Больной 42 лет в поликлинике на приёме у врача ... известно, что пациент болен диабетом ...

Задача № 1
Больной 42 лет в поликлинике на приёме у врача внезапно потерял сознание. Врачу
известно, что пациент болен диабетом с юности и все годы принимает инсулин,
последние 6 дней делает полупродленный инсулин 2 раза в день. Перед завтраком 36 ед, а
перед ужином 14 ед. Очередное посещение врача связано с тем, что несколько дней в
дневное время суток стала появляться повышенная потливость, сопровождающаяся
учащенным сердцебиением и сжимающими болями в области сердца. Причём появление
болей в сердце не связано с физической нагрузкой или отрицательными эмоциями. При
осмотре обращало на себя внимание – это потные кожные покровы и двигательное
возбуждение больного. АД = 160/80 мм рт ст (рабочее АД = 130/70-75 ), пульс = 102 уд в
мин. Тут же глюкометром был исследован сахар крови.
1. Какой тип сахарного диабета (докажите)?
2. Ожидаемый уровень гликемии?
3. Укажите причину потери сознания?
4. Правильно ли были подобраны утренняя и вечерняя доза инсулина?
5. Объясните механизм появления тахикардии и болей в сердце?
6. Тактика врача поликлиники:
– оказать помощь и отвезти в реанимационное отделение?
- оказать помощь и отвезти домой?
- не оказывая ни какой помощи отвезти в реанимационное отделение?
7. Ваши рекомендации больному на будущее.
Задача № 2
К 9-летнему Шухрату была вызвана машина скорой помощи. Со слов родителей –
Сын рос подвижным, из перенесенных заболеваний – корь в 2-летнем возрасте и
приблизительно 3 месяца назад был паротит, который очень тяжело протекал. В
последние 2 недели похудел, часто просил пить холодный чай или компот, воду и
одновременно из-за учащенного мочеиспускания «бегал» в туалет. Из-за нарастающей
слабости перестал ходить в школу, почти ни чего не ест, 2 дня нет стула. Сегодня с утра
была тошнота, позднее появились рвота и боли в животе. Мальчик обессилил, не может
самостоятельно передвигаться. При осмотре: имеются все признаки обезвоживания –
сухие кожные покровы, язык и видимые слизистые, губы потресканные покрыты
корочкой, мышцы дряблые, понижен тонус глазных яблок. Зрачки сужены. Дыхание
шумное, запах «гнилых, перепревших» яблок. На вопросы отвечает односложно, не сразу.
Лицо красное. АД = 60/40 мм рт ст, тахикардия. Живот «вздут», при пальпации болезнен
без определенной локализации, выявлено небольшое увеличение печени. Язык сухой,
обложен бурым налётом. В легких хрипов нет, небольшая приглушенность тонов сердца.
Мальчик был срочно госпитализирован в реанимационное отделение. Там же, экспресслабораторией были взяты моча и кровь на некоторые биохимические показатели, которые
способствовали постановке правильного диагноза и проведению соответствующего
лечения.
1. Какое заболевание заподозрили врачи?
2. Какие исследования крови и мочи должны были подтвердить предполагаемое
заболевание?
3. Учитывая анамнез и клинику – Ваш предварительный диагноз?
4. Какая врачебная помощь была оказана мальчику (расскажите подробно)?
5. После стабилизации состояния, в какое отделение стационара должен быть
переведен больной?
6. Причина заболевания (этиология)?
2
Задача № 3
В течение 6 лет у молодой женщины хроническая недостаточность коры
надпочечников.
Постоянно принимает дексаметазон 1 табл. (0,5 мг) утром и по половинке днем и вечером.
Несколько дней – кашель с мокротой, повышенная температура до 38,2 градусов,
постоянное чувство нехватки воздуха, нарастающая общая и мышечная слабость,
головокружение. По назначению участкового врача проводилась противовоспалительная
терапия в виде антибиотиков, сульфаниламидов, ставились горчичники на спину. Сегодня
утром при вставании с постели – обморок, при котором наблюдалось резкое снижение
АД. Была вызвана карета скорой помощи. При осмотре на фоне смуглых кожных
покровов выделялись особенно темные губы, ореолы и соски молочных желез, «черная»
линия живота. В легких выслушивались влажные хрипы в средней и нижней долях левого
легкого. АД = 50/25 мм рт ст, тахикардия. Сухость кожи и видимых слизистых. Легкий
запах ацетона.
1. Какая ошибка была совершена при лечении участковым терапевтом?
2. Объясните механизм каждого клинического симптома.
3. Почему, произошло утяжеление состояния?
4. Окажите помощь данной больной.
Задача № 1
Мужчина 22 лет жалуется на упорные головные боли, отсутствие боковых полей
зрения, жажду, полиурию, нарастающую мышечную слабость, похудание. При росте 2
метра вес 90 кг.
Крупные черты лица, кисти рук, стопы увеличены, все кости утолщены. Гликемия
оказалась высокая, в пределах 12 ммоль/л.
1. Предполагаемое заболевание с обоснованием
2. Какие исследования необходимо назначить?
3. Сахарный диабет – это болезнь или симптом у данного больного?
4. Тактика лечения основного заболевания и сахарного диабета
5. Прогноз
Задача № 2
У молодых родителей родился сын ростом 32 см и весом 1700 грамм. Педиатры не
нашли ни каких отклонений во внутренних органах и систем. Дальнейшее наблюдение
показало, что умственное, психическое и физическое развитие соответствовало возрасту,
кроме роста. Мальчик по-прежнему имел небольшой рост. Так в 4 годика он имел
росточек годовалого ребенка. Гормональные исследования, проведенные в 5-летнем
возрасте, указывали на отсутствие патологии в эндокринной системе.
1. Предварительный диагноз и его обоснование
2. Причина низкорослости у ребенка
3. Проведите дифференциальную диагностику со всеми заболеваниями,
сопровождающиеся низкорослостью.
3
Задача № 1
Мужчина 22 лет жалуется на упорные головные боли, отсутствие боковых полей
зрения, жажду, полиурию, нарастающую мышечную слабость, похудание. При росте 2
метра вес 90 кг.
Крупные черты лица, кисти рук, стопы увеличены, все кости утолщены. Гликемия
оказалась высокая, в пределах 12 ммоль/л.
1. Предполагаемое заболевание с обоснованием
2. Какие исследования необходимо назначить?
3. Сахарный диабет – это болезнь или симптом у данного больного?
4. Тактика лечения
5. Прогноз
.
Задача № 2
У молодых родителей родился сын ростом 32 см и весом 1700 грамм. Педиатры не
нашли ни каких отклонений во внутренних органах и систем. Дальнейшее наблюдение
показало, что умственное, психическое и физическое развитие соответствовало возрасту,
кроме роста. Мальчик по-прежнему имел небольшой рост. Так в 4 годика он имел
росточек годовалого ребенка. Гормональные исследования, проведенные в 5-летнем
возрасте, указывали на отсутствие патологии в эндокринной системе.
1. Предварительный диагноз и его обоснование
2. Причина низкорослости у ребенка
3. Проведите дифференциальную диагностику со всеми заболеваниями,
сопровождающиеся низкорослостью.
Задача № 1
Мужчина 62 лет. Жалобы на одышку, сердцебиение, слабость. В течение 5 лет
стенокардия напряжения. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса
тела 72 кг. Кожа теплая, влажная, тремор пальцев рук. В правой доле щитовидной железы
пальпируется плотный узел, безболезненный, подвижный, размером 3×3 см. АД = 130/70,
пульс 110 в 1 минуту, мерцательная аритмия, тоны сердца приглушены, в легких в нижних
отделах выслушиваются мелкие влажные хрипы. Печень не пальпируется. Отеков нет.
1. Какие инструментальные исследования щитовидной железы необходимо провести и
ожидаемые результаты?
2. Ожидаемый уровень в крови гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной
системы?
3. Какие исследования можно провести в поликлинике, в стационаре, в
специализированном центре?
1. Диагноз.
2. Лечебная тактика.
4
Задача № 2
Женщина 22 лет имеет увеличенную щитовидную железу, которая видна только при
глотании. Пальпаторно мягко-эластичной консистенции, не спаяна с окружающими
тканями свободно передвигается.
Жалуется на нервозность, раздражительность, периодические приступы сердцебиения и
похудание. Свое состояние связывает со стрессовой ситуацией. Кожные покровы обычной
влажности, ладони холодные, особенно кончики пальцев. Крупный тремор рук. Аппетит
сохранен, однако при любых нервных переживаниях уменьшается. Пульс 78 уд в 1
минуту, АД = 110/70 мм рт ст. Тоны сердца звучные, чистые. В легких везикулярное
дыхание. Стул не нарушен, оправляется ежедневно в одно и тоже время.
1. Нарушена ли функция щитовидной железы? Если да или нет – докажите.
2. Ожидаемый уровень гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы?
3. Ваша тактика и диагноз
Задача № 3
Мужчина 48 лет. 2 месяца тому назад перенес вирусную инфекцию. Приблизительно,
через 1 неделю после исчезновения признаков ринита, головных болей, появилась
болезненная припухлость на передней поверхности шеи и повышенная температура.
Немного позднее боль стала иррадировать в нижнюю челюсть и уши. Принимал бисептол,
таблетированные антибиотики в течение 10 дней. Снизилась температура до 37,2
градусов, припухлость уменьшилась, но не исчезла. До сих пор по вечерам появляется
субфебрилитет, недомогание. Периодически принимает различные антибиотики,
сульфаниламиды, жаропонижающие и т.д. За последний месяц похудел на 4 кг, стал
раздражительным, вспыльчивым и стал ощущать своё сердце, т.е. постоянное учащенное
сердцебиение, усиливающееся при любой физической нагрузки. Пальпация припухлости,
показало, что она была болезненной и исходила из правой доли щитовидной железы, не
была спаяна с кожей. На ЭКГ - ЧСС 98 в 1 минуту. В общем анализе крови – лимфоцитоз,
ускоренная СОЭ до 22 мм в час.
1. Что заподозрили Вы у этого мужчины? Нужны ли дополнительные исследования?
2. Какие клинические симптомы указывают на функциональное состояние щитовидной
железы?
3. Проведите дифференциальный поиск
4. Поставьте диагноз и Ваша лечебная тактика.
Задача № 1
40-летний больной жалуется на постоянную мышечную слабость с периодическим
усилением, резкие боли в мышцах, онемение и судороги в нижних конечностях, ночную
полиурию и полидипсию, повышенное артериального давление постоянного характера.
Периодически появляются боли в сердце без иррадиации, одышка, сердцебиение и
перебои. Такое состояние с постепенным нарастанием продолжается в течение 1 года.
Заметил, что соленые продукты питания ухудшают состояние, т.е. вызывают усиление
мышечной слабости. При осмотре: АД = 180/100 мм рт ст, тоны сердца приглушены,
акцент 2 тона над аортой, на ЭКГ – гипокалиемические признаки.
1. Какое эндокринное заболевание сопровождается гипертонией, полиурией и
выраженной миастенией?
2. Что необходимо исследовать в первую очередь?
3. Составьте диагностический алгоритм
4. Опишите электрокардиографические признаки гипокалиемии
5. Ваш предварительный диагноз.
5
Задача № 2
В кардиологическое отделение поступил молодой мужчина с жалобами на:
приступы сильной головной боли пульсирующего характера, сопровождающиеся
тошнотой, рвотой, неприятными ощущениями в эпигастральной области или болями в
сердце, онемением кончиков пальцев, нарушением зрения и чувством страха. Эти
приступы длятся по 10-15 минут и заканчиваются выделением обильной светлой мочи.
Однажды во время приступа было измерено АД, оно оказалось высоким. Приступы
появляются при резком сгибании туловища или подъеме тяжести, а иногда при
эмоциональных реакций. Лечился у невропатолога по поводу диэнцефального синдрома.
1.Какое эндокринное заболевание может сопровождаться кризовым подъемом АД?
2. Проведите диагностический алгоритм данного состояния
3. Ваш предварительный диагноз?
4. Найдите подсказку в тексте задачи, которая указывает об отсутствии
диэнцефального синдрома
Задача № 1
Б-ая К.А. 32 лет, при росте 162 см имеет вес 118 кг. Жалуется на повышенную
потливость, особенно после еды, периодические нарушения менструального цикла в виде
полименореи и подъемы артериального давления при эмоциональных всплесках. Из
анамнеза – росла в семье, где все были гурманы и неравнодушны к сладостям, мучным
изделиям. Отец, мать, все братья и сестры имеют ожирение различной выраженности.
При осмотре – равномерное распределение п/жировой клетчатки, живот отвисает в виде
«фартука», на коже имеются стрии «растяжения» белесоватого цвета. АД в пределах
допустимой нормы, небольшая тахикардия, границы сердца увеличены влево,
выслушивается акцент 2 тона над аортой. В легких – небольшое удлинение выдоха (в
анамнезе частые простудные заболевания в виде бронхитов). Перкуторно печень и
селезенка не увеличены, стул склонен к запорам, но легко реагирует на послабляющие
растительные средства. В течение 10 лет работает экономистом на обувной фабрике.
Замужем, имеет 2-их детей.
1. Какой тип и степень ожирения у данной больной?
2. Объясните механизм нарушения менструального цикла, артериальной гипертонии
3. С чем связана повышенная потливость, особенно после приема пищи?
4. Проведите дифференциальную диагностику по объективным признакам с другими
типами ожирения эндокринного генеза
5. Какой метод лечения ожирения назначите больной?
6
Задача № 2
К Вам обратилась женщина детородного возраста с жалобой на постоянные головные
боли, усиливающие при подъёме артериального давления, жажду и полиурию. Эти
явления наблюдаются в течение 2 лет. Обращалась к гинекологу по поводу опсоменореи и
олигоменореи, но из-за артериальной гипертонии та посоветовала обратиться к
кардиологу или участковому терапевту. При осмотре обращает внимание – красное
лунообразное лицо, отложение жира на туловище и отсутствие его на ягодицах и
конечностях. Кожные покровы угреватые, имеются стрии багрово-красного цвета на
боковых поверхностях грудной клетки, живота, внутренних поверхностях плеч и бедер.
1. Для какого заболевания характерен центропитальный тип ожирения?
2. Требуется ли обследование данной больной в специализированном центре и как этот
центр будет называться?
3.Объясните механизм вышеописанных симптомов (головная боль, АД, нарушение
менструального цикла, жажда, полиурия, перераспределение п/жировой клетчатки,
образование стрий)
4. Проведите алгоритм диагностики данного заболевания
5. Методы лечения
Задача № 3
В терапевтическое отделение по направлению поликлиники поступила больная с
жалобами на повышенную массу тела, затрудненность сгибания во всех крупных и мелких
суставах, частые «радикулярные» боли в шее, пояснице, выпадение волос, ломкость
ногтей. Однако отрицательные острофазные (ревмопробы), АСЛО, нормальные
показатели СОЭ исключили воспалительный процесс в костно-суставной системе. На
рентгенограмме суставов выявили небольшие явления артроза, которые не могли дать
затрудненность движений. Из анамнеза выяснилось, что постепенная прибавка в весе
наблюдается в течение 6 лет, причем со слов родственников повышенного аппетита и
переедания у больной не было, но зато она стала ленивой и последние 2 года очень
сонливой. При осмотре обращает внимание – это сухие, плотные кожные покровы,
отечность лица, толстые губы, увеличенный язык, осиплый голос, невнятная речь,
замедленные движения, брадикардия. Отсутствие менструаций отмечается все эти годы.
К этой женщине был вызван эндокринолог.
1.
2.
3.
4.
5.
Для какого эндокринного заболевания характерен этот симптомокомплекс?
Какое это ожирение алиментарное или эндокринное?
Объясните механизм развития немотивированного ожирения
Каков план обследования больной?
Можно ли без гормональных исследований выставить диагноз?
Задача № 1
К Вам обратилась девушка по поводу жажды и полиурии. В анамнезе неприятные
события в семье, которые длятся в течение 1 месяца. За это время похудела на 5 кг, жажда
беспокоит в основном в дневное время суток или при воспоминании неприятных событий.
Одновременно в течение этого месяца отсутствует аппетит, силком заставляет себя
принимать пищу хотя бы небольшое количество. Слабости не ощущает.
1. Ваши первые диагностические шаги?
2. Нужно ли определять гликемию, глюкозурию, плотность мочи?
3. Объясните механизм полидипсии и отсутствия аппетита у этой девушки.
4. Ваши дальнейшие шаги?
7
Задача № 2
К Вам на приём привели 18-летнего юношу. Со слов матери – сын тяжело перенёс грипп,
при котором беспокоили сильные головные боли. В течение последних 2-ух недель
похудел, вместо еды предпочитает пить компоты, соки, чай, воду, причем охлажденные.
Не высыпается, ибо жажда и частое обильное мочеиспускание не только днём, но и
ночью. Стал раздражительным. Вчера внимательно за ним наблюдала и заметила, что в
течение суток он выпил около 15 литров жидкости, и это её встревожило.
1. Какие исследования Вы назначите в первую очередь?
2. Ожидаемые варианты этих исследований?
3. Ваши дальнейшие шаги?
4. Нужна ли госпитализация? Да или нет и почему?
Задача № 3
К вам обратился мужчина, у которого в течение 20 лет сахарный диабет. Диабет
диагностирован в 24-летнем возрасте. Все годы – на инсулинотерапии. 5 лет как стало
повышаться АД, особенно в этот последний год, периодически по утрам появляется
отечность век, а при нарушении солевой диеты реагирует диастолическое давление и
дольше держится отечность. Заметил, что полиурия, которая его беспокоила только при
декомпенсации диабета, стала вести себя необычно, т.е. при нормальной гликемии и
незначительной глюкозурии она не столь обильная, но она есть, причём почему-то в
ночное время суток. Вынужден вставать часто. Не высыпается. Вчера собрал суточную
мочу в 2 банки, в первой всего лишь 1 литр, а во 2-ой, в ней собиралась моча с 12 ночи до
6 утра, 1,5 литра. И мужчина требует объяснения этого явления.
1. С чем связана ночная полиурия?
2. Что это:
– диабетическая нейропатия мочевого пузыря?
- диабетическая нефропатия?
- простатит или начинающая аденома простаты?
3. Правильно ли больной собирал мочу?
4. Какие исследования Вы должны дополнительно провести?