Ситуационные задачи по хирургии. Задача №1. Больная 65 лет, пенсионерка. Утром после завтрака появились острые боли в эпигастральной области с иррадиацией болей в грудь слева, в левом подреберье, в левую подвздошную область и спину. Тошнота, рвота съеденной пищей и желчью. Дважды был жидкий стул без патологических примесей. Поведение больной беспокойное. Объективно: общее состояние средней тяжести, холодный пот. Ожирение 2-3 ст. Со стороны сердечно - легочной системы выраженной патологии не найдено. АД 180\95, пульс 80 в 1 мин. Живот умеренно вздут. Определяются синюшно-багровые пятна на боковой поверхности живота. Перистальтика ослаблена. При пальпации - напряжение в эпигастрии, больше в левом подреберье. Печень, желчный пузырь не определяются. Слабоположителен с-м Щеткина - Блюмберга в левой половине живота. Мочеиспускание не нарушено. Температура 36,8 гр., лейкоцитоз 10,8*10³ \л, диастаза мочи 200. 1. Диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза? 3. План лечения. 1.Диагноз - острый панкреатит (триада Мондора – боль, рвота, метеоризм) 2. Для постановки диагноза – рентген, альфа-амилаза в моче, УЗИ, лапароскопия 3. План лечения. Консервативная терапия: инфузионная. терапия, голод, Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антибиотики- карбапенемы, цефалоспорины III, IV+ метронидазол, октреотид, сандостатин. Хирургическое лечение – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. При распространенном инфицированном панкреонекрозе –лапаротомия, некрэктомия, секвестрэктомия, резекция. Задача № 2 Больной, 28 лет. Заболел 3 дня назад. Заболевание началось с болей в эпигастрии, переместившихся позднее в правую подвздошную область, тошнило, однократно была рвота. Никуда не обращался, боли стихли, но сегодня возобновились в правой подвздошной области, поднялась температура до 38 гр., газы стали плохо отходить, стул задержан. Имеется общая слабость, потливость. При осмотре: живот болезненный в правой подвздошной области, где определяется плотное болезненное опухолевидное образование, подвижное, без четких границ. Положителен с-м Щеткина - Блюмберга. Температура 38,6 С. 1. Диагноз? 2. Какова ваша тактика? 1.Аппендикулярный инфильтрат. 2.Лапароскопия. консервативное лечение, антибиотикотерапия, физиотерапия, дальнейшее наблюдение после исследование толстой кишки. Задача №3. В поликлинику обратился больной 60 лет с жалобами на боли в области желудка, пониженный аппетит, слабость, потерю массы тела, снижение работоспособности. Более 20 лет болел язвой желудка. В последний год характер болей изменился, они стали менее интенсивными, мало зависящими от приема пищи (как наблюдалось ранее), периодически отмечает отрыжки тухлым яйцом или воздухом. Обьективно: несколько пониженного питания, бледноват, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Пальпаторно патологии не выявлено. Температура 36,6 гр. 1. Предварительный диагноз? 2. Какие исследования помогут установить диагноз? 3. Ваши рекомендации больному? 1.Рак желудка. 2.ФГС с биопсией, рентгеноскопия желудка с барием, УЗИ брюшной полости 3.После уточнения диагноза – плановое оперативное лечение. Задача №4 Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на раздражительность, дрожание пальцев рук, плаксивость, наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, значительное похудание за последнее время. Общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы бледно - розового цвета. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 130\90 мм.рт.ст. Тоны сердца глуховатые, в легких жесткое дыхание, со стороны органов брюшной полости патологии не найдено. На передней поверхности шеи определяется образование, смещаемое при глотании. При пальпации обнаружено, что щитовидная железа диффузно увеличена, безболезненна. Основной обмен +30% 1. Каков ваш диагноз? 2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Каковы врачебные рекомендации по лечению? 1.Узловой зоб, гипертиреоз. 2. УЗИ щитовидной железы, биопсия узла, определение гормонов крови: ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину. 3. Оперативное лечение после предварительной консервативной терапии гормонами у эндокринолога. Задача №5. Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на резчайшие, нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом, пульс слабого наполнения, АД - 140/40 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4,5. 10*12 в I мкл, гемоглобин - 140 г/л. 1. Ваш диагноз? 2. Тактика лечения? 1.Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания предположить у больного травму поджелудочной железы, с явлениями панкреонекроза. 2.Дообследование, УЗИ поджелудочной железы, лапароскопия. При подтверждении диагноза – срочная операция. Задача №6. У больной с 20-недельной нормальной протекающей беременностью появились ноющие боли в правой подвздошной области, тошнота. Стул и мочеиспускание в норме. Температура нормальная. Язык чистый, влажный. При пальпации правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц нет. Положительный симптом Ситковского. Больная отмечает, что и до беременности в течение 2-ух лет у нее периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии. 1. Каков ваш диагноз 2. Тактика лечения? Можно предположить наличие хронического рецидивирующего аппендицита. Лапароскопия. Больная подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Задача №7. У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб, узел размером 3х3 см. Все годы зоб не причинял беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образования ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и уплотнены. 1. Диагноз. 2.Лечение. 1. Рак щитовидной железы. 2. Необходима пункционная биопсия. Лечение – оперативное с последующей химио- или лучевой терапией. Задача №8. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни. 1. В чем заключается оперативное пособие непосредственно на поджелудочной железе. 2.Необходимо ли вмешательство на желчных путях? 1. Необходимо вскрыть сальниковую сумку, затем широкими продольными разрезами листка брюшины обнажить поджелудочную железу; выполнить секвестрэктомию, дренирование сальниковой сумки. 2. Выполнить холецистэктомию; ревизировать желчные протоки – выполнить интраоперационную холангиографию; дренировать желчные пути - холедохостомия. Задача №9. Вы оперируете больную с острым флегмонозным калькулезным холециститом. После холецистэктомии вы произвели холангиографию на операционном столе и убедились, что в желчных протоках камней нет. Во время операции обратили внимание на значительное увеличение поджелудочной железы, и, вскрыв сальниковую сумку, увидели, что поджелудочная железа отечна, а на брюшине, покрывающей ее, большое количество бляшек жирового некроза. Вы обратили внимание, что в брюшной полости имеется небольшое количество жидкости геморрагического характера. 1. Как вы расцениваете обнаруженные в брюшной полости изменения? 2. Что следует предпринять во время операции? 1.жировой панкреонекроз. 2.необходимо вскрыть брюшину и ревизовать поджелудочную железу, выполнить холецистоэктомию. Затем тщательно осушить брюшную полость и дренировать общий желчный проток через пузырный проток или через отдельный разрез. Дренировать сальниковую сумку несколькими дренажами. Задача №10. Женщина 25 лет перенесла тяжелую форму фолликулярной ангины. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почувствовала себя здоровой. Но через 2 дня вновь поднялась температура до 38 С, и появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась. Стала плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Появилась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитов в крови – 14,0х10³ в 1 мкл, СОЭ – 30 мм/ч. Основной обмен +25. 1. Ваш диагноз. 2. Тактика лечения. 1.Острый тиреоидит. 2.Лечение консервативное: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты. Задача №11. У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Температура 39С, головная боль, чувство разбитости. Пропал аппетит. Кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая молочная железа увеличена в объеме, имеется лимфангит. При пальпации – диффузная болезненность, локальных инфильтратов, участков флюктуации не определяется. 1. Ваш диагноз. 2. Тактика лечения. 1.Острый мастит. 2.Показано УЗИ молочной железы, при выявлении очага деструкции – оперативное лечение под общим наркозом. Задача №12. Больная, 36 лет жалуется на покраснение и утолщение сосков. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность Сосок утолщен и плотен на ощупь. 1. Ваш диагноз. 2. Лечение. 1.У больной, очевидно, имеется рак молочной железы (рак Педжета). 2. Необходимо выполнить пункционную биопсию железы, после чего радикальную мастэктомию. Задача №13. Больному 16 лет. Страдает хроническими запорами с детства. Постоянно пользуется слабительными, очистительными клизмами. За последний год стул появляется через 6-12 дней, в связи с этим потерял вес на 10 кг. При осмотре нижняя часть живота выпячивается вперед, при пальпации определяется уплотнение размерами 30x30см, Положительный симптом "щелчка". 1. Диагностика. 2. Лечение. 1.Рентгенография кишечника с контрастом, ирригография, колоноскопия, биопсия стенки кишки. 2. Оперативное. Задача №14. Из психиатрической больницы доставлен больной, который сегодня сообщил врачу, что он 2 дня назад проглотил английскую булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет, общее состояние остается удовлетворительным, живот мягкий, безболезненный. При рентгенологическом исследовании большая английская булавка обнаружена в тонком кишечнике, она находится в закрытом положении. 1. Что следует предпринять? 2. Предварительный диагноз: «Инородное тело желудочнокишечного тракта». 3. В стационаре больному назначают обволакивающую пищу (полужидкие каши, пюре). Проводится ежедневный рентгенологический контроль за перемещением инородного тела. 4. Операция показана при появлении признаков перфорации кишечника. Задача №15. У незамужней женщины, 32 лет, периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальный период. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхненаружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3 х 2 см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптом Кенига отрицательный. В положении больной, лежа, узел пальпируется менее четко. Регионарные лимфатические узлы не определяются. 1. Какое заболевание у больной. 2. Лечение. 1.Мастопатия. Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы. 2.Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию образования. Лечение: консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Витамины по циклу. Биопсия. Операция - секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. Задача №16. В срочном порядке Вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции предполагалась спаечная непроходимость, но при осмотре брюшной полости обнаружена опухоль слепой кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см, подвижна. Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами. 1. какое оперативное пособие показано в данном случае. Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на 2 этапа. Вначале удалить часть кишки с опухолью и наложить одноствольную колостому - и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить реконструктивный этап операции. Задача №17. Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемлённой паховомошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемлённая петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишечника. 1. Что заставляет считать ущемлённую кишку нежизнеспособной? 2. На каком расстоянии от границы некротизированного участка следует резецировать кишку в дистальном и проксимальном направлениях? 1. О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшнобагровый цвет кишки, не меняющийся и после 20-30 минутного согревания салфетками с теплым физиологическим раствором, введение новокаина в корень, брыжейки; отсутствие перистальтики и пульсации соответствующей артерии брыжейки. 2. Границы резекции должны быть: в проксимальном направлении отступая 40 см от участка некроза, в дистальном - на 15-20 см. Задача №18. Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 стадии. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе за полгода на 6 кг. Пульс 132 в мин. Направлена в клинику для операции. 1. Какая операция показана больной? 2. Какая необходима предоперационная подготовка? 3. Что явится критерием, определяющим готовность больной к операции? 4. Какое следует применить обезболивание? 1.Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. 2. Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны. 3. Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему. 4. Эндотрахеальный наркоз. Задача № 19. Больная, тучная женщина, 78 лет, поступила на 3-й день от начала заболевания – приступ острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако, учитывая возраст больной, а главное наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения II б стадии, хроническая почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. 1. Какова должна быть тактика хирурга? Больную следует оперировать в экстренном порядке. Должна быть выполнена операция наложения свища на желчный пузырь — холецистостомии. Однако, в случае обширного некроза стенки пузыря и наличия или угрозы перфорации выполняется холецистэктомия по жизненным показаниям. Задача №20. У больной, 49 лет, после приема обильной мясной, жирной и острой пищи внезапно появился приступ жесткой опоясывающей боли в эпигастральной области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 2000 ед. проводимое консервативное лечение в течении суток привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась. Симптомов раздражения брюшины не выявлялось. Диастаза мочи не определяется. 1. Ваш диагноз. 2. Ваша тактика лечения. 1.Острый панкреатит. 2.Необходимо продолжить консервативное комплексное лечение. Задача №21. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен 30 %. При физикальном исследовании никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 5Х5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна. 1.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? 2.Ваша тактика в лечении больной. 1.Загрудинная токсическая аденома щитовидной железы. 2.Необходима сцинтиграфия железы с I 131, УЗИ железы. При безуспешности консервативной терапии – операция. Задача №22. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался в течение 2 мес. Больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров малоболезненное плотноэластическое образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялись. Температура нормальная, лейкоцитов в крови 5,6 х 10³ 1 мкл. 1. Ваш диагноз 2. Тактика лечения. 1.У больной имеется водянка желчного пузыря. 2.При отсутствии противопоказаний показана холецистэктомия в плановом порядке. Задача№23. Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся неделю назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократно рвота, температура 37,6 С. затем боли локализовались в правой подвздошной области и значительно стихли, но не исчезли. Стул был нормальный. При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительный симптом Ситковского и Ровсинга. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. Никаких образований в брюшной полости не определяется. Лейкоцитоз в крови 8,0 х 10³ 1 мкл. Анализ мочи без особенностей. 1.Ваш диагноз 2.тактика лечения. 1.У больного резидуальная форма острого аппендицита. 2.В сомнительных случаях – лапароскопия, затем - срочная аппендэктомия. Задача №24. У ребенка 6 лет часто появляются боли в животе, больше в правой подвздошной области. Боли довольно сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура тела нормальная. Стул и мочеиспускание не нарушены. Язык чист, влажен. Живот мягкий, безболезненный. На высоте болей определяется небольшая болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6 х 10³ 1 мкл. Эозинофилов 6%. 1. Какие заболевания нужно дифференцировать? 2. Какие дополнительные исследования следует провести? 1.Следует дифференцировать заболевание между хроническим рецидивирующим аппендицитом и глистной инвазией. 2.Надлежит выяснить, не было ли случаев отхождения глистов у ребенка. Проверить наличие симптомов, характерных для аппендицита, исследовать кал на яйца глистов. Задача №25. У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождается рвотой, повышением температуры до 38,5º С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дают в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0 до 18,0 х 10³ 1 мкл. 1.Ваш диагноз. 2.Тактика лечения. 1.У больного очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита. 2.Выраженность клинической картины и отсутствие какого-либо эффекта от консервативного лечения являются показанием к операции холецистэктомии. Задача №26 У больного 65 лет установлен диагноз рака прямой кишки на 7 см от анального канала, занимающего 2/3 окружности. 1.Каков объем оперативного вмешательства возможен данному больному? Экстирпация прямой кишки, при неоперабельности – двуствольная колостома. Задача №27. Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был оперирован дежурным врачом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от боли, которая носит постоянный характер. Дыхание частое, поверхностное - грудного типа, животом больной не дышит. Язык сухой. Пульс 120 в минуту. Живот напряжен, даже легкое прикосновение вызывает резкую болезненность. Перистальтика почти не выслушивается, в то же время больной говорит, что вскоре после операции трижды был жидкий стул. Температура 39 С. Симптом Щеткина-Блюмберга разлитой, резко выражен. Печеночная тупость определяется, жидкости в брюшной полости нет. К больному был вызван оперирующий хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически им был поставлен диагноз флегмонозного аппендицита. 1.Что происходит с больным? 2.Какова должна быть хирургическая тактика? 1.По всем данным, у больного имеется так называемый «сухой перитонит». Это крайне тяжелая форма перитонита, протекающая по типу сепсиса. Заболевание развивается быстро, иногда молниеносно. Прогноз плохой. 2.В комплексе лечебных мероприятий следует сочетать самое энергичное лечение перитонита и лечение сепсиса. Оно должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты нитрофуранового ряда), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, эпидуральный блок, а после стихания воспалительных явлений – введение гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция кишечника). Проводится профилактика пневмоний. Полноценное парентеральное питание больного. Задача №28. Подросток 15 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на резкие боли в мезогастрии, многократную рвоту, вздутие живота, жидкий стул. Боли появились 2 дня назад после обильной пищи. Раньше подобные боли повторялись 3 раза, но проходили самостоятельно после очистительной клизмы. Общее состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. Температура 37,5С, лейкоцитоз 9,0 х 10³ 1 мкл. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется тугоэластическое образование справа от пупка, размерами 3х6 см, умеренно подвижное. Перитонеальных симптомов нет. 1.Какое заболевание у больного? 2.Какова тактика врача? 1.У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд и активно аспирировать содержимое желудка. Если после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не восстановится, то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, выполнить эпидуральный блок и промыть желудок. В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское обследование желудка и тонкого кишечника для установления причины непроходимости. Задача № 29. Больной 43 лет болен 3 мес. Появилась дисфагия, которая постепенно нарастает. Отмечает значительную потерю в массе, слабость, недомогание, анемию. 1.Ваш диагноз. 2.Какие исследования сделать для уточнения диагноза? 1.Рак пищевода. 2.Эзофагоскопия с биопсией, рентгенография пищевода с барием. Задача №30. Мужчина, 39 лет, проснулся ночью от резких болей в животе. Боли постоянные, вскоре появилась рвота, которая повторялась 4 раза через два часа, запах рвотных масс приобрел каловый залах. Больной госпитализирован. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожные покровы цианотичны, пульс слабый, 112 уд. АД 90/60 мм.рт.ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, кричит от болей, меняет положение в постели. Рвота повторяется, стула нет, газы не отходят. Язык сухой, живот мягкий, асимметричный, в правой половине пальпируется с нечеткими контурами уплотнение 15 х 20 см малоподвижное, болезненное. Определяется шум плеска, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительные симптомы: "Обуховской больницы", Цаге-Мантейфеля. 1. Ваш диагноз. 2. Ваша тактика 1.Несомненно, что у больного клиника кишечной непроходимости, так как одновременно имеются признаки высокой и низкой кишечной непроходимости, состояние больного быстро и катастрофически ухудшается. 2.Больного необходимо экстренно оперировать. Выведение из шока и тщательное анестезиологическое обеспечение осуществляется уже по ходу наркоза и операции. Задача № 31. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжён. 1. Какую операцию можно выполнить в данном случае? Если позволяет состояние больного и квалификация хирурга, то можно выполнить панкреатодуоденальную резекцию. В противном случае следует ограничиться паллиативной операцией билиодигестивного анастомоза. У данного больного, учитывая переход опухоли на общий желчный проток, целесообразно наложить анастомоз между холедохом и тонкой кишкой по Ру. Задача № 32. В приёмное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику, во время гигиенической ванны в приёмном отделении грыжа Самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 час был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита. 1. В чем состоит ошибка врача? 2. Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи, и какая должна быть соответственно тактика врача? 1.Врач совершил ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. 2.Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Разрез – срединная лапаротомия. Обязательно резецировать кишку в пределах здоровых тканей. В случае благополучного исхода после вправления нужно провести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара. Задача № 33. У больного с чётко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием на 5-е сутки поступления и на 10-в сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим. Была однократная рвота. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, определяется симптом Щёткина-Блюмберга. Лейкоцитоз возрос с 10, 0 до 18, 0. 1. Какое осложнение наступило у больного? 2. Что следует предпринять? 1.У больного наступил прорыв абсцедирующего инфильтрата в свободную брюшную полость. Развился разлитой перитонит. 2.Необходимо срочное хирургическое вмешательство. Доступ через широкий аппендикулярный или лапаротомный разрез. Как правило, червеобразный отросток удалить не удается и при малейших трудностях делать этого не следует. Брюшную полость необходимо тщательно осушить. К инфильтрату или к культе отростка, если он был без затруднений удален, подвести тампон и дренаж. Проводить активное лечение перитонита. Задача № 34. У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура, и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье как бы выбухают, кожа здесь несколько пастозна. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом ЩёткинаБлюмберга. Температура 38,5- 39°С, носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен. 1.Какое осложнение развилось у больного и как его лечить? Все данные указывают, что у больного имеется поддиафрагмальный абсцесс. Поскольку гнойник располагается спереди, вскрывать его следует передним внебрюшинным доступом. Разрез производят спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Можно доступ сделать в 9 межреберье по Мельникову. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшинным листком отслаивают тупо вниз. Таким путем доходят до гнойника вскрывают его и дренируют. Задача № 35. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. 1. Почему это произошло? 2. Как закончить операцию? 3. Как избежать подобных осложнений? 1.У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой пузырь. 2.При уточнении анатомических взаимоотношений рану мочевого пузыря закрыть двухрядным швом из срединного доступа. Ушить брюшину, покрывающую мочевой пузырь. К месту ранения перчаточный выпускник. Наложить троакарную эпицистостому для постоянной катетеризации мочевого пузыря. 3.Избежать вскрытия органов можно при тщательной оценке пересекаемых органов, а также выясняя детали анамнеза, указывающие на возможность скользящей грыжи. Задача №36. Больная, 56 лет, поступила с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Состояние удовлетворительное. Температура 38,1°С. Пульс 92 мин. Живот болезнен в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Больная лечилась консервативно. Внезапно состояние резко ухудшилось; появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в мин. Лейкоцитоз увеличился с 9,9 - 103 до 25,0 * 103 в I мкл. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом ЩёткинаБлюмберга во всей правой половине живота. 1. Что произошло с больной? 2. Какова должна быть тактика хирурга? 1.У больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Она нуждается в срочной операции. 2. Во время операции следует произвести холецистэктомию, выполнить ревизию желчных протоков с интраоперационной холангиографией, с последующим уточнением плана операции. На заключительном этапе хирургического вмешательства к ложу пузыря следует подвести дренажную трубку и перчаточную резину. Задача № 37. У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника. 1.Какое заболевание у больной? 2.Существуют ли отличительные признаки этого заболевания? 3.Как следует поступать во время операции? 1. Скорее всего, у больной имеет место острый мезентериальный лимфаденит - мезаденит. 2. Заболевание не имеет четкой клинической картины. Характерным признаком считают боли при пальпации корня брыжейки, а также смещение болезненной точки вправо при поворачивании больного в положение на правом боку. Диагноз помогает поставить лапароскопия. Обнаружив увеличенные лимфатические узлы, необходимо тщательно осмотреть доступные обзору органы брюшной полости. Один лимфатический узел следует взять для биопсии. Некоторые хирурги связывают лимфаденит с острым аппендицитом и рекомендуют производить аппендэктомию. Задача №38. У больной с 35-недельной беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8 С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоциты крови 16,0 *10³ мкл. В моче следы белка. 1. Диагноз. 2.Лечение. 1.Диагноз: Острый деструктивный аппендицит. 2.Операция аппендэктомия. Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости. Задача № 39. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выявлялась небольшая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи 4096 ед. Консервативные мероприятия /паранефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей - физиологического раствора и 5% раствора глюкозы /улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в минуту, АД упало до 70/40 мм.рт.ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 100. 1.Каким образом следует расценить течение заболевания и каковы должны быть тактика лечения? У больного острый деструктивный панкреатит. Ухудшение состояния, несмотря на приводимые мероприятия, возможно свидетельствует о наступлении некроза поджелудочной железы. Больного необходимо срочно оперировать. В плане операции лапаротомия, рассечение желудочноободочной связки, вскрытие брюшины, покрывающей поджелудочную железу. При отграниченных некрозах железы показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы. Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки, мобилизацией ободочной кишки с дренированием забрюшинного пространства, декомпрессией желчных путей (наложение холецистостомы или наружное дренирование холедоха). Задача №40 Больная 50 лет поступила с жалобами на схваткообразные боль в животе, тошноту, рвоту. 12 часов назад после подъема тяжести почувствовала умеренные боли в животе. Одновременно с болями отметила появление опухолевидного образования в правой паховой области. Боли не стихали. Больная обратилась в здравпункт, ей были сделаны инъекции анальгетиков и спазмолитиков. Боли в животе несколько стихли, но через 2 часа приняли схваткообразный характер, появилась тошнота. Дома больная легла в постель, прикладывала холод к животу, но улучшения не наступало, появилась рвота. Врач скорой помощи доставил больную с диагнозом острой кишечной непроходимости. 1. Диагноз? 2. Находите ли ошибки в действиях медперсонала? 3. Лечение? 1.Ущемленная паховая грыжа справа. 2.Да. Врачу из здравпункта надо было сразу вызвать скорую помощь, а не давать обезболивающие препараты. 3.Срочная операция. Решение вопроса о жизнеспособности ущемившегося органа. Задача №41. Больной 42 года. В анамнезе варикозная болезнь правой нижней конечности. В течение недели острое респираторное заболевание. Внезапно появились резкие боли в области правого бедра, краснота и уплотнение по ходу варикозно- расширенной большой подкожной вены. Объективно: на внутренней поверхности голени бедра варикознорасширенные узлы. В средней трети бедра краснота. Уплотнение и резкая болезненность на протяжении 8-10 см. За последние сутки уплотнение распространилось вверх. 1. Диагноз? 2. Тактика лечения? 1.Восходящий тромбофлебит, флоттирующий тромб. 2. Срочная операция Троянова-Тренделенбурга. Задача № 42. Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчётливо определяется плотной неподвижное образование размером 10 х 12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. 1.Какой диагноз вы поставите? 2.Как будете лечить больного? 1.Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат. 2. Строгий постельный режим. Холод на правую подвздошную область. Щадящая диета. Физиотерапия после исследования ободочной кишки. Антибиотикотерапия. Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке. Задача № 43. Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемлённой паховомошоночной грыжи через 2 ч после ущемления. Через 30 мин взят на операционный стол. Во время операции ущемлённая петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия, грыжевого мешка, так что состояние её не было определено. 1.Какими будут ваши дальнейшие действия? Следует произвести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Возможно выполнение лапароскопии. В случае малейшего сомнения в жизнеспособности ускользнувшей петли кишки следует произвести дополнительную срединную лапаротомию. Задача № 44. У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряжённый флегмонозно изменённый желчный пyзырь. Он удалён. Общий желчный проток расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня I x I см и большое количество тёмной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка. 1. Каким образом хирург должен закончить операцию? Прежде всего, необходимо убедиться, что в протоках не осталось камней. С этой целью выполняют интраоперационную холангиографию. При наличии холедохофиброскопа - произвести осмотр протоков. После того как убедились, что камней не оставлено, в общий желчный проток через культю вводят дренаж по Пиковскому, плотно ушивая края раны протока вокруг дренажа. Задача №45 У больного, 33 лет, не имевшего ранее каких-либо «желудочных» жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено прободное отверстие 0,5 х 0,5 см на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг. 1. Каков должен быть объём операции? 2. Какие рекомендации необходимо дать больному после выписки из хирургического стационара? 1.В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы, возможна селективная ваготомия и пилоропластика. 2.После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение у гастроэнтеролога, а затем курортное лечение. Задача № 46. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При её ушивании выход из желудки резко суживался, что предвещало развитие стеноза привратника. 1.Какое оперативное пособие вы примените в данном случае? 2. Как вы закончите операцию? 1.Язву следует ушивать, пользуясь методом тампонады сальником или тахокомбом. 2.В желудок нужно ввести зонд и провести его пальцами через привратника в двенадцатиперстную кишку. Язву ушивать на зонде. Брюшную полость необходимо дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушивания. В послеоперационном периоде лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной кишке следует держать возможно дольше. Через него можно кормить больного, и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или производить пилоропластику, не говоря уже о резекции желудка, в условиях перитонита рискованно. Задача № 47. Больной 20 лет, шофер, ранее ничем не болевший, доставлен в приемное отделение коллегами по работе. В момент поднятия тяжести возникла острая боль в животе. Из-за боли не может громко говорить, лежит на правом боку с приведенными к животу коленями. Обращает на себя внимание страдальческое лицо пациента, покрытое каплями пота. Пульс 110 в 1 мин, ритмичный. Дыхание поверхностное. Живот напряжен, «как доска», в дыхании не участвует, при пальпации болезненный, больше в правой подвздошной области, где положителен с-м Щеткина - Блюмберга. Лейкоцитоз 12*109\л. 1. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? 2. Диагноз? 3. Лечение? 1.Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ в брюшной полости), лапароскопия. 2.Перфоративная язва желудка. 3.Срочная операция. Задача № 48. В приёмное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии; с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц резко похудел. При осмотре: больной истощён, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска. 1.Какой диагноз может быть поставлен? 2.С чем связано состояние, в котором больной поступил? 3. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления? 1.У больного органический декомпенсированный стеноз привратника. 2.Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты. 3.Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни. Подготовка больного к операции должна включать введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот II или Ру, при раке - гастрэктомия. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз). Задача №49. У больной, 48 лет, после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38, 3° С, была, однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 12,0. 103в I мкл. После назначения спазмолитиков, антибиотиков, новокаиновой блокады состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало 6,0млн. 1. Ваш диагноз. 2. Дальнейшая тактика лечения. У больной острый холецистит. Поскольку подобный приступ возник впервые и под действием консервативного лечения быстро купировался, ставить вопрос о хирургическом вмешательстве не следует. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Больную через 10- 12 дней после купирования приступа нужно передать для лечения терапевту. В дальнейшем рекомендовано санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты. При согласии больной отсрочено возможно выполнение лапароскопической холецистэктомии. Задача № 50. Больной 34 лет поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом «желудочное кровотечение». Жалобы на резкую слабость, частую рвоту кровью. Из анамнеза установлено, что в детстве перенес болезнь Боткина. В последующем считал себя здоровым. Объективно: бледен, покрыт липким потом. Пульс 100 в 1 мин., ритмичен, слабого наполнения. АД 90\60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот большой, на передней брюшной стенке видна венозная сеть («голова медузы»). Пальпируется край печени. Перкуторно определяется асцит. Во время осмотра имели место позывы на рвоту. При пальцевом осмотре прямой кишки обнаружен кал черного цвета. 1. Диагноз? 2. Тактика обследования и лечения? 1.Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. 2.ФГС, УЗИ, ОАК. Сначала остановка кровотечения консервативно, при продолжающемся кровотечении - установка зонда Блэкмора, остановка кровотечения эндоскопически. Задача №51. Больной был взят на операцию по поводу кишечной непроходимости. Было найдено узловое образование тонкой кишки с сигмовидной. Жизнеспособность сомнительна. 1.Ваши действия? При малейшем сомнении в жизнеспособности кишок, составляющих узел, рекомендуется производить их резекцию, ни в коем случае не развязывая узла до момента наложения зажимов на брыжейку резецируемого участка кишки. При резекции вначале следует пересечь петлю тонкой кишки, захлестнувшую узел, резецировать тонкую кишку, наложить анастомоз между ее концами и только затем вернуться к вопросу о необходимости резекции толстой кишки. Если окажется необходимым, после резекции толстого кишечника его концы можно вывести на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода. Задача №52. Женщина, 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится неё более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, имеет дольчатое строение. 1. Какой может быть поставлен диагноз? 2. Что следует предпринять? 1.У больной имеется фибромиома молочной железы или аберрантная молочная железа. 2.Необходимо выполнить пункционную биопсию образования. Задача №53. Больной 40 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе и рвоту. Заболел накануне, появились боли в животе, которые постепенно усиливались и стали нетерпимыми. Три раза была рвота, газы не отходят. Стул был за сутки до заболевания. При осмотре живот умеренно вздут, слегка напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. С-м Щеткина - Блюмберга отрицателен, но определяется «шум плеска» при сотрясении брюшной стенки. Перистальтика звучная, редкая, слышна на расстоянии. Язык сухой, пульс 140 в 1 мин., лейкоцитоз 5,3*109\л, температура 36,8 гр. 1. Диагноз? 2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? 3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? 1.Кишечная непроходимость. 2.Обзорная рентгенография брюшной полости, при показаниях с контрастом. 3.Панкреатит, холецистит. Задача №54. Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Применение комплекса консервативных мероприятий кровотечение быстро остановлено, и состояние больного стало лучше в течение недели, чем до наступления у него осложнения. 1. Какова ваша тактика в лечении этого больного? У больного язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Больному показано хирургическое лечение. Задача №55. Больная 30 лет заболела остро 1 час назад. Появились резкие боли внизу живота, головокружение. Спустя час с момента заболевания при вставании с постели потеряла сознание. Пришла в себя в машине скорой помощи. Кружилась голова, тошнило, беспокоят боли внизу живота, больше справа, отдающие в прямую кишку, в промежность. Не может лежать, чувствует себя лучше в положении сидя. Больная замужем, имеет одного ребенка. Последняя менструация 2 месяца назад. При осмотре живот напряжен, болезненный в гипогастрии, где положителен с-м Щеткина - Блюмберга. Бледна, холодный пот. АД 80\45 мм.рт.ст., пульс 110 в 1 мин., слабого наполнения, ритмичен. 1. Предварительный диагноз? 2. Нужны ли предварительные исследования, какие? Дифференциальный диагноз? 3. Лечение? 1.Внематочная беременность. 2. Осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, лапароскопия. 3. Оперативное, по возможности органосохраняющая операция. Задача №56. В поликлинику обратилась больная 54 лет с жалобами на безболезненную плотную опухоль в правой молочной железе, которую обнаружила сама. У больной менопауза в течение 10 лет. Раньше ничем не болела. Была замужем, беременностей не имела. Объективно: в верхненаружном квадранте правой молочной железы имеется плотная бугристая опухоль, не спаянная с кожей. При пальпации безболезненная. В подмышечной области справа определяются увеличенные лимфатические узлы, слева- увеличенных лимфоузлов нет. 1. Предварительный диагноз? 2. Какие исследование нужны для уточнения диагноза? 3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? 4. Какова тактика лечения подобных больных? 1.Рак правой молочной железы. 2. Маммография, УЗИ молочной железы, биопсия опухоли с гистологией. 3. Узловая мастопатия. 4. Комбинированное лечение (оперативное + химиотерапия, лучевая терапия) Задача № 57. Поступила женщина 60 лет, менопауза более 10 лет, с распадающейся изъязвлённой раковой опухолью левой молочной железы, диаметром 11 см. Язва имеет зловонный запах. Подмышечные лимфатические узлы значительных размеров, спаяны с кожей. При рентгенологическом исследовании в лёгких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное. 1. Определите стадию заболевания согласно международной и старой классификации. 2. Какова тактика лечения больной. 1.У больной IV стадия рака молочной железы, стадия заболевания Т4N1М1. 2.Биопсия образования и, учитывая хорошее общее состояние больной, можно сделать мастэктомию с лимфаденэктомией с последующей лучевой и химиотерапией. Задача № 58. Девушка 18 лет поступила в приёмное отделение с жалобой на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2 часа назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области. Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад, была в срок. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажен. Живот мягкий, в правой подвздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10, 0*103, эритроцитов -3,1-1012. Гемоглобин 100 г/л. 1. Ваш диагноз. 2. Тактика лечения. 1.Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника. 2.В этом случае дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование прямой кишки (может быть нависание передней стенки), лапароскопия. Больной показана операция. Предпочтителен доступ – лапароскопический или нижняя срединная лапаротомия. Операция должна быть органосохраняющей (ушивание или резекция яичника), только при тотальном поражении яичника производят его удаление. Задача №59. Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Урале, и оно постепенно медленно увеличивается. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78’. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10x8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. 1.Ваш диагноз 2. Тактика лечения. 1.У больной имеет место эндемический узловой зоб 2-3 степени без явлений тиреотоксикоза. 2.Больная подлежит оперативному лечению – энуклеации или резекции левой доли щитовидной железы. Задача №60. У больного, 16 лет, во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка. 1.К какому типу относится такая грыжа? 2. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного? 1.У больного врожденная косая паховая грыжа. 2.Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини, возможен ненатяжной способ пластики. Задача №61. Вы оперируете в плановом порядке больного 40 лет по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке содержимым оказались петли тонкого кишечника и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскосными спайками к слепой кишке. 1.Будете ли вы одновременно с грыжесечением производить аппендэктомию? В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. Выполнить грыжесечение. Задача №62. Больной 72 лет произведена операция холецистэктомии по поводу острого флегмонозного холецистита. Состояние после операции стало быстро улучшаться, и через 5-7 дней она чувствовала себя вполне удовлетворительно. Беспокоило ее лишь наличие дренажной трубки и истечение желчи. 1.Какие показатели необходимо учитывать для определения сроков удаления трубки? 2.Как удаляется трубка? 3.Требует ли имеющийся наружный желчный свищ специального закрытия? 1.При благоприятном послеоперационном течении, исчезновении болей, симптомов раздражения брюшины и нормализации температуры тела, дренажную трубку можно удалить, если отделяющаяся по ней желчь стала нормальной и проходимость общего желчного протока не нарушена. С этой целью проводится завязывание катетера после фистулохолангиографии. 2.Трубку удаляют примерно на 5-9-й день при уменьшении количества отделяемой желчи до 15-30 мл в сутки. 3.При хорошей проходимости общего желчного протока свищ быстро закрывается самостоятельно. Задача №63. Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад. Диспепсических расстройств нет. Температура нормальная. Ранее никогда подобных болей не отмечал. Ничем не болел. При осмотре: язык суховат, пульс 80 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровсинга и Ситковского не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Лейкоцитов в крови 6,1х10³ в 1 мкл. В моче изменений нет. 1.Ваш диагноз и тактика лечения? У больного не может быть исключен острый аппендицит, в старческом возрасте симптомы даже при деструктивных формах бывают выражены слабо. Необходимо выполнить лапароскопию. Во время операции следует быть внимательным, и при отсутствии макроскопических изменений в червеобразном отростке путем тщательной ревизии органов брюшной полости исключить в первую очередь тромбоз мезентериальных сосудов и опухоль слепой кишки. Задача №64. У молодой женщины внезапно возникли боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, температура 38,8 С, пульс 100 в минуту, язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области – резкая болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Симптом Ровинга положителен, симптом Ситковского- отрицателен, но при малейшем движении больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,3х10³ в 1 мкл. 1.Какое заболевание вы предположили? 2.Как лечить больную? 1.У пациентки, вероятно, имеется разрыв правостороннего тубовариального абсцесса. 2.Больной необходимо произвести лапароскопию, при необходимости экстренную операцию: нижнее-срединную лапаротомию с ревизией и санацией очага воспаления. На заключительном этапе операции брюшную полость ушивают наглухо с оставлением дренажа. Задача №65. У больного 25 лет при операции выявлен разлитой гнойный перитонит, обусловленный перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 36 часов назад. Язвенный анамнез – 7 лет, дважды были эпизоды желудочнокишечного кровотечения. Сопутствующих заболеваний не имеет. Какую операцию следует выполнить больному? Обоснуйте Вашу тактику. Несмотря на наличие показаний к резекции желудка, в настоящее время следует, учитывая давность перфорации и характер перитонита, ограничиться ушиванием перфорации, санацией и дренированием брюшной полости. Выполнение радикальной операции на фоне перитонита опасно развитием несостоятельности швов желудочно-кишечного соустья. Ситуационные задачи по урологии. Задача №1. У больного наблюдаются сильные боли в правой поясничной области (иррадиирующие в правую подвздошно-паховую область и яичко) и мочеиспускание мочой красного цвета после физической нагрузки и длительной езды на автомашине. Предположительный диагноз. Дифференциальная диагностика (с опухолями почек) Камень правого мочеточника, осложненный почечной коликой. Дифференциальная диагностика с опухолями почек: УЗИ, КТ, обзорная и экскреторная урография. Задача №2. Мужчина, 26 лет, жалуется на боль в правой половине мошонки, жар. Кожа мошонки гиперемирована, складки сглажены. Придаток яичка резко увеличен, уплотнен, болезненный. Определяется флюктуация. Диагноз. Лечение. Острый эпидидимит. Показана операция: эпидидимэктомия, эвакуация реактивной водянки яичка с последующей интенсивной антибактериальной терапией. Задача №3. Больной 45 лет обратился с жалобами на тупые боли в левой поясничной области, тотальную гематурию. На экскреторной урограмме выявлен дефект наполнения в лоханке левой почки. Диагноз. Дифференциальный диагноз. Необходимо провести дифференциальную диагностику между камнем почки и папиллярным раком лоханки следующими методами: ретроградная уретеропиелография (при камне – дефект наполнения в лоханке с ровными краями, при раке – ворсинчатое образование, исходящее из стенки лоханки), УЗИ (при камне – эхопозитивное образование с эхонегативной тенью позади камня), КТ с реконструкцией изображения. Задача №4. Мальчик 4 лет, жалуется на болезненное и затрудненное, с натуживанием, мочеиспускание. На ретроградной уретерограмме патологии не выявлено. Детский цистоскоп под наркозом совершенно свободно проведен в мочевой пузырь. Выпущено 150 мл остаточной мочи из мочевого пузыря, но изменений в мочевом пузыре не выявлено. На цистоуретрограмме определили увеличение размеров мочевого пузыря, расширение задней части уретры. Головчатый буж легко проникает в мочевой пузырь, но при его выведении ощущается препятствие на уровне задней части уретры. Почему инструменты свободно проходят в мочевой пузырь, и есть ли действительно инфравезикальная обструкция? Диагноз? Лечение. Больной имеет аномалию – клапан задней уретры, проявляющуюся инфравезикальной обструкцией. Ретроградно, при клапанах уретры, инструменты свободно проходят в мочевой пузырь, так как клапаны сдавливаются. Необходимо исследование специальным головчатым бужом: он легко проходим в мочевой пузырь, а при выведении обратно клапан расправляется и буж чувствует препятствие в задней уретре. Показана операция: трансуретральное иссечение клапана или «открытое» трансвезикальное его иссечение. Задача №5. У молодой женщины через 7 дней после свадьбы и первого в жизни коитуса возникли боли в надлобковой области, учащенное болезненное мочеиспускание. Температура тела нормальная. Определяется болезненность над лоном. В анализе мочи – лейкоциты до 40 в поле зрения. Диагноз? Показаны ли цистография и цистоскопия? Лечение? Острый дефлорационный цистит. Цистография и цистоскопия противопоказаны. Лечение амбулаторное: антибиотики, фитотерапия, диета, спазмолитики. Задача №6. В клинику поступила женщина, 25-ти лет, в тяжелом состоянии. Трое суток назад ей произведен аборт во внебольничных условиях. После аборта поднялась температура тела до 38, был озноб, выделения из влагалища с неприятным запахом. У больной нет мочи в течение 1,5 суток. Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Язык сухой. АД- 95 мм. РТ. ст. Пульс – 101 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Мочевой пузырь не пальпируется. Введен катетер в мочевой пузырь – мочи не получено. Мочевина сыворотки крови – 26 ммоль, креатинин – 0,65 ммоль/л. Диагноз? Лечение? Криминальный септический аборт, острая почечная недостаточность. Лечение в реанимационном отделении: гемодиализ, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, лазикс, плазмаферез, антибактериальная терапия и др. Задача №7. После удара носком ботинка в область промежности у 18-летнего больного выделились несколько капель крови из уретры. Мочеиспускание затрудненное и болезненное. Обратился в урологический стационар через 1 час после травмы. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Мочевой пузырь не пальпируется. Кожа промежности сине-черного цвета. АД – 120/80 мм.рт.ст. Анемии нет. Предполагаемый диагноз. Назовите основной метод диагностики. Лечение. Каковы возможные отдаленные результаты осложнения? Разрыв мочеиспускательного канала. Ретроградная уретрография. Экстренная операция – первичный шов уретры (уретро-уретроанастомоз). В отдаленным периоде возможно развитие стриктуры уретры. Задача №8. Мужчина, 23 года, получил удар ногой в область мошонки во время драки. Почувствовал резкую боль в животе, тошноту, наблюдалась рвота. Появились боли в правой половине мошонки. Поступил в больницу через 2 часа после травмы. Состояние удовлетворительное. АД – 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. В правой половине мошонки определяется опухолевидное образование 7х6х6 см, тугоэластичной консистенции, болезненное, определяется флюктуация. Кожа мошонки обычной окраски. Диагноз. Какую тактику лечения вы изберете? Ее обоснование. Разрыв правого яичка, гематоцеле. Экстренная операция: ушивание разрыва яичка, эвакуация и дренирование гематомы. При невыполнении операции – консервативной тактике – произойдет рубцовая деформация и склероз яичка с потерей его функции. Задача №9. Мужчина 40 лет, получил удар ногой в живот. Поступил в клинику через 2 часа после травмы. Предъявляет жалобы на боли в низу живота, затрудненное мочеиспускание по каплям. Моча с примесью крови. Состояние удовлетворительное. В надлобковой области определяется болезненность, напряжение мышц, перкуторно определяется тупой звук. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Предположительный диагноз. Какие методы исследования необходимы? Лечение. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря 9 250-300 мл урографина) в 2-ух проекциях (основной метод), УЗИ, лапароскопия, экстренная операция – нижнее-срединная лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, цистостомия, ревизия, санация и дренирование брюшной полости. Задача №10. У больной 23 лет, имеются боли в левой подвздошной области. Анализ мочи без патологии. На обзорной урограмме, в проекции малого таза слева, имеется тень 4х6 см. Экскреторная урография не произведена из-за непереносимости контрастного вещества. Каким образом можно подтвердить наличие камней мочеточника? Рентгенограмма малого таза в прямой и боковой проекции с введенным в мочеточник (при цистоскопии) мочеточниковым катетером. На обоих снимках тень камня должна наложиться на тень катетера. Задача №11. Больной 42 лет жалуется на тупые боли в надлобковой области, терминальную гематурию. При цистоскопии на боковой стенке мочевого пузыря видна опухоль размером 3х3 см, на широком основании, грубо ворсинчатая. Вокруг опухоли отек слизистой. Диагноз. Какие исследования необходимо провести для уточнения характера опухоли? Рак мочевого пузыря, предположительно Т2-Т3, показаны исследования: ретроградная цистография, УЗИ, трансвезикальная биопсия опухоли, исследование атипичных клеток в моче, экскреторная урография для исключения прорастания опухоли и блокады мочеточников. Задача №12. Женщина 45 лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правой поясничной области, озноб. Температура тела 38. Лейкоцитоз – 13000. На обзорной урограмме видна тень в проекции поясничного отдела правого мочеточника 9х10 см. Ваша дальнейшая диагностическая и лечебная тактика? У больной камень правого мочеточника, острый обструктивный пиелонефрит. Показана срочная уретеролитотомия с ревизией почки, с последующей интенсивной антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапией. Задача №13. Больная 33 лет доставлена в больницу после автомобильной аварии. Состояние тяжелое. Макрогематурия. АД – 100/70 мм.рт.ст. пальпируется припухлость в правой поясничной области. В анализе крови – эритроциты – 4,9Х10 в 12/л., гемоглобин – 126 г/л., гематокрит - 32. Через 15 минут после поступления начата экстренная операция. Обнаружен линейный разрыв на передней поверхности почки длиной 2,5 см и околопочечная гематома. Произведена нефрэктомия. Через 24 часа после операции обнаружено, что состояние больной резко ухудшилось: установлена анурия. Какие диагностические и лечебные ошибки были допущены? Почему возникла анурия? Анурия возникла вследствие ошибочного удаления единственной почки. До операции не выполнена инфузионная (или экскреторная) урография, которая позволила бы определить отсутствие единственной почки. Нефрэктомия не была показана при данном виде повреждения – показана органосохраняющая операция: ушивание разрыва почки, нефростомия. Задача №14. Молодой мужчина 6 месяцев назад прощупал у себя в правом яичке небольшой плотный узел. К врачу своевременно не обратился, так как болей не было. Яичко увеличилось в размере, появилась тяжесть в правой половине мошонки, увеличились молочные железы. Травму и воспалительные заболевания яичка, венерические заболевания отрицает. При осмотре выявлена гинекомастия, правое яичко увеличено (7,0х 6,5х5 см), плотное, бугристое, безболезненное. Инфильтрат распространяется на придаток яичка. Рентгеноскопия грудной клетки, экскреторная урография, лимфоаденография патологии не выявили. В моче обнаружено повышенное количество хорионического гонадотропина и ά-фетопротеина. Диагноз и его стадия. Предположительная гистологическая форма. Комплексное лечение. Злокачественная опухоль яичка в стадии Т3N0M0. В связи с повышенным уровнем хорионического гонадотропина следует предполагать, что это хорионэпителиома яичка. Показано комплексное лечение: орхифуникулэктомия справа, операция Шевассю (забрюшинная лимфаденэктомия), лучевая и полихимиотерапия. Задача №15. Больной 25 лет поступил в урологический стационар 2 дня назад. При поступлении были боли в левой поясничной области с иррадиацией в яичко, учащенное мочеиспускание. После инъекции наркотиков и спазмолитиков боли прошли. Сегодня во время мочеиспускания возникла резкая боль в уретре, струя мочи прервалась. Предполагаемый диагноз. Лечение. У больного был приступ левосторонней почечной колики, обусловленной камнем левого мочеточника. Камень за 2 дня переместился в мочевой пузырь, а в настоящий момент, во время мочеиспускания застрял в уретре. Необходимо введение бужа или металлического катетера большого диаметра, в результате чего камень сместится в мочевой пузырь. Далее произвести контактную литотрипсию. Задача №16. У мужчины после переохлаждения появились боли в промежности, заднем проходе, повысилась температура до 38С. Мочеиспускание было вначале болезненным, а затем прекратилось. Над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличенная и резко болезненная предстательная железа. Очагов размягчения нет. Диагноз. Лечение. Острый простатит. Лечение консервативное в урологическом стационаре – антибиотики, противовоспалительные средства, физиотерапия. Если однократная катетеризация мочевого пузыря не ликвидирует острую задержку мочеиспускания, выполняется троакарная цистостомия. Цистостома удаляется перед выпиской больного. Задача №17. У женщины 47 лет произведена операция – экстирпация прямой кишки по поводу рака. Через сутки больная жалуется на боли в пояснице с обеих сторон, мочеиспускание отсутствует, позывов к нему нет. О чем следует думать? Необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Перевязка обоих мочеточников как техническая ошибка операции, анурия. Диагностика: катетеризация мочевого пузыря, двусторонняя катетеризация мочеточников с двухсторонней уретеропиелографией. Экстренная операция: перкутанная или открытая двусторонняя нефростомия, через 4-6 месяцев – двусторонняя пластическая операция – уретероцистоанастомоз. Задача №18. Больной предъявляет жалобы на примесь крови в моче. Болей нет. При проведении трехстаканной пробы кровь равномерно окрашивает все порции мочи. При бимануальной пальпации опухоли в малом тазу не определяется. Обнаружены атипичные клетки в моче. На цистограмме имеется дефект наполнения размером 2,5х3,5 см. При цистоскопии на правой боковой стенке мочевого пузыря обнаружено грубоворсинчатое образование на широком основании, с участками некроза и кровоизлияний. Слизистая мочевого пузыря вокруг образования гиперемирована. При экскреторной урографии выявлена хорошая функция обеих почек с ненарушенным пассажем мочи до мочеточника. На рентгенограмме легких и при УЗИ печени патологии не выявлено. Диагноз. Лечение. Объем оперативного вмешательства и техника операции. Рак мочевого пузыря в стадии T3N0M0, показано комплексное лечение: «открытая» резекция мочевого пузыря с опухолью, лучевая и химиотерапия. Задача №19. На прием к урологу поликлиники явился пожилой мужчина с жалобами на вялую струю мочи в течение 3-х лет, затруднение при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Днем мочится через 2-2,5 часа, ночные – 3-4 раза. При ректальном пальцевом исследовании обнаружено увеличение предстательной железы, шаровидная форма ее, эластичной консистенции. Железа безболезненная, междолевая борозда сглажена. Больной при определении урофлоуметрического индекса выделил 180 мл мочи за акт мочеиспускания, длившийся 60 секунд. При УЗИ обнаружено 200 мл остаточной мочи в пузыре. По УЗИ объем железы – 55 см³. Диагноз. Стадия. Имеются ли показания к операции, ели да, то какой ее объем. Укажите методы консервативного лечения при данном заболевании в 1 стадии. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 стадии. Урофлоуметрический индекс (средняя ОСМ) равен 3 мл/сек. (180:60). Показана операция: трансуретральная резекция простаты. В 1 стадии показано: альфа-адреноблокатор (омник), препарат 2-й линии ингибитор альфа-редуктазы (аводарт). Задача №20. Мужчина 23 года, направлен в урологическую клинику терапевтом. Жалуется на периодически возникающие головные боли, снижение остроты зрения. Четыре года назад, во время службы в армии, на медицинской комиссии впервые выявлено повышенное артериальное давление. Лечился в военном госпитале. Артериальное давление поднималось временами до 220/230 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты эффекта не оказывали. Состояние удовлетворительное. АД – 200/100 мм.рт.ст. Выслушивается диастолический шум в эпигастральной области. Почки не пальпируются. Анализ мочи без патологии. При почечной ангиографии выявлено сужение в средней и дистальной третях правой почечной артерии в виде «нитки бус». Диагноз. Патогенез. Лечение. Нефрогенная гипертензия, обусловленная фибромускулярным стенозом правой почечной артерии. Этиопатогенез гипертонии: в ответ на ишемию участка почечной паренхимы, клетки ЮГА (юкстагломерулярного аппарата) вырабатывают ренин, запскающий каскад реакций, приводящий к повышению АД. Лечение оперативное – пластическая операция на почечных сосудах, в данном случае – резекция стенозированного участка артерии с анастомозом «конец в конец». Задача №21. Больная 56 лет поступила в урологическое отделение с жалобами на примесь крови в моче, сгустки червеобразной формы, общую слабость, повышение температуры тела, сильные боли в пояснице слева. Боли прошли после отхождения с мочой некротизированного кусочка почечной ткани, который при осмотре напоминает почечный сосочек. Лихорадка и гематурия сохраняются. Диагноз. Необходимые исследования. Некротический папиллит (редкая форма острого пиелонефрита). Для подтверждения диагноза показана ретроградная пиелография. Необходимо консервативное лечение острого пиелонефрита в стационарных условиях. Задача №22. Больной 75 лет поступил с жалобами на болезненность внизу живота, чувство переполнения в мочевом пузыре, жажду, сухость во рту, бессонницу. Последние 5 лет вынужден 1-2 раза вставать ночью из-за императивного позыва на мочеиспускание. Мочеиспускание с задержкой вначале, затем моча идет вялой тонкой струйкой. Последние 3-4 дня отметил ухудшение состояния, боли внизу живота, мочеиспускание прекратилось. Моча постоянно подтекает из уретры наружу каплями. Мочевина крови 16 ммоль/л. Диагноз. Лечение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, III стадия. Парадоксальная ишурия. Хроническая почечная недостаточность. Выполнение операции эпицистостомии, лечение ХПН. Радикальная операция вторым этапом через 1 месяц при достижении компенсированной стадии ХПН со снижением уровня мочевины крови. Задача №23. Больная 75 лет, поступила в урологическое отделение с жалобами на озноб, сухость во рту, жажду, боли в правой поясничной области. Состояние тяжелое. Температура тела 38,7 С, язык сухой. Пальпируется увеличенная и болезненная правая почка. Положительный симптом Пастернацкого справа. Сахар крови 12,7 ммоль/л. Лейкоцитоз-10000, нейтрофилов – 12%. В анализе мочи лейкоциты до 10 в поле зрения. По данным экскреторной урографии данных за уролитиаз нет, функция правой почки снижена, левойудовлетворительная. На ретроградной пиелограмме – ампутация нижней чашечки правой почки, мочеточник проходим на всем протяжении. По УЗИ – гнойно-некротический узел по наружному контуру нижнего полюса почки. Диагноз. Лечение. Острый гнойный пиелонефрит справа на фоне сахарного диабета, карбункул почки. Срочная операция: люмботомия справа, декапсуляция правой почки, крестообразное рассечение или конусовидное иссечение карбункула, нефростомия, дренирование забрюшинное пространства. Задача №24. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости а запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. 1. Почему это произошло? 2. Как закончить операцию? 3. Как избежать подобных осложнений? Хирургом совершена грубая техническая при скользящей грыжи мочевого пузыря, не диагностированной до операции. Необходимо выполнить надлобковый срединный разрез мочевого пузыря со стороны срединной операционной раны, дренировать мочевой пузырь цистостомой, малый таз – через запирательное отверстие по Буяльскому, произвести пластику пахового канала. Профилактика повреждений мочевого пузыря при герниопластике – опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед операцией, своевременная диагностика скользящей грыжи мочевого пузыря (УЗИ, цистография у больного с дизурией при наличии паховой грыжи). Задача №25. У больного, 16 лет, во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка. 1.К какому типу относится такая грыжа? 2. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного? Врожденная паховая грыжа. Нужно мобилизовать яичко и семенной канатик, не повредив их, сместить яичко в мошонку, выполнить пластику пахового канала. Задача №26. Больной, физически крепкий мужчина 50 лет, внезапно отметил колющие боли в паху справа. Вскоре боли ощущались по всей половине живота и поясничной области справа, приняли необычайно острый, невыносимый характер. Из-за сильных болей то принимал коленно-локтевое положение, то вскакивал, бегал по комнате, стонал, не находил себе места. Жалуется на рези в мочеиспускательном канале, частые позывы. Покрыт потом, пульс 70 в минуту, температура нормальная. Моча мутная, при лабораторном исследовании – эритроциты до 10 в поле зрения, фосфаты ++++. Что вызвало сильные боли? Какие исследования необходимы для постановки диагноза? Лечение. Почечная колика, вызванная прохождением по мочеточнику камня. Показаны обзорная урография, УЗИ почек и мочевых путей. Необходимо купирование почечной колики наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, спазмолитиками, при необходимости – катетеризация мочеточника. Задача №27. У двухлетнего мальчика отсутствует яичко в мошонке, правая половина мошонки недоразвита. В паховом канале пальпаторно яичко не обнаружено. Где еще нужно вести поиски яичка и какие диагностические методы необходимо применить? Объясните разницу между анорхизмом, крипторхизмом и эктопией. В каком возрасте необходимо выполнять операцию орхопексии и почему. Ее техника. Физикально поиски эктопированного яичка ведут на бедре, в надлобковой области. Если его там не обнаруживают, то ведут поиски яичка в забрюшинном пространстве и малом тазу с помощью лапароскопии, УЗИ КТ и радиоизтопной сцинтиграфии с технецием. Анорхизм – врожденное отсутствие обоих яичек, крипторхизм – задержка яичка в забрюшинном пространстве или паховом канале, эктопия – расположение яичка в тазу, подкожной клетчатке, надлобковой области, паха, бедра. Орхипексия выполняется в возрасте 1,5 – 2 лет, ибо после 2 лет в неопущенном яичке наступают необратимые фиброзно – деструктивные изменения. Задача №28. Мужчина 32 лет, страдающий врожденным фимозом, обратился в урологическое отделение с жалобами на гнойные выделения из препуциального мешка. После рассечения крайней плоти обнаружено опухолевидное образование на головке полового члена размером 3х3х2,5 см с экзофитным ростом, с участками распада, прорастающее кавернозные тела полового члена. Пальпируются увеличенные и уплотненные паховые лимфоузлы с обеих сторон. Реакция Вассермана отрицательная. Осмотрен венерологом - сифилис исключен. В легких и печени патологии нет. Диагноз, стадия. Лечение. Рак полового члена в стадии T3N0M0. Лечение комплексное: ампутация полового члена, операция Дюкена (удаление паховых и подвздошных регионарных лимфатических узлов), лучевая и химиотерапия. Задача №29. Больной 10 лет поступил через трое суток от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,8С, пульс 92’. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутыми в тазобедренном суставе и приведенными к животу правым бедром. Движения в суставах в полном объеме, хромоты нет. При попытке разогнуть бедро возникают сильные боли в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области при глубокой пальпации, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптомы Ровсинга и Ситковского отрицательные. Дизурических явлений нет, моча не изменена. Лейкоцитов крови 14,3 х10³. При экскреторной экскурсионной урографии функция почек удовлетворительная, но обнаружена полная неподвижность правой почки на вдохе и выдохе. Диагноз. Лечение. Острый гнойный паранефрит. Срочная операция: люмботомия, вскрытие и дренирование абсцесса.
