Введение Дисциплина «Стоматология» Для студентов 4 курса медицинских факультетов Лекция на тему: Травматические повреждения челюстно-лицевой области: этиология классификация, диагностика, клиническое течение, оказание неотложной помощи, принципы лечения. План лекции: 1. Введение 2. Повреждение мягких тканей челюстно-лицевой области 3. Раны головы и шеи 4. Переломы нижней челюсти 5. Переломы верхней челюсти 6. Переломы скулового комплекса 7. Переломы альвеолярного отростка 8. Переломы зуба 9. Вывихи зуба Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области 1.Обширная сеть сосудов: сильные кровотечения 2.Расположение нервов: выраженные болевые ощущения 3. близость к дыхательным и пищеварительным путям: проблемы с дыханием и приёмом пищи 4. Близкое расположение к ЛОР– органам, мозговому черепу и мозгу: неврологические и другие нарушения 5. Закрытые повреждения сопровождаются быстроразвивающимся кровоизлиянием, отёком, что маскирует сопутствующие повреждения костей 6. Открытые повреждения–сопровождаются более или менее сильными кровотечениями. 7. При повреждениях губ– обильное слюнотечение. 8. При повреждениях губ– обильное слюнотечение. 9. Ранения мягких тканей дна полости рта и языка– быстроразвивающийся отёк, который затрудняет приём пищи. Особенности обследования больных с травматическими повреждениями ЧЛО Клинические методы обследования: Оценка общего состояния больного: -состояние сознания; -сердечно-сосудистой и дыхательной систем (пульс, АД, частота дыхания); -внутренних органов; -кожных покровов; -опорно-двигательного аппарата; -ЦНС и мозговых симптомов. Оценка местного статуса: Повреждение нижней челюсти пальпацию начинают с неповрежденной стороны, передвигаясь по нижнему краю тела и заднему краю ветви челюсти. Определяют неровность рельефа и места наибольшей болезненности, устанавливают наличие головок челюсти в суставных впадинах в покое, их перемещение при движениях. Болезненные участки в области тела и угла челюсти: обхватываются углы нижней челюсти и сдавливаются. Характерный признак перелома челюстей–нарушения прикуса (определяются при сомкнутых челюстях) Переломы скуловых дуг и орбит– симптом ступеньки/ При носовом кровотечении-симптом двойного пятна- ликворея Рентгенологические методы обследования: Методика анализа рентгенограмм: Методика анализа рентгенограмм -Сопоставление величины, формы, очертаний глазниц, пазух, ветвей нижней челюсти. -Оценка симметричности образований; -Оценка плавности линий ,проведенных вдоль верхне– и нижнеглазничных краёв, скуловых дуг с обеих сторон; -Сопоставление височно-челюстных линий; -Оценка линии смыкания зубов. Проекции рентгенограмм: 1.Повреждения верхнего отдела лица: -прямая, боковая проекции. 2.Повреждения среднего отдела лица: -прямые проекции (подбородочная, аксиальная, полуаксиальные). 3.Повреждения нижнего отдела лица: -прямые (носолобная, носоподбородочная ,подбородочная) и боковые проекции. При всех травмах ЧЛО показана КТ. Лабораторные исследования: Исследования крови: Преобладают катаболические процессы, отмечается отрицательный азотистый баланс– гипопротеинемия, может быть ацидоз. Исследования мочи: Изменения наблюдаются при обширных травмах. Может наблюдаться бактериурия, лейкоцитурия, гематурия. Микробиологическое исследование: Определение качественного, количественного состава, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Функциональная диагностика: мастикациография, электромиография, полярография, тонометрия При длительно незаживающих переломах, подключениях инфекции, язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию. Повреждения мягких тканей челюстно- лицевой области (гематомы) Повреждения мягких тканей челюстнолицевой области МКБ–СТ00.0,Т04.0 Гематома-ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, которая содержит жидкую кровь или сгустки крови. Классификация: -по локализации: гематома щёчной, подглазничной, периорбитальной области и др.; -по виду травмированого сосуда- артериальные, венозные, смешанные; -по состоянию излившейся крови нагноившаяся: ненагноившаяся, Дополнительные методы диагностики: -пункция гематомы; -рентгенография костей лицевого скелет Клиника -боль; -наличие ограниченной припухлости; -изменение цвета кожи; -локальное повышение температуры. Лечение -местно холод; -давящая повязка; -анальгетики; -на третьи сутки после развития-физиотерапевтические процедуры; -при больших гематомах-пункция с наложением давящей повязки; -при нагноении гематом-вскрытие и дренирование; Раны головы и шеи Раны головы и шеи Нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек на всю толщу тканей в следствии действия механических факторов. Классификация По глубине повреждения: Поверхностные: повреждается лишь кожа, слизистая оболочка, подкожная жировая клетчатка; Глубокие: повреждаются также мышцы, крупные нервные стволы, сосуды, железистая ткань. Анатомически: проникающие непроникающие; В зависимости от вида и формы ранящего предмета: ушибленные; рвано-ушибленные; резаные; колотые; рубленные; укушенные. Клиника Ушибленные и рвано ушибленные раны Возникают от действия тупых твёрдых предметов с небольшой ударяющей поверхностью в местах, близко расположенных к кости (скуловая область, нижнеглазничный край, область лба) Внешний вид: Неровные края, иногда с зоной краевого некроза, иногда сильное кровотечение, умеренно выражено зияние раны, часто загрязнение раны. Резаные раны Внешний вид: Имеют ровные края, которые расходятся, вызывая зияние раны. Часто сопровождаются обильным кровотечением. Влияние микробного загрязнения незначительно Рубленные раны: В отличии от резанных, характеризуются более обширными повреждениями мягких тканей и краёв раны. Иногда сопровождаются повреждениями лицевого скелета Колотые раны: Имеют входное отверстие, раневой канал, иногда выходное отверстие. Расхождение краёв раны незначительное. Укушенные раны По характеру напоминают рвано-ушибленные. Иногда происходит травматическая ампутация тканей. Раны загрязнены патогенной флорой. Клинически: -Видимое нарушение анатомической целостности мягких тканей головы и шеи; -Боль в области травмы мягких тканей; -Кровоизлияния; -Отёк мягких тканей; -Нарушение функций– открывание рта, дыхание и др.; -Характер краёв раны, раневого канала, входного и выходного отверстий, состояние прилегающих тканей определяется видом, формой и силой воздействия ранящего агента Лечение -Ревизия раны, удаление инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей, промывание раны антисептическими растворами; -Послойное ушивание раны; -При повреждении больших сосудов следует использовать гемостатические препараты локального и системного действия, проводить инфузию для восстановления ОЦК, переливание крови и её компонентов; -При повреждении периферических ветвей тройничного нерва– назначение медикаментозной терапии невропатологом ЛФК массаж При повреждении выводного протока околоушной слюнной железы–восстановление целостности протока или выведение проксимального фрагмента протока вполость рта во время проведения первичной обработки раны; при повреждении капсулы слюнных желез ушивание капсулы; -при образовании дефектов мягких тканей– местно-пластические приёмы (по Шимановскому, Лимбергу, лоскутом на ножке идр.); -при больших дефектах-наложение обвивных швов, соединяя слизистую оболочку полости рта и кожу, или пластические швы; Осложнения: -Дефекты челюстей; -деформация прикуса; -Деформация лица. Рекомендации пациентам -Своевременное обращение к врачу. Критерии эффективности лечения Заживление раны первичным (в ряде случаев возможно вторичным)натяжением, Минимизация возможных негативных косметических дефектов Переломы нижней челюсти ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Клиническая форма-переломы нижней челюсти. МКБ–СSoz.02.6 Классификация: От сроков получения травмы: -свежие (до10суток); -устаревшие (от11до20суток); -неправильносросшиеся (более20суток). По локализации: односторонние, двухсторонние; одиночные, двойные, множественные. Переломы тела челюсти( открытые- в пределах зубного ряда) 1. Срединные (в области резцов); 2. Ментальные (в области тела и премоляров); 3. В области моляров; 4. В области угла челюсти (закрытые или открытые); Переломы в области ветви челюсти (закрытые): -венечныйотросток; 5. Собственно ветвь (продольные и поперечные) 6. Суставной отросток Переломо-вывихи сустава: -полные, неполные (субпериостальные); -без смещения и со смещениями осколков; -линейные, оскольчатые, -комбинированные; -изолированные; -сочетанные(с черепно-мозговыми повреждениями, повреждениями мягких тканей, других костей тела). В зависимости от направления линии перелома: -линия перелома-перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; -линия перелома-под острым углом (косая линия) к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; -линия перелома-паралельна оси тела челюсти (перелом в области ветви, суставного и венечного отростков нижней челюсти); -линия перелома-симметрично на внешней и внутренней компактных пластинках челюсти; -линия перелома-несимметрично на внешней и внутренней компактных пластинках челюсти; -с зубом в щели перелома (в линии перелома находится весь корень зуба или его пришеечная или верхушечная часть); -при отсутствии зуба в линии перелома. Диагностические критерии Клинические: -Боль в области нижней челюсти, которая резко усиливается при её движениях, а особенно при нагрузке на челюсть (жевание, откусывание, Открывание рта) -Кровотечение из полости рта, нарушение прикуса; нарушение чувствительности нижней губы и подбородка; -Асимметрия на поврежденной стороне (за счёт отёка, гематомы, инфильтрата и др.), а также нарушение целостности внешних (ушиб, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияние); -Уменьшение амплитуды вертикальных и боковых движений нижней челюсти; разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка с кровоизлиянием в область переходной складки, иногда с оголением кости; -При бимануальном обследовании -наличие патологической подвижности челюсти по вертикали или по горизонтали. Дополнительные: -Рентгенография нижней челюсти в двух проекциях; -Томография; -Ортопантомография; -Компьютерная томография–3Д; -При переломах суставного отростка– Рентгенография по Шюллеру-Парму Лечение Неотложная помощь– обезболивание, остановка кровотечения из мягких тканей, предупреждение затекания крови в дыхательные пути. В случае необходимости– прошивание языка. Транспортировать больного на боку или животе. Консервативное: -при линейных переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров) – фиксирующая повязка; -При переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей (неповрежденный фрагмент челюсти должен быть не меньше 3-х стойких зубов с каждой стороны)-шинирование (гладкая шина- скоба; шина с распоркой); -При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами, как без смещения так и со смещением отломков, если удалось выполнить их репозицию–используют двучелюстное шинирование по Тигерштедту; -При консервативном лечении используют ленточные стандартные шины Васильева, шины Гардашникова, а также разные методы шинирование; -К консервативным методам лечения относя также пращевидные повязки, разнообразные назубные аппараты и шины ,назубные и назубно- десневые шины. Хирургические: -при недостаточном количестве зубов для наложения шин или отсутствия зубов на нижней и верхней челюстях; -при подвижности зубов у больных с заболеванием пародонта; -при переломе нижней челюсти в области шейки суставного отростка; -с невправленным осколком при вывихе или подвывихе головки челюсти; -при оскольчатом переломе, если осколки не удаётся сопоставить в правильном положение. ОСЛОЖНЕНИЯ: -Дефект и деформация челюсти и лица; -Нарушение прикуса; -Нарушение функции жевания и речи. Рекомендации пациентам: механотерапия, диета; наблюдение врача, своевременное лечение. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Восстановление анатомической конфигурации лица и функции челюстей. Переломы верхней челюсти ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Клиническая форма-переломы верхней челюсти. МКБ–СSoz02.42 Диагностические критерии: Классификация: 1.ЛеФор І Нижняя линия, имеет направление от основания грушевидной апертуры горизонтально и к зади к крыловидному отростку клиновидной кости; 2.ЛеФор II средняя линия, проходит в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край, а дальше вниз, по скуло-челюстному шву и крыловидному отростку клиновидной кости; 3.ЛеФор III верхняя линия, проходит в поперечном направлении через основания носовых костей, дно глазницы, внешний её край, скуловую дугу и крыловидный отросток клиновидной кости. Клинические: -при переломе по ЛеФор І–подвижна только зубная дуга верхней челюсти с нёбным отростком; -при переломе по ЛеФор II—подвижна вся верхняя челюсть в месте с носовыми костями; -при переломе по ЛеФор III-подвижна вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями. Переломы верхней челюсти, особенно по ЛеФор III, нередко сопровождаются повреждением основания челюсти, сотрясением, ушибом, компрессией головного мозга; -при переломе верхней челюсти–удлиняется или уплощается средняя треть лица засчёт смещения оторванной челюсти вниз или в средину (назад); боль при смыкании зубов; Дополнительные методы диагностики: -рентгенография; -томография; -панорамная рентгенография; -компьютерная томография-ЗД. Лечение 1.Неотложная помощь– обезболивание, остановка кровотечения из мягких тканей, Предупреждение затекания крови в дыхательные пути. В случае необходимости– прошивание языка. Транспортировать больного на боку или животе. 2.Хирургическое -Остеосинтез; -Различные методы подвязывания верхней челюсти к мозговому скелету под наркозом. 3.Консервативное -Шинирование (назубное аппаратное) Осложнения: -нарушения прикуса; -деформация лица. Критерии эффективности лечения -восстановление анатомической конфигурации лица и функции челюстей; -ликвидация клинических проявлений заболевания. Переломы скулового комплекса ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОГО КОМПЛЕКСА Клиническая форма-перелом скулового комплексаМКБ–СSol.02.41 Диагностические критерии Классификация: По локализации: -перелом скуловой кости; -перелом скуловой дуги; -перелом скуло-орбитального комплекса; -комбинированные. По давности: -свежие (до10дней); -устаревшие (больше10дней). Клинические: -парестезия подглазничной области, верхней губы, крыльев носа; -симптом ступеньки по нижнеглазничному краю; -ограниченное открывание рта; -кровотечение износа; -уплощение скуловой области; -подвижность осколков скуловых костей. Дополнительные: -рентгенография костей скулового скелета в аксиальной и в нос подбородочной проекции (до и послеоперационная), дополнительно–в полуаксиальной проекции, боковой (профильной) проекции. -Компьютерно-томографическое обследование (по показаниям),трехмерная компьютерная реконструкция лицевого скелета и зоны повреждения. Лечение Консервативное -Противовоспалительная терапия (при свежих переломах скулового комплекса без смещения осколков, переломы скулового комплекса с незначительным смещением осколков при отсутствии косметических и функциональных нарушений). -Физиотерапевтическое: озонотерапия–промывание верхнечелюстной пазухи. -Лазеротерапия. Хирургическое: -Репозиция скулового комплекса; -Ревизия и санация верхнечелюстной пазухи (при переломах скулового комплекса со смещением костных фрагментов, рентгенологические признаки гемосинуса, необходимость дополнительной фиксации скулового комплекса со стороны верхнечелюстной пазухи, пролабирование в полость прилежащей клетчатки); -Остеосинтез скулового комплекса (при переломах со смещением костных фрагментов, отсутствие пострепозиционной стабильности скулового комплекса, оскольчатые переломы со смещением костных фрагментов; -Устранение костных дефектов, нарушение контрфорсов лицевого черепа. Осложнения: -Деформация лица; -Неполное открывание рта; -Нарушение зрения(диплопия). Рекомендации пациентам -Своевременное обращение к врачу. Критерии эффективности лечения: -Восстановление контуров лица, -Устранение функциональных нарушений; -Отсутствие патологических изменений со стороны верхнечелюстных пазух. Перелом альвеолярного отростка Перелом альвеолярного отростка Клиническая форма–перелом альвеолярного отростка МКБ–S02.8 Классификация: -Частичный; -Полный; -Отрыв альвеолярного отростка; -Перелом альвеолярного отростка с вывихом или переломом зубов; -Оскольчатый перелом. Диагностические критерии Клинические: Встречаются как на верхней, так и на нижней челюстях -Боль в области травмированной челюсти, которая усиливается при сдавлении зубов или при приёме твёрдой пищи; -Зубы не смыкаются; -Кровотечение из полости рта; -Нарушение речи; -Отёк мягких тканей вестибулярного участка, на коже кровоизлияния, раны, ссадины; -Из полости рта выделяется слюна с кровью; -На альвеолярном отростке могут быть разрывы слизистой или оголение кости, или оголение верхушек корней зубов; -Нарушение прикуса, изменение формы зубной дуги; -Патологическая подвижность отростка на протяжении нескольких зубов; -Осколок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами; -Перкуссия зубов– положительная, некоторые из них могут быть вывихнуть или отломаны. Дополнительныедиагностическиекритерии: -Рентгенография альвеолярного отростка; -ЕОД; Лечение: -Репозиция фрагмента альвеолярного отростка; -Количество зубов, включенных в шину на неповрежденном участке не должно быть меньше такового на фрагменте; -Первичная хирургическая обработка раны слизистой оболочки альвеолярного отростка; -Контроль за состоянием пульпы травмированных зубов; -Назначение анальгетиков, антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов; -Шину фиксируют на 2-3недели -Диспансеризация: 2-3 месяца до сращения Критерии эффективности лечения: -Ликвидация клинических проявлений заболевания; -Восстановление жевательной функции и речи. Перелом зуба Перелом зуба Перелом коронки зуба, Перелом корня зуба. МКБ–S02.5 Клинические формы: -Отлом эмали коронки зуба без сообщения или с сообщением пульповой камеры); -Отлом коронки с сообщением пульповой камеры. Диагностические критерии Клинические: Жалобы на наличие дефекта части коронки, боль во время приёма горячей или холодной пищи, острый край коронки; -Наличие дефекта части коронки, боль от холодной или горячей пищи, невозможность откусывать пищу в случае отлома коронки с оголением пульповой камеры; -Боль во время накусывания на зуб, его подвижность– в случае перелома корня зуба; -Нарушение целостности коронки в пределах эмали или дентина, открытая полость зуба. -Боль при надавливании и перкуссии зуба, возможна его подвижность, отёк дёсен вокруг зуба при переломе его корня. Дополнительные: -Дефект коронки в пределах эмали и дентина с закрытой и открытой пульповой камерой зуба; -Нарушение целостности корня зуба на прицельной рентгенограмме. Хирургическое лечение: -Удаление корня зуба под местной анестезией показано при отломе коронки временного зуба с резорбированным корнем; -Удаление зуба – в случаях перелома корня временного зуба со смещением; в случае перелома корня постоянного зуба и развившегося периодонтита- апикоэктомия; -При наличии перелома корня временного зуба без смещения– фиксация отломков шиной-каппой на 3-4 недели; -В случае перелома корня постоянного зуба в средней его части и гибели пульпы–пломбирование канала и изготовление штифтового зуба . Если пульпа жива–обеспечения покоя зуба, исключив его из акта жевания каппой Медикаментозное лечение: -Обезболивающие препараты, -Антисептические растворы для обработки полости рта. -Механически- щадящая диета во всех случаях. Вывих зуба Вывих зуба Травматическая дистопия (по вертикали, сагитали, трансверзали).Утрата зуба. МКБ–S03.2 Диагностические критерии -Жалобы на наличие подвижного зуба, изменение его положения(увеличение высоты, поворот зуба, смещение коронки наружу или внутрь),невозможность правильно сомкнуть зубы, отёк слизистой оболочки дёсен вокруг лунки зуба, возможно кровотечение из лунки–в случае травматической дистопии; -Боль в области травмы, отсутствие зуба в альвеоле, наличие раны слизистой оболочки и кровотечение из неё; -Перемещение зуба на верхней челюсти–вниз, на нижней– вверх (экструзия)–при дистопии по вертикали. Погружение в костную ткань альвеолярного отростка (интрузия)–зуб на месте отсутствует или уменьшения коронки по высоте. Возникает боль в зубе, невозможно откусывать, закрыть рот. Отёк губы, дёсен, кровотечение из периодонтальной щели. Дополнительные: -Наличие зуба в альвеолярном отростке на прицельной рентгенограмме в случае интрузии; отсутствие зуба в альвеолярном отростке на прицельной рентгенограмме. Хирургическое лечение: -Репозиция зуба, фиксация его на 2-3 недели, наблюдение в течение 1 месяца, при определении гибели пульпы– пломбирование канала– в случае травматической дистопии; -Реплантация зуба, фиксация шиной-скобой на 2-3 недели, пломбирование канала при гибели пульпы –в случае потери зуба в следствии травмы; -Наблюдение за прорезыванием зуба при интрузии постоянного зуба с несформированным корнем; наблюдение за временным зубом, если его корень сформирован; удаление временного зуба. Медикаментозное лечение: -Обезболивающие, антигистаминные, сульфаниламидные препараты, витамины группы С и В. -Механически- щадящая диета–стол №16 во всех случаях. Особенности ухода за больными с травматическими повреждениями лица. Операционная или случайная травма челюстно-лицевой области сопровождается полным или частичным нарушением функции начального отдела пищеварительной системы, что влечёт за собой гипопротеинемию, полигиповитаминоз. Возникает необходимость применения особых методов приготовления пищи и введения её в организм больного. -санация полости рта; -обучение больного уходу за полостью рта (ирригация р-рами калия перманганата, фурацилина, мятные капли); Свойства ирригации: -Механическое удаление пищевых остатков, сгустков крови, омертвевших тканей; -Антисептическое действие; -Дезодорация полости рта; -Физиотерапевтическое действие. Диеты: -Челюстная первая (трубочная или зондовая):при нарушениях сосания, жевания и глотания; -Челюстная вторая: когда сохранены функции глотания и сосания, разрешается снимать межчелюстны екольца; -Общий стол №15–физиологически полноценная обычная пища со всем ассортиментом продуктов; Специальный уход: -Ирригацию полости рта антисептическими растворами с помощью ирригационных кружек (кружка Эсмарха); -Самоочищение (после каждого приема пищи) и очищение при помощи медперсонала (не реже одного раза всутки) назубных шин и межчелюстных резиновых тяг с применением перекиси водорода и антисептических растворов (фурацилина, р-ра марганцово кислого калия, хлоргексидина ит.п.); -коррекция назубных шин (не реже одного разав 4-5дней) и замена межчелюстных резиновых тяг (один раз в2-3дня); -предупреждение мацерации кожи вокруг ран, обработка мазью трещин в области угла рта; -ежедневная перевязка (при необходимости несколько раз в сутки) после операционных ран, механическое очищение ран от некротических масс (выполняет врач в перевязочной); -тщательный уход за трахеостомой; -использование слюноприемников (целлофановых мешков) убольных, которые лишены возможности удерживать или проглатывать слюну (назначение лекарств, уменьшающих слюноотделение); -раненым с нарушенной речью необходимо иметь карандаш и бумагу для письменного общения с медперсоналом и окружающими; -больные должны тренировать речь и выполнять активные движения языком, губами, щекой и другими подвижными участками (мимическиеупражнения).
