Основные принципы вскармливания детей 1 года жизни КГМУ кафедра педиатрии доц. Емельянова Т.А. Содержание Предпосылки необходимости создания рекомендаций по питанию детей 1 года жизни. Характеристика состава грудного молока. Этапы созревания грудного молока. Периоды естественного вскармливания. Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ в поддержку грудного вскармливания. Основные принципы грудного вскармливания. Противопоказания к грудному вскармливанию. Искусственное и смешанное вскармливание. Правила введения докормов. Классификация смесей для детского питания. Прикормы. Правила и порядок введения. «Организация правильного здорового питания детей и подростков имеет не только медицинское значение как фактор сохранения здоровья конкретного ребенка и его последующего развития, но и большое социальное значение – как фактор, определяющий здоровье будущих поколений». Из книги «Питание человека (основы нутрициологии)» Особенности метаболических и физиологических процессов у детей 1 года – высокие энергозатраты, – преобладание анаболических процессов, – незрелость метаболических процессов и их регуляции, – ограниченные запасы белка, витаминов и других микронутриентов, – снижение функциональных возможностей защитных систем, – незрелость пищеварительной системы. Темпы развития детей на 1 году жизни вес увеличивается в 4 раза, рост – в 2 раза, объем мозга – в 3 раза, масса сердца в 2 раза, поджелудочная железа в 3 раза Задачи, которые решает питание детей 1 года жизни: Удовлетворение высоких потребностей растущего организма в пищевых веществах и энергии. Обеспечение организма ребенка всем комплексом незаменимых веществ в сбалансированных соотношениях. Соответствие возможностям жевательного аппарата и пищеварительной системы ребенка. Удовлетворение требованиям химической и биологической безопасности. Характер питания на первом году жизни программирует метаболические процессы ребенка – Низкий вес при рождении способствует ранней артериальной гипертензии и формированию инсулинорезистентности к 20-30 годам – Сходные осложнения отмечаются у детей, имеющих высокую скорость роста на первом году жизни. Грудное молоко разрешает все возникающие противоречия между анатомо-функциональной незрелостью и высоким уровнем метаболизма. Биологические активные соединения, содержащиеся в женском молоке (1) 1. Регуляторы метаболизма: Витамины и витаминоподобные вещества (в том числе карнитин) Микроэлементы Гормоны и гормоноподобные вещества Свободные аминокислоты, в том числе таурин Циклические нуклеотиды Ферменты Биологические активные соединения, содержащиеся в женском молоке (2) 2. Факторы роста и дифференцировки: Эпидермальный фактор роста (EGF-α) Колониестимулирующий фактор (GMCSF) Трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-β) Инсулиноподобный фактор роста Лактоферрин, таурин, полиамины Простагландины Биологические активные соединения, содержащиеся в женском молоке (3) 3. Защитные факторы: Макрофаги Лимфоциты Нейтрофилы Иммуноглобулины Интерферон Лизоцим Лактоферрин, лактопероксидаза Бифидогенные факторы (лактоза, олигосахариды и др.) Гормоны и гормоноподобные вещества женского молока (1) 1. Гормоны гипоталамуса и гипофиза: Рилизинг-факторы тиреотропина, гонадотропина, гормона роста Пролактин Окситоцин 2. Тиреоидные гормоны: тироксин и трийодтиронин Гормоны и гормоноподобные вещества женского молока (2) 3. Кортикостероиды 4. Половые гормоны Эстроген и его метаболиты Прогестерон и его метаболиты 5. Инсулин 6. Простагландины Гормоны и гормоноподобные вещества женского молока (3) 7. Гастроинтестинальные гормонально активные регуляторные пептиды: Желудочный ингибиторный полипептид Холецистокинин Бомбезин Нейротензин Естественное вскармливание - при непосредственном прикладывании ребенка к груди матери. Субъестественное вскармливание кормление нативным женским молоком из бутылочки или при вскармливании кормилицей. Псевдоестественное вскармливание - кормление обработанным молоком, подвергнутым пастеризации, стерилизации. Этапы созревания женского молока: Молозиво (первые 3-4 дня) Переходное молоко (с 4-5 дня) Зрелое молоко (со 2-3 недели) Молозиво Переходное Зрелое (первые 3-4 молоко (с молоко (со дня) 4-5 дня) 2-3 недели) Белки, г/л 58,0 23,0 – 14,0 11,0 – 16,0 Компонент Жиры, г/л 28,0 - 41,0 29,0 - 44,0 33,0 - 35,0 Углеводы, г/л Энергетиче ская ценность, ккал 40,0 - 76,0 57,0 – 76,0 65,0 – 74,0 700 - 1500 700 - 750 650 - 690 Периоды естественного вскармливания 1. Подготовительный формирование психологической установки на кормление грудью. Начинается со школьного возраста, и до конца беременности будущей матери Периоды естественного вскармливания 2. Период взаимоиндукции - от первого прикладывания к груди (первые 30 минут после родов) и до появления значимой секреции молока на 3-4 дни после родов. Кормление осуществляется по требованию младенца. Периоды естественного вскармливания 3. Адаптационный период период от нерегулярного режима кормлений до формирования устойчивого ритма голода и насыщения. Длится не более месяца. Кормление осуществляется по требованию. Периоды естественного вскармливания 4. Основной период -время успешного кормления с постепенно возрастающими или постоянными интервалами между кормлениями 5. Критический период появление признаков относительной недостаточности питания, являющихся сигналом для введения прикорма Периоды естественного вскармливания 6. Период переходной адаптации - время от начала введения первого прикорма до полной замены прикормом 1 кормления. Длительность 1 месяц. 7. Период прикормов - длится до сохранения двух прикладываний к груди. 8. Период отлучения - может продолжаться до 1,5 – 2 лет. В возрасте 1 года сохраняются 2 и менее прикладывания к груди. Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания, особая роль родовспомогательных служб» (1989). Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. Показывать матерям, как кормить ребенка грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, рожки и т.д.). Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Основные принципы грудного вскармливания (1) Раннее начало (в течение первых 30 – 60 минут): - наличие у новорожденного поискового рефлекса, - запуск нейроэндокринных механизмов регуляции лактации - стимуляция ранней выработки окситоцина в организме женщины - профилактика бактериальных осложнений у новорожденного 1. Основные принципы грудного вскармливания (2) Осуществлять кормление по «требованию» младенца. Исключать докорм из бутылочки. Осуществлять исключительно грудное вскармливание в течение первых 4-6 месяцев. Не отказывать ребенку в грудном кормлении после введения блюд прикорма. Не прекращать грудное вскармливание при заболеваниях матери и ребенка. Стремиться продолжать грудное вскармливание до 1,5 лет. Противопоказания к грудному вскармливанию Абсолютные Относительные Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию Со стороны ребенка Болезни обмена или врожденные нарушения метаболизма Со стороны матери Открытая форма туберкулеза Сифилис Прием матерью высокотоксичных медикаментов Декомпенсация хронических заболеваний Острые психические расстройства Относительные противопоказания к грудному вскармливанию Со стороны ребенка Со стороны матери Оценка новорожденного при рождении по шкале Апгар ниже 7 баллов Срок гестации новорожденного менее 32 недель Врожденные дефекты развития, препятствующие активному захвату и сосанию груди Патологическая кровопотеря в родах Оперативное вмешательство в родах и послеродовом периоде К искусственному вскармливанию относят такой вид кормления, когда грудное молоко полностью заменено смесями или доля его составляет менее 1/5 суточного рациона пищи. К смешанному вскармливанию относят такое вскармливание при котором количество грудного молока составляет не менее 1/5 суточного объема (150-200,0) в сочетании с детскими молочными смесями. Правила введения докорма: Докорм вводится после кормления грудью. Докорм лучше давать чайными ложками. Докармливать ребенка следует после каждого кормления грудью, начиная с небольших порций, в последующем увеличивая их количество до необходимого объема. Необходимо контролировать количество и калорийность пищи. Температура смеси должна быть приближена к температуре грудного молока - 37˚С. Классификация молочных смесей (формул) 1: Адаптированные и неадаптированные. Сухие и жидкие. Кислые и пресные. – адаптированные, – частично адаптированные, – неадаптированные. Классификация молочных смесей (формул) 2: В зависимости от качества белка казеиновые формулы и смеси с преобладанием сывороточных белков. Адаптированные смеси делятся на 2 группы: – начальные - для детей первых 5-6 месяцев жизни, – последующие – для дальнейшего вскармливания детей с 5-6 месяцев до 1 года. Классификация молочных смесей (формул) 3: Смеси специального назначения: – Для маловесных детей – Гипоаллергенные смеси – Низколактозные и безлактозные смеси – Для детей с ФКУ – Антирефлюксные смеси – Для детей с функциональными нарушениями ЖКТ КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКИХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ стартовые последующие по возрасту от 0 до 6 месяцев от 6 до 12 месяцев от 0 до 12 месяцев По белковому компоненту с преобладанием сывороточных белков По содержанию БАД без добавления пресные с добавлением Сухие по рН кисломолочные с преобладанием казеина По консистенции жидкие Требования, предъявляемые к искусственному и смешанному вскармливанию соответствие питания физиологическим и метаболическим особенностям ребенка, обеспечение потребностей в нутриентах и энергии, оптимизация соотношения сывороточные белки/казеин до 60/40, обогащение питания таурином, недопустимость использования цельного коровьего молока и кефира Основные направления в адаптации смесей (1): Изменение количества белка (минимальное количество белка в смеси должно быть 1,8 г на 100 мл). Оптимизация соотношения сывороточные белки/казеин, частичный гидролиз белка. Обогащение аминокислотного состава смесей цистином, таурином. Оптимизация жирового состава смесей по уровню линолевой, линоленовой и другим ПНЖК, оптимизация соотношения ω-6/ω-3 ПНЖК. Основные направления в адаптации смесей (2): Структурирование триглицеридов Обогащение смесей олигосахаридами Обогащение смесей витаминами и микроэлементами Обогащение смесей нуклеотидами Прикормы Причины введения прикорма: Возрастающая потребность растущего организма в энергии и питательных веществах Применение пищи, более густой по консистенции и с новыми вкусовыми качествами, что определяет процесс адаптации и дальнейшее развитие пищеварительной системы Особенности физического и психомоторного развития, позволяющие детям проглатывать более густую пищу Особенности созревания ЖКТ 1) усиление секреции соляной кислоты, 2) повышение активности пепсина и других протеиназ, 3) повышение активности амилазы, 4) снижение повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника Неблагоприятные последствия раннего введения прикорма уменьшение лактации у кормящих матерей развитие аллергических реакций и непереносимость пищевых продуктов способствовать развитию ожирения, при несбалансированности прикорма Последствия позднего введения блюд прикорма Развитие белково-калорийной недостаточности и отставание в физическом и психическом развитии Повышается риск развития дефицитных состояний (рахита, ЖДА, гипотрофии, гиповитаминозов). Отставание в социальном развитии и формирование неправильных пищевых привычек в будущем. Признаки готовности ребенка к введению прикорма Базовые признаки: • Ребенок сидит с поддержкой • Ребенок уверенно держит и поворачивает головку • Его вес с рождения удвоился • После кормления грудью или смесью ребенок все еще остается голодным Навыки питания • Угасание рефлекса выталкивания пищи изо рта с помощью языка • Может передвигать пюреобразную пищу во рту, чтобы проглотить её • Узнает ложечку и открывает рот, когда ее подносят ко рту * Группа ученых в области педиатрии и нутрициологии: N. Butte, K. Cobb, J. Dwyer, L.Graney, W. Heird, K. Rickard. Рекомендации по питанию детей 1-2 года жизни «Расти здоровым с первых дней» США, 2004 год, Продукты прикорма: 1. Пищевые добавки: соки, фруктовые пюре, творог, желток, сливочное и растительное масло, мясо, рыба. 2. Собственно прикорм: овощные пюре, каши, кисломолочные продукты (кефир, йогурт). Пищевые добавки корректируют рацион только по витаминному, микроэлементному, минеральному составу Собственно прикорм удовлетворяет потребности растущего организма во всех пищевых ингредиентах, заменяя собой 1 кормление Порядок введения прикормов. 1 прикорм – овощное пюре (или каша) – 5,5-6 мес. 2 прикорм – каша (или овощное пюре) – 6,5-7 мес. Расширение 2 прикорма – мясной фарш – 7,5-8 мес. 3 прикорм – кисломолочные продукты (кефир, йогурт) – 8 мес. Правила введения прикормов (1) Прикорм следует давать перед кормлением грудью. Каждый вид прикорма надо вводить постепенно. Нельзя одновременно вводить два или несколько новых блюд. По консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднения при глотании. Правила введения прикормов (2) Прикорм следует давать только с ложки. Число кормлений с введением первого прикорма сокращается до 5 раз. Температура блюд должна быть приближена к температуре грудного молока - 37˚С. Строгий контроль за состоянием здоровья ребенка. Порядок введения пищевых добавок Фруктово-ягодный сок – 5,5- 6 мес. Фруктово-ягодное пюре – 5,5-6 мес. Желток – 6 мес. Творог – 6 мес. Сок начинать давать с капель, пюре с 0,5 чайной ложки. В течение 7 – 10 дней довести до необходимого суточного объема, рассчитываемого по формуле n х 10, где n – возраст ребенка в месяцах. Желток - начинать с 1/8 желтка. К концу месяца довести до ½. Давать ежедневно по ½ желтка в начале кормления, растерев с молоком или блюдом прикорма Творог - начинать с 5 гр (1 чайная ложка). Постепенно, в течение месяца, довести до 20 грамм. К концу года – 50 г. Овощное пюре - вводится в виде 5% концентрации, с загущением на 2 неделе – до 8 – 10%, Каша - вводится в виде 10% концентрации в 2-3 дня. Мясной фарш - добавляется к овощному пюре. Характеристика отдельных компонентов пищевых добавок и блюд прикорма Фруктовые и фруктовоовощные соки Монокомпонентные - из одного вида фруктов и овощей Поликомпонентные – из двух и более видов фруктов и овощей (морковь + абрикос, яблоко + тыква, яблоко + банан + черная смородина и т.д.) Осветленные С мякотью - содержат растительные волокна, оказывающие стимулирующее действие на кишечник, могут иногда вызывать нарушение характера стула Значение соков: – имеют привычную жидкую консистенцию, как и грудное молоко – удовлетворяют потребности ребенка в воде и обеспечивает дополнительное поступление витамина С, минеральных веществ и микроэлементов (калия, железа и т.д.) – содержат только натуральные углеводы (фруктозу, глюкозу). Плодоовощные пюре Классификация пюре: По составу: – монокомпонентные, – поликомпонентные По консистенции: – гомогенизированные (с 5 до 6 месяцев), – пюреобразные (с 6 до 9 месяцев), – крупноизмельченные (с 9 до 12 месяцев). Значение плодоовощных пюре – имеют более плотную консистенцию по сравнению с соками, «подготавливают» пищеварительный тракт к введению прикормов, – участвуют в регуляции двигательной активности кишечника, благодаря наличию растительных волокон. Значение овощных пюре оказывают положительное влияние на состояние кислотно-щелочного равновесия организма, клетчатка способствует стимуляции моторики пищеварительного тракта и развитию полезной микрофлоры кишечника, пектиновые вещества предохраняют слизистую оболочку желудка и кишечника ребенка от воздействия вредных веществ, выводя их из организма. Злаковый прикорм Классификация каш: Молочные и безмолочные. Глютеновые и безглютеновые. Монокомпонентные и поликомпонентные Каши, не содержащие глютена: 1) из гречневой крупы, 2) из рисовой крупы, 3) из кукурузной крупы. Значение злакового прикорма: – является источником углеводов (крахмала), растительных белков, витаминов группы В, микроэлементов (железо, магний), – стимулирует моторику ЖКТ, – способствует развитию полезной микрофлоры кишечника. Сроки введения отдельных мясных продуктов с 7,5-8 месяцев можно применять мясо курицы, кролика, индейки, телятину, свинину с 10 месяцев – субпродукты (печень) мясные бульоны домашнего приготовления в питании детей 1 года жизни не используются Значение мясных продуктов – источник полноценных животных белков, содержащих все незаменимые аминокислоты, – источник железа (всасывание железа из мясных продуктов составляет 17-22%, тогда как из злаков только 2-3%) – увеличивают всасывание железа из овощных продуктов при одновременном применении, – содержат экстрактивные вещества, являющиеся стимулятором аппетита ребенка, – содержат витамины группы В, кальций, фосфор. Кисломолочные продукты Сроки введения: неадаптированные кисломолочные продукты могут применяться после 8 месяцев жизни (в качестве 3 прикорма вводится кефир и йогурт с постепенным увеличением объема до 200 мл). Последствия раннего применения неадаптированных кисломолочных продуктов – Повышенная нагрузка на незрелые почки ребенка за счет высокого содержания белка – Развитие моторных нарушений ЖКТ, – Усиление срыгиваний в связи с повышенной кислотностью – Развитие микродиапедезных кишечных кровотечений. Значение кисломолочных продуктов: – Поддержание нормального состава кишечной флоры, – Стимуляция развития иммунной системы, – Регуляция моторной активности кишечника, – Высокая пищевая ценность, – Сниженное содержание лактозы, – Меньше выражены сенсибилизирующие свойства. Введение рыбы Значение рыбы: – источник полноценного белка, – содержит ПНЖК (основной источник ω-3 жирных кислот), – содержит витамины (А, Д) и минеральные вещества (магний, цинк, кальций, фосфор, йод) Сроки введения: может использоваться с 8-9 месяцев (камбала, треска, лосось) Индивидуальные особенности введения прикорма у детей 1 года жизни Запоры Применяются фруктовые соки с мякотью, После 4 месяцев - черносливовый нектар, пюре из чернослива Неустойчивый стул Введение фруктовых соков и пюре следует отложить на более поздние сроки Недостаточная В качестве первого прикорма прибавка в весе рекомендуется использовать каши Избыточная прибавка в весе Прикорм начинают с овощного пюре, каши используются в качестве 2 прикорма БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
