Загрузил bkt59971

амбулаторная карта

реклама
Амбулаторная карта №4
1)ФИО: Изосимова Галина Петровна, 25 лет
2) Место работы:Продавец в зоомагазине
3)Дата обращения: 8.07.2023, 9:01
4)Жалобы: На тупые боли преимущественно в верхней половине живота и
околопупочной области, умеренную тошноту. Повышение температуры тела до 36,8°С.
Слабость. Отсутствие аппетита.Рвота
5)Анамнез заболевания: Заболела остро. 8.07.2023г. в 4 часа утра на фоне полного
здоровья пациентка почувствовала слабость, внезапно появились тошнота и многократная
рвота (со слов, примерно 8 раз), приносящая кратковременное облегчение; жидкий
обильный водянистый стул (около 5 раз) преимущественно с сохранением калового
характера, без патологических примесей и изменений запаха. Пациентка приняла внутрь
таблетки активированного угля, Регидрон, Нурофен (1 таб. - 200 мг). Почувствовав
небольшое улучшение самочувствия, легла спать, утром в связи в неудовлетворительным
самочувствием обратилась в поликлинику.
6)Анамнез жизни: Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные, росла и
развивалась без особенностей. Замужем. Детей не имеет. Живёт в квартире со всеми
удобствами вместе с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет. Перенесённые
заболевания, травмы, операции, ранения, ВИЧ, венерические заболевания, вирусный
гепатит и туберкулез в анамнезе отрицает.
7)Наличие гемотрансфузий: Не проводились
Аллергологический анамнез: Аллергия на табачные изделия
8)Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительно. Рост 166, Вес 54 кг , сатурация
99%. Кожные покровы обычной окраски. Доступные пальпации лимфоузлы без
особенностей. Суставы не изменены. ЧДД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык влажный, чистый. Живот болезненный, напряженный, вздут . Печень не
пальпируется.
9)Предварительный диагноз: А05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное
10)План обследования
ОАК
ОАМ
БАК(глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, общий билирубин, АлАТ, АсАТ,
холестерин)
Копрограмма
Бактериологическое исследование кала на группу кишечных инфекций
11)План лечения:
Показание к госпитализации
Диета №4
Энтеросгель-3 раза в день, 7 дней
Энтерофурил-200мг, 3р/д, 5 дней
18.07.2023
Скачать