ПЯТЬ «ПОЧЕМУ?» Возник дефект, сбой системы Стандартный подход КТО виноват? ЧТО делать? Подход в Бережливом производстве ЧТО виновато? КТО может исправить? Метод, получивший название «5 Почему», был разработан Сакити Тоёда (Toyoda Sakichi) Пять почему – техника, метод, используемый для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы. Основной задачей является поиск первопричины возникновения дефекта или проблемы с помощью повторения одного вопроса – «Почему?» Каждый последующий вопрос задается к ответам на предыдущий вопрос. Количество «Пять» подобрано эмпирическим путем и считается достаточным для нахождения решения типичных проблем Пять «Почему?» Формулировка проблемы 1 2 3 4 5 Почему? Ответ 1 Почему? Ответ 2 Почему? Ответ 3 Почему? Ответ 4 Почему? Ответ 5 Формулировка задачи 6 Шаги 5 Почему? Определить проблему Выйдите на Гембу, чтобы воочию увидеть проблему Используйте метод Исикавы Запишите проблему совместно с теми, кто знаком с проблемой Поместите формулировку проблемы на всеобщее обозрение Спросить Почему? Задать вопрос «Почему возникает проблема» Ответы должны быть основаны на фактах Верифицировать Каждая возможная причина / ответ на вопрос, должна быть проверена Проверка может быть в виде Гембы Если гипотеза прошла проверку, то переходим на следующий раунд. Если нет, останавливаем ветку анализа на текущей причине Проверить связь с первопричиной Всегда возвращайтесь назад, чтобы проверить, связана ли корневая причина с начальной проблемой Первым делом формулируется исходная задача Затем мы задаём вопрос: "Почему это произошло или происходит?" Получив ответ, мы снова спрашиваем: "Почему это произошло?"- выясняя таким образом вторую причину. При этом важно не найти виноватого, как принято в традиционном менеджменте, когда у каждой проблемы есть лицо и имя, а выявить именно системную причину. «Нет обвинений, нет наказаний» — как мы знаем — одно из ключевых отличий системы мышления Тойоты от традиционной управленческой парадигмы В результате вопросов - ответов, выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Работа с первопричиной, как раз и является самой продуктивной и эффективной для решения исходной задачи Прямой ход рассуждений Обратный ход (проверка) Проблема: Технический специалист поскользнулся , когда делал инспекцию 1 Почему технический специалист поскользнулся, когда делал инспекцию? • Потому что была утечка масла рядом с машиной, на которой он работал Была утечка масла рядом с машиной, на которой он работал 2 Почему была утечка масла? ПОЭТОМУ • Уплотнение в машине износилось, что привел к растрескиванию и утечке масла Уплотнение в машине износилось, что привел к растрескиванию и утечке масла 3 Почему уплотнение в машине испортилось и потрескалось? ПОЭТОМУ • Уплотнение было недостаточно прочным для применения на данном оборудовании Уплотнение было недостаточно прочным для применения на данном оборудовании ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА ПЯТЬ ПОЧЕМУ Не всегда анализ приводит к выявлению первопричины, если ситуация не известна членам команды Анализ может быть прекращен, при обнаружении симптомов, вместо детального изучения проблемы Опасность в том, что участники будут всячески выводить логику на корневую причину, которую они для себя определили в самом начале Необходимо привлечение сторонних экспертов Во время анализа необходимо уделять внимание на действия, которые команда может сделать в условиях текущей реальности (не выводить логику в области вне зоны их ответственности) Достоинства метода "5 Почему" • он очень прост и его применение доступно любому человеку • занимает минимальное количество времени • нужны только листок и ручка Особенности данного метода Результат метода зависит от способностей того, кто исследует проблему. Ведь, каждый человек мыслит по-разному и имеет своё собственное мнение и зачастую можно получить несколько ответов на один и тот же вопрос. Тогда результатом применения техники становится "дерево" причин, и в этом случае есть возможность проработки сразу всех этих исходных причин Метод не предлагает жестких правил и ограничений вроде того, какие вопросы задавать и/или как долго следует продолжать задавать вопрос для поиска дополнительных причин. Таким образом, даже если следовать методу, результат зависит от знаний и упорства вовлеченных людей Пять «Почему?» Студент не получает стипендию 1 2 3 4 5 Почему студент не получает стипендию? Студент не получает стипендию, т.к. получил на экзамене оценку «неудовлетворительно» Почему студент получил оценку «неудовлетворительно»? Плохо ответил на экзаменационный билет Почему плохо ответил на экзамене? Не знал теоретический материал, не верно решил задачи Почему не знал теорию и решение задачи? Не понимает теоретический материал и правила решения задачи Почему не понимает материал? Много пропустил лекций и практических занятий Необходимо посещать все занятия 10 Пять «Почему?» 1 2 3 4 5 Примеры пяти «почему?» (1) В одном машинном цехе упала производительность на один определенный вид продукции Почему такая низкая производительность? Почему возник простой? В таком случае нужно за ней сходить. Почему не идешь за заготовкой? Почему ждут? Возникновение простоя Не пришла заготовка с предыдущего процесса На предыдущем процессе тоже ждут На поставку сырья и материалов со склада требуется время Почему на поставку сырья и материалов требуется время? Отсутствие определенного хранилища для сырья. Требуется время на поиски нужных материалов. Нехватка сырья В качестве мер предлагается провести оптимизацию складского запаса, проверить нумерацию складских Пять «Почему?» Примеры пяти «почему?» (2) Перестал работать станок 1 2 3 4 5 Почему встал станок? Почему была допущена перегрузка? При перегрузке сгорели предохранители Не было достаточно смазки в подшипниках Почему в достаточной мере не проводилась смазка узлов? Нормально не работала помпа Почему в достаточной мере не происходила откачка? Из-за стука изношенных валов Почему произошел износ? Из-за отсутствия фильтров в станок попала металлическая пыль В качестве профилактических мер предлагается установить фильтры на подшипники помпы и провести последовательную инспекцию станка с целью предотвращения дальнейшего износа. Пять «Почему?» Примеры пяти «почему?» (3) Задержка при подсчете итоговой выручки Почему? 1 Задержка при обработке служебных карточек Задержка при обработке служебных карточек Почему? 2 Почему? 3 Почему? 4 Почему? 5 Меры Взять за правило соблюдать внутрикорпоративные нормы во время прихода временных бланков Бывает, что не выпускаются карточки Бывает, что непонятно – есть выручка или нет Откладывается обработка служебных карточек Невозможно решить – нужен или не нужен доход Одинаковое обозначение служебных карточек и ярлыков О х задержка при обработке доли компании О х в канун подведения итогов не известны результаты окончательных поставок компании О результатах становится известно в последний день От самой компании не поступало требования немедленного исполнения От самой компании не поступало требования немедленного исполнения Имеется деталь и часто изменяющийся список единичных цен Не известно, есть ли деталь с зарегистрированной единичной ценой К середине месяца не готов список Было обработано в конце месяца Обработать во вторую пятницу месяца Не регистрируется единичная цена при изменении проекта Не ясен способ обозначения колебания единичной цены измененного продукта Не вошло в правило Взять за правило обозначать наличие колебания единичной цены Взять за правило
