11.10.2021, 11:56 Тема 8, задания: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 8. Синдром абдоминальной боли: перитонит. Синдром интраабдоминальной гипертензии / Тема 8, задания Тест начат Понедельник, 11 октября 2021, 11:00 Состояние Завершено Завершен Понедельник, 11 октября 2021, 11:20 Прошло 20 мин. времени Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Ситуационное задание Больной Г., 55 лет, 3 суток назад оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, разлитого гнойного перитонита. На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в послеоперационной ране, общую слабость, выраженную одышку. Объективный статус: состояние тяжелое, сознание ясное, температура тела 37.20 С. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание жесткое, ЧДД – 20/мин. Деятельность сердца ритмична, АД 100/65 мм рт. ст., пульс 92/мин. У больного отмечена олигурия (270 мл/ сут. мочи). Живот вздут, болезненный в области послеоперационной раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика единичными волнами. Интраабдоминальное давление 32 мм рт. ст. Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: Hb – 128 г/л; эритроциты – 3,8 Т/л; Ht – 21%; ЦП – 1,0; СОЭ – 9 мм/ч; лейкоциты – 7,8 Г/л; э. – 1, п. – 35, с. – 33, л. – 22, м. – 10. Биохимический анализ крови: билирубин – 22,6-10,4-12,2 мкмоль/л, общий белок – 62,0 г/л, сахар крови – 4,0 ммоль/л, АлАТ – 48 Ед/ л, АсАТ – 46 Ед/л, α-амилаза – 8 г/ч*л Коагулограмма: протромбиновый индекс – 82%, фибриноген – 3,25 г/л, АВР – 44 сек. Поставьте и обоснуйте диагноз. Определите и обоснуйте тактику лечения. Первичный синдром интраабдоминальной гипертензии 4 тепени В пользу диагноза свидетельствуют: данные анамнеза 3 суток назад оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, разлитого гнойного перитонита, олигурия (270 мл/сут. мочи) Интраабдоминальное давление 32 мм рт. ст. 2. хирургическая декомпрессия. Восстановление диуреза, . измерение сатурации при необходимости респираторная поддержка Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=2580312&cmid=278291 1/2 11.10.2021, 11:56 Тема 8, задания: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Ситуационное задание Больной П., 42 лет, доставлена в клинику с жалобами на опоясывающую боль в верхних отделах живота, которая иррадиирует в поясницу, тошноту, многократную рвоту, вздутие живота, общую слабость. Объективный статус: общее состояние тяжелое. В сознании, вял, заторможен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. По боковым поверхностям живота и в околопупочной области имеются цианотичные пятна. При аускультации легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах. ЧДД – 24-26 в мин. АД-100/60 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, вздут, в акте дыхания участвует ограничено. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. При медленном надавливании рукой на переднюю брюшную стенку и резком отнятии руки боль резко усиливается. При аускультации брюшной полости перистальтика кишечника резко ослаблена. Газы отходят, стул 3 суток назад. Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: Hb – 121 г/л; эритроциты – 4,0 Т/л; Ht – 35%; ЦП – 1,0; СОЭ – 26 мм/ч; лейкоциты – 15,5 Г/л; э. – 1, п. – 9, с. – 45, л. – 40, м. – 5. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1018; сахар – отрицательный; белок – отрицательный; Л – 1-2 в п/з; эпителий – 0 в п/з; диастаза – 512 ЕД. Биохимический анализ крови: билирубин – 20,6-8,4-12,2 мкмоль/л, общий белок – 66,0 г/л, сахар крови – 25,3 ммоль/л, АлАТ – 48 Ед/ л, АсАТ – 46 Ед/л, α-амилаза – 134 г/ч*л Коагулограмма: протромбиновый индекс – 82%, фибриноген – 3,50 г/л, АВР – 42 сек. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Определите и обоснуйте тактику лечения. Острый панкреатит. Перитонит В пользу диагноза панкреатит свидетельствуют: опоясывающая боль в верхних отделах живота, которая иррадиирует в поясницу, тошноту, многократную рвоту, вздутие живота. диастаза – 512 ЕД. В пользу диагноза перитонит свидетельствуют: при пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. При медленном надавливании рукой на переднюю брюшную стенку и резком отнятии руки боль резко усиливается. При аускультации брюшной полости перистальтика кишечника резко ослаблена. повышение соэ, лейкоцитоз 2. УЗИ органов брюшной полости, Ro-графия органов брюшной полости Устранение источника перитонита, санация и дренированию брюшной полости. НПВС, спазмолитики, холинолитики. Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств, Форсированный диурез, антибиотикопрофилактика антисекреторная и антиферментная терапия Комментарий: ◄ Тема 8, контроль Перейти на... Методические указания для самостоятельной работы студентов ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=2580312&cmid=278291 2/2 13.10.2021, 10:20 Тема 9, задания: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 9. Синдром острой кишечной непроходимости. / Тема 9, задания Тест начат Среда, 13 октября 2021, 09:37 Состояние Завершено Завершен Среда, 13 октября 2021, 09:57 Прошло 20 мин. времени Оценка Еще не оценено Вопрос 1 Выполнен Балл: 5,00 Ситуационное задание Больная В., 62 лет, страдающая мерцательной аритмией, доставлен в клинику с жалобами на внезапно возникшую интенсивную боль в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул, общую слабость. Объективный статус: общее состояние тяжелое. В сознании, контакту доступна. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. ЧДД – 22 в мин. АД-140/60 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, умерено вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области. При медленном надавливании рукой на переднюю брюшную стенку и резком отнятии руки боль в животе не усиливается. При аускультации брюшной полости выслушивается ослабленная перистальтика. Газы отходят вяло, стул жидкий, 1 час назад. При пальцевом исследовании прямой кишки органической патологии не выявлено, на перчатке следы крови темно-вишневого цвета. Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: Hb – 121 г/л; эритроциты – 4,1 Т/л; Ht – 35%, ЦП – 1,0; СОЭ – 20м/ч; лейкоциты – 9,1 Г/л; э. – 1, п. – 5, с. – 48, л. – 42, м. – 4 Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1018; сахар – отрицательный; белок – отрицательный; Л – 1-2 в п/з; эпителий – 0 в п/з; диастаза – 8 ЕД. Биохимический анализ крови: билирубин – 20,6-8,4-12,2 мкмоль/л, общий белок – 66,0 г/л, сахар крови – 4,4 ммоль/л, АлАТ – 52 Ед/л, АсАТ – 46 Ед/л, α-амилаза – 8 г/ч*л Коагулограмма: протромбиновый индекс – 80%, фибриноген – 3,25 г/л, АВР – 42 сек. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Определите и обоснуйте тактику лечения. Острая мезентериальная ишемия Диагноз выставлен на основании: наличия в анамнезе ФП что может являться источником тромбэмболии Отсутствие перитонеальных знаков. несоответствие зоны болезненности локализации спонтанных болей в животе. При аускультации ослабленная перистальтика. При пальцевом исследовании прямой кишки органической патологии не выявлено, на перчатке следы крови темно-вишневого цвета. 2. КТ/МСКТ–ангиография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.УЗИ брюшной полости. обзорная рентгенография органов брюшной полости эндоваскулярное вмешательство; удаление нежизнеспособных угастков кишечника; антикоагулянты, антибактериальная терапия, общее обезболивание, коррекция водно-электролитных нарушений https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=2599727&cmid=278292 1/2 13.10.2021, 10:20 Тема 9, задания: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Балл: 5,00 Ситуационное задание Больной Т., 80 лет., доставлен в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи в клинику. Жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула, газов, схваткообразную боль. Заболел внезапно, около 6 часов назад. За 6 часов была дважды рвота, однократно за час до поступления, стул со слизью красного цвета. Со слов пациента длительное время страдает запорами, принимает слабительные препараты. Данные объективного обследования: Общее состояние средней степени тяжести. Продуктивному контакту доступен, вял, адинамичен, кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,8 С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в/ мин. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 80/мин., АД – 130/90 мм рт. ст. Язык суховат, не обложен. Живот умеренно вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшная стенка мягкая, в правой подвздошной области пальпируется плотно-эластичное образование 4*5 см, болезненное, слегка подвижное при смещении. Аускультативно перистальтика усилена. Газы не отходят. При медленном надавливании рукой на переднюю брюшную стенку и резком отнятии руки усиление боли в животе не отмечается. Стул жидкий со слизью цвета «малинового желе». Per rectum: ампула прямой кишки зияет, тонус анального сфинктера снижен, на перчатке слизь с кровью. Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: Hb - 114г/л; эритроциты – 3,2 Т/л; Ht – 37%, лейкоциты – 7,2 Г/л; э - 0, п - 7, с - 45, л - 35, м - 3; тромбоциты – 240,0 Г/л; СОЭ – 12 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1022; сахар – отрицательный; белок – отрицательный; Л – 1-2 в п/з; эпителий – 0 в п/з; диастаза – 8 ЕД. Биохимический анализ крови: билирубин – 23,1-16,5-6,6 мкмоль/л, общий белок – 60,0 г/л, сахар крови – 4,4 ммоль/л, АлАТ – 48 Ед/л, АсАТ – 52 Ед/л, α-амилаза – 9 г/ч*л Коагулограмма: протромбиновый индекс – 86%, фибриноген – 3,25 г/л, АВР – 38 сек. Поставьте и обоснуйте диагноз. Определите и обоснуйте тактику лечения. Острая кишечная непроходимость. Ущемленная грыжа-? инвагинация кишечника? Диагноз поставлен на основании: анамнеза: развитие заболевания внезапно 6 часов назад, дважды рвота, однократно за час до поступления, стул со слизью красного цвета. пациент длительное время страдает запорами, принимает слабительные препараты Объективно: в правой подвздошной области пальпируется плотно-эластичное образование 4*5 см, болезненное, слегка подвижное при смещении. Аускультативно перистальтика усилена. Газы не отходят. При медленном надавливании рукой на переднюю брюшную стенку и резком отнятии руки усиление боли в животе не отмечается. Стул жидкий со слизью цвета «малинового желе». (инвагинация кишечника?) Per rectum: ампула прямой кишки зияет, тонус анального сфинктера снижен, на перчатке слизь с кровью. 2. Хирургическое лечение. оценка жизнеспособности кишки, при необходимости ее резекция. АБТ, обезболивание, коррекция волемических, метаболических, электролитных расстройств, профилактика тромбоэмболических осложнений, стимуляция моторной функции кишечника. ◄ Тема 9, контроль Перейти на... Методические указания для самостоятельной работы студентов ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=2599727&cmid=278292 2/2 13.10.2021, 11:47 Тема 10, задания: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 10. Синдром абдоминальной боли: ущемленная грыжа. / Тема 10, задания Тест начат Среда, 13 октября 2021, 11:05 Состояние Завершено Завершен Среда, 13 октября 2021, 11:25 Прошло 20 мин. времени Оценка 10,00 из 10,00 (100%) https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=2600632&cmid=278293 1/3 13.10.2021, 11:47 Тема 10, задания: просмотр попытки Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Ситуационное задание Больной М., 58 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в области пупка, боль в верхних отделах живота, периодическую рвоту съеденной пищей с примесью крови, выраженную общую слабость, потерю массы тела, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2оС. Болеет последние 8 лет, когда впервые отметил ноющую боль в верхних отделах живота, изжогу. С течением времени присоединились потеря аппетита и массы тела (похудел на 10кг), периодическая рвота. Около 5 лет назад отметил появление опухолевидного образования в области пупка, которое постепенно увеличилось в размере. В связи с усилением боли в верхних отделах живота обратился за медицинской помощью. Объективный статус: состояние тяжелое. В сознании, заторможен. Кахектичен. Температура тела 37,20С. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин. Деятельность сердца ритмичная, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 96/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут в акте дыхания участвует равномерно. Аускультативно перистальтика кишечника не нарушена, патологические кишечные шумы не определяются. При живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При медленном надавливании на брюшную стенку и последующем быстром отдергивании руки усиление боли не отмечается. Мочеиспускание не нарушено. Стул раз в двое суток. Ректальное исследование: сфинктер гипотоничен, исследование безболезненное, органической патологии при исследовании не выявлено, ампула прямой кишки не расширена, на перчатке помарки кала. Место болезни: в области пупка определяется незначительно болезненное при пальпации несмещаемое опухолевидное образование размерами 3*5см, плотной консистенции, бугристое, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним с участками некроза и изъязвлений. При кашле во время пальпации, описанное выше образование не смещается, передаточный толчок не ощущается. Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: Hb – 88 г/л; эритроциты – 1,8 Т/л; Ht – 18%; ЦП – 0,8; СОЭ – 52 мм/ч; лейкоциты – 9,9 Г/л; э. – 1, п. – 30, с. – 34, л. – 32, м. – 3. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; сахар – отрицательный; белок – отрицательный; Л – 2-3 в п/з; эпителий – 4-5 в п/з; диастаза – 8ЕД. Биохимический анализ крови: билирубин – 30,6-16,5-14,1 мкмоль/л, общий белок – 58,0 г/л, сахар крови – 3,8 ммоль/л, АлАТ – 60 Ед/ л, АсАТ – 56 Ед/л, α-амилаза – 8 г/ч*л Коагулограмма: протромбиновый индекс – 88%, фибриноген – 5,75 г/л, АВР – 49 сек. Поставьте и обоснуйте диагноз. Определите и обоснуйте тактику лечения. Ущемленная пупочная грыжа Соп. гипохромная анемия средней степени тяжести Диагноз поставлен на основании жалоб на наличие опухолевидного образования в области пупка, боль в верхних отделах живота, периодическую рвоту съеденной пищей с примесью крови, выраженную общую слабость, потерю массы тела, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2оС. Данных объективного осмотра : в области пупка определяется незначительно болезненное при пальпации несмещаемое опухолевидное образование размерами 3*5см, плотной консистенции, бугристое, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним с участками некроза и изъязвлений. Симптом кашлевого толчка отрицательный ОАК гипохромная анемия 2. экстренная операция, устранение ущемления органов в грыжевых воротах, удаление девитализированных тканей, органа или его части, при отсутствии противопоказаний - пластика грыжевых ворот, анальгетики, абт, профилактика пареза кишечного тракт, нутриитивная поддержка. Переливание эритроцитарной массы Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=2600632&cmid=278293 2/3 13.10.2021, 11:47 Тема 10, задания: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Ситуационное задание Больной Т., 56 лет, жалуется на боль в проекции послеоперационного рубца, тошноту, однократную рвоту, слабость, сухость во рту. Заболел 2 часа назад после тяжелой физической работы. Со слов больного 5 лет назад оперирован по поводу перфоративной язвы 12 перстной кишки и ранней острой кишечной непроходимости. Объективный статус: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, адекватен. Повышенного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Температура тела – 36,5 0С. В легких везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах. ЧДД – 22 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 102 уд. в мин. Язык суховат, обложен у корня коричневым налетом. Живот увеличен в объёме за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут. На передней брюшной стенке по белой линии живота выше пупка определяется послеоперационный рубец без признаков воспаления, в средней трети которого определяется болезненное невправимое опухолевидное образование размерами 5,0*4,0 см, плотно-эластической консистенции, кожа над ним не изменена. При покашливании пальпаторно над опухолевидным выпячиванием толчок не ощущается. Во время поворота больного на левый бок на кушетке опухолевидное образование уменьшилось в размерах, болевой синдром уменьшился, а при покашливании пальпаторно над образованием стал ощущаться толчок. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпи- и мезогастрии. При медленном надавливании на брюшную стенку и последующем быстром отдергивании руки после надавливания болевых ощущений нет. Перистальтика усилена. При поколачивании поясничных областей болевых ощущений нет. Мочеиспускание не нарушено. Газы отходят вяло. Стул накануне, без особенностей. Ректальное исследование: органической патологии не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета. Нависания передней стенки прямой кишки нет, пальпация безболезненна. Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови. Эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 142 г/л, Нт – 44 %. Лейкоциты крови – 9,0 Г/л, э – 2, п – 10, с – 60, л – 24, м – 10. СОЭ – 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин – 9,6 – 2,4 – 7,4 мкмоль/л. АЛТ – 43. АСТ – 44. Общий белок – 75,5 г/л. Амилаза – 50 г*час/л. Сахар крови – 5,5 ммоль/л. Коагулограмма: Фибриноген – 4,6 г/л. Протромбиновый индекс – 100 %. Общий анализ мочи: удельный вес – 1016, белок – 0,02 г/л, лейкоциты – 5-7 в п/зр, эритроциты – 2-3 в п/зр. Эпителий – единичный в п/зр. Диастаза мочи – 64 ЕД. Данные инструментальных исследований: Обзорная рентгенография брюшной полости: пневматизация кишечника. Чаш Клойбера нет. Поставьте и обоснуйте диагноз. Определите и обоснуйте тактику лечения. Ущемленная послеоперационная грыжа белой линии живота Диагноз поставлен на основании анамнеза: 5 лет назад оперирован по поводу перфоративной язвы 12 перстной кишки и ранней острой кишечной непроходимости. Жалобы на боль в проекции послеоперационного рубца, тошноту, однократную рвоту, слабость, сухость во рту. появились 2 часа назад после тяжелой физической работы. Данных объективного осмотра : на передней брюшной стенке по белой линии живота выше пупка послеоперационный рубец без признаков воспаления, в средней трети которого определяется болезненное невправимое опухолевидное образование размерами 5,0*4,0 см, плотно-эластической консистенции, кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка отрицителен в горизонтельном положении (свидетельствует об ущемлении). Во время поворота больного на левый бок на кушетке опухолевидное образование уменьшилось в размерах, болевой синдром уменьшился, а при покашливании пальпаторно над образованием стал ощущаться толчок. (положительный симптом) 2. экстренная операция, устранение ущемления органов в грыжевых воротах, удаление девитализированных тканей, органа или его части, при отсутствии противопоказаний - пластика грыжевых ворот; анальгетики, абт, профилактика пареза кишечного тракт, нутриитивная поддержка Комментарий: ◄ Тема 10, контроль Перейти на... Пальцевое исследование прямой кишки ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=2600632&cmid=278293 3/3 16.05.2022, 14:00 Т-11, задача/вебинар: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 11. Синдром абдоминальной боли: перфорация полого органа. / Т-11, задача/вебинар Тест начат Четверг, 12 мая 2022, 14:46 Состояние Завершено Завершен Четверг, 12 мая 2022, 15:06 Прошло 20 мин. времени Оценка 6,00 из 10,00 (60%) Отзыв хорошо Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 В приемное отделение хирургического стационара поступил больной 48 лет. Предъявляет жалобы на интенсивные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в правое надплечье. Заболел внезапно 5 часов назад, когда появились резкие боли в эпигастрии, была однократная рвота. Боли распро­странились по правому латеральному каналу. Из анамнеза установлено, что 10 лет назад оперирован по поводу дест­руктивного аппендицита. Дважды перенес пневмонию. Год назад стали беспо­коить боли в эпигастрии, обращался к терапевту. При ФГДС была обнаружена язва луковицы ДПК на фоне бульбита. После консервативного лечения язва за­‐ рубцевалась. Объективно при осмотре кожный покров бледен. Принимает вынужден­ное положение, лежит неподвижно на правом боку, поджав ноги к животу. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/60 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен се­рым налетом. Живот втянут симметричный, в акте дыхания не участвует. Оп­ределяется мышечный дефанс и болезненность во всех отделах. При перкуссии печеночная тупость сглажена. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании резкая болез­ненность и нависание в области передней стенки прямой кишки. Ан. крови: Эритроциты 4,6 х 10/л, Лейкоциты 15,2 х 10/л, СОЭ 18 мм/ч. Диастаза мочи 64 ЕД. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Какие дополнительные диагностические мероприятия следует выпол­нить, очередность их применения? 3. Способы оперативного лечения. 4. Особенности ведения послеоперационного периода. 5. Рекомендации при выписке. Экспертиза трудоспособности. 1. Ваш предположительный диагноз. Прободная язва двенадцатиперстной кишки 2. Какие дополнительные диагностические мероприятия следует выпол­нить, очередность их применения? ЭКГ, рентгенография брюшной полости, ЭГДС, УЗИ, СКТ, лапароскопия 3. Способы оперативного лечения. Экстренная операция. Ушивание прободной язвы или резекция луковицы ДПК 4. Особенности ведения послеоперационного периода. Среднее пребывание больных в стационаре - 10-12 сут, снятие швов - на 10-12-й день. На 7-10-е сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента с контролем общего анализа крови, анализа мочи, исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки, снятие швов. 5. Рекомендации при выписке. Экспертиза трудоспособности. Диспансерное наблюдение терапевтом, гастроэнтерологом. Трудоспособность определяется факторами социального порядка, т. е. требованиями профессии и трудовой направленностью больного. Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3481350&cmid=230167 1/2 16.05.2022, 14:00 Т-11, задача/вебинар: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную боль в верхней половине живота, внезапно появившуюся 2 часа назад. Из анамнеза известно, что больной длительно страдает язвенной болезнью желудка, в последние месяцы сильно похудел. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Частота пульса 84 удара в минуту. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации резко напряжён, болезненен во всех отделах. Симптом Щёткина положительный. При обзорной рентгенографии выявлено наличие свободного газа в брюшной полости. При экстренней лапаротомии выявлена язва препилорического отдела желудка, по малой кривизне, с белесоватыми краями хрящевидной плотности, в центре - перфорационное отверстие диаметром 2 мм. В малом сальнике увеличенные до 1,5 см плотные лимфатические узлы. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие методы дополнительного обследования необходимы для подтверждения диагноза? 3. Какая операция должна быть выполнена? 4. Опишите возможные послеоперационные осложнения. 5. Прогноз для данного больного. 1 Перфоративный рак желудка 2 Биопсия 3 полная или частичная резекция желудка со злокачественным новообразованием; достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса 4 анастомозит; перитонит; послеоперационные кровотечения; анемия;изжога. 5 Сомнительный Комментарий: ◄ Тест 11, контроль Перейти на... Этапное тестирование № 3 ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3481350&cmid=230167 2/2 16.05.2022, 13:59 Т-12, задача/вебинар: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 12. Синдром абдоминальной боли: острый аппендицит. / Т-12, задача/вебинар Тест начат Пятница, 13 мая 2022, 10:15 Состояние Завершено Завершен Пятница, 13 мая 2022, 10:34 Прошло 18 мин. 45 сек. времени Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Отзыв отлично Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7○С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выходит из под реберной дуги на 6 см. Симптом Грекова-Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенографическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16 х109. О каком осложнении вы подумали? Какое исследование может помочь уточнить диагноз? Ваша тактика при лечении этого больного? Поддиафрагмальный абсцесс УЗИ органов брюшной полости (печени) Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого. Антибиотикотерапия. Инфузионная терапия. Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3488065&cmid=230211 1/2 16.05.2022, 13:59 Т-12, задача/вебинар: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 У студента, 20 лет, днем на занятиях по физической подго¬товке появились ноющие боли в правой подвздошной области, которые усилились и стали очень интенсивными к вечеру, появились частые позы¬вы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6 С, была однократ¬ная рвота. Раньше подобных болей не отмечалось. Язык обложен белым налетом. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен¬ный. Симптом Щёткина - Блюмберга резко положительный. Положитель¬ные симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицатель¬ный. Обратился в медицинский пункт. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Тактика врача медицинского пункта? 3. Какие обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Чем объяснить дизурические расстройства? 4. Хирургическая тактика? 5. Прогноз, диспансеризация? 1. Острый аппендицит 2. Вызов бригады СП. На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод. Госпитализация в х/о. 3. ОАК, б\х анализ крови, ОАМ, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография ОГК и брюшной полости. Дизурические расстройства можно объяснить тазовым расположением червеобразного отростка 4. Нижне-срединная лапаротомия. Аппендэктомия. На подготовку и обследование 1 час. 5. Благоприятный. Диспансерное наблюдение не требуется. Комментарий: ◄ Тест 12, контроль Перейти на... Методические указания для самостоятельной работы студентов ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3488065&cmid=230211 2/2 16.05.2022, 22:18 Т-13, задача/вебинар: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 13. Синдром абдоминальной боли: острый холецистит. / Т-13, задача/вебинар Тест начат Понедельник, 16 мая 2022, 21:58 Состояние Завершено Завершен Понедельник, 16 мая 2022, 22:18 Прошло 20 мин. времени Оценка Еще не оценено Вопрос 1 Выполнен Балл: 5,00 У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5°С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение 1 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0-103 до 18,0-103 в 1 мкл. 1. Ваш диагноз? 2. Тактика лечения? 3. Дополнительные методы исследования в первые сутки с момента госпитализации? 4. План обследования? 5. Современные методы лечения. 1. Хронический холецистит. Перфорация желчного пузыря? 2. Экстренное оперативное лечение 3. УЗИ печени и желчных путей. Обзорная рентгенография брюшной полости. 4. ЭКГ, б\х анализ крови, АЛТ, АСТ, ЩФ, фракции билирубина, Ɣ -ГТП, HBsAg, анти- HBc ( АТ к ядерному АГ геп.В ) анти- HCV ( АТ к вирусу геп.С ) Ферменты поджелудочной железы: Липаза крови 5. лапароскопическая холецистэктомия. чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям). https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3513723&cmid=230223 1/2 16.05.2022, 22:18 Т-13, задача/вебинар: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Балл: 5,00 В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения. При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6°. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 1. Острый холецистит. Диагноз на основании: жалоб на острую боль в правом подреберье; данных анамнеза: погрешность в диете; данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение (положительный симптом Щеткина-Блюмберга.), признаки интоксикации. 2. Симптом Ортнера, симптом Образцова-Мерфи, симптома Мюсси. 3. уложить пациента в удобное положение, голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте); приложить холод на правое подреберье; вызвать СП для госпитализации в хирургическое отделение; установить назогастральный зонд; ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спаз­молитик (папаверин, но-шпа); 4. Клинический и общий анализы крови, мочи, б\х крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, общий белок, белковые фрак­ции, определяют группу крови, Rh-фактор. УЗИ печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. ФГДС, Ro-графия брюшной полости. Экстренное оперативное вмешательство При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецистостомию. В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий. Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электро­литных и симптоматических нарушений. С этой целью применяют антибактериальные препараты: - антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эф­фекта, внутривенно. - современные сульфаниламидные препараты продленного действия. Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаино-вую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, плати-филин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки. ◄ Тест 13, контроль Перейти на... Методические указания для самостоятельной работы студентов ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3513723&cmid=230223 2/2 23.05.2022, 10:06 Т-15, задача/вебинар: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 15. Синдром абдоминальной боли: хронический панкреатит. / Т-15, задача/вебинар Тест начат Вторник, 17 мая 2022, 22:31 Состояние Завершено Завершен Вторник, 17 мая 2022, 23:01 Прошло 30 мин. времени Оценка 8,00 из 10,00 (80%) Отзыв хорошо Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического от­деления с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тош­ноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение по­сле очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделе­ниях по поводу панкреатита. Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, бо­лезненный в эпигастрии и правом подреберье, где определяется опухоле­видное образование 10x15 см, плотноэластической консистенции, болез­ненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет. В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 1 О/л, диастаза мочи - 512 ЕД. 1. О каком заболевании может идти речь? 2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 3.Какая лечебно-диагностическая программа? 4.Показания к оперативному лечению. 1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Киста поджелудочной железы 2. Инструментальные: ФГДС, УЗИ, КТ, лабораторные: ОАК, диастаза мочи 3. Общий анализ крови, диастаза мочи, б\х анализ крови (альбумин, АСТ, АЛТ, билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ амилаза, липаза крови, копрограмма 4. - устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы; - ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений; - терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции); - предотвращение осложнений и реабилитация больных; - повышение качества жизни. - коррекция тромбогеморрагических осложнений, - нутритивная и энергетическая поддержка. 5. Показания к хирургическому лечению является не купируемая боль, которая не может быть устранена путем медикаментозной терапи или же при наличии осложненных форм ХП Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3526239&cmid=230242 1/3 23.05.2022, 10:06 Т-15, задача/вебинар: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной 50 лет поступил с жалобами на тупые почти постоянные бо­ли в эпигастрии, принимающие опоясывающий характер. Боли усиливаются после приема пищи, особенно жирной. Отмечает слабость, за последние 2 месяца похудел на 4 кг. Стул неустойчивый: часто поносы, обильный, зло­вонный, жирный. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет назад при­ступом острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Последние 2 меся­ца появилась желтуха, которая постепенно нарастает. Объективно: Пониженного питания, склеры желтые. Кожный покров бледный с желтушным оттенком. В легких хрипов нет, одышки не отмече­но. Живот не вздут, мягкий, при пальпации незначительная болезненность в эпигастральнои области по ходу поджелудочной железы, где отчетливо оп­ределяется передаточная пульсация аорты. Аускультативно: шумов нет. Пе­чень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитоз - 9,6. Со стороны красной крови умеренная анемия. 1. Ваш диагноз? 2. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диаг­ноз и какие методы лабораторной и инструментальной диагности­ки следует применить для этого? 3. Этиология и патогенез данного заболевания? 4. Какую классификацию следует применить для формулировки ди­агноза? 5. Какова тактика лечения больного? 6. Показания к оперативному лечению и виды операции? 7. Принципы оценки трудоспособности и реабилитации при данной патологии? 8. Прогноз заболевания? 1. Хронический гиперпластический (псевдотуморозный ) панкреатит 2. Диф диагноз с язвенной болезнью, циррозом печени, холедохолитиазом, раком фатерова соска и головки поджелудочной железы. Кровь – общий анализ, билирубин, печеночные пробы, сахар. Исследование экскреторный функции поджелудочной железы ( копрограмма, эластаза). УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ (ультрасонография, пункционная биопсия). 3. Врождённые анатомические и функциональные аномалии поджелудочной железы, аномалии или заболевания внепечёночных жёлчных протоков. Имеют значение многочисленные внешние воздействия (операции, травмы, пенетрирующие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, вирусные или паразитарные заболевания), а также такие метаболические факторы, как гиперлипидемия и гиперпаратиреоз, длительные токсико-алллергические воздействия, аутоиммунные процессы, нарушение питания и злоупотребление алкоголем, ЖКБ, ранее перенесенный острый панкреатит, хр. заболевания желудка и ДПК. Основные теории патогенеза ХП: - гидравлическая (обструкция протоков поджелудочной железы), - дуоденопанкреатический рефлюкс, - литостатическая, - теория активации ферментов (первичного, клеточного повреждения ), - нарушение ПОЛ и экспрессии оксида азота. 4. Классификацию Ивашкина 5. Ликвидация холестатического синдрома. Лечение синдрома экскреторной недостаточности. 6.Показания к хирургическому лечению определяются формой заболевания и наличием тех или иных осложнений. Виды вмешательств: пункционное лечение, наружное и внутреннее дренирование кист, папиллосфинктеротомия, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная резекция. Виды вмешательств: пункционное лечение, наружное и внутреннее дренирование кист, папиллосфинктеротомия, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная резекция. 7. Ограничение способности к трудовой деятельности1-й степени определяется больным хроническим панкреатитом средней степени тяжести с умеренно выраженными функциональными нарушениями поджелудочной железы, с ПИ 9-14 баллов,выполняющим работы, требующие значительного физического напряжения, или связанных с длительным вынужденным положением тела, сотрясением туловища (вибрация), контактом с вредными химическими веществами (свинец, фтор, кобальт, дихлорэтан, тринитротолуол, производство пластмасс и др.), на конвеере. Ограничение способности к трудовой деятельности второй степени2-й степени определяются больным хроническим панкреатитом тяжелой степени с выраженными функциональными нарушениями ПЖ и ПИ 15 - 21 балл. Ограничение способности к трудовой деятельности 3-й степени определяется больным с резко выраженными функциональными нарушениями ПЖ, при развитии кахексии, причиной таких резких нарушений может быть прогрессирование хронического панкреатита, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и развития такого грозного осложнения панкреатита, как рак. Выделяют стационарный, санаторно-курортный и амбулаторнополиклинический этапы реабилитации 8. Относительно благоприятный Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3526239&cmid=230242 2/3 23.05.2022, 10:06 Т-15, задача/вебинар: просмотр попытки ◄ Тест 15, контроль Перейти на... Этапное тестирование № 4 ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3526239&cmid=230242 3/3 23.05.2022, 10:05 Т-17, задача/вебинар: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 17. Синдром кровотечения в просвет пищеварительного канала. / Т-17, задача/вебинар Тест начат Среда, 18 мая 2022, 22:37 Состояние Завершено Завершен Среда, 18 мая 2022, 22:57 Прошло 20 мин. времени Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Отзыв отлично Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения неясной этиологии. До момента возникновения кровотечения никаких жалоб не предъявлял. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. В больнице кровотечение продолжалось, несмотря на знергичные попытки остановить его консервативными мероприятиями. От предложенной фиброгастроскопии больной категорически отказался. Больной взят на операцию с неясным диагнозом. Во время лапаротомии было обнаружено, что желудок и верхние отделы кишечника наполнены кровью, другой патологии не обнаружено. После гастротомии в кардиальном отделе желудка были обнаружены трещины слизистой и подслизистой оболочек желудка размерами 16х5 мм, из которых струйкой поступала алая кровь. Как называется обнаруженное заболевание? Как следует поступить хирургу? Синдром Мэллори-Вейсса На трещину наложить шов со стороны просвета желудка, который будет захватывать все слои стенки желудка, за исключением серозы Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3537148&cmid=230269 1/2 23.05.2022, 10:05 Т-17, задача/вебинар: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 дней злоупотреблял алкоголем. В день поступления в отделение утром была многократная рвота, сначала – пищей, съеденной накануне, затем – алой кровью. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, изо рта запах дериватов алкоголя. Обычного питания. Пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, уплотнена. В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный дегтеобразный стул. Общ. анализ крови: эритр. 2,6х1012, Hb 82 г/л, Ht 0,27. Фиброгастродуоденоскопия: на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см, из которого подтекает алая кровь. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери. 2. Патогенез заболевания. 3. Классификация кровопотери по степени тяжести. 4. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких? 5. Тактика ведения больного? 6. Насколько целесообразно проведение этому больному эндоскопического гемостаза? 7. Методики эндоскопического гемостаза? 8. Показания к оперативному лечению. 1. Синдром Мэллори-Вейсса 1 степени (линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию). Легкая степень шока (инд Альговера 0,91). Кровопотеря III степени 2. Повторная рвота, повышение внутрижелудочного давления, перерастяжение пищевода - разрыв 3. I степень до 500 мл II степень до 1 литра III – до 1,5 (30% ОЦК) Пульс до 120 АД < 100, IV – больше 2х литров АД< 60 PS > 120 4. Нет 5. Эндоскопическая остановка кровотечения 6. Возможно 7. Диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, клеевые композиции, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия 8. Продолжающееся кровотечение Комментарий: ◄ Тест 17, контроль Перейти на... Методические указания для самостоятельной работы студентов ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3537148&cmid=230269 2/2 23.05.2022, 10:05 Т-18, задача/вебинар: просмотр попытки Библиотека ДонНМУ В начало / Мои курсы / Госпитальная хирургия (6 курс) / Тема 18. Синдром обтурационной желтухи. / Т-18, задача/вебинар Тест начат Пятница, 20 мая 2022, 09:49 Состояние Завершено Завершен Пятница, 20 мая 2022, 10:09 Прошло 20 мин. 1 сек. времени Оценка 8,00 из 10,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до 1,5 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня 1х1 см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка. Каким образом хирург должен закончить операцию? Дренирование общего желчного протока по Керу или по Вишневскому Комментарий: https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3549692&cmid=266350 1/2 23.05.2022, 10:05 Т-18, задача/вебинар: просмотр попытки Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Женщина в возрасте 53 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи, кожный зуд, желтушность склер, «белый» кал. За последние 4 мес приступ четвертый. В анамнезе- медработник, донор крови. При объективном исследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках спине, груди. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень не выступает из под края реберной дуги . Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография .Общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты. Поджелудочная железа и почки в норме. Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. 1. Ваш клинический диагноз. 2. Необходимые дополнительные методы исследования. 3. Лечебная тактика. 4. Необходимый объем консервативной терапии. 5. Возможности оперативного лечения. 1. ЖКБ. Механическая желтуха. Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. 2. ФГДС, РХПГ, КТ, маркеры гепатитов, амилаза, диастаза, ОАК, б\х, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, щф, общий белоккоагулограмма, 3. Госпитализация в х\о 4.болеутоление ненаркотическими анальгетиками; внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков; инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно- электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента; коррекция коагулопатии – викасол, этамзилат, менадион; форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса; антибактериальная терапия при наличии холангита; блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет). 5. Малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации. По мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения. Комментарий: ◄ Этапное тестирование № 5 Перейти на... Методические указания для самостоятельной работы студентов ► https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attempt=3549692&cmid=266350 2/2 Отзыв хорошо Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной С., 32 лет, поступил в хир. отделение с жалобами на сильные боли в животе. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 4 лет неоднократно лечился амбулаторно по поводу гастрита. 3 суток назад вновь появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота, озноб. 6 часов назад боли резко усилились и распространились на правые отделы живота. Рвоты не было. К моменту поступления боли несколько уменьшились. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Лежит неподвижно, на спине. Попытка сесть вызывает усиление болей. Температура тела 37,00С. Пульс 60 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык сухой. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и болезнен по правому флангу и правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны по правому флангу живота и в правой подвздошной области. Кишечная перистальтика удовлетворительная. Общ. анализ крови: эритр. 4,8х1012, Hb 140 г/л, лейк. 12,3х109. Диастаза мочи 64 ЕД. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. С какими острыми хир. заб. органов брюшной полости необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Чем можно объяснить уменьшение болевого синдрома к моменту поступления больного в стационар? 4. Что такое «триада Мондора»? 5. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких? 6. Тактика ведения больного? 7. Существуют ли показания к консервативному лечению этой патологии? В чем заключается консервативное лечение по методу Тэйлора? 8. Чем определяется выбор объема опер. пособия при этой патологии? 9. План ведения больного в раннем послеоперационном периоде. Ответы 1. У данного пациента : Язвенная Болезнь. Перфорация. Перитонит. 2. Проводим дифф диагноз с острым панкреатитом, аппендицитом, холециститом, странгуляционная КН, о. абдоминальным ишемическим синдромом. 3. Мнимое благополучие (адаптация к агрессии, разведение HCl экссудатом). 4. Язвенный анамнез, кинжальная боль, доскообразный живот. 5. УЗИ, рентгеноскопия, ФГДС, лапароскопия. 6. Экстренная операция. 7. Отказ от операции. Холод на живот, зонд в желудок (постоянная аспирация), а/б, антациды. 8. Локализацией, характером язвы, характером течения ЯБ, возрастом, перитонитом, сопутствующими заболеваниями. 9. Дезинтоксикация, профилактика осложнений со стороны ЖКТ и ССС. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную боль в верхней половине живота, внезапно появившуюся 2 часа назад. Из анамнеза известно, что больной длительно страдает язвенной болезнью желудка, в последние месяцы сильно похудел. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Частота пульса 84 удара в минуту. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации резко напряжён, болезненен во всех отделах. Симптом Щёткина положительный. При обзорной рентгенографии выявлено наличие свободного газа в брюшной полости. При экстренней лапаротомии выявлена язва препилорического отдела желудка, по малой кривизне, с белесоватыми краями хрящевидной плотности, в центре - перфорационное отверстие диаметром 2 мм. В малом сальнике увеличенные до 1,5 см плотные лимфатические узлы. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие методы дополнительного обследования необходимы для подтверждения диагноза? 3. Какая операция должна быть выполнена? 4. Опишите возможные послеоперационные осложнения. 5. Прогноз для данного больного. Ответы: 1. У данного больного перфоративный рак желудка 2. Необходимо провести биопсию, ОАК, ОАМ, БХ крови. 3. Субтотальная резекция с региональными л/у. 4. Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, кровотечение, демпинг-синдром, анастомозит, анемия. 5. При успешно выполненной операции, прогноз достаточно благоприятен и на продолжительности жизни, как правило, не отражается. Отзыв хорошо Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура — 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты — 14.5×10/9/л. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Какое заболевание следует исключить? 3) Какое обследование необходимо провести для его исключения? 4) Какое решение должно быть принято? Ответы: 1. У данного пациента можно заподозрить: острый аппендицит. 2. Дифференциальный диагноз будем проводить с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Необходимо провести обзорную рентгенографию брюшной полости на свободный газ. 4. После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция — аппендэктомия. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Снтковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0х103 в 1 мкл. Задание 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики? 3. Показания к лапароскопии? 4. План обследования? 5. Тактика хирурга? Ответы 1. У данного пациента можно заподозрить: острый аппендицит. 2. Необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки ( на наличие болезненности и инфильтрата ее передней стенки), измерение ректальной температуры (на воспаление в малом тазу), моча по Нечипоренко, УЗИ почек и мочевого пузыря, хромоцистоскопия. 3. Показанием будет служить трудность диф. диагностики. 4. ОАМ, ОАК, БХ крови, УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря, анализ мочи по Нечипоренко. 5. Наблюдение не более 24ч. За этот период либо исключение острого аппендицита, либо аппендэктомия. Отзыв отлично Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная 69 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II, А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3−4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При поступлении состояние средней тяжести, определяется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Кера, френикус-симптом. УЗИ при поступлении — желчный пузырь 146×72 мм, стенка желчного пузыря 8 мм, в области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41×32 мм, холедох 6 мм. Начата консервативная терапия. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая семиотика прежняя. 1) Какой диагноз у больной, что подтверждает диагноз? 2) Принципы консервативной терапии? 3) Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения (указать каких)? 1) У данной больной острый обтурационный калькулезный холецистит, что подтверждается клинической картиной и данными УЗИ. 2) В течение 24-48 часов после поступления проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия). 3) Неэффективность консервативной терапии в течение 24-48 часов является показанием к срочной операции, учитывая сопутствующую патологию, необходимо выполнить малоинвазивные операции (холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия под местной анестезией). Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больную 42 лет третий раз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по правому флангу, отмечает гипертермию до 390С. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают, выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево. 1) Какое осложнение острого холецистита у больной? 2) Какие дополнительные методы инструментальной диагностики необходимо применить для верификации диагноза? 3) Какова лечебная тактика? 1) Осложнение острого калькулезного холецистита – желчный перитонит. 2) Для подтверждения диагноза можно применить УЗИ, лапароскопию, ОАК, БХ, ОАМ. 3) Необходимо провести экстренную операцию. Затем продолжать лечение в послеоперационный период, а также соблюдать диету. Отзыв хорошо Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,5°. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 108 В минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитониальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гипертермия кожи и отечность поясничной области слева. Симптом Мейо — Робсона резко положительный. Лейкоциты крови 20×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие специальные методы могут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения? 1) У данного больного можно заподозрить флегмону забрюшинной клетчатки. 2) УЗИ, диагностическая пункция, обзорная рентгенография ОБП, ОАК, ОАМ, БХ. 3) Необходимо провести срочную операцию. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию. Вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией. Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Вы оперируете больную с острым флегмонозным калькулезным холециститом. После холецистэктомии вы произвели холангиографию на операционном столе и убедились, что в желчных протоках камней нет. Во время операции вы обратили внимание на значительное увеличение поджелудочной железы и, вскрыв сальниковую сумку, увидели, что поджелудочная железа отечна, а на брюшине, покрывающей ее, большое количество бляшек жирового некроза. Вы обратили внимание, что в брюшной полости имеется небольшое количество жидкости геморрагического характера. Как вы расцениваете обнаруженные в брюшной полости изменения? Что следует предпринять во время операции? 1) У пациентки обнаружен жировой панкреонекроз. 2) Необходимо вскрыть брюшину и ревизовать поджелудочную железу, выполнить холецистоэктомию. Затем тщательно осушить брюшную полость и дренировать общий желчный проток через пузырный проток или через отдельный разрез. Дренировать сальниковую сумку несколькими дренажами. Отзыв хорошо Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14,5 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно 7 дней последние 5 лет бывали у него регулярно 2 раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иногда жирный. В период болей лихорадки и озноба не было. Аппетит хороший. Несколько лет назад у него было диагностировано нарушение толерантности к глюкозе. Аллергологический анамнез спокойный. Лекарств постоянно не принимает. Обычно он выпивает стакан вина ежедневно. Больной несколько гипотрофичен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Обследование сердца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий ,не вздут. Печень слегка увеличена, край гладкий. Селезенка не пальпируется. Ректальное исследование без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный. Данные лабораторных исследований. Глюкоза крови 6,2 ммоль/л, билирубин в норме, амилаза сыворотки крови 42 мг/кр/ч., альбумин 30 г/л, гемоглобин - 130 г/л. При УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена. Поджелудочная железа с уплотненной структурой. Характер изменения протоков при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии чередование расширений и сужений протоков (симптом «бус») Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Необходимые дополнительные методы исследования. 3 Лечебная тактика. 4. Необходимый объем консервативной терапии. 5. Оперативное лечение. 1. У данного больного хроничекий панкреатит, склерозирующая форма, средней степени тяжести, обострение (обострение 2 раза в год, похудание, стеаторея) нарушение толерантности к глюкозе. Жировая дистрофия печени. 2. УЗИ, КТ, амилаза, диастаза, рентгенография органов брюшной полости, ОАК, ОАМ, БХ. 3. Диета, ферменты, спазмолитики, анальгетики, при таких обострениях – как острый панкреатит 4. Диета, ферменты, спазмолитики, анальгетики 5. Оперативное лечение по показаниям – непроходимость ДПК, кисты ПЖЖ (марсупиализация, внутреннее дренирование), вирсунголитиаз, выраженный болевой синдром (перинервэктомия), желтуха. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение после очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделениях по поводу панкреатита. Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, где определяется опухолевидное образование 10 х 15 см, плотно-эластической консистенции, болезненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет. В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 10/л, диастаза мочи – 512 ЕД. Вопросы к ситуационной задаче по хирургии 1. О каком заболевании может идти речь? 2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 3. Какая лечебно-диагностическая программа? 4. Показания к оперативному лечению. Виды операций. 1. У данной больной обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Киста поджелудочной железы. 2. ОАК, ОАМ, БХ, ФГДС, УЗИ, компьютерная томография. 3. Проводится консервативное лечение. Обезболивающая терапия, противовоспалительная, воздействие на патологический очаг, уменьшение эндоинтоксикации, коррекция тромбогеморрагических осложнений, иммунокоррекция. 4. При осложнениях кист – оперативное: дренирующие операции, резекция ПЖ. Отзыв отлично Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной 16 лет доставлен в отделение спустя. 3 часа с момента аварии с жалобами на резкую слабость, головокружение, боли в правой половине живота, правой поясничной области. При осмотре состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс учащен до 110 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст. На коже поясничной области, больше справа, имеются множественные ссадины. Визуально и пальпа-торно определяется нарастающая припухлость, спускающаяся из подреберья по правому боковому каналу, выраженное напряжение мышц справа. Левые отделы живота спокойные, без выраженной болезненности. Симптом Пастер-нацкого резко положителен справа. При мочеиспускании моча обильно окрашена свежей кровью с червеобразными сгустками. В общем анализе крови - анемия, эритроц. до 3,0*10 12/л. 1. Проведите топическую диагностику источника макрогематурии. 2.О повреждении какого органа можно предполагать? 3.Какие диагностические методики необходимо применить для уточнения диагноза? 4. Классификация данного вида травмы. 5. Какой метод лечения принципиально показан при данном виде травмы? 6.Каков характер оперативного вмешательства? 7. Каков характер оперативного вмешательства в зависимости от степе ни и характера травмы? 1. Источником кровотечения (макрогематурии) является травмированная правая почка 2. Повреждение правой почки 3. ОАК, ОАМ, БХ, УЗИ МПС, диагностическая лапароскопия, КТ правой почки 4. Тупая травма живота и поясничной области. Отрыв, надрыв или разрыв правой почки 5. Метод лечения – только оперативный, оценка повреждения почки, ушивание, либо резекции ее в зависимости от вида травмы и степени повреждения. 6. Оценка повреждения почки. 7. Ушивание, либо резекции почки в зависимости от вида травмы и степени повреждения. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мужчина 42 лет полчаса тому назад избит неизвестными. Пинали ногами в грудь и живот. Самостоятельно дошел до остановки автобуса, откуда скорой помощью доставлен в приемный покой ЦРБ на носилках. В машине скорой помощи АД 100 и 60 мм ртст, пульс 110 в мин. При транспортировке перелито 400 мл полиглюкина, введено морфина 2% - 1 мл, димедрола 1% - 1 мл, кордиамина 2 мл. В приемном отделении больницы пациент бледный, покрыт холодным потом, в сознании, беспокоен - то пытается сесть, то ложится на правый бок. На теле многочисленные кровоизлияния, в том числе и на боковых поверхностях груди и живота. Резкая боль при пальпации хрящевых порций 7-9 ребер слева. АД 80 и 45 мм рт ст, пульс 120 в мин, слабого наполнения и напряжения. Живот в дыхании не участвует, при пальпации болезненный, больше в левом подреберье, напряжен. Перистальтика вялая. Печеночная тупость отсутствует, в отлогих местах живота притупление перкуторного звука, более отчетливое по левому каналу. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо. Моча выведена резиновым катетером, прозрачная, соломенно-желтого цвета, 300 мл. При ректальном исследовании крови на перчатке нет, передняя стенка прямой кишки нависает, безболезненная при пальпации. !. Ваш диагноз после осмотра в приемном покое. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы. 3. Оказание помощи в районной больнице. 4. Принципы оперативного пособия. 5. Сроки реабилитации. 1. Тупая травма живота с повреждением паренхиматозного органа, предположительно, селезенки. Гемиперитонеум. Нельзя исключить и повреждение полого органа. Закрытые переломы 7-9 ребер. 2. Рентгеновский снимок груди, живота и таза. Минилапаротомия на операционном столе. 3,4. Срединная лапаротомия. Сбор крови, фильтрация ее и переливание больному. Отыскание источника кровотечения – селезенка. Удаление селезенки. Ревизия желудка, кишечника. Отмывание живота. Дренирование левого поддиафрагмального пространства. Зашивание лапаратомной раны. Продолжение инфузионной терапии для восполнения кровопотери. После выхода, оставить дренажи. Следить за ОЦК и восполнять его, продолжать борьбу с анемией. 5. При благоприятном течении будет способен к физическому труду через 3-3,5 месяца. Отзыв отлично Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 дней злоупотреблял алкоголем. В день поступления в отделение утром была многократная рвота, сначала – пищей, съеденной накануне, затем – алой кровью. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, изо рта запах дериватов алкоголя. Обычного питания. Пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, уплотнена. В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный дегтеобразный стул. Общ. анализ крови: эритр. 2,6х1012, Hb 82 г/л, Ht 0,27. Фиброгастродуоденоскопия: на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см, из которого подтекает алая кровь. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери. 2. Патогенез заболевания. 3. Классификация кровопотери по степени тяжести. 4. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких? 5. Тактика ведения больного? 6. Насколько целесообразно проведение этому больному эндоскопического гемостаза? 7. Методики эндоскопического гемостаза? 8. Показания к оперативному лечению. 1. Мэллори-Вейса, кровопотеря II-III степени 2. Рвота, повышение внутрижелудочного давления, перерастяжение пищевода - разрыв 3. I степень до 500 мл, клиники может не быть, II степень до 1 литра, III – до 1,5 (30% ОЦК) Пульс до 120 АД < 100, IV – АД< 60 PS > 120 4. В экстренных не нуждается, но можно дополнительно сделать ОАМ, БХ. 5. Остановка кровотечения, диатермия, лазерная коагуляция, клеевые композиции, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия 6. Больному целесообразно провести эндоскопический гемостаз, таким способом остановить кровотечение будет легче, чем только медикаментозным способом. 7. Остановка кровотечения, диатермия, лазерная коагуляция, клеевые композиции, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия 8. Продолжающееся кровотечение. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная М., 52 лет, доставлена в клинику бригадой скорой медицинской помощи через 12 часов с момента заболевания. Жалобы при поступлении на резкую слабость, головокружение, жидкий стул калом черного цвета. Считает себя больной около 12 часов, когда появилась слабость, была рвота кофейной гущей с последующим 2-х кратным, обильным стулом жидким калом черного цвета. Язвенного анамнеза нет. Объективно: больная заторможена, сонлива. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета. АД 90/40 мм.рт.ст., пульс 120 /мин. слабого наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, аускультативно — усиленные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. 1. Диагноз и дополнительные методы исследования. 2. Определение степени острой кровопотери. 3. Методы определения групповой принадлежности крови. 4. Тактика, лечения. 5. Объем инфузионно-трансфузионной терапии. 6. Методы определения совместимости при переливании донорской крови. 7. Возможные осложнения при гемотрансфузии. 8. Понятие об универсальном доноре и исключение из него. 1. Острое ЖК кровотечение. ФГС, общий анализ крови 2. По Алговеру (индекс шока PS/сАД) если < 1 – лёгкая кровопотеря, 1 – средней тяжести, > 1 – тяжёлая ( в норме 0,5). По ЦВД в норме 5-10 мм в столба, снижается при кровопотере 15-20% ОЦК. Клинически по пульсу, АД, клинике, по лабораторным показателям Ht, Hb удельный вес крови. У данного больного тяжёлая кровопотеря около 1,5 л 3. Стандартными изогемаглютинирующими сыворотками, цоликлоны. 4. Консервативная – гемостатическая терапия, ФГС в приёмном покое 5. На догоспитальном этапе 0,5 л полигюкина, 0,5 л лактосола, 0,5 физ раствор, (10 мл эр массы на кг и 10 мл плазмы на кг, коллоидов 20 мл на кг, кристаллоидов 10 мл на кг). На госпитальном 4 л: 1 л полигюкина, 2 л кристаллоидов, 1 л крови. 6. Совместимость по АВ0, совместимость по Rh, биологическая проба. 7. Тромбоэмболия, воздушная эмболия, посттрансфузионные реакции (пирогенные, антигенные, аллергические), собственно осложнения гемотрансфузии (гемотрансфузионный шок, синдром массивных гемотрансфузий, цитратная и калиевая интоксикация), инфекционные осложнения (СПИД, гепатиты) 8. Универсальный донор - человек с первой отрицательной группой крови, чью кровь теоретически можно перелить любой группе крови. Универсальный реципиент - человек с четвёртой положительной группой крови, теоретически которому можно перелить любую из групп крови. В современном мире универсальность опровергнута. При переливании первой отрицательной группы другим группам неизбежно будет агглютинация, в первой группе есть антитела на все антигены. Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную боль в верхней половине живота, внезапно появившуюся 2 часа назад. Из анамнеза известно, что больной длительно страдает язвенной болезнью желудка, в последние месяцы сильно похудел. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Частота пульса 84 удара в минуту. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации резко напряжён, болезненен во всех отделах. Симптом Щёткина положительный. При обзорной рентгенографии выявлено наличие свободного газа в брюшной полости. При экстренней лапаротомии выявлена язва препилорического отдела желудка, по малой кривизне, с белесоватыми краями хрящевидной плотности, в центре - перфорационное отверстие диаметром 2 мм. В малом сальнике увеличенные до 1,5 см плотные лимфатические узлы. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие методы дополнительного обследования необходимы для подтверждения диагноза? 3. Какая операция должна быть выполнена? 4. Опишите возможные послеоперационные осложнения. 5. Прогноз для данного больного. 1. Рак желудка, перфоративное отверстие препилорического отдела желудка, по малой кривизне, диаметром 2 мм. 2. Нужно взять биопсию. 3. Субтотальная резекция с региональными лимфатическими узлами. 4. Обильное желудочное кровотечение, образование фистулы между желудком и кишкой, формирование диафрагмального, внутрипеченочного абсцесса, механическая желтуха- при сдавлении желчевыводящих путей метастазами в ворота печени. 5. Прогноз для данного пациента удовлетворительный. Больной Б., 42 лет, поступил в клинику на вторые сутки с момента травмы с жалобами на сильные боли в правой половине живота, тошноту, двукратную рвоту. Больным себя считает с момента после отрезвления от алкогольного опьянения, когда почувствовал сильные боли в животе, особенно справа; они сопровождались тошнотой и рвотой съеденной пищей. С этими явлениями он оставался дома и не обращался за медицинской помощью. Постепенно состояние ухудшилось, боли в животе усилились, после чего и вызвал скорую помощь. При поступлении: общее состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски, на животе имеются ссадины и кровоизлияния. АД 130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 110 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом, живот равномерно вздут, слабо участвует в акте дыхания. Положителен симптом Спижарного-Кларка. Пальпаторно живот напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Температура – 37,80С, лейкоцитоз – 11,5х109/л. На обзорной рентгеноскопии: единичные, умеренной величины чаши Клойбера, под куполом диафрагмы полоска воздуха. 1. Ваш диагноз, дифференциальная диагностика? 2. Хирургическая тактика. 1. Закрытая тупая травма живота, разрыв полого органа, разлитой перитонит. Дифференциальная диагностика должна проводится с прободной язвой желудка, острым деструктивным аппендицитом м дивертикулезом толстой кишки. 2. Лапаротомия, ревизия. Резекция кашки с выведением стомы, после купирования перитонитаанастомоз, санация брюшной полости и дренирование. У студента, 20 лет, днем на занятиях по физической подго¬товке появились ноющие боли в правой подвздошной области, которые усилились и стали очень интенсивными к вечеру, появились частые позы¬вы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6 С, была однократ¬ная рвота. Раньше подобных болей не отмечалось. Язык обложен белым налетом. Живот в правой подвздошной области 1 напряжен, резко болезнен¬ный. Симптом Щёткина - Блюмберга резко положительный. Положитель¬ные симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицатель¬ный. Обратился в медицинский пункт. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Тактика врача медицинского пункта? 3. Какие обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Чем объяснить дизурические расстройства? 4. Хирургическая тактика? 5. Прогноз, диспансеризация? 1. Острый аппендицит. 2.Наблюдение не более 24ч. За этот период либо исключение острого аппендицита, либо аппендэктомия. 3.Пальцевое исследование прямой кишки, измерение ректальной температуры, моча по Нечипоренко, ОАМ, УЗИ почек и мочевого пузыря, хромоцистоскопия. Либо воспалилась стенка мочевого пузыря, либо иррадиация боли проходит в половые органы или по ходу мочеточника. 4. Аппендэктомия. 5. Прогноз благоприятный, диспансеризация в хирургическое отделение. Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5 С. Болен в течение 17 часов. В первые часы болевой синдром локализовался в эпигастральной области, умеренной интенсивности, без иррадиации. За 1,5 часа до обращения к врачу почувствовал резкое усиление болей, тошноту. При осмотре больной находится в вынужденном положении: лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Язык не обложен, сухость во рту. Живот не вздут, при пальпации напряжен в правой подвздошной области (точке Мак-Бунея). Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина. Наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Умеренный лейкоцитоз (14 X 109/л). Больной оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов с момента заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке около 50 мл гнойного выпота. Задание. 1. Укажите дальнейшие действия хирурга. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Какие симптомы характерны для острого аппендицита? 4. Показания к диагностической лапароскопии при остром аппендиците? 5. Назовите способы аппендэктомии. 6. Методы дренирования брюшной полости? 7. Осложнения острого аппендицита? 1. Удаление аппендикса, удаление экссудата, санация брюшной полости, дренирование ложа отростка, ушивание раны. 2.Перфоративная язва, почечная колика, острый холецистит, о панкреатит. 3.Кохера, Мак – Бурнея, Щеткина, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова. 4.Неясность диагноза. 5.Антеградная, ретроградная, лигатурный, кисетный, лапароскопический. 6.Пассивное, активное, проточно-промывное. 7.Аппендикулярный инфильтрат, перитонит (местный, диффузный, разлитой), флегмона забрюшинной клетчатки, нагноение раны. 2 Больная Ж., 45 лет поступила через 5 суток от начала приступа болей в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 380С, озноб. При объективном исследовании : повышенного питания, язык сухой. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из под края реберной дуги на 3 см . Живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат. Перистальтические шумы обычные. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография .Общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь. Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Поджелудочная железа и почки в норме. Лейкоциты крови 16 тыс/л. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей. 1. Ваш диагноз. 2. Необходимые дополнительные методы исследования. 3. Лечебная тактика. 4. Факторы риска и методы профилактики тромбоэмболических осложнений. 1.ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит, перипузырный инфильтрат 2. ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, коагулограмма, УЗИ, в/в холецистохолангиография, лапароскопия 3. Срочная госпитализация в хирургический стационар. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. 4. Профилактика тромбоэмболических осложнений- раннее лечение ЖКБ, назначение препаратов гепарина или дезагрегантов. Факторы риска-погрешность в диете, не соблюдение назначенной лечебной терапии, не соблюдение медицинских рекомендаций, хронические и острые инфекционные заболевания, сепсис, возраст старше 40 лет. Больная, тучная женщина 78 лет, поступила на 3-й день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако, учитывая возраст больной, а главное – наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения IIБ степени, хроническая почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какова должна быть тактика хирурга? Больную следует оперировать в экстренном порядке. Должна быть выполнена операция наложения свища на желчный пузырь — холецистостомии. Однако, в случае обширного некроза стенки пузыря и наличия или угрозы перфорации выполняется холецистэктомия по жизненным показаниям. Больной 36 лет поступил в стационар с жалобами на острые боли в верхней половине живота, опоясывающего характера, иррадиирующие в спину. Боли появились 8 часов назад после употребления алкоголя, присоединилась тошнота, рвота не приносящая облегчения, сухость во рту. Объективно: общее состояние тяжелое. Больной стонет, поведение беспокойное. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Температура тела – 36,80 С. Дыхание везикулярное, поверхностное. Частота дыхательных движений - 28 в минуту. Пульс - 134 удара в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 90/40 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах, напряжен и болезнен в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Отмечается болезненность в точках Шоффара, Дежардена. Пульсация брюшного отдела аорты ослаблена. Положительный симптом ЩеткинаБлюмберга в правом подреберье и мезогастрии, также положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мейо-Робсона. Перистальтические шумы не выслушиваются. Стула не было, диурез снижен. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие исследования следует провести для верификации диагноза? 3 3. Каков алгоритм консервативного лечения? 4. Что является показанием к оперативному лечению? 5. Каковы современные способы оперативного лечения? 6. Назовите возможные послеоперационные осложнения и их профилактику? 1. Острый панкреатит. 2. ОАК,ОАМ, копрограмма, УЗИ ОБП, МСКТ ОБП. 3. Голод, холод на живот, назогастральная аспирация, новокаиновая блокада, введение спазмохолинолитиков парантерально, инфузия 2-3 л кристаллоидов с форсированным диурезом. 4. Инфицированная форма панкреонекроза, билиарный острый деструктивный панкреатит при наличии деструктивного холецистита и/ или холедохолитиаза с нарастающей желтухой и гнойным холангитом. 5. Лапароскопия, дренирование брюшной полости, поэтапная некросеквестрэктомия, резекция ПЖ, билиарная декомпрессия. 6. Псевдокисты, билиарная и портальная гипертензия, инфильтрат, кровотечение, полисерозит, забрюшинная флегмона, перитонит, забрюшинная флегмона, абцесс брюшной полости, сепсис. Профилактика: антибиотики ШПД, не обладающие гепато- нефротоксическим действием, назоинтестинальная интубация, антицитокиновая терапия, диета. Больная К., 42 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, многократную рвоту, потемнение мочи. Приступ начался остро после приема жирной пищи. Ранее беспокоили тяжесть в правом подреберье, горечь во рту. При объективном исследовании выявляются небольшая иктеричность склер. Язык сухой. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень не выступает из под края реберной дуги . Живот болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Определяется напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Лабораторные методы исследования: билирубин общий - 56 мкмоль/л , билирубин прямой 32 мкмоль/л, билирубин непрямой 24 мкмоль/л, протромбиновый индекс 98 %, диастаза мочи 1028 ЕД. При УЗИ печень в размерах не увеличена, желчный пузырь 112х45 мм, содержит мелкие конкременты. Холедох 9мм. Головка поджелудочной железы 35 мм, отечна, контуры смазаны. В проекции сальниковой сумки определяется свободная жидкость. При обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости определяются мелкие дисковидные ателектазы нижней доли левого легкого, парез кишечника во всех отделах. 1. Ваш диагноз. 2. Необходимые дополнительные методы исследования. 3. Лечебная тактика. 4. Необходимый объем консервативной терапии. 5. Оперативное лечение. 1. Острый холецистопанкреатит. 2. УЗИ, рентгенография грудной и брюшной полости, лапароскопия и взятие на исследование содержимого сальниковой сумки, амилаза, ФГС, КТ. 3. В течение суток консервативная терапия, при неэффективности холецистостомия или эктомия и дренирование сальниковой сумки. 4. Голод, холод, покой, спазмолитики, блокады, сандостатин или 5-фторурацил, трасилол, контрикал, дезинтоксикация, инфузионная терапия, АБ при панкреонекрозе. 5. Холецистостомия или эктомия и дренирование сальниковой сумки. 4 Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение после очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделениях по поводу панкреатита. Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, где определяется опухолевидное образование 10 х 15 см, плотно-эластической консистенции, болезненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет. В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 10/л, диастаза мочи – 512 ЕД. Вопросы к ситуационной задаче по хирургии 1. О каком заболевании может идти речь? 2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 3. Какая лечебно-диагностическая программа? 4. Показания к оперативному лечению. Виды операций. 1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита, киста поджелудочной железы. 2. ФГДС, УЗИ, компьютерная томография, общий анализ крови, диастаза мочи. 3. Борьба с болью, восполнение ОЦК, воздействие на местный патологический очаг, уменьшение эндоинтоксикации, коррекция тромбогеморрагических осложнений, иммунокоррекция, нутритивная и энергетическая поддержка. 5. При осложнениях кист – оперативное. Дренирующие операции, резекция ПЖ. Больной 48 лет, 6 месяцев назад оперирован по поводу острого панкреатита с гнойно-некротическими осложнениями. Сформировавшийся панкреатический свищ закрылся через 3 месяца. В настоящее время пациент поступил с жалобами на незначительные тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи. После физикальном обследовании определяется объемное образование в околопупочной области размерами 1517 см плотно–эластической консистенции, безболезненное. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие необходимы дополнительные методы исследования? Ответ: киста поджелудочной железы. 1. Киста поджелудочной железы. 2. ФГДС, УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия( киста- холодная зона), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография(ЭРХПГ) общий анализ крови, диастаза мочи. Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выраженный акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4,5х1012, гемоглобин 140 г/л. О повреждении какого органа (полого или паренхиматозного) Вы подумали? Тактика лечения? 1. Я подумал о повреждении паренхиматозного органа. 5 2. Если есть внутреннее кровотечение- оперативное лечение, если нет, то активно-выжидательная тактика, противошоковая терапия. Больной И., 45 лет, поступил в клинику через 2 часа после получения травмы в состоянии алкогольного опьянения с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Со слов больного поскользнулся и упал на левый бок. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные. АД 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 100 в минуту; больной лежит на левом боку, изменение положение тела вызывает боли в грудной клетке и животе. На левой половине грудной клетки имеются ссадины и кровоподтеки, локальная болезненность по ходу IX и X ребер слева по средней подмышечной линии. Живот не вздут, при пальпации резко болезнен и напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови: эр. – 4,5 х 1012/л, Hb – 130 г/л, Ht – 0,40. При рентгеноскопии грудной клетки выявлен перелом X ребра слева. 1. Предварительный диагноз, дифференциальная диагностика. 2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? При выполнении диагностической лапароскопии в брюшной полости выявлено около 3 литров крови со сгустками, расположенной преимущественно по левому флангу. 3. Дальнейшая хирургическая тактика. 4. Что делать с излившейся в брюшную полость кровью? При ревизии органов брюшной полости во время операции выявлены множественные глубокие разрывы селезенки с распространением на ворота селезенки. 5. Окончательный клинический диагноз. 6. Классификация повреждений селезенки. 7. Современные методы хирургического лечения при травмах селезенки. 1. Сочетанная травма: закрытая тупая травма груди и живота, внутрибрюшное кровотечение. Дифференциальная диагностика повреждений органов живота: разрыв полого органа, паренхиматозного, гемоперитонеум; повреждений органов груди: ушиб сердца, повреждение легкого, гемоторакс, пневмоторакс. 2. ЭКГ, обзорная рентгенография, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. 3.Переход в лапаротомию, ревизия брюшной полости (источник кровотечения). 4.Реинфузия. 5. Сочетанная закрытая травма груди и живота: перелом X ребра слева, множественные разрывы селезенки. 6. Одно- и двухмоментные. Открытые (огнестрельные, резаные, колотые). Одиночные, множественные. Подкапсульный разрыв, трещина капсулы, размозжение, отрыв части органа, отрыв от ножки. 7. Спленэктомия, ушивание разрыва, резекция селезенки, аутотрансплантация. Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи. Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледнорозового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв – 100 г/л. 6 1. Ваш диагноз. 2. Какое осложнение возможно у больного? 3. Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует выполнить? 4. Алгоритмы Ваших действий. 5. Принципы консервативной терапии. 6. Показания к оперативному лечению и возможные его варианты. 7. Ваши рекомендации при выписке. 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 2. Гастродуоденальное кровотечение. 3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС. 4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения. 5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение. 6. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка. 7. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях. Больной 44 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно. Появилась обильная повторная кровавая рвота. Больной резко ослаб. Из анамнеза удалось выяснить, что он много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обращала на себя внимание большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась. Что, по вашему мнению, может служить источником кровотечения? Следует ли выполнять фиброгастроскопию? Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 1. Варикозно расширенные вены пищевода. 2. Да, следует. 3. Диагноз необходимо проводить с кровотечением язвенной этиологии. Больной К. 38 лет предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, периодическую рвоту, чувство тяжести после еды, желтушное окрашивание кожных покровов. Больным считает себя около 3 месяцев, когда начал впервые отмечать боли в эпигастральной области. Для снятия боли принимал антацидные препараты – без эффекта, 3 дня назад родственники заметили пожелтение кожных покровов у пациента, он сам отметил потемнение мочи и обесцвечивание кала. Госпитализирован в хирургический стационар. Пациент периодически злоупотребляет алкоголем. Три раза проходил стационарное лечение с диагнозом «алкогольный панкреатит», последний раз (около1года назад) панкреатит осложнился оментобурситом, в старой выписке указано, что больного выписали домой с жидкостным полостным образованием в проекции сальниковой сумки размерами 75 на 58 мм. В эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование, размерами 9 на 7см практически 7 неподвижное, умеренно болезненное, с гладкой поверхностью. Амилаза сыворотки крови 37 ммоль\ ч. литр, билирубин общ.78.4мкм, непрямой 20мкм, прямой 58.4мкм Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. Необходимые дополнительные методы исследования. 3. Какие осложнения имеются у больного. 4. Лечебная тактика. 5. Необходимый объем консервативной терапии. 6. Варианты оперативного лечения. 1. Хронический алкогольный панкреатит, ЖКБ, обтурационная желтуха. 2. ОАК, ОАМ, б/х крови, УЗИ ОБП, обзорная рентгенография ОБП, ЭРХПГ. 3. Оментобурсит, жидкостное полостное образование сальниковой сумки. 4. Хирургическое лечение. 5. Дета, внутривенное введение растворов электролитов, анальгезия, ферментные препараты, ингибиторы протеаз, антиоксиданты. 6. Продольная панкреатостомия, панкреатостомия с дистальной резекцией ПЖ, резекция всей или части ПЖ, панкреатодигистивные анастомозы. Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с клиникой механической желтухи. Последняя появилась 3 дня назад на фоне болевого синдрома после погрешности в диете. В анамнезе желчнокаменная болезнь в течение 8 лет, когда при УЗИ были обнаружены мелкие камни в желчном пузыре. Ранее в стационаре не лечилась, в анамнезе желтухи не было. Объективно: состояние больной удовлетворительное, хорошего питания, субиктеричность склер и кожи. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации болезненен в эпи-гастрии и больше в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря. Положительный симптом Ортнера. Пульсация аорты выше пупка не определяется. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов нет. Дизурических и диспептических расстройств не отмечает, кал светлее обычного. Лейкоцитоз -10 тыс. Диастаза мочи - 256 ед. При УЗИ - отмечено расширение холедоха до 1,4 см, однако конкрементов в последнем не обнаружено, несколько увеличена головка поджелудочной железы. Желчный пузырь 10 х 4 см, в просвете множество конкрементов от 0,3 до 0,7 см, стенка - 04. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями следует произвести дифференциальный диагноз? 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза и выбора так тики оперативного вмешательства? 4.Какие оперативные вмешательства могут быть предприняты у больной и их преимущества, недостатки, показания? 5. Рекомендации при выписке? 6. Экспертиза трудоспособности? 1. Острый панкреатит (отечная форма). ЖКБ, калькулезный холецистит или острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха. 2. Перфорацией гастродуоденальных язв, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, острым аппендицитом 3. ОАК, ОАМ, б/х крови, УЗИ ОБП, рентгенография ОБП, копрограмма, МСКТ ОБП. 4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, микрохолецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. 5. Правильная диета, прием выписанных препаратов, следование рекомендациям врача. 8 6 . Экспертиза трудоспособности проводится врачебной комиссией, после полного выздоровления пациентки. 9 Больной С., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 4 лет неоднократно лечился амбулаторно по поводу гастрита. 3 суток назад вновь появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота, озноб. 6 часов назад боли резко усилились и распространились на правые отделы живота. Рвоты не было. К моменту поступления боли несколько уменьшились. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Лежит неподвижно, на спине. Попытка сесть вызывает усиление болей. Температура тела 37,00С. Пульс 60 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык сухой. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и болезнен по правому флангу и правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны по правому флангу живота и в правой подвздошной области. Кишечная перистальтика удовлетворительная. Общ. анализ крови: эритр. 4,8х1012, Hb 140 г/л, лейк. 12,3х109. Диастаза мочи 64 ЕД. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. С какими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Чем можно объяснить уменьшение болевого синдрома к моменту поступления больного в стационар? 4. Что такое «триада Мондора»? 5. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких? 6. Тактика ведения больного? 7. Существуют ли показания к консервативному лечению этой патологии? В чем заключается консервативное лечение по методу Тэйлора? 8. Чем определяется выбор объема оперативного пособия при этой патологии? 9. План ведения больного в раннем послеоперационном периоде. 1.Перфорация хронической язвы желудка, бактериальный перитонит. 2.Острый панкреатит,острый аппендицит,инфаркт миокарда,острый холецистит. 3.Период мнимого благополучия. 4.Вздутие живота,боль,рвота. 5.Обзорная рентгенография ОБП.В случае наличия свободного газа - экстренная лапаротомия.При отсутствии газа - ФГДС,УЗИ. 6.Ургентное оперативное лечение. 7.Консервативное лечение только при категорическом отказе больного от операции.Метод Тэйлора - введение желудочного зонда и постоянная аспирация содержимого. 8.От степени выраженности перитонита. 9.Постельный режим,диета. Анальгетики,спазмолитики,дезинтоксикационная терапия,пузырь со льдом на живот. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли». 1) Ваш диагноз? 2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу? 3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении? 4) Какова лечебная тактика? 1.Прикрытая перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки.Острая кишечная непроходимость.Разлитой гнойный перитонит. 2.ФГДС. 3.Лапароскопия. 4.Экстренное оперативное вмешательство (ревизия брюшной полости,дренаж,ушивание дефекта слизистой ДПК),в дальнейшем антибиотикотерапия,дезинтоксикационная терапия,анальгетики. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7○С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выходит из под реберной дуги на 6 см. Симптом Грекова-Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенографическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16 х109. О каком осложнении вы подумали? Какое исследование может помочь уточнить диагноз? Ваша тактика при лечении этого больного? 1.Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. 2.Рентгенография ОБП,УЗИ. 3.Оперативное вмешательство - вскрытие абсцесса,дренирование. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5 С. Болен в течение 17 часов. В первые часы болевой синдром локализовался в эпигастральной области, умеренной интенсивности, без иррадиации. За 1,5 часа до обращения к врачу почувствовал резкое усиление болей, тошноту. При осмотре больной находится в вынужденном положении: лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Язык не обложен, сухость во рту. Живот не вздут, при пальпации напряжен в правой подвздошной области (точке Мак-Бунея). Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина. Наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Умеренный лейкоцитоз (14 X 109/л). Больной оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов с момента заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке около 50 мл гнойного выпота. Задание. 1. Укажите дальнейшие действия хирурга. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Какие симптомы характерны для острого аппендицита? 4. Показания к диагностической лапароскопии при остром аппендиците? 5. Назовите способы аппендэктомии. 6. Методы дренирования брюшной полости? 7. Осложнения острого аппендицита? 1.Аппендэктомия,санация брюшной полости,дренирование. 2.Перфорация язвы,острый холецистит,перфорация толстого кишечника,правосторонняя почечная колика. 3.Боль в правой подвдошной области без иррадиации,ригидность мышц.Положительные симптомы ЩеткинаБлюмберга,Кохера,Воскресенского,Ситковского,Ровзинга,Образцова.Субфебрилитет,то шнота,однократная рвота. 4.Отсутствие подтвержденного диагноза острого аппендицита через 6 часов с момента госпитализации. 5.Анте- и ретроградный,лапароскопический,кисетный. 6.Активное,пассивное,проточно-промывное. 7.Перитонит,аппендикулярный инфильтрат,послеоперационные осложнения(нагноение раны,спаечная кишечная непроходимость,абсцессы брюшной полости,пилефлебит,сепсис,кишечный свищ). У больной 65 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура тела все это время оставалась нормальная, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной формулы нет. При УЗИ — желчный пузырь 123×63, стенка 4 мм, в области шейки фиксированный конкремент 23×18 мм, холедох 6 мм. 1) Ваш диагноз и тактика лечения? Водянка желчного пузыря. Лечение оперативное - лапароскопическая холецистэктомия. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 2,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые. Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечнососудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 1.Желчнокаменная болезнь,печеночная колика. Обоснование:жалобы(боль в правом подреберье,тошнота,рвота),данные анамнеза(пожилой возраст,прием жареной пищи),объективного осмотра(субфебрилитет,беспокойство,язык обложен белым налетом,иктеричность склер).Также диагноз подтверждают результаты пальпации - болезненность и ригидность мышц в правом подреберье и положительные симптомы Ортнера-Грекова и Георгиевского-Мюсси. 2.ОАК,ОАМ,Б/х крови.УЗИ желчного пузыря.Непрямая холецистохолангиография. 3.Холецистит,холангит,водянка желчного пузыря,перитонит,перфорация желчного пузыря. 4.Госпитализация в х/о,полупостельный режим,диета №5. Спазмолитики:папаверин,платифиллин,дротаверин. Антибиотикотерапия при воспалении. Литотрипсия. При частых повторных приступах - холецистэктомия. Прогноз благоприятный при соблюдении врачебных рекомендаций. Больной 16 лет доставлен в отделение спустя. 3 часа с момента аварии с жалобами на резкую слабость, головокружение, боли в правой половине живота, правой поясничной области. При осмотре состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс учащен до 110 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст. На коже поясничной области, больше справа, имеются множественные ссадины. Визуально и пальпа-торно определяется нарастающая припухлость, спускающаяся из подреберья по правому боковому каналу, выраженное напряжение мышц справа. Левые отделы живота спокойные, без выраженной болезненности. Симптом Пастер-нацкого резко положителен справа. При мочеиспускании моча обильно окрашена свежей кровью с червеобразными сгустками. В общем анализе крови - анемия, эритроц. до 3,0*10 12/л. 1. Проведите топическую диагностику источника макрогематурии. 2.О повреждении какого органа можно предполагать? 3.Какие диагностические методики необходимо применить для уточнения диагноза? 4. Классификация данного вида травмы. 5. Какой метод лечения принципиально показан при данном виде травмы? 6.Каков характер оперативного вмешательства? 7. Каков характер оперативного вмешательства в зависимости от степе ни и характера травмы? 1.Источник макрогематурии - правая почка. 2.О повреждении правой почки. 3.ОАМ,УЗИ,КТ правой почки.Диагностическая лапароскопия. 4.Контузия,гематома,надрыв,разрыв. 5.Экстенное оперативное вмешательство. 6.Ушивание или резекция правой почки в зависимости от тяжести травмы. 7.Ушивание при надрыве,резекция при разрыве. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мужчина, 37 лет, на работе при нарушении техники безопасности получил резкиий удар по мезоэпигастрию. Доставлен в клинику через 1,5 часа. Жалуется на сильные боли в животе выше пупка, была двухкратная рвота. Бледен, покрыт потом, цианоз губ. Пульс-120 в мин. АД-90/50 в мин., число дыхытельных движений – 25 в мин. Нв-140 г/л.эритроциты - 4млн, лейкоци¬тоз – 9 000. При пальпации выраженная болезненность в мезогастрии, симптом Щеткина Блюмбер¬гане выражен. Печень и селезенка без определяемой патологии. Симптом.Пастернацкого не выражен. Моча чистая. Стул был после клизмы. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо выполнить для уточ¬нения диагноза? . 1.Закрытая тупая травма живота.Разрыв полого органа(тонкой кишки).Местный перитонит. 2.Рентгенография ОБП,лапароцентез,диагностическая лапароскопия. Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выраженный акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4,5х1012, гемоглобин 140 г/л. О повреждении какого органа (полого или паренхиматозного) Вы подумали? Тактика лечения? Наличие интенсивной опоясывающей боли,напряжение мышц в эпигастральной области,слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга в этой области,признаки шока,а также сохранение печеночной тупости и отсутствие свободной жидкости в брюшной полости,дает возможность предположить повреждение паренхиматозного органа - разрыв поджелудочной железы. Тактика лечения - экстренная лапаротомия. Вопрос 2 Выполнен Балл: 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной Б., 42 лет, поступил в клинику на вторые сутки с момента травмы с жалобами на сильные боли в правой половине живота, тошноту, двукратную рвоту.Больным себя считает с момента после отрезвления от алкогольного опьянения, когда почувствовал сильные боли в животе, особенно справа; они сопровождались тошнотой и рвотой съеденной пищей. С этими явлениями он оставался дома и не обращался за медицинской помощью. Постепенно состояние ухудшилось, боли в животе усилились, после чего и вызвал скорую помощь.При поступлении: общее состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски, на животе имеются ссадины и кровоизлияния. АД 130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 110 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом, живот равномерно вздут, слабо участвует в акте дыхания. Положителен симптом Спижарного-Кларка. Пальпаторно живот напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Температура – 37,80С, лейкоцитоз – 11,5х109/л. На обзорной рентгеноскопии: единичные, умеренной величины чаши Клойбера, под куполом диафрагмы полоска воздуха. 1. Ваш диагноз, дифференциальная диагностика? 2. Хирургическая тактика. На операции выявлен полный разрыв тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейтца с явлениями разлитого перитонита; края поврежденной кишки гиперемированы, покрыты фибрином. 3. Дальнейшие действия хирурга? 4. Классификация закрытых повреждений живота. 1.Закрытая тупая травма живота.Разрыв полого органа.Разлитой перитонит. Обоснование диагноза: наличие следов травмы,интенсивная боль,исчезновение печеночной тупости,напряжение мышц живота,положительный симптом ЩеткинаБлюмберга,субфебрилитет,лейкоцитоз.Наличие воздуха под куполом диафрагмы. Дифференциальную диагностику следует проводить с перфорацией язвы желудка или ДПК,аппендицитом. 2.Экстренная лапаротомия. 3.Санация брюшной полости,анастомоз,дренирование. 4. - Повреждения брюшной стенки; - Закрытые повреждения полых органов; - Закрытые повреждения паренхиматозных органов; - Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов; - Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства. Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 дней злоупотреблял алкоголем. В день поступления в отделение утром была многократная рвота, сначала – пищей, съеденной накануне, затем – алой кровью. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, изо рта запах дериватов алкоголя. Обычного питания. Пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, уплотнена. В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный дегтеобразный стул. Общ. анализ крови: эритр. 2,6х1012, Hb 82 г/л, Ht 0,27. Фиброгастродуоденоскопия: на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см, из которого подтекает алая кровь. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери. 2. Патогенез заболевания. 3. Классификация кровопотери по степени тяжести. 4. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких? 5. Тактика ведения больного? 6. Насколько целесообразно проведение этому больному эндоскопического гемостаза? 7. Методики эндоскопического гемостаза? 8. Показания к оперативному лечению. 1.Синдром Меллори-Вейсса,кровопотеря III степени. 2.Многократная рвота,повышение внутрибрюшного давления,разрыв пищевода. 31 степень до 500мл,клинические проявления могут отсутствовать 2 степень - до 1 л,бледность,незначительная гипотензия 3 степень - до 1,5 л,гипотензия,тахикардия до 120 уд/мин 4 степень - более 1,5 л,САД менее 60,ЧСС более 120 4 Нет,диагноз подтверждается данными осмотра и ФГДС 5.Эндоскопический гемостаз методом диатермии.Инфузионная терапия. 6.Необходимо как можно быстрее. 7.Диатермия,лазерная коагуляция. 8.Продолжающееся кровотечение или рецидив. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная Н., 55 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. 6 часов назад была рвота темной кровью, стула не было. Из анамнеза известно, что 3 года назад был поставлен диагноз крупноузлового цирроза печени. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы субъиктеричные, под кожей передней брюшной стенки определяются расширенные извитые вены. На коже бедер, груди – множественные сосудистые звездочки. Пониженное питание. Пульс 90 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, уплотнена. Перкуторно селезенка 15х10 см. Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами коричневого цвета. Общ. анализ крови: эритр. 2,7х1012, Hb 88 г/л, Ht 0,29. Фиброгастродуоденоскопия: быстрое накопление темной крови в дистальном отделе пищевода. Ультразвуковое исследование: структура печени перестроена, свободной жидкости в брюшной полости нет. Биохимический анализ крови: билирубин общ. 38 мкмоль/л, прямой 12,2 мкмоль/л, непрямой 25,8 мкмоль/л, общ. белок 62 г/л (альбумин 55%, глобулины 45%). 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери. 2. Назовите наиболее частые причины крупноузлового цирроза печени. 3. К какой клинической группе по Chield следует отнести эту больную? 4. Нуждается ли больная в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких? 5. Тактика ведения больной? 6. Методика постановки зонда Сенгстакена-Блэкмора. 7. Насколько целесообразно включение в комплексную консервативную вазопрессина? 8. Целесообразно ли проведение методов эндоскопического гемостаза? Каких? 9. Если больной показано оперативное лечение, то в каком порядке оно должно быть выполнено (экстренном, срочном, отсроченном, плановом)? 10. Определите рациональный объем оперативного пособия. 1.Цирроз печени.Синдром портальной гипертензии.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Кровопотеря II степени. 2.Алкогольный,вирусный,токсический. 3.1 группа. 4.Нет,исследования выполнены в полном объеме для постановки правильного диагноза. 5.Введение зонда Блэкмора. 6.Введение через рот и дальнейшее увеличение в объеме для гемостаза. 7.Вазопрессин вызывает сужение артериол,вследствие чего уменьшается отток крови от органов. 8.Возможна диатермия. 9.Экстренном (при продолжающемся кровотечении). 10.Операция Таннера,перевязка вен. Женщина в возрасте 53 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи, кожный зуд, желтушность склер, «белый» кал. За последние 4 мес приступ четвертый. В анамнезе- медработник, донор крови. При объективном исследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках спине, груди. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень не выступает из под края реберной дуги . Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография .Общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты. Поджелудочная железа и почки в норме. Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. 1. Ваш клинический диагноз. 2. Необходимые дополнительные методы исследования. 3. Лечебная тактика. 4. Необходимый объем консервативной терапии. 5. Возможности оперативного лечения. 1.ЖКБ.Механическая желтуха. 2.ОАК,ОАМ,Б/Х крови.ФГДС.КТ. 3.Госпитализация в х/о,спазмолитики,анальгетики. 4.Спазмолитики,анальгетики,антибиотики при наличии воспаления. 5.Холецистэктомия при холецистите,обструкции желчного протока. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, 67 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на выраженный кожный зуд, ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась два месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре склеры и кожа больного резко желтушные, тургор кожи понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овальной формы. 1. Какой предположительный диагноз Вы поставите? 2. Какие методы дополнительного исследования? 3. Консультации каких специалистов потребуются? 1.Механическая желтуха.ЗНО печени? 2.ОАК,ОАМ,Б/Х крови.УЗИ.ФГДС.КТ. 3.Онколог,гастроэнтеролог,гепатолог.
