ДИАГНОСТИКО-ЭВОЛЮЦИОННАЯ КАРТА РЕБЕНКА. ФИО _____________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________________ Откуда поступил ___________________________________________________________________ Дата поступления __________________________________________________________________ I. Семейный анамнез (состав семьи, возраст родителей, профессии) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Семейно-бытовые условия ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ II. Акушерский анамнез ___________________________________________________ Особенности течения беременности (токсикоз, психические травмы, прочее) _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Характер родовой деятельности (срочные, преждевременные, переношенные, стремительные, затяжные, кесарево сечение и т.д.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Патология периода новорожденности (асфиксия, обвитие пуповиной, родовые травмы) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Вес _________________ рост _______________________________ III. Личный анамнез ребенка Психофизическое развитие ребенка до года: держит голову с ___________, сидит с ____________, ходит с _______________ прорезывание зубов с _____________, вскармливание ____________________________________ сон ____________________, первые слова с ____________________________________________ перенесенные заболевания ___________________________________________________________ своеобразие эмоциональных реакций __________________________________________________ Развитие ребенка до двух лет: фразовая речь ______________________________________________________________________ игровая деятельность _______________________________________________________________ навыки самообразования ____________________________________________________________ перенесенные заболевания ___________________________________________________________ IV. Данные медицинского обследования: соматический статус (группа здоровья) ________________________________________________ неврологический статус _____________________________________________________________ зрение _______________________________ слух ____________________________________ повышенная двигательная возбудимость _______________________________________________ Заключение:_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ДИАГНОСТИКО - ЭВОЛЮЦИОННАЯ КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (по данным медико-психологического обследования) ФИО _____________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________________ Откуда поступил ___________________________________________________________________ Дата поступления __________________________________________________________________ I. Семейный анамнез (состав семьи, возраст родителей, профессии) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Семейно-бытовые условия ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ II. Акушерский анамнез _____________________________________________________________ Особенности течения беременности (токсикоз, психические травмы, прочее) ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Характер родовой деятельности (срочные, преждевременные, переношенные, стремительные, затяжные, кесарево сечение и т.д.) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Патология периода новорожденности (асфиксия, обвитие пуповиной, родовые травмы) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Вес _________________ рост _______________________________ III. Личный анамнез ребенка Психофизическое развитие ребенка до года: держит голову с ___________, сидит с ____________, ходит с _______________ прорезывание зубов с _____________, вскармливание ____________________________________ сон ____________________, первые слова с ____________________________________________ перенесенные заболевания ___________________________________________________________ своеобразие эмоциональных реакций __________________________________________________ Развитие ребенка до двух лет: фразовая речь ______________________________________________________________________ игровая деятельность _______________________________________________________________ навыки самообразования ____________________________________________________________ Была ли любимая игрушка?_________________________________________________________________________________ Когда появился лепет?_____________________________________________________________________________________ Первые осмысленные звуки в процессе общения со взрослым____________________________________________________ Когда начал сам есть?______________________________ Принимать твердую пищу?________________________________ Участвовать в процессе одевания и раздевания?_________________________ Проситься на горшок?___________________ Есть ли интерес к игрушкам, книгам?_______________________ Какова реакция на радио, телевизор?__________________ Каким ухом поворачивается к источнику звука?______________ Умеет ли слушать музыку?__________________________ Хорошо ли видит?_________________________ Как ходит (спотыкается или нет)?___________________________________ Имеются ли навязчивые движения?___________________________________________________________________________ Отношение к сверстникам ___________________________________________________________________________________ Обращает ли внимание на движение губ говорящих людей?______________________________________________________ Где и кем воспитывается?___________________________________________________________________________________ IV. Данные медицинского обследования: соматический статус (группа здоровья) ________________________________________________ неврологический статус _____________________________________________________________ Состояние сенсорных функций: зрение _______________ слух ______________ Состояние лорорганов (гипертрофия небных миндалин, аденоидит, хронический тонзиллит) Наличие физических дефектов: ______________________________________________________ Травмы головы: ___________________________________________________________________ Отмечаются ли у ребенка судороги (возраст появления, частота, причины): ________________ _________________________________________________________________________________ Энурез: ___________________________________________________________________________ Состоит ли на учете у врача: (у какого специалиста, с какого возраста, с каким диагнозом)_____________________________ _________________________________________________________________________________ Группа здоровья: __________________________________________________________________ Повышенная двигательная возбудимость _______________________________________________ Заключение:_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________ Рекомендации врача: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
