ПЯТИГОРСКИЙМЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙИНСТИТУТ филиал ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» кафедра общей хирургии Рак печени. Опухоли билиопанкретодуоденальной зоны. Рак поджелудочной железы. Выполнил: студент 602 группы Лечебное дело Исмаилов Д.М. Пятигорск 2024 Рак печени (в научной литературе — гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярный рак, печёночно-клеточный рак) — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток печени (гепатоцитов) в результате их трансформации. Рак печени занимает шестое место по распространённости среди всех злокачественных заболеваний, третье место по причине смерти от рака и первое место по причине смерти у пациентов с циррозом печени. В мире ежегодно диагностируется 780 тысяч новых случаев рака печени. Данная опухоль протекает агрессивно с неблагоприятным прогнозом: без своевременного лечения продолжительность жизни обычно не превышает 1-2 лет. Гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне длительного воспаления в печени, обычно у пациентов с циррозом. В регионах с распространённым вирусным гепатитом рак печени диагностируются значительно чаще. В США у 25 % всех пациентов с раком печени выявлен гепатит С, а у 40 % — гепатит В или С. Другими факторами риска являются: неправильное питание; ожирение; злоупотребление алкоголем; приём некоторых лекарств (в том числе противозачаточных и стероидных гормонов); воздействие внешних токсических веществ — афлатоксинов, винилхлорида; сахарный диабет; синдром Бадда — Киари (тромбоз печёночных вен); наследственные заболевания — гемохроматоз, болезнь Вильсона, наследственная тирозинемия, болезнь накопления гликогена I типа, семейный полипоз кишечника, дефицит альфа-1-антитрипсина. В ряде случаев не удаётся найти очевидную причину развития рака печени Классификация и стадии развития рака печени Самой частой формой рака печени является именно гепатоцеллюлярная карцинома. В редких случаях встречаются: фиброламеллярная карцинома — подвид гепатоцеллюлярной карциномы, отличается более хорошим прогнозом; холангиокарцинома — опухоль желчных протоков; гепатобластома — развивается у детей; ангиосаркома — связана с воздействием промышленного канцерогена — винилхлорида; цистаденокарцинома — развивается из доброкачественной опухоли печени [35]. TNM — классификация злокачественных опухолей — основана на патологических особенностях, которые влияют на прогноз заболевания. Каждая категория указывает на наличие или отсутствие различных изменений: T — распространение опухоли через кровь (сосудистая инвазия), количество опухолевых узлов, размер наибольшего образования, его прорастание в соседние органы; N — метастазы в лимфоузлах; М — метастазы в отдалённых органах. Помимо этих показателей течение болезни зависит от наличия выраженного фиброза печени и степени дифференцировки — отличия опухолевых клеток от здоровых (чем ниже степень дифференцировки, тем сильнее клетка опухоли отличается от нормальной и более злокачественна). Они негативно сказываются на общей выживаемости пациентов, независимо от ТNM классификации. При отсутствии внепечёночных метастазов и наличии операбельного рака печени чаще всего степень выраженности цирроза оценивают по классификации Чайлда — Пью, которая приведена в таблице ниже. Параметры 1 балл 2 балла 3 балла менее 34 (2,0) 34-51 (2,0-3,0) более 51 (3,0) Альбумин, г/л более 35 28-35 менее 28 МНО менее 1,7 1,7-2,3 более 2,3 Асцит (жидкость в брюшной полости) нет мягкий, легко поддаётся лечению напряжённый, плохо поддаётся лечению Печёночная энцефалопатия нет лёгкая (I-II) тяжёлая (III-IV) Билирубин, мкмоль/л (мг%) От суммы всех баллов зависит класс цирроза печени: класс А — 5-6 баллов; класс В — 7-9 баллов; класс С — 10-15 баллов. Точная оценка стадии рака, степени фиброза, объёма поражения печени, сопутствующей патологии позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и уменьшить риск летальности и осложнений после операции. Симптомы рака печени Симптомы болезни неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях печени, например, при гепатите, циррозе, альвеококкозе печени, раке желчных протоков, метастазах рака в печень и т. д. Обычно рак печени никак себя не проявляет, особенно на ранних стадиях. В связи с этим опухоль в печени часто выявляют во время планового УЗИ брюшной полости по поводу другого заболевания. При больших образованиях в печени пациент может жаловаться на: потерю аппетита; анемию; дискомфорт и боли в верхних отделах живота; тошноту; увеличение живота в объёме — возникает за счёт опухоли, которую обычно можно безболезненно пропальпировать (прощупать), или асцита; снижение массы тела; желтушность кожи и белков глаз (склер); кровотечения из носа; расширение мелких сосудов (телеангиоэктазии). В некоторых случаях при распаде опухоли может беспокоить повышение температуры. Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны – собирательное понятие, искусственно выделенное в клинической практике в связи с единым анатомическим расположением органов и структур, злокачественное поражение которых его составляет. Оно включает следующие локализации: поджелудочную железу, большой дуоденальный (Фатеров) сосочек, внепеченочные желчные протоки, двенадцатиперстную кишку и желчный пузырь. Как следствие данные заболевания обладают сходством клинической симптоматики, имеют близкие диагностические и лечебные подходы. В настоящее время их доля в структуре заболеваемости они составляют 2-12% от всех злокачественные новообразований и от 6-10% опухолей желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречается опухолевое поражение поджелудочной железы 60-75%. Рак поджелудочной железы В зависимости от локализации поражения в паренхиме поджелудочной железы выделяют опухоли: головки (условная граница правая полуокружность воротной/верхней брыжеечной вены); тела (условная граница левая полуокружность воротной/верхней брыжеечной вены и левая полокружность аорты); хвоста (условная граница левая полуокружность аорты и ворота селезенки). В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли): протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90 % случаев); нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и т.д.); кистозные злокачественные опухоли (муцинозная, серозная); другие редкие гистологические формы. Степени рака поджелудочной железы Описание развития онкологии по системе TNM: Стадия: 1. Опухоль небольшая, не выходящая за пределы поджелудочной железы. Метастазы отсутствуют. 2. Распространение опухоли за пределы органа, но без вовлечения в процесс крупных артериальных сосудов. Имеются метастазы в лимфоузлы, метастазов в другие органы нет. 3. Прорастание опухоли в крупные артериальные сосуды при отсутствии метастазов в другие органы. 4. Имеются метастазы в другие органы. К факторам риска возникновения рака поджелудочной железы относят: табакокурение, длительное употребление алкоголя, кофе, пищи богатой животными жирами, наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни в анамнезе, токсические воздействия в нефтеперерабатывающей промышленности. Исследования, посещенные роли перечисленных факторов, крайне противоречивы, об этом же свидетельствует отсутствие эффективных скрининговых программ направленных на ранее выявление опухоли. Злокачественные поражения поджелудочной железы можно разделить на 2 основные группы: экзокринные (95% случаев) и эндокринные (5 %случаев) опухоли, в зависимости от клеток, из которых ни возникли. Крайне редко встречаются мезенхимальные опухоли и лимфомы. Симптомов позволяющих заподозрить наличие злокачественного поражения поджелудочной железы на ранних стадиях не существует. Начальные проявления крайне неспецифичны среди них можно отметить: боли в эпигастральной области, тошноту, переодическую рвоту, слабость. Клиническая картина в большинстве случаев начинает появляться на стадии значительной распространенности опухолевого процесса. Локализация опухоли в паренхиме поджелудочной железы обуславливает симтомокомплекс проявлений болезни. При расположении изменений в проекции головки поджелудочной железы наиболее часто первым симптомом является наличие механической безболевой желтухи, обусловленной блоком дистального отдела внепеченочных желчных протоков. Распространение опухоли на стенку двеннадцатиперстной кишки ведет к формированию дуоденального стеноза. Рака тела и хвоста поджелудочной железы имеет более длительное бессимптомное течение заболевания. Появление жалоб, как правило, совпадает с распространением опухоли на крупные нервные сплетения, расположенные вдоль чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Постоянные, упорно нарастающие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину и поясницу, сопровождающиеся анорексией и похуданием, типичная клиническая картина у таких больных.
