ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПЕРЕПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ «МЕДИЦИНА И КАЧЕСТВО» Курс - «Организация здравоохранения и общественное здоровье» Курсовая работа на тему: Правовое обеспечение деятельности ЛМО и врача в ООО «ЦСМТ» Начало цикла «13» февраля 2023 г. Окончание цикла «28» апреля 2023 г. Выполнил слушатель_________________________________ г. Екатеринбург Оглавление Введение ................................................................................................................... 3 Краткая характеристика ООО «ЦСМТ» («СМТ-Клиника») ............................... 5 Глава 1. Общая характеристика нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения ...................................................................................................... 7 1.1 Правовой статус и правовое регулирование субъектов частной медицинской практики............................................................................................ 9 1.2 Правовое обеспечение деятельности врача .................................................. 15 Глава 2. Основы правового обеспечения деятельности ООО «ЦСМТ» («СМТКлиника») ............................................................................................................... 19 2.1 Особенности правового обеспечения деятельности врача в ООО «ЦСМТ» ................................................................................................................................. 23 2.3. Предложения по возможному улучшению правового обеспечения деятельности и правовой грамотности врачей в «СМТ-Клинике» .................. 26 Заключение............................................................................................................. 28 Список литературы ............................................................................................... 29 Приложение 1 ........................................................................................................ 33 Приложение 2 ........................................................................................................ 34 2 Введение На сегодняшний день здравоохранение является важной частью внутренней государственной политики. В России реализуется системный комплекс мер, направленный на содействие населению в охране здоровья, а правовое регулирование здравоохранения интенсивно развивается. Но, несмотря на это, в современных условиях общество возлагает всю ответственность за здоровье граждан на врачей, при этом до сих пор система юридической защиты медицинских работников имеет ряд слабых сторон. Как признают медицинские адвокаты, врачи являются одной самых уязвимых групп в правовом поле. Врачей нередко необоснованно обвиняют пациенты1, страховые медицинские компании, а также непосредственные руководители медицинской организации. При этом, для лечащих врачей установлено множество обязанностей, запретов (ст. 70, ст. 73 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 124 Уголовного кодекса и т.д.), а за пациентами, как потребителями медицинских услуг, закреплено заметно существенно больше прав (ст. 19 Закона № 323-ФЗ, ст. 15, ст. 151, ст. 1085, ст. 1100 Гражданского кодекса, ст. 10, ст. 17 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей»; ч. 1 ст. 14.8 КоАП и т. д.). Именно поэтому так важно вовремя отслеживать все изменения законодательства, своевременно информировать медицинских работников и контролировать знания персонала в области нормативно-правовой базы, касающейся их работы. Например, Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 2 декабря 2020 г. по делу № 8Г-23063/2020[88-23166/2020] 1 3 Целью данной курсовой работы является исследование правового обеспечения деятельности в сфере здравоохранения на примере ООО «ЦСМТ» («СМТ-Клиника»). Задачи работы: Дать общую характеристику правового регулирования медицинской деятельности. Рассмотреть особенности правового обеспечения ООО «ЦСМТ». Рассмотреть особенности правового обеспечения и регулирования деятельности врачей на примере ООО «ЦСМТ». Предложить рекомендации по повышению правовой грамотности врачей ООО «ЦСМТ». Для достижения цели использованы следующие методы: Анализ технической и нормативно-правовой базы ООО «ЦСМТ». Анализ литературы по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности ЛМО и медицинских работников. 4 Краткая характеристика ООО «ЦСМТ» («СМТ-Клиника») Клиника современных медицинских технологий (ООО «ЦСМТ») расположена по адресу: г. Екатеринбург, ул. Серова, 45. Клиника является юридическим лицом, обладает на праве оперативного управления обособленным имуществом, имеет самостоятельный баланс, смету, расчетный и иные счета в банках, лицевые счета, круглую печать с изображением Государственного герба Российской Федерации со своим полным наименованием на русском языке и наименованием, бланки. В июле 2020 года получена лицензия на занятие медицинской деятельностью и оказание платных медицинских услуг № ЛО-66-01-006596. Оказание платных медицинских услуг осуществляется согласно типовому договору с обязательным получением согласия пациента на обработку персональных данных и проведение врачебных манипуляций. В клиники установлено современное медицинское оборудование для проведения широкого спектра врачебных манипуляций, успешно ведется работа с ТФОМС. Оказание услуг по полису добровольного медицинского страхования (ДМС) производится с составлением трехстороннего договора. При выдаче больничных листов все истории болезни пациентов проверяются заместителем главного врача по ЭВН. При возникновении спорных случаев или недовольства со стороны пациента и/или страховой, истории болезни передаются в страховую компанию для проведения независимой экспертизы качества оказания медицинских услуг. Организационно-штатная структура клиники схематично представлена на рисунке 1. Генеральный директор 5 Бухгалтерия Отдел кадров Юридический отдел Главный врач Заместитель главного врача по лечебной части Заместитель главного врача по хирургической части Рисунок 1. Общая организационно-штатная структура «СМТ-Клиники» Структуру и штат «СМТ-Клиники» утверждает Директор, исходя из решаемых задач и объема работ, в соответствии со стратегическими целями и планами развития клиники. Сотрудники подразделений назначаются на должности и освобождаются от должностей в порядке, предусмотренном существующими должностными инструкциями. 6 Глава 1. Общая характеристика нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения Законодательство РФ в области здравоохранения, представлено системой нормативно-правовых актов, объединенных в самостоятельную отрасль российского законодательства. Статус предмета правовой политики за здравоохранением закрепляется Конституцией РФ2 и ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»3. Анализ действующего законодательства РФ в области здравоохранения показывает, что данный вид деятельности регламентируется как законодательными актами, действие которых распространяется на всю систему здравоохранения, так и нормами права, регулирующими конкретную сферу предоставления услуг субъектами государственной и частной медицинской практики. Вопросы правового регулирования отношений субъектов государственной и частной медицинской практики также находят отражение и в нормативных правовых актах иного уровня - постановлениях и распоряжениях Правительства РФ, в актах министерств и ведомств. В общем виде нормативно-правовое обеспечение деятельности в отрасли здравоохранения можно представить в виде схемы на рисунке 1. Конституция РФ от 12 декабря 1993 года с изменениями от 01.07.2020 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323ФЗ 2 3 7 Конституция РФ Кодексы РФ Федеральные законы Постановления Правительства РФ Приказы Министерства здравоохранения Акты органов власти субъектов РФ Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ, Кодекс об административных правонарушениях РФ ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 N 52-ФЗ (последняя редакция) Постановление Правительства РФ «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» от 26 декабря 2017 года N 1640 с изм. от 29.11.2022 Постановление Правительства РФ «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» от 29.07.1998 N 857 с изм. от 21.06.2022 Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» от 31 июля 2020 г. № 785н Постановление Правительства Свердловской области «Об утверждении государственной программы Свердловской области «Развитие здравоохранения Свердловской области до 2027 года» от 21 октября 2013 года N 1267-ПП с изм. от 09.03.2023 Рисунок 2. Схема нормативно-правовой базы в области здравоохранения Правовая политика в области здравоохранения представлена мерами законодательного, исполнительного и контролирующего характера в целях стабилизации и приспособления современной системы здравоохранения к постоянно меняющимся условиям жизни. Система государственного управления сферой здравоохранения построена на вертикальных отношениях между структурными элементами. Главным координирующим и управляющим государственным органом является Министерство здравоохранения РФ. 8 1.1 Правовой статус и правовое регулирование субъектов частной медицинской практики Частная медицинская практика относится к виду предпринимательской деятельности и является разновидностью профессиональной деятельности, что обосновывает наличие повышенных требований к осуществляющим ее субъектам. На сегодняшний день субъекты частной медицинской практики относительно самостоятельны в своей деятельности. Государство регулирует отдельные стороны их профессиональной деятельности: выдача лицензий, осуществление нормативно-правового регулирования деятельности, санитарно-эпидемиологического надзора и т.д. При осуществлении деятельности в рамках частной медицинской практики субъекты становятся участниками определенных правоотношений, которые можно определить как основанное на нормах права взаимодействие субъектов, обладающих определенным объемом прав и обязанностей в сфере частной медицинской практики. В ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не выделено понятие «частная медицинская практика». Закон дает определение только частной системе здравоохранения, согласно которому ее составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья4. Под медицинской организацией понимаются: юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; ч.5 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ 4 9 иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность; индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.5 В ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые выделено абсолютно новый для российской системы здравоохранения субъект – юридические лица, которые независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность. Таким образом, согласно пункту 11 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» частную систему здравоохранения составляют медицинские организации, то все субъекты, указные в пункте 11 статьи 2 являются и субъектами частной медицинской практики. Этот же закон закрепляет и основные права и обязанности субъектов частной медицинской практики. В частности, в статье 100 сформулировано основное право субъектов частной системы здравоохранения: право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации и имеющие сертификат специалиста6. В отличие от ранее действовавших «Основ законодательства об охране здоровья граждан» (документ утратил силу 1 января 2012), ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» раскрывает основные права и обязанности субъектов частной медицинской практики. Согласно действующему закону, медицинские организации имеют право: п. 11 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ 6 ч.1 п. 1 ст. 100 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ 5 10 вносить учредителю предложения по оптимизации оказания гражданам медицинской помощи; участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования; выдавать медицинские заключения, справки, рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия на бумажном носителе и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронных документов с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; формировать в форме электронного документа или в отдельных случаях выдавать в форме документа на бумажном носителе листки нетрудоспособности в порядке, установленном в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством; осуществлять научную и (или) научно-исследовательскую деятельность, в том числе проводить фундаментальные и прикладные научные исследования; создавать медицинские информационные системы, содержащие данные о пациентах, об оказываемой им медицинской помощи, о медицинской деятельности медицинских организаций с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.7 ст. 78 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ 7 11 На основании статьи 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» условно можно выделить обязанности медицинских организаций в две группы, которые отображены в таблице 1. Таблица 1. Общая характеристика обязанностей медицинских организаций Обязанности в отношении пациентов Оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме Осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи Информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах Обязанности в отношении осуществляемой медицинской деятельности Обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации Информировать органы внутренних дел в порядке, установленном уполномоченными федеральными органами исполнительной власти, о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий Осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом Проводить мероприятия по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний, внедрять безопасные методы сбора медицинских отходов и обеспечивать защиту от травмирования элементами медицинских изделий 12 Обеспечивать применение Обеспечивать условия для разрешенных к применению в проведения независимой оценки Российской Федерации качества условий оказания услуг лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств Предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях Информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации Различие между субъектами частной системы здравоохранения и субъектами государственной системы здравоохранения при реализации прав и обязанностей заключается в различном административно-правовом статусе их субъектов. Учреждения государственной системы здравоохранения независимо от их подведомственности являются юридическими лицами. Они осуществляют деятельность в соответствии с нормативными актами по вопросам здравоохранения с учетом того, акты каких органов на них распространяются. Учреждения государственной системы здравоохранения находятся, как правило, в ведении вышестоящих органов управления здравоохранением, направляющих и контролирующих деятельность этих учреждений. Руководство государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями осуществляют должностные лица, 13 назначаемые компетентными государственными органами и обладающие государственно-властными полномочиями. Субъектами частной медицинской практики могут быть как юридические лица, так и индивидуальные предприниматели. Они самостоятельны в осуществлении своей деятельности, а влияние на них со стороны государственных органов ограничено, и включает только регулирования отдельных сторон деятельности медицинской организации. Законодательство предусматривает как ряд общих требований, предъявляемых ко всем субъектам предпринимательской деятельности, так и ряд специальных требований для лиц, осуществляющих деятельность в рамках частной медицинской практики. Специальными требованиями для лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, является наличие диплома о медицинском образовании; сертификата специалиста; лицензии на осуществление соответствующего вида (видов) медицинской деятельности. В соответствии с Постановлением Правительства РФ «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», лицензирование медицинской деятельности государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, относится к компетенции органов исполнительной власти субъектов, находящихся в подчинении Росздравнадзора8. Постановление Правительства РФ «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» от 21.11.2011 № 957 (ред. от 14.09.2021) с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2022 8 14 1.2 Правовое обеспечение деятельности врача Медицинский работник (врач) является основным субъектом правоотношения, возникающего в процессе оказания медицинских услуг (медицинской помощи). Круг его прав и обязанностей гораздо шире, чем у пациента, а юридическая ответственность за результаты его труда закрепляется практически во всех отраслях права. Понятие медицинского работника раскрывается в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно статье 13 закона, медицинский работник – «физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность»9. Специфика правового положения медицинских работников объясняется тем, что регулирование базируется не только на общих нормах трудового права, но и на специальных нормативных актах, затрагивающих различные особенности их деятельности. Основу законодательной регламентации труда медицинских работников составляют общепризнанные принципы и нормы международного права, а также нормы национального законодательства Основная правовая составляющая взаимоотношений между врачом и пациентом регулируется ст. 41 Конституции РФ, которая гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Это отражает общую государственную политику, являющуюся основой правовой регламентации деятельности медицинского работника и медицинской организации. Существуют также положения подзаконных нормативно- ст. 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ 9 15 правовых актов, локальные нормативные акты медицинских организаций (приказы, должностные инструкции, распоряжения и т.д.). Положения конституционных норм развивает Трудовой кодекс Российской Федерации, закрепляющий общие принципы регулирования трудовых отношений. Стоит обратить внимание, что отдельного раздела, посвященного труду врачей и других медицинских работников в ТК РФ нет, а некоторые особенности правового регулирования их деятельности закрепляет только статья 350 ТК РФ. Некоторые вопросы трудового права в отношении медицинских работников также устанавливаются статьями 92, 142, 213 и 413 ТК РФ. Нормативно-правовые акты и ведомственные инструкции закрепляют не только статус врача и его права, но и его обязанности в качестве медицинского работника. К общим обязанностям врача относятся: соблюдение правил обращения с медицинской техникой и средствами медицинской помощи (ст. 21 ТК РФ), требования по охране труда и обеспечению его безопасности, бережно относиться к имуществу работодателя; соблюдение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ; осуществление профессиональной деятельности в соответствии с законодательством РФ и принципов медицинской этики и деонтологии. Специальные обязанности врача закреплены в законодательстве об охране здоровья граждан и в основном касаются взаимоотношений между врачом и пациентом. Сведения о факте обращения гражданина в лечебнопрофилактическое учреждение, состоянии его здоровья и диагнозе и другие данные, полученные при медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается передача информации и разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Исключение составляют случаи, 16 установленные ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» когда разглашение врачебной тайны допускается с согласия пациента либо его законного представителя. Также закон закрепляет случаи, когда разглашение врачебной тайны допускается без согласия пациента или законного представителя.10 Правовое обеспечение деятельности врача включает и ответственность за совершение правонарушений. Виды ответственности определяются действующим законодательством: дисциплинарная ответственность. Закреплена в Трудовом кодексе РФ и наступает в случае нарушения, неисполнения или ненадлежащего исполнения врачом его трудовых обязанностей; административная ответственность. Закреплена в Кодексе об административных правонарушения РФ и наступает в случае совершения административного правонарушения, которым признается противоправное, виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое Кодексом об административных правонарушениях предусмотрено наказание. Например, сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения; занятие частной медицинской практикой без лицензии на данный вид деятельности и т.д.; гражданская. Закреплена в Гражданском кодексе РФ, различают гражданскую ответственность в зависимости от наличия или отсутствия договора между участниками гражданских правоотношений (договорная ответственность и внедоговорная ответственность). Основанием для наступления договорной ответственности служит нарушение условий действующего договора по оказанию медицинской ч. 4 ст. 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ 10 17 услуги; основание для наступления внедоговорной ответственности правонарушение, причинение вреда здоровью или жизни пациента; уголовная ответственность. Регламентируется Уголовным кодексом РФ, наступает при совершении преступления – общественно опасного деяния, запрещенного данным кодексом под угрозой наказания. 18 Глава 2. Основы правового обеспечения деятельности ООО «ЦСМТ» («СМТ-Клиника») Основу нормативно-правовой базы оказания платных медицинских услуг в ООО «ЦСМТ» составляют следующие законодательные акты: Гражданский кодекс РФ; Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ Постановление Правительства РФ от 4.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 (ред. от 16.02.2022) «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» (вместе с «Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)») (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2022); 19 Постановление главного государственного санитарного врача РФ «Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20» Санитарноэпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» от 24.12.2020 № 44; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.05.2018 г. № 201н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» от 05.05.2012 № 502н; Приказ Минздрава России «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» от 08.10.2015 N 707н (ред. от 04.09.2020) (Зарегистрировано в Минюсте России 23.10.2015 N 39438) Приказ Минздрава России «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием» от 10.02.2016 N 83н (Зарегистрировано в Минюсте России 09.03.2016 N 41337) Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики 20 должностей работников в сфере здравоохранения» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2010 N 18247) от 23.07.2010 N 541н (ред. от 09.04.2018) Приказ Минздрава России «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.2014 N 834н (ред. от 02.11.2020) Приказ Минздрава России «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» от 07.09.2020 N 947н (Зарегистрировано в Минюсте России 12.01.2021 N 62054). Важную часть правового обеспечения деятельности ООО «ЦСМТ» («СМТ-Клиника») составляют внутренние документы ЛМО: Лицензия № ЛО-66-01-006596 на осуществление медицинской деятельности – выдана 30 июля 2020 года Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о юридическом лице, зарегистрированном 26 августа 2013 года Свидетельство о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту её нахождения Санитарно-эпидемиологическое заключение № 66.01.34.000.М.001787.07.20 от 07 июля 2020 года Положение о системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «ЦСМТ» Сведения о квалификации медицинских работников и данные об их аккредитации. 21 В «СМТ-Клинике» проводится своевременный контроль за изменениями в нормативно-правовом регулировании в сфере здравоохранения, который позволяет решить проблемы, связанные с: Несоответствием работы ЛМО лицензионным требованиям. Отсутствием или ненадлежащей организацией и осуществлением внутреннего контроля качества и безопасности оказания медицинской помощи. Отсутствием или ненадлежащей организацией и осуществлением регламента работы врачебной комиссии и документации, сопровождающей ее работу. Оптимизацией контроля качества работы всех врачей-специалистов. 22 2.1 Особенности правового обеспечения деятельности врача в ООО «ЦСМТ» Все врачи клиники имеют квалификацию, соответствующую своему профилю, в соответствии с Приказом Минздрава России «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» от 08.10.2015 N 707н и Приказом Минздрава России «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием» от 10.02.2016 N 83н. Медицинская документация ведется врачами согласно требованиям ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказов Минздрава России. В частности – Приказа Минздрава России «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.2014 N 834н и Приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» от 07.09.2020 N 947н. Согласно Договору об оказании платных медицинских услуг все медицинские манипуляции фиксируются в карте пациента, а оригинальны документов о прохождении лечения и необходимые для лечения и постановки диагноза, в том числе медицинская карта амбулаторного пациента, результаты медицинского обследования, в том числе представленные пациентом врачу – являются собственностью клиники и хранятся у клиники в течение срока, определенного в Письме Минздрава РФ «О сроках хранения медицинской документации» от 07.12.2015 N 13-2/1538. Важную часть правового обеспечения деятельности медицинских работников составляют вопросы правовой защиты. Немаловажную роль в 23 этом играет контроль качества оказания медицинских услугу, позволяющий минимизировать риски врачебных ошибок и обеспечить максимально полное и качественное оказание медицинской помощи. Он осуществляется на основании Положения о системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «ЦСМТ» и устанавливает единый порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам11. Особое внимание в «СМТ-Клинике» уделяется следующим критериям контроля качества и безопасности медицинской деятельности: Соблюдение врачом алгоритма «первичный осмотр – оформление результатов осмотра в амбулаторной карте – постановка предварительного диагноза – формирование плана обследования и лечения в соответствии с установленными клиническими рекомендациями – установление конечного (клинического) диагноза – коррекция сформированного плана обследования и лечения пациента с закреплением в амбулаторной карте». Получение добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство в соответствующей форме. Корректное и полное ведение первичной медицинской документации. Соблюдение установленных Приказом Минздрава России №203н требований к отдельным элементам оказания медицинской помощи, в том числе – соблюдение сроков постановки предварительного и клинического диагнозов. Для эффективного оказания медицинской помощи, обеспечения ее качества и доступности в «СМТ-Клинике» были разработаны и приняты 11 см. Приложение 1 24 стандарты операционных процедур (СОПы). Создание СОПов велось с учетом нормативно-правовой базы в сфере медицинской деятельности и опыта других ЛМО. Неотъемлемую часть правового обеспечения медицинской деятельности врачей «СМТ-Клиники» составляют и клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ для соответствующего профиля. При возникновении спорных ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи, в первую очередь проверяется соответствие оказанной помощи существующим клиническим рекомендациями. Для подтверждения соблюдения клинических рекомендация, врачи отражают все действия в первичной медицинской документации, которая при необходимости предъявляется представителю контролирующих органов. 25 2.3. Предложения по возможному улучшению правового обеспечения деятельности и правовой грамотности врачей в «СМТ-Клинике» Важной частью правового обеспечения медицинской деятельности является правовая защита врачей. С целью правовой защиты необходимо строгое соблюдение врачом при осуществлении своей профессиональной деятельности приказов, инструкций, медицинских технологий и стандартов. Для своевременного информирования врачей об изменениях в нормативно-правовых актах, касающихся врачебной деятельности, юридическая служба «СМТ-Клиники» регулярно проводит информационные собрания для сотрудников. Данная деятельность необходима для решения сразу нескольких задач: своевременное информирование врачей об изменениях в нормативноправовых актах, касающихся врачебной деятельности; снижение риска ошибок, которые могут возникнуть из-за недостаточного или несвоевременного выполнение правовых требований в нормативно-правовых актах. Это представляется особенно важным с учетом реализации программы от 2022 года для постепенного внедрения клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ. С целью повышения медико-правовых знаний медицинских работников представляется рациональным внедрить, помимо регулярного информирования юридической службой, проведение анкетирования по основным правовым аспектам врачебной деятельности12. Такой подход позволит повысить правовую грамотность сотрудников, своевременно определить недостаточность правового информирования (при ее наличии). И как следствие, снизить риск возможных ошибок в профессиональной деятельности. 12 см. Приложение 2 26 Если в процессе анкетирования будет выявлен недостаточный уровень правовой грамотности среди врачей, в дальнейшем возможна разработка и внедренение так называемых «инструкций-памяток» для врачей, в которых пошагово описывается алгоритм действий в определённых ситуациях. При необходимости возможно проведение анкетирования по вопросу работы юридической службы. Это позволит определить комфортность подачи материала и выявить возможные вопросы сотрудников, а при необходимости – своевременно внести изменения в формат подачи материала. Также для надлежащего соблюдения новых клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, внедряемых в ЛМО с 2022 года, представляется целесообразным составить поэтапный план обучения медицинского персонала в соответствии с обновляемыми рекомендациями. Первый этап Назначение сотрудника, ответственного за ознакомление с новыми клиническими рекомендациями. Второй этап Ответственный регулярно отслеживает обновления клинических рекомендаций в Рубрикаторе Минздрава РФ, составляет план по ознакомлению врачей с появившимися изменениями, информирует сотрудников о возможном обучении. Третий этап Проводится собрания для ознакомления и внедрения новых клинических рекомендаций в деятельность врача. Целесообразным представляется проводить обучения за подписью каждого сотрудника – при проверке это позволит подтвердить, что все сотрудники прошли обучение и знают клинические рекомендации по своему профилю. Рисунок 3. Примерная схема ознакомления сотрудников с новыми клиническими рекомендациями. 27 Заключение Медицинские услуги – специфический продукт, требующий специфического правового обеспечения. Недостаточное информирование врачей и медицинского персонала увеличивает риск ошибок в профессиональной деятельности и напрямую влияет на деятельность медицинского учреждения: например, несоблюдение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения при лечении конкретного заболевания может стать источником судебного спора и приведет к наложению взыскания на медицинское учреждение. Для нормальной работы ЛМО необходимо своевременно информировать медицинский персонал об изменениях в нормативноправовых актах, составляющих основу правового обеспечения деятельности медицинского учреждения. 28 Список литературы Нормативно-правовые акты: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Письмо Минздрава РФ «О сроках хранения медицинской документации» от 07.12.2015 N 13-2/1538 Постановление Правительства РФ от 4.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; Постановление Правительства РФ «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» от 21.11.2011 № 957 (ред. от 14.09.2021) с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2022 Постановление Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» (вместе с «Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» от 01.06.2021 N 852 (ред. от 16.02.2022) с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2022 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.05.2018 г. № 201н «Об утверждении показателей, характеризующих 29 общие критерии оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» от 08.10.2015 N 707н (ред. от 04.09.2020) (Зарегистрировано в Минюсте России 23.10.2015 N 39438) Приказ Минздрава России «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием» от 10.02.2016 N 83н (Зарегистрировано в Минюсте России 09.03.2016 N 41337) Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2010 N 18247) от 23.07.2010 N 541н (ред. от 09.04.2018) Приказ Минздрава России «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.2014 N 834н (ред. от 02.11.2020) Приказ Минздрава России «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» от 30 07.09.2020 N 947н (Зарегистрировано в Минюсте России 12.01.2021 N 62054) Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», утвержденная постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. N 1640 (с изменениями на 30 марта 2022 года) Книги и периодические издания: Ананьева Е.О. Государственное регулирование развития частной медицинской практики в современных условиях // Ананьева Е.О., Курбатова Г. В. // Государственная служба и кадры. 2021. № 5.: науч. журн. – 2021. Волков, А. М. Правовое обеспечение профессиональной деятельности в медицине: учебное пособие для среднего профессионального образования / А. М. Волков, Е. А. Лютягина. — Москва: Изд. Юрайт, 2023. Дерксен В.Э. Административно-правовое регулирование в сфере здравоохранения в условиях пандемии / Дерксен В.Э. // В сборнике: Актуальные вопросы развития современного публичного права. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Ростовна-Дону, 2020. Добровольская Н.Е. Правоведение: учебник для студентов медицинских вузов // Добровольская Н.Е., Скребнева Н.А., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. // Москва: Издательский центр "ГЭОТАРМедиа", 2020. Здравоохранение в России. 2017: Стат. Сб. – М.: Росстат, 2017. Зеленевская А. А. Административно-правовое регулирование здравоохранения / А. А. Зеленевская. // Молодой ученый. - 2020. - № 49 (339). 31 Ладнова А.С. Правовые основы организации здравоохранения РФ / Ладнова А.С. // Сборник статей по материалам LXIX международной научно-практической конференции. Москва, 2020. Шелигова А., Анализ государственного регулирования в сфере здравоохранения / Шелигова А., Наумик В.А. // Сборник студенческих научных работ по материалам ХVIII Всероссийской студенческой научной конференции с международным участием. Курский филиал Финансового университета при Правительстве Российской Федерации, 2020. Электронные ресурсы: Официальный сайт Министерства Здравоохранения Свердловской области – Режим доступа: https://minzdrav.midural.ru/article/show/id/1053 32 Приложение 1 Существующая трехуровневая система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в «СМТ-Клинике» Первый уровень Врачебная комиссия. Осуществляет взаимодействие всех контролирующих уровней в соответствии с положениями, разработанными и утвержденными приказом директора клиники. На основании экспертной аналитической справки проводит ретроспективный анализ имеющихся недостатков, рассматривает итоги анкетирования персонала и пациентов, поступившие в течение месяца на различные источники (интернет-ресурсы, книга жалоб и предложений, личные заявления) отзывы и претензии пациентов. Формирует предложения по улучшению качества работы клиники, представляет лучших сотрудников к поощрению, принимает решение о наложении дисциплинарных взысканий. Итоги заседания оформляются в виде протокола и доводятся до сведения руководства. Второй уровень Врач-эксперт Проверяет ежемесячно не менее 10% амбулаторных карт, оценивает ведение первичной документации по критериям наличия или отсутствия информированного согласия, диагностической и лечебной концепции, правильности установленных диагнозов, наличия кодов МКБ, соответствие стандарту планов обследования и лечения, отражение динамики состояния пациента и достижение запланированного результата. Ведет журнал контроля качества, рассчитывает УКЛ, по результатам работы представляет руководству аналитическую справку. Третий уровень Лечащий врач (самоконтроль) Организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациентов, согласно существующим критериям оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям. В первичной медицинской документации (амбулаторной карте) отражает выполнение медицинских стандартов, фиксирует проводимые манипуляции. Осуществляет контроль выполнения врачебных назначений пациентами и выполнение врачебных назначений младшим медицинским персоналом. 33 Приложение 2 Примерный вариант анкеты для определения уровня правовых знаний у врачей «СМТ-Клиники» 1. Знаете ли Вы закрепленные в современном законодательстве права, обязанности, требования, регулирующие взаимоотношения врач — пациент? o знаю подробно o знаю в общих чертах 2. Знаете ли Вы какими основными законами регулируется врачебная деятельность? o знаю подробно o знаю в общих чертах 3. Знаете ли Вы, где и какими способами Вы можете защитить Ваши права: o да, знаю подробно o да, знаю в общих чертах o не знаю на сегодняшний день, но ориентируюсь, где можно уточнить o совсем не знаю 4. На Ваш взгляд, что должно определять действия врача при лечении пациента (несколько вариантов ответа): o правовые документы: кодексы, федеральные законы и иные o медицинские стандарты лечения и клинические рекомендации Минздрава РФ o желания пациента o состояние пациента o опыт врача и его представления 34 5. Считаете ли Вы, что согласие на обследование и медицинское вмешательство врач должен получать у пациента: o да, всегда o только по требованию пациента o только при тяжелых заболеваниях o в установленных законом случаях o не должен o другое 6. Как Вы считаете, в каком виде врач должен получать согласие на обследование и проведение медицинских манипуляций: o в устной форме o в письменной форме кратко o в письменной форме подробно o выбор формы по желанию пациента o выбор формы по желанию врача o выбор формы по правилам, установленным руководством ЛМО o другое 7. Как Вы считаете, врач имеет право разглашать информацию о состоянии пациента и передавать ее третьим лицам без его согласия? o Да o Нет o Только в установленных законом случаях 8. При причинении вреда здоровью пациенту врач должен подвергнуться: o уголовному наказанию (лишение свободы, запрет на медицинскую деятельность) o административному наказанию 35 o материальному наказанию o дисциплинарному взысканию 36
