ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Заведующий кафедрой – к.м.н. А. Ю. Щупак. Преподаватель – к.м.н. А. Ю. Щупак. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Соколова Алексея Александровича ГКБ № 10, токсикологическое отделение. Куратор: студентка 310 группы лечебного факультета Тупикова Ксения Кирилловна. Хабаровск, 2021 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ: 1. Ф.И.О.: Соколов Алексей Александрович 2. Возраст: 21 (13.03.2000г) 3. Пол: мужской 4. Постоянное место жительства: г. Хабаровск 5. Место работы/учебы, профессия, должность: студент ТОГУ 6. Дата поступления в стационар: 23.02.2021г 7. Дата курации: 26.02.2021 8. Диагноз при поступлении: острое отравление парацетамолом в бытовых условиях с целью суицида. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: Больной жалуется на слабость, сонливость, апатию, шум в ушах, головную боль, депрессию, снижение умственной активности, ухудшение памяти, отсутствие аппетита, сухость во рту, тошноту, рвоту, боли и тяжесть в правом подреберье, боли в поясничной области. ANAMNESIS MORBI: Больной был доставлен машиной скорой помощи в токсикологическое отделение ГКБ №10 23.02.2021 в 21:20 с жалобами на слабость, сонливость, боли в животе. Из анамнеза выяснено, что около 7 часов назад (14:00-14:30) с суицидальной целью принял 15 г парацетамола. При поступлении: Состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, активен, контактен. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Зрачки обычных размеров, равные, реакции на свет сохранены. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание свободное, в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 12 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных качеств, 82 в мин. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. По лабораторным данным: в крови – гемоглобин - 141 г/л, эритроциты - 4,4х1012/л, лейкоциты - 9,1х109 /л, эозинофилы - 2, палочкоядерные - 7, сегментоядерные - 57, лимфоциты - 30, моноциты - 4%. Глюкоза - 7,6 ммоль/л, билирубин - 18,80 мкмоль/л, алкоголь не обнаружен. В моче – без особенностей. 1. Проведено зондовое промывание желудка. 2. Начата дезинтоксикационная терапия – энтеросорбция активированным углем 1 г/кг. 3. Проведен форсированный диурез. 4. Начата антидотная терапия N-ацетилцистеином ( начальная доза 150 мг/кг в 250 мл 5% р-ра в течение 60 мин, вторая доза 50 мг/кг в 500 мл 5% р-ра в течение 4 часов). ANAMNESIS VITAE: Родился 13 марта 2000г в Хабаровском крае, г. Хабаровск. Первый ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Вакцинировался согласно прививочному календарю. С 7 лет пошел в школу, закончил 11 классов общеобразовательной школы. В 2018 году поступил в ТОГУ. Не женат. Живет в квартире с родителями. Питание полноценное, регулярное. Курит с 20 лет, 2-4 сигареты в день. ИКЧ = 3*12= 36. ИК (пачка/лет) = 3*1/20= 0,15. Со слов пациента алкоголь употребляет с 17 лет 1-2 раза в месяц в умеренных количествах. В 2004 году перенес ветряную оспу. В 2009 году был оперирован о поводу аппендицита. В 2019 году перенес левостороннюю очаговую пневмонию. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. INSPECTIO: Общее состояние: средней тяжести. Сознание нарушенное, оглушенное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. 1. Рост – 183 см 2. Масса тела – 73 кг 3. ОГК – 105 см Выражение лица утомленное. Кожные покровы умеренно желтушные, обычной влажности, эластичные. В правой подвздошной области имеется светлый, безболезненный рубец от аппендэктомиия, размер 13-15 см. В области икроножной мышцы левой ноги имеется татуировка 10*15 см. Конъюнктива и склеры и видимые слизистые иктеричные. Ногти обычной формы, обычной окраски. Тип оволосения по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развиты умеренно, безболезненна. Щитовидная железа и лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы хорошей степени развития, тонус сохранен, сила мышц удовлетворительная, болезненности не наблюдается. Кости нормальной формы, без деформаций, болезненности при ощупывании нет. Суставы безболезненны, кожа над суставами не гиперемирована, движения в суставах осуществляются в полном объеме. Дыхание поверхностное, тахипноэ, ЧДД – 22 в мин. АД 160/90 мм. рт. ст. Пульсация на лучевой артерии, ЧСС – 120 в минуту. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Носовое дыхание не затруднено, свободное. Гортань без особенностей, голос читый, без хрипоты. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостенической формы, в виде усеченного конуса. В акте дыхания равномерно учувствуют обе половины грудной клетки Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 22 удара в минуту, ритмичное. Дыхание поверхностное. При пальпации грудная клетка обычно резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание симметрично проводится над всей поверхностью легких, не изменено. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легцих определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек справа и слева спереди – на 2.5 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Нижняя граница легких: L. Parasternalis- правое: верхний край 6 ребра, левое: не определ. L. medioclavicularis – правое: нижний край 6 ребра, левое: не определ. L. axilaris anterior - правое и левое: 7 ребро L. axilaris media 8 - правое и левое: 8 ребро L. axilaris posterior - правое и левое: 9 ребро L. scapularis - правое и левое: 10 ребро L. paravertebralis – правое и левое: остистый отросток Th XI Активная подвижность нижнего легочного края: справа 9см, слева 9см. Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание несколько ослабленное в задненижних отделах справа, хрипов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Вывод: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр: область сердца без деформаций. В области шеи умеренная пульсация сонных артерий. Эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок — пульсация во 2-ом межреберье справа и слева от грудины не выявляется. При осмотре в 4-5ом межреберье у левого края грудины не выявляется пульсация правого желудочка. Пальпация области сердца: Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, ослабленный, низкий, низкой резистентности. Толчок правого желудочка, сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание не определяется. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца: правая - располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя -в 3 межреберье по левой парастернальной линии; левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины в 4 межреберье; верхняя — в 4 межреберье по левой парастернальной линии; левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье Ширина сосудистого пучка - 5,5см. Конфигурация сердца: MD – 3 см MS – 9 см Поперечник – 12 см L – 14 см Q – 11 см AO – 6 см Вывод: конфигурация сердца нормальная Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается мягкий, слабый, короткий систолический шум. АД 160/90 мм.рт.ст. , пульс 120 ударов в минуту, частый, полный, твердый, ритмичный, большой. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Боли: наблюдаются тяжесть и боль в правом подреберье, острая, колющая. Диспептические явления: тошнота, рвота. Аппетит: отсутствует. Стул: 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Полость рта: язык сухой, покрыт у корня коричневым налетом, на зубах наблюдается желтый налет. Десны, мягкое и твердое небо без особенностей. Живот правильной овальной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грыж нет. Видимой перестальтики нет, венозная сеть не выражена. Ориентировочная (поверхностная) пальпация: Брюшная стенка не напряжена, эластична, болезненна в правом подреберье, грыж нет, симптомы Щеткина – Блюмберга и Менделя отрицательны. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско: Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. 1,5 см, эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра. Слепая кишка — располагается в правой подвздошной области. Мягкая, в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание. Восходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая. Поперечно - ободочная кишка – 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболененная не урчит. Ауксультация: Перистальтика кишечника активная. Шум трения брюшины отсутствует, сосудистые шумы не выслушиваются. ПЕЧЕНЬ И СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется. При перкуссии верхний полюс - 9 ребро, нижний полюс 12 ребро по l. axillaris anterior. Размеры селезенки - 6х4 см. Боль: острые, колющие боли и тяжесть в области правого подреберья. Диспептические явления: тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Желтуха, кал коричневый, моча темно-желтая. Пальпация: край печени загругленный, плотный, болезненный, поверхность гладкая. Перкуссия по методу В.П. Образцова: Верхняя граница абсолютной тупости – по правой парастернальной и срединноключичной линиям на уровне 5 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 6 ребра. Нижняя граница абсолютной тупости – по правой парастернальной линии на 4 см ниже реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги, по передней подмышечной линии по 11 ребру, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге на 1 см левее уровня левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 14 см по передней срединной линии – 12 см по левой реберной дуге – 9 см Вывод: печень увеличена Симптомы Грекова-Ортнера и Лепене положительны. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Боль: болезненность в поясничной области с двух сторон. Мочеиспускание: олигурия. Поясничная область: симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются Поколачивание по поясничной области: симптом «поколачивания» слабоположительный с обеих сторон. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Диффузная головная боль, утомляемость, сонливость, вялость, ухудшение памяти, ухудшение настроения, депрессия, апатия. Признаки энцефалопатии. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гемоглобин - 132 г/л, Эритроциты - 3,9х1012/л, Лейкоциты - 39,6х109 /л, Эозинофилы - 0, Палочкоядерные - 31, Сегментоядерные - 60, Лимфоциты - 6, Моноциты - 3%. Глюкоза - 4,9 ммоль/л, Билирубин общий - 76,13 Прямой - 35,8 Непрямой - 40,3 мкмоль/л, Диастаза крови - 12,5 гр.ч/л, Протромбиновый индекс - 91,1%, Гематокрит - 52%, Мочевина - 4,0 ммоль/л, Белок - 81,3 г/л, Фибриноген - 3,8 г/л. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Рентгенограмма грудной клетки: без особенностей ЭКГ: на ЭКГ: PQ 0,12 ; QRS 0,08 ; QT 0,24 ; RR 0,42. Выраженная синусовая тахикардия 120 в мин. Отклонение электрической оси сердца вправо. Нижнебоковой синдром ранней реполяризации желудочков. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: острое отравление парацетамолом в бытовых условиях с целью суицида, 3 стадия, степень тяжелая: печеночная энцефалопатия 2 степени, гепатопатия 2 степени, признаки печеночно-почечной недостаточности. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО: · общий анализ мочи · общий анализ крови · ЭКГ · обзорная рентгенография легких · Биохимический анализ сыворотки крови для определения активности сывороточных ферментов (АЛТ, АСТ) (в динамике) · Биохимический анализ сыворотки крови (K+, Na+, Ca2+, Cl-, pH крови) в динамике · Определение ВСК, АЧТВ (динамика) · Контроль ЦВД ЛЕЧЕНИЕ: 1. Зондовое промывание желудка 2. Гастроинтестинальная сорбция (активированный уголь 1г/кг) 3. Форсированный диурез с ощелачиванием плазмы 4. Антидотная терапия: 20% р-р ацетилцистеина 150 мг/кг, а затем 50 мг/кг через 4 часа в течение суток. 5. Лечение печеночно-почечной недостаточности.
