ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава РФ Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. кафедрой: Бутов М.А. Преподаватель: Папков С.В. История болезни Куратор: Дудоров Г.С 3 курс, 16 группа, лечебный факультет Рязань 2022 Паспортная часть ФИО: Темарцева Любовь Владимировна Возраст: 13.10.1959г, 62 года Образование: среднее специальное Место работы: пенсионер Профессия: повар Домашний адрес: Пензенская обл., с. Бессоновка, ул. Армейская 19 Дата и час госпитализации: 05.01.2022 18:30 Жалобы в настоящее время Больная жалуется на тупую головную боль в затылочной области, звон в ушах, бессонницу, одышку при ходьбе смешанного характера на расстояние до 500 м, перебои в работе сердца, сердцебиение. Anamnesis morbi Пациентка считает себя больной с 2004 года, когда появились давящие боли за грудиной, не купирующиеся приёмом нитросорбида, головокружение, головная боль. Был поставлен диагноз – стенокардия напряжения ФК2. Лечение проходила в ГБУЗ «Бессоновская РБ». После госпитализации состояние улучшилось. В октябре 2014 года была госпитализирована с клиникой отека легких в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина». Был поставлен диагноз ХСН, стенокардия напряжения ФК3, безболевая форма. С момента предыдущей госпитализации в течение полугода пациентка 3 раза теряла сознание, на каждый такой случай вызывалась бригада скорой помощи. Много лет пациентка страдает ГБ 3 степени. Адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст., АД max 220/120 мм рт. ст. Принимает гипотензивное средство «Лизиноприл-OBL» 10 мг, в сочетании с «Телмисартан» в дозе 40 мг. Настоящее ухудшение развилось внезапно с резко начавшегося ночью приступа кашля с отхождением жидкой пенистой мокроты. Бригадой скорой помощи была доставлена в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина» с диагнозом кардиогенный отёк лёгких. Anamnesis vitae Младенчество, детство, юность Родилась в с. Бессоновка 13 октября 1959 года 3-м по счёту ребёнком в семье бухгалтера и рабочего. Возраст родителей на момент рождения: матери – 33 года, отцу – 29 лет. Родители были здоровы. Вскармливалась молоком матери до 1 года и 5 месяцев. Посещала детский сад. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, закончила 10 классов. Училась хорошо, отрицательного влияния на здоровье учёба не оказывала. Спортом не занималась. После окончания школы продолжила обучение в Пензенском колледже пищевой промышленности и коммерции, который закончила в 1980 году. Жилищные условия С рождения по 1982 год проживала совместно с родителями в частном доме полезной площадью 57 кв.м. Семья состояла из 6 человек. С 1982 года проживает в частном доме полезной площадью 103 кв.м. Семья состояла из 3-ёх человек. С 1998 года и по настоящее время семья состоит из 2-х человек. Имеются все коммунальные удобства; помещение тёплое, сухое, чистое. Питание Калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания (диета 8 и 10). Любимое блюдо – манты на пару, основной приём пищи с 15:00 до 17:00. Трудовой анамнез Работать начала с 22 лет поваром, а с 1990 – поваром в пищеблоке детского сада. Рабочий день – 8 часов с 2-мя перерывами на обед в течение часа. График 5/2. Из профессиональных вредностей отмечает повышенные температуры, целый день «на ногах». Очередной отпуск использовала регулярно, проводила на огороде. С 2014 года находится на пенсии, не работает. Вредные привычки Не курит (со слов больной). Из спиртных напитков употребляет красное десертное вино 1 раз в 1-2 месяца по 150-200 мл. Наркоманию и токсикоманию отрицает (со слов больной). Употребляет один раз в день крепкий сладкий чай 300 мл (со слов больной). Половой анамнез Половое созревание с 12 лет. Первые менструации появились в 12 лет, с циклом в 25 дней и длительностью 5 дней. Замужем с 23 лет. Имела одну беременность, которая закончилась нормальными родами. Менопауза наступила с 48 лет. Перенесённые заболевания Ветряная оспа, ангина, пневмония, ОРВИ. В 2004 году перенесла аппендектомию. Переливаний крови не было. За последний месяц контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез На приём лекарственных препаратов аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке, бронхоспазма, дерматита, анафилактического шока у больной не наблюдалось. На приём пищевых продуктов, напитков, шерсть животных, пыльцу растений наблюдаются аллергические реакции типа крапивницы и дерматита. Отёк Квинке, бронхоспазм и анафилактический шок у больной не наблюдались. Семейный анамнез Отец умер в 44 года в результате самоубийства. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 84 года от синильной дегенерации головного мозга. Status presents Общее состояние Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется правильно. Лицо спокойное. Рост 175 см, вес 105 кг. ИМТ 34,29. Телосложение пропорциональное, походка ровная. По конституциональному типу – гиперстеник. Температура тела на момент курации 36,6 °C. Кожные покровы и ногти • нормального цвета • на ощупь кожа умеренно влажная • тургор снижен • шелушения в области голени, сосудистые звёздочки по ходу вен голени присутствуют. Сыпи, кровоизлияний, опухолей и трофических изменений не обнаружено • видимые слизистые оболочки обычного физиологического цвета • ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета • оволосение по женскому типу Видимые слизистые Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная жировая клетчатка Наблюдается чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя, особенно в области живота, бёдер, рук в области плеч. Выявлены следующие показатели толщины подкожно-жирового слоя: плечи – 1.5 см, грудь – 2.2 см, живот – 5.5 см, бёдра – 2.5 см. ИМТ 34.29. Ожирение 1 степени. Отёки нижних конечностей (нижняя 1/3 голени). Лимфатическая система При осмотре лимфатические узлы не выделяются. Затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные, шейные и паховые лимфоузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных и шейных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Подвижны. Болезненность при пальпации отсутствует. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Мышечная система Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет. Костная система При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей утолщений, искривлений и других патологий и нарушений не установлено, при пальпации и перкуссии безболезненны. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Суставы Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные. Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные. Объём активных и пассивных движений сохранён. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движениях отсутствуют. Объём симметричных суставов: Правый Левый Плечевой сустав 41 см 41 см Локтевой сустав 27 см 27 см Лучезапястный сустав 17 см 17 см Коленный сустав 46 см 46 см Голеностопный сустав 24 см 24 см Система органов дыхания Нос: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Гортань: форма правильная, положение нормальное, болезненность при пальпации отсутствует, подвижность нормальная. Лёгкие: боли в грудной клетке отсутствуют. Приступов удушья, кашля нет. Отделение мокроты не наблюдаются. Кровохарканья и лёгочных кровотечений нет. Беспокоит одышка смешанного характера при физической нагрузке (подъём на 2 этажа). Осмотр грудной клетки • Форма грудной клетки гиперстеническая: надчревный угол больше 90°, ширина межрёберных промежутков равна 1.5 см, направление рёбер горизонтальное, над- и подключичные ямки сглажены. Лопатки плотно прилегаю к грудной клетке. При исследовании позвоночника кифоз и лордоз не определяются; в грудном отделе позвоночника выявлен сколиоз. • Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. • Участков асимметрии грудной клетки (западения или выбухания) нет. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в 1 минуту – 19. Дыхание ритмичное, патологические типы дыхание: Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокка отсутствуют. Измерение окружности грудной клетки на уровне сосков: в покое – 103 см, на максимальном вдохе – 108 см, на максимальном выдохе – 101 см, максимальная дыхательная экскурсия составляет 7 см. Пальпация грудной клетки • Локальной болезненности при пальпации не выявлено. • Резистентность грудной клетки не изменена. • Голосовое дрожание над правой и левой половиной грудной клетки не изменено, симметричное. Шума трения плевры, хруста костных отломков нет. Перкуссия грудной клетки Сравнительная перкуссия: над всей площадью лёгочной ткани выявляется ясных лёгочный звук. Топографическая перкуссия: • Высота стояния верхушки левого лёгкого: а) спереди выступает на 2 см выше ключицы; б) сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка. • Высота стояния верхушки правого лёгкого: а) спереди выступает на 2 см выше ключицы; б) сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка. • Нижние границы правого и левого лёгкого по линиям: Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое Пятое межреберье – Среднеключичная линия VI ребро – Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро Лопаточная линия X ребро X ребро Остистый отросток Остистый отросток Окологрудинная линия Околопозвоночная линия XI грудного позвонка XI грудного позвонка Подвижность нижних краёв лёгких (в см): Правого лёгкого Левого лёгкого Среднеключичная линия 6 – Средняя подмышечная линия 9 9 Лопаточная линия 6 6 Аускультация лёгких Ясное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается в местах проекции бифуркации трахеи на грудную клетку. Крепитация в 4-ом межреберье слева; хрипов, шума трения плевры нет. Система органов кровообращения Расспрос: перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка и боль в области сердца при ходьбе смешанного характера на расстояние 500 м. Осмотр и пальпация артерий: при осмотре артерий «пляска каротид», пульсация дуги аорты в ярёмной ямке отсутствуют. При осмотре конечностей патологических изменений не обнаружено. Симптом «червячка» и Альфреда де Мюссе не выявлены. При пальпации артерии плотные, гладкие; дрожание сонных артерий, дуги аорты отсутствуют. Артериальный пульс, выявляемый на правой и левой лучевой артериях одинаковый, ритм неправильный, аритмичный, с частотой 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения, удовлетворительной величины. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. Осмотр и пальпация вен: пульсирующих вен не выявлено. Расширение передней брюшной стенки не выявлено. Уплотнения вен и их болезненности нет. Отмечается наличие варикозного расширения вен нижних конечностей с сосудистыми «звёздочками» по их ходу. «Шум волчка» на ярёмной вене не выслушивается. На сонных и подключичных артериях стенотических и аневризматических шумов не выслушивается. На бедренных артериях двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье нет. Артериальное давление на правой и левой плечевой артерии, измеренное с помощью тонометра по методу Короткова составляет: систолическое – 140 мм рт.ст.; диастолическое – 90 мм рт.ст. Осмотр области сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пальпация сердечной области Верхушечный толчок: пальпируется на 2 м кнаружи от срединноключичной линии в V межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует. Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в области сердца отсутствуют. Перкуссия сердечной области Границы относительной тупости сердца: • правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; • левая – V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; • верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 6 см. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а её длинник 16 см. Границы абсолютной тупости сердца: • правая – IV межреберье по левому краю грудины; • левая – V межреберье на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии; • верхняя – верхний край IV ребра по левой окологрудинной линии. Конфигурация сердечного притупления правильная. Аускультация сердца: Тоны сердца аритмичные, экстрасистолия. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 78 уд/мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Акцента второго тона на аорте или лёгочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) не выявлено. Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область. Шум трения перикарда: отсутствует. Система органов пищеварения Расспрос: Аппетит не изменён. Непереносимости продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, избыточного слюнотечения во рту, горечи нет. Постоянного чувства жажды не наблюдается. За сутки выпивает в среднем 1.5-2 л жидкости. Пищу прожёвывает хорошо. Болей при жевании и глотании не наблюдается. Прохождение пищи через пищевод не затруднено, безболезненное. Отрыжка, вздутие живота, повышенное газоотделение, метеоризм не беспокоят. Осмотр: Язык: форма правильная, величина обычная, влажность нормальная, цвет нормальный, выраженность сосочков умеренная, язык обложен белым налётом. Отпечатки, трещины, язвы, опухоли на языке не обнаружены. Зубы: прикус правильный, кариес обнаружен на 15, 36 и 46 зубе. Дёсны: не кровоточат, не разрыхлены. Признаков парадонтоза, а также язв и высыпаний на дёснах нет. Миндалины: розового цвета, не увеличены. Налёта, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах нет. Живот Осмотр живота: форма правильная, симметричность обоих половин. Пупок нормальный, не выпячивается при натуживании. живот участвует в акте дыхания. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчёсов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено. Активные движения. При натуживании больной не обнаруживаются выпячивания, живот остаётся симметричным, со слов больной безболезненный. При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зоны кожной гиперстезии Захарьина-Геда не выявляются. При ориентировочной поверхностной перкуссии определяется тимпанический и притупленно-тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации живота выслушивается кишечная перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско: • сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит; • слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного цилиндра плотной консистенции, толщиной 2.5 см, эластической консистенции, безболезненная, не урчит; • конечный отрезок подвздошной кишки: не пальпируется; • аппендикс: отсутствует вследствие аппендектомии (за 2004г); • поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см, поверхность ровная, безболезненная, не урчит; • восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника: пальпируются в виде плотных цилиндров диаметром 3.5-4.5 см, поверхность гладкая, безболезненная, не урчит. • печёночный и селезёночный углы толстого кишечника: не пальпируются. Желудок При сукуссии, перкуссии, аускультоперкусии и аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Большую кривизну желудка бимануально пропальпировать не удалось. Эпигастральная и пилородуоденальная точки безболезненны. Болезненности в точках Гербста, Опенховского, Боаса и Певзнера нет. Симптом Менделя (поколачивания) отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется, симптом Мейо-Робсона отрицательный. Печень Перкуссия печени (абсолютная тупость): 1) верхняя граница – VI межреберье по правой срединно-ключичной линии 2) нижние границы: • передняя подмышечная линия справа – на уровне X межреберья • срединно-ключичная линия справа – на 2 см ниже рёберной дуги • окологрудинная линия справа – на 3 см ниже края рёберной дуги • передняя срединная линия – на 5 см ниже мечевидного отростка • окологрудинная линия слева – на уровне VI межреберья 3) размеры печени по Курлову: • I размер – по правой срединно-ключичной линии – 11 см • II размер – по передней срединной линии – 10 см • III размер – по косой линии по левой рёберной дуге – 8 см. Пальпация печени с последующей характеристикой: пальпируется нижний край правой доли печени. Край ровный, закруглённый, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный. Пальпация желчного пузыря: не пальпируется. Френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского), а также симптомы Ортнера-Грекова и Кера отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Болезненность в области её проекции при пальпации отсутствует. Перкуторные размеры: длинник – 7 см, поперечник – 5 см. Исследование прямой кишки не проводилось. Мочеполовая система Расспрос: мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное, 5-7 раз в день, ночью – отсутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Суточный диурез: выпито – 1200 мл, выделено – 1200 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет. Осмотр поясничной области: симметрична, припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек: в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку не пальпируются. При перкуссии: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Эндокринная система Расспрос: аппетит не изменён. Суточный диурез в среднем 1200-1500 мл. Оволосение по женскому типу умеренно выражено. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек без особенностей. Лицо симметричной, овальной формы. Подкожная клетчатка распределена по типу «груши». Щитовидная железа: перешеек железы шириной около 0.5 см, мягкий, не пульсирует, безболезненный, расположен на уровне 3 хряща гортани. Легко смещается при глотании. Доли щитовидной железы не пальпируются. Нервная система и органы чувств Расспрос: память хорошая, сон беспокойный, часто мучает бессонница. Больная жалуется на тупые головные боли в затылочной области и звон в ушах. Данные осмотра: дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены, без извращений. Острота зрения снижена. Глазные щели узкие. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух хороший. Расстройства речи не наблюдаются. Координация движений сохранена и не нарушена. Предварительный клинический диагноз и его обследование На основании: • Жалоб больной в настоящее время: Больная жалуется на тупую головную боль в затылочной области, звон в ушах, бессонницу, одышку при ходьбе смешанного характера на расстояние до 500 м, перебои в работе сердца, сердцебиение. • Данных истории настоящего заболевания: Пациентка считает себя больной с 2004 года, когда появились давящие боли за грудиной, не купирующиеся приёмом нитросорбида, головокружение, головная боль. Был поставлен диагноз – стенокардия напряжения ФК2. Лечение проходила в ГБУЗ «Бессоновская РБ». После госпитализации состояние улучшилось. В октябре 2014 года была госпитализирована с клиникой отека легких в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина». Был поставлен диагноз ХСН, стенокардия напряжения ФК3, безболевая форма. С момента предыдущей госпитализации в течение полугода пациентка 3 раза теряла сознание, на каждый такой случай вызывалась бригада скорой помощи. Много лет пациентка страдает ГБ 3 степени. Адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст., АД max 220/120 мм рт. ст. Принимает гипотензивное средство «ЛизиноприлOBL» 10 мг, в сочетании с «Телмисартан» в дозе 40 мг. Настоящее ухудшение развилось внезапно с резко начавшегося ночью приступа кашля с отхождением жидкой пенистой мокроты. Бригадой скорой помощи была доставлена в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина» с диагнозом кардиогенный отёк лёгких. • Данных историй жизни: Из трудового анамнеза известно, что на рабочем месте подвергалась воздействию профессиональных вредностей: повышенные температуры, длительное время имеется нагрузка на нижние конечности. Из вредных привычек: Не курит (со слов больной). Из спиртных напитков употребляет красное десертное вино 1 раз в 1-2 месяца по 150- 200 мл. Наркоманию и токсикоманию отрицает (со слов больной). Употребляет один раз в день крепкий сладкий чай 300 мл (со слов больной). Питание: Калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания (диета 8 и 10). Любимое блюдо – манты на пару, основной приём пищи с 15:00 до 17:00. Наследственность: Отец умер в 44 года в результате самоубийства. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 84 года от синильной дегенерации головного мозга. • данных объективного исследования: Общее сознание больной удовлетворительно. Положение активное. Сознание ясное, времени и пространстве ориентируется правильно. Лицо спокойное. Рост 175 см, вес 1058 кг. ИМТ 34,29. Наблюдается чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя, особенно в области живота, бёдер, рук в области плеч. Выявлены следующие показатели толщины подкожножирового слоя: плечи – 1.5 см, грудь – 2.2 см, живот – 5.5 см, бёдра – 2.5 см. ИМТ 34.29. Ожирение 1 степени. Отёки нижних конечностей (нижняя 1/3 голени). Артериальное давление на правой и левой плечевой артерии, измеренное с помощью тонометра по методу Короткова составляет: систолическое – 140 мм рт.ст.; диастолическое – 90 мм рт.ст. Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок: пальпируется на 2 м кнаружи от срединноключичной линии в V межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует. Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в области сердца отсутствуют. Перкуссия сердечной области Границы относительной тупости сердца: • правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; • левая – V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; • верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 6 см. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а её длинник 16 см. Границы абсолютной тупости сердца: • правая – IV межреберье по левому краю грудины; • левая – V межреберье на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии; • верхняя – верхний край IV ребра по левой окологрудинной линии. Конфигурация сердечного притупления правильная. Аускультация сердца: Тоны сердца аритмичные, экстрасистолия. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 78 уд/мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Акцента второго тона на аорте или лёгочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) не выявлено. Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область. Шум трения перикарда: отсутствует. можно сформулировать следующий предварительный диагноз: • Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения III функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия. Контролируемая АГ. Гипертрофия ЛЖ. Ожирение 1 ст. • Осложнение основного заболевания: Экстрасистолия. ХСН 2Б стад, ФК 3. • Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН. План обследования больного 1. ОАК 2. Определение реакции Вассермана 3. БХ анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, остаточный азот, мочевина, креатинин, ЛПВП, ЛПНП, ТАГ, общий холестерин, общий белок, протромбиновое время, глюкоза, электролиты, МАУ). 4. Клиренс креатинина 5. ОАМ 6. Суточный гликемический профиль 7. ЭКГ 8. УЗИ сердца 9. Холтеровское мониторирование ЭКГ 10. УЗИ брюшной полости 11. Тест 6-минутной ходьбы 12. УЗИ щитовидной железы 13. Гормоны щитовидной железы 14. Консультация эндокринолога, окулиста (проверка глазного дна) 15. R-графия органов грудной клетки Результаты дополнительного обследования больного Общий анализ крови (ОАК) Показатели Полученные данные Норма Эритроциты 4,95*1012/л 3,9-4,7*1012/л Гемоглобин 120 г/л 120-140 г/л ЦП – 0,85-1,05 СОЭ 7 мм/ч 2-15 мм/ Тромбоциты 250*109/л 180-320*109/л Лейкоциты 4,62*109/л 4,0-9,0*109/л Палочкоядерные 2% 1-6% Сегментоядерные 65% 47-72% Нейтрофилы Эозинофилы 2,6% 0,5-5% Базофилы 0,2% 0-1% Лимфоциты 32% 19-37% Моноциты 8% 3-11% Реакция Вассермана отрицательна. Биохимический анализ крови Общий белок 73,2 г/л 65-85 г/л Мочевина 6,5 ммоль/л 3,3-6,6 ммоль/л Билирубин прямой 20,1 мкмоль/л 8,6-20,5 мкмоль/л Креатинин 86 мкмоль/л 44-115 мкмоль/л Сахар 4,2 ммоль/л 4,2-6,1 ммоль/л АЛТ 22 ЕД/л до 40 ЕД/л АСТ 20 ЕД/л до 20ЕД/л Коагулограмма Протромбиновое время 14 12-17 Индекс 105% 88-105% Фибриноген 3,7 г/л 2-4 г/л АЧТВ 33 сек 26-40 сек Общий анализ мочи (ОАМ) Удельный вес 1020 1012-1025 Белок нет нет Эритроциты нет нет Лейкоциты 1-2 в поле зрения 0-6 в поле зрения Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый ЭКГ Ритм синусовый 76 уд/мин R1>R2>R3; S1<S2<S3; Rv5-6>Rv1-2; Sv12>Sv5-6. ЭОС влево. Интервал P-Q =0.16с, интервал QRS =0.08c, QRS не деформирован. Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии в I, aVL, V5-V6 (ишемия по боковой стенке ЛЖ). Отрицательный Т в I, aVL, V5-V6. Гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ Умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка, полости желудочка не увеличены, полости обоих предсердий не увеличены. УЗИ брюшной полости Печень: КВР правой доли – 140 мм; эхогенность – повышена; эхоструктура – однородная; край + 2 см. Холедох 4 мм; v.portae – 9.5 мм; v.lienalis – 6 мм. Желчный пузырь: размеры – 53*33 мм; стенка – не уплотнена; деформация – есть; Поджелудочная железа: однородная; эхогенность – повышена; размеры – 25*16*19 мм; Селезёнка: размеры 97*45 мм; однородная; Почки: RD – 103*52 мм; ТСП – 17 мм; контуры ровные; ЧЛС – не изменена; конкрементов – нет; в паренхиме киста d = 13 мм; RS – 107*51 мм; ТСП – 18 мм; контуры ровные; ЧЛС – не изменена; конкрементов – нет; Пневматоз кишечника – есть, умеренный; Асцита – нет. 6-ти минутная шаговая проба На основании проведённого шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т.к. у больной возникает одышка и увеличивается ЧСС после прохождения 400 м. УЗИ щитовидной железы Щитовидная железа с чёткими, ровными контурами, симметричная, не увеличина. Размеры: перешеек – 3 мм, правая доля – 16*13*46 мм, объём доли – 5,2 куб.см, левая доля – 11*16*45 мм, объём доли – 4,3 куб.см, объём железы – 9,5 куб.см. Структура паренхимы неоднородна засчёт гипоэхогенного аваскулярного узлового образования размером 4*6 мм расположенного в среднем сегменте левой доли. Васкуляризация железы не усилена. Изменённых лимфатических узлов не выявлено. Заключение: Эхопризнаки узлового образования (4*6мм) левой доли щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы ТТГ 4 мед/л 0,4-4,0 мед/л СТ4 15 пмоль/л 9,0-22,0 пмоль/л СТ3 5,1 пмоль/л 2,6-5,7 пмоль/л Окончательный клинический диагноз и его обоснование На основании предварительного диагноза: • Жалоб больной в настоящее время: Больная жалуется на тупую головную боль в затылочной области, звон в ушах, бессонницу, одышку при ходьбе смешанного характера на расстояние до 500 м, перебои в работе сердца, сердцебиение. • Данных истории настоящего заболевания: Пациентка считает себя больной с 2004 года, когда появились давящие боли за грудиной, не купирующиеся приёмом нитросорбида, головокружение, головная боль. Был поставлен диагноз – стенокардия напряжения ФК2. Лечение проходила в ГБУЗ «Бессоновская РБ». После госпитализации состояние улучшилось. В октябре 2014 года была госпитализирована с клиникой отека легких в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина». Был поставлен диагноз ХСН, стенокардия напряжения ФК3, безболевая форма. С момента предыдущей госпитализации в течение полугода пациентка 3 раза теряла сознание, на каждый такой случай вызывалась бригада скорой помощи. Много лет пациентка страдает ГБ 3 степени. Адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст., АД max 220/120 мм рт. ст. Принимает гипотензивное средство «ЛизиноприлOBL» 10 мг, в сочетании с «Телмисартан» в дозе 40 мг. Настоящее ухудшение развилось внезапно с резко начавшегося ночью приступа кашля с отхождением жидкой пенистой мокроты. Бригадой скорой помощи была доставлена в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина» с диагнозом кардиогенный отёк лёгких. • Данных историй жизни: Из трудового анамнеза известно, что на рабочем месте подвергалась воздействию профессиональных вредностей: повышенные температуры, длительное время имеется нагрузка на нижние конечности. Из вредных привычек: Не курит (со слов больной). Из спиртных напитков употребляет красное десертное вино 1 раз в 1-2 месяца по 150- 200 мл. Наркоманию и токсикоманию отрицает (со слов больной). Употребляет один раз в день крепкий сладкий чай 300 мл (со слов больной). Питание: Калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания (диета 8 и 10). Любимое блюдо – манты на пару, основной приём пищи с 15:00 до 17:00. Наследственность: Отец умер в 44 года в результате самоубийства. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 84 года от синильной дегенерации головного мозга. • данных объективного исследования: Общее сознание больной удовлетворительно. Положение активное. Сознание ясное, времени и пространстве ориентируется правильно. Лицо спокойное. Рост 175 см, вес 1058 кг. ИМТ 34,29. Наблюдается чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя, особенно в области живота, бёдер, рук в области плеч. Выявлены следующие показатели толщины подкожножирового слоя: плечи – 1.5 см, грудь – 2.2 см, живот – 5.5 см, бёдра – 2.5 см. ИМТ 34.29. Ожирение 1 степени. Отёки нижних конечностей (нижняя 1/3 голени). Артериальное давление на правой и левой плечевой артерии, измеренное с помощью тонометра по методу Короткова составляет: систолическое – 140 мм рт.ст.; диастолическое – 90 мм рт.ст. Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок: пальпируется на 2 м кнаружи от срединноключичной линии в V межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует. Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в области сердца отсутствуют. Перкуссия сердечной области Границы относительной тупости сердца: • правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; • левая – V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; • верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 6 см. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а её длинник 16 см. Границы абсолютной тупости сердца: • правая – IV межреберье по левому краю грудины; • левая – V межреберье на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии; • верхняя – верхний край IV ребра по левой окологрудинной линии. Конфигурация сердечного притупления правильная. Аускультация сердца: Тоны сердца аритмичные, экстрасистолия. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 78 уд/мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Акцента второго тона на аорте или лёгочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) не выявлено. Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область. Шум трения перикарда: отсутствует. На основании следующих данных дополнительного метода исследования: Результаты дополнительного исследования больного: Общий анализ крови (ОАК) Показатели Полученные данные Норма Эритроциты 4,95*1012/л 3,9-4,7*1012/л Гемоглобин 120 г/л 120-140 г/л ЦП – 0,85-1,05 СОЭ 7 мм/ч 2-15 мм/ Тромбоциты 250*109/л 180-320*109/л Лейкоциты 4,62*109/л 4,0-9,0*109/л Палочкоядерные 2% 1-6% Сегментоядерные 65% 47-72% Эозинофилы 2,6% 0,5-5% Базофилы 0,2% 0-1% Лимфоциты 32% 19-37% Моноциты 8% 3-11% Нейтрофилы Реакция Вассермана отрицательна. Биохимический анализ крови Общий белок 73,2 г/л 65-85 г/л Мочевина 6,5 ммоль/л 3,3-6,6 ммоль/л Билирубин прямой 20,1 мкмоль/л 8,6-20,5 мкмоль/л Креатинин 86 мкмоль/л 44-115 мкмоль/л Сахар 4,2 ммоль/л 4,2-6,1 ммоль/л АЛТ 22 ЕД/л до 40 ЕД/л АСТ 20 ЕД/л до 20ЕД/л Коагулограмма Протромбиновое время 14 12-17 Индекс 105% 88-105% Фибриноген 3,7 г/л 2-4 г/л АЧТВ 33 сек 26-40 сек Общий анализ мочи (ОАМ) Удельный вес 1020 1012-1025 Белок нет нет Эритроциты нет нет Лейкоциты 1-2 в поле зрения 0-6 в поле зрения Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый ЭКГ Ритм синусовый 76 уд/мин R1>R2>R3; S1<S2<S3; Rv5-6>Rv1-2; Sv12>Sv5-6. ЭОС влево. Интервал P-Q =0.16с, интервал QRS =0.08c, QRS не деформирован. Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии в I, aVL, V5-V6 (ишемия по боковой стенке ЛЖ). Отрицательный Т в I, aVL, V5-V6. Гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ Умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка, полости желудочка не увеличены, полости обоих предсердий не увеличены. УЗИ брюшной полости Печень: КВР правой доли – 140 мм; эхогенность – повышена; эхоструктура – однородная; край + 2 см. Холедох 4 мм; v.portae – 9.5 мм; v.lienalis – 6 мм. Желчный пузырь: размеры – 53*33 мм; стенка – не уплотнена; деформация – есть; Поджелудочная железа: однородная; эхогенность – повышена; размеры – 25*16*19 мм; Селезёнка: размеры 97*45 мм; однородная; Почки: RD – 103*52 мм; ТСП – 17 мм; контуры ровные; ЧЛС – не изменена; конкрементов – нет; в паренхиме киста d = 13 мм; RS – 107*51 мм; ТСП – 18 мм; контуры ровные; ЧЛС – не изменена; конкрементов – нет; Пневматоз кишечника – есть, умеренный; Асцита – нет. 6-ти минутная шаговая проба На основании проведённого шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т.к. у больной возникает одышка и увеличивается ЧСС после прохождения 400 м. УЗИ щитовидной железы Щитовидная железа с чёткими, ровными контурами, симметричная, не увеличина. Размеры: перешеек – 3 мм, правая доля – 16*13*46 мм, объём доли – 5,2 куб.см, левая доля – 11*16*45 мм, объём доли – 4,3 куб.см, объём железы – 9,5 куб.см. Структура паренхимы неоднородна засчёт гипоэхогенного аваскулярного узлового образования размером 4*6 мм расположенного в среднем сегменте левой доли. Васкуляризация железы не усилена. Изменённых лимфатических узлов не выявлено. Заключение: Эхопризнаки узлового образования (4*6мм) левой доли щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы ТТГ 4 мед/л 0,4-4,0 мед/л СТ4 15 пмоль/л 9,0-22,0 пмоль/л СТ3 5,1 пмоль/л 2,6-5,7 пмоль/л можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз: • Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения III функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия. Контролируемая АГ. Гипертрофия ЛЖ. Ожирение 1 ст. • Осложнение основного заболевания: Экстрасистолия. ХСН 2Б стад, ФК 3. • Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН.
