Медицинская карта

Медицинская карта
Орган зрения
Внутренние органы
Данные хирургич.
Обследования
Общие сведения
на кандидата, спортсмена_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
наименование организации
ПИЛОТ
ПЛАНЕРИСТ
ПАРАШЮТИСТ
1. Название врачебной комиссии______________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________
3. Год рождения________________________4. Партийность_______________________________
5. Образование____________________6. Место работы, профессия_________________________
7. Домашний адрес__________________________________________________________________
1.Жалобы и анамнез_________________________________________________________________
2.Вес тела___кг. 3. Рост___см. 4. Длина ног______см. 5. Окружность грудной клетки
спокойно_____, вдох___, выдох_____см. 6. Спиромет. ___________________куб. см.
7. Динамометрия: правая____________________, левая____________________________________
8.Данные медицинских исследований__________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9.Диагноз, заключение и подпись хирурга_______________________________________________
1. Жалобы и анамнез_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.Покровы тела_______ 3.Питание____________ 4.Тип сложения___________________________
5.Лимф. железы____________________________ 6.Щитовидная железа______________________
7.Границы сердца___________________________________________________________________
8.Тоны сердца______________________________________________________________________
9.Характ. пульса___________________________ 10.Перифер. сосуды________________________
11.Число ударов пульса_________________ 12.Кров. давл. ________________________________
13.Перкуссия и аускульт. лёгких_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14.Аппетит____________________________15.Стул______________________________________
16.Пальпация живота________________________________________________________________
17.Печень_____________________________18.Селезенка__________________________________
19. Почки_____________________________20.Мочеиспускание____________________________
21.Данные анализа мочи, рентген и пр._________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
22.Диагноз, заключение и подпись терапевта____________________________________________
1.Жалобы и анамнез_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.Острота зрения: без коррек. ОД______________________________OS_____________________
____________________с коррек. ОД____________________________OS_____________________
3.Рефракц. скиаск. ОД________OS______________4.Среды ОД____________________________
_____________________OS____________________5.Глаз. дно ОД__________________________
_____________________OS____________________6.Поле зрения ОД________________________
7.Цветоощущение__________ сильный, не различ. таблиц_________________________________
8.Явное косоглазие________________________9.Подвижн. глазн. яблоко____________________
ОД_____________________________________OS________________________________________
10.Ближ. точка ясн. Зрения ОД_____________OS______________11.Зрачки: ОД______________
12.Веки ОД______________________________OS________________________________________
13.Конъюктива ОД________________________OS________________________________________
14.Слезный аппар. ОД_____________________OS________________________________________
15.Дополнительные данные___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
16.Диагноз, заключение и подпись окулиста_____________________________________________
___________________________________________________________________________________
Состояние нервно-психической сферы
ЛОРорганы
1.Жалобы и анамнез_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.Травмы черепа____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.Припадки, потери сознания_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.Головные боли, головокружение_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5.Состояние периферич. и центр. нервн. сист.____________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6.Состояние вегетативн. нервн. сист.___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7.Психич. статус____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8.Диагноз, заключение и подпись невропатолога_________________________________________
1.Жалобы и анамнез_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.Состояние ЛОРорганов_____________________________________________________________
Справка Исследование функции ЛОРорганов
Слева
_________________________________3.Носов. дыхание___________________________________
4.Обоняние_______________________метр
____________________________5.Шопотн.речь в метрах__________________________________
____________________________6.Барофункция уха______________________________________
ЗД-О, 1, 2, 3, ст.______________7.Вестибулярная функция______________ЗД-О, 1, 2, 3, ст.
ВР: Побледнение (двойн. опыт с вращен: ОР) ______ ВР: побледнение______________________
потоотделение_____________________________ потоотделение________________________
тошнота, рвота_____________________________тошнота, рвота________________________
и пр._______________________________________и пр.________________________________
8.Дополнительные исследования______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9.Диагноз, заключение и подпись отоляринголога________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Заключение врачебно-летной комиссии: Здоров. Годен к прыжкам с парашютом без
ограничений согласно Приказа №455 от 1999 г. по IV группе
Председатель комиссии_______________________
М. П.
«____» ______________________ 20 ___ г.