Тромболитическая терапия в неврологии: личный опыт

proCARDIO
№8 (154) / 2011
Тромболитическая терапия в неврологии: личный опыт
Н.К. МУРАШКО1, д. мед. н., профессор; Ю.И. МАРУХНО2, к. мед. н.; А.И. ГАЛУША2; Н.М. ЧЕМЕР2
/1Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев;
2
КУ КОР «Киевская областная клиническая больница»/
Резюме
Тромболітична терапія: особистий досвід
Н.К. Мурашко, Ю.И. Марухно, А.И. Галуша, Н.М. Чемер
Нові підходи до лікування ішемічного інсульту включають застосування таких методів лікування, як
тромболітична терапія, що проводиться з метою реперфузії речовини головного мозку в перші години
захворювання за допомогою відновлення кровотоку в ураженій судині Це дозволяє запобігти розвитку
незворотного пошкодження речовини головного мозку або зменшити його обсяг, тобто мінімізувати
ступінь вираженості залишкового неврологічного дефіциту.
Ключові слова: інсульт, тромболітична терапія, тромболітики, лікування, профілактика
Summary
Thrombolytic Therapy: Personal Experience
N.К. Murashko, Yu.I. Marukhno, А.I. Galusha, N.М. Chemer
New approaches to the treatment of ischemic stroke include the use of such treatments as thrombolytic
therapy, reperfusion injury to the substance of the brain in the early hours of the disease by restoring blood
flow in the damaged vesselwhich helps prevent the development of irreversible damage of the brain or to
reduce its volume, ie, minimize the severity of residual neurological defiсit.
Key words: stroke, thrombolytic therapy, thrombolytics, treatment, prevention
С целью оптимизации лечения больных острым нарушением
мозгового кровообращения внедряются современные методы
диагностики, лечения, реабилитации и вторичной профилактики
инсульта, в том числе тромболитическая терапия (ТЛТ) [1–3]. Новые
подходы к лечению ишемического инсульта включают применение
современных высокоэффективных методов реперфузии вещества
головного мозга в первые часы заболевания с помощью восстановления кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного
мозга или уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита [4–6]. Первая
процедура системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте КУ КОР «Киевская областная клиническая больница»
проведена в мае 2011 г. Это стало возможным благодаря активному содействию и поддержке администрации КУ КОР «Киевская
областная клиническая больница» и введению в эксплуатацию
палат интенсивной терапии для больных ишемическим инсультом.
Первый случай тромболизиса проводился по решению консилиума врачей, руководствуясь приказом по больнице о внедрении высокотехнологичного метода тромболитической терапии
при ишемическом инсульте. Были разработаны собственные протоколы ведения больных, поступающих из регионов Киевской
области в больницу в ранние сроки ишемического инсульта
с целью возможного проведения тромболизиса. Предварительно
была проведена подготовка – тренировки врачей и среднего
медицинского персонала, координация работы служб, участвующих в тромболизисе. С этого времени проводится учет больных
с острым ишемическим инсультом, поступающих в КУ КОР
«Киевская областная клиническая больница», с целью возможного проведения тромболизиса – как тех, кому был выполнен тромболизис, так и тех, у кого были выявлены те или иные противопоказания. В период с 01.05.2011 г. по настоящее время в КУ КОР «Киевская
областная клиническая больница» бригадой скорой медицинской помощи доставлено 4 больных с инсультом как кандидатов
для проведения тромболитической терапии при развитии острого ишемического инсульта. Из них тромболизис удалось провести
только одному пациенту, у остальных больных причинами отказа
(по критериям включения/исключения) явились:
• время более 3 часов от начала заболевания до начала
ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала
заболевания – 2 случая;
• тяжелый инсульт (NIHSS>25 баллов) – 1 случай.
Процедура системного тромболизиса при ишемическом
инсульте выполнена 1 мужчине: возраст – 53 года, срок стационарного лечения – 12 дней.
Динамика неврологического дефицита по шкале NIHS:
при поступлении – 8 баллов; после тромболизиса – 0 баллов; при
выписке – 0 баллов.
Больной А., 53 лет, инженер, доставлен в отделение реанимации через 2 час 40 минут от начала заболевания. Жалобы при
поступлении – на головокружение, тошноту, рвоту, слабость
в левой руке, нарушение речи.
Анамнез: со слов больного, дома в 7 часов утра внезапно
появилось головокружение, тошнота, рвот, ослабла левая рука,
появились элементы нарушения речи, была вызвана бригада
скорой медицинской помощи, которой пациент был доставлен
в приемное отделение КУ КОР «Киевская областная клиническая
больница» и госпитализирован.
Со слов больного, хронических заболеваний, оперативных
вмешательств не было, артериальное давление контролировал,
но регулярно никаких лекарственных препаратов не принимал,
вредных привычек не имел.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожный покров
обычной окраски и влажности. Дыхание самостоятельное, при
аускультации везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных
движений (ЧДД) – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс
ритмичный, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 75 в минуту,
АД 160/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный
100
LU_08_2011_3.indd 100
16.09.2011 23:27:19
Лекції, огляди, новини
при пальпации. Функции тазовых органов контролирует. Температура тела – 36,6оС.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальных
симптомов нет. Ориентирован правильно. Речь дизартричная. Зрачки
симметричны, обычного диаметра. Фотореакции живые, симметричные, пареза взора нет, горизонтальный билатеральный мелкоразмашистый нистагм. Асимметрия лица, сглаженность правой носогубной складки. Глоточные рефлексы живые, симметричные, язык по
средней линии. Умеренный левосторонний гемипарез. Глубокие
рефлексы снижены, без убедительной разницы сторон.
Патологический стопный симптом Бабинского слева. Левосторонняя
гемигипестезия. Суммарный балл по шкале NIHSS – 9.
Коагулограмма при поступлении: АЧТВ 23,1 с; МНО 1,0; фибриноген 3,01 г/л; тромбоциты 209x109/л. Гликемия 6,1 ммоль/л. Общий
и биохимический анализы крови – без особенностей. При
магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 2 часа 30 минут
от начала инсульта участков патологической плотности в веществе
мозга не выявлено. Допплерографическое исследование сосудов головы: выраженное снижение кровотока в вертебробазилярном бассейне (ВББ), аномалии развития сосудов и гемодинамически значимые стенозы (наличие бляшек) выявлено не было.
Таким образом, учитывая данные анамнеза, клинической
картины, результатов МРТ головного мозга, больному был поставлен диагноз: Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне с умеренным левосторонним гемипарезом и левосторонней гемигипестезией, выраженной вестибулопатией. Симптоматическая артериальная гипертензия.
Учитывая поступление больного в клинику в первые 3 часа
после развития инсульта, наличие у него выраженного неврологического дефицита (8 баллов по шкале NIHSS) и отсутствие
противопоказаний, была выполнена процедура системной тромболитической терапии.
Тромболизис проводился через 2 часа 45 минут от начала
инсульта при помощи препарата альтеплаза (торговое название
Актилизе, производитель Берингер Ингельхайм) в дозе 0,9 мг/кг
массы тела, суммарная доза составила 67 мг. 10% общей дозы
изначально введено внутривенно болюсно в течение 1 минуты,
оставшаяся доза – внутривенно в течение часа. Во время и после
тромболитической терапии осуществлялся контроль жизненно
важных показателей и неврологического статуса согласно протоколу, уровень АД находился в пределах 155–140/83–80 мм рт.ст.
Через 30 минут после начала ТЛТ полностью восстановилась
мышечная сила и чувствительность в левой нижней конечности,
регрессировала дизартрия, сохранялся легкий центральный парез
мимических мышц слева. Сумма баллов по шкале NIHSS – 0.
При проведении повторного МРТ-исследования головного
мозга через 24 часа инфаркт мозга не выявлен. Учитывая отсутствие
геморрагической трансформации, пациенту был назначен антиагрегантное средство (ацетилсалициловая кислота 75 мг
в сутки). На 2-е сутки больной был переведен в неврологическое
отделение №1, а на 12-е сутки – выписан домой, сохранялась лишь
легкая асимметрия лица. Сумма баллов по шкале NIHSS – 0.
Таким образом, после проведения системной ТЛТ у больного
с исходно грубым неврологическим дефицитом отмечался регресс
очаговой неврологической симптоматики, что привело к полному
функциональному восстановлению нарушенных неврологических
функций и позволило больному быть полностью самостоятельным
в повседневной жизни и приступить к трудовой деятельности.
После проведения ТЛТ была проведена оценка ведения пациента и усовершенствован тест «Индикатор качества проведения
тромболитической терапии»:
1. Были ли нарушения критериев отбора (в частности, не
исключены абсолютные противопоказания: МНО, тромбоциты, АД, время от начала, NIHSS, геморрагический инсульт
в анамнезе) и протокола лечения/последующего наблюдения?
2. Правильно ли было определено время начала заболевания (когда в последний раз видели/слышали больного
в обычном состоянии)?
3. Как определяли массу тела и правильно ли рассчитывали
дозу альтеплазы?
4. Каково было время «от двери до иглы» (всегда ли менее
90 минут)?
5. Были ли противопоказания по данным КТ/МРТ (массивный
гиподенсивный очаг, подострые инфаркты, обширные
ранние признаки инфаркта, включая интракраниальный
масс-эффект, структурные аномалии)?
6. Используется ли и соответствует ли рекомендациям
локальный протокол?
7. Имеют ли специалисты подготовку по NIHSS?
8. Адекватно ли документирована вся информация?
Выводы
В ходе изучения данного клинического случая было установлено, что пациент с инсультом, в схему лечения которого,
проводимого мультидисциплинарной бригадой, была включена
ТЛТ, выписался раньше (на 12-й день) по сравнению с больными, у которых курс терапии не включал проведение ТЛТ
(на 14–16-й день).
Применение доказательных методов и средств на местном
и общегосударственном уровне, развитие результативной службы
помощи пациентам с инсультом – все это в конечном итоге позволит
улучшить качество медицинской помощи. Эффективность подобного, хорошо организованного подхода подтверждена официальной
статистикой многих стран [7, 8]. Все данные относительно проведенной ТЛТ у пациентов с инсультом демонстрируют, что хорошо
организованная система помощи в сочетании с реабилитацией
и вторичной профилактикой значительно снижает риск развития
повторного инсульта, острого инфаркта миокарда. После проведенной ТЛТ у пациентов нет потребности в постоянной медицинской
помощи в рамках специализированного учреждения, а также
значительно большее число пациентов способны продолжать жить
в домашних условиях. В настоящее время очевидно, что подобные
государственные рекомендации улучшают качество медицинской
помощи и способствуют оптимизации затрат на нее.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaboration: Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute
myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from
all randomised trials of more than 1000 patients // Lancet. – 2009. – Vol. 343. – P. 311–322.
Yusuf S., Collins R., Peto R. et al. Intravenous and intracoronary fibrinolytic therapy in acute
myocardial infarction: overview of results on mortality, reinfarction and side effects from 33
randomised controlled trials // Eur. Heart J. – 1985. – Vol. 6. – P. 556–585.
Wardlaw J.M., Warlow С.Р. Thrombolysis in acute ischaemic stroke – Does it work? // Stroke. –
1992. – Vol. 23. – P. 1826–1839.
Multicentre Acute Stroke Trial – Italy (MAST-I) Group (Candelise L., Aritzu E., Ciccone А., Ricci S.,
Wardlaw J.). Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in
treatment of acute ischaemic stroke // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 1509–1514.
Morris A.D., Ritchie С., Grosset D.G. et al. А pilot study of streptokinase for acute cerebral
infarction // Q. J. Med. – 1995. – Vol. 88. – P. 727–731.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue
Plasminogen Activator for Acute Ischaemic Stroke // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 1581.
European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS): Intravenous thrombolysis with recombinant tissue
plasminogen activator for acute hemispheric stroke // JAMA. – 1995. – Vol. 274. – P. 1017–1025.
Meyer J.S., Gilroy J., Barnhart M.I., Johnson J.F. Therapeutic thrombolysis in cerebral
thromboembolism // Neurology. – 1963. – Vol. 13. – P. 927–937.
101
LU_08_2011_3.indd 101
16.09.2011 23:27:19
P
LU_08_2011_3.indd 102
16.09.2011 23:27:19
Офіційні сторінки
LU_08_2011_3.indd 103
16.09.2011 23:27:27