ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ ПО ПРЕДДИПЛОМНОЙ ПРАКТИКЕ Инструкция: в период прохождения производственной практики необходимо: o ежедневно проводить мероприятия по обследованию и уходу за одним курируемым вами пациентом; o ежедневно заполнять лист сестринского ухода, согласно схеме; o выполнять практическую часть дипломной работы. I. Фамилия, имя, отчество пациента___________________________________ 2. Пол ___________________________3. Возраст____________________________ (полных лет, для детей до I года - месяцев, для детей до I месяца -дней) Наименование лечебного учреждения____________________________________ Дата и время поступления___________________________________________ Дата и время выписки_______________________________________________ Отделение _____________________ палата__________________________________ Переведён в отделение ____________________________________ ________________ Проведено койко/дней _____________________________________ ________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови_ _________________ Резус-принадлежность _______________ ___________ Побочное действие лекарств __________________________ _____________________ (название препарата, характер побочного действия) 4. Постоянное место жительства: город , село ( подчеркнуть) __________________________________________________________________ вписать адрес, указать для проезжих - область, район, ________________________________________________________________ нас. пункт, адрес родственников и №. телефона 5. Место работы, профессия и должность _______________________________ для учащихся – место учёбы; __________________________________________________________________ для детей название детского учреждения, школы; __________________________________________________________________ для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной__________________________________________ 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через________________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Врачебный диагноз________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________ 9. Сестринский диагноз___________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ I этап: Обследование (сбор данных) 1. Субъективное обследование.I. Причина обращения:_____________________________________________ ________________________________________________________________ 2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники - возможность пациента общаться: Да, нет - речь (подчеркнуть): нормальная. отсутствует, нарушена - зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует - слух (подчеркнуть): Нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента: . I- в настоящий момент___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ________________________________ 4. История болезни: Когда началась ___________________________________________________ Как началась_____________________________________________________ Как протекала____________________________________________________ Проводимые исследования_________________________________________ Лечение и его эффективность_______________________________________ ________________________________________________________________ 5. История жизни: - условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)_______________ - условия труда, проф.вредности, окружающая среда___________________ - перенесенные заболевания, операции_______________________________ ________________________________________________________________ - сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_______________ - гинекологический анамнез: ________________________________________________________________ - аллергический анамнез: непереносимость пищи, непереносимость лекарств , непереносимость бытовой химии _________________________________________________ - особенности питания (что предпочитает ) ___________________________ - курит ли больной ( сколько лет, сколько в день) ______________________ - отношение к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет , умеренно, избыточно - духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых,моральные ценности) - социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение) - наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез - рвота: да, нет; характер рвотных масс__________________________________ - стул: оформлен, запор, понос, недержание - примеси: слизь, кровь, гной;_____________________________________________ - живот:обычной формы 2. Объективное исследование (нужное подчеркнуть) 1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост_____________________4. Вес ____________________________________ 4. Температура ______________________________________________________ 5. Состояние кожи и слизистых: - тургор, ______________________ влажность_____________________________ - цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)________________________ - дефекты (пролежни) да, нет, ______________________________ ____________________ - отёки - да. нет ________________________________________ ____________________ 7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет ____________________________________ 8. Костно - мышечная система:__________________________________________ - деформация скелета - да ,нет___________________________________________ - деформация суставов да, нет_________________________________________ - атрофия мышц да, нет______________________________________________ 9. Дыхательная система: - изменение голоса - да, нет _____________________________________________ - число дыхательных движений ___________________________ _______________________ - дыхание(глубокое, поверхностное)_____________________________________ - дыхание ритмичное - да, нет _________________________________ _________ - характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная - экскурсии грудной клетки:_____________________________________________ симметричность на, нет _________________________ __________________________ кашель да, нет _____________________________ ________________________________ мокрота да, нет _________________________ _____________________________ характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая запах (специфический) да, нет ___________________________ ________________ перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость __________________________________________________________________ -аускультация легких:дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)________________________________________________ 10.Сердечно-сосудистая система: - пульс_________________________________________________________________ частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность - число сердечных сокращений _______________________________________________ - дефицит пульса ____________________________________________________________ - АД на двух руках: левая, правая__________________________________________ - отеки да, нет__________________________________________________ 11. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен; - глотание: нормальное, затруднено; _______________________________________ - съемные зубные протезы - да, нет - язык: обложен -да, нет___________________________________________ да, нет___________________________________ - увеличен В объеме: ___________________________________ метеоризм, асцит - симметричен да. нет _________________________________________________ - участие в дыхании передней брюшной стенки______________________________ - болезненность при пальпации да, нет ___________________________________ - раны, рубцы, патологические образования, повязки_________________________ - симптом Щеткина – Блюмберга__________________________________________ - аускультация живота____________________________________________________ 12. Мочевыделительная система; - мочеиспускание: свободное, затруднённое, болезненное, учащенное - Цвет мочи: обычный, тёмный, гематурия, мясных помоев____________________ 13. Эндокринная система: - характер оволосения: мужской, женский - распределение подкожной клетчатки: мужской, женский - видимое увеличение щитовидной железы: да, нет___________________________ - признаки акромегалии да, нет_____________________________________ - гинекомастия да, нет____________________________________________ 14. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный; - длительность__________________________________________________________ - требуются снотворные да, нет_______________________________________ - тремор - да, нет - нарушение походки да. нет - парезы, параличи да, нет. При травмах и заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки. Методы исследования Конечности ПраваяЛеваяСостояние кожи (цвет, дефекты) Пальпация: - локальная боль ( где?) - Местная температура Характеристика пульса Сосудистый рисунокОтёки Деформации Крепитация Измерение - длина - объём Ш. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть) Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температур, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, ( играть, учиться). Проблемы пациента Настоящие: 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________ Потенциальные: 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________ Приоритетная:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________ Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных ( сравнить с нормативными показателями) Дата Вид анализа и исследования Анализ анализа и исследования Оценка принимаемых лекарств Ф.И.О.__________________________________________________ Диагноз_________________________________________________ Характер препарата Название Группа препарата Фармакологическое действие Показания Побочные действия Способ применения Доза 1 2 3 4 Особенности введения Признаки передозировки Помощь при передозировке Карта динамического наблюдения за пациентом Дата Сознание. Сон Температура Цвет кожных покровов Дефекты кожных покровов Дыхание –ЧДД Кашель Мокрота Одышка Пульс АД Боль Вес Диурез Сахар крови Приём пищи - стол Самостоятельно,нет Самогигиена Стул Отёки Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Оренбургский областной медицинский колледж» План – задание на дипломную работу студента ____________________________________________________________ группы _______________________________________________ Тема работы: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Наименование этапа Составление литературного обзора Содержание работы Теоретическое ознакомление с проблемой. Подборка и обзор литературы. Составление Определение: программы и - цели; плана - задач; исследования - объекта и предмета исследования. Составление анкет, вопросников, макетов статистических таблиц. Определение: места проведения исследования; - объема исследования; - методик исследования; - сроков работы. Сбор материала Проведение измерения, анкетирования, опроса выкопировки из документов, интервьюирования, наблюдений и т.д. Систематизация Проверка собранного материала материала. Группировка материала. Подсчет и внесение данных в таблицы. Построение графиков, диаграмм. Анализ Оценка полученных полученных результатов методов результатов. сравнения: Разработка - с нормами, нормативами, рекомендаций, ГОСТ, стандартами; предложений - со средними уровнями показателей; Планируемая дата выполнения Отметка о выполнении (дата, подпись руководителя) - с данными по другим учреждениям и регионам; - в динамике. Выводы. Проверка соответствия полученных выводов целями задачам исследования. Разборка рекомендаций по совершенствованию изучаемого явления. Выполнение практической части дипломной работы Обобщение и систематизация материалов исследования. Оформление дипломной работы Подготовка выступления (текста и презентации) Иное Оформление дипломной работы в соответствии с требованиями. Подготовка выступления на защиту дипломной работы в соответствии с требованиями. ________________________________________________________________________ Фамилия, И.О. студента подпись, дата ____________________________________________________________________ Фамилия, И.О. руководителя подпись, дата _______________________________________________________________________ Фамилия, зам. директора по УР подпись, дата
