ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Медицинский факультет Кафедра фундаментальной медицины В. Н. Горчаков, В. Д. Коптев ТЕСТЫ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ Учебно-методическое пособие Новосибирск 2010 1 УДК: 611.9:617-089.8 ББК: Р454я732 Г 707 Горчаков В. Н., Коптев В. Д. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии: Учеб.-метод. пособие / Новосиб. гос. ун-т. Новосибирск, 2010. 104 с. В пособии представлены контрольные вопросы и задачи к занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии. Пособие предназначено для самоконтроля студентов, проходящих курс нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией. In the methodical manual are presented control questions and tasks to lessons on topographical anatomy and operative surgery. The methodical manual is intended for self-checking the students who are studying a course of normal and topographical anatomy with operative surgery. Рецензент д-р мед. наук, профессор В. В. Нимаев © Новосибирский государственный университет, 2010 2 Оглавление Введение ........................................................................................................... 4 Топографическая анатомия головы. Операции на мозговом и лицевом отделах головы ............................................................................... 5 Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи ..................... 14 Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди .............................................................................................. 22 Топографическая анатомия живота (переднебоковая брюшная стенка, верхний и нижний этажи брюшной полости, поясничная область и забрюшинное пространство). Операции на брюшной стенке, полости живота, органах забрюшинного пространства ............................. 35 Топографическая анатомия промежности и малого таза. Операции на органах промежности и малого таза ...................................... 60 Топографическая анатомия позвоночника. Операции на позвоночнике ........................................................................... 66 Топографическая анатомия конечностей. Операции на костях, суставах, сосудах, нервах и сухожилиях. Ампутации и экзартикуляции .................. 69 Литература .................................................................................................... 102 3 ВВЕДЕНИЕ Необходимость в стандартизации оценки учебных достижений (знаний, умений и навыков) студентов по предмету топографической анатомии с оперативной хирургией является одним из звеньев общей системы оценки качества образования. Цель методического пособия – создание системы объективной, независимой оценки качества подготовки студента, получаемого в курсе топографической анатомии с оперативной хирургией, и повышение качества подготовки к итоговому экзамену. Пособие составляют контрольные опросы и тактические задачи, материал которых содержит основные темы занятий и лекций по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии. Они проверяет усвоение теоретического материала и умение применять полученные знания на практике. Контрольные вопросы и тесты помогают: выявить индивидуальный уровень освоения материала по данной теме, оценить степень подготовленности; сравнить подготовленность как отдельных занимающихся, так и целых групп; провести наиболее оптимальный отбор студентов для углубленного изучения курса топографической анатомии и оперативной хирургии; вести в значительной степени объективный контроль за подготовкой к занятиям как отдельных студентов, так и целых групп; выявлять преимущества и недостатки методики обучения и форм организации занятий; составлять наиболее обоснованные индивидуальные и групповые планы занятий. Перечисленные возможности могут быть реализованы только при критическом, творческом подходе к существующей методике контрольных опросов и тестов по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии. Тестирование всегда требует от студентов наибольшей самостоятельности в поиске решении поставленных вопросов и предполагает их самообразование по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии. Использование тестирования позволяет управлять процессом усвоения учебного материала, внести соревновательный элемент в обучение студентов, оценить уровень знаний каждого студента и разработать методологию, направленную на совершенствование и повышение знаний по предмету. Существующая система контрольных опросов и тестов позволяет достичь глубоких знаний при условии регулярного тестирования по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии 4 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ. ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ И ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛАХ ГОЛОВЫ 1. Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают все образования, кроме: 1) черепно-мозговых нервов; 2) оболочек головного мозга; 3) вен головного мозга; 4) артерий головного мозга. 2. Источником эпидуральных гематом могут быть все образования, кроме: 1) средней оболочечной артерии; 2) вен-синусов; 3) средней мозговой артерии; 4) диплоэ. 3. Наиболее тонкой частью свода черепа является: 1) чешуя лобной кости; 2) область сосцевидного отростка; 3) чешуя височных костей; 4) чешуя теменных костей. 4. При закрытых травмах черепа наибольшие повреждения наблюдаются: 1) в области внутренней пластинки костей свода черепа; 2) в области наружной пластинки костей свода черепа; 3) наружная и внутренняя пластинки не повреждаются; 4) наружная и внутренняя пластинки повреждаются одинаково. 5. Центральная борозда головного мозга по схеме Кренлейна– Брюсовой проецируется на: 1) первую косую линию; 2) вторую косую линию; 3) верхнюю вертикаль; 4) нижнюю горизонталь. 6. К лицевому отделу головы относятся все области, кроме: 1) околоушно-жевательной; 2) височной; 3) щечной; 4) скуловой. 7. В толще капсулы околоушной железы не проходит: 1) лицевой нерв; 2) внутренняя яремная вена; 3) наружная сонная артерия; 4) позадичелюстная вена. 8. К клетчаточным пространствам лицевого отдела головы не относится: 1) жировой комок Биша; 2) окологлоточное пространство; 3) межчелюстное пространство; 4) подчелюстное пространство. 9. Капсула околоушной слюнной железы имеет слабые места: 1) одно; 2) два; 3) три; 4) не имеет слабых мест. 10. В иннервации лица не участвует нерв: 1) лицевой; 2) тройничный; 3) языкоглоточный; 4) подъязычный. 5 11. Поперечный синус соответствует анатомическому образованию костей черепа: 1) наружному затылочному бугру; 2) сосцевидному отростку; 3) верхней выйной линии; 4) нижней выйной линии. 12. Артерии мягких тканей головы имеют следующие направление: 1) осевое; 2) радиальное; 3) смешанное; 4) поперечное. 13. Через отверстия в решетчатой пластинке решетчатой кости проходит нерв: 1) зрительный; 2) обонятельный; 3) глазодвигательный; 4) добавочный. 14. Через слепое отверстие лобной кости вены носа связаны с синусом твердой мозговой оболочки: 1) пещеристым; 2) верхним сагитальным; 3) нижним сагитальным; 4) прямым. 15. Через верхнюю глазничную щель не проходит нерв: 1) глазодвигательный; 2) блоковый; 3) отводящий; 4) добавочный. 16. Через круглое отверстие клиновидной кости проходит нерв: 1) блоковый; 2) верхнечелюстной; 3) нижнечелюстной; 4) щечный. 17. Через овальное отверстие клиновидной кости проходит нерв: 1) блоковый; 2) верхнечелюстной; 3) нижнечелюстной; 4) щечный. 18. Через остистое отверстие клиновидной кости проходит артерия: 1) передняя менингеальная; 2) средняя менингеальная; 3) нисходящая нѐбная; 4) глубокая ушная. 19. Через внутреннее слуховое отверстие проходит нерв: 1) блуждающий; 2) лицевой; 3) блоковый; 4) языкоглоточный. 20. Через яремное отверстие не проходит нерв: 1) языкоглоточный; 2) блуждающий; 3) подъязычный; 4) добавочный. 21. Через пещеристый синус твердой мозговой оболочки проходит: 1) лицевой нерв; 2) внутренняя яремная вена; 3) передняя мозговая артерия; 4) внутренняя сонная артерия. 22. В верхнюю луковицу внутренней яремной вены переходит синус твердой мозговой оболочки: 1) поперечный; 2) затылочный; 3) прямой; 4) сигмовидный. 23. Твердую мозговую оболочку кровоснабжает артерия: 1) средняя менингеальная; 2) глубокая височная; 3) верхнечелюстная; 4) внутренняя сонная. 6 24. При выполнении разрезов на лице необходимо учитывать ход: 1) лицевой артерии; 2) лицевой вены; 3) лицевого нерва; 4) ушно-височного нерва. 25. Через межкрыловидную щель в глубокой области лица проходит: 1) верхнечелюстная артерия; 2) верхнечелюстной нерв; 3) венозное крыловидное сплетение; 4) нижнечелюстной нерв. 26. Из черепа лицевой нерв выходит через: 1) круглое отверстие клиновидной кости; 2) овальное отверстие клиновидной кости; 3) остистое отверстие клиновидной кости; 4) шилососцевидное отверстие. 27. В толще околоушной слюнной железы проходит нерв: 1) щечный; 2) жевательный; 3) лицевой; 4) скуловисочный. 28. В толще околоушной слюнной железы проходит вена: 1) лицевая; 2) глубокая вена лица; 3) занижнечелюстная; 4) глубокая височная. 29. Пять фрезевых отверстий делают при трепанации черепа: 1) декомпрессивной; 2) резекционной; 3) костно-пластической. 30. При неоперабельных опухолях головного мозга выполняется трепанация черепа: 1) декомпрессивная; 2) костно-пластическая; 3) резекционная. Больной 70 лет, в анамнезе церебральная форма атеросклероза, гипертоническая болезнь. Состояние неожиданно ухудшилось, появилось пульсирующее пучеглазие и наступила смерть. Дайте анатомическое обоснование симптома пульсирующего пучеглазия. У больного абсцедирующий фурункул в области крыла носа. Дайте анатомическое обоснование возможных тяжелых осложнений (тромбоз кавернозного синуса) при неблагоприятном течении болезни. Больной 30 лет. Рана правой теменной области 3х0,5 см, умеренно кровоточит, на рентгенограмме повреждения костей черепа нет. Опишите основные моменты операции первичной хирургической обработки и подчеркните ее особенности для данной области. Больной 6 лет, при осмотре обе околоушные железы увеличены, резко болезненны при пальпации, кожа слегка гиперемирована. Дайте анатомическое обоснование возможных осложнений при неблагоприятном течении болезни. 7 В приемный покой доставлен больной после дорожного происшествия, состояние тяжелое, наблюдаются истечение ликвора из слухового прохода, понижение слуха, асимметрия лица. Дайте анатомическое объяснение имеющихся симптомов. Больной без сознания доставлен в больницу с улицы. Пучеглазие слева, кольцевидное кровоизлияние вокруг глаза, глазное яблоко отведено кнаружи и опущено вниз, зрачок расширен, на свет не реагирует, веко опущено – птоз. Дайте анатомическое обоснование имеющихся симптомов. В приемный покой доставлен больной без сознания. Около 30 мин назад, садясь за руль мотоцикла, столкнулся с грузовиком. Деформация в лобной области, из носовых ходов истечение ликвора, окрашенного кровью, кусочков мозгового вещества. Дайте анатомическое обоснование имеющихся симптомов. В приемный покой доставлен больной в тяжелом состоянии. Утром по дороге на работу оступился, упал и ударился левой височной костью о поребрик, появилась головная боль. На рентгенограмме в прямой проекции ступенеобразная деформация височной кости. В чем опасность повреждения? Какова тактика хирурга? Пострадавший получил сильный удар в лобно-теменную область. Теменная гематома и эмфизема лица. Дайте анатомическое обоснование симптомов. У больного с черепно-мозговой травмой на прямой рентгенограмме черепа определяется перелом пирамиды височной кости слева, проходящий через внутреннее слуховое отверстие. Повреждения каких нервов следует ожидать? Как это проявится клинически? У больного карбункул верхней губы, от очага воспаления к углу глаза тянется гиперемированная дорожка, пальпируется уплотнение в виде тяжа, состояние тяжелое. Объясните симптомы. Каковы возможные осложнения? У больного большая опухоль головного мозга, страдает от сильных головных болей, не снимаемых медикаментами. Какой операцией можно облегчить состояние больного? Опишите ее ход. У больного предполагается операция – трепанация сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита (антротомия). Дайте анатомическое 8 обоснование оперативного доступа и возможных осложнений во время операции. Больной доставлен со скальпированной раной в лобно-теменнозатылочной области, рана сильно кровоточит. Объясните механизм образования такой раны, причины и источники сильного кровотечения. Какова тактика хирурга? После первичной хирургической обработки даже обширная скальпированная рана лобно-теменно-затылочной области почти всегда заживает первичным натяжением. Классифицируйте рану по глубине повреждения. Является ли скальпированная рана проникающей? Дайте топографо-анатомическое обоснование результатам заживления. При трепанации черепа в лобно-теменно-затылочной области необходимо остановить интенсивное кровотечение из диплоэтических вен. Почему оно интенсивное? Каким способом можно окончательно остановить кровотечение? В приемный покой доставлен больной в тяжелом состоянии. С телеграфного столба больному с высоты 3 м упал на голову фарфоровый изолятор. В теменной области размозженная рана, умеренно кровоточащая, на рентгенограмме черепа вдавленный перелом теменных костей. Во время первичной хирургической обработки после поднятия крупного отломка началось сильное кровотечение. Назовите источник кровотечения. Какова тактика хирурга? В травматологическое отделение поступил больной после дорожного происшествия, во время которого упал навзничь и ударился затылком о мостовую. Состояние больного крайне тяжелое, на рентгенограмме черепа определяется оскольчатый перелом затылочной кости. Дайте анатомическое описание возможных повреждений в полости черепа. У больного с гемофилией после удаления большого коренного зуба началось сильное кровотечение из лунки, консервативные мероприятия были безуспешными. Какой сосуд необходимо перевязать, чтобы остановить кровотечение? Опишите топографо-анатомические особенности сосуда. В гнойное отделение доставлен больной 60 лет в тяжелом состоянии с клиникой гнойного менингита. На задней поверхности шеи и сосцевидной области большой карбункул. Дайте анатомическое объяснение пути проникновения инфекции в полость черепа. 9 В больницу в тяжелом состоянии доставлен ребенок 1,5 лет с клиникой менингита. В щечной области резкий отек, краснота, флюктуация. Опишите локализацию флегмоны, пути проникновения инфекции в полость черепа. В хирургическое отделение доставлен 12-летний ребенок машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Со слов больного, два часа тому назад он оступился, упал и ударился головой. При осмотре определяется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди краем глазницы, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией. Поставлен предварительный диагноз – гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома? У больного, взрослого мужчины, из раны теменной области отмечено сильное артериальное кровотечение. Обработка раны раствором перекиси водорода и давящая повязка кровотечение не остановили. Чем можно объяснить сильное кровотечение? Что необходимо предпринять хирургу для остановки кровотечения? При костно-пластической трепанации черепа хирург сделал пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие черепа и лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга? При производстве декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу после рассечения твердой мозговой оболочки произошло резкое пролабирование мозга. Что привело к развитию этого осложнения? Во время трепанации черепа хирург обнаружил повреждение средней оболочечной артерии. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Хирург намерен зашить рану наглухо. Найдите ошибку в действиях или намерениях хирурга. Больной в результате автодорожной аварии получил ушибленную рану левой височной области. При рентгенографии определяется перелом чешуи височной области. Неврологическое обследование позволило выявить симптомы сдавления головного мозга. Укажите возможную причину сдавления головного мозга. Какая операция должна быть срочно произведена? В травматологическое отделение поступил больной со скальпированной раной в границах лобно-теменно-затылочной области. Лоскут мягких 10 тканей с неровными размозженными краями размером 8х6 см. Основание лоскута шириной 3,5 см расположено на уровне надбровной дуги. Укажите, следует ли при первичной хирургической обработке раны удалить лоскут или он может оказаться жизнеспособным? В хирургическое отделение поступил больной с повреждением мягких тканей правой височной области. При проведении первичной хирургической обработки была обнаружена рваная рана мягких тканей размером 3х2 см, оскольчатый вдавленный перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома. Твердая мозговая оболочка не повреждена. Является ли данная рана проникающей? Укажите наиболее вероятный источник возникновения эпидуральной гематомы. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней половине глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из этих симптомов. У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Повреждение какой артерии и какого ее отдела обусловило появление этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока? В стационар доставлен пострадавший в автомобильной катастрофе с травмой головы. При осмотре определили кровотечение из левого наружного слухового отверстия, паралич мимических мышц слева и потерю слуха. Предположите, где локализован перелом костей черепа. Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При нарушении техники операции возможны осложнения в виде поражения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента в следующих направлениях: вперед, вверх, кзади и вглубь. 11 Острый гнойный ринит осложнился фронтитом, что является показанием к хирургической операции. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшего осложнения и назовите операцию, которую сделают больному. В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил больной с диагнозом «острое воспаление левой околоушной железы». При осмотре выявлена резко выраженная асимметрия ротовой щели, сглажена левая носогубная складка. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. У больного 16 лет фурункул в области левой носогубной складки осложнился менингитом и тромбозом кавернозного венозного синуса. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Больному с гнойным хроническим гайморитом будет выполнена хирургическая операция – вскрытие гайморовой пазухи. Как называется операция? Какой оперативный прием будет выполнен? Имеется рваная рана в области щеки. В ней повреждена лицевая артерия, которая очень сильно кровоточит. Остановить кровотечение в ране не удалось. Какова дальнейшая тактика хирурга? Можно ли остановить кровотечение из указанной артерии лигированием? Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должно быть обращено основание выкраиваемого лоскута? Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ? С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург? У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению инфекции? У больного гнойный паротит. Какими разрезами можно вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане? 12 Во время вскрытия лобной пазухи по Риттер–Янсену у мальчика 14 лет хирург через небольшое трепанационное отверстие в лобной пазухе удалил гной и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягких тканей. Все ли условия выполнены хирургом для обеспечения выздоровления и предотвращения рецидива? Выполняя операцию вскрытия верхнечелюстной пазухи по Колдуэлл– Люку, хирург через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи удалил из полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления? При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление таких симптомов? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов? В стационар госпитализирован больной с пахименингитом, наиболее выраженным в пределах средней черепной ямки. Причиной менингита явилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств. Определите наиболее вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции в полость черепа. Основная масса венозной крови от головного мозга по венозным синусам твердой мозговой оболочки поступает в левую и правую внутренние яремные вены. Назовите основные направления дренажа и соответствующие им венозные синусы, по которым кровь поступает во внутренние яремные вены. При выполнении антротомии хирург, работая долотом, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения. В чем ошибка хирурга? Как остановить кровотечение? 13 В послеоперационном периоде после вскрытия ячеек сосцевидного отростка у больного возник паралич мимических мышц, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ 1. Капсулу подчелюстной слюнной железы образует фасция шеи: 1) первая; 2) вторая; 3) третья; 4) четвертая. 2. Фасциальный футляр для грудинно-ключично-сосцевидной мышцы образует фасция шеи: 1) первая; 2) вторая; 3) третья; 4) четвертая. 3. Наружная граница третьей фасции определяется по краю мышцы: 1) длинная мышца шеи; 2) грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 3) лопаточно-подъязычная мышца; 4) грудинно-подъязычная. 4. Влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи образует фасция: 1) первая; 2) вторая; 3) третья; 4) четвертая. 5. В треугольнике Пирогова можно перевязать артерию: 1) лицевую; 2) язычную; 3) верхнюю щитовидную; 4) поперечную артерию шеи. 6. Блуждающий нерв на шее по отношению к общей сонной артерии находится: 1) спереди и медиально; 2) сзади и медиально; 3) спереди и латерально; 4) сзади и латерально. 7. Подключичная вена проецируется на: 1) границе средней и внутренней третей ключицы под ключицей; 2) границе средней и наружной третей ключицы под ключицей; 3) границе грудины и внутренней третей ключицы; 4) границе средней и наружной третей ключицы над ключицей. 8. Ветвью наружной сонной артерии не является артерия: 1) язычная; 2) лицевая; 3) верхняя гортанная; 4) нижняя щитовидная. 9. Спереди блуждающий нерв пересекает узел симпатического ствола: 1) верхний шейный; 2) средний; 3) промежуточный; 4) нижний шейный. 10. В межапоневротическом надгрудинном клетчаточном пространстве лежит: 14 1) поперечная вена шеи; 2) передняя яремная вена; 3) яремная венозная дуга; 4) поверхностная яремная вена. 11. По отношению к пищеводу правый возвратный гортанный нерв проходит: 1) по боковой стенке; 2) по задней стенке; 3) по передней стенке пищевода; 4) между трахеей и пищеводом. 12. По отношению к пищеводу левый возвратный гортанный нерв проходит: 1) по боковой стенке; 2) по задней стенке; 3) по передней стенке пищевода; 4) между трахеей и пищеводом. 13. В претрахеальном клетчаточном пространстве располагается: 1) нижняя щитовидная вена; 2) непарное венозное щитовидное сплетение; 3) яремная венозная дуга; 4) претрахеальные вены. 14. Шейный отдел пищевода кровоснабжает артерия: 1) верхняя щитовидная; 2) нижняя щитовидная; 3) нижняя гортанная; 4) восходящая шейная. 15. Возвратный нерв у задней поверхности боковой доли щитовидной железы пересекает артерию: 1) верхнюю щитовидную; 2) нижнюю щитовидную; 3) нижнюю гортанную артерию; 4) восходящую шейную артерию. 16. На наружной поверхности передней лестничной мышцы лежит нерв: 1) блуждающий; 2) возвратный; 3) диафрагмальный; 4) подъязычный. 17. Наружной стороной лестнично-позвоночного треугольника является мышца: 1) передняя лестничная; 2) средняя лестничная; 3) длинная мышца шеи; 4) грудинно-ключично-сосцевидная. 18. От подключичной артерии в лестнично-позвоночном треугольнике не отходит: 1) позвоночная артерия; 2) щитошейный ствол; 3) реберно-шейный ствол; 4) внутренняя грудная артерия. 19. К предлестничному промежутку не относится: 1) подключичная артерия; 2) подключичная вена; 3) общая сонная артерия; 4) внутренняя яремная вена. 20. В образовании лопаточного артериального круга участвует ветвь подключичной артерии: 1) восходящая шейная артерия; 2) глубокая шейная артерия; 3) поверхностная шейная артерия; 4) надлопаточная артерия. 21. При производстве вагосимпатической блокады по Вишневскому новокаин вводится между: 15 1) листками 4-й фасции шеи; 2) листками 2-й и 3-й фасций шеи; 3) листками 4-й и 5-й фасций шеи; 4) листками собственной фасции шеи. 22. При производстве доступа к трахее при нижней трахеостомии можно повредить: 1) наружную яремную вену; 2) внутреннюю яремную вену; 3) сонную артерию; 4) яремную венозную дугу. Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения. В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет с острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции пенициллина по поводу пневмонии. Консервативные мероприятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических особенностей строения шеи ребенка? У больного с хроническим мастоидитом справа появились припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключичнососцевидной мышцы. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой оперативный доступ следует выбрать при хирургическом лечении этого осложнения? У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика хирурга? У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода. Имеются симптомы дисфагии. Несколько дней назад появилась гиперемия левой половины лица, дисфагия усилилась, стала нарастать осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Через несколько часов состояние больного стало ухудшаться, появилась подкожная эмфизема в области шеи, стали нарастать признаки асфиксии. Ка16 кую ошибку допустил хирург? Какой должна быть тактика дежурного врача? В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит. Какой сосуд надо перевязать, чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные признаки? Доставлен больной, который во время обеда неосторожно проглотил кость. Кость застряла в шейной части пищевода и зацепилась за слизистую. Попытки удалить кость через рот успеха не имели. Какой будет тактика хирурга? Какой доступ вероятнее всего изберет хирург? У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона появилось сильное кровотечение из раны, пульсирующей струѐй алого цвета. Хирург закрыл рану пальцем. Больной взят в операционную, рана расшита, при ревизии обнаружена аррозия общей сонной артерии. Какой будет тактика хирурга? По каким сосудам будет осуществляться коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда? Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирующие в область плеча, предплечья и кисти, гиперстезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению. В хирургическое отделение поступил больной с геморрагическим панкреатитом. Решено произвести дренирование грудного лимфатического протока. Где это делается на шее? Дайте топографо-анатомическое описание взаимоотношений протока с сосудами и органами в пределах шеи. У больного во время операции нижней трахеостомии при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Что является источником кровотечения? Какова тактика хирурга? После операции нижней трахеостомии возникло осложнение – флегмона переднего средостения. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению инфекции. При проведении трахеостомии во время вскрытия трахеи скальпелем рассекли заднюю стенку трахеи и прилежащий к ней пищевод. Послеопе17 рационный период осложнился флегмоной. Где она локализуется? Предположите, куда распространится гнойный процесс. При аутопсии умершего после поверхностного ножевого ранения в области шеи установлена причина смерти: воздушная эмболия. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению ранения. При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном треугольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна только язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию треугольника Н. И. Пирогова и укажите возможные варианты расположения язычной артерии. Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии. Во время практических занятий по топографии шеи студент утверждал, что в сонном треугольнике находятся пять фасций. Является ли верным утверждение студента? Какие фасции в области шеи выделяются? Во время операции хирург пересек наружную яремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил кровоостанавливающим зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения? Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до начала верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли выбрано хирургом место перевязки общей сонной артерии? Опишите пути коллатерального кровообращения при перевязке общей сонной артерии. Во время выполнения вагосимпатической блокады у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады? Какие симптомы еще могут подтверждать правильность проведения вагосимпатической блокады? К хирургу обратился больной с жалобами на пульсирующую припухлость в области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, несколько выше ключицы пальпируется пульсирующее опухолевидное образование. Над ним выслушивается систолический шум. Лицо на стороне локализации опухоли гиперемировано. Отмечено сужение зрачков и глазной щели, западение глазного яблока. О каком заболевании вероятнее всего подумает хирург? Какая связь между этим заболеванием и синдромом Клода Бернара-Горнера? 18 В хирургическое отделение больницы доставлен больной с травматическим разрывом гортани. В порядке оказания неотложной помощи больному была выполнена трахеостомия. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении трахеостомии? Как можно исправить допущенную ошибку? После рассечения колец трахеи и введения в нее трахеостомической канюли у больного усилились признаки удушья. В чем заключается ошибка оператора? Как ее избежать? При проведении трахеостомии при послойном, строго по средней линии шеи рассечении мягких тканей хирургом непосредственно на трахее был поврежден сосуд. Открывшееся обильное артериальное кровотечение затруднило выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург? Как следует поступить хирургу: пренебрегая кровотечением, вскрыть трахею или же остановить кровотечение, а затем произвести рассечение трахеи? Для обнажения пищевода хирург решил выполнить доступ по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа. Правильна ли тактика хирурга? При выполнении трахеостомии хирург после рассечения колец трахеи и введения трахеорасширителя Труссо обнаружил на задней стенке трахеи резаную рану. Какая ошибка допущена хирургом, приведшая к рассечению задней стенки? Что необходимо сделать хирургу, чтобы избежать этого? При выполнении субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву хирург отделил долю железы на всем протяжении от трахеи. У больной появилась осиплость голоса. В чем причина появления осиплости голоса у больной? Какая ошибка допущена хирургом? Во время операции трахеостомии: на этапе выделения колец трахеи, ниже перешейка щитовидной железы из претрахеальной клетчатки внезапно возникло сильное артериальное кровотечение, которое с трудом было остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов. Укажите, какой вероятнее всего сосуд был поврежден? Больному производят верхнюю трахеостомию. После рассечения фасций по белой линии шеи вместе с прилежащим париетальным листком 4-й фасции хирург обнаружил, что перешеек щитовидной железы расположен 19 на уровне верхних трех колец трахеи и очень плотно фиксирован к ним. Укажите, какой способ мобилизации перешейка без повреждения паренхимы щитовидной железы для обнажения верхних колец трахеи следует избрать. Во время операции нижней трахеостомии рассечение глубокого листка собственной фасции шеи (3-я фасция) было проведено ошибочно не по средней линии шеи, а отступая от нее на 0,5 см влево. При этом вместе с фасцией была рассечена мышца, возникло кровотечение. Какая мышца была повреждена? Больному была произведена нижняя трахеостомия. После послойного ушивания мягких тканей выше и ниже трахеостомической канюли у больного появилась подкожная эмфизема в области шеи, передней грудной стенки. Укажите, какие ошибки в технике операции могли быть причиной данного осложнения. Больному произведена операция нижней трахеостомии по поводу острой асфиксии. Однако после рассечения трахеи и введения трахеостомической канюли воздух в трахею не поступал, в связи с чем хирург извлек канюлю и произвел дополнительное рассечение тканей в глубине раны, после чего дыхание через канюлю было налажено. Укажите, какая ошибка в технике операции была допущена хирургом и каким образом по ходу операции она была исправлена? Больному произведена операция верхней трахеостомии. После введения в полость трахеи трахеотомической канюли Люэра ее просвет заполнился вязкой слизью, что вновь привело к асфиксии. Укажите, каким образом следует произвести очистку канюли от слизи. Вагосимпатическую блокаду по Вишневскому проводят при тяжелой травме грудной клетки: анестезирующее вещество вводят таким образом, что одной инъекцией блокируют и блуждающий нерв, и симпатический ствол. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и глубине введения иглы. Больному с травмой груди была произведена вагосимпатическая блокада. Состояние больного улучшилось. Хирург обратил внимание студентов на покраснение лица на стороне блокады, а также западание глазного яблока, сужение зрачка и опущение верхнего века. Укажите, можно ли связывать эти явления с проведенной вагосимпатической блокадой? Дайте анатомо-физиологическое обоснование данным явлениям. 20 При раке желудка определяют симптом «вирховская железа» – увеличение надключичного лимфатического узла слева. Дайте топографоанатомическое обоснование возникновению симптома. У больного диагностировали инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при эзофагоскопии. Опишите доступ к месту проведения эзофаготомии для удаления этого тела. У больного с флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление клетчатки средостения). Флегмоны каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания. При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву остаются не удаленными задние внутренние отделы боковых долей железы. На сохранение каких анатомических образований и профилактику каких осложнений направлена такая методика операции? После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса. Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное осложнение. Если операция струмэктомии выполняется под местной анестезией, хирург беседует с пациентом. При манипуляциях на нижней щитовидной артерии и в области нижнего полюса железы может возникнуть осиплость голоса – тогда хирург действует более осторожно. Объясните причину возникновения осиплости. Во время операции субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На возможность сдавления или повреждения какого анатомического образования указывает этот симптом? Какие особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения? 21 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДИ 1. Какой межреберный промежуток шире? 1) второй; 2) четвертый; 3) шестой; 4) восьмой. 2. Какой синус плевры является самым большим? 1) реберно-средостенный передний; 2) реберно-средостенный задний; 3) реберно-диафрагмальный; 4) средостенно-диафрагмалъньш. 3. Капсулу молочной железы образует фасция: 1) поверхностная фасция груди; 2) fascia pectoralis; 3) fascia clavipectoralis; 4) fascia endothoracica. 4. Молочную железу кровоснабжают все артерии, кроме: 1) внутренней грудной; 2) наружной трудной; 3) латеральной грудной; 4) межреберных. 5. Какого синуса перикарда не бывает? 1) передненижнего; 2) передневерхнего; 3) косого; 4) поперечного. 6. Задняя поверхность сердца образована всеми отделами сердца, кроме: 1) левого предсердия; 2) левого желудочка; 3) правого желудочка; 4) правого предсердия. 7. Какие вены сердца не впадают в венечный синус? 1) большая; 2) малая; 3) средняя; 4) передняя. 8. Какой связки пищевода не бывает? 1) пищеводно-трахеальной; 2) пищеводно-аортальной; 3) пищеводно-перикардиальной; 4) пищеводно-бронхиальной. 9. В кровоснабжении пищевода не участвует артерия: 1) правая желудочная; 2) левая желудочная; 3) бронхиальная; 4) нижняя щитовидная. 10. Пищеводные ветви левого блуждающего нерва направлены к поверхности пищевода: 1) задней; 2) передней; 3) левой; 4) правой. 11. Верхняя граница груди проводится по следующим внешним ориентирам: а) место прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; б) яремная вырезка; в) малая надключичная ямка; г) верхний край ключицы; д) верхушка акромиального отростка; е) верхушка остистого отростка VI шейного позвонка. 22 12. Линия, проведенная по вершине мечевидного отростка, реберной дуге, переднему концу XI ребра, XII ребру, I поясничному позвонку, является: а) верхней границей передней стенки живота; б) верхней границей полости живота; в) нижней внутренней границей области груди; г) нижней внешней границей области груди; д) внешним ориентиром; е) внутренним ориентиром. 13. Область груди от брюшной полости отделяет: а) реберная дуга; б) двенадцатое ребро; в) диафрагма; г) париетальная брюшина; д) париетальная плевра; е) fascia endoabdominalis. 14. Для описания расположения какого-либо объекта в области груди используют следующие внешние ориентиры: а) ребра; б) межреберные промежутки; в) контур большой грудной мышцы; г) лопатка; д) искусственные линии; е) сосок. 15. Область груди принято делить на следующие составляющие области: а) передняя область; г) плевральные полости; б) задняя область; д) полость перикарда; в) грудная стенка; е) средостение. 16. Верхушки легких и купол плевры проецируются на поверхность тела: а) в первом межреберьи; б) во втором межреберьи; в) на переднюю область шеи; г) в лестнично-позвоночный треугольник; д) справа и слева от окологрудинной линии. 17. Межреберный сосудисто-нервный пучок проецируется на переднюю и боковую поверхности грудной стенки: а) по межреберыо; б) ребру; в) верхнему краю ребра; г) нижнему краю ребра. 18. В поверхностном слое грудной стенки находятся: а) nn. supraclaviculares; 23 б) nn. suprasternales; в) nodi lymphatici subclaviculares; г) nodi lymphatici supcrficiales; д) молочная железа. 19. Капсула молочной железы: а) образована поверхностной фасцией; б) образована собственной фасцией; в) посылает в толщу железы отроги; г) не посылает в толщу железы отроги; д) отсутствует в области ареолы; е) образует переднюю стенку ретромаммарного клатчаточного пространства. 20. Расположение молочной железы кпереди от m. pectoralis major – это: а) ее синтопия; б) голотопия; в) скелетотопия. 21. Пневмотораксом называют следующее патологическое состояние: а) ранение легкого; б) ранение грудной клетки; в) наличие воздуха в полости плевры; г) наличие жидкости в полости плевры; д) ателектаз легкого, е) латеральное смешение средостения. 22. Поверхностное ранение грудной стенки быть причиной пневмоторакса: а) может; б) не может; так как при нем нарушается целостность: в) кожи и подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции; г) костно-мышечного слоя; д) внутригрудной фасции; е) париетальной плевры. 23. Переднее средостение отделено от заднего условной фронтальной плоскостью, проходящей: а) через передний край корня легкого; б) задний края корня легкого; в) задний край трахеи; г) передний край трахеи; д) центр трахеи. 24. Aorta descendens, w. azygos et hemiazygos, trunci sympathici, nn. splanchnici, nn. vagi, esophagus, ductus thoracicus — анатомические образования, расположенные: а) в переднем средостении; 24 б) заднем средостении; в) нижнем средостении; г) верхнем средостении. 25. Радикальная мастэктомия» — историческое название операции, в ходе которой одним блоком удаляют: а) молочную железу; б) большую и малую грудную мышцы; в) клетчатка с подмышечными лимфоузлами; т. е. выполняют оперативный прием: г) удаление; д) экстирпация; е) резекция. 26. Правостороннюю заднюю торакотомию используют как оперативный доступ: а) внепревральный; б) чресплевральиый; к грудному отделу пищевода, так как в области груди пищевод: в) отклоняется от средней линии вправо; г) расположен близко к позвоночнику; д) покрыт медиастиналыюй плеврой; 27. Стернотомия – это: а) хирургическая операция на грудной стенке; б) оперативный доступ к органам средостения; в) оперативный прием. 28. Грудной лимфатический проток на уровне груди перевязывать: а) можно; б) нельзя; так как коллатеральные пути тока лимфы здесь: в) находятся; г) отсутствуют. Обратилась больная 22 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы, температура тела 39°С. При осмотре молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, блестяща, прощупывается инфильтрат, в центре которого определяется флюктуация, из соска при надавливании выделяется гной. Какое заболевание у больной? Тактика хирурга. Поступила больная 18 лет с интрамаммарным расположением абсцесса молочной железы, который под общим обезболиванием хирург вскрыл радиальным разрезом длиной 8-9 см. Разрез не доходит до ареолы соска на 1,5-2 см. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделил тяжи и перемычки, а затем удалил все некротизированные ткани. В связи с затруднением опорожнения гнойника сделал второй радиальный разрез (контраппертуру). Операцию закончил дренированием гнойной полости силиконовой трубочкой. Верна ли тактика хирурга? Какие топографо25 анатомические особенности строения молочной железы определяют именно такую тактику хирурга? Лимфогенное метастазирование при раке молочной железы может идти в 7-8 направлениях. В силу этого правильному и полноценному обследованию регионарных лимфатических узлов придается немаловажное значение. Укажите области и участки тела, в которых производится пальпаторное обследование лимфатических узлов при раке молочной железы. Назовите группы лимфатических узлов, в которые возможно метастазирование опухоли в зависимости от локализации опухоли в различных квадрантах молочной железы. Радикальная мастэктомия по Холстеду–Майеру – наиболее распространенное вмешательство при раке молочной железы. Идея операции заключается в одновременном удалении «единым блоком» молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной клетчаткой и пакетом лимфатических узлов в подключичной, подмышечной и подлопаточной областях. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований? Лимфогенное метастазирование при раке молочной железы наиболее часто (60-70 % случаев) идет через грудной путь – к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечной впадины. При какой локализации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? По какому направлению возможно попадание опухолевых клеток в подмышечный пакет лимфоузлов? Больной с опухолевым узлом в молочной железе хирургом произведена секторальная резекция молочной железы. Назовите основные показания к данной операции. Перечислите основные этапы секторальной (экономной) резекции молочной железы. Больной с ретромаммарным абсцессом хирург сделал два глубоких радиальных разреза на молочной железе, после чего дренировал рану. В чем ошибка хирурга? Какие хирургические разрезы используются в хирургии для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы? В хирургическое отделение доставлен больной, у которого в IV межреберье слева по среднеключичной линии имеется колото-резаная рана размером 1,0х1,5 см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное. Ранение каких органов можно предполагать в данном случае? Какой опе26 ративный доступ изберет хирург, в чем будет заключаться оперативный прием? В поликлинику обратился больной с изолированным переломом ребра. Какую манипуляцию следует предпринять для облегчения состояния больного? У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии со смешением костных отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в толще грудной стенки и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены? При поднадкостничной резекции ребра по поводу остеомиелита у больного возник пневмоторакс. Какую ошибку допустил хирург? Торакотомия по межреберью выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообразности такого рассечения межреберного промежутка. Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмоторакса наложением трехрядного шва. Какие слои грудной стенки последовательно сшиваются при наложении первого, второго и третьего рядов швов? Больному по поводу экссудативного плеврита справа была проведена в IX межреберье диагностическая пункция плевры, а затем лечебная пункция с целью промывания полости плевры и введения антибиотиков. В послеоперационном периоде у больного развилось осложнение – правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Можно ли связать образование абсцесса с техническими ошибками при проведении пункции плевры? У больного после пункции правой плевральной полости возникли сильные опоясывающие боли в VIII межреберье справа. Можно ли связать данное осложнение с техническими ошибками при проведении пункции полости плевры? После неправильно проведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшиннос кровотечение вследствие касательного ранения иглой диафрагмальной поверхности печени. В чем техническая ошибка врача? 27 У больного по поводу гнойного плеврита было произведено дренирование полости плевры через ложе резецированного ребра. Через некоторое время уровень экссудата значительно понизился, однако возник пиопневмоторакс. С чем связано проникновение воздуха в полость плевры? Больному производят пункцию полости плевры. Шприцем удалось удалить небольшое количество гнойного экссудата, после чего жидкость перестала поступать через иглу. Дайте объяснение сложившейся ситуации. Что можно предпринять для продолжения пункции? Больная лечится по поводу пневмонии, однако ее состояние стало ухудшаться. На контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной, какова лечебная тактика? У больной с эмфиземой легких после физической нагрузки появились острые боли в грудной клетке слева. На рентгенограмме грудной клетки легкое поджато, определяется пневмоторакс. В чем будет заключаться тактика хирурга? У больного после лечения по поводу эмпиемы плевры имеется остаточная плевральная полость. Какие операции можно предпринять для ее ликвидации? У больного рак легкого. Опухоль локализована в корневой зоне левого легкого. По мере ухудшения состояния здоровья у больного появилась охриплость голоса. Дайте анатомическое обоснование появлению данного симптома. О какой стадии процесса свидетельствует появление этого симптома? У больного после операции на легком грудная полость ушита наглухо. На второй день после операции появились признаки пневмоторакса. Какую манипуляцию можно предпринять? Ребенок трех лет страдает деструктивной стафилококковой пневмонией, состояние резко ухудшилось, на контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости, при пункции получен гной. Какую операцию необходимо предпринять? Доставлен больной с ножевым ранением, проникающим в плевральную полость слева в III межреберье по среднеключичной линии, имеются признаки массивного гемоторакса, раневой канал направлен спереди назад, 28 сверху вниз и несколько кнутри. О ранении какого анатомического образования можно подумать? Какой будет тактика хирурга в этом случае? Больному выполняется пункция плевральной полости. Игла проводится в VII межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра. Предварительный диагноз, связанный с подозрением на эмпиему плевры, хирург после получения в шприце крови изменил на окончательный – гемоторакс. Правильно ли поставлен диагноз? В чем ошибка хирурга? В результате автокатастрофы больной получил проникающее ранение груди справа. При осмотре рана зияет, при дыхании слышны «сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану). Назовите патологическое состояние больного, классифицируйте рану. Дайте топографоанатомическое обоснование оперативному лечению. Больному с эмпиемой плевры выполняется пункция плевральной полости толстой иглой с широким просветом без использования шприца. При ее выполнении у больного участилось дыхание, возник обморок. Чем можно объяснить развитие этого состояния? Продольная стернотомия, как один из оперативных доступов для вскрытия грудной полости, выполняется внеплеврально, т. е. без вскрытия обоих плевральных мешков. Для каких оперативных вмешательств используется этот доступ? У больного с тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Дайте топографоанатомическое обоснование возникновению осложнения. У больного с открытым ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавление легкого накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с закрытой травмой груди. У больного быстро развиваются симптомы сдавления правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки определяется тимпанит. Кожные покровы в области груди, шеи, лица растянуты. При надавливании на кожу в этих областях определяется крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что необходимо прежде всего предпринять хирургу, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного? 29 Пункция плевральной полости выполняется в VII-VIII межреберьях по задней подмышечной линии непосредственно по верхнему краю нижележащего ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости в IX межреберье в шприце оказалась темная кровь. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевральной полости? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как избежать развития подобного осложнения? После введения воздуха в клетчатку забрюшинного пространства он проник в клетчатку заднего средостения. Укажите анатомический путь проникновения. Больному с туберкулезом верхушечного сегмента верхней доли правого легкого хирург произвел правостороннюю пульмонэктомию. Оправдан ли радикализм операции, выполненной хирургом? В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и мышечное напряжение передней брюшной стенки. Дайте топографо-анатомическое обоснование механизма развития этого симптома. У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах сосудов головы, шеи и верхних конечностей. На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Показана ли операция этому больному? У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких. В бронх какого легкого и почему наиболее вероятно попадание инородного тела? Опишите топографию бронхов. В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальные артерии. В чем состоят анатомические и функциональные различия между этими двумя видами артериальных сосудов? В современной пульмонологии используется прижизненное селективное ангиографическое исследование бронхиальных артерий. От какого кровеносного сосуда начинаются бронхиальные артерии и каким путем может быть подведен зонд к началу этих сосудов? 30 Хирург выполняет операцию пневмонэктомии из переднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выделить и последовательно обработать элементы корня легкого? Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выделить и последовательно обработать элементы корня легкого? У больного с тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Укажите причины эмболии и проследите анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого. Основными видами оперативных доступов к легкому при его сегментарной резекции являются переднебоковая и заднебоковая торакотомии, выбор которых определяется расположением сегмента. Укажите раздельно сегменты, удаление которых целесообразно выполнить из переднебокового и заднебокового доступов. Основными путями метастазирования рака легкого являются лимфатические сосуды. Назовите группы лимфатических узлов, которые могут последовательно поражаться ближайшими метастазами рака легкого. Для определения проекционной точки для пункции полости перикарда по способу Ларрея врачу не удалось прощупать мечевидный отросток. Каким образом можно определить точку Ларрея для пункции полости перикарда? Какие проекционные точки для пункции перикарда, кроме точки Ларрея, могут быть использованы еще? При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь небольшое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя» шприц стал быстро наполняться жидкостью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения положения тела больного? При проведении пункции полости перикарда и удаления экссудата отмечено прекращение поступления жидкости в шприц. Чем можно объяснить данное осложнение и как его устранить? Во время пункции полости перикарда при проведении иглы через диафрагму и нижнюю стенку перикарда игла начала колебаться в такт сокра31 щения сердца. Жидкость в шприц не поступает. Укажите причину данного осложнения и способы ее устранения. У больного после операции по поводу ранения сердца появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, какова лечебная тактика? В чем ошибка хирурга? У больного на электрокардиограмме диагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дайте анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам сердца. У больного, поступившего в хирургическое отделение больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании? Больному в торакальном отделении больницы произведена операция по поводу заболевания вилочковой железы. На 15-й день после операции у больного появилась одутловатость в области лица и шеи, затрудненное дыхание, возникла тупая боль за грудиной. При пальпации над вырезкой грудины определяется болезненность. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде? Какова дальнейшая хирургическая тактика? В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. При объективном исследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5х1,0 см в IV межреберье слева по парастернальной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание – 42 в минуту. Аускультативно справа – везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. О ранении каких органов можно думать? Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки? В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки. Жалобы на тупые, сжимающие боли за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, в V межреберье по левой парастернальной линии имеется входное отверстие размерами 1,3 х 1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/75 мм Hg столба, дыхание – 20 в минуту. Аускультативно у больного справа и слева прослушивается везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV-VI межреберьях от парастернальной до среднеключичной линии 32 обнаружено притупление перкуторного звука. О повреждении каких органов грудной полости можно думать? При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обусловливают наличие относительной и абсолютной тупости? При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пережимается одновременно восходящая аорта и легочный ствол. Какие особенности строения полости перикарда позволяют выполнить этот прием? Больной с митральным стенозом сердца обратился к врачу с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Хирургом заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Инфаркты какой локализации могут давать подобную симптоматику? Инородное тело пищевода может застрять в любом его отделе, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частой задержки инородных тел в одном из этих мест пищевода. Хирургу предстоит выполнить операцию в средней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует подходить к пищеводу? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать? У больного раком грудного отдела пищевода внезапно возникла рвота свежей алой кровью. Определите причину и источники кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения. При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной лимфатический проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения? 33 Хирургу предстоит выполнить операцию в верхней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажить пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода и сосудов средостения следует при этом учитывать? Венозный отток от грудного отдела пищевода происходит как в систему верхней полой, так и воротной вен, благодаря чему вены пищевода; являются частью одного из порто-кавальных анастомозов. Опишите анатомический путь, по которому кровь из воротной вены через вены пищевода может поступить в верхнюю полую вену. У больного обнаружен рак в нижней части грудного отдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печень. Определите возможные анатомические пути метастазирования раковых клеток в печень. Перечислите основные этапы радикальной мастэктомии при раке молочной железы. Перечислите типы хирургических операций при раке молочной железы. Назовите показания к выполнению «экономной» резекции молочной железы при раке. Больному, страдающему туберкулемой верхних долей обоих легких, показано оперативное лечение. Можно ли выполнить такую операцию пациенту одномоментно на правом и левом легком? Какой хирургический доступ выбрать? В чем будет заключаться оперативный прием? У больного, поступившего в хирургическое отделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника? 34 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА (ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА, ВЕРХНИЙ И НИЖНИЙ ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО). ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ, ПОЛОСТИ ЖИВОТА, ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА 1. Наружная косая мышца живота берет начало от: 1) реберной дуги; 2) пяти нижних ребер; 3) семи нижних ребер; 4) восьми нижних ребер. 2. Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижнем отделе образует: 1) апоневроз наружной косой мышцы; 2) апоневроз внутренней косой мышцы; 3) апоневроз поперечной мышцы; 4) поперечная фасция. 3. Срединную складку брюшины, идущую от верхушки мочевого пузыря к пупку, образует: 1) пупочная вена; 2) мочевой проток; 3) пузырная артерия; 4) нижняя надчревная артерия. 4. Медиальные складки брюшины, идущие от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку, образует: 1) пупочная вена; 2) мочевой проток; 3) пузырная артерия; 4) нижняя надчревная артерия. 5. Латеральную складку брюшины образует: 1) пупочная вена; 2) мочевой проток; 3) пузырная артерия; 4) нижняя надчревная артерия. 6. В иннервации переднебоковой стенки живота не принимает участия нерв: 1) межреберный; 2) подвздошно-подчревный; 3) подвздошно-паховый; 4) половобедренный. 7. Переднюю стенку пахового канала у здоровых людей образует: 1) апоневроз внутренней косой мышцы живота; 2) апоневроз наружной косой мышцы живота; 3) апоневроз наружной косой мышцы живота и внутренняя косая мышца; 4) апоневроз внутренней косой мышцы живота и поперечная мышца. 8. Верхнюю стенку пахового канала у здоровых людей образует: 1) нижний край внутренней косой мышцы живота; 2) нижний край поперечной мышцы живота; 3) нижний край внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы; 4) наружная косая мышца живота. 35 9. Заднюю стенку пахового канала у здоровых людей образует: 1) апоневроз внутренней косой мышцы живота; 2) апоневроз поперечной мышцы живота; 3) нижний край поперечной мышцы живота; 4) поперечная фасция. 10. Нижнюю стенку пахового канала у здоровых людей образует: 1) нижний край поперечной мышцы живота; 2) поперечная фасция; 3) паховая связка; 4) гребешковая связка. 11. При косой паховой грыже грыжевой мешок выходит на задней поверхности передней брюшной стенки через паховую ямку: 1) надпузырную; 2) медиальную; 3) латеральную. 12. При прямой паховой грыже грыжевой мешок выходит на задней поверхности передней брюшной стенки через паховую ямку: 1) надпузырную; 2) медиальную; 3) латеральную. 13. В паховом канале по семенному канатику проходит нерв: 1) подвздошно-паховый; 2) полово-бедренный; 3) подвздошно-подчревный; 4) запирательный. 14. Для укрепления передней стенки пахового канала используется пластика по: 1) Сапежко; 2) Бассини; 3) Кимбаровскому; 4) Лексеру. 15. Для укрепления задней стенки пахового канала используется пластика по: 1) Сапежко; 2) Бассини; 3) Кимбаровскому; 4) Лексеру. 16. При пластике пахового канала по Мартынову первый ряд швов накладывают: 1) на верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота; 2) внутреннюю косую мышцу живота; 3) поперечную мышцу живота; 4) нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота. 17. При пластике пахового канала по Кимбаровскому в первый ряд швов не попадает: 1) верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота; 2) внутренняя косая мышца живота; 3) поперечная мышца живота; 4) поперечная фасция. 18. При пластике по Бассини к паховой связке позади семенного канатика подшивают: 1) внутреннюю косую мышцу живота и поперечную мышцу; 2) поперечную мышцу живота и поперечную фасцию; 3) верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота; 4) нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота. 19. При ущемленной грыже операция начинается: 1) с рассечения ущемляющего кольца; 36 2) вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа; 3) прошиваний грыжевого мешка; 4) удаления ущемленного органа. 20. Скользящую грыжу от обычной отличает: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевое содержимое; 3) оболочки грыжи; 4) полый орган, служащий стенкой грыжевого мешка. 21. В состав малого сальника не входит связка: 1) печеночно-двенадцатиперстная; 2) печеночно-желудочная; 3) желудочно-ободочная; 4) диафрагмалъно-желудочная. 22. Подпеченочное пространство ограничено сверху нижней поверхностью правой доли печени, а снизу: 1) малым сальником; 2) поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; 3) двенадцатиперстной кишкой; 4) желудком. 23. Наиболее изолированной и глубокой сумкой брюшной полости является: 1) правая печеночная; 2) преджелудочная; 3) левая печеночная; 4) сальниковая. 24. В состав передней стенки сальниковой сумки не входит: 1) малый сальник; 2) желудок; 3) желудочно-ободочная связка; 4) желудочно-селезеночная связка. 25. Нижней стенкой сальниковой сумки является: 1) поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка; 2) желудочно-ободочная связка; 3) малый сальник; 4) желудочно-селезеночная связка. 26. Верхняя стенка сальниковой сумки образована: 1) диафрагмой и хвостатой долей печени; 2) диафрагмой и квадратной долей печени; 3) диафрагмой; 4) хвостатой долей печени. 27. Левая стенка сальниковой сумки образована: 1) дном желудка и желудочно-селезеночной связкой; 2) селезенкой и желудочно-селезеночной связкой; 3) левой почкой с надпочечником; 4) желудком и желудочно-ободочной связкой. 28. К брюшине, образующей заднюю стенку сальниковой сумки, прилежат анатомические образования, кроме: 1) поджелудочной железы; 2) правой почки с надпочечником; 3) левой почки с надпочечником; 4) аорты и нижней полой вены. 29. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки проходит вена: 1) непарная; 2) нижняя полая; 3) верхняя полая; 4) воротная. 30. В толще печеночно-почечной связки проходит вена: 1) непарная; 2) нижняя полая; 3) верхняя полая; 4) воротная. 37 31. Все сумки брюшной полости сообщаются: 1) с правым боковым каналом; 2) левым боковым каналом; 3) правым брыжеечным синусом; 4) левым брыжеечным синусом. 32. На передней стенке желудка нет синтопического поля: 1) печеночного; 2) диафрагмального; 3) селезеночного; 4) свободного. 33. На задней стенке желудка нет синтопического поля: 1) почечного; 2) поджелудочного; 3) печеночного; 4) кишечно-ободочного. 34. В кровоснабжении желудка не участвует артерия: 1) левая желудочная; 2) правая желудочная; 3) левая желудочно-сальниковая; 4) желудочно-двенадцатиперстная. 35. В желудочно-селезеночной связке проходят артерии: 1) левая желудочно-сальниковая; 2) левая желудочная; 3) короткие желудочные; 4) желудочно-двенадцатиперстная. 36. Правой границей по малой кривизне при резекции желудка служит связка: 1) печеночно-желудочная; 2) печеночно-двенадцатиперстная; 3) печеночно-привратниковая; 4) желудочно-ободочная. 37. Визуальной границей двенадцатиперстной кишки и привратника является: 1) желудочно-двенадцатиперстная артерия; 2) желудочно-двенадцатиперстная связка; 3) жом привратника; 4) препилорическая вена Мейо. 38. К портальной (глиссоновой) системе не относится: 1) воротная вена; 2) желчные протоки; 3) собственная печеночная артерия; 4) печеночные вены. 39. В хирургии не используется доступ к поджелудочной железе: 1) через брыжейку поперечно-ободочной кишки; 2) печеночно-желудочную связку; 3) желудочно-ободочную связку; 4) внебрюшинный поясничный доступ. 40. Наиболее чувствительна к нарушениям кровообращения оболочка тонкой кишки: 1) слизистая; 2) подслизистая; 3) мышечная; 4)серозная. 41. Анастомозируя со средней ободочной, дугу Риолана образует артерия: 1) правая ободочная; 2) левая ободочная; 3) сигмовидная; 4) селезеночная. 42. Третий мышечный слой поясничной области образуют мышцы: 1) наружная косая мышца живота; 2) внутренняя косая мышца живота; 38 3) поперечная мышца живота; 4) квадратная мышца поясницы. 43. Дном треугольника Пти является: 1) наружная косая мышца живота; 2) внутренняя косая мышца живота; 3) поперечная мышца живота; 4) квадратная мышца поясницы. 44. На внутрибрюшной фасции расположено клетчаточное пространство: 1) поясничное; 2) собственно забрюшинное; 3) предбрюшинное; 4) околоободочное. 45. Наружную капсулу почки образует фасция забрюшинного пространства: 1) внутрибрюшная; 2) поперечная; 3) забрюшинная; 4) позадиободочная. 46. В забрюшинной клетчатке находятся: 1) почки и надпочечники; 2) мочеточники; 3) аорта и нижняя полая вена; 4) восходящая и нисходящая ободочные кишки. 47. По передней поверхности подвздошно-поясничной мышцы проходит нерв: 1) подвздошно-подчревный; 2) половобедренный; 3) подвздошно-паховый; 4) подреберный. 48. К системе нижней полой вены не относится вена: 1) печеночная; 2) почечная; 3) селезеночная; 4) надпочечниковая. 49. Под нижней полой веной в забрюшинном пространстве располагается: 1) лимфатический проток; 2) правый симпатический ствол; 3) левый симпатический ствол; 4) правая яичковая вена. 50. Под наружным краем большой поясничной мышцы лежит нерв: 1) бедренный; 2) подреберный; 3) поясничный; 4) подвздошно-подчревный. 51. Количество синтопических полей, выделяемых у правой почки: 1) три; 2) четыре; 3) пять; 4) шесть. 52. Количество синтопических полей, выделяемых у левой почки: 1) три; 2) четыре; 3) пять; 4) шесть. 53. Количество сегментов, на которые делится почка: 1) три; 2) четыре; 3) пять; 4) шесть. 54. При переходе в малый таз мочеточник пересекает нерв: 1) подвздошно-подчревный; 2) бедренный; 3) подвздошно-паховый; 4) половобедренный. 55. Линия естественной делимости почки (линия Зондека) проводится на основании особенностей: 1) кровоснабжения почки; 2) венозного оттока почки; 39 3) мочевыводящей системы; 4) иннервации почки. 56. Спереди правый мочеточник на уровне пограничной линии пересекает: 1) брюшная аорта; 2) общая подвздошная артерия; 3) наружная подвздошная артерия; 4) внутренняя подвздошная артерия. 57. Спереди левый мочеточник на уровне пограничной линии пересекает: 1) брюшная аорта; 2) общая подвздошная артерия; 3) наружная подвздошная артерия; 4) внутренняя подвздошная артерия. 58. Начальный отдел пристеночной части мочеточника располагается на: 1) общей подвздошной артерии; 2) наружной подвздошной артерии; 3) внутренней подвздошной артерии; 4) запирательной артерии. 59. Конечный отдел пристеночной части мочеточника пересекает: 1) общая подвздошная артерия; 2) наружная подвздошная артерия; 3) внутренняя подвздошная артерия; 4) запирательная артерия. 60. Под прямым углом висцеральная часть мочеточника пересекает: 1) наружную подвздошную артерию; 2) внутреннюю подвздошную артерию; 3) запирательную артерию; 4) семявыносящий проток. 61. Взаиморасположение элементов почечной ножки спереди назад: 1) вена, артерия, лоханка; 2) артерия, вена, лоханка; 3) артерия, лоханка, вена; 4) лоханка, вена, артерия. Докажите, что разрез Волковича–Дьяконова (косой попеременный разрез в правой боковой области живота через точку Мак-Бернея) является оптимальным оперативным доступом к червеобразному отростку. Дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и прободной язвой двенадцатиперстной кишки провести не удалось. Было решено осуществить доступ Волковича–Дьяконова, но червеобразный отросток оказался интактен. Кроме того, в правом боковом канале обнаружили небольшое количество желудочного содержимого. Возможны два варианта продолжения оперативного лечения: удлинение косого разреза вверх или ушивание косого разреза и выполнение верхней срединной лапаротомии. Какой вариант более рационален? Дайте топографо-анатомическое обоснование показаниям и производству оперативных доступов – следующих лапаротомий: «верхняя срединная»; «срединная»; «нижняя срединная»; «трансректальная»; «параректальная». 40 Делают операцию по поводу внематочной беременности. Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия. При рассечении белой линии живота вскрыли переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы. Можно ли расценить результат действий хирурга как грубую техническую ошибку? У больного резаная рана передней брюшной стенки. Размер раны 2 см, расположена в поперечном направлении в области правой прямой мышцы живота на границе наружной и средней третей ее ширины, на 5 см ниже пупка. Возникло подозрение, что рана проникающая. Для уточнения диагноза послойно рассекли ткани по ходу раневого канала. При ревизии раны обнаружили обширную гематому вдоль задней стенки прямой мышцы живота, брюшина оказалась неповрежденной. Была ли рана проникающей? Укажите источник кровотечения. В каком слое расположена гематома? У больного при наружном осмотре обнаружили выпячивание по срединной линии выше пупка. При пальпации выявили дефект в белой линии живота диаметром 1 см. Поставьте и обоснуйте диагноз. Во время операции по поводу бедренной грыжи нельзя рассекать ущемляющее внутреннее кольцо бедренного канала в латеральном направлении, потому что может возникнуть сильное кровотечение. Однако оно может возникнуть, хотя и редко, и при рассечении кольца в медиальном направлении (т.е. при рассечении лакунарной связки). Дайте топографо-анатомическое обоснование факторам риска возникновения кровотечений. После совершения оперативного доступа при грыжесечении по поводу паховой грыжи хирург обнаружил, что шейка грыжевого мешка расположена кнутри vasa epigastrica inferiores. Определите вид грыжи (косая или прямая). Какой оперативный прием нужно выполнить? Больной 70 лет в течение последних трех лет отмечает нарушение мочеиспускания, мочится с трудом, вялой струей, частые позывы. При осмотре в правой паховой области у корня мошонки округлой формы выпячивание размером 6x6 см, исчезающее в положении лежа, образование мягкоэластической консистенции, семенные канатики кнаружи от выпячивания, наружное паховое кольцо 1,5 см. Каковы диагноз и тактика лечения? 41 У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховой грыжи при вскрытии грыжевого мешка оказалось, что яичко покрыто тканью мешка с трех сторон и «лежит» в грыжевом мешке. Какого типа грыжа? Каковы анатомические особенности и способ операции? В приемный покой доставлен больной 45 лет. Около 6 ч назад выпячивание в правой паховой области, которое до этого хорошо вправлялось, стало плотным, болезненным. Какое осложнение можно предполагать? Каковы диагноз и особенности операции? Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо в латеральном направлении, началось сильное кровотечение темной венозной кровью. Какую ошибку допустил хирург? Дайте анатомическое обоснование. Во время операции по поводу косой паховой грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальную сторону, началось сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург? Назовите источник кровотечения. В поликлинику обратился больной по поводу выпячивания в левой паховой области, увеличения левой половины мошонки. При осмотре в положении стоя по ходу пахового канала выпячивание переходит на мошонку, пальпируется яичко, элементы семенного канатика на внутренней поверхности выпячивания, в положении лежа выпячивание становится меньше. Каковы диагноз и тактика лечения? Больной оперирован по поводу ущемленной грыжи, найдена некротизированная петля тонкой кишки, длина некроза 10 см. Каким должен быть объем резекции? Поступил ребенок 4 лет с небольшой паховой грыжей, грыжевое выпячивание расположено у наружного пахового кольца, в мошонку не спускается. Какую операцию можно применить в данном случае? Идет операция по поводу ущемленной грыжи, хирург сделал доступ, рассек ущемляющее кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка, в этот момент наступило вправление грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург? Больная 32 лет оперирована по поводу ущемленной бедренной грыжи. Во время операции найден некроз около 2 см на передней стенке тонкой кишки, хирург произвел иссечение некротизированного участка и ушил 42 рану двумя рядами швов. На вторые сутки у больной появились симптомы перитонита. Срочно произведена повторная операция. Какую ошибку допустил хирург? Больной 50 лет лечится амбулаторно, месяц назад оперирован по поводу косой паховой грыжи, произведено грыжесечение с пластикой пахового канала по Кимбаровскому, рана зажила первичным натяжением. В настоящее время беспокоят боли по ходу послеоперационного рубца, парастезии. При осмотре послеоперационный рубец чистый, имеется болезненность в дистальной части. По ходу рубца и по наружной поверхности мошонки пониженная кожная чувствительность. Какие ошибки были допущены во время операции? У больной 60 лет, страдающей в течение нескольких лет желчнокаменной болезнью, очередной приступ полностью не купировался, продолжают беспокоить боли в правом подреберье, через три дня появилась желтушность склер и кожных покровов. При пальпации определяется значительных размеров плотноэластическое болезненное образование с гладкой поверхностью. В каком отделе внепеченочных желчных ходов может располагаться камень? У больной 70 лет появилась желтуха, при обследовании диагностирована опухоль поджелудочной железы. Каковы причины желтухи? Идет операция по поводу острого холецистита, хирург решил удалять желчный пузырь от шейки. По каким анатомическим взаимоотношениям найти пузырную артерию? Во время операции холецистэктомии с пузырной артерии соскользнула лигатура. Каковы экстренные действия хирурга? При ревизии органов брюшной полости пациента с проникающим ножевым ранением передней брюшной стенки обнаружили ранение печени, сопровождающееся сильным кровотечением. Хирург временно остановил кровотечение пальцевым прижатием. Дайте топографо-анатомическое обоснование действиям хирурга. Какую артерию он пережал? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к поджелудочной железе по поводу острого панкреатита. Поступил больной с колото-резаной раной в правом подреберье, на операции найдена рана на передней поверхности печени, слева от серпо43 видной связки, выходное отверстие раны на нижней поверхности кпереди от ворот печени. Какой сегмент печени ранен? Описать сегментарное строение печени. «Скорой помощью» доставлен больной 25 лет в тяжелом состоянии, несколько часов назад получил удар в эпигастральную область. В связи с наличием перитонеальных симптомов больному срочно произведена срединная лапаротомия, имеются признаки повреждения поджелудочной железы. Как осмотреть поджелудочную железу? У больного 22 лет, не имевшего язвенного анамнеза, наступила перфорация язвы в пилорическом отделе желудка, при ревизии прободное отверстие 0,5х0,5 см, круглой формы. Как ушить перфорацию? В настоящее время при резекции желудка хирурги выбирают одну из модификаций классических способов резекции: операцию Бильрот I, при которой после резекции накладывают гастродуоденоанастомоз конец в конец, или операцию Бильрот II, при которой накладывают гастроеюноанастомоз (конец в бок или бок в бок). Сравните способы, дав им оценку с позиции оперативной хирургии. Раны желудка ушивают в поперечном направлении по отношению к его продольной оси. Дайте обоснование технике операции. Одной из операционных ошибок при выполнении оперативного приема «антеградная холецистэктомия» («от шейки») является перевязка правой печеночной артерии вместо пузырной. Чем опасно прекращение кровотока по этой артерии? Почему возможна эта ошибка? Идет операция по поводу прободной язвы желудка, хирург ушил перфорацию на передней стенке в пилорическом отделе, для исключения зеркальной язвы на задней стенке ее необходимо осмотреть. Как это сделать? Доставлен больной 47 лет, страдающий в течение многих лет язвенной болезнью желудка. Несколько часов назад возникла внезапно обильная кровавая рвота. Больному произведена экстренная фиброгастроскопия. На малой кривизне желудка ближе к кардии имеется глубокая язва с омозоленными краями. Какой сосуд может кровоточить? Опишите кровоснабжение желудка. Какова тактика эндоскописта? Больной 40 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал острые кинжальные боли в эпигастральной области, 44 при осмотре установлен диагноз прободной язвы. На операции: на передней стенке двенадцатиперстной кишки имеется перфоративное отверстие 1х1 см, вокруг омозолелый инфильтрированный край. Хирург решил произвести ваготомию с пилоропластикой. Дайте анатомическое обоснование операции. Идет операция у больного 70 лет по поводу тромбоэмболии брыжеечных сосудов; вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечной ободочной кишки багрово-синюшного цвета. По каким сосудам нарушен кровоток? Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведен больной 72 лет, перенесший острый инфаркт миокарда, несколько дней назад появились острые боли в животе, в настоящее время имеется клиника разлитого перитонита. На операции найдена гангрена левой половины толстой и сигмовидной кишок. По каким сосудам нарушен кровоток? Больной 18 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, заболел около 6 ч назад, вначале болел желудок, затем боли перешли вниз, была однократно рвота. При осмотре болезненность в правой подвздошной ямке, здесь же положительный симптом Щеткина. Какое заболевание можно предполагать? Какую выбрать операцию (доступ, прием)? Девушку 18 лет, незамужнюю, беспокоят боли в правой половине живота, внизу. При осмотре хирург заподозрил острый аппендицит, но клиническая картина нечеткая: боли локализуются ниже типичного места локализации болей при остром аппендиците, начало заболевания было более острым, сопровождалось обморочным состоянием, имеются нарушения менструального цикла, т. е. можно думать и об апоплексии яичника. Но так как исключить острый аппендицит нельзя, решено оперировать. Обоснуйте доступ. Идет операция по поводу острого аппендицита, верхушка отростка в рану не выводится. Какой оперативный прием применить? У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? О каком положении червеобразного отростка можно думать? В послеоперационном периоде у больного, прооперированного пять дней назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в пра45 вой подреберной области, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит на 6 см из-под правого края реберной дуги. О каком осложнении вероятнее всего можно думать? Что должен предпринять хирург в этом случае? На вторые сутки после выполнения аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 35 лет резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39°С, появились боли в правом подреберье. Печень увеличена и при пальпации болезненна. В последующие два дня озноб сохранялся, появилась желтушность, склер. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено? Больному 48 лет поставлен диагноз тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Назначена операция. Во время операции обнаружена багровосинюшного цвета вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечной ободочной кишки. По каким сосудам вероятнее всего нарушен кровоток? Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведен больной 52 лет, перенесший острый инфаркт миокарда. Причиной перевода послужили сильные боли в животе. В настоящее время у больного имеется клиника разлитого перитонита. На операции обнаружены гангренозные изменения в левой половине поперечной ободочной кишки и в сигмовидной кишке. Определите, по каким сосудам нарушен кровоток. Проводится низведение сигмовидной кишки на промежность. Какие особенности кровоснабжения терминального отдела толстой кишки должен учитывать хирург при выполнении операции? В хирургическое отделение поступил больной с тупой травмой живота. Через 6 часов после травмы больному выполнена диагностическая лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. При ревизии брюшной полости видимых повреждений органов обнаружено не было. Состояние больного стабильно ухудшалось. Через трое суток больной был прооперирован повторно по поводу развившегося перитонита. Причину перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной умер. На секции была обнаружена забрюшинная флегмона и установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Какие топографоанатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустить развившегося осложнения? 46 В хирургическое отделение поступил больной с симптомами высокой кишечной непроходимости, возникшими после обильного приема пищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. Объясните появление такой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов. У больного в послеоперационном периоде развились высокая кишечная непроходимость и острое расширение желудка, обусловленные свисанием паретически измененного тонкого кишечника в малый таз и натяжением его брыжейки. Как называется такая кишечная непроходимость? У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшная грыжа. Перечислите наиболее частые места локализации внутренних вентральных грыж. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшной полости вывел в операционную рану слепую кишку. Перечислите отличительные признаки слепой кишки. Положение червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью. Укажите основные варианты топографии червеобразного отростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита. Клиническая картина острого аппендицита может быть очень похожа на клиническую картину острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, камня в мочеточнике, что не может не затруднить его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита похожа на клинику вышеперечисленных заболеваний. В хирургическое отделение поступила больная 15 лет с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз острый холецистит. После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен. Выполнена аппендэктомия. Чем обусловлено высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отростка? 47 Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшной полости не обнаружил червеобразного отростка слепой кишки. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку? Деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень. Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петель, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», размер соустья в два раза превышал диаметр приводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения, как их можно предупредить? При резекции тонкой кишки и последующем наложении межкишечного соустья по типу «конец в конец» хирург поперечно пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга, какие осложнения можно ожидать после наложения анастомоза? У больного в конце операции по поводу острого аппендицита с культи брыжейки отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на культю брыжейки не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения? В хирургическое отделение обратился больной 18 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел остро, была однократная рвота. При обследовании выявлены мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Какое заболевание можно предполагать, какую следует выбрать операцию (доступ, основной оперативный прием)? Дайте топографо-анатомическое объяснение болевого синдрома. Идет операция по поводу острого аппендицита, верхушка отростка в рану не выводится. Какой оперативный прием следует применить хирургу? Больному с признаками острой кишечной непроходимости выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза по типу «конец в конец». В послеоперационном периоде возникла несостоятельность ана48 стомоза и каловый перитонит. Можно ли было во время операции предупредить возникновение перитонита? Больному выполняется резекция илеоцекального угла. Как следует ушить герметично культю восходящей ободочной кишки, чтобы во всех швах была задействована брюшина? Больному произведена срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости хирург обнаружил аппендикулярный абсцесс. Как должен поступить хирург? У больного опухоль правых отделов поперечной ободочной кишки. Какую операцию необходимо ему выполнить? После операции по поводу острого прободного аппендицита и дренирования брюшной полости возник правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. В чем ошибка хирурга? Больному по поводу ущемленной паховой грыжи произведена резекция тонкой кишки. Сформируйте на тонкой кишке анастомоз «конец в конец», который бы не нарушил кровоснабжение края кишки, был бы герметичным, асептичным и не вызывал бы воспалительного процесса в области соустья (анастомозита). Резекция тонкой кишки. Анастомоз «конец в конец». При наложении второю ряда швов справа и слева были проколоты прямые артерии кишки. С целью остановки кровотечения хирург прошил кровоточащие артерии справа и слева. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность анастомоза. Какова причина несостоятельности? Назовите технические приемы, предупреждающие нарушения кровоснабжения анастомоза. У больного выявлен аппендикулярный абсцесс. Каким образом можно осуществить оперативный доступ? В чем будет заключаться идея оперативного приема? У больного с флегмоной забрюшинной клетчатки развился правосторонний плеврит. Дайте топографо-анатомическое обоснование развившегося осложнения. Больному произведена резекция поперечной ободочной кишки. Концы кишки свести не удается. Закончите операцию. 49 Во время операции резекции желудка хирург повредил среднюю ободочную артерию. Дайте топографо-анатомическое объяснение действиям хирурга для профилактики данного осложнения. Больному решено наложить противоестественный задний проход. Назовите рациональные методы наложения противоестественного заднего прохода. Больному с тромбозом верхней брыжеечной артерии выполнена обширная резекция тонкой кишки с наложением илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок». В послеоперационном периоде наступила несостоятельность межкишечного анастомоза. Швы разошлись на задней губе анастомоза. Назовите причину развившейся несостоятельности выполненного хирургом межкишечного анастомоза. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов. Ребенка 5 лет оперируют с подозрением на острый аппендицит. Воспалительных изменений в червеобразном отростке нет. При ревизии терминальных отделов подвздошной кишки хирург обнаружил слепое мешковидное выпячивание с явными признаками воспаления. Выпячивание располагается на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Обнаруженное выпячивание напоминает червеобразный отросток, заканчивается колбовидным утолщением на конце, имеет узкое основание. Что обнаружено хирургом? Какова тактика хирурга? Какая операция должна быть выполнена ребенку? Во всех случаях осложненного течения дивертикула Меккеля показана экстренная операция. Техника удаления дивертикула во многом зависит от характера патологии и ширины его основания. Какой способ резекции дивертикула Меккеля изберет хирург при широком основании дивертикула, и какой – при узком его основании? При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образуемом 12-м ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина вводят в околопочечную клетчатку. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады? 50 В урологическом отделении прооперирован больной с почечнокаменной болезнью. Операция удаления камней выполнена оперативным доступом по Бергману–Израэлю. Послеоперационный период протекал гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. Кроме того, при неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области. Дайте топографо-анатомическое объяснение развившемуся осложнению. В ходе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Укажите, какая почка поражена опухолью и дайте топографоанатомическое обоснование такого распространения патологического процесса. В хирургическое отделение доставлен больной со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие раны расположено на передней брюшной стенке, у левого края рѐберной дуги, вблизи хряща X ребра. Выходное отверстие располагается слева и сзади, в XI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состоянии шока, резко анемичный, АД – 60\10 мм рт. ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, в области входного отверстия определяется небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причинѐнные пулей. Дайте топографо-анатомическое объяснение повреждений при этом ранении, исходя из указанного направления раневого канала и клинических признаков. У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области справа, ниже 12-го ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса. Хирург, оперируя больного по поводу гнойного перфоративного аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, обнаружил поддиафрагмальный абсцесс. Дайте топографоанатомическое обоснование такому осложнению. На почве брюшного тифа с язвенным поражением кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщающиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее – с 51 забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоѐнной париетальной плеврой и диафрагмой сформировался гнойник с кишечным содержимым. Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения. В ходе операции по поводу далеко зашедшего осложнѐнного гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затѐки: в фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальное пространство, в паранефральную клетчатку, в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы, в забрюшинное клетчаточное пространство. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса. Больному поставлен диагноз забрюшинной флегмоны. Выяснено, что причиной явился инфицированный панкреонекроз. Назовите слои клетчатки, по которым гной проник в собственно забрюшинное клетчаточное пространство. Доставлен больной 20 лет с колото-резаной раной в поясничной области справа, рана расположена под 12-м ребром у наружного края разгибателя спины. Какие органы вероятнее всего могут быть повреждены, какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны? У больного с хроническим туберкулѐзным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозного характера гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте? К хирургу в поликлинике обратился больной 37 лет с приступами острых болей в поясничной области справа, иррадиирущих по наружному краю прямых мышц живота в пах и в мошонку. В анамнезе у больного отмечено наличие почечнокаменной болезни. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей. Мужчина 43 лет при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкапсулярного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома? 52 В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость в поясничной области ниже 12-го ребра. Можно ли предположить наличие у неѐ грыжи? В урологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боли в поясничной области, иррадиирующие в нижний отдел живота, паховую область, половые органы и переднемедиальную поверхность бедра в месте расположения овальной ямки. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей? В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину? В ходе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести еѐ в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения? При выполнении операции нефрэктомии, хирург произвел мобилизацию и вывел в операционную рану почку, выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности хирург должен выполнять их обработку? Больной вскрыт правосторонний паранефральный гнойник. Удалено около 500 мл гноя, произведено дренирование. При перекладывании больной на каталку через трубку выделилось дополнительно еще 300 мл гноя. Внесите коррективы в предварительно выставленный диагноз. Какие дополнительные мероприятия нужно провести? У больного флегмона забрюшинной клетчатки справа. Какой оперативный доступ и оперативный прием показаны больному? Больному производится диагностический ретропневмоперитонеум. После введения 100 мл газа подача его прекратилась. Укажите причину прекращения поступления газа. Что в этом случае должен предпринять хирург? 53 У больного паранефрит. Произведена люмботомия. Выделилось до 500 мл гноя. При обследовании гнойной полости врач обнаружил плотную шероховатую поверхность. Почки в полости определить не удалось. Гноетечение из раны в течение трех недель. О развитии какого осложнения можно думать? Что следует предпринять врачу? Больному планируется операция по поводу почечнокаменной болезни. Большой камень расположен в области лоханки. Какой оперативный доступ лучше избрать? Женщине 47 лет поставлен диагноз вазоренальной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция на почечной артерии. Какой оперативный доступ лучше избрать? Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начата поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом? Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки возникло сильное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Для ревизии органов брюшной полости больному была выполнена диагностическая лапаротомия срединным доступом. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом при срединной лапаротомии. С какой стороны следует обходить пупок? Оперируя 7-летнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Есть ли ошибка в действиях хирурга? В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки. 54 В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет. Два часа тому назад появились резкие боли в правой паховой области. Больная тучная. Разлитая болезненность брюшной стенки, но больше вокруг пупка и в правой паховой области. Здесь же определяется нерезкое защитное напряжение мышц, слабое раздражение брюшины. Температура 38 °С. Была рвота. Пульс в пределах 80-90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании определяется резкая болезненность правых придатков матки. У больной третий месяц задержка менструаций. Какой диагноз должен поставить хирург? Каким разрезом войдет в брюшную полость? Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок? У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Дайте свои рекомендации. Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного к операции? Во время операции грыжесечения у больного мальчика 12 лет обнаружили, что внутри грыжевого мешка находится яичко. Какая грыжа у ребенка? Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема в таких случаях? Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и их осмотра, они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическая волна, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у 55 больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом? Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург? Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции? У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшинного кровотечения при ревизии на диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружена кровоточащая рана. Какой прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно-двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема? Больному 53 лет выполняется срочная операция по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале обнаружено желудочное содержимое. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга в этом случае? Больному 28 лет выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на пятые сутки возникли симптомы острого панкреатита. Что явилось причиной этого осложнения? У больного 65 лет внезапно возникла кровавая рвота. В анамнезе алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз «кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода». Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения? Больному 48 лет выполняют резекцию 2\3 желудка по поводу язвенной болезни желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии? Больная 49 лет поступила в хирургическую клинику по поводу острого панкреатита. При лапароскопии и УЗИ был установлен отек поджелудочной железы, общий желчный проток резко расширен, имеются камни, 56 желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Какой вероятнее всего должна быть тактика хирурга в этом случае? У больного с подозрением на острый аппендицит при ревизии илеоцекального угла не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? У больного во время операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки червеобразного отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на брыжейку не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения? У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. О развитии какого осложнения вероятнее всего следует думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 62 лет резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39 °С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие двое суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено? Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга при ушивании раны кишки? Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи, в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», причем размер соустья в два раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде в области соустья возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины этого осложнения? Что необходимо сделать хирургу для их предупреждения? 57 При резекции тонкой кишки и последующем наложении межкишечного соустья по типу «конец в конец» хирург в поперечном направлении пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга? Каких осложнений, вероятнее всего, следует ожидать после наложения анастомоза? Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному в этом случае? На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, находившуюся в просвете желудка. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции наложения гастростомы? Какой будет тактика хирурга в этом случае? Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной железы. Имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как бы Вы закончили операцию? Больному 47 лет, месяц назад ему была выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. На 6 сутки после операции после каждого приема пищи у больного отмечался жидкий стул. Визуально в кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая ошибка была допущена хирургом во время операции? Что следует предпринять в этом случае? Больному 45 лет в плановом порядке была сделана резекция желудка по способу Бильрот I по поводу язвы желудка. На третьи сутки состояние больного резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, постепенно распространившиеся по всему животу. При осмотре язык сухой, живот вздут, болезненный в эпигастральной области, напряжен. Симптом Щеткина–Блюмберга положителен. В отлогих местах брюшной полости обнаружено притупление перкуторного звука. О развитии каких осложнений вероятнее всего следует думать? Какова тактика лечения больного в этом случае? 58 Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена больному в этом случае? У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва расположена низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка «замурована». Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как Вы поступите в этом случае? При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Какими должны быть дальнейшие тактические действия в данной ситуации? При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил сильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае? У больного 60 лет, страдающего приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ окончательно не купировался. В течение последующих двух месяцев больной продолжал отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации в правом подреберье отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная. В периферической крови отмечается незначительный лейкоцитоз. К какому диагнозу вероятнее всего Вы склонитесь? Какова Ваша тактика лечения больного? Больная 78 лет, тучная женщина, поступила в хирургическое отделение на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 30 лет. Приступы часты, протекают довольно тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное – наличие противопоказаний (у больной тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение) – операцию раньше больной не предлагали. Энергичное консервативное лечение эффекта не принесло, воспалительный процесс явно прогрессировал и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какой, по Вашему мнению, должна быть тактика хирурга? Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Желчный пузырь удален субсерозным способом «от шей59 ки». Пузырная артерия и проток хорошо перевязаны. Культя желчного пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как Вы зашьете брюшную полость? Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак Фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае? У больного спустя 2 часа после выполненной операции аппендэктомии появилась сильная слабость, головокружение, была однократная потеря сознания. Общее состояние средней тяжести. Пульс 110 уд/мин, АД 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. При пальпации в области послеоперационной раны отмечается напряженность и болезненность. При перкуссии во фланках живота отмечено наличие смещаемых участков притупления перкуторного звука. О развитии какого осложнения вероятнее всего следует думать в данном случае? Какой должна быть тактика хирурга? Каким способом обработки культи червеобразного отростка необходимо пользоваться при наличии выраженного тифлита? Какой должна быть тактика мобилизации червеобразного отростка при его ретроцекальном расположении в брюшной полости? ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОМЕЖНОСТИ И МАЛОГО ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ПРОМЕЖНОСТИ И МАЛОГО ТАЗА 1. Не существует в малом тазу этажа: 1) подкожного; 2) подбрюшинного; 3) брюшинного; 4) надбрюшинного. 2. Тазовая фасция является продолжением фасции: 1) поперечной; 2) внутренностной; 3) промежностной; 4) забрюшинной. 3. От сухожильной дуги тазовой фасции мышца берет начало: 1) копчиковая мышца; 2) поверхностная поперечная мышца промежности; 3) глубокая поперечная мышца промежности; 4) мышца, поднимающая задний проход. 60 4. Нижней границей второго этажа малого таза является: 1) брюшина; 2) диафрагма таза; 3) брюшинно-промежностный апоневроз; 4) внутренностная фасция таза. 5. В женском тазу от мочевого пузыря в сагиттальном направлении идет связка: 1) поперечная пузырная; 2) лобково-пузырная; 3) прямокишечно-пузырная; 4) прямокишечно-маточная. 6. В женском тазу боковая складка, которая идет в передне-заднем направлении до крестца, называется: 1) лобково-пузырной; 2) поперечной пузырной; 3) прямокишечно-маточной; 4) прямокишечно-пузырной. 7. В женском тазу к первому этажу малого таза не относятся: 1) мочевой пузырь; 2) мочеточник; 3) прямая кишка; 4) яичник. 8. В женском тазу ко второму этажу малого таза не относятся: 1) мочевой пузырь; 2) мочеточник; 3) прямая кишка; 4) яичник. 9. Сагиттальные отроги тазовой фасции, заключающие в себя органы таза, направляются от копчика: 1) к крестцу; 2) верхней ветви лонной кости; 3) нижней ветви лонной кости; 4) лонному бугорку. 10. Не относится к пристеночным клетчаточное пространство малого таза: 1) боковое; 2) околопрямокишечное; 3) позадипрямокишечное; 4) собственно предпузырное (ретция). 11. Не относится к висцеральным клетчаточное пространство малого таза: 1) околопузырное; 2) позадипузырное; 3) капсула предстательной железы; 4) седалищно-прямокишечная ямка. 12. Околопрямокишечное клетчаточное пространство ограничивает: 1) висцеральный листок тазовой фасции; 2) поперечная фасция; 3) предпузырная фасция; 4) позадипузырная фасция. 13. При переломах лонных костей гематомы образуются в клетчаточном пространстве: 1) околопузырном; 2) предпузырном; 3) предбрюшинном; 4) боковом. 14. Распространение мочевых и гнойных затеков из предпузырного клетчаточного пространства на переднюю поверхность бедра в область Скарповского треугольника возможно по ходу: 1) запирательного канала; 2) бедренного канала; 3) пузырных сосудов; 4) бедренных сосудов. 15. Боковое клетчаточное пространство таза сообщается с ягодичной областью по ходу: 1) запирательного канала; 2) бедренного канала; 61 3) через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия; 4) бедренных сосудов. 16. В малом тазу самой глубокой частью брюшной полости у женщин является выемка брюшины: 1) пузырно-маточная; 2) маточно-прямокишечная; 3) позадипрямокишечная; 4) околопузырная. 17. В малом тазу самой глубокой частью брюшной полости у мужчин является выемка брюшины: 1) предпузырная; 2) пузырно-прямокишечная; 3) позадипрямокишечная; 4) околопузырная. 18. Вершиной мочепузырного треугольника является: 1) верхушка мочевого пузыря; 2) устье мочеточника; 3) внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 4) шейка мочевого пузыря. 19. Верхние мочепузырные артерии отходят от артерии: 1) внутренней подвздошной; 2) наружной подвздошной; 3) пупочной; 4) запирательной. 20. Нижние мочепузырные артерии отходят от артерии: 1) внутренней подвздошной; 2) наружней подвздошной; 3) пупочной; 4) запирательной. 21. Мочеточник в женском тазу пересекает артерия: 1) внутренняя подвздошная; 2) наружная подвздошная; 3) маточная; 4) нижняя мочепузырная. Доставлен больной 20 лет с колото-резаной раной в поясничной области справа, рана расположена под 12-м ребром у наружного края остистого разгибателя. Какие органы могут быть повреждены? Какие слои пройдет хирург при операции первичной хирургической обработки раны? У больного с хроническим туберкулезным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозный гной. Какое осложнение можно предполагать? Почему оно образовалось именно в этом месте? Больной 37 лет обратился с приступом острых болей в поясничной области справа, иррадиирующих по наружному краю прямых мышц живота в пах и в мошонку, в анамнезе почечнокаменная болезнь. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей. Больная 25 лет, замужняя, жалуется на острые боли в низу живота. Боли начались остро, сопровождались обморочным состоянием, задержкой месячных. При осмотре кожные покровы бледные, пульс частый, артери62 альное давление понижено, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно предполагать? Какую манипуляцию можно применить для уточнения диагноза? Идет операция по поводу гнойного парапроктита, сделан разрез кожи, при ревизии гнойной полости обнаружено, что дном ее служит мышца, поднимающая задний проход. В каком клетчаточном пространстве локализован гнойный процесс? Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита, произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. После 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли над лоном, иррадиирующие в задний проход, температура высокая. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки, ее болезненность, при пункции получен гной. Какое осложнение можно предполагать? Где оно локализуется? Больной доставлен после автодорожной аварии, на рентгенограммах таза имеется перелом лонных костей, клинически определяется разрыв передней стенки мочевого пузыря. Куда будут распространяться мочевые затеки и гематома? Больной 43 лет при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкожного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома? Планируется операция по поводу почечно-каменной болезни, большой камень расположен в лоханке. Какой оперативный доступ лучше избрать? У больной 47 лет поставлен диагноз «нефрогенная гипертония», причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Какой оперативный доступ лучше избрать? При операции удаления яичника с опухолью был случайно поврежден мочеточник. В каком месте это могло произойти? У больного остеомиелит подвздошной кости осложнился развитием гнойного псоита – гнойным воспалением большой поясничной мышцы. В передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей и в седалищно-прямокишечной 63 ямке обнаружены гнойные затеки. Опишите анатомические пути распространения гноя, приведшие к развитию гнойных затеков. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите все возможные пути распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства. Окончательно диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен только после проведения пункции заднего свода влагалища и обнаружения в пунктате свежей крови. Дайте топографоанатомическое обоснование этой диагностической операции. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности развития какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этого осложнения. При острой задержке мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих оперативных вмешательств. Диагностика аденомы предстательной железы возможна при пальцевом исследовании прямой кишки. Каково топографо-анатомическое обоснование этого метода? Какие органы половой системы еще могут быть при этом исследованы? Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратного наркоза являются заболевания печени. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому противопоказанию. При экстирпации прямой кишки по поводу рака, как правило, вместе с органом удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте топографоанатомическое объяснение этому оперативному приему. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите эти основные группы лимфатических узлов. 64 После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного возник двусторонний мочевой затек в околопузырную клетчатку, переходящий на промежность. Какой оперативный доступ Вы выберете для хирургического лечения? Во избежание повреждения наружного сфинктера прямой кишки при вскрытии глубокого парапроктита, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и клетчатку в области седалищно-прямокишечной ямки полулунным разрезом в области седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург? У больного во время дренирования седалищно-прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения. Больному произведена блокада таза по способу Школьникова– Селиванова. Назовите зону распространения анестетика. Какие нервные элементы блокируются при этом? При перевязке геморроидальных узлов возможно соскальзывание лигатуры. Какого характера кровотечение будет при этом? После пресакральной блокады у больного возник задний парапроктит. В чем опасность его развития с топографо-анатомической точки зрения? Перечислите места возможных гнойных затеков, если своевременно не будет произведено вскрытие гнойника и его дренирование. У больной репродуктивного возраста, живущей регулярной половой жизнью, появились острые боли внизу живота. В анамнезе есть указание на задержку месячных. При объективном обследовании обнаружены положительные симптомы раздражения брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно заподозрить у женщины? Какую диагностическую манипуляцию необходимо произвести женщине для подтверждения Вашего предположения? Что Вы ожидаете получить после проведенной диагностической манипуляции? Во время выполнения операции по поводу гнойного парапроктита при ревизии гнойной полости обнаружено, что ее дно образует мышца, поднимающая задний проход. В каком этаже малого таза локализуется гнойный процесс? Как называется это скопление рыхлой жировой клетчатки? У больной с боковым гнойным параметритом над крылом подвздошной кости появился инфильтрат, лучше всего пальпируемый после подтягива65 ния бедра к животу. О каком заболевании можно подумать? О развитии какого осложнения вероятнее всего идет речь? Каковы возможные пути его распространения? В чем будет заключаться хирургическое лечение? У мужчины, пострадавшего в автомобильной катастрофе, на рентгенограммах таза обнаружен перелом лобковых костей. Есть клинические признаки разрыва мочевого пузыря. В каких клетчаточных пространствах возможно образование мочевых затеков у таких больных? Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил мочеточник. Каким образом это могло произойти? Есть ли топографоанатомические предпосылки вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике? Известны два метода дренирования предпузырного клетчаточного пространства: по Буяльскому–Макуортеру – через разрез в области бедра и через обнажение переднебоковой стенки полости живота. Какой из этих методов в топографо-анатомическом плане более безопасен? У больного через 12 часов после надлобковой пункции мочевого пузыря появились признаки раздражения брюшины. О развитии какого осложнения у больного можно подумать? Проведите его топографоанатомическое объяснение. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ Спинномозговую пункцию у взрослых осуществляют между остистыми отростками III-IV или IV-V поясничных позвонков. Иглу, снабженную мандреном, при пункции направляют строго в срединной сагиттальной плоскости. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача создается своеобразное ощущение «проваливания» иглы. После этого иглу продвигают вперед еще на 1-2 мм и извлекают мандрен. При правильно выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении спинномозговой пункции? При несоблюдении правил проведения спинномозговой пункции возможны ошибки и связанные с ними осложнения. Перечислите возможные ошибки и осложнения. Укажите причины их возникновения и приемы, направленные на их устранение. 66 Больному произведена люмбальная пункция. После извлечения мандрена из просвета пункционной иглы появилась кровь. Какое осложнение возникло у больного? Каковы дальнейшие действия хирурга? Определение уровня расположения остистых отростков позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится воспользоваться определенными ориентирами. Какие анатомические образования используются для этих целей? Назовите ориентиры для определения уровня расположения остистого отростка VII грудного и IV поясничного позвонков. В зависимости от места операции выбирают уровень спинномозговой анестезии. Назовите уровень введения анестезирующего раствора в субарахноидальное пространство спинного мозга при операциях на нижних конечностях и гинекологических вмешательствах. При выполнении субокципитальной пункции вкол иглы производят точно посередине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу вводят строго по средней линии до тех пор, пока ее конец не коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости, затем иглу слегка извлекают и, несколько поднимая вверх наружный конец иглы, направляют ее передний конец к большой цистерне головного мозга. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении субокципитальной пункции? Перечислите возможные ошибки и осложнения при проведении данной пункции. Поражение бокового канатика спинного мозга дает книзу от уровня повреждения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Поражение каких проводящих путей бокового канатика приводит к данным неврологическим расстройствам? В нейрохирургическое отделение поступил больной с расстройством вибрационной и тактильной чувствительности, мышечно-суставного чувства, атаксией и расстройствами статики. Повреждение каких канатиков спинного мозга приводит к данным неврологическим симптомам? Половинное поражение поперечника спинного мозга вызывает центральный паралич и утрату мышечно-суставного и вибрационного чувства на стороне поражения, на противоположной стороне – потерю болевой и температурной чувствительности. Соответственно пораженным сегментам на стороне очага могут наблюдаться сегментарные двигательные и чувст67 вительные расстройства. Дайте анатомо-физиологическое обоснование описанным неврологическим симптомам. Чем можно объяснить развитие у больного воздушной эмболии при выполнении операции ламинэктомии, когда при удалении дужек на правой стороне позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий? После ламинэктомии и вскрытия оболочек спинного мозга удалена киста. Послойно ушиты мышцы, фасции, кожа. В чѐм ошибка хирурга? Какое осложнение возникнет по окончании операции? При выполнении перидуральной анестезии вкол пункционной иглы производят между остистыми отростками позвонков и продвигают ее строго в сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального пространства спинного мозга. Какие ошибки и осложнения возможны при некорректном выполнении перидуральной анестезии. В зависимости от места операции хирург выбирает уровень проведения перидуральной анестезии. Назовите, между отростками каких позвонков следует вводить анестезирующий раствор в перидуральное пространство при операциях на желудке и желчных путях? При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у взрослого человека поясничные сегменты располагаются на уровне ThX-XI и частично ThXII, а крестцовые сегменты – ThXII-LI. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и нижнегрудных сегментов спинного мозга. 68 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ, СУСТАВАХ, СОСУДАХ, НЕРВАХ И СУХОЖИЛИЯХ. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ I. Тест НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 1. Границы ягодичной области: а) гребень подвздошной кости; б) нижний край большой ягодичной мышцы; в) срединная линия крестца и копчика; г) ягодичная складка; д) линия, соединяющая седалищный бугор с большим вертелом. 2. Сосуды, кровоснабжающие ягодичную область: а) верхняя ягодичная артерия; б) нижняя ягодичная артерия; в) запирательная артерия; г) наружная подвздошная артерия; д) внутренняя подвздошная артерия. 3. Нервы, иннервирующие ягодичную область: а) седалищный; б) верхний ягодичный; в) запирательный; г) половой; д) бедренный. 4. Из глубокой клетчатки ягодичной области гной распространяется: а) в клетчаточные пространства таза; б) в клетчатку задней области бедра; в) в клетчатку передней области бедра; г) в клетчатку приводящих мышц; д) в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки. 5. Нижняя граница бедра: а) круговая линия, проведенная через надмыщелки бедра; б) круговая линия, проведенная на 6 см выше основания надколенника; в) круговая линия, проведенная на 2 см выше основания надколенника; г) круговая линия, проведенная через середину надколенника; д) линия, проходящая через прикрепление сухожилий икроножной мышцы. 6. Стенки бедренного канала образованы: а) поверхностным листком собственной фасции бедра; 69 б) глубоким листком собственной фасции бедра (гребешковая фасция); в) бедренной веной; г) длинной приводящей мышцей; д) паховой связкой. 7. Границы бедренного треугольника: а) паховая связка; б) большая приводящая мышца; в) гребенчатая мышца; г) портняжная мышца; д) длинная приводящая мышца. 8. Стенки приводящего канала: а) большая приводящая мышца; б) длинная приводящая мышца; в) фиброзная пластинка; г) портняжная мышца; д) медиальная широкая мышца бедра. 9. Проекция бедренной артерии: а) от середины расстояния между лонным бугорком и симфизом к медиальному надмыщелку бедра; б) от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью и симфизом к медиальному надмыщелку бедра; в) от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра; г) от середины паховой связки к середине подколенной ямки; д) от внутренней трети паховой связки к середине надколенника. 10. Синтопия элементов в бедренном сосудисто-нервном пучке в верхней половине бедренного треугольника: а) медиально – бедренная вена, латерально-бедренная артерия, латерально от артерии – бедренный нерв; б) медиально – бедренная артерия, латерально-бедренный нерв, латерально от нерва – бедренная вена; в) медиально – бедренный нерв, кпереди от него – бедренная артерия; кзади от нерва бедренная вена; г) медиально – бедренный и запирательный нервы, латерально – вена, латерально от вены – бедренная артерия; д) кпереди и медиально – бедренная вена, кзади от нее – бедренная артерия, латерально от артерии бедренный нерв. 11. Проекция седалищного нерва: а) от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки; б) от наружной трети расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки; 70 в) от седалищного бугра к подколенной ямке; г) от внутренней трети линии, соединяющей седалищный бугор и большой вертел к середине подколенной ямки; д) от большого вертела к середине подколенной ямки. 12. Место деления седалищного нерва: а) средняя треть бедра; б) вершина подколенной ямки; в) подгрушевидное отверстие; г) середина подколенной ямки; д) надгрушевидное отверстие. 13. Подколенную ямку ограничивают: а) двуглавая мышца бедра; б) полуперепончатая мышца; в) полусухожильная мышца; г) медиальная головка икроножной мышцы; д) латеральная головка икроножной мышцы. 14. Содержимое подколенной ямки: а) клетчатка; б) лимфоузлы; в) подколенная вена; г) подколенная артерия; д) большеберцовый нерв. 15. Кости, принимающие участие в образовании коленного сустава: а) бедренная; б) большая берцовая; в) малая берцовая; г) надколенник; д) надмыщелки бедренной кости. 16. Мышцы, ограничивающие Жоберову ямку: а) портняжная мышца; б) медиальная широкая мышца; в) полусухожильная мышца; г) полуперепончатая мышца; д) двуглавая мышца бедра. 17. Связки коленного сустава: а) собственная связка надколенника; б) крестообразная связка; в) боковые связки; г) косая подколенная связка; д) круглая связка. 18. Широкая фасция бедра образует футляры: а) передней группы мышц бедра; 71 б) задней группы мышц; в) медиальной группы мышц; г) приводящих мышц; д) отводящих мышц. 19. Мышечная лакуна образована: а) паховой связкой; б) подвздошной костью; в) гребешковой связкой; г) подвздошно-гребешковой фасцией; д) лакунарной связкой. 20. Сосудистая лакуна образована: а) паховой связкой; б) лакунарной связкой; в) широкой фасцией бедра; г) бедренной костью; д) гребешковой связкой. 21. Глубокое бедренное кольцо ограничено: а) паховой связкой; б) бедренной веной; в) бедренной артерией; г) гребешковой связкой; д) лакунарной связкой. 22. Нервы, иннервирующие кожу бедра: а) наружный кожный нерв бедра; б) передний кожный нерв бедра; в) задний кожный нерв бедра; г) бедренный нерв; д) запирательный нерв. 23. Анатомические образования, проходящие через сосудистую лакуну: а) бедренная артерия; б) бедренная вена; в) верхняя надчревная артерия; г) бедренный нерв; д) нижняя надчревная артерия. 24. Клетчатка подколенной ямки сообщается с: а) клетчаткой задней области бедра; б) клетчаткой передней области бедра; в) клетчаткой глубокого клетчаточного пространства голени; г) клетчаткой голенно-поколенного канала; д) полостью коленного сустава. 72 25. Подколенная артерия анастомозирует с: а) бедренной артерией; б) глубокой артерией бедра; в) нисходящей артерией колена; г) запирательной артерией; д) артерией, сопровождающей седалищный нерв. 26. Стенки переднего костно-фиброзного ложа голени образованы: а) большеберцовой костью; б) малоберцовой костью; в) собственной фасцией голени; г) межкостной мембраной; д) передней межмышечной перегородкой. 27. Проекция передней большеберцовой артерии: а) от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой к середине расстояния между лодыжками; б) от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой к медиальной лодыжке; в) от середины расстояния между головкой малоберцовой и бугристостью большеберцовой к медиальной лодыжке; г) от головки малоберцовой кости к латеральной лодыжке; д) от бугристости большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками. 28. Проекция задней большеберцовой артерии: а) от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой; б) от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой; в) от середины подколенной ямки к ахиллову сухожилию; г) от середины подколенной ямки к латеральной лодыжке; д) от середины подколенной ямки к медиальной лодыжке. 29. Стенки заднего костно-фиброзного ложа голени образованы: а) большеберцовой костью; б) малоберцовой костью; в) поверхностным листком собственной фасции голени; г) межкостной мембраной; д) задней межмыщелковой перегородкой. 30. Стенки голенно-подколенного канала образованы: а) камбаловидной мышцей; б) икроножной мышцей; в) задней большеберцовой мышцей; г) длинной малоберцовой мышцей; д) длинным сгибателем пальцев. 73 31. В голенно-подколенном канале проходят: а) большеберцовый нерв; б) задняя большеберцовая артерия; в) малоберцовая артерия; г) поверхностная ветвь большеберцового нерва; д) глубокая ветвь большеберцового нерва. 32. В образовании голеностопного сустава участвуют: а) большеберцовая; б) малоберцовая; в) пяточная; г) таранная; д) ладьевидная. 33. Проекция тыльной артерии стопы: а) от середины расстояния между лодыжками к 1-му межпальцевому промежутку; б) от медиальной лодыжки к 1-му пальцу; в) от латеральной лодыжки к 5-му пальцу; г) от медиальной лодыжки к 1-му межпальцевому промежутку; д) от латеральной лодыжки к 1-му межпальцевому промежутку. 34. Какая из ветвей запирательной артерии образует «корону смерти» с запирательной ветвью нижней надчревной артерии: а) передняя ветвь; б) задняя ветвь; в) лобковая ветвь; г) вертлужная ветвь; д) нисходящая ветвь. 35. Взаиморасположение сосудов и нервов в подколенном сосудисто-нервном пучке: а) поверхностно – большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него подколенная вена, еще глубже и медиально – подколенная артерия; б) поверхностно – подколенная артерия, кзади от нее – подколенная вена, глубже подколенной вены, ближе к кости – большеберцовый нерв; в) поверхностно – подколенная вена, глубже, ближе к кости – подколенная артерия, между ними большеберцовый нерв; г) поверхностно – большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него подколенная артерия, еще глубже и медиально, ближе к кости подколенная вена; д) поверхностно – подколенная артерия, кзади от нее большеберцовый нерв, глубже и кнутри, ближе к кости – подколенная вена. 36. Дно подколенной ямки образовано: а) полуперепончатой мышцей; б) полусухожильной мышцей; 74 в) подколенной поверхностью бедренной кости; г) задней частью сумки коленного сустава со связками; д) подколенной мышцей. 37. Дно подколенной ямки образовано: а) полуперепончатой мышцей; б) полусухожильной мышцей; в) подколенной поверхностью бедренной кости; г) задней частью сумки коленного сустава со связками; д) подколенной мышцей. 38. Пути распространения флегмоны клетчаточного пространства среднего ложа подошвы: а) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подколенного абсцесса; б) вдоль червеобразных мышц в межпальцевые промежутки и тыльную поверхность пальцев; в) вдоль косой головки приводящей мышцы большого пальца на боковую сторону стопы; г) на тыл стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; д) по лодыжковому каналу на глубокое фасциальное ложе голени. 39. Мышечная лакуна может служить: а) местом выхода на бедро натечных гнойников (туберкулезного происхождения); б) затеков и гнойников на бедро из тазобедренного сустава; в) местом выхода бедренных грыж; г) местом выхода запирательных грыж; д) локализацией гнойного лимфаденита. 40. Пути распространения гноя из тазобедренного сустава: а) в ягодичную область; б) в малый таз; в) в забрюшинное пространство; г) в ложе приводящих мышц бедра; д) под прямую мышцу бедра. 41. Через подгрушевидное отверстие выходят: а) нижние ягодичные сосуды; б) седалищный нерв; в) нижний ягодичный нерв; г) внутренние половые сосуды; д) половой нерв. 75 II. Тест ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 1. В лопаточном артериальном круге участвуют: а) надлопаточная артерия; б) нисходящая ветвь поперечной артерии шеи; в) поперечная артерия шеи; г) артерия, огибающая лопатку; д) задняя артерия, огибающая плечевую кость. 2. Ветви подмышечной артерии на уровне ключично-грудного треугольника: а) верхняя грудная артерия; б) грудо-акромиальная артерия; в) латеральная грудная артерия; г) подлопаточная артерия; д) передняя артерия, огибающая плечевую кость. 3. Ветви подмышечной артерии на уровне грудного треугольника: а) латеральная грудная артерия; б) грудо-акромиальная артерия; в) подлопаточная артерия; г) наивысшая верхняя грудная артерия; д) дельтовидная ветвь. 4. Ветви подмышечной артерии на уровне субпекторального треугольника: а) подлопаточная артерия; б) латеральная грудная артерия; в) передняя артерия, огибающая плечевую кость; г) грудо-акромиальная артерия; д) наивысшая верхняя грудная артерия. 5. В какую вену впадает латеральная подкожная вена руки: а) подключичная; б) подмышечная; в) плечевая; г) наружная яремная; д) внутренняя яремная. 6. В какую вену впадает медиальная подкожная вена руки: а) плечевая; б) подмышечная; в) подключичная; г) наружная яремная; д) внутренняя яремная. 7. Поверхностный слой лопаточной области образуют: а) надостная мышца; б) подостная мышца; 76 в) г) д) 8. а) б) в) г) д) 9. а) б) в) г) д) 10. а) б) в) г) д) 11. а) б) в) г) д) 12. а) б) в) г) д) 13. а) б) в) г) д) 14. а) б) широчайшая мышца; трапециевидная мышца; малая круглая мышца. Глубокий слой лопаточной области образуют: надостная мышца; подостная мышца; трапециевидная мышца; малая круглая мышца, большая круглая мышца. Глубокая ключично-грудная фасция образует футляры: для подключичной мышцы; для большой грудной мышцы; для малой грудной мышцы; для малой круглой мышцы; для большой круглой мышцы. Переднюю стенку подмышечной впадины составляют: малая грудная мышца; глубокая ключично-грудная фасция; передняя стенка грудной клетки; передняя зубчатая мышца; короткая головка двуглавой мышцы плеча. Заднюю стенку подмышечной впадины составляют: подлопаточная мышца; широчайшая мышца спины; клювоплечевая мышца; внутренняя поверхность плечевой кости; короткая головка двуглавой мышцы плеча. Медиальную стенку подмышечной впадины составляют: передняя стенка грудной клетки; передняя зубчатая мышца; внутренняя поверхность плечевой кости; клюво-плечевая мышца; короткая головка двуглавой мышцы плеча. Латеральную стенку подмышечной впадины составляют: передняя стенка грудной клетки; передняя зубчатая мышца; внутренняя поверхность плечевой кости; клюво-плечевая мышца; короткая головка двуглавой мышцы плеча. Четырехстороннее отверстие ограничено: большой круглой мышцей; малой круглой мышцей; 77 в) подлопаточной мышцей; г) длинной головкой трехглавой мышцы плеча; д) хирургической шейкой плечевой кости. 15. Через четырехстороннее отверстие проходят: а) подмышечная артерия; б) подмышечный нерв; в) лучевой нерв; г) артерия, огибающая лопатку; д) задняя артерия, огибающая плечевую кость. 16. Трехстороннее отверстие ограничено: а) большой грудной мышцей; б) подлопаточной мышцей; в) малой грудной мышцей; г) длинной головкой трехглавой мышцы; д) хирургической шейкой плечевой кости. 17. Через трехстороннее отверстие проходят: а) лучевой нерв; б) подмышечная артерия; в) подмышечный нерв; г) артерия, огибающая лопатку; д) задняя артерия, огибающая плечевую кость. 18. Содержимым подмышечной ямки являются: а) лимфатические узлы; б) подмышечная артерия и ее ветви; в) подмышечная вена и ее притоки; г) плечевое сплетение; д) межреберно-плечевой нерв. 19. Пучки плечевого сплетения: а) передний; б) средний; в) задний; г) медиальный; д) латеральный. 20. Из медиального пучка плечевого сплетения образуются: а) срединный нерв; б) локтевой нерв; в) лучевой нерв; г) медиальный кожный нерв предплечья; д) подмышечный нерв. 21. Укажите синтопию подмышечной вены относительно подмышечной артерии в пределах ключично-грудного треугольника: а) снизу; 78 б) медиально; в) спереди; г) сзади; д) сверху. 22. Укажите синтопию подмышечной вены относительно подмышечной артерии в пределах грудного треугольника: а) снизу и медиально; б) медиально; в) спереди и медиально; г) сверху; д) снизу. 23. Укажите синтопию подмышечной вены относительно подмышечной артерии в пределах субпекторального треугольника: а) снизу и медиально; б) медиально; в) спереди и медиально; г) сверху; д) снизу. 24. Гной из-под дельтовидного пространства распространяется в: а) клетчатку подмышечной области; б) поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство; в) глубокое субпекторальное клетчаточное пространство; г) клетчаточное пространство лопаточной области; д) клетчаточное пространство наружного шейного треугольника. 25. Клетчаточное пространство лопаточной области сообщается с: а) наружным шейным треугольником; б) поддельтовидным клетчаточным пространством; в) клетчаткой подмышечной области; г) поверхностным субпекторальным клетчаточным пространством; д) глубоким субпекторальным клетчаточным пространством. 26. Клетчатка подмышечной ямки сообщается с: а) предлопаточной клетчаткой; б) клетчаткой под грудными мышцами; в) клетчаткой межлестничного промежутка; г) клетчаткой дельтовидной области; д) клетчаткой глубокого отдела передней и задней области плеча. 27. Укажите синтопию срединного нерва относительно плечевой артерии в верхней трети плеча: а) нерв лежит латерально; б) нерв лежит впереди артерии; в) нерв лежит позади артерии; 79 г) нерв лежит медиально; д) нерв огибает артерию. 28. Укажите синтопию срединного нерва относительно плечевой артерии в средней трети плеча: а) нерв лежит латерально; б) нерв лежит медиально; в) нерв лежит впереди артерии, переходя на медиальную сторону; г) нерв лежит позади артерии; д) нерв лежит позади артерии, переходя на латеральную сторону. 29. Укажите синтопию срединного нерва относительно плечевой артерии в нижней трети плеча: а) нерв лежит латерально; б) нерв лежит медиально; в) нерв лежит впереди артерии; г) нерв лежит позади артерии; д) нерв лежит позади артерии, переходя на латеральную сторону. 30. «Висячая кисть» наблюдается при повреждении: а) локтевого нерва; б) подмышечного нерва; в) лучевого нерва; г) срединного нерва; д) переднего межкостного нерва. 31. Ветви плечевой артерии: а) задняя артерия, огибающая плечевую кость; б) передняя артерия, огибающая плечевую кость; в) верхняя локтевая коллатеральная артерия; г) нижняя локтевая коллатеральная артерия; д) глубокая артерия плеча. 32. Ветви локтевой артерии: а) возвратная артерия; б) общая межкостная артерия; в) ладонная запястная артерия; г) тыльная запястная артерия; д) глубокая ладонная ветвь. 33. При переломе хирургической шейки плечевой кости повреждается: а) лучевой нерв; б) локтевой нерв; в) подмышечный нерв; г) срединный нерв; д) медиальный кожный нерв плеча. 80 34. а) б) в) г) д) 35. дятся: а) б) в) г) д) 36. а) б) в) г) д) 37. а) б) в) г) д) 38. а) б) в) г) д) 39. а) б) в) г) д) 40. а) б) в) г) При переломе плечевой кости в средней трети повреждается: локтевой нерв; лучевой нерв; подмышечный нерв; срединный нерв; медиальный кожный нерв плеча. В поверхностном слое задней группы мышц предплечья нахолоктевой разгибатель запястья; разгибатель пальцев; разгибатель наименьшего пальца; супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец кисти. В глубоком слое задней группы мышц предплечья находятся: супинатор; длинные мышцы, отводящие большой палец кисти; короткий разгибатель большого пальца кисти; длинный разгибатель большого пальца; разгибатель указательного пальца. Первый слой передней группы мышц предплечья образуют: круглый пронатор; лучевой сгибатель запястья; длинная ладонная мышца; поверхностный сгибатель пальцев; локтевой сгибатель запястья. Второй слой передней группы предплечья образуют: лучевой сгибатель запястья; локтевой сгибатель запястья; поверхностный сгибатель пальцев; глубокий сгибатель пальцев; длинный сгибатель большого пальца. Третий слой передней группы мышц предплечья образуют: лучевой сгибатель запястья; локтевой сгибатель запястья; поверхностный сгибатель пальцев; глубокий сгибатель пальцев; длинный сгибатель большого пальца. В запястном канале проходит: лучевой нерв; локтевой нерв; срединный нерв; передний межкостный нерв; 81 д) задний межкостный нерв. 41. Клетчаточные пространства кисти: а) подкожное; б) подапоневротическое; в) медиальное; г) срединное; д) латеральное. 42. Гной при воспалительном процессе из латерального клетчаточного пространства ладони распространяется: а) в лучевой синовиальный мешок ладони; б) в срединное ладонное клетчаточное пространство; в) в медиальное клетчаточное пространство; г) в подкожную клетчатку области головок пястных костей; д) в клетчаточное пространство Пирогова на предплечье. 43. Гной из среднего клетчаточного пространства ладони распространяется: а) в подкожную клетчатку области головок пястных костей; б) на тыльную поверхность 3, 4, 5 пальцев; в) в глубокое клетчаточное пространство Пирогова на предплечье; г) в медиальное клетчаточное пространство ладони; д) в латеральное клетчаточное пространство ладони. 44. В медиальном ложе ладони находятся: а) короткая ладонная мышца; б) мышца, отводящая мизинец; в) мышца, противопоставляющая большой палец кисти; г) короткий сгибатель мизинца; д) мышца, противопоставляющая мизинец. 45. Плечо в плечевом суставе отводит мышца: а) клюво-плечевая; б) подостная лопатки; в) надостная; г) дельтовидная; д) трапециевидная. 46. Глубокую ладонную дугу образуют: а) лучевая артерия; б) глубокая ладонная ветвь; в) задняя межкостная артерия; г) глубокая ветвь локтевой артерии; д) локтевая артерия. 47. Группы глубоких лимфатических узлов подмышечной впадины: а) латеральные; б) пекторальные; 82 в) г) д) 48. а) б) в) г) д) 49. а) б) в) г) д) центральные; задние; в пределах ключично-грудного треугольника. «Когтистая кисть» возникает при повреждении: лучевого нерва; локтевого нерва; срединного нерва; подмышечного нерва; переднего межкостного нерва. «Рука акушера» возникает при повреждении нерва: лучевого; локтевого; срединного; подмышечного; переднего межкостного. Во время операции по поводу ранения в области плечевого сустава хирург для остановки кровотечения произвел перевязку подмышечной артерии на участке между латеральной грудной артерией и подлопаточной артерией. По каким коллатеральным путям в дальнейшем восстановится кровоснабжение свободного отдела верхней конечности? При операции в подмышечной впадине оказалось необходимым выделить срединный нерв. Назовите топографо-анатомические признаки нерва, по которым это можно сделать. У пациента, упавшего с велосипеда, рентгенологически был диагностирован перелом ключицы в средней трети со смещением. Чем может осложниться перелом такой локализации? Дайте топографо-анатомическое обоснование. Пункцию подключичной вены для установки катетера можно проводить в области шеи или в подключичной области на 1 см ниже середины ключицы. Является ли описанная манипуляция хирургической операцией? Обоснуйте топографо-анатомически точку пункции в подключичной области. Через какие слои пройдет пункционная игла? После радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы (экстирпация молочной железы одним блоком с mm. pectorales major et minor, клетчаткой подмышечной области и подмышечными лимфатическими узлами) возник стойкий отек конечности и через 83 несколько месяцев — слоновость. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Больной с резаной раной на передней наружной поверхности предплечья, сопровождающейся пульсирующим кровотечением. На дне раны обнаружены поврежденные сухожилия, на наружной поверхности предплечья и кисти отсутствует кожная чувствительность. Повреждения каких анатомо-морфологических образований (мышц, сухожилий, сосудов и нервов) можно ожидать при первичной хирургической обработке раны? При обследовании пострадавшего было выявлено следующее: движения в плечевом суставе резко нарушены, на рентгенограмме головка плечевой кости находится ниже и несколько медиальнее суставной поверхности лопатки. Диагноз: вывих правого плечевого сустава. Каково направление вывиха, его топографо-анатомическое описание и обоснование диагноза? Вправлен вывих плечевого сустава, после чего у больного нарушено отведение плеча до горизонтального уровня, наблюдается нарушение кожной чувствительности на латеральной поверхности плеча. Все прочие движения в данном суставе свободны, в том числе и пассивное отведение плеча. Какова причина возникшей симптоматики? Укажите анатомическое обоснование возникшего осложнения. При ампутации плеча в нижней трети после рассечения мягких тканей и распила плечевой кости необходимо обработать кровеносные сосуды, нервы, мягкие ткани, а затем произвести послойное ушивание раны. Какова особенность обработки нервов, в чем ее цель? Назовите все основные нервы плеча, которые необходимо обработать, и места их расположения на указанном уровне плеча. Нередко при переломах плечевой кости на уровне хирургической шейки формируется обширная гематома в области перелома. Что является наиболее вероятным источником гематомы? Приведите топографоанатомическое обоснование. После закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного в период формирования костной мозоли появилась следующая симптоматика: кисть, а также I, II и III пальцы находятся в согнутом положении, затруднено их разгибание, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти. Каковы причины данного осложнения и его топографо-анатомическое обоснование? 84 Опишите с позиций топографической анатомии последовательные действия врача по обнажению и выделению плечевой артерии. Почему при обнажении плечевой артерии прямой доступ менее предпочтителен, чем окольный? При доступе к плечевой артерии на границе средней и нижней третей плеча в момент рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки началось сильное кровотечение. Какой сосуд был поврежден? Произведены обнажение и перевязка плечевой артерии в средней трети плеча: а) до отхождения от нее глубокой артерии плеча; б) после ее отхождения. Какой из этих двух уровней более обоснован с точки зрения восстановления кровоснабжения дистальной части конечности? Проведите сопоставительный анализ путей коллатерального кровообращения при указанных двух уровнях перевязки. Опишите пути коллатерального кровообращения и межартериальные анастомозы, обеспечивающие кровоснабжение дистальной части конечности после перевязки плечевой артерии в локтевой ямке. На среднюю треть плеча наложен жгут, через несколько минут появились локальные, постепенно нарастающие боли на месте наложения жгута, затем присоединилось чувство онемения тыльной поверхности предплечья. Через 30 мин во время транспортировки в больницу кисть повисла, нарушились чувствительность на тыльной поверхности предплечья и кисти, тыльное сгибание пальцев и кисти. Чем объяснить данное осложнение? Определите по анатомическим ориентирам передней локтевой области точное место, где нужно располагать мембрану фонендоскопа при определении артериального давления на локтевой артерии, и приведите топографо-анатомическое обоснование. Внутривенные инъекции чаще выполняют в промежуточную вену локтя или другие поверхностные вены передней локтевой области. Какие осложнения в связи с особенностями топографии вены и передней локтевой области могут иметь место при нарушении техники этой манипуляции? Сформулируйте и обоснуйте правила венепункции, позволяющие избежать осложнений. У больного с запущенным гнойным воспалением локтевого сустава на операции были обнаружены и дренированы гнойные затеки, сформировавшиеся в результате прорыва гноя из суставной полости. Приведите то85 пографо-анатомическое обоснование путей распространения гноя за пределы сустава. Какие особенности топографии лучевой артерии в нижней трети передней области предплечья делают ее особенно пригодной для определения пульса? Руководствуясь проекционной линией локтевой артерии в нижней трети предплечья, хирург рассек поверхностные слои, собственную фасцию предплечья, отодвинул пластинчатым крючком локтевой сгибатель кисти, но локтевой артерии не обнаружил. Что еще нужно сделать, чтобы обнажить локтевую артерию, и какие особенности ее топографии необходимо иметь в виду? При косой резаной ране в нижней трети передней области предплечья в результате обследования обнаружено отсутствие двигательной и чувствительной активности ладонной поверхности I, II, III пальцев и противопоставления I пальца. Какой нерв оказался пересеченным? Какие особенности его топографии в нижней трети предплечья могут способствовать повреждению этого нерва? Пожилая женщина предъявляет жалобы на боли в области левого плечевого сустава, нарушение его функции. Из анамнеза: несколько дней назад упала, к врачу не обращалась. При осмотре: конечность и сустав отечны, синюшны, рука отведена, пружинит, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной ямке; в дельтовидной области западение, пульсация сосудов руки ослаблена, понижена кожная чувствительность. Какое повреждение имеется у больной? При операциях реплантации конечностей производят сшивание не только крупных, но и мелких кровеносных сосудов и нервов с использованием микрохирургической техники. Какие артерии, вены, нервы нужно сшить при реплантации кисти проксимальнее лучезапястного сустава и каково их расположение? При гнойной ране на ладонной поверхности пальца может развиться резко выраженный отек тыла кисти. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому явлению. Подкожный панариций дистальной фаланги пальца характеризуется резкой болезненностью и тенденцией к быстрому распространению на 86 глубокие слои с переходом в костный панариций. Приведите топографоанатомическое обоснование этих особенностей при данном заболевании. Запушенный подкожный панариций проксимальной фаланги пальца может осложниться флегмоной глубокого клетчаточного пространства кисти. Опишите топографо-анатомический путь развития этого осложнения. Одно из осложнений острого гнойного тендовагинита – некроз сухожилий сгибателей пальца. Назовите причину подобного некроза и опишите особенности топографо-анатомического строения пальца, способствующие развитию этого осложнения. У больного произошел отрыв медиального надмыщелка плечевой кости. Врач отметил потерю чувствительности IV и V пальцев, нарушение функции межкостных мышц, кисть имеет вид костистой лапы. Какой нерв поврежден? Больной 47 лет с ревмокардитом, осложненным пороком сердца, мерцательной аритмией, обратился с жалобами на острые боли в области правого бедра и голени, чувство онемения дистальных отделов конечности. Заболел остро около часа назад. При осмотре правая нога со средней трети бедра имеет резко бледную окраску, с мраморным оттенком, холодная на ощупь, отсутствует пульс на подколенной, задней большеберцовой артерии, на стопе. Какое заболевание можно подозревать у больного? Определите уровень поражения. Больной 30 лет доставлен в тяжелом состоянии, пульс нитевидный, артериальное давление 50/0, в области бедренного треугольника имеется колото-резаная рана, бедро увеличено в объеме. Какое ранение можно подозревать у больного? Какова тактика хирурга? Больной 24 лет доставлен с резаной раной по передней наружной поверхности предплечья. Кровотечение из раны пульсирующей струей, на дне раны видны поврежденные сухожилия, нарушена кожная чувствительность по наружной поверхности предплечья и кисти. Повреждения каких мышц, сухожилий, сосудов, нервов можно ожидать при первичной хирургической обработке раны? Какова тактика хирурга? У больного с огнестрельным ранением в средней трети левого бедра через несколько часов после первичной хирургической обработки раны стал нарастать отек мягких тканей, появилась подкожная крепитация. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, общее состояние прогрес87 сивно ухудшалось, из раны появилось пенистое отдаляемое, отек и подкожная крепитация распространялись вверх. Какое осложнение можно подозревать. Какова тактика хирурга? Произошел тромбоз подколенной артерии ниже уровня отхождения от нее верхних суставных ветвей. Будет ли поддерживаться кровоснабжение голени и стопы и какими путями? Хирурги осуществляют два оперативных доступа к подколенной артерии: вертикальным разрезом по середине подколенной ямки или разрезом по передневнутренней поверхности области коленного сустава (через жоберову ямку). Какие слои рассекают при этих доступах? Дайте им сравнительную оценку. При каком доступе большеберцовый нерв служит внутренним ориентиром для поиска подколенной артерии? У больной варикозная болезнь большой подкожной вены нижней конечности. Проходимость глубоких вен резко снижена (маршевая проба). Возможно ли оперативное лечение – удаление варикозно-расширенных поверхностных вен? Больному с переломом бедра наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, при проведении спицы (хирург вводил ее с внутренней стороны) появились боли по наружной поверхности голени, парестезии, стопа провисла, нарушено подошвенное сгибание. Какую ошибку допустил врач? Какое осложнение это повлекло? У больного перелом в нижней трети бедра. Куда будут смещены костные отломки? Чем это опасно? Больному с раной на предплечье наложен жгут на среднюю треть плеча, через несколько минут появились боли на месте жгута, которые стали нарастать, присоединилось чувство онемения по тыльной поверхности предплечья, через 30 мин, когда больной был доставлен в травматологическое отделение, кисть повисла, утрачена чувствительность на тыльной поверхности, предплечья и кисти, нарушено тыльное сгибание пальцев и кисти. Чем объяснить данное осложнение? Какая ошибка была допущена? Больной доставлен со свежей травмой коленного сустава, сустав увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника. Какую манипуляцию необходимо предпринять для облегчения состояния больного? 88 У больного после травмы коленного сустава появилась подвижность голени вперед-назад относительно мыщелков бедра. О нарушении целостности каких связок это может свидетельствовать? Больная 60 лет обратилась с жалобами на боли в области плечевого сустава, нарушение его функции, несколько дней назад упала в погреб, к врачу не обращалась. При осмотре конечность и сустав отечны, синюшны, пружинящее отведение плеча, в дельтовидной области западение, головка плеча пальпируется в подмышечной ямке, пульсация сосудов руки ослаблена, понижена кожная чувствительность в дельтовидной области. Какое повреждение у больной? Чем оно опасно? Больная 62 лет жалуется на боли по внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут, бедро отечно, усилен венозный рисунок. Какое заболевание можно подозревать? Опишите анатомию пораженного образования. У больного 30 лет отрыв внутреннего мыщелка плечевой кости. При осмотре отмечена потеря чувствительности 5-го и 4-го пальцев, нарушена функция межкостных мышц, кисть имеет вид «когтистой лапы». Повреждение какого нерва можно предполагать? У больной 30 лет диагноз ревматизм, активная фаза, II степень, непрерывно рецидивирующее течение, возвратный кардит, митральный порок, мерцательная аритмия. Возникли острые боли в области правого бедра и голени, чувство онемения. Объективно: кожные покровы правой ноги со средней трети бедра бледной окраски с мраморным оттенком, холодные на ошупь, отсутствует пульс на подколенной и задней большеберцовой артериях, на тыльной артерии стопы. Поставьте предварительный диагноз. Укажите уровень поражения. При внутримышечных инъекциях, выполняемых в ягодичную область, вкол инъекционной иглы производят в пределах верхнелатерального квадранта области. Обоснуйте использование именно этого квадранта, а не других отделов ягодичной области. У больного развилась постинъекционная флегмона ягодичной области, локализующаяся в клетчаточном пространстве под большой ягодичной мышцей. Назовите возможные пути и места распространения гнойных затеков при флегмоне данной локализации. 89 Больной в состоянии коллапса. В области бедренного треугольника имеется колото-резаная рана, бедро увеличено в объеме. Что может быть повреждено? В лечебной практике все чаще внутримышечные инъекции выполняются не в ягодичную область, а в наружный отдел передней области бедра. Проведите сопоставление этих областей для внутримышечных инъекций по их топографо-анатомическим особенностям. В области культи нижней конечности через 1 месяц после ампутации образовалась трофическая язва. Консервативное лечение оказалось неэффективным. Каким общим термином можно назвать возникшую патологию? Какова должна быть тактика лечащего врача? Больному ампутировали плечо на уровне средней трети. В послеоперационном периоде возник концевой секвестр (некроз) культи плечевой кости. Какова причина осложнения? В хирургический стационар поступил больной с обширной травмой: оскольчатый перелом кости, размозжение мягких тканей плеча. Какова тактика хирурга? У больного с туберкулезным спондилитом III поясничного позвонка при обследовании обнаружен холодный натечный абсцесс в передней области бедра. Определите анатомический путь распространения абсцесса и локализацию его в передней области бедра. Какие нервы хирург должен обработать при ампутации бедра в нижней трети? Укажите их расположение. При наложении скелетного вытяжения при переломе в нижней трети бедра спица вводилась с внутренней стороны бугристости большеберцовой кости. При этом появились боли на наружной поверхности голени, парестезии, стопа провисла, нарушено подошвенное сгибание. Какой нерв поврежден? Укажите возможные ошибки и возникшие осложнения. На рентгенограмме области тазобедренного сустава определился поперечный перелом шейки бедра по ее середине. Врач квалифицировал этот перелом как внутрисуставной. На каких особенностях анатомии тазобедренного сустава было основано такое заключение? 90 Какие нервы бедра (глубокие и поверхностные) хирург должен выделить и укоротить при ампутации бедра в средней трети? Укажите их положение на этом уровне. Укажите опасности и осложнения при переломе бедра в его нижней трети. Куда смещаются костные фрагменты и почему? Опишите коллатеральные пути при перевязке бедренной артерии в приводящем канале. При осмотре больного с травмой коленного сустава врач выявил подвижность голени вперед-назад относительно мыщелков бедра. Чем обусловлена такая подвижность голени? Выполняя операцию перевязки бедренной артерии в верхней трети бедра, хирург обнажил бедренную артерию на уровне отхождения от нее глубокой артерии бедра, получив тем самым возможность перевязать артерию до или после отхождения ее главной ветви. Определите возможности и пути коллатерального кровообращения после перевязки на каждом из двух уровней, выберите и обоснуйте наиболее целесообразный из них. Объективно: при пальпации на внутренней поверхности бедра определяется болезненное жгутообразное образование. Соответственно месту его проекции на коже видна красная полоса. Венозный рисунок на бедре усилен, бедро отечно. Приведите топографо-анатомическую характеристику пораженного участка. У больного по показаниям выполнена перевязка бедренной артерии дистальнее места отхождения глубокой артерии бедра и до вхождения артерии в приводящий канал. Сразу после операции развились постоянные жгучие боли, что потребовало повторного вмешательства для исправления допущенной во время операции технической ошибки. Какую особенность топографии бедренной артерии на этом уровне не учел хирург и какая ошибка явилась причиной появления резких болей после операции? Какие топографо-анатомические особенности тыльной артерии стопы делают ее пригодной для исследования пульсации крови? Опишите коллатеральный кровоток в области коленного сустава. Почему при артериальном кровотечении на стопе бесполезно накладывать жгут на голень? Укажите место для эффективного наложения жгута. 91 Каковы наиболее вероятные пути распространения гнойных затеков из области подколенной ямки? Опишите последовательность действий при обнажении бедренной артерии в приводящем канале, исходя из ее топографической анатомии. Как и где необходимо расположить пальцы врачу, исследующему пульс на тыльной артерии стопы? Какой нерв может быть поврежден при тупой травме латеральной поверхности верхней трети голени? Куда смещаются костные фрагменты при переломе бедра в его средней трети и почему? Куда смещаются костные фрагменты при переломе бедра в его верхней трети и почему? 1. Лучевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения: 1) латерального; 2) медиального; 3) заднего; 4) из двух – медиального и латерального. 2. Срединный нерв образуется из пучка плечевого сплетения: 1) латерального; 2) медиального; 3) заднего; 4) из двух – медиального и латерального. 3. Локтевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения: 1) латерального; 2) медиального; 3) заднего; 4) из двух – медиального и латерального. 4. Подмышечный нерв образуется из пучка плечевого сплетения: 1) латерального; 2) медиального; 3) заднего; 4) из двух – медиального и латерального. 5. Подмышечная область сообщается через трехстороннее отверстие с областью надплечья: 1) дельтовидной; 2) лопаточной; 3) подключичной; 4) надключичной. 6. Подмышечная область сообщается через четырехстороннее отверстие с областью надплечья: 1) дельтовидной; 2) лопаточной; 3) подключичной; 4) надключичной. 7. Через трехстороннее отверстие проходит артерия: 1) подмышечная; 2) подлопаточная; 3) надлопаточная; 4) артерия, огибающая лопатку. 8. Через четырехстороннее отверстие проходит: 1) подмышечный нерв; 2) лучевой нерв; 92 3) подмышечная артерия; 4) подлопаточная артерия. 9. При переломах плечевой кости возможно повреждение подмышечного нерва на уровне: 1) головки; 2) хирургической шейки; 3) анатомической шейки; 4) тела плечевой кости. 10. В переднем мышечно-фасциальном ложе плеча в средней трети находится нерв: 1) локтевой; 2) срединный; 3) лучевой; 4) кожный нерв плеча. 11. В средней трети плеча на плечевой кости в заднем ложе лежит нерв: 1) срединный; 2) локтевой; 3) лучевой; 4) мышечно-кожный. 12. Хирургическую шейку плечевой кости огибает нерв: 1) лучевой; 2) локтевой; 3) подмышечный; 4) срединный. 13. На предплечье через супинаторный канал проходит: 1) локтевой нерв; 2) поверхностная ветвь лучевого нерва; 3) глубокая ветвь лучевого нерва; 4) срединный нерв. 14. Локтевую артерию в верхней трети предплечья пересекает нерв: 1) локтевой; 2) лучевой; 3) срединный; 4) мышечно-кожный. 15. В средней трети предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев лежит нерв: 1) локтевой; 2) срединный; 3) поверхностная ветвь лучевого нерва; 4) глубокая ветвь лучевого нерва. 16. В нижней трети предплечья поверхностным кожным становится нерв: 1) локтевой; 2) срединный; 3) поверхностная ветвь лучевого нерва; 4) глубокая ветвь лучевого нерва. 17. На ладонной поверхности кисти формируются мышечнофасциальных лож: 1) два; 2) три; 3) четыре; 4) пять. 18. Срединный нерв проходит в мышечно-фасциальном ложе кисти: 1) медиальном; 2) латеральном; 3) срединном; 4) тыльном. 19. К капсуле плечевого сустава не относится заворот синовиальной оболочки: 1) подмышечный; 2) подлопаточный; 3) подакромиальный; 4) межбугорковый. 20. К капсуле плечевого сустава прилежит нерв: 1) лучевой; 2) срединный; 3) подмышечный; 4) подлопаточный. 21. Через капсулу плечевого сустава проходит сухожилие мышцы: 1) дельтовидной; 2) подлопаточной; 3) длинная головка двуглавой мышцы плеча; 4) длинная головка трехглавой мышцы плеча. 93 22. Не укреплена мышцами поверхность капсулы локтевого сустава: 1) передненаружная; 2) передневнутренняя; 3) задненаружная; 4) задневнутренняя. 23. На ладонной поверхности кисти от ладонного апоневроза латеральный отрог идет: 1) к 5-й пястной кости; 2) к 4-й пястной кости; 3) к 3-й пястной кости; 4) к шиловидному отростку лучевой кости. 24. На ладонной поверхности кисти от ладонного апоневроза медиальный отрог идет: 1) к 5-й пястной кости; 2) к 4-й пястной кости; 3) к 3-й пястной кости; 4) к шиловидному отростку локтевой кости. 25. На кисти выделяют следующие фасциальные ложа: 1) 2 ладонных, 1 тыльное, 4 межкостных; 2) 3 ладонных, 1 тыльное, 3 межкостных; 3) 3 ладонных, 1 тыльное, 4 межкостных; 4) 2 ладонных, 2 тыльных, 4 межкостных. 26. На предплечье выделяют следующие мышечно-фасциальные ложа: 1) переднее, заднее и медиальное; 2) переднее, заднее и латеральное; 3) медиальное, латеральное и переднее; 4) медиальное, латеральное и заднее. 27. Запретная зона кисти (зона Канавела) расположена: 1) на уровне середины складки тенара; 2) на уровне дистальной трети складки тенара; 3) на уровне проксимальной трети складки тенара; 4) на уровне середины складки гипотенара. 28. Через мышечную лакуну не проходит: 1) большая поясничная мышца; 2) подвздошная мышца; 3) бедренный нерв; 4) бедренная артерия. 29. Через сосудистую лакуну проходит: 1) бедренный нерв; 2) бедренная артерия; 3) внутренняя подвздошная артерия; 4) внутренняя подвздошная вена. 30. Стенкой бедренного канала не является: 1) поверхностный листок широкой фасции бедра; 2) глубокий листок широкой фасции бедра; 3) фасциальное влагалище бедренной вены; 4) фасциальное влагалище бедренной артерии. 31. Внутренним кольцом бедренного канала является: 1) подкожная щель; 2) подапоневротическая щель; 3) медиальный участок сосудистой лакуны; 94 4) латеральный участок сосудистой лакуны. 32. Наружным кольцом бедренного канала является: 1) подкожная щель; 2) подапоневротическая щель; 3) медиальный участок сосудистой лакуны; 4) латеральный участок сосудистой лакуны. 33. Большое седалищное отверстие закрывает мышца: 1) внутренняя запирательная; 2) грушевидная; 3) средняя ягодичная; 4) малая ягодичная. 34. Малое седалищное отверстие закрывает мышца: 1) внутренняя запирательная; 2) грушевидная; 3) средняя ягодичная; 4) малая ягодичная. 35. Через надгрушевидное отверстие проходит: 1) нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок; 2) верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок; 3) запирательная артерия; 4) седалищный нерв. 36. Через подгрушевидное отверстие проходит: 1) нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок; 2) верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок; 3) запирательная артерия; 4) прободающая артерия. 37. В подгрушевидном отверстии наиболее латерально лежит нерв: 1) нижний ягодичный; 2) половой; 3) седалищный; 4) задний кожный нерв бедра. 38. Самой крупной ветвью бедренной артерии является: 1) медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 2) латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 3) прободающая артерия; 4) глубокая артерия бедра. 39. В составе сосудисто-нервного пучка бедра проходит нерв: 1) латеральный кожный бедра; 2) медиальный кожный бедра; 3) подкожный; 4) подвздошно-паховый. 40. Через верхнее отверстие канала приводящих мышц (гунтерова) не проходит: 1) бедренная артерия; 2) бедренный нерв; 3) бедренная вена; 4) подкожный нерв. 41. Через переднее отверстие канала приводящих мышц проходит: 1) бедренная артерия; 2) бедренный нерв; 3) бедренная вена; 4) подкожный нерв. 42. Через нижнее отверстие канала приводящих мышц проходит: 1) бедренная артерия и вена; 2) подкожный нерв; 3.) нисходящая артерия и вена; 4) возвратная коленная артерия и вена. 43. В верхнем мышечно-малоберцовом канале проходит: 1) большеберцовый нерв; 2) общий малоберцовый нерв; 3) глубокий малоберцовый нерв; 4) поверхностный малоберцовый нерв. 95 44. К переднему ложу голени не относится мышца: 1) передняя большеберцовая; 2) задняя большеберцовая; 3) длинный разгибатель пальцев; 4) длинный разгибатель большого пальца. 45. К глубокому отделу заднего ложа голени не относится мышца: 1) передняя большеберцовая; 2) задняя большеберцовая; 3) длинный сгибатель пальцев; 4) длинный разгибатель пальцев. 46. В нижнем мышечно-малоберцовом канале проходит: 1) поверхностный малоберцовый нерв; 2) глубокий малоберцовый нерв; 3) малоберцовая артерия; 4) большеберцовая артерия. 47. Через голеноподколенный канал не проходят: 1) передняя большеберцовая артерия; 2) задняя большеберцовая артерия; 3) большеберцовый нерв; 4) задняя большеберцовая вена. 48. Через верхнее отверстие голеноподколенного канала выходит: 1) малоберцовая артерия; 2) передняя большеберцовая артерия; 3) задняя большеберцовая артерия; 4) поверхностный малоберцовый нерв. 49.Через медиальный лодыжковый канал не проходит: 1) сухожилия сгибателей; 2) сухожилия разгибателей; 3) задняя большеберцовая артерия; 4) большеберцовый нерв. 50. В срединном ложе стопы подошвенную дугу образует: 1) медиальная подошвенная артерия; 2) латеральная подошвенная артерия; 3) медиальная малоберцовая; 4) тыльная артерия стопы. 51. В ягодичной области из-под грушевидного отверстия выходит нерв: 1) бедренный; 2) седалищный; 3) медиальный кожный нерв бедра; 4) латеральный кожный нерв бедра. 52. Через мышечную лакуну не проходит: 1) бедренный нерв; 2) бедренная артерия; 3) большая поясничная мышца; 4) подвздошная мышца. 53. Сколько мышечно-фасциальных каналов выделяют на голени: 1) 3 канала; 2) 4 канала; 3) 6 каналов; 4) 8 каналов. 54. Нижний канал малоберцовых мышц является ответвлением: 1) верхнего канала малоберцовых мышц; 2) Гунтерова канала; 3) Груберова канала; 4) канала Пирогова. 55. Подошвенный апоневроз на стопе отдает отроги: 1) 1 и 5 плюсневым костям; 2) 1 и 3 плюсневым костям; 3) 3 и 5 плюсневым костям; 4) 2 и 5 плюсневым костям. 56. Плечевой сустав не имеет связки: 1) lig. glenohumerale; 2) lig. glenoacromeale; 96 3) lig. coracohumerale; 4) lig. coracoacromeale. 57. Какого заворота не имеет плечевой сустав: 1) межбугоркового; 2) подлопаточного; 3) надлопаточного; 4) подмышечного. 58. Локтевой сустав по форме является: 1) шаровидным суставом; 2) блоковидным суставом; 3) сложным суставом; 4) цилиндрическим суставом. 59. Тазобедренный сустав не имеет связки: 1) lig. iliofemorale; 2) lig. ishiofemorale; 3) lig. transversum; 4) lig. obliquum. 60. Коленный сустав имеет заворотов: 1) 3; 2) 5; 3) 7; 4) 9. Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции? В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция конечности осталось нарушенной. Какие анатомические образования могут быть повреждены при вывихах в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного? Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча. Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден? Тактика хирурга. Доставлен больной с ранением в области латеральной поверхности левого плеча в нижней трети. В области раны сильное кровотечение. Кисть на поврежденной конечности свисает. Какие нервно-сосудистые образования повреждены? Тактика хирурга. К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в области срастающегося перелома верхней трети плеча. Какие причины симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было? 97 У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения? На ладонной поверхности ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удается. О повреждении какого сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья для остановки кровотечения? На ладонной поверхности ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении в нижней трети предплечья для остановки кровотечения? У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть поврежден при переломе и вовлечен в костную мозоль при сращении отломков костей? У больного глубокая рана на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1-3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны. Чем можно объяснить сильные боли? В каком слое локализуется инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека на тыльной стороне ладони? У больного диагностирован сухожильный панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как называется этот симптом? Какие особенности топографии синовиальных влагалищ I и V пальцев кисти объясняют его развитие? При выделении сосудисто-нервного пучка в пределах приводящего канала хирург повредил нервный стволик, лежащий на бедренных сосудах. Какой нерв был пересечен? В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением в области переднемедиальной поверхности бедра в верхней трети. Рана с пульсирующим кровотечением алой кровью. О повреждении какого сосуда, вероятнее всего, можно думать? Тактика хирурга при подобных ранениях этого сосуда. У больного с ушибом области коленного сустава при осмотре отмечена припухлость. Ямки по обеим сторонам надколенника сглажены. О разви98 тии какого осложнения можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? У больного в нижней трети голени, в области ее переднелатеральной поверхности имеется рана. При определении зон кожной чувствительности констатировано отсутствие последней на тыле стопы. О повреждении какого нерва можно думать? У пострадавшего в автомобильной аварии в нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановки кровотечения? У молодого человека в области тыла стопы в дистальном ее отделе имеется резаная сильно кровоточащая рана. При осмотре раны хирургом отмечено ее расположение в поперечной плоскости по отношению к продольной оси конечности. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать на протяжении в этом случае? У больного после ранения передней области голени в средней трети образовалась отвисшая стопа. О повреждении какого нерва можно думать в этом случае? У больного после внутримышечной инъекции в ягодичной области появились боли. При осмотре хирург обратил внимание на припухлость, покраснение кожи и наличие флюктуации в верхнем латеральном квадранте ягодичной области. О развитии какого осложнения у больного после внутримышечной инъекции можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? При обследовании больного, в анамнезе у которого было ножевое ранение области подколенной ямки, при аускультации сосудов определяется дрожание, отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии какого осложнения после травмы подколенной ямки можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? У больного – варикозное расширение вен нижних конечностей. При венографии выявлен магистральный тип строения венозной системы. Какие виды операций можно выполнить этому больному? 99 Больная жалуется на сильные распирающего характера боли в правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 °С. Больна в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения в голеностопном суставе резко ограничены. При пальпации определяется болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. О каком вероятнее всего заболевании у больной можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? При обследовании больного с сухожильным панарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры вовлекаются в гнойный процесс при сухожильном панариции V пальца? В чем будет заключаться тактика хирурга? В хирургический кабинет поликлиники за помощью обратился больной с колотой инфицированной раной в области возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38 °С, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество гноя. О каком заболевании может думать хирург? Какое хирургическое лечение показано больному? К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на распирающие, пульсирующие боли в указательном пальце, озноб. Накануне больному в поликлинике хирургом была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Ночью перед повторным обращением к хирургу больной не спал. О развитии какого осложнения вероятнее всего идет речь? Какая ошибка допущена хирургом при первичном обращении? В чем будет заключаться тактика хирурга при повторном обращении больного за помощью? У больного с нагноившейся мозолью появились припухлость и отек кисти. Отечность распространилась на тыл кисти, появился озноб, боли в области мозоли резко усилились. О развитии какого заболевания можно думать? В чем будет состоять тактика хирурга? У больного, страдающего сахарным диабетом, отмечается развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция может быть рекомендована больному в этом случае? 100 При осмотре больного с отморожением нижних конечностей определена демаркационная линия, проходящая на уровне середины плюсневых костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для выполнения больному в данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение? У больного с травмой стопы имеется размозженная рана. Область пятки вне зоны поражения. Какую операцию следует выполнить больному в данном случае? У больного после выполнения костно-пластической ампутации голени по Н. И. Пирогову развился остеомиелит пяточной кости. Назовите одну из наиболее вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на каком уровне необходимо сделать больному в этом случае? У больного, страдающего облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей, развилась гангрена стопы. Какую ампутацию и на каком уровне следует выполнить больному? От чего это зависит? У больного – тяжелые ранения в области стопы и верхней трети голени, несовместимые с жизнеспособностью этих частей конечности. Какую ампутацию следует рекомендовать больному? У больного с тяжелым диабетом вследствие нейроангиопатии развилась гангрена стопы. Каким способом и на каком уровне следует выполнить больному ампутацию? От чего это зависит? Больному показана ампутация бедра в средней трети. Как рассчитать необходимую длину кожи для культи? У больного рана в области медиальной поверхности средней трети плеча с сильным артериальным кровотечением из крупного сосуда. Какой сосуд поврежден? В чем будет заключаться тактика хирурга? У больного ранение подколенной артерии. На конечность наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва не представляется возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному? У больной резко расширены поверхностные вены голени и бедра. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве на них необходимо предварительное обследование сосудов. Какие венозные сосуды нижней ко101 нечности должны быть предварительно обследованы? При каком их функциональном состоянии может быть положительно решен вопрос об операции? ЛИТЕРАТУРА Мещерякова М. А. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Изд. центр «Академия», 2005. 512 с. Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник. М., 2007. 784 с. Сергиенко В. И., Петросян Э. А., Фраучи И. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. / Под ред. акад. РАМН Ю. М. Лопухина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 832 с. Симбирцев С. А. Основы оперативной хирургии. СПб.: Гиппократ, 2002. 632 с. Цеймах Е. А., Тарасов Л. А., Болгов А. А. и др. Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии с эталонами ответов. Барнаул: Алт. гос. мед. ун-т, 2008. 108 с. 102 Учебное издание Горчаков Владимир Николаевич, Коптев Владимир Дмитриевич ТЕСТЫ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ Учебно-методическое пособие Редактор С. В. Исакова Подписано в печать 18.03.2010 г. Формат 60 84/16. Офсетная печать. Усл. печ. л. 6,5. Уч.-изд. л. 6. Тираж 50 экз. Заказ № Редакционно-издательский центр НГУ 630090, Новосибирск-90, ул. Пирогова, 2 103
