Ампутации и экзартикуляции конечностей. Классификация, показания, варианты выполнения. Особенности в военное время, при сахарном диабете, у детей. Современные принципы снижения уровня ампутации. Лектор: к.м.н., доцент Р.Р. Юнусов Ампутация – усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или костей). Экзартикуляция – удаление периферической части конечности с усечением на уровне сустава. Ампутации и экзартикуляции следует делать только по абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все способы консервативного лечения, т.к. это калечащие операции, превращающие физически полноценного человека в инвалида. Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, которые способствуют созданию такой культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им. Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее поверхности. Показания к ампутациям, экзартикуляциям Абсолютные показания – показания, при которых ампутация неизбежна и должна выполняться для спасения жизни больного Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Травматический отрыв конечности Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов Хронический распространенный туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста Хронический остеомиелит костей с угрозой остеомиелитного перерождения внутренних органов Злокачественные опухоли Гангрена конечности различной этиологии Наличие в конечности очага тяжелой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция) Обширные нейро-трофические язвы, не поддающиеся ни консервативному, ни оперативному лечению Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающееся хирургической коррекции и протезированию Обморожение и ожоги IV стадии Тяжелые посттравматические и паралитические деформации, не поддающиеся хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной Цель ампутации Предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм и тем самым спасти жизнь оперируемого Создать работоспособную, опорную культю, пригодную для протезирования Классификация ампутаций по показаниям (П.А. Куприянов – Н.Н. Бурденко) Ранняя ампутация - производится в порядке ПХО для удаления нежизнеспособной части конечности • Ранняя первичная – ампутация по первичным показаниям, производится в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. • Ранняя вторичная - производятся с целью спасения жизни больного, при развитии гнойносептических осложнений. Поздние ампутации делают с целью удаления конечности как очага хронической инфекции и интоксикации (неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих развитием амилоидоза почек, дистрофическими изменениями печени, миокарда и др.). Реампутация – повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.д. Классификация ампутаций по способу рассечения мягких тканей Круговые • гильотинные • одномоментные • двухмоментные • трехмоментные Элипсовидные Лоскутные • однолоскутные • многолоскутные Круговые ампутации а - гильотинная ампутация; 1 - кость; 2 надкостница; 3 мышцы; 4 собственная фасция; 5 - подкожный жировой слой; 6 - кожа; б - одномоментная ампутация; в - двухмоментная ампутация; Круговые ампутации г - трехмоментная ампутация; Круговые ампутации Гильотинные ампутации заключаются в пересечении мягких тканей без учета их естественной сократимости и предварительной смещаемости. Недостатки: Образуется порочная коническая культя, кость которой невозможно укрыть мягкими тканями, всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи Гильотинная ампутация Круговые ампутации Двухмоментная ампутация – ампутации, при которой мышцы и кость пересекают в различных плоскостях. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. По краю оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость. Двухмоментная ампутация Круговые ампутации Трехмоментная (конусокруговая) ампутация: 1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. 2. По краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости. 3. По краю сократившихся мышц перепиливают кость. Трехмоментная (конусо-круговая) ампутация Круговые ампутации Разновидностями круговых способов являются так называемые ампутации с «манжеткой», применяющиеся исключительно на предплечье и на голени в нижней трети Лоскутные ампутации Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двухлоскутные (многолоскутные). Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциальнопериостопластический способ ампутации. Двухлоскутными (многолоскутными) ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя (и более) лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности. Лоскутные ампутации ∁= 𝟐𝝅𝓡 где C - длина окружности; постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности. При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности. Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации. При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3. Сумма длины лоскутов должна быть не меньше диаметра конечности При многолоскутных ампутациях – сумма длины всех лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Лоскутные ампутации Однолоскутная ампутация Двухлоскутная ампутация Классификация ампутаций по способу обработки надкостницы Субпериостальные (Вальтер, 1810г., Брунингаузен, 1818г.)– пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутом надкостницы с уходящей части, применяется в раннем детском возрасте Апериостальные, амедулярные (Бунге, 1902г., Гирш, 1910г.) – способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 мм остается оголенная кость Периостальные (Пти, XVIII век) –способ ампутации у детей, при котором обнажается только та часть кости, которая перепиливается Классификация ампутаций по методу укрытия костного опила Без укрытия опила – выполняется в инфицированных ранах, когда высок риск некроза культи Костнопластические – костный опил прикрывается костным фрагментом. Обязательное условие – сохранение питания опорного фрагмента кости Пластика надкостницей (субпериостальные ампутации) Тенопластические (например, ампутация голени) Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии) С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами Выбор уровня ампутации Уровень ампутации – это уровень перепила кости. При выборе уровня ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пирогова «Ампутировать так низко, как только возможно». Поэтому ампутации конечностей следует проводить в пределах здоровых тканей. Уровень ампутации должен быть таким, который наиболее выгоден для последующего протезирования культи. Определение уровня ампутации всегда связано с характером основного заболевания. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, т.к. они не нарушают роста костей. Этапы оперативного приема I этап – рассечение мягких тканей II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости III этап – выделение нервного ствола из состава сосудисто-нервного пучка,перевязка сосудов и снятие жгута IV этап – обработка нервных стволов V этап – ушивание мягких тканей по показаниям, дренирование раны Перевязка сосудов и снятие жгута Исторические способы обработки культи нерва (по Биру, Биктему-Смиту) Костно-пластические ампутации Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи. Показания. Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Костно-пластические ампутации Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову Преимущества: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту Вычленение стопы в предплюснеплюсневом суставе по Лисфранку Экзартикуляция стопы по Гаранжо Показания: травма всех пальцев стопы с размозжением или их некрозом вследствии отморожения Предплюсне-плюсневая ампутация стопы по Шарпу Кинематизация культи предплечья по Крукенбергу, 1917 г. Особенности ампутаций в военное время •Ампутации в военное время должны выполняться самыми простыми, быстрыми и малотравматичными способами. •Ампутационные схемы должны, быть отвергнуты. В военных условиях уровень ампутации должен определяться состоянием раненого и его поврежденной конечности. •Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план. •Гильотинная ампутация должна применяться как исключение. Применять одно-, двух- и трехмоментную ампутацию с боковыми расщепами по Куприянову. •Ампутационная рана не зашивается. Обработка нервов по методу Альбрехта. Обработка кости чрезпериостальным способом. Особенности ампутаций при сахарном диабете • • • • • • • Артериальный жгут при выполнении ампутации стараются не использовать. Как и при атеросклерозе, для выбора уровня ампутации пользуются индексом регионарного систолического давления На стопе ампутация может быть выполнена нестандартно и может сочетаться с резекцией костей стопы, вскрытием затеков гнойной инфекции Ампутация голени выполняется миофасциопластическим способом с обязательным удалением камбаловидной мышцы. Обязательным мероприятием является иссечение на протяжении пораженных сухожилий, так как по их ходу распространяется нагноительный процесс. Послеоперационную рану на стопе редко зашивают наглухо. Допускается ведение ее со вторичными швами, либо просто заживление per secundam под раневыми покрытиями или мазями во влажной среде. Протезирование больных после ампутаций по поводу сахарного диабета редко бывает стандартным. Поэтому в настоящее время допускаются нестандартные варианты ампутаций (например, вычленение 2-4 пальцев стопы с оставлением 1 и 5). Особенности ампутации при облитерирующем атеросклерозе •Категорически запрещено использование жгута. •Предпочтительнее выкраивать переднее-боковые лоскуты •Необходимо уделить пристальное внимание качеству мышц на срезе. На голени обязательно иссечение камбаловидной мышцы, наиболее глубоко залегающей и плохо васкуляризованной. •Мышцы в культе, как правило, не сшивают. •Так как гематома в культе сдавливает ткани, приводя к нарушению кровотока, обязательное тщательное дренирование культи и адекватное удаление гематомы при перевязках. •Отказаться от высокой ампутации можно только после выполнения реконструктивной операции. Особенности ампутаций у детей Необходимо: •обеспечить дистальный конец культи достаточным запасом мягких тканей; •на голени и предплечье усечение малоберцовой и лучевой костей производить проксимальнее большеберцовой и локтевой на 1,5-2 см; •бороться за каждый сантиметр конечности, ввиду заметного отставания в росте диафизарных культей; •концы усеченных мышц сшивать перед опилом кости, так как мягкие ткани отстают в росте от кости; •при пересечении мягких тканей следует учитывать большую сократимость кожи на задней поверхности конечности, где следует выкраивать лоскут несколько больших размеров; •перед перевязкой и пересечением нерва следует вводить под эпиневрий 2-3 мл 2% раствора новокаина. Спасибо за внимание
