Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «____» ___________ 20___ г. Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________ Код организации по ОКПО ___________ _____________________________________________ Адрес _______________________________________ Медицинская документация Форма № 001/у Утверждена приказом Минздрава России от «_____»_________________ г. № _____ ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА Начат «___» _____________ 20___ г. Окончен «____» ____________ 20 ___ г. 2 учетная форма № 001/у В Д Время № Дата поступп/п поступ- ления ления (час., мин.) 1 2 3 Фамилия, имя, отчество пациента 4 Серия и номер Дата паспорта, рождения Пол или (число, (муж., документа месяц, жен.) удостовегод) ряющего личность пациента 5 6 7 Гражданство Место регистрации пациента 8 9 Место фактического пребывания пациента, Серия номер и телефона СНИЛС номер законного полиса представителя ОМС или родственников 10 11 12 Доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно 13 Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара 14 3 разворот учетной формы № 001/у При травмах (в том числе Диагноз дорожноустановленный транспортных направившей происшествиях) и медицинской отравлениях – организацией, формулировка выездной внешней причины бригады скорой и ее код по медицинской помощи МКБ, и код по обстоятельства МКБ¹ травмы, отравления 15 16 Нахождение пациента в состоянии опьянения: алкогольного, наркотического (указать дату взятия пробы и результат) 17 Отделение медицинской организации, в которое направлен пациент Выписан, умер (указать дату и название медицинской организации) 18 19 ¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Дата и время сообщения о госпитализации пациента законному представителю, родственникам или медицинской организации, направившей пациента 20 При отказе пациенту в медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара: причина (отказался сам, нет показаний, отказ в помощь оказана приеме в амбулаторных (первичный, условиях, повторный) направлен в другую медицинскую организацию) 21 22 Примечание 23
