Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава). Обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. Жмуров В.А., Осколков С.А., Яркова В.Г., Решетникова Т.В., Фролова А.Б., Петрова Ю.А. Тюмень 2008г. 1 Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. Подготовили: профессор д.м.н. Осколков С.А., доцент, к.м.н. Яркова В.Г., к.м.н. Решетникова Т.В., к.м.н. Фролова А.Б., к.м.н. Петрова Ю.А. Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А. Утверждены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней « 28 » августа 2008г. Заведующий кафедрой, профессор Рецензент: Профессор Жмуров В.А. кафедры госпитальной терапии эндокринологии Тюм ГМА д.м.н. Дороднева Е.Ф. Утверждено ЦКМС Тюменской государственной медицинской академии « __ » __________ 2008г 2 с курсом «Расспрос и осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы. Осмотр и пальпация сердечной области» 1. Тема занятия: Расспрос и осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы. Осмотр и пальпация сердечной области. 2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие. 3. Значение темы: Заболевания сердечно- сосудистой системы широко распространены во всем мире (артериальная гипертензия, ИБС, хронической сердечная недостаточности). Они влияют на продолжительность и качество жизни пациентов. Велика роль клинических методов исследования в своевременном выявлении и лечении данной патологии. 4. Цель обучения: Научиться обследовать больных с заболеваниями сердечнососудистой системы (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация сердечной области). 5. Задачи: Знать: - Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы Последовательность обследования больных с заболеваниями сердечнососудистой системы - Патогенез симптомов и синдромов, которые могут наблюдаться у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы Уметь: - выявлять основные жалобы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы выяснять возможную причину заболевания и факторы риска развития заболеваний сердечно- сосудистой системы - проводить общий осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы - проводить осмотр сердечной области - проводить пальпацию сердечной области - анализировать полученные данные и интерпретировать в устной и письменной форме 6. Воспитательный компонент. При общении с больным преподаватель на собственном примере должен показывать студентам культуру речи и поведения. Научить студентов не употреблять перед больным непонятных, а тем более 3 грубых слов и выражений. Научить студентов терпеливо и внимательно выслушивать больного. В конце беседы необходимо поблагодарить больного. 7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы. 8. Оснащение занятия. 1. Таблицы 2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека. 3. Схема истории болезни 4. Сантиметровая лента. 5. Спиртовые шарики. 6. Учебное пособие "Методы исследования" 9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы. 1. Строение сердца и крупных сосудов. 2. Проекция отделов сердца на переднюю грудную стенку 3. Методику и технику расспроса и общего осмотра больных. 4. Круги кровообращения. 10.Вопросы для самоподготовки: 1. Основные жалобы больных с заболеваниями кровообращения 2. Последовательность обследования больных с заболеваниями кровообращения 3. Данные осмотра больных с заболеваниями кровообращения (лицо, изменение кожи и подкожно- жирового слоя, состояние мышечной и костно- суставной систем, грудной клетки, живота) 4. Осмотр периферических артерий и вен 5. Методика осмотра области сердца и ее диагностическое значение 6. Методика пальпации области сердца и ее диагностическое значение 7. Методика исследования свойств пульса лучевых артерии. 8. Характеристика свойств пульса лучевых артерии 9. Диагностическое значение осмотра и пальпации периферических артерий и вен при заболеваниях системы кровообращения 11. Практическая работа с ориентировочной основой действия: 1. Исследование одного больного вместе с ассистентом (проведение расспроса, выделение основных жалоб больного, возможной причины заболевания и факторов риска. Выявление при общем осмотре изменений положения тела, кожи и видимых слизистых оболочек, отеков, при осмотре 4 гр. клетки изменение ее формы, частоты дыхания в мин., глубины дыхания, ритма, пульсаций в области сердца и др. Постановка синдромного диагноза в типичном случае. 2. Студенты самостоятельно под контролем ассистента проводят исследование больных в палате. 3. Обсуждение данных исследования каждого больного. 12. Тесты: 1. ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЦИАНОЗА ХАРАКТЕРНО: а) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз б) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный цианоз 2. ОБЪЯСНИТЕ, ПОЧЕМУ У БОЛЬНОГО ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА МАЛОПРОДУКТИВНОГО КАШЛЯ ПРОИСХОДИТ НАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕН: а) повышается давление в малом круге кровообращения б) развивается острая правожелудочковая сердечная недостаточность в) развивается острая левожелудочковая сердечная недостаточность г) нарушение венозного притока к сердцу в результате роста внутригрудного давления д) развивается относительная недостаточность трехстворчатого клапана 3. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ НА ОСНОВАНИИ СЕРДЦА ВЫЯВЛЯЕТСЯ ДРОЖАНИЕ, СОВПАДАЮЩЕЕ С ПУЛЬСАЦИЕЙ НА А.CAROTIS. ДЛЯ КАКОГО ПОРОКА СЕРДЦА ЭТО ХАРАКТЕРНО? а) митральный стеноз б) митральная недостаточность в) аортальный стеноз г) аортальная недостаточность д) недостаточность трехстворчатого клапана. 4. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ СЕРДЦА НА ВЕРХУШКЕ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ДРОЖАНИЕ, НЕ СОВПАДАЮЩЕЕ С ПУЛЬСАЦИЕЙ НА А.CAROTIS. ДЛЯ КАКОГО ПОРОКА СЕРДЦА ЭТО ХАРАКТЕРНО? а) митральный стеноз б) митральная недостаточность в) аортальный стеноз г) аортальная недостаточность д) недостаточность трехстворчатого клапана. 5. О ЧЕМ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ УСИЛЕННАЯ ПУЛЬСАЦИЯ В III-IV МЕЖРЕБЕРЬЕ СЛЕВА ОТ ЭПИГАСТРАЛЬНУЮ ОБЛАСТЬ? ГРУДИНЫ, НЕ РАСПРОСТРАНЯЮЩАЯСЯ НА а) гипертрофия и дилатация левого желудочка б) гипертрофия и дилатация правого желудочка в) гипертрофия и дилатация левого предсердия г) аневризма левого желудочка д) расширение легочной артерии. 6.ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТОЛЧКА У ЛЕГОЧНЫХ БОЛЬНЫХ? а) гипертрофия правого предсердия б) гипертрофия левого желудочка в) гипертрофия правого желудочка 5 7. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ АД ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ АОРТЫ? а) систолическое повышается б) систолическое понижается в) систолическое в норме г) диастолическое в норме д) диастолическое повышается е) диастолическое понижается 8. ВЫБЕРИТЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВНЕШНЕМ ОСМОТРЕ: а) пульсация сонных и височных артерий б) гиперемия кожных покровов в) бледность г)симптом Мюссе д) симптом Квинке е) геморраргии ж) ослабление верхушечного толчка з) усиление и смещение вниз верхушечного толчка 9. ПРИ КАКИХ СОСТОЯНИЯХ ПОВЫШАЕТСЯ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ? а) гипертония б) гипотония в) миокардит г) недостаточность сердца д) недостаточность сосудов ж) сдавление полых вен 10. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ИМЕЕТ НАИБОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТАНИЕ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ? а) Атеросклероз б) гипертония в) недостаточность клапанов аорты г) инфаркт миокарда 11. ВЫБЕРИТЕ "ФАКТОРЫ РИСКА" ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА а) гипертония 6) диабет в) гастрит г) курение д) ожирение е) ангины ж) простуды з) стрессы 12.ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТОЛЧКА У ЛЕГОЧНЫХ БОЛЬНЫХ? а) гипертрофия правого предсердия б) гипертрофия левого желудочка в) гипертрофия правого желудочка № Эталоны ответов 1. а 7. а,е 2. г 8. а,в,г, д, е, з 6 3. в 4. а 5. г 6. в 9. г,ж 10. в 11. а,б,г,д,з 12. в Тесты итогового контроля. (ситуационные задачи) ЗАДАЧА 1. ОСМОТР СЕРДЦА: Верхушечный толчок хорошо виден на глаз в V межреберье по срединно- ключичной линии. ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок в V межреберье по срединноключичной линии усилен, приподнимающий, концентрированный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляется. ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО? А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка. Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочка. ЗАДАЧА 2. ОСМОТР СЕРДЦА; Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, усиленный, разлитой, смещенный до передней аксиллярной линии. ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок расположен в VI межреберье по передней акеиллярной линии, разлитой, усиленный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются. ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО ? А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка. Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочка. ЗАДАЧА 3. ОСМОТР СЕРДЦА: Видны на глаз сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок не определяется. ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на I см кнутри от левой срединно- ключичной линии, обычный. В области абсолютной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация. ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО? А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации 7 Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка. Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочка. ЗАДАЧА 4. В отделение поступил больной Р.,58 лет, инвалид II группы. ЖАЛОБЫ; На отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, на увеличение живота в объеме; на слабость, быструю утомляемость; на кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом и прожилками крови ( до 200 мл мокроты в сутки ), на одышку, АНАМНЕЗ: В течение 17 лет страдает хроническим бронхитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет назад стали появляться одышка, отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационарах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилились одышка, отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился также кашель с мокротой, появилось кровохарканье. ОСМОТР: Состояние тяжелое. Отмечаются значительный цианоз, выраженные отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол". ВОПРОСЫ: 1. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности? 2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности? 3. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности? 4. Есть ли признаки коронарной недостаточности? 5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии? 6. Есть ли признаки синдрома артериальной гипертензии? ЗАДАЧА 5. В отделение поступил больной С.,32 лет, слесарь. ЖАЛОБЫ: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови; на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на отеки ног, увеличение живота в объеме. АНАМНЕЗ: В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев. Через 4 года появились одышка, сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, боли в области сердца. 2 года назад впервые заметил 8 появление отеков ног, беспокоили кашель, иногда кровохарканье. I месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот. ОСМОТР: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ (полусидячее положение в постели с опущенными вниз ногами). Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс. ВОПРОСЫ: 1. Каков наиболее вероятный характер заболевания? - Коронарная недостаточность - Поражение сердца ревматической этиологии - Синдром артериальной гипертензии 2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности? 3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности? 4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности? ЗАДАЧА 6. В отделение поступил больной П., 62 лет, пенсионер. ЖАЛОБЫ: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам, и купирующиеся после приема нитроглицерина; на одышку в покое, усиливающуюся при небольшом физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем; на приступы удушья по ночам, АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и купировались в покое и после приема нитроглицерина. Через I год приступы загрудинных болей участились и стала возникать при меньшей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две неделя назад впервые стали беспокоить приступы удушья по ночам, усилилась одышка при ходьбе и даже в покое, появился сухой кашель. ОСМОТР: Отмечаются полусидячее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена. ВОПРОСЫ: 1. Каков наиболее вероятный характер заболевания? Коронарная недостаточность Поражение сердца ревматической этиологии Синдром артериальной гипертензии 2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности ? 3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности ? 4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ? 9 ЗАДАЧА 7. В отделение поступила больная М.,49 лет, преподаватель средней школы. ЖАЛОБЫ: На сальные головные боли, усиливающиеся к вечеру и сопровождающиеся тошнотой; на головокружении при ходьбе; на мелькание "мушек" перед глазами; на колющие и ноющие боли в области верхушки сердца и слева от грудины во II- IV межреберьях. Боли усиливаются к вечеру и не купируется после приема нитроглицерина. АНАМНЕЗ: Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Была госпитализирована в терапевтическое отделение больницы. После выписки из стационара в течение 4-5 месяцев чувствовала себя хорошо, но затем вновь стали беспокоить головные боли, чаще в концу рабочего дня. Лечилась амбулаторно. Настоящее ухудшение отмечает в течение недели, когда появились вышеописанные жалобы. ОСМОТР: Положение активное. Отмечается гиперемия лица. Цианоза и периферических отеков нет. ВОПРОСЫ: 1. Каков наиболее вероятный характер заболевания? Коронарная недостаточность Поражение сердца ревматической этиологии Синдром артериальной гипертензии 2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности? 3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности? 4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности? ЗАДАЧА 8. В отделение поступил больной К., 42 лет, главный инженер электромеханического завода. ЖАЛОБЫ: На сильные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купирующиеся в покое и после приема нитроглицерина; на слабость, раздражительность, плохой сон. АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились загрудинные боли при быстрой ходьбе. Обратился к врачу, который рекомендовал принимать нитроглицерин. Около года назад был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы в связи с резким учащением и усилением болей в сердце. В течение недели находился на строгом постельной режиме, который был затем отменен. Выписан через две недели с улучшением. Настоящее ухудшение отмечает в течение 2,5 недель, когда вновь участились и усилились загрудинные боли, появились слабость, раздражительность, плахой сон. Курит в течение 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам. ВОПРОСЫ: 10 1. Каков наиболее вероятный характер заболевания? Коронарная недостаточность Поражение сердца ревматической этиологии Синдром артериальной гипертензии 2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности ? 3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности ? 4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ? ЗАДАЧА 9. В отделение поступила больная А.,20 лет, секретарь-машинистка. ЖАЛОБЫ: На боли колющего и сжимающего характера в области сердца, неинтенсивные, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на перебои в работе сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37.3°С, больше по вечерам. АНАМНЕЗ: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. Полторы недели спустя появились припухлость и болезненность при движениях в лучезапястных суставах и в правом коленном суставе, повышение температуры до 37,0 -37.3°С. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. Через 5-4 дня болезненность в коленном суставе уменьшилась, но усилились боли в лучезапястных суставах. 2 дня назад к этим жалобам присоединились боли в области сердца и перебои в работе сердца. ОСМОТР: Положение активное. Отмечается покраснение кожи и припухлость в области лучезапястных суставов и болезненность при движении в них. Объем активных движений в них ограничен. Температура тела - 37.2°С. Цианоза, отеков нет. ВОПРОСЫ: 1. Каков наиболее вероятный характер заболевания? Коронарная недостаточность Поражение сердца ревматической этиологии Синдром артериальной гипертензии 2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности? 3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности? 4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности? 13. Список тем по УИРС: 1. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных митральными пороками. 2. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных аортальными пороками. 3. Изложение полученных при исследовании данных в медицинской документации. 11 «Перкуссия сердца» 1. Тема занятия: Перкуссия сердца. 2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие. 3. Значение темы Перкуссия сердца является одним из основных клинических методов исследовании сердечно-сосудистой системы. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и размеры сосудистого пучка. Определив конфигурацию сердца, врач уже может иметь представление о состоянии отдельных отделов сердца. Увеличение размеров сосудистого пучка позволяет сделать вывод о поражении аорты и крупных сосудов больного. Так М.Г. Курлов предложил при определении левой границы сердца применять, так называемую саггитальную перкуссию. Способ заключается в том, что при определении левой границы сердца перкуссию необходимо все время проводить в направлении перпендикулярном к передней поверхности самого сердца, а не к боковой поверхности грудной клетки. 4. Цели обучения: Освоить метод перкуссии сердца. 5. Задачи: Знать: - анатомическое взаиморасположение сердца, и легких. - топографические линии, разделяющие грудную клетку по вертикали, - основные правила перкуссии, - особенности громкой, тихой и тишайшей перкуссии, - последовательность определения относительной, абсолютной тупости сердца, - контуры сердца, элементы «дуги», составляющие правый и левый контуры сердца, - проекцию контуров сердца на переднюю грудную клетку, - понятие о нормальной,1 митральной, аортальной конфигурации сердца и конфигурации сердца при перикардите. - Уметь: определить границы относительной тупости сердца, определить границы контуров сердца, определить границы и ширину сосудистого пучка, определить поперечник сердца, определить границы абсолютной тупости сердца, уметь записать данные перкуссии сердца. 12 6. Воспитательный компонент. При разборе темы " перкуссия сердца" ассистент имеет возможность продемонстрировать один из главных законов диалектики закон перехода количества в качество. При длительном существовании у больного аортального порока происходит гипертрофия левого желудочка, а гипертрофия левого желудочка приведет к формированию аортальной конфигурации сердца. Наличие в течение длительного времени стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия приводят к формированию митральной конфигурации сердца. Изучая данную тему, следует отметить вклад отечественных ученых в совершенствовании методики перкуссии сердца. В частности следует отметить заслуги М.Г.Курлова. Им была усовершенствована так называемая ортоперкуссия, или саггитальная перкуссия. Способ заключается в том, что при определении левой границы сердца перкуссию необходимо проводить все время в направлении перпендикулярном к передней поверхности самого сердца, а не к боковой поверхности грудной стенки. 7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы. 8. Оснащение занятия. 1. Таблицы с границами относительной, абсолютной тупости сердца и различными конфигурациями сердца. 2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека. 3. Дермографы - 5-6 штук. 4. Сантиметровая лента. 5. Спиртовые шарики. 6. Учебное пособие "Методы исследования" 7. Схема истории болезни 9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы. 1. Строение сердца и крупных сосудов. 2. Размеры атрио-вентрикулярных отверстий, устья аорты. 3. Толщина стенки и объем предсердий и желудочков. 10.Вопросы для самоподготовки: 1.Роль метода перкуссии в исследовании; сердечно-сосудистой системы? 2.Понятие об относительной и абсолютной тупости сердца? 13 3. Проекция отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки? 4. Основные вертикальные топографические линии грудной клетки? 5. Методика и техника определения относительной тупости сердца? 6. Методика и техника определения абсолютной тупости, сердца? 7. Методика и техника определения границ сосудистого пучка и его ширины? 8. Методика и техника определения поперечника сердца? 9. Понятие о митральной, аортальной, нормальной и трапецевидной конфигурации сердца? 1. Определение границ относительной тупости сердца а)Определение правой границы б) Определение верхней границы в) Определение левой границы 2. Определение контуров сердца Действия студента (ассистента) Инструментари й и его характер Теоретическое обоснование выполняемой методики Дермограф Сантиметровая лента Спиртовые шарики Перкуссия сердца основана на той разнице звука, который получается над сердцем- плотным безвоздушным органом, дающем при перкуссии тупой звук и над окружающими легкими- ясный легочный. Эта разница позволяет определить границы и конфигурацию сердца Этап выполнения методики Студент (врач) просит больного раздеться до пояса. Перкуссия проводится по межреберьям. Перкуторный удар средней силы. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединноключичной линии (в норме 6 ребро). Затем палец плессиметр переносят на одно межреберье выше и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (4 межреберье) Перкутируют по межреберному промежутку до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца отмечают правую границу. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяют отступив на 1 см от левой грудинной линии (в норме 3 ребро) Левую границу относительной сердечной тупости определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Если его определить не удается, то перкуссию проводят в 5 межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине (в норме 1-2 см кнутри от передней срединной линии). Перкутируют справа в 4 межреберье (см. определение правой границы относительной сердечной тупости) и в 3 межреберье. 14 Контрольная операция 11. Практическая работа с ориентировочной основой действия: Схема ориентировочной основы действия. 5. Определение границ абсолютной тупости сердца а)Определение правой границы Применяется тихая перкуссия. Вначале определяем правую границу абсолютной тупости сердца. Палец плессиметр располагают на правой границе относительной сердечной тупости и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука (в норме левый край грудины). б) Определение верхней границы Для определения верхней границы абсолютной сердечной тупости палец – плессиметр располагают на верхней границе относительной сердечной тупости и перкутируют перемещая его книзу до появления тупого звука (в норме 4 ребро) в) Определение левой границы Для определения левой границы абсолютной сердечной тупости палец – плессиметр располагают несколько кнаруже от левой граници относительной сердечной тупости и перкутируют перемещая его в право до появления тупого звука (в норме1-2 см от границы относительной сердечной тупости) 15 Перкуссия от центра сосудистого пучка вправо и влево до появления легочного тона 4.Определение ширины сосудистого пучка Перкуссия от центра абсолютной сердечной тупости к границам относительной сердечной тупости до появления притупленного звука (от тупого звука к притупленному) 3. Определение поперечника сердца Слева перкутируют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок (см. определение левой границы относительной сердечной тупости), затем по выше расположенным межреберьям, до 3 межреберья (в норме 4 и 3 межреберье) Сантиметровой лентой измеряют расстояние от наиболее удаленных точек контуров сердца до передней срединной линии (в норме справа в 4 межреберье 3-4 см, слева в 5 межреберье 8-9 см, сумма этих величин 11-13 см) Перкутируют во 2 межреберье справа и слева от срединоключичной линии по направлению к грудине до притупления (в норме 5-6 см). 12. Тесты: 1. Применяется ли громкая перкуссия для определения абсолютной тупости сердца? Да, нет 2. Используется ли перкуссия средней силы для определения границ относительной тупости сердца? Да, нет 3. Характерна ли для аортальных пороков митральная конфигурация сердца? Да, нет 4. Характерна ли для аортальной конфигурация сердца подчеркнутая «талия» сердца? Да, нет 5. Характерно ли выбухание второй (легочной ствол) и третьей (ушко левого предсердия) дуг для митральной конфигурации сердца? Да, нет 6. Какая перкуссия применяется для определения абсолютной тупости сердца? А) тишайшая Б) тихая В) средней силы Г) громкая 7. Какая конфигурация сердца характерна для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия? А) аортальная Б) митральная В) нормальная Г) трапецевидная 8. Куда смещается левая граница относительной сердечной тупости при недостаточности клапана аорты? А) вверх Б) вправо В) влево Г) вниз 9. Как изменяется площадь абсолютной тупости сердца при эмфиземе легких? А) исчезает Б) уменьшается В) увеличивается 10. Укажите, при каких заболеваниях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается? А) пневмосклероз Б) эмфизема легких 11. Укажите, при каких заболеваниях площадь абсолютной тупости сердца уменьшается? А) пневмосклероз Б) эмфизема легких 16 12. Укажите, при каком положении сердца поперечник сердца увеличивается? А) горизонтальное положение Б) вертикальное положение 13. Укажите, при каком положении сердца поперечник сердца уменьшается? А) горизонтальное положение Б) вертикальное положение 14. Какая из указанных конфигураций сердца характерна для митральных пороков сердца? А) аортальная Б) митральная В) нормальная Г) трапецевидная 15. Какая из указанных конфигураций сердца характерна для аортальных пороков сердца? А) аортальная Б) митральная В) нормальная Г) трапецевидная 16. Назовите элементы (дуги) правого контура сердца? А) верхняя полая вена Б) правое предсердие В) левая часть дуги аорты Г) легочной ствол Д) ушко левого предсердия Е) левый желудочек 17. Назовите элементы (дуги) левого контура сердца? А) верхняя полая вена Б) правое предсердие В) левая часть дуги аорты Г) легочной ствол Д) ушко левого предсердия Е) левый желудочек 18. Назовите признаки аортальной конфигурации сердца? А) Увеличение границ относительной тупости сердца влево и вниз Б) Наличие резко подчеркнутой талии сердца В) Увеличение поперечника сердца за счет правого его размера Г) Увеличение поперечника сердца за счет левого его размера Д) Смещение верхушечного толчка вниз и влево Е) Увеличение границы сердца влево, вверх и вправо Ж) Сглаженность «талии» сердца 19. Назовите признаки митральной конфигурации сердца? А) Увеличение границ относительной тупости сердца влево и вниз Б) Наличие резко подчеркнутой талии сердца В) Увеличение поперечника сердца за счет правого его размера Г) Увеличение поперечника сердца за счет левого его размера 17 Д) Смещение верхушечного толчка вниз и влево Е) Увеличение границы сердца влево, вверх и вправо Ж) Сглаженность «талии» сердца 20. При каких заболеваниях могут совпадать левая граница относительной и абсолютной тупости сердца? а) аортальный стеноз б) аортальная недостаточность в) митральный стеноз г) митральная недостаточность д) острый инфаркт миокарда 21. Для какого заболевания характерна "треугольная" форма конфигурации сердца? а) митральный стеноз б) недостаточность трехстворчатого клапана в) легочное сердце г) экссудативный перикардит д) cyxoй перикардит (например, при уремии) 22. По какой вертикальной топографической линии определяется верхняя граница относительной тупости сердца? а) по передней срединной линии б) по левой стернальной линии в) на 1 см кнаружи от левой стернальной линии г) по левой парастернальной линии д) по левой срединно-ключичной линии 23. В КАКУЮ СТОРОНУ РАСШИРЯЮТСЯ ГРАНИЦЫ СЕРДЦА ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЪ? а) вправо б) вверх в) влево г) остаются без изменений 24. ГДЕ ПРОХОДИТ ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА В НОРМЕ? а) по левой среднеключичной линии 6) на 1-2 см внутри от левой среднеключичной линии в) по передней подмышечной линии 25. ГДЕ ПРОХОДИТ ПРАВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦ В НОРМЕ? а) по правому краю грудины 6) по правой окологрудинной линии в) на 1- l,5 см кнаружи от правого края грудины 26. КТО ПРЕДЛОЖИЛ МЕТОД ПЕРКУССИИ? а) Лаэннек б) Мудров в) Ауэнбруттер г) Курлов 18 27. СОСУДИСТЫЙ ПУЧОК РАВЕН: а) 7-8см б) 6-7 см в) 5-6 см 28. ПОПЕРЕЧНИК ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ РАВЕН: а) 13-14 см б) 11-13 см в) 10-11 см 29. ПРАВЫЙ КОНТУР ТУПОСТИ СЕРДЦА ОБРАЗОВАН: а) нижней полой веной, правым предсердием и правым желудочком б) верхней полой веной, правым предсердием и правым желудочком в) верхней полой веной и правым предсердием 30. ЛЕВЫЙ КОНТУР ТУПОСТИ СЕРДЦА ОБРАЗОВАН: а) левая часть дуги аорты, легочный ствол, левое предсердие и левый желудочек б) левая часть дуги аорты, легочный ствол и левое предсердие в) левое предсердие и левый желудочек 31. ИСТИННЫЕ ГРАНИЦЫ СЕРДЦА МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ С ПОМОЩЬЮ: а) абсолютной сердечной тупости б) абсолютной и относительной сердечной тупости в) относительной сердечной тупости Эталоны ответов 1. нет 2. да 3 нет 4. да 5. да 6. а 7. б 8. в, г 9. б 10. а 11. б 12. а 13. б 14. б 15. а 16. а, б 17. в, г, д, е 18 а, б, г, д 19. в, е, ж 20. в 21. г 22. в 23. в 24. б 25. в 26. в 27. в 28. б 29. в 30. а 31. в 19 Тесты итогового контроля. (ситуационные задачи) Задача №1. Юноша 18 лет, на призывной комиссии жалоб не предъявлял. При выявлен умеренный акроцианоз. Левая граница относительной сердечной тупости расширена до левой срединно- ключичной линии, верхняя до верхнего края 2 ребра, правая на 2 см за правый край грудины. При рентгеноскопии отмечено, что «талия» сердца сглажена. При аускультации на верхушке сердца отмечено ослабление I тона, систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. В анамнезе частые ангины, периодически субфибрилитет, потливость. Оцените конфигурацию сердца? Задача№2 Больная Д. 15 лет, жалуется на слабость, одышку при небольшой физической нагрузке. В возрасте 10 лет был обнаружен порок, но чувствовала себя хорошо. Месяц назад стала периодически подниматься температура до 37-38°, иногда повышению температуры предшествовал озноб. Объективно: бледность кожных покровов с желтушным оттенком, на голенях точечная петехиальная сыпь. При осмотре видна пульсация в 6 межреберье по передней подмышечной линии. Граница сердца: правая кнаружи на 1,5 см от правого края грудины, верхняя 3 ребро, левая в 6 межреберье по передней подмышечной линии. При рентгеноскопии грудной клетки установлено, что «талия» сердца подчеркнута. Какава у больного конфигурация сердца? Задача№ 3 Больная П. 42 года, обратилась к врачу с жалобами на одышку, слабость, отеки на ногах и увеличение живота. В 1965 г. Болела ревматизмом, отмечалось поражение крупных суставов конечностей. Последнии 3 месяца состояние ухудшилось, усилилась одышка. Об-но: вынужденное сидячее положение, резкий цианоз лица, значительные отеки. Правый контур сердца: в 4 межреберье граница относительной тупости сердца по срединоключичной линии, в 3 межреберье на 5 см кнаруже от правого края грудины. Левый контур сердца: в 5 межреберье по передней подмышечной линии, в 4 межреберье по срединоключичной линии, в 3 межреберье на 1,5 см кнаруже от парастернальной линии. Тоны сердца резко ослаблены. При рентгеноскопии грудной клетки выявлено расширение сердечной «талии», резкое ослабление пульсации. Оцените конфигурацию сердца? 20 При каком заболевании она встречается? Задача№4; У больного одышка при движениях, периодически сердцебиения. 3 года тому назад был диагносцирован порок сердца. Об-но: Акроцианоз. В легких жесткое дыхание. При осмотре отмечается нерезкая эпигастральная пульсация. Границы сердца: правая на 2,5 см от правого края грудины. Аускультация: II тон на легочной артерии резко акцентирован и расщеплен, систолический и пресистолический шум на верхушке. Печень выступает на 5 см ниже реберной дуги, болезненна. Верхняя - 2 ребро. Левая – на 0,5 см влево за срединоключичную линию. Оцените конфигурацию сердца? Задача№ 5 У больной К. 25 лет появились боли колющего характера в области сердца. Два месяца тому назад было обморочное состояние. С раннего детства был диагностирован порок сердца. Об-но: бледен, отмечается пульсация артерий в области шеи. В легких без особенностей. Верхушечный толчок приподнимающий в 6 межреберье. Правый контур сердца не изменен. Левый контур изменен за счет увеличения 4-ой дуги. I тон на верхушке и II-ой тон на аорте ослаблены. Во 2 межреберье справа грубый систолический шум, проводится на сосуды шеи. Какова конфигурация сердца? Задача№ 6 Больная Л. Жалуется на периодический подъем температуры, слабость, потливость, сыпь на коже, боли в суставах. В анамнезе ангины. Две недели назад появились перечисленные жалобы. Об-но: на коже аннулярная эритема. Пульс 72 удара в минуту, ритмичен. Контуры сердца: правый- 4 межреберье на 0,5 см кнаруже от правого края грудины и на 3,5 см от передней срединной линии тела, в 3 межреберье по правому краю грудины. Левый контур: в 5 межреберье на 2см кнутри от срединоключичной линии и на 8 см от передней срединной линии тела. В 4 межреберье на 2 см кнутри от точки в 5 межреберье, в 3 межреберье граница относительной сердечной тупости по парастернальной линии. Определите поперечник сердца. Какова конфигурация сердца? Задача№ 7 Больной 57 лет доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на загрудинные боли в течение последних 10 - 12 часов. Состояние больного 21 тяжелое, бледен покрыт потом, АД 120/80 мм.рт.ст. При перкуссии правая граница сердца расширена на 2,5 см кнаружи от правого края грудины и на 5 см от передней срединной линии верхняя на 3 -ем ребре, левая на 2 см кнаружи от срединоключичной линии и на 11 см от передней срединной линии тела Тоны сердцаглухие. Пульс 110 ударов в минуту. Состояние больного стало ухудшаться, артериальное давление снизилось до 80/50 мм. рт. ст. несмотря на активную терапию сердечно-сосудистыми средствами, больной при явлениях коллапса умер. Оцените размеры поперечника сердца, если они изменены, то за счет каких отделов? | Укажите нормальные размеры поперечника сердца. Задача№ 8 Больной И. 64 года доставлен скорой помощью с работы. Больной, был бледен, при кашле выделялась; пенистая, кровянистая мокрота. В легких выслушивалась жесткое дыхание, сухие и обильные влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце: увеличена граница влево: 2 см кнаружи от левой срединоключичной линии. Ширина сосудистого пучка. 12 см. Тоны сердца глухие, определяется протодиастоличеокий ритм Галопа. При исследовании крови обнаружена положительная реакция. Вассермана. Оцените размеры сосудистого пучка? Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме «перкуссия сердца». 1. Митральная конфигурация сердца. 2. Аортальная конфигурация сердца. 3. Трапецевидная конфигурация сердца. При перекардите. 4. Митральная конфигурация сердца. 5. Аортальная конфигурация сердца. 6. Поперечник сердца 11,5 см. Конфигурация сердца нормальная. 7. Поперечник сердца в норме составляет 11-13 см. У данного больного поперечник сердца расширен и составляет 16 см (5+11) 8. Сосудистый пучок расширен (норма 5-6 см) 14. Список тем по УИРС: 4. Определение контуров сердца и оценка конфигурации у больных митральными пороками. 5. Определение контуров сердца и оценка конфигурации у больных аортальными пороками. 6. Определение контуров сердца и оценка конфигурации у больных артериальной гипертензией. 22 «Аускультация сердца. Тоны» 1. Тема занятия: Аускультация сердца. Сердечные тоны. 2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие. 3. Значение темы: Заболевания сердечно- сосудистой системы широко распространены во всем мире и приводят к высокой инвалидизации и смертности населения. Аускультация сердца является важным методом исследования, помогающим своевременно диагностировать заболевания ССС, назначить адекватное лечение на ранних этапах, что может предотвратить осложнения и улучшить качество жизни больных. 4. Цель обучения: Студент должен научиться методике аускультации сердца. 5. Задачи: Знать: - условия и правила аускультации сердца. - места анатомической проекции клапанов сердца на переднюю поверхность грудной клетки и точки их выслушивания. - последовательность аускультации сердца. - механизм образования тонов сердца. - характеристика тонов сердца и их отличительные признаки. - причину ослабления, усиления, раздвоения тонов сердца, трехчленный ритм в физиологических и патологических условиях Уметь: - выслушивать нормальные тоны сердца - различать I и II тон на верхушке и основании сердца. - распознавать патологию тонов сердца (усиление и ослабление, расщепление, раздвоение, трехчленные ритмы) - правильно интерпретировать полученные клинические данные, излогать в устной и письменной форме. 6. Воспитательный компонент. При изучении данной темы, студент может убедиться во взаимосвязи и обусловленности явлении значимости и преемственности изучения теоретических и клинических дисциплин, в необходимости последовательного обследования больного, в диагностическом и деонтологическом значении метода аускультации. В изучении физического обоснования аускультации сердца большие заслуги принадлежат Р. Лаэннеку, Г.И. Сокольскому, Н.Д. Стражеско, С.П. Боткину и др. 7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы. 23 8. Оснащение занятия: 1. Таблицы с различными изменениями 2. Больные с различной патологией сердца. 3. Фонендоскоп. 4. Сантиметровая лента. 5. Магнитофонные записи 6. Диапозитивы. 7. Учебное пособие "Методы исследования" 8. Схема истории болезни 9. Видиофильм 9. Вопросы базовых дисциплин: I. Строение сердца и крупных сосудов. Размеры атриовентрикулярных отверстий, устья аорты. 2.Гистологическое строение: мышц сердца, сосудов, клапанного аппарата сердца. 3.Механизм образования тонов сердца их отличие, места наилучшего выслушивания 4.Особенности формирования порока сердца при ревматизме, инфекционном эндокардите, сепсисе, атеросклерозе. 5. Места анатомической проекции клапанов сердца на переднюю поверхность грудной клетки 10. Вопросы для самоподготовки. I.Объяснить цикл сердечной деятельности? 2.Какие-компоненты участвуют в образовании I тона? 3.Каков механизм образования второго тона? 4.Назовите и покажите места выслушивания клапанов сердца? 5.Каков принцип проведения звуков в сердце? 6.Каков порядок аускультации сердца? 7.Назовите отличие I тона от II? 8.Назовите факторы, влияющие на силу I тона? 9.Назовите факторы, влияющие на силу II тона? 10.Каковы причины ослабления обоих тонов сердца (вне- и внутрисердечные)? 11.Каковы причины усиления обоих тонов сердца (вне- и внутрисердечные)? 12.С чем может быть связано усиление I тона на верхушке сердца? Объясните механизм» 13.Каковы причины ослабления I тона на верхушке сердца? Объясните механизм? 14.Назовите причины усиления II тона на аорте и легочной артерии. Что такое акцент II тона? 15.Назовите причины ослабления II тона на аорте и легочной артерии, объясните механизм. 24 16.Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца? 17.Чем может быть вызвано физиологическое раздвоение II тона?; 18.Каковы причины раздвоения II тона в патологических условиях? 19.Какие причины могут привести к раздвоению I тона? 20.Что такое "ритм перепела". Механизм его возникновения. При какой патологии он бывает? 21Дто такое "ритм галопа". Механизм возникновения. 11. Тесты: 1. УСИЛЕНИЕ I ТОНА НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА (ХЛОПАЮЩИЙ ТОН) ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ: а) стенозе митрального отверстия б) недостаточности митрального клапана 2. "ПУШЕЧНЫЙ ТОН СТРАЖЕСКО" СЛЫШЕН ПРИ: а) митральном стенозе б) полной AU-блокаде 3. ЕСЛИ II ТОН СЛЫШЕН ГРОМЧЕ ВО II МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА У КРАЯ ГРУДИНЫ, ЧЕМ СЛЕВА ЭТО: а) акцент II тона на аорте 6) акцент II тона на легочной артерии 4. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ, ОБА ТОНА НА ВЕРХУШКЕ: а) приглушены б) усилены 5. ИСТИННОЕ РАЗДВОЕНИЕ ПЕРВОГО ТОНА НАВЕРХУШКЕ СЕРДЦА ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ: а) блокаде ножки пучка Гиса б) ритме галопа 6. ПРИ КАКОМ ПОРОКЕ СЕРДЦА СЛЫШЕН " РИТМ ПЕРЕПЕЛА "? а) при митральной недостаточности б) при стенозе митрального отверстия 7. О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ " РИТМ ГАЛОПА "? а) тяжелое поражение миокарда б) пролапс митрального клапана 8. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ТО СЛЫШНО: а) акцент II тона на аорте б) акцент II тона на легочной артерии 9. У БОЛЬНОГО СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, НА ОСНОВАНИИ СЕРДЦА СЛЫШНО: а) акцент II тона на аорте б) акцент II тона на легочной артерии 10. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗ, ТОНЫ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА: а) приглушены 6) усилены 11. КТО ПРЕДЛОЖИЛ МЕТОД АУСКУЛЬТАЦИИ. а) Захарьин б) Ауэнбругтер в) Лаэннек г) Корвизар 12. СКОЛЬКО АУСКУЛЬТАТИВНЫХ ТОЧЕК СЕРДЦА ВЫ ЗНАЕТЕ? а) три 25 6) четыре в) шесть г) пять 13. ИЗ СКОЛЬКИХ КОМПОНЕНТОВ СЛАГАЕТСЯ 1 ТОН СЕРДЦА? а) из пяти 6) из трех в) из четырех 14. ВЫБЕРИТЕ ПУНКТЫ, ИМЕЮЩИЕ ОТНОШЕНИЯ К ПЕРВОМУ ТОНУ: а) слышится после длинной паузы (диастолы) б) слышится после короткой паузы шечным толчком в) громче слышен на верхушке г) громче слышен на основании, на сонной артерии д) совпадает с верхушечным толчком е) совпадает с пульсом 15. ПОДЧЕРКНИТЕ СИМПТОМЫ, МОГУЩИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О ПРЕОБЛОДАНИИ СТЕНОЗА ПРИ НАЛИЧИИ ПРИЗНАКОВ КОМБИНИРОВАННОГО МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА: а) ослабление I тона б) усиление I тона в) хлопание I тона г) правый тип ЭКГ д) левый тип ЭКГ е) нормограмма ж) акцент П тона на легочной артерии 16. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью? а) ритм "перепела" б) протодиастолический ритм галопа в) пресистолический ритм галопа г) систолический ритм галопа д) дополнительный перикард-тон. Эталоны ответов: 1. а 2. б 3. а 4. а 5. а 6. б 7 а 8. а 9. б 10. а 11. в 12. г 13. в 14. а,в,д,е 15. в,г,ж 16. б 26 12. Ситуационные задачи. Задача №1. При выслушивании сердца больного выявлено, что I тон не изменен, II тон на аорте значительно громче, чем на легочной артерии „Как называется такое изменение II тона, каковы возможные его причины? Задача №2 Громкость I и II тона на верхушке одинакова, II тон на аорте почти не слышен. Как называются такие изменения тонов? Чем могут быть вызваны такие аускультативные данные? Задача №3 При осмотре грудной клетки выявлено увеличение переднезаднего разме а, при перкуссии – коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание над легкими. Как изменяются тоны сердца у данного больного? Задача №4 Больной в течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, дважды перенес инфаркт миокарда. Какие изменения тонов сердца характерны для таких больных, как объяснить механизм этих изменений. Задача №5 В течение 10 лет больной страдает гипертонической болезнью. Какие изменения тонов сердца вы найдете у данного больного? Задача № 6 У больного страдающего митральным пороком сердца на верхушке сердца выслушивается усиленный («хлопающий «) I тон, выслушивается II тон, а также самостоятельный дополнительный тон к II тону, определяемый в фазу диастолы. Как называется этот дополнительный тон? Какое название имеет выслушиваемая мелодия, при каком митральном пороке она встречается? Эталоны ответов к задачам 1. Усиление II тона на аорте называется акцентом II тона. Встречается при гипертонической болезни, атеросклеротическом поражении аорты. 2. Выслушиваются ослабление I тон на верхушке и II тон на: аорте. Возможная причина: недостаточность аортального клапана или сочетание недостаточности митрального клапана и недостаточности аортального клапанов. 3. На верхушке сердца отмечается ослабление I тона, на легочной артерии может выслушиваться акцент II тона. 4. У больного перенесшего инфаркт миокарда выслушивается ослабление тонов сердца над всеми точками. Механизм этих изменений связан с 27 ослаблением мышечного компонента, а также с формированием относительной недостаточностью левого атрио- вентрикулярного клапана. 5. Может выслушиваться акцент II тона на аорте, а также усиление I тона на верхушке. 6. Дополнительный, самостоятельный тон к II тону получил название тон открытия митрального клапана, выслушиваемая мелодия на верхушке сердца получила название трехчленного ритма «перепела»,такая мелодия выслушивается при митральном стенозе. 13. Темы УИРС: I. Самостоятельная работа с больными. 2.Оценка результатов аускультации тонов сердца у больных с различными вариантами сердечно-сосудистой патологии. 3.Запись полученных данных в историю болезни. 4.Решение ситуационных задач. 28 «Аускультация сердца. Шумы сердца» 1. Тема занятия: Аускультация сердца. Шумы сердца. 2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие. 3. Значение темы: При аускультации сердца наряду с тонами можно выслушать звуковые явления - шумы, которые тесно связаны с фазами сердечной деятельности и обусловлены внутрисердечными (эндокардиальными) или внесердечными (кстракардиальными) причинами. Сердечные шумы от тонов сердца отличаются большей протяженностью звучания, менее четким началом и периодом затихания. Аускультация сердечных шумов наряду с тонами имеет огромное значение в диагностике сердечных пороков и других патологических состояний, связанных с поражением сердца и в частности клапанного аппарата. 4. Цель обучения: Научиться выслушивать, распознавать и дифференцировать шумы сердца. 5. Задачи: Знать: - условия и правила аускультации сердца. - места анатомической проекции клапанов сердца на переднюю поверхность грудной клетки и точки их выслушивания. - последовательность аускультации сердца. - механизм образования тонов сердца. - условия возникновения шумов сердца (внутрисердечных, внесердечных) - условия проведения шумов сердца - изменения шумов сердца в зависимости от физических факторов (нагрузка, фазы дыхания, положения тела) Уметь: - выслушивать и распознавать систолические и диастолические шумы сердца. - дифференцировать внутрисердечные и внесердечные шумы - дифференцировать органические и функциональные шумы - выявлять места наилучшего выслушивания шумов, зоны проведения, изменения шумов в зависимости от положения тела, фазы дыхания, физической нагрузки. - интерпретировать выявленные изменения в устной и письменной форме. 6. Воспитательный компонент. Заболевания сердечно- сосудистой системы широко распространены во всем мире и приводят к высокой инвалидизации и смертности населения. Аускультация сердца, несмотря на широкое использование 29 инструментальных методов, является важным методом исследования, помогающим своевременно диагностировать заболевания сердечнососудистой системы, назначить адекватное лечение на ранних этапах, что может предотвратить осложнения и улучшить качество жизни больных. 7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы. 8. Оснащение занятия. 1. Таблицы с различными изменениями 2. Больные с различной патологией сердца. 3. Фонендоскоп. 4. Сантиметровая лента. 5. Магнитофонные записи 6. Диапозитивы. 7. Учебное пособие "Методы исследования" 8. Схема истории болезни 9. Вопросы базовых дисциплин: I. Строение сердца и крупных сосудов. Размеры атриовентрикулярных отверстий, устья аорты. 2.Гистологическое строение: мышц сердца, сосудов, клапанного аппарата сердца. 3.Механизм образования тонов сердца их отличие, места наилучшего выслушивания 4.Особенности формирования порока сердца при ревматизме, инфекционном эндокардите, сепсисе, атеросклерозе. 5. Места анатомической проекции клапанов сердца на переднюю поверхность грудной клетки 10.Вопросы для самоподготовки. 1. B чем различие с физической точки зрения между тонами и шумами сердца? 2.Как подразделяются шумы над областью сердца по своему происхождению? 3. Каковы основные условия возникновения сердечных шумов? 4. Какой шум возникает при прохождении крови через суженные атриовентрикулярные отверстия? Объясните механизм? 5. Какой шум возникает при прохождении крови через суженные устья аорты и легочной артерии? Объясните механизм. 6.Объясните механизм и назовите шум, возникающий при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов. 7.Объясните механизм и назовите шум, возникающий при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии. 8.Каков принцип проведения шумов в сердце? 9.В чем отличие функциональных шумов от органических? 30 10.Каковы условия возникновения функциональных шумов? 11.Тесты: 1. Укажите, какие из перечисленных признаков характерны для митрального стеноза? А) границы сердца расширены вверх и влево Б) границы сердца расширены вверх и вправо В) «кошачье мурлыканье» над верхушкой сердца Г) ослабление первого тона на верхушке Д) усиление первого тона на верхушке Е) систолический шум на верхушке Ж) диастолический шум на верхушке 2. Укажите, какие из перечисленных признаков характерны для недостаточности митрального клапана? А) границы сердца расширены вверх и влево Б) границы сердца расширены вверх и вправо В) «кошачье мурлыканье» над верхушкой сердца Г) ослабление первого тона на верхушке Д) усиление первого тона на верхушке Е) систолический шум на верхушке Ж) диастолический шум на верхушке 3. ПОДЧЕРКНИТЕ АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ. ОТНОСЯЩИЕСЯ К НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ АОРТЫ; а) систолический шум на верхушке б) диастолический шум на аорте в) диастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением 4. КАКИЕ ИЗ УКАЗАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА СОПРОВОЖДАЮТСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМИ ШУМАМИ? а) митральный стеноз б) стеноз устья аорты в) недостаточность клапанов аорты г) недостаточность митрального клапана д) коарктация аорты 5. ПОДЧЕРКНИТЕ МЕСТО НАИЛУЧШЕГО ВЫСЛУШИВАНИЯ ПРОТОДИАСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ АОРТЫ: а) II межреберье слева б) II межреберье справа в) верхушка сердца г) точка Боткина-Эрба 6. КАКИЕ ШУМЫ ВОЗНИКАЮТ В СЕРДЦЕ ПРИ РАЗВИТИИ АНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ? а) систолические б) функциональные в) органические г) диастолические 31 7. КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ДВИЖЕНИИ ИЛИ СВОЙСТВАХ КРОВИ МОГУТ ВЕСТИ К ПОЯВЛЕНИЮ ШУМОВ В СЕРДЦЕ? а) ускорение тока крови 6) замедление тока крови в) сгущение крови г) разжижение крови д) ламинарное движение ж) турбулентное движение 8. ЧТО БУДЕТ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ШУМОМ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ? а) усиление б) ослабление в) без изменений Эталоны ответов к тестам. 1. а, в,д,ж 2. а,г,е 3. б 4. б,г,д 5. г 6. в 7. а,в,г,ж 8. б 12.Ситуационные задачи к теме «Аускультация сердца, шумы». Задача №1 I тон на верхушке ослаблен, II.тон на легочной артерии усилен по сравнению со II тоном на аорте. В области верхушки выслушивается систолический шум, проводится в аксилярную область. Какие изменения тонов имеются в данном случае, возможные причины, какова причина систолического шума? Задача №2 I тон на верхушке"хлопающий"определяется щелчок открытия митрального клапана, акцент II тона на легочной артерии. В области верхушки выслушивается пресистолический шум. Как объяснить подобные изменения? Задача №3 I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте почти не выслушивается. Во втором межреберье справа протодиастолический шум, который ослабевает к верхушке сердца. 0 какой патологии идет речь? Как изменится артериальное давление в данном случае? Задача №4 Женщина 25 лет осмотрена врачом для оценки сердечного шума. В анамнезе нет указаний на ревматизм и ранее выслушиваемый шум. I и II тоны 32 нормальные, кардиомегалия отсутствует. Во втором межреберье справа от грудины выслушивается систолический шум изгнания. Какой диагноз у данной больной? Задача №5 Если у больной выслушивается диастолический шум над аортой, то какой порок сердца? Задача №6 Если у мечевидного отростка выслушивается убывающий систолический шум, примыкающий к I тону, то как называется данный парок? Эталоны ответов к задачам на тему «Аускультация сердца, шумы». 1. Ослабление I тона на верхушке отмечается при недостаточности митрального клапана, для данного порока также характерен акцент II тона на легочной артерии за счет гипертензии в малом круге кровообращения. Выслушиваемый на верхушке систолический шум связан с обратным током крови в фазу систолы левого желудочка (систолический шум регургитации) через неплотно сомкнутые створки митрального клапана в левое предсердие, что доказывает о наличии митральной недостаточности. 2. У больного, в данном случае, аускультативная картина соответствует сердечному пороку— митральному стенозу, так как выслушивается характерный трехчленный ритм "перепела" (хлопающий I тон на верхушке, II тон и щелчок открытия митрального клапана). Выслушиваемый акцент II тона на легочной артерии при этом пороке свидетельствует о гипертензии в малом круге кровообращения. Кроме того, в пользу митрального стеноза говорит пресистолический шум на верхушке. 3. Данная аускулътативная картина встречается при недостаточности клапана аорты. При этом нарастает систолическое артериальное давление, а диастолическое артериальное давление уменьшается, нарастает пульсовое артериальное давление. 4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. 5. Недостаточность клапана аорты. 6. Недостаточность трикуспидального клапана. 13.Темы УИРС I.Самостоятельное проведение аускультация сердца больного с оценкой тонов, шумов. 2.Запись полученных данных в историю болезни. 3.Интерпретация результатов аускулътации. 4.Алгоритм дифференциальной диагностики шумов сердца. 5.Классификация шумов сердца. 33 «Электрокардиографический метод исследования. План расшифровки ЭКГ. Фонокардиография. Методика расшифровки ФКГ» Электрокардиографический метод исследования. План расшифровки ЭКГ. Фонокардиография. Методика расшифровки ФКГ. 1. Тема занятия: 2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие. 3. Значение темы. Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место принадлежит электрокардиографии и фонокардиографии. Метод ЭКГ- исследования сегодня является важным и доступным в диагностике нарушений основных функций сердца (автоматизма, возбудимости и проводимости), гипертрофии желудочков и предсердий, острой и хронической коронарной недостаточности, метаболических изменений в сердечной мышце. Метод фонокардиографии позволяет оценить звуковые явления возникавшие при работе сердца (тоны и шумы). 4. Цель обучения: Научиться регистрировать ЭКГ, расшифровать по общепринятой схеме электро- и фонокардиограммы. 5. Задачи: Знать: - технику регистрации ЭКГ, - общепринятую схему анализа ЭКГ, ФКГ - генез и характеристику элементов ЭКГ, - основные функции сердца оцениваемые по ЭКГ, Уметь: - регистрировать ЭКГ и ФКГ на больном, - проводить анализ ЭКГ и ФКГ по общепринятой схеме, Иметь представление: - о мониторировании электрокардиографического исследования, - о нагрузочных пробах при ЭКГ, 6. Воспитательный компонент. ЭКГ исследование основной метод при подозрении и наличие заболеваний ССС в любом возрасте. У лиц старше 40 лет является обязательным методом исследования, позволяющим выявить изменения в сердце, нередко даже, при отсутствии клинических проявлений. Своевременная регистрация и грамотный анализ ЭКГ помогает в диагностике и назначении лечения 34 В разработку кардиографии большой вклад внесли отечественные ученые А.Ф.Самойлов (нарушение проводимости), Э.А. Кянджунцева (объяснение изменения ЭКГ при инфаркте миокарда), А.М. Сигал (изучение аритмий), Л,И. Фогельсон (изучение патогенеза ЭКГ) и многие другие. Большой вклад в изучение ЭКГ в норме и при патологии внесли отечественные ученые Л.М. Фитилева, Г.И.Кассирский, Б.В.Соловьев. Особенно важна ФКГ в диагностике пороков сердца у детей. 7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в отделении функциональной диагностики. 8. Оснащение занятия. - Электрокардиограф, фонокардиограф - Набор электрокардиограмм и фонокардиограмм для анализа. 9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы. 1. морфологическая структура проводящей системы сердца. 2. генез основных элементов ЭКГ (зубцов, интервалов). 3. механизм образования тонов и шумов сердца. комплексов, 10.ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ: I. Что такое ЭКГ и какие электрофизиологические процессы происходят в миокарде? 2. История создания учения об ЭКГ и вклад отечественных ученых. 3. Какие отведения ЭКГ существуют и как они обозначаются, как снимаются? 4. Потенциалы каких частей сердца снимаем каждое отведение? 5. Какие параметры нормальной ЭКГ (зубцов и интервалов)? 6. Что такое тип ЭКГ и как он определяется, выразить в виде формулы. 7. Что такое сердечный цикл и как можно определить частоту сердечных сокращений по ЭКГ? 8. Что такое электрическая систола и ее значение? 9. Что такое систолический показатель, его значение и определение? 11. Практическая работа. Регистрация и анализ ЭКГ, ФКГ. Задания для самостоятельной работы с ориентировочной основой деятельности. 12. Тесты: 1. Что является источником импульсов (водителем ритма)? А. волокна Пуркинье Б. пучок Гиса В. Атриовентрикулярный узел Г. Синоатреальный узел 2. Возбуждение каких отделов сердца отражает зубец Р? 35 А. левого предсердия Б. левого желудочка В. Правое предсердие Г. правый желудочек Д. обоих желудочков Е. обоих предсердий 3. Продолжительность зубца Р в норме? А. 0,05-0,12" Б. 0,08-0,1" В. 0,08-0,14" 4. Величина амплитуды зубца Р в норме? А. 0,5-2мм Б. 1,5-2,5мм В. 0,5-1мм 5. Основные признаки зубца Р в норме? А. положительный Б. располагается впереди комплекса QRS В. Имеет закругленную верхушку Г. Продолжительность 0,08-0,1" Д. амплитуда 0,5-2мм Е. все перечисленное 6. продолжительность интервала РQ в норме? А. 0,08-0,12" Б. 0,12-0,2" В. 0,1-0,2" Г. 0,12-0,26" 7. Характеристика зубца Q в стандартных отведениях? А. может отсутствовать Б. отрицательный В. Амплитуда (глубина) не более ¼ зубца R втомже отведении Г. Ширина до 0,03" Д. все перечисленное 8. продолжительность QRS в норме? А. 0,08-0,1" Б. 0,05-0,12" В. 0,1-0,14" Г. 0,06-0,1" 9. Назовите основные признаки правого типа ЭКГ? А. R I > R II >R III Б. R II >R I >R III В. R III >R II >R I 10. Назовите основные признаки левого типа ЭКГ? А. R I > R II >R III Б. R II >R I >R III 36 В. R III >R II >R I 11. Назовите основные признаки нормального электрической оси сердца? А. R I > R II >R III Б. R II >R I >R III В. R III >R II >R I 12. Как определить водитель ритма по ЭКГ в норме? А. Отрицательный зубец Р перед QRS Б. Положительный зубец Р перед QRS В. Отрицательный зубец Р после QRS Г. Отсутствие зубца Р 13. Возбуждение какого отдела сердца отражает зубец R? А. левого предсердия Б. левого желудочка В. Правое предсердие Г. правый желудочек Д. основной массы обоих желудочков Е. обоих предсердий Ж. Все перечисленное 14. Что отражает зубец Q? А. возбуждение предсердий Б. возбуждение желудочков В. Возбуждение межжелудочковой перегородки Эталоны ответов: 1. Г 2. Е 3. Б 4. А 5. Е 6. Б 7. Д 8. Г 9. В 10.А 11.Б 12.Б 13.Д 14.В 14. Элементы УИРС. 1. Клинический анализ ЭКГ. 2. Регистрация и анализ ФКГ. 37 расположения «Нарушение сердечного ритма: функции автоматизма, возбудимости, проводимости, сложные нарушения ритма» 1. Тема занятия: Нарушение сердечного ритма: функции автоматизма, возбудимости, проводимости, сложные нарушения ритма. 2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие. 3. Значение темы. Метод ЭКГ- исследования в настоящее время является важным и доступным в диагностике нарушений основных функций сердца (автоматизма, возбудимости и проводимости), гипертрофии желудочков и предсердий, острой и хронической коронарной недостаточности, метаболических изменений в сердечной мышце. Данный метод позволяет оказать своевременную помощь и определить тактику лечения. 4. Цель обучения: Научиться выявлять ЭКГ признаки нарушений функций: автоматизма, возбудимости, проводимости, сложные нарушения, гипертрофию предсердий и желудочков. 5. Задачи: Знать: - общепринятую схему анализа ЭКГ - генез и характеристику элементов ЭКГ, - основные функции сердца и их нарушения (автоматизм, возбудимость, проводимость, сложные нарушения ритма) Уметь: - распознавать нарушения функции автоматизма: синусовую тахикардию, брадикардию, аритмию. - распознавать нарушения функции возбудимости: экстрасистолию (предсердную, узловую, желудочковую), пароксизмальную наджелудочковую и желудочковую тахикардию. - распознавать нарушения функции проводимости: синоаурикулярную блокаду, внутрипредсердную, узловую (AV блокаду различной степени), блокады ножек пучка Гиса. распознавать Сложные нарушения ритма: мерцание и трепетание предсердий и желудочков. - распознавать гипертрофию предсердий и желудочков. - делать заключение в устной и письменной форме и обосновать его. 6. Воспитательный компонент. Грамотное выявление нарушений сердечного ритма по ЭКГ дает возможность врачу вовремя поставить диагноз оказать помощь, что не только улучшит самочувствие больного, но возможно спасет ему жизнь. 38 7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; 8. Оснащение занятия. - ЭКГ таблицы. - Набор электрокардиограмм с различными нарушениями ритма. - Таблицы Базета. - Линейки. 9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы. 4. морфологическая структура проводящей системы сердца. 5. генез основных элементов ЭКГ (зубцов, комплексов, интервалов). 6. схема анализа ЭКГ. 7. основные функции сердца 8. оценка и характеристика основных элементов ЭКГ 10.Задание на самоподготовку: a. Основные функции сердечной мышцы. b. Нарушения функции сердечной мышцы (автоматизма, возбудимости, проводимости) c. Мерцание и трепетание предсердий. d. Фибрилляция желудочков. I. 11. Практическая работа. Анализ ЭКГ с различными нарушениями 12. Тесты: 1. Относится ли синусовая тахикардия к нарушению функции автоматизма? (да, нет) 2. Относится ли синусовая брадикардия к нарушению функции автоматизма? (да, нет) 3. Можно ли считать пароксизмальную тахикардию нарушением функции возбудимости? (да, нет) 4. Относится ли экстросистолия к нарушению функции проводимости? (да, нет) 5. Укажите продолжительность интервала P-Q при неполной атриовентрикулярной блокаде I степени? а) 0,18" б) 0,20" в)0,22" 6. К нарушению какой функции сердца относится экстросистолия? а) автоматизма б) возбудимости в) проводимости 39 7. К нарушению какой функции сердца относится пароксизмальная тахикардия? а) автоматизма б) возбудимости в) проводимости 8. К нарушению какой функции сердца относится синусовая тахикардия? а) автоматизма б) возбудимости в) проводимости 9. Какая функция сердца страдает, если у больного наблюдается полная атриовентрикулярная блокада сердца? а) автоматизма б) возбудимости в) проводимости 10.Перечислите основные виды нарушения функции автоматизма а) б) в) 11.Перечислите основные виды нарушения функции возбудимости а) б) в) 12.Перечислите основные виды нарушения функции проводимости а) б) в) 13.Назовите основные признаки мерцания предсердий а) б) в) 14.Назовите основные признаки желудочковой экстрасистолии а) б) в) г) Эталоны ответов 1. да 2. да 3. да 4. нет 5. в 40 6. б 7. б 8. а 9. в 10. а) синусовая тахикардия б) синусовая брадикардия в) синусовая аритмия 11. а) экстросистолия б) пароксизмальная аритмия 12. а) внутрипредсердния блокада б) AV блокада в) блокада ножек пучка Гиса 13. а) отсутствие зубца Р б) RR ≠ RR в) наличие волн мерцания в грудных отведениях 14. а) внеочередное сокращение б) компенсаторная пауза в) деформация желудочкового комплекса г) дискордантное направление главного зубца ЭКГ и зубца Т. 13. Элементы УИРС. 3. Клинический анализ ЭКГ. 4. Оформить заключение в устной и письменной форме и обосновать его. Литература: 1. "Пропедевтика внутренних болезней" А.Л. Гребенев, М., Медицина . 2002г. 2." Пропедевтика внутренних болезней" В.А.Жмуров, М.В.Малишевский, С.А.Осколков, В.Г.Яркова . 41
