Раздел: Пропедевтика в педиатрии, фтизиатрии Задача 1 К фельдшеру ФАПа обратилась мама с девочкой Туяной в По словам матери, у ребенка отмечается общее беспокойство, повышенная потливость. Это выражается в том, что на подушке после сна остается мокрое пятно, во время кормления грудью все лицо девочки покрывается капельками пота неприятного запаха. За последние 2-3 недели девочка стала пугливой, вздрагивает во сне, сон стал возрасте 4 месяцев. Из анамнеза: матери 21 год, отцу 22 года, считают себя здоровыми. Отец работает, материально хорошо обеспечены, живут в благоустроенной квартире, приехали из тревожным. Якутии. Девочка от первой беременности, родилась в срок с весом 3 100 г. До месячного возраста находилась на грудном вскармливании, но ввиду гипогалактии у матери была переведена на искусственное вскармливание разведенным коровьим молоком. Из продуктов питания мама ребенку ничего не дает. Физическое развитие ребенка в настоящее время: вес - 5 100, НПР - голову стала держать На улице гуляют редко, так как холодно и ветрено. в 2 месяца, реагирует на игрушки. При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная. В возрасте 2 месяцев перенесла ОРВИ, лечилась на дому Кожные покровы бледно-розовые, влажные, имеются элементы потницы. Мышечный тонус несколько снижен. Череп правильной формы, на затылке имеется облысение. Большой родничок 2,5 х 2, 5 см, края мягкие, податливые. Грудная клетка правильной формы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, имеется склонность к запорам. OAK: Hb - 108 г/л, эр. - 4,7 x 10, л - 9,6 x 10, СОЭ - 6 мм/ч. Мочеиспускание не нарушено. Дз:Рахит 2 ст, период разгара, подострое течение, период начальных проявлений. Потница, гипотрофия 2 ст, анемия. С-мы: астеновегетативный, неврологический, гипотонический. Задача 2 Ситуационная задача 2. Катя М., 6 мес. , жалобы матери на плохое прибавление массы тела, пониженный аппетит и неустойчивый стул. Девочка от молодых здоровых родителей, родилась от первой беременности, протекавшей нормально. Масса при рождении 3400, рост 51 см. Период новорожденности протекал благоприятно. В возрасте до 1 месяца находилась на грудном вскармливании, затем на смешанном и с 3 месяцев на Фруктовые соки мама давала девочке 3 - 4 раза в неделю по 20 мл. В настоящее время искусственном вскармливании. В течение месяца получала разведенное коровье молоко. мама кормит девочку картофельным пюре, дает соки и разведенное коровье молоко. За первый месяц после рождения девочка прибавила в массе 500 г, за второй и третий по 400 г, за четвертый месяц - 450 г, за пятый - 300 г, за шестой- 300 г. Голову начала ОРВИ, простую диспепсию. Ребенок живет в бараке, недостаточно светлом, но теплом, держать с 2-х месяцев, плохо опирается на нож и, не сидит. Перенесла грипп, два раза имеет отдельную кроватку. При осмотре: девочка редко улыбается, обычно скучно, вяла, болезненно реагирует на обследование, плохо спит, мало интересуется окружающим, на игрушки не реагирует. Температура тела нормальная, кожа бледная, сухая, потерявшая эластичность, легко Большой родничок размером 2+2 см, края его податливые, плоский затылок, имеются Подкожно-жировой слой отсутствует на туловище и конечностях, но сохранен на лице. 1 собирается в складки, которые плохо расправляются, мышечный тонус дряблый. лобные и затылочные бугры, «четки». Со стороны сердца и легких отклонений от нормы Печень у края реберной дуги. Аппетит значительно снижен. Стул 4-5 раз в сутки, желтонет. Передняя брюшная стенка дряблая, при пальпации живот мягкий, безболезненный. зеленого цвета с неприятным запахом. Анализ крови: Hb - 99 г/л, эритроциты 4,3 10 10, лейкоциты 8100, СОЭ - 9 мм/ч. Моча без отклонений от нормы. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, кишечную палочку, стафилококк дало отрицательный результат. Дз: рахит 1 ст, острое течение, период разгара. Анемия 1 ст, гипотрофия. С-мы:астеновегетативный.гипотонический, невроолгический Задача 3. Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38°С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле, через несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38,2°С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум в I и V точках, пульс слабого наполнения и напряжения. ЧСС 92 уд/мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Осмотр ЛОР-врача: лакунарная ангина. Клинический анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 3,4х1012/л, лейк 15,0х109/л, п/ядерные10%, с/ядерные 62%, эозинофилы 3%, лимфоциты 20%, моноциты 5%, СОЭ 30 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1021, реакция кислая, белок - нет, эпителий - единицы, лейкоциты 1-2 в п/з, слизь - много. Ответ: 1 Скарлатина, среднетяжелая форма, период разгара. ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Эр сниж. Моча – много слизи. Доп мет: не нужно. Задача 4 Больной и 12 лет, жалобы на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенее ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения. При осмотре обращает на себя внимание бледность, одышка по 26 в минуту в покое, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпашни: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-Vмежреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое 2 дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с і тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положенни на левом боку, V точке выслушивается диастолический шум. Частоты сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Гемограмма: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 4,3х1014/л, лейкоциты 10,0х10"/л, п/ядерные 4%, с/ядерные 54%, юзинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 3%, СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок - следы, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.10 месяцув ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. ДЗ: повторная ревматическая лихорадка, акивной фазы, возвратный ревмокардит, анемия С-мы: интоксикация, сыпь, артралгический, кардит Задача 5 Алеша М., 5 лет. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой 3500 г, рост 52 см. Из известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного ОРЗ и течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. В течение последних дней состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, многократная раста, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Состояние тяжелое, без сознания. Дыхание шумное, глубокое (типа Куссмауля). Сухожильные рефлексы снижены. Кожные покровы сухие. Тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД 75/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен, Мочеиспускание обильное. Гемограмма: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,1х1014/л, лейкоциты 12,5х10?/л, п/ядерные 4%, с/ядерные 50%, эозинофилы 1%, лимфоциты 35%, моноциты 10%, СОЭ 6 мм/час. 3 Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность - слабо мутная; удельный вес 1035, реакция кислая, белок - нет, сахар ацетон Биохимический анализ крови: глюкоза 22,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 3,2 ммоль/л, общий белок 72 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л. ДЗ: СД 1 типа, явная форма, стадия декомпенсации, гипергликемическая кома. С-мы: интоксикация, гипергликемический, диспепсический. Задача 6 Девочка 6 лет. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания), Семейный анамнез: у матери - рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка, В возрасте 3 и 4 лет, в мире, за городом удевочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пишу шоколада. При осмотре; состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы, Язык "географический", заеды в углах рта. Дыхание свистящие, слышное на расстоянии. Выдох удлинен, ЧД -28 в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на см кнутри от правого края грудины, левая - на см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС -72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Гемограмма: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,3х1014/л, лейкоциты 5,8х10*/л, п/ядерные 1%, с/ядерные 48%, эозинофилы 14%, лимфоциты 29%, моноциты 8%, СОЭ 3 мм/час. Общий анализ мочи: количество 100,0 мл, относительная плотность 1016, слизи нет, лейкоциты Рентгенограмма 3-4 грудной в клетки; п/з, эритроциты легочные повышенной - нет. прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет. ДЗ: Атопическая бронхиальная астма, приступныйй период. Пищевая аллергия, нейродермит. С-м аллергический Задача 7. 4 Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1 см., не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось. Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,6х109/л, тромбоциты 170х109/л, лейкоциты 17,0х109/л, п/ядерные 27%, с/ядерные 53%, эозинофилы 2%, лимфоциты 10%, моноциты 8%, СОЭ 30 мм/час. Ликвор грамма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз 1800/3,0 белок 0,460 г/л, лимфоциты 10%, нейтрофилы 90%. Ответ – Диагноз: Менингококковый менингит, генерализованная форма. Менингококкиемия. Кома I степени. Синдромы: гипертермический, гипотонический, геморрагический интоксикационный. Поза легавой собаки. Кровь: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ (бактериальной). Ликвор (норм цитоз- 0-61, белок 0,16 – 0,33 г/л, лимфоциты 0-5, нейтроф нет.). Диагностика: забор ликвора на посев, и из зева и носоглотки Задача 8. Ребенок, девочка, осмотр педиатром на дому в возрасте 14 дней. При осмотре пупочной области отек и гиперемия краев пупочной ранки, инъекция сосудов кожи вокруг нее. При раскрытии ранки и массаже пупочных сосудов выделился гной. Из анамнеза известно, что ребенок от юной первородящей женщины. Матери 16 лет. Брак не зарегистрирован. Беременность нежеланная. Мать курит. Бытовые условия неудовлетворительные. Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение 4 недель. На учете в женской консультации женщина не состояла. Роды на 37 неделе беременности, масса тела ребенка при рождении 2900 . Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. К груди приложен на третий день жизни, в родильном доме сосал плохо. Пуповина отсечена на 4 день жизни. Отмечалось медленное заживление пупочной ранки. Из родильного дома выписан на 7 сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Дома находился на смешанном вскармливании, уход осуществлялся плохо. 5 Ответ: Диагноз: Гнойный омфалит. Лимфангит. Диагноз основан на: данных анамнеза, объективного осмотра. Анамнез отегощен. Диагностика: посев, ОАК, мазок, ОАМ. Риск: гнойно септическая инфекция – 4 риск. Задача 9. Ребенок К, мальчик, в возрасте 7 дней поступил в стационар. Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, вторых родов. Первая беременность закончилась медицинским абортом, без осложнений, вторая беременность срочными родами, без патологии. Перерыв между второй и настоящей беременностью три года. Женщине 34 года, больна хроническим пиелонефритом. Отмечалось обострение во время данной беременности в 26-28 недель, лечилась в стационаре. Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение трех недель. В конце беременности были отеки на ногах. Роды срочные, быстрые. Первый период 3 часа, второй 10 минут. Безводный период 2 часа. При рождении ребенок закричал после освобождения от содержимого дыхательных путей. Масса тела при рождении 3000 граммов, оценка по шкале Апгар 7/ 9 баллов. В родильном доме грудь взял хорошо, сосал активно. Прививки сделаны. Пуповинный остаток отсечен на третьи сутки. Выписан домой на пятый день жизни в удовлетворительном состоянии. На второй день пребывания дома появилось беспокойство, срыгивание, подъем температуры до 37,8º. Осмотрен участковым врачом и направлен в стационар. При осмотре в приемном покое возбужден, отказывается от груди. Кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз. На коже передней брюшной стенки, бедер и в паховых складках пузыри овальной и округлой формы с вялой, морщинистой крышкой, венчиком гиперемии вокруг размером 5-15 мм., легко снимаются. Температура тела 38 º. В анализе крови: Hb 160 г/л, эритроциты 4,6*1012/л, ЦП 0,97, СОЭ 5 мм в час, лейкоциты 8*109/л, п -1%, с 33%, э 1%, л 60%, м 5%. Ответ – диагноз: Пузырчатка. Синдромы: интоксикационный, кожный. Отягощён анамнез, акушерская отягощённость. Диагностика: не нужна. Анализы в динамике. Задача 10. Девочка К., 10 дней. Родилась от II беременности, I срочных родов. I беременность закончилась медицинским абортом при сроке 17 недель. Настоящая беременность протекала на фоне гестоза II половины, хронической фето-плацентарной недостаточности. В 24 недели беременности отмечалось обострение хронического пиелонефрита, лечилась в стационаре, получала антибиотики. Наблюдалась первичная слабость родовых сил, была произведена амниотомия. Околоплодные воды светлые. Безводный промежуток 4 часа. Масса ребенка при рождении 3200 г, рост 55 см, окружность головы 36 см, груди - 35 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 4 балла, на 5-й минуте - 7 баллов. Состояние в первые сутки жизни средней тяжести. Отмечались: беспокойство, снижение мышечного тонуса, тремор конечностей. Сосала из бутылочки вяло, умеренно срыгивала молочком. Рефлексы периода новорожденности снижены, отмечались вздрагивания. Кожные покровы в первые сутки жизни бледно-розового цвета, с 3-х суток появилась желтушность. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Стул в первые два дня мекониальный, затем с зеленью и слизью. К груди приложена на 3-и сутки жизни. Гемограмма на 1-е сутки: эритроциты 5,8х1012/л, гемоглобин 210 г/л, лейкоциты 21х109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 2%. Нейросонография: ишемия головного мозга. 6 Ответ – Диагноз: асфиксия средней тяжести. Симптом возбуждения ЦНС. Физиологическая желтуха. Кровь: норма. Дополнительно: ничего. Задача 11. У мальчика 1 года, после употребления в пищу жареной рыбы появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, срочных родов, масса при рождении 3200г, длина 50 см. Впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились после введения в пищу в 3 мес. молочной смеси "Малютка". Позже, после употребления коровьего молока, сладкого, апельсинов, изменения стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает контактной экземой. При осмотре: больной избыточного питания. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык "географический". В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи. Масса тела 12 кг, длина 74 см. Общий анализ крови: НЬ - 112 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк - 7,0х109/л, п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм в час. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока 1:920 (норма 1:80). Радиоаллергосорбентный тест (PACT): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (норма - до 100 Ед/л). Ответ – Диагноз: аномалия конституции. Аллергический диатез. Наследствен отягощен. Кровь: эузинофилия, сниж эр, РПГА – повышен. IgE – повышен. Дополнительно: не надо. Задача 12. Девочка В., 8,5 месяцев, доставлена в детскую больницу в связи с внезапным возникновением приступа судорог с остановкой дыхания и цианозом. Во время осмотра участковым педиатром активно сопротивлялась, кричала. Внезапно крик стих, наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 минуты судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул. Участковый педиатр направил ребенка в стационар. При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела З6,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в норме, тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены. Гемограмма: гемоглобин 120 г/л, эритроциты З,0х1012/л, ЦП 0,83, лейкоциты7,0х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 20%, эозинофилы 4%, лимфоциты 64%, моноциты10%, СОЭ 8 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, мочевина 4,7 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, кальций ионизированный 0,7 ммоль/л 7 (норма 1,02-1,26), кальций общий 1,6 ммоль/л (норма 1,8-2,1), фосфор 0,5 ммоль/л (норма 0,6-1,6), АлТ 23 Ед/л (норма - до 40), АсТ 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид 0,180 (норма до 0,200). Исследование спинномозговой жидкости: ликвор вытекает частыми каплями, прозрачный. Ответ – Диагноз: Спазмофилия. Явная форма. Эклампсия, ларингоспазм. Сопутствующие: Рахит II степени, стадия разгара. Подострое течение. Кровь: эритропения, гипохромная анемия, лимфоцитоз. БХМ – Ca ниже нормы. Ликвор – повышенное давление в спинно мозговой жидкости. Диагностика: не надо. Задача 13. Ребенок в возрасте 2х месяцев поступил в стационар для обследования, в связи с отсутствием прибавки в массе, рвотой после каждого кормления, беспокойством. Анамнез заболевания: на 3-4 нед жизни у ребенка появились срыгивания, затем рвота практически после каждого кормления, обильная; периодически рвота «фонтаном», без примеси желчи. Лечения не получал, не обследован. Поступил в стационар для установления диагноза, обследования и лечения. Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 52 см. Находится на естественном вскармливании, молока у матери достаточно. При поступлении: состояние ребенка тяжелое, выражено беспокойство. Масса тела 3450 г., рост 53 см, окружность грудной клетки – 36 см. Кожа бледная, сухая, с «мраморным» рисунком. Подкожно-жировой слой на уровне пупка составляет 0,5 см. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Перкуторно над легкими звук ясный, с коробочным оттенком. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Во время осмотра у ребенка была обильная рвота, объем которой превышал съеденную пищу. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Запоры. Мочеиспускания 7-8 раз за сутки. Ответ – Диагноз: пилоростеноз. Доп исл: рентген с бариевой смесью. Задача 14. Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания. Анамнез заболевания: в возрасте 3х лет у девочки в мае месяце (только при прогулках в лесу или парке) стали возникать кратковременные приступы затруднённого дыхания, которые купировались при возвращении домой. Настоящий приступ возник при контакте с кошкой в гостях. Состояние улучшилось только после проведённых врачом скорой помощи лечебных мероприятий. Анамнез жизни: девочка от I беременности, протекавшей без особенностей, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С двух месяцев на искусственном вскармливании. С 6 месяцев – явления атопического дерматита, обострения которого периодически отмечаются до настоящего времени после употребления в пищу соков, яиц, шоколада, клубники, карамели. Семейный анамнез: у матери – аллергическая реакция на лекарства, у отца – поллиноз. При осмотре: состояние средней тяжести, навязчивый сухой кашель, одышка, ЧД 32 в 1 минуту. Отмечаются сухость, шелушение, расчесы кожи в области щек, локтевых и коленных сгибов. Дыхание свистящее, выдох удлинён. Перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно– множество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны 8 сердца приглушены, ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный. Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,3×1012/л, лейк. 5,8×109/л, п/я 2%, с/я 48%, лимф. 28%, эоз. 14%, мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет. Ответ – Диагноз: Атопическая бронхиальная астма. Приступный период. Анамнез отегощен с двух сторон. Кровь: эузинофилия. Доп исл: Чувствительность к аллергенам, спирография, пикфлоуметрия, монограмма. Задача 15. П., 7 месяцев. В настоящее время весит 5000 г., масса тела при рождении 3500 г. В возрасте 3х недель был выслушан систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.maxв IV-V межреберье слева. При осмотре: ребенок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка килевидной формы. Дыхание пуэрильное, влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах легких. ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Аускультативные данные – без динамики. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +2 см. Пульс на бедренной артерии удовлетворительных качеств. ЭКГ: признаки перегрузки полостей сердца, преимущественно правого желудочка. Ответ – Диагноз: Дефект межжелудочковой перегородки. ВПС. Застой по МКК. Застой по БКК (увелич печ и селез). Дополн: УЗИ, рентген, ангиография. Задача 16. Подросток 16 лет, на приеме у гастроэнтеролога с жалобами на ноющие боли в животе, голодные ночные боли. Анамнез заболевания: с раннего возраста отмечалась склонность к запорам, постоянные жалобы на боли в животе, частые эпизоды рвоты, отказывался от еды, отсутствовали позывы на дефекацию. В 3 года –неврогенная анорексия. С этого же времени наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: Гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия 12-перстной кишки. Проводимая терапия без стойкого эффекта. В 5 лет проведено рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: дискинезия ЖКТ. До 12 лет отмечались постоянные жалобы на боли в животе, частые рвоты, отказ от еды, сниженное настроение. Имеются трудности детско-родительских отношений, обучение мальчику дается с трудом. В 15 лет на фоне стресса появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли, стул черного цвета. Госпитализирован в стационар, где проведена терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии, в течение года жалоб не было. Через год весной на фоне проблем с учебой и конфликта с учителем снова появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли. Семейный анамнез: у отца – эрозивный гастрит , у деда по линии отца –рак желудка, резекция желудка. У матери – астено-невротический синдром, хронический гастрит. ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта. Дистальный катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Ответ – Диагноз: Язва ДПК. Стад обострения. Сопутств: Гастрит. Дополнительно: ОАК, Кал на скрытую кровь, БХМ (общ белок, фракции, билирубин, АЛТ, АСТ), Дыхательный тест – хеликобактер (уреаза) Задача 17. Мальчик 4-х лет, на приеме у педиатра: мать жалуется на наличие у ребенка выраженного зуда кожи в области ануса, периодических болей в животе, беспокойного сна. Анамнез заболевания: перианальный зуд появился примерно год назад, чаще беспокоил по ночам, ребенок стал раздражительным, плаксивым. В течение последних 2-3 недель у ребенка появились боли в 9 животе, неустойчивый стул, нарушение аппетита. Указанные симптомы возникли вскоре после летнего отдыха в деревне, где мальчик в течение недели переболел ОРВИ. Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов. До 2-х лет ничем не болел, рос и развивался соответственно возрасту. С 3-х лет стал посещать детский сад, с этих пор стал чаще болеть, перенес ангину, ветряную оспу, краснуху. При осмотре: мальчик правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, синева под глазами. Язык обложен беловатым налетом. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, урчание по ходу кишечника, особенно в правой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, иногда разжиженный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: Hb 110 г/л; эр. 3,4×1012/л; лейк. 6,7×109/л; п/я 2%, с/я 39%, лимф. 40%, эоз. 10%,мон. 10%. СОЭ 9 мм/ч. Ответ – Диагноз: Энтеробиоз. Анализ крови-в норме. Доп ис-л: соскоб. Задача 18. Девочка 12 лет, поступила в стационар с жалобами на боли поясничной области и внизу живота, учащенные болезненные мочеиспускания. Анамнез заболевания: заболела остро после переохлаждения (накануне долго каталась на коньках в легком спортивном костюме), когда появились боли в поясничной области и внизу живота, частые болезненные мочеиспускания. Температура тела повысилась до 40°С. Появилась выраженная слабость, была однократная рвота. Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей, профилактические прививки по возрасту. Пищевая аллергия на цитрусовые. Лекарственная аллергия на препараты пенициллинового ряда в виде крапивницы. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа и эпидемический паротит. При осмотре: состояние тяжелое. Высоко лихорадит до 40,2°С, отмечалась повторная рвота. Кожа бледная, синева под глазами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 104 уд/мин. Живот болезненный при пальпации по ходу мочеточников, над лобковой областью. Область почек визуально не изменена. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускания частые, болезненные, малыми порциями. Стул в норме. Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 23,8×109/л, п/я 12%, с/я 68%, эоз. 2%, лимф. 13%,мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1014, реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 100-150 в п/зр.,эр. 0-1 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 30 000, эр. – 800. Посев мочи: получен рост E..coli– 200’000 микробных тел/мл, чувствительной к пенициллину,оксациллину, цефамизину, гентамицину, фурагину. Ответ: Диагноз: Острый пиелонефрит, активная фаза. Д-з поставлен на основе жалоб, анамнеза и объективного осмотра. Кровь: лейкоцитоз, сдвиг влево, СОЭ ускор. Моча: лейкоцитурия, слабо выраж протеин урия. Нечепаренко: лейкоцитурия, Эр сниж. Посев мочи: кишечная палочка. Дополнительно: УЗИ почек, урография – лотщина стенок, радиоизотопы, КТ, МРТ. Клин диагн:Остр пиелонефрит, актив фаза, тяж степ тяж. Осложнения: первич или вторич на фоне ОРЗ. Задача 19. Мальчик 10 лет, поступил в отделение с жалобами на сильную головную боль, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Анамнез заболевания: ребенок заболел через две недели после перенесенной ангины. Появились недомогание, жалобы на головную боль. Стал реже мочиться. Моча цвета «мясных помоев». В классе зарегистрированы случаи заболевания скарлатиной. Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с повышением АД и отечным синдромом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина 49 см. 10 Раннее развитие без особенностей. Профилактические прививки по графику. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ, ангины – 1-2 раза в год. При осмотре: состояние тяжелое. Резкая бледность лица. Отеки на лице, туловище, конечностях. Пластинчатое шелушение кончиков пальцев, ладоней и стоп. Зев бледнорозовый, миндалины гипертрофированы до 2-3 ст., рыхлые, с широкими лакунами. Тонзиллярные лимфатические узлы размером 2×1см, плотные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, усиление II тона над аортой. ЧСС 78 уд/мин. АД 190/120 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания положительный собеих сторон. Моча при осмотре красно-бурого цвета, мутная. Анализ крови: Hb 140 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 10%, с/я 60%, лимф. 22%, мон. 8%. СОЭ 30 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белок 1,5‰, лейк. 1-2 в п/зр., эр. – сплошь покрывают все п/зр. Ответ: Диагноз: Скарлатина, Эпид. анамнез отягощён. Ослаж – гламерулонефрит. Кровь: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. В моче: белок, цвет мясных помоев, макрогематурия. Допол. Ис-я: УЗИ, урография, Нечепоренко, Земницкий ( конц и выдел). БХМ (Общ белок, фракции, альбумины, глабулины, мочевина, креатенин), контроль за АД. Задача 20 В медицинский кабинет детского сада обратились с ребенком 5 лет. Сегодня мама обнаружила на всем теле ребенка высыпания при нормальной температуре. В группе переболели почти все дети, карантин не обьявляли. Обьективно: состояние девочки удовлетворительное, играет. На коже лица, туловища и конечностей мелкопапулезная сыпь розового цвета на нормальном фоне кожи. Зев гиперемирован. Пальпируются затылочные лимфоузлы до размеров боба, эластичные, безболезненные. Сердце и легкие без особенностей, живот мягкий, стул и мочеиспускание в норме. Дз: Краснуха типичная, период экзантемы. С-мы: с-м сыпи, лимфоаденопатии, катаральный. Задача 21. Девочка 11 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах. Анамнез заболевания: в течение последних 3-х месяцев девочка стала быстрее уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния началось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,30С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200×109/л, девочка была госпитализирована. При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожа и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 1,9×1012/л, тромб. единичные, лейк. 208×109/л, бласты 76%, п/я 1%,с/я 4%, лимф. 19%. СОЭ 64 мм/ч. Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты 96%, нейтрофильный росток 3%, эритроидный росток 1%, мегакариоциты не найдены. Ответ - Диагноз: Острый лимфобластный лейкоз. Анемия тяж степ тяж. Д-з поставлен на основе жалоб, анамнеза и объективного осмотра. Присутствует Анемический, гиперпластический, интоксикационный синдром. Кровь: Hb – пониж (III степ), гиперлейкоцитоз, бласты. СОЭ повыш. 11 Дополн мет исл: не требуется. Наблюдение. Задача 22. Мальчик Е. 6 лет, поступил в отделение с жалобами на появление 3 дня назад сыпи на теле и обильные кратковременные носовые кровотечения, возникавшие в эти же дни без видимых причин. Анамнез заболевания: родители связывают появление симптомов заболевания с тем, что полтора месяца назад ребенок перенес острую респираторную вирусную инфекцию, 3 недели назад проведена вакцинация против гриппа. Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. До 3 лет болел редко, после начала посещения детского сада – 4-6 раз в год, дважды перенес средний катаральный отит. Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены. При поступлении: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. На коже туловища и конечностей множественная распространенная петехиальная сыпь, на ногах– экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Видимые слизистые оболочки розовые, без геморрагий. Лимфатические узлы в подчелюстной, подмышечной и паховой группах – мелкие эластичные единичные безболезненные; в переднешейной и заднешейной группах – множественные «сочные» безболезненные до 0,8 см (max). Артралгий нет, кости безболезненны при пальпации. Легочно-сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не увеличена. Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,38×1012/л, тромб. 37×109/л, лейк. 9,9×109/л, п/я 2%, с/я 54%, эоз.3%, лимф. 32%, моноциты 9%. СОЭ 13 мм/ч. Ht 40%. Ответ – Диагноз: Тромбоцито пеническая пурпура. Сухая. Средней степени тяжести. Д-з поставлен на основе жалоб, анамнеза и объективного осмотра. Присутствует – геморагический, Лимфоидно гипопластический диатез без воспаления. Ребенок относится к категории часто болеющих (более 5 раз) – ЧБД. Кровь: тромбоцитопения, Htрегенеративные способности костного мозга (50% норма). Задача 23 Родители Саши М., 3-х лет, обратились к нефрологу с жалобами на вялость, отеки в области лица и ног, снижение аппетита, боли в животе. Из анамнеза выявлено, что мальчик часто болеет простудными заболеваниями, а две недели назад перенес ангину. Лечение на дому: бисептол, фарингосепт, поливитамины. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей. Объективно: состояние средней тяжести , кожа бледная, синева под глазами, веки отечны, отеки на ногах. В зеве слизистые физиологической окраски, лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, слегка болезненны, не спаены с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны сердца и органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий при пальпации, отмечается небольшая болезненность, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе мочи: белок 14г/л, относительная плотность 1030, реакция щелочная, эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения гиалиновые цилиндры. В общем анализе крови: Э-4,0х1012/л, Нв-100 г/л, L-4,7х10°/л, СОЭ-69 мм/час. Биохимия крови: остаточный азот 35,7 ммоль/л, мочевина 13,48 ммоль/л, общий белок в крови 46,8 г/л. ДЗ: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. С-мы отечный, болевой, олигоурия. Задача24. Мальчик Р., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй 12 половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина - 51 см. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью «Агу», с 5 месяцев введен прикорм - овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу, было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребенок был госпитализирован. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен, В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова. Общий анализ крови: НЬ - 85 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Ц.п. - 0,71, Ретик. - 1,9%, Лейк 7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ - 6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микросфероцитоз. Общий анализ мочи: без особенностей. Ответ – Диагноз: Гипохромная ЖДА. II степени. Нормо регенераторная. Диагноз поставлен на основе жалоб, анамнеза, объективного исследования. Тахикардия, Анемический синдром, сидеропенический синдром. Кровь: гемопения, эритропения, ц.п снижен, Микроцитоз, анизоцитоз. Дополнительно: БХМ (общ белок, опредиление сывороточного железа) Задача 25. Мальчик П., 11 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях. Из анамнеза известно, что 2 недели назад у мальчика поднялась температура до 38°С, появились боли в горле. Участковый педиатр поставил диагноз лакунарной ангины, назначил антибиотик. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На передней поверхности голеней, ягодицах мелкоточечная, местами сливная пятнисто-папулезная сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации по ходу тонкого кишечника. Печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета "малинового желе". Мочится хорошо, моча светлая. Гемограмма: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, ЦП 0,9, тромбоциты 335х109/л, лейкоциты 16,5х109/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 57%, эозинофилы 2%, лимфоциты 29%, моноциты 9%, СОЭ 25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 47 ммоль/л, билирубин общий 16,2 мкмоль/л, ACT 25 Ед, АЛТ 20 Ед. Ответы – Диагноз: Геморрагический васкулит. Кожно - суставная, Абдоминальная форма.Тяжелой степени тяж. Д-з поставлен на основе жалоб, анамнеза и объективного осмотра. Присутствует – кожный, суставной, абдоминальный синдром Кровь: лейкоцитоз, СОЭ повыш. Дополн ислед: не требуется. Контроль анализа крови, температуры. Задача 26. 13 Мать Саши П., 10 месяцев, обратилась с жалобами на повышенную температуру тела ребенка, влажный кашель, слизистые выделения из носа и снижение аппетита. Ребенок от молодых , здоровых родителей, от первой беременности, которая протекала благополучно. Роды срочные нормальные. Масса при рождении 3600, длина 50 см, оценка по Апгар 8 баллов. Мальчик вскармливался грудью до 3-х мес. Прикормы и витамин Д введены своевременно. Режим дня соблюдался, систематически бывал на прогулках. При осмотре температура тела 38,2º С, выражена одышка с участием крыльев носа. При плаче, крике, появляется цианоз носогубного треугольника, частый влажный кашель.Мышечный тонус достаточный, питание хорошее. Пальпируются единичные, шейные, подмышечные, лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Большой родничок 0,5х0,5 см, края плотные. Перкуторно: звук с легким тимпаническим оттенком, при аускультации на фоне жесткого дыхания в задних нижних отделах и в подмышечных областях обилие мелких и среднепузырчатых влажных хрипов. Имеется втяжение межреберных промежутков. Дыхание 40 в мин. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны отчетливые, пульс 110 в мин. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Стул 2 раза в день без патологических примесей. Общий анализ крови Нв-142 г/л, Э-4,32х1012/л, L-11,2х109/л, Э-2%, П-2%, С-64%, Л-28%, М-4%. СОЭ-24 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени в задне-нижних отделах с обеих сторон. Корни бесструктурные, синусы свободные, сердце в пределах нормы. Ответ – Диагноз: Острая мелкоочаговая двухсторонняя пневмония. (бак природы) Заключение основано на: данных анамнеза, объективного исследования. Кровь: (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ). Диагностика: не надо, анализ в динамике. Задача 27. Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с жалобами на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 6 часов после падения с велосипеда. Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все вышеперечисленные травмы требовали госпитализации и проведения специфической терапии. У деда по материнской линии подобное заболевание. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в правом коленном суставе, на правую ногу наступить не может. Кожные покровы бледные. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4-летнем возрасте, движения в данном суставе безболезненные. Гемограмма: гемоглобин 94 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, ретикулоциты 3,6%, тромбоциты 300х109/л, лейкоциты 8,3х109/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 63%, эозинофилы 3%, лимфоциты 22%, моноциты 9%, СОЭ 18 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 мин 30 сек. Время свертывания крови по Ли-Уайту - более 15 мин. Уровень VIII фактора 3%, IX фактора 95%. Ответ – диагноз: Гипохромная Гемофилия. А. легкой степени тяжести. Д-з поставлен на основе жалоб, анамнеза и объективного осмотра. Присутствует Анемический, суставной (гемартроз) синдром. 14 Кровь: Hb – пониж. Ретикулоциты повышен. По Ли-Уайту- не норма( норма не более 5 мин). Уровень 8-го фак-ра – не норма(норм-100) Диагностика: доп исслед не нужны. Наблюдение за кровью в динамике. Задача 28. Девочка 1 года 10 месяцев, поступила в стационар для обследования в связи с задержкой моторного развития и недостаточной прибавкой в весе. Анамнез заболевания: на протяжении всего первого года жизни у ребенка отмечалось вялое сосание, склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности. Голову начала держать с 6месяцев, сидит с 10 месяцев, до настоящего времени самостоятельно не ходит. Анамнез жизни: девочка от 2-й беременности, протекавшей физиологически (I беременность – девочка8 лет, здорова). За 2 года до наступления настоящей беременности у матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы II степени, в связи с чем были назначены тиреоидные гормоны (L-тироксин 100 мг/сут), но во время беременности мать гормоны не принимала. Ребенок родился от 2-х срочных родов, масса тела при рождении 3700 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/7. В периоде новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, вялое сосание. Из родильного дома выписана на12 сутки. При поступлении: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония, двигательная активность снижена. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Рост 77 см, вес 9,8 кг. Анализ крови: Нb 91 г/л, эр. 3,8×1012/л, ЦП 0,85, лейк. 9,0×109/л, п/я 3%, с/я 30%; лимф. 57%, эоз.1%, мон. 9%. СОЭ 7 мм/ч. Анализ мочи: без особенностей Биохимический анализ крови: глюкоза 3,8 ммоль/л, остаточный азот 12,0 ммоль/л, натрий 135,0ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, холестерин 8,4 ммоль/л, билирубин общий 7,5мкмоль/л. Ответ – Диагноз: Врожденный гипотиреоз. Кровь: анемический синдром. БХМ – повыш холестерин. Дополнительно: УЗИ щж, уровень в гормонах. Задача 29. Ильсур Ш., 7 лет, обратился к врачу с жалобами на подъем температуры до 38,5º С, выражены: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита. Больным ребенка считают в течение 2,5 недель, когда впервые повысилась температура до 39º С и появились боли в суставах. Припухлость сустава не отмечалась, боли носили "летучий" характер. Дважды было непродолжительное носовое кровотечение. Начало заболевания связывают с переохлаждением. За медицинской помощью не обращались, ребенок получал бисептол и панадол 5 дней. Около месяца назад мальчик перенес ОРЗ, лечился народными средствами. Из перенесенных заболеваний: 7 раз ангина, дважды бронхит, частые ОРЗ. Бабушка со стороны матери болеет ревматизмом. Объективно: состояние средней тяжести, вялый, выражены бледность кожных покровов, умеренная пастозность нижних конечностей, одышка — частота дыханий до 30 в мин. Лимфоузлы без особенностей. Костно-мышечная система без патологии, суставы без видимых воспалительных изменений, активные и пассиные движения в полном объеме. В легких без патологии. Сердце — тоны приглушены, на верхушке выслушивается грубый дующий систолический шум, пульс 120 в мин. А/Д — 75/60. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочится 3-4 раза в день. Анализ крови: Э-4,2х1012/л, L14,0х109/л, П-6%, С-58%, Л-20%, М-3%, Э-1%, Нв-120г/л, СОЭ-42 мм/час, Тр-245х109/л, СРБ+++, общий белок 65%. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения. 15 Ответ – диагноз: Эндомиокардит (Кардит). Д-з поставлен на основе жалоб, анамнеза и объективного осмотра. Кровь: лейкоцитоз, сдвиг в лево, резко ускор СОЭ, СРБ положителен (нет его). Диф. Диагн: ангины. Доп исслед: ЭКГ, УЗИ. Задача 30. Девочка 2 года 1 мес, поступила в отделение переводом из ДКБ. Фтизиатрический анамнез: сведений о вакцинации БЦЖ нет, прививочный рубец отсутствует. Анамнез заболевания: девочка находилась без присмотра взрослых на вокзале. Сотрудниками милиции направлена в ДКБ, где 7 дней находилась на обследовании. Анамнез жизни: сведений о развитии нет. При поступлении: состояние средней тяжести за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации. Слизисто-гнойный ринит. Ротоглотка гиперемирована. Вес 10 кг. Кожа бледная. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 7 группах, множественные, плотноэластические, безболезненные, подвижные. Над легочными полями при аускультации жесткое дыхание, единичные сухие хрипы на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 116 уд/мин. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Hb 114 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 6,0×109/л, п/я 2%, с/я 49%, лимф. 40%, эоз. 7%,мон. 2%. СОЭ 10 мм/ч. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 13 мм. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая и левая боковая проекции): в С3 левого легкого определяется очаговая тень средней интенсивности диаметром 8 мм, негомогенная за счет участков более высокой интенсивности, с четкими ровными контурами. Корень левого легкого не расширен, имеет форму полуовала, в его структуре определяется тень высокой интенсивности 4 мм. Ответ – диагноз: Первычный туберкулиновый комплекс. Тубинтоксикац – пальпац узлов. Абструкция – усил выдох. Кровь: нейтрофилез, эузинофилия. Манта: (туберкулин -очищен фильтрат БЦЖ) Задача 31. Мальчик 9 месяцев, направлен в стационар с подозрением на острую кишечную инфекцию. Анамнез заболевания: заболевание началось остро, накануне днем, когда возникла многократная рвота; отмечался подъем температуры тела до 38,6ºС; появился жидкий обильный стул, с непереваренными комочками и зеленью до 15 раз в сутки. С рождения у ребенка отмечается неустойчивый характер стула. При поступлении (2-й день болезни): состояние тяжелое. Температура тела 38ºС. Ребенок вялый, бледный, выражен периорбитальный цианоз, отмечаются позывы на рвоту, аппетит снижен, но пьет охотно. Кожа и слизистая оболочка ротоглотки сухая. ЧСС 140 уд/мин. Живот слегка вздут, урчание при пальпации. Печень +2,5 см ниже края реберной дуги. Стул во время осмотра обильный, жидкий, с примесью зелени и слизи. Анализ крови: Hb 119 г/л, лейк. 8,6×109/л, п/я 9%, с/я 47%, лимф. 33%, мон. 11%. СОЭ 14 мм/ч. Ответ: Диагноз- Остр. Кишечная инфекция. Энтероколит. Лихорадка помогает в диф.диагнозе. Синдромы: Интоксикационный, диспепсический, гипертермический. ОАК: нейтрофилез, повыш.СОЭ Дополнительно: копрограмма, бак посев ( с горшка и человека),эпид.анамнез, серологическое иссл.- ПЦР, РПГА. Задача 32. 16 Девочка 3 месяцев. Родилась в срок. На грудном вскармливании. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в последние две недели отмечался кашель. Со слов мамы при нормальной температуре у ребенка появился кашель, который в последующие дни усиливался. Через неделю ребенок госпитализирован по тяжести состояния с диагнозом ОРВИ, пневмония? При поступлении: состояние тяжелое. Бледная. Кашель приступообразный, сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия. По внутренним органам без особенностей. В конце второй недели заболевания состояние стало тяжелым. Лицо одутловатое, цианоз носогубного треугольника сохранялся постоянно. Кашель усилился, стал приступообразным до 20-30 раз в сутки со рвотой. В течении суток у ребенка отмечалась остановка дыхания до 10 раз, во время которой он синел и несколько раз отмечались генерализованные судороги. После приступов у ребенка наблюдался тремор рук. Ребенок стал вялым, временами беспокойным. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 44 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 160 уд/мин. Общий анализ крови: гемоглобин 128 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, ЦП 0,87, лейкоциты 18,2х109/л,п/ядерные 3%, с/ядерные 17%, эозинофилы 3%, лимфоциты 70%, моноциты 7%, СОЭ 8 мм/час. Ответ: Дигноз-коклюш, тяжелая форма период спазм.кашля Синдро: судорожный. ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз. Дополн: бак посев ( петля, кашлявые пластинки), ПЦР. Задача 33. Больной В., 8 мес., поступил в приемное отделение с жалобами на кашель, повышение температуры до 37,5, одышку. Анамнез заболевания: болен в течение 3 дней, когда на фоне повышения температуры до 37,80С появился сухой кашель и насморк. Мама лечила ребенка самостоятельно. Через два дня состояние его ухудшилось, появилась выраженная одышка, свистящее дыхание, беспокойство, в связи с чем родители обратились к врачу. Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне гестоза 1-й половины. Рос и развивался соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Проф. прививки проведены по графику. Родители практически здоровы. Объективно состояние средней тяжести. Ребенок возбужден. Кожные покровы чистые, температура тела 37,20С. Цианоз носогубного треугольника, гиперемия зева. Грудная клетка обычной формы, заметно участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Дыхание свистящее, перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание 50 в минуту. Аускультативно на фоне удлиненного выдоха выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, разнокалиберные влажные хрипы по всем полям. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные, приглушенные, до 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Стул оформлен, регулярный, диурез свободный. Гемограмма: эритроциты 4,1х1012/л, гемоглобин 118 г/л, лейкоциты 3,8х109/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 29%, лимфоциты 51%, моноциты 50%, СОЭ 15 мм/час. Рентгенограмма органов грудной клетки: отмечается повышение прозрачности легочной ткани. 17 Ответ: Диагноз: Остр. Обструктивный бронхит, дн 2 ст ( осложнение) ОАК: лейкопения, ускор.СОЭ Дополн: не надо. Задача 34. Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность. Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха. Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Гемограмма: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,бx1012/л, лейкоциты 5,1x109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 63%, эозинофилы 2%, лимфоциты 30%, моноциты 3%, СОЭ 8 мм/час. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Ответ: ВСД, анамнез отягащен, смешанный тип ( симп, парасимп, ваго) ЭКГ- синусовая тахикардия.Функцион. шум. Дополн: контроль ад, невролог, лор. Задача 35 Больной А., 2,5 лет, поступил в отделение с жалобами на повышение температуры до 39 С, влажный кашель, стонущее дыхание, снижение аппетита, вялость. Ребенок заболел остро 5 дней назад повысилась температура до 38,5-39°С, которая снижалась после жаропонижающих средств, на очень короткое время; сухой кашель, потеря аппетита, возбуждение. Лечение проводилось в амбулаторных условиях таблетками парацетамола и феноксиметилпенициллина. В последние 2 дня состояние мальчика значительно ухудшилось: появилось стонущее дыхание, ребенок стал адинамичным, нарушился сон. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: при поступлении состояние ребенка очень тяжелое, Температура 39,5°С. Влажный кашель, стонущее дыхание. Отмечается бледность кожных покровов, мраморность, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, пастозность стоп. Тургор мягких тканей снижен. Периферические лимфоузлы не 18 увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими укорочение перкуторного звука справа в подлопаточной области. Аускультативно: на фоне диффузных разнокалиберных влажных хрипов, справа дыхание ослабленное, отмечается крепитация. ЧД 64 в 1 минуту. Границы сердца расширены, тоны приглушены, тахикардия до 150 в минуту, короткий систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание урежено. Стул не нарушен. Гемограмма: эритроциты 3,9х10'//л, гемоглобин 121 г/л, лейкоциты 13,5х10*/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 40%, моноциты 10%, СОЭ Биохимический анализ 35 крови: тимоловая общий белок 66 г/л, билирубин проба Рентгенография грудной клетки: мм/час. 10 мкмоль/л, 2 усиление сосудистого ед. рисунка, очаговая инфильтрация легочной ткани в Св справа. Сердце расширено в поперечнике. ДЗ: Внебольничная пневмония, сегментарная, правосторонняя, нижнеддолевая, дыхат недостат. С-мы интоксикация, дыхат р-р, респират проявлений. Задача 36 Фельдшер детского сада провела пробу Манту Алексею - 6 лет, которому планируется провести ревакцинацию БЦЖ. При проверке диагностической пробы - папула 12 мм. Из учетной формы 63 установлено: ребенок привит против туберкулеза в роддоме, рубчик 5 мм. Реакция манту в 1 год - папула 5 мм, в 2 года - папула 3 мм, в 3,4,5 лет - реакция Манту отрицательная. Из анамнеза жизни ребенка известно: ребенок часто болеет простудными заболеваниям, в течение года после развода с мужем мать и ребенок проживают у родственницы, нигде не работающей, злоупотребляющей спиртным. При осмотре: мальчик правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы определяются в 5 группах, мелкие, плотно-эластичные. В легких перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные. Живот мягкий безболезненный. Со слов мамы, последние месяцы у ребенка снижен аппетит, стал менее подвижным, появилась потливость, неустойчивая температура, к врачу не обращались. ДЗ: первичное туберкулезное инфицирование. 19 Новая Ребенок 5 лет посещает детский сад. 2 дня дома. В детском саду слуай токсикоинфекции. 2 дня дома. t*-37,5. Один раз рвота, снижение аппетита. Через 2 дня темная моча, состояние средней тяж, кожа и слизистые иктеричны, печень +3 см, кал обесвечен. Анализы: общий билирубин – 134, свободный билирубин – 123, АЛТ – 1824, АСТ – 1620, тимолов – 24. Ответ:Дигноз- гепатит А, ( прямой билирубин- не токсичен. Прямая связанная фракция) Синдром: желтушный, интоксик. АЛТ ( норм до 40 ед)- повыш. Активность воспалительного процесса. Дополн: маркеры, печеночн.пробы- билирубин, холестерин, общий белок, фракции. 20
