Министерство здравоохранения Нижегородской области ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ «НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» (ГБПОУ НО НМК) Специальность 31.02.01 Лечебное дело КУРСОВАЯ РАБОТА по МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля по теме: Диагностика и лечение повреждений мягких тканей при оказании первичной медико-санитарной помощи Выполнила: студентка группы 131-III-ЛД Аредакова Кристина Евгеньевна Научный руководитель: Атясова Марина Львовна Оценка выполнения курсовой работы ____________ г. Нижний Новгород 2024 год 1 СОДЕРЖАНИЕ Введение....................................................................................................... 3 1. Современные теоретические аспекты лечения и диагностики повреждений мягких тканей ................................................................................ 5 1.1.Определение, классификация, этиология, патогенез, клинические проявления повреждений мягких тканей ....................................................... 5 1.2.Принципы диагностики и дифференциальной диагностики ........ 9 1.3.Принципы оказания первичной медико-санитарной помощи ... 14 2. Учебно-исследовательская работа по диагностике и лечению пациента с повреждением мягких тканей ......................................................... 19 2.1.Учебная история болезни ............................................................... 19 Заключение ................................................................................................ 31 Список использованных источников ...................................................... 32 Приложения ............................................................................................... 36 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность выбранной темы заключается в том, что фельдшер является одним из первых специалистов, оказывающих первичную медикосанитарную помощь пациентам с повреждением мягких тканей, которая достаточно часто встречается в его практической деятельности. Своевременно и правильно поставленный диагноз позволяет эффективно оказать медицинскую помощь на догоспитальном этапе, сохранить жизнь пациента, снизить риск осложнений. Повреждения мягких тканей, такие как раны, ушибы, порезы и ссадины, являются распространенными состояниями, с которыми сталкиваются медицинские работники при оказании первичной медикосанитарной помощи. Большая часть травм происходит в следствии несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций, т.е. получается в бытовых условиях. Травматические повреждения зачастую проявляются в виде ушибов, ранений, растяжения и разрыва связок, мышц, сухожилий, что и является причиной обращения пациентов в больницу. В структуре причин смертности населения травмы занимают 2-е место, а у лиц трудоспособного возраста – 1-е место [1]. За последние годы значительно увеличилось число политравм, возникающих в сочетанных результате повреждений, автодорожных тяжелых катастроф, криминальных воздействий и стихийных действий. Особенно тяжелые последствия влекут ДТП. Предоставление первичной медико-санитарной помощи имеет решающее значение при лечении повреждений мягких тканей. Важно правильно оказать помощь при первичном обращении пациента с повреждением, так как это поможет предотвратить развитие осложнений и ускорить процесс восстановления. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя проведение неотложных мероприятий, таких как остановка кровотечения, очищение раны и применение первичного перевязочного 3 материала. Знание значимости этой помощи позволяет специалистам и медицинскому персоналу правильно и оперативно реагировать на случаи повреждений мягких тканей, следовательно тема курсовой работы является актуальной. Объект исследования: пациент с повреждением мягких тканей. Предмет исследования: профессиональная деятельность фельдшера по проведению диагностики и лечения повреждения мягких тканей догоспитальном этапе. Цель исследования: расширение знаний и совершенствование практических навыков по диагностике и лечению пациента с повреждением мягких тканей. Задачи исследования: 1. Изучить и проанализировать медицинскую литературу по диагностике и лечению повреждений мягких тканей. 2. Отработать практические навыки по диагностике и лечению пациента с повреждением мягких тканей на догоспитальном этапе. 3. Составить план по диагностике и лечению пациента с повреждением мягких тканей при оказании первичной медико-санитарной помощи. Методы исследования: - теоретический (изучение медицинской литературы по диагностике и лечению повреждения мягких тканей), - эмпирический (наблюдение за пациентом, анализ результатов деятельности), - экспериментальный (субъективные, объективные, дополнительные методы обследования). 4 1. Современные теоретические аспекты лечения и диагностики повреждений мягких тканей 1.1. Определение, классификация, этиология, патогенез, клинические проявления повреждений мягких тканей Термин «Мягкие ткани» является собирательным понятием и включает в себя следующие структуры организма: кожу, подкожно-жировой слой, нервы, сосуды, лимфатические узлы Связки, сухожилия, мышцы и фасции. Нарушение этих структур организма и будет называться повреждением мягких тканей. Повреждения мягких тканей включают широкий спектр травм, которые затрагивают кожу, мышцы, связки, сухожилия и другие мягкие ткани организма. Эти повреждения могут быть вызваны различными причинами, включая травму, аварии, спортивные травмы и хирургические вмешательства. Определение повреждений мягких тканей служит основой для правильной диагностики и лечения данных состояний, а также помогает в определении применимых методов и препаратов, необходимых для их восстановления [1]. Классификация повреждений мягких тканей имеет большое значение для планирования, организации и правильного, своевременного проведения целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий, организации системы доврачебной, первой врачебной и специализированной помощи в различных медицинских учреждениях Классификация повреждений мягких тканей может быть основана на различных критериях, включая механизм повреждения, характер тканевого поражения и степень тяжести повреждения. Таким образом мы можем выделить следующие типы повреждений мягких тканей: 1. По механизму повреждения: 5 o Растяжение: Повреждение, вызванное растяжением или перенапряжением мышц или сухожилий. o Разрыв: Полное или частичное разрывание тканей, таких как мышцы, сухожилия или связки. o Рана: Повреждение, при котором кожа и другие мягкие ткани разрываются или проникаются острыми предметами. o Ушибы — это повреждения мягких тканей, которые возникают в результате сильного удара, сдавливания или сотрясения тканей без нарушения их целостности. Ушибы могут быть вызваны различными факторами, включая падение, удар, столкновение или сдавливание тканей между твердыми поверхностями [2]. 2. По характеру тканевого поражения: o Кожные повреждения: включают ссадины, порезы, раны, ушибы, ожоги и другие повреждения кожи. o Мышечные повреждения: включают растяжения, разрывы или другие повреждения мышц. o Сухожильные повреждения: включают растяжения, разрывы или другие повреждения сухожилий. o Сосудистые повреждения: включают кровоизлияния, гематомы или другие повреждения сосудов. o Нервные повреждения: включают сдавления, разрывы или другие повреждения нервов. 3. По степени тяжести повреждения: o Легкая степень тяжести: включают поверхностные ссадины, небольшие ушибы или растяжения без серьезных последствий. o Средней степени тяжести повреждения: включают ушибы с отеком, болезненностью и ограничением движения, разрывы мягких тканей 6 средней степени или повреждения, требующие медицинского вмешательства. o Тяжелые повреждения: включают обширные разрывы тканей, крупные кровоизлияния. o Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) – специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30 % случаев при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясений и ДТП. Он относится к числу тяжелых травм, лечение которого представляет значительные сложности. Ведущими патогенетическими факторами синдрома длительного сдавления являются: 1)травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток; 2) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 3)плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденной конечности; 4) болевое раздражение, приводящее к нарушению координации процессов возбуждения и торможения в ЦНС [3]. Клинические проявления Ушиб – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности [2]. Является самым распространенным видом травм [2]. Основными симптомами ушиба являются: боль в поврежденном месте, кровоизлияния в результате разрыва сосудов, образование гематомы и отека. Боль, первый симптом ушиба, появляется сразу в момент травмы. Затем боль стихает или носит умеренный характер, после 1-3 ч после травмы возобновляется и значительно усиливается. Изменение характера боли, 7 увеличение ее интенсивности обусловлены усилением травматического отека, кровоизлияния, нарастания гематомы [4]. Главное отличие ушиба от переломов и вывихов заключается в сохранности подвижности сустава. Время проявления кровоподтека зависит от глубины кровоизлияния. При ушибе кожи и подкожной клетчатки он появляется на 2 – 3 сутки. Появление поздних кровоподтеков – серьезный симптом, требующего дополнительного исследования (например, рентгенологического) для исключения перелома или трещины кости. Цвет кровоподтека подвергается определенным изменениям вследствие распада гемоглобина. Свежий кровоподтек имеет красный цвет, затем он приобретает фиолетовый оттенок, синеет, через 5 – 6 дней он становится зеленым, а затем желтым, по цвету кровоподтека можно судить о давности травмы (см. Приложение А рисунок 1). В зависимости от площади повреждения мягкой ткани и силы кровоизлияния время заживления ушиба может варьироваться от 7 до 20 дней [2]. Разрывы связок, мышц, сухожилий – это травмы с частичным или полным нарушением анатомической целостности данных образований [3]. Разрывы мягких тканей могут быть полными или частичными. Чаще встречаются у людей, ведущих активный образ жизни, профессиональных спортсменов, а также на производстве при выполнении тяжелого физического труда. Довольно часто разрыв происходит в области голеностопного сустава при подворачивании стопы во время ходьбы или бега. Основная опасность разрыва сухожилий – высокая вероятность инвалидизации пациента при неправильном его лечении [5]. Симптомами разрыва мягких тканей являются: боль; отек, нарушение контуров, деформация области сустава или сухожилия; нарушение функций, которые несет поврежденные связка или сухожилие (например: ограничение опоры или движения конечности); разрывы сухожилий, как правило, сопровождаются характерным звуком – треском. 8 Растяжение – повреждение мягких тканей, вызванное силой, действующей в виде тяги и не нарушающей анатомической непрерывности эластических образований (связок, сухожилий, мышц) [4]. Возникает из-за резких, нефизиологичных движений в суставе, чаще во время выполнения спортивных упражнений или при неудачном падении. Симптомами растяжения являются: боль; припухлость в области сустава при нормальном его очертании; частичная потеря функции; рефлекторное напряжение мышц [6]. 1.2. Принципы диагностики и дифференциальной диагностики Диагноз ставится на основании жалоб пациента, а также данных внешнего осмотра, пальпации. В анамнезе есть указание на травму. Пострадавший предъявляет жалобы на боль в месте травмы; интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гематома и отёк, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей [7]. Осмотр и физикальное обследование: Ушиб в месте повреждения локализована припухлость за счёт кровоизлияния и воспалительного отёка. Размеры припухлости значительнее там, где больше рыхлой подкожной клетчатки. Пальпация припухлости болезненна. В местах, где ткани более плотные, окутаны апоневротическими футлярами (например, предплечье), сдавление нервных окончаний кровоизлиянием и отёком вызывает особенно сильные боли. Нарушение функций бывает наиболее очевидным при повреждении конечностей. При ударах, нанесённых по касательной, в некоторых случаях происходит отслойка кожи от подлежащих тканей (иногда на большом протяжении), что видоизменяет картину ушиба. Под кожей образуется полость, заполненная экссудатом, смешанным с кровью и лимфой. Клинически определяют обширную флюктуирующую припухлость. 9 Другая особая форма — ушиб сустава, при котором кровоизлияние происходит не только в периартикулярные ткани (к периартикулярным тканям относятся все те, что окружают сустав: сумки, апоневрозы, фасции, сухожилия и их влагалища. Также к ним относятся отдаленные структуры: нервы, сосуды, мышцы и подкожно-жировая клетчатка), но и в полость сустава, — гемартроз. Сустав увеличен в объёме, контуры его сглажены, флуктуация (характерное чувство волнообразного движения, возникающее в заполненных жидкостью частях тела, под пальцами врача) указывает на наличие свободной жидкости в полости сустава [8]. Растяжение При обследовании обнаруживают припухлость, отёк, возможно небольшое локальное кровоизлияние в виде синяка в зоне повреждения. Здесь же выявляют болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы. Функции конечности ограничены из-за боли. Особенно болезненны ротационные движениях [9]. Разрыв Кроме признаков, характерных для растяжения, при разрывах появляются симптомы, специфичные для этой травмы: • обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зоны повреждения; • патологическое увеличение объёма движений в суставе; •резкое нарушение функций конечности, например потеря опороспособности (устойчивости) в коленном суставе. Если разорвана мышца, при её сокращении определяют выпячивание брюшка мышечной культи [10]. Ушиб, Разрыв, растяжение следует дифференцировать с такими состояниями как вывих и перелом (см. Таблица 1) [12],[13],[14],[15]. 10 Таблица 1 – Отличительные особенности различных повреждений конечностей и мягких тканей Признаки Общее состояние Боль Кровоподтеки Деформация конечностей Направление оси конечности Активные движения Пассивные движения Вид повреждений растяжен вывих сустава ие связок перелом костей В некоторых случаях удовлетворительное явление шока Местная, резкая, Разлитая, наличие обычно Разлитая, Разлитая, умеренная болевых небольша резкая точек в я области перелома Появляются в первые Появляется более поздно (на 2 – 3-й день) дни после Значительны Небольшие повреждения е Отсутствует, имеется Характерная и стойкая. Наблюдается лишь разлитая Западение и деформация характерная припухлость области сустава, наличие деформация. ненормальных выступов и Изменение ямок формы конечности носит разнообразн ый характер ушиб Не изменено Возможн ы, болезненн ы Изменено Отсутствуют Возможн ы, резко Возможны в очень Объем болезненн ограниченном объеме пассивных ы («пружинистая движений по фиксация» (попытка сравнению с сделать пассивные движе нормой ния, чтоб вывести увеличен; конечность из ненормальна вынужденного я положения, встречает подвижность пружинящее вне суставов сопротивление, (иногда конечность вновь отсутствует) принимает то же положение); болезненны 11 Продолжение таблицы 1 Признаки Вид повреждений растяжен ушиб вывих сустава ие связок Суставная головка в Характерно смещение полости сустава, суставной головки т..е. разлитая отсутствие ее в полости болезненность сустава и нахождение на на необычном месте (вне сустава). Суставная головка следует за движениями нижележащей части кости. Разлитая болезненность Данные пальпации Длина конечности Не изменена Дополнительные признаки - Данные рентгенологическ ого исследования Может быть уменьшена, увеличена или без изменений - Конечность принимает вынужденное положение Отсутствие изменений Смещение головки из в костях и суставах полости сустава. Иногда наличие мелких костных отломков (вывихперелом) перлом костей Суставная головка на месте и чаще не следует за движениями части кости, лежащей ниже линии перелома. Суставная головка может следовать за движениями кости при неполных и вколоченных переломах. Резкая местная болезненнос ть при движении и пальпации. Болевые точки по линии перелома В большинстве случаев уменьшена В большинстве случаев уменьшена Наличие линии перелома, костных отломков, их смещение Краш-синдром Выделяют 3 периода в развитии этого патологического процесса. 12 1 период – период локальных изменений и эндогенной интоксикации, длится до 48 часов после освобождения от сдавления. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо- эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, сгущение крови, креатинемия; в моче определяются белок и цилиндры. Если в результате хирургического и терапевтического лечения состояние больного стабилизируется, то наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается. Наступает 2 период синдрома длительного сдавления – период острой почечной недостаточности. Начинается он с 3-4 дня после освобождения от сдавления и длится 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Сгущение крови сменяется гемодилюцией(уменьшение количества эритроцитов в плазме, связанное с увеличением общего объема плазмы), нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Значительно повышается содержание в крови калия и 2 креатина. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию. 3 период – восстановительный начинается с 3-4 недели заболевания. Постепенно нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят гнойные инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса. Клинические формы развития синдрома длительного сдавления классифицируют в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая – сдавление до 4 часов; средняя – до 6 часов; тяжелая – до 8 часов; крайне тяжелая – сдавление в течение 8 и более часов, или сдавление двух и более конечностей, особенно нижних. 13 Наибольшее значение в определении тяжести клинических проявлений синдрома длительного сдавления имеют: степень сдавления, длительность сдавления, площадь поражения, наличие сопутствующих повреждений внутренних органов, костей, кровеносных сосудов. Сочетание даже небольшого по продолжительности сдавления конечностей с любой другой травмой (переломы костей, черепно-мозговая травма, разрывы внутренних органов) резко утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз [11]. 1.3. Принципы оказания первичной медико-санитарной помощи Ушиб Неотложная помощь направлена на то, чтобы уменьшить боль, отек и кровоподтеки, поэтому необходимо обеспечить поврежденному органу покой, приподнятое положение травмированной части тела и наложить давящую повязку для уменьшения внутреннего кровоизлияния. К месту ушиба на 15-20 минут прикладывают холод, а затем тепло (через 2 – 3 суток). Холод назначается в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и отёка, рассасывающей и восстановительной терапии в последующем. После воздействия холодом переходят к воздействию теплом, для этого используют согревающие компрессы, грелки. Тепло расширяет кровеносные сосуды, что помогает доставлять к месту травмы кровь, насыщающую ткани кислородом. Тепло так же расслабляет мышцы и снижает чувствительность нервов. Обширные гематомы и полости при отслойке кожи пунктируют толстой иглой, удаляют содержимое, вводят антибиотики в растворе прокаина, накладывают давящие повязки. Гемартроз также устраняют пункцией сустава, после неё обязательно наложение гипсовой иммобилизации. Чтобы избежать развития контрактур, используют раннее функциональное лечение [8]. Растяжение 14 Лечение растяжений мягких тканей ничем не отличается от лечения ушибов. При неполных разрывах связок и мышц (реже — сухожилий) и в ранние сроки — не позднее 3-5 дней с момента травмы применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией одного или двух соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок и сухожилий сроком на 3-6 недель С этой целью конечности придают состояние гиперкоррекции — максимального отклонения в сторону повреждённых тканей. На дальнейшее лечение в специализированные отделения пострадавшие направляются в случае наличия обширных повреждений мягких тканей, полных разрывов мягких тканей, растяжений, требующих хирургической коррекции [8]. Синдром длительного сдавления До извлечения пострадавшего из-под завала необходимо: 1. Оценить уровень сознания; 2. Оценить внешнее дыхание и оксигенацию. При глубоком угнетении сознания (< 11 баллов по GCS) и/или нарушении проходимости дыхательных путей предпринять меры по восстановлению проходимости дыхательных путей путем придания бокового фиксированного положения, применения тройного приема Сафара (помнить о возможности травмы шейного отделе позвоночника, при подозрении фиксировать жестким воротником типа Филадельфия), санации ротовой полости от патологического содержимого, установки воздуховода; при необходимости продленного контроля за дыхательными путями установить ларингеальную маску. При наличии показаний начать оксигенотерапию, ВВЛ/ИВЛ. Параллельно исключить/ заподозрить травму груди, а при высокой вероятности напряженного пневмоторакса произвести дренирование плевральной полости. 15 3. Оценить наличие циркуляторной недостаточности. При признаках остановки кровообращения начать мероприятия сердечно-легочной и церебральной реанимации. 4. Ввести обезболивающие препараты : - Морфин 10 мг/ фентанил 100 мкг в/в (при отсутствие глубокого угнетения сознания (по GCS ≤ 11 баллов), расстройств внешнего дыхания (брадипноэ ЧДД ≤ 12 в мин. или тахипноэ ЧДД ≥ 30 в мин., поверхностное дыхание, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, патологический тип дыхания, гипоксемия SpО2 ≤ 90%), критической гипотонии (АДсист. < 90 мм рт.ст., АД диаст. < 60 мм рт. ст.) с признаками централизации кровообращения: бледность или серость и/или пятнистость кожного покрова, акроцианоз, симптом «бледного пятна» > 3 сек., запустевание периферических вен, тахикардия ЧСС/Ps > 100 в мин., слабый пульс, снижение температуры в подмышечной впадине < 36.0ºС, снижение амплитуды фотоплетизмограммы или её отсутствие); - Кетамин 50 мг в/в или 100 мг в/м (при противопоказаниях к введению опиоидного аналгетика или в качестве комбинации с фентанилом для пролонгирования анальгетического эффекта – в/м, при оказании скорой медицинской помощи специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи). При галлюциногенном эффекте и психомоторном возбуждении у алкоголиков и наркоманов необходимо сочетать с бензодиазепином и (или) антигистаминными препаратами. - При наличии переломов костей произвести транспортную иммобилизацию конечности. 5. Обеспечить сосудистый доступ: предпочтение следует отдавать периферической катетеризации, диаметр катетера не менее 18G; при необходимости Катетеризировать использовать центральную два и вену более следует венозных при доступа. невозможности пунктировать периферическую вену; целесообразнее использовать доступы к подключичной (в первую очередь) или бедренной вене. 16 6. Начать проведение инфузионной терапии с целью коррекции гиповолемии, гемоконцентрации, гиперкалиемии, ацидоза. Проведение инфузионной терапии целесообразно осуществлять натрий-содержащими кристаллоидами (р-р натрия хлорида 0,9% в темпе быстрого капельного вливания сразу после обеспечения венозного доступа). При признаках гиповолемического шока возможно начать инфузионную терапию с введения синтетических коллоидов на основе желатина. При рефрактерности к волемическому возмещению, сохраняющихся признаках шока назначить адреномиметическую кардиотоническую и вазоактивную поддержку гемодинамики в целях достижения и поддержания адекватного перфузионного давления: дофамин 5-15 мкг/кг/мин, при низком диастолическом давлении введение мезатона 0,3-2 мкг/кг/мин, возможно комбинированное использование; следует рассмотреть назначения болюсной дозы глюкокортикостероидов 2-4 мг/кг при пересчете на преднизолон. 7. Непосредственно при извлечении желательно присутствие не менее двух спасателей, один из которых освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, другой — одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани, что значительно уменьшает приток венозной крови и препятствует развитию турникетного шока (или синдрома включения). 8. После полного иммобилизацию извлечения из-под поврежденной завала конечности осуществляют (как при травме). Иммобилизированную конечность обкладывают льдом. 9. При наличии ран и других нарушений целостности кожного покрова осуществляют их механическую очистку и накладывают повязки с антисептическими (0,5% водный р-р хлоргексидина, 10% р-р повидон-йода). 10. Незамедлительная многопрофильный стационар, медицинская имеющий эвакуация службу пациента в экстракорпоральной детоксикации, в пределах правила «золотого часа»! Транспортировку 17 пострадавшего в стационар осуществляют лежа на носилках; показано проведение симптоматической, продолжение инфузионной, обезболивающей (по показаниям) и седативной (по показаниям) терапии [11]. 18 2. Учебно-исследовательская работа по диагностике и лечению пациента с повреждением мягких тканей 2.1. Учебная история болезни ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ «НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» УЧЕБНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ПМ.02 Лечебная деятельность МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля по специальности 31.02.01 Лечебное дело с «27» марта 2024 г. по «09» апреля 2024 г Выполнила: студентка группы 131-III ЛД Аредакова Кристина Евгеньевна Проверил – методический руководитель ПП Атясова Марина Львовна Оценка за ведение учебной карты амбулаторного больного: ____________ НИЖНИЙ НОВГОРОД 2024 г. 19 УЧЕБНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №0000 Фамилия, имя, отчество больного: ХХХ Дата рождения: 00.00.0000, полных лет 45 Пол: М Адрес: Город Х, улица ХХ, дом Х, кв. Х Род занятий: строитель Дата обращения: 04.04.2024 Клинический диагноз: основной S00.1 Ушиб века и окологлазничной области слева Сопутствующий отсутствуют 20 ЖАЛОБЫ На начало курации На конец курации Основные: Основные: Большой «Синяк на глазу» слева Большой «Синяк на глазу» слева Дополнительные: Дополнительные: Сильная боль около глазницы и века, Сильная боль около глазницы и века, больно мигать, болезненно двигать больно мышцами рядом с глазом мигать, болезненно двигать мышцами рядом с глазом АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 02.04.2024 подрался на улице, в результате чего была нанесена травма кулаком в область левого глаза. Из-за сильной боли в области глазницы 04.04.2024 решил обратиться в больницу. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Семейный Женат Наследственность Не отягощена Профессиональный 20 лет работает строителем Перенесенные заболевания ОРВИ, Грипп, Ветряная оспа Эпидемиологический Инфекционными заболеваниями не болеет, за пределы области последние 6 месяцев не выезжал Аллергологический аллергические реакции отрицает Гемотрансфузионный Переливаний крови не было Вредные привычки Курит (стаж 15 лет) 21 ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ I. ОСМОТР На начало курации На конец курации Общее состояние Удовлетворительное Удовлетворительное Сознание Ясное Ясное Положение Активное Активное Тип конституции Нормостенический Нормостенический Кожные покровы Чистые, физиологической окраски. Чистые, физиологической окраски. На лице видна гематома вокруг века и На лице видна гематома вокруг века и окологлазничной области окологлазничной области Состояние языка Бледно-розовый, не обложен Бледно-розовый, не обложен Форма грудной клетки Нормостеническая Нормостеническая Тип дыхания грудной грудной Нижние конечности (наличие отеков, варикозно расширенных вен, нарушения трофики мягких тканей, деформаций костей, суставов) Отеки отсутствуют, расширения вен нет, деформированы варикозного Отеки отсутствуют, суставы не расширения вен нет, деформированы варикозного суставы не Данные местного осмотра (Status localis) При осмотре на левом веке и окологлазничной области обнаруживается обширная гематома ярко фиолетового цвета, размером 5х7 см. Присутствует отечность вокруг глаза, гиперемия, болезненность. Глаз не повреждён. Зрачки одинакового размера, не расширены, реагируют на свет, склеры белые, светобоязнь отсутствует. II. ПАЛЬПАЦИЯ На начало курации На конец курации Область сердца (верхушечный толчок) - Пульс (ритм, частота, наполнение, напряжение) 68 уд. в мин, ритмичный, полного 68 уд. в мин, ритмичный, полного наполнения, умеренного напряжения наполнения, умеренного напряжения Артериальное давление (мм рт. ст.) 125/78 мм.рт.ст 125/78 мм.рт.ст Межреберные промежутки Живот Мягкий, не напряжен, безболезненный Мягкий, не напряжен, безболезненный Поясничная область - - 22 Нижние конечности (наличие отеков и др.) Отеки отсутствуют, варикозное Отеки отсутствуют, варикозное расширение вен отсутствует расширение вен отсутствует Щитовидная железа Не пальпируется Не пальпируется Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые и др.) Не пальпируются Не пальпируются Дополнительные данные пальпации (Status localis) Пальпация в области гематомы, резко Пальпация в области гематомы, резко болезненна, при пальпации носа нет болезненна, при пальпации носа нет крепитации крепитации III. ПЕРКУССИЯ На начало курации На конец курации Легких Перкуторный звук ясный Перкуторный звук ясный Сердца Правая граница относительной Правая граница относительной тупости сердца в норме, расположена по тупости сердца в норме, расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница находится на 1-2 см от него; левая граница находится на 1-2 см кнутри левой срединно-ключичной линии и кнутри левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница в норме располагается на уровне 2 граница в норме располагается на уровне 2 ребра ребра Живота Свободной жидкости и газа брюшной полости не обнаружено в Свободной жидкости и газа брюшной полости не обнаружено Границы печени по М.Г.Курлову: по срединно-ключичной линии - 9 см по срединной линии - 9см по линии реберной дуги - 7 см по М.Г.Курлову: по срединно-ключичной линии - 9 см по срединной линии - 9см по линии реберной дуги - 7 см Поясничная область Безболезненна Безболезненна Дополнительные данные перкуссии (Status localis) 23 в В данном случае перкуссия не В проводится данном случае перкуссия не проводится IV. На начало курации АУСКУЛЬТАЦИЯ На конец курации Легких Дыхание в норме, шумов нет Дыхание в норме, шумов нет Сердца В норме В норме Живота При аускультации выслушивается шум При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника перистальтики кишечника Дополнительные данные аускультации (Status localis) В данном случае аускультация не проводится В данном случае аускультация не проводится ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (лабораторного и инструментального) Обслед ование ОАК (04.04.2024) Рентгенограф ия черепа Вывод, динамика - На начало курации На конец курации 1. Эритроциты 4,8(Х1012/л) 2. Гемоглобин -135 г/л 3. Цветовой показатель – 1,0 4. Тромбоциты 317 9 (Х10 /л) 5. Лейкоциты – 8 (Х109/л) Эритроциты 4,8(Х1012/л) 2. Гемоглобин -135 г/л 3. Цветовой показатель – 1,0 4. Тромбоциты 317 9 (Х10 /л) 5. Лейкоциты – 8 9 (Х10 /л) Патологий не обнаружено Патологий не обнаружено 1. 24 - ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При постановке диагноза необходимо исключить следующие виды травм: сотрясение головного мозга, перелом костей носа и глазницы. Так как у пациента не болит голова. Отсутствует головокружение, рвота, зрачки реагируют на свет физиологично, одинакового размера, не расширены, цвет кожных покровов физиологичный, потери памяти нет, сознание ясное, на вопросы пациент отвечает корректно, заторможенность отсутствует, речь не нарушена, то сотрясение головного мозга исключается. При рентгенографии переломов костей носа не обнаружено. 25 ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Диагноз S00.1 Ушиб века и окологлазничной области слева, поставлен на основании характерных жалоб: боль в веке и окологлазничной области анамнеза заболевания: травма была нанесена кулаком в область левого глаза анамнеза жизни: -, данных внешнего осмотра: на веке и окологлазничной области слева видна гематома ярко фиолетового цвета размерами 5х7 см, отёчна, гиперемия области вокруг гематомы. данных дополнительных методов исследования (только отклонения от нормы, указывающие на данную патологию): - 26 ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Название лекарственного препарата Фармакологи ческая группа Фармакологическое действие Комбинированное 1. Гепариновая Антикоагулянт лекарственное средство для мазь (+ ное средство наружного применения. бензокаин, прямого Гепарин антикоагулянт бензилникоти действия для прямого действия, относится к нат) местного группе среднемолекулярных применения + гепаринов. При наружном прочие применении оказывает местное препараты антикоагулянтное, противоэкссудативное, умеренное противовоспалительное действие. Блокирует образование тромбина. Гепарин уменьшает воспалительный процесс и оказывает антикоагулянтное действие, косвенно улучшает микроциркуляцию, что способствует процессу рассасывания гематом и тромбов и уменьшению отечности тканей. Побочные эффекты Доза Местные реакции: гиперемия кожи, аллергические реакции Бензилникотинат расширяет поверхностные сосуды, способствуя всасыванию гепарина. Бензокаин - местный анестетик для поверхностной анестезии. Уменьшая проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, блокирует проведение нервных импульсов. Препятствует возникновению болевых импульсов в окончаниях чувствительных нервов и их проведению по нервным волокнам. Мазь наносят тонким слоем на область поражения из расчета 0.5-1 г на участок диаметром 3-5 см 27 Способ введения Наружно Название лекарственного препарата Фармакологи ческая группа Фармакологическое действие Побочные эффекты Бензокаин - местный анестетик для поверхностной анестезии. Уменьшая проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, блокирует проведение нервных импульсов. Препятствует возникновению болевых импульсов в окончаниях чувствительных нервов и их проведению по нервным волокнам. Бензилникотинат расширяет поверхностные сосуды, способствуя всасыванию гепарина. 28 Доза Способ введения ЭПИКРИЗ Больной ХХХ обратился в в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №33» г. Нижнего Новгорода 04.04.2024 года с диагнозом: S00.1 Ушиб века и окологлазничной области слева. С жалобами на «синяк на глазу» слева, боль в области века и глазницы, болезненность при движении мышцами окологлазного пространства и мигании При обследовании выявлено (указать вид обследования и результаты, особое внимание обратить на признаки основной или сопутствующей патологии) Гематома на веке и окологлазничной области слева размерами 5х7 см ярко фиолетового цвета, болезненна при пальпации, отечна, область вокруг гематомы гиперемирована(щека) Больному проведено лечение: Диета № 15(общий стол) Режим общий 2. Медикаментозная терапия: Гепариновая мазь (+ бензокаин, бензилникотинат) В результате проведенного лечения отмечается положительная динамика: После приложенного холода, уменьшился отек. После нанесенной мази уменьшилась болезненность Показатели эффективности немедикаментозного лечения: После приложенного холода и создания покоя уменьшился отек окологлазничной области 29 Показатели эффективности медикаментозного лечения: После нанесенной мази снизилась болезненность в веке и окологлазничной области. Оценка эффективности немедикаментозного лечения: Пациент почувствовал улучшение состояния. Проведенное лечение назначено верно. Оценка эффективности медикаментозного лечения: Пациент почувствовал улучшение состояния. Проведенное лечение назначено верно. Рекомендовано: в течение суток прикладывать холод, не более 15-20 минут. Диета №15 Общий стол Фитопрепараты: мазь Бадяга Режим двигательной активности и отдыха умеренный, беречь место ушиба, стараться не двигать мышцами вокруг глаза в течение недели. Подпись фельдшера: …………………………………………………………… 30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе выполнения курсовой работы были решены следующие задачи: 1. Изучена и проанализирована медицинская литература по диагностике и лечению повреждений мягких тканей. 2. Отработаны практические навыки по диагностике и лечению пациента с повреждением мягких тканей на догоспитальном этапе. 3. Составлен план по диагностике и лечению пациента с повреждением мягких тканей при оказании первичной медико-санитарной помощи. Поставленные задачи выполнены Цель курсовой работы, а именно: расширение знаний и совершенствование профессиональных навыков по диагностике и лечению пациентов с повреждением мягких тканей – достигнута. 31 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ «Веретенникова С. Ю. Неотложные состояния в травматологии. 1. Тактика ведения пациентов на догоспитальном этапе» (Веретенникова, С. Ю. Неотложные состояния в травматологии. Тактика ведения пациентов на догоспитальном этапе / С. Ю. Веретенникова. — 5-е изд., стер. — СанктПетербург: Лань, 2023. — ISBN 978-5-507-47965-8. — Текст: электронный // Лань: электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/335180 (дата обращения: 08.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 1.). «Борисова С. Ю.Неотложные состояния в травматологии. Тактика 2. ведения пациентов на догоспитальном этапе» (Борисова, С. Ю. Неотложные состояния в травматологии. Тактика ведения пациентов на догоспитальном этапе : учебное пособие для спо / С. Ю. Борисова. — 3-е изд., стер. — СанктПетербург : Лань, 2021. — ISBN 978-5-8114-7994-8. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/171880 (дата обращения: 08.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 42.). 3. «Зинченко Т. В.Организация и оказания первой помощи пострадавшим при ЧС» (Зинченко, Т. В. Организация и оказания первой помощи пострадавшим при ЧС : учебное пособие / Т. В. Зинченко. — Железногорск: СПСА, 2022. — 133 с. — Текст: электронный // Лань: электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/331427 (дата обращения: 13.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 87.). 4. «Корнелюк Д. Г., Лакотко Т. Г.Первая помощь» (Корнелюк, Д. Г. Первая помощь: учебное пособие / Д. Г. Корнелюк, Т. Г. Лакотко. — Гродно: ГрГМУ, 2022. — ISBN 978-985-595-760-8. — Текст: электронный // Лань: электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/340742 32 (дата обращения: 13.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 54.). «Василевский 5. В. П.Амбулаторная хирургия и острая хирургическая патология» (Василевский, В. П. Амбулаторная хирургия и острая хирургическая патология : учебное пособие / В. П. Василевский. — Гродно : ГрГМУ, 2019. — ISBN 978-985-595-112-5. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/237404 (дата обращения: 13.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 25.). 6. «Дмитриева О. С., Половинцева Т. М., Щербакова Н. А., Николаева С. Ю.Краткий курс лекций по топографической анатомии с оперативной хирургией № » (Краткий курс лекций по топографической анатомии с оперативной хирургией № 1 : учебное пособие / О. С. Дмитриева, Т. М. Половинцева, Н. А. Щербакова, С. Ю. Николаева. — Великие Луки : Великолукская ГСХА, электронный // Лань 2023. : — ISBN 978-5-8047-0114-8. — электронно-библиотечная система. — Текст : URL: https://e.lanbook.com/book/340286 (дата обращения: 19.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 72.). 7. «Оглы З. П.Первая доврачебная помощь при различных видах чрезвычайных ситуаций» (Оглы, З. П. Первая доврачебная помощь при различных видах чрезвычайных ситуаций : учебное пособие / З. П. Оглы. — Чита : ЗабГУ, 2021. — ISBN 978-5-9293-2938-8. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/271676 (дата обращения: 19.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 99.). 8. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при повреждениях мягких тканей Авторы: сотрудники кафедры травматологии и ортопедии ПСПБГМУ им. Акад. И.П.Павлова - А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин и соавт. (дата обращения: 27.02.2024). — Режим доступа: для авториз. Пользователей.) 33 9. «Давыдкин В. И., Романов М. Д., Пигачев А. В.Амбулаторная хирургия» (Давыдкин, В. И. Амбулаторная хирургия : учебник / В. И. Давыдкин, М. Д. Романов, А. В. Пигачев ; составители А. В. Дергунова, А. С. Борискин. — Саранск : МГУ им. Н.П. Огарева, 2020. — ISBN 978-5-7103-40882. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/204698 (дата обращения: 25.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 206.) 10. «Папаян Е. Г., Ежова О. Л.Оказание неотложной медицинской помощи детям на догоспитальном этап» (Папаян, Е. Г. Оказание неотложной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе : учебное пособие для вузов / Е. Г. Папаян, О. Л. Ежова. — 5-е изд., стер. — Санкт-Петербург : Лань, 2021. — ISBN 978-5-8114-7056-3. — Текст : электронный // Лань : электроннобиблиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/154394 (дата обращения: 25.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 42.). 11. общероссийская общественная организация «российское общество скорой медицинской помощи» «клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления» (дата обращения: 27.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей.) 12. «Киреева Ю. В., Игнатьева Л. Е.Основы медицинских знаний» (Киреева, Ю. В. Основы медицинских знаний : учебное пособие / Ю. В. Киреева, Л. Е. Игнатьева. — Саранск : МГПУ им. М.Е. Евсевьева, 2021. — ISBN 978-5-8156-1384-3. — Текст : электронный // Лань : электроннобиблиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/258914 (дата обращения: 27.02.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 166.). 13. «Коротков Б. П.Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: оказание скорой помощи в экстремальных условиях. 34 Курс лекций» (Коротков, Б. П. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: оказание скорой помощи в экстремальных условиях. Курс лекций / Б. П. Коротков. — Санкт-Петербург : Лань, 2023. — ISBN 9785-507-45883-7. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/319364 (дата обращения: 10.03.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 21.). 14. «Трошунин А. В., Хромцова О. М., Фоминых М. И., Столин А. В.Первая доврачебная помощь» (Первая доврачебная помощь : учебнометодическое пособие / А. В. Трошунин, О. М. Хромцова, М. И. Фоминых, А. В. Столин. — Екатеринбург : Уральский ГМУ, 2021. — ISBN 978-5-89895-9944. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/317408 (дата обращения: 10.03.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 139.). 15. «Баурова Л. В., Демидова Е. Р.Теория и практика сестринского дела в хирургии» (Баурова, Л. В. Теория и практика сестринского дела в хирургии / Л. В. Баурова, Е. Р. Демидова. — 6-е изд., стер. — Санкт-Петербург : Лань, 2024. — ISBN 978-5-507-48933-6. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/366755 (дата обращения: 10.03.2024). — Режим доступа: для авториз. пользователей. — С. 153.). 35 ПРИЛОЖЕНИЕ А Рисунок 1– Изменение цвета подкожной гематомы 36
