Схема истории болезни I. Общие данные: 1. Фамилия, Имя Отчество.

Реклама
Схема истории болезни
I. Общие данные:
1. Фамилия, Имя Отчество.
2. Дата поступления в клинику.
3. Диагноз при поступлении.
4. Место работы, профессия.
5. Кем направлен больной (станцией скорой помощи, по направлению поликлиники, самообращение, госпитализирован в плановом или экстренном порядке).
6. Диагноз клинический. (Основной диагноз, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания.)
7. Название и дата операции.
II Жалобы больного.
1. Основные, второстепенные.
2. Детализация основных жалоб.
III. Анамнез болезни. (Anamnesis morbe).
Когда заболел, что предшествовало появлению основных жалоб и симптомов, длительность догоспитального периода, проведенные мероприятия и процедуры на догоспитальном этапе, что вынудило обратиться за помощью.
Наличие хронических заболеваний, с обострениями которых могут быть связаны основные жалобы, проведенные
по этому поводу оперативные вмешательства.
IV Анамнез жизни. (Anamnesis vitae).
Наличие сопутствующих заболеваний, привычные интоксикации (курение, алкоголь), неблагоприятные условия
работы (возможное воздействие токсических, канцерогенных веществ). Аллергический, трансфузионный анамнез
(если отягощен, то указать причину). Проведенные оперативные вмешательства.
V. Семейный анамнез.
Наличие подобных заболеваний у ближайших родственников.
VI.Status praesens objeсtivus.
Общее состояние больного. Положение. Рост. Вес. Конституция. Цвет кожных покровов. Кожа: рубцы, пигментные пятна, эластичность, влажность, тургор. Подкожная клетчатка. Цвет видимых слизистых рта и глаз. Полость
рта: зубы, миндалины. Лимфатическая система (отразить все группы лимфоузлов). Мышечная система. Костная
система. Суставы. Нервная система. Органы чувств. Грудная клетка: форма, симметричность. Количество дыханий
.Тип дыхания, лёгкие: верхние и нижние границы. Подвижность нижнего края легких. Голосовое дрожание. Перкуссия – перкуторный звук, Аускультация. Сердце: сердечный толчок относительная тупость, абсолютная тупость.
Тоны сердца. Сосудистая система: пульс, кровяное давление, проба Штанге Живот: форма величина, участие в акте дыхания, напряжение, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации, перкуссия, аускультация. Печень: размеры по Курлову, болезненность при пальпации, консистенция. Селезенка: величина, консистенция болезненность. Мочеполовая система.
VII. Status localis: детальное описание локализации, состояния, наличия симптомов поражения вовлеченного в патологический процесс органа.
VIII. Результаты инструментальных методов исследования. Рентгенография, эндоскопическое исследование,
РХПГ, ЭКГ, заключение консультантов.
IX .Сводка патологических данных и предварительный диагноз.
X.Дифференциальный диагноз и окончательные диагноз.
XI Описание данного заболевания: этиология. патогенез клиника диагностика, лечение (для педиатрического факультета).
XII.Дневник(пред- и послеоперационный).
XIII. Обоснование операции.
XIV .Подготовка к операции.
XV .Описание операции.
XVI. Эпикриз.
XVII .Прогноз данного больного (для жизни, для трудовой деятельности).
XVIII .Кривые температуры, пульс, частота дыхательных движений.
XIX.Список используемой литературы (обязательным является использование монографий по данному заболеванию, учебником и справочником пользоваться не рекомендовано).
Похожие документы
Скачать