ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Бондарец Ольга Валентиновна, доцент кафедры факультетской терапии и профболезней ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (БОЛЕЗНЬ СОКОЛЬСКОГО-БУЙО) - системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет. ФАКТОРЫ РИСКА • хроническая очаговая инфекция; • бытовой – плохие жилищно-бытовые условия и условия работы; • хронический тонзиллит у родственников; • возрастно-половой – чаще РЛ возникает у лиц женского пола и молодого возраста (7 – 15 лет); • генетический (наследственная предрасположенность) – РЛ у близких родственников возникает чаще, чем в общей популяции; • сезонность – ОРЛ заболевают чаще осенью и весной; • носительство некоторых генетических маркеров, в частности специфического аллоантигена В-лимфоцитов D8/17. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ В патогенезе ревматического воспаления играют важную роль экзотоксины, выделяемые β-стрептококком группы А так и структурные белковые молекулы его капсулы. I-структурные белково-полисахаридные соединения капсулы : II-экзотоксины : • эритрогенный токсин • М-протеин • стрептолизин S • пептидогликан • стрептолизин О • липотейхоевая кислота • стрептогиалуронидаза • полисахарид А • протеиназа • стрептокиназа ЭКЗОГЕННЫЕ ТОКСИНЫ – СТРЕПТОКОККА А Стрептолизин О – вызывает образование цитотоксических антител (АСЛ-О), обладает кардиотоксичностью и нейротропностью. Происходит быстрая и необратимая потеря сократительной способности миокарда за счет нарушения митохондриального дыхания. Гиалуронидаза – увеличивает проницаемость стенки сосудов, что способствует нарастанию отека и усилению проницаемости микробов и токсинов, способствует лимфогенному распростронению возбудителя. Протеиназа – вызывает деструкцию основного вещества соединительной ткани, т.е. белково-мукополисахаридного комплекса. Стрептокиназа – обладает фибринолитической активностью, повышает проницаемость сосудистой стенки, активирует кининовую систему. ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ Аллергия немедленного типа, обусловленная реакцией антигенантитело с участием комплемента и образованием иммунных комплексов; Аллергия замедленного типа, связанная с лимфоидальными клетками (Т- и B-лифмоциты). Специфические для острой ревматической лихорадки морфологические изменения тканей (гранулему Ашофф-Талалаева) относят к тканевым проявлениям аллергии замедленного типа, в то время как неспецифические изменения (полиартрит, диффузный миокардит и др.) расцениваются как показатель аллергии немедленного типа. ПАТОГЕНЕЗ ОРЛ (ТОКСИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ) β-Гемолитический стрептококк группы А Ферменты Токсины Повреждение соединительной ткани эндо-, мио-, перикарда, других органов и сосудов Образование противострептокок ковых антител; формирование иммунных комплексов Образование аутоантител к соединительной ткани эндо-, мио-, перикарда, других органов и сосудов. Длительная иммунная реакция по типу гиперчувствительности замедленного типа Иммунное и неиммунное воспаление эндо-, мио, перикарда, других органов и сосудов Формирование острой ревматической лихорадки ПАТОГЕНЕЗ ОРЛ (АУТОИММУННАЯ, ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИИ) Стрептококк группы А Генетическая предрасположенность Токсины, ферменты, компоненты клетки возбудителя Нарушение клеточного звена иммунитета Токсическое действие Иммунологическая реактивность Повреждение мембран клеток тканей человека Токсическое повреждение тканей Аутоиммунное повреждение Формирование Перекрестно человеческих реагирующие аутоантигенов или антигены перекрестно реагирующих антигенов Аутоиммунный ответ. Формирование перекрестно реагирующих антител в связи с общностью ангтигенов стрептококка и некоторых тканей организма человека Формирование циркулирующих иммунных комплексов Клинические проявления ревматизма Не перекрестно реагирующие антигены Повышенное образование и циркуляция в организме антистрептококковых антител (АСЛ-0, АСК, АСГ, АДНКазыВ) МУКОИДНОЕ НАБУХАНИЕ Обратимый процесс. Происходит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов. Мукоидное набухание стенки артерии Мукоидное набухание клапан сердца при ревматическом эндокардите ФИБРИНОИДНОЕ НАБУХАНИЕ Фибриноидный некроз необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией колагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом колагена. АШОФФ-ТАЛАЛАЕВСКАЯ ГРАНУЛЕМА Ревматическая гранулема состоит из крупных неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, иногда многоядерных, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоцитов (миоциты Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток, лаброцитов (тучные клетки), единичных лейкоцитов. Ашофф-талалаевские гранулы чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочковой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, адвентиции сосудов, иногда в их стенке при ревматических васкулитах. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Выделяют пять основных клинических признаков (так называемых «больших критериев» ревматизма), специфичных для ревматической лихорадки: • Ревматический кардит • Ревматический полиартрит • Подкожные ревматические узелки • Кольцевидная эритема • Малая хорея. РЕВМОКАРДИТ • боль или неприятные ощущения в области сердца • одышка • сердцебиение • тахикардия • ослабление первого тона на верхушке сердца • систолический или диастолический шум • увеличение размеров сердца • изменения на ЭКГ МИОКАРДИТ ЭКГ: • блокады (АВ блокада I, реже — II или III степени, синоатриальная, ножек пучка Гиса); • миграция водителя ритма, эктопические предсердные или узловые ритмы; • экстрасистолия и нарушения фазы реполяризации в виде уплощения или инверсии зубца Т в сочетании с депрессией сегмента S—Т; • удлинение интервала PR. СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ РЕВМОКАРДИТА Максимальная(III) Характерно одновременное поражение нескольких оболочек сердца и клапанов (частое формирование сочетанных пороков). Отмечается преобладание экссудативного компонента воспаления. Мукоидное и фибриноидное набухания, множественные «цветущие» ашофф-талалаевские гранулѐмы. Умеренная(II) Преобладает продуктивный тип воспалительной реакции, часто имеющий очаговый характер, обнаруживаются «стѐртые» гранулѐмы. Дистрофические изменения мышечных волокон, вплоть до появления мелких очагов некробиоза и миолиза. Минимальная(I) В большинстве случаев представлены гранулѐмами и микропризнаками неспецифического экссудативнопролиферативно го компонента, в отдельных случаях гранулѐмы не обнаруживались. РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ • поражение суставов крупного и среднего калибра • отёк, гиперемия, резкая болезненность • симметричность поражения • летучесть болей • положительный эффект от применения НПВС ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ • округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров • чаще на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, пяточных сухожилий, остистых отростков позвонков • С циклом развития от 2 недель до 1 месяца КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА • бледно-розовые кольцевидные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с чётким наружным и менее чётким внутренним краем • элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице • нет субъективных ощущений • проходят бесследно МАЛАЯ ХОРЕЯ • гиперкинезы мышц • мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотании • нарушение статики и координации движения • выраженная сосудистая дистония • психопатологические проявления КЛАССИФИКАЦИЯ ОРЛ (АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ, 2003) Клинические варианты Клинические проявления основные Острая ревматическая лихорадка Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Повторная ревматическая лихорадка Ревматические узелки Исход дополнительные Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: - без порока - с пороком сердца Стадия НК КСВ NYHA 0 I IIA IIБ III 0 I II III IV КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОРЛ (МОД ИФ ИК А Ц ИИ АССО Ц ИА Ц ИИ Р Е В МАТОЛОГО В Р О ССИИ , 20 03 ) Большие критерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Малые критерии Клинические: Артралгия, лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ С-реактивный белок Инструментальные: Удлинение интервала PR на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер-ЭхоКГ Данные, подтверждающие предшествовавшую Астрептококковую инфекцию Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В) ПРИМЕЧАНИЕ Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетаниях с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. ДИАГНОСТИКА ОРЛ • Лабораторные исследования выявляют: общий анализ крови (ОАК): увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево; • Биохимический анализ крови (С-реактивный белок(положительный), АЛТ, АСТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин, ревматоидный фактор (РФ) отрицательный); • Коагулограмма; • Иммунологический анализ крови : Антистрептолизин-О (АСЛ-О) повышенные или что важнее повышающиеся в динамике титры; иммуноглобулин М. • Бактериологическое исследование: мазок из зева на определение β-гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и при носительстве. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКГ • нарушение автоматизма синусового узла – синусовая тахикардия или синусовая аритмия • вольтаж зубцов R снижен , • короткие фазы реполяризации – зубец Т сглажен либо исчезает • нарушение функции возбудимости: экстрасистолы • нарушение функции проводимости – блокады (часто AV –блокада). ЭХОКГ • утолщение створок клапанов (при эндокардите), дилатация полостей сердца и снижение фракции выброса при тяжелом течении ревмокардита. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью (возможны признаки ревматического пневмонита) • рентгенография суставов для дифференциальной диагностики с другими артритами • компьютерная томография высокого разрешения при особых случаях, для выявления признаков ревматического пневмонита, тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии. ЛЕЧЕНИЕ Основными принципами терапевтического подхода являются: • 1 этап - лечение активной фазы - проводят в стационаре, • 2 этап - восстановительное лечение - в условиях пригородного санатория или на больничном листе (завершение лечения, начатого в стационаре), • 3 этап - диспансерное наблюдение и профилактическое лечение. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Антибактериальная Противовоспалитель Симптоматическоая терапия ная терапия терапия • бензилпенициллин, • диклофенак, феноксиметилпеницил вольтарен, ибупрофен лин, амоксициллин • глюкокортикостероиды • цефалоспорины I и II • аминохинолиновые поколения производные • Макролиды • ингибиторы АПФ • бета-адреноблокаторы • диуретические средства • сердечные гликозиды • кардиотрофные препараты • атиоксиданты АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРОФИЛАКТИКА ОРЛ Первичная профилактика: • закаливание с первых месяцев жизни; • полноценное витаминизированное питание; • максимальное использование свежего воздуха; • борьба со скученностью жилища; • санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования. Вторичная профилактика - направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ. Перспективными антибиотиками пролонгированного действия считаются бензилпенициллины: экстенциллин, ретарпин, пендепон СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
