Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Курганский базовый медицинский колледж» Курсовая работа Специальность 34.02.01«Сестринское дело» Сестринский уход за пациентом после перенесенного инсульта ФИО автора Раскатова Дарья Леонидовна Руководитель Стародумова Светлана Михайловна г.Курган 2024 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ……………………………….................................................................. 1 ГЛАВА Теоретические вопросы понятия острого нарушения мозгового кровообращения …………………………………………………………………….. 1.1 Определение заболевания. Этиология. Классификация………………………. 1.2 Клиническая картина заболевания……………………………………………... 1.3 Диагностика заболевания……………………………………………………… 1.4 Лечение и реабилитация пациентов после перенесенного инсульта………… 1.5. Проблемы пациентов после перенесенного инсульта 2 ГЛАВА Сестринский уход за пациентом после перенесенного инсульта……… 2.1 Структура отделения острого нарушения мозгового кровообращения 2.2 Контроль динамический показателей…………………………………………. 2.3 Обеспечение мероприятий личной гигиены………………………………….. 2.4 Помощь в кормлении пациента……………………………. 2.5 Активация пациента. Обучение пациента предстоящей модификации образа жизни……………………………………………………. 2.6 Психологическое сопровождение пациента……………………………………. 2.7 Роль медицинской сестры, как члена мультидисциплинарной бригады по реабилитации пациентов после перенесенного заболевания…………………….. ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………… СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………………………………………………… Приложение 1. Рекомендации по питанию для пациентов, перенесших инсульт Приложение 2. Схемы упражнений, осуществляемых у пациентов медсестрой с целью реабилитации после инсульта………………………………………………. ВВЕДЕНИЕ Инсульт- это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), вызванное закупоркой или разрывом сосудов. Это состояние, когда сгусток крови - тромб или кровь из разорвавшегося сосуда нарушает кровоток. Недостаток крови и глюкозы приводит к смерти клеток мозга и нарушению двигательных функций, речи или памяти. Актуальность проблемы. В последнее время проблема инсульта приобретает все большую медико-социальную значимость. Это обусловлено увеличением среди молодого населения, а также нарастающим негативным влиянием экологических и социальных факторов. Цереброваскулярная патология в настоящее время занимает 2-3-е места среди причин смертности. В России смертность от инсульта- одна из самых высоких в мире. Ежегодно от инсульта погибает порядка 200 000 человек, еще столько же остаются инвалидами. По данным национального регистра инсульта, 31% людей, перенесших эту болезнь, нуждаются в посторонней помощи, 20% не смогут самостоятельно ходить и лишь 8% могут вернуться к прежнему образу жизни и работе. Состояние пациентов на момент возникновения инсульта в большинстве случаев тяжелое или крайне тяжелое. Чаще всего такие больные нетранспортабельны, следовательно, полностью зависимы от окружающих. Поэтому медицинский персонал играет важную роль в ведении таких пациентов, обеспечивая общение с ними, правильный уход, лечение. Объект исследования: реабилитация пациентов после перенесенного инсульта. Предмет исследования: определение видов деятельности медицинской сестры в процессе ухода за пациентами после перенесенного инсульта. Гипотеза: Мероприятия, своевременно выполняемые медсестрой в период после перенесенного инсульта, способствуют улучшению состояния пациента. Цель работы – изучить сестринский уход за пациентом после перенесенного инсульта. Задачи: 1. Изучить понятие инсульта. 2. Изучить проблемы пациентов после перенесенного инсульта 3. Изучить виды профессиональной деятельности медицинской сестры в процессе ухода за пациентом после перенесенного инсульта. 1 ГЛАВА ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПОНЯТИЯ ОНМК 1.1 Определение заболевания. Этиология. Классификация ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) - это острая неврологическая болезнь, вызванная нарушением кровоснабжения мозга. Оно возникает, когда кровоснабжение определенной области мозга нарушается из-за окклюзии (закупорки) сосудов или кровотечения. В зависимости от того, какой конкретно участок мозга пострадал, у больного инсультом утрачиваются определенные мозговые функции и перестают функционировать различные органы. Кроме того, встречаются случаи инсульта, которые совмещают в себе как закупорку артерий тромбом, так и кровоизлияние в мозг. Вследствие инсульта опосредованно нарушаются функции тех органов, которыми руководят пораженные клетки головного мозга. Если инсульт затрагивает двигательные нейроны, то их смерть приводит к невозможности совершать движения, а впоследствии – к атрофии мышц. Если в зону поражения попадают нервные клетки, которые заведуют функциями тазовых органов, наблюдается дисфункция мочевого пузыря и других органов. При инсульте часто нарушается речь. Последствия инсульта зависят от того, какой участок головного мозга поврежден. Инсульт является тяжелым заболеванием. Кроме того, что этот недуг способен привести к внезапной смерти, он еще может сделать инвалидом человека, который до этого был практически здоров. Наиболее частыми осложнениями инсульта являются: - Парезы – частичное нарушение или ограничение движений в конечности - Параличи –полное обездвиживание конечностей, чаще наблюдаются поражения одной стороны - Речевые нарушения - Вестибулярные расстройства Все эти осложнения приводят к длительной и нередко даже пожизненной инвалидности, после которой вполне здоровым до недавнего времени людям трудно адаптироваться в социальной среде. Ключевую роль в развитии ишемического инсульта играет повреждение внутренней оболочки сосуда – так называемого эндотелия. Это повреждение приводит к росту атеросклеротической бляшки – уплотнения внутренней оболочки сосуда с накоплением внутри нее липидов, в первую очередь холестерина и его эфиров. Бляшка молчаливо зреет много лет, но в один момент, который очень трудно предугадать, ее покрышка становится очень хрупкой (ученые называют такие бляшки нестабильными). Если действие фактора, который привел к дестабилизации бляшки, продолжается, резко повышается риск надрыва ее оболочки, после чего содержимое бляшки изливается, и происходит закупорка сосуда. Главный фактор риска разрыва бляшек – повышенное артериальное давление. Механизмы надрыва атеросклеротических бляшек при инсульте и инфаркте миокарда сходны, но есть некоторые различия. При инфаркте миокарда бляшка разрывается в сосуде сердца, который затем закупоривается. Причиной инсульта может быть разрыв атеросклеротической бляшки, расположенной в одной из артерий головного мозга, но нередко надрываются бляшки, которые находятся в сонных артериях, то есть значительно выше по течению, ближе к сердцу. Высвободившиеся при их надрыве опасные компоненты несутся вверх по течению, попадают в сосуды головного мозга и вызывают их закупорку (тромбоз). Классификация ОНМК. Прежде всего инсульт различают по причине возникновения. Ишемический инсульт — состояние связано с закупоркой сосудов тромбами, инородными частицами — воздухом, бактериями и т.д. На этот вид инсульта приходится 80% приступов, при этом чаще всего страдают пожилые люди, старше 60 лет. Механизм развития ишемического инсульта хорошо изучен. После закупорки сосуда тромбом, который может образоваться в любом крупном сосуде организма и попасть с кровотоком в мозг, нарушается кровообращение. Мозговые ткани перестают получать питание, размягчаются и отмирают. Этот процесс называется некрозом. В группе риска по ишемическому типу инсульта диабетики, любители жирной пищи, повышающей холестерин, курящие люди, пациенты с заболеваниями сосудов — ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, ревматическим пороком сердца. Обычно ишемический инсульт возникает ночью и чаще всего поражает мозжечок. По этой причине больной теряет чувствительность конечностей и даже может быть парализованным некоторое время или на всю жизнь. Эта разновидность инсульта приводит к инвалидности каждого второго пациента. Геморрагический инсульт —разрыв сосуда головного мозга, в результате чего образуется обширное кровоизлияние (внутримозговая гематома). Причины — истончение и хрупкость сосудистых стенок, свойственные гипертоникам и людям, страдающим атеросклерозом сосудов. Частота случаев геморрагических инсультов составляет 10-15% и случается он у более молодых людей в возрасте 40-60 лет. В группе риска эмоциональные личности и спортсмены, так как провоцируют приступ обычно стресс либо физическое перенапряжение, а так же при бесконтрольном приеме гормонов, способствующих выводу кальция из организма и разжижению крови. Геморрагический инсульт происходит гораздо быстрее, чем ишемический. Симптомы ярко выражены. Чаще приступы случаются днем. Приступ геморрагического инсульта от ишемического можно отличить по интенсивности симптомов. Припадок может быть схож с эпилептическим — ему также сопутствуют конвульсии, пена изо рта. Но при внимательном рассмотрении можно отметить, что зрачок глаза, расположенного на стороне кровоизлияния расширен, в эту же сторону обращен взгляд больного. Может отмечаться расходящееся косоглазие. Кардиоэмболический инсульт всегда связан с заболеваниями сердца (мерцательная аритмия, реже инфаркт миокарда) и формированием тромба, который перемещается в мозг. На кардиоэмболический инсульт приходится 29% случаев инсульта. Атеротромботический инсульт развивается из-за закупорки крупных кровеносных сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбом, сформировавшимся на её поверхности. Атеротромботический инсульт составляет примерно 16% от всех случаев инсульта. Лакунарный инсульт возникает при закупорке малых кровеносных сосудов, которые питают глубоколежащие ткани мозга. У такого типа инсульта может быть сразу несколько очагов. На месте отмерших клеток формируются небольшие полости — лакуны. Составляет около 16% случаев от всех видов инсульта. Инсульт, связанный с другими причинами — редкими заболеваниями. Например, с воспалением стенки кровеносных сосудов (васкулит) или их прогрессирующим сужением. Также к инсульту может привести тромбофилия — избыток тромбоцитов в крови, которые спонтанно склеиваются между собой и формируют тромбы. Другие причины составляют примерно 3% от всех ишемических инсультов. Больше всего инсультов неизвестной этиологии — их спусковой механизм нельзя определить точно. Выявить причину ишемического инсульта не удаётся в 36% случаев. По длительности неврологических симптомов: малый инсульт (микроинсульт) — приступ с обратимыми неврологическими нарушениями, который длится от 24 часов до 3 недель; ишемический инсульт со стойкими остаточными явлениями — приступ, при котором неврологическая симптоматика сохраняется более месяца. По развитию неврологических симптомов: острый (прогрессирующий) инсульт — неврологические симптомы нарастают и становятся тяжелее, так как ткани головного мозга отмирают; завершившийся инсульт — неврологические симптомы стабильны, не развиваются как минимум неделю или постепенно исчезают. Выделяют четыре периода в течении инсульта: острейший период — с момента разрыва кровеносного сосуда до 72 часов. Прогрессируют симптомы, связанные с некрозом клеток мозга в отделе, до которого не дошла кровь; острый период — до 28 суток с момента кровоизлияния. В остром периоде формируется гематома и отёк мозга. Это приводит к повреждению и выходу из строя тканей, не связанных напрямую с разорвавшимся сосудом; ранний восстановительный период — до 6 месяцев со дня после кровоизлияния. В это время симптомы становятся менее выраженными, ведётся активная реабилитация пациента; поздний восстановительный период — до 2 лет. Могут сохраняться остаточные неврологические нарушения, ведётся восстановительное лечение 1.2 Клиническая картина заболевания Инсульт поражает людей всех возрастов, но чаще всего он встречается в возрасте старше 50 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения, в развитых странах мира ежегодно происходит 150-300 инсультов на каждые 100000 населения. По России эти цифры составляют: 250-320 - среди городского населения (данные Регистров мозгового инсульта по Москве и Новосибирску) и 170 - среди сельского населения (данные по сельскому населению Ставропольского края). В России в среднем происходит около 300 тысяч инсультов в год. Смертность при инсульте достаточно высока: из 100 больных инсультом умирает 35-40 человек. При правильно организованном лечении и реабилитации у большинства выживших больных наблюдается значительное восстановление нарушенных функций, возвращение возможности самообслуживания и самостоятельной ходьбы. Многие из выживших больных возвращаются к труду. Так к концу первого года после инсульта около 60%, перенесших инсульт, не нуждаются в посторонней помощи в повседневной жизни, 20% требуют помощи лишь при выполнении сложных задач (например, при пользовании ванной), 15% более зависимы от окружающих и только 5% полностью беспомощны в быту и нуждаются в постоянном уходе. Около 30% больных работоспособного возраста, перенесших инсульт, способны вернуться к работе. Симптомы после перенесенного инсульта снижение памяти нарушение координации психические расстройства эпилептические припадки параличи и парезы потеря мелкой моторики речевые расстройства утрата глотательного рефлекса, неспособность глотать (дисфагия); нарушение речи из-за невозможности контролировать движения языка и губ (дизартрия); нарушения слуха; нарушение чувствительности в конечностях с одной или с двух сторон; паралич тела — односторонний или двусторонний (полный) слепота на один или оба глаза слабость в половине лица из-за поражения лицевого нерва тремор — дрожание конечностей Основные факторы, влияющие на развитие нарушения мозгового кровообращения: 1. Артериальная гипертензия (потеря контроля над артериальным давлением). 2. Сердечные и сосудистые поражения (ишемическая болезнь сердца, различные сердечные аритмии, атеросклеротическое поражение сосудов). Второстепенные факторы, влияющие на развитие НМК: 1. Злоупотребление алкогольными напитками, интоксикация никотином при курении табака. 2. Чрезмерная масса тела. 3. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия). 4. Пол, возрастные особенности, наследственный фактор. 5. Изменение текучести крови с повышенной склеиваемостью тромбоцитов; изменение уровня гематокрита; повышенный уровень фибриногена в плазме крови. 6. Заболевания обмена, сахарный диабет. 7. Острые или хронические инфекции. Основной причиной кровоизлияния в мозг является высокое артериальное давление. При резком его подъеме может наступить разрыв сосуда, следствием чего является выход крови в вещество мозга и развивается внутримозговая гематома. Более редкая причина кровоизлияния - разрыв аневризмы. Артериальная аневризма, относящаяся, как правило, к врожденной патологии, представляет собой мешотчатое выпячивание на стенке сосуда. Стенки такого выпячивания не имеют столь мощного мышечного и эластического каркаса, какие имеют стенки нормального сосуда. Поэтому иногда достаточно лишь относительно небольшого подскока давления, который наблюдается у вполне здоровых людей при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, чтобы стенка аневризмы разорвалась. Наряду с мешотчатыми аневризмами иногда наблюдаются и другие врожденные аномалии сосудистой системы, создающие угрозу внезапного кровоизлияния. В тех случаях, когда аневризма располагается в стенках сосудов, находящихся на поверхности мозга, разрыв ее приводит к развитию не внутримозгового, а подпаутинного (субарахно-идального) кровоизлияния, располагающегося под паутинной оболочкой, окружающей головной мозг. Субарахноидальное кровоизлияние непосредственно не приводит к развитию очаговых неврологических симптомов (парезов, нарушений речи и т.д.), но при нем выражены общемозговые симптомы: внезапная резкая («кинжальная») головная боль, часто с последующей потерей сознания. Инфаркт мозга развивается обычно вследствие закупорки одного из мозговых сосудов или большого (магистрального) сосуда головы, по которому притекает кровь к головному мозгу. Магистральных сосудов четыре: правая и левая внутренняя сонные артерии, кровоснабжающие большую часть правого и левого полушария головного мозга, и правая и левая позвоночная артерии, сливающиеся затем в основную артерию и снабжающие кровью ствол мозга, мозжечок и затылочные доли полушарий головного мозга. Причины закупорки магистральных и мозговых артерий могут быть разные. Так при воспалительном процессе на клапанах сердца (с образованием инфильтратов или при образовании пристеночного тромба в сердце) кусочки тромба или инфильтрата могут оторваться и с током крови прийти к мозговому сосуду, калибр которого меньше размера кусочка (эмбола), и вследствие этого закупорить сосуд. Эмболами могут стать и частицы распадающейся атеросклеротической бляшки на стенках одной из магистральных артерий головы. Таков один из механизмов развития инфаркта мозга - эмболический. Другой механизм развития инфаркта - тромботический: постепенное развитие тромба (кровяного сгустка) в месте расположения атеросклеротической бляшки на стенке сосуда. Атеросклеротическая бляшка, заполняющая просвет сосуда, приводит к замедлению кровотока, что способствует развитию тромба. Неровная поверхность бляшки благоприятствует в этом месте склеиванию (агрегации) тромбоцитов и других элементов крови, что составляет основной каркас образующегося тромба. Как правило, одних местных факторов для образования тромба часто недостаточно. Развитию тромбоза способствуют такие факторы, как общее замедление кровотока (поэтому тромбозы мозговых сосудов в противоположность эмболиям и кровоизлияниям обычно развиваются ночью, во сне), повышение свертываемости крови, повышение агрегационных (склеивающих) свойств тромбоцитов и эритроцитов. Свертываемость крови необходимый биологический фактор, способствующий нашему выживанию. Но как пониженная, так и повышенная свертываемость угрожает нашему здоровью и даже самой нашей жизни. Повышенная свертываемость приводит к развитию тромбозов, пониженная-к кровотечениям при малейших порезах и ушибах. Нарушение нормального кровотока может явиться и следствием спазма (сильного сжатия) сосуда, наступающего в результате резкого сокращения мышечного слоя сосудистой стенки. Несколько десятилетий назад спазму придавали большое значение в развитии нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время со спазмом мозговых сосудов связывают в основном инфаркты мозга, которые иногда развиваются через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния. При частых подъемах артериального давления могут развиваться изменения в стенках мелких сосудов, питающих глубокие структуры головного мозга. Эти изменения приводят к сужению, а часто и к закрытию этих сосудов. Иногда после очередного резкого подъема артериального давления (гипертонического криза) в бассейне кровообращения такого сосуда развивается небольшой инфаркт (называемый в научной литературе «лакунарным» инфарктом). В ряде случаев инфаркт мозга может развиться и без полной закупорки сосуда. Это так называемый гемодинамический инсульт. Представим себе шланг, из которого вы поливаете огород. Шланг забит илом, но электромотор, опущенный в пруд, хорошо работает, и струи воды хватает для нормального полива. Но достаточно небольшого перегиба шланга или ухудшения работы мотора, как вместо мощной струи из шланга начинает вытекать узенькая струйка воды, которой явно не хватает, чтобы хорошо полить землю. То же может наступить при определенных условиях и с кровотоком в головном мозге. Для этого достаточно наличия двух факторов: резкого сужения просвета магистрального или мозгового сосуда заполняющей его атеросклеротической бляшкой или в результате его перегиба плюс падение артериального давления, наступающего из - за ухудшения (часто временного) работы сердца. Механизм преходящих нарушений мозгового кровообращения (транзиторых ишемических атак) во многом аналогичен механизму развития инфаркта мозга. Только компенсирующие механизмы при преходящих нарушениях мозгового кровообращения срабатывают быстро, и развившиеся симптомы в течение нескольких минут (или часов) исчезают. Но не надо надеяться, что механизмы компенсации будут всегда так хорошо справляться с возникшим нарушением. Поэтому так важно знать причины нарушения мозгового кровообращения, что позволяет разработать методы предупреждения (профилактики) повторных катастроф. 1.3 Диагностика заболевания Диагностика ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) включает использование различных лабораторных и инструментальных методов, которые позволяют определить наличие и тип нарушения, а также оценить степень повреждения мозга. Лабораторные методы диагностики ОНМК могут включать анализ крови на наличие биохимических маркеров, измерение уровня глюкозы в крови, электролитов (например, натрия и калия) и уровня гемоглобина для оценки общего состояния пациента. Инструментальные методы диагностики ОНМК включают проведение электрокардиографии (ЭКГ), которая позволяет оценить сердечную активность, определить наличие аритмий или ишемии сердца, компьютерную томографию (КТ) головного мозга, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и церебральную ангиографию, чтобы оценить состояние мозга и кровеносных сосудов. Эти методы позволяют обнаружить наличие инсультов, кровоизлияний и других изменений, связанных с ОНМК. Также может использоваться транскраниальное дуплексное сканирование (ТДС) для оценки кровотока в сосудах головного мозга и выявления тромбов или сужений. Правило "золотого часа" подразумевает, что при возникновении симптомов инсульта, пациент должен как можно быстрее получить медицинскую помощь. В этот период, который длится примерно 3-4 часа с начала симптомов, можно провести терапию интравенозными тромболитическими препаратами, которая может спасти мозг и предотвратить развитие инсульта. Чем раньше начнется лечение, тем больше шансов на полное восстановление или минимизацию последствий инсульта. Поэтому быстрое распознавание симптомов ОНМК и немедленное обращение за медицинской помощью критически важно для успешного лечения и предотвращения инвалидизации или смерти. 1.4 Лечение и реабилитация пациентов после перенесенного инсульта Медикаментозная терапия может включать в себя следующие препараты: седативные, нейропротекторы, поливитамины, венотоники, вазодилататоры, антиоксиданты. Вся медикаментозная терапия, вне зависимости от этиологии, направлена на то, чтобы защитить нейроны головного мозга от поражения. Все средства подбираются только индивидуально. В процессе прохождения медикаментозной терапии больному следует постоянно контролировать артериальное давление, так как высокий риск развития инсульта, инфаркта. Кроме медикаментозного лечения, врач может назначить курс лечебной физкультуры. В некоторых случаях такие мероприятия используют для реабилитации. В стандартную программу входит следующее: комплекс упражнений «баланс», который направлен на восстановление координации движений; комплекс рефлекторных упражнений по Фельденкрайзу, микрокинезитерапия, упражнения по системе Войта. Также программа восстановления включает в себя лечебный массаж и прохождение курса лечения у мануального терапевта. Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе инсультов, является именно тем ключом, с помощью которого возможно подобрать обоснованное и эффективное лечение уже в первые часы от начала развития сосудистого поражения мозга, обеспечить благоприятный прогноз. Госпитализации подлежат все больные с подозрением на острую недостаточность мозгового кровообращения, так как время начало лечения (по возможности оно должно быть начато максимально рано) зависит исход и прогноз дальнейшего состояния больного. Лечение проводится как с помощью специфической, так и базисной терапии. Кроме того очень большая роль медсестры заключается в постоянном наблюдении за таким больным во избежание осложнений. Реабилитация после инсульта Разрушение клеток головного мозга негативно влияет на функционирование центральной нервной системы и качество жизни человека, поэтому приступить к реабилитации следует в течение нескольких дней с момента госпитализации. Восстановительная программа должна быть индивидуальной и комплексной. Схему реабилитации специалисты подбирают с учетом выявленных в ходе диагностики негативных последствий. Первичный этап начинают в течение двух суток после возникновения признаков болезни. С пациентом занимаются неврологи, реабилитологи, врачи ЛФК, мануальные терапевты, логопеды и другие работники медицины. Вспомогательные направления ранней реабилитации: 1. восстановление гемодинамического постоянства; 2. устранение дыхательных нарушений; 3. нормализация дефекации; 4. устранение метаболических нарушений. Основная цель первичного этапа восстановления после инсульта — нормализация базовых двигательных функций, поддерживающих вертикальное положение тела. Специалисты проводят специальные мероприятия, позволяющие человеку вновь приспособиться к поддержанию равновесия. Если из-за тяжести состояния сразу научить пациента сохранять вертикальное положение не удается, используются разные приспособления для опоры. Еще одна важная задача — восстановление способности к самообслуживанию. Для этого подбираются упражнения, направленные на нормализацию мелкой моторики и работы верхних конечностей в целом. Дыхательная гимнастика Пожилым людям восстановиться после инсульта помогает дыхательная гимнастика. Эта реабилитационная процедура нормализует гемодинамику, повышает концентрацию кислорода в мозговых тканях и улучшает респираторную деятельность. Реабилитолог или врач ЛФК уже в первые сутки после начала лечения помогает пациенту выполнять специальные упражнения. Начинают обычно с пассивных нагрузок, когда специалист непосредственно помогает больному двигаться. К наиболее эффективным методикам раннего этапа относят изменение положения тела, межреберный массаж и контактное дыхание. Активные упражнения в рамках дыхательной гимнастики: надувание резинового шарика; подъем верхних и нижних конечностей; работа на велосипеде или других тренажерах. Врач старается не перенапрягать больного в первые сутки после приступа. Главный принцип — постоянство. Даже 15 минут в день может быть достаточно для первого этапа реабилитации. Лечебная гимнастика Человеку после инсульта восстановиться помогут специальные упражнения в рамках ЛФК. Они направлены на нормализацию рефлекторной деятельности, улучшение кровотока в тканях и двигательной функции. В первую неделю специалисты обычно ограничиваются пассивными тренировками, если нет абсолютных противопоказаний. Позже, по мере улучшения самочувствия реабилитолог составляет оптимальную программу лечебной гимнастики, ориентируясь на возникшие осложнения и состояние больного. Массаж Это комплекс мануальных техник, позволяющий улучшать состояние организма путем рефлекторного и механического воздействия. Только с помощью рук мануальные терапевты влияют на поверхностные и глубокие анатомические структуры. Поглаживание, растирание, давление и вибрация обеспечивают нормализацию тонуса скелетной мускулатуры, улучшение кровообращения, устранение болевого синдрома и восстановление движений. Лечебный массаж рекомендуют проводить с ранних дней реабилитации, поскольку в этом периоде больной преимущественно обездвижен. Методы механического и рефлекторного воздействия отлично дополняют лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Перед началом курса лечебного массажа специалист исключает индивидуальные противопоказания. Курс терапии дает возможность улучшить состояние мышц, связок, сухожилий и других анатомических структур. Если какие-то нервные волокна или пучки сдавливаются из-за нарушения работы скелетной мускулатуры, мануальная техника устраняет такой фактор и предотвращает развитие невралгии. Массаж на раннем этапе должен быть избирательным. В дальнейшем по мере улучшения состояния пациента специалист начинает работать с более обширными участками тела. Физиотерапия Начинать физиотерапию тоже следует с первых дней после госпитализации, поскольку большинство таких техник не обладает значительными противопоказаниями. Проходить лечение с помощью специальных аппаратов можно даже в лежачем положении, когда человек еще не может стоять и двигаться. Неврологи рекомендуют совмещать физические способы воздействия с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой. Эффективные физиотерапевтические процедуры Пульсирующее магнитное поле. Специальный аппарат с помощью низкочастотного электромагнитного поля улучшает метаболизм, кровоток и регенеративные процессы в нейронах. Лазерная терапия. К основным достоинствам процедуры относят восстановление гемодинамики и облегчение неврологических расстройств. Также лазерное воздействие улучшает функционирование нейронов, предупреждает поражение церебральных структур. УВЧ-терапия. Высокочастотное электричество восстанавливает пораженные анатомические структуры, в которых присутствует много жидкости. В первую очередь это головной мозг. Невролог и врачи другого профиля подбирают индивидуальную схему физиотерапии с учетом состояния больного и противопоказаний. Реабилитация после инсульта во многом определяет прогноз. Ранняя инвалидизация больных часто обусловлена некачественной или слишком запоздалой восстановительной программой. Важно понимать, что многие двигательные и сенсорные нарушения можно частично или полностью устранить. Рекомендуется обратиться в профильный центр для подбора схемы терапии 1.5 Проблемы пациентов после перенесенного инсульта В зависимости от локализации инсульта и размера пораженного участка головного мозга у пациента могут резко развиваться различные осложнения. Двигательные нарушения Отсутствие чувствительности конечностей Парализованность правой или левой стороны тела Невозможность держать баланс Наличие боли при движении Невозможность самостоятельного передвижения Нарушения речи и глотания Невозможность глотания Неразборчивая или тихая речь Запинки в речи, путаница слов Психологические и когнитивные нарушения Забывание событий из прошлого Подавленность Забывание родных и близких людей Раздраженность из-за своего состояния Нарушение навыков самообслуживания Невозможность самостоятельно одеться Невозможность самостоятельного приема пищи Невозможность самостоятельно выполнить гигиенические процедуры Нарушения тазовых органов Недержание или задержка мочи Проблемы с дефекацией или мочеиспусканием Сопутствующие проблемы Сахарный диабет Гипертония Кроме этого, у пациентов со временем появляются и другие осложнения. Например, спастичность и хронические боли. Таким образом, ььььбьббюбюбюббб 2 ГЛАВА СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА ЗА ПАЦИЕНТОМ ПОСЛЕ 2.1 Структура отделения ОНМК Отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) – специализированное отделение для оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Структура отделения ОНМК включает в себя следующие элементы: Помещения отделения: - Палаты для пациентов: в отделении ОНМК могут быть различные типы палат, включая одноместные, двухместные или многоместные. Палаты обычно оборудованы кроватями, мониторами для контроля сердечного ритма, кислородными системами, оборудованием для реанимации и лекарственными средствами. -отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии; -отделение функциональной и ультразвуковой диагностики; -отделение клинической лабораторной диагностики; -операционная для проведения экстренных операций больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения -палату (блок) реанимации и интенсивной терапии -палаты ранней реабилитации; -палаты для больных, передвигающихся с помощью инвалидных колясок -кабинет заведующего отделением; -кабинет старшей медицинской сестры; -кабинет врачей; -кабинет логопеда; -кабинет психолога; -помещение (пост) медицинской сестры; -кабинет лечебной физкультуры для индивидуальных занятий; -зал для занятий на тренажерах; -кабинет механотерапии; -кабинет ультразвуковых исследований; -кабинет групповой условно-рефлекторной терапии; Персонал отделения: -врач анестезиолог -врач психиатр -врач кардиолог -врач ультразвуковой диагностики -врач по медицинской реабилитации -врач физиотерапевт -врач по лечебной физкультуре -старшая медицинская сестра -сестра-хозяйка -медицинская сестра палатная (постовая) -медицинская сестра процедурная -младшая медицинская сестра по уходу за больными Задачи медицинской сестры в отделении ОНМК: - Организация ухода за пациентами после операции, включая контроль за естественностью дыхания, мониторинг сердечной деятельности, поддержание оптимального кровяного давления и уровня жидкости в организме. - Выполнение процедур, связанных с лечением и уходом, таких как перевязка, введение лекарств, поддержание гигиены пациента. - Обучение пациентов и их родственников правилам ухода и контролю за состоянием после выписки. - Учет и документирование информации о состоянии пациентов, проведенных процедурах и лекарственных препаратах. 2.2 Контроль динамических показателей Контроль динамических показателей при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) является важным аспектом ухода за пациентом и включает следующие мероприятия: 1. Измерение артериального давления (АД): контроль АД позволяет оценить эффективность лечения и стабилизировать состояние пациента. Оптимальные значения АД должны быть поддержаны, чтобы обеспечить нормальный кровоток к мозгу. 2. Мониторинг сердечного ритма: регистрация сердечного ритма позволяет выявить аритмии, которые могут возникнуть в результате ОНМК. В некоторых случаях может потребоваться проведение электрокардиографии (ЭКГ). 3. Измерение уровня кислорода в крови (спектральный поиск кислорода): это помогает определить насыщение крови кислородом и обнаружить гипоксию (недостаточное содержание кислорода) у пациента. 4. Измерение частоты дыхания: контроль частоты дыхания необходим для обнаружения респираторной недостаточности и заболеваний дыхательной системы, которые могут возникнуть после ОНМК. 5. Наблюдение за неврологическими функциями пациента: оценка неврологических функций, таких как сознание, чувствительность, двигательная активность и речь, позволяет обнаружить изменения в состоянии пациента и оценить эффективность проводимого лечения. 6. Проведение лабораторных исследований: в состав лабораторных исследований могут входить анализ крови на наличие индикаторов воспаления, уровень сахара в крови и другие показатели, которые могут помочь в диагностике и мониторинге состояния пациента. Важно отметить, что контроль динамических показателей при ОНМК должен проводиться регулярно и в течение всего периода лечения пациента. Это поможет выявить возможные осложнения, немедленно принять меры для их предотвращения и определить эффективность проводимого лечения. 2.3 Обеспечение мероприятий личной гигиены Обеспечение мероприятий личной гигиены пациентам, таким как инсульты или кровоизлияния в головной мозг, является крайне важным аспектом их реабилитации. Для постели необходимо выбирать мягкое белье, без грубых швов. Важно следить, чтобы на лежачем месте не образовывались складки, не собирались крошки, другие посторонние предметы, травмирующие эпидермис. Необходимо следить, чтобы на матрасе не образовывались впадины. Для организации спального места лучше выбирать специальный противопролежневый матрас. Одеяло нужно выбирать в меру легкое и теплое. Как перегрев, так и переохлаждение, пагубно сказываются на здоровье прикованного к постели пациента. Смену постельного и нательного белья нужно проводить по мере загрязнения. Обработка глаз: проводится утром, после сна, в течение дня, перед сном. Растворы: фурацилина, ромашки аптечной, крепкий чай, 2% борной кислоты Обработка ушей: проводится один раз в день, утром после сна. Раствор: 3% перекись водорода, масло. Обработка носа: утром после сна, по мере необходимости. Растворы: вазелиновое масло, глицериновое масло, растительное масло. Обработка рта: утром после сна, после еды, перед сном. Растворы: фурацилин, 5% борной кислоты, 2% соды, марганца, ромашка аптечная, крепкий чай. Мытье волос 1 раз в неделю + ежедневное расчесывание. Мытье ног 2 раза в неделю. Стрижка ногтей 1 раз в 2 недели. Обтирание проводится по мере загрязнения . Помимо гигиены тела, обеспечение мероприятий личной гигиены также включает в себя использование абсорбирующих изделий. Пациенты могут испытывать проблемы с контролем мочеиспускания или дефекации, поэтому необходимо предоставить им специальные подгузники, прокладки или другие абсорбирующие изделия для обеспечения комфорта и гигиены. Профилактика пролежней также является важным аспектом обеспечения мероприятий личной гигиены пациентам с ОНМК. Длительное нахождение в постели или кресле может повысить риск развития пролежней. Пролежни образуются при длительном сдавливании мягких тканей, между поверхностью опоры и костными выступами, при этом ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Все это приводит к дистрофии, а затем и некрозу кожи, подкожно-жировой клетчатки, и возможно мышц. Наиболее частые места образования пролежней: позвоночник, крестец, лопатки, локти, пятки. Профилактика пролежней: 1. Смена положения тела пациента каждые 2 часа. 2. Сухая, чистая и ровная постель, без крошек и песка. 3. Обтирание пациента 10% камфорным спиртом. 4. Под места костных выступов подкладывать резиновый круг. 5. Использовать противопролежневый матрац. 6. Проводить легкий массаж кожи. 2.4 Помощь в кормлении пациента 1период болезни- назогастральный зонд и парентерально кормим 2 период –учим ложку держать и сам кушать Задача персонала, ухаживающего за такими пациентами, — организовать питание для лежачих больных после инсульта, которое должно быть: • сбалансированным по составу и количеству калорий; • особым образом приготовлено; • обеспечивать организм всеми необходимыми витаминами и минералами. Главная задача в организации питания пациента после инсульта — обеспечить поступление элементов, которые помогут как можно быстрее восстановить функции нервной системы. Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, макро- и микроэлементами, омега-кислотами, другими полезными веществами. При этом важно, чтобы питание после инсульта головного мозга не было слишком калорийным. В первые недели после критического момента калорийность пищи намеренно снижают. Максимальная суточная норма калорий в острый период (сразу после инсульта): • 2500–2600 ккал — при нормальном весе пациента; • 2000–2200 ккал — при ожирении; • 2 800–3 000 ккал — при дефиците массы тела (истощении). Крайне важно после инсульта употреблять больше свежих соков, натуральных фруктов и овощей. В них содержатся минералы и витамины, которые способствуют восстановлению сердечно-сосудистой и нервной систем. Кормление лежачего больного производится в положении полусидя. Голова приподнята, чтобы пища не попадала в дыхательные пути. Тарелку ставят на специальный прикроватный столик, конструкция которого позволяет разворачивать и устанавливать столешницу перед грудью пациента. Перед приемом пищи шею и грудь больного прикрывают салфеткой. Основу питания для полноценного восстановления после инсульта составляют жидкие и пюреобразные блюда: бульоны, супы с перетертыми овощами, чай, кефир, полужидкие каши, желе и пр. Пациентов, способных глотать самостоятельно, кормят с ложечки. Напитки подают через специальные поильники. Полностью парализованных больных, которые не могут сами глотать пищу, кормят через зонд. Также возможна организация внутривенного питания после инсульта, при котором пациент получает специальный питательный раствор. При составлении диеты для перенесшего инсульт пациента учитываются следующие принципы, соблюдать которые следует неукоснительно: 1. Снижение калорийности питания до 2 500 ккал в сутки. Корректировка этой нормы при избытке/дефиците массы тела больного. 2. Дробный прием пищи маленькими порциями 5–6 раз в сутки. 3. Соблюдение тайминга в приеме пищи. Ужин — за 3 часа до сна. Не позднее! 4. Ограничение потребления соли (максимум 5 г/сутки) и сахара (максимум 50 г/сутки). 5. Полный запрет на соленья, копченые и маринованные продукты. 6. Исключение жареной пищи. Еду для больного после инсульта нужно варить либо готовить на пару. 7. Соблюдение нужной текстуры и температуры пищи. Блюда не должны быть слишком горячими/холодными. Твердую пищу следует измельчать и перетирать (особенно при введении зондового питания). 8. Присутствие в диете после инсульта достаточного количества натуральных белков (90–100 г/сутки) в виде постного мяса/рыбы, свежего творога, яичных белков, овсяной либо гречневой круп. 9. Полное исключение животных и кулинарных жиров: масла, маргарина, сала, жирных сортов мяса. Соблюдение этого условия необходимо для снижения холестерина в крови и восстановления нормального кровообращения. 10.Обогащение рациона свежими соками, фруктами и овощами обеспечивает макро- и микроэлементами, необходимыми для более быстрого восстановления пациента после инсульта. 11.Добавление в рацион сухофруктов — чернослива, инжира и пр. — позволяет избежать запоров и других проблем с пищеварением. 12.Полный запрет на возбуждающие нервную систему продукты и блюда: кофе, черный чай, острые закуски, пряности, приправы, газировку, алкоголь, жирные мясные бульоны, грибные навары. 13.Запрет на полуфабрикаты, магазинную выпечку и сладости, фаст-фуд. 14.Обогащение рациона морепродуктами: креветками, морской капустой, кальмарами и пр. Они богаты триглицеридами омега-3 и полиненасыщенными жирными кислотами, которые понижают холестерин и делают сосуды более эластичными. 15.Соблюдение питьевого режима. Больше чистой воды! Не менее 1,2 л/сутки. Из напитков допускаются свежие соки, компоты, зеленый чай без сахара, разбавленный морс. 2.5 Активация пациента после кровообращения (ОНМК) острого нарушения мозгового Ииьбтьбтб Активация пациента после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) является важным шагом в его реабилитации. Одной из основных целей активации является обучение пациента новым навыкам и модификации образа жизни для повышения его самостоятельности и качества жизни. Одной из первостепенных задач является вертикализация пациента. После ОНМК многие пациенты страдают от снижения силы и координации мышц, что делает сложной вертикализацию без помощи. Физиотерапевты помогают пациенту постепенно осваивать навык самостоятельного вставания и передвижения. Помощь в передвижении также является важным компонентом активации пациента после ОНМК. Физиотерапевты и реабилитологи обучают пациента использованию различных средств поддержки, таких как трость или ходунки, для обеспечения безопасного передвижения. Помощь в приеме лекарственных препаратов также является важной частью активации пациента. После ОНМК пациенты могут испытывать трудности с принятием лекарств, особенно если у них есть нарушения двигательной функции или проблемы с памятью. Врачи и медицинские сестры обучают пациента правильному принятию лекарственных препаратов и предоставляют необходимую поддержку. Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания: 1. Обсудить с врачом объем двигательной активности. 2. Оценить уровень функциональной зависимости. 3. Обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживание. 4. Заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая чувства смущения и беспомощности. 5. Контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления. 6. Проводить индивидуальные беседы с больным. Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков: 1. Занятия с больным по указаниям методиста ЛФК (лечебной физкультуры). 2. Лечение положением. 3. Дозированная ходьба. 4. Биомеханика шага. Важно отметить, что активация пациента после ОНМК – это длительный и постепенный процесс, который требует много времени, терпения и тщательной работы с медицинским персоналом. Реабилитация может включать в себя различные методы, такие как физиотерапия, эрготерапия, психологическая поддержка и др. Однако, с помощью правильного подхода и регулярной тренировки, пациенты могут достичь значительного прогресса и, в конечном итоге, снова вести самостоятельную и активную жизнь. 2.6Психологическое сопровождение пациента ьбььбюл Психологическое сопровождение пациента с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) включает в себя несколько основных аспектов: Психоэмоциональная поддержка. ОНМК может вызывать у пациента различные эмоциональные реакции, включая шок, страх, тревогу, депрессию и т.д. Психолог помогает пациенту разобраться в своих чувствах, выразить свои эмоции и научиться справляться с ними. Он также поддерживает пациента во время реабилитационного процесса, помогая ему развивать позитивное отношение и находить в себе ресурсы для восстановления. 1. Обучение навыкам адаптации. Пациенту с ОНМК может потребоваться изучение и развитие навыков, необходимых для повседневной жизни. Психолог помогает пациенту разработать план адаптации и научиться использовать различные стратегии для справления с физическими и когнитивными ограничениями. 2. Работа с самооценкой и восстановление личности. После ОНМК пациент может столкнуться с изменением своей самооценки и беспокойством по поводу потери контроля над своей жизнью. Психолог помогает пациенту восстановить свою личность и самооценку, а также развить новые стратегии и приоритеты. 3. Психотерапия. В зависимости от конкретных потребностей пациента, психолог может предложить различные методы психотерапии, такие как когнитивно-поведенческая терапия, психодинамическая терапия или групповая терапия. Психотерапия помогает пациенту разработать новые стратегии поведения и мышления, осознать и изменить негативные установки. 4. Сопровождение родственников и близких. Психолог также оказывает поддержку и консультацию родным и близким пациента, так как ОНМК может влиять на всю семью. Он помогает им разобраться в своих эмоциях и научиться эффективно взаимодействовать с пациентом, особенно во время реабилитации. Коррекция нарушений психики. Медицинская сестра должна: 1. По согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости. 2. Подключать к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции. 3. При необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента. 4. Не торопить пациента. 5. При нарушении познавательных функций, напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах. 6. Мотивировать пациента к выздоровлению. Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков письма и чтения: 1. Занятие с больным по указанию логопеда. 2. Чтение. 3. Речевая гимнастика. 4. Произношение звуков и слогов. В целом, психологическое сопровождение пациента с ОНМК направлено на помощь в его адаптации к новым условиям жизни, восстановлению самооценки и качества жизни, а также поддержанию психического и эмоционального благополучия. 2.7 Роль медицинской сестры, как члена мультидисциплированой бригады по реабилитации пациентов после перенесенного заболевания Медицинская сестра является неотъемлемым членом мультидисциплинарной бригады по реабилитации пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), такого как инсульт. Роль медицинской сестры в этой бригаде включает следующие обязанности: 1. Координация ухода: Медицинская сестра играет важную роль в координации ухода за пациентом после ОНМК. Она работает в тесном сотрудничестве с другими членами бригады, такими как врачи, физиотерапевты, эрготерапевты и логопеды, чтобы разработать индивидуальный план реабилитации и обеспечить его выполнение. 2. Оценка пациента: Медицинская сестра оценивает состояние пациента после ОНМК и отслеживает его прогресс во время реабилитации. Она измеряет важные показатели, такие как давление, пульс, температуру и дыхание, а также наблюдает за состоянием кожи и других симптомов, которые могут свидетельствовать о возможных осложнениях. Она также проводит оценку пациента на предмет функциональности, такую как оценка способности к передвижению, самообслуживанию и коммуникации. 3. Обеспечение безопасности: Медицинская сестра отвечает за обеспечение безопасности пациента во время реабилитации. Она соблюдает все меры предосторожности, связанные с передвижением и подъемом пациента, а также контролирует окружающую среду на предмет возможных опасностей. Она также обучает пациента и его близких команде просветительных мероприятий по безопасности 4. Проведение лекарственного лечения: Медицинская сестра отвечает за правильное и своевременное применение лекарственных средств. Она поддерживает пациента в приеме прописанных медикаментов и проводит соответствующие медицинские процедуры, такие как инъекции или внутривенные вливания, в случае необходимости. 5. Образование и поддержка пациента: Медицинская сестра играет важную роль в образовании пациента и его семьи о заболевании, процессе реабилитации и необходимых терапевтических мерах. Она предоставляет информацию и инструкции о правильном уходе за собой после выписки из больницы и помогает пациенту и его семье освоить навыки самообслуживания и управления заболеванием. В целом, медицинская сестра в мультидисциплинарной бригаде по реабилитации пациентов после ОНМК играет важную роль в обеспечении качественной и эффективной реабилитации, обеспечивая безопасность и поддержку пациента во время его восстановления. Заключение: В заключение, можно сказать, что сестринский уход за пациентом после перенесенного инсульта является важным и сложным аспектом медицинской практики. Целью сестринского ухода является обеспечение максимального восстановления пациента, раннего возвращения к самостоятельной жизни и предупреждение возможных осложнений. В ходе выполнения курсовой работы был проведен анализ актуальной научной литературы, в которой рассматриваются принципы и методы сестринского ухода, особенности реабилитации и социальной адаптации данной категории пациентов и рассмотрены основные аспекты сестринского ухода за пациентом после инсульта, такие как предоставление адекватного питания, полноценного сна, уход за кожей и регулярное проведение процедур гигиены. Кроме того, были рассмотрены методы реабилитации и физиотерапии, которые необходимы для максимального восстановления пациента. В результате работы были выявлены основные задачи сестринского ухода за пациентом после инсульта. Это включает обеспечение надлежащей гигиены, контроль кровяного давления и уровня сахара в крови, контроль состояния дыхания и сердечной деятельности, осуществление поддерживающей терапии и физической реабилитации, а также психологическую поддержку и социальную реабилитацию пациента. Сестринский уход после инсульта должен быть осуществлен в тесном сотрудничестве с врачами и другими специалистами, чтобы обеспечить комплексное и эффективное лечение. Важно также осуществлять постоянные наблюдения и контроль за состоянием пациента, чтобы обнаружить возможные осложнения и предпринять своевременные меры. Однако, сестринский уход после инсульта не ограничивается только медицинскими процедурами и контролем за физическим состоянием пациента. Не менее важным является его эмоциональная и психологическая поддержка, так как перенесенный инсульт может привести к серьезным психологическим проблемам у пациента. Поэтому сестра должна проявлять внимание, понимание и эмпатию к пациенту, помогая ему адаптироваться к новым условиям жизни и стремиться достичь максимальной самостоятельности. В итоге, сестринский уход за пациентом после перенесенного инсульта играет важную роль в его восстановлении и реабилитации. Он направлен не только на физическое восстановление, но и на поддержку пациента на эмоциональном и психологическом уровне. Качественное и профессиональное оказание сестринского ухода способствует улучшению состояния пациента и повышению его качества жизни на длительной перспективе. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Балунов О.А., Коцибинская Ю.В. "Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал т.6, 2011.2. Варлоу Ч.П. Деннис М.С. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (А.А.Скоромца и В.А.Сорокумова ред.). - С-Пб: Политехника 2019. 3. Вебер, В.Р. Основы сестринского дела: Учебное пособие / В. Р. Вебер, Г. И. Чуваков, В. А. Лапотников., и др. - М.: Медицина, 2021. 4. Давлицарова, К. Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие / К. Е. Давлицарова - М.: Форум: Инфа - М, 2020. 5. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2021. 6. Коллинз Р. Д. Диагностика нервных болезней. - «Медицина», 2022. 7. Лисицын, В.И., Общественное здоровье и здравоохранение. Практикум: учебное пособие / В. И. Лисицын, В. А. Медик, А. В. Прохоров - М.: ГЭОТАРМедиа, 2023. 8. Медик, В.А. Методологические проблемы социальной статистики общественного здоровья /В. А. Медик, A.M.Осипов, И.Ю. Орехова //Здравоохранение Российской Федерации. 2021. №1. 9. Можаев С.В., Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Нейрохирургия : Учебник для студентов медицинских вузов. - СПб.: Политехника, 2022 10. Петрова Н.Г., Миннуллин Т.И. О проблеме организации сестринского ухода, как о факторе успешной реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения// Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2020 - Т. 19. - No2. 11. Скворцова В. И. Взгляд на проблему. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта. Качество жизни 2019. 12. Cкворцова В.И. Чазова И.Е. Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. - М. ПАГРИ, 2020. 13. Тарасов, А.Н, Неотложная доврачебная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях / А.Н. Тарасов, Е.А. Гордиенко - Л.: Медицина, 2021. 14. Тонкова, Р.В. Основы медицинских знаний / Р.В. Тонкова - М.: Просвещение, 2022. 15. Фадеев П.А. Инсульт/ П.А. Фадеев. - М.: ООО Издательство «Оникс»; ООО Издательство «Мир и Образование», 2023. 16. Яромич И.В. Сестринское дело / И.В. Яромич. - М.: Издательство Оникс, 2019. 17. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. //Русский медицинский журнал. - 2020. - Т.13. - № 12. 18. Сайт национального медико-хирургического центра им. Пирогова [Электронный ресурс]. www.gosmed.ru. 19. Портал «Здоровье и семья» [Электронный ресурс]. www.medn.ru. 20. Медицинская энциклопедия [Электронный ресурс]. www.medikal.ru.
