Атеросклероз - это хроническое очаговое поражение артерий, характеризующееся отложением и накоплением во внутренней оболочке сосуда липопротеинов и доставляемого ими холестерина. Заболевание сопровождается разрастанием соединительной ткани и образованием так называемых атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет артерии и вызывают хроническую медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа. Атеросклероз служит спусковым механизмом развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта мозга, сердечной недостаточности, нарушения кровообращения конечностей, органов брюшной полости и др. Этиология Спровоцировать развитие бляшек в сосудистой интиме могут: аутоиммунные заболевания (происходит первичная инфильтрация сосудистой стенки макрофагами и лейкоцитами); инфекции (вирусы, бактерии и.д.); нарушение антиоксидантных систем; гормональные сбои (гонадотропные и аденокортикотропные гормоны провоцируют усиление синтеза холестерина); врожденные дефекты сосудистых стенок; дисбаланс липопротеидов и накопление ЛПНП и ЛПОНП в стенках сосудов. повреждение сосудистой стенки, которое может развиваться в результате курения и злоупотребления алкоголем, длительно текущей, неконтролируемой артериальной гипертензии, сахарном диабете. низкая физическая активность генетическая предрасположенность Классификация: 1) по формам: -гемодинамический -метаболический -смешанный 2) По клиническим проявлениям (А.Л. Мясников): I. Доклинический, скрытый период: нервные вазомоторные и метаболические нарушения. II. С клиническими проявлениями: 1) первая стадия - ишемическая: сужение сосудов, приводящее к нарушению питания и дистрофическим изменениям в соответствующих органах; 2) вторая стадия – тромбонекротическая (тромболитическая): некрозы, мелкоочаговые или крупные (с тромбозом сосудов или без них); 3) третья стадия - склеротическая или фиброзная: развитие фиброзных (рубцовых) изменений в органах с атрофией их паренхимы 3) по локализации: - аорты -сосудов почек -сосудов нижних конечностей -коронарных артерий -сонной артерии 4) по периодам развития: 1. Доклинический (бессимптомный) период: клинические проявления отсутствуют, при инструментальном исследовании сосудов патологии не выявляется. Содержание липидов крови нормальное. Гиперхолестеринемия или повышение фракции беталипопротеидов в этот период должны рассматриваться как показатели повышенного риска развития атеросклероза, обосновывающие необходимость наблюдения за соответствующими лицами и принятия мер индивидуальной профилактики. 2. Латентный клинический период. В этот период изменения физических свойств артерий или их гемодинамической функции выявляются только инструментальными методами: скорость распространения пульсовой волны, реовазография, ангиография и др. Другие клинические признаки отсутствуют. Достоверность связи обнаруженного сосудистого поражения с атеросклерозом повышается при параллельном выявлении нарушений липидного обмена. 3. Период неспецифических клинических проявлений характеризуется симптомами преходящих ишемических расстройств в органах (ишемическая стадия атеросклероза по А.Л. Мясникову), такими же, как при гипертонической болезни или ангионеврозах, что учитывается при дифференциальной диагностике, но сочетающимися с выявляемыми инструментальными методами признаками атеросклеротического поражения сосудов либо с устойчивыми изменениями липидного обмена. Уже в этот период возможны инфаркты в органах и очаговый склероз (фибринозная стадия по А.Л. Мясникову), которые также нестрого специфичны для атеросклероза, так как наблюдаются также при злокачественной артериальной гипертензии, эритремии, васкулитах, но наиболее частой их причиной является атеросклероз. 4. Период хронической артериальной окклюзии характеризуется ишемическими расстройствами в зонах сосудистого поражения при определенной общей физической нагрузке соответствующих органов: стенокардией напряжения или ее эквивалентами при коронарном атеросклерозе, перемежающейся хромотой при окклюзии сосудов конечностей, брюшной жабой при поражении брыжеечных артерий и т.д. В этот период часто обнаруживаются фиброзные изменения в органах и диагностика атеросклероза не представляет особых затруднений, так как приходится дифференцировать атеросклероз и значительно реже встречающиеся васкулиты. 5) по расстройствам жирового обмена I тип - дислипидемия наследственная – характеризуется повышением уровня хиломикронов (самых крупных липопротеинов, основная функция которых – транспорт поступающих с пищей жиров от кишечника к тканям), но не относится к основным причинам развития атеросклеротических поражений. IIа тип дислипидемии (полигенная гиперхолестеринемия, наследственная гиперхолестеринемия) – отличается повышением уровня липопротеинов низкой плотности; IIb тип дислипидемии (комбинированная гиперлипидемия) – характеризуется повышением уровня липопротеинов низкой, очень низкой плотности и триглицеридов. III тип дислипидемии (наследственная дис-бета-липопротеинемия) – характеризуется повышением уровня липопротеинов промежуточной плотности; имеет высокую вероятность развития атеросклеротического поражения кровеносных сосудов. IV тип дислипидемии (эндогенная гиперлипемия) – характеризуется повышением уровня липопротеинов очень низкой плотности. V тип дислипидемии (наследственная гипертриглицеридемия) – характеризуется повышением уровня хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности. Сущность атеросклероза: 1. Во внутренней стенке сосудов откладывается холестерин сначала в виде липидных пятен, а затем в виде бляшек. 2. Бляшки прорастают соединительной тканью (склерозируются). 3. Эндотелий сосудов над ними повреждается и в этой области может образовываться тромб (иногда сами бляшки могут закупоривать просвет сосуда). Клиника атеросклероза Атеросклероз имеет хроническое течение и очень долго может никак не проявляться. Первые симптомы возникают, как правило, когда процесс уже достаточно выражен для значительного нарушения кровотока по пораженному сосуду. Атеросклероз грудной аорты и её ветвей (часто проявляется после 60 лет): Одним из специфических симптомов является аорталгия - давящая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. При физическом напряжении и волнении боль усиливается. В отличие от стенокардии боль не имеет четкого приступообразного характера, продолжается часами и даже сутками, периодически то ослабевая, то усиливаясь, нередко сочетается с парестезиями в руках. Боли длятся иногда несколько дней, возникая без определенной причины и так же беспричинно проходят. Боль при атеросклерозе грудной аорты может также локализоваться в спине и по периметру грудной клетки, как при межреберной невралгии, так как возникает сужение фибринозными бляшками устьев межреберных артерий. В случае значительного расширения аортальной дуги могут появиться затрудненное глотание вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса за счет сдавления возвратного нерва, анизокория. В этих случаях возникает подозрение на наличие аневризмы аорты. Сравнительно благоприятное течение атеросклероза аорты резко ухудшается при таких осложнениях, как расслаивающая аневризма Осложнения: аневризма аорты, расслаивающая аневризма аорты, инфаркт Атеросклероз коронарных артерий: Одним из проявлений атеросклероза сосудов сердца (коронарных сосудов) является ишемическая болезнь сердца. Она может выражаться стенокардией – жгучими, сжимающими болями за грудиной, перемежающейся хромотой. При осмотре глазного дна определяются признаки атеросклероза мелких артерий, при эхокардиографии видны признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты. Осложнения: инфаркт миокарда, постепенное снижение сократимости сердечной мышцы, сердечная недостаточность. Атеросклероз церебральных артерий: -проявляется головокружениями, нарушением координации движений, падениями с потерей сознания, а также снижением мозговых функций. -Одним из наиболее грозных проявлений атеросклеротического поражения сосудов головного мозга является инсульт. -Ухудшается сон, увеличивается утомляемость Осложнения: при длительном прогрессирующем развитии-старческое слабоумие, инсульт, СН Атеросклероз почечных артерий: -Главный симптом атеросклероза почечных артерий – неконтролируемое повышение артериального давления, приводящее к стойкой гипертензии, носящей вторичный характер.(плохо купируется медикаментами) -Наблюдаются изменения в моче (белки, цилиндры, эритроциты) Осложнения: длительно существующий стеноз артерий в 2 раза повышает вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Возникновение реноваскулярной гипертонии на фоне атеросклероза чревато поражением органов-мишеней: сердца, головного мозга, сетчатки глаз. Ишемия почечной паренхимы приводит к хронической болезни почек, которая со временем прогрессирует в терминальные стадии ХПН Атеросклероз нижних конечностей: -Зябкость пальцев рук и ног, чувство тяжести, онемение, снижение чувствительности кожи. -Перемежающая хромота (боль в икроножных мышцах при ходьбе (при поражении крупных сосудов (бр. аорты, подвздошных артерий)), боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бёдер - На поздних стадиях наблюдается сухость, истончение и шелушение кожи, утолщение и помутнение ногтей, могут возникнуть трудно заживающие трофические язвы, больные жалуются на частые судороги. Осложнения: гангрены, атрофии мышц, тромбоэмболией сосудов жизненно-важных органов в случае отрыва бляшки, СН Диагностика атеросклероза Диагностика атеросклероза направлена на выявление как причин, способствовавших развитию данного процесса, так и проявлений атеросклеротического поражения сосудов. -ОАК -б/х анализ крови (общий холестерин, глюкоза, ЛПВП, ЛПНП, в котором врача интересуют в первую очередь показатели функции печени: общий белок, альбумины, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин 13 и его фракции.) -коагулограмма -индекс Кетле -ЭКГ -изменение АД -офтальмоскопия -УЗИ сердца и аорты -Ангиография -МРТ сердца Лечение атеросклероза Лечение атеросклероза на начальном этапе требует консервативного воздействия. Независимо от того, повреждена аорта или имеются повреждения сосудов ног, назначаются медикаментозные препараты. Лечение атеросклероза на поздних стадиях подразумевает проведение операции. При диагностике атеросклероза будет понятно состояние аорты и прочих сосудистых соединений. Врач разрезает артерию и чистит или удаляет ее часть. При консервативном лечении назначаются препараты, понижающие давление. Ведь это один из факторов, который способствует ухудшению общего состояния. 1. Регулярная мышечная деятельность (в любых формах) соразмерная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна) указывает врач. 2. Рациональное питание с равным содержание жиров животного и растительного происхождения, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела. 3. При избыточной массе тела – настойчивое ее снижение до оптимального уровня. 4. Контроль регулярности стула; полезны периодические приемы солевого слабительного с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью. 5. Систематическая терапия сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; следует, однако, избегать резкого снижения уровня сахара в крови и АД ввиду опасности падения притока крови по стенозированным артериям Для медикаментозного лечения (играет второстепенную роль) атеросклероза используют следующие группы препаратов: 1. Средства, тормозящие синтез холестерина в организме (клофибрат, липантил, гевилон, безалип, ловастатин, сивмастатин, правастатин). 2. Средства, улучшающие микроциркуляцию и снижающие синтез холестерина (никотиновая кислота и ее препараты – ксантинола никотинат, эндурацин). 3. Средства, снижающие всасывание холестерина в кишечнике (холестирамин, колестипол, полиспонин, гуарем). 4. Ангиопротекторы (продектин, ангинин, пармидин). 5. Сосудорасширяющие средства (стугерон, кавинтон). 6. Ноотропные средства (церебрализин, ноотропил, пирацетам). Немедикаментозные мероприятия: При лечении атеросклероза придерживаются следующих принципов: ограничение поступающего в организм холестерина (с пищей) и уменьшение его синтеза клетками тканей; усиление выведения холестерина и его метаболитов из организма; использование заместительной терапии эстрогенами у женщин в менопаузу; воздействие на инфекционных возбудителей. Ограничение поступающего с пищей холестерина производится назначением диеты, исключающей холестеринсодержащие продукты. Мало холестерина Много холестерина -белое мясо -печень, почки, мозг -кефир, творог, йогурт -жирное мясо -яичный белок -креветки, кальмары -растительные масла -яичный желток -овощи, фрукты -бисквиты -морская рыба, мидии -красная -овсяное печенье -сало, сл. масло -сыр Проведение хирургического лечения при атеросклерозе показано в случаях высокой угрозы или развития окклюзии артерии бляшкой или тромбом. На артериях проводятся как открытые операции (эндартеректомия), так и эндоваскулярные - с дилатацией артерии при помощи баллонных катетеров и установкой стента в месте сужения артерии, препятствующего закупорке сосуда. При выраженном атеросклерозе сосудов сердца, угрожающем развитием инфаркта миокарда, проводят операцию аортокоронарного шунтирования. Она требует постоянного контроля не только липидограммы, но и маркеров функции печени и некоторых других показателей. Необходимо понимать, что эффективность изолированной медикаментозной терапии значительно ниже по сравнению с комплексным лечением, включающим модификацию диеты, уменьшение массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения. Сестринский уход при атеросклерозе Цель: Реализация: 1.Представление, к каким осложнениям может привести развитие атеросклероза различных сосудов. 2. Проведение бесед: - необходимость соблюдения диеты; - необходимость приёма гипохолестеринемических препаратов; - необходимость периодического контроля состояния здоровья. 3.Необходимость соблюдения диеты: -·ограничение калорийности; -·ограничение поваренной соли; -·ограничение холестериносодержащих продуктов. 4. Контроль за питанием, передачами родственников. 5. Необходимость приёма гиполипидемических препаратов. 6. Контроль за своевременным приёмом лекарственных препаратов в связи со снижением памяти пациентов. 7. Работа с родственниками о необходимости соблюдения диеты и контроле засвоевременным приёмом лекарственных препаратов. Сестринский уход при атеросклерозе должен включать в себя: 1. Обучение пациента о причинах и последствиях атеросклероза и способах его предотвращения. Мотивация: для понимания пациентом целесообразности лечебных и профилактических процедур 2. Планирование рационального и здорового питания, регулярного выполнения упражнений, контроль за весом, курение прекратить. Мотивация: для устранения основных факторов, способных вызвать ухудшение болезни 3. Регулярный контроль показателей здоровья, включая уровень холестерина, давление крови, уровень глюкозы. Мотивация: для своевременной нормализации показателей и слежением за динамикой состояния пациента 4. Популяризация здорового образа жизни, включая умеренное употребление алкоголя, регулярные медицинские обследования и консультации с врачами. 5. Психологическая поддержка и мотивация пациента, направленные на повышение его мотивации к придерживанию здорового образа жизни и лечению атеросклероза. 6. Сестра должна следить за дозировкой препаратов и соблюдением режима их приема. Мотивация: Эффективное проведение медикаментозной терапии 7. Контроль за своевременным приёмом лекарственных препаратов в связи со снижением памяти пациентов. Мотивация: для решения данной проблемы пациента 8. В целом, сестринский уход при атеросклерозе направлен на помощь пациенту в улучшении его здоровья, контроле за заболеванием и снижении риска возникновения осложнений. Профилактика атеросклероза Первичная профилактика атеросклероза предполагает: 1. Контроль и достижение целевого уровня холестерина (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л). 2. Отказ от курения, употребления алкоголя, приема наркотиков. 3. Адекватный уровень физических нагрузок. 4. Нормализация массы тела. 5. Ограничение эмоциональных перегрузок. 6. Нормальные показатели глюкозы крови. 7. Артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. 8. Соблюдение принципов антиатеросклеротической диеты. К мерам вторичной профилактики, направленной на предупреждение осложнений уже развившегося заболевания, кроме мер первичной профилактики относится также прием гипохолестеринемических препаратов (статинов), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).
