Некоторые проблемы формирования финансовых фондов учреждений здравоохранения
advertisement
Некоторые проблемы формирования финансовых фондов учреждений здравоохранения. Карданов А.М. На сегодня социальная сфера экономики заняла по праву принадлежащее ей равное место среди остальных отраслей – по крайней мере теоретически. На практике, к сожалению, ситуация обстоит несколько иначе, причем характерно это не только для стран находящихся в сложной экономической ситуации. Вся деятельность социальной сферы носит о сути некоммерческий характер – то есть по сути противоречит основным положениям рыночной экономики, рассматривающей прибыль в качестве основного показателя жизнеспособности предприятия. Соответственно можно говорит и о том, что социальная сфера не в состоянии сама зарабатывать себе средства – и возникает вопрос о ее финансировании. Возникает дилемма – с одной стороны, необходимо использовать автоматические рыночные регуляторы деятельности социальных учреждений, а с другой стороны – мы не можем ориентироваться на прибыльность как основной результат деятельности. Кроме того, с одной стороны участие государства обязательно и необходимо – но с другой известно, что прямое государственное финансирование как правило приводит к резкому снижению эффективности деятельности. В российском здравоохранении, отсутствует не только стратегия, но и сколько-нибудь четкая концептуальная основа для оптимального сочетания плановых и рыночных механизмов управления. Причем существуют прямо противоположные взгляды. С одной стороны, первые и весьма неоднозначные результаты перехода на бюджетно-страховую систему здравоохранения породили призывы к усилению роли государства. Но с другой стороны – а разве наше здравоохранение на сегодня по сути не является почти полностью государственным? Лечебно-профилактические учреждения, другие медицинские организации, как правило, не конкурируют между собой. Так, теоретически при определении фонда оплаты труда учреждения значительную роль играет руководящий персонал учреждения. Но реально же влияние непосредственного руководства учреждения сведено к минимуму. Они не имеют возможности корректировать нормативы нагрузки персонала в соответствии с местной спецификой, не могут самостоятельно организовывать систему механизмов, способствующих росту качественных показателей труда – фактически нынешние ЛПУ при декларированной независимости так и остались в государственном подчинении. "...на практике многие главные врачи убедились в декларативности своих прав по разработке и использованию учрежденческих норм труда, ограниченных лишь правом осуществлять по своему усмотрению замену должностей в рамках фонда оплаты труда, исчисленного и утвержденного в соответствии со штатным расписанием, составленном в строгом соответствии с отраслевыми нормативами по труду"1 По сути механизм финансирования отдельного медучреждения не изменился со времен СССР – в основе такого финансирования лежит смета расходов. То есть предприятие рассчитывает на основе спускаемых «сверху» нормативов по различным требуемое количество финансовых средств и затем ждет их получения. При этом теоретически с введением системы ОМС регионы получили возможность самостоятельно выбирать и реализовывать механизм финансирования здравоохранения. Причем существующий выбор позволяет подобрать механизм финансирования достаточно точно позволяющий рассчитать уровень необходимого финансирования и при этом лишенный недостатков сметной системы. Очень распространенным является мнение что основной проблемой финансирования нашего здравоохранения является недостаток финансовых ресурсов. Проблема недостаточного финансирования есть безусловно – но не следует сводить все проблемы нашего здравоохранения только к ней. Известно, что даже при самом лучшем финансировании результаты деятельности здравоохранения могут быть крайне невысокими. Так, например, здравоохранение США считается худшим из всех развитых стран, и в рейтинге ВОЗ система здравоохранения США занимает 37 место, позади всех развитых стран – при том что расходы на одного больного в США одни из самых высоких – Планирование расходов на оплату труда в учреждениях здравоохранения при переходе к медицинскому страхованию" Басилая В.Н., Шилова В.Н., альманах Главный врач № 1, М., Присцельс. 1998 г. стр. 16 1 более 5512,5 долларов в год на 1997 год (для сравнения в Англии - 3080 долларов, в Финляндии - 3209 долларов, в Австралии - 2060 долларов)2 Однако следует отметить тот факт, что введение современного и достаточно эффективного метода финансирования поликлиник по подушевому принципу позволило даже в условиях США эффективность финансирования здравоохранения. Это показывает, что применяя грамотно подобранную методику финансирования можно добиться положительного результата в любой, даже самой тяжелой ситуации, что безусловно крайне важно для России. Коме того, хорошо известно, что на финансирования здравоохранения РФ составляет не более 3-х процентов бюджета, тогда как в Германии 10, 6 % , во Франции – 9,6%. 3 На первый взгляд разрыв огромен. Но как формируются эти фонды? в Германии около 30% сумм фонда ОМС составляют отчисления работодателей, и ровно столько же платят работники, и у тех, и у других сумма взноса составляет 6%фонда заработной платы4. В России же работодатели платят лишь около 3,6 процента, а работники ограничиваются практически символической суммой в 1% от сумму заработной платы. Естественно, поступаемых сумм будет недостаточно для полноценного финансирования здравоохранения. Но затем население платит гораздо большие суммы "в руки" медперсоналу, то есть существует реальная возможность повышения сумм финансирования, в первую очередь за счет роста платежей населения. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения в общем на финансирования здравоохранения было направлено 5,4 % бюджета – с учетом того, что население платит непосредственно "в руки" врачам. 5 По некотрым оценкам реально этот показатель еще выше и доходит до 8%. Следовательно, необходимо повышать роль населения в финансировании здравоохранения – тем более что значительные резервы налицо. Это позволит существенно увеличить общий объем финансирования здравоохранения. "Экономические проблемы здравоохранения в России" И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова,, Москва, 2001. 3 Экономика и практика обязательного медицинского страхования(Приложение к журналу"Экономика здравоохранения" Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б., Григорьев И.Ю. Москва:, 2004 4 В. Э. Бойков, Ф. Фили, И. М. Шейман, С. В. Шишкин "Участие населения в финансировании здравоохранения", Здравоохранение № 2 2000 г, стр. 38 5 "Новые требования к системе финансирования медицинских учреждений федерального подчинения" Шишкин С.В. "Экономика здравоохранения" №2 2004г 2 С другой стороны, необходимо не только увеличивать объемы финансирования, но и распределять их в соответствии с реальными потребностями учреждений здравоохранения – то есть мы снова приходим к необходимости выбора верного механизма расчета необходимого финансирования. На сегодняшний день известны несколько вариантов расчета финансирования здравоохранения. • Смета расходов • Расчет по подушевому нормативу • Расчет по количеству законченных случаев лечения • Расчет по отдельной медицинской услуге (как вариант существуют сис- темы расчета стоимости услуги с помощью системы баллов) • Расчет по отдельному случаю обслуживания. • Расчет на один законченный случай лечения Каждая из методик расчета имеет свои характерные особенности, достоинства и недостатки. Однако при выборе необходимо учитывать требования, являемые современной действительностью. Наиболее важным из них является отсутствие в механизме финансирования возможности необоснованного роста затрат. Исходя из такой оценки методов расчета финансовых фондов выясняется, что реальную перспективу имеет введение механизма финансирования на основании подушевого норматива на одного жителя, либо норматива на один законченный случай лечения. При использовании этих методов отсутствует непосредственное стимулирование роста расходов, а также нет заинтересованности персонала и руководства ЛПУ в снижении качества обслуживания, что присутствует, например, в финансировании по отдельному случаю обслуживания. При этом, на мой взгляд, предпочтение должно отдаваться методике финансирования на основании подушевого норматива. Связано это с расплывчатостью понятия законченный случай лечения, подразумевающим выздоровление пациента. Даже теоретически понятие здоровье или нездоровья относительно. А в условиях практического обслуживания населения, с возможным незавершением лечения по вине пациента, рецидивами заболеваний, при лечении хронических заболеваний определить что такое законченный случай лечения. При амбулаторном обслуживании населения понятие законченный случай обслуживания вообще неприменимо. Кроме того, основу здравоохранения России будет составлять сеть амбулаторных учреждений, в которых также далеко не всегда возможно определение законченного случая лечения. Финансирование на основании подушевого норматива гораздо проще при расчете, особенно в условиях финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. Исходя из этого, именно он должен стать основой методики формирования финансовых фондов здравоохранения. При этом особое внимание необходимо уделить разработке методики расчета самого подушевого норматива. Часто определение такого норматива ведется на основании данных за прошлый год, а это практически повторяет затратный механизм финансирования здравоохранения СССР. Итак, можно говорить о том, что в формировании финансовых фондов здравоохранения РФ ключевыми моментами являются повышение необходимого финансирования за счет использования средств населения и уход от существующего сегодня механизма финансирования, по сути повторяющего затратный механизм финансирования здравоохранения. Для этого необходима корректировка методики расчета подушевого норматива, что безусловно скажется на эффективности мобилизации и распределения финансовых ресурсов.
