Тактика ведения пациента в терапии. Практическое руководство - Под ред. А.И. Мартынова 2023
реклама
O rd a_ r ai Тактика ведения пациента в терапии : практическое руководство / под ред. А. И. Мартынова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. ― 320 с. ― (Серия "Тактика ведения пациента"). - DOI: 10.33029/9704-7162-3-TER-2023-1-320. - ISBN 978-5-97047162-3. O rd a_ Orda_air r ai Оглавление Участники издания…3 Предисловие…4 Список сокращений и условных обозначений…6 Глава 1. Анемия железодефицитная…10 Глава 2. Анафилактический шок…17 Глава 3. Артериальная гипертензия…26 Глава 4. Боль в спине…63 Глава 5. Бронхиальная астма…73 Глава 6. Внебольничная пневмония у взрослых…93 Глава 7. Гипотиреоз…103 Глава 8. Гематурия…111 Глава 9. Инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия) …120 Глава 10. Ишемическая болезнь сердца…130 Глава 11. Миокардит…147 Глава 12. Остеопороз…156 Глава 13. Остеоартроз…170 Глава 14. Острый коронарный синдром…179 Глава 15. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых)…192 Глава 16. Отечный синдром…208 Глава 17. Подагра…218 Глава 18. Ревматоидный артрит…228 Глава 19. Сахарный диабет…242 Глава 20. Тромбоэмболия легочной артерии…263 Глава 21. Хроническая обструктивная болезнь легких…283 Глава 22. Хроническая болезнь почек…301 Глава 23. Хроническая сердечная недостаточность…315 Глава 24. Язвенная болезнь…326 Глава 25. Язвенный колит…337 Приложения…350 Список литературы…381 Клинические рекомендации и доказательная медицина…399 Без права продажи, без права рекламы @orda_air 2 O rd a_ Orda_air r ai Участники издания Главный редактор Мартынов Анатолий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент Российского научного медицинского общества терапевтов Авторский коллектив Акатова Евгения Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Архипов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Балеева Лариса Васильевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Васюк Юрий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1, проректор по связям с регионами, ученый секретарь ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Галеева Зульфия Марселевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Йылмаз Татьяна Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Камалов Гадель Маратович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Камашева Гульнара Рашитовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Касимова Любовь Николаевна — шеф-редактор ВШОУЗ-КМК (Высшая школа организации управления здравоохранением — комплексный медицинский консалтинг), ассистент кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Панченкова Людмила Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 3 O rd a_ Orda_air r ai Степанов Роберт Михайлович — врач-терапевт, врач-профпатолог, зав. отделением платных услуг АО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, аспирант кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Тимофеева Ксения Сергеевна — ассистент кафедры ФОКМ Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» Хамидова Хадижат Ахмедовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Предисловие Предисловие Уважаемые коллеги, в настоящее время основным документом, которым должен руководствоваться в повседневной практике врач, являются клинические рекомендации, подготовленные с учетом последних достижений зарубежной и отечественной медицины группами экспертов, представляющих различные профессиональные объединения специалистов. Проекты клинических рекомендаций размещаются на сайтах, затем обсуждаются на съездах профессиональных сообществ и после этого утверждаются Минздравом России. Однако практикующие врачи столкнулись с определенными трудностями при освоении информации, содержащейся в этих рекомендациях. Их объем составляет чаще всего от 60 до 160 страниц. Заболеваний много, появляются современные методы обследования и лечения, что обусловливает необходимость каждые 3 года обновлять клинические рекомендации по каждой нозологии. Врачу, особенно работающему в поликлинике в условиях дефицита времени, трудно в кратчайшие сроки осваивать такой большой объем информации. Поэтому наши зарубежные коллеги, в частности Европейское кардиологическое общество, понимая сложившуюся ситуацию, стали наряду с полными текстами рекомендаций выпускать краткие варианты, которые пользуются большой популярностью у специалистов. Наши профессиональные сообщества переняли этот опыт и на основе полнотекстовых российских клинических рекомендаций стали создавать их краткие варианты. Минздрав России поддержал эту инициативу, такие алгоритмы рекомендаций стали широко использоваться в нашей стране. Они позволяют врачу оперативно сориентироваться в той или иной патологии и страхуют его от ошибок. Авторский коллектив провел большую работу, и ее результатом стало создание такой последовательности действий, которая может существенно облегчить быструю ориентацию врача на современном уровне в разных разделах внутренней патологии. Эту работу поддержали различные издательства. Одним из первых было издательство «ГЭОТАР-Медиа», которое представило серию руководств «Тактика ведения пациента». Вы держите в руках очередное издание, которое подготовлено при поддержке Российского научного медицинского общества терапевтов. Оно включает определение заболевания и пошаговый вариант работы с пациентом. Предложены алгоритмы выявления предрасположенности к заболеваниям и факторов риска, методы диагностики 4 O rd a_ Orda_air r ai и показания для госпитализации. Приведены также критерии для направления пациента на консультацию к узкому специалисту, реабилитацию, указаны меры профилактики рецидивов и прогрессирования заболевания. Авторы издания надеются, что книга вызовет интерес у практикующих врачей. Успешной вам работы! Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик Российской академии наук, профессор А.И. Мартынов 5 O rd a_ Orda_air ♠ — торговое название лекарственного средства ℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации r ai Список сокращений и условных обозначений АБП — антибактериальный препарат АБТ — антибактериальная терапия АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АКШ — аортокоронарное шкнтирование АЛТ — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензин-превращающий фермент АСТ — аспартатаминотрансфераза АТ — антитело АФС — антифосфолипидный синдром АШ — анафилактический шок БА — бронхиальная астма БПВП — базисный противовоспалительный препарат БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВП — внебольничная пневмония ВТЭО — венозное тромбоэмболическое осложнение ГИБП — генно-инженерный биологический препарат ГК — глюкокортикоид ГПП — глюкагоноподобный пептид ДАД — диастолическое давление 6 O a_ r ai ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор rd Orda_air ДДАХ — длительно действующий антихолинергик ДДБА — длительно действующий â2-агонист ДИ — доверительный интервал ДПИ — дозированный порошковый ингалятор ЕОК — Европейское общество кардиологов ЖДА — железодефицитная анемия ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИГК — ингаляционный глюкокортикоид ИМ — инфаркт миокарда ИМП — инфекция мочевыводящих путей ИМТ — индекс массы тела иНГЛТ — ингибитор натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа ИПП — ингибитор протонной помпы КДБА — короткодействуюший â2-агонист КОЕ — колониестимулирующая единица КТ — компьютерная томография ЛЖ — левый желудочек ЛПВП — липопротеид высокой плотности ЛПНП — липопротеид низкой плотности ЛС — лекарственное средство МНО — международное нормализованное отношение МПК — минеральная плотность кости (костной ткани) МРТ — магнитно-резонансная томография 7 O a_ r ai НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат rd Orda_air ОА — остеоартроз ОАК — общий анализ крови ОКС — острый коронарный синдром ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с ОШ — отношение шансов ПЖ — поджелудочная железа ПСВ — пиковая скорость выдоха РА — ревматоидный артрит САД — систолическое артериальное давление СД — сахарный диабет СКФ — скорость клубочковой фильтрации СН — сердечная недостаточность СОЭ — скорость оседания эритроцитов ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание Т4 — тироксин ТГВ — тромбоз глубоких вен ТИА — транзиторная ишемическая атака ТТГ — тиреотропный гормон ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УДД — уровень достоверности доказательств УЗИ — ультразвуковое исследование УУР — уровень убедительности рекомендаций 8 O a_ r ai ФВ — фракция выброса rd Orda_air ФЖЕЛ — функция жизненной емкости легких ФК — функциональный класс ХБП — хроническая болезнь почек ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЧСС — частота сердечных сокращений ЩЖ — щитовидная железа ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография (эхокардиограмма) ЭФГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЯБ — язвенная болезнь ЯК — язвенный колит CРБ — C-реактивный белок HbA1C — гликированный гемоглобин MRSA — метициллин-резистентный Staphylococcus aureus 9 O rd a_ Orda_air r ai Глава 1. Анемия железодефицитная Железодефицитная анемия (ЖДА) — клинико-гематологический синдром, характеризующийся анемией [снижение уровня гемоглобина <130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин (существует две нормы для женщин: <120 г/л у женщин вне беременности и <110 г/л во время беременности)] и дефицитом железа (снижение TSat <16% и концентрации ферритина <30 мкг/л или нг/мл). Поскольку TSat — расчетный показатель, зависящий от уровня сывороточного железа, критерием ЖДА также является низкий уровень сывороточного железа. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • D50. • Е61.1. o D50.9. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист 1 Да Нет Менструации, во время которых приходится каждый час менять прокладку и которые длятся >7 дней 2 Беременность и грудное кормление 3 Патологическое хроническое кровотечение 4 Вегетарианство/веганство Употребление продуктов, связывающих железо и снижающих его всасывание в кишечнике (соли фитиновой кислоты в пресном тесте из цельнозерновой муки, в хлебных злаках; оксалаты свежих овощей, особенно ревеня, шпината, 5 щавеля; фосфобелки яиц, полифенольные соединения кофе и чая, лактоферрин молока, консервант этилендиаминтетрауксусная кислота в составе газированных напитков, приправ, соусов и майонезов) 6 Прием антибиотиков, антацидных препаратов, блокаторов протонной помпы, Н2-блокаторов Болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [целиакия, язвенная болезнь 7 (ЯБ), воспалительная патология кишечника, опухоли, дивертикулез, паразитарные инвазии и др.] 8 Патология мочевой системы (геморрагический цистит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит) 9 Индекс массы тела (ИМТ) ≥25 10 Регулярные занятия спортом Шаг 2. Диагностика и лечение 10 O rd r ai Донозологическая диагностика a_ Orda_air Нозологическая диагностика Общий анализ крови (ОАК): • • • Общая железосвязывающая способность сыворотки: 46–90 мкмоль/л Ферритин сыворотки: 11,0–306,8 нг/мл Железо сыворотки: 10,7–32,2 мкмоль/л Насыщение трансферрина: 10–30% • • гемоглобин: женщины — <120 г/л, мужчины — <130 г/л; цветовой показатель: <0,85–0,86; эритроциты — микроцитоз в сочетании с анизоцитозом, пойкилоцитозом; среднее содержание гемоглобина в эритроците: <27 пг; средняя концентрация гемоглобина в эритроците: <33% Биохимический анализ крови: • • • • • сывороточное железо: <12–13 мкмоль/л; общая железосвязывающая способность — повышена (норма — 30–85 мкмоль/л); латентная железосвязывающая способность сыворотки: >43 мкмоль/л; коэффициент насыщения трансферрина железом (TSat): ≤16%; ферритин: <30 нг/мл или мкг/л Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Цель лечения — введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин — 120–140 г/л, у мужчин — 130–160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки >40–60 мкг/л). Препараты выбора Оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в сутки, для профилактики железодефицита — 60 мг в сутки Препараты [II] валентного железа для приема внутрь • • • Железа глюконат℘ 300 мг; по 2 таблетки 2–3 раза в день. Железа сульфат 325 мг [105 мг иона [II] железа (Fe2+)] 2 раза в сутки Железа фумарат 200 мг (65 мг железа) 3 раза в сутки Комбинированные препараты железа для приема внутрь 11 O rd a_ Orda_air Железа сульфата 320 мг + Аскорбиновая кислота 60 мг [100 мг ионов [II] железа (Fe2+) + 60 мг аскорбиновой кислоты] по 1 таблетке 1–2 раза в сутки. • Железа фумарат+фолиевая кислота [железа фумарат 163,56 мг (50 мг железа) и фолиевая кислота 540 мкг] 2 раза в сутки r ai • Препараты [III] валентного железа для приема внутрь • Железа [III] гидроксид полимальтозат 400 мг (100 мг железа) 2–3 раза в сутки Препараты железа для парентерального введения Внутривенные инфузии препаратов железа сопряжены с опасностью анафилактического шока (АШ) (1% пациентов), развитием перегрузки железом и токсических реакций, связанных с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисного окисления липидов); целесообразно проводить лечение в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания. Лечение проводится в диапазоне безопасных доз, поскольку нежелательные явления парентеральных препаратов железа являются дозозависимыми Железа оксида сахарат • • Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс 540 мг (железа 20 мг). Ампулы 5,0 развести 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20, например: 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа — не менее чем за 15 мин; 200 мг железа — в течение 30 мин; 300 мг железа — в течение 1,5 ч; 400 мг железа — в течение 2,5 ч; 500 мг железа — в течение 3,5 ч. Железа [III] гидроксид декстран • • Железа [III] гидроксид декстран 312,5 мг (50 мг железа). Ампулы 2,0 для парентерального введения — внутривенно капельно разводится в 0,9% растворе натрия хлорида или в 5% растворе декстрозы (Глюкозы♠); доза 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя. Железа оксида полимальтозные комплексы • Железа карбоксимальтозат 156–208 мг (50 мг железа); внутривенно струйно, в максимальной однократной дозе до 4 мл (200 мг железа) в сутки, но не чаще трех раз в неделю Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ФЕРРЕТАБ® комп. Регистрационный номер: П N 013723/01 Международное непатентованное название или группировочное название: железа фумарат + фолиевая 12 O rd a_ Orda_air r ai кислота. Лекарственная форма: капсулы пролонгированного действия. Состав В одной капсуле содержатся: 3 мини-таблетки с железа фумаратом и 1 мини-таблетка с фолиевой кислотой. Действующие вещества: железа фумарат 163,56 мг (эквивалентно 152,1 мг сухого вещества, эквивалентно 50 мг железа), фолиевая кислота 0,54 мг (эквивалентно 0,5 мг сухого вещества). Фармакотерапевтическая группа: железа препарат + витамин. Код АТХ: В03AD02. Показания к применению Лечение и профилактика железодефицитных состояний, вызываемых беременностью, нарушением всасывания железа из желудочно-кишечного тракта, длительными кровотечениями, несбалансированным и неполноценным питанием. Способ применения и дозы ФЕРРЕТАБ® комп принимают внутрь, по 1 капсуле в день натощак, обильно запивая жидкостью. При выраженном недостатке железа или фолиевой кислоты нужно увеличить дозу до двух или трех капсул в сутки. Поддерживающее лечение следует продолжать как минимум 4 нед после достижения нормального уровня гемоглобина для нормализации показателя ферритина сыворотки, отражающего запасы железа в организме. Побочное действие ФЕРРЕТАБ® комп хорошо переносится пациентами. В отдельных случаях возможны временное неблагоприятное воздействие на желудочнокишечный тракт (чувство наполнения и неприятные ощущения в желудке, тошнота, рвота), аллергические реакции, запор. Срок годности: 3 года. Не применять по истечении срока годности. Условия отпуска: По рецепту. Производитель (все стадии производства): Г.Л. Фарма ГмбХ, Индустриштрассе 1, 8502 Ланнах, Австрия Организация, принимающая претензии ООО «Ацино Рус» 129110, Москва, Олимпийский пр-т, д. 16, стр. 5, этаж 5, помещение I Телефон: +7 (495) 502-92-47 Email: [email protected], [email protected], [email protected] На правах рекламы УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний 1. Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность пероральных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа одинакова. 2. Применение парентеральных препаратов трехвалентного железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника [язвенный колит (ЯК), болезнь Крона] и синдромом мальабсорбции, пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза (например, перед большими оперативными вмешательствами). 3. Рефрактерность ЖДА к лечению препаратами железа чаще всего обусловлена неадекватностью назначенной терапии или анемией, не связанной с дефицитом железа. Отсутствие положительного ответа на адекватную ферротерапию может указывать на наличие у пациента так называемой «рефрактерной к ферротерапии ЖДА», причиной которой является врожденный генетический дефект — мутация гена, кодирующего трансмембранную сериновую протеазу 6 (ТМРRSS6). Следствием данного генетического дефекта является гиперпродукция гепсидина, который подавляет всасывание железа в кишечнике, рециркуляцию и высвобождение железа из тканевых запасов. 13 O rd a_ Orda_air r ai 4. Гемотрансфузионная терапия проводится по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечнососудистой патологией, если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии. Шаг 4. Оценка эффективности лечения Целевое значение ферритина сыворотки — 40–60 мкг/л. При пероральном приеме препаратов необходимо подтвердить нормализацию содержания ферритина сыворотки через 3 мес терапии. При назначении препаратов железа внутривенно этот показатель необходимо проверять каждую неделю. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Гематолог Отсутствие эффекта от терапии препаратами железа на амбулаторном этапе, прогрессирование железодефицита Гастроэнтеролог Подозрение на хроническое воспалительное заболевание органов ЖКТ (болезнь Крона, ЯК, эрозивный гастрит) Гинеколог Дисфункциональные и патологические маточные кровотечения Хирург, колопроктолог Подозрение на хронические кровопотери при патологии органов ЖКТ (ЯК, проктит, геморрой и др.) Нефролог Терминальная стадия ХБП, хронический гломерулонефрит (гематурическая форма) Онколог Подозрение на новообразование органов ЖКТ, органов малого таза Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Развернутый ОАК с лейкоформулой. Сывороточное железо. Ферритин. Насыщение трансферрина. Общая железосвязывающая способность сыворотки. УЗИ органов брюшной полости. Электрокардиография (ЭКГ). Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 14 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Лечение ЖДА не предполагает госпитализацию в дневной стационар. 15 O rd Профиль отделения Критерии Первичная постановка диагноза ЖДА умеренной или средней степени тяжести. Анемия средней степени тяжести при отсутствии Общетерапевтический положительной динамики через 1 мес ферротерапии при условии, что до начала лечения проведено исследование показателей обмена железа r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар a_ Orda_air Лечение Железа сульфат+аскорбиновая кислота (железа сульфат 320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг) 1 раз в сутки перорально и т.п. Гематологический Анемия тяжелой степени тяжести (гемоглобин <70 г/л, выраженная тахикардия, тахипноэ) при необходимости оперативных вмешательств и/или пункции красного костного мозга для уточнения диагноза Внутривенное назначение препаратов железа. Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. Учреждения 3-го уровня – – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентам с ЖДА не проводится. Шаг 9. Профилактические мероприятия Модификация образа жизни: • • • • полноценная и сбалансированная диета с включением продуктов животного происхождения (прежде всего красного мяса), содержащих гемовое железо; употребление овощей и фруктов с высоким содержанием аскорбиновой кислоты с целью стимуляции и улучшения всасывания железа из продуктов как растительного, так и животного происхождения; употребление кисломолочных продуктов, содержащих молочную кислоту, способствующую всасыванию негемового железа в кишечнике; ограничение употребления крепкого чая, кофе и других продуктов, содержащих полифенолы (бобов, орехов), препятствующие всасыванию негемового железа из продуктов растительного происхождения. Дополнительное назначение профилактических доз лекарственных препаратов железа лицам из группы риска развития латентного железодефицита и ЖДА: • детям, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, начиная с 4месячного возраста и до введения прикорма (1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки); 16 O rd • • • • • r ai • a_ Orda_air детям, родившимся недоношенными, находящимся на грудном вскармливании, начиная с 1-го месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма (2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки); детям и взрослым, у которых невозможно устранить причину развития железодефицитного состояния [хроническая кровопотеря при менометроррагиях, заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушениями всасывания (мальабсорбция, целиакия и др.) или рецидивирующими кровотечениями (болезнь Крона, неспецифический ЯК, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.]; пациентам на программном гемодиализе; пациентам с неоперабельными опухолями любой локализации, сопровождающимися рецидивирующими кровотечениями; взрослым, соблюдающим вегетарианскую или веганскую диету; донорам, регулярно сдающим кровь. Глава 2. Анафилактический шок Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического (САД) артериального давления (АД) <90 мм рт.ст. или на 30% рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не АШ. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • • • T78.0. T78.2. T80.5. T88.6. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет Внутренние факторы 1 Наличие атопических заболеваний в анамнезе 2 Наличие бронхиальной астмы (БА) и/или атопических заболеваний у родственников Факторы окружающей среды Медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС): 1 антибиотики [â-лактамные антибактериальные препараты (АБП) — пенициллины, цефалоспорины], нестероидные противовоспалительные 17 O rd a_ Orda_air 2 r ai препараты (НПВП), рентгеноконтрастные йод-содержащие вещества, миорелаксанты, латекс Пищевые продукты: коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца 3 Яд перепончатокрылых насекомых, других животных Шаг 2. Диагностика и лечение Донозологическая и нозологическая диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика • • 1. Сенсибилизация к неинфекционным аллергенам по результатам аллергологического обследования (кожные пробы с аллергенами, определение специфических IgE в сыворотке крови). 2. Наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ: • • • пожилой возраст; сопутствующая патология: БА и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология; мастоцитоз, прием âадреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента и др. АШ обычно развивается в течение 2 ч после воздействия аллергена, обычно в течение 30 мин при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых. Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев: острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, нёбного язычка) в сочетании с: А) респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазмом, свистящими хрипами, снижением скорости потока, гипоксемией); Б) снижением АД или ассоциированными с ним симптомами поражения органов-мишеней (гипотензией, потерей сознания, недержанием вследствие расслабления сфинктеров). • Двумя следующими симптомами (или более), возникшими остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения: 18 O rd a_ Orda_air r ai а) поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, нёбного язычка; б) респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия); в) внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний; недержание вследствие расслабления сфинктеров; г) персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты. • Снижением АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном Определение степени тяжести заболевания • • • • • 1-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30–40 мм рт.ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуда кожи, сыпи, першения в горле, кашля и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечаются чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр. 2-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД <90–60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного могут быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. 3-я степень тяжести АШ: потеря сознания, АД 60–40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. 4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания — применяется протокол сердечно-легочной реанимации. По характеру течения. o Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолического — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями 19 O rd a_ Orda_air r ai • бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом. Именно поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход. o Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход. o Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия. o Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии. o Абортивное течение — наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально. Купируется достаточно быстро. По доминирующей клинической симптоматике. o Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивницей, ангиоотеком), бронхоспазмом. o Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер. o Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности. o Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями. o Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями. Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний 20 O • • • • • • • • Всем пациентам с анафилаксией/АШ незамедлительно ввести эпинефрин (А3) внутримышечно в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости — через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) (В2) из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг для купирования анафилаксии/АШ (С5). При отсутствии ответа на первую дозу не менее чем через 5 мин внутримышечно ввести повторную дозу эпинефрина для достижения клинического эффекта (С5). Всем пациентам с анафилаксией/АШ прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ (С5). При развитии АШ на: внутривенное введение ЛС — немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых — удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывание желудка), делать этого не следует. Всех пациентов с анафилаксией/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей (С5). Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. В случае если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить. Всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма (С5). Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина внутривенное введение солевых растворов болюсно для профилактики гиповолемии. Если вызвавшее аллергию ЛС вводилось внутривенно, то необходимо сохранить доступ. Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл на 1 кг массы тела. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500–1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности (СН) — не более 250 мл за 5–10 мин. Растворы декстрозы не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема (С5). Пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина рекомендуется введение глюкокортикоидов (ГК) для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений (С5). Начальные дозы: o дексаметазон 8–32 мг внутривенно капельно; o преднизолон 90–120 мг внутривенно капельно или струйно; o метилпреднизолон 50–120 мг внутривенно струйно; o гидрокортизон 200 мг внутримышечно или внутривенно медленно; o бетаметазон 8–32 мг внутривенно капельно. r ai • a_ • rd Orda_air 21 O • • • • Длительность и доза ГК для системного использования подбираются индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Не рекомендуется пульс-терапия ГК для системного использования пациентам с анафилаксией/АШ (С5). После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, рекомендуется введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии (С5). Рекомендуемые дозировки: o клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) для внутривенного или внутримышечного введения; хлоропирамин 2% — 1 мл (20 мг) для внутривенного или внутримышечного введения 1–2 мл; o дифенгидрамин — 25–50 мг. Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25–50 мг. При сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина, рекомендуется применение â2-адреностимулятора селективного (С5). r ai • a_ • rd Orda_air Приложение 1. Алгоритм ведения пациента с анафилактическим шоком 22 O rd a_ Orda_air r ai Рис. 1. Алгоритм ведения пациента с анафилактическим шоком УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • При недостаточном ответе на 2 дозы эпинефрина и более внутримышечно внутривенное введение эпинефрина осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности (В3). При отсутствии эффекта от внутримышечного введения эпинефрина ввести его внутривенно в разведении до 1:10 000 (1 мл раствора эпинефрина на 10 мл раствора натрия хлорида 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ (С5). При неэффективности трех болюсов эпинефрина, введенных внутривенно или внутримышечно, начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг в минуту с титрованием дозы (до 1 мкг/кг в минуту) для купирования анафилаксии/АШ (С5). Шаг 4. Оценка эффективности лечения 23 O rd a_ Orda_air r ai Стабилизированы гемодинамические показатели: • • АД у взрослых — САД >100 мм рт.ст.; пульс не реже 60 ударов в минуту. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Аллерголог Через 1,5–2 мес после перенесенного эпизода анафилаксии показано аллергологическое обследование для определения возможной причины анафилактической реакции Другие специалисты (кардиолог, невролог, отоларинголог, офтальмолог, По показаниям при развитии осложнений АШ эндокринолог, гастроэнтеролог, нефролог, гепатолог, гематолог и др.) Приложение 2. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 24 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Не направляется. 25 O rd Профиль отделения Критерии r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар a_ Orda_air Лечение Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 ч. Лечение: см. раздел «Фармакотерапия». При Вызов реанимационной купировании анафилаксии или АШ, бригады или скорой учитывая невозможность предсказать их медицинской помощи и затяжное или рецидивирующее Отделение реанимации и экстренная госпитализация в течение, показана госпитализация на интенсивной стационар с отделением срок не менее 12–24 ч. При терапии интенсивной терапии и необходимости возможно продление на реанимации при диагностике 2–3 сут. В течение 3–4 нед могут анафилаксии/АШ сохраняться нарушения функций различных органов и систем, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение Учреждения 3– го уровня – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Не разработаны. Шаг 9. Профилактические мероприятия • • • Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ, и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном (С5). Всех пациентов с анафилаксией/АШ необходимо обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ (С5). Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием рекомендуется проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства вводят дексаметазон 4–8 мг или преднизолон 30–60 мг внутримышечно либо внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% — 2 мл или хлоропирамин 0,2% — 1–2 мл внутримышечно или внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида либо 5% растворе декстрозы (С5). Глава 3. Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения САД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст. 26 O rd r ai Гипертоническая болезнь — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматических АГ). a_ Orda_air Вторичная (симптоматическая) АГ — обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • I10. Шаг 1. Донозологическая диагностика Выявление предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии факторов № Чек-лист Да Нет 1 Избыточная масса тела и ожирение (способствуют повышению АД) Наследственная предрасположенность (повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя 2 имели АГ; эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами) 3 Избыточное потребление натрия (>5 г в сутки) 4 Злоупотребление алкоголем 5 Гиподинамия Скрининг и нозологическая диагностика артериальной гипертензии У всех пациентов при выявлении повышения АД в медицинском учреждении необходимы 2 измерения АД на двух разных визитах для постановки диагноза АГ. На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом 1–2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя >10 мм рт.ст. Уровень АД — это среднее из последних двух измерений. Приложение 1. АЛГОРИТМ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 27 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 2. Диагностика и лечение (тактика ведения пациентов) Приложение 2. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА 28 O rd a_ Orda_air r ai АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченых пациентов. Категорию АД определяют по результатам его троекратного измерения в положении пациента сидя. Классификация артериального давления, измеренного в медицинском учреждении. Определение степени артериальной гипертензии 29 O rd a_ Orda_air САД, мм рт.ст. Оптимальное <120 Нормальное 120–129 и/или 80–84 Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89 АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99 АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109 АГ 3-й степени >180 Изолированная систолическая гипертензия >140 ДАД, мм рт.ст. и r ai Категория <80 и/или >110 и <90 Определение артериальной гипертензии по результатам суточного мониторинга или домашнего мониторирования артериального давления Категория АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. Офисное ≥140 и/или >90 ≥135 и/или >85 Ночное (или во время сна) среднее ≥120 и/или ≥70 24 ч, среднее ≥130 и/или ≥80 Домашнее среднее ≥135 и/или ≥85 Амбулаторное Дневное (или утреннее) среднее Диагностика АГ: • • • • • • выяснение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения АД; объективное обследование; лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям); исключение вторичной (симптоматической) АГ при необходимости; оценка общего сердечно-сосудистого риска. Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза • Факторы риска: o семейный и индивидуальный анамнез АГ, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсультов и заболеваний почек; o семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии); o курение в анамнезе; o диетические привычки и употребление поваренной соли; o употребление алкоголя; o режим физической активности; 30 O • • r ai • a_ указание в анамнезе на эректильную дисфункцию; состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от членов семьи); o наличие АГ во время беременности — преэклампсия. Наличие в анамнезе или признаки поражения органов-мишеней, ССЗ, инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА), сахарного диабета (СД) и заболеваний почек: o головной мозг и органы зрения — головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых); o сердце — боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда (ИМ), реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно фибрилляция предсердий), СН; o почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевых путей (ИМП); o периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция ходьбы, боли в покое, реваскуляризация периферических артерий; o индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек). Признаки возможной вторичной АГ: o развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (<40 лет), или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых; o указания в анамнезе на заболевания почек (мочевыводящих путей); o употребление наркотических препаратов (субстанций) сопутствующая терапия: o прием ГК, употребление назальных вазоконстрикторов, проведение химиотерапии; o повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или сердцебиений, позволяющие заподозрить феохромоцитому; o указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм); o признаки заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) или паращитовидных желез; o беременность или употребление оральных контрацептивов в настоящее время; o указания в анамнезе на синдром ночного апноэ. Антигипертензивная терапия: o текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и переносимость препаратов; o приверженность к терапии. Особое внимание следует обратить на следующие факторы: o время установления диагноза АГ, включая данные о любых предшествующих обследованиях, госпитализациях и т.п.; o все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом; o o • rd Orda_air 31 O o сведения о приеме любых других лекарственных препаратов, в том числе обладающих прессорным действием; описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем; история течения менопаузы и приема гормональной заместительной терапии. r ai o a_ o rd Orda_air Основные требования к физическому обследованию: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • антропометрические показатели; определение массы тела и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ; окружность талии; признаки поражения органов-мишеней; неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса; фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии; пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий; пальпация периферических артерий; определение АД на обеих руках (как минимум однократно); вторичные гипертензии; осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома); пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе; аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии; сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты; признаки синдрома Кушинга (сочетание двух симптомов или более); признаки акромегалии; признаки заболеваний ЩЖ (синдром гипотиреоза); признаки заболеваний ЩЖ (синдром тиреотоксикоза); признаки гиперпаратиреоза. Рутинные методы обследования: • • • • • • • • • • гемоглобин и/или гематокрит; глюкоза и гликированный гемоглобин (HbA1C); липиды крови: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); триглицериды; калий, натрий; мочевая кислота; креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ); показатели функции печени; анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тестполоской, отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи (оптимально); ЭКГ в 12 отведениях. Обследование для выявления поражения органов-мишеней 32 O rd a_ Orda_air r ai Показание и интерпретация Первичные тесты для выявления поражения органов-мишеней ЭКГ в 12 отведениях Скрининг для выявления гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий Отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи Для выявления альбуминурии, что указывает на возможное поражение почек Креатинин и расчетная СКФ Для выявления поражения почек Фундоскопия Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степени Детальное обследование для выявления поражения органов-мишеней Эхокардиография (ЭхоКГ) Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения УЗИ сонных артерий Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с цереброваскулярной болезнью или признаками поражения сосудов других локализаций УЗИ и допплеровское исследование брюшной полости Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовых изменении) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ. Оценить состояние брюшной аорты, исключить аневризму и поражение сосудов. Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы [для тщательного обследования предпочтительно выполнить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ)]. Допплеровское исследование почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек Скорость распространения пульсовой волны Показатель аортальной жесткости и артериосклероза Лодыжечно-плечевой индекс Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений Визуализация головного мозга Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с цереброваскулярной болезнью в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций Шаг 3. Оценка факторов риска 33 O • • • • • • • • Мужской пол. Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин. Курение (в настоящем или прошлом). Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): o общий холестерин >4,9 ммоль/л, и/или o холестерин ЛПНП >3,0 ммоль/л, и/или o холестерин ЛПВП: у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин <1,2 ммоль/л. Триглицериды >1,7 ммоль/л. Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы). Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе. Избыточная масса тела (ИМТ 25–29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2). Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин). Мочевая кислота ≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин. Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье. Ранняя менопауза. Малоподвижный образ жизни. Психологические и социально-экономические факторы. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 в минуту. r ai • • • a_ • • • • rd Orda_air Оценка бессимптомного поражения органов-мишеней • • • • • • • Артериальная жесткость: o пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст.; o каротидная скорость пульсовой волны >10 м/с. ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ (индекс Соколова–Лайона >35 мм или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм × мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); эхокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ [индекс массы миокарда ЛЖ: для мужчин >50 г/м2, для женщин >47 г/м2; индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/площадь поверхности тела, г/м2: >115 (мужчины) и >95 (женщины)]. Альбуминурия 30–300 мг за 24 ч или повышение отношения альбумин/креатинин (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи). ХБП с СКФ >30–59 мл/мин на 1,73 м2 (площадь поверхности тела). Лодыжечно-плечевой индекс <0,9. Выраженная ретинопатия: кровоизлияния, экссудаты или отек соска зрительного нерва. Оценка наличия диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний • • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт. ТИА. 34 O r ai • • • • • Ишемическая болезнь сердца (ИБС): ИМ, стенокардия, реваскуляризация миокарда [методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ)]. Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%). СН, в том числе СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ). Заболевание периферических артерий. Фибрилляция предсердий. Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2 (площадь поверхности тела). a_ • rd Orda_air Сахарный диабет (не влияет на стадию гипертонической болезни, но утяжеляет риск сердечно-сосудистых осложнений) • • • • Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд, и/или HbA1C ≥ 6,5%, и/или Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л, и/или Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л. Шаг 4. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Начало антигипертензивной терапии (изменение образа жизни и прием лекарственных препаратов) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении. Приложение 3 Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечнососудистых событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: • • • • • ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ); блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА); β-адреноблокаторы; блокаторы кальциевых каналов; диуретики (тиазидные — гидрохлоротиазид, тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид). 35 O rd a_ Orda_air r ai УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний Фармакотерапия Общие принципы медикаментозной терапии Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечнососудистых событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов, указанных выше. Для терапии АГ рекомендуются пероральные пролонгированные препараты 12–24часового действия. Рекомендуется применять алгоритмы терапии при определенных состояниях. Отдается предпочтение фиксированным комбинациям. Эффективность терапии оценивается через 2 нед. Алгоритм лечения артериальной гипертензии I–II стадий Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с поражением органов-мишеней, а также может быть применен при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий. Цель: АД <140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., но не <120/70 мм рт.ст. Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес. Приложение 4. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной гипертензии и хронической болезни почек 36 O a_ r ai Цель: САД 130–139 мм рт.ст. у пациента любого возраста. rd Orda_air Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес. Приложение 5. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца Цель: у пациентов моложе 65 лет и без ХБП — САД 120–130 мм рт.ст. При переносимости у пациентов в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП — 130–139 мм рт.ст. Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес. 1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ингибиторами АПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания. 2. Диуретик — тиазидный или тиазидоподобный. Оценить целесообразность назначения петлевых диуретиков пациентам с отеками. 3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин на 1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л. 37 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 6. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка Цель: уровень САД — 120–130 мм рт.ст. у пациентов моложе 65 лет и без ХБП. У больных в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД — 130– 139 мм рт.ст. Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес. 38 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 7. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий ЦЕЛЬ: уровень САД — 120–130 мм рт.ст. у пациентов моложе 65 лет и без ХБП. В возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД — 130–139 мм рт.ст. Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес. Приложение 8 Пероральные антикоагулянты должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2-Vasc при отсутствии противопоказаний. 39 O rd a_ Orda_air r ai Препараты выбора Особенности применения 1. Рекомендована медикаментозная терапия, препараты основной группы Ингибиторы АПФ Каптоприл Таблетки, 25, 50, 100 мг. Короткодействующий препарат, не рекомендуется для постоянного применения. Рекомендуемая начальная доза — 12,5 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 150 мг (по 50 мг 3 раза в сутки) Зофеноприл Таблетки, 7,5; 30 мг. Рекомендуемая начальная доза — 2 таблетки по 7,5 мг (15 мг) 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 2 таблетки по 30 мг (60 мг) в сутки, принимаемые однократно или разделенные на 2 приема Лизиноприл Таблетки, 2,5; 5; 10; 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 40 мг 1 раз в сутки Периндоприл Таблетки, 2, 4, 8 мг. Рекомендуемая начальная доза составляет 4 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 8 мг 1 раз в сутки. Таблетки 2,5; 5; 10 мг (существуют таблетки, диспергируемые в полости рта). Рекомендуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг 1 раз в сутки Рамиприл Таблетки, 2,5; 5; 10 мг. Рекомендуемая начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг 1 раз в сутки Фозиноприл Таблетки, 5, 10, 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 40 мг 1 раз в сутки Хинаприл Таблетки, покрытые оболочкой, 5, 10, 20, 40 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 80 мг (в 1 или 2 приема) 40 O rd a_ Orda_air r ai Цилазаприл Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 1; 2,5; 5 мг. Рекомендуемая начальная доза — 1 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 5 мг 1 раз в сутки Эналаприл Таблетки, 2,5; 5; 10; 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 40 мг 1 раз в сутки Блокаторы рецепторов ангиотензина II Кандесартан Таблетки, 8, 16, 32 мг. Рекомендуемая начальная доза — 8 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 32 мг Валсартан Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 40, 80, 160 мг. Рекомендуемая начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 160 мг 1 раз в сутки Азилсартана медоксомил Таблетки, 20, 40, 80 мг. Рекомендуемая начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 80 мг 1 раз в сутки Ирбесартан Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 75, 150, 300 мг. Рекомендуемая начальная доза — 150 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 300 мг 1 раз в сутки Лозартан Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 12,5; 25; 50 и 100 мг. Рекомендуемая начальная доза — 50 мг. Максимальная доза — 100 мг Олмесартана медоксомил Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10, 20, 40 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 40 мг Телмисартан Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 40, 80 мг. Рекомендуемая начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 80 мг Фимасартан Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 60, 120 мг. Рекомендуемая начальная доза — 60 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 120 мг Эпросартан Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 600 мг. Рекомендуемая начальная доза — 600 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 600 мг β-Адреноблокаторы Пропранолол Короткодействующий препарат, не рекомендуется для постоянного применения. Таблетки, 10, 40 мг. Рекомендуемая начальная доза — 40 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 320 мг Атенолол Таблетки, 25, 50, 100 мг. Рекомендуемая начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 100 мг Бетаксолол Таблетки, 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 20 мг 41 O rd a_ Orda_air r ai Бисопролол Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,5; 5 и 10 мг. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 20 мг Метопролол (метопролола сукцинат) Таблетки, 25, 50, 100, 200 мг. Рекомендуемая начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки Максимальная суточная доза — 100 мг Метопролол Таблетки, 25, 50 или 100 мг. Рекомендуемая начальная доза — (метопролола тартрат) 25 мг 2 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 200 мг Небиволол Таблетки, 3,125; 6,25; 12,5 и 25 мг. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг Карведилол á-, â-Адреноблокатор, таблетки, 6,25; 12,5; 25 мг. Рекомендуемая начальная доза — 12,5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 50 мг Блокаторы кальциевых каналов, подгруппа недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов Верапамил Есть короткодействующие формы, которые не рекомендуются для долгосрочной терапии при АГ. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 40, 80 мг. Рекомендуемая начальная доза — 40 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза препарата — 480 мг. Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 240 мг. Рекомендуемая начальная доза — 240 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 360 мг. Увеличение суточной дозы до 480 мг должно проводиться только в стационаре Дилтиазем Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 90, 120, 240 мг. Рекомендуемая начальная доза — 90 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 360 мг Блокаторы кальциевых каналов, подгруппа дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов Амлодипин Таблетки, 5, 10 мг. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг Лерканидипин Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10, и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 20 мг Нифедипин Есть короткодействующие формы, которые не рекомендуются для долгосрочной терапии при АГ. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг. Начальная доза составляет 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. В случае необходимости дозу можно повысить до 20 мг 2 раза в сутки под контролем АД. Максимальная суточная доза составляет 40 мг. Таблетки с пролонгируемым высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 80 мг 1 42 O rd a_ Orda_air Нитрендипин Таблетки, 20, 40 мг. Рекомендуемая начальная доза — от 10–20 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 40 мг Фелодипин Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 2,5 мг, 5 мг и 10 мг. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг Лацидипин Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2, 4 мг. Рекомендуемая начальная доза — 2 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 4 мг 1 раз в сутки r ai раз в сутки. Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 40 мг. Начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза — 2 таблетки (80 мг) в сутки в 1 или 2 приема. Таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 30, 60 мг. Рекомендуемая начальная доза — 30 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 120 мг 1 раз в сутки Диуретики Хлорталидон Входит в состав фиксированных гипотензивных комбинаций, доза 12,5; 25 мг Спиронолактон Таблетки, 25, 50, 100 мг. Рекомендуемая начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 200 мг Гидрохлоротиазид Таблетки, 25, 100 мг. Рекомендуемая начальная доза — 12,5–50 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 100 мг Индапамид Короткодействующая форма, таблетки или капсулы — 2,5 мг 1 раз в сутки. Таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, — 1,5 мг 1 раз в сутки Торасемид Таблетки 5 мг, 10 мг. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг 2. Рекомендована медикаментозная терапии, препараты дополнительных групп. Могут применяться в качестве четвертой или пятой линии терапии α-Адреноблокаторы Доксазозин Таблетки, 2, 4 мг. Рекомендуемая начальная доза — 1 мг в сутки, однократно. Максимальная суточная доза — 16 мг при однократном приеме Препараты центрального действия. Группа — агонисты имидазолиновых рецепторов Моксонидин Таблетки, 0,2; 0,4 мг. Рекомендуемая начальная доза — 0,2 мг 1 раз в сутки. Максимальная разовая доза составляет 0,4 мг. Максимальная суточная доза, которую следует разделить на 2 приема, составляет 0,6 мг Рилменидин Таблетки, 1 мг. Рекомендуемая начальная доза — 1 мг 1 раз в день. Максимальная суточная доза — 2 мг (1 мг утром, 1 мг вечером) 3. Терапия для коррекции факторов риска — дислипидемии 43 O rd a_ Orda_air r ai Пациентам с АГ умеренного и высокого риска, а также с ССЗ применения только антигипертензивной терапии недостаточно для снижения сердечно-сосудистого риска. Таким пациентам показано назначение статинов (см. рекомендации по дислипидемиям) 4. Первичная профилактика Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Не рекомендуется назначать ацетилсалициловую кислоту для сердечно-сосудистой профилактики пациентам с АГ без ССЗ 5. Вторичная профилактика Всем пацинтам с АГ рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75–150 мг/сут) для вторичной профилактики (при наличии в анамнезе перенесенного ИМ, ишемического инсульта или ТИА). Уровень убедительности рекомендаций (КД) I [уровень достоверности доказательств (УДД) A]. Комментарий: показано, что у данной категории пациентов польза от снижения риска сердечнососудистых осложнений при использовании ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска развития геморрагического инсульта лечение ацетилсалициловой кислотой может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД) Противопоказания к назначению отдельных классов антигипертензивных препаратов Препараты Противопоказания абсолютные Диуретики (тиазидные, тиазидоподобные, Подагра например хлорталидон и индапамид) относительные Метаболический синдром. Нарушение толерантности к глюкозе. Беременность. Гиперкальциемия. Гипокалиемия БА. Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени. Брадикардия (ЧСС <60 в минуту) Метаболический синдром. Нарушение толерантности к глюкозе. Спортсмены и физически активные лица Антагонисты кальция (дигидропиридины) — Тахиаритмии. Сердечная недостаточность [с низкой ФВ, функциональным классом (ФК) III–IV]. Существующие выраженные отеки ног Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада Запоры â-Адреноблокаторы 44 O rd a_ Orda_air r ai высокой степени. Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%). Брадикардия (ЧСС <60 в минуту) Ингибиторы АПФ Беременность. Ангионевротический отек в анамнезе. Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л). Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию БРА Беременность. Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л). Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию Лекарственные препараты Нолипрел А / Форте / Би-форте — это фиксированная комбинация двух антигипертензивных препаратов: индапамида и периндоприла аргинина. В лекарственном препарате Нолипрел А содержится индапамид 0,625 мг и периндоприла аргинин 2,5 мг. В лекарственном препарате Нолипрел А Форте содержится индапамид 1,25 мг и периндоприла аргинин 5 мг. В лекарственном препарате Нолипрел А Би-Форте содержится индапамид 2,5 мг + периндоприла аргинин 10 мг. Индапамид — тиазидоподобный диуретик, специально созданный для лечения АГ. В рекомендованных дозах оказывает умеренное мочегонное действие. Кроме того, обладает прямым сосудистым действием — повышает эластичность крупных сосудов и уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление. Периндоприл — ингибирует АПФ, который осуществляет превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что также приводит к увеличению уровня брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием. Показания к применению. • • Эссенциальная гипертензия. Пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях (Нолипрел А/ Нолипрел А Форте). Препарат Нолипрел А/ Форте/ Би-Форте принимается 1 раз в сутки предпочтительно утром, перед приемом пищи. Примечание. Общая характеристика лекарственного препарата Нолипрел А. Регистрационное удостоверение ЛП-№ (000175)- (РГ-RU) от 29.03.21. Общая характеристика лекарственного препарата Нолипрел А форте. Регистрационное удостоверение ЛП-№ (000179) — (РГ-RU) от 25.03.21. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нолипрел А Би-форте. Регистрационное удостоверение ЛСР-008847 от 30.08.2010. На правах рекламы Шаг 5. Оценка эффективности лечения Критерии улучшения 45 O rd r ai Достигнуто снижение АД на 25% исходных значений не позднее 2 ч от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе). a_ Orda_air Достигнут целевой уровень АД или снижение АД от 25 до 30% исходных значений при АГ III стадии на момент выписки из стационара (согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Целевые значения артериального давления, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний Целевое значение ДАД, измеренного в +Инсульт*/ медицинском +ИБС ТИА учреждении, мм рт.ст. Целевое значение САД, мм рт.ст. Возраст 18–64 года 65–79 лет** >80 лет АГ +СД +ХБП <130. При <140. До 130 <130. При переносимости при переносимости не не менее 120 переносимости менее 120 130–139 при переносимости Целевое значение диастолического АД, измеренного в 70–79 медицинском учреждении, мм рт.ст. 70–79 * Относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта. ** Целевые значения могут меняться у пожилых пациентов с синдромом старческой астении. Шаг 6. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Невролог При подозрении на вторичный (центральный) генез АГ Эндокринолог При подозрении на вторичный (эндокринный) генез АГ Офтальмолог При необходимости осмотра глазного дна Гинеколог При подозрении на вторичный генез АГ на фоне приема контрацептивов Нефролог При подозрении на вторичный (нефрогенный) генез АГ 46 O r ai 1. 2. 3. 4. 5. 6. a_ Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам rd Orda_air Развернутый ОАК с лейкоформулой. Липидограмма (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды). Креатинин, мочевая кислота. Общая железосвязывающая способность сыворотки. УЗИ почек. ЭКГ. Приложение 9. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 47 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Лечение АГ не предполагает госпитализацию в дневной стационар. 48 O rd r ai Шаг 8. Критерии направления пациента на лечение в стационар a_ Orda_air Большинство пациентов с гипертонической болезнью могут эффективно лечиться в домашних условиях, то есть амбулаторно. Показания для плановой госпитализации Ориентировочные действия врача Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использовании диагностических Направление на плановый процедур, проведение которых невозможно или консультативный прием нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения врача-кардиолога причины повышения АД (исключение симптоматических АГ) Направление на плановый Трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная консультативный прием патология, частые гипертонические кризы) врача-кардиолога Рефрактерная АГ Направление на плановый консультативный прием врача-кардиолога Показания для экстренной госпитализации Вызов скорой Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном медицинской помощи для этапе экстренной госпитализации Гипертонический криз при феохромоцитоме Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, острый коронарный синдром (ОКС), субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации Шаг 9. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентам с АГ не проводится. Шаг 10. Профилактические мероприятия Модификация образа жизни 49 O rd a_ Orda_air r ai Рекомендации Уровень доказательности (УД) и класс рекомендаций (КР) Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г/сут Европейское общество кардиологов (ЕОК)/Европейское общество артериальной гипертензии IA (УУР A, УДД 1) Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничить употребления алкоголя (<14 единиц* в неделю для мужчин, <8 единиц в неделю для женщин) и избегать хронического злоупотребления алкоголем ЕОК/Европейское общество артериальной гипертензии IA (УУР A, УДД 1). Комментарий. Одной единицей употребления алкоголя следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива ЕОК/Европейское общество артериальной гипертензии IA (УУР А, УДД 1). Комментарий. Всем пациентам с АГ для улучшения Необходимо увеличение потребления метаболических показателей растительной пищи, содержания в рационе рекомендуется увеличить употребление калия, кальция (в овощах, фруктах, зерновых) овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и и магния (в молочных продуктах), а также ненасыщенных жирных кислот уменьшение потребления жиров животного (оливкового масла), молочных продуктов происхождения. Пациентам с АГ следует низкой жирности, уменьшить рекомендовать употребление рыбы не реже употребление мяса двух раз в неделю и 300–400 г/сут свежих овощей и фруктов Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин ЕОК/Европейское общество артериальной и >88 см у женщин) и достижения ИМТ в гипертензии IA (УУР А, УДД 1) пределах 20–25 кг/м2, окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения сердечно-сосудистого риска Всем пациентам с АГ в связи с доказанным положительным эффектом на уровень сердечно-сосудистой смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю) ЕОК/Европейское общество артериальной гипертензии IA (УУР А, УДД 2). Комментарий. Пациентам с АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьбу, скандинавскую ходьбу, езду на велосипеде, плавание, фитнес). Влияние изометрической силовой нагрузки на уровень АД и сердечнососудистый риск до конца не ясно Всем пациентам с АГ в связи с доказанным негативным эффектом курения на уровень смертности ЕОК/Европейское общество артериальной гипертензии IB (УУР А, УДД 2) 50 O rd a_ Orda_air r ai рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения * Одна единица употребления алкоголя равна 10 мл (8 г) чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива Специфическая профилактика Шкала Systematic COronary Risk Evaluation Проводить оценку риска по шкале Systematic COronary Risk Клинический инструмент Evaluation рекомендовано у бессимптомных лиц старше 40 для оценки риска первого лет без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной смертельного ССЗ в гиперхолестеринемии или повышения холестерина ЛПНП течение 10 лет >4,9 ммоль/л Источник: http://www.heartscore.org/ru_RU. Шкала Systematic COronary Risk Evaluation позволяет оценить 10-летний риск развития первого фатального события, ассоциированного с атеросклерозом, в зависимости от возраста, пола, статуса курения, уровня общего холестерина и САД. Неообходимо минимизировать влияние модифицируемых факторов, определяющих сердечно-сосудистый риск у больных АГ. При АГ обязательно диспансерное наблюдение. Приложение 10. ШКАЛА SCORE 51 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 11. Диспансерное наблюдение Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым АД на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов 52 O rd Регулярность профилактических посещений r ai Заболевание, состояние a_ Orda_air Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений • АГ 1-й степени без поражения органовмишеней, ССЗ, цереброваскулярной болезни и ХБП Не менее одного раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики. • • • • • При рефрактерной АГ 1–2-й степени пациент наблюдается у врачакардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у врача-кардиолога — у врачатерапевта/участкового врача • • Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза. Уточнение факта и характера приема антигипертензивных препаратов. Уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний. Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности — измерение АД при каждом посещении. Анализ данных домашнего мониторирования АД. Общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение ИМТ и окружности талии при каждом посещении. Глюкоза плазмы крови натощак не реже одного раза в год (допускается экспресс-метод). 53 O rd a_ Orda_air • • • • АГ 1-й степени без поражения органовмишеней, ССЗ, цереброваскулярной болезни и ХБП Не менее одного раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики. При рефрактерной АГ 1–2-й степени пациент наблюдается у врачакардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у врача-кардиолога — у врачатерапевта/ участкового врача • • • r ai • Общий холестерин не реже одного раза в год (допускается экспрессметод). Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале Systematic COronary Risk Evaluation. Холестерин ЛПНП, ЛПВП, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года). Анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и корнельского показателя не реже одного раза в год. ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда ЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее одного раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и 54 O rd a_ Orda_air r ai • • • • АГ 2–3-й степени с поражением органов- Не менее двух раз в год мишеней, но без ССЗ, • наличии признаков прогрессирования гипертрофии ЛЖ по данным расчета индекса Соколова–Лайона и корнельского показателя. Дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ >30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 3 года с целью определения толщины комплекса интима–медиа и наличия атеросклеротических бляшек*. Измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже одного раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД*. Корректировка терапии (при необходимости). Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высока Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в 55 O rd a_ Orda_air • • • • • АГ 2–3-й степени с поражением органовмишеней, но без ССЗ, Не менее двух раз в год цереброваскулярной болезни и ХБП • • • грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза. Уточнение факта и характера приема антигипертензивных препаратов. Уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний. r ai цереброваскулярной болезни и ХБП Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности — измерение АД при каждом посещении. Анализ данных домашнего мониторирования АД. Общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение ИМТ и окружности талии при каждом посещении. Гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Глюкоза плазмы натощак не реже одного раза в год (допускается экспрессметод). Общий холестерин не реже одного раза в год 56 O rd a_ Orda_air r ai • • • • • • • (допускается экспрессметод). Холестерин ЛПНП, ЛПВП, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям. Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и корнельского показателя не реже одного раза в год. ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда ЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже одного раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии ЛЖ по 57 O rd a_ Orda_air r ai • • • • АГ 2–3-й степени с поражением органовмишеней, но без ССЗ, Не менее двух раз в год цереброваскулярной болезни и ХБП • данным расчета индекса Соколова–Лайона и корнельского показателя. Дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ >30 кг/м2 и общем холестерине >5 ммоль/л при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года с целью определения толщины комплекса интима–медиа и наличия атеросклеротических бляшек*. УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию*. Лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей*. Консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под диспансерное наблюдение и по показаниям. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале Systematic COronary Risk Evaluation (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю). 58 O rd a_ Orda_air • • • • АГ 1–3-й степени с ССЗ, цереброваскулярной болезнью и ХБП Не менее двух раз в год • • • • Корректировка терапии (при необходимости). Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высока r ai • Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза. Уточнение факта приема антигипертензивных препаратов. Уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний. Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности. Измерение АД при каждом посещении. Анализ данных домашнего мониторирования АД — уточнение характера гипотензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, цереброваскулярной болезни и ХБП. Общий осмотр и объективное обследование, 59 O rd a_ Orda_air r ai • • • • • АГ 1–3-й степени с ССЗ, цереброваскулярной болезнью и ХБП Не менее двух раз в год • • • включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение ИМТ и окружности талии при каждом посещении. Гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Глюкоза плазмы натощак не реже одного раза в год (допускается экспрессметод). Общий холестерин не реже одного раза в год (допускается экспрессметод). Холестерин ЛПНП, ЛПВП, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в 2 года. Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в год. Мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям. Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в год. Анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в 60 O rd a_ Orda_air r ai • • • • • моче не реже одного раза в год. Анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже одного раза в год. ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и корнельского показателя не реже двух раз в год. ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда ЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее одного раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии ЛЖ при расчете индекса Соколова– Лайона и корнельского показателя. Дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже одного раза в 2 года с целью определения толщины комплекса интима–медиа и наличия атеросклеротических бляшек*. УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП*. 61 O rd a_ Orda_air • • • • АГ 1–3-й степени с ССЗ, цереброваскулярной болезнью и ХБП Не менее двух раз в год • • Дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию*. Лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей*. Дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию*. Консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под диспансерное наблюдение и по показаниям. r ai • Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале Systematic COronary Risk Evaluation (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю). Корректировка терапии (при необходимости). Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высока * При наличии возможности. 62 O rd a_ Orda_air r ai Глава 4. Боль в спине Боль в спине (дорсалгия) ассоциирована с широким спектром нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника, проявляющихся болевым синдромом. Боль в нижней части спины — наиболее частая причина обращения больных к врачу, характеризуется возникновением боли между XII парой ребер и ягодичными складками. Основные причины болей в спине: 1. неспецифическая боль (частота встречаемости — 85–90%) характеризуется отсутствием выявленной причины боли, такой как инфекция, травма, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др., а также отсутствием специфических признаков вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатии и синдрома конского хвоста) и стеноза спинномозгового канала; 2. специфические причины: опухоли, в том числе метастатические, спондилоартрит, воспаление, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости — 4–7%); 3. боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости — 7%). В зависимости от длительности боли она подразделяется на: 1. острую (до 4 нед); 2. подострую (от 4 до 12 нед); 3. хроническую (12 нед и более). Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • М54. o M54.9. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска. «Красные флаги» специфических болей в спине № Чек-лист Да Нет 1 Профессиональные вредности (вибрация, подъем тяжестей и т.д.) 2 Травмы в анамнезе (растяжение, перелом) 3 Длительное статическое напряжение, длительное сидячее положение 4 Избыточная масса тела или ожирение 5 Нездоровое (нерациональное) питание 6 Генетическая предрасположенность 7 Возраст моложе 18 лет и старше 50 лет 63 O rd a_ Orda_air r ai 8 Женский пол 9 Онкологические заболевания в анамнезе 10 Лабильное психоэмоциональное состояние 11 Текущее инфекционное или системное воспалительное заболевание 12 Длительное использование ГК 13 Верифицированный остеопороз 14 Верифицированный остеоартроз (ОА) 15 Наркомания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 16 Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка 17 Прогрессирующая с течением времени боль, которая не облегчается в покое («немеханическая» боль) 18 Распространение боли в грудную клетку и шею, в промежность, прямую кишку, живот или влагалище 19 Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием 20 Наличие заболеваний ЖКТ, сердечно-сосудистой системы Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика Не проводится Клинические проявления Первый контакт с пациентом — установление причины боли (1А): 1) специфическая причина — перелом позвоночника, наличие специфического заболевания (инфекционного, системного воспалительного или онкологического): онкологическое заболевание — появление боли или усиление ее в покое, в ночное время, боль сопровождается снижением массы тела; инфекционное поражение позвоночника — лихорадка, недавно перенесенное инфекционное заболевание, парентеральное употребление наркотиков; компрессионный перелом — недавняя травма спины; болезнь Бехтерева — утренняя скованность, молодой возраст, пробуждение во второй половине ночи из-за боли, улучшение после физических упражнений и при приеме НПВП; аневризма аорты — наличие пульсирующего образования в брюшной полости, сопровождающееся болью в спине и животе, груди. Поражение конского хвоста спинного мозга обычно сопровождается тазовыми расстройствами, парезами нижних конечностей, снижением чувствительности промежности; Не проводится 2) радикулопатия (компрессия спинномозгового корешка) или поясничный стеноз — проявляется болью и/или чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой рефлексов. Боли поверхностные, локализуются в зоне 64 O rd a_ Orda_air • • • • • • r ai иннервации пораженного корешка. Чихание, кашель, нагрузка на позвоночник обычно способствуют усилению боли; 3) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль — появление после физической нагрузки, непроизвольного неловкого движения, длительного пребывания в вынужденном положении; боль носит ноющий характер различной степени интенсивности, усиливается при движении в конкретном отделе позвоночника, при определенных позах, ходьбе, ослабевает и проходит в покое. Нехарактерно распространение боли в живот, промежность, половые органы. Физикальное обследование (1А) Оценка внешнего вида пациента (физиологические изгибы позвоночника, сколиоз, напряжение мышц). Оценка движений в позвоночнике (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), их взаимосвязь с болью. Пальпация проекции остистых отростков, грудины, межреберных промежутков, фасеточного сустава, крестцово-подвздошного сочленения. Пальпаторное выявление триггерных точек, локальной боли, гипертонуса мышц. Оценка высоты стояния мочевого пузыря (при наличии симптомов недержания мочи). Пальпация лимфатических узлов, молочных желез, простаты (при подозрении на онкологическую патологию). Неврологическое обследование (исключение поражения спинного мозга и его корешков) (2А): наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича). Симптом Ласега: появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента и ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе (радикулопатия V поясничного и I крестцового корешков); возникновение боли при подъеме ноги под углом от 30° до 70° и усиление ее при тыльном сгибании стопы (дискогенная радикулопатия). Перекрестный симптом Ласега: появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (дискогенная радикулопатия). Для радикулопатии II, III или IV поясничного корешка характерны: • • • • симптом Вассермана: появление или значительное усиление боли при разгибании бедра; симптом Мацкевича: появление/усиление боли при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента. Неорганические симптомы: симптом Ваделла: выраженная негативная реакция пациента на осмотр и возникновение боли в момент 65 O rd a_ Orda_air r ai осмотра при психоневрологическом расстройстве, а также отмечается специфический неврологический дефицит, нарушение обычной активности (внезапные движения при осмотре, нарушение привычного одевания и т.д.). Проявления купируются при отвлечении пациента. Лабораторная диагностика • • Специфические методы диагностики выявления скелетномышечной боли отсутствуют (1А). При наличии подозрения на радикулопатии, а также на специфические причины болей в спине (инфекции, новообразования): проведение клинического анализа крови, общего анализа мочи, исследование уровня Cреактивного белка (CРБ), амилазы, креатинкиназы, простатспецифического антигена, витамина D, кальция, фосфора, паратгормона, цереброспинальной жидкости и др. в зависимости от симптомов (изменения будут выявлены в зависимости от наличия воспаления и других заболеваний). Инструментальная диагностика • • • Рентгенография: врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли и т.д. Рентгеновская КТ или МРТ: грыжи межпозвонковых дисков, определение их размера и локализации, обнаружение стеноза поясничного канала, опухоли спинного мозга или конского хвоста и т.д. o При типичной клинической картине острой (<4 нед) скелетно-мышечной боли, при отсутствии «красных флажков» специфической боли у пациентов в возрасте 18–50 лет проведение инструментальных методов исследования (рентгенографии, рентгеновской КТ или МРТ) не рекомендуется (1А). o При отсутствии положительной динамики на фоне лечения в течение 4 нед рекомендуется провести верификацию диагноза, выполнив инструментальные методы исследования (рентгенографию, рентгеновскую КТ или МРТ позвоночника) (2А). o При наличии признаков специфического поражения позвоночника целесообразно проведение рентгенографии, рентгеновской КТ или МРТ или других обследований (в зависимости от предполагаемого заболевания) либо направление 66 O rd a_ Orda_air • • • • • r ai • пациента к соответствующим специалистам для дополнительного обследования (1А): подозрение на злокачественное образование: рентгенография, КТ или МРТ, в части случаев (по показаниям) сцинтиграфия позвоночника; инфекционное поражение позвонков или дисков: КТ или МРТ позвоночника; синдром поражения корешков конского хвоста: КТ или МРТ позвоночника; компрессионный перелом позвонка: КТ или МРТ позвоночника, рентгенография; аневризма аорты: КТ с контрастным усилением, УЗИ; грыжа диска и/или поясничный стеноз: КТ или МРТ позвоночника. Иная диагностика • • • Оценка психологических и социальных факторов боли (1А). Вопросники Осверти, Роланда–Морриса. Госпитальная шкала тревоги и депрессии и др. Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты первой линии — НПВП (1А) • • • • Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки (максимальная суточная доза — 200 мг). Ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза в сутки (максимальная суточная доза — 1200 мг). Диклофенак 75–150 мг в 2 приема (максимальная суточная доза — 150 мг). Мелоксикам 7,5 мг или 15 мг 1 раз в сутки (максимальная суточная доза — 15 мг) и др Препараты второй линии — НПВП + миорелаксант (1В) • • • Тизанидин 2–6 мг 3–4 раза в сутки с повышением дозы до 12–24 мг в 3–4 приема (максимальная суточная доза — 24 мг). Толперизон 50 мг 2–3 раза в сутки; дозу постепенно увеличивают до 150 мг 2–3 раза в сутки. Внутримышечно — по 100 мг 2 раза в сутки; внутривенно — 100 мг/сут однократно. Диклофенак+орфенадрин 250 мл 1 раз в сутки. В исключительных случаях — по 250 мл 2 раза в сутки с интервалом между инфузиями не менее 8 ч и др. Препараты третьей линии — опиоидные анальгетики, ГК (1В) • Трамадол 50 мг внутрь; внутривенно медленно или внутримышечно — 50–100 мг. 67 O r ai Преднизолон 60–80 мг в сутки (курс 5–7 дней) a_ • rd Orda_air Другие препараты (2В) Комплекс высокодозных витаминов группы В Пиридоксин+тиамин+цианокобаламин+лидокаин. Пиридоксин+тиамин+цианокобаламин. Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина • • • • Флуоксетин 20 мг 1 раз в сутки в первой половине дня, независимо от приема пищи. При необходимости доза может быть увеличена до 40–60 мг/сут, разделенных на 2–3 приема (на 20 мг/сут еженедельно). Максимальная суточная доза — 80 мг в 2–3 приема. Пароксетин — схему лечения составляют индивидуально. Сертралин 50 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу можно увеличить до 200 мг/сут за несколько недель. Эффект проявляется через 7 дней после начала лечения, достигая максимума через 2–3 нед. Имипрамин: внутрь — по 25–50 мг 3–4 раза в сутки; внутримышечно — до 100 мг/сут в разделенных дозах и др. УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • • • НПВП рекомендуются пациентам с острой, подострой и хронической болью (1А) для облегчения боли и повышения активности пациентов. Для снижения риска развития побочных эффектов следует назначать НПВП в эффективных дозах на минимальное количество дней. Нет преимущества в отношении купирования болевого синдрома одного НПВП над другим. Предпочтительно использование пероральных форм. Необходимо принимать во внимание наличие факторов риска нежелательных явлений, а также сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими ЛС при выборе НПВП. НПВП не комбинируют друг с другом и не применяют длительно (не более 10–14 дней). У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ рекомендовано использовать НПВП с минимальным риском осложнений (селективные и высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы-2), а также рассмотреть возможность гастропротекции для профилактики таких осложнений. Парацетамол не рекомендуется пациентам ввиду его недоказанной эффективности в отношении снижения боли и улучшения состояния. Парацетамол можно использовать в случае наличия противопоказаний к НПВП или развития нежелательных явлений при приеме НПВП, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению (1В). Миорелаксанты центрального действия рекомендуются пациентам ввиду их эффективности в отношении лечения боли. Не установлено преимущество одного миорелаксанта над другим (1В). При острой высокоинтенсивной боли возможно кратковременное использование комбинированного препарата, содержащего фиксированную комбинацию НПВП и миорелаксанта орфенадрина. 68 O rd • • • • • • Комбинация миорелаксанта с НПВП усиливает противоболевое действие НПВП при острой боли (1В). Миорелаксанты не комбинируют друг с другом; должна быть проведена оценка возможного седативного эффекта от применения миорелаксантов. Содержащие опиоиды препараты оказывают кратковременный обезболивающий эффект и не рекомендованы пациентам со скелетно-мышечной болью, поскольку не улучшают функциональную активность пациента и могут вызвать лекарственную зависимость (1В). Препараты на основе опиоидов могут применяться для кратковременного купирования высокоинтенсивной боли при неэффективности других методов обезболивания. ГК не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной болью (1В), так как их системное применение не приводит к уменьшению боли и связано с риском осложнений. Комплекс высокодозных витаминов группы В используется в дополнение к НПВП при острой неспецифической боли (2В). Антидепрессанты можно использовать у пациентов с хронической скелетномышечной болью (2В). r ai • a_ Orda_air Шаг 4. Оценка эффективности лечения • • • • Купирование болевого синдрома (снижение интенсивности боли по визуальной аналоговой (ВАШ) или числовой рейтинговой шкале). Увеличение объема активных движений в позвоночнике. Исчезновение двигательных и сенсорных нарушений. Уменьшение степени инвалидности по вопроснику Роланда–Морриса или Освестри. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Невролог/ревматолог Наличие неврологической симптоматики при проведении обследования, подозрении на ревматологическое поражение Уролог Наличие дизурических проявлений (затрудненное мочеиспускание, недержание, половая дисфункция), сопровождающихся болями в пояснице Нефролог Боли в пояснице, а также боли при мочеиспускании Акушер-гинеколог Боли внизу живота и в пояснице Онколог Подозрение на новообразования Фтизиатр Подозрение на туберкулезное поражение позвоночника 69 O rd a_ Orda_air r ai Прогрессирующее снижение двигательной активности, синдром конского хвоста, неэффективная Хирург/травматолог/нейрохирург консервативная терапия — резистентный болевой синдром Кардиолог Подозрение на ИБС (боли между лопатками, боли в груди с иррадиацией между лопаток, в плечо и т.д.) Гастроэнтеролог Подозрение на патологию ЖКТ (опоясывающие боли, боли между лопатками и т.д.) Инфекционист Подозрение на инфекционный процесс позвоночника Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимия крови [креатинин, мочевая кислота, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), липидограмма]. 4. УЗИ почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости. 5. УЗИ органов малого таза. 6. ЭКГ. 7. УЗИ сердца. 8. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). 9. Рентген позвоночника. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 70 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Медицинская помощь оказывается амбулаторно. Госпитализация в стационар проводится для проведения хирургических вмешательств, а также при необходимости 71 O rd a_ Orda_air r ai верификации диагноза. При резистентном к пероральной терапии болевом синдроме, необходимости парентерального введения препаратов возможно направление пациента в дневной стационар. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии Лечение Общетерапевтический/неврологический 1. Отсутствие эффекта от консервативно См. й «Фармакотерапи амбулаторной я» терапии. 2. Хроническая боль в спине 1. Подозрение на перелом позвоночника. 2. Подозрение на опухоль позвоночника Хирургический/нейрохирургический/травматологиче или спинного ский мозга. 3. Подозрение на воспалительно е заболевание позвоночника Проведение хирургического вмешательства, исходя из клинической ситуации Учреждения 3-го уровня – – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация показана при хронической боли в спине и включает лечебную гимнастику, мануальную терапию, психологические методы работы с пациентом, низкочастотную импульсную магнитотерапию. Санаторно-курортное лечение может включать бальнео- и пелоидотерапию (грязелечение) (3С). Противопоказаниями к реабилитации и применению физиотерапевтических методов лечения являются онкологические заболеваниях, гипокоагуляция, ССЗ в стадии декомпенсации, а также состояние после острого ИМ, наличие доброкачественных новообразований, склонных к росту, и т.п. Шаг 9. Профилактические мероприятия 72 O rd a_ Orda_air r ai 1. Избегание чрезмерных физических нагрузок (подъема тяжестей, ношения тяжелой сумки в одной руке, длительных статических нагрузок и др.), переохлаждения (2А). 2. Регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки (2А). 3. Своевременное обращение к специалисту и, при наличии «красных флажков», — верификация диагноза, консультация смежных специалистов. 4. Ношение бандажей при необходимости. Глава 5. Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • J45. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет Внутренние факторы 1 Наличие атопических заболеваний в анамнезе 2 Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников Пол: 3 • • • женский мужской 4 Ожирение Факторы окружающей среды 1 Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений 2 Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) 3 Профессиональные факторы 4 Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты, 5 сниженное — антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы) 73 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 2. Диагностика и лечение Донозологическая и нозологическая диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика 1. Наличие более одного из следующих симптомов: • • • • 1. Наличие более одного из следующих симптомов: • • • • хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или â-адреноблокаторов. 2. Эозинофилия периферической крови, не объяснимая другими причинами. 3. ИМТ ≥25 хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или âадреноблокаторов. 2. Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки. 3. Эозинофилия периферической крови, не объяснимая другими причинами. 4. Спирометрия: • • низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) <80% (ретроспективно или в серии исследований), не объяснимые другими причинами; соотношение ОФВ1/форсированной жизненной емкости легких <0,7. 5. Подтверждение вариабельности бронхиальной проходимости: • • • положительный бронходилатационный тест (коэффициент бронходилатации по ОФВ1 не менее 12%, при этом абсолютный прирост 200 мл и более через 15–30 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола); увеличение ОФВ1 >12% и >200 мл (или ПСВ>20%) от исходного уровня через 4 нед терапии ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК) в отсутствие респираторной инфекции; снижение ОФВ1 более чем на 10% исходного уровня при проведении теста с физической нагрузкой; 74 O rd a_ Orda_air • r ai • снижение ОФВ1 ≥20% при проведении провокационного теста с метахолином℘ (при концентрации <8 мг/мл); различия в ОФВ1>12% и >200 мл между визитами, в отсутствие респираторной инфекции. 6. Мониторирование исследований ПСВ с помощью пикфлоуметра: • средняя суточная вариабельность ПСВ >10%. 7. При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, ЧСС, ПСВ и показатели пульсоксиметрии Определение степени тяжести заболевания У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины. Классификация впервые выявленной бронхиальной астмы по степени тяжести ИнтермитХарактеристики тирующая БА Легкая Персистирующая БА персистирующая средней тяжести БА Тяжелая персистирующая БА Дневные симптомы Ежедневные Чаще одного раза симптомы, Реже в неделю, но ежедневное одного раза реже одного раза использование в неделю в сутки короткодействуюших â2-агонистов (КДБА) Ежедневные симптомы, ограничение физической активности Ночные симптомы Не чаще двух раз в месяц Частые ночные симптомы Обострения Обострения могут снижать Обострения физическую короткие активность и нарушать сон Ночные симптомы Не чаще двух раз чаще одного раза в в месяц неделю Обострения могут приводить к Частые ограничению обострения физической активности и нарушению сна 75 O rd a_ Orda_air Разброс ПСВ ОФВ1 или ПСВ ≥80% должного Разброс Разброс ПСВ или ПСВ или ОФВ1 20–30% ОФВ1 <20% r ai ОФВ1 или Функциональные ПСВ ≥80% показатели должного ОФВ1 или ПСВ ОФВ1 или ПСВ 60–80% ≤60% должного должного Разброс ПСВ Разброс ПСВ или ОФВ1 или ОФВ1 >30% >30% Примечание: достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более тяжелой степени тяжести. Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение Степень тяжести Определение (ступень терапии) Получаемое лечение* Низкие дозы ИГК–КДБА (сальбутамол и Астма, которая хорошо формотерол) по потребности или низкие Легкая БА контролируется терапией ступени дозы ИГК либо антагонистов 1и2 лейкотриеновых рецепторов БА средней степени тяжести Астма, которая хорошо Низкие дозы ИГК/длительно контролируется терапией ступени действующего â2-агониста (ДДБА) 3 Тяжелая БА Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5) Средние или высокие дозы ИГК/ДДБА (тиотропия бромид) либо фиксированная комбинация ИГК/ДДБА/длительно действующего антихолинергика (ДДАХ), таргетная терапия и/или системные ГК *Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено в разделе «Фармакотерапия». Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет. Обострение бронхиальной астмы Обострение БА — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. 76 O rd a_ Orda_air r ai Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям. Для того чтобы отнести пациента к более тяжелой категории, достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев. Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы Степень тяжести Критерии • • Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести Тяжелое обострение БА Жизнеугрожающая астма Жизнеугрожающая астма Астма, близкая к фатальной • • Усиление симптомов. ПСВ ~50–75% лучшего или расчетного результата. Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительное их применение в форме небулайзера. Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи • • • • ПСВ ~33–50% лучших значений. Частота дыхания ≥25 мин–1. Пульс ≥110 мин–1. Невозможность произнести фразу на одном выдохе • • • • • ПСВ <33% лучших значений. SрO2 <92%. paO2 <60 мм рт.ст. Нормокапния (pаСО2 35–45 мм рт.ст.). «Немое» легкое. • • • • • • • Цианоз. Слабые дыхательные усилия. Брадикардия. Гипотензия. Утомление. Оглушение. Кома • • Гиперкапния (pаСО2 >45 мм рт.ст.) и/или Потребность в проведении механической вентиляции легких 77 O rd a_ Orda_air r ai Примечание: SрO2 — насыщение гемоглобина крови кислородом, paO2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, pаСО2 — парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови. Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Лечение стабильной бронхиальной астмы При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА (С5). Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Приложение 1. СХЕМА СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ 1 ступень. Фиксированные комбинации будесонид+формотерол 160/4,5 мкг/доза, которые зарегистрированы в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше; фиксированная 78 O rd a_ Orda_air r ai комбинация беклометазон+сальбутамол зарегистрирована в РФ для купирования симптомов и поддерживающей терапии бронхиальной астмы у пациентов с 18летнего возраста. 2 ступень. Фиксированная комбинация длительно действующий β2-агонист/длительно действующий антихолинергик/ИГК вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат 22/55/92 мкг/доза зарегистрирована в РФ 30.10.2020 для поддерживающей терапии астмы у пациентов с 18 лет и старше. При добавлении длительно действующего антихолинергика предпочтение отдается назначению фиксированной тройной комбинации: ИГК/длительно действующий β2-агонист/длительно действующий антихолинергик. 3 ступень. Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГК или ИГК/длительно действующих β2-агонистов. Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид+формотерол или беклометазон+формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, то есть в режиме единого ингалятора для пациентов с 18летнего возраста (для препаратов будесонид+формотерол в ингаляторах, зарегистрированных в РФ для применения в режиме «по потребности», — с 12 лет). 4 ступень. Генно-инженерные биологические препараты. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикоидов для базисной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков старше 12 лет (по Global Initiative for Asthma, 2020) Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазон** [дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), стандартный размер частиц, гидрофторалкан-пропеллент] 200–500 >500– 1000 >1000 Беклометазон** (ДАИ, ультрамелкий размер частиц*, гидрофторалкан-пропеллент) 100–200 >200–400 >400 Будесонид** [дозированный порошковый ингалятор (ДПИ)] 200–400 >400–800 >800 Флутиказон (ДАИ, стандартный размер частиц, гидрофторалкан-пропеллент) 100–250 >250–500 >500 Флутиказона фуроат (ДПИ)* 100 200 Мометазон (ДАИ, стандартный размер частиц, гидрофторалкан-пропеллент) 200–400 >400 Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники. 79 O rd r ai *Флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ в составе фиксированной комбинации вилантерол+флутиказона фуроат ДПИ с 12 лет, а также в составе фиксированной комбинации вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат ДПИ с 18 лет. a_ Orda_air **См. инструкцию по медицинскому применению. Препараты выбора Терапия «по потребности» КДБА Сальбутамол 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций 1 мг/1 мл; по 2,5–5 мг (2,5–5 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер. Фенотерол 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 1–2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций 1 мг/мл; по 0,5 мг (0,5 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер. Короткодействующий антихолинергик Ипратропия бромид 1 доза ДАИ — 20 мкг, по 2 дозы, максимально до 12 доз в сутки. Раствор для ингаляций 0,25 мг/мл; по 0,5 мг (40 капель) до трех-четырех раз в сутки через небулайзер. Фиксированная комбинация КДБА/короткодействующий антихолинергик Ипратропия бромид+фенотерол 1 доза ДАИ — 20 мкг/50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций 0,25 мг + 0,5 мг/мл; по 1,0–2,5 мл (максимально 4 мл) на ингаляцию в зависимости от тяжести приступа через небулайзер, максимально 8 мл/сут. Фиксированная комбинация ИГК/ДДБА Будесонид+формотерол ДПИ 1 доза — 80(160) мкг/4,5 мкг; по одной дозе «по потребности». Беклометазон+формотерол ДАИ 1 доза — 100 мкг/6 мкг; по одной дозе «по потребности» Лечение стабильной БА ДДАХ Тиотропия бромид (Спирива Респимат♠) (раствор для ингаляций), 1 доза — 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки ИГК Беклометазон ДАИ не экстрамелкодисп, 1 доза — 50, 100, 250 мкг. Будесонид ДПИ 1доза — 100, 200 мкг; ДАИ 1 доза — 200 мкг. Флутиказон ДАИ 1 доза — 50; 125; 250 мкг. Мометазон ДПИ 1 доза — 200 мкг. Фиксированная комбинация ИГК/ДДБА Будесонид+формотерол ДПИ 1 доза — 80 мкг/4,5мкг; 1 доза — 160 мкг/4,5 мкг; 1 доза — 200 мкг/12 мкг. Салметерол+флутиказон 1 доза ДАИ — 25 мкг/50 мкг; 1 доза ДАИ — 25 мкг/125 мкг; 1 доза ДПИ — 50 мкг/100 мкг. Беклометазон+формотерол ДАИ 1 доза — 100 мкг/6 мкг. Беклометазон+сальбутамол ДАИ 1 доза — 250 мкг/100 мкг Фиксированная комбинация ИГК/ДДБА/ДДАХ Вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат 1 доза — 22/55/92 мкг; по одной дозе 1 раз в сутки Антилейкотриеновые препараты Монтелукаст, 1 таблетка — 10 мг; по одной таблетке 1 раз в сутки Теофиллины замедленного высвобождения Теофиллин замедленного высвобождения, 1 таблетка — 100, 200, 300 мг; по одной таблетке 1 раз в сутки Системные ГК Преднизолон, 1 таблетка — 5 мг; 40–50 мг 1 раз в сутки 5–7 дней 80 O rd r ai Приложение 2. Алгоритм терапии пациента старше 18 лет с впервые диагностированной бронхиальной астмой и пациента старше 18 лет, которому ранее была назначена терапия a_ Orda_air Лечение обострения бронхиальной астмы Нетяжелые обострения, для которых характерны снижение ПСВ на 25–50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях (С5). При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА ипратропия бромида (А1). После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются двумя-четырьмя дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента. У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков (препаратов для лечения 81 O a_ r ai обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии (А2). rd Orda_air В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (С5). Приложение 3. Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы на амбулаторном этапе у взрослых 82 O rd a_ Orda_air r ai УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний 83 O rd a_ Orda_air • • r ai Тактика лечения стабильной бронхиальной астмы Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥3 мес и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента (С5). Снижение дозы ИГК должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес примерно на 25–50%. Выбор ингаляционного устройства • • • • • Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции (С4). Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора (В2). У взрослых и подростков со стабильным течением заболевания ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер. При необходимости добавления ДДАХ (для лечения БА зарегистрирован только тиотропия бромид) к терапии ИГК/ДДБА на 4–5-й ступенях терапии взрослым пациентам с 18 лет рекомендуется назначение фиксированной тройной комбинации ИГК/ДДБА/ДДАХ в низких/средних или высоких дозах, что улучшает контроль заболевания, снижает выраженность симптомов и способствует улучшению приверженности к терапии за счет однократного применения в сутки (А2). При назначении пациентам с БА тиотропия бромида в качестве средства доставки рекомендуется использовать жидкостный ингалятор (С2). Трудная для контроля бронхиальная астма • • Перед рассмотрением диагноза «тяжелая БА» необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы: o плохая техника ингаляции (до 80% пациентов); o низкая приверженность к лечению (до 50% пациентов); o ошибочный диагноз БА; o наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА; o продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер). У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4–5-й ступеням лечения БА (С5). 84 O rd a_ Orda_air r ai Астма физического усилия • • У пациентов с астмой физического усилия, занятых физическим трудом/выполняющих физические нагрузки, рекомендуется пересмотреть объем терапии, включая ИГК (С5). Пациентам с контролируемым течением БА, принимающим ИГК, при возникновении симптомов заболевания, индуцированных физической нагрузкой, рекомендуется добавить к терапии один из следующих препаратов: антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ИГК-КДБА (в том числе непосредственно перед физической нагрузкой), пероральные â2-агонисты (селективные â2адреномиметики), ксантины (С5). Лечение бронхиальной астмы во время беременности • • • • • • • • Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность. Беременным со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля (С5). КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям (С5). ДДБА, ИГК, ксантины (оральные и внутривенные) и пероральные ГК у беременных с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям (С5). Прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов рекомендуется продолжить беременным, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах (В3). Беременным с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и небеременным, включая КДБА, системные ГК и магния сульфат (С3). Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре (С5). При наличии у беременной с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение ингаляторного введения кислорода в высоких дозах для поддержания сатурации не ниже 94–95% (С5). Терапия бронхиальной астмы у кормящих грудью женщин • • Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание (5). Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию, как обычно (С5). Шаг 4. Оценка эффективности лечения Современные цели терапии БА: • • достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени; оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 нед; 85 O rd • • • • r ai • a_ Orda_air минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии; у каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств; наличие у пациента одного или более из указанных в таблице факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются; улучшение показателей спирометрии: ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких >0,7; ОФВ1 >80%, ПСВ >80% лучшего или расчетного результата; в качестве дополнительного инструмента для субъективной оценки контроля БА используются опросники Asthma Control Test и Asthma Control Questionnaire-5. Оценка контроля бронхиальной астмы А. Контроль симптомов БА За последние 4 нед у пациента отмечались Дневные симптомы чаще двух раз в неделю Уровень контроля БА хорошо контролируемая ДА ¨ Ничего из НЕТ перечисленного ¨ частично контролируемая неконтролируемая 1–2 из перечисленного 3–4 из перечисленного 1–2 из перечисленного 3–4 из перечисленного ДА ¨ Ночные пробуждения НЕТ из-за БА ¨ Потребность в препарате для ДА ¨ Ничего из купирования НЕТ перечисленного симптомов чаще двух ¨ раз в неделю* Любое ограничение активности из-за БА ДА ¨ НЕТ ¨ Б. Факторы риска для неблагоприятных исходов Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений). Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3–6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента и далее периодически для оценки риска Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА: • • • неконтролируемые симптомы; чрезмерное использование КДБА (более одного ингалятора, 200 доз в месяц); неадекватная терапия ИГК: не назначались ИГК; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции; 86 O r ai • • a_ • • • • rd Orda_air низкий ОФВ1, особенно если <60% должного; существенные психологические или социально-экономические проблемы; контакт с триггерами: курение, аллергены; коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия; эозинофилия мокроты или крови; беременность. Другие важные независимые факторы риска обострений: • • интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА; одно тяжелое обострение и более за последние 12 мес Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей: • • • отсутствие или недостаточная ИГК-терапия; экспозиция с табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами; низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств: • • • системные: частое применение системных ГК; длительное применение высоких доз; применение сильнодействующих ИГК, также лекарственных препаратов, способных ингибировать цитохром Р450; локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГК, плохая техника ингаляции *За исключением использования бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) перед физической нагрузкой. Согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma, 2020) для определения уровня контроля над симптомами заболевания у взрослых, подростков и детей 6–11 лет используют опросник, состоящий из четырех вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 нед. В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают как хороший, частичный или «не контроль». Пояснения: • • • неконтролируемая БА — 3–4 клинических признака за последние 4 нед; частично контролируемая — 1–2 клинических признака за последние 4 нед; хорошо контролируемая — отсутствие перечисленных клинических признаков у пациента. 87 O rd a_ Orda_air r ai Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test) Балл ы Вопросы 1. Как часто за последние 4 нед астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? Все время Очень часто Иногда Редко Никогда 1 2 3 4 5 2. Как часто за последние 4 нед Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? Чаще, чем раз в сутки 1 раз в сутки От 3 до 6 раз в 1 или 2 раза в неделю неделю Ни разу 1 2 3 5 4 3. Как часто за последние 4 нед Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? 4 ночи в неделю или чаще 2–3 ночи в неделю 1 раз в неделю 1 или 2 раза ни разу 1 2 3 5 4 4. Как часто за последние 4 нед Вы использовали быстродействующий ингалятор [например, сальбутамол (Вентолин♠), ипратропия бромид+фенотерол (Беродуал♠), ипратропия бромид (Атровент♠)] или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством [например, фенотерол (Беротек♠), ипратропия бромид+фенотерол (Беродуал♠), сальбутамол (Вентолин♠)]? 3 раза в сутки или чаще 1 или 2 раза в сутки 2 или 3 раза в неделю 1 раз в неделю ни разу или реже 1 2 3 4 5 5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 нед? Совсем не удавалось контролироват ь В некоторой Плохо степени удавалось удавалось контролироват контролироват ь ь Хорошо удавалось контролироват ь Полностью удавалось контролироват ь 1 2 4 5 3 Итого Ключ (интерпретация): шкала Asthma Control Test включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом, каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы — 5–25 баллов): • сумма 25 баллов означает полный контроль; 88 O r ai сумма 20–24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме. a_ • • rd Orda_air Пояснения (результаты): • • • 25 баллов — Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 нед. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится; от 20 до 24 баллов — за последние 4 нед Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ. Врач поможет Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ; <20 баллов — за последние 4 нед Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. Врач может посоветовать Вам, какие меры нужно применять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием. Приложение 4. Опросник по контролю симптомов астмы (Asthma Control Questionnaire-5) Ключ (интерпретация): опросник состоит из пяти вопросов о частоте и степени выраженности симптомов астмы за последнюю неделю, выраженность симптомов оценивают по 7-балльной шкале от 0 до 6 баллов. Таким образом, общий индекс по опроснику Asthma Control Questionnaire-5 может варьировать от 0 — «полностью контролируемая астма» до 6 — «абсолютно неконтролируемая астма»: 89 O rd • значение Asthma Control Questionnaire-5 <0,75 достоверно свидетельствует о хорошем контроле БА; значение Asthma Control Questionnaire-5 >1,5 говорит о неконтролируемом течении заболевания. r ai • a_ Orda_air Пояснения: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), таким образом, общий индекс может быть от 0 до 6. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Пульмонолог Проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, а также выявление осложнений БА. Консультация пациентов, госпитализированных с тяжелыми обострениями астмы, как минимум в течение года после госпитализации, а также пациентов с трудной для контроля БА. Проведение терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) по показаниям Аллерголог Проведение специфического аллергологического обследования с целью выявления сенсибилизации к аллергенам и определение показаний и противопоказаний к проведению аллергенспецифической иммунотерапии, терапии ГИБП. Консультация пациентов, госпитализированных с тяжелыми обострениями астмы, как минимум в течение года после госпитализации, а также пациентов с трудной для контроля БА Оториноларинголог Выявление/исключение патологии полости носа и околоносовых пазух (ринита, синусита, полипоза), которые нередко сопутствуют БА и могут косвенно указывать на ту или иную форму заболевания Гастроэнтеролог Выявление/исключение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Эндокринолог Диагностика и лечение ожирения Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. 2. 3. 4. Развернутый клинический анализ крови. Функция внешнего дыхания, бронходилатационный тест. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки, околоносовых пазух — по показаниям. Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Проведение аллерген-специфической иммунотерапии ускоренным методом у больных с аллергической БА и таргетной биологической терапии у больных с тяжелой аллергической БА и тяжелой БА с эозинофильным типом воспаления. 90 O rd Профиль отделения Критерии Лечение Общетерапевтический Плановая госпитализация: 1) для установления диагноза (проведение специфического обследования при невозможности его осуществления в амбулаторных условиях); 2) при необходимости динамического наблюдения в стационарных условиях; 3) для проведения аллерген-специфической иммунотерапии ускоренным методом, таргетной биологической терапии ГИБП: омализумаб меполизумаб r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар a_ Orda_air реслизумаб бенрализумаб дупилумаб Аллергенспецифическая терапия Пациентам с обострением БА и SрО2 <90% рекомендуется ингаляторное введение кислорода (4–5 л/мин через назальные канюли). Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве Экстренная госпитализация: 1) препаратов первой линии тяжелый приступ БА или рекомендуется использовать астматический статус; 2) подозрение ингаляционные КДБА или Общетерапевтна развитие осложнений; 3) комбинацию КДБА и ический с отсутствие быстрого ответа на ипратропия бромида. наличием бронходилатационную терапию; 4) Пациентам с тяжелым отделения дальнейшее ухудшение состояния обострением БА рекомендуется реанимации и пациента на фоне начатого лечения; назначение преднизолона (или интенсивной 5) длительное использование или терапии его эквивалента) в дозе 40–50 недавно прекращенный прием мг/сут 1 раз в сутки сроком на системных ГК; 6) снижение перцепции 5–7 дней. У пациентов с (восприятия) одышки тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты per os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки, рекомендуется парентеральное введение ГК. Общетерапевт- Экстренная госпитализация: 1) ический с тяжелый приступ БА или Отмену назначенных системных ГК рекомендуется проводить 91 O rd Учреждения 3го уровня астматический статус; 2) подозрение на развитие осложнений; 3) отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию; 4) дальнейшее ухудшение состояния пациента на фоне начатого лечения; 5) длительное использование или недавно прекращенный прием системных ГК; 6) снижение перцепции (восприятия) одышки только на фоне назначения ИГК. Пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА, рекомендуется назначение магния сульфата – – r ai наличием отделения реанимации и интенсивной терапии a_ Orda_air Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации: проводить обучение и методы физической реабилитации (С5). Программа обучения пациентов с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента и обучение технике управляемого самоведения. Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличиваются максимальное потребление кислорода и максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА. Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика проводится в общей популяции, начинается с антенатального периода и направлена на рождение здорового потомства. Она включает: • • • • • • соблюдение будущей матерью рациональной диеты (D); устранение профессиональных вредностей с 1-го месяца беременности (D); прием ЛС только по строгим показаниям (D); прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка, повышающего восприимчивость ребенка к вирусным инфекциям (B); профилактика и лечение персистирующей инфекции у матери как фактора, влияющего на процесс активации Тh2-лимфоцитов плода (C); грудное вскармливание ребенка не менее чем до 4–6 мес (B). Одним из важнейших направлений профилактики являются образовательные программы, которые могут проводиться среди подростков-школьников, студентов, беременных из семей с повышенным риском развития аллергических заболеваний. 92 O rd a_ Orda_air r ai Вторичная профилактика во многом совпадает с противорецидивным лечением атопической БА, так как правильная тактика ведения больного предупреждает возможные обострения и осложнения заболевания. В составе профилактики: • • • • • устранение контакта с аллергенами (элиминация); важен комплексный подход к устранению аллергенов и ирритантов из окружающей среды, отдельные мероприятия рассматриваются как малоэффективные; борьба с неблагоприятными факторами внешней среды; медикаментозное лечение; аллерген-специфическая иммунотерапия; образовательные программы. Третичная профилактика, кроме лечебных и реабилитационных мероприятий, включает преимущественно контроль окружающей среды: • • пациентам с повышенной чувствительностью к аллергенам животных, у которых возникают симптомы под действием аллергена, рекомендуется избегать контакта с животными; если полное устранение контакта с профессиональными аллергенами невозможно, могут быть полезными меры, направленные на улучшение состояния среды на рабочем месте. Глава 6. Внебольничная пневмония у взрослых Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение. Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную. ВП считают пневмонию, развившуюся вне стационара либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • J13–J18. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 93 O rd a_ Orda_air r ai 1 Возраст пациента 65 лет и старше? 2 Имеются ли у пациента сопутствующие хронические заболевания: • бронхолегочной системы [хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), БА в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, длительным приемом системных ГК] 4 • сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.) 5 • СД 6 • хронические заболевания печени (включая цирроз) 7 • ХБП 8 • нефротический синдром 9 • алкоголизм 10 • ликворея • функциональная или органическая аспления (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия) • наличие кохлеарных имплантатов 3 11 12 • • • • • • • • 13 Имеется ли у пациента иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.)? 14 Пациент проживает в доме престарелых или другом учреждении закрытого типа? • • 15 Курит ли пациент? Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика Данные эпидемиологического анамнеза Типичные жалобы: острый кашель, одышка, выделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой, немотивированная слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Локальные признаки: отставание Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях Рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани и наличие по крайней мере двух клинических симптомов и признаков из числа следующих: 1) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (температура >38,0 °С); 2) кашель с мокротой; 3) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, 94 O rd бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); 4) лейкоцитоз >10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). ОАК Лейкоцитоз >10–12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20 указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП. CРБ При концентрации >100 мг/л специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. При концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня CРБ на фоне антибактериальной терапии (АБТ) у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности r ai пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии a_ Orda_air Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора АБТ пероральными лекарственными формами АБП с высокой биодоступностью (наиболее часто применяемыми в практике ЛС): • • • • • • амоксициллин по 500 или 1000 мг внутрь каждые 8 ч (при инфицировании пенициллин-резистентными S. pneumoniae 1 г внутрь каждые 8 ч); азитромицин по 500 мг внутрь 1 разв сутки (3-дневный курс); по 500 мг внутрь в 1-й день, затем по 250 мг каждые 24 ч (5-дневный курс); кларитромицин по 500 мг внутрь каждые 12 ч или по 500 мг внутрь каждые 24 ч (лекарственная форма с замедленным высвобождением); амоксициллин+клавулановая кислота по 500 мг внутрь каждые 8 ч, или по 875 мг внутрь каждые 12 ч, или 2000 мг внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину; левофлоксацин по 500 мг внутрь каждые 12 ч или 750 мг внутрь каждые 24 ч цефдиторен по 400 мг внутрь каждые 12 ч Приложение №1. Характеристика основных классов антимикробных препаратов β-Лактамные антибиотики β-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним 95 O rd a_ Orda_air r ai опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной пенициллин-резистентным S. pneumoniae. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами β-лактамаз — амоксициллин / клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие β-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Амоксициллин и амоксициллин / клавулановая кислота при дозировании из расчета 80–90 мг/кг в сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении пенициллинрезистентных S. pneumoniae, вызывающих ВП. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus. Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения — цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда пенициллин-резистентных S. pneumoniae, H. influenzae, ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Среди пероральных цефалоспоринов III поколения при ВП может использоваться цефдиторен, который по своим фармакодинамическим характеристикам сходен с цефтриаксоном. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus. Наиболее существенным преимуществом цефтаролина фосамила [цефалоспорин из группы антиметициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) цефемов] является высокая активность в отношении S. pneumoniae, в том числе изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA. Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus. Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему высокой активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa. Имипенем и меропенем являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АБП сохраняет активность против энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия. Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладает пиперациллин/тазобактам. Он может использоваться в режимах эмпирической терапии тяжелой ВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации. Основным недостатком всех βлактамных антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae, L. pneumophila, хламидий и хламидофил 96 O rd a_ Orda_air r ai Макролиды Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с βлактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae. В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с тяжелой ВП комбинация β-лактамного антибиотика с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон. Это может быть связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительной, иммуномодулирующей активности). Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП с бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий Фторхинолоны Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая пенициллин-резистентные S. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причем их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацина, офлоксацина и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани). Хинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска / подтвержденным инфицированием P. aeruginosa Препараты других групп Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП. Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно 97 O rd a_ Orda_air r ai сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования. Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в том числе пенициллинрезистентных S. pneumoniae) и MRSA. Наряду с ванкомицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования пенициллин-резистентными S. pneumoniae, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином являются меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной лекарственной формы с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии. Среди аминогликозидов у пациентов с тяжелой ВП определенное значение имеют препараты II–III поколения (амикацин, гентамицин и др.), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa. Следует отметить, что аминогликозиды неактивны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены — они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с β-лактамами или фторхинолонами). Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании метициллин-чувствительными Staphylococcus aureus, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии) Противовирусные препараты Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы — осельтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б. Использование ингибиторов нейраминидазы критически больным пациентам, инфицированным вирусами гриппа, улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с момента появления симптомов). Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру. Осельтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критически больных пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, препаратом выбора является выпускаемый в пероральной лекарственной форме осельтамивир. Занамивир также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и БА ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции Приложение №2. Режимы дозирования антимикробных препаратов (нормальная функция печени и почек) Наименование Режим дозирования антимикробных препаратов 98 O rd a_ Orda_air 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс) Амоксициллин 0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч (при инфицировании пенициллин-резистентными S. Pneumoniae — 1 г внутрь каждые 8 ч) r ai Азитромицин 0,5 г внутрь каждые 8 ч, или 0,875 г внутрь каждые 12 Амоксициллин / клавулановая ч, или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с кислота модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину Амоксициллин/сульбактам 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину Гемифлоксацин 0,32 г внутрь каждые 24 ч Доксициклин 0,1 г внутрь каждые 12 ч Занамивир 10 мг ингаляционно каждые 12 ч Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч (лекарственная форма с замедленным высвобождением) Клиндамицин 0,3–0,45 г внутрь каждые 6 ч Левофлоксацин 0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь Линезолид 0,6 г внутрь каждые 12 ч Метронидазол 0,5 г внутрь каждые 8 ч Моксифлоксацин 0,4 г внутрь или внутривенно каждые 24 ч Осельтамивир 75–150 мг внутрь каждые 12 ч Цефдиторен 0,4 г внутрь каждые 12 ч Ципрофлоксацин 0,5–0,75 г внутрь каждые 12 ч УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности (см. приложение 3). Приложение №3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не S. pneumoniae M. pneumoniae C. Амоксициллин** внутрь pneumoniae H. influenzae Препараты выбора Альтернатива Макролид внутрь3 99 O rd Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1, и/или принимавших за последние 3 мес АБП ≥2 дней, и/или имеющих другие факторы риска2 r ai принимавших за последние 3 мес АБП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска2 a_ Orda_air Респираторные вирусы S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы Амоксициллин / клавулановая кислота** и др. Ингибиторозащищенные аминопенициллины внутрь Респираторный фторхинолон (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) внутрь ИЛИ цефалоспорин III4 внутрь Примечание. 1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. 2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенной терапии, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения респираторных фторхинолонов. При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторных фторхинолонов или доксициклина**. 3 4 Цефдиторен. • • • Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение системных АБП как можно в более короткие сроки (не позднее 8 ч с момента верификации диагноза). Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм АБП с высокой биодоступностью. Парентеральные АБП при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение. Оптимальная продолжительность применения АБП при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов — возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости «ответа» на стартовую АБТ и др. Метаанализ рандомизированных клинических исследований, 100 O оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ, не выявил существенных различий между группами. При следовании критериям «достаточности» АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5–7 дней. В то же время следует отметить, что короткие курсы АБТ могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и старческого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом «ответе» на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как S. aureus, P. aeruginosa. Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным больным ВП не рекомендуется. Пациенты с ВП могут получать парацетамол и НПВП (например, ибупрофен) в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке >38,5 °C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз. Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим — прекращение курения. r ai • a_ • rd Orda_air Шаг 4. Оценка эффективности лечения • • • • Всем пациентам с ВП через 48–72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ: o снижение температуры; o уменьшение выраженности интоксикационного синдрома; o уменьшение выраженности основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикационный синдром либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также при появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента (см. шаг 7). При решении вопроса об отмене АБП при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): o стойкое снижение температуры тела <37,2 °С в течение не менее 48 ч; o отсутствие интоксикационного синдрома; o частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности); o отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); o количество лейкоцитов в крови <10×109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев «достаточности», несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений. В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических 101 O rd a_ Orda_air r ai симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография органов грудной полости не используется для оценки достаточности АБТ. Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации, вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3–4 нед. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Направление к врачам-специалистам не требуется. Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам Направление к врачам-специалистам не требуется. Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Лечение ВП не предполагает госпитализацию в дневной стационар. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар У всех амбулаторных пациентов с ВП для оценки прогноза и дальнейшей маршрутизации рекомендуется использовать шкалу CRB-65. Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентов с ВП не проводится. Шаг 9. Профилактические мероприятия Вакцинопрофилактика: • • с целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП, у взрослых используются два типа вакцин для профилактики пневмококковых инфекций: Пневмовакс 23 (вакцина пневмококковая поливалентная)♠ и Превенар 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная тринадцативалентная)♠. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично; всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами. 102 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 4. Шкала CRB-65 Глава 7. Гипотиреоз Гипотиреоз — дефицит тиреоидных гормонов в организме. Первичный гипотиреоз — развившийся вследствие поражения (деструкции) самой ЩЖ. Основные заболевания: • • • • • • аутоиммунный тиреоидит; хирургическое удаление ЩЖ; терапия натрия йодидом [131I]; гипотиреоз при подостром, послеродовом, «безболевом» тиреоидите; тяжелый йодный дефицит; аномалии развития ЩЖ (дисгенезия и эктопия). Вторичный гипотиреоз — клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, которая бы могла привести к снижению ее функции. Основные заболевания: • • • • • крупные опухоли гипоталамо-гипофизарной области; травматическое или лучевое повреждение гипофиза; сосудистые нарушения; инфекционные, инфильтративные процессы; нарушение синтеза ТТГ и/или тиреолиберина. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра 103 O rd r ai • • • • • • a_ Orda_air Е03.1. Е03.5. Е03.8. Е03.9. E89.0. Е06.3. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 Женщины старше 40 лет 2 Женщины в послеродовом периоде (через 6 мес) 3 Проживание в йод-дефицитном регионе 4 Родственники первой линии имеют/имели заболевание ЩЖ 5 Наличие симптомов, характерных для гипотиреоза 6 Увеличение объема ЩЖ 7 Носительство антител (АТ) к ЩЖ 8 Повышение холестерина в крови 9 Заболевание ЩЖ в анамнезе 10 Наличие любых аутоиммунных заболеваний в анамнезе 11 Проведение лучевой терапии на область головы и/или шеи 12 Прием лития карбоната и амиодарона Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Не проводится Нозологическая диагностика Определение ТТГ, свободного тироксина (Т4) Гипотиреоз Жалобы: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение. При физикальном осмотре: отмечается общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика (как правило, у пациентов с длительным дефицитом тиреоидных гормонов). Первичный гипотиреоз • • При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свободном Т4 рекомендуется провести повторное исследование уровней ТТГ, свободного Т4 через 2–3 мес, а также определение содержания АТ к ЩЖ (5С). АТ к ЩЖ — АТ к тиреопероксидазе и АТ к тиреоглобулину Субклинический гипотиреоз Манифестный гипотиреоз Осложненный гипотиреоз 104 O rd • • • • • • ТТГ повышен, свободный Т4 снижен, присутствуют симптомы гипотиреоза, возможно бессимптомное течение ТТГ повышен, свободный Т4 снижен, тяжелые осложнения: полисерозит, СН и т.д. r ai ТТГ повышен, свободный Т4 в норме, неспецифические симптомы a_ Orda_air Аутоиммунный тиреоидит как причина первичного гипотиреоза выставляется при сочетании трех основных показателей: первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический); наличие АТ к ЩЖ; ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии. Не рекомендуется определение содержания АТ к ЩЖ в динамике с целью оценки развития и прогрессирования аутоиммунного тиреоидита (5С). В динамике необходимо контролировать только уровень ТТГ. На этапе планирования беременности женщинам, у которых ранее были выявлены повышение уровня АТ к ЩЖ и/или ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреоидита, рекомендуется определение ТТГ и свободного Т4. Рекомендован контроль ТТГ в каждом триместре беременности (3А) Вторичный гипотиреоз Свободный Т4 снижен + неадекватно низкий/низконормальный уровень ТТГ (иногда может быть нормальным и даже слегка повышенным) при двукратном исследовании (4С) Рекомендуется проводить скрининг на вторичный гипотиреоз всем пациентам с: личным или семейным анамнезом гипоталамо-гипофизарных нарушений и недостаточностей, среднетяжелой или тяжелой травмой головы, инсультом, краниальным облучением, гемохроматозом, особенно при наличии симптомов гипотиреоза. У взрослых, наблюдающихся по поводу гипоталамо-гипофизарных заболеваний, уровень ТТГ и свободного Т4 рекомендуется исследовать ежегодно (5С) Проведение УЗИ ЩЖ целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения либо опровержения наличия у пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба (2В) Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора Заместительная терапия: левотироксин натрия • Назначается всем пациентам с манифестным гипотиреозом. • Назначается всем пациентам с вторичным гипотиреозом. • Препараты левотироксина натрия рекомендуется принимать в утренние часы, натощак, не менее чем за 30–40 мин (оптимально за 60 мин до еды) (2В) УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний 105 O • • • • • • • • • • • • r ai • a_ • rd Orda_air Важно помнить, что препараты левотироксина натрия отличаются по биодоступности, поэтому при смене препарата рекомендуется дополнительный контроль уровня ТТГ (2В). Доза левотироксина натрия требует тщательного подбора и зависит от этиологии гипотиреоза, массы тела пациента, наличия сопутствующих заболеваний и приема других лекарственных препаратов. Препараты, в состав которых входят кальция карбонат, железа сульфат, алюминия гидроксид, способны повлиять на всасывание левотироксина натрия, поэтому между их приемом рекомендуется соблюдать интервал около 4 ч (4С). Коррекция дозы левотироксина натрия может потребоваться и на фоне заместительной терапии эстрогенами или при проведении контрацепции. Передозировка левотироксина натрия с развитием медикаментозного тиреотоксикоза — фактор риска фибрилляции предсердий. Недостаточность дозы левотироксина натрия сопровождается симптомами и проявлениями гипотиреоза. Терапию левотироксином натрия рекомендуется начинать с полной или неполной заместительной дозы с постепенным ее повышением до достижения целевого уровня ТТГ (2А). После тотальной тиреоидэктомии полная заместительная доза левотироксином натрия должна быть назначена сразу после операции. У пациентов пожилого возраста терапия начинается с небольших доз с постепенным повышением под контролем ТТГ (5С). Целевой уровень ТТГ: 4–6 мМе/л для пациентов старше 70–80 лет (рандомизированные клинические исследований не проводились). У беременных с манифестным/субклиническим гипотиреозом, а также у женщин из группы риска по развитию гипотиреоза (носительниц АТ к ЩЖ, после гемитиреоидэктомии или получавших в прошлом натрия йодид [131I]), рекомендуется контролировать ТТГ каждые 4 нед до середины беременности и еще как минимум 1 раз около 30-й недели (2А). Женщинам с гипотиреозом, получающим левотироксин натрия, при наступлении беременности необходимо увеличить дозу препарата на 20–30% (2А). После родов дозу левотироксина натрия рекомендуется уменьшить до той, которая принималась до наступления беременности. Контроль ТТГ через 6 нед после родов (5С). При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином натрия рекомендуется: женщинам с АТ к тиреопероксидазе (+) и ТТГ >4/л и <10 мМе/л (2В). При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином натрия может быть рекомендована: женщинам с АТ к тиреопероксидазе (+) и ТТГ >2,5 и <4 мМе/л, женщинам при отсутствии АТ к тиреопероксидазе, но с содержанием ТТГ >4,0 и <10 мМе/л (2В). Дозирование левотироксина натрия при вторичном гипотиреозе: o для пациентов моложе 60 лет — 1,21–1,6 мкг/кг в сутки; o для пациентов моложе 60 лет с сопутствующими ССЗ — 1,0–1,2 мкг/кг в сутки; o для пациентов старше 60 лет — 1,0–1,2 мкг/кг в сутки. 106 O rd • • У пациентов с вторичным гипотиреозом начинать заместительную терапию левотироксином натрия рекомендуется только после исключения надпочечниковой недостаточности (3А). Признак недостаточной дозы левотироксина натрия — погранично низкий/сниженный свободный Т4, особенно в сочетании с повышением уровня ТТГ >1 мМе/л и наличием симптомов гипотиреоза. Признак передозировки — повышение свободного Т4 до верхней границы референсного диапазона и более (при условии забора крови до приема препарата) в сочетании с клинической картиной тиреотоксикоза или высоким уровнем свободного трийодтиронина (5С). r ai • a_ Orda_air Шаг 4. Оценка эффективности лечения На эффективность лечения может оказывать влияние комплаентность пациента, то есть его готовность выполнять назначения врача. Часто пациенты игнорируют рекомендации врача, сознательно занижают дозу тиреоидных препаратов, принимают препарат нерегулярно, не натощак. В таких случаях следует путем обучения повысить мотивацию пациента к правильному и аккуратному проведению заместительной терапии. • • • Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза рекомендуется считать достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови (5С). Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза во время беременности — поддержание низконормального ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4. Для адекватной оценки уровня свободного Т4 препарат левотироксина натрия перед сдачей анализа не принимают. Целью заместительной терапии при вторичном гипотериозе рекомендуется считать уровень свободного Т4 выше медианы референсного диапазона (5С). Для адекватной оценки уровня свободного Т4 препарат левотироксина натрия перед сдачей анализа не принимают. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии «Маски гипотиреоза» — частая причина обращений к специалистам Кардиолог Диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард Гастроэнтеролог Хронические запоры, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня трансаминаз) Ревматолог Полиартрит, полисиновит, прогрессирующий ОА Дерматолог Алопеция, онихолиз, гиперкератоз Гематолог Нормохромная нормоцитарная, гипохромная ЖДА или макроцитарная В12-дефицитная анемия Психиатр Депрессия, деменция Гинеколог Дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие 107 O rd a_ Orda_air r ai Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды). 4. Витамин В12. 5. ЭКГ. Приложение 1. НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ 108 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Отказ от госпитализации в стационар пациентов с гипотиреозом с осложненным течением. 109 O rd a_ Orda_air Профиль отделения Критерии r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Лечение • Назначение левотироксина натрия, титрация дозы, наблюдение за состоянием пациента. Коррекция сердечнососудистой патологии Общетерапевтический/ эндокринологический/дневной стационар 1. Тяжелая степень заболевания. 2. Сопутствующая выраженная кардиальная патология Отделение реанимации Регидратация. Введение ГК. Введение левотироксина Гипотиреоидная кома натрия. Оксигенотерапия. Лечение сопутствующей патологии • Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитационные мероприятия для данного заболевания не разработаны. Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика направлена на предотвращение гипотиреоза. Основные принципы: • • • • • • профилактика развития аутоиммунного тиреоидита — повышение общего иммунитета, санация очагов хронической инфекции (лечение кариеса, ЛОРорганов), повышение стрессоустойчивости (нормализация режима сна и бодрствования, избегание психоэмоционального перенапряжения) и т.д.; профилактика йод-дефицитных заболеваний: o массовая йодная профилактика — добавление солей йода в продукты массового потребления (соль, воду, хлеб, молочные продукты); o групповая йодная профилактика — прием препаратов йода определенными группами людей (это дети, подростки, беременные и кормящие женщины); нормы потребления йода (Всемирная организация здравоохранения, 2007): o дети дошкольного возраста (от 0 до 6 лет) — 90 мкг/сут; o дети школьного возраста (от 6 до 12 лет) — 120 мкг/сут; o взрослые и дети старше 12 лет — 150 мкг/сут; o беременные и в период грудного вскармливания — 250 мкг/сут; индивидуальная йодная профилактика предполагает прием препаратов йода в индивидуальном порядке; использование биологически активных добавок к пище с неизвестной дозой йода не может быть рекомендовано; правильный подбор доз антитиреоидных препаратов; 110 O rd r ai • a_ Orda_air оптимальный подбор методики оперативного вмешательства на ЩЖ. Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику гипотиреоза и своевременно начатую заместительную терапию. Глава 8. Гематурия Гематурия (эритроцитурия) — состояние, характеризующееся наличием крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму. Микрогематурия — обнаружение при микроскопическом исследовании осадка мочи эритроцитов (>1–2 в поле зрения) и отсутствие изменения цвета мочи. Макрогематурия — кровь в моче определяется визуально по изменению цвета мочи (моча красного цвета, цвета «кофе» или вида «мясных помоев»). Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • N02. R31. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 Тяжелый физический труд 2 Прием продуктов, окрашивающих мочу в красный цвет 3 Предшествующая сильная физическая нагрузка (гематурия физического усилия) 4 Работа с химикатами, анилиновыми красителями, ароматическими аминами, бензолом, вдыхание ртутных паров и др. 5 Беременность 6 Менструальный цикл 7 Курение(пассивное и/или активное) 8 Прием больших доз алкоголя, спиртосодержащих суррогатов, токсичных веществ Прием лекарственных препаратов (аминогликозидов, амитриптилина, НПВП, противосудорожных и противомалярийных препаратов, циклофосфамида, 9 диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, антиагрегантов, антикоагулянтов) 10 Путешествия в тропические страны (шистосоматоз, малярия) 11 Наличие в анамнезе аномалий развития органов мочеполовой системы 12 Наличие в анамнезе хронических очагов инфекции 13 Наличие в анамнезе заболевания крови 14 Наличие в анамнезе системного заболевания 111 O rd a_ Orda_air r ai 15 Наличие в анамнезе аутоиммунного заболевания 16 Наличие в анамнезе туберкулеза 17 Перенесенное ранее оперативное лечение на органах мочевыделительной системы 18 Перенесенное ранее оперативное лечение на органах малого таза 19 Конкремент в органах мочевыделительной системы и/или его отхождение 20 Травма (в том числе за счет введения инородных предметов в органы мочеполовой системы) Отягощенный анамнез по онкологическим и/или хроническим заболеваниям 21 органов мочевыделительной системы, и/или органов мочеполовой системы, и/или органов малого таза 22 Диагностированное по данным визуализирующих методов исследования патологическое новообразование органов мочеполовой системы 23 Проведение внутрипузырной терапии 24 Проведение интермиттирующей катетеризации Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика Положительный анализ мочи на кровь с помощью тест-полосок не может являться критерием постановки диагноза бессимптомной микрогематурии. Микрогематурия: • • Не проводится общий анализ мочи (микроскопия осадка мочи во время исследования двух из трех анализов) — 3 эритроцита и более в поле зрения микроскопа; исследование мочи по Нечипоренко — 1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочи. Макрогематурия (видимая глазом примесь) — примесь крови в моче определяется визуально (>100 эритроцитов в поле зрения микроскопа или >0,5 мл крови в 500 мл мочи) без или с наличием сгустков: • • • • червеобразная форма сгустков указывает на их формирование в верхних отделах мочевыводящих путей; большие бесформенные сгустки указывают на их формирование в мочевом пузыре. 3-стаканная проба мочи: инициальная гематурия — окрашивание кровью только начальной порции мочи (травмы, воспаление или рост опухоли уретры); 112 O rd a_ Orda_air • тотальная гематурия — равномерное окрашивание всех порций мочи кровью (заболевания почек, мочеточника, мочевого пузыря и простаты); терминальная гематурия — выделение крови в конце акта мочеиспускания (цистит, уретротригонит — у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка — у мужчин, опухоль шейки мочевого пузыря). r ai • Периодичность: постоянно или периодически. Интенсивность: интенсивная (не всегда коррелирует с тяжестью заболевания) или неинтенсивная. Может сопровождаться (и/или): • • • • • • • болевым синдромом; высыпаниями на коже; повышением АД; наличием отеков; повышением температуры тела; диареей. Купируется: гемостатиками/устранением провоцирующего фактора Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора Микрогематурия • • • • Исключение тяжелых физических нагрузок у больных маршевой гематурией. Если гематурия обусловлена лекарственной терапией, необходима коррекция дозировки препарата. При микрогематурии, обусловленной травмой почки, — строгий постельный режим, местная гипотермия, обильное питье. При микрогематурии и диагностированном инфекционном и воспалительном заболевании органов мочеполовой системы необходимо проведение АБТ и противовоспалительной терапии (см. «Инфекция мочевых путей») Гемостатические препараты для купирования микрогематурии • • Этамзилат 500 мг 2–3 раза в сутки, внутрь во время еды, длительность приема — до купирования гематурии. Транексамовая кислота 1000 мг 2–3 раза в сутки, внутрь, независимо от приема пищи, длительность приема — до купирования гематурии 113 O a_ Менадиона натрия бисульфит 30 мг 2–3 раза в сутки, внутрь, независимо от приема пищи, продолжительность лечения 3 3–4 дня. Курс лечения может быть повторен после 4 дней перерыва r ai • rd Orda_air УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • При наличии у пациента гематологических заболеваний рекомендовано лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от диагностированного дефекта системы гемостаза. Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых АТ в крови) рекомендуется проводить АБТ. Назначение антибиотиков также показано больным с клинической триадой (лихорадка, увеличение нёбных миндалин и шейных лимфоузлов). При наличии одного или двух из трех указанных симптомов бактериальные препараты назначают в случае получения положительных результатов бактериологического исследования. АБТ проводят с учетом чувствительности возбудителя. Препараты первой линии терапии — антибиотики пенициллинового ряда; макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии. При нефрологических заболеваниях (хроническом гломерулонефрите, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани) рекомендована патогенетическая терапия основного заболевания ГК и цитостатиками. При появлении макрогематурии на фоне терапии пероральными антикоагулянтами с появлением сгустков крови в моче, тампонадой мочевого пузыря необходимо временно отменить терапию пероральными антикоагулянтами на период обследования (1–2 дня) и уточнения/устранения причины кровотечения с последующим возобновлением терапией пероральными антикоагулянтами. При развитии микрогематурии лечение пероральными антикоагулянтами продолжается с однократным пропуском следующей дозы на время обследования. Шаг 4. Оценка эффективности лечения • • Купирование гематурии. Если в ходе адекватного обследования пациента с бессимптомной микрогематурией не удается выявить соответствующее урологическое или нефрологическое заболевание, необходимо ежегодно проводить исследование мочи как минимум в течение 2 лет после первичного обследования больного. Целесообразность проведения ежегодного общего анализа мочи у пациентов с персистирующей бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном обследовании не было выявлено никаких ее причин, заключается в ранней диагностике не поддающихся визуализации урологических патологий. У пациентов с бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном диагностическом обследовании не удалось выявить никаких ее причин, в дальнейшем, помимо риска развития злокачественных опухолей, существует вероятность возникновения других неонкологических заболеваний. Для 114 O rd a_ Orda_air r ai • исключения урологических причин бессимптомной микрогематурии всем пациентам в возрасте 35 лет и старше рекомендована цистоскопия. При персистирующей или рецидивирующей бессимптомной микрогематурии и отсутствии соответствующей урологической патологии в ходе первичного урологического обследования проводится повторное урологическое обследование через 4–8 нед. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Нефролог Подозрение на гломерулонефрит, ИМП; гематурия, развившаяся у пациентов, принимающих антикоагулянты; появление гематурии у пациентов с общими и системными заболеваниями (вовлечение почек в системный процесс); выявление выраженной протеинурии у больных с гематурией; выявление повышенного содержания креатинина и мочевины у больных с гематурией; наличие микрогематурии (в том числе бессимптомной), протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности и/или других клинических признаков, указывающих на наличие поражения почек Кардиолог/нефролог Сочетание гематурии с приемом антикоагулянтов; сочетание гематурии с инфарктом почки и/или тромбозом почечных вен Уролог Урологическая патология (мочекаменная болезнь, опухоли, абсцессы, кисты больших размеров, гидронефроз, обструкция мочевых путей); сочетание гематурии с недержанием мочи, пролапсом гениталий, пролапсом слизистой уретры, полипом уретры, диагностированной гиперплазией предстательной железы, ранее перенесенным оперативным лечением на органах мочевыделительной системы, наличием в анамнезе мочекаменной болезни Онколог Гематурия и диагностированное новообразование, ранее перенесенное оперативное лечение по поводу рака на органах мочевыделительной системы, ранее перенесенная лучевая терапия (постлучевой цистит), наличие пальпируемого образования в проекции почек, мочевого пузыря, органов малого таза Ревматолог Системные заболевания соединительной ткани, подагра Гематолог Миеломная нефропатия, болезнь Вальденстрема, болезнь Шенляйна–Геноха и другие геморрагические васкулиты Фтизиатр Туберкулез мочевых путей; указание в анамнезе на туберкулез любой другой локализации Инфекционист Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз; сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью, наличие паразитарных инфекций, малярии 115 O rd a_ Orda_air СД, гиперпаратиреоз Акушер-гинеколог Стойкая гематурия и беременность, менструальный цикл; сочетание гематурии с выявленным эндометриозом мочевого пузыря r ai Эндокринолог Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Развернутый ОАК с лейкоформулой. Общий анализ мочи. Анализ мочи на гемоглобин (при помощи тест-полоски). Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза). Коагулограмма. Антистрептолизин-О, CРБ. УЗИ почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости. ЭКГ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 116 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Лечение макро- и микрогематурии не предполагает госпитализацию в дневной стационар. 117 O rd Профиль отделения Критерии • • Общетерапевтический • Уточнение диагноза. Необходимость в патогенетической терапии основного нефрологического заболевания • • Уточнение диагноза. Необходимость в патогенетической терапии основного нефрологического заболевания • Необходимость в лечении гемостатиками, компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от диагностированного дефекта системы гемостаза и степени анемии Нефрологический Гематологический Урологический/ хирургический • • Лечение Неэффективность консервативной терапии в амбулаторных условиях. Необходимость в лечении гемостатиками, компонентами крови или переливании свежезамороженной плазмы в зависимости от диагностированного дефекта См. «Фармакотерапия» системы гемостаза и степени анемии. Необходимость в проведении инфузионнодезинтоксикационной терапии при инфекционных и воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы • • Нефрологический r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар a_ Orda_air Внутривенное назначение АБП. Лечение ГК, цитостатическими препаратами. Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. Проведение острого гемодиализа – Макрогематурия. Внутривенное назначение Обструкция (тампонада) мочевых АБП. Хирургическое путей. лечение (восстановление 118 O rd a_ Orda_air • • • Общее тяжелое состояние больного, обусловленное анемией средней и тяжелой степени и/или сопровождающееся падением АД. Неэффективность консервативной терапии в амбулаторных условиях (стойкая некупируемая гематурия) и/или необходимость проведения дифференциальной диагностики. Невозможность лечения в амбулаторных условиях, в том числе недостаточность/отсутствие контакта с пациентом. Анурия или олигурия Учреждения 3-го – уровня уродинамики, дренирование мочевых путей, чрескожная пункционная нефростомия, открытое оперативное лечение, нефрэктомия). Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. r ai • – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентам с бессимптомной микрогематурией не предусмотрена. Реабилитация показана при наличии показаний по основному заболеванию. Шаг 9. Профилактические мероприятия • • • • • • • • • Исключение курения, в том числе пассивного. Минимизация контакта в работе с химикатами, анилиновыми красителями, ароматическими аминами, бензолом, вдыхания ртутных паров и пр. Исключение злоупотребления спиртом и его суррогатами и др. Исключение переохлаждений (профилактика снижения защитных сил, соответственно вероятности попадания инфекции во внутренние мочеполовые органы и развития воспалительного процесса; одежда, головной убор и обувь должны соответствовать погодным условиям; исключить сидение на холодном бетоне, мраморе, металле и др.). Коррекция нарушений уродинамики (решение о необходимости хирургического вмешательства принимается урологом). По возможности избегание необоснованных катетеризаций мочевого пузыря. Исключение частого приема НПВП. Адекватное лечение основного заболевания с достижением целевых показателей. Устранение хронических очагов инфекции [при снижении защитных свойств макроорганизма бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из очага хронической инфекции, например миндалин при тонзиллите, могут попасть 119 O rd a_ Orda_air r ai в органы мочевыделительной системы и спровоцировать острый постстрептококковый гломерулонефрит]. При изолированной бессимптомной микрогематурии необходимы динамический контроль анализов мочи и мониторинг состояния почечной функции. Глава 9. Инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия) Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — синдром, включающий в себя острые или рецидивирующие инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию. Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечнолоханочной системы. Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Бессимптомная бактериурия — микробиологический диагноз, связанный с обнаружением одного штамма бактерий в титре 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл в двух собранных в асептических условиях с промежутком 24 ч (2B) образцах средней порции мочи у женщин и однократном анализе у мужчин или бактериурия при микроскопии осадка мочи без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • N39.0. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 Женский пол 2 Пожилой возраст 3 Гипергликемия 4 Избыточная масса тела или ожирение 5 Нездоровое (нерациональное) питание 6 Психоэмоциональное напряжение 7 Сексуальная активность 8 Использование контрацептивных средств 9 Недостаточность эстрогенов в постменопаузе 10 Беременность 11 Иммуносупрессия и иммунодефицитные состояния 12 Системные заболевания соединительной ткани 13 Обструкция и/или нарушения уродинамики 120 O rd a_ Orda_air r ai 14 Постановка мочевого катетера 15 Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 16 Химическое или лучевое повреждение уроэпителия 17 Поликистозная болезнь почек Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика Бессимтомная бактериурия • • • Отсутствие клинических проявлений. Женщины — концентрация бактерий в средней порции мочи ≥105 КОЕ в 1 мл в двух последовательных анализах. Мужчины — концентрация бактерий в средней порции мочи ≥105 КОЕ в 1 мл в одном бактериологическом анализе. Цистит • • Не проводится • • Клинические проявления — ирритативные симптомы мочеиспускания (дизурия, частые позывы, ургентность). Экспресс-диагностика тест-полосками — эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность — 74–96%; специфичность — 94–98%) и нитритный тест (чувствительность — 35–85%; специфичность — 92–100%); при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) тест всегда отрицательный. Общий анализ мочи — лейкоцитурия (более трех-четырех лейкоцитов в поле зрения). УЗИ мочевого пузыря — исследование объема остаточной мочи, исключение обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, опухолей. Пиелонефрит • • • Клинические проявления — озноб, боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела >38 °С) или болезненность при пальпации в области ребернопозвоночного угла. Экспресс-диагностика тест-полосками — нитритный тест. Общий анализ мочи — лейкоцитурия (более трех-четырех лейкоцитов в поле зрения), лейкоцитарные цилиндры, микро- и макрогематурия, возможна небольшая протеинурия (до 1 г/сут). 121 O rd a_ Orda_air • УЗИ почек — исключение обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, опухолей. Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина (для уточнения функции почек и определения СКФ), глюкоза (при подозрении на СД) r ai • Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора Цистит АБП первого выбора для приема внутрь • • • Фосфомицин (фосфомицина трометамол) 3 г однократно (1А). Фуразидин (Фурамаг♠) (фуразидина калиевая соль с магния гидроксикарбонатом) 50–100 мг 3 раза в сутки, 5–7 дней. Нитрофурантоин 100 мг 3–4 раза в сутки, 5 дней (1А) АБП альтернативного выбора для приема внутрь • • Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, 5–7 дней. Нифурател 200 мг 3 раза в сутки, 7 дней Пиелонефрит (неосложненный) АБП первого выбора для приема внутрь • Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней (1А). • • Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки, 7–10 дней (1А). Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки, 5 дней (1А АБП альтернативного выбора для приема внутрь • • Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, 10–14 дней. Амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза в сутки, 10–14 дней (4В) АБП для парентерального введения • • • Ципрофлоксацин 800 мг 2 раза в сутки, внутривенно, 7–10 дней. Левофлоксацин 500 мг 1–2 раз в сутки, внутривенно, 7–10 дней. Цефотаксим 1–2 г 3 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно, 14 дней. 122 O a_ r ai • rd Orda_air Цефтриаксон 1–2 г 3 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно, 14 дней Бессимптомная бактериурия Лечение бессимптомной бактериурии проводится только у женщин, независимо от срока беременности, и у лиц, которым предстоит проведение инвазивных урологических вмешательств на органах мочеполовой системы, в том числе с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой. Лечение является этиотропным, выбор лекарственного препарата основывается на результатах бактериологического исследования мочи УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • • • • • • Лечение внебольничной неосложненной ИМП проводят в амбулаторных условиях АБП для приема внутрь до выздоровления. По результатам метаанализа 3626 статей не найдено пользы в лечении бессимптомной бактериурии у пациентов без факторов риска, пациентов с СД, у женщин постменопаузального возраста, у пожилых людей, проживающих в домах престарелых, и у пациентов перед эндопротезированием суставов. При бессимптомной бактериурии применение АБТ показано только перед инвазивными урологическими вмешательствами, сопровождающимися повреждением слизистой мочевых путей (1А) и у беременных (1А). Препарат первой линии при остром неосложненном бактериальном цистите — фосфомицин (фосфомицина трометамол). Монодозовая терапия фосфомицином является достаточной и имеет преимущества перед более длительным лечением, так как снижается риск возникновения неблагоприятных лекарственных реакций, отрицательного влияния на микрофлору кишечника и влагалища, а также развития дисбиозов. В лечении острого неосложненного цистита не используются хинолоны/фторхинолоны, что обусловлено существенным ростом резистентности к ним и новыми данными по безопасности данной группы АБП. Цефиксим в лечении острого неосложненного цистита желательно назначать в исключительных случаях (например, при аллергии на препараты выбора, доказанном отсутствии чувствительности к ним возбудителя или предшествующем неэффективном лечении препаратом первой линии) ввиду резкой динамики роста продукции â-лактамаз расширенного спектра в последние годы. Фосфомицин (фосфомицина трометамол), цефуроксим (цефуроксима аксетил), цефиксим — препараты эмпирического выбора в лечении неосложненного цистита у беременных на всех сроках беременности (критерий безопасности Food and Drug Administration — B). Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование. Фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными препаратами, которые рекомендуются для пероральной эмпирической терапии неосложненного пиелонефрита. При невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя 123 O rd a_ Orda_air r ai (недавно проводимая АБТ, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) требуется парентеральное введение антибиотиков. При неосложненном пиелонефрите достаточно назначения пероральной терапии в течение 10–14 дней (1B). Пациентам с пиелонефритом тяжелой степени при невозможности получать пероральные препараты (тошнота, рвота) назначается «ступенчатая» терапия: начальное парентеральное введение препарата с последующим переводом после улучшения состояния и после 72 ч парентеральной АБТ на пероральный прием тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы) (1B). Цефиксим и амоксициллин+клавулановая кислота — препараты эмпирического выбора в лечении неосложненного пиелонефрита у беременных на всех сроках беременности (критерий безопасности Food and Drug Administration — B). Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование. Пациентам с декомпенсированным СД в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота) и ципрофлоксацин в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка в моче. При остром пиелонефрите ВИЧ-инфицированным пациентам, а также «внутривенным» наркоманам рекомендуется применение схем АБТ с максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме и имеющих почечный путь выведения, — фторхинолонов (офлоксацина и левофлоксацина), аминогликозидов, цефалоспоринов (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона). При наличии у пациентов нарушенной функции почек (СКФ <40 мл/мин) рекомендуется терапия препаратами, имеющими печеночный или двойной (печень + почки) путь выведения. При остром вторичном (осложненном) пиелонефрите всем пациентам активная антимикробная терапия начинается только после устранения обструкции мочевыводящих путей. • • • • • • Шаг 4. Оценка эффективности лечения Эффективность эмпирической АБТ оценивается у всех пациентов на 4–5-й день от начала лечения (1С). Основные критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и клинических симптомов ИМП. Отсутствие эффекта без ухудшения общего состояния пациента требует проведения бактериологического исследования мочи и, при выявлении резистентного уропатогена, назначения этиотропного лечения. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Уролог Отсутствие эффекта от антимикробной терапии в течение 3 сут или при рецидиве заболевания в течение 2 нед при выявленных нарушениях уродинамики, обструкция мочевых путей (решение 124 O rd a_ Orda_air Нефролог Отсутствие эффекта от антимикробной терапии в течение 3 сут или при рецидиве заболевания в течение 2 нед при неосложненном пиелонефрите, уточнение диагноза, полирезистентный микроорганизм, рецидивирующие ИМП Акушер-гинеколог Подозрение на гинекологические заболевания, на инфекции, передающиеся половым путем, угроза прерывания беременности r ai вопроса об оперативном лечении) и нарушения уродинамики (решение вопроса об инструментальной коррекции), осложненные гнойные ИМП, ИМП при мочекаменной болезни, заболевания мужских половых органов, подозрение на новообразования Дерматовенеролог Подозрение на инфекции, передающиеся половым путем Онколог Подозрение на новообразования Фтизиатр Подозрение на лептоспироз, туберкулез мочевой системы, исключение туберкулеза при отсутствии эффекта от антибактериального лечения Хирург Подозрение на хирургическую патологию (калькулезный холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит) Эндокринолог Рецидивирующие ИМП при некомпенсированном СД Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой. 2. Общий анализ мочи. 3. Бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. 4. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза). 5. УЗИ почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости. 6. ЭКГ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 125 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Внебольничный неосложненный пиелонефрит с выраженным интоксикационным синдромом и невозможность приема пероральных препаратов (тошнота, рвота) с 126 O rd a_ Orda_air r ai назначением «ступенчатой» терапии: начальное парентеральное введение препарата с последующим переводом после улучшения состояния пациента на пероральный прием (1B). Внебольничный неосложненный пиелонефрит у беременных, невозможность приема пероральных препаратов (тошнота, рвота) с назначением «ступенчатой» терапии и отказ от госпитализации в стационар. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии • Общетерапевтический • • • • • Нефрологический • • • Лечение Необходимость проведения парентеральной антимикробной терапии у больных неосложненным пиелонефритом вследствие невозможности приема АБП внутрь из-за тошноты См. «Фармакотерапия» и рвоты. Недостаточность/отсутствие контакта с пациентом. Социальные показания (одинокие пожилые, отсутствие средств на лекарства) Необходимость проведения парентеральной антимикробной терапии у больных неосложненным пиелонефритом, вследствие невозможности приема АБП внутрь из-за тошноты и рвоты. Недостаточность/отсутствие контакта с пациентом. Социальные показания (одинокие пожилые, отсутствие средств на лекарства). Анурия или олигурия при адекватном волемическом восполнении. Полирезистентный микроорганизм или отсутствие эффекта от антимикробной терапии, рецидивирующие ИМП без нарушения уродинамики. Уточнение диагноза Внутривенное назначение АБП. Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. Проведение острого гемодиализа 127 O rd a_ Orda_air • • Урологический/ хирургический • • • • • Осложненные ИМП (4B). Невозможность исключить осложняющие факторы доступными инструментальными методами. Необходимость проведения парентеральной антимикробной терапии. Невозможность лечения в амбулаторных условиях, в том числе недостаточность/отсутствие контакта с пациентом. Тяжелое и осложненное течение ИМП у беременных. Обструкция мочевых путей. Анурия или олигурия при адекватном волемическом восполнении. Инфекционно-токсический шок. Уросепсис, сепсис Учреждения 3-го – уровня r ai • • Внутривенное назначение АБП. Хирургическое лечение (восстановление уродинамики, дренирование мочевых путей, чрескожная пункционная нефрэктомия, открытое оперативное лечение, нефроэктомия). Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентам с ИМП не предусмотрена. Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика. Общие рекомендации (эффективность в рандомизированных клинических исследованиях не доказана): • • • увеличение суточного количества мочи (диуреза): употребление некалорийной жидкости в количестве не менее 2 л в сутки препятствует чрезмерной концентрации и «закислению» мочи, «промывает» мочевые пути, ускоряет выведение токсинов; своевременное опорожнение мочевого пузыря, в том числе принудительное мочеиспускание после полового акта (актуально для женщин); соблюдение правил личной гигиены (нижнее белье должно быть чистым, предпочтение отдавать натуральным тканям, так как синтетика провоцирует повышение влажности и размножение бактерий; одежда должна быть свободной, не натирать и не сдавливать; не использовать мыло или гель для душа, если они вызывают раздражение слизистой; спровоцировать цистит могут ароматизированная туалетная бумага, влажные салфетки, смазки и презервативы; подмываться и подтираться только по движению спереди назад, чтобы не 128 O rd a_ Orda_air r ai • • • • • • допустить переноса кишечной флоры в уретру; желательно использовать нейтральные средства для интимного ухода) (3С); исключение переохлаждений (профилактика снижения защитных сил, соответственно вероятности попадания инфекции во внутренние мочеполовые органы и развития воспалительного процесса; одежда, головной убор и обувь должны соответствовать погодным условиям; исключить сидение на холодном бетоне, мраморе, металле и др.); коррекция нарушений уродинамики (решение о необходимости хирургического вмешательства принимается урологом); по возможности избегать необоснованных катетеризаций мочевого пузыря; адекватное лечение СД с достижением целевых показателей углеводного обмена; исключение частого приема НПВП; устранение хронических очагов инфекции [при снижении защитных свойств макроорганизма, бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из очага хронической инфекции, например, при тонзиллите, могут попасть в органы мочевыделительной системы и спровоцировать ИМП]. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов или новой симптомной ИМП. Рецидив — развитие ИМП в течение 3 мес после выздоровления. Реинфекция — новая ИМП (de novo), возникшая спустя 3 мес после предыдущей инфекции и, как правило, вызванная новым штаммом возбудителя ИМП. Антибактериальная профилактика рецидивирующих ИМП применяется только после консультирования врачом-специалистом при неэффективности попыток поведенческих изменений (4А) и немедикаментозных методов (см. «Первичная профилактика»). До начала профилактической АБТ выполняется бактериологическое исследование мочи через 1–2 нед после лечения предшествующей ИМП для подтверждения или исключения наличия возбудителя (4А). У женщин с рецидивирующей ИМП (циститом) возможно посткоитальное применение АБП в низких (субингибирующих) дозах (1А), выбор препарата основывается на результатах бактериологического исследования мочи. При антибактериальной профилактике всегда существует вероятность селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Посткоитальная профилактика может применяться для снижения риска развития ИМП у беременных, имеющих в анамнезе до беременности частые ИМП (2В). Профилактика иммуноактивными препаратами. Показана эффективность (1В) лиофилизата 18 штаммов уропатогенной кишечной палочки (препарат ОМ-89): снижение числа рецидивов цистита у женщин до 65% по сравнению с плацебо. Препарат активирует специфический и неспецифический иммунитет. С целью профилактики ОМ-89 назначается по 6 мг (1 капсула) 1 раз в сутки до 3 мес. Профилактика клюквенным морсом. Точные фармакологические данные отсутствуют, но возможно применение сока клюквы (Vaccinium macrocarpon) с целью профилактики в количестве, содержащем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество, препятствующее адгезии кишечной палочки к слизистой мочеполовых путей за счет блокады бактериальных фимбрий Р-типа). Однако значимого эффекта в снижении числа рецидивов ИМП в течение 12 мес по сравнению с плацебо прием клюквы не приносит. 129 O rd a_ Orda_air r ai Профилактика пробиотиками. В настоящее время нет универсального пробиотика, клиническая эффективность которого в плане профилактики ИМП была бы подтверждена. С целью профилактики у женщин могут быть рекомендованы к использованию интравагинальные пробиотики с содержанием только специфически протестированных штаммов лактобактерий: Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 (4С). Возможно использовать ежедневный прием пероральных препаратов с содержанием штаммов GR-1 и RC-14 для восстановления естественной лактобациллярной микрофлоры влагалища и предотвращения развития бактериального вагиноза, при котором повышается риск развития ИМП (1С). Применение эстрогенов (интравагинально) у женщин в пери- и постменопаузе с рецидивами нижних ИМП, развивающихся на фоне атрофических изменений слизистой вследствие дефицита эстрогенов в организме, стимулирует физиологическую регенерацию слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, рост лактобактерий во влагалище, снижая риск ИМП (1B). Глава 10. Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния. Клиническая классификация стабильной ИБС 1. Стенокардия: o стенокардия напряжения стабильная (с указанием ФК по канадской классификации); o стенокардия вазоспастическая; o стенокардия микрососудистая; 2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа); 3. Безболевая ишемия миокарда; 4. Ишемическая кардиомиопатия. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • I20. I25. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 130 O rd a_ Orda_air r ai 1 Возраст (мужчины >40 лет, женщины >55 лет или с ранней менопаузой) 2 Отягощенный семейный анамнез по ССЗ: ИМ или ишемический инсульт у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет 3 Дислипопротеидемия: общий холестерин >4,9 ммоль/л и/или холестерин ЛПНП >3,0 ммоль/л 4 АГ: АД ≥140/90 мм рт.ст. СД: глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных 5 измерениях, и/или HbA1C ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки либо при случайном определении ≥11,1 ммоль/л 6 Курение: ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более 7 Низкая физическая активность: ходьба в умеренном или быстром темпе <30 мин в сутки 8 Ожирение: ИМТ 30 кг/м2 и более 9 Психоэмоциональное напряжение: стресс, тревога Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Первичное обследование Оценка жалоб Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно прежде всего настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. При опросе пациента о жалобах (клиническая картина стенокардии) и других клинических проявлениях ИБС врачом может быть использован опросник Роуза для выставления предварительного диагноза ИБС. Модифицированный опросник Роуза для выявления стенокардии Если в этом опроснике Вы хотя бы два раза выбрали ответы, выделенные жирным курсивом, Вам необходимо записаться на прием к кардиологу для уточнения причины болей в груди или ухудшения течения Вашего заболевания и назначения соответствующего лечения. 1. Бывает ли у Вас боль или неприятное ощущение в грудной клетке? • • Нет. Да. 2. Возникает ли эта боль, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или спешите? • • • Нет. Да. Никогда не хожу быстро и не поднимаюсь в гору. 3. Возникает ли эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту? • • Нет. Да. 131 O rd a_ Orda_air r ai 4. Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы? • • • Останавливаюсь или иду медленнее. Продолжаю идти, не снижая темпа. Принимаю нитроглицерин или другие препараты. 5. Если Вы останавливаетесь или принимаете нитроглицерин, что происходит с болью? • • Боль исчезает или уменьшается. Боль не исчезает. 6. Как быстро проходит боль? • • Через 10–15 мин или быстрее. Более чем через 10 мин. 7. Можете ли Вы сказать, где ее ощущаете? • • • • • Грудина (верхняя или средняя треть). Грудина (нижняя треть). Левая сторона грудной клетки спереди. Левая рука. Другие области. 8. Вы обращались по поводу этих болей к врачу? • • Нет. Да. 9. Когда впервые появились эти боли? • • <4 нед назад. >1 мес назад. 10. Как часто они возникают в течение последнего месяца? • • Менее двух раз в неделю. Почти каждый день. 11. Изменился ли их характер в течение последнего месяца? • • Нет. Да. Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (<20) мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; 2) 132 O rd a_ Orda_air r ai вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; 3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 мин после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение АД с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Признаки атипичной стенокардии: у пациента присутствуют любые 2 из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке: 1) боли локализуются попеременно справа и слева от грудины; 2) боли носят локальный, «точечный» характер; 3) боли продолжаются >30 мин после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими»; 4) боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии decubitus — истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха; 5) боли не купируются приемом нитроглицерина; 6) боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков. При вазоспастической стенокардии болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте — в области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела. При микрососудистой стенокардии ангинозная боль по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами. При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить ФК (в соответствии с канадской классификацией стенокардии) в зависимости от переносимой физической нагрузки. ФК Описание степени тяжести стенокардии I Стенокардия при выраженной нагрузке ФК Описание степени тяжести стенокардии Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной, или быстрой, или длительной нагрузки (ходьба либо подъем по лестнице) II Стенокардия при умеренной нагрузке Небольшое ограничение повседневной активности, приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или подьеме по лестнице, ходьбе или подьеме по лестнице после еды, либо в холодную или ветреную погоду, или при эмоциональном стрессе, либо только в течение нескольких часов после пробуждения, а также и при подъеме в гору, подъеме более чем на 1 лестничный пролет в среднем темпе и в нормальных условиях III Стенокардия при минимальной нагрузке Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 133 O rd a_ Orda_air IV r ai одного-двух кварталов или подъеме на один лестничный пролет Стенокардия покоя Приступ стенокардии может возникнуть в покое Исключить ОКС: 1) стенокардия покоя, то есть боль характерного качества и локализации, возникающая в покое, длительная (>20 мин); 2) впервые возникшая стенокардия — недавнее (в течение 2 мес) начало стенокардии напряжения II или III ФК (согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества); 3) прогрессирующая стенокардия, то есть в течение короткого периода времени прогрессирование ранее стабильной стенокардии с увеличением тяжести и интенсивности ее приступов, возникновение их при меньшем пороге физической нагрузки; 4) ранняя постинфарктная стенокардия (возникшая в первые 2 нед после перенесенного ИМ). Физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Кожные покровы: ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, ксантелазмы на веках при семейных формах гиперхолестеринемии. Рост, масса тела, ИМТ, АД и ЧСС, выявление нарушений ритма сердца. Пальпация периферических сосудов и аускультация сердца: признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий; шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клинической картины перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Лабораторные методы исследования ОАК (гемоглобин, лейкоцитарная формула): исключение сопутствующих заболеваний (анемии, воспалительных процессов). Биохимический анализ крови: дислипидемия — нарушения липидного спектра крови (увеличение общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, снижение холестерина ЛПВП); СД (глюкоза крови натощак, HbA1C крови). Оценка функции почек: креатинин, расчет СКФ (по формуле CKD-EPI). При подозрении на заболевание ЩЖ рекомендовано определение уровня гормонов. Инструментальные методы исследования ЭКГ в покое: изменения часто отсутствуют (это не исключает наличия ишемии миокарда). Признаки перенесенного ИМ (патологический зубец Q, комплекс QS). Во время болевого приступа могут быть признаки ишемии миокарда в виде горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST и/или уплощения либо инверсии зубца Т, иногда подъем сегмента ST (что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда и требует неотложного направления в приемное отделение сосудистого центра). Выявление нарушений ритма и проводимости. ЭхоКГ в покое: диагностика альтернативных причин стенокардии — пороки аортального клапана, перикардиты, аневризма восходящей аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана; выявление регионарных нарушений движения стенок, наводящих на мысль о наличии ишемического повреждения миокарда; измерение ФВ ЛЖ; оценка диастолической функции. МРТ сердца может оценить глобальную и регионарную функции ЛЖ. Позднее контрастное усиление с гадолинием может выявить рубцовые изменения в миокарде ЛЖ у пациента с перенесенным ИМ. УЗИ сонных артерий: наличие признаков атеросклероза сонных артерий у пациентов с подозрением на ИБС сопряжено с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и является основанием для назначения статинов. Рентгенологическое исследование легких: пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и 134 O rd a_ Orda_air Типичная Возраст стенокардия, % , лет мужчин женщин ы ы Атипичная стенокардия, % Неангинозная боль, % 30–39 3 5 4 3 1 1 0 3 40–49 22 10 10 6 3 2 12 3 50–59 32 13 17 6 11 3 20 9 60–69 44 16 26 11 22 6 27 14 70+ 52 27 34 19 24 10 32 12 r ai крупных сосудов, органов средостения, легких, плевры; с подозрением на ИБС и СН для определения нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной АГ), а также свободной жидкости в плевральных полостях. Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское): метод менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой. Рекомендуется проводить пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую аритмию, пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию. КТ для оценки коронарного кальциноза с расчетом индекса Агатсона (при наличии возможности): метод, повышающий вероятность ИБС, при обнаружении коронарного кальция. Нагрузочный ЭКГ-тест (при наличии возможности): отрицательный тест является признаком, снижающим вероятность ИБС. При положительном или сомнительном нагрузочном тесте (появлении стенокардии, ЭКГ-признаков ишемии миокарда, низкой толерантности к физической нагрузке) вероятность ИБС повышается. После оценки симптомов врач определяет расчетную предтестовую вероятность ИБС — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола, выполняется для дальнейшего назначения обоснованных дополнительных специфических диагностических исследований. Одышка при нагрузке, % мужчин женщин мужчин женщин мужчин женщин ы ы ы ы ы ы Предтестовая вероятность ИБС считается очень низкой при значении <5%: диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих предтестовую вероятность. Светло-серые ячейки обозначают предтестовую вероятность ИБС 5–15%: нагрузочное тестирование может обсуждаться после оценки общей клинической вероятности наличия ИБС на основе выявления модификаторов риска. • • Факторы, повышающие предтестовую вероятность ИБС: факторы риска ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемия, СД, гипертензия, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, дисфункция ЛЖ, патологическая нагрузочная ЭКГ и кальциноз коронарных артерий. Факторы, снижающие предтестовую вероятность ИБС: отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ; отсутствие коронарного кальция при КТ. Темно-серые ячейки обозначают предтестовую вероятность ИБС >15%: требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. Оценка предтестовой вероятности ИБС, первичное обследование пациентов с подозрением на ИБС и решение о необходимости 135 O rd a_ Orda_air r ai выполнения дополнительных специфических методов диагностики должны быть выполнены на уровне первичного звена здравоохранения Нозологическая диагностика Специфические методы диагностики ИБС Обследование пациента может начинаться с одного из трех вариантов: неинвазивные методы диагностики, мультиспиральная КТкоронарография или коронароангиография. В результате каждого из вариантов собирается информация как функционального, так и анатомического характера, необходимая для определения подходящих диагностических и терапевтических стратегий. Приложение 1 Сокращения: КАГ — коронароангиография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ангиография Неинвазивные методы диагностики ишемии Нагрузочная ЭКГ (ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре): тест для верификации ишемии, когда визуализирующие методы (стресс-методы визуализации или мультиспиральная КТ-ангиография) технически не могут быть проведены. Выполняется на фоне отмены антиишемической терапии. ЭКГ-признак ишемии — горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06–0,08 с от точки J в одном ЭКГ-отведении или более и появление типичной стенокардии умеренной и высокой интенсивности. Тест не рекомендуется пациентам с депрессией сегмента ST глубиной ≥0,1 мВ на ЭКГ покоя, или получающих сердечные гликозиды, и/или имеющих выраженное снижение ФВ ЛЖ (≤30%). Визуализирующий тест Мультиспиральная КТ-ангиография коронарных артерий: проводится с использованием внутривенного введения контрастного вещества, позволяет оценить анатомию, просвет, стенку коронарных артерий, а также локализацию, структуру и поверхность атеросклеротических бляшек. Отсутствие стенозов при мультиспиральной КТ ассоциировано с очень хорошим прогнозом. Визуализирующие стресс-методы позволяют оценить функциональную значимость 136 O rd a_ Orda_air r ai стенозов. ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой: визуальное выявление нарушений локальной сократимости как эквивалента ишемии, определение систолической, диастолической функции ЛЖ и функции клапанов сердца. Сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами: перфузионное изображение миокарда обеспечивается регионарным захватом радиофармацевтического препарата, который определяется миокардиальным кровотоком в покое и во время стресса. Метод предоставляет информацию о наличии и отсутствии ишемии миокарда, ее локализации и выраженности, рубцовых изменениях, жизнеспособности миокарда и желудочковой функции. Позитронно-эмиссионная томография: для получения перфузионного изображения используются радиофармацевтические препараты, тропные к миокарду. Высокое качество изображения, дает информацию о наличии или отсутствии ишемии миокарда, ее локализации и выраженности, наличии рубца и желудочковой функции, позволяет неинвазивно оценить резерв коронарного кровотока. Инвазивные методы обследования Коронарная ангиография проводится путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Используется для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек. Показания к коронарной ангиографии: • • • • • коронароангиография при доказанной ИБС рекомендуется для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии; для определения состояния коронарного русла у больных со слабовыраженными симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых данные неинвазивных методов исследования указывают на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза; для переоценки тяжести стенозирования коронарных артерий при выявленном тяжелом кальцинозе по данным мультиспиральной КТ-ангиографии, особенно у пациентов с высокой или промежуточной предтестовой вероятностью; для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований. Инвазивная функциональная оценка степени стеноза должна дополнять коронароангиографию, особенно у пациентов со стенозами 50–90% или многососудистым поражением. Диагностика вазоспастической стенокардии: регистрация спонтанных ишемических изменений (как правило, подъема сегмента ST) по данным ЭКГ в 12 отведениях во время приступа или холтеровского мониторирования ЭКГ; коронароангиография с целью исключения возможных стенозов коронарных артерий. Ангиографическое подтверждение вазоспазма может потребовать проведения провокационных проб с лекарственными препаратами. Диагностика микрососудистой стенокардии: наличие у пациента четко выраженной стенокардии, положительные неинвазивные функциональные тесты и нормальные или незначительно стенозированные коронарные артерии по данным коронароангиографии или 137 O rd a_ Orda_air r ai мультиспиральной КТ-коронарографии; также используют внутрикоронарное измерение кровотока и верификацию спазма мелких сосудов после введения лекарственных препаратов Шаг 3. Терапия Изменение образа жизни и модификация факторов риска Отказ от курения Используйте фармакологические и поведенческие стратегии, чтобы помочь пациентам бросить курить. Следует избегать пассивного курения Здоровая диета Диета с высоким содержанием овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов. Ограничьте количество насыщенных жиров до <10% общего потребления. Ограничьте потребление алкоголя до <100 г в неделю или 15 г в сутки Физическая активность 30–60 мин умеренной физической активности большинство дней, но даже нерегулярная активность полезна Здоровая масса тела Достижение и поддержание здоровой массы (<25 кг/м2) или снижение массы за счет рекомендуемого потребления калорий и увеличения физической активности АГ Антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 лет — <130/80 мм рт.ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт.ст. СД Достижение целевых уровней гликемии (HbA1C) с помощью диеты и гипогликемических средств. Избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС Другое Прием прописанных лекарств. Сексуальная активность является низким риском для стабильных пациентов, не имеющих симптомов при низких или умеренных уровнях физической активности Фармакотерапия. Препараты выбора 1. Устранение симптомов заболевания Купирование приступа стенокардии Нитраты короткого действия. Эффект наступает через 1,5–2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5– 7 мин. Если приступ не купируется в течение 15–20 мин, в том числе после повторного приема, возникает угроза развития ИМ. • • Нитроглицерин таблетки и капсулы подъязычные 0,5 мг или спрей подъязычный дозированный, 1 доза — 0,4 м Изосорбида динитрат, спрей дозированный, 1 доза — 1,25 мг Профилактика стенокардии Препараты первой линии: при стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС >60 в минуту назначить â-адреноблокатор или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» 138 O rd a_ Orda_air r ai кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 в минуту β-Адреноблокаторы • • • • • • Метопролол (метопролола тартрат), таблетки 25–50 мг 2–3 раза в сутки, максимальная суточная доза — 200 мг в 2 приема. Метопролол (метопролола сукцинат), таблетки с замедленным, пролонгированным высвобождением, 100–200 мг 1 раз в сутки. Бисопролол, таблетки, 5–10 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 20 мг. Атенолол, таблетки, 50–100 мг 1 раз в сутки. Небиволол, таблетки, 2,5–10 мг в сутки. Карведилол, таблетки, 12,5–50 мг 2 раза в сутки Недигиропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов. Альтернатива âадреноблокаторам у больных без СН. Препараты выбора при вазоспастической стенокардии. • • Верапамил, таблетки, покрытые оболочкой, 40–80 мг 3–4 раза в сутки, максимальная суточная доза — 480 мг; таблетки пролонгированного действия, от 120 (1/2 таблетки) до 480 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки или в 2 приема с интервалом в 12 ч. Дилтиазем, таблетки, 60–120 мг 2 раза в сутки или 180–240 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 360 мг в сутки; таблетки пролонгированного действия, 120–240 мг 1 раз в сутки Дигиропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов. При стабильной стенокардии III–IV ФК рекомендуется сразу назначить в комбинации с âадреноблокатором для достижения ФК I. Препараты выбора при вазоспастической стенокардии • • • Амлодипин 5–10 мг 1 раз в сутки. Нифедипин (предпочтительны препараты продолжительного действия), таблетки пролонгированного действия, 20 мг 1–2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 120 мг; таблетки с контролируемым высвобождением, 40–80 мг 1–2 раза в сутки; таблетки с модифицированным высвобождением, 30–90 мг 1 раз в сутки. Фелодипин 5–10 мг 1 раз в сутки При недостаточной эффективности препаратов первой линии добавить к лечению препараты из второй линии — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости Нитраты длительного действия. При длительном применении препарата возможно развитие толерантности. • • Изосорбида динитрат, таблетки пролонгированного действия, 20–60 мг 1–2 раза в сутки. Изосорбида мононитрат, капсулы, таблетки, 20–40 мг на прием, 2–3 раза в сутки. 139 O rd Изосорбида мононитрат, капсулы пролонгированного действия, 50 мг 1 раз в сутки • Ивабрадин, таблетки, 5–7,5 мг 2 раза в сутки. r ai • a_ Orda_air Пациентам с синусовым ритмом, ФВ <35% и ЧСС покоя >70 в минуту при сохранении стенокардии, несмотря на прием â-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. При наличии противопоказаний к назначению âадреноблокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамила, дилтиазема) пациентам со стабильной стенокардией, ЧСС >80 в минуту и синусовом ритме • Ранолазин, таблетки, 500–1000 мг 2 раза в сутки. • Никорандил, таблетки, 10–20 мг 2–3 раза в сутки • Триметазидин, таблетки с модифицированным высвобождением, 35 мг 2 раза в сутки; таблетки пролонгированного действия, 70 мг 1 раз в сутки; капсулы с пролонгированным высвобождением, 80 мг 1 раз в сутки 2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений Антиагрегантная терапия • • Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–100 мг в сутки при отсутствии противопоказаний должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС. Клопидогрел, 75 мг в сутки при непереносимости ацетилсалициловой кислоты. После планового ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом: ацетилсалициловая кислота в дозе 75–100 мг в сутки и клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки на 6 мес после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела может быть уменьшена до 3 мес, а в случае очень высокого риска кровотечения — до 1 мес. У пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3): длительная терапия антитромботическими средствами, преимущественно пероральными антикоагулянтами (ривароксабаном, дабигатрана этексилатом, апиксабаном) или антагонистами витамина К (варфарином) для профилактики тромбоэмболических осложнений Гиполипидемическая терапия Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня холестерина ЛПНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% исходного уровня. • • Аторвастатин, таблетки, 10–80 мг 1 раз в сутки. Ловастатин, таблетки, 10–80 мг 1–2 раза в сутки. • Питавастатин, таблетки, 1–4 мг 1 раз в сутки. 140 O a_ r ai • • • rd Orda_air Правастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки. Розувастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки. Симвастатин, таблетки, 20–80 мг 1 раз в сутки; Для пациентов, принимающих амиодарон, верапамил, дилтиазем или амлодипин, суточная доза не должна превышать 20 мг. При невозможности достижения целевого уровня холестерина ЛПНП на фоне максимальных переносимых доз статинов или у пациентов с непереносимостью статинов к лечению добавить • Эзетимиб, таблетки, 10 мг 1 раз в сутки. Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа При невозможности достижения целевого уровня холестерина ЛПНП на фоне комбинации максимальных переносимых доз статинов с эзетимибом; лечения эзетимибом при лекарственной непереносимости или иных противопоказаниях к назначению статинов. • • Алирокумаб, раствор для подкожного введения, 75–150 мг 1 раз в 2 нед Эволокумаб, раствор для подкожного введения, 140 мг 1 раз в 2 нед или 420 мг 1 раз в месяц Ингибиторы АПФ при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН). • • Периндоприл таблетки, 2–8 мг 1 раз в сутки. Рамиприл, таблетки, 2,5–10 мг 1 раз в сутки. БРА при непереносимости ингибиторов АПФ по тем же показаниям в качестве альтернативы. • • • Лозартан, таблетки, 12,5–100 мг 1 раз в сутки. Валсартан, таблетки, 20–160 мг 1–2 раза в сутки. Кандесартан, таблетки, 4–32 мг 1 раз в сутки Приложение 2. Терапия стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от клинической ситуации 141 O rd a_ Orda_air r ai Примечание: БАБ — β-адреноблокаторы; ДГП — дигидропиридиновый; НДД — органические нитраты длительного действия Пошаговый алгоритм должен быть адаптирован для каждого пациента индивидуально. Хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда) Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием коронарных артерий либо операцию коронарного шунтирования. Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом-кардиологом по результатам коронароангиографии, данных неинвазивных и инвазивных методов обследования и анализа клинических данных. Шаг 4. Оценка эффективности лечения Лечение стабильной ИБС проводят неопределенно долго. У всех пациентов с ИБС целесообразно оценивать эффективность назначенного лечения в ближайшее время (через 3–5 дней) и через 2–4 нед после начала терапии для проведения в случае необходимости ее дальнейшей коррекции. Оценку эффективности терапии следует проводить по частоте приступов стенокардии в неделю, по потребности в приеме короткодействующего нитроглицерина, по расстоянию, которое проходит пациент до появления приступов стенокардии, или по его возможности подъема по лестнице. Для этого целесообразно рекомендовать пациентам ведение дневников самочувствия. Цель лечения: устранение приступов стенокардии или достижение стенокардии I ФК. Шаг 5. Показания для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам 142 O rd a_ Orda_air r ai Специалист Критерии Кардиолог При появлении новых или обострении старых симптомов у пациентов со стабильной ИБС, а также для решения вопроса о направлении пациентов со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, коронароангиографию и другие визуализирующие исследования Эндокринолог Нарушение углеводного обмена и СД для коррекции диеты и/или медикаментозного лечения Диетолог При выявлении избыточной массы тела для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения Приложение 3. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 143 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Показания для госпитализации пациентов 144 O • • • Сохранение высокого ФК стенокардии (III–IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение (для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда). Декомпенсация явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе. Возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца. Экстренно госпитализировать всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС), предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное лечение. На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКС, исключая сбор жалоб и анамнеза, осмотр, запись ЭКГ. Диагноз ОКС клинический, и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКС с подъемом сегмента ST или ОКС без подъема сегмента ST) и соответственно необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы. Пациентам с ИБС вне обострения рекомендуется госпитализация в стационар или дневной стационар для проведения коронароангиографии (а также ряда диагностических исследований во время проведения коронароангиографии) и госпитализация в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или коронарного шунтирования). r ai • a_ • rd Orda_air Шаг 7. Критерии направления пациента на реабилитацию • • • • Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным общественным риском (летчиков, крановщиков, водителей общественного транспорта и т.п.), рекомендуется направлять на медикосоциальную экспертизу для определения группы инвалидности. Пациентов со стенокардией III–IV ФК рекомендуется направлять на медикосоциальную экспертизу для определения группы инвалидности. Пациентов со стабильной стенокардией I–II ФК без опасных нарушений сердечного ритма и проводимости можно направлять в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты для проведения комплексной программы реабилитации. Пациентам со стенокардией III–IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не рекомендуется. Рекомендуется включение всех пациентов со стабильной ИБС, больных, перенесших ОКС, ЧКВ или коронарное шунтирование, в комплексные программы вторичной профилактики и реабилитации для повышения приверженности к лечению, изменения образа жизни и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска. Шаг 8. Профилактика и диспансерное наблюдение 145 O rd a_ Orda_air r ai Диспансерное наблюдение за пациентами с неосложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей практики. Минимальная периодичность осмотров не реже 2 раз в год, длительность наблюдения — пожизненно. Диспансерное наблюдение кардиологом проводится при следующих состояниях: стенокардия III–IV ФК в трудоспособном возрасте; перенесенный ИМ и его осложнения в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций. Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и биохимические исследования крови (контролируемые показатели: АД, ЧСС, холестерин ЛПНП). Регистрация ЭКГ в покое 1 раз в год и дополнительно — при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость. Мониторирование ЭКГ-данных с физической нагрузкой или любой визуализирующий ишемию стресс-метод рекомендуется проводить больным со стабильной ИБС при появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания — после исключения нестабильности состояния для определения показаний к реваскуляризации миокарда. Врачу-терапевту рекомендуется рассмотреть возможность повторного мониторирования данных с физической нагрузкой не ранее чем через 2 года после предыдущего исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания) для оценки эффективности назначенной терапии и определения показаний для реваскуляризации миокарда. Врачу-терапевту рекомендуется проводить вторичную профилактику сердечнососудистых осложнений всем пациентам со стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара в течение 3 дней. Всем трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда рекомендуется советовать возвращение к своей работе и прежнему уровню полноценной деятельности для улучшения качества жизни пациента. При возобновлении симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу. Пациентам с ИБС и сохраняющейся клинической картины стенокардии любого ФК не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх. Всем пациентам с ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа [вакциной для профилактики гриппа (живой или инактивированной)], особенно настоятельно — лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний) 146 O rd a_ Orda_air r ai для профилактики повторных сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни. Глава 11. Миокардит Миокардит — групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в том числе лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до СН, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. Воспалительная кардиомиопатия — клиническое групповое понятие, миокардит, ассоциированный с дисфункцией миокарда; причем гистологические и иммуногистохимические критерии заболевания идентичны таковым при миокардите. Однако в клиническом фенотипе необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ. Дилатационная кардиомиопатия — групповое понятие, клинический фенотип, характеризующийся развитием дилатации и нарушением сократительной функции ЛЖ или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ИБС либо перегрузкой объемом. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • • I40. I41. I51.4. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет Миокардит следует подозревать во всех случаях необъясненной (рутинные методы кардиологического обследования не выявляют причину) 1 недостаточности кровообращения, необъясненной тахикардии и аритмий, особенно желудочковых, необходимо обратить внимание на наличие у пациента: 2 3 4 • жалоб на одышку, сердцебиение, эпизоды потери сознания, повышенную утомляемость, пароксизмальную ночную одышку • • анамнестических указаний на перенесенную респираторную или гастроинтестинальную инфекцию • • эпизодов ознобов, головной боли, мышечных болей, общего недомогания (следует помнить, что, как правило, симптомы • 147 O rd a_ Orda_air r ai миокардита развиваются спустя 1–2 нед от дебюта вирусного заболевания) 5 6 • • беременности Состояния, увеличивающие вероятность развития миокардита (обратить внимание при сборе анамнеза): 7 • БА или иные аллергические заболевания, аутоиммунные заболевания 8 • дилатационная кардиомиопатия 9 • перенесенный ранее миокардит 10 • воздействие токсичных, в том числе лекарственных, агентов • • • • Шаг 2. Диагностика и лечение Донозологическая диагностика Диагностически значимые критерии при предполагаемом миокардите Клинические признаки • • • • • Острая боль в груди, в том числе по типу перикардита, или псевдоишемическая боль. Вновь возникшая (от нескольких дней до 3 мес) или ухудшение имевшейся ранее одышки в покое или нагрузке и/или утомляемость с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности. Подострое/хроническое (>3 мес) наличие одышки в покое или нагрузке и/или утомляемости с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности либо ухудшение этих симптомов. Сердцебиение, и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопальные состояния, и/или предотвращенная внезапная смерть (успешная реанимация). Кардиогенный шок, причина развития которого неясна [отсутствие поражения коронарных артерий и других ССЗ и экстракардиальных заболеваний (пороки сердца, АГ), которые могли вызвать данное состояние] Нозологическая диагностика Диагностически значимые критерии дебюта миокардита под маской ОКС Клинический сценарий Типичная клиническая картина Острая боль в груди: Миокардит под маской ОКС • часто начинается через 1–4 нед после возникновения респираторной или кишечной инфекции; 148 O rd a_ Orda_air • часто ассоциируется с выраженными и рецидивирующими симптомами миокардита; отсутствует ангиографическое подтверждение коронарной болезни сердца. r ai • Изменение интервала ST и зубца T на ЭКГ: • • подъем или депрессия сегмента ST; инверсия зубца T. Изменение на ЭКГ или МРТ: • с/без нарушения глобальной или очаговой сократимости либо дисфункции ЛЖ/ПЖ по данным ЭхоКГ или МРТ. Изменение уровня тропонинов T и I: • • с/без повышения уровня тропонинов T и I; повышение уровня тропонинов T и I может быть как временным (как при остром ИМ), так и длительным, в течение нескольких недель или месяцев Диагностически значимые клинические признаки дебюта миокардита под маской дебюта или прогрессирования СН при отсутствии коронарной болезни сердца либо иных причин развития недостаточности кровообращения (сроки проявления — от 2 нед до 3 мес) Клинический сценарий (клинический фенотип) Типичная клиническая картина Начало или прогрессирование СН от 2 нед до 3 мес: • Дебют или прогрессирование СН (у пациента отсутствуют коронарная болезнь сердца или иные причины развития недостаточности кровообращения) одышка, периферические отеки, неприятные ощущения в грудной клетке, утомляемость, нарушение систолической функции ЛЖ и/или ПЖ с/без утолщения стенок, с/без развития дилатации желудочков на ЭхоКГ или МРТ. Возможное появление симптомов после: • респираторной или желудочно-кишечной инфекции либо во время беременности. Неспецифические ЭКГ-признаки: • • блокада ножек пучка Гиса; атриовентрикулярная блокада и/или 149 O rd a_ Orda_air желудочковые аритмии r ai • Диагностически значимые клинические признаки дебюта миокардита под маской жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости Клинический сценарий (клинический фенотип) Опасные для жизни состояния (у пациента отсутствуют коронарная недостаточность и/или другие известные причины развития СН) Типичная клиническая картина • • • • Жизнеугрожающие аритмии или Внезапная сердечная смерть. Кардиогенный шок. Тяжелые нарушения функции ЛЖ Физикальное обследование Ключевой момент — поиск признаков недостаточности кровообращения. • • • • • Измерение температуры тела: для миокардита нехарактерно повышение температуры. Лихорадка фебрильная или субфебрильная — это проявление инфекционного заболевания, в рамках которого развиваются миокардит или его осложнения, например тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острая пневмония. Аускультация легких: o тахипноэ — частый симптом. Могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые симметричные хрипы (признак застоя в малом круге кровообращения). Аускультация сердца: o ключевой момент — определение амплитуды I тона. Амплитуда I тона обратно пропорциональна объему крови в ЛЖ. Уменьшение амплитуды I тона признак начавшегося ремоделирования ЛЖ. Ритм галопа (III тон) — признак тяжелой недостаточности кровообращения. Систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную зону — формирование относительной недостаточности митрального клапана; o ЧСС: типична постоянная тахикардия, выраженность которой не коррелирует с повышением температуры тела. При нарушениях проводимости может быть брадикардия или брадиаритмии; o АД: артериальная гипотензия — абсолютное показание для госпитализации в реанимационное отделение (исключить влияние на эти гемодинамические параметры лекарственных препаратов, принимаемых пациентом). Пальпация и перкуссия сердца: положение верхушечного толчка зависит от выраженности ремоделирования камеры ЛЖ сердца. Перкуторно может определяться расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости. Пальпация брюшной полости: 150 O rd гепатомегалия — проявление развивающейся тяжелой СН; асцит в тяжелых ситуациях при развитии рефрактерной к лечению СН (это же относится и к развитию гидроторакса). r ai o o a_ Orda_air Лабораторные диагностические исследования Рекомендации ЕОК УУР УДД Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень CРБ в сыворотке крови должны определяться в динамике у всех пациентов с миокардитом Нет С 5 Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется исследование уровня тропонинов I, Т в крови исходно и в динамике Нет С 5 При наличии в медицинской организации необходимого оборудования, лабораторной базы и поставленных методик образцы плазмы крови пациентов, страдающих миокардитом, должны быть исследованы уровень сывороточных кардиальных аутоантител, специфичных для ткани Нет С миокарда. При невозможности выполнить эту процедуру в лечебном учреждении следует направлять образцы крови в диагностические центры 5 В повседневной практике проведение вирусологических исследований в качестве рутинных с целью верификации вирусных миокардитов или дифференциальной этиологической диагностики миокардитов нецелесообразно Нет А 5 Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется исследование исходного уровня К-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-ргоВNР) в крови и его динамики Нет С 5 Инструментальные диагностические исследования Вид исследования Уровень доказательности (УД) и класс рекомендаций (КР) ЭКГ Рутинная регистрация ЭКГ (12 отведений) и 24-часовое мониторирование ЭКГ всем пациентам с подозрением на миокардит. Цель: выявление нарушений ритма, проводимости, фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса. Ширина комплекса QRS может использоваться в прогностической оценке ЕОК нет (УУР С, УДД 4) Рентгенография органов грудной клетки Прицельная рентгенография органов грудной клетки — обязательное исследование. Цель: оценка легочной ЕОК нет (УУР С, УДД 5) 151 O rd a_ Orda_air r ai гипертензии, наличия гидроторакса и инфильтрации легочной ткани Трансторакальная ЭхоКГ Всем пациентам при подозрении на миокардит. Оценка параметров ЭхоКГ в динамике обязательна — оценка эффекта от проводимой терапии. Обязательно перед процедурой эндомиокардиальной биопсии ЕОК нет (УУР А, УДД 5) Радионуклидная диагностика Не рекомендованы для диагностики воспаления миокарда радионуклидные методы визуализации для первичного выявления — низкая специфичность ЕОК нет (УУР С, УДД 5) Рекомендовано в случае диагностики саркоидозного миокардита ЕОК нет (УУР С, УДД 2) МРТ Рекомендовано МРТ миокарда с контрастным усилением парамагнитным контрастным средством клинически стабильным пациентам с целью диагностики миокардита – МРТ с парамагнитным контрастным усилением позволяет оптимизировать диагностику острого миокардита, а также определить участки миокарда, из которых целесообразно осуществить забор биоптатов (при технической невозможности ЕОК нет (УУР А, УДД 2) выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования) Рекомендовано полученные при проведении МРТ данные оценивать по критериям Lake-Louise Criteria ЕОК нет (УУР С, УДД 5) Рекомендовано при жизнеугрожающих состояниях с целью диагностики миокардита проведение МРТ сердца с участием врача-анестезиолога-реаниматолога ЕОК нет (УУР C, УДД 5) МРТ с контрастным усилением парамагнитным контрастным средством не заменяет диагностическую ценность эндомиокардиальной биопсии, особенно у пациентов, находящихся в критически тяжелом состоянии – Выполнение МРТ с контрастным усилением парамагнитным контрастным средством, как правило, должно предшествовать эндомиокардиальной биопсии – Коронарография Рекомендовано в рамках дифференциальной диагностики при подозрении на миокардит с целью исключения ОКС или ИБС как причины развития ХСН (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях ЕОК нет (УУР С, УДД 5) медицинского учреждения должна быть обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования) 152 O rd a_ Orda_air r ai Иные диагностические исследования Эндомиокардиальная биопсия миокарда. Рекомендовано при наличии показаний проводить эндомиокардиальную биопсию с – последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала с обязательным применением иммуногистохимических методов и проведением полимеразной цепной реакции (при технической невозможности выполнения данного исследования ЕОК нет (УУР С, УДД 4) в условиях медицинского учреждения обсуждается возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования) Иные диагностические исследования Рекомендовано строить диагностическое заключение на основании исследования эндомиокардиальной биопсии только ЕОК нет (УУР С, УДД 4) при наличии не менее трех образцов размером 1–2 мм Рекомендовано проведение полимеразной цепной реакции как в образцах ткани миокарда, так и в образцах периферической крови, с целью выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты ЕОК нет (УУР С, УДД 5) вируса. Для проведения полимеразной цепной реакции необходимо обработать образцы ткани жидким азотом и хранить при температуре –80 °C Шаг 3. Фармакотерапия Стационарное лечение. Шаг 4. Оценка эффективности лечения Проводится на стационарном уровне. Шаг 5. Показания для направления пациента в стационар Состояние пациента, страдающего миокардитом в дебюте болезни, независимо от выраженности симптомов, должно оцениваться как тяжелое и нестабильное. В реальной практике, даже при исходно сохраненной систолической функции ЛЖ, может наступить молниеносное и непредсказуемое ухудшение состояния из-за развития жизнеугрожающих аритмий и атриовентрикулярных блокад. Следует предпочесть многопрофильные стационары, обладающие полноценным реанимационным отделением. Показания для госпитализации в медицинскую организацию Абсолютные показания для госпитализации: 153 O a_ подозрение на миокардит у гемодинамически нестабильного пациента; подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента, имеющего клинические проявления СН на уровне II–IV ФК и документированную систолическую дисфункцию ЛЖ по ЭхоКГ. r ai • • rd Orda_air Показания для госпитализации в отделение реанимации включают: жизнеугрожающую аритмию, тромбоэмболический синдром, признаки гипоперфузии периферических органов, кардиогенный шок и отек легких. Врачу первичного звена при выявлении пациента с подозрением на наличие миокардита, независимо от выраженности симптоматики, в том числе и при отсутствии симптомов миокардита, рекомендуется направлять пациента на госпитализацию в стационар для динамического наблюдения, мониторирования гемодинамических параметров и проведения диагностических процедур. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 154 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Профилактика и диспансерное наблюдение. медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Наблюдение за пациентом, перенесшим острый миокардит. Общие положения 155 O rd • • • • • • • • Острый миокардит может закончиться либо полным выздоровлением и исчезновением симптомов недостаточности кровообращения, либо формированием стабильной недостаточности кровообращения различных ФК по New-York Heart Association (NYHA), либо прогрессией выраженности недостаточности кровообращения и переходом в дилатационную кардиомиопатию. Удовлетворительное самочувствие и отсутствие симптомов недостаточности кровообращения не исключают возникновения рецидивов. Сохраняющийся повышенный уровень тропонина Т в течение недель/месяцев после нормализации симптомов острого миокардита требует исключения лабораторной ошибки (возможно взаимодействие кардиальных аутоантител с лабораторными наборами; в этой ситуации необходимо определение уровня тропонина I), повторного исследования коронарных артерий и, в случае окончательного исключения коронарной болезни, решения вопроса об эндомиокардиальной биопсии. Все пациенты, перенесшие острый миокардит, должны находиться на диспансерном наблюдении. Длительность наблюдения и частота визитов зависят от исхода миокардита. Полное выздоровление после острого миокардита также требует диспансерного наблюдения не менее 1 года. Объем обследования в ходе диспансерного визита включает в себя ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, тест с многократной физической нагрузкой не меняющейся интенсивности (6-минутный тест), клинический анализ крови, уровень CРБ, уровень NT-proBNP. Проведенное обследование должно оценить динамику недостаточности кровообращения и выраженность процесса ремоделирования сердца. В случае рецидива пациент должен госпитализироваться. Объем проводимого лечения — как при первом эпизоде острого миокардита. Всегда обсуждается вопрос о проведении эндомиокардиальной биопсии. Вакцинация против кори, краснухи, паротита (вакциной для профилактики кори, краснухи и паротита), гриппа [вакциной для профилактики гриппа (живой) или (инактивированной)] и полиомиелита (вакциной для профилактики полиомиелита) обязательна. Вакцинация против пневмококка (с использованием вакцины для профилактики пневмококковых инфекций) обязательна. r ai • a_ Orda_air Глава 12. Остеопороз Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме. Патологические переломы на фоне остеопороза могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании, то есть без видимого травматического вмешательства. 156 O rd • • • • r ai Первичный остеопороз — это самостоятельное заболевание, к которому относятся: a_ Orda_air постменопаузальный остеопороз у женщин; остеопороз у мужчин старше 50 лет; идиопатический остеопороз у женщин до менопаузы и мужчин до 50 лет; ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема ЛС (то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу). Причины развития вторичного остеопороза: • • • • • • • • • • факторы образа жизни (избыток витамина А, дефицит/потеря массы тела, дефицит витамина D, кальция, избыток соли в рационе); генетические заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, гомоцистинурия, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, порфирия и т.д.); гипогонадные состояния (нечувствительность к андрогенам, нервная анорексия, аменорея спортсменов, гиперпролактинемия, пангипопитуитаризм, преждевременная менопауза, синдромы Тернера и Клайнфельтера); эндокринные нарушения (акромегалия, эндогенный гиперкортицизм, СД 1-го и 2го типа, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз); желудочно-кишечные нарушения (целиакия, желудочный шунт, неспецифический ЯК, мальабсорбция, панкреатит, первичный билиарный цирроз); гематологические нарушения (гемофилия, лимфомы, лейкемия, талассемия, серповидно-клеточная анемия и т.д.); ревматологические и аутоиммунные заболевания (анкилозирующий спондилит, РА, системная красная волчанка); неврологические и костно-мышечные факторы риска (эпилепсия, множественный склероз, мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона и т.д.); другие заболевания и состояния (синдром приобретенного иммунодефицита, ХОБЛ, амилоидоз, алкоголизм, иммобилизация и т.д.); лекарственные препараты (гепарин, алюминий, антиконвульсанты, ингибиторы ароматазы, ГК, ИПП и т.д.). Возможно развитие остеопороза смешанного характера (например, у женщин, принимающих ГК в постменопаузальном периоде). Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • • М80. М81. М82.1. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 157 O rd a_ Orda_air r ai Модифицируемые факторы риска 1 Курение 2 Низкая физическая активность 3 Злоупотребление алкоголем (>30–40 мл чистого этанола в сутки) 4 Нарушение питания 5 Дефицит витамина D 6 Прием ЛС (ГК, Т4, противосудорожных, гепарина, лития, цитостатиков и т.д.) Немодифицируемые факторы риска 7 Возраст 8 Женский пол 9 Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе 10 Остеопороз в семейном анамнезе 11 Раннее наступление менопаузы (до 45 лет) 12 Аменорея до наступления менопаузы 13 Первичный гипогонадизм 14 Предшествующие переломы в результате незначительной травмы 15 Сниженный пик костной массы 16 Повышенная скорость резорбции кости 17 Нарушение архитектоники и снижение плотности кости 18 Длительная иммобилизация 19 Сниженный ИМТ (<19 кг/м2) 20 Отсутствие родов в анамнезе 21 Заболевания (эндокринопатии, первичный билиарный цирроз, гастрэктомия и т.д.) Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Остеопения Нозологическая диагностика Жалобы • • Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений. Поэтому на этапе сбора жалоб и анамнеза в первую очередь необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма Fracture risk assessment tool (у лиц старше 40 лет). Программа Fracture risk assessment tool для расчета абсолютного риска переломов для жителей России доступна по ссылке: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=22. 158 O • • • • • • • • • • Программа Fracture risk assessment tool не показана для использования у молодых людей, детей, а также у пациентов, ранее получавших или получающих на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза (можно только в том случае, если прошло >2 лет после прекращения терапии). В результате расчета Fracture risk assessment tool врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедренной кости (%) и вероятность основных патологических переломов (%). В результате расчета Fracture risk assessment tool выявляется: точка терапевтического вмешательства (показано начинать терапию остеопороза); низкая вероятность переломов (рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости может быть проведена только для динамической оценки эффективности лечения); высокая вероятность переломов (не показано проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза). Fracture risk assessment tool не учитывает дозу ГК, количество сигарет и количество алкоголя, а также влияние СД 2-го типа на риск переломов. Рекомендуется увеличивать Fracture risk assessment tool на 15% у пациентов, принимающих ГК (3 мес и более в дозе 7,5 мг/сут и более в пересчете на преднизолон) (4С). При расчете Fracture risk assessment tool у пациентов с СД 2-го типа рекомендуется провести коррекцию полученного результата, добавив дополнительный риск, ассоциированный с РА (поставить «да» для данного фактора риска) или ввести результаты исследования трабекулярного костного индекса (4С). Наличия перелома при минимальной травме достаточно для установления диагноза «остеопороз». Компрессионные переломы тел позвонков длительно могут оставаться недиагностированными либо иметь неспецифическую клиническую картину (чувство усталости в спине, боль в спине, нарушение вдоха, боли в области сердца, изжога, нарушения стула, дизурические явления). Патологический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники, в то время как рентгеновская денситометрия отражает только снижение минеральной плотности кости (костной ткани) МПК и является одним из факторов риска переломов. r ai • a_ • rd Orda_air Физикальный осмотр [подозрение на компрессионный (-ые) перелом (-ы) тела позвонка] • • Снижение роста (снижение роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более за жизнь). Кифотическая деформация грудной клетки («выпячивание» передней брюшной стенки, относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки). 159 O rd a_ Orda_air r ai • Изменение осанки (невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка). • • Наличие складок кожи на задней поверхности спины (симптом «лишней кожи»). Соприкосновение ребер с тазом (расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины двух пальцев). Боли в тазобедренном суставе. • Лабораторные исследования • • • • Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать первичный диагноз остеопороза на основании любых лабораторных исследований. Лабораторные исследования проводятся только с целью дифференциального диагноза. Первичный остеопороз диагностируется только на основании: o патологического перелома; o снижения МПК; o совокупности факторов риска. Всем пациентам с впервые установленным диагнозом «остеопороз», а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета необходимо исследование: o уровня общего кальция в крови; o уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ); o уровня неорганического фосфора в крови; o активности щелочной фосфатазы в крови. Биохимические маркеры костного ремоделирования: o C-концевой телопептид в крови — маркер резорбции, исследуется при назначении антирезорбтивной терапии; o N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа — маркер костеобразования, исследуется при назначении анаболической терапии. Исследуются исходно и через 3 мес от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии. Достаточно оценивать один маркер, но в одной и той же лаборатории (2А). Инструментальные диагностические исследования 1. Рентгенография. • • Для выявления компрессионных переломов тел позвонков рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4–L5) в боковой проекции (3В). Рентгенография проводится у следующих категорий пациентов: o с болевым синдромом в спине (3В); o пациентам с длительно некомпенсированным СД 2-го типа или на инсулинотерапии (3В); o со снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле (4С); o принимающим ГК (4С); 160 O rd a_ Orda_air • • r ai с диагностированными переломами иной локализации (4С). Компрессионный перелом тела позвонка — это снижение его высоты (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделе на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка. Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков (симптом неспецифичен и в значительной степени зависит от технических условий съемки и качества проявления рентгенограмм). o 2. Двухэнергетическая рентгеноденситометрия. • • • • • • • Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано лицам со значением Fracture risk assessment tool в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов для диагностики остеопороза (2А). Показателем минерализации костной ткани при исследовании методом двухэнергетической рентгеноденситометрии является МПК. Для оценки МПК используют T- и Z-критерии. T-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29 лет. Z-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста. Используется у женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей. Z-критерий, равный –2,0 и ниже, свидетельствует о «низкой МПК для хронологического возраста», а выше –2,0 — «в пределах ожидаемых по возрасту значений». Практическим специалистам не следует устанавливать диагноз остеопороза на основании данных ультразвуковой денситометрии, измерения МПК неаксиального скелета (например, МПК пяточной кости, лучевой кости и т.д.), а также использовать нестандартные, не одобренные производителем денситометров способы укладки пациентов (например, денситометрия лежа на боку) и другие локализации исследования МПК, измеренные при рентгеноденситометрии (например, треугольник Варда). Диагностика остеопороза на основании снижения МПК для женщин в постменопаузу и мужчин старше 50 лет Классификация МПК Т-критерий Норма В пределах 1 SD от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции –1,0 и выше Остеопения От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения у от –1,0 до –2,5 161 O rd a_ Orda_air r ai молодых представителей здоровой популяции Остеопороз На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции –2,5 и ниже Тяжелый остеопороз (с патологическим переломом бедра, тела позвонка или множественными переломами независимо от снижения МПК) На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции –2,5 и ниже с наличием одного или более переломов Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Антирезорбтивная терапия (бисфосфонаты, деносумаб) Преимущественно подавляет костную резорбцию, действуя на остеокласт • • • • • Алендроновая кислота (таблетки по 70 мг), 1 таблетка 1 раз в 7 дней перорально (утром натощак за 30 мин до еды, их необходимо запивать стаканом простой воды, после приема сохранять вертикальное положение тела в течение 30–40 мин для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды. Ибандроновая кислота (выпускается в таблетках по 150 мг и растворах для инъекции 3 мг в 3 мл). Таблетированная ибандроновая кислота 1 таблетка 1 раз в месяц перорально, утром натощак, запивая стаканом простой воды, после приема препарата необходимо сохранять вертикальное положение тела и воздержаться от приема пищи и других лекарственных препаратов в течение 60 мин. Ибандроновая кислота в форме раствора 3 мг в 3 мл шприце вводится внутривенно в течение 15–30 с с частотой 1 раз в 3 мес. Ризедроновая кислота (таблетки по 35 мг), 1 таблетка 1 раз в 7 дней перорально, утром натощак за 30 мин до еды, ее необходимо запивать стаканом простой воды, после приема таблетки важно сохранять вертикальное положение тела в течение 30–40 мин для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды. Золедроновая кислота (флаконы 5 мг в 100 мл), вводится внутривенно с помощью клапанной инфузионной системы, обеспечивающей постоянную скорость инфузии, в течение не менее чем 15 мин. Для лечения остеопороза частота введения — 1 раз в год, для профилактики — 1 раз в 2 года. Деносумаб (раствор для подкожных инъекций, 60 мг), 60 мг 1 раз в 6 мес, подкожно Анаболическая терапия (терипаратид) Преимущественно усиливает костеобразование • Терипаратид вводят в дозе 20 мкг 1 раз в сутки, подкожно (в область бедра или живота), максимальная длительность терапии — 18 мес 162 O rd a_ Orda_air r ai УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • • • • Если в ходе оценки жалоб, анамнеза, физикального обследования и рентгенографии позвоночника патологические переломы не выявлены, решение о необходимости назначения терапии остеопороза принимается на основании 10летней вероятности развития патологического перелома [Клинические рекомендации . Остеопороз, 2021 (утверждены Минздравом РФ)]. Наличие перелома при минимальной травме/компрессионного перелома тела позвонка достаточно для установления диагноза «остеопороз» и назначения лечения. Метаанализы показали, что противопереломная эффективность у лиц с предшествующими переломами не зависит от исходной МПК. Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении с временным интервалом не менее 12 мес от первого исследования (3В). Бисфосфонаты рекомендованы для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у пациентов (2А): o с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота); o остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота); o ГК-остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота). Важно помнить, что у неоригинальных препаратов, согласно официальной инструкции, может отсутствовать показание ГК-остеопороза. Препараты золедроновой кислоты принимают следующим образом. 5 мг 1 раз в год Для предупреждения новых переломов и улучшения выживаемости пациентов после хирургического лечения по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости (через 2 нед после операции) (2А) 5 мг 1 раз в 2 года Для предупреждения потери МПК у женщин в постменопаузе с остеопенией (2А) 5 мг 1 раз в 18 Для предупреждения переломов в группе женщин старше 65 лет (2А) мес • Деносумаб рекомендован: o для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у женщин с постменопаузальным остеопорозом (1А); o у мужчин с повышенным риском переломов (1А); o при ГК-остеопорозе (1А); o для предупреждения потери МПК и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы (1А); 163 O • • • • • • • • • r ai • a_ у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормондепривационную терапию (1А); o пациентам с остеопорозом с большей потерей МПК в кортикальной кости (шейке бедренной кости, лучевой кости) (2А); o пациентам с компрометированной функцией почек (2А); o пациентам, у которых лечение бисфосфонатами было неэффективно или не удалось достичь желаемой прибавки МПК (2А). Деносумаб — препарат первой линии терапии при потере МПК в кортикальной кости и снижении функции почек. Деносумаб более эффективен для прироста МПК при прямом сравнении со всеми бисфосфонатами (ежегодный прирост МПК сохраняется в течение 10 лет во всех отделах скелета, что дает преимущество перед бисфосфонатами, на фоне которых прирост МПК в шейке бедренной кости наблюдается в течение первых 2–3 лет). Деносумаб эффективно повышает МПК, будучи назначенным после бисфосфонатов. У пациентов с тяжелым остеопорозом оправдано длительное лечение деносумабом — до 10 лет, что является эффективным и безопасным. При отмене деносумаба через 1–3 года лечения маркеры костного обмена и МПК возвращаются к исходному состоянию через 12 мес, а при возобновлении лечения прибавка МПК и подавление маркеров костного ремоделирования восстанавливаются вновь. Терипаратид рекомендован для: o предупреждения патологических переломов; o прибавки МПК у женщин в постменопаузе с компрессионными переломами тел позвонков; o для лечения остеопороза у мужчин; o для лечения ГК-остеопороза. Терипаратид — препарат первой линии для лечения пациентов с остеопорозом с двумя компрессионными переломами тел позвонков и более, а также при неэффективности предшествующей терапии (2А). После окончания лечения терипаратидом (24 мес) рекомендуется перевод на антирезорбтивную терапию деносумабом (для дальнейшего прироста МПК) или бисфосфонатами (для сохранения терапевтического эффекта) (2А). В РФ терипаратид введен в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и обеспечения необходимыми ЛС и назначается по врачебной комиссии как дорогостоящее лечение на 24 мес. Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция (500–1000 мг в сутки) и колекальциферола (минимум 800 МЕ в сутки) (2А). Не рекомендуется использовать стронция ранелат в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии. o • rd Orda_air Шаг 4. Оценка эффективности лечения 164 O rd a_ Orda_air • • • • • r ai Оценка эффективности лечения непосредственно зависит от каждого конкретного пациента: у пациента с остеопорозом без патологических переломов целью является достижение клинического эффекта терапии (МПК до –2,0 SD по T-критерию в шейке бедренной кости и отсутствие новых переломов); после чего рекомендуется прекращение терапии бисфосфонатами на 1–2 года с последующим динамическим наблюдением (2В) (терапия может быть возобновлена при появлении нового принципиального фактора риска); пациент с остеопорозом без патологических переломов, принимающий деносумаб, также стремится к достижению МПК до –2,0 SD по T-критерию в шейке бедренной кости и отсутствию новых переломов; после стабилизации МПК возможен перевод на терапию бисфосфонатами (таблетированные бисфосфонаты назначаются через 6 мес после последней инъекции деносумаба, а введение золедроновой кислоты — через 8 мес); если у пациента лечение остеопороза было начато в связи со снижением МПК в поясничных позвонках без снижения МПК в бедре, то цель терапии — добиться сопоставимого T-критерия (–2,0 SD и лучше) в поясничных позвонках (2В); пациенту с переломами тел позвонков, бедренной кости или множественными переломами в анамнезе рекомендуется продолжать непрерывное длительное лечение остеопороза (таблетированная терапия бисфосфонатами — 5 лет, внутривенное введение бисфосфонатов — 3 года) (3В); у пациента с тяжелым остеопорозом оправдано длительное лечение деносумабом (до 10 лет), при неэффективности необходимо добавить к лечению терипаратид. Критерии неэффективности проводимой терапии остеопороза: • • • 2 патологических перелома и более за время лечения; потеря МПК на 4% в бедренной кости и 5% в позвонках за 2 последовательных измерения; изменение маркеров костного обмена на фоне лечения менее чем на 30% в сочетании с потерей МПК. При неэффективности терапии необходимо: • • • оценить приверженность пациента к лечению; исключить вторичные причины остеопороза и других метаболических заболеваний скелета; пересмотреть терапию остеопороза. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии 165 O rd a_ Orda_air Травматологортопед • • • Эндокринолог Невропатолог • • • Дифференциальная диагностика первичного и вторичного остеопороза. Диагностика эндокринологических причин остеопороза. Лечение эндокринопатий Дифференциальная диагностика первичного и вторичного остеопороза. Лечение ревматологических заболеваний • При подозрении на гематологические причины развития остеопороза • При подозрении на заболевания ЖКТ, ведущие к развитию остеопороза • Для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии пациенткам в постменопаузе Гематолог Гастроэнтеролог Гинеколог Хирургическое лечение у врача-травматолога-ортопеда в течение 48 ч по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости. Изменения осанки, формы грудной клетки. Асептический некроз костей/остеонекроз, замедленное сращение переломов, профилактика нестабильности эндопротезов, наличие металлоконструкций в организме Боли в спине, в пояснице • Ревматолог r ai • Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, кальций общий, альбумин сыворотки, фосфор, щелочная фосфатаза). 4. 25(ОН) витамин D. 5. ТТГ. 6. Паратгормон. 7. Кальций суточной мочи. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 166 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Пациенты с остеопорозом направляются на лечение в дневной стационар для проведения диагностических процедур, верификации диагноза, проведения 167 O rd a_ Orda_air r ai дифференциальной диагностики, диагностики осложнений, подбора терапии, внутривенного капельного введения препаратов, комплексного лечения с проведением физиотерапевтических методов лечения, при отказе от госпитализации в стационар (в случае отсутствия необходимости круглосуточного наблюдения). Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии • • Общетерапевтический/ ревматологический/ эндокринологический • • Проведение дифференциальной диагностики остеопороза. Подбор терапии при тяжелом течении заболевания с множественными переломами. Развитие новых патологических переломов на фоне проводимой терапии. Наличие костной патологии у пациентов молодого возраста Лечение См. «Фармакотерапия» Патологический перелом бедренной кости, требующий экстренной госпитализации и Проведение оперативного Хирургический/травматологический хирургического лечения у врача травматолога-ортопеда лечения в течение 48 ч с последующей активизацией пациента Учреждения 3-го уровня – – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентов с остеопорозом преследует несколько целей: • • • • улучшить физическое состояние; повысить повседневную двигательную активность, а именно: передвижение по квартире, подъем и спуск по лестнице и т.д.; купировать болевой синдром или уменьшить потребность в обезболивающих; обеспечить профилактику первичных и повторных переломов. В связи с этим приоритетным направлением является физическая реабилитация, включающая силовые и нагрузочные упражнения, упражнения на гибкость, координацию 168 O rd a_ Orda_air r ai движений и равновесие. Занятия могут проводиться на свежем воздухе, в помещении, а также в бассейне. При сложности/невозможности выполнения упражнений рекомендована общая электромиостимуляция. Упражнения с нагрузкой для усиления мышечного аппарата, устранения кифоза и общеукрепляющие занятия позволяют сократить риск падений и переломов путем тренировки устойчивости пациента. Правильно подобранная физическая реабилитация сводит к минимуму использование ортопедических приспособлений (жестких корсетов, ходунков и инвалидных кресел). Кроме того, активный образ жизни не только препятствует дальнейшей потере костной массы, но и снижает риск тромбоза глубоких вен, сердечно-сосудистых осложнений, заболеваний легких. При остром и хроническом болевом синдроме у пациентов с остеопорозом с переломами рекомендовано использовать методы аппаратной физиотерапии (чрескожную электростимуляцию нервов, лазерную терапию, электромагнитное и магнитное поле, интерференц-терапию, ультразвуковое воздействие и инфракрасный свет в импульсном режиме). В рамках комплексных реабилитационных программ оправдано назначение радоновых, йодобромных, жемчужных ванн. При болевом синдроме в спине у пациентов с остеопорозом показано ортезирование. Правильно подобранные жесткие грудопоясничные ортезы снижают выраженность грудного гиперкифоза, улучшают осанку, стабилизируют и разгружают травмированные отделы позвоночника, что приводит к снижению боли. Пациенты с остеопорозом достаточно часто имеют различные психоэмоциональные нарушения, требующие психологической и нередко психотерапевтической помощи. Поэтому психоэмоциональной коррекции должно отводиться важное место в процессе реабилитации. Тревожно-депрессивные состояния замедляют процесс реабилитации и снижают качество жизни больных после перелома, что связано с отсутствием цели и снижением мотивации на пути выздоровления. Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика направлена на создание и поддержку прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и кормления грудным молоком, а также в периоды пери- и постменопаузы. Достаточное поступление кальция и витамина D с пищей, регулярные физические нагрузки (весонесущие и статические), употребление не более 30–40 мл алкоголя (ежедневно в пересчете на чистый спирт), отказ от курения, поддержание нормальной массы тела — основа здоровья костной системы. К первичной медикаментозной профилактике остеопороза относится прием солей кальция в комбинации с витамином D, а также назначение заместительной гормональной терапии женщинам в постменопаузе с целью уменьшения костной резорбции и потери костной массы. Основная цель вторичной профилактики остеопороза — снижение риска переломов у пациентов с уже имеющимся заболеванием. Конечно же, она сопряжена с патогенетической терапией остеопороза, причем эффект препаратов наблюдается только в случае их регулярного и длительного применения. Низкая приверженность к лечению 169 O rd a_ Orda_air r ai сводит к минимуму все усилия, направленные на профилактику осложнений остеопороза. Следует ориентировать пациента на то, что отсутствие лечения или преждевременное его прекращение уменьшает потенциальные преимущества терапии, в то же время прием препаратов кальция и витамина D не может быть достаточным для лечения осложненного остеопороза. Еще один аспект вторичной профилактики остеопоротических переломов — низкая частота назначений патогенетических противоостеопоротических препаратов в реальной клинической практике. Поэтому врачам, наблюдающим пациентов в возрасте 50 лет и старше, перенесших малотравматичный перелом, необходимо помнить, что наличие перелома — это абсолютное показание к вторичной профилактике остеопороза и повторных переломов. Патологические переломы в старших возрастных группах всегда связаны с тяжелыми инвалидизирующими последствиями, высокими затратами на лечение перелома и последующую реабилитацию. В связи с этим профилактические мероприятия направлены на выявление пациентов с остеопорозом. Популяционный подход направлен на выявление пациентов с высоким риском переломов среди всего населения старше 50 лет с целью их дальнейшего лечения. Индивидуальный подход направлен на выявление пациентов с высоким риском остеопороза и их лечение. Кроме того, профилактика должна быть направлена на устранение потенциально модифицированных факторов риска падения [коррекция сниженной остроты зрения, уменьшение потребления лекарственных препаратов, которые снижают концентрацию внимания и негативно влияют на равновесие, повышение безопасности домашней обстановки (устранение скользких полов, препятствий, недостаточного освещения, неудобных/отсутствующих поручней), использование ортопедических приспособлений (ортезов, тростей, ходунков)]. Особое внимание в профилактике патологических переломов уделяется физической активности. Важно помнить, что в пожилом возрасте предпочтительно использовать охранительный режим, избегать значительных осевых нагрузок, рекомендовать умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) для укрепления мышечного корсета и улучшения координации. Глава 13. Остеоартроз Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • М15–М19. 170 O rd № Чек-лист r ai Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска a_ Orda_air Да Нет 1 Пол 2 Возраст старше 65 лет 3 Раса 4 Избыточная масса тела или ожирение 5 Генетическая предрасположенность 6 Эндокринная патология (гиперпаратиреоз и др.) 7 Травмы суставов в анамнезе 8 Занятия спортом 9 Профессиональные факторы Шаг 2. Диагностика Донозологическая Нозологическая диагностика диагностика Не проводится Клинические проявления (1b–2B): постепенное начало боли; наличие боли в течение большинства дней предыдущего месяца; усиление боли при ходьбе; «стартовые боли» (после периодов покоя, купируются на фоне двигательной активности); ночная боль (при выраженной стадии ОА при присоединении воспалительного компонента); припухлость сустава (небольшой выпот или утолщение синовиальной оболочки); утренняя скованность (<30 мин); крепитация в суставе; ограничение движений в суставе; изменение походки, нарастание болей к концу дня, уменьшение болей после отдыха. Физикальное обследование (4D): боль при пальпации, крепитация, ограничение движений, увеличение объема сустава, костные разрастания, сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусная или вальгусная деформация, нестабильность сустава, отек тканей или синовит, мышечная атрофия, узелки Бушара и Гебердена. Лабораторное обследование Диагностика воспаления и противопоказаний к терапии (4D). Не проводится • • • • ОАК — повышение СОЭ, лейкоцитоз (могут отсутствовать или проявляться умеренно). Общий анализ мочи — воспалительный процесс (может отсутствовать). Биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, печеночные трансаминазы, билирубин, липидограмма, мочевая кислота) — возможно повышение показателей. CРБ — повышение при воспалении. 171 O rd a_ Orda_air • • • • • • Ревматоидный фактор, АТ к циклическому цитруллинированному пептиду, мочевая кислота — дифференциальная диагностика РА, подагры. Исследование синовиальной жидкости (1b–2b): для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов <2000 на 1 мм3; воспалительные заболевания суставов — более высокие показатели лейкоцитов; цитоз >100 000 клеток/мм3 — подозрение на наличие инфекционного артрита; нехарактерно обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости. Эзофагогастродуоденоскопия проводится у пациентов с ОА для оценки безопасности проводимой терапии НПВП (4D). r ai • Специфических лабораторных методов исследования ОА нет. Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для проведения диагностики OA коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей, но могут использоваться для дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями (пирофосфатной артропатией, подагрой, РА, псориатическим артритом). При наличии симптомов выраженного воспаления, а также в случаях поражения нетипичных для первичного ОА суставов необходимо проводить лабораторные исследования крови. Инструментальное обследование Обзорная рентгенография сустава: сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз, субхондральные кисты: • • • • коленные суставы (1b–2B): переднезадняя и боковая проекции в положении стоя; пателло-феморальный сустав (1b-2B): боковая проекция при сгибании; тазобедренный сустав (3C): переднезадняя проекция с внутренней ротацией стоп до 20°; мелкие суставы кистей (1b–2B): суставы двух кистей в прямой проекции на одной пленке. Иные инструментальные методы обследования (МРТ, УЗИ) показаны реже и не рекомендованы для диагностики ОА (4D). Не проводится УЗИ коленных и тазобедренных суставов при ОА — диагностика синовита; подозрение на повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц (коленные суставы); подозрение на наличие/разрыв кисты Бейкера (коленные суставы); во время внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты в тазобедренные суставы (4D). 172 O rd a_ Orda_air r ai МРТ-исследование может проводиться при подозрении на остеонекроз (4D). Иная диагностика Диагноз ОА выставляется на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Симптоматические ЛС быстрого действия (купирование боли) • • • • • • Парацетамол (доза подбирается индивидуально, не более 3 г/сут) (1АbА). Целекоксиб 100–400 мг в сутки. Эторикоксиб 60–90 мг в сутки. Мелоксикам 7,5–15 мг в сутки. Диклофенак 50–150 мг в сутки. Ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза в сутки и др. (1А). • Трамадол — опиоидный анальгетик, применяют в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200–300 мг/сут в течение короткого периода времени (1B) Симптоматические ЛС замедленного действия (1b–3A–B) • • • • • Хондроитина сульфат (500 мг 2 раза в сутки, длительно). Глюкозамин (глюкозамина сульфат) (1500 мг в сутки, 4–12 нед, курсами 2–3 раза в год). Комбинированные препараты глюкозамин+хондроитина сульфат (500 мг глюкозамина гидрохлорида +400–500 мг хондроитина сульфата натрия, длительно). Диацереин (начальная доза 50 мг/сут 2–4 нед, затем увеличить до 50 мг 2 раза в сутки, длительно). Неомыляемые соединения авокадо и сои (300 мг 1 раз в сутки, длительно) Местные НПВП (трансдермальные формы) (1А) • • • • Ацеклофенак. Диклофенак. Ибупрофен. Кетопрофе • Нимесулид и др Внутрисуставное введение препаратов ГК (1bА) • Метилпреднизолон (40 мг). 173 O a_ r ai • • rd Orda_air Триамцинолон (20–40 мг). Бетаметазон (2–4 мг). Частота введения более >1–2 раз в год в 1 сустав. Производные гиалуроната (1b–3B) • • Синвиск (Гилан G-F20): 1 инъекция 6 мл в коленный сустав. Повторную инъекцию в случае необходимости можно вводить через 6 мес после первой. Гиалуроновая кислота: в коленные и тазобедренные суставы содержимое одного флакона (20 мг в 2 мл) или заполненного шприца (20 мг в 2 мл) следует вводить 1 раз в неделю курсом из 5 инъекций по стандартной методике и др. УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • • • • • Парацетамол рекомендован к применению при слабых или умеренных болях в минимальной эффективной дозе (не выше 3,0 г/сут) (1АbА). Парацетамол оказывает непродолжительный и слабый эффект при ОА, показан при слабых или умеренных болях без признаков сильного воспаления. При неэффективности парацетамола и наличии признаков воспаления рекомендуется назначение НПВП. НПВП следует назначать сразу в минимальных эффективных дозах в случае сильной боли в суставах и на непродолжительное время. Возможно использование трансдермальных форм НПВП для купирования боли при ОА коленных и суставов кистей, а также при нежелании больного принимать НПВП внутрь (1aА). Локальные НПВП оказывают аналгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, обладают хорошей переносимостью, применяются в течение 2 нед с последующим перерывом ввиду снижения эффективности при длительном применении. Выбор НПВП определяется профилем безопасности, исходя из конкретной клинической ситуации. НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью. Рациональный подход к применению НПВП предполагает снижение риска развития нежелательных реакций в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. НПВП обычно подразделяются на селективные и неселективные. Неселективные НПВП в терапевтических дозах блокируют не только циклооксигеназу-2, но и циклооксигеназу-1, которая играет большую роль в поддержании защитных функций организма, в частности устойчивости слизистой оболочки ЖКТ к действию внешних агрессивных факторов. В этом проявляется различие действия селективных и неселективных НПВП, в особенности на ЖКТ. Некоторые российские эксперты выделяют препараты с умеренной селективностью — мелоксикам и нимесулид. Осложнения со стороны ЖКТ являются серьезным побочным эффектом применения НПВП. Также необходимо оценивать функцию печени и почек пациента в связи с возможностью развития их токсического поражения. Селективные НПВП циклооксигеназы-2 обладают наименьшим риском развития желудочно-кишечных кровотечений. Следует отдавать предпочтение назначению 174 O rd a_ Orda_air r ai селективных НПВП в следующих клинических ситуациях: возраст >65 лет, ЯБ или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, одновременный прием ГК или антикоагулянтов, тяжелая коморбидная патология. У больных с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений при необходимости назначения НПВП следует рекомендовать прием ИПП в полной суточной дозе. Следует оценить сердечно-сосудистые риски, наличие высокого АД, декомпенсации хронической СН перед назначением НПВП. Решение об изменении терапии и переход на другой НПВП проводят через 5–7 сут от начала лечения. Трамадол рекомендован к кратковременному применению для купирования сильной боли при неэффективности парацетамола или других НПВП, а также при невозможности назначения оптимальных доз данных ЛС (1bB). Рекомендовано внутрисуставное введение ГК при ОА с синовитом (1bA). ГК вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта длится от 1 нед до 1 мес, рекомендуется использовать однократные инъекции. Симптоматические ЛС замедленного действия рекомендованы всем пациентам после установления диагноза ОА (1bА). Эффект от применения симптоматических ЛС замедленного действия развивается через 8–12 нед от начала приема, продолжительность терапии должна составлять не менее 2 лет. После прекращения лечения эффект сохраняется в течение 2–4 мес (1aА). Симптоматические ЛС замедленного действия обладают умеренным аналгетическим действием, высокой безопасностью и, возможно, структурномодифицирующим действием, замедляя сужение суставной щели при поражении коленных суставов и мелких суставов кистей (хондроитина сульфат). Диацереин (ингибитор интерлейкина-1) рекомендован для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов для уменьшения боли в качестве альтернативы НПВП (1bB). Действие диацереина развивается через 2–4 нед с сохранением эффекта в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Препарат диацереин следует назначать лицам моложе 65 лет ввиду риска развития диареи и возможного влияния препарата на печень. Группа неомыляемых соединений авокадо и сои назначается для уменьшения боли, улучшения функции суставов, замедления прогрессирования ОА, снижения потребности в НПВП (1bB). Внутрисуставное введения препаратов группы производных гиалуроната рекомендовано для симптоматического лечения и улучшения функции сустава (1b–3B). • • • • • • • • • • • • • • Шаг 4. Оценка эффективности лечения Эффективность терапии определяется снижением воспалительного процесса (клинические проявления, данные осмотра, инструментальные исследования), адекватным купированием болевого синдрома (ВАШ для оценки боли), замедлением прогрессирования деструкции сустава (по данным рентгенологического исследования) 175 O rd a_ Orda_air Специалист Критерии Невролог Неврологическая симптоматика на фоне ОА Ревматолог Подозрение на ревматическое поражение сустава r ai Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Выраженные боли, не поддающиеся консервативному лечению. Наличие серьезного нарушения функций сустава (значимые Хирург/травматолог деформации, нестабильность сустава, контрактура, мышечная атрофия) Онколог Подозрение на онкологический процесс по данным визуализационных методов исследования Эндокринолог Подозрение на вторичный ОА при эндокринопатиях (акромегалия, гиперпаратиреоз и др.) Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. ОАК, СОЭ. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, печеночные трансаминазы, билирубин, липидограмма, мочевая кислота). 4. Ревматоидный фактор, АТ к циклическому цитруллинированному пептиду, мочевая кислота. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 176 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Отказ от госпитализации в стационар в случае: 177 O rd • • • r ai • a_ Orda_air интенсивного болевого синдрома или усиления боли на фоне проводимой терапии; изменения характера болевого синдрома на фоне проводимой терапии; синовита или рецидивирующего синовита; выраженных функциональных нарушений, влияющих на двигательную активность пациента. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии • • • Общетерапевтический/ неврологический • • • • Хирургический Учреждения 3-го уровня Лечение Интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения. Изменение характера болевого синдрома на фоне проводимой терапии. Синовит или рецидивирующий См. «Фармакотерапия» синовит. Выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность. Неврологический дефицит на фоне ОА Выраженные боли, не поддающиеся консервативному лечению. Наличие серьезного нарушения Эндопротезирование функций сустава (значимые суставов деформации, нестабильность сустава, контрактура, мышечная атрофия) – – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Пациенты подлежат реабилитации в санаторно-курортных учреждениях, специализирующихся на заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Шаг 9. Профилактические мероприятия Профилактика прогрессирования ОА: 1. поддержание нормальной массы тела; 2. ограничение подъема тяжестей; 178 O rd r ai 3. ограничение движений, связанных с частым сгибанием коленных и тазобедренных суставов (подъем по лестнице); 4. комплексы упражнений на тренировку четырехглавой мышцы бедра; 5. профилактика травм, в том числе спортивных; 6. коррекция нарушенной биомеханики сустава: использование ортезов, супинаторов. a_ Orda_air Диспансерное наблюдение рекомендовано осуществлять врачу первичного звена. На осмотре проводится: • • • • оценка изменения суставов и подсчет количества пораженных суставов; определение интенсивности боли и объема движений в суставах; определение побочных эффектов ЛС; при необходимости изменяют режим приема препаратов, отменяют или заменяют их. Также больному напоминают о необходимости следовать рекомендациям по питанию и режиму физической активности. Глава 14. Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. ОКС не является самостоятельным диагнозом, а объединяет острый ИМ с подъемом сегмента ST, острый ИМ без подъема сегмента ST, а также нестабильную стенокардию. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • • • • • • • I20.0. I20.9. I21.0. I21.1. I21.2. I21.3. I21.4. I21.9 ОКС с подъемом сегмента ST: острые симптомы, предположительно связанные с ишемией миокарда, в сочетании со стойким (>20 мин) подъемом сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. ОКС без подъема сегмента ST: остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью >20 мин) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. 179 O rd a_ Orda_air r ai ОКС всегда является предварительным диагнозом в период, когда установить наличие или отсутствие ИМ еще не представляется возможным. Верифицированные диагнозы у больных, госпитализированных с ОКС. ИМ — острый некроз миокарда вследствие ишемии, подтвержденный характерной динамикой уровня биомаркеров крови. В ранние сроки может протекать со стойкими подъемами сегмента ST (ИМ с подъемом сегмента ST) и без стойких подъемов сегмента ST (ИМ без подъемов сегмента ST). В дальнейшем классифицируется как ИМ с наличием (появлением) патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ с зубцом Q) либо ИМ без (появления) патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ без зубца Q). Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда (нет диагностически значимого повышения уровня сердечного тропонина в крови). Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска Возраст Мужчины >40 лет, женщины >50 лет или с ранней менопаузой Курение Вне зависимости от количества АГ АД ≥140/90 мм рт.ст. или постоянный прием гипотензивных препаратов СД 2-го типа Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь соответственно) ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в Раннее начало ИБС у ближайших возрасте родственников <55 лет, у женщин <60 лет • • • Гиперлипидемия • Абдоминальное ожирение Общий холестерин >5 ммоль/л. ЛПНП >3,0 ммоль/л. Липопротеиды высокой плотности: o у мужчин <1,0 ммоль/л; o у женщин <1,2 ммоль/л. Триглицериды >1,7 ммоль/л Окружность талии: у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см Хроническое заболевание почек Снижение СКФ <60 мл/мин Ожирение Повышение ИМТ >25 кг/м2 Шаг 2. Диагностика и лечение Диагноз ОКС выставляется в первые 28 дней после возникновения/существенного утяжеления клинических проявлений ИБС. 180 O rd Ангинозная боль 1. Ангинозная боль в покое продолжительностью >20 мин. 2. Впервые возникшая стенокардия II–IV ФК. 3. Прогрессирующая стенокардия (утяжеление стенокардии до III–IV ФК). 4. Постинфарктная стенокардия (первые 14 дней после ИМ) a_ Orda_air Типичная ангинозная боль Дополнительные клинические проявления Атипичные клинические проявления ишемии миокарда • r ai • • • Локализация: загрудинная боль. Характер: давящая, жгучая, сжимающая или распирающая. Иррадиация: в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство. Иррадиация может отсутствовать. Эффект нитроглицерина: сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли • • • • Испарина, липкий холодный пот. Тошнота, рвота. Одышка. Слабость, коллапс • • • • • • • • Одышка (69%). Тошнота (37%). Потливость (25%). Обморок (10%). Боль в руках (11,5%). Боль в эпигастрии (8,1%). Боль в плече (7,4%). Боль в шее (5,9%) Результаты физикального обследования малоинформативны. Целями обследования являются исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического Физикальные данные происхождения (перикардита, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (анемии); выявление сердечных причин, усиливающих или вызывающих ишемию миокарда (СН, АГ) Изменения ЭКГ, характерные для ОКС с подъемом сегмента ST Стойкий подъем сегмента ST в двух сопряженных отведениях и более со следующими признаками: • Изменения на ЭКГ • стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях (≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин ≥40 лет или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2– V3) при отсутствии гипертрофии ЛЖ; остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения ЭКГ, характерные для ОКС без подъема сегмента ST: 181 O rd a_ Orda_air Биомаркеры r ai • • • • преходящая элевация сегмента ST; стойкая или преходящая депрессия сегмента ST; инверсия, сглаженность, псевдонормализация зубца Т; изменения на ЭКГ могут отсутствовать Определение уровня сердечного тропонина обязательно у всех пациентов с ОКС. Диагноз ИМ устанавливают при динамическом изменении уровня сердечного тропонина в крови. В случае отсутствия изменений следует провести повторное исследование через 1–3 ч при применении высокочувствительных методов определения сердечного тропонина, 6–12 ч для методов определения сердечного тропонина с обычной чувствительностью Локализация инфаркта миокарда и электрокардиографические изменения Локализация Изменения на ЭКГ Передний I, avL V1–V6 Переднеперегородочный V1–V6 Переднебоковой I, avL V5–V6 Высокий боковой avL Нижний II, III, avF Задний Высокий R в V1–V2, Депрессия ST в I, V1–V3. Дополнительная информация в V7–V9 Правый желудочек V3R–V5R Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Первая помощь 1. Постельный режим. 2. Нитроглицерин короткого действия сублингвально 0,5 мг однократно, если не принимал ранее. Можно повторять до трех раз через каждые 5 мин под контролем ЧСС (≤100 в минуту) и САД (АД ≥100 мм рт.ст.). 3. Морфин 10 мг (1 мл 1% раствора) для купирования боли. Препарат разводят как минимум в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно сначала 4–8 мг, далее дополнительно по 2 мг с интервалами 5–15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (тошнота и рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, угнетение дыхания). 182 O rd a_ Orda_air r ai 4. Ацетилсалициловая кислота при уверенности в отсутствии кровотечения в дозе 150–325 мг (таблетку разжевать, проглотить). 5. Ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Выбор препарата зависит от тактики ведения больного и особенностей, присущих каждому конкретному ЛС. Догоспитальное начало использования ингибиторов Р2Y12- рецепторов тромбоцитов необходимо в составе тромболитической терапии (клопидогрел), может рассматриваться при планируемом первичном ЧКВ (клопидогрел, тикагрелор) и не оправдано при ОКС без подъема сегмента ST. o Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, затем поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки. Противопоказан при внутричерепном кровотечении в анамнезе. Не должен использоваться во время тромболитической терапии. o Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (если предполагается консервативное лечение ОКС) или 600 мг (если предполагается ЧКВ), затем поддерживающая доза 75 мг в сутки. Может использоваться при тромболитической терапии (в этом случае у больных старше 75 лет начальная доза клопидогрела должна составлять 75 мг). o Прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг, затем ежедневно по 10 мг. Оптимальное время начала — непосредственно до или во время ЧКВ. Противопоказан при внутричерепном кровотечении в анамнезе, ишемическом инсульте или ТИА в анамнезе; не следует использовать у больных в возрасте 75 лет и старше, с массой тела <60 кг. УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний Выбор стратегии в зависимости от формы ОКС: форма ОКС должна быть установлена в первые 10 мин после контакта больного с медицинским работником, имеющим возможность зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ как минимум в 12 отведениях. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST • • • Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами ишемии миокарда в период <12 ч продолжительности и стойким подъемом ST. Первичное ЧКВ является предпочтительной реперфузионной стратегией в первые 12 ч от начала развития ИМ с подъемом сегмента ST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до начала ЧКВ не превышает 120 мин. Если ожидаемое время от постановки диагноза до введения проводника в окклюзированную коронарную артерию превышает 120 мин, следует в ближайшие 10 мин после постановки диагноза начать тромболитическую терапию. После начала тромболитической терапии больной должен быть срочно транспортирован в лечебное учреждение, где есть возможность срочного выполнения ЧКВ при ОКС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST Стратификация риска пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST 183 O rd a_ Orda_air r ai Критерии очень высокого риска • • • • • • Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок. Рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению. Жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца. Механические осложнения ИМ. Острая СН. Повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST Критерии высокого риска • • • Подъем или снижение уровня сердечного тропонина, связанного с ИМ. Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные). Сумма баллов по шкале GRACE >140 Критерии среднего риска • • • • • • • СД. Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2). ФВ ЛЖ <40% или застойная СН. Ранняя постинфарктная стенокардия. Недавнее проведение ЧКВ. Предшествующее АКШ. Сумма баллов по шкале риска GRACE — 109–140 Критерии низкого риска Любые характеристики, не перечисленные выше Выбор стратегии ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Неотложная инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, <2 ч от поступления пациента в стационар) Рекомендована при выявлении у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST признаков очень высокого риска: • • • • • нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; сохраняющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; остановка сердца или жизнеугрожающие нарушения ритма; механические осложнения ИМ (разрывы миокарда); острая СН; 184 O rd r ai • a_ Orda_air смещение сегмента ST на ЭКГ, особенно транзиторная элевация ST) Ранняя инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, <24 ч от поступления пациента в стационар) Рекомендована пациентам высокого риска: • • • повышение и снижение сердечного тропонина; динамические изменения сегмента ST или зубца Т (в том числе бессимптомные); количество баллов по шкале GRACE >140 Инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, <72 ч от поступления пациента в стационар) Рекомендована пациентам среднего риска: • • • • • • СД; почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2); ФВ ЛЖ <40% или застойная СН; ранняя постинфарктная стенокардия; перенесенные ранее ЧКВ или коронарное шунтирование; количество баллов по шкале GRACE — 109–140, или рецидив симптомов, или установленная ишемия по данным неинвазивных тестов В остальных случаях проводится медикаментозное лечение, и коронарография с решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда проводится при возобновлении ишемии миокарда, положительном результате провокационного теста (нагрузочной пробы), возникновении осложнений. Препарат Рекомендуемая доза Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза 150–325 мг (разжевать и проглотить), затем по 75–100 мг 1 раз в сутки Клопидогрел ОКС без подъема сегмента ST: внутрь; первая доза — 300 мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента ST, первичное ЧКВ: внутрь; первая доза — 600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: внутрь; первая доза — 300 мг или 75 мг у больных старше 75 лет, затем по 75 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента ST, отсутствие реперфузионного лечения: внутрь; первая доза — 300 мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки Прасугрел Внутрь; первая доза — 60 мг, затем по 10 мг 1 раз в сутки. Не рекомендуется больным в возрасте ≥75 лет, с массой тела <60 кг (если решено принимать, то в дозе 5 мг 1 раз в 185 O rd a_ Orda_air Тикагрелор r ai сутки). Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин на 1,73 м2 Внутрь; первая доза — 180 мг, затем по 90 мг 2 раза в сутки; через 1 год после ИМ уменьшение дозы до 60 мг 2 раза в сутки. Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин на 1,73 м2 Парентеральные антикоагулянты (до госпитализации) Нефракционированный гепарин (гепарин натрия) ОКС без подъема сегмента ST: внутривенно, болюсом 60– 70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12–15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч). ОКС с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: внутривенно, болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная инфузия 12 ЕД/кг в час (максимально 1000 ЕД/ч) Фондапаринукс натрия ОКС без подъема сегмента ST: подкожно; 2,5 мг. ОКС с подъемом сегмента ST: внутривенно 2,5 мг. Особенности при почечной недостаточности: противопоказан при СКФ <20 мл/мин на 1,73 м2 Эноксапарин натрия ОКС без подъема сегмента ST: подкожно 1 мг/кг (первой подкожной инъекции может предшествовать внутривенное болюсное введение 30 мг). ОКС с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: у больных <75 лет внутривенно болюсом 30 мг, через 15 мин подкожно 1 мг/кг (но не более 100 мг); у больных ≥75 лет без внутривенного болюса, подкожно 0,75 мг/кг (но не более 75 мг). Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин на 1,73 м2 Фибринолитики Алтеплаза Внутривенно; болюсом 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин. Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарином натрия или внутривенной инфузией нефракционированного гепарина) Стрептокиназа Внутривенная инфузия 1,5 млн МЕ в течение 30–60 мин. Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарином натрия или фондапаринуксом натрия). У больных с высоким риском кровотечений парентеральный антикоагулянт допустимо не вводить Тенектеплаза Внутривенно; болюсом за 5–10 с: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при массе тела от 60 до <70 кг, 40 мг при массе тела от 70 до <80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до <90 кг, 50 мг — при массе тела ≥90 кг. Вводится в сочетании с 186 O rd a_ Orda_air r ai ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарином натрия или внутривенной инфузией нефракционированного гепарина) β-Адреноблокаторы Карведилол Внутрь; начальная доза — 3,125–6,25 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3– 10 сут до 25 мг 2 раза в сутки Метопролол Внутрь; начальная доза — 6,25–50 мг, обычная поддерживающая доза — до 200 мг за 2–3 приема (или однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм) Бисопролол Внутрь; начальная доза — 1,25–2,5 мг 1 раз в сутки, затем дозу увеличивают с интервалом 3–10 сут до 5–10 мг 1 раз в сутки Ингибиторы АПФ Каптоприл Внутрь; первая доза — 6,25 мг, через 2 ч — 12,5 мг, через 10–12 ч — 25 мг; целевая доза — 50 мг 2–3 раза в сутки Лизиноприл Внутрь; первая доза — 5 мг, через 24 ч — 5 мг; целевая доза — 10 мг 1 раз в сутки Зофеноприл Внутрь; первая доза — 7,5 мг, через 12 ч еще 7,5 мг, затем при САД >100 мм рт.ст. удвоение дозы каждые 12 ч до 30 мг 2 раза в сутки; возможен более медленный режим титрования дозы — 7,5 мг 2 раза в сутки в 1–2-е сутки, 15 мг 2 раза в сутки на 3–4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки Периндоприл Внутрь; 8 мг 1 раз в сутки Рамиприл Внутрь; начальная доза — 1,25–2,5 мг; целевая доза — 5 мг 2 раза в сутки Эналаприл Внутрь; начальная доза per os 2,5 мг; целевая доза — 10 мг 2 раза в сутки БРА Валсартан Внутрь; первая доза — 20 мг с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки Антагонисты альдостерона Спиронолактон Внутрь; первая доза — 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости через 4 нед увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки Эплеренон Внутрь; первая доза — 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости через 4 нед увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки. Определение уровня калия в крови исходно, через 1, 4 и 5 нед после начала подбора дозы, затем на каждом плановом визите и в пределах 1 нед после каждого изменения дозы. Если на любом этапе уровень калия >5,5 187 O rd a_ Orda_air r ai ммоль/л — снижение дозы или временная отмена до снижения калия <5,5 ммоль/л Нитраты Внутривенная инфузия 5–200 мкг/мин; обычно сначала инфузия 10–20 мкг/мин с возможным увеличением на 5–10 мкг/мин каждые 5–10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения САД на 10–15% при исходно нормальном АД и на 25–30% при больных с АГ (но не ниже 95 мм рт.ст.) Нитроглицерин Шаг 4. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Дифференциальная диагностика ОКС при наличии острой боли в грудной клетке Специалист Состояния Кардиолог Боли коронарные Боли ишемические • Стабильная стенокардия • • • • • • • Аортальный стеноз. Гипертрофическая кардиомиопатия. АГ. Аортальная недостаточность. Анемия. Гипоксия. Перегрузка ПЖ • • • • • • Расслаивающая аневризма аорты. Перикардит. ТЭЛА. Миокардит. АГ. Пролапс митрального клапана Кардиолог Боли неишемические Гастроэнтеролог Психиатр • • • • • • • • • Эзофагит. Спазм пищевода. Рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ЯБ желудка. Кишечная колика. Холецистит. Панкреатит. Желчная колика • • Состояния беспокойства. Нейроциркуляторная дистония. 188 O rd Пульмонолог • • • • • • • Гипервентиляция. Панические расстройства. Первичная фобия. Психогенная кардиалгия. Аффективные состояния. Депрессия. Соматогенный невроз • • • • • • Остеохондроз. Фиброзит. Травмы ребер и грудины. Грудино-ключичный артрит. Межреберная невралгия. Опоясывающий лишай (до стадии высыпания) • • • • Пневмоторакс. Пневмония. Плеврит. Рак легкого r ai Невролог a_ Orda_air Шаг 5. Критерии направления пациента на лечение в стационар Клиническое подозрение на ОКС является показанием к экстренной госпитализации в профильный стационар, независимо от наличия или отсутствия изменений на ЭКГ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 189 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Реабилитация пациентов после острого коронарного синдрома Программа сердечной реабилитации/вторичной профилактики после ОКС включает следующее. 190 O a_ r ai • rd Orda_air Обеспечение приверженности пациента к медикаментозной терапии 1. Прием поддерживающей дозы ацетилсалициловой кислоты 75–100 мг ежедневно у всех пациентов, перенесших ОКС, неопределенно долго. 2. Применение ингибиторов Р2Y12 рецепторов тромбоцитов в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (тикагрелора, прасугрела или клопидогрела) рекомендуется в течение 12 мес, если у пациента нет противопоказаний, таких как слишком высокий риск развития кровотечений. Более длительная двойная антитромбоцитарная терапия может быть оправдана у больных с высоким риском тромботических осложнений и незначительным риском кровотечений. Сокращение сроков двойной антиагрегантной терапии до 1– 6 мес допускается у пациентов с высоким риском кровотечений, состоявшимися/рецидивирующими кровотечениями, источник которых не удается контролировать. 3. У больных с показаниями к длительному приему антикоагулянтов после ОКС следует использовать сочетание перорального антикоагулянта (антагониста витамина К или одного из прямых пероральных антикоагулянтов) с клопидогрелом или ацетилсалициловой кислотой. У подобных больных после коронарного стентирования при высоком риске ишемических (тромботических) осложнений и относительно невысоком риске кровотечений в течение 1–6 мес рекомендуется тройная антитромботическая терапия (сочетание перорального антикоагулянта, ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела). При повышенном риске кровотечений предлагают сократить длительность тройной антитромботической терапии до 1 мес или использовать сочетание перорального антикоагулянта с одним антиагрегантом (обычно клопидогрелом). 4. ИПП следует использовать у всех больных, получающих тройную антитромботическую терапию, а также при двойной антитромботической терапии как минимум у больных с повышенным риском желудочнокишечных кровотечений (желудочно-кишечные кровотечения/ЯБ в анамнезе, хронический прием НПВП/ГК или наличие двух следующих критериев и более: возраст ≥65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфицирование Helicobacter pylori, хронический прием алкоголя). 5. Рекомендовано начать терапию высокими дозами статинов (аторвастатин 40–80 мг/сут, розувастатин 20–40 мг/сут) как можно раньше при отсутствии противопоказаний и продолжать ее неопределенно долго. У пациентов с ЛПНП ≥1,5 ммоль/л, несмотря на максимально переносимую дозу статинов, должно быть рассмотрено дальнейшее снижение ЛПНП с помощью препарата, не являющегося статином (эзетимиб, ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа). 6. Ингибиторы АПФ рекомендованы пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% или СН, АГ либо СД при отсутствии противопоказаний и могут быть полезны всем больным, перенесшим ИМ. БРА являются альтернативой при непереносимости ингибиторов АПФ. 191 O rd a_ Orda_air r ai 7. â-Адреноблокаторы рекомендованы пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% при отсутствии противопоказаний и могут быть полезны всем больным, перенесшим ИМ. 8. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов в добавление к ингибиторам АПФ и â-адреноблокаторам рекомендованы пациентам, перенесшим ИМ, у которых ФВ ЛЖ ≤40% сочетается с СН или СД, при отсутствии значительной почечной дисфункции либо гиперкалиемии [сывороточный креатинин <221 ммоль/л (2,5 мг/дл) для мужчин и <177 ммоль/л (2,0 мг/дл) для женщин, концентрация сывороточного калия <5,0 ммоль/л]. ▪ Устранение сердечно-сосудистых факторов риска 9. Отказ от курения всем пациентам рекомендовать при каждом визите, возможно назначение бупропиона и никотиновых заменителей как специализированное лечение у всех курящих, избегать пассивного курения. 10. Соблюдение диеты. Необходимо придерживаться принципов здорового питания, включающих в себя энергетическое равновесие, сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ, оптимальное содержание и соотношение в рационе питания жирных кислот, снижение потребления поваренной соли, ограничение в рационе питания простых углеводов (сахаров), повышение потребления овощей и фруктов, широкое использование цельнозерновых продуктов. 11. Достижение целевого САД 120–129 мм рт.ст., диастолического АД <80 мм рт.ст. 12. Поддержание нормогликемии при СД. Физическая реабилитация. Аэробные физические упражнения в составе программы кардиореабилитации должны быть предложены пациентам после ИМ с необходимостью оценки риска как объема, так и мощности физической нагрузки. По возможности рекомендуются регулярные физические упражнения 3 раза в неделю или более продолжительностью 30 мин. Малоподвижным пациентам должно быть настоятельно рекомендовано начинать осуществление легких по интенсивности программ физических упражнений после адекватной стратификации риска, связанного с нагрузкой. Следует проводить контролируемые тренировки у пациентов высокого риска. • Глава 15. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых) Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга. Инфаркт головного мозга — фокальный ишемический некроз вещества головного мозга. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — транзиторный эпизод неврологической или ретинальной дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования морфологических признаков инфаркта головного мозга. 192 O rd a_ Orda_air • • • r ai Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра I63. G45. G46. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 У пациента в недавнем времени присутствовали: • нарушение речи • двигательные нарушения • нарушение чувствительности • нарушение когнитивных функций • • • • 2 Наличие в анамнезе: • ТИА • перемежающейся хромоты • гипертонической болезни • СД • дислипопротеинемии • табакокурения • низкого уровня физической активности • неправильного питания • злоупотребления алкогольными напитками • длительного психоэмоционального напряжения или острого стресса • бессимптомного поражения сонных артерий • • • • • • • • • • • 3 Наличие кардиального источника эмболии высокого риска: 193 O rd a_ Orda_air механических протезов клапанов сердца • фибрилляции предсердий • митрального стеноза с фибрилляцией предсердий • тромбоза ушка левого предсердия • синдрома слабости синусового узла • «свежего» ИМ (<4 нед) • дилатационной Кардиомиопатии • глобальной Патологии Движений Стенки Миокарда • миксомы • инфекционного Эндокардита • r ai • • • • • • • • • • 4 Наличие кардиального источника эмболии среднего риска: • • пролапса митрального клапана • кальцификации митрального кольца • митрального стеноза и недостаточности без фибрилляции предсердий • небактериального эндокардита • аневризмы межпредсердной перегородки • открытого овального окна • трепетания предсердий • ИМ (>4 нед, но менее 6 мес) • биологических протезов клапанов сердца • • • • • • • • Шаг 2. Диагностика и лечение Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика 194 O rd a_ Orda_air r ai Лабораторная диагностика Типичные жалобы Рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, нарушении когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности • • • • • • Локальные признаки Рекомендуется обратить особое внимание на симптомы и признаки, которые могут прогнозировать острый ИМ, кровотечение, повторный инсульт, гипертонические кризы, аспирационную пневмонию, сердечную и почечную недостаточность. Рекомендуется для объективной оценки тяжести заболевания результаты клинического осмотра пациента сопоставлять с результатами балльной оценки по Шкале тяжести инсульта Национального института здоровья США Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ. Биохимический анализ крови с определением CРБ и гомоцистеина. Коагулограмма. Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови. Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров. Общий анализ мочи. Нейровизуализация головного мозга Рекомендуется всем пациентам с признаками острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ или МРТ и получение результатов исследования (заключения) в течение 40 мин от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики формы ОНМК с целью определения тактики лечения Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора (на этапе вторичной профилактики) Ацетилсалициловая кислота в дозе от 75 до 325 мг в сутки Клопидогрел по 75 мг в сутки Дипиридамол замедленного высвобождения в дозе 200 мг 2 раза в сутки УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • Базисная терапия (проводится в стационаре). Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжелобольных пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций. Базисная терапия включает поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию 195 O rd a_ Orda_air r ai • • • • • • • • метаболических и волемических нарушений, контроль уровня АД, профилактику и лечение таких состояний, как судороги, венозные тромбозы, дисфагия, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления. Пациентам с подтвержденной ТИА должно быть начато немедленное введение ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела, каждый в нагрузочной дозе 300 мг и затем по 75 мг, а также сделаны все остальные назначения для вторичной профилактики инсульта. При некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте — непрямые антикоагулянты. Если при кардиоэмболическом инсульте невозможен или противопоказан прием непрямых антикоагулянтов, то рекомендуются антитромбоцитарные средства. Небольшое преимущество клопидогрела над ацетилсалициловой кислотой наиболее значимо у пациентов с СД, клиническими проявлениями атеросклероза в разных сосудистых бассейнах. Резистентность к клопидогрелу может быть связана с нарушением абсорбции вследствие назначения недостаточной дозы препарата. Клопидогрел в организме подвергается печеночному метаболизму, контролируемому цитохромом P450 3A4, с образованием активного компонента. Вещества, стимулирующие, подавляющие или выступающие в качестве субстрата для цитохрома P450, могут оказывать влияние на его эффективность. Эритромицин и олеандомицин, являясь ингибиторами цитохрома P450 3A4, подавляют антиагрегантные свойства клопидогрела. Рифампицин стимулирует P450 3A4 и усиливает эффективность препарата. Статины метаболизируются в организме с помощью цитохрома P450 3A4 и оказывают влияние на действие клопидогрела. Аторвастатин, ловастатин и симвастатин ослабляют эффект клопидогрела. Правастатин, который не подвергается в организме метаболизму с помощью цитохрома P450 3A4, не оказывает влияние на действие клопидогрела. Клеточные факторы, объясняющие развитие резистентности к клопидогрелу, включают количество рецепторов P2Y12, уровень высвобождающегося аденозиндифосфата, а также активацию тромбоцитов посредством альтернативных путей. Генетический полиморфизм рецепторов тромбоцитов, отвечающих за связывание с метаболитом клопидогрела, также может лежать в основе резистентности к клопидогрелу. Так, Н2 гаплотип рецепторов P2Y12 ассоциируется с более выраженным ингибированием циклического аденозинмонофосфата под действием аденозиндифосфата, что потенциально ведет к повышению риска тромботических осложнений. Резистентность к ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелу также может быть обусловлена реактивацией тромбоцитов через систему тромбоксана А2 или аденозиндифосфат-зависимый путь. В качестве стимулятора может выступить тромбин, который образуется в высоких количествах. Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой не рекомендуется в рутинной практике, так как сопровождается существенным увеличением геморрагических осложнений. Комбинация клопидогрела и 100 мг ацетилсалициловой кислоты показана пациенту, который перенес не только ТИА или ишемический инсульт, но и 196 O rd a_ Orda_air r ai стентирование коронарных артерий, мелкоочаговый ИМ (без образования зубца Q) или имеет нестабильную стенокардию в течение не менее 9 мес. Дипиридамол не имеет достоверных преимуществ над ацетилсалициловой кислотой. Назначение дипиридамола целесообразно в случаях непереносимости ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела либо резистентности к этим препаратам. Непрямые антикоагулянты рекомендуются пациентам с фибрилляцией предсердий, искусственным клапаном сердца или другой причиной кардиоэмболического ишемического инсульта. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами. Рекомендуется назначение варфарина по 2,5–10 мг/сут с достижением и постоянным поддержанием и контролем международного нормализованного отношения (МНО) 2–3 при различной этиологии кардиоэмболического инсульта. Дабигатрана этексилат назначается по 150 или 110 мг (при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин) в сутки в 2 приема; в дозе 150 мг 2 раза в сутки дабигатрана этексилат значительнее, чем варфарин, снижает частоту повторного ишемического инсульта. Кроме того, дабигатрана этексилат рекомендуется использовать для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Ривароксабан рекомендуется применять по 20 или 15 мг (при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин) 1 раз в сутки. Кроме того, ривароксабан может быть использован для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Апиксабан рекомендуется применять по 5 или 2,5 мг (при двух из нижеперечисленных критериев и более: возраст — 80 лет и старше, масса тела — 60 кг и меньше, уровень креатинина — 133 ммоль/л и больше) 2 раза в сутки. Доказанной эффективностью для профилактики ишемического инсульта обладают статины. Статины рекомендуются пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт или ТИА, имеющим признаки церебрального атеросклероза или уровень общего холестерина 5,6 ммоль/л и выше. Статины назначаются и при отсутствии клинических проявлений ИБС, гиперхолестеринемии. Могут быть использованы различные классы антигипертензивных средств с учетом индивидуальных особенностей; рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора АПФ. Применение эпросартана более эффективно во вторичной профилактике ишемического инсульта и ТИА, чем применение нитрендипина. • • • • • • Шаг 4. Оценка эффективности лечения Для объективной оценки эффективности лечения результаты динамического наблюдения пациента необходимо сопоставлять с результатами балльной оценки по Шкале тяжести инсульта Национального института здоровья США. Максимальное количество баллов — 42. Отсутствие неврологического дефицита соответствует нулю баллов. 197 O rd a_ Orda_air r ai 1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение — защитные знаки). Задайте пациенту 2 или 3 общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту. ◊ 0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно. ◊ 1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр. ◊ 2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или, при отсутствии эффекта, необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа. ◊ 3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов, либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия. ● 1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?». Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на 2 поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача. ◊ 0 = правильный ответ на 2 вопроса. ◊ 1 = правильный ответ на 1 вопрос. ◊ 2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ. 1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Необходимо попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть продемонстрировано ему. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается только первая попытка. Вопросы задаются также только 1 раз. ◊ 0 = обе команды выполнены правильно. ◊ 1 = одна команда выполнена верно. ◊ 2 = ни одна команда не выполнена правильно. 198 O rd a_ Orda_air r ai 2. Движения глазных яблок. Учитываются только горизонтальные движения глазных яблок. Оцениваются самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс) движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое пациент может самостоятельно преодолеть либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса, выставляется 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляется 1 балл. Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у пациентов с афазией. Пациенты с травмой глазного яблока, повязкой, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения должны быть обследованы при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента. ◊ 0 = норма. ◊ 1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. ◊ 2 = тоническое отведение глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса. 3. Поля зрения. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются отдельно. При необходимости может использоваться счет пальцев или внезапное появление в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако, если он следит за движением пальцев, это может оцениваться как нормальная положительная реакция. При наличии односторонней слепоты или энуклеации поля зрения оцениваются в здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхнеили нижнеквадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либо другим причинам выставляется 3 балла. Также должна быть выполнена синхронная двусторонняя стимуляция. Если в результате выявляются различия (уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), выставляется 1 балл и результаты теста используются для ответа на вопрос №11. Два балла соответствуют случаям полной гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу. ◊ 0 = норма. ◊ 1 = частичная гемианопсия. ◊ 2 = полная гемианопсия. ◊ 3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую). 4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы, попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой 199 O rd a_ Orda_air r ai гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут вас понять. В случае наличия повязки на лице, оротрахеальной интубации или других барьеров они должны быть удалены (насколько это возможно) на время оценки. ◊ 0 = норма. ◊ 1 = минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке. ◊ 2 = частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры). ◊ 3 = полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или двух сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре). 5а. Движения в верхних конечностях (левая рука). Конечности пациента необходимо установить в следующем положении: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до 10 и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента. ◊ 0 = конечность удерживается под углом 90° или 45° в течение 10 с без малейшего опускания. ◊ 1 = конечность опускается в течение 10 с, но не касается постели или другой опоры. ◊ 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. ◊ 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения. ◊ 4 = нет активных движений в конечности. ◊ UN = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава. 5b. Движения в верхних конечностях (правая рука). 6a. Движения в нижних конечностях (левая нога). Конечности устанавливаются в соответствующее положение: под углом 30° в положении лежа на спине. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации конечности или повреждения тазобедренного сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе UN 200 O rd a_ Orda_air r ai (untestable). Четко считайте вслух до пяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента. ◊ 0 = конечность удерживается в течение 5 с под углом 30° без малейшего опускания. ◊ 1 = конечность опускается в течение 5 с, но не касается постели или другой опоры. ◊ 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. ◊ 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения. ◊ 4 = нет активных движений в конечности. ◊ UN = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава. 6b. Движения в нижних конечностях (правая нога). 7. Атаксия конечностей. Оцениваются односторонние мозжечковые симптомы. Тест проводится с открытыми глазами. В случае наличия какого-либо дефекта зрения проведите тестирование в ненарушенном поле зрения. Атаксия будет отсутствовать у пациента, который не понимает, что от него требуется, или парализован. В случае повреждения суставов или ампутации конечности выставляется UN (untastable). Попросите пациента выполнить пальценосовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы обеими конечностями. В случае слепоты необходимо исключить пальцепальцевую пробу. Пациент с афазией часто будет способен выполнить тест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью. ◊ 0 = симптомы атаксии отсутствуют. ◊ 1 = симптомы атаксии присутствуют в одной конечности. ◊ 2 = симптомы атаксии присутствуют в двух конечностях. 8. Чувствительные нарушения. Учитывается только снижение чувствительности, обусловленное настоящим заболеванием. Исследователь должен подвергнуть тестированию как можно больше участков тела пациента (лицо; руки, кроме кистей; ноги, кроме стоп; туловище). У пациентов в сопоре и/или с афазией выставляется 1 балл, у пациентов с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности — 2 балла. Если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетраплегия, то выставляются 2 балла, так же, как и при нарушении уровня сознания до комы. ◊ 0 = нет чувствительных нарушений. ◊ 1 = умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола. 201 O rd a_ Orda_air r ai ◊ 2 = сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног. 9. Афазия. Пациента просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прилагаемого списка. В случае слепоты пациента он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Три балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Легкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для правильного выбора между одним и двумя баллами используйте предлагаемые материалы; предполагается, что пациент, пропустивший >2/3 предлагаемых для этого предметов или выполнивший небольшое количество простых команд, получит 2 балла. В случае коматозного состояния выставляется 3 балла. ◊ 0 = нет афазии. ◊ 1 = легкая или умеренная афазия. ◊ 2 = тяжелая афазия. ◊ 3 = тотальная афазия. 10. Дизартрия. Если состояние пациента оценивается как нормальное, он должен быть способен адекватно разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наблюдения у пациента признаков тяжелой афазии четкость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие речи, состояние пациента оценивается девятью баллами, и исследователь должен предоставить четкое письменное объяснение причины невозможности оценить состояние пациента. Не сообщайте пациенту причину проведения его/ее тестирования. Для тестирования всех пациентов пользуйтесь предлагаемым списком слов и не сообщайте им, что вы проводите тест проверки ясности речи. Как правило, при неотчетливом произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивается как нормальное. Ноль баллов выставляется пациентам, которые читают все слова внятно. Пациенты, страдающие афазией, или те, кто не читает, оцениваются на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. Два балла ставят в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять, или пациентам, которые молчат. ◊ 0 = норма. ◊ 1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае произносимые им слова можно понять с трудом. ◊ 2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (неспособен изъясняться членораздельно). 202 O rd a_ Orda_air r ai ◊ UN = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить. 11. Угнетение восприятия или невнимание (ранее использовали термин «игнорирование»). Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжелого нарушения зрения у пациента одновременная двусторонняя визуальная стимуляция проведена быть не может, но реакция на кожные стимулы нормальная, то его состояние оценивается как нормальное. Если у пациента афазия, но, по всем признакам, он внимательно следит за голосом с двух сторон, то его состояние оценивается как нормальное. Наличие зрительного пространственного игнорирования, или анозогнозия, расценивается как патология. Поскольку патология оценивается в баллах только в случае ее наличия, данный пункт тестируется всегда. Можно предположить, что при оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, так как все неврологи используют несколько различающиеся методы для тестирования игнорирования. Поэтому в целях повышения достоверности исследования проводите только двустороннюю одновременную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обеих модальностей оценивайте невнимание как 2, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности — как 1. Если пациент в сознании, но демонстрирует какойлибо другой ярко выраженный тип игнорирования, оценивайте уровень невнимания как 1. ◊ 0 = отсутствие отклонений. ◊ 1 = угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные). ◊ 2 = выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; пациент не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Кардиолог Наличие патологии сердечно-сосудистой системы; недостижение целевых значений АД <130/80 мм рт.ст.; недостижение целевых уровней ЛПНП 1,8 ммоль/л Эндокринолог Недостижение целевого уровня глюкозы 5,6 ммоль/л Невролог Динамическое наблюдение в рамках диспансерного наблюдения Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 203 O r ai Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ. Биохимический анализ крови с определением CРБ. Коагулограмма. Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови. Общий анализ мочи. ЛПНП. ЭКГ. HbA1C. a_ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. rd Orda_air Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 204 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Лечение ОНМК не предполагает госпитализацию в дневной стационар. 205 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии Лечение Первичные учреждения, способные оказывать экстренную помощь (включая внутривенное введение альтеплазы) Подозрение Экстренная на ОНМК госпитализация Региональные центры, которые могут обмениваться диагностической информацией, проводить эндоваскулярную терапию ишемического инсульта и Подозрение Экстренная нейрохирургические вмешательства, включая все на ОНМК госпитализация необходимые перипроцедурные действия, и где в случае необходимости может быть организована быстрая транспортировка пациентов из первичных учреждений Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Рекомендуется, чтобы продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий планировались специалистами многопрофильной реабилитационной бригады, включающей врача физической и реабилитационной медицины, в соответствии с конкретными потребностями и целями реабилитационной терапии, а также состоянием пациента, по согласованию с ним и его семьей/опекуном. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе консультирование пациентов, их семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение. Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в остром периоде ишемического инсульта в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или специализированных отделениях стационаров при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в течение раннего, позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений заболевания в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации) пациентам, нуждающимся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Шаг 9. Профилактические мероприятия Профилактика первичная 206 O • • • • • • • r ai • a_ • rd Orda_air Рекомендуются регулярный скрининг АД и соответствующая терапия при АГ (модификация образа жизни и медикаментозная терапия). Рекомендуются профилактика и лечение СД, так как это заболевание независимо увеличивает риск ишемического инсульта в 1,8–6 раз. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендуется осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии. Рекомендуется для уменьшения риска первого инсульта у взрослых пациентов с СД при гиперлипидемии применение статинов или фибратов. Рекомендуется коррекция уровня холестерина (изменение образа жизни, прием гиполипидемических препаратов). У пациентов с коронарной патологией рекомендуется отдавать предпочтение лечению статинами. Рекомендуется отказ от курения. Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем. Рекомендуется рациональное питание при наличии заболеваний сердечнососудистой системы, соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами. Рекомендуются лицам, имеющим повышенный ИМТ, диета и повышение физической активности для снижения массы тела. Рекомендуется при малоподвижном образе жизни повышение физической активности, связанное с выполнение программ физических упражнений легкой интенсивности: здоровые взрослые всех возрастов должны тратить 2–2,5 ч в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку умеренной интенсивности либо 1,5–2 ч на более интенсивные физические упражнения. Профилактика вторичная • • • • • • • • Рекомендуется раннее (не позднее 48 ч ОНМК) начало вторичной профилактики ТИА и ишемического инсульта. Рекомендуются для снижения риска повторного ОНМК скрининг АД и соответствующая антигипертензивная терапия. Рекомендуются целевые значения АД <130/80 мм рт.ст. для пациентов с АГ, СД или заболеванием почек. Рекомендуется пациентам, перенесшим ишемический инсульт/ТИА, проведение антитромботической терапии (см. шаг 3). Рекомендуется терапия антикоагулянтами пациентам, перенесшим кардиоэмболический инсульт. Рекомендуется профилактика ОНМК при неклапанной фибрилляции предсердий новыми пероральными антикоагулянтами, которые не уступают по эффективности варфарину, но имеют более низкую частоту внутричерепных кровотечений. Применение новых пероральных антикоагулянтов не требует, в отличие от варфарина, регулярного контроля МНО. Если не показана антикоагулянтная терапия, необходимо проводить антиагрегантную терапию. Рекомендуется повторная оценка патофизиологических механизмов ОНМК и факторов риска инсульта у пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов. Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическими инсультами. Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами составляет 1,8 ммоль/л. 207 O rd • • • • • • • r ai • a_ Orda_air Рекомендуется регулярно контролировать уровень глюкозы с достижением уровня глюкозы, близкого к нормальному (5,6 ммоль/л). Коррекцию гликемии рекомендуется сочетать с гипоуглеводной диетой и повышением физической активности, назначением индивидуальной фармакотерапии. Рекомендуется отказ от курения. Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем. Рекомендуется лицам, имеющим повышенный ИМТ, диета для снижения массы тела. Рекомендуется лечение расстройств дыхания во сне (сонных апноэ) при помощи чрезмасочной аппаратной терапии постоянным положительным давлением, обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, что позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ. Рекомендуется каротидная эндартерэктомия пациентам с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий 70–99% на базе центров с показателями периоперационных осложнений <6%. Рекомендуется каротидная эндартерэктомия симптомной артерии в течение 6 мес от момента ОНМК (при стенозе 70–99% диаметра внутренней сонной артерии, гомолатерального инфаркта или ТИА). Рекомендуется как можно более раннее выполнение операций каротидной эндартерэктомии после ишемического события, в идеале — в течение первых 2 нед. Каротидная эндартерэктомия симптомной артерии может быть проведена при умеренной степени (50–69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии при отсутствии выраженных сочетанных заболеваний, наличии дополнительных факторов риска, например у мужчин. Рекомендуется эндоваскулярное закрытие овального окна у пациентов с криптогенным инсультом. Глава 16. Отечный синдром Отечный синдром (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра — R60) — комплекс симптомов, который характеризуется задержкой жидкости в организме и ее преимущественным накоплением во внесосудистом русле, клинически проявляющийся периферическими отеками и/или накоплением жидкости в серозных волостях. Периферический отек (R60.0, R60.1) — локальное (несимметричное) или генерализованное (симметричное) увеличение какой-либо части тела вследствие увеличения внесосудистого объема жидкости. Нефротический синдром (N04) — симптомокомплекс, сопровождающийся протеинурией >3,5 г/сут (у детей >50 мг/кг в сутки или >40 мг/м2), гипоальбуминемией (содержание альбумина крови <30 г/л у взрослых и <25 г/л у детей), отеками (вплоть до анасарки) и гиперлипидемией (холестерин >5 ммоль/л; непостоянный признак). 208 O rd r ai Асцит (R18), гидроторакс и гидроперикард — накопление избыточного количестве жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной, перикардиальной). a_ Orda_air Анасарка — крайняя степень отечного синдрома, массивные генерализованные отеки мягких тканей в сочетании с накоплением жидкости в серозных полостях. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 Заболевания почек См. также «Хроническая болезнь почек» 2 СН См. также «Хроническая сердечная недостаточность» 3 Заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, рак печени) 4 Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся потерей белка 5 Длительное голодание 6 Кахексия 7 Эндокринные заболевания См. также «Гипотиреоз» См. также «Сахарный диабет» Онкологические заболевания (рак печени, диссеминированный 8 карциноматоз, метастазирование в лимфатические узлы, паранеопластический синдром) 9 Заболевания крови (лимфогранулематоз, лейкозы и лимфомы, миеломная болезнь, болезнь легких цепей, серповидно-клеточная анемия) 10 Аллергические реакции (укусы насекомых, антитоксины, змеиные яды) 11 Воспалительный процесс (туберкулез, сифилис, инфекционный эндокардит, вирусные гепатиты В и С, герпес, малярия, шистосоматоз, гельминтозы) Заболевания сердечно-сосудистой системы (тромбозы аорты, нижней полой 12 вены, вен и артерий почек, стеноз почечной артерии, злокачественная АГ, перикардит и др.) Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (системная красная волчанка, узелковый периартериит, тромботическая 13 тромбоцитопеническая пурпура, синдром Шегрена, криоглобулинемия, саркоидоз и др.) Прием лекарственных препаратов (наркотических и ненаркотических аналгетических препаратов, противоэпилептических препаратов, 14 антибиотиков, солей тяжелых металлов, короткодействующих антагонистов кальция нифедипинового ряда, неселективных á-адреноблокаторов и др.) 15 Беременность 209 O rd a_ Orda_air Донозологическая диагностика r ai Шаг 2. Диагностика Нозологическая диагностика Избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции тканей и органов. Нефротический синдром • • • • соотношение белок/креатинин в моче >300 мг/ммоль или >3000 мг/г; количество белка в моче (протеинурия) >3,5 г/сут; гипоальбуминемия <30 г/л; гиперлипидемия (холестерин >5 ммоль/л; непостоянный признак). Не проводится Специальные исследования для выявления основного заболевания: • • • • • • • • • • LE-клетки и антинуклеарные АТ (системная красная волчанка); АТ к дезоксирибонуклеиновой кислоте (системная красная волчанка, синдром Гудпасчера); уровень гликемии, тест толерантности к глюкозе и гликозилированный гемоглобин (СД); HBsAg и HCV-АТ (вирусные гепатиты); HIV-скрининг (ВИЧ-инфекция); онкомаркеры (общий и свободный простатический специфический антиген — рак предстательной железы; СА 242, СА 19-9 и раково-эмбриональный антиген — рак кишечника; CYFRA 21-1, NSE — немелкоклеточный рак легкого; NSE, раково-эмбриональный антиген и Pro GRP — мелкоклеточный рак легкого); исследования на исключение гельминтозов; эхокардиоскопия и натрийуретический пептид (хроническая СН); рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ брюшной полости Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Диуретическая терапия при нефротическом синдроме Петлевые диуретики 210 O r ai • a_ • rd Orda_air Фуросемид в начальной дозе 20–40 мг/сут; возможно увеличение дозы на 20–40 мг каждые 6–8 ч; разовая доза при необходимости может быть увеличена до 600 мг. Торасемид в начальной дозе 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости дозу следует постепенно увеличить до 20–40 мг 1 раз в сутки, в отдельных случаях — до 200 мг в сутк Тиазидные диуретики • Гидрохлоротиазид — режим дозирования устанавливается индивидуально, от 25–100 до 200 мг/сут Диуретическая терапия при лечении отеков при патологии печени Антагонисты альдостерона (калий-сберегающие диуретики): • • Спиронолактон в начальной дозе 50–200 мг/сут с последующим увеличением дозы с шагом 100 мг в 7 дней, максимальная доза — 400 мг/сут; поддерживающая доза — 50–150 мг/сут Амилорид℘ 5–10 мг/сут Дополнительное назначение активных диуретиков определяется выраженностью отеков и/или их рефрактерностью к монотерапии спиронолактоном. Петлевым диуретикам отдают предпочтение при активном диуретическом лечении, тиазидным — для длительного поддерживающего лечения в комбинации со спиронолактоном Диуретическая терапия при хронической СН Антагонисты альдостерона (калийсберегающие диуретики) при ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ ≤40%, для снижения риска госпитализации и смерти (1А) • • Спиронолактон, начальная доза — 25 мг/сут, целевая доза — 25–50 мг/сут, максимальная доза — 200 мг/сут. Эплеренон, начальная доза — 25 мг/сут, целевая доза — 50 мг/сут, максимальная доза — 50 мг/сут. Петлевые и тиазидные диуретики рекомендуются для уменьшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости (периферическими отеками, одышкой, застоем в легких) (1В) • • • Фуросемид, начальная доза — 20–40 мг/сут, обычная дневная доза — 40–240 мг/сут Торасемид, начальная доза — 5–10 мг/сут, обычная дневная доза — 10–20 мг/сут Гидрохлоротиазид, начальная доза — 12,5–25 мг/сут, обычная дневная доза — 12,5–100 мг/сут 211 O • • • • • r ai • a_ УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний rd Orda_air Высокобелковая диета не позволяет компенсировать потери белка с мочой, а ведет к увеличению нагрузки на клубочек, гломерулярной гиперфильтрации и перегрузке клубочка. Низкобелковая диета (<0,8 г/кг в сутки) оказывает антипротеинурический эффект (2B) и приводит к умеренному повышению альбумина сыворотки. Однако использование низкобелковой диеты при нефротическом синдроме может усугублять развивающуюся при гипоальбуминемии белково-энергетическую недостаточность. При отсутствии почечной дисфункции у больных с нефротическим синдромом рекомендуется умеренное ограничение потребления белка (0,8–1 г/кг в сутки) плюс количество белка, теряемое за сутки с мочой, с предпочтительным использованием растительных белков и рыбы. При нефрологических заболеваниях (хроническом гломерулонефрите, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани) рекомендована патогенетическая терапия основного заболевания ГК и цитостатиками. Рекомендации по используемым дозам диуретиков носят эмпирический характер и изменяются в зависимости от имеющейся степени резистентности к мочегонным препаратам. Диурез должен быть нацелен на потерю массы тела от 0,5 до 1 кг в сутки. При СКФ ≥75 мл/мин разовая доза фуросемида при приеме внутрь составляет 240 мг, суточная — 480 мг; предельная болюсная доза при внутривенном введении — 80–120 мг для фуросемида (2–3 мг для буметанида; 20–50 мг для торасемида). Для уменьшения риска токсичности максимальные болюсные дозы диуретиков вводятся на протяжении 20–30 мин. Более высокие дозы не оказывают дополнительного эффекта, а вероятность побочных эффектов (ототоксичности, электролитных расстройств, вегетативных нарушений) увеличивается. При СКФ 25–75 мл/мин рекомендуемая скорость внутривенной инфузии — 10–20; 0,5–1 и 5–10 мг/ч для фуросемида, буметанида и торасемида соответственно. При СКФ <25 мл/мин — 20–40, 1–2 и 10–20 мг/ч соответственно. При тяжелом резистентном нефротическом синдроме и уровне альбумина сыворотки крови <20 г/л для повышения внутрисосудистого объема и увеличения связывания диуретиков с альбумином возможно внутривенное введение 20% бессолевого альбумина человека (25–50 мг) (1C) в сочетании с максимальными дозами фуросемида (120 мг). Скорость инфузии 20% раствора альбумина человека не должна превышать 2–3 мл/мин. В период повышенного риска тромбоэмболий при нефротическом синдроме рекомендуется назначать малые дозы антикоагулянтов (гепарин натрия 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно). Полноценная антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами или варфарином абсолютно необходима, если доказано наличие любых артериальных или венозных тромбозов либо ТЭЛА. Полноценную антикоагулянтную терапию следует также рассматривать, если сывороточный альбумин <2,0–2,5 г/дл (20– 25 г/л) и имеется один из следующих признаков (1С): протеинурия >10 г/сут; ИМТ >35 мг/м2; семейный анамнез ТЭЛА с документированной генетической предрасположенностью; застойная СН — III или IV ФК по классификации NYHA; 212 O rd a_ Orda_air r ai хирургические (в том числе гинекологические) или ортопедические операции в недавнем прошлом; длительная иммобилизация. В качестве инициальной патогенетической терапии нефротического синдрома используется монотерапия ГК — иммуносупрессивная терапия первой линии (1С): преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг в 1 прием (максимум 80 мг) или прием через день (альтернирующий режим) в дозе 2 мг/кг (максимум 120 мг) в 1 прием (2С). При наличии относительных противопоказаний (СД, психические расстройства, тяжелый остеопороз, ЯБ и др.) или при непереносимости преднизолона рекомендуется применение иммуносупрессивной терапии второй линии (2D): ингибиторы кальциневрина (2C) (циклоспорин 2–5 мг/кг в сутки или такролимус 0,05 мг/кг в сутки в 2 приема на протяжении 1–2 лет) или циклофосфамид (2С) (2– 2,5 мг/кг в сутки в течение 8 нед) в виде монотерапии или в сочетании с низкими дозами ГК (20–40 мг/сут) (2С). Длительность лечения ГК в начальной дозе до наступления ремиссии в среднем составляет 4–8 нед, ремиссия определяется как ликвидация нефротического синдрома с суточной протеинурией <0,3 г/сут и нормализацией уровня альбумина крови. При наступлении полной ремиссии нефротического синдрома начальная доза ГК сохраняется еще в течение 1 нед (2С). Общая продолжительность лечения ГК в начальной дозе не должна быть <4 нед, даже при быстром развитии ремиссии (2С). При отсутствии ремиссии в течение 4–8 нед терапия преднизолоном в начальной дозе может быть продолжена до 16 нед (2C). Отсутствие ремиссии в течение 16 нед свидетельствует о стероидной резистентности (2С). После достижения полной ремиссии доза ГК снижается в среднем на 0,04 мг/кг в неделю с общей продолжительностью периода отмены до 6 мес (2D). Неэффективность монотерапии асцита спиронолактоном (Верошпироном♠) или развитие гиперкалиемии служит основанием для добавления фуросемида в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сут. При снижении уровня сывороточного калия <3 ммоль/л следует отменить фуросемид, а при повышении >6 ммоль/л — отменить спиронолактон. Пациентам с 3-й степенью асцита проводят парацентез с назначением альбумина человека — 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости в целях профилактики циркуляторных расстройств. • • • • • • Шаг 4. Оценка эффективности лечения • • • • Купирование отеков. Ликвидация нефротического синдрома с суточной протеинурией <0,3 г/сут и нормализацией уровня альбумина крови. Уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю при лечении осложнений цирроза печени (асцита). Уменьшение симптомов и предотвращение прогрессирования ХСН, обратное развитие ремоделирования органов-мишеней. 213 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Нефролог Все случаи первичного и вторичного нефротического синдрома для уточнения диагноза, установления причины нефротического синдрома, определения показаний для биопсии почек, уточнения тактики лечения; при отсутствии эффекта от ранее назначенной терапии и прогрессировании ХБП, геморрагической лихорадке с почечным синдромом Кардиолог Злокачественная АГ, перикардит, кардиомиопатии, хроническая СН Уролог Урологическая патология (опухоли, абсцессы, гидронефроз, обструкция мочевых путей; ранее перенесенное оперативное лечение на органах мочевыделительной системы) Онколог Признаки системности заболевания, скрининг новообразований, паранеопластический синдром, ранее перенесенное оперативное лечение по поводу рака на органах мочевыделительной системы Ревматолог Системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты Гастроэнтеролог Синдром мальабсорбции, цирроз печени, асцит Гематолог Лимфогранулематоз, лейкозы и лимфомы, миеломная болезнь, болезнь легких цепей, серповидно-клеточная анемия Хирург Острая сосудистая патология (тромбозы аорты, нижней полой вены, вен и артерий почек и др.) Инфекционист Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, наличие паразитарных инфекций, малярия Эндокринолог СД, гипотиреоз Акушергинеколог Беременность, нарушения менструального цикла Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам • • • • • • • • • 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимия крови (общий белок, альбумин, калий, натрий, креатинин, мочевина, глюкоза, липидограмма). 4. Коагулограмма. 5. Антистрептолизин-О, CРБ. 6. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 7. ЭКГ. 8. ЭхоКГ. 9. Рентгенография органов грудной клетки. 214 O a_ r ai Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию rd Orda_air Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар 215 O rd a_ Orda_air r ai Лечение отечного синдрома не предполагает госпитализацию в дневной стационар. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии • • Общетерапевтический • • • Нефрологический • • • • Инфекционный • • • • • Гастроэнтерологический • • • Лечение Неэффективность терапии в амбулаторных условиях. Необходимость в коррекции лечения основного заболевания. См. Необходимость в «Фармакотерапия» проведении инфузионнодезинтоксикационной терапии при инфекционных и воспалительных заболеваниях Уточнение диагноза при первичном и вторичном нефротическом синдроме. Установление причины нефротического синдрома. Определение показаний для биопсии почек. Уточнение тактики лечения. Отсутствие эффекта от ранее назначенной терапии и прогрессирование ХБП Внутривенное назначение АБП. Лечение ГК, цитостатическими препаратами. Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. Проведение острого гемодиализа Проведение Геморрагическая лихорадка активной с почечным синдромом. патогенетической Вирусные гепатиты. терапии основного ВИЧ-инфекция инфекционного заболевания Уточнение диагноза. Синдром мальабсорбции. Цирроз печени и необходимость в проведении биопсии печени. Асцит. Гепаторенальный синдром. Печеночная энцефалопатия Проведение патогенетической терапии основного заболевания. Проведение парацентеза 216 O rd a_ Orda_air Гематологический • • • • • • Урологический/хирургический • • • Учреждения 3-го уровня • Необходимость в лечении гемостатиками, компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от основного заболевания. Прогрессирующее течение лейкоза, лимфомы, миеломной болезни Гидронефроз. Обструкция (тампонада) мочевых путей. Онкология почек и мочевых путей. Общее тяжелое состояние больного, обусловленное анемией средней и тяжелой степени и/или сопровождающееся падением АД. Неэффективность консервативной терапии в амбулаторных условиях (стойкая некупируемая гематурия при распаде опухоли) и/или необходимость проведения дифференциальной диагностики. Невозможность лечения в амбулаторных условиях, в том числе недостаточность/отсутствие контакта с пациентом. Анурия или олигурия r ai • Проведение активной патогенетической терапии основного инфекционного заболевания Внутривенное назначение АБП. Хирургическое лечение (восстановление уродинамики, дренирование мочевых путей, чрескожная пункционная нефростомия, открытое оперативное лечение, нефроэктомия). Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. Необходимость в проведении трансплантации почки. Необходимость в проведении трансплантации печени. 217 O rd a_ Orda_air Необходимость в проведении трансплантации сердца r ai • Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация показана при наличии показаний по основному заболеванию. Шаг 9. Профилактические мероприятия • • • • • • • Исключение курения, в том числе пассивного. Минимизация контакта в работе с химикатами, анилиновыми красителями, ароматическими аминами, бензолом; вдыхание ртутных паров и пр. Исключение злоупотребления спиртом и его суррогатами и др. Исключение переохлаждений (профилактика снижения защитных сил и соответственно вероятности попадания инфекции во внутренние мочеполовые органы и развития воспалительного процесса; одежда, головной убор и обувь должны соответствовать погодным условиям; исключить сидение на холодном бетоне, мраморе, металле и др.). Исключение частого, в том числе необоснованного, приема лекарственных препаратов (НПВП, антибиотиков и т.д.). Адекватное лечение основного заболевания, в рамках которого развился отечный синдром, с достижением целевых показателей. Устранение хронических очагов инфекции [при снижении защитных свойств макроорганизма бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из очага хронической инфекции, например при тонзиллите, могут попасть в органы мочевыделительной системы и спровоцировать острый постстрептококковый гломерулонефрит]. Глава 17. Подагра Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у пациентов с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Подагра сопровождается периодическими изнурительно болезненными приступами артрита (вспышки подагры). Без лечения может стать причиной формирования тофусов и развития деструктивной артропатии. Заболевание обычно связано с почечными, метаболическими и кардиоваскулярными сопутствующими патологиями, ухудшающими прогноз подагры. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • N39.0. 218 O rd № Чек-лист r ai Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска a_ Orda_air Да Нет 1 Мужской пол 2 Постменопауза 3 Избыточная масса тела/ожирение 4 АГ 5 Гипергликемия 6 Гиперлипидемия 7 Прием алкоголя 8 Прием циклоспорина 9 Нездоровое (нерациональное) питание 10 Потребление большого количества животного белка 11 Потребление сахаросодержащих (фруктозосодержащих) напитков 12 Прием мочегонных препаратов 13 Прием салицилатов 14 Почечная недостаточность Заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией (лимфома, лейкоз, анемия, обусловленная недостатком витамина В12, заболевания 15 желчевыводящих путей, печени, почек, псориаз, пневмония, гестоз, туберкулез, СД, хроническая экзема) Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Бессимптомная гиперурикемия [уровень мочевой кислоты сыворотки крови у мужчин ≥420 мкмоль/л (≥7 мг/дл) и у женщин ≥360 мкмоль/л (≥6 мг/дл) при отсутствии клинических проявлений] Нозологическая диагностика • • • • • • • • Жалобы: на внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей в суставе, чаще всего в I плюснефаланговом суставе стопы; продолжительность острого приступа артрита при подагре редко превышает 2недельный срок (2bC) (обычно от 1 до 10 дней); количество приступов острого артрита больше одного. Анамнез: часто провоцируется приемом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, посещением сауны, приемом препаратов (диуретиков). Физикальный осмотр: визуальная оценка наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов); 219 O • • • • осмотр мест возможной локализации подкожных тофусов (ушные раковины, I пальцы стоп, локтевые суставы), возможно образование практически на любых участках тела, во внутренних органах, внутрикостно; пальпаторное определение болезненных и воспаленные суставов, размеры тофусов (при их наличии) (4D); тофусы могут быть с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде пастообразной массы, содержащей кристаллы моноурата натрия. «Золотым стандартом» для постановки диагноза подагры является наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости или тофусах (2bC). Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты (1bB). В то же время сывороточный уровень мочевой кислоты не является фактором исключения или подтверждения подагры. При невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков. r ai • a_ • rd Orda_air Оцениваемые признаки (не менее шести из 12 пунктов) (4VD) 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом. 5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение суставов стопы. 8. Подозрение на тофусы. 9. Гиперурикемия. 10. Асимметричный отек суставов. 11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография). 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. УЗИ суставов: • • характерные ультразвуковые признаки подагры — «двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы); очень часто перечисленные изменения встречаются на преклинической стадии заболевания раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита (2aB). Рентгенологическое исследование суставов не рекомендуется в ранней диагностике подагры (3C) Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Для выбора оптимальной терапевтической тактики рекомендуется определение у всех пациентов: 1) специфических факторов (3C): • • количество предшествующих атак артрита; сывороточный уровень мочевой кислоты; 220 O a_ r ai • rd Orda_air рентгенография суставов; 2) стадии болезни (1bB): • • • асимптоматическая гиперурикемия с отсутствием/наличием депозитов моноурата натрия; острый артрит/межприступный период; хроническая тофусная подагра; 3) общих факторов риска (1bB): • • • • • • • возраст; пол; наличие ожирения; прием гиперурикемических препаратов; наличие сопутствующих заболеваний; наличие полипрагмазии; генетические факторы Урат-снижающая терапия (ингибитор ксантиноксидазы) • • • • • • • • Аллопуринол: старт терапии — 50–100 мг ежедневно, с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые 2–4 нед (4D); доза аллопуринола может находиться в диапазоне от 100 до 900 мг/сут и более; в дозе >300 мг/сут аллопуринол назначается в несколько приемов; у пациентов с почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции. Фебуксостат: 80 мг 1 раз в сутки; если уровень мочевой кислоты превышает 6 мг/дл через 2–4 нед после лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг/сут; длительность лечения подбирается индивидуально. Урикозурические препараты (не зарегистрированы в РФ) • • • Бензбромарон℘ 50 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами. Пробенецид℘ по 250 мг 2 раза в сутки, через 1 мес доза может быть увеличена до 500 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 2000 мг/сут. Сульфинпиразон℘ 100–200 мг/сут в 2–4 приема, при необходимости доза может быть повышена на 200 мг/сут каждые 2 дня до 800 мг/сут. Другие препараты • • • Пеглотиказа℘, 8 мг внутривенно капельно в течение 2 ч 1 раз в 2 нед. Лозартан, 50 мг 1–2 раза в сутки, внутрь, длительно. Амлодипин, 5–10 мг 1 раз в сутки, внутрь, длительно. 221 O a_ r ai • rd Orda_air Фенофибрат, 145 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами «Первая линия» терапии острого артрита — назначение НПВП, или колхицина, или ГК. НПВП • • • • • • Диклофенак, 25–50 мг/сут, 2–3 в сутки, внутрь, курсами. Диклофенак, 3,0 мл в 75 мг, 1–2 раза в сутки, внутримышечно, курсами. Ацеклофенак, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами. Эторикоксиб, 90–120 мг, 1 раз в сутки, внутрь, 7 дней. Лорноксикам, 8–16 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, внутримышечно, курсами. Мелоксикам, 7,5–15 мг, 1 раз в сутки, внутрь, курсами. • • • • Мелоксикам, 1,0 мл, 1 раз в сутки, внутримышечно, курсами. Кетопрофен, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами. Кеторолак, 10–30 мг, 3–4 раза в сутки, внутримышечно, курсами. Колхицин (1bB) старт терапии — режим низких доз с последующим их титрованием по схеме: 1,5 мг в 1-й день (1 мг, и через час еще 0,5 мг, и 1 мг со следующего дня). ГК (2bC) • • • • • • • • Преднизолон 25–30 мг/сут в 2–3 приема, внутрь, курсами (например, в такой дозе 3–5 дней с полной отменой препарата за 10–14 дней) Метилпреднизолон 20–24 мг/сут в 1–2 приема, внутрь, курсами (например, в такой дозе 1 день, затем со снижением дозы по 4 мг 1 раз в 3–4 дня). Метилпреднизолон 250–500 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, 1–3 дня. Бетаметазон 1,0 мл, 1 раз, внутримышечно, внутрисуставно при необходимости, по показаниям. Канакинумаб: 150 мг растворяют в 1,0 мл воды для инъекций, однократно, подкожно; если нет ответа на введение, повторно не делают; повторное введение минимально через 12 нед УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий (1bB). Урат-снижающая терапия показана пациентам: o со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой приступа два в год и более); o с хроническим подагрическим артритом; o с наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления) (1bB); o с дебютом подагры в возрасте <40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний сразу после первого приступа артрита. 222 O • • Аллопуринол — препарат первой линии урат-снижающей терапии при сохраненной функции почек. o Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита назначать не следует. Для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с малых доз с постепенным повышением дозы. o Абсолютные противопоказания аллопуринола: ▪ частые атаки острого подагрического артрита; ▪ хронический подагрический артрит, образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; ▪ сочетание подагры с почечной недостаточностью; ▪ нефролитиаз; ▪ уровень мочевой кислоты >780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин; ▪ суточная экскреция мочевой кислоты >1100 мг; ▪ проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях. Фебуксостат назначают в случае развития нежелательных реакций при приеме аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола (1bB). o Фебуксостат может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, его эффективность превышает таковую у аллопуринола. У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем аллопуринол, позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты. o У больных с подагрой и сопутствующими тяжелыми ССЗ прием фебуксостата по сравнению с аллопуринолом был не менее безопасен по влиянию на риск развития осложнений ССЗ. Общая смертность и смертность от осложнений ССЗ были выше при применении фебуксостата по сравнению с аллопуринолом (сравнение безопасности применения фебуксостата и аллопуринола по влиянию на риск развития осложнений ССЗ у больных с подагрой: результаты рандомизированного исследования CARES). Пеглотиказа℘ — препарат пелигированной уриказы, катализирующий окисление мочевой кислоты в аллонтоин. o Переход на пеглотиказу℘ вместо продолжения текущей урат-снижающей терапии рекомендуется пациентам с подагрой, у которых все другие препараты не помогли достичь целевого показателя мочевой кислоты и у которых по-прежнему наблюдаются частые приступы подагры (два и более обострений в год) или нерастворимые подкожные тофусы. o Не рекомендуется переход на пеглотиказу℘ вместо продолжения текущей уратснижающей терапии пациентам с подагрой, у которых все другие препараты не помогли достичь целевого показателя мочевой кислоты и у которых нечастые обострения подагры (менее двух в год) и отсутствие тофусов. Назначение любой урат-снижающей терапии часто сопряжено с увеличением частоты приступов артрита, что способствует плохой приверженности лечению. В r ai • a_ • rd Orda_air 223 O rd a_ Orda_air r ai • • • • связи с этим для профилактики приступов артрита необходимо назначение в минимальных дозах колхицина или НПВП (1bB). Рекомендуется использовать у пациентов с подагрой при имеющихся показаниях к их назначению лозартан, амлодипин и фенофибрат, так как эти препараты обладают умеренным урикозурическим эффектом (3C). При применении НПВП важно помнить о высоком риске желудочно-кишечного кровотечения и кардиотоксичности этих препаратов. Колхицин — препарат с выраженным аналгезирующим и противовоспалительным действием, используемый для купирования острого приступа подагры. Старт терапии колхицином необходимо проводить как можно раньше — 12–36 ч от начала развития приступа. o Важно помнить, что в терапевтической дозе колхицин может вызвать тяжелые гематологические реакции (миелосупрессию, лейкопению, гранулоцитопению, тромбоцитопению, панцитопению, апластическую анемию), рабдомиолиз, миопатию, невропатию. o В связи с тем что пациенты с подагрой часто коморбидны по сердечнососудистой патологии, важно помнить о безопасности колхицина в плане ССЗ. В метаанализе рандомизированных исследований показано, что у пациентов с атеросклеротическими ССЗ колхицин в низких дозах снижает риск развития ИМ, инсульта и реваскуляризаций, однако не влияет на смертность от всех причин. o Применения колхицина и НПВП необходимо избегать у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени. Колхицин не должен назначаться пациентам, принимающим сильные ингибиторы гликопротеина-P и/или изофермента CYP3A4, такие как циклоспорин или кларитромицин. Моноклональные АТ к интерлейкину-1 (канакинумаб) назначаются для лечения острого приступа артрита при наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВП, колхицина и ГК для купирования острого приступа артрита; противопоказание — наличие инфекционных заболеваний (1bB). Шаг 4. Оценка эффективности лечения Цели консервативной терапии: • • • • достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой кислоты (не рекомендуется длительное (в течение нескольких лет) поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты <180 мкмоль/л (<3 мг/дл) (3C); купирование острого или хронического артрита; профилактика приступов артрита; предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия (3C). Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам 224 O rd a_ Orda_air r ai Специалист Критерии Ревматолог Во всех случаях воспалительного поражения суставов, требующего дифференциального диагноза (особенно в дебюте заболевания) Уролог При развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой Нефролог Коррекция лечения при развитии подагрической нефропатии Кардиолог Выбор тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой системы (АГ, ХСН, нарушение ритма, коронарные синдромы) Дерматовенеролог Подозрение на инфекции, передающиеся половым путем Эндокринолог СД, гипотиреоз, ожирение Хирург Вскрытие тофусов Эндокринолог Рецидивирующие ИМП при некомпенсированном СД Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Развернутый ОАК с лейкоформулой. Общий анализ мочи. Почечная экскреция мочевой кислоты за сутки. Определение суточной протеинурии в моче. Биохимия крови (мочевая кислота, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, креатинин, глюкоза). CРБ. УЗИ почек. Рентгенография пораженных суставов. ЭКГ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 225 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Пациенты с подозрением на подагру/с подагрой направляются на госпитализацию в дневной стационар для проведения диагностических процедур, верификации диагноза, 226 O rd a_ Orda_air r ai диагностики осложнений, подбора антигиперурикемической терапии, внутривенного капельного введения препаратов, комплексного лечения с применением физиотерапевтических методов (ультрафиолетовой терапии, низкоинтенсивной ультравысокочастотной терапии, сантиметроволновой терапии, высокочастотной магнитотерапии), при отказе от госпитализации в стационар (в случае отсутствия необходимости круглосуточного наблюдения). Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии • • • Общетерапевтический/ ревматологический • • • • • • • Хирургический • Необходимость верификации диагноза в сложных диагностических случаях, требующих углубленного обследования. Тяжелое течение заболевания, резистентное к проводимой терапии. Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП. Острая мочекислая нефропатия. Недостаточность/отсутствие контакта с пациентом. Социальные показания (одинокие пожилые, отсутствие средств на лекарства). Подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с рецидивирующим течением Лечение • • См. «Фармакотерапия». Плазмаферез Обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой. Вскрытие тофусов. Подозрение на септический Объем оперативного артрит. вмешательства Удаление тофусов устанавливается хирургом рекомендуется в случаях, когда они приводят к развитию тяжелых осложнений (туннельный синдром, спинномозговая 227 O rd a_ Orda_air r ai компрессия), функциональных нарушений (4D) • Отделение интенсивной терапии Учреждения 3-го уровня Прогрессирование основного В зависимости от заболевания при вторичной основного заболевания и подагре и осложнениях характера осложнений – – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентам с подагрой не предусмотрена. Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика подагры заключается в: • • • • • • выявлении пациентов с бессимптомной гиперурикемией; соблюдении диеты (стол № 6) с пониженным содержанием пуринов, при переваривании которых образуется большое количество мочевой кислоты; строгом исключении таких продуктов, как бульоны, соусы, прием алкоголя, особенно пива; ограничении употребления мяса (особенно жирного и жареного, мяса молодых животных, субпродуктов), консервов, томатов, фасоли, гороха, чечевицы, шпината; предупреждении ожирения, АГ, нарушений углеводного обмена; адекватной физической нагрузке; избегании переохлаждения. Медикаментозная профилактика подагры (назначение урат-снижающих препаратов) проводится только пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, прежде всего пациентам с лимфопролиферативными заболеваниями. Вторичная профилактика нацелена не допускать рецидивов и осложнений и включает: • • • раннее выявление и рациональное лечение подагры; предупреждение повторных подагрических кризов; борьбу с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями. Глава 18. Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациентов. 228 O rd • • r ai Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра a_ Orda_air М05. М06. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 Наследственная предрасположенность 2 Возраст 40–55 лет 3 Женский пол 4 Наличие бактериальной (стоматогенной) инфекции 5 Частые вирусные инфекции 6 Профессиональные вредности 7 Психоэмоциональное напряжение 8 Курение Шаг 2. Диагностика Донозологическая Нозологическая диагностика диагностика Клинические проявления РА: полиартрит, артралгии, утренняя скованность в суставах; ухудшение общего состояния: слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, синдром Шегрена, невропатия, кожный васкулит, интерстициальное заболевание легких. Клинические варианты РА: Не проводится • • • • • • • симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности (преимущественно мелкие суставы); острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью, положительным ревматоидным фактором; моноолигоартрит коленных или плечевых суставов (быстро вовлекаются в процесс мелкие суставы кистей и стоп); острый моноартрит крупных суставов; острый олиго- или полиартрит молодых с выраженными системными проявлениями (фебрильной лихорадкой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией); «палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей (реже вовлекаются колени и 229 O rd a_ Orda_air • • r ai • локти, приступы длятся несколько часов/дней, заканчиваются выздоровлением); бурсит и теносиновит, частые рецидивы в области лучезапястных суставов; острый полиартрит у пожилых — «RS3PE-синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком); генерализованная миалгия (скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание, клинические признаки РА развиваются позднее. Клинические варианты недифференцированного артрита (с не характерными для РА клиническими проявлениями): • • • • олигоартрит крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, тазобедренных); асимметричный артрит суставов кистей; серонегативный по ревматоидному фактору олигоартрит суставов кистей; нестойкий полиартрит. Физикальное обследование (1А) • Оценка суставного статуса (подсчет числа воспаленных суставов — припухлость, болезненность, ограничение подвижности, при этом не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных и I плюснефалановых суставов): o артрит пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, межфаланговых суставов больших пальцев кистей (в ряде случаев поначалу превалирует поражение плюснефаланговых или крупных суставов). При развернутой и финальной стадии наблюдаются: • • • • • • • ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки»; сгибание в проксимальных межфаланговых суставах или «шея лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки»; подвывихи головок плюснефаланговых суставов; латеральная девиация, деформация большого пальца стопы; сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов; 230 O rd a_ Orda_air • • подвывихи в области атлантоаксиального сустава; тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит (чаще в области локтевого сустава); синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера). Оценка внешнего вида пациента: телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, генерализованная амиотрофия, конъюнктивит, увеличение лимфоузлов. Оценка состояния кожных покровов: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, редко с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа. r ai • • • • Лабораторное обследование (1А): • • • определение ревматоидного фактора (IgM РФ) и АТ к цитруллинированным белкам: высокий уровень АТ; определение СОЭ: повышение; определение CРБ: повышение. Лабораторное обследование на этапе подбора и инициации терапии, ее мониторинга и эффективности (2В): • • • • • • • • ОАК; биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза, развернутый липидный профиль; маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ; тест на беременность; антинуклеарный фактор при планировании назначения ингибиторов фактора некроза опухоли-á; концентрация IgG при планировании назначения ритуксимаба (исключение иммунодефицита); диаскин-тест при планировании назначения ГИБП. Инструментальная диагностика на этапе постановки диагноза: • • УЗИ мелких суставов кистей (пациентам с ранним РА для выявления «субклинического» синовита) (1А): воспаление; обзорная рентгенография кистей и стоп (при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА) (4D): множественное и симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп; 231 O rd a_ Orda_air • • • r ai • обзорная рентгенография крупных суставов (выявление осложнений РА, показаний к хирургическому лечению) (4D): остеонекроз, септический артрит и др.; рентгенография органов грудной клетки (4D): очаговые и инфильтративные изменения в легких; ревматоидное поражение органов грудной клетки; обследование в отношении туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании; МРТ кистей (пациентам с ранним артритом, при затруднении постановки диагноза, для выявления «субклинического» синовита, эрозивных изменений) (4D): синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани; КТ легких (4D): диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение легких; дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями, протекающими с поражением суставов и легких. Инструментальная диагностика на этапе подбора лекарственной терапии, мониторинга эффективности и безопасности терапии: • обзорная рентгенография кистей и стоп ежегодно — установление стадии заболевания, оценка прогрессирования деструкции суставов, эффективности лечения всем пациентам с РА (4D); • УЗИ мелких суставов кистей пациентам с РА — выявление субклинического синовита, выраженности воспаления, оценка ремиссии на фоне терапии ГИБП и базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) 1 раз в 6 мес (1А); рентгенография крупных суставов при РА — выявление осложнений заболевания и/или терапии, определение показаний к ортопедическому лечению у пациентов c РА при подозрении на остеонекроз, септический артрит и др. (4D); рентгенография органов грудной клетки — исключение очаговых и инфильтративных изменений в легких, выявление ревматоидного поражения органов грудной клетки, обследования на предмет туберкулеза и других инфекционных процессов ежегодно (4D); КТ легких — выявление диффузного (интерстициального) или очагового (ревматоидные узлы) поражения легких у пациентов с РА при наличии подозрения на туберкулез легких, выявление интерстициального заболевания легких (4D); • Не проводится • • 232 O rd a_ Orda_air • денситометрия — диагностика остеопороза у пациентов с РА любого возраста и пола, длительно (>3 мес) принимающих системные ГК (1А); эзофагогастродуоденоскопия — оценка состояния верхних отделов ЖКТ перед назначением НПВП (2D). r ai • Иная диагностика: • опросник Health Assessment Questionnaire (HAQ) всем пациентам с РА (4D) Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора (дозы подбираются индивидуально) НПВП Неселективные НПВП (таблетки) • • • • Диклофенак: начальная доза — 50–100 мг, максимальная суточная доза — 150 мг. Ибупрофен: начальная доза — 200 мг 3–4 раза в сутки, максимальная суточная доза — 1200 мг. Кетопрофен: 100 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 200 мг. Напроксен: 250–500 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 1750 мг в 2 приема (утро, вечер). Селективные НПВП • • Целекоксиб: 100–200 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 400 мг. Эторикоксиб: 60–90 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 90 мг. Преимущественно селективные НПВП • • Нимесулид: 100–200 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 400 мг. Мелоксикам: 7,5–15 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 15 мг ГК (дозы и курс подбираются индивидуально врачом-ревматологом) • • Преднизолон 5–100 мг в сутки Метилпреднизолон 4–12 мг в сутки БПВП (дозы подбираются индивидуально врачом-ревматологом в зависимости от клинической ситуации) Синтетические БПВП Стандартные БПВП 233 O Метотрексат: 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости. Лефлуномид: 20 мг в сутки. Сульфасалазин: 3–4 г в сутки. Гидроксихлорохин (в комбинации с метотрексатом): 200–400 мг в сутки. r ai • • • a_ • rd Orda_air Таргетные БПВП Тофацитиниб: 5–10 мг 2 раза в сутки ГИБП (биологические БПВП) Оригинальные ГИБП (биологические БПВП) Ингибиторы фактора некроза опухоли-á • • • • • Инфликсимаб: первоначальная разовая доза — 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед после первого введения и далее каждые 8 нед (внутривенно, капельно). Адалимумаб: 40 мг 1 раз в 2 нед (подкожно). Голимумаб: 50–100 мг ежемесячно (подкожно). Цертолизумаба пэгол: 200 мг 2 раза в сутки в 1-й день лечения, на 2-й и 4-й неделе лечения; поддерживающая доза — 200 мг 1 раз в 2 нед или 400 мг 1 раз в 4 нед (подкожно). Этанерцепт: 50 мг 1 раз в неделю или 25 мг 2 раза в неделю (подкожно). ГИБП с другим механизмом действия • Ритуксимаб:1000 мг внутривенно капельно, медленно, через 30 мин после внутривенного введения метилпреднизолона в дозе 100 мг, 1 раз в 2 нед, курс — 2 инфузии. Повторное применение. Через 6–12 мес после первого курса терапии. 1000 мг 1 раз в 2 нед, курс — 2 инфузии. • • Абатацепт: 500–1000 мг внутривенно в течение 30 мин. Повторное применение. Через 2 и 4 нед, а затем каждые 4 нед. Тоцилизумаб 162 мг 1 раз в неделю (подкожно) УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • Современная стратегия лечения подразумевает пожизненную терапию, «лечение до достижения цели» (Treat to target), инициацию противовоспалительной терапии с момента установления диагноза, адекватный контроль состояния пациента и эффективности терапии (контроль каждые 3 мес до достижения ремиссии, каждые 6 мес после достижения ремиссии), по достижении ремиссии — динамическое наблюдение. Необходимо информировать пациентов обо всех вариантах терапии, а также возможных рисках и нежелательных реакциях в связи с приемом терапии. Медикаментозная терапия выбора: НПВП, ГК и БПВП (1А). 234 O • • • Рекомендуется проводить «пошаговую» (step-up) интенсификацию терапии. В первую очередь — монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний (1aА). Назначение ГИБП рекомендуется пациентам с РА при недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП (1aА). В случае раннего РА «тройная» комбинированная терапия стандартными БПВП (метотрексат + сульфасалазин и гидроксихлорохин) и монотерапия метотрексатом в комбинации с ГК не отличается по эффективности (прогноз, поддержание ремиссии) от «индукционной терапии» метотрексатом и ГИБП (1aА). Терапия НПВП. o НПВП назначаются для достижения адекватного симптоматического (аналгетического) эффекта (1А). o НПВП не влияют на активность воспаления, прогрессирование деструкции суставов, могут вызывать тяжелые нежелательные реакции со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и др., поэтому их применение должно быть ограничено, кратковременно и определяться соотношением риск/польза (1А). Терапия метотрексатом и другими БПВП. o БПВП назначаются всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) как можно раньше (не позднее чем через 3–6 мес от момента появления симптомов поражения суставов) (1А). o Метотрексат следует назначать пациентам с недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА. o Рекомендуется начинать с дозы метотрексата 10–15 мг/нед с последующим быстрым увеличением (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25– 30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости препарата. Увеличение дозы следует проводить после оценки риска нежелательных реакций (пожилой возраст, нарушение функции почек/печени, гематологические нарушения) (1А). o Лечение метотрексатом рекомендуется прекратить при повышении концентрации АЛТ/АСТ более трех норм. Возобновление приема метотрексата в сниженной дозе возможно после нормализации лабораторных показателей. o При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ более трех норм рекомендуется скорректировать дозу метотрексата, а при сохранении уровня АСТ/АЛТ более трех верхних границ нормы после отмены метотрексата следует провести диагностику на предмет выявления причины повышения (1А). o Факторы риска гепатотоксичности (и других нежелательных реакций): отсутствие приема фолиевой кислоты, наличие СД, ожирение, гиперлипидемия, интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя (1А). o Назначение метотрексата женщинам, планирующим беременность, не рекомендуется (2В). o Прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг в неделю) рекомендован на фоне лечения метотрексатом для профилактики нежелательных реакций. r ai • a_ • • rd Orda_air 235 O rd a_ Orda_air r ai Назначать фолиевую кислоту следует не ранее чем через 24 ч после приема метотрексата (1А). o Подкожная форма метотрексата предпочтительней таблетированной в случае недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы, до смены терапии БПВП и назначения ГИБП, а также у пациентов с «активным» РА на старте терапии (2В). o При наличии активного РА и сопутствующих факторов риска неблагоприятного прогноза и резистентности к монотерапии метотрексатом рекомендуется назначение комбинированной терапии метотрексатом и другими стандартными БПВП в сочетании с ГК или без ГК. Рекомендован прием максимально эффективной дозы в течение не менее чем 3 мес (1aА). o При противопоказаниях к назначению метотрексата и плохой его переносимости рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/сут) или сульфасалазин (3–4 г/сут) (1А). o Гидроксихлорохин назначается только в комбинации с метотрексатом (2В). o Сульфасалазин и гидроксихлорохин можно применять во время беременности. Применение ГК. o Рекомендуется назначать ГК в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем РА у пациентов с высокой активностью заболевания на время, необходимое для развития эффекта БПВП (bridge-терапия). Терапия также проводится коротким курсом до 3–6 мес при обострении заболевания на любой стадии РА (1А). o Отмена ГК проводится врачом-ревматологом не позднее чем через 6 мес от старта терапии (1А). o Комбинированная терапия ГК и метотрексатом при РА позволяет повысить эффективность терапии и ее переносимость по сравнению с монотерапией метотрексатом. o На фоне приема ГК рекомендуется начинать профилактику и устранять такие нежелательные реакции, как остеопороз, инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые события, бактериальные инфекции (4D). o Всем пациентам, получающим ГК >3 мес в дозе >5 мг/сут, следует назначать препараты кальция и витамин D в качестве профилактики остеопороза, а также при необходимости проводить лечение остеопороза (4D). Терапия ГИБП. o При недостаточной эффективности или плохой переносимости метотрексата (или комбинации метотрексата + БПВП) рекомендуется начать терапию ГИБП или тофацитинибом. Эффективность терапии метотрексатом оценивается после не менее чем 3 мес приема (1aА). o В случае наступления умеренного эффекта после 3 мес терапии стандартными БПВП (снижение индекса DAS 28 >1,2 балла от исходного по критериям EULAR), рекомендовано продолжить терапию этими же препаратами последующие 3 мес. o Для увеличения эффективности терапии метотрексатом следует назначать ГИБП (1aА). • • 236 O a_ r ai Монотерапию ГИБП, в первую очередь тоцилизумабом или тофацитинибом, назначают при наличии противопоказаний для назначения и плохой переносимости всех форм метотрексата (включая подкожную форму препарата) и других БПВП (2В). o При недостаточной эффективности назначенного первого ГИБП (отсутствие ремиссии через 6 мес терапии) рекомендуется назначить следующий ГИБП (1aА). o Выбор способа введения ГИБП (внутривенно или подкожно) зависит от предпочтения пациента и особенностей структуры ревматологической службы в регионе (наличие препарата и т.д.). o Если в качестве первого ГИБП применялся ингибитор фактора некроза опухоли-á, рекомендовано назначить ГИБП с иным механизмом действия (абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб) или другой ингибитор фактора некроза опухоли или тофацитиниб (1А). o Тоцилизумаб назначается в качестве первого ГИБП пациентам с РА при наличии ярко выраженных проявлений РА и отклонений по анализам (боли во многих суставах, длительная утренняя скованность, слабость, похудание, бессонница, лихорадка, значительное увеличение концентрации CРБ — >100 мг/л, гиперферритинемия, тяжелая анемия хронического воспаления, амилоидоза) (2АС). o Тоцилизумаб в виде монотерапии проявляет высокую эффективность среди пациентов, имеющих противопоказания или плохую переносимость метотрексата. o На фоне лечения тоцилизумабом необходим мониторинг абсолютного числа нейтрофилов, тромбоцитов, печеночных ферментов, липидного профиля (каждый месяц в течение первых 6 мес терапии). Лечение тоцилизумабом следует прекратить в случае снижения числа нейтрофилов (<0,5×109/л), тромбоцитов (<50×103/л) и повышения печеночных ферментов (более пяти норм). Также необходим тщательный мониторинг возможных инфекционных осложнений на фоне терапии тоцилизумабом. Тактика лечения после достижения ремиссии. o Рекомендуется плавное снижение дозы и отмена ГИБП в случае достижения ремиссии (не менее 6 мес на фоне терапии) после отмены ГК (или продолжение их приема в дозе <5 мг в сутки) (1А). o Успешная отмена ГИБП более вероятна в случае раннего серонегативного ревматоидного фактора/АТ к циклическому цитруллинированному пептиду варианта РА. Для поддержания ремиссии после снижения дозы (или отмены) ГИБП необходима терапия метотрексатом. В случае обострения заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП повторное назначение тех же препаратов (или других ГИБП) приводит к быстрому подавлению активности воспаления у большинства пациентов. При развернутом серопозитивном варианте РА отмена ГИБП приводит к развитию обострения. o После прекращения терапии ГИБП в случае достижения стойкой ремиссии рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы или отмены стандартных БПВП (по согласованию с пациентом при ремиссии не менее 12 мес) после прекращения лечения ГИБП (4D). o • rd Orda_air 237 O rd r ai Шаг 4. Оценка эффективности лечения a_ Orda_air Эффективность терапии с использованием стандартизированных индексов следует оценивать до достижения ремиссии — не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой ремиссии — 1 раз в 6 мес. Метод оценки эффективности терапии РА основан на оценке исходного индекса DAS 28 и динамики этого показателя на фоне терапии (критерии EULAR). • • • Инструментальная диагностика на этапе мониторинга эффективности и безопасности терапии: o обзорная рентгенография кистей и стоп ежегодно — оценка эффективности лечения всем пациентам с РА (4D); o УЗИ мелких суставов кистей пациентам с РА — оценка ремиссии на фоне терапии ГИБП и БПВП 1 раз в 6 мес (1А). Лабораторное обследование на этапе эффективности терапии (2В): o определение СОЭ не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой ремиссии — 1 раз в 6 мес всем пациентам с РА; o определение CРБ не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой ремиссии — 1 раз в 6 мес всем пациентам с РА. Критерии выписки пациентов из стационара: 1. уменьшение числа болезненных и припухших суставов на 20% и более (улучшение этих показателей является обязательным); 2. уменьшение активности заболевания, по мнению пациента, не менее чем на 10 мм по ВАШ; 3. уменьшение активности заболевания, по мнению врача, не менее чем на 10 мм по ВАШ; 4. уменьшение выраженности боли, по мнению пациента, не менее чем на 10 мм по ВАШ; 5. или снижение индексов активности SDAI и CDAI на 7 баллов и более; 6. или достижение удовлетворительного эффекта по динамике индекса DAS28. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Ревматолог При подозрении ревматологической патологии (повышение ревматоидного фактора, СОЭ, CРБ, наличие жалоб на боли в суставах) Кардиолог При наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы для диагностики ССЗ, назначения или коррекции кардиологической терапии, а также для пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности, дислипидемии до назначения терапии ГИБП Эндокринолог При диагностике заболеваний эндокринной системы (например, СД), что может повлиять на выбор терапии РА 238 O rd a_ Orda_air Фтизиатр r ai Перед назначением НПВП требуется оценка факторов риска развития НПВП-индуцированной гастропатии, проведение дополнительного Гастроэнтеролог обследования и решение о необходимости назначения гастропротективной терапии Перед назначением ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам • • • • • • Развернутый ОАК с лейкоформулой и СОЭ. CРБ, ревматоидный фактор. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, развернутая липидограмма, глюкоза натощак, HbA1C). ЭКГ в покое. ЭхоКГ. ЭФГДС. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 239 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Отказ от госпитализации в стационар при высокой степени активности РА с наличием показаний к локальному введению ГК в область суставов, а также при наличии показаний 240 O rd a_ Orda_air r ai к проведению курса комплексного лечения и реабилитации при возможности передвижения пациента. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии Общетерапевтический 1. Высокая степень активности РА с выраженными болями в суставах и внесуставными проявлениями. 2. Подбор и коррекция дозы БПВП. 3. Решение вопроса о назначении ГИБП. Общетерапевтический 4. Нетипичное течение раннего РА. 5. Необходимость проведения курса комплексного лечения и реабилитации больным при затруднениях самостоятельного передвижения. 6. Наличие показаний для локального введения ГК в область голеностопных суставов и стоп. 7. Развитие тяжелой См. «Фармакотерапия» инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни и/или лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, поражение легких, поражение ЖКТ) у пациента, получающего ГК, БПВП и ГИБП 1. Наличие резистентного к медикаментозной терапии синовита суставов, Хирургический/нейрохирургический развитие их деформаций, стойкий болевой синдром и нарушение функции. 2. Атланто-аксиальный Лечение Артроскопическая и открытая синовэктомия, дебридмент, остеотомия, остеопластика, 241 O rd a_ Orda_air эндопротезирование суставов Травматологический Разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение) Манипуляции исходя из клинической ситуации на усмотрение врача Учреждения 3-го уровня – – r ai подвывих с развитием неврологической симптоматики и миелопатии Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация показана всем пациентам с РА с момента установления диагноза. Рекомендуется назначение лечебной физической культуры: сначала под руководством инструктора в условиях стационара, затем дома с профессиональной поддержкой; возможно посещение санаторно-курортных учреждений, специализирующихся на работе с пациентами, страдающими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Упражнения лечебной физической культуры могут сочетаться с силовыми упражнениями, комплексами для улучшения ловкости, моторики кистей, силы мышц. Реабилитация пациентов с РА способствует стабилизации их психоэмоционального состояния. Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика • • • • • • Отказ от курения. Борьба с ожирением. Соблюдение гигиены полости рта. Снижение психоэмоционального напряжения. Профилактика интеркуррентных инфекций. Диспансерное наблюдение врача-ревматолога для мониторинга активности заболевания, эффективности и переносимости терапии, оценки прогрессирования деструкции суставов и коррекции терапии. Глава 19. Сахарный диабет Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и 242 O rd a_ Orda_air r ai недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. СД 1-го типа — нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией â-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. СД 2-го типа — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина, с инсулинорезистентностью либо без нее. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • Е10–Е14. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист факторов риска СД 1-го типа 1 Да Нет Есть ли СД 1-го типа у родственников первой степени родства (братья, сестра, дети, родители) 2 Предшествовали ли манифестации заболевания вирусная инфекция/стресс 3 Наличие аутоиммунных заболеваний № Чек-лист факторов риска СД 2-го типа Да Нет 1 Возраст >45 лет Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ не менее 25 кг/м2 для 2 европеоидной и 23 кг/м2 для азиатской популяции), особенно абдоминального типа 3 Семейный анамнез СД 2-го типа (родители или сибсы) 4 Привычно низкая физическая активность 5 Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе 6 Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе 7 АГ (не менее 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) 8 Холестерин ЛПВП не более 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов не менее 2,82 ммоль/л 9 Синдром поликистозных яичников 10 Наличие ССЗ Шаг 2. Диагностика 243 O rd a_ Orda_air r ai Донозологическая диагностика Нарушение углеводного обмена 1. Нарушенная толерантность к глюкозе Время определения Натощак (если определяется) и через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста Венозная Цельная капиллярная плазма, кровь, ммоль/л ммоль/л <6,1 <7,8 ≥7,8 <11,1 ≥7,8 <11,1 ≥5,6 <6,1 ≥6,1 <7,0 <7,8 <7,8 2. Нарушенная гликемия натощак Натощак и через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста (если определяется) HbA1C 6,1–6,4% Нозологическая диагностика СД Время определения Венозная Цельная капиллярная плазма, кровь, ммоль/л ммоль/л Натощак ≥6,1 ≥7,0 ИЛИ через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста ≥11,1 ≥11,1 ИЛИ случайное определение ≥11,1 ≥11,1 СД 1-го типа • • • • • Начало в детском и подростковом возрасте (возможное развитие в любом возрасте, в том числе в старческом). Клинические проявления — сухость во рту; жажда до 3–5 л/сут (полидипсия); повышенный аппетит (полифагия); мочеизнурение, особенно в ночные часы (полиурия); снижение массы тела; слабость. Разная степень выраженности заболевания — от умеренных признаков гипергликемии вплоть до развития коматозного состояния. Уровень С-пептида снижен или не определяется. Для СД 1-го типа характерно присутствие 2 специфичных аутоантител или более: аутоантитела к инсулину (IAA), глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA2 и IA-2 â), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8) СД 2-го типа • Чаще у лиц старше 45 лет, страдающих избытком массы тела/ожирением (отмечается рост у пациентов молодого возраста). 244 O rd • • Клинические проявления — неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти. При хронической гипергликемии могут иметь место: сухость во рту/жажда; кожный зуд; полиурия; никтурия; снижение массы тела; фурункулез; грибковые инфекции; плохое заживление ран. Уровень С-пептида в норме или повышен. АТ к â-клеткам поджелудочной железы в крови не определяются r ai • a_ Orda_air Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Сахарный диабет 1-го типа Вид инсулина Международное непатентованное наименование Сверхбыстрого действия (аналоги инсулина человека) Инсулин аспарт (с никотинамидом, Lаргинином) Инсулин лизпро 100 Ультракороткого действия ЕД/мл (аналоги инсулина Инсулин лизпро 200 человека) ЕД/мл Действие Начало Пик Длительность Через 1– Через 45–90 3–5 ч 10 мин мин Через 5– Через 1–2 ч 4–5 ч 15 мин Инсулин аспарт Ультракороткого действия (аналоги инсулина Инсулин глулизин человека) Через 5– Через 1–2 ч 4–5 ч 15 мин Короткого действия Инсулин растворимый [человеческий генноинженерный] Через 20–30 мин Средней продолжительности действия Инсулин-изофан [человеческий генноинженерный] Через 2 Через 6–10 12–16 ч ч ч Инсулин гларгин 100 ЕД/мл До 29 ч Длительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин гларгин 300 ЕД/мл Через 1– Не выражен 2ч До 36 ч До 24 ч Инсулин детемир Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин деглудек Через 2–4 ч 5–6 ч Через 30–90 мин Отсутствует >42 ч 245 O rd a_ Orda_air r ai Режим инсулинотерапии при СД 1-го типа Вид инсулина 1. БАЗИС (фоновый или базальный инсулин): • • • инсулин средней продолжительности действия; инсулин длительного действия; инсулин сверхдлительного действия. 2. БОЛЮС (пищевой или прандиальный): • • • Базис-болюсная инсулинотерапия инсулин короткого действия; инсулин ультракороткого действия; инсулин сверхбыстрого действия. Следует вычислить углеводный коэффициент — количество вводимых единиц инсулина на 1 хлебную единицу. 3. КОРРЕКЦИОННЫЙ (для снижения повышенного уровня гликемии): • • • инсулин короткого действия; инсулин ультракороткого действия; инсулин сверхбыстрого действия. Следует вычислить коэффициент чувствительности к инсулину — на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы в крови 1 ЕД инсулина Постоянная подкожная инфузия инсулина (с помощью инсулиновой помпы) Используется только инсулин ультракороткого и сверхбыстрого действия Сахарный диабет 2-го типа До начала терапии (впервые выявленный СД 2-го типа или коррекция терапии данного заболевания) необходимы следующие показатели. • • 1-й этап: определение уровня HbA1C (в лаборатории). 2-й этап: определение целевого значение HbA1C. Алгоритм индивидуализированного выбора целей по гликированному гемоглобину Пожилой возраст Показатель Молодо Средни Функцио Функционально зависимые й й нально Без Завершаювозраст возраст незави- старческо Старческа щий этап я астения симые й астении жизни 246 O rd a_ Orda_air r ai и/или и/или деменции деменция Нет атеросклеротически х ССЗ и/или риска <6,5 тяжелой гипогликемии, % <7,0 Есть атеросклеротически е ССЗ и/или риск <7,0 тяжелой гипогликемии, % <7,5 <7,5 <8,0 <8,5 Избегать гипергликеми и и ее симптомов <8,0 Соответствие уровня гликированного гемоглобина уровню глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после еды HbA1C Глюкоза плазмы натощак (также перед едой, Глюкоза плазмы через 2 ч на ночь, ночью), ммоль/л после еды, ммоль/л <6,5% <6,5 <8,0 <7,0% <7,0 <9,0 <7,5% <7,5 <10,0 <8,0% <8,0 <11,0 <8,5% <8,5 <12,0 • 3-й этап: определить разницу между целевым уровнем HbA1C и уровнем HbA1C на момент осмотра. HbA1C целевой или превышает целевой уровень <1% HbA1C превышает целевой уровень на 1,0–2,5% HbA1C превышает целевой уровень на 2,5% и более Монотерапия Комбинация двух препаратов Инсулин ± другие препараты Метформин (приоритет) Метформин (основа) + препарат с низким риском гипогликемии. Альтернатива: комбинация с инсулином Альтернатива: комбинация двух или трех препаратов (при отсутствии симптомов декомпенсации) Препараты выбора Бигуаниды (метформин) • • Приоритетный препарат при инициации сахароснижающей терапии (1А). В любой комбинации сахароснижающих препаратов следует использовать метформин при отсутствии противопоказаний (1А). 247 O a_ При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов r ai • rd Orda_air Средство, влияющее на инсулинорезистентность. Суточная доза: 500–3000 мг; кратность приема — 1–3 раза в сутки (чаще всего по 1000 мг 2 раза в сутки, утром и вечером во время или после еды). Противопоказания: • • • • • • • • СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2; печеночная недостаточность; ОКС; заболевания, сопровождающиеся гипоксией; алкоголизм; ацидоз; беременность и лактация; СД 1-го типа. Примечания: • • • • при СКФ от 30 до 44 мл/мин на 1,73 м2 суточная доза — 1000 мг; низкий риск гипогликемии; нейтральное воздействие на массу тела; отмена препарата за 2 сут до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств. Снижение HbA1C на монотерапии на 1,0–2,0% Препараты сульфонилмочевины [гликлазид, (Гликлазид МВ♠), глимепирид, гликвидон, глибенкламид] Средства, стимулирующие секрецию инсулина. Суточная доза: гликлазид, (Гликлазид МВ♠): суточная доза от 30 мг до 120 мг, 1 раз в сутки, преимущественно во время завтрака. • • Глимепирид: старт терапии с 1 мг 1 раз в сутки непосредственно перед или во время завтрака. При необходимости повышение дозы (с интервалами 1–2 нед) до 2, 3, 4 мг/сут. Максимальная суточная доза — 6 мг. Глибенкламид: суточная доза от 2,5 мг до 15 мг/сут, частота приема — 1–3 раза в сутки. Противопоказания: • • • • • печеночная недостаточность; почечная недостаточность (кроме гликлазида, глимепирида, гликвидона); кетоацидоз; беременность и лактация; СД 1-го типа. Примечания: 248 O a_ r ai • • • rd Orda_air риск гипогликемии; повышение массы тела; быстрое развитие резистентности. Снижение HbA1C на монотерапии на 1,0–2,0% Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин) Средства с инкретиновой активностью. Суточная доза: • Ситаглиптин: разовая доза — 100 мг 1 раз в сутки. • Вилдаглиптин: разовая доза — 50 мг, суточная доза — 100 мг (по 50 мг 2 раза в сутки). Саксаглиптин: суточная доза — 5 мг, 1 раз в сутки. Линаглиптин: суточная доза — 5 мг, 1 раз в сутки. Алоглиптин: суточная доза — 25 мг, 1 раз в сутки. У пациентов с почечной недостаточностью — 12,5 мг 1 раз в сутки. Гозоглиптин: начальная доза — 20 мг 1 раз в сутки, доза может быть увеличена до 30 мг 1 раз в сутки. • • • • Противопоказания: • • • с осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина); при кетоацидозе; при беременности и лактации. Примечания: • • • низкий риск гипогликемии; нейтральное воздействие на массу тела; возможно применение на всех стадиях ХБП со снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). Снижение HbA1C на монотерапии на 0,5–1,0% Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1 (эксенатид, эксенатид пролонгированного действия, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид) Средства с инкретиновой активностью. Суточная доза. Все препараты данной группы вводятся подкожно в область плеча, бедра или передней брюшной стенки. • • Эксенатид: начальная доза — 5 мкг 2 раза в сутки, подкожно, за 60 мин до завтрака и ужина; при пропуске инъекции лечение продолжается без изменения дозы. Через 1 мес после начала лечения дозу можно увеличить до 10 мкг 2 раза в сутки. Эксенатид пролонгированного действия — 2 мг 1 раз в неделю, подкожно. 249 O • • r ai • a_ • rd Orda_air Лираглутид: начальная доза — 0,6 мг в сутки, подкожно. Через 1 нед дозу увеличивают до 1,2 мг в сутки, а затем через 1 нед повышают до 1,8 мг в сутки. Ликсисенатид: начальная доза — 10 мкг в сутки подкожно за 1 ч до завтрака или ужина. Через 14 дней доза препарата должна быть увеличена до 20 мкг в сутки. Дулаглутид: начальная доза препарата составляет 0,75 мг 1 раз в неделю, подкожно; затем доза может быть повышена до 1,5 мг 1 раз в неделю. Семаглутид: начальная доза препарата составляет 0,25 мг 1 раз в неделю, подкожно. Через 4 нед введения дозу повышают до 0,5 мг 1 раз в неделю, подкожно. В последующем, через 4 нед, дозу можно увеличить до 1 мг 1 раз в неделю, подкожно. Противопоказания: • • • • • • СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2; тяжелая печеночная недостаточность; парез желудка; острый панкреатит, в том числе в анамнезе; кетоацидоз; беременность и лактация. Примечания: • • низкий риск гипогликемии; снижение массы тела. Снижение HbA1C на монотерапии на 0,8–1,8% Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ) (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин) Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках. Суточная доза • • • Дапаглифлозин: доза — 10 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. Эмпаглифлозин: доза — 10 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. При неэффективности — 25 мг в 1 раз в сутки. Канаглифлозин: доза — 100 или 300 мг 1 раз в сутки, желательно до завтрака Противопоказания: • • • • СКФ <45 мл/мин на 1,73 м2; кетоацидоз; беременность и лактация; осторожность при назначении в пожилом возрасте, при хронических урогенитальных инфекциях, при приеме мочегонных средств. Примечания: • • низкий риск гипогликемии; снижение массы тела; 250 O a_ r ai • • • • rd Orda_air нефропротекция; первичная профилактика, улучшение прогноза и течения СН; снижение АД; отмена препарата за 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств. Снижение HbA1C на монотерапии на 0,8–0,9% Инсулины Виды инсулина • • • • • См. раздел «Фармакотерапия СД 1-го типа». Кроме того, для лечения СД 2-го типа используются готовые смеси инсулинов (в смеси действуют раздельно): короткого действия + средней продолжительности действия; аналогов инсулина ультракороткого действия + протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия; аналогов инсулина сверхдлительного действия + аналогов инсулина ультракороткого действия. Суточная доза: • подбирается индивидуально. Противопоказания: • отсутствуют. Примечания: • • • высокий риск гипогликемии; набор массы тела; обязательный перевод пациенток на инсулинотерапию при диагностике беременности. Снижение HbA1C на монотерапии на 1,5–3,5% УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний Сахарный диабет 1-го типа • • • Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения пациентов с СД 1-го типа. Для всех пациентов с СД 1-го типа препаратами первого ряда являются аналоги инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия. Рекомендуется назначение аналогов инсулина ультракороткого действия и аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 1-го 251 O типа для уменьшения риска гипогликемических состояний и/или вариабельности гликемии (1A). Помповая инсулинотерапия позволяет имитировать работу здоровой поджелудочной железы. Базальная доза — непрерывное введение малых доз инсулина, подобно выработке здоровой поджелудочной железы. Болюс — введение инсулина на прием пищи с целью коррекции постпрандиальной гипергликемии. Рекомендуется применение помповой инсулинотерапии у пациентов с СД 1-го типа при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля на фоне интенсифицированной инсулинотерапии в режиме многократных инъекций и/или снижении качества жизни с целью оптимизации лечения (1А). r ai • a_ • rd Orda_air Сахарный диабет 2-го типа • • • • • • • Индивидуальный подход к каждому пациенту с СД 2-го типа является основным при выборе тактики лечения. Метформин — приоритетный препарат при инициации сахароснижающей терапии (1А). Следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12 при длительном приеме метформина. Рекомендовано использовать метформин в любой комбинации двух и более сахароснижающих препаратов при отсутствии противопоказаний и при хорошей переносимости (1А). При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. Персонализация выбора сахароснижающей терапии означает определение следующего по значимости заболевания после СД 2-го типа для выбора приоритетной терапии: o больным с атеросклеротическими ССЗ рекомендуются иНГЛТ-2 или агонисты рецепторов ГПП-1 (2А); o больным с ХБП рекомендуется применение иНГЛТ-2 или агонистов рецепторов ГПП-1 (2А); o больным с ХСН или высоким риском развития ХСН рекомендуются иНГЛТ-2 (2А); o больным с высоким риском гипогликемии рекомендованы препараты с низким риском ее развития: метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов ГПП-1, иНГЛТ-2, тиазолидиндионы; o у больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или агониста рецепторов ГПП-1 (2А). При использовании комбинаций следует учитывать рациональность сочетания препаратов: 252 O rd a_ Orda_air • + Метформин Ингибиторы дипептидилпеп + тидазы-4 + + + + + + + – + – + + + + – + + + + + + – + + – + иНГЛТ-2 + + + Агонисты рецепторов ГПП-1 + – + + Базальный инсулин (включая аналоги) + + + + + Инсулин короткого действия (включая аналоги) + – – + – + Тиазолидиндио + н + + + + – • • Тиазол идинди оны + Препараты сульфонилмоче + вины • r ai Базаль Препар аты ный Агонист сульфо инсули Ингибиторы ы нилиНГ н Метфор дипептидилпеп рецепт мочеви ЛТ-2 мин (включ оров тидазы-4 ны/ ая ГПП-1 глинид аналог ы и) Инсул ин корот кого действ ия (вклю чая аналог и) – – В случае назначения комбинации трех сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими. Препараты сульфонилмочевины — вторая по значимости группа препаратов, используемая при лечении пациентов с СД 2-го типа. Такая распространенность в назначении связана с эффективным контролем гликемии, снижением частоты микрососудистых осложнений (исследования ADVANCE, ADVANCE-ON и UKPDS), невысокой стоимостью препаратов данной группы. В то же время ограничивают назначение высокий риск гипогликемии, повышение массы тела и противоречивые данные о влиянии на сердечно-сосудистые исходы и смерть. Исследования продемонстрировали, что: o применение гликлазида (Гликлазида МВ♠) снижает риск развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных СД 2-го типа; 253 O • • • • • • • • • • r ai • a_ терапия максимальными дозами Гликлазида МВ♠ характеризуется низким риском развития гипогликемий и не способствует повышению массы тела; o Гликлазид МВ♠ не оказывает негативного влияния на секреторную функцию панкреатических â-клеток; o терапия Гликлазидом МВ♠ не повышает частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов СД 2-го типа с высоким кардиоваскулярным риском, что предполагает возможность реализации положительного влияния Гликлазида МВ♠ на частоту макрососудистых событий. Согласно результатам исследования, среди препаратов сульфонилмочевины только гликлазид способствовал снижению риска смерти у пациентов с СД 2-го типа, имеющих ИМ в анамнезе. При приеме глимепирида, в отличие от глибенкламида, сохраняется физиологическое подавление секреции инсулина при низком уровне глюкозы крови, что делает риск гипогликемии минимальным. Исследования, выполненные на различающихся популяциях пациентов с СД 2-го типа, показали, что иНГЛТ-2 снижают частоту неблагоприятных сердечнососудистых исходов, сердечно-сосудистой смерти, госпитализаций по поводу ухудшения течения СН, уменьшают прогрессирование ХБП. Доказано, что агонисты рецепторов ГПП-1 вызывают ряд положительных плейотропных эффектов. В крупномаштабных исследованиях, таких как LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, AWARD-7, продемонстрированы кардиоваскулярная и нефрологическая безопасность и/или благотворное влияние данных препаратов у больных СД 2-го типа со средним и высоким риском по данным нозологиям. Системный метаанализ показал, что агонисты рецепторов ГПП-1 обеспечивают более эффективный контроль HbA1C, чем препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, глиниды, ингибиторы дипептидилпептидазы-4. Контроль гликемии по средствам агонистов рецепторов ГПП-1 был сопоставим с использованием базального инсулина или готовыми смесями инсулинов. Метаанализ, охватывавший исследования агонистов рецепторов ГПП-1 и иНГЛТ-2 (всего 77 242 участника), показал, что иНГЛТ-2 оказывают более выраженный эффект на предупреждение госпитализаций по поводу ХСН и прогрессирование ХБП. В метаанализах показано, что агонисты рецепторов ГПП-1 значимо более эффективны, чем ингибиторы дипептидилпептидазы-4, в снижении уровня HbA1C и массы тела. Исследования в отношении ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (SAVOR-TIMI, EXAMINE, TECOS, CARMELINA) показали, что данные препараты не обладают преимуществом (являются нейтральными) в отношении снижения риска госпитализаций по поводу СН и развития нефропатии. С момента установления диагноза СД 2-го типа пациенты должны знать о возможности назначения инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания. Имеются специальные показания для перевода на инсулинотерапию. Возможные варианты инсулинотерапии при СД 2-го типа следующие. o • rd Orda_air 254 O rd r ai Режим инсулинотерапии при СД 2-го типа a_ Orda_air Вид инсулина • o Базис-болюсная инсулинотерапия o • o Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина o Аналог инсулина длительного/сверхдлительного действия 1–2 раза в сутки + аналог инсулина ультракороткого/сверхбыстрого действия перед завтраком, обедом и ужином ± пероральные сахароснижающие препараты. Инсулин средней продолжительности действия (нейтральный протамин Хагедорна) 2–3 раза в сутки + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином ± пероральные сахароснижающие препараты Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином ± пероральные сахароснижающие препараты. Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (нейтральный протамин Хагедорна) перед завтраком, обедом и ужином ± пероральные сахароснижающие препараты Режим многократных инъекций перед едой Аналог инсулина ультракороткого/сверхбыстрого действия или инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином ± пероральные сахароснижающие препараты Режим базал-плюс Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в сутки или сверхдлительного действия 1 раз в сутки + аналог инсулина ультракороткого /сверхбыстрого действия 1 раз в сутки перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов, ± пероральные сахароснижающие препараты • o Режим комбинированного применения базального инсулина и агониста рецепторов ГПП-1 o Базальный инсулин (нейтральный протамин Хагедорна или аналоги инсулина длительного или сверхдлительного действия 1 или 2 раза в сутки, вводимые раздельно) ± пероральные сахароснижающие препараты. Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и агонист рецепторов ГПП-1 (1 раз в сутки) 255 O rd a_ Orda_air • r ai Постоянная подкожная инфузия инсулина (с Используется только инсулин ультракороткого/сверхбыстрого помощью инсулиновой действия ± пероральные сахароснижающие препараты помпы) Дозы инсулина индивидуальны, коррекция дозы проводится постепенно до достижения индивидуальных целевых показателей гликемии. Ограничений в дозе инсулина не существует. Шаг 4. Оценка эффективности лечения Оценка эффективности терапии пациентов с сахарным диабетом 1-го типа Оценка эффективности терапии СД 1-го типа основывается на компенсации углеводного обмена. Она включает в себя не только целевой уровень HbA1C, но и отсутствие эпизодов гипер- и гипогликемии (так называемая вариабельность гликемии). Замедление развития и/или прогрессирования поздних осложнений также является критерием оценки эффективности терапии СД 1-го типа. Оценка эффективности терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа HbA1C целевой или превышает целевой уровень <1,0% Достигнуто снижение HbA1C 0,5% и более или индивидуальная цель через 6 мес от начала лечения? «ДА» Продолжить монотерапию «НЕТ» Комбинация двух препаратов HbA1C превышает целевой уровень на 1,0–2,5% Достигнуто снижение HbA1C 1,0% и более или индивидуальная цель? «ДА» Комбинация двух препаратов «НЕТ» Комбинация трех препаратов HbA1C превышает целевой уровень >2,5% Достигнуто снижение HbA1C 1,5% и более или индивидуальная цель? «ДА» Продолжить комбинацию двух или трех препаратов «НЕТ» Интенсификация инсулинотерапии При достижении целевого значения HbA1C важно помнить о частоте гипогликемии. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии 256 O rd a_ Orda_air Офтальмолог Нефролог Невролог • Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД 1-го типа, далее не реже одного раза в год, по показаниям — чаще. При постановке диагноза СД 2-го типа 1 раз в год, по показаниям — чаще • Прогрессия ХБП • Скрининг диабетической периферической невропатии (оценка жалоб, осмотр, оценка периферической чувствительности) проводится у всех пациентов через 5 лет от дебюта СД 1-го типа, при СД 2-го типа с момента установления диагноза. При выявлении нарушений — консультация невролога Кардиолог Автономная невропатия; осложнения со стороны сердечнососудистой системы Гастроэнтеролог Автономная невропатия; сопутствующая патология ЖКТ Уролог Автономная невропатия; сопутствующая патология мочеполовой системы Специалист отделения/кабинета диабетической стопы Группы риска: длительно болеющие СД, периферическая невропатия любого генеза, хирургическое вмешательство на стопе, лечение ГК, иммуносупрессорами, пациенты на гемодиализе. При осмотре — отек и гиперемия пораженной стопы, локальная гипертермия (острая стадия нейроостеоартропатии). При осмотре — характерная деформация стопы и/или голеностопного сустава (хроническая стадия нейроостеоартропатии) Хирург Язвы нижних конечностей, снижение/отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей Гинеколог Подбор контрацептивов/сопутствующая патология r ai • Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимия крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, мочевина, мочевая кислота, глюкоза). 4. ЭКГ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 257 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар • Необходимость в длительном внутривенном (капельном) введении лекарственных препаратов. 258 O rd • • r ai • a_ Orda_air Комплексное лечение, включающее инъекции лекарственных препаратов, проведение физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры, не требующие круглосуточного медицинского наблюдения. Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным заболеванием или хроническим больным при изменении тяжести заболевания. Подготовка к проведению сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур и дальнейшее наблюдение. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Экстренная госпитализация Профиль отделения Критерии Лечение Показаний для экстренной госпитализации в Общетерапевтический См. «Шаг 3. Фармакотерапия» терапевтическое отделение нет • Аллергия на инсулин • Декомпенсация СД с выраженными клиникометаболическими нарушениями • Проверка чувствительности к препарату путем проведения кожных проб и проверка вида инсулина, в наименьшей степени вызывающего аллергическую реакцию • • Инсулинотерапия. Восстановление электролитных нарушений. • • • Регидратация. Инсулинотерапия. Восстановление электролитных нарушений. Сопутствующая терапия (антибиотикотерапия, прием низкомолекулярных гепаринов) Эндокринологический • Палата интенсивной терапии или отделение реанимации • • • Палата интенсивной терапии или отделение реанимации • Диабетическая кетоацидотическая кома. Гиперосмолярная гипергликемическая кома. Прекоматозное состояние Гипогликемическое состояние тяжелой степени. Любые жизнеугрожающие состояния у • • Внутривенное введение 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠). 259 O rd a_ Orda_air • r ai пациентов с СД 1-го и 2-го типа Введение глюкагона подкожно или внутримышечно Плановая госпитализация Профиль отделения Критерии • • • • • Общетерапевтический/ эндокринологический Дебют СД 1-го типа. Декомпенсация СД 1-го и 2-го типа, не устраняемая в условиях поликлиники по рекомендации врачаэндокринолога. СД у беременных, гестационный СД. Инициация помповой инсулинотерапии (эндокринологическое отделение). СД 2-го типа, впервые выявленный при неэффективности амбулаторной терапии пероральными сахароснижающими препаратами по рекомендации врачаэндокринолога Лечение • • • • • Развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек • • • • СД с синдромом полиневропатии (без гангрены) для проведения терапии после • • • Инсулинотерапия в базис-болюсном режиме. Инсулинотерапия по средствам инсулиновой помпы. Интенсификация терапии Пересмотр сахароснижающей терапии. Назначение при необходимости инсулинотерапии. Решение вопроса о начале гемодиализа Нормализация углеводного обмена. Витамины группы В. Препараты áлипоевой кислоты. Антиконвульсанты. 260 O rd a_ Orda_air • Общетерапевтический/ эндокринологический • Хирургический • Клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии Наличие инфицированного раневого дефекта при синдроме диабетической стопы. Критическая ишемия конечности у пациентов с синдромом диабетической стопы r ai консультации врачаэндокринолога • Антидепрессанты • Терапия зависит от нозологии • Удаление некротических, нежизнеспособных тканей, костной ткани. АБТ. Реваскуляризация сосудов (чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика). Ампутация конечности • • • Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Специфическая медицинская реабилитация пациентам с СД не требуется. Реабилитационные мероприятия могут включать занятия с медицинским психологом, отдых в специализированных санаториях, а также социальную адаптацию с участием специалистов и социальных работников. Специфические методы реабилитации пациентов СД 1-го и 2-го типа проводятся в зависимости от осложнений. Реабилитация диабетической невропатии у пациентов с СД включает (5С): • • • достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля; применение обезболивающей терапии с учетом психосоматического состояния; уход за ногами пациентов с целью минимизации риска развития трофических язв. Реабилитация диабетической остеоартропатии у пациентов с СД включает: • • регулярные консультации врача травматолога-ортопеда; подбор индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной ортопедической обуви); 261 O оценку адекватности изготовленной ортопедической обуви должна регулярно проводиться лечащим врачом (врачом-эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы); регулярную смену обуви (не реже одного раза в год). r ai • a_ • rd Orda_air Реабилитация заболеваний сосудов нижних конечностей у пациентов с СД включает: • • • • • поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена; поддержание индивидуальных целевых показателей липидного обмена; поддержание индивидуальных целевых показателей АД; обучение правилам ухода за ногами; профессиональный подиатрический уход (при необходимости). Реабилитация пациентов СД с критической ишемией нижних конечностей включает: • • активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача-сердечнососудистого хирурга с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 мес; постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота) в течение не менее 6 мес пациентам с СД после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла (2В). Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичной профилактики СД 1-го типа не существует. Модификация образа жизни у пациентов при СД 1-го типа: • • • • • • потребление белков, жиров и углеводов не должно отличаться от рациона здорового человека; для коррекции дозы инсулина перед едой должна проводиться количественная оценка усвояемых углеводов по системе хлебных единиц; физическая активность повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1-го типа (важно помнить о риске гипогликемии); рекомендуется дополнительный прием углеводов (10–20 г углеводов) перед кратковременной физической нагрузкой для профилактики гипогликемии; рекомендуется снизить дозы прандиального и базального инсулина, которые будут действовать во время и после физической активности (на 20–50%), или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии перед длительной физической нагрузкой для профилактики гипогликемии; профилактика осложнений — достижение и поддержание индивидуальных значений гликемии, АД и холестерина ЛПНП, отказ от курения, динамическое наблюдение. 262 O rd a_ Orda_air r ai Первичная профилактика СД 2-го типа направлена на предотвращение развития СД 2-го типа. Основные принципы: • • • • • • • • • • • • изменение образа жизни пациентов и поддержание их мотивации; диетотерапия — направлена на снижение массы тела (основная цель — снизить процент жировой ткани при сохранении мышечной); в основе — уменьшение калорийности питания за счет ограничения насыщенных жиров и сахаров при достаточном количестве белка и клетчатки; прекращение употребления пищи быстрого приготовления и продукции сетей быстрого питания; ограничение/полный отказ от алкоголя (не более двух порций для мужчин и не более одной порции для женщин в сутки); важно помнить, что нормализация массы тела — это процесс длиной в жизнь, состоящий из потери лишних килограммов и поддержания достигнутого результата; аэробная физическая активность продолжительностью 30–45 мин 4–5 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 мин в неделю; вид физической активности подбирается индивидуально; медикаментозная терапия (возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена у пациентов с предиабетом или ранее эти попытки уже были неуспешны); успешное изменение образа жизни эффективно в отношении снижения прогрессирования предиабета в СД 2-го типа; у пациентов с предиабетом проводится ежегодное скрининговое исследование уровня глюкозы с целью своевременного выявления заболевания (5С); пациентам с нормальными значениями глюкозы плазмы, но при этом имеющим избыточную массу тела и дополнительные факторы риска либо высокий риск СД 2-го типа при проведении анкетирования, а также старше 45 лет даже при отсутствии факторов риска для своевременного выявления заболевания скрининг СД 2-го типа проводится не реже 1 раза в 3 года (5С); назначение пациентам с предиабетом метформина снижает вероятность перехода предиабета в СД 2-го типа. Вторичная профилактика СД 1-го и 2-го типа направлена на предупреждение развития осложнений заболевания и основывается на достижении и поддержании целевых уровней гликемического контроля, АД, липидного обмена у пациентов с СД 1-го типа, включает также отказ от курения, динамическое наблюдение. Глава 20. Тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга. 263 O rd a_ Orda_air r ai Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. Некоторые авторы считают целесообразным относить к ВТЭО и тромбоз подкожных вен нижних конечностей (прежде всего в системе большой подкожной вены). Объединение всех этих нозологий объясняется сходными факторами риска и общностью подходов к патогенетической терапии, направленной на уменьшение тромбообразования. Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию. Тромбоз поверхностных вен — наличие тромба в поверхностной вене. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • I26. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Градация факторов риска Чек-лист 1 Протезирование тазобедренного/коленного сустава 2 Тяжелая травма Факторы риска высоких 3 градаций (вероятность повышена более чем в 10 раз) 4 Госпитализация в связи с ХСН/фибрилляцией предсердий <3 мес назад 5 Анамнез ВТЭО 6 Повреждение спинного мозга 7 Артроскопическая операция на коленном суставе 8 Перелом нижней конечности 9 Факторы риска средних градаций (вероятность 10 повышена в 2–9 раз) 11 Катетер в центральной вене 12 Выраженная сердечная/дыхательная недостаточность 13 Факторы риска средних градаций (вероятность 14 повышена в 2–9 раз) Лекарства, стимулирующие эритропоэз Да Нет ИМ <3 мес назад Рак (особенно с метастазированием) Химиотерапия Оральные контрацептивы/гормональная заместительная терапия Постельный режим >3 сут Факторы риска низких градаций СД 16 (вероятность менее чем в 2 раза) АГ 17 15 264 O rd a_ Orda_air Длительное положение сидя (например, авиаперелет >3 ч) 19 Пожилой возраст 20 Лапароскопическая операция 21 Ожирение 22 Беременность 23 Варикоз вен нижних конечностей r ai 18 Шаг 2. Диагностика и лечение Донозологическая диагностика Определение индекса Wells или модифицированного индекса Geneva Приложение №1. Вероятность наличия тромбоэмболии легочной артерии по клиническим данным: индексы Wells и модифицированный индекс Geneva Модифицированный индекс Индекс Wells Geneva Количество баллов Количество баллов Клинически Оригинал Упроще Клинически Оригинал Упроще е данные ьная е данные ьная нная нная версия версия версия версия Возраст >65 1 1 лет Тромбоз Тромбоз глубоких глубоких вен или вен или 1,5 1 3 1 ТЭЛА в ТЭЛА в анамнезе анамнезе Кровохарка Кровохарка 1 1 2 1 нье нье Злокачестве Злокачестве нное нное новообразо новообразо вание вание 1 1 2 1 (активное (активное или ≤6 мес или ≤1 года назад) назад) Операция Операция под общим или наркозом иммобилиз 1,5 1 2 1 или ация ≤4 нед перелом назад нижних Нозологическая диагностика Клиническая оценка • У больных без признаков нестабильнос ти гемодинамик и рекомендуетс я использовать валидированн ые критерии диагностики ТЭЛА (приложение) Концентрация Dдимера в плазме крови • Определение концентрации D-димера в плазме крови, предпочтител ьно с помощью высокочувств ительных методов, рекомендуетс я для 265 O rd ЧСС >100 в минуту Другой диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА Вероятност ь ТЭЛА ● Низкая ● Средняя ● Высокая ● ТЭЛА маловероят на ● ТЭЛА вероятна 1 1,5 1 3 1 Сумма баллов 0–1 2–6 ≥7 0–4 ≥5 0–1 ≥2 конечносте й ≤1 мес назад Боль в ноге с одной стороны Односторон ний отек и болезненна я пальпация по ходу глубоких вен нижних конечносте й ЧСС 75–94 в минуту ЧСС ≥95 в минуту r ai Клинически е признаки тромбоза глубоких 3 вен нижних конечносте й a_ Orda_air 3 1 4 1 3 1 5 2 • Вероятност ь ТЭЛА ● Низкая ● Средняя ● Высокая ● ТЭЛА маловероят на ● ТЭЛА вероятна Сумма баллов 0–3 4–10 0–1 2–4 ≥11 ≥5 0–5 ≥6 0–2 ≥3 исключения ТЭЛА и снижения потребности в инструментал ьных обследования хв амбулаторны х условиях у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна . У больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна , в качестве альтернативы фиксированн ой границе нормальной концентрации D-димера в крови следует рассмотреть пороговые значения с учетом возраста больного 266 O rd a_ Orda_air r ai • • (возраст ×10 мкг/л для больных старше 50 лет) для исключения ТЭЛА и снижения потребности в инструментал ьных обследования х. У больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна , в качестве альтернативы фиксированн ой верхней границе нормы уровня D-димера в крови следует рассмотреть уровень, меняющийся в зависимости от клинической вероятности ТЭЛА, для ее исключения и снижения потребности в инструментальных обследованиях. С этой целью рекомендуется использовать алгоритм 267 O rd a_ Orda_air r ai исследования YEARS: при отсутствии признаков ТГВ нижних конечностей, кровохарканья, а ТЭЛА как наиболее вероятного диагноза, исключение ТЭЛА возможно при концентрации Dдимера в крови <1000 мкг/л; у больных как минимум с одним из этих признаков — при уровне Dдимера <500 мкг/л. • У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным определение концентрации D-димера в крови не рекомендуетс я, поскольку нормальный результат не позволяет безопасно исключить ТЭЛА даже при использовани и высокочувств ительного метода определения D-димера. 268 O rd a_ Orda_air • • r ai КТ-пульмонография КТпульмонограф ия рекомендуетс я для исключения ТЭЛА (без дообследован ия) у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна . Для подтвержден ия диагноза ТЭЛА (без дообследован ия) с помощью КТпульмонограф ии у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна рекомендуетс я учитывать наличие сегментарных или более проксимальн 269 O rd a_ Orda_air r ai • • • ых дефектов наполнения. У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным вероятна, исключение ТЭЛА (без дообследован ия) следует рассмотреть при нормальном результате КТпульмонограф ии. У больных с изолированн ыми субсегментар ными дефектами наполнения по данным КТпульмонограф ии можно рассмотреть дополнительн ые визуализирую щие тесты. КТвенография в дополнение к КТпульмонограф ии не 270 O rd a_ Orda_air r ai рекомендуетс я. Перфузионная и вентиляционноперфузионная сцинтиграфия легких • • • У больных с нормальным результатом перфузионно й сцинтиграфии легких рекомендуетс я исключить ТЭЛА (без дообследован ия). При высокой вероятности ТЭЛА по результатам вентиляционн оперфузионно й сцинтиграфии легких следует рассмотреть принятие диагноза ТЭЛА (без дообследован ия). При недиагностич еском результате вентиляционн оперфузионно й сцинтиграфии 271 O rd a_ Orda_air r ai легких исключение наличия ТЭЛА следует рассмотреть при отсутствии тромбов по данным компрессионн ой ультрасоногра фии проксимальн ых вен нижних конечностей у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна . Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей • • При выявлении по данным компрессионн ой ультрасоногра фии тромбоза проксимальн ых вен нижних конечностей у больных с 272 O rd a_ Orda_air r ai • • подозрением на ТЭЛА это рекомендуетс я считать подтвержден ием наличия ТЭЛА. Если по данным компрессионн ой ультрасоногра фии имеется только дистальный ТГВ нижних конечностей, для подтвержден ия ТЭЛА следует рассматриват ь дообследован ие. Если наличие ТЭЛА подтвержден о только положительн ым результатом проксимальн ой компрессионн ой ультрасоногра фии вен нижних конечностей, следует рассмотреть стратификаци ю риска ТЭЛА для выбора 273 O rd a_ Orda_air r ai подходов к ее лечению. МРТ • МРТ не рекомендуетс я для исключения ТЭЛА Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора Апиксабан* по 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки. Режим дозирования в случае снижения дозы через 6 мес: 2,5 мг 2 раза в сутки Дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в сутки (через ≥5 сут парентеральной антикоагуляции) Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки 3 нед, затем по 20 мг 1 раз в сутки. Режим дозирования в случае снижения дозы через 6 мес: 10 мг 1 раз в сутки 274 O rd a_ Orda_air r ai Эдоксабан℘ по 60 мг 1 раз в сутки (через ≥5 сут парентеральной антикоагуляции; по 30 мг 1 раз в сутки у пациентов с клиренсом креатинина 30– 50 мл/мин или массой тела <50 кг) Варфарин** — подбор индивидуальной дозы с достижением МНО в целевом диапазоне 2,0– 3,0 Приложение №2. Прямые оральные антикоагулянты Апиксабан Дабигатран Эдоксабанà Ривароксабан Мишень для действия Фактор Ха Фактор IIa Фактор Ха Фактор Ха Пик действия 1–2 ч 1–3 ч 1–2 ч 2–4 ч Период полужизни 8–14 ч 14–17 ч 5–11 ч 7–11 ч Выведение почками 27% 80% 50% 33% Противопоказа н прием мощных ингибиторов Ргликопротеина (кетоконазола, циклоспорина, итраконазола, дронедарона). Не рекомендуется одновременно е лечение такролимусом. Больным, принимающим одновременно эдоксабанà и ингибиторы Ргликопротеина циклоспорин, дронедарон, эритромицин или кетоконазол, рекомендуется доза 30 мг 1 раз в день Не рекомендуется больным, получающим сильные ингибиторы CYP3A4 и Ргликопротеина (противогрибков ые производные азола, ингибиторы протеаз ВИЧ) Не рекомендуется у получающих сильные ингибиторы CYP3A4 и РВзаимодействие гликопротеина с сопутствующей (противогрибков терапией ые производные азола, ингибиторы протеаз ВИЧ), одновременное применение с 275 O rd a_ Orda_air r ai сильными индукторами CYP3A4 и Ргликопротеина (рифампицином, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, зверобоем) может привести к 50% снижению экспозиции апиксабана Следует избегать одновременно го применения сильных индукторов Ргликопротеина (рифампицина, фенитоина, карбамазепина , зверобоя), так как это может снизить концентрацию дабигатрана в плазме ● Клиренс креатинина <15 мл/мин. ● Умеренное или тяжелое повреждение печени (классы В и С по классификации Чайлд-Пью) или заболевания печени, ассоциирующие ся с коагулопатией ● Клиренс креатинина <15 мл/мин. ● Тяжелое повреждение печени (класс С Противопоказан по ия классификации Чайлд-Пью) или заболевания печени, ассоциирующиес я с коагулопатией ● Клиренс креатинина <30 мл/мин. ● Одновременны й прием ингибиторов Ргликопротеина у больных с клиренсом креатинина <50 мл/мин Антидот Идаруцизумаб Андексанет Андексанет ● Клиренс креатинина <30 мл/мин (Food and Drug Administration). ● Клиренс креатинина <15 мл/мин (EMA); умеренное или тяжелое повреждение печени (классы В и С по классификации Чайлд-Пью) или заболевания печени, ассоциирующиес я с коагулопатией Андексанет *Лечение ТЭЛА не предполагает снижение дозы апиксабана до 2,5 мг у пациентов старше 80 лет, с массой тела <60 кг или повышением уровня креатинина >133 мкмоль/л, а также снижение дозы ривароксабана у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин. **В течение как минимум 5 сут прием варфарина следует совмещать с терапией парентеральными антикоагулянтами, которые могут быть отменены после получения двух значений МНО >2,0. Стартовая доза варфарина у пациентов старше 60 лет — 5 мг. УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний 276 O У пациентов с высокой и средней вероятностью ТЭЛА лечение антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний) следует начать незамедлительно, не дожидаясь результатов подтверждения диагноза с помощью диагностических тестов. Даже если диагноз ТЭЛА не подтвердится, то большой беды от однократной инъекции низкомолекулярного/нефракционированного гепарина или приема одной дозы пероральных антикоагулянтов не будет, а в случае подтверждения диагноза ТЭЛА быстрое начало терапии антикоагулянтами чрезвычайно важно. Лечение ТЭЛА в остром периоде проводится в условиях стационара. Амбулаторное лечение ТЭЛА осуществляется в рамках продленной терапии антикоагулянтами у больных, переживших ТЭЛА. r ai • • a_ • rd Orda_air Рекомендации по выбору продолжительности антикоагулянтного лечения после эпизода ВТЭО у больных без онкологической патологии: • • • • • всем больным, перенесшим эпизод ВТЭО, рекомендуется назначение лечебных доз антикоагулянтов в течение по крайней мере 3 мес. Обязательный курс антикоагулянтной терапии может быть продлен до 6 мес в случае распространенного поражения легочного русла или проксимальной локализации ТГВ, достигающего уровня подвздошных вен; прекращение антикоагулянтной терапии через 3–6 мес рекомендовано при первом эпизоде ВТЭО, сопряженном с крупным обратимым фактором риска; продление антикоагулянтной терапии на неопределенно долгий срок рекомендовано: o при рецидивирующих эпизодах ВТЭО, не связанных с крупным обратимым фактором риска; o при ВТЭО у больных с антифосфолипидным синдромом (АФС); продление антикоагулянтной терапии на неопределенно долгий срок может быть использовано: o при первом эпизоде ВТЭО, возникшем в отсутствие факторов риска («неспровоцированный» ВТЭО); o при первом эпизоде ВТЭО, связанным с сохраняющимся фактором риска, отличным от АФС; o при первом эпизоде ВТЭО, возникшем на фоне малого преходящего или обратимого фактора риска; при продленном лечении антикоагулянтами рекомендуется регулярно (не реже одного раза в год) оценивать переносимость, приверженность к терапии, функцию печени, почек и риск кровотечений. Рекомендации по выбору антитромботических препаратов для продленного лечения после эпизода ВТЭО: • • для продленного лечения рекомендуется использовать тот же антикоагулянт, что и в остром периоде ВТЭО, отдавая предпочтение, при отсутствии противопоказаний, прямым пероральным антикоагулянтам; через 6 мес терапевтической антикоагуляции после эпизода ВТЭО при отсутствии сохраняющегося крупного провоцирующего фактора (например, рака) могут быть использованы сниженные дозы: 277 O rd a_ Orda_air • r ai апиксабана — по 2,5 мг 2 раза в сутки; ривароксабана — по 10 мг 1 раз в сутки; у больных, отказывающихся принимать или не переносящих любой пероральный антикоагулянт, можно рассмотреть альтернативные режимы антитромботической терапии с использованием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) или сулодексида. o o Рекомендации по лечению ВТЭО у онкологических больных: • • • • • • у больных ТЭЛА и активным раком лечение низкомолекулярным гепарином (вводится подкожно, доза подбирается в зависимости от массы тела) в первые 6 мес предпочтительно антагонистам витамина К; у больных ТЭЛА и активным раком в качестве альтернативы низкомолекулярному гепарину может быть использован апиксабан; у больных ТЭЛА и активным раком, за исключением опухолей ЖКТ, в качестве альтернативы низкомолекулярному гепарину может быть использован эдоксабан℘; у больных ТЭЛА и активным раком, за исключением опухолей ЖКТ, в качестве альтернативы низкомолекулярному гепарину может быть использован ривароксабан; для больных ТЭЛА и раком следует иметь в виду неопределенно долгую (>6 мес) терапию антикоагулянтами (или до излечения от рака) у больных раком случайно выявленная бессимптомная ТЭЛА лечится аналогично симптомной, если: 1. окклюзированы сегментарные или более проксимальные ветви; 2. имеется множественное субсегментное поражение; 3. есть поражение единственной субсегментарной артерии и подтвержденный ТГВ. Рекомендации по лечению ТЭЛА у больных с тромбофилиями: • • • • к тромбофилиям, ассоциированным с высоким риском ВТЭО, относят АФС, дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина, протеина С или протеина S), гомозиготные мутации фактора V G1691A Лейден или протромбина G20210A; поиск тромбофилий с целью выбора оптимального режима антикоагулянтной терапии целесообразен у больных моложе 50 лет, перенесших ВТЭО без установленного провоцирующего фактора риска; пациентам с АФС после первого эпизода ВТЭО рекомендуется неопределенно долгая терапия антагонистами витамина К; у пациентов с верифицированной тромбофилией, ассоциированной с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина, протеина С или протеина S, носители гомозиготных мутаций фактора V G1691A Лейден или протромбина G20210A), после первого эпизода ВТЭО, возникшего при отсутствии обратимого фактора риска, антикоагулянты могут быть использованы неопределенно долго. До появления результатов рандомизированных исследований предпочтительным препаратом для вторичной профилактики ВТЭО у больных с вышеперечисленными тромбофилиями является варфарин; 278 O rd r ai • a_ Orda_air учитывая умеренный риск тромбоза, у носителей гетерозиготных полиморфизмов фактора V G1691A Лейден и протромбина G20210A в качестве антикоагулянта можно рассмотреть применение одного из пероральных антикоагулянтов. Антитромботическая терапия у больных, перенесших ТЭЛА и нуждающихся в длительном приеме антитромбоцитарных препаратов: • • • в соответствии с современными представлениями основой повышения безопасности лечения является оценка риска тромботических и геморрагических осложнений с целью минимизации сроков тройной антитромботической терапии; рутинно разумным является ограничение длительности тройной антитромботической терапии сроком 1 мес после плановых ЧКВ. В том случае, если у больного преобладают факторы риска атеротромботических осложнений высоких градаций, разумно рассмотреть удлинение срока тройной антитромботической терапии до 3–6 мес. В то же время для пациентов с очень высоким риском кровотечения длительность тройной антитромботической терапии может быть ограничена периодом госпитализации (неделей) с отменой ацетилсалициловой кислоты сразу после выписки больного из стационара с продолжением приема комбинации перорального антикоагулянта и клопидогрела; следует учесть, что данная позиция изучена только у больных с фибрилляцией предсердий, имеющих основание для постоянного приема антикоагулянтов. Шаг 4. Оценка эффективности лечения Отсутствие рецидивов ТЭЛА. Приложение №3. Оценка риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений Риск Фактор риска рецидива Низкий (<3% в год) Средний (3–8% в год) Крупный преходящий/ устранимый, ассоциирующийся с >10% вероятностью связи с исходным эпизодом Примеры Большая хирургия с общей анестезией >30 мин. Острое заболевание с госпитализацией и постельным режимом ≥3 дней. Травма + перелом «Малая» хирургия с общей анестезией <30 мин. Острое заболевание с госпитализацией и Крупный преходящий/ устранимый. фактор риска, постельным режимом <3 дней. ассоциирующийся с <10% Эстрогены/контрацепция. Беременность и вероятностью связи с ранний послеродовой период. Травма с исходным эпизодом ограничением подвижности без перелома. Длительный перелет Персистирующие факторы Активный аутоиммунный процесс. риска (не онкология) Воспалительные заболевания кишечника Нет явных факторов риска 279 O a_ Активный рак. Антифосфолипидный синдром. Рецидив ТЭЛА в отсутствие крупного фактора риска r ai Высокий (>8% в год) rd Orda_air Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Кардиолог Выявление факторов риска и клинических состояний, предрасполагающих к формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, у пациентов, перенесших ТЭЛА Выявление факторов риска и клинических состояний, Пульмонолог предрасполагающих к формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, у пациентов, перенесших ТЭЛА Приложение №4. Факторы риска и клинические состояния, предрасполагающие к формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии Факторы, найденные непосредственно во время диагностики первого эпизода острой ТЭЛА Повторные эпизоды ТЭЛА или тромбоза глубоких вен нижних конечностей Большие тромботические массы по данным мультиспиральной КТангиопульмонографии Эхокардиографические признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка Мультиспиральные КТ-ангиографические признаки ранее существовавшей хронической тромбоэмболической легочной гипертензии Сопутствующие заболевания и клинические состояния, предрасполагающие к формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у пациентов, перенесших ТЭЛА (обнаружены при постановке диагноза и в течение 36 мес) Патологическое шунтирование крови Инфицированные центральные сосудистые доступы или электроды электрокардиостимулятора Спленэктомия в анамнезе Тромбофилии, в частности антифосфолипидный синдром, высокий уровень фактора VIII II–IV группа крови Гормональная заместительная терапия при гипотиреозе Злокачественные онкологические заболевания в анамнезе Миелопролиферативные заболевания Воспалительные заболевания нижних отделов ЖКТ Хронический остеомиелит 280 O rd a_ Orda_air 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. r ai Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам Развернутый ОАК с лейкоформулой. Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина. Коагулограмма. Концентрация D-димера в плазме крови. Результаты ЭхоКГ. Результаты УЗИ вен нижних конечностей. Результаты КТ-пульмонографии. или 1. Результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. или 1. Результаты мультиспиральной КТ-ангиопульмонографии. Приложение 5. НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ 281 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Лечение ТЭЛА не предполагает госпитализацию в дневной стационар. 282 O rd a_ Orda_air Профиль отделения Критерии r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Лечение Общетерапевтический Подозрение на ТЭЛА Экстренная госпитализация Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Реабилитация пациентам с ТЭЛА не проводится. Шаг 9. Профилактические мероприятия Модификация и профилактическая антикоагулянтная терапия факторов риска (см. шаг 1). Глава 21. Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • J44. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет Немодифицируемые факторы Возраст: 1 2 • • • <40 лет; ≥40 лет Генетические факторы (наличие ХОБЛ, дефицит á-антитрипсина у ближайших родственников) Пол: 3 • • • женский мужской Модифицируемые факторы 1 Вдыхание вредоносных частиц: • • активное или пассивное курение; 283 O rd • 2 производственная пыль (органическая и неорганическая); домашняя пыль (сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений); пыль вне дома (загрязнение воздуха вне помещений) r ai • • a_ Orda_air Рецидивирующие респираторные инфекции, в том числе в раннем возрасте 3 Бронхиальная гиперреактивность и БА в анамнезе Шаг 2. Диагностика и лечение Донозологическая и нозологическая диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика Одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и/или хронический кашель. Воздействие факторов риска, отягощенная наследственность Одышка: прогрессирующая; усиливающаяся при физической нагрузке; персистирующая. Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью шкалы mMRC. Хронический кашель: может появляться эпизодически и быть непродуктивным. Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. Физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления или исключения легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Если присутствуют физикальные симптомы бронхиальной обструкции и гиперинфляции легких, то у пациента обычно имеется тяжелая стадия ХОБЛ. • • • • Внешний вид: o пациент пониженного или повышенного питания; o цвет кожи: розовый цвет лица, цианоз кожных покровов; o конечности — холодные, теплые; o наличие деформации ногтей и пальцев рук в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек». Тахипноэ, «свистящий» выдох, удлиненное время выдоха (>5 с). Грудная клетка бочкообразной формы, особенно при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ, малоподвижная при дыхании, западение межреберных промежутков. Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро. 284 O rd a_ Orda_air Аускультация легких: сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине; у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное. r ai • Спирометрия: • • для подтверждения диагноза ХОБЛ рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока: ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <0,7; при выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1 /ФЖЕЛ <0,7) необходимо провести бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (сальбутамола в дозе 400 мкг). Пульсоксиметрия: у всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SрO2). Функциональные нагрузочные тесты: тест с 6минутной ходьбой, велоэргометрия для определения переносимости физической нагрузки. Одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и/или хронический кашель. Воздействие факторов риска, отягощенная наследственность Рентгенография органов грудной клетки: рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. При рентгенографии легких у больных с ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощения и ограничения ее подвижности, гипервоздушности легочных полей, увеличения ретростернального пространства, вертикального расположения сердца. КТ высокого разрешения органов грудной клетки: является наиболее чувствительным и специфичным методом выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы легких. Рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой легких для определения целесообразности проведения хирургической редукции легочных объемов. КТ высокого разрешения легких может быть проведена в целях дифференциальной диагностики ХОБЛ 285 O rd a_ Orda_air r ai Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ. Вопросник для диагностики хронической обструктивной болезни легких Вопрос 1. Ваш возраст Варианты ответа Баллы 40–49 лет 0 50–59 лет 4 60–69 лет 8 70 лет и старше 10 0–14 пачка0 лет 2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? Сколько всего лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в сутки/20 Пачка-лет = пачка-день × стаж курения 3. Ваша масса тела в килограммах? Ваш рост в метрах? ИМТ = масса тела, кг / (рост, м) 4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель? 5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний? 6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам? 7. Как часто у Вас возникает одышка? 8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия? 15–24 пачка-года 2 25–49 пачка-лет 3 50 и более пачка-лет 7 ИМТ <25,4 5 ИМТ 25,4– 29,7 1 Да 3 Нет 0 У меня нет кашля 0 Да 3 Нет 0 Да 0 Нет 3 Никогда 0 Иногда или 4 чаще Да 0 Нет 3 Ключ (интерпретация): • • 17 баллов и более: диагноз ХОБЛ вероятен; 16 баллов или менее: рассмотрите другие заболевания, включая БА, или направьте к специалисту. 286 O rd a_ Orda_air r ai Оценка одышки по шкале mMRC Степень Тяжесть Описание 0 Нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 1 Легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму 2 Средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе 3 Тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 Очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь Оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких — CAT (COPD Assessment Test) Инструкция: в каждом пункте, приведенном ниже, необходимо отметить балл, который наиболее точно отражает Ваше самочувствие на данный момент. Я никогда не кашляю 01 2 3 Я постоянно кашляю 45 У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) 01 2 3 Мои легкие наполнены мокротой (слизью) 45 У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 01 У меня очень сильное ощущение сдавления 23 в грудной клетке 45 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх 2 3 на один лестничный пролет, у меня 4 5 возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 01 Моя повседневная деятельность в 23 пределах дома очень ограничена 45 Несмотря на мое заболевание легких, 0 1 Из-за моего заболевания легких я совсем я чувствую себя уверенно, когда 2 3 не чувствую себя уверенно, когда выхожу выхожу из дома 4 5 из дома Я сплю очень хорошо 01 Из-за моего заболевания легких я сплю 23 очень плохо 45 У меня много энергии 01 2 3 У меня совсем нет энергии 45 287 O rd a_ Orda_air r ai Суммарный балл: • • • • 0–10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 11–20 баллов — умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 21–30 баллов — сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 31–40 баллов — чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хронической обструктивной болезни легких при выраженных симптомах заболевания Признаки Эмфизематозный фенотип Возраст (лет) на момент Около 60 диагностики ХОБЛ Бронхитический фенотип Около 50 Особенности внешнего вида Сниженное питание. Розовый цвет лица. Конечности холодные Повышенное питание. Диффузный цианоз. Конечности теплые Преобладающий симптом Одышка Кашель Мокрота Скудная, чаще слизистая Обильная. чаще слизистогнойная Бронхиальная инфекция Нечасто Легочное сердце Часто Редко, лишь в терминальной стадии Часто Гиперинфляция, буллезные Рентгенография органов изменения, «вертикальное» грудной клетки сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца Гематокрит, % 35–45 50–55 paO2, мм рт.ст. 65–75 45–60 paCO2, мм рт.ст. 35–40 50–60 Диффузионная способность Снижена Норма, небольшое снижение Классификация хронической обструктивной болезни легких Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ1, и в ней выделялись 4 стадии заболевания. Спирометрическая (функциональная) классификация хронической обструктивной болезни легких ХОБЛ Степень тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ ОФВ1, % должного I Легкая <0,7 (70%) ОФВ1 >80% 288 O rd a_ Orda_air Среднетяжелая <0,7 (70%) 50% ≤ОФВ1 <80% III Тяжелая <0,7 (70%) 30% ≤ОФВ1 <50% IV Крайне тяжелая <0,7 (70%) r ai II ОФВ1 <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 г. была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов с ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом. Классификация хронической обструктивной болезни легких, согласно GOLD (2011) Шкала Число СпирометриmMRС, обострений ческая количество классификация в год баллов CAT-тест, количество баллов A Низкий риск обострений, симптомы не выражены 1–2 ≤1 0–1 <10 В Низкий риск обострений, симптомы выражены 1–2 ≤1 ≥2 ≥10 C Высокий риск обострений, симптомы не выражены 3–4 ≥2 0–1 <10 D Высокий риск обострений, симптомы выражены 3–4 ≥2 ≥2 ≥10 Категория Характеристики больных Обострение хронической обструктивной болезни легких Обострение ХОБЛ — это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в таблице. 289 O rd a_ Orda_air r ai Классификация тяжести обострений хронической обструктивной болезни легких Степень Уровень оказания медицинской помощи тяжести Легкая Пациенту необходимо увеличение объема терапии, которое может быть осуществлено его собственными силами Средняя Пациенту необходимо увеличение объема терапии (назначение антибиотиков и/или системных ГК), которое требует консультации врача Тяжелая Пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния; требуется госпитализация больного Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков — то есть обострений ХОБЛ и смертности: решение о продолжении или окончании лечения рекомендуется принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений). Это связано с тем, что неизвестно, как коррелирует способность лекарственного препарата улучшать легочную функцию или уменьшать симптомы с его способностью снижать риск обострений ХОБЛ. До настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что какая-либо определенная фармакотерапия замедляет прогрессирование заболевания (оцененное по средней скорости снижения минимального ОФВ1) или уменьшает летальность, хотя опубликованы предварительные данные, указывающие на такие эффекты. Препараты выбора Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности (А1). КДБА • • Сальбутамол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Фенотерол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 1–2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Короткодействующие антихолинергики Ипратропия бромид, 1 доза ДАИ — 20 мкг, по 2 дозы, максимально до 12 доз в сутки. Фиксированная комбинация КДБА/короткодействующий антихолинергик • Ипратропия, бромид+фенотерол, 1 доза ДАИ — 20 мкг /50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие ДДБА: формотерол, индакатерол (А1). При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими ССЗ перед 290 O rd a_ Orda_air r ai назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений (С4). • • Индакатерол, капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 150 мкг, 300 мкг; по 150–300 мкг 1 раз в сутки. Формотерол 1 доза (ДПИ) — 4,5 мкг, 9 мкг; по 9 мкг 2 раза в сутки; 1 доза (ДАИ) — 12 мкг; по 12–24 мкг 2 раза в сутки; капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 12 мкг; по 12–24 мкг 2 раза в сутки Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительно действующие антихолинергические средства (ДДАХ): тиотропия бромид (А1), аклидиния бромид, гликопиррония бромид (А2). У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими ССЗ рекомендуется использование ДДАХ (В2). • • • Аклидиния бромид, 1 доза (ДПИ) — 322 мкг; по 322 мкг 2 раза в сутки. Гликопиррония бромид капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 50 мкг; по одной капсуле 1 раз в сутки Тиотропия бромид капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 18 мкг; по одной капсуле 1 раз в сутки; раствор для ингаляций (Спирива Респимат♠), 1 доза — 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол+умеклидиния бромид, гликопиррония бромид+индакатерол, олодатерол+тиотропия бромид, аклидиния бромид+формотерол (В2). • • • • Гликопиррония бромид+индакатерол капсулы с порошком для ингаляции, 1 капсула — 50/110 мкг; по 1 капсуле 1 раз в сутки. Олодатерол+тиотропия бромид, раствор для ингаляций дозированный, 1 доза — 2,5/2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки. Вилантерол+умеклидиния бромид, 1 доза ДПИ — 22/55 мкг; 22/113 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки. Аклидиния бромид+формотерол, 1 доза (ДПИ) — 340/11,8 мкг; по одной дозе 2 раза в сутки Комбинацию ИГК/ДДБА рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения >300 клеток в 1 мкл) (С5). Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 среднетяжелых обострений и более в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГК в дополнение к ДДБА (А2). Рекомендуется перевод пациента на тройную терапию (ДДАХ/ДДБА/ИГК) при недостаточной эффективности комбинации ДДБА/ИГК или ДДБА/ДДАХ с учетом уровня эозинофилии и/или анамнеза БА (А1). Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГК (В1). ИГК 291 O a_ r ai • • rd Orda_air Будесонид, 400–1600 мкг в сутки в 2 приема Флутиказон, 250–1000 мкг в сутки в 2 приема. ИГК/ДДБА • • • • Беклометазон+формотерол, 1 доза (ДАИ) — 100/6 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки Будесонид+формотерол, 1 доза (ДПИ) — 160/4,5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза (ДПИ) — 320/9 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки Салметерол+флутиказон, 1 доза (ДАИ) — 25/250 мкг; по 1–2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза (ДПИ) — 50/250мкг; по 1–2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза (ДПИ) — 50/500 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутк Вилантерол+флутиказона фуроат, 1 доза (ДПИ) — 25/100 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки. ИГК/ДДБА/ДДАХ • Вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат (ДПИ), 1 доза — 22/55/92 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки Ингибитор фосфодиэстеразы-4: рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 <50% должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБА, для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений (А1). Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ (А1). • Рофлумиласт, 1 таблетка — 500 мкг; по 1 таблетке 1 раз в сутки Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами (В1). При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата (С5). • Теофиллин (медленного высвобождения), 1 таблетка — 100; 200; 300 мг; по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь Мукоактивные препараты: назначение ацетилцистеина, карбоцистеина рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГК (А1). • Ацетилцистеин 400 или 600 мг в сутки внутрь. • Карбоцистеин по 750 мг 2 раза в сутки внутрь 292 O rd a_ Orda_air • r ai Макролиды: назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями (А1). Азитромицин по 250 мг в сутки в течение 6-12 мес Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров — КДБА (сальбутамол, фенотерол) — или короткодействующих антихолинергиков (ипратропия бромид) (В3). КДБА • Сальбутамол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки; раствор для ингаляций 1 мг в 1 мл; по 2,5–5 мг (2,5–5 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер. • Фенотерол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 1–2 дозы, максимально 8 доз в сутки; раствор для ингаляций 1 мг/мл; по 0,5 мг (0,5 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер. • Короткодействующие антихолинергики: ипратропия бромид 1 доза ДАИ — 20 мкг, по 2 дозы, максимально до 12 доз в сутки; раствор для ингаляций 0,25 мг в 1 мл; по 0,5 мг (40 капель) до 3–4 раз в сутки через небулайзер. • КДБА/короткодействующий антихолинергик: ипратропия бромид+фенотерол, 1 доза ДАИ — 20 мкг /50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки; раствор для ингаляций 0,25 мг +0,5 мг/ мл; по 1,0–2,5 мл (максимально 4 мл) на ингаляцию в зависимости от тяжести приступа через небулайзер, максимально 8 мл/сут Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных глюкокортикоидов или ИГК (А2). Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30–40 мг в сутки в течение 5–7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГК при обострении ХОБЛ являются ИГК, назначаемые через небулайзер. Системные ГК • Преднизолон, 1 таблетка — 5 мг; 30–40 мг в сутки — 5–7 дней ИГК • Беклометазон, суспензия для ингаляций 400 мкг/ мл; по 800 мкг 1–2 раза в сутки через небулайзер. • Будесонид, суспензия для ингаляций, 250, 500 мкг/мл; 1–2 мг в сутки в 1–2 приема через небулайзер 293 O rd a_ Orda_air r ai Назначение АБТ рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков (А2). АБТ также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (А2). Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение АБТ при повышении уровня CРБ ≥10 мг/л (С3). • Амоксициллин по 0,5–1 г 3 раза в сутки внутрь. • Амоксициллин+клавулановая кислота по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки внутрь. • Азитромицин по 500 мг в сутки внутрь 3 дня. • Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь. • Цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки внутрь. • Ципрофлоксацин по 0,75 г 2 раза в сутки внутрь. • Левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки внутрь. • Моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний Тактика лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких Приложение 1. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом хронической обструктивной болезни легких. 294 O rd a_ Orda_air r ai • • При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии и/или истории БА либо при рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГК) рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут, ацетилцистеин 400 или 600 мг в сутки, азитромицин 250 мг 1 раз в сутки ежедневно и др.) (А2). Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие нежелательных явлений) даже в случае максимального облегчения симптомов 295 O rd a_ Orda_air r ai (С5). Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна. У пациентов с ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 >50% должного) рекомендуется полная отмена ИГК при условии назначения ДДБА (С3). Если, по мнению врача, пациент не нуждается в продолжении лечения ИГК или возникли нежелательные явления от такой терапии, то ИГК могут быть отменены. У пациентов без повторных обострений с ОФВ1 <50% должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГК со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 мес (А2). Значение ОФВ1 <50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГК/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам, при этом в реальной практике ИГК и комбинации ИГК/ДДБА назначаются неоправданно часто. • • Тактика лечения обострения хронической обструктивной болезни легких Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и соответственно выбор эмпирической АБТ зависят от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска. Схемы антибиотикотерапии у больных с инфекционным обострением хронической обструктивной болезни легких Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ1 Наиболее частые микроорганизмы ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, без факторов риска Haemophilus nfluenza. Moraxella catarrhalis. >50% Streptococcus pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae Выбор АБП Амоксициллин Макролиды (Азитромицин, Кларитромицин) Цефалоспорины III поколения (Цефиксим и др.) ХОБЛ легкого и среднетяжелого Haemophilus nfluenza. >50% течения, c Moraxella catarrhalis. PRSP Амоксициллин+клавулановая факторами риска* кислота Респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин, Haemophilus influenzae. Моксифлоксацин) ХОБЛ тяжелого 30– Moraxella catarrhalis. течения 50% PRSP. Энтеробактерии, грамотрицательные Haemophilus influenzae. PRSP. Энтеробактерии, ХОБЛ крайне <30% грамотрицательные. P. тяжелого течения aeruginosaе** Ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью 296 O rd r ai Примечание: PRSP — пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae. a_ Orda_air *Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие ССЗ, частые обострения (два в год и более). **Предикторы инфекции P. aeruginosa: • • • • • частые курсы антибиотиков (более четырех за год); ОФВ1 <30%; выделение P. aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P. aeruginosa; частые курсы системных ГК (>10 мг преднизолона в последние 2 нед); бронхоэктазы. • При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицина, кларитромицина) и цефалоспоринов III поколения (C5). В качестве АБП первой линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и факторами риска рекомендуются либо амоксициллин+клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) (В2). При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую АБТ. При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (С3). • • • Выбор ингаляционного устройства • • • • • Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов (А2). При использовании ДПИ не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании ДАИ не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха. Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях (С5). У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в том числе со спейсером) или ЛС в комплекте с ингалятором (С3). Основные принципы выбора ингаляционного устройства Хорошая координация Плохая координация 297 O rd ДПИ. ДАИ. ЛС в комплекте с ингалятором. ДАИ, активируемый вдохом. Небулайзер Скорость вдоха <30 л/мин Скорость вдоха >30 л/мин Скорость вдоха <30 л/мин ДАИ. ЛС в комплексе с ингалятором. Небулайзер ДПИ. ДАИ, активируемый вдохом. ДАИ + спейсер. ЛС в комплекте с ингалятором. Небулайзер ДАИ + спейсер. ЛС в комплекте с ингалятором. Небулайзер r ai Скорость вдоха >30 л/мин a_ Orda_air Шаг 4. Оценка эффективности лечения Современные цели терапии ХОБЛ. Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы: • • • • устранение симптомов и улучшение качества жизни; уменьшение будущих рисков, то есть профилактика обострений; замедление прогрессирования заболевания; снижение летальности. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются: 1) уточнение диагноза ХОБЛ; 2) дифференциальная диагностика; 3) подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и Пульмонолог нефармакологические методы лечения больных с ХОБЛ; 4) смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии (в том числе и при низком комплаенсе к тем или иным средствам доставки лекарственных веществ) Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. 2. 3. 4. 5. 6. Развернутый клинический анализ крови. Пульсоксиметрия. Функция внешнего дыхания, бронходилатационный тест. Рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ. Определение CРБ сыворотки крови при обострении ХОБЛ. Приложение 2. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 298 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Показания для госпитализации в дневной стационар медицинской организации: 299 O rd • • • нарастание тяжести симптомов более чем 3 сут (усиление одышки, усиление экспекторации мокроты, гнойности мокроты); соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения; неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение 3 сут; обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов 2-й степени и выше. r ai • a_ Orda_air Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии Плановые госпитализации в круглосуточный стационар Общетерапевтический больных с ХОБЛ не предусмотрены Лечение – • Показания для неотложной госпитализации в круглосуточный стационар медицинской организации: 1) значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка); 2) появление новых симптомов (цианоза, периферических Общетерапевтический отеков); 3) неэффективность с наличием ОРИТ начальной терапии обострения в течение 3 сут; 4) обострение ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения; 5) возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний; 6) обострение ХОБЛ у больных старческого возраста Учреждения 3-го уровня ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥7 баллов, ОФВ1 <15% должных, 3 обострения и более в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности, среднетяжелая/тяжелая • • • Бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей). Системные ГК или ИГК. Всем пациентам с обострением ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижения pаО в пределах 55–65 мм рт.ст. и SaO 88–92%. Неинвазивная вентиляция легких, инвазивная респираторная поддержка по показаниям Трансплантация легких рекомендуется пациентам с очень тяжелым течением. Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ 300 O rd a_ Orda_air r ai легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.) (С5) Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию • • • • • • У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ. Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ (С5): o с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей); o физически не активным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкультурой. Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) (А2). Обучение пациентов. В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов (А3). Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями, и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы. При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи (В2). Шаг 9. Профилактические мероприятия • • • В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуются выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, загрязнение среды в помещениях (С1) и вне помещений (С2). Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа (вакциной для профилактики гриппа живой или инактивированной) (А1). Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции (вакциной для профилактики пневмококковых инфекций) (С5). Глава 22. Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) — наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение 3 мес и более вследствие воздействия 301 O rd a_ Orda_air r ai различных этиологических факторов. Анатомической основой поражения является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к дисфункции почек. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, то есть <90 мл/мин на 1,73 м2. Если СКФ <60–89 мл/мин на 1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • N18. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 Мужской пол 2 Пожилой возраст 3 Наследственность (семейный анамнез почечных заболеваний) 4 Расовые и этнические особенности (африканская раса и афроамериканский этнос, азиатская раса, латиноамериканский этнос) 5 Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) 6 Перенесенное острое повреждение почек 7 Табакокурение 8 Алкоголь 9 Гиподинамия 10 Нездоровое (нерациональное) питание 11 Повышенное АД 12 Дислипопротеидемия 13 Гипергликемия, СД 14 Ожирение/метаболический синдром 15 Неалкогольная жировая болезнь печени 16 Беременность 17 Аутоиммунные болезни 18 Хроническое воспаление/системные инфекции 19 ИМП и конкременты мочевых путей 20 Обструкция нижних мочевых путей 21 Лекарственная токсичность 22 Высокое потребление белка Шаг 2. Диагностика 302 O rd r ai Донозологическая диагностика a_ Orda_air Нозологическая диагностика Выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций почек: Основана на скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска: • • • изменение цвета мочи, объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия; указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визуализирующей диагностики; увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ • • • • • • повышенная альбуминурия/протеинурия; стойкое снижение СКФ <60 мл/мин на 1,73 м 2; стойкие изменения в клеточном осадке мочи (гематурия, тубулярные клетки, лейкоцитурия, цилиндрурия); изменение состава крови и мочи (азотемия, уремия, изменение сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушение кислотно-щелочного равновесия и др.); изменения почек по данным лучевых методов исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др.); изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании (признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса) Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении, в том числе при клиническом обследовании, любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее 3 мес. Для ранних стадий ХБП (I–IIIа стадии) характерно малосимптомное течение. Клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. При отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими субклиническое течение ХБП и наиболее ранними ее маркерами, особенно при таких процессах, как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП. Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора 303 O rd a_ Orda_air r ai Общие подходы к лечению У пациентов с ХБП на додиализных стадиях проводится терапия, направленная на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементов патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования почечной дисфункции и улучшения прогноза (1А) Гипотензивная терапия У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней АД в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы АПФ или БРА II, если их применение не противопоказано (1А). • • • • • • • Лизиноприл, 2,5; 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутки. Периндоприл 2, 4 или 8 мг; начальная доза — 4 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 8 мг 1 раз в сутки. Рамиприл 2,5; 5 или 10 мг; начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Фозиноприл, 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутк Кандесартан, 8; 16 или 32 мг; начальная доза — 8 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 32 мг 1 раз в сутки. Валсартан 40; 80 или 160 мг; начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 160 мг 1 раз в сутки. Лозартан, 12,5; 25; 50 или 100 мг; начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 100 мг 1 раз в сутки Гиполипидемическая терапия • • • • Симвастатин, таблетки, 20–40 мг 1 раз в сутки. Аторвастатин, таблетки, 10–80 мг 1 раз в сутки. Ловастатин, таблетки, 10–80 мг 1–2 раза в сутки. Розувастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки. Коррекция углеводного обмена См. «Сахарный диабет» Коррекция почечной анемии У пациентов с ХБП III–V стадии и концентрацией ферритина в сыворотке крови <100 мкг/л с целью обеспечения достаточного для стимуляции эритропоэза пула железа (ферритин в диапозоне 100–500 мкг/л) рекомендуется начать лечение пероральными препаратами железа (2А) (см. «Анемия»). У пациентов с ХБП III–V стадии при уровне гемоглобина 90–100 г/л с целью предотвращения или минимизации гемотрансфузий и повышения качества жизни рекомендуется начать лечение почечной анемии эритропоэз-стимулирующими препаратами с индивидуализацией начальных/поддерживающих доз и кратности введения (эпоэтин альфа, дарбэпоэтин альфа, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета и др.) (2В) Заместительная почечная терапия Перитонеальный диализ, гемодиализ У пациентов с V стадией ХБП решение об оптимальных сроках планового начала заместительной почечной терапии принимается на основе комплексного динамического анализа 304 O rd a_ Orda_air r ai клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений (3В). Оптимальный уровень расчетной СКФ для начала заместительной почечной терапии остается неизвестным. В отсутствие жизнеугрожающих осложнений терминальной почечной недостаточности не рекомендуется начинать заместительную почечную терапию при расчетной СКФ по уравнению СКD-EPI >9 мл/мин на 1,73 м2 (2А). Явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при СКФ 6–8 мл/мин на 1,73 м2 УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • • • • • В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ рекомендуется комбинировать ингибиторы АПФ или БРА с блокаторами кальциевых каналов и избегать применения монотерапии блокаторами кальциевых каналов (амлодипином, лерканидипином, фелодипином) (1В). Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП I–V стадий рекомендуется использовать в комбинированной антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид или индапамид при СКФ >30 мл/мин на 1,73 м2; петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками при СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2 (2А). Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий у пациентов с ХБП и СД 2-го типа рекомендуется включение в терапию, направленную на контроль гликемии, иНГЛТ или аналогов ГПП-1 (лираглутида, дулаглутида, семаглутида). Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон) используются у пациентов с ХБП I–III стадии, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 (≥30 мг/г) для снижения АД и мочевой экскреции белка (1В). У пациентов с ХБП и симптомной гиперкалиемией рекомендуется применение внутривенного болюсного введения кальция глюконата или кальция хлорида с целью лечения и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, обусловленных электролитными нарушениями, натрия гидрокарбоната внутривенно при наличии метаболического ацидоза для его коррекции и фуросемида внутривенно у пациентов без гиповолемии и с СКФ >20 мл/мин на1,73 м2 (5С). У пациентов с ХБП (С3б–С5), находящихся на низкобелковой диете (≤0,3 г протеина на 1 кг массы тела в сутки), для предупреждения развития и прогрессирования белково-энергетической недостаточности и минералокостных нарушений необходимо проводить супплементацию кетоаналогами аминокислот (1В). Пациентам с ХБП V диализной стадии и стойкой гиперфосфатемией при отсутствии необходимого эффекта от ограничения потребления фосфора с пищей и увеличения выведения фосфора на диализе проводится лечение препаратами для лечения гиперфосфатемии (севеламером), не содержащими кальция, с целью снижения интестинальной нагрузки фосфора и его уровня в сыворотке крови (1А). У пациентов с ХБП III–V стадий и признаками вторичного гиперпаратиреоза недостаточность или дефицит 25-ОН витамина В в крови корректируется назначением колекальциферола или эргокальциферола до начала лечения 305 O rd a_ Orda_air r ai препаратами, относящимися к активаторам рецепторов витамина D (альфакальцидолом, кальцитриолом, парикальцитолом), с целью снижения или контроля уровня паратгормона, а также снижения риска общей и сердечнососудистой смертности (2А). Шаг 4. Оценка эффективности лечения Лечение направлено на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция), предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с достижением целевых уровней: • • • • • для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии А1–А2 (альбуминурия <300 мг в сутки или <300 мг/г) и АГ необходимо добиваться снижения САД до уровня 130–139 мм рт.ст. (1А); для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП I–V стадий и АГ при градациях альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг в сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг в сутки или ≥500 мг/г) необходимо добиваться снижения САД до уровня 120–130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний (1В); для замедления прогрессирования диабетической нефропатии и снижения рисков смерти и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП и СД 2-го типа необходимо стремиться к достижению уровня HbA1C <7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя (1В); достижение уровня холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л при СКФ 30–60 мл/мин на 1,73 м2 и <1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин на 1,73м2 (1В); достижение целевого уровня гемоглобина при лечении почечной анемии препаратами железа в качестве монотерапии или в сочетании с эритропоэзстимулирующими препаратами 100–115 г/л (2А). Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Нефролог Впервые выявленное снижение СКФ до уровня 60 мл/мин на 1,73 м2; подозрение на гломерулонефрит, ИМП; появление протеинурии/гематурии у пациентов с общими и системными заболеваниями (вовлечение почек в системный процесс); выявление выраженной протеинурии, повышенного содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови; наличие микрогематурии (в том числе бессимптомной), протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности и/или других клинических признаков, указывающих на наличие поражения почек 306 O rd a_ Orda_air Уролог Урологическая патология (мочекаменная болезнь, опухоли, абсцессы, кисты больших размеров, гидронефроз, обструкция мочевых путей; гиперплазия предстательной железы; ранее перенесенное оперативное лечение на органах мочевыделительной системы) Онколог Гематурия и диагностированное новообразование, ранее перенесенное оперативное лечение по поводу рака на органах мочевыделительной системы, ранее перенесенная лучевая терапия (постлучевой цистит), наличие пальпируемого образования в проекции почек, мочевого пузыря, органов малого таза Ревматолог Системные заболевания соединительной ткани, подагра Гематолог Миеломная нефропатия, болезнь Вальденстрема, болезнь Шенлейна–Геноха и другие геморрагические васкулиты Эндокринолог СД, гиперпаратиреоз r ai Сочетание АГ, ИБС, атеросклероза с признаками нарушения функции почек; сочетание гематурии с приемом антикоагулянтов; Кардиолог/нефролог сочетание гематурии с инфарктом почки и/или тромбозом почечных вен Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. 2. 3. 4. Развернутый ОАК с лейкоформулой. Общий анализ мочи. Анализ мочи на альбуминурию/протеинурию. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, холестерин, общий белок, альбумин). 5. Коагулограмма. 6. УЗИ почек. 7. ЭКГ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 307 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Лечение ХБП не предполагает госпитализацию в дневной стационар. 308 O rd a_ Orda_air Профиль отделения Критерии • • Общетерапевтический • • • • • Нефрологический • r ai Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Лечение Неэффективность консервативной терапии в амбулаторных условиях. Необходимость в проведении инфузионнодезинтоксикационной См. «Фармакотерапия» терапии при инфекционных и воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы Уточнение диагноза. Впервые выявленное снижение СКФ до уровня 60 мл/мин на 1,73 м2. Необходимость в патогенетической терапии основного нефрологического заболевания. Изолированная протеинурия (≥300 мг в сутки) или протеинурия в сочетании с гематурией неясного генеза. Диагностика причины ХБП, в том числе с применением биопсии, у больных с впервые выявленной ХБП при невозможности полного обследования на амбулаторном этапе (по тяжести состояния или при отсутствии какихлибо методов исследования). Резкое ускорение темпов прогрессирования, обусловленное обострением или ухудшением течения основного заболевания Внутривенное назначение лекарственных препаратов. Лечение ГК, цитостатическими препаратами. Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. Проведение острого гемодиализа 309 O rd a_ Orda_air • • Нефрологический • • r ai • (например, гломерулонефрита). Проведение индукционной иммуносупрессивной терапии. Формирование фистулы для последующего программного гемодиализа. ХБП I–V стадии на фоне беременности. Осложнения ХБП (подозрение на ИМ, инсульт, острые нарушения ритма, нарастание степени недостаточности кровообращения и др.) • Гематологический Необходимость в лечении миеломной болезни и других заболеваний крови Урологический/хирургический Внутривенное назначение АБП. Хирургическое Макрогематурия. лечение Обструкция (тампонада) (восстановление мочевых путей. уродинамики, Острая почечная дренирование недостаточность, мочевых путей, чрессвязанная с кожная пункционная мочекаменной болезнью, нефростомия, гидронефрозом, открытое оперативное обструкцией мочевых лечение, путей и др., в том числе нефрэктомия). ее наслоение на ХБП Проведение гемотрансфузий компонентов крови и т.п. • • • • Учреждения 3-го уровня Необходимость в проведении трансплантации почки • – 310 O a_ r ai Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию rd Orda_air Цель реабилитации — предоставление пациентам максимальных возможностей для снижения выраженности любых ограничений, налагаемых на их жизнедеятельность вследствие нарушений, вызванных ХБП, исходя из их предпочтений. Индивидуализированный план мероприятий для поддержания или увеличения физической активности с участием врача по лечебной физкультуре (при необходимости — других специалистов) разрабатывается для пациентов с ХБП с учетом возраста, имеющих: • • • • артриты; саркопению; СН; неврологические нарушения. Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика направлена на устранение или минимизацию факторов риска развития ХБП: • • • • • • отказ от употребления табака (2А) снижает риск смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований; контроль или коррекция избыточной массы тела (2А) способствует регрессии альбуминурии/протеинурии при их наличии, стабилизации СКФ, дополнительному контролю АД; поддержание регулярной физической активности (3В) способствует гемодинамическому и метаболическому контролю, стабилизации СКФ; взрослые всех возрастов должны тратить 2–2,5 ч в неделю на обычную физическую активность или аэробную умеренную тренировку либо 1–2,5 ч в неделю на более интенсивные физические нагрузки (бег, баскетбол, футбол, волейбол, лыжи и др.) (1А); желательно равномерно распределить физическую активность в течение недели на 4–5 дней, при этом выполняя нагрузку в несколько подходов продолжительностью не менее 10 мин для каждого подхода (2А); соблюдение принципов здорового питания (2В) путем снижения потребления насыщенных жиров (<10% общей калорийности пищи) и их замены на полиненасыщенные жирные кислоты, максимального ограничения потребления трансжиров (<1% общей калорийности пищи), потребление <5 г соли в сутки, 30– 45 г клетчатки (пищевых волокон) в сутки из цельнозерновых продуктов, потребление 200 г фруктов и 200 г овощей ежедневно, потребление белка в пределах физиологической потребности — 1,0–1,2 г на 1 кг массы тела в сутки; исключение или ограничение потребление алкогольных напитков до 20 г/сут (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10 г/сут для женщин (1В); при нарушении пуринового обмена (гиперурикемии и гиперурикозурии) следует исключить: наваристые бульоны, субпродукты — печень, почки, сердце, языки и т.д., паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят, копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления, бобовые (зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевицу), какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе, виноград, изюм, виноградные вина; 311 O • • • • • • r ai • a_ • rd Orda_air соблюдение рекомендаций по лечению СД с достижением целевых показателей углеводного обмена (уровень HbA1C <7,0%) для предотвращения диабетического поражения почек (1В); коррекция нарушений уродинамики (решение о необходимости хирургического вмешательства принимается урологом); по возможности избегать необоснованных катетеризаций мочевого пузыря; исключение частого приема НПВП (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до одной-двух таблеток в месяц), исключить самостоятельный прием без назначения врачом мочегонных препаратов, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «похудеть раз и навсегда»; защитить себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защитными средствами; не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног; устранение хронических очагов инфекции [при снижении у макроорганизма защитных свойств бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из очага хронической инфекции, например при тонзиллите, могут попасть в органы мочевыделительной системы и спровоцировать воспаление]; контролировать АД, холестерин крови (см. «Артериальная гипертензия»). Вторичная профилактика направлена на устранение и/или коррекцию этиологических факторов ХБП, замедление темпов прогрессирования дисфункции почек, коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии с целью улучшения исходов болезни. • • • • • Физическая активность. Необходимо регулярное поддержание физической активности по 30 мин 5 раз в неделю (см. выше) (2А). Профилактика табакокурения. Отказ от табакокурения с целью снижения риска смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований (3В). Нормализация массы тела. При ожирении необходимо в индивидуальном порядке рассматривать возможность проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии и стабилизации функции почек (2В). Гликемический контроль. Для замедления прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП и СД 2-го типа необходимо стремиться к достижению уровня HbA1C <7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя (1В). Контроль АД. Для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечнососудистых событий у пациентов с ХБП, альбуминурией <300 мг в сутки (или <300 мг/г) и АГ необходимо снижать САД до уровня 130–139 мм рт.ст. (1А). Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска терминальной 312 O rd a_ Orda_air r ai почечной недостаточности у пациентов с ХБП I–V стадии и АГ при альбуминурии >300 мг в сутки (или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг в сутки или ≥500 мг/г) необходимо снижать САД до уровня 120–130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний (1В). У пациентов с ХБП III–V стадии вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний необходимо использовать ингибиторы АПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин (1А). Потребление соли. Умеренное снижение пищевого потребления хлорида натрия до 100 ммоль/сут (5 г/сут) способствует достижению необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции у пациентов с ХБП любой стадии (1А). Снижение пищевого потребления хлорида натрия обладает не только самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность других гипотензивных средств (БРА, блокаторов кальциевых каналов). Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений. o Потребление калия. Необходимо поддерживать концентрацию калия в сыворотке крови в диапазоне 4,0–5,0 ммоль/л для профилактики гипо- или гиперкалиемии и фатальных событий (2А). При ХБП I–IIIа стадии и отсутствии склонности к гиперкалиемии необходимо придерживаться диеты с содержанием калия 4–5 г/сут для поддержания достаточного пула в организме, предотвращения гипокалиемии и неблагоприятных клинических эффектов дефицита этого катиона (5С). При увеличении концентрации калия >5,0 ммоль/л пищевое потребление калия уменьшается до 2–3 г/сут для предупреждения гиперкалиемии и снижения риска смерти (2В). С целью коррекции гиперкалиемии в питании ограничиваются те же продукты, что при нарушении пуринового обмена (см. выше), а также курага, инжир, бананы, абрикосы, персики, нектарины и др. В питании стоит ограничить картофель (до двух-трех раз в неделю) и готовить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде минимум на 3 ч, слить воду и отварить в свежей воде. o Коррекция липидного обмена. При ХБП любой стадии и отсутствии противопоказаний проводится лечение ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы (статинами) с целью предупреждения сердечно-сосудистых событий и снижения смертности (1А). При ХБП со снижением функции почек <30 мл/мин целевой уровень холестерина ЛПНП <1,4 ммоль/л или снижение ≥50% исходного, при ХБП и СКФ 30–59 мл/мин целевой уровень холестерина ЛПНП <1,8 ммоль/л или снижение ≥50% исходного. o Малобелковая диета. Ограничение потребления белка <0,8 г на 1 кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30–35 ккал на 1 кг массы тела в сутки) способствует уменьшению выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек (1А). При ХБП IIIб–V стадий необходимо снизить потребление животного белка в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и дисфункции почек (1А). Показана эффективность вегетерианской диеты в контроле ацидоза, улучшении дисбиоза кишечника, уменьшении • • 313 O rd a_ Orda_air r ai • количества патобионтов и видов, ферментирующих белки, что приводит к снижению производства наиболее вредных уремических токсинов, в то время как высокое содержание клетчатки в этих рационах повышает моторику кишечника и выработку короткоцепочечных жирных кислот. При ХБП IIIб–V стадий и отсутствии проявлений белково-энергетической недостаточности или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом возможно применение диеты с ограничением потребления белка с пищей до 0,3–0,4 г на 1 кг массы тела в сутки также с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения додиализного периода течения ХБП (1А). o Коррекция анемии. При ХБП III–V стадии необходимо поддержание гемоглобина в целевом диапазоне 100–120 г/л, с избеганием его повышения >120 г/л (риск повышения АД, сосудистых тромбозов) (1В). Коррекция анемии проводится препаратами железа или их сочетанием с эритропоэз-стимулирующими средствами (1А). Дозы и частота введения препаратов железа определяются индивидуально с учетом лабораторной оценки запасов железа, уровня гемоглобина и его динамики в ответ на терапию эритропоэз-стимулирующими средствами. Коррекция минеральных и костных нарушений. o Потребление фосфора. Необходимо контролировать уровень фосфора в сыворотке крови. Превышение концентраций фосфора существенно повышает смертность, и, напротив, уровни сывороточного фосфора в пределах референсных значений ассоциированы с меньшими рисками сердечно-сосудистых осложнений и с меньшей скоростью прогрессирования ХБП. Всем пациентам с ХБП III–V стадий и гиперфосфатемией требуется ограничение потребление фосфора с пищей до <1000 мг/сут за счет снижения: ▪ потребления продуктов, содержащих фосфор в виде пищевых добавок; ▪ продуктов с низкой биодоступностью фосфора; ▪ продуктов с высоким естественным содержанием фосфора в пользу потребления продуктов питания с отношением фосфор (мг)/белок (г) <12 мг/г (2А). o Основным естественным источником пищевого (органического) фосфора являются белки растительного и животного происхождения. Органический фосфор на растительной основе имеет низкую биодоступность — 20–40% за счет фитатов, которые не могут быть расщеплены из-за отсутствия в кишечнике необходимых гидролаз. Большая часть фосфора животного происхождения связана с органическими молекулами, такими как белки, фосфолипиды и нуклеиновые кислоты, которые подвергаются гидролизу, а уровень биодоступности составляет 40–70%. Как правило, растительные продукты имеют более низкое соотношение фосфора к белкам и более низкую абсорбцию фосфора по сравнению с диетой на основе животных продуктов. Заменить крупы можно искусственным саго (продукт, получаемый из крахмала), которое добавляют в первые блюда, используют для приготовления каш, пудингов, биточков, начинок для пирогов. 314 O rd Витамин D. При ХБП (на диализе и без диализа) снижение уровня кальцидиола (25-ОН витамина D) ассоциировано с увеличением риска общей и сердечно-сосудистой смертности (на 14–22% на каждые 10 нг/мл 25-ОН витамина D). Напротив, более высокие уровни 25-ОН витамина D связаны со снижением смертности от всех причин. Дозы 50 000 МЕ в неделю в течение 12 нед позволяют эффективно корректировать дефицит 25-ОН витамина D и приводят к снижению риска гиперпаратиреоза (2А). Лечение нативным витамином D (эргокальциферолом, колекальциферолом) следует прекратить, если концентрация 25-ОН витамина D в сыворотке >125 нмоль/л (>50 нг/мл) и/или когда уровень общего кальция в сыворотке >10,5 мг/дл. r ai o a_ Orda_air Глава 23. Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышки, повышенной утомляемости, отечности голеней и стоп) и признаков (повышения давления в яремных венах, хрипов в легких, периферических отеков), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое либо при нагрузке. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • • I50.0. I50.1. I50.9. Шаг 1. Этиология хронической сердечной недостаточности Этиология ХСН разнообразна. Возможные причины ХСН представлены в таблице. В Российской Федерации примерно в 70% случаев ХСН обусловлена ИБС. Другими частыми причинами являются АГ и СД. Этиология хронической сердечной недостаточности Заболевания миокарда Перенесенный ИМ Миокардильная гибернация ИБС Заболевания эпикардиальных коронарных артерий Нарушение коронарной микроциркуляции Эндотелиальная дисфункция Токсические воздействия Злоупотребление веществами Алкоголь, кокаин, амфетамины, анаболические стероиды 315 O rd a_ Orda_air r ai Отравление тяжелыми Медь, железо, свинец, кобальт металлами Лекарственные препараты Цитостатические препараты (антрациклины), иммуномодуляторы, моноклональные АТ (трастузумаб, цетуксимаб), антидепрессанты, НПВП, анестетики Радиация Связанные с инфекциями Иммунодефицитные и воспалительные Не связанные с повреждения инфекциями Инфильтрация Метаболические расстройства Генетические нарушения Бактерии, спирохеты, грибки, простейшие, риккетсии, вирусы (ВИЧ) Лимфоцитарный миокардит, аутоимунные заболевания (диффузный токсический зоб, РА, системная красная волчанка), эозинофильный миокардит (синдром Чарджа–Стросс) Связанная с малигнизацией Первичные опухоли и метастазы Не связанная с малигнизацией Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена (болезнь Помпе). Лизосомные болезни накопления (болезнь Фабри) Гормональные Заболевания ЩЖ, паращитовидной железы, акромегалия, синдром Кушинга, синдром Конна, СД, метаболический синдром, феохромоцитома. Беременность и перипартальные состояния Нутритивные Дефицит тиамина, L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция. Ожирение Различные формы Гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, некомпактный миокард, аритмогенная дисплазия правого желудочка, рестриктивная кардиомиопатия, мышечные дистрофии и ламинопатии Состояние с перегрузкой АГ Поражения клапанов и структур сердца Приобретенные Пороки митрального, аортального, трехстворчатого и легочного клапанов Врожденные Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки и др. 316 O rd a_ Orda_air Патология перикарда и эндокарда r ai Перикардиальные Констриктивный перикардит. Перикардиальный выпот Гиперэозинофильный синдром, Эндомиокардиальные эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз – Выраженная анемия, сепсис, тиреотоксикоз, артериовенозная фистула, болезнь Педжета, беременность – Почечная недостаточность, введение жидкости в послеоперационном периоде Тахиаритмии – Суправентрикулярные и желудочковые аритмии Брадиаритмии – Синдром слабости синусового узла, нарушения проводимости Состояния с высоким сердечным выбросом Перегрузка объемом Аритмии Многие пациенты имеют и сердечно-сосудистые, и внесердечные причины, ответственные за развитие ХСН. Выявление основной причины ХСН является частью диагностического поиска. Шаг 2. Диагностика Клиническая картина при СН включает типичные симптомы (одышку, ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенную утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца. Тем не менее диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные трудности в связи с тем, как эти симптомы и признаки неспецифичны и могут быть вызваны, помимо СН, целым рядом причин. Диагностика хронической сердечной недостаточности Симптомы Признаки Типичные Более специфичные • • • • • Одышка. Ортопноэ. Пароксизмальная ночная одышка. Сниженная переносимость физической нагрузки. Утомляемость, усталость, увеличение времени для восстановления после физической нагрузки. • • • • Повышение давления в яремных венах. Гепатоюгулярный рефлюкс. III тон сердца (ритм галопа). Смещение верхушечного толчка влево 317 O rd r ai • a_ Orda_air Отеки лодыжек Менее типичные Менее специфичные • • • • • • • • • • • • Ночной кашель. Свистящее дыхание. Ощущение раздувания. Депрессия. Растерянность, невозможность сосредоточиться, особенно у пожилых. Потеря аппетита. Обмороки. Головокружение. Сердцебиение. Одышка при наклоне вперед • • • • • • • • • • • • • • Увеличение массы тела (>2 кг в неделю). Потеря массы тела (при прогрессирующей СН). Шумы в сердце. Периферические отеки. Хрипы в легких. Плевральный выпот. Тахикардия. Тахипноэ (>16 в минуту). Нерегулярный пульс. Дыхание Чейна–Стокса. Увеличение печени. Асцит. Кахексия. Олигурия. Похолодание конечностей. Ослабление напряжения пульса ФВ ЛЖ является важным диагностическим критерием ХСН. Больные с ХСН имеют широкий диапазон значений ФВ ЛЖ, что является важным диагностическим критерием ХСН: от нормальной (сохраненной) ФВ ЛЖ ≥50%, в этом случае используют термин «ХСН с сохраненной ФВ», до низкой ФВ ЛЖ <40% («ХСН с низкой ФВ»). Кроме того, выделена группа больных с ФВ ЛЖ в пределах 40–49%, такую форму ХСН обозначают как «ХСН с промежуточной ФВ». Определение хронической сердечной недостаточности с сохраненной, промежуточной и низкой фракцией выброса ХСН с низкой ФВ Тип ХСН Критерии ХСН с промежуточной ФВ ХСН с сохраненной ФВ 1 Симптомы Симптомы + признаки + признаки Симптомы + признаки 2 ФВ ЛЖ <40% ФВ ЛЖ 40–50% ФВ ЛЖ ≥50% 1. Повышение натрийуретических пептидов. 2. По крайней мере один из: 1. Повышение натрийуретических пептидов. 2. По крайней мере один из: 3– 318 O rd a_ Orda_air • гипертрофия ЛЖ и/или дилатация левого предсердия; диастолическая дисфункция • • r ai • гипертрофия ЛЖ и/или дилатация левого предсердия; диастолическая дисфункция В качестве начального диагностического теста ХСН может быть использовано определение концентрации в плазме натрийуретических пептидов. У больных с нормальным уровнем натрийуретических пептидов ХСН маловероятна. Верхняя граница нормального уровня мозгового натрийуретического пептида составляет 35 пг/мл, а Nконцевого proBNP — 125 пг/мл, при острой СН мозговой натрийуретический пептид — 100 пг/мл, NT-proBNP — 300 пг/мл. Среди других диагностических тестов необходимо выделить ЭКГ. Наличие изменений на ЭКГ увеличивает вероятность диагноза ХСН, но при этом ЭКГ имеет низкую специфичность. Тем не менее на ЭКГ можно обнаружить признаки ИМ как основной причины ХСН, а обнаружение фибрилляции предсердий является дополнительным показанием для антикоагулянтной терапии. При отсутствии изменений на ЭКГ диагноз ХСН становится маловероятным. Эхокардиография позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок, функцию клапанов, наличие легочной гипертензии, систолическую и диастолическую функцию и также имеет высокую отрицательную предсказательную ценность. Классификация хронической сердечной недостаточности В Российской Федерации используется классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, предложенная на XII съезде терапевтов в 1935 г. Эта классификация была переосмыслена в 1999 г. Согласно классификации, выделены 4 стадии ХСН. • • • • I стадия — начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика при I стадии не нарушена, имеются скрытая СН и бессимптомная дисфункция ЛЖ. IIА стадия — клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Имеются нарушения гемодинамики в одном круге кровообращения, IIA стадия характеризуется адаптивным ремоделированием сердца и сосудов. IIБ стадия — тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения. В этом случае развивается дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III стадия — конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органовмишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). III стадия является финальной стадией ремоделирования органов. Наряду с классификацией по стадиям ХСН подразделяется по степеням или ФК согласно Нью-Йоркской классификации (NYHA, New-York Heart Association), принятой в 1964 г. 319 O • • При I ФК ограничения отсутствуют, привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. II ФК сопровождается незначительным ограничением физической активности, в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. III ФК характеризуется заметным ограничением физической активности, в покое симптомы отсутствуют, в то же время физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. IV ФК ХСН проявляется невозможностью выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. r ai • a_ • rd Orda_air Приложение 1. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности 320 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 3. Фармакотерапия Основными целями лечения пациентов с ХСН является устранение симптомов ХСН, улучшение качества жизни, снижение количества госпитализаций, улучшение прогноза. Основными классами лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения ХСН, являются ингибиторы АПФ, БРА, ингибиторы АТ1-рецепторов и неприлизина (валсартан+сакубитрил), â-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и иНГЛТ-2. Ингибиторы АПФ или БРА при непереносимости ингибиторов АПФ рекомендованы пациентам с симптомной ХСН с низкой ФВ с целью снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и смерти. Лечение начинают со стартовых доз и титруют до целевых доз. Шаг титрации — 1 раз в 1–2 нед. Препарат Стартовая доза, мг Целевая доза, мг Ингибиторы АПФ Каптоприл 6,25 × 3 раза в сутки Эналаприл 2,5 × 2 раза в сутки 50 × 3 раза в сутки 10–20 × 2 раза в сутки Лизиноприл 2,5–5,0 × 1 раз в сутки 20–35 × 1 раз в сутки Рамиприл 2,5 × 1 раз в сутки 10 × 1 раз в сутки Препарат Стартовая доза, мг Целевая доза, мг БРА Кандесартан 4–8 × 1 раз в сутки 32 × 1 раз в сутки Валсартан 40 × 2 раза в сутки 160 × 2 раза в сутки Лозартан 50 × 1 раз в сутки 150 × 1 раз в сутки Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ/БРА: • • • • ангионевротический отек в анамнезе; сухой кашель; ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий; беременность. Применение с осторожностью/под контролем кардиолога: • • • значимая гиперкалиемия (К+ >5,0 ммоль/л); значимые нарушения функции почек (уровень креатинина >221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл); симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия. â-Блокаторы рекомендуются всем больным со стабильной ХСН с низкой ФВ дополнительно к ингибиторам АПФ для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и 321 O rd a_ Orda_air r ai смерти. Лечение начинают со стартовых доз и титруют до целевых. Шаг титрации — 1 раз в 2–4 нед. Препарат Стартовая доза, мг Целевая доза, мг Бисопролол 1,25 × 1 раз в сутки 10 × 1 раз в сутки Карведилол 3,125 × 2 раза в сутки 25 × 2 раза в сутки Метопролол (метопролола сукцинат) (CR/XL) 12,5–25 × 1 раз в сутки 200 × 1 раз в сутки Небиволол 1,25 × 1 раз в сутки 10 × 1 раз в сутки Лозартан 50 × 1 раз в сутки 150 × 1 раз в сутки β-Блокаторы Противопоказания к применению β-адреноблокаторов: • • • • • БА; симптомная брадикардия (<50 в минуту); симптомная гипотензия (<85 мм рт.ст.); атриовентрикулярная блокада II степени и более; тяжелый облитерирующий атеросклероз. Валсартан+сакубитрил рекомендуется назначать вместо ингибиторов АПФ/БРА пациентам с симптомной ХСН с низкой ФВ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию ингибиторами АПФ/БРА, âадреноблокаторами и антагонистами альдостерона для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и смерти. Лечение начинают со стартовых доз и титруют до целевых. Шаг титрации — 1 раз в 1–2 нед. Препарат Стартовая доза, мг Целевая доза, мг Ингибиторы АТ1-рецепторов и неприлизина Валсартан+сакубитрил 51/49 × 2 раза в сутки 103/97 × 2 раза в сутки Антагонисты альдостерона рекомендуются всем пациентам с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ ≤40% для снижения риска госпитализации вследствие ХСН и смерти. Препарат Стартовая доза, мг Целевая доза, мг Антагонисты альдостерона Эплеренон 25 × 1 раз в сутки 50 × 1 раз в сутки Спиронолактон 25 × 1 раз в сутки 50 × 1 раз в сутки Пациентам с ХСН с низкой ФВ с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на терапию ингибиторами АПФ/БРА/валсартаном+сакубитрилом, â-адреноблокаторами и антагонистами альдостерона, рекомендованы иНГЛТ-2 322 O rd a_ Orda_air Препарат r ai (дапаглифлозин или эмпаглифлозин) для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу ХСН. Стартовая доза, мг Целевая доза, мг иНГЛТ-2 Эмпаглифлозин 10 × 1 раз в сутки 25 × 1 раз в сутки Дапаглифлозин 10 × 1 раз в сутки 10 × 1 раз в сутки Применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ. Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности пациентам с признаками задержки жидкости. Препарат Стартовая доза, мг Суточная доза, мг Фуросемид 20–40 40–240 Торасемид 5–10 10–40 Петлевые диуретики Тиазидные диуретики Гидрохлоротиазид 25 12,5–100 Индапамид 2,5 2,5–5 К -сберегающие диуретики + + ингибиторы АПФ/БРА – ингибиторы АПФ/БРА + ингибиторы АПФ/БРА – ингибиторы АПФ/БРА Спиронолактон Эплеренон 12,5–25 50 50 100–300 Амилорид℘ 2,5 5 5–10 10–20 Применение блокатора If-каналов ивабрадина рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ≤35%, симптомами ХСН II–IV ФК и уровнем ЧСС ≥70 в минуту, обязательно находящимся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами â-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ/БРА/валсартана+сакубитрила и антагонистов альдостерона для снижения госпитализаций и смертности по причине СН. Препарат Стартовая доза, мг Целевая доза, мг Блокатор If-каналов Ивабрадин 5 × 2 раза в сутки 7,5 × 2 раза в сутки Шаг 4. Оценка эффективности лечения 323 O rd a_ Orda_air r ai Критерием эффективности проводимого лечения является снижение ФК ХСН, уменьшение одышки, отсутствие отеков на нижних конечностях и нарастания массы тела, сохранение нормальной ЧСС не более 90 в минуту. Стабилизация показателей гемодинамики должна быть подтверждена клинически, инструментально и лабораторно. Шаг 5. Критерии направления пациента на стационарное лечение Госпитализация пациентов рекомендована при развитии декомпенсации ХСН, нестабильности гемодинамики и наличии жизнеугрожающих нарушений ритма. К жизнеугрожающим состояниям при декомпенсации ХСН относятся отек легких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе, кардиогенный шок, повышение ФК (NYHA) ХСН на 2 уровня, гипотензия (САД <90 мм рт.ст.) и высокий риск острой левожелудочковой недостаточности, АГ (САД >180 мм рт.ст.) или пароксизмальные нарушения ритма с явлениями декомпенсации хотя бы по одному кругу кровообращения, частота дыхательных движений >25 в минуту, ЧСС <40 или >130 в минуту, жизнеугрожающие нарушения ритма либо потребность удвоения внутривенных петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа, а также необходимость в интубации, наличие симптомов гипоперфузии, сатурация кислородом (SpO2) <90% (несмотря на терапию кислородом), использование дополнительного усиления дыхательных мышц. Приложение 2. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 324 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на реабилитацию Целью реабилитации является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся 325 O rd a_ Orda_air r ai диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами ХСН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Пациенты должны получать обучающие материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле массы тела, физической активности, правильном приеме препаратов и т.д. Шаг 7. Профилактические мероприятия Важными аспектами в успешном лечении ХСН являются модификация факторов риска (отказ от курения, контроль АД при АГ, контроль уровня сахара крови при СД, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности. Пациентам с ХСН рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функциональных статуса и симптомов ХСН. Глава 24. Язвенная болезнь Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Большинство случаев ЯБ связано с наличием инфекции Н. pylori. Различают самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов). Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра • • К25. К26. Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска № Чек-лист Да Нет 1 Наследственная предрасположенность 2 I (0) группа крови 3 Курение 4 Психоэмоциональное напряжение 5 Нездоровое (нерациональное) питание 6 Мужской пол 7 Длительный прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови 8 Эндокринологические заболевания (гиперпаратиреоз) 326 O rd a_ Orda_air r ai 9 Сезонность возникновения болей (весна–осень) 10 Алкогольный анамнез 11 Опухоль поджелудочной железы Шаг 2. Диагностика Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки • Выявление наличия Н. pylori при наличии показаний: • • • • АТ против Н. pylori IgG; уреазный тест; CLO-тест; кал на антиген Н. pylori или на дезоксирибонуклеиновую кислоту (полимеразная цепная реакция) Н. pylori • • • Клинические проявления (жалобы): боли в подложечной области с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, возникающие сразу после приема пищи (локализация: язвы кардиального и субкардиального отделов желудка), через 30 мин–1 ч после еды (локализация: язвы тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2–3 ч после еды), ночные боли, «голодные» боли (возникающие натощак), проходящие после приема пищи. Также отмечаются отрыжка кислым, тошнота, запоры, рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение (встречается сравнительно редко), похудание. Характерны сезонность клинических проявлений (весна–осень), чередование обострения и ремиссии. Физикальный осмотр: болезненность в эпигастральной области при пальпации, умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки; локальная болезненность в этой же области при перкуссии (симптом Менделя). ОАК (3В): определение гемоглобина и гематокрита, средней концентрации гемоглобина в эритроците, среднего содержания гемоглобина в эритроците (выявление анемии). Анализ кала на скрытую кровь (2В): может быть положительным или отрицательным. 327 O rd a_ Orda_air • • • • r ai • Определение H. pylori (4С): 13Сдыхательный уреазный тест или определения антигена Н. pylori в кале (в том числе для контроля эрадикационной терапии); при одновременном проведении ЭФГДС проводится быстрый уреазный тест или забор биоптатов из язвенного дефекта. ЭФГДС (5С) (с множественной щипцовой биопсией из краев язвенного дефекта и патоморфологическим исследованием при локализации язвы в желудке, реже — в двенадцатиперстной кишке): определение наличия язвенного дефекта, уточнение локализации, формы, размеров, глубины, состояния дна и краев язвы, выявление признаков пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа, выявление сопутствующих изменений слизистой оболочки, а также исключение злокачественного характера язвенного поражения. Классификации Sakita и Miwa используются для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание). Рентгенография желудка (5С) (при невозможности выполнения эндоскопического исследования с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака): «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (определяются местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. Определение уровня гастрина в сыворотке (5С): повышение уровня гастрина при наличии гастрин- 328 O rd a_ Orda_air r ai продуцирующей опухоли (чаще поджелудочной железы) при синдроме Золлингера–Эллисона (множественные язвенные дефекты различной локализации, в том числе в пищеводе, тощей кишке, протекают с выраженным болевым синдромом, диареей). Осложнения ЯБ (кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцовоязвенного стеноза, малигнизация язвы) • • • • Язвенное кровотечение: слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия; рвота содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена). При массивном кровотечении и гипосекреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах определяется примесь неизмененной крови. Перфорация (прободение) язвы: острейшие («кинжальные») боли в подложечной области, развитие коллаптоидного состояния. При физикальном осмотре — «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина– Блюмберга. После периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита. Пенетрация язвы: упорные боли без связи с приемом пищи, повышение температуры тела, повышение СОЭ. Подтверждается рентгенологически и эндоскопически. Стеноз привратника: рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области — «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов видна перистальтика желудка. При декомпенсации — прогрессирующее истощение, электролитные нарушения. 329 O rd a_ Orda_air Малигнизация (озлокачествление) язвы: изменение характера течения ЯБ — утрата периодичности и сезонности обострений. В анализах крови — анемия, повышение СОЭ. Диагноз ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы. r ai • Инструментальное обследование: КТ органов брюшной полости (при невозможности выполнения — УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости) (4В): определение наличия свободного газа в брюшной полости, объема и характера выпота, определение расположения перфорационного отверстия или пенетрации • Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора ЯБ Базисная терапия Ингибиторы протонной помпы 4–6 нед (5С) • • • • • Омепразол 20 мг в сутки. Лансопразол 30 мг в сутки. Пантопразол 40 мг в сутки. Рабепразол 20 мг в сутки. Эзомепразол 20 м в сутки Антациды — базисная терапия • • Алгелдрат+магния гидроксид Алюминия фосфат, внутрь по одной дозе 4 раза в сутки через 1–1,5 ч после еды и на ночь. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (при невозможности применения ИПП) 4–6 нед (5С) • • Ранитидин 300 мг в сутки. Фамотидин 40 мг в сутки 330 O rd a_ Orda_air • • • r ai Эрадикационная терапия при наличии Н. pylori (1А) Тройная схема эрадикационной терапии в течение 14 дней (терапия первой линии) ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки). Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки). Амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). 4-компонентная схема в течение 10–14 дней (терапия второй линии) • • • • Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки). ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки). Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки). Метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки). Определение индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам (терапия третьей линии) Выбор антибиотика основывается на результатах чувствительности и резистентности к ним Н. pylori. УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • • • Всем пациентам с обострением ЯБ для заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ИПП в течение 4–6 нед (5С). По данным метаанализа 300 работ (W. Burget et al.), было выявлено, что рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки происходит удовлетворительно при поддержании pH внутрижелудочного содержимого >3 в течение суток (около 18 ч в сутки). Все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, ссылаются на эти данные и называются «правилом Бурже (Burget)». С учетом этого правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н2блокаторы и ИПП. ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспептических расстройств при ЯБ, а также для достижения удовлетворительного рубцевания язвенного дефекта в короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая метаанализы) свидетельствуют о более высокой эффективности ИПП в сравнении с Н2-блокаторами. В метаанализе было отмечено, что ИПП практически в 1,5 раза эффективнее Н2блокаторов по эффективности в отношении эпителизации язвенного дефекта [отношение шансов (ОШ) 5,22, 95% доверительный интервал (ДИ): 4,00–6,80 против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001]. При применении ИПП возможны лекарственные взаимодействия по системе цитохрома Р450. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол. При установленной неэффективности ИПП, а также при наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ рекомендуется назначение в течение 4–6 нед блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. 331 O • • • • • • • Действие Н2-блокаторов гистамина (ранитидина, фамотидина) осуществляется благодаря подавлению секреции соляной кислоты (вытеснение гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток). Препараты данной группы поддерживают показатели внутрижелудочного рН >3 на протяжении суток в течение 8–10 ч. По данным многочисленных исследований, применение Н2блокаторов в течение 4–6 нед приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70– 80% в случае дуоденальных язв и у 55–60% пациентов с язвами желудка. По данным метаанализа, отмечается превосходство Н2-блокаторов по сравнению с плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44– 4,20; p <0,0001). Всем пациентам с ЯБ и положительными результатами тестирования на инфекцию Н. pylori в целях профилактики рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии (1А). В проведенном метаанализе (5 рандомизированных контролируемых исследований, включающих пациентов с ЯБ, осложненной перфорацией) было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после хирургического ушивания дефекта (относительный риск (ОР) 1,49; 95% ДИ: 1,10–2,03). По данным Кокрейновского обзора и метаанализа других исследований, эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у инфицированных пациентов снижает риск рецидива ЯБ двенадцатиперстной кишки (ОР 0,20; 95% доверительный интервал: 0,15–0,26) и желудка (ОР 0,29; 95% ДИ 0,20–0,42) в сравнении с плацебо. Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по изучению Н. pylori «Маастрихт-V», (2016), предпочтение той или иной схемы эрадикации зависит от резистентности штаммов Н. pylori к кларитромицину по регионам. В качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия, если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15%. Поскольку устойчивость Н. pylori к кларитромицину в России не превышает 10%, схемой терапии первой линии является стандартная тройная схема (включающая кларитромицин). Терапия третьей линии опирается на идентификации индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам. Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв, а также для улучшения формирования рубца рекомендуется применение ребамипида (2В). Ребамипид — производное хинолинонов, оказывает гастро- и энтеропротективный эффект. Механизм действия препарата заключается в индукции синтеза простагландинов Е2 и I2 в слизистой оболочке желудка и кишечника и активации ее защитных свойств. Результатом действия препарата является улучшение местного кровотока в стенке желудка и кишечника, усиление пролиферации эпителиальных клеток, нормализация проницаемости слизистой оболочки, а также происходит поглощение кислородных радикалов, повышается секреция желудочной слизи, реализуется противовоспалительное действие. По данным проведенных исследований установлена более высокая эффективность ребамипида по сравнению с плацебо в заживлении язв желудка и сходная эффективность ребамипида и омепразола). r ai • a_ • rd Orda_air 332 O rd • • • • Пациентам с ЯБ и наличием инфекции Н. pylori с целью повышения эффективности эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации ребамипида (1А). По данным проведенных метаанализов, включавших 6 и 11 рандомизированных контролируемых исследований, было установлено повышение частоты эффективности эрадикации при включении в схемы ребамипида. Пациентам с подтвержденным язвенным кровотечением (лабораторно и эндоскопически) с целью его купирования и снижения риска повторных кровотечений рекомендуется внутривенное введение ИПП в совокупности с другими мероприятиями по достижению гемостаза (1А). Проводится одномоментное болюсное внутривенное введение 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной его инфузией (в дозе 8 мг/ч) в течение 72 ч. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится необходимая эрадикационная терапия. r ai • a_ Orda_air Шаг 4. Оценка эффективности лечения ЯБ желудка: контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Эндоскопическое исследование обязательно проводится у пациентов с сохраняющейся клиникой ЯБ после адекватной медикаментозной терапии, а также при неустановленной этиологии язвы. ЯБ двенадцатиперстной кишки: контрольное эндоскопическое исследование проводится в случаях наличия сохраняющейся клинической картины ЯБ после проведенного лечения (исключение рефрактерной ЯБ и непептической этиологии язвы). Контроль эрадикационной терапии: через 4–6 нед после окончания проводится 13Суреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Перед проведением контрольного обследования необходимо прекратить прием ИПП за 2 нед во избежание ложноотрицательных результатов. Отрицательный результат на наличие инфекции Н. pylori обязательно должен быть подтвержден другим методом исследования. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Гастроэнтеролог Отсутствие эффекта от проводимой терапии на основании сохраняющихся жалоб пациента Кардиолог Сохраняющиеся боли в груди, эпигастрии, не связанные с заболеванием ЖКТ Онколог Подозрение на новообразования Эндокринолог Подозрение на гиперпаратиреоз Хирург Подозрение на хирургическую патологию (осложнение ЯБ желудка) 333 O rd a_ Orda_air r ai Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. развернутый ОАК с лейкоформулой. 2. биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, АЛТ, АСТ, липидограмма). 3. ЭФГДС. 4. УЗИ органов брюшной полости. 5. ЭхоКГ. 6. ЭКГ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 334 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар Неосложненное течение ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие выраженной клинической картины с продолжительным болевым синдромом, отсутствие 335 O rd a_ Orda_air r ai потребности проведения дифференциальной диагностики с онкологическим процессом, отсутствие тяжелого коморбидного заболевания или наличия осложнения ЯБ в анамнезе. Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии • • Общетерапевтический • • • Хирургический/онкологическ ий • Лечение Выраженная клиническая картина заболевания с продолжительны м болевым синдромом (>7 дней). Изъязвления в желудке, требующие проведения См. «Фармакотерапия» дифференциальн ой диагностики с онкологическим процессом. Обострение ЯБ при наличии осложнений в анамнезе. ЯБ с тяжелыми коморбидными заболеваниями Внутривенное назначение препаратов (восполнение объема циркулирующей крови, Наличие борьба с проявлениями признаков гиповолемического шока, желудочного адекватное обезболивание, кровотечения лечение декомпенсированных (мелена, рвота с сопутствующих заболеваний и кровью), синдрома системной перфорации и воспалительной реакции). пенетрации язвы. Хирургическое/эндоскопическое Подозрение на лечение (ЭФГДС, онкологический эндоскопический гемостаз, процесс гастротомия/пилородуоденотом ия, резекция желудка с наложением анастомоза и ваготомией) и т.п. 336 O rd a_ Orda_air Хирургический/онкологическ ий Учреждения 3-го уровня r ai Проведение гемотрансфузий компонентов крови по показаниям при кровотечении/кровопотере – – Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях согласно климатической зоне проживания пациента. Пациентам с ЯБ через 2–3 мес после купирования обострения рекомендовано санаторнокурортное лечение продолжительностью 14–21 день. Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Московской области «Дорохово», в Ессентуках, Железноводске и др. (включает в себя грязе- и торфолечение, хвойноморские ванны, питье щелочных минеральных вод и пр.). Шаг 9. Профилактические мероприятия Первичная профилактика. Общие рекомендации (эффективность в рандомизированных клинических исследованиях большинства рекомендаций не доказана): • • • • исключение вредных привычек (алкоголь, табакокурение); соблюдение рационального питания; всем пациентам с наличием инфекции Н. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и ее обострений (5С). Подтверждение ведущей роли инфекции Н. pylori в развитии ЯБ сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания; исключение длительного приема НПВП без показаний. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ЯБ, недопущение развития острых состояний путем проведения адекватной медикаментозной терапии (см. «Фармакотерапия»). Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения (5С). Глава 25. Язвенный колит Физикальное обследование: 337 O a_ r ai • • • • • rd Orda_air лихорадка; периферические отеки; дефицит питания; наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки; внекишечные проявления. Лабораторные исследования • • Общеклинические исследования: o клинический анализ крови; o биохимия крови (общий белок, альбумины, печеночные ферменты, электролиты); o CРБ; o гемокоагулограмма (фибриноген). Специфические исследования: o бактериологическое и микроскопическое исследование кала позволяет исключить острую кишечную инфекцию при остром течении/первой атаке ЯК; o исследование токсинов А и В C. difficile информативно при развитии тяжелой резистентности к проводимой терапии (после недавно проведенного курса антибиотикотерапии или пребывании в стационаре); для исследования необходимо минимально 4 образца кала; o уровень фекального кальпротектина важен для первичной дифференциальной диагностики ЯК с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неинвазивной оценки активности. Инструментальная диагностика • • • Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (5С). Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5D) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки. Эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия с илеоскопией) — основной метод диагностики ЯК (1А). Характерные признаки: • • • непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления; контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом); отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений (2BВ). 338 O rd a_ Orda_air • • • • r ai Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака (5D)!!! Биопсия слизистой оболочки толстой кишки проводится (1А): при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе ЯК (>7–10 лет); хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Микроскопические признаки ЯК: • • • • • • • • • деформация крипт; «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки; уменьшение числа бокаловидных клеток; базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки; наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений; воспалительная инфильтрация обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (4С). Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5С) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки. При невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуется МРТ или КТ с контрастированием кишечника (5С). Классификация • • • • По протяженности: o проктит; o левосторонний колит; o тотальный колит. По характеру течения: o острое течение (<6 мес от дебюта заболевания); o хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии); o хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии). По тяжести атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts: o частота дефекаций с кровью (≤4, от 4 до 6, ≥6); o пульс (≤90 в минуту, >90 в минуту); o температура (≤37,5 °С, >37,5 °С); o гемоглобин (≥105 г/л, <105 г/л); o СОЭ (≤33 мм/ч, >33 мм/ч); o контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки (нет, есть). По тяжести атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо): o частота стула; 339 O rd a_ Orda_air r ai примесь крови в стуле; состояние слизистой оболочки; общая оценка состояния врачом. Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию. o o o • 1. Гормональная резистентность. А. В случае тяжелой атаки — отсутствие положительной динамики при применение системных ГК в дозе, эквивалентной 2 мг на 1 кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней. Б. В случае среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГК в дозе, эквивалентной 1 мг на 1 кг массы тела преднизолона, в течение 2 нед. 2. Гормональная зависимость. А. Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГК после достижения исходного улучшения в течение 3 мес от начала лечения. Б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения ГК. • Тяжесть течения заболевания определяется: o тяжестью текущей атаки; o наличием внекишечных проявлений и осложнений; o рефрактерностью к лечению (развитием гормональной зависимости и резистентности) Шаг 3. Фармакотерапия Базовый уровень знаний Препараты выбора Проктит. Легкая и среднетяжелая атака • • • • • • • • • Ректальные формы месалазина (1А): o суппозитории с месалазином в дозе 1–2 г/сут; o ректальная пена месалазина в дозе 1–2 г/сут. Ректальные формы ГК (1А): o ректальная пена будесонид в дозе 2 мг в сутки; суппозитории с преднизолоном в дозе 10 мг 1–2 раза в сутки. Пероральные формы месалазина (1В): o месалазин в гранулах в дозе 2,4–4,8 г/сут; o таблетки месалазина в дозе 2,4–4,8 г/сут; o таблетки месалазина в мультиматриксной оболочке (ММХ) в дозе 2,4–4,8 г/сут. Таблетированные формы ГК (в дозе, эквивалентной 0,5–0,75 мг на 1 кг массы тела преднизолона, в таблетках в сутки) (3В): Преднизолон. Гидрокортизон. Метилпреднизолон. Будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки 340 O r ai • • a_ • rd Orda_air Комбинация ГК (например, ректальная пена будесонид или свечи с преднизолоном) (3В) с иммуносупрессорами: o Азатиоприном в дозе 2–2,5 мг/кг или Меркаптопурином в дозе 1,5 мг/кг Проктит. Тяжелое течение (развивается крайне редко) • • Препараты ГК для внутривенного введения в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Все остальные препараты см. выше Левосторонний и тотальный ЯК. Легкая/среднетяжелая атака • • • • Комбинация: пероральные формы месалазина (см. выше), в том числе сульфасалазин (в дозе 3 г/сут для легкой атаки, 2 г/сут — для среднетяжелой) с месалазином в клизмах (2–4 г/сут) (1А). Ректальные формы ГК (для легкой атаки): o ректальная пена будесонида 2 мг; суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения (4С). Биологическая терапия Инфликсимаб — разовая доза 3–10 мг/кг в/в. Частота и длительность применения устанавливаются индивидуально, в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии. Адалимумаб — разовая доза для взрослых 40–80 мг, суточная доза до 160 мг. Схему лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний. Голимумаб — 50 мг п/к ежемесячно в один и тот же день месяца. При отсутствии адекватного ответа на 3–4 инъекции необходимо рассмотреть увеличение дозы голимумаба до 100 мг ежемесячно. Ведолизумаб — разовая доза 300 мг в/в. Интервалы между введениями устанавливаются индивидуально в соответствии со схемой лечения. или Тофацитиниб — 5 мг 2 раза в сутки, возможно увеличение дозы до 10 мг 2 раза в сутки, в зависимости от клинического ответа на терапию. Левосторонний и тотальный ЯК. Тяжелая атака • • • Комбинированная терапия: o внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки (1А); клизмы с месалазином в дозе 2–4 г/сут; суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения (3С) Сверхтяжелый ЯК любой протяженности • • Комбинированная терапия: o внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки (1А); суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. 341 O Терапия «второй линии» o Инфликсимаб в дозе 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0-й, 2-й и 6-й неделе) (1А). Циклоспорин, лучше внутривенное введение в дозе 2–4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек (1А) r ai • a_ • rd Orda_air УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний • • • • • • • • • • • Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется: o тяжестью атаки; o протяженностью поражения толстой кишки; o наличием внекишечных проявлений; o длительностью анамнеза; o эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии; o риском развития осложнений ЯК. Полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колопроктэктомии). При достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. ГК не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Пациентам с легкой и средней атакой проктита назначается терапия месалазином (ректальная пена, суппозитории). Оценка терапевтического ответа проводится через 2 нед (1А). При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6–8 нед. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГК с оценкой ответа через 2 нед (5D). При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия — ректальное введение месалазина 1–2 г 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет (1А). При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (1В). При отсутствии эффекта показано назначение системных ГК. Возможно назначение топических ГК — будесонида ММХ (препарат почти не всасывается из кишки, что позволяет избежать побочных эффектов, свойственных системным ГК). В случае рецидива, требующего повторного назначения ГК, целесообразна комбинация ГК (например, ректальной пены будесонида или свечей с преднизолоном) с азатиоприном либо меркаптопурином (3В). При достижении ремиссии, индуцированной ГК, поддерживающая терапия проводится азатиоприном или меркаптопурином не менее 2 лет (3В). При выявлении у пациента в биоптате слизистой толстой кишки дезоксирибонуклеиновой кислоты цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции пациенту показана терапия ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14–21 дня (4С). Пациентам с тяжелым течением проктита назначается внутривенный ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки в 342 O • • • • • • комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГК (ректальная пена, свечи с преднизолоном) (5С). В дальнейшем, при достижении ремиссии, поддерживающая терапия таким пациентам проводится местными формами препаратов месалазина в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином не менее 2 лет (1А). При рецидиве, требующем повторного назначения ГК, одновременно рекомендовано назначение ГК и иммуносупрессоров (азатиоприна или меркаптопурина) и продолжение поддерживающей терапии иммуносупрессорами не менее 2 лет (5С). В отсутствие эффекта при лечении левостороннего и тотального ЯК комбинацией пероральных форм месалазина и месалазином в клизмах рекомендовано назначение ректальных форм ГК: ректальной пены будесонида или суспензии гидрокортизона+лидокаина. При достижении ремиссии рекомендовано проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином в дозе 2–2,4 г/сут (1А). При отсутствии ответа на терапию рекомендовано назначение топических или системных ГК. В дальнейшем, при неэффективности терапии, рекомендуется комбинированная терапия ГК с азатиоприном или меркаптопурином (1А). Также может быть рассмотрен вопрос о проведении биологической терапии (инфликсимабом, адалимумабом, голимумабом, ведолизумабом или тофацитинибом), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению (1А). Пациентам с левосторонним и тотальным ЯК тяжелого течения рекомендована внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в течение 7 дней или внутривенное введение гидрокортизона в дозе 300 мг в сутки (1А) в комбинации с клизмами с месалазином или суспензией гидрокортизона+лидокаина (3С). При наличии метаболических нарушений рекомендована инфузионная терапия с целью регидратации, коррекции белковоэлектролитных нарушений (4С). При необходимости проводится коррекция анемии (препараты железа, введение эритроцитарной массы) (1А). При дефиците массы тела добавляется зондовое питание (5С). Пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано внутривенное назначение ГК с местным введением гормональных препаратов. При наличии гормональной резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы ГК не рекомендовано (2В). Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано назначение терапии «второй линии» (1А) — инфликсимаба. При неэффективности данной терапии рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения. При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится каждые 8 нед в течение не менее чем 2 лет в комбинации с иммунносупрессорами или без них (1А). r ai • a_ • rd Orda_air При эффективности внутривенного введения циклоспорина через 7 дней рекомендовано перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг на 1 кг веса с дополнительным назначением азатиоприна 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы ГК) с постепенной 343 O rd a_ Orda_air r ai отменой ГК в течение 12 нед до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия азатиоприна. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин, оставив больного на поддерживающей терапии азатиоприном не менее 2 лет (2В). Шаг 4. Оценка эффективности лечения Цель терапии: • • • • достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГК в течение 12 нед после начала терапии); профилактика осложнений ЯК; предупреждение операции; при прогрессировании процесса — своевременное назначение хирургического лечения. Виды ремиссии: 1. клиническая ремиссия ЯК — отсутствие примеси крови в стуле, императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более трех раз в сутки; 2. эндоскопическая ремиссия ЯК — отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки; 3. гистологическая ремиссия ЯК — отсутствие микроскопических признаков воспаления. Обострение ЯК — появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии ремиссии. Признаки клинического обострения — увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам Специалист Критерии Психотерапевт Невроз, планируемая операция с наличием стомы Эндокринолог Глюкокортикоидный СД, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии Ревматолог Внекишечные проявления ЯК (артропатии, анкилозирующий спондилит) Дерматовенеролог Внекишечные проявления ЯК (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Офтальмолог Внекишечные проявления ЯК (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Инфекционист Подозрение на острую кишечную инфекцию (дизентерию, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз); паразитозы; антибиотикоассоциированные поражения кишечника Онколог Подозрение на колоректальный рак 344 O rd a_ Orda_air r ai Акушер-гинеколог Беременность Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим специалистам 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой и определением числа тромбоцитов. 2. Биохимия крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты). 3. Гемокоагулограмма. 4. Общий анализ мочи. 5. Бактериологическое и микроскопическое исследование кала. 6. Фекальный кальпротектин. 7. Результаты ректороманоскопии. 8. ЭФГДС с биопсией. 9. Эндоскопическое исследование толстого кишечника с биопсией. 10. ИМТ. Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию 345 O rd a_ Orda_air r ai Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар В условиях дневного стационара проводятся дообследование, верификация диагноза, инициация генно-инженерной терапии, поддерживающая генно-инженерная терапия, 346 O rd a_ Orda_air r ai коррекция лечения при возникновении острых или обострении хронических заболеваний, а также с целью долечивания (то есть при состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения или соблюдения постельного режима). Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар Профиль отделения Критерии • • Гастроэнтерологический/ колопроктологический/ общетерапевтический • • • • Лечение Впервые установленный диагноз. Выраженная степень обострения и распространенности колита (среднетяжелое и См. «Фармакотерапия» тяжелое течение), лабораторные признаки активности процесса. Лечение пациентов со среднетяжелой и тяжелой атакой ЯК. Наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений. Применение ГИБП в случае отсутствия эффективности базисной терапии. Коррекция и подбор терапии • Учреждения 3-го уровня Экстренные показания к госпитализации • • Токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, массивное кишечное кровотечение. Отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение ГК) в течение 7 сут. • • • Проведение оперативного лечения. Назначение внутривенно ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 2 мг на 1 кг массы тела. Терапия биологическими препаратами и т.д. 347 O rd a_ Orda_air Сверхтяжелый ЯК любой протяженности r ai • Учреждения 3-го уровня Плановые показания к госпитализации • • Тяжелое течение ЯК при отсутствии эффекта от консервативной терапии с прогрессированием – заболевания, частыми рецидивами, значительно ухудшающими качество жизни. Дисплазия высокой степени или карцинома Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. У больных, которым потребовалось хирургическое лечение ЯК, возможна реабилитация в 3 этапа. • • • • • 1-й этап — ранняя реабилитация — после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основная задача — восстановление нормального функционирования ЖКТ после хирургического вмешательства. 2-й этап реабилитации начинается после 15 сут и продолжается по мере необходимости в последующем. Направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем деятельности ЖКТ и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания. 3-й этап реабилитации осуществляется в поздний реабилитационный период как у пациентов с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивновосстановительной операцией. Основная задача — компенсация функции ЖКТ, мероприятия, направленные на выявление и коррекцию функции запирательного аппарата прямой кишки. Пациентам с ЯК при выявлении недостаточности анального сфинктера 2–3-й степени необходимо провести реабилитационное лечение, включающее 10дневный цикл терапии биологической обратной связью и тибиальной нейромодуляции (2В). 348 O rd r ai Шаг 9. Профилактические мероприятия a_ Orda_air Первичной профилактики ЯК на сегодняшний момент нет. Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии, предотвращение развития осложнений, а также колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже чем каждые 3 года. Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммуносупрессоров, важной является профилактика оппортунистических инфекций. В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики являются: рекомбинантная вакцина для профилактики вирусного гепатита В, поливалентная инактивированная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций, трехвалентная вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]. Женщинам до 26 лет при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека (вакциной против вируса папилломы человека квадривалентной, рекомбинантной (типов 6, 11, 16, 18)). В период терапии ГК рекомендован мониторинг уровня гликемии (3В). В период терапии иммуносупрессорами рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов и печеночных ферментов (в начале лечения 1 раз в 14 дней, далее 1 раз в месяц первые 6 мес терапии, далее раз в 3 мес). Пациентам перед проведением биологической терапии и далее каждые 6 мес обязательно рекомендуется консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (1А). 349 O rd a_ Orda_air r ai Приложения Форма №057/у-04 350 O a_ r ai Алгоритм ведения пациента с анафилактическим шоком rd Orda_air Приложение 1 к разделу "Артериальная гипертензия" 351 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 2 к разделу "Артериальная гипертензия" 352 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 3 к разделу "Артериальная гипертензия" 353 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 4 к разделу "Артериальная гипертензия" Приложение 5 к разделу "Артериальная гипертензия" 354 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 6 к разделу "Артериальная гипертензия" Приложение 7 к разделу "Артериальная гипертензия" 355 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 8 к разделу "Артериальная гипертензия" 356 O rd r ai Приложение 10 к разделу "Артериальная гипертензия" a_ Orda_air 357 O rd a_ Orda_air r ai 358 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 1 к разделу "Бронхиальная астма" Приложение 2 к разделу "Бронхиальная астма" 359 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 3 к разделу "Бронхиальная астма" 360 O rd a_ Orda_air r ai 361 O a_ r ai Приложение 4 к разделу "Бронхиальная астма" rd Orda_air Характеристика основных классов антимикробных препаратов β-Лактамные антибиотики β-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной пенициллин-резистентным S. pneumoniae. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами β-лактамаз — амоксициллин / клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие β-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Амоксициллин и амоксициллин / клавулановая кислота при дозировании из расчета 80–90 мг/кг в сутки 362 O rd a_ Orda_air r ai по амоксициллину сохраняют активность в отношении пенициллин-резистентных S. pneumoniae, вызывающих ВП. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus. Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения — цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда пенициллин-резистентных S. pneumoniae, H. influenzae, ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Среди пероральных цефалоспоринов III поколения при ВП может использоваться цефдиторен, который по своим фармакодинамическим характеристикам сходен с цефтриаксоном. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus. Наиболее существенным преимуществом цефтаролина фосамила [цефалоспорин из группы антиметициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) цефемов] является высокая активность в отношении S. pneumoniae, в том числе изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA. Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus. Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему высокой активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa. Имипенем и меропенем являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АБП сохраняет активность против энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия. Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладает пиперациллин/тазобактам. Он может использоваться в режимах эмпирической терапии тяжелой ВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации. Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae, L. pneumophila, хламидий и хламидофил Макролиды Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae. В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с тяжелой ВП комбинация β-лактамного антибиотика с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон. Это может быть связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительной, иммуномодулирующей активности). Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом 363 O rd a_ Orda_air r ai течении ВП с бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий Фторхинолоны Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая пенициллинрезистентные S. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причем их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацина, офлоксацина и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани). Хинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска / подтвержденным инфицированием P. aeruginosa Препараты других групп Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП. Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования. Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в том числе пенициллинрезистентных S. pneumoniae) и MRSA. Наряду с ванкомицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования пенициллин-резистентными S. pneumoniae, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином являются меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной лекарственной формы с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии. Среди аминогликозидов у пациентов с тяжелой ВП определенное значение имеют препараты II–III поколения (амикацин, гентамицин и др.), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa. Следует 364 O rd a_ Orda_air r ai отметить, что аминогликозиды неактивны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены — они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с β-лактамами или фторхинолонами). Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании метициллин-чувствительными Staphylococcus aureus, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии) Противовирусные препараты Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы — осельтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б. Использование ингибиторов нейраминидазы критически больным пациентам, инфицированным вирусами гриппа, улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с момента появления симптомов). Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру. Осельтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критически больных пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, препаратом выбора является выпускаемый в пероральной лекарственной форме осельтамивир. Занамивир также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и БА ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции Режимы дозирования антимикробных препаратов (нормальная функция печени и почек) Наименование антимикробных препаратов Режим дозирования Азитромицин 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс) Амоксициллин 0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч (при инфицировании пенициллин-резистентными S. Pneumoniae — 1 г внутрь каждые 8 ч) 0,5 г внутрь каждые 8 ч, или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, Амоксициллин / клавулановая или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с кислота модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину Амоксициллин/сульбактам 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину Гемифлоксацин 0,32 г внутрь каждые 24 ч Доксициклин 0,1 г внутрь каждые 12 ч Занамивир 10 мг ингаляционно каждые 12 ч 365 O rd a_ Orda_air Клиндамицин 0,3–0,45 г внутрь каждые 6 ч Левофлоксацин 0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь Линезолид 0,6 г внутрь каждые 12 ч Метронидазол 0,5 г внутрь каждые 8 ч Моксифлоксацин 0,4 г внутрь или внутривенно каждые 24 ч Осельтамивир 75–150 мг внутрь каждые 12 ч Цефдиторен 0,4 г внутрь каждые 12 ч Ципрофлоксацин 0,5–0,75 г внутрь каждые 12 ч r ai Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч (лекарственная форма с замедленным высвобождением) Приложение 1 к разделу "Стабильная ишемическая болезнь сердца" Сокращения: КАГ — коронароангиография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ангиография Шкала CRB-65 366 O rd a_ Orda_air r ai Приложение 1 к разделу "Стабильная ишемическая болезнь сердца" Сокращения: КАГ — коронароангиография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ангиография Терапия стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от клинической ситуации 367 O rd a_ Orda_air r ai Примечание: БАБ — β-адреноблокаторы; ДГП — дигидропиридиновый; НДД — органические нитраты длительного действия. Алгоритм постановки диагноза острого коронарного синдрома Шкала инсульта Национального института здоровья Максимальное количество баллов — 42. Отсутствие неврологического дефицита соответствует нулю баллов. 1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение — защитные знаки). Задайте пациенту 2 или 3 общих вопроса касательно обстоятельств его 368 O rd a_ Orda_air r ai поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту. ◊ 0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно. ◊ 1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр. ◊ 2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или, при отсутствии эффекта, необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа. ◊ 3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов, либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия. ● 1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?». Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на 2 поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача. ◊ 0 = правильный ответ на 2 вопроса. ◊ 1 = правильный ответ на 1 вопрос. ◊ 2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ. 1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Необходимо попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть продемонстрировано ему. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается только первая попытка. Вопросы задаются также только 1 раз. ◊ 0 = обе команды выполнены правильно. ◊ 1 = одна команда выполнена верно. ◊ 2 = ни одна команда не выполнена правильно. 2. Движения глазных яблок. Учитываются только горизонтальные движения глазных яблок. Оцениваются самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс) движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое пациент может 369 O rd a_ Orda_air r ai самостоятельно преодолеть либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса, выставляется 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляется 1 балл. Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у пациентов с афазией. Пациенты с травмой глазного яблока, повязкой, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения должны быть обследованы при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента. ◊ 0 = норма. ◊ 1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. ◊ 2 = тоническое отведение глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса. 3. Поля зрения. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются отдельно. При необходимости может использоваться счет пальцев или внезапное появление в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако, если он следит за движением пальцев, это может оцениваться как нормальная положительная реакция. При наличии односторонней слепоты или энуклеации поля зрения оцениваются в здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхнеили нижнеквадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либо другим причинам выставляется 3 балла. Также должна быть выполнена синхронная двусторонняя стимуляция. Если в результате выявляются различия (уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), выставляется 1 балл и результаты теста используются для ответа на вопрос №11. Два балла соответствуют случаям полной гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу. ◊ 0 = норма. ◊ 1 = частичная гемианопсия. ◊ 2 = полная гемианопсия. ◊ 3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую). 4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы, попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут вас понять. В случае наличия повязки на лице, оротрахеальной интубации или других барьеров они должны быть удалены (насколько это возможно) на время оценки. 370 O rd r ai ◊ 0 = норма. a_ Orda_air ◊ 1 = минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке. ◊ 2 = частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры). ◊ 3 = полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или двух сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре). 5а. Движения в верхних конечностях (левая рука). Конечности пациента необходимо установить в следующем положении: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до 10 и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента. ◊ 0 = конечность удерживается под углом 90° или 45° в течение 10 с без малейшего опускания. ◊ 1 = конечность опускается в течение 10 с, но не касается постели или другой опоры. ◊ 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. ◊ 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения. ◊ 4 = нет активных движений в конечности. ◊ UN = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава. 5b. Движения в верхних конечностях (правая рука). 6a. Движения в нижних конечностях (левая нога). Конечности устанавливаются в соответствующее положение: под углом 30° в положении лежа на спине. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации конечности или повреждения тазобедренного сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до пяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента. ◊ 0 = конечность удерживается в течение 5 с под углом 30° без малейшего опускания. 371 O rd r ai ◊ 1 = конечность опускается в течение 5 с, но не касается постели или другой опоры. a_ Orda_air ◊ 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. ◊ 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения. ◊ 4 = нет активных движений в конечности. ◊ UN = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава. 6b. Движения в нижних конечностях (правая нога). 7. Атаксия конечностей. Оцениваются односторонние мозжечковые симптомы. Тест проводится с открытыми глазами. В случае наличия какого-либо дефекта зрения проведите тестирование в ненарушенном поле зрения. Атаксия будет отсутствовать у пациента, который не понимает, что от него требуется, или парализован. В случае повреждения суставов или ампутации конечности выставляется UN (untastable). Попросите пациента выполнить пальценосовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы обеими конечностями. В случае слепоты необходимо исключить пальцепальцевую пробу. Пациент с афазией часто будет способен выполнить тест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью. ◊ 0 = симптомы атаксии отсутствуют. ◊ 1 = симптомы атаксии присутствуют в одной конечности. ◊ 2 = симптомы атаксии присутствуют в двух конечностях. 8. Чувствительные нарушения. Учитывается только снижение чувствительности, обусловленное настоящим заболеванием. Исследователь должен подвергнуть тестированию как можно больше участков тела пациента (лицо; руки, кроме кистей; ноги, кроме стоп; туловище). У пациентов в сопоре и/или с афазией выставляется 1 балл, у пациентов с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности — 2 балла. Если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетраплегия, то выставляются 2 балла, так же, как и при нарушении уровня сознания до комы. ◊ 0 = нет чувствительных нарушений. ◊ 1 = умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола. ◊ 2 = сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног. 9. Афазия. Пациента просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прилагаемого списка. В случае 372 O rd a_ Orda_air r ai слепоты пациента он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Три балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Легкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для правильного выбора между одним и двумя баллами используйте предлагаемые материалы; предполагается, что пациент, пропустивший >2/3 предлагаемых для этого предметов или выполнивший небольшое количество простых команд, получит 2 балла. В случае коматозного состояния выставляется 3 балла. ◊ 0 = нет афазии. ◊ 1 = легкая или умеренная афазия. ◊ 2 = тяжелая афазия. ◊ 3 = тотальная афазия. 10. Дизартрия. Если состояние пациента оценивается как нормальное, он должен быть способен адекватно разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наблюдения у пациента признаков тяжелой афазии четкость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие речи, состояние пациента оценивается девятью баллами, и исследователь должен предоставить четкое письменное объяснение причины невозможности оценить состояние пациента. Не сообщайте пациенту причину проведения его/ее тестирования. Для тестирования всех пациентов пользуйтесь предлагаемым списком слов и не сообщайте им, что вы проводите тест проверки ясности речи. Как правило, при неотчетливом произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивается как нормальное. Ноль баллов выставляется пациентам, которые читают все слова внятно. Пациенты, страдающие афазией, или те, кто не читает, оцениваются на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. Два балла ставят в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять, или пациентам, которые молчат. ◊ 0 = норма. ◊ 1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае произносимые им слова можно понять с трудом. ◊ 2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (неспособен изъясняться членораздельно). ◊ UN = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить. 373 O rd a_ Orda_air r ai 11. Угнетение восприятия или невнимание (ранее использовали термин «игнорирование»). Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжелого нарушения зрения у пациента одновременная двусторонняя визуальная стимуляция проведена быть не может, но реакция на кожные стимулы нормальная, то его состояние оценивается как нормальное. Если у пациента афазия, но, по всем признакам, он внимательно следит за голосом с двух сторон, то его состояние оценивается как нормальное. Наличие зрительного пространственного игнорирования, или анозогнозия, расценивается как патология. Поскольку патология оценивается в баллах только в случае ее наличия, данный пункт тестируется всегда. Можно предположить, что при оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, так как все неврологи используют несколько различающиеся методы для тестирования игнорирования. Поэтому в целях повышения достоверности исследования проводите только двустороннюю одновременную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обеих модальностей оценивайте невнимание как 2, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности — как 1. Если пациент в сознании, но демонстрирует какойлибо другой ярко выраженный тип игнорирования, оценивайте уровень невнимания как 1. ◊ 0 = отсутствие отклонений. ◊ 1 = угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные). ◊ 2 = выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; пациент не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны. Вероятность наличия тромбоэмболии легочной артерии по клиническим данным: индексы Wells и модифицированный индекс Geneva Индекс Wells Клинические данные Модифицированный индекс Geneva Количество баллов Клинические Оригинальна Упрощенна данные я версия я версия Количество баллов Оригинальна Упрощенна я версия я версия Возраст >65 лет 1 1 3 1 Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе 1,5 1 Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе Кровохарканье 1 1 Кровохарканье 2 1 Злокачественно 1 е 1 Злокачественно 2 е 1 374 O rd a_ Orda_air r ai новообразовани е (активное или ≤6 мес назад) новообразовани е (активное или ≤1 года назад) Операция или иммобилизация 1,5 ≤4 нед назад Операция под общим наркозом или перелом 2 нижних конечностей ≤1 мес назад 1 Боль в ноге с одной стороны 3 1 Односторонний отек и болезненная пальпация по 4 ходу глубоких вен нижних конечностей 1 ЧСС 75–94 в минуту 3 1 ЧСС ≥95 в минуту 5 2 Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей ЧСС >100 в минуту 3 1,5 Другой диагноз менее вероятен, 3 чем ТЭЛА 1 1 1 1 Вероятность ТЭЛА Сумма баллов Вероятность ТЭЛА Сумма баллов ● Низкая ● Средняя ● Высокая 0–1 2–6 ≥7 ● Низкая ● Средняя ● Высокая 0–3 4–10 ≥11 0–1 2–4 ≥5 ● ТЭЛА маловероятна ● 0–4 ≥5 ТЭЛА вероятна 0–1 ≥2 ● ТЭЛА маловероятна ● 0–5 ≥6 ТЭЛА вероятна 0–2 ≥3 Прямые оральные антикоагулянты Апиксабан Дабигатран Эдоксабанà Ривароксабан Мишень для действия Фактор Ха Фактор IIa Фактор Ха Фактор Ха Пик действия 1–2 ч 1–3 ч 1–2 ч 2–4 ч Период полужизни 8–14 ч 14–17 ч 5–11 ч 7–11 ч 375 O rd 27% Не рекомендуется у получающих сильные ингибиторы CYP3A4 и Ргликопротеина (противогрибков ые производные азола, ингибиторы протеаз ВИЧ), Взаимодействие одновременное с сопутствующей применение с сильными терапией индукторами CYP3A4 и Ргликопротеина (рифампицином, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, зверобоем) может привести к 50% снижению экспозиции апиксабана ● Клиренс креатинина <15 мл/мин. ● Тяжелое повреждение печени (класс С Противопоказан по ия классификации Чайлд-Пью) или заболевания печени, ассоциирующиес я с коагулопатией r ai Выведение почками a_ Orda_air 80% 50% 33% Противопоказа н прием мощных ингибиторов Ргликопротеина (кетоконазола, циклоспорина, итраконазола, дронедарона). Не рекомендуется одновременно е лечение такролимусом. Следует избегать одновременно го применения сильных индукторов Ргликопротеина (рифампицина, фенитоина, карбамазепина , зверобоя), так как это может снизить концентрацию дабигатрана в плазме Больным, принимающим одновременно эдоксабанà и ингибиторы Ргликопротеина циклоспорин, дронедарон, эритромицин или кетоконазол, рекомендуется доза 30 мг 1 раз в день Не рекомендуется больным, получающим сильные ингибиторы CYP3A4 и Ргликопротеина (противогрибков ые производные азола, ингибиторы протеаз ВИЧ) ● Клиренс креатинина <30 мл/мин. ● Одновременны й прием ингибиторов Ргликопротеина у больных с клиренсом креатинина <50 мл/мин ● Клиренс креатинина <15 мл/мин. ● Умеренное или тяжелое повреждение печени (классы В и С по классификации Чайлд-Пью) или заболевания печени, ассоциирующие ся с коагулопатией ● Клиренс креатинина <30 мл/мин (Food and Drug Administration). ● Клиренс креатинина <15 мл/мин (EMA); умеренное или тяжелое повреждение печени (классы В и С по классификации Чайлд-Пью) или 376 O rd a_ Orda_air r ai заболевания печени, ассоциирующиес я с коагулопатией Антидот Андексанет Идаруцизумаб Андексанет Андексанет Оценка риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений Риск Фактор риска рецидива Низкий (<3% в год) Средний (3–8% в год) Крупный преходящий/ устранимый, ассоциирующийся с >10% вероятностью связи с исходным эпизодом Примеры Большая хирургия с общей анестезией >30 мин. Острое заболевание с госпитализацией и постельным режимом ≥3 дней. Травма + перелом «Малая» хирургия с общей анестезией <30 мин. Острое заболевание с госпитализацией и Крупный преходящий/ устранимый. фактор риска, постельным режимом <3 дней. ассоциирующийся с <10% Эстрогены/контрацепция. Беременность и вероятностью связи с ранний послеродовой период. Травма с исходным эпизодом ограничением подвижности без перелома. Длительный перелет Персистирующие факторы Активный аутоиммунный процесс. риска (не онкология) Воспалительные заболевания кишечника Нет явных факторов риска Высокий (>8% в год) Активный рак. Антифосфолипидный синдром. Рецидив ТЭЛА в отсутствие крупного фактора риска Факторы риска и клинические состояния, предрасполагающие к формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии Факторы, найденные непосредственно во время диагностики первого эпизода острой ТЭЛА Повторные эпизоды ТЭЛА или тромбоза глубоких вен нижних конечностей Большие тромботические массы по данным мультиспиральной КТангиопульмонографии Эхокардиографические признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка Мультиспиральные КТ-ангиографические признаки ранее существовавшей хронической тромбоэмболической легочной гипертензии Сопутствующие заболевания и клинические состояния, предрасполагающие к формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у 377 O rd a_ Orda_air r ai пациентов, перенесших ТЭЛА (обнаружены при постановке диагноза и в течение 36 мес) Патологическое шунтирование крови Инфицированные центральные сосудистые доступы или электроды электрокардиостимулятора Спленэктомия в анамнезе Тромбофилии, в частности антифосфолипидный синдром, высокий уровень фактора VIII II–IV группа крови Гормональная заместительная терапия при гипотиреозе Злокачественные онкологические заболевания в анамнезе Миелопролиферативные заболевания Воспалительные заболевания нижних отделов ЖКТ Хронический остеомиелит Приложение 1 к разделу "Хроническая обструктивная болезнь легких" 378 O rd a_ Orda_air r ai Примечание: 1на фоне проводимой терапии два и более обострений в год или одно обострение, потребовавшее госпитализации. 2Переоценка количества обострений и выраженности симптомов проводится при каждом обращении пациента к врачу, оценка обострений проводится на фоне назначенной терапии, а не исходно. Если обострения или выраженные симптомы сохраняются на фоне терапии длительно действующим β2агонистом / ингаляционным глюкокортикоидом, на данном этапе следует назначить длительно действующий антихолинергик / длительно действующий β2-агонист / ингаляционный глюкокортикоид. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности 379 O rd a_ Orda_air r ai 380 O rd a_ Orda_air r ai Список литературы Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Перспективы применения колхицина в медицине: новые данные. Научно-практическая ревматология.2020;58(2):183-190. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2020-183-190 Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018» / И. С. Палагин, М. В. Сухорукова, А. В. Дехнич, М. В. Эйдельштейн, Т. С. Перепанова, Р. С. Козлов // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2019. – 21(2): 134-146 Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. – М.: Уромедиа, 2020. — 110 с. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодикова О.М. Лечение язвенного колита легкого и среднетяжелого течения. Фарматека. 2013; № 2, с. 42-46], [Халиф И.Л. Принципы лечения язвенного колита (Рекомендации российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника). Колопроктология, 2006; №2; с. 31-3 Всероссийское общество неврологов. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. Ассоциация нейрохирургов России. МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов. Союз реабилитологов России. Клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых". М.: 2020. 208 с. Гематурия у взрослых: клинические рекомендации. – Российское общество урологов. – 2016. – 11 с Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., ред. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск (дополненный). Сахарный диабет. 2019; 22(S1): 1–212; DOI: 10.14341/DM221S1 Демидова Т.Ю., Кожевников А.А. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1: безграничный потенциал применения. Доктор.Ру. 2020; 19(2): 6–12. DOI: 10.31550/17272378-2020-19-2-6-12 Е.П. Панченко, Т.В. Балахонова, Н.М. Данилов, А.Л. Комаров, Е.С. Кропачёва, М.А. Саидова, О.О. Шахматова, И.С. Явелов. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021; (1): 44-77, https://doi.org/10.38109/2225-1685-2021-1-44-77 Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010;20(3):55– 62. 381 O rd a_ Orda_air r ai Елисеев М.С. Обновленные рекомендации EULAR по лечению подагры. Комментарии к некоторым позициям. Научно-практическая ревматология. 2017;55(6):600–609 Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2012;22(2):87–9 Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):71-102 Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Яхно НН и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015;(1):4–23 Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тангиева А.Р. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата для симптоматической терапии ревматических заболеваний: фокус на нимесулид // Эффективная фармакотерапия. 2018. Выпуск 19. Ревматология, травматология и ортопедия. № 2. С. 26–31 Клинические рекомендации – Остеопороз – 2021 (21.04.2021) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации «Ревматоидный артрит», Ассоциация ревматологов России, 2018г., Насонов Е.Л, Лила А.М., Мазуров В.И. и др. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Стабильная ишемическая болезнь сердца» 2020 г. Клинические рекомендации Подагра; Ассоциация ревматологов России, 2018; Рабочая группа: Владимиров С.А., Елисеев М.С., Ильиных Е.В. и др., рецензент: Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Анафилактический шок. 2020. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/263_1 Клинические рекомендации. Бронхиальная астма.2021 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2 Клинические рекомендации. Миокардиты. «Одобрено на заседании Научнопрактического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020г. протокол No38/2-3-4)». https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_Miokardit.pdf. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/603_2 382 O rd a_ Orda_air r ai Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит // Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАРМедиа; 2008.С. 290–331 2. Насонов ЕЛ, Мазуров ВИ, Каратеев ДЕ и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» – 2014 (часть 1). Научно-практическая ревматология. 2014;52:477–494 Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2013; Ramiro S, Sepriano A, Chatzidionysiou K, Nam JL, Smolen JS,et al. Safety of synthetic and biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2017 Mar.) Национальные клинические рекомендации по лечению гломерулонефритов / Под ред. Е.М. Шилова. – М.: «Белый ветер», 2015. – 248 с. Национальные клинические рекомендации по лечению гломерулонефритов / Под ред. Е.М. Шилова. – Сборник клинических рекомендаций. – М.: «Белый Ветер», 2015. – 248 с. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 апреля 2021 г. N 410н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS // Российский кардиологический журнал. – 2017. – №7 147): 7-86 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома 2019 г. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) Сравнение безопасности применения фебуксостата и аллопуринола по влиянию на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных с подагрой: результаты рандомизированного исследования CARES (Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurino. Доказательная кардиология (электронная версия). 2018;11(1):22-26 Терещенко С. Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 //Российский кардиологический журнал. – 2020. – №. 11. – С. 311374. 383 O rd a_ Orda_air r ai Хаитова, Р. М. Аллергология и клиническая иммунология / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 336 с. (Серия "Клинические рекомендации") ISBN 978-5-9704-5010-9. - Текст : электронный // URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970450109.html (дата обращения: 11.08.2021). Шестакова М.В., Халимов Ю.Ш. Результаты исследования ADVANCE и постинтервенционной наблюдательной программы ADVANCE-ON: изменились ли наши представления о взаимосвязи гликемического фактора и риска сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа? Сахарный диабет, 2015; 18(4):119-124 Ahmed I., Kassem W., Salam Y. et al. Outcome of Cytomegalovirus Colitis in Inflammatory Bowel Disease Alexander E.K., Marqusee E., Lawrence J. et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med. 2004. 351:241–249], [Yassa L., Marqusee E., Fawcett R., et al. 2010 Thyroid hormone early adjustment in pregnancy (the THERAPY) trial. J Clin Endocrinol Metab 95:3234–3241 Alexandrou ME, Papagianni A, Tsapas A et al. Effects of mineralocorticoid receptor antagonists in proteinuric kidney disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2019;37(12):2307-2324. doi: 10.1097/HJH.0000000000002187 Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A., Furberg C., et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115(12):1634-42 Ardizzone S., Maconi G., Russo A. et al. Randomised controlled trial of azathioprine and 5aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis. Gut. 2006;55:47-53 Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M., et.al. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis:a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015; 162(1):46-54 Bauersachs J. Heart failure drug treatment: the fantastic four //European Heart Journal. – 2021. – Т. 42. – №. 6. – С. 681. Benefits and Harms of Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel / B. Koves, T. Cai, R. Veeratterapillay et al. // B. Wullt. Eur Urol. 2017; 72(6): 865868 Benefits and Harms of Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel / B. Koves, T. Cai, R. Veeratterapillay et al. // B. Wullt. Eur Urol. 2017; 72(6): 865868 Bhatt D., Scheiman J., Abraham N. et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a 384 O rd a_ Orda_air r ai report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. № 18. P. 1502–1517 Biondi B., Palmieri .EA., Lombardi G., et al. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart // Ann. Intern. Med. 2002. V. 137 P. 904–914] и остеопороза у женщин постменопаузального возраста [Paul T.L., Kerrigan J., Kelly A.M. et al. Long-term thyroxine therapy is associated with decreased hip bone density in premenopausal women // JAMA. 1988. V. 259. P. 3137– 3141 Bombardier C. An evidence-based evaluation of the gastrointestinal safety of coxibs. Am J Cardiol 2002 21;89(6A):3D-9D Boonen S., Orwoll E., Wenderoth D. et al. Once-Weekly Risedronate in Men With Osteoporosis: Results of a 2-Year, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter Study. Journal of Bone and Mineral Research. 2009; 24(4): 719-725. doi: 10.1359/jbmr.081214. Boonen S., Reginster J., Kaufman J. et al. Fracture Risk and Zoledronic Acid Therapy in Men with Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2012; 367(18): 1714-1723. Bovée DM, Visser WJ, Middel I et al. A Randomized Trial of Distal Diuretics versus Dietary Sodium Restriction for Hypertension in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2020;31(3):650-662. doi: 10.1681/ASN.2019090905; Cheng Y, Huang R, Kim S et al. Renoprotective effects of renin-angiotensin system inhibitor combined with calcium channel blocker or diuretic in hypertensive patients: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95(28):e4167. doi: 10.1097/MD.0000000000004167 Chan F.K.L., Wong V.W.S., Suen B.Y. et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet 2007; 369:1621-1626 Chebli L.A., LDdM Chaves, Pimentel F.F., et al. Azathioprine maintains long-term steroidfree remission through 3 years in patients with steroid-dependent ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2010;16:613-9. 109 Chewcharat A, Takkavatakarn K, Wongrattanagorn S et al. The Effects of Restricted Protein Diet Supplemented With Ketoanalogue on Renal Function, Blood Pressure, Nutritional Status, and Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder in Chronic Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ren Nutr 2020;30(3):189-199. doi: 10.1053/j.jrn.2019.07.005 Clase CM, Carrero JJ, Ellison DH et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2020;97(1):42-61. doi: 10.1016/j.kint.2019.09.018 Conaghan P.G., Dickson J., Grant R.L. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 336:502–3 385 O rd a_ Orda_air r ai Cummings S., Martin J., McClung M. et al. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20; 361(8): 756 – 65. doi:], Daien CI, Hua C, Combe B, Landewe R. Non-pharmacological and pharmacological interventions in patients with early arthritis: a systematic literature review informing the 2016 update of EULAR recommendations for the management of early arthritis. RMD Open 2017 Jan 5;3(1):e000404. doi: 10.1136/rmdopen-2016-000404 Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018;41(12):2669–2701. doi: 10.2337/dci18-0033 Dawoud D., O’Mahony R., Wonderling D. et al. Basal Insulin Regimens for Adults with Type 1 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Value Health. 2018;21(2):176–184. doi: 10.1016/j.jval.2017.04.024 D'Haens G. Systematic review: second-generation vs. conventional corticosteroids for induction of remission in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44:1018-1029 Dignass A. Second EUROPEAN evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management, Journal of Crohn's and Colitis. 2012.], [Ahmed I., Kassem W., Salam Y. et al. Outcome of Cytomegalovirus Colitis in Inflammatory Bowel Disease with Different Regimes of Ganciclovir. Middle East J DigDis. 2018 Oct;10(4):220-229. doi: 10.15171/mejdd.2018.114 document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology //European journal of heart failure. – 2021. – Т. 23. – №. 6. – С. 872-881. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 97894-92671-04-2] Edwards CJ, Fautrel B, Schulze-Koops H, Huizinga TW, Kruger K. Dosing down with biologic therapies: a systematic review and clinicians" perspective. Rheumatology (Oxford) 2017 Feb 16. doi: 10.1093/rheumatology/kew464 European Medicines Agency. Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends restrictions on use. EMA/668915/2018. — Access mode: www.ema.europa.eu Evseev M.A., Klishin I.M. The effectiveness of antisecretory therapy with proton pump inhibitors in gastroduodenal ulcer bleeding. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2010;20(3):55–62 (In Russ.) Fidelix T.S., Macedo C.R., Maxwell L.J., Fernandes Mo?a Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 2:CD005117; Pham T., Le Henanff A., Ravoud P., at al. Evaluation of the symptomatic and structural efficacy of a new hyaluronic acid compound, NRD101, in comparison with diacerhein and placebo in a 1 year 386 O rd r ai randomised controlled study in symptomatic knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63:1611–7) a_ Orda_air Fiolet A.T.L., Opstal T.S.J., Mosterd A., et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine in patients with coronary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal, Volume 42, Issue 28, 21 July 2021, Pages 2765–2775, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab115 FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls Т. et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Rheumatol 2020 Jun; 72:879-895 FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls Т. et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Rheumatol 2020 Jun; 72:879-895 FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls Т. et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Rheumatol 2020 Jun; 72:879-895 FitzGerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Rheumatol 2020 Jun; 72:879-895 Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD003840). Gecse K.B., Lakatos P.L. Ulcerative proctitis: an update on the pharmacotherapy and management. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(11):1565-73.] Gisbert J.P., Linares P.M., McNicholl A.G. et al. Metaanalysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:126-37.] GötestamSkorpenC, HoeltzenbeinM, TincaniA, etal. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016;75:795–810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840 GötestamSkorpenC, HoeltzenbeinM, TincaniA, etal. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016;75:795–810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840 Heller S, Bode B, Kozlovski P, et al. Meta-analysis of insulin aspart versus regular human insulin used in a basal-bolus regimen for the treatment of diabetes mellitus. J Diabetes. 2013;5(4):482–491. doi: 10.1111/1753-0407.12060 72 Hinnen D. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists for type 2 diabetes. Diabetes Spectr. 2017; 30(3): 202–10. DOI: 10.2337/ds16-0026 Hinnen D. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists for type 2 diabetes. Diabetes Spectr. 2017; 30(3): 202–10. DOI: 10.2337/ds16-0026 Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008; 336 (7654): 1185-1189 387 O rd a_ Orda_air r ai J. P. Domecq, G. Prutsky, A. Leppin, et al. Clinical review: Drugs commonly associated with weight change: a systematic review and meta-analysis J Clin Endocrinol Metab 2015 Feb;100(2):363-70. doi: 10.1210/jc.2014-3421 J. P. Domecq, G. Prutsky, A. Leppin, et al. Clinical review: Drugs commonly associated with weight change: a systematic review and meta-analysis J Clin Endocrinol Metab 2015 Feb;100(2):363-70. doi: 10.1210/jc.2014-3421 Järnerot G., Hertervig E., Friis-Liby I., et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology. 2005;128:1805-11] Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and network meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage interventions. Cell Physiol Biochem. 2016;39(6):2477–91; Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010;20(3):55– 62. [Evseev M.A., Klishin I.M. The effectiveness of antisecretory therapy with proton pump inhibitors in gastroduodenal ulcer bleeding. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2010;20(3):55–62 (In Russ Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155; Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681 Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155; Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681; Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62 Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155; Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681 388 O rd a_ Orda_air r ai Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155; Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681 Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155 Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155; Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155; Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681 Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155; Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681) Kandula P, Dobre M, Schold JD et al. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(1):50-62. doi: 10.2215/CJN.03940510; Zhang Y, Darssan D, Pascoe EM et al. Vitamin D status and mortality risk among patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nephrol Dial Transplant 2018;33(10):1742-1751. doi: 10.1093/ndt/gfy016 Kanis J., Melton L., Christiansen C., Johnston C., Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 2009; 9(8): 1137-1141. doi: 10.1002/jbmr.5650090802. Kanis J.A., Barton I., Johnell O. Risedronate decreases fracture risk in patients selected solely on the basis of prior vertebral fracture. Osteoporos Int 2005; 16: 475 – 82.] 389 O rd a_ Orda_air r ai Kanis J.A., Jonsson B., Oden A., McCloskey E.V. A metaanalysis of the effect of strontium ranelate on the risk of vertebral and non-vertebral fracture in postmenopausal osteoporosis and the interaction with FRAX. Osteoporos Int 2011; 22: 2347 – 55. Kanis J.A., on behalf of the WHO Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaboraiting Centre, University of Sheffield, UK, 2008 KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl. 2012; 2: 139-274; Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y et al. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Nephrotic Syndrome. Clin Exp Nephrol. 2016; 20: 342-370 KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl. 2012; 2: 139-274; Национальные клинические рекомендации по лечению гломерулонефритов / Под ред. Е.М. Шилова. – Сборник клинических рекомендаций. – М.: «Белый Ветер», 2015. – 248 с. KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1-150 Lamet M. A multicenter, randomized study to evaluate the efficacy and safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis. Dig Dis Sci. 2011;56:513-22. Lamet M. A multicenter, randomized study to evaluate the efficacy and safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis. Dig Dis Sci. 2011;56:513-22. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017;390(10094):613–24; Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. Chap 14 Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017;390(10094):613–24 Langdahl B., Teglbjarg C., Ho P. et al. A 24-Month Study Evaluating the Efficacy and Safety of Denosumab for the Treatment of Men With Low Bone Mineral Density: Results From the ADAMO Trial. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015; 100(4): 13351342. doi: 10.1210/jc.2014-4079. Lin J., Zhang W., Jones A., Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-infl ammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004; 329: 324–26 Lin MH, Connor CG, Ruedy KJ, Beck RW, Kollman C, Buckingham B, et al. Race, Socioeconomic Status, and Treatment Center Are Associated with Insulin Pump Therapy in Youth in the First Year Following Diagnosis of Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2013;15(11):929–934. doi: 10.1089/dia.2013.0132], [122. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JAH, Vincent M, Tamborlane W V. A randomized, prospective trial comparing 390 O rd a_ Orda_air r ai the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine. Diabetes Care. 2004;27(7):1554–1558. doi: 10.2337/diacare.27.7.1554 Lin YC, Lin JW, Wu MS et al. Effects of calcium channel blockers comparing to angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients with hypertension and chronic kidney disease stage 3 to 5 and dialysis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017;12(12):e0188975. doi: 10.1371/journal.pone.0188975 Lyles K.W., Colon-Emeric C.S., M.H.Sc. et al. for the HORIZON Recurrent Fracture Trial* Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007; 357: 1799-1809. Machado G.C., Maher C.G., Ferreira P.H., Pinheiro M.B., et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6– 30; Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res. 2013;182(2):219– 26) Marshall J.K., Thabane M., Steinhart A.H. et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (CD004115-CD004115). Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, Wilson LM, Suarez-Cuervo C, Berger Z, et al. Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes. Ann Intern Med. 2016;164(11):740–751. doi: 10.7326/M15-2650 Massi-Benedetti M., Herz M., Pfeiffer C. The effects of acute exercise on metabolic control in type II diabetic patients treated with glimepiride or glibenclamide // Horm. Metab. Res. 1996. Vol. 28. № 9. P. 451–455 Massi-Benedetti M., Herz M., Pfeiffer C. The effects of acute exercise on metabolic control in type II diabetic patients treated with glimepiride or glibenclamide // Horm. Metab. Res. 1996. Vol. 28. № 9. P. 451–455 Mayor G.H., Orlando T., Kurtz N.M. Limitations of Levothyroxine Bioequivalence Evaluation: Analysis of An Attempted Study. American journal of therapeutics Am J Ther. 1995; N. 2(6): с. 417-432], [Eisenberg M., Distefano J.J. TSH-based protocol, tablet instability, and absorption effects on L-T4 bioequivalence. Thyroid 2009; N. 19(2): c. 103110 McClung M., Miller P., Recknor C. et al. Zoledronic Acid for the Prevention of Bone Loss in Postmenopausal Women With Low Bone Mass. Obstetrics & Gynecology. 2009; 114(5): 999-1007. doi: 10.1097/aog.0b013e3181bdce0a. 391 O rd a_ Orda_air r ai McDonagh T. A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC //European heart journal. – 2021. – Т. 42. – №. 36. – С. 3599-3726. Minambres I., Perez A. Is there a justification for classifying GLP-1 receptor agonists as basal and prandial? Diabetol. Metab. Syndr. 2017; 9: 6. DOI: 10.1186/s13098-017-0204-6 Minambres I., Perez A. Is there a justification for classifying GLP-1 receptor agonists as basal and prandial? Diabetol. Metab. Syndr. 2017; 9: 6. DOI: 10.1186/s13098-017-0204-6 Muller-Ladner U, Rockwitz K, Brandt-Jurgens J, Haux R, Kastner P, Braun J. Tolerability and patient/physician satisfaction with subcutaneously administered methotrexate provided in two formulations of different drug concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Open Rheumatol J 2010; 4: 15-22 Muller-Ladner U, Rockwitz K, Brandt-Jurgens J, Haux R, Kastner P, Braun J. Tolerability and patient/physician satisfaction with subcutaneously administered methotrexate provided in two formulations of different drug concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Open Rheumatol J 2010; 4: 15-22; Briot K, Cortet B, Roux C, Fardet L, Abitbol V, Bacchetta J, Buchon D, Debiais F, Guggenbuhl P, Laroche M, Legrand E, Lespessailles E, Marcelli C, Weryha G, Thomas T; Bone Section of the French Society for Rheumatology (SFR) and Osteoporosis Research and Information Group (GRIO). 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis.Joint Bone Spine. 2014 Dec;81(6):493-501) Nam JL, Ramiro S, Gaujoux-Viala C, et al. Efficacy of biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2014;73:516– 28. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204577 Nazarpour S., Ramezani Tehrani F., et al. Effects of levothyroxine treatment on pregnancy outcomes in pregnant women with autoimmune thyroid disease. Eur J Endocrinol. 2017 Feb;176(2):253-265. doi: 10.1530/EJE-16-0548 Nicolle LE. Urinary tract infections in special populations: diabetes, renal transplant, HIV infection, and spinal cord injury. Infect. Dis. Clin. North Am. 2014; 28:91-104 Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y et al. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Nephrotic Syndrome. Clin Exp Nephrol. 2016; 20: 342-370 Nishizawa T., Nishizawa Y., Yahagi N., Kanai T., Takahashi M., Suzuki H. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2014;29(Suppl.4):20-24. DOI:10.1111/jgh.12769; Andreev DN, Maev IV, Dicheva DT. Efficiency of the Inclusion of Rebamipide in the Eradication Therapy for Helicobacter pylori infection: Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. J Clin Med. 2019;8 (9). PII: E1498. DOI: 10.3390/jcm8091498 392 O rd a_ Orda_air r ai Orwoll E., Ettinger M., Weiss S. et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000 Aug 31; 343(9): 604 – 10. DOI: 10.1056/NEJM200008313430902. Palmer SC, Gardner S, Tonelli M et al. Phosphate-Binding Agents in Adults With CKD: A Network Meta-analysis of Randomized Trials. Am J Kidney Dis 2016;68(5):691-702. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.05.015 Palmowski Y, Buttgereit T, Dejaco C, Bijlsma JW, Matteson EL, Voshaar M, Boers M, Buttgereit F. The "official view" on glucocorticoids in rheumatoid arthritis.A systematic review of international guidelines and consensus statements. Arthritis Care Res (Hoboken).2016 Dec 28.doi: 10.1002/acr.23185; Strehl C, Bijlsma JW, de Wit M, et al. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptable low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: view points from an EULAR task force. Ann Rheum Dis 2016; 75: 952-957. Doi:10.1136/annrheumdis-2015208916 Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. European Thyroid Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of Central Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2018 Oct;7(5):225-237. doi: 10.1159/000491388. Epub 2018 Jul 19], Leger J., Olivieri A., Donaldson M. et al. European Society for Paediatric Endocrinology consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism. Horm Res Paediatr 2014; 81: 80–103 Persani L, Cangiano B, Bonomi M. The diagnosis and management of central hypothyroidism in 2018. Endocr Connect. 2019 Feb;8(2):R44-R54. doi: 10.1530/EC-180515 Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7:661–5; Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of proton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers: A pairwise and network metaanalysis of randomized controlled trial. Saudi J Gastroenterol. 2017;23(1):11–9). Recker R.R., Ste-Marie L.G., Langdahl B. et al. Effects of intermittent intravenous ibandronate injections on bone quality and micro-architecture in women with postmenopausal osteoporosis: the DIVA study. Bone. 2010 Mar; 46(3): 660 – 5. doi: 10.1016/j.bone.2009.11.004. Epub 2009 Nov 10. Reid I.R., Horne A.M., Mihov B. et al. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia. N Engl J Med. 2018 Dec 20; 379(25): 2407-2416. doi: 10.1056/NEJMoa1808082. Reinisch W., Sandborn W.J., Rutgeerts P.et al. Longterm infliximab maintenance therapy for ulcerative colitis: the ACT-1 and -2 extension studies. Inflamm Bowel Dis. 2012;18:20111 Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann. Rheum. Dis. 2016; (0): 1 - 14 393 O rd r ai Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann. Rheum. Dis. 2016; (0): 1 - 14 a_ Orda_air Roos A., Linn-Rasker S.P., van Domburg R.T., et al. The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial. Archives of internal medicine. 2005. 165:1714-1720 Rosano G. M. C. et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus Runyo B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update. Hepatology 2009; 49(6): 2087-107. Safdi M., DeMicco M., Sninsky C. et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1997;92:1867-71 Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomized trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(4):231–41 Schett G, Emery P, Tanaka Y, et al. Tapering biologic and conventional DMARD therapy in rheumatoid arthritis: current evidence and future directions. Ann Rheum Dis 2016l0:1-10. Doi.10.1136/annrheumdis-2016-209201 Schramm D.D. et al. Risk of death differs according to type of oral glucose-lowering therapy in patients with diabetes and a previous myocardial infarction: a nationwide study // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. Suppl. 1. Ehp. 414. P. 304 Schramm D.D. et al. Risk of death differs according to type of oral glucose-lowering therapy in patients with diabetes and a previous myocardial infarction: a nationwide study // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. Suppl. 1. Ehp. 414. P. 304 Schumacher H.R. Jr., Becker M.A., Wortmann R.L. et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum. 2008; 59(11): 1540 – 1548 Seth R., Kydd A.S.R., Buchbinder R. et al. Allopurinol for chronic gout Cochrane Dtabaseof systematic reviews Version published: 14 October 2014 Version history https://doi.org/10.1002/14651858.CD006077.pub3 Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD000951 Singh N, Singh PN, Hershman JM Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine.JAMA. 2000 Jun 7;283(21):2822-5. doi: 10.1001/jama.283.21.2822.], [Zamfirescu I, Carlson HE Absorption of levothyroxine when coadministered with various 394 O rd a_ Orda_air r ai calcium formulations. Thyroid. 2011 May;21(5):483-6. doi: 10.1089/thy.2010.0296.], [ Campbell N. R. C. et al. Ferrous sulfate reduces thyroxine efficacy in patients with hypothyroidism //Annals of Internal Medicine. – 1992. – Т. 117. – №. 12. – С. 1010- 1013 Sjoberg M, Walch A, Meshkat M, Gustavsson A, et al. Infliximab or cyclosporine as rescue therapy in hospitalized patients with steroid-refractory ulcerative colitis: a retrospective observational study. Inflamm Bowel Dis. 2012; 18(2), p. 212-8 Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with systemic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013. Ann Rheum Dis. 2014; 73:492–509 SmolenJS, AletahaD, McInnesIB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016 Oct 22;388(10055):2023-2038. doi: 10.1016/S0140- 6736(16)30173-8; Smolen JS, van der Heijde D, Machold KP, et al. Proposal for a new nomenclature of disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2014;73:3–5 Sokol H., Seksik P., Carrat F. et al. Usefulness of co-treatment with immunomodulators in patients with inflammatory bowel disease treated with scheduled infliximab maintenance therapy. Gut. 2010;59:1363-8. 107.] Stamp L.K., Chapman P.T., Barclay M.L., Horne A., Frampton C., Tan P., et al. A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76 (9): 1522 – 8 Taylor P, Gartemann J, Hsieh J et al. A systematic review of serum biomarkers anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor as tests for rheumatoid arthritis. Autoimmune Dis 2011;2011:815038 Terano A., Arakawa Y., Sugiyama H., et al. Rebamipide, a gastro-protective and antiinflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Gastroenterol. 2007;42(8):690–3; Song K.H., Lee J.C., Fan D.M., et al. Healing effects of rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive gastric ulcer patients after eradication therapy: a randomized double- blind, multinet Terano A., Arakawa Y., Sugiyama H., et al. Rebamipide, a gastro-protective and antiinflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Gastroenterol. 2007;42(8):690–3; Song K.H., Lee J.C., Fan D.M., et al. Healing effects of rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive gastric ulcer patients after eradication therapy: a randomized double- blind, multinet Turner D., Walsh C.M., Steinhart A.H., et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:103-110 395 O rd a_ Orda_air r ai Verhoef LM, Tweehuysen L, Hulscher ME, Fautrel B, den Broeder AA. bDMARD Dose Reduction in Rheumatoid Arthritis: A Narrative Review with Systematic Literature Search. Rheumatol Ther 2017 Mar 2. doi: 10.1007/s40744-017-0055-5; W.C. et al. Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial // Lancet. 2015. Vol. 385. № 9982. P. 2067–2076], [Rosenstock J., Perkovic V., Alexander J.H. et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the CArdiovascular safety and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin (CARMELINA®): a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial in patients with type 2 diabetes and high cardio-renal risk // Cardiovasc. Diabetol. 2018. Vol. 17. № 1. ID 39 White W.B., Cannon C.P., Heller S.R. et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. № 14. P. 1327–1335], [Zannad F., Cannon C.P., Cushman White W.B., Cannon C.P., Heller S.R. et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. № 14. P. 1327–1335], [Zannad F., Cannon C.P., Cushman W.C. et al. Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial // Lancet. 2015. Vol. 385. № 9982. P. 2067–2076], [Rosenstock J., Perkovic V., Alexander J.H. et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the CArdiovascular safety and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin (CARMELINA®): a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with type 2 diabetes and high cardio-renal risk // Cardiovasc. Diabetol. 2018. Vol. 17. № 1. ID 39 with Different Regimes of Ganciclovir. Middle East J DigDis. 2018 Oct;10(4):220-229. doi: 10.15171/mejdd.2018.114 Wojciechowski P, Niemczyk-Szechowska P, Olewińska E, Jaros P, Mierzejewska B, Skarżyńska-Duk J, et al. Clinical efficacy and safety of insulin aspart compared with regular human insulin in patients with type 1 and type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. Pol Arch Med Wewn. 2015;125(3):141–151 Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res. 2013;182(2):219– 26) Yancy C. W. et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America //Journal of the American College of Cardiology. – 2017. – Т. 70. – №. 6. – С. 776-803. Yoon J.Y., Park S.J., Hong S.P. et al. Correlations of C-reactive protein levels and erythrocyte sedimentation rates with endoscopic activity indices in patients with ulcerative colitis. Dig Dis Sci. 2014 Apr;59(4):829-37.] 396 O rd a_ Orda_air r ai Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet 2019;393(10166):31-39. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32590-X Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019;139(17):2022–2031. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868 Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019;139(17):2022–2031. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868 Zhang W., Doherty M., Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–81; Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: 476–99 Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681 Zhang W., Doherty M., Bardin T., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006; 65(10): 1312 - 24 Zhang W., Doherty M., Bardin T., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006; 65(10): 1312 – 24 Zhang W., Doherty M., Bardin T., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006; 65(10): 1312 - 24] Zhang W., Doherty M., Leeb B.F., et al. EULAR evidencebased recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 377–88; 397 O rd a_ Orda_air r ai Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62; Rangnekar A.S., Fontana R.J. An update on drug induced liver injury. Minerva Gastroenterol Dietol. 2011; 57(2):213- 29; Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad M. et al. Summing the risk of NSAID therapy. Lancet 2007; Vol 369. P.1580 -1581 Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–2128. doi: 10.1056/NEJMoa1504720], [Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644–657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925 147], [Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347–357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389 Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–2128. doi: 10.1056/NEJMoa1504720], [Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644–657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925 147], [Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347–357. doi: 398 O rd a_ Orda_air r ai Клинические рекомендации и доказательная медицина Клинические рекомендации (guidelines) — это документ, который создается группой экспертов на основании выполненного систематического анализа наилучших доказательств наиболее эффективных лечебных или диагностических вмешательств, он содержит информацию об эпидемиологии соответствующего заболевания и его прогнозе. Для обозначения степени уверенности в достоверности научных доказательств и обоснованности клинических рекомендаций были созданы соответствующие системы оценок и уровней, получившие названия «уровни достоверности доказательств» (levels of evidence) и «уровни убедительности рекомендаций» (grades of recommendation). Применение систематизированного подхода к оценке достоверности доказательств эффективности медицинских технологий и убедительности рекомендаций способствует предотвращению ошибок в суждениях, их критическому восприятию и распространению среди специалистов в области здравоохранения. В настоящее время отсутствует единая система для оценки достоверности доказательств и убедительности рекомендаций и все большее число соответствующих международных организаций признает необходимость введения единого подхода к их оценке. В представленном практическом руководстве приведены классы рекомендаций и уровни их доказательности в соответствии с критериями, принятыми Европейским обществом кардиологов. Класс Определение рекомендаций Предлагаемая формулировка I Доказано, что данный вид лечения или диагностики полезен и эффективен II Существуют противоречивые доказательства и/или мнения о пользе/эффективности — данного вида лечения или диагностики IIa Преобладают доказательства/мнения, Целесообразно свидетельствующие о пользе/эффективности применять IIb Существующие доказательства/мнения в меньшей степени подтверждают Можно применять пользу/эффективность данного вида лечения III Доказано или достигнуто соглашение, что данный вид лечения или диагностики не полезен / не эффективен, а в некоторых случаях может быть вреден Рекомендуется/показан Не рекомендуется Уровень доказательности Определение A Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов 399 O rd a_ Orda_air Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований C Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры r ai B В России для оценки достоверности доказательств для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации и уровней убедительности рекомендаций используются соответствующие оценочные шкалы, приведенные в приказах Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» и от 23 июня 2020 г. № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к приказу Минздрава России № 103н...». Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа. 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа. 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай – контроль». 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации А Сильная рекомендация [все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными]. В Условная рекомендация [не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными]. С Слабая рекомендация {отсутствие доказательств надлежащего качества [все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными]}. 400 O rd a_ Orda_air r ai Доказательства эффективности какого-либо метода лечения не заменяют клинического мышления и не снимают с врача ответственности за принятие индивидуального решения в отношении каждого конкретного пациента. 401
