1.Терапевтическая клиника, её роль в формировании врача. Ведущие отечественные терапевтические школы. Врач-терапевт – это медицинский специалист общей практики, специализирующийся на диагностике, профилактике и лечении широкого спектра заболеваний. Терапевт является врачом первичного звена и принимает пациентов при первом обращении в лечебное учреждение. Именно к терапевту обращаются пациенты, которые не знают, к какому врачу пойти со своими жалобами. Терапевтическая школа имени А.А.Остроумова была создана в 1846 году при медицинском факультете Императорского Московского университета. Алексей Александрович Остроумов (1844—1908) возглавлял госпитальную терапевтическую клинику Московского университета, которая при нём обрела своё историческое здание на Девичьем поле. Функциональное направление, основанное на достижениях физиологии и экспериментальной патологии, получило яркое воплощение в трудах основоположника крупнейшей научной школы русских терапевтов С.П. Боткина, А.А. Остроумова (1844—1908), в Германии — Б. Наунина (1839—1925) — автора известных клинико-экспериментальных работ по проблемам сахарного диабета, желчнокаменной болезни и желтухи, лихорадки и др., Третьим центром европейской клинической М. была Вена, где чех И. Шкода (1805—1881) —крупнейший наряду с К. Рокитанским представитель так называемой нововенской школы дал научное обоснование перкуссии и аускультации и показал (1839), что объективные симптомы еще не составляют самой болезни, а являются только отражением определенных изменений в организме, вызванных болезнью. Во второй половине 19 в. медицина начала постепенно обогащаться новыми лекарственными средствами (морфин, кодеин, папаверин, атропин, бром и т.п.). 2. Особенности организации терапевтической службы в стране. Поликлиника. Стационар. Крупные многопрофильные больницы. Больницы скорой медицинской помощи. Реабилитационные больницы и отделения, диспансеры. Специализированные санатории. Участковый принцип обслуживания больных, диспансеризация. Особенности организации терапевтической службы в стране. В работе тер. службы различают 2 основных звена: амбулаторное и стационарное; специализированную тер. службу - диспансеры и дополнительные учреждения: АТПК - акушерская терапевтическая педиатрическая комиссия по координации охраны здоровья материнства и детства, станции скорой помощи и переливания крови и санаторно- курортные учреждения. К амбулаторно-поликлиническим учреждениям относят: поликлиники, здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП). Стационары различают общего профиля (лечение всех терапевтических больных) и специализированные, которые занимаются определённым профилем больных (кардиологический стационар - кардиологическими больными — с ИБС, гипертонической болезнью). Имеются клинические базы при институтах с терапевтическими и специализированными отделениями. На базе клиник ведётся научная работа. Основные принципы деятельности тер. учреждений: - Преемственность в работе различных учреждений - Единство профилактики и лечения. - Территориальное обслуживание. - Диспансерный метод работы. - Специализация врачебной помощи. Подчиняется, тер. служба главному терапевту города, района, области, министерству здравоохранения Саратовской области (М3 СО), М3 РФ, министру здравоохранения области, РФ. Поликлиника — главное звено в организации лечебно-профилактической помощи населению.Она представляет собою самостоятельное лечебное учреждение амбулаторного типа. В работе поликлиники соблюдается принцип участковости. За каждым территориальным участком закреплен врач-терапевт. Как и в работе амбулатории, это позволяет повышать качество обследования, диагностики и лечения пациентов. В поликлинике работают разносторонние специалисты, имеется ряд лабораторий и диагностических кабинетов. В процедурных кабинетах производятся различные процедуры и манипуляции. Пациент обращается в регистратуру, откуда врачу передается амбулаторная карта в кабинет врача. После посещения врача карта возвращается в регистратуру. Вызов врача на дом тоже осуществляется через регистратуру. Стационар (от лат. «stationarius» – неподвижный) – ЛПУ (структурное подразделение ЛПУ), предназначенное для обследования и лечения больных в условиях круглосуточного их пребывания под наблюдением медицинского персонала. В номенклатуру стационарных ЛПУ входят: 1) больницы; 2) госпитали - стационарные ЛПУ для военнослужащих, инвалидов и участников Великой Отечественной войны и других военных конфликтов; 3) диспансеры со стационаром; 4) медико-санитарные части со стационаром; 5)медицинские научно-практические центры. Основным стационарным ЛПУ является больница. Больница – это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощь в условиях круглосуточного пребывания больных под наблюдением медперсонала. По территориальному принципу различают участковые, районные, городские, областные, республиканские больницы. В городах и областных центрах имеются детские больницы и родильные дома (областные и городские). В крупных городах в настоящее время имеются центральные городские больницы. По специализации в крупных городах и областных центрах имеются специализированные больницы (инфекционные, противотуберкулезные и др.). Больницы бывают различными по мощности (количеству коек) от нескольких десятков коек до 1000 и более. В последние годы оптимальной считается мощность многопрофильной городской больницы 600-800 коек. В соответствии с выполняемыми функциями все ЛПУ стационарного типа по предположению ВОЗ систематизируются на 4 группы: 1) восстановительные (диагностика и лечение заболеваний, реабилитация и неотложная помощь); 2) профилактические – у нас это больницы, объединенные с поликлиникой; 3) учебные - на их базе проводится подготовка и (или) последипломная специализация медицинских работников и студентов – клинические ЛПУ; 4) научно-исследовательские – клиники при научно-практических центрах, научно-исследовательских институтах и др. Основными структурными единицами ЛПУ стационарного типа являются: 1) управление; 2) хозяйственная часть; 3) стационар. Каждая структурная часть имеет свои подразделения и работающий в них персонал. Управленческим персоналом больницы является главный врач, его заместители, главная медицинская сестра. Подразделениями управления являются отдел кадров, канцелярия, организационно-методический отдел, бухгалтерия, экономический отдел, архив и др. К хозяйственной части относятся технический отдел, пищеблок, склады, гараж, прачечная, мастерские. Штатным персоналом хозчасти являются уборщицы, дворники, рабочие по обслуживанию больницы и др. Стационар состоит из приемного отделения, специализированных палатных отделений, специализированных диагностических и лечебных отделений, аптеки, морга (в некоторых больницах) и других подразделений. Персоналом стационара являются врачи, средние и младшие медицинские работники. Крупные многопрофильные больницы Больницы бывают различными по мощности (количеству коек) от нескольких десятков коек до 1000 и более. В последние годы оптимальной считается мощность многопрофильной городской больницы 600-800 коек. Больницы скорой медицинской помощи. Больница скорой медицинской помощи (БСМП) — комплексное лечебнопрофилактическое учреждение, предназначенное для оказания в стационаре и на догоспитальном этапе круглосуточной экстренной медпомощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных случаях и отравлениях. Волгоград 25 15 7 Реабилитационные больницы и отделения, диспансеры Реабилитационными являются те учреждения, которые осуществляют процесс реабилитации инвалидов в соответствии с реабилитационными программами. Сеть реабилитационных учреждений создаётся федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов федерации с учётом региональных и территориальных потребностей. Органы исполнительной власти федерального и регионального уровня обеспечивают развитие системы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, организуют производство технических средств реабилитации, развитие услуг для инвалидов, способствуют развитию негосударственных реабилитационных учреждений, а также фондов различных форм собственности и взаимодействуют с ними в целях осуществления реабилитации инвалидов. По организационно-правовым формам реабилитационные учреждения разделяются на государственные, муниципальные и негосударственные. К реабилитационным относятся учреждения следующих типов: реабилитационнопроизводственные, реабилитационно-медицинские, реабилитационносоциальные. Основные задачи реабилитационных учреждений: детализация и конкретизация индивидуальных программ реабилитации инвалидов, разрабатываемых учреждениями государственной службы медико-социальной экспертизы; разработка планов и программ проведения реабилитации инвалидов в конкретном учреждении; проведение медицинской реабилитации, осуществление профессиональной реабилитации инвалидов, включая профессиональную ориентацию, профессиональное обучение, профессионально- производственную адаптацию; проведение социальной реабилитации инвалидов, включающей социальносредовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию; динамический контроль над процессом реабилитации инвалидов; оказание консультативно-методической помощи по вопросам реабилитации инвалидов общественным, государственным и иным организациям, а также отдельным гражданам. В основу типологии реабилитационных учреждений положен критерий масштабности, объёма деятельности. С учётом данного критерия реабилитационные учреждения разделяются на реабилитационные центры, реабилитационные отделения, реабилитационные кабинеты. Реабилитационный центр — это организация, занимающаяся физическим, психологическим, социальным и нравственно-духовным восстановлением людей (реабилитантов), перенёсших инвалидизирующие болезни нервной системы, опорнодвигательного аппарата, органов чувств и так далее, а также имеющих психические и поведенческие расстройства. Реабилитационные центры, как правило, являются многопрофильными, комплексными. В их структуре представлены все виды реабилитации: медицинская, социальная и профессионально-трудовая. Реабилитационные отделения Реабилитационные отделения оказывают более узкий объём реабилитационных услуг, они являются структурными подразделениями больниц восстановительного лечения, учебного заведения для инвалидов, дома-интерната, центра социального обслуживания, другого учреждения медико-социального или профессионального профиля. Кабинеты реабилитации являются менее масштабными по числу реабилитационных услуг, однако потребность в них достаточно велика: они востребованы в стационарных учреждениях социального обслуживания, в отделениях дневного пребывания Центров социального обслуживания, на специализированных предприятиях для инвалидов. На одном предприятии может существовать одновременно несколько кабинетов: медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Отделение социальной реабилитации инвалидов осуществляет комплексную систему мероприятий для устранения или компенсации с помощью различных социальных мер и технических средств ограничений в обеспечении их жизнедеятельности и интеграцию в общество. Кабинет социальной реабилитации инвалидов осуществляет социальную реабилитацию инвалидов в полном объёме или отдельные её этапы. В соответствии с задачами на кабинет реабилитации инвалида возлагаются следующие функции: уточнение индивидуальной программы реабилитации инвалида; проведение социальной реабилитации; привлечение для проведения реабилитационных мероприятий (при необходимости) специалистов других реабилитационных учреждений. Специализированные санатории- специализированные стационарные медицинские учреждения, предназначенные для профилактического и восстановительного лечения населения, основанного на применении, главным образом, природных лечебных факторов (климата, минеральных вод, лечебных грязей и др.). К ним относятся санатории, санатории-профилактории, пансионаты с лечением, курортные поликлиники, бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, специализированные санаторные детские лагеря круглогодичного действия. Участковый принцип обслуживания больных, диспансеризация Городская поликлиника работает по участковому принципу - за ней закреплена определенная территория, которая, в свою очередь, разделена на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закреплен врач-терапевт участковый и медицинская сестра участковая. Терапевтические участки формируются из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей-терапевтов и медицинских сестер следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, наличие автотранспорта и другие факторы. Должность участкового врача в территориальной поликлинике может занимать врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) — приказ МЗ РФ № 237 от 26.08.92 г. Нормативы участковости: 1) для терапевта — 1700 жителей старше 18 лет; 2) для врача общей практики — 1500 жителей старше 14 лет; 3) для семейного врача — 1200 человек всех возрастов. Штатный норматив — 5,9 должности участкового терапевта на 10000 взрослых жителей. Норма нагрузки — 5 посещений в час на амбулаторном приеме, 2 посещения в час на вызовах. Функции участкового врача-терапевта: 1) оказание квалифицированной врачебной помощи по специальности «внутренние болезни» на амбулаторном приеме и на дому; 2) проведение профилактической и санитарно-противоэпидемической работы, диспансеризации, гигиенической пропаганды; 3) своевременная госпитализация больных в установленном порядке; 4) организация консультаций больных у врачей других специальностей; 5) проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях; 6) осуществление экспертизы временной утраты трудоспособности и направление на ВТЭК; 7) анализ состояния здоровья обслуживаемого населения. Поликлиника возглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят: регистратура, отделение профилактики, лечебно-профилактические отделения и кабинеты, лечебно-диагностические подразделения, административно-хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др. При амбулаторно-поликлинической помощи используются такие виды оперативно-учетной документации, как талон на прием к врачу, дневник работы врача, индивидуальная медицинская карта, статистический талон для записи заключительных (уточненных) диагнозов, экстренное извещение об инфекционной заболеваемости, извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования. Диспансеризация – это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, направленные на выявление хронических неинфекционных заболеваний, а также риска их развития. 3. Деонтологические аспекты деятельности врача. Психотерапевтическое воздействие. Ответственность в назначении лечения. Ятрогении в широком смысле, включающие осложнения от диагностических и лечебных манипуляций. Ятрогения, являющаяся результатом нарушения “психической асептики” и выражающаяся в психотравме. Деонтологические аспекты деятельности врача. Главными принципами медицинской деонтологии являются: действия врача должны направляться на благо пациента; - необходимо избегать действий, которые могут причинить страдания больному или его родственникам; действия врача не должны наносить ущерб другим людям; решения врача должны основываться на знаниях современной науки; - врач не должен смотреть на пациента как на источник обогащения; - врач должен хранить сведения о здоровье пациента в тайне. Психотерапевтическое воздействие. Психотерапевтический подход – это неспецифический метод воздействия на психику больного, базирующийся на принципах медицинской деонтологии. Этим видом психотерапии необходимо владеть каждому врачу, независимо от специальности. К неспецифическим условиям проведения психотерапии относятся взаимоотношения «врач-больной», «медсестра-больной»; взаимоотношения «врач-медсестра»; интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние название учреждения, красивый интерьер, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь. Основные цели психотерапевтического подхода: 1. Уменьшение эмоциональной напряженности. Многие заболевания вызывает тревогу у больных. Это опасения за исход заболевания, беспокойство по поводу исследований, процедур, лечения, последствий болезни, дальнейшей трудовой деятельности, отношений с родственниками. Переживания больных могут осложнять лечение и течение заболевания. Для уменьшения тревоги используются информирование, разъяснение, отвлечение, невербальные методы коммуникации и другие способы воздействия. 2. Повышение активности больных. Больного необходимо вовлекать в те виды деятельности, которые допустимы по его состоянию. Необходимо устранить вредное воздействие гиподинамии, связанной с ограничением двигательной активности. Здесь важным является отвлечение от своих внутренних переживаний по поводу болезни, предупреждение развития ипохондрических переживаний. К тому же таким образом стимулируется психическая активность: участие в работе и жизни отделения. 3. Мобилизация внутренних ресурсов на борьбу с заболеванием. В беседах с больным нужно постоянно подчеркивать, что процесс выздоровления может быть замедлен или ускорен собственным отношением к болезни и лечению. Таким образом, вырабатывается правильное, адекватное отношение к заболеванию и его возможным последствиям. Ответственность в назначении лечения Главным ответственным лицом, назначающим любой лекарственный препарат в стационаре, является лечащий врач (терапевт, невролог, онколог и т.д.). По общему правилу он самостоятелен в принятии решений о назначении таких лекарств и не должен с кем-либо их согласовывать Ятрогении в широком смысле, включающие осложнения от диагностических и лечебных манипуляций «Ятрогения - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развивающиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача». В МКБ 10-го пересмотра представлены патологические процессы, которые по своей сути являются ятрогениями (блок Y 40-84, входящий в XX класс - внешние причины заболеваемости и смертности). В настоящее время существует множество классификаций ятрогений, построенных по различным принципам. С учетом расширенной трактовки ятрогений и необходимости мультидисциплинарного подхода к данной проблеме среди ятрогенных событий в практике интерниста можно выделить следующие виды ятрогений: • психогенные, • госпитальные, • ятрогении диагностических процедур, • имплантационные и трансплантационные ятрогении, • лекарственные ятрогении. Разумеется, подобное разделение условно, поскольку каждая из ятрогений может быть взаимообусловленной или сочетаться друг с другом. Психогенные ятрогении Спустя полвека после публикации О. Бумке российский терапевт Р.А. Лурия в монографии «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания», отстаивая взгляд немецкого психиатра на ятрогении, указывал, что «...ятрогения носит чисто психологический характер и является прямым или косвенным результатом внушения врача всегда помимо воли или даже помимо сознания больного». По его мнению, ятрогении — болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача». Вот что называл Р.А. Лурия «внутренней картиной болезни»: «...Внутрен ней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В процессе общения врача с больными всемогущее значение приобретает слово, которое при неправильном его использовании может превратиться из чудеснейшего целителя в орудие, губящее больного. Следует упомянуть, что само слово «врач» исконно славянское и образовано от слова «вьрати» и суффикса «-чь», что означает говорить. И это символично, поскольку оказалось не просто словосочетанием, а предопределило одно из важных средств не только общения врача с больным, но и воздействия на пациента. Авиценна утверждал, что у врача три оружия: слово, лекарство и нож. Кстати, спустя несколько веков именно эти три медицинских оружия - слово, лекарства и нож, продолжают оставаться основными источниками ятрогений. Госпитальные ятрогении Госпитальные ятрогении Госпитализация больного, независимо от показаний к ней, всегда таит в себе потенциальную угрозу возникновения различных ситуаций, вырастающих порой в серьезные клинические проблемы с неблагоприятным прогнозом. В стационарных условиях, как это ни парадоксально, больной попадает под прессинг многочисленных факторов, каждый из которых с неизбежностью воздействует с различных сторон на психосоматическое состояние пациента. Это касается в первую очередь непривычной для больного обстановки (больничная палата, незнакомые личности медперсонала, непривычный режим, характер питания и др.), многочисленных диагностических (обязательных и дополнительных) исследований, в том числе и инвазивных, большего объема лекарственной терапии, консультаций различных специалистов, назначающих, как правило, дополнительные диагностические исследования, методы лечения и ряда других факторов, вносящих свой вклад в развитие ятрогенных событий. Каждый из вышеуказанных факторов сам по себе может быть источником ятрогении и во внебольничных условиях, но в стационаре их воздействие суммируется во времени, что повышает риск развития ятрогений. Дополнительными факторами риска ятрогенных событий в стационаре являются хирургические операции и различные инвазивные исследования. С учетом вышеизложенного, оправдано выделять госпитальные ятрогении в самостоятельный вид, что позволяет не только более точно и своевременно распознавать возникшие нарушения, но и предупреждать их. Правомочность выделения госпитальных ятрогений в отдельную группу подтверждается рядом авторов, которые предпочитают использовать термин «нозокомиальные болезни», подчеркивающий специфику ятрогенных событий в стационаре. При анализе госпитальных ятрогений у 815 стационарных больных наиболее частыми ятрогенными событиями были осложнения лекарственной терапии (208), причем их тяжесть зависела от количества принимаемых препаратов и длительности госпитализации. Среди других госпитальных ятрогений наблюдались осложнения при катетеризации сердца, мочевыводящих путей, инфузион ной терапии. Одним из проявлений госпитальных ятрогений были падения, причинами которых в ряде случаев могли быть лекарственные препараты (головокружение, спутанность и др.), вследствие чего такие ятрогенные события квалифицировалась как смешанные. У 22% больных ятрогенные осложнения расценивались как тяжелые с потенциальной угрозой жизни и значительными нарушениями функционального состояния пациентов. Летальный исход, приписываемый ятрогениям, наблюдался в 2% случаев [1]. По данным клинико-морфологического анализа случаев госпитальных ятрогений за 20-летний период (1986-2006 гг.), основными видами ятрогений являлись: медикаментозные (8,9%), инструментально-диагностические (12,5%), хирургические (51,7%), анестезиолого-реанимационные (16,1%), септические (3,4%), инфузионные (3,4%), лучевые (3,4%) [2]. Из 63 анализируемых случаев в 59 был летальный исход, что составило 3,7% от показателей общей летальности в стационаре за данный период. Указанная частота госпитальных ятрогений с летальным исходом практически не отличается от таковой в лечебно-профилактических учреждениях СанктПетербурга, составляя 3,4% всех аутопсий [3]. Одним из видов госпитальных ятрогений, имеющих важное медико-социальное значение, являются госпитальные (нозокомиальные) инфекции (НИ). По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инфекции считаются нозокомиальными, если они приобретаются пациентами во время нахождения их в стационарах (не ранее чем через 48 ч после госпитализации), в процессе амбулаторного лечения, после диагностических исследований. По данным международных многоцентровых исследований, частота НИ в лечебных учреждениях составляет 5-10%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии достигает 25—49%. Около 2 млн американцев ежегодно переносят НИ, от которых, согласно Центру контроля и профилактики болезней, ежегодно умирает 90 000, причем наблюдается тенденция к росту показателей летальности. Если принять во внимание, что в конце XX века в США каждый год необоснованно госпитализировалось 8,9 млн человек [4], а НИ переносили ежегодно около 2 млн американцев [5], то, по простым подсчетам, оказывается, что более чем каждый четвертый пациент, госпитализированный без показаний, становился мишенью НИ, т.е. жертвой госпитальных ятрогений. Основоположником учения о НИ по праву можно считать венского врача Игнаца Земмельвейса, который обратил внимание на то, что смертность рожениц при родах в больнице значительно выше (почти в два раза), чем у рожавших дома. Кроме того, было отмечено, что, когда студенты были допущены в прозекторскую для занятий по патологической анатомии, смертность рожениц от сепсиса («родильной горячки») в родильных домах резко возросла. Труды И. Земмельвейса позволили разгадать причину основного вида госпитальных ятрогений, к которым по праву следует отнести «родильную горячку» того времени (НИ в современном понимании). Источником этой инфекции оказались врачи и студенты, часто приступавшие к осмотру беременных и рожениц сразу после проведения вскрытия и не подозревавшие свою «ятрогенную роль» невольного переносчика микробов из прозекторской в клинику. Поэтому, когда Земмельвейс с 1847 г. обязал персонал больницы, в том числе всех участвующих в патологоанатомических вскрытиях, обеззараживать руки раствором хлорной извести перед осмотром беременных и родильниц, смертность от родильной горячки значительно снизилась. Ятрогения диагностических процедур Ятрогении диагностических процедур Внедрение в клиническую практику современных методов исследования, включая инвазивные, несет в себе потенциальный риск ятрогенных событий, связанных с различными диагностическими манипуляциями. В настоящее время нет четкой дефиниции и классификации диагностических ятрогений. Между тем ятрогенные события могут возникать уже в процессе клинического обследования больного (сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование). Так, например, неправильно сформулированный при сборе анамнеза вопрос без учета ситуации и психологического состояния больного может показаться ему неуместным или бестактным и вызвать не только негативное отношение к врачу, но и служить источником психогенной ятрогении. Пальпация живота у больных с определенной патологией может также стать причиной различных осложнений, расцениваемых как ятрогенные (гематома у больных тромбоцитопенической пурпурой, разрыв селезенки у больных мононуклеозом, гипертонический криз у больных феохромоцитомой, и др.). Ятрогенные осложнения в процессе клинического обследования больного возможны даже при использовании простых приспособлений, приборов, не требующих специальных навыков и помощи ассистента. Так, например, при использовании ртутных термометров возможно истечение ртути и ранение кожи, а при ректальной термометрии описаны случаи ранений прямой кишки. Диапазон диагностических ятрогений по своим проявлениям, тяжести и прогнозу достаточно широк - от раздражения кожи гелем при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) до диссекции коронарной артерии во время стентирования. По мере расширения показаний для диагностических исследований потенциальный риск диагностических ятрогений возрастает. При этом пациента «подстерегают» кожные гематомы после забора крови из вены, аритмии и приступы стенокардии при снятии электрокардиограммы (ЭКГ) с нагрузкой, пневмоторакс после диагностической плевральной пункции, бронхоспазм при выполнении провокационных проб с бронхоконстрикторами (метахолин, бета-блокаторы), тяжелые системные реакции после проведения кожных аллергопроб и др. Ятрогения, являющаяся результатом нарушения “психической асептики” и выражающаяся в психотравме. В самом общем смысле ятрогении – болезни, порожденные врачом. Термин «ятрогения» был введен в медицину в первые десятилетия ХХ в. и поначалу означал «внушенную врачом болезнь». Слово врача или медсестры может быть не только полезным, целительным, но и принести вред, стать причиной болезни. Такого рода этиологию болезни называют «негативной психотерапией», «нарушением психической асептики» [8, с. 69]. 4. Медицинская документация. Её назначение в лечебном, научном и юридическом аспектах. Медицинские документы – это важный элемент здравоохранения, который помогает качественно проводить медицинскую помощь. Они содержат информацию, связанную с медицинским состоянием пациента, процедурами, использованными методами диагностики и лечения, результатами обследования и другую существенную информацию Экспертное значение: медицинская документация является важнейшим юридическим документом, так как служит источником доказательства в процессе следственного и судебного разбирательства. Правове значение: Это нужно для того, чтобы представлять правовую природу и правовую силу каждого отдельного документа и существо влекомых им правовых последствий. Документы, обращающиеся в сфере охраны здоровья, безусловно обладают особой спецификой по сравнению с документами, имеющими хождение в иных сферах деятельности, однако эта специфика ни в коей мере не способствует изменению правового значения содержащих ее документов. 5. Клиника внутренних болезней, как учебная дисциплина. Традиционное деление её на пропедевтическую терапию, факультетскую и госпитальную. Значение клиники внутренних болезней в общем образовании врача. Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов» Кафедра пропедевтики внутренних болезней. Слово «пропедевтика» греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда главная цель кафедры пропедевтики - введение студентов в основной курс терапии, предварительное обучение терапевтической науке. В Советском Союзе создание самостоятельных кафедр пропедевтики произошло в 30-х годах текущего столетия, хотя в русской высшей медицинской школе такие кафедры существовали очень давно. Так, в 1863 г. на медицинском факультете Московского университета была организована самостоятельная кафедра общей терапии и врачебной диагностики. В Петербурге в Медико-хирургической академии такая кафедра была открыта еще раньше - в 1848 г. Основные задачи кафедры пропедевтики - обучение студентов общеврачебным методам исследования больного - расспросу (в том числе умению собирать жалобы, оценивать историю заболевания, которым страдает больной в данный момент, историю его жизни, умению вообще общаться с больным и по этому общению приходить к пониманию психологии больного, к пониманию сути его болезни, состояния нервной системы, сознания и т. д.), осмотру больного, пальпации, перкуссии и аускультации. Кроме того, задачами кафедры пропедевтики внутренних болезней являются обучение студентов семиотике болезней - признакам различных внутренних болезней и патологических процессов, некоторым общераспространенным синдромам совокупности ряда симптомов, объединенных общим патогенезом, а также основам лабораторного и функционально-диагностического исследований. В задачи кафедры входит также ознакомление студентов с главными нозологическими единицами терапевтического профиля в плане обучения умению приложить полученные аналитические сведения по диагностике к конкретным заболеваниям. Кафедра должна считать одной из важных своих обязанностей обучение студентов началам клинического мышления - умению логически строить предположительную диагностическую гипотезу, поставить и обосновать предварительный диагноз, а также наметить план обследования и лечения больного. Значительной обязанностью кафедры пропедевтики является также обучение студентов умению записывать все полученные сведения о больном в важнейший медицинский и юридический документ - историю болезни. Студенты на кафедре должны усвоить также основы клинической биоэтики. Кафедра факультетской терапии (4 курс) излагает систематический курс внутренних болезней, причем обучение строится на основе наиболее типичных, так называемых «классических» вариантах внутренних болезней. Студенты на кафедре факультетской терапии должны овладеть методикой формулировки развернутого клинического диагноза, дифференциального диагноза, а также различными приемами и видами лечения болезней, рецептурой, принципами курации больного в клинике, ведения его в поликлинике, ознакомлены с работой КЭК, МСЭК. Кафедра госпитальной терапии имеет своей задачей подготовить будущих врачей к самостоятельной работе. На 5 и 6 курсах студенты обучаются курации больных, изучают различные варианты течения нозологических единиц, атипические и редкие формы. Большое внимание уделяется вопросам неотложной диагностики и терапии, клинической фармакологии, биохимии, иммунологии. Значительное место занимает поликлиническое обучение студентов, работа в клинико-экспертной (КЭК) и медико – социально - экспертной комиссии (МСЭК). Последипломная подготовка по внутренним болезням осуществляется в интернатуре (1 год) или клинической ординатуре (2 года). В последующем каждые 5 лет специалист должен проходить усовершенствование по различным разделам внутренних болезней, которое длится всю профессиональную жизнь. 6. Схема истории болезни. Методика расспроса больных. В клинической медицине методом субъективного исследования больного является расспрос (interrogatio). Не смотря на появление большого количества лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования, расспрос не утратил своего значения как один из важнейших методов диагностики. Расспрос должен быть полным и систематическим. Он проводится по определенной схеме и складывается из жалоб, анамнеза болезни (anamnesismorbi) и анамнеза жизни больного (anamnesisvitae). Разговор с пациентом, по возможности, следует проводить в удобном месте с хорошим освещением, в спокойной неофициальной обстановке. Важно называть больного по имени и отчеству. Большое значение имеют опрятный внешний вид врача и его манера держаться. С первых минут общения врач должен стараться завоевать доверие больного. Это важнейшее условие, без которого между врачом и пациентом не возникает надлежащего контакта, что ставит под угрозу успех лечебного процесса. Завоевать доверие больного – не легкая задача. Решающее значение в ее решении имеют тактичное отношение, внимание и сочувствие со стороны врача к физическим страданиям и душевным переживаниям пациента. Нужно стремиться установить, как больной воспринимает свое заболевание, как к нему относится, какие эмоции испытывает. При разговоре с пациентом не следует проявлять раздражения, нетерпения, скуки и иронии. Все это сильно препятствует беседе и затрудняет дальнейший контакт. Жалобы Существуют некоторые общие правила сбора жалоб. После получения паспортных данных пациенту обычно задается вопрос: «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?». Затем ему дается возможность свободно рассказать о своих ощущениях и переживаниях. Если прервать пациента слишком рано можно пропустить важные сведения о болезни, которые пациент просто не успеет сообщить, а дальнейшие вопросы уведут беседу в сторону. С другой стороны, не следует превращать расспрос в затянувшийся монолог пациента с частыми повторениями и большим количеством несущественных мелочей. Задачей врача является, не затягивая на долго разговор, незаметно для больного направить беседу в нужное русло. Задаваемые вопросы должны быть четкими, понятными и соответствовать общему уровню развития больного. Не следует, с одной стороны, задавать наводящие вопросы и подсказывать пациенту желаемые для исследующего ответы, а с другой стороны, не дать увлечь себя в сторону определенного диагноза, который, зачастую, пациент выставляет себе сам. Ответы больного нужно оценивать критически и, при необходимости, проверять дополнительными вопросами. Что бы убедиться, что врач и пациент говорят на одном языке необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой. После того как пациент достаточно высказался, врач приступает к детализации основных его жалоб. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания. Помимо основных выделяют общие (слабость, раздражительность, потеря массы тела, лихорадка и т.д.) и прочие жалобы (относятся к сопутствующим заболеваниям). Детализация каждой основной жалобы проводится по определенной схеме. Ниже приводятся несколько примеров детализации жалоб. Если больной предъявляет жалобы на боль необходимо выяснить следующие моменты: 1. Точная локализация боли. 2. Иррадиация боли. 3. Время появления (днем, ночью), длительность (постоянная, перемежающаяся, приступообразная) боли. 4. Характер боли: сжимающий, давящий, колющий, режущий, жгучий, пульсирующий. 5. Интенсивность боли: сильная, слабая, тупая, острая. 6. Факторы, вызывающие боль (физическое или психическое напряжение, положение тела, прием пищи и т.д.). 7. Чем купируется боль (покой, тепло, холод, лекарственные препараты). 8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения. 9. Симптомы, сопутствующие боли (рвота и диарея при болях в животе, головокружение при головной боли и т.д.) Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.). Приблизительно по такому плану систематически и детально необходимо описать и другие основные жалобы пациента (кашель, одышку, изжогу и т.д.). Их тщательное и всестороннее изучение позволяет сделать заключение о характере заболевания, помогает провести дифференциальный диагноз, а в отдельных случаях уже на этапе расспроса дает возможность поставить правильный диагноз (например, приступы загрудинных болей при стенокардии). 7. Общий осмотр больных. Положение больного Может быть вынужденным с фиксированным плечевым поясом, с участием вспомогательной мускулатуры шеи и плечевого пояса. Осмотр кожи и слизистых Диффузный цианоз кожных покровов и слизистых, обусловлен нарушением оксигенации крови в легких. При этом наблюдается повышение концентрации восстановленного гемоглобина не только в капиллярной (более 50 г/л при норме 30 г/л), но и в артериолярной крови. Осмотр лица Одутловатость лицаобусловлена местным венозным застоем при частых приступах кашля Набухание шейных венвозникает вследствие резкого повышения внутригрудного давления на выдохе у больных ХОБ. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ При хроническом бронхите, не осложненном эмфиземой легких - без изменений. В случае присоединения эмфиземы легких клиника соответствует синдрому скопления воздуха в легких. АУСКУЛЬТАЦИЯ Жесткое дыхание- при отсутствии эмфиземы иослабленное везикулярное - при наличии эмфиземы. Сухие хрипы при хроническом обструктивном бронхите носят рассеянный характер и появляются чаще при обострении воспалительного процесса в бронхах. Могут иметь разный тембр. При поражении крупных и средних бронхов выявляются басовые, жужжащие хрипы, низкие по тембру. Появление сухих свистящих, дискантовых, высоких по тембру хрипов, особенно хорошо выслушивающихся на выдохе, свидетельствует о поражении мелких бронхов.Появление сухих свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха, количество которых увеличивается при форсированном дыхании является важным признаком бронхообструктивного синдрома. Влажные хрипы при хроническом бронхите появляются в случае скопления в бронхах жидкого секрета. Калибр влажных хрипов зависит от уровня поражения бронхиального дерева. При поражении бронхов крупного калибра появляются крупнопузырчатые хрипы, при поражении бронхов среднего калибра появляются среднепузырчатые хрипы, при поражении мелких бронхов - соответственно мелкопузырчатые. Важно отметить и звучность хрипов. Для неосложненного хронического бронхита характерно наличие влажных незвонких хрипов. Они плохо передаются на грудную клетку, т.к. вокруг бронха находится воздушная легочная ткань, которая заглушает звуковые явления, возникающие в бронхах. В случаях развития пневмосклероза или пневмонии, когда наблюдается уплотнение легочной ткани, окружающей пораженный бронх, которая хорошо проводит звуковые явления, возникающие в бронхах, влажные хрипы приобретают звонкий характер. Дополнительные методы исследования Анализ крови изменения крови происходят только при обострении болезни и характеризуются увеличением количества лейкоцитов, ускорением СОЭ. Анализ мокроты и микробиологическое исследованиепозволяют получить информацию об обострении болезни и ее возбудителе. Наиболее частыми возбудителями при обострении хронического обструктивного бронхита являются St.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis. Другие возбудители встречаются реже. Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина длительное время остается нормальной. При длительном течении заболевания на рентгенограммах выявляется некоторое усиление легочного рисунка, повышенная прозрачность легочных полей (из-за сопутствующей эмфиземы легких). Исследование функции внешнего дыхания используется для диагностики хронического обструктивного бронхита, оценки степени тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания При хроническом обструктивном бронхите наблюдается нарушение бронхиальной проходимости (снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, теста Тиффно), выявляемые при спирографии. Возможно исследование проходимости с помощью пневмотахиметрии и определения максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха с использованием пикфлоуметров. Отличительным признаком болезни служит ее прогрессирование, которое проявляется нарастающей одышкой и неуклонным снижением функциональных показателей проходимости дыхательных путей. При этом ежегодное снижение ОФВ1составляет более 50 мл. У здоровых людей с возрастом проходимость дыхательных путей уменьшается, но при этом ежегодное снижение ОФВ1составляет 20—40 мл. Курение ускоряет этот процесс в 2—3 раза. Между тем скорость уменьшения ОФВ1у лиц, отказавшихся от курения, приближается к аналогичному показателю у некурящих. В этой связи, очевидно, что прекращение курения является абсолютно необходимой ступенью лечения хронического обструктивного бронхита. Выраженность нарушений бронхиальной проходимости положена в основу оценки степени тяжести хронического обструктивного бронхита. Таблица 3.12 Тяжесть заболевания ХОБ в зависимости от величины ОФВ1 Тяжесть заболевания ОФВ1 в % от должной легкая 80 средняя ≥50%, но <80% тяжелая ≥30%, но 50 крайне тяжелая 30% Важным диагностическим признаком хронического обструктивного бронхита является необратимый характер бронхиальной обструкции, т.е. пробы с бронходилататорами (холинолитики, β 2—агонисты) не дают прироста ОФВ1 более, чем на 10-15%. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита представлен выше в табл. 3.10. 1.Жалобы легочного больного - основные и дополнительные. 2. Механизм кашля и причины его возникновения. Характер кашля (постоянный, периодический и приступообразный). Причины сухого кашля и отделения мокроты. Характер отделяемой мокроты, ее количество. Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт, который вызывается наличием в дыхательных путях посторонних тел, либо попавших из вне (куски пищи, пыль и др.), либо образовавшихся в результате воспалительных или других патологических процессов (мокрота, гной, кровь, слизь и др.). Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса следующая: от разветвлений блуждающего и верхнего гортанного нервов в слизистых оболочках гортани, трахеи и бронхов через кашлевой центр в продолговатом мозге к двигательным нервам – нижнему гортанному, диафрагмальному и спинномозговым. Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом. В начале выдоха голосовая щель закрыта. По ритму выделяют следующие виды кашля. 1. Кашель в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание). Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, у курильщиков, в начальных стадиях туберкулеза, при неврозах. 2. Кашель в виде приступов наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, коклюше, бронхиальной астме, легочных кавернах, сдавлении трахеи и (или) крупных бронхов, увеличенными лимфоузлами, при эндобронхиальной опухоли. По тембру выделяют следующие виды кашля: 1. Короткий и осторожный кашель, который часто сопровождается болезненной гримасой, бывает при сухих плевритах, повреждениях плевры любой этиологии, при переломах ребер, повреждении или воспалении мышц грудной клетки. 2. Лающий кашель возникает при набухании ложных голосовых связок (голос остается неизмененным), сдавлении трахеи (зоб, опухоль), истерии, заболеваниях гортани, если не поражены истинные голосовые связки. 3. Сиплый кашель - признак воспаления истинных голосовых связок. Голос при этом хриплый. 4. Беззвучный кашель характерен для изъязвления или разрушения истинных голосовых связок (туберкулез, опухоль сифилис), атонии голосовых связок (поражение гортанных и возвратных нервов и мышц гортани), для истощенных больных или при резкой их слабости. 5. Кашель с особым глухим оттенком («как в бочку») может иметь место при наличии большой каверны в легком или если больной кашляет с закрытым ртом (туберкулез). По характеру кашель разделяют на следующие виды. 1. Сухой (непродуктивный) кашель не сопровождается выделением мокроты. 2. Влажный (продуктивный) кашель сопровождается отделением мокроты. По времени возникновения кашля выделяют следующие его виды. 1. Утренний кашель. 2. Вечерний кашель. 3. Ночной кашель. По условиям, при которых кашель возникает различают следующие виды. 1. Кашель, возникающий в связи с принятием больным определенного положения тела характерен для полостных образований в легких (реже – плевральной полости), сообщающихся с бронхом. 2. Кашель, возникающий в связи с приемом пищи. Если в мокроте выявляются частицы пищи следует предположить бронхо-трахеоэзофагельный свищ (сообщение между пищеводом и бронхом или трахеей) при раке пищевода, туберкулезе лимфоузлов средостения. 3. Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (полным ртом). Характерен для опрожнения абсцесса легких в момент его прорыва в бронх. 4. Кашель, сопровождающийся рвотой бывает при коклюше, при некоторых формах туберкулеза и фарингитах. 5. Кашель, сопровождающийся потерей сознания и судорогами является проявлением беталепсии (кашле-обморочного синдрома). 6. Кашель, сопровождающийся остановкой дыхания (репризы), характерен для коклюша. Виды кашля по длительности. 1. Постоянный кашель наблюдается при хронических бронхитах; хронических заболеваний глотки и гортани. 2. Периодический кашель характерен для бронхиальный астмы, для чувствительных лиц при вдыхании холодного воздуха (проявление гиперреактивности бронхов), курильщиков. 3. Однократный приступ сильного кашля возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел. Мокрота (sputum) - это выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота – всегда явление патологическое, так как в норме из дыхательных путей выделений не наблюдается. Для оценки мокроты как признака заболеваний органов дыхания при расспросе больного и непосредственном осмотре мокроты необходимо учесть многие ее свойства: количество (объем); консистенцию; характер мокроты; характер отделения мокроты; цвет; запах; примеси. 1. Отхождение небольшого количества мокроты (15-20 мл в сутки) характерно для ларингитов и трахеитов, начальных стадий острого бронхита и пневмонии, некоторых вариантов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и др. 2. Большой объем суточной мокроты (0,5 л и более) характерен для полостного легочного процесса – абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, а также для вагусного варианта бронхиальной астмы и отека легких. Последний характеризуется выделением большого количества жидкой, пенистой мокроты за короткое время (1-2 часа). Однократное выделение большого количества мокроты (до 0,5 л и более) характерно для опорожнения в бронх больших полостей в легком или при прорыве гноя в бронх из плевральной полости. Мокрота может выделяться равномерно в течение суток, в какое-то время суток, отделение мокроты может зависеть от положения тела больного. Вязкость мокроты зависит от количества слизи и фибрина, входящих в ее состав. Жидкая мокрота характерна для отека легких, «вагусной» бронхиальной астмы. Очень густая, вязкая, клейкая мокрота типична для крупозной пневмонии. Виды мокроты по характеру. 1. Слизистая мокрота – вязкая, бесцветная или беловатая, прозрачная, пристает к любой поверхности и с трудом от нее отрывается. Характерна для бронхитов, пневмоний, бронхиальной астмы. 2. Серозная мокрота – жидкая, прозрачная или опалесцирующая (похожа на мыльный раствор), легко пенится. При отеке легких она имеет розоватый оттенок (примеси крови), при ваготонии – не окрашена. 3. Гнойная мокрота – зеленовато-желтая или коричневая из-за примесей крови, сливкообразной консистенции, без запаха. Наблюдается при прорыве гнойника легких или плеврального гноя в бронх. 4. Слизисто-гнойная мокрота – (самый частый ее вид) характерна для большинства воспалительных заболеваний бронхов и легких. 5. Серозно-слизисто-гнойная мокрота, характерная для абсцесса легких и бронхоэктатической болезни, при стоянии разделяется на 3 слоя: верхний – пенистый, образован комками слизи; средний – жидкий, серозный; нижний – комковато-илистый – гнойный. 6. Гнилостная мокрота, наблюдаемая при гангрене легких, так же часто бывает трехслойной, но отличается крайне неприятным гнилостным запахом. 7. Кровянистая мокрота – содержит примеси крови, определяемые визуально. Примеси к мокроте. В мокроте виде примесей могут быть: 1) частицы пищи (аспирация пищи, пищеводно-трахеальный свищ); 2) кровь (абсцесс легких, туберкулез, бронхоэктазии, отек легких, отек бронха и др.); 3) желчь (при желтухах); 4) кусочки омертвевшей легочной ткани (серо-черные клочки) – признак гангрены легких; 5) обломки омертвевшего хряща бронхов (абсцесс легких, туберкулез); 6) дитриховские пробки – желтоватые зловонные клубочки величиной с просяное зерно, состоящие из лейкоцитов, тканевого детрита и бактерий (гангрена легких); 7) спиралевидные нити длиной в 1-2 см – спирали Куршмана – признак бронхиальной астмы; 8) напоминающие ветвь дерева слепки бронхов, состоящие из фибрина, характерны для фибринозного бронхита, крупозной пневмонии. Запах мокроты. Чаще всего мокрота запаха не имеет. При ее стоянии появляется затхлый запах. Зловонная с гнилостным запахом мокрота, характерна для гангрены легкого, а иногда и для бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого, обусловленных анаэробной микрофлорой. Запах пригорелого мяса характерен для мокроты при пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae). 3.Причины и механизм возникновения кровохарканий и легочных кровотечений. Кровохарканье (haemoptoe) – это выделение крови с мокротой. При этом количество крови не превышает 50 мл в сутки. В случае выделения большего количества крови говорят о легочном кровотечении ( pneumohaemorragia). Кровохарканье часто является признаком опасного заболевания органов дыхания и требует тщательного исследования больного на предмет выявления источника выделения крови. Необходимо тщательно обследовать полость рта, зев, глотку, так как они могут быть причиной кровотечения. Наиболее частыми причинами кровохарканья являются: туберкулез легких; распадающаяся опухоль бронхов и легких; бронхоэктазы; геморрагический бронхит; абсцесс легкого; инфаркт легкого; застой крови в малом круге кровообращения; крупозная пневмония. Характер кровянистой мокроты различен в зависимости от патологического процесса, обусловившего кровохарканье. При отеке легких это жидкая пенистая мокрота розового цвета. При раке легкого мокрота имеет вид «малинового желе». При крупозной пневмонии мокрота «ржавая», коричневого цвета, вязкая. Коричневый цвет мокроты характерен для митрального стеноза. Прожилки крови в мокроте свойственны бронхоэктазиям, раку легкого. Следует отличать кровотечение из бронхов и легких от кровотечения из желудка и пищевода. При легочном кровотечении кровь выделяется при кашлевых толчках, она пенистая, алого цвета, щелочной реакции. При желудочным и пищеводном кровотечениях кровь выделяется при рвоте, после тошноты, она темная, цвета «кофейной гущи» или «вишневая», перемешана с пищей, кислой реакции. Легочное кровотечение – это выделение (откашливаное) чистой алой, пенистой крови в количестве более 50 мл. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) кровотечения. 4.Одышка у легочного больного. Механизм возникновения. Понятие об одышке экспираторной, инспираторной и смешанной. Одышка (диспноэ) - это ощущение больным нехватки воздуха, сопровождающееся изменением частот, глубины, ритма дыхания. Одышка может быть патологической и физиологической, объективной и субъективной, экспираторной и инспираторной, смешанной. От понятия «одышка» следует отличать понятия «тахипное», «брадипное». Тахипное (полипное) – это учащение дыхания, увеличение выше нормы числа дыхательных движений в единицу времени (более 20 в мин.). Брадипное (олигопное) – это снижение ниже нормального числа дыхательных движений в единицу времени (менее 15 в минуту). Апное – это длительная остановка дыхания ( более 1 минуты). Одышка может быть субъективной и объективной. 1. Субъективная одышка проявляется только ощущением больным затруднения дыхания без объективных признаков дыхательной дисфункции. Она характерна для неврозов, истерии, нейроциркуляторной астении. 2. Объективная одышка характеризуется не только ощущением нехватки воздуха, но и объективно выявляемыми признаками – изменениями частоты, ритма, глубины дыхания, изменением длительности вдоха или выдоха, участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом и другими признаками. Одышка бывает физиологической и патологической. 1. Физиологическая или рабочая одышка возникает у здоровых людей при значительной физической нагрузке и исчезает через 1-3 минуты отдыха. 2. Патологическая одышка обусловлена наличием какого-либо патологического процесса в организме, проявление которого характеризуются признаками одышки. Формы одышки 1. Легочная - связана с нарушением функции дыхательного аппарата. 2. Сердечная - связана с нарушением кровообращения, особенно в малом круге. 3. Гематогенная - связана о изменениями химизма крови, ацидозом, анемией. 4. Неврогенная - обусловлена функциональным (невроз) или органическим поражением ЦНС. При заболеваниях органов дыхания одышка возникает при: 1) сужении просветов верхних дыхательных путей и бронхов; 2) поражении легочной ткани; 3) сдавлении легких; 4) затруднении расправления и спадения легких; 5) нарушении подвижности грудной клетки (патология костей и мышц). В зависимости от того, какая из фаз дыхания затруднена, различают три типа одышки: 1. Инспираторная одышка это ощущение препятствия дыханию или затруднения вдоха). Она обусловлена: 1) затруднением вхождения воздуха в гортань, трахею и крупные бронхи: отек гортани и голосовых связок; сдавление трахеи или гортани опухолью, лимфоузлами, зобом; инородные тела гортани, трахеи и крупных бронхов. 2) нарушение дыхательной функции грудной клетки: сухой плеврит, переломы ребер (вследствие боли); паралич или парез дыхательной мускулатуры; 3) субъективное ощущение недостаточности вдоха – признак нейроциркуляторной астении. При сильном сужении гортани и трахеи вдох может быть шумным (стридорозное дыхание). 2. Экспираторная одышка характеризуется ощущением затруднения выдоха. Она наблюдается при нарушении проходимости бронхов (бронхообструктивный синдром), характерной для: бронхиальной астмы; ХОБЛ; обструктивная эмфизема легких; экспираторного коллапса бронхов и трахеи. 3. Смешанная одышка характеризуется затруднением фаз вдоха и выдоха. Это самый частый вариант одышки. Удушье – это быстро развивающаяся одышка, достигающая такой степени выраженности, при которой больной буквально задыхается, близок к асфиксии, наблюдается при резком сужении голосовой щели (спазм мускулатуры, отек гортани, ложный круп), инородном теле трахеи и крупных бронхов, отеке легких, пневмотораксе, эмболии легочной артерии, бронхиальной астме. Удушье (asthma) или одышка, наступающая в виде периодических приступов, называется астмой, т.е. астма - это пароксизмальная (приступообразная) периодически возникающая одышка. Астма бывает сердечной и бронхиальной. 5.Боли в грудной клетке. Причины возникновения. Особенности болей плеврального происхождения. Боли в грудной клетке могут быть обусловлены: 1) поражением структурных компонентов грудной клетки - кожи, ребер, позвоночника, нервов, мышц; 2) поражением плевры; 3) патологией сердца, перикарда, аорты; 4) патологией брюшной полости - иррадиация болей в области грудной клетки. Боли, обусловленные патологией грудной стенки, могут быть обусловлены следующими причинами. 1. Поражение межреберных нервов (невралгии). Эти боли постоянные, несколько усиливаются на вдохе, при наклоне туловища в больную сторону. Локализуются строго по межреберью. При этом выделяются три особо болезненные точки: у позвоночника; на уровне подмышечной ямки; у грудины, в местах выхода ветвей нерва в кожу. 2. Поражение межреберных мышц (миозиты). Эти боли ноющие, усиливаются при вдохе и при наклоне туловища в сторону, при пальпации пораженных мышц. Болевые точки отсутствуют. 3. Заболевания ребер и грудины (периоститы, остеомиелиты и др.). Эта боль локализуется в костях и не зависит от акта дыхания и движений грудной клетки. При осмотре и пальпации можно выявить деформацию ребер и их болезненность в месте локализации патологического процесса. 4. Переломы ребер. В данном случае боль локализуется в области поврежденного ребра, усиливается при дыхании и движениях. При пальпации можно выявить крепитацию обломков ребер, резкую болезненность, отечность окружающих тканей. Боли, обусловленные патологией органов дыхания. Легочная ткань и бронхи безболезненны. Боль чаще всего обусловлена патологией плевры - плевритом, метастазами опухоли, травмами. Плевральные боли чаще локализованы в нижних боковых зонах грудной клетки (боль в боку). Эта боль возникает или усиливается на высоте вдоха. Она резкая, колющая, сопровождается сухим болезненным кашлем, усиливается при наклоне в здоровую сторону, ослабевает при наклоне в больную сторону и при фиксации больной половины грудной клетки. Боль, возникающая в момент образования пневмоторакса, внезапная, интенсивная, локализуется на ограниченном участке грудной клетки (соответствует месту разрыва плевры), сопровождается инспираторной одышкой, цианозом, снижением артериального давления. Возникновению этой боли часто предшествует приступ интенсивного кашля или физическое усилие. Упорные, мучительные, локальные боли в грудной клетке типичны для опухолевого поражения плевры – прорастания опухоли легких, метастазов опухолей, опухолей плевры, а также для прорастания в плевру актиномикотического очага. 6.Общий осмотр грудной клетки. 7.Методика пальпации грудной клетки. ПАЛЬПАЦИЯ Пальпацию грудной клетки применяют для выявления: • асимметрии движений грудной клетки; • резистентности грудной клетки; • голосового дрожания; • местных болевых ощущений. Степень асимметрии движений грудной клетки при дыхании определяют следующим образом: врач плотно прикладывает ладони к латеральным поверхностям грудной стенки больного и просит его дышать глубже, что делает более заметным отставание одной половины. При пальпации врач может получить представление о резистентности грудной клетки (степени её сопротивления при сжатии) - она повышается при уплотнении лёгочной ткани, а также при гидротораксе. Голосовое дрожание (fremitus vocalis), или грудное дрожание (fremitus pectoralis), резонансная вибрация грудной стенки обследуемого при произнесении им звуков (преимущественно низкочастотных), ощущаемая пальпирующей рукой (рис. 5-5). Особенно хорошо голосовое дрожание ощущается при произнесении слов, содержащих звук "Р" (например, "тридцать три, тридцать четыре"). Лучше всего голосовое дрожание проводится в верхнюю часть грудной клетки, в зону, близкую к крупным бронхам и трахее, где и возникает эта вибрация. • Усиление голосового дрожания обычно наблюдают при возникновении условий для лучшего проведения вибрации, т.е. при уплотнении лёгочной ткани и повышении её однородности (пневмония, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз лёгкого). • Ослабление голосового дрожания выявляют при увеличении разнородности ткани лёгкого, возникающем, например, при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс), повышении воздушности лёгочной ткани (эмфизема). При пальпации возможно ощутить трение листков плевры при их воспалении (сухой плеврит). Кроме того, с помощью пальпации определяют состояние шейных, подмышечных, локтевых лимфатических узлов (могут увеличиваться при опухолях лёгкого, туберкулёзе), оценивают состояние кожи (тургор, влажность), подкожной клетчатки, мышц, выявляют наличие болевых точек (например, в межреберьях). Своеобразное пальпаторное ощущение возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку при подкожной эмфиземе - ощущение похрустывания или потрескивания под пальцами. 8.Значение феномена голосового дрожания, интерпретация результатов исследования. Голосовое дрожание - это колебание грудной клетки, вызванное вибрацией голоса. Для определения голосового дрожания руки кладут на симметричные участки грудной клетки и просят произнести слова, содержащие букву «р» (например, «тридцать три», «трактор»). Для более тонкого ощущения передачи голосового дрожания рекомендуется накладывать не ладони рук, а верхушки II, III и IV пальцев. Руки следует менять: правую класть на место левой и наоборот, так как чувствительность на руках может быть не одинаковой. В норме над правой верхушкой голосовое дрожание может быть несколько более сильным, чем над левой, так как правый бронх короче левого. В патологических случаях изменение голосового дрожания может служить важным диагностическим подспорьем при сомнительных перкуторных и аускультативных данных. Усиление голосового дрожания отмечается, когда легочная ткань становится лучшим проводником, т.е. при уплотнении легких (пневмонии, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз). Полости в легких, свободные от содержимого и сообщающиеся с бронхами (абсцесс, туберкулезная каверна), также ведут к усилению голосового дрожания по законам резонанса, возникающего в полости. Ослабление голосового дрожания происходит при полной закупорке бронха (обтурационный ателектаз), а также, когда между легкими и грудной стенкой имеется среда, поглощающая звук (гидроторакс, пневмоторакс и т.д.). Двустороннее ослабление голосового дрожания определяется при эмфиземе легких, утолщении грудной стенки. При определении голосового дрожания у тяжелобольных следует помнить, что они не могут произносить слова громко из-за слабости, поэтому голосовое дрожание у них обычно резко ослаблено. Таблица 1 Интерпретация результатов определения голосового дрожания Голосовое дрожание Синдромы Не изменено Норма Сужение бронхов Ослабление на Г идроторакс стороне поражения Обтурационный ателектаз Фиброторакс или шварты Пневмоторакс Усиление на стороне Полость в легком, поражения сообщающаяся с бронхом Уплотнение Компрессионный ателектаз Симметричное Эмфизема легких двустороннее ослабление Крепитация. Методом пальпации может быть обнаружена подкожная эмфизема (воздух в подкожной клетчатке), развивающаяся при повреждении легочной ткани (травмы, ранения). Пальпаторно определяется крепитация, напоминающая хруст снега.
