МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖИ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ГБПОУ РК «Керченский политехнический колледж» КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине МДК 01.01 Право социального обеспечения (шифр и название дисциплины, МДК) студента(ки) Аверьяновой Е.М. (фамилия, инициалы) специальность 40.02.01 Право и организация социального обеспечения (шифр и наименование специальности) группа ПОСО-21 з/о Керчь 2023 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖИ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ГБПОУ РК «Керченский политехнический колледж» Задание № 01 на курсовую работу по Право социального обеспечения МДК 01.01 (шифр и название дисциплины, МДК) студенту (ке) группы ПОСО-21 з/о курса 2 специальности 40.02.01 (шифр) Право и организация социального обеспечения (наименование специальности) Аверьяновой Екатерине Максимовне (фамилия, имя, отчество) Тема: «Обязательное медицинское страхование» Содержание курсовой работы: Пояснительная записка Введение 1 Понятие и развитие медицинского страхования 1.1 История развития медицинского страхования в России 1.2 Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования 1.3 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования 2 Деятельность медицинских страховых организаций в РФ 2.1 Понятие медицинской страховой организации 2.2 Деятельность медицинских страховых организаций Заключение Библиография Библиография 1. "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // СПС Консультант-Плюс 2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СПС Консультант-Плюс 3. Федеральный закон от 31.12.1997 N 157-ФЗ (ред. от 17.07.1999) «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О страховании» // СПС Консультант-Плюс 4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023) // СПС Консультант-Плюс 5. Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 14.07.2022) "Об основах обязательного социального страхования" // СПС Консультант-Плюс 6. Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 N 2497 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов" // СПС Консультант-Плюс 7. Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ (ред. от 29.12.2022) "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023) // СПС Консультант-Плюс Календарный план выполнения курсовой работы Месяца и даты выполнения Содержание работ Введение и содержание 1 Понятие и развитие медицинского страхования 2 Деятельность медицинских страховых организаций в РФ Оформление ПЗ Подготовка доклада Предварительная защита Защита курсовой работы Дата выдачи Дата окончания « « » » 2023 г. 2023 г. Председатель ПЦК Рахматулина Е. В. (подпись) Преподаватель-руководитель курсового проектирования (фамилия, инициалы) __Беликова Ю.М_____ (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись студента) (фамилия, инициалы студента) (подпись) (фамилия, инициалы) Задание получил Аверьянова Е.М. Куратор группы ознакомлен Письменная О.Ю.___ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖИ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ГБПОУ РК «Керченский политехнический колледж» Работа Тема: Обязательное медицинское страхование Пояснительная записка Проект разработал(а) __ Аверьянова Е.М._ (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы) Руководитель проекта (дата) Беликова Ю.М._ Итоговая оценка ( Члены комиссии (подпись) (фамилия и инициалы) (подпись) (фамилия и инициалы) (подпись) (фамилия и инициалы) Керчь 2023 ) (дата) Содержание Введение .................................................................................................................................. ………3 1 Понятие и развитие медицинского страхования ................................................................ ……….4 1.1 История развития медицинского страхования в России ............................................ ….....……4 1.2 Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования ................. ….……9 1.3 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования .............................. ……….11 2 Деятельность медицинских страховых организаций в РФ ............................... …..…..….....……26 2.1 Понятие медицинской страховой организации ...................................................... ……….……26 2.2 Деятельность медицинских страховых организаций ............................................................... 28 Заключение ..................................................................................................................................... .35 Библиография.................................................................................................................................. 38 КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Пров Аверьянова Беликова Н. Контр. Беликова Разраб Утв Подпись Дата Содержание Литера Лист Листов y 2 39 ПОСО-21 з/о Введение Здоровье граждан является достоянием первостепенной важности государства, поэтому утрата трудоспособности в результате заболевания причисляется к числу социальных рисков, затрагивающих интересы каждого гражданина страны и общества в целом. Каждое разрабатывая государство меры по ее стремиться охране. обеспечить Одним из защиту важных здоровья населения, составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья. Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей. Медицинское страхование позволяет человеку сравнить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием своего здоровья. Необходимо измерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения, независимо от того, несет ли предприятие, профсоюз или общество в целом эти расходы. Актуальность темы работы заключается в том, что страхование в настоящее время является одним из важнейших направлений экономики и наименее изученным из всех. Несмотря на то, что российское страхование находится на стадии развития, оно появилось довольно давно. С тех пор она была разработана с конечной целью удовлетворения различных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей. Объект исследования: медицинское страхование и его составляющие. Предмет исследования: система обязательного медицинского страхования Российской Федерации. Целью исследования является изучение обязательного медицинского страхования и деятельности медицинских страховых организаций. Задачи исследования: 1) Рассмотреть историю появления и развития медицинского страхования в России. 2) Изучить понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования. 3) Охарактеризовать субъектов и участников обязательного медицинского страхования. 4) Рассмотреть понятие медицинской страховой организации. 5) Проанализировать деятельность медицинских страховых организаций Курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения и библиографического списка. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 3 1 Понятие и развитие медицинского страхования 1.1 История появления и развития медицинского страхования в России Обязательное медицинское страхование – это форма социальной защиты всех слоев населения в области охраны здоровья [16, с 117]. Такая форма защиты в случае болезни существует давно. Для уяснения современного механизма функционирования медицинского страхования в России необходимо проследить путь его исторического развития. Основу системы медицинского страхования составили и некоторые законодательные изменения как в правовом, организационном так и в экономическом направлениях, предназначенные переустроить отрасль за счет модификации ее модели развития, поднять как качество, так и доступность медицины для населения, а также повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения в рыночной системе хозяйствования. В России система помощи населению при заболеваниях была обнаружена в памятнике древнерусского права «Русская правда», в котором установлен принцип разложения убытков за убийство при поимке преступника [17, с 214]. В середине XVII в. этот принцип был закреплен в Соборном Уложении (1649 г.) [18, с 7]. Уложение гласило, что выкуп пленных при набегах подданных производился в основном за счет царской казны, которая образовалась путем ежегодных сборов с населения по определенным ставкам. Так был разработан механизм, который используется и в нынешнее время в обязательном медицинском страховании. До конца XVIII в. в Российской империи страховых организаций не существовало. В литературе нет однозначного подхода к периодизации медицинского страхования. В XVIII-XIX вв. возникали зачатки элементов социального страхования и страховой медицины в России, когда на первых капиталистических предприятиях появились кассы взаимопомощи. Рабочие стали самостоятельно создавать общества взаимопомощи – предшественники больничных касс. Существует множество мнений исследователей в ОМС, в частности А.В. Свидерский, Ю.Б. Махтина, Е. Погорелая, В.И. Кашин, А.Т. Бойко, К.И. Шевченко и другие указывают на зарождение элементов ОМС еще в XVII веке [18, с 36]. Рассматривая этапы развития, стоит выделить следующие: I этап – с марта 1861 года по июнь 1912 года – зарождение ОМС в России и начало его практической реализации. 6 марта 1861 года был подготовлен законодательный акт, в котором были описаны элементы обязательного страхования в России (Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах») [17, с 64]. В 1866 году был принят закон, согласно которому создавали больницы на фабриках и заводах, основным требованием при создании фабрик было наличие больниц с числом коек, зависимым от количества рабочих на предприятии (1 койка на 100 работающих). Такие Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 4 больницы были малочисленными и не могли в полной мере обеспечить всех медицинской помощью. II этап начинается с июня 1912 года по июль 1917 года. Данный этап характеризуется принятием Государственной думой четырех страховых законов: «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О страховании рабочих на случай болезни», «Об учреждении присутствий по делам страхования рабочих», «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих» [17, с 66]. Таким образом, спустя более четырех десятилетий, в России на практике была внедрена социально значимая идея о необходимости обязательного страхования рабочих на случай болезни. Действие указанных законов распространялось на все промышленные предприятия, за исключением казенных и железных дорог общего пользования, на которых число занятых рабочих и служащих достигало 20 человек (при отсутствии машин – 30 чел.). В 1912 г. наконец был принят закон, в котором было введено обязательное медицинское страхование для рабочих в случае болезни и к 1916 г. уже было 3189 больничных классов и примерно 2,5 млн. застрахованных лиц. Работодатель был обязан за свои собственные средства предоставить работнику медицинскую помощь. Эти законы 1912 года стали первыми законодательными актами, наиболее подробно описывающими систему управления и взаимоотношений между субъектами страхования на случай болезни. Впервые вводился принцип обязательного страхования; взносы исчислялись с начисленных доходов работающего по всем основаниям (заработная плата, пособия и т. д.). III этап – с июля 1917 года по октябрь 1917 года. На данном этапе произошло реформирование медицинского страхования в связи с приходом к власти Временного правительства. Пересматривались законодательные акты по социальному страхованию, в которых серьезно исправлялись многие недостатки законов, принятых III Государственной думой в июне 1912 года: расширялся круг застрахованных; уравнивались взносы рабочих и предпринимателей; увеличились размеры выплачиваемых застрахованным пособий и т.п. Эти перемены открыли огромные возможности для развития медицинского страхования для России. IV этап начинается с октября 1917 года по ноябрь 1921 года. Введение в России «рабочей страховой медицины», переход от социального страхования населения к социальному обеспечению, это событие предопределило крах системы социального страхования в России. В 1917 году были внесены изменения, которые повлекли перестроение системы медицинского страхования и 14 ноября 1917 г. больничные классы передали лечебным учреждениям, а 29 ноября – декрет о страховых присутствиях и страховом совете, 11 декабря – о страховании на случай безработицы, 22 декабря – о страховании на случай болезни. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 5 В феврале 1919 года Совет комиссаров принимает решение о передаче лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения. Была упразднена «Рабочая страховая медицина» и принята единая «советская медицина». В это же время полным ходом идет реформирование системы социального страхования и происходит замена системы социального обеспечения государством. V этап – с ноября 1921 года по 1929 год – характеризуется как новая экономическая политика, в это время происходит возрождение элементов медицинского страхования. 15 ноября 1921 года Советом народных комиссаров и ВЦИК появляется и вводится социальное страхование, которое действует при временной нетрудоспособности. В 1928 году был введен новый порядок отчислений на медицинскую помощь, устанавливающий обратную зависимость суммы отчислений от расходов по временной нетрудоспособности и инвалидности. Повышается роль страховых организаций в области регулирования отчислений по отдельным районам в зависимости от состояния медицинской помощи, коэффициента заболеваемости, профвредности и социально-производственного значения. VI этап – с 1929 года по июнь 1991 года – период государственного здравоохранения. В начале 1930-х годов социальное страхование было передано профсоюзам, а страховые кассы, и все что с ними было связано, ликвидированы. В этот период обострился кризис здоровья и здравоохранения. Попытки внести изменения в здравоохранении были приняты на съезде КПСС и в 1985 году принял новую редакцию программы КПСС и основные направления экономического и социального развития СССР на 1986–1990 годы и на период до 2000 года. Данные изменения стали возможными с появлением обязательного медицинского страхования населения страны. VII этап – с 1991 года – современный этап становления ОМС. С 1991 года в России началось введение современной системы медицинского страхования. Появление ОМС объясняется несколькими причинами: – требовалось улучшение системы здравоохранения, так как средства, которые выделялись из бюджета, очень быстро распылялись и зачастую не доходили до больниц необходимые для нужд медицины; – потребность в качественном медицинском обслуживании; – привязанность жителей к определенной сельской поликлинике или больнице. Этот этап можно, прежде всего, охарактеризовать как период государственного здравоохранения вследствие чего сформировался принцип финансирования системы здравоохранения. Новый этап дает толчок дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования в России, параллельно обязательному страхованию появляется добровольное медицинского страхование. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 6 Добровольное страхование, на рынке страховых услуг, непосредственно в России, зарождается в 1991 г. В период 1991-1993 гг. можно рассмотреть развитие договоров в добровольном медицинском страховании, а также их вносимые изменения: – уплату страхователем страховой премии, которая включала в себя стоимость лечения (по договору) и расходы на ведение дела; – прикрепление к определенному лечебному учреждению выбранное застрахованным лицом; – оплата производится за фактическое предоставление услуг; – возврат остатка средств на оплату лечения страхового взноса. В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 №1499 – 1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон РФ №1499–1) было запланировано создание взаимодействия между субъектами страхования с элементами конкуренции. Этим предполагалось, что все субъекты, которые предоставляют медицинские услуги, будут заинтересованы, что приведет к повышению качества оказываемых услуг и эффективном использовании выделяемых средств. Созданная система ОМС развивалась довольно быстро и стала принципиально новой моделью так как здравоохранение теперь финансировалось через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов. Выделяют следующие основные задачи. Первая – необходимость создания стабильного финансирования здравоохранения. Вторая – требовалось еще более улучшить качество медицинской помощи за счет создания здоровой правовой конкуренции между страховщиками. Ни одна из выше изложенных задач не проверялась на результативность и реализуемость, по сути, разработчики полагались только на собственное идеализированное представление, что в конечном итоге не оправдало запланированных ожиданий. Так планировалось определить размер страхового взноса в пределах 10,8-11,0% от фонда оплаты труда [19, с 105]. Но на деле норматив его составил только 3,6%. Кроме того, в систему ОМС направлялись взносы субъектов Федерации и органов местного самоуправления на страхование неработающего населения. С самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, нестабильное финансовое положение плательщиков, недостаточное поступление денежных средств территориальные фонды от органов исполнительной власти за неработающую часть населения и использования средств ОМС для погашения дефицита бюджета и другие расходы. Объем финансирования никаким образом не увеличивался, а наоборот, сокращались бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 7 планировали собрать фонды ОМС, что привело к формированию отрицательного отношения населения к медицинскому страхованию. Медицинское страхование на этот момент играло важную роль и в период 1998-1999 гг. принимается ряд нормативных и законодательных актов различного уровня, наплавленных, прежде всего на стабилизацию и развитие экономики в целом и в целях развития самого рынка страхования: – Федеральный закон от 31 декабря 1997 г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О страховании» [3]. Следует отметить, что основная часть бюджета здравоохранения минует систему ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает совершенствование методов оплаты труда за конечный результат. Оставалась проблема с дифференциацией финансового обеспечения здравоохранения регионов в расчете на душу населения. Возможностью формирования нового эффективного механизма функционирования отрасли стала новая Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. В 2005 году было объявлено о создании национальных проектов предпосылками появления стали тенденции медико-демографического характера, низкий уровень оснащенности учреждений здравоохранения, предоставляющих населению первичную медико-санитарную помощь профилактического направления производственных необходимым фондов, в оборудованием, здравоохранении, недоступность низкий уровень несостоятельность медицинской помощи с развития основных применением высокоразвитых медицинских технологий. Приоритетными для проекта стали развитие первичной медико-санитарной помощи, профилактического направления медицинской помощи, обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. Этот проект установил основные преобразования в системе здравоохранении, для обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью на любом этапе ее оказания – как при амбулаторном лечении, в стационарных учреждениях, так и в высокотехнологичных медицинских центрах. 1 января 2011 года на территории России вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон об ОМС) [2]. У граждан, застрахованных в системе ОМС, появились новые права и обязанности. Данным законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Таким образом, за все годы медицинское страхование претерпело значительные изменения и должно в дальнейшем совершенствоваться, создавая хорошую социальную базу для граждан. От этого зависит дальнейшее благосостояние общества в целом. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 8 1.2 Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования. Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено Конституцией РФ. Так, в ст. 41 определено, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». При этом «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» [1, с 41]. Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и регулируется положениями Федеральных законов: — от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [4]; — от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» [5]; — от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2]; — другими федеральными законами, а также законами субъектов РФ. Среди этого законодательства ведущее место занимает Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС). Он регулирует отношения по осуществлению обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), в том числе определяет положение субъектов и участников системы ОМС, их права и обязанности, гарантии и их реализацию, отношения и ответственность. Обязательное страхования, медицинское представляющий страхование собой систему — вид обязательного создаваемых социального государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС [2, с 3]. Эта же статья содержит характеристику ряда используемых в рассматриваемом Законе основных понятий: • объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая; • страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов па оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи; • страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС; Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 9 • страховое обеспечение но ОМС — исполнение обязательств но предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации; • страховые взносы на ОМС — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения; • застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с данным Законом; • базовая программа ОМС — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС; • территориальная программа ОМС — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы. Статья 4 Закона об ОМС устанавливает основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования, к которым относятся: 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; 2) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС. Таким образом, указанные принципы отражают стремление законодателя к закреплению государственных гарантий в сфере ОМС, основная цель которого — обеспечение доступности получения гражданами медицинской помощи. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 10 Доступность медицинской помощи обеспечивается предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа). Такая Программа принимается ежегодно Правительством РФ [6]. Она определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно. Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой государственных гарантий ежегодно государственных разрабатывают гарантий оказания и утверждают гражданам территориальные Российской Федерации программы бесплатной медицинской помощи. Составными частями Программы государственных гарантий и территориальных программ являются базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС соответственно. При этом конкретный вид медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС, соответствует определенному источнику финансирования. 1.3 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования. Закон об ОМС четко разграничивает субъектов и участников правоотношений в системе ОМС. К субъектам таких правоотношений отнесены: • застрахованные лица; • страхователи; • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками указанных правоотношений законодатель определяет: • территориальные фонды ОМС; • страховые медицинские организации; • медицинские организации. Застрахованные лица. Застрахованными являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 11 медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» [2, с 10]. В отношении высококвалифицированных специалистов и членов их семей статьей 13.2 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» определено, что данные субъекты должны иметь действующий на территории РФ полис медицинского страхования либо обладать правом на получение достаточного объема медицинской помощи — первичной и специализированной. Обеспечение указанных гарантий получения высококвалифицированным специалистом и членами его семьи указанной медицинской помощи в течение срока действия заключаемого с данным лицом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием такого договора. Иными словами, указанные субъекты являются застрахованными лицами на основании договоров добровольного медицинского страхования, либо выгодополучателями по гражданско-правовому договору [7, с 13.2]. К застрахованным лицам отнесены две категории граждан: работающие и неработающие. В первую группу входят: — работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства; — самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие); — члены крестьянских (фермерских) хозяйств; — члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования. Ко второй группе относятся: — дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; — неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; — граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 12 — безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; — один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет; — трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; — иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц. Таким образом, перечень неработающих лиц, отнесенных ко второй группе, в отличие от первой, не является исчерпывающим. Исходя из позиции законодателя, практически любой неработающий гражданин является застрахованным лицом. Исключение сделано лишь в отношении военнослужащих и приравненных к ним лиц по оказанию медицинской помощи. Причина такого исключения заключается в источнике финансирования страхования данной категории лиц. Финансовое обеспечение оказываемой им медицинской помощи выделяется из бюджетных средств, что обусловлено наибольшей вероятностью реализации ими страхового риска в виду объективных причин, связанных с их профессиональной деятельностью. Так, в соответствии с положениями статьи 16 Федерального закона от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право: — на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов); — бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты; — бесплатное обеспечение медицинскими изделиями по назначению врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба [8, с 16]. При отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военномедицинских организаций и (или) при отсутствии в них отделений соответствующего профиля, специалистов или специального медицинского оборудования, а также в экстренных или неотложных случаях военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 13 Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, возмещаются в порядке, установленном Правительством РФ, за счет средств федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба. Права и обязанности застрахованных лиц отражены в статье 16 Закона об ОМС. Застрахованные имеют право: 1) на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ; Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 14 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. Застрахованные обязаны: — предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; — подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования; — уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; — осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин [2, с 16]. Статус застрахованного лица подтверждается наличием у него полиса ОМС. Такой полис является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» [9, с 1]. Единые требования к полису ОМС и порядок его выдачи устанавливаются Законом об ОМС и Правилами обязательного медицинского страхования. Таким образом, в настоящее время полис выдается выбранной гражданином страховой организацией и действует на всей территории страны в форме единого образца. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис ОМС в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случая смены места жительства. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 15 Обязательное государственной медицинское регистрации страхование рождения детей со дня осуществляется рождения страховой до дня медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. Страхователи. В качестве страхователей в обязательном медицинском страховании в отношении работающих граждан являются: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: — организации; — индивидуальные предприниматели; — физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. Страхователями для неработающих граждан являются: — органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ; — иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страхователь имеет право получать информацию от ФФОМС и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС. Страхователь обязан. — регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС; — своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС. Уплата взносов на ОМС осуществляется в соответствии с положениями Федерального закона от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» [10]. Так, в отношении работающего населения тариф страхового взноса установлен в процентном отношении к сумме выплат и иных вознаграждений (ставка тарифа может колебаться в диапазоне от 0 до 5,1%). Тариф для неработающего населения установлен в конкретной денежной сумме — 18 864,6 руб. В субъекте РФ он рассчитывается как произведение указанного тарифа и коэффициента дифференциации, установленного для каждого субъекта РФ, и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 16 Страховщик. В качестве страховщика в системе ОМС выступает ФФОМС. В настоящее время его правовое положение определяется Законом об ОМС и рядом подзаконных актов: — Указом Президента РФ от 29.06.1998 № 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» [11]; — Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 [12]. ФФОМС — финансово-кредитная некоммерческая организация. Органами управления ФФОМС являются правление и председатель Фонда. Правление представляет собой коллегиальный орган, определяющий основные направления деятельности Фонда и осуществляющий текущий контроль за его деятельностью. Фонд реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Для осуществления указанной цели ФФОМС наделен широким спектром полномочий: 1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 3) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС; 4) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС; 5) вправе начислять в соответствии с законом и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени в порядке, аналогичном порядку, установленному ст. 18 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ; 6) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС; 7) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными Законом об ОМС; 8) утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах, предусмотренных Законом об ОМС, и порядок их заполнения; 9) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС законодательства об ОМС и за использованием ими средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии; Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 17 10) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС; 11) ведет единые реестры: — страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС; — медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС; — экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; — застрахованных лиц; 12) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ; 13) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами и участниками ОМС, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования; 14) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа; 15) осуществляет международное сотрудничество в сфере ОМС; 16) вправе организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование, в том числе за пределами территории РФ, работников ФФОМС и участников ОМС в целях осуществления деятельности в сфере ОМС; 17) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам ОМС, в том числе в целях реализации установленных ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС полномочий; 18) принимает решение об образовании совещательных, координационных органов ФФОМС, утверждает их состав и порядок деятельности. Участники правоотношений в системе обязательного медицинского страхования Территориальные фонды ОМС. По действующему законодательству территориальный фонд ОМС является участником правоотношений в системе ОМС. Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта РФ. Они осуществляют управление средствами ОМС на территории конкретного субъекта РФ. Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н [13]. На территориальные фонды возложены задачи обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; создания условий для Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 18 обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика. Для реализации этих задач на территориальный фонд ОМС возложен целый ряд полномочий, в том числе он осуществляет полномочия страховщика а именно: 1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ; 2) аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном ФФОМС; 3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС; 4) осуществляет администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан; 5) начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством РФ; 6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его нрав и законных интересов в сфере ОМС; 8) обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законо об ОМС; 9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 19 11) вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу; 12) осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; 13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ; 14) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ; 15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС субъекта РФ; 16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц; 17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа; 18) организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС. При этом территориальный фонд осуществляет следующие функции: — организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством РФ; — проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда; — заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, договор о финансовом обеспечении ОМС; — рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об ОМС в соответствии с Законом об ОМС; — получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; — получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите нрав застрахованных лиц и иной отчетности; — по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, а территориальный Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 20 фонд, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи; — осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ и находящимися за пределами территории РФ; — контролирует деятельность страховой медицинской организации, осуществляемую в соответствии с Законом об ОМС, и выполнение договора о финансовом обеспечении ОМС; — при отсутствии страховых медицинских организаций на территории субъекта РФ осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций; — определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями по защите персональных данных; — направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов ОМС, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС; — получает сведения от территориальных органов ПФР об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения; — принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда; предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации но договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, использованных не по целевому назначению; — поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи; — участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи; — рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; — осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 21 медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; — ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством РФ; — изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по ОМС; — осуществляет в соответствии с законодательством РФ работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда; — в установленном законодательством РФ порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда; — при нарушении условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения; при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере 3000 руб.; — осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ. Страховые медицинские организации. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Для предотвращения злоупотреблений законодателем предусмотрено, что в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и территориальных фондов ОМС, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Страховые медицинские организации вправе осуществлять деятельность только по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 22 Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России[2] и ФФОМС, в пределах своей компетенции. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи но ОМС). Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети Интернет, опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом об ОМС. Кроме того, страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Медицинские организации. Ключевыми участниками в системе правоотношений по ОМС являются медицинские организации. Таковыми признаются медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 23 частной медицинской практикой, что создает дополнительные условия для конкуренции в данной сфере и, как следствие, улучшение качества предоставляемых медицинских услуг. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд ОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. При этом комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иные предусмотренные законодательством РФ случаи. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и нс вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами территории РФ, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой ОМС, за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Медицинские организации наделены соответствующими правами и обязанностями. Медицинские организации имеют право: — получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством; — обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с законом. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 24 Медицинские организации обязаны: — бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС; — вести в соответствии с Законом об ОМС персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; — предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; — предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены ФФОМС; — использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС; — размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; — предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС; — выполнять иные обязанности в соответствии с действующим законодательством. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 25 2 Деятельность медицинских страховых организаций в РФ 2.1 Понятие медицинской страховой организации Страховые медицинские организации (далее по тексту – СМО) — это юридические лица, являющиеся предусмотренными самостоятельными законодательством хозяйствующими РФ формами субъектами собственности, с любыми обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие предусмотренное законом разрешение (лицензию) на право осуществления медицинского страхования. Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным ТФОМС и СМО. Закон об ОМС лишил СМО статуса страховщика, передав его ФФОМС, а для СМО оставил лишь выполнение отдельных полномочий страховщика, куда входит прежде всего выдача полисов ОМС, защита прав застрахованных по ОМС граждан, проведение контроля сроков, объемов, условий и качества медицинской помощи. Согласно п. 3 ст. 14 Закона об ОМС СМО не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Целью данного требования является защита целевых средств медицинского страхования от возможных рисков покрытия ущербов по другим видам страхования. Для обеспечения механизма защиты прав застрахованных граждан в состав учредителей и органов управления СМО не вправе входить работники органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, фондов ОМС, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. На официальном сайте СМО в сети Интернет должна быть размещена информация о ее деятельности; составе учредителей (участников, акционеров); финансовых результатах деятельности; об опыте работы; о количестве застрахованных лиц; медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ; видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи; о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи; правах граждан в сфере ОМС; порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц. СМО подлежит включению в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, которое направляется СМО в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 26 намерена осуществлять свою деятельность. Таким образом, в настоящее время установлен уведомительный порядок включения СМО в соответствующий реестр, что, в свою очередь, дает СМО право осуществлять страховую деятельность по ОМС на территории соответствующего субъекта РФ. Если на территории данного субъекта РФ отсутствуют СМО, включенные в реестр страховых медицинских организаций, то их полномочия осуществляются ТФОМС до момента начала осуществления деятельности СМО, включенных в реестр [2, с 14]. Страховая медицинская организация имеет право: - свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; - участвовать в аккредитации медицинских учреждений; - устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; - принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; - предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана: - осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; - заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями; - с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; - осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; - защищать интересы застрахованных лиц. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования [2, с 38-39]. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 27 Доходы и расходы страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию К доходам страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся: - страховые платежи, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования; - сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва; - другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся: - оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов; - отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию; - отчисления в фонд оплаты труда работников страховой медицинской организации (по нормативу, установленному территориальным фондом обязательного медицинского страхования); - расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию; - прочие расходы, в т.ч., связанные с инвестированием средств резервов [14, с 294.1]. 2.2 Деятельность медицинских страховых организаций По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Минфина РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров: 1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФ ОМС. По таким договорам определяется Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 28 контингент застрахованных в данной СМО, подтверждением чего является страховой медицинский полис. 2. Договоры с ТФ ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями дифференцированному территориальной застрахованных. среднедушевому программы ОМС на Финансирование нормативу, одного жителя который и осуществляется отражает половозрастную по стоимость структуру застрахованного контингента. 3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам. 4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, которым также выдается страховой медицинский полис, в соответствии с которым пре доставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС. Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.1993 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором [15]. Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим основными функциями СМО являются: - участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений; - оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; - осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным; - формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва; - инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги. Страховая медицинская организация обязана: - осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; - защищать интересы застрахованных лиц; - выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы в установленные законодательством сроки. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 29 СМО не имеют право отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами о финансировании ОМС. Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, на формирование резервов, на оплату расходов по ведению дел по обязательному медицинскому страхованию, в т. ч. оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. При недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату оказанной по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию медицинской помощи территориальный фонд ОМС может предоставить субвенцию в случае полного использования текущих поступлений и средств сформированных резервов. Страховые медицинские организации призваны осуществлять контроль объема и качества предоставляемых медицинских услуг, а также обеспечивать защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального вреда, причиненного застрахованному по их вине. Контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с действующими на территории субъекта РФ нормативными документами о порядке обеспечения контроля качества, которые разрабатываются на основе Федеральных документов по согласованию с территориальным фондом ОМС, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи на медицинское учреждение могут быть наложены финансовые санкции. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по, оплате медицинских услуг застрахованным СМО формирует из полученных от территориального фонда ОМС средств следующие резервы: - резерв оплаты медицинских услуг; - запасной резерв; - резерв финансирования предупредительных мероприятий. Резерв оплаты медицинских услуг формируется страховой медицинской организацией в случае превышения текущих поступлений над текущими выплатами. Средства этого резерва предназначены на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС, в течение срока действия договора страхования. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 30 Запасной резерв создается для покрытия превышения расходовала оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства данного резерва не должны превышать месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. Таким образом, можно сказать, что все резервы формируются только при избытке текущих поступлений и наличии свободных средств после оплаты представленных лечебнопрофилактическими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период. Временно свободные средства всех резервов могу размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Их размер не должен превышать 50% нормированного страхового запаса. Следует отметить, что уставной фонд большинства страховых медицинских организаций близок к минимально возможному для регистрации и получения лицензии на тот период времени. Такое положение обусловлено действующим законодательством, которое не предусматривает ответственности страховщиков перед застрахованными в, системе ОМС собственными средствами. Всю ответственность несут территориальные фонды ОМС, а страховщики лишь оплачивают средствами системы ОМС счета медицинских учреждений. В случае превышения суммы счетов медицинских учреждений объема полученных от ТФ ОМС средств страховщик использует сформированные резервы и при их недостаточности обращается за субвенцией в территориальный фонд, не используя при этом собственные средства. Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования. В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов. Для оплаты лечения в стационарах применяют: - оплату согласно мете расходов (финансируются 11,2% стационаров на начало 1996 г.); Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 31 - среднюю стоимость пролеченного больного (7,5%); - за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медикоэкономическими стандартам (МЭС) (50,4%); - число койко-дней (29,4%); - комбинированный способ оплаты (1,5%). Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят: - по смете расходов (20,3%поликлиник); - по среднедушевому нормативу (16,6 %); - за отдельные услуги (29,5 %); - за пролеченного больного (27,6 %); - комбинированный способ оплаты (6,0 %). В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т. е. законченный, случай лечения. Основным недостатком в работе страховых медицинских организаций является задержка в оплате медицинской помощи ЛПУ. Среди других недостатков отмечаются: - финансовые нарушения; - плохо проводится экспертиза качества лечения; - не выполняются договорные условия с ЛПУ и фондом; - не полностью отработан механизм учета застрахованного населения; - использование средств на ведение дела по ОМС на другие виды страхования; - оплата медицинской помощи, не подлежащей финансированию по ОМС, и непредоставление отчетов ТФ ОМС; - не ведется раздельный учет по финансовым операциям ОМС и добровольного медицинского страхования; - размещение временно свободных средств, противоречащее действующим нормативным документам; - недостаточный уставной фонд СМО и недостатки в оформлении учредительных документов; - невыполнение договорных обязательств по выдаче полисов населению; - недостаточная активность при заключении договоров с медицинскими учреждениями; - некорректные методы взаимодействия; - монополизация деятельности на отдельных территориях; - селекция страхового поля; - недобросовестная реклама. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 32 Одновременно требуется усилить контроль со стороны территориальных фондов ОМС за выполнением страховщиками условий заключаемых ими договоров с территориальными фондами и с медицинскими учреждениями. Существенное развитие должны получить экспертные службы страховщиков по проверкам счетов медицинских учреждений, рационального и целевого использования средств ОМС в ЛПУ и контроля качества медицинской помощи. Выявление случаев нарушений прав застрахованных, технологий лечебно- диагностического процесса, условий договора влечет за собой наложение соответствующих, согласованных в субъекте Федерации финансовых санкций на медицинское учреждение. Механизм финансовых санкций реализуется как неполная оплата стоимости медицинских услуг при окончательных расчетах с лечебно-профилактическими учреждениями. При этом важно, что основная часть финансовых санкций должна направляться на устранение причин низкого качества лечения (повышение квалификации персонала, развитие материально-технической базы учреждения, приобретение медикаментов и расходных материалов и т. п.). Одной из таких медицинских организаций является общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», осуществляющая свою деятельность с 2016 года в городе Симферополе. Согласно уставу данной организации, «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» создана для осуществления страховой деятельности и организации страховой защиты физических и юридических лиц. Виды деятельности данной организации: - обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации; - ведение деятельности с целью развития и популяризации медицинского страхования; - ведение методологической деятельности в области медицинского страхования; - защита прав и законных интересов физических и юридических лиц в области медицинского страхования; - осуществление диверсификации всех возможных рисков при осуществлении деятельности в медицинском страховании для обеспечения платежеспособности и ликвидности организации; - участие в разработке и внедрении передовых технологий, в том числе информационных, в области медицинского страхования; - составление банков данных в области медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством РФ; Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 33 - иная деятельность, связанная с медицинским страхованием. Организация деятельности, вправе также направленные на осуществлять достижение любые своих другие целей виды и хозяйственной не запрещенные законодательством Российской Федерации. Указанные выше цели организации могут пересматриваться высшим органом управления организации в соответствии с действующим законодательством РФ. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 34 Заключение Проведя исследование в сфере медицинского страхования, можно сделать следующие выводы: Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено Конституцией РФ. Так, в ст. 41 определено, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». При этом «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». До конца XVIII в. в Российской империи страховых организаций не существовало. В XVIII-XIX вв. возникали зачатки элементов социального страхования и страховой медицины в России, когда на первых капиталистических предприятиях появились кассы взаимопомощи. Рабочие стали самостоятельно создавать общества взаимопомощи – предшественники больничных касс. За все эти годы медицинское страхование претерпело значительные изменения и должно в дальнейшем совершенствоваться, создавая хорошую социальную базу для граждан. Обязательное страхования, медицинское представляющий страхование собой систему — вид обязательного создаваемых социального государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Статья 4 Закона об ОМС устанавливает основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования, к которым относятся: 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; 2) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 35 6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС. Закон об ОМС четко разграничивает субъектов и участников правоотношений в системе ОМС. К субъектам таких правоотношений отнесены: • застрахованные лица; • страхователи; • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками указанных правоотношений законодатель определяет: • территориальные фонды ОМС; • страховые медицинские организации; • медицинские организации. Страховые медицинские организации — это юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими законодательством РФ формами субъектами собственности, с любыми обладающие предусмотренными необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие предусмотренное законом разрешение (лицензию) на право осуществления медицинского страхования. Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным ТФОМС и СМО. Закон об ОМС лишил СМО статуса страховщика, передав его ФФОМС, а для СМО оставил лишь выполнение отдельных полномочий страховщика, куда входит прежде всего выдача полисов ОМС, защита прав застрахованных по ОМС граждан, проведение контроля сроков, объемов, условий и качества медицинской помощи. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров: 1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФ ОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО, подтверждением чего является страховой медицинский полис. 2. Договоры с ТФ ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями дифференцированному территориальной застрахованных. среднедушевому программы ОМС на Финансирование нормативу, одного жителя который и осуществляется отражает половозрастную по стоимость структуру застрахованного контингента. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 36 3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам. 4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, которым также выдается страховой медицинский полис, в соответствии с которым пре доставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС. Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев. Конечно, на сегодняшний день существует немало проблемных аспектов в деятельности медицинских страховых организаций, но все они вполне решаемы. Проводимая сегодня в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 37 Библиография 1. "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // СПС Консультант-Плюс 2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СПС Консультант-Плюс 3. Федеральный закон от 31.12.1997 N 157-ФЗ (ред. от 17.07.1999) «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О страховании» // СПС Консультант-Плюс 4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023) // СПС Консультант-Плюс 5. Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 14.07.2022) "Об основах обязательного социального страхования" // СПС Консультант-Плюс 6. Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 N 2497 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов" // СПС Консультант-Плюс 7. Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ (ред. от 29.12.2022) "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023) // СПС Консультант-Плюс 8. Федеральный закон от 27.05.1998 N 76-ФЗ (ред. от 29.12.2022) "О статусе военнослужащих" // СПС Консультант-Плюс 9. Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ (ред. от 04.11.2022) "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" // СПС Консультант-Плюс 10. Федеральный закон от 30.11.2011 N 354-ФЗ (ред. от 05.12.2022) "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" // СПС Консультант-Плюс 11. Указ Президента РФ от 29.06.1998 N 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // СПС Консультант-Плюс 12. Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 (ред. от 21.06.2022) "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // СПС Консультант-Плюс 13. Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н (ред. от 07.10.2013) "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" // СПС Консультант-Плюс 14. "Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 05.08.2000 N 117-ФЗ (ред. от 29.12.2022) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.02.2023) // СПС Консультант-Плюс Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 38 15. "Типовые Правила обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 01.12.1993) // СПС Консультант-Плюс 16. Граве К.А. Страхование / К.А. Граве, Л.А. Лунц. – М., 1960. 230 с. 17. Алиев Б.Х. Страхование: учебник для вузов / Б.Х. Алиев, Ю.М. Манджиева. – М., 2018 –370 с. 18. Суворов М.Д. О частноправовом характере института страхования / М. Д. Суворов // Правоведение. – 2019. – № 4. – 290 с. 19. Бадюков В.Ф. Основы страхования для бакалавров. / В.Ф. Бадюков. – Ростов н /Д., 2018.– 315 с. 20. Глинка, В.И. Обязательное страхование: теоретические и практические аспекты / В.И. Глинка // Научно-практическое пособие. М.: Юрист, 2019. 145 с. Лист КР.МДК.01.01.40.02.01.29.01.ПЗ Изм. Лист № докум Подпись Дата 39
