Ампутация в хирургии. Автор: Пурясев Илья Александрович Ампутация (лат. amputatio) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. История • Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей. • Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно. • В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания раскаленным железом или опускания в кипящее масло. • Луи Пети стал прикрывать культю кожей. • В XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции. Ампутация применяется как последнее средство в лечении. «Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» Один из основоположников сосудистой, эндокринной, военно-полевой хирургии в СССР В. А. Оппель Показания к производству ампутаций АБСОЛЮТНЫЕ: 1. Полный или почти полный травматический отрыв конечности, при невозможности реимплантации. 2. Открытое повреждение конечности, сопровождающееся раздроблением костей и суставов, разрывом магистральных сосудов, главных стволов нервов и 2/3 и более размозжением мышц 3. Злокачественные опухоли 4. Гангрена конечности различной этиологии 5. Наличие в конечности очага тяжелой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: 1. Хронический туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста 2. Хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов 3. Нейротрофические язвы, не поддающиеся хирургическому лечению и консервативной терапии, а также склонные к злокачественному перерождению 4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающееся хирургической коррекции и протезированию 5. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации, не поддающиеся хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной Моменты оперативного приема: 1. Выкраивание кожно-подкожноапоневротических лоскутов; 2. Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок); 3. Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом); 4. Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый); Моменты оперативного приема: 5. Обработка костного опила; 6. Обработка нерва; 7. Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц, гемостаз; 8. Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка; 9. Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции). Выбор уровня ампутации ➢ Уровень ампутации – это уровень перепила кости ➢ При выборе уровня ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пирогова “ампутировать так низко, как только возможно”. Поэтому ампутации конечностей следует проводить в пределах здоровых тканей. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, т.к. они не нарушают роста костей. Классификация ампутаций по времени выполнения ✓ Первичные (в порядке ПХО) -ранние (первые 24 часа). -поздние (24-48часов). ✓ Вторичные (по поводу осложнений) ✓ Повторные (реампутации) По способу усечения мягких тканей: А)Круговые: ✓ Гильотинные. ✓ Одномоментные ✓ Двухмоментные(сначала кожа, потом мышцы) ✓ Трехмоментные (1-кожа,ПЖК, фасция; 2-поверхностные мышцы; 3-глубокие мышцы) Б) Овальные. В) Лоскутные: ✓ Однолоскутные ✓ Двухлоскутные (передне-задние и кособоковые лоскуты) Циркулярная ампутация Овальная ампутация Лоскутная ампутация Классификация циркулярных ампутаций а) Гильотинная в) Двухмоментные б) Одномоментные г) Трехмоментные При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи. Способ гильотинной ампутации применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации. Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации. Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость. Трехмоментная (конусо-круговая) ампутация : 1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. 2. По краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости. 3. По краю сократившихся мышц перепиливают кость. Лоскутные ампутации Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра. Однолоскутные ампутации – ампутации, при которых один лоскут имеет длину равную диаметру конечности. Двухлоскутные ампутации – ампутации, при которых два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длиннее, а другой короче Способы обработки опила кости 1. Субпериостальные —опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части; 2. Апериостальные —у взрослых, опил остается «голым»; 3. Периостальные — надкостницу рассекают дистальнее распила кости, чтобы укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии. По отношению к надкостнице: 1. Субпериостальные —опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части; 2. Апериостальные —у взрослых, опил остается «голым»; 3. Периостальные — надкостницу рассекают дистальнее распила кости, чтобы укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии. По способу закрытия костного опила: 1. Костнопластические - опил укрывают костным лоскутом; 2. Периостопластические –опил укрывается надкостницей; 3. Тендопластические – опил укрывается сухожилиями мышц; 4. Миопластические – опил укрывается мышцами; 5. Фасциопластический - фасцией опил укрывают. 6. С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности — костно-пластический. Обработка сосудов и нервов при ампутации Обработка магистральных кровеносных сосудов. 1) Находят сосуды в операционной ране. 2) Изолируют артерию от вены. 3) Самостоятельно перевязывают каждый сосуд (2-я лигатура). Крупные сосуды обязательно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры. Обработка нервов. 1) В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов. 2) Вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл). 3) Пересекают нервы на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы, предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец. Особенности выполнения ампутации у детей: 1. У 1.После ампутации рост мягких тканей отстает от роста костей, поэтому у детей следует оставлять избыток мягких тканей перед опилом кости. 2. Из-за неравномерного роста парных костей после ампутации, лучевую и малоберцовую кости перепиливают на 3-4 см. проксимальнее. 3. Зона максимальной активности роста на голени находится в проксимальном эпифизе, а на бедре – в дистальном эпифизе, поэтому предпочтение отдается экзартикуляциям. 4. Ампутации у детей всегда приводят к перестройке и деформациям всего опорно-двигательного аппарата, поэтому необходимы своевременные лечебно-физкультурные мероприятия. Послеоперационный уход: ✓ В зависимости от ситуации после ампутации пациент остается от 5 до 14 дней. ✓ Швы удаляются на 7-8 день после операции. Назначаются антибиотики, обезболивающие и препараты, направленные на лечение атеросклероза. ✓Через некоторое время назначается лечебная гимнастика. ✓ Обязательно должен решаться вопрос о протезировании. Осложнения после ампутации: ✓ Фантомные боли. Пациент начинает чувствовать свою удаленную конечность, она начинает болеть, может возникать при грубой обработке культи нерва. ✓ Некроз кожи в области культи. Такое встречается при условии неудовлетворительного кровоснабжения тканей культи. ✓ Келоидные рубцы. ✓ Ангиотрофоневроз –при повреждении нервов во время ампутации. При этом отмечаются боли в области рубца. ✓ Кровотечения из культи, тромбэмболии.
