Вопросы по Эндодонтии 1. Строение пульпы зуба. Пульпа зуба – это волокнистая рыхлая соединительная ткань, которая заполняет полость зуба и располагается под эмалью и дентином. Пульпа – это сложная структура, которая состоит из: Клеточной части: Основного вещества; Волокон ;Сосудов ; Нервов. 1.Клеточная часть Клеточный состав пульпы разнообразен. Зависимости от расположения групп клеток пульпы принято подразделять на три слоя: Периферический, промежуточный и центральный. Периферический слой образован специфическими клетками – одонтобластами. Одонтобласты - Это высокая дифференцированный и специализированные клетки пульпы, располагается в 2-4 ряда. Имеет продолговатую овальная или грушевидную форму, которая изменяется на цилиндрическую.По периферии одонтобласт ограничен плазматической мембраной. Он имеет два отростка – центральные и периферические. Центральный отросток не выходит за приделы пульпы, а периферический проникает в дентин. Располагаясь в дентинных канальцах полностью заполняй его просвет. Большая часть отростков достигает и эмалево-дентинного соединения. Где делятся на две веточки. Основная функция – образование дентина. В коронковой части зуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, Свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами. Промежуточный слой представлен большим количеством звёздчатых клеток. Они различной величины, имеет двухконтурную мембрану, вытянутой формы ядро. Клетка имеет несколько отростков. Превышающей размер самой клетки. Соединяя с друг с другом, отростки образуют клеточный синцитий. Звёздчатые клетки является предодонтобластами, через стадию фибробласта она дифференцируется в одонтобласт. Помимо звёздчатых клеток, в промежуточном слое находится зрелые фибробласты, гистиоциты, а также сеть мелких капилляра в и безмякотных нервных волокон. Центральный слой богат фибробластами, клетками веретенообразный или Звёздчатый формы, имеющими отростки превышающей размер самой клетки. Клетки этого Слоя лежат рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых ретикулиновых волокон, что связано с функцией фибробластов образовывать коллагеновые волокна. Данный слой богат гистиоцитами, наличие Которых связана с дентинобразующей, трофической и защитные функциями клеток. Он имеет длинные отростки, которого легко отращивать превращаюсь в макрофаг. -При травмах и во время воспалительных процессах в клеточной части пульпы зуба иногда находятся плазматические клетки, лейкоциты, лимфоциты и другие компоненты. Макрофаги в пульпы бывают овальной или веретеобразной формы. Они обеспечивают обновление пульпы, захват и переваривания погибших клеток, микроорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Лимфоциты присуствует небольшом количестве в здоровой пульпе зуба. Их содержание возрастает при воспалении. Волокнистые структуры пульпы подобны соединительнотканым волокнам других органов, представлена в основном коллагеновыми волокнами, располагается без особой интонации, формируют достаточно рыхлую сеть центральной части пульпе (Диффузные коллагеновые 2.Основное вещество зубной пульпы. Основное вещество – это то, что объединяет все составляющие зубной пульпы между собой. За счет этого оно играет очень важную роль в процессах метаболизма в пульпе. Основное вещество пульпы состоит из: Гликопротеинов Гексозаминов Мукопротеинов Мукополисахаридов. Среди них находится гиалуроновая кислота, которая играет особо важную роль в жизнедеятельности пульпы. Если количество этой кислоты повышается, то ткани зуба становятся более проницаемы к токсинам и микроорганизмам, что может стать причиной пульпита 3.Волокнистая часть пульпы зуба Этот компоненты пульпы состоит из ретикулярных, агрофильных и коллагеновых волокон. В коронковой части пульпы волокон немного, и они располагаются пучками. В апикальной же части их намного больше, и расположены они диффузно, без какой-либо системы. 2. Кровоснабжение и иннервация пульпы зуба. Кровообращение и иннервация пульпы осуществляются благодаря зубным артериолам, венулам и нервным ветвям соответствующих артерий и нервов челюстей. Например, пульпа зубов верхней челюсти кровоснабжается из верхней альвеолярной артерии, зубов нижней челюсти – из нижней альвеолярной артерии. Ответвляясь от магистрального сосудистого нервного ствола – сосудисто-нервные пучки проникают в полость зуба через апикальные отверстия, расположенные на верхушках корней, и далее распадаются на более мелкие ветви. Однако сосуды могут попадать не только через апикальные отверстия на верхушках корней, но и через отверстия добавочных каналов на боковых стенках корня. Эти отверстия могут иметь клиническое значение, т.к. через них из глубоких пародонтальных каналов в пульпу зуба может проникать инфекция (и наоборот). Таким образом, артериолы диаметром 50-150 мкм проникают через отверстия корня зуба и занимают центральную часть коронковой и корневой пульпы. От артериол в свою очередь отходят более мелкие прекапиллярные артериолы (диаметром 10–12 мкм), которые образуют в слое Вейля обширное капиллярное сплетение. Капилляры диаметром 8-10 мкм принято делить на две группы. Первая группа – фенестрированные капилляры (их около 30%), которые располагаются в основном вблизи слоя одонтобластов. Их наличие облегчает быстрый транспорт питательных веществ к одонтобластам, что необходимо особенно в период активного образования дентина (дентиногенеза). По окончании прорезывания зуба число этих капилляров значительно уменьшается. Вторая группа капилляров – так называемые соматические капилляры (их около 70%). Оба типа капилляров обеспечивают питанием все структурные компоненты пульпы. Причем объем капиллярного русла может сильно отличаться, чему способствует наличие большого количества спавшихся капилляров (они начинают функционировать только при воспалении), а также артериоло-венулярных анастомозов. Последние обеспечивают возможность сброса крови из артериального русла в венозное (без участия капилляров). От капиллярной сети в зоне Вейля кровь поступает в венулы мышечного типа (они содержат в стенке гладкие миоциты), которые в последствии выходят из пульпы через апикальные отверстия на верхушках корней. Причем венулы располагаются в пульпе более центрально, в то время как артериолы – расположены более периферически. Уникальной особенностью кровообращения в пульпе является то, что выносящие венулы имеют меньший диаметр, чем входящие в пульпу артериолы. Поэтому даже при отсутствии воспаления в пульпе всегда имеются явления гиперемии и стаза крови. Причем эта же особенность очень высокое внутрипульпарное давление (около 20–30 мм рт ст.), что намного выше по сравнению с внутритканевым давлением в других органах. Все это обеспечивает достаточно медленную скорость кровотока через пульпу, и по всей видимости имеет важное значение для питания тканей зуба (трофической функции пульпы). Иннервация пульпы. Общим чувствительным или афферентным нервом для зубов верхней и нижней челюсти являются II и III ветви тройничного нерва (т.е. верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв). В свою очередь от них отходят нервы, которые образуют сплетения – верхнее зубное сплетение на верхней челюсти и нижнее зубное сплетение на нижней челюсти. В свою очередь от этих сплетений ответвляются пучки миелиновых нервных волокон, которые проникают в полость зуба вместе с сосудами – через апикальные отверстия на верхушках корней. И, соответственно, образуя там сосудистно-нервный пучок (пульпу зуба). Нервные волокна образуют субодонтобластическое нервное сплетение, которое расположено под слоем одонтобластов (его еще называют сплетением Рашкова). От этого сплетения отходят безмиелиновые нервные волокна, которые направляются к периферическим областям пульпы, где они как бы оплетают одонтобласты, образуя между одонтобластами и предентином – так называемое «надодонтобластическое сплетение». Часть нервных волокон оканчивается в этом сплетении, но оставшаяся их часть – проникает в дентинные трубочки. 3. Анатомо-физиологические особенности строения периодонта. Периодонт - связочный аппарат зуба. В его состав входят пучки коллагеновых волокон, объединяющих кость и цемент зуба (шариеевские волокна), и незрелые эластические волокна. Они идут в различных направлениях и выполняют опорно-удерживающую функцию. Между пучками волокон имеются промежутки, заполненные соединительной тканью, содержащей сосуды, нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные остатки (островки) Малассе, участвующие в развитии кист. Клетки периодонта делятся на: Остеобласты Фибробласты Макрофаги Остеокласты Цементобласты эпителиальные остатки Малассе Межклеточное вещество периодонта представлено волокнами периодонта, которые и составляют его основную массу. Они делятся на пять групп: Косые волокна Альвеолярные волокна Горизонтальные волокна Верхушечные волокна Межкорневые волокна Также отдельно располагаются межзубные волокна, соединяющие соседние зубы. Основные функции периодонта: Опорно-удерживающая функция – восприятие и перераспределение давления при пережевывании пищи Пластическая функция – формирование стенок альвеолы и восстановление связок. Выполняется цементобластами, остеобластами и фибробластами Рефлексогенная функция – регулирование жевательной нагрузки благодаря нервным окончаниям Трофическая функция – также связана с жевательным давлением и осуществляется при помощи капилляров и нервов Барьерная функция – перекрытие болезнетворным бактериям доступ к корню зуба. Осуществляется при помощи гистиоцитов Сенсорная функция 4. Анатомия и топография строения коронковых полостей и корневых каналов резцов и клыков. 1.1 Верхние резцы Центральный верхний резец Центральный верхний резец прорезывается (один в квадранте) в возрасте от шести до семи лет, а полное формирование апикальной трети происходит через 2 или 3 года. Средняя длина зуба 22-23 мм. Коронка имеет треугольныю форму длиной около 10,5 мм, основание простирается в мезиально-дистальном направлении, соответствено переднему краю зуба, размером до 9 мм, а его буккально-небный размер составляет 7 мм (рис. 1.9 ). Рис. 1.9 Верхние центральные резцы: небный вид коронки Корень, как правило, прямой (75%), но согласно Ingle может присутствовать незначителная кривизна в небольшом проценте случаев. Могут иметься боковые каналы в более чем 20% случаев, а также часто встречается апикальная дельта (35%). Коронковое пространство пульпы также имеет треугольную форму, особенно в области пришеечной радикулярной трети, с основанием, обращенным к вестибулярной стенке, и вершиной, расположенной палатинально, после чего оно постепенно переходит в круглый канал до апекса. Полость доступа треугольная и повторяет форму пульпового пространства (рис.1.10). Рис. 1.10 Верхний центральный резец: графическое изображение полости доступа Боковой верхний резец Прорезывание верхнего бокового резца (один в квандранте) происходит через 1 год после центрального, а его полное формирование занимает приблизительно 3 года. Он примерно на 1 или 2 мм короче центрального резца, его мезиально-дистальный размер меньше - около 7 мм, а вестибулярно-небный размер всего 5,5-6 мм (рис.1.11). Рис. 1.11 Верхний боковой резец: небный вид коронки В норме имеется только один корневой канал, прямой в 30% случаев, и часто он искривлен дистально (53%), в небольшом проценте случаев имеется искривление в других направлениях. Форма канала яйцевидная в пришеечной области, с тенденцией становиться более округлой в апикальной области, полость доступа имеет аналогичное строение (рис.1.12). Рис. 1.12 Верхний боковой резец: графическое изображение полости доступа 1.2 Нижние резцы Нижние резцы, по два в квадранте, очень похожи друг на друга, с сохранением некоторой особенности. Нижние центральные резцы Нижние центральные резцы - это первые постоянные зубы, которые прорезываются у детей во рту, обычно в возрасте от 6 до 7 лет, и полностью заканчивают формирование в возрасте 9 или 10 лет. Нижний центральный резец имеет длину около 21,5 мм. Апикальная треть корня является прямой в 60% случаев и изгибается дистально в 23% случаев. Коронка имеет трапециевидную форму с большим основанием, соответственно режущему краю и меньшим основанием, которое продолжается в пришеечную треть корня. Ее мезиодистальный размер составляет 5,5 мм в наибольшей ширине резцового края и постепенно уменьшается до 3 мм на пришеечном уровне уровне (рис. 1.13). Рис. 1.13 Нижние резцы: лингвальный вид коронок Нижний центральный резец имеет буккальный наклон. В корне возможно наличие второго канала, расположенного лингвально, по отношению к основному каналу в 18-23% случаев (рис. 1.14). Рис 1.14 Нижний центральный резец: графическое изображение полости доступа Нижний боковой резец Нижний боковой резец похож на центральный, но немного больше - примерно на 1 мм, прорезывается обычно через 1 год после нижнего центрального резца и завершает свое формирование через 3 года. Исследование корня подтверждает наличие двух каналов в 15% случаев. Полость доступа нижних резцов формируется в буккально-лингвальном направлении для поиска второго канала, расположенного лингвально (рис. 1.15а-с). Рис. 1.15 (a - c) Нижний центральный резец: буккальный, лингвальный и проксимальный вид 1.3 Клыки Верхний клык Верхний клык, по одному на квадрант, прорезывается примерно в 11-12 лет и завершает формирование через 3-4 года. Это самый длинный зуб в дуге (около 27 мм и более). Коронка имеет ромбовидную форму со своеобразным острым бугром, который на вестибулярной стороне делит мезиальную и дистальную стороны коронки. Коронка 10 мм высотой (длина) и имеет максимальный мезиально-дистальный диаметр 7,5 мм в точке проксимального контакта и уменьшается до 5,5 мм пришеечно. Буккально-небный диаметр шире (8 мм), и он сохраняется до 7 мм на пришеечном уровне из-за наличия заметного краевого гребешка (рис. 1.16). Рис. 1.16. Верхний клык: небный вид Длинный корень, подобно коронке, узкий в мезиально-дистальном направлении и более выражен в буккально-небном. Почти всегда имеется только один корневой канал с боковыми каналами на разном уровне в 24% случаев. Апикальная треть прямая в 40% случаев, и часто загнута дистально (32%) и/или вестибулярно (13%) (рис. 1.17). Рис. 1.17 Верхний клык: графическое изображение полости доступа Пульповое пространство на уровне пришеечной трети и корневой средней трети имеет овальную форму в буккально-небном направлении; часто присутствуют два канала с тенденцией слияния в однин общий круглый канал в апикальной трети (рис. 1.18а, б). Рис. 1.18 (a, b) Верхний клык: буккальный и проксимальный вид Эндодонтическая полость доступа имеет овальную форму, идущую от бугра к краевому гребешку коронарной цервикальной трети, чтобы получить доступ к радикулярному пространству без помех, из-за которых инструменты могут создать ступеньки или транспониртацию апикального отверстия (см. рис. 1.19). Рис. 1.19. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство верхнего клыка на уровне цервикальной трети канала представлено одним овальным каналом, а в средней трети оно разделено на два разных канала и часто сливается в один круглый канал в апикальной трети Нижний клык Нижний клык, один в квадранте, прорезывается примерно за 8-10 месяцев до верхнего и завершает свое формирование через 3-4 года. Коронка имеет длину 11 мм, а ее мезиодистальный диаметр уже верхнего (7 мм), и уменьшается до 5,5 мм на пришеечном уровне. Максимальный букко-лингвальный диаметр имеет ширину 7,5 мм и уменьшается к минимуму на цервикальном уровне. Цервикальный лингвальный краевой гребешок менее выражен, чем у верхнего клыка (рис. 1.20). Рис. 1.20 Нижний клык: лингвальный вид коронки Нижний клык имеет длину около 27 мм, и имеет два отдельных корня в 6% случаев или два канала в одном корне, соединенных перешейками, с общим или двумя отдельными апексами (рис. 1.21). В 20% случаев апикальная треть имеет дистальный наклон (рис. 1.22). Рис. 1.22. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство нижнего клыка имеет два отдельных канала, соединенных перешейком в корональной трети; каналы сливаются в одно отверстие в апикальной трети Эндодонтическое пространство овальной формы в букко-лингвальном направлении на протяжении двух третей корня, а затем постепенно приобретает округлую форму. Эндодонтическая полость доступа должна иметь овальную форму в букко-лингвальном направлении, от бугра до краевого гребешка (рис. 1.23a, b). Рис. 1.23 (a, b) Нижний клык: буккальный и проксимальный вид 5. Анатомо-топографическое строения премоляров. 1.4 Верхние премоляры По два на каждый квадрант, премоляры прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет, формирование корней завершается через 3 года. Они заменяют временные моляры. Первый и второй премоляры имеют похожую коронку, но различную морфологию. Верхний первый премоляр Первый верхний премоляр прорезывается, когда ребенку около 10-11 лет. Он имеет длину около 21-22 мм, а его буккально-небный размер - 9 мм и мезиально-дистальный - 7 мм. Он имеет два бугорка, буккальный и небный, который немного короче (около 1 мм). Пульповое пространство определяется формой и размером внешней коронки (рис. 1.24). Примерно в 72% случаев присутствуют два корня с двумя различными апикальными отверстиями (рис. 1.25). Премоляры также могут иметь только один корень с двумя каналами (13%) (рис. 1.26а, b), а также в некоторых случаях три корня (6%) (рис. 1.27). Кроме того, в 37% случаев мы обнаружили дистальный изгиб корня в апикальной трети. Рис. 1.24 Первый верхний премоляр: окклюзионный вид Рис. 1.25 Верхние премоляры: графическое изображение полости доступа; обратите внимание на мезиальное положение полости доступа второго премоляра (справа на рисунке), чтобы облегчить прохождение дистально искривленного канала Рис. 1.26 (a, b) Верхний однокорневой премоляр: буккальный и проксимальный вид Рис. 1.27 Анатомические картинки из Hess и Keller: сложное пульповое пространство верхнего однокорневого премоляра; два различных канала имеют несколько сообщений вдоль корня и два отдельных выхода Полость доступа в пульповую камеру должна иметь овальную форму в буккально-небном направлении, от одного бугра к другому Рис. 1.28. Рис. 1.28 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний премоляр с тремя корнями, два буккальных и один более длинный небный Верхний второй премоляр Второй верхний премоляр прорезывается в возрасте от 10 до 12 лет. Он очень похож на верхний первый премоляр, как по размеру, так и по форме коронки. Но есть некоторые основные отличия корней, представленные в трех вариантах: Один корень с одним каналом в 75% случаев (рис. 1.29а, б) Рис. 1.29 (a, b) Первый верхний премоляр: мезиальный и дистальный вид Один корень с двумя каналами и одним или двумя отдельными апикальными отверстиями (12%) (рис.1.30 и 1.31) Рис. 1.30. Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний однокорневой премоляр, имеющий два канала, сливающиеся в один выход; также боковые каналы присутствуют в апикальной и средней трети канала Рис. 1.31 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхние однокорневые премоляры имеют два канала с отдельными выходами, апикальным и боковым Два отдельных корня и канала (12%) Три отдельных корня (обычно два из них являются буккальными) с тремя каналами (1%) С буккальной стороны корни имеют дистальный изгиб в 27% случаев, и вестибулярное искривление в 12% случаев, а в 20% случаев они имеют два резких искривления. Эндодонтическая полость доступа в пульповую камеру имеет овальную форму в буккально-небном направлении. При наличии заметной дистальной апикальной кривизны, доступ должен быть смещен ближе к мезиальному краевому гребню, сохраняя овальную форму (рис. 1.28). 1.5 Нижние премоляры По два в каждом квадранте, прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет с полным формированием корня примерно через 3 года. Они замещают первичные моляры. В отличие от верхних премоляров, они отличаются друг от друга (рис. 1.32). Рис 1.32 Нижние премоляры: окклюзионный вид Нижний первый премоляр Нижний премоляр прорезывается иногда за несколько месяцев до, а иногда и после нижнего клыка и является самым маленьким из всех премоляров. Коронка имеет два бугра, один очень большой и аналогичный бугру клыка. Другой короче примерно на 2 мм, по аналогии с лингвальным краевым гребешком у клыка (рис. 1.33). Рис 1.33 Нижние премоляры: графическое изображение полости доступа Длина около 21-22 мм, обычно имеет один корень с одним каналом (73-74%). Иногда возможен один корень с двумя каналами (19%) (рис. 1.34a, b), два корня с двумя каналами (6%) (рис. 1.35a, b) или три канала (1-2%). Рис. 1.34 (a, b) Первый нижний премоляр: окклюзионный и проксимальный вид Рис. 1.35 (a, b) Второй нижний премоляр: (a) корональный вид; (b) Проксимальный вид показывает наличие одного корня Корень часто дистально искривлен в 35% случаев и с резким искривлением в 7% случаев. Форма полости доступа к пульповой камере имеет овальную форму, простирающуюся от основного бугра до верхушки малого язычного бугра (рис. 1.36). Рис 1.36 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний однокорневой премоляр со сложной системой каналов, который имеет два основных канала, соединенных несколькими плавниками и двумя отдельными выходами Нижний второй премоляр Второй нижний премоляр прорезывается в возрасте 11-12 лет и он больше, чем первый премоляр на 1 или 2 мм. Коронка имеет два бугра (более крупный буккальный и меньший лингвальный), но лингвальный бугор часто делится на две части (рис.1.37). Рис. 1.37 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний премоляр с двумя корнями и двумя каналами; несколько коротких боковых каналов, присутствующих в апикальной трети Он имеет только один корень с одним каналом в 85% случаев, но мы можем также найти два отдельных канала в одном корне (11,5%) или два канала, которые сливаются в одно апикальное отверстие (1,5%) (рис.1.37). Редко возможны три канала (0,5-1%). Примерно в 40% случаев корень прямой, тогда как в, примерно 40%, апикальная треть дистально искривлена. Возможно резкое искривление (7%) и вестибулярное искривление (10%). Полость доступа имеет овальную форму также в буккально-лингвальным направлением, расположенную в центре окклюзионной поверхности (рис.1.36). 6. Анатомо-топографическое строения моляров. 1.6 Верхние моляры Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов. Первый верхний моляр Он прорезывается между 6 и 7 годами за вторым временным моляром. Формирование апекса завершается в возрасте от 9 до 10 лет. У коронки четыре бугра на окклюзионной поверхности и три корня, один небный и два вестибулярных (рис. 1.38). Рис. 1.38 Первый верхний моляр: окклюзионный вид Длина зуба около 21-22 мм и по одному каналу в небном и дисто-буккальном корне Мезиально-буккальный корень имеет два отдельных канала в 60-70% случаев (MB1 и MB2). Второй канал в дисто-буккальном корне (DB2) довольно редок (2-3%) (рис. 1.39, 1.40 и 1.41). Полость доступа в пульповую камеру имеет треугольную форму с основанием, обращенным к буккальной стороне, а верхушкой - к мезиально-небному бугру; полость всегда расположена мезиально (впереди) от поперечного гребня, который объединяет мезиально-небный бугор с дистально-буккальным бугором. Устья каналов расположены у вершин треугольника, которые образуют полость доступа (рис. 1.42); если мы объединим устье канала MB1 с небным устьем, мы можем найти второй канал мезиальнобуккального корня (MB2), который часто закрыт кальцификацией (рис. 1.43). Рис. 1.39 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов Рис. 1.40 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне Рис. 1.41 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне Рис. 1.42 Первый верхний моляр: треугольная полость доступа с тремя каналами Рис. 1.43 Первый верхний моляр: полость доступа расширена к мезиальному гребню, чтобы найти MB2 канал на линии, соединяющей мезиально-буккальный и небный канал Второй верхний моляр Прорезывание происходит в возрасте 12 лет с завершением формирования апикальной трети примерно в 14 лет. Он меньше и короче, чем первый моляр примерно на 1-2 мм, высотой около 19-20 мм и имеет четыре окклюзионных бугра. Есть три корня и три канала, как и у первого моляра, и в корне MB также есть второй канал (37-42%). Форма пульповой камеры скорее ромбоидальная, чем треугольная (см. Рис. 1.42 и 1.43). Третий верхний моляр Этот зуб прорезывается после 17 лет. Он имеет очень своеобразную анатомическую морфологию, у коронки три или пять бугров (рис.144). Средняя высота третьего моляра составляет около 18 мм. Корень может быть один или чаще более одного - три или четыре корня, обычно изогнуты дистально (рис. 1.45, 1.46, 1.47 и 1.48). Рис 1.44. Верхние третьи моляры имеют очень своеобразную окклюзионную морфологию с тремя или четырьмя буграми Рис. 1.45. Верхний однокорневой третий моляр Рис. 1.46. Верхний третий моляр с четырьмя дистально изогнутыми каналами Рис. 1.47. Верхний третий моляр с атипичной анатомией Рис. 1.48. Верхний третий моляр с сильной 3D кривизной корня 1.7 Нижние моляры Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов. Первый нижний моляр Это первый постоянный зуб, который прорезывется в возрасте 6 лет и завершает свое формирование примерно в 9-10 лет. Коронка имеет пять бугров, два лингвальных и три буккальных (рис.1.49). Длиной 22-23 мм. Корней обычно два, один мезиальный и один дистальный (97%), и мы редко можем найти третий дисто-лингвальный корень (3%). В мезиальном корне мы обнаруживаем два канала в 65% случаев: у них может быть только одно апикальное отверстие (40%) или два отдельных (60%). В дистальном корне имеется один канал (70%) или два канала (30%); здесь также могут быть два отдельных апикальных отверстия (38%) или только одно (62%) (рис. 1.50, 1.51 и 1.52) (рис. 1.53 и 1.54). Рис. 1.49. Первый нижний моляр: окклюзионный вид Рис. 1.50 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов Рис. 1.51 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов Рис. 1.52 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов Рис. 1.53. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: обратите внимание на сложную морфологию пульпового пространства Рис. 1.54. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: современные цифровые методы воспроизводят тонкую и сложную морфологию пульпового пространства, ранее иллюстрируемую гистологическими картинками Hess Все корни с буккальной стороны имеют умеренный дистальный наклон. Пульповая камера треугольная или квадратная, в зависимости от количества каналов (3 или 4), расположена в центре коронки в мезиально-лингвкальной области. Из-за этой особенности, во время формирования полости доступа в пульповую камеру, важно быть осторожным, чтобы не удалять драгоценную ткань зуба в дистальной области. Форма полости доступа должна быть треугольной или трапециевидной с большим основанием, обращенным к мезиальному гребню и меньшим (или верхушкой трехугольника, если дистальный канал один) немного дистальнее от центральной окклюзионной ямки (рис. 1.55 и 1.56). Рис. 1.55 Нижний моляр: полость доступа к трем каналам Рис. 1.56 Нижний моляр: трапециевидная полость доступа к четырем каналам В случае наличия третьего корня, его устье можно найти вдоль дна пульповой камеры в углах основания трапеции. Второй нижний моляр Зуб прорезывается в возрасте 11 лет и очень похож на первый нижний моляр с некоторыми различиями. Он меньше первого моляра на 1-2 мм в каждом направлении. Имеет четыре бугра на окклюзионной поверхности и обычно два корня, один мезиальный и один дистальный. Мезиальный корень имеет только один канал в 13% случаев; чаще всего есть два канала, которые заканчиваются только одним отверстием (49%), или есть два канала с двумя независимыми отверстиями (38%). Дистальный корень имеет только один канал в 92% случаев. Редко имеется два канала с одним апикальным отверстием (5%) или двумя отдельными отверстиями (3%). Полость доступа в пульповую камеру расположена в середине мезиально-лингвальной области и имеет трапециевидную форму. Из-за размеров пульповой камеры и ее близости к мезиально-лингвальной стенке, мы советуем внимательно формировать полость доступа, чтобы избежать ненужного иссечения тканей зуба (см. Рис. 1.55 и 1.56). Третий нижний моляр Прорезывается после 17 лет, обычно в возрасте 25 лет. Также называется «зубом мудрости», имеет нетипичную и разнообразную морфологию. Он может иметь от трех до пяти бугров (рис. 1.57). Часто происходит слияние корней из двух или трех корней. И, как следствие, анатомия каналов не может быть схематизирована, как и с верхним моляром. Опыт лечения каналов поможет врачу правильно выполнить эндодонтическую процедуру (рис. 1.58, 1.59 и 1.60). Рис. 1.57. Разнообразная окклюзионная морфология третьих нижних моляров может иметь четыре-пять бугров Рис. 1.58 (а) Нижний третий моляр с изогнутым мезиальным корнем, слитым с дистальным. (b) Нижний третий моляр: дистальный корень Рис. 1.59 (а) Нижний третий моляр с четырм корнями, два мезиальных и два дистальных: мезиальнобуккальный корень представляет собой очень изогнутый канал в средней трети. (b) Нижний третий моляр: дистальный вид показывает изящное искривление дистально-лингвального корня 7. Анатомия и топография строения корневых каналов зубов 1.6 и 3.6. 8. Анатомия и топография строения корневых каналов зубов 2.6 и 4.6. 9. Рентгенологические методы диагностики в эндодонтии. По рентгенограмме определяют длину корневых каналов. При помощи рентгенофаммы с мастер-штифтом проверяют правильность введения штифта, что позволяет избежать перепломбирования или недопломбирования канала. Рентгенограммы сразу после завершения лечения и выполненные через год позволяют оценить качество обтурации канала, определить и обнаружить регенерацию в очаге деструкции, необходимость в хирургическом вмешательстве. Внутриротовая контактная рентгенография Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном). Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты. На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов. Внутриротовая рентгенография вприкус. Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта. Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов. Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы. Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках. Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.). Панорамная томография При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица. Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти. Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов. Ортопантомография Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование). Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты. Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей. Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза. Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков. Радиовизиография Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция. Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза. Компьютерная томография (КТ). Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы. Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки. Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта. С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области. Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии. 10.Рабочая длина зуба. Метод измерения рабочей длины. Определение рабочей длины корневого канала Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит. Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой. Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить. Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба. Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме. Апекслокатор Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается. Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина. Табличный метод определения рабочей длины Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека. Рентгенографический метод Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка). Метод бумажных штифтов Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем. Тактильный метод Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе. Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта. После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник. Техника Step back (шаг назад) Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении. 1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rhграммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером. 2 этап – формирование апикального упора Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта. Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки. Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи. 3 этап – обработка апикальной трети корневого канала Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами. 4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования. Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала. 5 этап – финальное выравнивание стенок канала Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file. Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down. Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор. Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала. Техника Step Down 1 этап – предварительная оценка рабочей длины Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину. 2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм. 3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад. 4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса. 5 этап – окончательное выравнивание стенок Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала. Техника Crown Down (от коронки вниз) Техника Crown Down успешно применяется при значительном инфицировании корневого канала, для предупреждения выведения дентинных опилок за пределы апекса, для комфортной медикаментозной обработки канала и при лечении периодонтитов у детей. 1 этап – введение К-файла №35 на глубину 16 мм. Если возникают сложности, то причинами могут быть искривление корневого канала или его сужение. Если причина — искривление, то обрабатываем часть корневого канала до момента искривления. Если причина в сужении, берем файл меньшего размера и пытаемся пройти на 16 мм. Цель – свободное прохождение К-файла №35 на длину 16 мм. 2 этап – определение «временной» рабочей длины На Rh-грамме определяем промежуточную рабочую длину с инструментом в канале, не доведенным до апекса на 3 мм. 3 этап – обработка канала на «временную» рабочую длину Начинают с введения и прокручивания К-файла №35. Затем файла №30, №25 и т.д. до прохождения на рабочую длину. 4 этап – определение окончательной рабочей длины Как и во 2 этапе при помощи снимка определяем рабочую длину с введенным инструментом в корневой канал. 5 этап – расширение корневого канала Расширение канала в начале проводят К-файлом №40, затем №35 и т.д. до достижения рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал, без нажима прокручивают на два оборота по часовой стрелке и выводят. Каждым следующим инструментом пытаются продвинуться глубже, прокручивая его по часовой стрелке. После этого снова повторяется цикл, но начинают уже с файла №45. Следующий цикл с файла №50. Продолжают до тех пор, пока апикальная треть не будет расширена до нужного размера, но не менее №25. Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down. Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор. Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала. Техника Step Down 1 этап – предварительная оценка рабочей длины Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину. 2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм. 3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад. 4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса. 5 этап – окончательное выравнивание стенок Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала. Техника Crown Down (от коронки вниз) Техника Crown Down успешно применяется при значительном инфицировании корневого канала, для предупреждения выведения дентинных опилок за пределы апекса, для комфортной медикаментозной обработки канала и при лечении периодонтитов у детей. 1 этап – введение К-файла №35 на глубину 16 мм. Если возникают сложности, то причинами могут быть искривление корневого канала или его сужение. Если причина — искривление, то обрабатываем часть корневого канала до момента искривления. Если причина в сужении, берем файл меньшего размера и пытаемся пройти на 16 мм. Цель – свободное прохождение К-файла №35 на длину 16 мм. 2 этап – определение «временной» рабочей длины На Rh-грамме определяем промежуточную рабочую длину с инструментом в канале, не доведенным до апекса на 3 мм. 3 этап – обработка канала на «временную» рабочую длину Начинают с введения и прокручивания К-файла №35. Затем файла №30, №25 и т.д. до прохождения на рабочую длину. 4 этап – определение окончательной рабочей длины Как и во 2 этапе при помощи снимка определяем рабочую длину с введенным инструментом в корневой канал. 5 этап – расширение корневого канала Расширение канала в начале проводят К-файлом №40, затем №35 и т.д. до достижения рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал, без нажима прокручивают на два оборота по часовой стрелке и выводят. Каждым следующим инструментом пытаются продвинуться глубже, прокручивая его по часовой стрелке. После этого снова повторяется цикл, но начинают уже с файла №45. Следующий цикл с файла №50. Продолжают до тех пор, пока апикальная треть не будет расширена до нужного размера, но не менее №25. 11.Эндодонтический инструментарий. Классификация, стандартизация по ISO. Размер и кодировка эндодонтических инструментов от 08 до 150 (стандарт по ISO) Диаметр Размер Цвет ручки инструмента D1 D2 08 0,08 0,40 Серый 10 0,10 0,42 Фиолетовый 15 0,15 0,47 Белый 20 0,20 0,52 Желтый 25 0,25 0,57 Красный 30 0,30 0,62 Синий 35 0,35 0,67 Зеленый 40 0,40 0,72 Черный 45 0,45 0,77 Белый 50 0,50 0,82 Желтый 55 0,55 0,87 Красный 60 0,60 0,92 Синий 70 0,70 1,02 Зеленый 80 0,80 1,12 Черный 90 0,90 1,22 Белый 100 1,00 1,32 Желтый 110 1,10 1,42 Красный 120 1,20 1,52 Синий 130 1,30 1,62 Зеленый 140 1,40 1,72 Черный 150 1,50 1,82 Белый Спецификация размеров римеров и файлов (по ISO) blade - рабочая кромка; shaft - сочленение с ручкой; handle - ручка Важно помнить, что D1 размер показывает диаметр самого кончика инструмента. Размер D2 обычно фиксируется на расстоянии 16 мм от D1, но это может быть различное расстояние, зависящее от типа измеряемого инструмента. Цветное кодирование ручек служит для удобного выбора инструмента и помогает последовательности использования, а не определяет размер инструмента. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ, ИЛИ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ Корневые иглы (smooth broashes) делятся на гладкие, с круглым сечением и граненые — иглы Миллера. Существует еще один вид корневых игл, не относящийся непосредственно к диагностическим инструментам. Это корневая игла для фиксации турунд, имеющая круглое сечение с зигзагообразно расположенными насечками. Этот инструмент используют редко ввиду наличия более удобных бумажных штифтов. При рентгенологическом методе определения длины корневого канала часто используются файлы или римеры, которые также опосредованно можно отнести к этой группе инструментов. Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала. Пульпэкстрактор (barbed (nerv)broash) имеет форму стержня с приблизительно 40 спирально расположенными зубцами высотой 1/2 диаметра проволоки. Зубцы имеют косое позиционирование и обладают небольшой подвижностью: при введении в канал они прижимаются к стержню и при выведении эффективно захватывают мягкую ткань. Кодировка размеров отличается от таковой, принятой для файлов и римеров, поскольку прирост диаметра от размера к размеру меньше 0,05 мм (0,02—0,04 мм). Длина части с зубцами — около 10 мм (10,5 мм) прирост диаметра на 1 мм длины — около 0,01 мм. Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp). Иногда относится к данной группе инструментов, хотя используется в основном для расширения корневого канала. По строению напоминает пульпэкстрактор, но имеет около 50 зубцов длиной 1/3 диаметра проволоки, расположенных под прямым углом к оси инструмента. Кодировка размеров, как и у пульпэкстракторов, отличается от кодировки файлов и римеров (прирост диаметра от размера к размеру — около 0,03 мм, длина части с зубцами — 10,5 мм, прирост диаметра на 1 мм длины — около 0,016 мм). Символ — восьмиконечная звездочка с прямыми углами. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ УСТЬЯ КАНАЛА Бор типа Gates-Glidden (gates-glidden drill, reamer «G»; от англ. gate — ворота; glide — скольжение) имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы надлинном тонком стержне; ручной или снабженный хвостовиком для углового наконечника. Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения — 450—800 об/мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть. Многие инструменты этого типа имеют безопасный (затупленный) кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно составляет 15—19 мм; размеры — 50 (№ 1), 70 (№ 2), 90 (№ 3), 110 (№4), 130 (№ 5), 150 (№ 6). Ример типа Peeso (Largo) (peeso reamer) оснащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Используется в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 800—1200 об/мин) и снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев, препарирования канала под штифты. Некоторые имеют безопасный кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно 15-19 мм; размеры – 70 (№ 1), 90 (№ 2), ПО (№ 3), 130 (№ 4), 150 (№ 5), 170 (№ 6). Расширитель устья канала (orifice opener (widener)). Представляет собой ручной или машинный инструмент с равномерно сужающейся граненой рабочей частью. Используется в прямых участках канала, для расширения устьев (в ротационном режиме). Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором. Обычно имеет 3 размера и 3 длины (14, 15 и 16 мм). Разновидность — Orifice Opener MB — с алмазным напылением рабочей части (Maillefer). Ример Beutelrock тип 1 (Bl) (Beutelrock reamer 1) — машинный инструмент с удлиненной пламевидной рабочей частью и четырехконечным сечением (с четырьмя режущими гранями). Используется для создания и расширения доступа к каналам и работы в их прямых участках (в ротационном режиме с рекомендуемой скоростью вращения 800—1200 об/мин). Длина рабочей части — 11 мм, размеры у различных производителей — 70 или 90 (№ 1) 90 или 100 (№ 2), 110 или 120 (№ 3), 130 или 140 (№ 4), 150 или 160 (№ 5), 170 или 180 (№ 6). Ример Beutelrock тип 2 (В2) (BeuteirocK drill reamer 2) — машинный инструмент с цилиндрической формой концевой части, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя режущими гранями. Высоко агрессивен, работает в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 450—800 об/мин). Расширяет прямые участкиканалов. Длина рабочей части — 18 мм. Обычно имеет следующие размеры — 30(0), 35 (№ 1), 45 (№ 2), 60 (№ 3), 75 (№ 4), 90 (№ 5), 105 (№ 6). ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ И РАСШИРЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Инструменты типа К. К — начальная буква названия первого изготовителя этого типа инструментов — фирмы Kerr. К К-типу относятся инструменты, изготавливающиеся методом скручивания заготовки определенного сечения (при скручивании металлические волокна не прерываются, что способствует сохранению прочности на изгиб). Сечение обычно треугольное (инструменты с таким сечением обладают более высокими режущими свойствами, но также и более быстро тупятся) или квадратное. Чаще сечение инструментов до 40 размера — квадратное, 45—140 размеров — треугольное (для предотвращения чрезмерной жесткости и упругости и повышения режущей способности). Угол у верхушки для стандартных инструментов составляет 75°. К-ример (K-reamer). Инструмент К-типа, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 20°. Количество режущих плоскостей (витков) — от 17 у маленьких размеров до 5 у больших. Этапы работы: введение (пенетрация), вращение(ротация), выведение (ретракция, во время которой реализуется режущая способность инструмента). Допускается вращение не более, чем на 1/4—1/2 оборота по часовой стрелке; в узких или изогнутых каналах и для римеров больших размеров — 1/4. Символ — треугольник. К-файл (K-file). Инструмент К-типа, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 40. Количество режущих плоскостей (витков) больше, чем у Кримера, — от 33 у маленьких размеров до 8 у больших, поэтому их режущая способность превышает таковую у К-римеров. В канале инструмент должен двигаться в вертикальном направлении (вверхвниз), однако допустимо его применение в качестве римера. Предпочтителен для работы в искривленных каналах. Символ — квадрат. Модификации К-инструментов. К-флекс (файл) (K-flex, flexicut-file; от англ. flex — огибать, гнуть). Инструмент, сочетающий свойства римера и файла. Используется самостоятельно в качестве и того, и другого. Среднее между треугольником и квадратом с вогнутыми сторонами, поперечное сечение обеспечивает высокие режущие способности, гибкость и возможность удаления опилок. Флекс-R-файл (flex-R-file; R — первая буква фамилии автора разработки — Roane). Имеет безопасные (тупые) верхушку и приверхушечные грани, что обеспечивает прохождение по кривизне канала без перфораций. Стресс не концентрируется на верхушке, а распределяется по большой площади стенки. Сечение треугольное. К-флексофайл и флексоример (K-flexofile, K-flexoreamer) —инструменты повышенной гибкости за счет треугольного сечения всех размеров, начиная с 15. Оснащены безопасной верхушкой типа Batt. Размеры — с 15 по 40. Количество режущих плоскостей — от 24 до 26. Символ —буква F. Фарсайд (farcide) — негибкий короткий ример с тонкой верхушкой, предназначенный для начала работы в канале или ее возобновления после перерыва и для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров, при затрудненном открывании рта. Размеры — от 06 до 15, длина — 15 и 18 мм. Дипстар (deepstar) — инструмент, аналогичный фарсайду, но больших размеров — от 20 до 60. K-Reamer (дриль Керра) – инструмент для прохождения корневого канала. Патфайндер (pathfinder, от англ. path — путь, finder — искатель) —тонкийинструмент с острым кончиком, предназначен для прохождения облитерированных каналов. Минимальное сужение рабочей части инструмента способствует распространению верхушечного стресса по всей длине инструмента, снижая тенденцию к изгибанию верхушки. K-Flexoreamer – дриль повышенной гибкости.Длина — 19, 21 и 25 мм. Размеры: К1 — между 06 и 08 (диаметр у снования рабочей части совпадает с диаметром файла 06, у верхушки — 08), К2 — между 08 и 10 (у основания — 08, у верхушки — 10). Кодировка —оранжевая ручка. Патфайндер CS (CS — Carbon Steel) — отличается материалом изготовления. Инструменты для прохождения и расширения корневого канала. Нитифлекс (nitiflex, Ni-Ti-K-file — менее точное название, поскольку инструмент невозможно изготовить путем скручивания ввиду гибкости заготовки) — файл, изготовленный из никелетитанового сплава (в соотношении, близком к 1:1), придающего инструменту чрезвычайно высокую гибкость и долговечность. Оснащен безопасным кончиком, предотвращающим изменение анатомической формы канала и появление уступов. Недостатком является невозможность предварительного изгиба инструмента по кривизне канала. Размеры – 15—60. Символ — наполовину закрашенный квадрат. Инструменты типа Н. Н-файл (H-file, H — начальная буква названия первого изготовителя —Hedstroem). Инструмент изготавливается путем вытачивания из заготовки круглого сечения. В отечественном наборе эндодонтических инструментов известен под названием бурава. K-Flexofile – гибкий каналорасширитель golden medium. Имеет максимальный угол между режущей гранью и продольной осью — 60°, а также наибольшее количество режущих плоскостей — от 31 до 14. Это обуславливает более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Однако обладает меньшей прочностью, способной привести к поломке, ввиду того, что при изготовлении металлические волокна прерываются в местах обработки фрезой. Движения в канале — вертикальные, режущая способность реализуется на выходе из канала.Допускается вращение не более чем на 1/4 оборота. При работе обычно подбираетсч на 1 размер меньше, чем предыдущий инструмент. Символ —круг. K-Flexoreamer Golden medium – дриль промежуточных размеров. Модификации Н-файлов. Боры Unifile и Dynatrak — с двумя спиралями (сечение в виде буквы S) и более высокими режущими способностями. S-файл — вариация Unifile, отличающаяся от классического инструмента глубиной канавок и высотой лезвий. А-файл. Входит в систему поиска каналов (Canal Finder System). K-Reamer forside – дриль для прохождения очень тонких корневых каналов. Headstroem File (Бурав Хедстрема) – инструмент для выравнивания стенок корневого канала. Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов. Оснащен безопасной затупленной верхушкой, очень острыми гранями и крутыми желобками. Эффективен в изогнутых каналах (вогнутая часть с «коллапсированными» лезвиями не агрессивна в отношении внутренней стенки канала, обрабатывается только наружная, в отличие от традиционного Н-файла). Безопасный Н-файл (сефтихедстрем) (safety H-file) — Н-файл с гладкой поверхностью, сточенной с одной стороны, предназначенной для облегчения извлечения заклинившего инструмента и введения в изогнутые каналы (гладкая поверхность должна быть обращена в сторону малой кривизны для предотвращения ее перфорации). Инструменты других типов. U-файл. Ротационный инструмент, сечение рабочей части которого имеет три U-образных желоба, образующих по наружному краю гладкие полозья (радиальные фаски), скользящие по стенкам канала, что исключает возможность самонарезания и заклинивания инструмента в канале. В ISO отсутствуют. Модификация U-файла — Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments (Tulsa Dental Product, США). Изготовлены из никелетитанового сплава. На кончике инструментов этой серии радиальные полозья плавно переходят в безопасную, без нарезок, верхушку. Диаметр верхушки каждого последующего инструмента отличается от предыдущего на 29 %. Это дает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Увеличение диаметра инструмента на 1 мм длины — 0,02, 0,04 и 0,06 мм, вследствие чего стресс распределяется по всей стенке канала, в основном в коронковой и средней частях, а не у верхушки. Размеры инструментов отличаются от стандарта ISO.С целью снижения агрессивности режущих эндодонтических инструментов разработаны их разновидности с уменьшенной действующей площадью. Файл типа heliapical file (англ. helix от др. греч. helikos — спираль, винтовая линия, лат. apex — верхушка). Файл с длиной режущей части на верхушке 4—5 мм. Апикальный К-ример — инструмент, имеющий небольшое количество витков только в области кончика (3—4 мм). Предназначен для препарирования апикальной удерживающей формы. В спецификации ISO отсутствует. Длина — 25 мм, размеры — от 20 до 70. Ример Canal master. Ример длиной 1—2 мм на длинном гибком гладком стержне с тупой верхушкой-проводником длиной 0,75 мм. Существует разновидность Canal master U-типа. Инструмент наиболее эффективен при вращении на 60° по часовой стрелке. Недостатком является относительно высокая опасность отлома. Флексогейт (flexogate). Ручной инструмент повышенной гибкости, представляющий собой гладкий гибкий стержень с приблизительно одним витком на конце и напоминающий по форме рабочей части бор типа GatesGlidden с безопасной верхушкой. Соединение стержня с ручкой имеет меньшую прочность: это приводит к тому, что при заклинивании поломка инструмента происходит именно в этом участке, и его извлечение за длинный стержень не составляет труда. Инструмент предназначен для апикального препарирования. Размеры — 25—50. SAF — эндодонтический файл в виде металлического решетчатого полого цилиндрa, диаметром 1,5 мм, изготовленный из никель-титанового сплава. SAF — используется один инструмент для полной трехмерной обработки и очистки корневого канала. SAF доступен в 3 стандартных размерах: 21 мм, 25 мм и 31 мм. Цилиндрическая полая структура файла SAF позволяет его сжатие вдоль поперечного сечения (A) при введении в корневой канал, предварительно обработанный К-файлом 20 размера (B). Режим работы При введении в корневой канал SAF постепенно радиально расширяется и создается легкое постоянное давление по всему периметру стенок корневого канала. Благодаря аккуратной вертикальной вибрации абразивная поверхность файла обеспечивает постепенное расширение контура корневого канала. Полая структура SAF делает возможной непрерывную ирригацию корневого канала через имеющуюся в нем полость.SAF обладает повышенной гибкостью. Он не меняет форму канала в зависимости от своей, а подстраивается под исходную форму канала в поперечном и в продольном сечении. Продольная ось канала сохраняет исходное положение по всей его длине. 12.Эдодонтические инструменты для ручной обработки каналов. 2 Пульпэкстракторы Изготовляются из мягкой стальной проволоки различного диаметра. Зазубрины формируются посредством врезания в металл (нарезки) с таким расчетом, чтобы острия были направлены в сторону ручки. Нарезки делают эксцентрично, так, чтобы не ослаблять сам стержень инструмента. Пульпэкстрактор используется главным образом для удаления ткани пульпы из каналов. Они также полезны для удаления грубых фрагментов некротизированной ткани или волокон ваты. По размерам выбирают такой инструмент, который бы свободно входил в корневой канал для удаления только мягких тканей, что сводит риск слома инструмента к минимуму. Но при заклинивании зубцов в стенке канала они выравниваются или, глубоко вклиниваясь, препятствуют извлечению инструмента. Для извлечения приходится применять силу, а это грозит отломом. Поэтому эти инструменты нельзя применять для обработки стенок каналов. Кроме этого эффективность удаления размягченного дентина со стенок канала крайне мала. 3 Римеры Изготовляются скручиванием и вытягиванием проволоки (для конусообразности), которая на сечении имеют треугольную или квадратную форму с острым или гладким спиралевидным режущим краем. Обычно малые размеры этого инструмента имеют квадратное сечение, а более крупные - треугольное. Римеры используются для расширения и придания круглой формы каналу. Основная методика работы - прокручивание на полоборота (900) с извлечением и одновременным скоблением стенок и удалением дентинных опилок из канала. Однако анатомически ни один канал не имеет круглого сечения, и все исследования показали, что ни один канал не может быть отпрепарирован только круглой формы. Универсальным инструментом для обработки канала стал файл и, как результат, римеры стали менее популярны. 4 Файлы На рынке представлено множество различных типов файлов. Как показывает их название (напильники), этот инструмент служит для опиливания стенок канала. Инструмент вводят до апекса и, когда чувствуют некоторый зажим инструмента, выводят его, при этом скоблят стенки канала. При этом или очень мало, или вообще не прокручивают инструмент. В процессе препарирования инструмент извлекают, затем вновь вводят и прижимают рабочей кромкой в другой части периметра конфигурации корня, и препарируют так большую часть стенок от устья до апикальной трети. При необходимости инструмент может быть использован и как ример. 5 Файлы К-типа Эти инструменты производятся из проволочной высококачественной стальной заготовки и затачиваются в форме квадрата или треугольника на сечении. Затем заготовку закручивают спиралевидно от 0,88 до 1,97 завитков (режущих граней) на каждый миллиметр. Недавно начали использовать технологию микрорасточки К-файлов и в результате получили сверхострый инструмент с увеличенной гибкостью. Изготовленные из трехгранной проволоки, К-файлы демонстрируют сверхостроту и эффективность. Благодаря их увеличенной гибкости, они входят в канал без отклонения от их хода. 6 К-флекс файлы Заготовки на сечении имеют ромбовидную форму и после закручивания образуют острые (менее 600) режущие края и тупой, не режущий, кончик. Режущая эффективность К-флекс файлов выше, чем других типов файлов. Это достигается благодаря повышенной гибкости и увеличенной способности удалять опилки, а также относительно тупому углу желобков, которые являются резервуаром для опилок. Главный недостаток – быстрая потеря режущей эффективности. Флексофайл (Flexofile) тот же К-файл из трехгранной проволоки из высококачественной стали повышенной гибкости. 7 Флекс-R файл Многие корневые инструменты имеют острый кончик. Удаление острого режущего кончика инструмента предотвращает нежелательный эффект формирования уступов и перфораций. Флекс-R файл лишен возможности формирования уступов, так как кончик его лишен режущих возможностей. Это позволяет кончику скользить по ходу канала, не внедряясь в его стенки. Он из трехгранной проволоки, очень гибкий и может входить даже в сильно извитые каналы до апекса. Это был шаг вперед в дизайне эндодонтических инструментов. 8 Хендстрем (Hendstrom) файл Производится из круглой проволочной заготовки, имеет поднимающиеся режущие края, и как бы состоит из уменьшающихся по размерам конусов. Хотя по дизайну инструмент может быть очень гибким, но он очень непрочный, в связи с резкими перепадами в диаметре, и склонен к поломкам. Режущая эффективность, в отличие от других файлов, только при движении "на себя". Эти файлы могут быть полезными при удалении обломков инструментов и серебряных штифтов из канала. Двафайла вводят по бокам отломка и могут его успешно извлечь. Эффективен при удалении гуттаперчи из каналов. 9 S-файл Предложен шведами и имеет S-образную форму на сечении. Изготовляются вытягиванием. Более жесткий, чем хендстрем-файл. По заявлению производителей, может выполнять как функцию файла с повышенной режущей эффективностью, так и функции римера. Кончик инструмента имеет 90* для формирования эффективной формы канала в области физиологической констрикции. 10 Нитифлекс-файл Изготавливается из никель-титанового сплава повышенной гибкости. Эти файлы можно даже "завернуть в колечко". В связи с прочность сплава режущие кромки этих файлов более долговечны, дизайн кончика не позволяет инструменту внедряться в стенки канала, а его гибкость позволяет вводить этот файл на рабочую длину очень искривленных каналов. Повышенная гибкость снижает риск осложнений при препарировании, о которых будет сказано ниже. 13.Ротационный эндодонтический инструментарий, классификация. Характеристика основных видов никель-титановых машинных инструментов. Классификация никель-титановых инструментов: 1. Пассивные (U-инструменты): профайлы, GT ротари файлы. 2. Активные (имеют острые режущие грани): ФлексМастер, Хиро, ПроТейпер, Рейс и др. 3. Полуагрессивные – Квантек. Машинные вращающиеся (ротационные) инструменты. К этой группе инструментов относятся ProFiles тм , ProTapers, GTтм files, K-3 и т. д. Инструменты используются в понижающем микромоторе. Инструменты совершают в канале вращательные движения в технике «crown down». В настоящее время для обработки корневых каналов зубов могут быть использованы машинные: – ротационные (К3, ProTaper, ProFile, PathFile, GTrotary File, RaCe, Mtwo); – реципрокные (WaveOne, Reciprok); – возвратно-поступательные (SAF); – комбинированные. Никель-титановые вращающиеся инструменты В стоматологии вращающиеся инструменты из никель- титанового сплава предназначены для формирования и очистки корневого канала. Основной задачей эндодонтии является очистка, дезинфекция и создание условий для гермитичной обтурации системы корневых каналов в зубе, в которой данные инструменты облегчили работу стоматологу. 1. Первое поколение производится с помощью нарезки проволоки из никель-титана, инструменты характеризуются безопасным кончиком, плоскими радиальными кромками, прямым углом режущей грани и повышенной конусностью (до 6%). К ним относятся ПроФайлы (ProFile), ДжиТи Ротари Файлы (GT Rotary File). 2. Второе поколение никель-титановых инструментов было так же изготовлено с помощью нарезки, но отличались более агрессивными режущими способностями, благодаря режущим лезвиям типа К, переменной конусности и полуагрессивному кончику. К ним относятся ФлексМастер (FlexMaster), ПроТейпер (ProTaper),РейСи (RaCe), К3(Sybron Endo). 3.Третье поколение инструментов из никель-титана было изготовлено способом закручивания проволоки, в сечении которая имеет вид треугольника, в нагретом состоянии с последующим охлаждением. К ним относится Т-файлы (TwistedFile Sybron Endo), Mtwo. Достоинства и недостатки 1.Инструменты первого поколения зарекомендовали себя хорошо в стоматологической практике, тем что имеют безопасный кончик по отношению к стенки корневого канала, что предотвращает создание ступеньки и перфорации как боковой стенки , так и апикального отверстия. Но их режущая способность не велика, и они создают обильный смазанный слой на внутренней поверхности стенки, который тяжело удалить, и поэтому затрудняет дезинфекцию дентинных канальцев корня зуба (зуб). 2.Инструменты второго поколения обладают более агрессивными режущими способностями, благодаря режущим лезвиям типа К, переменной конусности и полуагрессивному кончику. Большим недостатком обоих поколений является сложность оценки работоспособности инструмента, что часто не позволяет оптически заметить усталость металла и мелкие деформации, которые при нагрузке в канале приводят к отлому инструмента. 3.Инструменты третьего поколения обладают более высокими режущими способностями по отношению к предыдущим поколениям, неагрессивным кончиком. Так же при нагрузке инструмент начинает расскручиваться, а не ломаться, что легко заметить оптически, и сигналом для окончания работоспособности является закручивание проволоки против спирали. Главным преимуществом всех этих инструментов ( 1,2,3 поколение) является сокращение времени обработки корневого канала, центрированное положение инструмента в канале, предсказуемое препарирование с созданием конического просвета. Характеристика работы Все типы никель-титановых инструментов для эффективного и безопасного препарирования предназначены для применения со специализированными наконечниками с различными электрическими приводами. Практически все производители рекомендуют использовать их в скоростном режиме от 150 до 600 оборотов в минуту в зависимоти от инструмента (обозначено в инструкции). Безопасность применения никель-титановых инструментов зависит не только от скорости их вращения, но и от усилия (торк), приложенного к ним, поэтому большинство устройств оснащены микропроцессорными системами контроля момента вращения и скорости. Предупреждение Никель-титановые конусные инструменты не предназанчены для прохождения корневого канала, так же их надо с большой осторожностью применять в искривленных каналах. ProFile ПроФайлы имеют U- образную форму в поперечном сечении без выраженных режущих граней.у инструментов радиальные плоские кромки, неагрессивный кончик. Они имеют повышение конусности до 4—6% для основных инструментов и 5—8% для Орифис шейперов (Profile Orifice Shapers) — инструмент с тупой верхушкой и конусностью, длина режущей поверхности 10 мм, который предназначен для формирования устья корневого канала. Расширяя коронковую часть канала до первого изгиба, они создают переход в виде конуса в более глубокие участки канала. Маркируются 3 цветными кольцами на хвостовике. Профайлы 06 выпускаются с диаметром: 015, 020, 025, 030, 040 и с длиной рабочей части 21 и 25 мм, режущей поверхности 16 мм. Маркируются двумя цветными кольцами. Профайлы 04 выпускаются 9 размеров: 015, 020, 025, 030, 040, 045, 060, 090 с длиной рабочей части 21, 25 и 31 мм. Маркируются одним кольцом. Кроме того, в набор входят профайлы 08 и 015 для ручной работы. Профайлы 04 и 06 предназначены для работы наконечником с оптимальной скоростью до 300 об/мин. GT Rotary File GT имеют U-образный режущий край. Эти никель-титановые эндодонтические инструменты адаптированы для препарирования корневого канала по методике Crown Down. Подобно ПроФайлам Greater Taper файлы предназначены для работы во вращающемся режиме по часовой стрелке со скоростью 150 - 350 об/мин с использованием любого соответствующего эндодонтического наконечника. Эти инструменты маркируются позолоченными хвостовиками. Набор вращающихся GT-файлов состоит из 3 групп инструментов. Первая группа состоит из 4 инструментов конусностью 12%, 10%, 8% и 6% с одинаковым диаметром кончика 020 и длиной 21 и 25 мм. Это основная группа инструментов, с помощью которой осуществляют препарирование по методике Crown Down. Вторая группа состоит из 4 инструментов конусностью 0,4 %, диаметром кончика 020, 025, 030 и 035 и длиной 21, 25 и 31 мм. Они предназначены для препарирования верхушечной части канала. Ровные плоские наружные края GT-вращающихся файлов U-образной формы предотвращают самонарезание инструмента и обеспечивают центрирование файла в канале. В третьей группе имеются 3 инструментов конусностью 12 %, диаметром верхушки 035, 050 и 070 и длиной 21 и 25 мм. Они предназначены для раскрытия устья канала. Используя GT-вращающиеся файлы с различной конусностью, успешно препарируют почти все корневые каналы. Наименьший размер верхушки инструмента 020 при диаметре стержня 1 мм гарантируют неагрессивное препарирование верхушечной части без нарушения анатомического строения. Каждый последующий инструмент соприкасается со стенкой канала только на ограниченной части его длины, что исключает возможность заклинивания, а следовательно, и облома инструмента. ProTaper Фирма-производитель - Dentsply ПроТейпер имеет треугольное поперечное сечение и переменную конусность по рабочей длине. Эти инструменты сконструированы таким образом, что основная рабочая нагрузка падает на зону максимальной конусности, где файл имеет наибольшую прочность. Это вид вращающихся файлов с прогрессивной конусностью до 19 %, разработанный для обработки труднопроходимых и сильно изогнутых корневых каналов. Инструмент обладает большой гибкостью и высокой режущей способностью. Базовый набор включает 3 инструмента для формирования корневой части канала и 3 инструмента для окончательного препарирования.Имеют длину 25, 28, 31 мм и рабочую часть 16мм. Их хвостовики имеют золотистую окраску. Вспомогательный формирующий SX-файл (без маркировачного кольца, длина инструмента 19 мм) используется для придания оптимальной формы коротким корневым каналам или для определения направления канала и обеспечения доступа при препарировании длинных корневых каналов. Формирующий файл S1 (фиолетовое маркировочное кольцо, на кончике имеет размер 17), предназначен для препарирования коронковой трети канала. Файл S2 (белое маркировочное кольцо, на кончике размер 20), используется для формирования средней трети корневого канала. Файлы Fl(желтое кольцо, на кончике размер 25), F2( красное кольцо, на кончике размер 30), F3 (синее кольцо, на кончике размер 35) предназначены для оптимального формирования апикальной трети канала, а также прогрессивного расширения от апикальной к средней части канала. Имеются файлы F4 с двумя черными кольцами, F5 с двумя желтыми кольцами (они предназначены для прямых и широких каналов). Так же имеются инструменты для распломбировки каналов с 1-2 белыми маркировачными кольцами, укороченные по длине. RaCe Инструменты RaCe (Reamers with Alternating Cutting Edges - римеры с переменным режущим краем) обладают безопасной верхушкой и треугольным поперечным сечением. Эти инструменты имеют два типа рабочей части, по сути - переменную спираль, когда первый режущий край (активный) работает поочередно со вторым (неактивным). В дополнение к этому инструмент обладает переменным углом наклона режущей грани и переменным количеством витков спирали, что повышает сопротивляемость файла "вкручиванию" в ygfyh канал. Инструмент имеет укороченную ручку - 8 мм, позволяющую лучше контролировать работу файла в канале. Рекомендуется применять инструменты на скорости 500 оборотов в минуту. Эти файлы обладают высокой режущей активностью. K3 Фирма производитель - Sybron Endo Эта система включает файлы Orifi ce Openers для расширения облитерированных устьев каналов - 08 и 10 конусности, а также полный набор файлов от 15 до 60 размеров по ISO (маркировка стандартным цветокодом на нижней риске ручки файла), 04 конусности (маркировка зеленым цветом верхней риски ручки файла) и 06 конусности ( маркировка оранжевая в виде верхней риски). 02 конусность. Характеристика файлов: безопасный кончик, К3 имеет слегка положительный угол наклона режущей части и обладает оптимальной режущей способностью, при этом опилки, образующиеся в процессе работы, легко выводтся из рабочей зоныи пространства канала благодаря сочетанию переменного угла и переменного шага винтовой нарезки файлов. Два лезвия инструмента имеют широкое основание и рельеф режущей части, а третье лезвие является значительно более узким и не обладает рельефом. Рельефная выемка режущего края минимизирут нагрузку на файл, в то время как широкое основание лезвий усиливает инструмент. В системе имеются файлы 02, 04, 06 конусности для расширения канала и придание ему конусной формы. Файлы 02 конусности имеют размер верхушки с 15 по 40 и варианты длин: 21, 25, 30 мм; файлы конусти 04 или 06 имеют размер верхушки с 15 по 60 и длины 21, 25 и 30 мм. Также имеются инструменты с коностью 08, 10 и 12, верхушка этих инструментов имеет фиксированный размер - 25 по ISO, варианты длин 17,21 и 25 мм. Mtwo Система Мtwo это новая концепция NiTi инструментов - сочетание простоты, функциональности и экономичности. Компания-производитель - VDW GmbH (Германия), Конструктивные особенности Мtwo: Это S-образное поперечное сечение с двумя режущими кромками, увеличенные пространства между лезвиями, неравномерно расположенные лезвия, обе грани лезвия являются режущими, наличие инструмента № 25 с конусностью 07, наличие инструментов: №10 с конусностью 04 и №15 с конусностью 05, наличие файлов для перелечивания ( Mtwo Retreatment Files), наличие апикальных файлов, модифицированно направляющая неагрессивная верхушка, вся длина инструмента рабочая, пространство для рекопитуляции расположены на внутренней поверхности лезвий. Особенности методики работы с Мtwo: Очень важно, что работа с этой системой предполагает применение методики одномоментной обработки канала на полную рабочую длину, что чрезвычайно упрощает переход от работы ручными инструментами к работе механическими никель - титановыми. Эта особенность обеспечивает стандартность погружения и форм. При этом диаметр апикальной части канала остается минимальным, что важно для профилактики выведения излишков пломбировочного материала за верхушечное отверстие, доступ дезинфицирующих средств в дентинные канальцы облегчен и упрощен. А, следовательно, качество обработки, безусловно, чрезвычайно высокое! Нет необходимости применять инструменты расширяющие устье канала,так как инструмент работает сразу на всю длину канала, (зубосберегающая технология, экономия времени). Использование до четырех инструментов, цветокодировка которых соответствует ISO. После создания «ковровой» дорожки до №10, используется инструмент Мtwo: №10 конуснусть 04, далее №15 – конусность 05, потом №20 – конусность 06 и №25 – конусность 06 В каналах с широкой устьевой частью возможно использование дополнительных инструментов Мtwo: №25 – конусность 07, №30 – конусность 05, №35 – конусность 04, №40 – конусность 04. В результате многочисленных исследований работы с Мtwo доказано, что инструменты Мtwo обрабатывают искривленные каналы быстро, безопасно,сохраняя естественную кривизну и локализацию апекса (усталость металла минимальная). TwistedFile(компании Sybron Endo) Twisted File: величайшее поколение никель-титановых инструментов твистед файл, twisted file, tf Новая технология термообработки никель-титанового сплава для получения R-фазы Уникальная технология оптимизации свойств никельтитанового сплава на молекулярном уровне Инновационная обработка поверхности файла Интегрированная структура кристаллической решетки для сохранения жесткости и контура режущего края Уникальный способ изготовления инструмента, не требующий фрезеровки Инновация, позволяющая закручивать никель-титановый сплав с помощью патентованной технологии SybronEndo (отсутствие необходимости фрезерования файла) Преимущества TF: - Новый более прочный сплав - Новый производственный процесс - Новая конструкция инструмента - Система, сочетающая в себе все эти новые свойства Клинические особенности TF файлов: - снижение частоты перелома инструментов - ускорение и повышение эффективности обработки канала - снижение риска транспортации каналов - универсальность применения системы - применения файлов TF на более высокой скорости вращения по сравнению со стандартными ВНТ инструментами (500 об/мин) - уменьшение числа инструментов в последовательности применения: полная обработка всего одним файлом в большинстве случаев стандартной анатомии каналов Дизайн инструмента TF: - треугольное поперечное сечение - безопасный нережущий кончик - переменный угол наклона желобков - переменная глубина и ширина желобков - переменная длина желобков в зависимости от конусности инструмента 14.Ротационные эндодонтические характеристика основных групп. инструменты. Классификация, Помимо Gates-Glidden и Largo к ротационным инструментам, предназначенным для расширения устьев каналов, можно отнести: Beutelrok reamer тип 1; Beutelrok reamer тип 2; Orifice opener (расширитель устья канала). Вращаемый эндодонтический инструмент состоит из двух основных частей, каждая из которых выполняет свою специфическую функцию: – крепежной части; – рабочей части. Крепежная часть, или хвостовик — это часть инструмента, предназначенная для его установки и крепления в технологическом оборудовании (в наконечнике), посредством которой осуществляется передача момента вращения с привода непосредственно на рабочую часть инструмента. Как правило, все вращающиеся эндодонтические инструменты имеют хвостовик № 20 по ISO. Хвостовик данного типа имеет на конце лыску и канавку (рис. 1). Посредством этих элементов хвостовика и специального приспособления — фиксатора, расположенного в головке наконечника, инструмент жестко связывается c ротором головки. По стандарту диаметр такого хвостовика должен быть равен 2,35 мм, а его длина не должна превышать 13,5 мм [1]. Тем не менее, в различных системах вращающихся (ротационных) эндодонтических инструментов хвостовик может иметь различную длину — от 11 до 15 мм. Как правило, на хвостовик инструмента наносят идентификационные линии (разноцветные поперечные полосы и насечки), которые явля8 ются цветовой и/или рельефной кодировкой, указывающей на конусность инструмента и диаметр его верхушки. При этом цвет полосы на хвостовике инструмента может не соответствовать размеру верхушки, который кодируется данным цветом в системе ISO, зачастую является условным и выбирается производителем для более легкого запоминания последовательности использования инструментов благодаря привычным для врача цветовым кодам. Рабочая часть эндодонтического инструмента непосредственно предназначена для препарирования канала и состоит, в свою очередь, из нескольких конструктивных элементов, которые функционально разделяются на верхушку, режущую часть и нережущую часть. Суммарная длина режущей и нережущей частей определяет общую длину рабочей части инструмента. Именно эта длина обычно указывается на упаковке. Согласно стандарту ISO, существует четыре варианта эндодонтических инструментов в зависимости от длины рабочей части: 21 мм, 25 мм, 28 мм и 31 мм. Так как стандарт ISO регламентирует параметры только ручных инструментов, ротационные никель-титановые инструменты могут иметь и другую длину рабочей части, например 17 мм, 23 мм или 27 мм. Нережущая часть — это элемент рабочей части инструмента гладкой цилиндрической формы, располагающийся между режущей частью и хвостовиком. Нережущая часть, как правило, имеет одну или несколько измерительных линий и/или силиконовый ограничитель. И то, и другое служит для контроля «рабочей длины», на которую инструмент погружается в канал в процессе препарирования. Многие инструменты имеют рентгеноконтрастные измерительные линии. Верхушка — это элемент рабочей части инструмента, выполняющий направляющую функцию. Верхушка может быть острой или округлой (пулеобразной) формы, в зависимости от чего является активной или пассивной. Активная верхушка инструмента имеет на своей поверхности режущие грани, предназначенные для препарирования дентина или удаления из канала обтурационного материала (рис. 2). Инструмент с активной верхушкой требует особой осторожности при работе с ним, так как существует значительный риск перфорации стенки канала при отклонении инструмента от оси канала вследствие его недостаточной гибкости или при наличии в канале препятствия в виде твердого пломбировочного материала, сломанного инструмента, ступеньки и т. д. Пассивная верхушка инструмента не имеет на своей поверхности режущих граней и не обладает режущими свойствами. Пассивная верхушка снижает риск отклонения инструмента от оси канала и перфорации стенки корня. У большинства вращающихся никель-титановых эндодонтических инструментов верхушка пассивная. Активную верхушку имеют некоторые инструменты, предназначенные для удаления из канала обтурационного материала. Как правило, такие инструменты используются при повторном эндодонтическом лечении. Режущая часть — это элемент рабочей части инструмента с режущими лезвиями, посредством которых и осуществляется механическая обработка корневого канала. Все важнейшие конструктивные параметры эндодонтических инструментов являются параметрами именно его режущей части. Условно можно выделить первостепенные и второстепенные параметры режущей части. К первостепенным относится такой параметр, как нарезка, к второ-степенным — конусность, длина и т. д. Большинство известных никельтитановых инструментов имеют спиралевидную нарезку, однако отличаются углом нарезки, шагом нарезки, глубиной нарезки и ее формой Эти параметры определяют характер взаимодействия инструмента с тканью зуба, «поведение» инструмента в канале, методику его применения, дают врачу возможность подобрать наиболее подходящий инструмент со свойствами, необходимыми для каждой конкретной ситуации. 15.Классификация по ISO, цифровая, цветовая, графическая кодировка. Размеры по ISO Цветовой код 06 Малиновый 08 Серый 10 Фиолетовый 15 45 90 Белый 20 50 100 Желтый 25 55 110 Красный 30 60 120 Синий 35 70 130 Зеленый 40 80 140 Черный Фирма Maillefer проводит также цветокодировки стопперов: для К-Reamer они голубого цвета, для K-Flex-File – желтые, для Hedstroem File –черные. В клинической практике номера наиболее часто применяемых инструментов – 15,20, 25, 30, 35, 40. б) количеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового кодирования, два – желтому и т.д.). Некоторые фирмы выпускают инструменты промежуточных размеров (обычно – 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующихся в том случае, когда невозможно ввести в канал файл следующего номера. Они носят название инструментов золотой середины (Golden Medium) и кодируется так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 17, который вводится в канал после 15, имеет такую же, как и он, кодировку – белый цвет). Для отличия инструменты «золотой середины» имеют на рукоятке золотой лейб. СИМВОЛЫ ISO Всем стандартизированным эндодонтическим инструментам присвоены символы: каждый вид инструмента имеет и на упаковке и на торце ручки геометрическую маркировку (символ), (рис.96). Следует иметь в виду, что эти символы не соответствуют форме поперечного сечения рабочей части инструмента. Например, как K-Reamer так и K-File могут быть изготовлены из стали треугольной или квадратной формы, но обозначаются лишь одним символом. Геометрическая маркировка инструментов по ISO Вид инструмента Символ K-Reamer (дрильбор) Треугольник K-File Квадрат K-Flex-File Ромб H-File (Hedstroem) Круг Rasp (рашпиль) Восьмиугольник Пульпэкстрактор (Barbed Broaches) Звездочка Каналонаполнитель L Завиток Изначально инструменты, предназначенные для прохождения корневых каналов путем вращения, получили название римеров (от англ. reamer –развертка, инструмент, расширяющий скважины), а инструменты, предназначенные для их расширения путем скоблящих движений вверх-вниз, – файлов (от англ.file – напильник). Основным критерием оценки инструмента следует считать его назначение. По назначению эндодонтические инструменты делятся на следующие группы: 1. Инструменты для раскрытия полости зуба и поиска устьев корневых каналов. 2. Инструменты для расширения устья корневого канала. 3. Инструменты для прохождения корневых каналов. 4. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов. 5. Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала. 6. Инструменты для определения размера корневого канала. 7. Инструменты для пломбирования корневых каналов. 8. Вспомогательные инструменты. Инструменты для раскрытия полости зуба и поиска устьев корневых каналов Для удаления свода пульпарной камеры применяются обычные боры и алмазные головки различной формы. При формировании полости не желательно использовать шаровидный бор, т.к. при работе с ним трудно четко определить направление его движения. Эндоборы представляют собой твердосплавные боры и алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и конические) с закругленной тупой верхушкой. Они лишены режущих граней или алмазного напыления (Batt-тип верхушки). Применение таких боров, например, боров Endo-Z (Maillefer), Endo-Eze (Ultradent) практически исключает опасность перфорации дна полости зуба. Эдодонтические экскаваторы отличаются от обычных более длинным черенком и применяются для удаления коронковой пульпы (или ее распада), кариозно измененных тканей, дентинных опилок из коронковой полости зуба. Эдодонтические зонды отличаются от стандартных стоматологических ручных зондов тем, что имеют более длинную и тонкую рабочую часть, позволяющую применять эти инструменты для зондирования устьев корневых каналов, а также для удаления дентиклов из коронковой полости. 16.Механическая обработка корневого канала. Эндодонтический инструментарий для расширения устьев корневых каналов. Механическая обработка предполагает решение следующих задач: 1) устранение очага инфекции внутри канала корня зуба; 2) удаление кариозного и инфицированного дентина; 3) формирование необходимой формы корневого канала с наименьшим просветом в области апикального сужения; 4) повышение эффективности действия используемых лекарственных средств. Механическая обработка включает следующие этапы: 1) обеспечение доступа к устьям корневых каналов; 2) раскрытие устья корневого канала; 3)эвакуация содержимого корневого канала; 4) определение рабочей длины; 5) инструментальное расширение и формирование корневого канала; 6) дезинфицирующая и очищающая обработка корневого канала (осуществляется с предыдущим этапом). 18.Техника препарирования корневого канала сбалансированной силы. Исследования показали, что при работе с инструментами с закругленной верхушкой значительно снижается вероятность формирования ступеньки и перфорации. Flex-R-файл Roane был первым инструментом с такой геометрией верхушки. Верхушка инструментов Roane тупая и имеет конусность 70° (наклон каждой стороны 35°). Она состоит из обычной верхушки (широкого конуса) и вторичной направляющей поверхности (узкого конуса). Такая форма верхушки позволяет инструменту работать в искривленных каналах, минимально нарушая его ход. Изменение хода корневого канала происходит при применении несбалансированных сил . Техника сбалансированных сил состоит в следующем. Кфайл вводят в канал без усилий, поворачивая на четверть оборота по часовой стрелке. При этом режущие грани поворачиваются к дентину. Затем файл поворачивают на три четверти оборота против часовой стрелки, слегка надавливая на него, чтобы сохранить его на той же глубине в канале. При этом происходит срезание дентина со стенок канала без риска поломки инструмента. Затем файл поворачивают на половину оборота по часовой стрелке, захватывая дентинную стружку, и выводят из канала вместе с ней. При помощи этой методики 80% искривленных каналов можно расширить до 40-го размера, не меняя хода канала (Southard et al., 1987). К тому же при этом за верхушку выталкивается намного меньше дентинной стружки, чем при обработке техникой «step-back» (McKendry, 1990) Рис. 300. Поворот по часовой стрелке. После введения в канал или немного не доходя до рабочей длины, файл поворачивают примерно на четверть оборота вправо (по часовой стрелке). Рис. 301. Поворот против часовой стрелки. Затем файл поворачивают на три четверти оборота влево (против часовой стрелки). При этом дентин срезается со стенок канала. Одновременно на файл слегка нажимают, чтобы он оставался на той же глубине в канале (не выводился). Затем инструмент выводят, поворачивая по часовой стрелке, приводя его в первоначальное положение. 19.Методика обработки корневых каналовStep-Back. Взято из Цепова. 20.Методика обработки корневых каналов Crown-Down. 21.Средства для химического расширения и ирригации корневого канала. Метод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кислоты, которая, взаимодействуя с минеральными компонентами дентина, дкальцинирует его и превращает в рыхлую структуру, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки. Химическое расширение корневых каналов не заменяет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его. Для химического расширения каналов применяются два типа препаратов: жидкости и гели. ЖИДКОСТИ: Для химического расширения корневых каналов наиболее часто используют препараты на основе 10-20% этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) или ее динатриевая соль (трилон Б). В состав входят также антисептики, стабилизаторы и другие компоненты. Вследствие малого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Препараты на основе ЭДТА легко вымываются из корневого канала водой, химической нейтрализации их не требуется. Следует помнить, что все эти препараты действуют более активно в кислой среде, поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать его содержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвгенола, который существенно ослабляет их действие. Представители: Endosolf E, Largal ultra, «Канал Э» (Радуга-Р) Методика химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания полости зуба, с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью К-римера или К-файла в течение 2-3 минут. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата. При сильной кальцификации дентина в полости зуба оставляют ватный тампон, пропитанный жидкостью для химического расширения каналов, помещают на устья корневых каналов закрывают герметичной повязкой на 3-7 суток. ГЕЛИ-ЭНДОЛУБРИКАНТЫ: Препараты этой группы имеют жидкую гелеобразную консистенцию. Кроме ЭДТА, антисептиков и флотирующих агентов, способствующих удалению частиц дентина, они содержат смазочные вещества. Важнейшим качеством этих гелей является не столько способность к химическому расширению корневого канала, сколько смазывающии эффект, способность улучшать скольжение инструмента в корневом канале, снижая риск его заклинивания. Поэтому препараты этой группы чаще называют эндолубрикантами (эндодонтической смазкой). Представители: RC-prep, Canal+, «Канал Глайд» (Радуга-Р) Методика применения: необходимое количество геля наносят на эндодонтический инструмент и вводят в устье корневого канала. Сразу после этого приступают к механической обработке. Процедуру повторяют несколько раз. После расширения канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия или дистиллированной водой, медикаментозно обрабатывают и пломбируют обычным способом. Обращаем внимание также на то, что не следует оставлять гель в канале до следующего посещения. При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения - гели и жидкости - должны использоваться обязательно. Производить инструментальную обработку канала без использования эндолубрикантов и препаратов для химического расширения не рекомендуется, так как такая «сухая» обработка резко повышает риск заклинивания и отлома эндодонтического инструмента. 22.Медикаментозная обработка корневого канала: ее особенности, методы проведения. Антисептики, применяемые для медикаментозной обработки корневого канала на современном этапе. Методы медикаментозной обработки корневых каналов. • на турунде: на эндодонтический инструмент наматывают ватную турунду, которую смачивают антисептиком, и вводят в корневой канал. • С помощью бумажных штифтов. Бумажный штифт пропитан раствором лекарственного припарата. • С помощью эндодонтического шприца. Иглы для эндодонтического шприца используются специальные (отверстие с боку), чтобы антисептик не выводился в периодонт. • промывание корневого канала раствором лекарственных препаратов с использованием ультразвука. Антисептик используется в качестве охлаждающей жидкости. Желательно не использовать сильнодействующие антисептики, так как есть риск проникновения их в периодонт. ПРАВИЛА ПРОМЫВАНИЯ КАНАЛА ИЗ ШПРИЦА: • всегда использовать только эндодонтические иглы • никогда не продвигать иглу глубже, чем на ½ канала • никогда не вводить антисептик под давлением • следить, чтобы игла не «заклинивалась» в канале Правила медикаментозной обработки корневого канала Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора. Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж. Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке. Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика. Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения. Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac. Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину. Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия. Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях. Антисептики, применяемые для медикаментозной обработки корневого канала на современном этапе. Препараты для антисептической обработки корневого канала. Перекись водорода и хлорсодержащие средства. 1. Перекись водорода. Для промывания канала используется 3% расвор перексиси водорода. При контакте с тканями зуба перекись диссоциирует с выделением атомарного кислорода (пузырьков). Это оказывает антисептическое действие (на анаэробные бактерии) и способствует механическому очищению канала. Обладает кровеостанавливающим действием. 2. Хлорсодержащие средства. (0,2-1% хлоргексидин, 3-5% гипохлорит натрия, 2% хлорамин). Растворяет некротизированные ткани, оказывает бактерицидное действие на Гр+ и Грбактерии, грибы и вирусы. 3. Гипохлорит натрия – оказывает выраженное антисептическое действие за счет образования газообразного хлора. Обладает способность проникать в дентинные канальцы. Растворяет остатки органических веществ в канале. !!!ВНИМАНИЕ – нельзя выводить за апекс. При попадании в периапикальные ткани – резкая боль, профузное кровотечение, развитие отека (асептическое воспаление). Гипохлоридная авария – при обработке корневых каналов с применением гипохлорида натрия (NaOCl) иногда вещество выходит за пределы канала, за верхушку корня, что вызывает острую боль у пациента, возникает отек тканей, который быстро развивается, распространяясь на мышцы лица. Степень тяжести последствий зависит от количества вышедшего за пределы NaOCl. Специалисты рекомендуют разные варианты устранения последствий такой аварии: максимальный отсос вещества из канала, сушка канала, назначение противовоспалительных, антигистаминных препаратов, антибиотиков. Последствия такой стоматологической ошибки серьезны, но чаще всего проходят в течение недели. В настоящее время корневой канал обрабатывают по следующей схеме: гипохлорит натрия – после каждой смены инструмента и после окончания механической обработки канала, затем – перекись водорода, затем – дистиллированная вода. Препараты йода, нитрофураны. 1. Препараты йода – - 1% растор иодинола (синего цвета) – соединение йода с поливиниловым спиртом, обладает сильным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, ускоряет регенерацию тканей. Является индикатором при соприкосновении с продуктами распада тканей, микробами, гнойным отделяемым – теряет темно-синюю окраску, приобретает белый цвет. Если при введении в корневой канал турунды с иодинолом он сохраняет свой цвет – корневой канал чист. Препараты йода могут использоваться в качестве антидота мышьяка при остром мышьяковом периодонтите. В корневой канал следует ввести ватную турунду или бумажный штифт, пропитанный одним из препаратов йода (5% раствор унитиола, 1% раствор йодинола, 3– 5% настойки йода), и оставить в нем на 1–2 суток. ВНИМАНИЕ! – прежде, чем применять препараты йода, необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии на йод. 2. Нитрофураны (0,5% фурацилин, 0,1-0,15% фурадокин, фурзалидон) - Эти препараты оказывают сильное бактерицидное действие в том числе на те микроорганизмы, которые резистентны к другим медикаментам. Это обусловлено влиянием нитрофуранов на энзимы микробных клеток. Кроме того, нитрофураны усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов и обладают выраженным антиэкссудативным действием. Димексид, диметилсульфооксид. Оказывает антисептическое, противовоспалительное, аналгезирующее, бактериостатическое, фунгицидное действие. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лизоцим): – избирательно расщепляют некротические массы; – разжижают экссудаты, вязкие секреты, сгустки крови; – ускоряют отток экссудата из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям периодонта; – стимулируют фагоцитоз; – разрушают бактериальные токсины; – оказывают противовоспалительное и противоотечное действие; – усиливают действие антибиотиков и других медикаментов на микрофлору корневого канала. Широко применяются для промывания корневых каналов при лечении острых и хронических периодонтитов. Ферменты могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидами под повязку, которую оставляют в корневых каналах на период между посещениями, но не более чем на 1–2 суток. Важно знать, что, обрабатывая корневой канал протеолитическими ферментами, нельзя одновременно пользоваться другими антисептиками, спиртом и эфиром, которые инактивируют как ферменты, так и антибиотики. Препараты для антисептических повязок. Производные фенола. Антисептические повязки – это лекарственные средства, которые помещают в полость зуба, герметично закрывают временным пломбировочным материалом и оставляют на период между посещениями. Используются для: уничтожения или уменьшения бактериальной флоры, оставшейся в корневом канале после его инструментально-медикаментозной обработки, особенно при деструктивных изменениях в тканях периодонта; предотвращения или уменьшения боли; уменьшения воспалительного процесса в периодонте стимулирования регенерации костной ткани при деструктивных процессах в периодонте. Правила наложения: корневые каналы обрабатывают механически и медикаментозно, высушивают, ватный тампон смачивают в антисептике, хорошо отжимают, накладывают на дно полости зуба. хорошо сочетаются с другими препаратами (глюкокортикоидами, антибиотиками и т.д.) при правильном использовании отсутствуют побочные реакции со стороны периодонта. 1. Производные фенола: 1) Эвгенол – эфирное масло. Эвгенол является химическим производным гвоздичного масла, родственным фенолу. Обладает мягким антисептическим и выраженным обезболивающим действием. В то же время эвгенол оказывает раздражающее действие на живые ткани периодонта. Используется в качестве лечебной повязки, которую оставляют в корневом канале на 72 часа. За этот срок выделяемые пары антисептика обеспечивают наибольший бактерицидный эффект. 2) Камфарофенол. Представляет собой маслянистую жидкость, состоящую из 5 частей камфоры, 3 частей фенола и 2 частей жидкого вазелина. Оказывает слабое дезинфицирующее действие. Применяют в качестве антисептической повязки. Перед внесением в полость зуба ватный шарик, смоченный камфорофенолом, хорошо отжимают, чтобы излишки препарата не проникли в периапикальные ткани. Аналогом камфорофенола является «Крезоден», выпускаемый отечественной фирмой «ВладМиВа», в состав которого входит камфора и парахлорфенол. Содержит кортикостероидный гормон – декламетазон и сильные бактерицидные вещества – парахлорфенол, тимол. Показан в качестве антисептической повязки на 2–3 дня: при лечении плохопроходимых каналов; невозможности полной экстирации пульпы; при выраженной воспалительной реакции тканей пародонта. 3) Препараты «Рокль» В состав входит фенол, формальдегид, гваякол, дексаметазон. Отличаются друг от друга количеством формалина, входящего в состав каждого препарата Альдегиды и антибиотики. Альдегиды. 1) Формальдегид – самый популярный антисептик в отечественной эндодонтии. Формалин – это главное вещество резорцин-формалинового метода. Формальдегид, проникая в дентинные канальцы корня, превращает находящиеся там альбумины в нерастворимые и асептические смеси, в результате чего происходит глубокая стерлизация дентинных канальцев. 2) «Abscess remedy liquid» (фирма PD Германия). Препарат содержит 40% формальдегид, креозот, тимол и спирт, обладает сильным антисептическим и бактерицидным действием. 3. Антибиотики. Наибольший интерес для эндодонтии представляют антибиотики с выраженным местным антимикробным эффектом (левомицетин, эритромицин, гентамицин, неомицин), а также их комбинация с кортикостероидами и ферментами. Однако широкое применение антибиотиков способствует появлению новых форм микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. При лечении периодонтитов рекомендуют применять сочетание двух и более антибиотиков и только при учете чувствительности микрофлоры, выделяемой из корневых каналов перед началом лечения. 23.Ирригация и дезинфекция корневых каналов Постоянное промывание корневого канала во время механической обработки необходимо в целях очищения его от дентинных опилок, остатков мягких тканей, для дезинфекции (как основного, так и дополнительных каналов). Для этой цели наиболее широко используют вещества из группы окислителей (3% раствор перекиси водорода, перекись мочевины и др.), органические кислоты (лимонная), хелационные агенты (ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота). В качестве ирригационного средства для корневых каналов наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCI). Он является сильным окислителем и обладает параметрами, совместимыми с внутренней средой организма, поскольку приближается по своему действию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноя-дерных нейтрофильных лейкоцитов, обеспечивающейся работой системы миелопероксидазы - НО и одного из окисляемых кофакторов (Сl, Вг, I ). Антимикробная активность данной системы во многом связана с ее способностью генерировать некоторые активные производные галоидов - гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора. Механизм действия состоит в окислении сульфгидрильных групп в основных ферментах клеток. Бактерицидность снижается в присутствии органических веществ ввиду задержки образования кислоты, поэтому необходимо многократное промывание. Ирригацию канала осуществляют с помощью шприца. Используют иглы с тупым или слепым концом и боковыми отверстиями (или отверстием) на протяжении всей длины иглы. Ирригация при работе ультразвуковым наконечником сопровождается повышением температуры дезинфицирующего раствора и увеличением объема жидкости с ее проникновением в боковые канальцы. В настоящее время предпочтение отдают комплексонам или хелатным веществам, которые, обладая сродством к минеральным компонентам зуба, образуют с ними в результате химической реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Наиболее часто в эндодонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетракальций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. В практике чаще используют 10-20 % нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Идеальный антисептик для дезинфекции корневых каналов должен отвечать следующим требованиям: 1) быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах; 2) быть безвредным для периапикальных тканей; 3) не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов; 4) оказывать быстрое действие и достаточно глубоко проникать в дентинные канальцы; 5) не терять свою эффективность в присутствии органических веществ; 6) по возможности не обладать запахом и специфическим вкусом; 7) быть химически стойким и сохранять активность при продолжительном хранении 24.Протокол ирригации корневых каналов. Ирригация преследует две важнейшие цели: 1. Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости; 2. Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации. 25.Инструменты для пломбирования корневого канала. 26. Временное пломбирование корневых каналов. Показания, материалы, их свойства. Методики. Временная обтурация корневых каналов– это заполнение их пластическим нетвердеющим материалом на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Показания к проведению временной обтурации корневых каналов: · Острый токсический периодонтит · Острый травматический, острый инфекционный периодонтит и обострение хронического периодонтита · Хронический периодонтит в случаях: - превалирования анаэробной флоры - влажности канала (невозможности его качественного высушивания) - наличия периапикального дефекта кости · Неполное формирование корня или его верхушки при необходимо- сти эндодонтического лечения зуба. · Травматические повреждения зубов. · Перфорация стенки корня, внутренняя и наружная резорбция корня. Классификация: 1.) Препараты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов 2.) Пасты на основе метронидазола 3.) Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия 4.) Пасты на основе гидроксида кальция МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛОВ 1.) Препараты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов Состав: 2–3 антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия; кортикостероид – дексаметазон; рентгеноконтрастный наполнитель. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3 – 7 суток. Представители: «Септомиксин форте», Пульпосептин, Rubbo, Fokalmin, Индекстрол . Septomixine forte Показания: при лечении пульпита и периодонтита. Состав: дексаметазон, сульфат полимиксина В, тиротрицин, сульфат неомицина, наполнитель. Свойства: Эффективно подавляет микрофлору корневого канала, практически не вызывают сенсибилизации. Основное отличие в том, что Септомиксин безвреден для периапикальных тканей. Благодаря тому, что Септомиксин сильнодействующий безвреден, его можно без риска осложнения неоднократно выводить за апекс. Паста Rubbo Состав: неомицин, бацитрацин, полимиксин-В Свойства: Обладает бактерицидным действием на грамположительные микроорганизмы, включая стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы, включая синегнойную палочку. Способ применения: Предварительно расширенный, антисептически обработанный и высушенный канал наполняют пастой Rubbo на срок до 3 суток. Пульпосептин Используется в качестве медикаментозной повязки корневых каналов при лечении гангренозной пульпы, периапекальных периодонтитов и острых воспалений. Для лечения гранулем, свищей и кист. Свойства и состав: Хлорамфеникол; неомицин сульфат; дексаметазон. Хлорамфеникол обладает широким спектром антимикробного действия. Активен в отношении многих видов микробов. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам. 2.) Пасты на основе метронидазола Предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов (при гангренозном пульпите, острых и хронических периодонтитах). Вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик и зуб герметично закрывается повязкой. Предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения симптомов заболевания. Представители: 10% паста метронидазола, «Гриназоль», «Эндасепт». Grinazole Состав: метронидазол, наполнитель. Показания: все типы инфицированных зубов: гангренозный пульпит, хронические формы периодонтита, острый периодонтит, возникший вследствие случайной закупорки канала с некротизированной пульпой. Окончательная обработка каналов проводится только тогда, когда полностью ликвидированы все симптомы заболевания. 3.) Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия Состав препаратов этой группы включает сильнодействующие антисептики: тимол, креозот, йодоформ, камфору, ментол и т.д. Эти пасты рентгеноконтрасты, не твердеют, медленно рассасываются у взрослых. Применяются: у взрослых при лечении пульпита и периодонтита, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающими корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала). Представители: Tempophore, Dexodent, йодоформная паста, Йодент, Йодекс, гуттаперчевые штифты, пропитанные хлоргексидина диацетатом (Roeko). Tempophore Паста для лечения периодонтитов в педиатрии. Состав: ментол, тимол, креозот бука, иодоформ, камфора, экспициент рентгеноконтрастный. Свойства: Острого и хронический периодонтит. В педиатрии не препятствует образованию нижележащего зубного зачатка и применяется в качестве "постоянного" пломбировочного материала для заполнения каналов временных зубов. Иодент Состав: йодоформ, тимол, камфора. Показания: Острый или хронический периодонтит, для пломбирования инфицированных каналов, лечения пульпита, гранулематозного и гранулирующего периодонтита, повторных инфекций после пломбирования. Свойства: обладает дезинфицирующими и бактерицидными свойствами, устраняет запах, не вызывает дисбактериоза в полости рта, развивает защитные свойства периапикальной ткани, хорошо переносится организмом. В случае возможного вывода пасты за апекс реакции минимальны. В педиатрии «Иодент» не препятствует образованию нижележащего зубного зачатка. Вводят на 2 – 3 суток. ROEKO гуттаперчевые штифты с хлоргексидином ROEKO – активный состав для временного пломбирования корневых каналов, состоящий из хлоргексидина диацетата на гуттаперчевой матрице. Состав: хлоргексидина диацетат, гуттаперча, оксид цинка, сульфат бария, красители. Способ применения: штифт должен соответствовать последнему используемому инструменту или на 1 размер меньше. Предполагаемая длина должна быть отмечена до введения с помощью пинцета. Рекомендуется, чтобы штифт находился в канале 1 -3 недели. После этого штифт удаляется с помощью пинцета, и канал пломбируется постоянным пломбировочным материалом. В некоторых клинических случаях пломба может быть заменена в течение короткого времени (2–3 дня). Побочные эффекты: контакт со слизистой может привести к небольшому раздражению и/или к потере вкусовой чувствительности. Может измениться цвет корневого канала. 4.) Пасты на основе гидроксида кальция Механизм действия: 1. Высокощелочная среда (рН около 12,4) обеспечивает: бактерицидное действие, прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеокласты; стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; стимуляцию дентино- и цементогенеза. 2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования, а также в реакции свертыва- ния крови. 3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, обеспечивая их изоляцию. Показания к применению гидроксида кальция: 1. Значительные периапикальные повреждения: деструктивные формы периодонтитов, кистогранулемы и радикулярные кисты. 2. Лизис верхушки корня 3. Влажные каналы 4. Внутренняя резорбция корня 5. Поперечный перелом корня и другие травмы зубов 6. Перфорация стенки корня и дна полости зуба. 7. Пульпиты и периодонтиты при незавершенном формировании корня. 8. Реплантация зуба. Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, а затем – один раз в 2 месяца до достижения желаемого результата. Представители: Vitapex, Кальсепт, Апексдент, Биокалекс, Endocal, Кальципекс. 27. Временное пломбирование корневых каналов. Показания. Противопоказания. Сроки. Выбор материалов для временного пломбирования корневых каналов. Временная обтурация корневых каналов– это заполнение их пластическим нетвердеющим материалом на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Показания к проведению временной обтурации корневых каналов: · Острый токсический периодонтит · Острый травматический, острый инфекционный периодонтит и обострение хронического периодонтита · Хронический периодонтит в случаях: - превалирования анаэробной флоры - влажности канала (невозможности его качественного высушивания) - наличия периапикального дефекта кости · Неполное формирование корня или его верхушки при необходимо- сти эндодонтического лечения зуба. · Травматические повреждения зубов. · Перфорация стенки корня, внутренняя и наружная резорбция корня. Классификация: 1.) Препараты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов: Септомексин форте 2.) Пасты на основе метронидазола: Пульпосептин, гриназоль 3.) Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия: темпофоре, йодекс 4.) Пасты на основе гидроксида кальция: Эндокаль, каласепт, метапекс МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛОВ 1.) Препараты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов Состав: 2–3 антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия; кортикостероид – дексаметазон; рентгеноконтрастный наполнитель. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3 – 7 суток. Представители: «Септомиксин форте», Пульпосептин, Rubbo, Fokalmin, Индекстрол . Septomixine forte Показания: при лечении пульпита и периодонтита. Состав: дексаметазон, сульфат полимиксина В, тиротрицин, сульфат неомицина, наполнитель. Свойства: Эффективно подавляет микрофлору корневого канала, практически не вызывают сенсибилизации. Основное отличие в том, что Септомиксин безвреден для периапикальных тканей. Благодаря тому, что Септомиксин сильнодействующий безвреден, его можно без риска осложнения неоднократно выводить за апекс. Паста Rubbo Состав: неомицин, бацитрацин, полимиксин-В Свойства: Обладает бактерицидным действием на грамположительные микроорганизмы, включая стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы, включая синегнойную палочку. Способ применения: Предварительно расширенный, антисептически обработанный и высушенный канал наполняют пастой Rubbo на срок до 3 суток. Пульпосептин Используется в качестве медикаментозной повязки корневых каналов при лечении гангренозной пульпы, периапекальных периодонтитов и острых воспалений. Для лечения гранулем, свищей и кист. Свойства и состав: Хлорамфеникол; неомицин сульфат; дексаметазон. Хлорамфеникол обладает широким спектром антимикробного действия. Активен в отношении многих видов микробов. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам. 2.) Пасты на основе метронидазола Предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов (при гангренозном пульпите, острых и хронических периодонтитах). Вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик и зуб герметично закрывается повязкой. Предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения симптомов заболевания. Представители: 10% паста метронидазола, «Гриназоль», «Эндасепт». Grinazole Состав: метронидазол, наполнитель. Показания: все типы инфицированных зубов: гангренозный пульпит, хронические формы периодонтита, острый периодонтит, возникший вследствие случайной закупорки канала с некротизированной пульпой. Окончательная обработка каналов проводится только тогда, когда полностью ликвидированы все симптомы заболевания. 3.) Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия Состав препаратов этой группы включает сильнодействующие антисептики: тимол, креозот, йодоформ, камфору, ментол и т.д. Эти пасты рентгеноконтрасты, не твердеют, медленно рассасываются у взрослых. Применяются: у взрослых при лечении пульпита и периодонтита, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающими корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала). Представители: Tempophore, Dexodent, йодоформная паста, Йодент, Йодекс, гуттаперчевые штифты, пропитанные хлоргексидина диацетатом (Roeko). Tempophore Паста для лечения периодонтитов в педиатрии. Состав: ментол, тимол, креозот бука, иодоформ, камфора, экспициент рентгеноконтрастный. Свойства: Острого и хронический периодонтит. В педиатрии не препятствует образованию нижележащего зубного зачатка и применяется в качестве "постоянного" пломбировочного материала для заполнения каналов временных зубов. Иодент Состав: йодоформ, тимол, камфора. Показания: Острый или хронический периодонтит, для пломбирования инфицированных каналов, лечения пульпита, гранулематозного и гранулирующего периодонтита, повторных инфекций после пломбирования. Свойства: обладает дезинфицирующими и бактерицидными свойствами, устраняет запах, не вызывает дисбактериоза в полости рта, развивает защитные свойства периапикальной ткани, хорошо переносится организмом. В случае возможного вывода пасты за апекс реакции минимальны. В педиатрии «Иодент» не препятствует образованию нижележащего зубного зачатка. Вводят на 2 – 3 суток. ROEKO гуттаперчевые штифты с хлоргексидином ROEKO – активный состав для временного пломбирования корневых каналов, состоящий из хлоргексидина диацетата на гуттаперчевой матрице. Состав: хлоргексидина диацетат, гуттаперча, оксид цинка, сульфат бария, красители. Способ применения: штифт должен соответствовать последнему используемому инструменту или на 1 размер меньше. Предполагаемая длина должна быть отмечена до введения с помощью пинцета. Рекомендуется, чтобы штифт находился в канале 1 -3 недели. После этого штифт удаляется с помощью пинцета, и канал пломбируется постоянным пломбировочным материалом. В некоторых клинических случаях пломба может быть заменена в течение короткого времени (2–3 дня). Побочные эффекты: контакт со слизистой может привести к небольшому раздражению и/или к потере вкусовой чувствительности. Может измениться цвет корневого канала. 4.) Пасты на основе гидроксида кальция Механизм действия: 1. Высокощелочная среда (рН около 12,4) обеспечивает: бактерицидное действие, прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеокласты; стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; стимуляцию дентино- и цементогенеза. 2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования, а также в реакции свертыва- ния крови. 3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, обеспечивая их изоляцию. Показания к применению гидроксида кальция: 1. Значительные периапикальные повреждения: деструктивные формы периодонтитов, кистогранулемы и радикулярные кисты. 2. Лизис верхушки корня 3. Влажные каналы 4. Внутренняя резорбция корня 5. Поперечный перелом корня и другие травмы зубов 6. Перфорация стенки корня и дна полости зуба. 7. Пульпиты и периодонтиты при незавершенном формировании корня. 8. Реплантация зуба. Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, а затем – один раз в 2 месяца до достижения желаемого результата. Представители: Vitapex, Кальсепт, Апексдент, Биокалекс, Endocal, Кальципекс. 28. Постоянное пломбирование корневого канала, задачи, методики. Выбор пломбировочного материала при лечении периодонтитов. Требования: 11. Не окрашивать зуб 12. Быть ренгеноконтрастными Классификация: 1) Пластичные твердеющие ( силлеры): На основе резорцин-формалиновой смолы ( резодент, форфенан, форедент) На основе фосфат-цемента ( Уницем, Унифас-2, Фосфат-цемент) На основе эпоксидных смол ( Сиалапекс, AH +, Эпоксидин, Эндодент) На основе оксида цинка и эвгенола ( Цинкоксид, Эндометазон, Эвгедент, Эндофлас) 5. Пасты с гидроксидом кальция ( Биокалекс, Каласепт, Эндокаль, Гидроксид кальция 100%) 6. СИЦ (Кетак-Эндо); 7. Силлер на основе силиконовой смолы ( Силдент, Гуттафлоу). 1. 2. 3. 4. 2) Твердые материалы (филлеры): Различают штифты твердые – серебряные, пластмассовые и пластичные – гуттаперчевые. 10.1 10.2 Основные методы 10.3 Пломбирование одной пастой К преимуществам этого метода относятся простота проведения, относительная дешевизна, возможность проведения при узких, искривленных каналах зубов. Но метод имеет серьезный недостаток – он не гарантирует надежной обтурации канала. Метод применяется для временного пломбирования корневых каналов нетвердеющими лечебными пастами. При постоянном пломбировании каналов одной лишь пастой обычно используются твердеющие материалы на основе цинкоксидэвгенола и резорцин-формальдегидной смолы. Для обеспечения максимальной эффективности пломбирования паста должна иметь консистенцию сметаны. Пломбирование канала пастой проводится вручную и с помощью каналонаполнителя. Методика «ручного» пломбирования: 1. Подготовленный к пломбированию и хорошо высушенный корневой канал смазывают веществом, на котором была изготовлена паста (эвгенол, резорцин-формалиновая смесь). Это обеспечивает более легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и препятствует образованию воздушной пробки в апикальной части канала. 2. На кончике эндодонтического инструмента (К-римера, К-файла, корневой иглы) в канал вводят первую порцию пасты в небольшом количестве до верхушки. 3. Конденсируют пасту при помощи ватной турунды на корневой игле, или файле, бумажного штифта. 4. Вносят следующую порцию пасты, но на меньшую глубину и вновь конденсируют в канале. 5. Продолжают введение и конденсацию последующих порций пасты до полного заполнения канала. 6. Избыток пасты над устьем канала продавливают в канал с помощью плотного ватного шарика. 7. Проводят рентгенологический контроль качества пломбирования. Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя Пломбирование при последовательности: помощи каналонаполнителя проводится в определенной – подбор каналонаполнителя соответствующего размера, в зависимости от степени расширения корневого канала. Каналонаполнитель должен быть тоньше, чем последний инструмент, который применялся для расширения канала. Это предотвращает заклинивание каналонаполнителя в канале и образование в нем воздушных пробок. – каналонаполнитель фиксируют в малоскоростном наконечнике, рабочую часть инструмента погружают в пломбировочный материал, чтобы небольшое количество материала задержалось на спирали; – каналонаполнитель вводят в канал, прижимая его к стенке канала (это препятствует образованию воздушных пузырьков); инструмент погружают в канал, не доведя до верхушки на 1 мм (это способствует тому, что материал не будет выведен за верхушку); +– бормашина включается на малые обороты (скорость вращения каналонаполнителя должна быть не более 800 об./мин.). Инструмент постепенно извлекается из канала при работающей бормашине (при выведении каналонаполнитель также следует прижимать к стенке канала) в течение 2-3 сек. – после выведения каналонаполнителя из канала бормашина выключается; – каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводя в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал; – процедуру повторяют, вводя каналонаполнитель на 1/3 рабочей длины; – избыток материала над устьем канала продавливают в канал с помощью ватного шарика; – осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования. Использование каналонаполнителя упрощает технику пломбирования, экономит время. Недостатком пломбирования корневого канала пастами является отсутствие гарантии герметизма. Простейший способ преодолеть этот недостаток – пломбирование пастой с одним гуттаперчевым штифтом. Для этого используются стандартные гуттаперчевые штифты по размеру мастер-файла. Штифт смачивается пастой и вводится в канал на всю рабочую длину, надежно закрывая апикальное сужение. Придерживая штифт и прижимая его к стенке канала, пломбируется пастой пространство между штифтом и стенкой корневого канала. Затем горячим инструментом обрезается штифт. 11 12 Пломбирование корневых каналов с использованием первичнотвердых материалов Пломбирование гуттаперчей Существует несколько методик обтурации корневого канала с использованием гуттаперчи: 1. Метод одного (центрального) штифта. 2. Холодная латеральная конденсация. 3. Теплая латеральная конденсация. 4. Теплая вертикальная конденсация. 5. Термообтурация. 6. Гибридная техника. Метод одного штифта Метод одного штифта рекомендуется применять только при пломбировании канала округлого сечения, когда штифт плотно прилегает к стенкам канала (в случае подгонки как пробка к бутылке). Методика проведения: – Подбор и припасовка штифта. Подобранный штифт вводится в канал на рабочую длину, при этом кончик штифта должен слегка заклиниваться в области верхушки. На штифте делается отметка, фиксирующая рабочую длину. Штифт извлекается из канала. – Высушивание канала. Перед пломбированием канал высушивается бумажными абсорбирующими штифтами. Для полного высушивания канала бумажные штифты вводят на всю рабочую длину. – Введение пасты в канал. Паста (силер) вводится в подготовленный канал вручную, при помощи К-римера, К-файла (вращая инструмент против часовой стрелки), или каналонаполнителем, используя наконечники с количеством оборотов не более 300-500 об./мин до уровня апикального отверстия. Плотно заполнять канал пастой не рекомендуется. – Введение гуттаперчевого штифта в канал. Подогнанный штифт покрывается пломбировочным материалом и вводится в канал на рабочую длину. Движение штифта должно быть медленным, чтобы вытеснить из канала пузырьки воздуха. С этой целью можно совершать несколько возвратно-поступательных движений штифтом в канале. По мере продвижения штифт равномерно распределяет пасту в канале, вытесняя избыток ее в полость зуба. Избыток пасты удаляют экскаватором или ватным шариком. – Удаление выступающей части штифта. Выступающую часть гуттаперчевого штифта срезают разогретой гладилкой. – Рентгенологический контроль качества пломбирования. – Наложение повязки. Наложение постоянной пломбы целесообразно отложить на 1-3 дня до полного отверждения пасты в канале. 29. Особенности пломбирования корневого канала гуттаперчей: метод латеральной конденсации. ЛАТЕРАЛЬНАЯ КОНДЕНСАЦИЯ ГУТТАПЕРЧИ Латеральная конденсация предполагает герметичное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Для выполнения метода необходимо: 1. Выбрать и припасовать в канале спредер таким образом, чтобы он входил в канал на полную рабочую длину или же располагался на расстоянии 0,5 мм от апикального упора). 2. В соответствии с размерами последнего К-файла, входящего в канал до апикального упора (апикального мастер-файла), выбрать размер гуттаперчевого штифта. 3. Припасовать штифт таким образом, чтобы он входил в канал на полную рабочую длину, максимально заполняя при этом апикальные 1–3 мм канала (ощущение плотного прилегания или заклинивания в канале) 4. Выполнить рентгенологическое исследование для уточнения положения мастер-штифта в канале. 5. Покрыть апикальную часть мастер-штифта корневым герметиком и ввести штифт в канал на полную рабочую длину. 6. Ввести в канал рядом с мастер-штифтом металлический спредер и уплотнить гуттаперчу в апикальном и латеральном направлениях, одновременно с этим создавая рядом с мастер-штифтом свободное пространство 7. Пространство, созданное спредером, заполнить вспомогательным штифтом . 8. Повторять процедуру до тех пор, пока спредер не будет входить в апикальные две трети канала . 9. Гуттаперчу в коронковой части канала срезать разогретым инструментом на уровне устья, после чего с помощью большого плаггера в коронковой части ее уплотнить. Особенности латерального уплотнения гуттаперчи следующие: 1. Дополнительные штифты должны соответствовать по размеру спредеру или иметь несколько меньший диаметр. 2. Тонкие хрупкие кончики гуттаперчевых штифтов срезаются. Для сохранения округлой формы мастер-штифта срезание его апикальной части выполняется на стекле с помощью скальпеля. 3. Перед введением в корневой канал и уплотнением материала спредер необходимо очистить спиртом. 4. Для контроля глубины погружения в канал на спредер устанавливается стопер. 5. Конусность спредера должна быть меньше, чем конусность самого корневого канала. 6. Для того чтобы убедиться, что спредер беспрепятственно погружается в канал на необходимую глубину, не контактируя при этом с дентинными стенками, перед обтурацией инструмент припасовывается в канале, а при необходимости изгибается 7. Спредер должен быть достаточно длинным для того, чтобы доходить до апикального упора. 8. Во избежание смещения пломбировочного материала при выведении спредера из канала необходимо высвобождать его только после того, как он будет располагаться там свободно. 9. Корневой герметик должен покрывать тонким слоем поверхность каждого следующего штифта. 30. Особенности пломбирования корневого канала гуттаперчей: метод вертикальной конденсации. Метод вертикальной конденсации позволяет быстро ввести материал в канал. Гуттаперча вводится под давлением, полностью заполняя основной и боковые корневые каналы. Методика лечения. Метод лечения заключается в заполнении полости канала под давлением. Для работы используется разогретая гуттаперчевая масса с небольшим содержанием цементного силера. В качестве рабочих инструментов применяются плаггеры.Конденсация нагретой массы осуществляется до того момента, как она как она приобретен форму канала и застынет. Лечение состоит из двух этапов: апикальная часть корневого канала заполняется подогретой массой; заполнению подлежат верхняя и средняя части канала. Минимальный размер инструмента составляет на 5 миллиметров меньше, чем рабочая длина. Для контроля процесса лечения рекомендуется использовать рентгенологический метод. ВЕРТИКАЛЬНАЯ КОНДЕНСАЦИЯ (УПЛОТНЕНИЕ) ГУТТАПЕРЧИ 1. Подобрать нестандартизованный гуттаперчевый мастер-штифт (конусность .02, .04, .06, .08), конусность которого несколько меньше конусности сформированного канала . Штифт должен плотно заполнять канал на расстоянии 1–2 мм от апикального сужения. 2. Припасовать корневой плаггер таким образом, чтобы он свободно проникал в апикальную треть канала. 3. Покрыть апикальную половину мастер-штифта тонким слоем корневого герметика, после чего штифт ввести в канал, не доходя до апикального сужения. 4. Коронковую часть гуттаперчевого штифта срезать разогретым инструментом, а оставшуюся часть мастер-штифта нагревать. Для конденсации размягченной гуттаперчи в апикальном и латеральном направлениях используется холодный вертикальный плаггер. 5. Повторять процесс нагревания, срезания и конденсации до тех пор, пока гуттаперча не заполнит апикальные 1–2 мм сформированного канала. 6. Ввести в канал порции размягченной гуттаперчи и конденсировать ее в канале до его заполнения от верхушки корня до устья. Особенности вертикальной конденсации (уплотнения) следующие: 1. Перед обтурацией плаггер припасовывается в канале на расстоянии 1–2 мм от верхушки корня. 2. Плаггер должен располагаться в канале свободно, не касаясь дентинных стенок. При необходимости инструмент изгибают. Никель-титановые плаггеры изгибать не требуется. 3. В апикальной части канала не должно скапливаться большое количество корневого герметика. 4. Если для размягчения гуттаперчи инструменты нагреваются, они должны быть довольно горячими, чтобы передать материалу достаточно тепла для его размягчения в процессе конденсации. 5. Необходимо избегать излишнего вертикального давления. В процессе конденсации размягченный материал заполняет пустоты. Принципиальным при выборе штифта для вертикальной конденсации при любой технике инструментальной обработки канала является следующее: – штифт должен погружаться в канал на соответствующую глубину с ощущением заклинивания; – между стенками корневого канала и плаггером должно оставаться достаточно места для его беспрепятственного продвижения в апикальном направлении на заданную глубину в процессе конденсации; -во избежание прилипания гуттаперчи к плаггеру должен использоваться корневой герметик. Однако в результате вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. 31. Современные пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов. Особенности выбора материала при лечении различных форм периодонтитов. Требования к материалу 11. Не окрашивать зуб 12. Быть ренгеноконтрастными Классификация: 1) Пластичные твердеющие ( силлеры): 8. На основе резорцин-формалиновой смолы ( резодент, форфенан, форедент) 9. На основе фосфат-цемента ( Уницем, Унифас-2, Фосфат-цемент) 10. На основе эпоксидных смол ( Сиалапекс, AH +, Эпоксидин, Эндодент) 11. На основе оксида цинка и эвгенола ( Цинкоксид, Эндометазон, Эвгедент, Эндофлас) 12. Пасты с гидроксидом кальция ( Биокалекс, Каласепт, Эндокаль, Гидроксид кальция 100%) 13. СИЦ (Кетак-Эндо); 14. Силлер на основе силиконовой смолы ( Силдент, Гуттафлоу). 2) Твердые материалы (филлеры): Различают штифты твердые – серебряные, пластмассовые и пластичные – гуттаперчевые. Особенности выбора материала при лечении различных форм периодонтитов Острый токсический периодонтит Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от применения сильнодействующих препарато. Так, при мышьяковистой периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания корневых каналов или для электрофореза, Ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них оставляют под герметичную повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второй, реже в третье посещение. Острый травматический периодонтит Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и назначения симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинирование. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбудимости пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможное перелом корня, вывих. 32. Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов. Классификация. Группа на основе эпоксидных смол, представители, положительные и отрицательные свойства. Классификация: 1) Пластичные твердеющие ( силлеры): 15. На основе резорцин-формалиновой смолы ( резодент, форфенан, форедент) 16. На основе фосфат-цемента ( Уницем, Унифас-2, Фосфат-цемент) 17. На основе эпоксидных смол ( Сиалапекс, AH +, Эпоксидин, Эндодент) 18. На основе оксида цинка и эвгенола ( Цинкоксид, Эндометазон, Эвгедент, Эндофлас) 19. Пасты с гидроксидом кальция ( Биокалекс, Каласепт, Эндокаль, Гидроксид кальция 100%) 20. СИЦ (Кетак-Эндо); 21. Силлер на основе силиконовой смолы ( Силдент, Гуттафлоу). 2) Твердые материалы (филлеры): Различают штифты твердые – серебряные, пластмассовые и пластичные – гуттаперчевые. Материалы на основе эпоксидных смол ( Сиалапекс, AH +, 13 14 AH-26, Эпоксидин, Эндодент) 15 Материалы этой группы изготовлены на основе эпоксидноаминных полимеров с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей. Они представляют собой системы типа «порошокпаста» или «паста-паста», твердеют после смешивания компонентов, . отверждение происходит при температуре тела в течение 8-36 часов. Материалы этой группы являются эндогерметиками (силерами) и должны применяться только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, термофилами и т.д. Положительные свойства : Хорошие манипуляционные свойства (пластичны, легко вводятся в канал); Длительное (8-36 часов) время отверждения; Инертность по отношению к тканям периодонта; Биосовместимость; Стабильность в канале, устойчивость к влаге; Термостойкость, что дает возможность использовать эти материалы при работе с горячей гуттаперчей; Рентгеноконтрастность; Имеют минимальную усадку после затвердения Отрицательные свойства: Возможность нарушения краевого прилегания и герметизма корневой пломбы при недостаточном высушивании канала; Относительно высокая стоимость. Показания: постоянное пломбирование корневых каналов с использованием гуттаперчевых штифтов. Представители: AH Plus, AH-26, Виэдент, Гуттасилер плюс. 33. Внутриканальные штифты. Классификация. Преимущества и недостатки. Внутриканальный штифт (пост, анкерный штифт) представляет собой цилиндрический или конический стержень диаметром не менее 0,9 мм, имеющий резьбу или ретенционные насечки на корневой части для лучшей фиксации в канале. -с активной фиксацией — имеют винтовую резьбу, предназначены для ввинчивания в канал; - с пассивной фиксацией — имеют ретенционные нарезки, фиксируются в канале только за счет цемента. Показания к применению постов · Депульпированные зубы, которые планируется покрыть металлокерамическими коронками · Депульпированные зубы, которые планируется покрыть штампованными и литыми коронками при разрушении более чем на 2/3 · Депульпированные зубы, которые планируется покрыть композитами при отсутствии одного и более жевательных бугров · Значительное истончение стенок коронки зуба в процессе эндодонтического лечения 15.1.1 15.1.2 Функции эндоканального штифта ( преимущества) : -укрепляют коронковую часть зуба -равномерно распределяют окклюзионную нагрузку по всей длине корня зуба -сохраняют герметичность канала путём цементирования штифта -обеспечивают длительный срок службы эндодонтической обтурации - просто удаляются при необходимости. - позволяют восстановить культю зуба или провести реставрирование в одно посещение. Необходимые условия для постановки: 1. Длина штифта должна быть большой - составлять 2/3 длины канала зуба; 2. Штифт лишь дополняет сохранившиеся стенки зуба. Основным условием успешного применения штифтов является сохранение ободка здоровых тканей зуба не менее 2 мм возвышающихся над уровнем десны (ферул зуба); Осложнения ( недостатки): -перфорация стенки корневого канала; -травматический периодонтит; -перелом корня – при чрезмерном расширении корневого канала 34. Назовите показания и противопоказания к ампутационному методу лечения пульпитов. Ампутация пульпы – это метод лечения пульпита, при котором удаляется не вся пульпа, а только ее часть. 15.2 Виды: витальная, девитальная (после девитализации). Показания: -острый очаговый пульпит; -случайное обнажение пульпы; -хронический фиброзный пульпит при ЭОД не больше 40 мкА; -зуб с несформированными корнями. -многокорневые зубы, где четко выражена граница между коронковой и корневой пульпой, -при здоровом периодонте и пародонте у здоровых молодых людей. Противопоказания: -острые диффузные формы пульпита (гнойный) -хронический гангренозный пульпит -активная резорбция корней временных зубов -плохая гигиена полости рта -однокорневые зубы с нечетко выраженной границей между коронковой и корневой пульпой - тяжелое общее состояние больного (заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, эндокринные и другие заболевания) -значительное разрушение коронки зуба - зубы с утратой тканей пародонта до 2/3 длины корня 35Биологический метод лечения пульпита. Биологический метод лечения пульпита направлен на оздоровление пульпы с восстановлением ее функции. Важное значение имеет полное ее восстановление или сохранение ее основных функций: защитной, пластической, трофической. Лечение воспаленной пульпы необходимо для сохранения полноценной структуры твердых тканей зуба, ее защитных, барьерных свойств, предупреждения развития верхушечного периодонтита. Показания к биологическому методу лечения пульпита 1) глубоком кариесе как метод превентивной терапии гиперемии пульпы и хронического фиброзного пульпита; 2) случайно вскрытом во время препарирования кариозной полости роге пульпы; 3) остром серозно-гнойном пульпите, особенно в первые часы после развития болевого синдрома; 4) хроническом простом (фиброзном) пульпите, когда в анамнезе не отмечалось самопроизвольных болей; 5) при гиперемии пульпы, возникшей после одонтопрепарирования в целях зубного протезирования либо вследствие кариозного процесса. Противопоказания к биологическому методу лечения пульпита 1) острые гнойно-некротические пульпиты; 2) хронические язвенно-некротические (гангренозные) пульпиты; 3) пульпиты с явлениями фокального периодонтита; 4) любые формы пульпита, если зуб планируется использовать в качестве опоры мостовидного протеза либо покрывать коронкой; 5) пульпиты у пожилых, ослабленных и соматически больных пациентов; 6) локализация кариозной полости в пришеечной области или на апроксимальной поверхности зуба; 7) конкрементозные пульпиты; 8) хронические пульпиты в стадии обострения. Желательно, чтобы возраст пациента был до 35 лет, при этом у пациента не должно быть сопутствующих заболеваний, а показатели электроодонтометрии «причинных» зубов должны быть не более 20-30 мкА. Успех терапевтического действия антибиотиков в значительной степени определяется чувствительностью к ним. Наиболее чувствительна микрофлора воспаленной пульпы к неомицина сульфату, левомицетину, полимиксину М сульфату, мономицину, бициллину, хлортетрациклина гидрохлориду. Концентрация антибиотиков в составе пасты не должна превышать 500-1000 ЕД в 1 мл раствора. Чрезмерное их содержание угнетает фагоцитарную активность клеток пульпы и защитные процессы в ней. Большие дозы антибиотиков могут привести к некрозу пульпы. Использование антибиотиков для консервативного лечения пульпита не всегда позволяет достичь успеха, т.к. обеспечивает только антибактериальную терапию, потому оправдано сочетание антибиотиков с препаратами, которые стимулируют пластическую и регенераторную функции пульпы: сульфаниламидными препаратами, кортикостероидами, витаминами, ферментами. Кортикостероиды снимают болевой компонент, оказывают выраженное противовоспалительное действие, но вместе с тем понижают реактивное состояние пульпы, препятствуют формированию грануляционной ткани, содействующей регенерации пульпы. Непродолжительное действие на пульпу (4-6 дней) не вызывает в ней побочных изменений. При биологическом методе лечения пульпита используют также протеолитические ферменты. Обоснованием к применению ферментов служит их свойство расплавлять нежизнеспособные ткани, растворять микротромбы улучшать отток экссудата, понижать антибиотикорезистентность микрофлоры. С этой точки зрения очень перспективным являетсяиспользование протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, лизоцима), а также их ингибиторов (контрикала, амбена при лечении воспаления пульпы. Этапы биологического метода лечения пульпита. 1.Обезболивание. 2.Механическая обработка кариозной полости острыми шаровидными стерильными борами, которые постоянно меняются по мере приближения к пульпе. На этом этапе удаляется весь инфицированный размягченный дентин. 3.Медикаментозная обработка кариозной полости теплыми антисептиками низких концентраций, ферментами. Для этих целей можно использовать 0,01- 0,03 % раствор хлоргексидина, 0,02 % раствор фурациллина, растворы трипсина, лизоцима, химотрипсина и др. 4.Высушивание кариозной полости стерильными ватными шариками или слабой струей воздуха. 5.Наложение лечебной прокладки. В первое посещение необходимо в качестве лечебной прокладки использовать препараты сильного, но кратковременного действия, например, глюкокортикоиды в сочетании с сульфаниламидами( гидрокортизон, триамцинолон, преднизолон. «Пульпомиксин», «Крезофен».) Кариозную полость герметично закрывают временной пломбой (дентин паста) 6.Наложение постоянной пломбы. Через 1-2 дня глюкокортикоиды заменяют на лечебные прокладки с гидроокисью кальция или цинк-эвгенольной пастой, поверх которой накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба. В связи с этим медом лечения пациенты, леченные этим методом должны встать на диспансерный учет и проходить контрольные осмотры через 3, 6, и 12 месяцев после лечения и далее 1 раз в год. В течение года показатели ЭОД должны восстановится до 212 мкА. На рентгенограмме тщательно оценивают ширину корневого канала, сравнивая ее либо с рентгенограммой того же зуба до лечения, либо с одноименным зубом противоположной стороны. Прогрессирующая облитерация корневого канала может свидетельствовать о том, что пульпа жива, однако воспалена, то есть результаты лечения неудачны. Расширение ширины корневого канала указывает на некроз пульпы, в результате которого отложение вторичного дентина на стенках канала прекращается. И, конечно, о неудачном результате лечения свидетельствуют очаги деструкции костной ткани в периодонте. Во всех этих случаях проводится эндодонтическое лечение, то есть депульпация и обтурирование корневого канала с последующим пломбированием кариозной полости Светоотверждаемые кальцийсодержащие материалы для покрытия пульпы зуба Кальцесил LC Calcimol LC Septocal LC Ultra-Blend Lica Кальцийсодержащие материалы химического отверждения для прямого и непрямого покрытия пульпы Calcimol Calcium Hydroxide Alkaliner MiniTip Septocalcine Ultra Life Dycal 36Метод витальной экстирпации пульпы зуба. Показания и противопоказания. Обезболивание. Методика проведения. Лекарственные препараты. Ошибки и осложнения. осложнения. Полное витальное удаление пульпы можно проводить при всех формах ее воспаления. По сложившимся рекомендациям пульпэктомия имеет прямые показания: это все виды воспаления, которые приводятся в существующих классификациях пульпита; травматический пульпит (острая травма с переломом коронки зуба), острый диффузный пульпит, острый гнойный пульпит, конкрементозный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический гангренозный пульпит. Противопоказания: Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже; Эпилептический статус; Обострение гипертонической болезни на третьей стадии; Сведение челюстей; Микростомия любого происхождения; Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.. МЕТОДИКА ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИИ) ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ: I. II. Цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, гидрофосфат-цемент). Применяются ограниченно из-за короткого периода пластичности. Стеклоиономерные цементы (СИЦ). *стиодент, эндион, КЕТАК-ЭНДО III. Цинкоксидэвгенольные цементы (эвгедент, эндометазон, пропилор, эндофлас эвгецент-В, эвгецент-П, эндоптур, кальцинол, эндосолв ГУТТА СИЛЛЕР). мерпозан, кариосан, IV. Пасты с гидроксидом кальция (биокалекс, эндофлас, эндокал, каласепт). V. Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол (интрадонт, эндодент, АН26, термасил, АН+, эпоксикал). Материалы на основе резорцин-формалина (резорцин-формалиновая паста, парацин, форедент, форфенан, резодент, крезопаста, эстезон, эндобтур). Применяются в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб. СИЦ ДЛЯ ИЗОЛИРУЮЩЕЙ ПРОКЛАДКИ: Contrasil, Pulpidor, Evicrol Varnish, Copalite. VI. К СИЦ для постоянных пломб относятся следующие материалы: витакрил, "Fuji II", "Fuji II LC", "Chelon Fil", "Ionofil", "Chemfil Superior" 26.Метод витальной экстирпации пульпы зуба. Остановка кровотечения из корневого канала, методы и средства. ПРО МЕТОД ВЫШЕ в 36 вопросе. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин. Для надежной остановки кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации, целесообразно использовать диатермокоагуляцию. Диатермокоагуляция пульпы При диатермокоагуляции применяют переменный электрический ток высокой небольшого напряжения и силы (до 1-2 А). Коагуляция оставшейся ткани пульпы наступает под действием высокой температуры, появляющейся в результате превращения электрической энергии в тепловую, температура повышается от 40° до 90°, это приводит к свертыванию белковых фракций крови и тканей. Преимущество диатермокоагуляции состоит в том, что удаление остатков пульпы происходит бескровно благодаря образованию некроза и закрытию просветов сосудов. Это препятствует распространению инфекции из канала в сосудистое русло. Методика диатермокоагуляции. Полость зуба освобождают от крови. Затем корневую иглу (активный электрод) вводят в канал зуба, не доходя на 1,5-2 мм к верхушечному отверстию. Экспозиция воздействия током составляет 2-3 с в каждом канале при мощности на выходе 6-8 Вт. После этого удаляют остатки ткани пульпы. При наличии боковых ответвлений пульпы показана методика постепенной диатермокоагуляции. С этой целью активный электрод вводят в устье канала и медленно продвигают к верхушке корня. Затем, не выключая аппарат, электрод постепенно извлекают из канала. Экспозиция 3-4 с. После полной остановки кровотечения приступают непосредственно к инструментальной и медикаментозной обработке каналов. На всякий 27.Этиология, патогенез заболеваний пульпы. ЭТИОЛОГИЯ воспаления пульпы зуба. Классификации КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОГЕНЕЗ 28.Начальный пульпит (Гиперемия пульпы зуба). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные методы лечения, выбор метода лечения. Гиперемия пульпы характеризуется кратковременной самопроизвольной приступообразной болью стреляющего или пульсирующего характера. Приступы боли, длящиеся 1 мин, сменяются безболевыми «светлыми» промежутками от 12 до 48 ч и более. Боль чаще появляется ночью и носит локализованный характер. Она может возникать и от действия причинных факторов (термических, химических и др.). После устранения раздражителя боль становится ноющей и продолжается в течение 1мин. Гиперемия пульпы часто осложняет средний кариес острого течения. При зондировании дна кариозной полости появляется незначительная боль. Холодовой раздражитель (вода, эфир) вызывает ноющую боль в течение 1мин. Гиперемия пульпы наблюдается у пациентов с травматическим и ятрогенным пульпитом. ЭОД соответствует 8-12 МкА Диагностика гиперемии пульпы сложна из-за скудной симптоматики. Особенно трудно диагностировать гиперемию пульпы, протекающую на фоне глубокого кариеса. Эта патология характеризуется застойной гиперемией пульпы, стенки сосудов не повреждены. Пульпа часто просвечивает через истонченное дно кариозной полости после ее тщательной осторожной инструментальной обработки. Для дифференциальной диагностики гиперемии пульпы в таких случаях целесообразно пользоваться следующей пробой. После удаления некротизированных твердых тканей зуба в кариозной полости оставляется ватный шарик, смоченный 3 % раствором перекиси водорода комнатной температуры. При наличии гиперемии пульпы вследствие ее термического и химического раздражения у больного возникает боль пульсирующего характера, которая проходит после удаления раздражителя через 1 - 1,5 минуты. Прогноз: если раздражитель, который вызвал гиперемию, устранен, то циркуляция крови может восстановиться. Гиперемия пульпы не может существовать долго, и если через 3-4 дня не наступает полного выздоровления, то состояние гиперемии переходит в воспаление Но в качестве лечебных прокладок все же чаще всего используются препараты на основе гидроокиси кальция – отечественные (кальмецин, кальрадент, кальцесил) и зарубежные (дайкал, лайф, септокальцин), которые обладают выраженным одонтотропным и реминерализующим действиями ЛЕЧЕНИЕ 29.Начальный пульпит (Гиперемия пульпы). Дифференциальная диагностика, особенности лечения. Лекарственные препараты. Гиперемия пульпы - это обратимое состояние пульпы, не требующее ее экстирпации, заключающееся в чрезмерном накоплении крови в результате сосудистого застоя. Основное отличие: обратимость процесса и возможность сохранения жизнеспособности зуба, что обусловленно способностью пульпы противостоять повреждающим факторам, возможностью ликвидации и ограничения начальных воспалительных реакций и формированием репоративного дентина «дентинного мостика» Возникает под воздействием раздражителей, накопление которых наблюдается при глубоком кариесе, чаще остром, иногда проявляется в процессе лечения, при препаровке полости или вследствие ее химической обработки. Развитие гиперемии проявляется ролью, чаще типа подострой, реже пульсирующей, стреляющей. Боль возникает спонтанно или под действием раздражителя, кратковременными приступами, продолжительностью 1-2 мин с большими промежутками (интермиссиями) 6-12-24 ч. Болевые приступы чаще возникают ночью. Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, стенки и дно полости содержат размягченный дентин хрящеподобной консистенции, слабо пигментированный (при остром течении кариеса) или малоразмягченный с резкой пигментацией (при хроническом кариесе). Осмотр – при зондировании кратковременная боль. Полость зуба не вскрыта. Перкуссия зуба безболезненная. Доп. методы – ЭОМ не более 10 мкА. Облитерации коревого канала и резорбции корня нет. При зондировании выявляется болезненность дна кариозной полости. От холодной воды возникает боль продолжительностью 1-2 мин. Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представляет собой ограниченный участок с резко расширенной капиллярной сетью, инъекцией сосудов, переполнением их кровью. Наблюдаются краевое стояние лейкоцитов, эмиграция с диапедезом отдельных лейкоцитов Подкладочные кальцийсодержащие препараты используются с целью воздействия на микрофлору кариозной полости, декальцинации деминерализованного дентина, образования вторичного дентина. Химически отверждаемые материалы бывают однокомпонентные (нетвердеющие) или двухкомпонентные (твердеющие). Для одноэтапного лечения начального пульпита лучше использовать двухкомпонентные подкладочные материалы(Кальцесил, кальципульпин) Материал вносится в минимальном количестве, и только в область проекции пульпы зуба. Полость закрывается временной пломбой. В качестве временной пломбы желательно использовать стеклоиономерные цементы. При двухэтапном методе лечения через 1 месяц полностью удаляется кальцийсодержащий материал, проводится оценка плотности дентина (методом зондирования и/или кариесдетектором) и проводится восстановление анатомической формы коронковой части зуба. 30.Острые формы пульпита. Дифференциальная диагностика, клиника, лечения. Метод девитальной ампутации пульпы зуба. Показания и противопоказания. Методика проведения. Девитализирующие препараты, их состав и действие. Ошибки и осложнения. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и глубокого кариеса. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного; 2) пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует; 3) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта. Различия: 1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины. Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми промежутками; 2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентиноэмалевой границе и всему дну кариозной полости. Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного пульпитов. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей; 2) самопроизвольные боли, особенно в ночное время; 3) наличие глубокой кариозной полости; 4) полость зуба не вскрыта. Различия: 1) при остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего. Холод боль успокаивает; 2) при остром очаговом пульпите безболевые промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а «светлые» промежутки короткие; 3) острый очаговый пульпит существует не более 1—2 суток, а острый диффузный пульпит — до 14 суток; 4) при остром очаговом пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать больной зуб; 5) зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите — по всему дну; 6) перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном — болезненна; 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, при остром диффузном — до 30—45 мкА. Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического фиброзного пульпитов. Общие признаки: 1) длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно от холодного; 2) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке. Различия: 1) при остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникнуть только при обострении процесса воспаления пульпы; 2) при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульповой камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается; 3) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, а при хроническом фиброзном — до 35—40 мкА; 4) из анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита; 5) острый очаговый пульпит существует 1 — 2 суток, а хронический фиброзный — до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и папиллита. Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих 22 зубов в норме. При папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями. Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубодесневого сосочка Про девитальную ампутацию Девитальная экстирпация – это полное удаление пульпы из корневого канала без возможности ее сохранения, в НЕСКОЛЬКО ПОСЕЩЕНИЙ! тот метод уже несколько устарел, однако он остается единственной альтернативой для пациентов, которые имеют аллергию на обезболивающие препараты. К тому же, этот метод несколько проще. Есть для этого метода и дополнительные противопоказания: Аллергия на девитализирующие препараты; Некроз пульпы; Гнойный пульпит; Не до конца сформировавшиеся корни у постоянных зубов. Показания к экстрипации пульпы: Пульпит; Глубокий кариес на очень поздней стадии; Периодонтит; Некоторые механические травмы; Необходимость подготовить зубы к протезированию. Противопоказания к экстрипации пульпы: Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже; Эпилептический статус; Обострение гипертонической болезни на третьей стадии; Сведение челюстей; Микростомия любого происхождения; Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним. ПАСТЫ ДЛЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ – 1. МЫШЬЯКОВИСТАЯ (на вскрытый рог пульпы на 24-48 часов, вызывает денатурацию белка, гипоксию и некроз ) АРСЕНИК ПАСТ! 2. ПАРАФОРМАЛЬДЕГИДНАЯ ( для мумификации пульпы, не вызывает раздражение периодонта, на 6-8 дней накладываем) состав: параформальдегид+лидокаин 2:1. ДЭВИТ А, ДЕВИТ П В состав пасты входят следующие компоненты: n антисептики (например, тимол, эвгенол); n обезболивающие вещества (кокаин, анестезин и др.); n мышьяковистая кислота; n вяжущие средства. ДУМАЮ ВСЕ ЗНАЮТ, КАК НУЖНО ПРОВОДИТЬ ЭТОТ МЕТОД, ПРОСТО СКИНУ КАРТИНКУ, ЧТОБЫ ПРИМЕРНО ПОНИМАЛИ, ЧТО СКАЗАТЬ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Обычно постпломбировочные боли связаны с врачебными ошибками: Неполное удаление пульпы. Случает так, что врач удаляет пульпу не полностью, оставляя воспаленную ткань в верхушке корня. Это становится причиной болей и распространения инфекции; Выведение пломбировочного материала за пределы верхушки корня. Это также становится причиной сильной боли и может привести к воспалению нижнечелюстного нерва; Отлом инструмента. В этом случае часть инструмента остается в канале, из-за чего канал оказывается не полностью запломбирован, и быстро инфицируется; Перфорация корня – протыкание стенки корня зуба стоматологическим инструментом. В этом случае очень важно быстро закрыть такое отверстие, так как оно может вызвать очень серьезный и сильный воспалительный процесс, который быстро перейдет на соседние зубы. Иногда в таких случаях возникают кисты, остеомиелит, периодонтит и ряд других осложнений. 31.Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика острого очагового пульпита. Как и в 41 то же самое, но все равно добавлю Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и глубокого кариеса. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного; 2) пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует; 3) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта. Различия: 1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины. Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми промежутками; 2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентиноэмалевой границе и всему дну кариозной полости. Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного пульпитов. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей; 2) самопроизвольные боли, особенно в ночное время; 3) наличие глубокой кариозной полости; 4) полость зуба не вскрыта. Различия: 1) при остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего. Холод боль успокаивает; 2) при остром очаговом пульпите безболевые промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а «светлые» промежутки короткие; 3) острый очаговый пульпит существует не более 1—2 суток, а острый диффузный пульпит — до 14 суток; 4) при остром очаговом пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать больной зуб; 5) зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите — по всему дну; 6) перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном — болезненна; 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, при остром диффузном — до 30—45 мкА. Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического фиброзного пульпитов. Общие признаки: 1) длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно от холодного; 2) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке. Различия: 1) при остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникнуть только при обострении процесса воспаления пульпы; 2) при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульповой камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается; 3) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, а при хроническом фиброзном — до 35—40 мкА; 4) из анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита; 5) острый очаговый пульпит существует 1 — 2 суток, а хронический фиброзный — до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и папиллита. Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих 22 зубов в норме. При папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями. Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубодесневого сосочка На всякий лечение Лечение острого пульпита направлено на купирование воспаления пульпы и по возможности - восстановление ее нормального функционирования. Для снятия болевого синдрома назначаются анальгетики. При асептическом остром серозном пульпите у лиц молодого возраста возможно сохранение ткани пульпы с применением консервативного (биологического) метода. После механической и медикаментозной обработки кариозной полости с применением нераздражающих антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов на ее дно накладывается лечебная противовоспалительная и регенерирующая паста с постановкой временной пломбы на 5-6 дней, а в дальнейшем - окончательным пломбированием зуба при отсутствии жалоб со стороны пациента. В ряде случаев возможно использование физиопроцедур – лазеротерапии, флюктуаризации, апекс-фореза. Острый серозно-гнойный и гнойный пульпит приводят к необратимым изменениям и потере функциональной способности пульпы, что требует ее удаления: частичного (ампутации) или полного (экстирпации), которое выполняется под местной проводниковой или инфильтрационной анестезией (витальное) или после применения девитализирующих средств (девитальное). Витальная ампутация (пульпотомия) направлена на сохранение жизнеспособности корневой пульпы и показана при остром очаговом пульпите многокорневых зубов и случайном обнажении пульпы. Проводится вскрытие полости зуба с удалением коронковой и устьевой пульпы, наложением на культю дентиностимулирующей пасты и герметизацией пульпарной камеры. Витальная экстирпация (пульпэктомия) заключается в тщательной медикаментозной и инструментальной обработке корневых каналов с полным удалением некротизированной пульпы и восстановлении зуба пломбой. Девитальная экстирпация пульпы проводится при остром диффузном пульпите с предварительным наложением на вскрытую пульпу девитализирующей пасты, содержащей мышьяковистые или другие соединения (в однокорневых зубах на 24 ч, в многокорневых - на 48 ч) и постановкой временной пломбы. Полное удаление пульпы, обработка корневых каналов с их пломбировкой и наложением постоянной пломбы проводится при следующем посещении. Результаты эндодонтического лечения контролируются рентгенологически. 32.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острого пульпита. Оказание неотложной помощи при остром пульпите. ????????? не знаю, что за пранк, но опять как в 41 и 42 вопросах. Добавлю только неотложную помощь. Оказание неотложной помощи при острых формах пульпита: 1. Обезболивание 2. а)Экстирпация пульпы и временное пломбирование каналов препаратами гидроокиси кальция б)Девитализация пульпы Премедикация – на уменьшение страха перед лечением и снижение уровня психо-эмоционального напряжения (в условиях амбулаторного стоматологического приема наиболее приемлемы представители бензодиазепиновых транквилизаторов). Наиболее эффективным, доступным и распространенным методом обезболивания в терапевтической стоматологии является местная инъекционная анестезия. Большое значение при проведении обезболивания имеет правильный выбор местного анестетика. Наиболее часто употребляемые: адреналин – эпинефрин, норадреналин – норэпинефрин, левартеренол, новокаин – прокаин, лидокаин – ксикаин, ксилокаин, ксилэстезин, ксилотон, лигнокаин, мепивакаина гидрохлорид – изокаин, скандикаин, скандонест, карбокаин. артикаин – альфакаин, брилокаин, убестезин, ультракаин, септанест, цитокартин. Препараты для местной анестезии поставляются в специальных карпулах по 1,7 мл. кроме самого анестетика в них содержатся различные добавки: вазоконстрикторы, стабилизаторы, консерванты, хлорид натрия, вода для инъекций. Необходимость применения вазоконстрикторов при проведении местного обезболивания диктуется тем фактом, что почти все местные анестетики (кроме мепивакаина) вызывают местную вазодилятацию. Это приводит к уселению кровотока в месте инъекции, быстрому рассасыванию депо анестетика в тканях, поверхностному и непродолжительному эффекту анестезии. Наиболее часто с этой целью используют адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин, левартеренол). Вазоконстрикторы увеличивают продолжительность и глубину анестезии за счет местной ишемии тканей и замедления вымывания анестетика из зоны инъекции. Консерванты и стабилизаторы предохраняют местный анестетик и вазоконстриктор, находящиеся в Карпуле, от преждевременного разрушения и инактивации, увеличивают срок хранения препарата. С этой целью наиболее часто применяются сульфиты, ЭДТА и парабены. 33.Диффузный пульпит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. 34.Хронический пульпит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные методы лечения. 35.Хронический пульпит. Метод витальной ампутации зуба при лечении пульпита. Показания и противопоказания. Методика проведения. Лекарственные препараты. Ошибки и осложнения. Хронический пульпит – это длительно текущее воспаление нервнососудистого пучка зуба, приводящее к его функциональным и структурным изменениям. Различные клинико-морфологические формы хронического пульпита протекают с периодическими болевыми приступами, возникающими от действия термических и механических раздражителей, наличием кариозной полости в зубе. Причины: глубокий кариес зуба или его некачественное лечение (отсутствие или неправильное наложение лечебно-изолирующей прокладки); острый пульпит; пародонтит; преждевременная стираемость зубов; травмы зуба с обнажением пульпы и повреждением нервнососудистого пучка. Метод витальной ампутации Показания: · острый очаговый пульпит, · хронический фиброзный пульпит привозбудимости пульпы до 40 мкА, случайное обнажение пульпы, · зуб с несформированными корнями. · Применяется в многокорневых зубах, где четко выражена граница между коронковой и корневой пульпой, при здоровом пародонте и периодонте у молодых людей. Противопоказанием являются все другие формы пульпита. · Витальная ампутация пульпы может проводиться у соматически здоровых людей до 45 лет при отсутствии патологических изменений тканей пародонта. Этапы лечения методом витальной ампутации. 1. Обезболивание. 2. Препарирование кариозной полости с соблюдением всех правил асептики и антисептики, раскрытие пульпарной камеры. 3. Ампутация коронковой полости стерильными шаровидными борами, установленными в турбинном наконечнике, или острым экскаватором. 4. Промывание полости зуба теплыми нераздражающими антисептиками (0,02 % раствор фурацилина, 0,5 % раствор перекиси водорода) или стерильным физиологическим раствором. 5. Остановка кровотечения из устьев каналов прижатием пульпы стерильным ватным или марлевым шариком. Кровотечение можно остановить также раствором адреналина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстриктором или методом электрокоагуляции. 6. Наложение на устья каналов пасты с одонтотропным действием, в основном это пасты на основе гидроокиси кальция. 7. Покрытие гидроокиси кальция цинк-эвгенольной пастой, стеклоиономерным цементом и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой, обеспечивающей надежную обтурацию зуба. 36.Хронический фиброзный пульпит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные методы лечения. Фиброзный пульпит – это разновидность хронического воспаления пульпы, отличительной чертой которого является разрастание в полости зуба волокнистой соединительной ткани. Фиброзный пульпит протекает с ощущением постоянной тяжести в зубе; Жалобы Самопроизвольные ноющие боли, Усиливающиеся от температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со «светлыми» промежутками и чаще возникаютв вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей вызывает длительную болевую реакцию. Характерна иррадиация боли по ходу ветвейтройничного нерва. При осмотре Обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирование пульпы резкоболезненно. Пульпа при зондировании кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Переходная складка без патологии. На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сообщениекариозной полости с полостью зуба. ЭОД=35-45 мкА. Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения · Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита встадии обострения и острого очагового пульпита. Общее 1.наличие глубокой кариозной полости; 2. болезненное зондирование в одной точке; 3.провоцирование холодом длительной ноющей боли; 4.самопроизвольная боль со «светлыми» промежутками. Различия 1. наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите; 2. наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в прошлом, а острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток; 3. наличие болезненного при зондировании сообщения кариозной полости с полостью зуба, а при остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита); 4. острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реактивностью организма, то есть достаточно редко; 5. при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях; 6. перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна. · Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита встадии обострения и острого диффузного пульпита · Общее: 1.жалобы на самопроизвольную ноющую боль со «светлыми» промежутками, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва; 2.Длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители; 3.наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зондировании; 4.Перкуссия может быть болезненной. · Различия: 1. наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2-14 дней; 2. зондирование при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения болезненно в одной точке, полость зуба вскрыта. При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну кариозной полости и нет сообщения с полостью зуба; 3. при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения. 4. При наличии в полость рта большего количества зубов с осложненным кариесом врач должен склоняться к диагнозу хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого обострившегося верхушечного периодонтита 1. Общее: длительные ноющие боли; 2. зуб не изменен в цвете; 3. наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой); 4. перкуссия болезненна. · Различия: 1. при пульпите обязательно наличие «светлых» безболезненных промежутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, нарастающая во времени; 2. при пульпите боль возникает от температурных раздражителей, чего не бывает при периодонтите; 3. реакция на перкуссию при обострении хронического фиброзного пульпита выражено слабо, лишь в сравнении с рядом стоящими здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба больно даже дотронуться; 4. при пульпите переходная складка при пальпации безболезненна, а при острых формах периодонтита она отечна, гиперемирована, болезненна; 5. показатели ЭОД при любом периодонтите более 100мкА, что говорит о полной гибели пульпы; 6. данные рентгенографии также помогает правильно поставить диагноз, при периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации. Лечение фиброзного пульпита Лечение хронического фиброзного пульпита предполагает ампутацию или экстирпацию пульпы. При этом предпочтение отдается витальным методам, являющимся наиболее физиологичными и менее травматичными для зуба. Выбор в пользу девитализации пульпы обоснован в случае наличия у пациента аллергии на используемые в стоматологии местные анестетики, непроходимости корневых каналов, пожилого возраста. Девитальный метод Девитальная ампутация пульпы при фиброзном пульпите проводится в два или три посещения. 1. Первый визит включает этапы препарирования кариозной полости, ее антисептической обработки, вскрытия рога пульпы с наложением девитализирующей пасты постановки временной пломбы. 2. Во время второго приема обычно производится снятие временной пломбы, удаление коронковой пульпы, мумификация корневой пульпы с последующим наложением изолирующей прокладки и восстановлением коронковой части зуба. 3. Методика девитальной экстирпации предполагает удаление как коронковой, так и корневой части пульпы. Витальный метод 1. Лечение фиброзного пульпита витальным экстирпационным методом включает проведение 2. инъекционной анестезии, 3. препарирование и обработку кариозной полости, 4. удаление корневой пульпы, 5. механическую и медикаментозную обработку каналов, 6. пломбирование каналов с последующим рентген-контролем, 7. наложение лечебной и изолирующей прокладок, 8. постановку постоянной пломбы. В ряде случаев (при фиброзном пульпите многокорневого зуба, наличии труднопроходимых каналов и пр.) лечение может проводиться в 2-3 этапа с промежуточным временным пломбированием каналов лечебными пастами, их повторной обработкой (механической и медикаментозной). 37.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита. Фиброзный пульпит – это разновидность хронического воспаления пульпы, отличительной чертой которого является разрастание в полости зуба волокнистой соединительной ткани. Фиброзный пульпит протекает с ощущением постоянной тяжести в зубе; Жалобы Самопроизвольные ноющие боли, Усиливающиеся от температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со «светлыми» промежутками и чаще возникаютв вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей вызывает длительную болевую реакцию. Характерна иррадиация боли по ходу ветвейтройничного нерва. При осмотре Обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирование пульпы резкоболезненно. Пульпа при зондировании кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Переходная складка без патологии. На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сообщениекариозной полости с полостью зуба. ЭОД=35-45 мкА. Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения · Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита встадии обострения и острого очагового пульпита. Общее 1.наличие глубокой кариозной полости; 2. болезненное зондирование в одной точке; 3.провоцирование холодом длительной ноющей боли; 4.самопроизвольная боль со «светлыми» промежутками. Различия 1. наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите; 2. наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в прошлом, а острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток; 3. наличие болезненного при зондировании сообщения кариозной полости с полостью зуба, а при остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита); 4. острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реактивностью организма, то есть достаточно редко; 5. при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях; 6. перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна. · · · · · Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита встадии обострения и острого диффузного пульпита · Общее: 1.жалобы на самопроизвольную ноющую боль со «светлыми» промежутками, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва; 2.Длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители; 3.наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зондировании; 4.Перкуссия может быть болезненной. · Различия: 1. наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2-14 дней; 2. зондирование при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения болезненно в одной точке, полость зуба вскрыта. При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну кариозной полости и нет сообщения с полостью зуба; 3. при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения. 4. При наличии в полость рта большего количества зубов с осложненным кариесом врач должен склоняться к диагнозу хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого обострившегося верхушечного периодонтита 1. Общее: длительные ноющие боли; 2. зуб не изменен в цвете; 3. наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой); 4. перкуссия болезненна. · Различия: 1. при пульпите обязательно наличие «светлых» безболезненных промежутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, нарастающая во времени; 2. при пульпите боль возникает от температурных раздражителей, чего не бывает при периодонтите; 3. реакция на перкуссию при обострении хронического фиброзного пульпита выражено слабо, лишь в сравнении с рядом стоящими здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба больно даже дотронуться; 4. при пульпите переходная складка при пальпации безболезненна, а при острых формах периодонтита она отечна, гиперемирована, болезненна; 5. показатели ЭОД при любом периодонтите более 100мкА, что говорит о полной гибели пульпы; 6. данные рентгенографии также помогает правильно поставить диагноз, при периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации. Лечение фиброзного пульпита Лечение хронического фиброзного пульпита предполагает ампутацию или экстирпацию пульпы. При этом предпочтение отдается витальным методам, являющимся наиболее физиологичными и менее травматичными для зуба. Выбор в пользу девитализации пульпы обоснован в случае наличия у пациента аллергии на используемые в стоматологии местные анестетики, непроходимости корневых каналов, пожилого возраста. Девитальный метод Девитальная ампутация пульпы при фиброзном пульпите проводится в два или три посещения. 4. Первый визит включает этапы препарирования кариозной полости, ее антисептической обработки, вскрытия рога пульпы с наложением девитализирующей пасты постановки временной пломбы. 5. Во время второго приема обычно производится снятие временной пломбы, удаление коронковой пульпы, мумификация корневой пульпы с последующим наложением изолирующей прокладки и восстановлением коронковой части зуба. 6. Методика девитальной экстирпации предполагает удаление как коронковой, так и корневой части пульпы. Витальный метод 1. Лечение фиброзного пульпита витальным экстирпационным методом включает проведение 2. инъекционной анестезии, 3. препарирование и обработку кариозной полости, 4. удаление корневой пульпы, 5. механическую и медикаментозную обработку каналов, 6. пломбирование каналов с последующим рентген-контролем, 7. наложение лечебной и изолирующей прокладок, 8. постановку постоянной пломбы. В ряде случаев (при фиброзном пульпите многокорневого зуба, наличии труднопроходимых каналов и пр.) лечение может проводиться в 2-3 этапа с промежуточным временным пломбированием каналов лечебными пастами, их повторной обработкой (механической и медикаментозной). 38.Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита. гангренозного пульпита. Гангренозный пульпит - форма хронического воспаления коронковой и корневой пульпы, сопровождающаяся некрозом ее тканей. Гангренозный пульпит характеризуется изменением цвета коронковой части зуба, гнилостным запахом изо рта, ноющей болью, реакцией больного зуба горячую и холодную пищу. Гангренозный пульпит - поздняя стадия хронического пульпита, характеризующаяся воспалением и гнилостным распадом пульпы. В стоматологии гангренозный пульпит является второй по частоте формой первично хронического пульпита (после фиброзного) и обычно развивается вслед за ним. Реже гангренозный пульпит служит продолжением перенесенного острого диффузного пульпита. Гангренозный пульпит может возникнуть как в закрытой полости зуба, так и в открытой. Чаще гангренозным пульпитом поражаются моляры нижней челюсти, что связано с наибольшей распространенностью поражения этих зубов кариесом. Анамнез.Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев. Причины 1.Проникновением в пульповую камеру гнилостной, преимущественно анаэробной микрофлоры 2.Инфицирование пульпы может происходить при вскрытии полости зуба в процессе лечения кариеса 3.Ретроградно при наличии глубоких пародонтальных карманов, 4.Периодонтита соседнего зуба, 5.Гайморита, остеомиелита. 6.Возможным способом проникновения инфекции может являться травма зуба (отлом коронки, перелом корня, повреждение нервно-сосудистого пучка, случайное вскрытие рога пульпы во время препарирования зуба под коронку, патологическая стираемость зубов и др.). Симптомы При развитии гангренозного пульпита в открытой полости болевой синдром, как правило, отсутствует. Вместо зубной боли пациент обычно ощущает чувство дискомфорта и тяжести в пораженном зубе, незначительную болезненность при надкусывании. Типична реакция на температурные раздражители, главным образом, на горячую пищу. Даже после прекращения действия раздражителя ноющая боль длительное время сохраняется. Если же полость зуба не вскрыта, и полноценный отток экссудата затруднен, гангренозный пульпит протекает с болевыми приступами. Распад пульпы сопровождается появлением специфического, неприятного гнилостного запаха изо рта. Осмотр 1. Зуб имеет «безжизненный» вид, серый цвет; 2. в некоторых случаях выявляется сильно разрушенная коронковая часть. 3. Иногда на десне в зоне проекции верхушки корня определяется гиперемия, отечность или свищ. 4. Регионарные лимфоузлы при гангренозном пульпите увеличены в размерах и слабо болезненны при пальпации. Диагностика Опрос 1. В прошлом пораженный зуб сильно болел, однако спустя несколько недель боли значительно уменьшились или самопроизвольно прекратились. 2. Пациента с гангренозным пульпитом обнаруживается дисколорит или разрушение коронки зуба, наличие глубокой кариозной полости с размягченным дентином. 3. Глубокое зондирование пульпы может быть болезненным; 4. Пальпация и перкуссия зуба обычно сопровождаются незначительной чувствительностью. 5. Обнаруживает возникновение болевой реакции на температурный раздражитель и медленное угасание боли после прекращения воздействия. 6. ЭОД до 60-90 мкА. 7. Рентгенография зуба позволяет обнаружить изменения периапикальных тканей: расширение периодонтальной щели, иногда - небольшой очаг деструкции в области верхушки корня. Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от 1. среднего и глубокого кариеса, 2. хронического фиброзного пульпита 3. верхушечного периодонтита. Дифференциальная Диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита. Общие 1) иногда бессимптомное течение (вне обострения); 2) жалобы на гнилостный запах из кариозной полости; 3) безболезненное зондирование поверхностных слоев в полости зуба; 4) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях. Различия 1) из анамнеза можно выявить появление припухлости па десне и боль при накусывании на больной зуб во время обострения; 2) зуб никогда не реагирует на температурные раздражители; 3) при осмотре переходной складки можно выявить свищ, рубец от свища или застойную гиперемию; 4) зондирование безболезненно исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал,но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита; 5) грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите; 6) показатели ЭОД более 100 мкА. Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита. Общее 1) наличие длительных самопроизвольных ноющих болей почти без «светлых» промежутков; 2) горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает; 3) болезненная перкуссия. Различиче 1) при хроническом гангренозном пульпите в стадии обострения из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при остром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель; 2) при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба, при остром — полость зуба обычно закрыта; 3) наличие изменений в периапикальпых тканях на рентгенограмме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пульпите. Дифференциальная пульпита в стадии обострения верхушечного периодонтита. Общее 1) наличие длительных ноющих Различия 1) боли при пульпите носят болей; 2) боль при накусывании, болезненная перкуссия; 3) имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондирование которого безболезненно; 4) имеется гнилостный запах из зуба; 5) на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях. периодический характер, а при острых формах верхушечного периодонтита промежутков; 2) накусывание при данной форме пульпита не такое болезненное, Как при острых формах периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна; 3) глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезненно, а при периодонтите — безболезненно; 4) выражена болевая реакция на горячие температурные раздражители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет; 5) показатели ЭОД при пульпите до 60 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА. 39.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение обострения хронического гангренозного пульпита. Гангренозный пульпит - форма хронического воспаления коронковой и корневой пульпы, сопровождающаяся некрозом ее тканей. Гангренозный пульпит характеризуется изменением цвета коронковой части зуба, гнилостным запахом изо рта, ноющей болью, реакцией больного зуба горячую и холодную пищу. Гангренозный пульпит - поздняя стадия хронического пульпита, характеризующаяся воспалением и гнилостным распадом пульпы. В стоматологии гангренозный пульпит является второй по частоте формой первично хронического пульпита (после фиброзного) и обычно развивается вслед за ним. Реже гангренозный пульпит служит продолжением перенесенного острого диффузного пульпита. Гангренозный пульпит может возникнуть как в закрытой полости зуба, так и в открытой. Чаще гангренозным пульпитом поражаются моляры нижней челюсти, что связано с наибольшей распространенностью поражения этих зубов кариесом. Анамнез.Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев. Причины 1.Проникновением в пульповую камеру гнилостной, преимущественно анаэробной микрофлоры 2.Инфицирование пульпы может происходить при вскрытии полости зуба в процессе лечения кариеса 3.Ретроградно при наличии глубоких пародонтальных карманов, 4.Периодонтита соседнего зуба, 5.Гайморита, остеомиелита. 6.Возможным способом проникновения инфекции может являться травма зуба (отлом коронки, перелом корня, повреждение нервно-сосудистого пучка, случайное вскрытие рога пульпы во время препарирования зуба под коронку, патологическая стираемость зубов и др.). Симптомы При развитии гангренозного пульпита в открытой полости болевой синдром, как правило, отсутствует. Вместо зубной боли пациент обычно ощущает чувство дискомфорта и тяжести в пораженном зубе, незначительную болезненность при надкусывании. Типична реакция на температурные раздражители, главным образом, на горячую пищу. Даже после прекращения действия раздражителя ноющая боль длительное время сохраняется. Если же полость зуба не вскрыта, и полноценный отток экссудата затруднен, гангренозный пульпит протекает с болевыми приступами. Распад пульпы сопровождается появлением специфического, неприятного гнилостного запаха изо рта. Осмотр 5. Зуб имеет «безжизненный» вид, серый цвет; 6. в некоторых случаях выявляется сильно разрушенная коронковая часть. 7. Иногда на десне в зоне проекции верхушки корня определяется гиперемия, отечность или свищ. 8. Регионарные лимфоузлы при гангренозном пульпите увеличены в размерах и слабо болезненны при пальпации. Диагностика Опрос 8. В прошлом пораженный зуб сильно болел, однако спустя несколько недель боли значительно уменьшились или самопроизвольно прекратились. 9. Пациента с гангренозным пульпитом обнаруживается дисколорит или разрушение коронки зуба, наличие глубокой кариозной полости с размягченным дентином. 10.Глубокое зондирование пульпы может быть болезненным; 11.Пальпация и перкуссия зуба обычно сопровождаются незначительной чувствительностью. 12.Обнаруживает возникновение болевой реакции на температурный раздражитель и медленное угасание боли после прекращения воздействия. 13.ЭОД до 60-90 мкА. 14.Рентгенография зуба позволяет обнаружить изменения периапикальных тканей: расширение периодонтальной щели, иногда - небольшой очаг деструкции в области верхушки корня. Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от 4. среднего и глубокого кариеса, 5. хронического фиброзного пульпита 6. верхушечного периодонтита. Дифференциальная Диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита. Общие 1) иногда бессимптомное течение (вне обострения); 2) жалобы на гнилостный запах из кариозной полости; 3) безболезненное зондирование поверхностных слоев в полости зуба; 4) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях. Различия 1) из анамнеза можно выявить появление припухлости па десне и боль при накусывании на больной зуб во время обострения; 2) зуб никогда не реагирует на температурные раздражители; 3) при осмотре переходной складки можно выявить свищ, рубец от свища или застойную гиперемию; 4) зондирование безболезненно исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал,но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита; 5) грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите; 6) показатели ЭОД более 100 мкА. Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита. Общее 1) наличие длительных самопроизвольных ноющих болей почти без «светлых» промежутков; 2) горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает; 3) болезненная перкуссия. Различиче 1) при хроническом гангренозном пульпите в стадии обострения из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при остром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель; 2) при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба, при остром — полость зуба обычно закрыта; 3) наличие изменений в периапикальпых тканях на рентгенограмме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пульпите. Дифференциальная пульпита в стадии обострения верхушечного периодонтита. Общее 1) наличие длительных ноющих болей; 2) боль при накусывании, болезненная перкуссия; 3) имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондирование которого безболезненно; 4) имеется гнилостный запах из зуба; 5) на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях. Различия 1) боли при пульпите носят периодический характер, а при острых формах верхушечного периодонтита промежутков; 2) накусывание при данной форме пульпита не такое болезненное, Как при острых формах периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна; 3) глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезненно, а при периодонтите — безболезненно; 4) выражена болевая реакция на горячие температурные раздражители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет; 5) показатели ЭОД при пульпите до 60 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА. Лечение Консервативные методы при лечении хронического гангренозного пульпита не применяются; Во всех случаях требуется удаление некротизированной пульпы. 1. Под местной инъекционной (проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной) анестезией. 2. Экстирпация пульпы (витальная пульпэктомия) предполагает удаление коронковой и корневой части пульпы. 3. Для предотвращения кровотечения во время пульпэктомии производится диатермокоагуляция корневой пульпы. 4. Пломбирование корневых каналов может быть выполнено в одно посещение или отсроченно. 5. В последнем случае вначале осуществляется временная обтурация корневых каналов препаратами на основе гидроокиси кальция с наложением временной пломбы, 6. А через 5-7 дней - постоянное пломбирование корневых каналов с обязательным рентген-контролем и восстановлением коронковой части зуба. 7. В некоторых случаях в дальнейшем может быть показано ортопедическое лечение – несъемное протезирование зуба искусственной коронкой. 40.Хронический гипертрофический пульпит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные методы лечения. Хронический гипертрофический пульпит сопровождается формированием грануляционной ткани, рассасыванием дентина и его замещением остеодентином. При гранулирующей форме хронического пульпита избыточные грануляции выступают за пределы пульпарной камеры в кариозную полость; При полипозной – формируется грибовидное разрастание с изъязвленной поверхностью (полип). Обострение хронического гипертрофического пульпита, как правило, приводит к гангрене пульпы. Жалобы 1. Ноющие боли от механических (при жевании) и иногда температурных раздражителей; 2. На разрастание «дикого мяса», кровоточивость во время приема пищи. Анамнез Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или полностью исчезли. Объективно Зондирование: 1. Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся полипом пульпы; 2. Зондирование полипа малоболезненно, но он сильно кровоточит, зондирование пульпы в полости зуба резко болезненно; 3. При обследовании ножки полипа зондом или гладилкой ножка идет в полость зуба. Цвет полипа вначале ярко-красный, затем при полипе пульпы имеетбледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой). Перкуссия безболезненна Пальпация безболезненна Термодиагностика - реакция на температурные раздражители не выражена. На рентгенограмме - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, изменения в периапикальных тканях и в области межкорневой перегородки не обнаруживаются. Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей иподростков. ЭОД снижена до 50 — 60 мкА Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с: 1. гипертрофией межзубного сосочка; 2. разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта. Дифференциальная диагностика хронического гипертрофическогопульпита с гипертрофией межзубного сосочка Общее Различие 1. кровоточивость во время 1) разросшийся десневой сосочек приема пищи в области причинного можно вытеснить инструментом или зуба; ватным шариком из кариозной 2. наличие кариозной полости; полости и обнаружить его связь с 3. разрастание мягкой ткани. межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастается из перфорационного отверстия крыши полости зуба; 2) на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью зуба. · Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта · · Общее · Различие · 1. наличие · 1) зондирование в грануляционной ткани, области перфорации менее выбухающей из полости болезненно (подобно уколу в зуба; десну), · 2. отсутствие · чем при хроническом самопроизвольных болей, гипертрофическом пульпите; могли отмечаться в анамнезе · 2) уровень самопроизвольные боли; перфорации чаще всего · 3. кариозная находится ниже шейки зуба, а полость сообщается с при гипертрофическом полостью зуба, имеется пульпите — выше (на уровне разросшаяся мягкая ткань; крыши пульповой камеры); · 4. перкуссия · 3) при разрастании безболезненна; грануляционной ткани из · 5. зондирование слегка болезненно или безболезненно. бифуркации (трифуркации) при наличии в данной области перфорации, как правило, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах лечения. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или пустые; · 4) на рентгенограмме при хроническом гипертрофическом пульпите не определяются изменения в области межкорневой перегородки и периапикальных изменений, при наличии грануляций из бифуркации в твердых тканях дна полости зуба — очаг деструкции костной ткани в области бифуркации (межкорневая перегородка), при наличии грануляций, исходящих из периодонта, — очаг деструкции костной ткани в периапикальных тканях; · 5) показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при периодонтите более 100 мкА. · · Лечение Лечение хронического гипертрофического пульпита требует хирургического вмешательства и предусматривает частичное или полное удаление пульпы. Выбор методики лечения напрямую зависит от того, насколько сильно повреждена пульпа. При частичном удалении пульпы срезается только её коронковая часть. эффективность лечения зависит от того, насколько точно и плотно была наложена лечебная прокладка. Она накладывается на корневую часть пульпы и предотвращает её заражение во время и после пломбирования. При полном, помимо неё, удаляется и корневая. При проведении полного удаления важно качественно запломбировать корневые каналы, что позволит предотвратить попадание инфекции в периодонт. Чтобы удалить все новообразования, появившиеся в пульпе, нужно, чтобы они погибли. Для этого применяют специальную девитализирующую пасту, которую накладывают на поражённую область и накладывают временную проводит пломбу. Процесс девитализации может длиться от трёх до пяти дней. После этого стоматолог снимает временную пломбу и производит иссечение омертвевших тканей, чистку каналов, их пломбирование. Если всё в порядке, лечение было проведено успешно временную пломбу заменяют на постоянную. 41.Клиника, дифференциальная диагностика, лечение хронических форм пульпита в стадии обострения. Исход. Прогноз. Лечение Дифференциальная диагностика Прогноз и профилактика Грамотное и своевременное лечение позволяет сохранить зуб, как функционирующую единицу, на долгие годы. Запущенный хронический пульпит может привести к развитию одонтогенных осложнений периодонтита, гнойного периостита, остеомиелита с тяжелыми, подчас непредсказуемыми последствиями. Самый действенный способ предупреждения хронического пульпита профилактика и своевременное лечение кариеса у детей и взрослых. Также не следует терпеть впервые возникшую зубную боль, свидетельствующую об остром воспалении пульпы. Не допустить развития хронического пульпита помогут регулярные посещения стоматолога, профилактические осмотры, профессиональная гигиена. 42.Особенности этиопатогенеза развития обострения воспалительного процесса при различных формах хронического периодонтита. различных формах хронического периодонтита. Хроническая стадия периодонтита может проявляться в виде o фиброзных образований, o развития грануляционной ткани o образования гранулемы. Однако наличие большого числа переходных форм не позволяет в ряде случаев точно диагностировать, к примеру, фиброзный или гранулематозный периодонтит, тем более что клинические и рентгенологические проявленния этих форм могут иметь много общего с таковыми при гангренозном пульпите. Гранулирующий периодонтит. o Обычно возникает из острого или является одной из стадий развития хронического воспаления. o Микроскопически характеризуется образованием грануляционнной ткани, состоящей из большого числа капилляров, клеток фибробластического ряда, а также круглых, плазматических клеток и лейкоцитарной инфильтрации. o В центре очага коллагеновые волокна отсутствуют, при тенденции процесса к отграничению появляется большое число коллагеновых волокон, располагающихся в дальнейшем вокруг апикальной части зуба. o Гранулирующий периодонтит протекает с выраженной резорбцией костной ткани, цемента и дентина, особенно в участках разрастания грануляционной ткани. Гранулематозный периодонтит. o Рассматривают как одну из стадий хронического воспаления в периодонте, когда (по сравнению с гранулирующим периодонтитом) продуктивное воспаление выражено более значительно. o Морфологически характеризуется образованием клеточного и волокнистого барьера вокруг очага хронического воспаления. o Грануляционная ткань по периферии окружена поясом коллагеновых волокон, образующих в дальнейшем плотную фиброзную капсулу, тесно спаянную с тканями зуба. o Одновременно в области поражения постепенно уменьшается число клеточных элементов, особенно лейкоцитов; однако клеточный состав отличается разнообразием: лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты, фибробласты, пенистые ксантрмные клетки. o Кроме грануляционной ткани, в сложной гранулеме обнаруживается эпителий, который в виде тяжей пронизывает грануляционную ткань Фиброзный периодонтит. o Одна из наиболее благоприятных форм продуктивного воспаления o периодонта. o Сопровождается уменьшением количества клеточных элементов, увеличением числа коллагеновых волокон и их огрубением. o В отдельных участках периодонта могут встречаться воспалительные мелкоочаговые инфильтраты, склероз сосудов. o Местами периодонт замещен грубоволокнистыми структурами, беспорядочное расположение которых придает периодонту характер рубцовой ткани. o Дальнейшее склерозирование ткани периодонта может привести в конечном итоге к оссификации коллагеновых волокон, что нередко определяется рентгенологически. Хроническое воспаление в периодонте может сопровождаться гиперцементозом, поскольку оно стимулирует цементобластическую активность 43.Хронический периодонтит. Этиология, патогенез, классификация. Хронический периодонтит – это структурные изменения околозубных тканей (гранулирующие, гранулематозные, фиброзные), являющиеся следствием хронического воспаления периодонта. Клинические проявления хронического периодонтита могут включать болезненность зуба при давлении или температурном воздействии, гиперемию и припухлость десны, подвижность зуба, формирование десневого свища. Классификация Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной ткани в области верхушки зуба. Активный рост грануляций сопровождается резорбцией костной ткани альвеолы, цемента и дентина корня зуба. Хронический гранулематозный периодонтит может протекать с развитием зубной гранулемы, кистогранулемы или радикулярной (корневой, околокорневой) кисты. Периапикальная гранулема представляет собой округлое образование размером до 0,5 см в диаметре, состоящее из грануляционной ткани, заключенной в плотную соединительнотканную капсулу. По мере роста гранулема вызывает резорбцию кости альвеолы и в результате прогрессирования воспалительных и дистрофических процессов превращается в кистогранулему - полостное образование, выстланное многослойным плоским эпителием и достигающее размеров 0,5-1 см. Дальнейшая трансформация кистогранулемы приводит к формированию челюстной кисты. Хронический фиброзный периодонтит является, как правило, исходом гранулирующей формы и характеризуется замещением коллагеновых волокон периодонта грубоволокнистой соединительной тканью. Хронический фиброзный периодонтит Может развиваться в качестве исхода острого периодонтита или в результате лечения пульпита и других форм хронического периодонтита .Фиброзный периодонтит может развиться и по причине перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции. Жалобы 1. Жалоб на боли обычно не предъявляют. 2. Могут быть на изменение цвета коронки зуба, неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. 3. Из анамнеза выясняется, что зуб прежде болел, либо подвергался лечению. Осмотр 1. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. 2. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. 3. Цвет зуба обычно изменен. Возможно наличие старой пломбы. 4. Зондирование – пульпа некротизирована, поэтому зондирование кариозной полости и устьев корневых каналов (если они открыты) безболезненно. Часто можно выявить корневую пломбу. 5. Перкуссия – отрицательна. 6. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы слегка увеличены, но безболезненны и подвижны. Термодиагностика – зуб на действие температурных раздражителей не реагирует. ЭОД – больше 100 мкА. 7. Рентгенисследование В периапикальной области обнаруживается деформация периодонтальной щели в виде ее расширения. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением костной ткани альвеолы и цемента корня зуба. · Хронический гранулирующий периодонтит · Жалобы 1. на периодические боли или неприятные ощущения в области больногозуба. 2. Неприятные ощущения могуь быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. 3. Больные могут отмечать незначительную болезненность при накусывании на зуб. 4. У некоторых больных основной жалобой является образование свища на десне или коже лица. 5. Из анамнеза выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открываетсясвищ и все проходит. Осмотр 1. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица можетбыть свищ или рубец от него. 2. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. 3. Зондирование – безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы, глубокое зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость. 4. Перкуссия – слабо положительна. 5. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечнаи гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза 1. На десне обнаруживается либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания грануляционной ткани. 2. При надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные выделения. 3. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. 4. Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости снечеткими контурами. · Хронический гранулематозный периодонтит · Жалобы 1. в большинстве случаев отсуствуют. 2. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. 3. Иногда больные могут жаловаться навыпячивание в области корня зуба. 4. Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергалсялечению. · Осмотр. 1. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет 2. открывание рта свободное. 3. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либостарая пломба. 4. Цвет зуба изменен. 5. Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный экссудат 6. Перкуссия – слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссииотмечается 7. «дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня. 8. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ. 9. Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. 10.Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с четкими контурами размером 0,5 см. 44.Хронический периодонтит. Этиология, Клиника. Дифференциальная диагностика. патогенез. Классификация. Хронический периодонтит – это структурные изменения околозубных тканей (гранулирующие, гранулематозные, фиброзные), являющиеся следствием хронического воспаления периодонта. Клинические проявления хронического периодонтита могут включать болезненность зуба при давлении или температурном воздействии, гиперемию и припухлость десны, подвижность зуба, формирование десневого свища. Классификация Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной ткани в области верхушки зуба. Активный рост грануляций сопровождается резорбцией костной ткани альвеолы, цемента и дентина корня зуба. Хронический гранулематозный периодонтит может протекать с развитием зубной гранулемы, кистогранулемы или радикулярной (корневой, околокорневой) кисты. Периапикальная гранулема представляет собой округлое образование размером до 0,5 см в диаметре, состоящее из грануляционной ткани, заключенной в плотную соединительнотканную капсулу. По мере роста гранулема вызывает резорбцию кости альвеолы и в результате прогрессирования воспалительных и дистрофических процессов превращается в кистогранулему - полостное образование, выстланное многослойным плоским эпителием и достигающее размеров 0,5-1 см. Дальнейшая трансформация кистогранулемы приводит к формированию челюстной кисты. Хронический фиброзный периодонтит является, как правило, исходом гранулирующей формы и характеризуется замещением коллагеновых волокон периодонта грубоволокнистой соединительной тканью. Хронический фиброзный периодонтит Может развиваться в качестве исхода острого периодонтита или в результате лечения пульпита и других форм хронического периодонтита .Фиброзный периодонтит может развиться и по причине перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции. Жалобы 1. Жалоб на боли обычно не предъявляют. 2. Могут быть на изменение цвета коронки зуба, неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. 3. Из анамнеза выясняется, что зуб прежде болел, либо подвергался лечению. Осмотр 1. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. 2. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. 3. Цвет зуба обычно изменен. Возможно наличие старой пломбы. 4. Зондирование – пульпа некротизирована, поэтому зондирование кариозной полости и устьев корневых каналов (если они открыты) безболезненно. Часто можно выявить корневую пломбу. 5. Перкуссия – отрицательна. 6. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы слегка увеличены, но безболезненны и подвижны. Термодиагностика – зуб на действие температурных раздражителей не реагирует. ЭОД – больше 100 мкА. 7. Рентгенисследование В периапикальной области обнаруживается деформация периодонтальной щели в виде ее расширения. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением костной ткани альвеолы и цемента корня зуба. Дифференциальная диагностика Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты Общее 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Различия 1.данные рентгенисследования периодонтальной щели без признаков резорбциикостной ткани, а при других формах признаки резорбции кости альвеолярного отростка всегда есть. · · Общее 1.бессимптомное течение Средний кариес. Различия 1) данные зондирования 2) данные термодиагностики и ЭОД 3)данные рентгенисследования – при фиброзном периодонтите наблюдается расширение периодонтальной щели, а при среднем кариесе никаких изменений в периодонте нет 3) цвет зуба при периодонтите изменен, а при среднем кариесе – нет Хронический гангренозный пульпит. Общее 1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях изменение цвета зуба Различия 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается яркокрасная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозномпульпите 60 · Хронический гранулирующий периодонтит · Жалобы 1. на периодические боли или неприятные ощущения в области больногозуба. 2. Неприятные ощущения могуь быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. 3. Больные могут отмечать незначительную болезненность при накусывании на зуб. 4. У некоторых больных основной жалобой является образование свища на десне или коже лица. 5. Из анамнеза выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открываетсясвищ и все проходит. Осмотр 1. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица можетбыть свищ или рубец от него. 2. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. 3. Зондирование – безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы, глубокое зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость. 4. Перкуссия – слабо положительна. 5. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечнаи гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза 1.На десне обнаруживается либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания грануляционной ткани. 2.При надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные выделения. 3.Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. 4.Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. 5.ЭОД – больше 100 мкА. 6.Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости снечеткими контурами. Дифференациальная диагностика Хронический фиброзный и гранулематозный периодонтиты. Общее 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Различия 1)данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами; хронический гранулирующий периодонтит очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами 2)наличие свища или рубца от свища при хроническом гранулирующемпериодонтите Хронический гангренозный пульпит Общее Различия 1) иногда бессимптомное течение при 1) при хроническом гангренозном пульпите периодонтите зуб никогда не 2) безболезненное зондирование дна реагирует на температурные кариозной полости раздражители 3) болезненность и 2) зондирование при кровоточивость при периодонтите безболезненно глубоком на всем протяжении корневого зондировании в канала, за исключением тех случаепрорастания случаев, когда грануляции из грануляций в периодонта врастают в канал, корневой но в этом случае на турунде изменение цвета зуба обнаруживается ярко- красная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите. При пульпите зондирование болезненно в глубоких слояхкоронковой пульпы или в глубине корневых каналов. 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулирующем периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости с нечеткими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели · Хронический гранулематозный периодонтит · Жалобы 1. в большинстве случаев отсуствуют. 2. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. 3. Иногда больные могут жаловаться навыпячивание в области корня зуба. 4. Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергалсялечению. · Осмотр. 1. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет 2. открывание рта свободное. 3. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. 4. Цвет зуба изменен. 5. Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный экссудат 6. Перкуссия – слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссииотмечается 7. «дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня. 8. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ. 9. Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает.ЭОД – больше 100 мкА. 10.Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с четкими контурами размером 0,5 см. Дифференциальная диагностика 1)Хронический фиброзный и гранулирующий периодонтиты. Общее 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД · Различия 1) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани снечеткими границами 2) при гранулирующем- свищи, при гранулематозном- гранулема · 2)Хронический гангренозный пульпит. Общее · Различия 1) иногда бессимптомное течение 1)при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на при гангренозном пульпите температурныераздражители 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) изменение цвета зуба 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневогоканала, 3)показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозномпульпите меньше 4)данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очагрезорбции кости овальной или округлой формы с четкими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели · · 3) Радикулярная киста. Общее Различия 1) бессимптомное течение и 1)наличие характерного изменившийся цвет зуба «пергаментного хруста» при 2) данные зондирования и пальпации переходнойскладки при перкуссии радикальной кисте 3) данные термодиагностики и 2)данные рентгенисследования – ЭОД радикулярная киста на рентгенснимке видна каккруглая или овальная полость,размером 0,8см и больше, в которой видны веерообразно расположенные корни зубов. 45.Особенности диагностики и лечения хронического гранулирующего периодонтита. · Хронический гранулирующий периодонтит · Жалобы 6. на периодические боли или неприятные ощущения в области больногозуба. 7. Неприятные ощущения могуь быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. 8. Больные могут отмечать незначительную болезненность при накусывании на зуб. 9. У некоторых больных основной жалобой является образование свища на десне или коже лица. 10.Из анамнеза выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открываетсясвищ и все проходит. Осмотр 6. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица можетбыть свищ или рубец от него. 7. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. 8. Зондирование – безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы, глубокое зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость. 9. Перкуссия – слабо положительна. 10.Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечнаи гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза 1.На десне обнаруживается либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания грануляционной ткани. 2.При надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные выделения. 3.Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. 4.Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. 5.ЭОД – больше 100 мкА. 6.Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости снечеткими контурами. Дифференациальная диагностика Хронический фиброзный и гранулематозный периодонтиты. Общее 4) бессимптомное течение 5) данные зондирования, перкуссии и пальпации 6) данные термодиагностики и ЭОД Различия 1)данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами; хронический гранулирующий периодонтит очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами 2)наличие свища или рубца от свища при хроническом гранулирующемпериодонтите Хронический гангренозный пульпит Общее Различия 4) иногда бессимптомное течение при 5) при хроническом гангренозном пульпите периодонтите зуб никогда не 5) безболезненное зондирование дна реагирует на температурные кариозной полости раздражители 6) болезненность и 6) зондирование при кровоточивость при периодонтите безболезненно глубоком на всем протяжении корневого зондировании в канала, за исключением тех случаепрорастания случаев, когда грануляции из грануляций в периодонта врастают в канал, корневой но в этом случае на турунде изменение цвета зуба обнаруживается ярко- красная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите. При пульпите зондирование болезненно в глубоких слояхкоронковой пульпы или в глубине корневых каналов. 7) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 8) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулирующем периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости с нечеткими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели Лечение При лечении хронических периодонтитов врач должен учитывать наличие большого количества микроорганизмов в макро- и микроканалах зуба, то есть повозможности удалить их оттуда, купировать воспаление в периодонте и способствовать регенерации утраченныхтканей периодонта. Лечение проводится в несколько посещений. Показанием для лечения периодонтита в одно посещение является только хронический гранулирующий периодонтитодно корневых зубов с наличием свища и при условии тщательнейшей обработки корневого канала. I посещение. 1) Препарирование кариозной полости и вскрытиепульпарной камеры с созданием адекватного эндодонтического доступа. 2) При препарировании кариозной полости удаляется весь размягченный инфицированный дентин. 3) Обработанная кариозная полостьпромывается антисептиком. 4) Механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов. 5) Каналы обрабатываются методом «от большего к меньшему», или Crown dawn. Механическая и химическая обработка каналов (обеспечивает механическое удалениенекротизированных и инфицированныхтканей из просвета канала) 6) а также инфицированного предентина исмазанного слоя со стенок корневых 7) каналов, раскрывая тем самым просвет латеральных микроканальцев. Медикаментозная обработка повышает эффективность механической, смывая некротизированные ткани и микроорганизмы, кровяные сгустки, эксудат и гной, очищаятрещины и латеральные каналы, механическая обработка которых невозможна. Дезинфекция корневых каналов. 1)Лечебная паста 2)После введения лечебной повязки в корневые каналы, кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. Советы пациенту и назначения на дом. Обычно никаких назначений не нужно. Однако некоторым пациентамнужно профилактически системно назначить антибиотики. К ним относятся o пациенты с патологиейсердечных клапанов, o с искусственными клапанами и водителями ритма, o острым гломерулонефритом и диабетом в стадии декомпенсации. Чаще всего профилактическая антибиотикотерапия проводится с помощью амоксициллина. II посещение Промежуток между первым и вторым посещениями зависит от препарата, используемого в качествелечебной повязки. 1. Удаление временной пломбы. 2. Промывание и высушивание корневых каналов. 3. Из корневых каналов извлекаются остатки лечебной повязки. 4. Каналыповторно промываются 5. Ирригантами, высушиваются бумажными адсорберами. При отсуствиив канале эксудата (то есть при извлечении адсорберов сухими), можно приступать к обтурациикорневых каналов. При наличии же эксудата, что определяется безуспешными попытками высушить канал, в зубе повторно оставляется лечебная повязка и кариозная полость герметическизакрывается временной пломбой, а окончательная обтурация канала откладывается на следующеепосещение. 6.Промытые и высушенные корневые каналы пломбируются постояннным пломбировочным материалом не доходя 1мм до рентгенологического апекса. Кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. III посещение 1. Удаление временной пломбы. Окончательное препарирование и пломбирование постоянной пломбой. кариозной полости 46.Методы диагностики, дифференциальная диагностика и физиотерапии хронического гранулематозного периодонтита. Гранулематозный периодонтит – это хроническое воспалительное заболевание периодонта, при котором в области верхушки корня зуба образуются гранулемы – специфические соединительно-тканные образования, отделяющие инфекционный очаг от здоровых тканей. Жалобы 1. в большинстве случаев отсуствуют. 2. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. 3. Иногда больные могут жаловаться навыпячивание в области корня зуба. 4. Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергалсялечению. · Осмотр. 1. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет 2. открывание рта свободное. 3. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. 4. Цвет зуба изменен. 5. Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный экссудат 6. Перкуссия – слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссииотмечается 7. «дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня. 8. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ. 9. Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. 10.Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с четкими контурами размером 0,5 см. Дифференциальная диагностика 1)Хронический фиброзный и гранулирующий периодонтиты. Общее 4) бессимптомное течение 5) данные зондирования, перкуссии и пальпации 6) данные термодиагностики и ЭОД · Различия 3) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани снечеткими границами 4) при гранулирующем- свищи, при гранулематозном- гранулема · · · 2)Хронический гангренозный пульпит. Общее · Различия 4) иногда бессимптомное течение 1)при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на при гангренозном пульпите температурныераздражители 5) безболезненное зондирование дна кариозной полости 2) зондирование при периодонтите 6) изменение цвета зуба безболезненно на всем протяжении корневогоканала, 3)показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозномпульпите меньше 4)данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очагрезорбции кости овальной или округлой формы с четкими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели · · 3) Радикулярная киста. Общее Различия 4) бессимптомное течение и 1)наличие характерного изменившийся цвет зуба «пергаментного хруста» при 5) данные зондирования и пальпации переходнойскладки при перкуссии радикальной кисте 6) данные термодиагностики и 2)данные рентгенисследования – ЭОД радикулярная киста на рентгенснимке видна каккруглая или овальная полость,размером 0,8см и больше, в которой видны веерообразно расположенные корни зубов. Диагностика гранулематозного периодонтита 1. Для постановки диагноза нужно очень внимательно собрать анамнез, провести осмотр и назначить дополнительные исследования. 2. Пациенты с гранулематозным периодонтитом могут рассказывать, что в прошлом имела место боль в зубе 3. повышенная реакция на горячую или холодную пищу. 4. Но затем проблема исчезла самостоятельно или после стоматологического лечения. 5. При осмотре обнаруживается зуб с измененным цветом, 6. часто с пломбой или коронкой, a. в нем может быть крупная кариозная полость. 7. При зондировании корневого канала отсутствуют дискомфортные ощущения, 8. из полости зуба исходит гнилостный запах. 9. Перкуссия также безболезненна, в редких случаях пациент говорит о незначительном дискомфорте. 10.В проекции верхушки корня зуба может наблюдаться гиперемия или легкий отек. 11.Рентгенография. Гранулема на рентгеновском снимке представляет собой тень округлой формы в апикальной зоне. Она может соприкасаться с корнем или формировать «шапочку». 12.Заметными становятся зоны отсутствия костной структуры с ровными контурами. 13.Чувствительность зуба у пациента с гранулематозным периодонтитом при электроодонтометрии наступает в диапазоне от 100 до 120 мкА, что соответствует некрозу пульпы. Физиотерапия 1. Электрофорез. Заключается в применении тока малой силы в сочетании с введением препаратов: антисептических, противовоспалительных, противотоксичных. В результате уменьшаются зубные боли и очаги воспаления, ускоряется заживление. 2. Коагуляция. На пораженную область воздействуют электрическим током высокой частоты и малого напряжения, что помогает избавитьсяот воспаления. 3. Ультравысокочастотная терапия (УВЧ). На очаг воспаления воздействуют высокочастотным элекромагнитным полем. Манипуляция снимает воспаление, улучшает кровообращение. Метод запрещено применять до выведения гнойного содержимого – экссудата. 4. Сверхвысокочастотная терапия (СВЧ). Применяют микроволны, которые обезболивают и снимают спазм. 5. Флюктуоризация. В основе процедуры лежит применение низкочастотного тока различной амплитуды и интенсивности. В результате уменьшаются боли, улучшается трофика, рассасываютсягнойные образования, ускоряется заживление. 6. Лазерная терапия. Волны лазера помогают устранить воспаление, обеззараживают, стимулируют репаративные процессы. Манипуляцию применяют, преимущественно, при эндодонтическом лечении хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми и искривленными каналами. 7. Ультразвуковая терапия. Происходит с применением высокочастотных механических колебаний – ультразвуковых волн. Во время процедуры осуществляется микромассаж, который положительно влияет на излечение патологии. Используют ультразвук пациентам с хроническими периодонтитами. 8. Ультрафонофорез. Здесь также применяют ультразвуковые волны – их используют для введения противовоспалительных препаратов. 9. Магнитотерапия (МТ). Заключается в воздействии высоко- или низкочастотных магнитных полей, статических или прерывистых, с импульсами различной формы, длительности и частоты. Манипуляция помогает снять воспаление, отек, боль и стимулирует восстановление тканей. Электрическое поле УВЧ: Аппараты: в настоящее время применяют модели аппаратов УВЧ-66, УВЧ-30 и «Минитерм». 1. вызывает расширение сосудов, особенно в глубоких тканях, активизирует крово- и лимфообращение (при этом питание тканей улучшается, они могут лучше противостоять различным влияниям); 2. вызывает активизацию обмена веществ, ферментативной деятельности; 3. повышает проницаемость сосудистой стенки и фагоцитарную активность лейкоцитов, что способствует более быстрому рассасыванию экссудатов и уменьшению отечности тканей; 4. активизирует клеточные и тканевые защитные механизмы, происходит дегидратация тканей в очаге воспаления, на фоне снижения бактериальной активности. Вследствие накопления ионов кальция рН сдвигается в щелочную сторону. Таким образом, электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное 5. действие, стимулирует регенерацию повреждённых тканей, снимает спазмы сосудов, устраняет боль. · Техника и методика УВЧ-терапии. Электрическое поле УВЧ дозируют по выходной мощности · 15-80 Вт, · времени воздействия – 5-20 мин., · количеству процедур – 10-15 на курс и субъективному ощущению тепла больным. Различают три дозы (по субъективному ощущению): 1. без ощущения тепла (атермическая), 2. со слабымощущением тепла (олиготермическая), 3. с выраженным ощущением тепла (термическая). Флюктуоризация - это применение с лечебной целью синусоидального переменного тока, который беспорядочно меняется по амплитуде и частоте в пределах от 100 до 2000 Гц. Этот ток оказывает: 1. обезболивающее действие; 2. ускоряет обменные процессы; 3. способствует отграничению гнойного очага воспаления от «здоровой» ткани, обратному развитию воспалительного инфильтрата; 4. усиливает процессы регенерации. Аппараты: для флюктуоризации применяют аппарат снятия боли АСБ-2-1. Дарсонвализация – это лечение высокочастотным (100-300 Гц) импульсным переменным синусоидальным током высокого напряжения (20 кВ) и малой силы (0,02 мА). При этом интервалы между отдельными импульсами тока во много раз больше длительности импульсов. Токи Дарсонваля были впервые получены в 1892 году. Аппараты: для местной дарсонвализации применяется аппарат «Искра –1» 47.Современные аспекты лечения хронического периодонтита. Особенности механической обработки корневого канала при лечении хронического периодонтита. · Консервативное Медикаментозную терапию предпочитают в большинстве случаев вне зависимости от формы периодонтита. Ее рекомендуют проводить даже при обширных гнойных поражениях и расшатанности зубов. Только в крайних случаях прибегают к хирургической стратегии. Консервативная терапия щадящая, позволяет избавиться от очага воспаления без серьезных вмешательств. Ее проводят с помощью эндодонтических методик лечения: 1. механической обработки каналов: прохождения, расширения, придаче конусообразной формы; 2. медикаментозной обработки корневых каналов: орошения антисептиками, закладки гидроокиси кальция, других дезинфицирующих и остеотропных средств; 3. обтурации. Консервативное лечение периодонтита всегда сопровождается приемом антибиотиков · Хирургическое Хирургическое лечение применяют, если консервативная терапия невозможна или безуспешна. Показаниями для оперативного вмешательств выступают: Резекция – это отсечение верхушки корня зуба (верхней трети) вместес окружающими патологическими тканями. Операцию осуществляют через разрез десны при периодонтите. Резекцию верхушки корня можно проводит в любых зубах, но лучшие «кандидаты» – двух- или трехкорневые жевательные (моляры). При этом каналы в них должны быть хорошо запломбированы по всей длине, кроме последней трети. Проводят резекцию так: 1. делают надрез на десне и откраивают слизисто-надкостничный лоскут (форма и размер лоскута зависит от типа зуба: передний или боково) 2. распатором отслаивают лоскут, удерживая его тупым крючком; 3. бором высверливают отверстие в кости и обнажают верхушку корня с патологическим очагом; 4. проводят непосредственно резекцию – срезают верхушку корня фиссурным бором строго перпендикулярно оси корня зуба и вывихивают ее крючком; 5. выполняют ревизию раны – выскабливают грануляции, очаги воспаления, патологические ткани; 6. фрезой сглаживают острые края в месте распила кости и корня; 7. обрабатывают оперируемую область антисептиками и высушивают ее; 8. проводят ретроградное пломбирование – стеклоиономерный цемент (СИЦ) вносят в распиленный ранее канал через отверстие на челюсти, ждут его затвердевания и убирают излишек силера; 9. повторно орошают полость антисептиками, 10.закладывают остеотропныепрепараты; 11.возвращают слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы и обрабатывают их перекисью водорода, по необходимости останавливают кровотечение. Гемисекция- схожа с резекцией. Однако при ней отсекают не верхушку корня,а полностью один из корней вместе с прилегающей к нему частью единицы. В отличии от резекции гемисекцию нельзя проводить на однокорневых зубах.Ее выполняют на молярах нижней челюсти, реже – на премолярах верхнейчелюсти. Методика проведения гемисекции схожа с резекцией. Но, т.к. корень удаляется вместе с частью зуба, нет необходимости в ретроградном пломбировании. Также после операции восстанавливать наддесневую часть можно только пломбой на штифте или коронкой. Зубы, пролеченные с помощью гемисекции, неустойчивые. Их категорически запрещено использовать в качестве опоры под протезы. И простоят единицы недолго. Но все же манипуляция позволяет отсрочить удаление на пару лет. Ампутация От первой она отличается тем, что удаляется не часть, а целый корень зуба, а от второй – сохранностью коронковой части. В остальном методики операций схожи. Ампутацию проводят на многокорневых зубах верхней челюсти: чаще на молярах, реже на премолярах. После манипуляции по показаниям проводят ретроградное пломбировании. Прооперированные зубы также нельзя использовать в качестве опоры под протез. Сепарация Коронко-радикулярная сепарация – подвид ампутации. При ней также удаляют корень, но вместе с наддесневой частью зуба. Для этого единицу распиливают пополам в месте бифуркации или трификации – зонерасхождения корней. Сепарация – наиболее радикальная зубо-сохраняющая операция, которая проводится при периодонтите. От единицы остается только одна часть, которая слабо устойчивая, с трудом протезируется и прослужит недолго. Реплантация Реплантация заключается в извлечении зуба, его эндодонтическом лечении вне полости рта и возвращении единицы на место. У операции много ограничений, ее проводят только: 1. с многокорневыми зубами нижней челюсти – их окружает толстая пластинка альвеолярного отростка, которая позволяет сохранить межкорневую перегородку и альвеолы при удалении, а при возвращении единицы в лунку обеспечивает ее хорошую фиксацию; 2. если коронковая часть разрушена до 30%; 3. когда атрофия альвеолярного отростка не выше I-II степени; 4. на единицах с ровными, толстыми корнями. Удаление Экстракция или экстирпация зуба – крайний метод лечения периодонтита. Это обычное удаление. Его проводят, если другие способы не дали результат или их невозможно осуществить. Нередко стоматологи (особенно в государственных и провинциальных клиниках) удаляют зубы с периодонтальным абсцессом, т.к. у них нет нужного оборудования или опыта для проведения зубосохраняющих операций. 48.Особенности клинической картины и лечения при различных формах хронических периодонтитов в стадии обострения. хронических периодонтитов в стадии обострения. Лечение При лечении хронических периодонтитов врач должен учитывать наличие большого количества микроорганизмов в макро- и микроканалах зуба, то есть повозможности удалить их оттуда, купировать воспаление в периодонте и способствовать регенерации утраченныхтканей периодонта. Лечение проводится в несколько посещений. Показанием для лечения периодонтита в одно посещение является только хронический гранулирующий периодонтитодно корневых зубов с наличием свища и при условии тщательнейшей обработки корневого канала. I посещение. 1. Препарирование кариозной полости и вскрытиепульпарной камеры с созданием адекватного эндодонтического доступа. 2. При препарировании кариозной полости удаляется весь размягченный 3. инфицированный дентин. 4. Обработанная кариозная полостьпромывается антисептиком. 5. Механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов. 6. Каналы обрабатываются методом «от большего к меньшему», или Crown dawn. Механическая и химическая обработка каналов (обеспечивает механическое удалениенекротизированных и инфицированныхтканей из просвета канала) 7. а также инфицированного предентина исмазанного слоя со стенок корневых 8. каналов, раскрывая тем самым просвет латеральных микроканальцев. Медикаментозная обработка повышает эффективность механической, смывая некротизированные ткани и микроорганизмы, кровяные сгустки, эксудат и гной, очищаятрещины и латеральные каналы, механическая обработка которых невозможна. Дезинфекция корневых каналов. 1)Лечебная паста 2)После введения лечебной повязки в корневые каналы, кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. Советы пациенту и назначения на дом. Обычно никаких назначений не нужно. Однако некоторым пациентамнужно профилактически системно назначить антибиотики. К ним относятся o пациенты с патологиейсердечных клапанов, o с искусственными клапанами и водителями ритма, o острым гломерулонефритом и диабетом в стадии декомпенсации. Чаще всего профилактическая антибиотикотерапия проводится с помощью амоксициллина. II посещение Промежуток между первым и вторым посещениями зависит от препарата, используемого в качествелечебной повязки. 6. Удаление временной пломбы. 7. Промывание и высушивание корневых каналов. 8. Из корневых каналов извлекаются остатки лечебной повязки. 9. Каналыповторно промываются 10. Ирригантами, высушиваются бумажными адсорберами. При отсуствиив канале эксудата (то есть при извлечении адсорберов сухими), можно приступать к обтурациикорневых каналов. При наличии же эксудата, что определяется безуспешными попытками высушить канал, в зубе повторно оставляется лечебная повязка и кариозная полость герметическизакрывается временной пломбой, а окончательная обтурация канала откладывается на следующеепосещение. 6.Промытые и высушенные корневые каналы пломбируются постояннным пломбировочным материалом не доходя 1мм до рентгенологического апекса. Кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. III посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой. Лечение хронического обострившегося периодонтита. По клинике обострившийся периодонтит очень похож на острый,поэтому лечение в первое посещение ничем не отличается от терапии острого периодонтита в стадии эксудации I посещение. (см. «Лечение острого периодонтита в стадии эксудации») 1. Обезболивание. 2. Обеспечение дренажа. Чтобы снять сильную боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса на другие отделы челюстнолицевой области, необходимо дать отток эксудату, скопившемуся в периапикальной области. Причем обычно гнойный очаг дренируется через корневые каналы. 1. С этой целью производится вскрытие пульпарной камеры, 2. постепенное очищение корневых каналов от их содержимого, избегая при этом проталкивания его в периодонт, 3. расширение апикального отверстия для обеспечения эффективного оттока эксудата. После этого зуб оставляется открытым на несколько дней. 4. В случае выраженного периостита показан разрез по переходной складке. 5. Разрез делают длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкостницы челюсти (желательно до получения гноя). В последнее время производится достаточно много лекарственных паст для лечения периодонтитов, «Септомиксин форте» , метронидазола («Гриназоль»), иодоформа («Темпофор»). Пасты вводятся в корневые каналы после их предварительной механической, химической и медикаментозной обработки и зуб герметическизакрывается временной пломбой. 3. Советы пациенту и назначения на дом. 4. После того, как острые симптомы стихают, лечение проводится как при хронических периодонтитах. 49.Травматический периодонтит. Этиология, патогенез, диференциальная диагностика, лечение. Травматический периодонтит – воспаление соединительнотканной связки, волокнами которой заполнено пространство между корнем зуба и лункой, в результате механического раздражения. Патология может протекать остро или хронически. Острый травматический периодонтит чаще диагностируют в детском возрасте, тогда как хроническое повреждение периодонта встречается в основном у взрослых пациентов. Факторами риска в развитии дентальной травмы являются 1. патологии прикуса 2. аномалии положения отдельно стоящих зубов – прогнатия (дистальный прикус) с протрузией передней группы зубов, 3. глубокая травмирующая окклюзия. Острый травматический периодонтит приблизительно в два раза чаще выявляют у мальчиков. При своевременном лечении прогноз благоприятный. · Классификация и симптомы травматического периодонтита По характеру течения выделяют две формы травматического периодонтита: Острый травматический периодонтит. Возникает вследствие удара, травматического повреждения. Характеризуется выраженной клиникой. Воспаление тканей периодонта может сочетаться с нарушением целостности корня, разрывом сосудистонервного пучка. Хронический травматический периодонтит. Развивается вследствие воздействия на зуб повышенного жевательного давления в течение длительного отрезка времени. Протекает со стертой клиникой. Наличие вредных привычек (прикусывание карандаша или других предметов), игра на духовых инструментах – все эти факторы увеличивают риск возникновения хронического травматического периодонтита. · Причины травматического периодонтита Острый травматический периодонтит возникает вследствие кратковременного воздействия силы высокой амплитуды, что бывает, например, при ударе или падении. Также к развитию травматического периодонтита может привести нарушение протокола эндодонтического лечения, а именно – повреждение периодонта на этапе инструментальной обработки каналов. Причинами хронического травматического периодонтита являются артикуляционные нарушения, возникающие в случае нерационального протезирования при завышении высоты прикуса на отдельных зубах, что, в свою очередь, вызывает появление патологических узлов жевательной перегрузки тканей периодонта. То же самое наблюдается при несоблюдении правил формирования жевательной поверхности во время выполнения прямой реставрации. Микроскопически при остром травматическом периодонтите в периапикальных тканях нарушается целостность соединительнотканных волокон, замедляется скорость кровотока, повышается проницаемость сосудов. В патологический очаг устремляются лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги. В начальной стадии воспалительный экссудат состоит из соединений белковой природы (альбуминов, иммуноглобулинов). При отсутствии должных лечебных мероприятий серозный травматический периодонтит переходит в стадию гнойного воспаления, что местно проявляется выраженным отеком соединительной ткани, полнокровием сосудов, увеличением количества микроорганизмов и защитных клеток крови – нейтрофилов. Патологоанатомическая картина хронического травматического периодонтита имеет сходство с фиброзным воспалением. Микроскопически выявляют разрастание в апикальном периодонте тяжей грубоволокнистой ткани, присутствует незначительная инфильтрация нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов Травматический периодонтит может развиться в результате как острой травмы (ушиба зуба, накусывания твердого предмета), так и хроническойтравмы (завышения пломбы, регулярного воздействия мундштука курительной трубки или музыкального инструмента, вредныхпривычек). Кроме того, нередко наблюдается травма периодонта эндодонтическими инструментами в процессе обработки корневыхканалов, а также вследствие выведения за верхушку корня зуба пломбировочного материала или внутриканального штифта. Лечение Лечение острого апикального травматического периодонтита. Травматический периодонтит может возникать 1. от завышенной пломбы, 2. искусственной коронки, 3. после эндодонтического лечения (при перепломбировке или травме эндодонтическими инструментами), 4. а также в результате острой травмы. В первую очередь устраняется причина, сошлифовываетсяпломба или коронка. Пациенту назначается физиотерапевтическое лечение (тепло в виде ротовых ванночек, электрофорез и др.) и при необходимости прием внутрь обезболивающих препаратов. То же лечение назначается при травматическом периодонтите, возникшем в результате эндодонтического лечения (исключение составляет выведение штифтов в периодонт). В первую очередь делают рентгенисследование для исключения возможного перелома ЭОД для определения целостности сосудистонервного пучка. При повреждении пучка (ЭОД выше 100 мкА) производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала до физиологической верхушки. Если же нет перелома и повреждения сосудисто-нервного пучка (ЭОД меньше 100мка), то назначают дозированное тепло в виде ротовых ванночек, выводят зуб из прикуса, ичерез 3-4 недели после травмы вновь проверяют электровозбудимость. При ЭОД выше 2-12 мкА производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала до физиологической верхушки. Воспаление как при травматическом, так и при медикаментозном периодонтитах развивается по одинаковой схеме, то есть происходит выбросБАВ, сосудистые изменения и т.д. Если при остром травматическом периодонтите целостность пульпы не нарушена, показано временное шинирование поврежденного зуба стекловолоконными лентами с выведением его из прикуса путем избирательного сошлифовывания жевательной поверхности или режущего края. Для предотвращения присоединения вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики, антисептические ротовые ванночки лекарственных средств на основе хлоргексидина биглюконата. С целью устранения болевого синдрома, а также для купирования воспалительного процесса при остром травматическом периодонтите применяют нестероидные противовоспалительные препараты. В случае выявления признаков разрыва сосудисто-нервного пучка наряду с шинированием и выведением причинного зуба из прикуса производят трепанацию пульповой камеры, удаляют путридные массы, выполняют инструментальную медикаментозную обработку каналов. Для удаления бактериальной биопленки, а также с целью стерилизации дельт и разветвлений показана временная обтурация кальцийсодержащей пастой с последующей герметизацией канала постоянным пломбировочным материалом. Лечение хронического травматического периодонтита направлено на устранение этиологических факторов (проведение рационального протезирования, избирательное пришлифовывание под контролем окклюзии), ликвидацию патологического периапикального очага трансдентальным путем. Прогноз При раннем диагностировании и квалифицированном лечении травматического периодонтита прогноз благоприятный. Несвоевременное обращение пациентов в клинику становится причиной изменения цвета поврежденного зуба, приводит к развитию деструктивных периапикальных осложнений. 50.Медикаментозный периодонтит. Этиология, диагностика, лечение. Антидоты мышьяка. дифференциальная Медикаментозный (токсический) периодонтит может быть осложнением при лечении больного с пульпитом, следствием действия мышьяковистого ангидрида, асептических растворов, резорцин-формалиновой смеси и пасты, гипохлорита натрия и других сильнодействующих препаратов, раздражающих периодонт. Антидот мышьяка – 5% раствор унитиола и 2-3% настойкой йода. Также можно использовать йодинол или назначить эндоканальный электрофорез 5-10% раствором йодида калия. Медикаментозные периодонтиты возникают при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, фенол, трикрезол, антисептики. К медикаментозным периодонтитам следует отнести и аллергические периодонтиты, возникающие при применении медикаментов, к которым организм сенсибилизирован – антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также антисептиков, используемых в концентрациях, обычно безвредных для периодонта. При медикаментозном периодонтите гибель клеток вызывают медикаменты, в частности, мышьяковистая кислота повреждает протоплазму клеток, а растворы антисептиков высокой концентрации коагулируют ткани периодонта. Далее, независимо от причины гибели клеток, воспаление как при травматическом, так и при медикаментозном периодонтитах развивается по одинаковой схеме, то есть происходит выброс БАВ, сосудистые изменения и т.д Появляется тупая ноющая боль в челюсти, усиливающаяся при накусывании на зуб, иногда чувство выдвинувшегося зуба из лунки, резкая боль при перкуссии зуба, может быть отмечена подвижность зуба. Возникает коагуляционный или колликвационный некроз верхушечной части тканей периодонта и воспаление. Возможна аллергическая реакция на материал для пломбирования корневого канала, например, на эвгенол, йод. Если корневой канал не инфицирован, раздражение, вызванное лечением, как правило, кратковременное. Токсическое действие оказывают продукты распада пульпы, некротизированной под действием пломбировочных материалов, наложенных без надѐжной изоляции, при лечении кариеса. Периодонтит медикаментозный возникает в результате введения в периодонт через корневой канал или зубодесневой карман (при лечении) сильнодействующих лекарственных веществ (препараты мышьяка, антиформин, царская водка, формалин, азотнокислое серебро, пиоцид, фенол и др.). Причиной медикаментозных периодонтитов могут быть также пасты, содержащие формалин, тимол, трикрезолформалин и др., которые используются для пломбирования каналов. Патогенез периодонтита. В результате воздействия указанных веществ может развиться ожог или некроз ткани. Воспаление носит реактивный характер, зависящий от глубины и обширности поражения периодонта. Периодонтиты, вызванные воздействием препаратов мышьяка (апикальные и маргинальные), носят упорный характер и могут закончиться секвестрацией костной ткани лунки, иногда вместе с зубом. У детей при лечении молочных зубов (что встречается как редкое осложнение), могут наступить гибель и секвестрация зачатка постоянного зуба. Воспалительный процесс начинается с острых явлений, которые в дальнейшем ликвидируются или переходят в хронические. Клиника периодонтита. Симптомы медикаментозного периодонтита могут появляться в процессе лечения. Появляется тупая ноющая боль в челюсти, усиливающаяся при накусывании на зуб, иногда чувство выдвинувшегося зуба из лунки, резкая боль при перкуссии зуба, может быть отмечена подвижность зуба. Диагностика периодонтита. Медикаментозный периодонтит следует дифференцировать от периодонтита, возникающего также в процессе лечения пульпита, но не от непосредственного воздействия лекарственного вещества на периодонтит, а в результате распространения воспаления из пульпы. Последняя форма очень лабильна и легко ликвидируется после удаления корневой пульпы. Лечение периодонтита. Снять причину (удалить турунду с лекарственным веществом, убрать раздражающую пасту). Создать контакт с периодонтом (дать отток воспалительному экссудату и ввести терапевтические средства). Для этой цели удаляют пульпу и расширяют корневой канал. При начальных стадиях воспаления после расширения канала вводят в периодонт терапевтические, стимулирующие средства, антибиотики, сульфаниламиды, гипертонический раствор, мази с кортикостероидами, проводят ионогальванизацию с йодом или новокаином; зуб закрывают герметически. Больного предупреждают о необходимости удалить повязку в случае нарастания болей. При выраженных явлениях воспаления зуб оставляют открытым, назначают физиотерапевтические процедуры: УВЧ, соллюкс, теплое полоскание. Медикаментозные периодонтиты, возникающие в процессе лечения пародонтоза, следует лечить физическими методами (УВЧ терапия, соллюкс). Зубодесневые карманы промывают слабым антисептиком и вводят мазь, содержащую антибиотики и кортикостероиды Лечение проводится в несколько посещений. I посещение. 1. Обезболивание. Поскольку основным симптомом при остром периодонтите является резкая перкуторная боль, то обезболивание является первым шагом в лечении. Проведение инфильтрационной анестезии в этом случае несколько проблематично. Во-первых, местные анестетики теряют эффективность в очаге воспаления. Во-вторых, при наличии воспаления в периодонте инъекция в эту область очень болезненна и может привести к распространению инфекции. В-третьих, анестетик быстро всасывается из участка воспаления (по причине расширенных сосудов с высокой проницаемостью стенок) и может вызвать токсическую реакцию организма, чему способствует ослабленность больного из-за сильных болей, отсуствия сна и аппетита. Очень часто для безболезненной работы достаточно бывает фиксации зуба пальцем и работы турбинным наконечником с острыми борами без использования сильного давления на зуб при препарировании. Однако, если обезболивание все же необходимо, то в стадии интоксикации можно делать инфильтрационную анестезию. В стадии же эксудации, когда есть отек мягких тканей, предпочтительнее проводниковая анестезия. 2.Удаление коронковой и корневой пульпы. В случае мышьяковистого периодонтита нужно быстро вскрыть пульпарную камеру и удалить коронковую и корневую пульпу. Если же причиной периодонтита стало другое другое вещество, то нужно удалить его из полости зуба. 3. Обработка корневых каналов. Производится механическая и медикаментозная обработка каналов. Для медикаментозной обработки корневых каналов при мышьяковистом периодонтите используются антисептики и ферменты (3% раствор перекиси водорода, 1-2% раствор хлорамина, 5% раствор гипохлорида натрия, трипсин, химотрипсин). После этого корневые каналы необходимо высушить и в каналах на 1-2 дня оставить лечебную повязку с антидотом мышьяка (5% раствор унитиола или 1% раствор иодинола). Зубгерметически закрывается временной пломбой. При медикаментозном периодонтите, вызванном другим веществом, каналы промываются препаратами с выраженным антиэксудативным действием ( 0,15% раствор фуразолидона, фурагина, гидрокортизон). В корневых каналах в качестве лечебной повязки оставляются те же препараты. Зуб герметически закрывается временной пломбой. 4. Советы пациенту и назначения на дом. Больным назначается дозированное тепло в виде ротовых ванночек, а также ненаркотические анальгетики (амидопирин, анальгин и др.). Явка пациента через 1-2 суток. I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Обработка корневых каналов. Корневые каналы промываются теми же антисептиками. В случае отсуствия болей корневые каналы высушиваются и пломбируются до физиологического апекса. Кариозная полость закрывается временной пломбой. Если же зуб болел, то в этом случае показано физиотерапевтическое лечение (электрофорез насыщенным раствором иодида калия, анодгальванизация). После купирования болей, корневые каналы также пломбируются. Кариозная полость временно закрывается. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой. Лечение медикаментозного периодонтита в стадии эксудации. Лечение медикаментозного периодонтита в стадии эксудации такое же, что лечение острого инфекционного периодонтита в стадии эксудации. Антидот мышьяка – 5% раствор унитиола и 2-3% настойкой йода. Также можно использовать йодинол или назначить эндоканальный электрофорез 5-10% раствором йодида калия. 51.Периапикальный абсцесс без свища. Клиника, диагностика, лечение. Исход. Прогноз. К04.7 Периапикальный абсцесс без свища Клиника: характерны локализованный непрерывные боли, резкая боль при прикосновении языком и накусывании на больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает чувство "выросшего зуба" Объективно: наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полость зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Возможна патологическая подвижность зуба 2-3 степени, что связано с деструкцией коллагеновых структур, особенно косо расположенных. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный (Он заключается в том, что при надавливании на слизистую оболочку десны пуговчатым инструментом или тупой стороной пинцета отмечается её побледнение, медленно сменяющееся стойкой гиперемией.). Пальпация переходной складки болезненна. Диагностика: на рентгене-очаг деструкции костной ткани, с отчетливо ограниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см. ЭОД 160 мкА. Лечение: исключить корневой канал как источник воспаления периодонта и активно воздействовать на деструктивные процессы в околоверхушечных тканях. 1) препарирование кариозной полости 2) раскрытие полости зуба 3) расширения устья корневого канала и создание хорошего доступа 4) удаление некротических масс и инфицированного дентина 5) обезжирование и обезвоживание стенок корневого канала 6) пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующей рентгенографией (качество обтурации корневых каналов). Пломбируем твердеющими пастами и гуттаперчей. 7) Наложение постоянной пломбы. Повторное рентегнологическое исследование проводят спустя 3,6,12 месяцев +антибактериальная, противовоспалительная, антиистаминная терапия. Возможные исходы и их характеристики Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Исход Частота Критерии и развития, признаки % Компенсация функции 60 Восстановление функции Непосредственно после лечения Динамическое наблюдение 2 раза в год 20 Отсутствие рецидива и осложнений Непосредственно после лечения Динамическое наблюдение 2 раза в год 10 Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции) На этапе лечения зуба Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания Стабилизация Развитие ятрогенных осложнений Развитие нового заболевания, связанного с основным 10 52.Периапикальный абсцесс без свища. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Современные методы лечения. К04.7 Периапикальный абсцесс без свища Клиника: характерны локализованный непрерывные боли, резкая боль при прикосновении языком и накусывании на больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает чувство "выросшего зуба" Объективно: наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полость зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Возможна патологическая подвижность зуба 2-3 степени, что связано с деструкцией коллагеновых структур, особенно косо расположенных. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный (Он заключается в том, что при надавливании на слизистую оболочку десны пуговчатым инструментом или тупой стороной пинцета отмечается её побледнение, медленно сменяющееся стойкой гиперемией.). Пальпация переходной складки болезненна. Диагностика: на рентгене-очаг деструкции костной ткани, с отчетливо ограниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см. ЭОД 160 мкА. Диф. диагностика: *острый периодонтит (жалобы появились впервые, на рентгене отсутствие изменений) *хроничсекий остеомиелит (рентгенологически определяются большие по размеру участки разрежения костной ткани, на которые проецируются тени формирующихся или сформированных секвестральных капсул, симтом Венсана) * радикулярная киста (смещение зубов, деформация челюсти за счет выбухания наружной компактной пластинки, симптом "пергаментного хруста" Лечение: исключить корневой канал как источник воспаления периодонта и активно воздействовать на деструктивные процессы в околоверхушечных тканях. 1) препарирование кариозной полости 2) раскрытие полости зуба 3) расширения устья корневого канала и создание хорошего доступа 4) удаление некротических масс и инфицированного дентина 5) обезжиривание и обезвоживание стенок корневого канала 6) пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующей рентгенографией (качество обтурации корневых каналов). Пломбируем твердеющими пастами и гуттаперчей. 7) Наложение постоянной пломбы. Повторное рентегнологическое исследование проводят спустя 3,6,12 месяцев +антибактериальная, противовоспалительная, антиистаминная терапия. 53.Корневая киста (периапикальная, апикальная, боковая). Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Современные методы лечения. КОРНЕВАЯ КИСТА — патологическая полость в корневых поверхностях зубов. К04.8 Корневая киста: К04.80 Апикальная и боковая кисты К04.81 Остаточная К04.82 Воспалительная парадентальная К04.89 Корневая киста неуточненная. Этиология и патогенез Возникновение кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Корневую кисту обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, реже в области удаленного. Растет киста медленно, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и в результате приводит к выбуханию участка челюсти. Клиника. При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Зубы могут быть смещенными, если они располагаются на границе с кистой. Содержимое кисты может нагнаиваться, тогда развивается воспаление окружающих тканей, может наблюдаться онемение нижней губы из-за вовлечения в процесс нижнего луночного нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Рентгенологическая картина характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба. Большая киста нижней челюсти приводит к ее истончению и возможному патологическому перелому. Киста, растущая в сторону дна носа, разрушает костную стенку. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная тень на фоне верхнечелюстной пазухи. Если диагностика затруднена, то проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого. Периапикальная или корневая киста Периапикальная киста (также называется корневой кистой, и в меньшей степени стоматологической кистой), является наиболее распространенной одонтогенной кистой. Это обусловлено пульпой некроза вторичного кариеса или травмой. Как правило, периапикальная киста протекает бессимптомно, но вторичная инфекция может вызвать боль. На рентгенограмме, она похожа на просветление вокруг верхушки корня зуба. Корешковая киста является наиболее распространенным одонтогенным кистозным поражением воспалительного происхождения. Она также известна как периапикальная киста, верхушечная периодонтальная киста или зубная киста. Она возникает из эпителиальных остатков в периодонтальной связке в результате воспаления. За воспалением обычно следует смерть пульпы зуба. Корневые кисты встречаются на верхушках корней пораженных зубов. Эти кисты могут оставаться даже после удаления пораженного зуба, такие кисты называются остаточными кистами. Синонимы: Периапикальная киста, апикальная пародонтальная киста, зубная киста, корневая киста, воспалительная зубная киста Классификация Кисты классифицируются следующим образом: Периапикальная киста: к ним относятся корневые кисты, которые образующиеся на верхушке корня. Боковая корневой киста: к ним относятся корневые кисты, которые образуются на открытии боковых вспомогательных корневых каналов зуба. Остаточная киста: к ним относятся корневые кисты, которые остается даже после удаления пораженного зуба. Причины стоматологической кисты: Стоматологические кисты, как правило, возникают из-за корневой инфекции с участием зубов, сильно пострадавших от кариозного распада. Полученный некроз вызывает высвобождение токсинов на вершине зуба, ведущей к периапикальному воспалению. Это воспаление приводит к образованию химически активного воспалителения ткани, называемого периапикальной гранулемой, которая впоследствии превращается в кисту. Эти повреждения могут перерасти в большие поражения, потому что они оказывают давление на кости, вызывая резорбцию. Токсины, образовавшиеся в связи с пробоем грануляционной ткани, являются одними из распространенных причин резорбции кости. Клинические признаки кисты: Обычно заболевание проходит безсимптомно и обнаруживается во время планового рентгенологического исследования. Их увеличение может привести к расширению альвеолярной кости. Боль наступает только во время обострения Может появиться в любом возрасте Редко поражает молочные зубы. Может поразить любой зуб Корневая киста развивается в течение периапикальной гранулемы Дифференциальную диагностику радикулярных кист осуществляют с другими кистозными образованиями челюсти и опухолями (амелобластома и остеобластокластома). Так при фолликулярной кисте отсутствует связь заболевания с воспалительным процессом в причинном зубе, а при рентгенографии в полости кисты визуализируется коронка постоянного зуба. Анализ зубной дуги показывает отсутствие постоянного зуба, или на его месте находится молочный зуб. Фолликулярные кисты обычно встречаются в детском и юношеском возрасте. Кисты резцового канала формируются четко в области средней линии твердого неба за верхними центральными резцами. Под основанием крыла носа в зоне носогубной бороды располагаются носогубные кисты, а в пространстве между боковым резцом и клыком верхней челюсти – глобуломаксиллярные. Амелобластома характеризуется расположением в области угла и тела нижней челюсти, при этом ее развитие не связано с воспалительными заболеваниями периодонта. При рентгенологическом исследовании опухоль имеет картину однокамерной кисты или поликистозного образования с непрорезавшимся зубом мудрости внутри. Для уточнения диагноза необходима пункция и цитологическое исследование полученного содержимого. Остеобластокластома отличается от радикулярной кисты своей ячеистым строением и менее четкими границами на рентгенограмме. Попадая в зону опухоли, корни зубов, как правило, резорбируются. При пункции остеобластокластомы получают небольшое количество бурой жидкости без примеси холестерина. Лечение кист зубов: Современная стоматология пропагандирует зубосохраняющее лечение. Если раньше киста была показанием к удалению зуба, то сегодня применяются более щадящие методики. В зависимости от тяжести случая, лечение может проходить двумя способами: Терапевтически. Корневой канал зуба промывают лекарственными средствами и цементируют. Лекарства позволяют нейтрализовать кисту зуба. Этот метод лечения применяют лишь для кист диаметром не более 8 мм. Хирургически. Зубы сохраняют, удаляя лишь верхушки всех пострадавших корней через разрез на десне (резекция верхушки корня). Удаленные ткани зуба замещают искусственными материалами. Кисту же полностью вырезают, либо частично иссекают ее оболочки, если она большая. Эта операция называется резекция кисты зуба. После проведения резекции больному с кистой зуба назначаются антибиотики. Энуклеация: как правило, очень эффективная. Пострадавшие зубы при этом удаляются, а соседние здоровые ткани сохраняются. Марсупиализация: используется для лечения очень больших кист , Но иногда требуется удаление кисты вместе с зубом. Например, так всегда поступают в случае кисты зуба мудрости. 66Зубосохраняющие операции при лечении периодонтитов. Резекция верхушки корня. Гемисекция — удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью. Подобная операция проводится на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного корня. Показаниями к такого рода вмешательствам служат невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из корней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней. Суть хирургического вмешательства заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо пломбирование каналов оставшихся корней. После проведения анестезии часть коронки сепарируют до бифуркации, затем осторожно удаляют вместе с корнем. Если удаление осуществляется при помощи элеватора, точка опоры не должна приходиться на межкорневую перегородку, потому что ее сохранение влияет на благоприятный исход вмешательства. При сложном удалении «причинного» корня рекомендовано отслаивать слизистонадкосничный лоскут, после чего удалять корень при помощи бормашины. Лунку заполняют остеопластическим материалом и наглухо ушивают. После проведения вмешательства необходим рентгенологический контроль. Ампутация корня зуба — удаление всего корня с сохранением коронковой части зуба. Осуществляется по тем же показаниям, что и гемисекция, но на молярах верхней челюсти. Первым этапом отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по зубодесневому краю. После отсечения корня бором его удаляют при помощи щипцов. Лунку заполняют остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами. После заживления лунки, оставшиеся коронку и корни зубов можно использовать для дальнейшего протезирования в качестве опор. Коронорадикулярная сепарация — рассечение нижнего моляра в области бифуркации с последующим кюретажем межкорневой области и дальнейшим закрытием каждого из сегментов коронковой части зуба коронкой. Ее производят при рентгенологически выявленных выраженных деструктивных изменениях твердых тканей зуба и прилежащей костной ткани в области бифуркации. Реплантация зуба — возвращение зуба в собственную лунку после медикаментозной (терапевтической и хирургической) обработки. Осуществляется при невозможности консервативного лечения зуба и при полном посттравматическом вывихе зуба из лунки. РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку. Показаниями к резекции верхушки корня являются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже — на верхней. В последние годы показания к этой операции расширены, и ее успешно осуществляют в области малых и больших коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны в комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимущественно больших коренных зубов. Эта операция не показана при остром или обострении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба. Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов. Гемнреплантацня: Применяют только на молярах нижней челюсти в случаях, когда другие методы терапии канала корня не могут быть осуществлены, и половина коронки зуба полностью разрушена кариозным процессом. Операция заключается в разделении зуба между корнями на 2 части с последующей реплантацией одного фрагмента зуба в лунку. После анестезии рассекают и отслаивают слизисто-поднад-костничный лоскут. Коронку зуба рассекают на 2 части бором. Пораженный корень, гранулему или кисту удаляют. Затем извлекают фрагмент зуба, подлежащий реплантации. На этом фрагменте производят резекцию верхушки корня и ретроградное пломбирование амальгамой. Край корня шлифуют, фрагмент зуба реп-лантируют в лунку, а десневые лоскуты ушивают. Целесообразно шинирование. 67Выбор метода лечения острого периодонтита в зависимости от фазы развития воспалительного процесса. Методами лечения периодонтита являются : -консервативный, -консервативно-хирургический , -хирургический. Лечение периодонтита состоит в ликвидации инфекционного очага, что способствует предупреждению сенсибилизации организма, предотвращению развития воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, заболеваний внутренних органов. Объектами воздействия при этом оказываются инфицированные макро- и латеральные каналы, микроканальцы, ткань периодонта, что и определяет принцип тройного воздействия по И.Г.Лукомскому. Он обоснован патологоанатомическими и патофизиологическими изменениями, которые происходят в периодонте на разных этапах развития патологического процесса с учетом биологических особенностей тканей. Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса, клиники, течения заболевания. Острый токсический периодонтит Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от применения сильнодействующих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистом периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания корневых каналов или для электрофореза. Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативным процессам. В таких случаях следует фракционно убрать содержимое корневых каналов и применить антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15% фуразолин, гидрокортизон и др.), ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них, оставляют под герметическую повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второе, реже в третье посещение. Острый травматический периодонтит Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и назначению симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинированию. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, подозрении на повреждение нервно-сосудистого пучка необходима проверка электровозбудимости пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможный перелом корня, вывих. Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3-х 4-х недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появления околоверхушечного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба. Исходом острого травматического периодонтита может быть выздоровление. Периодонт, как правило, не восстанавливается до исходного состояния, в фокусе воспаления образуется грубая рубцовая ткань. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодонтита - периостит или остеомиелит. Лечение острого верхушечного периодонтита инфекционного происхождения Лечебные мероприятия осуществляют в зависимости от фазы острого воспаления. В начальном периоде (фаза интоксикации), когда экссудативные проявления слабо выражены, не возникает необходимости раскрытия апикального отверстия. После удаления содержимого корневого канала антисептик вводится в канал на 1-2 суток под герметическую повязку ( гидрокортизон и др.), ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них, оставляют под герметическую повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второе, реже в третье посещение. Лечение хронического верхушечного периодонтита Лечение хронического верхушечного периодонтита представляет собой довольно сложную и трудоемкую задачу. Своеобразие клинического течения заболевания, многообразие форм его проявления, анатомо-топографические особенности строения корней и корневых каналов, периодонта, индивидуальная реактивность организма и большой выбор медикаментозных средств создают вариабельность в тактике врача при лечении периодонтита. Объектами терапевтического вмешательства, как и при остром периодонтите, является система макро- и микроканалов, периапикальная область. Воздействию на последнюю уделяется особое внимание, т.к. хроническое продуктивное воспаление может служить источником развития хрониоинфекции и хрониоинтоксикации. Иммунный характер воспалительной реакции при хроническом верхушечном периодонтите обосновывается еще и тем, что клеточные композиции очага воспаления содержат Т- и В-лимфоциты, которые являются медиаторами аллергических реакций замедленного типа. Рядом авторов выявлена закономерная зависимость исхода околоверхушечных заболеваний от состояния неспецифической резистентности организма . Основными этапами в лечении хронического верхушечного периодонтита являются: -воздействие на микрофлору корневых макро - и микроканалов; -устранение влияния биогенных аминов; -снятие воспалительных явлений в периодонте; -стимуляция регенерации всех составляющих компонентов тканей периодонта. 54.Выбор методики медикаментозной обработки и антисептиков при лечении различных форм периодонтитов. Ошибки и осложнения при лечении различных форм периодонтитов. Цель консервативного лечения периодонтита - ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба. Арсенал медикаментозных средств лечения периодонтита будет зависеть от его формы и состояния иммунной системы больного. Для купирования этих процессов при лечении острых форм периодонтита используют антибиотики широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом; антигистаминные препараты (тавегил, супрастин и др.); нестероидные противовоспалительные препараты (нимесил, найз, ибупрофен и др.). Важным этапом эндодонтического лечения является механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Используют хлорсодержащие препараты (например, 0,05%-ный раствор хлоргексидина, 3%-ный раствор гипохлорита натрия) в количествах, позволяющих обезвредить поверхность корневого канала и верхушечный периодонт. гипохлорит натрия является эффективным антимикробным средством против эндодонтической флоры: он растворяет тканевой распад и органическую матрицу дентина. Химический эффект, при котором происходит растворение органической основы дентина, позволяет облегчить расширение канала. Промывать каналы нужно после каждой ручной или машинной обработки эндоинструментом, при этом на один канал рекомендуется как минимум от 2 до 10 мл раствора. При нагревании до 360 С эффективность гипохлорита натрия возрастает с 3% до 5%. Эффективность ирригационных сред увеличивается также с применением ультразвука. После тщательной механической и медикаментозной обработки каналов очень важны следующие этапы: снятие воспаления в периапикальной области и стимуляция регенеративных процессов. Для этих целей используют лекарственные препараты, содержащие кортикостероиды, антибиотики, фенол, гваякол, гидроксид кальция. Например, гваяфен или крезофен оставляем на бумажном штифте на одни сутки, затем временно пломбируем канал кальцийсодержащим препаратом (Са!авер1, Апексдент, Ме-1арех или др.) в период от 14 дней до 2-3 месяцев. При отсутствии болевых симптомов каналы в следующее посещение можно запломбировать. Для постоянного пломбирования каналов используются гуттаперчевые штифты с силерами (АН-р!ив, 2- SEAL, CANASON, эндометазон). Основные ошибки при лечении периодонтита Наиболее часто в процессе терапии допускаются такие ошибки: Недостаточно тщательная обработка корневых каналов, когда очаги инфекции остаются и продолжают разрушать ткани. Некорректное раскрытие отверстия на верхушке корня: неполное раскрытие, которое не обеспечивает нормальный отток гнойного экссудата, или же, наоборот, вскрытие с чрезмерным напором, когда гнойное отделяемое проталкивается в окружающие верхушку ткани. Перфорация стенки корневого канала. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Неполное доведение пломбировочного материала – в этом случае материал не достигает верхушечного отверстия и остается «свободное пространство» для дальнейшего развития инфекционного процесса. Неправильная оценка состояния зуба: в некоторых случаях врач принимает решение об удалении вполне жизнеспособного и подлежащего терапии зуба, в других – пытается лечить заведомо «мертвый» зуб. Как правило, все указанные ошибки при лечении вызывают осложнения периодонтита. Осложнения при лечении периодонтита Главными осложнениями, возникающими вследствие некорректно проведенной или несвоевременной терапии, считаются: Переход патологического процесса из серозной формы в гнойную с формированием обширного абсцесса. Флегмона десны. Общее заражение крови – сепсис. Является смертельно опасным состоянием. 68Ошибки в диагностике пульпита и периодонтита. Ошибки и осложнения при лечении пульпита и периодонтита. 69Методы лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Особенности выбора инструментария. Существуют следующие основные технологии препарирования: -апикально-коронковая (снизу-вверх); -коронково-апикальная (сверху-вниз); -техника сбалансированной силы (метод Роана); -комбинированные. Апикально-коронковые технологии предусматривают обработку корневого канала, начиная с апекса, а затем проводится подготовка канала, шаг за шагом, увеличивая размер инструмента. Методика более легкая в техническом исполнении. Однако, она затруднена в корневых каналах с сильным их изгибом и резко инфицированных, возможно блокирование корневого канала, проталкивание распада за верхушку. Коронково-апикальные технологии характеризуются тем, что инструментальная обработка начинается от устьев канала и затем обрабатывается канал до апекса. Эта технология имеет преимущества, т.к. первоначально разрабатывается более технически трудная часть - устья корневых каналов. Здесь может быть вторичный дентин, дентикли и т.д. На раннем этапе очищается коронковая треть канала и это предупреждает инфицирование периодонта. При этой технологии более глубоко проникают орошающие растворы, а инструмент не встречает препятствий при прохождении в канале. Эта технология предотвращает изменение показателей рабочей длины. Однако, при ее выполнении традиционным инструментом К-типа возможны затруднения: ступеньки на стенках канала, перфорации, блокировки. Апикально-коронковая технология имеет следующие наиболее распространенные методики: -стандартизованная (стандартная); -шаг-назад (step-back, поэтапного возвратного движения); Стандартизованная (стандартная) методика разработана для округлых корневых каналов, не имеющих большого диаметра и изначально возникла как подготовка для пломбирования одиночными, гуттаперчевыми штифтами. Она не рекомендуется для каналов, имеющих щелевидную, овальную, полигональную форму. Этапы её выполнения: Проводится определение рабочей длины. После этого в канал вводят римеры, начиная с малых размеров и вращательными движениями захватывают и извлекают дентин. Канал последовательно расширяется все большими размерами файлов пока в апикальной части размер инструмента будет не менее №25. Рекомендуется для избежания осложнений (поломка инструмента, перфорации стенок канала), использовать обработку 1/3 апикальной части канала римером, а 2/3 коронковых файлом. Возможно следующее сочетание: прохождение канала К-файла-ми, а очищение и расширение Нфайлами. При стандартной методике все инструменты проводят обработку корневого канала по всей рабочей длине - шаг за шагом. Методика шаг-назад, step-back, поэтапного возвратного движения . Методика «step-back» I. Очистка и расширение II. Стадия обработки апикальной части корневого канала III. Расширение корня и средней части IV.Згладжування ступенек на границе корневого канала апикальной и средней части корневого канала дрельбором и пьезо-римером при помощи Н-файла Этапы ее выполнения: -Определение рабочей длины. -Затем в канал вводится файл, который без усилий помещается на рабочую длину. Движения инструмента в сторону апекса способом «тяни-толкай» возвратно-поступальные только на 1/4 оборота. Пиление стенок проводится по кругу, в последующем увеличивая размер файла. Обрабатывается апикальная часть канала до 25 размера. -Канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на 1 мм до апекса, 35 - на 2 мм, 40 - на 3 мм, 45 - на 4 мм и т.д. -После применения каждого файла проводится резюмирование, т.е. повторение обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канал дентинными опилками. -Коронковая часть канала может быть подготовлена эндодонтическими борами Гейтс Глиден, Ларго 1,2,3 номерами. -Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется при помощи Н-файла. Техника «шаг-вниз» Этапы этой техники: -на глубину 16-18 мм или до первого корневого изгиба обрабатывается коронковый участок канала К-файлами, начиная с 15 или 20 размера в широких каналах; 08-10 в узких для того, чтобы раскрыть канал; -дрилями Гейст с 1 по 3 номер обрабатывают устье на глубину 2-3 мм; -затем проводится определение рабочей длины; -обработка апекса осуществляется согласно технике step-back. Метод двойного расширения Этапы его выполнения: -определение рабочей длины; -после этого вводится файл по объему канала на глубину 14 мм (например 40); -следующий файл меньше на номер (например 35) и вводится на 1 мм глубже; -следующий файл вновь меньше на номер (например 30) и вводится на 1 мм глубже, и так до достижения обработки по всей длине; -обработка апекса проводится техникой step-back. От коронки вниз без давления. Эта техника применяется в изогнутых каналах для сохранения их анатомической формы. Этапы метода следующие: -вводится первый файл 35 размера на глубину 16 мм или до первого препятствия, обрабатывается канал; -устанавливается условная рабочая длина по данным рентгенснимка, не доходя до апекса на 3 мм; -вновь вводится файл 35 размера, совершается 2 полных оборота без апикального давления, затем вводятся меньшие файлы и совершаются движения двух оборотов так, до достижения полной рабочей длины; -рентгенологическое подтверждение полной рабочей длины; -вводится файл 40 размера и вновь повторяется алгоритм, пока апикальная часть канала не будет расширена до нужного диаметра, а канал обретет округлую форму. Метод «сбалансированной силы», метод Роана. Техника получила распространение как метод врачебного выбора при искривленных корневых каналах. Условием для выполнения этой техники является: Каналы разрабатываются по выбору заранее разработанных заготовок, размеров, три из которых являются основными 45; 60; 80. Для работы применяются специально модифицированные инструменты, обозначеные как К- файлы. Также используются гибкие инструменты, флексоримеры, флексофайлы. Они произведены из заготовки, проволоки треугольного сечения, методом скручивания, причем касательный угол витков около 60°. Режущие края файла соприкасаются со стенками канала под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Поэтому режущая эффективность одинаковая как по, так и против часовой стрелки. Этапы этого метода следующие: -определение рабочей длины; -обработка корневого канала от меньшего размера к большему, по фазам; 1 фаза - введение инструмента в канал, поворот на 90°, максимально 180°, слегка надавливая (проникновение); 2 фаза - вращение против часовой стрелки в апикальном направлении максимально на 120°, сильно надавливая (расширение); 3. фаза - два полных оборота по часовой стрелке с одновременным выведением инструмента, опилок дентина, детрита; - возможна обработка устьев Гейтс-Глиден. Комбинированная техника (сочетание «краун-даун» и «степ-бек») Препарирование корневого канала начинается с расширения его коронковой трети с помощью боров Гейтс-Глиден от 1 по 6 размер. Первые номера (1 -3) вводят до 1/2 части канала, а номера 4,5, 6 формируют только устье. Препарирование остальной части канала осуществляется в технике степбек, с выравниванием стенок Н-файлом. Анализ используемого эндодонтического инструмента врачами-стоматологами, свидетельствуют о том, что файлы из нержавеющей стали в работе многих кабинетов занимают основной объем. Несомненно этот инструмент имеет достоинства: его доступность, мануальность, нуждаемость в нем при работе с любыми другими системами, отсутствие необходимости приспособлений для их использования, в частности электрических приводов. К недостаткам инструмента К-типа относятся: медленное препарирование, агрессивность инструмента, недостаточная гибкость, малая конусность (2%). В связи с этим постоянно совершенствуется эндодонтичес-кий инструмент. Препарирование корневого канала может быть выполнено как ручным инструментом (К-типа, Н-типа) так и никельтитановым инструментом (U-тип), к которому относятся Профайлы. Никельтитановый сплав обеспечивает инструменту особую гибкость. Это свойство п о з в о л я е т о с у щ е с т в л я т ь п р е п а р и р о в а н и е п о ч т и в с е х т и п о в к о р н е в ы х каналов. Профайлы соответствуют стандарту ИСО, они адаптированы к технике CrounDown. 70Особенности работы в зубах с несформированными корнями. Методики. Препараты. Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта: строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина; корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети; отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством. Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами. Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей: склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления; врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования; большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры; высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня. Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора. Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения: биологический метод; витальная ампутация; глубокая витальная ампутация. Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации. Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)2. Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов. Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена. Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика». При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей. Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются: высокощелочное значение рН; легкость введения в корневой канал; густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала; легкость извлечения из канала. Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).
