Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики : методические рекомендации / под ред. Д. Р. Хасановой, В. И. Данилова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 352 с. - ISBN 978-5-9704-5245-5. Оглавление АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ…3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…6 ВВЕДЕНИЕ…11 ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНСУЛЬТА…16 ЛОГИСТИКА ОСТРОГО ИНСУЛЬТА…29 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА…42 СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА…66 АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА…77 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА…79 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИМОЗГОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ…81 ЛЕЧЕНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ…84 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА…89 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ОСТРОГО ИНСУЛЬТА…107 РАННЯЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ…114 ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО-АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА…153 ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ…158 ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ…166 КОРРЕКЦИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ, БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ…171 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…180 ПРИЛОЖЕНИЯ…198 2 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Агафонова Наталья Васильевна - врач-невролог неврологического отделения Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Алексеев Андрей Георгиевич - кандидат медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Баранова Елена Анатольевна - кандидат медицинских наук, врачневролог, заведующая отделением функциональной диагностики № 2 Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Володюхин Михаил Юрьевич - кандидат медицинских наук, врач рентгенхирургических методов диагностики и лечения, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Гаврилов Илья Александрович - врач-невролог, заведующий организационно-аналитическим отделом Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Гайфутдинова Лилия Вадутовна - логопед неврологического отделения больных с ОНМК Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Данилов Валерий Иванович (редактор) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный нейрохирург Минздрава Республики Татарстан 3 Данилова Татьяна Валерьевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Дёмин Тимур Викторович - врач-невролог, заведующий неврологическим отделением для больных с ОНМК Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Житкова Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, врачневролог амбулаторно-поликлинического отделения Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Ибатуллин Мурат Масгутович - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Калинин Михаил Николаевич - врач-невролог неврологического отделения для больных с ОНМК Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Рес публики Татарстан Немировский Александр Михайлович - кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Прокофьева Юлия Витальевна - врач-невролог организационноаналитического отдела Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Садыкова Надия Фаритовна - врач-невролог неврологического отделения для больных с ОНМК Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Сайхунов Марат Валиуллович - кандидат медицинских наук, врачневролог, заведующий неврологическим отделением Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ 4 «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Старостина Гузель Хамитовна - кандидат медицинских наук, врач лечебной физкультуры неврологического отделения для больных с ОНМК Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Табиев Идиль Искандарович - врач-невролог неврологического отделения для больных с ОНМК Республиканского головного сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» Минздрава Республики Татарстан Хасанова Дина Рустемовна (редактор) - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный ангионевролог Минздрава Республики Татарстан 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ♠ - торговое наименование лекарственного препарата * - препараты, указанные в федеральных стандартах лечения больных инсультом ρ - лекарственное средство, не зарегистрированное в РФ АВМ - артериовенозная мальформация АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АСК - ацетилсалициловая кислота АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БИТР - блок интенсивной терапии и реанимации БТА - ботулотоксин типа А ВА ТЛТ - внутриартериальная тромболитическая терапия ВББ - вертебробазилярный бассейн ВВ ТЛТ - внутривенная тромболитическая терапия (тромболизис) ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВКС - видео-конференц-связь ВМА - верхняя мозжечковая артерия ВМК - внутримозговое кровоизлияние ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВСА - внутренняя сонная артерия ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения 6 ВЧГ - внутричерепная гипертензия ВЧД - внутричерепное давление ГТ - геморрагическая трансформация ДАД - диастолическое артериальное давление ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИАПФ - ингибиторы аденозинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИИ - ишемический инсульт ИМТ - индекс массы тела ИХЭ - ингибиторы холинэстеразы КН - когнитивные нарушения КОС - кислотно-основное состояние КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛСК - линейная скорость кровотока ЛФК - лечебная физкультура МАГ - магистральные артерии головы МДБ - мультидисциплинарная бригада МНО - международное нормализованное соотношение МРТ - магнитно-резонансная томография НАБИ - Национальная ассоциация по борьбе с инсультом НМГ - низкомолекулярные гепарины 7 НОАК - новые оральные антикоагулянты (не антагонисты витамина К оральные антикоагулянты) НП - нутритивная поддержка НСА - наружная сонная артерия НФГ - нефракционированный гепарин ОА - основная артерия ОИИ - острый ишемический инсульт ОАК - оральные антикоагулянты ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКС - острый коронарный синдром ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОСА - общая сонная артерия ПА - позвоночная артерия ПГ - паренхиматозная гематома ПИ - пульсовый индекс ПК - паренхиматозное кровоизлияние ППНК - перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей ПСА - передняя соединительная артерия РКТ - рентгеновская компьютерная томография СА - сонная артерия САД - систолическое артериальное давление САК - субарахноидальное кровоизлияние СБП - синдром болевого плеча СД - сахарный диабет 8 СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина СМА - средняя мозговая артерия СПОН - синдром полиорганной недостаточности ССО - сердечно-сосудистые осложнения ТИА - транзиторная ишемическая атака ТКДГ - транскраниальная допплерография ТЛТ - тромболитическая терапия ТТС - трансдермальные терапевтические системы ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗДГ - ультразвуковая допплерография УЗИ - ультразвуковые исследования ФП - фибрилляция предсердий ФР - факторы риска ФРМ - физическая и реабилитационная медицина ХС - холестерин ЦВД - центральное венозное давление ЦНС - центральная нервная система ЦПД - церебральное перфузионное давление ЧСС - частота сердечных сокращений ШКГ - шкала комы Глазго ЭИКМА - экстраинтракраниальный микроартериальный анастомоз ЭКГ - электрокардиография ЭКДС - экстракраниальное дуплексное сканирование 9 ЭЭГ - электроэнцефалография ADC - apparent diffusion coefficient (измеряемый коэффициент диффузии) CBF - cerebral blood flow (скорость мозгового кровотока) CBV - cerebral blood volume (объем мозгового кровотока) DWI - diffusion weighted imaging (диффузно-взвешенная визуализация) ESO - European Stroke Organization (Европейская ассоциация по борьбе с инсультом) FIM - functional independence veasure (шкала функциональной независимости) MTT - mean transit time (среднее время прохождения контрастного вещества) NIHSS - National Institutes of Health stroke scale (шкала инсульта Национального института здоровья США) NINDS-AIREN - Criteria of the National Institute of Neurological Disorders and Communocative Disorders and Stroke/Assotiation Inter-nationalepour la Recherche et l'Enseignemant en Neurosciences (диагностические критерии цереброваскулярной деменции, установленные рабочей группой Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта совместно с Международной ассоциацией научных исследований и обучения в области неврологии) PaО2 - парциальное давление кислорода в крови PaСО2 - парциальное давление углекислого газа в крови PNF - proprioceptive neuromuscular facilitation [проприоцептивное нейромышечное облегчение (проторение)] PS - permeability surfacearea product (коэффициент проницаемости) SaO2 - сатурация крови кислородом SWAN - Susceptibility Weighted ANgiography (чувствительная к парамагнитному эффекту взвешенная ангиография) 10 SWI - Susceptibility Weighted Imaging (чувствительная к парамагнитному эффекту взвешенная визуализация) ВВЕДЕНИЕ Заболеваемость инсультом в мире постоянно растет, особенно в высокоразвитых странах. Инсульт занимает ведущее место в структуре смертности и первое - по инвалидизации. Всемирная федерация инсульта, Европейская ассоциация по борьбе с инсультом (ESO), Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ) указывают на необходимость формирования единой противоинсультной программы, основанной на системном подходе. При этом главная задача - сокращение смертности путем снижения заболеваемости с разработкой алгоритмов профилактики, а также уменьшение летальности путем совершенствования медицинской помощи при остром инсульте c применением в том числе высоких технологий, с разработкой для каждого больного, перенесшего инсульт, индивидуальной программы вторичной профилактики, с организацией систем ранней и этапной нейрореабилитации. Актуальность проблемы инсульта определила необходимость разработать на Хельсингборгской конференции в 2006 г. стратегию развития системы медицинской помощи при инсульте на 10 лет (2006-2015). Основные направления - это: • первичная профилактика; • адекватное на базе доказательности лечение в остром периоде; • реабилитация; • вторичная профилактика. Были поставлены цели на 2006-2015 гг.: • более 85% больных с инсультом должны выжить в течение месяца от начала заболевания; • через 3 мес более 70% выживших должны быть полностью независимы в повседневной жизни; • через 2 года более 80% выживших в течение года должны быть живы; 11 • повторные нарушения мозгового кровообращения могут развиться не более чем у 10% больных через 2 года. Поставленные задачи могли быть выполнены только при оказании помощи больным инсультом на высоком уровне. На данный момент актуальность проблемы инсульта сохраняется. И в 2016 г. ESO инициировала программу ANGELS, которая направлена на формирование в Европе дополнительно 1500 сосудистых центров и улучшение качества оказания помощи больным инсультом. Для России, где с 2008 г. было открыто свыше 550 центров, особенно важным является стремление к качественной и эффективной помощи пациентам с острой сосудистой катастрофой, на базе принятых рекомендаций и протоколов. Качество медицинской помощи - это совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их выполнения, подтверждающих соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки и технологии, стандартам, а также потребностям пациента. Основные виды индикаторов качества оказания медицинской помощи: • временные (сроки выполнения стандарта) - позволяют просчитать оптимальность организации работы лечебно-диагностического процесса в виде точной оценки времени, которое затрачивается на реализацию диагностической и лечебной манипуляции; необходимо стремиться к минимизации временных затрат, включая догоспитальный уровень (срочная госпитализация больных с подозрением на инсульт и транзиторную ишемическую атаку в ближайший сосудистый центр), время «от двери до иглы» не должно превышать 40 минут. Для увеличения количества пациентов, доставляемых в «терапевтическом окне», и максимально эффективного оказания медицинской помощи больным возможно использование мобильных инсультных блоков, телемедицинского тромболизиса, также доказано преимущество доставки пациентов вертолетами для эндоваскулярных технологий. С целью ранней госпитализации пациентов с инсультом необходимо постоянно проводить образовательные программы, использовать информационные модули о первых симптомах инсульта и об алгоритмах действия - как среди населения, так и среди медицинских работников; 12 • процессуальные (объем выполнения стандарта) - дают качественную оценку лечебному процессу, позволяют оценить объем выполненных исследований, манипуляций, медикаментозной терапии и их соответствие медицинским стандартам; • индикаторы исхода (исходы лечения) - позволяют оценить конечный результат терапии на данном этапе оказания медицинской помощи. Первичная профилактика инсульта должна становиться определяющей задачей в снижении заболеваемости инсультом, а соответственно, и его последствий. Существует два подхода к проблеме профилактики инсульта: массовая стратегия и стратегия высокого риска. Массовая стратегия направлена на изменения образа жизни или окружающей обстановки. Стратегия высокого риска предусматривает выявление людей с высоким уровнем риска, а затем назначение им медикаментозного или хирургического лечения для уменьшения этого риска. Движущей силой в этой системе является поиск факторов риска (ФР) и воздействие на течение заболевания посредством их устранения или модификации. Основными направлениями первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения являются: • активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертензией; • предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца; • активное выявление лиц с асимптомными стенозами магистральных артерий головы для проведения профилактических мероприятий; • лечение сахарного диабета. С учетом вышеописанной технологии первичная профилактика инсульта должна осуществляться в несколько этапов: • раннее выявление лиц с цереброваскулярной патологией и повышенным риском развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); • скрининговое обследование выявленных лиц с использованием лабораторных и инструментальных методов; 13 • проведение адекватных профилактических мероприятий, включающих пропаганду здорового образа жизни, полезности средиземноморской диеты, физической активности, контроль массы тела, медикаментозное лечение и различные хирургические пособия (при необходимости). Важный момент - лечение синдрома депрессии. Раннее выявление у пациентов значимых ФР - основа эффективности профилактических мероприятий. Наиболее просто и экономически приемлемо выявление ФР во время любого обращения человека в медицинское учреждение (рис. 1). При этом установлено, что наличие двух ФР в любой комбинации ассоциировано со стенозирующим процессом и требует ультразвукового скринингового обследования магистральных артерий головы (МАГ). Пациенты старше 45 лет с вышеуказанными ФР, особенно при наличии артериальной гипертензии в сочетании с повышенным уровнем холестерина, а также при обнаружении шума на сосудах шеи, должны в обязательном порядке пройти ультразвуковое исследование МАГ с целью выявления стенозирующего процесса. При наличии стеноза сонной артерии, суживающего просвет сосуда более чем на 70%, или стеноза меньшей степени, но с эмбологенной бляшкой, при гемодинамически 14 Рис. 1. Алгоритм первичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения. АГ - артериальная гипертензия; АД артериальное давление; ДС - дуплексное сканирование; ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение; УЗИ - ультразвуковое исследование; ФР - фактор риска; ЭКГ - электрокардиография значимых кинкингах и койлингах пациента следует направить на консультацию к нейрохирургу или сосудистому хирургу для решения вопроса о возможности хирургической коррекции данной патологии. Пациентам с бессимптомным стенозом сонных артерий больше чем на 50%, включая больных, направленных на консультацию к нейрохирургу или сосудистому хирургу, должна быть назначена антиагрегантная терапия, профилактическая гиполипидемическая терапия (основанная на общепринятой шкале 10-летнего риска сосудистых событий - индекс SCORE) для уменьшения риска сосудистых событий. 15 В последние годы показана реальная возможность и высокая эффективность профилактики ОНМК путем контроля артериальной гипертензии (АГ). Доказано, что активное выявление и адекватное лечение больных АГ позволяют снизить заболеваемость инсультом за 4-5 лет на 45-50%. При отсутствии значимых ФР пациента необходимо ознакомить с профилактической программой, цель которой - формирование здорового образа жизни. Понятие «здоровый образ жизни» предполагает сбалансированное питание, оптимизацию уровня физической активности, соблюдение режима труда и отдыха, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и др. Для того чтобы наиболее эффективно оказывать помощь больным инсультом, сотрудникам сосудистого центра следует проводить образовательные программы для жителей территории прикрепления, как для профилактики сосудистых событий, так и для узнавания первых симптомов инсульта (симптомы инсульта: слабость в лице, руке, ноге, нарушение речи или ее понимания, внезапное нарушение зрения, затруднение ходьбы, головокружение, нарушение координации, интенсивная головная боль неизвестной причины). Кроме того, необходимо понимание обязательной немедленной госпитализации в специализированные отделения для лечения больных инсультом, повышение информированности врачей первичного звена, тесное междисциплинарное взаимодействие и формирование алгоритмов профилактики и лечения инсульта. Согласно Рекомендациям ESO 2008 г. и Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н): 1. Все больные с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и инсульт должны быть госпитализированы. 2. Экстренная госпитализация больных должна осуществляться в специализированное отделение ОНМК многопрофильной больницы («инсультные блоки») со специализированной мультидисциплинарной помощью, нейро- и ангиохирургиче-скими возможностями, в том числе оказания высокотехнологичной помощи, что снижает летальность и улучшает исход заболевания. 16 3. На догоспитальном этапе не существует каких-либо безусловно доказанных эффективных методов лечения и диагностических признаков, позволяющих абсолютно точно определить характер инсульта и проводить раннюю патогенетическую терапию. 4. Концепция «время - мозг» и понятие «терапевтическое окно» означают, что помощь при инсульте должна быть экстренной, с минимизацией задержек при транспортировке. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНСУЛЬТА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие ОНМК. Транзиторная ишемическая атака - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка [по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ)] (научное соглашение AHA/ASA, 2009). Таким образом, вне зависимости от короткой (менее 24 ч) продолжительности клинически манифестной симптоматики наличие по данным нейровизуализации инфаркта позволяет поставить диагноз «инфаркт мозга». В то же время из-за недостаточной чувствительности рутинной РКТ для раннего выявления очага ишемии, особенно в системе задней циркуляции, применяют компромиссный алгоритм диагностики: если неврологический дефицит держится более 24 ч, возможна постановка диагноза «ишемический инсульт» даже при отсутствии радиологического подтверждения (основываясь на клинических критериях). «Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 нед заболевания. Первые 5 сут инсульта определяются как острейший период. Острый период инсульта рассматривается на протяжении 28 сут. 17 До 6 мес - ранний восстановительный период, до 2 лет - поздний восстановительный период. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНСУЛЬТА Ишемический инсульт обусловлен уменьшением кровотока (чаще за счет окклюзии крупных или мелких артерий) в определенной зоне нарушенной васкуляризации мозга с формированием ограниченного инфаркта. В рубрику МКБ-10 «Цереброваскулярные болезни» включено следующее: I63. Инфаркт мозга. В основу локализации инфарктов мозга положен вазотопический принцип: зависимость от зоны кровоснабжения. Выделяют патогенетические подтипы ишемического инсульта [на основе критериев TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)]: I. Атеротромботический инсульт. II. Кардиоэмболический инсульт. III. Лакунарный инсульт. IV. Инсульт другой установленной этиологии. V. Инсульт неустановленной этиологии (криптогенный). I. Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию) • Начало - как правило, прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга. • Часто предшествуют ТИА. • Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного. 18 Особенности клинических проявлений при окклюзии на разных уровнях каротидного бассейна (система передней циркуляции): • наружная сонная артерия (НСА) - боль и онемение половины лица; • общая сонная артерия (ОСА) - оптико-пирамидный синдром, окулопирамидный синдром, снижение пульсации внутренней сонной артерии (ВСА) и височной артерии; • сифон ВСА - гемисиндромы, блефароспазм, афазия, другие высшие корковые функции; • двустороннее поражение сонной артерии (СА) - тетраплегия, может быть чередование симптомов разных полушарий. Особенности клинических проявлений при окклюзии на разных уровнях вертебробазилярного бассейна (ВББ) (система задней циркуляции): • стеноз подключичной артерии проксимальнее начала позвоночной артерии (ПА) - онемение, боли в руке. Физическая нагрузка на левую руку может привести к перераспределению кровотока от ВББ к артериям верхней конечности, что сопровождается подключичным синдромом обкрадывания; • закупорка прекраниального отдела ПА - клиническое проявление тяжелого альтернирующего синдрома с бульбарными нарушениями, гемиплегией круциата. Вынужденное положение головы - голова наклонена в сторону тромбоза и повернута в сторону, противоположную тромбу; • для окклюзии интракраниального отдела ПА характерна тяжелая клиника: внезапное начало, бурное нарастание синдромов, выраженные вегетативные проявления, нередко нарушается ритм дыхания; • для окклюзии основной артерии (ОА) типичны нарушение сознания, развитие синдрома «запертого человека», вегетативные расстройства, гипертермия, головная боль, головокружение системного характера, моно- и тетрапарезы, изменение мышечного тонуса, горметония, псевдобульбарный синдром, альтернирующие синдромы ножки мозга и варолиева моста. Гемодинамический вариант острого сосудистого события 19 • Начало - внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и у находящегося в покое. • Локализация очага - зона смежного кровоснабжения. • Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: - атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз); - деформации артерий с септальными стенозами; - аномалии сосудистой системы мозга (разобщение виллизиева круга, гипоплазии артерий). • Гемодинамический фактор: - снижение артериального давления (АД) (физиологическое - во время сна, после приема пищи, горячей ванны и других событий, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); уменьшение минутного объема сердца [уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС)]. II. Кардиоэмболический инсульт • Начало - как правило, острое, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного, пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. • Инфаркт - чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным нейровизуализации головного мозга). • Анамнестические указания, РКТ- и МРТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе «немые» инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения. • Наличие кардиальной патологии - источника эмболии. • Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. • В анамнезе могут быть тромбоэмболии других органов. 20 III. Лакунарный инсульт • Предшествующая артериальная гипертензия. • Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение нескольких часов или дня. АД обычно повышено. • Локализация инфаркта - в зоне кровоснабжения перфорантных артерий, чаще подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага - малый, до 1-1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при РКТ (особенно в системе задней циркуляции). • Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдромы, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и другие синдромы). Характерно отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии. Течение - часто по типу «малого инсульта». Лакунарный инсульт - понятие морфологическое, гетерогенное по своей сути. Основная причина - страдание мелких перфорантных артерий при артериальной гипертензии, но возможен другой генез результат кардиогенной или артерио-артериальной эмболии малых сосудов. IV. Инсульт другой установленной этиологии • Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта (неатеросклеротическая ангиопатия, заболевания крови, гиперкоагулопатия - например, антифосфолипидный синдром, тромбофилия и др.). У молодых лиц после физической нагрузки возможно развитие диссекции МАГ, являющейся причиной ОНМК. • По данным РКТ или МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации. • При диагностических исследованиях должна быть выявлена одна из редких причин инфаркта мозга. • Необходимо исключить кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий. V. Инсульт неустановленной этиологии 21 Инсульт неустановленной этиологии констатируют у пациентов с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у больных с двумя потенциальными причинами инсульта и более (например, пациент с мерцательной аритмией и ипсилатеральным стенозом сонной артерии >50%). Больных с инсультом без указания на известный атеросклеротический процесс, АГ или кардиогенность необходимо тщательно дообследовать с проведением более длительного холтеровского мониторирования, так как следует помнить, что пароксизм мерцательной аритмии при односуточном мониторинге может быть не выявлен [по данным исследования EMBRACE 2012 г., 24-часовой мониторинг выявляет фибрилляцию предсердий (ФП) в 5%, а 30дневный - в 72% случаев]. Это определило предусматривать в рекомендации AHA/ASA 2013 г. применение холтеровского мониторинга длительностью до месяца при криптогенном инсульте или ТИА. Кроме того, диагностический план должен включать чреспищеводную эхокардиографию, эмболодетекцию, при необходимости - с «микропузырьковой пробой» (см. приложение 1), для исключения незаращения овального отверстия, лабораторную диагностику тромбофилии, антифосфолипидного синдрома, гомоцистеинемии, васкулитов и т.д. В то же время необходимость акцентуации внимания на стратегии вторичной профилактики с первых дней инсульта делает важным при двух конкурентных причинах инсульта провести ранжирование возможных причинных факторов инсульта и указать как основной в патогенетическом подтипе тот фактор, который определяет больший риск повторного инсульта, при этом с обязательным указанием в диагнозе и второго фактора как фонового заболевания. «Злокачественный» инсульт обусловлен обширной территорией паренхиматозной ишемии с постишемическим отеком и латеральным и/или аксиальным смещением ствола головного мозга и связан с первичной окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии (СМА), вызывающей инфаркт более чем в 50% зоны васкуляризации. Диагностика «злокачественного» инсульта является важным аспектом, определяющим тактику ведения больного со своевременным, при соответствии критериям, нейрохирургическим вмешательством. Критерии «злокачественности» инсульта (AHA/ASA, 2013) • Нейровизуализационные: 22 - РКТ-признаки ишемии более 1/3 зоны СМА и ранние признаки дислокации; - по МРТ в первые 6 ч объем очага более 80 мл - предиктор злокачественной ишемии. • Клинические критерии: - тяжелый инсульт: NIHSS >15 при правополушарном и >20 при левополушарном очаге; - изначально тошнота или рвота. Отек вещества головного мозга происходит, как правило, через несколько часов, прогрессирует в первые 24 ч и остается постоянным 5 сут. Под геморрагическим инсультом подразумевают внутричерепные геморрагии вследствие приобретенных изменений и/или пороков развития кровеносных сосудов. В рубрику МКБ-10 «Цереброваскулярные болезни» включено следующее: • I60. Субарахноидальное кровоизлияние (САК). • I61. Внутримозговое кровоизлияние. • I62. Другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния. Кровоизлияния в мозг делят либо по отношению к внутренней капсуле (латеральные, медиальные, смешанные), либо по месту развития, что в настоящее время наиболее часто используется в терминологии [доли больших полушарий головного мозга (лобарные), зрительный бугор (таламические), ствол (стволовые), мозжечок (мозжечковые), подкорковые ядра (путаменальное) и т.д.]. Два механизма развития внутримозгового кровоизлияния (ВМК): • по типу разрыва патологически измененного или аномального сосуда с образованием гематомы (в 85%); • по типу диапедеза из мелких артериол, вен и капилляров. В 70-90% случаев причиной нетравматических ВМК является артериальная гипертензия. Для гипертензивных ВМК типична 23 локализация в подкорковые узлы - до 55-60% (путаменальные), в зрительный бугор - до 10-15% (за счет перфорирующих артерий), мозжечковая локализация - 15%, в варолиев мост - 10%, лобарные (субкортикальные) локализации - 10%. Вторая по частоте причина ВМК - разрыв врожденных аневризм церебральных сосудов и артериовенозных мальформаций (АВМ) (чаще в венозном участке). Другие причины: микотические аневризмы, кавернозные и венозные ангиомы, артериит (болезнь мойя-мойя), амилоидная ангиопатия, осложнение фибринолитической терапии, васкулиты, заболевания крови. Течение: острое, у 15% пациентов подострое (острейшее начало с последующей стабилизацией), у 10% - прогредиентное или ремиттирующее вследствие пропитывания. Провоцирующие факторы: подъем АД, прием алкоголя, реже физическая нагрузка и прием горячей ванны. Гематома увеличивается в течение 2-3 ч. При объеме 25 мл уменьшается мозговой кровоток и нарастает ишемия вокруг гематомы. Клиническая картина геморрагического инсульта Общемозговой синдром: резкая головная боль, тошнота, рвота, у 16% больных генерализованные эпилептические приступы, может быть психомоторное возбуждение, в течение часа нарушение сознания может углубиться от оглушения до комы. Менингеальный синдром: в первые часы гиперестезия, скуловой симптом Бехтерева, позже - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. У 1/3 пациентов синдром раздражения мозговых оболочек не выявляется. Вегетативные нарушения: багрово-красные кожные покровы, дыхание стридорозное или Чейна-Стокса, пульс напряжен, гипертермия. Очаговый синдром: лобарные кровоизлияния, ВМК в базальные ядра и внутреннюю капсулу характеризуются картиной контрлатеральной гемиплегии, гемианестезией, могут быть гемианопсия, центральный парез лицевой мускулатуры и языка, нарушения высших корковых функций; для кровоизлияния в таламус типична контралатеральная гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, иногда преходящий гемипарез. Возможны амнезия, сонливость, апатия. 24 Субтенториальные кровоизлияния протекают более тяжело. Кровоизлияния в мозжечок - развиваются в течение нескольких часов, головокружение, миоз, нистагм, повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи, гипотония и атония мышц, атаксия, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии; кровоизлияние в ствол развитие глубокой комы в течение нескольких минут, тетраплегия, децеребрационная ригидность, миоз, расстройства дыхательной и сердечнососудистой деятельности. При малом очаге сознание сохранено, альтернирующий синдром. Неблагоприятные симптомы для прогноза (см. приложение 2): • нарушение сознания в дебюте заболевания; • значительный объем и медиальная локализация гематомы; • прорыв крови в желудочки; • высокое систолическое артериальное давление (САД); • раннее развитие застойных дисков зрительных нервов; • перенесенный в прошлом инсульт или инфаркт миокарда; • нарушения витальных функций; • осложнения острого периода. Прорыв крови в желудочковую систему в 30-85% случаев наблюдается в течение 2-3 сут. Латеральные и лобарные гематомы редко прорываются, подкорковокапсулярные в 40% - в центральную часть бокового желудочка, таламические - до 80% при объеме более 10 см3, теменно-затылочные - в задний рог, теменно-височные - в нижний рог бокового желудочка (по 9,4%), медиальные мозжечковые в IV желудочек. Прорыв крови в желудочки характеризуется угнетением сознания, горметонией, гипертермией, расстройством витальных функций. Острая окклюзионная гидроцефалия развивается в первые 4-8 ч, нарастает к началу 2-3-х суток, 4-7-е сутки - стабилизация. При всех процессах в задней черепной ямке высока вероятность развития острой окклюзионной гидроцефалии, что требует, наряду с клиническим мониторингом и исследованием глазного дна, проведения повторных РКТ головного мозга для динамического наблюдения. 25 Субарахноидальное кровоизлияние - синдром, обусловленный попаданием крови в субарахноидальное пространство вследствие разрыва сосудов головного мозга или его оболочек. Этиология - разрывы мешотчатых аневризм на основании мозга (до 85%), в 90% - в переднем отделе виллизиева круга, в 9-10% - в ВББ, в 10% - неаневризматические кровоизлияния (расслоение артерий, травмы, микотические аневризмы, миксомы сердца, злоупотребление кокаином, серповидноклеточная анемия, антикоагулянтная терапия), в 7-15% случаев причина не установлена. Провоцирующие факторы: повышение АД, внутричерепного давления (ВЧД), резкое физическое напряжение, средний возраст развития - 55 лет. Развиваются: асептическая воспалительная реакция мозговых оболочек, отек, сосудистый спазм в 1-е сутки - у 2-7% больных, во 2е сутки - у 31%, к 17-м суткам - у 90,6%. Максимальный ангио-спазм возникает на 7-14-е сутки. Выделяют сегментарный ангио-спазм, охватывающий один сегмент артерии; распространенный, включающий несколько артерий одного полушария; и диффузный, охватывающий несколько или все артерии обоих полушарий. Повторные кровотечения развиваются у 17-26% больных. Осложнения САК - окклюзионная гидроцефалия (у 25-27%). Клиническая картина определяется острейшим развитием интенсивной головной боли (изредка в легкой форме, держится менее 2 ч, сменяясь системным головокружением). При расслоении артерии (диссекции) как причины САК головная боль двухфазная (сильная шейно-затылочная переходит в диффузную). Может быть нарушение сознания - в 50% САК, психомоторное возбуждение - в 45%, эпилептические припадки - у 10%, характерен менингеальный синдром (или его проявления в виде общей гиперестезии), наличие крови в ликворе, вегетативные нарушения, очаговые симптомы (в острой фазе САК могут отсутствовать). Появление очаговой симптоматики на 2-3-й неделе возможно за счет вторичной ишемии. Могут возникать глазодвигательные расстройства: поражение глазодвигательного нерва - при аневризмах у места отхождения задней соединительной артерии, супраклиноидной части ВСА, реже ОА или верхней мозжечковой артерии (ВМА); поражение отводящего нерва - при аневризмах субклиноидной части ВСА; двустороннее поражение отводящего нерва - при повышении давления ликвора; при расслоении ПА характерна мозжечковая атаксия, синдром 26 Валленберга-Захарченко; при аневризме ВСА в устье глазной артерии типична головная боль в параорбитальной области и на ипсилатеральной стороне, снижение остроты зрения. При разрыве передней соединительной артерии (ПСА) наблюдаются психические изменения в виде эмоциональной лабильности, психомоторное возбуждение, снижение интеллекта, нарушение памяти по типу конфабуляторно-амнестического синдрома Корсакова, нижний парапарез, акинетический мутизм, электролитные нарушения, несахарный диабет. При аневризмах верхнего сегмента ОА - одно-, двустороннее поражение глазодвигательного нерва, синдром Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. Разрыв аневризмы проксимального сегмента ОА характеризуется бульбарным синдромом, нарушениями вибрационной, температурной и болевой чувствительности, типична кома с дыхательными расстройствами. Неблагоприятные факторы для прогноза течения САК: ангиоспазм (при ишемии летальность увеличивается в 2-3 раза), повторные САК (летальность при повторных САК - 80%). Одной из причин ВМК и САК является тромбоз церебральных вен и дуральная фистула. Клинические симптомы церебрального венотромбоза: • общемозговые симптомы: повышение ВЧД, нарушение венозного оттока; • фокальные симптомы: повреждение вещества мозга (ишемия, геморрагия), эпилептический синдром; часто двустороннее поражение (рис. 2); • начало, как правило, подострое: от 48 ч до нескольких дней. 27 Рис. 2. Типичные зоны ишемии У пациентов с лобарным ВМК неясной этиологии или ишемическим инсультом неартериальной локализации должна быть выполнена визуализация венозной системы мозга (класс I, уровень С, AHA/ASA, 2014). 30-40% больных с венозным инсультом имеют ВМК. Характерный нейровизуализационный паттерн геморрагии: множественные зоны кровоизлияния по периферии, типа «отпечатков пальцев» (рис. 3). Типичные нейровизуализационные признаки венотромбоза Важно рано распознать причину венотромбоза, так как его лечение отличается от других ВМК. Основные клинические отличия церебрального венотромбоза: продромальная головная боль (крайне необычна при других видах ВМК); двусторонние изменения в паренхиме мозга; клинические данные о гиперкоагуляционном состоянии. Изолированное САК встречается при церебральных венотромбозах редко (0,8% случаев). 28 Рис. 3. Характерный паттерн геморрагии при церебральном венотромбозе: множественные, по периферии, типа «отпечатков пальцев» Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - комплекс соматоневрологических расстройств, таких как системная гиперметаболическая гипоксия, ци-токиновый эндотоксикоз, вторичные блокады микроциркуляции, прогрессирующий синдром диссе-минированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), сердечная и сосудистая недостаточность, гиповолемия, проявление синдрома периферической вегетативной недостаточности. СПОН возникает в результате дезадаптации и утраты мозгом регуляторнотрофических влияний, часто при вовлечении подкорковых образований, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса с развитием соматогенной деафферентации и трофогенной дизрегуляции с прогрессированием функционально-морфологических 29 мультиорганных расстройств. Характеризуется быстрым появлением системной воспалительной реакции, гнойно-септических осложнений, выраженных трофических расстройств, респираторного дистресссиндрома с нарушением альвеолярной вентиляции, расстройствами моторной функции желудка и кишечника с явлениями застоя, микротромбозов и тромбоэмболии, стрессовых язв, геморрагического синдрома, энтеральной и печеночно-почечной недостаточности, лабораторно подтвержденных прогрессирующими нарушениями гемостаза. В 45% тяжелого инсульта развиваются однотипные синдромы нарушения витальных функций. ЛОГИСТИКА ОСТРОГО ИНСУЛЬТА Логистика острого инсульта подразумевает обязательную госпитализацию в период «терапевтического окна», быструю транспортировку больного («время - мозг»), осуществление телефонного звонка бригадой скорой помощи в сосудистый центр, подготовку инсультной команды к приему больного в сосудистом центре, круглосуточную работу РКТ (МРТ), ультразвуковой диагностики магистральных сосудов головы и сердца, лаборатории. Время «от двери до РКТ, МРТ» не должно превышать 15 мин, время «от двери до иглы» должно быть в целом не более 40 мин. ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Догоспитальный этап Бригада станции скорой и неотложной медицинской помощи: • выявляет инсульт и определяет срок от начала заболевания, осуществляет информирующий звонок по фиксированному номеру в сосудистый центр; • осуществляет доставку больных с острым инсультом в сосудистый центр в кратчайшие сроки; • обеспечивает наблюдение за больным и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, с контролем АД на рекомендуемых для сохранения перфузионного уровня значениях; • возможно (оптимально) раннее применение препаратов с нейропротективным свойством: глицин* 1,0 г сублингвально; магния сульфат* 25% по 10 мл внутривенно; Семакс♠* 1% по 3 капли 30 интраназально; этилметилгидроксипиридина сукцинат* (Мексидол♠) 400 мг внутривенно; цитиколин* (Цераксон♠) по 1000 мг внутривенно; • необходимо избегать использования Аспирина♠* [ацетилсалициловой кислоты (АСК), КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКар-дио♠], декстрозы (Глюкозы♠) в качестве растворителя [взаимодействие с алтеплазой* (Актилизе♠)], внутримышечных инъекций, салуретиков; • не рекомендованы вазоактивные вещества, ноотропы; • транспортировка больного осуществляется в горизонтальном положении без подъема головного конца для сохранения перфузии, но с контролем возможной аспирации рвотных масс. Для более быстрой доставки в сосудистый центр без заезда в другие медицинские учреждения и для минимизации временных потерь на госпитальном этапе лицам с подозрением на ОНМК (инсульт или ТИА) возможно присвоение кода «Инсульт», при условии соответствия пациента критериям FAST, при удовлетворительном когнитивном и соматическом статусе (клинические проявления при этом актуализированы не соматической патологией), в случае перенесенного инсульта в анамнезе до настоящего эпизода - mRS менее 4 и до 6 ч от начала заболевания. Это должно определить «зеленый коридор» для пациента, готовность инсультной команды и обязательность передачи в сосудистый центр всей информации о больном к моменту его доставки в сосудистый центр, что возможно при формировании единой информационной медицинской системы в регионе (ЕГИС). Госпитальный этап Мультидисциплинарный подход начинается уже на этапе диагностики (команда инсультного блока). Медицинская сестра проводит: • измерение АД; • электрокардиографию (ЭКГ) (возможно на догоспитальном этапе); • глюкозометрию (если не проведено на этапе скорой помощи); • установку кубитального катетера (возможно на догоспитальном этапе) (оптимально не менее двух катетеров для параллельного с внутривенным введением тромболитика применения других препаратов по потребности - например, контроль АД или в случае 31 необходимости введения контраста при нейровизуализационном исследовании); • забор крови для лабораторного анализа; • общий анализ (тромбоциты!); • коагулограмма - международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Эти данные в период «терапевтического окна» актуальны при применении антикоагулянтов в догоспитальном периоде; • биохимический анализ (мочевина и креатинин, печеночные пробы). Актуально в дореперфузионном периоде в случае соответствующей соматической патологии. Уменьшить число лабораторных исследований можно при передаче информации о пациенте соответственно коду «Инсульт». Организация максимально возможного проведения диагностических процедур на догоспитальном уровне также существенно уменьшает время «от двери до иглы», что определяет большую эффективность тромболитической терапии (ТЛТ). Дежурный врач-невролог проводит: • сбор анамнеза; • неврологический осмотр (оценка по шкале NIHSS); • выявление показаний или противопоказаний к ТЛТ, эндоваскулярным вмешательствам, выбор тактики ведения больного, определение необходимости консультантов. Лучевые и функциональные диагносты проводят: • анализ данных РКТ, МРТ; • ультразвуковое обследование сосудов, сердца (при кардиоэмболическом инсульте) - по показаниям. Консультация нейрохирурга обязательна в течение 60 мин при геморрагическом инсульте, обширном инфаркте мозжечка и в течение 24 ч - при клинических проявлениях злокачественной ишемии. 32 Консультация кардиолога необходима всем пациентам с диагностированным инсультом или подозрением на ТИА. Согласно Рекомендациям ESO 2008 г. и Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н): 1. Всем пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение РКТили МРТ-исследования с описанием результатов не позднее 40 мин от момента поступления. 2. Пациентам с ТИА, малым инсультом, спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвуковая диагностика, РКТ или МРангиография), а также при подозрении на окклюзию крупного сосуда для решения вопроса о необходимости механической реканализации или этапном тромболизисе требуется РКТ-ангиография. 3. Больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови. 4. Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом. 5. Больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий и неустановленном варианте инсульта. 6. Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов. Ишемический инсульт неясной этиологии (криптогенный) требует дополнительного лабораторного исследования: • протеины С и S; • С-реактивный белок; • гомоцистеин; • антифосфолипидные антитела; 33 • генетический паспорт на тромбофилию. Подтверждение диагноза «инсульт» и его характера, выбор тактики лечения возможны только при наличии методов нейровизуализации! АЛГОРИТМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ 1. Подтверждение наличия очага и определение его локализации в головном мозге. 2. Дифференциация геморрагического и ишемического очагов. 3. Подтверждение того, что очаг является острым. 4. Подтверждение наличия окклюзии магистральных сосудов головы и/или шеи или сосудистых аномалий. 5. Оценка объема ишемического очага или гематомы. 6. Определение целесообразности проведения интервенционной терапии при ишемическом инсульте: • определение объема зоны необратимых изменений; • определение зоны потенциально обратимых изменений; • оценка соотношения обратимых и необратимых изменений. 7. Выявление осложнений (в том числе после ТЛТ). Первый шаг - проведение стандартной методики РКТ (см. приложение 3), с помощью которой сразу же уточняется наличие или отсутствие внутричерепного кровоизлияния. При определении внутримозговой гематомы производят оценку ее объема, локализации, степени воздействия на окружающие мозговые структуры, проверяют наличие дислокации мозга, кровоизлияния в желудочки и субарахноидальные цистерны мозга. Определение объема гематомы производят по формуле: ABC/2, 34 где A - переднезадний размер патологического очага; B - поперечный к нему размер в том же срезе; C - число срезов толщиной 10 мм, в которых определяется до 75% гематомы. При САК и ВМК (лобарные и путаменальные гематомы), потенциальных для нейрохирургического вмешательства, необходимо проведение РКТ-ангиографии с целью выявления причинной артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации (фистулы), а также для определения активного кровотечения наличие симптома «пятна» («spot sign»), который выявляется на нативных сканах РКТ-ангиографии. При отсутствии признаков кровоизлияния ранними признаками острой ишемии по данным РКТ могут быть следующие: снижение плотности мозгового вещества; отек ткани мозга со сглаженностью границ борозд, извилин, подкорковых ядер; гиперденсивность артерий (признак внутрисосудистого тромбоза: симптом гиперденсивной СМА, симптом «точки»). Симптом гиперденсивной СМА лучше оценивать с использованием количественных показателей, так как из-за кальциноза стенки сосуда возможен ложноположительный результат. Симптом считается положительным, если абсолютная плотность СМА на стороне поражения больше 43 единиц по шкале Хаунсфилда и отношение плотности здоровой СМА к пораженной более 1,2. Наличие четкой демаркационной линии ишемического очага на РКТ свидетельствует о сроках давности инсульта - за пределами «терапевтического окна». При выборе тактики лечения, в первую очередь реперфузионной терапии, необходимо оценить размеры очага. Для этого возможно использование шкалы ASPECTS для бассейна СМА и pc-ASPECTS для ВББ (см. приложение 4). Данные шкалы применяют для оценки размеров ишемии - как на РКТ-сканах, так и на диффузно-взвешенной визуализации (diffusion weighted imaging - DWI). Чаще всего в первые часы острого ишемического инсульта трудно определить по РКТ значимое снижение плотности мозговой ткани, и тем более - границы ишемии. В этом отношении применимо перфузионное исследование (РКТ либо МРТ). Оно выявляет нарушения микроциркуляции при инсульте или ТИА, определяет жизнеспособность тканей мозга, пострадавших в результате острой ишемии, и помогает в дифференциации с «масками инсульта». При перфузионном РКТ-исследовании (входит в стандарт РФ диагностики ТИА и ишемического инсульта) используют методику «первого прохождения», то есть контрастное вещество вводят болюсно. Количественные параметры, оцениваемые при этом: объем мозгового 35 кровотока (cerebral blood volume - CBV), среднее время прохождения контрастного вещества (mean transit time - MTT) и скорость мозгового кровотока (cerebral blood flow - CBF). При перфузионной МРТ вместо MTT чаще используют Tmax - время до пика после деконволюции на кривой «интенсивность сигнала - время» (см. приложение 5). Перфузионную РКТ можно использовать и для количественной оценки проницаемости гематоэнцефалического барьера - коэффициент проницаемости PS (permeability surface-area product, измеряется в мл/100 г в минуту). Для этого первые 50-60 с сканирования производят с интервалом 1 с (первая фаза), а последующие 3-4 мин - с интервалом 30 с (вторая фаза). В первую фазу оценивают прохождение контраста по сосудам и вычисляют стандартные перфузионные показатели. Во вторую фазу оценивают диффузию контрастного вещества из сосудистой стенки в паренхиму мозга и вычисляют коэффициент проницаемости PS. Для обработки нативных сканов двухфазной перфузионной РКТ необходимо специальное программное обеспечение. К сожалению, не все производители компьютерных томографов имеют эту опцию. Для выявления очага острой ишемии наиболее информативна МРТ в режиме DWI. Для количественной оценки используют карты ADC. В ядре инфаркта ADC снижается в первые 7-10 дней. Для оценки области пенумбры и предикции ее эволюции и геморрагической трансформации после ТЛТ используют различные профили диффузионно-перфузионного несоответствия (mismatch). Перспективным признаком успешности реперфузионной терапии является величина диффузионно-перфузионного несоответствия, превышающая 20% (разница между объемом зоны гипоперфузии и объемом ядра - глубокой гипоперфузии). В то же время «злокачественный профиль» - это наличие очага на DWI >100 мл и/или очага перфузионного дефицита >100 мл с задержкой по Тmax >8 с. Пациенты, имеющие этот профиль, склонны к неблагоприятному функциональному исходу и геморрагической трансформации после ТЛТ. Кроме того, наличие очагов с PS >5 мл/100 г в минуту в зоне перфузионного дефицита является предиктором геморрагической трансформации. Если очаг ишемии визуализируется как на DWI, так и на FLAIR, он расценивается как подострый (см. приложение 6). Свежие ишемические очаги видны на DWI уже после нескольких минут от начала ишемии и сохраняются в течение 7-10 дней. Это особенно актуально в диагностике инсультов в ВББ, лакунарных и небольших 36 корковых очагов ишемии. Однако отсутствие ишемических очагов на DWI не всегда исключает диагноз инсульта. Для выявления возможной окклюзии или аномалий магистральных сосудов головы и/или шеи с помощью МРТ также применяется ангиографическая методика 2D TOF SPGR или 3D TOF (с учетом тяжести состояния больного - первая методика короче по времени). При верификации геморрагических осложнений, как самого процесса, так и ТЛТ, в динамике можно использовать, наряду со стандартной РКТ, и МРТ в режимах градиентного эха (Т2* - GRE, SWAN/SWI). МРТ-модальность SWAN/SWI особенно информативна в диагностике некоторых причин геморрагии, которые невозможно установить другими методами: амилоидной микроангиопатии, кавернозных ангиом, венозных ангиом и др. Кроме того, несмотря на то, что РКТ является наиболее чувствительным методом диагностики внутричерепных кровоизлияний в остром периоде, на поздних сроках от начала кровоизлияния ее информативность существенно снижается. В таком случае установить давность и факт геморрагии также помогает МРТ: как стандартные (T1, T2, FLAIR), так и градиентные модальности (см. приложение 7). При наличии САК на РКТ необходимо дать оценку по шкале Фишера для прогнозирования риска вазоспазма (см. приложение 8). При динамическом наблюдении для оценки развития острой окклюзионной гидроцефалии необходимо обращать внимание на изменения размеров субарахноидального пространства, желудочков, особенно височных рогов боковых желудочков, расширение которых свидетельствует о ранних нейровизуализационных признаках острой окклюзионной гидроцефалии. При развитии дислокационного синдрома необходимо указать степень дислокации (рис. 4-8). 37 Рис. 4. Алгоритм обследования больного с острым нарушением мозгового кровообращения (для Первичного сосудистого центра и Регионального сосудистого центра). РКТ - рентгеновская компьютерная томография; ВМК - внутримозговое кровоизлияние; САК - субарахноидальное кровоизлияние Рис. 5. Алгоритм обследования больного с субарахноидальным кровоизлиянием. АА - артериальная аневризма; АВМ артериовенозная мальформация; РКТ - рентгеновская компьютерная томография Рис. 6. Алгоритм обследования больного с внутримозговым кровоизлиянием. АА - артериальная аневризма; АВМ 38 артериовенозная мальформация; РКТ - рентгеновская компьютерная томография; «Spot sign» - «симптом пятна» Рис. 7. Алгоритм обследования больного с ишемическим инсультом. ГИ - геморрагический инфаркт; МРТ - магнитно-резонансная томография; ПГ - паренхиматозная гематома; РКТ - рентгеновская компьютерная томография; DWI - diffusion weighted imaging (диффузно-взвешенная визуализация); FLAIR - последовательность инверсии-восстановления с длинными Т1; SWAN - Susceptibility Weighted ANgiography (чувствительная к парамагнитному эффекту взвешенная ангиография) Рис. 8. Алгоритм обследования больного с ишемическим инсультом от 3 до 6 ч или при клинико-нейровизуализационном несоответствии. ГИ - геморрагический инфаркт; МРТ - магнитнорезонансная томография; ПГ - паренхиматозная гематома; РКТ рентгеновская компьютерная томография; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ТЛТ - тромболитическая терапия; DWI diffusion weighted imaging (диффузно-взвешенная визуализация); FLAIR - последовательность инверсии-восстановления с длинными 39 Т1; SWAN - Susceptibility Weighted ANgiography (чувствительная к парамагнитному эффекту взвешенная ангиография); PWI перфузионно-взвешенная визуализация АЛГОРИТМЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ МЕТОДАМИ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ Задачи ультразвуковой диагностики: 1. Подтверждение патологии сосуда (атеросклеротическая бляшка, извитость, тромбоз, васкулит, диссекция). При проведении экстракраниального дуплексного сканирования (ЭКДС) локализация поражения визуализируется в режиме серой шкалы, дополняется исследованием в режиме цветного допплеровского картирования. При исследовании церебральных сосудов верификация поражения основывается преимущественно на изменении гемодинамических параметров. Необходимо помнить, что не все сегменты церебральных сосудов доступны ультразвуковой визуализации, поэтому важно сопоставлять данные ЭКДС и транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) с оценкой паттернов кровотока. 2. Оценка тяжести поражения - расчет степени стеноза и эмбологенности атеросклеротической бляшки. • Расчет степени стеноза при ЭКДС проводится по площади, диаметру и скоростным показателям. Так же как и в ангиографии, существует несколько способов оценки выраженности стеноза (рис. 9). 40 Рис. 9. Способы оценки стеноза. NASCET - соотношение между наименьшим диаметром в зоне стеноза и диаметром непораженного дистального сегмента внутренней сонной артерии (ВСА); ECST - соотношение между наименьшим диаметром в зоне стеноза и предполагаемым диаметром внутренней сонной артерии В результате степень стеноза значительно различается в зависимости от метода, поэтому всегда необходимо указывать способ расчета. Следует с осторожностью определять степень стеноза по скоростным показателям, так как линейная скорость кровотока (ЛСК) зависит от уровня АД и реологических свойств крови. При повышении АД, снижении гемоглобина и гематокрита ЛСК будет повышаться. • К нестабильным бляшкам с повышенной эмбологенностью относятся мягкие, гетерогенные и осложненные (изъязвленные) бляшки. Для получения более точной информации об эмбологенности бляшки возможно проведение ультразвукового исследования с контрастированием - чем больше васкуляризирована бляшка, тем больше риск ее разрушения. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) является единственным методом, позволяющим лоцировать эмболы, летящие в мозг. Наиболее часто эмболы регистрируются у пациентов с искусственными клапанами сердца и при восходящем тромбозе. 41 Рис. 10. Допплерографические паттерны кровотока и наиболее частая патология, при которой они регистрируются. ВСД вегетососудистая дистония; ВЧГ - внутричерепная гипертензия; ГБ - гипертоническая болезнь; ЛСК - линейная скорость кровотока; ПИ - пульсовый индекс; ПИК - полушарный индекс кровотока (индекс Линдегаарда); САК - субарахноидальное кровоизлияние 3. Оценка резервов коллатерального кровообращения. К коллатералям первого порядка относятся соединительные артерии широкие короткие перетоки. В случае их неэффективности включаются коллатерали второго порядка - назоорбитальное анастомотическое кольцо (сеть мелких сосудов с высоким сопротивлением). Регистрация ретроградного кровотока по глазной или надблоковой артериям является косвенным признаком значимого стенозирования ВСА на уровне шеи или на уровне кавернозного и каменистого сегментов ВСА, недоступных ультразвуковой локации. Важно понимать, что назоорбитальное анастомотическое кольцо не будет функционировать при стенозе наружной сонной артерии. 4. Определение паттернов церебральной гемодинамики. Чтобы оценить состояние церебральной гемодинамики, необходимо не только измерить ЛСК и индексы сопротивления, но и оценить паттерн потока, который складывается из сочетания данных параметров (рис. 10). Особого внимания требует повышение ЛСК в сочетании с пониженными пульсовыми индексами (ПИ) - это свойственно как для паттерна сужения сосуда, так и для паттерна облегченной перфузии. Для дифференциальной диагностики используется индекс Линдегаарда, который повышается при стенозе (спазме) СМА. Также важной задачей является оценка ВЧД. При его повышении регистрируется паттерн затрудненной перфузии, который также может быть при спазме артериол и других состояниях. Четких критериев для дифференциальной диагностики с помощью допплерографии нет. Данные согласовываются с результатами МРТ, ультразвукового исследования (УЗИ) зрительных нервов. Специфические допплерографиче-ские паттерны неэффективности мозгового кровообращения возникают при грубой внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и являются прогностически неблагоприятным признаком. Таким образом, при первом ультразвуковом исследовании выявляют патологию сосуда, его выраженность и локализацию и оценивают резервные возможности церебральной гемодинамики. 42 Далее при ишемическом инсульте и внутримозговом кровоизлиянии контролируют нарастание внутричерепной гипертензии, сопоставляя данные ТКДС/ТКДГ с МРТ, РКТ, УЗИ зрительных нервов. При САК в первую очередь следует контролировать нарастание спазма, при выраженном спазме - ожидать и контролировать нарастание ВЧГ на фоне возникшей ишемии. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА 1. Общие медицинские мероприятия - базисная терапия, вне зависимости от характера инсульта, направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания, купирования нарушений центральной гемодинамики с мониторированием и коррекцией уровня оксигенации, АД, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, с проведением контроля за глотанием, состоянием мочевого пузыря, кишечника, уходом за кожными покровами, пассивной гимнастикой, массажем. 2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация, ангиоспазм). 3. Специальные методы лечения разных видов инсультов (реперфузия, хирургические методы). 4. Реабилитационные мероприятия (начиная с блока нейрореанимации). 5. Профилактика и терапия висцеральных осложнений: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей. 6. Индивидуальная вторичная профилактика сосудистых событий (медикаментозная и хирургическая). БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжелобольных пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций [European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008]. 43 Согласно рекомендациям ESO 2008 г., рекомендациям AHA/ASA 2013 г., при оказании медицинской помощи пациентам с инсультом в острейшем периоде необходимо соблюдение следующих позиций. Мониторинг неврологического и соматического статуса Мониторинг в условиях палаты интенсивной терапии / блока интенсивной терапии и реанимации (ПИТ/БИТР) должен проводиться не менее 24 ч [Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н)]. У пациентов с нарастающим угнетением сознания, увеличением неврологического дефицита, с кардиореспираторными заболеваниями длительность пребывания в ПИТ/БИТР определяется на основании оценки состояния больного и риска развития церебральных и внемозговых осложнений. В то же время условие устойчивой вертикализация пациента до 60° с адаптивными вегетативными реакциями, оптимальным вегетативным обеспечением поддержания показателей гомеостаза может быть критерием для перевода больного из БИТР в стандартную палату сосудистого центра для дальнейшего продолжения первого этапа мульти-дисциплинарной нейрореабилитации. Контроль неврологического статуса При поступлении пациента с подозрением на ОНМК необходимо проведение оценки неврологического и функционального статуса. Для динамического наблюдения используют шкалу инсульта NIHSS и шкалу комы Глазго (ШКГ), модифицированную шкалу Рэнкина, индекс мобильности Ривермид и индекс Бартела (см. приложения 9-12, 37). В течение первых 24 ч с момента поступления больного обязательна регулярная оценка (не реже чем 1 раз в 4 ч, при необходимости чаще) выраженности неврологического дефицита с использованием NIHSS и ШКГ [Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н)]. В случае усугубления неврологического статуса необходимо проведение диагностических исследований (нейро-визуализационных, нейросонографических, электроэнцефалографического и других инструментальных и 44 лабораторных исследований) для выявления причин ухудшения состояния пациента. Кардиомониторирование С целью выявления нарушения сердечного ритма и нарушения коронарного кровообращения необходимо проводить непрерывное мо-ниторирование электрокардиографических данных (AHA/ASA, 2013; класс I, уровень В). У некоторых пациентов при подозрении на пароксизмальные формы фибрилляции предсердий кардиомониторирование может осуществляться 72 ч и более. Контроль и коррекция гипоксии Рутинным методом контроля развития гипоксии является пульсоксиметрия. При снижении уровня сатурации крови кислородом ниже 95% необходима коррекция - подача кислорода через носовые канюли и лицевые маски (AHA/ASA, 2013; класс I, уровень C). При отсутствии признаков гипоксии кислородная терапия не рекомендуется. Всем больным с угнетением сознания до степени сопора и глубже сопора должна быть произведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показаниями для интубации трахеи являются угнетение сознания по ШКГ менее 9 баллов, апноэ, патологические ритмы дыхания, тахипноэ с частотой дыхательных движений более 30, признаки гипоксемии и/или гиперкапнии (снижение PaО2 менее 60 мм рт.ст., SaO2 менее 90%, PaСО2 более 55 мм рт.ст.). Кроме того, интубация трахеи рекомендована пациентам с грубыми бульбарными нарушениями с целью защиты респираторного тракта. Контроль и коррекция уровня гликемии Всем пациентам с подозрением на инсульт необходимо определение уровня гликемии. Коррекция гипогликемии (<3,3 ммоль/л) должна быть экстренно проведена с помощью внутривенного введения 10-20% раствора Глюкозы♠. Гипергликемия встречается более чем у половины пациентов без сахарного диабета в анамнезе. Коррекцию гипергликемии выше 10 ммоль/л необходимо проводить с помощью введения препаратов инсулина*. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина* короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин после введения инсулина* (см. приложение 15). 45 Целевые уровни гликемии различны у больных инсультом со стрессовой гипергликемией и сахарным диабетом (СД). Для больных со стрессовой гипергликемией уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л в первые 48 ч от начала заболевания является прогностически неблагоприятным фактором, тогда как у больных ишемическим инсультом с СД данный уровень гипергликемии не влияет на выживаемость. Неконтролируемая и длительно сохраняющаяся гипергликемия >11 ммоль/л у больных с СД, так же как и выраженные колебания уровня гликемии в течение суток (>5 ммоль/л), может быть маркером неблагоприятного прогноза при инсульте. Целесообразно поддержание уровня гликемии от 7,8 до 10 ммоль/л (AHA/ASA, 2013; класс IIa, уровень C), так как гипогликемия является фактором, усугубляющим эффекты гипоперфузии, а агрессивная инсулинотерапия может привести к развитию гипогликемии. Однако наиболее оптимальным «коридором», в первую очередь для пациентов без сопутствующего СД, может быть диапазон 5,8-6,1 ммоль/л. Контроль и коррекция артериального давления Пониженное и повышенное АД в первые 24 ч от развития инсульта может являться предиктором неблагоприятного исхода. Однако рутинное снижение повышенного АД в большинстве случаев нецелесообразно. Во всех случаях снижение САД ниже 140 мм рт.ст. в острейшем периоде ОНМК не рекомендуется из-за риска снижения центрального перфузионного давления. Артериальную гипотензию необходимо корригировать инфузией 0,9% раствора натрия хлорида, а у пациентов со сниженным сердечным выбросом возможно применение инотропных препаратов. Скорость коррекции артериальной гипертензии и пороговые значения АД зависят от патогенетического варианта инсульта. У пациентов с ишемическим инсультом, которым не планируется проведение ТЛТ, если нет других показаний к экстренному снижению АД (отек легких, расслаивающая аневризма аорты), не рекомендуется рутинное снижение АД, когда САД не превышает 220 мм рт.ст. или ДАД не превышает 120 мм рт.ст. (AHA/ASA, 2013; класс I, уровень С). В случае превышения этих пороговых значений рекомендуется снижение САД примерно на 15% в течение первых 24 ч после начала инсульта. У пациентов - кандидатов на проведение ТЛТ необходимо экстренное снижение АД ниже 185/110 мм рт.ст. Во время инфузии альте-плазы и 46 в течение 24 ч после проведения реперфузионной терапии необходимо поддержание уровня АД не выше 180/105 мм рт.ст. В соответствии с протоколом ТЛТ, АД необходимо контролировать в течение 2 ч от начала терапии - каждые 15 мин (при необходимости чаще), в последующие 6 ч - каждые 30 мин, до окончания суток (24 ч) после начала процедуры - каждые 60 мин. Быстрое или чрезмерное снижение АД может привести к прогрессированию церебральной ишемии и усугублению неврологического дефицита. У пациентов с геморрагическим инсультом в острейшем периоде необходим тщательный контроль АД. Высокое САД в острейшем периоде ВМК является фактором риска увеличения гематомы, усугубления неврологического дефицита. АД необходимо измерять каждые 15 мин до стабилизации на уровне целевых значений и далее - первые 24-48 ч каждые 30-60 мин. Если САД в пределах от 150 до 220 мм рт.ст., то быстрое, в течение 60 мин, снижение до значений менее 140 мм рт.ст. является безопасным (AHA/ASA, 2015; класс I, уровень А) и может улучшить функциональный исход (AHA/ASA, 2015; класс IIa, уровень C). Если САД >220 мм рт.ст., то целесообразно «агрессивное» снижение (класс IIb, уровень C) до целевых значений менее 140 мм рт.ст. У пациентов с САК и неклипированной аневризмой высокое АД - один из главных факторов риска повторного кровоизлияния. Низкое АД может привести к развитию гипоперфузии. Рекомендуется снижение САД <160 мм рт.ст. (AHA/ASA, 2013; класс IIa, уровень C). Для профилактики развития гипоперфузии необходимо избегать снижения среднего АД меньше 90 мм рт.ст. Во всех случаях для контроля и коррекции повышенного АД в первые сутки от начала ОНМК необходимо использовать препараты для управляемой внутривенной артериальной гипотензии. Препаратом выбора является блокатор α-адренорецепторов - урапидил. Препарат вводится внутривенно, стартовая дозировка 10-50 мг медленно, затем для поддержания уровня АД проводится инфузия с помощью инфузионного насоса со средней скоростью 9 мг/ч. Возобновление приема гипотензивных препаратов у пациентов с предшествующей артериальной гипертензией целесообразно не ранее 24 ч после развития инсульта при отсутствии усугубления 47 неврологического статуса (ESO, 2008; AHA/ASA, 2013; класс IIa, уровень B). Контроль температуры тела и коррекция лихорадки В острейшем периоде инсульта необходим мониторинг температуры тела. У пациентов с лихорадкой выше 37,5 °C нужно провести обследование на наличие сопутствующей инфекции (исключить пневмонию, мочевую инфекцию и др.). Коррекцию гипертермии >37,5 °C рекомендуется проводить при помощи парацетамола и физических методов охлаждения. Могут использоваться ненаркотические и наркотические анальгетики; нейролептики (дроперидол). Физические методы охлаждения: обтирание кожных покровов 40- 50° этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, внутривенное введение охлажденных инфузионных средств. В хорошо оснащенных медицинских учреждениях, в отделении нейрореанимации, возможно использование протокола лечебной гипотермии на примере протокола Массачусетской университетской клиники (см. приложение 24). Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется. Купирование эпилептических приступов Почти у половины пациентов с ранними эпилептическими припадками (в первую неделю инсульта) приступы развиваются в течение первых 24 ч от начала инсульта. Для купирования серии эпилептических приступов или эпилептического статуса, развившегося в первые 24 ч ОНМК, необходимо использовать препараты короткого срока действия для внутривенного введения: • диазепам (вводится внутривенно без разведения в дозе 10-20 мг, возможно повторное введение через 10-20 мин); • лоразепам (вводится внутривенно 0,05-0,1 мг/кг, возможно повторное введение через 10-20 мин); • мидазолам (вводится внутривенно дробно, медленно, в начальной дозе 0,1-0,3 мг/кг, далее - в инфузии из расчета 1 мкг/кг в минуту, но не более 15 мг). 48 При неэффективности данной терапии внутривенно вводят препараты вальпроевой кислоты (Депакин♠, Конвулекс♠) в дозе 20-25 мг/кг первые 5-10 мин, далее - 2 мг/кг в час или фенитоин в дозе 15- 20 мг/кг. При развитии рефрактерного эпилептического статуса рекомендуется перевод пациента на ИВЛ с введением тиопентала натрия внутривенно в дозе 250-350 мг в течение 20 с, а при отсутствии эффекта - дополнительное введение данного препарата в дозе 50 мг внутривенно каждые 3 мин до полного купирования приступов с последующим переходом на поддерживающую дозу (в среднем 3-5 мг/кг внутривенно каждый час). Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12-24 ч. После купирования эпилептического статуса и при восстановлении сознания переходят на прием внутрь необходимых антиэпилептических препаратов. Однократные приступы в дебюте инсульта или развившиеся в течение первых 7 дней инсульта относятся к острым симптоматическим приступам и не являются основанием для назначения антиконвульсантов. Профилактическое назначение антиконвульсантов не рекомендуется. Контроль и коррекция водного баланса Развитие гиповолемии и электролитных нарушений возможно у всех пациентов с инсультом. Наиболее тщательно контроль водного баланса необходимо проводить у пациентов с нарушением глотания и угнетением сознания. Для восполнения водного баланса в первые 24 ч должен использоваться 0,9% раствор натрия хлорида (AHA/ASA, 2013; класс I, уровень C). В последующем коррекцию гиповолемии необходимо осуществлять, комбинируя энтеральные и парэнтаральные методы лечения. Объем инфузионной терапии у больных с инсультом определяется физиологическими потребностями в жидкости (30-40 мл/кг в сутки), потерями жидкости, связанными с дыханием и потоотделением (400500 мл/сут), полиурией, стулом и лихорадкой. Необходимо поддерживать нормоволемию и нулевой водный баланс, учитывать при проведении расчетов объем энтерального питания. В большинстве случаев средний объем инфузионной терапии составляет 40- 50 мл/кг в сутки. 49 Для оценки волемического статуса можно ориентироваться на центральное венозное давление (ЦВД), ЧСС и среднее АД. Нормальное ЦВД составляет от 40 до 120 мм вод.ст. Снижение ЦВД ниже 40 мм вод.ст. свидетельствует об абсолютной или относительной гиповолемии. Тахикардия и снижение среднего АД ниже 70 мм рт.ст. также являются признаками гиповолемии. Среднее АД рассчитывается по формуле АДсредн. = (САД + 2хДАД)/3. Таким образом, объем парентерально вводимой жидкости может варьировать от 15 до 35 мл/кг, но обычно не превышает 2000- 2500 мл/сут. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости согласно уровню обезвоживания. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл/1500-1800 мл, то есть должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объема циркулирующей крови (ОЦК) и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит, что, в свою очередь, обеспечивает адекватную циркуляцию - как на системном, так и на церебральном уровне. Используют кристаллоиды с соблюдением принципа «двух стресснорм» - осмолярности крови и натриемии, и принципа «двух норм» гликемии и калиемии. В случае развития отека головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Скорость и объем суточной инфузии определяются параметрами кислотноосновного состояния (КОС), АД, состоянием кожи и слизистых оболочек (сухости). В связи с тем что нарушения КОС часто сопровождаются дефицитом калия, необходимо вводить калия хлорид. Для устранения ацидоза, наряду с увеличением легочной вентиляции и оксигенотерапией, а также мероприятиями, повышающими сердечный выброс, внутривенно вводят 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (см. приложение 16). Контроль инфузионной терапии Исходя из основных показаний и задач инфузионной терапии, клинический контроль осуществляется посиндромно на основании оценки изменений системных функциональных показателей (сознание, параметры центральной гемодинамики и внешнего дыхания, работа желудочно-кишечного тракта, диурез, температура тела и т.д.) и лабораторного контроля. 50 Программа инфузионной терапии должна быть строго индивидуальной, то есть рассчитанной на конкретного пациента. После коррекции гиповолемии инфузионная терапия должна строиться уже по другому принципу - по суточной инфузионной программе, которая задается с учетом потребностей и потерь организма. Для этого следует: • определить суточные потребности пациента в жидкости, энергии, основных электролитах и т.д.; • подобрать необходимые препараты; • установить последовательность и темп введения препаратов; • наметить контрольные исследования. Расчет суточных потребностей организма производится как на основании усредненных табличных данных, так и с помощью дефицитного метода, то есть путем измерения потерь и определения величины дефицита: Н2О дефицит = масса тела (кг) × 0,6 × (Na+ плазмы - 142) / 142; Na+ дефицит (ммоль) = (142 - Na+ плазмы) × масса тела (кг) × 0,2; K+ дефицит (ммоль) = (4,5 - K+ плазмы) × масса тела (кг) × 0,4; количество раствора NaHCO3 (мл) = BE × масса тела (кг) × F, где F = 0,3 для взрослых; ВЕ - избыток или дефицит буферных оснований. Клинически степень дегидратации определяется на основе состояния кожи и слизистых (см. приложение 17). Функциональный контроль эффекта инфузионной терапии: • регулярное (ежечасное) измерение ЦВД - наиболее простое средство такого контроля; • контроль не реже одного раза в день свертывающих свойств крови, чтобы своевременно выявить и устранить трансфузионную коагулопатию; • регулярный функциональный контроль легких и дыхания обязательное условие инфузионной терапии; • контроль функции почек. Простейший и обязательный метод измерение часового диуреза через каждые 2-3 ч или чаще. 51 В отделениях интенсивной терапии и реанимации инфузионная терапия не может осуществляться без тщательной регистрации характера и темпа введения препаратов, функционального эффекта и объемов выделяемой жидкости. Нутритивная поддержка Недостаточность питания нередко осложняет течение инсульта. Факторами риска развития трофической недостаточности являются нарушение глотания, угнетенное сознание, осложненное течение инсульта. Наиболее часто недостаточность питания формируется у пациентов с тяжелым инсультом, для которого характерно развитие катаболического характера обмена веществ. Нарушения питания, в свою очередь, приводят к нарушениям метаболизма, гомеостаза, к вторичным нарушениям в большинстве органов и систем организма. Недостаточность питания отягчает течение острого периода инсульта, являясь предиктором плохого исхода заболевания (см. раздел «Ранняя нейрореабилитация», подраздел «Нутритивная поддержка»). ОТЕК МОЗГА И ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Внутричерепная гипертензия, отек головного мозга и дислокационный синдром являются наиболее частыми причинами ухудшения состояния больных - как с обширными ишемическими очагами, так и с объемными внутричерепными кровоизлияниями. В норме ВЧД у взрослых не должно превышать 10-15 мм рт.ст. Пороговым значением, требующим коррекции, считается повышение интракраниального давления выше 19 мм рт.ст. К повышению ВЧД приводят внутричерепные объемные процессы (гематомы, обширные инфаркты с масс-эффектом, опухоли и абсцессы), гидроцефалия. Кроме того, повышению ВЧД способствуют внечерепные патологические процессы и состояния (гипоксия или гиперкапния, артериальная гипо или гипертензия, повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления и др.). В случае инфаркта мозга отек ишемизированной ткани достигает максимума к 2-5-м суткам от начала заболевания. Увеличение объема мозгового вещества может привести к росту ВЧД и дислокации. У пациентов с ВМК или САК интракраниальная гипертензия может развиться с первых минут от начала заболевания. Клинически повышение ВЧД может проявляться головной болью в сочетании со рвотой, с двигательным возбуждением, 52 прогрессирующим угнетением сознания, развитием глазодвигательных нарушений, нарушением витальных функций (дыхательные нарушения, нестабильная гемодинамика). Наиболее вероятно развитие отека мозга, интракраниальной гипертензии, дислокационного синдрома у следующих категорий пациентов: • пациенты с ВМК и исходным угнетением сознания глубже сопора (по ШКГ 3-8 баллов); • пациенты с полушарными инфарктами, распространяющимися на >50% бассейна CMA; • пациенты с тяжелыми САК (шкала Ханта-Хесса >2-й степени); • пациенты с мозжечковыми инфарктами, оказывающими объемное воздействие на ствол мозга; • пациенты с внутрижелудочковыми кровоизлияниями с риском развития окклюзионной гидроцефалии; • пациенты с острым тромбозом сагиттального синуса и выраженной неврологической симптоматикой. Для диагностики и мониторирования состояния пациентов с вероятным развитием отека головного мозга и ВЧГ рекомендуется использовать все компоненты нейромониторинга: оценка неврологического статуса, нейровизуализация, офтальмоскопия, нейросонография, прямое измерение ВЧД. 53 Рис. 11. Схематическое изображение методики измерения толщины зрительного нерва Инвазивные методики измерения и мониторинга ВЧД основаны на пункции ликворных пространств. Возможно измерение ВЧД в субдуральном, субарахноидальном и эпидуральном пространствах. Альтернативой внутрижелудочковому определению ВЧД является использование интрапаренхиматозных датчиков. К неинвазивным методам относятся отоакустические методы, нейровизуализационные методики (КТ, МРТ), офтальмометрия, транскраниальная допплерография. Одним из методов неинвазивного мониторинга ВЧД является измерение диаметра зрительного нерва с помощью УЗИ. Измерение диаметра оболочки зрительного нерва с помощью ультразвукового зондирования (датчиком 4 МГц) проводится на расстоянии 3 мм кзади от сетчатки, значение ≥5 мм - признак повышения ВЧД (рис. 11). ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАКРАНИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 54 В лечении ВЧГ выделяют базисную терапию и специфические методы коррекции ВЧД. Базисная терапия ВЧГ подразумевает в первую очередь проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию внутричерепных и внечерепных факторов, способствующих повышению ВЧД. Целью терапии является поддержание ВЧД ниже 20 мм рт.ст. У больных с ОНМК к повышению ВЧД могут привести нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), гипертермия, артериальная гипо- и гипертензия, судорожный синдром. Мероприятия по профилактике развития ВЧГ включают: • нормализацию венозного оттока из полости черепа (возвышенное положение головного конца кровати, срединное положение головы, профилактика и нормализация внутригрудного и внутри-брюшного давления); • поддержание системной и церебральной гемодинамики с целевыми значениями среднего АД >80 мм рт.ст., церебрального перфузионного давления (ЦПД) 70-80 мм рт.ст., ЦВД 8-12 мм рт.ст.; • поддержание нормального газового и электролитного состава крови с поддержанием нормокапнии и нормоксии, SaO2 >95%, нормонатриемии; • контроль температуры тела и коррекция гипертермии <37,5 °C; • купирование судорожного синдрома. Специфическая терапия интракраниальной гипертензии включает меры экстренного снижения ВЧД (гипервентиляция, хирургическое удаление гематомы, декомпрессионная краниоэктомия, гиперосмолярные диуретики, дренирование ликворных пространств). БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Нормализация венозного оттока из полости черепа Возвышенное положение головы и срединное положение головы оптимизируют венозный отток и исключают сдавление яремных вен. Всех пациентов с риском развития ВЧГ необходимо позиционировать на кровати с приподнятым на 30° головным концом. 55 Повышение внутригрудного давления наиболее часто происходит при возбуждении пациента, а у больных, находящихся на ИВЛ, - при отсутствии синхронизации с аппаратом ИВЛ. Повышение внутрибрюшного давления у больных ОНМК может быть обусловлено парезом желудка и кишечника, кишечной непроходимостью, другими патологическими процессами в брюшной полости. Поддержание системной и церебральной гемодинамики Достаточным уровнем АД считается такой, который обеспечивает величину ЦПД не ниже 70 мм рт.ст. ЦПД рассчитывается по формуле ЦПД = АДсредн. - ВЧД; среднее АД рассчитывается по формуле АДсредн. = (САД + 2хДАД) / 3. При отсутствии возможности измерить ВЧД и рассчитать ЦПД в качестве ориентира используют уровень среднего АД 100 мм рт.ст. В экстренной ситуации можно ориентироваться на нижнюю допустимую границу САД 140 мм рт.ст. Поддержание показателей системной гемодинамики на уровне этих значений предусматривает значение ЦПД не ниже 75 мм рт.ст. при предполагаемом значении ВЧД не менее 25-30 мм рт.ст. Предпочтительным методом поддержания гемодинамики является инфузионная терапия. Для внутривенного введения рекомендуется использовать растворы электролитов (в первую очередь 0,9% раствор натрия хлорида). При этом необходимо поддержание эуволемии, ЦВД на уровне 8-12 мм рт.ст., исключая развитие гипоосмолярности плазмы крови. При наличии показаний у пациентов со сниженным сердечным выбросом для поддержания достаточного уровня АД возможно применение вазопрессоров. Поддержание нормального газового и электролитного состава крови Газовый состав крови влияет на тонус мозговых сосудов. Снижение РаО2 <60 мм рт.ст., увеличение РаСО2 >40 мм рт.ст. приводят к дилата-ции церебральных артерий. Гипокапния со снижением РаСО2 <30 мм рт.ст. провоцирует вазоконстрикцию и снижение мозгового 56 кровотока, что, в свою очередь, может привести к прогрессированию церебральной ишемии. У пациентов с самостоятельным дыханием при снижении SaO2 <95% необходима коррекция - подача кислорода через носовые канюли и лицевые маски. Всем больным с угнетением сознания до степени сопора и глубже сопора должна быть произведена интубация трахеи и начата ИВЛ. При проведении ИВЛ необходимо исключить обструкцию респираторного тракта, повышение внутригрудного давления (среднее давление в дыхательных путях не должно превышать 27 см вод.ст.). Обязательными являются строгий контроль газового состава артериальной крови и поддержание профилактической гипервентиляции и достаточной оксигенации (РаСО2 35-40 мм рт.ст. и РаО2 ≥60 мм рт.ст.). Концентрация натрия в крови - определяющий фактор для осмолярности плазмы крови. Именно поэтому при гипонатриемии за счет развития гипоосмолярности нарастает отек головного мозга, а при гипернатриемии и гиперосмолярности может развиться острая почечная недостаточность. Коррекция гипертермии Повышение температуры тела приводит к усилению метаболизма в клетках мозга, что сопровождается увеличением кровенаполнения и повышением ВЧД. Коррекцию гипертермии >37,5 °C рекомендуется проводить при помощи парацетамола и физических методов охлаждения. Кроме того, необходимо обследование на наличие сопутствующей инфекции (исключить пневмонию, инфекцию мочевых путей и др.). Купирование судорожного синдрома Эпилептический приступ, даже однократный, влияет на метаболизм клеток мозга. Эпилептический статус приводит к вторичному ишемическому повреждению и повышению ВЧД. Для купирования серии эпилептических приступов или эпилептического статуса необходимо использовать препараты короткого срока действия для внутривенного введения (диазепам, лоразепам, мидазолам). При неэффективности данной терапии внутривенно вводят препараты вальпроевой кислоты. При развитии рефрактерного эпилептического статуса рекомендуется перевод пациента на ИВЛ с введением тиопентала натрия. 57 Хирургические методы профилактики и лечения внутричерепной гипертензии У пациентов с ВМК при наличии показаний необходимо выполнять удаление гематомы, в определенных случаях - в сочетании с декомпрессионной краниоэктомией (ДКЭ). ДКЭ - эффективное средство профилактики ВЧГ у пациентов с ишемическим инсультом, является жизнеспасающим методом лечения (AHA/ASA, 2013; класс I, уровень В). ДКЭ показана определенным категориям пациентов с ишемическим инсультом: • пациентам с обширными мозжечковыми инфарктами, оказывающими воздействие на ствол и ликворопроводящие пути (AHA/ ASA, 2013; класс I, уровень В), в сочетании с дренированием ликворопроводящих путей; • пациентам не старше 60 лет с обширным («злокачественным») полушарным инфарктом в течение 48 ч от начала заболевания. Критериями «злокачественного» инсульта являются: инфаркт, распространяющийся на >50% бассейна СМА (или 150 см3), NIHSS >15 при поражении недоминантного полушария и NIHSS >20 - при поражении доминантного полушария. Решение о выполнении ДКЭ пациентам старше 60 лет необходимо принимать индивидуально. Во всех случаях следует предварительно обсудить с пациентом или родственниками пациента вероятные исходы заболевания. ДКЭ при «злокачественном» инфаркте наиболее эффективна в сверхранние сроки от начала заболевания (до 6 ч), до развития смещения срединных структур мозга. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ При неэффективности профилактических мероприятий и развитии ВЧГ необходимо предпринять экстренные меры по снижению ВЧД ниже 20 мм рт.ст. Пациенты должны быть заинтубированы, следует начать ИВЛ. К мероприятиям первой линии для купирования ВЧГ относятся: седация и аналгезия, гипервентиляция, осмолярные диуретики и дренирование ликворных пространств. Мероприятиями второй линии являются барбитуровая кома и терапевтическая гипотермия. Седация и аналгезия 58 Медикаментозная седация позволяет контролировать ВЧГ, купировать возбуждение пациентов для обеспечения адекватной ИВЛ, купировать артериальную гипертензию. Препаратом выбора является пропофол. Режим дозирования: вводная доза - 0,5-1 мг/кг в течение 5 мин, поддерживающая доза - 0,3-4 мг/кг в час, период полувыведения - 312 ч при коротком использовании, до 50 ч - при длительном введении. Длительное введение пропофола ассоциировано с развитием побочных эффектов. Кроме пропофола для медикаментозной седации можно использовать бензодиазепин с коротким сроком действия мидазолам. Режим дозирования этого препарата: вводная доза - 0,010,08 мг/кг, поддерживающая доза - 0,02-0,2 мг/кг в час, период полувыведения - 3-11 ч. Гипервентиляция Снижение PaCO2 до 25-30 мм рт.ст. является эффективным и быстрым средством для снижения ВЧД за счет вазоконстрикции и снижения объема кровенаполнения мозга. Эффект почти немедленный, длится несколько часов. Продленная агрессивная гипервентиляция может вызвать церебральную ишемию у пациентов. Таким образом, гипервентиляция - способ экстренной коррекции ВЧГ. Не рекомендуется профилактическое или рутинное применение гипервентиляции у пациентов в течение многих часов. Осмолярные диуретики Осмолярные диуретики могут уменьшить объем мозгового вещества, что приводит к снижению ВЧД (профилактическое применение не показано). Применение таких препаратов, как маннитол и гипертонический раствор натрия хлорида, возможно при соблюдении следующих условий: • дегидратация не предполагает гиповолемии; • введение этих препаратов противопоказано при осмолярно-сти >320 ммоль/л или САД <90 мм рт.ст., а также при почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности. Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов: • маннитол внутривенно в дозе 0,25-2,0 г/кг каждые 6 ч с обязательным проведением маннит-теста: лечение безопасно, если через 60 мин после введения 0,2 г/кг выделено не менее 40 мл мочи; 59 • гипертонический раствор натрия хлорида 100-150 мл внутривенно капельно в течение 30 мин каждые 6 ч. При использовании осмолярных диуретиков возможно развитие следующих побочных эффектов: • эффект «отдачи» - рост ВЧД за счет накопления жидкости в пораженном участке головного мозга; • острая почечная недостаточность; • артериальная гипотензия; • нарушение электролитного баланса; • развитие отека легких. Дренирование ликворных пространств Дренирование желудочков мозга - эффективный метод коррекции ВЧГ у пациентов с блокадой ликоворопроводящих путей. Постановка катетера может привести к развитию инфекционных осложнений или внутричерепного кровоизлияния. Барбитуровая кома Барбитураты в высоких дозах эффективны для лечения рефрактерной ВЧГ за счет снижения мозгового метаболизма и уменьшения кровенаполнения мозговой ткани. Проведение данного метода лечения ВЧГ требует тщательного интенсивного наблюдения за пациентом. Данная методика не может использоваться в качестве первой линии и с профилактической целью, так как ассоциирована с развитием серьезных осложнений. Барбитуровая кома является «терапией отчаяния» при лечении ВЧГ. Режим дозирования тиопентала натрия: в дозе 4-8 г/сут до подавления ЭЭГ-активности на 50% в течение 24 ч (5 мг/кг в час), вводная доза - 3-5 мг/кг в течение 10 мин; через 24 ч - снижение дозы до 2,5 мг/кг в час; через 48 ч - прекращение инфузии. Оценка неврологического статуса возможна через 24 ч после прекращения инфузии. Терапевтическая гипотермия Умеренная гипотермия (32-34 °C) может уменьшить ВЧГ примерно на 10 мм рт.ст. Данная методика может быть использована для снижения 60 ВЧД при неэффективности других методов. В хорошо оснащенных медицинских учреждениях, в отделениях нейрореанимации, возможно использование протокола лечебной гипотермии на примере протокола Массачусетской университетской клиники (см. приложение 24). РАННЯЯ МОБИЛИЗАЦИЯ Ранняя мобилизация - одна из важнейших составляющих профилактики развития осложнений острейшего периода инсульта: пневмонии, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, пролежней (AHA/ASA, 2013; класс I, уровень С). При отсутствии противопоказаний мобилизацию пациентов надо начинать в первые 24-48 ч от начала заболевания. Противопоказаниями являются нестабильное состояние пациента, тяжелый инсульт, кардиореспираторная патология. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ, КОНТРОЛЬ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Необходимо проводить следующие противопролежневые мероприятия: • изменение положения тела; • использование противопролежневых матрасов; • обработка кожных покровов раствором антисептика 2 раза в день; • контроль участков тела, подверженных максимальному давлению; • использование подушек; • обработка смягчающими мазями, лосьонами мокнущих участков кожи 2 раза в день. Мероприятия, направленные на предупреждение развития инфекции мочевыводящих путей: • ранняя активизация больного; • при неполном тазовом контроле и сохранном сознании катетеризация только в асептических условиях; • посев мочи на чувствительность к антибиотикам один раз в неделю (см. раздел «Лечение и реабилитация больных с нарушением мочеиспускания»). 61 ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Исследования, проводившиеся в течение последних 30 лет, показали, что тромбоз глубоких вен часто встречается у пациентов с инсультом со значительной слабостью или плегией в нижних конечностях, так как они входят в группу повышенного риска (исследование CLOTS 3, 2015). Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы необходимо проводить в соответствии со степенью риска ВТЭО (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2015), согласно представленной ниже шкале (табл. 1). При низкой степени риска, когда заболевание не сопровождается обездвиженностью пациента или иммобилизацией свыше 3 сут, и при наличии одного дополнительного фактора риска необходимо использовать немедикаментозные методы лечения на протяжении всего острого периода. При высокой степени риска (4 балла и более) подход к профилактике ВТЭО должен быть комплексным и включать: Таблица 1. Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений Фактор риска Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 мес назад) ВТЭО в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет 3 сут и более) Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейдена, мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) Травма и/или операция менее или равно 1 мес назад Возраст 70 лет и старше Сердечная и/или дыхательная недостаточность Инфаркт миокарда или ишемический инсульт Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание Количество баллов 3 3 3 3 2 1 1 1 1 62 Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов 1 1 • ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с ранних сроков заболевания и в динамике; • немедикаментозные средства (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, ранняя реабилитация, в том числе с использованием роботизированных методик); • медикаментозную профилактику. При определении тактики лечения необходимо проводить ориентировочную оценку риска совокупности крупных кровотечений и клинически значимых кровотечений в первые 2 нед госпитализации по шкале, представленной в табл. 2. О высоком риске свидетельствует сумма баллов от 7 и более. Высокий риск кровотечений не предполагает автоматического отказа от медикаментозной профилактики ВТЭО, но требует более тщательной оценки соотношения пользы и риска подобных вмешательств. У больных с высоким риском развития кровотечений особенно актуальны механические способы профилактики ВТЭО. Таблица 2. Шкала оценки риска крупных кровотечений и клинически значимых кровотечений в стационаре у нехирургических больных Количество баллов Скорость клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин 1 Мужской пол 1 Возраст 40-84 года 1,5 Активный рак 2 Ревматическое заболевание 2 Катетер в центральной вене 2 Госпитализация в отделение интенсивной терапии 2,5 Скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин 2,5 Печеночная недостаточность (МНО >1,5) 2,5 Возраст 85 лет и старше 3,5 Фактор риска 63 Тромбоциты в крови менее 50 г Кровотечения за 3 мес до госпитализации Активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки 4 4 4,5 Перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей (ППНК) является эффективным способом снижения риска тромбоза глубоких вен самых разных пациентов, которые находятся в неподвижном состоянии после инсульта [исследование CLOTS 3, 2015; ESO (guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke) 2016]. ППНК следует применять как можно скорее в течение первых трех суток после госпитализации, желательно круглосуточно. Если пациенты не в состоянии придерживаться круглосуточного режима применения, то ППНК используется перманентно (исследование CLOTS 3, 2015). Пневмокомпрессия осуществляется в прерывистом режиме с давлением, начиная с 40-50 мм рт.ст., на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме. Раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и должно практиковаться во всех случаях, когда это возможно. До проведения механической компрессии необходимо выполнить ультразвуковую оценку состояния венозного русла для исключения наличия внутрисосудистых тромбов. Для профилактики и лечения ВТЭО используют парентеральное введение нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и фондапаринукса натрия (Арикстра♠). Эти лекарственные средства не взаимозаменяемы. Каждое из них имеет специфические показания, дозы и особенности применения, поэтому при выборе препарата необходимо убедиться, что он рекомендован производителем к применению у данной категории больных. При назначении антикоагулянта следует придерживаться дозировок и методики использования, изложенных в рекомендациях производителя (табл. 3). Таблица 3. Рекомендуемые дозы антикоагулянтов для парентерального введения Препарат Профилактическая доза Лечебная доза при остром венозном тромбозе, ТЭЛА 64 1. Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг. в час (или 1250-1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель поддержка АЧТВ в 1,5-2,5 раза Нефракциовыше верхней границы нормы для конкретной лаборатории нированный (или поддержание значений У нехирургических анти-Xa-активности от 0,3 до гепарин больных: подкожно 5000 0,7 ЕД/мл по данным ЕД 3 раза в сутки амидолитического метода). (гепарин 2. Внутривенно болюсом 5000 ЕД и затем подкожно 450 ЕД/кг в сутки каждые 8 ч натрия*) с подбором дозы для поддержания значений АЧТВ, через 4 ч после инъекции - в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории 1. Подкожно 100 МЕ/кг 2 раза в сутки. Далтепарин Подкожно 5000 МЕ 1 раз 2. Подкожно 200 МЕ/кг в сутки (максимально - 18 000 МЕ) 1 (Фрагмин♠) раз в сутки Подкожно 3800 МЕ (0,4 1. Подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в Надропарин мл) при массе тела до сутки. кальция 70 кг; 5700 МЕ (0,6 мл) - 2. Подкожно 172 МЕ/кг (Фраксипапри массе тела больше (максимально - 17 100 МЕ) 1 рин♠) 70 кг раз в сутки натрия* Окончание табл. 3 Препарат Профилактическая Лечебная доза при остром доза венозном тромбозе, ТЭЛА 65 1. Подкожно 100 МЕ (1 мг)/кг 2 Подкожно 40 мг 1 раз раза в сутки. Эноксапарин натрия (Клексан♠) в сутки Фондапаринукс натрия (Арикстра♠) Подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки 2. Подкожно 150 МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки Подкожно 5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50 кг; 7,5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50100 кг; 10 мг 1 раз в сутки при массе тела более 100 кг При остром ишемическом инсульте (ОИИ) с позиции профилактики венотромбоза НМГ или НФГ назначается в сочетании с ацетилсалициловой кислотой с первых суток. Относительными противопоказаниями к назначению гепаринотерапии в острейшем периоде инсульта являются большой объем инфаркта мозга (более 1/2 зоны васкуляризации СМА) и неконтролируемая АГ. Вопрос о назначении антикоагулянтов у больных с геморрагической трансформацией должен решаться индивидуально, с учетом соотношения риска тромботических и геморрагических осложнений. Геморрагический инсульт при стабильном состоянии больного и наличии показаний не является препятствием для профилактики или лечения тромбоза глубоких вен антитромботическими препаратами. При геморрагическом инсульте у больного с высоким риском венозного тромбоза НФГ и НМГ могут быть назначены с 1-го по 4-й день - при условии, что на РКТ с контрастным усилением нет признаков продолжающегося кровотечения (AHA/ASA, 2015). При субарахноидальном кровоизлиянии НМГ назначают не ранее чем через 12 ч после хирургического лечения (клипирования) и сразу после эмболизации. Пневмопрессия может быть начата до оперативных технологий (ESO, 2014). Во всех случаях ухудшения неврологического статуса пациента на фоне антикоагулянтной профилактики ВТЭО необходимо немедленно ее прекратить до выяснения причины ухудшения состояния больного. У больных с сохраняющимися факторами риска ВТЭО (в частности, при длительном ограничении двигательного режима) следует рассмотреть вопрос о продлении использования антикоагулянтов на срок до 6 нед (более длительная медикаментозная профилактика не изучена). Решение о продлении медикаментозной профилактики более чем на 2 нед необходимо принимать индивидуально, с учетом 66 оценки ожидаемой пользы (которая, очевидно, тем выше, чем больше риск венозного тромбоза), а также опасности кровотечений и их возможных последствий у конкретного больного. При восстановлении физической активности у больных, а также для пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. При интактной венозной системе назначают профилактические гольфы или чулки, у пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями применяют трикотаж 1-го класса компрессии, у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей 2-го класса, у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей - 2-3-го класса компрессии. ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ • АЧТВ (показатель внутреннего пути свертывания) - удлинение в 2-2,5 раза при терапии НФГ для контроля геморрагической безопасности, но не эффективности (вместо времени свертывания). • МНО (показатель внешнего пути свертывания) - до 2,0-3,0-4,5, стандартизированный показатель (вместо протромбинового индекса, протромбинового времени). • ПДФ (продукты деградации фибрина и фибриногена) (РФМК, Ддимер и др.) - маркер тромбообразования и эффективности антикоагулянтной терапии НФГ, НМГ, непрямыми антикоагулянтами (НАК). СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Основные методы реперфузии: • восстановление и поддержание системной гемодинамики [удержание АД на перфузионно достаточном уровне (см. раздел «Базисная терапия»)]; • реканализирующие технологии (тромболитическая терапия). Реперфузия должна быть активной и кратковременной, с реперфузионным периодом не более 3-6 ч. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 67 ТЛТ - единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации, дает полную физическую независимость у 1 дополнительного больного из 10 пролеченных (NINDS, 1995). Виды реперфузионной терапии: • медикаментозная ТЛТ: - системный тромболизис [внутривенный тромболизис (ВВ ТЛТ)]; - внутриартериальный тромболизис [селективный тромболизис (ВА ТЛТ)] - на данный момент нет разрешения на проведение внутриартериального введения тромболитика; • механическая реканализация с применением эндоваскулярных устройств для тромбаспирации и тромбэкстракции; • этапный тромболизис, так называемый rt-PA bridging, который заключается в проведении эндоваскулярных технологий реканализации при условии безуспешности ВВ ТЛТ при окклюзии крупной артерии. Виды механической реперфузии: • УЗ-деструкция тромба (нет разрешения в РФ); • аспирация тромба (с использованием устройства Penumbra, аспирационный катетер); • механическое удаление тромба (с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System, самораскрывающихся стентов Solitaire и TREVO). Actilyse® (Boehringer Ingelheim) (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) - тромболитик, разрешенный и на базе многотысячного опыта применения вошедший в международные и российские рекомендации для ВВ ТЛТ. Согласно Рекомендациям ESO и Клиническим рекомендациям по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте (Национальные клинические рекомендации) 2012, 2014 гг.: 1. Внутривенное введение алтеплазы рекомендуется в течение 4,5 ч после начала ишемического инсульта. 68 2. Перед тромболитической терапией рекомендуется снижение артериального давления в случае повышения его до 185/100 мм рт.ст. и больше. 3. В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии крупных артерий в системе передней циркуляции (ВСА, СМА, Токклюзия) в течение 6-часового «терапевтического окна» рекомендуются внутриартериальные технологии реканализации. 4. Внутриартериальная реперфузия рекомендуется в случае острой базилярной окклюзии у избранных пациентов. ВВ ТЛТ при базилярной окклюзии является допустимой альтернативой даже после 4,5 ч (off label). При поступлении пациента с клиническими проявлениями инсульта в период «терапевтического окна» необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису (см. приложение 25). Экстренно, с максимальным сокращением времени «от двери до иглы», проводится: • клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS; • контроль АД не реже чем каждые 15 мин; в случаях когда САД >185 мм рт.ст., ДАД >105 мм рт.ст., необходима коррекция АД); • проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, уровней гликемии, АЧТВ и МНО; при наличии к моменту поступления информации о пациенте по каналу единой информационной системы, соответственно коду «Инсульт», может быть достаточно оценки только уровня гликемии и количества тромбоцитов в крови, при условии отсутствия фоновой соматической патологии, влияющей на гемостаз, или указания на прием антикоагулянтов); • установка периферического венозного катетера (оптимально - не менее двух для возможности параллельного проведения ВВ ТЛТ, фармакологической поддержки или введения контраста для оценки состояния сосудов и перфузии). ВВ ТЛТ при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях палаты (блока) интенсивной терапии многопрофильного стационара 69 при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализа-ции и лабораторной диагностики. При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование в течение не менее 48 ч АД, ЧСС, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом, а также контроль биохимических показателей крови. Понимая высокую связь эффективности ТЛТ с временным фактором, для минимизации временных потерь ВВ ТЛТ можно начинать в кабинете РКТ или «инсультной комнате» - помещении, приближенном к РКТ, с возможностью мониторинга базовых показателей. Уровень АД и биохимические показатели не могут быть абсолютным препятствием к проведению ТЛТ. При условии их коррекции в период допустимого «терапевтического окна» тромболизис возможен. Тромболитик - рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rtPA) (алтеплаза*, Актилизе♠, «Берингер Ингельхайм») рекомендуется в дозе 0,9 мг/кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу - внутривенно капельно в течение 60 мин. В то же время у пациентов азиатской группы доза алтеплазы при ВВ ТЛТ ниже стандартной (0,62 мг/кг) ассоциирована с лучшими исходами (Nguyen T.H. et al., 2010). А в исследовании EHCHANTED 2016 г. показана сопоставимая эффективность дозы 0,6 мг/кг относительно стандартной дозы тромболитика при достоверно меньшем числе геморрагических трансформаций. Это может делать оптимальным применение меньшей дозы препарата у пациентов старших возрастных групп (возраст старше 80 лет не является абсолютным противопоказанием для ТЛТ) или у лиц, имеющих предикторы геморрагической трансформации ишемического очага, но не имеющих противопоказаний для реперфузии. Важный вопрос - возможность проведения ВВ ТЛТ у больных, получающих оральные антикоагулянты (ОАК). Согласно инструкции алтеплазы и отечественных рекомендаций, пациенты, принимающие варфарин при МНО больше 1,3, не могут получать ВВ ТЛТ, возможна механическая реканализация. Пациентам, получающим НОАК в течение 48 ч до начала инсульта, ВВ ТЛТ не рекомендована, альтернативой могут быть также эндоваскулярные технологии. Однако при отсутствии лабораторных данных о гипокоагуляции (АЧТВ, тромбиновое время для ингибитора тромбина дабигатрана, активность анти-Ха-фактора - для ривароксабана и апикса-бана) при предположении высокой эффективности 70 тромболизиса возможна ВВ ТЛТ (off label), при этом также может быть предпочтительна меньшая доза алтеплазы - 0,6 мг/кг (Решение экспертов Европейского кардиологического общества, 2016). Регистрация в 2018 г. идаруцизумабаρ, антидота дабигатрана может расширить возможности медикаментозного тромболизиса. При проведении ТЛТ необходимо: • оценивать витальные функции (АД, частота пульса и дыхания, сатурация крови кислородом, температура тела) и неврологический статус (с оценкой по шкале NIHSS); • контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне; • воздерживаться от использования назогастральных зондов, мочевых и внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости - их установка до ТЛТ); • применять давящие повязки при наружных кровотечениях; • следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах. Если у пациента повысилось АД, появились сильная головная боль, тошнота или рвота, следует прекратить введение алтеплазы и срочно провести повторную РКТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздерживаться от еды в течение 24 ч. Повторные нейровизуализационные исследования [РКТ (МРТ) головного мозга] необходимо провести через 24 ч или ранее при ухудшении состояния пациента. Транскраниальная допплеро-графия оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц), осуществляет верификацию реканализации или реокклюзии. Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и прямых антикоагулянтов первые 24 ч (!) после проведения ТЛТ. Перед назначением антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение РКТ (МРТ) головного мозга для исключения геморрагических осложнений. 71 Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении алтеплазы* (Актилизе♠) являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ: • поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные - в местах инъекций, ушибов), кровотечения со слизистой ротовой полости; • внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов). При лечении ОИИ наиболее значимыми осложнениями ТЛТ являются геморрагические трансформации (ГТ) ишемического очага, в первую очередь симптомные внутримозговые кровоизлияния. Выделяют следующие формы ГТ: • геморрагический инфаркт: ГИ типа 1 (небольшие петехии), ГИ типа 2 (сливающиеся петехии); • паренхиматозное кровоизлияние: ПК типа 1 (<30% объема инфаркта), ПК типа 2 (>30% объема инфаркта), данный вариант всегда является симптомным. Могут быть кровоизлияния вне очага. ГТ определяют как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла и более по шкале NIHSS или к смерти пациента (согласно ECASS III, 2008, 2016). Кроме того, различают ранние, возникающие в интервале до 24-36 ч от проведения ТЛТ, и поздние ГТ. Ранние, как правило, ассоциированы с ТЛТ. Асимптомные ГТ не являются значимым осложнением. Они, как правило, свидетельствуют об успешной реканализации, но отражают явления реперфузионного повреждения. В случае развития потенциально опасного кровотечения введение тромболитика должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы. У большинства пациентов с геморрагическими осложнениями достаточно прекращения введения тромболитика и осуществления 72 мануальной компрессии кровоточащего сосуда. В случаях когда консервативные меры недостаточны, показано использование препаратов крови (криопреципитат, свежезамороженная плазма). Значительно реже на фоне введения алтеплазы возникают анафилактоидные реакции и ангионевротический отек языка и губ [установлена связь с предшествующим приемом ингибиторов аденозин-превращающего фермента (ИАПФ), например каптоприлом]. У некоторых пациентов введение алтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой. При ВВ ТЛТ улучшение состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 балла и более в течение суток расценивают как «драматическое улучшение». Это один из основных критериев эффективности ТЛТ. Внутриартериальные технологии реперфузии при остром ишемическом инсульте. Механическая реканализация показана пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Ее применение предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной артериографии. Внутриартериальные технологии метод выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 ч, а также с инсультом в вертебробазилярном бассейне - до 12 ч. Среди механических средств реваскуляризации 1А класс доказанной эффективности для восстановления церебрального кровотока при окклюзии крупной церебральной артерии получили стент-ретриверные технологии. Применение остальных механических средств восстановления церебрального кровотока (аспирационные системы) могут применяться по особым показаниям, однако класс эффективности их применения составляет 2В. Важным является то, что возможность проведения эндоваскуляр-ного вмешательства не должна быть основанием для отказа от ВВ ТЛТ в соответствии с показаниями для ВВ ТЛТ, если пациент доставлен в «терапевтическом окне». Претендентами на эндоваскулярные технологии могут быть пациенты: • вышедшие за временные рамки ВВ ТЛТ («терапевтическое окно» для механических методов реканализации до 6 ч у пациентов с ишемическим инсультом в каротидной системе); 73 • с неизвестным по времени - «ночным» инсультом (до 8 ч) при окклюзии ОА, так как бездействие фатально; • с окклюзией дистальных отделов ВСА, с Т-окклюзией, с окклюзией М1- и М2-сегментов СМА, с базилярной окклюзией, после проведения неэффективной ВВ ТЛТ. При этом для перевода в ангиохирургическую операционную не требуется верификации реканализации; • при ряде противопоказаний для ВВ ТЛТ (предшествовавший инсульт, коагулопатии или прием антикоагулянтов, включая НОАК, хирургические вмешательства, недавние переломы и прочее, то есть когда системный эффект ВВ ТЛТ может быть опасен). Есть мнение, что при окклюзии крупного сосуда нет преимуществ этапного ТЛТ перед монотромбэкстракцией (Jonathan M. et al., 2017). Однако в ряде случаев технические сложности выполнения эндоваскулярной реканализации по алгоритму реперфузии без ВВ ТЛТ в рамках 4,5 ч «терапевтического окна» могут лишить пациента шанса на успешную реперфузию с применением только тромболитика. Таким образом, пациенты должны получать эндоваскулярную терапию со стент-ретриверными системами, если они соответствуют следующим критериям AHA/ASA 2015 г.: • пациент до инсульта не должен быть инвалидом со значением по mRs 0-1б; • больные с ОИИ, получившие ВВ ТЛТ в течение 4,5 ч; • инсульт вследствие окклюзии ВСА или проксимального отдела СМА; • возраст старше 18 лет; • по шкале NIHSS ≥6 баллов; • при величине очага по шкале ASPECTS ≥6 баллов; • для системы передней циркуляции в течение 6 ч от начала инсульта. Тип анестезии (седация или интубационный наркоз) при выполнении эндоваскулярных вмешательств определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента. 74 Шкала оценки эффективности восстановления церебрального кровотока после выполнения рентгенохирургического вмешательства - mTICI: • mTICI 0 - нет реперфузии; • mTICI 1 - минимальный поток за окклюзией без реперфузии; • mTICI 2а - минимальная частичная реперфузия (менее 50% территории СМА); • mTICI 2b - большая частичная реперфузия (более 50% территории СМА); • mTICI 3 - полная реперфузия без потоковых дефектов. Успешность применения реперфузионной терапии связана с соблюдением протоколов включения, в первую очередь с максимально ранним применением в период «терапевтического окна». В то же время реканализация не всегда приводит к реальной реперфузии и ассоциируется с осложнениями, самым серьезным, как отмечалось выше, является симптомная геморрагическая трансформация (СГТ) - спонтанное кровоизлияние в ишемизированную зону, что напрямую влияет на летальность и инвалидизацию. Центральная роль в развитии геморрагических трансформаций - это повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера. Патогенез ГТ связан с повреждением нейрососудистой единицы лейкоцитарной и мозговой металлопротеиназами (МРР-9 и МРР-2), активацией мозговых протеаз и нейровоспаления. Частота ГТ, по данным различных исследований, достигает 71%, а СГТ - до 15% и выше. Известные шкалы для прогнозирования исходов ТЛТ: • HAT (NIHSS, глюкоза, ранние признаки ишемии, диабет); • Multicenter Stroke Survey (возраст, NIHSS, глюкоза, количество тромбоцитов); • SITS-SICH (возраст, NIHSS, глюкоза, САД, история артериальной гипертензии, масса тела, время до тромболизиса, антиагреганты); • SEDAN (NIHSS, глюкоза, ранние признаки ишемии, симптом гиперденсивной СМА); • GRASPS (возраст, NIHSS, глюкоза, САД, пол, азиатская раса); 75 • индекс SPAN-100 (возраст, NIHSS); • iScore (возраст, NIHSS, глюкоза, пол, подтип инсульта, фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность, рак, диализ, зависимость от посторонней помощи до инсульта). В 2017 г. для прогнозирования геморрагической трансформации в течение 2 нед от начала ишемического инсульта в бассейне СМА (вне зависимости от применения ВВ ТЛТ) был разработан индекс геморрагической трансформации HTI (Kalinin M.N. et al., 2017). Индекс состоит из четырех компонентов, которые определяются у пациента при поступлении: объем инфаркта - по ASPECTS, тяжесть инсульта по NIHSS, наличие симптома гиперденсивной СМА и наличие ФП - на ЭКГ (табл. 4). Таблица 4. Компоненты индекса геморрагической трансформации Компонент Баллы ASPECTS 10-7 0 6-5 1 Окончание табл. 4 Компонент Баллы 4-3 2 2-0 3 NIHSS 0-11 0 12-17 1 18-23 2 >23 3 Фибрилляция предсердий на ЭКГ 1 Симптом гиперденсивной СМА 1 Суммарное количество баллов составляет от 0 до 8. Предполагаемая вероятность развития ГТ в зависимости от количества баллов приведена в табл. 5. Таблица 5. Предполагаемая вероятность развития геморрагической трансформации Балл Предполагаемая вероятность (95% доверительный интервал) 76 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0,027 (0,011-0,042) 0,07 (0,043-0,098) 0,169 (0,125-0,213) 0,346 (0,275-0,417) 0,571 (0,474-0,668) 0,768 (0,676-0,861) 0,893 (0,829-0,957) 0,956 (0,92-0,992) 0,983 (0,965-1,0) ГТ наиболее вероятна, если количество баллов >2 (чувствительность 80%, специфичность - 87%). Для прогнозирования успешности механической реканализации М.Ю. Володюхиным (Казань) была разработана шкала ПРЕВИЗ (табл. 6). Таким образом, известны наиболее значимые предикторы ГТ, выявление которых важно для прогнозирования безопасности ТЛТ. Клинические предикторы - возраст, тяжесть инсульта, предшествующее применение антикоагулянтов, гипокоагуляция, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, время до реперфузии. Ведущие биохимические предикторы - уровень матричной металлопротеиназы-9, фибринонектина, TAFI, PAI-1 и т.д. В рутинной клинической практике большое значение имеют нейровизуализационные предикторы - ранние РКТ-признаки ишемии, величина очага, выраженная гиподенсивность на РКТ с массэффектом в первые часы после начала симптомов, симптом гиперденсивности артерий, наличие лейкоареоза (≥3 баллов по шкале Fazekas), множества резидуальных лакунарных Таблица 6. Шкала ПРЕВИЗ Параметр Неврологический дефицит (NIHSS) <15 баллов Неврологический дефицит (NIHSS) >15 баллов Возраст <70 лет Возраст >70 лет Объем ишемии DWI ASPECT 10-5 баллов Объем ишемии DWI ASPECT 0-5 баллов Количество баллов по Исходы шкале ПРЕВИЗ mSR 0-2 Исходы mSR 3-6 Оценка в баллах 0 2 0 1 0 1 Благоприятный исход, % 77 0 1 2 3 4 Всего 1 3 2 1 0 7 0 3 5 4 3 15 100 50 40 25 0 46,6 очагов, микрокровоизлияний (>5 микрокровоизлияний в режиме SWI/ SWAN или T2* - GRE), высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера по перфузионному РКТ-режиму РS (permeability surface area product) (PS ≥5 мл/100 г в минуту). Сами по себе эти факторы (кроме микрокровоизлияний по РКТ) не являются абсолютным противопоказанием к ТЛТ, но требуют повышенного внимания, тщательного контроля АД, коррекции дозы тромболитика. Уменьшение частоты СГТ может не только снизить число неблагоприятных исходов ТЛТ, но и влиять на реабилитационный потенциал. В этом отношении большие перспективы видятся в фармакопрофилактике ГТ с использованием препаратов мультимодального действия, с одной стороны, влияющих на некоторые звенья патогенеза ГТ, с другой - воздействующих на нейропластичность и реабилитационные процессы. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА Раннее назначение гепарина натрия*, низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов не рекомендуется для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом (ESO, 2008; класс 1, уровень А). В российских публикациях представлены следующие показания: • прогредиентное развитие инсульта (нарастающий тромбоз), ДВСсиндром, диссекция стенки артерии, тромбоз венозных синусов; • при относительных ограничениях: кома II-III степени, внутренние кровотечения, САД >180-200 мм рт.ст., САД <100 мм рт.ст., эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь. 78 Однако в рекомендациях AHA/ASA 2013 г. указано на неустановленность на базе доказательной медицины эффективности антикоагулянтной терапии в лечении инсульта, включая отмеченные выше показания, кроме острого венотромбоза. При развитии острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо применение не менее 5 дней лечебные дозы НМГ или НФГ с последующим переходом на варфарин или дабигатрана этаксилат 150 мг 2 раза в сутки. Это наиболее изученный с высокой доказательностью не антагонист витамина К оральный антикоагулянт (НОАК) для профилактики повторного венотромбоза, применяемый в клинической практике. Возможно также применение других НОАК: ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки 3 нед, затем 20 мг 1 раз в день; апиксабан по 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки. Продолжительность антикоагуляции после венотромбоза - до 3-6 мес, при наличии у пациента ряда форм тромбофилии - пожизненно. При тромбозе церебральных сосудов принцип антикоагулянтной терапии не зависит от характера церебрального повреждения (венозный инфаркт или геморрагия). На сегодня завершенных исследований по видам НОАК в лечении и профилактике церебральных венотромбозов нет. Рекомендовано назначение прямых антикоагулянтов в течение 7-14 дней, затем до 6 мес (при причинной тромбофилии, в частности антифосфолипидном синдроме, мутации Лейдена, - пожизненно) ОАК. Прямые антикоагулянты в остром периоде в первую очередь показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного. АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА Ацетилсалициловая кислота (АСК) (Аспирин♠, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) 325 мг/сут в течение 48 ч после ишемического инсульта (если не планируется тромболизис): немедленное применение АСК снижает риск развития раннего повторного инсульта и увеличивает вероятность выживания без инвалидности; на каждые 100 больных, получивших АСК, сохраняется жизнь или предотвращается инвалидность одного больного, дополнительно 13 выживших и независимых на 1 тыс. пролеченных. Согласно исследованию CHANCE 2013 г., при малом инсульте или ТИА 300 мг клопидогрела* (Плавикс♠, Эгитромб♠) в первые сутки с 79 последующим применением 75 мг клопидогрела + 75 мг АСК дает меньше повторных сосудистых событий через 21 день, 3 мес - при отсутствии разницы в геморрагических осложнениях относительно монотерапии АСК. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В соответствии с рекомендательным протоколом лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга Ассоциации нейрохирургов РФ (2014), вопрос о хирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу. Более ранние вмешательства возможны при следующих условиях: •до 24 ч после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/ острой окклюзии попытка тромбэндартерэктомии; • спустя 2 нед после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии критического стеноза (субокклюзии) - каротидная эндартерэктомия. Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде необходимо принимать индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга). В «холодном» периоде завершенного инсульта (более месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются: • стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики; • стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики; • гемодинамически значимые патологические деформации [локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением линейной скорости кровотока (ЛСК) более 220 см/с или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока]; при повышении ЛСК более 170 см/с (или более чем в 2 раза) - при наличии очаговой неврологической симптоматики; 80 • окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при ТКДГ, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы, признаки субкомпенсации перфузии); • гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики; • гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания. При выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение следует проводить в ускоренном порядке. При выявлении патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (повышение ЛСК с 170 до 220 см/с) у больных с общемозговой неврологической симптоматикой рекомендовано динамическое наблюдение (3-4 мес) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД. Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клинической картиной вертебробазилярной недостаточности служит показанием к цифровой субтракционной ангиографии. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показаны одномоментная ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показаны операции под-ключично-сонного или позвоночносонного шунтирования. При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактика этапного хирургического вмешательства определяется следующим образом: • при двустороннем гемодинамически значимом поражении ВСА в «холодном» периоде ОНМК первым этапом показано выполнение реконструкции ВСА на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При асимптомном клиническом течении или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняется на стороне с преобладанием степени стеноза, его гемодинамической значимостью, большей нестабильностью атеросклеротической бляшки. При равнозначных 81 поражениях ВСА для первого этапа выбирается сторона доминантного полушария; • при сочетании окклюзии ВСА и контралатерального стеноза ВСА реконструкцию последней первым этапом проводят при критической степени стеноза и преобладании компенсации мозгового кровотока по задним отделам виллизиева круга. Создание экстраинтракраниального микроартериального анастомоза первым этапом целесообразно при наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной ВСА и субкритическом характере стеноза противоположной ВСА; • при гемодинамически значимом стенозе НСА или окклюзии ОСА на стороне тромбоза ВСА перед созданием экстраинтракраниального микроартериального анастомоза показана этапная пластика устья НСА или подключично-наружносонное шунтирование. Выполнение одномоментных реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств нецелесообразно; • при сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий и функционирующих задних отделах виллизиева круга предпочтительно первым этапом выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна как в наиболее значимом звене суммарного мозгового кровотока. Показания и очередность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях определяются гемодинамической значимостью стенозирующего поражения, наличием клинической симптоматики, а также состоянием задних отделов виллизиева круга; • сроки выполнения этапов хирургического лечения больных с множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий определяются гемодинамической значимостью и эмбологенностью имеющихся стенозов, состоянием системной, церебральной гемодинамики, а также состоянием больного после уже перенесенных этапов хирургического лечения. В среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2-3 мес. В случае наличия критических эмбологенных стенозов на неоперированной артерии сроки между операциями следует сократить (от недели до месяца). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИМОЗГОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ 82 В соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов РФ (2014), показаниями к хирургическому лечению являются: • путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающиеся выраженным неврологическим дефицитом; • кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией; • кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж. Противопоказания к операции: • угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГ до 8 баллов); • тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечнососудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис). ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Хирургическое вмешательство производят после обследования и определения типа гематомы (не ранее 6 ч после развития инсульта). Выполняют пункционную аспирацию гематомы с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не глубже оглушения. Вмешательство, как правило, нужно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения используют 5-60 тыс. МЕ урокиназы, 50-100 тыс. МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг тканевого активатора плазминогена. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 ч в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 сут. Альтернативой этой операции является эндоскопическое удаление гематомы. Открытые операции показаны при гематомах лобарного и смешанного типов, гематомах мозжечка. При этом, кроме удаления 83 гематомы, необходима ревизия ее полости для выявления возможных небольших сосудистых мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%. Возможно удаление мозжечковых и субкортикальных гематом пункционным методом с фибринолизом гематомы при наличии тяжелой соматической патологии. При внутричерепных кровоизлияниях из АВМ хирургические вмешательства выполняют по жизненным показаниям, они направлены на удаление гематом, вызывающих сдавление мозга. Одновременное удаление АВМ может быть выполнено в случаях их небольшого размера, поверхностной или иной доступной локализации либо вынужденно в условиях продолжающегося интраоперационного кровотечения. В остальных случаях открытое удаление или внутрисосудистое выключение АВМ из кровотока следует выполнять в «холодном» периоде. Вентрикулярное дренирование показано при окклюзионной гидроцефалии, вызванной смещением, окклюзией IV-III желудочков или сильвиева водопровода, а также их тампонадой. При планировании в послеоперационном периоде ИВЛ рекомендуется установка датчика ВЧД. УСЛОВИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Проведение оперативных вмешательств по поводу геморрагического инсульта возможно при соблюдении следующих условий: • необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытых хирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций; • все открытые операции следует выполнять под общим обезболиванием для обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля и коррекции жизненно важных функций; • у пациентов с тяжелой соматической патологией интракраниальная установка дренажей и катетеров может быть выполнена под местной анестезией с внутривенным потенцированием при условии контроля за функцией внешнего дыхания (интубация трахеи) и центральной 84 гемодинамикой (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену); • желательно использовать метод безрамной навигации для установления катетера в область гематомы с последующим проведением фибринолиза сгустков крови. Доказанных медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет! Аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие (по данным доказательной медицины) не достигает цели, в то время как опасность развития ТЭЛА увеличивается. Эффективность VII фактора свертывания в лечении геморрагических инсультов на данный момент не получила подтверждения. ЛЕЧЕНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ Терапевтические возможности при лечении САК достаточно ограниченны. Течение заболевания нередко осложняется повторными кровоизлияниями, развитием церебрального вазоспазма. Риск повторного кровотечения максимален в течение первых 2-12 ч от начала заболевания, с зарегистрированной частотой встречаемости от 4 до 13,6% в течение первых 24 ч. Кроме того, более одной трети повторных кровоизлияний происходит в течение 3 ч и почти половина - в течение 6 ч с момента появления симптомов, и раннее повторное кровотечение связано с худшим результатом, чем позднее повторное кровоизлияние. Именно поэтому, согласно рекомендательному протоколу ESO 2013 г., с момента поступления до верификации и окклюзии аневризмы пациенту показан постельный режим с максимальным ограничением физических нагрузок (профилактика повышения внутричерепного давления, применение средств, купирующих головные боли, противорвотных, слабительных препаратов, профилактика развития и лечение кашля). Цели терапии САК: профилактика повторного кровоизлияния, профилактика развития церебрального вазоспазма, лечение других осложнений. СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ Контроль АД с рекомендуемыми значениями САД ниже 160 мм рт.ст., что позволяет уменьшить риск повторного кровоизлияния (AHA/ ASA, 85 2013). Снижение АД может привести к снижению ЦПД, поэтому необходимо избегать снижения среднего АД <90 мм рт.ст. (ESO, 2013). С целью профилактики развития вазоспазма и отсроченной ишемии необходимо проведение адекватной инфузионной терапии в стартовом объеме 3 л 0,9% раствора натрия хлорида (ESO, 2013) для поддержания эуволемии. При проведении инфузионной терапии необходимо обеспечить строгий контроль электролитного состава крови и гликемии. Учитывая негативное влияние выраженного при САК цефалгиче-ского синдрома, необходимо применение анальгетиков. Препаратом выбора является парацетамол в дозе 500 мг каждые 3-4 ч. Анальгетики следует вводить каждые 3-4 ч. Жидкости и электролиты (введение 2,5 л 0,9% раствора натрия хлорида в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также внутривенное введение коллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%, введение нимодипина* (Нимотоп♠). Для медикаментозной профилактики церебрального вазоспазма необходимо использовать нимодипин♠. Препарат имеет две лекарственных формы: инъекционную и таблетированную. Рекомендуемый режим дозирования: стартовая терапия - 1 мг в час внутривенно под контролем АД, с возможным увеличением дозы до 2 мг в час и последующим переводом через несколько суток на прием внутрь 60 мг каждые 4 ч на протяжении 3 нед. Прием внутрь нимодипина ассоциирован (ESO, 2013; AHA/ASA, 2013) со снижением смертности больных с аневризматическими кровоизлияниями (средний уровень доказательности). Хирургическое лечение САК необходимо проводить в соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов РФ (2012). Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются: • нейрохирургическое отделение; • специалисты, имеющие опыт прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм; 86 • специалисты, имеющие опыт эндоваскулярного выключения аневризм; • отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения РКТ или МРТ, спиральной РКТ-ангиографии, МРТангиографии; • ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии (цифровой субтракционной ангиографии) и выполнения эндовазальных операций; • операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы); • отделение нейрореанимации. При наличии клинической картины САК, помимо общих клинических исследований, необходимо провести: • детальный неврологический осмотр; • оценку тяжести состояния пациента по шкале Ханта-Хесса (см. приложение 28); • РКТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если: - исследование не было выполнено на предыдущем этапе; - с момента предыдущего исследования прошло более суток; - за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного; - качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое; • оценку характера кровоизлияния по РКТ-шкале (по С.М. Fischer) (см. приложение 29); • транс- и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма, с вычислением индексов Линдегаарда (см. приложение 30); • осмотр офтальмологом глазного дна, определение остроты и полей зрения; 87 • электроэнцефалография (ЭЭГ) с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы (см. приложение 31). Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограниченно в случаях: • малых аневризм диаметром <2 мм; • крупных и гигантских аневризм - за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии; • аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки - более 4 мм, соотношение купола и шейки <2). В случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосуди-стые стенты, техника баллонного ремоделирования). Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче - открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока. Операции на аневризме в остром периоде САК показаны: • больным с тяжестью САК I-II степени по шкале Ханта-Хесса независимо от срока после кровоизлияния; • больным с тяжестью САК III степени по шкале Ханта-Хесса при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА <200 см/с или средняя скорость 120-200 см/с) независимо от срока после кровоизлияния; • больным с тяжестью САК IV-V степени по шкале Ханта-Хесса, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома. Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются: • у больных с тяжестью САК III-IV степени по шкале Ханта-Хесса при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспаз-ме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА >200 см/с или средняя скорость >200 см/с), при III-IV типе изменения ЭЭГ; 88 • у больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии); • у больных с тяжестью САК V степени по шкале Ханта-Хесса, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ. ПРЯМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АНЕВРИЗМЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы. Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы: • люмбальный дренаж и выведение 15-20 мл ликвора; • наружный вентрикулярный дренаж (при внутрижелудочковом кровоизлиянии и острой гидроцефалии); • удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма); • удаление внутримозговой гематомы; • перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии); • анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга. ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ Больным, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме, в ряде случаев по показаниям могут быть осуществлены другие хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на улучшение и стабилизацию их состояния: • наложение наружного вентрикулярного дренажа; • наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки; • удаление ВМГ без выключения аневризмы; • установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля ВЧД. 89 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА Каждому пациенту после перенесенного инсульта необходим подбор индивидуализированной программы вторичной профилактики повторного ОНМК, принципы которой разрабатываются с острейшего периода инсульта. Основные стратегические направления вторичной профилактики (Рекомендации ESO, 2008): • модификация поведенческих факторов риска и лечение сахарного диабета; • антигипертензивная терапия; • антитромботическая терапия (антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты); • гиполипидемическая терапия; • реконструктивные операции на артериях головы. Индивидуализированная вторичная профилактика повторного сосудистого события требует обязательного определения, к какой группе риска относится пациент. Для определения риска повторного инсульта применяют соответствующие шкалы. Профилактику повторного инсульта при малом инсульте и ТИА начинают с первого дня. Для выявления риска инсульта у пациента после перенесенных ТИА или малого инсульта в течение первых 7 дней применяют шкалу ABCD2 или ABCD3-I (табл. 7, 8). Для оценки риска повторного инсульта используют шкалу ESRS (табл. 9). Таблица 7. Шкала ABCD2 АД, мм Балл Возраст рт.ст. 0 Клинические особенности ТИА Менее 60 Нормальное Нет лет Длительность ТИА, мин Диабет Менее 10 Нет Окончание табл. 7 Клинические Балл Возраст АД, мм рт.ст. особенности ТИА Длительность Диабет ТИА, мин 90 1 2 Нарушение Более 60 Повышенное, речи, без лет ≥140/90 пареза Гемипарез 10-59 Да ≥60 - Примечание: 1-3 балла - низкий риск повторного инсульта; 4-5 баллов - средний риск; 6-7 баллов - высокий риск. Таблица 8. Шкала ABCD2 и ABCD3-I Критерий ABCD2 Возраст ≥60 лет АД ≥140/90 мм рт.ст. Гемипарез Нарушение речи без пареза Длительность ≥60 мин 10-59 мин Сахарный диабет Рецидив транзиторной ишемической атаки за последние 7 дней Ипсилатеральный стеноз сонной артерии ≥50% Острые гиперинтенсивные очаги на DWI 1 1 2 1 2 1 1 ABCD3I 1 1 2 1 2 1 1 - 2 - 2 2 Таблица 9. Шкала оценки риска повторного инсульта Essen Stroke Risk Score (ESRS) Факторы риска Баллы Возраст <65 лет 0 Возраст 65-75 лет 1 Возраст >75 лет 2 Артериальная гипертензия 1 Сахарный диабет 1 Инфаркт миокарда 1 Окончание табл. 9 Факторы риска Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, желудочковая аритмия), за исключением ИМ и фибрилляции предсердий Заболевания периферических артерий Курение Баллы 1 1 1 91 Транзиторная ишемическая атака или инсульт в дополнение к 1 оцениваемому событию Сумма баллов Примечание: менее 3 баллов - низкий риск повторного инсульта (менее 4% в год); от 3 до 6 баллов - высокий риск (более 4% в год); более 6 баллов - очень высокий риск. Модификация поведенческих факторов риска (см. приложение 32) и лечение сахарного диабета: • Рекомендуется отказ от курения (класс III, уровень С). • Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (класс IV, GCP). • Рекомендуется регулярная физическая активность (класс IV, GCP). • Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (класс IV, GCP). • Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса (класс IV, уровень С). • Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными свойствами (класс I, уровень А). • Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови. Коррекцию уровня глюкозы в крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (Рекомендации ESO, 2008). АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ • Рекомендуется регулярный контроль уровня АД. Рекомендуется снижение его уровня после острейшего периода инсульта (с 5-7-го дня от начала инсульта) (Рекомендации ESO, 2008; класс I, уровень А). • Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения должны быть индивидуализированы (Рекомендации ESO, 2008; AHA/ASA, 2014). • Не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или билатеральным стенозом сонных артерий (Рекомендации ESO, 2008). 92 Целевые значения АД, согласно современным клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESH/ESC, 2013), Второй Хельсингборгской конференции по стратегии развития противоинсультной службы (2007), Национальному руководству по артериальной гипертензии (2010): • После ишемического инсульта (ИИ) без значимых стенозов магистральных артерий головы (МАГ) - менее 140/90 мм рт.ст.; пациентам старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до уровня от 150 до 140 мм рт.ст. • При ишемическом инсульте со стенозами: - ИИ + односторонний гемодинамически значимый стеноз (более 70%) - 130-150/70-80 мм рт.ст.; - ИИ + двусторонний гемодинамически значимый стеноз - 150-180/7080 мм рт.ст.; - ИИ + СД или болезни почек/почечная дисфункция, протеин-урия (без стенозирования МАГ) - менее 130/80 мм рт.ст.; - ИИ + высокий и очень высокий риск повторного инсульта, в том числе с клиническими осложнениями (инсульт, ИМ) без стенозирования МАГ, - менее 130/80 мм рт.ст. • При наличии гемодинамически значимых стенозов у больных с сахарным диабетом и заболеваниями почек следует придерживаться нижней границы вышеуказанных диапазонов АД. В тех случаях, когда пациенты с гемодинамически значимыми стенозами четко указывают на лучшую переносимость более низкого уровня АД (чем рекомендуемый), в первую очередь следует ориентироваться на самочувствие самого пациента и поддерживать его на более комфортных значениях. Согласно исследованию SPS3 Study Group 2013 г., целевое значение АД <130 мм рт.ст. у больных с лакунарным инсультом является наиболее оптимальным. • При выборе целевого значения АД после ИИ необходима оценка состояния перфузионного резерва (косвенная оценка по состоянию цереброваскулярной реактивности ультразвуковой технологией). • После геморрагического инсульта рекомендовано снижение АД ниже 130/80 мм рт.ст. (AHA/ASA, 2015). 93 Препаратами первого выбора рекомендуют диуретики или комбинацию диуретика с ИАПФ, антагонисты к рецепторам ангиотензина II (так как они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также и у нормотоников) (AHA/ASA, 2014; ESO, 2008). АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Всем пациентам, перенесшим ИИ, рекомендуется антитромботическая терапия (класс I, уровень А) (Рекомендации ESO, Национальные рекомендации по кардиоваскулярной практике, ВНОК). АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Рекомендуется назначение комбинации Аспирина♠ и дипиридамола медленного высвобождения (Агренокс♠*) (исследование ESPS-1, ESPS-2, 1996; ESPRIT, 2006) или клопидогрела* (Плавикс♠, Эгитромб♠). В качестве альтернативы возможно использование Аспирина♠* (АСК, Карди-АСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) (ESO, 2008; класс I, уровень А; AHA/ASA, 2014). По эффективности и безопасности в профилактике некардиоэмболического инсульта дипиридамол + АСК (Агренокс♠*) и клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠) сопоставимы (ProFESS) (Diener H.C. et al., 2008). Клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠) может быть более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском по шкале ESRS (Рекомендации ESO, 2008) Дипиридамол + АСК (Агренокс♠*) по 1 капсуле 2 раза в день. В первое время препарат может вызывать головную боль, поэтому рекомендуется начать прием по следующей схеме: 1-ю неделю утром Аспирин♠* (АСК, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) + вечером дипиридамол + АСК (Агренокс♠*) по 1 капсуле; со 2-й недели только дипиридамол + АСК (Агренокс♠*) по 1 капсуле 2 раза в день. При усилении или учащении приступов стенокардии рекомендуется заменить на клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠). Комбинация клопидогрела* (Плавикс♠, Эгитромб♠) и Аспирина♠* (АСК, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) может быть рекомендована только по специальным показаниям: 94 • нестабильная стенокардия; • ИМ без зубца Q или недавнее стентирование с продолжительностью терапии до 9 мес (Рекомендации ESO, 2008; класс I, уровень А). Также комбинация клопидогрела* (Плавикс♠, Эгитромб♠) и Аспирина♠*(АСК, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) может быть рекомендована больным с кардиоэмболическим инсультом на фоне фибрилляции предсердий при невозможности приема антикоагулянтов, но эффективность ниже, а частота кровотечений больше, чем при применении антикоагулянтов [исследования ACTIVE W (ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S.J., Pogue J.W., 2006); ACTIVE A (ACTIVE Investigators, Connolly S.J., 2009)]. Согласно исследованию CHANCE 2013 г., при малом инсульте или ТИА применение 75 мг клопидогрела* (Плавикс♠, Эгитромб♠) + 75 мг АСК* (Аспирин♠, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) после 300 мг клопидогрела* (Плавикс♠, Эгитромб♠) в 1-е сутки относительно АСК* (Аспирин♠, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) дает меньше сосудистых событий через 21 день, 3 мес - при отсутствии разницы в геморрагических осложнениях. Однако более длительное применение данной комбинации во вторичной профилактике не рекомендовано. Выбор антиагреганта необходимо проводить с учетом степени риска повторного инсульта (табл. 10). Таблица 10. Выбор антиагреганта с учетом степени риска повторного инсульта Дипиридамол + АСК (Агренокс♠*) по 1 капсуле 2 раза в день. Клопидогрел* ИИ, низкий риск (Плавикс♠, Эгитромб♠) 75 мг/сут. Аспирин♠* повторного инсульта (АСК, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) 50-100 мг/сут ИИ, высокий риск и Клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠) 75 очень высокий риск мг/сут Клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠) 75 ИИ + стентирование мг/сут + Аспирин♠* (АСК, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) 50-100 мг/сут, МАГ минимум - в течение 9 мес Клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠) 75 ИИ + ОКС (нестабильная мг/сут + Аспирин♠* (АСК, КардиАСК♠, стенокардия, ИМ без ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) 50-100 мг/сут, зубца 0) минимум - в течение 9 мес ИИ + непереносимость Клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠) 75 АСК мг/сут 95 Примечание: ИИ - ишемический инсульт; ОКС - острый коронарный синдром. Рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) (Рекомендации ESO, 2008; класс I, уровень А). После ТЛТ антиагреганты назначаются только через 24 ч (Рекомендации ESO, 2008). Антиагрегантная терапия не противопоказана при геморрагической трансформации ишемических очагов при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения. При геморрагическом инсульте антитромботическая терапия противопоказана, кроме ситуаций, когда она назначена в связи с другой серьезной патологией. Антиагрегантная терапия может быть рекомендована через 1-2 мес после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и высокий риск ишемических событий. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Терапия оральными антикоагулянтами (ОАК) рекомендована больным после перенесенного ИИ, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП) (Рекомендации ESO, 2008; класс I, уровень С). Антикоагулянты в профилактике кардиоэмболического инсульта превосходят антиагреганты по эффективности (SPAF, 1991; Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillatioт, 1990; Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Trial, 1991). Пациенты с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с ФП, должны получать ОАК при высоком риске повторного инсульта (Рекомендации ESO, 2008; класс III, уровень С). Антикоагулянтная терапия не рекомендована пациентам после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Рекомендации ESO, 2008; класс VI, GCP). 96 Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии ОАК (Рекомендации ESO, 2008; класс I, уровень А). ОАК: варфарин*, дабигатрана этексилат* (Прадакса♠), риварокса-бан* (Ксарелто♠), апиксабан (Эликвис♠) [последние три препарата - новые оральные антикоагулянты (НОАК), в настоящее время дефиниция трансформирована в «не антагонисты витамина К оральные антикоагулянты» - также НОАК] - применяются в фиксированных дозах при ФП неклапанной формы, не требуют титрации и не нуждаются в рутинном контроле коагуляции. В табл. 11 представлены антикоагулянты для профилактики кардиоэмболического инсульта. Таблица 11. Антикоагулянты для профилактики кардиоэмболического инсульта ИИ (кардиоэмболический) + неклапанная мерцательная аритмия ИИ (кардиоэмболический) + ОИМ + тромб в левом желудочке ИИ (кардиоэмболический) + высокий риск повторного инсульта ИИ + протезы клапанов сердца ИИ + атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки ОАК постоянно Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2-3), на период от 3 мес до 1 года Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2-3) Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2-3, искусственные клапаны - 2,5-3,5) Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2-3) Примечание: ИИ - ишемический инсульт; ОИМ - острый инфаркт миокарда; МНО -международное нормализованное соотношение. Комбинация АСК* (Аспирин♠, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) с OАК (варфарином*) рекомендуется больным с ФП на фоне ревматического порока сердца, протезированного митрального и 97 аортального клапанов (при наличии механических протезов) и больным, имеющим высокий риск тромбоэмболических осложнений, которые, несмотря на терапию варфарином*, переносят повторные эмболические эпизоды. Для стратификации риска у больных с неклапанной формой ФП используют шкалы CHADS2 и CHA2DS2-VASc (табл. 12). Шкала CHA2DS2-VASc является более точной. В то же время 1 балл принадлежность женскому полу - является неучетным. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, разработанным при участии Европейской ассоциации ритма сердца и Европейской ассоциации чрескожных коронарных вмешательств (2016): • Терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических событий рекомендуется всем пациентам мужского пола с ФП с 2 баллами и более по шкале CHA2DS2-VASc. Таблица 12. Шкала CHA2DS2-VAS Факторы риска Застойная сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка (ФВ ≤40%) Артериальная гипертензия Возраст ≥75 лет Сахарный диабет Инсульт/ТИА/тромбоэмболия Сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе, периферический атеросклероз, бляшки в аорте) Возраст 65-74 года Женский пол Всего Количество баллов 1 1 2 1 2 1 1 1 - Примечание: ФВ - фракция выброса; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ИМ - инфаркт миокарда. • Терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических событий рекомендуется всем пациентам женского пола с ФП с 3 баллами и более по шкале CHA2DS2-VASc. • Терапию пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических событий следует рассмотреть у мужчин с ФП 98 с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc, принимая во внимание индивидуальные характеристики и предпочтения пациента. • Терапию пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических событий следует рассмотреть у женщин с ФП с 2 баллами по шкале CHA2DS2-VASc,, принимая во внимание индивидуальные характеристики и предпочтения пациентки. Все больные, перенесшие инсульт или ТИА и с ФП, относятся к высокой группе риска с обязательным профилактическим назначением антикоагулянтной терапии. Риск кровотечений определяется по шкале HAS-BLED (см. приложение 34). Три балла и более по данной шкале указывают на высокий риск кровотечений, при этом антикоагулянты не противопоказаны, однако данная группа пациентов должна быть под более тщательным наблюдением. Метаанализ контролируемых исследований с использованием антикоагулянтной терапии у больных с ФП показывает, что у пациентов, имеющих средние значения САД выше 140 мм рт.ст., риск геморрагических инсультов и смертности при приеме антикоагулянтов возрастает. У больных с плохо контролируемой артериальной гипертензией исходы геморрагических инсультов хуже. Перед назначением антикоагулянтов также необходимо оценить почечную функцию (клиренс креатинина по Кокрофту-Голту) по формуле: [140 - возраст (годы)] × масса (кг) × 1,23 (если пол мужской) × ×1,04 (если пол женский) / креатинин сыворотки (мкмоль/л) или с помощью готовых электронных программ. По уровню почечного клиренса подбирается доза НОАК. На фоне приема НОАК необходимо повторять оценку почечной функции не менее 1 раза в год. Варфарин*. Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта. Начальная доза - 2,5-5 мг с титрацией до уровня МНО 2-3. Увеличивать дозу следует по 1,25 мг за один раз. При подборе дозы необходим ежедневный контроль МНО в стационаре либо через день на амбулаторном этапе. После получения целевых значений МНО в двух исследованиях подряд анализ МНО проводится с частотой 1 раз в 3 дня. Далее после повторного получения целевых значений МНО в 99 двух исследованиях подряд - 1 раз в неделю. Затем - 1 раз в 2 нед, 1 раз в 4 нед. Для оценки приверженности больного к терапии варфарином* и эффективности препарата применяется показатель среднего времени терапевтического действия (процентная доля значений МНО в пределах целевых за все время приема варфарина*). Он должно составлять не менее 70%. Не антагонисты витамина К оральные антикоагулянты Дабигатрана этексилат* (Прадакса♠) - прямой ингибитор тромбина (IIа фактор) в дозе 150 мг 2 раза в сутки показал большую эффективность при сходной частоте геморрагических осложнений по сравнению с варфарином* (МНО 2-3), при более низкой частоте внутричерепных, желудочно-кишечных и больших кровотечений по сравнению с варфарином* (RE-LY, 2009). Это основная доза. В дозе 110 мг 2 раза в сутки показал равную эффективность при достоверно более низком риске кровотечений по сравнению с варфарином* (МНО 2-3). Доза 110 мг 2 раза в день рекомендована: • при почечном клиренсе 30-50 мл/мин; • высоком риске кровотечений; • сопутствующей терапии верапамилом* (Изоптин♠) или амиодаро-на гидрохлоридом* (амиодарон, Кордарон♠); • у пациентов с низкой массой тела; • в возрасте 80 лет и старше. Противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (при почечном клиренсе <30 мл/мин), при одновременном назначении хинидина, пациентам с тяжелым нарушением функции печени (класс В и С по Чайлду-Пью) (см. приложение 35) и больным моложе 18 лет. Ривароксабан* (Ксарелто♠). Лечение этим препаратом (прямой ингибитор фактора Ха) по частоте инсультов было сопоставимо с терапией варфарином* (МНО 2-3) при более низком риске внутричерепных смертельных кровотечений и кровотечений из жизненно важных органов (ROCKET AF, 2011). Основная рабочая доза - 20 мг 1 раз в день. Доза 15 мг 1 раз в день: 100 • при почечном клиренсе 30-49 мл/мин; • высоком риске кровотечений; • почечном клиренсе 15-29 мл/мин с осторожностью (в Европейских рекомендациях не одобрен к применению при таком уровне почечной недостаточности). Следует принимать во время еды, так как на голодный желудок биодоступность уменьшается на 1/3. Противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (при почечном клиренсе <15 мл/мин), пациентам с тяжелым нарушением функции печени (класс В и С по Чайлду-Пью), больным моложе 18 лет, пациентам с врожденным дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, при одновременном назначении с азоловыми противогрибковыми препаратами (кроме флуконазола) или ингибиторами протеазы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (ритонавир). Апиксабан (Эликвис♠) - прямой ингибитор фактора Ха. Лечение препаратом по частоте инсультов было сопоставимо с терапией варфа-рином* (МНО 2-3) при более низком риске внутричерепных, смертельных кровотечений и кровотечений из жизненно важных органов (ARISTOTLE, 2011). Апиксабан (Эликвис♠) принимают внутрь, независимо от приема пищи, по 5 мг 2 раза в сутки. Дозу препарата снижают до 2,5 мг 2 раза в сутки при наличии сочетания двух из следующих характеристик или более: возраст - 80 лет и старше, масса тела - 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). При нарушении функции почек легкой, средней или тяжелой степени с клиренсом креатинина до 15 мл/мин коррекции дозы апиксабана не требуется. У пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени с клиренсом креатинина <15 мл/мин, а также у пациентов, находящихся на диализе, применение апиксабана (Эликвис♠) не рекомендуется. Важным аспектом является определение времени назначения антикоагулянта после перенесенного ИИ. В настоящее время советом экспертов, что нашло отражение в кардиологических рекомендациях, принято правило проф. Г.К. Динера (Kirchhof P. et al., 2016). 101 При ТИА оральные антикоагулянты назначают через сутки после развития события; после легкого ИИ (NIHSS <8 баллов) - начало приема через 3 сут; при ИИ средней степени тяжести (NIHSS 8-16 баллов), после исключения геморрагической трансформации по РКТ или МРТ, - через 6 сут от клинической манифестации; при тяжелой ИИ (NIHSS >16 баллов), после исключения геморрагической трансформации по РКТ или МРТ, - через 12 сут. При внутричерепных кровоизлияниях у больных, в зависимости от возможности коррекции факторов кровотечения, назначение ОАК рекомендуется через 4-8 нед после острого сосудистого события. При условии невозможности лечения факторов кровотечения (например, при САК без клиппирования или эмболизации аневризмы) применение ОАК не рекомендовано, возможно проведение окклюзии ушка левого предсердия. Применение антикоагулянтов не рекомендуется: • при частых падениях; • низкой приверженности к терапии (например, при деменции); • невозможности лабораторного контроля МНО (варфарин*); • неконтролируемой эпилепсии; • желудочно-кишечных кровотечениях; • индивидуальной непереносимости (Рекомендации ESO, 2008). Пациентам с ограниченной возможностью приема оральных антикоагулянтов рекомендуются низкие дозы АСК (Аспирин♠, КардиАСК♠, Тром-боАСС♠, АспиринКардио♠) в сочетании с дипиридамолом* медленного высвобождения (Рекомендации ESO, 2008; класс IV, GCP). Больные, которым не показана антикоагулянтная терапия, должны получать антиагрегантную терапию (Рекомендации ESO, 2008; класс I, уровень А). ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим ИИ (ESO, 2008; AHA/ASA, 2016; класс I, уровень А). 102 Статины противопоказаны пациентам с острыми поражениями печени и в период обострения хронических заболеваний печени. Особенно рекомендуется назначение статинов [аторвастатин* (Липримар♠, Аторис♠, Торвакард♠, Тулип♠), розувастатин (Крестор♠, Розулип♠, Тевастор♠), симвастатин* (Вазилип♠, Зокор♠, Симвакард♠, Сим-вастол♠)] при ИИ с ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или атеросклерозом сосудов нижних конечностей (или с верифицированным стенозирующим процессом других периферических артерий) и/или СД типа 2 (Неврология. Национальное руководство, 2009). Аторвастатин* (Липримар♠, Аторис♠, Торвакард♠, Тулип♠) - наиболее хорошо изученный, эффективный и хорошо переносимый статин в диапазоне доз от 10 до 80 мг. Результаты исследования SPARCL 2006 г. (Amarenco P. et al., 2006) показали, что лечение аторвастатином* (Ли-примар♠, Аторис♠, Торвакард♠, Тулип♠) в дозе 80 мг/сут на фоне применения комплексной профилактической терапии (антиагреганты, вар-фарин*, антигипертензивные препараты) эффективно снижает относительный риск развития повторных ишемических событий вне зависимости от наличия ишемической болезни сердца в результате снижения уровня общего холестерина (ХС) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в плазме крови. Данные, полученные в исследовании SPARCL, позволяют рассматривать ИИ как самостоятельное показание к назначению статинов с целью профилактики повторного инсульта и всех сосудистых событий. Повышенный уровень ХС не должен считаться обязательным параметром для назначения гиполи-пидемической терапии. Можно предположить, что, помимо снижения уровня ХС, польза от терапии статинами определяется множественностью их действия: улучшением эндотелиальной функции, умеренным антигипертензивным и антиагрегантным эффектом. Статины назначают при высоком и очень высоком риске сосудистых событий (см. приложение 36). Целевые уровни ХС липопротеинов низкой плотности (AHA/ASA, 2016): • менее 1,8 ммоль/л - для пациентов очень высокого риска сосудистых событий; • менее 2,6 ммоль/л - для пациентов высокого риска сосудистых событий; 103 • при умеренном риске повторного инсульта - целевой уровень холестерина ЛПНП <3,0 ммоль/л; • если целевого уровня достичь невозможно, то следует снижать уровень холестерина ЛПНП на 50% и более от исходного. Необходимо приступить к терапии в течение первых 6 мес от начала инсульта, 1 раз в 3 мес контролировать липидограмму, активность ферментов АЛТ и АСТ, уровень креатинфосфокиназы. Подбор дозы следует проводить по эффективности снижения уровня ХС относительно целевых значений. Разделяют высокоинтенсивную терапию (40-80 мг/сут аторвастати-на) и умеренно интенсивную терапию (10-20 мг/сут аторвастатина) статинами. Терапия статинами умеренной интенсивности должна назначаться пациентам, у которых не может применяться рекомендованная высокоинтенсивная терапия статинами из-за наличия факторов, предрасполагающих к развитию нежелательных явлений на статинах. К факторам, предрасполагающим к развитию нежелательных явлений на статинах относятся: • множественные или тяжелые сопутствующие заболевания, включая нарушения функции почек и печени; • наличие в анамнезе непереносимости терапии статинами или заболевания мышц; • необъяснимое повышение АЛТ до уровня, более чем в 3 раза превышающего верхнюю границу нормы; • характеристики пациента или сопутствующая лекарственная терапия, влияющие на метаболизм статинов; • возраст >75 лет. К дополнительным факторам, которые могут повлиять на решение о назначении высокоинтенсивной терапии статинами, помимо прочих, относятся: • геморрагический инсульт в анамнезе; • азиатское происхождение. 104 Цель терапии статинами - предотвращение повторных сосудистых событий, снижение потребности в первичных (повторных) реконструктивных операциях на сердце и сосудах, уменьшение общей и сердечнососудистой смертности, увеличение продолжительности жизни. Продолжительность терапии статинами: неопределенно долго. Терапию статинами у пациентов высокого и очень высокого риска следует проводить в максимально переносимых дозах (Рекомендации по дислипидемии ESC/EAS, 2016). Основание для снижения дозы или отмены статинов: повышение уровня креатининфосфокиназы пятикратно от верхней границы нормы и повышение активности ферментов АЛТ и АСТ более трех верхних границ нормы в двух последующих определениях (Рекомендации NLA, 2015; EAS/ESC, 2016). Большую клиническую пользу от приема статинов имеют пациенты с доказанным некардиоэмболическим инсультом или ТИА (Рекомендации ESC/EAS, 2016; Рекомендации AHA/ASA, 2013). При некардиэмболическом инсульте: • показан аторвастатин* (Липримар♠, Аторис♠, Торвакард♠, Ту-лип♠): доза 80 мг/сут, без титрации (на основе исследования SPARCL, 2006); • начало терапии должно быть как можно более ранним после стабилизации гемодинамических показателей, оптимально - после первых 48 ч (Рекомендации NICE, 2008); • цель терапии статинами - снижение риска повторного ИИ, в том числе фатального, и предупреждение развития других сердечнососудистых осложнений (ССО). Продолжительность терапии дозой 80 мг/сут - не менее 5 лет (SPARCL, 2006), в дальнейшем адаптация дозы статина к поддержанию целевого уровня холестерина ЛПНП в пределах менее 1,8 ммоль/л. Не рекомендуется снижение дозы аторвастатина* (Липримар♠, Аторис♠, Торвакард♠, Тулип♠) менее 40 мг/сут (SPARCL, 2006; TNT, 2006). Тактика ведения пациентов, принимавших статины до развития ИИ и ТИА: прием статинов прерывать не рекомендуется. Доза статина 105 должна быть скорректирована до рекомендуемой [аторвастатин* (Липримар♠, Аторис♠, Торвакард♠, Тулип♠) 80 мг/сут]. Пациентам с острым геморрагическим инсультом и/или геморрагическим инсультом в анамнезе статины не показаны, особенно при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. По данным вторичного анализа исследования SPARCL 2009 г., повышенный риск геморрагического инсульта наблюдался только у пожилых мужчин с высоким уровнем АД (160/100 мм рт.ст.), получавших антиаг-регационную терапию и имевших геморрагический инсульт в анамнезе. При геморрагическом инсульте применять статины необходимо осторожно. Отмена принимавшихся ранее статинов в остром периоде инсульта может увеличить риск смерти или инвалидности (Рекомендации ESO, 2008). Реконструктивные операции на артериях головы (каротидная эндартерэктомия, баллонная ангиопластика со стентированием): рекомендовано как можно более раннее выполнение каротидной эндатерэктомии после последнего ишемического события, в идеале в течение первых 2 нед (Рекомендации ESO, 2008). До, во время и после КЭАЭ назначение антиагрегантов обязательно! Каротидная ангиопластика и стентирование МАГ показаны: • при противопоказаниях к КЭАЭ или стенозах в хирургически недоступной области и больным высокого риска (в том числе при значимой сопутствующей соматической патологии), кому выполнение КЭАЭ опасно. Показания такие же, как и для КЭАЭ; • при рестенозах после КЭАЭ, стенозах после лучевой терапии (Рекомендации ESO, 2008; рекомендательный протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, 2008; Неврология. Национальное руководство, 2009). После операции - комбинация клопидогрел* (Плавикс♠, Эги-тромб♠) + Аспирин♠* (АСК, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКар-дио♠) минимум в течение года с последующим переходом на другие антиагреганты. 106 Баллонная ангиопластика со стентированием каротидных артерий служит в ряде случаев альтернативой каротидной эндартерэктомии в лечении экстракраниальных стенозов ВСА у симптомных пациентов с целью профилактики повторного инсульта. Достижения эндоваскулярных технологий, включая эмболопротекцию и новые модели стентов, содействовали улучшению техники стентирования и послеоперационных исходов. В настоящий момент стентирование - метод выбора при наличии высокого хирургического риска (тяжелые коморбидные состояния, технические или анатомические факторы). Кроме того, стентирование используют в специфических случаях - например, при артериальной диссекции, фибромускулярной дисплазии, артериите Такаясу. Использование устройств противоэмболической защиты обязательно нужно рассмотреть у пациентов, подвергающихся стентированию сонной артерии (Рекомендации ESC, 2008). Двойная антитромбоцитарная терапия Аспирином♠ (АСК, КардиАСК♠, ТромбоАСС♠, АспиринКардио♠) и клопидогрелом* (Плавикс♠, Эги-тромб♠) рекомендована для пациентов, подвергшихся стентированию сонной артерии (Рекомендации ESC, 2008). Экстраинтракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА). Хирургическое создание экстраинтракраниальных сосудистых анастомозов у пациентов с окклюзией сонных артерий пока не продемонстрировало каких-либо преимуществ по сравнению с консервативной медикаментозной тактикой по данным доказательной медицины. Однако в настоящее время продолжается изучение дополнительных маркеров повышенного риска повторных церебральных осложнений с целью выделения категорий пациентов, которым краниоцеребральное шунтирование могло бы принести пользу. Согласно результатам исследования, опубликованного в 2012 г. Американской академией неврологии, в данной группе больных целесообразно использовать технологию ишемического и нейрохимического преконденционирования. Для этого рекомендуется ежедневное проведение компрессии обоих плеч одновременно манжетами для измерения АД с нагнетанием давления до 200 мм рт.ст. длительностью 5 мин и с последующим расслаблением длительностью 5 мин по 5 циклов 2 раза в сутки в течение 300 дней. Данное лечение достоверно уменьшает как частоту, так и тяжесть повторных сосудистых событий. 107 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ОСТРОГО ИНСУЛЬТА Три фундаментальных биологических процесса - нейротрофика, нейропротекция, нейропластичность - не имеют четко выраженных границ. Одновременно с повреждением при остром инсульте начинаются регенеративно-репаративные процессы. В связи с этим актуальными являются поиски технологий и препаратов, обладающих нейропротективным свойством в сочетании с эффектами стимуляции нейротрофики и нейропластичности. В то же время нейропротективной программы, которая продемонстрировала достоверное улучшение исхода заболевания, не существует (ESO, 2008; AHA/ASA, 2013). Однако понимание патобиохимического процесса ишемии вне зависимости от генеза ишемического процесса (гипоперфузия при закупорке сосуда или в перифокальной области гематомы, при реактивном ангиоспазме и т.д.) дает теоретическое обоснование и надежды на эффективность нейропротекции. Это подтверждается данными многих исследований, позволившими ввести в стандарты ведения инсульта представленные ниже препараты с нейропротективным свойством. Результаты последних исследований дают основание к предположению, что нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше, соответственно временным критериям реперфузионной терапии, оптимально - с догоспитального этапа. Согласно исследованию FRONTIER 2013 г., нейропротекция должна проводиться, как и ре-перфузионная терапия, в первые 3 ч от начала инсульта, что может обусловить ее эффективность. Концепция применения нейропротекции, согласно рекомендациям AHA/ASA (2013), направлена на то, чтобы спасти клетки мозга или задержать распространение роста инфаркта на еще жизнеспособные клетки ишемической полутени (пенумбры). В связи с этим нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше, в том числе на догоспитальном этапе, и продолжаться до полного подтверждения диагноза. Перед нейропротективной терапией ставятся определенные цели: • уменьшение размеров инфаркта мозга; • удлинение периода «терапевтического окна», необходимое для расширения возможностей тромболитической терапии; 108 • защита от реперфузионного повреждения. Предъявляемые к нейропротектору требования: • подтвержденная в рандомизированных исследованиях эффективность; • безопасность препарата; • быстрота действия; • возможность парентерального введения. Представленные ниже препараты, входящие в стандарты лечения больных инсультом РФ, имеют доказательность на экспериментальных моделях, изучение клинической эффективности с созданием доказательной базы продолжается. Нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активации естественных тормозных процессов. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов. Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния сульфат*, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонистзависимые каналы. Преимущество препарата - его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Вводить рекомендуется 25% раствор в дозе до 30 мл/сут. Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем служит глицин*, обладающий нейротрансмиттерным и общеметаболическим действием. Он обеспечивает противоишемическую защиту мозга у больных с разной локализацией сосудистого поражения и различной степенью тяжести состояния. Рекомендуемая эффективная доза препарата - 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сут) сублинг-вально в первые дни инсульта. С первых минут инсульта возможно применение препарата корректора реактивности мозговых сосудов без симптомов обкрадывания диметилоксобутилфосфонилдиметилата (Димефосфон♠). Отмечается малая токсичность препарата. Он обладает антиацидотическим эффектом, антиоксидантными свойствами, улучшает микроциркуляцию, имеет противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. 109 Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов - антагонистов потенциалзависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин* (Нимотоп♠), который, проникая через гематоэнцефалический барьер, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в центральной нервной системе (ЦНС) - как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимотопа двойного эффекта - нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целью снижения риска развития констриктивно-стенотической артериопатии при субарахноидальном кровоизлиянии. По данным международных исследований, при лечении ИИ препарат эффективен в течение первых 12 ч, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм рт.ст.), так как обладает вазодилатирую-щим эффектом и вызывает артериальную гипотензию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге. Нейропротекция направлена одномоментно также на прерывание оксидантного стресса, торможение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммудуляции, регуляции рецепторных структур, антиапоптотическое действие. К преимущественно антиоксидантной терапии относится отечественный препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат* (Мексидол♠, Мексиприм♠), представляющий собой соль эмоксипина и янтарной кислоты. Препарат ингибирует чрезмерное свободнорадикальное окисление, активирует супероксиддисмутазу (фермент собственной антиоксидантной системы), оптимизирует энергосинтезирующие процессы в клетке (на митохондриальном уровне), улучшает физико-химические свойства мембран (уменьшает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны). Согласно результатам исследования ЭПИКА 2016 г., включение Мексидола♠ в базисную терапию ИИ способствует более выраженной положительной динамике в отношении разрешения неврологической симптоматики у пациентов с инсультом и достоверно более быстрому купированию депрессивных расстройств уже с 1-й недели лечения. Рекомендуемые дозы этилметилгидроксипиридина сукцината* (Мексидол♠): 110 • в остром периоде ОНМК - внутривенно капельно по 200-400 мг 5% раствора на изотоническом растворе натрия хлорида каждые 4-6 ч в течение 10 дней; • в подостром периоде ОНМК - вводится по 200-400 мг/сут (4-8 мл 5% раствора) внутривенно капельно или внутривенно струйно 10-15 дней; • в раннем восстановительном периоде - по 100-200 мг/сут внутривенно струйно или внутримышечно 10-15 дней; • в позднем восстановительном периоде - по 100-200 мг/сут (2-4 мл 5% раствора) внутривенно струйно или внутримышечно 10-20 дней, в дальнейшем - по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в день 4-6 нед. Цитофлавин♠* состоит из янтарной кислоты [стимулирует синтез АТФ и продукцию защитного медиатора (ГАМК)], никотинамида [увеличивает никотинамидадениндинуклеотид (НАД), блокирует полимеразу полиаденинрибоза (PAR)], инозина (увеличивает НАД, предшественник АТФ). В проведенных исследованиях было показано, что применение комбинации инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота* (Цитофлавин♠) в дозе по 10 мл (1 ампула) на 400 мл 5% раствора Глюкозы♠ со скоростью введения 3-3,5 мл/мин 2 раза в сутки достоверно снижает смертность, ускоряет регресс неврологического дефицита. В качестве антиоксидантной терапии ИИ, особенно у лиц с сопутствующей диабетической полиневропатией, используют препараты α-липоевой кислоты, в частности тиоктовую кислоту* (Берлитион 300♠), участвующую в регулировании липидного и углеводного обмена, оказывающую гепатопротекторное, антиоксидантное и дезинтоксикационное действие, улучшающую трофику нейронов. Рекомендуемые дозы тиоктовой кислоты* (Берлитион 300♠): 600 мг/сут внутривенно капельно до № 10, затем 300 мг 2 раза в день внутрь. В Рекомендациях ESO 2008 г.: метаанализ результатов исследований выявил умеренную эффективность только цитиколина* (Цераксон♠). Цитиколин* (Цераксон♠) - природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цитиколина* (Цераксон♠) заключаются в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановлении нейронной мембраны за счет усиления 111 синтеза фосфатидил-холина, восстановлении поврежденных холинергических нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов. Кроме нейропротективного действия цитиколин также обладает значительным нейрорегенераторным потенциалом, влияя на процессы активации нейроглии, усиливает постишемический ангио, нейрогенез и нейропластичность, что лежит в основе улучшения двигательных, речевых и когнитивных функций у пациентов после инсульта при терапии Цераксоном♠. Рекомендуемые дозы цитиколина* (Цераксона♠): • внутривенно или внутримышечно по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния, показан эффект уменьшения ишемического очага при дозировке 2000 мг/сут; • максимальная суточная доза при парентеральном назначении - 2000 мг, при приеме внутрь - 1000 мг; • время лечения, при котором наблюдается максимальный терапевтический эффект, составляет 12 нед. Субанализ исследования ICTUS в 2012 г. показал, что цитиколин* (Цераксон♠) в суточной дозе 2000 мг (в первые 3 дня внутривенно 1000 мг в 4 мл каждые 12 ч, с 4-го дня и до конца периода лечения - каждые 12 ч по 2 таблетки по 500 мг) наиболее эффективен у пациентов старше 70 лет с умеренной тяжестью инсульта, NIHSS <14 и не получавших тромболизис. Кроме того, было установлено, что применение цитиколина* (Цераксон♠) безопасно в острой фазе ВМК (Adams H.P. et al., 2007). Данный результат позволяет использовать препарат при остром инсульте на догоспитальном этапе и при невозможности уточнения характера инсульта. Наряду с антиоксидантной терапией, важным является, как отмечалось, применение препаратов с выраженными нейротрофическими свойствами, в связи с чем большое внимание уделяется изучению низкомолекулярных нейропептидов. В НИИ молекулярной генетики РАН был создан препарат метионилглутамил-гистидил-фенилаланил-про-лил-глицил-пролин* (Семакс♠), являющийся синтетическим аналогом фрагмента адренокортикотропного гормона. Препарат обладает нейрометаболическим, нейропротективным, антиоксидантным, антигипоксическим действием. Большим положительным моментом стала возможность его применения на догоспитальном этапе внутри 112 «терапевтического окна» (до проведения нейровизуализации и ультразвукового исследования сосудов мозга). Рекомендуемые дозировки: • при инсульте средней тяжести - 12 мг (по 3 капли 1% раствора Семакса♠* в каждый носовой ход 4 раза в день); • при тяжелом инсульте - 18 мг (по 3 капли 1% раствора Семакса♠* в каждый носовой ход 6 раз в день). Продолжительность лечения - не менее 5 дней; при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний возможен более длительный прием препарата (в среднем 10-14 дней). В настоящее время широко применяется препарат нейротрофического ряда Церебролизин♠*, который состоит из биологически активных пептидов с низким молекулярным весом (<10 кДа) и свободных аминокислот. Нейропептиды Церебролизина♠, действуя подобно естественным нейротрофическим факторам (NTF), обеспечивают защиту и выживание нейронов, оказывают положительное влияние на метаболизм головного мозга, стимулируют синаптическую пластичность и нейрогенез. Препарат обладает высоким профилем безопасности и хорошо сочетается с другими препаратами при комплексной терапии. Церебролизин♠ отмечен в обзоре по лечению острого ишемического инсульта (AHA/ASA, 2013) как препарат, который безопасен для применения и который может улучшать исход заболевания. Он обладает высоким профилем безопасности и хорошо сочетается с другими препаратами при комплексной терапии. Рекомендуемые дозировки: • при инсульте средней тяжести - 1-30 мл внутривенно капельно; • при тяжелом инсульте - 20-50 мл внутривенно капельно. Курсовое лечение Церебролизином♠ достоверно улучшает отдаленные исходы ИИ по степени регресса неврологического дефицита. Проведенные клинические исследования эффективности Церебролизина♠*: CASTA (2010), CARS (2015). Субанализ результатов исследования CASTA продемонстрировал более значимое ускорение регресса неврологического дефицита у больных ИИ средней тяжести, и особенно с тяжелым инсультом (более 12 и 17 баллов по шкале NIHSS), а также снижение летальности в 2 раза по отношению к 113 контрольной группе у пациентов с тяжелым инсультом. Исследование CARS показало, что назначение Церебролизина♠ в дозе 30 мл № 21 в остром периоде инсульта способствует ранней реабилитации, достоверному улучшению моторной функции руки и, как следствие, снижению инвалидизации пациента в будущем. Показана эффективность Церебролизина♠* при нейропротективной поддержке тромболитической терапии в исходах инсульта, главным образом при длительном применении препарата на фоне этапной нейрореабилитации (Heiss W.D. et al., 2012). Особенности мультимодального действия Церебролизина♠, показанного на экспериментальных моделях, дают основания предполагать эффективность применения данного препарата в процессе внутривенной тромболитической терапии. Описано, что пептидергический ноотропный лекарственный препарат Церебролизин♠ защищает нервные клетки от последствий различных типов их повреждения. Сообщалось, например, что этот препарат увеличивает выживаемость нейронов при их повреждении на нескольких моделях in vitro. Клиническое исследование, проведенное W. Lang и соавт. (2012), свидетельствует о том, что у пациентов, получавших Церебролизин♠ в дополнение к тромболитической терапии, наблюдался более быстрый лечебный ответ по сравнению с пациентами, получавшими только тромболитическую терапию. Актовегин♠* - высокоочищенный гемодиализат, из телячьей крови, усиливает транспорт глюкозы в клетки, увеличивает эффективность потребления кислорода митохондриями, повышает энергетический статус ишемизированных клеток, улучшает утилизацию кислых продуктов обмена, уменьшает отек тканей, оказывает эндотелиотропное и ангиопротекторное, нейропротективное, а также антиоксидантное действие. В ходе исследования ARTEMIDA, результаты которого были опубликованы в международном журнале Stroke в 2017 г., препарат Актовегин♠ показал преимущество перед плацебо после 6 мес терапии когнитивных расстройств у пациентов с ИИ. Также была отмечена стойкость терапевтического эффекта: после отмены препарата еще в течение 6 мес сохранялась положительная динамика улучшения когнитивных функций по сравнению с плацебо. Рекомендуемые дозы Актовегина♠*: от 400 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора с дальнейшим переходом на таблетированные формы в дозе 1200 мг в сутки до 6 мес. В комплексной терапии церебрального инсульта возможно использовать препараты, обладающие регенеративно-репаративным действием (после завершения формирования патологического очага). 114 Один из таких препаратов - пирацетам (Ноотропил♠, Луцетам♠) производное ГАМК, обладает вазоактивным, метаболическим, антиагре-гантным действием. Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших корковых функций (речевых). Рекомендуемые дозы Ноотропила♠: 6-12 г/сут внутривенно с дальнейшим переходом на прием внутрь препарата на протяжении 11,5 мес. Следует помнить, что в остром (но не в острейшем!) периоде Ноотропил♠* применяется у пациентов без нарушений сознания, не рекомендуется (!) применять у больных с деменцией. Холина альфосцерат* (Глиатилин♠, Церепро♠) - центральный холиностимулятор, в составе которого содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Холина альфосцерат* (Глиатилин♠, Церепро♠) обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональ-ных мембранах, улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию, увеличивает линейную скорость кровотока, повышает пластичность ткани мозга, оказывает мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие. Рекомендуемые дозы препарата: 1 г/сут внутримышечно или внутривенно в течение 15-20 дней, затем внутрь по 0,4 г 3 раза в сутки до 3-6 мес (в клинических исследованиях в остром периоде тяжелого инсульта - по 1 г 3-4 раза в сутки внутривенно в течение 5 дней). При длительных комах на уровне 7-8 баллов по шкале комы Глазго для улучшения вигильности (при условии отсутствия указанных противопоказаний к препарату) возможно применения амантадина сульфата (ПК-Мерц♠) по 200-400 мг (500-1000 мл) в сутки внутривенно 7-10 дней с переходом на таблетированную форму, с постепенным снижением дозы. Безусловно, назначая лекарственные средства, необходимо помнить, что, наряду с положительными свойствами, препараты могут вызывать побочные эффекты, а также они имеют ряд противопоказаний к применению. Следует избегать полипрагмазии! Применение препаратов с метаболическим свойством позволяет создать лучшую основу для реабилитации, позитивно влияя на реабилитационный потенциал. РАННЯЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ 115 Инсульт - это высокоинвалидизирущее заболевание. Основные последствия инсульта: • двигательные нарушения (до 88% больных, перенесших инсульт): параличи и парезы; изменение мышечного тонуса [дискинезии, спастичность (до 65%), контрактуры]; • нарушение функции ходьбы, склонность к падениям; • нарушения чувствительности и болевой синдром (48-80% больных страдают хроническими болями, наиболее часто - синдром болевого плеча); • бульбарные и псевдобульбарные нарушения (дисфагия, дизартрия); • зрительные и глазодвигательные нарушения; • речевые нарушения и нарушения других высших корковых функций; • постинсультная деменция (до 70%); • постинсультная депрессия (до 70%); • постинсультная эпилепсия (6-7%); • тазовые расстройства. Не более 8-10% больных инсультом полностью возвращаются к повседневной жизни. Наилучший исход инсульта с восстановлением нарушенных функций может быть достигнут только при наличии в сосудистом отделении реабилитационной службы с системой ранней реабилитации. ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА Реабилитация - совокупность мероприятий, направленных на снижение влияния инвалидизирующих состояний и призванных обеспечить людям с нарушенными функциями приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут (определение Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ). Реабилитация была определена ВОЗ как «использование всех средств, направленных на уменьшение влияния нарушенных функций и неблагоприятных условий, для достижения оптимальной социальной интеграции людей с ограниченными возможностями». 116 Согласно рекомендациям ESO (2010): 1. Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации. 2. Рекомендуется раннее начало реабилитации. 3. Возможна ранняя выписка пациента из инсультного отделения при стабильности медицинских показателей, в случае инсульта легкой или средней степени тяжести, при условии дальнейшего продолжения реабилитации мультидисциплинарной бригадой в амбулаторных условиях. 4. Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение года после выписки из больницы. Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. Основные стратегии восстановления функции: • развивающая стратегия - восстановление пострадавшей функции; • компенсаторная стратегия - замещение утраченной функции; • стратегия приспособления пациента к среде или среды к пациенту. Механизмы компенсации нарушенной функции (основаны на концепции нейрональной пластичности): • реорганизация поврежденного функционального центра; • перестройка взаимоотношений между разными этапами одной системы; • реорганизация структуры и функции других систем; • включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга. Основная задача восстановительных мероприятий - ликвидация патологической системы или систем, лежащих в основе нейропатологических синдромов. Ее решение возможно путем подавления активности патологической доминанты и активизации либо создания антисистем стимуляции процессов саногенеза. Нейрореабилитация 117 решает задачу восстановления нарушенных функций нервной системы главным образом путем тренировки денервированного органа. Основные принципы успешной реабилитации: • раннее начало - реабилитация должна начинаться с момента госпитализации; • непрерывность и преемственность на всех этапах реабилитационного периода; • индивидуальность - при разработке реабилитационной программы необходимо учитывать возраст, пол и профессию пациента, его двигательный опыт, характер и степень патологического процесса, функциональные возможности больного; • использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации; • длительность, этапность - пациенты из инсультного блока на основе индекса мобильности Ривермид с учетом реабилитационного потенциала направляются на этапную нейрореабилитацию в специализированные реабилитационные центры (см. приложение 37); • комплексность (сочетание различных методов реабилитации); • мульти- и междисциплинарный подход; • постановка индивидуальных целей реабилитации и их согласование с пациентом и его родственниками; • систематичность - только систематически применяя различные средства реабилитации, можно обеспечить достаточное, оптимальное для каждого больного воздействие, позволяющее повышать функциональное состояние его организма; • биопсихосоциальный подход к пациенту (с учетом трудового и бытового преморбидного статуса). Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) - уровень максимально возможного от преморбидного статуса восстановления функций и жизнедеятельности пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, возвращение способности к самообслуживанию, отдыху, досугу) в намеченный отрезок времени с учетом нозологических, этнических, этиопато118 логических, средовых факторов, а также индивидуальных функциональных резервов и компенсаторных возможностей больного при условии адекватной мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению со стороны его самого и/или его законного представителя. Индивидуальные ресурсы пациента включают внутренние и внешние факторы. К внутренним относятся иммунитет, толерантность к нагрузкам, способность к обучению, навыки до инсульта, перенесенные ранее травмы и заболевания. Внешние факторы - это семейное положение, условия проживания, социальная и экономическая самостоятельность, наличие иждивенцев. Реабилитационный потенциал включает три составляющие: 1) биологическая составляющая (на уровне организма) - на уровне клетки, ткани, органа; 2) психологическая составляющая (на уровне личности) перцептивные и когнитивные процессы; 3) социальная составляющая - взаимоотношения в семье, социально значимом и профессиональном окружении. Кроме реабилитационного потенциала необходимо оценить реабилитационную способность пациента. Идеальным вариантом реабилитационной способности являются стабильное соматическое и психическое состояние пациента, его высокая мотивированность по отношению к предстоящему реабилитационному лечению. Работа мультидисциплинарной бригады (МДБ) в обязательном порядке должна начинаться с составления списка проблем пациента, которые, в соответствии с международной классификацией функционирования (МКФ), включают: • нарушение структуры и/или функции тела (результат патологии парез, перелом, когнитивный и коммуникационный дефицит, психомоторное возбуждение и др.); • риски - оценка угрозы нарушения структуры и/или функции (высокий риск пролежней, травматизации плеча, контрактур, ортостатического коллапса и др.); 119 • активность - как нарушения отражаются на жизни пациента, его функционировании, в чем нарушена общая активность (повороты, пересаживание, ходьба, умывание, прием пищи, общение и т.п.); • участие в социальной жизни (возможность выполнения своей социальной роли - работника, домохозяйки, заботящейся о внуках бабушки и т.д.). К каждому пациенту должен применяться биопсихосоциальный подход, который заключается в следующем: • определение целей, наиболее важных для самого пациента и членов его семьи; они могут быть краткосрочными (дни/недели) и долгосрочными (недели/месяцы); • выявление ограничивающих факторов реабилитационного процесса; • составление плана реабилитационного вмешательства. Общая схема постановки целей выглядит следующим образом. 1. Идентификация проблем/потребностей. 2. Долгосрочная цель. 3. Краткосрочная цель. 4. План действий. 5. Выполнение, результат и его оценка. 6. Новые цели и планы действий. 7. Повторная оценка. 8. Заключительная оценка эффективности работы, определение перспективы. При постановке целей необходимо придерживаться принципов SMART (цели должны быть специфичны, измеряемы, достижимы, реальны, определены во времени), что является одним из критериев оценки эффективности реабилитации. Критерии оценки эффективности реабилитации (согласно приказу Минздрава РФ от 15 июля 2016 г. № 520н): 120 • Начало медицинской реабилитации не позднее 48 ч от момента поступления в стационар. Дополнительно рекомендуемые критерии: • постановка целей по SMART; • оценка по шкалам в соответствии с клиническими рекомендациями; • оценка степени важности индивидуальных потребностей пациента; • составление индивидуального плана реабилитации с учетом показаний и противопоказаний; • выявление синдромов, выступающих лимитирующими факторами для реабилитации (неглект, афазия, нарушение проприоре-цепции, пушер-синдром и др.); • проведение инструктажа родственников больного по уходу, самостоятельным занятиям в течение госпитализации; • определение необходимых пациенту вспомогательных ортопедических материалов (ортезы, корсеты, трости и пр.) не позднее 48 ч. Задачи и средства физической реабилитации: • выявление нарушения функций; • достижение максимального восстановления нарушенных функций вследствие заболевания; • коррекция функциональных нарушений; • приспособление к имеющемуся неврологическому дефициту; • адекватная интеграция в общество; • профилактика и лечение осложнений, связанных со снижением двигательной активности; • повышение толерантности к физическим нагрузкам; • улучшение качества жизни. 121 Ранняя реабилитация (I этап - этап А) - в отделении реанимации и интенсивной терапии, специализированном отделении (СЦ). Задачи: • стабилизация клинического и функционального состояния пациента; • проведение мероприятий по профилактике синдрома ПИТ; • достижение уровня вертикализации пациента, обеспечивающего пребывание в положении сидя на стуле не менее 2 ч в сутки; • поддержание толерантности к физическим нагрузкам; • коррекция дисфагии и нутритивного дефицита; • ранняя коррекция высших психических функций; • коррекция деятельности пациента и распорядка дня; • профилактика и коррекция тревоги и депрессии; • обучение законных представителей уходу и занятиям с пациентом. II этап - в отделении медицинской реабилитации круглосуточного стационара медицинских организаций (этап 2А), специализированного реабилитационного центра (этап 2Б). Задачи: • вегетативная стабилизация при увеличивающейся нагрузке; • повышение толерантности к физической нагрузке; • этапное восстановление двигательных стереотипов, борьба с повышением мышечного тонуса; • коррекция чувствительности, координаторной функции; • навыки симметричной ходьбы, активная ходьба, в том числе с использованием технических средств • коррекция опорной и балансировочной функций верхней конечности и частичное восстановление манипулятивной функции; • достижение элементарного бытового самообслуживания; 122 • коррекция функции речи до уровня адаптации к общению с близкими; • коррекция когнитивного статуса до уровня ориентации в себе, времени, пространстве (при обратимой форме когнитивных расстройств); • коррекция психоэмоционального состояния; • формирование приверженности к средствам вторичной профилактики; • подбор технических средств реабилитации; • проведение обучения пациента и его родственников; • адаптация условий в месте постоянного проживания пациента и подготовка к выписке. III этап - в дневном стационаре, реабилитационном отделении санатория, реабилитационном отделении поликлиники, дистанционная реабилитация. Задачи: • повышение толерантности к нагрузкам; • адаптация к самообслуживанию; • продолжение совершенствования двигательных функций: постуральная коррекция, ходьба, манипулятивная функция, совершенствование тонкой и целенаправленной моторики кисти и пальцев; • улучшение координации; • преодоление контрактур; • восстановление и поддержание выделительной функции и сексуальной функции; • восстановление речи; • совершенствование приспособления пациента к среде; • профессиональная переориентация; 123 • восстановление межличностных отношений, социальной активности, ролевой функции пациента; • школа пациента и его родственников. На современном уровне развития медицины указанные задачи всех этапов реабилитации обеспечиваются МДБ. В состав МДБ должны входить невролог, врач лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапевт, кинезиотерапевт, клинический логопед, психиатр, клинический психолог, эрготерапевт, специально обученная методам реабилитации медицинская сестра. Важным является включение в бригаду социального работника и диетолога. МДБ должны возглавлять специалисты по физической и реабилитационной медицине (ФРМ). Команда МДБ - это не просто набор медицинских специалистов и лиц, работающих с ними. Каждый действует как часть МДБ, понимая роль и значимость коллег. Команда работает с пациентом и его семьей, чтобы поставить соответствующие реалистичные и своевременные лечению цели в рамках общей согласованной реабилитационной программы. Физическая и реабилитационная медицина - независимая медицинская специальность, занимающаяся восстановлением физического и когнитивного функционирования, деятельности (в том числе поведения), общественной жизни (в том числе качества жизни) и изменением личностных и средовых факторов. Компетенции специалиста ФРМ: • медицинская оценка в определении лежащего в основе диагноза; • оценка функциональной активности и возможности перемен, оценка активности (жизнедеятельности) и также соучастия как зависящих от условий факторов (личные характеристики и окружение) (владение принципом постановки диагноза по МКФ); • знания о ключевых реабилитационных процессах и их доказательной базе; • разработка реабилитационного плана; • знания, умения и применение медицинских и физических методов лечения; • анализ и измерение исхода (знание тестов и шкал); 124 • предотвращение осложнений лечения; • прогнозирование заболевания/состояния и исходов реабилитации, оценка реабилитационного потенциала; • знание реабилитационных технологий. Специалист ФРМ совместно с другими участниками МДБ должен уметь проводить диагностику с использованием шкал, ставить диагноз по МКФ, разрабатывать индивидуальную реабилитационную программу с использованием современных реабилитационных технологий, консультировать ухаживающих по созданию оптимального положения пациента в постели, обучать больного и его родственников методам правильного пересаживания, вертикализации, решать вопросы по использованию вспомогательных приспособлений и т.д. Набор методик ЛФК, а также интенсивность занятий определяется постинсультным реабилитационным периодом, степенью двигательного дефицита и общим состоянием пациента. Сосудистые центры должны соответствовать стандартам оснащения помещений, оборудования для проведения реабилитационных мероприятий, в соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (см. приложение 38). Задачи невролога в МДБ: • оценка неврологического статуса; • определение диагностической стратегии; • динамический контроль состояния пациента; • определение комплексной медикаментозной терапии; • проведение мероприятий базисной терапии инсульта; • проведение реперфузионной терапии; • выработка стратегии вторичной профилактики. Логопед - это специалист, который в остром периоде лечения занимается диагностикой, восстановлением и профилактикой нарушений речи, голоса и глотания. 125 В своей работе логопед осуществляет следующие виды деятельности: • исследует состояние глотания, голоса, речи и других когнитивных функций; • составляет индивидуальные восстановительные программы с учетом принципа индивидуального подхода в тесном взаимодействии с другими специалистами и самим пациентом; • проводит логопедические занятия по устранению выявленных нарушений и профилактике вторичных функциональных наслоений; • осуществляет мониторинг состояния речи и других ВПФ 1 раз в 5-7 дней посредством тестов, анализа продукции деятельности индивидуума (речевой, рисуночной, графической и т.д.), что позволяет оценить динамику и прогноз восстановления; • ведет медицинскую и логопедическую документацию (см. приложение 54); • проводит разъяснительно-профилактическую работу с родственниками; • по окончании курса занятий составляет логопедический выписной эпикриз, включающий: - клинический диагноз; - логопедическое заключение; - отражение динамики в речевом и неречевом статусе с результативностью восстановления и описанием резидуальной симптоматики. Задача психотерапевта и клинического психолога в рамках реабилитационного лечения состоит в применении методов преодоления психологических последствий заболевания и психических расстройств. Особое внимание необходимо уделять следующему: • общему снижению интеллектуально-мнестических функций; • эмоциональным расстройствам; 126 • нарушениям восприятия боли; • семейным проблемам на почве заболевания; • психологической помощи родственникам больного. Психотерапия может проводиться индивидуально или в группах. Самые важные психотерапевтические методы: психодинамическая, поддерживающая, поведенческая и семейная терапия. Эрготерапевт - специалист с высшим образованием, который восстанавливает активность и участие в жизни социума (социальные, бытовые, рабочие, функциональные и двигательные возможности) пациентов. В своем арсенале специалист по эрготерапии (эрготерапевт) использует следующие средства: трудотерапию, психолого-педагогические приемы, физические упражнения, элементы мануальной терапии и массажа. Эрготерапевт должен уметь оценить психологическое и физическое состояние пациента, уровень его социальных навыков, адаптированность к среде окружения, а также среду окружения на предмет наличия препятствий к деятельности пациента. К задачам эрготерапии относят: • оценку функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последующем - в динамике; • постепенное восстановление привычной ежедневной активности; • разработку мелкой моторики; • подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента. В комплексное лечение больных, перенесших ОНМК, привносят свою положительную роль методы физиотерапевтического лечения. Однако их применение ограничено в острейшем и остром периодах инсульта и приобретает большее значение в последующих периодах восстановления. Щелочные ингаляции и УФО-терапию используют при необходимости для лечения развившихся осложнений. При появлении болевого синдрома в области плечевого сустава с 10-14-го дня после перенесенного ИИ можно назначить магнитотерапию, магнитолазеротерапию на область пораженного плечевого сустава. Физиотерапевтические методы лечения следует назначать с учетом всех возможных противопоказаний и с большой осторожностью. 127 Задачи медсестры: • укладка пациентов (лечение положением); • контроль выполнения пациентами необходимых навыков самообслуживания: питание, умывание, одевание, пересаживание больного; • формирование правильных мотиваций у пациентов; • создание благоприятного психологического фона в палатах ранней реабилитации. Мультидисциплинарный подход определяет необходимость и достаточность, продолжительность и последовательность участия каждого специалиста в конкретную фазу реабилитационного процесса. Условия построения восстановительной программы: • правильная оценка степени поражения, нарушения функции; • анализ возможных социальных последствий этого повреждения (заболевания) для больного. Для оценки каждого из уровней последствий заболевания - поражения (например, нарушения движения, чувствительности), нарушения функции (например, невозможность нормально передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (например, навыков самообслуживания) - необходимо использовать различные шкалы, опросники (табл. 13). Таблица 13. Список шкал и специалистов, ответственных за оценку в рамках работы мультидисциплинарной бригады Специалист Шкала Невролог Модифицированная шкала Рэнкина Шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) Модифицированная шкала Эшворта (только для больных с нарушением мышечного тонуса) Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) (только для больных с болью; оценивает пациент) № приложения 11 10 50 128 Шкала комы Глазго 9 Реаниматолог Шкала инсульта Национального 10 института здоровья США (NIHSS) Тест дисфагии Клинический Шкала нарушения речи логопед Шкала дизартрии Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (для всех больных в сознании и способных говорить или писать; 51 Клинический оценивает сам пациент с помощью психолог психолога) Монреальская шкала оценки 52 психического статуса (MоCA) Индекс мобильности Ривермид 37 Шкала баланса Берга 55 Индекс Хаузера 56 Шкала комитета медицинских 57 исследований (MRС) Прогностическая шкала Фугл-Мейера 58 Тест Френчай (только для больных с Специалист 59 нарушением функции руки) ЛФК Тест функциональной независимости 13 (FIM) (только для больных в сознании)* Оценка качества жизни (EQ-5D) (оценивает пациент, только для больных 60 в сознании) Тест двигательной активности руки 61 [Action Research Arm Test (ARAT)] Примечание: * - в соответствии с требованиями правообладателей шкалы, работа по этой шкале требует прохождения обучения. Работа МДБ включает совместный обход всех пациентов не реже одного раза в неделю с обсуждением следующих основных аспектов: • исходная оценка состояния пациента, его неврологического и функционального дефицита; • представленные проблемы и сохранившиеся функции (в соответствии с Международной классификацией функциональных нарушений и здоровья); • постановка реабилитационных целей (краткосрочных и долгосрочных - для семьи, пациента, специалиста); 129 • составление плана для достижения разработанных целей; • оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, обсуждение проблем, которые мешают достижению поставленных задач, определение путей их преодоления; • определение дальнейших реабилитационных мероприятий, необходимых пациенту после выписки из стационара; • проведение информационных «Школ инсульта» для пациентов, перенесших инсульт, и их родственников. Реабилитационные программы для больных с ОНМК должны создаваться на основе индивидуализированного подхода, с учетом фазы заболевания, функциональных расстройств, определяемых перенесенным инсультом. Дефиниции, применяемые в МКФ 1. Функции организма - это физиологические функции систем организма (включая психические функции). 2. Структуры организма - это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты. 3. Нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата. 4. Активность (жизнедеятельность) - это выполнение задачи или действия индивидом. 5. Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию. 6. Ограничение активности (жизнедеятельности) - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид. 7. Ограничение возможности участия - это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации. 8. Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Противопоказания к проведению активного реабилитационного процесса: 130 • выраженная соматическая отягощенность; • ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя; • сердечная недостаточность; • высокая, плохо корригируемая артериальная гипертензия; • хронические легочные заболевания (бронхиальная астма с частыми приступами, хроническая обструктивная болезнь легких); • тяжелые формы сахарного диабета; • злокачественные новообразования; • острые воспалительные заболевания; • некоторые болезни опорно-двигательного аппарата (тяжелые артриты, артрозы); • психические нарушения (психозы, деменция). Данные противопоказания являются относительными, так как их наличие приводит не к отмене, а к изменению тактики реабилитационного процесса, подбору адекватных медицинских технологий. Реабилитационный потенциал ЦНС базируется на процессах нейропластичности и нейрогенеза. Нейропластичность - способность нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения, которая лежит в основе восстановления нарушенных функций, памяти, обучения. Будущее реабилитации - технологии достижения формирования множества молекулярных путей, связей, регулирования равновесий, основанные на фармакологически и нефармакологически обусловленных, модулирующих нейропластичность подходах, влияющих на афферентные и эфферентные системы. ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С ВОЗМОЖНЫМИ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ Это важнейшее восстановительное мероприятие, которое должно начинаться как можно раньше (по возможности - в 1-е сутки). Для 131 профилактики развития пневмоний в процессе лечения применяют статические и динамические дыхательные упражнения, дренажные положения. Постуральная коррекция (позиционирование) (см. приложение 40) это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Целями постуральной коррекции являются: • управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, миотатического рефлекса); • оптимизация мышечного тонуса; • стимуляция должной сенсорной информации; • предупреждение контрактур; • поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов; • создание оптимальных условий для респираторной функции; • снижение риска аспирации; • профилактика развития пролежней; • улучшение циркуляции крови; • улучшение восприятия пространства; • предоставление возможности повседневной деятельности; • комфорт; • выполнение гигиенических мероприятий. ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ В соответствии с клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы», диагностика нарушения функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и проводится всем 132 больным, поступившим в палату интенсивной терапии, по разработанной стандартизированной скрининговой шкале в течение первых 3 ч с момента поступления пациента в реанимацию (см. приложение 23). Расстройства функции глотания могут проявляться в различной степени - от легкого поперхивания до полной афагии. Построение плана восстановительного лечения должно базироваться на данных неврологоотоларингологического исследования. Диагноз дисфагии у пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний, с учетом факторов, влияющих на развитие дисфагии (см. приложение 62). При затруднении контакта с пациентом диагноз ставится на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При сборе жалоб необходимо обращать внимание на следующие симптомы: • затруднение жевания; • нарушение гигиены рта; • слюнотечение или неспособность сглатывать слюну; • «смазанная» речь; • выпадение пищи изо рта во время еды; • кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка); • поперхивание (изменение цвета лица или слезящиеся глаза); • усиление одышки; • изменение качества голоса во время или после глотания (голос «влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса); • срыгивание; • затрудненное или прерывистое дыхание после глотания; • увеличение продолжительности акта еды; 133 • тревожность по поводу приема пищи. Клиническое обследование пациентов с нарушением функции глотания в зависимости от модели пациента должно включать (см. приложение 63): • тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпацию регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли; • оценку чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень ее нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки: - реакция сохранена - живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме; - реакция частично сохранена - вялая, ослабленная реакция; - реакция отсутствует; • исследование глоточного рефлекса. Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога. Согласно клиническим рекомендациям «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы», для диагностики нарушения функции глотания могут быть использованы следующие инструментальные методы диагностики: • фиброларинготрахеоскопия; • видеофлюороскопия; • фарингеальная или эзофагеальная манометрия. Фиброларинготрахеоскопия позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки 134 гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи. Видеофлюороскопия проводится для оценки стадий глотания (оральной, орально-трансферной, фарингеальной и частично эзофагальной). Однако этот метод имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. При проведении эндоскопического исследования осуществляется оценка по двум шкалам - шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии (см. приложение 64). Фарингеальная или эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия) - менее диагностически доступный метод, чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия, однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана тогда, когда предполагается, что причина дисфагии - пищеводная, но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода, ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии, которые можно вывить при манометрии, являются: ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода. Клиническая шкала оценки функции глотания включает семь признаков, связанных с глотанием: • затруднение инициации акта глотания; • задержка прохождения пищи в ротовой полости; • задержка прохождения пищи в глотке; • назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость); • легочная аспирация; • снижение способности управлять слюновыделением; • нарушения речи и фонации. Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании 135 диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов - об отсутствии попыток глотания. Реабилитационные мероприятия при дисфагии должны включать: • правильный выбор способа кормления пациента; • расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки; • гигиенический уход за полостью рта; • логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта, стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи; • лечебную логопедическую гимнастику, направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания и нормального дыхания, восстановление повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи, - жевательных, мимических, мышц языка; • физиотерапевтические методы терапии, при этом методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса; • иглорефлексотерапию; • хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на создание альтернативных путей кормления пациента; • психологическую коррекцию; • бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий, облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в условиях сниженной или нарушенной функции. Различная техника обучения и переобучения глотанию разрабатывается для того, чтобы облегчить его нарушенный процесс. Она включает укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, температурную и вкусовую стимуляцию. Методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией 136 Подготовительный метод: • подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение губкой), снимание или установка съемных протезов; • метод «Разглатывание»; • после обследования больного проводится подбор оптимальной по консистенции пищи для пациента в данный момент; в дальнейшем применяется пища разной консистенции, постепенное увеличение объема однократного приема пищи (см. приложение 65); • выбор нужного объема глотка, количество пищи через рот для однократного приема; • выбор температурного режима питания [от комнатной температуры до льда (мороженое), если нет диабета; от комнатной температуры до 50 °С]; • восстановление вкусовых ощущений (на протяжении всего реабилитационного периода); • подбор величины ложки (восстановление чувствительности рта). Метод заместительной терапии: • постановка назогастрального зонда (в дальнейшем - наложение чрескожной эндоскопической гастростомы); • парентеральное питание. Постуральный метод: • выбор оптимальной позы для принятия пищи в данный момент. Тренировочный метод: • тренировочные упражнения для укрепления мышц, которые участвуют в процессе глотания; • восстановление контроля над глотком; • глотание различной по консистенции пищи и жидкости. Реабилитационные мероприятия больным с нарушением функции глотания осуществляются в основном логопедами, но в этом им должны помогать и другие члены МДБ: врач ЛФК и врачфизиотерапевт. 137 НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА Нутритивная поддержка представляет собой комплекс мероприятий, направленных на обеспечение адекватного питания, устранение метаболических нарушений. Для обеспечения адекватной нутритивной поддержки необходимы: • оценка нутритивного статуса пациента и его нутритивных потребностей; • определение безопасного способа доставки и введения питательных веществ; • мониторинг эффективности нутритивной терапии. Оценка нутритивного статуса Для оценки нутритивного статуса всем пациентам при поступлении необходимо проводить оценку по шкале NRS 2002 (см. приложение 22). Если оценка по шкале NRS 2002 не менее 3 баллов, то осуществляется оценка критериев нутритивной недостаточности на основании данных анализа крови (общий белок, альбумин сыворотки крови, лимфоциты крови), индекс массы тела (ИМТ). Для оценки нутритивных потребностей пациента рекомендуется использовать непрямую калориметрию. Если нет возможности провести данное исследование, необходимо использовать расчетные значения основных энергетических потребностей (ОЭП), полученные на основании формулы Харриса-Бенедикта. В первые 24-48 ч от момента поступления энергетические потребности пациента можно определить по упрощенной формуле из расчета 25-30 ккал/кг в сутки. Формула Харриса-Бенедикта: • мужчины: ОЭП (ккал/сут) = 66,5 + (13,8 × М) + (5 × Р) - (6,8 × В); • женщины: ОЭП (ккал/сут) = 655,1 + (9,6 × М) + (1,8 × Р) - (4,7 × В), где М - фактическая масса тела, кг; Р - рост, см; В - возраст, лет). 138 Для определения потребностей пациента в нутриентах можно использовать различные компьютерные программы, производящие расчет на основании антропометрических данных, данных лабораторных исследований крови, с учетом сопутствующей патологии у каждого конкретного пациента. Для оценки метаболизма и оценки состояния процессов анаболизма/катаболизма в организме пациента необходимо оценивать азотистый баланс (разность между количеством азота, который попадает в организм с пищей, и количеством азота, выводимого из организма с мочой, калом и потом). Доступным маркером для оценки азотистого баланса является содержание мочевины в моче (в норме составляет 233-331 ммоль/сут): повышенное выделение мочевины с мочой свидетельствует об отрицательном азотистом балансе, пониженное - о положительном. Определение безопасного способа доставки и введения нутриентов Питание пациента может осуществляться энтеральным и парентеральным путем. Энтеральное питание физиологично и при отсутствии противопоказаний более безопасно по сравнению с парентеральным способом нутритивной поддержки. Прекращение поступления в просвет желудочно-кишечного тракта пищевого комка приводит в течение нескольких суток к развитию атрофии слизистой, бактериальной транслокации с последующим развитием системных инфекционных осложнений. Во всех случаях при выборе способа нутритивной поддержки, при отсутствии противопоказаний к энтеральному питанию, предпочтение должно отдаваться именно этому способу кормления. Абсолютные противопоказания к применению энтерального питания: • острая хирургическая патология (перфорация полого органа, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, перитонит); • острый панкреатит; • тяжелые формы мальабсорбции; • терминальное состояние. 139 Относительные противопоказания к полному энтеральному питанию: • частичная обструкция кишечника; • тяжелая неукротимая диарея; • наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл/сут; • тяжелый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы. Пути проведения энтерального питания: • зондовое (через назогастральный или назоеюнальный зонд); • через гастростому или энтеростому; • пероральный: - обычная диета; - метод сипинга. Диета - прием обычной пищи различной консистенции, индивидуально подобранной для конкретного пациента. Сипинг - способ нутритивной поддержки, когда энтеральные питательные смеси применяются внутрь в течение суток. Зондовое питание и питание через гастростому проводится при нарушении глотания с риском аспирации (см. приложение 20). После установки назогастрального зонда до начала кормления обязательно следует провести контроль безопасности зондового кормления и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта. Воду или 0,9% раствор натрия хлорида в количестве, эквивалентном часовому объему питания, вводят через зонд в течение часа. Затем зонд перекрывают на 30 мин, после чего аспирируют жидкость, оставшуюся в желудке. Если количество жидкости будет менее половины введенного, то режим кормления считают соответствующим. При большем остаточном объеме желудочного содержимого необходимо начинать кормление с меньших объемов вводимой смеси. При выполнении данного теста никогда нельзя вводить всю жидкость одномоментно, поскольку это может вызвать резкое растяжение желудка с задержкой его содержимого и 140 образованием гораздо большего остаточного объема, чем при медленном введении. В последующем нужно увеличивать объем энтерального питания на 20-25% каждые сутки до необходимых. Режимы проведения зондового питания: • Болюсное введение. При болюсном режиме вводят 200-400 мл питательной смеси в течение 20-30 мин несколько раз в сутки. Введение осуществляется шприцем. Преимущества: позволяет больному двигаться; снижает время введения питательной смеси; не требует применения насоса. Недостатки: повышение частоты диареи, тошноты, вздутия и появление чувства дискомфорта. • Прерывистое введение. Введение 500 мл питательной смеси и более в течение 30-90 мин 3-5 раз в день либо введение большего объема смеси в ночное время (ночное кормление). Введение смеси осуществляется с помощью насоса или самотеком. Преимущества: позволяет больному двигаться; многократное питание имитирует обычные приемы пищи и может быть более физиологичным. Недостатки: увеличивает риск аспирации; требует сохранного глотательного рефлекса; повышает частоту развития тошноты и рвоты, диареи, задержки опорожнения желудка по сравнению с более медленными режимами введения питательной смеси. • Непрерывное введение. Режим, при котором питательная смесь вводится непрерывно в течение 16-24 ч. Преимущества: повышает толерантность к гипертоническим смесям и к энтеральному питанию у тяжелобольных пациентов; снижает задержку питания в желудке; уменьшает растяжение желудка; ослабляет демпинг-синдром; снижает риск аспирации и диареи. 141 Недостатки: необходимость ежедневного подключения больного к системе подачи питания на продолжительное время. При наличии абсолютных противопоказаний к энтеральному питанию пациенту необходимо осуществлять полное парентеральное питание. При наличии относительных противопоказаний к энтеральному питанию проводится частичное парентеральное питание: оно позволяет обеспечить пациента нутриентами в необходимых объемах, введение небольших объемов питательных смесей в желудочнокишечный тракт предотвращает развитие атрофии слизистой оболочки кишечника и уменьшает вероятность бактериальной транслокации из просвета кишечной трубки в кровоток. Необходимость в комбинированном питании возникает в случаях неадекватности энтерального питания, проводившегося на протяжении 3-5 сут. Мониторинг эффективности нутритивной терапии Оценка эффективности нутритивной поддержки должна проводиться лечащим врачом регулярно - не реже 1 раза в 5 сут, с контролем следующих параметров: • динамика массы тела; • общий белок сыворотки крови; • альбумин сыворотки крови; • лимфоциты в периферической крови; • азот мочевины мочи. Прогрессирующее снижение массы тела, общего белка, альбумина и количества лимфоцитов требует коррекции программы нутритивной поддержки. РАННЯЯ ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ Особенность течения инсульта - длительность назначения пациенту с грубым неврологическим дефицитом постельного режима, вследствие чего одной из наиболее частых проблем в процессе реабилитационных мероприятий является иммобилизационный синдром. Единственным способом преодолеть иммобилизационный синдром в части сохранения гравитационного градиента является вертикализа-ция пациента. 142 Задачи ранней вертикализации: • ортостатическая тренировка; • сохранение вегетативного обеспечения нервной системы; • сохранение и восстановление двигательной афферентации; • положительное влияние на тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлексов; • положительное влияние на кардиореспираторную систему; • сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря. В соответствии с клиническими рекомендациями «Вертикализация пациентов в процессе реабилитации», показаниями к вертикализации являются: • острый период инсульта; • пребывание в условиях отделения реанимации более 48 ч; • строгий постельный и постельный режим у любого пациента более 48 ч. Абсолютные противопоказания к проведению вертикализации: • нестабильный клинический статус пациента - отклонение от диапазона допустимых значений (неврологического и/или соматического статуса позже чем за 6 ч до начала вертикализации); • острый инфаркт миокарда; • субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме; • шок; • агональное состояние (смерть мозга); • тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра); • нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей; 143 • отказ пациента. Относительные противопоказания к проведению вертикализации: • невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации; • отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии; • неподготовленность членов МДБ к вертикализации; • высокий риск патологического перелома костей (например, тяжелый остеопороз). Показано, что ранняя вертикализация безопасна, однако ее эффективность доказана лишь в исследованиях без рандомизации (Kuznet-sov A.N. et al., 2013), поэтому при проведении процедуры вертикализации необходимо учитывать STOP-сигналы, при наличии которых следует немедленно прекратить процедуру (см. приложение 42). Технологии вертикализации Пассивная вертикализация - вертикализация с помощью ассистента/ассистентов на трехсекционной кровати и/или поворотном столе под контролем врача-реаниматолога или врача, прошедшего специальную подготовку. Активно-пассивная аппаратная вертикализация - самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем (с помощью) ассистента, прошедшего специальную подготовку. Активно-пассивная мануальная вертикализация - самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов, прошедших специальную подготовку. Активная вертикализация - самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента, прошедшего специальную подготовку. Поворотный стол-вертикализатор представляет собой горизонтальную платформу, переводящую пациента из горизонтального положения в вертикальное с помощью электрического мотора или гидравлического привода. При этом используется упор для стоп и мягкая фиксация пациента. 144 При выборе технологии вертикализации необходимо ориентироваться на состояние пациента по индексу мобильности Ривермид. В соответствии с клиническими рекомендациями, существуют следующие модели пациентов: • модель № 1 - пациент с нарушением сознания лежит (индекс мобильности Ривермид - 0-1 балл); • модель № 2 - пациент без нарушения уровня сознания лежит (индекс мобильности Ривермид - 0-1 балл); • модель № 3 - пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть (индекс мобильности Ривермид - 2-5 баллов); • модель № 4 - пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть, вставать, ходить (индекс мобильности Ривермид - 6 баллов и более). Общие правила активной вертикализации: • максимально раннее начало; • постепенное уменьшение площади опоры (от сидения с полной опорой - спина, локти, стопы - до активного сидения с поддержкой паретичного локтя); • постепенное увеличение продолжительности (в зависимости от уровня АД, общего самочувствия, двигательных возможностей); • бережное отношение к плечу (при любом перемещении пациентов с высоким риском развития болей в плече необходимо проводить профилактические мероприятия: позиционирование паре-тичной руки, ношение бандажа, пассивную гимнастику); • использование вертикального положения для функциональной деятельности пациента (умывание, чистка зубов, прием пищи и жидкости, общение). Общие правила пассивной вертикализации: • подъемы последовательно на 20, 40, 60, 80°; • фиксация АД и ЧСС в покое и после каждого этапа; • пациент задерживается в данном состоянии 5-10-15-20 мин под контролем АД, ЧСС и %SpO2 при: 145 - отсутствии признаков ортостатической гипотензии; - стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2; - снижении САД до 10 мм рт.ст., ДАД - до 5 мм рт.ст.; - повышении САД до 20 мм рт.ст., ЧСС - до 20% исходных показателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента; • при снижении САД >20 мм рт.ст., а ДАД >10 мм рт.ст. вертикализация прекращается; • при снижении САД от 10 до 20 мм рт.ст., ДАД - от 5 до 10 мм рт.ст. и ЧСС - до 20% исходных показателей пациент задерживается в данном положении в течение 5-10-15-20 мин под контролем АД, ЧСС и %SpO2; при восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диапазона изменения показателей к 10-15- 20-й минуте пациент удерживается в данном положении 10-15- 20 мин под контролем АД, ЧСС и %SpO2; • при снижении САД более 20 мм рт.ст., ДАД - более 10 мм рт.ст., ЧСС - более 20%, SpO2 - более 5% или при резком повышении АД и ЧСС на 5-10-15-20-й минуте, а также при появлении признаков ортостатической гипотензии процедура вертикализации прекращается; • повторная процедура вертикализации проводится не ранее 24 ч, но не позднее 48 ч. Целесообразно отграничить проведение пассивной вертикализации от других реабилитационных процедур интервалом отдыха не менее 60 мин. Результаты проведенной вертикализации пациента подлежат обязательной интерпретации и фиксации в истории больного. Существуют факторы риска плохой переносимости процедуры вертикализации, которые необходимо учитывать при проведении реабилитации по шкале стратификации рисков пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у пациентов в остром периоде ИИ (см. приложение 33). При улучшении состояния больной с инсультом подлежит переводу в палату ранней нейрореабилитации сосудистого центра. Опорным критерием может быть вертикализация пациента до 60°. После перевода в палату ранней нейрореабилитации важный аспект в преемственности проводимой терапии - назначение адекватного лечебного режима с указанием возможного расширения двигательной 146 активности пациента. Одним из методов оценки вегетативной функции и адаптационных систем организма является проведение малонагрузочных функциональных проб (см. приложение 44). Адекватная реакция организма на малонагрузочные функциональные тесты определяет двигательный режим пациента и интенсивность физической нагрузки. Следует помнить, что при определении программы ранней активизации больного необходимо обязательно учитывать возможные факторы риска ухудшения состояния: • развитие ишемии миокарда (клинически «немой» в 70% случаев); • неблагоприятное влияние чрезмерной двигательной активности в первые дни после инсульта на очаг поражения. КИНЕЗИОТЕРАПИЯ Кинезиотерапия - метод восстановления утраченных или ограниченных вследствие заболевания (травмы) двигательных функций через инициирование двигательных реакций. В практике кинезиотерапии применяются оригинальные нейродинамические авторские методики: зарубежные - PNF [proprioceptive neuromuscular facilitation - пропри-оцептивное нейромышечное облегчение (проторение)], концепции Бобат, Фельденкрайза, Войта и другие, а из отечественных аналогов применяют PNF по методике В.А. Исановой. В настоящее время имеется большая доказательная база по применению целенаправленных тренировок. В условиях палаты (блока) интенсивной терапии методы кинезиотерапии в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных применяют с целью: • уменьшения степени угнетения сознания больного; • восстановления (улучшения) актов глотания, голосообразо-вания; • профилактики развития осложнения; • уменьшения нарушения чувствительности; • нормализации мышечного тонуса; • нормализации акта дыхания (см. приложение 39); 147 • восстановления аксиального контроля над туловищем и конечностями. Ускорение процессов восстановления сознания достигается активизацией структур ретикулярной формации головного мозга больного. Для этого применяют упражнения по сенсорной (тактильное, температурное и иное раздражение рецепторов кожных покровов лица, слизистой поверхности ротовой области, языка) и проприоцептивной стимуляции мимической мускулатуры, мышц оромандибулярной, жевательной групп и шейно-воротниковой области, приемы дыхательной гимнастики. Восстановление аксиального контроля над туловищем и конечностями В процессе восстановления необходимого двигательного стереотипа следует придерживаться четырех основных стадий развития двигательного контроля - мобильность, стабильность, контролируемая мобильность и ловкость (стадия уверенного навыка): • на стадии мобильности задачей становится получение движения при невозможности его инициирования, восстановление способности удерживать позу; • на стадии стабильности - закрепление полученного двигательного навыка, стабилизация туловища и конечностей в адекватном для них исходном положении; • на стадии контролируемой мобильности преследуется задача получения контроля за инициированными движениями. При отработке стадии контролируемой мобильности необходимо выработать у пациента способность осуществлять вращательные и ротационные движения в конечности и туловище, двигаться или раскачиваться в позициях несения веса, что, в свою очередь, требует совместных действий обеих сторон туловища, которые затруднены, например, для больного с гемипарезом; • на стадии ловкости задача - воспроизведение сложных дифференцированных движений для повседневной деятельности. В условиях палаты (блока) интенсивной терапии обычно достигают трех из основных задач - мобильность, стабильность, контролируемая мобильность с сочетанием общих интенсивных и целенаправленных методов реабилитации в острый период инсульта. 148 Целенаправленные методы реабилитации (специфическая терапия) применяют для решения конкретных задач, важных на данном этапе реабилитации (игнорирования, глотания и т.п.), поэтому с целью восстановления аксиального контроля над туловищем и конечностями проводят сочетанные мероприятия по общей экстероцептивной соматосенсорной и целенаправленной проприоцептивной стимуляции пациента. При проведении общей экстероцептивной соматосенсорной стимуляции огромное значение приобретает обязательное выполнение гигиенических процедур, таких как обтирание увлажненными салфетками кожных покровов больного, очистка полости рта после приема пищи. Данные мероприятия приводят к более быстрому восстановлению поверхностной и глубокой чувствительности, растормаживают и активизируют пациента. Проведение проприоцептивной стимуляции требует обязательного соблюдения базовых элементов кинезиотерапии: • мануальный контакт с пациентом - обеспечивает тактильную стимуляцию кожных и других рецепторов, информирует пациента о направлении движения, позволяет своевременно реагировать на изменение тонуса и силы мышц конечностей больного, что приводит к безболезненности и безопасности процедур; • вербальная стимуляция - достигается с помощью обращенных к пациенту коротких, ясных и четких заданий, что повышает его мотивацию к проведению физической реабилитации и облегчает выполнение синхронизированных с командой упражнений; • визуальная стимуляция - создание и обеспечение зрительного контроля пациента над выполнением задания; • оптимальное сопротивление - целенаправленное противодействие (изометрическое, концентрическое, эксцентрическое) движениям пациента с червеобразным сжатием стимулирует иррадиацию сигналов; • положение и биомеханика тела - безопасное и безболезненное положение в пространстве туловища пациента и реабилитолога; • тракция и сближение суставов конечностей - стимулируют изотоническое мышечное сокращение, а также восстановление постуральных рефлексов и тонуса мышц конечностей, способствуют стабилизации суставов; 149 • иррадиация - распространение и усиление вызванных стимулов, достигается созданием оптимального сопротивления и корректной техникой кинезиотерапии; • паттерны - применение оптимальных по силе и иррадиации моделей движения; • синхронность - целенаправленная последовательность движений со стимуляцией более слабых и удержанием более сильных элементов движения; • растяжение - стимулирует ослабленные мышцы, расслабляет мышцы-синергисты и приводит к развитию рефлекса растяжения (stretch reflex является техническим приемом, а не базовым элементом). Без соблюдения и комбинации базовых элементов кинезиотерапии невозможно создать технические приемы проприоцептивной стимуляции для решения конкретных задач. Кроме того, для проведения успешной кинезиотерапии необходимо иметь в достаточном количестве для каждого больного средства проприоцептивной стимуляции. Важно выделить основные моменты, которые необходимо учитывать во время проведения кинезиотерапии: • положение пациента должно быть симметричным; • упражнения должны проводиться последовательно: от головы и позвоночника к конечностям; от крупных мышц и суставов к мелким; от изометрической нагрузки к динамической; • увеличение объема движений, упражнений и переход к следующему этапу проводят только после закрепления предыдущего; • все упражнения проводят под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента. Пассивная лечебная гимнастика Пассивную лечебную гимнастику проводят с целью кардиотрени-ровки больного. Она представляет собой пассивные движения в суставах паретичных конечностей без активного мышечного содействия больного, в медленном темпе, в полном объеме, изолированно в каждом суставе, в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный, 150 коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы. Кроме того, пассивная лечебная гимнастика улучшает кровоток в парализованных конечностях, способствует профилактике развития тромбозов глубоких вен, может способствовать правильному распределению мышечного тонуса, а также благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации стимулирует появление активных движений. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2-3 раза в день для всех суставов конечностей. Пассивную лечебную гимнастику проводит методист, инструктор ЛФК или другой специально подготовленный человек. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ МОЧЕИСПУСКАНИЯ Приоритетные задачи при лечении пациентов с нарушением мочеиспускания: • защита верхних мочевых путей; • снижение объема остаточной мочи, уменьшение пузырно-мочеточникового рефлюкса с целью профилактики развития гидронефроза и мочевой инфекции; • лечение недержания мочи; • восстановление (хотя бы частичное) функций нижних мочевых путей; • улучшение качества жизни больного. Для решения данных задач в палате (блоке) интенсивной терапии необходимо проводить следующие лечебно-реабилитационные мероприятия: • коррекцию нарушений мочеиспускания с использованием дополнительных приспособлений для больных; • профилактику или медикаментозную терапию инфекций нижних мочевых путей у больных инсультом. Основные правила: • при неполном тазовом контроле и сохраненном сознании использование одноразовых мочеприемных систем; 151 • при снижении уровня сознания - катетеризация только в асептических условиях; • при манифестации инфекции нижних мочевых путей бактериологическое исследование мочи 1 раз в неделю. Коррекция нарушений мочеиспускания с использованием дополнительных приспособлений С целью коррекции нарушений мочеиспускания целесообразно использовать следующие приспособления. При недержании мочи: • у мужчин - кондомные мочеприемники, специальные впитывающие пеленки и подгузники; • у женщин - специальные впитывающие прокладки, пеленки и подгузники. Главный недостаток применения данных дополнительных приспособлений - невозможность визуальной оценки адекватности суточного диуреза (что приводит к его косвенной оценке взвешиванием памперсов) и выраженное повышение риска развития пролежней (что требует тщательного соблюдения условий профилактики данных осложнений, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском их возникновения). При задержке мочи: • трансуретральные мочевые катетеры; • надлобковая катетеризация мочевого пузыря. Длительность установки трансуретрального мочевого катетера в палате (блоке) интенсивной терапии с целью учета диуреза при острой и хронической задержке мочи может составлять от 7 дней (кратковременная катетеризация) до 30 дней и более (длительная катетеризация). ЭРГОТЕРАПИЯ Эрготерапия - обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности. Основная цель - обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. ЛОГОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ 152 Правильной и более эффективной является диагностика речевых нарушений (наряду с диагностикой функции глотания) и их коррекция специалистом-логопедом. Ежедневные занятия с логопедом необходимое условие более полного и быстрого восстановления речевых нарушений. Важным становится обучение родственников основным методам речевых упражнений, информирование о необходимости использования специализированной литературы (оценка и коррекция функции глотания представлены выше). ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Психологическая помощь направлена на коррекцию довольно частого осложнения - постинсультной депрессии, которая развивается, по литературным данным, больше чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Пониженный фон настроения оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, медикаментозного и психотерапевтического лечения с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста. Важна также психологическая помощь родственникам больного. В то же время когнитивные расстройства также актуализируются в постинсультном периоде. ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО-АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Депрессия - общее нейропсихиатрическое следствие инсульта, самое частое среди постинсультных аффективных расстройств. Диагноз постинсультной депрессии, как и депрессии другого происхождения, основывается на критериях МКБ-10, среди которых выделяют три основных критерия: собственно подавленное настроение, снижение энергии и активности и отсутствие способности получать удовольствие от вещей, которые раньше его доставляли, а также ряд дополнительных критериев. При этом необходимо наличие хотя бы одного из основных критериев, чтобы данное состояние значительно отличалось от предыдущего и существовало ежедневно на протяжении не менее 2 нед. По этой причине постановка диагноза постинсультной депрессии ранее чем через 2 нед после инсульта некорректна. Постинсультная депрессия имеет клинические особенности, которые необходимо учитывать: • неврологические проявления инсульта могут имитировать некоторые проявления депрессии, что способствует гипердиагностике депрессий; 153 • депрессия может утяжелять или модифицировать основные симптомы инсульта (речевые, двигательные нарушения), препятствуя их адекватной оценке; • большое количество маскированных (ларвированных) депрессий с обилием соматических жалоб; • трудноотличима от органической апатии, отсутствия активности и эмоциональной лабильности при деменции; • чувство вины, нехарактерное для пациентов с постинсультной депрессией. Этапы диагностики постинсультной депрессии: • определение пациента в группу риска: депрессивные симптомы, имеющиеся у пациента до инсульта, высоковероятно трансформируются в длительную, клинически значимую депрессию; наследственный анамнез для постинсультной депрессии нехарактерен; • расспрос пациента (если нет грубых речевых нарушений), однако прямые жалобы на подавленное настроение редко предъявляются; • наблюдение за больным представляет наибольшую диагностическую ценность; следует обращать внимание на поведение, участие в программе реабилитации, унылость облика, скорбное выражение лица, однообразие позы, скупость жестикуляции, бедность и невыразительность мимических движений (например, отказ от еды у пациента без дисфагии и тошноты расценивается как суицидальное поведение, особенно это касается пациентов с речевыми нарушениями); • нейропсихологическая оценка - проводится по любым из известных шкал для диагностики депрессии: для скрининговой оценки удобно использовать опросники - например, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) (см. приложение 51); для более подробной оценки, включающей больше объективных данных, - шкалу Гамильтона (см. приложение 45); для пациентов с афазией рекомендуется использовать шкалу Aphasie Depression Rating Scale (ADRS) (см. приложение 46), основанную на выявлении невербальных признаков депрессии; более 9 баллов по данной шкале трактуется как депрессия. 154 Дифференциальную диагностику следует проводить: • в остром периоде инсульта со спутанностью сознания: оглушенность, выраженная истощаемость и неустойчивость внимания, фрагментарность мышления, дезориентировка в месте и времени, ослабление памяти; • при слабодушии, проявляющемся слезливостью в ответ на эмоционально окрашенные как негативные, так и позитивные стимулы; от депрессии слабодушие отличает отсутствие постоянно сниженного фона настроения, пессимистического видения текущей ситуации и будущего; • при насильственном плаче - проявление псевдобульбарного синдрома, связанного с повреждением кортико-нуклеарных трактов, характеризующегося внезапным началом, стереотипностью проявлений, отсутствием аффектов тоски, печали, тревоги; • при постинсультной усталости (быстрая утомляемость, слабость, повышенная чувствительность к громким звукам) - практически неизбежный симптом (встречается у 23-75% пациентов с инсультом), может быть очень изнурительным для некоторых больных и также влиять на восстановление функций; отсутствует стойкий аффект печали, тоски и тревоги; • при катастрофальной реакции (вспышки недовольства, плача и агрессии при неудачах в выполнении задания, эмоциональная лабильность); в отличие от депрессии, нет стойкого аффекта печали, тоски и пессимистического взгляда на жизнь. Необходимо помнить, что реакция скорби в результате потери прежнего состояния здоровья считается типичной и нормальной. Различия между нормальной эмоциональной реакцией на приобретение инвалидности и депрессией должны быть четко проведены. Основные принципы лечения постинсультной депрессии: • раннее начало реабилитационных мероприятий: кинезиотерапия, психолого-коррекционные и логопедические занятия; • психотерапия; • работа с родственниками больного по оптимизации психологического климата в семье; 155 • организация досуга, терапия занятостью; • медикаментозное лечение - терапия антидепрессантами. Фармакотерапия постинсультной депрессии основывается на тех же принципах, что и лечение депрессии без инсульта, хотя она, возможно, и вызвана другими патофизиологическими механизмами. Улучшение настроения достигается путем воздействия антидепрессантов на нейротрансмиттерную дисфункцию, которая лежит в основе любой депрессии. Устранение дисбаланса нейротрансмиттеров приводит к основному и хорошо известному терапевтическому эффекту антидепрессантов - устранению симптомов депрессии. Важно: • лечение антидепрессантами должно быть непрерывным на протяжении не менее 6-12 мес; • для лечения постинсультной депрессии должен использоваться антидепрессант группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) в силу лучшей безопасности, переносимости и минимума межлекарственных взаимодействий; • трициклические антидепрессанты не рекомендованы из-за антихо-линергического эффекта и кардиотоксичности! Также при определенных клинических ситуациях необходимо учитывать фармакокинетические взаимодействия между некоторыми антидепрессантами и другими препаратами. Влияние СИОЗСН на норадренергическую трансмиссию делает их препаратами выбора при лечении депрессии в сочетании с болевыми синдромами. Зачастую постинсультная депрессия сопровождается тревожными симптомами. Все СИОЗС и СИОЗСН имеют собственный антитревожный эффект, однако он наступает отсрочено и выражен в разной степени у различных антидепрессантов. Что делать в случае клинически актуальной тревоги: • выбрать антидепрессант с максимальным антитревожным действием, например пароксетин (Паксил♠, Плизил♠); 156 • использовать, особенно в начале лечения, в качестве сопутствующей терапии анксиолитики и вегетокорректоры: гидроксизина гидрохлорид (Атаракс♠), мягкий нейролептик алимемазин (Тера-лиджен♠); другие нейролептики по строгим показаниям (психоз, грубые поведенческие нарушения, галлюциноз); предпочтительны атипичные (кветиапин, клозапин). Ряд исследований, проведенных с различными антидепрессантами, показал успешность профилактики постинсультной депрессии, однако принятых рекомендаций профилактической терапии антидепрессантами после инсульта в настоящее время нет. Подавление экспрессии мозгового нейротрофического фактора и нейрогенеза при депрессии делает целесообразным использование у таких больных СИОЗС с эффектом увеличения уровня нейротрофических факторов и синаптогенеза - эсциталопрама* (Ципралекс♠, Селектра♠, Элицея♠, Ленуксин♠, ЭЙСИПИ♠), флувоксамина* (Феварин♠), а также СИОЗС в сочетании с препаратами нейротрофического действия, например Церебролизина♠*. Исследования показали, что комплексная терапия депрессий сочетанием антидепрессанта и Церебролизина♠* оказалась намного эффективнее, чем монотерапия антидепрессантами (Калын Я.Б. и др., 2014; Чутко Л.С. и др., 2013). Для пациентов с депрессией в сочетании с когнитивной дисфункцией перспективным является применение вортиоксетина (Бринтел-ликс♠) антидепрессанта с мультимодальным нейротрансмиттерным действием с дополнительным прямым прокогнитивным эффектом. В эксперименте препарат успешно применялся в дозе 5 и 10 мг/сут для лечения депрессии и когнитивной дисфункции у пожилых пациентов с хронической церебральной ишемией. Множество экспериментальных исследований показали стресс-протективное и анксиолитическое действие экстракта Ginkgo Biloba EGB 761 (Танакан♠, Мемоплант♠). Длительное его применение оказывало регулирующее влияние на активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и подавляло секрецию кортизола и рилизинг-фактора. Причем эти эффекты были сопоставимы с применением малых доз анксиолитических препаратов. Подходы в лечении нарушения сна описаны в разделе когнитивных нарушений после инсульта. Развитие постинсультной депрессии оказывает большое влияние на процесс реабилитации. Выраженность депрессии зависит от локализации инсульта (наиболее манифестны левая лобная доля и 157 базальные ганглии), степени неврологического дефицита, возраста пациента и стадии инсульта. Пик депрессивных расстройств наблюдается в первые 3-6 мес, риск появления депрессивных расстройств после инсульта - до 2 лет. Таким образом, антидепрессанты II и III поколений - препараты первого выбора при сосудистой депрессии. Второе поколение - СИОЗС: флувоксамин* (Феварин♠) по 15-200 мг/сут, флуоксетин* (Депренон♠, Прозак♠, Флуксонил♠) по 20 мг/сут, сертра-лин* (Золофт♠, Стимулотон♠, Серената♠, Асентра♠) по 50-100 мг/сут, пароксетин (Паксил♠, Плизил♠, Адепресс♠, Рексетин♠) по 20-30 мг/сут, циталопрам* (Опра♠, Сиозам♠, Ципрамил♠) по 20-40 мг/сут, эсцитало-прам* (Ципралекс♠, Селектра♠, Элицея♠, Ленуксин♠, ЭЙСИПИ♠) по 5-10 мг/сут. Третье поколение СИОЗСН: милнаципран (Иксел♠) по 100 мг/сут, венлафаксин (Велафакс♠, Алвента♠, Ньювелонг♠) по 150 мг/сут, дулоксетин (Симбалта♠) по 30-60 мг/сут. Необходимо назначать данные группы препаратов с минимальных доз, особенно у лиц пожилого возраста, с последующим доведением до среднесуточных с контролем выраженности побочных эффектов. ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Когнитивные нарушения являются одним из серьезных осложнений перенесенного инсульта, поскольку существенно нарушают качество жизни больных. При этом считается, что у каждого 3-го или 6-го пациента до возникновения инсульта имелась сосудистая деменция или первичная дегенеративная (болезнь Альцгеймера). Лечение когнитивных нарушений при ОНМК - комплексное, включает меры по профилактике сосудистых событий и стабилизации когнитивных функций. Постинсультная деменция - наиболее часто встречающийся вид деменции после нейродегенеративных заболеваний головного мозга. Постинсультными следует считать любые когнитивные нарушения, имеющие временную связь с инсультом, то есть развившиеся в течение 3 мес после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта. Синдромальный диагноз деменции ставят на основании критериев МКБ-10 при наличии нарушения памяти и хотя бы одной из когнитивных функций у пациента в ясном сознании. Постепенное начало не является обязательным критерием для постинсультной деменции. Различают следующие подвиды деменции с сосудистым началом: 158 • мультиинфарктная деменция - развивается на фоне множественных, чаще всего корковых территориальных, инфарктов, характеризуется острым или подострым началом, ступенеобразным прогрессированием когнитивного дефицита, связанного с образованием новых инфарктов, и наличием очагового неврологического дефицита, топически соответствующего зоне инфаркта; • одиночные инфаркты в стратегических, наиболее уязвимых и функционально значимых в когнитивном отношении зон мозга (парамедианные инфаркты таламуса, левосторонний инфаркт угловой извилины, хвостатого ядра слева, медиофронтальный инфаркт); редкий вид постинсультной деменции (всего 5% числа больных инсультом, находящихся в сознании и не имеющих афатических расстройств); характеризуются внезапным началом у больных с преморбидно сохранным когнитивным статусом, стабильным течением и плохим прогнозом восстановления когнитивных функций; • подкорковые диффузные ишемические изменения (микроангиопатии), наряду с когнитивными, характеризуются мотивационными, аффективными и двигательными нарушениями, которые, как правило, развиваются при хроническом течении цереброваскулярного заболевания; подкорковая деменция - самый часто встречающийся вид деменции на фоне сосудистой патологии головного мозга. Ввиду отсутствия специфических биологических маркеров для постинсультной деменции (как и для большинства нейродегенеративных заболеваний), за неимением нейропатологического подтверждения этиологический диагноз синдрома деменции может быть применен только с термином «вероятный». Клинический диагноз должен основываться на критериях, повышающих надежность и точность диагностики. Для деменции при цереброваскулярном заболевании критерии NINDS-AIREN (см. приложение 47) обладают низкой чувствительностью (43%), но высокой специфичностью (95%), по данным публикаций класса I. В качестве скринингового инструмента для диагностики постинсультной деменции удобно использовать диагностические критерии В. Хачински (V. Hachinski) (см. приложение 48). Клиническая история должна быть дополнена сведениями от независимого информанта (уровень А). Анамнез должен включать выявление доминирующих когнитивных нарушений, характер начала заболевания, паттерн прогрессирования и влияние на повседневную 159 активность. Важны прошлый медицинский анамнез, актуальные коморбидные состояния, семейный анамнез и уровень образования. Полный неврологический и физикальный осмотр необходимо проводить всем пациентам с деменцией (Good Practice Point). В случае постинсультной деменции выявление характерных неврологических синдромов или физикальных нарушений при значимых коморбидных заболеваниях становится решающим в диагностическом процессе. Когнитивное исследование - основа диагностики и определения тактики ведения при деменции и должно быть проведено всем пациентам (уровень А). Глобальные когнитивные функции могут быть оценены с помощью шкалы MMSE. Этот тест может быть использован в общей практике как скрининговый инструмент для исследования функций интеллекта в целом (см. приложение 49). Отсутствие изменений по MMSE не исключает полностью диагноз постинсультной или другой деменции, так как особенности нейропсихологического профиля некоторых видов деменций и минимальная выраженность клинических симптомов требуют применения более трудоемких и точных шкал. Однако определение нейропсихологического профиля деменции не является задачей острого периода инсульта. Наилучший подход к оценке когнитивных функций, применимый в работе МДБ, был предложен В. Хачински (V. Hachinski). Данный подход включает 5- и 30-минутный протоколы исследования. Исследование по 5-минутному протоколу состоит из следующих тестов: запоминание 5 слов, тест рисования часов, повторение цифр в прямом и обратном порядке. Это скрининговое исследование памяти, ориентации, фонетической речевой активности дает возможность выявить сам факт наличия когнитивных нарушений. Более подробный 30-минутный протокол включает: тест категориальных и литеральных ассоциаций, Монреальскую когнитивную шкалу (MоCA-тест) и шкалу MMSE. Исследование семантической и фонетической речевой активности, способности к кодированию, заучиванию, нейропсихиатрическое исследование и исследование по шкале MMSE позволяют сделать вывод о профиле и степени когнитивного дефицита. MоCA-тест (см. приложение 52) пригоден для выявления как выраженных, так и умеренных когнитивных нарушений. Время проведения теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество баллов - 30, 26 и более считается нормальным. 160 Надежность полученной информации должна быть подтверждена исключением влияния депрессии, тревоги и других эмоциональных состояний. Исследования поведенческих и психических функций существенны для диагноза любой деменции и должны проводиться всем пациентам в обязательном порядке (уровень А). Поведенческие и психические нарушения часто становятся решающими факторами для назначения психотропных медикаментов. Раннее их выявление может быть проведено с помощью рутинных и повторяющихся методик. Для этой цели должен быть применен сложный рейтинговый инструмент, выявляющий не только наличие или отсутствие различных симптомов, но также их частоту, тяжесть и влияние на ухаживающего. Подходящей шкалой может быть, например, нейропсихиатрический опросник (NPI) (см. приложение 53). Повторное применение шкалы должно также быть использовано для мониторинга эффективности лечебных вмешательств. Нарушение повседневной активности при деменции - существенный диагностический критерий, и должно быть исследовано у всех пациентов (уровень А). Однако оценка повседневной активности пациента может быть проведена после выписки из сосудистого центра на следующих этапах реабилитации. Лабораторные тесты в целом направлены на выявление потенциальной причины деменции, значимых коморбидных состояний и идентификацию устранимых факторов риска: общий анализ крови, электролиты, кальций, глюкоза, оценка функции почек и печени, тиреоидные гормоны. Иногда требуются более специфичные тесты: содержание в крови витамина В12, серологические тесты на сифилис, ВИЧ, борре-лиоз и др. (Good Practice Point). Превалирующее сосудистое поражение головного мозга по данным МРТ или РКТ у пациентов с деменцией после инсульта дополнительное свидетельство в пользу сосудистой природы деменции. Постановка диагноза постинсультной деменции без методов нейровизуализации в принципе невозможна. Генетическое исследование может быть проведено в отдельных случаях деменций, особенно семейных с аутосомно-доминантным типом наследования (Good Practice Point). Для постинсультной деменции наследственность нехарактерна. 161 Биопсия тканей может быть проведена для спецификации диагноза при определенных деменциях и только в специализированных центрах, причина должна быть хорошо обоснована (Good Practice Point). Подходы к лечению: • оптимальная коррекция сосудистых факторов риска (см. «Вторичная профилактика инсульта»); • мероприятия по восстановлению нарушенных двигательных функций; • фармакотерапия; • когнитивное стимулирование и обогащение среды. Фармакотерапия постинсультной деменции основана на тех же принципах, что и терапия любой другой деменции, за исключением применения нейропротекторов в остром периоде инсульта, улучшающих когнитивные функции пациентов с цереброваскулярной патологией: цитиколин* (Цераксон♠) в дозе 1000 мг/сут внутривенно. Имеются данные, указывающие на уменьшение развития постинсультных когнитивных расстройств при раннем начале применения с длительным непрерывным, до 12 нед, курсом цитиколина. Цитиколин* (Цераксон♠), по результатам многочисленных исследований, активирует постишемический нейро- и ангиогенез, выживаемость эндотели-альных клеток, тем самым восстанавливая работу Глимфатической системы мозга и гематоэнцефалический барьер. В масштабном 12-месячном рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании ARTEMIDA (2017) Актовегин♠ предотвращал развитие постинсультной деменции, а также улучшал другие исходы инсульта, помимо когнитивных расстройств. Последние экспериментальные исследования по Актовегину♠ показали его плейотропный эффект: редукцию апоп-тоза и влияние на синаптогенез, а также метаболический эффект, связанный с увеличением транспорта глюкозы в клетки, увеличением потребления кислорода митохондриями и синтеза в них АТФ. Имеются данные отечественных исследований об эффективном применении Актовегина♠ при острых нарушениях мозгового кровообращения - как в качестве монотерапии, так и в комбинации с Цитиколином♠. При использовании препарата при постинсультных когнитивных нарушениях (КН) отмечался хороший результат при раннем и длительном его применении, что может указывать на профилактический эффект в отношении возникновения и 162 прогрессирования постинсультных КН. При сосудистых КН Актовегин♠ рекомендуется назначать в дозе 800-1200 мг внутривенно капельно ежедневно 10-14 дней, затем прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении нескольких месяцев. Церебролизин♠* показан в дозе 10-20 мл/сут внутривенно курсом не менее 10-20 дней, однако более длительный прием связан с лучшими реабилитационными исходами. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Ladurner (2004) получено достоверное улучшение когнитивного статуса у постинсультных пациентов по шкале SST к 90му дню. Российское исследование Гусева Е.И., Чукановой Е.И. и др. (2011) продемонстрировало значительное улучшение когнитивных функций по шкале MMSE через год после начала заболевания (разница от контроля - 3,82 балла). Базисная терапия деменций может быть назначена в восстановительном периоде инсульта. Ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ): • Галантамин (Реминил♠, Нивалин♠) - предпочтителен при смешанной деменции с сосудистым компонентом, так как доказанно повышает цереброваскулярную реактивность, что способствует улучшению перфузии мозга. Начальная доза - 4 мг 2 раза в день внутрь в таблетках (или 8 мг утром внутрь в капсулах). При негативных проявлениях со стороны пациента и нарушениях глотания можно раскрыть капсулу и высыпать содержимое в пищу или питье. В течение 4 нед проводится контроль ЧСС, оценивается переносимость. При ЧСС 50 уд./мин и выше через 4 нед доза прибавляется до терапевтической - по 8 мг 2 раза в день внутрь в таблетках (или по 16 мг утром внутрь в капсулах). Прием длительный, вероятно пожизненный, под наблюдением невролога с частотой 1 раз в 6 мес. При урежении ЧСС менее 50 уд./мин - пересмотр терапии и дополнительное обследование (исключение межлекарственных взаимодействий, например с бета-блокатора-ми, синдрома слабости синусового узла). В крайнем случае отмена ИХЭ. После имплантации кардиостимулятора лицам со слабостью сердечного синусового узла (СССУ) прием ИХЭ может быть возобновлен. Наличие фибрилляции предсердий не является противопоказанием для лечения ИХЭ. • Донепезил (Алзепил♠) в начальной дозе 5 мг на ночь, терапевтическая доза - 10 мг на ночь. Шаг титрации дозы - 4 нед. Принципы контроля терапии и подходы к ее коррекции такие же, как и у галантамина (Реминил♠, Нивалин♠). 163 • Ривастигмин (Экселон♠, Ацельнорм♠) выпускается в виде таблеток, раствора для приема внутрь и трансдермальных терапевтических систем (ТТС). Использование ТТС предпочтительно у пациентов с нарушением глотания и негативным отношением к лечению. Начальная доза ТТС - 4,6 мг/сут, терапевтическая доза ТТС - 9,5 мг/сут. Принципы контроля терапии и подходы к ее коррекции такие же, как и у всех ИХЭ. Что считать эффективной терапией: • улучшение когнитивных функций и функциональной активности пациента; • стабилизацию когнитивного дефицита в течение длительного времени; • ухудшение когнитивных функций, однако не настолько быстро прогрессирующее, как это было без лечения. Отсутствием эффекта от лечения следует считать уменьшение по шкале MMSE на 1 балл в течение 1 мес. Лицам, не отвечающим на терапию ИХЭ (нон-респондеры), рекомендованы следующие подходы: • смена одного ИХЭ на другой: переход с галантамина (Реми-нил♠, Нивалин♠) или ривастигмина (Экселон♠, Ацельнорм♠) на другой ИХЭ осуществляется непосредственно, без периода «отмывки»; для донепезила (Алзепил♠), с учетом более длительного периода полувыведения, рекомендован пропуск терапии в течение 2-3 дней; • повышение дозы ИХЭ до максимальной суточной под контролем переносимости лечения; • комбинация с мемантином (Акатинол мемантин♠, Нооджерон♠, Мемикар♠). Селективные блокаторы NMDA-глутаматных рецепторов: Мемантин (Акатинол мемантин♠, Нооджерон♠, Марукса♠, Меман-таль♠, Мемантинол♠, Мемикар♠) может быть рекомендован в качестве первой линии терапии при постинсультной деменции. Начальная доза - 5 мг/сут. Шаг титрации + 5 мг/сут за 1 нед. Терапевтическая доза - 20 мг/сут внутрь, можно в один прием с утра. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 30 мг. С осторожностью следует назначать пациентам с психотическими нарушениями (возбуждающий эффект за счет влияния на дофаминергическую 164 трансмиссию). Препарат предпочтителен у пациентов с выраженной апатией. При развитии сонливости, головокружения в связи с приемом ме-мантина рекомендовано увеличение шага титрации до 2 нед и более. В отличие от ИХЭ, препарат патогенетически обоснованно может применяться с целью лечения монофункциональных когнитивных нарушений, таких как афазия. У пациентов с нарушением глотания может быть использована жидкая форма мемантина (Меманейрин♠), которая без потери терапевтической активности растворима в любой жидкости, включая кисели или йогурты. При неэффективности монотерапии мемантином (Акатинол мемантин♠, Нооджерон♠, Мемикар♠) рекомендована комбинация с ИХЭ. Наличие сосудистого поражения головного мозга открывает дополнительные возможности терапии. Например, применение вазоактивных препаратов с нейропротективным эффектом - экстракт Ginkgo Biloba EGB 761 (Танакан♠, Мемоплант♠) в дозе 120-240 мг/сут курсами по 3 мес. У пациентов без стеноокклюзирующего процесса ГБ III стадии, когда имеется выраженное снижение перфузионного резерва, могут быть использованы ингибиторы фосфодиэстеразы [пентокси-филлин (Агапурин♠, Пентилин♠), винпоцетин (Кавинтон♠)]. На определенном этапе может применяться сочетание мемантина (Акатинол мемантин♠, Нооджерон♠, Мемикар♠) (но не ИХЭ!) с курсовым лечением предшественниками ацетилхолина [холина альфосцерат* (Глиати-лин♠, Церепро♠), цитиколин* (Цераксон♠)]. Однако наиболее доказанная эффективность имеется у комбинации ИХЭ + Церебролизин♠* или мемантин (Акатинол мемантин♠, Нооджерон♠, Мемикар♠, Марукса♠, Меманейрин♠, Мемантинол♠, Меманталь♠) + Це-ребролизин♠*. При этом Церебролизин♠* необходимо применять в дозе не менее 1020 мл внутривенно курсом по 10-20 дней. Противопоказаны в постинсультном периоде: • холинолитики (влияние на когнитивные функции); • трициклические антидепрессанты (антихолинергический эффект и кардиотоксичность; несовместимость с другими препаратами); • бензодиазепины (спутанность сознания, апноэ); • типичные нейролептики (особенно при сочетании с паркинсонизмом; влияние на когнитивные функции). 165 Лечение на стадии деменции ноотропами группы рацетамов также противопоказано из-за истощающего эффекта на ЦНС. Назначение нейролептических препаратов, в том числе атипичных, должно быть сделано по строгим показаниям: психозы, галлюциноз. Не рекомендуется использовать нейролептики для лечения нарушения сна. Доза подбирается индивидуально, в соответствии с клиникой. Для лечения нарушения сна рекомендованы Z-гипнотики (золпидем, зопиклон, залеплон). Недопустимо их использование более 90 дней подряд, так как начинают проявляться бензодиазепиноподобные побочные эффекты. Когнитивное стимулирование - нелекарственный научно обоснованный метод лечения, созданный на основе тщательного анализа многих клинических исследований. В ряде стран применяется в качестве стандартной терапии пациентов с деменцией любого генеза. Метод используется независимо от антидементной терапии и позволяет усилить эффект, получаемый от фармакотерапии. Требует специальных условий проведения и квалификации персонала. ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ Инсульт - один из самых частых факторов риска развития эпилептических приступов. В комплексной диагностике и при лечении больных в мультидисциплинарном блоке необходимо решить стратегические задачи ведения пациентов с манифестацией эпилептического приступа. Эпилепсия, развившаяся на фоне инсульта, относится к структурной эпилепсии (ранее обозначаемой как симптоматическая). Выделяют (Barolin G.S., Sherzer E., 1962): • припадки-предвестники - приступы, которые предшествуют развитию инсульта; • ранние припадки - приступы, развивающиеся в первые 7 сут после ОНМК и являющиеся в течение этого периода острыми симптоматическими приступами (их частота, по данным разных авторов, составляет от 2-33 до 50-78%); • поздние припадки - приступы, развивающиеся после 1 нед ОНМК (варьируют в разных исследованиях от 3 до 67%). 166 Ранние припадки связаны с ранними изменениями в перифокаль-ной области: возникающая в этой области клеточная биохимическая дисфункция приводит к временной периинфарктной деполяризации и повышению внеклеточной концентрации глутамата, что, в свою очередь, ведет к электрической гипервозбудимости ткани мозга и возникновению латерализованных эпилептиформных разрядов нейронов. Поздние припадки связаны с более длительными перестройками нервной ткани: деафферентацией, изменением свойств мембран нейронов, селективным снижением числа нейронов в определенных областях мозга, спрутингом коллатералей аксонов, которые приводят к состоянию гипервозбудимости ткани мозга, синхронизации нейронов и развитию припадков. Основными предикторами развития постинсультной эпилепсии являются: геморрагический инсульт и геморрагическая трансформация очага ишемии; распространение очага инсульта на кору больших полушарий; относительно молодой возраст пациентов; тяжесть и большой объем очага инсульта; тромбоз вен и синусов. Результаты большинства исследований свидетельствуют о преобладании у больных с инсультом фокальных эпилептических припадков. При развитии у пациентов с инсультом эпилептических припадков в алгоритм обследования, наряду с инструментальными методами, применяемыми при острых нарушениях мозгового кровообращения, должно быть включено проведение электроэнцефалографии. Кроме того, электроэнцефалографическое исследование необходимо выполнять всем пациентам с нарушением сознания. Следует помнить, что у пациентов с инсультом могут регистрироваться периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР). Они состоят из 2-3 полифазных спайков и острых волн и могут включать также медленные волны длительностью 60-600 мс (в среднем - 200 мс), амплитудой 50-150 мкв (иногда - до 300 мкв), частотой 0,5-2,0 Гц (варьируют в пределах от 0,2 до 3 Гц) с интервалом 1-2 с. Чаще подобная активность ассоциирована с острым процессом, но может наблюдаться и в восстановительном периоде инсульта. При данном ЭЭГ-паттерне в 80% наблюдений развиваются эпилептические припадки с превалированием парциальных приступов. Нередко эти изменения ассоциированы с нарушением сознания и эпилептическим статусом, в том числе бессудорожным. 167 Наряду с ПЛЭР, у пациентов с нарушенным сознанием о бессудорожном эпилептическом статусе могут свидетельствовать следующие ЭЭГ-паттерны (Kaplan P.W., 2007): • электрографические приступы - ритмический разряд или спайкволновой паттерн с четко прослеживаемой «эволюцией» частоты, локализации или морфологии, длящийся не менее 10 с (изменение только амплитуды не является признаком данного паттерна); • периодические эпилептиформные разряды - повторяющиеся острые волны, спайки или остро очерченные волны с регулярными или практически регулярными интервалами без четкой «эволюции» частоты или локализации; • билатеральные периодические латерализованные эпилептиформные разряды - билатерально регистрируемые ПЛЭР, проявляющиеся асинхронно и независимо друг от друга; • генерализованные периодические эпилептиформные разряды билатеральные синхронные периодические эпилептиформные разряды без латерализации; • фронтальная интермиттирующая ритмическая дельта-активность моноритмичная синусоидальная билатеральная 1-3 Гц активность с различной амплитудой (обычно средневысокой), максимально выраженная на уровне «передних» отведений, не подвергающаяся дальнейшей «эволюции»; • трехфазные волны - генерализованные периодические острые волны или остро очерченные дельта-волны с трехфазной морфологией (в типичных случаях негативно-позитивно-негативной полярности; каждая фаза обладает большей продолжительностью, чем предыдущая) частотой 1-3 Гц, с наличием или отсутствием задержки в «переднезаднем» и «заднепереднем» направлениях; • стимул-индуцированные ритмичные периодические или иктальные разряды, описываемые у пациентов в критическом состоянии, также имеют место в структуре иктально-интериктального континуума. В настоящее время превалирует мнение, что ранние приступы не требуют немедленного назначения противоэпилептической терапии (так как относятся к острым симптоматическим припадкам), необходимо динамическое наблюдение. Лечение следует начинать при развитии эпилептических приступов по прошествии недели с начала заболевания, если, согласно критериям определения 168 Международной противо-эпилептической лиги, может быть выставлен диагноз эпилепсия. Эпилепсия устанавливается при наличии не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов с интервалом более 24 ч либо при развитии одного неспровоцированного эпилептического приступа c вероятностью повторных приступов, соответствующей общему риску рецидива (≥60%) после двух неспровоцированных эпилептических приступов, в следующие 10 лет. Лекарственные средства, применяемые для лечения постинсультной эпилепсии, отвечают следующим требованиям: • должны действовать преимущественно на фокальную эпилепсию; • не должны оказывать отрицательного влияния на когнитивные функции; • не должны усугублять течение сопутствующих заболеваний; • желателен двукратный прием антиконвульсантов в день, для того чтобы свести к минимуму проблему нерегулярного их приема; • противоэпилептические препараты не должны оказывать значительного влияния на другие медикаменты. В связи со сходством патогенетических механизмов развития ишемии и эпилепсии особый интерес при выборе антиконвульсантов для лечения эпилепсии, развившейся на фоне ишемического поражения головного мозга, вызывают противоэпилептические препараты, обладающие нейропротективными свойствами. К таким лекарственным средствам относятся как базовые антиконвульсанты: карбамазепин* (Финлепсин♠, Трилептал♠), препараты вальпроевой кислоты* (Депакин♠, Конвулекс♠), так и новые антиконвульсанты, такие как ламотриджин (Конвульсан♠, Ламиктал♠), топирамат* (Топамакс♠), левети-рацетам* (Кеппра♠), габапентин (Тебантин♠), зонисамид (Зонегран♠). При этом необходимо учитывать уровень доказательности эффективности антиэпилептических препаратов у пациентов с разными типами приступов и формами эпилепсии. При фокальной эпилепсии взрослых наибольшая эффективность (уровень А) доказана у карбамазепина, леветирацетама, фенитоина, зонисамида, также эффективны (уровень В) препараты вальпроевой кислоты. При фокальной эпилепсии пожилых самый высокий уровень эффективности (А) доказан у габапентина и ламотриджина. 169 Необходим постепенный подбор доз антиэпилептических препаратов, начиная с минимальных, с последующим титрованием до эффективной дозы. Целесообразен мониторинг концентрации препаратов с нелинейной фармакокинетикой в крови с целью адекватного подбора дозы и предотвращения развития побочных явлений. При выборе антиконвульсанта необходимо помнить о некоторых особенностях противоэпилептических препаратов. В частности, карбамазепин и фенитоин (Дифенин♠) индуцируют печеночный метаболизм (могут снижать эффекты многих лекарственных препаратов, в том числе варфарина*, глюкокортикостероидов, антагонистов кальция). Карбамазепин повышает риск гипонатриемии, нарушения ритма сердца, равновесия. Фенитоин (Дифенин♠) увеличивает риск остеопороза, остеомаляции, что в сочетании со склонностью к падениям у пожилых людей увеличивает риск травматизации. Вальпроаты и ламотриджин (Конвульсан♠, Ламиктал♠) ингибируют печеночный метаболизм, тем самым повышая риск развития печеночной недостаточности. Кроме того, вальпроаты могут вызывать или усугублять уже существующий тремор. Ламотриджин (Конвульсан♠, Ламиктал♠) повышает риск кожной сыпи. Топирамат* (Топамакс♠) увеличивает риск развития нефроуролитиаза, снижает концентрацию дигоксина в крови. Согласно результатам нескольких экспериментальных исследований, терапия фенитоином (Дифенин♠), фенобарбиталом и бензодиазепинами может препятствовать восстановлению после инсульта, и назначение этих препаратов считается нецелесообразным. Согласно рекомендациям Американской ассоциации по борьбе с инсультом, предлагается проводить профилактическое назначение антиконвульсантов в остром периоде пациентам с лобарным интракраниальным кровоизлиянием и субарахноидальным кровоизлиянием. В то же время в Европейских рекомендациях указано, что доказательств эффективности профилактического назначения антиконвульсантов у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нет. Профилактическое назначение противоэпилептических препаратов пациентам, перенесшим ишемический инсульт, не рекомендуется. У больных, страдающих ишемическим поражением головного мозга с развитием эпилептических припадков, необходимо исключить назначение препаратов с вазоактивным действием с возможным эффектом обкрадывания, а нужно назначать препараты с метаболическим активирующим эффектом с очень большой 170 осторожностью и с электроэнцефалографическим контролем. В то же время в составе комплексной терапии оправданно применение нейропротекторов и антиоксидантов, способствующих повышению жизнедеятельности нейронов и нейрональной пластичности, при этом обладающих противоэпилептическими свойствами [этилметилгидроксипиридина сукцинат* (Мексидол♠), препараты гопантеновой кислоты (Пантокальцин♠, Гопантам♠, Пантогам♠), Кортексин♠ и др.]. Среди нейропротекторов, наиболее часто применяемых у больных, перенесших инсульт, отсутствуют указания о риске развития эпилептических припадков у цитиколина* (Цераксон♠), комбинации инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота* (Цитофлавин♠), Актовегина♠*, холина альфосцерата* (Глиатилин♠, Церепро♠). Возможный побочный эффект в виде эпилептических припадков или судорожного синдрома указан у тиоктовой кислоты* (Берлитион 300♠), Церебролизина♠*, Семакса♠*, пирацетама (Ноотропил♠, Луцетам♠). Применение Церебролизина♠* противопоказано при эпилептическом статусе, у Семакса♠* в противопоказаниях отмечены судороги в анамнезе. Есть указания, что при приеме пирацетама (Ноотропил♠, Луцетам♠) в дозе 20 мг/сут не изменяются Cmax в плазме крови и характер фармакокинетической кривой таких противосудорожных средств, как карбамазепин, фенитоин (Дифенин♠), фенобарбитал, вальпроевая кислота* (Депакин♠, Вальпарин♠, Конвулекс♠), у пациентов с эпилепсией, получающих постоянные дозы этих препаратов. КОРРЕКЦИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ, БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Одно из проявлений постинсультных двигательных нарушений, требующих мультидисциплинарного подхода, - постинсультная спастичность. Спастичность ухудшает прогноз функционального восстановления пациентов, снижает эффективность реабилитации, отрицательно влияет на мотивацию больных и ограничивает их социальную активность и адаптацию, что указывает на необходимость своевременной профилактики и лечения спастичности на всех этапах медицинской реабилитации пациентов с очаговым повреждением. Повышение мышечного тонуса объясняется изменением реципрокных взаимоотношений церебральных возбуждающих и ингибирующих систем контроля тонического рефлекса в сторону его усиления. Постинсультная спастичность развивается уже на 3-4-й неделе от 171 начала клинических проявлений инсульта, усугубляя функциональные нарушения в пораженных конечностях. У 75% пациентов первые проявления спастичности регистрируются в течение 6 нед от начала заболевания. В то же время постинсультная спастичность может развиваться и позже. В 19% наблюдений она формируется через 3 мес, в 38% случаев - через год после инсульта, при этом максимальное восстановление моторного дефицита у 80% пациентов происходит в течение первых 3 мес после заболевания. Для лечения важно, чтобы постинсультная спастичность рассматривалась как крайне изменчивое динамическое явление. По истечении 3 мес после инсульта развитию инвалидизирующей спастичности способствуют нейрональные и биомеханические силы, поэтому выжидательная, неактивная тактика врача может ухудшить прогноз. Предиктами спастичности являются: низкие баллы по шкале Бар-тела; постинсультная боль; сенсорный дефицит; выраженный парез. Развитие спастичности зависит не только от обширности очага и локализации процесса в области основных путей первого мотонейрона, но и в первую очередь от правильной ранней нейрореабилитации с применением укладок и кинезиотерапии. Клинические паттерны спастичности верхней и нижней конечностей По степени распространения спастичности выделяют: • фокальную спастичность (например, сгибание кисти и пальцев кисти); • мультифокальную спастичность (например, вовлечение нескольких суставов верхней или нижней конечностей или спастический гемипарез); • региональную спастичность (например, спастический парапарез); • генерализованную спастичность (например, спастический тетрапарез, диффузное повышение мышечного тонуса). Диагностика спастичности Спастичность рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы Эшворта и/или модифицированной шкалы 172 Тардье (см. приложение 50) (класс А, уровень I Rehabilitation Measures Database). Для постановки индивидуальных целей реабилитации пациента рекомендовано использовать шкалу достижения индивидуальных целей GAS (Goal Attainment Scale) (см. приложение 50). Постановка целей по шкале GAS формируется, исходя из принципа SMART (класс А, уровень I) (Ashford S. et al., 2015; Wissel J. et al., 2009). Для измерения объема движений в суставах конечностей используется гониометр. Гониометрия позволяет оценить объем пассивных и активных движений, угол возникновения остановки движения «захвата» (catch), а также проверить симметричность движений в правых и левых конечностях. БОТУЛИНОТЕРАПИЯ Для лечения постинсультной спастичности применяются локальные инъекции ботулотоксина типа А (БТА). Прием антиспастических препаратов в остром периоде инсульта вследствие побочных эффектов с развитием слабости, а также влияния ряда препаратов на когнитивные функции нежелателен. В настоящее время в России разрешены к использованию при постинсультной спастичности руки следующие препараты БТА: абоботулотоксин А (Диспорт♠), онаботулотоксин А (Ботокс♠), инкобо-тулотоксин А (Ксеомин♠), комплекс ботулинический токсин типа А - гемагглютинин (Ланчжоусский институт биологической продукции) - лантокс, часть из них включена в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Единицы действия каждого препарата являются специфическими и не могут быть сравнимы или взаимозаменяемы. БТА у больных со спастичностью действует на экстра- и интрафузальные мышечные волокна, снижая активность альфа- и гаммамотонейронов, непосредственно устраняя повышенную мышечную активность. БТА способен ингибировать высвобождение глютамата и субстанции Р, тем самым уменьшая выраженность болевого синдрома, сопровождающего спастичность, он также вызывает трансформацию состояния функциональной системы регуляции мышечного тонуса в целом за счет перестройки локальных и надсегментарных нейрональ-ных сетей. Главная цель в клиническом применении БТА заключается в достижении максимального эффекта при наименьшей возможной дозе, что позволяет избежать побочных эффектов и сэкономить расходы. 173 Рекомендации по применению препаратов ботулотоксина типа А Пациентам со спастичностью мышц верхней конечности ≥2 балла по mAS на любом реабилитационном периоде рекомендованы локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спас-тичности, улучшения пассивной функции конечности, улучшения самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастич-ностью (класс А, уровень Iа) (Rosales R.L. et al., 2016; Simpson D.M. et al., 2016). Ботулинотерапию можно назначать уже через 1-2 нед после инсульта. Проведены исследования, демонстрирующие эффективность ботулинотерапии и в ранние сроки после инсульта - при назначении уже на 1-12-й неделе (Хасанова Д.Р., Агафонова Н.Д., 2014; Rosales R.L. et al., 2016) с целью трансформации патологического двигательного паттерна, профилактики грубой спастичности и формирования ранних контрактур, а также уменьшения синдрома болевого плеча. При этом установлено, что наиболее эффективно при ранней постинсультной спастичности (до 12 нед) применение ботулотоксина при легком и умеренном парезе, оптимально в половинной дозировке от средней рекомендуемой в несколько наиболее причинных мышц-мишеней. Рекомендуемые дозы в раннем периоде инсульта для препарата Диспорт♠ - 250 ЕД, не выше 500 ЕД, для Ботокса♠, Ксеомина♠, Лантокса♠ - 100-200 ЕД. Разумность малых доз обусловлена необходимостью исключения ослабляющего действия препаратов в период становления активной двигательной функции руки, ассоциированной с увеличением силы. Раннее применение БTA может обеспечить нейромоторное повторное восстановление навыка в начале без необходимого интенсивного снижения мышечного тонуса, которое может потребоваться во время физиотерапии (исследование ABCDE-S, 2010). Пациентам со спастичностью мышц верхней конечности ≥2 балла по mAS и с целями лечения, связанными с восстановлением активной функции верхней конечности, в период действия БТА рекомендованы высокоинтенсивные методики физической реабилитации (класс А, уровень Ib) (Gracies J.M. et al., 2015). Независимо от сроков введения БТА начало действия препарата при спастичности отмечается уже через 5-7 дней, а при повторных инъекциях и раньше: пик эффекта - снижение мышечного тонуса наблюдается в среднем через 4-6 нед, а длительность действия БТА в среднем составляет 3-4 мес, что следует использовать как 174 «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения спастичности. Пациентам со спастичностью мышц нижней конечности ≥2 балла по mASв в любом реабилитационным периоде рекомендованы локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спастичности (класс А, уровень Ia) (Winstein C.J. et al., 2016). Согласно рекомендациям Американской академии неврологии 2016 г., абоботулотоксин, онаботулотоксин А и инкоботулотоксин имеют уровень рекомендаций А как эффективные препараты для снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции конечности, а также абоботулотоксин имеет уровень рекомендации В для улучшения активной функции конечности. Ботулинотерапия входит в стандарты постинсультной терапии Российской Федерации (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. № 513). Ботулинотерапия включена в клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома спастичности у пациентов с очаговыми поражениями центральной нервной системы и их последствиями, в рамках оказания стационарной и амбулаторнополиклинической медицинской помощи от 2016 г. МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Согласно клиническим рекомендациям «Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности», к методам физической реабилитации, применяемым для снижения степени спастич-ности, можно отнести специальные лечебно-гимнастические приемы, направленные на расслабление мышц, находящихся в состоянии повышенного тонуса, а также избирательные методики медицинского массажа и лечение положением. Применение данных методов рекомендовано при подготовке конечности к занятиям ЛФК. Методики ЛФК-комплекса Специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, в частности пассивные растяжения мышц, рекомендованы для временного снижения степени выраженности спастичности, а также с целью профилактики формирования контрактур. 175 Методики медицинского массажа Специальные методы медицинского массажа могут применяться для временного снижения повышенного мышечного тонуса в дополнение к другим видам реабилитации. Лечение положением (позиционирование конечности) Правильное позиционирование конечности (лечение положением) рекомендовано в дополнение к другим видам реабилитации с целью за-замедлить прогрессирование спастичности и формирования контрактур. Физиотерапия Согласно клиническим исследованиям, применение физиотерапевтических методов (чрескожная электронейростимуляция или вибрационное воздействие на мышцы) не обладает доказательной базой в отношении снижения спастичности, и их эффект, как правило, непродолжителен. Транскраниальная магнитная стимуляция Пациентам с постинсультной спастичностью может быть назначена ритмичная транскраниальная магнитная стимуляция при отсутствии противопоказаний к данной методике, при ее доступности и наличии обученного персонала. Хирургические методы Хирургические методы лечения спастичности могут быть показаны пациентам с фокальной или мультифокальной спастичностью в случае неэффективности ботулинотерапии и больным с региональной спастичностью в случае неэффективности интратекального введения баклофена. Домашняя реабилитация По мнению членов Американской академии по физической медицине и Американской ассоциации по нейрореабилитации AHA/ ASA от 2016 г., «после выполнения стандартных реабилитационных мероприятий пациент должен участвовать в программах самореабилитации в домашних условиях. Современные подходы характеризуются использованием электронных девайсов, которые 176 подходят для контроля за результатами пациента и помогают обеспечивать его медицинской поддержкой со стороны врача». Такими возможностями обладает «Программа направленной самореабилитации GSC», которая бесплатно доступна для пациента и куратора-реабилитолога в виде веб-сайта и на платформе IOS, также в данный момент тестируется на платформе Android. Программа состоит из комплекса ежедневных упражнений в виде пассивных растяжений спастичных мышц и интенсивных двигательных тренировок мышц-антагонистов и позволяет фиксировать и делиться результатом с курирующим специалистом ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Постинсультные болевые синдромы также являются наиболее частыми осложнениями перенесенного заболевания. Формируются они к 1-3-му месяцу от дебюта инсульта. Ведущим является постинсультный синдром болевого плеча (СБП). Распространенность развития постинсультного болевого синдрома в области плеча составляет от 48 до 84%, что в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани. Основными условиями формирования СБП являются: большая подвижность и недостаточная стабильность головки плеча в суставной впадине лопатки; уязвимость структур периферической нервной системы в области плечевого пояса и плеча; значительные функциональные нагрузки на нервно-мышечный аппарат плечевого сустава. Возникновение болевого синдрома также связывают с нарушением двигательного контроля, чувствительными нарушениями, неглек-том, сублюксацией плеча. Боли в области плечевого сустава могут возникать по самым различным местным и отдаленным причинам (табл. 14). Эти причины можно разделить на две группы: первая группа - это причины, связанные с неврологическими механизмами; вторая группа - это локальные причины, связанные с повреждениями околосуставных тканей. К неврологическим факторам относятся рефлекторная симпатическая дистрофия, постинсультная боль центрального происхождения, повреждение плечевого сплетения и повышенный мышечный тонус в паретичной конечности. Кроме того, к данной группе можно отнести и чувствительные нарушения, синдром игнорирования, когнитивные нарушения. К локальным факторам развития болевого синдрома в области гемиплегичного плеча у пациентов после инсульта относятся: 177 адгезивный капсулит; ротационные надрывы манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного; артрит плечевого сустава; артрит акромиоклавикулярного сочленения; тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит. Среди ортопедических факторов развития постинсультного болевого синдрома - «синдром столкновения плеча» или «синдром сдавления ротаторов плеча», или супраспинальный синдром (impingement syndrome). Таблица 14. Возможные причины развития синдрома болевого плеча Анатомическая структура Мышцы Сустав Околосуставная сумка Сухожилия Суставная капсула Другие причины Механизм Повреждение ротаторной манжеты, мышечный дисбаланс, спастичность большой грудной мышцы, спастичность подлопаточной мышцы Сублюксация головки плечевой кости Бурсит Тендинит Адгезивный капсулит Синдром замороженного плеча Наиболее эффективным способом лечения СБП может быть сочетание методик ЛФК, точечного массажа, зеркальной терапии, кинезио-тейпирования, физиопроцедур и аутогенной тренировки. Комбинированная терапия, направленная на профилактику развития болевого синдрома, должна начинаться в максимально ранние сроки после стабилизации общего состояния пациента при выявлении предикторов развития болевого синдрома. Ключевыми точками выбора комплекса реабилитационных мероприятий являются выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ, общее соматическое состояние пациента, исходный мышечный тонус паретичной конечности и сроки развития инсульта. От типа инсульта подбор реабилитационных мероприятий не зависит. Спорным остается вопрос относительно применения орте-зов для плечевого сустава при развитии СБП. По результатам многочисленных исследований применение различных ортезов для плечевого сустава может уменьшить развитие болевого синдрома, но не окажет влияния на объем движения, спастичность и восстановление 178 функции верхней конечности (уровень доказательности 1a, EvidenceBased Review of Stroke Rehabilitation. Motor Rehabilitation. Rehab of Hemiplegie Upper Extremity Post Stroke, 2016). Программа восстановительного лечения для пациентов с СБП основана на следующих положениях: • коррекция костно-суставной и мышечной системы плечевого пояса; • управление двигательным контролем со стороны центральной нервной системы; • формирование способности действовать руками в соответствии с МКФ (восстановление двигательных форм жизнедеятельности); • коррекция психологического состояния пациента; • при необходимости - медикаментозное купирование болевого синдрома. Для решения первой задачи по коррекции костно-суставной и мышечной системы плечевого пояса и верхней конечности применяют следующие методы: • лечение положением; • мобилизация мягких тканей в форме дренирующего массажа плечевого пояса, точечного массажа в сочетании с ароматерапией; • мобилизация суставов, стабилизация лопатки, облегчение мышечной активности/движения (варианты методики ПНФ); • использование обратной связи в форме проговаривания врачом каждого движения, визуального контроля за движением, обучение визуальному представлению движения; • упражнения по пассивной и активной разработке движений в суставах; • сенсомоторная стимуляция, тейпирование; • упражнения на увеличение мышечной силы (для пациентов с имеющимися произвольными движениями в верхней конечности); 179 • использование методики вынужденного стимулирования верхней конечности (при имеющихся движениях в пораженной конечности), CΙMT-терапия; • зеркальная терапия. Рекомендовано применение терапии (CIMT-терапии) ограничением движения или ее модифицированной версии у пациентов с сохранным произвольным разгибанием в запястье 20° и в пальцах 10° во всех реабилитационных периодах с целью увеличения силы, объема движения, улучшения активной функции руки, использования в повседневной активности. Для решения второй задачи по управлению двигательным контролем со стороны центральной нервной системы необходимо составить реабилитационную программу с использованием упражнений на тренировку баланса и мобильности с помощью верхней конечности, переход из одного положения в другое, по возможности использование неустойчивых платформ, обучение методике правильного дыхания. Для восстановления способности действовать руками используется решение целенаправленных функциональных задач верхней конечностью, важных для пациента на данный момент. Психологическая коррекция осуществляется с помощью релаксирующих техник (например, прогрессивная мышечная релаксация) и обучающих программ для родственников и самих больных. Применение различных физиотерапевтических методов купирования болевого синдрома возможно с учетом периода инсульта и наличия противопоказаний (криотерапия, хромотерапия). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Антипова Л.Н. Постинсультная спастичность. Аспекты выбора терапии // Вестник МУЗ ГБ. 2011. №13. С. 8-22. Володюхин М.Ю., Хасанова Д.Р., Демин Т.В. и др. Внутриартериальная ре-перфузионная терапия у пациентов с острым ишемическим инсультом // Медицинский совет. 2015. Т. 10. С. 6-11. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. 2010. 180 Епифанов В.А, Галсанова Е.С. Физическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы : учебное пособие. М. ; Улан-Удэ, 2004. С. 67; 12. Калын Я.Б., Сафарова Т.П., Шешенин В.С., Гаврилова С.И. Сравнительная эффективность и безопасность антидепрессивной моно- и мультимодаль-ной терапии у пожилых больных депрессией (опыт клинического применения в геронтопсихиатрическом стационаре) // Журнал неврологии и психиатрии. 2014. № 6. Вып. 2. С. 20-29. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте 2015 года (Национальные клинические рекомендации). http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001410674S/HTML/ Клинические рекомендации: Безопасное перемещение пациентов 2016 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza Клинические рекомендации: Вертикализация пациентов в процессе реабилитации 2014 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnayabaza Клинические рекомендации: Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы 2013 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza Клинические рекомендации: Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта 2016 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza Клинические рекомендации: Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждениями головного мозга в остром периоде 2014 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza Клинические рекомендации: Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде 2014 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnayabaza 181 Клинические рекомендации: Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности 2016 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza Клинические рекомендации: Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга 2016 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza Клинические рекомендации: Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения 2016 года. https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza Крылов В.В., Дашьян В.Г., Данилов В.И., Годков И.М. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом. Клинические рекомендации // Неврологический журнал. 2016. Т. 21, № 3. С. 146151. Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Утвержден приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 928н. http://base.garant.ru/70334856/ Сидякина И.В. Эффективность и безопасность ранней аппаратной верти-кализации при тяжелом и крайне тяжелом инсульте // Вестник восстановительной медицины. 2011. № 44. С. 2-5. Усачев Д.Ю., Лукшин С.Б., Яковлев С.Р. и др. Хирургическое лечение сте-нозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара. Клинические рекомендации // Клинические рекомендации. 2014. 32 с. Хасанова Д.Р., Агафонова Н.Д. Применение различных доз ботулотоксина типа А в лечении ранней постинсультной спастичности руки // Журнал неврологии и психиатрии. 2014. № 10. С. 68-71. Хасанова Д.Р., Вагапова Г.Р., Нефедьева Д.Л. Гипергликемия при ишеми-ческом инсульте // Неврологический журнал. 2010. № 4. С. 1218. Чуканова Е.И., Гусев Е.И., Белоусов Д.Ю. и др. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого клиникоэкономического исследования терапии острого периода ишемического инсульта церебролизином // Качественная клиническая практика. 2011. № 3. С. 14-37. 182 Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А. и др. Когнитивные нарушения у пациентов с генерализованным тревожным расстройством // Психиатрия и психофармакотерапия. 2013. Т. 15, № 3. С. 42-47. ACTIVE Investigators, Connolly S.J., Pogue J., Hart R.G., Hohnloser S.H., Pfeffer M. et al. Effect of Clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 2066-2078. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S.J., Pogue J., Hart R. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 1903-1912. Adams H.P., del Zoppo Jr.G., Alberts M.J. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association / American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists // Stroke. 2007. Vol. 38. P. 1655-1711. Adler D.E., Milhorat T.H. The tentorial notch: anatomical variation, morphomet-ric analysis, and classification in 100 human autopsy cases // J. Neurosurg. 2002. Vol. 96. P. 1103-1112. [PubMed] Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A. 3rd et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 549-559. Anderson C.S. et al. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke // N. Engl. J. Med. Massachusetts Medical Society. 2016. T. 374, N 24. P. 2313-2323. Ashford S., Jackson D., Turner-Stokes L. Goal setting, using goal attainment scaling, as a method to identify patient selected items for measuring arm function // Physiotherapy. 2015. Vol. 101 (1). P. 88-94. 183 Barolin G.S., Sherzer E. Epileptische Anfalle bei Apoplektikern // Wein nervenh. 1962. N 20. P. 35-47. Berg А.Т., Berkovic S.F., Brodie M.J. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009 // Epilepsia. 2010. N 51 (4). Р. 671-675. Berrouschot J., Sterker M., Bettin S. et al. Mortality of space-occupying ("malignant") middle cerebral artery infarction under conservative intensive care // Intensive Care Med. 1998. Vol. 24. P. 620-623. [PubMed] Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. The localization of lesions causing coma / In: Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J., editors. Localization in Clinical Neurology. 5th ed. Philadelphia, PA : Lippincott Williams & Wilkins, 2007. P. 557-582. Canadian Partnership for Stroke Recovery. Available from: http://www.strokengine.ca/assess/ Casaubon L.K. et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015 // Int. J. Stroke. 2015. Т. 10, N 6. P. 924940. Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidae-mias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) // Atherosclerosis. 2016. Vol. 253. P. 281-344. Chesnut R.M., Temkin N., Carney N. et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 2471-2481. [PMC free article] [PubMed] Connolly E.S.Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2012. Vol. 43. P. 1711-1737. 184 Czosnyka M. Increased intracranial pressure: what to do about it and when? // Crit. Care Med. 2013. Vol. 41. P. 688. [PubMed] David J. et al. Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. P. 2467-2477. doi: 10.1056/NEJMoa1311376. Demaerschalk B.M., Kleindorfer D.O., Adeoye O.M. et al. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2016. Vol. 47. P. 581-641. Dennis M., Caso V., Kappelle L.J. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke // Europ. Stroke J. 2016. Vol. 1. P. 619. Dennis M., Sandercock P., Graham C., Forbes J.; CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration, Smith J. The Clots in Legs Or sTockings after Stroke (CLOTS) 3 trial: a randomised controlled trial to determine whether or not intermittent pneumatic compression reduces the risk of post-stroke deep vein thrombosis and to estimate its costeffectiveness // Health Technol. Assess. 2015. Vol. 19. P. 1-90. Diener H.-C., Aisenberg J., Ansell J. et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with nonvalvular atrial fibrillation: part 2 // Eur. Heart J. 2016. Vol. 38. P. 860-868. Diener H.C., Sacco R.L., Yusuf S. et al. Effects of aspirin plus extendedrelease dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) trial: a double-blind, active and placebo-controlled study // Lancet Neurol. 2008. Vol. 7. P. 875-884. Drozda J.P., Ferguson T.B., Jneid H. et al. 2015 ACC/AHA Focused Update of Secondary Prevention Lipid Performance Measures: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2016. Vol. 9. P. 68-95. 185 Eisenberg H.M., Frankowski R.F., Contant C.F. et al. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury // J. Neurosurg. 1988. Vol. 69. P. 15-23. [PubMed] European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee T.E.S.O. (ESO) E.C. and the E.W., ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. Karger Publishers. 2008. Vol. 25, N 5. P. 457-507. European Stroke Organisation. Update Guidelines January 2009. http://www.es-ostroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf (accessed April 5, 2010) Ferro J.M., Bousser M.G., Canhão P. et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis Endorsed by the European Academy of Neurology // Eur. J. Neurol. 2017. Vol. 24. P. 1203-1213. Flint A.C. Detection of paroxysmal atrial fibrillation by 30-day event monitoring in cryptogenic ischemic stroke: The Stroke and Monitoring for PAF in Real Time (SMART) Registry //Stroke. 2012. Vol. 43, N 10. P. 27882790. Garcia-Morales E.J., Cariappa R., Parvin C.A. et al. Osmole gap in neurolog-ic-neurosurgical intensive care unit: Its normal value, calculation, and relationship with mannitol serum concentrations // Crit. Care Med. 2004. Vol. 32. P. 986-991. [PubMed] Georgiadis A.L., Suarez J.I. Hypertonic saline for cerebral edema // Curr. Neurol. Neuroscience Rep. 2003. Vol. 3. P. 524-530. [PubMed] Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B. et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes // Epilepsia. 2013. Vol. 54 (3). Р. 551-563. GoffD.C., Brass L., Braun L.T. et al. Essential features of a surveillance system to support the prevention and management of heart disease and 186 stroke: a scientific statement from the American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention, Stroke, and Cardiovascular Nursing and the Interdisciplinary Working Groups on Quality of Care and Outcomes Research and Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 127-155. Gracies J.M., Brashear A., Jech R. et al. Safety and efficacy of abobotulinumtoxi-nA for hemiparesis in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a double-blind randomised controlled trial // The Lancet Neurology. 2015. Vol. 14 (10). P. 992-1001. Grande P.O. The "Lund Concept" for the treatment of severe head trauma physiological principles and clinical application // Intensive Care Med. 2006. Vol. 32. P. 1475-1484. [PubMed] Group T.N.I. of N.D. and S. rt-P.S.S. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke // N. Engl. J. Med. Massachusetts Medical Society. 1995. Vol. 333, N 24. P. 1581-1588. Guekht A., Skoog I., Edmundson S. et al. ARTEMIDA Trial (A Randomized Trial of Efficacy, 12 Months International Double-Blind Actovegin): A Randomized Controlled Trial to Assess the Efficacy of Actovegin in Poststroke Cognitive Impairment // Stroke. 2017. Vol. 48 (5). P. 1262-1270. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. Karger Publishers. 2008. Vol. 25, N 5. P. 457507. Gupta R., Connolly E.S., Mayer S., Elkind M.S. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 539-543. [PubMed] Hacke W. et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359, N 13. P. 1317-1329. Hacke W., Schwab S., Horn M. et al. "Malignant" middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs // Arch. Neurol. 1996. Vol. 53. P. 309- 315. [PubMed] Heiss W.-D., Brainin M., Bornstein N.M. et al. and for the Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in Asia (CASTA) Investigators. Cerebrolysin in 187 Patients with Acute Ischemic Stroke in Asia. Results of a Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Trial // Stroke. 2012. Vol. 43. P. 630-636. Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2015. Vol. 46. P. 2032-2060. Hofmeijer J., Kappelle L.J., Algra A. et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial // Lancet Neurol. 2009. Vol. 8. P. 326333. [PubMed] Holtkamp M., Beghi E., Benninger F. et al. European Stroke Organisation guidelines for the management of post-stroke seizures and epilepsy // European Stroke Journal. 2017. Vol. 2. P. 103-115. Hsueh I.P., Lee M.M., Hsieh C.L. The Action Research Arm Test: is it necessary for patients being tested to sit at a standardized table? // Clin. Rehabil. 2002. Vol. 16. P. 382-388. Jacobson T.A., Ito M.K., Maki K.C. et al. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1full report // J. Clin. Lipidol. 2015. Vol. 9. P. 129-169. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64. P. e1-76. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P.Jr. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for 188 healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2013. Vol. 44. P. 870-947. Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M. et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 63. P. 2985-3023. Jeon S.-B., Koh Y., Choi H.A., Lee K.. Critical Care for Patients with Massive Ischemic Stroke // J. Stroke. 2014. Vol. 16 (3). P. 146-160. Jonathan M., Cautinho M.D., David S. et al. Combind Intravenous Thrombolysis and Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke // Jama. 2017. Vol. 9. P. 61. Juttler E., Schwab S., Schmiedek P. et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial // Stroke. 2007. Vol. 38. P. 2518-2525. [PubMed] Juttler E., Unterberg A., Woitzik J. et al. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. P. 10911100. [PubMed] Kalinin M.N., Khasanova D.R., Ibatullin M.M. The hemorrhagic transformation index score: a prediction tool in middle cerebral artery ischemic stroke // BMC Neurol. 2017. Vol. 17. P. 177. Kaplan P.W. EEG criteria for nonconvulsive status epilepticus // Epilepsia. 2007. N 48 (Suppl. 8). Р. 39-41. Kasner S.E., Demchuk A.M., Berrouschot J. et al. Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke // Stroke. 2001. Vol. 32. P. 2117-2123. 189 [PubMed] Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2016. Vol. 149. P. 315-352. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014. Vol. 45. P. 2160-2236. Kiening K.L., Hartl R., Unterberg A.W. et al. Brain tissue PO2-monitoring in comatose patients: implications for therapy // Neurol. Res. 1997. Vol. 19. P. 233-240. [PubMed] Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with EACTS // Rev. Esp. Cardiol. (Engl. ed.). 2017. Vol. 70. P. 50. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart. J. 2016. Vol. 37. P. 2893-2962. Kjellström T., Norrving B., Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies // Cerebrovasc. Dis. 2007. Vol. 23. P. 231-241. Ko S.B. Multimodality monitoring in the neurointensive care unit: a special perspective for patients with stroke // Stroke. 2013. Vol. 15. P. 99-108. [PMC free article] [PubMed] Kuznetsov A.N., Rybalko N.V., Daminov V.D., Luft A.R. Early post-stroke rehabilitation using a robotic tilt-table stepper and functional electrical stimulation // Stroke Res. Treat. 2013. Vol. 2013. P. 1-9. Ladurner G. et al. Neuroprotective treatment with Cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomized controlled trial // J. Neural. Transm. 2005. Vol. 112. 190 P. 415-428. Lazaridis C., Neyens R., Bodle J., DeSantis S.M. High-osmolarity saline in neur-ocritical care: systematic review and meta-analysis // Crit. Care Med. 2013. Vol. 41. P. 1353-1360. [PubMed] Lee K., Mayer S.A. Management of increased intracranial pressure / In: Kiwon L., editor. The NeuroICU Book. 1st ed. New York : McGraw-Hill, 2012. P. 213-225. Lundström E., Smits A., Terent A., Borg J. Time-course and determinants of spasticity during the first six month following first-ever stroke // J. Rehabil.Med. 2010. Vol. 42. P. 296-301. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. P. 2159-2219. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // Blood Press. 2014. Vol. 23. P. 3-16. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma // J. Neurosurg. 1991. Vol. 75. P. S59-S66. Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion // Neurology. 2001. Vol. 56. P. 1746-1748. [PubMed] Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart Disease and Stroke Statis-tics-2016 Update: A Report from the American Heart Association // Circulation. 2016. Vol. 133. P. e38-е360. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial // J. Neuro-surg. 1991. Vol. 75. P. 731-739. [PubMed] 191 Muresanu D.F., Heiss W.D. et al. Cerebrolysin and Recovery After Stroke (CARS): A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter Trial // Stroke. 2016. Vol. 47, N 1. P. 151-159. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009416. Nguyen T.H. Truong A.L., Ngo M.B. et al. Patients with thrombolysed stroke in Vietnam have an excellent outcome: results from the Vietnam Thrombolysis Registry // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17, N 9. P. 1188-1192. NICE Clinical guideline [CG144]. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Published date: June 2012. Last updated: November 2015. NICE Clinical guideline [CG162]. Stroke rehabilitation in adults. Published date: June 2013. NICE Clinical guideline [CG180]. Atrial fibrillation: management. Published date: June 2014. Last updated: August 2014. NICE Clinical guideline [CG181]. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Published date: July 2014. Last updated: September 2016. NICE Clinical guideline [CG68]. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Published date: July 2008. Last updated: March 2017. NICE Clinical guideline [CG68]. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Published date: July 2008. Last updated: March 2017. NICE Clinical guideline [CG92]. Venous thromboembolism: reducing the risk for patients in hospital. Published date: January 2010. Last updated: June 2015. Ntaios G., Dziedzic T., Michel P. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of temperature in patients with acute ischemic stroke // Int. J. Stroke. 2015. Vol. 10. P. 941-949. 192 Poca M.A., Benejam B., Sahuquillo J. et al. Monitoring intracranial pressure in patients with malignant middle cerebral artery infarction: is it useful? // J. Neurosurg. 2010. Vol. 112. P. 648-657. [PubMed] Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al. 2015 American Heart Association/ American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2015. Vol. 46. P. 3020-3035. Qureshi A.I., Suarez J.I., Yahia A.M. et al. Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: a multicenter review // Crit. Care Med. 2003. Vol. 31. P. 272-277. [PubMed] Rahme R., Zuccarello M., Kleindorfer D. et al. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery territory infarction: is life worth living? // J. Neurosurg. 2012. Vol. 117. P. 749-754. [PubMed] Rehabilitation Measures Database. Available from: http://www.rehabmeasures.org Roberts I., Sydenham E. Barbiturates for acute traumatic brain injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 12. CD000033. [PubMed] Ropper A.H. Management of intracranial hypertension and mass effect / In: Rop-per A.H., ed. Neurological and Neurosurgical Intensive Care. 4th ed. Charlottesville, VA : Lippincott Williams & Wilkins, 2004. P. 26-51. Rosales R.L., Efendy F., Teleg E.S. et al. Botulinum toxin as early intervention for spasticity after stroke or non-progressive brain lesion: A meta-analysis // J. Neur. Sciences. 2016. Vol. 371. P. 6-14. Rosales R.L., Kong K.H., Goh K.J. et al. Botulinum toxin injection for hyperto-nicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke: a randomized controlled trial // Neurorehab. Neural. Repair. 2012. Rosenwasser R.H., Kleiner L.I., Krzeminski J.P., Buchheit W.A. Intracranial pressure monitoring in the posterior fossa: a preliminary report // J. Neurosurg. 1989. Vol. 71. P. 503-505. [PubMed] 193 Rosner M.J., Becker D.P. Origin and evolution of plateau waves. Experimental observations and a theoretical model // J. Neurosurg. 1984. Vol. 60. P. 312-324. [PubMed] Sang-Beom J., Younsuck K., Choi H.A., Kiwon L. Critical Care for Patients with Massive Ischemic Stroke // Stroke. 2014. Vol. 16 (3). P. 146-160. Scheffer I.E., French J., Hirsch E. Classification of the epilepsies: New concepts for discussion and debate - Special report of the ILAE Classification Task Force of the Commission for Classification and Terminology // Epilepsia Open. 2016. Р. 1-8. Schreckinger M., Marion D.W. Contemporary management of traumatic intracranial hypertension: is there a role for therapeutic hypothermia? // Neurocrit. Care. 2009. Vol. 11. P. 427-436. [PubMed] Schwab S., Aschoff A., Spranger M. et al. The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke // Neurology. 1996. Vol. 47. P. 393-398. [PubMed] Shaw L.C., Price C.Y.M., van Wijck F.M.J. et al. Botulinum toxin for the Upper Limb After stroke (Bo TULS) Trial Effect on Impairment, Activity Limitation, and Pain // Stroke. 2011. Vol. 42. P. 1371-1379. Simard J.M., Kent T.A., Chen M. et al. Brain oedema in focal ischaemia: molecular pathophysiology and theoretical implications // Lancet Neurol. 2007. Vol. 6. P. 258-268. [PMC free article] [PubMed] Simpson D.M., Hallett M., Ashman E.J. et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. 2016. Vol. 86 (19). P. 1818-1826. Smith E.E., Saposnik G., Biessels G.J. et al. Prevention of Stroke in Patients With Silent Cerebrovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2017. Vol. 48. P. e44-e71. 194 SPS3 Study Group, Benavente O.R., Coffey C.S., Conwit R., Hart R.G. et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial // Lancet. 2013. Vol. 382. P. 507-515. Stahrenberg R. et al. Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous holter monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm // Stroke. 2010. Vol. 41 (12). P. 28842888. doi: 10.1161/ STROKEAHA.110.591958. Steiner L.A., Andrews P.J. Monitoring the injured brain: ICP and CBF // Br. J. Anaesth. 2006. Vol. 97. P. 26-38. [PubMed] Steiner L.A., Czosnyka M., Piechnik S.K. et al. Continuous monitoring of cere-brovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury // Crit. Care Med. 2002. Vol. 30. P. 733-738. [PubMed] Steiner T., Al-Shahi Salman R., Beer R. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage // Int. J. Stroke. 2014. Vol. 9. P. 840-855. Steiner T., Juvela S., Unterberg A. et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage // Cerebrovasc. Dis. 2013. Vol. 35. P. 93-112. Steiner Th., Juvela S., Unterberg A. et al. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage // Cerebrovasc. Dis. 2013. Vol. 35. Р. 93-112. Stephensen H., Tisell M., Wikkelso C. Intracranial pressure during wakefulness and sleep in 55 adult patients with chronic hydrocephalus // Neurosurgery. 2006. Vol. 59. P. 326-332. [PubMed] Stone N.J., Robinson J.G., Lichtenstein A.H. et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association 195 Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 63. P. 2889- 2934. Tchopev Z., Hiller M., Zhuo J. et al. Prediction of poor outcome in cerebellar infarction by diffusion MRI // Neurocrit. Care. 2013. Vol. 19. P. 276-282. [PubMed] Teasell R. (MD), Norhayati H. (MBBS MRehabMed). Motor Rehabilitation. Rehab of Hemiplegic Upper Extremity Post Stroke // Stroke Rehabilitation Clinician Handbook. 2016. The European Stroke Organization (ESO). Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack // Cerebrovasc. Dis. 2008. Thompson B.G., Brown R.D., Amin-Hanjani S. et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2015. Vol. 46. P. 23682400. Torre-Healy A., Marko N.F., Weil R.J. Hyperosmolar therapy for intracranial hypertension // Neurocrit. Care. 2012. Vol. 17. P. 117-130. [PubMed] Towfighi A., Ovbiagele B., El Husseini N. et al. Poststroke Depression: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association // Stroke. 2017. Vol. 48. P. e30e43. Turpie A.G., Hull R.D., Schellong S.M. et al. Venous thromboembolism risk in ischemic stroke patients receiving extended-duration enoxaparin prophylaxis: results from the EXCLAIM study // Stroke. 2013. Vol. 44. P. 249-251. Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E. et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials // Lancet Neurol. 2007. Vol. 6. P. 215-222. [PubMed] Vahedi K., Vicaut E., Mateo J. et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial) // Stroke. 2007. Vol. 38. P. 2506-2517. [PubMed] 196 Wang Y., Wang Y., Zhao X. et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 1119. Wartenberg K.E., Schmidt J.M., Mayer S.A. Multimodality monitoring in neuro-critical care // Crit. Care Clin. 2007. Vol. 23. P. 507-538. [PubMed] Wijdicks E.F., Sheth K.N., Carter B.S. et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014. Vol. 45. P. 12221238. [PubMed] Winstein C.J., Stein J., Arena R. et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2016. Vol. 47. P. e98-e169. Wissel J., Ward A.B., Erztgaard P. et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity // J. Rehabil. Med. 2009. Vol. 41 (1). P. 13-25. Yozbatiran N., Der-Yeghiaian L., Cramer S.C. A standardized approach to performing the action research arm test // Neurorehabil. Neural. Repair. 2008. Vol. 22 (1). P. 78-90. 197 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 МИКРОПУЗЫРЬКОВАЯ ПРОБА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ НАЛИЧИЯ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА) Принцип проведения микропузырьковой пробы: исследование пороков развития сердца (открытое овальное окно, митральные и аортальные пороки). Рис. П1.1. Шприцы для проведения микропузырьковой пробы Для проведения пробы необходимо иметь допплерографический аппарат (с ультразвуковым датчиком 2 Гц, для лоцирования среднемозговой артерии, сегмент М2, то есть глубина исследования настраивается на 45-54). Для пробы нужно иметь также два шприца (рис. П1.1): один шприц наполнить 0,9% раствором натрия хлорида 10 мл, второй шприц - 5 мл воздуха. Необходимо также иметь для шприцев переходник с клапаном закрытия. Два шприца вставляются в разные концы переходника, третий конец переходника вставляется в кубитальный катетер системы, подсоединенный к кубитальной вене. До начала проведения исследования должен быть готов аппарат транскраниальной допплерографии и один из помощников врача должен лоцировать СМА. Врач при закрытом клапане переходника проводит нaсыщение раствора микропузырьками воздуха, поочередно быстро нажимая на поршни шприцев, таким образом получая «газированный» раствор NaCl в одном из шприцев. После этого 198 открывается клапан переходника и «газированный» раствор NaCl вводится в вену. Помощник врача фиксирует эмболы воздуха в СМА при открытом овальном окне в виде звуков щелчка. Это доказывает причину сосудистой катастрофы в головном мозге - сердечную патологию и вероятность попадания тромбов в сосуды головного мозга. Если при ТКДГ-исследовании нет признаков эмболов, то овальное окно сердца закрыто и микропузырьки по малому кругу кровообращения растворяются в легких. Вывод: микропузырьковая проба не требует применения дорогостоящего оборудования и расходных материалов. Проба показывает достоверность исследований сердечно-сосудистой патологии и может быть применена к пациентам с нарушением сознания. По этой причине данная проба должна быть внедрена в типовые процедуры диагностики сосудистых заболеваний. Приложение 2 ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ШКАЛА ИСХОДА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ICH SCORE) Предикторы Баллы Интерпретация GCS сумма баллов летальность, % 3-4 2 0 0 4-12 1 1 13 13-15 0 2 28 Объем ВМК 3 72 3 ≥30 см 1 4 87 3 <30 см 0 5 100 Интравентрикулярное ВМК Да 1 Нет 0 Субтенториальная локализация Да 1 Нет 0 Возраст >80 лет 1 <80 лет 0 Сумма баллов Приложение 3 РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ 199 Компьютерная томография РКТ головы без контрастирования - общепринятый метод исследования при подозрении на инсульт. Проявления острой ишемии (главные принципы): • менее 6 ч - отсутствие изменений на изображении или: - более 1,5 ч (уменьшение серо-белой дифференциации); - более 3 ч (снижение плотности); • более 6 ч (набухание); • более 1 нед (экстраваскулярные изменения). Ширина и уровень окна (WW/WL) при компьютерной томографии. Стандартное «мозговое окно» составляет 90/40. Установка ~25/~30 может проявляться при наличии высококонтрастной мозговой ткани важный и ранний признак острой ишемии. Острая геморрагия (экстравазация крови). Усиление плотности (яркости) до 40/60 HU. В первые несколько часов плотность может увеличиваться до 60-80 HU. Плотность снижается со временем (~0,71,5 HU в день). Роль компьютерной томографии головного мозга с контрастированием: • при внутривенном введении контрастного вещества изображение артерий получают при первом прохождении контрастного вещества; • исследование позволяет отобразить сосуды и определить нарушение кровотока в них (окклюзия, стеноз, АВМ, аневризма); • требования: а) сохранная работа почек, так как контрастное вещество плотнее, чем другие; б) хороший внутривенный доступ (недопустимо вводить контрастное вещество в мягкие ткани); • артерии рядом с костями лучше всего отображать при ширине и уровне окна 800/100; • подобно развитию инсульта, нарушение мозгового кровообращения могут также сопровождать опухоль, инфекция, воспаление и др. 200 Как предотвратить развитие нефропатии, вызванной контрастным веществом: • ацетилцистеин (АЦЦ♠, Флуимуцил♠) назначают в дозе 600 мг внутрь каждые 12 ч за день до и в день введения йодсодержащего контрастного вещества для КТА; • гидрокарбонат натрия: - 154 мЭкв/л гидрокарбоната натрия разводят в декстрозе и воде (добавить 154 мл 1000 мЭкв/л к 846 мл 5% декстрозы); - вводят внутривенно 3 мл на 1 кг массы тела в течение 1 ч непосредственно до введения контраста (максимально - 330 мл/ч); - вводят по 1 мл на 1 кг массы тела в течение 1 ч во время введения контрастного вещества, а также в течение 6 ч после (максимально 110 мл/ч); • прием необходимого количества жидкости; • уровень креатинина >2 мг/дл в большинстве случаев рассматривают как противопоказание к внутривенному использованию контрастного вещества. Приложение 4 ШКАЛА ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early Ct Score) ASPECTS - надежная учетная система ранних РКТ-изменений (в первые несколько часов ИИ) в области кровоснабжения СМА. Бесконтрастные компьютерные томограммы оценивают на двух аксиальных срезах (один на уровне таламуса и базальных ганглиев, другой - ростральнее, сразу над базальными ганглиями). Зона кровоснабжения СМА делится на 10 участков (рис. П4.1). При отсутствии изменений значение шкалы составляет 10 баллов. За каждый участок, имеющий признаки ранних ишемических изменений (такие как очаговое набухание или снижение паренхиматозного отображения), вычитается 1 балл. Значение 0 баллов означает диффузное поражение всей территории кровоснабжения СМА. Не включены при учете: А - кровоснабжение передней мозговой артерии; Р - кровоснабжение задней мозговой артерии. 201 Рис. П4.1. Зона кровоснабжения СМА. Уровень базального ганглия и таламуса: С - головка хвостатого ядра; L-чечевицеобразное ядро; IC - внутренняя кора; I - островок; M1 - передняя СМА; M2 - СМА латеральнее коры островка; M3-задняя СМА. Уровень только рострального и базального ганглиев: М4 (спереди от М1); М5 (спереди от М2); М6 (спереди от М3) Приложение 5 ПОКАЗАТЕЛИ РКТ-ПЕРФУЗИИ Скорость Критический мозгового Зона кровотока объем мозга (CBF), мл/100 инфаркта, % г в минуту Ядро ≥30 10-12 Пенумбра ≤50 12-20 Олигемия/ ≥50 20-70 ишемия Норма 70-80 Объем мозгового кровотока (CBV), мл/100 г ≤2 ≥2 Среднее время прохождения КВ (MTT), с 6-8 4-6 ≥2 ≤2 2-5 2,7 Приложение 6 ДИНАМИКА ЛУЧЕВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОГО ОЧАГА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ЕГО ОБРАЗОВАНИЯ Интенсивность МР-сигнала 202 Сроки с момента РКТТ2 заболевани плотность я ↑ с первых часов при обширном ишемическо ↓ (18-20 м очаге и 1-2-е сутки HU) через 8 ч при лакунарном ишемическо м очаге ↓ и ↑ - при 1 нед геморраги ↑ и ↓ (12-18 1 мес ↑ HU) >1 мес ↓ до ликворных ↑ значений (2-10 HU) Т1 FLAIR ↑ слабо (через 8-16 ч) в ↑ с первых зависимости от часов обширности поражения ↓ и ↑ - при наличии геморрагии ↑ ↑ ↑↓-в зависимости от ↓ при кистозвида ной трансформаци трансформаци и и ишемического очага Приложение 7 ДИНАМИКА КТ-ПЛОТНОСТИ И ИНТЕНСИВНОСТИ МР-СИГНАЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ Сроки <1 сут острейшая стадия РКТплотность Интенсивность МР-сигнала Т2 Т1 FLAIR ↑ по ↑ (60-80 HU) периферии, ↓ ↑ ↓ в центре ↓, 1-3 дня ↑ (60-80 HU) окруженный ↓ ↓ острая стадия зоной отека ↑ ↑ 203 3-7 дней ранняя подострая стадия 1-2 нед поздняя подострая стадия >1 мес хроническая стадия ↑ умеренно (40-70 HU) ↓ до ↑ ↓ ↓, ↑ окруженный ↓ То же кольцевидный зоной отека ↑и↓в ↑ в центре ↓ по ↑ центре периферии гематомы ↓ до ликворных значений ↓ или ↑ (4-15 HU) ↓ ↓ Приложение 8 ШКАЛА ФИШЕРА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ВАЗОСПАЗМА Критерии Оценка Кровь не визуализируется Диффузное накопление или толщина всех вертикальных слоев крови (в межполушарной щели, островковой и обводной цистернах) <1 мм Локализованный сгусток и/или вертикальные слои крови толщиной ≥1 мм Риск вазоспазма, 1 % 0 2 7 3 35 Приложение 9 ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО Функции 1. Открывание глаз Спонтанное В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует 2. Двигательная активность Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение отдергивание конечности с локализацией боли Сутки госпитализации Оценка 1- 2- 3- 4- 5- 14- 21- 28е е и е е е е е 4 3 2 1 6 5 204 В ответ на болевое раздражение отдергивание конечности с ее 4 сгибанием Патологические тонические 3 сгибательные движения в ответ на боль Патологические тонические разгибательные движения в ответ на 2 боль Отсутствие двигательной реакции в 1 ответ на боль 3. Словесные ответы Сохранность ориентации, быстрые 5 правильные ответы Спутанная речь, дезориентированность 4 Отдельные непонятные слова, 3 бессвязные слова Нечленораздельная речь 2 Отсутствие речи 1 Приложение 10 ШКАЛА ИНСУЛЬТА НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА ЗДОРОВЬЯ США (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) Сутки от момента госпитализации Функциональное Оценка Поступление исследование 2- 3- 4- 5- 14- 21- 28е и е е е е е 1а. Сознание: уровень бодрствования Ясное сознание, пациент 0 живо реагирует на стимул Оглушение (заторможен, сонлив, реагирует на 1 незначительный стимул) Сопор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции, для того чтобы 2 совершить движение или стать на время доступным контакту) Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на 3 раздражения лишь 205 рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями) 1б. Сознание: ответы на вопросы Правильные ответы на оба 0 вопроса Правильный ответ на один 1 вопрос Неправильные ответы на оба 2 вопроса 1в. Сознание: выполнение инструкций Выполняет обе команды 0 правильно Выполняет одну команду 1 правильно Продолжение таблицы Функциональное исследование Сутки от момента госпитализации Оценка Поступление 2- 3- 4- 5- 14- 21- 28е и е е е е е Обе команды выполняет 2 неправильно 2. Движения глазных яблок Норма 0 Частичный паралич взора (но нет фиксированной 1 девиации глазных яблок) Фиксированная девиация 2 глазных яблок 3. Поля зрения Нет нарушений (или 0 пациент в коме) Частичная гемианопсия 1 Полная гемианопсия 2 Билатеральная гемианопсия, включая 3 корковую слепоту 4. Паралич лицевой мускулатуры Нет 0 Легкий (асимметрия) 1 206 Умеренно выраженный (полный/почти полный 2 паралич нижней группы мимических мышц) Полный (отсутствие движений в верхней и 3 нижней группах мимических мышц) 5а. Движения правой руки Рука в течение 10 с не 0 опускается Продолжение таблицы Функциональное исследование Сутки от момента госпитализации Оценка Поступление 2- 3- 4- 5- 14- 21- 28е и е е е е е Больной вначале удерживает руку в 1 заданном положении, затем рука опускается Рука начинает падать сразу, но больной 2 несколько удерживает ее против силы тяжести Рука сразу падает, больной совершенно не может 3 преодолеть силу тяжести Нет активных движений 4 Рука ампутирована или имеется анкилоз плечевого 9 сустава 5б. Движения левой руки Рука в течение 10 с не 0 опускается Больной вначале удерживает руку в 1 заданном положении, затем рука опускается Рука начинает падать 2 сразу, но больной 207 несколько удерживает ее против силы тяжести Рука сразу падает, больной совершенно не может 3 преодолеть силу тяжести Нет активных движений 4 Рука ампутирована или имеется анкилоз плечевого 9 сустава Продолжение таблицы Функциональное исследование Сутки от момента госпитализации Оценка Поступление 2- 3- 4- 5- 14- 21- 28е и е е е е е 6а. Движения правой ноги Нога в течение 5 с не 0 опускается Больной вначале удерживает ногу в 1 заданном положении, затем нога опускается Нога начинает падать сразу, но больной 2 несколько удерживает ее против силы тяжести Нога сразу падает, больной совершенно не может 3 преодолеть силу тяжести Нет активных движений 4 Нога ампутирована или имеется анкилоз 9 тазобедренного сустава 6б. Движения левой ноги Нога в течение 5 с не 0 опускается Больной вначале удерживает ногу в 1 заданном положении, затем нога опускается Нога начинает падать 2 сразу, но больной 208 несколько удерживает ее против силы тяжести Нога сразу падает, больной совершенно не может 3 преодолеть силу тяжести Нет активных движений 4 Продолжение таблицы Функциональное исследование Нога ампутирована или имеется анкилоз тазобедренного сустава 7. Атаксия в конечностях Нет (или пациент в коме) Имеется или в верхней, или в нижней конечности Имеется и в верхней, и в нижней конечности 8. Чувствительность Норма Незначительно снижена Значительно снижена (или пациент в коме) 9. Афазия Нет Легкая или умеренная (ошибки в названии, парафазии) Грубая Тотальная (или пациент в коме) 10. Дизартрия Нормальная артикуляция Легкая или умеренная дизартрия (произносит невнятно некоторые слова) Выраженная дизартрия (произносит слова почти Сутки от момента госпитализации Оценка Поступление 2- 3- 4- 5- 14- 21- 28е и е е е е е 9 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 209 невразумительно или хуже) (или пациент в коме) Окончание таблицы Функциональное исследование Сутки от момента госпитализации Оценка Поступление 2- 3- 4- 5- 14- 21- 28е и е е е е е Пациент интубирован или присутствует другая 9 физическая преграда, мешающая говорить 11. Игнорирование (ниглект) (угасание - отсутствие внимания) Не игнорирует (или пациент 0 в коме) Частично игнорирует зрительные, тактильные 1 или слуховые раздражения Полностью игнорирует раздражения более одной 2 модальности Общий итог Интерпретация шкалы NIHSS Шкала NIHSS используется для оценки неврологического статуса только у больных с церебральным инсультом. Заполняйте шкалу в указанном порядке. Записывайте значения после завершения каждого подраздела. Нельзя проводить повторную оценку и изменения значений. Следуйте указаниям для каждого подраздела шкалы. Необходимо оценивать первый ответ, который не нужно исправлять при повторных исследованиях. Первый ответ является наиболее воспроизводимым. Пациент не должен просить повторить определенное движение или поручение, компонент обучения должен отсутствовать. Повторная оценка возможна только при исследовании движений глазных яблок. Результаты должны отражать только то, что выполняет пациент, а не то, что считает врач. Должен быть оценен и засчитан каждый пункт. Предшествующий дефицит должен быть оценен (например, ранее существовавший гемипарез с противоположной стороны). В тех случаях, когда двигательные функции (включая атаксию) и артикуляцию речи 210 невозможно исследовать в настоящий момент (например, движения в ампутированной конечности или артикуляция у интубированного больного), должна быть выставлена оценка 9 с четким письменным объяснением. Если в каком-либо пункте поставлена оценка 9, она при подсчете общей суммы баллов не учитывается (не суммируется). Минимальное значение шкалы составляет 0 баллов (нет дефицита), максимальное - 40 баллов. 1a. Сознание: уровень бодрствования Исследователь должен выбрать ответ, даже если полная оценка невозможна вследствие интубации трахеи, языкового барьера, оротрахеальной травмы или повязки и др. 1б. Сознание: ответы на вопросы Пациента спрашивают, сколько ему лет, какой сейчас месяц. Ответы должны быть точными. Частичные или близкие не принимаются. Больные с афазией или больные с угнетенным сознанием, не понимающие вопрос, оцениваются в 2 балла. Больные, неспособные говорить из-за интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии или из-за других причин, кроме афазии, получают 1 балл. Важно, чтобы оценивался первый ответ и врач не помогал больному вербальными или другими намеками. 1в. Сознание: выполнение инструкций Пациента просят открыть и закрыть глаза и затем сжать и разжать здоровую руку. Если проба с рукой невозможна, заменить другой односложной командой. Может быть засчитана четкая попытка выполнить действие, даже если оно не закончено из-за слабости. Если больной не понимает команды, задание нужно объяснить жестами и оценить результат. Пациентам с травмой, ампутацией или другими физическими недостатками следует предлагать аналогичные выполнимые простые команды. 2. Движение глазных яблок Исследуются только горизонтальные движения глаз. Оцениваются произвольные или рефлекторные (окулоцефалические) движения глазных яблок, но колорическая проба не проводится. Если у пациента имеет место сходящееся косоглазие, но он может преодолеть его произвольным или рефлекторным действием, - оценка 1 балл. Если у больного имеется изолированный периферический парез III, IV или VI 211 черепного нерва - оценка 1 балл. Тест может быть проведен у пациентов с афазией. У больных с травмой глаза или повязкой, предшествующей слепотой или другими нарушениями остроты или полей зрения исследуют рефлекторные движения по выбору специалиста. Уточнить наличие частичного паралича взора возможно, установив визуальный контакт с пациентом и перемещаясь в поле его зрения. 3. Поля зрения Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуют с применением одновременной двусторонней стимуляции (счет пальцев или визуальной угрозы). Нормой может быть оценено направление взора в сторону, соответствующую движению пальцев. При односторонней слепоте или энуклеации оценивают поля зрения сохранного глаза. При слепоте (по любой причине) выставляется оценка 3 балла. При наличии угасания пациент получает 1 балл и результаты используются для оценки по п. 11. У пациентов с угнетенным сознанием необходимо оценивать стартлрефлекс с каждой стороны; при асимметричном поражении выставляется оценка 2 балла, в случае отсутствия реакции - 3 балла. 4. Паралич лицевой мускулатуры Попросить больного (или объяснить мимикой) показать зубы, улыбнуться и закрыть глаза. У пациентов, находящихся без сознания и слабо реагирующих, оценивают симметричность гримасы в ответ на болевые раздражения. В случае травмы или повязки на лице, оротрахеальной интубации или других препятствий для осмотра они по возможности должны быть устранены. 5а, 5б, 6а, 6б. Движения конечностей Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута на 90° (в положении сидя) или 45° (всегда в положении лежа на спине). Учитывается пассивное опускание руки в течение 10 с и ноги в течение 5 с. Пациентов с афазией провоцируют настойчивым голосом или жестами, неболевыми раздражениями. Каждая конечность оценивается по очереди, начиная с непаретичной руки. Только в случае ампутации или анкилоза плечевого или бедренного сустава можно выставить 9 баллов (без внесения в общую сумму), при этом врач должен четко объяснить причину выставления 9 баллов (без внесения в общую сумму). 7. Атаксия в конечностях 212 Данный пункт отражает одностороннее поражение мозжечка. Пациент выполняет задание с открытыми глазами. При дефектах зрения исследование проводят в сохранном поле зрения. Пальценосовую и пяточно-колен-ную пробы проводят с двух сторон; атаксию учитывают, только если ее выраженность превосходит возможное влияние мышечной слабости. Атаксия оценивается как «отсутствующая» у больных, не понимающих инструкцию, у пациентов в коме или с плегией конечностей. Оценка 9 баллов (без внесения в общую сумму) может быть выставлена только при ампутации или повреждении суставов, в этом случае врач должен записать четкое объяснение. В случае слепоты пациента просят дотронуться до носа вытянутой рукой. 8. Чувствительность Исследуют ощущения или гримасу пациента в ответ на укол иглой; у больных с афазией или слабо реагирующих - отдергивание от болевого раздражителя. Как нарушение оцениваются только расстройства, связанные с инсультом; необходимо исследовать достаточное количество частей тела (руки, но не кисти; ноги, туловище, лицо) для тщательного выявления одностороннего снижения чувствительности. Оценка 2 балла ставится только в том случае, если четко продемонстрированы тяжелое снижение или полная потеря чувствительности. В связи с этим пациентам с угнетенным сознанием или афазией, вероятно, будет выставлено 1 или 0 баллов. Больные со стволовым инсультом, имеющие двустороннюю потерю чувствительности, оцениваются в 2 балла. Пациент в коме (п. 1а-3) по умолчанию получает 2 балла. 9. Афазия Большая часть информации о понимании обращенной речи получена на предыдущих этапах обследования. Пациента просят описать, что происходит на представленной картинке, назвать нарисованные на ней предметы и прочитать указанный список предложений. О понимании судят по ответам на эти задания, а также по ответам на команды, предложенные при предшествующем общем неврологическом обследовании. Если исследование затруднено из-за снижения зрения, больного просят опознать предметы, вложенные в руки, назвать их и повторить. Интубированных пациентов просят записать ответы. Больным в коме (п. 1а-3) присваивают 3 балла по умолчанию. Исследователь должен выбрать оценку для пациентов с угнетенным сознанием или с ограниченным контактом, однако 3 балла ставится только в том случае, если больной никак не реагирует на обращенную речь. 213 10. Дизартрия Пациента без явных речевых нарушений просят прочитать или повторить слова из предъявленного списка. У больных с тяжелой афазией четкость артикуляции может оцениваться в спонтанной речи. При отсутствии речи (грубая афазия, немой пациент) выставляется 2 балла. Пациенту в коме также выставляется 2 балла. Только если больной интубирован или имеется другое физическое препятствие для речевой продукции, исследователь может поставить оценку 9 баллов (без внесения в общую сумму) и записать четкое объяснение отсутствия оценки. 11. Угасание - отсутствие внимания (ранее использовался термин «игнорирование») Достаточная информация для определения угасания/невнимания может быть получена во время предшествующего обследования. Должны быть исследованы сенсорное, зрительное, тактильное угасания - утрата способности регистрировать стимул (прикосновение, зрительный стимул, звуки) - с одной стороны, если обе стороны стимулируются одновременно, но при этом больной способен регистрировать стимул при поочередном раздражении с каждой стороны. При наличии у больного выраженной потери зрения, препятствующей одновременной двойной зрительной стимуляции, но при правильной реакции на тактильные раздражения оценка соответствует норме. У больного с афазией в случаях, когда создается впечатление о восприятии обеих сторон, оценка нормальная. Наличие зрительного игнорирования части пространства или анозогнозия могут быть расценены как проявления нарушения в данной сфере и оценены в 1 балл. Пациентам в коме выставляется 2 балла. Поскольку игнорирование учитывается только при его наличии, этот пункт никогда не является сомнительным. Приложение 11 МОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА РЭНКИНА Балл Описание 0 Никаких симптомов Симптомы были, но не мешали пациенту выполнять любые 1 привычные ему виды деятельности Легкое снижение работоспособности; пациент не мог выполнять 2 какие-либо ранее привычные виды деятельности, но при этом обслуживал себя без посторонней помощи 214 3 4 5 6 Умеренное снижение работоспособности, при котором пациент нуждался в некоторой помощи, но при этом ходил самостоятельно Значительное снижение работоспособности; пациент не мог ходить и обслуживать себя без посторонней помощи Отсутствие работоспособности; пациент был прикован к постели, не контролировал тазовые функции, нуждался в постоянном внимании и уходе Смерть пациента Приложение 12 ШКАЛА БАРТЕЛА Характеристика Оценка 1. Прием пищи Не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно 10 пользоваться столовыми приборами Частично нуждаюсь в помощи - например, при разрезании 5 пищи Полностью зависим от окружающих 0 2. Персональный туалет (умывание, причесывание, чистка зубов) Не нуждаюсь в помощи 5 Нуждаюсь в помощи 0 3. Одевание Не нуждаюсь в помощи 10 Частично нуждаюсь в помощи - например, при надевании 5 обуви, застегивании пуговиц Полностью нуждаюсь в помощи 0 Окончание таблицы Характеристика Оценка 4. Прием ванны Не нуждаюсь в помощи 5 Нуждаюсь в помощи 0 5. Контроль тазовых функций (мочеиспускания, дефекации) Не нуждаюсь в помощи 20 Частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, 10 свечей, катетера) Постоянно нуждаюсь в помощи (грубое нарушение тазовых 0 функций) 6. Посещение туалета Не нуждаюсь в помощи 10 215 Частично нуждаюсь в помощи (удерживание равновесия, снятие, надевание брюк, использование туалетной бумаги) Нуждаюсь в помощи (судно, утка) 7. Вставание с постели Не нуждаюсь в помощи Частично нуждаюсь в помощи (минимальная поддержка или наблюдение) Могу сесть, но встать только с посторонней помощью Не могу встать даже с посторонней помощью 8. Передвижение Без помощи могу передвигаться на расстояние до 500 м С помощью могу передвигаться в пределах 500 м Могу передвигаться с помощью инвалидной коляски Не способен к передвижению 9. Подъем по лестнице Не нуждаюсь в помощи Нуждаюсь в помощи (наблюдении или поддержке) Не способен подняться по лестнице даже с поддержкой 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 Приложение 13 ШКАЛА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ FIM (Functional Independence Measure) Балл Описание Оценка ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ Самообслуживание 1. Прием пищи Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) 216 Полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий) 2. Личная гигиена (причесывание, чистка зубов, умывание лица и рук, бритье, макияж) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) 7 Продолжение таблицы Балл Описание Оценка Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 3. Принятие ванны или душа Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) 217 Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 4. Одевание выше пояса (в том числе надевание протезов или ортезов) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) 6 Продолжение таблицы Балл Описание Оценка Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 5. Одевание ниже пояса (в том числе надевание протезов или ортезов) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) 218 Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 6. Туалет (в том числе пользование туалетной бумагой) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Продолжение таблицы Балл Описание Оценка Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) Контроль тазовых функций 7. Функции мочевого пузыря (контроль мочеиспускания, использование приспособлений - катетера и проч.) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) 219 Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 8. Функции прямой кишки (контроль акта дефекации, использование специальных приспособлений - калоприемника и проч.) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Продолжение таблицы Балл Описание Оценка Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) Перемещение 9. Подъем с кровати, приседание на стул или инвалидное кресло и вставание с них Полная независимость в выполнении соответствующей 1 функции (все действия больной выполняет 220 2 3 4 5 6 7 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 5075% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий) Продолжение таблицы Балл Описание Оценка 10. Способность присаживаться и вставать с унитаза Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 11. Способность пользоваться ванной или душевой кабиной 221 1 2 3 4 5 6 Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 5075% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% необходимых действий) Продолжение таблицы Балл Описание Оценка Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) Подвижность 12. Самостоятельная ходьба или передвижение с помощью инвалидного кресла Полная независимость в выполнении соответствующей 1 функции (возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 м) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) 222 Полная зависимость от окружающих (невозможность преодолеть расстояние более 17 м) 13. Самостоятельный подъем по лестнице Полная независимость в выполнении соответствующей 1 функции (возможность подъема без посторонней помощи на 12-14 ступеней) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) 7 Продолжение таблицы Балл Описание Оценка Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (невозможность 7 преодолеть высоту более четырех ступеней) ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ Общение 14. Восприятие внешней информации (понимание обращенной устной и/или письменной речи) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) 223 Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 5075% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 15. Изложение собственных мыслей и желаний (устно и/или письменно) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) 5 Продолжение таблицы Балл Описание Оценка Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) Социальная активность 16. Социальная интеграция (взаимодействие с окружающими, в том числе с членами семьи, медперсоналом и т.д.) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) 224 Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 17. Способность к принятию решений (умение решать проблемы, связанные с личными, социальными, финансовыми и прочими потребностями) Полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия больной выполняет 1 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Окончание таблицы Балл Описание Оценка Ограниченная независимость (больной выполняет все 2 действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий 3 требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий 4 нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 505 75% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 6 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно 7 может выполнить менее 25% необходимых действий) 18. Память (узнавание окружающих, способность к запоминанию и воспроизведению информации, обучению) Полная независимость в выполнении соответствующей 1 функции (все действия больной выполняет 225 2 3 4 5 6 7 самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) Ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) Минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза) Незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) Умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 5075% необходимых для исполнения задания действий) Значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% необходимых действий) Полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий) Приложение 14 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА Антигипертензивные препараты Ингибиторы АПФ Каптоприл (Капотен♠): • является средством выбора для снижения АД у больных с инсультом; • назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если САД не выше 200 мм рт.ст., или 25 мг, если САД выше 200 мм рт.ст.; • при необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта; если через 30-40 мин после приема 12,5 мг каптоприла (Капотен♠) АД снизилось на 15% от исходного, повторяют введение препарата в той же дозе через 3 ч; если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг безотлагательно. Эналаприл* (Энап Р♠, Берлиприл♠, Ренитек♠, Рениприл♠, Энвиприл♠): • используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата; 226 • доза титруется под контролем АД, обычно составляет 1,25 мг внутривенно медленно (в течение 5 мин) на 0,9% растворе натрия хлорида; эффективным считают снижение САД на 15% от исходного через 30-60 мин; • кратность введения: при необходимости - каждые 6 ч. Периндоприл* (Престариум♠): назначается внутрь по 2-4 мг 1-2 раза в сутки. Антагонисты рецепторов АТII Эпросартан* (Теветен♠, Навитен♠): назначается внутрь по 600 мг/сут однократно. Кандесартан* (Атаканд♠, Кандекор♠): • назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг/сут; • поддерживающая доза обычно составляет 8-32 мг/сут. Бета-адреноблокаторы Пропранолол (Анаприлин♠, Обзидан♠): • назначается в дозе 20-40 мг внутрь; • для экстренного снижения АД используется внутривенно в дозе 1 мг в течение 1 мин (0,4 мл 0,25% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида); • при необходимости инъекции повторяют с 2-минутным интервалом, максимальная доза - 10 мг. Эсмолол (Бревиблок♠): • применяется для экстренного снижения АД в виде внутривенной инфузии: нагрузочная доза - 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг в минуту в течение последующих 4 мин; гемодинамический эффект сохраняется в течение 60 мин после первого введения; • возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг/кг в минуту; • обычная поддерживающая доза - 0,025-0,3 мг/кг в минуту. 227 Альфа-бета-адреноблокаторы Проксодолол♠ (Альбетор♠): • применяют для экстренного парентерального снижения АД; • назначается внутривенно 1-2 мл 1% раствора в течение 1 мин; при необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин до появления эффекта; • возможно внутривенное капельное введение 5мл1% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы♠ со скоростью 0,5 мг (2 мл раствора) в минуту до получения необходимой гипотензивной реакции; • всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). Лабеталол: при САД >220 мм рт.ст., ДАД - 121-140 мм рт.ст. внутривенно 10-20 мг каждые 10-20 мин. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов Клонидин* (Клофелин♠): • назначают по 0,075-0,15 мг под язык; • для экстренного снижения АД внутривенно медленно 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора); • максимальная суточная доза - 0,75 мг. Вазодилататоры Нитропруссид натрия* (Нанипрус♠): • используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении ДАД более 140 мм рт.ст.; • начальная доза составляет 0,5-10 мкг/кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта; • эффект немедленный, но кратковременный; • обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления; 228 • средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии. Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом исходного уровня АД и способа введения (внутрь, парентерально), а также общих противопоказаний к назначению конкретного лекарства (бетаадреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, нарушениях проводимости сердца). Приложение 15 ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ Капельное введение инсулина Необходимо убедиться в том, что медицинские сестры знают последовательность капельного введения инсулина, а также имеют возможность определять уровень глюкозы в плазме крови каждый час. Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы в плазме крови у больного острым инсультом более 13,9 ммоль/л. Оценка необходимости болюсного введения инсулина Начальную дозировку инсулина для внутривенного капельного введения рассчитывают по формуле [уровень глюкозы в плазме крови (ммоль/л) × 18 - 60] × 0,03 = =_ЕД в час внутривенно. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием вышеуказанной формулы, если уровень глюкозы в плазме крови <11,1 ммоль/л, лабораторный контроль осуществляют каждые 2 ч. Расчет дозы инсулина при ежедневном введении Показания: • в качестве дополнительного лечения больных, находящихся на инсулинотерапии (препараты инсулина короткого и продленного действия) при неконтролируемой гипергликемии; • в качестве кратковременного (на 24-48 ч) лечения больных, у которых неизвестна потребность в инсулине. Режимы контроля уровня глюкозы в плазме крови: 229 • перед едой и перед сном (06:30, 11:30, 16:30, 21:30); • два раза в день (6:30, 16:30); • каждые 6 ч (для больных, находящихся на постоянном парентеральном питании более 24 ч); • каждые 4 ч (для больных, нуждающихся в тщательном наблюдении). Протокол введения инсулина Уровень глюкозы Низкие Средние Высокие Индивидуальное в плазме дозы, ЕД дозы, ЕД дозы, ЕД дозирование, ЕД крови, ммоль/л Лечение Лечение Лечение Лечение <3,3 гипогликемии гипогликемии гипогликемии гипогликемии 3,3-7,2 0 0 0 7,3-9,9 2 4 8 Окончание таблицы Протокол введения инсулина Уровень глюкозы в Низкие Средние плазме крови, дозы, ЕД дозы, ЕД ммоль/л 10-13,7 4 8 13,8-16,6 6 10 16,7-19,4 8 12 19,5-21,1 10 16 12 и 20 и >21,2 вызвать вызвать врача врача Высокие Индивидуальное дозы, ЕД дозирование, ЕД 12 16 20 24 28 и вызвать врача - Примечание. Низкие дозы - согласно шкале применяют в качестве начального лечения у худых и пожилых больных, а также больных, находящихся на полностью парентеральном питании; средние дозы начальное лечение для большинства пациентов; высокие дозы используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов. Приложение 16 ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС 230 Гиповолемия: • часто у пациентов с инсультом присутствует дегидратация при поступлении; • гиповолемия повышает риск неблагоприятного исхода; • все пациенты с инсультом нуждаются во внутривенной инфузионной терапии с более или менее положительным балансом в соответствии с уровнем дегидратации; • при развитии отека мозга рекомендуется слегка отрицательный водный баланс; • ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О; • недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например, 5% раствор Глюкозы♠) из-за опасности повышения внутричерепного давления. Гипокалиемия Начиная с уровня К+ в крови <3,8 ммоль/л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение К+, повышенное выделение [диуретики, диарея, нефропатия (определить электролиты мочи)]. Лечение гипокалиемии начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: дефицит калия (ммоль/л) = [5,0 - К+ плазмы пациента (ммоль/л)] × × 0,2 × масса тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г (1 г калия = = 25,6 ммоль/л; в 1 г KCl содержится 13,4 ммоль/л калия). Общая суточная доза не должна превышать 3 ммоль/кг, скорость инфузии - не более 20 ммоль/ч. Пример. Калий в плазме крови составляет 2,04 ммоль/л, масса тела пациента = 68 кг. Таким образом: 231 дефицит калия (ммоль/л) = (5,0 - 2,04) × 0,2 × 68 = 40,256 ммоль/л. 40,256 ммоль/л : 13,4 = 3,00 г KCl. Необходимо добавить суточную потребность калия 3,00 + 2,00 = 5 (г). Пациенту необходимо ввести 5 г KCl в течение суток. В 1 мл KCl содержится 0,04 г калия, значит, 5 г калия = 125 мл 4% раствора калия хлорида. Гиперкалиемия Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме крови более 5,2 ммоль/л. Лечение: • прекратить введение калия (стерофундин, Раствор Рингера♠); • фуросемид (Лазикс♠) по 10-40 мг внутривенно; • инфузия Глюкозы♠, инсулина (250 мл 20% Глюкозы♠ + 20 ЕД инсулина, в общем 1 ЕД инсулина на 2 г Глюкозы♠); • исследовать КОС для исключения ацидоза; • при ацидозе натрия бикарбонат (максимально 50 ммоль/ч, контроль рН крови каждый час); • диализ. Гипонатриемия Формы: • гиповолемическая гипонатриемия: ренальные (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечника, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, диарея; • изоволемическая гипонатриемия: синдром недостаточности адренокортикотропного гормона, психогенная полидипсия, медикаменты; • гиперволемическая гипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды. Наиболее частая причина - гипонатриемия разведения (в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами например, такими как 5% раствор Глюкозы♠). 232 Лечение: • ограничение жидкости (если это возможно с точки зрения гемодинамики); •20 мл 1% раствора натрия хлорида развести в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить в течение 6 ч, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль/ч; • контроль КОС каждые 4 ч. Гипернатриемия Причины: • недостаточное поступление жидкости; • нефизиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные; • пониженное выделение Na+ вследствие гиперальдостеронизма; • повышенное поступление Na+ (антибиотики, бикарбонат). Лечение: необходимо уменьшить введение стерофундина, Раствора Рингера♠ и фуросемида. Приложение 17 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ДЕГИДРАТАЦИИ Симптомы Степень дегидратации легкая умеренная тяжелая Потеря веса, % 5 15 Поведение Нормальное Жажда 10 Повышенная возбудимость От повышенной возбудимости до сонливости Сильная Незначительная Умеренная Часто не Снижена Слизистые Сухие изменены влажность Могут Слезы Имеются Отсутствуют отсутствовать Нормальный или Тургор кожи Нормальный Снижен снижен 233 Приложение 18 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ Показатели Антропометриче Биохимически ские е Суммар Число ФМ ОМП КЖС ИМ транс ные лимфоц Т, альбу , % Т, % Т, фербаллы итов % мин, нор нор кг/ рин, РМ г/л мы мы м2 г/л Т Исходные данные Баллы Недостаточ Норм ность 21 а питания 1800 Легка 21-17 я 18001500 Сред 17-14 няя 1500900 Тяже <14 лая <900 19, 100 100- 100- 02,0 35 90 90 26, 90 0 18, 90- 90- 90- 92,0- 1,8 35-30 80 80 80 17, 5 17, 80- 80- 80- 41,8- 1,6 30-25 70 70 70 15, 5 <15 <70 <70 <70 <1,6 <25 ,5 Примечание. ФМТ - фактическая масса тела, определяемая при взвешивании больных; РМТ - рекомендуемая (идеальная) масса тела; ОМП - окружность мышц плеча, определяется по формуле: ОМП = окружность плеча (ОП), см - (КЖСТ, мм × 0,314), где КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом на уровне средней трети плеча; ИМТ - индекс массы тела, представляет собой отношение фактической массы тела к длине тела, выраженной в квадратных метрах. Клинические варианты недостаточности питания Сочетание маразма и квашиоркора Маразм Квашиоркор Масса тела понижена Масса тела нормальная Масса тела понижена или повышена 234 Истощение запасов Запасы жира сохранены жира Дефицит1 массы Отсутствие дефицита мышечных белков мышечных белков Истощение запасов жира Дефицит массы мышечных белков Окончание таблицы Маразм Отсутствие дефицита2 висцеральных белков Возможен иммунодефицит Квашиоркор Дефицит висцеральных белков Возможен иммунодефицит Сочетание маразма и квашиоркора Дефицит висцеральных белков Иммунодефицит Примечания. 1 Определяется показателями ОМП. Определяется показателями общего белка, альбумина, трансферрина. 2 Приложение 19 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА В МАКРОНУТРИЕНТАХ Потребность больных в энергии может быть определена методом прямой или непрямой калориметрии, что будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако такие возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом: ДРЕ = ОО × ФА × ФП × ТФ × ДМТ, где ДРЕ - действительный расход энергии, ккал/сут; ОО - основной (ба-зальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут; ФА - фактор активности; ФП - фактор повреждения; ТФ - термальный фактор; ДМТ - выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины. Для определения базальной интенсивности обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса-Бенедикта: 235 ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × МТ) + (5 × Р) - (6,8 × В); ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + (1,8 × Р) - (4,7 × В), где МТ - масса тела, кг; Р - длина тела, см; В - возраст, лет. В более упрощенном варианте можно ориентироваться на усредненные показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин - 25 ккал/кг в сутки. Далее в указанную выше формулу для определения ДРЕ последовательно вносят соответствующие коэффициенты метаболической поправки в зависимости от конкретной клинической ситуации: • фактор активности: постельный режим - 1,1; палатный режим - 1,2; общий режим - 1,3; • фактор повреждения: небольшие операции - 1,1; переломы костей 1,2; большие операции - 1,3; перитонит - 1,4; сепсис - 1,5; тяжелая политравма - 1,6; черепно-мозговая травма - 1,7; ожоги (до 30%) - 1,6; ожоги (30-50%) - 1,8; ожоги (50-70%) - 1,9; ожоги (70-90%) - 2,0; • термальный фактор: температура тела 38 °С - 1,1; 39 °С - 1,2; 40 °С - 1,3; 41 °С - 1,4; • дефицит массы тела: 10-20% - 1,1; 20-30%- 1,2; более 30% - 1,3. Вместе с тем следует помнить, что потребность в питательных веществах отдельных пациентов может быть как ниже, так и выше расчетных показателей, а гипералиментация тяжелых больных может ухудшать их состояние. Это проявляется гипертермией, усилением катаболической направленности обмена, жировой инфильтрацией печени, ятрогенной азотемией, увеличением продукции углекислоты и повышением потребности в ИВЛ. В связи с этим расчет потребности в энергии и белке у больных с избыточной МТ и ожирением следует осуществлять для рекомендуемой (идеальной) МТ, а у пациентов с эйтрофией и гипотрофией - для фактической МТ. При этом всеми признается, что при нестабильном состоянии пациентов их алиментация должна осуществляться преимущественно на уровне основного обмена (энергия - 20-25 ккал/кг, белок - 0,8-1 г/кг в сутки). 236 Потребность в углеводах - до 5 г/кг в сутки, или до 350-400 г/сут. Потребность в липидах - 1,5 г/кг в сутки, или 80-90 г/сут. Потребность в белке - 1,5 г/кг в сутки, или 80-100 г/сут. Приложение 20 ПРАВИЛА УСТАНОВКИ НАЗОГАСТРАЛЬНОГО (НАЗОДУОДЕНАЛЬНОГО) ЗОНДА И УХОДА ЗА НИМ • По возможности придают возвышенное положение верхней части тела пациента (полусидя). • Носовой ход смазывают гелем, содержащим лидокаин или другой местный анестетик. • Определяют длину интракорпоральной части зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха. • Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий, проводят в ротоглотку больного. При этом голову пациента следует держать наклоненной вперед. • Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками. • Наличие зонда в желудке следует подтвердить: - аускультацией при введении пробного количества воздуха (10- 30 мл) в зонд; - проведением аспирации характерного желудочного содержимого через шприц. • Зонд закрепляют на голове бинтовой повязкой с фиксацией его под носом пациента. • Проводят адаптацию больного к энтepaльнoмy питанию постепенное увеличение дозы вводимых субстратов по концентрации или объему с учетом индивидуальной переносимости. • Не вводить болюс в желудок объемом более 250-300 мл. • Не осуществлять болюсное введение питательной смеси в кишку. • Систему для капельного введения энтеpального питания менять каждые 24 ч. 237 • Регулярно промывать зонд водой: - при использовании растворов из порошка - каждые 4 ч; - при применении жидких готовых смесей - каждые 6-8 ч. • Раствор, приготовленный из порошка, должен быть использован в течение 4 ч, готовый стерильный раствор в бутылке - в течение 8 ч, в пакете - в течение 24 ч. • Используемый раствор должен быть теплым. Приложение 21 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ Непрерывное капельное введение 50 мл × 6 раз (300 мл/сут) 30 мл/ч (450 мл/сут) 100 мл × 6 раз (600 мл/сут) 50 мл/ч (750 мл/сут) 150 мл × 6 раз (900 мл/сут) 75 мл/ч (1125 мл/сут) 200 мл × 6 раз (900 мл/сут) 100 мл/ч (1500 мл/сут) 300 мл × 6 раз (1800 120 мл/ч (1800 мл/сут) мл/сут) Сутки Болюсное введение 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е Приложение 22 ПРОТОКОЛ ПИТАНИЯ Оценка нутритивного статуса При поступлении в стационар пациентам с ОНМК должна проводиться оценка нутритивного статуса с использованием шкалы NRS-2002. Шкала NRS-2002 (скрининг питательного статуса) Блок 1. Первичная оценка ИМТ менее 20,5 Больной потерял массу тела за последние 3 мес Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Состояние больного тяжелое (или больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Если при первичной оценке все ответы «нет», то повторный скрининг проводится через неделю. 238 Если при первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «да», то следует перейти к блоку 2. Блок 2. Финальная оценка Питательный статус Потеря массы более 5% за последние 3 мес или потребление 1 пищи в объеме 50-75% нормальной потребности в балл предшествующую неделю Потеря массы более 5% за последние 2 мес, или ИМТ 18,5-20,5 2 + плохое самочувствие, или потребление пищи в объеме 25балла 60% нормальной потребности в предшествующую неделю Потеря массы более 5% за последний месяц (более 15% за 3 3 мес), или ИМТ менее 18,5 + плохое самочувствие, или балла потребление пищи в объеме 0-25% нормальной потребности в предшествующую неделю Тяжесть заболевания - повышенные потребности в нутриентах Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз 1 печени, хроническая обструктивная болезнь легких, балл хронический гемодиализ, диабет 2 Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжелая балла пневмония, гемобластоз 3 Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, балла интенсивная терапия (APACHE-II >10) Полученные баллы суммируются. Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить еще 1 балл к общей сумме. Образец стандартизированного бланка-вкладыша истории больного инсультом. ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОЙ ОЦЕНКИ НУТРИЦИОННОГО РИСКА (шкала NRS-2002) Ф.И.О. больного:_ Возраст: _ Дата госпитализации: «_» 20_г. Диагноз: _ № истории болезни: _ Блок 1. Первичный скрининг 239 Индекс массы тела менее 20,5 Больной потерял массу тела за последние 3 мес Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Состояние больного тяжелое (или больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Заключение: Ответ «нет» на все вопросы - При наличии ответа «да» на любой повторный скрининг проводится вопрос - продолжается скрининг по через неделю следующему блоку Блок 2. Финальный скрининг Нарушение питательного статуса Нет Нормальный нарушений, питательный статус 0 баллов Тяжесть заболевания Нет Нормальная нарушений, потребность в 0 баллов нутриентах Онкологическое Потеря массы более заболевание, 5% за последние 3 мес перелом шейки или потребление пищи бедра, цирроз 1 балл, 1 балл, в объеме 50-75% печени, хроническая легкое легкая обычной нормы в обструктивная предшествующую болезнь легких, неделю хронический гемодиализ, диабет Потеря массы более 5% за последние 2 мес, или ИМТ 18,5-20,5 + Инсульт, тяжелая ухудшение общего пневмония, 2 балла, состояния, или 2 балла, радикальная умеренное потребление пищи в средняя абдоминальная объеме 25-60% хирургия, обычной нормы в гемобластоз предшествующую неделю Черепно-мозговая Потеря массы тела травма, более 5% за месяц, или трансплантация 3 балла, ИМТ 18,5 + ухудшение 3 балла, тяжелое общего состояния, или выраженная костного мозга, интенсивная потребление пищи 0терапия 25% обычной нормы за 240 предшествующую (оценка по шкале неделю APACHE-II >10) Общая сумма баллов: Возраст пациента 70 лет и более - прибавить 1 балл к общей сумме Заключение: 0-2 балла - низкий риск развития питательной недостаточности, показано проведение скрининга пищевого статуса еженедельно. 3 балла и более - высокий риск развития питательной недостаточности, показана активная коррекция состояния питания. Врач_/_ Если оценка по шкале NRS-2002 равна 3 баллам или более 3 баллов, то проводится оценка критериев питательной недостаточности с использованием результатов следующих исследований: общий белок, альбумин сыворотки крови, лимфоциты периферической крови, ИМТ. Питательная недостаточность диагностируется при наличии одного критерия и более, представленных ниже. Степени выраженности питательной недостаточности Показатели Альбумин, г/л Трансферрин, г/л Лимфоциты клеток, мл3 Дефицит массы, % идеальной массы тела (рост - 100) ИМТ, кг/м2 Легкая степень 35-30 2,0-1,8 1800-1500 Средняя степень 30-25 1,8-1,6 1500-800 Тяжелая степень <25 <1,6 <800 11-10% 21-30% <30% 19-17,5 17,5-15,5 <15,5 Оценка риска аспирации Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений инсульта. Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационная пневмония), увеличивает риск внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание приводят к активизации катаболических процессов, отягчают течение острого инсульта. У пациентов с ОНМК нейрогенная (орофарингеальная) дисфагия развивается не только при поражении бульбарного отдела ствола или двустороннем поражении супрануклеарных структур головного мозга, 241 но и у приблизительно 50% больных - с полушарным ишемическим инсультом. При этом случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируют от 7 до 15% в остром периоде и от 22 до 35% спустя 2 нед от начала заболевания. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциированы с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти. Таким образом, оценка и коррекция расстройств глотания имеют важное значение для профилактики развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также позволяют определить стратегию питания и обеспечить компенсацию энергетических потребностей больного, поддерживать водный баланс его организма (см. приложение 23). Выбор метода нутритивной поддержки Алгоритм выбора тактики нутритивной поддержки (НП) больного представлен на рисунке П.22.1. При выборе того или иного метода индивидуального лечебного питания пациентов во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию, так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны ЖКТ. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50%, а толстой - на 80% обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые 3 сут). Алгоритм выбора тактики нутритивной поддержки Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также к активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника. С учетом результатов оценки выраженности дисфагии выбор метода НП проводится следующим образом: 242 • у больных без дисфагии и явлений питательной недостаточности общебольничная диета (стол № 5); • у больных без дисфагии с явлениями питательной недостаточности общебольничная диета (стол № 5). Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью («Энергия» или «Энергия Файбер») по 100 мл 3-4 раза в сутки, курс - 14-21 день. У больных с диагностированной дисфагией без признаков питательной недостаточности: • Дисфагия 1. Диета из натуральных продуктов без ограничений. • Дисфагия 2. Еда должна очень легко раздавливаться языком: пюре или вареные овощи очень мягкой консистенции; суп-пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель (йогурт); пюре мясное, мясные муссы: телятина, свинина; филе рыбы (без костей); фрукты и фруктовые продукты (без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики); молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое; натуральный йогурт без кусочков; джемы из фруктов. • Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации). Мелко протертые продукты питания - однородная, гладкая, мягкая, легко разжевываемая пища: 243 Рис. П22.1. Алгоритм выбора тактики нутритивной поддержки. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ТН - трофическая недостаточность супы: крем-суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы; молочные пудинги; жидкое картофельное пюре; очень мелко протертые овощи; кисель; очень мелко протертое мясо; очень мелко протертые фрукты; нектар; заварной крем. • Дисфагия 4 (высокий риск аспирации). Энтеральное питание в зонд или гастростому. 244 У больных с диагностированной дисфагией с явлениями питательной недостаточности: • Дисфагия 1. Диета из натуральных продуктов без ограничений. Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью («Энергия» или «Энергия Файбер») по 100 мл 3-4 раза в сутки, курс - 14-21 день. • Дисфагия 2. Еда должна очень легко раздавливаться языком: пюре или вареные овощи очень мягкой консистенции; суп-пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель (йогурт); пюре мясное, мясные муссы: телятина, свинина; филе рыбы (без костей); фрукты и фруктовые продукты (без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики); молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое; натуральный йогурт без кусочков; джемы из фруктов. Энтеральное перораль-ное питание гиперкалорической полисубстратной смесью («Энергия» или «Энергия Файбер») по 100 мл 3-4 раза в сутки, курс 14-21 день. • Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации). Мелко протертые продукты питания - однородная, гладкая, мягкая, легко разжевываемая пища: супы: крем-суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы; молочные пудинги; жидкое картофельное пюре; очень мелко протертые овощи; кисель; очень мелко протертое мясо; очень мелко протертые фрукты; нектар; заварной крем. Энтеральное перораль-ное питание гиперкалорической полисубстратной смесью («Энергия» или «Энергия Файбер») по 100 мл 3-4 раза в сутки, курс - 14-21 день. • Дисфагия 4 (высокий риск аспирации). Энтеральное питание в зонд или гастростому. Противопоказания к проведению нутритивной поддержки вне зависимости от уровня сознания: • рефрактерный шоковый синдром; • непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки; • декомпенсированный метаболический ацидоз (рН >7,2 или BE <10); • тяжелая некупируемая гипоксия (раO2 <60 мм рт.ст. при возрастающих значениях FiO2); 245 • грубая некорригированная гиповолемия (pH art <7,2 и/или BE 10 и более]. Оценка эффективности НП должна проводиться лечащим врачом 1 раз в 5-7 сут с контролем следующих параметров: • динамика массы тела; • общий белок в сыворотке крови; • альбумин в сыворотке крови; • лимфоциты в периферической крови. Прогрессирующее снижение массы тела, общего белка, альбумина и количества лимфоцитов (см. степени выраженности питательной недостаточности) требует коррекции программы нутритивной поддержки. Оценка дисфагии проводится планово 1 раз в 5-7 сут или немедленно при появлении либо прогрессировании клинических проявлений аспирации. Приложение 23 СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ СКРИНИНГОВОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ Образец стандартизированного бланка-вкладыша истории больного инсультом Прежде чем проводить тестирование, заполните данную страницу (в течение первых 24 ч после поступления пациента в отделение). Ф.И.О._Палата №_ 1. Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение? ДА □ НЕТ □ 2. Может ли пациент быть посажен? Может ли сидя контролировать положение головы? ДА □ НЕТ □ Если ответ НЕТ хотя бы на один вопрос - остановитесь и НЕ ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ. Производите повторные оценки каждые 24 ч. Обсудите вопросы питания и гидратации с врачами. 3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом? 246 ДА □ НЕТ □ 4. Может ли пациент контролировать слюну (вовремя проглатывать, не допускать истечения слюны изо рта)? ДА □ НЕТ □ 5. Может ли пациент облизать губы? ДА □ НЕТ □ 6. Может ли пациент свободно дышать? ДА □ НЕТ □ Если ответы на 3-6-й вопросы ДА - ПЕРЕХОДИТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ. Если на любой из вопросов ответ НЕТ ОБРАТИТЕСЬ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ К ДНЕВНОЙ МЕДСЕСТРЕ. 7. Голос пациента «влажный» или хриплый? ДА □ обратитесь к дневной медсестре НЕТ □ приступайте к тестированию Если сомневаетесь, обсудите с дневной медсестрой и врачами. Лист заполнил(а): Дата: «_»_ Время:_ч_мин Подпись:_ (Фамилия_) Скрининговое тестирование глотания ПАЦИЕНТ РАЗБУЖЕН И ПОСАЖЕН: Дата: /__/ 247 Подпись:_ (Фамилия_) Протокол детекции глотания Оценка глотания включает осмотр пациента неврологом, скрининговую оценку глотания медсестрой, углубленную клиническую и инструментальную (видеофлюороскопическое и фиброэндоскопическое исследования) оценку специалистом по глотанию (логопедом-афазиологом), оценку двигательных возможностей (постурального контроля, переносимости вертикального положения) специалистами ЛФК для подбора оптимальной позы 248 больного во время приема пищи, расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки диетологом. Для организации полноценной помощи больным следует обратить внимание на обучение персонала. Для того чтобы стать специалистом по глотанию, логопед-афазиолог должен пройти обучение на курсах тематического усовершенствования по дисфагии и иметь регулярную клиническую практику углубленной оценки глотания. Специалист по глотанию и врач ЛФК не реже 1 раза в 6 мес проводят инструктирование сестринского персонала по методике скринингового тестирования глотания, помощи при кормлении, гигиене ротовой полости пациента и правильному позиционированию больных. Предикторы аспирации: • дизартрия (перед тестом); • дисфония (перед тестом); • аномальный кашель (перед тестированием); • слабый рвотный рефлекс или его отсутствие (проверяется перед тестированием); • кашель (сразу же после проглатывания воды); • изменение голоса (в течение 1 мин после проглатывания воды просят сказать: «А-а-а»). Риск аспирации: • высокий - имеются два из предикторов, перечисленных выше, или более; • низкий - имеется один предиктор; • риск аспирации отсутствует, если предикторов нет. Если риск аспирации отсутствует, то необходимо решить вопрос о выборе метода нутритивной поддержки. Когда есть риск аспирации, выполняет тест оценки глотания с продуктами различной плотности, который проводит специалист по глотанию. Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объема VVT: 249 • нектар 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом); • жидкость 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом); • пудинг 5-10-20 мл. Консистенция «нектар» - густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа). Консистенция «жидкость» - вода, сок, чай, кофе. Консистенция «пудинг» - пудинг, густой йогурт. Критерии наличия дисфункции глотания (достаточно одного критерия): • кашель; • падение SO2 на 3%; • изменение фонации. При отсутствии нарушений глотания - переход к нутритивной поддержке. Если на каком-либо этапе определяются критерии дисфункции глотания, то больного направляют на эндоскопическое исследование. При проведении эндоскопического исследования осуществляется оценка по двум шкалам: шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии. Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS) Градация 1 2 3 Описание состояния дыхательных путей, гортани и трахеи Пища не попадает в дыхательные пути Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок и откашливается из дыхательных путей Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок и не выводится из дыхательных путей 250 4 5 6 7 8 Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и не выводится из дыхательных путей Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок и выбрасывается в гортани или из дыхательных путей Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок и не выводится из трахеи, несмотря на усилия Материал поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий, чтобы откашляться, нет Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS) Возможные Материал Основные выводы Оценка клинические последствия Отсутствие перорального питания, Слюна Пенетрация или аспирация 6 только зондовое питание Пенетрация или аспирация Пудинг без или с недостаточным 5 Зондовое питание защитным рефлексом Окончание таблицы Материал Основные выводы Оценка Пенетрация или аспирация с Пудинг 4 адекватным защитным рефлексом Пенетрация или аспирация без или с Жидкости 4 недостаточным защитным рефлексом Пенетрация или аспирация с Жидкости 3 адекватным защитным рефлексом Возможные клинические последствия Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур Пероральное питание пюрео-бразной пищей 251 Твердая пища Твердая пища Пенетрация или аспирация с 2 остатками пищи в грушевидных синусах Нет пенетрации или аспирации, 1 небольшой объем остатка в синусах Пероральное питание пудингом или жидкостью Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостями После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии. Суммарная оценка тяжести дисфагии Оценка в целом 10 - нет легкая дисфаги дисфаги и я Шкала пенетрации/аспирац 1 ии 4 - очень 23умеренна тяжелая тяжелая я дисфаги дисфаги дисфагия я я 3 2 56 78 4 (PAS) Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDSS) 4 1 2 3 6 5 Конечным результатом работы специалистов МДБ по оценке функции глотания является совместный документ «Рекомендации по кормлению». Рекомендации по кормлению пациента - результат совместного обсуждения специалистов МДБ проблем, возможностей пациента и ресурсов лечебного учреждения. Рекомендации по кормлению составляют на ближайшие 1-3 дня для пациентов с дисфагией в остром периоде заболевания (по 21-й день от начала заболевания) и на 1-4 нед - в дальнейшем. Рекомендации по кормлению записывают на отдельном листке (см. приложение 21, 22) и размещают в непосредственной близости к пациенту вывешивают на информационную доску над изголовьем кровати. Повторную оценку функции глотания пациента проводят с частотой, продиктованной клинической ситуацией. На ее основе вырабатывают 252 новые рекомендации по кормлению. Они должны быть в полном объеме включены в выписной эпикриз пациента. Приложение 24 ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕБНОЙ ГИПОТЕРМИИ (МАССАЧУСЕТСКАЯ УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КЛИНИКА) Показания к лечебной гипотермии: • травматическое повреждение головного мозга; • ОНМК; • печеночная энцефалопатия; • состояние после сердечно-легочной реанимации; • рефрактерная ВЧГ. Относительные противопоказания: • значительная травма головы: если есть подозрение на возможное поражение головы, необходимо провести РКТ (без контрастирования) для исключения внутричерепной гематомы; • большое операционное вмешательство в течение 14 дней; • системное инфекционное заболевание (сепсис); • коматозное состояние вследствие иных причин; • продолжающееся кровотечение: необходимо оценить протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, D-димер во время поступления. Цель: лечебная гипотермия проводится в течение 24 ч от момента достижения целевой температуры, целевая температура тела - 32-34 °С, которая должна быть достигнута как можно быстрее. Оснащение для проведения лечебной гипотермии: применение охлаждающих одеял (для достижения и поддержания целевой температуры), а также охлаждающих пакетов со льдом, холодного 0,9% раствора натрия хлорида в виде инфузий (для достижения целевой температуры). Наиболее быстро снизить температуру можно с помощью специальных охлаждающих систем или систем интраваскулярных охлаждающих приборов. Условия: • непрерывное внутриартериальное измерение АД; 253 • непрерывный мониторинг температуры тела (для предупреждения переохлаждения): - внутриполостное измерение температуры мочевого пузыря (зависит от диуреза); - при возможности использование пищеводного катетера. Методы: • гипотермия с помощью охлаждающих одеял и льда: - необходимо два охлаждающих одеяла: кладутся под пациента и на него, образуя «сэндвич», при этом между охлаждающим одеялом и телом больного обязательно должна лежать простыня; - цисатракурия безилат (Нимбекс♠) с целью миорелаксации - по 150 мкг/кг болюсно, поддерживающая доза - 2 мкг/кг в минуту; - пропофол* (Диприван♠) с целью седации - болюсно (по усмотрению) 0,3-0,5 мг/кг с последующей инфузией со скоростью 1 мг/кг в час на фоне медикаментозной миорелаксации, или мидазолам (Дормикум♠) болюсно (по усмотрению) по 0,05 мг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,125 мг/кг в час; - возможно обкладывание пациента охлаждающими пакетами со льдом (кистей рук, грудной клетки, подмышечных областей, шеи по сторонам), а также использование других мер для быстрого охлаждения пациента (см. выше). Не следует обкладывать верхнюю часть грудной клетки для предупреждения нарушения дыхания; - возможно применение инфузии холодного соляного раствора через систему для внутривенного введения или венозный бедренный катетер как дополнительный метод быстрого охлаждения пациента: 30 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида, охлажденного до 34 °С, в течение 30 мин. Не следует вводить через яремный или подключичный катетер (не изучено!); - мониторинг жизненно важных функций, особое внимание уделяется возможному возникновению аритмии; - по достижении целевой температуры можно убрать дополнительные охлаждающие устройства и для поддержания температуры оставить лишь охлаждающие одеяла; 254 • гипотермия с помощью аппарата Arctic Sun Vest Device. Поддерживающая терапия: • рекомендуемое целевое САД >90 мм рт.ст. (однако индивидуально подбирается для каждого пациента); чаще при гипотермии давление остается повышенным вследствие периферической вазоконстрикции, либо может развиться вторичная гипотензия из-за негативного инотропного эффекта или нарушения сердечного ритма; • проведение мониторинга сердечного ритма (при гипотермии чаще развивается брадикардия); в случае развития аритмии, гемодинамической нестабильности или кровотечения активное охлаждение должно быть оставлено и пациент должен активно согреваться; • определение следующих показателей в крови: электролиты, глюкоза, ОАК, гемокультура - через 12 и 24 ч; гипотермия чаще вызывает гипокалиемию, усугубляющуюся назначением инсулина; обратно при согревании пациента наблюдается гиперкалиемия (калий выходит из клеток); оба состояния должны быть корригированы; гипергликемия, повышение уровней сывороточных амилазы и липазы неясного генеза должны быть диагностированы во время проведения гипотермии; • определение газового состава крови в соответствии с актуальной температурой тела пациента; уровень CO2 должен поддерживаться в пределах нормальных значений (35-45); • определение гемокультуры - должно производиться через 12 ч от начала проведения гипотермии; • осмотр кожных покровов - каждые 2 ч ввиду возможности развития обморожений. Процесс согревания пациента При согревании больного часто развивается гипотензия. Рекомендуемая скорость повышения температуры тела - не быстрее 0,5 °F (0,3 °С) в час. Обычно процесс согревания занимает 8-12 ч. Через 24 ч (от начала проведения гипотермии): • снимите охлаждающие одеяла (и пакеты со льдом, если они еще применяются); • поддерживайте миорелаксацию и седацию до достижения температуры 36 °С: сначала прекратите введение миорелаксантов, введение мидазолама (Дормикума♠) должно быть остановлено при 255 мониторинге нервно-мышечной блокады для выявления истощения уровня ацетилхолина; • проводите мониторинг АД; • проводите мониторинг содержания калия в крови в течение всего процесса согревания пациента; • целевая температура тела - нормотермия (избегайте повышения температуры тела). Приложение 25 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Рекомендации утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.02.2015. Показания и противопоказания к проведению ТЛТ Настоящие рекомендации уточняют и дополняют противопоказания, имеющиеся в инструкции к препарату Актилизе♠ в Российской Федерации. Во всех сомнительных случаях рекомендуется оценка соотношения потенциальной пользы и риска ТЛТ; при наличии технической возможности предпочтителен выбор метода тромбоэкстракции. Показания для ТЛТ: • ОНМК по ишемическому типу; • время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4,5 ч; • возраст от 18 лет и старше (после 80 лет с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска). Противопоказания для тромболитической терапии: • церебральные: - нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга; 256 - геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе; - быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика) при отсутствии данных за окклюзию магистральных сосудов (см. раздел «Особые ситуации и применение offlabel»); - признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIHSS >25), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме DWI очаг ишемии распространяется на территорию более 1/3 бассейна СМА); - судороги в начале инсульта (если есть основания предполагать, что очаговая симптоматика представлена парезом Тодда; см. раздел «Особые ситуации и применение off-label»); - предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 мес; - подозрение на субарахноидальное кровоизлияние; - хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе; • церебральные и соматические: - артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен; - опухоли с высоким риском кровотечения; • соматические: - гиперчувствительность к любому компоненту препарата; - геморрагический диатез; - артериальная гипертензия свыше 185/110 мм рт.ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифр; - бактериальный эндокардит, перикардит; - желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 нед, подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес; 257 - печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия); - острый панкреатит; - настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода; - обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция некомпремируемых сосудов, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней; - недавний инфаркт миокарда; - беременность; - данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра; • лабораторные: - прием непрямых антикоагулянтов и МНО >1,3; - применение Гепарина♠ в течение 48 ч с повышенным АЧТВ; - тромбоцитопения менее 100 000/мм3; - гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л; - при предшествующем приеме новых оральных антикоагулянтов (НОАК - дабигатран, ривароксабан, апиксабан) показатели АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тромбиновое время или активность Ха-фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения данных показателей последний прием препарата из группы НОАК должен быть >2 дней до развития инсульта (при условии нормальной функции почек). Другие заболевания или состояния, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения или других осложнений ВВ ТЛТ (решение принимает консилиум врачей). Особые ситуации и применение off-label Данный раздел предназначен для специалистов, имеющих достаточный опыт в осуществлении ВВ ТЛТ: не менее 40 проводимых процедур в год, желательна возможность использования 258 эндоваскулярных вмешательств. Применение ВВ ТЛТ в каждом конкретном случае должно быть основано на оценке соотношения риска процедуры и потенциальной пользы для пациента. Решение принимает консилиум врачей (неврологи, анестезиологиреаниматологи, рентгенохирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты), оно документируется отдельной записью в истории болезни. 1. Возраст. У пациентов старше 80 лет ВВ ТЛТ может быть применена с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска. По данным наблюдательных исследований, исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения. 2. Неинвалидизирующий неврологический дефицит. Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS 4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к ВВ ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести ВВ ТЛТ либо тромбоэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации, - например, тяжелая афазия - ВВ ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4. 3. Судороги в дебюте заболевания. Внутривенное введение алтеплазы может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если есть основания предполагать, что неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (например, после проведения МРТисследования в режиме DWI, перфузионной МРТ или КТ). 4. Сахарный диабет и инсульт в анамнезе. У пациентов с СД и инсультом в анамнезе применение ВВ ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие 259 лечения. В настоящее время нет достаточных оснований исключать данных пациентов из группы кандидатов на проведение ВВ ТЛТ. 5. Сроки от начала заболевания. ВВ ТЛТ при окклюзии ОА является допустимой альтернативой даже за пределами «терапевтического окна», если прогноз при отказе от лечения однозначно неблагоприятен и вероятная польза превышает риск проведения ВВ ТЛТ. Мультимодальная нейровизуализация в отдельных случаях может быть использована для принятия решения в отношении пациентов, у которых точное время начала инсульта неизвестно, однако не рекомендуется в качестве рутинной клинической практики. 6. Альтернативные методики. Эндоваскулярное вмешательство (ВА ТЛТ либо тромбэкстракция) в качестве дополнительного метода в сочетании с ВВ ТЛТ (в редких случаях - в качестве альтернативы ВВ ТЛТ) может быть рассмотрено в следующих ситуациях: • окклюзия ВСА; • окклюзия М1-М2-сегментов СМА; • окклюзия ОА. Дозирование и введение препарата Дозирование препарата (алтеплазы) проводится индивидуально для каждого пациента с учетом его массы тела, не превышая максимально допустимой дозы - 90 мг. Для быстрого расчета дозы рекомендуется использовать таблицу. 10% дозы вводят шприцем внутривенно в течение 1 мин (болюсно). Основную дозу препарата (90%) вводят медленно (при помощи шприцевого дозатора/инфузомата). В период инфузии основной дозы допускается останавливать и вновь вводить алтеплазу, однако общая продолжительность введения препарата не может превышать 1 ч после введения болюсной части (10% дозы). На протяжении всего введения препарата и в течение ближайших 24 ч осуществляется наблюдение за состоянием пациента, возможными побочными явлениями и осложнениями. Не допускается применение антиагрегантных и антикоагулянтных средств в ближайшие 24 ч после проведения системного тромболизиса. 260 Ведение больных во время и после проведения тромболитической терапии Основной метод объективного контроля за безопасностью проведения ТЛТ - повторная КТ (высокопольная МРТ), которая должна быть выполнена всем пациентам, получившим тромболитик, через 24 ч после процедуры или ранее в случае развития клинических признаков ухудшения состояния. Во время процедуры ТЛТ и по ее завершении в течение суток необходимо контролировать динамику неврологического статуса. Кратность оценки неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS: • во время введения тромболитика (1 ч) - каждые 15 мин; • в последующие 6 ч - каждые 30 мин; • до окончания суток (24 ч) после начала процедуры - каждые 60 мин. Предметом контроля являются признаки кровотечения внечерепной локализации: из поврежденных кожных покровов (в том числе после инъекций), из мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта (кровь в кале, моче, рвотных массах, по зонду и т.п.), нарастание скрытых гематом, полученных при падении на догоспитальном этапе. Внезапное ухудшение состояния пациента, возникновение выраженной головной боли, тошноты или рвоты, психомоторного возбуждения могут быть признаками развивающегося осложнения. Косвенным признаком церебральных геморрагических осложнений является значимое ухудшение неврологического статуса больного (увеличение суммарного балла по шкале инсульта NIHSS более чем на 4 балла) во время или после инфузии алтеплазы и/или появление менингеального синдрома (ригидность задних мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева, симптомы Кернига, Брудзинского, Мондонези, Менделя и др.). В качестве осложнения рассматривается анафилактоидная реакция, одним из маркеров которой может быть артериальная гипотензия. При угрозе возникновения опасного для жизни кровотечения, признаков внутричерепных кровоизлияний, анафилаксии тромболитическую терапию следует прекратить! До проведения процедуры ТЛТ и в течение суток после нее не рекомендуется выполнять внутримышечные инъекции. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) 261 запрещена в течение суток после ТЛТ. Пациент должен соблюдать постельный режим в течение 24 ч. Если пациент нуждается в проведении инвазивных манипуляций (установка назогастрального зонда, мочевого катетера, катетеризация периферической вены), необходимо данные манипуляции провести до начала введения препарата или через час после прекращения введения алтеплазы. Манипуляции рекомендуется проводить с осторожностью наиболее опытным сотрудником для уменьшения риска травматизации и кровотечений. Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии Повышение АД во время процедуры ТЛТ или после нее значительно увеличивает риск развития геморрагической трансформации очага ишеми-ческого поражения мозга. При проведении тромболизиса и после его завершения в течение суток необходимо тщательно контролировать динамику АД. Перед началом проведения ТЛТ САД не должно превышать 185 мм рт.ст., а ДАД - 105 мм рт.ст. Кратность оценки АД при тромболизисе: • в течение 2 часов от начала терапии - каждые 15 мин (при необходимости - чаще); • в последующие 6 ч - каждые 30 мин; • до окончания суток (24 ч) после начала процедуры - каждые 60 мин. При выявлении высоких цифр АД до процедуры ТЛТ артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня. При повышении САД выше 185 мм рт.ст. и/или ДАД выше 105 мм рт.ст. во время проведения системного тромболизиса следует прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ. Отсутствие управляемого и быстрого гипотензивного эффекта ограничивает использование пероральных и сублингвальных лекарственных форм для коррекции артериальной гипертензии. В этих случаях следует использовать формы для внутривенного введения. С этой целью возможно применение следующих препаратов: 262 • ИАПФ - эналаприлат, однако одновременное применение ИАПФ с алтеплазой увеличивает риск развития ангионевротических отеков (анафилаксии); • нитраты - изосорбида динитрат, нитроглицерин, однако частым побочным действием нитратов является развитие выраженной головной боли, которая может маскировать развитие внутричерепного кровоизлияния; • ганглиоблокаторы - азаметония бромид; • альфа-адреноблокаторы - урапидил, Проксодолол♠; • блокаторы кальциевых каналов - нимодипин. Сопутствующая терапия При оказании помощи пациентам - кандидатам для тромболитической терапии, особенно на догоспитальном этапе, в целях снижения риска внутримышечных кровоизлияний после применения тромболитика рекомендуется использовать неинъекционные лекарственные формы. Порядок оказания помощи предполагает выполнение больным с инсультом мероприятий базисной терапии, включающей поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и воле-мических нарушений, контроль уровня АД, профилактику повышения внутричерепного давления и в период выполнения ТЛТ. Непременные условия успешного ведения пациентов с инсультом: • возвышенное положение головы (≥30°); • достаточная свобода движения диафрагмы; • оптимальные параметры АД (перфузионное давление >70 мм рт.ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм); • остаточная оксигенация крови (по показателю SaO2 95-99%); • нормоволемия и оптимальные реологические параметры; • устранение болевых ощущений; • нормализация температуры тела (менее 37,5 °С); 263 • нормализация гликемии в пределах 3-10 ммоль/л. Запрещенные и нерекомендуемые препараты Больные, получавшие антиагреганты до тромболизиса, имеют более высокий риск развития геморрагических осложнений, однако их прием до инсульта не является противопоказанием для выполнения ТЛТ. При проведении процедуры системного тромболизиса в целях повышения надежности контроля за побочными эффектами препарата не следует одновременно вводить другие лекарственные средства. После проведения системного тромболизиса антикоагулянты [нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (гепарин натрия*), варфарин*, дабигатрана этексилат* (Прадакса♠), ривароксабан* (Ксарелто♠)] и антиагреганты [Аспирин♠ (АСК, КардиАСК♠, Тромбо-АСС♠, АспиринКардио♠), клопидогрел* (Плавикс♠, Эгитромб♠), дипиридамол* (Персантин♠)] должны быть назначены не ранее чем через 24 ч после начала проведения ТЛТ. Назначение их в более ранние сроки связано с высокой частотой геморрагических осложнений. Условие безопасного назначения антикоагулянтов или антиагрегантов через 24 ч - выполнение РКТ (высокопольной МРТ) и исключение внутричерепных кровоизлияний и гематом. Назначение препаратов, резко форсирующих диурез (фуросемид), недопустимо вследствие выраженного перераспределения жидкости за пределы сосудистого русла, что приводит к обезвоживанию, гемоконцентра-ции и усугублению ишемии мозга. Следует воздержаться от использования препаратов с яркими сосудорасширяющими свойствами, так как высока вероятность возникновения феномена обкрадывания в пораженном бассейне мозгового кровоснабжения при явлениях нарушенной ауторегуля-ции (Эуфиллин♠, Инстенон♠, винпоцетин и т.п.). Неблагоприятные реакции и осложнения тромболитической терапии Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении алтеплазы являются геморрагические осложнения, наряду с таковыми возможно развитие анафилактоидных реакций, а также других более редких побочных реакций. При введении алтеплазы может возникнуть кровотечение любой локализации. Выделяют следующие виды геморрагий, связанных с применением ТЛТ: поверхностные кровоизлияния (подкожные, 264 внутримышечные в местах инъекций, ушибов, кровотечения со слизистой ротовой полости) и внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном, урогенитальном трактах, бронхолегочные и забрюшинные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения из паренхиматозных органов). Наружные кровотечения в большинстве случаев не угрожают жизни пациента и, как правило, не требуют прекращения инфузии фибриноли-тика. Для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки. При развитии потенциально опасного кровотечения со снижением уровня гематокрита и гемоглобина проведение ТЛТ должно быть прекращено. Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы и умеренного действия препарата на системные факторы коагуляции. У большинства пациентов с кровотечениями достаточно прекращения ТЛТ, возмещения объема циркулирующей жидкости и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. Когда указанные консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы). Внутричерепные кровоизлияния Наиболее частым осложнением ТЛТ при лечении ИИ являются внутри-мозговые геморрагии. Архитектоника сосудов головного мозга, строение гематоэнцефалического барьера обусловливают исключительную предрасположенность головного мозга к развитию геморрагической трансформации. Кроме того, после проведения тромболизиса возможно развитие субарахноидального кровоизлияния, внутримозговой гематомы вне первичного очага ишемии. Необходимо учитывать, что с введением фибринолитика можно связать только те осложнения, которые развились в течение 24-36 ч после введения алтеплазы. Большая часть геморрагических трансформаций протекает бессимптомно. В соответствии с критериями ECASS 3, по данным КТ или МРТ головного мозга, проведенным после тромболизиса, геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга подразделяется: • на геморрагические инфаркты 1-го типа - небольшие петехиальные кровоизлияния по периметру зоны ишемии; • геморрагические инфаркты 2-го типа - сливные петехиальные кровоизлияния внутри зоны ишемии; 265 • паренхиматозные гематомы 1-го типа - гематомы с небольшим массэффектом, занимающие не более 30% объема очага ишемии; • паренхиматозные гематомы 2-го типа - гематомы, занимающие более 30% объема ишемического очага со значительным массэффектом; • геморрагический инфаркт или паренхиматозная гематома на удалении от очага ишемического повреждения. Симптомной геморрагической трансформацией является любое кровоизлияние, сопровождающееся увеличением балла по шкале NIHSS на 4 балла или выше от исходного уровня или наименьшего уровня в первые 7 дней, либо любое кровоизлияние, закончившееся смертельным исходом (критерии ECASS 3). Факторами риска развития симптомных геморрагических трансформаций являются: позднее проведение ТЛТ, исходная тяжесть инсульта с высоким значением балла по шкале инсульта NIHSS, гипергликемия, артериальная гипертензия в анамнезе и повышение АД в процессе тромболизиса, пожилой возраст пациента, предшествующий инсульту прием антиагрегантов. Высокий ожидаемый риск геморрагической трансформации не является противопоказанием для ВВ ТЛТ, однако требует повышенного внимания и обеспечения максимальной безопасности процедуры и последующего ведения больного. Последовательность действий при подозрении на геморрагические осложнения: • прекращение введения фибринолитика; • немедленное повторное выполнение КТ (высокопольной МРТ); • срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита; коагулограммы; • уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень АД и др.). При необходимости пациент должен быть проконсультирован врачомнейрохирургом. 266 Анафилактоидные реакции Анафилактоидные (аллергические) реакции развиваются у 0,02-1,3% пациентов с ИИ, которым проводился тромболизис. В большинстве случаев анафилактоидные реакции выражены слабо. Наиболее часто наблюдается развитие ангионевротического отека Квинке: через 30-90 мин после начала инфузии алтеплазы возникает отек языка, губ, гортани, лица. Значительно реже наблюдаются сыпь, бронхоспазм, артериальная гипотен-зия, шок. Развитие анафилактоидных реакций на фоне ТЛТ в большинстве случаев связано с одновременным применением ингибиторов АПФ или предшествующим приемом препаратов этой группы. При возникновении анафилактоидных реакций следует прекратить введение фибринолитика. Для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - глюкокортикостероиды. Применение Адреналина♠ не рекомендуется из-за увеличения риска внутримозговых кровоизлияний на фоне подъема АД, обусловленного введением Адреналина♠. Другие побочные реакции При введении алтеплазы возможны тошнота, рвота. Крайне редко отмечаются эпилептические приступы, эмболизация артериальных сосудов кристаллами холестерина. Выполнение ТЛТ при телемедицинской поддержке (телетромболизис) Телетромболизис решает проблему доступности квалифицированного специалиста и/или независимого эксперта на этапе принятия решения о целесообразности ТЛТ и последующего ведения пациента, особенно в редких и клинически сложных ситуациях. Удаленное участие консультанта позволяет преодолеть врачу, непосредственно проводящему ТЛТ, сомнения, связанные с недостаточным опытом. Благодаря наглядному обучению медицинского персонала телетромболизис ускоряет передачу знаний и стандартных процедур от первичного сосудистого отделения с большим опытом ТЛТ к менее опытным отделениям вне зависимости от их удаленности друг от друга. Для телетромболизиса необходима телекоммуникационная система, состоящая из трех компонентов: пост консультирующей стороны, телематические каналы передачи информации, терминал 267 консультируемой стороны. Сеансу видео-конференц-связи (ВКС) предшествует передача консультирующей стороне результатов лабораторных анализов и томограмм головного мозга в цифровом виде. Для телетромболизиса рекомендуется использовать высококачественную ВКС. Низкое качество ВКС увеличивает продолжительность телеконсультации, что нежелательно на всех этапах телетромболизиса. Во время ВКС врач-консультант управляет удаленной камерой, что позволяет детально увидеть симптомы инсульта и подсчитать балл по шкале инсульта NIHSS. Оценка по шкале NIHSS с помощью высококачественной ВКС сопоставима с оценкой по этой же шкале у постели больного. По завершении телетромболизиса письменное заключение врача-консультанта предается по электронной почте. Алгоритм телетромболизиса Участники: 1) врач первичного сосудистого отделения (ПСО). Любой из перечисленных специалистов в порядке предпочтительности: невролог, реаниматолог, терапевт; 2) врач-невролог консультирующей стороны, прошедший сертификацию по шкале NIHSS и имеющий личный опыт проведения ТЛТ. Показания к телеконсультации для решения вопроса о ТЛТ: 1) больной с подозрением на ОНМК по ишемическому типу (по данным первичного осмотра и КТ головного мозга); 2) время - менее 4,5 ч от заболевания до ожидаемого завершения телеконсультации и начала ТЛТ. Если время развития инсульта неизвестно (в том числе во сне), временем начала заболевания считается момент, когда пациент последний раз помнит себя здоровым (или пациента видели здоровым); 3) техническая готовность для проведения телетромболизиса (доступность ВКС, наличие препарата для тромболизиса и т.п.). Этап до телеконсультации Этап соответствует действующему Порядку оказания медицинской помощи больному с ОНМК. По завершении этапа: 1) пациент госпитализирован на койку в БИТР; 268 2) начат мониторинг витальных функций (частота дыхания, сатурация, АД, ЭКГ); 3) выполнен общий терапевтический осмотр больного; 4) консультируемой стороной заполнен опросный лист кандидата на тромболизис с перечнем показаний и противопоказаний; 5) готово заключение рентгенолога по КТ головного мозга; заключение и томограммы переданы консультирующей стороне; 6) результаты анализов (тромбоциты, глюкоза; АЧТВ и МНО - при необходимости) переданы консультирующей стороне; 7) установлена ВКС. Этап телеконсультации для решения вопроса о ТЛТ: 1) врач ПСО докладывает о больном; 2) врач-невролог консультирующей стороны либо оценивает больного по шкале инсульта NIHSS с помощью ВКС при участии персонала ПСО, либо дает заключение по уже имеющейся информации об отсутствии показаний или о наличии противопоказаний для проведения ТЛТ; 3) принимается решение о проведении ТЛТ или об отказе от данной процедуры. Этап телетромболизиса: 1) расчет дозы тромболитика и приготовление препарата; 2) введение препарата; 3) заполнение и ведение документации ТЛТ, принятой в ПСО; 4) врач ПСО наблюдает за больным в течение 24 ч от начала ТЛТ; 5) врач-невролог консультирующей стороны оценивает неврологический статус пациента по ВКС: • через 1 ч после введения препарата; 269 • после развития любых осложнений тромболизиса в течение 24 ч. Если телетромболизис не показан, данный этап не проводится и осуществляется переход к следующему этапу. Этап после телеконсультации: 1) в течение 24 ч после телеконсультации обе стороны оформляют необходимую документацию; 2) в случае проведения тромболизиса больному: • выполняется КТ (высокопольная МРТ) головного мозга через 24 ч от начала тромболизиса. Томограммы передаются консультирующей стороне; • по результатам нейровизуализации проводится повторная телеконсультация с оценкой неврологического дефицита по шкале NIHSS. Приложение 26 ПРОТОКОЛ ЭТАПНОГО ТРОМБОЛИЗИСА Алгоритм ведения пациента с ишемическом инсультом в первичном сосудистом центре 1. Пациент поступает по несмешиваемому потоку с предшествующим звонком по выделенной телефонной линии СМП, осматривается неврологом в «инсультной комнате» в приемном покое, выполняется установка кубитального катетера (катетеров) и лабораторная диагностика согласно протоколу ТЛТ. 2. Пациент транспортируется в РКТ. 3. При неврологическом дефиците пациента по шкале NIHSS >6 баллов и соответствии 6-часовому «терапевтическому окну» с учетом транспортных потерь дежурный невролог первичного сосудистого центра (ПСЦ) оповещает дежурного невролога регионального сосудистого центра (РСЦ) (по территориальному прикреплению для эндоваскулярных технологий), и пациенту присваивается код «Тромбэкто». 4. Пациенту выполняется РКТ (нативное исследование). 5. При отсутствии противопоказаний к проведению ВВ ТЛТ в РКТ без перекладывания пациента с деки стола выполняется болюсное внутривенное введение алтеплазы в объеме 10% расчетной дозы. 270 6. Далее осуществляются РКТ с введением контрастного вещества для визуализации интракраниальных артерий и/или РКТ-перфузия. По завершении сканирования продолжается инфузия оставшейся дозы алте-плазы в «инсультной комнате» (комната, приближенная к РКТ) по протоколу ТЛТ. 7. В отделении лучевой диагностики без промедления выполняются реконструкция РКТ-изображения и анализ перфузионных карт. При наличии окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1 СМА), пенумбры, при отсутствии противопоказаний к внутриартериальным технологиям, а также отсутствии «драматического» улучшения на фоне введения алтеплазы внутривенно по завершении инфузии пациент с кодом «Тромбоэкто» немедленно транспортируется в РСЦ. 8. При отсутствии окклюзии крупной церебральной артерии пациента переводят в палату интенсивной терапии с продолжающейся инфузией алтеплазы. 9. При наличии противопоказаний к проведению ВВ ТЛТ пациента, отвечающего критериям (по всем пунктам) для выполнения рентгенохирур-гического вмешательства, немедленно после РКТ (включая ангиографию и перфузию) по коду «Тромбоэкто» транспортируют в РСЦ. 10. Невролог ПСЦ вызывает станцию скорой медицинской помощи по коду «Тромбоэкто». Таблица П26.1. Перечень препаратов и медицинских изделий, входящих в состав «Тромболитической сумки» Наименование Перчатки медицинские для выполнения внутривенных инъекций Канюля для катетеризации вен Соединительная линия Шприцы 10 мл Шприцы 20 мл Шприцы 5 мл 0,9% раствор натрия хлорида 10 мл № 10 Раствор атропина Раствор эпинефрина (Адреналина♠) Раствор преднизолона Раствор Актилизе♠ Колво 4 шт. 2 шт. 2 шт. 5 шт. 5 шт. 5 шт. 1 уп. 1 уп. 1 уп. 1 уп. 1 фл. 271 Языкодержатель Мешок Амбу Жгут Спиртовки 0,9% раствор натрия хлорида 200 мл Краник трехходовой Инфузомат 1 шт. 1 шт. 1 шт. 1 уп. 1 фл. 2 шт. 1 шт. Алгоритм ведения пациента c ОИИ в региональном сосудистом центре 1. Пациент поступает по несмешиваемому потоку с предшествующим звонком по выделенной телефонной линии станции скорой и неотложной медицинской помощи, осматривается неврологом в «инсультной комнате» в приемном покое; выполняются установка кубитального катетера и лабораторная диагностика согласно протоколу ТЛТ. 2. Пациента транспортируют в РКТ. 3. При неврологическом дефиците пациента по шкале NIHSS >6 баллов 6-часового «терапевтического окна» до пункции артерии дежурный невролог оповещает отделение РХМДЛ и анестезиологическое отделение о возможном проведении тромбэкстракции. 4. Пациенту выполняют РКТ (нативное исследование). 5. При отсутствии противопоказаний к проведению ВВ ТЛТ в РКТ без перекладывания пациента с деки стола выполняют болюсное внутривенное введение алтеплазы в объеме 10% расчетной дозы. 6. Далее осуществляют РКТ с введением контрастного вещества для визуализации интракраниальных артерий и/или РКТ-перфузию. По завершении сканирования продолжается инфузия оставшейся дозы алтеплазы в «инсультной комнате» по протоколу ТЛТ. 7. В отделении лучевой диагностики без промедления выполняют реконструкцию РКТ-изображения и анализ перфузионных карт. При наличии окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1 СМА), пенумбры, при отсутствии противопоказаний к внутриартериальным технологиям, а также отсутствии «драматического» улучшения на фоне введения алтеплазы внутривенно по завершении инфузии пациента немедленно транспортируют в рентген-операционную. 272 8. При отсутствии окклюзии крупной церебральной артерии пациента переводят в палату интенсивной терапии с продолжающейся инфузией алтеплазы. 9. При наличии противопоказаний к проведению ВВ ТЛТ пациента, отвечающего критериям для выполнения рентгенохирургического вмешательства, немедленно после РКТ (включая ангиографию и перфузию) транспортируют в операционную. Алгоритм ведения пациента с ОИИ, госпитализируемого из ПСЦ по коду «Тромбэкто» 1. При поступлении информации о переводе пациента из ПСЦ в РСЦ дежурный невролог оповещает отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения и анестезиологическое отделение о необходимости развертывания операционной и возможном проведении анестезиологического пособия до прибытия пациента. 2. Бригаду станции скорой и неотложной медицинской помощи в приемном покое встречает дежурный невролог. 3. Проводится осмотр пациента с оценкой его неврологического статуса. 4. При отсутствии динамики в неврологическом статусе по сравнению с данными, полученными из ПСЦ, пациента, отвечающего критериям для выполнения рентгенохирургического вмешательства, немедленно транспортируют в рентген-операционную. 5. При отрицательной динамике неврологического статуса пациента транспортируют на РКТ для исключения ВМГ. 6. При положительной динамике неврологического статуса («драматическое улучшение») пациента транспортируют в палату интенсивной терапии для динамического наблюдения и получения базисной терапии ОИИ. Регламент выполнения рентгенохирургического вмешательства у пациентов с острым ишемическим инсультом в РСЦ • Обеспечение рентген-операционной: - круглосуточный пост операционной медсестры; - доступность рентгенохирурга в течение 30 мин от момента звонка о планируемом проведении рентгенохирургичекого вмешательства; 273 - обеспеченность рентген-операционной и круглосуточная доступность к набору расходного материала для выполнения рентгенохирургического вмешательства, согласно перечню (табл. П26.2) (набор должен храниться в отдельном отсеке шкафа с подписью «Набор для ОИИ»); Таблица П26.2. Перечень необходимого расходного материала и медикаментов в рентген-операционной Расходный материал Наименование Интродьюсеры Характеристика Диаметр - 8 F, длина - 23 см, 90 см Диаметр - 0,035-0,038", длина - 260-300 см, Проводники тип: диагностические, управляемые, периферические жесткие, гидрофильные Армированные с формой типа JB1, SIM2, Диагностические неармированные - с формой МР (длина катетеры 125 см) Для нейровмешательств, с внутренним Проводниковые катетеры просветом не менее 0,070" для 6 F и 0,088" для 8 F. Форма типа MP, VER, STR Проводниковые катетеры Внутренний просвет - не менее 0,070" для 6 для дистального доступа F, длина - 115-125 см Окклюзирующие Армированный катетер, внутренний просвет проводниковые катетеры - не менее 0,075"для 8 F Диаметр - 0,014", длина - 195-300 см, тип Микропроводники кончика - мягкий. Специализированные проводники для нейровмешательств Армированные, с внутренним просветом Микрокатетеры 0,017-0,021", совместимые со стентретривером Аспирационные катетеры Внутренний просвет - 0,035-0,068" Аспирационный насос Система Penumbra Pump Luer-Lock 3, 5, 10, 20, 60 мл с системой Шприцы VACLOK Наибольшая доказательная база Стент-ретриверы эффективности по данным крупных исследований Окончание табл. П26.2 Расходный материал Наименование Характеристика 274 Проксимальная система защиты от дистальной эмболии Стент для сонных артерий Баллонный катетер для дилатации сонной артерии Интракраниальный стент Диаметр - 8 F, наличие двух баллонов для окклюзии наружной и общей сонной артерий Стент нитиноловый, с закрытой ячейкой. Плетеный, комбинированный Совместимый с проводником 0,014", диаметр - 5,0; 5,5; 6,0 мм Совместимость стента с диаметрами сосуда от 2,5 до 4,5 мм - круглосуточная доступность и возможность выполнения интубационного наркоза врачом-анестезиологом, владеющим знаниями особенностей анестезиологического обеспечения пациентов с ОИИ при выполнении механического восстановления церебрального кровотока (строжайший контроль АД на всех этапах проведения анестезии); - обеспечение рентген-операционной необходимым анестезиологическим расходным материалом для выполнения интубационного наркоза и/или проведения общей седации. Расходный материал хранится в анестезиологическом шкафу с надписью «Набор для пациентов с ОИИ»; - длительность подготовки и введения в наркоз - не более 10 мин от момента поступления пациента в рентген-операционную; - инвазивный мониторинг АД. • Рентгенохирургический этап: - пункция бедренной артерии и установка интродьюсера 8 F; - катетеризация целевого сосуда (ВСА на стороне поражения) с применением катетера JB или SIM2. При окклюзии ВСА первоначально выполняют катетеризацию и церебральную ангиографию конт-ралатеральной ВСА и обеих позвоночных артерий с целью оценки коллатерального кровотока по системе артериального круга большого мозга; - применяют контрастное вещество с концентрацией йода не более 280 мг/мл, объем - 5-6 мл при каждом введении; - ангиографию выполняют в прямой с 20° каудальной ангуляцией и в боковой проекции с захватом артериальной, капиллярной и венозной фазы; 275 - при окклюзии СМА - установка окклюзионного проводникового катетера на обменном проводнике в проксимальный сегмент ВСА; - заведение микрокатетера за зону окклюзии СМА; - установка стент-ретривера; - ожидание - 2-3 мин; - выполнение временной окклюзии ВСА. Выполнение тромбэкстракции на фоне постоянной аспирации из проводникового катетера мануальным шприцем 60 мл; - проведение дополнительной аспирации 15 мл крови из проводникового катетера после удаления стент-ретривера; - выполнение контрольной ангиографии в прямой и боковой проекциях; - при восстановлении кровотока производят церебральную ангиографию в прямой и боковой проекциях с захватом артериальной, капиллярной и венозной фазы. Выполняют оценку степени восстановления церебрального кровотока по СМА по шкале mTICI (табл. П26.3). Осуществляют оценку кровотока по ПМА с целью своевременной визуализации эмболии в ПМА; - при отсутствии кровотока по СМА процедуру повторяют (до 3 попыток тромбэкстракции); - при развитии эмболии в А1-А3-сегмент ПМА выполняют тромбэкстракцию из данных сегментов. При окклюзии А4-, А5сегмента ПМА тромбэкстракцию не производят; - операция заканчивается удалением инструментария, интродьюсера и гемостаз с применением систем для зашивания бедренных артерий. • Анестезиологическое обеспечение при выполнении рентгенохирургического вмешательства: - вид анестезии определяется состоянием пациента; - длительность выполнения интубационного наркоза не должна превышать 15 мин от момента поступления пациента в операционную; - параллельно с выполнением анестезии устанавливают катетер в лучевую артерию для постоянного инвазивного мониторинга АД; 276 - до восстановления церебрального кровотока САД необходимо поддерживать на уровне не выше 160 мм рт.ст и не допускать его падения ниже 140 мм рт.ст. Таблица П26.3. Шкала оценки эффективности восстановления церебрального кровотока после выполнения рентгенохирургического вмешательства mTICI mTICI 0 mTICI 1 mTICI 2а mTICI 2b mTICI 3 Нет реперфузии Минимальный поток за окклюзией без реперфузии Минимальная частичная реперфузия (менее 50% территории СМА) Большая частичная реперфузия (более 50% территории СМА) Полная реперфузия без потоковых дефектов • Этап палаты интенсивной терапии: - после рентгенохирургического вмешательства пациента переводят в палату интенсивной терапии; - перед переводом в палату интенсивной терапии выполняют нативную РКТ при подозрении на развитие внутримозгового кровоизлияния: резкое повышение или снижение АД, появление анизоко-рии, признаков эктравазации по данным ангиографии; - в палате интенсивной терапии экстубацию необходимо выполнить как можно раньше. Экстубацию должен произвести реаниматолог, владеющий принципами проведения данной процедуры у пациентов с ОИИ после механической реваскуляризации под контролем АД; - проведение базисного лечения ОИИ согласно рекомендательному протоколу. Оценку эффективности применения рентгенохирургических методов восстановления церебрального кровотока в РСЦ проводят по следующим параметрам: • частота эффективного восстановления кровотока TICI2b-3; • частота симптомных геморрагических трансформаций; • эмболия в ранее заинтересованный сосудистый бассейн; • 90-дневная летальность; 277 • 90-дневный благоприятный исход (mRs 0-2). Противопоказания для выполнения внутриартериальных методов восстановления церебрального кровотока: • РКТ/МРТ-признаки внутричерепного кровоизлияния; • РКТ - ASPECT <6 баллов; • АД >185/100 мм рт.ст. (возможна коррекция и контроль); • глюкоза в крови ниже 2,7 ммоль/л или выше 22,0 ммоль/л (возможна коррекция); • ишемический инсульт в бассейне пораженной артерии в предыдущие 6 нед; • лабораторные признаки расстройства свертывающей системы крови (количество тромбоцитов <40×109/л); • противопоказания для применения контрастных веществ; • неблагоприятная анатомия/сопутствующие поражения, препятствующие доступу в пораженную внутричерепную артерию. Приложение 27 ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГЕПАРИНА (ГЕПАРИНА НАТРИЯ*) Данные Toth C., Voll C. (2002), с изменениями авторов: • определение гематокрита, числа тромбоцитов, значений МНО, АЧТВ до начала лечения (не ранее чем за 72 ч); • определение массы тела больного (лежачих пациентов взвешивают на специальных весах); • Гепарин♠ (гепарин натрия*) не вводят болюсно; Начальное введение Гепарина♠ (гепарина натрия*) Масса больного, кг Доза Гепарина♠ (гепарина натрия*), ЕД/ч <50 500 (10 мл/ч) 50-59 600 (12 мл/ч) 60-69 700 (14 мл/ч) 70-79 800 (16 мл/ч) 278 900 (18 мл/ч) 1000 (20 мл/ч) 1100 (22 мл/ч) 1200 (24 мл/ч) 1400 (28 мл/ч) 80-89 90-99 100-109 110-119 >119 • контроль АЧТВ каждые 6 ч после введения или каждые 24 ч, если значение АЧТВ в пределах нормы; • развернутый клинический анализ крови каждые 3 ч; • норма АЧТВ - 55-85 с; • контроль каждые 6 ч; • контроль числа тромбоцитов ежедневно; снижение уровня тромбоцитов на 50% говорит в пользу развития гепарининдуцированной тромбоцитопении. Необходимо известить врача, в случае если АЧТВ <45 с или >100 с в двух измерениях подряд или >125 с - при однократном. Изменение скорости введения гепарина натрия* АЧТВ, Остановить Изменить скорость с введение ведения <45 Увеличить на 200 ЕД/ч 45-54 Увеличить на 100 ЕД/ч 55-85 Без изменений 86-90 - 91-100 На 30 мин >100 На 60 мин Контроль АЧТВ Через 6 ч Через 6 ч Через 6 ч На следующий Уменьшить на 100 ЕД/ч день Увеличить на 150 ЕД/ч Через 6 ч Увеличить на 250 ЕД/ч Через 6 ч В случае возникновения клинически значимого кровотечения необходимо прекратить введение гепарина натрия*. Приложение 28 ШКАЛА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПАЦИЕНТОВ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ХАНТА-ХЕССА Степень Симптоматика 279 I II III IV V Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная оболочечная симптоматика) Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика Глубокая кома, децеребрационная симптоматика Приложение 29 РКТ-ШКАЛА БАЗАЛЬНЫХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ (по C.M. Fischer) Степень по Fischer 1-я 2-я 3-я 4-я Количество крови по КТ* Кровь в субарахноидальном пространстве не определяется Диффузная кровь с толщиной** <1 мм Локальный сгусток и/или диффузная кровь с толщиной** >1 мм Внутримозговые или внутрижелудочковые сгустки с диффузным САК или без него Примечания. * Измерения проводили по наибольшим продольным или поперечным расстояниям на отпечатанных томограммах (без пересчета на действительную толщину), полученных в течение 5 дней после субарахноидального кровоизлияния (САК) у 47 больных; толщина фалькса никогда не превышала 1 мм при наличии сгустка крови в межполушарной щели. ** Толщина сгустка крови в субарахноидальных пространствах (межполушарная щель, островковая цистерна, охватывающая цистерна). Приложение 30 СООТВЕТСТВИЕ СРЕДНЕЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА ПО СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ И ИНДЕКСА 280 ЛИНДЕГААРДА ХАРАКТЕРУ СОСУДИСТОГО СПАЗМА ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ Соотношение скоростей Средняя скорость СМА/ВСА, шея (показатель по СМА, см/с Линдегаарда) <120 <3 120-200 3-6 >200 >6 Значение Норма Умеренный спазм Тяжелый спазм Приложение 31 ТИПЫ НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА* ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ ИЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ Данные ЭЭГ в пределах физиологической нормы или регистрируются минимальные изменения, выражающиеся в I нерегулярности альфа-ритма. Снижение амплитуды активности. тип Медленная активность представлена отдельными колебаниями 57 Гц ЭЭГ-изменения более выражены: по всем отведениям доминирует полиморфная активность альфа-, тета-диапазона, II зональные различия сохранены, в затылочных отведениях тип регистрируется полиморфный нерегулярный альфа-ритм. Патологическая активность медленного диапазона носит преимущественно диффузный характер ЭЭГ-изменения характеризуются отсутствием альфа-ритма, регистрируются лишь отдельные группы волн альфа-диапазона. Преобладает активность Q-диапазона, индекс медленных колебаний невысок. Активность медленного диапазона носит III преимущественно генерализованный характер, на фоне которого тип может регистрироваться межполушарная асимметрия или локальное преобладание амплитуды биопотенциалов. В большинстве наблюдений периоды активности указанного характера чередуются с периодами более высокочастотных ритмов Окончание таблицы IV Электроэнцефалограмма характеризуется наиболее грубыми тип нарушениями электрической активности - доминированием 281 активности дельта-диапазона диффузного и билатеральносинхронного характера Примечание. * Типы нарушения электроэнцефалограммы при САК выделяют на основании наличия или отсутствия альфа-ритма, степени его изменения и представленности билатерально-синхронной активности, ее характера и частотного диапазона. Наличие межполушарной асимметрии или очаговой патологической активности не является значимым фактором при определении типа ЭЭГ. Приложение 32 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ Рекомендации выдают каждому пациенту, перенесшему инсульт, при выписке из неврологического отделения. Риск развития инсульта у лиц, уже перенесших инсульт, в 15 раз выше, чем в общей популяции того же возраста и пола. Особенно он высок в течение первого года после нарушения мозгового кровообращения. Однако, придерживаясь данных рекомендаций, Вы сможете значительно снизить риск развития инсульта. Рекомендации по изменению образа жизни: • Не курите табак! - Курение ускоряет развитие атеросклероза и образование тромбов в сосудах сердца и мозга; - риск развития инсульта у курящих в 6 раз выше, чем у некурящих; - через 5 лет после того, как вы перестанете курить, риск развития инсульта у вас будет таким же, как у некурящих. • Не употребляйте алкогольные напитки! - Этанол снижает эффект препаратов, понижающих артериальное давление; 282 - этанол сам по себе повышает давление. • Выполняйте аэробные физические упражнения (энергичная ходьба или лечебная физкультура) по самочувствию, не переутомляясь, со временем доведите до 30-40 мин не менее 4-5 раз в неделю: - снижаются АД на 10/8 мм рт.ст., вес, нормализуется свертываемость крови, снижается повышенный уровень сахара в крови, повышается уровень «хороших» липидов крови. • Исключите изометрические нагрузки (поднятие тяжести, с настуживанием, тяжелая физическая нагрузка и т.п.)! • Снизьте потребление поваренной соли до количества не более 1 чайной ложки в день: - снижает смертность от инсульта на 23%, смертность от ИБС - на 16%. Окончание таблицы • Увеличьте употребление овощей и фруктов (рекомендуется ежедневно): - предупреждает инсульт, активирует антиоксидантные механизмы, повышает содержание калия. • Употребляйте жирную морскую рыбу хотя бы 2 раза в неделю (лучше до 4 раз в неделю): - снижается риск развития инсульта на 48%; - большое количество полиненасыщенных жирных кислот препятствует развитию атеросклероза. • Снизьте потребление животных жиров (наваристые бульоны, жирное мясо, куриная кожица, сметана, майонез, сливочное масло и т.п.). • Снизьте употребление рафинированных углеводов (конфеты, сахар, торты, пирожные и т.п.). 283 • Постоянно контролируйте АД (не менее 2 раз в день: утром и вечером), ведите дневник контроля артериального давления, периодически контролируйте уровень глюкозы в крови, МНО (если принимаете варфарин*), липидный спектр крови (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП). Соблюдение данных рекомендаций позволит снизить риск повторного инсульта на 40%! И не забывайте принимать лекарства, которые Вам рекомендовал Ваш доктор на ежедневный прием! Регулярный прием индивидуально подобранных препаратов (см. выписку) снижает риск инсульта еще на 40%! Имейте в виду, что самостоятельно отменять или заменять лекарственные препараты на другие, не посоветовавшись с лечащим врачом, опасно! Приложение 33 ШКАЛА СТРАТИФИКАЦИИ РИСКОВ ПАССИВНОЙ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ НА ПОВОРОТНОМ СТОЛЕ (TILT-TABLE) У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Клинический признак NIHSS перед началом лечения Возраст больного, лет Размер очага ишемии Градации признака ≤13 14-17 >17 <70 70 и старше До 30 мл 30 мл и более Количество баллов 0 1 2 0 1 0 1 Окончание таблицы Клинический признак Градации признака Количество баллов 284 Степень стеноза прецеребральной артерии в симптомном бассейне, % <50 51-69 >70 Замкнут Состояние виллизиева круга Разомкнут Функционируют в полном объеме Состояние позвоночных артерий Гипоплазия или стеноз Нет Фибрилляция предсердий ЧСС <100 ЧCC >100 Сердечная недостаточность 3-го Нет функционального класса Есть 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 Примечание: при сумме баллов 0-4 считать степень риска низкой, при 5-8 - средней, при 9-11 - высокой. Приложение 34 ШКАЛА HAS-BLED РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ Характеристика H Артериальная гипертензия (САД >160 мм рт.ст.) Нарушенная функция почек (1) и печени (1): хронический диализ; трансплантация почки или A сывороточный креатинин >200 мкмоль/л; цирроз печени или билирубин >2 норм в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/ЩФ >3 норм S Инсульт Кровотечение, включая геморрагические диатезы, B анемию Лабильное МНО <60% измерения в пределах L «терапевтического окна» либо частые высокие показатели МНО E Пожилой возраст (>65 лет) Количество баллов 1 1 или 2 1 1 1 1 Окончание таблицы Характеристика Количество баллов Лекарства (1) - одновременный прием D антитромбоцитарных средств, НПВП или алкоголь (1) 1 или 2 285 Сумма баллов - Приложение 35 КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПО ЧАЙЛДУ-ПЬЮ Критерии 1 балл Билирубинемия (N = Менее 20), мкмоль/л 25 Альбуминемия (N = 3,5- Более 4), г/л 3,5 Протромбиновый 80-110 индекс (N = 80-110), % 2 балла 3 балла 25-40 Более 40 2,8-3,5 Менее 2,8 60-79 Менее 60 Непостоянная, неглубокая Легко контролируемый Выраженная (кома) Трудно контролируемый Энцефалопатия Нет Асцит Нет Варикозное расширение вен пищевода Менее 3-4 мм 2 мм 5 мм и более Приложение 36 СТРАТИФИКАЦИЯ ПО РИСКУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Очень высокий риск: • осложненные формы ИБС: ОКС и острый инфаркт миокарда Высокий риск: (ОИМ); • перенесенный инфаркт миокарда; • неосложненные стабильные формы ИБС; • значительно выражен один фактор риска, например, гиперхолестеринемия (общий ХС ≥8 ммоль/л, ХС ЛПНП ≥6 ммоль/л) или уровень АД (≥180/110 мм рт.ст.); • суммарный 10-летний риск • эквиваленты ИБС по риску развития ССО: аневризма аорты, фатальных ССО по шкале SCORE ≥5%, но менее 10%; атеросклероз периферических артерий, клинически значимый и/или выраженный по данным ультразвуковой Окончание таблицы 286 допплеркардиографии (УЗДГ) каротидный атеросклероз; • перенесенный ишемический церебральный инсульт; • перенесенная ТИА; • перенесенные реконструктивные операции на сердце и сосудах; • семейная гиперхолестеринемия с клиническими проявлениями атеросклероза; • подтверждение субклинического атеросклероза сонных артерий; • СД 2-го типа при отсутствии • умеренные и тяжелые поражения ССЗ, заболеваний почек или почек (скорость клубочковой факторов риска (Standards of фильтрации - менее 60 мл/мин на 1,73 Medical Care in Diabetes, ADA, м3); 2011; ESC/EASD Guidelines, 2007); • СД 2-го типа в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек, а также при их • СД 1-го типа при отсутствии отсутствии, но при наличии одного ССЗ и заболеваний почек, но с фактора риска или более либо ФР и/или микрососудистыми поражении органов-мишеней осложнениями (Standards of (Standards of Medical Care in Diabetes, Medical Care in Diabetes, ADA, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007); 2011; ESC/EASD Guidelines, 2007) • СД 1-го типа в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек либо поражением органов-мишеней (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007); • суммарный 10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE ≥10% Приложение 37 ИНДЕКС МОБИЛЬНОСТИ РИВЕРМИД Балл Навык Повороты в 1 кровати Переход из 2 положения лежа Вопрос Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи? Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели? 287 3 4 в положение сидя Удержание Можете ли вы сидеть на краю постели без равновесия в поддержки в течение 10 с? положении сидя Можете ли вы встать (с любого стула) менее Переход из чем за 15 с и удерживаться в положении стоя положения сидя в около стула 15 с (с помощью рук или, если положение стоя требуется, с помощью вспомогательных средств)? Окончание таблицы Балл Навык 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Вопрос Наблюдают, как больной без Стояние без поддержки опоры простоит 10 с Можете ли вы переместиться с Перемещение постели на стул и обратно без какой-либо помощи? Ходьба по комнате, в том Можете ли вы пройти 10 м, числе с помощью используя при необходимости вспомогательных средств, вспомогательные средства, но без если это необходимо помощи постороннего лица? Можете ли вы подняться по Подъем по лестнице лестнице на один пролет без посторонней помощи? Ходьба за пределами Можете ли вы ходить за квартиры (по ровной пределами квартиры, по тротуару, поверхности) без посторонней помощи? Можете ли вы пройти 10 м в Ходьба по комнате без пределах квартиры без костыля, применения ортеза и без помощи другого вспомогательных средств лица? Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 м, поднять Поднятие предметов с пола предмет, который вы уронили, и вернуться обратно? Можете ли вы без посторонней Ходьба за пределами помощи ходить за пределами квартиры (по неровной квартиры по неровной поверхности поверхности) (трава, гравий, снег и т.п.)? Можете ли вы войти в ванну Прием ванны (душевую кабину) и выйти из нее 288 без присмотра, вымыться самостоятельно? Можете ли вы подняться на 4 ступени 14 и спуститься обратно, не опираясь Подъем и спуск на 4 ступени на перила, но при необходимости используя вспомогательные 15 Бег средства? Можете ли вы пробежать 10 м не прихрамывая за 4 с (допускается быстрая ходьба)? Приложение 38 ПРОЕКТ НОВОЙ РЕДАКЦИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Проект новой редакции Порядка организации медицинской реабилитации взамен утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации помощи по медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения методов физической и реабилитационной медицины, лекарственной терапии, психологических воздействий, педагогических методов, социальных вмешательств, естественных и преформиро-ванных физических факторов. 2. Медицинская помощь по профилю «медицинская реабилитация» осуществляется взрослому и детскому населению в остром, раннем и позднем восстановительных периодах при острых заболеваниях и состояниях, при неотложных состояниях и хирургических вмешательствах, лицам с отдаленными последствиями перенесенных и хронических заболеваний, пациентам с врожденными стойкими нарушениями функций и жизнедеятельности с учетом реабилитационного (абилитационного) потенциала, по основным группам нарушений функций и жизнедеятельности при социально значимых классах заболеваний и отдельных нозологических формах. 3. Медицинская реабилитация включает: 289 а) оценку (диагностику) клинического состояния и определение реабилитационного диагноза. Реабилитационный диагноз является комплексным отражением проблем пациента, описывающим все компоненты здоровья (медицинские, психологические, социальные) в категориях международной классификации функционирования (МКФ), с использованием унифицированного инструмента перевода полученных индивидуальных диагностических данных в унифицированную форму - равновзвешенную шкалу. Реабилитационный диагноз используется наравне с клиническим диагнозом по МКБ-10. На основании реабилитационного диагноза составляется индивидуальная программа медицинской реабилитации и план ее реализации; б) определение реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) - уровень максимально возможного от преморбидного статуса восстановления функций и жизнедеятельности пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, возвращение способности к самообслуживанию, отдыху, досугу) в намеченный отрезок времени с учетом нозологических, этнических, этиопатологических, средовых факторов, а также индивидуальных функциональных резервов и компенсаторных возможностей пациента при условии адекватной мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению со стороны его самого и/или его законного представителя. В случаях врожденных заболеваний и заболеваний, дебютировавших до 3 лет, реабилитационный потенциал (прогноз) рассматривается как уровень максимально возможного развития ребенка относительно здорового ребенка аналогичного возраста. Определение реабилитационного потенциала пациента осуществляется в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации. Выражается реабилитационный потенциал через унифицированный обобщающий индекс реабилитационной маршрутизации (ИМР), который используется для маршрутизации пациента в процессе медицинской реабилитации; в) формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, направленной на реализацию реабилитационного потенциала с учетом профиля заболевания или состояния пациента, этапа медицинской реабилитации, тарифов соответствующих клиникостатистических групп, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями 290 (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации с учетом стандартов медицинской помощи; г) разработку и реализацию индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР). ИПМР - это комплекс регламентированных индивидуализированных, персонифицированных реабилитационных мероприятий, осуществляемый мультидисциплинарной реабилитационной командой, ориентированный на выполнение цели реабилитационных мероприятий. ИПМР предполагает комплексное применение методов физической и реабилитационной медицины, лекарственной терапии, психологических воздействий, педагогических методов, социальных вмешательств, естественных и преформированных физических факторов, а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и/или функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования; д) оценку эффективности реабилитационных мероприятий, выписку пациента или дальнейшую маршрутизацию пациента для продолжения реабилитационного лечения или паллиативной помощи, или медицинского ухода в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи; е) формирование регистра пациентов с выраженными и стойкими нарушениями функций для обеспечения преемственности в оказании помощи по медицинской реабилитации с учреждениями Министерства труда и социальной защиты РФ. 4. Медицинская реабилитация осуществляется специалистами мульти-дисциплинарной бригады. Мультидисциплинарная реабилитационная бригада (МДБ) - обязательная организационнотехнологическая единица реабилитационной помощи. МДБ - это функциональное объединение специалистов медицинских и немедицинских профессий в ходе оказания помощи по профилю «медицинская реабилитация» для максимальной реализации индивидуального реабилитационного потенциала пациента посредством комплексного применения различных методов лечения по профилю каждого специалиста - члена МДБ. Основными задачами МДБ являются: формулирование индивидуальных целей и задач медицинской реабилитации, формирование индивидуальной 291 программы медицинской реабилитации, выбор критериев эффективности и безопасности реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации, реализация индивидуальной программы медицинской реабилитации. Организационные принципы работы МДБ: коммуникация внутри МДБ строится на основании партнерских профессиональных отношений и разделения функциональных обязанностей по вопросам диагностики, применения реабилитационных технологий, мониторинга эффективности и безопасности проведения реабилитационных мероприятий в процессе выполнения индивидуальной программы медицинской реабилитации пациента. В состав МДБ входят на постоянной основе: врач по физической и реабилитационной медицине, физический терапевт, клинический психолог, эрготерапевт, медицинская сестра, клинический логопед, социальный работник. В ходе лечебного процесса МДБ осуществляет взаимодействие с врачом - анестезиологом-реаниматологом (при проведении реабилитационных мероприятий в отделении реанимации и интенсивной терапии), лечащим врачом пациента по профилю заболевания (состояния), требующего применение методов медицинской реабилитации, которое стало причиной развития заболевания/состояния, - при проведении реабилитационных мероприятий на первом этапе медицинской реабилитации в специализированных отделениях по профилю оказываемой медицинской помощи. По показаниям к работе МДБ привлекаются специалисты по функциональной, ультразвуковой, лабораторной, рентгеновской диагностике и другие специалисты в пределах их компетенции для осуществления контроля безопасности и повышения эффективности реабилитационных мероприятий. Специалисты МДБ являются штатными сотрудниками отделения медицинской реабилитации медицинской организации либо первичных сосудистых отделений, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи. Участие каждого из членов мультидисциплинарной бригады в реабилитационном процессе определяется этапом медицинской реабилитации, условиями осуществления помощи по медицинской реабилитации, характером нарушения функций пациента и индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента. Организует работу мультидисциплинарной бригады врач физической и реабилитационной медицины на основании комплексной оценки проблем пациента во время мультидисциплинарных консилиумов, 292 коллегиальности в принятии решений и приоритетности корригируемых проблем пациента, используя пациентцентрированный и проблемно ориентированный подход. Врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ) является лечащим врачом пациента в специализированном отделении медицинской реабилитации и осуществляет следующие функции: определяет тяжесть клинического состояния и степень нарушения структуры и функций пациента вследствие заболевания или повреждения по соответствующему профилю в рамках своих компетенций; определяет факторы риска и ограничивающие факторы для проведения реабилитационных мероприятий; осуществляет постоянное наблюдение за изменением состояния пациента и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий с соответствующей записью в истории болезни; организует реализацию индивидуального плана реабилитации пациента на основании заключения специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады; осуществляет отбор и направляет документы во врачебную комиссию для решения о необходимости перевода пациентов в медицинские организации и продолжения проведения реабилитационных мероприятий через единый центр маршрутизации медицинской реабилитации субъекта РФ. Свою работу МДБ проводит с пациентами, имеющими реабилитационный потенциал, в отделениях анестезиологии и реанимации, специализированных отделениях по профилю оказываемой медицинской помощи, в том числе в региональных и первичных сосудистых отделениях, в отделениях медицинской реабилитации. Количество мультидисциплинарных бригад и их состав определяются уровнем оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, ведущим профилем нарушения функций, по поводу которого организован процесс медицинской реабилитации, и количеством вовлеченных в процесс медицинской реабилитации пациентов, находящихся на лечении в медицинской организации. Организационной формой работы МДБ является заседание МДБ, которое проходит в форме консилиума. Пациент и его законные представители могут быть активными участниками заседания МДБ в целях повышения качества оказанной помощи, повышения удовлетворенности пациента, а также улучшения результатов реабилитации. Каждый участник МДБ в рамках своих компетенций дает заключение о функционировании пациента, отражаемое в 293 реабилитационном диагнозе. Каждый участник МДБ должен высказывать свое мнение о пациенте, аргументировать свою позицию и определять ее приоритетность для жизнедеятельности пациента. Каждый специалист МДБ является ответственным за реабилитацию в рамках своих компетенций. Любые разногласия и споры в рамках обсуждения пациента на заседании МДБ решаются в пользу пациента. 5. Медицинская реабилитация в раннем восстановительном периоде (до 4 мес) острых заболеваний, неотложных состояний и хирургических вмешательств, а также в случаях врожденных заболеваний осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента и периода развития заболевания в три этапа. Маршрутизация пациентов с этапа на этап осуществляется в соответствии с приложением: а) первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острейший (до 72 ч) и острый периоды течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии специалистами отделения медицинской реабилитации медицинской организации (первый этап А), в специализированных отделениях по профилю оказываемой медицинской помощи медицинских организаций специалистами МДБ этих отделений или отделений медицинской реабилитации медицинской организации (первый этап Б) с первых суток заболевания (в случае хирургического лечения - в предоперационном периоде при плановой операции и наличии показаний и в раннем послеоперационном периоде), при отсутствии противопоказаний к методам реабилитации в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи. Для оценки динамики состояния пациента используются данные клинического обследования, унифицированные и специальные стандартные клинические оценочные шкалы, данные лабораторных и инструментальных исследований, используемые в структуре «Карты мониторинга медицинской реабилитации». Целью реабилитационной помощи, оказываемой на первом этапе медицинской реабилитации, являются стабилизация клинического и функционального состояния пациента, проведение мероприятий по профилактике синдрома ПИТ, достижение уровня вертикализа-ции пациента, обеспечивающего пребывание в положении сидя на стуле 294 не менее 2 ч в сутки, поддержание толерантности к физическим нагрузкам, коррекция дисфагии и нутритивного дефицита, ранняя коррекция высших психических функций, коррекция деятельности пациента и распорядка дня, профилактика и коррекция тревоги и депрессии, обучение законных представителей уходу и занятиям с пациентом. Помощь по медицинской реабилитации на первом этапе оказывается мультидисциплинарной реабилитационной бригадой, входящей в штат отделения специализированного лечения по профилю оказываемой медицинской помощи, либо мультидисциплинарной реабилитационной бригадой специализированного отделения медицинской реабилитации, организованного в структуре медицинской организации. По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе пациент маршрутизируется через единый центр маршрутизации (ЕЦМ) по медицинской реабилитации субъекта РФ для дальнейшего оказания медицинской помощи; б) второй этап медицинской реабилитации предоставляется для пациентов, имеющих оценку 4-5 баллов по индексу реабилитационной маршрутизации (ИРМ). Медицинская реабилитация второго этапа осуществляется в острый, ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период в условиях отделения медицинской реабилитации круглосуточного стационара медицинских организаций (этап 2А), специализированного реабилитационного центра (этап 2Б), имеющих в структуре палату интенсивной терапии, в соответствии с решением врачебной комиссии, медицинской организации. Целью реабилитационной помощи, оказываемой на втором этапе медицинской реабилитации, в зависимости от профиля нарушенных функций пациента, является снижение показателя бытовой зависимости ниже 4 по ИРМ. Задачи этапа: достижение уровня вертикализации пациента, обеспечивающего пребывание в вертикальном положении, в том числе с использованием средств опоры, коррекция толерантности к физическим нагрузкам и нутритивного дефицита, мобилизация в пределах двигательного и статокоординаторного дефицита и подготовка к ходьбе; коррекция дисфагии и нутритивного дефицита; адаптация к максимально возможному бытовому самообслуживанию (личная гигиена, прием пищи, мобильность в доступном положении и т.п.); начальная 295 коррекция нарушений речи до уровня коммуникации с МДБ и привлечения внимания; коррекция высших психических функций, тревоги и депрессии, речи, социальных навыков; в) третий этап медицинской реабилитации осуществляется пациентам со степенью восстановления по ИРМ 3 балла в ранний и поздний реабилитационный периоды при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию, отсутствии необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации, направляются на медицинскую реабилитацию в отделения медицинской реабилитации в медицинские организации или специализированные центры медицинской реабилитации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства пациента, а также в санаторно-курортные медицинские организации, в соответствии с действующим законодательством, при полном обследовании. Цель реабилитационного лечения на третьем этапе медицинской реабилитации - минимизация функционального дефицита и адаптация пациента к повседневной жизни. Задачи третьего этапа: повышение толерантности к нагрузкам, приобретение навыков самообслуживания, обучение пользованию техническими средствами реабилитации, восстановление ходьбы, речи, высших психических функций, социальных коммуникационных навыков (пользование банком, поход в магазин, поход на почту и т.д.). Помощь по медицинской реабилитации в отделении медицинской реабилитации на третьем этапе может оказываться в дневном стационаре, амбулаторно, в стационаре на дому, дистанционно с использованием телемедицинских и информационных технологий, а также в выездной форме на основании решения врачебной комиссии медицинской организации. Помощь по медицинской реабилитации на третьем этапе оказывается МДБ отделения медицинской реабилитации медицинской организации. 296 Выездная МДБ медицинской реабилитации, в состав которой входят врач физической и реабилитационной медицины, физический терапевт, эрготерапевт, медицинская сестра, логопед (по показаниям), медицинский психолог, специалист по социальной работе (по показаниям), оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения врачебной комиссии по реабилитации медицинской организации. Помощь по медицинской реабилитации с использованием телемедицинских и информационных технологий, а также в выездной форме оказывается пациентам, которые имеют подтвержденную объективными методами исследования перспективу восстановления или компенсации утраченных функций и/или жизнедеятельности, но не могут самостоятельно передвигаться, в том числе по социальным показаниям, и нуждаются в длительном проведении мероприятий по медицинской реабилитации. Мероприятия по медицинской реабилитации на третьем этапе медицинской реабилитации организуются при тесном взаимодействии со службами медико-социальной экспертизы и социальной помощи населению субъекта РФ. В районах субъектов РФ с низкой плотностью населения, в населенных пунктах с низкой численностью населения, меньше 50 000 населения, или при значительных транспортных затруднениях мероприятия по медицинской реабилитации могут проводиться также в дистанционной форме с использованием телемедицинских и информационных технологий медицинской сестрой по медицинской реабилитации под наблюдением МДБ медицинской организации третьего этапа, за которой закреплен район регистрации пациента. По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на третьем этапе пациент направляется к врачу специалисту по профилю оказываемой медицинской помощи или к участковому терапевту/врачу общей практики для продолжения диспансерного наблюдения и, при наличии стойких нарушений функции, направления на медико-социальную экспертизу в соответствии с действующим законодательством. Информация о результатах проведенных мероприятий по медицинской реабилитации пациента передается через ЕГИС субъекта РФ в медицинскую организацию, за которой закреплен пациент по месту своей регистрации, в унифицированной форме «Карты мониторинга реабилитационного лечения». 6. Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим 297 перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследования, помощь оказывается в медицинских организациях, осуществляющих оказание паллиативной помощи и/или уход за пациентами, и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента. 7. Медицинская реабилитация в позднем восстановительном периоде (более 6 мес от момента развития заболевания) лицам с установленной инвалидностью предоставляется в условиях отделения медицинской реабилитации второго либо третьего этапов при наличии неполной реализации реабилитационного потенциала, поздних осложнений острых заболеваний, неотложных состояний и после проведения хирургических вмешательств, подтвержденных результатами обследования. Решение о проведении реабилитационного лечения в условиях отделения медицинской реабилитации второго или третьего этапов медицинской реабилитации принимается врачебной комиссией медицинской организации на основании направления единого центра маршрутизации (ЕЦМ) пациентов для оказания помощи по медицинской реабилитации. Центр маршрутизации рассматривает возможность проведения мероприятий по медицинской реабилитации лицам с установленной инвалидностью на основании направления врача медико-социальной экспертизы, в соответствии с действующим законодательством. 8. Перечень противопоказаний для направления больных на медицинскую реабилитацию. Противопоказания могут быть абсолютными и относительными: а) абсолютные: отсутствие реабилитационного потенциала по заключению врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения; хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии, онкологические заболевания 4-й стадии, СПИД в терминальной стадии, наличие показаний к оперативному вмешательству или применению других специальных методов лечения по профилю основного заболевания; наличие инфекционных и венерических заболеваний в острой или заразной форме; наличие клиниколабораторных данных, подтверждающих активный воспалительный процесс, осложнивший течение основного заболевания (системная воспалительная реакция, сепсис, пневмония, мочевая инфекция, 298 глубокие пролежни); грубый психоорганический синдром или деменция, исключающие восстановление продуктивного контакта с окружающими; б) относительные: недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по NYHA; нестабильная стенокардия; тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей; нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, брадиили тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; выраженный аортальный стеноз; синоатриальная и атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами; аневризма ЛЖ; синдром слабости синусового узла; артериальная гипертензия, недостаточно корригируемая медикаментозной терапией, с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек; сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования, состояния после радикального или паллиативного лечения злокачественных новообразований при отсутствии заключения онколога о возможных факторах риска проведения реабилитационных мероприятий; наличие данных о ВИЧинфицированности либо нахождении на учете в противотуберкулезном диспансере при отсутствии заключения инфекциониста, фтизиатра, дерматовенеролога о возможности проведения медицинской реабилитации; все виды наркомании и алкоголизма (исключая состояния стойкой ремиссии) при отсутствии заключения психиатра-нарколога о возможности проведения реабилитационного лечения. 9. При оформлении на медицинскую реабилитацию пациент предоставляет медицинскую карту амбулаторного больного (медицинскую карту ребенка) или выписку из медицинской карты стационарного больного первого этапа медицинской реабилитации с указанием основного диагноза и сопутствующих заболеваний, реабилитационного диагноза, включающего заключение о нарушенных функциях и нарушении жизнедеятельности, влияющих на функционирование пациента в актуальной для пациента окружающей среде, результатов клинико-диагностических, бактериологических и других исследований, поставленных целей и достигнутых результатов на предыдущих этапах медицинской реабилитации, копию решения врачебной комиссии медицинской организации о проведении мероприятий по медицинской реабилитации. 299 10. Медицинская реабилитация осуществляется в отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций и специализированных центров медицинской реабилитации различного уровня, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации (далее - медицинские организации), независимо от форм собственности, в том числе на условиях государственно-частного партнерства по основным группам нарушенных функций и жизнедеятельности: отделение медицинской реабилитации для пациентов с нарушениями функций центральной нервной системы (ЦНС); отделение медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функций опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы; отделение медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функций при соматической патологии. 11. Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций и/или жизнедеятельности пациента (реабилитационного потенциала - РП), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций и/или жизнедеятельности (РП), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза и в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации. 12. Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. 13. Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях: а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) - в отделениях медицинской реабилитации медицинской организации, в том числе санаторнокурортной; б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) - в отделениях медицинской реабилитации медицинской организации, в том числе санаторно-курортной; 300 в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) - в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных отделениях по профилю оказываемой медицинской помощи, в специализированных отделениях медицинской реабилитации; г) с использованием телемедицинских технологий и информационных систем (дистанционное телеконсультирование, дистанционная маршрутизация, дистанционная реабилитация) - в отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций. 14. Койки по профилю «медицинская реабилитация» разворачиваются в зависимости от численности взрослого и детского населения субъекта РФ: специализированные койки круглосуточного пребывания - 2,1 на 10 000; специализированные койки дневного пребывания - 1,3 на 10 000 населения, в том числе: а) медицинские организации третьего уровня (федеральные, межрегиональные экспертные центры) на первом и втором этапах оказания помощи по медицинской реабилитации в стационарных условиях организовываются из расчета 200 стационарных коек и 50 коек дневного стационара на 6 млн населения; б) медицинские организации второго уровня, на втором этапе медицинской реабилитации в стационарных условиях, из расчета 1 койка на 10 500 застрахованных для пациентов с нарушениями функций и жизнедеятельности при заболеваниях и повреждениях ЦНС, 1 койка на 155 000 застрахованных - для пациентов с нарушениями функций и жизнедеятельности при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, 1 койка на 50 000 застрахованных - для пациентов с нарушениями функций и жизнедеятельности при заболеваниях внутренних органов, в том числе для пациентов с заболеваниями и повреждениями сердечнососудистой системы; в) медицинские организации второго уровня, на втором этапе медицинской реабилитации в условиях дневного стационара - 1 койка на 50 000 застрахованных. В условиях амбулаторного приема пациентов (в том числе на дому) - 1 МДБ на 100 000 застрахованных, в том числе с оказанием помощи по МР дистанционно, с учетом региональных особенностей; г) медицинские организации первого уровня оказания помощи по медицинской реабилитации в условиях дневного стационара - 1 койка на 10 000 застрахованных. В условиях амбулаторного приема (в том 301 числе на дому) - 1 МДБ на 50 000 застрахованных, в том числе с оказанием помощи по МР дистанционно, с учетом региональных особенностей. 15. Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям в следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа: а) в палате, где находится пациент, с использованием мобильного оборудования по проведению необходимого медикаментозного лечения, лечебной физкультуры, физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедии и других методов медицинской реабилитации на первом и втором этапах медицинской реабилитации; б) в кабинетах (залах) специализированного отделения медицинской реабилитации по лечебной физкультуре, медицинскому массажу, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедической коррекции, фониа-трии, открытого в условиях медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных (в том числе дневного стационара), амбулаторных условиях, в условиях санаторнокурортной медицинской реабилитации, в соответствии с действующим законодательством, на первом, втором и третьем этапах медицинской реабилитации; в) в условиях стационара на дому на третьем этапе медицинской реабилитации с учетом создания доступной для пациента среды, в соответствии с действующим законодательством. 16. Курс медицинской реабилитации в отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций составляет не менее 10 дней. Регулярность проведения мероприятий по медицинской реабилитации на первом и втором этапах - ежедневно, на третьем этапе - не реже чем один комплекс через каждые 48 ч. Количество курсов медицинской реабилитации пациентам с установленной инвалидностью - не менее одного в год. 17. Транспортировка на реабилитационное лечение при состоянии пациента с уровнем ИРМ 4-5 баллов в случае необходимости продолжения лечения на базе медицинской организации и к месту регистрации пациента, после завершения реабилитационного лечения, осуществляется силами направляющей пациента медицинской организации, а также структурными подразделениями (станциями) скорой медицинской помощи или транспортом 302 социальных служб с медицинским сопровождением. Расходы на доставку пациента включаются в тариф медицинской помощи по медицинской реабилитации. 18. При отсутствии в субъекте РФ медицинской организации с отделением реабилитации, необходимым пациенту для дальнейшего восстановления функций, направление на медицинскую реабилитацию второго и/или третьего этапов осуществляется единым центром маршрутизации субъекта РФ, в том числе в федеральные медицинские организации, медицинские организации других субъектов РФ, в соответствии с действующим законодательством, порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи. Решение о приеме в отделение медицинской реабилитации медицинской организации принимает врачебная комиссия медицинской организации на основании предварительного анализа медицинской документации пациента, направляемого на медицинскую реабилитацию, и при необходимости - проведения очной или дистанционной консультации пациента. 19. В амбулаторных условиях при оказании первичной медикосанитарной помощи врачи - терапевты участковые, врачи - педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты определяют наличие медицинских показаний и противопоказаний для направления пациентов на медицинскую реабилитацию; определяют этап реабилитации (второй или третий), определяют факторы риска и ограничивающие факторы для проведения реабилитационных мероприятий; осуществляют постоянное наблюдение за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий, направляют информацию о необходимости проведения мероприятий по медицинской реабилитации в отделение медицинской реабилитации медицинской организации либо во врачебную комиссию по медицинской реабилитации медицинской организации для дальнейшей маршрутизации пациента на следующие этапы медицинской реабилитации через единый центр маршрутизации медицинской реабилитации субъекта РФ для выбора медицинской организации, в которой наиболее полно будет реализован реабилитационный потенциал пациента. Пациенты, нуждающиеся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также в посторонней помощи для осуществления 303 самообслуживания, перемещения и общения (в том числе инвалиды, находящиеся на диспансерном наблюдении), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в плановом порядке направляются в стационарные реабилитационные отделения/центры (отделения) по профилю оказываемой реабилитационной помощи (второй этап медицинской реабилитации). 20. В медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях по профилю заболевания, медицинская реабилитация осуществляется на основе взаимодействия лечащего врача и врачей-специалистов с врачами физической и реабилитационной медицины и специалистами мультидисциплинарной бригады отделения медицинской реабилитации медицинской организации. 21. В медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в специализированных отделениях медицинской реабилитации, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, медицинская реабилитация осуществляется на основе взаимодействия врача физической и реабилитационной медицины, являющегося лечащим врачем пациента, и специалистов мультидисциплинарной бригады. Лечащий врач - врач ФРМ специализированного отделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в рамках проведения реабилитационных мероприятий осуществляет следующие функции: определяет тяжесть клинического состояния и степень нарушения структуры и функций пациента вследствие заболевания или повреждения по соответствующему профилю в рамках своих компетенций; определяет факторы риска и ограничивающие факторы для проведения реабилитационных мероприятий; осуществляет постоянное наблюдение за изменением состояния пациента и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий с соответствующей записью в истории болезни; организует реализацию индивидуального плана реабилитации пациента на основании заключения специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады; проводит мероприятия по вторичной профилактике; осуществляет отбор и направляет документы во врачебную комиссию для решения о необходимости перевода пациента в медицинские организации и продолжения проведения реабилитационных мероприятий через единый центр маршрутизации медицинской реабилитации субъекта РФ; составляет заключение о проведении реабилитационных 304 мероприятий и направляет пациента к участковому врачу или врачу общей практики. 22. Оплата медицинской помощи по медицинской реабилитации осуществляется в рамках программы государственных гарантий за счет средств ОМС по клинико-статистическим группам (КСГ), на основании методических рекомендаций федерального фонда обязательного медицинского страхования по формированию тарифов на оказание медицинской помощи, а также за счет средств из иных источников, не противоречащих законодательству РФ. Приложение № 7 Правила организации деятельности стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы 1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы (далее - Отделение). 2. Отделение является структурным подразделением медицинской организации, имеющей отделения анестезиологии-реанимации, лучевой диагностики (в том числе рентгеновских методов исследования с возможностью проведения компьютерной томографии в круглосуточном режиме), функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, лабораторной диагностики, нейрохирургии, неврологии, сосудистой хирургии, хирургии, челюстнолицевой хирургии, офтальмологии, оториноларингологии, неврологии, кардиологии, гинекологии, урологии, физиотерапии (лечебной физкультуры), терапии, стоматологии, зуботехническую и ортодентическую лаборатории. 3. В Отделение госпитализируются пациенты по завершении острого периода заболевания или травмы, имеющие реабилитационный потенциал, не имеющие противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации, нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и интенсивной реабилитации. 4. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в структуре которой оно создано, соответствующий 305 Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «неврология». 5. Структура Отделения и его штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации, в структуре которой оно создано, в зависимости от объема проводимой лечебнодиагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, установленных приложением № 8 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному настоящим приказом. 6. Отделение осуществляет следующие функции: • организация квалифицированной диагностической и лечебной помощи по соответствующему профилю; • подробная оценка клинического состояния пациентов с нарушением функции центральной нервной системы; • оценка функции глотания, эффективности внешнего дыхания, выделительной функции, эффективности (достаточности) питания, морфологических параметров организма, функциональных резервов организма, постуральной и двигательной функции, способности к передвижению, толерантности к физической нагрузке, функции слуха, обоняния, глотания, жевания, прикуса, манипулятивной функции руки, функции центральной и периферической нервной системы, функции вегетативной нервной системы, когнитивной функции (внимания, восприятия, памяти, праксиса и гнозиса), функции речи; • оценка риска развития осложнений, связанных с основным заболеванием и интенсивными реабилитационными мероприятиями (тромбоз сосудов, тромбоэмболии, нарушения ритма и проводимости сердца, выраженные колебания артериального давления, ишемия миокарда, переломы, ушибы, растяжения, усиление или угнетение психомоторной возбудимости и другое); • оценка психоэмоционального состояния и коммуникаций пациента, нарушений бытовых и профессиональных навыков, ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и 306 общественной жизни, факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса; • определение перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала); • определение реабилитационного диагноза; • составление индивидуальной программы реабилитации; • профилактика осложнений; • проведение реабилитационных мероприятий; • определение методов контроля эффективности реабилитационного процесса; • определение реабилитационного прогноза и обоснование направления пациента на следующий этап реабилитации или выписки домой; • направление пациентов в отделения по профилю оказываемой помощи в случае наличия медицинских показаний в связи с ухудшением состояния пациента, находящегося на реабилитационном лечении; • подготовка и представление в медицинскую организацию по месту жительства пациента (с учетом права пациента на выбор медицинской организации) выписки из истории болезни пациента после завершения им курса медицинской реабилитации с рекомендациями по осуществлению последующих реабилитационных мероприятий; • осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; • внедрение в практику работы современных достижений в области медицинской реабилитации и проведение анализа эффективности их применения; • осуществление преемственности и взаимосвязи с другими медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения; • осуществление консультативной и организационно-методической помощи медицинским организациям по вопросам медицинской реабилитации; 307 • участие в гигиеническом воспитании населения; • иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации. 7. Реабилитационные мероприятия в Отделении проводятся: • в специально оборудованных помещениях Отделения; • в отделениях лечебной физкультуры, отделениях физиотерапии, кабинетах психотерапии, логопедии, сурдопедагогики, рефлексотерапии, мануальной терапии, трудотерапии медицинской организации, в которой создано Отделение. 8. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением № 9 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному настоящим приказом. 9. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений высшего, послевузовского, дополнительного и среднего медицинского образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь. Приложение № 8 Рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы № Наименование должности п/п 7 Медицинский психолог Инструктор-методист по лечебной физкультуре или 10 инструктор по лечебной физкультуре 11 Логопед Инструктор по трудовой терапии 14 Учитель-дефектолог 13 Количество должностей Устанавливается в порядке и по нормативам соответствующих структурных подразделений медицинской организации Устанавливается в порядке и по нормативам соответствующих структурных подразделений медицинской организации 1 на 3 пациентов с нарушением функции глотания и речи 1 на 2 должности врача по лечебной физкультуре 1 на детское отделение 308 Примечания. 1. Настоящие рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения. 2. В медицинских организациях, имеющих в своем составе стационарное отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, рекомендуется предусматривать дополнительно должности врача-психотерапевта (1 на отделение), врача-диетолога (1 на отделение), врача-уролога (1 на 30 коек), социального работника (1 на отделение), оператора ЭВМ. Приложение № 9 Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы № Наименование оборудования Количество, шт. п/п Электромиограф с программой исследования 19 1 вызванных потенциалов Оборудование для логопедического кабинета (магнитофон, диктофон, метроном, зеркала, тонометр, набор логопедических шпателей и 1 на кабинет 23 зондов, видеомагнитофон, видеокамера, логопеда оборудование для проведения музыкальных занятий) Методические пособия (схемы нейропсихологического обследования высших психических функций, альбомы для диагностики), наглядно3 комплекта в дидактический материал (наборы специальных 24 кабинете таблиц, текстов, обучающих игр), учебнологопеда методическая литература для пациентов (сборники упражнений, книги для чтения, рабочие тетради) Мягкое модульное оборудование для детской 50 игровой комнаты, кабинета психологической 2 комплекта разгрузки Оборудование для восстановления 53 двигательной активности, координации По требованию движений конечностей, бытовой деятельности и 309 54 61 62 63 64 самообслуживания с оценкой функциональных возможностей при помощи интерактивных программ Изделия для восстановления мелкой моторики и координации с оценкой функциональных возможностей при помощи биологической обратной связи Персональный компьютер Программа когнитивной реабилитации Программа индивидуализированной вторичной профилактики Программное обеспечение для работы с оборудованием с биологической обратной связью По требованию 4 на 30 коек 2 на 30 коек 1 По требованию (в зависимости от комплектации) Приложение № 10 Правила организации деятельности центра медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы 1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности центра медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы (далее - Центр). 2. Центр является самостоятельной медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь по медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях пациентам с нарушением функции центральной нервной системы на втором и третьем этапах медицинской реабилитации. 3. В Центр направляются пациенты с последствиями травм и заболеваний центральной нервной системы (очаговой патологией центральной нервной системы), головы (черепа), слухового аппарата, зрительного аппарата, вестибулярного аппарата по завершении острого периода заболевания или травмы, имеющие перспективы восстановления функций (реабилитационный потенциал), не имеющие противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации, нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и интенсивной реабилитации. 310 4. Центр возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от должности учредителем, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» и/или «неврология». 5. Структура Центра и его штатная численность устанавливаются учредителем в зависимости от объема проводимой лечебнодиагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, установленных приложением № 11 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному настоящим приказом. 6. Для обеспечения функций Центра в его структуре рекомендуется предусматривать отдельно для пациентов из числа взрослого населения и для пациентов из числа детского населения: а) консультативно-диагностическое отделение; б) приемное отделение; в) регистратуру; г) амбулаторно-поликлиническое отделение; д) стационарные специализированные отделения (палаты) круглосуточного пребывания больных; е) дневной стационар (палаты дневного пребывания пациентов); ж) лечебные отделения (кабинеты): • отделения (кабинеты) лечебной физкультуры [в том числе отделения (кабинеты) индивидуальной кинезиотерапии, отделения (кабинеты) механотерапии; отделения (кабинеты) роботомеханотерапии, тренажерный зал кардиотренировок, тренажерный зал силовых тренировок, тренажерный зал постурального тренинга; зал террентерапии, зал мелкой моторики, зал эрготерапии, зал тренировок с биологической обратной связью, зал для групповых занятий лечебной физкультурой, игровой зал мягких форм]; 311 • отделения (кабинеты) водолечения (бассейн для лечебного плавания, для гидрокинезиотерапии, занятий на подводных тренажерах, ванны подводного вытяжения, бассейн для детей); • процедурный кабинет; • отделение гипербарической оксигенации; • отделения (кабинеты) физиотерапии; • отделения (кабинеты) массажа, в том числе аппаратного; • отделения (кабинеты) рефлексотерапии; • отделения (кабинеты) мануальной терапии; • отделения (кабинеты) клинической психологии (психотерапии), в том числе музыкотерапии, телесно-ориентированной терапии, релаксации, индивидуальной терапии, групповой терапии, арт-терапии; • отделения (кабинеты) фониатрии; • отделения (кабинеты) фитотерапии; • отделения (кабинеты) коррекционной педагогики (логопедии); • отделения (кабинеты) когнитивного тренинга, в том числе с биологической обратной связью; • отделения (кабинеты) восстановления бытовых и трудовых навыков; • отделения (кабинеты) ландшафтной терапии; з) отделение функциональной диагностики; и) кабинет уродинамических исследований; к) кабинет рентгеновской компьютерной томографии. 7. Общими для пациентов из числа взрослого и детского населения в Центре могут быть: • диагностические структурные подразделения (отделение, кабинет, лаборатория) с помещениями для осуществления клинико-лабораторных, биохимических, биомеханических, антропометрических, нейрофизиологических, ультрасонографических, функционально312 диагностических, лучевых, эндоскопических и других исследований в соответствии с профилем Центра; • мастерские ремонта ортезов и других технических средств передвижения; • зуботехническая и ортодонтическая лаборатория; • гараж с автомобилями, предназначенными для перевозки лиц с ограниченными возможностями; • административно-хозяйственная часть; • организационно-методический отдел (кабинет); • телемедицинский центр; • архив; • аптека. 8. Оснащение Центра осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением № 12 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному настоящим приказом. 9. Центр осуществляет следующие функции: • организация медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях на основе стандартов медицинской помощи; • организационно-методическое руководство, оценка качества и эффективности работы медицинских организаций по медицинской реабилитации; • координация, организация и проведение мероприятий по вторичной профилактике заболеваний средствами медицинской реабилитации; • информационное обеспечение медицинских организаций и населения по вопросам медицинской реабилитации населения в целях профилактики заболеваний и инвалидности; • организационно-методическое руководство медицинских организаций по выполнению федеральных, региональных или муниципальных целевых программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения; 313 • консультирование врачей медицинских организаций по вопросам медицинской реабилитации (диагностических, восстановительных, реабилитационных и оздоровительных технологий); • внедрение в клиническую практику современных достижений в области организации медицинской реабилитации и проведение анализа эффективности их применения; • организационно-методическое руководство по отбору в медицинских организациях пациентов, нуждающихся в организации помощи по медицинской реабилитации, ежегодное прогнозирование и учет числа нуждающихся в медицинской реабилитации, средней длительности ожидания и числа лиц, получивших медицинскую помощь по медицинской реабилитации; • проведение эпидемиологического мониторинга; • осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; • иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации. 10. Центр в своей работе взаимодействует с медицинскими организациями, образовательными организациями высшего и послевузовского профессионального медицинского образования и научно-исследовательскими учреждениями, национальными и региональными (в том числе научными) сообществами врачей, обществами пациентов и их родственников. 11.Центр может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений высшего, послевузовского, дополнительного и среднего медицинского образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь. Приложение № 11 Рекомендуемые штатные нормативы центра медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы № Наименование п/п должности Количество должностей Устанавливается в порядке и по 24 Медицинский психолог нормативам соответствующих структурных подразделений медицинской организации 314 31 32 33 37 47 1 на 1 должность врача по лечебной физкультуре стационарного специализированного отделения (палаты) Инструктор-методист круглосуточного пребывания больных; 1 на по лечебной отделения (кабинеты) индивидуальной физкультуре или кинезиотерапии, отделения (кабинеты) инструктор по механотерапии, отделения (кабинеты) лечебной физкультуре роботомеханотерапии, зал тренировок с биологической обратной связью и лечебный бассейн Устанавливается в порядке и по Медицинский психолог нормативам соответствующих структурных подразделений медицинской организации 1 на 2 пациентов с нарушением функции Логопед глотания и речи Учитель-дефектолог 1 на детское отделение Устанавливается в порядке и по Инструктор по нормативам соответствующих структурных лечебной физкультуре подразделений медицинской организации Примечания. 1. Настоящие рекомендуемые штатные нормативы центра медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения. 2. В амбулаторно-поликлиническом отделении центра медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, имеющем в штате врача-методиста, может дополнительно устанавливаться 1 должность медицинского статистика. 3. В медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию пациентов с нарушением центральной нервной системы, рекомендуется предусматривать дополнительно должности медицинской диетической сестры и оператора ЭВМ. Приложение 39 ПРИЕМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ ПО СИСТЕМЕ PNF Приемы дыхательной гимнастики по системе PNF (иллюстрации из книги Susan S. Adler et al. PNF in Practice, 2008). 315 Приложение 40 ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЕМ Голова располагается на плоской невысокой подушке, шея не согнута, плечи также поддерживаются подушкой. Паретичная рука лежит на подушке ладонью вниз с выпрямленными пальцами под углом 10-15° от туловища, разогнута в локтевом и лучезапястном суставах. Парализованная нога чуть согнута в коленном суставе, бедро парализованной ноги поддерживается небольшой подушкой, чтобы избежать наружного разворота ноги при опускании таза. Правила позиционирования на спине горизонтально • Пациент лежит с выпрямленным туловищем. • Голова находится по средней линии. Голова и шея поддержаны невысокой подушкой. Следует избегать приведения подбородка к груди, так как такое положение головы может стимулировать симметричный шейный и тонический рефлекс и тем самым повышать тонус сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне гемипареза. 316 • Плечи находятся на одном уровне, при необходимости поддержаны подушкой/подушками. • Обе руки поддержаны подушками, находятся в нейтральном положении, кисть лежит в среднефизиологическом положении. • Таз выровнен (правый и левый гребни подвздошных костей находятся на одном уровне). • В случае ротации паретичной ноги кнаружи, что говорит о перекосе таза, следует подложить дополнительную подкладку толщиной 2 см под ягодицу и бедро с пораженной стороны. • Под колени ничего не подкладывать [выпрямление ног в тазобедренных суставах поддерживает длину подвздошнопоясничных мышц, отсутствие валика под коленями помогает избежать сдавление n. fibularis (peroneus) communis у головки малоберцовой кости]. • Не должно быть фиксации кисти в разгибании и стопы в тыльном сгибании. Фиксация кисти к плоской шине или удержание ее под грузом приведет к нарастанию патологического тонуса в кисти. Удержание руки в положении отведения на 90° в течение 30 мин и более может способствовать возникновению боли в плече и повреждению плечевого сплетения (рис. П40.1). Рис. П40.1. Положение на спине горизонтально Правила позиционирования на высоком изголовье • Пациент лежит с выпрямленным туловищем. 317 • Голова находится по средней линии. Голова и шея поддержаны подушкой. • Плечи с обеих сторон поддержаны подушками. • Обе руки поддержаны подушками. • Таз выровнен (правый и левый гребни подвздошных костей находятся на одном уровне). • Ротация паретичной ноги кнаружи говорит о перекосе таза. В этом случае следует подложить дополнительную подкладку толщиной 2 см под ягодицу и бедро с пораженной стороны. • Угол между горизонтальной частью кровати и изголовьем приходится на тазобедренные суставы (ягодицы) пациента. На изголовье располагается голова и все туловище, начиная от крестца. • Для предотвращения сползания под колени подкладывают мягкую поддержку двумя подушками. Вся задняя поверхность бедер опирается на подушки. Голени также поддержаны подушками до уровня лодыжек. Пятки не давят на поверхность кровати. При позиционировании на высоком изголовье сначала подкладывают подушки под колени, затем поднимают головной конец кровати. В противном случае есть вероятность быстрого сползания пациента по кровати вниз (рис. П40.2). 318 Рис. П40.2. Правила позиционирования на высоком изголовье Правила позиционирования на непораженном боку • Голова поддержана 1-2 подушками, находится в нейтральном положении. • Лопатка на стороне гемипареза выведена вперед, находится в положении протракции. Паретичная рука поддержана 1-2 подушками на уровне плеча, кисть не свисает вниз. • Паретичная нога в любом положении (согнута впереди или выпрямлена и находится на линии туловища) поддержана 1-2 подушками по всей длине. • При необходимости - подушка за спиной. Возможен вариант позиционирования на боку на приподнятом изголовье. В этом случае угол между горизонтальной частью кровати и изголовьем приходится на таз пациента (рис. П40.3). Рис. П40.3. Правила позиционирования на непораженном боку Правила позиционирования на стороне гемипареза • Голова поддержана 1-2 подушками, находится в нейтральном положении. 319 • Паретичная рука расположена под углом 70-80° перед пациентом, выпрямлена в локте, площадь опоры - латеральная (заднелатеральная) поверхность плечевого сустава, а не лопатка. Вариант: рука согнута в локте, тыл кисти находится на подушке напротив лица пациента. • Паретичная нога - впереди (согнута в тазобедренном и коленном суставах). Вариант: находится на линии туловища (нога выпрямлена в тазобедренном и коленном суставах). Всегда поддержана 1-2 подушками по всей длине. • При необходимости - подушка за спиной. • Возможен вариант позиционирования на боку на приподнятом изголовье. В этом случае угол между горизонтальной частью кровати и изголовьем приходится на таз пациента. Правила позиционирования на животе • Пациент лежит с выпрямленным туловищем. • Голова повернута в сторону. • На «лицевой стороне»: рука согнута в плечевом суставе на 90°, в локтевом суставе - на 90°, кисть руки расположена напротив лица пациента. Нога несколько согнута в коленном суставе, расположена по направлению продольной оси туловища, под голеностопным суставом находится валик. Для усиления афферентной иннервации, включения шейных тонических асимметричных рефлексов необходимо выполнять последовательно через равные промежутки времени сгибание нижней конечности с гомолатеральной стороны по отношению к согнутой под 90° руке или с контралатеральной стороны. • На «затылочной стороне»: рука выпрямлена и лежит вдоль туловища, нога несколько согнута в коленном суставе, расположена по направлению к продольной оси туловища, под голеностопным суставом находится валик. • Вариант: расположение на животе с поддержкой конечностей подушками (поворот на живот на 3/4). Правила позиционирования в положении сидя на краю кровати со спущенными ногами, с полной поддержкой 320 • Перевод пациента в положение сидя может осуществляться без физической нагрузки на пациента (пассивно) или с его полным или частичным участием. • Пациент сидит симметрично. • Вес равномерно распределен на обе ягодицы и заднюю поверхность бедер; край кровати приходится на подколенные ямки. • Ноги согнуты под углом 90° в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. • Стопы плоско расположены на твердой горизонтальной поверхности (подставка под ноги или пол). • Если таз перекошен (гребни подвздошных костей находятся не на одном уровне), следует выровнять таз, подложив под ягодицу с пораженной стороны подкладку толщиной 2-3 см. • За спиной пациента - вертикальная опора до плеч. • Обе руки поддержаны. Локти опираются на подушки. Правила позиционирования в положении сидя в кресле • Позиционирование в кресле используется, если известно, что пациент хорошо переносит позу сидя на кровати со спущенными ногами и с полной поддержкой как минимум в течение 30 мин. • Пациент сидит глубоко в кресле с опорой на спинку кресла. • Пациент сидит симметрично. Если плечо/лопатка на стороне гемипареза находится в ретракции, необходимо поддержать лопатку дополнительной подушкой толщиной 2-3 см. Для этого нужно подушку заложить за спину в районе лопатки и плеча со стороны геми-пареза. • Вес равномерно распределен на обе ягодицы и заднюю поверхность бедер; край сиденья кресла приходится на подколенные ямки пациента. • Ноги согнуты под углом 90° в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. • Стопы плоско расположены на твердой горизонтальной поверхности (подставка под ноги или пол). 321 • Если таз перекошен (гребни подвздошных костей находятся не на одном уровне), следует выровнять таз, подложив под ягодицу с пораженной стороны подкладку толщиной 2-3 см. • Обе руки поддержаны подлокотниками. Под локоть паретичной руки подложена подушка. Вариант: обе руки могут быть расположены на стоящем перед пациентом прикроватном столе (паретичная рука лежит на подушке). • При отклонении в непораженную сторону (активном перемещении пациентом веса тела на ягодицу непораженной стороны) - синдроме притягивания (Pull-синдром) - дополнительно требуется высокая поддержка под пораженную руку (2-3 подушки под согнутую в локте руку). • При отклонении в паретичную сторону (активном перемещении пациентом веса тела на ягодицу на стороне гемипареза) - синдроме отталкивания (Pusher-синдром) - дополнительно требуется высокая поддержка под непораженную руку (2-3 подушки под согнутую в локте руку). Приложение 41 УПРАЖНЕНИЯ ПРОПРИОЦЕПТИВНОЙ СТИМУЛЯЦИИ МИМИЧЕСКОЙ МУСКУЛАТУРЫ, МЫШЦ ОРОМАНДИБУЛЯРНОЙ, ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ГРУПП И ШЕЙНОВОРОТНИКОВОЙ ОБЛАСТИ Руководитель курса кинезиотерапии - д-р мед. наук, проф. В.А. Исанова. Демонстрация упражнений - врач ЛФК отделения реабилитации МКДЦ Г.Л. Гареева. Демонстрационная модель - инструктор ЛФК неврологического отделения МКДЦ А.Ю. Ахунзянов. Упражнения проприоцептивной стимуляции мимической мускулатуры, мышц оромандибулярной, жевательной групп и шейно-воротниковой области (рис. П41.1, а-х) 322 323 Приложение 42 МОНИТОРИНГ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И СТОП-СИГНАЛЫ В ПРОЦЕССЕ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ Диапазон Метод допустимых регистрации значений Обязательные модальности Модальность № мониторинга Противопоказани я или стопсигналы* 324 Уровень 1 сознания или седации Шкала комы Glasgow GCS >5 Шкала седации RASS <1 Состояние пациента, не Клинический требующее мониторинг назначения седации и/или нейролептиков («спокойный пациент») Снижение уровня сознания на 1 балл и более или повышение потребности в седации (в том числе и для синхронизации при ИВЛ) Признаки Отсутствие Клинический нарастания отрицательно мониторинг или неврологического Неврологически 2 й динамики не КТдефицита или й статус менее 24 ч до исследование увеличение зоны начала перфузии мозга гипоперфу-зии на КТ Ноль по шкале болевого Клинический 3 Болевой статус поведения Появление боли мониторинг BPS или ноль по шкале ВАШ Повышение потребности в Неинвазивный инотропной (инвазивный Систолическое 90-180 мм поддержке или 4 при показаниях давление (САД) рт.ст. гипертензия по основному Снижение заболеванию) давления на 20 мм аппаратный рт.ст. мониторинг с Снижение на 10 мм Диастолическое измерением на 5 <110 мм рт.ст. рт.ст. от исходного давление (ДАД) каждом этапе уровня вертикализаци Среднее и Снижение на 15 мм 6 артериальное <60 мм рт.ст. рт.ст. давление Окончание таблицы Диапазон Модальность Метод № допустимых мониторинга регистрации значений Противопоказан ия или стопсигналы* 325 Отсутствие Центральная признаков 7 гемодинамика коронарного синдрома 8 9 1 0 Сердечный ритм Частота сердечных сокращений (ЧСС) Частота дыхательных движений (ЧДД) Сатурация крови (SpO2) 1 1 1 Гликемия 2 1 Аксиллярная 3 температура ЭКГ-мониторинг Синусовая или постоянная аритмия Депрессия или подъем ST, отрицательные или нарастающие Т Острая аритмия Неинвазивный аппаратный или 60-100 уд./мин клинический мониторинг Неинвазивный аппаратный или 10-30 клинический мониторинг Брадикардия или тахикардия Брадипноэ или тахипноэ >90% Пульсоксиметр Десатурация на 4% и более >4 ммоль/л Глюкометр Гипогликемия <38,5 °C Аппаратная термометрия Нарастание гипертермии Гематокрит >30, Гематологический гемоглобин тест 1 Волемический >80 г/л, общий 4 статус белок >55 г/л Отрицательны Клинический тест й PRL-тест Дополнительные модальности Церебральное перфузионное давление Инвазивный или 1 (СРР) (при >60 мм рт.ст. неинвазивный использовании мониторинг модели пациента № 1) Внутричерепно Инвазивный или е давление 2 <25 мм рт.ст. неинвазив-ный (ICP) (при мониторинг использовании Признаки гиповолемии и/или гипопротеинемия Гипоперфузия Рост ICP 326 модели пациента № 1) Состояние Снижение Тест преходящей ауторегуляции коэффициента гиперемии при мозгового Коэффициент прекращения транскраниальной 3 кровообращен овершута вертикализации допплерографии в ия (при >1,12 выше точки, где режиме использовании коэффициент мониторинга модели овершута <1,12 пациента № 1) Статус Тест с вегетативной комфортным Отрицательный нервной Положительн апноэ; тест с результат теста с 4 системы (при ый результат гипервентиляцией; комфортным использовании каждой пробы полуортостатическ апноэ модели ая проба пациента № 2) Дополнительные модальности для больных на ИВЛ Синхронность Клиническое 1 Синхронность Десинхронизация с ИВЛ наблюдение Содержание кислорода во Повышение Газоанализатор вдыхаемом 2 <60% потребности в аппарата ИВЛ воздухе кислороде (FiO2) Газоанализатор Нарастание нарушений кислотнощелочного баланса Показатель парциального напряжения 4 углекислого <60 мм рт.ст. Газоанализатор газа в артериальной крови (PaCO2) Нарастание гипоксемии Показатель активной 3 реакции плазмы (рН) <7,2; 7,5> Примечание. * При появлении любого одного из этих симптомов вертикализацию следует не начинать или прекратить. Врач, проводящий процедуру вертикализации, должен принять решение о 327 возвращении пациента к 0° положению или предшествующему появлению стоп-сигналов этапу вертикализации. Приложение 43 ПРОТОКОЛ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ Образец стандартизированного бланка-вкладыша истории больного инсультом Ф.И.О. больного:_ Возраст:_ Дата госпитализации: «_» 20_г. Противопоказания к вертикализации Субарахноидальное кровоизлияние с выраженными или нарастающими менингеальными знаками Обширный инфаркт (очаг кровоизлияния) головного мозга с явлениями дислокации структур по данным КТ, МРТ Нарастание неврологического дефицита Нарастание тяжести соматического неблагополучия Степень угнетения сознания до уровня сопора и глубже Нестабильное систолическое артериальное давление (200 мм рт.ст. < САД < 100 мм рт.ст.) Нестабильное диастолическое артериальное давление (120 мм рт.ст. < ДАД < 60 мм рт.ст.) Некомпенсированные нарушения сердечного ритма Дата и проводимости (тахиаритмия более 120 уд./мин, полные поперечные блокады сердца) Острый инфаркт миокарда Тромбоэмболия легочной артерии Хроническая сердечная недостаточность IIA степени и выше Наличие симптомов прогрессирующего венозного тромбоза любой локализации Гипертермия >37,5 °С Психомоторное возбуждение Заключение: Противопоказаний нет - приступаем Противопоказания есть к проведению вертикализации вертикализация не проводится 328 Бланк протокола пассивной вертикализации Приложение 44 НАРУШЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (по W. Birkmayer, 1976) Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками. • Избыточное вегетативное обеспечение: 329 - подъем систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне; - самостоятельный подъем только диастолического давления при активной вертикализации пациента; - увеличение ЧСС при активной вертикализации пациента более чем на 30 в минуту при относительно неизменном артериальном давлении (тахикардитическое регуляторное нарушение по W. Birkmayer, 1976). Может возникнуть ортостатическое тахипноэ; - при активной вертикализации пациента может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах. • Недостаточное вегетативное обеспечение: - преходящее снижение систолического давления более 10-15 мм рт.ст. непосредственно после активной вертикализации пациента. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться, так что амплитуда давления (пульсовое падение) значительно уменьшается; - во время стояния после активной вертикализации пациента систолическое давление снижается более чем на 15-20 мм рт.ст. от исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько повышается - гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать также как нарушение адаптации. Подобным образом можно расценить и снижение диастолического давления (гиподинамическая регуляция по W. Birkmayer, 1976). Образец стандартизированного бланка-вкладыша истории больного инсультом. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ Ф.И.О. больного: _ Возраст: Дата госпитализации: «_» 20_г. Диагноз: _ 330 Ортостатически Ортост й а- Исходн Тест с Тест с ые комфортн гипервентиля Подпи тическ Дат Режи тест (в данные ым апноэ цией сь ий тест а м положен врача ии сидя) пуль А пуль А пул А пульс АД пульс АД с Д с Д ьс Д Приложение 45 ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (HDRS) 1. Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности) 0 Отсутствие 1 Выражение указанного чувства только при прямом вопросе 2 Жалоба высказывается спонтанно 3 Определяется невербально (поза, мимика, голос, плаксивость) Пациент выражает только эти чувства, как в высказываниях, так и 4 невербально 2. Чувство вины 0 Отсутствие 1 Самоуничижение, считает, что подвел других Чувство собственной вины, мучительные размышления о 2 собственных ошибках и грехах Настоящее заболевание расценивается как наказание, бредовые 3 идеи виновности Вербальные галлюцинации обвиняющего и/или осуждающего 4 содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания 3. Суицидальные намерения 0 Отсутствие 1 Чувство, что жить не стоит Продолжение таблицы 2 Желание смерти или мысли о возможности собственной смерти 3 Суицидальные высказывания или жесты 4 Суицидальные попытки 4. Ранняя бессонница 331 0 Отсутствие затруднений при засыпании Жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (более 30 1 мин) 2 Жалобы на невозможность заснуть каждую ночь 5. Средняя бессонница 0 Отсутствие 1 Жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи 2 Многократные пробуждения в течение всей ночи, подъем с постели 6. Поздняя бессонница 0 Отсутствие 1 Раннее пробуждение с последующим засыпанием 2 Окончательное раннее утреннее пробуждение 7. Работоспособность и активность 0 Отсутствие трудностей Мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и 1 слабости, связанное с работой или хобби Утрата интереса к работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно, через апатичность и нерешительность 2 (чувство потребности в дополнительном усилии, чтобы приступить к работе или проявить активность) Уменьшение реального времени проявления активности или 3 снижение продуктивности 4 Отказ от работы вследствие настоящего заболевания 8. Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) 0 Нормальная речь и мышление 1 Легкая заторможенность в беседе 2 Заметная заторможенность в беседе 3 Выраженные затруднения при проведении опроса 4 Ступор Продолжение таблицы 9. Ажитация 0 Отсутствие 1 Беспокойство 2 Беспокойные движения руками, теребление волос 3 Подвижность, неусидчивость Постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, 4 выдергивание волос, кусание губ 10. Психическая тревога 332 0 Отсутствие 1 Субъективное напряжение и раздражительность 2 Беспокойство по незначительным поводам 3 Тревога, проявляющаяся в выражении лица и речи 4 Страх, выражаемый и без расспроса 11. Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги: гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли; дыхательные - гипервентиляция, одышка, учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение) 0 Отсутствие 1 Слабая 2 Средняя 3 Сильная 4 Крайне сильная 12. Желудочно-кишечные соматические симптомы 0 Отсутствие Утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения, 1 чувство тяжести в животе Прием пищи только с упорным принуждением, потребность в 2 слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов 13. Общие соматические симптомы 0 Отсутствие Тяжесть в конечностях, спине, голове, мышечные боли, чувство 1 утраты энергии или упадка сил 2 Любые резко выраженные симптомы Продолжение таблицы 14. Генитальные симптомы (утрата либидо, менструальные нарушения) 0 Отсутствие симптомов 1 Слабо выраженные 2 Сильно выраженные 15. Ипохондрия 0 Отсутствие 1 Поглощенность собой (телесно) 2 Чрезмерная озабоченность здоровьем 3 Частые жалобы, просьбы о помощи 4 Ипохондрический бред 16. Потеря в весе (оценивается либо А, либо Б) 333 А - по данным анамнеза 0 Отсутствие 1 Вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием 2 Явная (со слов) потеря в весе 3 Не поддается оценке Б - если изменения в весе имеют место еженедельно 0 Менее 0,5 кг в неделю 1 Более 0,5 кг в неделю 2 Более 1 кг в неделю 3 Не поддается оценке 17. Критичность отношения к болезни 0 Осознание болезни Осознание болезненности состояния, но отнесение его на счет 1 плохой пищи, климата, переутомления и т.д. 2 Полное отсутствие сознания болезни 18. Суточные колебания (пункт Б оценивается при наличии расстройств в пункте А) А - Когда симптомы более выражены? 0 Отсутствие колебаний 1 Утром 2 Вечером Окончание таблицы Б - степень выраженности 0 Отсутствие 1 Слабые 2 Сильные 19. Деперсонализация и дереализация (измененность себя, окружающего) 0 Отсутствие 1 Слабая 2 Умеренная 3 Сильная 4 Непереносимая 20. Параноидальные симптомы 0 Отсутствие 1 Подозрительность 2 Идеи отношения 3 Бред отношения, преследования 21. Обсессивные и компульсивные симптомы 0 Отсутствие 334 1 Легкие 2 Тяжелые Приложение 46 ШКАЛА ДЕПРЕССИИ ПРИ АФАЗИИ (ADRS) Значение Средняя бессонница Баллы 0 = нет затруднений 1 = пациент беспокоится в течение всей ночи/наблюдаются нарушения сна 2 = пробуждения в течение ночи; любое вставание с постели (кроме походов в туалет) 0 = нет признаков 1 = небольшое напряжение и раздражительность Тревога психическая 2 = волнение по незначительному поводу 3 = опасения, проявляющиеся в выражении лица или в речи 4 = выраженные страхи (вербальные и невербальные), проявляющиеся спонтанно Продолжение таблицы Значение Баллы 0 = отсутствует 1 = легкая Тревога физическая 2 = умеренная 3 = тяжелая 4 = инвалидизирующая 0 = отсутствуют Соматические симптомы - гастроинтести-нальные 1 = снижение аппетита, но принимает пищу; абдоминальный дискомфорт 2 = ест с трудом (не за счет парализованной конечности); спрашивает/ требует слабительные или лекарства для кишечника или желудка 335 0 = отсутствует 1 = поглощен собой (телесно) Ипохондрия 2 = озабоченность своим здоровьем 3 = частые жалобы, просьбы о помощи и т.п. 4 = ипохондрический бред 0 = <0,5 кг в неделю Снижение веса 1 = 0,5 или 1 кг в неделю 2 = >1 кг в неделю 0 = отсутствуют 1 = между 0 и 1 2 = выглядит подавленным, но быстро отвлекается Проявления тоски 3 = между 2 и 4 4 = выглядит грустным и несчастным большую часть времени 5 = между 4 и 6 6 = выглядит несчастным все время, крайне унылый 0 = свободно поворачивает голову, взглядом изучает комнату или фиксирует на исследователе или на другом объекте, представляющем интерес Выражение лица 1 = возможно небольшое обеднение мимики, не очень заметное 2 = легкое обеднение мимики, взгляд часто застывает в одной точке, но все еще меняет направление; мимика однообразная, но попрежнему выражает эмоции 3 = не поворачивает головы и не изучает комнаты, все время смотрит в пол; редко 336 смотрит на исследователя; редко улыбается, выражение лица не меняется 4 = лицо полностью неподвижно и болезненно невыразительное Окончание таблицы Значение Баллы 0 = утомляемость не выявляется спонтанно, только при прямых вопросах 1 = утомляемость не выявляется спонтанно, но обнаруживается в ходе беседы 2 = пациент испытывает утомляемость при повседневных делах (приеме пищи, ванны, одевании, подъеме по лестнице и других повседневных заботах, Утомляемость которые пациент в состоянии сделать, несмотря на двигательный дефицит) 3 = утомляемость настолько выражена, что пациент вынужден пренебрегать некоторыми видами деятельности 4 = практически полное прекращение активности из-за подавляющей усталости Приложение 47 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕМЕНЦИИ, УСТАНОВЛЕННЫЕ РАБОЧЕЙ ГРУППОЙ НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И КОММУНИКАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ИНСУЛЬТА СОВМЕСТНО С МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИЕЙ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБУЧЕНИЯ В ОБЛАСТИ НЕВРОЛОГИИ (Criteria of the National Institute of Neurological Disorders and Communocative Disorders and Stroke и Assotiation Internationale pour la Recherche et l'Enseig-nemant en Neurosciences - NINDSAIREN) Критерии клинического диагноза деменции: 337 • ухудшение памяти и нарушение двух областей когнитивной сферы и более (ориентировка, внимание, язык, зрительно-пространственные функции, исполнительные функции, управление двигательной деятельностью и праксис); • дефицит памяти и когнитивной сферы должен нарушать повседневную деятельность; при этом дефицит не может обусловливаться только органическими изменениями, вызванными инсультом; • отсутствие нарушения сознания; • отсутствие системных заболеваний или заболеваний головного мозга, которые могут быть причиной прогрессирующего дефицита памяти и когнитивной сферы. Критерии клинического диагноза цереброваскулярного заболевания: • наличие очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, слабость мускулатуры нижних отделов лица, положительный рефлекс Бабинского, проводниковые расстройства чувствительности, гемианопсия, дизартрия); • наличие на снимках головного мозга (РКТ или МРТ) признаков цереброваскулярного заболевания, включая множественные инфаркты в зонах васкуляризации крупных сосудов или единичные инфаркты в «стратегически значимых» зонах, а также множественные лакуны в базальных ганглиях и белом веществе или выраженные ишемические поражения перивентрикулярного белого вещества либо комбинация перечисленных нарушений. Наличие связи между пунктами 1 и 2: • развитие деменции в 3-месячный срок после перенесенного инсульта; • острое ухудшение когнитивных функций; • наличие флюктуаций, «ступенеобразное» прогрессирование когнитивного дефекта. Другие клинические характеристики, сопряженные с цереброваскулярной деменцией, включают: • появление на ранних стадиях заболевания нарушения походки; 338 • указание в анамнезе на пошатывание или частые, ничем не спровоцированные падения; • нарушение мочеиспускания на ранних стадиях заболевания, не объяснимые другими урологическими заболеваниями; • псевдобульбарный паралич; • изменения личности и настроения, абулия, депрессия, эмоциональная инконтиненция, психомоторная ретардация и патологическая организующе-исполнительная функция. Критерии, которые делают диагноз сосудистой деменции неопределенным (неоднозначным) или маловероятным: • ранний дефицит памяти, а также прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций, таких как речь, двигательные навыки, восприятие; • отсутствие очаговых неврологических симптомов; • отсутствие признаков цереброваскулярного поражения на КТ или МРТ. Приложение 48 МОДИФИЦИРОВАННАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ ШКАЛА HACHINSKI* Отметьте наличие или отсутствие клинических признаков в приведенном ниже списке, а затем просуммируйте баллы, выставленные вами по каждому признаку. Сумма всех баллов соответствует итоговому баллу ДА НЕТ Внезапное начало заболевания (например, пациент говорит, что заболевание началось внезапно, но признает, 1 2 0 что, возможно, некоторые симптомы ишемии постепенно появлялись и до начала заболевания) Ступенеобразное развитие заболевания (например, не связанные с началом заболевания когнитивные нарушения 2 прогрессировали в течение нескольких дней или недель, 1 0 после чего наступал период отсутствия динамики, в течение которого симптомы не развивались) 339 Соматические жалобы (например, головная боль, звон в 1 0 ушах, загрудинные боли, недомогание) Эмоциональная неустойчивость (например, 4 неконтролируемые приступы плача или смеха как реакция на 1 0 минимальные раздражители) Наличие гипертензии на момент осмотра или в анамнезе 3 5 [например, в анамнезе давление >170/100 за три 1 0 последовательных измерения, либо пациент изменял диету или получал (получает) лечение в связи с гипертензией] 6 Инсульты в анамнезе (например, гемипарез, афазия) 2 0 Очаговые неврологические симптомы (со слов пациента) 7 (например, преходящая монокулярная слепота, односторонняя слабость или сенсорные нарушения; длящаяся несколько часов диплопия; судороги) Очаговые неврологические признаки (по результатам осмотра) (например, асимметричная мышечная ригидность 8 или асимметрия глубоких сухожильных рефлексов, разгибатель-ные патологические рефлексы, нистагм) Сумма баллов 2 0 2 0 Примечание. * Воспроизведено с разрешения доктора Vladimir Hachinski. Приложение 49 ШКАЛА КРАТКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА (Mini-Mental State Examination - MMSE) Инструкции: слова, напечатанные жирным шрифтом, следует читать испытуемому громко и медленно. Фрагменты, которые можно заменять, показаны в скобках. Тест должен проводиться наедине, на родном языке испытуемого. Если ответ неправильный, обведите 0; если ответ правильный, обведите 1. Начните тест двумя следующими вопросами: 1. Подводит ли Вас память? 2. Можно ли Вам задать несколько вопросов для проверки Вашей памяти? Вопрос/задание Ответ Балл 1. Ориентация во времени Назовите год 0 340 Время года 0 Месяц 0 День недели 0 Сегодняшнее число 0 2. Ориентация в пространстве* Где мы сейчас находимся? Назовите страну 0 1 Город/область 0 1 Улицу/квартал 0 1 Здание (название или функция) 0 1 Этаж/номер кабинета 0 1 3. Запоминание** Слушайте внимательно. Я произнесу три слова. Вы должны повторить эти слова после меня. Готовы? Вот эти слова... ЯБЛОКО [пауза], КОПЕЙКА [пауза], СТОЛ [пауза]. Теперь, пожалуйста, повторите эти слова. [Повторяйте до 5 раз, но оценивать следует только первую попытку] ЯБЛОКО 0 1 КОПЕЙКА 0 1 СТОЛ 0 1 Теперь запомните эти слова. Я попрошу Вас повторить их через несколько минут. Продолжение таблицы 4. Концентрация внимания и счет (ряд семерок)*** Прошу Вас вычесть 7 из 100. После этого продолжайте вычитать семь до тех пор, пока я не попрошу Вас остановиться. Сколько будет, если из 100 вычесть 7? 93 0 1 Если необходимо, скажите: «Продолжайте». 86 0 1 Если необходимо, скажите: «Продолжайте». 79 0 1 Если необходимо, скажите: «Продолжайте». 72 0 1 Если необходимо, скажите: «Продолжайте». 65 0 1 Используйте и засчитайте это задание, только если испытуемый отказывается выполнить задание «ряд семерок» Повторите по буквам слово ЗЕМЛЯ сперва с начала, затем задом наперед. Если испытуемый не может произнести слово, можно поправить, но оценивать следует только правильность названия букв задом наперед Я 0 1 Л 0 1 М 0 1 Е 0 1 341 З 0 1 5. Воспроизведение Какие три слова я попросил Вас запомнить? [Не подсказывать] ЯБЛОКО 0 1 КОПЕЙКА 0 1 СТОЛ 0 1 6. Названия предметов**** Что это? [Покажите карандаш или ручку] 0 1 Что это? [Покажите часы] 0 1 7. Повторение фрагментов речи Прошу Вас повторить то, что я скажу. Готовы? НИКАКИХ «ЕСЛИ», «И» ИЛИ «НО». Прошу повторить. [Повторите до 5 раз, но оценивать следует только первую попытку] НИКАКИХ «ЕСЛИ», «И» ИЛИ «НО» 0 1 Лист бумаги разорвите пополам. Используйте половину страницы (пустую) для заданий на понимание, письмо и рисование. Используйте нижнюю половину страницы как стимульный материал для задания на чтение («ЗАКРОЙТЕ ГЛАЗА») и рисование (пересекающиеся пятиугольники) Окончание таблицы 8. Понимание Слушайте внимательно, я попрошу Вас сделать то, что я скажу. Возьмите этот лист бумаги в правую руку [пауза], сложите его пополам [пауза] и положите его на пол (или стол). ВОЗЬМИТЕ ЭТОТ ЛИСТ БУМАГИ В ПРАВУЮ РУКУ 0 1 СЛОЖИТЕ ЕГО ПОПОЛАМ 0 1 ПОЛОЖИТЕ ЕГО НА ПОЛ (или СТОЛ) 0 1 9. Чтение Прошу прочесть и выполнить то, что написано. [Покажите испытуемому надпись на листе со стимульным материалом] ЗАКРОЙТЕ ГЛАЗА 0 1 10. Письмо Прошу написать любое предложение. [Если испытуемый не знает, что написать, скажите: «Напишите что-нибудь про погоду».] Положите перед испытуемым чистый лист бумаги (не сложенный) и дайте ручку или карандаш. Засчитайте 1 балл, если предложение осмысленное и имеет подлежащее и сказуемое. Не обращайте внимания на грамматические и орфографические ошибки Написать предложение 0 1 11. Рисование 342 Прошу Вас внимательно посмотреть и воспроизвести этот рисунок. [Покажите пациенту пересекающиеся пятиугольники с листа со стимульным материалом.] Засчитайте 1 балл в том случае, если рисунок представляет два пятиугольника, пересечением которых получается четырехугольник Рисование пересекающихся пятиугольников 0 1 Общий балл Примечания. * Данный набор вопросов можно заменить другим набором вопросов, подходящим по обстановке и постепенно уточняющим местонахождение (набор вопросов следует записать). ** При повторном проведении теста вместо указанных слов можно использовать другой набор слов (например, ДОМ, РУБЛЬ, АПЕЛЬСИН) (набор слов следует записать). *** Только в том случае, если испытуемый отказывается выполнить задание «ряд семерок», следует выполнить другое задание, «ЗЕМЛЯ задом наперед». **** Вместо указанных предметов можно использовать и другие (например, очки, стул, ключи). Приложение 50 МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ШКАЛЫ СПАСТИЧНОСТИ (ЭШВОРТА; ТАРДЬЕ) И ШКАЛА ДОСТИЖЕНИЙ ЦЕЛИ GAS Модифицированная шкала спастичности Эшворта Баллы Мышечный тонус 0 Увеличения мышечного тонуса не наблюдается Небольшое увеличение мышечного тонуса при пассивном 1 движении конечности, в конце размаха - хватательное движение Небольшое увеличение мышечного тонуса при пассивном 1+ движении конечности, в начале размаха - хватательное движение и легкое сопротивление пассивному движению Заметное увеличение мышечного тонуса при пассивном 2 сгибании или разгибании, пораженная конечность подвижна Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивное 3 движение конечности затруднено 343 4 Ригидное состояние пораженной конечности при сгибании или разгибании Модифицированная шкала спастичности Тардье (Mehrholz J., 2005) Угол при различных скоростях пассивного растяжения Градус Av1: угол при растяжении со скоростью V1, так медленно, как только возможно Av2: угол при растяжении со скоростью V2, скорость соответствует свободному падению конечности под тяжестью собственного веса Av3: угол при растяжении со скоростью V3, так быстро, как только возможно Угол, достаточный для появления миотонического Градус рефлекса Av1-Av3 Шкала спастичности от 0 до 4 Уровень Нет сопротивления пассивным движениям 0 Небольшое сопротивление пассивным движениям 1 Появление четкого угла кратковременного сопротивления пассивному растяжению (феномен схватывания), затем 2 пропадает Угасающий клонус (менее 10 с при сохранении давления), возникающий при растяжении на определенный угол, затем 3 пропадающий Устойчивый клонус (более 10 с при сохранении давления), 4 возникающий при растяжении на определенный угол Шкала достижений цели GAS GAS представляет собой 5-балльную измерительную шкалу, по которой оценивают всякую поставленную цель. Согласно методу, у каждого пациента определяют индивидуальные параметры результата в виде стандартного набора задач и соответствующего набора достигаемых уровней, благодаря чему возможны формализация данных и статистический анализ. Пациент принимает активное участие в постановке целей и оценке степени их достижения. В отношении каждой цели применяется 5-балльная шкала, отражающая степень ее достижения. Оценка 0 - наиболее вероятный уровень, достигаемый в результате лечения. -2 -1 0 +1 +2 344 Значительно Несколько меньший меньший результат результат Несколько Ожидаемый результат больший Значительно больший результат результат Если достигается результат лучше ожидаемого, ставят: •+1 (немного лучше); •+2 (значительно лучше). Если достигается результат хуже ожидаемого, ставят: •―1 (немного хуже); • ―2 (значительно хуже). Как правило, ставят три-четыре цели, которые объединяют в один результат (GAS). Определение значимости: • важность цели (0-3); • трудность достижения (0-3). Значимость = важность × трудность. Оригинальная формула GAS (по Kirusek и Sherman) где wi = вес цели I (при равных значениях, w = 1); xi = достигаемое цифровое значение (от -2 до +2); ∑ = ожидаемая корреляция целевых шкал. Значимость определяется как сумма важности, умноженная на трудность (по методу, разработанному P.W. Rushton и соавт., 2002). Значение оценивается как 0, если цель достигла ожидаемого уровня, +1 или +2 прибавляются в случае позитивного эффекта, вычитаются 1 или -2, когда эффект отрицательный. Приложение 51 ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ (HADS) Оценка уровня тревоги: 345 1. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь. 0 - совсем не испытываю 1 - иногда 2 - часто 3 - очень часто 2. Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться. 0 - совсем не испытываю 1 - лишь в некоторой степени это так 2 - наверное, это так 3 - определенно это так 3. У меня бывает внезапное чувство паники. 0 - совсем не бывает 1 - не так уж часто 2 - довольно часто 3 - очень часто Оценка уровня депрессии: 4. Я не слежу за своей внешностью. 0 - я слежу за собой так же, как и раньше 1 - может быть, я стал меньше уделять этому внимания 2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 3 - определенно это так 5. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения. 0 - точно так же, как обычно 1 - да, но не в такой степени, как раньше 346 2 - значительно меньше, чем обычно 3 - совсем так не считаю 6. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радиоили телепрограммы. 0 - часто 1 - иногда 2 - редко 3 - очень редко Итого_баллов 0-7 баллов - норма. 8-10 баллов- субклиническая тревога, депрессия. 11 баллов и более - клинически выраженная тревога, депрессия. Приложение 52 МОНРЕАЛЬСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ (МоСА-ТЕСТ) 347 Приложение 53 НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (NPI) (Cummings J. et al., 1994) Оцените состояние пациента за последние 4 нед по следующим параметрам его поведения. 1. Бред Есть ли у пациента убеждения, которые не соответствуют истине? Например, что другие люди воруют у него или планируют каким-либо образом ему навредить? 348 2. Галлюцинации Имеются ли у пациента галлюцинации, такие как ложные видения или голоса? Кажется ли ему, что он видит, слышит или чувствует явления, которые на самом деле не происходят? 3. Возбуждение/агрессия Проявляет ли испытуемый упрямство, оказывает ли сопротивление помощи других лиц? 4. Депрессия/дисфория Ведет ли испытуемый себя так, как будто он грустен или в плохом настроении? 5. Тревога Ощущает ли испытуемый дискомфорт, когда он не с Вами? Ощущает ли он какие-либо признаки нервозности в виде одышки, вздохов, невозможности расслабиться, ощущения чрезмерного напряжения? 6. Приподнятое настроение/эйфория Не заметили ли Вы, что пациент чувствует себя неадекватно хорошо или выглядит чрезмерно веселым? 7. Апатия/безразличие Бывает ли, что пациент выглядит незаинтересованным в выполнении своих привычных действий и планах окружающих? 8. Расторможенность Стал ли пациент вести себя импульсивно - например, разговаривать с незнакомыми людьми, как будто он с ними знаком, или говорить вещи, которые задевают чувства других людей? 9. Раздражительность/лабильность Проявляет ли пациент нетерпеливость и капризность? Трудно ли ему смириться с задержкой или необходимостью ожидания запланированного события? 10. Стереотипные действия Имеет ли испытуемый склонность к повторяющимся действиям, ходит ли он вокруг дома, теребит ли пуговицы, сматывает ли бечевку или многократно выполняет другие действия? Окончание таблицы 11. Нарушение ночного поведения 349 Случается ли, что пациент будит Вас ночью, поднимается очень рано утром или постоянно засыпает в дневное время? 12. Аппетит/прием пищи Заметили ли Вы, что пациент потерял или прибавил в весе? Не изменились ли его вкусы и пищевые предпочтения? Дистресс Частота Тяжесть Баллы Баллы (утомление) Баллы симптомов симптомов ухаживающего Редко (<1 раза в неделю) 1 Сравнительно часто 2 (примерно 1 раз в неделю) Часто (несколько раз 3 в неделю) Очень часто (ежедневно 4 или постоянно) Легкая степень 1 Нет 0 Средняя степень (возможна 2 коррекция ухаживающим лицом) Выраженная степень (коррекция 3 ухаживающим лицом затруднена) Минимальный 1 Легкий 2 Умеренный 3 Тяжелый 4 Крайне тяжелый 5 Приложение 54 КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОГОПЕДА Дата «_»_Пациент:_Возраст:_ Анамнестические данные:_ Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики_ Вербальный контакт: продуктивный; формальный; малопродуктивный; отсутствует_ Жалобы: _ _ ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 350 Сознание: ясное; на осмотр реагирует вяло; лежит с открытыми/закрытыми глазами; взгляд фиксирует / не фиксирует из-за пареза взора вправо/ влево; на осмотр не реагирует_ _ Внимание: устойчивое; недостаточно устойчивое; неустойчивое_ Ориентировка: полная; частичная; понимает, что находится в больнице; дезориентация _ Память: в пределах возрастной нормы; умеренно снижена; грубо снижена _ Интеллект: соответствует образовательному уровню; умеренно снижен; грубо снижен_ Мозговая доминантность: правша; левша; скрытое левшество; переученный левша; амбидекстр_ Эмоциональная сфера: тревожность; раздражительность; агрессивность; конфликтность; лабильность; колебание настроения; эйфория; негативизм; равнодушие; эмоциональная уплощенность; фиксированность на своем состоянии_ Психическая активность: в пределах нормы; сонливость; вялость; исто-щаемость; заторможенность; вязкость; инертность; инактивность; безынициативность; импульсивность; расторможенность; двигательное беспокойство_ Речевая активность: достаточная; снижена; нуждается в стимуляции извне; многословность; резонерство; бесконтрольное речевое возбуждение; детализированность; отсутствует _ 351 Поведение: упорядоченное; девиантное; элементы «полевого» поведения; агрессивное; демонстративное; фамильярное; манерное; пассивное положение в постели/мягкая фиксация_ Критика к своему состоянию: присутствует; умеренно снижена; грубо снижена; элементы анозогнозии_ Состояние органов артикуляции Лицевая мускулатура: лицо симметрично; без четкой асимметрии; асимметрия / сглаженность носогубной складки справа/слева; гипомимия_ _ Строение зубного ряда: в пределах нормы; ненормативность зубных рядов; протезирование; адонтия_ Язык: трофика сохранена; по средней линии; девиирует вправо/влево; в полости рта _ Мышечный тонус: в норме, понижен/повышен; дистония_ _ Объем движений: в полном объеме; гипометрия/гимерметрия; крайне ограничен_ Глоточный рефлекс: живой; повышен/понижен; отсутствует _ Глотание: соматическое; затруднение формирования пищевого болюса; поперхивание при приеме твердой пищи/жидкости; кашель; срыгивание; носовая регургитация; не глотает_ Мягкое нёбо: подвижное; малоподвижное; провисает справа/слева_ _ Uvula: по средней линии; девиирует вправо/влево _ 352 Саливация: в норме; гиперсаливация / усиливающаяся при определенных условиях; сухость во рту_ Непроизвольные и насильственные движения: тонические/лонические судороги; тремор языка/губ; жевание; гримасы; насильственный плач/смех; фибрилляции/фасцикуляции; двигательные/оральные синкинезии_ _ Произносительная сторона речи Степень разборчивости речи: четкая; нечеткая; смазанная; малоразборчивая; усугублена адонтией_ Темп и ритм речи: в пределах нормы; немного замедлен / немного убыстрен; тахилалия/брадилалия; растянутый; скандированный; дизритмия; полтерн/заикание _ Голос и тембр речи: в норме; тихий; слабый; истощающийся; повышенной громкости; присутствуют голосовые реакции/афония; «влажный», глухой, сильный, дрожащий, назализованный; монотонный, немодулированный _ Экспрессивная функция речи Спонтанная речь: фразовая; обедненная; односложные ответы; артикуляционные затруднения; литеральные/вербальные парафазии; эмболы; штампы; эхолалии; персеверации; «словесный салат»; «телеграфный стиль»; поиск слов; описательные замещения; трудности программирования; бессмысленное бормотание; отдельные звукокомплексы; отсутствует_ _ Автоматизированная речь: сохранена; возможны элементы; отсутствует Повторная речь: сохранена; возможны элементы; отсутствует _ 353 Называние: сохранено; отдельные номинации; поиск слов; литеральные/ вербальные парафазии; персеверации; описательные замещения; бесконтрольные номинации; отсутствует_ Пересказ текста: сохранен; возможен по наводящим вопросам; привнесение побочных ассоциаций, контаминации; невозможен (из-за артикуляционных затруднений / слабости акустических следов)_ _ _ Импрессивная функция речи Понимание ситуативных вопросов: понимает; частично понимает; не понимает _ Простые инструкции: выполняет; частично выполняет; попытки выполнения; не выполняет_ Показ предметов: показывает верно; частично показывает; импульсивный показ; не фиксирует внимания на изображении; не показывает; не показывает из-за нарушения зрения_ Понимание развернутой речи: понимает; частично понимает; сужен объем слухоречевой памяти; слабость акустических следов; не понимает; не понимает из-за сниженного слуха_ _ Двигательные функции Оральный праксис: в норме; поиск позы; трудности переключения; персеверации_ Артикуляторный праксис: в норме; поиск артикуляции; трудности переключения; персеверации _ Мануальный праксис: в норме; поиск позы; трудности переключения; персеверации; эхопраксии _ Динамический праксис: в норме; упрощение программы; дезорганизация движений; дополнительные элементы в графических пробах/бесконтрольные штриховые движения; персеверации; неадекватное выполнение заданий_ Чтение в норме; элементы глобального чтения; возможно прочтение/показ отдельных букв/слов; паралексии; персеверации; элементы чтения «по догадке»; непонимание прочитанного; оптикопространственные нарушения; амнезия на лексему_ 354 Письмо в норме; списывание по типу «рабского копирования»; возможно написание/показ отдельных букв/слогов/слов; параграфии; персеверации; нарушения звукобуквенного анализа и синтеза; оптикопространственные затруднения; микрография/макрография; амнезия на графему_ _ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:_ _ _ _ РЕКОМЕНДАЦИИ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Приложение 55 ШКАЛА БАЛАНСА БЕРГА Действия 1. Встать из положения сидя в положение стоя Баллы 4 - способен стоять без использования рук, стабилизируется самостоятельно 3 - может стоять самостоятельно 355 2 - может стоять с использованием рук после нескольких попыток 1 - требуется минимальная помощь для стояния или стабилизации 0 - требуется умеренная или максимальная помощь для стояния 4 - способен стоять безопасно 2 мин 3 - способен стоять 2 мин, но требует наблюдения 2. Положение стоя без поддержки 2 - способен стоять 30 с без поддержки 1 - нуждается в нескольких попытках для 30секундного стояния 0 - не способен простоять 30 с без помощи 4 - способен сидеть безопасно 2 мин 3 - способен сидеть 2 мин, но требует наблюдения 3. Положение сидя без поддержки спины 2 - способен сидеть 30 с (ноги на полу) 1 - способен сидеть 10 с 4. Сесть из положения стоя в положение сидя 5. Перемещение (пересаживание с кровати в кресло) 0 - не способен сидеть без поддержки 10 с 4 - садится безопасно, с минимальным использованием рук 3 - контролирует опускание, используя руки 2 - использует заднюю поверхность ног для контроля опускания 1 сидит самостоятельно, но опускание неконтролируемое 0 - нуждается в помощи при переходе в положение сидя 4 - способен пересесть безопасно с минимальным использованием рук 3 - способен пересесть безопасно, определенно нуждается в пользовании руками 2 - способен пересесть без словесных инструкций и/или наблюдения 356 1 - нуждается в помощи одного человека 0 - для безопасности нуждается в помощи или наблюдении двух людей 4 - способен безопасно стоять 10 с 6. Положение стоя без поддержки с закрытыми глазами 3 - способен стоять 10 с, но требует наблюдения 2 - способен стоять 3 с 1 - не способен держать глаза закрытыми 3 с, но стоит устойчиво 0 - требуется помощь для предотвращения падения Продолжение таблицы Действия Баллы 4 - способен поставить стопы вместе, стоять в течение минуты безопасно и самостоятельно 3 - способен поставить стопы вместе и стоять в течение минуты, но требует наблюдения 7. Положение стоя без 2 - способен поставить самостоятельно стопы поддержки, ноги вместе, но не может удерживать их в таком вместе положении 30 с 1 - требуется помощь для установки стоп, но способен стоять в этой позе 15 с 0 - требуется помощь для установки стоп и не способен удерживать позу 15 с 4 - может уверенно потянуться вперед более чем на 25 см 3 - может потянуться вперед более чем на 12 см безопасно 2 - может 8. Движение вперед с потянуться вперед более чем на 5 см вытянутыми руками безопасно 1 - может потянуться вперед, но нуждается в наблюдении 0 - теряет равновесие в момент попытки / требует внешней поддержки 9. Поднять предмет с 4 - способен поднять тапок легко и безопасно пола из положения стоя 357 3 - способен поднять тапок, но требует наблюдения 2 - не способен поднять тапок, но не дотягивается до тапка 2-2,5 см и сохраняет равновесие самостоятельно 1 - не способен поднять предмет и нуждается в наблюдении при попытке 0 - не способен сделать попытку / требуется помощь для предотвращения потери равновесия или падения 4 - может оглянуться назад через оба плеча, хорошо переносит вес 3 - оглядывается через одно плечо, хуже переносит вес 2 10. Обернуться и поворачивается только в сторону, но посмотреть через левое и правое плечо поддерживает равновесие в положении стоя 1 - нуждается в наблюдении во время поворота 0 - нуждается в помощи для предотвращения потери равновесия или падения 4 - способен развернуться на 360 градусов безопасно за 4 с или менее 3 - способен развернуться на 360 градусов только в одну сторону за 4 с или менее 11. Развернуться, переступая на месте, 2 - способен развернуться на 360 градусов на 360 градусов безопасно, но медленно 1 - нуждается в очень тщательном наблюдении или в словесном инструктаже 0 - нуждается в помощи в момент поворота Окончание таблицы Действия Баллы 358 4 - способен стоять самостоятельно и безопасно и выполнить полных 8 шагов за 20 с 3 - способен стоять самостоятельно и выполнить 8 шагов за 20 с 12. Стояние с одной ногой, поставленной на ступеньку (скамеечку) 2 - способен выполнить 4 шага без помощи, но нуждается в наблюдении 1 - способен выполнить более 2 шагов, но нуждается в минимальной помощи 0 - нуждается в помощи для предотвращения падения / не способен сделать попытку 4 - способен расположить ноги одну за другой и самостоятельно сохранять позу 30 с 13. Положение стоя без поддержки со стопами по одной линии 3 - способен установить ноги в положение шага самостоятельно и удерживать позу 30 с 2 - способен сделать маленький шаг самостоятельно и удерживать позу 30 с 1 - требуется помощь, чтобы сделать шаг, но может устоять 15 с 0 - теряет равновесие в момент шагания или стояния 4 - способен поднять ногу самостоятельно и стоять более 10 с 3 - способен поднять ногу самостоятельно и стоять 14. Положение стоя на одной 5-10 с ноге 2 - способен поднять ногу самостоятельно и стоять 3 с или более 359 1 - пытается поднять ногу на 3 с и продолжает стоять самостоятельно 0 - не способен сделать попытку и/или нуждается в помощи для предотвращения падения Общее количество баллов Набравшие меньше чем 45-56 баллов демонстрируют повышенный риск падения. Разница в 5-7 баллов по шкале баланса Берга позволяет заключить, что пациенты имеют значительные изменения в выполнении теста после его первого применения. Приложение 56 ИНДЕКС ХОДЬБЫ ХАУЗЕРА Если у больного выраженный когнитивный дефицит или речевые нарушения, препятствующие пониманию команд, следует использовать альтернативные источники коммуникации. Если пациент находится без сознания, то он получает 9 баллов. 0 Ходьба без ограничений Ходьба в полном объеме. Отмечается утомляемость 1 при спортивных или иных физических нагрузках Нарушения походки или эпизодические нарушения 2 10 с и быстрее равновесия Ходьба без посторонней помощи и вспомогательных 3 20 с и быстрее средств 4 Ходьба с односторонней поддержкой 25 с и быстрее Ходьба с двусторонней поддержкой Ходьба с 25 с и быстрее 5 односторонней поддержкой Более 25 с Ходьба с двусторонней поддержкой, пользование 6 Более 25 с инвалидной коляской Несколько шагов с двусторонней поддержкой, 7 Не может пользование инвалидной коляской Перемещение только в инвалидной коляске, 8 пользуется ею самостоятельно Перемещение только в инвалидной коляске с 9 внешней помощью Приложение 57 ШКАЛА КОМИТЕТА МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ MRCS Балл Мышечная сила 0 Нет движений 360 1 2 Пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движения нет Движения при исключении воздействия силы тяжести Окончание таблицы Балл Мышечная сила 3 Движения при действии силы тяжести Движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на 4 здоровой стороне 5 Нормальная мышечная сила По данной шкале можно оценить силу любой мышцы и описать это в неврологическом статусе. Для описания в динамике предложена следующая таблица. Латерализация Конечность Справа Слева Справа Слева Оценка при поступлении Оценка при выписке Рука проксимально Рука дистально Рука проксимально Рука дистально Нога проксимально Нога дистально Нога проксимально Нога дистально Приложение 58 ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ ФУГЛ-МЕЙЕРА (Fugl-Meyer Assessment of Physical Performance)* 361 * Процедура валидации шкалы на русский язык выполнена на базе отделения нейрореабилитации и физиотерапии ФГБНУ «Научный центр неврологии». Оценка физического состояния по шкале Φyгл-Meйepa Исследуемы е область, Тест положение или функция Критерии оценки Максимально Полученно е кол-во е кол-во баллов баллов 0Двигательна рефлекторная ВЕРХНЯЯ я функция IX. активность не КОНЕЧНОСТ Рефлексы: вызывается 2 Ь (в 4 положении а) бицепс рефлекторная сидя) активность б) трицепс вызывается X. Синергия 0 сгибателей выполнение Подъем плеча_ Отведение плеча назад невозможно 1выполняется 12 частично 2Абдукция (не выполняется менее 90°)_ полностью 362 Ротация кнаружи_ Сгибание в локтевом суставе_ Супинация предплечья _ XI. Синергия разгибателей 0 Приведение выполнение плеча / невозможно ротация 1кнутри_ выполняется 6 Разгибание в частично локтевом суставе_ Пронация предплечья _ 2выполняется полностью 0специфически е движения не XII. Синергия выполняются сочетанных 1 - рука движений: должна а) кисть на пересечь область верхнюю поясничного переднюю отдела подвздошную позвоночника ость _ 2затруднений нет б) сгибание плеча на 0 - рука немедленно 90° (локоть под углом отводится либо 0°)_ 6 локоть сгибается в Пронация/супинация начале движения предплечья (локоть 363 под углом 90°, плечо 1 - отведение или под углом 0°)_ сгибание локтя происходят в поздней фазе движения 2 - движение без затруднений 0 - плечо и локоть не принимают правильное положение и/или пронация или супинация не выполняются 1-активная пронация и супинация выполняются, хотя и в пределах малой амплитуды; при этом плечо и локоть находятся в правильном положении XIII. Асинергические движения a) отведение плеча на 90° (угол локтя - 0°, предплечье пронировано) 2 - пронация и супинация выполняются в полном объеме, плечо и локоть находятся в правильном положении 0- начальное сгибание в локтевом суставе либо отклонение от положения пронации предплечья 1 - движение осуществляется частично либо локоть 364 сгибается/предплечь е не остается в положении пронации во время движения 2 - движение без затруднений 0 - сгибание локтя либо отведение плеча в начале движения б) сгибание плеча на 1 - во время сгибания 90-180° (угол локтя плеча происходит 0°, предплечье в сгибание в локтевом среднем положении) суставе или отведение плеча 2 - движение без затруднений Продолжение таблицы Исследуемы е область, Тест положение или функция Критерии оценки Максимально Полученно е кол-во е кол-во баллов баллов 0 - супинация и пронация не выполняются либо локоть и плечо не в) пронация и принимают супинация предплечья правильное (угол локтя - положение 6 0°, плечо 1 - локоть и согнуто на 30плечо 90°) принимают правильное положение, однако пронация и 365 супинация ограниченны 2 - движение без затруднений Оценка физического состояния по шкале Фугл-Мейера Исследуема Максимально Полученно я область, Критерии Тест е кол-во е кол-во положение оценки баллов баллов или функция (Этот этап, за который можно получить 2 балла, включается в оценку, только если пациент Двигательна получил 6 я функция баллов на этапе V.) XIV. Рефлекторна 0 - как я активность минимум 2-3 ВЕРХНЯЯ рефлекса КОНЕЧНОСТ Двуглавая 2 значительно Ь мышца и/или повышены сгибатели пальцев, а 1также значительно трехглавая повышен мышца_ один рефлекс или незначительн о повышены не менее двух рефлексов 2 - ни один из рефлексов не повышен 366 а) 0 - пациент не может согнуть запястье в сторону тыльной поверхности на требуемые 15° 1 тыльное сгибание выполняется, но исследователь не ощущает сопротивления VII. a) стабильность (угол локтевого сустава - 90°, плечевого - 0°) ЗАПЯСТЬЕ 2- присутствует некоторое сопротивление б) 0 - произвольное б) сгибание/разгибани движение не выполняется е (угол локтевого сустава - 90°, 1 - пациент не может плечевого - 0°)_ осуществлять 10 в) стабильность (угол активное движение локтевого сустава - по всей амплитуде 0°, плечевого - 30°) 2 - плавное движение г) сгибание/разгибани без нарушений е (угол локтевого в) оценивается так сустава - 0°, же, как в пункте a плечевого - 30°) д) круговое движение г) оценивается так же, как в пункте б д) 0 - движение не осуществляется 1 - прерывистое движение или неполное круговое движение 2 - плавное движение без нарушений 367 а) 0 - сгибание не выполняется 1 - сгибание выполняется, но не в полном объеме КИСТЬ 2 - полноценное VIII. а) сгибание всех сгибание пальцев (сравнивается с непораженной рукой) б) разгибание всех пальцев б) 0 - разгибание не выполняется 1 - пациент может преодолеть активное сгибание 2 - активное разгибание Продолжение таблицы Исследуем ые область, Максимальн Полученн Критерии положение Тест ое кол-во ое кол-во оценки или баллов баллов функция в) захват в) 0 предметов исходное (задание № 1): положение пястнонедоступно фаланговые 1 - сила суставы хватательног разогнуты, о движения средние и 14 низкая дистальные межфаланговые суставы согнуты. 2 - захват выполняется; Исследуется при этом мышечное сопротивление пациент выдерживает пациента некоторое 368 г) задание № 2: пациент осуществляет приведение 1 пальца; 1 пястнофаланговый сустав сопротивлен ие г) 0 действие не выполняется 1- между пальцами может и межфаланговый удерживатьс я сустав в положении 0° листок д) задание № 3: бумаги, но без его пациент противопоставля натяжения со ет подушечку большого пальца стороны исследовате подушечке ля указательного пальца. Между 2 - листок пальцами прочно помещается удерживаетс карандаш я между е) задание № 4: пальцами пациенту предлагают д) оценивает взять объект ся так же, как цилиндрической и задание № формы (такой 2 как небольшая баночка); е) оценивает ладонные ся так же, как поверхности 1-го и задания № и 2-го пальцев 2 и 3 должны находиться друг напротив друга ж) задание № 5: захват ж) оценивается так предмета сферической же, как и задания № формы 2, 3 и 4 369 а) 0 - выраженный тремор 1 - легкий тремор 2 - тремор отсутствует б) 0 - выраженная или непостоянная дис-метрия КИСТЬ 1 - легкая или IX. Координация при постоянная проведении пальценосовой пробы (5 дисметрия быстрых повторений) 2 - дисметрия отсутствует а) тремор б) дисметрия в) скорость 6 в) 0 - выполнение занимает по крайней мере на 6 с дольше, чем на непораженной стороне 1 - на 2-5 с дольше, чем на непораженной стороне 2- разница между сторонами менее 2 с МАКСИМАЛЬНАЯ СУММА БАЛЛОВ 66 ДЛЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Оценка физического состояния по шкале Фугл-Мейера Исследуемы Тест е область, Критерии оценки Максимально Полученно е кол-во е кол-во баллов баллов 370 положение или функция I. 0Исследование рефлекторна рефлексов в я активность положении на не ПОЛОЖЕНИЕ спине вызывается 4 Рефлекс с НА СПИНЕ ахиллова 2сухожилия рефлекторна я активность Рефлекс вызывается надколенника II. A. Синергия сгибателей А. 0 Сгибание выполнение бедра_ невозможно Сгибание в коленном суставе Нижняя конечность (лежа на спине) 1 - движение ограниченно 2 - движение Сгибание в без голеностопно затруднений м суставе_ 6 Б. 0 III. Б. движения нет 8 Синергия разгибателей 1 - сила Разгибание движения бедра снижена Приведение 2 - сила бедра Разгибание в движения приближаетс коленном як суставе нормальной Подошвенное сгибание 371 А. 0 активного движения нет IV. Сложные 1 - колено синергические может быть ПОЛОЖЕНИЕ движения согнуто из СИДЯ (колени положения А. Сгибание в небольшого 4 отстоят от края стула) коленном разгибания, суставе более но не более 90°_ чем на 90° 2 - сгибание соответствуе т норме Б. 0 - активное сгибание не выполняется Б. Тыльное сгибание 1 - незавершенное активное сгибание 2 - соответствующее норме тыльное сгибание А. 0 - сгибание в коленном суставе не выполняется без сгибания в тазобедренном суставе V. Сложные асинергические движения (при 1 - сгибание в положении бедра 0°) коленном суставе ПОЛОЖЕНИЕ A. Сгибание в начинается без 4 СТОЯ коленном суставе сгибания в Б. Тыльное сгибание тазобедренном суставе, но либо не в голеностопное достигает 90°, либо в суставе процессе движения начинается сгибание в тазобедренном суставе 372 2- полноценное движение, как описано Б. 0 активного движения нет 1 - движение ограниченно 2 - движение без затруднений 0 - 2-3 рефлекса значительно повышены VI. Нормальные рефлексы мышц, сгибающих нижнюю конечность в ПОЛОЖЕНИЕ коленном суставе СИДЯ Рефлекс с надколенника Рефлекс с ахиллова сухожилия _ 1 - 1 рефлекс значительно повышен либо 2 рефлекса повышены незначительно 2 2 - значительное повышение рефлексов отсутствует; незначительно повышен не более чем один рефлекс Окончание таблицы Исследуемы е область, положение Тест или Критерии оценки Максимально Полученно е кол-во е кол-во баллов баллов функция VII. Оценка A. 0 координаци выраженный ии тремор ПОЛОЖЕНИ скорости по Е НА СПИНЕ данным 1 - легкий проведения тремор пяточно- 6 373 коленной пробы 2 - тремор отсутствует A. Тремор Б. 0 выраженная или Б. постоянная Дисметрия дисметрия B. Скорость 1 - легкая или постоянная дисметрия 2 - дисметрия отсутствует B. 0 выполнение занимает по крайней мере на 6 с дольше, чем на непораженной стороне 1 - на 2-5 секунд дольше, чем на непораженной стороне 2 - разница между сторонами менее 2 с МАКСИМАЛЬНА Я СУММА БАЛЛОВ ДЛЯ 34 НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Оценка физического состояния по шкале Фугл-Мейера Исследуем ые область, Тест положение Максимальн Полученн Критерии оценки ое кол-во ое кол-во баллов баллов 374 или функция 0 - пациент не может оставаться в положении сидя без поддержки 1 - может поддерживать положение сидя менее 5 мин 2 - может 1. Сидение поддерживать без опоры положение сидя более 5 мин 2. Реакция на толчок в 0 - не может плечо, отвести плечо или непораженн разогнуть руку в ая сторона локтевом суставе 3. Реакция РАВНОВЕС на толчок в ИЕ плечо, пораженная сторона 1 - нарушенная реакция 2 - нормальная реакция 4. Стояние с Пункт 3 поддержкой оценивается так же, как пункт 2 5. Стояние 0 - пациент не без поддержки может поддерживать положение стоя 1 - пациент может стоять при максимальной поддержке со стороны нескольких человек 375 2 - пациент может стоять при минимальной поддержке со стороны одного человека в течение 1 мин 0 - пациент не может поддерживать положение стоя 1 - пациент может стоять менее 1 мин 2 - пациент стоит, соблюдая удовлетворительн ое равновесие более 1 мин Окончание таблицы Исследуе мые область, Тест положени е или функция 6. Стояние на пораженной стороне 7. Стояние на непораженной стороне Получен Максималь ное колКритерии оценки ное кол-во во баллов баллов 0 - положение стоя не может поддерживаться дольше 1-2 с 1 - положение стоя поддерживается в 14 течение 4-9 с 2 - положение стоя поддерживается в течение более 10 с 376 Пункт 7 оценивается так же, как пункт 6 Сенсорная функция 0 - анестезия I. Легкое прикосновение: 1гиперестезия/дизес а) плечо и тезия предплечье б) ладонь_ 2 - норма в) бедро 0проприоцептивная чувствительность отсутствует г) подошва стопы ВЕРХНЯЯ II. Проприоцепти 1 - 3/4 ответов на И воздействие вная НИЖНЯЯ чувствительност правильны, но существуют КОНЕЧНО ь: выраженные СТИ различия по а) плечо сравнению с б) локоть непораженной в) запястье стороной г) один палец руки 2 - все ответы на воздействие верные, различия с непораженной стороной минимальны или отсутствуют д) бедро е) колено ж) лодыжка 8 16 з) палец стопы Оценка физического состояния по шкале Фугл-Мейера Анатомичес кая область Тест Критерии Максима Получе Движе Болезнен оценки льное нное ние ность 377 кол-во баллов Сгибани е Отведен ие до 90° ПЛЕЧО Ротация кнаружи Ротация кнутри Сгибани ЛОКТЕВОЙ е СУСТАВ Разгиба ние Сгибани запястье е (лучеза-пяст Разгиба ный Сустав) ние Сгибани СУСТАВЫ е ПАЛЬЦЕВ Разгиба ние Пронаци ПРЕДПЛЕЧ я ЬЕ Супинац ия Сгибани е Отведен ие БЕДРО Ротация кнаружи Ротация кнутри Сгибани КОЛЕННЫЙ е СУСТАВ Разгиба ние Тыльное сгибание кол-во баллов Оценка двигательн ой активности: 0движение в пределах небольшог о угла 1сниженная амплитуда пассивных движений Двигатель ная 2нормальна активност ь: 44 я амплитуда Болезнен пассивных ность: 44 движений Оценка болезненно сти: 0выраженна я болезненно сть в конце движения (или возникающ ая во время его 378 ГОЛЕНОСТ Подошв ОПНЫЙ енное СУСТАВ сгибание Пронаци я СТОПА Супинац ия выполнени я) 1слабовыра женная болезненно сть 2болезненно сти нет Приложение 59 ТЕСТ ФРЕНЧАЙ Пациент сидит за столом, руки лежат на коленях. Это положение является исходным для заданий, которые должны выполняться пораженной рукой. За каждое успешно выполненное задание больной получает 1 балл, за невыполненное - 0 баллов. № Задание Балл Удержать линейку и с ее помощью начертить линию, держа карандаш в другой (непораженной) руке. Задание считается 1 выполненным успешно, если линейка удерживается стабильно Взять в руку цилиндр диаметром 1,2 см и длиной 5 см, поставленный вертикально на расстоянии 15-30 см от края 2 стола, поднять на высоту около 30 см и затем опустить на место, не уронив при этом Взять стакан, наполовину наполненный водой и поставленный 3 на расстоянии 15-30 см от края стола, отпить воды и поставить стакан на место, не расплескав при этом воду Снять, а затем установить на прежнее место бельевую прищепку, укрепленную на вертикальном колышке длиной 15 см и диаметром 1 см. Колышек укреплен на квадратной 4 дощечке (длина стороны - 10 см), расположенной на расстоянии 15-30 см от края стола. Пациент не должен уронить прищепку или колышек Причесать волосы (или имитировать причесывание). Пациент 5 должен расчесать волосы на макушке, на затылке, с правой и левой стороны Итог:_______________ 379 Приложение 60 ОПРОСНИК КАЧЕСТВА ЖИЗНИ (EQ-5D) Если пациент с афазией или иными проблемами с коммуникацией (интубация, ИВЛ), опросник не заполняется, кроме случаев, когда при отсутствии речи больной когнитивно полноценен и может заполнять опросник. Если пациент находится без сознания, опросник не заполняется. Если у больного выраженный когнитивный дефицит, опросник не заполняется. УКАЗАНИЕ: ЭТУ ФОРМУ ДОЛЖЕН ЗАПОЛНИТЬ ПАЦИЕНТ! Отметьте галочкой один квадратик в каждом из разделов, приведенных ниже. Укажите такие ответы, которые наилучшим образом отражают состояние Вашего здоровья на сегодняшний день. 1. Подвижность □1 У меня не возникает никаких проблем с передвижением. □2 У меня есть некоторые затруднения при передвижении. □3 Я полностью прикован к постели. 2. Самообслуживание □1 У меня не возникает никаких проблем с самообслуживанием. □2 У меня есть некоторые проблемы с умыванием или одеванием. □3 Я совершенно не способен самостоятельно умываться или одеваться. 3. Бытовая активность □1 У меня не возникает проблем с выполнением повседневных привычных обязанностей (работа, учеба, ведение домашнего хозяйства, досуг). □2 У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных привычных обязанностей. □3 Я совершенно не способен выполнять повседневные привычные обязанности. 4. Боль/дискомфорт 380 □1 Я не испытываю болей или дискомфорта. □2 Я испытываю умеренные боли или дискомфорт. □3 Я испытываю очень сильные боли или дискомфорт. 5. Тревога/депрессия □1 Я не испытываю тревоги или депрессии. □2 Я испытываю умеренную тревогу или депрессию. □3 Я испытываю очень сильную тревогу или депрессию. 6. По сравнению с общим уровнем моего здоровья за последние 12 мес мое нынешнее состояние здоровья □1 Лучше. □2 Примерно такое же. □3 Хуже. Приложение 61 ТЕСТ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ РУКИ (МОДИФИЦИРОВАННЫЙ) Тест двигательной активности руки [Action Research Arm Test (ARAT) по: Hsueh I.P. et al., 2002] представляет собой один из тестов физических функций, который оценивает моторную функцию верхней конечности. Он состоит из 19 оцениваемых пунктов, которые подразделяются на четыре субтеста, находящихся между собой в иерархической зависимости: захват, удержание, пинцетообразный захват, крупная моторика. Инструкции по выполнению теста и выставлению баллов 1. Тест проводится, сидя за столом, спина лежит на спинке стула. Начинать надо с оценки паретичной руки. 2. 4-балльная шкала (0-3) для каждого субтеста: •0 - не может выполнить никакую часть задания субтеста; •1 - не может выполнить полностью задание субтеста (например, взять 381 может кубик, а удержать и донести до платформы не может); •2 выполняет задание субтеста слишком медленно (дольше 4 с на задание) или с большими трудностями; •3 - выполняет задание субтеста нормально. 3. Дополнения: • если пациент проходит первое задание субтеста, потребность проводить другие задания субтеста отпадает, а пациент получает максимальную оценку по данному субтесту; • если пациент не проходит первое задание субтеста и не проходит второе задание субтеста, он получает ноль баллов, и потребность проводить другие задания субтеста отпадает; • в противном случае ему необходимо пройти все задания данного субтеста. A. Субтест «Захват пятью пальцами» Задание Левая рука Правая рука 1. Кубик 10 см (если балл = 3, общая сумма = 18, перейти к B «Удержание цилиндрического тела») 2. Кубик 2,5 см (если балл = 0, общая сумма = 0, перейти к B «Удержание цилиндрического тела») 3. Кубик 5 см 4. Кубик 7,5 см Окончание таблицы Задание Левая рука Правая рука 5. Шар 7,5 см 6. Каменный прямоугольник 10 × 2,5 × 1 см Сумма B. Субтест «Удержание цилиндрического тела» Задание Левая Правая рука рука 1. Переливание воды из стакана в стакан (если балл = 3, общая сумма = 12, перейти к C «Пинцетообразный захват») 382 2. Трубка 2,25 см (если сумма баллов = 0, общая сумма = 0, перейти к C «Пинцетообразный захват») 3. Трубка 1 × 16 см 4. Кольцо 3,5 см Сумма C. Субтест «Пинцетообразный захват» Левая Правая рука рука Задание 1. Захват/удержание шарика, 6 мм (большойбезымянный пальцы) (если балл = 3, общая сумма = 18, перейти к D. Крупная моторика) 2. Захват/удержание шарика, 1,5 см (большойуказательный пальцы) (если балл = 0, общая сумма баллов = 0, перейти к D. Крупная моторика) 3. Захват/удержание шарика, 1,5 см (большойсредний пальцы) 4. Захват/удержание шарика, 1,5 см (большойбезымянный пальцы) 5. Захват/удержание шарика 6 мм (большойуказательный пальцы) 6. Захват/удержание шарика 6 мм (большой-средний пальцы) Сумма D. Крупная моторика Левая рука Задание Правая рука 1. Руку занести за голову (если балл = 3, общая сумма баллов = 9, завершить тест) 2. Руку приложить ко рту (если балл = 0, общая сумма = 0, завершить тест) 3. Руку положить на макушку головы Сумма Общая сумма баллов теста - левая рука:_ Общая сумма баллов теста - правая рука:_ Движения левой рукой Отсутствие или минимальные Баллы Движения правой рукой Отсутствие или 0-10 минимальные Баллы 0-10 383 Слабые движения Ограниченные Частично ограниченные Полные 11-21 22-42 43-54 55-57 Слабые движения Ограниченные Частично ограниченные Полные 11-21 22-42 43-54 55-57 Примечание. Выполнение теста оценки функции руки невозможно для пациентов, прикованных к постели, которые не могут сидеть прямо. В таких случаях, по инструкции, им присваивался нулевой балл. Это ведет к получению минимального балла «0» при довольно разнородных клинических состояниях. Например, балл ARAT = 0 только на паретической руке означает, что из-за двигательного дефицита пациент не может выполнить даже самые простые задания из теста, но он в состоянии сидеть за столом, чтобы выполнять тест оценки функции на непаретичной руке. Балл ARAT = 0 на обеих руках при контрольной проверке и на начальном уровне означает, что исследователи пытались провести тест, но из-за тяжести перенесенного инсульта пациент не может принять положение сидя, для того чтобы выполнить тест в соответствии с оценочными инструкциями (Yozbatiran N. et al., 2008). Приложение 62 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСФАГИИ Факторы Тяжесть состояния пациента Описание 1. Уровень сознания 2. Уровень тяжести состояния пациента 1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) 2. Дизартрия Локализация очага поражения головного мозга 3. Дисфония 4. Птоз, диплопия 5. Слюнотечение 6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки 384 7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки 8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата 1. Кашель 2. Состояние сатурации кислорода 3. Хрипы Состояние функции дыхательных путей 4. Наличие подтвержденной пневмонии 5. Наличие/отсутствие трахеостомы 6. Фиброларингоскопия Состояние постуральной функции Состояние ротовой полости и ЖКТ Другие клинические симптомы Функциональное состояние Способ питания Характер питания 7. Фиброларинготрахеоскопия 1. Активность в поддержании позы (головы, туловища, конечностей) 2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей 1. Состояние зубов, прикуса 2. Эзофагогастродуоденоскопия 1. Анемия 1. Двигательный режим 2. Толерантность к нагрузкам (истощаемость) 1. Наличие зонда 2. Энтеральное 3. Парентеральное 1. Консистенция пищи 2. Кратность принятия питательных продуктов 1. Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) Способность пациента к сотрудничеству 2. Степень нарушения психоэмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии) 385 Приложение 63 ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ОСТРОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ДИСФАГИИ Модель пациента Клиническая диагностика Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; определение чувствительности слизистой Пациент с нарушением гортаноглотки, оценка состояния глоточного сознания без рефлекса (наличие слюны в ротоглотке, трахеостомической сокращение задней стенки глотки); трубки обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус, черепные нервы - V, VII, IX, X, XI, XII) Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; определение чувствительности слизистой гортаноглотки; реакции на трахеостоПациент с нарушением мическую трубку, санацию трахеи сознания с трахеостоми- надманжеточного пространства; скопление в ческой трубкой надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус, черепные нервы - V, VII, IX, X, XI, XII) Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; определение чувствительности слизистой гортаноглотки; реакции на трахеостоПациент в сознании с мическую трубку, санацию трахеи тра-хеостомической надманжеточного пространства; скопление в трубкой надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус, черепные нервы - V, VII, IX, X, XI, XII) Изучение анамнеза; скрининговое тестирование нарушения глотания; Пациент в сознании без исследование полости рта, зубов и десен, трахеостомической пальпация регионарных лимфоузлов; оценка трубки чувствительности слизистой ротоглотки [обследуется чувствительность языка, щек, 386 мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая)]; состояния рефлексов (глоточный - наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, Окончание таблицы Модель Клиническая диагностика пациента редкое сглатывание слюны вне приема пищи - менее одного движения в 5 мин; рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый); обследование артикуляционного аппарата [артикуляторный праксис (оральный и символический)]; объем, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус, черепные нервы - V, VII, IX, X, XI и XII; фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; поперхивание и кашель перед, во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затрудненное дыхание во время приема пищи или жидкости); инструментальное обследование - фиброларингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование Приложение 64 ШКАЛА ОЦЕНКИ АСПИРАЦИИ В СООТВЕТСТВИИ С КРИТЕРИЯМИ ROSENBEK Градация 1 2 3 4 Описание состояния дыхательных путей, гортани и трахеи Пища не попадает в дыхательные пути Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок и откашливается из дыхательных путей Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не выводится из дыхательных путей Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей 387 5 6 7 8 Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками, но не выводится из дыхательных путей Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок и не выбрасывается из гортани или из дыхательных путей Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не выводится из трахеи, несмотря на усилия Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий у больного, чтобы откашляться, нет Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS) Основные выводы Оценка Слюна Пенетрация или аспирация 6 Пудинг Пенетрация или аспирация без защитного рефлекса или с недостаточным защитным рефлексом 5 Пудинг Пенетрация или аспирация с 4 адекватным защитным рефлексом Пенетрация или аспирация без Жидкости защитного рефлекса 4 или с недостаточным защитным рефлексом Пенетрация или аспирация с Жидкости 3 адекватным защитным рефлексом Твердая Пенетрация или 2 пища аспирация с остатками Возможные клинические последствия Отсутствие перорального питания, только зондовое питание Зондовое питание Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур Пероральное питание пюре-образной пищей Пероральное питание пудингом или жидкостью 388 пищи в грушевидных синусах Нет пенетрации или Твердая аспирации, небольшой 1 пища объем остатка пищи в синусах Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостями После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии. Суммарная оценка тяжести дисфагии 4 - очень Оценка в 0 - нет 1 - легкая целом дисфагии дисфагия 2 - умеренная 3 - тяжелая тяжелая дисфагия дисфа-гия дисфагия Окончание таблицы 35 7 Шкала пенетрации/ аспирации (PAS) 12 46 8 Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDS) 1 2 3 4 5 6 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ Пациент должен быть полностью разбужен для приема пищи через рот. Пациент должен быть посажен до еды и должен провести 20-30 мин сидя после окончания приема пищи. Если пациент с трахеостомической трубкой, с наличием даже небольшой аспирации, перед началом кормления должен быть выбран оптимальный объем манжетки для защиты от аспирации. После кормления необходима тщательная санация надманжеточного пространства. После санации головной конец кровати можно опустить. Консистенция пищи Консистенция жидкости Вилочный тест Жидкое пюре Густое повидло Держится на вилке Густое пюре Мягкая Мед Кефир Стекает с вилки Окутывает вилку, но Нормальная Вода 389 крупными каплями быстро стекает 1. Поза: изголовье 30, 45, 60° / сидя на кровати с полной поддержкой / сидя в кресле. 2. Тип помощи: кормление с ложки / физическое сопровождение руки пациента / жестовые подсказки / вербальные подсказки / наблюдение. 3. Кто кормит: логопед / медсестра / сиделка / родственники / сам пациент. 4. Где: в палате / в кабинете логопеда. 5. Какое количество в рот за 1 раз: 1/2 чайной ложки, чайная ложка, 1/2 десертной ложки. 6. Сколько раз в день пациент должен есть:_ 7. Какие компенсации можно использовать:_ 8. Количество пищи и жидкости за одно кормление:_ 9. Общая расчетная калорийность назначенного питания (30 ккал/кг веса, при дефиците веса - 35 ккал/кг)_ 10. Общее расчетное количество жидкости за сутки:_ Из них внутрь_ НЕДОПУСТИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ДИСФАГИИ При дисфагии запрещается: • давать перорально таблетки до проведения скринингового тестирования; • пациентам с нейрогенной дисфагией не следует назначать медикаменты, которые снижают уровень сознания и угнетают функцию глотания (седативные средства, особенно бензодиазепинового ряда, до-фаминергические, антихолинергические препараты); • кормить больного лежа в горизонтальном положении (угол от 45%); • кормить быстро; 390 • давать пить воду; • пить через трубочку; • запивать водой твердую пищу; • запрещать выплевывать скопившуюся слюну (говорить: «Глотай»); • пользоваться неудобной посудой (слишком большой, маленькой, скользкой, хрупкой; • кормить в неудобной позе сидя (нужна опора спины, под ноги скамеечка, под паретичную конечность - подушка или поддержкакосынка); • сразу после еды принимать горизонтальное положение (только через 30-40 мин); • есть слишком горячую или слишком холодную пищу (помнить о нарушенной чувствительности языка, щек, глотки); • кормить только детским гомогенным питанием; нужен подбор диеты с учетом калорийности для взрослого человека; • забывать о количестве жидкости (2 л в сутки); • забывать о гигиене полости рта после каждого кормления; • забывать проводить тестирование глотания в динамике с целью изменения диеты (ежедневно во время занятия) и отражать в листке назначения, вывешенном над постелью больного. 391
