ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ – Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ) Медицинский факультет История болезни: «Микронодулярный цирроз печени смешанной этиологии (алкогольной и вирусной), субкомпенсированный, стадия обострения, активная фаза, медленно прогрессирующее течение. Портальная гипертензия (резко выраженные клинические проявления). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Алкогольная гипертрофическая кардиомиопатия. ХСН I.» Выполнил: студент 3 курса группы Проверил: зав. каф., терапии медицинского факультета, д.м.н., проф. Н.К. Вознесенский Обнинск 2014 Паспортные данные Ф.И.О. Баранов Петр Андреевич Возраст. 44 года Дата рождения: 26.06.1970 Национальность: русский Образование: среднее Профессия: электрик Место жительства: г. Обнинск Дата поступления: 30.04.2014, 15:47 Жалобы Основные жалобы: на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, желтушность кожных покровов, кожный зуд, увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп, похудание на 10 кг; на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое. Общие жалобы: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита. Anamnesis morbi Считает себя больным с сентября 1996 года, когда впервые на фоне повышения температуры тела появились слабость, тошнота, рвота. Через несколько дней стал отмечать желтушность кожных покровов, появились ноющие интенсивные боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В связи с этим обратился к участковому терапевту. После его осмотра больной был направлен в инфекционное отделение КБ №8, где после обследования был выставлен диагноз: “Острый вирусный гепатит типа С”. Проводилось медикаментозное лечение, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшения самочувствия не было до ноября 2004 года. С этого времени больной стал жаловаться на периодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема жирной, жареной пищи, алкоголя, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, на слабость; стал отмечать нарастающие отеки нижних конечностей и живота, увеличивающуюся желтушность кожи, нарушение стула (стул участился, стал кашицеобразным и светлым). В связи с этим обратился к участковому терапевту, после обследования был направлен в больницу для обследования и лечения. За время пребывания в больнице были произведены обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, сканирование печени, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При этом были выявлены гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения печени. Был выставлен диагноз: Микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. Проводилось лечение: эссенциале, эуффилином, мезим-форте, метацином. После чего самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, прошли отеки, нормализовался стул. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения. Anamnesis vitae Родился в г. Обнинске в 1970 году. В росте и развитии от сверстников не отставал. Образование – среднее. Семейно-половой анамнез: не женат. Трудовой анамнез. По профессии электрик. Условия труда благоприятные, конфликтов на работе нет. Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет с сестрой и ее мужем, конфликтов в семье нет. Питание неправильное, нерегулярное, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 10 лет, злоупотребляет алкоголем. Перенесенные заболевания: ветрянка в детстве, простудные заболевания, вирусный гепатит С. ВИЧ, сифилис, туберкулез, малярию – отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузии не проводились. Наследственность не отягощена. Данные физикальных методов исследования. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение - активное. Телосложение правильное, пониженного питания. Конституция – астеническая. Рост 175 см, вес 56 кг. ИМТ = 18,2 кг/м2, недостаточная масса тела. Осанка сутуловатая. Температура 36,7оС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-желтушные, сухие, встречаются телеангиоэктазии преимущественно на коже верхней половины туловища, следы от расчесов, пальмарная эритема. Тургор кожи снижен. Оволосение по мужскому типу. Ногти бледные, с поперечной исчерченностью, ломкие. Видимые слизистые бледно-желтушного цвета, влажные, лакированный малиновый язык. Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, болезненности и крепитации при пальпации не выявлено. Периферических отеки – в области голеней и стоп, увеличение живота в объеме. Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Зев розового цвета, отечности и налетов нет. Миндалины не увеличены, бледно-розовые, без налета и отечности. Степень развития мышц – удовлетворительная, тонус сохранен, симметричен, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено. Кости правильной формы, без деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Состояние системы дыхания Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Форма грудной клетки - астеническая. Грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (переднезадний и боковой размеры уменьшены), правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Форма грудной клетки – астеническая. Отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины. Окружность грудной клетки 95 см. Окружность грудной клетки при максимальном вдохе 99 см. Окружность грудной клетки при максимальном выдохе 93 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см. Тип дыхания – брюшной. ЧДД 19 в мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение вдоха и выдоха 1:3. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии - ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига 4 см. Справа Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди Высота стояния верхушек сзади Ширина полей Кренига Нижняя граница легких: По окологрудинной линии По среднеключичной линии По передней подмышечной линии По средней подмышечной линии По задней подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии Дыхательная экскурсия нижнего края легкого По среднеключичной линии По задней подмышечной линии По лопаточной линии Слева 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы Остистый отросток VII шейного позвонка 7 см Остистый отросток VII шейного позвонка 7 см VI ребро VI межреберье VII ребро Не определяется Не определяется VII межреберье VIII ребро VIII межреберье IX ребро X ребро X ребро IX межреберье X межреберье X межреберье 4 см 6 см 5 см Не определяется 6 см 5 см При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. Состояние сердечно-сосудистой системы Осмотр шеи: видимая пульсация артерий не определяется. Вены шеи не расширены. Венный пульс: не выражен. В области сердца видимая пульсация отсутствует. При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, ширина 2 см, низкий, умеренной силы и резистентности. Дрожание в области сердца не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Сердечный толчок не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии отсутствуют. Перкуссия Границы Правая Относительная тупость сердца на 1 см кнаружи от правого края грудины, в IV межреберье Абсолютная тупость сердца проходит по левому краю грудины в IV межреберье Левая V межреберье на 2 среднеключичной линии Верхняя левая парастернальная линия на уровне III ребра на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье на уровне IV ребра по левой парастернальной линии см кнаружи от Талия сердца по парастернальной линии в III межреберье Границы сосудистого пучка: располагается во II межреберье по краям грудины; ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация сердца: аортальная. Поперечник сердца 11 см. Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ослабление I тона на верхушке. ЧСС 87 в мин. Патологических шумов – нет. Исследование сосудов Исследование артерий: состояние артерий при пальпации: височных, сонных, плечевых - пульсация с двух сторон симметричная, уплотнение стенки извилистость не определяются. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный; ритмичный, равномерный; частота 87 в мин.; удовлетворительного наполнения и напряжения; АД на обеих руках одинаковое - 130/80 мм. рт. ст. Исследование вен: выбухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено, венный пульс не выражен. Система органов пищеварения. Язык влажный, лакированный, малинового цвета. Запах изо рта нормальный. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, увеличен в объеме. Окружность живота на уровне пупка – 90 см. При осмотре живота видны стрии вокруг пупка, развитые подкожные вены на боковых поверхностях живота – симптом «головы медузы». При перкуссии в брюшной полости определяется свободная жидкость. При перкуссии в горизонтальном положении определяется тупой звук над боковыми областями живота, посередине живота – кишечный тимпанит. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука влево, а в области правого фланка – определяется тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, смещаемого цилиндра диаметром 2,5 см. Слепая кишка - урчание при пальпации. Восходящая толстая кишка, нисходящая толстая кишка - пальпируются в виде цилиндров, толщиной 3 см. Мягкие, эластичные, ровные, неподвижные, безболезненные, не урчат. Поперечноободочная кишка пальпируется в форме цилиндра, диаметром 3 см. Мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, не урчит. Пальпируется на 2,5 см ниже большой кривизны желудка. Желудок: область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного, безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна. Червеобразный отросток - область пальпации червеобразного отростка безболезненна, аппендикс не пальпируется. При аускультации живота выслушивается умеренное количество перистальтических шумов (5 шумов в минуту). Печень и желчный пузырь При осмотре - ограниченное выпячивание в области правого подреберья и небольшое ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области. Границы печени при перкуссии: Верхняя граница абсолютной тупости печени - по правой среднеключичной линии: на уровне 6 ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии: на 3 см ниже уровня правой реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой реберной дуге на 1 см ниже уровня левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 1-й размер - по правой срединно-ключичной линии 15 см. 2-й размер – по передней срединной линии 12 см. 3-й размер – по левой реберной дуге 10 см. С имптом поколачивания (симптом Ортнера) – отрицательный. При пальпации - край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см, при пальпации: уплотненный, мелкобугристый, слабо болезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) - безболезненная. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера – отрицательные. Болезненность в пузырной, ребернопозвоночной и акромиальной точках отсутствует. При аускультации шума трения брюшины в области правого подреберья нет. Селезенка При осмотре область левого подреберья выбухает. Селезенка при пальпации безболезненная. Перкуторные размеры: длинник – 12 см, поперечник – 9 см. При аускультации шум трения брюшины в левом подреберье не выслушивается. Поджелудочная железа Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная. Система органов мочеотделения. При осмотре область почек не изменена, безболезненна. Отрицательный симптом поколачивания с двух сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь пальпируется над лоном. Состояние эндокринной системы. Щитовидная железа – не видна, пальпируется перешеек (ширина 0,5 мм) подвижен при глотании. Доли (соответствуют толщине дистальной фаланги большого пальца) не увеличены, безболезненны, мягкие, однородной консистенции, поверхность гладкая, узлы не обнаруживаются. Глазные симптомы характерные для диффузного токсического зоба: повышенный блеск глаз, расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), ослабление конвергенции (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека), симптом Грефе, симптом Кохера не выявляются. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Предварительный диагноз и его обоснование 1 .Обсуждение полученных клинических данных: а) пораженная система – пищеварительная; б) определение характера течения заболевания по данным анамнеза: хроническое; в) ведущие, наиболее выраженные признаки болезни: Данные расспроса: o Жалобы: на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, желтушность кожных покровов, кожный зуд, увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп, похудание на 10 кг; на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое; слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита; o Анамнез заболевания: в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз - микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения. Анамнез жизни: вирусный гепатит С в анамнезе, неправильное, нерегулярное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение. Данные физикальных методов исследования: Данные осмотра: при осмотре дефицит массы тела, бледно-желтушные кожные покровы с телеангиоэктазиями преимущественно на коже верхней половины туловища, следы от расчесов, пальмарная эритема, слизистые оболочки бледно-желтушные, лакированный малиновый язык, увеличение живота в объеме, стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота, отеки на ногах, увеличение размеров селезенки и печени. При осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Данные пальпации, перкуссии, аускультации: Со стороны ДС: Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии - ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области. Со стороны ССС: расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны ритмичные, приглушенные, ослабление I тона на верхушке. Со стороны пищеварительной системы: при перкуссии в брюшной полости определяется свободная жидкость. При перкуссии в горизонтальном положении определяется тупой звук над боковыми областями живота, посередине живота – кишечный тимпанит. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука влево, а в области правого фланка – определяется тимпанит. При пальпации печени – край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см, край плотный, бугристый, слабо болезненный, размеры печени при перкуссии 15 х 12 х 10 см, селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см. 2) группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения), выделение из них ведущих. 1. Синдром портальной гипертензии (ведущий): вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, снижение аппетита, расширение подкожных вен на боковых поверхностях живота – симптом «головы медузы», асцит, спленомегалия - селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см; 2. Синдром асцита: увеличение в объеме живота, определение свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии, стрии вокруг пупка. 3. Синдром гепатоспленомегалии: при осмотре в области правого подреберья ограниченное выпячивание, небольшое отставание в акте дыхания, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный, селезенка увеличена – при осмотре в области левого подреберья ограниченное выпячивание, размеры селезенки 12 х 9 см, плотная при пальпации. 4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности: a. нарушение белкового обмена: снижение веса, нарастающие отеки голеней и стоп, асцит; b. нарушение обезвреживающей функции печени: бледно-желтушные кожные покровы, телеангиоэктазии на коже верхней половины туловища, пальмарная эритема, лакированный малиновый язык, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный; 5. Синдром билиарной диспепсии: тошнота, горечь во рту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул; 6. Синдром желтухи: бледно-желтушные кожные покровы, кожный зуд, желтушность слизистых оболочек. 7. Синдром астенический: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита; 8. Болевой синдром: жалобы на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое; 9. Синдром гидроторакса: при осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии - ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области. 10. Синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое. 11. Cиндром кардиомегалии: кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка – смещение верхушечного толчка влево, расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны приглушены, I тон ослаблен на верхушке. 12. Клинико-анамнестический синдром: в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения. Формулировка развернутого предварительного диагноза: Микронодулярный цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, стадия обострения, активная фаза, медленно прогрессирующее течение. Портальная гипертензия. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Алкогольная гипертрофическая кардиомиопатия. ХСН I. План обследования: 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, общий белок и фракции, билирубин и фракции, креатинин, мочевина, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, СРБ, сулемовая, тимоловая пробы, Na, К); 4. Коагулограмма; 5. Анализ кала на скрытую кровь; 6. ФЭГДС; 7. Рентгенография органов грудной клетки; 8. ЭКГ; 9. Эхо-КГ; 10. УЗИ органов брюшной полости; 11. Радионуклидное сканирование печени. Результаты проведенного обследования: 1. Общий анализ крови: Нв - 94 г/л, эр. – 2,8 х 1012/л, тромб. – 96 x 109/л, лейк. – 3,2 х 109/л, П - 3%, С – 65%, Л – 30 %, М – 2%, СОЭ – 50 мм/ч. Заключение: нормохромная, нормоцитарная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. 2. Общий анализ мочи: относительная плотность 1025, лейк. – 0-1, слизь ++, билирубин +++. Заключение: билирубинурия. 3. Б/х анализ крови: общ. белок – 53 г/л; альбумин 45 %, глобулины: 55 %, альфа 1 - 3,0 %, альфа 2 - 16 %, бета - 10,5 %, гамма – 25 %, мочевина – 7,86 ммоль/л; креатинин – 77 ммоль/л, билирубин общ. – 120 мкмоль/л; непрямой билирубин – 50 мкмоль/л, прямой билирубин – 70 мкмоль/л; холестерин – 3,6; глю – 5,1 ммоль/л; АсАТ – 80 Ед/л; АлАТ – 130 Ед/л; ЛДГ – 136 Ед/л, сулемовая проба 1,5 мл, тимоловая проба 0,8 ед., ГГТП – 140 мкмоль/ч x л; Na – 180 ммоль/л, К – 3,2 ммоль/л, СРБ - +. Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП, СРБ, гипернатриемия, гипокалиемия. 4. Коагулограмма: протромбин 90 %, ПТИ – 80 %, фибриноген – 2 г/л. Заключение: снижение содержания протромбина в крови, снижение ПТИ 5. Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный; 6. ФЭГДС – варикозно-расширенные вены пищевода; 7. Рентгенография органов грудной клетки: справа определяется гомогенная тень жидкости с верхней границей, смещающейся при наклоне тела. Тень сердца увеличена преимущественно в левую сторону. 8. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, вольтаж зубцов снижен. ЧСС 76 в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. 9. Эхо-КГ: гипертрофия стенок левого желудочка; 10. УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, неоднородная по структуре с мелкими очагами фиброза, селезенка увеличена в размере. 11. Радионуклидное сканирование печени: холодные зоны печени. 12. Биопсия печени: мелкоузловое поражение печени (узлы 1-3 мм), жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Меллори. Заключительный клинический диагноз Диагноз: Микронодулярный цирроз печени смешанной этиологии (алкогольной и вирусной), субкомпенсированный, стадия обострения, активная фаза, медленно прогрессирующее течение. Портальная гипертензия (резко выраженные клинические проявления). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Алкогольная гипертрофическая кардиомиопатия. ХСН I. – выставлен на основании следующих синдромов: 1) Синдром портальной гипертензии (ведущий): вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, расширение подкожных вен на боковых поверхностях живота – симптом «головы медузы», асцит, спленомегалия - селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см; по данным ФЭГДС – варикозное расширение вен пищевода; 2) Синдром асцита: увеличение в объеме живота, определение свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии, стрии вокруг пупка; лабораторно – гипоальбуминемия, гипернатриемия, гипокалиемия; 3) Синдром гепатоспленомегалии: при осмотре в области правого подреберья ограниченное выпячивание, небольшое отставание в акте дыхания, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный, селезенка увеличена – при осмотре в области левого подреберья ограниченное выпячивание, размеры селезенки 12 х 9 см, плотная при пальпации. 4) Синдром гиперспленизма: анемия, лейкопения, тромбоцитопения; 5) Синдром цитолиза: повышения уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛДГ. 6) Мезенхимально-воспалительный синдром: ускорение СОЭ, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, повышение афльфа 2 и гамма глобулинов крови, СРБ +. 7) Синдром печеночно-клеточной недостаточности: a. Нарушение белковообразующей функции: снижение веса, нарастающие отеки голеней и стоп, асцит; лабораторно – снижение протромбина, ПТИ. b. Нарушение липидной функции печение: гипохолестеринемия; c. Нарушение пигментной функции печени: желтушность кожных покровов и слизистых оболочек; лабораторно – гипербилиребинемия, билирубинурия, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы. d. Нарушение обезвреживающей функции печени: бледно-желтушные кожные покровы, телеангиоэктазии на коже верхней половины туловища, пальмарная эритема, лакированный малиновый язык, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный; 8) Синдром билиарной диспепсии: тошнота, горечь во рту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул; 9) Синдром желтухи: бледно-желтушные кожные покровы, кожный зуд, желтушность слизистых оболочек. 10) Синдром астенический: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита; 11) Болевой синдром: жалобы на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое; 12) Синдром гидроторакса: при осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии - ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области; на рентгенограмме справа определяется гомогенная тень жидкости с верхней границей, смещающейся при наклоне тела. 13) Синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое. 14) Cиндром кардиомегалии: кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка – смещение верхушечного толчка влево, расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны приглушены, I тон ослаблен на верхушке. На ЭКГ и Эхо-КГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. 15) Клинико-анамнестический синдром: в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения. План лечения 1. Режим – постельный; 2. Стол № 5; 3. Медикаментозная терапия: 1) Гепатопротекторы: урсофальк по 250 мг 2 раза в день, гептрал 400 мг/сут 2 раза в день, липоевая кислота 25 мг 2 раза в день; 2) Витаминотерапия и метаболическая терапия: раствор витамина В6 по 1 мл 2 раза в день в/м, раствор витамина В12 по 1 мл 2 раза в день в/м, раствор витамина С по 1 мл 2 раза в день в/м, кокарбоксилаза 50 мг 1 раз в день в/м, витамин Е по 2 мл 10 % раствора 1 раз в день в/м; 3) Дезинтоксикационная терапия: изотонический раствор NaCl 400 мл в/в капельно, раствор Рингера 400 мл в/в капельно 2 раза в день, гемодез 300 мл в/в капельно 1 раз в день. 4) Коррекция диспепсии: мезим-форте 1 таб. перед едой, омез по 20 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды. 5) Угнетение синтеза соединительной ткани в печени: колхицин по 1 мг в день. 6) Лечение отечно-асцитического синдрома: верошпирон по 50 мг 2 раза в день внутрь, фуросемид 40 мг 1 раз в день утром, 20 % раствор альбумина 100 мл в/в. 7) Коррекция гипокалиемии: 50 мл 4% раствора КСl в 300-400 мл физиологического раствора в/в капельно 1 раз в день. 8) Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: пропранолол по 40 мг 2 раза в день; 9) Нейропротективная терапия: ноотропил по 800 мг 3 раза в день внутрь. Прогноз Прогноз для жизни при соблюдении диеты и терапии – благоприятный. Прогноз для здоровья неблагоприятный, т.к. заболевание имеет хронический характер. Прогноз для работы – неблагоприятный.
