ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра пропедевтики внутренних болезней История болезни СД 2 типа, осложненный диабетической кетоацидотической комой. Выполнил: Проверил: Расспрос Жалобы. Так как пациент находится в коме, данных получить не удалось. Анамнез заболевания. Так как пациент находится в коме, данных получить не удалось. Анамнез жизни. Так как пациент находится в коме, данных получить не удалось. Настоящее состояние. Общее состояние. Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. В положении, месте, пространстве не ориентируется. Занимает пассивное положение. Гиперстенический тип конституции, рост 175 см, масса тела 134 кг, ИМТ=43,76. Кожный покров бледный с цианотическим оттенком, сухой, тургор снижен. Волосы тусклые, ломкие. Подкожножировая клетчатка выражена по всему телу. Расчесы на верхней конечности, на бедрах, передней области живота. 2 язвы 1-2 см на передне-латеральной стороне правой голени, и 1 язва 1-1,5 см на передне-латерально стороне левой голени. Лимфоузлы и щитовидная железа не пальпированы. Подкожные сосуды не выражены. Развитие опорнодвигательного соответствует полу, возрасту, типу конституции. Тонус мышц снижен. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Области суставов не изменены. Тонус глазных яблок снижен. Температура 35,8 градусов. Система дыхания. Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки соответствует конституции. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 9 в минуту. Дыхание Куссмауля. При пальпации грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки. Сравнительная перкуссия: У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких: Критерии справа Высота стояния 4 см выше ключицы верхушек спереди Слева 4 выше ключицы Высота стояния На уровне остистого отростка VII На уровне остистого отростка VII верхушек сзади шейного позвонка шейного позвонка Ширина полей Кренига 5 см Нижняя граница легких: Критерии Справа Слева По окологрудинной линии 5 межреберье 4 межреберье По среднеключичной 6 межреберье линии 6 межреберье По передней 7 межреберье подмышечной линии 7 межреберье По средней подмышечной 8 межреберье линии 8 межреберье По задней подмышечной 9 межреберье линии 9 межреберье По лопаточной линии 10 межреберье 10 межреберье По околопозвоночной на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка линии 11 грудного позвонка 11 грудного позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: Критерии справа Слева По среднеключичной линии 5 см 5 см По задней подмышечной линии 6 см 6 см По лопаточной линии 4 см 4 см При аускультации дыхание везикулярное, спонтанное, ритмичное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки. Система кровообращения. ЧСС 115 ударов в минуту, ритмичный, мягкий, малого наполнения, равномерный, на обеих руках одинаковый, нитевидный пульс. Артериальное давление 100\60 мм.рт.ст. При пальпации сердца верхушечный толчок расположен в 6-ом межреберье на передней подмышечной линии, локализован, разлитой. Сердечный толчок и сердечный толчок отсутствуют. Эпигастральная пульсация отсутствует. Другие пульсации в области сердца: пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца не наблюдается. «Кошачье мурлыканье» не наблюдается. Правая граница относительной сердечной тупости: II межреберье – по правому краю грудины; III межреберье – 1,0 см кнаружи от правого края грудины или по правому краю грудины; IV межреберье – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной сердечной тупости: II межреберье – 4 см кнаружи от левого края грудины; III межреберье – 5 см кнаружи от левого края грудины; IV межреберье – на 7 см кнаружи от левого края грудины; V межреберье – на 3 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: правая граница по левому краю грудины левая граница на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости верхняя граница на уровне III ребра Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца равен 19 см. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Система пищеварения. Язык сухой, обложен серым налётом, сосочковый слой сохранен. Ротовая полость не санирована. Зев симметричный. Десны, мягкое и твердое небо не изменены. Ацетоновый запах изо рта, напоминающий гнилые яблоки. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно. Расширения вен живота не обнаружено. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. При пальпации живот мягкий, умеренно вздут. Нижний край печени пальпируется на уровне 2 см ниже края реберной дуги. Печень плотная, край ровный, стенка гладкая. Размер печени по правой срединно-ключичной линии – 11 сантиметров, по передней срединной – 9 сантиметров, по левой реберной дуге – 8 сантиметров. Селезенка не пальпируется. Желудок не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Живот не вздут. Данных об аппетите, симптомах раздражения брюшины, болезненности при пальпации, характере стула и кала невозможно собрать, так как пациент без сознания. Система мочевыделения. Осмотр поясничной области без особенностей, почки в положении лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии над лобком выслушивается тимпанический перкуторный звук. При аускультации почечных сосудов шумов не выявлено. Система желез внутренней секреции. Деформации контуров шеи и увеличение щитовидной железы не обнаружено. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, равномерно распределена, по женскому типу. Стрии отсутствуют. Отеков не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения 3 степени. Нервная система. Сознание отсутствует. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Лабораторно-инструментальные исследования. ОАК рН 7,15 Эритроциты – 4.52*1012 /л Hb – 128 г/л Лейкоциты – 6,3*109 /л Тромбоциты – 256*109 /л СОЭ – 5 мм/ч Палочкоядерные нейтрофилы – 3% Сегментоядерные -67% Эозинофилы – 1% Моноциты – 7% Лимфоциты – 30% Заключение: смещение рН в кислую сторону БАК: Общий белок 75 г/л (55-88 г/л) Альбумины 51 г/л (35-55 г/л) Глобулины 24 г/л (20-35 г/л) , , Глюкоза 50.2 ммоль/л (3.3-5.5 ммоль/л) Холестерин: 3.4 ммоль/л (ниже 5.2 ммоль/л) ЛПНП 3,1 ммоль/л (< 2,2 ммоль/л) ЛПВП 0,7 ммоль/л (0,9-1,9 ммоль/л) Триглицериды: 1.3 ммоль/л (менее 2.3) Креатинин 58 мкмоль/л (40-100 мкмоль/л) Билирубин Общий 10.2 мколь/л (5.1-17 мкмоль/л) Прямой 3 мкмоль/л (1.7-5.1 мкмоль/л) Непрямой 7.2 мкмоль/л (3.4-12 мкмоль/л) HbA1 13% (менее 7,5%) Фруктозамин 3,2 ммоль/л (2-2,8 ммоль/л) АлТ 28 (0-40) АсТ 30 (0.1-40) С-пептид: 0.02 нг/мл (0.3-3.66) ИРИ 54 пмоль/л (43—186) Мочевина 7,3 ммоль/л Na 140,2 ммоль/л K 2,8 ммоль/л Осмолярность 335 мосмоль/л Кетоновые тела 7,5 ммоль/л Заключение: Повышенный уровень гликозилированного Hb косвенно свидетельствует о гипергликемии последние 3 месяца. Повышенный уровень фруктозамина свидетельствует о гипергликемии последние 3 недели. Резкое снижение уровня С-пептида свидетельствует о недостаточности эндогенного инсулина. Дислипидемия. Гипокалиемия. Кетонемия. ОАМ: Объем мочи 50 мл (по катетеру) Цвет соломенно-жёлтый Прозрачность прозрачная Плотность 1033 г/л (1018-1028 г/л) Реакция слабокислая Белок 0,032 (не более 0.033 г/л) Глюкозурия 11,0 ммоль/л Кетоновые тела 70 г Лейкоциты 4 в поле зрения (до 8) Эритроциты: отсутствуют (до 1 в поле зрения) Цилиндры отсутствуют (допускаются гиалиновые «+») Заключение: глюкозурия, кетонурия, гиперстенурия, следы белка. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков, гипертрофия левого и правого желудочка
