ПАТАН Коллоквиум №4 (весенний семестр, частная патологическая анатомия) 1. Патоморфология взаимодействия микро- и макроорганизмов: способы проникновения микроорганизмов в тело человека, пути диссеминации. Инфекционные заболевания – болезни, вызванные инфекционными агентами (вирусами, бактериями, грибами и др.). Взаимодействия микро- и макроорганизмов: 1) Симбиоз – обоюдовыгодное сосуществование микро- и макроорганизма (например, кишечная палочка в кишечнике человека); 2) Комменсализм (от франц. commensal – сотрапезник) – взаимодействие, при котором микроб и макроорганизм не оказывают взаимного влияния друг на друга; 3) Паразитизм – жизнь микроба за счет макроорганизма, что имеет место при инфекционной болезни. При приобретении микробом патогенных свойств или при ослаблении защитных систем организма (лечение антибиотиками, иммунодепрессантами и цитостатическими препаратами и др.) индифферентные и безвредные комменсал или симбионт становятся паразитом и вызывают инфекционное заболевание. Способы проникновения микроорганизмов: 1) фекально-оральный (возбудитель выделяется с мочой, испражнениями, заражение происходит при употреблении загрязнённой пищи или воды); 2) воздушно-капельный, или аспирационный/воздушно-пылевой (со вдыхаемыми парами воздуха или частичками пыли); 3) трансмиссивный (через кровь); 4) вертикальный (от матери к плоду через плаценту); 5) половой путь передачи; 6) контактный (прямой контакт с больным); 7) смешанный. Пути диссеминации (распространения) из первичного очага или комплекса: - лимфогенный (из ворот инфекции возбудитель по лимфатическим путям проникает в региональные лимфатические пути, затем – в лимфатические узлы); - гематогенный (проникновение возбудителя из лимфатических узлов в кровеносные Сосуды); - интраканаликулярный (по анатомическим каналам); - периневральный (по аксонам нейронов); - контактный (распространение по поверхностным тканям, по поверхностям серозных полостей, вдоль периферических нервов). 2. Классификация возбудителей инфекционных заболеваний. Патологическая анатомия прионных болезней. 1. Прионы - (б. Крейцфельда-Якоба), локализуются внутриклеточно. 2. Вирусы-HIV (СПИД), локализуются облигатно внутриклеточно. 3. Бактерии-хламидии, стрептококки, микобактерии (трахома, пневмония, туберкулез), локализуются внутриклеточно и внеклеточно. 4. Грибы- кандида, гистоплазма (бактериальный вагиноз, гистоплазмоз), локализуются внутриклеточно и внеклеточно. 5. Простейшие- трипанасома, лейшмания, дизентерийная амеба (трипоносомоз, лейшманиоз, амебиаз), локализуются внутриклеточно и внеклеточно. 6. Гельминты-трихинелла (трихиниллез), локализуются внутриклеточно и внеклеточно. Заболевания прионовой природы человека: 1. куру - болезнь каннибалов 2. болезнь Крейтцфельдта-Якоба (CDJ – Creutzfeldt-Jakob-Diseas) 3. фатальная фамильная бессонница (FFI – Fatal Familial Insomnia) 4. Синдром Герштмана-Штраусслера-Шейнкера (GSS – Gerstmann-Straussler-Scheinker Syndrome) Куру — тяжелое расстройство ЦНС Клинические проявления: Инкубационный период от 2-3 мес. до 5-10 лет Повышенная возбудимость, долго непроходящая улыбка, эйфория, атаксия, общее недомогание, боль в коленях, дрожь, нарушение тонких движений рук и ног, деменция, гибель от голода и жажды. Патоморфологические изменения: в коре, подкорке, мозжечке вакуолизация нейронов – status spongiosus. Выпадение нейронов, гипертрофия астроцитов, наибольшие изменения в мозжечке Болезнь Крейтцфельдта-Якоба Заболевание прионовой природы с прогрессирующей деменцией и симптомами поражения пирамидальных и экстрапирамидальных путей. Изменения обнаруживаются только в ЦНС и представлены типичной губкообразной энцефалопатией (участки коры приобретают вид губки). Уменьшение количества нейронов и реактивная пролиферация астроцитов. Клинические проявления: Инкубационный период от 2-3 мес. до нескольких лет Полиморфная невралгическая симптоматика, чувствительность и боль в конечностях, нарушение зрения, тенденция к судорогам, конвульсивные движения, дрожь, атаксия, кома и смерть через несколько мес. или лет Ранее ср. возраст- 40-70 лет, в настоящее время- 27 лет Патоморфологические изменения: в коре, подкорке, реже в мозжечке – status spongiosus Дегенерация и выпадение нейронов Синдром Герстмана-Штраусслера-Шейнкера - морфологические изменения при этом синдроме аналогичны спонгиоформным энцефалопатиям. Отличительной его чертой является наличие большого количества концентрических амилоидных пластин, которые выявляются в коре мозжечка и в коре мозга. Фатальная семейная бессонница - болезнь имеет множество проявлений в результате дистрофических изменений центральной части головного мозга – в таламусе. Наблюдается формирование амилоидных бляшек (воскообразное вещество, состоящее из белков, соединенных с полисахаридами). 3. Общая клинико-морфологическая характеристика инфекционных заболеваний. Патогенез местных и общих морфологических проявлений. Типовые осложнения и причины смерти. Инфекционные заболевания – болезни, вызванные инфекционными агентами (вирусами, бактериями, грибами и др.). Общая клинико-морфологическая характеристика: 1) Наличие своего возбудителя. 2) Наличие входных ворот – места внедрения возбудителя в организм при экзогенном заражении (кожа, слизистые оболочки, кровь и др.). Возможно эндогенное поступление инфекционного агента (аутоинфекция). 3) Во входных воротах развивается воспаление – первичный очаг. 4) Первичный очаг вместе с воспалением отводящих лимфатических сосудов (лимфангитом) и регионарных лимфатических узлов (лимфаденитом) образуют первичный инфекционный комплекс. 5) После проникновения начинается распространение и диссеминация возбудителей. Способы проникновения микроорганизмов: - фекально-оральный (возбудитель выделяется с мочой, испражнениями, заражение происходит при употреблении загрязнённой пищи или воды); - воздушно-капельный, или аспирационный/воздушно-пылевой (со вдыхаемыми парами воздуха или частичками пыли); - трансмиссивный (через кровь); - вертикальный (от матери к плоду через плаценту); - половой путь передачи; - контактный (прямой контакт с больным); - смешанный. Пути диссеминации (распространения) из первичного очага или комплекса: - лимфогенный (из ворот инфекции возбудитель по лимфатическим путям проникает в региональные лимфатические пути, затем – в лимфатические узлы); - гематогенный (проникновение возбудителя из лимфатических узлов в кровеносные сосуды); - интраканаликулярный (по анатомическим каналам); - периневральный (по аксонам нейронов); - контактный (распространение по поверхностным тканям, по поверхностям серозных полостей, вдоль периферических нервов). 6) Периоды развития инфекционных заболеваний: - Инкубационный период характеризуется отсутствием клинических проявлений болезни несмотря на то, что инфекционный агент уже проник в организм. - Продромальный период – начало болезни, длительностью обычно 1-2 суток, с первыми неспецифичными симптомами в виде недомогания, озноба, головной, мышечных и суставных болей и др. Возможны воспалительные изменения в области входных ворот. - Период основных проявлений болезни (фазы нарастания симптомов болезни, разгара и ее угасания). В этот период развиваются характерные для данного инфекционного заболевания морфологические и клинические проявления. - Период выздоровления (реконвалесценции) имеет разную длительность. Выздоровление может быть полным и неполным, если есть остаточные явления. 7) Инфекционное заболевание завершается выздоровлением, или переходом в хроническую форму или смертью, а также оно может привести к бациллоносительству. Патогенез местных морфологических проявлений: - прямая гибель клеток; - воспалительные реакции; - эндо- и экзотоксины, выделяемые м/о повреждают не только клетки, но и сосуды; - возбудители индуцируют аллергические, аутоиммунные реакции, иммунодепрессию; - развитие опухолей. Патогенез общих морфологических проявлений: - гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки, ККМ; - сосудистые повреждения (васкулиты, фибриноидный некроз стенок сосудов, геморрагии, сыпь); - дистрофические изменения, некроз паренхиматозных органов; - межуточное воспаление в органах. Типовые осложнения: вторичный амилоидоз, присоединение вторичной инфекции, сердечная недостаточность, легочная недостаточность, аллергические и аутоиммунные реакции, тромбоэмболия. Причины смерти: интоксикация, вторичная инфекция (сепсис), сердечно-легочная недостаточность, ДН, асфиксия (ложный, истинный круп), острый гломерулонефрит, кровоизлияние в головной мозг (гипоксические, диапедезные), бородавчатый эндокардит с тромбоэмболическими осложнениями, пневмония, спонтанный пневмоторакс. 4. Корь: этиология, патоморфогенез. Клинико-морфологическая характеристика. Исходы, осложнения, причины смерти. Корь – вирусное, высоко контагиозное вирусное заболевание, преимущественно детского возраста, с интоксикацией, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз, носоглотки и верхних дыхательных путей и специфической экзантемой и энантемой. Болеют в основном дети в возрасте 4-5 лет. Этиология: Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства парамиксо-вирусов Источник инфекции - больной человек. Путь заражения: воздушно-капельным. Входные ворота: слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже конъюнктива глаз. Корь распространена повсеместно. Наибольшая заражаемость происходит в продромальном периоде и в 1-й день появления сыпи. Через 5 дней после появления сыпи больной не заразен. Периоды болезни: 1) инкубационный (9–12 дней); 2) катаральный (4–5 дней); 3) период высыпаний (3–4 дня); 4) период пигментации (5–7 дней). Длительность заболевания – 2-3 недели. Патогенез: Проникновение возбудителя в эпителиальные клетки верхних дыхательных путей → репликация → регионарные лимфатические узлы (лимфогенный путь диссеминации) → через 2-3 дня в кровь – первичная виремия: вирус проникает в лимофциты, лейкоциты, моноциты → через неделю – вторичная виремия: поражение эпителия слизистой оболочки всех дыхательных путей, развивается серозно-катаральное воспаления. Дальше – интоксикация, лихорадка, сыпь, которая является следствием реакции гиперчувствительности. Также развивается иммуносупрессия, результатом которой являются вторичные бактериальные и вирусные инфекции. Морфология: Макро: слизистая оболочка набухшая, полнокровная; отек и некрозы слизистой оболочки гортани. Микро: гиперемия, отек, вакуольная дистрофия эпителия, вплоть до его некроза, усиленная продукция слизи слизистыми железами и небольшая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Клинико-морфологическая характеристика: Местные проявления: катаральное воспаление конъюнктивы, зева, трахеи, бронхов, что сопровождается насморком, кашлем, слезотечением; Общие изменения: 1) Сыпь на коже: - энантема (беловатые пятна Филатова-Коплика на слизистой щек). Микроскопически – гиперемия, отёк, лимфогистиоцитарная инфильтрация, вакуолизация и некроз, а затем слущивание эпителия; - экзантема на 4-5 сутки (красновато-коричневая крупная пятнисто-папулёзная сыпь вначале за ушами, затем на лице, шее, туловище и конечностях). В участках высыпаний – гиперемия микрососудов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, диапедезные кровоизлияния, вакуолизация эпидермиса; 2) Гиперплазия лимфоретикулярной ткани, поражение интерстициальной и перибронхиальной ткани с появлением в эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеолоцитах гигантских многоядерных эпителиальных клеток Уортина-Финкельдея (содержат в ядрах и цитоплазме мелкие оксифильные включения) – гигантоклеточная пневмония, и плоскоклеточной метаплазии. Исходы: выздоровление, вторичные бактериальные и вирусные инфекции, смерть. Осложнения: 1) связанные с местными проявлениями – ложный круп в результате отека и некрозов слизистой оболочки гортани (острый ларингит и ларинготрахеит с отеком гортани); 2) связанные с присоединением вторичной инфекции в бронхо-легочной системе: гнойнонекротический бронхит, бронхиолит; гигантоклеточная пневмония; бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь; 3) связанные с аллергией: влажная гангрена щек («нома»); обострение вялотекущих инфекций (туберкулез). Причины смерти: ложный круп, пневмония, кровоизлияния в головной мозг (гипоксические, диапедезные). 5. Грипп: этиология, патоморфогенез. Клинико-морфологическая характеристика основных форм. Исходы, осложнения, причины смерти. Грипп (от франц. grippe – схватывать) – острая высококонтагиозная воздушно-капельная вирусная инфекция, протекающая с симптомами интоксикации, с преимущественным поражением дыхательных путей. Этиология. РНК-вирусы семейства Orthomyxoviridae (пневмотропный вирус). Эпидемическое значение имеют два подтипа вируса А (H3N2 и H1N1) и вирус типа В. Серотип А наиболее эпидемически опасен, серотип В и С приводит лишь к спорадическим вспышкам гриппа. Патоморфогенез. Источником инфекции – больной человек (за 24 часа до появления симптомов и в течение двух суток после клинического выздоровления), путь – воздушно-капельный. Инкубационный период 2 – 4 дня. При попадании в организм вирус адсорбируется на эпителиоцитах бронхов и альвеол и проникает в клетки, растворяя их оболочку. Это сопровождается гибелью клеток эпителия бронхов и трахеи и вирусемией. На организм вирус оказывает действие различного характера: цитопатическое – вызывает дистрофию и некроз эпителия дыхательных путей; вазопатическое действие, вызывающее полнокровие, стазы, кровоизлияния, отек; иммунодепрессивное, сводящееся к угнетению фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, подавлению хемотаксиса, появлению токсичных иммунных комплексов (транзиторный иммунодефицит, аутоиммунизация). На фоне цитопатического, вазопаралитического и иммунодепрессивного действия вируса развиваются основные проявления заболевания и активируется вторичная инфекция, что приводит к осложнениям. Патоморфологически выделяют три формы гриппа: легкую, средней тяжести и тяжелую. Клинико-морфологическая характеристика основных форм. Легкая форма гриппа протекает с развитием острого серозного или слизистого катарального воспаления в верхних дыхательных путях (ВДП). В их слизистой оболочке развиваются отек полнокровие, мелкие кровоизлияния, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Возникают некроз и десквамация клеток эпителия. В цитоплазме эпителиоцитов обнаруживается эозинофильная зернистость, представляющая собой колонии вируса. На слизистой оболочке и в просвете ВДП появляется серозный и серозно-слизистый экссудат. Легкая форма является самым частым вариантом гриппа. Она длится в течение одной недели и заканчивается выздоровлением. Грипп средней тяжести отличается развитием серозно-геморрагического или фибринозногеморрагического ларинготрахеобронхита (НДП), а также поражением мелких бронхов и паренхимы легких. Воспаление со стенок бронхов переходит на прилежащую альвеолярную ткань, в которой развиваются очаги гриппозной пневмонии. Для нее характерны серозный или серозно-геморрагический экссудат и межуточное воспаление в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации межальвеолярных перегородок. Возможно появление очагов ателектаза и острой эмфиземы легких, что вызвано обтурацией бронхов слущенным эпителием и слизью. Грипп средней тяжести имеет продолжительность около одного месяца и завершается выздоровлением. У ослабленных пациентов пневмония может приобрести затяжное течение с развитием бронхолегочных осложнений. Тяжелая форма гриппа имеет два варианта: o Токсическая форма (грипп с выраженной общей интоксикацией) протекает с преобладанием цитопатического и вазопаралитического действия вируса. Это сопровождается серозно-геморрагическим воспалением гортани, трахеи и бронхов. В легких развиваются кровоизлияния, инфаркты, серозно-геморрагическая пневмония, очаги острой эмфиземы и ателектаза. Общая интоксикация приводит к геморрагическому синдрому с множественными диапедезными небольшими кровоизлияниями во внутренних органах, серозных и слизистых оболочках, головном мозге, при поражении жизненно важных центров которого возможна смерть. Одним из осложнений токсической формы гриппа является инфекционно-токсический шок. o Грипп с легочными осложнениями является следствием присоединения вторичной инфекции (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной палочки и др.). Характерны фибринозно-геморрагический, некротический или гнойный ларинготрахеит, деструктивный панбронхит. Развивается бронхопневмония с серозногеморрагическим экссудатом в альвеолах, абсцедированием, кровоизлияниями, острыми бронхоэктазами, очагами эмфиземы и ателектаза. Эти изменения придают характерный вид легким, они увеличены, на разрезе пестрые – "большое пестрое гриппозное легкое" Осложнения: карнификация, гнойный плеврит, острые и хронические бронхоэктазы, абсцесс легкого, иногда гнойный медиастинит, пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема; гнойные синуситы, воспаление среднего уха, серозный менингит, энцефалит. Исходы и причины смерти. Острый гриппозный токсикоз: интоксикация, геморрагический отек легких, кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга. Развитие пневмонии и ее осложнений: сердечно-легочная недостаточность. Истинный или ложный круп: асфиксия. 6. Коклюш: этиология, патоморфогенез. Клинико-морфологическая характеристика. Исходы, осложнения, причины смерти. Коклюш – острое и легко передающееся заболевание, характеризующееся повторными и сильными приступами кашля, чередующимися с судорожными и шумными вздохами. Этиология: грамотриц. коккобактерия Bordetella pertussis. Патогенез: связан с токсинами возбудителя. B. pertussis заселяет щеточную кайму бронхиального эпителия →проникает в макрофаги респираторного тракта. Имеет много факторов вирулентности (т.к. местные условия паразитирования) – 1. нитчатый гемагглютинин (связ. с углеводами на поверхноти респиратор. эпителия и интегринами на макрофагах) 2. реснички 3. коклюшный токсин (экзотоксин инактивирует гуаниннуклеотидсвязывающие белки →Gбелки не передают сигналы = холерный токсин) 4. токсический аденилатциклазогемолизин 5. гемолизин (быстрое форм-е колониеподобных сообществ) 6. бактериальный липополисахарид (обладает активностью эндотоксина) 7. пептидогликановый токсин (поселение возб-ля на эпителии) + все токсины ↓количество самих реснитчатых эпителиоцитов в респираторной выстилке и ресничек на поверхности каждой пораженной клетки. Клинико-морф. характеристика: // Метода: I. Общие проявления: 1. кровоизлияния в конъюнктиве 2. застой в системе ВПВ 3. отек мозга, точечные кровоизлияния 4. разрыв уздечки языка II. Местные изменения: 1. катаральное воспаление ВДП 2. в легких спазм бронхиол, ателектазы, эмфизема, интерстициальная эмфизема (скопление воздушных пузырьков под плеврой) // Пальцев: Коклюшые палочки вызывают ларинготрахеобронхит, в тяж. случаях сопровождается гиперемией, эрозией бронхов, появлением обильного слизисто-гнойного экссудата. Легочные альвеолы воздухоносны и интактны в случае, если нет суперинфекции. Сильный лимфоцитоз периф. крови, гиперплазия лимфоид. фолликулов, ↑перибронхиальных л/у. Исходы: 1. выздоровление 2. частичное нарушение физиологических функций 3. прогрессирование 4. летальный исход Осложнения: 1. бронхит, бронхиолит (гнойно-некротич.), бронхоэктазы 2. пневмония 3. острая эмфизема легких 4. спонтанный пневмоторакс 5. подкожная эмфизема Причины смерти: 1. асфиксия 2. кровоизлияния в ГМ 3. пневмония 4. спонтанный пневмоторакс 5. дых. нед-ть 7. ВИЧ-инфекция: этиология, патоморфогенез. Клинико-морфологическая характеристика основных синдромов (неврологический, желудочно-кишечный, бронхолегочный, поражения кожи и слизистых, лимфаденопатический). ВИЧ – вирусное заболевание иммунной системы, ведущее к резкому снижению устойчивости организма к условно-патогенным микробам, а также повышенной склонности к онкологическим заболеваниям. Возбудитель: 2 вируса иммунодефицита человека - ВИЧ1 и ВИЧ2 (семейство ретровирусов). Пути передачи инфекции: половой, трансфузионный, парентеральный, внутриутробный. Неврологический синдром: ВИЧ обладает нейротропностью и вызывает непосредственное поражение ЦНС. Это обусловлено репликацией и экспрессией генома вируса в нервных и глиальных клетках. Вторичные поражения ЦНС возникают вследствие развития оппортунистических инфекций (токсоплазмоз, криптококковый менингит, герпетический, цитомегаловирусный энцефалит) и опухолей (первичная лимфома нервной системы). Итогом развития этих процессов является развитие ВИЧ-деменции, ВИЧ-энцефалопатии, подострого энцефалита Желудочно-кишечный синдром. Обусловлен вторичной инфекцией: бактериальной (сальмонеллы, атипичные микобактерии, кампилобактеры, шигеллы), протозойной (криптоспоридии, лямблии, изоспоры), вирусной (цитомегаловирус, вирус герпеса 1 типа). Характерно: упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела -поражение слизистой рта и пищевода кандидой. -язвеннонекротические поражения слизистых, вызванные вирусом герпеса 1 типа. -волосистая лейкоплакия языка. Проявляется уже в стадии 4Б, а в терминальной стадии имеется у всех детей. Бронхо-легочный синдром: - Пневмоцистная пневмония. Заболевание развивается остро, характерен сухой упорный кашель, боли за грудиной, высокая температура тела, тахипноэ (до 90-100 в мин), потливость, общая слабость. В легких - крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Течение пневмонии длительное, плохо поддающееся лечению. В мокроте и биопсийном материале - пневмоцисты. Без лечения наступает гибель от прогрессирующей дыхательной недостаточности. - Цитомегаловирусная пневмония. Заболевание протекает как интерстициальная пневмония. Характерен непродуктивный кашель, диспноэ, тахипноэ, развитие цианоза и дыхательной недостаточности. - Атипичный туберкулез. Вызывается атипичной палочкой туберкулеза птиц. Проявляется медиастенальной или верхушечной лимфоаденопатией изолированно или сочетанно с лобарными инфильтратами, но возможен и диссеминированный процесс. - Лимфоцитарная интерстициальная неспецифическая пневмония (пневмонит). Характерна для детей. Поражения кожи слизистых. 1. Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости или глотки, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida. Белые налеты на слизистой оболочке щек, языка и гортани способны сливаться в очаги с четкими границами. Эритематозная форма кандидоза указывает на агрессивное течение болезни. Часто диагностируются упорные вульвовагиниты, проявляющиеся серовато-белым крошковатым налетом, зудом и жжением. При выраженном иммунодефиците развивается кандидоз трахеи, бронхов и легких, входящий в перечень оппортунистических инфекций. 2. Микозы у ВИЧ-инфицированных бывают распространенными, тяжелыми, плохо поддаются лечению и часто рецидивируют. Встречаются диссеминированные формы микозов, в том числе разноцветного лишая, а также поражения волосистой части головы у взрослых, что редко наблюдается у лиц с нормальным иммунным статусом. 3. Глубокие микозы вне эндемичных для них зон являются оппортунистическими инфекциями и указывают на быстрое прогрессирование СПИДа. Лимфаденопатический синдром - это реакция лимфоузлов, которая представляет собой последовательность стадий динамического процесса, начинающегося с гиперплазии и заканчивающегося атрофией. Типы лимфаденопатий: 1.Фолликулярная гиперплазия 2. Гиперваскулярный фолликулярный тип 3. Смешанный фолликулярный тип 4. Фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением. 8. ВИЧ-инфекция: этиология, патоморфогенез. Патологическая анатомия СПИД-а, причины смерти. ВИЧ-инфекция— это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) с тотальным угнетением иммунной системы, сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей (саркома Капоши, лимфомы). Источником заражения являются больной человек и вирусоноситель. Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, цереброспинальной жидкости, в меньших количествах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны три пути передачи вируса: - половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах); - посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами; - от матери ребенку (трансплацентарный, с молоком). Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь (либо непосредственно при инъекциях, либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей) и связывается с клетками, к которым он обладает тропизмом, т.е. несущими на своей мембране антиген CD4, — это прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), моноциты, макрофаги, дендритные клетки, внутриэпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса), микроглия, нейроны. Обнаруженная недавно способность вируса инфицировать тимоциты, эозинофилы, мегакариоциты, В-лимфоциты, клетки трофобласта плаценты, сперматозоиды объясняется также наличием на поверхности этих клеток СD4-рецепторов + не имеющие рецептора CD4 (особенно это относится к ВИЧ-2): клетки астроглии, олигодендроглии, эндотелий сосудов, кишечный эпителий и др. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечением большей части клеток организма. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки (пенетрация). Далее происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса при помощи обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, называемая провирусом, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени (интеграция генома вируса в геном клетки). Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении клетки передается потомству. 1. Инкубационный период. По-видимому, этот период зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10—15 лет. В период сероконверсии (период появления анти-ВИЧ-антител) проявляется симптомами различной степени тяжести: от увеличения только периферических лимфатических узлов до развития гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания. Наиболее часто встречающимися симптомами при острой ВИЧ-инфекции являются лихорадка, слабость головная боль, боли в горле, миалгии, артралгии, лимфаденопатия и пятнисто-папулезная сыпь. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед. 2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе ее лежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией — увеличением лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров Длительность стадии составляет 3—5 лет. 3. ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс, возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Для него характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея потеря массы тела. В этом периоде появляется склонность к развитию вторичных инфекций — ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Эта стадия длится также неколько лет. 4. Синдром приобретенного иммунодефицита — С П И Д. Это четвертая стадия заболевания, которая характеризуется развитием развернутой картиной СПИДа с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет. В этом периоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител (в финале они вообще могут не определяться) и нарастает количество вирусных антигенов. Это обстоятельство надо учитывать при диагностике заболевания в данной стадии. Патологическая анатомия СПИД-а В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. К специфическим проявлениям СПИДа относят В И Ч - энцефаломиелит с поражением преимущественно белого вещества и подкорковых узлов. Микроскопически характерно образование глиальных узелков, многоядерных симплатов (в которых удается обнаружить частицы ВИЧ при электронно-микроскопическом исследовании). Характерны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества, особенно боковых и задних рогов спинного мозга. Благодаря демислинизации белое вещество приобретает серый оттенок. Оппортунистические инфекции и злокачечтвенные опухоли настолько типичны для ВИЧ-инфекции (особенно заключительной ее стадии), что получили название индикаторных болезней, или указателей ВИЧ инфекции. Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение часто с генерализацией процесса и устойчивость к проводимой терапии. Оппортунистические инфекции могут вызываться простейшими (пневмоцистами, токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Candida, криптококками), вирусами (цитомегаловирусами, вирусами герпеса, некоторыми медленными вирусами); бактериями (Mycobacterium avium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой). Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются в 40 % случаев. Наиболее характерными являются саркома Капоши (у 30 % больных) и злокачественные лимфомы (преимущественно Вклеточные). Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и/генерализации опухолей. В развитых странах 50 % больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диагноза (СПИД) и 80 % — в течение 36 мес. Летальность при СПИДе достигает 100 %. 9. Сыпной тиф: этиология, патоморфогенез. Патологическая анатомия, исходы, причины смерти. Эпидемический сыпной тиф — острое лихорадочное риккетсиозное заболевание, характеризующееся поражением мелких сосудов головного мозга, токсикозом, распространенной розеолезно-петехиальной сыпью. Чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет, реже - в пожилом возрасте и совсем редко - у детей. Этиология: Возбудитель - риккетсия Провацека (Rickettsia prowazekii). Источник инфекции - больной человек. Переносчик - платяная вошь (иногда головная). Путь заражения: трансмиссивный путь. Заражённая вошь испражняет вблизи ранки свои фекалии. При расчёсе фекалии с риккетсиями втираются в рамку. Входные ворота: мелкие расчёсы и ранки от укусов вшей. Заболевший человек заразен, начиная с последних 2-3 дней инкубационного периода, весь лихорадочный период и до 7-8-го дня с момента нормализации температуры тела – всего около 20 дней. Патогенез и патологическая анатомия: Риккетсии проникают через поврежденную кожу и уже через 15 мин оказываются в крови. Там взаимодействуют с холестеринсодержащими рецепторами эндотелиоцитов, проникают внутрь их, размножаются и вызывают разрушение эндотелия с выделением эндотоксина, который влияет на увеличение местного свёртывания крови через влияние на калликреин и кинины. Образуются сыпнотифозные гранулёмы периваскулярно. Возбудить диссеминирует. Поражение сосудов становится уже генерализованным. Пусковым механизмом является ангиопаралитическое действие риккетсиозного эндотоксина. Инкубационный период 10 – 12 дней. Затем лихорадочный период. Клинико-морфологическая характеристика: Наблюдается нарушение работы ЦНС и ПНС, поражение сосудов микроциркуляции миокарда, почек, селезёнки и надпочечников. Макро: розеолезно-петехиальная сыпь (экзантема) на кожных покровах и конъюнктиве, спленомегалия, селезенка увеличена, мягкая, полнокровная, вещество мозга полнокровное, мягкие мозговые оболочки отёчные и тусклые (серозный менингит), в других органах – картина жировой дистрофии. Наличие пролежней. Микро: разрушение эндотелия сосудов, образование тромбов. Наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация, которая участвует в формировании сыпнотифозных гранулём Попова (фибриноидный некроз при повреждении сосудистой стенки). Гранулемы встречаются во всех органах (КМ, селезёнка, печень и ЛУ). В ГМ гранулемы, пролиферация глии, полнокровные сосуды и стазы. В сердце развивается интерстициальный миокардит. Исход: неблагоприятный Осложнения: стойкая гипотония в виду поражения миокарда и прессорных систем, пневмония, пролежни, гнойный паротит, абсцесс подкожной клетчатки. Причины смерти: СН с аритмией (около 70 % случаев) или от осложнений вторичной инфекции, пневмонии, миокардита, острой дыхательной недостаточности вследствие паралича дыхательного центра. 10. Брюшной тиф: этиология, патоморфогенез. Клинико-морфологическая характеристика местных и общих изменений. Исходы, осложнения, причины смерти. Брюшной тиф – острое циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся специфическим поражением лимфатической системы кишечника. Возбудитель заболевания – Salmonella typhi, грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий. Брюшной тиф – антропоноз, источником заражения является больной или бактерионоситель, в выделениях которого (кал, моча, пот) содержатся микроорганизмы. Заражение происходит алиментарным путём. Патогенез. Сальмонеллы, попав в кишечник, в дистальном отделе тонкой кишки трансэпителиально, не повреждая энтероциты, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки, где через лимфатические сосуды попадают в солитарные и групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) стенки кишки. Из кишки они направляются в регионарные лимфатические узлы. В лимфоузлах бактерии размножаются в макрофагах. Преодолев лимфатический барьер, сальмонеллы попадают в кровь, развивается бактериемия, отчетливо выраженная на первой неделе болезни. В это время диагноз можно поставить, выделив сальмонеллу из крови с помощью гемокультуры. В процессе бактериемии возбудитель повторно контактирует с иммунной системой, в том числе, с лимфоидными образованиями кишки и брыжейки, в результате чего происходит их сенсибилизация. На второй неделе в крови появляются антитела к брюшнотифозной палочке, которые можно выявить с помощью реакции Видаля. Со второй недели болезни начинается элиминация возбудителя, который выделяется с мочой, калом, потом, молоком (у лактирующих женщин). В этот период больной особенно заразен. Наиболее благоприятные условия существования брюшнотифозная палочка находит в жёлчном пузыре и желчевыводящих путях, где происходит её усиленное размножение и выделение с желчью, (бактериохолия). С жёлчью сальмонеллы вновь попадают в тонкую кишку и в третий раз оказывают воздействие на групповые и солитарные лимфатические фолликулы. В лимфатических образованиях кишки развивается реакция гиперчувствительности немедленного типа с некрозом и образованием острых язв. Периоды болезни: ● инкубационный (около14 сут.); ● начальный (4-7 сут.); ● разгара болезни (1-2 нед.); ● разрешения болезни (до 1 нед.); ● реконвалесцентный (2-4 нед.). Патоморфология. Местные изменения при брюшном тифе весьма характерны. Они развиваются в лимфоидном аппарате подвздошной кишки (илеотиф), реже толстой кишки (колотиф), иногда и тонкой и толстой (илеоколотиф). Морфогенез этих изменений включает пять стадий: ● стадия мозговидного набухания; ● стадия некроза; ● стадия изъязвления (образования язв); ● стадия чистых язв; ● стадия заживления язв. Стадия мозговидного набухания занимает первую неделю заболевания. Солитарные и групповые фолликулы кишки увеличены, серо-красного цвета, выступают в просвет кишки. Их поверхность содержит борозды и извилины, что напоминает поверхность головного мозга. Микроскопически в фолликулах определяется острое продуктивное воспаление с пролиферацией моноцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток. Часть моноцитов трансформируется в крупные макрофаги со светлой цитоплазмой, фагоцитирующие S.typhi, ("брюшнотифозные клетки"). Эти клетки формируют скопления – брюшнотифозные гранулёмы, являющиеся проявлением реакции ГЗТ. Стадия некроза соответствует второй неделе болезни. В её основе лежит некроз брюшнотифозных гранулем. Омертвевшая ткань пропитывается желчью и приобретает зеленовато-оливковый цвет. Стадия изъязвления (образования язв) начинается на третьей неделе заболевания с отторжения некротических масс. Развиваются "грязные язвы", имеющие неровную форму, тусклую поверхность, нависающие края. Дно «грязных язв» покрыто некротическими массами. В этой стадии имеется опасность внутрикишечных кровотечений. Стадия чистых язв соответствует четвёртой неделе заболевания. В результате отторжения некротических масс образуются овальные или округлые язвы с ровными, слегка закруглёнными краями и чистым, гладким дном. Дно язв представлено мышечным слоем, реже тонкой серозной оболочкой. В этой стадии велика опасность перфорации стенки кишки с развитием перитонита. Стадия заживления язв, наблюдаемая на пятой неделе болезни, завершается формированием на месте язв рубчиков и восстановлением лимфоидной ткани кишки. Аналогичные изменения наблюдают в лимфатических узлах брыжейки. В них происходит пролиферация моноцитов и ретикулярных клеток с образованием брюшнотифозных гранулем, их некрозом с последующей организацией и петрификацией. Общие изменения включают: сыпь; брюшнотифозные гранулемы в органах; гиперпластические процессы в органах лимфатической системы; дистрофические изменения в паренхиматозных органах. При брюшном тифе сыпь расположена на коже груди и живота, имеет розеолезно-папулезный характер. Сыпь появляется на 8-13 день болезни, сохраняется в течение 3-4 сут. и бесследно проходит. Микроскопически высыпания представляют собой гиперемированные участки с лимфоцитарной инфильтрацией в сосочковом слое и гиперкератозом эпидермиса. Брюшнотифозные гранулемы образуются в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, легких (пневмотиф), желчном пузыре (холангиотиф), почках с развитием нефрита (нефротиф). 11. Бактериальная дизентерия (шигеллез): этиология, патоморфогенез. Клиникоморфологическая характеристика основных форм. Исходы, осложнения, причины смерти. Бактериальная дизентерия (шигеллез, болезнь грязных рук) – острое инфекционное заболевание, при которой преимущественно поражается толстый кишечник, в эпителиальных клетках которого происходит размножение возбудителя Этиология: дизентерию вызывают более 50 серологических разновидностей возбудителей из рода Schigella. Однако наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение из всех представителей дизентерийных бактерий имеют 4 вида: Григорьева-Шиги (S. disenteriae), Флекснера (S. flexneri), Зонне (S. sonni) и S. boydiei. Бактерии дизентерии – это грамотрицательные палочки с закруглёнными концами, не образуют спор, не имеют жгутиков, неподвижны. Путями передачи являются фекально-оральный и контактно-бытовой через пищевые продукты и воду Патогенез: выделяемый шигеллами экзотоксин оказывает цитотоксическое (повреждает клетки), энтеротоксическое (повышает секрецию энтероцитов) и нейротоксическое (повреждает интрамуральные ганглии кишки) действие. В толстой кишке шигеллы проникают в эпителий (колоноциты) и размножаются; при разрушении эпителиальной клетки шигеллы внедряются в соседние колоноциты. Это приводит к появлению эрозий. Вазопаралитический эффект токсинов способствует повышению сосудистом проницаемости и экссудации, которая приводит к развитию фибринозного воспаления. Бактериемия при дизентерии не развивается Патоморфогенез: * местные изменения: развиваются преимущественно в слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки - колит прямой, сигмовидной кишки. Выделяют 4 стадии * общие изменения: гиперплазия селезенки, жировая дистрофия печени Стадии дизентерийного колита: 1) Катаральный колит, длительность 2-3 дня. Слизистая оболочка покрыта слизью, отечна, гиперемирована, с кровоизлияниями и небольшими поверхностными эрозиями. Просвет кишечника содержит полужидкие массы с большим количеством слизи и прожилками крови. 2) Фибринозный колит, 5-7 дней. Протекает в форме крупозного воспаления (слизистая оболочка покрыта легко отделяющимися рыхлыми хлопьями) и в виде дифтеритического воспаления (относительно плотные шероховатые серо-желтые и грязно-серые пленчатые наложения, прочно спаянные со стенкой кишки) 3) Язвенный колит (стадия образования язв), 10-12 дней, формируются язвы разной формы и глубины 4) Стадия заживления, 3-4 неделя заболевания. Исход – полное заживление или рубцевание с сужением просвета кишки Для детей характерен фолликулярно-язвенный колит. Он сопровождается катаральным воспалением с гиперплазией лимфоидных фолликулов кишки, которые подвергаются некрозу и гнойному расплавлению с развитием в этих местах язвочек. Клинико-морфологическая характеристика основных форм: * Катаральный колит * Катарально-пленчатый колит * Фибринозно-некротический колит Исходы: Прогноз при дизентерии чаще благоприятный, через 2-3 недели наблюдается полное выздоровление. В ряде случаев заболевание принимает хроническое течение. При этом возможны два варианта: хроническая дизентерия (сопровождается выделением шигелл) и хронический неспецифический постдизентерийный (язвенный) колит. Хроническое воспаление может привести к развитию рубцовых стенозов толстой кишки Осложнения: * кишечные (кровотечения, перфорация язв с развитием перитонита или парапроктита, рубцовые сужения, флегмона кишки) * внекишечные (бронхопневмония, пиелонефрит, метастатические абсцессы печени, серозные (токсические) артриты, при хроническом течении амилоидоз и истощение) Причины смерти: смерть при дизентерии наступает в результате кишечных и внекишечных осложнений. 12. Холера: этиология. Особенности патоморфогенеза. Макро- и микроскопические изменения в желудочно-кишечном тракте больных. Внекишечные изменения. Поражение почек при холере. Причины смерти. Холера – острейшее инфекционное заболевание с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки, с водянистой диареей и рвотой, приводящими к различной степени обезвоживания Этиология: вибрион Коха, вибрион Эль-Тор. Холерный вибрион (Vibrio cholerae) имеет форму в виде запятой и жгутик, с помощью которого перемещается в воде. Заражение холерой происходит с питьевой водой или при употреблении заражённых продуктов. Патогенез: 1. Заражение холерой через питьевую воду или продукты. Большая часть вибрионов погибает под действием HCl желудочного сока. Сохранившаяся часть попадает в тощую и подвздошную кишку (щелочная среда – хорошая для вибрионов). В течение инкубационного периода (3-5 суток) возбудитель активно размножается, при этом происходит выделение экзотоксина 2. Действие экзотоксина на эпителий – секреция изотонической жидкости и электролитов, нарушение обратного всасывания 3. Повреждение клеточных и сосудистых мембран – повышение внутрисосудистой проницаемости 4. Развитие профузной диареи – потеря воды, электролитов, обезвоживание 5. Гиповолемия, ацидоз, гипоксемия, олигурия, падение температуры тела Патоморфогенез: в развитии холеры выделены 3 стадии: 1. Холерный энтерит макро: серозное, серозно-геморрагическое воспаление тонкой кишки микро: гиперсекреция бокаловидных клеток, десквамация эпителия 2. Холерный гастроэнтерит макро: серозное, серозно-геморрагическое воспаление желудка и тонкой кишки микро: прогрессирующая десквамация эпителия, обнажение ворсинок, повреждение мембран 3. Алгидный период макро: характерный вид лица (facies Hyppocratica), характерная поза («боксера», «гладиатора»), кожа сухая, морщинистая («рука прачки»), просвет желудка и кишки растянут, в просвете 3-4 л прозрачной жидкости («рисовый отвар»), на брюшине слизь, эксикоз, сгущение крови («смородиновое желе»), острая тубулопатия, острое набухание головного мозга микро: в слизистых дальнейшее прогрессирование процесса; в органах дистрофические и некротические изменения (миокард, печень, почки) Поражения почек при холере: в почках отмечают некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона – изменения, наблюдаемые при олигурии или острой почечной недостаточности. Одним из специфическим осложнением холеры является холерная (постхолерная) уремия – это осложнение полсталгидной холеры, при котором в корковом веществе почек появляются множественные инфарктоподобные некрозы Осложнения: - неспецифические - пневмония, ОСН, рожа, присоединение вторичной инфекции (флегмона, абсцессы и даже сепсис) – возникают в результате активации аутоинфекции у ослабленного болезнью человека) - специфические – холерный тифоид и холерная уремия Причины смерти: - в алгидном периоде – уремия, обезвоживание, комы, интоксикация - вторичная инфекция. 13. Сепсис как особая форма инфекционного процесса. Понятие о септическом очаге, входных воротах. Классификация сепсиса. Клинико-анатомические формы. Сепсис (греч. sēpsis гниение) – общий инфекционный процесс с ациклическим течением, вызываемый различными микроорганизмами, обычно поступающими в кровь из местного воспалительного очага, протекающий с выраженными системными проявлениями. Особенность. Инфекционное заболевание нециклическое типа, связанное с нарушенной реактивностью организма. Нет специфического возбудителя/-ей способного/-ых вызвать сепсис, при этом протекает всегда одинаково. Нет специфического морфологического субстрата, зависит от предсуществующих болезней и возникает нередко после заживления первичного очага. Сепсис не заразен, не удается воспроизвести в эксперименте т.е. является особой формой реагирования макроогранизма на самые необычные инфекты При сепсисе нет выраженного иммунитета из-за этого затруднена репарация поврежденных тканей → исход – либо смерть, либо длительное выздоровление. Понятие о септическом очаге, входных воротах. Очаг гнойного воспаления, в котором нет ничего специфического, и из которого позже формируется сепсис, называется септическим очагом. Септический очаг – различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам. Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага. Входные ворота или первичный септический очаг, которым может быть любой местный инфекционный процесс. В зависимости от входных ворот выделяют гинекологический, урогенный, одонтогенный, тонзиллярный, пупочный, раневой, легочный, криптогенный, оттогенный. Классификация сепсиса. Клинико-анатомические формы. Входные ворота при сепсисе. При этом в большинстве случаев септический очаг локализуется во входных воротах и в зависимости от этого различают 9 видов сепсиса: 1. Терапевтический, или параинфекционный. О терапевтическом сепсисе говорят, когда он развился в ходе или после других инфекций или неинфекционных болезней. Например, больной страдал крупозной пневмонией, и в динамике этого заболевания возник пневмококковый сепсис. 2. Хирургический, или раневой (в том числе послеоперационный), сепсис, когда входными воротами является рана, особенно после удаления гнойного очага. К этой группе относят и своеобразный ожоговый сепсис. 3. Маточный, или гинекологический, сепсис, источник которого расположен в матке или в ее придатках. 4. Пупочный сепсис, при котором источник сепсиса локализуется в области культи пуповины. 5. Тонзилогенный, при котором септический очаг располагается в миндалинах или вообще в полости рта (прежде всего гнойные ангины, заглоточные абсцессы и т.п.). 6. Одонтогенный сепсис, связанный с кариесом зубов, особенно осложнившимся флегмоной. 7. Отогенный сепсис, возникающий при остром или хроническом гнойном отите. 8. Урогенный сепсис, при котором септический очаг располагается в почках или в мочевых путях. 9. Криптогенный сепсис, который характеризуется клиникой и морфологией сепсиса, но при этом ни его источник, ни входные ворота неизвестны. Следует заметить, что септический очаг иногда может локализоваться далеко от входных ворот. Клинически выделяют 4 формы течения сепсиса — молниеносная, острая, подострая, хроническая, иногда наблюдается и рецидивирующий сепсис. Клинико-анатомические формы. септицемия; септикопиемия; бактериальный (септический) эндокардит; хрониосепсис. 14. Патологическая анатомия септецемии и септикопиемии. Исходы, причины смерти. Септицемия - форма сепсиса, характеризующаяся бактериемией в сочетании с проявлениями сепсиса. Патологическая анатомия: • септический очаг не выражен или выражен крайне слабо; • преобладают общие проявления: желтуха, геморрагический диатез, гиперплазия костного мозга и лимфоидной ткани (септическая селезенка), паренхиматозная жировая дистрофия миокарда, печени, почек; • ДВС-синдром Септикопиемия – форма сепсиса, характеризующаяся наличием гнойничков в разных органах и тканях в результате распространения микробных эмболов из септического очага Заболевание протекает более продолжительно, в течение нескольких недель. Во многих органах появляются абсцессы вследствие бактериальной эмболии. Первые абсцессы образуются в легких (первичные абсцессы), в дальнейшем они возникают в других органах – печени, почках (эмболический гнойный нефрит), костном мозге (гнойный остеомиелит), синовиальных оболочках (гнойный артрит), на клапанах сердца, чаще 3-х створчатом (острый септический полипозно-язвенный эндокардит), в оболочках и ткани мозга (гнойный лептоменингит, абсцесс мозга) и др. Патологическая анатомия: • местные проявления: выраженный гнойный процесс в области входных ворот инфекции и метастатические гнойные очаги во многих органах и тканях (легкие, почки, сердце, мягкие ткани) • общие проявления: аналогичны септицемии. 15. Патологическая анатомия инфекционного (септического) эндокардита. Исходы, осложнения, причины смерти. Инфекционный эндокардит – инфек-е поражение ткани клапанного аппарата сердца и эндотелия патогенными и условно-патогенными возбудителями, при которомсептический очаг возникает в клапанах сердца. Патогенез: 1. расстройства кровотока (завихрения, регургитация) 2. формирование стерильных депозитов из фибрина и тромбоцитов в клапанах 3. склеивание возб-ей под действием агглютининов крови 4. заселение депозитов из фибрина и тромбоцитов микроорганизмами 5. образование циркулирующих ИК Патологическая анатомия: 1. язвенный или полипозно-язвенный эндокардит (чаще поражение аортального и митрального клапанов) 2. множественные петехиальные кровоизлияния 3. селезенка увеличена, инфаркты различной давности 4. в почках диффузный гломерулонефрит 5. ДВС-синдром 6. тромбоэмболический синдром (в коже узелки Ослера – эритематозные плотные узелки на кончиках пальцев) Исходы: 1. выздоровление 2. летальный исход Причины смерти: 1. прогрессирование инфекции 2. тромбоэмболии 3. прогрессирование недостаточности кровообращения 4. формирование хронического нефрита и смерть от почечной недостаточности 16. Дифтерия: этиология. Клинико-морфологические формы дифтерии и их патоморфологическая характеристика. Исходы, осложнения, причины смерти. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением зева, гортани, трахеи, явлениями общей интоксикации. Возбудитель дифтерии – Corynebacterium diphtheriae - грамположительный, неподвижный, неспорообразующий, палочковидный аэроб. Возбудитель выделяет экзотоксин, который считается самым патогенным из веществ биологического происхождения одна молекула способна убить одну клетку. Помимо этого, данный микроб выделяет некротоксин и фермент гиалуронидазу, обеспечивающие некроз тканей, в которых он паразитирует, и высокую проницаемость сосудов, что обусловливает характерное фибринозное воспаление за счет возможности выхода из капилляров крупных молекул фибриногена. Входные ворота инфекции: слизистая оболочка зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов, раневая поверхность и др. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи: аэрозольный (капельный). Заражение происходит воздушно-капельным путем при контакте с больными, через вещи больного. В зависимости от входных ворот выделяют 2 формы дифтерии: 1. дифтерия зева и миндалин 2. дифтерия дыхательных путей Дифтерия ротоглотки (зева) — наиболее часто встречающаяся форма заболевания (99%). В зависимости от распространенности, тяжести местного процесса и выраженности общей интоксикации различают следующие формы дифтерии ротоглотки: 1) локализованная, при которой воспаление развивается в области миндалин. Формирующаяся фибринозная пленка, плотно соединена с подлежащими тканями. В ней создаются благоприятные условия для размножения возбудителя с образованием токсина и всасывания его в кровь; 2) распространенная, при которой воспаление развивается в области миндалин, распространяется на дужки, заднюю стенку глотки, язычок. Признаки интоксикации выражены более сильно, а на месте пленок после их отторжения остаются очаги некроза, которые позднее эпителизируются. 3) токсическая (наиболее тяжелая), для которой кроме описанных выше местных изменений, характерны выраженный отек слизистых оболочек ротоглотки и клетчатки шеи, увеличение лимфатических узлов и выраженные признаки общей интоксикации. При токсической форме дифтерии часто наблюдаются поражение почек с развитием некротического нефроза, кровоизлияния в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности. Характерно поражение сердца (ОСН – смерть; «ранний паралич» сердца. Полости сердца расширены, мышца тусклая, дряблая, пестрая на разрезе, могут быть пристеночные тромбы. Изменения кардиомиоцитов характеризуются жировой дистрофией и мелкими очагами миолиза. В некоторых случаях преобладают отек, полнокровие и клеточная инфильтрация интерстиция), периферических нервов («поздний паралич» сердца - в результате поражения блуждающего нерва и сердечных интрамуральных ганглиев может развиться сердечная недостаточность в виде остановки сердца. Осложнения. При дифтерии ротоглотки основная причина осложнений — это воздействие дифтерийного токсина на организм, особенно, на сердце и нервную систему, вследствие чего на 4-5 день могут развиться миокардит, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, из поздних осложнений - полинейропатия. Микроскопическая картина. Слизистая оболочка миндалин в очаге поражения некротизирована, некротические массы пропитаны фибрином, инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, как и сохранившаяся ткань миндалин. В слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов — картина аналогичная плюс отек, выраженное полнокровие сосудов. При миокардите определяются диффузные моноцеллюлярные некрозы и жировая дистрофия кардиомиоцитов, лимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов. Демиелинизация черепно-мозговых нервов выявляется при обработке тканевых срезов осмиевой кислотой. В почках отмечается некроз эпителия канальцев, что может вызывать обструктивную нефропатию с явлениями острой почечной недостаточности. Дифтерия дыхательных путей – представлена стенозирующим ларинготрахеитом, который чаще встречается у маленьких детей от года до 5 лет. Фибринозная пленка, образующаяся на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим эпителием, легко отторгается, вызывая обструкцию просвета дыхательных путей с развитием истинного крупа. Воспаление может распространяться на трахею и бронхи - нисходящий круп. Прогрессирование заболевания может привести к смерти от асфиксии. Дифтерия дыхательных путей часто осложняется пневмонией. Прогноз зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка и от своевременности оказания неотложной помощи. Осложнения: нисходящий круп с поражением бронхиального дерева, ателектазы легкого, пневмония. Пролежни из-за интубации трахеи, гнойный перихондрит, флегмона шеи, медиастенит, подкожная эмфизема, как правило проявляются в ходе реанимации. Непосредственные причины смерти: 1. Асфиксия крупозными пленками. 2. Острая сердечная недостаточность вследствие миокардита. 3. Аспирационная пневмония из-за паралича языкоглоточных нервов. 4. Острая сосудистая недостаточность вследствие кровоизлияния в мозговое вещество надпочечников. 5. Острая дыхательная недостаточность из-за паралича диафрагмальных нервов. При тяжелом миокардите, если смерть не наступила в остром периоде, через некоторое время больные умирают от декомпенсации сердечной деятельности, связанной с диффузным миокардитическим кардиосклерозом. 17. Дифференциальная патоморфологическая диагностика истинного и ложного крупа. Ложный круп - отек гортани и подсвязочного аппарата с дальнейшим развитием асфиксии Истинный круп – фибринозное воспаление связочного аппарата, гортани, трахеи и бронхов – обтурация дыхательных путей фибринозными пленками. Истинный и ложный круп возникают на фоне основного заболевания на 2-3-й день от подъема температуры и появления общих симптомов. Схожее начало сменяется заметным различием в дальнейшем течении заболевания Возбудители: · истинный круп возникает при инфицировании дифтерийной палочкой. · ложный круп часто развивается на фоне ринита, фарингита или ларинготрахеита вирусного генеза при ОРВИ, гриппе, аденовирусной инфекции, скарлатине, кори, ветряной оспе, неспецифической микрофлорой: стафилококком, стрептококком, гемофильной палочкой. Патогенез: · истинный круп характеризуется постепенным увеличением степени обструкции гортани и соответствующим постепенным развитием дыхательных нарушений. В его течении выделяют дисфоническую стадию (без признаков обструкции), стенотическую и асфиксическую стадии. · При ложном крупе стадийность течения отсутствует, степень сужения гортани изменяется в течение суток, выраженная обструкция развивается внезапно в виде приступа (чаще в ночное время). Клиника: · истинный круп сопровождается отечностью голосовых связок --> постепенное нарушение голоса вплоть до полной афонии. Характерно отсутствие усиления голоса во время кашля, крика или плача. При наступлении афонии отмечается беззвучный кашель и плач. · ложный круп обычно сопровождается осиплостью голоса, но никогда не приводит к афонии. Усиление голоса при крике и кашле сохраняется. Макро: · обнаруживаются катаральные изменения СО гортани (отек + гиперемия), сужение просвета и дифтерийные налеты – плотно спаяны, трудно отделяемы и при обнажении - открывают небольшие язвенные дефекты. · определяется катаральное воспаление, стеноз гортани и скопление в ней большого количества густой слизи + возможно наличие легко удаляемого налета. Окончательная дифференцировка – бактериологическое исследование (выявление дифтерийной палочки --> истинный круп) 18. Скарлатина: этиология, патоморфогенез. Клинико-морфологическая характеристика первого и второго периодов скарлатины. Исходы, осложнения, причины смерти. Скарлатина - острое инфекционное заболевание с местными воспалительными изменениями в зеве, типичной распространенной экзантемой, возможностью токсических, септических и аллергических осложнений. Этиология: β-гемолитический стрептококк группы А (токсическое, септическое и аллергическое действие). Патоморфогенез: Входные ворота – полость рта, глотка, поврежденная кожа →воспаление с регионарным лимфаденитом. 2-4 сут. – общий токсикоз из-за эритрогенного токсина, который обладает цитотоксичностью, ↓функцию макрофагов, ↑проницаемость мембран, вызывает гиперемию кожи, острое воспаление в сосочковом слое дермы →сыпь. Септическое действие стрептококка: гнойные и некротические изменения в месте входных ворот, гнойные очаги в виде отита, гайморита, лимфаденита, артрита. Аллергическое действие стрептококка: сенсибилизация организма к β-гемолитическому стрептококку группы А на 3-5 нед. →глоумерулонефрит, эндокардит, лимфаденит, синовиит →↑сосудистой проницаемости, ↓иммунитета, нарушение барьерной функции →облегечение микробной инвазии и развитие септического действия. Клинико-морфологическая характеристика: 1 период: связан с токсическим и септическим действием. Местные изменения: выраженная гиперемия слизистой оболочки полости рта, миндалин и глотки («пылающий зев»), языка («малиновый» язык), катаральная ангина (→некротическая ангина), отторжение некротических масс →язвы. Некроз в тяж. случаях захватывает мягкое небо, глотку, евстахиеву трубу, среднее ухо, лимфатические узлы и жировую клетчатку шеи. Общие изменения: связаны с интоксикацией, экзантема (ярко-красная точечная сырь, покрывающая всю поверхность тела, кроме носогубного треугольника). Микро: гиперемия, отек, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты в верхних слоях дермы, в клетках эпидермиса тяжелая дистрофия и некрозы. На 2–3-й неделе под отторгаемыми некротическими массами эпителий регенерирует и возникает пластинчатое шелушение кожи. Макро: в миокарде, печени, почках отмечают паренхиматозную дистрофию и интерстициальное воспаление, в ГМ и вегетативных ганглиях — расстройства кровообращения, повреждение нервных клеток, в селезенке — острая гиперплазия лимфоидной ткани с миелоидной гиперплазией. 2 период: не обязателен, связан с аллергическим компонентом, наступает на 3-5 нед. Возникают острый и хронический гломерулонефрит, бородавчатый эндокардит, серозные артриты, васкулиты. Клинико-морф. формы: 1. токсическая – тяжелая форма с преобладанием общих токсических проявлений; 2. септическая – связанная с проявлениями генерализации всеми четырьмя путями: a) при контактном распространении – гнойные воспалительные процессы (заглоточный абсцесс, твердая флегмона шеи, медиастинит); b) при каналикулярном распространении – гнойно-некротический отит, тромбоз синусов, некротический эзофагит; c) при лимфогенной генерализации – лимфаденит, флегмоны шеи, медиастинит; d) при гематогенной генерализации – гнойный менингит, гнойный межуточный миокардит, гнойный межуточный нефрит; 3. аллергическая (вторая скарлатина) – повышение чувствительности к стрептококку, 2 период болезни. Исходы: 1. выздоровление 2. ремиссия 3. хронизация 4. прогрессирование 5. развитие осложнений 6. летальный исход Осложнения: 1. 1 период →токсические и септические проявления: острая тубулопатия отек ГМ флегмона шеи гнойный менингит отит 2. 2 период→аллергические проявления: острый гломерулонефрит с возможной хронизацией. Причины смерти: 1. 1 период: при токсической форме: интоксикация (начало болезни) при септической форме: гнойные осложнения 2. 2 период: острый гломерулонефрит кровоизлияния в ГМ бородавчатый эндокардит с тромбоэмболическими осложнениями.
