О Б Щ И
реклама
Лекция № 5 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИЙ Под термином «ампутация» в широком смысле слова подразумевается удаление периферической части органа или целого органа. Например: ампутация прямой кишки, матки, молочной железы. Применительно к конечностям ампутацией называется усечение периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция, или вычленение, – это усечение конечности по линии сустава. Если после усечения конечности возникли осложнения в культе (нагноение, некроз, формирование конической культи), прибегают к повторной ампутации, или реампутации. Ампутация имеет очень давнюю историю. На наскальных рисунках встречаются изображения людей с ампутированными конечностями. В древних арабских деспотиях отсечение конечностей применялось как мера наказания. И все же основным показанием к ампутации было ранение магистральных сосудов (как уже говорилось во второй лекции). Производились они редко. Связано это с тем, что вплоть до XVIII века пушки применялись только при осаде крепостей. Исход же сражения решало холодное оружие: алебарды, пики и штыки. Недаром у великого русского полководца А. В. Суворова была любимая поговорка: «Пуля дура, а штык молодец». В конце XVIII века холодное оружие отступает на второй план. Тяжелые массовые огнестрельные ранения конечностей впервые встретились в Отечественную войну 1812 года. Главный хирург наполеоновской армии Ларрей во время Бородинского боя произвел более 200 ампутаций. А Н. И. Пирогов во время Севастопольской обороны сделал за год около 10 000 ампутаций. С увеличением массовости и тяжести повреждений конечностей разрабатывались показания к ампутациям, и совершенствовалась их техника. Минуя многие важные этапы в развитии учения об ампутациях, переходим к современному состоянию вопроса. Производится ампутация по поводу заболеваний и тяжелых травм конечностей и их осложнений. I. Показания к ампутации по поводу заболеваний могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным показаниям относятся: 1. злокачественные опухоли; 2. гангрена конечности вследствие тромбоза магистральных сосудов, вызванного различными причинами: - травма сосудов в родах при тракции за нижние конечности, попытке поворота плода, выпадении конечности через цервикальный канал до его полного раскрытия, закручивание пуповины вокруг конечности; - тромбоз пупочных артерий, переходящий на подвздошные артерии; - менингококковая инфекция, скарлатина. К относительным показаниям относятся врожденные уродства конечности, не поддающиеся коррекции. II. Для травм существует другая классификация показаний, которые могут быть первичными и вторичными. Первичные показания характеризуются тяжестью самой травмы, вызывающей необратимые изменения в тканях конечностей. К ним относятся: 1. отрыв или почти отрыв конечности, висящей на кожном лоскуте; 2. обширное размозжение мягких тканей с раздроблением костей и повреждением магистральных сосудов и основных нервных стволов. Вторичные показания – это такие осложнения травмы, которые угрожают жизни больного и их не удается ликвидировать иными средствами. К ним относятся: 1. прогрессирующая газовая инфекция; 2. обширное нагноение раздробленной конечности, угрожающее сепсисом… За редким исключением решить вопрос о показаниях к ампутации довольно трудно. Не помогают и противоречивые высказывания корифеев. Известный советский хирург Богораз говорил: «Там, где неопытный хирург решает вопрос в пользу ампутации, там более опытный хирург долДата печати 4/29/2016 4:53:00 PM Чистяков стр. 1 из 6 Александр жен попытаться сохранить конечность». А крупный французский хирург Клавелен писал: «Лучше пусть раненый потеряет одну конечность, чем умрет с пятью» (голова). Тяжелые травмы конечностей прео6ладают у мальчиков 8–9-летнего возраста в связи с отсутствием у них навыков ориентировки на фоне возросшей активности на улице. Решая вопрос о показаниях к ампутации у детей, необходимо помнить, что это калечащая операция, обрекающая ребенка на инвалидность с ранних лет. Под влиянием новых условий статики и нагрузки происходит искривление позвоночника, тазового и плечевого пояса, развитие плоскостопия. Поэтому в решении показаний к ампутации принимает участие не менее двух врачей, и оперируют всегда с согласия родителей. Приступая к ампутации необходимо помнить о последующем протезировании, т.к. образующаяся культя не просто остаток конечности, а орган с новыми анатомо-физиологическими особенностями, предназначенный служить человеку всю его жизнь и, притом, в сочетании с протезом. Учитывая опорную функцию нижней конечности, культя должна отвечать определенным требованиям. Критерии годности культи к протезированию длина культи от вышерасположенного сустава должна быть достаточной (не короче диаметра), чтобы больной мог владеть протезом; форма культи должна быть цилиндрической, слегка суживающейся книзу (жесткая тотально-контактная приемная полость протеза); кожный рубец должен быть линейным, подвижным и неспаянным с костью; культя должна быть безболезненной; оставшиеся суставы должны быть подвижными. С учетом требований к культе рассмотрим технику ампутации. Операция ампутации состоит из 4 этапов. I. Рассечение мягких тканей II. Распил и обработка кости III. Перевязка сосудов и повторное усечение нервов IV. Ушивание раны. I ЭТАП АМПУТАЦИИ По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают круговые и лоскутные. Круговые ампутации Круговые ампутации бывают: Одномоментные, или гильотинные. При них все мягкие ткани рассекаются в один прием сразу до кости. Так как мягкие ткани после пересечения сокращаются (в большей степени кожа, несколько меньше поверхностные мышцы и еще меньше глубокие мышцы), культя приобретает вид конуса с вершиной к периферии. Оголенная кость выступает из мягких тканей и некротизируется. Такая порочная культя называется конической. Двухмоментные. Сначала рассекается кожа, а затем все мышцы до кости по краю оттянутой кожи. Такая культя прикрывается кожей. Трехмоментные. Сначала рассекается кожа, затем все мышцы до кости по краю сократившейся кожи и третьим моментом – по краю оттянутой кожи и поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы. Такая культя закрывается и кожей, и мышцами. Достоинство круговых ампутаций в простоте и быстроте. Недостаток двух- и трехмоментной ампутации в частом образовании звездчатого рубца, спаянного с костью. Применялись круговые ампутации обычно в военное время при большом наплыве раненых. В мирное время к ним прибегают при тяжелой травме и шоке, который поддерживается кровотечением из разрушенных тканей и травматизацией нервов костными отломками. В таком случае ампутация является и противошоковым мероприятием. Поскольку заранее ясно, что культя будет непригодна для протезирования и потребуется реампутация, такие ампутации называют предварительными. При газовой инфекции и обширном нагноении раздробленной конечности произвоДата печати 4/29/2016 4:53:00 PM Чистяков стр. 2 из 6 Александр дится гильотинная ампутация. Получающаяся коническая культя позволяет следить за состоянием тканей и облегчает лечебные процедуры. Во всех остальных случаях в мирное время производятся лоскутные ампутации, лучше отвечающие требованиям протезирования. Лоскутные ампутации Важное значение при лоскутных ампутациях имеет правильный расчет длины лоскутов. При однолоскутной ампутации, чтобы прикрыть раневую поверхность культи, длина лоскута должна быть равной диаметру конечности плюс несколько сантиметров на сократимость кожи. При двухлоскутной ампутации длина обоих лоскутов в сумме должна быть равна диаметру конечности. Если лоскуты равной длины, то каждый будет равен радиусу, если разной длины, то более длинный равен 2/3 диаметра, а короткий – 1/3. При ампутации по поводу травмы длина лоскутов часто нестандартна, а зависит от резервов сохранившихся мягких тканей. Кожа является обязательным составным элементом лоскута, но помимо кожи с состав лоскута могут входить и другие ткани. По составу тканей лоскуты бывают: кожные – в состав лоскута входит кожа и вся подкожная клетчатка с поверхностной фасцией; кожно-фасциальные – в состав лоскута включается собственная фасция; кожно-мышечные – добавляется мышца; кожно-костные. Кожные лоскуты имеют определенные недостатки. При отслаивании кожи с подкожной клетчаткой от собственной фасции пересекается часть сосудов и ухудшается кровоснабжение лоскута. Кроме того, кожа срастается с костью. Этих недостатков лишены кожно-фасциальные лоскуты. Собственная фасция, прикрывая костный опил, препятствует срастанию кожи с костью. При этом способе мышцы рассекаются циркулярно на несколько сантиметров ниже уровня ампутации. Делается это с учетом сократимости мышц. В дальнейшем часть мышц атрофируется, а часть – приобретает новые точки фиксации в рубцовой ткани боковой поверхности кости у вершины культи. Процесс этот – формирования и созревания культи – затягивается на несколько месяцев. Для его ускорения и получения более сильной культи выкраивают кожно-мышечные лоскуты. Мышцы при этом сшиваются над костным опилом. Благодаря моментальному получению новых точек фиксации мышцы не атрофируются, процесс созревания культи ускоряется. Кроме того, более толстый кожно-мышечный лоскут находится в лучших условиях кровоснабжения. Это качество приобретает первостепенное значение при ампутациях по поводу заболеваний, связанных с нарушением кровообращения в конечности (тромбозы и эмболии). При травме применение кожно-мышечных лоскутов ограничено, т.к. мышечная ткань повреждается на большем протяжении, чем кожа. Ампутации, при которых костный опил закрывается кожно-костным лоскутом, называются костно-пластическими. При костно-пластической ампутации голени по Пирогову опил большеберцовой кости закрывается лоскутом пяточной кости; при костно-пластической ампутации бедра по Гритти–Шимановскому опил бедренной кости закрывается надколенником. Благодаря увеличению площади торцовой костной поверхности культи становятся частично опорными, что улучшает их выносливость и «чувство земли». II ЭТАП АМПУТАЦИИ Распил и обработка кости. Перед перепиливанием кости надкостница отслаивается. Нельзя перепиливать кость вместе с надкостницей, т.к. пила разволокняет надкостницу. Из ее обрывков образуются костные разрастания в виде шипов – остеофиты, которые травмируют мягкие ткани при ходьбе и делают культю болезненной. Если надкостница отслаивается вниз до уровня предполагаемого опила, такой способ обработки кости называется апериостальным. Если она отслаивается вверх, а после опила заворачивается вниз, закрывая костный опил, такой способ называется субпериостальным. III ЭТАП АМПУТАЦИИ Туалет культи. До снятия жгута перевязываются крупные сосуды. После снятия жгута прошиваются и перевязываются кровоточащие участки мышечной ткани, перевязываются вены подДата печати 4/29/2016 4:53:00 PM Чистяков стр. 3 из 6 Александр кожной клетчатки. Повторно усекаются нервы, уже на несколько сантиметров выше культи, чтобы они не были в дальнейшем сдавлены рубцовой тканью, которая всегда формируется у вершины культи. IV ЭТАП АМПУТАЦИИ Ушивание раны. Мягкие ткани ушиваются послойно: мышцы и собственная фасция – кетгутом, кожа – шелком. На 48 часов к костному опилу подводится резиновый или стеклянный дренаж. (М. Булгаков, см. приложение) Особенности растущего ребенка накладывают отпечаток на особенности ампутации у детей. Эпифизарный рост костей Эпифизы и диафизы отделены друг от друга широким ростковым эпифизарным хрящем, или зоной роста, за счет которой и происходит рост кости в длину. При ампутации кость лишается дистальной зоны роста и начинает отставать в росте от соответствующего сегмента другой конечности. Поэтому у детей предпочтительнее делать экзартикуляцию коленного сустава, а не ампутацию бедра, как это делается у взрослых. Почему же у взрослых при достаточности мягких тканей для экзартикуляции в коленном суставе производят ампутацию, т.е. укорачивают бедро? Связано это с последующим протезированием. Дело в том, что ось коленного сустава в протезе размещается ниже культи и при экзартикуляции она окажется ниже оси коленного сустава сохранившейся конечности. Это чрезвычайно затруднит ходьбу. А у ребенка все равно произойдет отставание бедра в росте, что позволит в дальнейшем разместить ось сустава протеза на том же уровне. По той же причине при костно-пластической ампутации голени по Пирогову в настоящее время кости голени опиливают на несколько сантиметров выше суставной поверхности. У детей же для сохранения зоны роста большеберцовую кость опиливают сразу над суставной поверхностью. Диспропорция роста парных костей Эта особенность связана с разной энергией роста в проксимальных и дистальных ростковых зонах. Малоберцовая и локтевая кости растут более интенсивно за счет проксимального эпифиза, поэтому при ампутации их нужно отпилить на несколько сантиметров выше, чем, соответственно, большеберцовую и лучевую, у которых выше энергия роста дистальных эпифизов. Если этого не сделать, то вырастающая кость начнет формировать коническую культю. Неравномерность роста скелета и мягких тканей Как уже говорилось, рост оставшейся кости зависит от энергии роста проксимального эпифиза. Мышцы же растут пропорционально их сохранившейся длине. У плечевой кости энергия роста проксимального эпифиза 80%, а дистального – 20%. При ампутации плеча в средней трети кость потеряет только 20% энергии роста, а мышцы –50%. В результате рост кости опережает рост мышц. Образуется возрастная коничность, когда кость выступает под кожу. В отношении всех сегментов конечностей можно сказать, что чем короче культя, тем вероятнее возникновение коничности. Чтобы предупредить возрастную коничность: для замедления роста костной культи применяется субпериостальный способ опила кости, если это не приведет к дополнительному укорочению культи во время операции; для предупреждения отставания мышц в росте, они сшиваются над опилом кости. Все сказанное в отношении производства ампутации с учетом протезирования касается, главным образом, нижних конечностей. Протезирование нижних конечностей можно считать вполне удовлетворительным, поскольку основная их функция – опора – достигается. Намного сложнее протезирование верхней конечности. Это связано с многообразием функций последней. Никакой самый совершенный протез не может полностью воспроизвести функцию кисти и пальцев, поскольку утрачивается важнейший регулятор движений – тактильная чувствительность и осязание. Поэтому при ампутации кисти и пальцев принцип экономии длины культи должен соблюдаться в максимальной степени. Удаляются только нежизнеспособные ткани. Если кость не удается закрыть местными тканями, прибегают к кожной пластике. Даже самые современные протезы оказываются менее эффективными, чем оставленные деформированные пальцы и их культи. Поэтому Дата печати 4/29/2016 4:53:00 PM Чистяков стр. 4 из 6 Александр при отрыве сегментов именно верхней конечности чаще прибегают к реплантации, чем при такой же травме нижней конечности. Приложение 1 Корж Протезы с жесткой тотально-контактной приемной полостью: нагрузка на поверхность культи распределяется равномерно за исключением отдельных биомеханических точек, в зоне которых давление наиболее значительное (седалищный бугор, бугристость и мыщелки большеберцовой кости). Для опорности необходимы: выносливость кожи к длительной нагрузке, большая опорная поверхность, безболезненность тканей, хорошее кровоснабжение культи. Выносливость кожи к нагрузке зависит от анатомического строения. Диафизарные культи голени и бедра не могут быть опорными, т.к. кожа этих областей не несет осевой нагрузки. Утрата коленного сустава резко ухудшает трудоспособность протезированного и его походку. Даже после ампутации обеих голеней иногда доступны катание на коньках, лыжах, танцы, а также длительная ходьба. При ампутации бедра дефект конечности не может быть в достаточной степени компенсирован протезом. Мышцы подшивают к костному опилу с помощью 4 кетгутовых лигатур, проведенных через отверстия, проделанные на 0,5 см от опила. Затем мышцы сшиваются над опилом. Для максимального сохранения длины культи приходится вопрос о кожных лоскутах решать индивидуально, чтобы закрыть рану хорошо васкуляризированным лоскутом, не укорачивая культю. Ширина лоскута должна быть не менее ½ длины его. При сомнении в жизнеспособности кожного лоскута его следует отсечь и изготовить из него свободный трансплантат. При кожной пластике на торцовой поверхности культи нижней конечности предпочтение отдается пластике лоскутом на ножке. Пироговская костно-пластическая ампутация голени (1852). Укорочение должно быть не менее 7 см, чтобы можно было разместить стопу. Способ без вскрытия сустава более прост. Показания: порочная культя стопы с остеомиелитом, порочная культя Шопара. 70% – вынослива. В 1857 г. Гритти рекомендовал, испробовав на животных. Впервые выполнил Савостицкий по способу, предложенному Шимановским. Концевая нагрузка, превышающая ¼ веса тела, нежелательна. 35% могут опираться на культю (Годунов). Приложение 2 Михаил Булгаков «Записки юного врача» Я глянул и то, что увидел, превысило все мои ожидания. Левой ноги, собственно, не было. Начиная от раздробленного колена лежала кровавая рвань, красные мятые мышцы и остро во все стороны торчали белые кости. Правая была переломлена в голени так, что обе кости концами выскочили наружу, пробив кожу. От этого ступня ее безжизненно, как бы отдельно, лежала, повернувшись набок. – Умирай. Умирай скорее, – подумал я, – умирай. А то, что же я буду делать с тобой. – Неужели же не умрет? – отчаянно подумал я. – Неужели придется. Все светлело в моем мозгу, и вдруг без всяких учебников, без советов, без помощи я сообразил, что сейчас мне придется в первый раз в жизни делать ампутацию. – Готовьте ампутацию, – сказал я фельдшеру чужим голосом. Акушерка посмотрела на меня дико, но у фельдшера мелькнула искра сочувствия в глазах, и он заметался у инструментов. …Я взял нож, стараясь подражать кому-то (раз в жизни в университете я видел ампутацию). За меня работал только здравый смысл, подхлестнутый необычайностью обстановки. Я кругообразно и ловко, как опытный мясник, острейшим ножом полоснул бедро, и кожа разошлась, не дав ни одной росинки крови. – Сосуды начнут кровоточить, что я буду делать, – подумал я и, как волк, косился на груду зажимов. Я срезал громадный кус женского мяса и один из сосудов, но ни капли крови не выступило из него. Я зажал его кровоостанавливающим зажимом и двинулся дальше. Я натыкал эти зажимы всюду, где предполагал сосуды. Дата печати 4/29/2016 4:53:00 PM Чистяков стр. 5 из 6 Александр – Артерия… артерия… как, черт, ее? – Зажимы марлей оттянули кверху вместе с мысом, и я стал мелкозубой ослепительной пилой пилить круглую кость. И кость отпала. В руках у Демьяна Лукича осталось то, что было девичьей ногой. Ломы мяса, кости. Потом вязали лигатурами, потом, щелкая иглодержателем я стал редкими швами зашивать кожу… но остановился, осененный, сообразил… оставил сток… вложил марлевый тампон. Пот застилал мне глаза, и мне казалось, будто я в бане. Вы, доктор, вероятно, много делали ампутации? – вдруг спросила Анна Николаевна. – очень, очень хорошо. Дата печати 4/29/2016 4:53:00 PM Чистяков стр. 6 из 6 Александр
