Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Пособие для студентов лечебногои педиатрического факультетов Под редакцией кандидата медицинских наук, доцента В.В. Лашковского Гродно ГрГМУ 2014 УДК 617-001+617.3 ББК 54.58 Т65 Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 3 от 27.11.2014 г.). Авторы: зав. каф.травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии,канд. мед.наук,доц. В.В. Лашковский; доц., канд. мед.наук И.П. Богданович; доц., канд. мед.наук Д.Б. Карев; доц, канд. мед.наукВ.С. Аносов; доц., канд. мед.наук А.В. Калугин; ассист., канд. мед.наук А.Г. Мармыш; ассист. С.Л. Чешик; ассист. Г.А. Кошман; ассист. А.А. Конецкий; ассист. А.А. Бритько. Рецензент: проф. каф.общей хирургии УО «ГрГМУ», д-р мед.наук Г.Г. Мармыш. Т65 Травматология и ортопедия : пособие для студентов лечебного и педиатрическогофакультетов / под ред. В.В. Лашковского. – Гродно : ГрГМУ, 2014. – 376 с. ISBN978-985-558-485-9. В пособии изложены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике травм различной локализации, наиболее распространенной ортопедической патологии, а также основные методы консервативного и хирургического лечения. Данное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-стажеров, клинических ординаторов, ортопедовтравматологов, хирургов, терапевтов, педиатров. УДК 617-001+617.3 ББК 54.58 ISBN 978-985-558-485-9 © УО «ГрГМУ», 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ................................................................................................ 4 ТРАВМАТОЛОГИЯ……………………………………………………………....6 ГЛАВА 1.РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.............................................. 6 ГЛАВА 2.МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ .................................................... 24 ГЛАВА 3.ТРАВМЫ КОСТЕЙ НАДПЛЕЧЬЯ, ПЛЕЧА ................................ 56 ГЛАВА 4.ПЕРЕЛОМЫ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ................. 102 ГЛАВА 5.ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ .................. 119 ГЛАВА 6.ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ ......................... 134 ГЛАВА 7.ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА................................................................ 153 ГЛАВА 8.ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА......................................... 167 ГЛАВА 9. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА .................................................................... 205 ГЛАВА 10.ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ........................... 235 ГЛАВА 11.ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.......................... 259 ГЛАВА 12.ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ............. 272 ГЛАВА 13.ТРАВМЫ СТОПЫ ...................................................................... 278 ОРТОПЕДИЯ........................................................................................ 306 ГЛАВА 14. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА ............................................ 306 ГЛАВА 15.ВРОЖДЕННАЯКОСОЛАПОСТЬ ............................................. 328 ГЛАВА 16.ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРОВОШЕЯ .......................... 337 ГЛАВА 17.СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ .............................................. 347 ГЛАВА 18.ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ....................................... 368 3 ПРЕДИСЛОВИЕ Травматология и ортопедия – научная и клиническая дисциплина, занимающаяся разработкой проблем профилактики травматизма и лечением пострадавших с механическими повреждениями, врожденными и приобретенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Вместе с урбанизацией общества, тенденцией к увеличению числа и тяжести катастроф природного и антропогенного характера продолжается рост травматизма. Увеличивается число пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями опорно-двигательной системы. Характер мировой проблемы приобрели дорожно-транспортный травматизм, остеопороз, заболевания суставов и позвоночника. Травмы и заболевания органов опоры и движения занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире вследствие травм погибают 3,5 млн человек, а более 2 млн травмированных людей становятся инвалидами. Последние десятилетия ознаменовались бурным развитием высокоэффективных медицинских технологий. Улучшение методов диагностики позволило выявлять патологию на ранних стадиях, в ряде случаев до появления выраженных клинических симптомов. Активная хирургическая тактика с использованием малоинвазивных технологий становится возможной даже при тяжелых сопутствующих повреждениях, грубой соматической патологии. Продолжает развиваться эндоскопическая хирургия, создавшая принципиально новые, методики лечения заболеваний и повреждений суставов и позвоночника. Эндопротезирование суставов превращается из уникальной операции в рутинную. Новые возможности диагностики и лечения отражены и в современных классификациях повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы, которые стали более универсальными и отражают потребности, прежде всего практической медицины. 4 Учебник «Травматология и ортопедия» для студентов медицинских вузов, вышедший свыше 30 лет назад под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Г.С. Юмашева, был первым наиболее полным изданием по этой дисциплине и выдержал несколько переизданий (последнее – в 1995 г.). Этот учебник стал классическим, по нему учились многие поколения врачей. Однако медицинская наука и практика постоянно развиваются, совершенствуются и требуют изменений в академической подготовке студентов старших курсов по травматологии и ортопедии. Существенно изменились условия подготовки врачебных кадров. Сегодня студенту доступно огромное количество специальной литературы – учебные пособия и руководства, монографии, научные статьи, как отечественных, так и зарубежных авторов, обучающие и контролирующие компьютерные программы. Вместе с несомненными преимуществами эта ситуация таит в себе и значительную опасность формирования на основе частного мнения того или иного автора одностороннего понимания проблемы. В связи с этим учебник сегодня должен являться уже не основным источником информации и фактического материала, а своеобразным путеводителем, расставляющим основные акценты, ориентирующим в главных принципах и направлениях, формирующим у будущего врача идеологию современной травматологии и ортопедии. 5 ТРАВМАТОЛОГИЯ ГЛАВА 1 РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ Регенерация костной ткани – это биологический процесс обновления костных структур в организме, связанный с постоянным изнашиванием и гибелью клеток в тканях (физиологическая регенерация) либо с восстановлением целостности кости после повреждений (репаративная регенерация). Физиологическая регенерация костной ткани характеризуется непрерывностью и постепенностью. Непрерывность означает то, что регенерация кости протекает на протяжении всей жизни биологического субъекта, а постепенность характеризуется растянутостью во времени процесса замены изношенных структур. Для репаративной регенерации характерна фазовость в течение процесса восстановления тканей кости. Основными структурами костной ткани, принимающими участие в регенерации, являются органическая строма (костный матрикс, имеющий белковое строение), минеральный компонент (гидроксиапатит, состоящий из солей кальция, фосфора и некоторых других), а также специфические клетки. Костный матрикс составляет 50% сухого веса кости и состоит из неорганической (50%), органической (25%) частей и воды (25%). Неорганическая часть в значительном количестве содержит два химических элемента – кальций и фосфор, образующие кристаллы гидросиапатита. Эти кристаллы имеют стандартный размер 20х5х1,5 нм и соединяются с молекулами коллагена. Органическая часть образована коллагеном (коллаген I типа 90–95%), неколлагеновыми белками и гликозаминогликанами. Органические вещества костного матрикса синтезируют остеобласты. Костная ткань содержит в своем составе специфические остеогенные клетки, формирующие остеобластический и остеокластический клеточные диффероны. 6 Остеобластический клеточный дифферон (остеобласты и остеоциты) является создателем новой костной ткани. Предшественники остеобластов– стволовые стромальные клетки красного костного мозга, периваскулоциты кровеносных сосудов микроциркуляторного русла, клетки надкостницы и другие. Остеобласты секретируют компоненты органического костного матрикса и начинают его минерализацию с отложения аморфного фосфата кальция. Остеоциты – окончательная стадия дифференцировки остеобластов. Они обеспечивают целостность костного матрикса и регулируют минерализацию костной ткани. Клетки остеобластического дифферона воспринимают любые изменения упругого напряжения костной ткани (они чувствительны к пьезоэлектрическим токам), возникающие при деформации кости. Таким образом, механическая нагрузка и возникающий при этом пьезоэлектрический эффект влияют на интенсивность остеогенеза, трансформируют механические стимулы в биохимические сигналы и инициируют процессы ремоделирования кости. Остеокластический клеточный дифферон.Остеокласты – крупные многоядерные клетки, резорбирующие костную ткань. Их предшественники – преостеокласты – циркулируют в крови в виде мононуклеарных клеток. Структурно-функциональной единицей компактной кости является остеон, или гаверсова система (рис.1). Остеон представляет собой систему из 3–20 и более концентрически расположенных костных пластинок вокруг центрального канала, в котором проходят сосуды микроциркуляторного русла. Трабекулы губчатого вещества построены из пластинчатой костной ткани и не имеют остеогенной организации. Травматология изучает репаративную регенерацию, т.е. восстановления костных структур после их механического повреждения. Ряд авторов (Т.П. Виноградова, Г.Н. Лаврищева, В.И. Стецула, Э.Я. Дубров) выделяют 3 вида репаративной регенерации костной ткани: по типу первичного, первичнозадержанного и вторичного сращения костных отломков. Для сращения костей по первичному типу, когда формирование регенерата происходит в интермедиарном пространстве, необходимы следующие условия: диастаз между отломками 50–100 мкм, полное обездвиживание сопоставленных фрагмен7 тов, хорошее кровоснабжение, а при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза – компрессия между отломками средней величины (100-200 Н/см2). (Слабая компрессия (45-90 Н/см2) не обеспечивает достаточной неподвижности отломков и сращение идет по вторичному типу. Создание значительной компрессии (250-450Н/см2) приводит к уменьшению щели между отломками, резорбции их концов и замедлению образования костной мозоли). Рисунок 1 – Схема строения компактной части трубчатой кости При переломах, когда имеется диастаз, смещение и нестабильность между отломками, консолидация происходит путем вторичного сращения с образованием массивного костного регенерата (костной мозоли). Динамика остеорепарации в этом случае проходит ряд последовательных фаз. 8 Во время травмы в области перелома повреждаются все прилежащие ткани, нарушается кровообращение и в течение двух суток остеоциты в прилегающих участках остеонов по обе стороны от линии перелома гибнут. Образующиеся в зоне перелома продукты распада стромы являются одним из пусковых механизмов репаративной регенерации. Между костными отломками и вокруг них образуется гематома. Одновременно происходит организация и образование соединительной ткани на месте существующей гематомы с первичным скреплением отломков. Происходит катаболизм тканевых структур с активным участием остеокластов. Повреждённые участки кости подвергаются активной резорбции с обнажением органической стромы. Далее начинается анаболическая фаза формирования первичного костного регенерата (костной мозоли), которая сопровождается образованием микрососудистого русла гематомы. Из сосудистого русла, костного мозга, эндоста, периоста, гаверсовых каналов в ткань гематомы и в ткани обнажённых остеокластами концов костных отломков проникают клетки остеобластического дифферона. В этой фазе преимущественная роль отводится остеобластам. Между концами отломков постепенно формируется новая костная ткань – первичная костная мозоль. Вначале постепенно формируется периостальная часть костного регенерата, образуя к седьмым суткам отчетливую манжетку вокруг костных отломков, которая стабилизирует перелом. И только затем происходит сращение непосредственно между костными фрагментами. Скорость размножения остеогенных клеток превышает темпы роста кровеносных сосудов, что определяет дифференцировку остеогенных клеток в направлении образования хряща. Так как кровоток недостаточен, то клетки центральных участков регенерата дифференцируются в устойчивую к гипоксии гиалиновую хрящевую ткань, которая в дальнейшем замещается губчатой костью. Следующей после фазы образования мягкой костной мозоли, имеющей костную губчатую структуру, является реституция костной мозоли, которая заключается в перестройке губчатой ткани костной мозоли в компактную кость с формированием кортикального слоя, костных пластин и балок, костномозгового канала, утолщённого периоста (рис.2). Фаза реституции вдвое 9 превосходит по времени фазу формирования первичной костной мозоли. Реституция диафизов длинных костей занимает более продолжительное время, в среднем в полтора-два раза большее, чем губчатой кости. Рисунок 2 – Стадии репаративной регенерации после перелома Различают следующие виды костной мозоли: периостальная мозоль образуется главным образом за счет надкостницы; эндостальная мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарнаязаполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков; параоссальная формируется чаще всего в виде перемычки, перебрасывающейся между фрагментами кости над местом перелома (рис.3). Рисунок 3 – Варианты формирования костного регенерата (костной мозоли): 1 – периостальный, 2 – эндостальный, 3 – интермедиарный, 4 – параоссальный 10 Физиологическое значение различных отделов мозоли разное. Периостальная и эндостальная мозоль – временные образования. Назначение этих отделов мозоли, особенно периостальной, – прочная фиксация отломков в области повреждения. Чем больше подвижность между отломками, тем более прочной должна быть фиксация их периостальной мозолью. Подвижность между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата, нарушению микроциркуляции, снижению оксигенации и замедлению поступления к месту перелома биологически активных веществ. Истинное сращение отломков как таковое происходит за счет интермедиарной мозоли, которая начинает развиваться только после создания механического покоя между отломками. Послеформирования интермедиарного сращения периостальный и эндостальный отделы костной мозоли редуцируются. Таким образом, функция периостальной и эндостальной костной мозоли заключается в фиксации костных отломков, а функция интермедиарной мозоли – в сращении их. Заживление перелома губчатой кости имеет некоторые особенности. Механическая прочность губчатой кости определяется в большей степени не кортикальным слоем, а сетью костных балок, расположенных в эндостальной зоне. Оптимальные условия для репаративной регенерации губчатой кости создаются при максимальном сближении костных отломков (при вколоченных переломах). Вколачивание отломков может быть получено и с помощью компрессионных аппаратов. Этим достигается полное сопоставление костных трабекул на большом протяжении и соприкосновение костномозговых пространств,что служит источником эндостального костеобразования, спаивая между собой костные балки. В этих случаях даже микроскопическая щель между отломками не нужна. Периостальная мозоль при заживлении перелома губчатой кости не выражена. Процесс регенерации зависит от внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относят особенности кровоснабжения поврежденной анатомической области, обширность повреждения мягких тканей, характер перелома. Внутренние факторы – возраст, состояние гормонального статуса, минерального обменов и обмена соединительной ткани. 11 Критерии определения сращения перелома: 1) субъективные данные пациента – отсутствие жалоб на болевые ощущения и патологическую подвижность при умеренной статической и динамической нагрузке, возможность функционального использования конечности, 2) объективные клинические тесты – безболезненность при пальпации и отсутствие подвижности в зоне перелома в условиях умеренной продольной нагрузки, а также нагрузки на излом и кручение сегмента, возможность кратковременного создания статической нагрузки на конечность не менее 80% от величины нагрузки здоровой конечности, 3) рентгенологические критерии консолидации – отсутствие межфрагментарной щели, близкая к однородной плотность костной мозоли, восстановление костномозгового канала и кортикального слоя на уровне перелома. НАРУШЕНИЕ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ. ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ Консолидация костных отломков после перелома происходит по биологическим законам, через определенные временные сроки и зависит от многих факторов. К местным факторам, способствующим консолидации относятся: 1 – точная репозиция костных отломков (устранение смещения), 2 – правильно выполненная и достаточная по времени иммобилизация, 3 – адекватное кровоснабжение костных фрагментов, 4 – ранняя функция при сохранении стабильной фиксации. Нарушения процессов консолидации обусловлены как внешними факторами (несоблюдение сроков и правил иммобилизации, отклонения в режимах клинического ведения пациентов), так и внутренними (нарушения минерального, белкового, гормонального обменов). Они ведут к замедлению сращения переломов. Развивается процесс неполноценной консолидации или патологическая репаративная регенерация. Процесс остеорепарации значительно ускоряется при использовании стабильной фиксации костных отломков и хорошем кровообращении. В тех случаях, когда сохраняется подвижность отломков, происходит микротравматизация капиллярной сети и пролиферация тканей, устойчивых к гипоксии,– волокнистой со12 единительной и хрящевой. Это обстоятельство может привести к рубцовой интерпозиции в зоне перелома, замедленной консолидации и образованию ложного сустава. Важным фактором сращения перелома кости является состояние местного кровообращения. При переломах повреждаются не только сосуды окружающих мягких тканей, но и сосуды, проходящие в самой кости. В области метафизов костей, где большой мышечный массив, кровоснабжение, как правило, хорошее. Поэтому переломы этой локализации хорошо срастаются. Однако нижняя треть большеберцовой кости, локтевая кость и некоторые другие при переломе могут быть лишены кровоснабжения, так как повреждается внутрикостная артерия, которая является основным источником питания. Замедленная консолидация переломов.В тех случаях, когда по истечении максимального срока, необходимого для сращения перелома данной локализации, консолидация не наступает – говорят о замедленной консолидации. При этом отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную.Данный патологический процесс может продолжаться в течение 1,5–2 сроков, необходимых для сращения перлома. Клинически отмечается незначительная эластическая подвижность в месте перелома, боль при нагрузке. Рентгенологические признаки косной мозоли недостаточно выражены, хорошо прослеживается линия перелома. Лечение замедленной консолидации может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение состоит в продлении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим. При правильном клиническом ведении пациента после выявления признаков замедленной консолидации, коррекции и применении дополнительной стимуляции регенерации (смена метода фиксации перелома, «игра» с регенератом по типу чередования компрессии и дистракции при лечении методом ВКДО), использование медикаментозных средств (анаболических препаратов, препаратов кальция с витамином D), лазеро- и магнитотерапии, ультразвуковой стимуляции, клеточных технологий – стимуляция регенерации путём введения в костную мозоль остеобластных клеток – происходит сращение перелома. 13 При лечении замедленной консолидации необходимо учитывать, что длительное отсутствие функциональной нагрузки на травмированный сегмент приводит к стойкой мышечной атрофии, ограничению подвижности в иммобилизированных суставах. Эти нарушения даже при сращении перелома потребуют очень длительного реабилитационного периода. Поэтому попытки консервативного лечения при замедленной консолидации оправданы только тогда, когда клинически и рентгенологически процесс консолидации хорошо прослеживается, но ещё не завершен. Если прогнозируемые сроки консолидации увеличиваются более чем на 1–1,5 месяца, предпочтительно оперативное лечение. Способы оперативного лечения замедленной консолидации: 1. Туннелизация по Беку. Спицей Киршнера или сверлом малого диаметра формируют в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома. 2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (ВКДО) позволяет долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении, а так же выполнять попеременно компрессию и дистракцию регенерата. Чаще используют аппарат Илизарова. 3. Стабильно-функциональный погружной остеосинтез с использованием интрамедуллярных фиксаторов с блокированием. Этот метод допускает раннюю функциональную нагрузку сегмента до полной костной консолидации. Использование накостного остеосинтеза пластинами LCP – пластины с ограниченным контактом. 4. Костная пластика. Ложные суставы. Ложный сустав – это стойкое нарушение целостности кости, имеющее клинические и рентгенологические признаки. Если консолидация перелома не состоялась в более чем двойной срок сращения для данной локализации и произошло закрытие костномозговых каналов, можно констатировать формирование ложного сустава. Клинические признаки: патологическая подвижность на уровне повреждения, боль в области ложного сустава, изменение анатомической оси сегмента конечности. Рентгенологически – отчетливо определяется линия лож14 ного сустава между отломками, склероз или остеопороз концов отломков, формирование «замыкательных» пластинок, закрывающих костномозговые каналы, как на проксимальном, так и на дистальном отломках. Таким образом, проксимальный и дистальный фрагменты закрыты зонами склерозированной ткани, которая является непреодолимым препятствием для пролиферации клеток эндоста, периоста и костного мозга. Поэтому клинический диагноз «ложный сустав» указывает на невозможность достичь консолидации консервативными методами. Различают нормотрофический, гипертрофический, гипотрофический, атрофический, истинный фиброзно-синовиальный ложный сустав (неоартроз). В нормотрофическом ложном суставе сохраняются процессы формирования костной мозоли, но они протекают больше двойного срока сращения для данной локализации (рис.4). Рисунок 4– Нормотрофический ложный сустав левой лучевой кости В гипертрофическом ложном суставе идет усиленное костеобразование, которое сопровождается образованием избыточной костной мозоли, узкой плохо прослеживаемой линией ложного сустава (рис.5). В гипотрофическом и атрофическом ложных суставах превалируют процессы рассасывания костных отломков в области перелома, отмечается выраженный остеопороз и атрофия кост15 ной ткани, сохраняется достаточно выраженная подвижность в области ложного сустава, боль (рис. 6, 7). Крайняя степень выраженности атрофии – «болтающийся» ложный сустав – встречается при огнестрельных переломах, при первичных травматических дефектах костной ткани. Рисунок 5– Гипертрофический ложный сустав большеберцовой кости Рисунок 6 – Гипотрофический ложный сустав с дефектом кости после оперативного лечения оскольчатого надмыщелкового перелома плечевой кости. Повторное оперативное лечение – костная аутопластика, металлоостеосинтез 16 Рисунок 7 – Атрофический ложный сустав большеберцовойи плечевой кости Признаки истинного фиброзно-синовиального ложного сустава (неоартроза): 1) сглаженность и закругленность обоих костных отломков с полным закрытием костномозговых каналов, 2) развитие соединительной ткани и хряща на концах поврежденной кости, 3) формирование соединительнотканной «сумки» в области перелома наподобие капсулы сустава, заполненной жидкостью, сходной с синовиальной, 4) сохранение практически безболезненной подвижности костных фрагментов, 5) неопороспособность конечности (рис.8). Лечение. В лечении ложных суставов сочетают консервативные и оперативные методы. К консервативным способам лечения относят физиотерапевтические методы: электростимуляция образования костной мозоли, волновое лечение (лазеротерапия, магнитотерапия, светотерапия, теплотерапия), медикаментозное лечение, оптимизирующее минеральный баланс. Нередко применяют анаболические стероиды, которые стимулируют все виды обменов. При оперативном лечении ложных суставов могут быть использованы все методы, изложенные в разделе хирургического лечения замедленной консолидации. 17 Рисунок 8 – Истинный фиброзно-синовиальный ложный сустав бедренной кости Оперативные методы делят на очаговые (с вмешательством на патологичесой зоне) и внеочаговые (без вмешательства). К внеочаговым относят применение аппаратов внешней фиксации. При использовании аппаратов внешней фиксации после его наложения чередуют дистракцию и компрессию, а затем стабилизируют аппарат. Как правило, нормотрофические и гипертрофические ложные суставы лечатся без вмешательства на очаге аппаратным остеосинтезом и консервативными методами. Оперативное лечение с вмешательством на очаге бывает нескольких видов: малоинвазивное и инвазивное. К малоинвазивным методикам относят введение остеогенных материалов (костного матрикса) или остеогенных клеток (остеобластных и стволовых) в костную мозоль либо параоссально в проекции ложного сустава. Малоинвазивным методом является и метод разработанный на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, заключающийся в «лакунарной» резекции ложного состава, с последующим замещением резецированного участка костным трансплантатом (доц. Калугин А.В. пат.№ 4167, 12126 от 02.04.2007 и 14.04.2007). 18 Из инвазивных методов применяется декортикация костных концов отломков с резекцией патологической зоны и обязательным восстановлением костномозгового канала. Декортикация производится в области концов костных отломков путём отсечения пластинок кортикальной кости с сохранением их связи с окружающими мягкими тканями. Фрагменты отщеплённого кортикального слоя служат дополнительными стимуляторами костеобразования. При образовании костного дефекта он замещается костными трансплантатами. Фиксация кости осуществляется погружными металлическими конструкциями, либо аппаратами внешней фиксации. Сроки восстановления, как правило, превышают в два – три раза средние сроки характерные для сращения переломов данной локализации. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА Костная пластика – это оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности кости, с использованием костно-пластических материалов. В зависимости от разновидности костно-пластических материалов костную пластику подразделяют на: аутопластику, аллопластику, ксенопластику (гетеропластику), брефопластику и комбинированную пластику. Костная пластика выполняется различными материалами: аутопластика – использование тканей самого пациента, аллопластика – использование трупных тканей или препаратов из этих тканей, ксенопластика (гетеропластика) – использование тканей животных (пересадка тканей от особей другого биологического вида), брефопластика (от греческого brephos – плод) – аллопластика с применением тканей мертворожденных плодов или погибших новорожденных. Показаниями к костной пластике являются дефекты костной ткани травматического и послеоперационного генеза, нарушения консолидации, деформации развившейся вследствие патологической консолидации, ортопедические заболевания – костные кисты, отдельные формы остеобластокластом, фиброзная дисплазия, последствия остеомиелита. Использование аутогенных тканей подразумевает пересадку как свободных трансплантатов (лишённых кровоснабжения), 19 так и трансплантатов на сосудистой ножке. Пересаживают кортикальную либо губчатую кость. Свободные трансплантаты являются матриксом для формирования на месте трансплантации новой костной ткани. При этом отмечается рассасывание пластического материала и замещение вновь сформированной костной тканью. Успех костной пластики сопряжён с синхронностью процессов рассасывания старой и формированием новой костной ткани. Костные трансплантаты на сосудистой ножке используются в расчете на полное приживление пересаженной костной ткани. При дефектах большого объёма используют комбинацию кортикальных и губчатых трансплантатов. Под аллопластикой понимают трансплантацию трупных тканей. Возможна пересадка кортикальной и губчатой костной ткани. Наиболее часто используются кортикальные аллотрансплантаты (рис. 9). Рисунок 9 –Использование кортикального аллотрансплантата Губчатые аллотрансплантаты обладают более высокой антигенной активностью, которая может привести к развитию воспаления в области пластики и секвестрации трансплантата. Это обусловлено сохранением в губчатой костной ткани элементов костного мозга, обладающего высокой антигенностью. Достаточно широко используют аллогеный деминерализованный костный матрикс – лишённая клеток и минералов белковаястрома костной ткани (рис.10). 20 Рисунок 10 – Аллогенный деминерализованный костный матрикс При пересадке аллогенных костей, как правило, используют консервированный материал. Целью консервации материала являются стерилизация, снижение антигенности и увеличение сроков хранения пластического материала. С целью стерилизации применяют гамма излучение, химическую стерилизацию, низкие температуры и др. Хранение трансплантатов возможно в жидких, газообразных средах. Наиболее эффективна консервация пластического материала в жидких средах с одновременной стерилизацией материала, снижением антигенности и длительными сроками хранения. К таким консервантам относят жидкие среды на основе растворов формальдегида слабой концентрации. В течение последних 30 лет сотрудники кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ под руководством проф. Болтрукевича С.И. занимались консервацией костного материала и различными видами костной пластики. Опубликовано более двухсот научных работ, защищено более десяти диссертаций. Предложена, апробирована и внедрена в практику здравоохранения новая методика консервации и стерилизации биологических тканей в слабых растворах альдегидов – формальдегида и глутарового альдегида. Указанные вещества обеспечивают консервацию и стерилизацию тканей, снижают их антигенность, сохраняя биологическую полноценность. Парабиоз и обратимость блокирования сульфгидрильных групп статических тканей позволяет хранить их в течение 12–18 месяцев. Консервированные ткани сохраняют остеоиндуктивность и бактериостатичность, что позволяет использовать их в клинической практике. 21 Заготовка тканей проводится у лиц, скоропостижно скончавшихся от травм, острой сердечно-сосудистой патологии, асфиксии, отравления алкоголем. Забор материала осуществляется впервые 12 часов, перед изъятием тканей труп подвергается санитарной обработке. При заборе тканей нет необходимости в соблюдении правил асептики и антисептики. Изъятые ткани тщательно промывают проточной водой. Костная ткань освобождается от остатков мягких тканей и костного мозга. Методика консервации костных тканей: готовят растворы 0,2–0,4% формолового и 0,1–0,2% глутарового альдегида, растворы смешивают в отношении 1:1, pН среды доводят до 7,0–7,4 путем введения фосфатного буфера 20–40 мл на литр консервирующей смеси. Приготовленный к консервации материал помещают в смесь в соотношении 1 часть материала на 5–10 частей консерванта в герметически закрывающейся стеклянной посуде. Хранение проводится в условиях бытового холодильника при t +2°–+4° по Цельсию. В течение первого месяца консервант меняют 2 раза в неделю, далее 1 раз в 1–2 месяца. Стерилизация биологических объектов наступает в течение 6–12 часов при воздействии на них смеси растворов 0,2– 0,4% формолового и 0,1–0,2% глутарового альдегидов. Биологические ткани, консервированные в смеси ФА и ГА, подавляют рост золотистого, эпидермального стафиллококков, кишечной, синегнойной палочек и спорогенной клостридии. Выявленный синергизм действия смеси растворов формолового и глутарового альдегидов на микрофлору позволяет надежно стерилизовать заготовленные биологические ткани без соблюдения правил асептики в течение 18–72 часов и обеспечивать их устойчивость к инфекции после трансплантации в организм реципиента. Согласно исследованиям, проведенным на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, решающую роль в реваскуляризации консервированных аллотрансплантатов играет сосудистое русло параоссальных тканей и окружающих мышц. Радиологическими исследованиями с помощью радионуклида кальция (45-Са) установлено, что, начиная с 2–3 недель, консервированные в смеси альдегидов кости после их трансплантации в дефекты скелета вступают в минеральный обмен. К двухне22 дельному сроку наблюдений изотоп регистрировался в области стыков, через месяц – в самом реплантате. Наиболее выраженное накопление зарегистрировано к 4–6 месяцам, что связано с активной перестройкой аллотрансплантата. К 6–9 месяцам содержание 45-Са в реплантированной кости постепенно снижалось, а через 12 месяцев и в более поздние сроки на всем протяжении реплантированной кости и костей ложа реципиента накопление изотопа было равномерным. Рентгенологическими исследованиями оперированных пациентов выявлена определенная закономерность перестройки аллотрансплантатов. Так, в первом периоде (до 4 недель после операции) не определялось заметных изменений, аллотрансплантат сохранял присущую ему форму и плотность кости. Во втором периоде (1–6 месяцев после трансплантации) выявлялись признаки наличия периостальной мозоли, идущей со стороны кости реципиента. Отмечалось сращение трансплантата с костным ложем и постепенное исчезновение границы между ними. В это время происходило изменение интенсивности тени трансплантата, связанное с его частичным рассасыванием и с замещением собственной костью реципиента. Третий период (6 месяцев – 2 года) характеризуется полной консолидацией аллотрансплантата с костью реципиента и завершением окончательной перестройки костной структуры. Ксенопластика используется достаточно редко ввиду высокой антигенности тканей. Чаще используют костный матрикс из этих материалов. Брефоматериалы применяются также редко ввиду ограниченной доступности этого вида пластического материала. Комбинированная пластика подразумевает совместное применение ауто- и аллотканей в различных вариантах. 23 ГЛАВА 2 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При оказании медицинской помощи и лечении пациентов с травмой опорно-двигательной системы необходимо: 1) сохранить жизнь пациента; 2) восстановить целость поврежденной кости и функцию поврежденной конечности; 3) восстановить работоспособность. Для достижения этих целей определяющим является соблюдения ряда принципов лечения: оказание помощи в экстренном порядке, репозиция отломков проводиться при адекватном обезболивании, при наличии смещений отломков репозицию и стабильность достигают, применяя консервативные и оперативные методы, до консолидации отломки должны быть в неподвижном состоянии, раннее восстановительное лечение. Для репозиции и стабилизации костных отломков применяют оперативные и консервативные методы лечения. Консервативные методы лечения Фиксационный метод лечения. При переломах без смещения или переломах с допустимым смещением для создания покоя поврежденного сегмента конечности применяют гипсовые повязки или повязки с использованием полимерных материалов. В случаях, когда имеется перелом со смещением – для устранения этого смещения выполняется одномоментная ручная репозиция. Она производится под общей или местной анестезией методом одномоментной тракции и установки дистального отломка в ось проксимального (основное правило при репозиции: ставь дистальный отломок в то положение, которое занимает проксимальный). После репозиции накладывается фиксирующая гипсовая повязка. 24 Также фиксационный метод используется после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата. Виды гипсовых повязок Циркулярная (сплошная) повязка применяется для иммобилизации конечности и туловища при переломах. Тутор (гильза) накладывается на сустав или отдельный сегмент конечности для придания покоя и иммобилизации. Он может быть съемным и несъемным. Лонгетно-циркулярная повязка представляет собой лонгету, которая фиксируется циркулярными гипсовыми бинтами. Лонгетная повязка накладывается на конечность и может быть тыльной (задней), ладонной (передней) и U-образной. Повязки целевые: окончатая и мостовидная – для лечения ран; повязки с распоркой – для надежной фиксации конечности в положении отведения. Шарнирно-гипсовая повязка – для разработки движений в суставе. Фиксирующие гипсовые повязки используются при врожденных деформациях: полужесткий воротник – при врожденной мышечной кривошее; этапная повязка – для исправления врожденной косолапости. Для снятия гипсовых повязок применяют набор специального инструментария: гипсовые ножницы, пилы, ножи, остиляционная электропила. Фиксационный метод лечения относительно прост, не требует больших финансовых затрат, предполагает амбулаторное лечение (рис.11). Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены. Циркулярные гипсовые повязки требуют внимательного наблюдения в первые 24–72 часа после наложения. (См. также – Травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия: практические навыки: учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологичес25 кого факультетов /В.В. Лашковский и др. – Гродно: ГрГМУ, 2013.– С.27–34). Рисунок 11– Фиксация правой верхней конечности гипсовой повязкой В настоящее время наряду с традиционной гипсовой повязкой, используемой как средство обездвиживания отломков после ручной или аппаратной репозиции, получили распространение новые виды повязок, в основном, для временной иммобилизации после оперативных вмешательств на костях и суставах. Эти повязки состоят из специальных сортов гипса («Целлона»), быстро отвердевающих и прочных благодаря особой форме его кристаллов и различным наполнителям, а также из стекловолокнистых тканей, пропитанных акриловыми или полиуретановыми композициями («Целлокаст», «Турбокаст» и др.). Полимерные повязки имеют небольшой вес, водонепроницаемы, хорошо пропускают рентгеновские лучи. Снять или рассечь такую повязку можно лишь с использованием соответствующего инструмента. Методика наложения циркулярных полимерных повязок. На травмированную конечность надевают трикотажный хлопчатобумажный чулок. Поверх чулка её укрывают гигроскопической подкладкой из нетканых материалов, обеспечивающей за26 щиту кожи над костными выступами. Далее тур за туром накладывают полимерную ленту в один-два слоя, что обеспечивает достаточную прочность. Некоторые композиции требуют предварительного замачивания ленты. Аналогичным образом изготавливают полимерные лонгетные повязки. Наряду с полимерными повязками для иммобилизации конечностей используют термопластические пластиковые шины, которые при погружении в горячую воду (70°С) становятся мягкими и легко моделируются на сегменте. После остывания (4– 5 мин.) они сохраняют форму и прочность. Экстензионныйметод леченияили постоянное вытяжение чаще применяется в виде постоянного скелетного вытяжения (рис.12). Манжеточное, клеевое, лейкопластырное и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные (так как груз для тракции по оси не может превышать 2 кг). Как самостоятельный метод клеевое вытяжение используется в педиатрической практике при переломах бедра и отдельных ортопедических заболеваниях. Рисунок 12– Вытяжение при переломе плечевой кости (сочетание скелетного, клеевого и манжеточного) 27 Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли. При лечении методом скелетного вытяжения необходимо учитывать среднефизиологическое положение конечности, в котором напряжение всех мышц должно быть минимальным. Среднефизиологическое положение – это среднее положение суставов конечности, при котором движения в суставах в сторону, сгибания и разгибания равно свободны. Метод применяется при нестабильных переломах бедра, голени, плеча и других сегментов в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается, а также при стабильных переломах, сопровождающихся выраженным нарастающим отёком. Длительный постельный режим не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через дистальный отломок кости в определенной точке в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности при переломах лопатки и плеча локтевой отросток, для нижней конечности при переломах таза и бедра – надмыщелковая область бедренной кости или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость. После проведения спицы через кость она закрепляется и натягивается в скобе, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2–4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2–3 кг больше, чем при переломах бедра. Различают три фазы лечения переломов скелетным вытяжением: 1) репозиционная – до 3 дней (желательно сократить эту фазу до минимума); 2) ретензионная (удержание отломков в правильном положении) – 2–3 недели; 28 3) репарационная – 2–4 недели от первых признаков образования костной мозоли. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24–48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1–2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома. Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Длительность нахождения пациентовна вытяжении зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра, голени – 6 недель. Достоверным критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома. Клинически это подтверждается тем, что пациент может поднять поврежденную конечность. Также проводится рентгенологическое обследование в двух проекциях. После этого переходят на фиксационный метод лечения. Метод постоянного скелетного вытяжения малотравматичен. Конечность доступна постоянному клиническому наблюдению. Возможен гигиенический уход, обработка ран, ссадин, пузырей (фликтен), проведение физиотерапевтических процедур и ЛФК, что позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению. Но этот метод требует длительного постельного режима и специального ухода за пациентами, увеличения сроков пребывания в стационаре. К возможным осложнениям метода следует отнестивоспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения. Оперативные методы лечения Травматологические операции разделяют на следующие основные группы: 1) операции на костях; 2) операции на суставах; 3) операции на мягких тканях. 29 Операции на костях 1. Остеосинтез.Остеосинтезом называют соединение костных отломков хирургическим способом. Это наиболее распространенный вид травматологических операций. Для остеосинтеза используют пластины, стержни, спицы, шурупы и т.д. Для успешного выполнения остеосинтеза большое значение имеет предоперационная подготовка пациента и выбор правильного метода оперативного вмешательства. Остеосинтез обычно проводят в первые 2–3 дня после травмы или на 8– 10 сутки после нормализации общего состояния пациента. В настоящее время травматологи придерживаются концепции современного функционально-стабильного и «биологического» остеосинтеза. Это предусматривает создание оптимальных условий для остеорепарации и восстановления функции поврежденного сегмента конечности. Основные требования: 1) сохранение гематомы и периоста в области перелома, максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков даже за счет уменьшения точности их репозиции; достаточным для диафизарных переломов считают восстановление оси, длины сегмента, а также устранение ротационных смещений; 2) малотравматичность оперативного вмешательства и стремление к ограниченным хирургическим доступам, полуоткрытым технологиям имплантации фиксатора, уменьшение контакта между костью и имплантом; 3) применение непрямых способов репозиции отломков, по возможности, без обнажения зоны перелома и без скелетирования кости; 4) раннее, по возможности активное и безболезненное восстановление движений в смежных суставах; 5) не использование дополнительных методов иммобилизации. Классификация методов остеосинтеза: 1. По времени выполнения: - первичный, - отсроченный. 2. По способу введения фиксаторов: − наружный внеочаговый чрескостный компрессионнодистракционный, − погружной, − накостный, 30 − внутрикостный, − чрескостный. Показания к выполнению остеосинтеза: осложненные переломы с повреждениями сосудисто-нервного пучка; несросшиеся переломы после использования консервативных методов лечения; переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов; неправильно сросшиеся переломы; медленно консолидирующие переломы; переломы со вторичным смещением отломков; невозможность закрытой репозиции отломков. Противопоказаниями для погружного остеосинтеза являются открытые переломы с обширной зоной повреждения и загрязнения мягких тканей, огнестрельные переломы; общее тяжелое состояние, связанное с травмой и наличие декомпенсированной сопутствующей патологии внутренних органов; выраженный остеопороз; нервно-психические заболевания, сопровождающиеся выраженными ментальными расстройствами. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Его основоположник профессор Илизаров Г.А. предложил аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец с проведенными в плоскости кольца спицами, фиксированными в нем и штанг для соединения колец (рис. 13). Преимущества метода в том, что в зоне повреждения кости сохраняется гематома, а при открытых переломах в этой области отсутствуют металлоконструкции и наличие аппарата позволяет регулярно выполнять перевязки. С помощью аппарата Г.А. Илизаров предложил устранять деформации конечностей и производить их удлинение. Достоинства данного метода: достижение репозиции закрытым способом, возможность «управления» отломками, создание дозированной нагрузки в зоне нарушения целости кости, отсутствие фиксации смежных с переломом суставов, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме. ВКДО является методом выбора при лечении огнестрельных переломов, переломов с дефектами мягких тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Из возможных осложнений метода отмечают воспаление мягких тканей в местах проведения спиц. 31 Рисуунок 13– Аппаратт Илизароова Кроме аппарата Илизаррова при К именяюттся аппарраты Во олкова-Огаанесяна,, Калнбеерза, Hofffman (рис.14) и др. Апп парат Ил лизарова позволяе п ет дости ичь треххплоскостной сттабильн ности оттломков, что ч является прееимущесством в сравнен нии со стержневвыми аппаратами однопло о оскостноой фикссации, таким т ккак апп парат man (рис. 14). Сттержневы ые аппаараты неередко п применяю ются Hoffm как срредство временн ной стаб билизаци ии отлом мков у ттяжелых х пациенттов с поллитравмоой. В последующ щем они и заменяю ются на другие меетоды мееталлоосстеосинттеза. Рисунок 14 – Остеосин нтез болььшеберцо овой косттиаппараттом Hoffm man Погружн П ной остеосинтез С Сущност ть метод да состооит в том, что репозици р ия отлом мков достиггается открыты о м спосообом с рассечен р нием ткааней и обнао жениеем отлом мков, а надежна н ая их фи иксация осущесттвляетсяя ме32 таллоконструкциями (рис.15). В практике применяют спицы, винты, проволоку, пластины, штифты. К оперативному лечению необходимо прибегать в случае получения пациентом открытого перелома, при осложненных переломах с повреждением магистральных сосудов и нервов, переломы с образованием значительного дефекта между отломками, интерпозицией мягких тканей, нестабильных переломах, безуспешной закрытой репозиции отломков и отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. а) б) в) Рисунок 15– Виды погружного остеосинтеза: а) интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости (интерлокинг); б) накостный остеосинтез малоберцовой кости и остеосинтез винтами внутренней лодыжки; в) напряженный металлоостеосинтез ключицы по Веберу 33 Остеосинтез спицами различного диаметра наиболее часто применяется для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов плеча, предплечья, кисти, стопы, пальцев кисти и стопы. Остеосинтез спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы. Метод закрытой репозиции отломков с чрескожным остеосинтезом спицами под контролем рентген оптического преобразователя малоинвазивен и широко применяется в детской травматологии. Остеосинтез винтами – один из распространенных и щадящих видов внутреннего остеосинтеза. Винты применяют для остеосинтеза диафизарных переломов с длинной косой линией излома в тех случаях, когда линия излома в два и более раз длиннее диаметра кости на уровне перелома. Данный вид остеосинтеза не является функционально стабильным и требует обязательной дополнительной иммобилизации. Интрамедуллярный остеосинтез. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток. Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием, а также штифты с блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости без рассверливания. Высокая функциональная стабильность правильно выполненного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет частично, а иногда и полностью нагружать оперированный сегмент уже через несколько суток после операции. Это достигается тем, что нагрузка при внутрикостной фиксации отломков ориентирована по совпадающим между собой механическим осям кости и фиксатора. Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения диафизарных переломов бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Бо34 лее плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта. Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиза, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов – разрушение эндоста и красного костного мозга. Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводятся по 2–3 винта, предупреждающих ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней трети (при условии, что длина короткого отломка составляется не менее четверти длины сегмента), а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокироанием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток. Остеосинтез по Веберу. Остеосинтез методом двух параллельно проведенных спиц и стягивающей проволочной петли. Выполняют при переломах надколенника, локтевого отростка, лодыжек. Метод позволяет достичь постоянной динамической компрессии отломков (рис. 16). При выполнении этого вида остеосинтеза возможно ведение пациентов в послеоперационном периоде без иммобилизации. Остеосинтез пластинами. Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. 35 По биомеханическим условиям, которые создаются в зоне перелома, все пластины можно разделить на нейтрализующие (шинирующие) и динамически компрессирующие. При применении шинирующих пластин основная часть нагрузки приходится на фиксатор. Это приводит к ряду негативных последствий: остеопорозу в ненагружаемой зоне кости, снижению эффективности остеорепарации в зоне перелома, а также к повышению риска перелома пластины и винтов. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между фиксатором и костью и избежать этих недостатков. Рисунок 16– Остеосинтез по Веберу локтевого отростка 36 При установке пластин неизбежным негативным моментом является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Для минимизации давления фиксатора на кость были предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на своей прилежащей к кости поверхности сферические вырезки (пластины LC-DCP), значительно уменьшающие площадь соприкосновения с надкостницей. В современной травматологической практике остеосинтез выполняют пластинами с ограниченным контактом и динамической компрессией. (LC DCP–Limited Contact Dynamic Compression Plate) (рис. 17, 18). В последнее время широкое распространение получили пластины с угловой стабильностью (LCP–Locking Compression Plate). В отличие от фиксации обычной компрессирующей пластиной головку блокируемого винта завинчивают в резьбу комбинированного отверстия пластины LCP. Вследствие блокирования увеличивается угловая стабильность винтов и устойчивость конструкции к изгибающим и осевым нагрузкам. Рисунок 17– А, В – вид пластины LC-DCP сверху и снизу 37 Рисунок 18 – Вид отверстия пластины LCP и винта с блокированием в пластине Показания к удалению металлических фиксаторов Металлические конструкции, если они не вызывают местной тканевой реакции, могут длительное время оставаться в организме. Обычно импланты удаляют после надежного сращения отломков и перестройки костной мозоли. Иногда, при высокой травматичности операции по удалению фиксатора или риске повреждения функционально важных структур, высококачественный имплант может быть оставлен пожизненно. Однако наличие металла в организме может способствовать развитию воспалительного процесса в области импланта после перенесенных инфекционных заболеваний, а также на фоне иммунодефицита различной природы. 38 Показаниями к преждевременному удалению импланта являются: а) выраженные явления металлоза (асептическая реакция тканей на металл) и некроз окружающих тканей (боль, свищи, патологическая реакция костной ткани и др.); б) перелом фиксатора, сопровождающийся нарушением процессов костной регенерации; в) нагноительный процесс; г)атрофия костной ткани с угрозой патологического перелома. 2. Остеотомия-рассечение кости. Остеотомию производят при деформациях конечностей для исправления анатомической оси, удлинения конечности, при некоторых заболеваниях костей. 3. Трансплантация кости. Костная пластика – это оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности кости с использованием костно-пластических материалов. В зависимости от вида используемого костного материала, выделяют следующие виды пластических опреаций: аутопластика – использование тканей самого пациента, аллопластика – использование трупных тканей или препаратов из этих тканей, ксенопластика (гетеропластика) – использование тканей животных (пересадка тканей от особей другого биологического вида), брефопластика (от греческого brephos – плод) – аллопластика с применением тканей мертворожденных плодов или погибших новорожденных. В травматологии и ортопедии предпочтение отдается аутопластике и костной пластике аллогенными трансплантатами. Аутопластика однозначно имеет преимущество перед другими видами костно-пластических операций, которое выражается в полноценной биологической совместимости аутотканей. Однако имеет и свои недостатки, т.к. требует дополнительногохирургического доступа для осуществления забора материала, что удлиняет время оперативного вмешательства, и впоследствии пациент испытывает болевые ощущения в данной зоне. Наряду с аутопластикой широко используется пластика аллогенными статическими тканями. Использование аллопластического материала, в отличие от аутопластики, не наносит дополнительной травматизации пациенту, сокращает время операции, но в тоже время 39 присущие аллотрансплантатам антигенные свойства, а также имеющиеся проблемы с организацией и функционированием соответствующих лабораторий по заготовке и консервации аллогенных статических тканей ограничивают широкое применение данного пластического материала. Ксенопластика используется достаточно редко ввиду высокой антигенности тканей. Брефоматериалы применяются также редко из-за ограниченной доступности этого вида пластического материала. 4. Операции на суставах 1. Операции на тканях сустава: артротомия – вскрытие полости сустава; синовэктомия – иссечение суставной сумки; артроскопия – вмешательство на суставах из миниразрезов, осуществляемое артроскопической оптикой и инструментом. 2. Операции на костях, образующих сустав: резекция сустава – иссечение суставных концов костей при различных заболеваниях суставов; артропластика – восстановление подвижности в суставе в случае полного или частичного ограничения движения в нем; артродез – искусственное создание неподвижности в суставе – применяют при различных заболеваниях в суставе, артрориз – операция создания частичного ограничения движения в суставе, проводится при парезах, параличах мышц, протезирование сустава. В последнее время широко применяются эндопротезированиесуставов. 5. Операции на мягких тканях. К ним можно отнести операции на сухожилиях, фасциях, мышцах: сшивание мягких тканей (при травмах); пластика сухожилий; тенолиз и миолиз – освобождение сухожилий и мышц от рубцов и спаек с окружающими тканями, которые могут возникнуть после заживления ран с повреждениями мышц и сухожилии. Сращение мышц с окружающими тканями может возникнуть при длительной иммобилизации (фиксированном положении при лечении); тенотомия и миотомия – рассечение сухожилия или мышцы; фасциотомия – рассечение фасции; невролиз – освобождение нерва от рубцов и спаек с окружающими тканями, которые могут возникнуть в отдаленном периоде после травмы и вызвать сдавление нерва и нарушение его функции. Невротомия – пересечение нерва с целью прекращения иннервации какой-либо конечности или ее части как вынужденной меры при спастических параличах, ко40 гда возникают контрактура сустава и вынужденное положение конечности; пластика кожи – ее применяют с целью закрытия поверхности раны при свежих и заживающих ранах, рубцовых изменениях кожи. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА Не только глубокие, но и относительно поверхностные раны и ожоги нередко приводят к грубым коллоидным рубцам, нетрудоспособности и инвалидности из-за развивающихся контрактур суставов, деформаций и дефектов тканей, трофических язв. Успехи пластической хирургии и камбустиологии, достигнутые при лечении последствий обширных ран и острой термической травмы, уменьшили частоту тяжелых контрактур, но общее количество деформаций, требующих хирургического лечения, существенно не изменилось. Особенно опасны своевременно неустраненные рубцовые контрактуры суставов и конечностей у детей. Отставание в росте рубцов и вследствие этого увеличение со временем контрактуры ведут к вторичным изменениям костно-суставного аппарата растущего организма, недоразвитию конечности, деформациям. Нарушение функции суставов вследствие рубцовых контрактур ограничивает трудовую и социальную активность пациентов. Тяжелые косметические дефекты сказываются на психоэмоциональном состоянии. Кожные проблемы и возникающие вторичные деформации у пациентов с обширными ранами мягких тканей и ожоговой травмой носят сложный характер, они требуют комплексного подхода в лечении. Основными концептуальными положениями, которые следует учитывать при лечении пациентов с рубцовыми изменениями в тканях, являются: 1) закономерные биологические процессы, протекающие в рубцовых тканях; 2) возможность активного влияния на их течение; 3) зависимость характера лечения от зрелости рубцовой соединительной ткани. Заживление ран и ожогов у большинства пациентов при современном активном лечении завершается формированием 41 удовлетворительного кожного покрова, представленного или пересаженной кожей, или мягкими, не выступающими рубцами с относительно ровной поверхностью. Однако примерно у 10–15% пациентов наблюдается процесс избыточного роста соединительной ткани с формированием келоидных рубцов, которые обладают свойством инфильтрирующего роста и превращают в келоид рядом расположенную здоровую кожу. Инфильтративный рост келоидного рубца идет по сосудам, которые становятся источником формирования фибробластов, коллагеновых волокон и межклеточного вещества. Именно инфильтрирующий рост является наиболее очевидным критерием отличия келоидного рубца от гипертрофического. Важно уметь отличать келоид от гипертрофического рубца, так как методы лечения их различны. Для келоида характерна тенденция к росту, его границы, как правило, переходят за пределы первичной травмы (операционной раны, травматического повреждения кожи, места прививки, ожога). Гипертрофический рубец не растет. Более того, в результате сморщивания он даже занимает участок меньший, чем первоначальная рана. Келоид приподнят над здоровой кожей наподобие водяной капли; гипертрофический рубец сливается с окружающими здоровыми тканями. Келоид не только неэстетичен, но и вызывает ряд неприятных ощущений (зуд, чувство жжения, боль). Различие между келоидом и гипертрофическим рубцом хорошо прослеживается на поперечном разрезе: келоид резко поднимается над здоровой кожей, образуя выпуклость; поверхность его, как правило, гладкая, в то время как поверхность гипертрофического рубца неровная, выступы чередуются на ней с атрофическими погружениями, впадинами. Иссечение гипертрофического рубца с замещением кожного дефекта свободно пересаженным кожным лоскутом всегда дает положительные результаты. Операции по удалению келоида нередко дают рецидив. Клинически свежие келоидные рубцы (плотные, толстые, розовые, бугристые, болезненные, малосмещаемые) отличаются 42 богатой сосудистой сетью, обильным кровоснабжением, повышенной кровоточивостью, плотной связью с подлежащей подкожной клетчаткой; рубцовая ткань и жировые дольки как бы взаимно проникают друг в друга. При попытке удаления свежего келоидного рубца всегда повреждается жировой слой, который кровоточит, в углублениях образуются гематомы и кровоподтёки, а в последующем снова формируется грубая рубцовая ткань. Зрелый келоид после завершения его обратного развития становится тоньше, мягче, бледнее, более смещаемым и безболезненным. Это обусловлено преимущественным рассасыванием рубцов с внутренней их стороны, на границе с подкожной клетчаткой, где образуется рыхлый, соединительнотканный слой. Оперироватьпациентов с келоидными рубцами следует через 1–1,5 года после заживления ран, т.е. когда произошло созревание и обратное развитие рубца. Это, во-первых, обеспечивает лучшие технические условия выполнения операции (иссечение рубца по промежуточному слою, отделяющему кожу от подкожной клетчатки), а, во-вторых, хирургическое вмешательство не дает нового толчка к бурному росту рубцов и их рецидиву. Техника выполнение кожных разрезов Основные инструменты хирурга во время выполнения хирургического доступа – скальпель и ножницы. Преимущество отдается съемным лезвиям. Для разъединения тканей удобны сосудистые ножницы, тонкие кончики которых в сочетании с узкими, изогнутыми щечками облегчают поэтапное рассечение тканей. Так называемое «тупое» разъединение тканей кровоостанавливающими зажимами, возможно, оправданное при вскрытии флегмон, неприемлемо в пластической хирургии. Разъединение краев раны, необходимо для улучшения обзора операционного поля и возможности перемещения тканей. Манипуляции с краями раны выполняют не с помощью хирургических пинцетов, которые раздавливают ткани, а с использованием небольших острых крючков или за счет прошивания краёв раны швами-держалками. Любые манипуляции на краях кожной раны должны быть бережными. Чем меньше края раны травмируются, тем лучше происходит заживление раны. Края раны можно держать или поднимать только тонкими, острыми, одно-, двузубыми крюч43 ками. Хирургические пинцеты (широко распространенные в хирургической практике) лучше применять только для захватывания тех участков кожи, которые в ходе операции будут удалены. Разрез является началом любого планового оперативного вмешательства, и именно поэтому данный этап операции стал настолько привычным и схематичным, что ему не уделяют должного внимания. Однако далеко не всякий разрез можно считать удачным в плане формирования оптимального послеоперационного рубца. Выполняя разрез, скальпель удерживается перпендикулярно кожной поверхности. Держать скальпель наподобие скрипичного смычка не следует, так как кисть при этом не имеет опоры и глубину разреза трудно дозировать. Разрез на всем протяжении – как у начала, так и в конечной точке – должен иметь одинаковую глубину. Для достижения этого скальпель следует вколоть перпендикулярно поверхности кожи на желаемую глубину (как копьё), а затем, наклонив его под углом 45, делать разрез до запланированной конечной точки, в которой скальпель снова приводится в положение, перпендикулярное поверхности кожи. При выборе линии разрезов всегда важно учитывать ход нервных волокон и сосудов. Физиологический разрез не должен лишать окружающие ткани нейроваскуляризации. При планировании линии разреза хирург должен учитывать направление мышечных движений и проводить разрез так, чтобы он на всем своем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений. Мышечные движения, растягивая кожу, оказывают отрицательное воздействиена процесс заживления ран и формирующийся рубец. Наиболее неблагоприятные условия для формирования рубца создаются в том случае, если линия разреза совпадает с главным направлением мышечных движений. Отрицательное воздействие на процесс заживления будет минимальным в том случае, когда линия разреза перпендикулярна главному направлению мышечных движений. Если разрез параллелен главному направлению движения мышц, то возникает гипертрофический рубец, который позже сморщивается, и если расположен над суставом, то неизбежно вызывает его контрактуру (особенно на сгибательной поверхности), стягивает мобильные образования (например, на лице) и 44 ведёт к деформации кожных покровов. По линии, параллельной основному направлению движения мышц, разрезы проводятся только на боковой поверхности суставов конечностей; здесь они следуют по медио-латеральной линии, между направлением движений сгибателей и разгибателей. Направления, обеспечивающие образование оптимального рубца называются «силовыми линиями». Они не тождественны общеизвестным линиям Лангера, учитывающим лишь расположение коллагеновых и эластических волокон. ЛинииЛангера в отношении значительной части поверхности человеческого тела не дают точных сведений относительно направления мышечных движений. На кисти и над суставами линии разрезов соответствуют направлению сгибательных складок. Определить силовые линии на лице помогают морщины. На лице пациентовмолодого возраста правильное направление линии разрезов можно определить, попросив их привести в движение мимическую мускулатуру. Сложнее определить линии разрезов на конечностях и туловище, когда отсутствуют естественные складки и морщины, помогающие выбрать правильное направление. На таких участках поверхности тела направление линии разреза определяется с помощью простого приема. Кожа сжимается пальцами. Руки движутся в направлении друг к другу. Если на коже появляются правильные тонкие линии и складки, они должны служить ориентиром направления разреза. Если же направление сдавливания кожи двумя руками не совпадает с «силовыми линиями», то на коже появляется неопределенная, несистематическая морщинистость, а упорядоченных, параллельных друг другу складок не возникает. С помощью такого простого приема на любом участке кожных покровов конечностей и туловища можно определить точное прохождение «силовых линий», а также установить, как эти силовые линии разветвляются. Следовательно, можно определитьправильное направление не только простых, прямых или изогнутых разрезов, но и разветвляющихся, сложных. При удалении излишков кожи необходимо учитывать, что, разрезая натянутую кожу, можно получить ровные края, лишь проведя дугообразный, выпуклый по форме разрез. Если же обрезать натянутый край кожи по прямой, образуется неровный 45 вогнутый край. Предельно осторожно следует обращаться с подкожной клетчаткой. Как правило, этому виду тканей уделяется минимальное внимание. Подкожная жировая клетчатка особенно чувствительна к механическим воздействиям тупыми инструментами. Она легко некротизируется и в последующем рубцуется. Закрытие раны и наложение швов Закрытые раны, наложение швов – исключительно важный этап операции. Используемые при этом методы, инструментарий, материалы и техника определяют исход заживления раны. При закрытии ран следует соблюдать следующий основной принцип: в глубине тканей по возможности не должны оставляться инородные материалы. Следует воздерживаться от наложения в подкожной жировой клетчатке погружного узлового шва. Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления раны. Основной критерий чрезмерного натяжения – побледнение кожи вдоль линии шва. Если это побледнение не проходит в течение 15 мин., необходимо распустить швы и предпринять другой способ закрытия раны. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края. Прежде чем начать накладывать шов, необходимо убедиться в том, что края раны легко, без натяжения могут быть сопоставлены. При наложении швов следует избегать любой травматизации краев раны. Насильственное сближение краев раны, грубо выполненное хирургическими пинцетами, противоречит элементарным принципам атравматизма. Швы следует накладывать так, чтобы они обеспечили полное и точное сопоставление краев раны. При наложении кожных швов в качестве вспомогательного инструмента следует стремиться использовать тонкие острые крючки, а не хирургические пинцеты. Рубцы, приводящие к функциональным расстройствам или уродующие эстетически, возникают не только в результате неправильно выбранных линий разрезов, но и в результате технических ошибок, допущенных в ходе закрытия раны. Наибольший вред наносит насильственное сближение краев раны. В тканях, насильственно сжатых узлами нитей, возни46 кают расстройства кровообращения, некроз. Скопление крови между краями раны всегда нарушает нормальный процесс заживления. Скапливаясь, кровь отделяет элементы тканей друг от друга, препятствует их соприкосновению. Кровь, скопившаяся в больших количествах, разъединяет края раны и может привести к их расхождению. Она легко инфицируется и служит источником вторичных нагноений. При пересадках кожи кровь препятствует реваскуляризации кожного лоскута. Поэтому любые кровотечения, возникающие в ходе операции, должны быть полностью остановлены. Кровь удаляется прижатием салфетки к ране, а не протиранием. При протирании удаляются тромбы, уже образовавшиеся в мелких сосудах, и снова возникает кровотечение. Грубое протирание раны может привести к спазму сосудов, и кровотечение может возобновиться спустя некоторое время после закрытия раны. Самым щадящим методом удаления крови с операционного поля является её отсасывание. Кровоточащий сосуд должен быть зажат тонким зажимом, который накладывают в направлении, параллельном, а не перпендикулярном сосуду. При этом в зажим попадает меньше ткани, меньше ткани некротизируется и рана лучше заживает. В наглухо закрытой швами раневой полости всегда можно ожидать скопление жидкости. Как правило, жидкость скапливается, когда ткани отпрепаровываются на больших участках. Скопившаяся жидкость разъединяет ткани и ухудшает условия заживления,поэтому её необходимо удалять. Лучшим способом отведения жидкости является применение отсасывающего дренажа. Дренажная трубка устанавливается в самой нижней точке раны и вводится через отверстие, сделанное в коже скальпелем. При закрытии операционных ран и ран травматического происхождения в качестве шовного материала следует применять только синтетические нити. Имея гладкую поверхность, они не раздражают тканей, не прорастают ими и легко удаляются. При наложении швов необходимо стремиться шовный материал завязывать инструментом, а не руками. Преимущество такого способа, который называется аподактильным, состоит в том, что он очень быстрый, позволяет экономить шовный материал. Количества шовного материала, используемого при завязывании узла руками больше на 5–6 стежков, чем при аподак47 тильном методе. В тоже время необходимо учитывать, что узел,завязанный инструментом, может затягиваться туже необходимого, что так же неблагоприятно для заживления раны. Следует категорически отказаться от применения при наложении швов двух хирургических (зубчатых) пинцетов. В таких случаях ассистент обычно сдавливает пинцетами и сближает противолежащие края раны, в то время как оперирующий хирург одним движением сшивает их; затем при непрерывном сжатии тканей пинцетами он завязывает нить. При наложении швов может быть использован пинцет с мелкими острыми зубчиками, но и им нельзя сдавливать края раны, а можно лишь изнутри осторожно приподнять их, как крючком, или же снаружи поддержать кожу напротив иглы. Хирургические швы Простой узловой шов Простой узловой шов должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. При простом узловом шве узлы должны завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, а не над ней. Если края раны чрезмерно подняты, подпрепарованы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов (шов Донати). Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мёртвого пространства» на всю глубину. Для соединения краёв поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов. Он обеспечивает максимальную адаптацию краев. Вертикальный матрацный шов(шов Донати) Выполнение вертикального матрацного шва начинают с введения иглы в кожу косо-кнаружи на расстоянии 2–3 см от края раны (рис.19). Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны, и 48 игла выводится через другой край её, симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краёв раны на одинаковые расстояния. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы. Рисунок19 – Вертикальный матрацный шов Поверхностная часть стежка должна быть выполнена так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы от края раны, то есть место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым (cd и ef). Затягиванием правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются. Внутридермальный непрерывный шов Поверхностные кожные раны, распространяющиеся до подкожной жировой клетчатки, закрываются однорядным внут49 ридермальным непрерывным швом. Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3–5 мм. В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей. Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны (рис. 20). В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края раны на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель. Рисунок 20 – Внутридермальный шов Горизонтальный матрацный шов Горизонтальный матрацный шов выполняется следующим образом: атравматическую иглу с тонкой нитью (3–0 – 5–0) вкалывают в 2–3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости разреза (рис.21). На другом крае раны игла должна быть выведена подобным же образом, симметрично месту её вкалывания. Затем иглу по50 ворачивают, вкалывают в 4–6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении. С помощью иглодержателя завязывается узел. Рисунок 21– Горизонтальный матрацный шов Двухрядный непрерывный шов(рис.22). 51 Рисунок 22 – Двухрядный непрерывный шов Глубокие кожные раны закрываются двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд – собственно к коже (дерме). Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в конечных точках раны и связываются друг с другом. Важнейшим условием заживления любой раны является покой. Для того чтобы исключить возможность движения, операционную область необходимо иммобилизировать. Конечности в конце всех операций (кроме небольших поверхностных вмешательств) иммобилизуются с помощью гипсовой повязки и фиксируются в таком положении, при котором облегчается венозный отток крови. После операций на верхней конечности гипсовую повязку следует накладывать так, чтобы были иммобилизованы все суставы, вызывающие при движении смещение кожи на оперированном участке. КОЖНАЯ ПЛАСТИКА Z-образная кожная пластика Z-пластика – распространенный метод коррекции рубцовых контрактур. В русскоязычной литературе этот метод принято называть пластикой встречными треугольными лоскутами (рис. 23). Теоретическое и математическое обоснование метода было изложено в книге Лимберга, вышедшей в 1946 году, где он приводит точные расчеты размеров «симметричных треугольных лоскутов» и их углов. Принципиальную основу этого метода составляет следующее: если из конечных точек прямого разреза под одинаковым углом провести по одному разрезу одинаковой длины, а затем после обмена полученных треугольных лоскутов вшить их, то направление первоначальной прямой изменится и длина её увеличится. Основные показания к проведению Z-пластики: перемещение рубца неправильного направления, преломление прямого рубца, удлинение кожи в определенном направлении, переме52 щение здоровых тканей в область рубца. Рисунок 23–Z-образная кожная пластика Стороны наиболее часто применяемого Z-образного разреза одинаковы, и образуемые ими углы равны 60. Препаровка лоскута должна быть обязательно в одном слое. Треугольники составляют вместе форму ромба: средний участок буквы Z составляет меньшую диагональ, линия же, соединяющая концы боковых частей буквы Z, представляет собою большую диагональ ромба. После обмена лоскутов меньшая диагональ по обоим концам удлинится на 36,5% (суммарно 73%), а большая диагональ настолько же укоротится (на 73% в общей сложности). Углы в лоскутах могут быть от 90 до 30 градусов, но следует учитывать, что, чем больше угол, тем меньшая подвижность лоскута. При простой Z-пластике из двух конечных точек рубца нужно провести два разреза одинаковой длины, но противоположного направления под углом в 60 к рубцу. Образуется два треугольных лоскута. Отграниченные таким образом, они подпрепаровываются, поднимаются, перемещаются, меняются местами и вшиваются. Вместо одной, но плохо расположенной линии швов получается три, одна из которых (средняя) имеет оптимальное, а две другие – удовлетворительное направление. Многоступенчатая Z-пластика. Если длина линии рубца, имеющего неправильное направление, превышает ширину той части тела, на которой находится, применить простую Z-пластику невозможно, так как нет условий для выкраивания тре53 угольн ных лосккутов нуужных размеров р в. В таки их случааях рубец ц делится на нессколько отрезков, кажд дому из которы ых придаается ильное нааправлен ние. В конечном м итоге п после сш шиванужноое прави ния вссех треуггольныхх лоскутоов образу уется лооманая ли иния ран ны. Т Трапеци иевиднаая кожнаая пласттика Д Данный вид кож жной плаастики в последн ние годы ы становвится более распросстранённ ным. Пооказанияя – краеевые кон нтрактур ры – чина деф формаций й, когда максимуум стяж жения наибоолее часттая прич или укорочен у ния падаает на край к руб бца, по линии л п переходаа его в здорровую коожу. Р Рубец раассекаеттся поперречно. В верхнеей и ниж жней то очках разрезза выполлняются дополни ительны ые разреззы в виде «ласто очкиДалее выполняе ного хвоста». х в ется пол лное разггибание сустава,, при этом образует о тся дефеккт тканей трапец циевидноой форм мы. Рубцо овые лоскутты не мобилизу м уются и не отдел ляются от подлеежащих тканей. В пределлах здорровых ткканей фо ормируеттся трап пециевид дный лоскутт, которы ый вшиввается в образоваавшийсяя дефект. Риссунок 24– – Трапец циевиднаяя кожнаяя пластикаа. Схема рассечен р ия тканей й и пласттическогоо перемещ щения Ри исунок 255 – Исполльзованиее трапеци иевидной й кожной пластики и для устрранения рубцовой р й контракктуры колленного ссустава П После наложени ия швовв образуется М--образнаая линияя по54 слеоперационного рубца. 55 ГЛАВА 3 ТРАВМЫ КОСТЕЙ НАДПЛЕЧЬЯ, ПЛЕЧА Ключица – имеет S-образную форму и является единственной костью, соединяющей верхнюю конечность с костями туловища. Латинское название –clavicula, «ключик», как и русское название, основывается на своеобразном движении кости вокруг своей оси в момент поднятия плеча, которое напоминает движение ключа в замочной скважине. В ключице выделяют тело и два конца. Утолщенная грудинная часть несет седловидную суставную поверхность для сочленения с грудиной. Акромиальный конец имеет плоскую суставную поверхность, которая соединяется с акромионом лопатки (рис. 26). Рисунок 26– Анатомия плеча и надплечья Тело ключицы (тело) несколько сдавлено сверху вниз. На его нижней поверхности находится ряд анатомическихобразований, имеющих практическое значение, в частности: у плечевого конца – конусовидный бугорок, tuberculumconoideum, и трапециевидная линия, lineatrapezoidea (места прикрепления ко56 нической и трапециевидной частей клювовидно-ключичной связки, lig. coracoclaviculare). Грудинный конец сочленяется с ключичной вырезкой грудины, образуя articulatio sternoclavicularis, и имеет седловидную форму. Благодаря discus articularis, формируется шаровидный сустав, который укреплен четырьмя связками, из них наибольшее значение в стабилизации сустава имеет нижняя реберноключичная связка (lig. costoclaviculare). Она начинается от ключицы и прикрепляется к I ребру. Акромиальный конец ключицы при объединении всех движений в грудино-ключичномсуставе описывает круг. Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis) соединяет акромиальный конец ключицы с акромионом лопатки, образуя плоский сустав, в котором очень редко встречается диск (1%) (рис. 34). Сустав укреплен lig. аcromioclaviculare (находится на верхней поверхности ключицы и перекидывается на акромион) и lig. coracoacromiale, расположенной между акромиальным концом ключицы и основанием клювовидного отростка. Наиболее хорошо в этой анатомической области развита клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale), плотная, в форме арки, в которую упирается большой бугорок плечевой кости при отведении руки более чем на 90°. Окостенение. Ядро окостенения ключицы образуется в ее центральной части – на 6-й неделе внутриутробного развития. Ядра окостенения проксимального и дистального концов ключицы, как правило, имеют несколько островков оссификации, которые появляются после 12–14 лет. Частота переломов. Переломы ключицы наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте и составляют 5– 10% от всех травм и около 33–45% травм плечевого пояса. При этом отмечается преобладание среди пострадавших лиц мужского пола во всех возрастных группах. Переломы ключицы в средней трети составляют 69–85% и большинство из них характеризуются смещением отломков. Механизм травмы.Типичные механизмы травмы: прямой удар в область ключицы или плеча; непрямой – падение на отведенную руку. Механогенез смещения отломков.При переломах ключицы в средней трети смещение костных отломков происходит под 57 действием тяги мышц, а также за счет тяжести самой конечности. Центральный отломок за счет тяги грудино-ключичнососцевидной мышцы смещается кзади и кверху, периферический – книзу и кнутри (рис. 27). Рисунок 27 – Направление смещения костных фрагментов Классификация переломов ключицы. Наиболее часто в научной и учебной литературе используется классификация Allman F.L. (1967), которая разделяет перелом ключицы в зависимости от его локализации: перелом средней трети (69–85%), перелом наружной трети ключицы(12–28%), перелом внутренней трети ключицы(3–6%). Диагностика. При внешнем осмотре пациента обращает на себя внимание вынужденное положение конечности, она прижата к телу, здоровая рука поддерживает травмированную под локоть (рис. 28). Пациент жалуется на локальную болезненность в области надплечья. При осмотре места травмы диагноз, в большинстве случаев становится очевидным: видимая глазом деформация, под кожей 58 контурируют костные отломки. Над местом травмы, а иногда и в проекции большой грудной или трапециевидной мышц имеетсякровоподтек, отек, который может захватывать и дельтовидную область. При попытке активных или пассивных движений в плечевом суставе, а также при осевой нагрузке возникает или усиливается болевой синдром. К достоверным клиническим признакам при переломе ключицы относятся укорочение травмированного надплечья, патологическая подвижность в зоне перелома при пальпации и крепитация костных отломков. Рисунок 28 – Внешний вид пациента с переломом ключицы Особого внимания требуют пострадавшие в результате высокоэнергетических травм: при падении с высоты, в случаях дорожно-транспортных происшествий, спортсмены, которые занимаются контактными видами спорта и др. У этой группы пациентов необходимо проводить диагностику вероятных сопутствующих повреждений плечевого пояса и грудной клетки. Рентгенологическое обследование. В большинстве случаев достаточно рентгенографии пораженного надплечья в прямой проекции (рис. 29). При обследовании пациентов, пострадавших в результате высокоэнергетических травм (ДТП, катотравма), необходимо выполнение рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в положении стоя. При подозрении на перелом в области акромиального кон59 ца дополняют обследование рентгенографией акромиальноключичного сустава по Zanca – пациент находится в положении стоя, а рентгеновскую трубку наклоняют в краниальном направлении под углом 10–15 градусов (рис. 30). Рисунок 29 – Рентгенограмма левой ключицы в прямой проекции Рисунок 30 – Техника выполнения рентгенографии наплечья по Zanca 60 При локализации повреждения в области грудинного конца ключицы с целью уточнения диагноза нередко требуется компьютерная томография. Осложнения при переломе ключицы: перфорация кожи отломком и возникновение открытого перелома, повреждение плечевого сплетения костными отломками или в результате тракционного механизма травмы, повреждение подключичной, подмышечной артерии, травма легкого с развитием пневмоторакса. Признаки повреждения магистральных артерий. Классические признаки разрыва магистральной артерии при переломе (кровоизлияние, пульсирующая гематома) встречаются крайне редко. Чаще всего происходит разрыв интимы артерии при ее растяжении в момент травмы, что ведет к развитию тромбоза в месте разрыва. Риск развития данного осложнения гораздо выше у лиц преклонного возраста, что обусловлено чрезмерной кальцификацией интимы сосуда в результате атеросклероза. Ранние симптомы артериальной непроходимости: 1) нарастающая боль в дистальном отделе, 2) снижение температуры кисти на поврежденной конечности, 3) отсутствие пульса на лучевой и локтевой артериях, 4) побледнение кожного покрова поврежденного сегмента, 5) западение подкожных вен конечности. Поздниепризнаки артериальной непроходимости: 1) отсутствие активных движений в суставах кисти, 2) контрактура суставов вследствие контрактуры мышц, 3) отсутствие болевой и тактильной чувствительности на предплечье и кисти. При появлении ранних симптомов артериальной непроходимости, следует немедленно позаботится об осмотре пациента сосудистым хирургом. Поздние симптомы – необратимое состояние, требующее ампутации верхней конечности. Первая помощь при переломе ключицы:следует придать руке пациента положение, в котором мышцы плечевого пояса смогут расслабиться, и костные отломки станут менее подвижными. Нельзя пытаться вправить выступающие из-под кожи костные отломки. Можно согнуть пострадавшую руку в локте, прибинтовать к телу. Лечение. Особенностью переломов ключицы является то, что они достаточно хорошо консолидируют даже при отсутствии 61 иммобилизации. В связи с этим оперативное лечение следует использовать редко. Оно может сопровождаться образованием грубых, неэстетичных и болезненных рубцов, нарушением кровоснабжения над областью перелома ключицы в связи с операционной травмой, что в ряде случаев приводит к формированию ложных суставов (псевдоартрозов). Консервативное лечениеперелома ключицы заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для консолидации. Обезболивание местное. Цель репозиции – подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы. Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10–15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки. Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении пациента, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома. Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца, происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовыми повязками Смирнова-Ванштейна, Дезо. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. 62 Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина Кузьминского. Эта конструкция способна удержать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и разведенном положении. Мягкие повязки – 8-образная повязка, кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади. Эти повязки перестают выполнять фиксирующую роль через 2–3 дня, так как они растягиваются и ослабевают. Их можно использовать у детей и у лиц пожилого, старческого возраста. Оперативное лечение.Абсолютные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся: 1 – переломс угрозой перфорации кожи, угрозой повреждения или повреждением сосудисто-нервного пучка, когда промежуточный отломок расположен перпендикулярно к оси ключицы, 2 – открытый перелом, 3 – внутрисуставные переломы. Относительные: смещение ключицы после репозиции более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине, нежелание пациента иметь даже минимальную деформацию надплечья по эстетическим соображениям, перелом с интерпозицией мягких тканей. Методы оперативного лечения: отломки ключицы обнажаются, выполняется их репозиция и последующий остеосинтез. Внутрикостный остеосинтез – используются интрамедуллярные штифты, накостный остеосинтез – линейные или S-образно изогнутые пластины, перекрывающие линию излома. Если линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы используются крючкообразные пластины илиспециализированные пластины с блокирующими винтами (рис.31, 32). Рисунок 31 – Интрамедуллярный остеосинтез ключицы гвоздем с концевой нарезкой 63 А Б Рисунок 32– А. Остеосинтез акромиального конца ключицы пластиной с угловой стабильностью винтов; Б. Фиксация акромиально-ключичного сочленения с помощью крючковидной пластины При открытых переломах предпочтительным способом фиксации костных отломков является остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации (рис. 33). Рисунок 33 – Внеочаговый компрессионной-дистракционный остеосинтез ключицы (внешний вид) Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4– 6 недель. 64 Вывихи ключицы.Вывихи ключицы делятся на вывихи акромиального конца ключицы и стернального. Вывихи акромиального конца ключицысоставляют от 8 до 17,2% среди всех вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья. Соотношение травмированных мужчин и женщин 5:1. Рисунок34 – Анатомия акромиально-ключичного сустава Классификация. Вывихи акромиального конца ключицы классифицируются в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки и капсула акромиальноключичного сустава. В данном учебнике мы рассматриваем только надакромиальные вывихи, когда дистальный конец ключицы смещается кверху. По времени, прошедшему с момента получения травмы, повреждения делятся на свежие (с момента травмы прошло не более 3 суток), несвежие (от 3 суток до 3 недель), застарелые (более 3 недель). 65 Механизм травмы. Причиной вывиха акромиального конца ключицы в большинстве случаев является падение на приведенное плечо или в результате действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза). В этот момент плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в первое ребро. Если действие травмирующей силы не прекращается, первое ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрываются акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки и происходит вывих акромиального конца ключицы. В свою очередь при отсутствии повреждения клювовидноключичной связки развивается только подвывих ключицы. Клиническая картина. Ведущий симптом вывиха – боль в области акромиально-ключичного сустава. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу.Пальпировать ключицу лучше в ее средней трети – в таком случае можно быть уверенным, что если у акромиального конца появляется боль, то она не вызвана надавливанием на ушибленные мягкие ткани. При полных вывихах во время осмотра области поврежденного надплечья обращает на себя внимание ступенеобразное выпячивание ключицы, резкая болезненность (рис. 35). Отмечается симптом «клавиши»: во время надавливания на акромиальный конец ключицы она опускается, при прекращении внешнего воздействия – поднимается вновь. Рисунок35 – Внешний вид пациента с вывихом акромиального конца ключицы 66 Для подтверждения и уточнения диагноза необходима рентгенография плечевого сустава. Ее проводят в прямой и аксиальной проекции. Более информативны рентгенограммы, выполненные по методике Zanca илирентгенограммы функциональные. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3–5 кг. Снимают оба надплечья, желательно на одной рентгеновской пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка. При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении – о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит – о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения). Консервативное лечение.Если между суставными поверхностями акромиального отростка и ключицы не попали мягкие ткани, обрывки связочного аппарата и надкостницы вправить вывих легко. Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. При консервативном лечении с этой целью накладывают шины и повязки на 4–6 недель, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы (рис. 36). Это давление должно быть достаточным для вправления, но не настолько сильным, чтобы вызвать пролежень. К таким повязкам относятся: торакобрахиальная повязка Шимбарецкого с компрессирующим винтом, повязка Погорельского, шина ЦИТО. Если после снятия повязки конец ключицы остался во вправленном положении, функция сустава восстанавливается полностью. По окончании срока повязку снимают, а в течение 67 недели конечность фиксируют клиновидной подушкой. После этого проводится реабилитационное лечение: лечебная физкультура, а также физиотерапевтическое лечение. Рисунок 36– Виды репонирующих повязок Оперативное лечение.Известно более 60 вариантов операций, направленных на восстановление функции акромиальноключичного сустава. Фиксация акромиально-ключичного сустава спицами (рис. 37). Преимущества этой операции заключаются в том, что она малотравматична, может быть выполнена без разреза под рентгенологическим контролем. Если фиксация окажется состоятельной, то через 4–6 недель, когда поврежденные связки срастутся, спицы удаляют. Однако такая фиксация не всегда стабильна. Частота неудач при такой операции варьирует в 10–70% случаев. Для более прочной фиксации ключицу можно фиксировать винтом к клювовидному отростку лопатки (рис. 38). Такая фиксация очень надежна, но она значительно ограничивает подвижность ключицы с последующими функциональными ограничениями. 68 Рисунок 37– Фиксация акромиально-ключичного сустава спицами Рисунок 38– Фиксация акромиального конца ключицы по Bosworth Для сохранения нормальной подвижности ключицы используют фиксацию двумя короткими металлическими пластинами и очень прочной нитью – методика MINAR (рис.39). Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной (рис. 40). Такая фиксация очень надежна. 69 Рисун нок 39– Фиксация Ф акромиал льного конца ключчицы с помоощью метталлическких «пугоовиц» Риссунок 40– Фиксаци ия ключицы крючккообразноой пластин ной (hook kplate) Осложнения: 1)) несостооятельнаая фиксаация, 2) перелом О м металлокконструккций, миграция м я фиксаттора, 3) инфекц ционныее осложнеения, 4)) болеззненный рубец,, 5) арртроз аккромиал льноключи ичного сочленеения, 6) 6 гетер ротопичееская ооссификкация (рис. 41, 4 42). 70 Рисунок 41 – Миграация м металлоко онструкци ии в правоое легкое Рисун нок 42– Артроз А акрромиальн ноключично к ого сочлеенения и геттеротопич ческие осссификатты Вывиххи груди инного конца ключиц к цы–достааточно редкая р траввма, вызвванная либо л удааром сбо оку по пллечу или и падени ием на отвееденную кзади руку, р либо сильн ным удааром спеереди по о ключицее (рис. 43). Р Рисунок 43 – Мехханизм трравмы при и вывихаах грудин нного кон нца ключицы ы:а – заднний вывихх, в – переддний вывиих Стернаальный конец к кллючицы ы может сместитться впееред и внизз – предггрудинн ный выви их, вверх х – надгррудинны ый вывих, кзади – загруд динный вывих. в Ч Чаще вссего всттречаетсяя предгр рудинный вывих,, значиттельно реже р др ругих –ззагрудин нный. Вывихи груд динного конца бывают б неполны ые и поолные. П При неполных выви ихах прооисходи ит разрывв только о грудин но-ключи ичных связок. с 70 При полных вывихах помимо этого разрывается реберноключичная связка. Передний вывих грудинного конца. При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание деформация, отечность, кровоподтек на месте грудинного конца пораженной ключицы (рис.44). Рисунок 44– Передний вывих грудинного конца ключицы Рентгенографически такой вывих подтвердить достаточно сложно, поэтому с целью диагностики в ряде случаев используют КТ. Обычно симптомы вывиха быстро проходят самостоятельно, а подвижность плечевого сустава не страдает. Закрытое вправление грудинного конца ключицы в свежих случаях, как правило, успешно, однако ключицу сложно удержать в нужном положении. Существующие операции сопровождаются довольно высоким риском осложнений. Задний вывих грудинного конца ключицы встречается гораздо реже переднего, но несравненноопаснее, поскольку может сопровождаться травмами трахеи, пищевода и магистральных сосудов. Набор симптомов колеблется от легкой или умеренной боли в области грудинного конца ключицы до охриплости, затруднения дыхания и глотания и подкожной эмфиземы (при разрыве трахеи). Раннее закрытое вправление заднего вывиха грудинного конца ключицы обычно дает устойчивый результат. 72 Операции, направленные на удержание вывихнутого грудинного конца ключицы во вправленном состоянии, направлены на восстановление связок путем их пластического замещения или сшивания капсулы и фиксации сустава с помощью металлоконструкций (рис.45). Рисунок 45– Фиксация и пластика грудино-ключичного сустава Переломы проксимального отдела плеча Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости составляют 4–5% всех переломов и 80% переломов плечевой кости. У лиц старше 60 лет они составляют 17% от всех переломов. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную. При оперативном лечении переломов данной локализации частота осложнений достигает 48%. Важное влияние на результаты лечения оказывает сосудистая анатомия головки плеча. Основным источником кровоснабжения головки является a. сircumflexa humeri anterior, которая отдает ветвь – a.arcuata, проходящую в области межбугорковой борозды и внедряющуюся в головку. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение 2/3 эпифиза плеча (рис.46). Из-за такого типа артериального кровоснабжения, переломы, проходящие по линии анатомической шейки, могут приводить к деваскуляризации фрагмента головки, содержащего суставную поверхность и его аваскулярному некрозу. 73 Рисуноок 46– Крровоснабж жение го оловки пллечевой ккости: 1. A. A axillaris.. 2. A. circcumflexa humeri h possterior. 3. A. A circumfflexa humeeri a anterior. 4.. Боковаяввосходящаяветвь a.. circumfleexi humerii anterior. 5. Большойб бугорок. 6. 6 Малыйб бугорок. 7. 7 Точкакррепленияссухожилияя под достноймы ышцы. 8. Точкакреп Т плениясух хожилиям малойкругглоймышц цы Механоггенез поврежд М п дения. Перелом П мы прокксималььного отделаа плеча возникаают при прямом ударе по п наруж жной повверхности плечевоого сустаава либоо при пад дении наа локотьь или киссть. П лини По ии расхоожденияя фрагмеентов пеереломы ы хирурггической шейки ш д делят наа привод дящие (ааддукциоонные) и отводяящие (абдуккционны ые). А Абдукци ионные перелом п ы возни икают прри паден нии с упо ором на выттянутую ю отведен нную рууку: центтральны ый отлом мок привведен и роти ирован кнутри, к между отломка о ами обраазуется уугол, отткрытый кн наружи и кзади. А Аддукци ионные перелом п ы возни икают прри паден нии с упо ором на выттянутую ю привед денную руку: р центральн ный отлоомок отвведен и роти ирован кнаружи к . Отломкки образзуют угоол, откры ытый кн нутри и кзад ди. К Классиф фикация я. Наибоолее про остой и примен няемой в повседнеевной практике п е являеттся классификаация, прредложеенная Neer в 1970 гооду. Онаа основаана на вы ыделении и четырех основвных фрагм ментов –суставно – ой фрагм мент, ди иафиз, буугорки. Тяжестьь по74 вреждения увеличивается от двух- к четырехфрагментарным переломам. Переломо-вывихи плечевой кости выделены в отдельную группу. По Neer, фрагменты считаются смещенными лишь при их наклоне более чем на 45° или сдвиге более чем на 1 см. Клиническая картина. При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции. Диагностика. Основными клиническими признаками повреждения являются боль, отечность и гематома. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование, выполняемое как минимум в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Наиболее распространенными стандартными проекциями являются следующие: − передне-задняяпроекция плечевого сустава: пациент поворачивается на 30° в больную сторону так, чтобы лопатка находилась параллельно кассете с пленкой. Луч рентген-аппарата наклоняется на 20° каудально. При этом полностью раскрывается суставное пространство плечевого сустава; − аксиальная проекция плеча: пациент сидит с отведенным плечом, предплечье располагается на столе рентген-аппарата, кассета подкладывается под плечевой сустав на стол. При этом четко выявляется положение головки плеча в суставной впадине, а также смещения большого бугорка кзади и малого – медиально. Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные переломы 75 хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости. Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – ротаторной манжеты, капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта, Хилл-Сакса, повреждение SLAP – используется МРТ-исследование. - Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча. - Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задне-наружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха. - Повреждение СЛЭП (SLAP) – отрыв места прикрепления длинной головки бицепса, от верхней части суставной губы и суставной впадины лопатки. При отрыве сухожилие тянет суставную губу за собой. КТ-исследование должно быть стандартным. Повреждение сосудисто-нервных структур. Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломо-вывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения. Диагностика повреждения подмышечного нерва: паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку; потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча; Диагностика повреждений подмышечной артерии: снижение кожной температуры; побледнение кожных покровов; плотный отек плеча и предплечья; ослабление пульса на артериях предплечья; обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях. Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Лечение. Принципы лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости: 1. Выбор оперативного метода лечения должен основываться на дифференциальном подходе, учитывающем как характер перелома, так и качество костной ткани. Оперируют такие переломы приблизительно в 20% случаев. 76 2. Необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие стабильную фиксацию и создающие биомеханическое равновесие в системе «кость – имплантат – сегмент». 3. Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосинтез метафизарных переломов в условиях снижения плотности костной ткани. 4. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез ипсилатеральных переломов проксимального отдела и диафиза создаёт условия для адекватной фиксации костных отломков, заживления перелома и восстановления функции конечности. 5. Многооскольчатые высокоэнергетические внутрисуставные переломы являются показанием для первичного эндопротезирования плечевого сустава. 6. Остеосинтез, выполненный с учётом морфологии перелома, качества кости, биомеханики сегмента и обеспечивающий сохранение местного кровообращения позволяет проводить реабилитацию параллельно с процессом заживления перелома. Пользуясь классификацией по Neer, выделяют: − переломы без смещения. Невзирая на количество фрагментов и линию излома, такие переломы целесообразно лечить консервативно, выполняя еженедельное рентген-обследование для контроля положения фрагментов; − двухфрагментарные переломы: тактика лечения зависит от компонентов перелома: - отрывные переломы бугорка лечатся консервативно, если смещение фрагмента <5 мм для молодых пациентов и <1 см – для пациентов старше 60 лет. При смещении бугорка на расстояние, превышающее вышеуказанный промежуток, рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в фиксации фрагмента винтом из короткого разреза или использование серкляжной проволоки в качестве стягивающей петли; - перелом на уровне анатомической шейки вызывает потерю кровоснабжения суставного фрагмента и может привести к аваскулярному некрозу головки. Консервативное лечение такого перелома заключается в репозиции при смещении и наложении функциональной повязки или повязки Дезо. Возможна фиксация такого перелома пластиной с угловой стабильностью. При наличии ЭОПа предпочти77 тельней использование малоинвазивной техники остеосинтеза пластиной из латерального доступа; - переломы на уровне хирургической шейки возможно лечить консервативно-функциональной повязкой или повязкой Дезо при успешной закрытой стабильной репозиции перелома. Репозицию в этом случае следует выполнять под внутривенной или проводниковой анестезией. При наличии ЭОПа стабильность перелома проверяется следующим образом: врач производит пассивные движения за поврежденную конечность в плечевом суставе в пределах 30° отведения, сгибания и разгибания. Перелом считается стабильным, если эти движения не вызывают потери репозиции. Показанием для оперативного лечения двухфрагментарных переломов проксимального отдела плеча является неудовлетворительная репозиция или нестабильность после репозиции перелома, повреждение сосудисто-нервных структур,бифокальные повреждения; флотирующее плечо. Трехфрагментарные переломы. Наилучшее лечение таких переломов состоит в открытой репозиции и фиксации погружной металлоконструкцией. При трехфрагментарном переломе один из бугорков остается с суставным фрагментом перелома, обеспечивая кровоснабжение головки. Четырехфрагментарные переломы. Наиболее сложные переломы. Ввиду потери кровоснабжения головки плечевой кости, возрастает риск аваскулярного некроза головки. В лечении данных переломов нет единого мнения. В странах с развитой системой страховой медицины данный перелом принят в качестве прямого показания для эндопротезирования. Важным параметром является величина фрагментов. Крупные фрагменты, как правило, легче поддаются репозиции и фиксации, нежели мелкие. Для лечения может быть использован метод открытой репозиции и фиксации погружным металлофиксатором (чаще – пластиной). Выбор тактики лечения в сторону консервативного или оперативного лечения основан на ряде факторов: характере перелома, состоянии костной ткани, общем соматическом состоянии пациента, ожидании пациента дальнейшей функции после травмы сустава. Консервативное лечение переломов проксимального отдела плеча включает в себя закрытую репозицию отломков (или нет) 78 и фиксацию конечности при помощи повязки Дезо или функциональной повязки. Использование консервативных методов лечения пострадавших предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Иммобилизация повязкой Дезо. Преимущество лечения: снижение риска послеоперационных осложнений. Недостатки: возможность несращения или замедленного сращения перелома. Длительное обездвиживание плечевого и локтевого суставов может привести к тугоподвижности. Использование повязки Дезо в лечении переломов группы рекомендовано не более 4–5 недель. Счетвертой недели повязку Дезо можно заменить на повязку типа косыночной и начинать разработку в плечевом суставе с постепенным наращиванием амплитуды движений по индивидуальной программе. После этого рекомендуется пройти курс реабилитации или активно разрабатывать плечевой и локтевой сустав согласно рекомендациям лечащего врача. Функциональная повязка. Метод основан на репозиции перелома под собственным весом конечности. Для репозиции и дальнейшего сращения перелома имеет большое значение целостность мягких тканей сустава. Пациенту рекомендована ранняя мобилизация плечевого сустава (маятникообразные движения в повязке, начиная с 3–4-й недели). Данный метод лечения предполагает осознанное выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Не рекомендуется применение этого метода в случае наличия у пациента психических расстройств или пренебрежения к рекомендациям врача. Преимущество данного метода заключаются в его малой травматичности и возможности ранней мобилизации в смежных суставах. Недостатки: болевой синдром при ношении повязки в первые 2 недели после травмы; большая степень риска вторичного смещения, в сравнении с повязкой Дезо; необходимость постоянного тщательного наблюдения за пациентом. Рекомендованный срок ношения повязки – 4–6 недель. 79 Переломы диафиза плечевой кости Переломы диафиза плечевой кости составляют 1–3% от всех переломов. Примерно 10% из них – открытые повреждения. В возрастной структуре характерно три пика: подростковый период; 3-я декада жизни у мужчин в результате высокоэнергетических травм; 5–7 декада жизни – как результат снижения плотности костной ткани и низкоэнергетических воздействий. Механогенез повреждения. Чаще всего перелом возникает в результате прямого удара по плечевой кости или в результате падения на локоть. Прямой механизм травмы может быть вызван ударом по плечевой кости вследствие ДТП или другой высокоэнергетической травмы. Перелом в этом случае будет оскольчатым. Непрямая травма плеча обычно вызвана падением на руку и характерным для этого механизма будет наличие косой или спиральной линии излома. В последнее время участились случаи перелома плечевой кости во время занятий спортом – армрестлингом. Данные переломы возникают в результате действия разнонаправленных скручивающих сил. Локализация таких переломов – на границе средней и нижней трети диафиза плечевой кости, линия перелома имеет спиралевидную или косую направленность. На фрагменты перелома оказывают влияние мышцы, прикрепляющиеся к этим фрагментам. В зависимости от уровня повреждения отмечается характерное смещение фрагментов. Для неоперативного лечения необходимо учитывать направление смещающих сил (рис.47). При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отводится и смещается кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приводится с проксимальным смещением и внутренней ротацией. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, а периферический отломок, вследствие тяги дельтовидной мышцы, подтянут вверх и слегка отведен. При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, в результате сокращения мышцы отмеча80 ется отведение центрального отломка. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. Рисунок 47 – Типы смещения отломков при переломах верхней трети диафиза плеча Клиника и диагностика. Клиническая картина типична для диафизарных переломов. Она складывается из боли, отёка, деформации, нарушения функции, патологической подвижности, крепитации. Обязательно необходимо проверить наличие осложнений со стороны сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо проверить наличие пульса дистальнее места перелома, а также провести клиническую диагностику повреждений нервов. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва в связи с его анатомической позицией в спиральном канале. Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу, значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения сре81 динного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже. Далее необходимо выполнить рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях. Лечение. Консервативное лечение обеспечивает около 90% хороших результатов. На исход лечения и выбор тактики лечения переломов диафиза плечевой кости влияет локализация перелома (относительно мест прикрепления мышц), линия излома кости и сочетание перелома с мягкоткаными повреждениями. Простые переломы (одна плоскость излома) средней трети диафиза обычно вызваны низкоэнергетической травмой, что положительно влияет на их дальнейшее сращение. Поперечные переломы могут сопровождаться замедленным сращением при консервативном лечении. Косые и спиральные переломы в средней трети диафиза характеризуются большой площадью контакта и наиболее благоприятны для консервативного лечения. Неподвижность фрагментов при мануальном исследовании наблюдается обычно через 3–6 недель. Тем не менее, ортез необходимо сохранять до появления клинических рентгенологических признаков сращения перелома (около 8–10 недель). При переломах нижней трети диафиза плечо рычага дистального фрагмента может быть коротким для удержания его при консервативном лечении. В связи с этим для успешного применения консервативного лечения необходимо учитывать длину дистального фрагмента. Лечение оскольчатых переломов диафиза чаще выполняется оперативно. Связано это с трудностью репозиции осколков перелома и нередким вторичным смещением фрагментов. Консервативное лечение может привести к несращению перелома или к нарушению оси сегмента. Сопутствующее повреждение мягких тканей в зоне перелома часто определяет методику лечения. Открытые повреждения требуют неотложной хирургической обработки раны и стабильной фиксации с возможностью наблюдения за раной. Для реализации этой задачи целесообразно использование внеочагового остеосинтеза на период заживления ран. После заживления ран возможно использование погружной металлоконструкции. 82 Диагностированное повреждение сосудисто-нервных стволов является абсолютным показанием к ургентному хирургическому вмешательству с целью восстановления поврежденных структур и стабильной фиксации перелома. Для большинства типов переломов диафиза характерно наличие сращения при правильном применении консервативного лечения в сроках от 2,5 до 3,5 месяцев. Если по истечении этого срока рентгенологически не наблюдается появления признаков сращения и клинически определяется подвижность в зоне перелома, целесообразно изменить тактику лечения и использовать открытую репозицию и стабильную фиксацию. Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению: осложненные сосудисто-нервными нарушениями переломы плеча; клинически определяемая интерпозиция мягких тканей. Ее наличие можно заподозрить присутствием у пациента безболезненной патологической подвижности при свежем переломе; открытые и огнестрельные переломы; оскольчатые и сегментарные переломы с неуправляемыми отломками; грубые, некорригируемые консервативными методами смещения отломков. Виды остеосинтеза при переломах диафиза плечевой кости: остеосинтез интрамедуллярным стержнем и стержнем с блокирующими винтами; накостный остеосинтез с помощью пластин АО или с угловой стабильностью винтов (LCP); внеочаговыйкомпрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации (рис.48). Травматические вывихи плеча Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение (губа Банкарта). От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2–3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, 83 увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудистонервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям. Рисунок 48 – Виды остеосинтеза при переломах диафиза плеча Вывихом плеча называют разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей – это подвывих плеча. Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава. По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный), нижний (подсуставной) и задние. Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и нижние (24%), на остальные приходится 1–2%. По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими – от 3 дней до 3 недель, застарелыми – если прошло 3 недели и больше. Механизм травмы. Передние вывихи возникают, как правило, в результате непрямой травмы: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации. При этом боль84 шой бугорок плечевой кости упирается в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток. Сила воздействия на капсулу сустава в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча соскальзывает кпереди, действуетна переднюю стенку капсулы – она разрывается или отрывается от шейки лопатки в месте суставной губой (повреждение Банкарта). Соударение переднего края суставной впадины с задне-наружным сектором головки плеча ведет к вдавленному костно-хрящевому перелому головки – перелом Хилла-Сакса. Задние вывихи возникают при прямой травме, головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке. Клиническая картина и диагностика. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и нарушение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Пациент здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в переднезаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид (рис. 49). Рисунок 49 – Вид пациента с травматическим вывихом плеча При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри от суставной впадины ло85 патки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Пальпация и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Подвижность в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов (чаще других поврежден бывает подмышечный нерв) и магистральных сосудов, следует проверить пульсацию на артериях конечности и кожную чувствительность в области дельтовидной мышцы. Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография в двух проекциях(рис.50). Рисунок 50– Травматический вывих правого плеча Вывихи плеча до 15% случаев осложняются переломом большого бугорка плечевой кости. В отдельных случаях необходимо выполнение КТ и МРТ исследования плечевого сустава. 86 Лечение. Вывихнутый сегмент должен быть безболезненно вправлен тотчас после постановки диагноза. Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: ротационнорычажные(Кохера); тракционные (Джанелидзе, Гиппократа); способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава. Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча. Способ Кохера:пациента сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга: I – вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу; II – продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону; III – не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела; IV – производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье (рис. 51). Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его не следует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений. Самой многочисленной является группа способов, основанных на вправлении вытяжением, – тракционные методы. Часто вытяжение сочетают с ротационными и качательными движениям. Вправление вывиха по Гиппократу (рис. 52):пациент лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область пациента. Захватив кисть пострадавшего, производят 87 тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление. Рисунок 51– Этапы вправления переднего вывиха плеча по Кохеру Рисунок 52 – Вправление вывиха плеча по Гиппократу 88 Способ Джанелидзе (рис.53). Это наиболее физиологичный, атравматичный способ, основаннный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. пациента укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и пациента оставляют на 20–30 мин.– происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье пострадавшего, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе. Рисунок 53 – Вправление вывиха по Джанелидзе И.И. Ряд способов основаны на прямом проталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении. Способ Чаклина:пациента укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в 89 подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению. Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава. Иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению – артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать задней гипсовой лонгетой от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 недель, для лиц старшего возраста – 3 недели. Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После снятия иммобилизирующей повязки назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне. Пациентам рекомендуется приступать к физической активности на бытовом уровне через 3–4 месяца после травмы. Спортсмены и лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, могут выполнять нагрузки на прежнем уровне не ранее чем через 5–6 месяцев. Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% пациентов травматические вывихи осложняются 90 привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей. Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых пациентов вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко они вправляют вывих самостоятельно. Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Ванштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Хитрова состоит в том, что при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз. Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование, артроскопию, МРТ. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкотканых структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы). При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа – связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки. Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих и стабилизирующих головку плечевой кости. 91 Повреждения вращательной манжеты плеча Анатомия и биомеханика плечевого пояса. Ротаторная манжета представлена четырьмя мышцами надостной (m. supraspinatus), подостной (m. infraspinatus), малой круглой (m. teres minor) и подлопаточной (m. subscapularis). Все мышцы берут свое начало на лопатке и прикрепляются к бугоркам плечевой кости. Они стабилизируют головку плеча в суставной впадине лопатки, синхронизируют и координируют работу всех мышц, участвующих в движении верхней конечности (рис.54). Рисунок 54 – Мышцы, образующие вращательную манжету плеча Проксимальная часть надостной мышцы находится в надостной ямке лопатки, дистальная часть проходит в ригидном туннеле и крепится к передней части большого бугорка плечевой кости. Ригидный туннель образован сзади – остью лопатки и акромиальным отростком, спереди – клювовидным отростком лопатки, снизу –гленоидом, сверху – ключично-акромиальным сочленением и lig. coracoacromialis. 92 Подакромиально-поддельтовидно-плечевое сочленение – неистинное анатомическое, а физиологическое. Оно образовано сверху нижней поверхностью акромиального отростка, клювовидно-акромиальной связкой, клювовидным отростком и подакромиально-поддельтовидной сумкой и формирует вогнутую структуру, получившую название свод плеча или клювовидноакромиальная дуга. Ротаторная манжета, сухожилие длинной головки бицепса и головка плеч, снизу создают выпуклый компонент сочленения. Величина подакромиального пространства вариабельна и колеблется от 4,4 мм до 1,3 см. Клювовидноакромиальная дуга является пассивным стабилизатором головки плеча, ее функция заключается в обеспечении плавного скольжения головки плеча и верхне-передней, верхней и задневерхней устойчивости сустава. В отведении верхней конечности самую важную роль играет синергизм дельтовидной и надостной мышц. Остальные мышцы манжеты необходимы для эффективного действия этой двигательной пары. Надостная мышца играет функцию фиксации и стабилизации головки плеча в суставной впадине лопатки и создает центр вращения. Совместно с дельтовидной мышцей участвует в процессе отведения. Эта пара мышц начинает отведение, в плече-лопаточном суставе. При достижении верхней конечностью угла в 45–60° к отведению добавляется компонент наружной ротации (подостная мышца и малая круглая), который оптимизирует суставные поверхности. Верхняя конечность достигает 90° отведения или горизонтального уровня, и это называется физиологическим отведением. Начиная с этого уровня, к движению в плечелопаточном суставе присоединяется движение в лопаточногрудном сочленении с участием грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов. Классификация. Различают травматические и дегенеративные повреждения ротаторной манжетки. Также выделяют следующие клинические формы: синдром псевдопаралича, импиджмент-синдром, туннельный синдром и другие. При травматическом генезе повреждения манжеты имеет место одномоментная травма с падением на верхнюю конечность, прямой удар в область плечевого сустава или вывих 93 плеча. Дегенеративный генез повреждения ротаторной манжеты плеча обусловлен снижением механической прочности сухожилий ввиду нарушения кровоснабжения и нейротрофики и на этом фоне незначительные нагрузки (резкий взмах рукой при попытке сохранить равновесие, встряхивание одежды и т.д.) ведут к повреждению манжеты. При неизмененных тканях манжеты такие нагрузки к повреждению привести не могут. Синдром псевдопаралича характеризуется отсутствием или резким ограничением активных движений в плечевом суставе и полным объемом пассивных движений. Данная форма обусловлена отсутствием точки опоры и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки. Импиджмент-синдром (синдром соударения) характеризуется болевыми ощущениями в плечевом суставе при различных положениях головки плечевой кости относительно акромиального отростка лопатки и клювовидно-акромиальной связки. Происходит вклинивание патологически измененного очага ротаторной манжеты между акромиальным отростком лопатки или акромиально-клювовидной связкой и бугорками плечевой кости, что вызывает болевой синдром. Туннельный синдром. Данный синдром развивается при внешней компрессии надостной мышцы окружающими тканями, чаще всего измененным дистальнымконцом ключицы. Клиника. Прежде чем приступить к осмотру пациента, необходимо тщательно собрать анамнез. В значительном количестве случаев можно заподозрить повреждение ротаторной манжетки плеча на основе хронологического изучения начала, развития и прогрессирования патологии. 1. Возраст пациента. Пациенты с травматическим генезом патологии чаще в возрасте до 40 лет с явной травмой в анамнезе, пациенты с дегенеративным генезом в подавляющем большинстве случаев в возрасте 40 лет и старше. 2. Профессия или род занятий. У лиц, профессия которых требует постоянных физических нагрузок с отведением и сгибанием верхней конечности, можно заподозрить хроническую травматизацию манжеты. 3. Механизм повреждения – острая травма, падение на плечевой или локтевой сустав, удар в область плечевого сустава мо94 гут сопровождаться повреждением сухожилий манжеты и почти всегда повреждение ротаторной манжеты, сопутствует травматическому вывиху плеча. Резкий взмах, движение рукой при попытке сохранить равновесие, бросок камня, длительная, однообразная, тяжелая физическая работа приводят к повреждению дегенеративно измененного сухожилия. 4. Патология ротаторов сопровождается болью различной степени интенсивности, которая всегда локализуется в проекции плечевого сустава, часто иррадиирует в место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Болевой синдром зачастую зависит от положения верхней конечности, усиливается при определенных установках руки относительно лопатки, прогрессирует и незначительно реагирует на прием аналгетиков. При прогрессировании патологии уменьшается объем активных движений, к которому впоследствии присоединяется ограничение пассивных движений. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что неврологические и сосудистые нарушения могут проявляться похожими симптомами. При осмотре обращают внимание на симметричность надплечий, плечевых суставов, мышечный рельеф и костные выступы, наличие гипотрофии мышц плечевого пояса. Важное клиническое значение имеет определение симптомов патологии манжеты. Для проверки наличия импиджментсиндрома применяют следующие тесты: Jobe, определение дуги болезненного отведения, тест Yokum. Симптом Jobe, проверка которого заключается в пассивном отведении рук пациента до 90 градусов в плоскости лопатки и внутренней ротации плеча (рис.55). В этом положении надостная мышца находится в состоянии наибольшей активности, а остальные мышцы манжеты сохраняют состояние «электрического молчания». Врач просит пациента удержать больную руку в исходном положении при небольшом сопротивлении, направленном на приведение руки. При положительном симптоме пациент отмечает появление боли, а при функциональной недостаточности надостной мышцы рука падает и приводится к туловищу. 95 Рисунок 55 – Определение симптома Jobe Дуга болезненного отведения характеризуется наличием болевого синдрома, который обусловлен конфликтом сухожилий манжеты с нижней поверхностью акромиального отростка лопатки при элевации верхней конечности в пределах от 60–70° до 110–120°. При дальнейшей элевации (после 110–120°) сухожилия, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости, выходят из конфликта с акромиальным отростком лопатки и интенсивность боли снижается (рис.56). Рисунок 56– Дуга болезненного отведения 96 Для проверки симптома Yokum кисть больной руки пациента размещают на здоровое надплечье и поднимают локтевой сустав, вызывая тем самым, соударение между сухожилиями манжеты и клювовидно-акромиальной связкой с возникновением болевого синдрома (рис. 57). Рисунок 57– Определение симтома Yokum Для проверки наличия полного анатомического повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча применяют другие клинические тесты. Симптом падающей руки характеризуется тем что, пациент при пассивном отведении верхней конечности не может самостоятельно удержать ее в данном положении. Симптом горизонтального положения. При обширных повреждениях сухожилий манжеты, пациент не может отвести руку от туловища и удержать самостоятельно в положении отведения. Это обусловлено отсутствием мощной функциональнодвигательной пары «дельтовидная мышца – надостная мышца». В горизонтальном положении пациента при согнутом локтевом суставе становится возможным отведение до 90°. Это происхо97 дит за счет образования новой двигательной пары «дельтовидная мышца – двуглавая мышца плеча» и отсутствия влияния собственного веса конечности. Рентгенологическое обследование. Рентгенографию сустава осуществляют в различных проекциях в зависимости от локализации изучаемой структуры. Передне-заднюю проекцию выполняют в состоянии физиологического покоя с наружной или внутренней ротацией, максимальным активным отведением плеча. Рентгенография позволяет исключить костные повреждения и подтвердить отсутствие подвывиха, вывиха плечевой кости. Сонография плечевого сустава является ценным, информативным и недорогим методом диагностики патологии ротаторной манжеты плеча в масштабе реального времени (рис.58). Рисунок 58– Сонографическое исследование плечевого сустава Безболезненность, неинвазивно относительная непродолжительность исследования, отсутствие необходимости в специальной подготовке пациента делают сонографию приоритетной диагностической процедурой. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом выявления и дифференциации патологии ротаторной манжеты плеча (рис.59). Этот метод позволяет оценить 98 сухожилия, мышцы, связочный аппарат, капсулу, сумки, хрящевую губу и костное вещество. Рисунок 59 – Магнитно-резонансная томография плечевого сустава Лечение.Консервативное лечение(рис.60).При незначительных, небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены, назначается консервативная терапия. После уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава.В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки. Чаще всего происходит отрыв сухожилия надостной мышцы от места его прикрепления к плечевой кости (рис. 61). Обездвиживание руки в положении отведения сближает конец оторванного сухожилия с местом его крепления к плечевой кости. Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. При отведении руки разорванные концы сухожилия сближаются. Cтрелкой показана ось плечевой кости. Слева – плечо приведено к туловищу, справа – плечо отведено вбок. 99 Рисунок 60 – Отводящая шина для лечения разрывов сухожилий мышц вращательной манжеты Рисунок 61 – Сближение разорванных краев надостной мышцы при отведении плеча Оперативное лечение. При значительных разрывах консервативное лечение бесперспективно. Иногда даже при полных разрывах движения в плечевом суставе сохранены или практически безболезненны за счет того, что функцию разорванного сухожилия частично берут на себя соседние сухожилия. Однако при полных разрывах такое встречается не часто. На современном уровне все большее значение приобретает малоинвазивная хирургия с применением артроскопической 100 техники. Возможность выполнения малотравматичного артроскопического вмешательства позволила существенно расширить показания к оперативному лечению повреждений ротаторной манжеты плеча и добиться в большинстве случаев полного восстановления функции за счет устранения внутрисуставных патологических изменений и ранней функциональной нагрузки в послеоперационном периоде. При повреждении ротаторной манжеты в ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращая его к месту прикрепления, и подшивают его. Если произошел отрыв сухожилия длинной головки бицепса от места фиксации, то выполняю шов с использованием специальных «якорных» фиксаторов. На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие приросло.Разрывы бывают разными по своей форме. Чаще всего встречаются U-образные и Г-образные разрывы (рис. 62). Рисунок 62 – Хирургическое лечение разрыва ротаторной манжетки плеча 101 ГЛАВА 4 ПЕРЕЛОМЫ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Анатомические особенности. Локтевой сустав образуют 3 кости (дистальный отдел плечевой, локтевая и лучевая кости) и 3 сустава. В плече-локтевом суставе, образованном локтевым отростком и блоком плечевой кости, осуществляются сгибаниеразгибание. В плече-лучевом суставе, головка лучевой кости и головчатое возвышение плечевой, возможны сгибаниеразгибание и ротационные движения. Радиоульнарный сустав – головка лучевой кости и проксимальный отдел локтевой кости. В данном суставе происходят ротационные движения. Дистальный отдел плечевой кости представлен двумя колоннами, которые образуют внутренний и наружный мыщелки. Внесуставные участки мыщелков называются надмыщелками. К внутреннему надмыщелку крепятся сгибатели, к наружному – мышцы разгибатели. Между мыщелками находится истонченный участок плечевой кости, образованный венечной и локтевой ямками. Эпидемиология. Данный вид травмы встречается чаще всего в возрасте 12–19 лет и у пациентов старше 80 лет. Механизм травмы. Переломы дистальной части плечевой кости встречаются как результат прямой (удар) и непрямой (падение на разогнутую либо согнутую руку) травмы. Классификация. На основании локализации и вида переломы дистального отдела плечевой кости делятся на надмыщелковые (внесуставные), чрезмыщелковые (внутрисуставные V- и Т-образные) и изолированные переломы надмыщелков. Согласно классификации АО/ОТА в зависимости от локализации и степени вовлечения суставной поверхности переломы подразделяют на 3 типа (рис. 63). Тип А – внесуставные переломы: представлены переломами надмыщелков, метафизарными переломами. Тип В – неполные внутрисуставные переломы. Тип С – пол102 ные внутрисуставные, при которых полностью нарушается связь между суставными поверхностями и диафизом плечевой кости. Рисунок 63– Классификация АО/ОТА переломов дистального отдела плечевой кости Диагностика Внесуставные (тип А) переломы по механизму травмы делятся на сгибательные и разгибательные. Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. При этом определяется болезненность в области нижней трети плеча, при попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или врачом. Локтевой сустав отечен, деформирован, смещенный 103 кпереди дистальный отломок плечевой кости создает впечатление удлинения предплечья. Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую руку. Разгибательные переломы особенно опасны в связи с возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка. Острый конец проксимального отломка поперечно повреждает m. brachialis и смещается кпереди. Через него перегибаются плечевая артерия и срединный нерв, что может сопровождаться их повреждением. Клинические признаки данного повреждения схожи с симптоматикой сгибательного перелома. Предплечье укорочено, локтевой сустав вместе с предплечьем смещен кзади, при этом над локтевым отростком образуется выемка, что может создавать картину заднего вывиха предплечья. Для дифференциальной диагностики надмыщелковых переломов с вывихами предплечья необходимо определить треугольник Гютера, который образуется от соединения точек внутреннего и наружного надмыщелков и верхушки локтевого отростка (в норме получается равнобедренный треугольник) (рис. 64), а также признак Маркса (рис. 65), который основан на проведении линий по оси плеча и через надмыщелки (в норме они перпендикулярны). При надмыщелковых переломах треугольник Гютера сохранен, нарушен признак Маркса. Рисунок 64–Треугольник и линия Гютера: а, б – в норме, в – при вывихе предплечья, г – при переломе дистального отдела плечевой кости При внутрисуставных переломах (переломы типа В, С) пациента беспокоят сильные боли в месте травмы, быстро нарастает отек, локтевой сустав резко увеличен в размерах, при пальпации выявляют болезненность, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, движения в суставе невозможны. Нарушаются внешние ориентиры сустава – происходит деформация треугольника Гютера, нарушается признак Маркса. 104 аб Рисунок 65– Линия Маркса: а – в норме, б – при переломе дистального отдела плечевой кости При всех видах переломов данной локализации необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного, локтевого и лучевого нервов–в связи с возможностью их повреждения. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим при выявлении сосудистонервных повреждений необходимо провести дифференциальную диагностику причин, вызвавших такое повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения. Как правило, при наличии сосудисто-нервных осложнений показано оперативное лечение. Диагноз окончательно устанавливается после рентгенологического обследования области локтевого сустава в двух проекциях. При выполнении предоперационного планирования сложных внутрисуставных переломов информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование. Лечение Консервативное лечение. Гипсовая иммобилизация применяется в основном при внесуставных переломах (тип А). При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети до плеча пястно-фаланговых суставов, рука согнута в локтевом суставе до 90–100°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. 105 При смещении отломков производится репозиция под внутривенной или проводниковой анестезией. Локтевой сустав разогнут. Предплечье и плечевая кость находятся в положении единой продольной оси. Выполняется тяга по оси за предплечье, в то время как рука вправляющего пальпирует костные выступы – латеральный и медиальный надмыщелки плеча. После этого необходимо согнуть локтевой сустав до 90°, не ослабляя тягу по оси за предплечье. На этом этапе необходимо откорректировать ротационное смещение, используя согнутое предплечье как рычаг. Для стабильности репонированный отломок под ЭОП контролем можно чрезкожно фиксировать спицами Киршнера. Гипсовая повязка накладывается на конечность, согнутую под углом в 90°. При сгибательных надмыщелковых переломах угол сгибания в локтевом суставе должен быть равным около 110°, так как большее сгибание может вызвать смещение репонированного перелома. При использовании гипсовой иммобилизации на протяжении первых 3–4 недель необходим еженедельный рентген-контроль для исключения вторичного смещения отломков. Общий срок иммобилизации 4–6 недель. Скелетное вытяжение. Спица проводится поперечно через локтевой отросток. Пациент укладывается на спину, плечо направлено вертикально вверх. При необходимости применяют боковые тяги с учетом смещения отломков. Вытяжение применяется в течение 3–4 недель, до формирования достаточной костной мозоли, после чего конечность фиксируется гипсовой повязкой. Основные недостатки данной методики: длительный постельный режим, необходимость многократного рентгенологического контроля, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пролежни. Оперативное лечение применяют при нестабильных, невправимых, осложненных (повреждения сосудисто-нервных образований) и оскольчатых переломах. Целью оперативноголечения является точная репозиция, восстановление анатомической целостности всех суставных компонентов локтевого сустава и их стабильная фиксация. Стабильная внутренняя фиксация позволяет осуществлять ранние движения в суставе для максимального функционального результата. Травмированный локтевой сустав особенно склонен к формированию контрактур, посттравма106 тических остеоартрозов, поэтому раннее начало движений необходимо. Для внутренней фиксации перелома дистального отдела плечевой кости используются винты и пластины. При оскольчатых переломах наиболее распространен способ фиксации двумя пластинами во взаимоперпендикулярных плоскостях: по задней поверхности с латеральной стороны и по боковой – с медиальной (рис. 66). Рисунок 66– Металлоостеосинтез перелома дистального отдела плечевой кости В отдельных случаях возможна репозиция и фиксация перелома с использованием компрессионно-дистракционных аппа107 ратов различных модификаций с шарнирным соединением в области локтевого сустава. В послеоперационном периоде в первые 2–3-е суток необходим покой сустава для снятия болевого синдрома и профилактики послеоперационных кровотечений. С 3–4-х суток разрешается активная функция в локтевом суставе до появления болевых ощущений. Конечность находится в поддерживающей косыночной повязке или ортезе.Трудоспособность восстанавливается через 5–8 недель. Результаты лечения переломов дистального отдела плечевой кости зависят от возраста пациента, конгруентности суставных поверхностей, объема повреждения периартикулярных мягких тканей. Неудовлетворительные результаты обусловлены формирование гетеротопических периартикулярных оссификатов, деформирующих артрозов, выраженных контрактур локтевого сустава. Вывихи предплечья Вывихи костей предплечья по частоте, занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18–27%. Различают передние, задние, расходящиеся вывихи предплечья. При переднем вывихе обе кости предплечья смещены кпереди от блока плечевой кости. При заднем вывихе кости предплечья находятся кзади от блока плечевой кости. При расходящемся вывихе локтевая кость смещается кзади от блока плечевой кости, а лучевая кпереди. Механогенез. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи возникают обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди. Вывихи являются следствием разрыва лучевых и локтевых боковых связок и капсулы сустава. Клиника. Пациентов беспокоят сильные боли в локтевом суставе, невозможность движений, при попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистого сопротивления». При задних вывихах предплечья рука согнута в локтевом суставе (рис. 67). За счет смещения предплечья проксимально создается впечатление его укорочения. Локтевой отросток выстоит кзади и образует ступеньку по задней поверхности. Характерно нарушение треугольника и линии Гютера. 108 Рисун нок 67– Задний З вы ывих пред дплечья Передн ние выви ихи встрречаютсся значиттельно рреже. При осмотрре рука разогнутта в локктевом суставе, плечо каажется укороу ченн ным, предплечьье – удллиненны ым и нахходится в полож жении супи инации. При палльпации на местте локтеввого отрростка оп пределяеттся запад дение, по п перед дней поверхноссти локттевого су устава выпяячивани ие, обраазованноое метаф физами локтевоой и лу учевой косттей. Всем пациента п ам с выввихами предплеечья неообходимо о провери ить состоояние соосудов и местный невроллогическкий статтус. Подтвеерждаетсся диагн ноз рентггенологи ическим м исследо ованием в двух прроекцияях. На реентгеногграммах определляется смещес ние проксим мальной части предплеч п чья кзади и или кп переди от о блок и или кну утри. ка пллечевой кости, кнаружи 109 Лечение. Закрытое вправление вывихов предплечья производят под общей анестезией, которая создает расслабление мускулатуры, необходимое для вправления. Вправление заднего вывиха предплечья. Пациента укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча, большие пальцы рук находятся на локтевом отростке и головке лучевой кости. Хирург и помощник производят тракцию по оси плеча, при этом предплечье находится в положении супинации, надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла. Вправление переднего вывиха. Пациента укладывают на спину, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, осуществляя тракцию по оси одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе. Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления необходимо проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы или костного фрагмента. Обязательно рентгенологическое обследование в стандартных проекциях. Иммобилизация осуществляется задней лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений под углом 90° сроком на 1,5–2 недели. С первых дней пациенту рекомендуется выполнять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и гематомы в области локтевого сустава. Со 2–3 дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц. После снятия гипсовой лонгеты приступают к восстановительному лечению. Противопоказаны тепловые процедуры, массаж области локтевого сустава, пассивная ЛФК. При длительной иммобилизации развиваются тяжело устранимые контрактуры. Тепловые процедуры, пассивная ЛФК и массаж способствуют образованию периартикулярных оссификатов и потере функции сустава. 110 Подвывих головки лучевой кости у детей Возникают у детей в возрасте 2–5 лет. Кольцевидная связка удерживает головку лучевой кости в ее нормальном положении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с лучевой, развиты слабо. При внезапном рывке за кисть в положении пронации предплечья кольцевидная связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положение: она пассивно свисает вдоль туловища, согнута и пронирована в локтевом суставе. Ребенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма болезненны. При этом может жаловаться на боли не в локтевом суставе, а в плече, предплечье и даже кисти. При обследовании сгибание и разгибание ограничены. Вправление головки происходит легко, обычно без обезболивания. Для устранения подвывиха врач осуществляет тягу за кисть, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем, надавливая большим пальцем на предплечье в области головки лучевой кости, предплечье медленно супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся щелчком и сгибанием в суставе, свидетельствуют о вправлении. После вправления иммобилизация осуществляется мягкой повязкой на срок 2–3 дня. Переломы костей предплечья, образующих локтевой сустав Все переломы костей предплечья образующих локтевой сустав внутрисуставные.К ним относятся переломы головки и шейки луча, локтевого и венечного отростков. Переломы головки и шейки лучевой кости Механогенез. Эти повреждения возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча. При этом происходит резкое увеличение нагрузки по оси лучевой кости, приводящее к перелому головки или шейки лучевой кости (рис. 68). Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки определяется припухлость, гемартроз. При пальпации происходит усиление боли. Активное сгибание и разгибание возможно, но резко болезненны и огра111 ничены пассивные супинация и пронация. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень» (рис. 69). Рисунок 68– Варианты переломов головки и шейки лучевой кости Рисунок 69– Симптом «шапки набекрень» при рентгенологическом исследовании Лечение. При переломах без смещения отломков или с небольшим смещением до 20° применяют консервативное лечение: в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего 112 предплечью придают среднее положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2–3 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов. При переломах шейки лучевой кости со смещением производят закрытую репозицию. В положении разгибания и супинации осуществляют тягу по оси предплечья с отклонением его в локтевую сторону. Пальцем надавливают на сместившуюся головку внутрь и назад, предплечье при этом сгибают под прямым углом и фиксируют спицей Киршнера, которую проводят под ЭОП-контролем трансартикулярно через головчатое возвышение плечевой кости, головку и шейку лучевой кости. Спицу удаляют через 2–3 недели, а внешнюю иммобилизацию оставляют на 4–5 недель. При краевых переломах головки луча со смещением отломков более 2мм и размерах отломка, превышающих 1/3 суставной поверхности, показано оперативное лечение – открытая репозиция отломков, металлоостеосинтез (рис.70). Рисунок 70 – Металлоостеосинтез головки лучевой кости винтами При многооскольчатых, раздробленных переломах со смещением показана резекция поврежденной головки (рис. 71). Головка удаляется целиком, но с сохранением кольцевидной связки. Необходимо осмотреть полость сустава, чтобы не оставить свободных фрагментов. Иммобилизацию осуществляют в ней113 тральном положении 1,5–2 недели. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку. Рисунок 71– Резекция головки лучевой кости Лицам молодого возраста при травматическом разрушении головки лучевой кости показано ее эндопротезирование (рис. 72). Используются металлические протезы цементной и безцементной фиксации. аб Рисунок 72 –Эндопротезирование головки лучевой кости: а – вид эндопротеза головки лучевой кости,б – рентгенография локтевого суставапосле эндопротезирования головки лучевой кости 114 Переломы локтевого отростка Механогенез. Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов: падение или прямой удар по локтю, отрывные переломы под воздействием резкого сокращения трехглавой мышцы. Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют характер и величину смещения. При сохранении целостности сухожильного апоневроза значительного смещения отломков не происходит. При разрыве сухожильного растяжения проксимальный отломок смещается кверху. При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы. В большинстве случаев переломы локтевого отростка являются внутрисуставными. Перелом локтевого отростка может сопровождаться передним вывихом головки лучевой кости, так называемое повреждение Мальгеня. При обследовании пациента отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли. Попытки движения в локтевом суставе вызывают резкую боль, пассивное разгибание сохранено, активное разгибание при переломах со смещением невозможно или затруднено. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз и вид перелома. Наиболее информативная для выявления переломов локтевого отростка проекция – боковая при согнутом до 90° локтевом суставе (рис. 73). При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, выполенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков и свидетельствует о повреждении сухожильного апоневроза трехглавой мышцы. У детей эпифиз локтевого отростка может состоять из нескольких отдельно расположенных ядер окостенения, которые 115 визуализируются в возрасте 10 лет и срастаются с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена. Рисунок73 –Перелом локтевого отростка Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения. Переломы без смещения отломков или диастазом до 2– 3 мм лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой лонгетой, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 110–120°, а предплечье – внейтральном положении. Движение для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5–7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Срок иммобилизации 4–5 недель. При переломах со смещением отломков на 3 мм и более (отрывные переломы), нарушении конгруентности сустава, при многооскольчатых переломах, открытых переломах показано оперативное лечение. При простых, двухфрагментрных переломах наиболее распространенной является методика остеосинтеза восьмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу. Преимуществом данной операции является трансформация силы тяги трехглавой мышцы плеча в компрессирующую силу в зоне 116 переелома, что позвооляет оттказатьсяя от имм мобилиззации в послеп оперрационноом пери иоде и оссуществвлять ран нние дви ижения в локтевоом суставве. Техникка операации: из заднего о продолльного д доступа после репоозиции отломков о в через локтевой л й отростток в диаафиз локктевой костти провоодят парраллельн но две спицы Киршнеера. Отсступив 3–5 см от линии л п перелома а, рассверливаю ют поперречный канал в локктевой кости, к чеерез котторый пр роводят проволооку. Из провоп локи и формируют 8-образную петлю ю, которуую цеплляют за выстув пающ щие у верхушк в цы спиц ц Киршн нера (ри ис. 74). и отросттка конц Закрручивая петлю, стягиввают оттломки. После операци ии на 3–5 день раззрешаютт активны ые движ жения в локтевом л м суставе. Рисунокк 74– Метталлоостеесинтез перелома п локтевогго отросткка по Вебер ру При осскольчаттом хараактере пеереломовв исполььзуется металм лоосстеосинттез пласттиной с винтам ми (рис. 75). В п послеопеерационноом периооде конеечность фиксиру уется гипсовой п повязкой й в течени ие 4–5 неедель. 117 Рисунок 75– Металлоостесинтез перелома локтевого отростка пластиной Обязательным при всех вариантах операции является восстановление целостности сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча, так как без этого невозможно достигнуть полного активного разгибания в данном суставе. 118 ГЛАВА 5 ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Анатомические особенности. Кости предплечья (лучевая и локтевая) соединены между собой межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставом (рис. 76). Рисунок 76– Анатомия костей предплечья 119 Лучевая кость изогнута и вращается вокруг локтевой кости по оси, идущей от головки лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости. Неправильная иммобилизация с частичным сохранением ротационных движений предплечья приводит к тому, что оба отломка лучевой кости смещаются вместе, а отломки локтевой кости ротируются один на другом (как мельничные жернова). Это приводит к несращению локтевой кости. В 20–30-е годы прошлого столетия несращения локтевой кости при диафизарных переломах костей предплечья было настолько обычным, что оно расценивалось как типичный результат лечения. Угловые деформации костей, нарушение их длины, вывихи в лучелоктевых суставах и образование межкостных синостозов ведёт к ограничению или потере супинации и пронации. Важна точная конгруэнтность обоих лучелоктевых суставов, поэтому восстановление нормальной длины обеих костей предплечья имеет большое значение. Вращательные движения предплечья (пронация, супинация) осуществляют два супинатора: двухглавая мышца плеча и мышца супинатор, которые крепятся в в/3 лучевой кости и два пронатора: круглый пронатор, который крепится к средней трети лучевой кости и квадратный в дистальной части лучевой кости (рис. 77). При переломах в в/3 предплечья проксимальные отломки будут находиться в положении супинации, а дистальные в положении пронации. При переломах предплечья в средней трети, ниже крепления круглого пронатора. Проксимальные отломки занимают положение среднее между супинацией и пронацией. При переломах костей предплечья в нижней трети, проксимальные отломки будут слегка пронированы (рис. 78). Поэтому репозицию переломов костей предплечья в в/3 проводят в положении супинации, в ср/3 в положении среднем между супинацией и пронацией и в н/3 в положении пронации, а лечебную иммобилизацию (от в/3 плеча до головок пястных костей) в положении, близком к среднефизиологическому. Мышечные футляры предплечья покрыты общей фасцией. Поэтому при образовании субфасциальных гематом может быстро развиться компартмент – синдром. 120 Рисунок 77– Пронаторы (а) и супинаторы (б) предплечья: 1-m. pronator teres, 2-m. pronator quadratus,3-m.biceps brachii, 4-m.supinator Рисунок 78– Смещение при переломах предплечья в зависимости от уровня повреждения 121 Механиззм трав М вмы. Пеереломы ы костей й предпллечья во озникают преимущ п щественн но под воздейст в твием пррямой трравмы: ДТП, Д падение с выссоты, паррирующ щий удар во врем мя нападеения. П Перелом мо-вывиххи предп плечья возникаю в ют при прямом воздействвии на пронироованноее (Монтееджа) или и супи инированное (Галеаацци) прредплечьье. К Классиф фикация я. Перелломы дел лятся наа закрыттые и отткрытые. По П локаллизации и в верхн ней, средней и нижней трети предп плечьяя. Разли ичают иззолироваанные переломы п ы лучевоой, локттевой и обеи их костеей предплечья без смещ щения и со смеещением м отломкоов. Смещ щения моогут бытть под угглом, по ширинее, по дли ине и ротаци ионные. Послед дние заввисят от места прикреп п пления мышм цы – супинато с оров и прронаторров. П харакктеру мееста излома быввают поп По перечны ыми, косы ыми, осколььчатыми и и многгофрагмеентными и (сегмен нтарным ми). Для детского возрастаа характтерны пооднадкосстничны ые перелоомы, пер релов э эпифизе олизы, остеоэпи о ифизеоли изы. мы поо типу «ззелёной ветки», Р Различаю ют перелломо-вывихи предплечья: 1 Монтееджа – комбина 1. к ация перелома прроксимаальной трети т локтеввой костти с выви ихом голловки лу учевой кости к (ри ис. 79). Рисунокк 79– Перреломо-вы ывих Мотттеджа 22. Галеаацци – комбинац к ция переелома ди истальнеей трети и лучевой кости с вывихом головкки локтеевой кости (рис. 80). 3 Расхоодящийсяя радио--ульнарн 3. ный выввих. Это разрыв дистальноого ради ио-ульнаарного сочленен с ния, со смещени оксиием про мальн но костей й запясттья и дисстальным м вывиххом лучеевой и ло октевой коостей. 122 Рисунок 80– Переломо-вывих Галеацци Клиника и диагностика. Клиническая диагностика переломов предплечья базируются на наличии боли, отёка, деформации, патологической подвижности и крепитации отломков. Целенаправленно надо искать признаки переломо-вывихов – отёк, деформация и ограничение движений в локтевом или лучезапястном суставах. Рентгенография костей предплечья выполняется в двух проекциях с обязательным захватом смежных суставов (локтевого и лучезапястного). Консервативное лечение. Первая помощь: при наличии раны накладывается асептическая повязка. Рука сгибается под прямым углом в локтевом суставе. Иммобилизация лестничная шина Крамера от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Основная задача лечения – это ранняя анатомическая репозиция и прочная фиксация отломков. При переломах без смещения накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча сроком на 10 недель. Через 2 недели обязателен рентген контроль для исключения наличия вторичного смещения отломков. При поперечных переломах со смещением, где возможен концевой упор отломков, производится закрытая репозиция. Техника репозиции. Пациент лежит на спине. Рука, согнутая под прямым углом, на приставном столике. Общее обезболивание. Один помощник захватывает двумя руками или полотен123 цем плечо, другой – пальцы и кисть пациента. При переломах проксимальной трети предплечье супинируют, при переломах средней трети – в нейтральном положении, при переломах дистальной трети – в положении пронации. Осуществляют тягу по длине в течение 2–4 минут до растяжения отломков. Если пальцы пациента влажны и скользят, то их можно покрыть лейкопластырем, чтобы хватка за пальцы была крепче. Хирург пальцами осуществляет окончательную репозицию. Не снимая тяги, накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. После репозиции производят рентген контроль в двух проекциях. Пациент обязательно госпитализируется в стационар под круглосуточное наблюдение врача. В случае нарастания отека конечности гипсовую повязку необходимо продольно рассечь. После спадения отёка делают рентген контроль для исключения смещения отломков. Дальнейшее лечение пациента амбулаторное. Срок иммобилизации – 10 недель с момента репозиции. У детей в возрасте до 10 лет с угловым смещением отломков производят закрытую репозицию перелома с фиксацией циркулярной гипсовой повязкой сроком 4–6 недель в зависимости от возраста. У детей старше 14 лет переломы диафиза костей предплечья лечат как у взрослых. Оперативное лечение. Показания к операции: 1) переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путём закрытой репозиции, а так же вторичное их смещение, развившееся после наложения гипсовой повязки; 2) оскольчатые и много фрагментарные переломы; 3) часто переломо-вывихи Галеацци и Монтеджи; 4) открытые переломы. Основные методы оперативного лечения:1. Открытый накостный металлоостеосинтез с помощью пластин, интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием. 2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами. Лучевая кость изогнута, поэтому следует воздержаться от интрамедуллярного остеосинтеза. При проведении накостного остеосинтеза нельзя проводить шурупы в направлении межкостной мембраны (угроза образования синостоза). 124 Для остеосинтеза лучевой кости используют тыльный доступ идущий от наружного надмыщелка плеча к дистальной суставной поверхности лучевой кости. При остеосинтезе локтевой кости осуществляется доступ продольный по гребню кости (рис. 81). Рисунок 81– Хирургические доступы к локтевой и лучевой костям предплечья: а) доступ к локтевой кости, б) доступ к лучевой кости Цель металлоостеосинтеза – анатомическая репозиция, восстановление правильных взаимоотношений между лучевой и локтевой костью по длине, прочная фиксация. Для этого используют компрессирующие пластины с ограниченным контактом, пластины с боковой стабильностью винтов, пластины с монокортикальной фиксацией и точечным контактом. При оскольчатых переломах (тип С) используют мостовидные пластины без обнажения зоны перелома. Для остеосинтеза пластинами используют минимум 6 винтов, по 3 выше и ниже места перелома (рис. 82). Рисунок 82 – Рентгенограммы перелома предплечья после металлоостеосинтеза пластинами 125 При остеосинтезе оскольчатых и особенно открытых переломов показан ВКДО аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами (рис. 83). Рисунок 83 – Использование аппаратов внешней фиксации при переломах костей предплечья: а) спице-стержневой, б) стержневой аппарат Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) Различают разгибательный и сгибательный тип перелома. Чаще происходит разгибательный тип – перелом локтевой кости в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Возможно повреждение лучевого нерва. При сгибательном типе перелома отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади (рис. 84). Рисунок 84 – Переломо-вывих Монтеджа: А) Разгибательный; В) Сгибательный тип Клиника.Предплечье укорочено. Верхняя треть предплечья и локтевой сустав отёчны. Движения в локтевом суставе ограничены, особенно сгибание. При пальпации можно определить 126 сместившуюся кпереди головку лучевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм. Лечение. Показана экстренная закрытая репозиция под общей или проводниковой анестезией. Техника репозиции:предплечье супинируют, осуществляют тракцию по оси с созданием противотяги за плечо. Пальцами вправляют вывих головки лучевой кости и репонируют отломки локтевой кости, предплечье сгибают под углом 80°. Если головка лучевой кости не удерживается во вправленном положении, то её чрезкожно фиксируют спицей Киршнера, конец которой оставляют под кожей. При продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети плеча сроком на 8–10 недель. Спицу удаляют через 3 недели. Контрольную рентгенограмму производят после репозиции и через 5–7 дней после спадения отёка. Оперативное лечение показано при безуспешной попытке закрытой репозиции, вторичном смещении в гипсовой повязке, при повреждении лучевого нерва, застарелых вывихах головки лучевой кости и несращению локтевой кости. Операция заключается в открытой анатомической репозиции локтевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и чрезкожной фиксацией головки лучевой кости спицей. В застарелых случаях производят резекцию головки лучевой кости. Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци) При переломах в нижней и средней трети лучевой кости и смещении отломков под углом, наступает вывих головки локтевой кости в тыльную или ладонную сторону, противоположную угловому смещению отломков лучевой кости. Клиника.Имеются признаки, характеризующие любой диафизарный перелом. Характерна контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на неё она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место. Диагноз уточняется на рентгенограмме в двух проекциях. Лечение. Перелом-вывих Галеацци легко репонируется, но фиксировать его гипсовой повязкой, как правило, не удаётся. Происходит вторичное смещение в гипсовой повязке. Основным 127 методом лечения является закрытая одномоментная ручная репозиция смещенных отломков лучевой кости, вправление головки локтевой кости с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера и наложением циркулярной гипсовой повязкой. После закрытой репозиции производят чрезкожную фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят перпендикулярно оси предплечья через головку локтевой кости в лучевую, вторую спицу через обе кости предплечья ниже перелома лучевой кости и третью спицу выше места перелома. Концы спиц оставляют под кожей. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки пястных костей до средней трети плеча. Предплечье–в среднем положении между супинацией и пронацией, согнуто под прямым углом в локтевом суставе. Оперативное лечение показано при неэффективности закрытой репозиции с фиксацией спицами, в несвежих случаях, при несращении лучевой кости. Производят открытую репозицию лучевой кости с металлоостеосинтезом пластиной и фиксацией головки локтевой кости. Переломы дистального отдела лучевой кости Анатомические особенности. Дистальные эпифизы лучевой и локтевой кости вместе с волокнисто-хрящевым диском треугольной формы, расположенным между суставной поверхностью головки локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья участвует в образовании лучезапястного сустава (рис. 85). При переломе лучевой кости в типичном месте со смещением развивается её укорочение с подвывихом головки локтевой кости. Этот подвывих, особенно при вращательных движениях предплечья, является главной причиной функционально неудовлетворительных конечных результатов. Суставная фасетка головки локтевой кости расположена на 0,5–1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Восстановление конгруентности суставных поверхностей дистального радиоульнарного сочленения является важной целью реконструкции дистальных переломов предплечья. Суставная поверхность лучевой кости в прямой проекции наклонена в сторону локтевой кости под углом 30° и в боковой проекции в ладонную сторону под углом 10–12° (рис. 86). 128 Рисунок85 – Анатомия лучезапястного сустава Рисунок 86 –Угол наклона суставной поверхности лучевой кости в прямой и боковой поверхностях 129 Переломы дистального эпифиза лучевой кости могут сочетаться с переломами ладьевидной кости и вывихом полулунной кости. Механизм травмы и классификация. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости у взрослых людей – наиболее частый вид травмы, который возникает при падении на вытянутую руку чаще с опорой на ладонную поверхность кости – 85%. Перелом лучевой кости обычно происходит на 2–2,5 см проксимальнее суставной щели. Дистальный отломок при этом смещается к тылу и в сторону большого пальца (разгибательный перелом или Коллиса). Перелом лучевой кости в данной области может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти, при этом периферический отломок смещается в ладонную сторону (сгибательный перелом или Смита) (рис. 87). Рисунок87 – Типы перелома лучевой кости в типичном месте. Перелом Коллиса(Iтип), перелом Смита(IIтип) При переломе лучевой кости в типичном месте периферический отломок в одних случаях остается целым, в других – раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линии излома проникают в сустав с нарушением конгруентности суставной поверхности. Переломы лучевой кости в «типичном месте» разделяют на стабильные и нестабильные. Критериями нестабильности считаются перелом шиловидного отростка локтевой кости, разрыв дистального радио-ульнарного сочленения (или перелом дистального отдела локтевой кости), наличие осколков в метафизарном отделе. 130 Клиника и диагностика. Пациенты жалуются на боли в месте повреждения. В дистальном отделе лучевой кости отмечается отёчность, болезненное ограничение подвижности в лучезапястном суставе и деформация по типу «вилки» или «штыка» за счет смещения периферического отломка в лучевую сторону и к тылу (рис. 88). Обследование должно быть безболезненным. Необходимо проверить чувствительность в области, иннервируемой срединным нервом. Сместившийся дистальный отломок может привести к раздражению срединного нерва с развитием синдрома карпального туннеля. При значительных повреждениях возможно развитие компартмент-синдрома в области глубоких сгибателей предплечья. Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам сделанным в двух проекциях. Рисунок 88– Деформация предплечья при переломе Коллиса Лечение. Первая помощь заключается в наложении транспортной шины от кончиков пальцев до локтевого сустава. Переломы без смещения или со смещением дистального отломка до 15° лечатся наложением гипсовой повязки от пястнофаланговых суставов до верхней трети предплечья сроком на 4–5 недель. Переломы со смещением отломков более 15° должны быть репонированы. Данный принцип в лечении дистальных переломов лучевой кости является основополагающим. Основным методом лечения переломов со смещением является закрытая ручная репозиция. Обезболивание: 10–12 мл 1% раствора новокаина в гематому в области перелома. Техника репозиции при разгибательном переломе Коллиса. Пациент сидит за столом. Кисть пронирована и свисает за край стола. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Один помощник фиксирует руку за плечо, другой захватывает кисть пациента одной рукой за первый палец, другой за 2–4 пальцы. 131 В течение 2–3 минут осуществляется тяга по оси предплечья. Затем кисть пациента сгибают в ладонную и отводят в локтевую сторону. В этот момент хирург своими первыми пальцами смещает дистальный отломок в ладонно-локтевую сторону. Не снимая вытяжения, накладывается тыльная гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья. При сгибательном переломе Смита после тракции по длине кисть сгибается в тыльную сторону и хирург своими пальцами смещает дистальный отломок в тыльно-локтевую сторону. Гипсовая лонгета накладывается по ладонной поверхности кисти и предплечья. После репозиции делают контрольные рентгенограммы. Назначают аналгетики, ЛФК, магнитотерапию, УВЧ. На 3–5 день, после спадения отёка, производят контрольные рентгенограммы для исключения вторичного смещения отломков. После этого лангетную гипсовую гипсовую повязку переводят в циркулярную. Срок иммобилизации 5 недель. Оперативное лечение показано при неудовлетворительном результате репозиции, вторичном смещении. В этом случае применяют открытую репозицию и погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов. Хирургический доступ может быть ладонный или тыльныйв зависимости от морфологии перелома (рис.89). Рисунок89– Перелом луча в типичном месте после остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов (LCP) 132 При внутрисуставных переломах со значительным разрушением суставной поверхности используют спицевые или стержневые аппараты внешней фиксации (рис. 90). Рисунок90– Использование аппаратов внешней фиксации при многооскольчатых внутрисуставных переломах лучевой кости Осложнения при лечении перелома лучевой кости. После внутрисуставных переломов возможно развитие остеопороза и контрактур лучезапястного сустава и кисти. Серьёзным осложнением является развитие нейтрофического синдрома Зудека. Он проявляется отёком кисти и пальцев, движения их ограничены, болезненны. На рентгенограмме неравномерный «пятнистый» остеопороз. Лечение синдрома Зудека длительное. Назначают новокаиновые блокады, витамино- и гормонотерапию, прозерин, кальцитонин, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение. 133 ГЛАВА 6 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ Скелет кисти включает 27 костей: 8 костей запястья; 5 пястных костей; 14 костей образующих пальцы называются фалангами. Известно более 50 видов переломов костей кисти и пальцев (рис. 91). Рисунок 91 – Варианты переломов костей кисти Методы лечения переломов костей кисти и пальцев. Основной задачей хирурга при лечении переломов данной локализации является восстановление длины и оси сломанной фаланги или пястной кости. Эта задача в большинстве случаев решается выполнением закрытой ручной репозиции и иммобилизации сегмента в функционально выгодном положении, используя гипсовые лонгеты, лонгеты из пластических и комбинированных материалов, и металлические шины. Однако в ряде случаев удержать отломки в правильном положении не представляется возможным. Возникает необходимость прибегать к выполнению 134 оперративныхх вмешательствв с фикксацией отломкков внеш шними либоо погруж жными конструукциями.. Сложн ными длля лечения являюттся оскоольчатыее перелоомы, котторые нарушаю ют каркассность кистти или еее лучей. Часто для д обезздвиживвания оттломков костей кисти и пальцев используют спи ицы Кирршнера диаметро д ом 1,0–11,2 мм. ПровеП ие спиц не треебует сп пециальн ного ин нструмен нтария, кроме дени элекктрическкой мин нидрели. Одним м из сам мых цен нных сввойств спиц ц является возмоожностьь проводить их с учетом м прохож ждения сухоожилий, нервов и артеериальны ых стволлов, изб бегая неежелателььного коонтакта со с сколььзящими и структуурами. С Спицы можно м ввод дить парраллельн но, перпеендикул лярно и под угллом, обесспечивая нужный н вариантт стабилизации отломко о ов (рис.92). Рисун нок 92 – Варианты В ы остеоси интеза спи ицами Ки иршнера перреломов костей к ки исти и палльцев Аппарааты внеш шней фи иксации разрабоотаны с целью фиксаф ции отломкоов без вм мешателльства наа очаге поврежде п ения (ри ис. 93). дификаци ии аппарратов позволяютт фиксац цию отлоомков со очетать Мод с движениям ми в сусставах. Различаю Р ют одноп плоскосттные, дву ухпло135 скостн ные и шарнирно ш о-дистраккционны ые аппарраты. Срреди них х различаю ют спицеввые, стерржневыее и смеш шанные (спице-сттержневы ые). Рисуунок 93 – Аппаратты внешн ней фиксаации для лечения л ттравм кисти Погружн П ные коонструкц ции представляяют сообой миним пласти ины разлличной формы и винты ы. Их пррименяю ют для сттабилизаци ии осколльчатыхх перелоомов косстей, дляя устран нения ри игидных деформац д ций под углом или и по оси, о а таакже при и застареелых перелоомах с неустран н ненным смещени с ием отлоомков. О Основнаяя область примен нения – пястныее кости,, реже – основн ные фал ланги пальцев (рис.994, 95). Рисуноок 94– Пеерелом V-пястной V й кости соо смещен нием, остеосинтез пласстиной 136 Риссунок 95–– Перелом основн ной фалан нги IV паальца, ластиной остеоссинтез пл Перелоомы ноггтевой фаланги ф и.Механизм траввмы чащ ще всего прямой: п с сдавлени ие, разм мозжениее. Клини ические симптом мы закрыттого перрелома ногтевой н й фалангги: боль, отек, поодногтеввая гематоома. Рен нтгенолоогически и уточняю ют хараактер перрелома: отрыв бугрристости и, перелоом тела ногтевой фалан нги, прод дольный й перелом ногтевоой фалан нги (рис. 96). Риссунок 96––Вариантты перело омов ногттевой фалланги Лечени ие. Иммообилизаация гип псовой повязкой п й в полож жении умерренного сгибани ия пальц ца на сро ок до 3 недель. н ЗЗа этот период п врем мени исттинного сращени ия отлом мков не наступаает, но исчезаи синдроом, патоологичесская под ет болевой б движноссть отло омков, 137 вследствие образования рубцовой ткани. Восстановление костной структуры происходит в течение 3–3,5 месяцев. При наличии открытого перелома, даже с размозжением мягких тканей, следует ограничиться обезболиванием, туалетом раны, остановкой кровотечения и иммобилизацией. Через 2–3 дня в тканях улучшится кровоток и можно получить хороший результат. Отношение к ногтевой пластинке должно быть бережным. Особое внимание уделяют восстановлению ногтевого ложа. Даже отслоенную пластинку следует уложить на место и фиксировать 1–2 швами к мягким тканям (рис.97). Рисунок 97– Перелом ногтевой фаланги в сочетании с повреждением ногтевого ложа Переломы средних фаланг пальцев. Механизм травмы, как правило, прямой. Определяющим в смещении отломков является тяга ножек поверхностного сгибателя пальца (рис.98). Рентгенологическое обследование уточняет диагноз и характер смещения отломков. Лечение: закрытая репозиция – тяга за палец с одновременным надавливанием на костные выступы. Для удержания отломков пальцу придают положение умеренного сгибания в суставах. Иммобилизация: алюминиевая шина, гипсовые лангеты или циркулярная гипсовая повязка. Нестабильные переломы фиксируют, проведением одной или двух спиц. Первые признаки сращения наступают через 3–4 недели. Рубцы обездвиживают от138 ломки, при этом исчезает боль. Окрепшая костная мозоль формируется через 2–2,5 месяца. Ограничение движений в суставах пальца может продолжаться до 6–8 мес. Рисунок 98– Смещение отломков при переломе средней фаланги пальцев В некоторых случая при открытых и оскольчатых переломах, а также при внутрисуставных переломах с большим количеством мелких отломков методом выбора может быть скелетное вытяжение. Переломы основных фаланг пальцев. Механизм травмы обычно прямой. Смещение отломков определяет направление тяги червеобразных и межкостных мышц, которые стремятся сблизить отломки, поэтому типичное смещение – под углом, открытым в тыльную сторону. Основные фаланги на ¾ своей окружности заключены в тесный футляр, образованный сухожилиями. Лечение зачастую сопровождается ограничением движений вследствие рубцового сращения сухожилий с костной мозолью. Лечение. Закрытую репозицию выполняют тракционным способом. Приходится прикладывать значительные усилия, чтобы растянуть отломки и сопоставить их в правильном положении. Известно, что отклонение оси пальца на 5º ведет к перекресту пальцев при их сгибании. Поэтому важным элементом репозиции является устранение ротационных и осевых смещений. Лучшим способом удержания отломков является проведение 139 двух взаимно перекрещивающихся спиц через линию перелома. Спицы удаляются через 3–4 недели, дальнейшую иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой без фиксации ногтевой фаланги. Это необходимо для профилактики сращения сухожилий с окружающими тканями и костной мозолью. Переломы пястных костей. Механизм травмы чаще прямой. Нередко наблюдается повреждение покровных тканей. Угол, образованный отломками, обычно открыт в ладонную сторону (следствие тяги мышц). Сложных видов смещения не бывает, т.к. кости кисти многократно соединены между собой связками, межсухожильными растяжениями, сращениями капсулы соседних суставов. Диагностика не сложна, репозиция достигается надавливанием большого пальца хирурга на выступающие отломки. Для удержания отломков применяют гипсовую повязку, спицы, титановые пластины и винты. Спицы вводят продольно, поперечно, под углом, интрамедуллярно. Прочная фиксация отломков спицами позволяет рано начать движения пальцев. Срок иммобилизации –в среднем, 4 недели. Отдельные виды переломов Перелом основания I пальца Роланда и перелом Беннета. Внутрисуставной перелом основания I пястной кости с образованием центрального отломка треугольной формы и подвывихом тела пястной кости в тыльно-лучевую сторону описан ирландским хирургом Е. Н. Bennett (рис. 99). Возникает при ударе по головке I пястной кости или при падении на выпрямленный большой палец в состоянии приведения. Клиника: кровоподтек, деформация в области I пястнозапястного сочленения с выступанием основания пястной кости; большой палец находится в состоянии приведения, укорочен, активные и пассивные движения ограничены, болезненны; резкая болезненность отмечается при поколачивании по головке I пястной кости или по кончику пальца. Перелом Роландот – оскольчатый, обычно трехфрагментный, внутрисуставной перелом основания первой пястной кости, при котором линия излома имеет T- илиY-образную форму. Клиническая картина аналогична перелому Беннета. В обоих случаях диагноз устанавливают после выполнения рентгенограммы. 140 Рисунок 99– Перелом Беннета Лечение направлено на точное сопоставление отломков и восстановление правильных соотношений суставных поверхностей. Репозицию выполняют вытяжением по длине с отведением пальца. Для удержания отломков при внутрисуставных переломах целесообразно проведение спицы Киршнера через седловидный сустав под контролем электронно-оптического преобразователя (рис.100). Рисунок 100 – Лечение перелома Беннета Дополнительную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через 4 недель. Гипсовую повязку снимают через 6–8 недель. 141 Переломы ладьевидной кости запястья Переломы ладьевидной кости являются самыми частыми повреждениями кистевого сустава. По данным литературы, они составляют от 72 до 83% переломов костей запястья. Переломы ладьевидной кости кисти при не установлении диагноза или неправильной тактике лечения заканчиваются осложнениями, такими как несросшиеся переломы, ложные суставы ладьевидной кости, асептический некроз проксимального фрагмента.Эти осложнения в свою очередь приводят к нарушению анатомического соотношения костей запястья и развитию дегенеративнодистрофических изменений во всем кистевом суставе. У 25% пациентов после перелома ладьевидной кости образуется ложный сустав, а у 50% развивается асептический некроз проксимального фрагмента. Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения связан с анатомическими особенностями (рис.101). Внутрисуставное расположение, почти полное отсутствие надкостницы, а также большая функциональная подвижность ладьевидной и полулунной костей не способствуют реваскуляризации после повреждения. Именно по этим причинам операции открытого вправления полулунной кости часто заканчиваются ее асептическим некрозом, а ладьевидной – образованием ложного сустава. Рисунок 101 – Схема кровоснабжения ладьевидной кости 142 Механогенез повреждения. Чаще непрямой и сходен с механизмом перелома дистального эпифиза лучевой кости. Он возникает при падении на вытянутую руку при разгибании кисти в тыльную и приведении ее в лучевую сторону. В этом положении кисти ладьевидная кость средней своей частью упирается в шиловидный отросток лучевой кости и при продолжении действия травмирующей силы вследствие упора в нее головчатой кости разламывается на две части (рис.102). Рисунок102– Механизм травмы при переломе ладьевидной кости Иногда переломы ладьевидной кости сочетаются с переломами предплечья в типичном месте и вывихами костей запястья. Перелом ладьевидной кости может произойти на трех уровнях: чаще он бывает в средней суженной части (70%), реже – ближе к проксимальному (20%) или к дистальному её концу (10%). Эти переломы являются внутрисуставными. Диагностика. Нередко пациенты после травмы не обращают внимание на отечность, боль и затруднения при движении в лучезапястном суставе. Припухлость и боль при давлении локализуются в области «анатомической табакерки» (рис.103). Особенно выражена болезненность при давлении непосредственно под шиловидным отростком лучевой кости. Осевая на143 грузка вдоль оси I–II пальцев вызывает боль в области ладьевидной кости. Тыльное сгибание кисти усиливает боль; при ладонном сгибании боль сравнительно меньше. В каждом случае повреждения связок в области запястья следует заподозрить перелом ладьевидной кости. Рисунок103– Пальпация «анатомической табакерки» Переломы ладьевидной кости наблюдаются и у детей, хотя реже, чем у взрослых. При переломе ладьевидной кости в отличие от повреждения связок лучезапястного сустава припухлость и боль локализуются и упорно держатся в области «анатомической табакерки». Перелом ладьевидной кости необходимо дифференцировать также от типичного перелома лучевой кости, от вывиха и перелома полулунной кости. Точный диагноз устанавливается только на основании рентгеновских снимков или КТ исследования. Недостаточно выполнить рентген исследование в передне-задней и боковой проекциях, необходим 3-й снимок – в три четверти и 4-й с локтевым отведением кисти (рис.104). Эти 4 проекции позволяют диагностировать перелом ладьевидной кости в 97% случаев. Если на снимках лучезапястного сустава, сделанных в этих проекциях, перелом ладьевидной кости не обнаруживается, а боль держится, нельзя быть уверенным в отсутствии перелома. 144 Рисунок104– Основные типы переломов ладьевидной кости В случаях, когда боль в области лучезапястного сустава сохраняется в течение 2–3-х недель необходимо повторное рентгенологическое исследование. К этому времени щель между отломками в результате декальцинации расширяется. Это увеличивает диагностические возможности. При свежих переломах ладьевидной кости клинические данные, основанные на расспросе пациента, наличии припухлости и местной болезненности бывают более достоверными, чем рентгенологические. Консервативное лечение. При фиксации гипсовой повязкой кисти следует придать положение, при котором костные фрагменты ладьевидной кости сближаются. Это достигается максимальным лучевым приведением и небольшим ладонным сгибанием. При лучевом приведении многоугольная кость упирается в наружный отломок ладьевидной кости и прижимает его к внутреннему отломку. Для того чтобы эти манипуляции не доставляли неприятных ощущений, в область анатомической табакерки следует ввести 2–3 мл 1% раствора новокаина. В этом положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сгиба до пястно-фаланговых суставов, I пальцу придают положение отведения и фиксируют его до межфалангового сустава. Ладьевидная кость, как и другие кости запястья, не покрыта надкостницей. Сращение отломков этих костей даже при плотном их контакте протекает очень медленно, поэтому фиксация 145 гипсовой повязкой должна осуществляться не менее 2,5 месяца. Если в это время повязка ослабевает и становится свободной, то ее немедленно следует заменить, так как даже малейшие движения в лучезапястном суставе могут способствовать образованию ложного сустава между фрагментами. Связано это с тем, что при движении в лучезапястном суставе отломки ладьевидной кости превращаются в самостоятельные кости, которые движутся в разных направлениях: дистальный отломок – вместе с костями второго ряда, проксимальный – с костями первого ряда. Через 10 недель гипсовую повязку снимают и производят рентгенограмму лучезапястного сустава. Если отломки хорошо срослись, то гипсовую повязку можно не накладывать, но при малейшем подозрении на неполную консолидацию следует продолжить фиксацию гипсовой повязкой. В некоторых случаях только после длительной фиксации, в течение 4–5 месяцев, наступает сращение. При преждевременном прекращении фиксации создаются условия для образования ложного сустава, асептического некроза, деформирующего артроза. С первых дней после наложения гипсовой повязки пациент должен производить движения пальцами в плечевом и локтевом суставах. После снятия повязки лечение должно быть направлено на восстановление подвижности в лучезапястном суставе: лечебная гимнастика, массаж мышц предплечья, физиотерапевтические процедуры. У лиц, занимающихся физическим трудом, трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев, а у лиц, профессия которых не требует физического напряжения, – значительно раньше. Оперативное лечение. Цель оперативного лечения – стабилизация перелома ладьевидной кости и скорейшее восстановление кровоснабжения. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация. В большинстве случаев, используют один компрессирующий винт Герберта (рис.105). Особенностью современных винтов для ладьевидной кости является наличие на их концах разнонаправленной резьбы, что позволяет создать компрессию между костными фрагментами. Также используют костные трансплантаты, как самостоятельный метод фиксации, так и в сочетании с винтом Герберта. 146 Рисунок 105– Использование винта Герберта для стабилизации отломков ладьевидной кости Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. Свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 3–5 мм с рентген-контролем. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев Раны кисти с повреждением сухожилий составляют от 1,9 до 18,8% всех травм кисти. Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых, резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти. Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зависимости от положения пальца (согнут или разогнут) проксимальный и дистальный концы сухожилия смещаются далеко за пределы резаной раны. Так, если при травме палец был в положении сгибания, проксимальный конец будет в ране, а дистальный – сместится. Если палец при травме в положении разгибания, то дистальный конец сухожилия будет в ране, а проксимальный сместится далеко на ладонь. Диагностика. В большинстве случаев при повреждении сухожилий сгибателей пальцев постановка диагноза не вызывает трудностей.Наличие раны, кровотечения, отечности, боли в области повреждения кисти требуют обязательного исследования двигательной функции пальцев путем определения амплитуды активных движений каждой фаланги пальца в отдельности. Для проверки изолированной функции глубокого сгибателя среднюю фалангу пальца фиксируют в положении разгибания, исключив функцию поверхностного сгибателя, и просят пациента согнуть дистальную фалангу. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя невозможны даже качательные движения. 147 Для определения функции поверхностного сгибателя 2– 5 пальцев фиксируют исследуемый палец в положении сгибания в пястно-фаланговом суставе, а остальные трехчленные пальцы – в положении полного разгибания во всех суставах. Пациента просят активно согнуть исследуемый палец, при этом в случае целостности поверхностного сгибателя изолированно сгибается средняя фаланга. При повреждении сухожилия поверхностного сгибателя такая функция отсутствует. При подозрении на наличие переломов костей кисти выполняется рентгенография кисти в стандартных проекциях. Лечение. В 1936 году Ю.Ю.Джанелидзе были сформулированы требования, предъявляемые к сухожильному шву, которые сохраняют актуальность и настоящее время:1) шов должен быть простым и легко выполнимым,2) шов не должен нарушать кровообращения сухожилия, для чего в узел и петли шва должно попадать минимальное количество волокон сухожилия, 3) шов должен обеспечивать прочность сухожилия и при этом иметь минимальное количество элементов шва на его поверхности для обеспечения максимальной гладкости поверхности сухожилия, 4) шов должен быть прочным и не разволокнять сухожилие, 5) адаптация концов сухожилия должна быть анатомичной, 6) шов должен удерживать сухожильные концы, плотно прилегающие один к другому, не оставляя открытой срезанную поверхность, 7) узел шва не должен располагаться на поверхности сухожилия. По времени вмешательства различают: первичный шов сухожилий сгибателей – в течение первых 12 часов, иногда – и в течение 24 часов после повреждения; отсроченный первичный шов – между 14 часами и 10 днями; ранний вторичный шов – 10 дней – 4 недели; поздний вторичный шов – после 4 недель. Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах, рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет соответствующего хирургическоко инструментария, ассистента и хирурга, владеющего техникой шва сухожилий и нервов. Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев. Условия для выполнения первичного сухожильного шва:1) наличие резаной незагрязненной раны, 2) время после травмы – не более 10– 148 12 часов или 24 часа, при условии антибиотикопрофилактики, 3) удовлетворительное общее состояние пациента, отсутствие алкогольного опьянения,4) наличие оснащенной операционной (стерильность, специальный инструментарий, атравматический материал),5) опыт и уверенность хирурга в своих возможностях выполнения тонкого оперативного вмешательства и знание топографо-анатомических особенностей в зоне повреждения,6) наличие ассистента,7) наличие времени и физических сил для выполнения длительной и кропотливой работы. Операция выполняется с использованием двойного обескровливающего жгута при адекватном обезболивании. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Для обнажения концов сухожилия рана расширяется или производятся дополнительные разрезы в проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их специальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «держалки». Когда концы сухожилия не размяты, их не иссекают, размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью. Предложены более 70 различных способов наложения шва на сухожилия. Применяемые в настоящее время сухожильные швы делятся на внутриствольные неснимаемые швы, удаляемые (вытягиваемые) швы и проксимальные блокирующие швы. Внутриствольные неснимаемые швы практически весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. Проксимальные блокирующие швы – они временно компенсируют тягу мышцы и таким образом разгружают место повреждения сухожилия на период его сращения. Удаляемые швы накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления извлекают. Выбор способа шва сухожилия зависит от зоны повреждения. Выделяют 5 зон повреждений, которые определяются соот149 ношен нием пооложенияя сухож жилий сггибателеей пальц ца с формирующ щими ткаанями (ри ис. 106).. Рисунок 106 Р 1 – Анаатомические зоны ы поврежд дения суххожилий сгибателей пальцеы п кисти: 1 зона з – от дистальноой фалангидо сереедины сред дней фалаанги; 2 зона – отт середины ы средней й фаланги до головоок пястны ых костей. «Кри итическая зона», такк как в это ой областти сухожи илия дятся в косстно-фибррозном каанале; 3 зо она – прокксимальнеее головокк пянаход стных косстей до пооперечной й связки заапястья; 4 зон на – зона карпально к ого каналаа. Являетсся «относи ительно крритическо ой»; 5 зон на – прокссимальнеее удерживателя сгиб бателей пальцев, п наа предплеечье Наиболеее сложн Н но получ чить хор роший результатт при по овреждени ии сухож жилия в «критич ческой» 2 зоне. Сухожил С льный шов ш в «критической й» зоне должен обеспечивать наилучш шие усл ловия для сккольжени ия. 150 Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Причинами зоны повреждений служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев. Спонтанные разрывы сухожилий улиц молодого возраста встречаются редко и связаны, с перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями. Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений. Палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания – это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата. Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «двойная контрактура Вайнштейна». Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца. Консервативное лечение. При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин или гипсовых повязок. Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (рис.107). Необходимо помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата – наиболее частая ошибка. Рисунок 107 – Наружная иммобилизация при повреждении сухожилия разгибателя IV пальца кисти 151 Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера». Эффективность способов консервативного лечения разрывов сухожилий разгибателей, не превышает 50%. Причинами низкой эффективности лечения являются невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5–6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки. Оперативное лечение. Техника оперативного лечения при повреждениях на уровне средней, основной фаланг пальцев, а также пястных костей не представляет трудностей: выполняются стандартные виды швов Буннеля, Розова, Кесслера. Наибольшую сложность представляют собой повреждения сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава и при отрыве сухожилия от дистальной фаланги. Ниже представлены варианты оперативных вмешательств при подобного рода повреждениях (рис. 108). Рисунок 108– Варианты оперативного лечения повреждения сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава 152 ГЛАВА 7 ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА Повреждениякостей таза составляют 4–7% всех переломов и относятся к тяжелым травмам. Количество травм таза в последнее десятилетия увеличилось в 2 раза и они стали несопоставимо тяжелее по сравнению с теми, которые отмечались 20–40 лет назад и прогнозируется ухудшение ситуации. Летальность вследствие тяжелых повреждений таза варьирует от 10 до 18%, причем в 4% случаев причиной ее является внутренне кровотечение. Современные повреждения таза – это преимущественно (в 70,6% случаев) сложная политравма многих органов и тканей, порой крайне коварная и опасная для жизни. Чтобы нарушить целостность таза, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные переломы таза отмечаются только в 13–38,2% случаев. Причинами чаще всего являются автотравмы и падений с высоты. Травмы таза опасны в острый период в связи с возможностью выраженной кровопотери, а в отдаленный период осложняются инвалидностью, которая составляет 2–3% среди опорно-двигательной системы. Анатомия и биомеханика таза. Таз – это мощная структура, состоящая из широкого костного кольца, образованного двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, и эластических соединений, прочно фиксирующихо вентральный и дорсальный секторы тазового кольца. Таз человека несет на себе всю тяжесть вышележащих частейтела, смягчает толчки и сотрясения, связанные с локомоторной функцией нижних конечностей. В связи с этим важнейшее значение имеет стабильность таза, т.е. его способность без большого смещения выдерживатьфизиологические нагрузки. Основное значение в стабилизации тазаимеет связочный аппарат, а не костная структура.При тяжелых переломах таза стабильность нарушается всегда, поскольку эти травмы обысно сопровождаются разрывом основных стабилизи153 рующих связок. Этими связками, скрепляющими костные структуры, являются крестцово-подвздошные, lig. sacroiliaca ventrale дорзальные крестцово-бугорковые, lig. sacrotuberosum, lig. sacrospinаtum, крестцово-остистые связки. Эти три связки, соединяющие задний крестцово-подвздошный комплекс, составляют биомеханическую структуру, способную выдержать перенос нагрузки от позвоночникак ногам. Мышцы таза, образующие мышечный каркас, играют ведущую роль в поддержании центра тяжести, удержании тела в вертикальном положении, обеспечивает многоосевую направленность мышечныхусилий в выполнении тонких движений тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника. Нервные стволы таза тесно к его стенкам. Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуются из передних ветвей 1,2,3 и верхней части 4 поясничных нервов. Крестцовое сплетение образуется из корешков 4,5 поясничного и 1,2,3 крестцовых нервов. Кровеносные сосуды таза парные.Они берут свое начало из общей подвоздошной артерии (a. Iliaca communis). На уровне крестцово-подвздошного сочлененияобщая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю (a. Iliaca interna et externa). Внутренняя подвздошная артерия дает такие ветви, как запирательные, верхняя и нижняя ягодичные, подвздошнопоясничные артерии. Механогенез травмы и классификация. Причиной травмы чаще всего являются дорожно-транспортныепроисшествия, падения с высоты, воздействующие с высокой скоростью и значительной энергией. В автомобильных авариях переломы таза возникают вследствие передне-заднего или бокового давления на него, реже с вертикальным смещением. Для падений с большой высоты (кататравма) типично вертикальное смещение одной тазовой кости или множественные переломы всех костей таза с грубой атипичной деформацией. Поскольку таз является устойчивой структурой, то для тяжелого его перелома механическое воздействие большой энергии. Такая энергия проявляется явными и скрытыми разрушениями не только костей, но и внутренних органов, сосудов, нервов, связок в различных полостях и участках тела. Действия смещающих усилий в различных направлениях приводят к значительному повреждению мягкотканых структур, 154 к нестабильн ности таазового кольца. к Принятоо выделяять два осново т о кольцаа соответтственно о сменых вида неестабилььности тазового щение в горизон нтальной й плоско ости) – щению: ротаационнуую (смещ м вокрууг вертиккальной й оси, прроходящ щей череез крес врращением стец ц или крестцов к во-подвзздошныее суставвы, и вертикал льную (смеещение в сагиттаальной плоскост п тив краниальную ю сторон ну). Наиболльшее прризнание и расп простран нение в м мировой й практикее получи ила класссификац ци по пр ринятой й междун народной системее АО/AS SIF. В основу о э этой клаассификаации, иззвестной й в настояящее вреемя как классиф фикация АО, вош шли клаассификаационные системы ы повреж ждений таза т по Tile T (19887) и верртлужно ой впадины ы по Lettournel (1981), ( к которые были моодифици ированы ы группой АО в 19990 году. Даннаяя класси ификаци ия учиты ываетнап правлени ие дейсствиясмещ щающих моментоов, локаллизацию ю и харакктер поввреждени ия связочн ного аппарата и стабильн ности таазового кольца, к ччто знач чительно облегчаетт диагностику и выбор оптималььного меттода леч чения. В соответствии и с классификац цией повврежден ния таза делятся наа 3 типа (рис.1099). Р Рисунок10 09– Класссификаци ия повреж ждений ттаза 155 Переломы типа А – стабильные, с минимальным смещением, без нарушения целостности тазового кольца. К травмам типа А1 относят переломы крыла подвздошной кости, лонных и седалищных костей без смещения отломков, отрывные переломы передне-верхней, передне-нижней остей. К типу А2 относятся одноили двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо остается стабильным. К типу А3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, не нарушающие целостность тазового кольца. Переломы типа В, так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. К типу В1 относят повреждения типа «открытая книга», которые происходят вследствие действиянаружноротационной силы, которая разрывает лобковый симфиз. Если лобковый симфиз открыт менее чем на 25 мм, стабильность тазового кольца не нарушается, а ситуация напоминает происходящую во время родов, т.е. происходит разрыв лобкового соединения без повреждения крестцово-подвздошного сочленения. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцовоподвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным. Если симфиз открыт более чем на 25 мм, то возможны разрывы крестцово-подвздошных связок и повреждения тазовых органов: влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. Повреждение в заднем отделе таза может быть выражено разрушением крестца по типу компрессионного перелома позвоночника. К типу В3 отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга». При повреждениях типа С тазовое кольцо полностью разрывается в вентральном и дорсальном отделах, в результате чего половина таза может быть смещена в горизонтальном и вертикальном направлении. Это горизонтальнои вертикально неста156 бильные повреждения характеризуются полным разрывом тазового кольца, включая весь задний крестцово-подвздошный комплекс. При повреждении типа С1 отмечается выраженное одностороннее смещение подвздошной кости, которое может сочетаться с переломо-вывихом в крестцово-подвздошном сочленении или вертикальным перелом крестца. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм. Повреждения типа С3 обязательно двустороннее, с более значительным смещением одной половины таза в передне-заднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужной впадины. Клинические признаки повреждений таза. Клиническая картина переломов костей таза и повреждений соединений таза весьма разнообразна. Она зависит от локализации, множественности и тяжести повреждений. Клинически легко протекают изолирование монофокальные повреждения таза, тяжело – многофрагментарные (полифокальные) переломы таза, наиболее тяжело – переломы таза при множественной и, тем более, при сочетанной травме. Перед осмотром пострадавшего важно выяснить обстоятельства и механизм травмы. Механизм и направление травмирующих сил укажут на те участки тела, повреждение которых является типичным для самого механизма травмы. Повреждение костей и соединений таза клинически диагностируется на основании внешнего осмотра, пальпации и функциональной нагрузки на подозреваемый участок. Очень важен вид, общее состояние, поза пострадавшего. Положение «лягушки» по И.М. Волковичу характерно при переломе лобковых костей (иногда одновременно переднего и заднего полуколец), положение с приведенными бедрами – при разрыве лобкового симфиза. При отрывном переломе передней верхней ости подвздошной кости пациент ходит вперед спиной, а не лицом (симптом Л.И. Лозинского). Ему так удобней, поскольку портняжная мышца, m.sartorius, прикрепляющаяся к ости подвздошной кости и сгибающая бедро и голень, напрягается при обычной ходьбе вперед и этим усиливает боль в месте перелома, чего нет при ходьбе спиной вперед. 157 Внешний осмотр пациента имеет существенное значение, поскольку ссадины, кровоподтеки, припухлость, выпячивание, западание, ассиметрия в области таза указывает на возможные повреждения других, глубже расположенных тканей. Уменьшение расстояния от большого вертела до лобкового симфиза (симптом Ру) означает центральный вывих бедра. При переломах переднего полукольца выявляется припухлость и кровоизлияние в паховых областях, мошонке (симптом Десто). Характерен симптом Габая: при повороте со спины на бок, пострадавший придерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны. Важными признаками большинства повреждений таза являются нарушения функции нижних конечностей, проявляющиеся симптомом «прилипшей» пятки В.В. Гориневской, симптомом Вернеля – усиление боли в месте повреждения таза при встречном наружном давлении на крылья подвздошных костей; симптомом Ларрея – усиление боли при разведении крыльев подвздошных костей. На повреждение в области крестцовоподвздошного сустава указывает симптом Стаддарта – появление или усиление болей при сведении и разведении подвздошных костей; симптом «внутренней ротации бедра» А.Н. Каралина – усиление болей при ротации бедра кнутри. При вертикальном давлении в направлении от седалищного бугра к гребнюподвздошной кости по локализации болезненности можно определить глубоко расположенный перелом тазовой кости (симптом В.О. Маркса). Боль и западение 1–3 или более пальцев хирурга на месте лобкового симфиза при пальпации свидетельствует о его разрывеи соответствующем диастазе. Обязательным при повреждениях таза является пальцевое вагинальное и ректальное исследование. Пальпаторно можно обнаружить со стороны прямой кишки гематому, патологическийкостный выступ или болезненную линию перелома (симптом Эрла), т.е. при переломе крестца, копчика или при разрыве в прямой кишке на перчатке хирурга оказывается кровь. Через влагалище пальпируются сместившиеся отломки лобковых, седалищных костей, области вертлужной впадины, иногда раны слизистой оболочки и, следовательно, сообщающийся открытый 158 перелом таза. Особенностью закрытых повреждений таза является скрытое внутритканевое кровотечение, в основном, в клетчатку обширного забрюшинного пространства. Забрюшинные гематомы считаются большими, если доходят до верхнего полюса почки, средними, когда достигают нижнего ее полюса, и малыми, если не переходят границы передних верхних остей. При больших размерах гематом кровь нередко из забрюшинного пространства попадает в свободную брюшинную полость даже при неповрежденной брюшине диапетезным путем (пропотевание через брюшину) в различном количестве – от незначительного до 2 л. Обширная забрюшинная и внутритазовая гематома может вызывать серьезные осложнения: механическую анурию и кишечную непроходимость, рефлекторный заворот кишечника, острую почечную недостаточность, иногда – нагноение. Нередко она создает картину «острого живота», клиника которого проходит после проведения внутритазовой анестезии. Характерной особенностью кровотечения из губчатой ткани костей таза, особенно в области вертлужной впадины и задней половины подвздошной кости, является то, что, во-первых, сосуды здесь не спадаются и долго не тромбируются, т.е. кровотечение подобно паранехиматозному, во-вторых, в этом участке тазовой кости проходят крупные внутрикостные сосуды, из которых кровопотеря еще значительнее. В связи с этим переломы костей таза рассматривают как «кровоточащую костную рану». Поэтому кровотечение из костей таза продолжаются до тех пор, пока не накопится столько крови, что образовавшаяся гематома произведет эффект самосдавления, тампонады. Дополнительные методы диагностики. Для получения срочной информации об особенностях повреждения у пострадавших применяют рентгенографию костей таза, контрастную рентгенографию мочевыводящих путей, ангиографию, ультразвуковое исследование, МРТ и КТ. С целью уменьшения или предупреждения диагностических ощибок применяют многопроекционную рентгенографию: с поворотами туловища или с косым направлением рентгеновского луча на таз без наклона травмированного, которая не только уточняет характер перелома, количество отломков, направле159 ние и степень их смещения, но и впервые обнаруживает один и подтверждает подозрение на другие повреждения. Рентгенография таза в 3–4 проекциях (обзорной, каудальной, подвздошной и запирательной) входит в стандарт обследования при оказании срочной помощи в ряде травматологических центров Европы и стран СНГ. Для определения разрывов мочевого пузыря применяют восходящую цистографию с рентгеноконтрастными веществами, вводимыми по катетеру в предварительно опорожненный мочевой пузырь. Внутривенная урография дает возможность визуализировать повреждения почек, почечных лоханок и мочеточников. Самым эффективным средством лучевой диагностики является компьютерная томография. Основные показания к компьютерной томографии: 1) подозрение на перелом таза, не диагностированный рентгенографически; 2) повреждения вертлужной впадины;3) возможные посттравматические нарушения родовых путей у женщин детородного возраста; 4) подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в трех отделах таза. При подозрении на повреждение крупных ветвей магистральных артерий, а также для выявления возможных источников забрюшинного артериального кровотечения при нарушении эффекта тампонады, выполняют ангиографию или КТ-ангиографию. Ультразвуковое исследование предназначено преимущественно для брюшной полости, забрюшинного пространства, глубоких вен таза, проксимального отдела бедер и крайне редко для выяснения состояния поврежденного лобкового симфиза. Лечение повреждений таза. Консервативное лечение переломов таза является основным методом лечения. Оно проводится преимущественно при более легких вариантах травм костей и соединений таза. Первым действием врача после обнаружения перелома или вывиха костей таза должно быть обезболивание. Важно местное обезболивание в гематому. Этим целям отвечает внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову, которая наиболее целесообразна при многофрагментарных переломах таза, включая заднее полукольцо и выполняется при стабильной гемодинамике и артериальном давлении не ниже 90– 160 100 мм рт. ст. с использованием 0,25% раствора новокаина. Новокаиновые блокады не искажают клиническую картину острого живота. Кроме того, они способствуют ликвидации ложноположительных симптомов раздражения брюшины, т.е. помогают прояснить истинную картину внутриполостных повреждений. Первейшим ортопедическим пособием пострадавшему при повреждении таза является укладывание его на щите (или ровном матрасе) в ортопедическое положение «лягушки» по Н.М. Волковичу, которое заключается в придании пациенту горизонтального положения на спине со слегка согнутыми и разведенными ногами. Согласно электромиографическим исследованиям в пределах таза и бедра, лучшая обездвиженность таза достигается при укладывании пациента на спину, сгибании бедер под углом примерно 40° к горизонтали и ротации их кнаружи под углом 45° при отведении на 5–10°. В этом положении мышцы-антагогонисты таза и нижних конечностей взаимно уравновешивают друг друга и не оказывают смещающего влияния на фрагменты тазовых костей. Ортопедическое положение «лягушки» по Н.В. Волковичу лучше применять при повреждении тазового кольца по типу «В2», т.е. «закрытой книги», или при сцепившихся переломах, а также при его травме типа «А1»-«А3». При лечении пациентов покоем дополнительно проводят иммобилизацию таза стягивающим поясом-гамаком. В Германии применяют модифицированный гамак Раухфуса с 14-шлеямиремнями (по 7 с каждой стороны), которые перекрещиваются, направляясь к противоположным двум балканским рамам. При отсутствии стягивающих поясов лечения проводят в гамаке. Он показан при повреждении таза типа «В1», «В3», в варианте «открытая книга». Ширина его должна соответствовать расстоянию от IX–X ребра пострадавшего до уровня большого вертела бедра. Важно, чтобы пациент был именно подвешен в гамаке над кроватью, т.е. чтобы имелось пространство между его тазом и плоскостью кровати на толщину кисти. Очень важным, а иногда основным способом лечения пострадавших является скелетное вытяжение. Оно применяется при сложных повреждениях таза типа «С», сопровождающихся нарушениями переднего и заднего полуколец и краниальным 161 смещением отломков: переломы Мальгеня (перелом лобковой, седалищной костей в сочетании с вертикальным переломом подвздошной кости на той же стороне), Недерля (диагональный двойной вертикальный перелом обоих полуколец с линией разъединения заднего полукольца, проходящей вертикально через крестцовые отверстия), вывихи половины таза. Скелетное вытяжение также используют при задних переломо- вывихах в тазобедренном суставе и центральном переломоподвывихе бедра и в редких случаях при переломовывихах. Дювернея (вертикальный перелом подвздошной кости с расщеплением верхнего отдела вертлужной впадины и краниальным смещением ее части с вывихнутой головкой бедра). У пострадавших с повреждениями таза типа «С», когда необходимо устранить не только краниальное смещение тазовой кости, но и боковой диастаз посредством продольной тяги, применяется скелетное вытяжение в сочетании со стягивающим тазовым поясом или гамаком. При грубой деформации тазового кольца с перекосом всех его отделов в обоих полукольцах при травме типа «В» и «С» показано одномоментное закрытое вправление костей таза с наложением после вправления скелетного вытяжения или вытяжения + гамак, или провести фиксацию отломков посредством аппарата внешней фиксации или имплантатами при внутреннем остеосинтезе. Проведение одномоментного вправления таза наиболее благоприятно на 1-м часе после поступления, поскольку оно – противошоковое средство и вместе с тем уменьшающее кровопотерю. Оперативное лечение повреждений таза.С 1970-х годов стали активно развиваться оперативные методы лечения, вначале преимущественно нестабильных и открытых переломов, затем – многофрагментарных. Различают наружный (т.е. внеочаговый или чрескостный) остеосинтез, который выполняется посредством аппарата внешней фиксации, скоб, тисков и внутренний (т.е. погружной), осуществляемый с помощью различных конструкций (пластин, винтов, болтов, проволоки и т.д.), которые погружаются в ткани. Наружный остеосинтез при повреждениях типа «В» обеспечивает достаточную стабильность, позволяющую проводить 162 сооттветствую ющее лечениее сопуттствующ щих траавм. Ап ппарат внеш шней фи иксации может применя п ться и при п многгофрагментарных перелоомах с разнонап р правленн ными см мещенияями отл ломков В» и «С С» как предвари п ительный й остеоссинтез при травме типа «В с зации. для стабили В насттоящее время в пррименяется болььшое кооличествво различн ных аппааратов для д наруужного остеосин о нтеза таза, которые исполььзуют длля стабилизации и и вправвления отломков о в как пер реднего, так т и зааднего полуколе п ец. Неко оторые из и них м монтиру уют из унивверсальн ных нааборов (Илизар рова, КСТ-1, К ЦИТО, АО, Aescculaр и т.д.), т друугие преедставляю ют собой специальные констк рукц ции для таза (А.А. Ленц циера, 1985; 1 P. Frohlichh, F. Barrnbeck, 19877; « Медбиотех»», 2003 и др.) (ри ис.110). Рисуноок 110– Лечение Л н нестабиль ьного перрелома коостей тазаа 163 аппаратом Медбиотех Они могут быть различных видов: стержневые, спицевые, стержне-спицевые, у которых элементы крепления к костям таза могут располагаться в переднем, заднем или в обоих полукольцах таза. Их внешниерамы бывают трехсторонние, циркулярные, охватывающие таз со всех сторон, и передние, в том числе прямоугольные, трапециевидные, двойные, одиночные. Наружный внеочаговый чрескостный остеосинтез является наиболее щадящим, менее травматичным, требующим меньших затрат, быстрее выполняемым, менее опасным. Но он обладает некоторыми недостатками:1. Недостаточная степень стабилизации заднего полукольца. 2. Ограниченные возможности аппарата внешней фиксации при переломе вертлужной впадины и многофрагментарных переломах. 3. Необходимость лительного врачебного контроля за аппаратом. К осложнениям наружного остеосинтеза таза относятся: 1. Разрушение одного кортикального слоя крыла подвздошной кости из-за нецентрированного введения стержня.2. Расшатывание стержней и спиц в кости в процессе лечения.3. Повреждения сосудов и нервов при наложении аппарата.4. Воспаление и инфицирование тканей вокруг спиц и стержней. Раннее наложение аппарата при ротационно- и вертикально нестабильных повреждениях дает возможность стабилизировать таз, способствует остановке ретроперитонеального кровотечения, предупреждает многочисленные осложнения, связанные с нестабильностью и постельным режимом. При политравме применение аппаратов внешней фиксации облегчает уход за пострадавшими, дает возможность активизировать пациента с целью лечения травм груди, живота. В последние годы все в большей мере стали использовать открытое вправление и внутреннюю стабилизацию отломков таза. Согласно биомеханическим исследованиям с помощью адекватного внутреннего остеосинтеза тазового кольца может быть достигнута стабильность, примерно соответствующая таковой неповрежденного таза. Достоинства внутреннего остеосинтеза:1. Анатомически точное восстановление тазового кольца и вертлужной впадины.2. Ревизия состояния различных тканей, вклю164 чая нервы, сосуды.3. Стабильная фиксация таза.4. Ранняя активизация пострадавшего, сокращение сроков постельного режима и проведение комплексной реабилитации. Показаниями к внутреннему остеосинтезу являются:1. Сохраняющееся значительное смещение отломков после наружного остеосинтеза. 2. Полный разрыв всех связок заднего полукольца. 3. Множественные полифокальные смещенные переломы тазового кольца и сочетания их с переломами вертлужной впадины. При повреждениитазового кольца типа «В» и разрывом лобкового симфиза и оскольчатым переломом переднего полукольца чаще используют пластины, 8-образную проволочную петлю, S-образные компрессирующие скобы с термомеханическойпамятью. Для остеосинтеза лобкового симфиза, как правило, применяют поперечный надлобковый хирургический доступ Пфаненстайля. Остеосинтез лобкового симфиза пластиной создает наибольшую стабильность и на Западе считается стандартом при данной травме. Выполняют остеосинтез одной пластиной, двумя пластинами, а также двухплоскостными пластинами Zimmer и Wen Yimin. К послеоперационным осложнениям относят нагноение ран, тромбоэмболии, сепсис. Особое внимание следует уделить повреждениям нервов– седалищного и бедренного. В последние годы разработан новый способ внутреннего полуоткрытого остеосинтеза таза. В рамках идеологии «биологического или малоинвазивного остеосинтеза» группа авторов из Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург) выдвинула и осуществила идею минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации таза. Ее суть заключается в стабилизации таза без нанесения дополнительных повреждений в зоне перелома и вывиха, без обнажения его при сохранении васкуляризации кости. Принципами минимально инвазивной фиксации тазового кольца посредством погружаемых в ткани стержней являются: 1) срабатывание их как мостовидных устройств; 2) разрезы минимальны из проколов кожи; 3) перед погружением стержней выполняют закрытое вправление отломков таза; 4) связывающие элементы внутренней стержневой фиксации располагают в меж165 мышечных промежутках и щелях, что позволяет максимально сохранить кровообращение в зоне перелома; 5) стержни можно свободно моделировать по форме и подгонять по размерам. Этот способ внутреннего остеосинтеза таза предназначен для фиксации его нестабильных повреждений в любом отделе. Оперативное лечение сложных повреждений таза у пациентов с политравмой необходимо успеть выполнить в первые сутки после поступления пострадавшего. Допустимо оперировать на 5–7 день, когда остановилось локальное кровотечение и стабилизировалось состояние пациента. Желательно не откладывать операцию более чем на 10 дней, так как через 2–3 недели появляется костная мозоль, которая затрудняет регенерацию отломков. 166 ГЛАВА 8 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Повреждения позвоночника, по литературным данным, составляютот 2 до 35% всех травм. Повреждение спинного мозга и его корешков диагностируется от 23 до 35%. Чаще осложненные повреждения встречаются в шейном и грудопоясничном отделах и реже в поясничном. Анатомо-физиологические данные позвоночника. Позвоночник состоит из 24 истинных позвонков и 9 ложных, образующих путем слияния сегментов, крестец и копчик (рис.111). Рисунок 111 – Анатомия позвоночного столба 167 Позвоноч П чник им меет три физиол логическких криввизны. ПрочП ностны ые хараактеристи ики позвоночни ика в зн начительной степени усили иваются мощной й мускуллатурой. Средни ий предеел прочн ности позвон ночникаа у взросллого челловека раавен 3500 кг. Он рразличен н для разны ых отделов: шей йный – 113 1 кг, грудной г й – 210 кг, пояссничный – 400 кг, диск д раззрушаетсся при наагрузке примерн п но 300 кгг. П Позвоно чник соввершаетт 4 вида движени ий (рис. 112): сггибание–рразгибани ие, бокковые наклоны н ы, ротац ционныее движеения, пружи инящие движени д ия, обуслловленны ые изгиб бами поззвоночни ика. Рисунокк 112 – Дввижения в позвоночнике В движеениях, оссуществвляемых позвоноочником м, участввуют межпоозвоночн ные дисски и меежпозвон ночные суставы ы. 23 меж жпозвоноч чных ди иска обрразуют приблизи п ительно ¼ частьь общей й высоты позвоноч п чника. Э Эластичн ность, упругост у ть, подви ижностьь и споссобностьь выдержи ивать знаачительн ные нагррузки наа позвон ночник, в значиттельной сттепени определляется соостояниеем межп позвоноччного ди иска. Он состоит изз двух ги иалиновых пластинок, фиброзно ф ого колььца и пульп позного ядра я (рисс. 113). 168 Рисунокк 113 – Ан натомия позвонка п а с межпоозвоночны ым диско ом Тела поозвонковв и дуги и, соедин няясь друуг с друггом, обр разуют длин нный каанал циллиндрической формы, ф к который й в разли ичных отдеелах имееет разли ичную форму. ф Переднюю П ю стенкуу позвон ночного каанала об бразует задняя з п продольн ная связкка. Задню юю стен нку каналаа замыкаают желлтые свяязки, леж жащие в промеж жутках между м дужкками (ри ис.114). Рисунокк 114 – Стенки по озвоночноого каналла 169 Спинной С й мозг окружен о н тремя оболочкками: тввердой (dura ( mater)), паутин нной (аггасhnoideea) и соссудистой й (рiа m mateг), меежду которы ыми раасполагаю ются эп пидуралььное, суубдуралььное и субарахнооидальн ные просстранства. С Спинной й мозг на своем протяжеении обрразует ш шейное и поясничное утоллщение.. Нижняяя граница спин нного моозга у вззрослых наиболее н е часто соответтствует промежуутку меежду тел лами первого и вторрого пояясничны ых позвон нков. МЕХАН НИЗМЫ ПОВРЕ ЕЖДЕНИ ИЙ ПОЗВ ВОНОЧ ЧНИКА Р Различаю ют 7 осн новных механизм м мов дейсствия поовреждаю ющего нассилия: 1)) сгибательный, 2) разги ибательн ный, 3) ссгибател льновращаательный й, 4) компресси ионный, 5) поврреждение от сдввига, 6) поввреждени ие от расстяженияя, 7) пряямой мехханизм п повреждеения. С Сгибател льный механизм м м возниккает при и резком м, внезап пном форси ированноом сгибаании тулловища человекка (обрушиваниее тяжести и на плеч чи, падеение с вы ысоты на н ягоди ицы или выпрям мленные ноги). н Воозникаетт типичн ный ком мпрессиоонный кклиновид дный перелоом тела позвонкка в нижнегрудн ном или пояснич п чном отд делах позвон ночникаа (рис. 1115). Рисуноок 115 – Компресс К сионный перелом тела позввонка Анатоми А ические структууры зад днего опорного о о компл лекса чаще остаютсся целым ми, поэттому это от вид поврежд п дения по озвоночни ика отноосится к числу стабильн с ных. И только т п при комп прес170 сион нных кли иновидн ных перееломох III I степеени по кллассифи икации Бекаа происхходит разрыв зад днего оп порного комплеккса, и пеерелом отноосится к группе нестабил н льных. В шей йном отд деле вслледствиее анатом мическихх и фун нкциональьных осообенносттей при сгибатеельном механизм м ме травм мы чаще всего возникаю ют подвы ывихи, вывихи и перееломо-вы ывихи. Под подвыввихом (ррис. 1166) или вы ывихом (рис. 117) пони имают наруушение нормалььных сооотношен ний меж жду сусттавными отросткаами двухх смежны ых позвоонков. Рисуунок 116 – Подвыввих С5 поозвонка Риссунок 1177 – Вывих С6 позввонка 171 Разгибательный механизм. Наиболее часто он возникает в шейном отделе у автомобилистов при ДТП и у ныряльщиков при ударе лицом о дно реки, бассейна. В этом случае голова в момент травмы отклоняется кзади с одновременным резким внезапным форсированным разгибанием шейного отдела позвоночника, происходит разрыв передней продольной связки, структур межпозвоночного диска. Заподозрить такое повреждение можно при обнаружении кровоподтеков, царапин и ушибов в области лба и лица. В этих случаях нередко возникает тяжелое анатомическое повреждение спинного мозга. Такие пострадавшие требуют крайне бережной транспортировки с надежной иммобилизацией шейного отдела позвоночника и головы. Сгибательно-вращательный механизм насилия возникает при падении тяжести на область одного надплечья или лопатки несколько согнутого туловища. Травмирующая сила действует асимметрично и не только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вертикальной оси. Этот механизм насилия вызывает повреждение анатомических структур заднего и среднего опорных комплексов. Возникают нестабильные повреждения. Эти повреждения чаще всего возникают в шейном отделе позвоночника, значительно реже – в поясничном и никогда – в грудном, имеющем дополнительное жесткое крепление в виде грудной клетки. Компрессионный механизм. Сила действует строго по вертикали и совпадает с осью пульпозных ядер межпозвоночного диска. Локализация перелома: шейный и поясничный отделы позвоночника. При этом происходит резкое повышение внутридискового давления, повреждение краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В разрыв этой пластинки внедряется сжатое до предела пульнозное ядро диска и разрывает губчатую кость тела позвонка на отдельные фрагменты. Некоторые авторы называют такие повреждения «взрывными» (рис. 118). Возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. При этом не только нарушается целостность не только переднего опорного комплекса, но также среднего и заднего. Таким образом, компрессионные оскольчатые повреждения относятся к категории нестабильных. 172 Рисуунок 118 – Компреессионны ый осколььчатый пеерелом L позвон L1 нка Повреж ждения от сдви ига наиб более часто лоокализую ются в груд дном отд деле позвоночн ника и возникаю в ют от н насилия, когда нижележащаая частьь тулови ища имееет прочн ную точкку опоры ы. Насили ие, в этоом случаае, дейсттвующеее выше точки т оп поры и сдвигает вы ышележащий оттрезок поозвоночн ника. Рисунок 119 – Перелом мовывих позвонка п 173 Возникает переломо-вывих с повреждением всех трех столбов позвоночника, всегда нестабильный и осложненный (рис.119). Степень повреждения спинного мозга зависит от величины «сдвига». Чаще всего это тяжелейшие травмы, требующие неотложной помощи. Дистракционные повреждения или повреждения от растяжения. Травма возникает в результате применения ремней безопасности в условиях внезапного резкого торможения или при столкновении автомобилей. Туловище сидящего в автомобиле человека, фиксированное к сидению привязными ремнями, по инерции продолжает двигаться вперед. Нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди и кверху. Происходит растяжение грудо-поясничного, поясничного отделов позвоночника и сгибание. При достаточном усилии от перерастяжения происходит разрыв межпозвоночного диска, передней, задней продольных связок, всех структур заднего связочного комплекса. Возможны вывихи, переломо-вывихи в грудо-поясничном, поясничном отделе позвоночника. Прямой механизм – непосредственный удар по позвоночнику (страдают остистые отростки, дужки и суставные отростки). КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА В настоящее время самой распространенной является является классификация F. Denis (1983), основанная на трехстолбовой биомеханической концепции повреждений. Согласно классификации F. Denis выделяют передний, средний и задний опорный комплекс (опорные столбы) (рис. 120). Передний столб образован передней продольной связкой, передней 1/3 тела позвонка, передними отделами диска. Средний столб включает задние 2/3 отделы диска и тела, заднюю продольную связку. К заднему столбу отнесены задний опорный комплекс позвоночника – корни и дуги позвонков, суставные и остистые отростки, над- и межостистые связки, желтая связка и капсулы суставов. В соответствии с этой классификацией в зависимости от повреждений опорных столбов все переломы позвоночника разделены на стабильные и нестабильные. В случае изолированного повреждения переднего или заднего столбов перелом является 174 стаб бильным м. Изоли ированноое поврееждение среднегго столб ба или сочеетанное повреж ждение последне п его с передним м или задним з столлбом явлляется неестабилььным повврежден нием. Ри исунок 120 – Схем ма трехсттолбовой й биомехаанической й концеп пции поврреждений й позвоно очника F. Denis: перед дний (а), средний с (б б) и задни ий (в) позввоночные столбы По анаатомо-моорфологгическим м характтеристиккам повр реждения позвоноочника разделяю р ют на ко омпресси ионные п перелом мы, осколььчатые переломы п ы, переломо-выввихи. 1. Ком мпрессиоонные переломы п ы. Хараактерно повреж ждение перееднего позвоноч п чного столба, при п этоом средн ний и задний з столлбы,обраазующиее позвон ночный канал остаются о я интакттными (рисс. 121): А Б Риссунок 121– Компррессионы ые переломы позвоонков 175 22. Осколльчатые перелом мы. В реезультатее травмы ы образу уется несколлько косстных фррагментоов (рис.1 122). Рисуунок122–– Оскольч чатый пер релом телла позвон нка с образоваанием фррагмента, смещенн ного в поозвоночны ый канал Отличиттельные особенн О ности: 1)) обязатеельное п поврежд дение среднего позввоночноого столлба, 2) нарушен н ние целоостности и переднегго кольц ца позвооночногоо канала,, 3) смещ щение фрагментта тела поззвонка в позвоноочный каанал (ри ис.123). а б Рисуноок123– Реентгенолоогические (а) и КТ Т (б) приззнаки о оскольча атого переелома, см мещение фрагментта тела поозвонка в позвооночный канал 176 3. Перееломо-вы ывихи. Характе Х рные прризнаки: 1) повр реждение переднеего, срееднего и заднегго опорн ного ком мплекса (всех трехх позвоночных столбов) с ; 2) вырааженнаяя деформ мация наа уровне поврежде п енного позвоноч п чного сеегмента с наличчием под двывихов, вывихов, поперречных сдвигов с (рис.124 ( 4). Рисуноок 124– Схемы С раззных вар риантов переломоп -вывиховв Оказани О ие первоой меди ицинской й помощ щи Судьбаа постраадавшегго с повврежден нием поозвоночн ника в знач чительноой мере зависитт от хар рактера первой медици инской помоощи и транспо т ртировкки. Заподозрить повреж ждение позвоп ночн ника и спинногго мозгаа на мессте прои исшестввия мож жно по трем м основн ным при изнакам:: болям в облассти позввоночникка, нарушению фуункции, наличи ию пареззов и парраличей й конечн ностей. Траввма позввоночни ика на месте м про оисшесттвия доллжна рассцениватьься как нестабил н ьное повврежден ние. Оказан ние перввой меди ицинской й помощ щи долж жно сводится к обеззболиван нию, остторожному извлечению пострад давших из и под завалов или других придавлливающи их средсств (автоомобиль, дерево) и бережн ной тран нспортирровке (ри ис.125). При трравме шейного отдела позвоноч п чника и резком м болевом синдром ме нельззя вводи ить нарккотическкие аналььгетики,, угнетающ щие дыххание. 177 Рисунок 125– Оказание первой медицинской помощи и транспортная иммобилизация Транспортная иммобилизация во всех случаях должна осуществляться лежа на спине на щите или широкой доске. При переломах шейного отдела позвоночника дополнительно используются ватно-марлевый воротник Шанца или съемный шейный ортез. При неосложненном повреждении грудного или поясничного отделов позвоночника и отсутствии щита или широкой доски допускается транспортировка пациента на носилках лежа на живот с несколько приподнятой верхней частью туловища. Основные принципы диагностики повреждений позвоночника Диагностика закрытых повреждений позвоночника представляет собой наиболее сложный раздел неотложной травматологии. Количество диагностических ошибок при переломах тел позвонков колеблется от 16 до 61,5%. Усложняется диагностика этих повреждений в условиях дефицита времени при массовом поступлении пациентов (землетрясение, крупные железнодорожные катастрофы), множественных и сочетанных травмах. Обследование любого пациента с подозрением на повреждение позвоночника должно осуществляться при максимально возможном обнажении, лежа на спине и включать тщательное выяснение анамнеза, жалоб, оценку механизма травмы, клиническое и рентгенологическое обследовании. Боли при травмах позвоночника могут локализоваться в области повреждения и охватывать не менее 2–3 позвонков. В грудном отделе они могут носить опоясывающий характер, 178 в поясничном – иррадиировать по ходу нервных корешков. Интенсивность болей может быть разной– от незначительных до нестерпимых. Болевой синдром выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки сглаживается и даже исчезает. Из объективных клинических данных особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Если у пострадавшего деформация шеи напоминает истинную кривошею следует заподозрить подвывих в атланто-аксиальном сочленении (ротационный подвывих атланта) или односторонний сцепившийся вывих. Двусторонний верховой подвывих или сцепившийся скользящий вывих характеризуется наклоном головы вперед и исчезновением лордоза в шейном отделе позвоночника (рис.126). а б в Рисунок 126– Положение головы: а) приодностороннем ротационном подвывихе, б) при двустороннем подвывихе, в) при двустороннем вывихе шейных позвонков Удержание головы руками в вертикальном положении характерно для нестабильных повреждений позвоночника различной степени. При легкой степени нестабильности пациент может в определенном положении удерживать голову самостоятельно, при тяжелой степени – самостоятельное удержание головы невозможно. На повреждение позвоночника могут указывать следующие 179 данные осмотра: наличие припухлости и кровоподтеков в межлопаточной области, значительное увеличение межостистых промежутков, изломанность линии остистых отростков, ушибы и ссадины в области затылка или в области лба и лица (у ныряльщиков). При осмотре в грудопоясничном и поясничном отделах обращают внимание на наличие или отсутствие кифотической деформации. В поясничном отделе она проявляется сглаживанием физиологического лордоза, на фоне которого у людей астенического телосложения виден выстоящий в виде «пуговки» остистый отросток. Нередко это выстояние остистого отростка определяется только пальпаторно. Кроме деформации позвоночника, в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков. Пальпация. Она выявляет напряжение длинных мышц спины, локальную болезненность, припухлость по линии остистых отростков, выстояние остистого отростка кзади в виде «пуговчатого» кифоза, подвижность при переломе остистого отростка или дужки. Увеличение межостистого промежутка пропорционально степени величины кифотической деформации и компрессии тела сломанного позвонка. Увеличение и определяемое пальпацией западение межостистого промежутка характерно для разрыва над- и межостистых связок. Напряжение передней брюшной стенки, болезненность задней стенки живота при глубокой пальпации возможна при наличии забрюшинной гематомы, при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола. Иногда оно настолько бывает выражено, что симулирует картину «острого живота», по поводу которого производится лапаратомия, лапароскопия или лапороцентез. Перкуссия. Перкуссия остистых отростков позволяет уточнить данные пальпации. Значительная болезненность вызываемая перкуссией по линии остистых отростков, при отсутствии боли во время пальпации, может с большой уверенностью указывать на повреждение тела позвонка. Перкуссия при переломах, осложненных повреждением спинного мозга, при подозрении на перелом дужек, может привести к смещению отломков и дополнительному вторичному повреждению спинного мозга. При неосложненных повреждениях позвоночника активные 180 движения в конечностях сохраняются. Если предложить пострадавшему поднять прямые ноги из положения лежа, больной может отметить усиление болей в спине. Они усилятся более резко при поднятии прямых ног с одновременным давлением на остистый отросток позвонка. Указанный болевой синдром сохраняется значительно дольше, чем другие. Из других клинических симптомов могут иметь место рефлекторная задержка мочеиспускания, задержка стула и парез кишечника. Иногда они сохраняются в течение 1 недели и требуют пристального внимания лечащего врача. Выявлять феномен усиления болей при нагрузке по оси позвоночника даже в положении лежа не следует. Допустимо только легкое поколачивание по пяткам. Нельзя и разрешать пациенту вставать или садиться до получения данных рентгенологического исследования. Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от сотрясения, ушиба, сдавления, отека, частичного или полного анатомического повреждения спинного мозга, от повреждения корешков. В первые часы и дни после травмы трудно решить вопрос о причине грубого нарушения функции спинного мозга, так как клиника при тяжелой степени спинального шока (функциональные нарушения) практически неотличима от клиники полного анатомического повреждения. Быстрое нарастание нейродистрофических процессов, появление пролежней и отека мягких тканей в первые сутки после травмы свидетельствуют в пользу анатомического разрыва. При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается. Возможно восстановление утраченной функции спинного мозга, вызванной сдавлением, если своевременно был вправлен вывих, выполнена декомпрессия спинного мозга. Клиника спинальных расстройств, связанная с сотрясением, ушибом, отеком спинного мозга постепенно регрессирует на фоне адекватного консервативного лечения. Частичное нарушение проводимости спинного мозга проявляется нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, парезами, параличами и расстройством функции тазовых органов. Рентгенологическое обследование является одним из ос181 новных методов диагностики. Тяжесть состояния не должна служить оправданием отказа от рентгенологического обследования пострадавшего с травмой позвоночника. Выполняется обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях: прямой и боковой, в положении пациента лежа на спине или на боку (рис.127). Рисунок 127– Рентгеннограмма в прямой и боковой проекции грудо-поясничного отдела позвоночника (перелом L1 позвонка) Анализ рентгенограмм очень важен. Наиболее информативна боковая проекция, по которой следует обращать внимание на следующие признаки: а) параллельность остистых отростков – в норме они параллельны друг другу; б) взаимоотношение суставных отростков – в норме нижний суставной отросток вышележашего позвонка находится позади верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и их суставные поверхности параллельны. Учитывают их взаиморасположение и параллельность; в) взаимоотношение тел позвонков – необходимо смотреть по их заднему контуру, по задним поверхностям тел позвонков. Эта линия должна быть непрерывной, не штыкообразной, не под углом. 182 В прямой проекции можно обнаружить наличие бокового отклонения позвоночника и боковую клиновидную деформацию тела, нарушение целостности замыкательных пластинок, наличие костных фрагментов тела сломанного позвонка. Тело позвонка представляется более широким в поперечнике за счет смещения отломков за пределы боковых контуров. При переломо-вывихе кроме изломанной линии остистых отростков отмечается смещение тела по ширине, перелом суставных отростков. В поясничном отделе можно диагностировать перелом поперечных отростков. В боковой проекции наиболее типичным рентгенологическим симптомом перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпереди. По классификации Бека различают три степени повреждения тела позвонка: 1 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка до одной трети; 2 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/2; 3 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка более 1/2. Из других рентгенологических симптомов могут быть: 1. Кифотическая деформация с вершиной на уровне тела сломанного позвонка. Она прямо пропорциональна степени его повреждения. 2. Смятие, утолщение и, особенно, нарушение целостности верхней замыкательной пластинки. 3. Отрыв передне-верхнего угла тела позвонка. Такая ситуация наблюдается после того, когда разорвались все связки в области остистых отростков, задняя продольная связка, диск. А потом уже произошёл отрыв фрагмента позвонка. Это будет нестабильное повреждение с повреждением заднего опорного комплекса. 4. Снижение высоты межпозвонкового пространства. 5. Перелом корней дужек и травматический листез тела позвонка кпереди. 6. Сужение позвоночного канала. Оно возможно при вывихе тела позвонка, компрессионном оскольчатом переломе тела 183 позвонка смещения отломков в позвоночный канал, переломе дужки или суставных отростков со смещением в позвоночный канал. Сужение позвоночного канала является основанием для диагностирования сдавления спинного мозга. По показаниям при стабильных повреждениях позвоночника выполняется функциональная рентгенография: сгибание, разгибание, наклон вправо, влево. Достоверно определить степень травматического повреждения позвоночника помогают такие методы исследования, как МРТ, РКТ, контрастная миелография, электромиография (рис. 128). а) б) в) Рисунок 128–Методы исследования: а–МРТ, б–РКТ, в– миелография 184 ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА При лечении повреждений позвоночника конечной целью является восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. Шейный отдел позвоночника Повреждения C1 – C2 Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких-либо амортизаторов способствует их повреждению. Перелом С1 описал Джефферсон (рис. 129). Рисунок 129– Схематическое изображение перелома Джеферсона Механизм: 1) ныряние головой вниз, 2) падение тяжести на голову. Травма сопровождается болью, резким ограничением движений в шейном отделе позвоночника, пациент удерживает свою голову руками. Выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях: стандартная боковая рентгенография и прямая рентгенограмма через широко открытый рот. На прямой рентгенограмме в норме наружные поверхности С1 и С2 совпадают и находятся на одной линии, зуб С2 располагается по середине между боковыми массами С1. При переломе Джеферсона боковые массы С1 (рис.130) выходят за пределы боковых масс С2. 185 Рисунок 130– Схематическое изображение и рентгенограмма с признаками расхождения боковых масс С1 позвонка при переломе Джеферсона Лечение при неосложненных переломах: 1) торакокраниальная гипсовая повязка на период до 6 месяцев. Сращение медленное. В случае несращения выполняется окципитоспондилодез; 2) лечение с использованием «Гало»-аппарата сроком 3– 4 месяца. Перелом С2 Это переломы зубовидного отростка. Механизм травмы как при переломах Джефферсона. В зависимости от направления силы воздействия на позвоночник выделяют переломы зубовидного отростка С2: 1)сгибательные переломы (зуб смещается кпереди); 2)разгибательный (зуб смещается кзади); 3) перелом без смещения. Перелом зубовидного отростка может происходить: а) у основания; б) по середине; в) у верхушки (рис. 131). Лечение: перелом без смещения лечится консервативно методом: вытяжение на петле Глиссона 1–1,5 месяца с последующим наложение торакокраниального гипсового корсета сроком на 4–6 месяцев. Переломы со смещением требуют репозиции. Одним из лучших методов оперативного лечения данного типа повреждения является наложение «Гало»-аппарата с последующей репозицией. Сроки аппаратного лечения – 3–4 месяца. 186 Рисунок 131– Локализация переломов зубовидного отростка С2 позвонка Ротационные подвывихи атланта В шейном отделе позвоночника эти повреждения составляют до 70% повреждений. Возникают при резком повороте головы в сторону, чаще в детском возрасте. При ротационном подвывихе повреждается капсульно-связочный аппарат. При этом голова находится в вынужденном положении, как при врождённой мышечной кривошее, имеется рефлекторное напряжение мышц, ограничение движений и болезненность. На рентгенограмме (рис.132) через рот имеется разное расстояние между зубом и боковой массой С1. Рисунок 132– Рентгенологические признаки ассиметрии между зубом С2 и боковыми массами С1 187 При лечении используют петлю Глиссона с грузом до 1–2 кг (для детей – 1 кг, для взрослых– 2 кг) в течение 7–10 дней, затем воротник Шанца. Фиксация воротником до 1 месяца после травмы. Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом «палача», повреждение Педерсона). Данный тип повреждения возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время ДТП. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди (рис.133). Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области), ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния. Рисунок 133– Схематическое изображение травматического спондилолистеза С2 позвонка Так как анатомически спинномозговой канал в шейном отделе позвоночника широкий, повреждения чаще бывают неосложнёнными. Лечение: 1) скелетное вытяжение в положении экстензии 3 недели с последующим наложением торакокраниальной гипсовой повязки на 3 месяца; 2) методика лечения «Гало»– аппаратом сроком до 4-х месяцев. Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3– С7 позвонков являются наиболее часто встречающимися нестабильными повреждениями этого отдела позвоночника. 188 При свежих вывихах и переломо-вывихах на уровне С2 – С7 позвонков в рамках оказания ургентной помощи вправление сместившихся позвонков считается экстренным видом помощи, которая должна оказываться в специализированных отделениях (ручное вправление по Гютеру, скелетное вытяжение за теменные бугры или на петле Глиссона). Консервативное лечение показано пациентам при наличии I степени повреждения тел позвонков и отсутствии неврологической симптоматики. При консервативном лечении вытяжение осуществляют в течение 6–7 недель, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3–4 месяца. Она накладывается в условиях разгрузки и гиперэкстензии шейного отдела (рис.134). Отдельным пациентам осуществляют иммобилизацию шеи гипсовым или съемным ортопедическим воротником Шанца еще в течение 4–5 недель. Рисунок 134–Торако-краниальная гипсовая повязка Оперативное лечение. Показания: безуспешное закрытое вправление, повреждения с выраженной нестабильностью, осложненные переломо-вывихи. Цель операции: 1) ранняя декомпрессия сосудистонервного содержимого позвоночного канала, 2) восстановление 189 анатомических взаимоотношений в пораженных сегментах, 3) прочная стабилизация позвоночника, 4) ранняя активизация и полноценная реабилитация пациентов. Основные оперативные вмешательства при травмах на шейном отделе позвоночника: «Гало»-фиксация, операции переднего и заднего спондилодеза. При травматических неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника предпочтительным методом лечения является применение «Гало»-аппарата (рис.135). Это позволяет выполнить репозицию позвонков, осуществить жесткую стабилизацию сегмента, активизировать пациента и улучшить качество его жизни. Рисунок 135– «Гало»-аппарат В основном данная методика применяется при травмах верхнешейного отдела позвоночника переломах и переломовывихах С1-С2 (рис.136), но также она может быть применена в лечении нестабильных повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника (рис.137). 190 Рисунок 136– « Гало»-фиксация при травме переломо-вывиха С2 Наложение «Гало»-аппарата. Операция выполняется под местной анестезией. Закрепляется сфера аппарата винтами, фиксированными в наружной кортикальной пластинке лобной и затылочной кости. Затем одевается на грудную клетку пластиковый корсет, который посредством репозиционных штанг соединяется со сферой. Интраоперационно осуществляется закрытая 191 репозиция перелома и стабильная фиксация в данном аппарате. Возможно выполнение окончательной репозиции на 2–5 сутки. Пациентам с первых суток после операции разрешается ходить. Через 3–4 месяцев после демонтажа аппарата иммобилизация осуществляется стандартным воротником Шанца сроком от 1 до 2 месяцев в зависимости от рентгенографических данных и результатов КТ. Рисунок 137– Лечение «Гало»-аппаратом неосложненного переломо-вывиха С6 позвонка Методика переднего и заднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника применяется при нестабильных, осложненных переломах или переломо-вывихах. Используются различные варианты декомпрессивно-стабилизирующих металлокостнопластических операций на передних отделах позвоночника: передний спондилодез с применением ауто-, аллотрансплантатов (рис.138), накостных пластин, имплантатов из пористого титана и т.д. При выполнении переднего спондилодеза осуществляется доступ к передне-боковым поверхностям тел позвонков, произво192 дится частичная или полная резекция поврежденного позвонка со смежными дисками, выполняется декомпрессия спинного мозга и корешков с последующим замещением полученного дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом. Для более прочной стабилизации костную пластику дополняют металлоконструкциями. Рисунок 138– Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом С3 до и после оперативного лечения – передней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом С3-С4 Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа на шейном отделе позвоночника выполняются при осложненных переломахпозвонков, когда повреждается задний опорный комплекс. Лечение повреждений грудо-поясничной локализации. Методы лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов грудной и поясничной локализации: 1) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом, 2) функциональный метод, 3) комбинированный консервативный метод, 4) консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов. 1. Метод одномоментной репозиции. В основу метода положено одномоментное переразгибание позвоночника. Непо193 врежденная передняя продольная связка, а также лежащие на передней поверхности позвоночника мышцы выдерживают усилие в нижнегрудной и поясничной области до 500 кг. Показания. Компрессионные, клиновидные, стабильные переломы тел грудных и поясничных позвонков 1–2 степени тяжести у физически крепких молодых людей. При гиперэкстензии за счет напряженияпередней продольной связки, которая прочно соединена с передней поверхностью тел позвонков, происходит восстановление высоты тела сломанного позвонка, нормальных анатомических взаимоотношений в дугоотростчатых суставах между спинным мозгом и стенками позвоночного канала. После репозиции накладывается экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет с 3 точками опоры: рукоятка грудины, лонное сочленение, поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза (рис.139). Рисунок 139– Экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет Оптимальным сроком для одномоментной репозиции является 6–10 день после травмы. После обезболивания пациент укладывается лицом вниз на столах разной высоты таким образом, 194 что поясничный и нижний грудной отдел хорошо провисают (рис. 140). В достигнутой гиперэкстнзии туловище обертывается ватно-марлевой повязкой и накладывается торакоабдоминальный гипсовый корсет. Рисунок 140– Репозиция перелома позвоночника на разновысоких столах На 2–3 день выполняется рентгенография позвоночника в боковой проекции. С первых дней проводят физиотерапию, ЛФК, массаж. Через 2 недели из положения лежа разрешается вставать и ходить. Сидеть пациенту разрешается значительно позже, через 1,5–2 месяца, так как в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальная. Иммобилизация гипсовым корсетом продолжают в течение 4–6 месяцев, а в дальнейшем до 1 года – съемным ортопедическим корсетом. Трудоспособность восстанавливается через 1 год. 2. Функциональный метод лечения. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг.Он делится на 4 периода: 1 период – 2–10 сутки после травмы – выполняются общегигиенические упражнения; 2 период – 10–20 сутки (у ослабленных пациентов до 30 суток) – упражнения для мышц спины и живота; 195 3 период (основной) – 20–60 сутки – максимальное укрепление мышц спины, живота и конечностей; 4 период – 60–80 сутки – подготовка к переходу в вертикальное положение и упражнения стоя. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную нагрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5–2 месяца. Корсет обычно не накладывают, после активизации пациента возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4 – 6 месяцев решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы. 3. Комбинированный консервативный метод лечения. Это метод этапной репозиции тела сломанного позвонка и одновременно ЛФК по методике Гореневской-Древинг. Пострадавшего при поступлении в стационар укладывают на кровать со щитом в положении на спине. Под поясничную область или нижний грудной отдел подкладывают небольшой плотный валик. Через один день его заменяют новым, более высоким, а еще через 1–2 дня подводят валик высотой до 7–10 см и шириной 15–20 см. Вследствие «переразгибания» на валике постепенно происходит расправление тела сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы (рис.141). Длительность пребывания пациентов на постельном режиме при компрессионных клиновидных переломах I степени составляет в пределах 6 недель, при более тяжелых повреждениях – 8–10 недель. В домашних и поликлинических условиях пострадавшему рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой. 196 Рисунок 141– Схематическое изображениеэтапной репозиции путем «переразгибания» позвоночника на валике 4. Консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов. Используется при неосложненных, стабильных, компрессионных клиновидных переломах 1–2 тел позвонков грудной и поясничной локализации. Метод основан на раннем, активном ведении больных и предусматривает сокращение сроков формирования «мышечного» корсета. Анатомия сломанного клиновидно-компремированного позвонка не восстанавливается. Пациент укладывается на кровать со щитом, ему запрещается вставать и, садиться. С первых часов рекомендуется поворачиваться в кровати с одной стороны туловища на другую, выбирать удобное положение, желательно на животе. В положении на животе разгибатели спины включаются в активные движения при поднимании головы, рук, стоп и голеней. На следующий день назначается гигиеническая гимнастика, 197 дыхательные упражнения, массаж мышц живота (для предупреждения пареза кишечника). ЛФК проводится 10–15 минут, 3–4 раза в день.С 3–4 дня ЛФК направлена на увеличение силы разгибателей спины. Все движения выполняются только до легких болезненных ощущений. Через 1–2 недели пострадавшим с хорошо развитой мускулатурой, а людям пожилого возраста через 3 недели разрешают вставать, ходить. Сидеть разрешается через 4 месяца. Через 4– 6 недель пациенты выписываются на амбулаторное лечение. Оперативное лечение травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Для оперативного лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника разработано много новых хирургических технологий и соответствующих металлоконструкций для выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего и переднего хирургических доступов. С учетом требований, предъявляемым к современным конструкциям и технологиям заднего металлоостеосинтеза позвоночника в РНПЦ «Травматологии и ортопедии» г. Минск совместно с НПФ «Медбиотех» (Минск) разработан и внедрен в практику универсальный фиксатор позвоночника. Данный фиксатор обеспечивает возможность проведения интраоперационной многоплоскостной репозиции, последующей стабилизацией грудного или поясничного отделов и восстановление опороспособности позвоночника (рис. 142). В зависимости от количества фиксируемых сегментов различают различные варианты стабилизации (рис. 143). Применение универсального фиксатора при оскольчатых переломах без повреждения заднего опорного комплекса позволяет выполнить интраоперационно репозиционную декомпрессию за счет неповрежденной задней продольной связки. Репозиция выполняется путем постепенной гиперэкстензии и сегментарной дистракции (рис.144, 145). При повреждении заднего опорного комплекса (переломах дуг позвонков, суставных отростков) производится ламинэктомия задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ (рис.146). 198 Рисунок 142– Комплектующие детали ТПФ (транспедикулярного фиксатора) а б в Рисунок 143– Варианты стабилизации в зависимости от количества фиксируемых сегментов и уровней: а) – моносегментарная,б – бисегментарная двухуровневая, в – трехуровневая 199 а б в Рисуунок 144–– Этапы репозици р онной деекомпресссии при оскольча о атом прелломе: а – введение в Т ТПФ винттов, б – гиперэкстензия, в – дистр ракция и фиксация ф Рисун нок 145– Рентгеноовские и РКТ Р сним мки пациента до и после оперативн о ного лечеения – репозицион нной декоомпресси ии пеерелома ТН12, Т траанспедику улярной фиксации и н уровнее ТН11-Т на ТН12-L1 В тех сллучаях, когда к им меют меесто оскоольчаты ые, взрыввные перелоомы телл позвоонков соо смещеением отломков о в в стор рону спинн но-мозгового кан нала (СМ МК) и значител з льным егго сужен нием (болеее 50%) возможно в о выполлнение оп перации и в два эттапа.Пер рвым этапом м выполлняется декомпр д рессия и стабили изация зааднего опоро ного комплек к кса (тран нспедикуулярная фиксаци ия), вторрым – пеереднебокковая деккомпресссия СМ,, межтел ловой сп пондилод дез с исп поль200 зованием костных ауто-, аллотрансплантатов, протезов тел позвонков, углеродных композитных имплантов, пластин (рис. 147). Рисунок 146– РКТ-сканы.Задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ по поводу нестабильного перелома L2: а – аксиальная проекция, стеноз СМК, б – аксиальная проекция, задняя декомпрессия СМ путем ламинэктомии, в – боковая проекция, ТПФ поврежденного сегмента, г – аксиальная проекция, проведение винтов через корни дуг в тело позвонка 201 Рисунок 147– Современные конструкции для переднего спондилодеза:а, б – протез тела позвонка; в – пластина На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Гродненского государственного медицинского университета более 30 лет ведутся экспериментальные и клинические исследования по изучению репаративной регенерации в лечении переломов костей конечностей с использованием аллогенного костного материала, консервированного в слабых растворах альдегидов и деминерализированного костного матрикса (ДКМ). Эти исследования легли в основу предложенных новых способов хирургического лечения травм позвоночника: комбинированного спондилодеза с использованием ТПФ и ДКМ и межтелового спондилодеза губчатым ауто-аллотрансплантатом в сочетании с аллогенным деминерализованным костным матриксом. В операциях используется аллопластический материал (деминерализированный костный матрикс), консервированный в слабых растворах альдегидов. Заготовка и консервация аллопластического материала осуществляется в лаборатории по консервации тканей, организованной при кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ на базе УЗ «ГКБСМП г. Гродно». При оскольчатых переломах тел позвонков с сохранением заднего опорного комплекса и после декомпрессии спинного мозга и установки транспедикулярных фиксаторов выполняется укладка тонких полосок ДКМ на предварительно подготовлен202 ные скелетированные дуги позвонков. Костнопластический материал располагают таким образом, чтобы он перекрывал зону повреждения (рис. 148). Рисунок 148– Комбинированный спондилодез ДКМ и ТПФ При нестабильных оскольчатых переломах тел позвонков в грудопоясничном отделе используется двухэтапный метод. Первым этапом из заднего хирургического доступа выполняется декомпрессивно-стабилизирующая операция с использованием транспедикулярной фиксации. После стабилизации общего состояния пациента, через 10–16 дней, выполняется второй этап – переднебоковая декомпрессия спинномозгового канала межтеловой корпородез костнопластическим блоком (губчатый ауто-, аллотрансплантат в сочетании с аллогенным деминерализованным костным матриксом (рис.149,150). 203 Рисунок 149– Костнопластический блок, состоящий из аллогенного губчатого трансплантата и ДКМ Рисунок 150 – Передний корпородез костнопластическим блоком (стрелкой показан костнопластический блок) Тактика послеоперацинного ведения. После РКТ контроля эффективности оперативного лечения при условии достаточной декомпрессии спинного мозга и стабильной фиксации поврежденного сегмента пациент вертикализировался на 8–10 сутки после второго этапа хирургического лечения в съемном ортопедическом корсете и осуществлял дозированную нагрузку. В последующем проводилось реабилитационное лечение. 204 ГЛАВА 9 ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА Анатомические особенности Тазобедренный сустав самый крупный синовиальный сустав человека. Объем полости суставасоставляет 12–15 см3. По краю вертлужной впадины располагается лимбус высотой 5– 6 мм, увеличивающий её глубину. Рисунок151 – 1 – trochanter major; 2 – fovea capitis; 3 – caput femoris; 4 – collum femoris; 5 – lineaintertrochanterica; 6 – trochanter minor Рисунок 152 – Положение шейки и головки бедра при нормальном шеечно-диафизарном угле (АБ); при coxa vara (АВ); при coxavalga (АГ) Анатомические оси шейки и диафиза бедра образуют шеечно-диафизарный угол, равный в среднем 127° (рис.151, 152). Шейка бедренной кости не имеет надкостницы. В некоторой степени ее замещает синовиальная оболочка суставной капсулы, расположенная по поверхности кортикального слоя шейки и распространяющаяся до края головки бедренной кости. Под ней располагаются сосуды, питающие шейку и головку. 205 Важными анатомическими образованиями являются большой и малый вертела. Они имеют большое значение в биомеханике тазобедренного сустава, а также в механогенезе переломов, так как к ним крепиться большая группа мышц. Нижний край малого вертела является границей, отделяющей проксимальный отдел бедра от диафиза. В губчатой ткани шейки бедра костные трабекулы расположены в виде арок, которые пересекаются между собой под прямым углом (рис.153). Благодаря наличию такой структуры обеспечивается оптимальная прочность и эластичность кости. Из костных перекладин образуются три основные армирующие арочные системы, которые укрепляют шейку бедра. Первая из них является наиболее мощной, начинается от компактного отдела нижне-внутренней части шейки (дуга Адамса) и направляется к верхнему полюсу головки. Вторая начинается от основания большого вертела и идет к нижнему отрезку головки бедра. Третья система начинается от малого вертела и идет к большому вертелу, пересекая вторую систему. Рисунок 153 – Схема расположения трабекул в проксимальной части бедренной кости В пожилом возрасте костные балки и пластинки становятся менее прочными и частично лизируются. Это ведёт к уменьшению шеечно-диафизарного угла и является неблагоприятным фактором увеличения риска переломов. 206 Тазобедренный сустав имеет очень прочную капсулу, состоящую из фиброзной и синовиальной частей. Капсула сустава на передней поверхности шейки прикрепляется по межвертельной линии, сзади – на уровне средней трети шейки бедра. Таким образом, головка и шейка бедренной кости находятся в полости сустава. Суставная сумка тазобедренного сустава укреплена тремя прочными продольными и одной круглой связками. В полости сустава располагается поперечная и круглая связки, которые стабилизируют сустав и выполняют функцию эластичной прокладки при нагрузке. В круглой связке имеется сосудистая система, питающая ограниченный участок головки бедра. Область тазобедренного сустава и проксимальный отдел бедренной кости окружены большой группой мышц, что имеет большое значение в репаративной регенерации при переломах и восстановлении функции в период реабилитации. Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется из следующих групп артерий:1) артерий, проникающих в шейку бедра из места прикрепления капсулы сустава; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части шейки в хрящевой покров головки; 2) артерий, проникающих в кость в межвертельной области; 3) артерией круглой связки (у людей пожилого возраста, как правило, эта артерия облитерирована).Венозный отток происходит в глубокую вену бедра, бедренную и внутреннюю подвздошную вены. Внутрисуставные переломы шейки бедра сопровождаются гемартрозом и блокированием венозного оттока, что приводит к энзиматическим повреждениям суставного хряща. Результатом перелома может быть частичное или тотальное нарушение кровообращения вследствие тромбоза артерий шейки. Развивается ишемический инфаркт и некроз головки бедренной кости. Классификация переломов проксимального отделабедренной кости I– Классификации АО: переломы проксимального отдела бедра разделяются на 3 типа: 207 тип А – переломы вертельной области, кнаружи от места прикрепления капсулы сустава; тип В – переломы шейки бедра – внутрикапсулярные – от головки до места прикрепления капсулы; тип С – переломы головки. II – Классификация переломов шейки бедренной костипо анатомической локализации: а) базисцервикальные – расположены у основания шейки бедра, б) трансцервикальные – проходящие непосредственно через шейку, в) субкапитальные – расположены в непосредственной близости к головке бедренной кости (рис. 154). 1 2 3 Рисунок 154 – Классификация по анатомической локализации: 1 – базисцервикальный,2 –трансцервикальный,3–субкапитальный III – Классификация Паувелса (1935). Паувелс предложил классификацию шеечных переломов исходя из величины угла, образованного линией перелома с горизонталью, проведенной через вершины вертлужных впадин.Классификация определяет степень стабильности перелома. I тип – горизонтальный (стабильный) – угол до 30°. II тип – промежуточный – угол 30–50°. III тип – вертикальный – 50–70°. Этот тип – наиболее неблагоприятная группа переломов, так как они всегда нестабиль208 ны и имеют постоянную тенденцию к смещению отломков (рис. 155). Рисунок 155 – Переломы шейки бедра в соответствиис классификацией F. Pauwels IV – Классификация Гардена (1964). Гарден разработал классификацию с учетом степени смещения отломков, и подразделил шеечные переломы на 4 типа: I тип – неполный или вколоченный, вальгусный; II – костные трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны, но не смещены; III – полный с частичным смещением, есть варусная деформация шейки, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока; IV тип – с полным смещением отломков (рис. 156). Рисунок 156– Переломы шейки бедра в соответствии с классификацией Garden 209 Наиболее сложно получить благоприятный исход при переломах III и особенно IV типа. Механизм травмы. В большинстве случаев переломы проксимального отдела бедренной кости возникают на фоне остеопороза и снижения прочности кости. Типичный механизм травмы – падение пострадавшего «с высоты собственного роста» на область большого вертела. У пожилых людей это возникает при приступах головокружения, а также при заболеваниях, сопровождающихся нарушением координации движений и мышечного тонуса. Кроме травматических переломов встречаются «маршевые, усталостные переломы» шейки бедра. Эти переломы возникают в результате многократно повторяющегося травмирующего воздействия повышенной нагрузки на кость. Кость здорового человека обладает эластическими свойствами, что позволяет ей изгибаться в определенных пределах во время нагрузок. При циклических нагрузках. Когда временной интервал между моментами воздействия травмирующей силы недостаточен для полного восстановления костных структур, образуется линейная цепочка микропереломов – «усталостный, маршевый» перелом. Клиника при этом не выражена и пациенты с умеренными болями в поясничной области, области таза, бедра, коленного сустава могут первоначально оказаться в неврологическом или терапевтическом стационаре. Клиника. Боль локализуется в проксимальном отделе бедра, паховой области, иногда с иррадиацией в поясницу или коленный сустав. В состоянии покоя боль при переломах шейки выражена не резко. При вертельных переломах болевой синдром более выражен, а состояние пациентов тяжелее, чем при переломах шейки бедра. Конечность, как правило, неопороспособна, активные движения резко ограничены или отсутствуют. Частичная опороспособность может быть сохранена при вколоченных переломах. При осмотре можно отметить пассивное положение конечности с наружной её ротацией, что определяется по положению надколенника и стопы. Наружная ротация более выражена при вертельных переломах и не выраженапри вколоченных переломах. Достаточно достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне пе210 релома, но этот симптом может отсутствовать при вколоченных переломах. Через 2–3-х суток при вертельных переломах,в области большого вертела или позади него прослеживается подкожная гематома.Пальпация поврежденной конечности позволяет выявить такие симптомы, как болезненность в паховой или вертельной области, усиливающаяся при поколачивании по пятке или большому вертелу. Положение поврежденной ноги пассивное. Имеется симптом «прилипшей пятки»: пациент не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине,при попытке согнуть бедро стопа скользит по кушетке. Пассивные движения в тазобедренном суставе резко ограничены и болезненны за исключением вколоченных медиальных переломов, при которых нередко сохраняются активные движения ногой и даже возможность ходьбы с частичной опорой на неё. Измерение длины бедра позволяет выявить его относительное укорочение, что указывает на варусное смещение отломков. При варусных переломах шейки бедра большой вертел смещается кверху, что сопровождается появлением симптомов высокого стояния большого вертела. К ним относятся: 1. Положение большого вертела по отношению к линии Розер – Нелатона. Линия Розер – Нелатона соединяет передневерхнюю ость крыла подвздошной кости с седалищным бугром. Вершина большого вертела расположена на этой линии. При варусных переломах проксимального конца бедренной кости она смещается выше этой линии (рис. 157). Рисунок 157– Смещение большого вертела выше линии Розер-Нелатона при варусных переломах 211 2. Линия Шумахера соединяет большой вертел с передневерхней остью крыла подвздошной кости. Продолжение её на переднюю брюшную стенкув норме пересекает среднюю линию живота выше пупка. При переломах с варусным смещением фрагментов это пересечение находится ниже пупка (рис. 158). Рисунок 158– Нормальное (справа) и типичное отклонение линии Шумахера при варусном переломе (слева) Симптом Алиса: на стороне перелома шейки бедра уменьшается напряжение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Пальцы исследующего легко вдавливаются в мягкие ткани между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела (рис. 159). Рисунок 159 – Симптом Алиса 212 Описанные симптомы наблюдаются как при медиальных, так и вертельных переломах. Обследование пациента завершается рентгенографией тазобедренного сустава в двух проекциях. В отдельных случаях используется компьютерная томография и МРТ (рис. 160, 161). Рисунок 160– Рентгенограммы различных вариантов переломов по классификации Гарден Консервативное лечение.Условия для сращения переломов данной локализации неблагоприятны в связи: с возрастом пациентов (60–80 лет), особенностями кровообращения и необходимостью длительной иммобилизации перелома. Костное сращение переломов шейки бедра наступает через 6–8 месяцев. Подходы к лечению переломов шейки бедра изменялись вместе с развитием травматологии и оперативной ортопедии. Изначально каких-либо альтернатив консервативному лечению переломов шейки бедренной кости не существовало. В арсенале 213 хирурга были иммобилизация кокситной гипсовой повязкой и скелетное вытяжение. Эти способы несколько увеличивали шанс на сращение перелома, но сопровождались большим количеством осложнений. Поэтому в настоящее время методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием пациента, – скелетное вытяжение и кокситные гипсовые повязки – как самостоятельные не применяются. Рисунок 161– Магнитно-резонансная томограмма при базисцервикальном переломе У лиц пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсированной общесоматической патологией и высокой степенью операционного риска используется функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции отломков. При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги, проводят обезболивание. 214 С первых дней пациентов присаживают в кровати, выполняют дыхательную гимнастику, поворачивают на бок, обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Сращение перелома не наступает. Это приводит к укорочению конечности и её наружной ротации. Благодаря активной тактике ранней активизации удается сохранить жизнь пациентам пожилого и старческого возраста, но они до конца жизни вынуждены пользоваться костылями. Осложнения при консервативном лечении. Основной причиной развития осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, пролежни в области крестца и ягодиц, психоэмоциональные нарушения. Грозным осложнением перелома шейки бедра является развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий. Наиболее частое ортопедическое осложнение консервативного способа лечения – несращение перелома и образование ложного сустава (рис.162). Оно возникает ввиду грубого нарушения кровообращения в области перелома. Рисунок 162– Несросшиеся переломы шеек обеих бедренных костей после безуспешного консервативного лечения. Произошло рассасывание шеек бедренных костей 215 Самым эффективным методом предотвращения или уменьшения вероятности всех этих осложнений является максимально быстрая вертикализация и активизация пациента, что достигается оперативным лечением. Таким образом, оперативное лечение при переломах шейки бедра у людей пожилого возраста направлено на активизацию пациента и проводится по жизненным показаниям. У молодых пациентов операция позволяет уменьшить вероятность несращения перелома, добиться лучших функциональных результатов и быстрее вернуться к привычному образу жизни. Оперативное лечение. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей перелома согласно классификации Pauwels–Garden. У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя винтами, создающими компрессию по линии перелома (рис. 163). Рисунок 163– Схема остеосинтеза винтами при переломе шейки бедра Фиксация отломков при переломе шейки бедра может быть выполнена и более массивными металлическими конструкциями (компрессионный бедренный винт DHS) (рис.164). Это допускает раннюю функциональную нагрузку. 216 Рисунок 164– Остеосинтез перелома шейки бедра системой DHS (Dynamic Hip Screw – динамический бедренный винт) Также в лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости используется эндопротезирование сустава. Эндопротезирование у пациентов 50–60-летнего возраста выполняется при неудовлетворительных результатах ранее выполненного остеосинтеза: формирование ложного сустава, асептический некроз головки бедренной кости,лизис головки и шейки с пролабированием металлоконструкции в кости таза. При этом используются тотальные эндопротезы бесцементной фиксации, которые удерживаются в кости за счет прорастания костной ткани в особый поверхностный слой эндопротеза (остеоинтеграции) (рис. 165). У пожилых пациентов, когда вероятность сращения перелома после остеосинтеза очень мала, а бесцементное эндопротезирование в силу выраженного остеопороза проксимального отдела бедренной кости будет неэффективным, используются эндопротезы цементной фиксации. Костный цемент – особый полимерный материал, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию эндопротеза в кости даже в условиях снижения ее прочности. 217 Рисунок 165– Тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава фиксация пресс-фит (press-fit) Пациентам преклонного возраста, физически ослабленным, имеющим ряд сопутствующих соматических заболеваний, выполняется однополюсное эндопротезирование. При этом используется только бедренный компонент и сохраняется вертлужная впадина пациента. ВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Вертельные переломы делятся на две группы: чрезвертельные и межвертельные. При чрезвертельных линия перелома соединяет большой и малый вертела. При межвертельных переломах она проходит между вертелами, начинается по внутренней поверхности выше малого вертела и распространяется кнаружи к основанию большого вертела (рис. 166, 167, 168, 169). Сращение вертельных переломов в связи с хорошим кровообращением и большой площадью соприкосновения отломков, намного благоприятнее, чем сращение переломов шейки бедренной кости. Консолидация переломов данной локализации наступает в сроки от 2,5–3,5 месяцев. Ложные суставы на этом уровне поврежденияпрактически не встречаются. 218 Рисунок 166 – Межвертельный перелом: а – без смещения, б – со смещением Рисунок 167 – Чрезвертельный перелом: а – без смещения, б – со смещением Рисунок 168 – Чрезвертельный перелом с отрывом малого бугорка (нестабильный тип) 219 Рисунок 169 – Чрезвертельно-подвертельный перелом бедра Лечение вертельных переломов. Основные методы лечения – скелетное вытяжение и погружной остеосинтез. Постоянное скелетное вытяжение может использоваться как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, а также для предоперационной подготовки. Продолжительность скелетного вытяжения как основного метода лечения при переломах без смещения составляют до 8– 10 недель. Дальнейшее ведение пациентов может быть функциональным – ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу. У некоторых пациентов при переломах со смещением после снятия скелетноговытяженияконечность дополнительно фиксируют гонитной гипсовой повязкой до полной консолидации перелома (12–14 недель). Длительность использования метода скелетного вытяжения в предоперационном периоде определяется общесоматическим статусом пациента. Погружной остеосинтез при этих переломах – более травматичная операция, чемприпереломах шейки бедренной кости. При погружном остеосинтезе используются различные металлические фиксаторы и конструкции (рис. 170). В современной травматологической практике для оперативного лечения вертельных переломов используется блокированный гамма-гвоздь (рис. 171). Преимуществом данной методики является: закрытый способ остеосинтеза, способствующий снижению числа осложнений воспалительного характера и объема кровопотери; высокая 220 механическая прочность фиксации, что позволяет осуществлять раннюю нагрузку конечности; применение скользящего винта, не препятствующего компрессии по линии перелома. Рисунок 170– Остеосинтез вертельного перелома пластиной АО с фиксированным углом 95°, винтами, Г-образной пластиной и винтом, пластиной DHS Рисунок 171– Остеосинтез вертельного перелома с помощью блокированного гамма-гвоздя 221 Переломы диафиза бедренной кости К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка. Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы). Клиническая анатомия. Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Она отличается хорошим кровоснабжением и способностью к заживлению перелома. Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных футляра: передний, внутренний и задний. Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии. Бедренная кость имеет физиологическую кривизну: кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус). При функциональной нагрузке по медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия. Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Так при переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец под действием мышц, крепящихся к вертелам, сгибается, ротируется кнаружи, а также отводится. Дистальный отломок смещается кнутри и вверх.При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент, смещается кзади. Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка 222 в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке. Клиника.Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении. Клинические признаки перелома бедра: 1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе. Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного суставов. Классификация переломов бедра: По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней третях бедра. По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки. Классификация переломов бедренной кости по AO. А – простой перелом, В – клиновидный перелом, спиральный клин, С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый (рис.172). Лечение. Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома. 223 а б в Рисунок 172– Типы переломов бедра по классификации АО: а – тип А – простой перелом, б – тип В – клиновидный перелом, в – тип С –оскольчатый перелом При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью). В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к 224 операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости. Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство можетбыть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения. Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости. Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами.Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации. Фиксация металлическими пластинами.Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластиныпредставляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности 225 блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома. Переломы дистального отдела бедренной кости. Дистальным отделом бедренной кости называют ее нижнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. В этом месте бедренная кость состоят из двух мыщелков: наружного и внутреннего. Чуть выше мыщелки переходят в метафиз бедренной кости. Снизу коленный сустав образован большеберцовой костью, а спереди – надколенником (рис. 173). Рисунок 173 – Анатомия дистального отдела бедра и проксимального отдела голени Мыщелки бедренной кости имеют губчатую структуру, что обуславливает возможность раздавливания кости при переломе и приводит к возникновениювдавленных или импрессионных переломов. Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты, и т.д.). По механизму образования можно выделить низкоэнергетические переломы (при падении) и высокоэнергетические (при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При вы226 сокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков. У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста). Переломы мыщелков бывают внесуставными при расположении линии перелома вне сустава (рис. 174). Рисунок 174 –Внесуставные переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости При проникновении линии перелома в полость коленного сустава переломы относятся к внутрисуставным (рис. 175). Рисунок 175– Внутрисуставныые переломы с изолированным повреждением мыщелка 227 Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется в результате осмотра и рентгенологических методов исследования. Характер перелома определится по рентгенограммам, которые выполняются в двух проекциях – прямой и боковой. Иногда требуются дополнительные проекции (рис. 176, 177, 178). Рисунок 176– Рентгенограмма надмыщелкового перелома и косого перелома с формированием одного фрагмента в прямой проекции Рисунок 177– Внутрисуставной Y-образный чрезмыщелковый перелом 228 Рисунок 178– Многооскочатый перелом С целью уточнения диагноза используется компьютерная томография (рис. 179). Рисунок179– Компьютерная томограмма, указательная стрелкапоказываетлинию перелома между мыщелками бедренной кости 229 Лечение. В лечении переломов дистального отдела бедренной кости используются консервативный и оперативный методы лечения. Выбор способа определяется характером перелома, степенью смещения костных отломков, образом жизни пациента, и степенью выраженности сопутствующих заболеваний. Молодые пациенты, ведущие активный образ жизни, «требуют» восстановления правильной биомеханической оси, точного восстановления суставной поверхности. У таких пациентов предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е. ведущими сравнительно малоподвижный образ жизни, требования к восстановлению суставной поверхности менее критичные, но и здесь во многих случаях требуется операция, поскольку без нее во многих случаях нагрузка на ногу впоследствии будет очень затруднена. Консервативное лечение, показанное при переломах без смещения, подразумевает иммобилизацию коленного сустава с помощью гипсовых повязок. Иммобилизация сопровождается развитием контрактур и не всегда дает возможность полностью фиксировать фрагменты перелома, что увеличивает вероятность нарушения консолидации. Оперативное лечение. Основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции, особенно важно восстановление конгруэнтности суставной поверхности; восстановление биомеханической оси и возможность ранней функции в коленном суставе (рис. 180, 181, 182, 183, 184, 185). Для крупных суставов значительным, а значит требующим устранения, считается смещение отломков более 2 мм. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1–2 см, но при переломах мыщелков бедренной кости он применяется редко, поскольку в таком варианте редко удается получить стабильный остеосинтез. Остеосинтез пластиной и винтами требует большегоразреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько малых доступов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков. Принципиально выделяют пластины без динамического винта, с динамическим мыщелковым винтом, клинковые пластины. 230 Рисунок 180– Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной PERI-LOC фирмы Smith&Nephew Рисунок 181– Рентгенограмма дистального отдела бедренной костив двух проекциях. Сросшийся перелом после накостного остеосинтеза пластиной 231 Рисунок 182– Схематическое изображение остеосинтеза перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами типа DCS (динамический мыщелковый винт) Рисунок 183– Внешний вид клинковой (Г-образной) пластины и рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости, фиксированного Г-образной пластинойи винтами 232 Рисунок 184– Схематическое изображение внутрикостного(интрамедуллярного) остеосинтеза переломов дистальной части бедренной кости штифтом Expert Рисунок 185 – Рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости (слева), фиксированные штифтом Expert RFN фирмы Synthes Губчатый характер мыщелков бедренной кости определяет возможность формирования дефекта кости, требующего использование пластического материала. При значительных повреждениях кожи (открытые переломы) погружной остеосинтез пластинами и винтами, штифтом может быть опасным ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений («нагноения»). Также проблематично еговыполнение 233 у пациентов в тяжелом состоянии (шок). В таких случаях для временной фиксации отломков до стабилизации состояния пациента используется остеосинтез аппаратами внешней фиксации (рис.186). Позже, когда состояние пациента нормализуется или покровные ткани придут в нормальное состояние (заживут фликтены, раны и др.), целесообразно перейти от остеосинтеза аппаратом внешней фиксации к остеосинтезу пластиной и винтами. Рисунок186–Схематическое изображение остеосинтеза надмыщелковых переломовбедренной кости аппаратом внешней фиксации 234 ГЛАВА 10 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Анатомия коленного сустава Коленный сустав образуют мыщелки бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Надколенник представляет собой большую сесамовидную кость в сухожилии четырёхглавой мышцы бедра. В полости коленного сустава располагаются мениски, которые связаны с капсулой коленного сустава и межмыщелковым возвышением, где они вплетаются фиброзными волокнами в большеберцовую кость. Спереди мениски соединены поперечной связкой. В обеспечении стабильности коленного сустава большую роль играют передняя и задняя крестообразные связки. Передняя начинается от наружного мыщелка бедра в межмыщелковой ямке и прикрепляется к большеберцовой кости кпереди от межмыщелкового возвышения. Задняякрестообразная связка начинается от медиального мыщелка бедра, идёт косо назад, кнаружи и книзу, прикрепляясь на заднем межмыщелковом поле большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка может растягиваться на 4–5% от своей длины. На боковых поверхностях коленного сустава находятся коллатеральные связки. Медиальная коллатеральная связка срастается с капсулой и медиальным мениском. Капсула коленного сустава сзади укреплена косой и дугообразной подколенными связками. Спереди ниже надколенника хорошо контурируется собственная связка надколенника. С обеих сторон надколенника боковые расширения сухожилия 4-главой мышцы образуют retinaculumpatellamedialeetlaterale. Крупные магистральные сосуды (подколенная артерия и вена) и n. tibialis проходят по задней поверхности коленного сустава. От подколенной артерии на уровне коленного сустава 235 в поперечном направлении отходят ряд парных ветвей: верхние, средние и нижние. Общий малоберцовый нерв идет по латеральной границе подколенной ямки вдоль медиального края двуглавой мышцы бедра по направлению к головке малоберцовой кости. Здесь он огибает малоберцовую кость и делится на две конечные ветви: n. peroneus superficialis et n. peroneus communis. Повреждения менисков Повреждения менисков коленного сустава встречаются при закрытых повреждениях вследствие непрямой травмы (рис.187). Рисунок 187–Виды повреждений менисков Внутренний мениск менее подвижен, чем наружный, вследствие более прочного сращения с капсулой сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости, поэтому он повреждается в 7 раз чаще наружного. Наиболее частым механизмом травмы является ротация туловища при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. Мениск попадает между суставными поверхностями бедренной 236 и большеберцовой кости, ущемляется и раздавливается или разрывается. На втором месте после ротационного механизма стоит механизм повреждения мениска при резком выпрямлении голени (разгибание голени из положения глубокого приседания). Клиника. В остром периоде, сразу после травмы, наблюдаются боли, отечность тканей в области сустава, ограничение движений, возможен гемартроз. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, помогают поставить диагноз. Спустя 2–3 недели после травмы острые явления проходят и выявляется целый ряд типичных симптомов. Наиболее характерным является симптом «блокады» сустава, который выражается в том, что при физиологической нагрузке коленный сустав внезапно остается в положении фиксированного легкого сгибания под углом около 130 градусов. Попытка разгибания сопровождается усилением боли. Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца (симптом Чаклина). При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной или сниженной болевой и температурной чувствительности (симптом Турнера). Характерен симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск при разгибании коленного сустава. Многие пациенты указывают на усиление боли в суставе при ходьбе по лестнице вниз-симптом «лестницы» Перельмана. Симптом «ладони» Ланда: пациент не может выпрямить ногу в коленном суставе до 0-положения, вследствие чего между ней и плоскостью стола удается провести ладонь. Симптом «калоши»: усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротационные движения голенью и стопой). Симптом Мак-Муррея. Пациента укладывают на спину с максимально согнутым больным суставом. Врач одной рукой за237 хватывает стопу и для оценки состояния медиального мениска приводит голень, одновременно осуществляя её внутреннюю и наружную ротацию. При этом большой палец другой руки располагается в задне-медиальном отделе сустава, в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве медиального мениска в области заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведенной голени и пальпируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информацию о состоянии задних отделов латерального мениска. Симптом Штейнмана-Бурхарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность. Для уточнения диагноза применяются дополнительные методы диагностики: УЗИ обследование, МРТ и артроскопия. Проведение рентгенографического исследования в двух проекциях является обязательным для исключения других внутрисуставных повреждений. Лечение. В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной. Спустя две недели острые явления проходят. В тех случаях, когда пациент поступаетс блокадой коленного сустава, имеются характерные симптомы и специальные исследования подтверждают разрыв мениска, показано оперативное лечение. Операция заключается в артроскопической ревизии коленного сустава и удалении поврежденной части мениска. Повреждение крестообразных связок коленного сустава Стабильность коленного сустава в значительной степени обеспечивается связками. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка), внутренняя и наружная боковые связки (рис. 188). Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава. Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как 238 они образуют крест, что и дало этим связкам такое название. Средняя длина передней крестообразной связки – 3см, а ширина – 7–12 мм. Передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди и кнутри, она практически не имеет кровеносных сосудов, состоит из прочных коллагеновых волокон, растяжение которых может составлять 4–5% от её длины. Волокна внутри связки закручены по спирали. Рисунок 188– Анатомия связок коленного сустава: ПКС – передняя крестообразная связка, ЗКС – задняя крестообразная связка В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка– передне-внутренний и задне-наружный. Такая двухпучковая структура передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах гибания. Помимо того, что передняя крестообразная связка коленного сустава выполняет стабилизационную функцию, в ней есть еще и нервные окончания, которые сигнализируют о том, в каком положении, согнутом или разогнутом, находится коленный сустав. Среди связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего. Разрывы передней крестообразной связки происходят в 15–30 раз чаще, чем задней. В спорте разрыв передней 239 крестообразной связки у женщин происходит в 4–10 раз чаще, чем мужчин в связи с гормональными факторами. Механизм травмы: кручение на опорной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте (резкое торможение, приземление после прыжка) и прямая травма – удар по голени, бедру, колену. Если травматическое воздействие будет выраженным,возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава называют «несчастливой триадой». Задняя крестообразная связка (ЗКС) располагается сразу за передней крестообразной связкой (ПКС). Задняя крестообразная связка не даёт голенисмещаться кзади. Травмы задней крестообразной связки встречаются намного реже, чем передней. Задняя крестообразная связка состоит из двух пучков– передне-наружного и задне-внутреннего. При разогнутом колене передне-наружный пучок расслаблен, а задне-внутренний натянут, при согнутом колене оба пучка натягиваются, но больше натягивается передне-наружный. Для разрыва задней крестообразной связки нужно сильное воздействие. Самый распространенный механизм разрыва – удар по голени спереди, что бывает в дорожно-транспортных происшествиях и при занятиях спортом (рис. 189). Это может быть бамперная травма, когда бампер низкого автомобиля бьёт по верхней части голени, но ниже колена. Рисунок 189– Типичный механизм разрыва задней крестообразной связки у водителя 240 Клиника. Повреждению крестообразных связок обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве этих связок пациент может отмечать треск. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или кзади. При разрыве связок в полость сустава попадает кровь – такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава затруднительно. Более тщательное обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило, к этому моменту обнаруживается и нестабильность коленного сустава. Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлости и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции сустава нестабильность I–II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратойее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов – артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая –от 5 до 10 мм, и третья – свыше 10 мм. Методика оценки стабильности. Тестирование проводят в положении пациента лежа на спине при максимальной релаксации конечности. Мышцы бедра являются динамическими стабилизаторами коленного сустава и синергистами его основных связок, поэтому их сокращение может затруднить проведение тестов и исказить результат. Начинают с исследования стабильности сустава во фронтальной плоскости в положении его полного разгибания. Это положение коленного сустава является 241 наиболее устойчивым. В норме стабильность обеспечивают конгруэнтность мыщелков, клиновидный эффект менисков, натяжение коллатеральных, крестообразных связок и задних отделов капсулы сустава. В этом положении голени придают форсированное отведение, а затем приведение. Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выраженной нестабильности, связанной с разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков. Следующим этапом исследуют стабильность сустава в сагиттальной плоскости, контролируемую в основном крестообразными связками. Коленный сустав сгибают под прямым углом и оценивают исходное взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Смещение большеберцовой кости кзади, лучше всего определяемое по положению ее бугристости относительно надколенника, свидетельствует о заднем подвывихе голени и несостоятельности ЗКС. Задний подвывих может быть фиксированным, вызывающим деформацию сустава при тяжелой его деструкции (например, при ревматоидном артрите), либо нефиксированным. Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом «заднего выдвижного ящика». При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, сверяемые по здоровому коленному суставу. При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоятельности ПКС. Классический положительный симптом «переднего выдвижного ящика» свидетельствует о несостоятельности ПКС (рис. 190). Так же, как при исследовании симптома «заднего выдвижного ящика», голень смещают кпереди, однако при этом пытаются провести не вправление заднего подвывиха, а вызвать ее переднюю дислокацию. Основными условиями проведения этого теста являются релаксация задней группы мышц бедра, представляющих собой активные синергисты ПКС и сравнение с контрлатеральным суставом, рассматриваемым как вариант 242 нормы. При подозрении на повреждение ПКС обоих суставов ориентируются на степень смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости (более 10 мм рассматривают как патологию) и на отсутствие в конце смещения ощущения жесткого сопротивления, упора или конечной точки смещения. Так как диагностическая ценность этого симптома не превышает 60%, в схему обследования обязательно должны быть включены другие, более информативные, но в то же время и более сложные тесты. Рисунок 190– Тест переднего выдвижного ящика.Нога согнута в колене под прямым углом, врач выполняет тракцию голени на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом Для оценки состояния задней крестообразной связки выполняют тест Годфри. Согнув колено и бедро пострадавшего до прямого угла, наблюдают западение голени – образуется ступенька между большеберцовой костью и надколенником. При активном сокращении четырехглавой мышцы бедра можно заметить вправление этого подвывиха (рис.191). Оба положения голени – как полностью разогнутой, так и согнутой под прямым углом – сопровождаются повышенной устойчивостью коленного сустава в связи с суммарным эффектом дублирующих друг друга статических (капсульно-связочный аппарат) и динамических (мышечно-сухожильные комплексы) стабилизаторов. Поэтому более точную топическую диагностику поврежденных связок при нестабильности проводят в наименее устойчивом положении коленного сустава – при легком сгибании до 150°. 243 Рисунок 191– Проба Годфри (Godfrey) для тестирования задней нестабильности коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки Методики современных тестов оценки нестабильности Тест Лахмана. При слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, который носит уже названиене «переднего выдвижного ящика», а Лахмана. Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противодействия задней группы мышц бедра (рис.192). Рисунок 192 – Выполнение теста Лахмана 244 Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20–30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед. Наибольшую диагностическую ценность представляют исследования, позволяющие в щадящем и безопасном варианте вызывать истинные подвывихи, идентичные беспокоящим пациента эпизодам неустойчивости. В патологии коленного сустава чаще всего встречается его передне-латеральная ротационная нестабильность. Суть передне-латеральной ротационной нестабильности заключается в том, что в наименее устойчивом положении коленного сустава (легкое сгибание, около 150°) при отсутствии ПКС, контролирующей наружный мыщелок большеберцовой кости, пассивная ротация голени извне может легко вызвать его передний подвывих, тотчас самоустраняющийся путем рефлекторного сокращения задней группы мышц бедра и изменения положения коленного сустава. Тест Лози (Losee) выполняют следующим образом. Больной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передневнутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямого угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя одновременно с этим ее отведение внутреннюю ротацию путем давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150°, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчетливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается пациентом как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава. 245 Из дополнительных методов исследования используется рентгенография коленного сустава в двух проекциях и МРТ обследование (рис. 193). «Золотым стандартом» инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительность ее при разрывах крестообразных связок составляет 96–100%. При использовании МРТ можно обнаружить сопутствующие травмы, в частности повреждения задне-наружного связочного аппарата, часто не выявляемые во время первичного осмотра, разрывы менисков, повреждения хряща (остеохондральные переломы). Рисунок 193– Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева – нормальная задняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа – разрыв задней крестообразной связки в ее верхней части Самым достоверным диагностическим методом у пациентов данной группы является артроскопия. Лечение. При наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава через 7–10 ч после травмы. В сустав вводят 15– 20 мл 1% раствора новокаина и убеждаются в отсутствии истинной блокады сустава разорванным мениском. При отсутствии блокады накладывают гипсовый тутор в положении сгибания 246 коленного сустава под углом 165–170° на 3–4 недели. После снятия тутора назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику и массаж. Как правило, в остром периоде ПКС не восстанавливают из-за повышенного риска развития артрофиброза и стойкой контрактуры. Исключением является отрыв ПКС с костным фрагментом межмыщелковой зоны большеберцовой кости. Смещение фрагмента более 4 мм является показанием к операции. Консервативное лечение сопровождается фиксацией фрагмента рубцами в положении смещения, удлинением связки, симптоматической недостаточностью ПКС и нередко формированием внутрисуставного костно-фиброзного конгломерата, препятствующего разгибанию голени. Операцию проводят путем передне-медиальной парапателлярной артротомии или артроскопически. Отсроченная реконструкция ПКС (через 5–6 недель после травмы) обеспечивает возможность сращения способных к этому разорванных менисков и связок, а также проведения предоперационной реабилитации. Шов разорванной связки не проводят, выполняют пластическую реконструкцию. С позиций стабильно-функционального подхода к лечению повреждений опорно-двигательного аппарата предпочтение отдают аутотрансплантатам, имеющим исходную прочность в 1,5–2,0 раза выше, чем у ПКС. Восстановленная таким образом связка способна выдерживать обычную нагрузку при сгибательно-разгибательных движениях с полной амплитудой при хождении уже с первых дней после операции. Умеренную стрессовую нагрузку в быту она выдерживает через 3–4 месяца. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует трансплантат центральной трети связки надколенника шириной 10–12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости (рис.194). Такая операция носит название «золотого стандарта пластики ПКС». Принципиальным положением в реконструкции крестообразных связок коленного сустава является изометричность проведения трансплантатов. Она достигается правильным выбором мест их фиксации и представляет наиболее сложный и ответст247 венный этап операции. Теоретически изометрично расположенный трансплантат должен испытывать постоянное по силе напряжение при любом угле сгибания сустава. Рисунок 194– Схема операции пластики переднейкрестообразной связки трансплантатом из связки надколенника (BTB-трансплантат) Стабильно-функциональный характер фиксации прочного трансплантата предполагает начало движений в суставе со 2–3-го дня после операции, однако в связи с длительной перестройкой трансплантатов ПКС ограничение тяжелой физической и спортивной нагрузки на оперированный сустав должно соблюдаться не менее 1,5 лет. Применение специальных шарнирных фиксационных аппаратов – ортезов – позволяет сократить этот период до полугода. Частичные разрывы задней крестообразной связки успешно лечатся консервативно. После острого периода, во время которого колено иммобилизируют, удаляют кровь из сустава и купируют боль, переходят к восстановительному лечению. Движения в коленном суставе ограничивают за счет ортеза, который позволяет сгибать и разгибать ногу в колене и исключает движения, приводящие к заднему смещению голени. Опору на поврежденное колено. Постепенно увеличивают амплитуду движений и интенсивность физических упражнений для укрепления пе248 редних и задних мышц бедра, которые играют важную роль в стабилизации коленного сустава. При неполных разрывах прогноз благоприятный. При полном разрыве задней крестообразной связки с выраженной нестабильностью и болевым синдромом показано оперативное лечение. Повреждение боковых связок коленного сустава Внутренняя боковая связка удерживает голень от отклонения кнаружи, наружная «боковая связка» удерживает голень от отклонения кнутри. Внутренняя боковая связка имеет сложную анатомию (рис. 195). В ней выделяют три части. Первая, поверхностная часть (поверхностная медиальная коллатеральная связка) – самая крупная часть комплекса наружных связок. Сверху она овальная в поперечном сечении и крепится к внутреннему мыщелку бедренной кости, а снизу она становится более плоской, расщепляется на две ножки, одна из которых крепится к мыщелку большеберцовой кости в 1 сантиметре ниже щели коленногоо сустава, а вторая находится в 6 см ниже ее. Вторая часть – задняя косая связка, которая располагается кзади от поверхностной связки и тесно связана с сухожилием полуперепончатой мышцы. Третья часть – глубокая медиальная коллатеральная связка, которая как раз и соединяется с внутренним мениском коленного сустава. Рисунок 195–Анатомия внутренней боковой связки 249 Механизм разрыва. Разрывы внутренней боковой связки коленного сустава встречаются чаще, чемразрывы наружной боковой связки. Типичный механизм разрыва – удар по наружной стороне ноги при разогнутом коленном суставе. Наружная боковая связка, особенно задняя косая связка, натянута при выпрямленном колене и расслаблена при сгибании более чем на 30°. Поэтому риск разрыва наиболее высок при травме выпрямленного колена. Повреждение внутренней боковой связки может произойти в результате непрямой травмы, когда человек оступается или поскальзывается, при падении с кручением на ноге. Клиника. После травмы возникает боль по внутренней стороне колена. Выраженность боли зависит от степени разрыва. Если повреждается глубокая часть внутренней боковой связки, которая непосредственно граничит с полостью коленного сустава, возникнетгемартроз. Выделяют три степени разрывов внутренней боковой связки (рис.196): I степень –частичный разрыв связки, не сопровождается нестабильностью коленного сустава. Частичный разрыв возникает либо в поверхностной, либо в задней части связки. Выраженность симптомов минимальна. Восстановление при таком повреждении внутренней боковой связки наступает через 1– 2 недели после травмы. II степень – такие повреждения тоже являются частичными. При II степени повреждаются обе части связки. Боль и отек более выражены. Поскольку при II степени повреждается большее число волокон связки, то возможно развитие нестабильности. Для восстановления обычно требуется 3–4 недели. III степень – полный разрыв внутренней боковой связки. Это приводит к развитию нестабильности. Лечение может потребовать 5–7 недель. Неполные разрывы (I или II степень), как правило, возникают в результате бесконтактной ротационной травмы (кручение на ноге), полные (III степень) – из-за удара снаружи по бедру или верхней части голени. Неполные разрывы часто более болезненны, чем полные. Для определения нестабильности выполняют вальгусварус – стресс-тест, то есть насильственное отклонение голени 250 кнаружи-кнутри. Тест выполняют в положении сгибания в коленном суставе под углом в 30 градусов, поскольку именно в этом положении связка в норме натянута. Врач выполняет этот тест на здоровой и на пострадавшей ноге и сравнивает полученные результаты (рис. 197). Рисунок 196– Степени повреждения внутренней боковой связки. Слева направо: I – частичный разрыв волокон либо поверхностной, либо задней порций, II – частичный разрыв волокон и поверхностной и задней порций, III – полный разрыв связки Рисунок 197– Тест на повреждение внутренней боковой связки (вальгус-стресс-тест). Врач одной рукой удерживает колено, а другой – отклоняет голень кнаружи. Результаты сравниваются со здоровой ногой 251 Этот тест может быть выполнен с рентгенологическим исследованием (рис. 198). Рисунок 198– Рентгенограмма при выполнении вальгус-стресс-теста. Правое колено «раскрылось» на 7,4 мм, а левое– на 14,7 мм. Разница составила 7,3 мм При многократных микроразрывах внутренней боковой связки у некоторых пациентов может развиться болезнь Пеллегрини-Штиды. Это состояние проявляется окостенением связки в месте ее прикрепления к мыщелку бедренной или большеберцовой костей (рис. 199). Для уточнения места разрыва коллатеральных связок и выявления сопутствующих разрывов менисков и повреждения других суставных структур используется МРТ. Лечение. Лечение изолированного повреждения большеберцовой коллатеральной связки обычно консервативное и может с успехом применяться даже при полных разрывах. Принцип консервативного лечения состоит в устранении вальгусной нагрузки в коленном суставе. Для этих целей использутся ортез для коленного сустава, который благодаря металлическим вставкам удерживает голень от отклонения кнаружи (рис.200). При полных разрывах связки нестабильность сустава после консервативного лечения часто сохраняется, поэтому требуется оперативное лечение. 252 Рисунок 199– Рентгенограмма при синдроме Пеллегрини-Штиды. Обызвествление внутренней боковой связки в области ее прикрепления к мыщелку бедренной кости Рисунок 200– Ортез для коленного сустава Существует много вариантов операций при разрывах внутренней боковой связи и развившейся вследствие этого нестабильности коленного сустава. Суть операций состоит в восстановлении связки, ее нормального анатомического строения. В свежих случаях сразу после травмы разорванную связку мож253 но сшить и при необходимости укоротить. Если происходит отрыв связки с фрагментом кости, ее фиксируют с помощью винтов. Если сохранившихся частей связки недостаточно для полноценного восстановления, что бывает при застарелых повреждениях, выполняют пластику трансплантатами. Обычно используются аутотрансплантаты – сухожилия нежной, полусухожильной мышц (рис. 201). Рисунок201–Реконструкция внутренней боковой связки аутотрансплантатом Переломы надколенника Надколенник располагается в толще сухожилия, образованного слиянием четырех мышц передней поверхности бедра. Снизу от надколенника начинается собственная связка надколенника, которая крепится к бугристости большеберцовой кости. При разогнутой ноге надколенник как бы «плавает» над коленным суставом, располагаясь спереди и выше суставной щели. При сгибании надколенник ложится в борозду между двумя мыщелками бедренной кости и начинает работать как блок (рис. 202). Изнутри надколенник покрыт толстым слоем гиалинового хряща. Его толщина может превышать 5 мм. Главная 254 функция надколенника состоит в увеличение силы четырехглавой мышцы бедра и защите коленного сустава. Переломы надколенника составляют 1,5% от общего числа переломов. Рисунок 202 –Колено в положении сгибания. Надколенник ложится в борозду на бедренной кости, благодаря чему он работает как блок, увеличивая эффективность тяги сухожилия четырехглавой мышцы Переломы надколенника происходят при падении на согнутое колено, ударе коленом о твердый предмет, прямой травме (рис. 203).Чаще встречаются горизонтальные переломы, так как к верхней части надколенника крепится сухожилие четырехглавой мышцы, которая тянет надколенник вверх. Клиника. Интенсивность болевого синдрома зависит от вида перелома и силы травмирующего фактора. Болевые ощущения увеличиваются при попытке сделать опору на ногу или поднять конечность в вытянутом положении. Переломы надколенника являются внутрисуставными и сопровождаются гемартрозом, отеком и чувством распирания с резким ограничением движений. Отмечается деформация всего коленного сустава или 255 только надколенника. Классическим симптомом перелома является невозможность разогнуть или поднять выпрямленную ногу. Рисунок 203 –Варианты перелома надколенника Рентгенобследование. Выполняется в прямой и боковой проекциях (рис.204). Рисунок 204 – Прямаяи боковая проекции при горизонтальном переломе надколенника со смещением отломков 256 Для диагностики вертикальных переломов выполняется аксиальная проекция (рис. 205). Рисунок 205–Осевая проекция. Вертикальный перелом Консервативное лечение. Консервативное лечение проводится при стабильных переломах без разрыва разгибательного аппарата. Выполняется пункция коленного сустава, иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от в/3 бедра до н/3 голени в течение 6 недель. Консервативное лечение требует длительной иммобилизации, что ведет к стойкой, трудно устранимой разгибательной контрактуре. При лечении используются так же ортопедические ортезы (рис. 206). Рисунок 206–Лечение переломов надколенника с использованием ортеза 257 Оперативное лечение. Смещение отломков надколенника более чем на 3–5мм требует оперативного лечения. Главной целью операции является не только остеосинтез, но и восстановление сухожильного растяжения. При переломе надколенника со смещением операция выполняется в экстренном порядке. Вариант остеосинтеза определяется типом перелома. Методом выбора при остеосинтезе надколенника является фиксация параллельно проведенными спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлёй. Это позволяет начать ранние движения в оперированном суставе (через 5–6 дней после операции). 258 ГЛАВА 11 ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Частота переломов диафиза костей голенив среднем колеблется в пределах 30 % от всех переломов голени. Анатомические особенности Костная основа голени представлена берцовыми костями, которые связаны между собой межкостной мембраной, проксимальным и дистальным синдесмозами (рис. 207). Большеберцовая кость выполняет опорную функцию, малоберцовая кость также выполняет опорную функцию, воспринимая 1/6 нагрузки массы тела, а так же является основой для прикрепления мышц. Передневнутренняя поверхность большеберцовой кости покрыта только кожей и подкожной клетчаткой, чем объясняется частота ее открытых переломов. Нижняя треть костей голени покрыта сухожилиями и имеет слаборазвитую сосудистую сеть, что приводит к более медленной консолидации переломов данной локализации, а иногда и к формированию ложных суставов. При переломах в верхней трети костей голени часто повреждается a.nutricia,что также сопровождается более медленной консолидацией. Мышцы голени расположены в четырёх фасциальных футлярах с общей фасцией, что при переломах со смещением может привести к развитию компартмент-синдрома (повышение внутрифутлярного давления со сдавлением нервных стволов, мышц и возможным развитием их некроза). Снаружи шейки малоберцовой кости проходит малоберцовый нерв, который может повреждаться при травме в этой зоне. Механизм травмы. Переломы голени возникают как следствие воздействия прямой и непрямой травмы. Переломы диафиза голени вызванные прямой бытовой или спортивной травмой, а также высокоэнергетические повреждения – автомобильные дорожно-транспортные происшествия, травмы при падении с мотоцикла, автоаварии с пешеходами, как правило, бывают открытыми, оскольчатыми, многофрагментными. 259 Рисунок 207 –Кости и связки голени: 1 – передняя связка головки малоберцовой кости (межберцовый сустав); 2 – бугристость большеберцовой кости; 3 – межкостная мембрана голени; 4 – тело большеберцовой кости; 5 – медиальная лодыжка; 6 – латеральная лодыжка; 7 – передняя межберцовая связка (межберцовый синдесмоз); 8 – тело малоберцовой кости Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение закрытых винтообразных переломов костей голени. У взрослых при переломах большеберцовой кости в большинстве случаев происходит перелом и малоберцовой кости. Изолированные переломы малоберцовой кости происходят при прямом воздействии на наружную поверхность голени. У детей чаще бывают изолированные переломы большеберцовой кости. 260 Классификация.Переломы делятся на открытые и закрытые, изолированные большеберцовой и малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. По локализации:переломы в верхней, средней и нижней трети. По характеру перелома могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и фрагментными. По смещению отломков: без смещения, со смещением по ширине, длине и под углом. По классификации АО различают следующие виды переломов: А – простые переломы – спиральные и поперечные В – переломы с клиновидным отломком С – сложные многофрагментарные переломы (рис. 208). Рисунок 208 –Классификация переломов по АО 261 Клиника и диагностика.Переломы костей голени сопровождаются симптомами, характерными для всех диафизарных переломов. При сборе анамнеза необходимо учитывать механизм травмы, а также высокоэнергетический характер травмы. Особое значение при переломах костей голени придается наличию сопутствующих заболеваний, которые могут значительно нарушать консолидацию, а также приводить к развитию осложнений в процессе лечения. К ним относятся сахарный диабет, варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синдром с трофическими кожными нарушениями, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей. При осмотре на уровне повреждения определяется деформация оси голени, выступающий под кожей центральный отломок. Кожа над ним напряжена, бледна. Через несколько часов развивается отёк голени, возможно образование фликтен. При пальпации определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Нарушена опорность ноги. При изолированном переломе малоберцовой кости клинические признаки не выражены. При переломах костей голени следует обязательно исследовать пульс на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior. Если пульс отсутствует, необходимо провести доплеровскую сонографию, а при признаках нарушения кровообращения ангиографию нижней конечности. Рентгенограммы производят в двух стандартных проекциях с обязательным захватом коленного и голеностопного суставов (рис. 209). 262 Рисунок 209 –Рентгенограммы переломов голени в двух проекциях Первая помощь: вводят внутримышечно обезболивающее средство, накладывают асептическую повязку на рану, конечность иммобилизируют транспортной шиной от кончиков пальцев до верхней трети бедра (рис. 210). Транспортировка на носилках лёжа. Рисунок 210–Иммобилизация пациента при переломе голени Лечение.При изолированных переломах малоберцовой кости выполняют иммобилизацию гипсовой лонгетой в течение 4 недель. При изолированном переломе большеберцовой кости и обеих костей голени без смещения или со смещением по ширине до 10 мм по линии перелома и до 5° по оси конечность иммобилизируют разрезной циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра сроком на 3,5 месяца. Через 3–4 дня после спадения отёка делают рентгенографию в двух проекциях. При отсутствии вторичного смещения отломков повязку переводят в циркулярную. При поперечных или близких к ним переломах большеберцовой кости со смещением отломков производят закрытую репозицию. Обезболивание проводниковое или общее. С помощью ортопедического стола или вручную голень растягивают по длине, устраняют смещение отломков и накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Выполняют рентгенограмму в двух проекциях. При удовлетворительном стоянии отломков рентгенограмму повторяют через 4–5 дней. При хорошем стоянии отломков гипсовую повязку переводят в циркулярную. Срок иммобилизации 3,5 месяца. При переломах голени, которые поддаются репозиции, но не удерживаются гипсовой повязкой (косые, винтообразные, ос263 кольчатые, а также в случаях нагноения сопутствующих ран, размозжения кожных покровов, гнойничковых заболеваний, трофических язв), применяют метод скелетного вытяжения. Его применяют как постоянный или временный метод лечения. В последнем случае его используют в предоперационном периоде для обездвиживания отломков на период обследования и компенсации общего состояния пациента. Методика наложения скелетного вытяжения Под местной анестезией с помощью электродрели через пяточную кость или надлодыжечную область проводят спицу Киршнера. Последнюю напрягают в скобе. Ногу укладывают на шину Белера и налаживают систему вытяжения грузом 6–7 кг (рис. 211). Отломки желательно репонировать в течение первых 2– 3 суток, затем груз уменьшают до 5–6 кг. Процесс репозиции отломков контролируют пальпаторно и с помощью рентгенограмм. Пациент находится на скелетном вытяжении 35–40 дней до формирования первичной костной мозоли. При этом исчезают боли и патологическая подвижность в области перелома. После этого скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой в течение 1,5–2 месяцев. Рисунок 211 –Скелетное вытяжение при переломе голени Оперативное лечение. Применяется для анатомичного сопоставления отломков и стабильной их фиксации, что создаёт оптимальные условия для сращения перелома и улучшает качество жизни пациентов. Для остеосинтеза переломов голени применяются интраме264 дуллярно вводимые блокированные стержни, аппараты внешней фиксации, пластины, винты. По экстренным показаниям операции производят при открытых переломах, при повреждении сосудов и нервов, при появлении компартмент-синдрома. Все другие переломы желательно по возможности оперировать в течение первых 6–8 часов до развития фазы отёка. Если это невозможно, то операцию выполняют через 6–8 дней, после спадения посттравматического отёка. Показания к остеосинтезу:1. Открытые переломы, когда размер кожной раны превышает 5 см с выраженными повреждениями мягких тканей. 2. Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов, нервов и компартмент-синдромом. 3. Переломы диафиза голени у пациентов с политравмой как элемент противошоковой терапии. 4. Нерепонируемые переломы вследствие интерпозиции мягких тканей и костных отломков. 5. Первично консервативно леченные переломы, при вторичном смещении отломков более чем на ½ ширины диаметра кости, укорочение по длине более 1 см, угловое смещение более 10°. Виды остеосинтеза: 1. Остеосинтез винтами. Применяется при длинных линиях излома, характерных для винтообразных переломов, когда линия перелома вдвое больше диаметра кости (рис.212). Данный вид остеосинтеза малотравматичен, но нестабилен и требует дополнительной фиксации циркулярной гипсовой повязкой. Рисунок 212 –Остеосинтез перелома голени винтом 265 2. Накостный остеосинтез пластинами. Применяется преимущественно при переломах проксимального и дистального метадиафиза, внутрисуставных переломах, когда линия перелома распространяется на коленный или голеностопный суставы, при корригирующих остеотомиях. Чаще используют передний оперативный доступ. Разрез мягких тканей в верхней трети начинают на уровне гребня большеберцовой кости, затем отклоняются на 1 см кнаружи и в дистальной части голени он изгибается и идет к середине голеностопного сустава. Тщательно сохраняют надкостницу и мышечно-фасциальную ткань. Из накостных металлоконструкций лучше применять компрессирующие пластины с ограниченным контактом и боковой стабильностью винтов (рис. 213). С первых дней после остеосинтеза разрешают ходьбу на костылях, а через 6–8 недель дозированную нагрузку на конечность. Полную нагрузку разрешают после появления клинических и рентгенологических признаков консолидации перелома, обычно через 12 недель. Рисунок 213 –Остеосинтез перелома большеберцовой кости пластиной с ограниченным контактом (рентгенограмма), пластина с ограниченным контактом LС-DCP, 266 пластина с угловой стабильностью винтов LCP 3. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Аппараты внешней фиксации при минимальной травматизации мягких тканей и кости, обеспечивают стабильную фиксацию переломов. Показания к применению: 1)открытые и огнестрельные переломы голени, переломы голени с дефектом костной ткани; 2)переломы голени осложненные гнойной инфекцией; 3)сочетанная травма. Для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ВКДО) используется аппарат Илизарова. ВКДО является наиболее распространенной и разработанной технологией внешнего малотравматичного остеосинтеза. Метод Илизарова позволяет фиксировать и управлять положением костных отломков(рис. 214). Рисунок 214 – Остеосинтез перелома голени аппаратом Илизарова (рентгенограмма) и аппарат Илизарова При использовании аппарата Илизарова в лечении открытых переломов после первичной хирургической обработки и репозиции отломков выше и ниже перелома на расстоянии 4–5 см от линии излома проводят по две пары перекрещивающихся спиц, которые напрягают в кольцах. При этом используют не менее 4-х колец, которые соединяют между собой штангами. Аппарат Илизарова позволяет производить перевязки раны, а при необходимости некрэктомию и кожную пластику. С первых дней после остеосинтеза разрешается ходьба с нагрузкой 267 на оперированную конечность. Осложнения чрескостного остеосинтеза: при проведении спиц могут быть повреждены сосуды и нервы голени; в процессе лечения возможно развитие гнойного воспаления мягких тканей вокруг спиц, «спицевой» остеомиелит, контактный медикаментозный дерматит в местах выхода спиц. Также в лечении диафизарных переломов голени применяются одноплоскостные стержневые фиксаторы. Последние не обеспечивают стабильную фиксацию перелома и используются как временный метод лечения. Чаще их применяют при сочетанной травме, когда необходима быстрая и малотравматичнаяфиксация перелома. После выведения пациента из шока и стабилизации жизненно важных функций стрежневые аппараты демонтируют и производят стабильный металлоостеосинтез 4. Остеосинтез блокированным стержнем (рис. 215).На данный момент это самый прогрессивный метод лечения всех диафизарных переломов костей голени. Исключение составляют только открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей и переломы, осложненные гнойной инфекцией. Преимущества метода: малая травматичность, не открывается зона перелома, прочная фиксация, позволяющая ходить с первых дней после операции с дозированной, а через 6 недель, с полной нагрузкой на оперированную конечность без дополнительной внешней иммобилизации, сохраняется длина конечности. Рисунок 215 –Остеосинтез перелома голени блокированным стержнем (рентгенограммы) 268 и стерженьс блокированием Техника остеосинтеза.Под спинальной анестезией с помощью дистракционного аппарата под контролем электроннооптического преобразователя (ЭОП) производят закрытую репозицию перелома. Из небольшого продольного разреза выше бугристости большеберцовой кости вскрывают костномозговой канал. Из проксимального в дистальный отломок интрамедулярно проводят проводник. При необходимости по проводнику гибкими полыми сверлами рассверливают костномозговой канал. Подбирают стержень нужного размера и длины и по проводнику проводят в костномозговой канал. Проводник извлекают, а стержень с помощью навигации и под контролем ЭОПа чрезкожно в нижней и верхней трети блокируют 2–3-мя поперечно проведенными винтами. Достигается прочная осевая и ротационная стабильность перелома. Переломы дистального отдела костей голени В литературе эти переломы известны под названием «pilon». Пилонными переломами называют все переломы, которые сопровождаются повреждением костно-хрящевых структур дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Таким образом, это внутрисуставные переломы области голеностопного сустава. Переломы заднего и переднего края большеберцовой кости в сочетании с переломами лодыжек к пилонным переломам не относятся. Механизм травмы.Переломы возникают, как правило, при падении с большой высоты или при транспортных катастрофах. Клиника и диагностика.Клиническими признаками перелома являются боль, выраженный отёк, ограничение движений в голеностопном суставе и нарушение опорной функции конечности. Морфология перелома уточняется при рентгенологическом исследовании в передне-задней и боковой проекции. С целью уточнения положения отломков при оскольчатых переломах проводят компьютерную томографию (рис. 216). Лечение. Лечение пилонных переломов относится к недостаточно разработанной технологии в травматологии. Отдаленные результаты лечения не всегда благоприятны для пациентов, так как у многих из них развиваются вторичные деформирую269 щие артрозы голеностопного сустава. Рисунок 216 –Компьютерная томография с 3D реконструкцией и рентгенограмма перелома «pilon» у разных пациентов Целью лечения является анатомическое восстановление суставной поверхности и стабильная фиксация перелома.В отдельных случаях может быть выполнена закрытая репозиция и иммобилизация разрезной гипсовой повязкой. Если после закрытого вправления достигнуто удовлетворительное стояние отломков, то после спадения отёка и рентгенологического и КТ контроля гипсовую лонгету переводят в циркулярную повязку сроком на 8–10 недель.При вторичном смещении отломков и их неудовлетворительном стоянии в дальнейшем лечении возможно использование аппаратов внешней фиксации или выполнение открытой репозиции. Во многих случаях пилонные переломы требуют сложной хирургической реконструкции сустава. При хирургическом лечении вначале производят репозицию и металлоостеосинтез пластиной малоберцовой кости. Затем максимально анатомично восстанавливают суставную поверхность большеберцовой кости и фиксируют спицами. В завершении выполняют остеосинтез большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью винтов (рис. 217). Многооскольчатые переломы пилона большеберцевой кости в ряде случаев сопровождаются образованием костных дефектов. При необходимости их замещают костным губчатым аутотрансплантатом. После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой. После заживления раны и снятия швов накладывают циркулярную гипсовую повязку сроком на 12– 270 14 недель. Рисунок 217 – Методика лечения переломов обеих костей голени в нижней трети:а – хирургические доступы; б – металлоостеосинтез перелома пластиной в виде кленового листа и винтами с угловой стабильностью 271 ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Анатомические особенности Голеностопный сустав образован нижними эпифизами костей голени в виде «вилки», в которую входит тело таранной кости. По внутренней поверхности сустав укреплён дельтовидной связкой, по наружной поверхности тремя связками: передней и задней торанно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой. Берцовые кости соединены между собой дистальным малоберцовым синдесмозом, который несёт основную нагрузку по удержанию «вилки» костей и является «ключом» голеностопного сустава. В суставе осуществляется большой спектр движений – разгибание и сгибание, отведение и приведение, пронацию и супинацию, наружную и внутреннюю ротацию. Все повреждения голеностопного сустава условно можно разделить на три группы: повреждения связочного аппарата;повреждение костных компонентов;смешенные повреждения. Повреждение связок голеностопного сустава Повреждение связок – наиболее частая травма голеностопного сустава. Механизм травмы. Чаще всего происходит подворачивание стопы внутрь с её приведением. При этом торанная кость смещается кнутри и кпереди, вызывая частичный или полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает передняя торанно-малоберцовая связка. Диагностика. Сразу после травмы появляется припухлость мягких тканей кпереди и книзу от наружной лодыжки, которая в последующем сменяется выраженным отёком и подкожной гематомой. Движения в суставе ограничены из-за болей. Пассивная супинация и аддукция особенно болезненны. При пальпации боль локализуется кпереди и книзу от наружной лодыжки и почти отсутствует по её задней поверхности. 272 Пассивное смещение таранной кости кпереди и кнутри свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок. Рентгенография в двух проекциях исключает перелом костей. Первая помощь заключается в фиксации сустава 8-образной повязкой, аналгетики, местно холод. Лечение. При частичном повреждении (небольшой отёк мягких тканейи невыраженная подкожная гематома) наружных боковых связок голеностопный сустав иммобилизируют 8-образной повязкой из эластичного бинта сроком на 2–3 недели. Можно использовать стандартные эластичные фиксаторы «голеностоп». При полном разрыве боковых связок накладывают U-образную гипсовую лонгету до верхней трети голени. После спадения отёка, лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 6 недель. В течение года рекомендуется наложение супинаторов. Если полный разрыв связок не был диагносцирован и лечение проводилось неправильно, развивается привычный подвывих стопы. Пациенты жалуются на неустойчивость в суставе и частое подворачивание стопы. В таких случаях приходится осуществлять хирургическое восстановление торанно-малоберцовой связки. Переломы лодыжек Переломы области голеностопного сустава составляют около 23,5% в структуре травм опорно-двигательного аппарата, а переломы лодыжек –от 30 до 60% всех переломов костей голени. Механизм травмы. Большинство повреждений лодыжек возникает при непрямом механизме травмы. Это супинация и пронация стопы в сочетании аддукцией и абдукцией, форсированным сгибанием и разгибанием. Пронационные переломы. Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом последовательно происходят следующие повреждения. При подворачивании стопы кнаружи происходит натяжение дельтовидной связки, что приводит к разрыву связки или отрыву верхушки внутренней лодыжки или поперечному отрывному перелому внутренней лодыжки у ее основания. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи происходит перелом наружной лодыжки. Линия перелома идёт снизу вверх, снутри-кнаружи и хорошо прослеживается на прямой рентгенограмме. Если пронация стопы 273 сочетается с абдукцией (отведением), то линия перелома наружной лодыжки идёт снизу вверх и спереди назад, линия перелома видна на боковой рентгенограмме. Таким образом, наступает перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнаружи. В том случае, когда наружная лодыжка достаточно крепкая и её перелом не происходит, наступает разрыв дистального межберцового синдесмоза и перелом малоберцовой кости на 5–7 см выше щели голеностопного сустава с подвывихом стопы кнаружи. Поперечный перелом внутренней лодыжки, разрыв дистального межберцового синдесмоза, перелом нижней трети малоберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи – это перелом Дюпюитрена. При полном разрыве дистального межберцового синдесмоза и межкостной мембраны перелом малоберцовой кости возможен на любом уровне, вплоть до верхней трети. Если пронационный перелом не содержит компоненты характерные для перелома Дюпюитрена, то его называют эквивалентом перелома Дюпюитрена или незавершенным пронационным переломом. Так, например, может произойти разрыв в дельтовидной связке и дистального межберцового синдесмоза. Важно знать, что при пронационном механизме травмы разрыв дистального межберцового синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен. Супинационные переломы При резком подворачивании стопы кнутри (супинация) натягиваются наружные боковые связки, что приводит к их разрыву или поперечному отрывному перелому наружной лодыжки на уровне суставной щели. Дальнейшее воздействие травмирующей силы смещает кнутри таранную кость, под действием которой возникает косовертикальный перелом внутренней лодыжки с переходом на большеберцовую кость. Стопа смещается кнутри и наступает её подвывих или вывих. Если пронация или супинациястопы сочетается с форсированным подошвенным сгибанием, то происходит дополнительно перелом заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади – это перелом Десто. Повреждения заднего края большеберцевой кости встречаются у 30% пациентов с переломами лодыжек. 274 При форсированном тыльном сгибании стопы дополнительно ломается передний край большеберцовой кости - это перелом Пота. Таким образом, по направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы, и наоборот, по механизму травмы можно предполагать о возможных повреждениях голеностопного сустава. Классификация. Согласно универсальной классификации переломов (УКП) АО/ASIF выделяют три типа переломов: тип А – предсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз не поврежден); тип В – чрессиндесмозные (дистальный синдесмоз повреждён частично, чаще его передняя порция); тип С – надсиндесмозные (дистальный синдесмоз всегда повреждён). Диагностика. При изолированном переломе одной лодыжки отмечается боль, отёк и подкожная гематома в области перелома. Опорная функция конечности сохраняется. Движения в суставе ограничены из-за болей. При переломовывихах голеностопный сустав деформирован за счет смещения стопы,опорная функция нижней конечности полностью нарушена,активные движения в суставе отсутствуют. Рентгенография в двух проекциях уточняет морфологию перелома. Иногда возникают трудности оценки состояния дистального межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограмме в прямой проекциималоберцовая кость на уровне синдесмоза на 1/3 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость перекрыта меньше, говорят о частичном разрыве синдесмоза. В том случае, когда тени берцовых костей не перекрывают одна другую, – о полном разрыве. В сомнительных случаях делают дополнительную рентгенограмму при ротации голени кнутри на 20°. Первая помощь заключается в иммобилизации голеностопного сустава лестничной шиной от кончиков пальцев стопы до коленного сустава. Для обезболивания применяют общие аналгетики. Лечение. При переломе одной или обеих лодыжек без смещения накладывают U-образную гипсовую лонгету. После спадения отёка делают контрольную рентгенограмму. При от275 сутствии вторичного смещения отломков накладывают гипсовый «сапожок». При переломе одной лодыжки срок иммобилизации 5 недель, обеих лодыжек – 8 недель. При переломе лодыжек со смещением, особенно при переломовывихах показана одномоментная закрытая репозиция по экстренным показаниям под внутривенным наркозом. Техника репозиции. Пациент лежит на спине. Нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Помощник удерживает её за бедро, создавая противотягу. Хирург двумя руками охватывает стопу и осуществляет тягу по длине голени. В зависимости от механизма перелома отклоняет стопу: при пронации – кнутри; при супинации – кнаружи; при подвывихе кзади – стопу смещают кпереди с тыльной фиксацией 80°; при подвывихе кпереди – кзади с подошвенной фиксацией до угла 100°. Таким образом, устраняют подвывих стопы. Затем хирург пальцами репонирует лодыжки. Сближение берцовых костей достигается встречным боковым давлением в области голеностопного сустава. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. Иммобилизацию осуществляют U-образной повязкой и задней гипсовой лонгетой. Выполняют рентгенограммы в двух проекциях для контроля репозиции. Ноге придают возвышенное положение. По мере спадения отёка лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После спадения отёка делают контрольные рентгенограммыдля исключения вторичного смещения отломков и накладывают циркулярную гипсовую повязку сроком на 2,5 месяца. Скелетное вытяжение в большинстве случаев используют как вспомогательный метод лечения. При переломах, которые из-за состояния кожных покровов (раны, ссадины, фликтены, значительный отёк) нельзя репонировать одномоментно, накладывают вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом по оси 4–5 кг. После спадения отёка, заживления раны, ссадины и фликтен выполняют оперативное лечение.В редких случаях, когда на вытяжении достигнуто достаточно удовлетворительное стояние отломков, а операция противопоказана по общему состоянию пациента, вытяжение продолжают 3–4 недели, а затем накладывают циркулярную гипсовую повязку. 276 Оперативное лечение. Показания: 1. Переломы типа С с полным разрывом дистального межберцового синдесмоза, т.к. зафиксировать его гипсовой повязкой, как правило, не удается. 2. Переломы, при которых закрытая репозиция оказалась неэффективной. 3. Открытые переломы в области голеностопного сустава. 4. Переломы предварительно леченные методом скелетного вытяжения. Оперативное вмешательство оптимальней всего проводить в первые 6–8 часов после травмы, до развития отёка и появления эпидермальных пузырей. Остеосинтез осуществляют с помощью винтов, спиц, пластин. Принципиально важна для восстановления конгруэнтности голеностопного сустава точная репозиция наружной лодыжки и её фиксация, выполняемая, как правило, пластиной. При этом устраняется расхождение дистального межберцового синдесмоза с помощью спонгиозного винта, проведенного через пластину в горизонтальном направлении. Переломы заднего края большеберцовой кости, если смещенный фрагмент включает свыше 1/3 суставной поверхности, и переломы внутренней лодыжки фиксируются компрессирующими винтами. После операции накладывают глубокую гипсовую лонгету, которую меняют на циркулярную гипсовую повязку после снятия швов, сроком на 2,5 месяца. При открытых переломах с загрязненной раной после первичной хирургической обработки накладывают компрессионнодистракционный аппарат Илизарова сроком на 2–2,5 месяца. Погружные фиксаторы удаляют после полной консолидации переломов. Спонгиозный винт фиксирующий дистальный межберцовый синдесмоз удаляют перед началом разработки движений в голеностопном суставе, т.к. он препятствует этим движениям. При неправильно сросшихся переломах лодыжек инвалидность отмечается у 0,5–26% пациентов. 277 ГЛАВА 13 ТРАВМЫ СТОПЫ Переломы пяточной кости составляют около 2% переломов костей скелета и 60% переломов костей предплюсны. Большинство переломов имеют многооскольчатый характер и сопровождаются значительным смещением отломков. В 75% случаев линии перелома проходят через подтаранный сустав. Социальноэкономическая значимость переломов данной локализации значительна, поскольку 90% переломов приходится на трудоспособный возраст – от 20 до 40 лет. Механизм травмы. Переломы пяточной кости возникают в результате низкоэнергетической травмы (переломы без смещения или переломы с незначительным смещением отломков) и высокоэнергетической травмы – падение с высоты или в результате дорожно-транспортного происшествия (многооскольчатые, внутрисуставные переломы со значительным смещением). При осевой нагрузке таранная кость вклинивается в пяточную, а латеральный отросток таранной кости действует как клин, который раскалывает пяточную кость на два первичных фрагмента передне-медиальный и задне-латеральный (рис. 218). От этой первичной линии излома отходят вторичные линии перелома, формируя более мелкие костные фрагменты, которые определяют посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. «Таламический» фрагмент – наружная часть задней суставной фасетки. Этот фрагмент при высокоэнергетической травме впрессовывается в губчатую кость задне-латерального фрагмента, разрушает его наружную стенку, которая выпячивается в латеральное подлодыжечное пространство. Передне-медиальный фрагмент называется константным, поскольку отсутствует смещение данного фрагмента из-за его связи с дельтовидной и межкостной таранно-пяточной связкой. Задне-латеральный фрагмент вследствие тяги ахиллова сухожи278 лия смещается в латеральную сторону и на варус, что ведет к расширению сломанной пяточной кости. А Б Рисунок 218– Первичные и вторичные линии внутрисуставных переломов пяточной кости:А– Первичная линия перелома пяточной кости разделяет пяточную кость через заднюю суставную фасетку на два фрагмента передне-медиальный и задне-латеральный; Б – Вторичные линии перелома: 1 – сагиттальная линия через заднюю суставную фасетку; 2 – перелом латеральной стенки; 3 – перелом sustentaculumtali; 4 – поперечная линия проходящая через sinustarsi; 5 – перелом распространяющийся в пяточно-кубовидный сустав Классификация.В настоящее время широко распространенными являются классификации предложенные П. ЭссексЛопрести (1952) и Р. Сандерсом (1992). Согласно классификации Эссекс-Лопрести все переломы пяточной кости делятся на внесуставные и внутрисуставные (25 и 75% переломов, соответственно). В настоящее время наиболее часто используемой классификацией, основанной на анализе РКТ-сканов во фронтальной плоскости, является классификация предложенная Р. Сандерсом (1992). Основой классификации Р.Сандерса является количество линий перелома и их локализация на задней суставной поверхности пяточной кости. Согласно ей выделяют 4 типа переломов в зависимости от количества фрагментов задней суставной фасетки. Костные фрагменты разделяются на медиальный, центральный, латеральный и фрагмент, соответствующий sustentaculum tali (рис. 219). Все переломы пяточной кости со смещением менее 2 мм, невзирая на количество суставных костных фрагментов, относятся к I типу. Переломы II типа представ279 ляют собой двухфрагментный перелом задней суставной фасетки и разделяются на переломы IIA, IIB и IIC в зависимости от локализации первичной линии перелома. Переломы III типа являются трехфрагментными переломами задней суставной фасетки с депрессией центрального фрагмента и также разделяются на IIIAB, IIIAC и IIIBC в зависимости от локализации первичной линии перелома. Переломы IV типа представляют собой 4-фрагментный (и более) оскольчатый внутрисуставной перелом задней суставной поверхности пяточной кости. Медиальный фрагмент Центральный фрагмент Sustentaculum tali Латеральный фрагмент Рисунок 219– Основные костные фрагменты пяточной кости во фронтальной плоскости Клиника. Проявляется резкой или умеренной болью в области пяток, усиливающейся при пальпации и осевой нагрузке. Характерна выраженная отечность, фликтены (проявляющиеся через 36 часов после травмы), кровоподтек распространяющийся на подошвенную поверхность (симптом Мондора), видимая деформация в виде удлинения либо расширения пяточной области, нарушение функции. Открытые переломы встречаются редко, чаще с медиальной поверхности пятки либо в области пяточного бугра. В 10% случаев переломы пяточной кости сопровождаются развитием компартмент-синдрома стопы. Диагностика. Выполняется рентгенография в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной. Наибольшее значение в рентгендиагностике имеет боковая проекция. На боковой проекции оценивают степень импрессии задней суставной фасетки, величину угла Белера (N=20-40°), угла Гиссана (N=120-145°) и смещение «таламического» фрагмента. Угол Гиссана формируется двумя линиями: одна проводится вдоль верхней поверхно280 сти переднего отростка, вторая вдоль задней суставной поверхности пяточной кости (рис. 215А). Угол Белера формируется линией проведенной от высшей точки пяточного бугра к высшей точке задней суставной фасетки, вторая линия от высшей точки задней суставной фасетки к высшей точке переднего отростка пяточной кости. Продолжение второй линии кзади формирует угол Белера (рис. 220В). Для детализации характера перелома и выработки тактики лечения используется РКТ. Рисунок 220– А – угол Гиссана; В – угол Белера МРТ не имеет диагностической ценности в остром периоде. Лечение. Консервативному лечению подлежат пациенты с внутрисуставными переломами без смещения или смещением менее 2 мм, при угле Белера более 15°, пациенты пожилого и старческого возраста с низкой физической активностью и сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Также консервативное лечение рекомендовано пациентам, имеющим нарушенный психический статус, злоупотребляющим наркотиками, алкоголем и заядлым курильщикам, поскольку количество послеоперационных осложнений у данной категории пациентов на порядок выше (у 70% курящих наблюдаются краевые некрозы и инфекционные осложнения при заживлениипослеоперационной раны). Плохие результаты оперативного лечения наблюдаются у пациентов с избыточной массой тела, при наличии открытого перелома и выполнении репозиции позднее 14 суток после полученной травмы. При консервативном методе лечения накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую после спадания отека переводят в циркулярную гипсовую повязку. Непрерывная гипсовая иммобилизация накладывается на 8 недель с моделированным продольным сводом и затем съемная на 3–4 недели. Нагрузка массой тела запрещена в течение 10–12 недель. После чего пациент должен 281 носить стельки-супинаторы в течение 1 года. Рентген-контроль выполняется на 6 и 12 неделях после травмы или операции. Рисунок 221– Вытяжение по А.В.Каплану При наличии противопоказаний к оперативному лечению проводят лечение методом скелетного вытяжения по А.В. Каплану (рис. 221). Спицу проводят за пяточный бугор с грузом по оси 8 кг. На 3–4 день груз уменьшают до 6 кг и к этой же спице подвешивают груз 4-8 кг. Через 5 суток оба груза уменьшают до 4 кг. На 7–10 сутки производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку, не снимая вытяжения. Оперативное лечение переломов пяточной кости выполняется путем использования пластин и аппаратов внешней фиксации (рис. 222). Рисунок 222 – Оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости 282 Показаниями к оперативному лечению являются смещение задней фасетки более 2 мм при внутрисуставном переломе, значительное расширение, уплощение и удлинение пяточной кости, а также вальгусное либо варусное отклонение.При наличии открытого, многооскольчатого перелома с дефектом костной ткани и разрушением суставных поверхностей, когда невозможно восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в подтаранном суставе выполняется первичный подтаранный артродез. К внесуставным переломам пяточной кости относят переломы переднего отростка пяточной кости, переломы sustentaculum tali и пяточного бугра. Выделяют три типа переломов пяточного бугра. Переломы I-типа являются авульсионными переломами, при которых отрывается маленький фрагмент пяточной кости под действием тяги ахиллова сухожилия. Перелом II-типа («перелом по типу утиного клюва»), при котором наблюдается отрыв большего фрагмента кости доходящего только до задней суставной фасетки. Данный тип переломов часто требует репозиции в экстренном порядке, поскольку в межотломковом пространстве могут ущемляться мягкие ткани. При переломе III-типа наблюдается отрыв фрагмента центральной части пяточного бугра. Переломы пяточного бугра фиксируются винтами либо серкляжем (рис. 223). Рисунок 223 – Фиксация переломов пяточного бугра Переломы sustentaculum tali являются весьма редкой травмой и часто не визуализируются при выполнении стандартной рентгенографии. Для лучшей визуализации и подозрении на пе283 релом опоры таранной кости необходимо выполнять РКТ исследование. При наличии данного типа перелома необходимо выполнять остеосинтез винтом, иначе происходит миграция отломка с развитием синдрома тарзального канала. Переломы переднего отростка пяточной кости происходят при супинации и флексии стопы вследствие чего происходит отрыв фрагмента натянутой раздвоенной связкой. Большая часть переломов лечится консервативно путем наложения гипсовой повязки. При наличии большого фрагмента выполняется остеосинтез. Переломы таранной кости Переломы таранной кости являются одной из редких травм с частотой 0,85–1% от всех переломов скелета и 5–7% всех переломов стопы. Как правило, это высокоэнергетическая травма являющееся результатом падения с высоты либо травмы полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. В 15–20% переломы таранной кости являются открытыми. Характерная анатомия и особенности кровоснабжения обусловливают наличие большого количества осложнений в виде асептического некроза и развития посттравматического артроза. Классификация. Переломы таранной кости делятся на переломы головки, шейки, тела и отростков (латерального и заднего). Переломы шейки таранной кости являются наиболее частыми и составляют половину всех переломов таранной кости. Согласно классификации Л.Хавкинса (1970) все переломы шейки разделяются на 4 типа в зависимости от степени смещения перелома и вовлеченности смежных суставов (рис. 224): 1 тип: перелом без смещения. Риск аваскулярного некроза (АВН) менее 10%; 2 тип: перелом со смещением и вывихом или подвывихом в подтаранном суставе. Риск АВН более 40%; 3 тип: перелом со смещением и подвывихом в подтаранном и голеностопном суставах. Риск АВН более 90%; 4 тип: перелом со смещением и подвывихом в подтаранном, голеностопном суставах и таранно-ладьевидном суставе. Риск АВН 100%. Переломы шейки таранной кости происходят при осевой нагрузке с форсированным резким тыльным сгибанием стопы. Таранная кость как бы «раздавливается» между большеберцовой 284 и пяточной костями. Чаще встречаются у молодых людей, соотношение по полу 3:1 в пользу мужского пола. Клинически наблюдается выраженная боль и отек. При наличии вывихов будет наблюдаться деформация стопы, натяжение кожи. Объем движений ограничен и резко болезнен. Рисунок 224 – Типы переломов шейки таранной кости согласно классификации Хавкинса Диагностика. Выполняется рентгенография в переднезадней и боковой проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, на которой учитывают соотношение суставных поверхностей заднего отдела подтаранного сустава. Лучше визуализируются переломы шейки таранной кости в проекции Canale (рис. 225). При этом стопа максимально согнута в голеностопном суставе и пронирована на 15°. Рентген-трубка наклонена на 75° по отношению к кассете. Для лучшей визуализации переломов, а также определения степени вовлечения подтаранного сустава рекомендуется выполнение РКТ. Лечение. Переломы шейки таранной кости без смещения (I тип) лечатся консервативно путем наложения гипсовой повязки от кончиков пальцев до коленного сустава на 6–8 недель. 285 Переломы II, III и IV типов требуют репозиции и фиксации перелома в экстренном порядке для предупреждения развития аваскулярного некроза. Рисунок 225 – Проекция Canale Лечение переломов шейки таранной кости со смещением отломков начинают с попытки ручной репозиции, которую лучше производить под наркозом. Смещение отломков устраняют минимально травматичными приемами: путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с приданием стопе резкого подошвенного сгибания. В этом положении происходят сближение и сопоставление отломков. Не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку типа «сапожок» с хорошо отмоделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6–7 недель стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок иммобилизации 3,5–4 мес. Удовлетворительное стояние отломков после закрытой одномоментной репозиции при II типе перелома шейки таранной кости достигается в 30–60% случаев, а при III типе менее 25%. Не добившись после 1–2 попыток сопоставления отломков, производят открытую репозицию с фиксацией костных отломков спицами Киршнера либо канюлированными винтами (рис. 226). Во время фиксации во избежание смещения перелома винт с медиальной стороны должен быть позиционным, а с латеральной компрессирующим. После фиксации накладывают гипсовую повязку на 6 недель. 286 Рисунок 226 – Фиксация перелома шейки таранной кости спицами Киршнера и винтами При многооскольчатом переломе шейки таранной кости выполняется фиксация пластинами с латеральной и медиальной сторон (рис. 227).Также широко используется лечение переломов шейки и тела таранной кости с помощью аппаратов внешней фиксации. При наличии дефекта костной ткани выполняется костная пластика с использованием костных ауто- или аллотрансплантатов. После фиксации пластинами нижнюю конечность фиксируют гипсовой повязкой сроком 12 недель. Рисунок 227 – Кровоснабжение таранной кости и фиксация многооскольчатого перелома пластинами Переломы тела таранной кости наиболее часто сопровождаются асептическим некрозом. Так при отсутствии смещения частота асептических некрозов тела таранной кости составляет 287 25%, а при переломах со смещением 50%. Выполняется фиксация при простых смещенных переломах тела с помощью винтов. У отдельных пациентов при обширном разрушении шейки и тела таранной кости может возникнуть необходимость в удалении таранной кости (астрагалэктомии) и выполнении пяточнобольшеберцового артродеза. Для оценки консолидации перелома шейки или тела таранной кости выполняется рентгенография на 6–12 неделях лечения. При рентгенографической оценке используется признак Хавкинса: субхондральная зона просветления в блоке таранной кости выявляемая на 6–8 неделях после перелома (рис. 228). Данный признак является индикатором реваскуляризации и хорошим прогностическим критерием отсутствия асептического некроза тела таранной кости. Рисунок 228– Признак Хавкинса Переломы головки таранной кости – весьма редкая травма. Механизм заключается в локальной компрессии головки ладьевидной костью. Клинически симптоматика варьирует от легкой болезненности до выраженного болевого синдрома в среднем отделе стопы. При выполнении рентгенографии часто наблюдается подвывих в таранно-ладьевидном суставе. При наличии вывиха либо подвывиха, либо больших смещенных фрагментов необходимо выполнять открытую репозицию и внутреннюю фиксацию спицами Киршнера либо винтами с последующей гипсовой иммобилизацией в течении 6 недель. 288 Подтаранный вывих стопы Подтаранный вывих стопы представляет собой вывих в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах с интактными пяточно-кубовидным и голеностопном суставах. Данный тип вывиха встречается редко, составляя 1–2% от всех вывихов и 15% всех повреждений затрагивающих таранную кость. У мужского пола в 10 раз встречаемость выше с наибольшей частотой в возрасте 30–40 лет. Подтаранные вывихи стопы делятся на медиальные (80% от всех подтаранных вывихов стопы), латеральные (17%), передние и задние. В 80% случаев причиной подтаранного вывиха стопы является высокоэнергетическая травма. Медиальный подтаранный вывих происходит при супинации стопы согнутой в голеностопном суставе, латеральный вывих происходит при пронации согнутой в голеностопном суставе стопы. Для латерального вывиха требуется больше приложенной силы, поэтому часто наблюдаются некрозы кожи и сопутствующие множественные переломы. В некоторых случаях при подтаранном вывихе стопы наблюдается подвывих в голеностопном суставе, который часто устраняется после вправления вывиха (рис. 229). При подтаранном вывихе стопы смещение в пяточно-кубовидном происходит редко, сочетание этих дислокаций называется периталарный вывих стопы. Рисунок 229 – Медиальный подтаранный вывих стопы, сочетающийся с подвывихом в голеностопном суставе 289 Клиника. Медиальный подтаранный вывих стопы характеризуется синдромом «приобретенной косолапости». Пятка смещена медиально, передний отдел стопы приведен и согнут, головка таранной кости пальпируется в дорсо-латеральной части стопы или возле наружной лодыжки (рис. 230). Рисунок 230 –Медиальный подтаранный вывих стопы Латеральный подтаранный вывих стопы характеризуется боковым смещением пятки, абдукцией и пронацией переднего отдела стопы и в 50% случаев является открытым. Хотя медиальный и латеральный подтаранные вывихи характеризуются выраженным смещением, ангионевротические расстройства возникают редко. Диагностика. При выполнении рентгенографии ключевым моментом является оценка конгруэнтности в таранноладьевидном сочленении. Медиальный подтаранный вывих стопы характеризуется внутренним и подошвенным смещением ладьевидной кости относительно головки таранной кости и медиальным смещением пяточной кости. Рентгенографическим признаком латерального подтаранного вывиха стопы являются смещение ладьевидной и пяточной костей в латеральную сторону с сохранением конгруэнтности в пяточно-кубовидном суставе. 290 Поскольку остеохондральные переломы при медиальном вывихе встречаются в 12–38% случаев и в 100% при латеральном, после вправления вывиха рекомендуется выполнять РКТ. Лечение.Основным методом лечения подтаранного вывиха стопы является закрытое одномоментное вправление. Вправление выполняется под наркозом в кратчайшие сроки поскольку промедление может приводить к формированию некроза кожи выступающими частями костей. После вправления подтаранного вывиха и при отсутствии внутрисуставного остеохондрального перелома нижнюю конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до коленного сустава на 2 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3–3,5 месяца. В 5–10% случаев при медиальном подтаранном вывихе и в 15–20% случаев при латеральном, достичь вправления подтаранного вывиха стопы закрыто не удается. В этих случаях выполняется открытое вправление вывиха. Вывихи и переломо-вывихи на уровне сустава Лисфранка Повреждения сустава Лисфранка в 20% случаев остаются не диагностированными. Около 81% повреждений сустава Лисфранка встречаются у пациентов с политравмой, что является причиной поздней диагностики. Стабильность сустава Лисфранка обусловлена особенностями костной анатомии основания второй плюсневой кости, играющей ключевую роль в его стабильности. Наиболее значимой является связка Лисфранка, начинающаяся от подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и прилепляющаяся к подошвенной поверхности основания 2-й плюсневой кости.В 2/3 случаев причиной данного повреждения является высокоэнергетическая травма, на втором месте – спортивная травма. Механизм травмы. Чаще всего встречается непрямой – аксиальное давление на согнутую в голеностопном суставе стопу вызывает гиперфлексию плюсневых костей и разрыв более слабых тыльных предплюсне-плюсневых связок (рис. 231). При этом основания плюсневых костей смещаются к тылу стопы. Прямой механизм травмы заключается в непосредственном воздействии травмирующего агента на тыл стопы (рис. 232). 291 Рисунок 231– Непрямой механизм травмы при повреждении сустава Лисфранка Рисунок 232 – Прямой механизм травмы при повреждении сустава Лисфранка При этом наблюдаются выраженные повреждения мягких тканей и часто развивается компартмент-синдром. Клиника. При осмотре выявляется болезненность и отечность в области тыла среднего отдела стопы с наличием кровоподтека по медиальному краю подошвенной поверхности (рис. 233). 292 Рисунок 233– Кровоподтек в области медиального края подошвенной поверхности стопы При высокоэнергетической травме наблюдается видимая деформация, увеличение ширины и уменьшение длины стопы. Для повреждения области сустава Лисфранка характерен положительный стресс-тест. Данный тест выполняется путем захватывания головок I и II плюсневых костей и их движения в сторону сгибания и разгибания относительно друг друга. Усиление болей при выполнении данного маневра, а также пассивной пронации и отведения переднего отдела стопы свидетельствует о положительном стресс-тесте. Рентгенографическое обследование является ключевым в постановке диагноза. Выполняются рентгенограммы в прямой, боковой и внутренней косой (под углом 30°) проекциях. Однако, интерпретация данных рентгенологического обследования сложна, на что указывают многочисленные ошибки. Она требует достаточного опыта и знания нормальной рентгенанатомии данной области стопы. Около 90% повреждений сустава Лисфранка сопровождаются переломом основания II плюсневой кости. Также данному повреждению часто сопутствует переломы кубовидной, медиальной клиновидной и отрывной перелом бугристости ладьевидной костей. С целью уточнения диагноза используется РКТ-исследование. При этом хорошо визуализируются незначительные смещения в предплюсне-плюсневых суставах, а также переломы клиновидных и оснований плюсневых костей (рис. 234). 293 Рисунок 234– Переломы оснований плюсневых костей, не визуализирующиеся при выполнении стандартной рентгенографии Лечение. Стабильные повреждения сустава Лисфранка, при которых сохраняется конгруэнтность, лечатся консервативно –путем применения гипсовой иммобилизации до в/3 голени на 6–8 недель. После снятия иммобилизации необходимо ношение стелек-супинаторов в течение 1 года. Любые повреждения сустава Лисфранка, при которых наблюдается смещение более 2 мм на стандартных или стресс-рентгенограммах рассматриваются как нестабильные. При нестабильных повреждениях методом выбора является хирургический. Конгруэнтность репозиции путем закрытого вправления и фиксации спицами Киршнера в большинстве случаев не достижима, поэтому в настоящее время большинством авторов рекомендуется открытое вправление. После открытого вправления остеосинтез может выполняться кортикальными винтами, спицами Киршнера, блокируемыми пластинами (рис. 235). При наличии выраженного отека, обширного повреждения мягких тканей у пациентов с политравмой спицы могут являться средством временной фиксации. У ряда пациентов методом выбора является первичный артородез предплюсне-плюсневых суставов. После выполнения открытой репозиции и внутренней фиксации накладывается гипсовая лонгета от кончиков пальцев до в/3 голени, котороая после спадения отека переводится в циркулярную гипсовую повязку. Общий срок иммобилизации со294 ставляет 3 месяца. Спицы Киршнера удаляют через 6 недель. При отсутствии симптоматики винты могут оставаться в I, II и III предплюсне-плюсневых суставах, но в любом случае их не следует удалять ранее, чем через 4 месяца после операции. Иммобилизация при выполнении первичного артродеза 10– 12 недель. Рисунок 235 – Фиксация повреждния сустава Лисфранка винтами и спицами (цифрами указана последовательность введения металлоконструкций) Переломы плюсневых костей Переломы плюсневых костей возникают в 10 раз чаще, чем повреждения сустава Лисфранка, и составляют около 2% от всех переломов скелета. Наиболее часто встречаются переломы V плюсневой кости.Механизм травмы чаще всего прямой – падение тяжелого предмета на тыл стопы, при этом чаще повреждаются II, III и IV плюсневые кости. При непрямом механизме травмы чаще всего повреждается V плюсневая кость. У пациентов, которые подвергаются высоким физическим нагрузкам (солдаты, спортсмены, танцоры), встречаются, так называемые, усталостные переломы, которые наблюдаются чаще всего в области шейки II плюсневой кости. 295 Переломы плюсневых костей разделяются на перелом основания, диафиза, шейки и головки. Клинически переломы плюсневых костей характеризуются болезненностью и отеком в области тыла стопы, крепитацией костных отломков при пальпации. Пальпируются диафизы и основания плюсневых костей, осуществляется стресс-нагрузка в сагиттальной плоскости и продольная на каждый палец для выявления точки наибольшей болезненности над местом перелома, которая наиболее точно определяется в течении нескольких часов после травмы. Наибольшую настороженность должен вызывать напряженный отек мягких тканей стопы,так как это является признаком компартмент-синдрома, лечение которого должно выполнятся незамедлительно. Рентгенографическая диагностика осуществляется в прямой и боковой проекциях, при необходимости может выполняться внутренняя косая. Перелом основания плюсневых костей чаще всего сочетается с повреждением сустава Лисфранка. Поэтому при наличии перелома основания плюсневых костей необходимо выполнять нагрузочную рентгенографию или РКТ для исключения повреждения сустава Лисфранка. Перелом оснований II, III и IV плюсневых костей лечится, как правило, консервативно путем наложения гипсовой повязки до в/3 голени. Перелом основания I плюсневой кости требует оперативного лечения. Выполняется открытая репозиция и остеосинтез пластинами, винтами либо спицами Киршнера. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 6–8 недель. Отек и болезненность могут сохраняться довольно длительный промежуток времени. Переломы диафизов плюсневых костей являются результатом высокоэнергетической травмы. Как правило, происходит перелом нескольких костей. Главными постулатами при лечении переломов диафизов являются сохранение их длины и взаимоотношений в горизонтальной («парабола Лелиевра»), фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 236). Большинство смещений во фронтальной плоскости лечатся консервативно путем наложения гипсовой иммобилизации до в/3 голени. Смещения же в сагиттальной плоскости должны по возможности подвергаться от296 крытой репозиции и внутренней фиксации, так как часто в последующем осложняются метатарлзалгией. А Б Рисунок 236– Нормальное «каскадное» расположение головок плюсневых костей («парабола Лелиевра») в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях При наличии длинного косого или спиралевидного перелома, когда длина его составляет около двух и более поперечников диафиза, может выполняться остеосинтез двумя и более винтами (рис. 237). Рисунок 237– Фиксация спиралевидного перелома плюсневой кости двумя винтами Поперечный перелом диафиза фиксируется, как правило, компрессирующей пластиной, а при оскольчатом – мостовидной (рис. 238). 297 А Б Рисунок 238– Остеосинтез поперечного (А) и оскольчатого (Б) переломов плюсневых костей Подголовчатые переломы плюсневых костей со смещением лечатсяметодом закрытой репозиции и фиксации спицами. При выраженном отеке и обширном повреждении мягких тканей переломы плюсневых костей фиксируются спицами Киршнера (рис. 239). Рисунок 239– Остеосинтез перелома плюсневой кости спицей Киршнера 298 После остеосинтеза пациент ходит на костылях не нагружая стопу в течение 6 недель. Переломы шейки и головки плюсневых костей могут лечиться методом скелетного вытяжения (рис. 240). Рисунок 240– Вытяжение при переломах плюсневых костей Перед наложением вытяжения выполняют анестезию места перелома и проведения спицы в области основания дистальной фаланги пальца. Для моделирования сводов стопы в соответствующих местах в гипсовой лонгете подкладывают марлевые пелоты. Вытяжение демонтируют через 3–4 недели. Переломы основания V плюсневой кости разделяются на три типа в зависимости от локализации: авульсионный перелом бугристости (I зона), метадиафизарный перелом Джонса (II зона) и перелом проксимальной части диафиза (III зона) (рис. 241). Рисунок 241– Зоны основания V плюсневой кости Основание V плюсневой кости имеет особенности кровоснабжения (рис. 242). Питательная артерия входит в кость с медиальной стороны диафиза на границе проксимальной и средней 299 трети, которая разделяется на короткую проксимальную и длинную дистальную ветви. В проксимальном метафизе практически отсутствует коллатеральное кровообращение, поэтому переломы в зонах II и III имеют тенденцию замедленной консолидации и несращениям. Авульсионный перелом основания Vплюсневой кости (теннисный перелом) происходит при форсированном сокращении короткой малоберцовой мышцы при супинированном положении стопы. Немаловажную роль в механизме травмы играет латеральный пучок подошвенного апоневроза. Данный тип повреждения необходимо дифференцировать с неоссифицированным апофизом Vплюсневой кости у детей. Оссификация данного апофиза начинается в возрасте 9–11 лет у девочек и 11–14 – у мальчиков и заканчивается через 2–3 года после начала. На рентгенограмме форма линии апофиза ровная, тянущаяся практически параллельно диафизу, в отличие от линии перелома. Рисунок 242– Кровоснабжение V плюсневой кости В данной области как вариант нормы могут локализоваться дополнительные сесамовидные кости os vesalianum и os fibulare (рис. 243). Для выполнения дифференциальной диагностики с переломом необходимо выполнение рентгенографии противоположной стопы. Переломы без смещения I зоны лечатся консервативно путем наложения гипсовой лонгеты или использования ортезов сроком 6–8 недель. При наличии смещения более 2 мм и фрагмента захватывающего более 30% суставной поверхности рекомендуется выполнение открытой репозиции и остеосинтеза винтом либо спицей. 300 Рисунок 243–Osvesalianum– добавочный апофиз в области прикрепления сухожилия m. peroneusbrevis Лечение перелома Джонса представляет собой сложную задачу, поскольку переломы в этой области имеют тенденцию к несращениям и формированию ложных суставов. Выбор тактики лечения зависит от проявляемой физической активности пациента и наличия сопутствующих деформаций стоп. Так, у спортсменов и пациентов с pes cavus необходимо выполнять открытую репозицию и остеосинтез стягивающим или интрамедуллярным винтом либо спицами со стягивающей петлей (рис. 244). А Б В Рисунок 244– Остеосинтез перелома Джонса: А – стягивающим винтом; Б – спицами и проволочной петлей; В – интрамедуллярным винтом 301 Переломы в III зоне являются усталостными, т.е. возникающими при хронических субмаксимальных нагрузках на кость. Данной патологией, как правило, страдают спортсмены и люди, подверженные высоким физическим нагрузкам, а также с такими деформациями как genu varum и pes cavus, где имеется перегрузка наружной колонны стопы. Признаки перелома на рентгенограмме появляются через 2–3 недели после начала болевого синдрома в области основания V плюсневой кости. Рентгенографически данный тип перелома характеризуется утолщением кортикального слоя, сужением костномозгового канала и периостальной реакцией. При отсутствии рентгенографических признаков перелома выполняетсяМРТ либо сцинтиграфия с технецием-99. При переломе без смещения лечение переломов III зоны заключается в иммобилизации задней гипсовой лонгетой в течении 6–8 недель, однако элитным спортсменам рекомендуется хирургическое лечение путем имплантации интрамеддулярного винта. В случае наличия атрофического ложного сустава выполняется остеосинтезс костной пластикой. Переломы фаланг пальцев Переломы фаланг являются распространенной травмой переднего отдела стопы. Чаще всего повреждаются основные фаланги, а наиболее вовлекаемым сегментом является основная фаланга пятого пальца. Наиболее частым механизмом травмы при переломе I пальца является прямой – падение тяжелого предмета, в результате чего образуются поперечные или оскольчатые переломы. Механизм при переломах фаланг остальных пальцев, как правило, непосредственный удар пальцем о предмет (ножка стула, дверной проем, так называемый «перелом ночного ходока»). При данном механизме наиболее часто возникают косые или спиралевидные переломы. Клиническая картина типична и характеризуется наличием болезненности, отека, экхимоза и нередко видимой деформации. Однако переломы фаланг пальцев характеризуются невыраженным болевым синдромом, и пациенты обращаются через некоторое время после травмы. При наличии перелома дистальной фа302 ланги наблюдаются подногтевые гематомы. Диагностика. Выполняется рентгенография поврежденных пальцев в прямой и боковой проекциях. Переломы I пальца без смещения лечатся иммобилизацией путем фиксации к соседнему пальцу, при этом разрешается ходьба в обуви с твердой подошвой. Поперечный перелом основной фаланги является нестабильным из-за дисбаланса флексоров и эктензоров, поэтому выполняется закрытая репозиция и фиксация спицами. При наличии внутрисуставного перелома, захватывающего I плюсне-фаланговый сустав, необходимо выполнять анатомичную открытую репозицию и внутреннюю фиксацию винтами или спицами, поскольку ограничение движений в этом суставе приводит к нарушению биомеханики стопы и развитию hallux rigidus. Однако остается высокий процент развития контрактур I пальца после внутрисуставных переломов даже после выполнения анатомичной репозиции. Также открытая репозиция выполняется при переломах мыщелков проксимальной фаланги с фиксацией спицами либо винтами. При открытых переломах фиксация спицами предпочтительнее, поскольку снижается риск инфекционных осложнений перелома. Перелом дистальной фаланги сопровождается формированием подногтевой гематомы, которая должна дренироваться путем прокалывания ногтевой пластинкираскаленной иглой. Отслоенная ногтевая пластинка не удаляется, а пришивается обратно и служит своего рода шиной иммобилизирующей перелом, матрицей для образующегося ногтя, а также защитным слоем для поврежденного ногтевого ложа, что уменьшает сроки болевого синдрома. Поврежденное ногтевое ложе должно восстанавливаться прецизионно с использованием тонких нитей, так как впоследствии будет нарушение роста и деформация ногтя (рис. 245). В случае травматической экстракции ногтевой пластинки необходимо защитить ногтевое ложе. Для этого можно использовать ортез выполненный из подручных средств, например из стерильного полиэтилена (рис. 246). Переломы I пальца сопровождаются выраженным отеком, поэтому некоторыми авторами рекомендуется выполнение от303 сроченного остеосинтеза на 7–10 сутки после травмы во избежание проблем с заживлением послеоперационной раны. Однако длительная отсроченность в выполнении оперативного лечения может приводить к фиброзированию мягких тканей и появлению мягкой костной мозоли, что затруднит манипуляции с отломками во время репозиции. Рисунок 245– Ногтевое ложе должно восстанавливаться прецизионно без вворачивания или выворачивания краев Рисунок 246– Защита ногтевого ложа путем формирования искусственной ногтевой пластинки из стерильного полиэтилена Переломы II–V пальцев имеют меньшее клиническое значение, поскольку даже при умеренно выраженном смещении функция стопы не нарушается. Хирургическое лечение имеет значение лишь в случаях значительного смещения переломов основных фаланг неустранимого методом закрытой репозиции и при открытых переломах. В этих случаях выполняется закрытая 304 репозиция и черескожная фиксация спицами Киршнера. В остальных случаях все переломы дистальной, средней и незначительно смещенные переломы основных фаланг лечатся путем тейпирования (прибинтовывания) поврежденного пальца к здоровому сроком 4–5 недель с прокладкой между пальцами для профилактики мацерации (рис. 247). Рисунок 247 – Лечение переломов II–V пальцев путем тейпирования 305 ОРТОПЕДИЯ ГЛАВА 14 ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА Врожденный вывих бедра – врожденное заболевание тазобедренного сустава, при котором отмечаются патологические изменения в анатомическом строении проксимального отдела бедра и децентрация измененной головки бедренной кости по отношению к недоразвитой вертлужной впадине. Это порок внутриутробного формирования тазобедренного сустава, заключающийся в недоразвитии всех его элементов: вертлужной впадины, проксимальной части бедренной кости вместе с головкой бедра, капсулы сустава, окружающих мышц и связок, сосудистых и нервных структур. Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в разных странах, что в первую очередь обусловлено национальными особенностями ухода за новорожденными. По нашим данным, частота врожденной патологии тазобедренных суставов в Гродненском регионе составляет 0,91% от всех новорожденных. В структуре всех врождённых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни эта патология составляет 73,2%. По данным многих ортопедов, односторонний вывих бедра встречается чаще двустороннего. При этом левый тазобедренный сустав поражается в 1,5–2 раза чаще правого. У девочек данная патология встречается в 4–6 раз чаще, чем у мальчиков. Этиология и патогенез О причинах врожденного вывиха бедра имеется много теорий: травматическая, механическая, антропологическая, теория первичного порока развития тазобедренного сустава и другие. Следует согласиться, что наиболее приемлемой является точка 306 зрения на данную патологию как на полиэтиологическое заболевание с первичным поражением тазобедренного сустава. Патогенез врожденного вывиха бедра связан с предшествующими внутриутробными и постнатальными изменениями элементов тазобедренного сустава – гипоплазией вертлужной впадины, ее уплощением, у новорожденных головка бедра всегда больше размера вертлужной впадины, отмечается чрезмерный поворот верхнего конца бедра вместе с головкой кпереди (антеторсией), аномалиями в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава. В первые месяцы жизни ребенка с данной патологией головка бедра смещена кнаружи и незначительно кверху. Постепенно с возрастом смещение кверху и кзади по подвздошной кости увеличивается, что сопровождается растяжением суставной сумки. Смещение головки бедра может быть незначительным при подвывихах и более выраженным при вывихах. Изменения наблюдаются со стороны формы и структуры уплощённой впадины, уменьшенной головки и суставного хряща, суставной сумки, связок и мышц. Вертлужная впадина не только уплощена, но и вытянута в длину, её задне-верхний край недоразвит, волокнисто-хрящевая губа при врожденном вывихе завернута вовнутрь вертлужной впадины, крыша скошена, и сверху отсутствует костный упор для головки бедра. Уплощение вертлужной впадины увеличивается и за счет утолщения хрящевого слоя дна впадины и развития избыточной соединительной ткани за счёт поперечной и круглой связок. У старших детей с началом ходьбы крыша вертлужной впадины еще больше сглаживается, головка бедра смещается кверху, к крылу подвздошной кости. Из-за постоянного смещения головки бедра кверху образуется желобок скольжения.Суставная капсула растягивается, полость сустава приобретает форму песочных часов.Одна часть песочных часов, верхняя, окружает головку, вторая, нижняя, – уплощённую вертлужную впадину (рис.248). Между ними находится суженный перешеек, образующийся в результате сдавления капсулы сухожилием m. iliopsoas, препятствующий перемещению головки бедра из верхнего отдела в нижний. 307 Рисунок 248 – Схематическое изображениеврожденного вывиха бедра: 1) перерастянутая капсула; 2) завернутая внутрь сустава хрящевая губа (labrum acetabuli); 3) круглая связка головки бедренной кости Диагностика врожденной патологии тазобедренных суставов у детей в ранний неонатальный период (первые 7 дней жизни ребенка). Ранняя диагностика патологии чрезвычайноважна в решении проблемы врожденной патологии тазобедренного сустава. При выявлении заболевания в первые недели и месяцы жизни ребёнка и рациональном лечении возможно анатомическое восстановление сустава и выздоровление к годовалому возрасту (по нашим данным, наступает в 94–98% случаев). Все клинические диагностические признаки врожденной патологии тазобедренных суставов можно условно разделить на достоверные и предположительные. Достоверные признаки врожденной патологии тазобедренных суставов в ранний неонатальный период. 1 – симптом Маркса–Ортолани (симптом соскальзывания, симптом «щелчка»). Описан советским ортопедом В.О. Марксом (г. Харьков, 1934 г.) и итальянским ортопедом М. Ортолани (1936 г.) (рис.249). Данный признак характерен для детей первой недели жизни и у большинства исчезает к 7–10 дню или не308 сколько позднее. В редких случаях он может определяться в 3-х и даже 6–7 месячном возрасте. Рисунок 249 – Определение симптома Маркса–Ортолани Данный клинический признак при наличии патологии встречается у 38,6% новорожденных. Определяется следующим образом: у лежащего на спине ребенка ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах до угла 90°. Медленно, избегая форсированных движений, бедра разводятся в стороны. При отведении бедра, когда отведение достигает 45–50°, головка бедра вправляется в вертлужную впадину. При обратном движении – приведении – головка вывихивается. Это вправление и последующее вывихивание осязается руками в виде толчка, определяется визуально и, при крайней степени выраженности симптома, слышно на расстоянии в виде щелчка. 2 – симптом Барлоу (T.G.Barlow, 1962 г.).По нашим данным, встречается у 75,1% новорожденных с патологией тазобедренных суставов. Методика выполнения: ребенок лежит на спине, ногами к проводящему обследование. Средние пальцы рук располагаются в проекции большого вертела, большие пальцы – в проекции малого вертела. Ноги сгибаются в тазобедренных суставах до прямого угла, а в коленных – полностью (рис. 250).Бедра доводятся до положения умеренного отведения. Первая часть определения симптома осуществляется путем давления кнаружи первыми пальцами, располагающимися в проекции малого вертела. Головка бедра при наличии патологиивыскальзывает из вертлужной впадины. Вторая часть симптома выполняется давлением пальцами со стороны большого вертела снаружи внутрь. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину. 309 Рисунок 250 – Последовательность выполнениядиагностического приема Barlow: a – исходное положение, головка бедра центрирована; b – первая часть способа – давление первого пальца на область малого вертела и вывихивание головки бедра; с – достигнутое положение головки бедра после выполнения первой части диагностического приема – головка в положении вывиха; d – вторая часть способа – давление пальцев со стороны большого вертела и вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину 3 – симптом ротационной нестабильности (Лашковский В.В., Мацкевич Б.И., 1993 г.) при наличии врожденной патологии тазобедренных суставов у новорожденных встречается в 94,6% случаев. Определяется следующим способом: ребенок лежит на спине, ногами к проводящему обследование (рис. 251).Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах до угла 90°. Средний палец каждой руки располагается в проекции большого вертела, большие пальцы – на внутренней поверхности бедра. Разведение бедер производится только на 20–30° с каждой стороны, так как увеличение разведения способствует более устойчивой центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине и требует больших усилий при выполнении. Одной рукой таз и бедро противоположной стороны удерживается в неподвижном состоянии, а другой рукой, проводящей обследование, совершаются ротационные движения в тазобедренном суставе с одно310 временной умеренной нагрузкой по оси бедра. Если при внутренней ротации и незначительной осевой нагрузке головка бедренной кости переходит через задний край диспластичной вертлужной впадины и вывихивается, а при выполнении наружной ротации она вправляется – диагностируется врожденная патология тазобедренных суставов. Рисунок 251– Последовательность выполнения приемов для определения симптома ротационной нестабильности: а – положение ребёнка и взаимоотношения элементов тазобедренного сустава перед началом определения симптома ротационной нестабильности; b, с – выполнение внутренней ротации с осевой нагрузкой – головка бедренной кости вывихивается из вертлужной впадины; d – выполнение наружной ротации – головка вправляется в вертлужную впадину Предположительные клинические признаки врожденной патологии тазобедренных суставов в ранний неонатальный период: 1 – ограничение пассивного отведения бедер. В ранний неонатальный период (первые 7 дней жизни ребёнка) данный признак, по материалам наших исследований, встречается в небольшом проценте случаев – 7,1%и в большей степени указывает на возможную неврологическую патологию (рис. 252). 311 Рисунок 252 – Симптом ограничения отведения бедер У новорожденных отведение бедер возможно до плоскости стола (до угла 90°), к концу первого месяца жизни оно уменьшается до 80°, а к 7–9 месяцу до угла 60–70°. Достоверным признаком считается ограничение отведения до угла 40–50°. При определении данного признака необходимо обратить внимание на спокойное поведение ребенка, так как беспокойство сопровождаетсянапряжением мышц и оценить данный признак становится сложнее. 2 – асимметрия кожных складок. При правильной укладке новорожденного на спину с выпрямленными ногами, когда передние верхние ости подвздошных костей, коленные и голеностопные суставы располагаются на одном уровне, в норме у здорового ребенка определяются три кожные складки, симметрично расположенные на переднее-внутренней поверхности бедер – паховые, аддукторные, надколенные. Они, как правило, одинаковые по длине и глубине. Кожные складки на бедре при выполнении внутренней ротации становятся хорошо выраженными. В положении ребёнка на животе определяют форму и величину ягодично-бедренных складок. У недоношенных новорожденных и детей 312 с пониженным питанием асимметрия кожных складок выражена меньше. Данный признак в этом возрасте встречается примерно у 41% новорожденных, имеющих патологию. Асимметрия кожных складок как клинический признак врожденной патологии тазобедренных суставов не имеет большого диагностического значения, если он не сочетается с другими симптомами. 3 – относительное укорочение нижней конечности при одностороннем вывихе. Определяется у новорожденных методом сопоставления, при сгибании ног в тазобедренных суставах до прямого угла, а в коленных полностью. Разная длина ног при одностороннем врождённом вывихе бедра в этом возрасте может составлять 2–4 мм, что клинически определить не представляется возможным, а более значительное укорочение в пределах 1 см встречается крайне редко (только при врождённых тератологических вывиха бедра, дисгенезии бедра). При выявлении этого признака следует учитывать, что разницу в длине нижних конечностей путём сопоставления можно определить только при одностороннем укорочении. Клиническая диагностика врожденной патологии тазобедренных суставов в возрасте 3-х и более месяцев: 1 – ограничение отведения бедра – наиболее достоверный признак патологии у детей в указанном возрасте, встречается у 83,8% пациентов; 2 – симптомы нестабильности тазобедренного сустава: симптом Маркса–Ортолани отмечается у 10,8% пациентов, симптомБарлоу – у 13,5%, симптом ротационной нестабильности – у 16,2%; 3 – асимметрия кожных складок встречается у 86,8% детей с патологией. Но при этом необходимо учитывать, что у здоровых детей асимметрия кожных складок имеется в 81% случаев. То есть данный признак как самостоятельный не имеет диагностического значения. Он учитывается только совместно с другими симптомами; 4 – относительное укорочение бедра при одностороннем вывихе; 5 – увеличение наружной ротации всей нижней конечности на стороне вывиха. Она лучше заметна, когда ребёнок спит. При его наличии на этот симптом обращают внимание сами матери. 313 6 – симптом Эрлахера характеризуется тем, что при врождённом вывихе бедра максимально согнутая нога в тазобедренном и коленном суставах касается живота в косом направлении, тогда как при нормально развитом суставе колено не переходит за среднюю линию живота (рис.253). Рисунок 253 –Симптом Эрлахера 7 – симптом Эттори заключается в том, что максимально приведенная нога на стороне вывиха перекрещивает здоровую на уровне середины бедра, а здоровое бедро перекрещивает другую ногу в области колена (рис.254). Рисунок 254 – Симптом Эттори Клиническая диагностика врожденной патологии тазобедренных суставов у детей старше года: 1 – позднее начало ходьбы – при одностороннем вывихе бедра в 1,5 года, а при двустороннем в 1,5–2 года; 2 – нарушение походки – при односторон314 нем вывихе не щадящая хромота, усиливающаяся при быстрой ходьбе; при двустороннем вывихе – двусторонняя хромота – «утиная походка», а также ходьба с приведенными носками внутрь; 3 – гиперлордоз поясничного отдела позвоночника; 4 – наружная ротация конечности в положении лежа; 5 – укорочение конечности при одностороннем вывихе бедра на 1–2–3 см; 6 – ограничение отведения бедра, увеличение амплитуды ротационных движений, напряжение приводящих мышц бедра; 7 – классическим признаком сформированного врожденного вывиха бедра является симптом Дюшена–Тренделенбурга:если ребенок стоит на вывихнутой ноге, сгибая противоположную ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, отмечается опускание ягодичной области на противоположной стороне (рис. 255). В таком же положении на здоровой ноге таз не опускается и ягодичная область приподнимается. А Б Рисунок 255 – Симптом Дюшена–Тренделенбурга 8 – линия Розер–Нелатона – на стороне вывиха большой вертел бедра располагается выше, чем на здоровой стороне. Для определения смещения большого вертела ребенка укладывают на здоровый бок, больную ногу сгибают в тазобедренном суставе под углом 135° и проводят условную линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с бугром седалищной кости. На здоровой стороне эта линия проходит через вер315 шину большого вертела, а на стороне вывиха большой вертел определяется выше. Дифференциальная диагностика. Основными заболеваниями, с которыми следует дифференцировать врожденную патологию тазобедренных суставов, являются:1)травматический эпифизелиз головки бедренной кости, 2)патологический вывих бедра при остром гематогенном эпиметафизарном остеомиелите, 3) перинатальная энцефалопатия новорожденных, различные формы детского церебрального паралича с повышением тонуса мышц, 4) врожденная варусная деформация шейки бедренной кости (coxа vara), 5) врожденные системные заболевания скелета – эпифизарная дисплазия, ахондроплазия, 6) рахит у детей годовалого возраста. Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическому методу исследования принадлежит исключительно важная роль в диагностике данной патологии. Данный метод исследования может использоваться для диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов, начиная с 2,5–3-месячного возраста. Только в отдельных случаях при наличии у врача опыта в интерпретации рентгенограмм тазобедренных суставов у новорожденных данный метод может быть использован в более раннем возрасте (рис.256). Рисунок 256 – Анатомия тазобедренного сустава у детей в возрасте 1–2 месяцев.Проксимальный отдел бедренной кости и значительная часть вертлужной впадины состоят из хрящевой ткани 316 Рентгенограмма выполняется в прямой проекции. Для правильной интерпретации полученных данных положение таза ребенка во время обследования должно быть симметричным, так как асимметричная укладка искажает рентгенометрические показатели. Наиболее информативной и популярной схемой для рентгенометрического анализа полученных рентгенограмм является методика Хильгенрейнера (рис. 257). Рисунок 257 –Схема Хильгенрейнера 1 – линия Хильгенрейнера – прямая, соединяющая оба нижних угла окостеневшей части подвздошной кости по Y-образному хрящу; 2 – линия Омбреданна–Перкинса, вертикальная линия, проведенная через наружный край крыши вертлужной впадины, располагается перпендикулярно линии Хильгенрейнера; 3– касательная линия, проведённая по краю вертлужной впадины Методика проведения рентгенометрических измерений Определение величины h: измеряется расстояние от центра головки бедренной кости до горизонтальной линии Хильгенрейнера. При отсутствии ядра окостенения за центр головки принимается точка, находящаяся на середине метафизарной пластинки шейки бедра. За норму принимается величина h от 9 до 13 мм. Ацетабулярный индекс – угол между линией Хильгенрейнера и касательной к краю вертлужной впадины. За нормальные показатели ацетабулярного индекса у детей в 3-месячном возрасте принимается величина до 30°. 317 Величина d определяется путем измерения расстояния по горизонтали от медиальной точки метафиза бедренной кости (шеечной шпоры) до наружной поверхности седалищной кости. В норме расстояние d не должно превышать 2–4 мм и оно всегда меньше отрезка h. Горизонтальная линия Хильгенрейнера и вертикальная линия Омбреданна–Перкинса делят тазобедренный сустав на 4 квадранта, которые служат надежными дополнительными ориентирами положения проксимального эпифиза бедренной кости и ядра окостенения головки бедра, когда оно появляется. На рентгенограмме нормально развитого тазобедренного сустава головка бедренной кости всегда располагается в нижневнутреннем квадранте. Сроки появления ядра окостенения головки бедренной кости вариабельны и в общей популяции зависят от географического расположения места проживания. Для нашего региона эти сроки составляют 3–6 месяцев. По данным рентгенобследования тазобедренных суставов выделяют три вида патологии: врожденная дисплазия тазобедренных суставов, врожденный подвывих бедра и врожденный вывих бедра (рис. 258). Рисунок 258 – Схематическое изображение тазобедренного сустава в норме, при дисплазии, подвывихе и вывихе бедра За дисплазию тазобедренного сустава в 3-месячном возрасте принимается сустав, в котором рентгенометрические данные следующие: показатели h и d соответствую норме, головка бедренной кости центрирована. Такой сустав отличается от возрастной нормы только рентгенологической скошенностью крыши вертлужной впадины (ацетабулярный индекс больше 30°). 318 При подвывихе головка бедренной кости смещается незначительно кверху и в большей степени кнаружи, не выходя за пределы отвернутого кверху лимбуса. Рентгенометрически: ацетабулярный индекс более 30°, расстояние d более 4 мм, величина h уменьшена до 9 мм. Врожденный вывих бедра характеризуется смещением головки бедренной кости кверху, кнаружи и потерей контакта головки бедра с вертлужной впадиной. Лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь тазобедренного сустава. Ацетабулярный индекс более 30°, расстояние d более 5–6 мм, h – менее 9 мм. Ультазвуковая диагностика. В настоящее время в мировой ортопедической практике для диагностики патологии тазобедренных суставов от периода новорожденности и на протяжении всего грудного возраста широко используется ультрасонографическое обследование тазобедренных суставов. Первые работы по использованию ультразвуковой диагностики патологии тазобедренных суставах у детей раннего возраста выполнил австрийский профессор R.Graf (1978). Он разработал методику исследования тазобедренногосустава, способ оценки его развитияу новорожденных и детей первого года жизни, создал общепринятую в настоящее время классификацию диспластических измененийсустава. В дальнейшем вопросы УЗИ получили разработку в исследованиях немецких и американских авторов. Первые УЗИ исследования тазобедренных суставов в Беларуси проведены в 1991 г. в Гродно (на базе детского ортопедо-травматологического отделения 4-й городской больницы МСЧ «АЗОТ»). Сканирование тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выполняется с использованием линейного датчика с частотой 5–7,5 МГц. Краткость обследования определяется клиническими показаниями или принятыми стандартами. Преимущества УЗИ диагностики по сравнению с рентгенографиейпозволяет выявить ядро окостенения головки бедренной кости на 1–2 месяца раньше, не сопровождается лучевой нагрузкой, возможность визуализации положения лимбуса. Лечение. Лечение врожденной патологии тазобедренных суставов наиболее наглядно иллюстрирует необходимость со319 блюдения всех основополагающих принципов детской ортопедии: 1 – диагностировать ортопедическую патологию с рождения, 2 – начинать лечение необходимо в родильном доме или в первые недели жизни ребенка, 3 – консервативное лечение предшествует возможному оперативному лечению, и оно всегда более эффективно, 4 – после окончания лечения необходима профилактика рецидивов и длительное диспансерное наблюдение до завершения роста. Консервативное лечение врожденной патологии тазобедренных суставов желательно начинать в родильном доме. Необходимо ознакомить мать с сущностью этого заболевания, его характером, методами лечения. Объяснить родителям, что данная патология не связана с родовым актом, хорошо поддается коррекции и практически излечима при своевременном его начале (в первые недели его жизни). Следует правильно оформить медицинскую документацию, которая передается из родильного дома в территориальную детскую поликлинику с указанием клинического диагноза. При этом не следует опасаться гипердиагностики на данном этапе, так как она в пользу ребенка. Лечение в этом возрасте заключается в создании функционально правильного положения головок бедренных костей по отношению к несформированным вертлужным впадинам. Это достигается широким пеленанием новорожденных (рис.259) и использованием в отдельных случаях мягких отводящих шин типа подушки Фрейка. При более позднем начале лечения детей грудного возраста используют различные ортопедические отводящие шины. В настоящее время имеется около 400 видов ортопедических шин. Их можно разделить на 5 основных типов: 1 – мягкие отводящие шины – подушки (подушка Фрейка) (рис.260); 2 – лямочные устройства – стремена Павлика (рис.261); 3 – ортопедические шины (шина Ситенко, Волкова, Розена, ЦИТО, ортопедическая шина с плечевыми ремнями и манжетками на бедра – Лашковского–Мацкевича); 4 – ортопедические аппараты жесткой конструкции (аппарат Гневковского, Абакарова); 5 – шины-распорки (шина Виленского) (рис.262). 320 Рисунок 259– Методика выполнения широкого пеленания Рисунок 260– Подушка Фрейка Рисунок 261– Стремена Павлика 321 Рисунок 262– Шина Виленского В Гродненском регионе наиболее часто при консервативном лечении детей грудного возраста используется ортопедическая шина с плечевыми ремнями и манжетками на бедра – шина Лашковского–Мацкевича (А.С. № 18030073 от 25.12.1990 г., пат. № 382 РБ.) (рис.263). Рисунок 263– Ортопедическая шина Лашковского В.В., Мацкевича Б.И. и положение ребенка во время лечения Преимуществами данной ортопедической шины являются: 1 – возможность создания постоянной функциональной центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине за счет плечевых ремней, создающих устойчивое аксиллярное положение нижних конечностей;2 – постоянная профилактика дистрофических изменений со стороны головки бедренной кости, так как ножки ребенка фиксируются в шине только в нижней 322 трети бедра с сохранением активной подвижности в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах; 3 – возможность проведения физиотерапевтических и гигиенических процедур без снятия шины; 4 – простота изготовления и эксплуатации. Использование предложенной шины позволяет получить полное восстановление функции сустава к годовалому возрасту у 92,7% детей. При использовании ортопедических шин любых типов необходима профилактика возможных осложнений, связанных с вынужденным положением нижних конечностей. Осложнения развиваются в результате нарушения кровообращения в конечности при форсированном и длительном отведении. Поэтому основным профилактическим мероприятием указанных осложнений является постепенная, в течение 5–7 дней, адаптация ребенка к ортопедической шине и контроль за сохранением активных, безболезненных движений в тазобедренных и коленных суставах на протяжении всего периода нахождения ребёнка в ортопедической шине. Как правило, консервативное лечение врожденной патологии тазобедренных суставов в ортопедических шинах продолжается в течение 2–3 – 6 месяцев с периодическим рентгенологическим или сонографическим контролем центрации головки бедренной кости и формирования вертлужной впадины. На протяжении всего периода нахождения ребенка в ортопедической шине проводится физиотерапевтическое лечение, массаж. В отдельных случаях при отсутствии эффекта от лечения в ортопедических шинах используют лечение в различных функциональных гипсовых повязках. В тех случаях, когда лечение не было начато своевременно, у детей старше 7 – 10–12 месяцев для вправления и удержания головки в вертлужной впадине прибегают к постепенному щадящему вправлению путем вытяжения в течение 10–14 дней по методике Ситенко, Мау-Соммервилла (рис.264, 265). После вправления таким способом накладывается кокситная гипсовая повязка на 1–2 месяца с последующим использованием съемной ортопедической шины. 323 Рисунок 264 – Клеевое вытяжение по методике Мау–Соммервилла (overhead) Рисунок 265 –Вытяжение по Ситенко, Мау–Соммервиллу 324 Хирургическое лечение.Операции при врожденном вывихе бедра относятся к наиболее сложным и травматичным в детской ортопедии. Они должны выполняться только в специализированных отделениях с наличием подготовленных специалистов и соответствующего технического оборудования. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показано при диагностике патологии в возрасте 1,5–2 лет, при невправимых вывиха бедра, при наличии остаточных изменений после консервативного лечения со стороны проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. Все операции при врожденном вывихе бедра можно разделить на несколько групп: 1 – операции открытого вправления вывиха, 2 – сочетание открытого вправления и реконструктивных операций, 3 – реконструктивные остеотомии подвздошной кости (Солтера, Пембертона, Дега) в сочетании с корригирующими (варизирующими, вальгизирующими, деторсионными) операциями на проксимальном отделе бедренной кости, 4 – паллиативные операции. В 1957 году Salter разработал оригинальную методику остеотомии таза (рис. 266). Им была предложена непросто новая методика, был предложен качественно новый принцип – принцип реориентации вертлужной впадины. Операция Солтера не только имеет огромную самостоятельную ценность, она «подготовила путь для внедрения в практику двойной и тройной остеотомии таза». В Республике Беларусь данный тип операции применяется с 1968 года. Развитие этого направления в Беларуси тесно связано с именем профессора А.М. Соколовского. Данный тип операции является оптимальным для лечения патологии, связанной с недоразвитием впадины у детей первых двух лет жизни. Допустимо ее применение до 4–5 летнего возраста при легком или умеренном недоразвитии впадины. Двойная и тройная остеотомии таза используются там, где выполнение операции Солтера уже «недостаточно» для реориентации вертлужной впадины и достижения стабильности сустава в силу резкого недоразвития впадины или возраста ребенка. Тройная остеотомия таза – остеотомия таза по Соколовскому («белорусская тройная остеотомия таза») в Республике Беларусь применяется с 1974 года (рис.267). 325 Рисунок 266 – Наадвертлуж жная остееотомия таза т по С Солтеру в сочетании с корриги ирующей й остеотоомией бед дра Рисунокк 267 – Трройная осстеотоми ия таза поо Соколоввскому 326 После успешно выполненной операции необходим длительный реабилитационный период для адаптации вновь созданных взаимоотношений между тазовым и бедренным компонентами сустава. Этот реабилитационный период продолжается от 3 до 5 лет. Важной составляющей успешного конечного результата лечения является диспансеризация данной группы детей до завершения роста скелета, то есть до 14–15 лет. Данное наблюдение и лечение проводится в амбулаторных условиях детскими ортопедами и хирургами. 327 ГЛАВА 15 ВРОЖДЕННАЯКОСОЛАПОСТЬ Врожденная косолапость– врожденная контрактура суставов стопы, проявляющая подошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинусом), опущением наружного края (супинацией) приведением переднего отдела (варусом) с одновременным увеличением свода (рис.268). а) б) в) Рисунок 268 – Основные компоненты деформации при врождённой косолапости: а) эквинус, б) варус, в) супинация Ежегодно в мире рождается более 100 тысяч детей с врожденной косолапостью. У мальчиков данная патология встречается почти вдвое чаще, чем у девочек. Около 10% детей с врожденной косолапостью имеют другие врожденные пороки развития: врожденная патология тазобедренных суставов, кривошея, сколиоз, патология почек. В 50% наблюдений заболевание является двухсторонним. Врожденная косолапость – тяжелое заболевание стопы, которое в ряде случаев приводит к инвалидности. 328 Патологическая анатомия. При врожденной косолапости имеется укорочение и чрезмерное натяжение задней большеберцовой, икроножной и передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев. Эти мышцы меньшего размера. В дистальной части икроножной мышцы увеличено содержание соединительной ткани, богатой коллагеном, которая имеет тенденцию распространяться на ахиллово сухожилие и глубокую фасцию голени. Обширный синтез коллагена в связках, сухожилиях и мышцах продолжается до 3–4 лет и является причиной рецидива. При косолапости связки по задней и внутренней сторонам голеностопного, подтаранного суставов и суставов предплюсны значительно укорочены, утолщены и напряжены. В тоже время сухожилия малоберцовых мышц и мягкие ткани тыльной и наружной поверхности стопы имеют избыточную длину. Костные изменения: ладьевидная кость смещена кнутри по отношению к головке таранной кости и прилежит к медиальной лодыжке. Шейка и головка таранной кости изогнуты кнутри и книзу. Пяточная кость ротирована вовнутрь на уровне подтаранного сустава. Кубовидная кость смещена кнутри по отношению к переднему концу пяточной кости. Первая плюсневая кость находится в положении выраженного подошвенного сгибания и формирует важный кавусный компонент деформации (рис. 269, 270). Рисунок 269 – Скелет стопы при врожденной косолапости 329 Рисунок 270 – Взаиморасположение костных структур стопы в норме и при врождёенной косолапости Этиология В литературе описано много этиологических теорий, объясняющих возникновение заболевания. Самой древней является механическая теория Гиппократа, который считал, что стопа ребенка деформируется внутриутробно из-за внешних механических воздействий. Последующие теории рассматривали причину заболевания стопы как результат нейро-мышечных нарушений с изменением иннервации мышц голени и задержкой их роста. Теория задержки внутриутробного развития стопы. В норме, стопа плода на 6–8 неделе внутриутробного развития имеет много схожего с врожденной косолапостью: эквинус, супинация, аддукция, а так же медиальное отклонение шейки таранной кости. В норме эквинус, супинация и аддукция с 8-й неделипретерпевают обратное развитие и к 12–14 неделе стопа приобретает обычную форму и строение. M. Bohm (1929 г.) предположил, что при врожденной косолапости происходит задержка фетального развития стопы на этом этапе и таким образом формируется деформация. 330 Е. Ипполито, И. Понсети (1980 г.) отметили увеличенное количество коллагеновых фибрилл и фибробластов в связках, сухожилиях и мышцах стопы и голени. Авторы развитие деформации объясняли фибробластической ретракцией мягких тканей. Ряд исследователей придерживаются миогенной теории, согласно которой при врожденной косолапости главной причиной является аномальное расположение мышц и связок стопы. Диагностикаиклиника. В типичных случаях диагностика заболевания не представляет сложностей и диагноз устанавливается сразу же после рождения ребенка (рис.271). Рисунок 271 – Врожденная двусторонняя косолапость 4 ст. При клиническом осмотре отмечается эквинусное положение стопы, она супинирована (подошвенная поверхность повернута кнутри, наружный отдел стопы опущен), передний отдел приведен, увеличен свод стопы, у ряда пациентов имеется глубока кожная складка по нижне-внутренней поверхности стопы – борозда Адамса. Пяточная область сформирована неправильно: имеется поперечная надпяточная борозда, пятка расположена высоко. Укорочено и напряжено ахиллово сухожилие. При одностороннем процессе хорошо заметно укорочение стопы на стороне поражения и гипотрофия мягких тканей голени. Объем активных и пассивных движений в голеностопном и подтаранном суставах ограничен. У детей грудного возраста к вышеперечисленным признакам добавляется наружная торсия костей голени, усиливается гипотрофия мягких тканей всей нижней конечности, формируется рекурвация в коленном суставе. С началом ходьбы все признаки заболевания резко усиливаются. 331 На тыльной поверхности стопы формируются натоптыш (натоптыш – гиперкератоз кожи в сочетании с гипертрофией подлежащих слизистых сумок на тыльной и боковойповерхности стопы в области кубовидной кости, который формируется от постоянного давления на данную анатомическую область при ходьбе). Если лечение начато несвоевременно, то возникают вторичные изменения в костях, связочно-мышечном аппарате не только стопы и голени, но и вышележащих отделах костно-мышечной системы. Сонографическая диагностика: с 16–20-й недели беременности возможна сонографическая диагностика врожденной косолапости. После установления диагноза проводится психологическая подготовка родителей к рождению ребенка с данной патологией. Рентгенологическая диагностика – используется для определения степени смещения костных структур и контроля эффективности лечения. Сложности в интерпретации полученных рентгенологических данных у детей первых месяцев жизни обусловлены неполной оссификацией таранной и пяточной кости. Поэтому у детей данного возраста оценивают не анатомическую форму костей предплюсны, а их угловые взаимоотношения (рис. 272). Рисунок 272 – Параллельное расположение таранной и пяточной костей в прямой и боковой проекциях – типичный рентгенологический признак косолапости 332 Классификация. Предложено много классификаций данного заболевания, основанных на клинических и рентгенологических данных. Наиболее простой, удобной и практичной является классификация С.С. Беренштейна (1983). По степени тяжести различают 4 вида врожденной косолапости: первая степень – при ручной коррекции стопа выводится в физиологическое положение, а также возможна гиперкоррекция всех компонентов деформации; вторая степень – при попытке ручного исправления деформации стопа выводится только в физиологическое положение, гиперкоррекция не достигается; третья степень – при коррекции устраняется только супинация стопы и аддукция, эквинусная установка не корригируется; четвертая степень – ни один из компонентов деформации не исправляется при одномоментной ручной коррекции. Лечение. Консервативное лечение начинают с первых дней и недель жизни ребенка после заживления пупочной ранки. В данном возрасте мягкие ткани ребенка более легко растяжимы и это позволяет с меньшим усилием исправлять деформацию. Назначают лечебную гимнастику 3–4 раза в день, которую комбинируют с массажем стоп и голеней. Продолжительность упражнений 3–5 минут. Используют упражнения с целью устранения неправильного положения костных структур стопы и восстановления движений в блокированных суставах. Пассивную корригирующую гимнастику проводят мягко, без грубого насилия, чтобы ребенок не чувствовал боли. Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни независимо от степени тяжести деформации проводится этапными гипсовыми повязками. Гипсовые повязки накладываются обязательно от средней-верхней трети бедра до кончиков пальцев. В настоящее время во всем мире наибольшую популярность приобрела методика консервативного лечения врожденной косолапости по И. Понсети, которая дает до 90% положительных результатов. Она заключается в поэтапном повороте стопы вокруг головки таранной кости, при этом стопа находится в положении супинации. Большинство деформированных стоп по данной методике могут быть исправлены в течение 6 недель 333 при еженедельной смене гипсовых повязок. При устранении деформации соблюдается определенная последовательность в коррекции элементов заболевания. В дополнение консервативного лечения используют аппликации озокерита и парафина, электростимуляцию малоберцовых мышц. После 6 недельного лечения косолапости этапными гипсовыми повязками для удержания стопы в положении гиперкоррекции используются брейсы. Брейсы состоят из ботиночек с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке. При коррекции двусторонней косолапости ботиночки занимают положение отведения до 70° и тыльного разгибания до 15–20°. Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение 12–14 месяцев после снятия гипсовой повязки. После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов в течение дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется до возраста 3–4 лет. Наиболее популярными являются брейсы Markell (известны как шина Денис Браун) и брейсы John Mitchel (США). John Mitchel проектировал эти брейсы под руководством И. Понсети. Имеются брейсы и других авторов (рис.273). Рисунок 273 – БрейсыMarkell (шина Денис Браун) Около 70% пациентов, леченных по методике И. Понсети, нуждаются в проведении тенотомии tendo Achilli. Эта небольшая и простая операция выполняется под местной анестезией с последующим наложением гипсовой повязки в положении тыльного разгибания и выраженного отведения стопы сроком на 3 недели. Около 20–30% пациентов в возрасте 2–3 лет нуждаются в 334 повторной тенотомииахиллова сухожилия, которая выполняется по методике Hoke. В возрасте 3–4 года при рецидиве супинации, варуса пяточной области формируется динамическая супинационная деформация, которая корригируется пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость. В настоящее время в ряде клиник сохраняется тенденция раннего оперативного лечения врожденной косолапости, начиная с 4–6-месячного возраста. Хирургическая коррекция является достаточно травматичной для мягких тканей стопы, хрящевых и костных структур. Хирургическое лечение в сравнении с консервативным лечением не имеет преимуществ в отдаленном периоде по функциональным и косметическим результатам (рис. 274). Рисунок 274 – Оперативная коррекция деформации при врожденной косолапости У детей грудного возраста практическое применение получили операции на сухожильно-связочном аппарате. Сущность этих операций заключается в удлинении сухожилий по внутрен335 ней и задней поверхности голеностопного сустава, рассечении связок и капсул между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого таранная, пяточная и ладьевидная кости устанавливаются в правильное положение, которое фиксируется спицами Киршнера. В последующем стопа удерживается в правильном положении гипсовыми повязками на протяжении ряда месяцев. После снятия гипсовой повязки пациенты пользуются ортезами во время сна и ортопедической обувью на протяжении ряда лет. У детей старшего возраста для коррекции деформации используют аппарат Илизарова, а в отдельных случаях выполняют операции на скелете стопы (рис.275). Рисунок 275 – Коррекция врожденной косолапости аппаратом Илизарова 336 ГЛАВА 16 ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРОВОШЕЯ Врожденная мышечная кривошея –врожденное заболевание грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m.sterno-cleidomastoideus), приводящее к ее фиброзному перерождению, укорочению, что сопровождаетсянеправильным положением головы (рис.276). Это одно из нередко встречающихся ортопедических заболеваний у детей. Чаще отмечается у девочек и преимущественно поражается правая мышца (до 75% случаев). Рисунок 276 – Врожденная мышечная кривошея Сам термин «кривошея» (torticollis s. caput obstipum) включает в себя обширную группу различных врожденных и приобретенных заболеваний, ведущими симптомами которых являются: деформация шеи, неправильное положение головы с наклоном к одному плечу и поворотом лица в противоположную сторону, асимметрия лицевого и мозгового черепа, ограничение объема активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника. Врожденная мышечная кривошея – это только одно из заболеваний этой многочисленной группы. 337 Этиология и патогенез Причины возникновения данного заболевания до настоящего времени трактуются не однозначно. В течение многих лет господствовало мнение о том, что мышечная кривошея возникает вследствие неправильного положения головы плода в полости матки. В 1838году Штрокмайер впервые высказал предположение о травматическом генезе заболевания вследствие повреждения мышцы в момент родов и формировании на месте образовавшейся гематомы укорачивающего мышцу рубца. Микулич (1895 г.) сформулировал воспалительную теорию, согласно которой деформация развивается в результате внутриутробного хронического интерстициального миозита. В 1902 году Фелькер предположил, что мышечная кривошея является следствие ишемической контрактуры мышцы. Современные исследования показывают, что вероятнее всего деформация возникает вследствие врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ведущими элементами патогенеза кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящие к ее фиброзному перерождению. Гистологические исследования пораженных участков мышечной ткани обнаруживают атрофические, дистрофические и некробиотические процессы в мышечных волокнах, сочетающиеся с разрастанием соединительной ткани различной степени зрелости – от грануляционной до рубцовой. Пораженная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны шеи. Натяжение мышцы за счет укорочения сближает точки ее прикрепления. В силу того, что грудино-ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей – грудинной и ключичной, это приводит к наклону головы пациента в пораженную сторону с одновременным поворотом ее в противоположную. Так формируется основной симптом заболевания – порочное положение головы, называемое врожденной мышечной кривошеей. В результате постоянного неправильного положения головы развиваются вторичные приспособительные изменения позвоночника и черепа. Большое значение в формировании данного заболевания придается травме мышцы при прохождении ребенка по родовым путям. Более 60% детей с данной патологией рождаются в ягодичном предлежании. 338 Диагностика и клиника В ранний неонатальный период развития ребенка пальпаторно в пораженной мышце определяется небольшое, трудно различимое уплотнение размером 2х4 мм, также могут отмечаться опрелости в шейных кожных складках на пораженной стороне. Необходимо обращать внимание на детей, рожденных в ягодичном предлежании. Нередко родители при купании ребенка обнаруживают плотное образования на боковой поверхности шеи, что заставляет их обратиться в поликлинику к педиатру или хирургу.Данное уплотнение в течение 2–3 недель увеличивается, достигая максимальной величины к 3–5 неделе (иногда до 2–3 см в диаметре) после чего начинает уменьшаться и полностью исчезает к 6–12 месяцу жизни. Как правило, уплотнение располагается в средней или нижней части мышцы, не спаяно с окружающими тканями, кожа над ним не изменена. По мере уменьшения уплотнения грудино-ключичнососцевидной мышцы становится заметным снижение ее эластичности и отставание в росте. В результате, уже ко 2 месяцу жизни ребенка определяется ограничение поворота головы в сторону поражения и наклона в противоположную сторону. В это же время начинают формироваться и вторичные деформации – асимметрия черепа и лица. На стороне поражения увеличено количество кожных складок на шее, они более глубокие и в них появляются опрелости. Компенсация наклонного положения головы при врожденной мышечной кривошее происходит как за счет поднятия плечевого пояса, что является причиной более высокого стояния надплечья и лопатки на стороне поражения, так и за счет бокового смещения головы в сторону укороченной мышцы. У детей старшего возраста вторично формируется деформация позвоночника. Своевременно не диагностированная и нелеченная врожденная мышечная кривошея быстро прогрессирует. К 2–5 годам жизни ребёнка несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключичнососцевидной мышцей приводит к ее существенному укорочению. Мышца приобретает форму тяжа плотного на ощупь, который контурируется под кожей в проекции бокового треугольника шеи. В зависимости от степени укорочения одной из ножек 339 мышцыпатологическая установка головы ребенка бывает разной. Если преобладает наклон головы к плечу, преимущественно поражена ключичная ножка мышцы, при преобладании поворота головы – в большей степени поражена грудинная порция. Вынужденное неправильное положение головы вызывает в возрасте 3–6 лет заметную асимметрию (плагиоцефалию) и гемигипоплазию лицевого скелета. В процесс деформации вовлекаются все кости черепа. При осмотре задней поверхности шеи отмечается заметная асимметрия трапециевидных мышц – гипертрофия мышцы на противоположной стороне. Сопутствующими симптомами при врожденной мышечной кривошее является ограничение полей зрения. В редких случаях встречается двусторонняя кривошея. При этом происходит примерно равное укорочении обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц и голова больного выдвигается вперед, отмечается резкое ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника. В отдельных случаях при двусторонней деформации обращает на себя внимание вид больного: плечи низко опущены и кажутся как бы продолжением шеи, что придает ему «тюленеобразный вид». Дифференциальная диагностика Врожденную мышечную кривошею следует дифференцировать с патологическими процессами, сопровождающимися неправильным положением головы: синдром Клиппель–Фейля: фиксированная деформация шейного и верхнее-грудного отделов позвоночника, возникающая вследствие порока развития шейного сегмента и характеризующаяся обширным синостозированием тел нескольких позвонков и незаращением дужек. Клинически у пациентов короткаяшея, иногда создается впечатление, что она отсутствует. Граница волосистой части головы настолько низка, что волосяной покров переходит на лопатки. Голова резко наклонена в сторону и кпереди. Отмечается асимметрия лица и черепа, резкое ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, выраженный сколиоз или кифоз, высокое стояние надплечья и лопатки. При рентгенологическом обследовании отмечается неразделение и многоплоскостная деформация шейных позвонков на различных уровнях. 340 Кривошея Гризеля – патологическая установка головы в результате воспалительных изменений со стороны атлантоаксиального сустава и контрактуры околопозвоночных мышц, прикрепляющихся к переднему бугорку атланта и основанию черепа, принимающих участие в движении черепа вокруг зубовидного отростка второго шейного позвонка. Французский врач Гризель в 1930году подробно описал этиологию и патогенез этой болезни, назвав ее смещением атланта и назофарингеальной кривошеей. Появлению деформации всегда предшествует воспалительные заболевания в зеве или носоглотке, сопровождающиеся высокой температурой. После исчезновения острых воспалительных явлений формируется патологическая установка головы, что Гризель объяснял смещением атланта в связи с контрактурой околопозвоночных мышц. Мышечную контрактуру поддерживают располагающиеся у места прикрепления указанных мышц заднеглоточные лимфатические узлы, на которые распространяется воспалительный процесс. Голова ребенка наклонена в одну сторону и одновременно несколько повернута в другую. Грудино-ключично-сосковая мышца с той стороны, в которую повернута голова, несколько напряжена; с этой же стороны уплотнены лестничные и заднешейные мышцы. Сгибание, разгибание и отведение головы в сторону поворота могут быть свободными, отведение же в противоположную сторону всегда ограничено и болезненно. Ротационные движения совершаются за счет нижнешейного отдела, так как затруднены в атланто-эпистрофейном суставе. На рентгеновском снимке, выполненный через открытый рот пациента, определяется подвывих атланта. Крыловидные складки (pterygium colli) на шее при синдроме Шерешевского–Тернера – натянутые кожные складки на боковых поверхностях шеи, идущие от сосцевидного отростка до середины надплечий. Диагностика заболевания не трудна. Этот порок развития состоит в наличии с рождения натянутых кожных складок на боковых поверхностях шеи от сосцевидного отростка до середины надплечий. Лицо пациента приобретает застывшее выражение от натяжения кожи, напоминая сфинкса, ушные раковины деформированы, голова втянута между надплечьями, шея кажется короткой. Реже кожные складки имеют 341 место в подмышечной области и в области подколенной ямки, чаще с обеих сторон. Шейный лимфаденит – воспаление глубоких верхних или нижних шейных лимфатических узлов, которыерасполагаются в данной анатомической области по ходу грудино-ключичнососцевидной мышцы и клинически определяются в виде округлых по форме образований, смещаемых в начале заболевания, болезненных, с проявлениями местной и общей воспалительной реакции. Дерматогенная кривошея – неправильное положение головы пациента –обусловлена наличием обширных келоидных рубцов в области шеи после термических, химических ожогов. Добавочные шейные ребра. Шейные ребра вызывают изменения конфигурации шеи только при значительной степени своего развития, когда добавочное шейное ребро достигает размеров в несколько сантиметров и заканчивается свободно в мягких тканях либо имеет хрящ, соединяющий его с I грудным ребром или грудиной. Клинически заболевание проявляется только у 10% носителей этой аномалии в подростковом возрасте и у взрослых, что большинство исследователей связывают с окостенением шейных ребер и возрастным уменьшением эластичности сосудисто-нервного пучка. Наиболее выраженные клинические симптомы: наличие припухлости в надключичной области и нервно-сосудистые расстройства в соответствующей верхней конечности (похолодание конечности, изменение окраски, расстройства чувствительности, исчезновение пульса, парезы, параличи и др.). Лечение Лечение врожденной мышечной кривошеи осуществляется консервативными и оперативными методами. Ведущая роль принадлежит консервативному лечению. Начатое с момента выявления последовательное и комплексное лечение позволяет восстановитьформу и функцию мышцы у 74–85% пациентов. Консервативное лечение включает корригирующие укладки, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Корригирующие укладки создают положение, при котором пассивно или активно происходит растяжение пораженной мышцы. Их следует начинать с 2-недельного возраста ребенка. Кроватка новоро342 жденного в помещении должна быть установлена таким образом, чтобы к стене была обращена здоровая половина шеи. Следя за происходящим в комнате и поворачивая голову в строну измененной мышцы, ребенок будет непроизвольно придавать ей правильное положение с одновременным дозированным растяжением последней. Кормление ребенка грудью матери или искусственным способом производят таким образом, чтобы он пытался повернуть голову в больную сторону. Одним из важных методов лечения детей раннего возраста является лечебная корригирующая гимнастика, направленная на сохранение и восстановление длины грудино-ключичнососцевидной мышцы. Лечебная гимнастика должна проводиться без насилия, так как в результате чрезмерного растяжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы могут наступить еще более глубокие ее изменения. Корригирующие упражнения в течение первых 2–3 месяца после рождения носят полностью пассивный характер. Лучше всего, если их проводит сама мать перед каждым кормлением в течение нескольких минут. Обязательным условием при выполнении упражнений является фиксация плечевого пояса. Голове ребенка, лежащего на спине, по возможности придают правильное положение, затем наклоняют ее в сторону, противоположную пораженной мышце, и поворачивают лицо в сторону пораженной мышцы (рис. 277). На 10–15 секунд выполняется фиксация достигнутого положения. За один сеанс выполняют 20–30 указанных манипуляций. После того как ребенок начинает держать голову, упражнения можно выполнять лежа на спине и животе, предлагая активно следить за перемещаемыми игрушками. Для удержания головы ребенка в положении коррекции и гиперкоррекции может быть рекомендовано использование картонно-ватного воротника Шанца либо корригирующей шапочки с тесемками, удерживающими голову ребенка в заданном положении. Одновременно с ЛФК назначается массаж мышц шеи, надплечий, трапециевидных мышц. На стороне поражения выполняется релаксирующий массаж, на противоположной половине шеи – тонизирующий. Отдельные авторы придают большее значение укреплению здоровой мышцы, чем релаксации пораженной. 343 Рисунок 277 –Методика выполнения гимнастических упражнений при врожденной мышечной кривошее:А – исходное положение, В – наклон головы ребёнка в противоположную пораженной мышце сторону, при фиксированном надплечье, С – сохраняя позицию «В» выполнение поворота головы в сторону поражения, D – топическое расположение грудино-ключично-сосцевидной мышцы Физиотерапевтические методы лечения включают в себя тепловые процедуры – соллюкс, парафиновые аппликации на пораженную половину шеи и электрофорез с йодистым калием, раствором лидазы. Кроме описанных способов консервативного лечения, предложены и другие методы, например инъекции лидазы на 0,5% растворе новокаина в толщу уплотнения пораженной мышцы, введение минимальных доз гидрокортизона. Хирургическое вмешательство направлено на устранение основного звена заболевания – укорочения пораженной грудиноключично-сосцевидной мышцы. Оптимальный возраст для оперативного вмешательства ограничен периодом от 1 года до 2–3 лет. Существующие в настоящее время хирургические способы лечения данного заболевания разделяются на две группы. Одну из них составляют методы, при которых цель операции достигается путем пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее распространенными являются способы открытого рассечения нижнего конца данной мышцы (рис.273).Операцию производят под наркозом в положении пациента на спине. 344 Разрез кожи выполняют на 2 см выше и параллельно ключице. Послойно рассекают мягкие ткани, выделяют и пересекают на зонде Кохера обе ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дополнительно рассекают поверхностную фасцию в боковом треугольнике шеи (С.Т. Зацепин, 1952 г.). Рисунок 278– Оперативное лечение врожденной мышечной кривошеи. В отдельных случаях производят иссечение данной мышцы на протяжении 2–3 см по методике Микулича. Вторая группа хирургических методик заключается вмиопластическом удлинении пораженной мышцы – методики Тер– Егиазарова, Ланге, Феркеля (рис.278). Рисунок 279 – Миопластическое удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы 345 Разрез производят по верхнему краю ключицы, выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу на протяжении верхней и средней трети. Пересекают ключичную ножку у места прикрепления к ключице, а грудинную – ниже места ее перехода в общее брюшко. Голову ребенка выводят в положение гиперкоррекии и отрезки мышц соединяют. Для удержания в послеоперационном периоде головы ребенка в положении коррекции или гиперкоррекции используется несколько методик: укладывают пациента на вытяжение с петлей Глиссона, накладывают гипсовый воротник Шанца или торако-краниальную гипсовую повязку. Основными задачами послеоперационного периода являются сохранение достигнутой гиперкоррекции головы и шеи, предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи, формирование правильного стериотипа положения головы. С этой целью после снятия гипсовой повязки в течение нескольких месяцев проводится реабилитационное лечение для укрепления мышц шеи и позвоночника. Диспансерное наблюдение за пациентами осуществляется на протяжении ряда лет. 346 ГЛАВА 17 СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Сколиотическаяболезнь – симптомокомплекс патологических изменений позвоночника и прилегающих паравертебральных мягких тканей, сопровождающийся фиксированным боковым искривление позвоночника с одновременной торсией тел позвонков (рис.280). Рисунок 280 – Сколиотическая болезнь–внешний вид пациентов, схематическое изображение деформированного позвоночника Торсионная деформация – это деформация тел позвонков, которая формируется медленно, на протяжении многих месяцев и сопровождается нарушением вертикальной ориентации костных балочек тела позвонка между замыкательными пластинками, несимметричным развитием дужки позвонка, поперечных и остистых отростков, скручиванием дисков и связочного аппарата. 347 Частота деформации тел позвонковв Республике Беларусь, по данным РНПЦ «ТО»,– около 3% у дошкольников и до 8–9% школьников, не менее 1/3 детей школьного возраста имеют различные виды нарушения осанки. Распространенность деформации тел позвонковпо странам мира следующая: Япония – 1,4– 1,9%, Израиль – 3%, Швеция: мальчики – 0,5%, девочки– 3,2%. У девочек патология позвоночника данного типа встречается в 6–7 раз чаще, чем у мальчиков. Этиопатогенез Основные теории: мышечная, неврогенная, теория нарушения первичнгого роста позвонков, развитие сколиотической болезни на основании эпифизеолиза диска, формировании деформации в результате обменных нарушений соединительной ткани. Патогенез: по современным данным, в результате обменных нарушений соединительнотканных элементов межпозвонкового диска и прилежащих структур замыкательных пластинок тел позвонков происходит разрыхление фиброзного кольца и смещение пульпозного ядра в будущую выпуклую сторону деформации. При этом несколько дисков приобретает неправильную, клиновидную форму. Это является пусковым моментом формирования сколиотической деформации, так как тела позвонков уже не могут занимать правильное положение, они отклоняются в сторону, постепенно изменяется их форма, образуется торсионный компонент деформации и происходит фиксация позвоночника в неправильном положении (рис.281). Рисунок 281 – Позвоночно-реберный сегмент. При сколиотическойдеформации с торсионной деформацией и в норме 348 Классификация 1. По этиологии: диспластичесий, идиопатический и врожденный сколиоз. 2. По степени выраженности деформации первичной дуги искривления (угловая деформация измеряется по методике Кобба): 1-я степень – первичная дуга искривлении до 10°, 2-я степень – дуга искривления от 11° до 25°, 3-я степень 26–40°, 4-я степень – более 40°. 3. По локализации (Понсети, Фридман) (рис.282): верхнегрудной – составляет менее 10% – вершина искривления располагается на уровне 2–4 грудных позвонков; грудной (А)– 20–25% – вершина на уровне 6–10 позвонков; в грудо-поясничной (Б) – 40% –вершина искривления на уровне 10–12 грудных позвонков; поясничный (В) – 10% – вершина искривления на уровне 1– 3 поясничных позвонков, чаще слева; комбинированный (Г) – 20–25% – две равнозначные дуги искривления в грудном на уровне 7–8 позвонков, поясничном на уровне 1–2. А) Б) В) Г) Рисунок 282– Виды искривлений позвоночного столба по отделам 4. По стабильности деформации: стабильная и прогрессирующие формы сколиотической деформации 349 Клиника и диагностика Жалобы. При начальных формах заболевания, как правило, жалоб пациенты не предъявляют. По мере прогрессирования появляется тяжесть и чувство усталости в области спины и умеренные боли после нагрузки. При тяжелых деформациях позвоночника появляются выраженные функциональные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Косметические дефекты – изменение формы грудной клетки и формирование реберного горба. Осмотр. Основное требование – полное обнажение пациента. У пациентов с выраженной мускулатурой и избыточным весом деформация позвоночника кажется менее выраженной и заметной. Первоначально определяется длина нижних конечностей, а также положение таза по уровню переднее-верхних остей подвздошных костей. Наличие перекоса таза вправо или влево указывает на укорочение одной из ног, что при дальнейшем осмотре должно быть обязательно учтено. При осмотре спереди обращаем внимание на положение головы, асимметрию лица, положение надплечий и ключиц, форму грудной клетки и живота, расположение реберных дуг по отношению к гребням подвздошных костей таза; определяется форма и положение треугольников талии. Рисунок 283 – Осмотр пациента со сколиозом сзади (положениенижних углов лопаток, треугольников талии, линии остистых отростков) 350 При осмотре сзади учитывается положение остистых отростков позвонков, нижних углов лопаток, треугольников талии, форма, выраженность и взаимоотношения физиологических изгибов позвоночника (рис.283). Пальпация. На начальных стадия заболевания остистые отростки позвонков располагаются по средней линии и пальпация последних не позволяет составить правильное представление об истинном положении тел позвонков. Только в случаях значительной деформации (2-й степень и более) появляется видимое боковое отклонение остистых отростков. По этому, когда при клиническом обследовании отмечается заметное фиксированное отклонение остистых отростков от средней линии, можно говорить о достаточно запущенной, поздно диагностированной деформации позвоночника. Основной клинический признак сколиотической деформации – паравертебральная мышечная асимметрия. Определение данного клинического признака проводится как стоя, так и сидя. Пациенту предлагается медленно наклониться вперед. Если обследование проводится в положении стоя, следят, чтобы он не сгибал ноги в коленных суставах. Если пациент обследуется в положении сидя (это является более простой методикой), ноги в коленных и тазобедренных суставах согнуты под прямым углом. Когда пациент медленно наклоняется кпереди, врач наблюдает за положением правой и левой половины грудной клетки и поясничной области по отношению к средней линии расположения остистых отростков. В норме они симметричны. При сколиозе отмечается паравертебральная мышечная асимметрия в виде в виде реберного возвышения (реберного горба) или мышечного валика разной высоты (рис.284). Муаровая топография – это оптический метод обследования и регистрации трехмерного изображения очертаний спины пациента на бумаге, в основе которого лежат явления интерференции и дифракции световых волн (рис. 285). При сколиозах второй и более степени для определения величины бокового отклонения позвоночника от средней линии используют отвес, который крепится лейкопластырем над остистым отростком С7. В норме отвес проходит по межягодичной борозде. 351 Рисунок 284– Методика клинического определенияреберного горба Рисунок 285– Графическая трехмерная визуализация профиля спины пациента При некомпенсированной деформации позвоночника линия отвеса проходит более чем не 2,4 см от межягодичной борозды (рис. 286). 352 Рисунок 286– Определение компенсации деформации Дифференциальная диагностика Среди детского населения широко распространены различные виды нарушений осанки. Осанка – это пространственное взаиморасположение частей тела человека в вертикальном положении в покое и движении. Она определяется формой позвоночника, грудной клетки, положением головы, плечевого, тазового пояса, длиной ног и формой стопы. Все виды нарушения осанки не сопровождаются анатомическими изменениями со стороны костных структур позвоночника и окружающих тканей и при регулярном ортопедическом лечении могут быть успешно корригированы. Фиксированная деформация позвоночника при сколиозе и нефиксированные изменения при различных нарушениях осанки – принципиальное отличие данных патологических изменений. Правильно сформированный позвоночник имеет несколько физиологических изгибов, основными из которых являются грудной кифоз и поясничный лордоз. Выраженность и взаимоотношение указанных изгибов определяются тонусом мышц спины, живота, наклоном таза, а также возрастом ребенка. Эти изгибы изменяются в процессе роста ребенка и становятся постоянными к 14–15 годам. 353 Клинические признаки нормальной осанки: прямое положение головы и позвоночника, симметричные надплечья и лопатки, горизонтальная линия ключиц, одинаковые треугольники талии, симметричное положение ягодиц, ровные линии крыльев таза, вертикальное направление остистых отростков позвоночника, одинаковая длина нижних конечностей, правильное положение стоп. По статистике более 1/3 школьников имеют различные виды нарушений осанки. Максимальное количество их возникает в период быстрого роста позвоночника, который приходится на подростковый период. Классификациянарушения осанки (А.А. Путилова, А.Х. Лихварь, Киев, 1975 г.) (рис.287). Согласно данной классификации выделяют три группы нарушения осанки: в сагиттальной плоскости, фронтальной и комбинированные нарушения, т.е. в обеих плоскостях. 1 – нарушения осанки в сагиттальной плоскости: а) нарушение осанки, круглая спина, б)нарушение осанки, плоская спина, в) нарушение осанки, лордотическая спина, г) нарушение осанки, кругловогнутая спина. 2 – нарушение осанки во фронтальной плоскости: а) сколиотическая осанка 3 – комбинированные виды нарушения осанки, отмечаются изменения, как в сагиттальной, так и фронтальной плоскостях. Пример: сколиотическая осанка, плоская спина. Клиническая характеристика разных видов нарушения осанки: круглая спина – усилен грудной изгиб позвоночника – грудной кифоз, плечевой пояс выступает вперед; кругло-вогнутая спина – усилен как грудной изгиб позвоночника кзади, так и поясничный изгиб вперед; плоская спина – изгибы позвоночника не выражены, позвоночник прямой и биомеханически жесткий; лордотическая спина – встречается редко и сопровождается чрезмерным прогибом позвоночника в поясничном отделе вперед. Сколиотическая осанка – непостоянное боковое отклонение позвоночника, усиливающееся при физическом утомлении. Это патологическое состояние по клиническим признакам наиболее близко к сколиотической болезни. 354 А Б В Г Д Рисунок 287 – Виды нарушений осанки в сагиттальной плоскости: А – нормальная осанка;Б – нарушение осанки, круглая спина; В – нарушение осанки, плоская спина; Г – нарушение осанки, лордотическая спина; Д –нарушение осанки, кругло-вогнутая спина Основной причиной указанных типов нарушения осанки является несостоятельность мышц туловища, которые не могут длительное время удерживать позвоночник в правильном положении. Основные принципы клинического и рентгенологического прогнозирований развития деформации в процессе роста пациента Клинические признаки прогрессирования Возраст выявления деформации. Величина искривления позвоночника, достигаемая при прогрессировании сколиоза к концу роста скелета, находится в прямой зависимости от возраста выявления сколиоза. Сколиоз, который выявлен до 10-летнего возраста, в 25,6% случаев прогрессировал до угла более 50º (IV степень), при появлении деформации в возрасте от 10 до 12 лет искривление превысило 50° в 12,1% случаев, а в возрасте 13–14 лет – 8,3%. 355 Локализация искривления. Существенное значение для прогноза имеет локализация первичной дуги искривления. При грудной локализации искривление в 26,2% случаев превышает 50°. Почти такое же злокачественное течение наблюдается при комбинированных сколиозах – более 50° у 24,1% пациентов. Иное течение грудопоясничных и поясничных сколиозов – искривление позвоночника более 50° определяется только в 4,6% случаев. Наступление пубертатного периода. С началом пубертатного периода течение сколиоза резко ухудшается. Скорость прогрессирования увеличивается в 4–5 раз (при отсутствии лечения). После периода равномерного роста, обычно между 5 и 10-м годом у девочек и 5 и 12-м у мальчиков, наступает ускорение роста позвоночника. По Tanner, максимальное ускорение ростапроисходит в среднем за 15 месяцев до первой менструации у девочек. Рентгенологические признаки прогрессирования Тест Риссера. Risser (1948 г.) обратил внимание на ядра окостенения гребней подвздошных костей, развитие которых отражает степень зрелости позвоночника. Эти ядра окостенения появляются на уровне передне-верхних остей подвздошных костей в среднем к 12 годам у девочек и к 14 годам у мальчиков, постепенно распространяются кзади по гребню подвздошной кости и, потом сливаются с подвздошной костью. Стадия R-0 характеризуется отсутствием зон оссификации апофизов подвздошных гребней. При стадии R-I выявляются линейно-дугообразной формы участки апофизарной оссификации в латеральных отделах гребней протяженностью до ¼ их длинника. Стадия R-II характеризуется увеличением зоны оссификации до ½ длинника гребней, а стадия R-III – достижением длины зоны оссификации апофиза до ¾. На стадии R-IV определяется зона оссификации апофизов по ходу всего длинника гребней с явлениями начального синостозирования с основным костным массивом в задне-медиальных отделах. Стадия R-V характеризуется полным слиянием осси-фицированных апофизов гребней с массивом крыльев подвздошных костей (рис.288). Стадии теста Риссера используют как количественные критерии в оценке ростковой костной активности, выраженность 356 которой разделена на три группы. В первой группе объединены стадии от 0 до III и она иллюстрирует ростковый процесс как выражено активный. Вторая группа включает стадию IV, которая характеризует ростковый процесс как относительно стабилизированный. Третья группа характеризуется стадией V и определяет ростковый процесс как завершенный. Рисунок 288 – Схема стадий теста Риссера По мнению Риссера, полная оссификация ядер происходит в течение 6–12 месяцев, но существуют индивидуальные варианты, когда этот период растягивается до 3,5 лет. Так же необходимо учитывать, что согласно современным исследованиям при сколиозе нет полного соответствия между темпами костного созревания позвоночника и таза. Костная зрелость при сколиозе наступает не в возрасте 16–17 лет, а на 4–5 лет позже, т.е. 18–20 лет. Развитие кольцевидных апофизов тел позвонков – сращение кольцевидных апофизов с замыкательной пластинкой указывает на прекращение роста тел позвонков. 357 Симптом Мовшовича: остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления. Симптом Кона: расширение межпозвоночных промежутков на вогнутой стороне искривления. Наличие клиновидно деформированных тел позвонков.Величина первичной дуги искривления при исходной величине деформации–более 25–30 градусов компенсаторные возможности организма исчерпываются и деформация прогрессирует в 70% случаев. Рентгенологическое обследование Диагностическая рентгенография позвоночника выполняется в положении стоя в двух стандартных проекциях – прямая (передне-задняя) и боковая. При рентгенографии пациент стоит таким образом, чтобы получить изображение позвоночника от нижнего уровня первого крестцового позвонка с захватом крыльев подвздошных костей до верхнего уровня не ниже третьего грудного позвонка. На рисунке289 представлено положение пациента при рентгенографии и полученные изображения позвоночника. Рисунок 289 – Проекционное положение пациента при рентгенографии позвоночника:а – передне-задняя проекция, б – боковая проекция:1 – точка центрирования луча, 2 – защитные экраны При изготовлении рентгенограммы следует использовать широкоформатные кассеты форматом 30х40 см. 358 Рентгенограммы позвоночника с наклоном вправо-влево выполняются при подготовке к корсетотерапии и перед оперативным лечением. При анализе рентгенограмм важно определить первичную дугу искривления, которая характеризуется более выраженными структурными изменениями и имеет наиболее выраженный торсионный компонент, она более стабильна и меньше поддается коррекции при вытяжении позвоночника или наклонах, при наличии трех дуг искривления она всегда находится в середине. Вершинным отделом первичной дуги считается уровень, на котором деформированный позвонок имеет наибольшее торсионное смещение. Краниальным и каудальным сегментом дуги деформации следует считать позвонки, имеющие в выявляемой дуге наибольший наклон во фронтальной плоскости. Геометрические измерения величины первичной дуги искривления Методика Фергюссона. Предложена в 1920 году и основана на выявлении трех точек первичной дуги искривления: двух точек, соответствующих центрам нейтральных позвонков, и третьей, расположенном в центре вершинного позвонка. Пересечение прямых линий, соединяющих нейтральные позвонки с вершинным, образует угол, который отражает величину искривления позвоночника (рис.290). Рисунок 290 – Методика определения степени искривления позвоночного столба по Фергюссону 359 Методика Кобба (предложил в 1935г. Lippman, внедрена в практику Cobb). Проводятся линии параллельные верхнему и нижнему краям тел нейтральных позвонков (рис.291). Рисунок 291 – Методика определения степени искривления позвоночного столба по Коббу К проведенным линиям восстанавливаются перпендикуляры, которые пересекаясь, образуют угол первичной дуги искривления. Указанные методы измерения деформации отражают изменения во фронтальной плоскости, кроме того учитываются изменения в сагиттальной плоскости и степень торсии тел позвонков. Лечение сколиотической болезни Для лечения пациентов с деформациями позвоночника при сколиозе к настоящему времени предложено большое количество различных методов. Они имеют свои показания, варианты применения, эффективность, определенную степень риска и возможные осложнения, а также требуют соответствующего организационного, методического и материального обеспечения. Все методы лечения с учетом их значимости разделены на четыре основных группы: образовательно-организационные, основные, вспомогательные и дополнительные. 360 Образовательно-организационные мероприятия предусматривают получение пациентом определенных знаний о сколиозе: что собой представляет данный тип деформации, принципиальная необратимость заболевания, зависимость прогрессирования деформации от механизма роста позвоночника, нерациональных нагрузок, невыполнения лечебных требований. Очень важно строго соблюдать ортопедический режим, который включает в себя индивидуально подобранный по росту стол и стул. Правильная организация рабочего места: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, стол и стул должны иметь наклон: стол 15°, стул 5–10°; кроме того стул должен иметь опору для поясничного отдела позвоночника. Оптимальное расположение источника света (слева). Для детей важно научитесь регулярно и сознательно контролировать осанку в положении стоя, сидя и во время ходьбы. До 5–6 класса учебники желательно носить в школьном ранце. Спать необходимо на жесткой, непрогибающейся постели с невысокой подушкой. Нельзя спать на раскладушках и кроватях с проволочной сеткой. В школе для данных пациентов целесообразно расположение учебного места в среднем ряду. Они освобождаются по медицинским показаниям от занятий физкультуры по общеобразовательной программе средних, средних специальных и высших учебных заведений на весь период учебы при деформациях на стадии II–IV степени тяжести (угол дуги на прямой вертикальной рентгенограмме во фронтальной плоскости свыше 10°). Основные методы лечения: специальная лечебная физическая культура (ЛФК), ортезно-корсетная корригирующая технология и хирургическое лечение. ЛФК всегда занимала одно из ведущих мест в лечении патологии позвоночника. Используются симметричные упражнения, направленные на формирование выносливого мышечного корсета, способного противостоять деформации. Лечебной гимнастикой ребенок должен регулярно заниматься несколько лет. Корригирующая гимнастика основана на сознательном, целеустремленном участии пациента в лечебном процессе и на применении специальных активных корригирующих упражнений по медицинским показаниям. Комплекс упражнений обычно 361 воздействует на весь организм ребенка (улучшается работа сердца, легких, усиливается обмен веществ). Это сложный процесс, в основе которого лежат постепенное обучение и специальные тренировки. Создается хороший мышечный тонус, и мышцы, благодаря симметричной тяге, удерживают позвоночникв правильном положении. Индивидуальный комплекс физических упражнений подбирается врачом или инструктором лечебной физкультуры в детской поликлинике. Для создания хорошего мышечного корсета требуется от одного до двух лет регулярных занятий, которые можно выполнять как в домашних условиях, так и в залах ЛФК поликлиник. Хорошо укрепляют мышечные группы туловища и конечностей занятия на роликовых коньках, плавание, бальные танцы. С целью укрепления мышц туловища и улучшения их трофики широко используется массаж, гидромассаж, а для более старших детей – душ Шарко. Лечебное плавание способствует разгрузке позвоночника. Физиотерапевтическое лечение: электростимуляция паравертебральных мышц на выпуклой стороне искривления и парафиновые аппликации на вогнутой стороне деформации. Корсетотерапия. Суть данного ведущего метода заключается в том, что используемая конструкция корсета осуществляет одновременное давление на патологические выпуклости туловища пациента в направлении обратно противоположном векторам деформации. Для зон патологических вогнутостей в ортезе предусмотрены свободные пространства для коррекционного перемещения и расправления данных участков туловища. В результате взаимодействия зон давления и свободных пространств и создается корригирующее воздействие на деформированный рельеф туловища, передающееся на позвоночник и затем удерживаемое корсетом. Корсетное лечение как ведущий метод показано: при деформациях с фронтальными дугами свыше 20 градусов у больных с сохраненным костным ростом позвоночника, пациентам с завершенным ростом позвоночника, имеющих нестабильные деформации величиной 25–40° (III степень тяжести) с нарушенной компенсацией. Пациент должен находиться 362 в условиях корсетного режима коррекции не менее 20 часов в сутки, включая сон и отдых. При этом длительность одного пребывания без корсета не должна превышать 1часа. На протезных предприятиях Республике Беларусь для коррекции и стабилизации сколиотических деформаций позвоночника официально изготавливается специальный ортез – «Корсет корригирующий типа Шено-КР4-16-05» (рис.292,293). Рисунок 292– Корсет корригирующий типа Шено-КР4-16-05 Рисунок 293–Корригирующий эффект в условияхкорсетного лечения в течение 7 лет.Возраст – 6 лет до лечения (Риссер 0), возраст – 13 лет в корсете 7 лет (Риссер II), возраст – 13 лет в корсете 7 лет (Риссер II) 363 Хирургическое лечение.Первые операции при сколиозе были выполнены в середине XIX века. По современным представлениям спондилоортопедов, они показаны при сколиотических деформациях с величиной дуг искривленного позвоночника во фронтальной плоскости свыше 40 градусов (IV степень тяжести). Существующие операции при сколиозе в историческом аспекте условно можно разделить на пять групп: а) операции на мышцах и связочном аппарате как самостоятельные вмешательства не применяются, но используют для мобилизации позвоночника при других операциях; б) операции, направленные на реконструкцию грудной клетки – разные виды торакопластики; они не воздейстуют на основной компонент деформации и используются в сочетании с другими операциями и направлены на устранение косметического дефекта; в) операции, направленные на фиксацию позвоночника – передний корпородез, задний спондилодез. Задний спондилодез в настоящее время не применяется как самостоятельная операция, это, как правило, операция, дополняющая комплексное оперативное лечение сколиотической болезни; г) операции на телах и межпозвоночных дисках: клиновидная резекция позвонков на вершине искривления, дискотомия – рассечение дисков на одном – трех уровнях с вогнутой стороны на вершине искривления, папаинизация дисков; д) операции, направленные на коррекцию и фиксацию сколиотической деформации с помощью металлоконструкций. Современная хирургическая коррекция и стабилизация сколиотических деформаций позвоночника является сложным и высокотехнологичным вмешательством, предусматривающее использование специальных имплантируемых металлоконструкций. Проводимые операции сопряжены с повышенным хирургическим и анестезиологическим риском. Предложено большое количество методов коррекции сколиотической деформации. Основными из них являются следующие. Методика Люкье (Оттава, 1975 г.): два L-образно изогнутых стержня укладываются на дужкипозвоночника на всем его протяжении с опорой на кости таза, после этого каждый позво364 нок фиксируется к этим стержням проведенными под дужкой проволочными петлями. При этом корригируется два компонента деформации: боковое искривление и торсия тел позвонков. Методика Cotrel–Dubousset, предложенная во Франции,разработана в 1978–1982 гг. Первая операция выполнена 23.01.1983г. В настоящее время эта методика – одна из наиболее популярных. Имплантируются два стержня с большим количеством крючков, которые крепятся у основания дужек. С помощью этой системы выполняется сегментарная фиксация, дистракция и мощная деротация, т.е. коррекция в трех плоскостях. Методика Dwyer A.F.: осуществляется доступ к телам позвонков, в поперечном направлении по выпуклой поверхности в тела позвонков вводятся мощные металлические шурупы, через «головки» которых проводится эластический металлический стержень. При его напряжении и фиксации в головке шурупов происходит коррекция деформации во фронтальной плоскости. В Республике Беларусь на основании методики Cotrel– Dubousset разработана хирургическая технология (ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии», к.м.н.Д.К. Тесаков) с использованием имплантов системы Бел CD,отличительной особенностью которой является посегментная транспедикулярная (не ламинарная) фиксация тел позвонков, которая позволяет более эффективно выполнять деротацию и фиксацию достигнутой коррекции. Пример: пациентка А., 15 лет (рис. 294). Диагноз до операции: сколиотическая болезнь, правосторонняя грудная деформация IV степени.Имплантирована конструкция Бел CD (транспедикулярная и ламинарная коррекция с использованием аутотрансплантатов для заднего спондилодеза – остистые отростки, суставные отростки, кортикальные слои дужек и поперечных отростков). Клинический и рентгенологический результат после операции. Вспомогательные методы. Назначают с учетом планируемого или достигнутого эффекта действия ведущего метода. К вспомогательным методам относятся: 1. Психотерапевтическое воздействие. Предусматривает создание и поддержание адекватного восприятия пациентом всей информации о своем заболевании, а также необходимости 365 правильно лечиться именно теми методами, которые являются объективно показанными и рекомендованными курирующим врачом-специалистом. 2. Физиотерапевтические методы, которые стимулируют трофические обменные процессы в органах и системах, затронутых деформационным поражением. Основными среди них являются массажные методы, электромиостимуляция и различные тепловые процедуры. 3. Медикаментозное лечение. Предусматривает стимулирующее и поддерживающее воздействие на обменные процессы организма пациента, что включает витаминные комплексы. Целесообразно применение сбалансированных таблетированных форм в стандартных возрастных дозировках с периодичностью приема курсами по 2–3 недели 2 раза в год. Препараты кальция и фосфора, сбалансированные микроэлементы рекомендуются для профилактики остеопорозных и остеопенических состояний. Сбалансированные биологические пищевые добавки, предназначенные для профилактического применения при остеопорозных и остеопенических состояниях, укрепления костной и хрящевой ткани. 4. Методы лечебной физической культуры, осуществляющие обязательное вспомогательное воздействие при ведущей ортезно-корсетной или планируемой хирургической коррекции деформации позвоночника. 5. Ортезно-корсетные стабилизирующие технологии. Предусматривают использование корсетных изделий при проведении хирургической коррекции деформации позвоночника на этапе послеоперационного реабилитационного периода для дополнительной внешней иммобилизации туловища и обеспечения формирования стабильного спондилодеза, созданного в зоне вмешательства на позвоночнике. Дополнительные методы. Предусмотрены для оказания направленной медицинской помощи пациентам с сколиозом при наличии или возникновении, как сопутствующих ортопедических симптомокомплексов, так и другой соматической патологии. Сопутствующая или возникающая патология может потребовать особого специального обследования и лечения, которое 366 может препятствовать нормальному осуществлению назначенных ортопедических мероприятий. Рисунок 294 – Имплантация и коррекция деформации системой Бел CD 367 ГЛАВА 18 ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ Вальгусное отклонение I пальца стопы Вальгусное отклонение I пальца стопы характеризуется наружным отклонением I пальца стопы, а такжевнутренним отклонением I плюсневой кости, что приводит к болезненному выпячиванию в области I плюсне-фалангового сустава. Деформация Iплюсне-фалангового сустава сопровождается образованием экзостоза на головке первой плюсневой кости. Данная патология характеризуется рядом сопутствующих изменений близлежащих структур стопы: пронационным отклонениемI плюсневой кости, деформирующим артрозом плюсне-фаланговыхсуставов, поперечным расширением переднего отдела стопы, нарушением положения сесамовидных костей в области головки I плюсневой кости. Эта деформация снижает опороспособностьпередневнутреннегоотдела стопы, и основная нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей. На подошвенной поверхности в проекции головок этих костей образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности. Правильное положение 1 пальца обеспечивается равновесием сухожильно-мышечной системы данной анатомической области: сесамовидными косточками (тибиальной и фибулярной), капсульно-связочным аппаратом.В сохранении эластичности и стабильности переднего отдела стопы большое значение придается мышце, приводящей 1 палец. Обе головки данной мышцы, соединяясь в одно сухожилие, прикрепляются к фибулярной сесамовидной косточке, капсуле первого плюснефалангового сустава и к основанию основной фаланги 1 пальца. В результате увеличения внутреннего отлонения I плюсневой кости и ретракции капсульно-связочного аппарата наружного отдела плюсне-фалангового сочленения усиливается вальгусное отклонение 1 пальца и нарушается равновесие сухожильно-мышечной системы 1 пальца. Все сухожилия, прикрепляющиеся к 1 пальцу, превращаются в одну патологическую систему, нарушающую368 соосность I плюсневой кости и 1 пальца. Тибиальнаясесамовидная косточка под действиемтяги приводящеймышцы постепенно смещается в положение подвывиха и вывиха в направлении I межплюсневого промежутка. Этиология.Halluxvalgus имеет множество этиологических факторов–биомеханических, травматических и метаболических. Однако чаще всего этиологическим фактором является генетический. Более 80% пациентов имеют наследственный анамнез. Соотношение женщины:мужчины = 15:1, соотношение у детей школьного возраста девочки:мальчики = 2:1. Данный вид деформации встречается и при других видах патологии: ревматоидный артрит, подагра, псориатический артрит, детский церебральный паралич и т.д. Бытующее мнение, что вальгусное отклонение I пальца обусловлено ношением узкой обуви на высоком каблуке, подвергается сомнению. Клиника. Болевой синдром в области I пальца и переднего отдела стопы (метатарзалгия), ограничение движений в I плюснефаланговом суставе, косметические дефекты – видимая деформация I пальца, а также II и III пальцев стопы; трофические изменения кожи как на тальной, так и на подошвенной поверхности переднего отдела стопы. Отмечается когтеобразная или молоткообразная деформация II–III пальцев стопы. Деформация повседневной обуви. Компоненты деформации: 1) наружное отклонение I пальца стопы, 2) внутреннее (варусное) отклонение I плюсневой кости, 3) гипертрофия слизистых сумок по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава, 4) гипотрофия медиальной части головки I плюсневой кости (формирование экзостоза), 5) остеоартроз I плюснефалангового сустава, 6) смещение кнаружи сухожилия m.extensorhallucislongus (рис. 295). При обследовании пациента обращают внимание на наличие биомеханических факторов способствующих развитию halluxvalgus: торсионные деформации бедра и голени, вальгусное или варусное отклонение голеней, ограничение объема движений в плюсне-фаланговом суставе стопы. В норме объем движений в I плюсне-фаланговом суставе составляет: разгибание 65–75°, сгибание 15°. Наличие крепитации в этом суставе свидетельствует о его дегенеративных изменениях. 369 Рисунок 295 – Вид стопы у пациента с halluxvalgus. Наличие выпячивания в области головки I плюсневой кости, разгибательная контрактура m. extensorhallucislongus, омозолелость II пальца Классификация основана на рентгенометрических данных, полученных при анализе прямой рентгенограммы, выполненной в положении пациента стоя с полной нагрузкой массы тела. В норме угол наружного отклонения I пальца (HV) составляет <15° (угол между проксимальной фалангой и I плюсневой костью); интерметатарзальный угол (IM)(угол между I и II плюсневыми костями) составляет<9°(рис.296). Таблица– Степени деформации угол HV I степень 15-20° II степень 21-30° III степень 31-40° IV степень >40° угол IM 10-12° До 15° До 20° >20° Основным методом для диагностики и планирования коррекции деформации является рентгенографический. Также используется фотоплантография и педобарометрия. Рентгенография выполняется стоя с физиологической нагрузкой массой тела. 370 Рисунок 296 – А – угол наружного отклонения I пальца определяется путем пересечения осей основной фаланги (AB) и I плюсневой кости (CD); Б – интерметатарзальный угол образуется путем пересечения осей I и II плюсневых костей При наличии деформации I и II степени проводится консервативное лечение, включающее снижение массы тела, использование межпальцевых прокладок-спейсеров, корригирующих шин (во время сна), стелек с выкладкой поперечного свода стопы, ношение ортопедческой обуви с широким носком. ЛФК – активные упражнения для коротких мышц стопы, имеющих точки крепления непосредственно на стопе, массаж мышц стоп и голеней, физиотерапия. Консервативные методы лечения хорошо себя зарекомендовали в качестве способа уменьшения болевого синдрома, но не коррекции деформации. При неэффективности консервативного лечения при II–IV степени деформации и сохранении болевого синдрома выполняется хирургическая коррекция. Операция не должна выполняться только с косметической целью. Целью хирургического лечения является восстановление правильных анатомических взаимоотношений I–II луча стопы, а также устранение болевого синдрома. Предложено более 200 операций. Выбор оперативной методики зависит от возраста, физической активности, требований пациента, степени ригидности деформации, рентгенологической картины. 371 Все виды хирургических вмешательств делятся на операции на мягких тканях стопы, экзостозэктомия, дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии, двойные остеотомии I плюсневой кости, артродез I плюсне-фалангового сустава, артродез I плюсне-клиновидного сустава. Послеоперационное ведение пациентов зависит от типа выполненной хирургической методики. Срок иммобилизации составляет 4–8 недель после операции. Отечность области оперативного вмешательства может сохраняться до 6 месяцев. Молоткообразная и когтеобразная деформация пальцев Молоткообразная деформация представляет сгибательную контрактуру в проксимальном межфаланговом суставе II– IV пальцев стопы (рис.297). Рисунок 297 – Типичный вид стопы с молоткообразной деформацией пальцев Деформация может быть фиксированной (не поддающейся ручной коррекции) или мобильной. При наличии фиксированной деформации в плюсне-фаланговых суставах наблюдается разгибательная контрактура. Чаще встречается деформация II пальца. Этиологические факторы: halluxvalgus, нейромышечные заболевания: ДЦП, миелодисплазия, рассеянный склероз, межпозвонковые грыжи), плохо подобранная обувь. Высокая частота данной деформации у женщин связана с ношением обуви с узким носком. При молоткообразной деформации часто возникают омозолелость в области тыла проксимального межфалангового сустава 372 и натоптыши на подошвенной поверхности стопы в области головок плюсневых костей (рис.298). Рисунок 298 – Омозолелость в области тыла проксимального межфаланогвого сустава Основной причиной болей при молоткообразной и когтеобразной деформациях пальцев является артроз плюснефаланговых суставов и омозолелости на тыльной поверхности межфаланговых суставов. Во время обследования пациента с молоткообразной деформацией пальцев необходимо обращать внимание на неврологический статус, наличие сопутствующих деформаций (halluxvalgus, pescavus), возможности ручной редрессации деформации. Рентгенологическое обследование стоп выполняется с физиологической нагрузкой массой тела в двух проекциях. Консервативное лечение проводится при мобильной форме деформации и заключается в тейпировании, использовании подходящей обуви и прокладок-спейсеров (рис.299). Степень мобильности деформации определяет метод хирургической коррекции. При мобильном типе деформации выполняется операция Гирдлестона–Тейлора, при которой производят транспозицию сухожилия длинного сгибателя пальца на сухожилие разгибателя с последующей фиксацией спицей Киршнера на 4–6 недель. При фиксированной деформации выполняются резекционная артропластика (операция Гомана) или артродез проксимального межфалангового сустава. 373 В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация применяется только при укорачивающих остеотомиях плюсневых костей на период 6 недель. В остальных случаях после фиксации спицами Киршнера иммобилизация не требуется. Рисунок 299 – Использование прокладки-спейсера для коррекции нефиксированной молоткообразной деформации Когтеобразная деформация пальцев. Деформация характеризуется сгибательной контрактурой проксимального и дистального межфаланговых суставов, а также гиперэкстензией на уровне плюсне-фалангового сустава с тыльным подвывихом (вывихом) проксимальной фаланги пальца (рис. 300). Пальцы при этомв опорно-толчковой функции не участвуют, и при ходьбе нагрузка падает на головки плюсневых костей, где образуются болезненные натоптыши. Рисунок 300 – Когтеобразная деформация пальца 374 Данная деформация чаще вторичная, обычно сочетается с другими деформациями стопы. Она может быть обусловлена неврологическимиизменениями, сопровождающимися мышечным дисбалансом, при котором длинные мышцы голени превалируют по силе над короткими мышцами стопы (червеобразными и межкостными). Первоначально деформация не фиксирована, но по мере развития становится ригидной. Рентгенологическое обследование помогает оценить выраженность деформации и выработать план лечения. Оно проводится в трех проекциях: переднезадней, боковой, а также в косой проекциях. Лечение. При нефиксированной деформации консервативное лечение аналогично лечению молоткообразной деформации пальцев. Хирургическое лечение проводится при ригидных деформациях и наличии выраженных клинических симптомов: боль, нарушение функции, грубые косметические дефекты, проблемы с использованием повседневной обуви. Выполняются комбинированные операции на сухожильно-связочном аппарате, капсулах суставов, костных структурах. 375 Для заметок 376 Учебное издание ЛашковскийВладимир Владимирович Богданович Игорь Петрович Карев Дмитрий Борисович и др. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов Под редакцией кандидата медицинских наук, доцента В.В. Лашковского Ответственный за выпуск В.В. Воробьев Компьютерная верстка М.Я. Милевской КорректорМ.Я. Милевская Подписано в печать 08.12.2014. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Ризография. Усл. печ. л. 21,86. Уч.-изд. л. 13,92. Тираж 99 экз. Заказ 211. Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет». ЛП № 02330/445 от 18.12.2013. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. 377
