О С Н О В Н Ы Е ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ Выполнила студентка 4 курса группы Л1-208(1) Митюнина Мария Дмитриевна Клиническая анатомия глотки Часть начального отдела пищеварительного и дыхательного трактов • Глотка представляет собой полый мышечный орган, расположенный позади полости носа, рта и над гортанью на уровне 1-6 шейного позвонка. • Нижний отдел глотки переходит в пищевод. • Сообщается с ротовой полостью, средним ухом, гортанью и пищеводом. • Стенки глотки состоят из четырех оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и адвентиции. • Анатомически глотка делится на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотка. Носоглотка – верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Ротоглотка – средняя часть глотки, расположенная на уровне 3-4 шейных позвонков, ограничена только задней и боковыми стенками. Гортаноглотка – нижняя часть глотки, расположена на уровне 5-6 шейных позвонков. Она суживается в виде конуса и расположена спереди над входом в гортань. Лимфоидное глоточное кольцо Пирогова Расположено в глотке, на перекрестке дыхательного и пищеварительного трактов. Лимфоидные элементы кольца Пирогова, соприкасаясь с антигенами, проникающими с воздухом и пищей в организм, играют существенную роль в формировании иммунитета. Этиология гипертрофии аденоидов. • • • Вирусная инфекция Генетическая предрасположенность Воздействие окружающей среды. Патогенез. вирус повреждает реснитчатый эпителий на поверхности глоточной миндалины, формируя участки «облысения», более уязвимые для факторов адгезии вирусов и бактерий. При единичных воздействиях данные изменения являются обратимыми. Постепенно полностью восстанавливается структура реснитчатого эпителия. При частом воздействии вирусных агентов происходит нарушение регенеративных процессов слизистой оболочки с формированием переходного типа эпителия, увеличивается инфильтрация слизистой оболочки фагоцитами и лимфоцитами. В некоторых участках глоточной миндалины степень инфильтрации столь велика, что стираются границы между эпителием и паренхимой миндалины. Повреждающаяся при этом базальная мембрана и собственный слой слизистой оболочки провоцирует выделение фибробластами трансформирующего фактора роста β, что приводит к гиперплазии ткани миндалины. Результатом действия некоторых вирусов, имеющих тропность к лимфоидной ткани (аденовирусы, герпесвирусы), является угнетение механизма апоптоза лимфоцитов. Следствием чего становится выраженная гипертрофия миндалин и лимфатических узлов. Герпетическая инфекция является одной из частых причин выраженной гипертрофии глоточной миндалины, с последующим формированием стойкой назофарингеальной обструкции Аденоидные разращения Этиология: разрастанию аденоидов способствуют частые простудные заболевания, перенесенные детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия). Различают три степени увеличения аденоидов: 1-я степень – сошник и хоаны закрыты на 1Τ3 ; 2-я степень – сошник и хоаны закрыты на 1Τ2 ; 3-я степень – сошник и хоаны закрыты на 2Τ3 . Для оценки степени гипертрофии небных миндалин чаще всего используют классификацию по Б.С. Преображенскому (условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная – через середину язычка; расстояние между ними делят на три части): I степень – увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния; II степень – миндалина занимает 2/3 промежутка; III степень – миндалины доходят до язычка и соприкасаются друг с другом. Симптомы при увеличении аденоидов: Постоянное затруднение носового дыхания, вследствие чего дети спят с открытым ртом и в течение дня держат его полуоткрытым; Беспокойный сон и храп по ночам; гипоназальность, ощущение «сухости во рту» Снижение слуха, повторные воспалительные заболевания среднего уха; Частые простудные заболевания, затяжные риниты; Деформация лицевого скелета в виде характерного «аденоидного» лица, развитие высокого готического неба и неправильного расположения зубов, нарушающего прикус; Деформация грудной клетки – «куриная грудь»; Нечистая гнусавая речь; Расстройства нервной системы, в том числе ночное недержание мочи; Головные боли, невозможность сосредоточить внимание на умственной работе; Увеличение слепого пятна на глазном дне; Развитие анемии. «Аденоидное» лицо ▶ Диагноз устанавливается на основании указанных симптомов, данных фарингоскопии, эндоскопического исследования: ▶ Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (йодлиполом) проводится при необходимости исключить новообразование в носоглотке. Консервативное лечение 1. орошение полости носа 1-2 раза в день изотоническими или гипертоническими солевыми растворами (концентрация солей 1,5-3%) на основе морской воды 2. антибактериальные препараты (как монопрепараты, так и комбинированные) в виде назальных спреев: • Фрамицетина • Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B + Фенилэфрин (дети старше 2,5 лет) с клиническими проявлениями аденоидита при появлении признаков вовлечения в процесс бактериальной инфекции (слизисто-гнойные выделения из носа и по задней стенке глотки в течение всего дня, отсутствие положительной динамики выраженности симптомов заболевания в течение 7-10 дней на фоне противовоспалительной терапии). 3. назначение отхаркивающих муколитических препаратов пациентам с клиническими признаками аденоидита с целью уменьшения выраженности постназального затёка • карбоцистеин (курс 1-3 мес) в виде сиропов 4. назначение местной глюкокортикостероидной терапии пациентам с аденоидитом, имеющих в качестве сопутствующего заболевания аллергический ринит с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания • Маметозон спрей по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут) курсом от 1 до 3месяцев Хирургическое лечение. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются: состояние шока, острая стадия инфаркта миокарда, острая стадия нарушения мозгового кровообращения, «поздние» стадии течения тяжелых инфекционных и онкологических заболеваний, тяжелое/крайне тяжелое и терминальное общее состояние пациента, определяемое сопутствующей патологией. Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются неконтролируемое или плохо контролируемое течение сопутствующей соматической патологии, аномалии строения носовых структур значительно повышающие риски развития «больших» интраоперационных осложнений. Варианты хирургического лечения: o Танзиллотомия/ танзиллоэктомия o Аденотомия o Аденотомия + танзиллотомия Острый фарингит - Это острое общее инфекционное заболевание, в клинической картине которого ведущим звеном является острое воспаление задней стенки глотки. Редко встречается как самостоятельное заболевание, чаще является следствием респираторно-вирусной инфекции или результатом распространения бактериальной флоры из полости носа, с миндалин или кариозных зубов. Клинические проявления острого фарингита следующие: • Острое начало. • Фибрильная лихорадка (>380C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой) • Сухость, першение, саднение в глотке, • Умеренная болезненность при глотании; • Иррадиация болей в ухо; • Снижение слуха – «заложенность» ушей, пощелкивание в ушах при распространении процесса в носоглотку и устье слуховых труб; • в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой) • состояние удовлетворительное или средней тяжести. Этиология • Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В) • Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А Основные жалобы. Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи. Фарингоскопия – исследование полости рта и ротовой части глотки с отдавливанием передних 2/3 языка шпателем. При фарингоскопии отмечается: ▶ Гиперемия и умеренная припухлость слизистой оболочки задней стенки глотки; ▶ Выраженная гипертрофия гранул, отечные боковые валики; ▶ Слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки при наличии бактериального возбудителя; ▶ Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом. Как правило, ОТФ вирусной этиологии сопровождается катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель). другими Лабораторные исследования. Рекомендуется проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой ОТФ (Иммунохроматографическое экспрессисследование мазка из зева на стрептококки группы А) Рекомендуется обследование на БГСА (культуральное исследование мазка с поверхности небных миндалин) (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) при невозможности проведения экспресс-диагностики (пациентам любого возраста) или при отрицательном результате экспресс-теста (детям) Не рекомендуется рутинное определение антистрептолизина-О в сыворотке крови при диагностике диагностике ОТФ, так как антитела появляются позднее и не являются свидетельством текущей инфекции, т.к. он повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию Острый тонзиллит (ангина) – общее инфекционно-аллергическое заболевание с воспалительным процессом в лимфоидной ткани миндалин. Этиология: ▶ Бета-гемолитический стрептококк (50-80% случаев); ▶ Золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк; ▶ Аденовирусы, палочки, спирохеты, грибы и др. ▶ Распространение эндогенной инфекции из кариозных зубов; патологического очага в околоносовых пазухах. Классификация острых тонзиллитов по И.Б. Солдатова (1975г.): ▶ Первичные (банальные) тонзиллиты к ним относятся катаральный, фолликулярный, лакунарный, флегмонозный тонзиллиты. ▶Вторичный (специфические) тонзиллиты вызваны конкретным возбудителем. Они могут быть признаком инфекционного заболевания (дифтерия глотки, язвенно-некротический тонзиллит, сифилитический, герпетический, грибковый и др.) или болезней крови. Катаральный тонзиллит Продолжительность заболевания 3-5 дней. Клинические проявления: ▶ Небольшое увеличение миндалин; ▶ Ощущение жжения, сухости, першения в горле; ▶ Местами определяется пленка слизисто-гнойного экссудата. ▶ Температура субфебрильная; ▶ Умеренно выраженная интоксикация; ▶ Увеличение регионарных лимфоузлов. При фарингоскопии определяется: ▶ Разлитая гиперемия миндалин и небных дужек; Фолликулярный тонзиллит Продолжительность заболевания 5-7 дней. Клинические признаки: ▶ Повышение t до 38-39 °C; ▶ Сильная боль в горле при глотании; ▶ Иррадиация боли в ухо; ▶ Выраженная интоксикация, снижение аппетита, рвота, помрачение сознания, явление менингизма; Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. ▶ ▶ ▶ Значительные гематологические изменения – нейтральный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ. При фарингоскопии отмечаются: Выраженная гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек; ▶ Увеличение и гиперемия миндалин, бугристая поверхность в первые дни заболевания; ▶ Множественные желтовато-белые точки величиной 1-3мм (гнойные фолликулы на 3-й день заболевания. Лакунарный тонзиллит Продолжительность заболевания 10-12 дней. Клинические проявления: ▶ Сильная боль в горле при глотании; ▶ Иррадиация боли в ухо; ▶ Озноб, повышение t до 39-40 °C; ▶ Боль в пояснице, суставах, в области сердца; ▶ Выраженные гематологические изменения; ▶ Значительное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов и селезенки. При фарингоскопии определяются: ▶ Выраженная гиперемия и увеличение миндалины; ▶ Желтовато-белые налеты, расположенные в устьях лакун, которые легко снимаются шпателем; ▶ Островки гнойных налетов, иногда покрывающие значительную поверхность миндалины. Флегмонозный тонзиллит Флегмонозный тонзиллит характеризуется гнойным расплавлением ткани внутри миндалины – образованием флегмоны. Причины, способствующие формированию процесса, могут быть следующие: ▶ Снижение иммунных сил организма; ▶ Вирулентность возбудителя; ▶ Травма миндалины инородным телом или при выполнении медицинских манипуляций; ▶ Развитие спаек в глубине миндалины с затруднением оттока содержимого. ▶ Клинические признаки флегмонозной ангины могут быть сходны с проявлениями лакунарного тонзиллита, небольшие абсцессы могут протекать бессимптомно. При фарингоскопии определяются: ▶ Увеличение одной миндалины, гиперемия, напряжение; ▶ В более тяжелых случаях отмечается: Болезненность при надавливании шпателем; ▶ Нарастание боли с одной стороны; Наличие флюктуации при созревшей флегмоне; ▶ Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны со стороны поражения. ▶ ▶ Затруднение глотания; ▶ Ухудшение общего состояния. Неспецифические ангины Лечение. (Острых тонзиллитов и фарингитов) 1. Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции. • дозировки Амоксициллина - 500 мг х 2-3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней • амоксициллин+клавулановая кислота- взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг х 2 раза в день (для детей 40 мг/кг/сут по амоксициллину) • Клиндамицин- взрослые и дети старше 12 лет: 600-1800 мг/сут внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы) • При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, рекомендуется применение цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколени o Цефалексин- Взрослые и дети старше 10 лет - 500 мг 2 раза в сутки, дети до 10 лет - 25-50 мг/кг/сутки в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней (детям с 3 мес.) . o Цефуроксим - 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и, в большинстве случаев, у детей старше 2 лет - разовая доза составляет 125 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 250 мг (детям с 3-6 месяцев: 40-60 мг 2 раза в сутки, с 6 месяцев до 2 лет: 60 -120 мг 2 раза в сутки). Длительность терапии - 10 дней. 2. НПВС: • Ибупрофен- 200-400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6-6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут)) • Парацетомол- 500-1000 мг у взрослых и 10-15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут)) 3. Топическая терапия (при боли в горле): препараты обладающие антисептическим действием • Грамицидин С+ , • Гексэтидин • Хлоргексидин. 4. Рекомендовано применение препаратов природного происхождения – Тонзилгон, оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ, включая рецидивирующий ОТФ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов, улучшения течения ОТФ. 5. Диетотерапия: Рекомендовано всем пациентам, страдающим ОТФ ограничение раздражающей пищи (острое, кислое, соленое, горячее, холодное и т.д. при этом пища должна иметь мягкую консистенцию Вторичные (специфические) тонзиллиты Дифтерия острое инфекционное заболевание, при котором в результате действия специфического токсина развивается фибринозное воспаление с образованием пленок на месте возбудителя – палочки Клебса-Леффлера. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают следующие формы: локализованную, распространенную и токсическую. Клинические признаки локализованной формы дифтерии: ▶ Острое начало с кратковременным повышением температуры тела до 38-39 °C; ▶ Боли в горле при глотании; ▶ Сладковатый запах изо рта; ▶ Головная боль, снижение аппетита, слабость; ▶ Бледность кожных покровов; ▶ Увеличение регионарных лимфатических узлов до 1-2 см, мало болезненны, отмечается лимфангоит. Фарингоскопия при локализованной дифтерии: ▶ Неяркая гиперемия небных миндалин и дужек с цианотичным оттенком; ▶ Налеты часто выходят за пределы миндалин; ▶ Фибринозные налеты с гладкой поверхностью грязно-серого цвета, которые снимаются с трудом, подлежащая ткань кровоточит. Диагноз ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза и результатов бактериологического исследования слизи из носа и глотки на наличие возбудителя. 1. В клинической практике преимущественно выделяют две формы локализованной дифтерии ротоглотки – островчатая и пленчатая. • К локализованной дифтерии ротоглотки относятся те формы дифтерии ротоглотки, при которых фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин. • При островчатой форме дифтерии в ротоглотке отмечается увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин. Отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры. • При пленчатой форме вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки, затем пропитываются фибрином и к концу первых началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском. Отделение шпателем свежих дифтерийных пленок с поверхности миндалин удается легко и без кровоточивости тканей. • В последующем образуется довольно толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся. При насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин хорошо видны кровоточащие эрозии. Будучи опущена в воду, пленка не растворяется, не тонет и не утрачивает своей формы. На стекле дифтеритическая пленка не растирается. • У привитых налеты рыхлые, легко снимаются, заболевание протекает под маской лакунарной ангины. Односторонняя локализация процесса отмечается редко, но неравномерность выраженности местных воспалительных явлений наблюдается у 1/3 больных. Длительность налетов при пленчатой форме дифтерии ротоглотки составляет в среднем 6-8 суток. Основные синдромы дифтерии: • интоксикационный синдром - головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела; • синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита; синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов. • Классиффикация: I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X): A36.0 Дифтерия глотки A36.1 Дифтерия носоглотки A36.3 Дифтерия кожи A36.8 Другая дифтерия A36.9 Дифтерия неуточненная A36.2 Дифтерия гортани II. Клиническая классификация дифтерии: По типу: 1. Типичные формы 2. Атипичные формы: - катаральная; - бактерионосительство По локализации местного процесса: 1. Дифтерия ротоглотки (зева) 2. Дифтерия гортани 3. Дифтерия носа 4. Дифтерия глаз 5. Дифтерия наружных половых органов 6. Дифтерия кожи 7. Дифтерия уха 8. Дифтерия внутренних органов По распространенности: 1. Локализованная 18 2. Распространенная 3. Комбинированная 4. Токсическая По тяжести: 1. Легкой степени тяжести 2. Средней степени тяжести 3. Тяжелой степени тяжести По течению: 1. Гладкое; 2. Негладкое: • с осложнениями • с наслоением вторичной инфекции • с обострением хронических заболеваний. Лечение. Режим. Диета. Методы медикаментозного лечения: • введение антитоксической противодифтерийной сыворотки; • средства этиотропной терапии; • патогенетическая терапия; • средства симптоматической терапии; • средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения: • гемосорбция и плазмоферез; • физические методы снижения температуры; • санация ротоглотки; • аэрация помещения; • гигиенические мероприятия. Начало: 1. специфическая антитоксическая противодифтерийная сыворотка (торговое название в России «сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая; международное непатентованное название «антитоксин дифтерийный») Язвенно-пленчатая (некротическая) ангина Симановского-Венсана Продолжительность заболевания: 1-3 недели. Этиология: веретенообразная палочка + спирохета полости рта (обычно находятся в маловирулентном состоянии в складках слизистой оболочки полости рта). Клинические проявления заболевания: ▶ Температура тела субфебрильная или в норме; ▶ Боли в горле отсутствуют; Ощущение инородного тела при глотании; ▶ Гнилостный запах изо рта; ▶ ▶ Повышенное слюноотделение; ▶ Регионарные лимфоузлы увеличены на стороне поражения, умеренно болезненны. При фарингоскопии патологические изменения обнаруживаются на одной миндалине: • В верхнем полюсе сероватый или желтоватый налет; • После отторжения налета образуется глубокая язва с неровными кроями и рыхлым дном. Сифилитическая ангина Этиология: бледная спирохета. Первичная стадия имеет следующие клинические проявления: ▶ Незначительная болезненность при глотании на стороне поражения; ▶ На поверхности миндалины определяется красного цвета эрозия, язва; или миндалина приобретает вид как при остром тонзиллите; ▶ Ткань миндалины при ощупывании плотная; ▶ Наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Вторичный сифилис глотки имеет следующие характерные признаки: ▶ Разлитой медно-красный цвет слизистой оболочки, захватывающий дужки, мягкое и твердое небо; ▶ Папулезная сыпь круглой или овальной формы серовато-белого цвета; ▶ Увеличение регионарных лимфоузлов. Третичный сифилис проявляется: ▶ Ограниченная гуммозная опухоль, которая после распада образует глубокую язву с ровными краями и сальным дном с дальнейшим разрушением окружающих тканей. По всей ротоглотке появляется сыпь круглой формы. Мягкое небо может приобретать красный цвет. Герпетический тонзиллит Этиология: заболевание, вызываемое аденовирусами. (вирус Коксаки группы А) Клинические проявления герпангины у детей: • Повышение температуры тела до 38-40 С; • Боли в горле при глотании; Головная боль, мышечные боли в области живота; • Рвота и жидкий стул отмечаются у детей раннего возраста. • У взрослых заболевание протекает в более легкой форме. При фарингоскопии определяется: • Гиперемия слизистой оболочки глотки; Мелкие пузырьки на гиперемированном основании в области мягкого неба, язычка, небных дужек, иногда на задней стенке глотки; • Образование язвочек на месте вскрывшихся пузырьков на третий-четвертый день заболевания. • Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе Для данного вида ангины характерны следующие клинические проявления: ▶ ▶ Озноб, повышение температуры тела до 39-40 С, головная боль; Увеличение небных миндалин, картина лакунарной, иногда язвеннонекротической ангины; ▶ Увеличение и болезненность шейных, подчелюстных лимфатических узлов; ▶ Одновременное увеличение печени и селезенки; ▶ Изменения в крови- рост количества мононуклеаров и сдвиг формулы влево. Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое – заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Заболевание поражает обычно детей школьного возраста от 12 до 15% и взрослых до 40 лет – от 4 до 10%. В основе этой патологии лежит инфекционно-аллергический процесс, который проявляется повторными ангинами и вызывает поражение многих органов и систем. Этиология: ▶ Изменение реактивности организма; ▶ Хроническая очаговая инфекция (синуситы, аденоидиты, кариозные зубы); ▶ Наличие в небных миндалин глубоких лакун, создающих благоприятные условия для развития вирулентной микрофлоры; ▶ Ассимиляция чужеродного белка, токсинов микрофлоры и продуктов распада тканей в лакунах, способствующая местной и общей аллергизации организма; ▶ Обширные лимфатические кровеносные пути, приводящие к распространению инфекции и развитию осложнений инфекционно-аллергического характера. Классификация хронического тонзиллита (И.Б.Солдатов 1975г.) Хронический тонзиллит Специфический: o Сифилис; o Туберкулез; o Склерома. Неспецифический: o Компенсированная форма; o Декомпенсированная форма. 5 групп местных признаков хронического тонзиллита 1. гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек (признаки Гизе, В.Н.Зака, Б.С.Преображенского); 2. рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками; 3. разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины; 4. казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин; 5. увеличение регионарных лимфатических узлов (позади нижнечелюстных, передних верхних шейных). • Признак Гизе (Guisez) –гиперемия краев небно-язычных (передних) дужек • Признак В.Н. Зака – отёчность в области угла соединения небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек. • Признак Б.С. Преображенского – валикообразное утолщение (гиперплазия и инфильтрация) краев верхних отделов небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек. Компенсированная форма хронического тонзиллита ▶ Жалобы пациента: Боли в горле по утрам, сухость, покалывание; ▶ Ощущение неловкости или инородного тела при глотании; ▶ Неприятный запах изо рта; ▶ Указание на ангины в анамнезе. ▶ Фарингоскопия: Изменение дужек – небольшая гиперемия, валикообразное утолщение; ▶ Спайки небных дужек с миндалинами; ▶ Миндалины рыхлые, выраженный лакунарный рисунок; ▶ Наличие гнойно-казеозных пробок в лакунах или жидкого гноя, которые обнаруживаются путем надавливания шпателем на основание передней небной дужки; ▶ Гипертрофия небных миндалин преимущественно у детей; ▶ Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов в подчелюстной области. Наличие двух-трех из перечисленных признаков дает основание для постановки диагноза. При компенсированной форме заболевания в период между ангинами общее состояние не нарушается, признаки интоксикации и аллергизации организма отсутствуют. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита ▶ Местные признаки фарингоскопии компенсированной формы хронического тонзиллита; ▶ Наличие обострений (ангины) 2-4 раза в год; ▶ Общие проявления декомпенсации: • появление субфебрильной температуры по вечерам; • повышенной утомляемостью, снижением работоспособности; • периодические боли в суставах, в сердце; • функциональные расстройства нервной системы и др.систем; • наличием особенно в периоды обострения, сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний: ревматизм, миокардит, острый и хронический тонзиллогенный сепсис, гломерулонефрит, пиелонефрит и др. • Простая форма хронического тонзиллита характеризуется только местными признаками ХТ, у 96 % - имеются указания на перенесенные ранее ангины. • Токсико-аллергическая форма подразделяется на две степени. Признаками ХТ токсико-аллергической формы I степени являются: 1. периодические эпизоды субфебрильной температуры тела; 2. эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, плохое самочувствие; 3. периодическая боль в суставах; 4. увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции); 5. функциональные нарушения сердечной деятельности, которые могут быть непостоянными, проявляться при нагрузках или в покое, в период обострения хронического тонзиллита; 6. неустойчивые и непостоянные отклонения от нормы лабораторных данных показателей. Признаки токсико-аллергической формы II степени: 1. периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, нарушения регистрируют на ЭКГ); 2. сердцебиение, нарушение сердечного ритма, регистрируемые при проведении объективных методов исследования; 3. боли в области сердца или суставов как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита; 4. возможна субфебрильная температура тела; 5. функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов; 6. «сопряженные», имеющие с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины, заболевания: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис, ревматизм, артрит, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит), суставов и других органов. 7. ВОЗ указывает около 100 заболеваний, в возникновении которых была установлена связь с хроническим тонзиллитом. Наиболее уязвимыми считаются сердце, суставы, почки, эндокринная система, кожа. Диагностика. • Диагноз «Хронический тонзиллит» ставится на основании: 1. анамнестических данных о частых респираторных заболеваниях, рецидивах ангин, в том числе с осложнениями, сопутствующих заболеваний сердца, почек, суставов, эндокринных органов, длительного периода немотивированной повышенной утомляемости, снижения работоспособности, длительной субфебрильной температуры; 2. физикального обследования, включающего оценку врачом общего состояния пациента и по данным результатов обследований другими специалистами; 3. лабораторных исследований; 4. инструментального обследования глотки – фарингоскопия Жалобы: У больного ХТ вне зависимости от формы заболевания могут наблюдаться фарингеальные жалобы: • нерезко выраженная боль, • першение, • ощущение инородного в области горла, в частности миндалин, • периодический сухой кашель, • неприятный запах изо рта (галитоз). Эти жалобы неспецифичны и отмечаются также при хроническом фарингите, патологии гортани, полости рта и зубов. У части больных ХТ фарингеальные жалобы могут вовсе отсутствовать. При декомпенсированной форме могут наблюдаться жалобы системного характера: • длительное недомогание, • снижение работоспособности • продолжительные эпизоды субфебрильной температуры Из анамнеза важны указания на частые респираторные инфекции, особенно – острые тонзиллофарингиты, осложнения в виде паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, проводимое ранее лечение ХТ и его эффективность, наблюдение и лечение по поводу патогенетически связанных с ХТ заболеваний. Физикальное обследование. 1) Рекомендуется выполнение фарингоскопии детям и взрослым для исключения фарингоскопических признаков острого тонзиллита и выявления местных признаков ХТ. К местным признакам острого тонзиллита относятся: • яркая гиперемия и отек слизистой оболочки нёбных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки (реже - мягкого нёба и нёбного язычка); • экссудат и налеты на небных миндалинах, реже – задней стенке глотки; регионарный лимфаденит (увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации поднижнечелюстных, задненижнечелюстных, передних и задних шейных лимфатических узлов); • петехиальная энантема на мягком небе и нёбном язычке. Местные проявления острого заболевания глотки не позволяют диагностировать ХТ, лишь через 2-3 недели после завершения острого воспаления глотки можно достоверно определить морфологические признаки ХТ. Лабораторные исследования • ОАК/ ОАМ • Исследования С-реактивного белка • Определение содержания ревматоидного фактора • содержание антистрептолизина-O в сыворотке крови больным ХТ • бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A, определение антигена стрептококка группы A в отделяемом верхних дыхательных путей, иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A. Инструментальные диагностические исследования Осмотр выполняется при ярком направленном освещении, достигаемом с помощью специального осветителя, отраженного света от лобного рефлектора, эндоскопа. Используются два шпателя, при необходимости дифференцирования спаек, зондирования лакун – дополнительно пуговчатый или полый зонд. Перед осмотром пациенту рекомендуется в течение 20-30 минут не употреблять пищу, горячие, холодные и газированные напитки, курить, разговаривать при низкой температуре окружающего воздуха и в ветреную погоду. Это позволяет избежать неправильной оценки состояния слизистой оболочки глотки, в частности, транзиторной гиперемии. • Использование второго шпателя позволяет выявить патологическое содержимое лакун нёбных миндалин, рубцы и спайки между небными миндалинами и небными дужками. Наиболее важным признаком считают наличие в лакунах миндалин жидкого гнойного содержимого, часто с неприятным запахом. Увеличение регионарных лимфатических узлов может быть не связано с ХТ и наблюдаться при других воспалительных процессах в области головы и шеи. Лечение. 1. АБ в период ремиссии в ситуациях: подтвержденная БГСА-инфекция по результатам бактериологического посева – назначаются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛО при отрицательных результатах посевов на БГСА – предпочтение отдаётся макролидам. 2. Препараты природного происхождения – Тонзилгон, оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ХТ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита, улучшения течения ХТ. 3. Местное лечение. • промывание лакун небных миндалин в межрецидивный период для санирования небных миндалин и уменьшения выраженности хронического воспаления • Промывание лакун небных миндалин осуществляется курсами по 10 ежедневных или проводимых через день процедур. Следует учитывать возможную микротравматизацию тканей миндалины при проведении процедуры, поэтому промывание можно проводить не ранее 2-3 недель после перенесенного острого воспаления. (натрия хлорид; растворы антисептиков, противогрибковых препаратов системного действия) • терапии антисептиками и дезиницирующими средствами (полоскания, инсуффляции, ингаляции, а также таблетки и пастилки для рассасывания с целью санирования небных миндалин, уменьшения выраженности хронического воспаления) 4. Физиотерапия. (воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем, воздействие магнитными полями, магнитофорез, гелиовоздействие, воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область зева, воздействие коротким ультрафиолетовым светом при заболеваниях верхних дыхательных путей, воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях верхних дыхательных путей)
