Пациент: Ж.. Возраст: 63года Пол: женский Дата поступления: 25.03.2021 Жалобы На тошноту, снижение аппетита, общую слабость, быструю утомляемость, желтушность кожных покровов и склер, умеренный кожный зуд, усиливающийся больше к вечеру, на постоянные тупые ноюще-давящие боли в правом подреберье, возникающие независимо от приема и характера пищи, времени суток, проходят при приеме но-шпы , на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, сухость кожи, ломкость волос и ногтей,темный цвет мочи по типу «цвета пива» История настоящего заболевания Заболела остро три дня назад(23.03.2021), когда появились боли в верхнем отделе живота опоясывающего характера, давящие, сжимающие, тошнота, однократно рвота, не приносящая облегчения. Боли купировались приемом но-шпы и баралгина в таблетках . Вчера(24.03.2021) утром заметила легкую желтушность склер и кожи. Самочувствие в течении дня ухудшалось. Появилась температура 38гр , тошнота постоянная, боли в эпигастрии и в правом подреберии усиливались, приемом но-шпы не купировались. Желтушность кожных покровов усилилась. Утром 25.03.2021 заметила белый стул и темную мочу. Обратилась в ЦРБ в связи с ухудшением самочувствия и была госпитализирована в хирургическое отделение для дообследования илечения с диагнозом: ЖКБ? Холедохолитиаз? Механическая Желтуха? В хирургическом отделении обследована ( проведено ФГДС, УЗИ, ОАК, ОАМ, б/х крови).В связи с отсутствием экстренных показаний к оперативному лечению переведен на дальнейшее обследование и лечение в инфекционное отделение 26.03.2021 Дополнительный расспрос В течение болезни самочувствие ухудшилось. Беспокоит раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, похудела за 2недели на 2-3 кг. Беспокоят частая головная боль, в лобно-височной области, тупая, пульсирующего характера, возникающая после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. Периодически возникают головокружения. Сон нарушен (сонливость днём и бессонница ночью). Ухудшения памяти не отмечает. Слух, зрение, обоняние нормальные. Со стороны опорно-двигательного аппарата жалоб нет. Отмечает периодически повышение артериального давления до 130-140/90-80мм.рт.ст.В постоянном режиме гипотензивные препараты не принимает. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, ночью нет. Цвет мочи не изменился. История жизни Родился от здоровых родителей, третий ребенок в семье , доношенный ребенок. Родители умерли в возрасте 80 –ти лет. Онкологии и сахарного диабета , инсульта не было, страдали артериальной гипертонией. Вирусными гепатитами, Болезнь Боткина, туберкулезом в семье ни кто не болел. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Хорошо училась, успешно закончила среднюю школу и СИНХ. Работает в торговле- товаровед. Травмы , операции, переливания крови отрицает. В детстве перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощён. Жилищно-бытовые условия хорошие. Вредных привычек не имеет. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые. В настоящий момент у больной менопауза. Эпид.анамнез : Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными и трупами павших животных не контактировала. Укусам насекомых , клещей вшей, комаров не подвергалась. За границей не была. Три месяца назад лечила, вырывала, вставляла зубы в стоматологии. Правила личной гигиены соблюдает. Рыбу кушает всякую, Около 6 месяцев назад привозили сырокопченую рыбу с Севера родственники( название не помнит). Профилактические прививки по возрасту. Данные физических методов исследования Общий осмотр Внешний вид соответствует возрасту и полу. Сознание ясное. Положение активное. Осанка, походка не нарушена. Общее состояние относительно удовлетворительное. Голова правильной формы. Лицо овальное, симметричное, мимика активная, сохранена. Склеры желтые. Зрачки реагируют на свет. Страбизма нет. Нос и ушные раковины без особенности. Шея обычной формы, не деформирована. Щитовидная железа не увеличена. Перешеек щитовидной железы 4 мм, мягко-эластической консистенции .Грудная клетка правильной формы , пропорциональная. Молочные железы не изменены. Живот средних размеров, слегка увеличен за счет подкожно жировой клетчатки. Конечности пропорциональны телу . Рост 164см. Масса тела 86кг. Телосложение правильное, нормостеник. Кожа желтая, эластичная, влажная, на ощупь нормальной температуры, сыпи нет, единичные расчесы на животе, бедрах. Гиперпигментаций, рубцов, наружных опухолей нет. Ногти и волосы без патологии, чистые. Слизистые глаз, век, носа, губ желтушные, энантемы нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, легкая постозность стоп. Подкожных образований нет. Лимфотические узлы не увеличены. Опрно-двигательная система без патологии, не изменина. ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ Система органов дыхания Дыхание через нос не затруднено, голос не изменен. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая ,обе половины грудной клетки активно равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный, с преобладанием грудного типа. ЧДД 16 в мин.Дыхание ритмичное, средней глубины. При пальпации деформации грудной клетки нет, эластичная, безболезненная.Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных областях. При сравнительной перкуссии легких над всей поверзностью определяется ясный легочной звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов , побочных шумов не выслушиваю . Система органов пищеварения Деформации, пульсации, выбухания, дрожания грудной клетки в области сердца нет. Сердечная область не изменена. Верхушечный толчок пальпаторно располагается в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии, не высокий, умеренной силы.Сердечный толчек не определяется. При перкуссии границ сердца относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. Эпигастральной пульсации нет. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет.ЧСС 70 ударов в 1 мин, удовлетворительных свойств. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. АД 125/90мм.рт.ст. Система органов пищеварения Язык влажный, густо обложен грязно- белым налетом. Зубы санированы,импланты . Десна без патологии. Слизистая губ, щек, дужек, неба слегка желтушной окраски, чистая, энантемы нет. Миндалины в норме. Легкая зернистость задней стенки глотки. Живот правильной округлой формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. Пупок не изменен, расхождений прямых мышц живота нет. Видимой пульсации, перестальтики кишечника и желудка нет. При пальпации живот мягкий, слегка вздут, урчит по ходу толстого кишечника, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Определяются положительные симптомы МейоРобсона, френикус-симптом справа, болезненность в точке Губергрица, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. При глубокой пальпации поперечноободочная кишка спазмированная, болезненная. Остальные отделы толстого кишечника без изменений. Инспираторно-диафрагмальной пальпацей определяется нижний край печени на 4 см. ниже реберной дуги, плотно-эластической консистенции, край закруглен, чувствительный к пальпации. Размеры печени по Курлову (4)14 х 9 х 8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову (0)8/7 см. Поясничные области при осмотре не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные. При перкуссии над лонным сочленением – тимпанический звук. Диагноз : Хронический вирусный гепатит НСV( а/т НСV положит от 05.04.2021), ПЦР НСV от 09.04.2021. обнаружен, 1в генотип от 09.04.2021.АЛТ 34 Е/л. Селезенка –норма. ТТГ -норма Соп: ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастродуоденит
