Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет, перевязка ПКА.
advertisement
История болезни ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:________________________________________ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:____________________________________________ ЖАЛОБЫ. Больной предъявляет жалобы: 1. на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея; 2. на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое; 3. на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (maxдо 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; 4. на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД maxдо уровня 240/170 мм рт.ст.); 5. на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки; 6. на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки. 7. на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках. ANAMNESIS MORBI. Пациент ХХХ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с maxдо 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 2005 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2010 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2022 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2022 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.09.23 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа. С 2010 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки. Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения. ANAMNESIS VITAE. Родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни. Вредные привычки: Курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день. Злоупотребление алкоголем отрицает. Прием наркотических средств отрицает; Перенесенные заболевания: В детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ, в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит, в 2014 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты, туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает. Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 4050 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось. Объективное исследование. Настоящее состояние больного. Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное Положение больного: активное Выражение лица: спокойное Телосложение: нормостеническое Рост / 180 см /, масса тела / 92 кг/, ИМТ / 28,4 кг/м2/. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы. Окраска кожных покровов: бледно-розовая Чистота кожных покровов- сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы, "сосудистые звездочки", ангиомы отсутствуют. На коже туловища обнаружены “рубиновые капли” Влажность кожных покровов– нормальная. Эластичность кожи- снижена Волосяное покров: рост волос не нарушен. Тип оволосения: мужской. Окраска видимых слизистых– бледная Ногти: без изменений. Подкожная клетчатка. Степень развития подкожной клетчатки: умеренная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 4,2 см). Определяется равномерность развития подкожно - жирового слоя. Отеки: пастозность стоп и голеней. Лимфатическая система. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. Мышечная система. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила снижена. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей позвоночника обнаружена болезненность при ощупывании и поколачивании в области VIIшейного позвонка. При исследовании костей черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не определяется. Суставы. Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации коленных суставов обнаружена припухлость под надколенником правого сустава, деформации и изменения околосуставных тканей, болезненности не определяется. При пальпации других суставов – изменения отсутствуют, болезненности нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. Система дыхания ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Нос. Дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу нет. Отделяемое из носа: умеренное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, на местах лобных пазух, гайморовых полостей самостоятельных, а также при давлении и поколачивании не отмечается. Гортань: боли при разговоре и глотании отсутствуют. Голос тихий, сиплый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы и величины, при ощупывании болезненности не определяется. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Грудная клеткаэмфизематозной (бочкообразной) формы, грудной кифоз. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, над- и подключичные пространства обозначаются слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания – брюшной. Число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Ритм дыхания правильный. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке. Окружностьгрудной клеткина уровне углов лопаток и 4-ребер спереди – 94 см, при максимальном вдохе – 95 см, при максимальном выдохе – 94,5 см. ОЩУПЫВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При пальпации обнаружена болезненное уплотнениеокруглой формы, диаметром 2,5 см на уровнеVIIIребра по лопаточной линии, а такжеболезненностьпри пальпации в точке пересечения реберной дуги с среднеключичной линией и в точке пересечения паравертебральной линии с горизонтальной линией, проходящей через остистый отростокVIIшейного позвонка.Эластичностьгрудной клетки снижена.Голосовое дрожаниеусиленно, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. При сравнительной перкуссиив участках грудной клетки вышеIVребра звук коробочный, а ниже – притупленный. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонииголосовой шум не усилен, проводится симметрично на правой и левой сторонах грудной клетки. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ. Верхня граница. Спереди 3,5 см над ключицей 3,2 см над ключицей на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка Сзади 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка Ширина полей Кренига: 5 см 5,5 см Нижняя граница. Окологрудинная линяя Vмежреберье Средне-ключичная линия VIмежреберье Передняя подмышечная линияVIIреброVIIребро Средняя подмышечная линияVIIIмежреберье VIII ребро Задняя подмышечная линия IXмежреберьеIXмежреберье Лопаточная линия XмежреберьеXмежреберьеОколопозвоночная линияостистый отросток остистый отросток XIIгрудного позвонкаXIIгрудного позвонка Подвижностьнижнего края. Топографическая линия Справа Слева На На На На Суммарно Суммарно вдохе выдохе вдохе выдохе Среднеключичная 1,0 0,5 1,5 - - - Средняя подмышечная 1,5 1,5 2,5 1,5 1,0 2,5 Лопаточная 1,0 1,0 2,0 1,0 1,0 2,0 Система пищеварения ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: запах обычный, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Языкнормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрытый налетом белого цвета. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены нормально. Зев: слизистая оболочка розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемированна, влажная, поверхность ее гладкая. Исследование живота. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологический перистальтики не наблюдается. Окружность живота на уровне пупка 104 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в дыхании. Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Поверхностная ориентировочная пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховое кольцо) обнаружено грыжевое выпячивание в области пупка (в области послеоперационного рубца) размером 5х5 см. Глубокая методическая скользящая пальпацияпо В.П.Образцову–Н.Д. Стражеско–В.Х.Василенко. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliaceaesinistraв виде бугристого, плотного, безболезненного, легко смещаемого цилиндра размером около 3,0 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliaceaedextraв виде мягкого, эластической консистенции, безболезненного, с гладкой поверхностью, легко смещаемого цилиндра размером около 4 см. При пальпации урчание не определяется. Остальные отделы толстой кишки, а также тонкая кишка не пальпируется. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный. Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости. ВЕРХНЯЯ граница: по правой передней подмышечной линии — VIIребро; по правой среднеключичной линии —VIребро; по правой окологрудинной линии — Vмежреберье. НИЖНЯЯ граница: по правой передней подмышечной линии — Xребро; по правой среднеключичной линии — уровень реберной дуги; по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии — на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины. ЛЕВАЯ граница: не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги. Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии — 11 см; по правой среднеключичной линии — 10 см; по правой окологрудинной линии — 9 см; по передней срединной линии — 8 см; косой размер —7 см. Печень пальпируется у реберной дуги, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского–Мюсси — отрицательные. Исследование селезенки. При перкуссии по линии, проходящей на 4 см кзади параллельно l.costoarticularissinistra, определены границы селезеночной тупости: ВЕРХНЯЯ — на уровнеIXребра, НИЖНЯЯ — на уровнеXIребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит заl.costoarticularissinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник — 8 см. Селезенка не пальпируется. Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо– Робсона отрицательный. Система мочевыделения. Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Эндокринная система. При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VIIшейного позвонка сзади – 37 см. Симптом Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага — отрицательные. Система кровообращения. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. При осмотре сосудов шеиопределяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определятся, сосуды шеи не изменены. Грудная клеткав области сердца не изменена. Верхушечный толчоквизуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи отlineamedioclavicularisв областиVмежреберья, разлитой, низкий, слабый. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание, симптома кошачьего мурлыканья у верхушки сердца и его основания, пульсации в подложечной области не определяются. ПЕРКУССИЯ сердца. Границы относительной тупости сердца. Правая: на 1 см кнаружи от латерального края грудины на уровнеIVребра; Левая: на 1 см кнаружи отlineamedioclavicularisв областиVмежреберья; Верхняя: на 1 см отступя от левого края грудины в областиIIIребра. Поперечный размер относительной тупости сердца: 15 см. Конфигурация относительной тупости сердца:талия сглажена. Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширение вправо – симптом Потена). Границы абсолютной тупости сердца. Правая– по латеральному краю грудины на уровнеIVребра; Левая– на 2 см кнутри отlineamedioclavicularisв областиVмежреберья. Верхняя- на уровнеIIIмежреберья. Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см. АУСКУЛЬТАЦИЯ сердца и больших сосудов. Первый тон/на верхушке/: ослабленный; Второй тон /на аорте /: металлический акцент; Число сердечных сокращений:68 в минуту; Ритм сердечных сокращенийправильный. В точке аускультации над аортой и в точке Боткина–Эрба выслушивается дующий, протодиастолический шум с maxвоIIточке аускультации, а также тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии стопы извитые, отмечается повышенная плотность, жесткость стенок сосудов. При пальпации бедренных и подколенных артерий отмечается ослабление пульса, больше слева. При пальпации лучевой артерии справа отмечается ослабление пульса в сравнении с противоположной стороной. При аускультации общей сонной артерии справа выслушивается выраженный систолический шум. Пульсодинаковый на правой и левой руках, ритмичный, с частотой — 58 в минуту, полный, твердый, большой. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление— 170/90 мм рт. ст. справа, 190/90 мм рт. ст. слева, при аускультации артерий патологических изменений нет. Пульсовое давление — 80100 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Аневризма восходящего отдела аорты. Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий, коронарных артерий. Комбинированный аортальный порок с преобладание недостаточности. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. ОАК, ОАМ; 2. Биохимический анализ крови; 3. Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ. 4. Определение группы крови и резус-фактора; 5. Коагулограмма; 6. ЭКГ; 7. ЭХО-КГ; 8. ФОНО-КГ; 9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки; 10. УЗИ брюшной полости; 11. ЭГДС; 12. ФВД; 13. УЗДГ; 14. Холтеровское мониторирование ЭКГ; 15. КАГ; 16. КТ. 17. Консультация невропатолога, офтальмолога. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. Показатель Ед. измерения НОРМА WBC 7.07 7.5 109/L 4,0 – 8,8 NE % 64,47 62.34 % 41 – 75 LY % 22.60 30.01 % 20 – 45 MO % 8.63 5.25 % 3–8 EO % 3.78 2.13 % 0,5 – 5 BA % 0.52 0.44 % 0–1 RBC 4.54 4.34 1012/L 3,9 – 5,6 HGB 147,0 127.1 g/L 124 – 172 HCT 41.41 42.08 % 37,5 – 49,5 PLT 205,9 212.5 109/L 180,0 – 320,0 Цв.П.:0.96,0,88 (НОРМА 0,85 – 1,05) СОЭ:8 мм/ч,7 мм/ч (НОРМА 2 – 8 мм/ч) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Реакция pH – нейтральная / нейтральная Удельный вес – 1020 г/л / 1022 г/л Белок (г/л) – 0,066 / 0,078 Глюкоза (ммоль/л) – нет / нет Кетоны (ммоль/л) – нет / нет Билирубин (мкмоль/л) – нет / нет Уробилин (мкмоль/л) – не повышен / не повышен Нитраты – положительная реакция / положительная реакция Эпителиальные клетки плоские – незначительное количество / незначительное количество Почечный эпителий – нет / нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения / 1-2 в поле зрения Эритроциты – 3-5 в поле зрения / 4-6 в поле зрения Цилиндры гиалиновые – нет / нет Цилиндры зернистые – нет / нет Цилиндры восковидные – нет / нет Соли – оксалаты кальция небольшое количество / оксалаты кальция небольшое количество Слизь – небольшое количество / небольшое количество Бактерии – нет / нет Грибки – нет / нет ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Протеинурия и микрогематурия (в обоих исследованиях). БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Показатель Единица измерения Норма Результаты исследования АЛТ Ед/л 10 – 40 34,6 АСТ Ед/л 10 – 40 38,2 О. белок г/дл 6,0 – 8,0 7.2 Альбумин г/дл 3,5 – 5,0 4,6 Глюкоза мг/дл 70 – 110 89 Креатинин мг/дл 0,7 – 1,4 1,0 Азот мочевины мг/дл 10 – 20 9 О. билирубин мг/дл 0,2 – 1,0 Н. фосфор мг/дл 2,5 – 4,5 0,9 3.8 Заключение: гиперлипидемия IIA. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Показатель Единица измерения Норма Результаты исследования АЛТ Ед/л 10 – 40 24,4 АСТ Ед/л 10 – 40 35,7 О. белок г/дл 6,0 – 8,0 6.5 Креатинин мг/дл 0,7 – 1,4 0,9 Азот мочевины мг/дл 10 – 20 14 ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ: реакция на: — Гепатит В (HBs Ag) отрицательная; — Гепатит С (Анти HC AT) отрицательная; Заключение: Все показатели в пределах нормы. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС ФАКТОРА И ГРУППЫ КРОВИ: группа кровиB(III) резус(-). — Сифилис (Анти ТР АТ) отрицательная; — ВИЧ отрицательная. КОАГУЛОГРАММА. Показатель Норма Результаты исследования АЧТВ 27–49 сек 40 Протромбиновое индекс 85–110% 101 Фибриноген 1.8–4.0 г/л 4,57 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы. ЭКГ. Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка. ФОНО-КГ. Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум; Низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум. ЭХО-КГ. КДР ЛЖ N = 5,6 см 4,8 см Толщина МЖП N = 0,8 см 1,8 см КСР ЛЖ N = 4,0 см 2,5 см Экскурсия МЖП N = 0,5 см 0,8 см 139 мл Толщина ЗСЛЖ N = 1,0 см 1,7 см 55 мл Экскурсия ЗСЛЖ N = 1,0 см 0,8 см КДО ЛЖ N = 154 мл КСО ЛЖ N = 70 мл Функциональный индексЛЖ – 60% Левое предсердие(N= до 4,0 см) – 5,3 см Характер движения межжелудочковой перегородки не изменен. Митральный клапан: включение кальция в фиброзное кольцо; скорость раннего диастолического прикрытия передней створки – 67 (N= 140 мм/сек.); общая экскурсия – 26 мм (N= 25 мм); степень митральной регургитации – 0-Iстепени. Аорта:стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4,8 (N= до 4,0 см), восходящая аорта 4,8 см, дуга до 4,0 см. Аортальный клапан: сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток:Vmax– 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапанеmax/ср. – 25/17,6 мм рт.ст.IIстепень аортальной регургитации. Правый желудочек3,1 см. Правое предсердие(N= 3,8х4,6 см) – 3,7х4,4 см. Трикуспидальный клапан– без особенностей; 0-Iстепень трикуспидальной регургитации. Легочная артериябез особенностей. Клапан легочной артерии– без особенностей;Vmax1,2 м/сек; 0-Iстепень легочной регургитации. Оценка локальной сократимости: изменений не обнаружено. Заключение: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Заключение: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена. УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Печень:контуры ровные, размеры – левая доля 7,0х6,8 см, правая доля 10,2х13,3 см, паренхима нормальной эхогенности, очаговые изменения отсутствуют. Желчный пузырьнормальных размеров, форма обычная, стенки не утолщены, пристеночные образования отсутствуют. Эхогенность стенки обычная. Содержимое обычное. Внутрипеченочные желчныепротоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен. Поджелудочная железа: нормального размера, контуры ровные, четкие, размеры – головка 2,0 см, тело 2,0 см, хвост 2,5 см, паренхима повышенной эхогенности, очаговых изменений нет, главный панкреатический проток не расширен. Селезенканормальных размеров (9,2х4,0 см), очаговые изменения отсутствуют. Правая почка: расположена обычно, размер – 12,1х5,8 см, нормальной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный синус 2,2 см, эхогенность повышена. Очаговых изменений нет. Левая почка: расположена обычно, размер – 10,8х5,8 см, нормальной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный синус 2,3 см, эхогенность нормальная. Очаговых изменений нет. Заключение: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ Эндоскоп свободно введен в пищевод. Слизистая его розовой окраски, гладкая. Просвет без патологии. Кардия на 40 см, смыкается. В просвете желудка умеренное количество прозрачной слизи. Складки обычной высоты, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика активная, прослеживается по всем стенкам. Слизистая свода и тела желудка розовой окраски, гладкая, блестящая, в препилорической области гиперемирована, отёчна. Привратник сомкнут, эластичен. Луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел без патологических изменений. Заключение: Гастрит. ФВД. Заключение: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO2 97%. ДУППЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ и АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см. Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устьяS-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слеваS-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена. ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ За время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин. AVблокадаIстепени сPQ0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегментаSTв 12 стандартных отведениях. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ Протокол. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия. Выполнена селективная ангиография коронарных артерий. Осложнений не было. Катетеры удалены. Гемостаз пальцевым прижатием. Асептическая давящая повязка. Гемодинамика во время исследования стабильная: ЧСС 74 – 80, АД 120-130/80-90 мм рт. ст., SpО298%, ритм синусовый. Седация без особенностей: внутривенно введен раствор Рингера – 400 мл, Диприван – 50 мг. Заключение: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени. Больной переведен в отделение кардиореанимации в удовлетворительном состоянии. Назначения. Строгий постельный режим в течение 24 часов. Контроль повязки, ЧСС, АД, периферического пульса на правой стопе. Гидратация 100 мл/час в течение 24 часов. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ выполнена методикой объемного сканирования до и на фоне внутривенного болюсного введения 100 мл контрастного вещества с толщиной срезов 8 мм и 3 мм с последующим 3Dпреобразованием изображения. На серии компьютерных томограмм органы средостения дифференцированы. Жидкости в серозных полостях нет. Стенки аорты, коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и подвздошных артерий с наличием участков кальциноза. Брахиоцефальный ствол 1,6 см, левая ОСА 1,2 см, левая подключичная артерия 1,2 см. Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено. Верхняя полая вена деформирована расширенной восходящей аортой – 13х7мм. Восходящая аорта диффузно расширена до 5,8х5,5см. Фиброзное кольцо аорты – 2,3 см, площадь – 4,3см2. На уровне коронарных синусов аорты – 4,2-4,5см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки. Аорта на уровне арочных гребней 4,8см. Восходящий отдел аорты на уровне устья брахиоцефального ствола – 3,8см. Дуга аорты 4,5см. На уровне бифуркации трахеи просвет нисходящей аорты 2,7см. На уровне диафрагмального отверстия аорта – 2,4см. Чревный ствол – 6,4мм, стенозирован в устье атеросклеротической бляшкой. Верхняя брыжеечная артерия – 7,3мм. Правая почечная артерия 6,6мм, левая 5,4мм, в устьях изменены. Аорта на уровне устьев почечных артерий 2см, каудальнее с девиацией кпереди и вправо. От устья нижней брыжеечной артерии и до уровня устьев общих подвздошных артерий определяется протез аорты, в просвете патологических образований не выявлено. Нижняя брыжеечная артерия 5мм. На уровне бифуркации аорта – 2,6см. Левая общая подвздошная артерия 10мм до её бифуркации локально расширена до 2,5см, правая общая подвздошная артерия 12мм. Дистальнее бифуркации аорты подвздошные артерии с выраженным кальцинозом стенок. Заключение: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2014 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз. КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА Заключение: ЦВЗ. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация. КОНСУЛЬТАЦИЯ ОКУЛИСТА Заключение: Гипертоническая ретинопатия 2ст. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности III ст. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии. Гастрит. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Диагноз «аневризма восходящего отдела аорты (без расслоения)» поставлен на основании: Данных анамнеза и предоставленной медицинской документации-пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты; Данных клинического обследования больного-поперечник сосудистого пучка 8 см (расширение преимущественно вправо) – положительный симптом Потена; металлический акцент II тона над аортой; мягкий систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Данных инструментальных методов исследования: 1. ЭХО-КГ: Аорта - стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4.8, восходящая аорта 4.8 см (N = до 4,0 см). 2. Re-логическое исследование органов грудной клетки: Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена. 3. Коронароангиография и аортография: Восходящий отдел аорты расширен. 4. Компьютерная томография: Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено. Верхняя полая вена деформирована расширенной восходящей аортой – 13х7мм. Восходящая аорта диффузно расширена до 5,8х5,5см. На уровне коронарных синусов аорты – 4,2-4,5см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки. Аорта на уровне арочных гребней 4,8см. Восходящий отдел аорты на уровне устья брахиоцефального ствола – 3,8см. Дуга аорты 4,0см. На уровне бифуркации трахеи просвет нисходящей аорты 2,7см. На уровне диафрагмального отверстия аорта – 2,4см. Диагноз «сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности II ст.» поставлен на основании: 1. анализа жалоб: 1. приступы загрудинной боли–возможное проявление относительной коронарной недостаточности, вследствие снижения поступления крови к коронарным сосудам в связи с регургитацией крови на аортальном клапане, а также вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка и как следствие увеличения внутримиокардиального напряжения (внутрижелудочкового давления). 2. быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках –возможно является проявлением нарушения мозгового кровотока, вследствие отсутствия плотного смыкания аортальных клапанов во время и диастолы и, соответственно, регургитации крови в левый желудочек. 2. выявления прямых («клапанных») признаков: 1. При аускультации в точке Боткина–Эрба и во II точке аускультации (max интенсивность) выслушивается дующий, протодиастолический шум – признак недостаточности аортального клапана. 2. Тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины – признак стеноза устья аорты. 3. Ослабление I тона над аортой – отсутствие периода замкнутых клапанов во время систолы левого желудочка. 3. выявления косвенных признаков: 1. «левожелудочковых» - смещение влево левой границы сердца. 2. «сосудистых» - высокая амплитуда пульсового давления (80-100 мм рт.ст.), pulsus celer, altus et magnus. 4. данных инструментальных методов исследования: 1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости– увеличение сердца за счет левого желудочка. 2. ЭХО-КГ: аортальный клапан сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток: Vmax – 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапане max/ср. – 18/9,6 мм рт.ст. II степень аортальной регургитации. 3. ФОНО-КГ:среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум. 4. Коронароангиография: аортальная регургитация II ст. 5. Компьютерная томография: фиброзное кольцо аорты – 2,3 см, площадь – 4,3см2. 6. Диагноз «Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск 4» поставлен на основании, того что: 1. «Артериальная гипертензия»- у пациента наблюдается стойкое повышение АД (адаптирован к уровню давления 150-160/90 мм рт.ст.), зарегистрированное при более чем 2-х врачебных осмотрах; 2. «II степень (умеренная) АГ»- на протяжении дня у пациента преимущественно регистрируется уровень давления не превышающий 160-179/100-109 мм рт.ст. и лишь изредка, особенно на фоне физической нагрузки или психо-эмоционального напряжения, уровень давления может достигать 240/170 мм рт.ст.; 3. «3 стадия АГ»-у пациента выявлено поражение органов с нарушением их функций (Сердце – стенокардия III ФК; ЦНС – дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация; Сетчатка – гипертоническая ретинопатия IIст.; Сосуды – аневризма восходящего и инфраренального отдела аорты, перемежающаяся хромота, симптомы нарушения мозгового кровообращения); 4. «риск 4 АГ» - у пациента выявлено наличие более 3-х факторов риска (САД>140 мм рт.ст. и ДАД>90 мм рт.ст.; курение, гиперхолестеринемия IIст., ИМТ > 25кг/м2 ), а также поражение органов мишеней (перечислено выше). 5. Жалобы больного:на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.); на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (max до 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании: Анализа жалоб больного:на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе = III ФК) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея; Данных коронароангиографии:Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии (т.е. признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, выраженность их умеренная)» поставлен на основании: Анализа жалоб больного:на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое; на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость. Данных клинического обследования больного:число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке. Расширение сердца влево; при аускультации выявлено ослабление I тона. Данных рентгенологического исследования органов грудной полости:легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован (застой крови в малом круге кровообращения). Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. ЭХО-КГ:гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (1,8 см и 1,7 см при норме 0,8 см и 1,0 см соответственно), расширение левого предсердия до 5,3 см при норме до 4,0 см. Обоснование лечебной тактики подробно!! предоперационный эпикриз. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточностиIIIст. ИБС: Стенокардия напряженияIIIФК. Артериальная гипертензияIIст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточностьIIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии. Гастрит. ЖАЛОБЫ: на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом нитроглицерина; на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД, купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АДmaxдо уровня 240/170 мм рт. ст.); на боли в икроножных мышцах ноющего характера, возникающие пи физической нагрузке, купирующиеся при прекращении нагрузки; на отёки нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ГиперлипидемияIIа. ЭКГ: Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка. ФОНО-КГ: Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум. ЭХО-КГ: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-Iст., аортальная регургитацияIIст. КДР ЛЖ – 4,8см; КСР ЛЖ – 2,5см; КДО ЛЖ – 139мл; КСО ЛЖ – 55мл; ФИ ЛЖ – 60%; Левое предсердие – 5,3 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы – 4,8см. Восходящая аорта – 4,8 см. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана – 29мм. Дуга аорты до 4,0 см. Градиент давления на аортальном клапане – 25 мм рт. ст. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ органов грудной клетки: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена. УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: Гастрит. ФВД: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покоеSpO297%. УЗДГ: Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см. Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 3040%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устьяS-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слеваS-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена. ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин.AVблокадаIстепени сPQ0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегментаSTв 12 стандартных отведениях. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2004 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитацияIIстепени. Больному планируется операция: протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана. Риск операции высокий, что обусловлено тяжестью исходной патологии и объемом оперативного вмешательства. Операция – Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет. Начало операции – 10:20. Конец операции – 15:20. Протокол операции Выделение левой общей бедренной артерии для канюляции. Артерия выражено атеросклеротически изменена на всем протяжении до подвздошной артерии, с выраженным кальцинозом, до 10 мм в диаметре, адекватно не сжимается зажимом. Введен гепарин, подключение артериальной магистрали через бедренную артерию канюлей 6,0 мм. Стернотомия. Отмечается аневризматическое расширение аорты в области корня аорты до 6 см. Стенка аорты с множественными кальцинированными плоскими бляшками в области синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня. На уровне отхождения БЦС – мягкая, диаметр не превышает 3 см, не отмечается перехода аневризмы на дугу. При ревизии ЗМЖА – рассыпной тип, артерия признана нешунтабельной. Канюляция верхней и нижней полых вен. Дренаж левого желудочка через верхнюю правую легочную вену. Начало ИК с охлаждением до 28о. Аорта пережата перед БЦС и вкрыта по передней стенке на всем протяжении. Аортальный клапан трехстворчатый, створки содержат кальцинаты, отмечается сращение правой коронарной и некоронарной створок. Фиброзное кольцо по данным интраоперационной ЭХО-КГ 29мм(заключение интраоперационного ЭХО-КГ: Аневризма восходящей аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности 3 степени. Кальциноз АК. Атеросклероз аорты. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Трикуспидальная недостаточность Iст. Митральная недостаточность IIст.). На 2 см ниже БЦС на передней стенке имеется большая кальцинированная атеросклеротическая бляшка с изъязвлением, – 2,5см. Стенка аорты значительно изменена атеросклеротическим процессом, в связи с чем решено произвести ее протезирование с одномоментной заменой аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно. Селективная кардиоплегия через устья ЛКА (ПКА оккюзирована) до 1л «Консола». Непрерывным обвивным швом, пролен 2/0, имплантирован кондуит Роскардикс-25 в составе синтетического кондуита диаметром 28мм. Подготовлена аорта ниже БЦС для наложения дистального анастомоза. Имплантировано устье ЛКА нитью, пролен 4/0, непрерывным обвивным швом. Устье ПКА прошито в связи с ее окклюзией и нешунтабельной ЗМЖА. Дистальный анастомоз перед БЦС наложен непрерывным обвивным швом проленовой нитью 2/0. Пуск кровотока с профилактикой воздушной эмболии. Сформировано соустье между парапротезным пространством и правым предсердием по Карболю. Кровотечение по линии анастомоза ликвидировано отдельными узловыми швами. Уменьшение производительности ИК. Согревание. Восстановление сердечной деятельности спонтанно. Данных за хирургическое кровотечение не выявлено. С профилактической целью наложено соустье с ушком правого предсердия и ушит аневризматический мешок над протезом. Нейтрализация гепарина введением расчетной дозы протамина. Деканюляция правого предсердия и левой бедренной артерии. Гемостаз. Раны послойно зашиты с оставлением дренажей в перикарде и переднем средостении и выпускника на бедре. ИК – 96 мин. ИМ – 64 мин. Дневники. 04.10.23 Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме. 05.10.23 Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 71 уд в мин. АД 131/83 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме. 09.10.23 Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд в мин. АД 124/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме. Эпикриз КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет, перевязка ПКА. Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности IIст. ИБС: Стенокардия напряженияIIIФК. Артериальная гипертензияIIIст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточностьIIа стадии. ХОЗАНКIIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии. Гастрит. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом нитроглицерина; на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД, купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АДmaxдо уровня 240/170 мм рт.ст.); на боли в икроножных мышцах ноющего характера, возникающие пи физической нагрузке, купирующиеся при прекращении нагрузки; на отёки нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ГиперлипидемияIIа. ЭКГ: Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка. ФОНО-КГ: Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум. ЭХО-КГ: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-Iст., аортальная регургитацияIIст. КДР ЛЖ – 4,8см; КСР ЛЖ – 2,5см; КДО ЛЖ – 139мл; КСО ЛЖ – 55мл; ФИ ЛЖ – 60%; Левое предсердие – 5,3 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы – 4,8см. Восходящая аорта – 4,8 см. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана – 29мм. Дуга аорты до 4,0 см. Градиент давления на аортальном клапане – 25 мм рт. ст. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ органов грудной клетки: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена. УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: Гастрит. ФВД: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покоеSpO297%. УЗДГ: Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см. Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 3040%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устьяS-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слеваS-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена. ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин.AVблокадаIстепени сPQ0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегментаSTв 12 стандартных отведениях. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитацияIIстепени. КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА: ЦВЗ. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатияIIст., субкомпенсация. КОНСУЛЬТАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГА:Гипертоническая ангиопатия 2ст. Больному была выполнена операция:«Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет». Послеоперационный период протекал относительно гладко - отмечалась депрессияSTвоII,avF,V5-V6, а 12.11.05 у пациента возник пароксизм тахиформы мерцательной аритмии с ЧСС до 145 в мин. Проведенная медикаментозная терапия:Изосорбид мононитрат, Бисопролол, Периндоприл, Гидрохлортиазид, Триметазидин, Симвастатин, Тромбо-АСС, Плавикс. При выписке жалоб нет, состояние относительно удовлетворительное. Рекомендовано: 1. наблюдение у кардиолога по месту жительства; 2. гипохолестериновая диета; 3. медикаментозное лечение: 1. Изосорбид мононитрат 10мг 2р/сут 2. Бисопролол 20мг/сут 3. Периндоприл 4мг/сут 4. Триметазидин 20мг 3р/сут 5. Тромбо-АСС 100мг/сут 6. Плавикс 75 мг/сут 7. Симвастатин 40мг/сут
