Сообщение о нежелательной реакции Внутренний номер: __ __ __ __-__ __ __-(__) Пожалуйста, заполните данную форму и передайте сотруднику НоваМедики, либо отправьте по адресу [email protected] Сообщение: ☐Первичное / ☐ Повторное (дата первичного: __ __/__ __/__ __ __ __) ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОТПРАВИТЕЛЕ ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ ☐Медицинский работник ☐Пациент ФИО: __ __ __ ☐ Фармацевт / провизор ☐Родственник / знакомый Лечение: Пол: ☐ М / ☐Ж Возраст: __ __ __ ☐амбулат. / ☐стац./ ☐самолечение ☐Иное: Дата рождения: ФИО: Нарушение функции печени: ☐да / ☐нет/ ☐неизвестно Должность, место работы (для медицинского работника): Нарушение функции. почек: ☐да / ☐нет/ ☐неизвестно Вес: __ __ __ кг Адрес: __ __/__ __/__ __ __ __ Рост: __ __ __ см Страна: ___________________ Аллергии (указать): Телефон: e-mail: Беременность: ☐ да, срок: __ __ нед./ ☐нет/ ☐неизвестно ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО №1, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию (НР) МНН: Торговое название: Производитель: Показание к назначению: Страна: Путь введения: Номер серии: Разовая/суточная доза: Дата начала терапии: Дата окончания терапии: ____/____/________ ____/____/________ Доза, вызвавшая НР ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО №2, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию МНН: Торговое название: Производитель: Показание к назначению: Страна: Путь введения: Номер серии: Разовая/суточная доза: Дата начала терапии: Дата окончания терапии: ____/____/________ ____/____/________ Доза, вызвавшая НР ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО №3, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию МНН: Торговое название: Производитель: Показание к назначению: Страна: Путь введения: Номер серии: Разовая/суточная доза: Дата начала терапии: Дата окончания терапии: ____/____/________ ____/____/________ Доза, вызвавшая НР ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые пациентом в течение последних 3 месяцев, в т.ч. самостоятельно (по собственному решению). Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал Торговое название и МНН Путь введения: Суточная доза: Дата начала терапии: Дата окончания терапии: Показание ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ____/____/________ ФО-ФМ-ФН-005-01 Версия 1.0 от 20.01.2016 1 из 2 Сообщение о нежелательной реакции Внутренний номер: __ __ __ __-__ __ __-(__) ОПИСАНИЕ нежелательной реакции (диагноз, симптомы, течение, лечение, значимые данные анамнеза, результаты обследований): КРИТЕРИИ СЕРЬЕЗНОСТИ: ☐Угроза жизни ☐Врожденные аномалии плода ☐Нет ☐Госпитализация / ее продление ☐Иное значимое медицинское событие: ☐Смерть ☐Инвалидность/нетрудоспособность ______________________________________ НР завершилась? ☐да / ☐нет/ ☐неизвестно Дата начала НР: __ __/__ __/__ __ __ __ ПРИНЯТЫЕ МЕРЫ (укажите все): Дата завершения: __ __/__ __/__ __ __ __ Исчезла ли нежелательная реакция после отмены лекарственного средства? ИСХОД (укажите одно): ☐Терапия без изменений, нет лечения ☐Выздоровление без последствий ☐Да ☐Отмена/снижение дозы ЛС* ☐Выздоровление с последствиями** ☐Нет ☐Отмена сопутствующей терапии* ☐Смерть ☐Лекарственное средство не отменялось ☐Лекарственная терапия НР* ☐Улучшение состояния** ☐Не применимо ☐Немедикаментозное лечение (в т.ч. ☐Состояние без изменений Повторилась ли нежелательная реакция после хирургическое) * ☐Ухудшение состояния** повторного назначения лекарственного средства? ☐Другое: ________________________ ☐Неизвестно ☐Да * Укажите: ☐Неприменимо ☐ Нет **Укажите: ☐Лекарственное средство повторно не назначалось ☐Не применимо Пожалуйста, укажите значимую дополнительную информацию, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. Укажите анамнестические данные (сопутствующие заболевания, подозреваемые лекарственные взаимодействия и др.), данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований, и аутопсии, включая определение концентрации лекарственного средства в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты). Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. ☐Форму необходимо отправить на адрес [email protected] Заполняется сотрудником НоваМедики Дата получения информации сотрудником НоваМедики: __ __/__ __/__ ____ __ ☐Форма заполнена отправителем и передана сотруднику НоваМедики ☐Форма заполнена сотрудником НоваМедики со слов отправителя ФИО, телефон, e-mail сотрудника НоваМедики: Заполняется уполномоченным по фармаконадзору НоваМедики ☐Форма передана сотрудником НоваМедики ФО-ФМ-ФН-005-01 Версия 1.0 от 20.01.2016 Получено уполномоченным по фармаконадзору: __ __/__ __/__ __ __ __ ☐Форма заполнена УЛФ со слов отправителя 2 из 2