ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра внутренних болезней № 1 Кафедра внутренних болезней № 2 ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЧАСТЬ IV Учебное пособие для обучающихся Под редакцией профессора А.И. Чесниковой, профессора А.А. Кастанаяна Ростов-на-Дону 2021 1 УДК 616.1/9:614.21 ББК 53.5я7 Г 72 Госпитальная терапия. В 4 частях. Часть IV: учебное пособие для обучающихся / сост.: Е.В. Беловолова, М.З. Гасанов, Е.С. Годунко [и др.], под ред. А.И. Чесниковой, А.А. Кастанаяна ; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России; каф. внутренних болезней № 1, каф. внутренних болезней № 2. – Ростов-на-Дону : Изд-во РостГМУ, 2021. – 591 с. Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Федеральных Государственных образовательных стандартов высшего образования. Пособие содержит необходимые для осуществления педагогического процесса сведения, отражающие цели занятия, оснащенность, содержание изучаемого материала, тестовые задания, ситуационные задачи. Предназначено для обучающихся на VI курсе по специальности 060101 «Лечебное дело». Составители: Беловолова Е.В., Гасанов М.З., Годунко Е.С., Кобзева Н.Д., Кудинов В.И., Ланкина М.С., Лапина Е.С., Маринчук А.Т., Пащенко Е.В., Сафроненко В.А., Скаржинская Н.С., Терентьев В.П., Хайло Н.В., Харьков А.С., Чесникова А.И. Ануфриев И.И., Батюшин М.М., Демидов И.А., Железняк Е.И., Затонский С.А., Кастанаян А.А., Карташова Е.А., Клименко Н.Ю., Левицкая Е.С., Нажева М.И., Осипов Е.В., Саркисян С.С. Рецензенты : Елисеева Л.Н. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России. Шавкута Г.В. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Одобрено на заседании кафедры внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 16 февраля 2021 г. Утверждено центральной методической комиссией ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 3 от 04.03.2021 г. © ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, 2021 2 Оглавление 1. Введение………………………….………………………..…………………..5 2. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение………………………………….…...…..…………………...6 3. Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких……………………………………………..………….……………...……...42 4. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся диссеминированным поражением легких………….……...59 5. Бронхообструктивный синдром: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. Астматический статус………………..………………….86 6. Перикардиты. Диагностика, клиника, лечение……………………………115 7. Дифференциальная диагностика при кардиомегалии……………………152 8. Дифференциальная диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Отек легких. Кардиогенный шок……………….….…...……219 9. Дифференциальная диагностика боли в области сердца…………………241 10. Современные фармакотерапии принципы диагностики артериальной и дифференциальной гипертонии. Гипертонические кризы……………………………………………………………………………….262 11. Острое повреждение почек. Острая болезнь почек. Хроническая болезнь почек………………………..…………….………………………………………276 12. Дифференциальная диагностика при патологическом осадке мочи…..310 13. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний кишечника……………………….……………………………………..………...335 14. Дифференциальная диагностика желтух. Доброкачественные гипербилирубинемии (пигментные гепатозы)………..…………………...…….355 15. Дифференциальная диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Дифференциальная диагностика при синдроме «острого живота» в практике терапевта………………………………………………………………376 3 16. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом. Острая печеночная недостаточность………………………………..…………………..………..……454 17. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Рак желудка……………..……………………......480 18. Дифференциальная диагностика при лимфоаденопатии и спленомегалии…………………………………….…………...…………..………552 19. Дифференциальная диагностика гемобластозов………………………....562 20. Список литературы …………………………………….………………….585 4 Предметом изучения Введение дисциплины «Госпитальная терапия» являются теоретические основы лечения заболеваний внутренних органов. Целью освоения дисциплины являются овладение знаниями наиболее распространенных терапевтических заболеваний, умение самостоятельно обследовать больных, разработка стратегии диагностических и лечебных действий. Задачи дисциплины: - освоение студентами знаний этиологии, патогенеза, классификаций, клинических проявлений наиболее часто встречающихся терапевтических заболеваний; - обучение студентов умению выделить ведущие клинические признаки, симптомы, синдромы заболевания; - изучение оптимальных методов клинико-инструментального обследования при терапевтических заболеваниях и алгоритмов дифференциальной диагностики; - обучение студентов выбору рациональных схем немедикаментозного и медикаментозного лечения наиболее часто встречающихся терапевтических заболеваний. 5 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Тромбоэмболия легочной артерии, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний и умений по общим принципам диагностики, лечения, профилактики и динамического наблюдения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). 3. Оснащение занятия: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • наборы тестов и клинические задачи по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с ТЭЛА (из клинических задач) • примеры результатов КТ-ангиопульмонографии, ультразвукового исследования сердца, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки (в презентации лекции, клинических задачах), лабораторных исследований. 4. Контрольные вопросы: 1. Эпидемиология и факторы риска тромбоэмболии легочных артерий. 2. Патогенез гемодинамических нарушений при ТЭЛА. 3. Клинические проявления массивной, субмассивной и немассивной ТЭЛА. Определение клинической вероятности ТЭЛА по Женевской шкале. 4. Классификация ТЭЛА. Стратификация риска развития ранней смерти. Определение риска ранней смерти по индексу PESI. 5. Алгоритмы диагностики ТЭЛА высокого, умеренного и низкого риска. Применение КТ-ангиопульмонографии, ЭхоКГ, Д-димер теста, тропонин-теста, ЭКГ, ренгенографии органов грудной клетки. 6. Лечение ТЭЛА в зависимости от риска ранней смерти. 6 7. Профилактика ТЭЛА. 5. Студент должен знать: 1. Эпидемиология. Факторы риска ТЭЛА. 2. Патогенез гемодинамических нарушений при ТЭЛА. 3. Клинические проявления массивной, субмассивной и немассивной ТЭЛА. 4. Классификацию ТЭЛА. Стратификацию риска развития ранней смерти. 5. Алгоритмы диагностики ТЭЛА высокого, умеренного и низкого риска. 6. Лечение ТЭЛА в зависимости от риска ранней смерти. 7. Профилактику ТЭЛА. 6. Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного. Определить клиническую вероятность ТЭЛА по Женевской шкале. 2. Определить риск ранней смерти при ТЭЛА по индексу PESI. 3. Диагностировать ТЭЛА высокого, умеренного и низкого риска. 4. Интепретировать результаты КТ-ангиопульмонографии, ЭхоКГ, Ддимер теста, тропонин-теста, ЭКГ, ренгенографии органов грудной клетки. 5. Определить стратегию лечения ТЭЛА в зависимости от риска ранней смерти. 6. Дать рекомендации по профилактике ТЭЛА. 7. Содержание занятия Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) составные части единого процесса, венозной тромбоэмболическойболезни (ВТЭБ). ТЭЛА – одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: например, в США регистрируют 600 000 случаев ТЭЛА в год, а случаев острого коронарного синдрома, для сравнения, – около 1,5 млн, при этом инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST – около 300 000.В развитых странах ТЭЛА занимает третье место среди причин сердечно-сосудистой 7 смертности после инфаркта миокарда и инсульта. По данным регистра г. Мальмё (Швеция), ТЭЛА служит причиной 13% случаев смерти, причем прижизненно диагностируется лишь в 2% случаев. Диагноз ТЭЛА подтверждается у 10–35% пациентов, у которых он подозревался. В 95% случаев источником ТЭЛА является система нижней полой вены (глубокие вены нижних конечностей и таза), в 1,5–2% – система верхней полой вены, в 3–15% – правое предсердие, правый желудочек или левое предсердие при наличии открытого овального окна, обычно при фибрилляции предсердий. ТЭЛА (часто бессимптомную) перфузионнойсцинтиграфии легких у 50% обнаруживают пациентов с ТГВ при нижних конечностей. В свою очередь, ТГВ инструментально выявляют в 70% случаев ТЭЛА. В связи с этим, как упоминалось выше, для обозначения обоих состояний применяют единый термин ВТЭБ. Этиология и патогенез Причиной развития ТЭЛА в большинстве случаев служит тромбоз глубокихвен (ТГВ) нижних конечностей, значительно реже — тромб,сформировавшийся в правых отделах сердца. Выделяют следующие факторыриска ТГВ и, соответственно, ТЭЛА: Значительные («сильные») предрасполагающие факторы (отношение шансов > 10) • Перелом бедра или голени • Протезирование тазобедренного или коленного сустава • Объемная полостная операция • Серьезная травма • Повреждение спинного мозга Умеренные предрасполагающие факторы (отношение шансов 2–9): • Артроскопическая операция на коленном суставе • Катетеризация центральных вен 8 • Химиотерапия • Хроническая сердечная или легочная недостаточность • Гормональная заместительная терапия • Онкологические заболевания • Прием оральных контрацептивов • Парализующий инсульт • Беременность (постнатальный период) • Венозныйтромбоэмболизм в анамнезе • Тромбофилия Нужно отметить, что не все врожденные или приобретенные мутации генов, кодирующих факторы свертывания, способны привести к значимым изменениям коагуляции и способоствовать развитию ВТЭБ. Перечень опасных мутаций представлен ниже. 1. «Опасные» мутации: наследственные дефицит АТ-3 – риск х 1,5 раза • наследственный дефицит протеинов С и S – риск х 1,4 раза • гомозиготные мутации Лейдена и протромбина – риск недостоверно повышен • комбинированные генетические аномалии – влияние не определено 2. «Неопасные» мутации: • гетерозиготные мутации Лейдена и протромбина – риск не повышен • все прочие полиморфизмы – риск не повышен Незначительные («слабые») факторы (отношение шансов < 2) • Постельный режим более 3 дней • Иммобилизация, обусловленная сидячим положением (например, длительное автомобильное или воздушное путешествие) • Пожилой возраст 9 • Лапароскопическая операция (например, холецистэктомия) • Ожирение • Беременность (дородовый период) • Варикозные вены Тромботическая окклюзия более 30–50 % артериального русла легкихведет к повышению сосудистого сопротивления и увеличению нагрузки направый желудочек. При очень массивной или множественной ТЭЛАсосудистое сопротивление возрастает до уровня, который правый желудочекне способен преодолеть, что ведет к остановке кровообращения и внезапнойсмерти при сохраняющейся электрической активности сердца (электромеханическая диссоциация). В менее тяжелых случаях кровоток в малом круге сохраняется, нообъем притекающей к левому желудочку крови резко уменьшается, что ведетк снижению сердечного выброса и развитию обструктивного шока.Снижение давления в аорте может ограничить коронарную перфузию, чтоусугубляет нарушения функции желудочков сердца.Развитию шока препятствует активация симпатико-адреналовойсистемы, вызывающая увеличение сердечного выброса и вазоконстрикцию,что сопровождается повышением системного артериального давления (АД) идавления в легочной артерии. При этом среднее давление в легочнойартерии, которое способен создать тонкостенный правый желудочек, непревышает 40 мм рт. ст.Дыхательная недостаточность при ТЭЛА является следствиемгемодинамических нарушений. Во-первых, при снижении сердечной выбросауменьшается объем протекающей через легкие крови, а значит и количествокислорода, которое она способна принять. Во-вторых, оксигенация крови влегких нарушена из-за вентиляционно-перфузионных расстройств, возникающих при ТЭЛА в не подвергшихся обструкции сосудистыхрегионах. Втретьих, примерно у трети больных из-за повышения давления вправом предсердии появляется сброс венозной крови через открытоеовальное окно в 10 левое предсердие, что ведет к гипоксемии и создает условиядля развития парадоксальных эмболий. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии не вызываетсерьезных гемодинамических нарушений, но сопровождается развитиемгеморрагического инфаркта легкого. Геморрагический характер инфарктаобусловлен наличием в легких двух систем микроциркуляции: легочной ибронхиальной. Первая принадлежит малому кругу и обеспечиваетоксигенацию венозной крови, вторая, будучи частью большого круга, снабжает легочную ткань оксигенированной артериальной кровью. Прекращение кровотока в легочных капиллярах нарушает микроциркуляциюв капиллярном русле бронхиальных артерий, что и ведет к развитиюгеморрагического инфаркта. Классификация тэла ТЭЛА чаще всего подразделяют на массивную, субмассивную инемассивную. Массивная ТЭЛА проявляется остановкой кровообращенияили развитием обструктивного шока. Субмассивная ТЭЛА не приводит костановке кровообращения или шоку, но сопровождается признакамиперегрузки правого желудочка. Немассивная ТЭЛА не сопровождаетсяшоком и перегрузкой правого желудочка. Такая терминология акцентируетвнимание на предполагаемом размере тромба, хотя косвенно дает оценку итяжести состояния пациента и вероятности наступления летального исхода. Европейское общество кардиологов предлагается классифицироватьТЭЛА в зависимости от риска ранней смертности, под которойподразумевается 30-дневная госпитальная смертность. Выделяют ТЭЛАвысокого риска, при которой риск ранней смерти превышает 15 %, и ТЭЛАневысокого риска, включающую в себя ТЭЛА промежуточного риска, свероятностью ранней смерти от 3 до 15 %, и ТЭЛА низкого риска, прикоторой риск ранней смерти меньше 1 %. Для оценки риска раннейсмертности используются три группы маркеров: Клинические маркеры 11 Важнейшим клиническим признаком риска развития ранней смерти при ТЭЛА является гемодинамическая нестабильность. Имеется конкретное определение ситуаций, считающихся «гемодинамической нестабильностью», связанной с ТЭЛА высокого риска: • остановка сердечной деятельности, потребовавшая реанимационных мероприятий; • обструктивный шок (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или потребность в вазопрессорах для поддержания давления ≥ 90 мм рт. ст. при адекватном объеме циркулирующей крови и признаках гипоперфузии (нарушение сознания, холодная липкая кожа, олигурия/анурия, повышение сывороточного лактата); • сохраняющаяся гипотония (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или падение артериального давления на ≥ 40 мм рт. ст.), продолжающаяся более 15 минут, и не связанное с вновь возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом. Маркеры перегрузки правого желудочка • Признаки дилатации, гипокинеза или перегрузки правого желудочка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) • Дилатация правого желудочка по данным спиральной КТ • Подъем BNP или NT-proBNP • Повышенное давление в правом желудочке при его катетеризации Маркеры повреждения миокарда • Положительные сердечные тропонины T и I Клинические маркеры можно определить достаточно быстро (у постели больного), что позволяет разделить риск ТЭЛА на высокий и невысокий. ТЭЛА высокого риска создает реальную угрозу жизни больного итребует немедленного проведения диагностических и терапевтическихмероприятий. Для этой цели может быть использован индекс PESI (см. раздел клиника). 12 В отсутствие признаков высокого риска, стратификация его среднейили низкой степени основывается на наличии (отсутствии) симптомовдисфункции правого желудочка или повреждения миокарда. Промежуточная степеньриска диагностируется, если у пациента обнаружен хотя бы один изпризнаков дисфункции правого желудочка уровнямиокардиальныхтропонинов. приотсутствиикак признаков или повышение Низкая степень риска определяется дисфункции правого желудочка, так и признаковповреждения миокарда. Клиническая картина ТЭЛА Клиническая картина ТЭЛА весьма разнообразна, поскольку зависит нетолько от калибра обтурированного тромбом сосуда, но и от времени, прошедшего после эмболии. В момент эмболии и непосредственно после неедоминируют симптомы гемодинамических расстройств, позже на первыйплан могут выйти симптомы, связанные с развитием инфаркта легкого и егобронхогенным инфицированием (инфарктная пневмония). Тем не менее, можно выделить несколько типичных вариантов клинической картиныТЭЛА. Внезапная смерть обычно наступает на фоне физическогонапряжения, нередко дебютирует остановкой дыхания и резким цианозомверхней половины 13 тела. При этом на ЭКГ некоторое время сохраняетсясинусовый или иной гемодинамически эффективный ритм (электромеханическая диссоциация). Обморок развивается из-за выраженного, но кратковременногонарушения гемодинамики, обусловленного появлением механическогопрепятствия кровотоку по легочной артерии или пароксизмомгемодинамическизначимой аритмии, спровоцированной резким увеличениемнагрузки на правый желудочек. В послеобморочном периоде самочувствие исостояние пациента могут полностью нормализоваться, но чаще сохраняютсяпризнаки обусловленных ТЭЛА гемодинамических расстройств — шок илиартериальная гипотензия, одышка, загрудинная боль, тахикардия. Шок при ТЭЛА является обструктивным, поскольку связан сограничением притока крови к левому желудочку (обструкция путей притокана уровне легочной артерии). При обструктивном шоке любой этиологии (ТЭЛА, тампонада сердца, инфаркт правого желудочка) не бывает признаковзастоя крови в легких, но могут выявляться признаки высокого центральноговенозного давления — набухание шейных вен, увеличение и болезненностьпечени. Приступ удушья часто становится основным клиническимпроявлением ТЭЛА. Удушье не сопровождается изменениемаускультативной картины в легких («тихая одышка») и не усиливается вгоризонтальном положении тела, что позволяет больному лежать. Как правило, отмечается выраженная тахикардия и артериальная гипотензия. Загрудинные боли могут возникнуть при растяжении легочнойартерии изза резкого повышения давления в ней или быть следствиемнарушения коронарного кровотока, обусловленного снижением давления ваорте. По своему характеру боли при ТЭЛА не отличаются от таковых приостром коронарном синдроме, что может стать причиной диагностических ошибок, тем более, что изменения на ЭКГ при ТЭЛА и нижнем инфарктемиокарда очень похожи. 14 Кашель, кровохарканье, плевральные боли и повышениетемпературы тела могут появиться в течение первых-вторых суток послеТЭЛА, если она привела к развитию инфаркта легкого. Прицеленаправленном опросе нередко удается выяснить, что появлениюуказанных симптомов предшествовал эпизод одышки, резкой слабости, загрудинных болей и т.п. Для определения клинической вероятности ТЭЛА разработаныспециальные шкалы, в частности, модифицированная Женевская шкала, позволяющая оценить вероятность ТЭЛА у конкретного пациентакак низкую (10 %), среднюю (30 %) или высокую (65 %). Результаты оценки клинической вероятности ТЭЛА влияют на дальнейшую диагностическую стратегию и тактику лечения. Помимо результатов оценки клинической вероятности ТЭЛА тактику её лечения предопределяет определение риска ранней смерти ( в течение 30 дней). Индекс PESI (PulmonaryEmbolismSeverityIndex) позволяет определить тяжесть состояния и 30-дневный риск смерти при ТЭЛА. 15 Диагностика ТЭЛА высокого риска Шок или артериальная гипотензия могут иметь очевидную причину, такую, например, как илимассивное диагностированный наружное инфаркт кровотечение. При миокарда, шоке тяжелая неясной травма этиологии ТЭЛАвходит в число наиболее вероятных причин его развития, особенно, если упациента отмечаются признаки повышения центрального венозногодавления. Кроме ТЭЛА причиной развития шока может бытьнедиагностированный инфаркт миокарда, клапанные дисфункции, тампонадасердца, расслаивающая аневризма аорты и гиповолемия, связанная свнутренним кровотечением или депонированием крови в венозном русле. 16 Все кардиальные причины шока могут быть выявлены с помощью ЭхоКГ,что диктует необходимость ее незамедлительного проведения при шокенеизвестной этиологии. При ЭхоКГ у всех больных с ТЭЛА высокого риска выявляется хотя быодин из признаков перегрузки правого желудочка: • Тромбоз правых отделов сердца • Диастолический размер правого желудочка в парастернальной позицииболее 30 мм или соотношение размеров правого и левогожелудочков более 1 • Систолическое сглаживание межжелудочковой перегородки Признаки перегрузки номалоспецифичны. Их правого отсутствие желудочка у больного высокочувствительны, с шоком позволяет уверенноисключить ТЭЛА из числа причин гемодинамических расстройств. Однаковыявление признаков перегрузки правого желудочка не дает полнойуверенности в том, что именно ТЭЛА стала причиной развития шока или гипотонии. В этом случае следует провести компьютернуюангиопульмонографию (КТАПГ), а при отсутствии такой возможности — чреспищеводнуюЭхоКГ, при которой также возможно обнаружить тромбы в легочной артерии. Если эти исследования недоступны, то решающим аргументом в пользу ТЭЛА может стать выявление ТГВ при УЗИ вен нижних конечностей. При невозможности проведения указанных выше исследованийрезультаты ЭхоКГ могут считаться достаточным основанием для диагностики ТЭЛА. Диагностика ТЭЛА невысокого риска ТЭЛА невысокого риска можно заподозрить практически при любомнемотивированном ухудшении состояния пациента, не приведшем кразвитию артериальной гипотензии или шока. Однако вероятность того, 17 чтоподозрение на ТЭЛА окажется верным, существенно варьирует взависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. Диагностические стратегии Высокая клиническая вероятность ТЭЛА является показанием кпроведению КТАПГ, позволяющей визуализировать тромб в легочных артериях вплоть досубсегментарного уровня. Выявление тромба на сегментарном или болеевысоком уровне делает диагноз ТЭЛА практически несомненным. Выявление тромба на субсегментарном уровне не позволяет считатьТЭЛА доказанной. В такой ситуации целесообразно провести УЗИ вен нижних конечностей и вслучае выявления ТГВ выставить диагноз ТЭЛА. Если же ТГВ при УЗИ небудет выявлен, то вопрос о наличии или отсутствии ТЭЛА остаетсяоткрытым. В принципе, помощьюангиопульмонографии, он однако, может быть решен целесообразность с такого исследованиявызывает сомнения, поскольку не ясно, имеет ли смысл лечитьсубсегментарную ТЭЛА в отсутствие ТГВ. Отрицательный результат КТАПГ не позволяет отвергнуть ТЭЛА при еевысокой клинической вероятности. В этом случае следует провести УЗИ вен нижних конечностей ипри выявлении ТГВ считать диагноз ТЭЛА доказанным, несмотря наотсутствие его рентгенологического подтверждения. При отрицательномрезультате УЗИ подтвердить или отвергнуть наличие ТЭЛА можно только спомощью ангиопульмонографии. 18 Невысокая, то есть низкая или средняя клиническая вероятностьТЭЛА служит показанием к определению в крови уровня D-димера- продукта расщепления связанного фибрина. Отрицательный результат (D-димер ниже 500 мг/л) высокочувствительного D-димер теста позволяет уверенно исключить ТЭЛАпри ее невысокой клинической вероятности. Отрицательный результатDдимер теста с умеренной чувствительностью указывает на отсутствиеТЭЛА только при ее низкой клинической вероятности. При среднейклинической вероятности ТЭЛА и отрицательном D-димер тесте умеренной чувствительности дальнейшее. Положительный результат D-димер теста не может служитьоснованием для диагностики ТЭЛА, поскольку повышение содержания D-димера в крови отмечается при очень многих заболеваниях, включаяонкологические, 19 воспалительные и инфекционные, а также некротическиепроцессы и расслоение аорты. Поэтому при положительном результате D-димер теста больному с невысокой вероятностью ТЭЛА необходимопровести КТАПГ.Выявление тромба на сегментарном или более высоком уровне присредней клинической вероятности ТЭЛА позволяет считать этот диагнозверифицированным. Если клиническая вероятность ТЭЛА низкая или тромбу больного с невысокой клинической вероятностью ТЭЛА выявлен насубсегментарном уровне, то диагностическая ситуация остаетсянеопределенной. В таком случае решающим аргументом в пользу ТЭЛАможет стать выявление ТГВ при УЗИ. Отрицательный результат КТАПГ у больных с невысокой вероятностьюТЭЛА позволяет уверенно отвергнуть этот диагноз. Диагноз ТЭЛА невысокогориска можно считать обоснованным в случае выявлении ТГВ при УЗИ.Следует отметить, что единственным достоверным диагностическимкритерием ТГВ служит неполная компрессия вены во время УЗИ, прямоуказывающая на наличие тромба. Надежность других показателей кровотокапока не доказана. При подозрении на ТЭЛА достаточно использовать четырестандартные проекции УЗИ вен нижних конечностей (паховые области и подколенные впадины), однако дополнительное исследование дистальных сосудов повышаетдиагностическую эффективность метода.Однакоотрицательный результат исследования не позволяет исключить ТЭЛА. В этом случае все равно возникает необходимость выполнения D-димер теста (см. выше). Стратификация риска ранней смерти на промежуточный (3–15 %) инизкий (менее 1 %) проводится по данным эхокардиографическогоисследования и результатам определения сердечных тропонинов. При наличии признаков перегрузки правого желудочка и/или повреждениямиокарда риск расценивается как промежуточный, в противном случае, какнизкий. Диагностика ТЭЛА в особых клинических ситуациях 20 Особыми клиническими когдаиспользование ситуациями изложенных можно выше считать алгоритмов случаи, диагностики ТЭЛАоказывается невозможным. К их числу относится внезапная смерть инедоступность рекомендуемых для диагностики ТЭЛА исследований. Внезапная смерть, чаще всего, является следствием фибрилляциижелудочков, спровоцированной нарушением кровоснабжения миокарда.Подозрение на ТЭЛА, как причину внезапной смерти можно считатьоправданным, если смерть: • наступила у больного со значительными или умеренными факторамириска венозного тромбоэмболизма • развилась после изменения положения тела, натуживания иливосстановления синусового ритма (у лиц с фибрилляцией предсердий) • дебютировала остановкой дыхания и сопровождалась резко выраженнымцианозом верхней половины туловища • сопровождалась в первые минуты гемодинамически эффективнымсердечным ритмом. В отличие от ТЭЛА при фибрилляции желудочков дыхание угасает постепенно иполностью прекращается примерно через минуту после остановкикровообращения. В случае успешной реанимации диагноз верифицируется так же, какпри ТЭЛА высокого риска, в случае смерти больного - по результатамвскрытия. Невозможность выполнения КТ из-за гемодинамической нестабильности пациента не затрудняет диагностику ТЭЛА высокого риска,поскольку в этом случае для достаточно подтверждения результатов или исключенияпредполагаемого эхокардиографическогоисследования. диагноза В случае выявления признаков перегрузки правогожелудочка диагноз ТЭЛА у больного с шоком можно считать доказанным, при отсутствии таковых - исключенным. Диагностические проблемы резко возрастают, если недоступно нетолько эхокардиографическое исследование, но и КТ. В такой ситуациивопрос о 21 наличии или отсутствии ТЭЛА приходится решать, исходя изналичия или отсутствия признаков перегрузки правого желудочка на ЭКГ ирезультатов рентгенографии легких. Нужно отметить, что оба метода не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для постановки диагноза ТЭЛА ЭКГ признаки перегрузки правого желудочка • симптом QIIISI, то есть появление патологического зубца Q в III отведениии глубокого зубца S в I отведении; • увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведенияхRV1 > SV1; • увеличение глубины зубца S в левых грудных отведениях SV5 > RV5; • появление отрицательных зубцов T в отведениях V1–V3; • появление высоких (более 2 мм) заостренных зубцов Р в III и aVFотведениях (p-pulmonale); • появление блокады правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка выявляются при ТЭЛАвысокого риска примерно в 70–80 % случаев, поэтому их отсутствие не позволяет отклонить этот диагноз. Кроме того, ЭКГ-признаки перегрузкиправого желудочка малоспецифичны, что не позволяет считать их выявлениеубедительным доказательством ТЭЛА. Исключение составляют случаи, когда появления признаков перегрузки правого желудочка четко связано сухудшением состояния больного. Наиболее специфичным рентгенологическим признаком ТЭЛАявляется симптом Вастермарка — обеднение легочного рисунка в бассейнеобтурированной артерии. Косвенными признаками ТЭЛА служат высокоестояние купола конусалегочной артерии, диафрагмы на связанное с стороне поражения, повышением выбухание давления в ней, увеличениеправых отделов сердца и расширение верхней полой вены, отражающиедилатацию и декомпенсацию правого желудочка. К сожалению, 22 перечисленные припроведении симптомы выявляются исследования у достаточно лежащего редко, особенно, пациента.Перечисленные рентгенологические симптомы наиболее ярковыражены в первые часы после ТЭЛА, то есть в период максимальнойвыраженности гемодинамических нарушений, обусловленных прекращениемкровотока по обтурированным ветвям легочной артерии. рентгенологическое Позже, примерночерез исследование сутки позволяетвыявить после ТЭЛА, инфильтративные изменения, связанные с формированием инфаркталегкого. Классическим рентгенологическим симптомом инфаркта легкогослужит треугольная тень, обращенная основанием к плевре. К сожалению, такая рентгенологическая картина выявляется лишь в 5% случаев. Лечение ТЭЛА высокого риска Шок или стойкая артериальная гипотензия создают непосредственную угрозужизни больного, что делает их устранение первоочередной задачей леченияТЭЛА высокого риска. Для устранения гемодинамических нарушенийнеобходимо восстановление или, как минимум, улучшение кровотока влегочной артерии, что может быть достигнуто с помощью тромболизиса илиэмболэктомии. Вторая, не менее важная задача — предотвращениеповторной ТЭЛА, которая в условиях нестабильной гемодинамикипрактически всегда ведет к летальному исходу. Решение этой задачи можетобеспечить интенсивная антикоагулянтная терапия. Кардиореспираторная поддержка при ТЭЛА высокого рисканеобходима для сохранения жизни пациента во время подготовки ипроведения тромболизиса или эмболэктомии. При систолическом АД выше75 мм рт. ст. может оказаться эффективным внутривенное введение 250 мгдобутамина в 250 мл 0,9% раствора физиологического раствора хлориданатрия, а в случае более выраженного снижения АД — 200 мг допамина в400 мл 5 % раствора глюкозы. Скорость введения указанных препаратовувеличивают с 5 мкг/кг/мин до стабилизации 23 систолического АД на уровне90 мм рт. ст. Для коррекции гемодинамических нарушений могутиспользоваться также норадреналин или адреналин. Целесообразность инфузионной терапии при ТЭЛА высокого рискавызывает сомнения, поскольку показано, что агрессивная объемная нагрузкаможет усугубить дисфункцию правого желудочка. Для устранения гипоксемии показано назальное введение кислорода,при чрезмерной работе дыхательной мускулатуры может потребоватьсяискусственная вентиляция легких. Однако вентиляцией следует учитывать, положительное чтоиндуцированное внутригрудноедавление искусственной может уменьшить венозный возврат и усугубить недостаточностьправого желудочка. Тромболитическая терапия (ТЛТ) может сыграть решающую роль встабилизации гемодинамики при ТЭЛА высокого риска. Отказ от ТЛТ приТЭЛА, приведшей к развитию шока или стойкой гипотонии, можнооправдать только наличием абсолютных противопоказаний к ее проведению.Следует учитывать, что противопоказания к ТЛТ, такие, например, какхирургическая операция в течение предшествующих 3 недель илижелудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца, будучиабсолютными при остром коронарном синдроме, при ТЭЛА высокого рискамогут стать относительными. Абсолютные противопоказания к ТЛТ • когда-либо перенесенный геморрагический инсульт или инсультнеизвестного характера • ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев • заболевание или опухоль ЦНС • недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель) • желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца • кровотечение неясного генеза Относительные противопоказания к ТЛТ • транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев 24 • прием оральных антикоагулянтов • беременность или первый месяц после родов • пункция сосудов с невозможностью компрессии • травма вследствие реанимационных мероприятий • рефрактерная гипертензия (САД выше 180 мм рт. ст.) • прогрессирующее заболевание печени • инфекционный эндокардит • активная пептическая язва Все тромболитические препараты активируют плазминоген, превращаяего в плазмин — протеолитический фермент, разрушающий фибрин испособствующий тем самым растворению тромба. В настоящее время можноговорить о трех поколениях тромболитиков, типичными представителямикоторых служат стрептокиназа, альтеплаза (Актилизе) и тенектеплаза (Метализе). Тромболитические средства разных поколений различаются посвоей тромболитической активности, селективности действия, антигеннымсвойствам и способам введения. Важной характеристикой тромболитических препаратов являетсяселективность их действия по отношению к фибрину. Фибриннеселективныетромболитики вызывают лизис не только образующего тромбфибрина, но и содержащегося в крови фибриногена, что ведет к массивномуобразованию продуктов их деградации, обладающих антикоагулянтнойактивностью. Кроме того, фибрин-неселективные препараты истощают V иVIII факторы свертывания, что также ведет к гипокоагуляции. В такойситуации назначение гепарина может существенно повысить риск развитиякровотечений, в связи с чем после ТЛТ фибрин- неселективнымитромболитикамигепаринотерапию начинают после снижения АЧТВ до 80 с. 25 Фибрин-селективные тромболитики практически не вызывают системногофибринолиза и не снижают способность крови к свертыванию. Поэтомупроведение ТЛТ проведениягепаринотерапии. практике с 1958 года фибрин-селективнымитромболитиками Стрептокиназа иявляется применяется в классическим требует медицинской представителем тромболитическихсредств первогопоколения. Стрептокиназу получают из ßгемолитического стрептококкагруппы С, что делает ее высокоантигенной. Вследствие этого в течение 5дней после введения стрептокиназы образуется большое количество антител, которые циркулируют в крови не менее 2 лет. В случае повторного введениястрептокиназы она инактивируется антителами и не оказываеттромболитического действия. Кроме того, высокая антигенностьстрептокиназы создает опасность развития аллергических реакций при ееповторном введении. Более того, примерно 10–25 % больных имеют исходный повышенныйтитр антител к стрептокиназе из-за перенесенных ранее стрептококковыхинфекций. Поэтому уже при первом введении могут развиватьсяперекрестные реакции, что проявляется артериальной гипотензией инеэффективностью тромболизиса.По своей тромболитической активности стрептокиназа уступаеттромболитикам второго и третьего поколения (табл. 3) и, в то же время, необладая селективным действием на фибрин, ведет к неконтролируемойгипокоагуляции, повышая тем самым риск развития кровотечений.Единственным преимуществом ТЛТ стрептокиназой является ееотносительно невысокая чтонеэффективность стоимость, тромболизиса, однако, развитие следует аллергических учитывать, реакций икровотечений может свести это преимущество к нулю из-за увеличенияобщей стоимости лечения. Альтеплаза-генноинженерныйтромболитик второго поколения. Альтеплаза- точная копиятканевогоактиватора плазминогена (ТАП)человека, получаемая рекомбинантым путем на культуре клетокмлекопитающих. 26 Альтеплаза не обладает антигенными свойствами, практически недействует на фибриноген (фибрин-селективныйтромболитик) и по своейтромболитической активности существенно превосходит стрептокиназу. Сочетание высокой эффективности, щадящее действие насистемные факторы гемостаза и отсутствие антигенности позволяет считатьальтеплазу одним из лучших тромболитических препаратов. Тенектеплазагенетически рекомбинантный модифицированный в тканевой трех активатор участках, что плазминогена, придает ему рядпреимуществ перед естественным ТАП и его рекомбинантным аналогом альтеплазой. Во-первых, тенектеплаза обладает более высоким сродством кфибрину и, как следствие, менее выраженным системнымфибринолитическим действием. Во-вторых, генетическая модификацияобеспечивает устойчивость препарата к инактивирующему действиюэндогенного ингибитора ТАП. Втретьих, длительный период полувыведенияпозволяет вводить тенектеплазу в виде однократного болюса, что особенноудобно при проведении ТЛТ на догоспитальном этапе. Схемы введения, описанных выше тромболитических препаратов приТЭЛА высокого риска: Стрептокиназа- 250 000 ЕД за 30 мин (нагрузочная доза), далее по 100 000 ЕД/час втечение 12–24 часов илиускоренный режим: 1,5 млн ЕД за 2 часа. Альтеплаза= внутривеннаяинфузия 100 мг в течение 2 часов илиускоренный режим: 0,6 мг/кг в течение 15 минут (но не более 50 мг) Тенектеплаза- болюс в дозе зависящей от веса:до 60 кг - 30 мг; 60-69 кг - 35 мг; 70–79 кг - 40 мг; 80–89 кг- 45 мг; 90 кг и более - 50 мг. Хирургическая эмболэктомия может применяться для лечения ТЭЛАвысокого риска при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или еенеэффективности. Альтернативой хирургическому лечению служат 27 методыкатетернойэмболэктомии или фрагментации тромбов в проксимальныхлегочных артериях. Гепаринотерапия при ТЭЛА высокого риска не может служитьальтернативой тромболизису или эмболэктомии, поскольку риск смерти вэтом случае возрастает примерно в 2 раза. Правда, преимущества ТЛТ передгепаринотерапией в виде быстрого улучшения гемодинамики сохраняютсятолько в первые дни лечения. Спустя неделю различия между группами ТЛТи лечения гепарином в тяжести легочной обструкции и правожелудочковойнедостаточности нивелируются. Поэтому в исключительных случаях, принедоступности ТЛТ и эмболэктомии, гепаринотерапия может стать основойлечения ТЭЛА высокого риска. При этом до ликвидации шока требуетсявнутривенное введение нефракционированного гепарина (НФГ), посколькуподкожное введение лекарств на фоне выраженных гемодинамическихнарушений является неэффективным. Как отмечалось выше, гепаринотерапия не показана при проведенииТЛТ стрептокиназой или другими фибрин-неселективными тромболитиками,поскольку при этом возрастает опасность неконтролируемойгипокоагуляциии риск развития кровотечений. Если ТЛТ не проводилась, то при отсутствии противопоказаний, НФГназначается в виде болюса 80 Ед/кг с последующей инфузией 18 Ед/кг/час. После завершения ТЛТ фибрин-селективными препаратами инфузиюгепарина начинают без его болюсного введения. В случае использованияфибриннеселективных тромболитиков гепаринотерапию начинают лишь втом случае, если АЧТВ менее 80 с. В дальнейшем дозу НФГ подбирают взависимости от величины активированного частичного тромбопластиновоговремени (АЧТВ), которое должно быстро увеличиться в 1,5–2,5 раза посравнению с контролем и поддерживаться на этом уровне. АЧТВ определяется ежесуточно. Лечение ТЭЛА невысокого риска 28 Антикоагулянтная терапия является основным компонентом леченияТЭЛА невысокого риска. В случае низкой клинической вероятности ТЭЛАантикоагулянтная терапия начинается сразу после подтверждения диагноза, апри высокой и средней вероятности диагноза может быть назначена даже доего окончательного подтверждения.Внутривенное введение НФГ является предпочтительным у лиц стяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин),поскольку он не выводится почками, и у больных с высоким рискомкровотечения, так как его антикоагулянтное действие быстро нейтрализуется.Во всех остальных случаях могут использоваться низкомолекулярныегепарины (НМГ) или фондапарин — селективный ингибитор фактора Xa, которые назначаются, как минимум, на 5 дней. Альтернативой НМГ и фондапарину при лечении ТЭЛА невысокогориска являютсяпрямые оральные антикоагулянты (ПОАК) - ривароксабан (Ксарелто), дабигатран (Прадакса), апиксабан (Эликвис).Ривароксабанв первые 3 недели лечения назначают по15 мг 2 раза в сутки во время еды, далее - по 20 мг 1 раз в сутки во времяеды. Ривароксабан, как и другие ПОАК следует использовать с осторожностью у пациентов стяжелым нарушением функции почек. Препараты противопоказаны пациентам с клиренсом креатинина менее 15мл/мин. Кардиореспираторная поддержка может потребоваться при ТЭЛАпромежуточного риска, то есть при наличии признаков перегрузки правогожелудочка и/или миокардиального повреждения. Увеличение сердечноговыброса при ТЭЛА с нормальным уровнем АД может быть достигнуто послеинфузии 500 мл декстрана, а также на фоне введения добутамина. Безусловнооправданным является назальное введение кислорода, Потребность вискусственной вентиляции легких обычно не возникает. Вторичная профилактика ТЭЛА Для профилактики рецидивов ТЭЛА используют оральные антикоагулянты, прием которых продолжают в течение 3 месяцев. У больных с неустранимыми 29 факторами риска, при неизвестной причине ТЭЛА и в случаеее рецидива антикоагулянтная терапия может назначаться на неопределенно длительный срок. У больных с онкологическими заболеваниями длядлительной антикоагулянтной терапии вместо оральных антикоагулянтоврекомендуется использовать НМГ. Варфарин- производное монокумарина, подавляющее синтез впечени витамин К-зависимых факторов свертывания, а именно — II, VII, IX иX. Противосвертывающий эффект в полной мере проявляется на 3–5 день отначала применения препарата, а прекращается через 3–5 дней после приемапоследней дозы. Выраженность антикоагулянтного эффекта оценивают по величинемеждународного нормализованного отношения (МНО). При лечении ТЭЛАпоказано достижение среднего уровня гипокоагуляции с целевым МНО приблизительно равным 2,5 (2,0–3,0). Для достижения целевого МНОтребуется несколько дней, поэтому прием варфарина при ТЭЛА следуетначинать гепаринотерапии. До начала с первых лечения дней болезни еще следует оценить риск на фоне развития кровотечений пошкале HAS-BLED.При сумме баллов 3 и более риск кровотеченияявляется высоким. Высокий риск кровотечения по шкале HASBLED неявляется основанием для отказа от антитромботической терапии, посколькуриск кровотечений, связанных с приемом варфарина, возрастает только приувеличении МНО свыше 3,5–4,0, а терапевтический диапазон у больныхТЭЛА равен 2,0–3,0. Таким образом, высокий индекс по шкале HASBLED(3 и более) указывает на необходимость тщательного контроля уровня МНОи устранения потенциально обратимых факторов риска кровотечения, такихкак АГ, прием антитромбоцитарных средств и нестероидныхпротивовоспалительных препаратов. 30 К абсолютным противопоказаниям для назначения варфаринаотносятся активное кровотечение, аллергия на препарат, геморрагический инсульт в анамнезе итромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100×109/л). В остальныхслучаях вопрос о возможности назначения варфарина решается на основеиндивидуальной оценки потенциального риска тромбоэмболических игеморрагических осложнений.Варфарин принимают 1 раз в день, после еды, вечером, а МНОопределяют утром. Подбор дозы проводится в соответствии с алгоритмом, Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг) Первые два дня — по 2 таблетки вечером после еды3-й день Утром определить МНО: < 1,5 Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. 1,5–2,0 Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. 2,0–3,0 Оставить суточную дозу без изменений 3,0–4,0 Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. > 4,0 Пропустить 1 прием, суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. 31 Через 1–2 дня определить МНО и действовать по алгоритму 3-го дня. Если подбор дозызанимает более 5 дней, то МНО определять 1 раз в 2 дня и корректировать дозу поалгоритму 3-го дня. При получении двух последовательных значений МНО, находящихся вцелевом диапазоне, следующее измерение следует провести через неделю, а вдальнейшем МНО измеряется 1 раз в 4 недели. Необходимость регулярногоконтроля МНО связана с тем, что на его антикоагулянтное действиеоказывает влияние лекарственныхпрепаратов множество и факторов, особенности в питания частности, пациента. прием Особую опасностьпредставляет избыточная гипокоагуляция, которая может стать причинойразвития кровотечения, в том числе, угрожающего жизни пациента. Новые пероральные антикоагулянты -дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто) и апиксабан (Эликвис) не уступают варфарину поэффективности профилактики тромбоэмболических фибрилляцией предсердий, гипокоагуляцию сразу но после в осложнений отличие первого от приема у больныхнеклапанной последнего,обеспечивают препарата и нетребуют лабораторного контроля за свертываемостью крови. Установкакава-фильтра для профилактики ТЭЛА. Рутинное использование кава-фине рекомендуется. Может использоваться, когда антикоагулянты абсолютно противопоказаны, а риск рецидива ТЭЛА высокий. Нет данных, поддерживающих рутинное применение при свободно флоттирующемпроксимальном ТГВ.Планируемыйтромболизис – не показание к профилактической установке. 8. Тесты для контроля: 1. К сильным предрасполагающим факторам риска развития ТЭЛА относятся: A) беременность; B) постельный режим более 3 дней; 32 C) онкологические заболевания; D) протезирование тазобедренного или коленного сустава. 2. К умеренным предрасполагающим факторам риска развития ТЭЛА относятся: A) переломы нижних конечностей; B) инфаркт миокарда в предыдущие 3 месяца; C) сахарный диабет; D) хроническая сердечная недостаточность. 3. К слабым предрасполагающим факторам риска развития ТЭЛА относятся: A) лапароскопическая операция; B) прием оральных контрацептивов; C) онкопатология; D) послеродовый период. 4. При ТЭЛА на высокий риск летального исхода могут указывать все признаки, кроме одного: A) шок; B) признаки перегрузки правого желудочка при ЭхоКГ; C) положительный результат Д-димертеста; D) положительный результат тропонинового теста. 5. При ТЭЛА на низкий риск летального исхода могут указывать все признаки, кроме одного: A) отрицательный результат Д-димер теста; B) отсутствие шока или артериальной гипотензии; C) отрицательный результат тропонинового теста; D) отсутствие признаков перегрузки правого желудочка на ЭхоКГ. 6. У гемодинамически стабильного пациента с подозрением на ТЭЛА с высоким риском летального исхода следует незамедлительно выполнить: 33 A) КТ ангиопульмонографию; B) эхокардиографическое исследование у постели больного; C) высоко чувствительный Д-димер тест; D) тропониновый тест. 7. Эхокардиографическим признаком острой перегрузки правого желудочка при ТЭЛА не является: A) гипертрофия стенки правого желудочка; B) диастолический размер правого желудочка более 30 мм; C) соотношение размеров правого и левого желудочков более 1; D) систолическое сглаживание межжелудочковой перегородки. 8. Критерием гемодинамической нестабильности, связанной с ТЭЛА, не является: A) остановка сердечной деятельности с реанимацией; B) шок; C) падение АД на ≥ 40 мм рт. ст., продолжающееся более 15 минут; D) сепсис. 9. Маркером повреждения миокарда при ТЭЛА является A) подъем уровня BNP или NT-proBNP; B) дилатации правого желудочка поданным эхокардиографии (ЭхоКГ); C) положительные сердечные тропонины T и I; D) подъем уровня Д-димера. 10. При невысокой клинической вероятности ТЭЛА и недоступности компьютерной томографии следует в первую очередь провести: A) ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей; B) эхокардиографическое исследование; C) высокочувствительный Д-димер тест; D) тропониновый тест. 34 11. При невысокой клинической вероятности ТЭЛА отрицательный результат Д-димер теста: A) подтверждает диагноз ТЭЛА; B) исключает диагноз ТЭЛА; C) не имеет диагностического значения. 12. При невысокой клинической вероятности ТЭЛА положительный результат Д-димер теста: A) подтверждает диагноз ТЭЛА; B) исключает диагноз ТЭЛА; C) является показанием для выполнения компьютерной томографии. 13. Показанием к тромболизису или эмболэктомии при ТЭЛА служит: A) шок или артериальная гипотензия; B) признаки перегрузки правого желудочка; C) положительный результат Д-димер теста; D) положительный результат тропонинового теста. 14. Абсолютным противопоказанием к тромболизису при ТЭЛА не является: A) когда-либо перенесенный геморрагический инсульт; B) ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев; C) транзиторная ишемическая атака в течение последний 3 месяцев; D) инсульт неизвестного характера в анамнезе. 15. Какое утверждение об установке кава-фильтр для профилактики ТЭЛА неверно? A) рутинное использование не рекомендуется; B) показана при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам; C) показана профилактическая установка при планируемом тромболизисе. 16. Для лечения ТЭЛА с низким риском ранней смерти можно использовать все, кроме: 35 A) тромболитики; B) нефракционированный гепарин; C) низкомолекулярные гепарины; D) дабигатран, апиксабан, ривароксабан. 17. Для длительной профилактики рецидивов ТЭЛА можно использовать все, кроме: A) варфарин; B) дабигатран, апиксабан, ривароксабан; C) нефракционированный гепарин. 18. Прием пероральных антикоагулянтов для длительной профилактики рецидивов следует продолжать не менее: A) 3 недель; B) 1 месяца; C) 3 месяцев; D) 6 месяцев. 19. При использовании варфарина для длительной профилактики рецидивов ТЭЛА целевое значение МНО должно быть в пределах: A) 1,5-2,0; B) 2,0-2,5; C) 2,5-3,0; D) 3,0-3,5. 9. Ситуационные задачи Задача 1. У роженицы М., 35 лет, в послеродовом периоде появились сильные боли в грудной клетке, резкая одышка смешанного характера с потерей сознания. Объективно: общее состояние тяжелое, кожа холодная, влажная. Отмечается цианоз лица. ЧДД до 30 в 1 минуту. При аускультации дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено, единичные сухие хрипы, в 36 нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Шейные вены набухшие, пульс ритмичный 100 в 1 минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, расщепление второго тона над легочной артерией. Живот мягкий безболезненный. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х1012/л, Нв - 135 г/л, СОЭ - 15 мм/час, лейкоциты - 9,5х1012/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%. Время свертывания - 4 мин., ЛДГ - 4,2 мкмоль/ч/л. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. 2. Определите клиническую вероятность предполагаемого заболевания по модифицированной Женевской шкале. 3. Оцените состояние гемодинамики. 4. Оцените риск раннего летального исхода. 5. Учитывая состояние гемодинамики, какое исследование следует незамедлительно выполнить у постели пациентки? 6. Какой результат исследования вы ожидаете получить? Задача 2. У женщины М., 39 лет через день после длительного авиаперелета внезапно появились боли в грудной клетке, резкая одышка, потеряла сознание. Регулярно принимает гормональные противозачаточные препараты. Страдает ожирением. Три года назад перенесла тромбофлебит левой голени. Объективно: Общее состояние тяжелое, сознание присутствует, отмечается сине-багровый цианоз верхней части тела, кожа влажная, холодная, избыточный вес. Дыхание поверхностное до 32 в одну минуту. При аускультации дыхание ослаблено, средне- и мелкопузырчатые незвучные хрипы над всей поверхностью легких. Шейные вены набухшие, пульс нитевидный 112 ударов в минуту, тоны 37 сердца глухие. Артериальное давление 90/40 мм рт.ст. Живот увеличен, пальпации не доступен. Вопросы: 1. Установить предварительный диагноз. 2. Укажите факторы риска и определите клиническую вероятность предполагаемого заболевания по модифицированной Женевской шкале. 3. Оцените состояние гемодинамики. 4. Оцените риск раннего летального исхода 5. Учитывая состояние гемодинамики, какое исследование следует незамедлительно выполнить у постели пациентки? 6. Какой результат исследования вы ожидаете получить? 7. Определить тактику лечения пациентки. 8. В случае благоприятного исхода дайте рекомендации по профилактике. Задача 3. Больная Т., 35 лет, офис-менеджер, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской больницы в связи с внезапно начавшимся приступом одышки смешанного характера, сердцебиением, колющей болью в прекардиальной области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что за 5 суток до приступа одышки у больной появились мягкий отек правой нижней конечности от стопы до паховой складки, незначительный цианоз и умеренная болезненность конечности. В последующем указанные симптомы сохранялись, пыталась лечиться самостоятельно, используя различные мази с антибиотиками и спиртовые компрессы. Настоящий приступ одышки возник впервые в конце продолжительного рабочего дня на фоне полного благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает в офисе и проводит большую часть времени в положении сидя, ведет малоподвижный образ жизни, курит, применяет комбинированные оральные контрацептивы. 38 ЭКГ пациентки Т., 35 лет Объективно: состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, видимая пульсация шейных вен. Отмечается отек правой нижней конечности, мягкий и теплый наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо выраженным цианозом, умеренной болезненностью при пальпации и сохраненной пульсацией на артериях стопы, подколенной и общей бедренной артериях. Суставы без патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 25 в минуту. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/65 мм рт. ст. Акцент II-тона в точке выслушивания клапана легочной артерии. Шумов нет. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Симптом поколачивания отрицательный. Индекс массы тела более 31 кг/м2. Субфебрилитет. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные: 39 Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, лейкоциты - 5,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%; СОЭ 24 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1010, эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются. Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 мкмоль/л, креатинин - 0,093 ммоль/л, глюкоза – 6,9 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, фибриноген – 8,2 г/л, СРБ – 25 мг/л. Рентгенография органов грудной клетки пациентки Т., 35 лет Вопросы 1. Выделите синдромы, определите ведущий. 2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму. 3. Сформулируйте диагноз. 4. Составьте план дополнительных обследований. 40 5. Назначьте лечение. Задача №4 Больной А., 52 лет, 3 день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на легочной артерии. ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной 1/3 зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 41 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: изучить дифференциальную диагностику и лечение очаговых заболеваний легких (ОЗЛ). 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с различными вариантами очаговых заболеваний легких (из клинических задач) • набор данных лабораторных и инструментальных методов исследования при очаговых заболеваниях легких • примеры результатов рентгенограмм органов грудной клетки • наборы тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Перечень заболеваний, протекающих с очаговым поражением легких (ОПЛ). 2. Диагностический алгоритм при выявлении ОПЛ. 3. Диагностические особенности пневмонии. 4. Диагностические особенности туберкулеза. 5. Диагностические особенности рака легких. 6. Диагностические особенности инфаркта легких. 7. Диагностические особенности «эозинофильной пневмонии». 8. Лечение пневмонии. 9. Лечение туберкулеза. 10. Лечение рака легких. 42 11. Лечение инфаркта легких. 12. Лечение «эозинофильной пневмонии». 5. Студент должен знать: 1. Определение понятия очаговое поражение легких. 2. Перечень болезней, протекающих с ОПЛ. 3. Алгоритм диагностики при выявлении очаговых заболеваний легких. 4. Особенности диагностики и лечения различных болезней, сопровождающихся ОПЛ. 6. Студент должен уметь: 1. Собрать жалобы и анамнез. 2. Провести физикальное обследование пациента. 3. Оценить данные рентгенологического исследования при наличии 4. Поставить предварительный диагноз болезни, сопровождающейся 5. Назначить план обследования пациента при выявлении ОПЛ. 6. Поставить окончательный диагноз болезни, сопровождающейся ОПЛ. ОПЛ. очаговым поражением легких. 7. Назначить лечение пациента с различными очаговыми заболеваниями легких. 7. Хронокарта занятия Очаговое образование в легких - это зона уплотнения легочной ткани, чаще округлой формы, размером до 3 см. Различают одиночные очаги, единичные очаги (до 6 шт.) и множественные (диссеминация очагов). По величине: мелкие очаги: 1-2 мм, средние: 3-5 мм, крупные: от 1 см и более. При обследовании пациента очаги в легких обнаруживаются впервые при рентгенологических исследованиях. При этом на обычных рентгенограммах четко обнаруживаются 43 очаги размером от 1 см и более в диаметре. Очаги меньших размеров обнаруживаются далеко не всегда. Обнаруживаемость очагов в легких значительно возрастает при проведении компьютерной томографии легких. Список заболеваний с очаговым поражением легких: пневмония, туберкулез легких, инфаркт легких, рак легких, «эозинофильная пневмония» Пневмония - это острое инфекционное поражение легких с инфильтрацией клетками воспаления паренхимы легких и эксудацией альвеол. Очаговая (бронхопневмония) пневмония имеет яркие клинические проявления, начинается с лихорадки, сопровождается кашлем с мокротой, влажными мелкопузырчатыми хрипами, возможно обнаружение синдрома уплотнения легочной ткани. При лабораторном обследовании наблюдается лейкоцитоз (˃ 10х109/л - внебольничная пневмония и ˃ 12х109/л - госпитальная пневмония), а также большое количество палочкоядерных нейтрофилов (характерно ˃ 10%) На рентгенограмме легких выявляются очаговые облаковидные, неоднородные с нечеткими контурами образования на фоне усиленного легочного рисунка, кроме того обнаруживается неструктурный, расширенный корень легкого с одной или с обеих сторон. Лечение пневмонии: основным методом лечения является применение антибиотиков. Антибиотики должны назначаться как можно раньше. Выбор стартовой антибиотикотерапии зависит от клинической группы заболевания, тяжести течения и условий возникновения пневмонии. С цель возможной коррекции лечения в дальнейшем при поступлении в стационар проводится забор мокроты или промывных вод бронхов для посева и определения причинного микробного агента и его чувствительности к антибиотикам. Проводится также симптоматическая терапия. Туберкулез легких часто проявляется очаговым поражением легких. Клинически очаговый туберкулез легких (ОТЛ) проявляется субфебрильной температурой, сухим или малопродуктивным кашлем, симптомами умеренной 44 интоксикации. Основными методами диагностики ОТЛ у взрослых являются типичные рентгенологические изменения (на первом этапе диагностики) и обнаружение туберкулеза в посевах мокроты или промывных вод бронхов (на заключительном этапе диагностики). В некоторых случаях диагноз удается подтвердить при гистологическом исследовании. К дополнительным методам диагностики относятся диаскинтест и реакция манту. Предварительный диагноз ОТЛ ставится обычно по данным рентгенологического исследования легких. Рентгенологическая картина при ОТЛ имеет характерные особенности, отличающие туберкулез от других ОЗЛ: плотные очаги располагаются преимущественно в верхних отделах легких (чаще 1 и 2 и 6 сегмент), часто имеется «дорожка к корню», в динамике очаги уплотняются и кальцифицируются, «рассасывание» туберкулезных очагов возможно только через 6-9 месяцев (при пневмонии и инфаркте легких это происходит значительно быстрее). Кальцификация при злокачественных опухолях не наблюдается. В общем анализе крови при ОТЛ характерно наличие моноцитоза. Лечение ОТЛ проводится комплексом противотуберкулезных препаратов, к которым относятся изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразирамид, стрептомицин и др. При необходимости возможно хирургическое лечение (резекция пораженного туберкулезом легкого). Следует подчеркнуть, что поставить диагноз ОТЛ, а также назначить противотуберкулезное лечение может только фтизиатр. Врачи других специальностей могут поставить только предположительный диагноз и направить пациента для уточнения диагноза к фтизиатру, проведя при этом противоэпидемические мероприятия. Лечение проводится в специализированных учреждениях. Инфаркт легких (ИЛ) развивается обычно вследствие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При массивной и субмассивной ТЭЛА на первый план выходят гемодинамические нарушения: шок, а также загрудинная боль и одышка. При ТЭЛА мелких ветвей клиническую симптоматику определяет 45 легочно-плевральный синдром, в отличие от пневмонии вначале появляется одышка, а затем другие симптомы: повышение температуры тела, кашель, кровохарканье (часто), боль в грудной клетке, явления плеврита, влажные хрипы. В общем анализе крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз и и увеличение палочкоядерных нейтрофилов. На рентгенограмме легких типично обнаружение очагов, имеющих конусовидную форму и расположенных, преимущественно субплеврально. Вместе с тем очаги в легких могут быть «пневмониеподобными» и «опухолевидными». Корни легких увеличиваются за счет сосудистого компонента. Нормальный уровень Д-димера в крови указывает на отсутствие ТЭЛА и, следовательно, инфаркта легкого. Прямым признаком, подтверждающим ТЭЛА и ИЛ является компьютерная ангиопульмонография, обнаруживающая дефект наполнения легочной артерии. К косвенным признакам ТЭЛА относятся симптомы дисфункции правого желудочка, повышение давления в легочной артерии, выявленные на УЗИ сердца, а также признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ. Лечение при инфаркте легких с ОПЛ соответствует лечению ТЭЛА. При выраженных гемодинамических нарушениях (падение АД) эффективны тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза и т.п.), а также хирургическое лечение. При отсутствии выраженных гемодинамических нарушений препаратом выбора является гепарин. Антибиотики назначаются только при присоединении инфекции. Проводится также симптоматическая терапия. Длительная профилактическая терапия осуществляется непрямыми антикоагулянтами: варфарин, а также ривороксабан (ксарелто) или дабигатран (прадакса). В ряде случаев устанавливают кавафильтр. Одним из частых причин ОПЛ является «периферический» рак легких (ПРЛ). Течение этой болезни разнообразное: от бессимптомного до пневмониеподобного, но обычно симптоматика, в отличие от пневмонии, развивается постепенно и клинических критериев рака легких не выделяют. 46 Основными в диагностике ПРЛ считаются: рентгенологические исследования, включая КТ (предварительный диагноз) и морфологические (гистологические) исследования легких (окончательный диагноз). При рентгенологическом исследовании выявляется округлая тень с четким неровным (фестончатым) контуром или с ровным гладким контуром, без кальцинатов. Рост ракового образования в динамике наблюдается менее чем за 450 дней. Если подозрительное образование не увеличивается за период более 2 лет, то скорее всего оно не относится к ПРЛ. Лечение ПРЛ в основном хирургическое и симптоматическое. В ряде случаев при запущенном умеренно дифференцированном ПРЛ возможна химиотерапия, продлевающая жизнь пациента. «Эозинофильная пневмония» (ЭП, легочная эозинофилия) это синдром, характеризующийся преходящими (летучими) легочными (эозинофильными) инфильтратами и «гиперэозинофилией» крови. Различают вторичную и первичную или криптогенную ЭП. Причинами ЭП являются: паразитарные инвазии, грибковая сенсибилизация, лекарственные поражения легких, опухоли легких. Клинически заболевание проявляется повышением температуры тела (от субфебрильной до фебрильной), кашлем со скудной мокротой, слабостью, недомоганием, потливостью, потерей массы тела, в ряде случаев явлениями бронхоспазма, развитием плеврита. При вторичной ЭП имеются также симптомы, вызвавших ЭП болезней. Особенностью рентгенологической картины в легких является наличие «летучих» пневмониеподобных очагов, быстро исчезающих в одном месте и появляющихся в другом, часто даже без лечения. В общем анализе крови отмечается гиперэозинофилия (превышает 1,5х109/л). В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживается эозинофилия. Диагностический поиск направляется на установление причины ЭП. Если причина ЭП остается невыясненной, то ЭП расценивается как первичная или криптогенная. Лечение ЭП заключается в устранении причины, вызвавшей ЭП, 47 а также, при необходимости, назначении глюкокортикоидов (ГК) в умеренных дозах. На фоне лечения ГК эозинофильные очаги в легких довольно быстро исчезают, однако если причина ЭП не устранена этот синдром рецидивирует после отмены ГК. 8. Тесты для контроля: 1.Наиболее вероятный диагноз при обнаружении на рентгенограмме легких облаковидных очагов неоднородной структуры с нечеткими контурами в сочетании с неструктурным корнем: A) туберкулез легких; B) пневмония; C) рак легкого; D) «эозинофильная пневмония»; E) инфаркт легких. 2.Наиболее вероятный диагноз при обнаружении на рентгенограмме в верхних отделах легких плотных округлых очагов с нечеткими или четкими контурами и дорожкой к корню: A) туберкулез легких; B) инфаркт легких; C) «эозинофильная пневмония»; D) пневмония; E) рак легких. 3.Наиболее вероятный диагноз при наличии на рентгенограмме легких быстро исчезающих и вновь появляющихся в другом месте «летучих» облаковидных очагов с нечеткими контурами: A) туберкулез легких; B) рак легких; C) «эозинофильная пневмония»; D) инфаркт легких; 48 E) пневмония. 4. Наиболее вероятный диагноз при обнаружении на рентгенограмме увеличивающихся в динамике округлых очагов с четкими неровными (фестончатыми) либо ровными (гладкими) контурами: A) пневмония; B) рак легких; C) туберкулез легких; D) «эозинофильная пневмония»; E) инфаркт легкого. 5. Наиболее вероятный диагноз при обнаружении на рентгенограмме в верхних отделах легких плотного округлого очага с наличием вблизи россыпи более мелких очагов по типу «наседки с цыплятами»: A) пневмония; B) инфаркт легких; C) «эозинофильная пневмония»; D) туберкулез легких; E) рак легких. 6. Самый информативный метод диагностики периферического рака легких: A) рентгенограмма легких; B) гистологическое исследование биоптата легких; C) исследование жидкости брохоальвеолярного лаважа; D) исследование мокроты на атипичные клетки; E) биохимический анализ крови. 7. Клинико-лабораторные диагностические критерии внебольничной пневмонии: 1) кашель с мокротой, 2) физикальные признаки уплотнения легочной ткани, влажные хрипы, крепитация, 3) кровохарканье, 4) лейкоцитоз в общем анализе крови более 10х1012/л, 5) выраженная железодефицитная анемия. 49 Выбрать правильный ответ: A) 1), 2), 4); B) 1), 2), 3); C) 2), 4), 5); D) 1), 2), 5). 8. Основным признаком, позволяющим дифференцировать госпитальную и внебольничную пневмонии является: A) характер рентгенологических изменений в легких; B) характер патологических изменений в анализах крови; C) характер микробиологических находок; D) характер возникновения пневмонии (место и время); E) эффективность лечения различными препаратами. 9. Наиболее информативный лабораторный признак «эозинофильной пневмонии»: A) эозинофилия в общем анализе крови; B) лимфоцитоз в общем анализе крови; C) лейкоцитоз в общем анализе крови; D) эозинофилия в мокроте; E) ускоренное СОЭ. 10. Симптомы «эозинофильной пневмонии» острого течения появляются через: A) несколько минут после контакта с аллергеном; B) несколько дней после контакта с аллергеном; C) несколько часов после контакта с аллергеном; D) неделю после контакта с аллергеном. 11. Наиболее информативным признаком туберкулеза легких является: A) обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте у пациента с очаговыми рентгенологическими изменениями в легких; 50 B) рентгенологическая картина, соответствующая туберкулезу; C) соответствующий туберкулезу результат диаскинтеста; D) соответствующий туберкулезу результат реакции Манту. 12. Наиболее вероятным диагнозом при обнаружении на рентгенограмме субплеврально расположенных конусовидных очагов является: A) пневмония; B) инфаркт легкого; C) туберкулез легких; D) рак легких; E) «эозинофильная пневмония». 13. Наиболее информативный метод диагностики инфаркта легкого: A) общий анализ крови; B) рентгенограмма легких; C) сцинтиграфия легких; D) компьютерная томография легких с контрастированием легочной артерии; E) определение уровня Д-димера в крови. 14. Основным методом лечения пневмонии является применение: A) антибактериальных средств; B) глюкокортикостероидов; C) цитостатиков; D) антикоагулянтов; C) хирургического лечения. 15. Основным методом лечения рака легких является применение: A) антибактериальных средств; B) глюкокортикостероидов; C) цитостатиков; D) антикоагулянтов; 51 E) хирургического лечения. 16. Основным методом лечения инфаркта легких нетяжелого течения является применение: A) антибактериальных средств; B) глюкокортикостероидов; C) цитостатиков; D) антикоагулянтов; E) хирургического лечения. 17. Основным методом лечения «эозинофильной пневмонии» является применение: A) антибактериальных средств; B) глюкокортикостероидов; C) цитостатиков; D) антикоагулянтов; E) хирургического лечения. 18. Лечение туберкулеза легких должен назначить: A) терапевт; B) фтизиатр; C) пульмонолог; D) врач общей практики; E) любой специалист, из перечисленных выше. 19. При лечении пневмонии применяются все препараты, кроме одного: A) цефтриаксон; B) амоксициллин; C) левофлоксацин; D) изониазид; E) линезолид. 20. При лечении туберкулеза легких применяются все препараты, кроме 52 одного: A) ванкомицин; B) рифампицин; C) пиразинамид; D) изониазид; E) стрептомицин. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Больной Ф., 52 года, обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой. Заболел остро, когда 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал общее недомогание, слабость и озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со скудной светлой мокротой. Объективно: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого легкого, там же выслушивается крепитация, а при перкуссии – притупление перкуторного звука. Частота дыхательных движений - 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. Назначьте обследование. 53 3. Пациенту проведена рентгенограмма легких в прямой и боковой проекции – выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение. Задача 2. Больной С., 25 лет, поступил в стационар терапевтического отделения ЛПУ с жалобами на кашель с большим количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным запахом; кровохарканье, повышение температуры до 39°С, недомогание, одышку. Около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но самостоятельно покинул отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение отмечает около 2 дней назад. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные. ЧСС - 94 в минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см, тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Над легкими слева перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный. Вопросы: 1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае. Обоснуйте. 2. Составьте план дополнительного обследования пациента для уточнения диагноза. Задача 3. 54 Пациент А., 45 лет, инженер предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39°С, одышку инспираторного характера при обычной физической нагрузке, сухой кашель, боль при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую слабость, утомляемость и потливость в ночное время. Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились вышеуказанные жалобы. Принимал жаропонижающие препараты с незначительным эффектом. Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью состояния и подозрением на пневмонию направлен в приемный покой стационара по месту жительства. В анамнезе: работает 15 лет инженером на машиностроительном заводе. Не курит. Ранее у врача не наблюдался. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности. Наблюдается цианоз губ. Рост - 175 см, вес - 72 кг. Окружность талии – 100 см. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 39°С. Грудная клетка нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. ЧДД - 24 в минуту. Справа по лопаточной линии отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации справа ниже угла лопатки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову - 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 13,2×109/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%, СОЭ - 38 мм/ч. 55 На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор. Назовите критерии адекватности терапии. Задача 4. Больной А., 48 лет, в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. Рентгенографически – в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечеткие. В окружающей ткани легкого – очаговые тени малой интенсивности. В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18 мм/час. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. В связи с возникшим легочным кровотечением исследование мокроты на выявление микобактерий туберкулеза не произведено. Вопросы: 1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 56 3. Дайте обоснование диагноза. 4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики. 5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного. Задача 5. Пациент, 54 лет, предъявляет жалобы на немотивированное усиление кашля со скудной мокротой в течение 3 месяцев. Умеренный кашель со скудной мокротой много лет (стаж курения 30 пачка-лет). Пациент долгое время не обращал внимания на кашель, однако в последнее время кашель значительно усилился и заставил пациента обратиться за медицинской помощью. В анамнезе хронический бронхит. При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии и пальпации патологии не выявлено. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД - 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС - 82 в 1 мин. А/Д - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, безболезненная, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены. На рентгенограмме органов грудной клетки в средней доле справа определяется округлое образование 2,5 см в диаметре с четким и неровным (фестончатым) контуром и наличием «короны», расположенное на достаточном удалении от корня. Корни легких обычных размеров, структурные. В общем анализе крови: СОЭ - 25 мм/ч, в остальном без патологии. Общий анализ мокроты: характер - слизистый, лейкоциты - в небольшом количестве, атипичные клетки не обнаружены. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 57 2. Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Назовите основной методом лечения в данном случае. 5. Какие изменения характерны для рака легкого в отличие от других очаговых поражений? 58 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся диссеминированным поражением легких» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: изучить дифференциальную диагностику и лечение заболеваний, сопровождающихся диссеминированным поражением легких (ДПЛ). 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с заболеваниями, сопровождающимися диссеминированным поражением легких (из клинических задач) • набор данных лабораторных и инструментальных методов исследования при заболеваниях, сопровождающихся диссеминированным поражением легких • примеры результатов рентгенограмм органов грудной клетки • наборы тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Перечень заболеваний, сопровождающихся диссеминированным поражением легких. 2. Диагностический алгоритм при выявлении ДПЛ. 3. Диагностические особенности гранулематозных поражений легких. 4. Диагностические особенности фиброзирующих альвеолитов. 5. Диагностические особенности опухолей легких. 6. Диагностические особенности ДПЛ при диффузных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах. 59 7. Диагностические особенности редких болезней с ДПЛ. 8. Лечение гранулематозных поражений легких. 9. Лечение фиброзирующих альвеолитов. 10. Лечение опухолей легких. 11. Лечение ДПЛ при диффузных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах. 12. Лечение редких болезней с ДПЛ. 5. Студент должен знать: 1. Определение ДПЛ. 2. Перечень болезней, сопровождающихся диссеминированным поражением легких. 3. Алгоритм диагностики при выявлении ДПЛ. 4. Особенности диагностики и лечения различных болезней, сопровождающихся ДПЛ. 6. Студент должен уметь: 1. Собрать жалобы и анамнез. 2. Провести физикальное обследование пациента. 3. Оценить данные рентгенологического исследования при наличии 4. Поставить предварительный диагноз болезни, сопровождающейся ДПЛ. диссеминированным поражением легких. 5. Назначить план обследования пациента при выявлении ДПЛ. 6. Поставить окончательный диагноз болезни, сопровождающейся диссеминированным поражением легких. 7. Назначить лечение пациента с ДПЛ неясного генеза. 8. Назначить лечение пациента с ДПЛ достоверно установленного происхождения. 60 7. Содержание занятия Диссеминированные поражения легких это патологические процессы, основными симптомами которого являются прогрессирующая одышка и рентгенологические изменениями в легочной ткани в виде рассеянных очагов и/или диффузного интерстициального фиброза. ДПЛ наблюдается при большом количестве заболеваний. Это определяет первоочередность задач дифференциальной диагностики, что важно для определения рациональной тактики лечения и улучшения терапевтического прогноза. В жалобах пациента на первый план обычно выступает нарастающая одышка, может выявляться связь одышки с контактом с аллергенами и токсинами, включая лекарственные препараты. Имеют значение также профессионально-производственный и семейный анамнез. При осмотре пациента можно обнаружить признаки болезней, сопровождающихся ДПЛ. Пальпация и перкуссия мало информативна. При ДПЛ часто выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В ряде случаев (идиопатический легочный фиброз/ИЛФ) определяются крепитирующие хрипы, подобные «треску целофана». Общеклинические лабораторные методы исследования (анализы крови. мочи, мокроты, плевральной жидкости) выявляют изменения, характерные для различных болезней, вызывающих ДПЛ. Чаще всего они не специфичны, но могут быть использованы в комплексе диагностической информациии. Определяющее значение в диагностике может играть обнаружение в мокроте микобактерий, аспергилл, атипичных клеток опухоли, клеток сердечных пороков, обнаружение хилезного характера плевральной жидкости. При ряде заболеваний (ДБСТ и системные васкулиты) диагностическую помощь может оказать иммунологическое исследование. Важное дигностическое и прогностическое значение имеет исследование функции внешнего дыхания, 61 которое показывает в основном изменения по рестриктивному типу. Основную роль в диагностике ДПЛ имеют рентгенологическое исследование ( рентгенограмма ОГК и СКТ ОГК), а также прижизненное гистологическое исследование биопсийного материала легочной ткани и/или внутригрудных лимфатических узлов.Решающая диагностическая информация может быть получена и при бронхологическом исследовании с биопсией измененной слизистой бронхов.Определенное значение в диагностическом поиске может иметь исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Диагностика ДПЛ заключается не только в выявлении самого синдрома ДПЛ, но и в том чтобы установить конкретное заболевание, сопровождающееся ДПЛ. Алгоритм диагностики ДПЛ: впервые ДПЛ обнаруживается при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Для уточнения рентгенологической картины проводится СКТ ОГК. По данным рентгенологического исследования, а также с учетом уже проведенного обследования пациента делается предположение о возможной причине ДПЛ. Далее назначается дополнительное обследование согласно выдвинутым диагностическим предположениям. Вначале проводятся неинвазивные и малоинвазивные исследования. При отсутствии эффекта от диагностического поиска на этом этапе назначается биопсия легких с последующим гистологическим исследованием. Перечень заболеваний, сопровождающихся ДПЛ: 1.Альвеолиты 1.1 Идиопатический легочный фиброз (Идиопатический фиброзирующий альвеолит) 1.2 Экзогенный аллергический альвеолит 1.3 Токсический фиброзирующий альвеолит 2.Гранулематозы 2.1 Саркоидоз легких 62 2.2 Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких 2.3 Пневмокониозы 2.4 Пневмомикозы 3.Диссеминации опухолевой природы 3.1Бронхиолоальвеолярный рак 3.2 Карциноматоз легких 3.3 Раковый лимфангит 4.Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем 4.1 Интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани и системные васкулиты 4.2 Кардиогенный пневмосклероз при сердечной недостаточности 4.3 Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите 4.4 Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях 4.5 Интерстициальный фиброз как исход острого респираторного дистресс синдрома («острого повреждения легких», «шокового легкого») 5.Редкие формы диссеминированных поражений легких 5.1Гистицитз Х 5.2 Идиопатический гемосидероз легких 5.3 Альвеолярный протеиноз 5.4 Лейомиоматоз легких 5.5 Первичный амилоидоз легких Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) в настоящее время отождествляется с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ). ИЛФ это особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей пожилого возраста, поражаеи только легкие и связана с гистологическим и/или гистологическим паттерном обычной 63 интерстициальной пневмонии (ОИП). Диагностические критерии ИЛФ: 1. Исключение других известных причин интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), например профессиональных и бытовых воздействий, ДБСТ и проявлений лекарственной токсичности. 2. Наличие паттерна ОИП при проведении компьютерной томографии высокого разрешения у больных, которым не показана хирургическая биопсия легких. 3. Специфическое сочетание признаков ОИП на КТВР и при гистологическом исследовании биоптата легких. В случае получения разнонаправленных или сомнительных результатов обследования проводится мультидисциплинарная дискуссия. Обычная интерстициальная пневмония: КТ-паттерн, обьединяющий распространенные двухсторонние ретикулярные изменения, признаки «сотового» легкого и/или тракционных бронхоэктазов с преобладанием изменений в кортикальных и базальных отделах легких. При этом должны отсутствовать нетипичные или противоречащие данной патологии признаки Лечение ИЛФ: Основными лекарственными средствами для длительного лечения ИПФ в настоящее время признаны Нинтеданиб, а таже Пирфенидон. К немедикаментозным методам лечения относятся: длительная кислородотерапия у пациентов с клинически значимой гипоксемией (ИВЛ показана лишь некоторым больным); трансплантация легких (при наличии показаний); легочная реабилитация (показана большинству больных). Положительный эффект может вызывать лечение легочной гипертензии и ГЭРБ. Экзогенный аллергический альвеолит. Экзагенный аллергический альвеолит (ЭАА) - это диффузное поражение соединительной ткани легких, возникающее в результате аллергических ркакций легочной ткани на определенные антигены через несколько часов после ингаляции органической пыли или аэрозоля. Антигенными свойствами обладают бактерии, бациллы, грибы, органические вещества и продукты взаимодействия микроорганизмов с этими веществами, антигены животного и растительного происхождения. С 64 учетом происхождения заболеванию присваивают специфические названия: «легкое фермера, болезнь сыроваров, легкое птицевода, легкое скорняка и т.п. При остром течении болезни через 3-10 часов после контакта с причинным антигеном появляются одышка, сухой кашель. Лихорадка, «гриппоподобные» симптомы. При аускультации в этот период выявляются мелко- и среднепузырчатые хрипы, свистящее и шумное дыхание встречается редко. На гемограмме определяется умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. В случае прекращения контакта с аллергеном симптомы обычно нивелируются в течение 12-24 часов без лечения. Хроническое течение заболевания возникает при длительных или часто повторяющихся контактах с аллергеном и проявляется в основном постепенно усиливающейся одышкой и кашлем со скудной мокротой. В легких развивается прогрессирующий диффузный фиброзирующий процесс, ведущий к ранней инвалидности и летальному исходу. В начале хронической формы заболевания при прекращении контакта с антигеном и соответствующем лечении еще возможно обратное обратное развитие болезни. Диагностические критерии: 1. Выявление связи появления симптомов с воздействием антигена. 2. Обнаружение рентгенологических изменений изменений, диффузных и в виде крупносетчатых, ретикулярных очаговых затемнений легочной ткани, «матовое стекло», полосатый фиброз, сотовое легкое, сморщивание и деформация легкого. Слабо выраженные изменения характерны для острого ЭАА и рентгенограмма нормализуется через 10-20 дней после прекращения контакта с аллергеном. 3.Иммунологические тесты (выявление сенсибилизации к предполагаемому антигену). 4. Гистологическое исследование биоптата (при возможности его получения). 5. Исследование функции внешнего дыхания (чаще всего смешанный характер нарушений). Основой лечения является прежде всего прекращение действия аллергена. При необходимости применяются глюкокортикостероиды. 65 Токсический фиброзирующий альвеолит. Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) это патологический процесс в легких, возникающий вследствие токсического воздействия ряда химических веществ и в первую очередь лекарственных препаратов. Поражение легких вызывают цитостатики, соли золота, нитрофураны, интерферон, амиодарон, ганглиоблокаторы и др. Диагностические критерии. 1.Возникновение прогрессирующей одышки, повышения температуры тела, сухого кашля, похудания на фоне приема потенциально опасного препарата. 2. На рентгенограмме ОГК изменения варьируют от признаков отека интерстициальной ткани в начале болезни до грубых двухсторонних фиброзных изменений с ячеистой деформацией легочного рисунка, развитием сотового легкого при прогрессировании патологического процесса. В ряде случаев выявляются признаки эозинофильной «пневмонии».3. Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивный тип вентиляционных нарушений. Лечение: 1.Своевременная отмена токсичного препарата.2. назначение кортикостероидных препаратов. Переход патологического процесса в стадию фиброзирования значительно снижает эффективность лечения. Саркоидоз легких. Саркоидоз легких это неизвестной этиологии системное заболевание соединительной ткани, гистологическим субстратом которого являются эпителиоидноклеточные, неказеозные гранулемы, которые поражают почти все ткани и органы и, особенно, часто внутригрудные лимфатические узлы и легкие. Заболевание может начинаться остро (15-20% случаев) и проявляется лихорадкой, артралгиями, болью в грудной клетке, малопродуктивным кашлем, высыпаниями на коже. Однако чаще всего саркоидоз имеет хроническое начало со стертой клинической симптоматикой, а также бессимптомное течение и обнаруживается случайно при плановых обследованиях. Анализы крови могут иметь различные изменения, но чаще всего нормальные. Особенность течения болезни является преимущественно 66 спонтанное обратное развитие патологического процесса на начальных стадиях патологического процесса. Подозрение на саркоидоз может возникнуть на основании анализа клинической картины заболевания и данных рентгенологического исследования ОГК, КТВР. При рентгенологическом исследовании чаще всего обнаруживается двухстороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов, диффузные изменения сетчато-очагового характера преимущественно в нижних отделах легких. На поздних этапах болезни развивается сотовое легкое и эмфизема легких. Подтверждает саркоидоз легких гистологическое исследование ткани легкого и/или внутригрудных лимфатических узлов, обнаруживающее саркоидные гранулемы. Диагноз саркоидоза, подтвержденный гистологическим исследованием биоптата, называется достоверным. Диагноз, установленный без исследования биоптата, называется вероятным. Лечение саркоидоза легких. Препаратами выбора для лечения саркоидоза легких являются глюкокортикоиды. На ранних стадиях болезни лечение не проводится (при необходимости назначается симптоматическая терапия). Лечение глюкокортикостероидами начинается только при прогрессировании поражения легких и отсутствии признаков обратного развития патологического процесса. Иногда применяют цитостатики. Гематогенно-диссеминированный гематогенно-диссеминированный туберкулез туберкулез легких легких. (ГДТ) Острый проявляется лихорадкой, малопродуктивным кашлем, общей слабостью. Хронический ГД имеет стертую исследовании в клиническую случае симптоматику. хронического ГД При рентгенологическом определяется диссеминация полиморфных очагов расположенных преимущественно в верхних отделах легких; в случае острого течения ГД обнаруживается равномерно распределяемое по легкому мелкопятнистое сетчатое затемнение различной плотности. Плотность усиливается от краниальных отделов к каудальным. 67 Наиболее информативным является обнаружение микобактерий туберкулеза при микробиологическом исследовании. ГД у взрослых чаще всего возникает вследствие реинфекции на фоне иммунодепрессии. Терапевт (пульмонолог) устанавливает лишь предположительный диагноз туберкулеза. Окончательный диагноз этого заболевания ставит и назначает противотуберкулезное лечение только фтизиатр. Пневмокониоз. Пневмокониоз – это профессиональное заболевание легких от воздействия промышленной пыли, сопровождающееся хроническим диффузным пневмонитом с развитием фиброза легких. Основным в диагностике пневмокониоза является наличие специфического профессионального анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики рабочего места. При возникновении сомнений проводится весь комплекс необходимых исследований, включая биопсию легких. Окончательный диагноз пневмокониоза устанавливают врачебные комиссии учреждений, лечебно-профилактических учреждений, имеющих лицензию на право осуществления экспертизы связи заболевания с профессией. Основным в лечебно-профилактических мероприятиях является прекращение контакта пациента с пылью, симптоматическая терапия, в некоторых случаях назначаются глюкокортикостероиды Бронхиолоальвеолярный рак (аденоматоз легких) представляет собой высокодифференцированную аденокарциному, развивающуюся из альвеолярнобронхиолярного эпителия или эпителия слизистых желез бронхов. Подозрение на бронхиолоальвеолярный рак (БАР) возникает при наличии прогрессирующей одышки, кашля с выделением большого количества слизистой пенистой мокроты (0,5-3,0 л); диссеминированных изменений сетчато-очагового характера, с преимущественным поражением средних и нижних отделов на рентгенограммах легких. Подтвердить диагноз может обнаружение опухолевых клеток в мокроте. Самым информативным методом исследования является гистологическое 68 исследование биоптата легких. При диссеминированных формах БАР лечение симптоматическое. Карциноматоз легких (метастазы) чаще всего обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях, когда обнаруживаются множественные узелковые уплотнения различного размера и плотности гуще в средних и нижних отделах. Симптоматика определяется стадией первичного рака. Лечение в основном симптоматическое. Карциноматозный лимфангит легких (КЛЛ) вызывается карциномами бронха, желудка, молочной железы и прямой кишки. Клинически в большинстве случаев наблюдается одышка и цианоз. На рентгенограмме определяется сетчатая или сетчато-очаговая диссеминация преимущественно в средних и нижних отделах. Лечение в основном симптоматическое. Интерстициальные пневмониты у пациентов с ДБСТ характеризуются наличием ДПЛ у пациента с клинико-лабораторными признаками ДБСТ, Клиническая симптоматика разнообразна: от стертых до выраженных симптомов в виде прогрессирующей одышки и цианоза. Исследование функции дыхания выявляет преимущественно рестриктивные респираторные изменения и выраженные диффузионные нарушения. Диагностические критерии ДБСТ соответствуют общепринятым критериям. Лечение проводится по правилам лечения ДБСТ, а также симптоматически с учетом поражения легких. Гранулематоз Вегенера это неизвестной этиологии системный некротизирующий гранулематозный васкулит артерий среднего и мелкого калибра, поражающий преимущественно легкие, верхние, нижние дыхательные пути и почки (гломерулонефрит). Другие органы и системы поражаются значительно реже. Часто наблюдаются сукровичные выделения из носа, кровохарканье, нередко Рентгенологически центральным чаще развивается всего размягчением. массивное обнаруживаются Решающее значение легочное кровотечение. рассеянные в очаги диагностике с имеет 69 гистологическое исследование пораженных органов и тканей, выявляющее характерные гранулематозные поражения. Лечение. Показаны цитостатики, иногда в комбинации с глюкокортикоидами, а также симптоматическая терапия. Синдром Гудпасчера это системный капиллярит с преимущественным поражением альвеол лёгких и базальных мембран гломерулярного аппарата почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита. Заболевание проявляетя кашлем, кровохарканьем, одышкой, явлениями гломерулонефрита с бысрым развитием уремии. На рентгенограммах выявляются легочные инфильтраты около корня, распространяющиеся на средние и нижние отделы. Эти инфильтраты имеют мелкопятнистую структуру, иногда сливаются между собой. Характерными симптомами являются анемия с сидеропенией сидерофаги в мокроте. Диагноз подтверждается обнаружением антител к базальной мембране в биоптате почки, а также в крови. При лечении применяют цитостатики (циклофосфан) или их сочетании с глюкокортикоидами, купирование анемии и другая симптоматическая терапия. Гистиоцитоз Х - это системное заболевание неизвестной этиологии, обусловленное пролиферацией гистиоцитов. У взрослых чаще всего поражаются легкие, кости и диэнцефальная зона, в патологический процесс может также вовлекаться кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы, плевра. Болезнь проявляется одышкой, кашлем, часто возникает спонтанный пневмоторакс. На рентгенограммах выявляется очаговая, а затем сетчато-очаговая диссеминация преимущественно в верхних отделах, мелкая сетчатость, мелкие кисты, сотовое легкое, в поздних стадиях плевральные наложения. Достоверный диагноз возможен только при обнаружении типичных гистологических изменений. Альвеолярный протеиноз (АП) это неизвестной этиологии заболевание, характеризующееся накоплением в альвеолах липопротеина с выраженной ШИК-положительной реакцией. Болезнь проявляется одышкой, кашлем, цианозом, «барабанными» пальцами, хрипами в легких. Если присоединяется 70 вторичная инфекция наблюдается лихорадка. Рентгенологически обнаруживаются двухсторонние сливающиеся мелкопятнистые изменения в прикорневых и/или в средних отделах легких, а также двухсторонние базальные уплотнения легочной ткани. Изменения в легких напоминают признаки застоя при левожелудочковой сердечной недостаточности, однако, размеры сердца не увеличены, легочные вены нормальные. Исследование жидкости бронхиолоальвеолярного лаважа позволяет подтвердить диагноз во многих случаях. Наиболее информативным методом диагностики является гистологическое исследование биоптата легких, при котором обнаруживается ШИК-положительная реакция и положительная реакция с иммунопероксидазой материала в альвеолах. Лечение проводят промыванием легких (бронхоальвеолярный лаваж) раствором N-ацетилцистеина и изотонического раствора хлорида натрия. Антибиотики применяются только если присоединяется вторичная инфекция. Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) - это неизвестной этиологии заболевание, характеризующееся повторными кровоизлияниями в легкие и волнообразным рецидивирующим течением. Вторичный гемосидероз может развиваться при гемолитической анемии, переливаниях крови, сердечной патологии и др. Типичными симптомами болезни являются кровохарканье (легочное кровотечение), гипохромная анемия. Болезнь может протекать остро или иметь волнообразное рецидивирующее течение, сопровождаться одышкой кашлем, болью в грудной клетке и брюшной полости, надпораженными участками определяется притупление, выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы, могут присоединяться симптомы бронхоспазма и инфаркта легкого, а также пневмоторакса. В крови может быть повышено количество железа, а в ткани легкого оно увеличено в 100-200 раз. В мокроте обнаруживаются сидерофаги. В костном мозге признаки усиления эритропоэза. На рентгенограммах легких выявляются двухсторонние сетчато-очаговые 71 изменения преимущественно в средних и нижних отделах. Особые затруднения возникают при дифференциальной диагностике ИГЛ и ГДТ вследствие сходства клинической и рентгенологической картины этих заболеваний. Обращает на себя внимание, что в общем анализе крови при ИГЛ отмечается анемия, анизо-, пойкилоцитоз, а при ГДТ моноцитоз. Анамнестически при ГДТ имеются контакты с больными туберкулезом, перенесенный в прошлом легочный и внелегочный туберкулез. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют микробиологические исследования и гистологическое исследование биоптата легких. Основными препаратами в лечении ИГЛ являются кортикостероиды. В ряде случаев эффективность лечения повышается после удаления селезенки. Осуществляется также симптоматическая терапия: применяется дефероксамин (для выведения железа) и проводится лечение анемии, дыхательной недостаточности, легочного сердца. Лейомиоматоз легких (ЛМЛ) это заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся опухолеподобным разрастанием гладких мышечных волокон в лимфатических и кровеносных сосудах легких, лимфатических узлах, мелких бронхах и бронхиолах с образованием большого количества мелких кист (сотовое легкое). Наиболее частый симптом ЛМЛ медленно прогрессирующая одышка. У половины пациентов наблюдается одно или двухсторонний хилоторакс. Часто отмечается спонтанный пневмоторакс, на заключительном этапе этапе диагностируется легочное сердце. На рентгенограммах легких вначале определяется диффузное усиление легочного рисунка, затем сетчатоочаговые изменения с формированием мелких кист и булл, развивается «сотовое легкое». При исследовании функции дыхания выявляются смешанные, с преобладанием обструктивных изменения. При ХМЛ часто наблюдаются поражения внелегочных лимфатических узлов с развитием хилезных асцитов, хилоперикардитов, хилурии. У большинства пациенток определяется лейомиома матки. Предположить диагноз ЛМЛ можно на основании клинико- 72 рентгенологических данных. Способствовать постановке диагноза может лимфангиография. Уточнить диагноз позволяет гистологическое исследование биоптата легких. Лечение ЛМЛ симптоматическое. 8. Тесты для контроля: 1. К диссеминированным процессам в легких относится: A) пневмококковая пневмония; B) идиопатический легочный фиброз; C) хронический бронхит; D) ХОБЛ; E) бронхиальная астма. 2. К диссеминированным процессам в легких не относится: A) экзогенный аллергический альвеолит; B) саркоидоз; C) очаговый диссеминированный туберкулез; D) бронхоэктатическая болезнь; E) гранулематоз Вегенера. 3. Некроз перегородки носа характерен для: A) идиопатического фиброзирующего альвеолита; B) экзогенного аллергического альвеолита; C) болезни Вегенера; D) синдрома Гудпасчера; E) саркоидоза. 4. На рентгенограмме органов грудной клетки имеется множество полиморфных круглых очагов, расположенных преимущественно в верхних отделах легких. Данные изменения характерны для: A) пневмонии; B) туберкулеза; 73 C) саркоидоза; D) идиопатического легочного фиброза; E) пневмокониоза. 5. На рентгенограмме органов грудной клетки с двух сторон определяются расширенные, с полициклическими очертаниями корни легких. Других патологических изменений не обнаружено. Данные изменения характерны для: A) идиопатического легочного фиброза; B) лимфогранулематоза; C) центрального рака легких; D) туберкулезного бронхоаденита; E) саркоидоза. 6. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено увеличение парааортальных лимфоузлов слева. Данные изменения характерны для: A) идиопатического легочного фиброза; B) лимфогранулематоза; C) центрального рака легких; D) туберкулезного бронхоаденита; E) саркоидоза. 7. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружен увеличенный, расширенный, бугристый правый корень легких, легочный рисунок в прилегающих к этому корню отделах усилен, обогащен и деформирован (волнистые, радиальные и горизонтальные линии). Данные изменения характерны для: A) идиопатического фиброзирующего альвеолита; B) лимфогранулематоза; C) центрального рака легких; D) туберкулезного бронхоаденита; E) саркоидоза. 74 8. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется картина «матового стекла». Данные изменения характерны для: A) интерстициальной пневмонии; B) пневмокониоза; C) туберкулеза легких; D) рака легких; E) саркоидоза. 9. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление и деформация легочного рисунка в виде «сотового легкого», преимущественно на периферии в нижних отделах. Данные изменения характерны для: A) идиопатического легочного фиброза; B) пневмокониоза; C) туберкулеза легких; D) рака легких; E) саркоидоза. 10. Достоверный диагноз саркоидоза позволяет поставить: A) рентгенография органов грудной клетки; B) компьютерная томография органов грудной клетки; C) МРТ органов грудной клетки; D) гистологическое исследование биоптата внутригрудных лимфатических узлов и/или легких; E) иммунологические исследования; F) биохимический анализ крови. 11. Достоверный диагноз синдрома Гудпасчера позволяет поставить: A) обнаружение в крови антител к базальной мембране; B) гистологическое исследование биоптата легких; C) компьютерная томография органов грудной клетки; D) МРТ органов грудной клетки; 75 E) биохимический анализ крови. 12. Диагноз гранулематоза Вегенера достоверно подтверждается: A) обнаружением в крови антител к базальной мембране; B) гистологическим обнаружением гранулем в тканях и артериях среднего калибра; C) компьютерной томографией органов грудной клетки; D) МРТ органов грудной клетки; E) биохимический анализ крови. 13. Чаще всего в общем анализе крови при саркоидозе наблюдается: A) лейкоцитоз; B) лейкопения; C) анемия; D) эритроцитоз; E) ускоренная СОЭ; F) лимфоцитоз; G) показатели в пределах нормы. 14. При саркоидозе 1 стадии ремиссия чаще всего наступает: A) в результате лечения преднизолоном; B) в результате лечения витамином Е; C) в результате лечения голодом; D) спонтанно; E) в результате лечения плазмоферезом. 15. Препаратом выбора для лечения саркоидоза является: A) пирфенидон; B) преднизолон; C) метотрексат; D) милдронат; E) лонгидаза. 76 16. У фермера, работающего с сеном, на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружен диффузно усиленный деформированный легочный рисунок, а также множество рассеянных пневмоние подобных теней. Данные изменения характерны для: A) экзогенного аллергического альвеолита; B) идиопатического легочного фиброза; C) туберкулеза; D) саркоидоза; E) рака легких. 17. Аускультативный симптом, характерный для идиопатического легочного фиброза: A) мелкопузырчатые влажные хрипы; B) сухие свистящие хрипы; C) крепитация; D) бронхиальное дыхание. 18. Аускультативный симптом, характерный для экзогенного аллергического альвеолита: A) мелкопузырчатые влажные хрипы; B) сухие свистящие хрипы; C) крепитация; D) бронхиальное дыхание. 19. Диагноз идиопатического легочного фиброза наиболее достоверно подтверждается: A) рентгенографией органов грудной клетки; B) компьютерной томографией органов грудной клетки; C) МРТ органов грудной клетки; D) гистологическим исследование биоптата легочной ткани; E) иммунологическими исследованиями; 77 F) биохимическим анализом крови. 20. Диагноз экзогенного аллергического альвеолита подтверждается: A) обнаружением эозинофилии в общем анализе крови; B) обнаружением в крови антител к предполагаемому аллергену; C) обнаружением в крови антител к базальной мембране; D) лейкоцитозом в общем анализе крови. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Больная В., 45 лет, бухгалтер по профессии, госпитализирована в пульмонологическое отделение в связи с жалобами на прогрессирующую одышку с затруднением вдоха, сухой кашель и боли ноющего характера под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком дыхании, общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Считает себя больной в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, субфебрильная температура и слабость. Состояние было расценено как острое респираторное заболевание, назначены аспирин, супрастин, глюконат кальция. Самочувствие больной продолжало ухудшаться. Появилась и стала постепенно нарастать одышка. Затем присоединились ноющие боли под углами лопаток при глубоком вдохе. Участковым терапевтом при аускультации были выявлены крепитирующие хрипы, на основании чего заподозрили пневмонию и назначили терапию ампициллином в дозе 2 г в сутки. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, стабилизировать состояние не удалось. Сохранялась слабость, потливость, сухой кашель, больная похудела на 5 кг за полгода. Неуклонно прогрессировала одышка. Пациентку направили на консультацию в противотуберкулезной диспансер, где исключили диагноз туберкулеза. Для обследования и подбора терапии больная направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение. 78 Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые. ЧСС – 96 в 1 минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧДД – 24 в 1 минуту. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное. Сзади с 2-х сторон выслушиваются крепитирующие хрипы по типу «треска целлофана» до уровня нижней 1/3 лопаток. Язык влажный, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2-х сторон. Результаты анализа крови: эритроциты- 4,2 х 1012/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 6,4 х 109/л, эозинофилы – 1, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 58, лимфоциты – 35, моноциты – 3. СОЭ – 26 мм /час. На рентгенограмме органов грудной клетки в 2-х проекциях определяется распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде нечетких контуров сосудов, перибронхиально – периваскулярных изменений и мелкой ячеистости. В субплевральных отделах обоих легких видны фокусы понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла». Наибольшая выраженность изменений прослеживается в средне-нижних зонах обоих легких. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма высоко расположена (задние отделы IX ребра), имеет четкие, ровные контуры. Сердечная тень широко лежит на диафрагме с низкими дугами. Исследование функции внешнего дыхания: жизненная емкость легких – 68 % должной величины, объем форсированного выдоха за одну секунду – 80 % должной величины, тест Тиффно – 75 %. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 79 2. С какими патологиями легких следует проводить дифференциальный диагноз? 3.Назовите основные принципы терапии. Задача 2. Пациент Б., 72 года, жалуется на «мучительный» малопродуктивный кашель днем и продуктивный, с выделением до 0,8-1,0 л слизистой стекловидной мокроты по ночам, а также одышку при небольшой физической нагрузке, общую слабость и недомогание. Заболевание началось несколько месяцев назад без видимых причин. Вначале отметил значительное снижение толерантности к физической нагрузке, затем появился малопродуктивный кашель, субфебрилитет. Состояние постепенно ухудшалось, прогрессировала одышка, усиливался кашель. В последние несколько дней по ночам стала выделяться стекловидная слизистая мокрота в большом количестве. Лечение антибиотиками эффекта не принесло. Вредные привычки, профессиональные вредности отрицает. Вел здоровый образ жизни. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренно диффузно цианотичные, чистые. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторный тон в нижних отделах с обеих сторон умеренно укорочен. Дыхание умеренно ослабленное, определяются крепитирующие хрипы в нижних отделах. ЧДД - 24 в 1 минуту, SatO2-92%. Границы сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. ЧСС- 92 в 1 минуту. АД- 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. 80 Общий анализ крови: без патологических изменений. Общий анализ мочи в пределах нормы. Анализ мокроты: мокрота слизистая, выявлены единичные лейкоциты, микобактерии туберкулеза не обнаружены. На бронхоскопии умеренный катаральный эндобронхит. На рентгенограмме органов грудной клетки диссеминация большого количества очагов средней интенсивности с нечеткими контурами (0,5-1,0 см в диаметре) на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какое необходимо провести обследование? 3. Какая тактика ведения пациента? 4. Какие изменения в легких характерны для идиопатического легочного склероза в отличие от других диссеминированных процессов? Задача 3. Пациент Н., 20 лет, обратился в поликлинику с жалобами на повышенную утомляемость, снижение аппетита и массы тела, непостоянный субфебрилитет, навязчивый кашель. Вышеперечисленные симптомы появились после острой респираторной вирусной инфекции и усиливались в течение 1,5 месяцев, несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в течение последней недели: повышение температуры до 38 °С, усиление кашля с мокротой, появление одышки. При проведении профилактической флюорографии органов грудной клетки 2 года назад обнаружены единичные очаги Гона. Из анамнеза выявлено, что у пациента был контакт с отцом, умершим от туберкулеза 1 год назад в период обострения. В противотуберкулезном диспансере никогда не наблюдался. Противоэпидемические мероприятия в очаге 81 не проводились. Условия жизни неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет. Объективно: состояние средней степени тяжести, масса тела - 51 кг, выражены симптомы интоксикации. ЧДД – 30 в минуту. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми легочными полями. На рентгенограмме органов грудной клетки: очаговая диссеминация по всем легочным полям с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечеткие. Очаги сливаются в фокусные тени, с участками просветления. Был госпитализирован во фтизиатрический стационар. Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм. Диаскинтест – папула 10 мм. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза микроскопически – отр. Посев методом BACTEC - рост микобактерий туберкулеза, устойчивых к рифампицину и изониазиду. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте план дополнительного обследования пациента. 3. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному больному? 4. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного, ответ обоснуйте. Задача 4. Пациент А., 36 лет, предъявляет жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, незначительный кашель со скудной слизистой мокротой, загрудинную боль длительного характера без связи с нагрузкой. Симптомы возникли 1 месяц назад без видимой причины, нарастающие постепенно. Иногда болел острыми респираторными вирусными инфекциями. Другие заболевания 82 отрицает. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез благоприятный. При объективном удовлетворительное. обследовании Кожные покровы общее состояние обычной относительно окраски, чистые. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный тон в подлопаточных областях с обеих сторон умеренно укорочен, здесь же определяется умеренная крепитация, дыхание жесткое. ЧДД - 19 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 82 в 1 минуту, АД- 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез, стул в норме. Общий анализ крови: патологии не выявлено. Общий анализ мочи без патологии. Общий анализ мокроты: характер-слизистая, единичные лейкоциты, микобактерии туберкулеза не обнаружены. Тропонины крови в пределах нормы. ЭКГ: патологии не выявлено. На бронхоскопии выявлен умеренный катаральный эндобронхит. На рентгенограмме органов грудной клетки: двухстороннее увеличение отдельно лежащих бронхопульмональных лимфоузлов, не спаянных в пакеты, корни легких имеют полициклические очертания. Преимущественно в средних и нижних отделах легких с обеих сторон наблюдается сетчато-очаговая деформация легочного рисунка. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какое обследование необходимо провести? 83 3. Назовите препараты для основного лечения данного заболевания? Задача 5. Больной М., 35 лет, заболел остро с момента повышения температуры тела до 37,5 °С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, снижение массы тела на 4 кг. Контакт с больными туберкулезом был в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. При объективном удовлетворительное. обследовании Кожные общее покровы состояние обычной относительно окраски, чистые. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии легких выявлено незначительное притупление легочного звука в верхних отделах. При аускультации легких в верхних отделах дыхание жёсткое, в нижних отделах ослабленное везикулярное. ЧДД - 19 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 82 в 1 минуту, АД- 130/80 мм рт.ст. Масса тела 70 кг. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез, стул в норме. Микроскопически в мокроте – кислотоустойчивые микобактерии +++. Результаты рентгенограммы органов грудной клетки: во всех легочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к слиянию и распаду. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 84 85 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Бронхообструктивный синдром: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. Астматический статус» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний и умений, позволяющих диагностировать бронхообструктивный синдром, составить план обследования и лечения больных с данной патологией. 3. Оснащение: • презентация, таблицы и схемы по этиологии, патогенезу, клинике, лабораторно-инструментальной и дифференциальной диагностике, а также лечению бронхообструктивного синдрома • набор результатов лабораторных и инструментальных методов исследования при различных вариантах бронхообструктивного синдрома • спирограммы • наборы тестовых заданий и ситуационные задачи по теме занятия. 4. Контрольные вопросы: 1. Определение бронхообструктивного синдрома. 2. Современные представления об этиопатогенезе бронхообструктивного синдрома. 3. Классификация бронхообструктивного синдрома. 6. Клинические проявления бронхообструктивного синдрома. 7. Диагностика бронхообструктивного синдрома. 8. Принципы лечения бронхообструктивного синдрома. 9. Ступени лечения бронхообструктивного синдрома. 10. Обострение бронхообструктивного синдрома и классификация обострений. 11. Принципы лечения обострения бронхообструктивного синдрома. 5. Студент должен знать: 86 1. Определение бронхообструктивного синдрома. 2. Современные представления об этиопатогенезе бронхообструктивного синдрома. 3. Классификацию бронхообструктивного синдрома. 6. Клинические проявления бронхообструктивного синдрома. 7. Диагностику бронхообструктивного синдрома. 8. Принципы лечения бронхообструктивного синдрома. 9. Ступени лечения бронхообструктивного синдрома. 10. Обострение бронхообструктивного синдрома и классификацию обострений. 11. Принципы лечения обострения бронхообструктивного синдрома. 6. Студент должен уметь: 1. Составить план обследования пациента с бронхообструктивным синдромом. 2. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающих бронхообструктивный синдром. 3. Обоснованно поставить и сформулировать предварительный и клинический диагноз. 4. Сформулировать план лечения обострения бронхообструктивного синдрома. 7. Содержание занятия Хроническая обструктивная болезнь легких является серьезной проблемой здравоохранения, приводящей к существенному экономическому и социальному ущербу, из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения и сокращения продолжительности жизни больных. По данным Европейского респираторного общества около 600 миллионов жителей Земли страдают этим заболеванием; в основном это люди в возрасте старше 40 лет (8-12%). В России число больных ХОБЛ по данным разных исследований колеблется от 1% до 7% 87 населения. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости, особенно среди женщин и молодежи. Уровень смертности от хронической обструктивной болезни легких неуклонно растет и в настоящее время ХОБЛ занимает 6 место среди всех причин смертности в мире (у лиц старше 45 лет: 4-5 место). Хроническая обструктивная болезнь легких это первично хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или частично обратимой) бронхиальной обструкции, развивается у предрасположенных лиц неблагоприятных профессиональных и под влиянием курения, экологических факторов, имеет неуклонно прогрессирующий характер и проявляется кашлем, отделением мокроты, нарастающей одышкой с исходом в тяжелую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Основные факторы риска: - активное и пассивное табакокурение; - воздействие профессиональных вредностей; - воздействие профессиональных вредностей (кремниевая пыль, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.) - домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) и атмосферное загрязнение воздуха; - наследственная предрасположенность (в первую очередь это дефицит α1антитрипсина). К факторам риска относятся также болезни органов дыхания в раннем детском возрасте и малый вес при рождении. Патофизиологические механизмы: - обструктивный тип нарушения вентиляции легких; 88 - мукоцилиарная дисфункция; - депонирование нейтрофилов (источник протеиназ) в слизистой дыхательных путей; - ремоделирование бронхов (ригидность стенки бронхиол, сужение их просвета, увеличение внутрибронхиального сопротивления. т.е. фиксированная необратимая обструкция дыхательных путей; - поражение паренхимы бронхов (дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе, существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет также оксидантный стресс); - прекапилярная гипертензия с развитием «легочного сердца». Морфологические особенности: хронический прогрессирующий воспалительный процесс в дыхательных путях (преимущественно дистальных бронхов), легочной паренхимы и сосудов, существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания. Основными клетками воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. реструктуризацией Воспалительный составляющих процесс элементов характеризуется стенки бронха, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, а также увеличением объема коллагена и рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Развивается центрилобулярная, панлобулярная, иногда иррегулярная эмфизема легких, которая на ранних этапах захватывает верхние доли легких, а затем и все отделы легочной ткани. На начальных этапах болезни наблюдается пролиферация интимы сосудов, в последующем – гипертрофия мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. Диагностические критерии ХОБЛ Диагностика ХОБЛ базируется на оценке следующих данных: 89 - наличие факторов риска, особенно курение табака (от 10пачка/лет); - клинические признаки, главными из которых являются кашель, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы; - неуклонно прогрессирующие нарушения бронхиальной проходимости, оцениваемые по данным ФВД; наличие необратимой (частично обратимой) бронхиальной обструкции; - семейный анамнез ХОБЛ; - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению вышеуказанных симптомов. Основными симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, продукция мокроты и/или одышка, действие факторов риска в анамнезе. При физикальном исследовании определяются удлинение фазы выдоха, коробочный оттенок перкуторного тона над легкими, ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы (преимущественно высокого тембра на выдохе). Симптоматика ХОБЛ зависит от тяжести болезни: при легкой степени (доклиническое течение), респираторные симптомы проявляются только при обострении болезни. При среднетяжелом и тяжелом течении - развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов. При крайне тяжелом течении к этим симптомам присоединяются признаки гипоксии и гиперкапнии, реологических расстройств, легочного сердца, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры, рефрактерности к бронходилатационным средствам. По наличию характерных клинических симптомов можно предположить диагноз, однако этого недостаточно для постановки достоверного диагноза ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ обязательно должен быть подтвержден исследованием функции внешнего дыхания с помощью спирометрии. Для диагностики используются данные спирометрии, полученные после приема бронхолитиков (бронходилатационный тест). Наиболее информативным признаком ХОБЛ 90 является величина индекса ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; постбронходилатационная величина ОФВ1 отражает степень тяжести заболевания. К обязательным исследованиям относятся: рентгенография органов грудной клетки (исключение заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомами, обнаружение признаков эмфиземы легких); общий анализ мокроты (увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость, и желтый или зеленый цвет - признаки обострения инфекционного воспалительного процесса); клинический анализ крови (при обострении болезни часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, нередко на фоне гипоксемии отмечается эритроцитоз, и повышенная вязкость крови, что сопровождается возрастанием гематокрита и низкой СОЭ); электрокардиография (выявление признаков легочного сердца или иной кардиальной патологии); исследование газов артериальной крови (проводится при дыхательной клинических признаках недостаточности, тяжелой декомпенсированной декомпенсированной сердечной недостаточности, ОФВ1<50% от должной величины и является обязательной при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ); у госпитализированных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, определяют рН и электролиты крови; к обязательным относится также микробиологическое исследование мокроты у госпитализированных с диагнозом ХОБЛ (чаще всего в бронхах обитают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis). По специальным показаниям проводится исследование с физической нагрузкой (шаговая проба), эхокардиография, бронхологическое исследование, оценка качества жизни. Классификация ХОБЛ. Различают стабильное течение (фаза ремиссии) и обострение ХОБЛ. Степень тяжести ХОБЛ определяют по уровню постбронходилатационного ОФВ1 (см. таблицу1.), а также по оценке риска прогрессирования заболевания и смерти пациента. Оценка риска проводится с использованием вопросников САТ 91 или mMRC и количества обострений за последний год (12 месяцев): группа А – «низкий риск, меньше симптомов»; группа В – «низкий риск, больше симптомов», группа С – «высокий риск, меньше симптомов»; группа Д – «высокий риск, больше симптомов». Классификация стабильного течения ХОБЛ по уровню спирометрических показателей Таблица 1 Степень тяжести течения ХОБЛ I степень, легкое течение II степень, среднетяжелое течение III степень, тяжелое течение IV степень, крайне тяжелое течение Функциональные признаки ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% ОФВ1/ФЖЕЛ≥80% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% 50%<ОФВ1/ФЖЕЛ<80% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% 30%<ОФВ1/ФЖЕЛ<50% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% ОФВ1<30% или <50% от должного + Таблица 2. Критерии определения группы риска ХОБЛ Группа риска ХОБЛ А В С Д Характеристика критериев низкий риск (ОФВ1=I или II степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. = 0-1), меньше симптомов (mMRS =0-1 или САТ<10) низкий риск (ОФВ1=I или II степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. = 0-1), больше симптомов(mMRS ≥2 или САТ≥10) высокий риск(ОФВ1=III или IV степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. ≥ 2), меньше симптомов(mMRS =0-1 или САТ<10) высокий риск(ОФВ1=III или IV степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. ≥ 2), больше симптомов(mMRS ≥2 или САТ≥10) Диагноз ХОБЛ формулируется с учетом функциональной степени тяжести, принадлежности пациента к группе риска, наличия осложнений, признаков обострения, например: 92 1. ХОБЛ, II степени тяжести, группа риска В, ДН I ст. или ХОБЛ III степени тяжести, группа риска С, ДН II ст. 2. ХОБЛ, II степени тяжести, обострение, ДН II ст. Дифференциальный диагноз у больных ХОБЛ в первую очередь проводят с бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, раком легких, сердечной складывается из недостаточностью, снижения влияния бронхиолитами. факторов Лечение риска, ХОБЛ комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения при стабильном течении и при обострении заболевания. Важную роль играют образовательные программы для пациентов, включающие отказ от курения, базовую информацию о ХОБЛ, общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения, навыки по «самоведению» и принятию решений во время обострения. К нефармакологическим методам лечения относят также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции, легочную реабилитацию (физические тренировки), постоянную домашнюю оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких при критическом снижении напряжения кислорода в артериальной крови, хирургическое лечение: операция уменьшения объема легкого, бронхоскопическое уменьшение объема легких, буллэктомия, трансплантация легких. Таблица 3. Начальная тактика лекарственного лечения при стабильном течении ХОБЛ Группа больных ХОБЛ А В Терапия линии первой Терапия второй линии КДАХП по потребности или КДβ2А по потребности ДДАХП или ДДβ2А Альтернатива** ДДАХП или ДДβ2А или КДАХП+ КДβ2А Теофиллин ДДАХП и ДДβ2А КДβ2А и/или КДАХП Теофиллин 93 С ИГКС + ДДβ2А ДДАХП и ДДβ2А или ДДАХП ИФД-4 КДβ2А и/или КДАХП Теофиллин D ИГКС + ДДβ2А ИГКС + ДДАХП или Карбоцистеин или ДДАХП ИГКС + ДДβ2А и ДДАХП КДβ2А и/или или КДАХП ИГКС + ДДβ2А и ИФД-4 Теофиллин или ДДАХП и ДДβ2А или ДДАХП и ИФД-4 *Препараты в каждой ячейке перечислены по алфавиту и не указывают на предпочтительность ** Препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации с другими препаратами из первого и второго столбца Расшифровка принятых сокращений: КДβ2А – короткодействующий β2-агонист ДДβ2А – длительнодействующий β2-агонист КДАХП - короткодействующий антихолинэргический препарат ДДАХП – длительнодействующий антихолинэргический препарат ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид ИФД-4 – ингибитор фосфодиэстеразы-4 Обострение ХОБЛ - это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы обычной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной терапии. Лечение пациентов с обострением ХОБЛ проводится в амбулаторных условиях и в стационаре. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях может быть проведено пациентам без выраженной дыхательной недостаточности, Показания к госпитализации для обследования и лечения обострений: 94 -значительное увеличение интенсивности симптомов, внезапное развитие одышки в покое; -тяжелая форма ХОБЛ; -возникновение новых клинических проявлений, таких как цианоз, периферические отеки; -невозможность купирования обострения первоначально используемыми лекарственными средствами; -серьезные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, недавно развившаяся аритмия); -частые обострения; -пожилой возраст; -недостаточная помощь дома. Лечение обострения ХОБЛ: Респираторная поддержка (при необходимости): •кислородотерапия; •вентиляционное пособие: -неинвазивная вентиляция легких; -искусственная вентиляция легких. •Бронхолитики: -увеличить дозу и/или частоту приема короткодействующих бронхолитиков -комбинировать короткодействующие и антихолинергические препараты -использовать спейсеры или компрессорные небулайзеры. •Глюкокортикостероиды (внутрь и/или внутривенно) •Антибиотики (внутрь или парентерально) •Дополнительные лечебные мероприятия (дренирование трахеи и бронхов, поддержание баланса жидкости и питательных веществ, подкожное введение 95 гепарина или низкомолекулярного гепарина, лечение сочетанных состояний сердечной недостаточности, аритмии и др.). В течение всего периода терапии необходимо тщательно мониторировать состояние пациента: оценка тяжести симптомов, рентгенограмма грудной клетки, газы крови, рН, электролиты крови. Заболеваемость бронхиальной астмой в мире составляет от 4 до 10 % населения. В России распространённость среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5—7 %, а в детской популяции этот показатель достигает 10 %. Бронхиальная астма - хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, главным образом тучных клеток, эозинофилов и Тлимфоцитов. У предрасположенных лиц этот процесс вызывает гиперреактивность бронхов и приводит к развитию обычно обратимой генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности и проявляется эпизодами свистящих хрипов, кашля и одышки. Этиология. наследственная Основным эндогенным предрасположенность. фактором К риска экзогенным считается индукторам астматического воспаления относят аллергены, ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС, а также профессиональные сенситизаторы. Триггерами или провокаторами (факторами, вызывающим обострение астматического воспаления) являются индукторы астматического воспаления, а также другие гистамина), факторы: β-блокаторы, пищевые продукты физическая (естественные нагрузка, либераторы психоэмоциональные нарушения, метеоусловия, беременность, острый риносинуит или обострения хронического риносинуита, пищеводный рефлюкс, воздействие воздушных поллютантов, вдыхание холодного воздуха. Патогенез. Аллергическое астматическое воспаление развивается по типу острых или хронических IgE-обусловленных реакций. При неаллергическом 96 варианте астмы имеют место идиосинкразические механизмы. В воспалительном процессе участвуют все клетки слизистой бронхов, однако главная роль отводится эозинофилам, тучным клеткам и Т-лимфоцитам. Основными медиаторами воспаления являются: хемокины, лейкотриены, цитокины, гистамин, окись азота, простагландин D2. Воспаление вызывает: а)бронхоспазм; б)отек слизистой бронхов; в)гиперсекрецию слизи и образование слизистыхпробок; г)ремоделирование стенки бронхов. Клиническая картина. Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды экспираторной, свистящих хрипов, кашля и заложенности в грудной клетке. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, ещё у трети — до 40 лет. Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в два раза больше, чем девочек. К 30 годам соотношение полов выравнивается. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с триггерами, сезонная вариабельность симптомов, наличие родственников с бронхиальной астмой. Диагностика бронхиальной астмы. При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты: • Наличие эпизодов экспираторной одышки, свистящих хрипов, кашля, связанных с триггерами БА, характерный анамнез. • Результаты физикального обследования (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе, ускорение или замедление ЧСС). • Характерные изменения функции внешнего дыхания при спирометрии и пикфлоуметрии (снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после пробы с броходилататорами более чем на 200 мл и 12 %, от начального, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности, положительные бронхоконстрикторные тесты). 97 • Эозинофилия в общем анализе крови, мокрота вязкая с большим количеством эозинофилов и/или кристаллов Шарко-Лейдена. • Аллергологический статус: определение общего и специфического IgE; кожные пробы (проводятся только аллергологом). Для уточнения состояния гомеостаза у госпитализированных больных , находящихся в тяжелом состоянии кроме общего анализа крови исследуются рН, электролиты крови, газы крови. Для исключения других синдромов, сходных заболеваний и осложнений применяется рентгенография легких (РКТ по показаниям), электрокардиография (эхокардиоскопия по показаниям), ларингоскопия, бронхоскопия (по показаниям) Дифференциальный диагноз проводится с болезнями верхних дыхательных путей, ХОБЛ, бронхоэктатической болезнью, опухолью легких, туберкулезом, пневмонией, брохиолитами, интерстициальными заболеваниями легких , болезнями средостения, сердечной астмой, синдромом гипервентиляции, синдромом ночного апноэ, карциноидным синдромом. Классификация. Бронхиальная астма классифицируется в зависимости от происхождения, фазы течения (персистирующее течение, обострение), тяжести заболевания, уровня контроля астмы. Согласно МКБ 10 в зависимости от причин, вызывающих болезнь, выделяют: • преимущественно аллергическую БА: - атопическая бронхиальная астма и экзогенная аллергическая БА • неаллергическую БА: - идиосинкразическая (например, аспириновая) БА и эндогенная неаллергическая БА • смешанную БА 98 • неуточненную БА: - хронический эозинофильный бронхит и поздно возникшая БА. По степени тяжести персистирующего течения БА различают: 1) легкое интермитирующее течение (дневные симптомы менее одного раза в неделю, ночные симптомы менее 1 раза в 2 недели, ОФВ1 или ПСВ более 80 % от должной величины, суточная вариабельность ПСВ менее 20 %); 2)легкое персистирующее течение (симптомы астмы чаще 1 раза в неделю, но не каждый день, ночные симптомы возникают, по меньшей мере, 1 раз в 2 недели, ОФВ1 или ПСВ более 80 % от должной величины, суточная вариабельность ПСВ менее 20-30 %); 3)среднетяжелое персистирующее течение (обострения астмы возникают ежедневно, обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ОФВ1 или ПСВ менее 80 %, но не менее 60 % от должной величины, суточная вариабельность ПСВ более 30 %); 4) тяжелое персистирующее течение (постоянные симптомы астмы, частые обострения днем и ночью, выраженное ограничение физической активности, ОФВ1 или ПСВ меньше 60 % от должной величины, суточная вариабельность ПСВ более 30%) Классификация тяжести обострения астмы. Обострение бронхиальной астмы это эпизод появления и прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. В формулировке диагноза указывается происхождение астмы, степень тяжести персистирующего течения, уровень контроля, обострение (если имеется) и его тяжесть, осложнения. Бронхиальная астма, атопическая, легкое интермиттирующее течение, контролируемая. 99 Бронхиальная астма, смешанная, лёгкое персистирующее течение, неконтролируемая. Бронхиальная астма, экзогенная аллергическая, средней степени тяжести, частично контролируемая. ДН I. Бронхиальная астма, эндогенная неаллергическая, тяжёлое неконтролируемое течение, тяжёлое обострение. Эмфизема легких. ДН III. Бронхиальная астма, аспириновая, средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение средней тяжести. Хронический полипозный риносинуит, обострение. ДН II. Лечение пациента складывается из обучения (астма-школа), элиминации факторов риска, фармакотерапии. Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии - противовоспалительные средства, и симптоматические средства – бронходилататоры. К препаратам базисной терапии относят: -глюкокортикостероиды (ингаляционные: беклометазон, будесонид, флютиказон, мометазон; системные: преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) -антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукат) -моноклональные антитела (ксолар) К препаратам симптоматической терапии относят: -β2-агонисты (короткого действия: сальбутамол, фенотерол; длительного действия: формотерол, сальметерол) -холинолитики (ипратропия бромид) -комбинированные (фенотерол/ипратропия бромид, сальбутамол/ипратропия бромид) -метилксантины(теофиллин) Комбинированные препараты (беклометазон/формотерол, будесонид/формртерол, флютиказон/сальметерол, мометазон/будесонид 100 Схема фармакотерапии БА в зависимости от уровня контроля Уровень контроля Терапевтическое действие Контролируемая БА Выбрать минимальный объем терапии,обеспечивающий контроль Частично контролируемая БА Увеличить объем терапии для достижения контроля (ступень вверх) Неконтролируемая БА Увеличить объем терапии для достижения контроля (ступень вверх) Обострение Лечить как обострение Ступени терапии. Первая ступень лечения астмы включает в себя лишь адреномиметик быстрого действия, да и то по потребности, в то время как пятая ступень включает в себя комбинацию нескольких мощных препаратов. Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Бета-адреномиметик быстрого действия (по потребности) Плюс один из: Плюс один из: Низкие Низкие дозы ИГКС ИГКС один более: + или Плюс один или оба: дозы Средние или Минимально β2- высокие дозы ИГКС возможная агонист + длительного длительного пероральног действия действия о ГКС Средние или Антилейкотр высокие дозы иен Плюс ИГКС β2-агонисты доза Антилейкотриеновы Антитела й препарат к IgE 101 Низкие ИГКС дозы + антилейкотрие н Низкие ИГКС Теофиллин замедленного высвобождения дозы + теофиллин замедл. высвобождения . Если лечение астмы не дает должного эффекта, то нужно перейти на ступень вверх. А при сохранении хорошего контроля над астмой можно перейти на ступень вниз. Выбор объема и места лечения обострения БА зависит от степени тяжести обострения. Так, легкое и среднетяжелое обострение рекомендуется лечить амбулаторно, тогда как тяжелое обострение начинают лечить амбулаторно и продолжают в палате интенсивной терапии. Легкое обострение купируется ингаляциями β2-агониста короткого действия (сальбутамол). Среднетяжелое обострение купируется ингаляциями β2-агониста короткого действия (сальбутамол) в сочетании с приемом преднизолона внутрь (или ингаляций будесонида через небулайзер). При тяжелом обострении ингалируется сальбутамол в больших дозах через небулайзер, для усиления бронхолитического эффекта добавляются ингаляции ипратропия бромида, при необходимости вводится аминофиллин (эуфиллин) внутривенно, а также сернокислая магнезия внутривенно; вводятся системные глюкокортикоиды (внутрь и внутривенно); проводится оксигенотерапия, 102 коррекция водно-электролитного баланса и рН крови (при необходимости). При отсутствии эффекта от терапии лечение пациента продолжают в реанимационном отделении. 8. Тесты для контроля: 1. Главным признаком, отличающим ХОБЛ от первичного хронического бронхита, является: A) эмфизема легких; B) гнойное воспаление слизистой бронхов; C) спирометрически выявляемое стойкое нарушение бронхиальной проходимости; D) эозинофильное воспаление слизистой бронхов. 2. Признаком, отличающим ХОБЛ от бронхиальной астмы, является: A) необратимая бронхиальная обструкция; B) свистящие хрипы в легких; 103 C) экспираторная одышка; D) коробочный перкуторный звук над легкими. 3. Бронхиальная обструкция выявляется с помощью: A) исследования газов крови; B) бронхоскопии; C) спирометрии; D) рентгенографии легких. 4. Спирометрический критерий, определяющий наличие ХОБЛ: A) ОФВ1 меньше 80%; B) ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%; C) ПСВ меньше 80%; D) СОС меньше 60%. 5. Для диагностики обратимости бронхиальной обструкции с помощью спирометрии применяется проба: A) с дозированной физической нагрузкой; B) с ингаляцией кислорода; C) с ингаляцией бета2-адреностимулятора; D) с ингаляцией неселективного бета-адреноблокатора. 6. Какой спирометрический показатель характерен для определения степени тяжести ХОБЛ? A) ОФВ1; B) ПСВ; C) ФЖЕЛ; D) ЖЕЛ. 7. Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком ХОБЛ является: A) экспираторная одышка; B) кашель с мокротой; 104 C) легочный звук с коробочным оттенком; D) ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы; E) необратимая бронхиальная обструкция. 8. Какой антибиотик рекомендуется при «осложненном» обострении ХОБЛ? A) Амоксициллин; B) цефуроксим аксетил; C) амоксициллин/клавуланат; D) ципрофлоксацин. 9. Для ХОБЛ нехарактерным признаком является: A) экспираторная одышка; B) бронхиальное дыхание; C) рассеянные сухие хрипы на выдохе; D) удлиненный выдох; E) коробочный перкуторный звук. 10. К бронхорасширяющим препаратам группы бета-2-агонистов пролонгированного действия относят: A) тербуталин; B) фенотерол; C) формотерол; D) сальбутамол. 11. Какой среди холинолитиков эффективнее всего устраняет бронхоспазм, воздействуя на рецепторы бронхиального дерева, и вызывает наименьшее число побочных реакций? A) тиотропия бромид; B) атропин; C) платифиллин; 105 D) метацин; E) апрофен. 12. Бронхорасширяющий препарат группы метилксантинов: A) теофиллин; B) рофлумиласт; C) тиотропия бромид; D) тербуталин. 13. При легком течении стабильной формы ХОБЛ препаратами выбора являются: A) бронхолитики короткого действия; B) бронхолитики длительного действия; C) глюкокортикоиды; D) рофлумиласт. 14. К средствам, разжижающим мокроту путем разрушения сульфидных связей, относят: A) производные тиолов – ацетилцистеин; B) трипсин; C) бромгексин, амброксол; D) препараты бактериальных ферментов. 15. К необратимым компонентам бронхиальной обструкции относится: A) спазм гладкой мускулатуры бронхов; B) перибронхиальный фиброз; C) гиперсекреция слизи; D) отек слизистой бронхов. 16. При ХОБЛ возможны все осложнения, кроме: A) правожелудочковой недостаточности; B) эритроцитоза; C) дыхательной недостаточности; 106 D) левожелудочковой недостаточности. 17. ХОБЛ следует лечить антибиотиками: A) длительно; B) при наличии интоксикации, выделении гнойной мокроты; C) не следует применять; D) при появлении кровохарканья. 18. Кристаллы Шарко - Лейдена представляют собой: A) скопление клеток десквамированного эпителия дыхательных путей; B) слепки мелких бронхов; C) кристаллы октаэдры, образовавшиеся из разрушенных эозинофилов; D) кристаллы, образовавшиеся из разрушенных нейтрофилов. 19. Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия являются препаратами выбора: A) при поддерживающей терапии бронхиальной астмы; B) при хроническом бронхите; C) при купировании приступов бронхиальной астмы. 20. М-холинолитическим действием обладают следующие препараты: A) сальбутамол; B) теофиллин; C) фенотерол; D) ипратропия бромид; E) формотерол. 21. Механизмом действия теофиллина является: A) стимуляция бета-рецепторов; B) ингибирование фосфодиэстераз; C) ингибирование фосфолипазы А2; D) блокада лейкотриеновых рецепторов; E) блокада холинергических рецепторов. 107 22. Приступ бронхиальной астмы, вызванный физическим усилием, может быть предотвращен с помощью профилактического применения: A) беклометазона дипропионата; B) ипратропия бромида; C) бета-2-агонистов; D) тиотропия бромида. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Женщина А., 44 лет, менеджер, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы удушья и одышку после физической нагрузки и появляющиеся спонтанно ночью, а также дискомфорт в груди. Анамнез заболевания: больная впервые заболела после тяжелой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы удушья повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний, купирующиеся ингаляцией Сальбутамола (34 раза в сутки). Пациентка перенесла внебольничную 2-стороннюю бронхопневмонию и острый аппендицит. Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые чистые физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, сухие хрипы по всем легочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 135/90 мм рт. ст. Пульс – 67 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме. Общий анализ крови: гемоглобин – 123 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты - 8,9×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные 108 нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения. Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, единичные альвеолярные макрофаги. ВК (бациллы Коха) - отриц. (3-кратно). Рентгенография органов грудной клетки: повышена прозрачность легочных полей, уплощение и низкое стояние диафрагмы. Легочный рисунок усилен. Корни легких увеличены, тень усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике. Вопросы: 1. Предположите вероятный диагноз. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Составьте план лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов). Задача №2. Больная С., 34 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, которые сопровождаются слышимыми на расстоянии свистящими хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе пациентка отмечает аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую работу в библиотеку. В течение 109 последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отеки отсутствуют. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 4,8×109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мокроты: слизистая, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, плоский эпителий - 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна. Рентгенограмма органов грудной клетки: инфильтративных теней в легких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей. Спирометрический тест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 78%. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания. 2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты. 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. 5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном случае? Задача №3. 110 Пациент Б., 62 лет, на приеме у терапевта жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 этаж, ходьба в умеренном темпе). Выраженность симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 35 лет, индекс курильщика = 35 пачка/лет. В течение многих лет беспокоит кашель с мокротой по утрам. Иногда субфебрильная температура. 3 года назад появилась постепенно усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применял беродуал. В последние годы участились обострения в связи с простудой до 3 раз в год. В прошлом году один раз был госпитализирован в стационар с обострением. Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 28 кг/м2. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При перкуссии лёгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жёсткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД – 24 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 85 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лёжа набухают. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Отмечаются отеки нижних конечностей. Общий анализ крови: эритроциты – 4,6∙109/л, Hb – 166 г/л, лейкоциты – 6,2∙109/л (лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 14 мм/ч. Спирометрия: ОФВ1=30,0% от должной величины, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО2=87%. ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Результаты рентгенограммы органов грудной клетки: лёгочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены. Вопросы: 111 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Назначьте терапию. Задача №4. Мужчина С., 70 лет, обратился к терапевту с жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С, появившимися после переохлаждения. Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 34 раза в год в осенне-зимний период. Около 2 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день. При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над лёгочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на лёгочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный. ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Периферических отёков нет. Общий анализ крови: гемоглобин - 165 г/л, лейкоциты - 9,2×109/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ – 29 мм/ч. Результаты рентгенографии органов грудной клетки: лёгочные поля повышенной прозрачности, лёгочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднён на периферии, корни лёгких расширены, выбухание ствола лёгочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка. 112 Данные спирометрии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 – 29% от должных величин. Вопросы: 1. Сформулируйте вероятный диагноз. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Назначьте лечение. 4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания. 5. Определите показания к госпитализации. Задача №5. Больной А., 48 лет, при обращении к терапевту жалуется на ежедневные приступы одышки, свистящих хрипов, кашля, длящиеся несколько часов, купирующиеся 3-4 ингаляциями Сальбутамола или в/в введением Эуфиллина и Преднизолона. Просыпается 1-2 раза ночью из-за приступов одышки. Такое состояние стабильно сохраняется в течение 2 месяцев. Заболел 10 лет назад зимой, на фоне острого респираторного заболевания появился дыхательный дискомфорт, свистящие хрипы. Ставили диагноз: Хронический бронхит с астматическим компонентом. Принимал Сальбутамол, Фенотерол. В течение нескольких лет симптомы наблюдались только в холодное время года, при простудах, вдыхании холодного воздуха, перемене погоды. 2-3 года назад появились приступы одышки в осеннее-весеннее время на фоне цветения растений, а также вдыхания библиотечной и домашней пыли. Приступы стали носить более тяжелый характер, труднее поддавались лечению. Появилась одышка между приступами болезни. Постоянно принимает Монтелукаст (10 мг/сут), ингаляции ингаляций/сутки). Беклометазона Периодически (800 купирует мкг/сут), Сальбутамол приступы (8-10 Эуфиллином и Преднизолоном в/в. 113 Объективно: Общее состояние средней тяжести. ЧДД - 22 в мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторный тон над легкими с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 96 ударов в минуту. АД - 135/80 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем патологии не обнаружено. Результаты рентгенограграфии органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Синусы свободные. Тень средостения обычной формы и размеров. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Периферических отеков нет. Спирометрия: ЖЕЛ - 74%, ОФВ1 - 45%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 65% от должных величин. Проба с сальбутамолом: ∆ ОФВ1 = 13%. ЭКГ: электрическая ось отклонена вправо, ритм синусовый, 80 в 1 минуту. Повышена амплитуда зубцов Р во II и III стандартных отведениях. В грудных отведениях переходная зона смещена влево. Анализ мокроты общий: слизистая; при микроскопии- единичные эозинофилы и нейтрофилы в поле зрения. Анализ крови общий: лейкоциты- 8х109/л, эритроциты-5,0х1012/л, гемоглобин- 150 г/л, СОЭ- 3 мм/ч. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте медикаментозное лечение. 114 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Перикардиты. Диагностика, клиника, лечение» 1.Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний и умений по общим принципам диагностики, лечения и динамического наблюдения пациентов с перикардитами. 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • наборы тестов и клинические задачи по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с перикардитами (из клинических задач) • примеры результатов ультразвукового исследования сердца, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки (в презентации лекции, клинических задачах). 4. Контрольные вопросы: 1. Этиология и классификация перикардитов. 2. Перикардиальные синдромы. 3. Критерии воспалительного перикардиального синдрома. 4. Клинические проявления, диагностика и лечение острого фибринозного и экссудативного перикардитов. 5. Особенности клинического течения, диагностики и ведения пациентов с хроническим перикардитом, рецидивирующим перикардитом, перикардитом с вовлечением миокарда (миоперикардитом). 6. Перикардиальный выпот. Дифференциальный диагноз. 7. Тампонада сердца, клиническая картина, диагностика, оценка тяжести и ведение пациентов. Показания и методика выполнения парацентеза. 115 8. Констриктивный перикардит, клиническая картина, диагностика и ведение пациентов. 5. Студент должен знать: 1. Анатомию перикардиального комплекса. Этиологию перикардитов. 2. Классификация перикардитов. Перикардиальные синдромы. 3. Критерии воспалительного перикардиального синдрома. 4. Клинические проявления, диагностику и лечение острого фибринозного и экссудативного перикардитов. 5. Особенности клинического течения, диагностики и ведения пациентов с хроническим перикардитом, рецидивирующим перикардитом, перикардитом с вовлечением миокарда (миоперикардитом). 6. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся перикардиальным выпотом. 7. Клиническую картину, диагностику, оценку тяжести и ведение пациентов с тампонадой сердца. Показания и методика выполнения парацентеза. 8. Клиническую картину, диагностику и ведение пациентов с констриктивным перикардитом. Показания к хирургическому лечению 6. Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного. Определить признаки (пальпаторно, перкуторно, аускультативно) фибринозного и экссудативного перикардитов. 2. Интерпретировать данные лабораторных анализов и результатов инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, исследования перикардиальной жидкости). 3. Провести дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся перикардиальным выпотом. 4.Определить признаки нарушения гемодинамики при тампонаде сердца и констриктивном перикардите. 116 5. Определить тактику ведения с пациентов с различными перикардиальным синдромами, назначить медикаментозное лечение. 6. Показания и противопоказания к перикардиоцентезу и перикардиотомии. 7. Хронокарта занятия Перикардит - наиболее распространённое заболевание перикарда в клинической практике. Частотаострого перикардита оценивается в 27,7 случаевна 100000 человек в общей популяции в год, по данным городской выборки Италии. С перикардитомсвязано 0,1% всех госпитализаций и 5% госпитализаций в отделения экстренной помощи в связи с больюв грудной клетке. По данным финскогорегистра (2000-2009гг), частота госпитализацийпо поводу острого перикардита - 3,32 на 100000человеко-лет. Эти данные ограничены госпитализированными пациентами, а потому могут отражать меньшинство случаев, так как многие больныес перикардитом не госпитализируются. Мужчины в возрасте 16-65 лет имеют большийриск перикардита (относительный риск 2,02), чемженщины в общей популяции госпитализированных. С острымперикардитом связано 0,2% госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. Доля госпитализацийснижается примерно на 51% каждые 10 лет по возрастным интервалам. Внутрибольничная летальностьпри остром перикардите 1,1% и увеличивается с возрастом и тяжёлыми инфекциями (пневмония илисептицемия). Однако эти данные основанытолько на госпитализациях. Рецидивы происходяту 30% больных в течение полутора лет после первогоэпизода острого перикардита. Этиология 1. Инфекционные • вирусный – энтеровирусы (Коксаки, эхо-вирусы), герпес-вирусы (ВЭБ, ЦМВ, вирус герпеса 6 типа), аденовирусы, парвовирус B19 • бактериальный – обычно туберкулез, др. инфекции редко 117 • грибковый – редко, паразитарный – очень редко 2. Неинфекционные • аутоиммунный – диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, СД), васкулиты, средиземноморская лихорадка, саркоидоз • неопластический первичный - редко (мезотелиома) и метастатический – часто (рак легких, молочной железы, лимфомы) • метаболический (гипотиреоз, уремия, анорексия) • травматический и ятрогенный • при прямом повреждении (проникающее ранение, перфорация пищевода), непрямом повреждении (лучевая терапия при раке молочной железы, легких) • после ОИМ (синдром Дресслера), постперикардиотомный (операции на сердце), после ЧКВ или РЧА • лекарственный (доксирубицин, анти ФНО-агенты, колониестимулирующие факторы, кордарон) • другие - амилоидоз, диссекция аорты ХСН, первичная легочная артериальная гипертензия. Перикардиальные синдромы. Поражение перикарда включает в себяперикардиты, перикардиальный выпот, тампонаду сердца, констриктивный перикардит. Выделено 7 групп перикардиальныхсиндромов: острый перикардит, постоянный и хронический перикардит, рецидивирующий перикардит, миоперикардит, выпот в полость перикарда, тампонада сердцаи констриктивный перикардит. Определения и диагностические критерии перикардита Перикардит Определение и диагностические критерии Острый Впервые развившийся перикардит с исчезновением симптомов в течение ½ - 1 ½ мес. 118 Непрекращающийся Перикардит с сохраняющимися симптомами без (недолеченный) ремиссии длительностью более 1,5 мес., но меньше 3 мес. Рецидивирующий Возврат симптомов перикардитапосле свободного от симптомов периода через 1 -24 мес. (точно период не определен). Хронический Симптомы перикардита сохраняютсяболее 3 мес. Острый перикардит Острый перикардит – это воспалительное поражение перикарда с выпотом илибез выпота в его полость. Для постановкидиагноза «острый перикардит» необходимодоказательство острого воспалительного перкардиального синдрома. Воспалительный перикардиальный синдром диагностируется, если есть хотя бы 2 из 4 следующих критериев: 1) перикардитическая боль в груди 2) перикардиальные шумы 3) новый распространённый подъём ST илидепрессия PR на ЭКГ 4) перикардиальный выпот (новый илиухудшившийся) Дополнительные подтверждающие данные: • повышение маркеров воспаления (т. е., С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты крови); • признаки воспаления перикарда, доказанные методами визуализации (КТ, РС). Фибринозный (сухой) перикардитхарактеризуется ограниченным воспалительным процессом в перикарде. «Здоровые» отделы перикарда через лимфатические сосуды обеспечивают обратное всасывание небольшого по объёму выпота (жидких фракций крови и фибрина) из полости перикарда. Образуются отложения нитей фибрина на висцеральном и париетальном листках перикарда, шероховатость и складчатость листков, которые сохраняются и после стихания воспаления. 119 Острому началу может предшествовать продромальный период – лихорадка, недомогание, миалгии. Основные жалобы на боли в области сердца, которые • носят постоянный, длительный и однообразный характер • связаны с положением тела (боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в вертикальном положении) • усиливаются при глубоком вдохе и кашле • не купируются приемом нитроглицерина. Кроме того, пациенты жалуются на непродуктивный кашель и одышку. При осмотре при наличии болей обращает на себя внимание вынужденное сидячее положение с наклоном грудной клетки вперед (поза Брейтмана). Такое положение уменьшает соприкосновение листков перикарда и интенсивность болей. При аускультации тоны сердца не изменены, выслушивается шум трения перикарда - исключительно в зоне абсолютной тупости сердца. Шум никуда не проводится, непостоянен и может меняться в течение суток. Усиливается: в 120 вертикальном и наклоненном вперед положении, при максимальном выдохе, при надавливании фонендоскопом на грудную стенку. В начале заболевания шум трения перикарда нежный, обычно на высоте боли. Классический - грубый, жесткий, высокочастотный, напоминающий скрип снега под ногами или трение листков бумаги друг о друга. Экссудативный (выпотной) перикардит начинается как ограниченный фибринозный перикардит, но в дальнейшем происходит тотальное вовлечение в воспаление перикарда, обратное всасывание образующегося в большом объёме экссудата нарушается и происходит накопление его в полости перикарда сначала в нижнедиафрагмальной и заднебазальной частях, а затем распространяется на всю полостьперкарда. В отдельных случаях объем жидкости может достигать 1–2 л. Воспалительный выпот может быть серозным, серознофибринозным, гнойным или геморрагическим. Выпотной перикардит лишь в некоторых случаях минует стадию фибринозного перикардита (например, при развитии тотальных аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитов). При накоплении экссудата клиническая картина острого перикардита меняется, происходит: • уменьшение и исчезновение болей в области сердца • резкое ослабление сердечных тонов • исчезновение шума трения перикарда • снижение АД (особенно, при развитии тампонады) • могут появиться симптомы сдавления окружающих органов - трахеи (кашель) - пищевода (дисфагия) - легких (одышка) - возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) 121 • иногда наблюдается ортопноэ (в положении лежа сдавливается верхняя полая вена) • ослабление верхушечного толчка или его отсутствие при пальпации. Диагностика перикардитов. Исследования первого и второго уровня. 1-й уровень (во всех случаях) • Маркеры воспаления (т. е., СОЭ, СРБ, лейкоциты крови). • Функция почек и показатели печени, функция щитовидной железы. • Маркеры повреждения миокарда (т. е., тропонины, креатинкиназа). • ЭКГ • ЭхоКГ • Рентген грудной клетки 2-й уровень (если недостаточно 1-го уровня для диагноза) • КТ и/или МРТ • Анализ хирургического перикардиального выпота дренирования, в после случае перикардиоцентеза тампонады, или подозрения на бактериальную или неопластическую природу, при отсутствии ответа на обычную противовоспалительную терапию. • Дополнительные исследования, связанные со специфической этиологией в соответствии с клинической картиной (наличие критериев высокого риска). Лабораторные методы диагностики. Острый перикардит сопровождается повышениемуровня маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, лейкоцитоз). Динамический контроль этих показателей может бытьполезно для оценки активности заболеванияи эффективности лечения. Пациенты с сопутствующим миокардитом могут также иметь повышениемаркеров повреждения миокарда, т. е., креатинкиназу (КК), тропонин Т. Электрокардиографические обусловлены сопутствующим изменения повреждением при остром перикардите субэпикардиальных слоев 122 миокарда, что выражается в смещении сегмента SТ выше изолинии. В отличие от субэпикардиального (или трансмурального) повреждения миокарда приИБС, когда эти изменения выявляются, как правило, лишь внескольких электрокардиографических отведениях, при острых перикардитах подъем сегмента SТ регистрируется вбольшинстве стандартных, усиленных однополюсных отведений от конечностей ивнескольких грудных отведениях. Это обусловлено тем, что при остром перикардите, как правило, имеет место большая площадь поражения, затрагивающая многие участки сердечной мышцы. Кроме того, в отличие от инфаркта миокарда при острых перикардитах обычно имеет место конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента SТ, т.е. не наблюдается дискордантного смещения сегмента ниже изолинии в отведениях, активные электроды которых расположены над участками миокарда, противоположными субэпикардиальному повреждению. Через несколько дней сегмент SТ возвращается к изолинии и в этих же отведениях нередко формируются отрицательные зубцы Т, что указывает на нарушение процесса реполяризации миокарда. Изменения на ЭКГ при остром перикардите держатся не долго и при позднем обращении пациента могут не обнаружены. Следует помнить также, что возникновение острого перикардита обычно не сопровождается появлением патологических зубцов Q. Появление выпота в полости перикарда (экссудативный перикардит) может сопровождаться значительным снижением вольтажа всех зубцов ЭКГ. Кроме того, при острых 123 перикардитах на ЭКГ можно выявить признаки синусовой тахикардии, а также различных нарушений ритма и проводимости. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) является методом визуализации первой линии и должна использоваться у всех пациентов с клиническими признака ми заболевания перикарда. Однакодля диагностики острого фибринозного перикардита ЭхоКГ, также, какрентгенография органов грудной клетки, не имеют особого значения. Роль этих методов значительно возрастает при накоплении экссудата. Рентгенография грудной клетки. Экссудативный перикардит. 124 При значительном выпоте вполости перикарда размеры тени сердца увеличены, а контуры сглажены. Тень сердца располагается срединно. При рентгеноскопии можно заметить резкое снижение амплитуды пульсации контуров сердца или пульсация не определяется совсем. Вто же время пульсация аорты иствола легочной артерии сохранена. При накоплении вполости перикарда сравнительно небольшого количества экссудата (менее 200–300 мл) рентгенологическая картина может оказаться практически нормальной. При рентгенологическом исследовании у больных с тампонадой сердца обращает на себя внимание также нормальный легочный рисунок и отсутствие признаков застоя крови влегких. Наличие экссудата в полости перикарда при ЭхоКГ выявляют по расхождению листков перикарда по передней стенке правого желудочка и по задней стенке левого желудочка. После стихания воспаления обнаруживаются массивные наложения фибрина на стенках сердца, спаечный процесс в перикарде . Эхокардиография. Экссудативный перикардит 125 Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца рекомендуются как методы визуализации второй линии (после ЭхоКГ), без уточнения временных рамок использования методов. Мультидетекторная КТ является наиболее точной техникой визуализации кальцинированных тканей. Применение внутривенного введения йодсодержащих контрастных веществ рекомендовано для повышения плотности крови и выявления воспаления перикарда. Магнитно-резонансная томография сердца – метод оптимальной диагностики заболеваний перикарда, позволяющий не только визуализировать ткани сердца, но и оценивать функции сердца и внутрисердечную гемодинамику. Для выявления воспаления перикарда используется метод поздней контрастной визуализации (после внутривенного введения парамагнетиков хелатов гадолиния). Использование позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ), в том числе в сочетании с КТ может использоваться для визуализации метаболической активности перикарда, хотя остаются сложности проведения дифференциальной диагностики между 126 физиологическим и патологическим захватом 18F-фтордезоксиглюкозы при доброкачественных и злокачественных заболеваниях перикарда. Использование вентрикулографии ограничено, однако определение индекса систолической площади, обладающего 97% чувствительностью и 100% диагностической точностью, может быть полезным для выявления пациентов с костриктивным перикардитом. Сочетание используемых методов визуализации позволяет повысить диагностическую точность при обследовании больных с патологией перикарда. У большинства пациентов с острым перикардитом(в основном, если предполагается вирусный или идиопатический перикардит) благоприятный долгосрочный прогноз. Тампонада сердца развиваетсяредко при остром идиопатическом перикардитеи более обычна при специфическом основном заболевании (злокачественные опухоли, ТБ или гнойныйперикардит). Определены предикторы плохого прогноза острого перикардита: большие (лихорадка более 38 °С, подострое начало, выраженный выпот в полость перикарда (более 20 мм), тампонадасердца, недостаточный ответ на терапию нестероиднымипротивовоспалительными терапии и малые(миоперикардит, средствами(НПВС) иммуносупрессия, через травма, 1 нед терапия пероральными антикоагулянтами). Для пациентов, имеющих предикторы плохого прогноза, большие или малые, обязательны госпитализация и полный этиологический поиск. Госпитализация также показана при подозрениина специфическую этиологию перикардита, а также пациентам группы умеренногориска (без неблагоприятных прогностических предикторов, но имеющих недостаточный ответ на терапию НПВС) для поискавозможной причины заболевания. Основные анализы перикардиального выпота Метод Общая биохимия Анализ Уровень белка >30 г/л, отношение белка выпот/ сыворотка >0,5, ЛДГ >200 МЕ/л, отношение выпот/ 127 сыворотка >0,6a, клетки крови Цитология (качество исследования выше, если больше количество жидкости, она центрифугирована и анализ выполнен быстро) Цитология Полимеразная цепная реакция Микробиология На туберкулёз Культура микобактерий, аэробные и анаэробные культуры Пациентов группы низкого риска (без неблагоприятных предикторов) можно вести амбулаторно, эмпирически назначив НПВС+колхицин, с проведением контроля через 1 неделю. Препаратами первой линии, применяемыми для лечения острого перикардита, являются НПВС и прежде всего - ипобруфен(по 300-600 мг 2-3 р/день).Результаты первыхмногоцентровых рандомизированных исследований позволили рекомендовать колхицин в сочетании с ипобруфеномв качестве терапии первой линии у пациентов с острым или рецидивирующим перикардитом для улучшения ответа на лечение и предотвращения рецидивов. Для улучшенияпереносимости и лучшей приверженностипациентов к терапии колхицин рекомендуется в малых дозахс дозированием по массе тела(0,5 мг 1 раз в день при весе менее 70 кги 0,5 мг 2 раза в день при весе более 70 кг;в течение 3 мес.), без использования нагрузочной дозы ибез необходимости постепенной отмены препарата. Нефармакологические рекомендации для пациентов с острым перикардитом включают ограничение физической активности до разрешениясимптоматики и нормализации диагностических показателей (СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ), Кортикостероиды не рекомендуются в качестве препаратов первой линии и используются у пациентов с противопоказаниями или безуспешным применением колхицина иНПВС. Рекомендуется использовать малые дозы кортикостероидов (например, преднизолон 0,2–0,5 мг/кг в день). Применение стероидов связано с высокимриском рецидива перикардита или перехода в 128 хроническую форму. При назначенииадекватной терапии на начальном этапелечения можно ожидать снижения вероятности применения стероидов. Постоянный и хронический перикардит. Термин «постоянный перикардит» используют в случае сохранения стойкихсимптомов перикардита в течение 4 - 6 нед. Хроническим (сухой или экссудативный) считается перикардит длительностью более 3 мес. Рецидивирующий перикардит Диагностика рецидивов должна основываться на тех же критериях, которые используются при остром перикардите, с минимальным бессимптомным интервалом4 - 6 нед. После первого эпизода перикардита. Для уточнения диагноза в сомнительных случаях целесообразно определятьуровень СРБ, использовать КТ и МРТ сердца. В развитых странах зачастую не ищут этиологиюу пациентов с нормальным иммунитетом, в общем, подразумевая, что заболевание иммунноопосредованно. Обычная причина рецидивов - недостаточное лечение первого эпизода. Почти в 20%случаев, когда проводятся вирусологические исследования выпота и тканей перикарда, обнаруживаетсявирус. Наиболее частыми причинами «неадекватного лечения» при остром перикардите, ведущимик развитию постоянного, хроническогоили рецидивирующего перикардитов, являются: преждевременный возврат к физической активности, неиспользование колхицина дополнительно к НПВСи неоправданно частое использование глюкокортикостероидов. Кортикостероиды (в низких/средних дозах) должны использоваться тольков качестве терапии второй линии у больных с неадекватным ответом на или НПВС + колхицин (или при их непереносимости), в составе тройной терапии (НПВС + колхицин +глюкокортикостероиды), и всегда послетщательного исключения инфекционнойпричины перикардита. Отмена глюкокортикостероидов должна быть очень медленной. Глюкокортикостероиды, давая быстрый контроль 129 симптомов, тем не менее могут способствовать хроническому течениюпроцесса и большему риску рецидивирования перикардита. Иммунодепрессанты являются препаратами третьейлинии терапии рецидивирующего перикардита. При длительной терапии для контроля заболевания может применяться азатиоприн, хотя опытиспользования препарата в настоящее время недостаточен. В острую фазу рецидивирующего перикардита (неинфекционнойприроды), резистентного к стандартной терапии (аспирин, НПВС, колхицин) и зависимого от кортикостероидов, более эффективными могут оказаться внутривенныеиммуноглобулины и анакинра – рекомбинантный антагонист интерлейкина-1b. Применениециклоспорина, метотрексата, циклофосфамида, антагонистов фактора некрозаопухолей в настоящее время значительноограничено.Перикардиотомия при рецидивирующем перикардите рассматривается в качестве четвертого шага терапии при безуспешности проводимой ранее медикаментозной терапии, с направлением пациентав клинику, имеющую опыт подобного вмешательства. Миоперикардит. критериев острого вовлечениеммиокарда, Диагноз миоперикардита перикардитав сочетании подтверждаемого ставится с приналичии минимальным повышениемуровня маркеров повреждения миокарда –тропонина I или T, MB-фракции креатинкиназы, без новых зон нарушения функции левого желудочка (локальной илидиффузной) по данным ЭхоКГ или МРТ.О «перимиокардите» говорят при выявлении преобладания миокардита - признакиснижения функции левого желудочка (очагового или диффузного характера) в сочетании с повышением уровня маркеров повреждения миокарда с вовлечением перикарда. Эндомиокардиальная биопсия нерекомендуется вследствие благоприятногопрогноза течения перикардита при подозрении на вовлечение миокарда. В то же время проведение коронароангиографии рекомендовано в соответствиис клиническими проявлениями и оценкойфакторов риска, чтобы исключить острыйкоронарный 130 синдром. При поступлении в кардиореанимационный блок у больных с острой больюв грудной клетке и стойким повышениемсегмента ST острый коронарный синдромдолжен быть исключен до постановки диагноза «миоперикардит». Экстреннаякоронароангиография при неясном диагноземожет быть сделана до получения анализа накардиоспецифические маркеры. Для подтверждения вовлечения миокарда и исключения ишемического некроза миокарда при отсутствии явного стенотическогопоражения коронарного русла рекомендована магнитно-резонансная томография сердца. Тактика ведения пациентов с миоперикардитом такая же, как при лечении перикардита. Госпитализация необходима дляпостановки диагноза и исключения острого коронарного синдрома. Эмпирическаяпротивовоспалительная терапия применяется с использованием самых низких эффективных доз препаратов (ибупрофена) для контроляза болью в груди. Ограничены данные по применению колхицина, имеющего доказанную эффективность прилечении острого и рецидивирующего перикардита. Выпот в полость перикарда В норме перикардиальная сумка содержит 10-50 млжидкости, относящейся к ультрафильтрату плазмы, который служит смазкой между листками перикарда. Любой патологический процесс обычно ведётк воспалению с возможностью повышения продукции перикардиальной жидкости (экссудата). Альтернативным механизмом накопления жидкости в перикарде может быть снижение реабсорбции ввидуповышения системного венозного давления призастойной СН или лёгочной гипертензии (ЛГ) (транссудат). Существенная доля пациентов с выпотом в перикард бессимптомны, и выпот может оказаться случайной находкой на рентгено- или эхокардиограмме, выполненных по другому поводу. В соответствиис исследованиями, в развитых странах многие случаиостаются идиопатическими (до 50%), к остальным. 131 Выпот в полость перикарда можно классифицировать по скорости нарастания его объёма(острый, подострый или хронический, когда длитсяболее 3 мес., по распределению (локализованныйили окружающий), влиянию на гемодинамику (нетвлияния, тампонада сердца, констрикция), составу(экссудат, транссудат, кровь, редко - воздух, либо газпри бактериальных инфекциях) и, в частности,по размеру на основании простой полуколичественной ЭхоКГ-оценки: как малый (<10 мм),умеренный (10-20мм), выраженный (>20 мм). Эта полуколичественная оценка оказалась полезной при определении риска специфической этиологии и осложнений во время наблюдениябольных с перикардитом. У пациентов с симптомным (умеренным или выраженным) выпотом, при подозрении на бактериальную или опухолевую природу, нормальном уровне маркероввоспаления, рекомендован перикардиоцентез или длительное дренирование (в случае длительного, более 3 мес, выпота). Прогноз зависитот этиологии: умеренные или большие выпоты чаще связаны с бактериальнымии злокачественными процессами. Легкийидиопатический перикардиальный выпотимеет, в целом, благоприятный прогноз. Умеренные и большие выпоты могутпрогрессировать и привести к тампонадев одной трети случаев. Пациенты с выраженным хроническим перикардиальнымвыпотом имеют высокий сердечный рисктампонады, так же как при подострых выпотах (4-6 нед.), не реагирующих на стандартную противовоспалительную терапию. Регулярное эхокардиографическое наблюдение рекомендуется каждые 6 мес. при умеренных идиопатических выпотах и каждые3-6 мес. при больших выпотах. Тампонада сердца Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, идавление вполости перикарда существенно 132 возрастает. Это приводит ксдавлению камер сердца ирезкому уменьшению диастолического наполнения желудочков. Развивается так называемая тампонада сердца. В отличие от рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желудочков, при тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как влегочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. Врезультате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормальным или пониженным. Кроме того, при тампонаде сердца, как правило, наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Важно помнить, что в положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, авположении сидя - из нижней (почечное и портальное кровообращение). Причины тампонады разделены на частые (перикардит, ятрогенные осложнения, травматические повреждения, туберкулези новообразования) и менее распространенные причины (коллагенозы, лучевоепоражение, после инфаркта миокарда, диссекция аорты, бактериальная инфекция, пневмоперикард). Клиника тампонады сердца. Симптомы связаны с уменьшением венозного притока крови к ЛЖ и низким сердечным выбросом: • прогрессирующая общая слабость • прогрессирующая одышка (при отсутствии хрипов в легких) • тахикардия рефлекторного происхождения 133 • головокружение, а в тяжелых случаях - преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга • симптомы шока (падение АД, нитевидный пульс, профузный холодный пот, нарастание цианоза, нарушение сознания, снижение диуреза). Причина прогрессирующей одышки убольных стампонадой сердца заключается неввенозном застое крови в легких, который не характерен для тампонады сердца (см. выше), а вгиповолемии малого круга кровообращения, ведущей к нарушению перфузионно-вентиляционных соотношений в легких и газового состава крови. Дальнейшее нарастание давления в полости перикарда и критическое снижение сердечного выброса приводят к возникновению мучительных приступов резкой слабости, сопровождающихся тахикардией, одышкой, падением АД, нитевидным пульсом, профузным холодным потом, нарушениями сознания, снижением диуреза, т.е. признаками кардиогенного шока. Нередко у больных появляется страх смерти. Другие симптомы тампонады: • Симптомы сдавления окружающих органов - трахеи (“лающий” кашель) - пищевода (дисфагия) - возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) • Симптомы сдавления верхней полой вены (лежа) - набухание шейных вен и отсутствие их пульсации, на вдохе наполнение ↑ - отечность лица и шеи (воротник Стокса) • Симптомы сдавления нижней полой вены - гепатомегалия - асцит (возникает раньше периферических отеков) • Вынужденное положение 134 В тяжелых случаях внешний вид больных с тампонадой сердца достаточно характерен. Больные обычно занимают вынужденное положение. Они сидят в постели, туловище наклонено вперед, икак бы застывают впозе глубокого поклона. Иногда больные встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку (поза Брейтмана). Такое положение уменьшает сдавление экссудатом устья верхней полой вены и частично разгружает бассейн этой вены, способствуя небольшому увеличению венозного притока крови к сердцу. Важным диагностическим признакомтампонады является парадоксальный пульс. Возникновение этого симптома объясняют следующим образом. При тампонаде сердца, которая закономерно сопровождается уменьшением размеров его камер, правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ) очень чутко реагируют на фазы дыхания. Как известно, во время вдоха за счет возникновения отрицательного давления в плевральной полости происходит увеличение венозного возврата крови к правым отделам сердца; их кровенаполнение несколько возрастает, что приводит к неизбежному увеличению диастолических размеров этих камер сердца. Во время выдоха, 135 наоборот, приток крови кправым отделам сердца уменьшается и давление в них быстро падает до уровня давления в полости перикарда идаже ниже него. В результате ПЖ иПП во время выдоха спадаются (коллабируют). Поскольку увеличение объемов правых отделов сердца на вдохе лимитируется большим количеством экссудата в полости перикарда, находящегося под высоким давлением, увеличение объема ПЖ осуществляется за счет парадоксального движения межжелудочковой перегородки (МЖП) всторону левого желудочка (ЛЖ), объем которого врезультате этого резко уменьшается. Наоборот, во время выдохапроисходит коллабирование ПЖ; МЖП смещается всторону ПЖ, что сопровождается увеличением размеров ЛЖ. Таким образом, при уменьшении объема ПЖ (на выдохе) ЛЖ увеличивается, а при увеличении ПЖ (на вдохе) ЛЖ уменьшается в размерах. Это и является основной причиной колебаний величины ударного объёма в зависимости от фаз дыхания, а также соответствующих изменений величины систолического АД и скорости изгнания 136 крови из ЛЖ, которая оценивается при допплеровском исследовании потоков крови. Эхокардиография является методомпервой линии для оценки размера, расположения и степени гемодинамическоговлияния выпота при подозрении на тампонаду сердца. Нетнеобходимости проведения МРТ сердцаили КТ, если возможно провести ЭхоКГ. Для лечения (предпочтительно тампонады пункционный) или рекомендуетсяперикардиоцентез дренирование перикарда, с эхокардиографической или флюороскопической визуализацией. Экстренное хирургическое дренирование перикарда рекомендовано в четырех ситуациях: диссекция аорты типа А, разрыв свободной стенки после инфарктамиокарда, недавняя тяжелая травма грудной клетки, ятрогенный гемоперикард (когда кровотечение невозможно контролировать чрескожным доступом). Констриктивный перикардит Констриктивный перикардит сопровождается практическими теми же гемодинамическими и клиническими последствиями, что и тампонада при 137 экссудативном перикардите, но при отсутствии значительного количества жидкости в полости перикарда. После стихания экссудативного воспаления рубцовая ткань облитерирует всю полость перикарда, стягивает висцеральный ипариетальный листки, что, вконечном счете, приводит квыраженному сдавлению сердца. Такой исход выпотного перикардита получил название констриктивного, или сдавливающего перикардита. Наконец, внекоторых случаях врубцово измененном перикарде откладывается кальций ипроисходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце (“панцирное сердце”). Констриктивный перикардит может возникнутьпосле практически любого патологического процесса в перикарде, но редко - после рецидивирующего перикардита. Риск прогрессирования особенно зависит от этиологии: низкий (<1%) - привирусном и идиопатическом перикардите, промежуточный (2-5%) при иммунно-опосредованноми неопластическом, и высокий (20-30%) - при бактериальном (ТБ или гнойный перикардит). Клиническая картина. Констриктивный перикардит возникает вследствие нарушениядиастолического наполнения желудочков ввиду снижения способности перикарда к растяжению. Классическаяклиническая картина характеризуется признакамии симптомами застоя в большом круге кровообращения с сохранениемфункции желудочков и при отсутствии анамнеза илитекущего заболевания миокарда. Пациенты жалуются на утомляемость, периферические отёки, нехватку воздуха, вздутие живота. Период междуисходным воспалением перикарда (острым перикардитом) и началом констрикции варьируется. Возможна прямая эволюцияподострого/хронического перикардита в констриктивный перикардит. Может развиться венозный застой, гепатомегалия, появиться плевральный выпот и асцит. Гемодинамические нарушениямогут быть усугублены систолической дисфункцией ввиду фиброза миокарда или атрофии в болеезапущенных случаях. Хотя для классических 138 случаев характерно констрикцияпримерно выраженное у 20% утолщение пациентов перикардас может кальцинозом, выявляться и при нормальнойтолщине перикарда. Перикардэктомия одинаково эффективнакак у больных с утолщением перикарда, так и безутолщения. Основной заболевание, с которым необходимо дифференцировать констриктивный перикардит- рестриктивная кардиомиопатия. Выделено три основных констриктивных перикардиальных синдрома: преходящаяконстрикция, выпотно-констриктивный перикардит, хроническая констрикция. Диагноз констриктивного перикардита основывается на совокупности признаков и симптомов ПЖ-недостаточности и нарушенного диастолического наполнения ввиду констрикции сердца перикардом по данным хотя бы одного метода визуализации, включая ЭхоКГ, КТ, МРТ, вентрикулографию. При подозрении на констриктивныйперикардит всем пациентам рекомендовано проводить трансторакальнуюЭхоКГи рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях. КТ и/или МРТ сердца показаныв качестве второй линии диагностики для оценки степени кальцификации, степени пораженияперикарда. Катетеризация сердца предлагаетсяв качестве дополнительного диагностического инструмента, когда неинвазивные методы визуализации не позволяют выявитьконстрикцию. Хирургическое лечение является основным в терапии хронического констриктивного перикардита, однако лекарственнаятерапия считается очень важной в трех ситуациях: а) при специфической этиологии перикардита назначение соответствующей терапии;б) при транзиторномконстриктивном перикардите – назначение противовоспалительной терапии; в) у больных с высоким хирургическим риском или в неоперабильныхзапущенных случаях лечение длялечения сердечной недостаточности.Перикардэктомия симптомных пациентов (III–IV ФК рекомендуется по NYHA). Перикардэктомиюследует с осторожностью назначать пациентам с умеренными 139 симптомами илибольным с терминальной стадией заболевания (кахексия, фибрилляция предсердий, низкий сердечный выброс, гипоальбуминемия, нарушение функции печени), при радиационнойконстрикции, дисфункции миокарда, тяжелой почечной недостаточности. Степень кальцификации перикарда не связана с продолжительностью жизни. Для прогнозирования смертности у пациентов с констриктивным перикардитомпосле перикардэктомии используют шкалуЧайлд–Пью. Выживаемость после радикальной перикардэктомии у больныхс Чайлд–Пью В или Сзначительно хуже, чем при Чайлд–Пью А. Специфическая этиология Выделяют восемь специфических этиологий перикардиальных симптомов: вирусная, бактериальная, почечная недостаточность, аутоиммунные или воспалительныезаболевания, «после повреждения сердца»(после инфаркта миокарда или операций насердце), посттравматическая, неопластиче-ская, другие формы заболеваний перикарда.Диагноз вирусного перикардита требуетоценки как перикардиальной жидкости, таки биоптатов перикарда или эпикарда, с проведением гистологической, цитологической, иммунохимической и молекулярнойдиагностики. Серологические исследования оказались бесполезными и не играютроли в диагностике, за исключением вирусов гепатитаС и иммунодефицита человека. Методы лечения перикардитов специфической этиологии еще находятся на стадии изучения. Четкообозначена позиция по ограничению применения глюкокортикостероидов в связи с возможнойреактивацией вирусных инфекций на фонеих использования и развитием воспаления. При лечении туберкулезного перикардитапродолжительность терапии сокращена до6 мес. При лечении бактериальных перикардитов интраперикардиальное введение антибиотиковбольше не рекомендуется. 8.Тесты для контроля: 140 1. К причинам возникновения перикардита относят все, кроме: A) ОИМ; B) гипотиреоз; C) ревматоидный артрит; D) уремия; E) гипертоническая болезнь. 2. "Парадоксальный пульс" - это: A) исчезновение пульса или уменьшение его наполнения на вдохе; B) разная амплитуда пульсовой волны на лучевых артериях; C) усиление пульса или уменьшение его наполнения на вдохе; D) исчезновение пульса или уменьшение его наполнения на выдохе. 3. Причиной парадоксального пульса при перикардите является: A) снижение наполнения левого желудочка на вдохе; B) повышение наполнения левого желудочка на вдохе; C) присоединение фибрилляции предсердий; D) снижение наполнения левого желудочка на выдохе. 4. Центральное венозное давление при прогрессирующем накоплении жидкости в полости перикарда: A) повышается; B) снижается; C) не изменяется; D) изменяется незакономерно. 5. Какое исследование вы проведете в первую очередь при подозрении на экссудативный перикардит? A) пункция перикарда; B) измерение ЦВД; C) эхокардиография; D) ЭКГ. 141 6. Для острого фибринозного перикардита не характерны: A) брадикардия; B) повышение температуры тела; C) боль за грудиной; D) шум трения перикарда; E) дисфагия. 7.Если симптомы перикардита сохраняются более 3 месяцев, то этот перикардит считается: A) острым; B) непрекращающимся (недолеченным); C) рецидивирующим; D) хроническим. 8. Что не характерно для сердечных болей при остром фибринозном перикардите? A) носят постоянный, длительный и однообразный характер; B) ослабевают при наклоне грудной клетки вперед; C) усиливаются при глубоком вдохе и кашле; D) купируются приемом нитроглицерина. 9. Что не характерно для шума трения перикарда при фибринозном перикардите? A) проводится в левую подмышечную область; B) не связан с дыханием; C) усиливается при надавливании стетоскопа; D) выслушивается в систолу и диастолу. 10. Для воспалительного перикардиального синдрома характерны все критерии, кроме: A) перикардитическая боль в груди; B) перикардиальные шумы; 142 C) появление глубокого Q, подъёма ST инверсии Т на ЭКГ; D) появление или нарастание перикардиального выпота. 11. К рентгенологическими признакам, характерным для значительного выпота в полости перикарда, относятся все, кроме: A) увеличение размеров тени сердца; B) сглаженность контуры сердца; C) резкое снижение амплитуды пульсации контуров сердца; D) выраженные признаки застоя крови в легких. 12. Каким клиническим признаком характеризуется накопление экссудата при остром перикардите? A) уменьшение и исчезновение болей в области сердца; B) усиление сердечных тонов; C) появление шума трения перикарда; D) повышение АД. 13. С каким заболеванием чаще всего приходится дифференцировать констриктивный перикардит? A) дилатационная кардиомиопатия; B) гипертрофическая кардиомиопатия; C) рестриктивная кардиомиопатия; D) острый инфаркт миокарда. 14. Что не является предиктором плохого прогноза при остром перикардите? A) лихорадка более 38 °С; B) выраженный выпот в полость перикарда (более 20 мм); C) тампонада сердца; D) хороший ответ на терапию НПВП через 1 нед терапии. 15. Если симптомы перикардита сохранялись без ремиссии 2,5 мес., но затем полностью исчезли, то этот перикардит считается: 143 A) острым; B) непрекращающимся (недолеченным); C) рецидивирующим; D) хроническим. 16. Для тампонады сердца при экссудативном перикардите характерно все, кроме: A) парадоксальный пульс; B) холодный пот; C) толщина слоя жидкости за задней стенкой левого желудочка 10 мм; D) снижение АД, тахикардия. 17. При каком заболевании на рентгенограмме органов грудной клетки может быть выявлена выраженная кардиомегалия и отсутствие застойными явлениями в легких? A) митральный порок сердца; B) постинфарктный кардиосклероз; C) дилатационная кардиомиопатия; D) экссудативный перикардит. 18. Какое лечение рекомендуется пациенту с экссудативным перикардитом и развившейся тампонадой сердца? A) неотложный перикардиоцентез; B) вазодилататоры; C) диуретики; D) кортикостероиды. 19. Лечение острого перикардита без признаков тампонады следует начинать с назначения: A) сочетания ибупрофена и колхицина; B) сердечных гликозидов; C) ингибиторов АПФ; 144 D) кортикостероидов. 20. При перикардите какой этиологии наиболее вероятно развитие констрикции? A) вирусном; B) прииммунно-опосредованном; C) неопластическом; D) бактериальном (ТБ или гнойном). 21. Какой симптом при перикардите не является следствием сдавления окружающих органов экссудатом? A) лающий кашель; B) дисфагия; C) осиплость голоса; D) ослабление пульса на левой лучевой артерии (симптом Попова). 22. Какой симптом при перикардите не является следствием сдавления верхней полой вены? A) набухание шейных вен и отсутствие их пульсации; B) увеличение наполнения шейных вен на вдохе; C) отечность лица и шеи (воротник Стокса); D) гепатомегалия. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Больная 28, лет, жалуется на одышку, выраженные боли в области сердца в течение 2 дней, слабость, повышение t до 38,30С. Пациент заболевание связывает с перенесенной 10 дней назад пневмонией. Объективно: сидит с наклоном туловища вперед, кожные покровы бледные, цианоз губ. В легких – дыхание везикулярное, ЧДД 24 вмин. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, в IІІ-IV межреберье слева возле края грудины 145 определяется шум, мягкого тембра в систолу и диастолу. ЧСС 96 в мин. Ад 110/70 мм рт.ст. Печень +1 см, в крови – лейк. 11,2 х109/л, СОЭ - 38 мм/ч. Вопросы: 1. Укажите наиболее вероятный диагноз. 2. Какой типичный для этого заболевания аускультативный феномен определяется у пациентки? 3. Какой диагностический метод нужно выполнить в первую очередь? 4. Какие признаки предполагаемого заболевания вы ожидаете получить с помощью этого метода? 5. Назначьте лечение. Задача 2. Больной 42 лет жалуется на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 2 недель назад 3 дня находился на больничном листе с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция». 5 дней назад вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, потом появились постоянные боли за грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. Последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром по совету тещи принял 2 таблетки Фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. Состояние резко ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит низко. Голени пастозны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 22 в минуту, шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 128 в минуту. Ритм правильный, АД - 110/70 мм рт. ст., при обычных цифрах - 130/80 146 мм рт. ст. На вдохе величина систолического давления снижается на 15 мм рт. ст. Печень + 4 см, чувствительна при пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочкового комплекса во всех отведениях снижена, зубец Т во всех отведениях сглажен. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? Задача 3. Больной, 25 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на боли давящего характера в области сердца, продолжающиеся в течение 2 суток, усиливающиеся при дыхании и лежа в постели на спине, повышение температуры тела до 38 °С, озноб, потливость, слабость. Около 2 недель назад до появления вышеописанных жалоб после переохлаждения появился кашель, насморк, к врачу не обращался, работал. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, зев чистый, гиперемии нет, миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. ЧД -20 в минуту. При перкуссии легких - ясный легочный звук. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Правая граница сердца - у правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. Тоны сердца ясные, в четвертом межреберье слева по парастернальной линии прослушивается на ограниченном участке «скребущий» шум, усиливающийся на вдохе и при надавливании стетоскопом. Пульс - 128 в 147 минуту, ритм правильный. АД - 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Отеков нет. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. Какие результаты, подтверждающие диагноз, вы ожидаете получить? 4. Составьте план лечения. 5. Каков прогноз заболевания? Задача 4. Больной, 42 года, поступил в стационар с жалобами на одышку при нагрузке и в покое, сердцебиение, слабость, возникающую при незначительной физической нагрузке, снижение трудоспособности, тяжесть в правом подреберье, потерю веса. В 30-летнем возрасте лечился по поводу туберкулеза легких. Считает себя больным около года, когда стали появляться одышка, сердцебиение при физической нагрузке. Последние 2 месяца самочувствие ухудшилось, усилилась одышка. Беспокоит быстрая утомляемость, значительное снижение трудоспособности. Проводимое лечение сердечными гликозидами, мочегонными эффекта не принесло. Объективно: пониженного питания, бледен, цианоз губ, ушей. Число дыханий - 24в минуту в покое, 30 в минуту - при незначительно физической нагрузке (5 приседаний). Набухание шейных вен. В легких перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Правая граница сердца - у левого края грудины, левая - на 2 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - нижний край 3 ребра по парастернальной линии. Тоны сердца глухие. Пульс - 108 в минуту. Ритм правильный. АД - 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. 148 Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Анализ крови: Hb - 120 г/л, лейкоциты - 8,8х109/л, палочкоядерные - 3 %, сегментоядерные -73 %, лимфоциты - 15 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 35 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность - 1015, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, билирубин - 20 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, мочевина - 8,8 ммоль/л, креатинин - 127 ммоль/л, калий - 4,5 мэкв/л. УЗИ органов брюшной полости: правая доля печени увеличена на 5 см, диффузно-неоднородной структуры, умеренное расширение воротной вены, селезенка не увеличена, небольшое количество жидкости в брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, в прикорневых зонах множественные петрифекаты, очаги Гона справа, междолевые шварты справа. Границы сердца в пределах нормы, по правому контуру сердечной тени определяется кольцеобразное обызвествление сердечной сорочки, снижение пульсации. ЭКГ: ритм синусовый, двугорбые расширенные зубцы Р, амплитуда QRS снижена, отрицательный зубецТво II, III, aVF, V1-V3 отведениях. ЭхоКГ: утолщение, сращение, кальциноз перикарда, диастолическая дифункция левого желудочка. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Что послужило причиной данного заболевания? 3. Тактика ведения больного. 4. Показания к хирургическому лечению. Задача 5. 149 Больная, 18 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительном физическом напряжении и в покое, чувство тяжести и давления за грудиной, сердцебиение, боли в коленных и голеностопных суставах, повышение температуры тела до 38,5 °С, охриплость голоса, кашель. Из анамнеза известно, что около месяца назад перенесла ангину. Через 2 нед появились боли в коленных и голеностопных суставах, повысилась температура тела. Ухудшение самочувствия последние 5 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы, носящие нарастающий характер. Состояние больной тяжелое. Положение ортопноэ. Цианоз губ, шеи, пальцев рук. Набухание шейных вен. Покраснение, припухлость и ограничение подвижности в коленных и голеностопных суставах. На внутренней поверхности ног - кольцевидная эритема. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка конической формы. Число дыханий - 28 в минуту. При перкуссии - ясный легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается выбухание грудной клетки в области сердца, сглаженность межреберных промежутков. Границы относительной тупости сердца: правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - на уровне второго ребра. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье по передней подмышечной линии. При аускультации: тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, малого наполнения, ритмичный. АД - 80/50 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка, подвижная, безболезненная. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, край ее закруглен, чувствителен при пальпации. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицателен. Селезенка не увеличена. 150 Рентгеноскопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Расширение размеров сердечной тени во всех направлениях, особенно вверх и вправо. Дуги сердца не дифференцируются, сосудистый пучок укорочен, пульсация резко ослаблена. ЭКГ: вольтаж QRSрезко снижен, отрицательный зубецТв I, II, III, V2-V6 отведениях. Анализ крови: Hb - 125 г/л, эритроциты - 4х1012/л, лейкоцитов - 10,8х109/л, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 20 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 42 мм/ч, СРБ - резко положительный, титр антистрептолизина-О - 1250 Ед, титр антигиалуронидазы - 865 Ед. Анализ мочи: относительная плотность - 1018, реакция кислая, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3.Какие еще методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Какие осложнения данного заболевания можно наблюдать у больной? 5. Какова тактика лечения? 151 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика при кардиомегалии» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний и умений по общим принципам диагностики, дифференциальной диагностики кардиомегалий. 3. Оснащение занятия: • таблицы и схемы по теме занятия • ЭКГ при кардиомегалии • рентгенограммы органов грудной клетки при кардиомегалии • ЭхоКГ при кардиомегалии • МСКТ при кардиомегалии • сцинтиграфия легких при кардиомегалии • наборы тестов для контроля усвоения полученных знаний и умений • ситуационные задачи по теме занятия. 4. Контрольные вопросы: 1. Определение понятия кардиомегалия. 2. Рентгенологические исследования при кардиомегалии. 3. ЭКГ картина при гипертрофии отделов сердца. 4. ЭхоКГ в норме и при кардиомегалии. 5. Характерные изменения при дилатации левого желудочка. 6. Характерные изменения при гипертрофии левого желудочка. 7. Характерные изменения при дилатации правого желудочка. 8. Характерные изменения при гипертрофии правого желудочка. 5. Студент должен знать: 1. Определение кардиомегалии. 2. Типы кардиомегалии. 3. Рентгенологические признаки увеличения отделов сердца. 152 4. ЭКГ признаки увеличения отделовсердца. 5. ЭхоКГ критерии увеличения отделов сердца. 6. Признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. 7. Дифференциальный ряд и дифференциальный диагноз при дилатации левого желудочка. 8. Дифференциальный ряд и дифференциальный диагноз при гипертрофии левого желудочка. 9. Дифференциальный ряд и дифференциальный диагноз при дилатации правогожелудочка. 10. Дифференциальный ряд и дифференциальный диагноз при сердца при гипертрофии правого желудочка. 6. Студент должен уметь: 1. Выявить признаки увеличения отделов объективном исследовании. 2. Выявить признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. 3. Выявить признаки увеличения отделов сердца по ЭКГ, рентгенологическим данным, ЭхоКГ. 4. Провести дифференциальныйдиагнозпри кардиомегалии. 7. Содержание занятия Под термином кардиомегалия понимают увеличение сердца, связанное с гипертрофией стенок, дилатацией полостей, инфильтративными поражениями миокарда. Имеется ряд состояний, когда сердце выглядит увеличенным, хотя в действительности увеличения отделов сердца нет. Эти состоянияобозначаются термином псевдокардиомегалия. Причины псевдокардиомегалии: • Синдром прямойспины • Выпот в плевральнуюполость 153 Высокое стояние диафрагмы при асците, увеличении живота, • выраженной гепатомегалии • Недостаточный вдох во время проведения рентгенографии Гипертрофия в широком смысле слова означает увеличение массы миокарда. При дилатации полостей сердца масса миокарда увеличена, несмотря на отсутствие утолщения стенок (гипертрофии), поэтому такое состояние называют эксцентрической гипертрофией. Утолщение стенок сердца обозначается термином концентрическаягипертрофия. Типы кардиомегалии (рис.1.): а — нормальные размеры сердца, б — концентрическая гипертрофия, в — эксцентрическая гипертрофия а б в Рис.1. Типыкардиомегалии. Увеличение сердца обнаруживается при определении границ сердца с помощью перкуссии, при проведении ЭКГ, рентгенологического и ультразвукового исследования сердца. Перкуссия сердца: у здорового человека левая граница сердца (верхушка), образованная левым желудочком, расположена на 1,0–1,5 см кнутриот левой средне-ключичной линии; правая граница, представленная правым предсердием, — на уровне правого края грудины или на 1,0 см вправо от него, а верхняя граница сердца (ушко левого предсердия) — на уровне верхнего края III ребра у левого края грудины. Рентгенологическое исследование при кардиомегалии Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов проводят в нескольких стандартных проекциях: 1. в прямой проекции, когда пациент обращен грудью кэкрану; 154 2. в правой косой проекции, когда больной располагается под углом 45° к экрану правым плечомвперед; 3. в левой косой проекции, когда пациент располагается за экраном левым плечомвперед; 4. в левой боковойпроекции. Прямая проекция. Рис.2. Прямая проекция (ПП – правое предсердие; ЛА – легочная артерия; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек) Правый контур тени сердца представлен двумя дугами, выпуклыми кнаружи (рис.2.): 1) верхняя дуга образована восходящей аортой и верхней полойвеной, 2) нижняя дуга образована правымпредсердием. Левый контур сердца состоит из четырех дуг, в образовании которых (сверху вниз) принимают участие: 1) дуга аорты, точнее переход дуги в нисходящую часть этого магистрального сосуда; 2) ствол легочнойартерии; 3) ушко левогопредсердия; 4) левый желудочек. Угол между двумя дугами правого контура сердца получил название атриовазального (предсерднососудистого) угла, а угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, — «талия» сердца. 155 Правая косая проекция (первая косая) (рис.3). Рис.3. Правая косая проекция (ПП – правое предсердие; ЛА – легочная артерия; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек) Передний край тени сердца образован (сверху вниз): 1) восходящей частью аорты; 2) стволом легочной артерии и инфундибулярной частью правого желудочка (conuspulmonalis); 3) левымжелудочком. Задний край тени сердца (сверху вниз) образуют: 1) верхняя полая вена, наслаивающаяся на тень нисходящей аорты и ветви легочной артерии; 2) левоепредсердие; 3) правоепредсердие. Левая косая проекция (вторая косая проекция) (рис. 4). Рис.4. Левая косая проекция (ПП – правое предсердие; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек) Передний контур тени сердца в этой проекции образуют (сверху вниз): 1) восходящая частьаорты; 2) правоепредсердие; 3) правыйжелудочек. Задний контур тени сердца образуют: 1) левоепредсердие; 156 2) левый желудочек (2/3контура). Рис.5. Рентгенограмма сердца в прямой проекции. Рис.6. Рентгенограмма сердца в левой косой проекции Рис.7. Кардиоторакальный индекс. Для определения определяется расширения тени сердца кардиоторакальный представляетсобой соотношение индекс, поперечного в прямой проекции который размера сердца к 157 внутреннемупоперечномуразмеругрудной клетки в наиболее широкой части и в норме не превышает 50% (рис.7). Рентгенологическое исследование тени сердца встандартных проекциях позволяет выявить, главным образом, дилатацию желудочков и предсердий, подтверждая и уточняя данные, полученные при перкуссии и пальпации сердца. Для выявления надежных признаков гипертрофии миокарда, несопровождающейся дилатацией камер сердца, обычное рентгенологическое исследование мало пригодно. Более точную информацию о наличии гипертрофии миокарда можно получить с помощью традиционной электрокардиографии или эхокардиографии (ЭхоКГ). Все три метода исследования (рентгенологический, ЭКГ и ЭхоКГ) дополняют друг друга в диагностике различных вариантов кардиомегалии. Дилатация левого желудочка Рентгенологические признаки дилатации левого желудочка выявляются в прямой, правой косой и левой передней косой проекциях. Прямая проекция: удлинение нижней дуги левого контура сердца (рис.8б). Верхушка сердца при этом смещается влево или влево и вниз и как бы погружается в тень диафрагмы. При значительном смещении верхушки влево угол между сосудистым пучком и контуром левого желудочка становится менее тупым, а «талия» сердца — более подчеркнутой (рис. 8в). Такая конфигурация сердца получила название «аортальной», так как наиболее отчетливо проявляется при аортальных пороках сердца (недостаточности клапана аорты и стенозе устья аорты в стадиидекомпенсации). 158 Рис.8. Рис.9. Прямаяпроекция Рис.10. Леваякосаяпроекция Правая косаяпроекция Левая косая проекция: задний контур тени сердца, образованный левым желудочком, отклоняется еще более кзади, сужая ретрокардиальное пространство и даже частично перекрывая тень позвоночника (рис. 9). Выделяют три степени увеличения левого желудочка, выявляемого в левой передней косой проекции: 1 степень — задний контур левого желудочка доходит до края позвоночника 159 (рис.9а); 2 степень — задний контур наслаивается на тень позвоночника (рис.9б); 3 степень — задний контур значительно наслаивается на тень позвоночника, перекрывая ее(рис.9в). Правая косая проекция: сужение ретростернального пространства увеличенным левым желудочком (рис. 10б) Дилатация правого желудочка Рентгенологическое выявление дилатации правого желудочка представляет собой значительные трудности. Это объясняется как сравнительно меньшими размерами этого отдела сердца, так и его расположением: правый желудочек образует переднюю стенку сердца и не участвует в формировании правого или левого контура срединной тени в прямой проекции. Прямая проекция. При дилатации и гипертрофии правого желудочка в большинстве случаев происходит своеобразный поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки). При этом правый желудочек может занимать всю переднюю поверхность сердца, смещая левый желудочек еще больше кзади. Поэтому поперечные размеры сердца в прямой проекции могут быть почти не изменены. Лишь при значительной дилатации правого желудочка правый контур тени сердца в этой проекции может смещаться вправо, а атриовазальный угол — вверх (рис.11). Возможно расширение тени сердца влево за счет смещения левого желудочка увеличенным правым. Рис.11. Прямая проекция. Дилатация правого желудочка. Правая косая проекция. Расширение правого желудочка проявляется 160 небольшим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. Левая косая проекция. При значительном расширении правый желудочек заполняет нижнюю и верхнюю часть ретростернального пространства (рис. 12б). Рис.12. а – правая косая проекция; б – левая косая проекция. Если гипертрофия и дилатация правого желудочка возникают в ответ на повышение давления в легочной артерии (митральный стеноз, легочное сердце) наблюдается расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии. Расширение ствола легочной артерии выявляется в прямой проекции (увеличение 2 дуги по левому контуру) и правой косой проекции. Если дилатация правого желудочка не связана с легочной гипертензией, расширения легочного ствола не наблюдается. Дилатация левого предсердия Поскольку левое предсердие образует часть задней стенки сердца, его увеличение вначале происходит по направлению кзади. Поэтому наиболее ранние рентгенологические признаки его дилатации можно обнаружить в правой косой проекции. Правая косая проекция: выбухание заднего края тени сердца и сужение ретрокардиального пространства. Более отчетливо сужение ретрокардиального пространства выявляется при исследовании с контрастированным пищеводом. При нормальных размерах левого предсердия контрастированный пищевод в правой передней косой проекции имеет почти прямолинейный ход (рис. 13а). При дилатации левого 161 предсердия он отклоняется кзади, суживая ретрокардиальное пространство. Различают три степени увеличения левого предсердия: 1 степень — тень смещенного кзади контрастированного пищевода не достигает позвоночника (рис.13б); 2 степень — тень пищевода достигает тени позвоночника, полностью закрывая ретрокардиальное пространство (рис.13в); 3 степень — тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника (рис.13г). Рис.13. Дилатация левого предсердия в правой косой проекции. В прямой проекции наблюдается сглаживание «талии» сердца (рис.14). Такая конфигурация сердца получила название митральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца. Рис.14. Митральная конфигурация сердца в прямой проекции. 162 Дилатация правого предсердия Изолированное расширение правого предсердия встречается крайне редко, например, при стенозе трикуспидального клапана или аномалии Эбштейна. Во всех остальных случаях дилатация правого предсердия сочетается с увеличением правого желудочка. Рентгенологическим признаком дилатации правого предсердия в прямой проекции является расширение тени сердца вправо, особенно при увеличении правого желудочка. Правда, следует помнить, что смещение вправо правого контура тени сердца может быть обусловлено резко дилатированным правым желудочком, который смещает правое предсердие вправо. ЭКГ при гипертрофии отделов сердца Гипертрофия желудочков и предсердий проявляется изменениями ЭКГ. Гипертрофия левого желудочка Количественные критерии гипертрофии левого желудочка основаны на амплитуде зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях. Наиболее часто используются критерии Соколова - Лайона, а также Корнельский индекс. • Критерии Соколова - Лайона: S в отведении V1+ R в отведении V5 или V6 > 35 мм или R в отведении V5 или V6 > 26мм. • Корнельскийиндекс: Зубец R в отведении avL + зубец S в отведении V3 > 20 мм + зубец S в отведении V3 > 28 мм (женщины) Зубец R в отведении avL (мужчины) Чувствительность различных критериев невысока (менее 50%), специфичность 85-90%. На вольтаж QRS влияют не только размеры и масса левого желудочка, но и другие факторы (возраст, пол, габитус). Они ограничивают точность критериев. 163 Местоположение электродов может влиять, в том числе на вариабельность результатов. Вольтаж QRS снижается с возрастом. Общепринятые критерии применяются для пациентов старше 35 лет. Стандарты для лиц моложе 35 лет недостаточно разработаны, поэтому применение только вольтажных критериев снижает точность диагноза в этой возрастной группе. У женщин несколько ниже верхняя граница вольтажа QRS, чем у мужчин. Ожирение ассоциируется с увеличением массы левого желудочка при ЭхоКГ, но не приводит к увеличению вольтажа QRS. Влияние ожирения на точность различных критериев различается. При ожирении Корнельский индекс чаще выявляет гипертрофию левого желудочка, а индекс Соколова- Лайона реже. При гипертрофии левого желудочка увеличивается продолжительность QRS. Отмечается увеличение общей продолжительности QRS или увеличение времени от начала QRS до вершины R в отведениях V5 и V6 (времени внутреннего отклонения). Увеличение продолжительности QRS происходит изза увеличения толщины миокарда левого желудочка и интрамурального фиброза с замедлением транмурального распространенияимпульса. При наличии признаков гипертрофии левого желудочка и расширении QRS возможно исчезновение септального зубца Q (в левых грудных отведениях). В этом случае диагностируется сопутствующая неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения сегмента ST и зубца Т обозначаются как вторичные изменения ST-T. Депрессия точки J, косонисходящая депрессия ST и асимметричная инверсия Т увеличивает точность гипертрофии левого желудочка при наличии вольтажных признаков в сравнении с вольтажными признаками без вторичных нарушений реполяризации. При гипертрофии левого желудочка происходит отклонение ЭОС влево. 164 Тенденция к отклонению оси влево наблюдается с увеличение возраста даже при отсутствии гипертрофии левого желудочка. Диагноз гипертрофии левого желудочка при блокаде передне-верхнего разветвления и полной блокаде левой ножки пучка Гиса. При наличии блокады передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса зубец Rувеличивается в отведениях I и aVL, глубокий зубец S регистрируется во II, III, aVF, а также V5 и V6. Увеличение амплитуды R в I и aVL не позволяет использовать вольтажные критерии для диагностики гипертрофии левого желудочка. Критерии, которые включают глубину S в левых грудных отведениях улучшают диагностику гипертрофии левого желудочка при наличии блокады передне-верхнего разветвления. Диагностика гипертрофии левого желудочка при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса затруднена. Наибольшей специфичностью обладают изменения левопредсердного Р и увеличение продолжительности QRS более 155 мс и вольтажные признаки в грудных отведениях. У пациентов с этими критериями диагностируют гипертрофию левого желудочка, хотя чувствительность невысока. В то же время диагноз гипертрофии левого желудочка не может быть исключен, если имеется полная блокада левой ножки пучкаГиса. Диагноз гипертрофии левого желудочка при блокаде правой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса уменьшает амплитуду зубца S в правых грудных отведениях, что уменьшает чувствительность ЭКГ критериев гипертрофии левого желудочка. Отклонение оси влево увеличивает вероятность гипертрофии левого желудочка. Несколько критериев предложено для диагностики гипертрофии левого желудочка при наличии блокады правой ножки пучка Гиса: SV1 более 2 мм, RV5,6 более 15 мм, электрическая ось от 0 до -30, S III+наибольшее отношение R/S в грудных отведениях более 30 мм. Чувствительность критериев 46-68%, специфичность57-71%. 165 Гипертрофия правого желудочка Гипертрофия правого желудочка ведет к смещению вектора вправо и вперед и является причиной увеличения времени до вершины R в правых грудных отведениях. Изменения зависят от взаимодействия векторов правого и левого желудочков, вектор левого желудочка является доминирующим в здоровомсердце и ЭКГ зависит от степени гипертрофии правого желудочка. Возможность диагностики гипертрофии правого желудочка с помощью ЭКГ является низкой. Критерии основаны на амлитуде R и S в отведениях I, V1, V6, времени внутреннего отклонения в V1. Описаны 3 типа ЭКГ при гипертрофии правого желудочка: 1. Тип RSR - неполная блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается при объемной перегрузке правого желудочка (желудочковый комплекс типа RSR в правых грудных отведениях, ширина QRS менее 0,12 сек.). Электрическая ось отклоненавправо. 2. Тип R - высокий зубец R (Rs, R или qR) в правых грудных отведениях наблюдается при перегрузке давлением. При этом амплитуда R в V1> 7 мм или RV1 + SV5,6> 10,5 мм. Наблюдается отклонение оси вправо. Вторичные нарушения ST-T наблюдаются в правых грудных отведениях. 166 Рис. 15. R тип гипертрофии правого желудочка 3. 4. 5. 3. Тип S – наблюдается при ХОБЛ, ЭКГ изменения обусловлены низким расположением диафрагмы в связи с эмфиземой. Отмечается низкий вольтаж в отведениях от конечностей. Ось отклонена вправо (rS вIотведении, qRв III отведении) или чаще назад (выраженный зубец S в I, II, III отведениях). В грудных отведениях глубокий S во всех грудных отведениях, низкоамплитудный R в левых грудных отведениях. 167 Рис. 16. S тип гипертрофии правого желудочка Оценка клинических данных играет большую роль в интерпретации ЭКГ и диагностике гипертрофии правого желудочка. Гипертрофия обоих желудочков Гипертрофия обоих желудочков часто наблюдается у больных с заболеваниями сердца. ЭКГ обладает низкой чувствительностью. При наличии ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка глубокий S в левых грудных отведениях, отклонение оси вправо, расщепленный комплекс в нескольких отведениях и признаки гипертрофии правого предсердия могут свидетельствовать о наличии гипертрофии правого и левого желудочков. У пациентов с врожденными дефектами и гипертрофией правого желудочка комбинация высокого R и глубокого S в отведениях V2 - V4 с амплитудой более 60 мм подтверждает наличие гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия левого предсердия 168 Отмечается расширение зубца Р (более 0,10 сек.), двугорбый Р в I, avL. В грудных отведениях гипертрофия левого предсердия ведет к регистрации преобладающей отрицательной фазы зубца Р в V1 и расширенного двугорбого Р в V5,6. Так как гипертрофия левого предсердия характерна для митрального порока, зубец Р часто называютР-mitrale. Рис. 17. Схема формирования Рmitrale Гипертрофия правого предсердия Регистрируется высокий, но не широкий Р во II, III, avF отведениях. В отведении V1 – высокая положительная фаза зубца Р. ЭхоКГ Ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить размеры полостей сердца и толщину стенок желудочков, а также систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. 169 Рис. 18. ЭхоКГ. Длинная ось левого желудочка. RVOT – носящий тракт правого желудочка; AV – аортальный клапан; LVOT – выносящий тракт левого желудочка; Septum – межжелудочковая перегородка; LV – левый желудочек; MV – митральный клапан; LA – левое предсердие. Рис. 19. М-режим. Сечение на уровне аорты. Ao – диаметр аорты; AoV – аортальный клапан Рис. 20. М-режим. Сечение на уровне левого желудочка. LVESd - конечный систолический размер левого желудочка; LVEDd – конечный диастолический размер левого желудочка; S - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; P – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу. Эхокардиографические показатели в М-режиме (мм) 170 Правыйжелудочек < 30 Толщина передней стенки правого желудочка <5 Межжелудочковаяперегородка (МЖП) < 12 Конечныйдиастолическийразмерлевогожелудочка(КДР < 56 ЛЖ) Конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) < 40 Задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) < 12 Левоепредсердие < 40 Аорта < 40 Легочнаяартерия < 28 На основании измерения линейных размеров полости левого желудочка и толщины его стенок (МЖП И ЗСЛЖ) можно рассчитать массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux: ММЛЖ = 1,04 ([КДР + ТЗСЛЖ + ТМЖП]3 − [КДР]3) − 13,6; где КДР - конечный диастолический размер, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, выраженные в сантиметрах. Так как ММЛЖ в значительной степени зависит от пола, роста и массы тела, ее значение индексируют по отношению к площади поверхности тела. В настоящее время отсутствуют общепризнанные нормальные значения ИММЛЖ. По данным литературы, чаще пользуются ЭхоКГ-критериями гипертрофии, предложенными R. Devereux (1984): ИММЛЖ у мужчин - более 134 г/м2, у женщин - более 110 г/м2. Эхокардиографические показатели для апикальной 4-камерной позиции (мм): Левыйжелудочек (диастола) 54 171 Левоепредсердие 40х48 Правыйжелудочек 36 (диастола) Правоепредсердие 38х46 Показателем, отражающим систолическую функцию, является фракция выброса (ФВ, %). УО = КДО - КСО, ФВ = УО / КДО, где УО – ударный объем; КДО – конечный диастолический объем; КСО – конечный систолический объем. ФВ= 55–70% Рис. 21. Допплерограмматрансмитрального диастолического потока. Диастолическую функцию ЛЖ оценивают по результатам исследования трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме (рис.). Определяют: 1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е); 2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А); 3) время изоволюметрического расслабления левого желудочка (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа). Начальные стадии нарушения диастолической функции левого желудочка, не сопровождающиеся увеличением конечно-диастолического давления в 172 желудочке, характеризуются снижением скорости изоволюметрического расслабления и объема раннего диастолического наполнения. При этом увеличивается объем кровотока во время систолы предсердия (А). На допплерограммахтрансмитрального кровотока выявляется снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А. Это свидетельствует о том, что большая часть диастолического кровотока вследствие нарушения податливости стенки левого желудочка осуществляется во время активной систолы левого предсердия. Дальнейшее ухудшение диастолической функции левого желудочка может приводить к росту конечно-диастолического давления в левом желудочке и давления в левом предсердии и к «псевдонормализации» диастолического наполнения желудочка. Это сопровождается укорочением фазы изоволюметрического расслабления, ускорением раннего диастолического наполнения (Е) и резким патологическим уменьшением наполнения во время систолы левого предсердия (А) — рестриктивным типом наполнения левогожелудочка. Дифференциальный диагноз при дилатации левого желудочка Причины дилатации левого желудочка Объемная перегрузка при клапанной патологии и врожденных пороках:митральнаянедостаточность, аортальнаянедостаточность, пролапс митрального клапана с митральнойрегургитацией, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальныйпроток. Заболевания, постнагрузки на сопровождающиеся ЛЖ в стадии длительным декомпенсации: стеноз увеличением устьяаорты, артериальныегипертензии, гипертрофическаякардиомиопатия. Поражения миокарда: ишемическаякардиомиопатия, алкогольнаякардиомиопатия, миокардит, лекарственноепоражение, послеродоваякардиомиопатия, идиопатическая дилатационнаякардиомиопатия, тахииндуцированнаякардиомиопатия, тиреотоксическоесердце, 173 почечнаянедостаточность. При проведении дифференциального диагноза оцениваются субъективные и объективные симптомы, на основании которых определяется дифференциальный ряд. Дальнейший дифференциальный диагноз основывается на детальном изучении анамнеза, результатов дополнительных методовисследования. При дилатации левого желудочка обнаруживается границы влево. Возможны симптомы перкуторной расширение левожелудочковой недостаточности. Симптомы левожелудочковой недостаточности • Одышка при физической нагрузке или впокое • Пароксизмальная ночнаяодышка При наличии одышки необходимо выявить признаки, свидетельствующие о ее сердечном происхождении: • Смешанный характеродышки • Уменьшение одышки в положениисидя • Влажные хрипы в нижнихотделах • Рентгенологические признаки застоя в маломкруге кровообращения Однако указанные признаки наблюдаются при выраженной левожелудочковой недостаточности. Дифференциальный диагноз при дилатации левогожелудочка, связанной с его объемнойперегрузкой Дилатация левых отделов и систолическийшум Митральнаянедостаточность Наличие систолического шума на верхушке, связанного с 1 тоном, с проведением в подмышечную область, свидетельствует о митральной недостаточности. Митральная недостаточность может быть причиной дилатации левого желудочка или следствием дилатации в результате расширения 174 фиброзного кольца митрального клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Дифференциальный диагноз возможен при проведении ЭхоКГ: при органической митральной недостаточности наблюдаются изменения митрального клапана, характер которых зависит от заболевания (ревматическое поражение, инфекционный эндокардит, кальциноз митрального клапана, пролапс митрального клапана, отрыв хорд митрального клапана, отрыв сосочковых мышц); при относительной митральной недостаточности клапан не изменен, фиброзное кольцо расширено. ЭхоКГ позволяет оценить степень дилатации левого желудочка и выраженность регургитации (допплеровское исследование), а также определить ФВ. Расширение перкуторной границы влево ¯ Усиленный верхушечный толчок ¯ Систолический шум на верхушке ¯ III тон («ритм галопа») ¯ ¯ Органическая Относительная митральная недостаточность при поражении миокарда недостаточность ¯ ¯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Причины органической ревматическоепоражение, митральной инфекционный недостаточности: эндокардит, СКВ, 175 системнаясклеродермия, пролапс митральногоклапана, кальциноз митральногоклапана, дисфункция сосочковыхмышц. Эхокардиографические параметры, свидетельствующие о дилатации левых отделов: • КДР>5,5 см • КДР >3,9см • ЛП >3,9см Оценка систолической функцииЛЖ • Фракция выброса <50% Рентгенологическое исследование • Увеличение кардио-торакальногоиндекса • Увеличение 4 дуги по левому контуру • Уменьшение ретрокардиального пространства в левойкосой проекции • Венозный застой в малом кругекровообращении Рис. 22. Схема легочного сосудистого рисунка в норме (а), и его изменения при артериальной гиперволемии (б) и артериальной гиповолемии (в). Дифференциальный диагноз при органической митральной недостаточности требует оценки анамнеза, сопутствующих симптомов. Ревматическая этиология поражения митрального клапана маловероятна, если имеется чистая митральная недостаточность. Диагноз устанавливается при наличии ангин в анамнезе, артрита в анамнезе, при сочетанном или комбинированном пороке. В ряде случаев ревматический анамнез может отсутствовать, но наличие 176 сопутствующего митрального стеноза свидетельствует о ревматической этиологии порока. Для диагноза инфекционного эндокардита применяют критерии диагностики Duke, наибольшее значение имеют положительные результаты посевов крови и данные ЭхоКГ- вегетации, абсцесс (большие критерии). Однако велика роль оценки данных анамнеза и клиническойкартины. Необходимо уточнить наличие вмешательств или состояний, которые могли привести к бактериемии:экстракция/имплантация зуба, стоматологические вмешательства на периодонте с риском повреждениядесны; тонзиллэктомия иаденоидэктомия; бужирование суженийпищевода; эндоскопическая ретроградная холангиография и оперативные вмешательства при закупорке желчевыводящих путей, на слизистой оболочкекишечника; цистоскопия при инфекции мочевыводящих путей, бужирование уретры, трансуретральная резекция простаты, биопсияпростаты; литотрипсия; гинекологические процедуры при наличииинфекции; сахарный диабет; наркомания,токсикомания; ВИЧинфекция; онкопатология; лечениеиммунодепрессантами; пожилой возраст. Клинические симптомы при инфекционном эндокардите многообразны, имеет значение лихорадка, сосудистые феномены, поражение почек в виде гломерулонефрита, инфаркта почек, спленомегалия. Могут быть поражения нервной системы: иммунный интерцеребральные васкулит, геморрагии, менингит,микотическиеаневризмы церебральных субарахноидальные и тромбоэмболии, сосудов. Иногда инфекционный эндокардит дебютирует с острого нарушения мозгового кровообращения. Анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ являются неспецифичными проявлениями, но при наличии клинической картины увеличивают вероятность диагноза. Митральная недостаточность может быть результатом поражения 177 эндокарда при СКВ (эндокардит Либмана-Сакса). Установить данную этиологию порока можно при выявлении полисиндромности. Поражение кожи, суставов, полисерозит (плеврит, перикардит), поражение почек, васкулит. Об активном воспалительном процессе свидетельствует лихорадка, потеря веса. Наличие повторных выкидышей, венозных и артериальных тромбозов требует обследования на антифосфолипидный синдром, который при СКВ является вторичным. ЭхоКГ имеет значение для диагноза органической митральной недостаточности, но в ряде случаев позволяет выявить вегетации. Вегетации при эндокардите Либмана-Сакса являются стерильными, эндокардит неинфекционный, однако ЭхоКГ не позволяет отличить стерильные вегетации от нестерильных, что ведет к необходимости тщательной оценки клинической картины, лабораторных данных для проведения дифференциального диагноза эндокардита Либмана-Сакса и инфекционного эндокардита. Дифференциальный диагноз труден, так как многие клинические синдромы могут наблюдаться при обоих заболеваниях. Учитывают факторы риска инфекционного эндокардита (вмешательства, очаги инфекции). Большое значение имеют посевы крови и исследование антител к двуспиральнойДНК. Системная склеродермия должна быть включена в дифференциальный ряд при органической митральной недостаточности. Поражение кожи (плотные кисти, сгибательные контрактуры – «птичья лапа», уплотнение кожи на лице, симптом «кисета», изменение окраски кожи – пигментация, очаги депигментации), телеангиэктазии, синдром Рейно, дисфагия, одышка вследствие пневмофиброза, нарушения ритма и проводимости вследствие кардиосклероза являются дифференциальнымипризнаками. Пролапс митрального клапана является результатом дисплазии соединительной ткани. толькопризначительной ПМКможет стать митральной причиной кардиомегалии регургитации. Для 178 диагнозанеобходимовыявлениедругих дисплазии признаков соединительнотканной (астеническая конституция, низкий индекс массы тела, синдром прямойспины,сколиоз,кифоз, впалая грудь, гипермобильность суставов, признакисиндромаМарфана).Аускультативные данные, характерные для ПМК – систолическийщелчок,систолический Аускультативные шум с отрывом признакизависятотпреднагрузки, при преднагрузки (пробаВальсальвы,вертикальноеположение) выслушивается раньше и от 1 тона. уменьшении щелчок шум становится более продолжительным. В положении лежа щелчок в позднюю систолу ишумкороче. Поздний систолический шум в сочетании с внутрисистолическим щелчком или изолированный щелчок свидетельствуют о ПМК. Изолированный поздний систолический шум без щелчка может наблюдаться при дисфункции сосочковых мышц у больных с ИБС. Диагноз уточняется с помощью ЭхоКГ. Клиническая картина складывается из 3 групп симптомов: 1. связанные с автономной дисфункцией (тревога, панические атаки, аритмии, низкая толерантность к физической нагрузке, атипичные боли в сердце, сердцебиения, слабость, ортостатический коллапс, нейропсихическиесимптомы) 2. связанные с прогрессированием митральной регургитации (одышка, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, пароксизмальная ночная одышка, признаки прогрессирующей сердечной недостаточности) 3. связанные с осложнениями (инсульт, инфекционный эндокардит, нарушенияритма) Автономная дисфункция обычно выражена при врожденном ПМК. ЭКГ обычно нормальная, но могут быть неспецифические изменения сегмента ST и зубца T в отведениях II, III, avF, а также в V5-6. Дегенеративные изменения митрального клапана в виде кальциноза могут приводить к значительной регургитации и кардиомегалии. Дилатация левых отделов сердца в сочетании с систолическим шумом 179 наблюдается при ДМЖП. Левые отделы увеличены на стадии, когда нет высокой легочной гипертензии, имеется достаточно большой сброс слева направо и гиперволемия малого круга кровообращения. При развитии синдрома Эйзенменгера левые отделы не увеличены, так как в этой стадии исчезает левоправый сброс, гиперволемия малого круга и объемная перегрузка левых отделов. Данные анамнеза, свидетельствующие о выявлении шума с рождения, частые бронхиты и пневмонии в детстве позволяют заподозрить врожденный порок с гиперволемией малого круга кровообращения. При пальпации обнаруживается систолическое дрожание. Систолический шум является пансистолическим, проводится на правую половину грудной клетки, акцент 2 тона на легочной артерии свидетельствует о легочной гипертензии. В отличие от шума митральной недостаточности он не проводится в левую подмышечную область, в отличие от шума трикуспидальной недостаточности интенсивность шума не увеличивается во время вдоха. Интенсивность систолического шума наибольшая при небольших дефектах, так как в этом случае градиент давления между левым и правым желудочками максимальный и скорость турбулентного потока наиболее высока. Рентгенологическое исследование выявляет гиперволемию малого круга, усиленную пульсацию корней легких при рентгеноскопии, увеличение левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка. ЭхоКГ позволяет выявить ДМЖП. С помощью ЭхоКГ с допплерографией возможна оценка степени легочной гипертензии, что имеет значение для определения показаний к хирургическому лечению. Дилатация левых отделов наблюдается при наличии открытого артериального протока. Данные анамнеза о наличии частых бронхитов и пневмоний в детстве могут свидетельствовать о гиперволемии малого круга кровообращения. Аускультативные признаки - систоло-диастолический шум на легочной артерии, связанный со сбросом крови из аорты в легочную артерию в систолу и диастолу, акцент 2 тона на легочной артерии. Отмечается увеличение 180 пульсового давления, умеренное снижение диастолического давления. При рентгенологическом исследовании отмечается усиление легочного сосудистого рисунка в связи с гиперволемией. Увеличены левые отделы. Выбухает дуга легочной артерии, расширена восходящая аорта. Усилена пульсация аорты и легочной артерии. При высокой легочной гипертензии за счет склеротических изменения сосудов отмечается обеднение сосудистого рисунка на периферии, расширение корней, выбухание дуги легочной артерии, увеличение правого желудочка.При проведении ЭхоКГ с допплерографией определяется сброс из аорты в легочную артерию. Дилатация левых отделов и диастолический шум При наличии диастолического шума на аорте проводится дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся аортальной регургитацией. Объективное исследование позволяет выявить признаки аортальной регургитации: пульсацию периферических артерий, высокий артериальный пульс, капиллярный пульс, низкое диастолическое давление, двойной шум Дюрозье на бедренной артерии. Шум нередко лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье, по ходу сброса крови из аорты в левый желудочек, а иногда проводится на верхушку. В этом случае его необходимо дифференцировать от диастолического шума митрального стеноза. Шум аортальной недостаточности связан со 2 тоном, убывающий. Шум митрального стеноза выслушивается с отрывом от 2 тона(от 2 тона до открытия митрального клапана - период изометрического расслабления, в это время наполнения левого желудочка не происходит и шума не может быть), сочетается с хлопающим 1 тоном и тоном открытия митрального клапана («ритм перепела»), при синусовом ритме имеется пресистолическое усиление шума. После выявления объективных признаков аортальной недостаточности проводится дифференциальный диагноз заболеваний, которые могут сопровождаться аортальной регургитацией. ЭхоКГ позволяет дифференцировать 181 органическую и относительную аортальную недостаточность. Расширение перкуторной границы влево ¯ Усиленный верхушечный толчок ¯ Протодиастолический шум на аорте III тон («ритм галопа») ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Пульсация периферических артерий; Высокий артериальный пульс; Низкое диастолическое давление ¯ ¯ ¯ Относительная Органическая аортальная аортальная недостаточность недостаточность Причины органической недостаточности аортального клапана: ревматическое поражение аортальногоклапана, инфекционный эндокардит, врожденная аортальнаянедостаточность. Относительная аортальная недостаточность развивается у больных с расширением аорты при еепоражении. Причины относительной аортальнойнедостаточности: аортит приаортоартериите, аортит при болезниБехтерева, аортитсифилитический, атеросклеротическое поражениеаорты, артериальнаягипертония, расслаивающая аневризма аорты (тип А и В по ДеБейки) ЭхоКГ при аортальнойнедостаточности. Органическая аортальная Относительная аортальная 182 недостаточность Створки недостаточность аортального клапана Створки утолщены, деформированы аортального клапана не изменены Включениякальция Вегетации Изменения количества створок (двустворчатый ) Возможно расширение корня аорты, Значительное расширение корня связанное с увеличением ударного аорты объема Интима в просвете аорты при расслаивающей аневризмеаорты При проведении дифференциального диагноза необходима детальная оценка анамнеза, сопутствующих клинических симптомов. Ревматический анамнез, сочетание с аортальным стенозом или поражением митрального клапана наблюдаются при ревматическом поражении клапана. Для диагностики инфекционного эндокардита используют диагностические критерии. Поражение аортального клапана является самой частой локализацией при инфекционном эндокардите. Для диагноза аортоартериита имеет значение возраст начала заболевания (до 40 лет). Однако, у 10% больных заболевание протекает асимптомно и выявляется на поздней стадии. В анамнезе выявляются периоды повышения температуры, потеря веса, могут быть слабость в ногах, боли в мышцах, суставах, головные боли, нарушение зрения, наличие воспалительной активности по лабораторным данным (необъяснимое увеличение СОЭ). При осмотре имеет значение разность пульса и АД на двух руках (более 10 мм.рт.ст.), аускультация сосудов (аорты, брюшной аорты, крупных ее ветвей). При наличии признаков поражения артерий необходим дифференциальный диагноз с атеросклерозом и фибромускулярной дисплазией. Ультразвуковая 183 допплерография сосудов позволяет оценить сосудистую стенку, просвет сосуда, кровоток в сосуде. МРТ является чувствительным методом для выявления поражения аорты и крупных ветвей. Диагноз болезни Бехтерева устанавливается при наличии двустороннего сакроилеита, спондилоартрита, которые выявляются при клиническом обследовании и рентгенологическом исследовании. В анамнезе у больного выявляются боли в спине воспалительного характера (ночные, в покое, утренняя скованность), энтезиты, артриты, вопалительная активность (повышение температуры, потеря веса). Ограничение подвижности позвоночника, исчезновение поясничного лордоза, увеличение грудного кифоза создают характерный внешний вид больного с болезнью Бехтерева («поза просителя»). При рентгенологическом исследовании обнаруживается двусторонний симметричный сакроилеит, синдесмофиты, в поздней стадии– «бамбуковая палка». Связать поражение аорты с болезнью Бехтерева можно при длительном тяжелом течениизаболевания. Сифилитический мезаортит диагностируется при наличии установленногог диагноза сифилиса. Длительный анамнез артериальной гипертонии, высокие цифры АД, отсутствие других причин для расширения аорты позволяют диагностировать относительную аортальную недостаточность на фоне АГ. Расслаивающая аневризма аорты является экстренным состоянием, однако в некоторых случаях диагноз своевременно не устанавливается, и больной попадает к врачу с симптомами сердечной недостаточности, кардиомегалией, шумом аортальной недостаточности. Расслаивающая аневризма аорты наблюдается чаще у больных старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин 3:1. В возрасте до 40 лет расслаивающая аневризма аорты встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Предрасполагающие факторы: 184 • Артериальная гипертензия обнаруживается у 75% больных. • Атеросклероз • Двустворчатый аортальныйклапан • Коарктацияаорты • Врожденные заболевания (синдром Марфана, синдромЭлера-Данлоса, семейная аннулоаортальнаяэктазия) • Воспалительные заболевания аорты (неспецифическийаортоартериит, сифилитический мезаортит, бактериальный или грибковыйаортит) • Ятрогенные (во время катетеризации, ангиопластики) • Употребление кокаина, амфетамина Выявление в анамнезе эпизода загрудинной боли с иррадиацией в спину, появление и нарастание сердечной недостаточности с этого момента требует исключения расслаивающей аневризмы аорты. ТрансторакальнаяЭхоКГ является информативным методом диагностики, однако имеет ограничения, его чувствительность около 70%. Более информативна чреспищеводнаяЭхоКГ, чувствительность метода составляет 99%. В диагностике используются компьютерная томография, МРТ, аортография. Рис. 23. ЭхоКГ при аортальной недостаточности Дифференциальный диагноз при дилатации левого желудочка, связанной с поражением миокарда При отсутствии клапанного поражения и врожденных пороков, 185 приводящих к объемной дифференцировать перегрузке заболевания, ишемическаякардиомиопатия, левых связанные миокардит, лекарственноепоражение, с отделов, необходимо поражением миокарда: алкогольнаякардиомиопатия, тахииндуцированнаякардиомиопатия, послеродоваякардиомиопатия, идиопатическая дилатационнаякардиомиопатия, почечнаянедостаточность. Диагноз идиопатической дилатационной кардиомиопатии устанавливается путем исключения других заболеваний. Поражения миокарда известной этиологии (специфические поражения миокарда): миокардит, ишемическаякардиомиопатия, алкогольнаякардиомиопатия, лекарственная. Для диагноза миокардита необходимо выявление этиологического фактора. По классификации миокардиты выделяют: • Инфекционно-аллергические иинфекционные: вирусные, инфекционные, при инфекционномэндокардите, спирохетозные, риккетсиозные, паразитарные, грибковые. • Аллергические(иммунологические): нутритивные, при системных лекарственные, сывороточные, заболеванияхсоединительной ткани, при бронхиальнойастме, при синдромеЛайела, при синдромеГудпасчера, ожоговые, трансплантационые. • Токсико-аллергические: притиреотоксикозе, уремические, алкогольные Лекарственные миокардиты: Антибиотики (амфотерицинВ, ампициллин, хлорамфеникол, пенициллин, тетрациклин, стрептомицин); сульфаниламиды (сульфадиазин); противотуберкулезные парааминосалициловая оксифенбутазон); кислота); диуретики препараты (изониазид, противовоспалительные (индометацин, (хлорталидон, гипотиазид, спиронолактон); противосудорожные (фениндион, фенитоин, карбамазепин). 186 При сборе анамнеза симптомовсэтиологическим необходимо фактором. выявить Синдромы связьпоявления при миокардите (болевой,аритмический,сердечная недостаточность) не имеют специфических особенностей,носвязьих появления с этиологическим фактором и выявление воспалительной активности могут иметь дифференциально-диагностическое значение.Иногдавдиагностике миокардита играет роль положительная динамика на фонетерапии. Для диагностики алкогольной кардиомиопатии необходимо выявление факта злоупотребления алкоголем. При проведении дифференциального диагноза ишемической КМП и идиопатической КМП учитывают наличие факторов риска, клиники стенокардии, инфаркта в анамнезе (подтвержденного клиникой, динамикой маркеров некроза и динамикой ЭКГ). Вероятность ишемической КМП увеличивается у пациентов с "коронарным анамнезом" со стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда; наличием факторов риска ИБС (отягощенная наследственность, АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет). При ишемической КМП чаще сначала формируется левожелудочковая недостаточность, затем присоединяются симптомы правожелудочковой недостаточности. При идиопатической КМП чаще имеет место одновременное появление симптомов лево- и правожелудочковой недостаточности. Нередко возникаюттромбоэмболические осложнения как в малом, так и в большом кругах кровообращения. В этом случае при ЭхоКГ обнаруживаются внутрисердечные тромбы. Наличие ЭКГ признаков крупноочаговых повреждений миокарда в виде комплексов типа Qr, OR и QS возможны при идиопатической КМП. Поэтому необходимо уточнение клинической картины инфаркта в анамнезе и, по возможности, анализ архивных ЭКГ (во время острого периода инфаркта) с оценкой динамики ST и T, а также уточнение данных об исследовании маркеров 187 некроза, их уровне и динамике. Отсутствие данных о динамике уровня маркеров некроза не позволяет оценить высокий уровень маркеров как признак инфаркта, так как при идиопатической КМП возможно их повышение. При наличии ЭКГ признаков крупноочаговых повреждений миокарда и отсутствии клиники («инфаркт, перенесенный на ногах») и данных о динамике ЭКГ и маркеров некроза для дифференциального диагноза необходимо проведение коронарографии. ЭхоКГ имеет относительное значение. Дилатация левых отделов, снижение сократимости миокарда с низкой ФВ и тотальным гипокинезом стенок являются общими признаками. При перенесенном инфаркте миокарда выявляется снижение локальной сократимости (зоны акинеза), возможно формирование аневризмы. Однако эти признаки не имеют абсолютного значения, так как и при идиопатической КМП также возможно формирование аневризмы левогожелудочка. Рис. 24. Аневризма передней стенки левого желудочка Патогенез крупноочаговых повреждений миокарда при дилатационной КМП связан с перерастяжением субэндокардиальных участков и трофическими расстройствами в миокарде; относительным уменьшением коронарной перфузии с развитием вторичного (“некоронарогенного”) ишемического процесса в миокарде; метаболические повреждения миокарда; формирование массивного диффузного, крупно- и мелкоочагового кардиосклероза, дистрофии миокарда, зон некроза, чаще имеющих переднюю локализацию. 188 Перипартальная КМП – дилатационная КМП неизвестной этиологии, развивающаяся в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов при отсутствии причины для развития сердечной недостаточности, отсутствии поражения сердца до последнего месяца беременности и документированной систолической дисфункции ЛЖ. Субъективные и объективные симптомы не отличаются от идиопатической дилатационной КМП, связаны с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма. Необходимо исключать преэклампсию, для этого оценивают АД, анализ мочи (протеинурию), креатинин. Тахииндуцированная КМП развивается у пациентов с тахиформой фибрилляции предсердий. Дифференциальный диагноз затруднен в связи с тем, что фибрилляция предсердий часто является не причиной дилатации полостей сердца, а ее следствием. Важное значение имеет оценка анамнеза, уточнение данных о первых эпизодах фибрилляции предсердий, восстановлении синусового ритма, о последовательности появления симптомов сердечной недостаточности и нарушений ритма. Необходим анализ медицинских документов с данными о результатах ЭКГ, рентгенологического исследования и ЭхоКГ в период, когда впервые появилась фибрилляция предсердий и до ее возникновения. Наличие ЭКГ признаков гипертрофии миокарда, дилатации полостей до возникновения фибрилляции предсердий или при первом появлении ее свидетельствует о том, что нарушение ритма является следствием, а не причинойдилатации. Тиреотоксическое сердце в поздней стадии может быть причиной кардиомегалии и сердечной недостаточности. Гипокинетическая стадия тиреотоксического сердца возникает при длительном тяжелом течении тиреотоксикоза с частыми рецидивами. Наиболее частой жалобой, предъявляемой больными тиреотоксикозом, является учащенное сердцебиение (100–150 уд/мин), которое обусловлено 189 синусовой тахикардией или мерцанием предсердий. Для проведения дифференциального диагноза учитывают длительность и тяжесть гипертиреоза. Дифференциальный диагноз при гипертрофии левого желудочка Гипертрофия левого желудочка – увеличение толщины стенок левого желудочка (межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка), увеличение массы миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда является компенсаторной реакций, позволяющей сердцу поддерживать нормальное кровообращение при наличии перегрузки сопротивлением. инфильтративные К гипертрофии поражения левого миокарда. желудочка При могут отсутствии приводят причин для гипертрофии устанавливается диагноз гипертрофической КМП. Гипертрофия обычно не приводит к значительному увеличению размеров сердца и сопровождается лишь умеренным расширением его границ. Причины гипертрофии левого желудочка: артериальнаягипертензия, аортальный стеноз, коарктацияаорты, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, гипертрофическаякардиомиопатия. Гипертрофия левогожелудочка: • Симметричная (равномерноеувеличениетолщиныстенок левого желудочка) • асимметричная (толщина МЖП в 1,3 и более раз больше толщины ЗСЛЖ) Систолическийшумнааорте Артериальнаягипертензия ß АД на АГ нет ß АД на ногах и на ß ß Шум проводится на Шум не ногахнизкое руках одинаковое сосуды шеи проводится на сосуды шеи ß ß ß ß 190 Коарктация АГ Аортальный аорты ИГСС стеноз Так как причиной гипертрофии левого желудочка часто является АГ, аортальный и субаортальный стеноз, для проведения дифференциального диагноза необходимы оценка АД и выявление систолического шума на аорте. Гипертрофия левого желудочка при АГ При АГ как эссенциальной, так и симптоматической, развивается гипертрофия левого желудочка. ЭКГ диагностика гипертрофии левого желудочка является наиболее доступной, однако чувствительность метода недостаточно высока. Поэтому в настоящее время используется ЭхоКГ, которая позволяет оценить тип гипертрофии (симметричная, асимметричная), выраженность, а также диагностировать нарушение функции левого желудочка (обычно нарушение диастолической функции). Наиболее типичным является развитие симметричной гипертрофии левого желудочка. Однако, иногда возможно развитие асимметричной гипертрофии левого желудочка, в том числе с обструкцией выходного тракта левого желудочка. В этом случае оценка выраженности и длительности АГ необходима для проведения дифференциального диагноза с ИГСС. Сочетание АГ с систолическим шумом на аорте требует дифференциального диагноза с коарктацией аорты. Коарктация аорты является врожденным пороком. Данные анамнеза о выявлении АГ и шума в детском или молодом возрасте имеют определенное значение. Однако, в редких случаях, впервые диагноз коарктации аорты устанавливается в пожилом возрасте. Имеет значение оценка пульса на бедренных артериях, у пациента молодого возраста слабый пульс на бедренных артериях может свидетельствовать о коарктации или аортоартериите. У лиц старших возрастных групп требуется исключение синдрома Лериша. С этой целью показано проведение допплерографии. 191 Диспропорция в развитии верхней и нижней половины туловища не является обязательным признаком, отсутствие этого признака не исключает аортоартериит. Систоло-диастолический шум на спине по задне-боковым отделам грудной клетки связан с током крови по анастомозам, при рентгенологическом исследовании выявляется узурация ребер, обусловленная расширением межреберных артерий. При проведении ЭхоКГ выявляется градиент давления в нисходящей аорте. Нередко сопутствующим поражением является двустворчатый аортальныйклапан. Гипертрофия левого желудочка при отсутствии АГ При отсутствии АГ и наличии систолического шума на аорте необходимо дифференцировать аортальный и субаортальный стеноз (ИГСС). Симптомы одинаковы и обусловлены снижением выброса в аорту. Наблюдаются стенокардия, обмороки, развитие сердечной недостаточности. Стенокардия обусловлена увеличением потребления кислорода гипертрофированным миокардом и снижением коронарного кровотока. Обморок является следствием снижения мозговой перфузии, возникает, как правило, во время физической нагрузки. При этом артериальное давление (АД) снижается изза системной вазодилатации на фоне фиксированного сердечного выброса. Механизм сердечной недостаточности – диастолическая дисфункция левого желудочка. Данные анамнеза о случаях внезапной смерти или установленном диагнозе гипертрофической кардиомиопатии среди близких родственников требуют исключения ИГСС. При аускультации при ИГСС систолический шум не проводится или плохо проводится на сонные артерии, что объясняется формированием турбулентного высокоскоростного потока в левом желудочке в отличие от клапанного аортального стеноза, когда турбулентный поток формируется в аорте и проводится по ней. Так как обструкция при ИГСС является динамической, интенсивность шума увеличивается при ее увеличении: проведении пробы Вальсальвы, в вертикальном положении, после приема 192 нитроглицерина (в этих случаях уменьшается преднагрузка, что ведет к увеличению обструкции; она увеличивается также при увеличении сократимости левого желудочка, уменьшении постнагрузки). Для выраженного аортального стеноза характерно систолическое дрожание, которое определяется при пальпации. Систолическое дрожание лучше оценивается при наклоне пациента вперед при полном выдохе. Пальпируется лучше всего во втором межреберье с обеих сторон грудины, яремной ямке и часто проводится на сонные артерии.Может иметь значение оценка 2 тона на аорте: при клапанном стенозе створки малоподвижны, поэтому 2 тон ослаблен; при ИГСС створки интактны, поэтому звучность 2 тона сохранена. ЭхоКГ позволяет провести дифференциальный диагноз. При клапанном аортальном стенозе створки утолщены, подвижность их ограничена, выявляются включения кальция, имеется симметричная гипертрофия левого желудочка. При ИГСС гипертрофия асимметричная, толщина МЖП в 1,3 раза и более превышает толщину ЗСЛЖ, отмечается переднесистолический прогиб передней створки митрального клапана. Иногда при ИГСС могут быть вторичные дегенеративные изменения аортального клапана, при ЭхоКГ створки утолщены с включениями кальция. При ИГСС в результате прогиба передней створки митрального клапана отмечается митральная регургитация. И при аортальном, и при субаортальном стенозе тяжесть обструкции оценивается по градиенту давления. Градиент давления при аортальном стенозе: • не превышает 50 мм рт. ст. - умеренныйстеноз • 50–80 мм рт. ст. - выраженныйстеноз • более 80 мм рт. ст. - тяжелыйстеноз Градиент давления при ИГСС: при тяжелой обструкции скорость более 4 м в сек и градиент в выходном тракте ЛЖ более 50 мм.рт.ст. Основным ЭКГ-признаком является гипертрофия левого желудочка, которая встречается приблизительно у 85% пациентов с выраженным 193 аортальным стенозом. Отсутствие ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка не исключает наличия критического аортального стеноза. Распространение кальцинатов с аортального клапана на проводящую систему может вызывать появление различных форм и степеней атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад у 5% пациентов с кальцинированным аортальным стенозом. Данные ЭКГ в некоторых случаях позволяют заподозрить ИГСС. Гипертрофия МЖП может приводить к формированию глубокого зубца Q в левых грудных отведениях («инфарктоподобная кривая»), однако неткорреляции между выраженностью гипертрофии и глубиной зубца Q и отсутствие патологического Q не исключает ИГСС. Рутинное рентгенологическое исследование органов грудной клетки может быть нормальным у пациентов с критическим аортальным стенозом. Сердце обычно нормальных размеров или слегка увеличено с округлением левожелудочковой границы и верхушки. Кардиомегалия появляется при присоединении недостаточности. постстенотическое аортального аортальной При регургитации выраженном расширение или аортальном восходящей части клапана обнаруживается практически левожелудочковой стенозе выявляется аорты. Кальцинация у взрослых всех с гемодинамически значимым аортальным стенозом. При диагностике аортального стеноза необходимо уточнение его этиологии. Если имеется «чистый» аортальный стеноз, ревматическая этиология его маловероятна. Ревматическому поражению аортального клапана свойственно наличие как стеноза, так и регургитации, часто имеются признаки поражения митрального клапана. Самой распространенной формой аортального стеноза является дегенеративное поражение аортального клапана (сенильный аортальный стеноз). Для диагноза имеет значение отсутствие ревматического анамнеза, 194 обнаружение систолического шума после 55-60 лет (эти данные имеют относительное значение), «чистый» аортальный стеноз. Нередко сенильный аортальный стеноз ассоциируется с сахарным диабетом, АГ, курением. Врожденными пороками развития аортального клапана являются одностворчатые, двустворчатые, трехстворчатые клапаны или наличие в клапане куполообразной диафрагмы. Врожденный двустворчатый клапан иногда может быть стенозированкомиссуральными спайками уже при рождении, но наиболее часто его наличие не приводит к значительному сужению аортального отверстия в течение детского возраста. Турбулентный ток крови при этом пороке травмирует створки клапана и постепенно ведетк кальцификации створок, развитию в них фиброза, и значительному сужению аортального отверстия во взрослом возрасте. Однако нередко этот порок остается незамеченным в течение всей жизни. Врожденно-измененный трехстворчатый клапан содержит, как правило, неодинаковые по размеру створки с признаками сращения комиссур. Хотя многие из этих клапанов сохраняют нормальную функцию в течение всей жизни, считается, что турбулентный поток, вызванный умеренным врожденным дефектом, может приводить к фиброзу и в конечном счете к кальцификации и стенозу. Для диагноза имеет значение ЭхоКГ с определением количества створок аортального клапана. Рис. 25. Двустворчатый аортальный клапан. Амилоидная кардиопатияразвивается при первичной (идиопатической) системной (генерализованной), семейной кардиопатической, старческой формах 195 амилоидоза. При первичном амилоидозе амилоид чаще всего откладывается вокруг коллагена в строме органа, что ведет к утолщению и уплотнению миокарда, который иногда не спадается на вскрытии ("резиновый" миокард). Эти свойства миокарда левого желудочка приводят к резкому снижению его податливости. Кардиопатический амилоидоз представляет собой типичный вариант рестриктивнойкардиомиопатии. Увеличение массы миокарда при первичном амилоидозе бывает настолько выраженным, что на вскрытии сердце занимает большую часть грудной клетки. Из-за отложений амилоида миокард становится ригидным, но полости левого и правого желудочков не дилатированы, однако резко расширены предсердия, изза чего сердце на рентгеновском снимке похоже на боксерскую перчатку. Из-за резкого утолщения стенок сердца оно внешне несколько напоминает гипертрофическую кардиомиопатию. У больных с кардиопатическими формами идиопатического или семейного амилоидоза застойная сердечная недостаточность развивается при нерасширенных желудочках сердца вследствие невозможности полного расслабления желудочков в диастолу. Как и при других вариантах рестриктивныхкардиомиопатий, возникает регургитация на атриовентрикулярных клапанах, что клинически проявляется систолическим шумом. У части больных амилоид откладывается наклапанах. Заболевание протекает под маской самых различных состояний и не имеет патогномоничных симптомов, но чаще всего принимается за гипертрофическую КМП илиИБС. Следствием указанных патологических процессов становится резистентная к лечению недостаточность кровообращения со следующими особенностями клинической картины. Клинические признаки амилоидной болезни сердца: • сердечная недостаточность (одышка при нагрузке, пароксизмальная одышка, утомляемость, отеки). 196 • Низкое артериальное давление с пониженным пульсовым, ортостатическая гипотензия. • систолический шум регургитации на атрио-вентрикулярныхклапанах. • может развиваться синдром слабости синусового узла вследствие его инфильтрации. • аритмии и внезапнаясмерть. При аускультации кроме систолического шума выявляется глухость тонов сердца. Чаще всего до определенного периода поражение миокарда при первичном амилоидозе протекает бессимптомно, а затем симптоматика быстро нарастает. Обычными симптомами амилоидной кардиомиопатии считаются слабость, чувство усталости, отеки, одышка, головокружение, синкопальные состояния. На ЭКГ при кардиопатических формах амилоидоза возникают изменения, чаще всего напоминающие рубцовые изменения миокарда. Формирование зубцов Q на ЭКГ связывают с наличием полей инфильтрации амилоидом и фиброза, разобщением проводящих волокон миокарда. Изменения, возникающие на ЭКГ у больных с кардиопатической формой идиопатического амилоидоза, состоят в следующем: - Низкий вольтаж без специфических измененийреполяризации - Аритмии и нарушенияпроводимости - Патологические зубцы Q могут симулировать инфарктмиокарда При эхокардиографическом исследовании измененного амилоидозом сердца его часто принимают за гипертрофическую кардиомиопатию или гипертрофию другого происхождения. Поскольку кардиопатический амилоидоз представляет собой системный, чаще всего генерализованный процесс, диагностике способствует учет других симптомов первичного амилоидоза (а при наследственном - и семейного анамнеза). 197 Поражение кожных покровов при первичном амилоидозе связано с поражением мелких сосудов кожи и поэтому проявляется геморрагиями преимущественно на верхней половине тела, вокруг глаз (в виде “очков”). Возможно появление зудящих высыпаний в виде папул, узелков, телеангиоэктазий, плотных буроватых пятен. Отложение амилоида (идиопатического) в языке генерализованного характерно амилоидоза. При для первичного этом возникает макроглоссия. Язык увеличивается настолько, что может не умещаться в полости рта, на нем появляются трещины, язвы, следы от зубов. Однако, как будет показано далее, отложения амилоида в языке могут быть неравномерными и имитировать опухоли глотки или верхней частишеи. Прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным или тиофлавином. При первичном генерализованном амилоидозе, при котором происходит переколлагеновое выпадение амилоида, более информативной может оказаться биопсия десны, языка, миокарда (правожелудочковая биопсия), прямой кишки, подкожножировой клетчатки. Препараты окрашивают конго-красным и/или тиофлавином T или S. Для типирования амилоидоза гистологические срезы органов инкубируют в растворе марганцевокислого калия. Гемохроматозпаренхиматозных отложение органах. В железа в классических виде случаях гемосидерина в обнаруживаются пигментация кожи, сахарный диабет ("бронзовый" диабет), гепатомегалия. Гемосидерин откладывается также в сердце. Клиническая картина поражения сердца встречается у 20-25% больных гемохроматозом. Развиваются кардиомегалия, различные нарушения ритма, сердечная недостаточность. Фиброзные изменения сердечной мышцы из-за отложений гемосидерина чаще всего приводят к нарушению ритма, сердечной недостаточности. Учитывая 198 преимущественное заболевание мужчин во второй половине жизни, не всегда можно отличить специфическое поражение сердца от ИБС. Дифференциальный диагноз при дилатации правого желудочка Причины дилатации правогожелудочка Дилатация правого желудочкаразвивается А) при объемной перегрузке правого желудочка (недостаточность трикуспидальногоклапана, недостаточность клапана легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки) Б) в стадии декомпенсации правого желудочка при его перегрузке сопротивлением (легочноесердце, митральный стеноз, легочная гипертензия при врожденных порокахсердца, легочная гипертензия при поражении левых отделовсердца, стеноз легочнойартерии). Дилатация правого желудочка(эпигастральнаяпульсация, расширение границывправо) Симптомы правожелудочковой недостаточности (набухание шейныхвен, гепатомегалия, периферическиеотеки). При дилатации правого желудочка при перкуссии определяется расширение перкуторной границы вправо, однако иногда за счет смещения левого желудочка расширенным правым возможно расширение влево. Правожелудочковая недостаточность приводит к застою в системе верхней и нижней полых вен, что проявляется набуханием шейных вен, увеличением печени и периферическими отеками. Набухание шейных вен может наблюдаться также при повышении внутригрудного давления у больных с бронхообструктивным синдромом, но в этом случае вены спадаются во время вдоха. Увеличение кругекровообращения, печени, не наблюдается связанное при с гепатитах, застоем в большом циррозах, лейкозах, амилоидозе, гемохроматозе и др. При застойной гепатомегалии положителен гепато- югулярный рефлекс (симптом Плеша) – увеличение набухания шейных 199 вен при надавливании на печень. Часто имеется сочетание с периферическими отеками. При наличии периферических отеков необходимо дифференцировать с отеками, не связанными с правожелудочковой недостаточностью. Сердечные отеки холодные, сочетаются с акроцианозом, симметричные. Для подтверждения застоя в системе нижней полой вене необходима оценка нижней полой вены. УЗИ признаки застойной гепатомегалии • Расширение нижней полойвены • Уменьшение коллабирования нижней полой вены во времявдоха При дилатации правых отделов выявление систолического шума требует дифференциального диагноза органической трикуспидальной недостаточности, относительной трикуспидальной недостаточности, ДМПП. Причины систолического шума: органическая трикуспидальная недостаточность, относительная трикуспидальная недостаточность, дефект межпредсердной перегородки. При трикуспидальной недостаточности отмечается положительный венный пульс (систолическая пульсация яремных вен). Систолический шум усиливается во время вдоха. Правожелудочковый 3 тон («правожелудочковый ритм галопа») выслушивается при дилатации правого желудочка любого генеза и не имеет дифференциального значения. Органическая трикуспидальная недостаточность является причиной дилатации правых отделов вследствие объемной перегрузки. Относительная трикуспидальная недостаточность развивается вследствие дилатации правых отделов. Подтверждением того, что систолический шум связан с трикуспидальной недостаточностью, является усиление шума во время вдоха. Дифференцировать органическую и относительную трикуспидальную недостаточность можно с помощью ЭхоКГ. При наличии органической трикуспидальной недостаточности ЭхоКГ позволяет уточнить этиологию 200 (инфекционный эндокардит). Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана развивается у внутривенных наркоманов, при инфицировании венозных катетеров. Оценка анамнеза, клинической картины необходимы для диагноза инфекционногоэндокардита. Систолический шум у больного с дилатацией правых отделов требует проведения дифференциального диагноза с ДМПП. Шум выслушивается во 2 межреберье слева от грудины (проекция клапана легочной артерии), обусловлен относительным стенозом легочной артерии, сочетается с расщеплением 2 тона. Расщепление 2 тона является фиксированным, оно сохраняется во время выдоха, что отличает его от нефиксированного расщепления у здоровых людей (расщепление во время вдоха, связанное с увеличением притока крови в правый желудочек, и исчезновение расщепления во время выдоха, который приводи к повышению внутригрудного давления и уменьшению венозного возврата). В анамнезе могут отмечаться частые бронхиты и пневмонии в детстве, связанные с гиперволемией малого круга кровообращения. При рентгенологическом исследовании отмечается гиперволемия малого круга. На ЭКГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса отражает объемную перегрузку правого желудочка. Окончательный диагноз устанавливается при проведении ЭхоКГ – обнаруживается дефект межпредсердной перегородки, дилатация правых отделов, трикуспидальнаярегургитация на интактных клапанах. При допплерографии возможна оценка легочной гипертензии. Рис. 26. ЭхоКГ при ДМПП. RA – правое предсердие; LA – левое предсердие; RV – правыйжелудочек. Дилатация правых отделов при наличии 201 диастолического шума требует проведения дифференциального диагноза недостаточности клапана легочной артерии и митрального стеноза. Причины диастолического шума: недостаточность клапана легочной артерии, митральный стеноз. Чаще всего митральный стеноз имеет ревматическую этиологию. Ревматический анамнез имеет значение для дифференциального диагноза, однако возможно латентное течение ревматизма. Митральный стеноз может формироваться у больных с ревматоидным артритом, но в этом случае обычно стеноз умеренный, не приводит к легочной гипертензии и дилатации правых отделов. При ревматической этиологии митрального стеноза дилатация правого желудочка связана с развитием легочной гипертензии. Одышка, приступы сердечной астмы характерны для митрального стеноза. Часто развивается фибрилляция предсердий. При осмотре акроцианоз, митральный румянец. Можно обнаружить видимую на глаз усиленную и разлитую пульсацию прекардиальной области слева от грудины (сердечный толчок), распространяющуюся на эпигастральную область, что свидетельствует о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленныx легочной гипертензией. При пальпации определяется диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») в области верхушки. Аускультативные признаки митрального стеноза: • Хлопающий 1 тон наверхушке • Тон открытия митральногоклапана • Мезодиастолический шум на верхушке с пресистолическимусилением • Акцент 2 тона на легочной артерии (признак легочнойгипертензии) • Шум Грехема-Стилла (относительная недостаточность клапана легочной артерии при высокой легочнойгипертензии) Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается с отрывом от 2 тона, локализуется шум на верхушке. Шум митрального стеноза необходимо 202 выслушивать в положении лежа, на левом боку. Акцент 2 тона на легочной артерии отражает легочную гипертензию. При высокой легочной гипертензии легочная артерия расширяется, вследствие чего появляется диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум ГрехемаСтилла). Нередко ревматический митральный стеноз сочетается с митральной недостаточностью и аортальнымпороком. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение левого предсердия (отклонение контрастированного пищевода в правой косой проекции по дуге малого радиуса; сглаженность талии в прямой проекции), дилатацию правого желудочка, нарушения в малом круге кровообращения (признаки легочной гипертензии – выбухание легочного ствола, расширенные обрубленные корни, обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии за счет сужения мелких артерий). При проведении ЭхоКГ выявляются: • Утолщенные створки митрального клапана, их конкордантноедвижение • Дилатация левогопредсердия • Отсутствие дилатации левого желудочка при «чистом» стенозе • Легочнаягипертензия • Дилатация правогожелудочка • Относительная трикуспидальнаянедостаточность С помощью ЭхоКГ можно определить площадь митрального клапана и оценить степень выраженности стеноза. В норме площадь митрального клапана 4-6 см2. 203 Рис. 27. Рентгенограмма в прямой проекции. Митральный стеноз. Рис. 28. ЭхоКГ при митральном стенозе При недостаточности клапана легочной артерии аускультативно определяется диастолический шум на легочной артерии, без отрыва от 2 тона. Недостаточность клапана легочной артерии может быть органической (инфекционный эндокардит), в этом случае она является причиной объемной перегрузки правого желудочка и его дилатации. Чаще встречается относительная недостаточность клапана легочной артерии при расширении легочной артерии вследствие легочной гипертензии. ЭхоКГ имеет решающее значение для проведения дифференциального диагноза. При органической недостаточности легочная гипертензия отсутствует, клапан изменен. Дилатация правого желудочка наблюдается при декомпенсированном легочном сердце. Классификация легочного сердца: • Бронхолегочныезаболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, фиброзирующийальвеолит и др.) • Торакодиафрагмальные поражения (кифосколиоз, ожирение, 204 болезньБехтерева) • Сосудистаяпатология (постэмболическая легочная гипертензия, легочный васкулит, первичная легочная гипертензия) Длительный анамнез бронхолегочного заболевания, признаки дыхательной недостаточности (одышка, теплый цианоз, эритроцитоз, сухие хрипы при бронхообструктивном синдроме, фиброзирующемальвеолите) крепитирующие свидетельствуют о хрипы возможности при развития легочного сердца бронхолегочного генеза. ЭКГ при бронхолегочном генезе хронического легочного сердца имеет особенности, связанные с эмфиземой легких. Чаще отмечается S тип гипертрофии правого желудочка: неопределенное положение э.о.с. (выраженный зубец S в отведениях I, II, III); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям; отсутствие высокого R в правых грудных отведениях. Рентгенологические признаки эмфиземы, а также нарушения по обструктивному типу при спирографии подтверждают возможность развития легочного сердца бронхолегочного генеза. Наличие кифосколиоза, ожирения, болезни Бехтерева с признаками дыхательной недостаточности позволяют связать дилатацию правых отделов с торакодиафрагмальным легочным сердцем. При легочном сердце сосудистого генеза степень легочной гипертензии наиболее высокая. Необходимо оценить факторы риска венозных тромбозов, уточнение анамнестических данных о боли в нижних конечностях, асимметричном отеке нижней конечности, эпизодах пароксизмальной одышки, кровохарканья. При наличии этих данных необходимо исключать постэмболическую легочную гипертензию. На ЭКГ наблюдается гипертрофия правого желудочка: отклонение оси вправо, высокий зубец R в правых грудных отведениях, глубокий зубец S в левых грудных отведениях, вторичные изменения сегмента ST и зубца T. При ЭхоКГ – легочная гипертензия, дилатация правых отделов. Рентгенологическое исследование выявляет расширение легочного 205 ствола, расширение корней легких за счет артерий, обрубленные корни и обеднение легочного рисунка на периферии в связи со снижением кровотока. Для проведения дифференциального диагноза проводится гамма-сцинтиграфия легких, позволяющая выявить дефекты перфузии легких. Рис. 29. Сцинтиграфия легких. Дефекты перфузии в верхней и нижней долях правого легкого и верхней и нижней долях левого легкого. Для подтверждения диагноза имеет значение МСКТ сосудов легких. Чувствительность метода – 83%, специфичность – 96%. Наиболее высокой чувствительностью метод обладает для диагностики тромбоэмболии главных,долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. При тромбоэмболии мелких ветвей необходимо сочетание с радиоизотопным исследованием. Рис. 30. тромбоэмболия МСКТ. главных Двусторонняя ветвей легочной артерии. Легочное сердце сосудистого генеза может развиваться у больных с 206 системными заболеваниями соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия). Системность поражения, кожный суставной синдромы, синдром Рейно, поражение почек, других внутренних органов свидетельствуют о системном заболевании соединительной ткани. Легочная гипертензия и дилатация правых отделов у больной с СКВ могут быть обусловлены как легочным васкулитом, так и тромбоэмболией легочной артерии вследствие антифосфолипидного синдрома. Необходимо радиоизотопное исследование легких и лабораторное исследование на антифосфолипидный синдром (волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам). При отсутствии данных за системное заболевание соединительной ткани и ТЭЛА, а также других причин для легочной гипертензии, легочная гипертензия расценивается как первичная. Первичная легочная гипертензия чаще наблюдается у женщин молодоговозраста. Дифференциальный диагноз при гипертрофии правого желудочка Причины гипертрофии правого желудочка Гипертрофия правого желудочка развивается при перегрузке правого желудочка сопротивлением (увеличение постнагрузки): • Стеноз легочнойартерии • Легочное сердце (обычно васкулярная форма – легочный васкулит, первичная легочнаягипертензия) • Легочная гипертензия при врожденных и приобретенных пороках Стеноз легочной артерии является врожденным пороком сердца. Наличие симптомов зависит от выраженности стеноза; при умеренном стенозе симптомов может не быть, при выраженном стенозе у больных отмечается одышка, слабость, возможны боли за грудиной при нагрузке, синкопальные состояния. При клапанном стенозе легочной артерии определяется систолический шум во 2 межреберье слева от грудины в сочетании с ослаблением и расщеплением 2 тона на легочной артерии. На ЭКГ выявляется гипертрофия правого желудочка. При 207 рентгенологическом исследовании – постстенотическое расширение легочной артерии, увеличение правых отделов сердца выявляется только когда развивается правожелудочковая недостаточность и трикуспидальнаярегургитация. ЭхоКГ позволяет оценить клапан легочной артерии, определить градиент давления на клапане. При васкулярной форме легочного сердца степень легочной гипертензии обычно значительно выше, чем при бронхолегочном и торакодиафрагмальном легочной сердце. Перегрузка сопротивлением приводит к развитию гипертрофии правого желудочка, однако довольно быстро развивается правожелудочковая недостаточность и к гипертрофии присоединяется дилатация. Выпот в полости перикарда Выпот в перикарде может быть причиной увеличения границ сердца при перкуссии и расширения сердечной тени при рентгенологическом исследовании. Поэтому выпот в перикарде включается в дифференциальныйряд при кардиомегалии. Большой объем выпота характерен для опухоли, туберкулеза, холестеринового уремического перикардита, микседемы и паразитозов. Развитие тампонады зависит не только от объема, но и от скорости накопления жидкости. Медленно развивающиеся выпоты часто малосимптомны. Тампонада сердца – декомпенсированная фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления. При “хирургической” тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро, от минут до часов (например, кровотечение), в то время как при воспалительном процессе низкой интенсивности этот процесс занимает от нескольких дней до недель (“терапевтическая” тампонада). Объем жидкости, вызывающий тампонаду, находится в обратной зависимости от ригидности и толщины париетального перикарда (150–2000 мл). При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота 208 (диафрагма). При тампонаде возникает дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ при нагрузке перерастают в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда эпизоды потерисознания. Объективные признаки при большом выпоте и тампонаде: набухание шейныхвен, гепатомегалия, глухостьтонов, тахикардия, снижение систолическогоАД, снижение пульсовогодавления, парадоксальный пульс. Сдавление основания легких приводит к притуплению под левой лопаткой (признак Бамбергера–Пинса–Эварта). ЭКГ при тампонаде Низкий вольтаж • • Электрическая альтернация Рентгенологическоеисследование: • Расширение тени сердца при объеме жидкости более 250мл • Плевральный выпот (обычно левосторонний) у 25% больных с острым перикардитом • Отсутствие венозного застоя в малом кругекровообращения На боковых рентгенограммах наличие выпота в перикарде может быть заподозрено на основании светлых линий в пределах границы сердца и перикарда (признак “нимба” эпикарда). При ЭхоКГ признаком наличия жидкости в полости перикарда является расхождение листков перикарда. Используют следующие градации выраженности выпота: • очень большой выпот - 2 см, тампонада • большой выпот - >2 см, окружает всесердце • умеренный выпот - >1 см, окружает всесердце • незначительный выпот - < 1 см вдиастолу При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдодвижения” его структур при ЭхоКГ, такие как псевдопролапс 209 митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана кпереди, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. Размер выпота – предиктор прогноза (при более тяжелом заболевании он выраженнее). Двухмерная ЭхоКГ позволяет также судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Рис. 31. ЭхоКГ. Выпот в полости перикарда (РЕ) Размер данным выпота, по компьютерной томографии или магнитного резонанса, может быть больше, чем при ЭхоКГ. Экстренный перикардиоцентез показан при тампонаде, подозрении на гнойный перикардит. Пункция перикарда и исследование жидкости позволяет уточнить этиологию выпота (опухоль, туберкулезный перикардит). 8. Тесты для контроля 1. Наличие систолического щелчка и позднего систолического шума наблюдается при: А. отрыве хорд митрального клапана В. кальцинозе митрального клапана С. относительной митральной недостаточности D. пролапсе митрального клапана 2. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе (симптом 210 Корвалло) характерно для: A. митрального стеноза B. митральной недостаточности C. аортального стеноза D. аортальной недостаточности E. трикуспидальной недостаточности 3. Парадоксальный пульс чаще всего отмечаетс при: A. гипертонической болезни B. сердечной недостаточности C. тампонада сердца D. идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе E. дилатационной КМП 4. Ранний диастолический шум (сразу после 2го тона) характерендля: A. митрального стеноза B. аортальной недостаточности C. открытого артериального протока D. дефекта межпредсердной перегородки 5. Диастолический шум, начинающийся через небольшой промежуток от 2-го, тона характерендля: A. митрального стеноза B. аортальной недостаточности C. недостаточности клапана легочной артерии D. дефекта межпредсердной перегородки 6. Непрерывный систоло-диастолический шум во 2 межреберье слеваот грудины характерендля: A. дефекта межпредсерднойперегородки B. стеноза легочнойартерии C. открытого артериальногопротока 211 D. дефекта межжелудочковой перегородки 7. Глубокий зубец Q в левых грудных отведениях регистрируетсяпри: A. гипертонической болезни B. аортальном пороке C. дилатационной кардиомиопатии D. идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе E. коарктации аорты 8. "S"-тип конфигурации QRS при гипертрофии правогожелудочка наблюдаетсяпри: A. ХОБЛ B. тромбоэмболии легочной артерии C. дилатационной кардиомиопатии D. первичной легочной гипертензии 9. Клиническими проявлениями синдрома обструкции при гипертрофической кардиомиопатии являются: A. одышка B. стенокардиянапряжения C. обмороки 10. У больных гипертрофической кардиомиопатией в большейстепени нарушена: A. систолическая функция левогожелудочка B. диастолическая функция левогожелудочка C. степень нарушения примерноодинакова 11. Снижение сократительной способности левого желудочканаиболее характерно для: A. гипертрофической кардиомиопатии B. дилатационнойкардиомиопатии C. рестриктивнойкардиомиопатии 212 12. Тромбоэмболический синдром наиболее характерендля: A. гипертрофической кардиомиопатии B. дилатационнойкардиомиопатии C. рестриктивнойкардиомиопатии D. встречается с одинаковой частотой при всехформах 13. При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии толщина межжелудочковой перегородки: A. обычно превышает толщину задней стенки левого желудочка в 1,4 раз B. обычно уступает толщине задней стенки левогожелудочка C. обычно равна толщине задней стенки левогожелудочка 14. Ассимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки: A. встречается только при гипертрофической кардиомиопатии B. характерна также для дилатационной и рестриктивной кардиомиопатий C. может встречаться не только при кардиомиопатиях, но ипри артериальной гипертонии 15. Алкогольное поражение сердца приходится в основномдифференцировать с: A. гипертрофической кардиомиопатией B. дилатационнойкардиомиопатией C. рестриктивнойкардиомиопатией 16. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия в нормесоставляет: A. 1-2кв.см. B. 4-6 кв.см. C. 8-10 кв.см. 17. При рентгенологическом исследовании с контрастированным пищеводому больных с недостаточностью митрального клапана пищевод отклоняется по дуге: 213 A. малого радиуса B. большого радиуса C. неотклоняется 18. Самой частой причиной развития стеноза аортального клапанаявляется A. ревматизм B. дегенеративныеизменения C. врожденная патологияклапана D. инфекционный эндокардит 19. Гипертрофия миокарда левого желудочка наиболее выраженапри: A. митральномстенозе B. недостаточности митральногоклапана C. недостаточности аортальногоклапана D. стенозе аортальногоклапана 20. При стенозе аортального клапана ревматической этиологии 2-ойтон: A. усилен B. ослаблен C. неизменен 21. Ревматизм чаще всего приводит кразвитию: A. аортального стеноза B. митрального стеноза C. стеноза легочнойартерии D. митральной недостаточности 9. Ситуационные задачи Задача 1. Больной М. 72 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 210/120 мм рт. ст. 214 Анамнез заболевания: высокие цифры АД появились 2 года назад, принимал Метопролол, Гипотиазид, однако добиться существенного снижения АД не удавалось. В течение полугода отмечает усталость при ходьбе, боли в ногах, которые заставляют останавливаться (при прохождении менее 200 метров). Госпитализирован для уточнения причины и подбора лекарственной терапии. Объективно: состояние удовлетворительное. Отѐков нет. Над всей поверхностью легких перкуторно - лѐгочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя II ребро, левая - 1,5 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье. Верхушечный толчок в V межреберье, кнаружи от СКЛ, разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона над аортой, систолический шум на аорте без проведения на сосуды шеи. Пульс - 76 ударов в минуту, ритмичный. Сосудистая стенка вне пульсовой волны плотная. АД - 195/115 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Над брюшной аортой выслушивается систолический шум. Симптом поколачивания отрицательный. Снижена пульсация на артериях тыла обеих стоп. При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, эритроциты - 4,5×1012/л, лейкоциты -7,9×109/л, СОЭ - 12 мм/час, цветовой показатель - 1,0. Общий анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - 0033 г/л, лейкоциты – ед. в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. Биохимический анализ крови: сахар - 5,2 ммоль/л (3,5-6,1), холестерин - 7,2 ммоль/л (4,0), мочевина - 9,0 ммоль/л (2,4-8,3), креатинин - 0,13 мкмоль/л (0,0140,44), калий - 5,4 ммоль/л (3,4-5,3), натрий - 135 ммоль/л (130-156). Изотопная ренография: умеренное снижение секреторной и экскреторной 215 функции правой почки. Осмотр глазного дна: ангиопатия сосудов сетчатки. ЭХО-КГ: ПЖ - 2,1 см (норма - 2,3), МЖП - 1,25 см (норма - 1,0 см), ЗСЛЖ - 1,25 см (норма - 1,0 см), КДРЛЖ - 5,8 см (норма - 5,5), КСРЛЖ - 3,7 см (норма 3,5). Фракция выброса - 54% (норма - 60-80%). Кальциноз митрального, аортального клапанов. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения). 2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. 3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 4. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 5. Составьте план лечения. Задача 2. Больной 45 лет. Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся в положении лежа. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст., 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает эналаприл по 10 мг 2 раза в сутки, конкор 5 мг, аспирин. Объективно: акроцианоз. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, проводится в подмышечную область, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряженный. АД - 230/140 мм рт. ст. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги. Отекиголеней. На ЭКГ – синусовая тахикардия, рубцовые изменения переднеперегородочной области. ЭхоКГ – аорта 3,5 см; левое предсердие 5,5 см.; КДР 7 см.; КСР 5,5 см.; МЖП 1,4 см.; ЗСЛЖ 1,4 см. ПЖ 4 см. Аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны не изменены. Регургитация на митральном 216 итрикуспидальномклапанах 3 степени. Обширная зона акинеза передней стенки. Расчетное давление в правом желудочке 50 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Оцените аускультативные данные. 2. Оцените результаты ЭхоКГ. 3. Какая стадия сердечной недостаточности имеется убольного? 4. О чем свидетельствует давление в правом желудочке 50 мм рт.ст.? Задача 3. Мужчина 30 лет, обратился по поводу загрудинной боли, возникающей при ходьбе и в покое, плохо купирующейся нитроглицерином, кратковременной потери сознания при физической нагрузке. Болен 6месяцев. Объективно: В легких дыхание везикулярной. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны ритмичны, систолический шум с отрывом от 1 тона на верхушке, систолический шум на аорте, не проводится на сонные артерии. АД - 110/70 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Печень не увеличена. Отеков нет. Вопросы: ЭКГ – ритм синусовый, отклонение э.о.с. влево. Гипертрофия левого желудочка. Регистрируется глубокий зубец Q в I, avL,V5-6. 1. Оцените аускультативнуюкартину. 2. Какова возможная причина измененийЭКГ? 3. Каков дифференциальный ряд? 4. Какое исследованиенеобходимо? 5. Какова возможная причина потерисознания? Задача 4. Больная 30 лет. Жалобы на одышку при небольшой физическойнагрузке. В детстве частые бронхиты. Объективно: цианоз губ. В легких дыхание везикулярное. Пульсация 217 шейных вен. Тоны ритмичны, систолический шум во 2 межреберье слева от грудины, расщепление 2 тона на легочной артерии. ЧСС 80 в мин. АД 100/70 мм.рт.ст. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Отеки голеней. ЭКГ – ритм синусовый, вертикальной положение э.о.с. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Вопросы: Рентгенография органов грудной клетки – гиперволемия малого круга. 1. Оцените аускультативнуюкартину. 2. Каков дифференциальный ряд? 3. О чем свидетельствуют гепатомегалия иотеки? 4. Какое исследование необходимо длядиагноза? 218 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Отек легких. Кардиогенный шок» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, методам диагностики и дифференциальной диагностики, подходам к терапии острой сердечной недостаточности (ОСН). 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с ОСН (из клинических задач) • набор данных лабораторных и инструментальных методов исследования • наборы тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Определение понятия и классификация острой сердечной недостаточности. 2. Определение и классификация кардиогенного шока. 3. Критерии диагностики кардиогенного шока. 4. Принципы лечения кардиогенного шока. 5. Определение отека легких. 6. Патогенез кардиогенного отека легких. 7. Патогенез некардиогенного отека легких. 8. Принципы лечения кардиогенного отека легких. 9. Особенности лечения некардиогенного отека легких. 5. Студент должен знать: 219 1. Современные представления об этиологии и патогенезе острой сердечной недостаточнсоти. 2. Этиологию, патогенез и классификацию кардиогенного шока. 3. Клинические признаки острого кардиогенного шока. 4. Принципы терапии (гемодинамическая поддержка) при кардиогенном шоке. 5. Критерии эффективности инотропной терапии. 6. Виды реперфузии коронарных артерий. 7. Современные представления об этиологии и патогенезе отека легких. 8. Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отека легких. 9. Клинические стадии отека легких. 10. Принципы терапии при отеке легких. 6. Студент должен уметь: 1. Проводить клиническое обследование при острой сердечной недостаточности. 2. Проводить мониторирование тяжести состояния больного при ОСН. 3. Назначать план обследования при ОСН. 4. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. 5. Проводить дифференциальный диагноз. 6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию острой сердечной недостаточности. 7. Назначить немедикаментозное и медикаментозное лечение. 8. Оценивать эффективность проводимой терапии при ОСН. 220 7. Содержание занятия Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения сердечного выброса, которое характеризуется: - Снижением САД <90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.; - Признаками застоя в легких или повышением давления наполнения левого желудочка; - Признаками гипоперфузии органов, по крайней мере, наличием одного из следующих критериев: · нарушение сознания; · холодная влажная кожа; · олигурия; · повышение сывороточного лактата плазмы > 2ммоль/л Классификация: По причине развития: · ишемического генеза (острый инфаркт миокарда) - (80%). · механического генеза при ОИМ (разрыв межжелудочковой перегородки (4%) или свободной стенки (2%), острая тяжелая митральная регургитация (7%). · механического генеза при других состояниях (декомпенсированная клапанная болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, тампонада сердца, обструкция выходного тракта, травма, опухоли и др.). · миогенного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, цитотоксические агенты и др.). · аритмогенного генеза (тахи-брадиаритмии). · острая правожелудочковая недостаточность. 221 В 2/3 случаев клиника шока отсутствует при поступлении и развивается в течение 48 ч после развития клиники инфаркта миокарда. Физикальное обследование: обращает внимание наличие признаков периферической гипоперфузии: серый цианоз или бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа; акроцианоз; спавшиеся вены; холодные кисти и стопы; проба ногтевого ложа более 2с. (снижение скорости периферического кровотока). Нарушение сознания: заторможенность, спутанность, реже – возбуждение. Олигурия (снижение диуреза менее <0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм. рт. ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм. рт. ст., снижение среднего АД менее 65 мм рт. ст. Перкуторно: расширение левой границы сердца, при аускультации тоны сердца глухие, аритмии, тахикардии, протодиастолический ритм галопа (патогномоничный симптом выраженной левожелудочковой недостаточности). Дыхание поверхностное, учащенное. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких. Появляется удушье, дыхание клокочущее, беспокоит кашель с отделением розовой пенистой мокроты. При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. Здесь же выслушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы. При прогрессировании альвеолярного отека хрипы выслушиваются более, чем над 50% поверхности легких. Лабораторные критерии: · повышение плазменного лактата (при отсутствии терапии эпинефрином) > 2 ммоль/л; · повышение BNP или NT-proBNP > 100 pg/mL; · метаболический ацидоз (pH<7.35); · повышение уровня креатинина в плазме крови; 222 · парциальное давление кислорода (РаО2) в артериальной крови <80 мм рт. ст. (<10,67 кПа), парциальное давление CO2 (PCO2) в артериальной крови> 45 мм рт. ст. (> 6 кПа). Инструментальные критерии: · Пульсоксиметрия – снижение сатурации кислорода (SaO2) <90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию. · Рентгенография легких – признаки левожелудочковой недостаточности. · ЭКГ–диагностика – признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений. · Катетеризация верхней полой вены для периодического или постоянного контроля насыщения венозной крови кислородом (ScvO2). · Эхокардиография (трансторакальная и/или трансэзофагеальная) следует использовать для идентификации причины кардиогенного шока, для последующей гемодинамической оценки, а также для выявления и лечения осложнений. · Экстренная коронарография с последующей коронарной реваскуляризацией с помощью ангиопластики или, в исключительных случаях АКШ, требуется при ишемическом кардиогенном шоке независимо от времени с момента возникновения боли. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Диагноз Расслоение аорты Обоснование для дифференциальной Обследования Критерии исключения диагноза диагностики Болевой синдромАртериальная гипотония ЭКГ в 12 отведениях • Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер. • Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологической симптоматики. 223 • Продолжительность боли от нескольких минут до нескольких дней. • Боль локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу). • Отсутствие или снижение пульса ТЭЛА Болевой синдром Артериальная гипотония Вазовагальные синкопе Артериальная гипотония отсутствие сознания ЭКГ в 12 отведениях • Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин.) • Кашель, кровохарканье, шум трения плевры • Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии ЭКГ в 12 отведениях • обычно провоцируются страхом, стрессом или болью. •Наиболее распространены среди здоровых молодых людей Лечение на стационарном уровне. Немедикаментозное лечение: не предусмотрено. Медикаментозное лечение: · Инфузия жидкости (NaCl или раствор Рингера>200 мл/15–30 мин) рекомендована как терапия первой линии при отсутствии признаков гиперволемии. · С инотропной целью (для повышения сердечного выброса) применяются добутамин и левосимендан (применение левосимендана особенно показано при развитии КШ у больных с ХСН, принимающих β-адреноблокаторы). Инфузия добутамин проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить. · Вазопрессоры должны использоваться лишь при невозможности достижения целевых цифр САД и устранения симптомов гипоперфузии на фоне 224 терапии инфузионными растворами и добутамином/левосименданом. Вазопрессором выбора должен быть норадреналин. Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин. · Петлевые диуретики – применяются осторожно при сочетании клиники кардиогенного шока с острой левожелудочковой недостаточностью, только на фоне нормализации цифр АД. Первоначальная доза болюса петлевого диуретика – 20–40 мг. · Профилактика тромбоэмболических осложнений гепарином или другими антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний. · Медикаментозное лечение в зависимости от причины КШ (ОКС/ОИМ, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния). Рекомендации при КШ общего характера: 1. У больных с кардиогенным шоком и аритмией (фибрилляция предсердий), необходимо восстановление синусового ритма, или замедление сердечного ритма, если восстановление оказалось неэффективным. 2. При кардиогенном шоке антитромботические препараты следует использовать в обычной дозе, однако иметь в виду, что геморрагический риск это в ситуации выше. Единственным исключением является то, что антитромбоцитарные агенты, такие как клопидогрель или тикагрелор следует назначить только после исключения хирургических осложнений, т.е. не на догоспитальном этапе. 3. Нитровазодилататоры не должны использоваться при кардиогенном шоке. 4. При сочетании кардиогенного шока с отеком легких, возможно использование диуретиков. 5. Бета-блокаторы противопоказаны при кардиогенном шоке. 6. При ишемическом кардиогенном шоке уровень гемоглобина рекомендуется поддерживать на уровне около 100 г/л в острую фазу. 225 7. При неишемическом генезе кардиогенного шока уровень гемоглобина может поддерживаться выше 80 г/л. Индикаторы эффективности лечения Улучшение гемодинамических параметров и органной перфузии: · достижение целевого среднего артериальное давление 65-70 мм.рт.ст; · восстановление оксигенации; · облегчение симптомов; · предотвращение повреждения сердца и почек. Дальнейшее ведение пациента, перенесшего КШ: - После того, как острая фаза кардиогенного шока был купирована, должно быть назначено соответствующее пероральное лечение сердечной недостаточности под тщательным контролем. - Сразу же после отмены вазопрессорных препаратов, должны быть назначены бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента/сартаны и антагонисты альдостерона для улучшения выживаемости за счет снижения риска аритмий и развития декомпенсации сердечной деятельности. - После купирования шока, ведение пациента должно соответствовать последним рекомендациям по лечению хронической сердечной недостаточности. Лечение должно быть начато с минимальных доз после отмены вазопрессоров с постепенным увеличением до оптимальных доз. При плохой переносимости возможен возврат к вазопрессорам. Отёк лёгких Отёк лёгких разделяют на интерстициальный и альвеолярный, и рассматривают как две стадии одного процесса. • Интерстициальный отёк лёгких - отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеолярный отёк. 226 • Для альвеолярного отёка лёгких характерно пропотевание плазмы в просвет альвеол. У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушивают вначале сухие, а затем влажные хрипы. Развивается при увеличении давления заклинивания лёгочных капилляров более 25 мм рт. ст. Патогенез: • Основные патогенетические механизмы интерстициального отёка лёгких - повышение давления в просвете лёгочных капилляров, усиление лимфотока, нарастание объёма внесосудистой жидкости, увеличение сопротивления мелких бронхов, уменьшение растяжимости лёгочной ткани. • Дальнейшее сохранение увеличенного внутрисосудистого давления приводит к нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мембраны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и эритроцитов. В последующем возникает гипоксия, усугубляются гиперкапния и ацидоз, и может произойти остановка дыхания. Клиническая картина При осмотре больных с отёком лёгких определяют выраженную одышку с шумным дыханием, потоотделение). цианоз, Отмечают холодную участие в влажную акте дыхания кожу (повышено вспомогательной мускулатуры: западение межрёберных промежутков и надключичных ямок на вдохе. Больной занимает вынужденное сидячее положение (ортопноэ). Характерны тревога и страх смерти. • Для интерстициального отёка лёгких характерны все вышеперечисленные признаки, а также шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор), сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. • При альвеолярном отёке лёгких у больного появляется кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. АД может оставаться в пределах 95-105 мм рт.ст. Для отёка лёгких при гипертоническом кризе характерны высокие значения 227 АД. При аускультации выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально в нижних отделах и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких. В тяжёлых случаях отмечают патологическое дыхание ЧейнаСтокса. Лечение. При отёке лёгких необходимы экстренные мероприятия. 1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами (уменьшается венозный возврат крови к сердцу, что снижает преднагрузку). 2. Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких (определяемого по охвату всех лёгочных полей влажными крупнопузырчатыми хрипами) проводят интубацию и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) под положительным давлением на выдохе для увеличения внутриальвеолярного давления и уменьшения транссудации. 3. Введение морфина в дозе 2-5 мг внутривенно для подавления избыточной активности дыхательного центра. 4. Введение фуросемида в дозе 40-100 мг внутривенно для уменьшения ОЦК, расширения венозных сосудов, снижения венозного возврата крови к сердцу. 5. Введение кардиотонических препаратов (добутамин, допамин) для повышения АД. 6. Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 2030 мкг/мин (с использованием специального дозатора) при систолическом АД более 100 мм рт. ст. вплоть до разрешения отёка лёгких. Вместо нитропруссида натрия возможно внутривенное введение раствора нитроглицерина. 7. Применение аминофиллина в дозе 240-480 мг внутривенно для уменьшения бронхоконстрикции, усиления почечного кровотока и выделения ионов натрия, увеличения сократимости миокарда. 228 8. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу. В качестве венозных жгутов можно использовать манжеты сфигмоманометра, накладываемые на три конечности, за исключением той, куда осуществляют внутривенное введение ЛС. Манжету раздувают до значений, средних между систолическим и диастолическим значениями АД, причём каждые 10-20 мин давление в манжете необходимо снижать. Раздувание манжет и снижение давления в них нужно проводить последовательно на всех трёх конечностях. Целесообразность назначения сердечных гликозидов дискутируется. При возникновении отёка лёгких на фоне гипертонического криза необходимо введение антигипертензивных препаратов. 8. Тесты для контроля: 1. Для оценки тяжести острой левожелудочковой недостаточности при остром инфаркте миокарда принято использовать классификацию: A) Killip; B) NYHA; C) Стражеско-Василенко; D) GOLD. 2. Стадия острой левожелудочковой недостаточности IV степени по KILLIP соответствует: A) интерстициальному отеку легких; B) кардиогенному шоку; C) остановке кровообращения; D) альвеолярному отеку легких. 3. Ранним симптомом развития альвеолярной фазы токсического отека легких является: A) появление крепитации и сухих хрипов в легких; B) выделение пенистой мокроты из верхних дыхательных путей; 229 C) учащение частоты дыхания с уменьшением его глубины; D) появление влажных хрипов в легких. 4. Для своевременной диагностики альвеолярной фазы токсического отека легких в скрытом периоде целесообразно проводить: A) пункцию плевральной полости; B) пункцию легочной ткани; C) рентгенографию легких; D) биопсию легких. 5. Показанием к назначению морфина является: A) тромбоэмболия легочной артерии; B) неукротимая рвота; C) тахикардия; D) отек легкого. 6. При острой левожелудочковой недостаточности предпочтение отдают: A) фуросемиду; B) маннитолу; C) спиронолактону; D) гидрохлортиазиду. 7. Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с левожелудочковой недостаточностью кровообращения связан с A) расширением периферических артерий; B) расширением периферической венозной системы; C) увеличением коронарного кровотока вследствие увеличения частоты сердечных сокращений; D) замедлением ЧСС и снижение потребности миокарда в кислороде. 8. Шоковым индексом является отношение: A) частоты пульса к систолическому артериальному давлению; 230 B) частоты пульса к центральному венозному давлению; C) систолического артериального давления к частоте пульса; D) систолического артериального давления к диастолическому артериальному давлению. 9. Ранним признаком гиповолемического шока является: A) олигурия; B) гипотония; C) тахикардия; D) брадикардия. 10. Препаратом первой линии при лечении гиповолемического шока является: A) эритроцитарная масса; B) раствор гидроксиэтилкрахмала; C) 5% раствор глюкозы; D) 0,9% раствор хлорида натрия. 11. Основным механизмом развития кардиогенного шока выступает: A) уменьшение сердечного выброса; B) снижение сосудистого тонуса; C) уменьшение объёма циркулирующей крови; D) венозный застой. 12. Возникновение истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда связано с повреждением более ____ % массы миокарда A) 20; B) 10; C) 40; D) 15. 13. Наиболее частым осложнением истинного кардиогенного шока является: 231 A) фибрилляция желудочков; B) атриовентрикулярная тахикардия; C) электромеханическая диссоциация; D) тахисистолическая форма мерцательной аритмии. 14. Для кардиогенного отека легких характерны ______ хрипы A) сухие экспираторные; B) влажные; C) свистящие бифазные; D) сухие высокотональные. 15. Клиническим признаком гипоперфузии при кардиогенном шоке является: A) гиперемия кожных покровов; B) полиурия; C) брадикардия; D) олигурия. 16. Клиническим признаком истинного кардиогенного шока является: A) артериальная гипотония; B) брадикардия; C) полиурия; D) артериальная гипертензия. 17. К истинному кардиогенному шоку чаще приводит: A) трансмуральный инфаркт миокарда; B) пароксизмальная желудочковая тахикардия; C) фибрилляция предсердий; D) суправентрикулярная тахикардия. 18. Пациенту с отеком легких, развившемуся на фоне пароксизма фибрилляции предсердий, показано назначение: A) постановки временной электрокардиостимуляции; 232 B) в/в введения нитроглицерина; C) в/в введения метопролола; D) электрокардиоверсии. 19. При возникновении отека легких у больных с инфарктом миокарда показано назначение всех перечисленных препаратов, кроме: A) преднизолона; B) морфина; C) нитроглицерина; D) фуросемида. 20. Кожные покровы при кардиогенном шоке: A) розовые, влажные; B) цианотичные, сухие; C) бледные, сухие; D) бледные, влажные. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Больной 66 лет страдает приступами стенокардии напряжения при умеренной физической нагрузке в течение 4 лет. С того же времени знает об артериальной гипертензии. Регулярной терапии не получал. Утром проснулся изза резкой жгучей боли за грудиной, не купировавшейся нитроглицерином. Вызвал врача скорой помощи через 2 часа от начала болевого синдрома, когда жгучая боль за грудиной усилилась, стала иррадиировать в левую руку и появилась одышка, перебои в работе сердца. При осмотре состояние средней тяжести, одышка в покое. Кожные покровы покрыты липким потом, холодные на ощупь, акроцианоз. Пульс - 92 в минуту, аритмичный, 5-6 экстрасистол в минуту, АД - 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент 2 тона над лёгочной артерии. Частота дыхательных движений - 28 в минуту. Выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах лёгких. Печень у 233 края рёберной дуги, периферических отёков нет. Больной был экстренно госпитализирован в отделение реанимации. На ЭКГ: ритм синусовый, в отведениях V1-4 - подъем сегмента ST 3 мм выше изолинии, одиночная политопная желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной паузой. Лейкоцитоз - 10,000. Тропонин - 16 мкмоль/л. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Критерии основного диагноза. 3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4. Дополнительные методы обследования. 5. Лечебная тактика, выбор препаратов. Задача 2. Больная А., 57 лет, продавец в магазине, госпитализирована 11.12.2019 г. с жалобами на интенсивную жгучую боль по всей грудной клетке в течение 7,5 часов, с иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на потливость, сердцебиение, слабость, одышку в покое, кашель. Анамнез заболевания: рост - 178 см, вес - 105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенес инфаркт миокарда. С 35 лет пациентка отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. Обследована, принимает Периндоприл 10 мг на ночь, Метопролола сукцинат 100 мг утром. В 2016 г. отмечала состояние, характеризующееся потерей двигательной активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно двигательная функция восстановилась. Пациентка с 2004 г. страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает Метформин 1000 мг/сут. Пользуется глюкометром, сахар крови в пределах 9,5 ммоль/л. С мая 2019 г. отмечает приступы давящих болей за грудиной при физической нагрузке (ходьба по ровной местности до 600 метров) продолжительностью до 5 минут, которые купировались после прекращения 234 ходьбы. Лечилась амбулаторно и стационарно, выставлялся диагноз «ишемическая болезнь сердца», дополнительно назначена Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Розувастатин 10 мг/сут, короткодействующие нитраты по потребности. В августе 2019 г. планово проведена коронароангиография, выявлено изолированное поражение передней нисходящей (ПНА) коронарной артерии – 95% стеноз в средней трети. В виду тяжести поражения немедленно выполнено стентирование стеноза ПНА стентом с лекарственным покрытием. Пациентке после выписки рекомендовано продолжить приём терапии, включая Аспирин, Метопролола сукцинат, Периндоприл, Розувастатин и Метформин, а также в течение одного года Клопидогрел 75 мг/сут. За два дня до настоящего ухудшения пациентка прекратила прием Клопидогрела, оправдывая это появившейся кровоточивостью дёсен. Ухудшение состояния в виде появления интенсивного болевого синдрома в грудной клетке в покое появилось в 06-00. Пациентка самостоятельно приняла 4 таблетки Нитроглицерина без эффекта и в 12-00 после появления одышки и слабости обратилась за медицинской помощью. Вызвала скорую медицинскую помощь (СМП). При осмотре врачом СМП состояние тяжёлое за счёт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД - 100/60, ЧСС – 98 в минуту). Записана электрокардиограмма (ЭКГ). С некупированным болевым синдромом доставлена в приёмное отделение. Объективно: состояние тяжёлое за счёт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии. При осмотре кожные покровы мраморной окраски, холодные, выраженно влажные. Сохраняется одышка в покое, частота дыхания до 28 в минуту, пациентка принимает вынужденную позу полусидя. Аускультативно над всеми лёгочными полями влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях выраженно ослаблен, нитевидный, 120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца ослаблен I тон, тахикардия до 120 в минуту, 235 выслушивается систолический шум на верхушке. Артериальное давление на правой верхней конечности - 80/50 мм рт. ст., на левой верхней конечности 75/50 мм рт. ст. Отёков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в приёмном отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП. Дополнительные методы обследовани. Общий анализ крови: гемоглобин 139 г/л, лейкоциты – 11×109/л, эритроциты – 4,8×1012/л, СОЭ – 8 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция – 1900 Е/л, креатинкиназа-МВ фракция – 102 Е/л, тропонин Т – 2,9 нг/мл; общий холестерин – 6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 4,1 ммоль/л; рН крови – 7,2. По ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка – 38%, выраженная митрально- папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда левого желудочка. По данным измерения инвазивной гемодинамики центральное венозное давление - 260 мм вод. ст. (N - 90-110 мм. вод. ст.). Давление заклинивания лёгочных капилляров – 23 мм рт. ст. (N - 10-18 мм рт. ст.). Сердечный индекс – 1,9 л/мин/м2 (N - 2,5-4,5 л/мин/м2). Сатурация – 69% (N - 80-100). Рентгенологически в лёгких венозный застой III степени, тень сердца расширена влево. ЭКГ на этапе СМП. 236 Вопросы: 1. Выделите синдромы, определите ведущий. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Составьте план дополнительных обследований. 5. Назначьте лечение. Задача 3. Больной И., 62 лет, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без видимой причины появилась и стала нарастать одышка смешанного характера. Пациент госпитализирован. Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью. Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно. Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа бледная, акроцианоз. Частота дыхательных движений - 26 в минуту. При аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми отделами лёгких. Перкуторно границы сердца расширены влево, пульс 237 на лучевой артерии 100 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 в минуту, АД - 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову - 9×8×7 см. Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился продуктивный кашель, усилилась одышка, увеличилось количество влажных хрипов над всеми лёгочными полями. ЭКГ Вопросы: 1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический механизм его возникновения). 2. Сформулируйте диагноз. 3. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 4. Определите план лечения. Задача 4. В приёмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся более 4 часов. Боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной потливостью. 238 Из анамнеза выяснено, что больного около 10 лет беспокоили приступообразные головные боли, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, кратковременные колющие боли в области сердца, без иррадиации. Часто отмечалось повышение АД до 160/100 мм рт. ст., иногда – до 200/120 мм рт. ст. Обследован амбулаторно 3 года назад – установлен диагноз «гипертоническая болезнь», данных рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД - 26 в минуту, дыхание поверхностное. Перкуторно над всеми лёгочными полями определяется ясный лёгочный звук, при аускультации - дыхание жёсткое, большое количество влажных хрипов в подлопаточных областях. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные; акцент II тона не определяется. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отёков нижних конечностей нет. В анализах: КФК-МВ - 98 Е/л. ЭКГ Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 239 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительных обследований. 4. Назначьте лечение. Задача 5. Больной Т., 48 лет доставлен в отделение с жалобами на резчайшую боль за грудиной, иррадиирующую в обе руки, под левую лопатку, некупирующиеся нитроглицерином, которая немного уменьшилась после введения промедола. В течение последних 10 дней отмечает периодические боли за грудиной меньшей интенсивности и продолжительности. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120 в мин., слабого наполнения и напряжения. ЧСС 120 в мин, Тоны сердца глухие. АД 80/40 мм рт. ст., ЧД 28 в мин. В легких дыхание везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ в I, II, aVL, V2 - V6 отведениях дугообразный подъем интервал ST, отрицательный зубец Т в этих отведениях. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения. 4. Патогенетические механизмы развившегося состояния? 240 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика боли в области сердца» 1. Продолжительность занятия - 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний и умений по общим принципам дифференциальной диагностики боли в области сердца, с использованием современных лабораторно-инструментальных методов обследования. 3. Оснащение занятия: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • примеры историй болезни пациентов (из клинических задач) • набор данных лабораторных и инструментальных методов исследования • наборы тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия. 4.Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Актуальность синдрома боль в груди. 2. Причины, по которым боли в области грудной клетки выделены в отдельный синдром. 3. Понятия «острая нестерпимая боль в груди» и «длительная, повторяющаяся боль в груди». 4. Причины острой нестерпимой боли в грудной клетке. 5. Причины латентной, повторяющейся боли в груди. 6. Понятие о кардиогенных и некардиогенных болях в области груди. 7. Классификация болевого синдрома в области груди. 8. Основные заболевания (нозологические формы), вызывающие боли в области груди. 241 9. Дифференциально-диагностические критерии основных заболеваний, проявляющихся синдромом боли в области сердца. 5.Студент должен знать: 1. Классификацию болевого синдрома в области груди. 2. Основные нозологические формы, проявляющиеся острой, нестерпимой болью. 3. Дифференциальную диагностику острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. 4. Дифференциальную диагностику при атипичных вариантах острого инфаркта миокарда. 5. Дифференциальную диагностику при патологии крупных сосудов (расслаивающаяся аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии). 6. Дифференциальный диагноз при патологии заболеваний легких. 7. Дифференциальный диагноз при заболеваниях опорно- двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. 8. Основные лабораторные и инструментальные методы обследования, которые используются для диагностики нозологических форм, проявляющихся болевым синдромом в грудной клетке. 6.Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез и оценить состояние больного. 2. Провести физикальное обследование больного. 3. Назначить лабораторно-инструментальное обследование. 4. Интерпретировать результаты обследования и поставить предварительный диагноз. 5. Составить план дополнительных методов обследования. 6. Определить показания к госпитализации (плановое или экстренное) и профильность отделения. 242 7. Разработать план лечения, подобрать и назначить лекарственную терапию. 7. Содержание занятия Боли в грудной клетке является весьма частой причиной обращения к врачу и в большинстве случаев к терапевту. Она отражает ту или иную патологию, связанную с сердечно-сосудистой, респираторной, костно-суставной или другими системами. При этом весьма важно на первом этапе определить степень опасности патологии, так как при некоторых заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт миокарда срочность оказания медицинской помощи напрямую связано с выживаемостью пациентов или развитием соответствующих осложнений. Боль в грудной клетке в большинстве случаев обусловлена заболеваниями сердца, такими как ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перикардит. Оставшиеся 10-20 % болей обусловлены экстракардиальными причинами, такими как заболевания респираторной системы (пневмония, плеврит), рёбер и нервных окончаний и т.п. Тщательно собранные жалобы, анамнез заболевания и объективный осмотр в большинстве случаев могут способствовать установлению точного диагноза. Во многих случаях скорость установки диагноза (инфаркт миокарда, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии и др.) могут напрямую влиять на прогноз жизни конкретного пациента. Как стандартные (общий анализ крови, мочи, биохимия, коагулограмма), так и более современные методы диагностики, такие коронароангиография, компьютерная томография позволяют установить окончательный диагноз. Если стенокардическая боль длится более 15 минут, то можно предполагать наличие ангинозного статуса (status anginosus). Если же боль длительная и постоянной интенсивности, то следует думать о функциональных или вертеброгенных причинах болей. Кроме того, нагрузка на сердечно-сосудистую 243 систему, вызванная тахикардией, гипертиреозом или анемией может, при сопутствующей ИБС, также вызывать приступы стенокардии. Часто боли усиливаются после еды (синдром Рёмхельда), а иногда и приём пищи может сам вызывать приступ. Стенокардия напряжения (СН) может вызвать холод (например, зимой), влажная погода или ходьба против ветра. Изредка встречается синдром «walking through» («проходящий при ходьбе»), когда возникшая при нагрузке стенокардия исчезает при возобновлении нагрузки. При атипичном течении могут возникнуть затруднения, и при дифференциальной диагностике следует исключить следующие заболевания: - функциональные сердечные жалобы (расстройство вегетативной нервной системы по кардиалгическому типу); - стенокардия при выраженном аортальном стенозе; - хроническое лёгочное сердце (cor pulmonale) может проявляться стенокардитическими болями. Однако в этом случае ретростернальная боль при нагрузке почти всегда сопровождается одышкой, которая при переходе в состояние покоя сохраняется длительное время. Часто cor pulmonale проявляется в виде сильной одышки и центрального цианоза. Генез такой ангины до конца неясен – боль похожа на болевой синдром при ИБС, и её иногда трактуют как ишемию миокарда правого желудочка; - экстрасистолы и аритмии часто могут вызывать ретростернальную боль и интерпретироваться как СН; - синдром Х может протекать с болями, сходными со СН, характеризуется положительной велоэргометрией и нестенозированными коронарными артериями при проведении коронарографии. При этом заболевании наблюдается ограничение коронарного резерва, так же, как и при типичной ИБС. Причина снижения коронарного резерва неясна, и прогноз заболевания достаточно благоприятный. Так как уровнем поражения является мелкие коронарные артерии, то и синдром называется «микроваскулярная стенокардия»; 244 - стенокардия напряжения при интактном сердце и кардиомиопатиях. Типичная стенокардия может быть и при нормальных коронарных артериях и выраженной миокардиальной гипертрофии. Этот феномен существует благодаря следующему механизму: просвет коронарных сосудов больше не является достаточным для перфузии увеличенной массы миокарда при нагрузке («относительная коронарная недостаточность»). Коронарный резерв, то есть способность коронарных сосудов увеличивать ток крови (обычно в 3-5 раз), при максимальной вазодилатации у этих пациентов снижен. Эту форму СН можно встретить при выраженном аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии, а иногда и при дилатационной кардиомиопатии. Дифференциальная диагностика ОКС должна проводиться со следующими группами состояний: - кардиального генеза (стенокардия, нестабильная стенокардия, ИМ, перикардит); - сосудистые заболевания (расслоение аорты, легочная эмболия, легочная гипертензия); - болезни органов дыхания (плеврит и пневмония, трахеобронхит, спонтанный пневмоторакс); - желудочно-кишечная патология (эзофагеальный рефлюкс, пептическая язва, холецистит и ЖКБ, ОП и ХП); - мышечно-скелетный синдром (воспаление хрящей ребер, заболевание дисков позвоночника, остеохондроз); - психогенные нарушения (расстройство вегетативной нервной системы). Кардиалгии, не типичные для острого коронарного синдрома. «Атипичные» симптомы боли в грудной клетке уменьшают вероятность наличия ОКС. В соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца, обозначены следующие кардиалгии, которые обычно не соответствует ОКС: 245 - острая (кинжальная) боль, появляющаяся при дыхательных движениях, - локализация дискомфорта в средней или нижней частях грудной клетки, - боль локализуется в одной точке, обычно над верхушкой сердца, - боль появляется при пальпации или движении грудной клетки, - эпизоды болей очень короткие (несколько секунд), - боль отдает в нижние конечности. Дифференциальная диагностика ОИМ проводится с заболеваниями, вызывающими боль в грудной клетке, а также аритмиями: - status anginosus: длительная СН может вызвать значительные затруднения в диагностике ОИМ. В большинстве случаев, по данным ЭКГ, возможно дифференцировать ОИМ от ангинозного статуса; - тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА мелких ветвей зачастую остаются бессимптомными, однако при ТЭЛА крупных ветвей болевой синдром может имитировать ОИМ. У половины пациентов с ТЭЛА крупных ветвей боль в грудной клетке со страхом смерти является ведущим симптомом. Однако различие ТЭЛА с ОИМ может выражаться в значительной одышке в первом случае. Перегрузка правых отделов сердца с венозным застоем, прекардиальной пульсацией и акцентом над лёгочной артерией при ТЭЛА также могут помочь в дифференциальной диагностике. Однако тахикардия и тахипное, часто встречающиеся при обоих состояниях, могут нивелировать значение вышеуказанных симптомов. На ЭКГ типична ротация электрической оси сердца и оси предсердий вправо. В постановке диагноза важное значение также будут иметь определение газов крови со снижением О2 и СО2, плазменного D-димера и проведение ангиопульмонографии и лёгочной сцинтиграфии; - перикардит. При перикардите характерны острая боль в области сердца с типичным усилением в лежачем положении и шум трения перикарда при аускультации; 246 - расслоение аневризмы восходящей аорты. Начинается резко с сильной болью в грудной клетке с типичной иррадиацией в шею, спину и ноги, что позволяет заподозрить заболевания, которые подтверждаются при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки или при проведении компьютерной и МРТ; - спонтанный пневмоторакс. Право- или левосторонняя торакальная боль с одышкой и резким ослаблением дыхания при аускультации; - нарушения ритма с тахикардией. При тахикардитических нарушениях ритма характерны прекардиальная давящая боль в области сердца или за грудиной и резкое снижение АД с возможным коллапсом. Острый перикардит характеризуется прекардиальной болью, которая усиливается при глубоком дыхании, а также при кашле или глотании, и может проявляться от чувства небольшого давления в груди до сильной ретростернальной боли. Дифференциальная диагностика с ОИМ достаточно сложна. Типичным при перикардите является усиление боли в лежачем или сидящем положении с легким наклоном вперёд. Часто у пациентов развивается тахипное и поэтому они избегают вдохов «полной грудью», которые усиливают боль. При клиническом исследовании следует, прежде всего, обратить внимание на шум трения перикарда. При этом максимальная точка шума находится парастернально слева; шум лучше выслушивается при вдохе при наклоненном вперёд туловище. Шум трения перикарда имеет 2 компонента, соответствующих предсердной и желудочковой систоле. ЭКГ-изменения при перикардите выявляются в 90% случаев. Часто определяется подъём ST во всех отведениях горизонтального или косонисходящего характера. При проведении дифференциальной диагностики с ОИМ следует учитывать, что в последнем случае подъём сегмента ST имеет косовосходящий характер и чётко локализуется в месте некроза. Так называемый феномен ранней реполяризации с незначительным горизонтальным подъёмом у 247 молодых людей с преобладанием активности n. vagus может быть также интерпретирован как перикардит. Перикардит часто проявляется инверсией зубца Т и впоследствии может привести к низкому вольтажу ЭКГ-комплексов и колебанию амплитуды зубцов в соответствии с дыханием и движением сердца в перикардиальной оболочке. Расслаивающаяся аневризма начинается с сильнейшей, резистентной к терапии боли в грудной клетке, отличается от ОИМ иррадиацией в пах, в спину, живот и конечности. Острый разрыв аневризмы быстро ведёт к смерти, так что прижизненно диагноз выставляется достаточно редко. Существует правило, которое гласит, что в первые 24-48 часов умирает 1 % пациентов в час. Разрыв часто сопровождается со следующими симптомами: - при вовлечении каротидных сосудов могут наблюдаться нарушения мозгового кровообращения с соответствующей неврологической симптоматикой; - при вовлечении Truncus brachiocephalicus появляется одностороннее уменьшение наполнения пульса на радиальной артерии. Это весьма патогномоничный симптом, который ассоциируется только с артериальной эмболией и синдромом Такаясу; - расслоение проксимальной части восходящей аорты может примерно в 50% случаев привести к аортальной недостаточности. При этом часто определяется плевральный выпот. Диагноз разрыва аневризмы аорты выставляется на основании клинической симптоматики и рентгенологического исследования органов грудной клетки. В диагностике используется КТ и МРТ. Для плевральных болей характерна зависимость от акта дыхания. При вдохе боль максимальна, а при выдохе – минимальна или отсутствует. Распространение боли соответствует афферентным сенсорным областям и поражению соответствующих нервов. Это объясняет, что боль при поражении диафрагмальной плевры иррадиирует либо в область плеча (центральная 248 диафрагма), либо в живот (периферическая часть). Дифференциальная диагностика производится на основании клинической картины и рентгенологического исследования органов грудной клетки. Наличие лихорадки свидетельствует о воспалительной этиологии процесса, а фибрильный выпот – о наличии опухолевого процесса. Фибрильный выпот часто бывает застойной природы и, в первую очередь, вызывает не боль, а одышку. При наличии других симптомов, таких периферические отёки, асцит, а также снижение фракции выброса, установление диагноза не представляет проблем. Застойные явления при сердечной недостаточности встречаются чаще справа, а слева – примерно в 20 % случаев. В дифференциальной диагностике с пневмониями, туберкулезом, опухолями обязательно рентгенологическое исследование и/или КТ грудной клетки. Важно также исключить заболевания верхней половины живота, осложнения которых могут приводить к плевральному выпоту. При этом плевральная пункция является чрезвычайно важной диагностической процедурой, которая позволяет получить данные, необходимые как в диагностике, так и лечебном процессе Боль в груди при заболеваниях пищевода обычно локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана с приемом пищи и сопровождается нарушением глотания (дисфагия). Чаще боль обусловлена повреждением пищевода (перфорация, ожоги концентрированными растворами едких щелочей или крепких кислот), нервно-мышечными заболеваниями (ахалазия кардии, эзофагоспазм, дивертикул), опухолями, воспалительно-пептическими изменениями (эзофагиты, в т.ч. на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пептическая язва пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пептические стриктуры и др.), воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка, острый холецистит, острый панкреатит). Более редкими причинами 249 кардиалгий являются синдром Хилаидити, синдром Ремхельда. В дифференциальной диагностике кардиалгий, вызванных поражением пищевода или органов брюшной полости важное значение играют инструментальные исследования – ФГДС, рентгеноконтрастные методы, компьютерная томография, МРТ, ЭКГ, рН-метрия пищевода и желудка. Диагноз спонтанного пневмоторакса клинически часто определить очень сложно, так как при аускультации дыхание значительно ослаблено. Ведущим симптомом является резко возникшая одышка. Рентгенологически пневмоторакс определить достаточно легко – выявляется просветление и коллабированное лёгкое. Примерно в 50 % при спонтанных пневмотораксах встречаются рецидивы. При острохондрозе грудного отдела позвоночника и межреберной невралгии болевые ощущения появляются у людей среднего и пожилого возраста, при этом прослеживается связь болей с образом жизни. Сталкивающиеся с болевыми симптомами люди при данном заболевании обычно проводят много времени в положении сидя, например, за компьютером, за рулем, во время обучения, кормления грудью или подвержены гипотермии. Пациенты с активным образом жизни, например, занимающиеся плаванием, фитнесом, гимнастикой, и подвижной работой испытывают менее неприятные симптомы. Как правило, больные испытывают боли следующего характера: - постоянная и тупая – между лопатками; - опоясывающая – между ребрами в подмышечной области; - в сердце и под грудью при движении и в покое; - жжение в области между лопатками - грудной области после сна, во время длительного сидения, ближе к концу дня и т.д. Болевые симптомы при грудном остеохондрозе имеют в первую очередь мышечное происхождение. Во время консультирования и медицинского 250 обследования пациентов специалисты всегда находят триггерные зоны в наиболее характерных местах мышц этого отдела позвоночника, а также в грудной клетке в целом. 8.Тесты для контроля: 1. Информативным лабораторным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии является: A) проведение диаскин-теста; B) определение D-димера; C) определение МНО; D) определение уровня карбоксигемоглобина. 2. Дифференциальная диагностика при наличии подъема сегмента ST на ЭКГ проводится между инфарктом миокарда и A) перикардитом; B) пневмонией; C) синдромом Х; D) эзофагитом. 3. В верификации ишемического генеза болей в области сердца наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает: A) нагрузочный тест; B) 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ; C) холодовая проба; D) одновременное суточное мониторирование ЭКГ и АД. 4. Боли в грудной клетке, развившиеся на фоне внезапно появившейся одышки, наиболее характерны для A) острого перикардита; B) расслаивающей аневризмы аорты; C) тромбоэмболии легочной артерии; D) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 251 5. Наиболее частым симптомом спонтанного пневмоторакса является: A) легочное кровотечение; B) сухой кашель; C) сосудистый коллапс; D) боль в груди. 6. При спонтанном пневмотораксе на стороне поражения грудной клетки определяется: A) уменьшение в объеме; B) отставание при дыхании; C) притупление перкуторного звука; D) усиление голосового дрожания. 7. К изменениям на ЭКГ, типичным для тромбоэмболии легочной артерии, относят: A) подъем сегмента ST и глубокий зубец Q в I отведении; B) глубокий зубец Q в I отведении, глубокий зубец S в III отведении; C) глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q в III отведении; D) полную блокаду левой ножки пучка Гиса. 8. Диагноз нестабильной стенокардии наиболее вероятно можно исключить при A) болях в эпигастральной области до приема пищи; B) учащении приступов стенокардии; C) появлении ночных приступов стенокардии; D) выявлении стенокардии в течение 1 месяца. 9. Укажите наиболее частое место формирования тромбов, служащих причиной тромбоэмболии легочной артерии: A) система нижней полой вены (глубокие вены нижних конечностей и таза); B) система верхней полой вены; 252 C) правое предсердие; D) левое предсердие. 10. Болевой синдром при стенокардии отличается от болевого синдрома при инфаркте миокарда: A) локализацией боли; B) продолжительностью боли; C) иррадиацией боли; D) характером болевого синдрома. 11. Наиболее типичная иррадиация боли при стенокардии: A) правая рука; B) спина; C) левая рука; D) эпигастрий. 12. Эквивалентом боли при стенокардии (при условии его кратковременности) могут быть: A) изжога; B) онемение 4-5-го пальцев левой руки; C) кратковременное чувство слабости и потливости; D) все перечисленное. 13. ЭКГ признаком крупноочагового инфаркта миокарда является: A) патологический зубец Q без подъема сегмента ST; B) патологический зубец Q с подъемом сегмента ST; C) отрицательный зубец Т; D) снижение сегмента ST. 14. Косвенным признаком инфаркта миокарда на ЭКГ может быть: A) блокада правой ножки пучка Гиса; B) блокада левой ножки пучка Гиса; C) внутрипредсердная блокада; 253 D) желудочковая экстрасистолия. 15. Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе проводится на основании: A) лабораторных данных; B) анамнестических данных; C) выраженности клинических проявлений; D) наследственной предрасположенности. 16. Нестабильная стенокардия может осложниться: A) инфарктом миокарда; B) кровотечением; C) кардиогенным шоком; D) тромбоэмболией легочной артерии. 17. Причины ошибочной диагностики инфаркта миокарда: A) наличие инфаркта миокарда в анамнезе; B) признаки гипертрофии желудочков; C) нарушение внутрижелудочковой проводимости; D) наличие сопутствующей патологии миокарда неишемического генеза; E) всё перечисленное. 18. Наиболее частая причина смерти больного с инфарктом миокарда на догоспитальном этапе: A) истинный кардиогенный шок; B) отёк легких; C) фибрилляция желудочков; D) полная атрио-вентрикулярная блокада. 19. К характеру болей при язвенной болезни 12-перстной кишки относится: A) тупая, давящая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи; 254 B) схваткообразные боли в правом подреберье при приеме жирной пищи; C) постоянная тупая боль, не связанная с приемом пищи; D) боли в эпигастрии натощак и через 2-3 часа после приема пищи; E) боли через 30 минут после еды. 20. Диагностическое значение при подозрении на инфаркт миокарда имеет увеличение МВ-КФК на: A) 20 %; B) 50 %; C) 75 %; D) 100 %; E) не имеет диагностического значения. 8. Ситуационные задачи Задача 1. Мужчина А., 57 лет, вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Вышеописанная симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки. Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного характера никогда не беспокоили. В анамнезе Гипертоническая болезнь в течение последних 10 лет с максимальными цифрами АД 200/100 мм рт.ст. Регулярно лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет. Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает. При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 ударов в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. 255 На ЭКГ зарегистрированы синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного чрезкожного вмешательства – 30 мин. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте свой выбор. 4. Какой объём медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на догоспитальном этапе? 5. Назовите диагностический метод, позволяющий установить окончательный диагноз инфаркта миокарда? Задача 2. Мужчина В., 59 лет, находился на стационарном лечении в кардиологическом диспансере с 01.09.2019 г. по 14.09.2019 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта миокарда от 01.09.2019 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации. Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал, эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически возникал дискомфорт в области сердца и одышка. За медицинской помощью не обращался. Курит более 30 лет по 1⁄2 пачке сигарет в день. Семейный анамнез отягощен. Отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. Пациент работает машинистом башенного крана. 256 При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней межжелудочковой артерии, выполнены чрескожная транслюминарная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии. Результаты биохимического анализа крови: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25 ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5 ммоль/л. ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердиия. Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 50 %. Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до 30.09.2019 г. Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при нагрузке 100 Вт. Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров. 30.09.2019 г. явился на приём в поликлинику по месту жительства. Жалобы на одышку, появляющуюся при быстрой ходьбе. Постоянно принимает Аспирин 100 мг/сут, Клопидогрел 75 мг/сут, Аторвастатин 40 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут, Лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела – 37 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. 257 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе. 4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента, проведите коррекцию медикаментозной терапии. Задача 3. Мужчина М., 65 лет, 18.04.2019 обратился к врачу с жалобами на периодически появляющиеся давящие боли в области сердца при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. Больному была выполнена коронарография – выявлен стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием. В течение длительного времени страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм рт. ст. Хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст. Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, гиперемированы. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Результаты анализа крови: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л. Вопросы: 258 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение. Задача 4. Женщина Б., 46 лет, бухгалтер, обратилась к участковому врачу с жалобами на приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое, преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы проходят самостоятельно в течение 3-4 минут. Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3 месяцев. Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 4-5 этаж без остановки, болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной связывает с возникшей стрессовой ситуацией на работе. До настоящего времени за медицинской помощью не обращалась. Семейный анамнез отягощен по материнской линии. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лёгких – дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС 64 уд. в 1 минуту. АД 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Результаты анализов крови: глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, общий холестерин – 6,3 ммоль/л, ТГ – 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ - 28 ед/л, АЛТ - 34 ед/л. ЭКГ в покое: ритм синусовый, 60 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 259 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие лекарственные препараты Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор. Задача 5. Больной Ф., 47 лет, поступил в стационар с амбулаторного приёма в поликлинике, куда обратился с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в среднем темпе через 500 м или при подъёме по лестнице на 3 этаж, проходящие через 1-2 минуты покоя. Впервые боли за грудиной появились 2 года назад, но больной их появление не связывал с заболеванием сердца, к врачам не обращался. Настоящее ухудшение наступило в течение недели, когда приступы загрудинных болей участились, стали возникать при меньших нагрузках – при спокойной ходьбе через 50-100 м, появились приступы сжимающих болей в покое. Из анамнеза известно, что у больного Гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД – 170/100 мм рт. ст. Курит до 1 пачки сигарет в день в течение 20 лет. Мать и отец больного страдают артериальной гипертензией. Имеются случаи внезапной смерти среди родственников. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 175 см, вес 76 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лёгких – дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС 74 ударов в 1 минуту. АД 160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Результаты анализов крови: глюкоза натощак – 4,1 ммоль/л, креатинин – 79 мкмоль/л, АСТ - 28 ед/л, АЛТ - 34 ед/л. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 260 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова дальнейшая лечебная тактика? 261 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Современные принципы диагностики и дифференциальной фармакотерапии артериальной гипертонии. Гипертонические кризы» 1. Продолжительность занятия – 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний и умений по современным подходам к дифференцированному лечению больных с артериальной гипертензией, диагностике и купированию гипертонического криза. 3. Оснащение занятия: • презентация, рекомендации по теме занятия • ситуационные задачи с результатами диагностических исследований больных • наборы тестовых заданий 4. Контрольные вопросы: 1. Алгоритм ведения неосложненной АГ. 2. Алгоритм ведения АГ и ССЗ. 3. Алгоритм ведения АГ и ХБП. 4. Алгоритм ведения АГ и ХСН. 5. Классификация и диагностика гипертонического криза. 6. Купирование гипертонического криза. 5. Студент должен знать: 1. Подходы к выбору терапии неосложненной артериальной гипертензии. 2. Подходы к выбору терапии артериальной гипертензии в сочетании с ХБП, СД, ССЗ, ХСН. 3. Вопросы патогенеза гипертонических кризов. 4. Подходы к купированию гипертонического криза. 6. Студент должен уметь: 262 1. Собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с артериальной гипертензией, гипертоническим кризом. 2. Интерпретировать результаты лабораторных исследований, клинических данных при артериальной гипертензии и гипертоническом кризе. 3. Осуществлять дифференцированный подход к подбору к подбору антигипертензивной терапии при артериальной гипертензии. 4. Осуществлять дифференцированный подход антигипертензивной терапии при гипертоническом кризе. 7.Содержание занятия Критическая АГ • Гипертоническая энцефалопатия • Гипертоническая левожелудочковая недостаточность • АГ с ИМ • АГ с нестабильной стенокардией • АГ с расслоением аорты • Тяжёлая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или церебральным инцидентом • Кризис, ассоциированный с феохромацитомой • Применение реактивных препаратов, таких как амфетамины, ЛСД, кокаин, экстези • Периоперационная АГ • Тяжёлая преэклампсия или эклампсия Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение САД и ДАД у пациентов с первичной или вторичной АГ, сопровождающееся вегетативными проявлениями с последующей гуморальыной реакцией. В зарубежной литературе ГК определяется при ДАД не ниже 120 мм рт.ст. с выраженными явлениями энцефалопатии. 263 Характеристика гипертонических кризов Признаки I тип II тип Стадия АГ Ранняя Поздняя Начало Острое Постепенное Продолжительность Кратковременный более 3-4 часов) АД Преимущественно ­ САД, ­ пульсового давления Преимущественно ­ ДАД, уменьшение пульсового давления ЧСС Тахикардия Тахикардии нет Механизм Кардиальный Сосудистый (не Длительный (до 4-5 дней) 264 265 266 267 268 8. Тестовый контроль 1. При гипертоническом кризе АД снижают до A) нормальных цифр; B) не снижают; C) снижают на 20-25% от исходного уровня; D) снижают на 50% от исходного уровня. 2. К осложнениям гипертонической болезни относятся: A) обморок, коллапс; B) ревматизм, порок сердца; C) инсульт, инфаркт миокарда; D) пневмония, плеврит. 3. К осложнениям гипертонических кризов не относится: A) острое нарушение мозгового кровообращения; B) острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга; C) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром; D) миокардит, перикардит. 4. К осложнениям гипертонических кризов, при которых наблюдается внезапно возникшая сильная боль в грудной клетке или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и паховые области относятся: A) острое нарушение мозгового кровообращения; B) острая сердечная недостаточность; C) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром; D) острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. 5. Резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст, или до индивидуально высоких величин – это A) гипертонический криз; 269 B) артериальная гипертензия; C) гипертоническая болезнь; D) симптоматическая гипертензия. 6. К ингибиторам АПФ относятся все препараты, кроме A) каптоприл; B) эналоприл; C) рамиприл; D) атенолол. 7. К b -адреноблокаторам относятся все препараты, кроме A) атенолол; B) бипролол; C) метопролол; D) каптоприл. 8. К блокаторам кальциевых каналов относятся все препараты, кроме A) верапамил; B) нифедипин; C) кордипин; D) атенолол. 9. Для какой стадии характерно развитие гипертонических кризов: A) I; B) II; C) в любой; D) III. 10. Для гипертонических кризов характерна следующая аускультативная картина: A) тоны сердца громкие, акцент второго тона над аортой, возможны застойные хрипы в легких; B) тоны сердца глухие, одышка в покое, застойные хрипы в легких; 270 C) тоны сердца громкие, акцент первого тона над аортой, возможны застойные хрипы в легких; D) тоны ритмичные, в легких хрипов не бывает. 11. На какой срок должна быть назначена антигипертензивная терапия пациентам с гипертонической болезнью? A) 1 месяц; B) 3 месяца; C) 6 месяцев; D) постоянно; E) 12 месяцев. 12. Какая комбинация антигипертензивных препаратов не рекомендована для лечения АГ? A) диуретик + ИАПФ; B) ИАПФ + АРА; C) ИАПФ + антагонист кальция; D) АРА + антагонист кальция. 13. Какой из перечисленных антигипертензивных препаратов относится к диуретикам? A) Каптоприл; B) Амлодипин; C) Небиволол; D) Индапамид. 14. Рациональная комбинация антигипертензивных препаратов при сочетании АГ и сахарного диабета: A) ИАПФ и антагонисты кальция; B) диуретики и антагонисты кальция; C) диуретики и бета-адреноблокаторы; D) ИАПФ и альфа-адреноблокаторы. 271 15. Антигипертензивный препарат валсартан относится к группе: A) бета-адреноблокаторов; B) антагонистов рецепторов ангиотензина; C) ИАПФ; D) диуретиков. 16. При сочетании АГ и ИБС рекомендовано применение следующей комбинации антигипертензивных препаратов: A) пролонгированный дигидропиридиновый антагонист кальция и бетаадреноблокатор; B) бета-адреноблокатори диуретик; C) альфа-адреноблокатор и антагонист кальция; D) антагонист кальция и диуретик. 17. Что из перечисленного не относится к противопоказаниям для назначения ИАПФ при АГ: A) двухсторонний стеноз почечных артерий; B) сахарный диабет; C) беременность; D) гиперкалиемия. 18. Какой антигипертензивный препарат противопоказан больному с АГ при наличии бронхиальной астмы? A) индапамид; B) амлодипин; C) бисопролол; D) кандесартан. 19. Какими органопротекторными эффектами обладают ИАПФ? A) вазопротекторным; B) нефропротекторным; C) кардиопротекторным; 272 D) всеми перечисленными. 20. Наиболее частым побочным эффектом при приеме ИАПФ является: A) артралгия; B) сухой кашель; C) повышение уровня АСТ, АЛТ; D) гипергликемия. 9. Ситуационные задачи Задача 1 Машиной скорой помощи доставлена пациентка С. 50 лет, с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией. При объективном обследовании: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс -100 уд. в мин. ритмичный, напряжен, АД – 220/ 110 мм рт. ст. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. Задача 2 Машиной скорой помощи доставлен пациент, страдающий артериальной гипертонией, с жалобами на головную боль, головокружение, одышку, чувство "нехватки воздуха", кашель с выделением розовой пенистой мокроты. При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 273 Задача 3 Пациентка Д, 42 лет, страдающая артериальной гипертонией, обратилась в приемное отделение стационара с жалобами на головные боли в затылочной области, давление на глаза, тошноту, озноб. Ухудшение состояния началось после стрессовой ситуации (неприятности на работе), приняла папазол без эффекта. Объективно: лицо гиперемировано, пульс напряженный, 98 в минуту, АД 170/100 мм.рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. Задача 4 Пациент В, 56 лет обратился с жалобами на слабость, головокружение. При объективном обследовании — лицо бледное, отечное, АД 210/120 мм.рт.ст. пульс напряженный 64 в минуту, ЧДД 18 в минуту. При расспросе выяснилось, что последние два дня пациент нарушал диету (съел банку соленых грибов) и не принимал гипотензивные препараты, так как ему «стало лучше». Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. Задача 5 Пациентка 45 лет, обратилась с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон. Больна около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету на соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости. Больная не верит в успех лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания. ЧДД — 20 в минуту, 274 пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД — 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 275 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Острое повреждение почек. Острая болезнь почек. Хроническая болезнь почек». 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: изучить вопросы классификации, клиники, диагностики и лечения острого повреждения почек (ОПП), острой болезни почек (ОБП) и хронической болезни почек (ХБП). 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • примеры клинический случаев пациентов с ОПП, ОБП и ХБП. • набор лабораторных и инструментальных данных при с ОПП, ОБП и • наборы тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия. ХБП 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Основные причины острого повреждения почек. 2. Классификация ОПП, ОБП по стадиям болезни 3. Классификация хронической болезни почек по стадиям. 4. Клиническая картина ОПП. 5. Факторы риска острого повреждения почек. 6. Патофизиологические основы метаболических нарушений, развивающихся в результате ОПП. 7. Лабораторная диагностика ОПП, мочевые индексы, биомаркеры. 8. Инструментальная диагностика острого повреждения почек. 9. Лечение ОПП. 10. Показания к проведению заместительной почечной терапии. 11. Факторы риска хронической болезни почек. 276 12. Осложнения ОПП и ХБП. 13. Лабораторно-инструментальная диагностика ХБП 14. Лечение ХБП 5. Студент должен знать: 1. Определения понятий ОПП, ОБП и ХБП. 2. Перечень клинических состояний, протекающих с развитием острого повреждения почек и хронической болезни почек. 3. Алгоритм диагностики при выявлении ОПП и ХБП. 4. Особенности диагностики и лечения пациента с ОПП, ОБП или ХБП. 6. Студент должен уметь: 1. Собрать жалобы и анамнез. 2. Провести физикальное обследование пациента. 3. Оценить клиническое состояние пациента ОПП. 4. Поставить предварительный диагноз. 5. Назначить план обследования пациента при выявлении ОПП, ОБП или ХБП. 6. Сформулировать окончательный диагноз. 7. Назначить лечение при ОПП, ОБП или ХБП. 7. Содержание занятия ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК. ОСТРАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК. Введение Острое повреждение почек (ОПП) - широко распространенное и чрезвычайно опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального. Особого внимания заслуживает вопрос дифференциальной диагностики между симптомами (чаще лабораторными), которые можно было бы принять за признаки ОПП (в силу отсутствия данных анамнеза) и латентного (скрытого) течения ХБП (рисунок 1). 277 Рисунок 1. Алгоритм общего хода клинической диагностики острого повреждения почек. Для уточнения этиологии ОПП необходимо уточнить: 1. Данные эпиданамнеза при подозрении на инфекционное ОПП (прямой и непрямой контакт с грызунами при хантавирусной инфекции и лептоспирозе, характер трудовой деятельности при лептоспирозе и др.). 2. Получить сведения о перенесенных заболеваниях. Рекомендуется у больного с указанием на олиго-анурию при сборе анамнеза дать подробную количественную и качественную характеристику каждого симптома с учетом данных анамнеза. Задачей врача у постели больного является индивидуализация симптома, приведение его в соответствие с особенностями конкретного пациента, у которого он выявлен. Эту проблему врач решает с помощью сведений, которые он получает при расспросе, анализе данных анамнеза жизни пациента, придавая особое внимание факторам риска и ассоциированным с ОПП состояниям. Рекомендуется после уточнения особенностей симптоматики выделить ведущие клинические синдромы ОПП. Клинические синдромы гипоперфузии почек (преренальное ОПП): • Гиповолемический синдром. 278 • Острый кардиоренальный синдром I типа. • Синдром интраабдоминальной гипертензии • Гепаторенальный синдром I типа. • Острый макроваскулярный синдром • Острый кортикальный некроз. • Острый ишемический тубулярный некроз. Гломерулярные синдромы при остром повреждении почек (ренальное ОПП): • Острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы. • Острый микроваскулярный синдром (ТМА, холестериновая атероэмболия). Тубулоинтерстициальные синдромы острого повреждения почек (ренальное ОПП): • Синдром острого токсического тубулярного некроза. • Острый гемпигментный синдром. • Острый тубулоинтерстициальный нефритический синдром. Синдром обструкции мочевыводящих путей (постренальное ОПП). Диагностика В диагностике ОПП рекомендуется обращать внимание на оценку общего состояния больного и симптомы гиповолемии, проводить тщательный осмотр кожных покровов. Рекомендуется для диагностики ОПП оценивать физико-химические свойства мочи и проводить микроскопическое исследование осадка мочи. Изучение физико-химических свойств мочи у постели больного осуществляется путем визуального осмотра мочи и ее исследования с помощью тест-полосок. Подобный подход уже на данном предварительном этапе оказывается диагностически значимым в 97% случаев. Визуально оцениваются цвет и прозрачность мочи, а с помощью тест-полосок устанавливается наличие гематурии (гемоглобин и миоглобинурии), протеинурии, билирубинурии, лейкоцитурии. В наши дни сохраняет свое дифференциально-диагностическое значение данные общего анализа мочи (табл. 1). Рекомендуется для диагностики ОПП и стратификации его тяжести, наряду с оценкой объема мочи, в обязательном порядке измерять концентрацию креатинина в сыворотке крови. Стратификация тяжести ОПП базируется на использовании двух диагностических тестов – концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи. Такой выбор был обусловлен повсеместной распространенностью и доступностью данных параметров. Однако необходимо иметь в виду, что оба эти теста не идеальны. Таблица 1. Данные общего анализа мочи при различных патогенетических вариантах острого повреждения почек. Патогенетический Описание изменений в общем анализе мочи вариант ОПП Преренальное Относительная плотность >1020 у.е., темно-желтого цвета (цвет «крепкого чая» ). Эритроциты, лейкоциты – единичные в препарате, цилиндры гиалиновые 0-1-3 в поле зрения Ренальное Относительная плотность >1020 у.е., протеинурия, красноГломерулярное бурая (цвет «мясных помоев»). Дисморфные эритроциты >80 «гломерулонефрит» %, акантоциты ≥5 %, цилиндры гиалиновые, зернистые, эритроцитарные Ренальное Относительная плотность 1010–1020 у.е., обычного цвета. «холестериновая Эритроциты дисморфные и изоморфные. Лейкоцитурия: при атероэмболия» специальной окраске эозинофиллурия. Цилиндры: «жировые» 279 Ренальное интраренальная кристаллурия Относительная плотность 1010–1020 у.е., цвет в зависимости от вида кристаллурии. Эритроциты изоморфные. Цилиндры кристаллические. Кристаллы солей. Относительная плотность >1020 у.е., умеренная протеинурия; гем-пигментное вишневого или рубиново-красного цвета, эритроциты изоморфные; пигментированные цилиндры Острый Относительная плотность < 1010 у.е., умеренная протеинурия; интерстициальный «грязно-желтого» цвета, эритроциты дисморфные; нефрит акантоциты. Лейкоцитурия: при специальной окраске эозинофиллурия Постренальное Относительная плотность >1020 у.е. (в стадии олиго-анурии). Цвет насыщенно-желтый; эритроциты изоморфные; цилиндры: гиалиновые единичные в препарате В случае ОПП валидизированные формулы расчета СКФ (MDRD, CKD-EPI и др.) не применимы, так как не учитывают объемного распределения креатинина и изменение кинетики креатинина при острой дисфункции почек (возможный тубулярный транспорт креатинина). Для оценки СКФ у пациентов с ОПП в большей степени адаптирована формула Jelliffe, которая также неплохо зарекомендовала себя для пациентов, реципиентов почечного трансплантанта. СКФ = [объем распределения×(Scr в 1-й день – Scr во 2-й день)] + продукция креатинина ×100/1440/средний уровень Scr. Рекомендуется для дифференциальной диагностики, оценки клинического течения, выявления осложнений и прогноза ОПП проводить измерения в сыворотке крови концентраций калия, натрия, кальция магния, неорганического фосфора, осмоляльности, мочевины или азота мочевины. Необходимо исследовать параметры кислотно-основного состояния крови. В моче целесообразно определение концентраций натрия, калия и осмоляльности. При ОПП в период олиго-/анурии ухудшается экскреция натрия, калия и воды, нарушается гомеостаз дивалентных ионов (фосфор, кальций, магний) и страдает кислотовыделительная функция (метаболический ацидоз). В результате пациент оказывается предрасположенным к возникновению гиперволемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии, гипермагнезиемии и метаболического ацидоза. Мочевые индексы С целью диффренциальной диагностики между преренальным ОПП и острым тубулярным некрозом ОПП рекомендуется в качестве дополнительного способа проводить определение «мочевых индексов». Они используются в качестве дополнительных тестов. Отдельного комментария заслуживает отношение азота мочевины сыворотки крови к креатинину сыворотки. При развитии преренального ОПП (на фоне гиповолемии или гипотонии) поначалу происходит компенсаторное увеличение реабсорбции воды под влиянием активации секреции АДГ. Это приводит к повышению концентрации мочевины в просвете канальца и обусловливает возрастание реабсорбции последней путем диффузии по концентрационному градиенту. В норме и при хронической болезни почек (3–5 ст.) отношение концентрации азота мочевины крови к уровню креатинина крови сохраняется в пределах 10– 15:1. В случае преренального ОПП данное отношение увеличивается (диагностически значимым принято считать увеличение отношения до 20:1). Однако при анализе данного отношения следует учитывать целый ряд как почечных, так и внепочечных факторов, влияющих на уровни мочевины и креатинина крови. Наиболее чувствительным и специфичным показателем по сравнению с другими «мочевыми индексами» является фракционная экскреция натрия, измеряемая при отсутствии 280 указаний на применение у пациента петлевых диуретиков (ФЭNa). Данный индекс несет информацию о той части профильтровавшегося натрия в процентах, которая экскретируется с мочой, и его значения не зависят от степени разведения конечной мочи водой. ФЭNa = (UNa x PCr)/(PNa x UCr) x 100%, где UNa – концентрация натрия в моче, PCr – концентрация креатинина в плазме крови (ммоль/л), PNa – концентрация натрия в плазме крови, UCr – концентрация креатинина в моче (ммоль/л). В случаях преренального ОПП ФЭNa составляет значения менее 1%, что означает высокую степень реабсорбции воды (99 %). При остром тубулярном некрозе ФЭNa превышает 1–2 %. Таким образом, «мочевые индексы» находят адекватное применение только в случаях дифференциальной диагностики преренального ОПП и олигурических форм острого тубулярного некроза. Их не следует использовать при гломерулярном, постренальном ОПП, а также при неолигурических вариантах острого тубулярного некроза. Диагностическое значение индексов снижается, если до возникновения ОПП диагностировались ХБП, сахарный диабет, соль-теряющая почка или если пациент применял мочегонные препараты. «Мочевые индексы» в соответствующих клинических ситуациях следует исследовать до назначения больному мочегонных препаратов и до внутривенного применения солевых растворов. ОПП – это динамичный процесс, а потому «мочевые индексы» оптимальнее использовать на ранних стадиях его развития. Для прогнозирования развития ОПП у пациентов с наличием факторов риска, которым планируется проведение медицинской процедуры, потенциально способной спровоцировать развитие данного состояния (например, оперативное вмешательство, рентгеноконтрастное исследование и др.), рекомендуется исследовать базальные уровни биомаркеров повреждения почек и оценивать их динамику в течение 48 ч. Биомаркеры ОПП. На роль современных биомаркеров ОПП претендуют большое число молекул. Среди них наибольшую диагностическую ценность имеют цистатин С, NGAL, KIM-1, L-FABP, интерлейкин-18. Однако, их рутинное определение затруднено, в связи с чем не рекомендуется. Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование почек. Рекомендуется для диагностики и дифференциальной диагностики ОПП (особенно пациентам с олиго-/анурией или при подозрении на постренальное ОПП) проводить ультразвуковое исследование почек на самых ранних этапах наблюдения пациента. Благодаря своей простоте и мобильности УЗИ почек является не только методом выбора при диагностике ОПП, но часто и единственно доступным инструментальным исследованием, поскольку использование других вариантов визуализации почек (МРТ, КТ) затруднено из-за тяжести состояния больных или противопоказано (напр., введение контраста). Рутинное УЗИ почек позволяет оценить анатомические параметры органа (размеры, толщину коркового слоя, эхогенность паренхимы и др.), по изменениям которых можно составить представление о происходящих в почке патологических процессах. Допплеросонография позволяет косвенно судить о кровотоке в почечных артериях и прослеживать его вплоть до интралобулярных артерий. Контраст-интенсифицированная ультрасонография почек (КИУП) предоставляет уникальную возможность не только оценить состояние проходимости артериальной системы почек, нои количественно рассчитать параметры перфузии органа (почечный плазмоток) и проследить за кровотоком вплоть до капилляров (тканевая перфузия). Размеры почек. При УЗИ почек в B-режиме прежде всего выясняют наличие обеих почек и симметричность их размеров. Далее приступают к анализу размеров почек: в норме 281 длина – 10,41±1,3 см, ширина – 5,45±1,3 см, толщина – 3,63±0,5 см. Произведение указанных величин характеризует объем органа, который лучше всего коррелирует с величиной СКФ, однако из-за погрешностей и субъективизма в измерениях в практической работе ограничиваются длиной и шириной почки. Вариабельность в оценке длинника почки также достаточно высока и достигает 5 %, а поэтому различия в размерах обеих почек по длиннику меньше 1 см обычно не принимаются во внимание. Симметричное увеличение в размерах обеих почек чаще отмечается при интраренальных причинах ОПП и объясняется либо инфильтративным процессом и воспалительным отеком паренхимы, либо затрудненным венозным оттоком (тромбоз почечных вен, застойная сердечная недостаточность). При наличии ХБП азотемия сочетается с симметрично уменьшенными в размерах почками. Однако больные с диабетической нефропатией и амилоидозом почек составляют исключение из общего правила: у них даже при наличии азотемии размеры почек не изменяются или даже оказываются увеличенными. У больных с нефротическим синдромом и ОПП (преренального или ренального генеза) размеры почек также увеличены, несмотря на азотемию, что можно объяснить присутствием паренхиматозного, интерстициального отека органа (нефросарки). Толщина паренхимы. После оценки длины почек приступают к измерению толщины паренхимы (корковый слой – 0,4–0,7 см; мозговой – 0,8–1,2 см). Целесообразно также оценить симметричность изменений размеров почек. Увеличение толщины паренхимы за счет кортикального слоя отмечается при воспалении или отеке паренхимы, в связи с чем ее регистрируют при ОТН (ишемическом или токсическом), гломерулярном ОПП (острый и быстропрогрессирующий нефритический синдром), ОИН. При хронических паренхиматозных патологических процессах толщина паренхимы коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации, а потому имеет значение в дифференциальной диагностике ХБП и ОПП у больных с азотемией, выявленной случайно при обследовании. При наличии ХБП толщина паренхимы (за счет коркового слоя) уменьшается. Эхогенность. Следующим этапом анализа ультрасонограмм является оценка эхогенности паренхимы коркового слоя, которая в норме гипоэхогенна в сравнении с паренхимой печени и селезенки. Уплотнение паренхимы коркового слоя почек (повышение ее эхогенности) – характерный признак ХБП, что объясняется развитием фиброза. При ОПП повышение эхогенности обусловлено формирующимися белковыми и клеточными цилиндрами, а также наличием клеточного детрита в просвете канальцев. В связи с этим при ишемическом преренальном ОТН эхогенность паренхимы коркового слоя снижена, а при токсическом ОТН – повышена, хотя как в том, так и в другом случае размеры обеих почек увеличены. Оценка дилатации чашечек и лоханки при выполнении УЗИ почек в B-режиме – самый важный этап в семиологической дифференциальной диагностике симптома олигоанурии (особенно анурии) с целью исключения или подтверждения наличия обструктивного ОПП. Необходимо подчеркнуть, что при обструктивном ОПП расширение шеек чашечек и почечной лоханки регистрируется всегда на фоне неизмененной почечной паренхимы (в случае отсутствия предшествующей почечной патологии), тогда как при хронической обструкции, ведущей к развитию гидронефроза, всегда отмечается истончение окружающей паренхимы. Ложноотрицательные данные при УЗИ почек в отношении обструкции мочевыводящих путей могут быть получены, если лоханка заполнена плотными массами: конкрементами, сгустками крови или гноя. Допплеросонография позволяет оценить кровоток по почечным сосудам, что необходимо для диагностики таких патологических процессов, как стеноз (тромбоз) почечных артерий, инфаркт почки, тромбоз почечных вен, артериолосклероз, а также острый тубулярный некроз, обструктивное ОПП и реакцию острого отторжения почечного трансплантата. В диагностике перечисленных выше патологических процессов особое значение имеет определение индекса резистивности, который рассчитывается по формуле: ИР = (ПСС – КСС) 282 / ПСС, где ИР – индекс резистивности; ПСС – пиковая систолическая скорость; КСС – конечная диастолическая скорость. Допплерография внутрипочечных артерий находит применение в дифференциальной диагностике преренального ОПП и острого тубулярного некроза. Увеличение индекса резистентности выше 0,75 отмечается более чем у 90 % больных с ОТН и только у 20 % пациентов с преренальным ОПП. При обструктивном ОПП допплерография имеет дифференциальнодиагностическое значение, поскольку позволяет выявить повышение индекса резистивности (>0,7) интраренальных артерий вследствие сдавления их извне расширенными внутрипочечными протоками или из-за их констрикции, обусловленной активацией РАС. При гломерулярном ОПП (на примере волчаночного нефрита) увеличение индекса резистивности может служить предиктором плохого почечного исхода. Контраст-интенсифицированная ультрасонография почек (КИУП). В качестве контраста при КИУП используются растворы для внутривенного введения, содержащие мелкие, размером с эритроцит, пузырьки газа. В РФ разрешен к применению пока только один такой препарат, содержащий микропузырьки гексафторида серы, окруженные фосфолипидной мембраной. В отличие от классических контрастных средств данный препарат не может перемещаться через сосудистую стенку и, соответственно, оказывать негативное влияние на интерстиций или мембрану клубочка. После разрушения оболочки пузырька гексафторид серы полностью выделяется с выдыхаемым воздухом в течение 15 мин. Нефробиопсия. Рекомендуется в случаях «затянувщегося» ОПП при неясности его генеза рассмотреть возможность выполнения диагностической биопсии в условиях специализированного нефрологического отделения. нефробиопсия показана во всех случаях ренального ОПП неясной этиологии, поэтому необходимым условием для ее выполнения является надежное и достоверное исключение пре- и постренальных вариантов острой дисфункции почек на предварительном этапе клинико-лабораторно-инструментального обследования (табл. 2). Таблица 2. Показания и противопоказания к проведению нефробиопсии при ОПП Показания Противопоказания - наличие анурии или продолжительной - наличие единственной функционирующей олигурии (более 2–3 нед); почки (врожденная или приобретенная - клинические данные (анамнез, физикальное патология); и лабораторное исследование), анатомические аномалии развития свидетельствующие о системном процессе мочевыводящей системы; (СКВ, васкулиты); - гидронефроз (с одной или двух сторон); - быстропрогрессирующий нефритический - симметрично уменьшенные в размерах синдром; почки (длина <9 см по данным УЗИ); - легочно-почечный синдром; - наличие локальных инфекций (периреналь- наличие выраженной артериальной ной, на коже в месте предполагаемой гипертензии при отсутствии признаков пункции); гиперволемии (после коррекции неконтролируемую артериальную артериального давления); гипертензию; - наличие ОПП у тяжелых соматических - множественные кисты обеих почек или больных при отсутствии данных за пре- и подозрение на опухоль почки; постренальную дисфункцию почек. - некомплаенсный больной. В случаях крайней необходимости проведения нефробиопсии, но при наличии относительных противопоказаний к ней, в ряде случаев прибегают к открытой (операционной) биопсии почек. Дифференциальная диагностика ОПП и ХБП. 283 При латентном течении ХБП симптомы этого состояния (чаще лабораторные) в силу отсутствия данных анамнеза можно принять за признаки ОПП. Решение этого вопроса подразумевает проведение дифференциальной диагностики между ХБП и ОПП (межсиндромная дифференциальная диагностика) с привлечением целого ряда как клинических, так лабораторных и инструментальных критериев (табл. 3). Однако ни один из критериев не имеет абсолютного дифференциально-диагностического значения. Даже исследование биомаркеров может дать ложноположительный результат, особенно в случаях с ХБП и высокой протеинурией. В связи с чем сочетание различных симптомов повысят вероятность правильного диагноза. Симптомы Таблица 3. Дифференциальная диагностика ОПП и ХБП ОПП ХБП Анамнез Медикаменты, Артериальная гипертензия, нефротоксины, эпизоды ИБС, сердечная гипотонии, рвота, диарея недостаточность, первичная патология почек Динамика АД Норма, эпизоды гипотонии, Стойкая гипертензия гипертензия при развернутой стадии ОПП Указания на изменения в Нет Есть случайных анализах мочи Эпизод «предшествующей» Может отмечаться олиго-анурии Нет Никтурия Нет Есть Гипергидратация Кожные покровы: цвет, влажность, эластичность (тругор), расчесы Может отмечаться Не изменены или отражают тяжесть соматического состояния (гиповолемический шок) Не свойственна в начале Не свойственны Не свойственна Желтоватые, сухие, пониженной эластичности, могут быть расчесы Анемия (Hb, эритроциты) Симптомы полинейропатии Выраженный остеопороз Не характерен Темпы прироста >0,05 ммоль/сут креатинина крови мкмоль/сут) Эритропоэтин крови Протеинурия >2 г/сут Биомаркёры мочи: NGAL KIM-1 Размеры почек по длиннику, по данным УЗИ Толщина коркового слоя Характерна Характерны Может отмечаться (50 <0,05 ммоль/сут мкмоль/сут) Норма Не характерна Снижен Может отмечаться Повышен Повышен Не изменены или увеличены Может быть повышен Не повышен Чаще уменьшены Увеличена или нормальная Уменьшена (50 284 Эхогенность коркового Значительно повышена при Незначительно повышена слоя ОТН Индекс резистивности при >0,7 при нормальных или >0,7 при уменьшенных в допплерографии сосудов увеличенных в размерах размерах почках почек почках Уровень паратгормона в Нормальный Повышен крови МОНИТОРИНГ, ПРОФИЛАКТИКА И ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ Первичная профилактика ОПП должна быть основана на своевременном выявлении, минимизации или устранении факторов риска и ассоциированных состояний (табл. 4); больные с высоким риском развития ОПП (табл. 5) должны быть проконсультированы нефрологом. Немодифицируемые Таблица 4. Факторы риска острого повреждения почек ФАКТОРЫ РИСКА Модифицируемые Возраст >65 Мужской пол Черная раса • Ятрогенная гипоперфузия почек • Неконтролируемая низконатриевая диета (гиповолемия) • Прием мочегонных препаратов на фоне гипонатриевой диеты • Артериальная гипертензия • Хроническая патология печени • Сепсис • иАПФ • Антагонисты АТ1 рецепторов • НПВП • Комбинация вышеуказанных препаратов • Прием новых лекарственных средств АССОЦИИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ • Хроническая болезнь почек • Анемия • Сахарный диабет (диабетическая нефропатия) • Артериальная гипертензия (гипертензивный нефросклероз) • Застойная сердечная недостаточность • Билатеральный стеноз почечных артерий Основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ОПП следует считать: 1) максимально быстрое устранение или минимизацию действия основных факторов, провоцирующих ОПП (преренальных, постренальных, ренальных); 2) контроль и коррекцию жизнеугрожающих осложнений дисфункции почек (гипергидратации, нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния, уремической интоксикации). Таблица 5. Ориентировочная стратификация риска развития острого почечного повреждения Факторы риска и ассоциированные Нет ХБП ХБП 1-2 стадий ХБП 3-5 состояния стадий 285 Нет факторов риска и ассоциированных Низкий риск состояний Средний риск 1-2 фактора риска или ассоциированных Средний риск состояний 3 и более факторов риска или Среднийассоциированных состояний высокий риск Средний-высокий риск Высокий риск Среднийвысокий риск Высокий риск Очень высокий риск Максимально быстрое устранение или минимизация действия основных провоцирующих ОПП факторов (преренальных, постренальных, ренальных) прежде всего требует правильной диагностики основного этиопатогенетического варианта ОПП (см. Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек). Выявление ведущего патогенетического механизма развития ОПП зачастую ориентирует врача на необходимость дополнительных консультаций смежных специалистов. Так, при подозрении на постренальное ОПП необходима экстренная консультация уролога. При кардиоренальном синдроме I типа тактику ведения пациента целесообразно согласовать с кардиологом. Привлечение врачей смежных специальностей во многих случаях обеспечивает своевременное устранение или минимизацию факторов, провоцирующих ОПП (синдром интраабдоминальной гипертензии, гепаторенальный синдром 1-го типа и др.). Стадии 1 и 2 ОПП, как правило, позволяют проводить консервативную терапию. Признаки ОПП 3 стадии и экстраренальных системных осложнений требуют решения вопроса о начале ЗПТ (табл. 6 и 7). Таблица 6. Ренальные осложнения острого почечного поражения Осложнения Обусловленные нарушениями водно-электролитного баланса: периода • гиперволемия олиго-/анурии • отек головного мозга • интерстициальный отек внутренних органов (печень, почки, сердце, ЖКТ) • СИАГ • дизэлектролитемия Обусловленные нарушениями костно-основного состояния • метаболический ацидоз Обусловленные метаболическими нарушениями • белково-энергетическая недостаточность Обусловленные азотемией синдром уремии Осложнения • гиповолемия периода • дегидратация полиурии • дизэлектролитемия Таблица 7. Экстраренальные осложнения острого почечного поражения Осложнения Системные осложнения ОПП Осложнения, связанные с лечением основного ОПП заболевания, Синдром системной Консервативная терапия: приведшего к воспалительной реакции гиперволемия развитию Инфекции (сепсис) дизэлектролитемия ОПП Анемии белково-энергетическая 286 Кровотечения Острый респираторный дистресс-синдром Энцефалопатия/отек головного мозга Печеночная недостаточность (гепатоцеллюлярная) Сердечная недостаточность недостаточность недостаточный контроль инфекции Заместительная почечная терапия: дизэлектролитемия гипокалиемия гипофосфатемия дизэквилибриум-синдром При наличии гиповолемии и вне зависимости от наличия или отсутствия критериев ОПП необходимо принять срочные меры по восстановлению ОЦК, не дожидаясь завершения диагностики ОПП. У лиц с факторами риска ОПП и уже при развившемся ОПП следует оптимизировать фармакотерапию за счет исключения/ минимизации потенциально нефротоксичных препаратов. Лекарственные механизмы развития ОПП разнообразны и могут быть связаны с преимущественным вовлечением разных компартментов органа: сосудов, клубочков, канальцев, интерстиция (табл. 4). Одной из важнейших причин лекарственного ОПП является развитие токсического тубулярного некроза, который возникает в результате прямого повреждения тубулярного эпителия при воздействии экзотоксинов и ксенобиотиков. Другие аспекты побочных эффектов фармакопрепаратов, касающиеся нарушений внутрипочечной гемодинамики, иммуноопосредованного воспаления интерстиция и клубочков, развития ТМА, тубулярной обструкции, рабдомиолиза, тоже могут стать причиной ОПП лекарственной этиологии (табл. 8). Таблица 8. Основные механизмы развития острого почечного поражения лекарственной этиологии Основной механизм Примеры препаратов Прямое повреждение Аминогликозиды, цисплатина, амфотерицин В, тубулярного эпителия рентгеноконтрастные препараты, тяжелые металлы, фоскарнет натрия, ингибиторы кальцинейрина Повреждение эндотелия Ингибиторы кальцинейрина, кокаин, митомицин С*, микрососудов, развитие хинин, тиклопидин, клопидогрел, конъюгированные ТМА эстрогены, блокаторы VEGF Ишемия и снижение Нестероидные противовоспалительные препараты, клубочковой фильтрации рентгеноконтрастные препараты, амфотерицин В, вследствие вазоконстрикции ингибиторы кальцинейрина a. efferens Ишемия и снижение Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, клубочковой фильтрации блокаторы ангиотензина II вследствие вазодилатации a. efferens Кристаллурия и мочевая Этиленгликоль, сульфонамиды, триамтерен, ацикловир, обструкция метотрексат, ингибиторы протеаз Воспаление интерстиция Многие (потенциально - любые) Прямое повреждение Золото, пеницилламин, нестероидные клубочков противовоспалительные препараты, блокаторы VEGF Рабдомиолиз Статины, галоперидол, кокаин, героин, кетамин, бензодиазепины, дифенгидрамин, трициклические антидепрессанты 287 При высоком риске развития или уже развившемся ОПП следует временно отменить средства, блокирующие компоненты РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II) и перейти на лечение с использованием других групп антигипертензивных препаратов. Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка в пределах 0,8-1,2 г/ кг массы тела (2С) и энергии не ниже 20-30 ккал/кг массы тела. У пациентов с ОПП рекомендуется осуществлять преимущественно энтеральное питание и прибегать к парентеральному лишь по мере необходимости (2C). Применение петлевых диуретиков при ОПП с олигурией/анурией с целью восстановления диуреза следует считать оправданным только при наличии признаков гиперволемии; в остальных случаях от применения диуретиков следует воздержаться. Предпочтительно парентеральное (внутривенное) введение фуросемида; при резистентности к первоначальной терапии фуросемидом можно рассмотреть тактику эскалации дозы препарата, однако его применение в дозах более 400 мг/сут не оправдано. Рекомендуется внутривенное введение фуросемида в начальной дозе 5 мг/кг/ч с постепенным увеличением максимально до 20 мг/кг/ч. Применение маннитола в раннем периоде ОПП ограничено исключительно случаями рабдомиолиза. Для лечения и профилактики преренального и постконтрастного ОПП, ОПП при рабдомиолизе, а также ОПП в периоперационном периоде рекомендуется проводить коррекцию (увеличение) внутрисосудистого объема жидкости с использованием 0,9% раствора натрия хлорида. Кристаллоидные растворы используются для коррекции умеренной гиповолемии (до 20% ОЦК) при профилактике и лечении преренального ОПП. Инфузия кристаллоидов при визуализирующих процедурах - мера, направленная на увеличение объема распределения контрастного препарата. Это препятствует прямому тубулотоксическому эффекту последнего, а также способствует улучшению внутрипочечной гемодинамики за счет снижения продукции вазопрессина и ингибиции активности РААС. Одновременно происходит увеличение продукции сосудорасширяющих простагландинов. Введение 0,9% раствора NaCl также способствует увеличению скорости тока мочи в канальцах, что уменьшает время экспозиции в них контрастного вещества. При рабдомиолизе увеличение скорости образования и тока мочи препятствует формированию пигментных цилиндров, способствуя устранению внутриканальцевой обструкции. При необходимости выполнении рентгеноконтрастных исследований у пациентов с наличием факторов риска и ассоциированных с ОПП состояний следует проводить профилактику ОПП путем использования низко- и изоосмолярных контрастов, минимизации объема вводимого йодсодержащего рентгеноконтрастного агента, инфузий изотонических растворов натрия хлорида или бикарбоната натрия, назначения умеренных доз ацетилцистеина (N-ацетилцистеина) и предупреждать развитие анафилактоидных реакций. В настоящее время нет сомнений в том, что профилактика постконтрастного ОПП в группах пациентов с наличием факторов риска может существенно снизить частоту его развития. Оптимальным считается применение инфузий изотонических растворов кристаллоидов (натрия хлорида или бикарбоната натрия) до и после рентгеноконтрастной процедуры. Убедительных доказательств преимуществ одной соли перед другой не имеется. В частности может быть рекомендована следующая схема инфузионной профилактики: 3 мл/кг массы тела изотонического раствора натрия хлорида за час до процедуры и 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после процедуры. Для профилактики постконтрастного ОПП KDIGO считает возможным также применение умеренных доз ацетил-цистеина (N-ацетилцистеина), хотя в доступной литературе данные по этому вопросу более чем противоречивы. Согласно экспериментальным данным, препарат способствует вазодилатации сосудов почек и обладает свойствами антиоксиданта. Наиболее распространенным режимом в настоящее время считается 288 применение per os 600 мг х 2 р/сут до выполнения и в 1-е сутки после введения рентгеноконтрастных средств. Внутривенное назначение ацетилцистеина (N-ацетилцистеина) в умеренных дозах (600 мг) перед исследованием целесообразно при необходимости проведения рентгеноконтрастной процедуры по ургентным показаниям. Для уменьшения риска развития анафилактоидных реакций следует применять премедикацию, включающую антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Больным с постренальным ОПП показана срочная консультация уролога с решением вопроса о способе устранения мочевой обструкции; вмешательство, направленное на восстановление пассажа мочи, должно быть выполнено как можно раньше, но не позднее 12 ч от момента установления диагноза. Основная задача лечения постренальной ОПП - как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи для того, чтобы избежать необратимой потери паренхимы почек. Поэтому выжидательную тактику при мочевой обструкции нельзя считать приемлемой. Кроме того, своевременное устранение обструкции является органопротективной стратегией, а кроме того, позволяет предотвратить развитие системных осложнений дисфункции почек. Лечение ренального ОПП, возникшего в результате поражения клубочков, микрососудов почки и воспаления интерстиция, следует проводить в условиях нефрологического отделения на основе принципов доказательной медицины и в соответствии с существующими принципами и клиническими рекомендациями. При подозрении или выявлении ОПП, связанного с действием токсического экзогенного продукта или ксенобиотика, следует осуществить консультацию специалиста в области токсикологии для определения способа детоксикации, включая экстракорпоральные методы. Агонисты допаминергических рецепторов (дозы допамина менее 3 мкг/кг/мин, фенолдопам, предсердный натрийуретический пептид, рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста-1) не обладают нефропротективными свойствами, поэтому их применение в группах высокого риска с целью профилактики ОПП не оправдано. Возникновение жизнеугрожающих осложнений дисфункции почек гиперволемии/гипергидратации, нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния является показанием для срочного начала лечебно-профилактических мероприятий, которые включают консервативную терапию, в соответствии с существующими подходами и принципами доказательной медицины и ЗПТ. У пациентов с ОПП следует начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний: • жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации; • гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л); • клинических проявлениях уремической интоксикации; • тяжелом метаболическом ацидозе (рН <7,1). Ургентное проведение ЗПТ вне абсолютных показаний оправдано только с целью быстрого удаления из циркуляции диализируемого токсического экзогенного продукта или ксенобиотика, которые могли стать причиной ОПП (НГ). У пациентов с признаками прогрессирующего ОПП при динамическом наблюдении целесообразно начинать ЗПТ до появления угрожающих жизни осложнений (гиперкалиемии, выраженного ацидоза, перегрузки жидкостью или уремии) с целью их вторичной профилактики. При проведении ЗПТ необходимо учитывать риски, связанные с наличием временного сосудистого доступа, инфекции и антикоагулянтной терапии. Как правило, необходимость применения ЗПТ возникает (но не ограничивается этим) при ОПП 3 стадии. Показания для начала ЗПТ (с некоторой долей условности и вследствие ограниченности данных 289 исследований) можно разделить на абсолютные и относительные (табл. 9). Начало ЗПТ по относительным показаниям целесообразно обсудить с нефрологом. Таблица 9. Абсолютные и относительные показания для начала заместительной почечной терапии при ОПП Показатель Характеристика Абсолютное/ относительное Метаболические Мочевина >27 ммоль/л Относительное нарушения Мочевина >35,7 ммоль/л Абсолютное Гиперкалиемия >6 ммоль/л Относительное Гиперкалиемия >6 ммоль/л Абсолютное и ЭКГ изменения Диснатриемия Относительное Гипермагнезиемия >4 ммоль/л Абсолютное с анурией и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов Ацидоз рН >7,15 Относительное рН <7,15 Абсолютное Лактатацидоз на фоне приема Абсолютное метформина Олигурия/ Стадия 1-3 (по KDIGO) Относительное анурия Гиперволемия Чувствительная к диуретикам Относительное Нечувствительная к диуретикам Абсолютное Гемодиализ помогает справиться со многими осложнениями, возникающими в ходе течения ОПП, поэтому его своевременное начало, под которым следует понимать прежде всего патогенетически обоснованное применение этого метода лечения, безусловно, улучшает прогноз ОПП в целом. Однако дискуссия о необходимости раннего, профилактического начала гемодиализа при ОПП с незначительной азотемией, иногда инициируемая некоторыми специалистами, беспочвенна по причине неправильной постановки вопроса. Гемодиализ в лучшем случае не влияет на механизмы развития ОПП и процессы репарации, а в некоторых ситуациях может оказать даже отрицательное воздействие на темпы восстановления функции почек. Интермиттирующий гемодиализ может быть использован при острых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и рядом других токсических веществ (табл. 10) Таблица 10. Вещества, удаляемые во время гемодиализа при острых отравлениях Азатиоприн, аллопуринол, амикацин, амино Пенициллины, пропранолол, салицилаты, филлин, ампициллин, свинец, спирты, стрептомицин, стрихнин, анальгетики, атенолол, парацетамол (Ацетам сульфонамиды, теофиллин, тетрациклин, то инофен), ацетон, бацитрацин, брамицин, хлоралгидрат, бромиды, ванкомицин, гентамицин, дигохимиотерапевтические средства, хинин, ксин, изопропранолол, ингибиторы АПФ, хлориды, хлороквин, фенобарбитал, ингибиторы МАО, йодиды, флуорид, фолиевая кислота, калий, камфора, канамицин, карбенициллин, фосфаты, фторурацил (5колхицин, литий, маннитол, фторурацил), цефамандол, циклосерин, эрготамин, этиленгликоль 290 метанол, метилдопа, метилпреднизолон, мышьяк, неомицин, паральдегид, паракват Для лечения и профилактики развития угрожающих жизни осложнений ОПП может быть использован любой доступный в данном лечебном учреждении метод ЗПТ. Предпочтительными методами ЗПТ следует считать интермиттирующий гемодиализ и вено-венозную гемодиафильтрацию, применение которых одинаково эффективно у больных с ОПП. Интермиттирующий гемодиализ является процедурой выбора по медикоэкономическим причинам. Продленные процедуры или увеличение времени проведения интермиттирующей процедуры следует рассматривать как предпочтительные в случаях острого церебрального повреждения, фульминантной печеночной недостаточности и нестабильной гемодинамики. Перитонеальный диализ также может использоваться при ОПП, однако рандомизированные клинические исследования по его применению отсутствуют. К преимуществам этого вида ЗПТ можно отнести простоту, доступность, отсутствие необходимости применения антикоагулянтов. Однако перитонеальный диализ не лишен недостатков. К ним в первую очередь относят относительно невысокие клиренсы уремических токсинов, труднорегулируемую ультрафильтрацию, зависимость от объема брюшины, риск перитонита. У больных с ОПП, требующих проведения ЗПТ, необходим дифференцированный индивидуализированный подход к проведению антикоагулянтной терапии. У больных с ОПП, требующих проведения ЗПТ, при решении вопроса о характере антикоагулянтной терапии не рекомендуется использовать шкалы оценки риска кровотечений HAS-BLED, CRUSADE, ATRIA. У пациентов с низким или средним риском кровотечения, нарушениями коагуляции, не получающих системные антикоагулянты при проведении интермиттирующей ЗПТ, рекомендуется использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. Это необходимо для профилактики тромбирования диализатора (потеря крови в тромбированном диализаторе) и/или снижения проницаемости мембраны. Однако эти положительные эффекты необходимо сопоставлять с риском кровотечений. При использовании нефракционированного гепарина дозу титруют до достижения целевого активированного частичного тромбопластинового времени 60 с. В качестве низкомолекулярного гепарина предпочтительно использовать эноксапарин натрия в дозе 1 мг/ кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела с последующей скоростью инфузии препарата 0,05 мг/кг/ч. Низкомолекулярный и нефракционированный гепарин одинаково безопасны в отношении риска кровотечения и эффективны в отношении тромбоза экстракорпорального контура. Однако применение низкомолекулярного гепарина более удобно (одна болюсная инъекция в начале интермиттирующего гемодиализа) и из-за низкого риска развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, а также отдаленных побочных эффектов (дислипидемия, остеопороз, гиперальдостеронизм). Однако необходимо помнить о том, что элиминация низкомолекулярных гепаринов осуществляется преимущественно почками. В связи с этим при ОПП возможна кумуляция препарата, что увеличивает риск кровотечения. Поэтому дозы препаратов при интермиттирующем гемодиализе следует подбирать индивидуально в зависимости от наличия/отсутствия нарушений коагуляции и/или риска кровотечений. При продленных процедурах ЗПТ рекомендуется использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (при отсутствии противопоказаний для введения цитрата). Прпи этом дозу цитрата титруют до достижения уровня ионизированного кальция после диализатора менее 1,2 мг/ дл (0,3 ммоль/л). 291 Режимы и техника выполнения отдельной процедуры или серии процедур ЗПТ должны быть индивидуализированы и направлены на обеспечение необходимого контроля и ликвидации ведущих осложнений ОПП. ЗПТ следует продолжать до тех пор, пока не произойдет восстановление функций органа до уровня, обеспечивающего достаточное водовыделение, азотистый и электролитный баланс, поддержание кислотно-основного состояния. В качестве ориентировочных критериев для принятия решения о прекращении процедур ЗПТ можно использовать следующие показатели: • диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм водн. ст.; • концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л; • отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия); • концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Хроническая болезнь почек (ХБП) - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Таким образом, в клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или более. Клиническая диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа, наиболее часто встречающиеся симптомы которых приведены в таблице 1. Таблица 1. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП Примечания Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия Данные анамнеза и анализа Указания на выявленные ранее изменения мочи или медицинской документации изменения почек при любых видах визиализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска (см.табл. 7) Физикальное обследования Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, артериальная гипертензия Лабораторные данные Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и Повышенная тубулярной дисфункции альбуминурия/протеинурия Стойкое снижение скорости Индекс, тесно коррелирующий с парциальными клубочковой фильтрации менее функциями почек 60 мл/мин/1,73 м2 Стойкие изменения в клеточном Эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, осадке мочи лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры Маркер Жалобы 292 Другие изменения состава крови и мочи Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно- щелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.)) Изменения почек по данным лучевых методов исследования Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др Изменения в ткани почек, Признаки активного необратимого повреждения выявленные при прижизненном почечных структур, специфические для каждого морфологическом исследовании хронического заболевания почек, и универсальные органа маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на хронизацию патологического процесса Диагностика Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев. Необходимо иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (С1-С3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими субклиническое течение ХБП и наиболее ранними маркерами ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессированию ХБП. В этом плане, существенное значение имеет проведение предиктивной диагностики в рамках скрининга лиц с факторами риска ХБП. В клинической практике у взрослого населения мы рекомендуем использовать следующие критерии в целях диагностики ХБП: • выявление любых клинических признаков повреждения почек, персистирующих не менее 3 месяцев; • снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек; • наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации. Диагностика ХБП основана на выявлении любых клинических и морфологических маркеров повреждения почек в зависимости от клинической ситуации. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клиническом обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани (табл. 5). Для оценки прогноза и планирования лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется, чтобы в клинической практике каждый вновь выявленный или известный пациент с ХБП был классифицирован в медицинской документации с указанием: 1) стадии 293 ХБП в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации (С1-С5), дополненной для случаев ХБП, получающих ЗПТ, ее видом - диализ (Д) или трансплантация (Т); 2) градации выраженности альбуминурии/протеинурии. У каждого пациента с ХБП мы рекомендуем идентификацию конкретной этиологической причины развития повреждения почек для определения прогноза и проведения этиотропной терапии (табл. 2). Таблица 2. Оценка комбинированного риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений Категории ХБП по СКФ Категории персистирующей альбуминурии, (мл/мин/1,73 м2), характеристика и характеристика и уровень уровень СКФ А1 А2 АЗ-А4 Нормальная или Умеренно Резко повышена повышена незначительно повышена <30 мг/сутки <30 30-299 мг/сутки >300 мг/сутки >300 мг/г <3 мг/ммоль 30-299 мг/г 3-29 мг/г >30 мг/ммоль мг/ммоль 1 низкий риск высокий риск Нормальная или >90 умеренно высокая повышенный риск 2 Незначительно снижена 60-89 низкий риск За Умеренно снижена 45-59 36 Существенно снижена 30-44 умеренно повышенный риск высокий риск 4 Резко снижена 15-29 5 <15 Почечная недостаточность очень высокий риск очень высокий риск умеренно повышенный риск высокий риск высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск ХБП сама по себе не является окончательным диагнозом, а ее клиническая диагностика, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП, ни в коей мере, не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Определение причины ХБП имеет большое значение для оценки прогноза и выбора терапии. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и меточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирования дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиотропного лечения и воздействия на универсальные механизмы 294 прогрессирования нефросклероза у пациентов с ХБП является оптимальной для достижения необходимого терапевтического эффекта. Диагностика причин ХБП основана на клинико-морфологическом подходе. Причину ХБП традиционно определяют на основании наличия или отсутствия предсуществующего системного заболевания и локализации морфологических изменений. При первичном заболевании почек процесс возникает в почках и ограничивается ими, тогда как при системных заболеваниях почки являются мишенью специфического процесса, например, СД или васкулита или АГ. Некоторые генетические заболевания почек также могут иметь системный характер, вовлекая различные органы, например, поликистозная болезнь почек. В медицинской документации диагноз «ХБП» должен указываться после описания нозологической формы и проявлений основного заболевания почек. Примеры формулировки диагноза: • Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1 А0. • Сахарный диабет, тип 2. Диабетическая нефропатия. ХБП С3а A3. • Гипертоническая болезнь 2 ст, III ст., риск 4 (очень высокий). Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1. • IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б A3. • Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП С5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010). Диагноз ХБП без детализации ее причины (или причин), позволяющий оценить прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий, может быть использован в медицинской документации до проведения окончательной диагностики при временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза. У каждого пациента с установленным диагнозом ХБП СЗ-С5 рекомендуется проведение диагностики стандартными методами с целью выявления системных осложнений дисфункции почек - АГ, дизэлектролитемии, метаболических нарушений, МКН-ХБП (минеральных и костных нарушений), анемии, изменений сердечно-сосудистой системы, с целью их коррекции, а также предупреждения связанных с ними неблагоприятных исходов и снижения качества жизни. Необходимость диагностики системных осложнений ХБП определяется тем, что они связаны с резким снижением качества жизни и с существенным повышением рисков прогрессирования ренальной дисфункции и развития ТПН, а также фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Распространенность основных системных осложнений в зависимости от стадии ХБП представлена в таблице 3. Осложнение Анемия Гипертензия Дефицит 25(OH)D Ацидоз Гиперфосфатемия Гипоальбуминурия Гиперпаратиреоз Лабораторные необследованных Таблица 3. Распространенность системных осложнений ХБП Категория СКФ (мл/мин/1,73 м2) >90 60-89 45-59 30-44 <30 4,0% 4,7% 12,3% 22,7% 51,5% 18,3% 41,0% 71,8% 78,3% 82,1% 14,1% 9,1% 10,7% 27,2% 72,5% 11,2% 8,4% 9,4% 18,1% 31,5% 7,2% 7,4% 9,2% 9,3% 23,0% 1,0% 1,3% 2,8% 9,0% 7,5% 5,5% 9,4% 23,0% 44,0% 72,5% методы. Для первичного скрининга ХБП в группах риска у ранее лиц рекомендуется полуколичественное исследование 295 альбуминурии/протеинурии и гематурии, выполненное с помощью тест-полосок в составе общего анализа мочи с последующим подтверждением положительных результатов количественными методами. У пациентов с ХБП или подозрением на нее для количественной оценки альбуминурии или протеинурии необходимо определить их экскрецию в суточной моче или концентрацию альбумина/общего белка мочи и креатинина мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи. Определение концентрации альбумина и общего белка в моче не вполне точно предсказывает суточную их экскрецию с мочой из-за влияния разведения мочи. Отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общин белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью соответствуют суточной экскреции («золотому стандарту»). С учетом возможных погрешностей результатов исследования, связанных с неправильным сбором мочи, и для удобства пациента отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи креатинин мочи в утренней порции целесообразно выполнять в амбулаторной практике. Исследование суточных экскреций альбумина или общего белка мочи целесообразно проводить в условиях стационара. Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей могут привести к ложноположительным результатам, поэтому следует избегать тестирования во время этих состояний. Всем взрослым пациентам при оценке СКФ с целями первичной диагностики или мониторинга и определения стадий уже известной ХБП мы рекомендуем применять расчетные значения этого показателя (рСКФ) по формуле CKD-EPI, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента для повышения точности оценки функции почек и диагностики ХБП. Стоит отметить, что базовым тест-агентом для оценки СКФ до настоящего времени во всем мире остается креатинин. Креатинин является низкомолекулярным конечным продуктом азотистого обмена. Его внутрипочечная кинетика и некоторые другие физиологические свойства приближаются к свойствам идеального гломерулотропного маркера. У всех пациентов с впервые выявленной ХБП С1-С5, и у ранее необследованных пациентов с ХБП С5Д, С5Т с целью оценки прогноза и необходимости лечения, направленного на предупреждение сердечно-сосудистых событий, рекомендуется определение полного липидного профиля в сыворотке крови, как минимум: общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП и триглицеридов (ТГ). У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП СЗ-С5Д мы рекомендуем проведение лабораторной диагностики с целью выявления частых системных осложнений дисфункции почек - анемии, минерально-костных нарушений (МКН), гиперкалиемии, метаболического ацидоза, дислипипротеидемии, поскольку все эти состояния связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов и снижения качества жизни. У пациентов с ХБП рекомендуется проводить клиническое обследование для выявления экстраренальных причин анемии, а диагноз почечной анемии устанавливать при концентрациях гемоглобина (Нb) <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин, в случаях снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и отсутствия других причин снижения Нb. Для первичной диагностики причин анемии у пациентов с ХБП, рекомендуется выполнение следующего минимального объема необходимых лабораторных исследований: 1) клинический анализ крови с уточнением: концентрации НЬ, среднего корпускулярного объема (MCV) эритроцита и среднего содержание НЬ (МСН) в эритроците, абсолютного ретикулоцитоза, количества и субпопуляций лейкоцитов; 2) определение концентрации ферритина вместе с насыщением трансферрина (TSAT) сыворотки крови; 3) определение 296 концентрации С-РБ в сыворотке - для выявления воспалительной реакции; 4) выполнение теста на скрытую кровь в стуле. Всем пациентам с ХБП СЗа-С5Д, рекомендуется определение уровней фосфатов (Р), кальция (Са), интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), витамина D, активности щелочной фосфатазы (ЩФ) (общая/костно-специфическая) в сыворотке крови для диагностики МКНХБП, определения ассоциированных рисков и тактики ведения. Инструментальные методы. У лиц, требующих проведения первичной диагностики ХБП, рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для выявления макроскопических изменений органа, свидетельствующих о его склеротических или других необратимых изменениях и представляющих собой критерии ХБП. Не рекомендуется проведения обзорной рентгенографии почек, экскреторной урографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) или изотопных методов исследования с целью первичной диагностики или скрининга ХБП. Пациентам с ХБП СЗ-С5Д стадий для диагностики кальцификации сосудов рекомендуется выполнять рентгенографическое исследование в абдоминальной латеропозиции с полуколичественной оценкой кальцификации абдоминальной аорты по методу Kauppila, ультрасонографию для оценки кальцификации поверхностных сосудов (сонных, бедренных артерий, сосудистого доступа у диализных пациентов), ежегодное проведение эхокардиографии с оценкой степени кальциноза структур сердца полуколичественной шкалой как разумную альтернативу КТ. Для оценки риска переломов и коррекции терапии пациентам с ХБП СЗа-С5Д, имеющих МКН и/или факторы риска развития остеопороза, рекомендуется определение минеральной плотности костной ткани (МГТКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. У пациентов с ХБП со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнение биопсии почки с морфологическими исследованиями препарата для определения причины поражения органа, оценки прогноза и выбора лечения. Лечение Пациентам с ХБП рекомендуется проведение этиотропной терапии с учетом причины ХБП и показаний к такой терапии. Лечение должно быть одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни. Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, Р-Са обмена и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация РААС, экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что имеет большое значение для пациентов с ХБП. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), ингибиторы ренина), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Эффективность новых методов лечения пациентов с ХБП следует оценивать, в первую очередь, по их влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений. Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП, поскольку снижение функции почек способствует усугублению или появлению de novo целого 297 ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (АГ, гиперлипидемия, инсулинорезистентность, гиперурикемия, воспаление) и значительно потенцирует их негативное влияние на прогноз. В то же время, проводя кардиопротективные мероприятия, необходимо учитывать особенности пациентов с ХБП на 3-5 стадиях: опасность диеты, богатой калием, повышенный риск осложнений при применении иАПФ и других препаратов, подавляющих РААС, низкую эффективность и риск нежелательных явлений тиазидных мочегонных и др. Решающее значение имеет торможение прогрессирования дисфункции почек не только с точки зрения отдаления неблагоприятного исхода в виде ТПН, но и как важнейшая мера кардиопротекции, специфическая для пациентов с ХБП, поскольку риск сердечнососудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ТПН. При выборе доз и тактики применения препаратов с двойным рено- и кардиопротективным действием задачи ренопротекции (максимальное снижение альбуминурии протеинурии и стабилизация функции) являются первостепенными. Объем и направленность лечебных и диагностических мероприятий будет зависеть от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП) (табл. 4). Таблица 4. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от стадии болезни Стадия Рекомендуемые мероприятия Наличие факторов риска развития ХБП С1 С2 Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития (первичная профилактика) Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии Мероприятия по стадии 2 СЗа - 36 С4 С5 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, БЭН и др.) Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии Заместительная почечная терапия + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений водно- электролитного, кальцийфосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, БЭН) Лечение пациентов ХБП с целью ренопротекции и вторичной профилактики осложнений ХБП необходимо направлять на устранение или снижение действия известных модифицируемых факторов риска прогрессирования дисфункции почек: 298 • Персистирующая активность патологического процесса, являющегося причиной развития ХБП (инфекции, аутоиммунные болезни, болезни накопления, онкологические болезни и пр.) • Недостаточный метаболический контроль сахарного диабета • Артериальная гипертензия • Альбуминурия/протеинурия • Гломерулярная гиперфильтрация • Ожирение/метаболический синдром • Дислипопротеидемия • Табакокурение • Анемия • Метаболический ацидоз • Сердечно-сосудистая патология • Острое повреждение почек • Использование нефротоксичных препаратов • Обструкция мочевыводящих путей • Беременность Пациентам с ХБП мы рекомендуем мероприятия по терапевтическому изменению образа жизни, направленные на поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю), с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и переносимости нагрузок, достижение или поддержание нормального ИМТ (25 кг/м2) и отказ от табакокурения. Вне зависимости от наличия СД и АГ рекомендуется применение иАПФ или БРА, как эффективная фармакотерапия в отношении снижения рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции) и сердечно-сосудистых событий. Пациентам с ХБП недиабетической этиологии и наличием альбуминурии градации А2-А4 рекомендуется назначать иАПФ или БРА вне зависимости от наличия или отсутствия АГ с целью достижения антипротеинурического эффекта и торможения прогрессирования дисфункции почек. У пациентов с ХБП и СД мы рекомендуем интенсифицировать гликемический контроль, стремясь к достижению целевого уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) <6,5%, в отсутствие противопоказаний и с максимальной индивидуализацией терапии, для замедления темпов прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и ТПН. Предпочтительным классом сахароснижающих средств у пациентов с диабетической нефропатией являются ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2). Пациентам с ХБП, СД и наличием альбуминурии А2-А4 рекомендуется комбинировать иАПФ или БРА при наличии артериальной гипертензии с блокаторами кальциевых каналов (БКК) с целью снижения риска фатальных исходов. Для снижения почечных и сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ХБП и АГ рекомендуется добиваться снижения АД в зависимости от градации альбуминурии: • систолического АД (САД) до уровня 130-139 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) <90 мм рт.ст. для пациентов ХБП С1-С5 при градациях альбуминурии А1-А2 (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г); • САД до уровня 120-130 мм рт.ст и ДАД <80 мм рт.ст. для пациентов ХБП С1- С5 при градациях альбуминурии A3 и выше (альбуминурия >300 мг/сутки или >300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем максимально индивидуализировать антигипертензивную терапию и избегать снижения САД<120 мм рт.ст. 299 для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов. Следует проводить коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией - гиперкалиемии, метаболического ацидоза и дислипопротеидемии с целью снижения рисков острых жизнеугрожающих событий и улучшения отдаленного прогноза. Больным с ХБП С3а-С5 рекомендуется поддерживать концентрацию калия (К) в сыворотке крови в диапазоне 4,0-5,0 ммоль/л для профилактики гиперкалиемии и фатальных нарушений ритма сердца. У пациентов с ХБП СЗ-С5 в возрасте >50 лет или имеющих повышенные сердечнососудистые риски при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение статинов с целью предупреждения сердечно-сосудистых событий, смертности и замедления прогрессирования дисфункции почек. Всем взрослым больным ХБП С3б-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, рекомендуется ограничить потребление белка до 0,6-0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (К, Na, Са, Р) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ациодоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек. Пациентам ХБП С3б-С5 снижение потребления животного белка следует проводить в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений дисфункции почек. Начало терапии почечной анемии рекомендуется с применением препаратов железа в монотерапии (предпочтительно в/в) или в комбинации с эритропоэз-стимулирующими препаратами (ЭСП) у пациентов с ХБП СЗ-С5 при уровне НЬ 90-100 г/л с целью предотвращения или минимизации гемотрансфузий и повышения качества жизни. При этом целевой уровень гемоглобина на такой терапии не должен превышать 120 г/л. Пациентам с ХБП СЗ-С5Д рекомендуется поддерживать целевой уровень Р, Са, витамина D, активности ЩФ (общая/костно-специфическая) в пределах референсных показателей для данной лаборатории для принятия решения о применении лечебных воздействий на МКН. У больных ХБП С5 рекомендуется начинать лечение ГД в плановом порядке с целью улучшения клинических исходов и снижения расходов на лечение. Такая тактика наиболее успешная при наличии функционирующего артериовенозного доступа (АВ-доступа), что снижает риск неблагоприятных событий в диализном периоде. При этом необходимо стремиться к превентивному формированию постоянного АВ-доступа для ГД и избегать начала планового с временным доступом, поскольку последнее ассоциировано с увеличением рисков смерти и снижения качества жизни. Перитонеальный диализ (ПД) следует рассматривать в контексте интегрированного подхода к ЗПТ, включая ГД, трансплантацию и консервативное лечение. При этом для отдельных категорий пациентов (пациенты молодого возраста, кандидаты на трансплантацию почки) ПД должен рассматриваться в качестве метода первого выбора ЗПТ. 8. Тесты для контроля: 1. На повышение концентрации креатинина в сыворотке крови влияют все перечисленные факторы, кроме: A) высокая мышечная масса; B) высокобелковая диета; 300 C) большая физическая нагрузка; D) гипергидратация. 2. На снижение концентрации креатинина в сыворотке крови влияют все перечисленные факторы, кроме: A) низкая мышечная масса; B) вегетарианская и малобелковая диеты; C) гипотиреоз; D) сахарный диабет. 3. Биомаркером поражения клубочков при остром повреждении почек является: A) β2-микроглобулин; B) нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин; C) калибиндин D28; D) остеопонтин. 4. К ренальным причинам ОПП относится все перечисленное, кроме: A) повреждение клубочков; B) повреждение сосудов; C) повреждение канальцев; D) обструкция оттока мочи кокрементом. 5. К преренальным причинам ОПП относится все перечисленное, кроме: A) гиповолемия; B) сердечная недостаточность; C) нарушение проходимости магистральных сосудов; D) нарушение проходимости микрососудов. 6. В рамках общей схемы патогенеза гипоперфузии могут быть выделены следующие клинические события, кроме: A) острый кардиоренальный синдром I типа; B) синдром интраабдоминальной гипертензии; 301 C) гепаторенальный синдром I типа; D) папиллярный некроз. 7. Показаниями к проведению нефробиопсии у пациентов с ренальным ОПП неясной этиологии являются все, кроме: A) наличие анурии или продолжительной олигурии (более 2-3 нед); B) быстропрогрессирущий нефритический синдром; C) наличие выраженной артериальной гипертензии в отсутствии признаков гиперволемии (после коррекции артериального давления); D) наличие единственной функционирующей почки (врожденная или приобретенная патология). 8. Противопоказаниями к проведению нефробиопсии у пациентов с ренальным ОПП неясной этиологии являются все, кроме: A) анатомические аномалии развития мочевыводящей системы; B) наличие локальных инфекций (периренальной, на коже в месте предполагаемой пункции); C) множественные кисты обеих почек или подозрение на опухоль почки; D) наличие анурии или продолжительной олигурии (более 2-3 нед). 9. К ренальным осложнениям ОПП в периоде олиго/анурии относятся все перечисленные, кроме: A) интерстициальный отек внутренних органов (печень, почки, сердце, ЖКТ); B) синдром уремии; C) дегидратация; D) отек головного мозга. 10. К ренальным осложнениям ОПП в периоде полиурии относятся все перечисленные, кроме: A) гиповолемия; B) дизэлектролитемия; 302 C) дегидратация; D) отек головного мозга. 11. К экстраренальным системным осложнениям ОПП относятся все перечисленные, кроме: A) кровотечения; B) сердечная недостаточность; C) острый респираторный дистресс-синдром; D) гиповолемия. 12. У пациентов с ОПП следует начинать заместительную почечную терапию ургентно при наличии следующих абсолютных показаний, кроме: A) жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации; B) гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л); C) клинических проявлениях уремической интоксикации; D) метаболическом ацидозе (рН <7,27). 13. У пацеинтов с ХБП 5Д стадии, получающих лечение заместительной почечной терапией в качестве антикоагулянта предпочтительно использовать: A) эноксапарин натрия; B) варфарин; C) ривароксабан; D) дикумарин. 14. К факторам риска пост-контрастного ОПП, связанным с особенностями пациента, относят все перечисленное, кроме: A) возраст более 75 лет; B) заболевание почек в анамнезе (АУ/ПУ, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2); C) множественная миелома; 303 D) большой объем рентгеноконтрастного препарата. 15. К факторам риска пост-контрастного ОПП, связанного с лучевой процедурой, относят все перечисленное, кроме: A) внутриартериальное введение рентгеноконтрастного препарата в сравнении с внутривенным; B) конкурирующее применение нефротоксических препаратов; C) применение высокоосмолярных рентгеноконтрастного препарата; D) повторное введение йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата за короткий промежуток времени - менее 24 ч (за исключением экстренных ситуаций) или многократное применение в течение нескольких дней. 16. При каком из нижеперечисленных заболеваний ХБП прогрессирует быстрее? A) при АА-амилоидозе; B) при диабетической нефропатии; C) при хроническом пиелонефрите; D) при поликистозной болезни. 17. К неспецифическим невоспалительным механизмам, участвующим в прогрессировании ХБП, относятся все, кроме: A) гипертензия; B) протеинурия (более 1 г/л); C) двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий; D) гипотензия. 18. К факторам, способствующим ускорению прогрессирования ХБП, относятся все, кроме: A) курение; B) гиперпаратиреоз; C) гиперальдостеронизм; D) гипопаратиреоз. 304 19. ХБП 3Б стадии соответствует СКФ: A) до 30-44 мл/мин; B) менее 15 мл/мин; C) до 15-29 мл/мин; D) 60-89 мл/мин. 20. К водно-электролитным нарушениям при начальных стадиях ХПБ (1-2) относятся все, кроме: A) полиурия с никтурией; B) гиперкалиемия; C) нарушение канальцевой реабсорбции натрия; D) гипокалиемия. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Мужчина, 57 лет, страдает ИБС. В связи с ухудшением состояния поступил в кардиологическое отделение. С целью выявления локализации атеросклеротического поражения коронарных артерий и степени выраженности процесса было рекомендовано проведение коронароангиографии. На следующий день после выполнения вмешательства было отмечено повышение уровня креатинина сыворотки крови до 130 ммоль/л (при поступлении был 94 ммоль/л). Еще через день, уровень креатинина достиг отметки 148 ммоль/л, а диурез за 6 часов составил 240 мл. Вес пациента 100 кг. Был вызван дежурный нефролог для консультации. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Перечислите факторы риска ОПП в данном клиническом случае? 3. Какие признаки помогли вам заподозрить диагноз? 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 305 5. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие специалисты нужны для консультации пациента? 6. Назначьте лечение Задача 2. Мужчина, 54 года. Поступил по СМП с симптомами ОКС. При объективном обследовании в нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 23/мин, АД 70/40 мм рт ст, пульс 110 уд/мин. На ЭхоКГ: ФВ 28, гипокинезия задней и боковой стенок ЛЖ. На следующий день на фоне проводимой терапии АД 90/50 мм рт ст, ЧДД 100/мин, на ЭхоКГ ФВ 30, в б/х анализе крови: калий 5,5 ммоль/л, креатинин 160 мкмоль/л, объём выделенной мочи за 6 часов 200 мл. На 8-й день после поступления калий 6,5 ммоль/л креатинин 320 мкмоль/л, мочевина 29ммоль/л, объём выделенной мочи за 6 часов 200 мл. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Перечислите факторы риска ОПП в данном клиническом случае? 3. Какие признаки помогли вам заподозрить диагноз? 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 5. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие специалисты нужны для консультации пациента? 6. Назначьте лечение. Задача 3. Женщина, 52 года. Страдает Сахарным диабетом 2 типа в течение 6 лет, лечение получает последние 5 лет (Диабетон МВ 60 мг 1 таблетка утром, Метформин 500 мг – 1 таблетка вечером), уровень гликированного гемоглобина 306 6,7‰. Рост 166 см, 92 кг. На последнем визите у эндокринолога был зафиксирован в ОАМ - альбумин 0,33 г/л, в б/х анализе крови калий 5,8 ммоль/л, мочевая кислота 540 мкмоль/л, креатинин 98 мкмоль/л. При повторном визите через 3 месяца уровень альбумина в моче остался на прежнем уровне, калий 5,5 ммоль/л, креатинин 101 мкмоль/л, женщина стала отмечать пастозность голеней и периодическое повышение АД до 160/100 мм рт ст. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие факторы ХБП имеются у пациента? 3. Какие признаки помогли заподозрить диагноз? 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 5. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие специалисты нужны для консультации пациента? 6. Назначьте лечение Задача 4. Женщина 28 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на отёки нижних конечностей, одышку, сыпь на лице в виде бабочки, красный цвет мочи. АД 140/90 мм рт ст. В ОАК анемия, тромбоцитопения; в б/х анализе крови - креатинин 220 мкмоль/л; в ОАМ альбуминурия (2,8 г/л), изменённые эритроциты на все поле зрения. Диурез в норме. Положительный анализ на антинуклеарный фактор. По результатам нефробиопсии пациентке был поставлен диагноз СКВ с поражением почек по типу диффузного пролиферативного гломерулонефрита (класс IV), назначена патогенетическая терапия. На фоне проводимого лечения состояние пациентки улучшилось, уменьшились потери белка с мочой (альбуминурия 0,5 г/л). Через 6 месяцев 307 наблюдения креатинин 140 мкмоль/л. Была направлена на консультацию к нефрологу. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие признаки помогли заподозрить диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие специалисты нужны для консультации пациента? 5. Назначьте лечение Задача 5. Женщина 49 лет, страдает ревматоидным артритом 20 лет. В течение этого времени наблюдаются обострения 3-4 раза в год, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, отеками и припухлостью поражённых суставов, а также ограничением подвижности в них. В связи с чем пациентка получает различные НПВП курсами продолжительностью 2-4 недели. Опасаясь развития обострения заболевания, принимает различные НПВП, в том числе, при минимальных симптомах. Из базисной терапии получает метотрексат 7,5 мг 1 раз в неделю. В связи с неэффективностью терапии обратилась к ревматологу, который при обследовании обнаружил в ОАМ 0,4 г/л белка, 15 лейкоцитов в поле зрения; в б/х анализе крови креатинин 135 мкмоль/л, мочевина 11 ммоль/л. В крови повышен уровень РФ, СОЭ 36, СРБ 11. Посев на микрофлору отрицательный. Направлена к нефрологу на консультацию. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие признаки помогли заподозрить диагноз? 308 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие специалисты нужны для консультации пациента? 5. Назначьте лечение. 309 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика при патологическом осадке мочи» 1. Продолжительность занятия – 4 академических часа. 2.Цель занятия: формирование знаний и умений по современным подходам к диагностике и лечению больных с симптоматическими гипертензиями. 3.Оснащение занятия: • презентация, рекомендации по теме занятия; • ситуационные задачи с результатами диагностических исследований больных с изменениями мочевого осадка; • наборы тестовых заданий. 4. Контрольные вопросы: 1.Методы исследования мочевого осадка. 2.Правила сбора мочи для лабораторного исследования. 3.Интерпретация общего анализа мочи. 4.Протеинурия. Понятие нормы и патологии, способы определения. 5.Лейкоцитурия. Понятие нормы и патологии и способы определения. 6.Эритроцитурия. Понятие нормы и патологии и способы определения. 7.Другие способы определения мочевого осадка (Нечипоренко, АддисКаковский). 5. Студент должен знать: 1. Методы лабораторного исследования мочевого осадка. 2. Подходы к дифференциальной диагностике протеинурии. 3. Подходы к дифференциальной диагностике лейкоцитурии. 4. Подходы к дифференциальной диагностике эритроцитурии. 5.Механизмы формирования эритроцитурии при разных заболеваниях. 6.Механизмы формирования лейкоцитурии при разных заболеваниях. 7. Механизмы формирования протеинурии при разных заболеваниях. 310 6. Студент должен уметь: 1. Собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с изменениями мочевого осадка. 2. Интерпретировать результаты лабораторных исследований при изменениях мочевого осадка. 3. Интерпретировать результаты инструментальных методов исследования при изменениях мочевого осадка. 4. Формулировать диагноз при изменениях мочевого осадка. 5. Выбирать препараты, необходимые для лечения различных вариантов патологии, сопровождающейся изменениями мочевого осадка. 7. Содержание занятия Качественные изменения мочи Среди жалоб пациента могут появиться жалобы на изменения количества, цвета, запаха мочи или её прозрасчности, а также появление примесей. Изменения цвета мочи могут быть физиологическими, а также являться свидетельством патологического процесса, локализующегося как в мочевой системе, так и вне её. В норме моча жёлтого цвета. При этом цвет мочи может широко варьировать от соломенно-жёлтого до тёмно-жёлтого (или насыщенно жёлтого, или оранжевого). Покраснение мочи (моча красного, краснокоричневого или розового цвета) наблюдается при гематурии. Чёрной моча может быть при алкаптонурии, гемосидеринурии. Моча при осмотре может оказаться мутной. Помутнение мочи может быть обусловлено большим содержанием в ней солей, а также гноя (пиурия) или лимфы (хилурия). Хлопьевидный осадок свидетельствует о наличии воспалительного процесса (цистита, пиелонефрита, уретрита) и представляет собой сгустки слизи с большим содержанием лейкоцитов. В редких случаях возможно появление в моче таких патологических примесей, как фекалии – фекалурия (встречается при наличии патологического сообщения мочевого 311 пузыря с прямой или сигмовидной кишкой), эхинококковые пузырьки – гидатидурия (при эхинококкозе почки свидетельствует о разрыве эхинококковой кисты). У мужчин иногда встречаются такие состояния, как уретроррагия (иногда у женщин), сперматорея, простаторея, которые следует дифференцировать от патологических примесей в моче другого генеза. По классификации эти изменения относятся к патологическим выделением из мочеиспускательного канала Общий анализ мочи Общий анализ мочи является самым важным лабораторным методом в нефрологии. Его применение позволяет в большинстве случаев не только поставить диагноз, но и осуществлять динамическое наблюдение за течением патологического процесса на фоне проводимой терапии. Ограничения информативности метода в дифференциальной диагностике ряда нефропатий не снижают его исключительной важности в диагностическом процессе. Общий анализ мочи является обязательным и первым исследованием, к которому прибегает клиницист при подозрении на почечную патологию. Для выполнения общего анализа мочи, а также бактериологического исследования собирают среднюю порцию утренней мочи, выделенной при свободном мочеиспускании. Таблица Рекомендации по правильному сбору чистой средней порции мочи n Женщины 1 Не касаться Мужчины внутренней Не касаться внутренней поверхности сосуда или его краёв поверхности сосуда или его краёв какой-либо частью тела какой-либо частью тела 312 2 Одной рукой разведите Одной рукой отведите крайнюю наружные половые губы и плоть с головки полового члена и удерживайте их разведёнными 3 Используя свободную удерживайте её в таком положении руку, Используя свободную руку, вытрите один-два раза область вытрите конец полового члена наружного отверстия ватным шариком или салфеткой, мочеиспускательного канала полученной у медсестры спереди назад ватным шариком или салфеткой 4 Начните мочиться в унитаз 5 Затем наполните до половины Затем наполните до половины сосуд 6 7 Закончите Начните мочиться в унитаз сосуд мочеиспускание в Закончите мочеиспускание унитаз унитаз Тщательно закройте сосуд Тщательно закройте сосуд в Существуют определённые правила сбора мочи (табл. 3). С момента сбора мочи до момента её лабораторного анализа не должно пройти более 2 часов, при несоблюдении данного условия мочу необходимо хранить в холодильнике с добавлением к ней консервантов. Реакция мочи В норме у здорового человека рН мочи колеблется в пределах 4,5-8,5, составляя в среднем 5,5-6. Методы определения рН – а) унифицированный метод с бромтимоловым синим, б) с помощью лакмусовой бумаги (красной или синей). Чаще наблюдается слабокислая реакция мочи, однако данный параметр является весьма вариабельным и зависит от многих эндо- и экзогенных факторов. Поэтому клиническая интерпретация кислотности мочи должна складываться из анализа результатов, полученных в ходе 5 и более исследований мочи. Физиологическая 313 щелочная реакция мочи наблюдается сравнительно редко и бывает в случае преобладания в диете фруктов и овощей и низком содержании белков, при приёме ощелачивающих лекарственных препаратов (бикарбонат натрия). Щелочная реакция, обусловленная патологией организма, бывает связана с инфекцией мочевых утилизировать путей аммоний), (это сострым объясняется способностью респираторным или бактерий метаболическим алколозом, отмечается при почечном канальцевом ацидозе. Для диагностики почечного канальцевого ацидоза используют тест на способность к подкислению мочи. Больному назначают большие дозы хлорида аммония (10-12 гр в сутки в течение трёх дней). У здорового человека кислотная нагрузка сопровождается снижением рН мочи до 4,5-5,5, при данной патологии рН не снижается ниже 6,0. Физиологическая резко кислая моча встречается при употреблении с пищей больших количеств мясной пищи, подкисляющих лекарственных препаратов (хлорид кальция, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота). Резкое подкисление мочи встречается при респираторном и метаболическом ацидозе, подагре, лихорадке, выраженном дефиците калия в организме. Относительная плотность Осмотическая плотность мочи прямо пропорциональна концентрации растворённых в ней осмотически активных частиц и представляет собой показатель веса раствора относительно веса воды, принятого за единицу. На величину относительной плотности оказывает влияние также размер и молекулярная масса этих частиц. Таким образом, при анализе относительной плотности мочи мы получаем ложно высокие показатели при выраженной протеинурии, после инфузии декстранов, после выполнения рентгенконтрастных исследований. При протеинурии 10 г/л величину относительной плотности уменьшают на 0,0025, при глюкозурии 10 г/л – на 0,0038. После внутривенного введения декстранов, верографина и других рентгенконтрастных веществ определение относительной плотности мочи не производится в течение суток. 314 У здорового человека относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,002-1,030 и зависит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения и других экстраренальных потерь. В летнее время в связи с активизацией системы теплоотдачи путём усиления перспирации, потоотделения относительная плотность мочи возрастает, а объём выделяемой мочи за сутки, соответственно, уменьшается. Протеинурия Выделение физиологическим белка с мочой процессом в небольших (физиологическая количествах протеинурия), является при этом протеинурия не превышает 100 мг/сут. При этом уровень альбуминурии не должен превышать 30 мг (по последним данным 15 мг). При проведении общего анализа мочи в норме белок не определяется или выявляется в небольшом количестве (следы или 0,033 г/л). Концентрация белка в моче при общем анализе выше 0,033 г/л в большинстве случаев является патологической. Поскольку содержание белка в моче в течение суток изменяется, более правильным следует считать проведение белкового анализа суточной мочи. При анализе отдельной порции принято исследовать утреннюю мочу. Обязательными условиями хранения мочи в течение суток являются низкая температура (около +4ºС) и добавка консерванта (азид натрия добавляется к моче в конечной концентрации 0,01-0,1%, например, 1 мл 5% раствора на 100 мл мочи, или раствор тимола в изопропиловом спирте, при этом содержание тимола в моче – 0,1%). Методы определения белков в моче подразделяются на качественные и количественные. Качественные методы. Проба с кипячением Проба осаждения кислотами (с 20%-ной сульфосалициловой кислотой) Проба терморастворимости на белок Бенс-Джонса* 315 3.1. Способ Флиппена Способ Путнама и соавт. (оба метода дают приблизительные результаты, поскольку при выполнении иммунохимического анализа 30-50% результатов приходится пересматривать). Иммунофиксированный электрофорез для идентификации уропарапротеинов (в т.ч. белка Бенс-Джонса) – антисыворотка (к IgG, IgM, λ и χ лёгким цепям) наносится на носитель (ацетатцеллюлозу, агарозу) в зоне локализации исследуемого антигена. Метод полуколичественного определения белка – метод БрандбергаРобертса-Стольникова (модификация пробы Хеллера с 50% азотной кислотой). Метод индикаторных полосок. Калориметрические пробы на индикаторных полосках основаны на изменении цвета индикатора в буферном растворе под влиянием белка. Широко используются полоски, пропитанные кислым цитратным буфером (рН 3,0-3,5) и индикатором – тетрабромфеноловым-синим. Полоска погружается в свежесобранную мочу на 10-15 сек и при наличии белка окрашивается в синезелёный цвет, по интенсивности которого, в сравнении с цветовым стандартом, можно определить примерную концентрацию белка в моче. Метод является неточным, однако прост и удобен в использовании, не требует больших затрат времени и материальных средств. Применяется при скрининге почечной патологии. * - более точным методом его определения является иммунофиксированный электрофорез, однако ввиду его дороговизны в клинике чаще используется проба на терморастворимость. Она трактуется как положительная, если диффузное помутнение или преципитация наблюдается при 45-60ºС. Чувствительность пробы может варьировать в зависимости от качества её выполнения. Количественные методы. Принципы: 316 Связывание красителя и изменение его цвета (тетрабромфеноловый синий, зелёный малахитовый Б, на альбуминурию – бромкрезоловый зелёный, цитратный буфер, калориметрические пробы на индикаторных полосках). Помутнение под влиянием химических агентов – кислот. Турбидиметрические методы (метод Михеевой и Богодаровой – с добавлением к моче сульфосалициловой кислоты). Образование цветных соединений – комплексонов. Фотометрические методы, основанные на специфических цветных реакциях белков (биуретовая реакция, метод Лоури). Реакции иммунопреципитации между белками–антигенами в моче и поливалентной антисывороткой к ним. Иммунохимический нефелометрический метод. Применение иммунохимических методов исследования с использованием моноспецифических антисывороток позволило идентифицировать в нормальной моче более 30 белков плазмы. Микроальбуминурия Микроальбуминурия представляет собой селективную экскрецию белка с мочой, при которой в моче выявляется только низкомолекулярный белок – альбумин в количестве от 30 до 300 мг/сут (моча, собранная за сутки) или от 20 до 200 мкг/мин (моча, собранная за ночь). Как видно из таблицы 4, экскреция альбумина за сутки не должна превышать 30 мг (20 мкг/мин), данное состояние трактуется как нормоальбуминурия. Если экскреция альбумина превышает 300 мг/сут (200 мкг/мин), то имеет место макроальбуминурия. Методы исследования: радиоиммунный анализ, ферментоподобныйиммуносорбентный метод (ELISA), нефелометрические и иммунотурбодиметрические методы, скрининговые методы с помощью индикаторных полосок. Таблица 317 Классификация микроальбуминурии Индекс альбумин/креатинин порции утренней мочи Экскреция Концентрация альбумина альбумина, Мг/ммоль с мочой, мг/л мг/сут <30 <20 30–300 20–200 >300 >200 <3 M <2,0 F < 30 3–30 M 2,0-20 F 3,0-30 >30 M >20 F >30 в Мг/г Термины <30 M < 20 F <3,0 30–300 M 20-200 F 30-300 >300 M >200 F >300 Норма Микроальбуминурия Макроальбуминурия Большей точностью обладает метод определения микроальбуминурии по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи. Чувствительность этого метода составляет 88%, специфичность – 69% в сравнении с методом суточного сбора мочи. Предложены следующие критерии оценки соотношения альбумин/креатинин (мг/ммоль): <3,5 – норма, 3,6-9,9 сомнительно (повторить), >10 – микроальбуминурия. У 88,4% популяции индекс альбумин/креатинин нормальный, у 10,6% наблюдается микроальбуминурия, у 1,1% макроальбуминурия. Правила сбора мочи для анализа микроальбуминурии: • Выполнять исследование мочи на фоне компенсации или субкомпенсации углеводного обмена. • Исследовать мочу не менее 3 раз в течение месяца. 318 • В день сбора мочи исключить высокобелковую диету. • В день сбора мочи избегать тяжёлых физических нагрузок. • В день сбора мочи не принимать мочегонных препаратов. • Исключить другие причины протеинурии (гломерулонефрит, инфекция мочевых путей и др.). • Учитывать уровень диастолического артериального давления. • Исключить недостаточность кровообращения. • Не проводить исследование мочи на фоне лихорадки. Микроальбуминурия является фактором риска развития осложнений при артериальной гипертензии, таких как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нефросклероз. Микроальбуминурия является также ранним маркёром диабетической нефропатии и имеет неблагоприятное прогностическое значение в выживаемости при сахарном диабете. У больных сахарным диабетом 1 типа в дебюте заболевания микроальбуминурия встречается редко и носит транзиторный характер (нивелируется после компенсации нарушений углеводного обмена). Экскреция альбумина с мочой остаётся нормальной в среднем в течение 5 лет течения заболевания. В последующем нередко наблюдается появление микро-, а затем и макроальбуминурии. При анамнезе заболевания более 15 лет распространённость микроальбуминурии составляет около 37-40%. При этом уровень альбуминурии ежегодно увеличивается в среднем на 15-30% и через 5-7 лет возникает неселективная выраженная протеинурия. У больных сахарным диабетом 2 типа распространённость микроальбуминурии в дебюте заболевания составляет по разным данным 17-35%. Микроскопия мочевого осадка Важным компонентом исследования мочи является микроскопия мочевого осадка, которая даёт представление об органической и неорганической составных частях. С этой целью берут 10 мл мочи и центрифугируют её в течение 319 5 мин со скоростью 2000 об/мин, сливают верхний, прозрачный слой мочи, а из осадка берут пипеткой 1 каплю осадочной части мочи, помещают на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и микроскопируют (малое увеличение – 8x10, большое увеличение – 10x40). Результат микроскопии зависит от условий центрифугирования, объёма капли, взятой для микроскопии, площади поля зрения микроскопа, толщины покровного стекла, квалификации лаборанта и др. Эритроциты Эритроциты в поле зрения микроскопа имеют желтовато-зелёный цвет и округлую дисковидную, реже звёздчатую форму. Их дифференцируют с грибами (грибы имеют овальную форму, более резко преломляют свет, имеют голубоватый оттенок и почкуются). Эритроцитов в моче может быть в норме не более 1-2 в поле зрения, иногда может отмечаться и большее число эритроцитов, однако такие эпизоды должны быть нечастыми и носить эпизодический характер. Появление в поле зрения 3 и более эритроцитов считается эритроцитурией. Понятие гематурии включает в себя эритроцитурию; известны также и такие состояния, как гемоглобинурия и гемоглобиновая цилиндрурия (выделение с мочой гемоглобиновых цилиндров). Под микрогематурией (микроэритроцитурией) понимают эритроцитурию, не сопровождающуюся изменением цвета мочи, оцениваемого на глаз. При макрогематурии моча приобретает красный цвет (от светло-розового до вишнёвого). При макрогематурии моча может быть диффузно окрашена или иметь сгустки крови. Обычно эритроцитурия, отмечаемая вследствие паренхиматозных заболеваний почек, приводит к диффузному окрашиванию мочи, а вследствие опухоли или травмы – к образованию кровяных сгустков, это объясняется тем, что в последнем случае кровь не подвергается воздействию урокиназы – ингибитору фибринолиза и образовавшиеся сгустки не лизируются. Раньше считалось, что наличие в мочевом осадке выщелоченных эритроцитов или так называемых «теней эритроцитов» указывает на почечное происхождение гематурии. В 320 настоящее время общепризнано, что выщелачивание эритроцитов находится в связи с физико-химическими свойствами мочи. Нередко при несомненном почечном генезе гематурии обнаруживаются свежие эритроциты, с другой стороны постепенное выщелачивание эритроцитов может происходить при стоянии мочи до исследования. Лейкоциты При микроскопии лейкоциты выглядят как небольшие зернистые клетки округлой формы. В норме в одном поле зрения отмечается до 5 лейкоцитов. В случае, если количество лейкоцитов превышает указанную величину, следует говорить о лейкоцитурии. Исключение составляют состояния, при которых почки характеризуются гиперфильтрацией: при беременности, сахарном диабете. При этих состояниях количество лейкоцитов может увеличиваться до 8-9 в поле зрения и данное обстоятельство не рассматривается как лейкоцитурия. Существует также понятие пиурии, которое при дословном переводе означает гнойную мочу. Данный термин является качественной макроскопической характеристикой мочи и характеризует мочу мутную с хлопьевидным осадком желтоватого цвета. Ранее при анализе лейкоцитурии прибегали к определению клеток Штернгеймера-Мальбина. В настоящее время данный тест используется редко ввиду своей неспецифичности и низкой диагностической значимости. Определённую значимость имеет анализ лейкоцитарной формулы мочи, т.е. процентного лимфоцитов). соотношения При различных неспецифическом видов лейкоцитов воспалительном (гранулоцитов, процессе в моче преобладают гранулоциты (полиморфноядерные лейкоциты), однако при специфических процессах (туберкулёз, лейшманиоз и др.), а также при гломерулонефропатиях, в том числе возникающих на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, в моче наблюдается лимфоцитурия. При некоторых системных васкулитах (эозинофильный васкулит, синдром ЧаргШтросса), лекарственной нефропатии нередко наблюдается эозинофилурия. 321 Лейкоцитурия бывает истинная (абактериальная и бактериальная) и ложная. Истиннаялейкоцитурия возникает вследствие воспалительного процесса в мочевых путях. Ложнаялейкоцитурия чаще носит генитальное происхождение. Реже возникает вследствие нарушения правил сбора мочи или симуляции. Эпителиальные клетки Плоский эпителий. При микроскопии определяются клетки полигональной или округлой формы больших размеров, с небольшим ядром, бесцветные. Располагаются они в виде единичных клеток или скоплений в виде пластов. Источник этих клеток – мочеиспускательный канал, вульва. В норме при соблюдении правил сбора мочи встречаются единичные клетки плоского эпителия. Появление большого количества этих клеток чаще всего обусловлено нарушением правил сбора мочи (не производится туалет наружных половых органов), однако нередко сопутствует вульвитам, уретритам, конкременту уретры. Лейкоцитурия I. Истинная Абактериальная II. Ложная Бактериальная Лимфоцитурия, эозинофилурия Нейтрофилурия Нейтрофилурия, лимфоцитурия Вирусные нефриты, Лекарственные нефриты, Люпус-нефрит, Интерстициальные нефриты, Гломерулонефриты, Гельминтозы Симуляционная, Генитального происхождения, Нарушение правил сбора мочи Пиелонефрит, Цистит, Уретрит, Простатит Рис. Классификация лейкоцитурии 322 Переходный эпителий. Клетки имеют большое ядро, различную величину и форму, они бывают цилиндрическими, полигональными, конусовидными, округлыми. Они желтоватого цвета, интенсивность которого зависит от концентрации урохромов в моче. Могут отмечаться признаки внутриклеточной дегенерации в виде вакуолизации и зернистости цитоплазмы. Источник этих клеток – эпителий мочевого пузыря, чашечно-лоханочной системы. Почечный эпителий. Клетки небольших размеров, однако они нередко превышают размеры лейкоцитов примерно в 2 раза, как правило, безъядерные (вследствие деградации ядер), различной формы (полигональной, кубообразной). Имеют желтоватую окраску, в цитоплазме выявляются признаки дегенерации – вакуолизация и зернистость цитоплазмы. С целью дифференциации их от лейкоцитов на стекло добавляют каплю 5% раствора уксусной кислоты, которая, просветляя цитоплазму, позволяет чётко визуализировать ядро, которое у полиморфноядерных лейкоцитов сегментировано, а у эпителиоцитов округлое несегментированное. Источник происхождения этих клеток – нефротелий почечных канальцев. Цилиндры Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеют цилиндрическую форму и различную величину (рис. 5.8). В мочевом осадке различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные. Гиалиновые цилиндры. Имеют нежные контуры, прозрачны, при ярком освещении плохо заметны. Образуются из свернувшегося белка. Основой цилиндров является белок Тамма-Хорсфолда. В норме в общем анализе мочи содержится не более 2 гиалиновых цилиндров, в 1 мл мочи не более 20, за сутки выделяется с мочой не более 2·104 цилиндров. 323 Зернистые цилиндры. Имеют более резкие контуры, состоят из плотной зернистой массы желтоватого цвета или бесцветные. Представляют собой детрит почечного эпителия в соединении с белками. В норме в моче отсутствуют. Появляются при воспалительных заболеваниях верхних мочевых путей. Восковидные цилиндры. Имеют резко очерченные контуры, гомогенную блестящую структуру желтоватого цвета. Образуются из уплотнённых зернистых и гиалиновых цилиндров при задержке их в канальцах. В норме в моче отсутствуют. Появляются при воспалительных заболеваниях верхних мочевых путей. Эпителиальные цилиндры. Имеют чёткие контуры, состоят из клеток почечного эпителия. В норме в моче отсутствуют. Появляются при воспалительных заболеваниях верхних мочевых путей. Эритроцитарные цилиндры. Имеют жёлтый цвет, состоят из эритроцитов и образуются при почечной гематурии. Пигментные цилиндры. Имеют коричневый цвет, похожи на зернистые цилиндры. Встречаются при гемоглобинурии и миоглобинурии. Лейкоцитарные цилиндры. Образуются из массы лейкоцитов, обнаруживаются при гнойных пиелонефритах. Другие способы анализа мочи Анализ мочи по Нечипоренко А. З. В России широко применяется анализ мочи по Нечипоренко, который представляет собой количественный анализ мочевого осадка. Собирают для исследования среднюю порцию утренней мочи. Соблюдают те же правила, как и при сборе мочи на общий анализ. 5-10 мл мочи центрифугируют, отсасывают надосадочную мочу пипеткой. Осадок размешивают и одну каплю переносят в камеру Горяева. Подсчёт элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) производят в расчёте на 1 мл мочи. В норме в 1 мл мочи содержится не более 1000 эритроцитов, не более 4000 лейкоцитов, и не более 20 цилиндров. 324 Анализ мочи по Каковскому-Аддису Анализы мочи по Каковскому-Аддису и Амбурже широко применяются в странах Западной Европы и США и также представляют собой количественный анализ мочевого осадка. Собирают мочу в чистую ёмкость в течение 10 часов (с 22°° до 8°°), затем её перемешивают и отливают пятую часть часовой порции (пятидесятую часть десятичасовой порции мочи), центрифугируют, сливают надосадочную жидкость и подсчитывают в камере Горяева количество элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров). Определяют объём мочи, выделенный за сутки (больной продолжает сбор мочи за оставшиеся 14 часов и регистрируется её объём или полученный за 10 часов объём мочи умножается на 2,4), а затем рассчитывают количество элементов, выделенных с мочой за сутки. В течение суток должно выделиться с мочой не более 1·106 эритроцитов, 2·106 лейкоцитов и 2·104 цилиндров. В качестве модификаций возможен сбор мочи в течение суток с соблюдением условий её хранения, а также за меньший промежуток времени. Анализ по Каковскому-Аддису в модификации Амбурже Собирают мочу в течение 3 часов, затем сливают надосадочную жидкость, 10 мл мочи центрифугируют, отсасывают надосадочную жидкость, оставив 1 мл её, и вместе с осадком подвергают исследованию. Осуществляют расчёт количества форменных элементов, выделяющихся с мочой за 1 мин. В норме за 1 мин выделяется до 1000 эритроцитов и до 2000 лейкоцитов. Двухстаканная проба Томпсона Больной мочится последовательно, не прерывая струи мочи, в два стакана. В первый стакан выделяется примерно 50 мл мочи (если уретрит гнойный, то количество мочи в первой порции может быть больше), во второй стакан оставшуюся мочу. Осуществляют микроскопию мочевого осадка и подсчёт количества форменных элементов в 1 мл мочи. Наличие лейкоцитурии в обеих порциях мочи свидетельствует о воспалительном процессе мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы. Если лейкоцитурия отмечается в 325 первой порции мочи, то воспалительный процесс локализуется в передней уретре, если только во второй порции мочи, то в задней уретре или предстательной железе и семенных пузырьках. Наличие помутнения второй порции мочи и лейкоцитурии заставляет прибегнуть к промыванию задней уретры с последующим наполнением промывной жидкостью мочевого пузыря и мочеиспусканием. Если количество лейкоцитов, содержащихся в 1 мл мочи второй порции меньше, чем в промывной жидкости, то источник воспаления содержится в половых железах. Чаще прибегают к выполнению трёхстаканной пробы, когда после сбора второй порции мочи, больной оставляет часть мочи в мочевом пузыре (не полностью опорожняет мочевой пузырь). Затем ему производят массаж предстательной железы, после выполнения которого больной выделяет третью порцию мочи, смешанную с простатическим соком. Если лейкоцитурия в третьей порции мочи более выражена, чем во второй порции, то источником воспаления следует считать половые железы. Двух- и трёхстаканные пробы используются также для уточнения источника гематурии по тому же принципу, что и лейкоцитурии. При бессимптомных уретритах иногда используют пробу Ядассона. Первая порция представлена промывной жидкостью из передней уретры (через резиновый катетер, введённый в уретру до сфинктера, осуществляют промывание тёплым физиологическим раствором), вторая и третья порции получаются в результате произвольного мочеиспускания. По результатам микроскопического исследования судят о наличии воспалительного процесса в передней уретре (по первой порции), в задней уретре и половых железах (по второй порции), мочевом пузыре (в третьей порции). Безусловно, выполнение данных проб не является абсолютно достаточным для уточнения уровня воспаления или гематурии, однако их выполнение в числе других диагностических процедур имеет высокую диагностическую значимость. 8. Тестовый контроль 326 1.Что означает макрогематурия? A) число эритроцитов в ОАМ в поле зрения более 100 B) число эритроцитов в ОАМ в поле зрения более 50 C) эритроцитурия сочетается с гемоглобинурией D) покраснение мочи вследствие эритроцитурии, видное невооружённым глазом E) появление в моче свободного гемоглобина 2.Каковы критерии эффективности терапии при хроническом гломерулонефрите? A) снижение протеинурии и эритроцитурии B) снижение повышенного уровня креатинина крови C) уменьшение отёчного синдрома D) повышение частоты мочеиспусканий в сутки E) нормализация температуры тела 3.Каковы признаки выздоровления при остром гломерулонефрите? A) исчезновение отёков B) уменьшение протеинурии C) нормализация повышенного уровня креатинина крови D) нормализация артериального давления E) снижение артериального давления 4.Какие осложнения отмечаются при длительной терапии цитостатикакми? A) лейкопения B) частые инфекционные заболевания C) грибковые поражения ногтей D) гипертромбоцитоз E) лейкоцитоз 5.Протеинурия, характерная для хронического гломерулонефрита A) «маршевая» B) гломерулярная 327 C) тубулярная D) «лихорадочная» 6. Признаки нефритического синдрома A) артериальная гипертензия B) отёки C) гематурия D) протеинурия более 3,5 г/сут E) рвота 7.Факторы, оказывающие непосредственное повреждающее воздействие на канальцы и интерстиций при гломерулонефрите A) протеинурия B) ухудшение кровоснабжения канальцев C) эритроцитурия D) острая задержка мочи E) лейкоцитурия 8.Признаки, характерные для нефротического варианта хронического гломерулонефрита A) протеинурия более 3,5 г/сут B) отёки мягких тканей C) эритроцитурия D) артериальная гипертензия E) выраженная гипоальбуминемия 9. Методы (пробы) количественной оценки мочевого осадка A) проба по Нечипоренко B) проба Зимницкого C) проба Реберга-Тареева D) проба Аддиса-Каковского E) проба Амбюрже 328 10.Под лейкоцитурией понимают увеличение в моче количества лейкоцитов более: A) 3 B) 5 C) 10 11.Под эритроцитурией понимают повышение в моче количества эритроцитов более: A) 1 B) 2 C) 4 9. Ситуационные задачи Задача 1 Больной В., 25 лет, поступил в отделение кардиологии с выраженными отёками нижних конечностей, одышкой, жалобами на тяжесть в области сердца. Заболел 2 мес назад, когда без видимых причин появились отёки, головные боли и боли в области сердца давящего характера. За медицинской помощью не обращался. Принимал корвалол без особого эффекта. При объективном обследовании: АД 190/100 мм рт ст, пульс 90 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, акцент 2 тона над аортой. Притупление перкуторного звука ниже 4 ребра слева, там же ослабление везикулярного дыхания, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии живота – признаки асцита. Диурез 350 мл/сут. При лабораторном обследовании: в ОАМ – белок 6,6 г/л, уд вес 1013, эритроциты – 1-3 в п.зр., лейкоциты – 2-3 в п.зр., пл эпителий – 1-2 в п.зр. В ОАК – Нв – 110 г/л, эритроциты – 4,5*1012/л, лейкоциты – 6*109/л, СОЭ – 56 мм/час. Биохимия крови – о. билирубин – 15,5 мкмоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 8,9 ммоль/л, АлАТ – 0,4 ед, креатинин – 234 мкмоль/л. Вопросы: 329 • Оцените мочевой осадок, определите возможные приичны его изменения • Поставьте предварительный диагноз • С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? • Какова дальнейшая диагностическая и лечебная тактика? Задача 2. Больной Г. 87 лет поступил в отделение нефрологии с выраженными отёками нижних конечностей, с жалобами на лихорадку (38ºС) с подъёмами в вечернее время, снижение веса тела на 24 кг в течение последних 2 мес, отсутствие аппетита. Заболел 6 мес назад, когда без видимых причин стал пропадать аппетит, в вечерние часы повышалась температура до 37-37,2ºС, похудел. При обследовании участковым терапевтом высказалось предположение о хроническом пиелонефрите вследствие наличия в 3 ОАМ лейкоцитурии до 10 в п.зр. Больной принимал антибиотики: цефазолин, цефобид, нолицин, гентамицин, каждый по 3 нед без особого эффекта. При объективном обследовании: АД 110/80 мм рт ст, пульс 90 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, приглушены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При пальпации живота без признаков патологии. Диурез 900 мл/сут. Частые запоры. При лабораторном обследовании: в ОАМ – белок 9,9 г/л, уд вес 1015, эритроциты – 7-10 в п.зр., лейкоциты – 2-3 в п.зр., пл эпителий – 1-2 в п.зр. В ОАК – Нв – 90 г/л, эритроциты – 3,1*1012/л, лейкоциты – 3*109/л, СОЭ – 76 мм/час. Биохимия крови – о. билирубин – 65,5 мкмоль/л, неконъюгированный – 17,1 мкмоль/л, конъюгированный – 48,4 мкмоль/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, холестерин – 8,1 ммоль/л, АлАТ – 0,4 ед, креатинин – 100 мкмоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлено кистозное образование правой почки 4 на 5 330 см. При рентгенографии костей таза выявлены очаговые тени в подвздошных костях до 3 см в диаметре. Вопросы: • Оцените мочевой осадок, определите возможные приичны его изменения • Поставьте предварительный диагноз • С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? • Какова дальнейшая диагностическая и лечебная тактика? Задача 3. Больной Д. 17 лет поступил в отделение нефрологии с выраженными отёками нижних конечностей, с жалобами на отсутствие аппетита. Заболел 1 мес назад, когда после сильного стресса стал пропадать аппетит, появились отёки, уменьшился объём мочи. При обследовании участковым терапевтом высказалось предположение о хроническом пиелонефрите. Больной принимал антибиотики: цефазолин, гентамицин без эффекта. При объективном обследовании: АД 120/60 мм рт ст, пульс 90 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, приглушены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При пальпации живота без признаков патологии. Диурез 650 мл/сут. При лабораторном обследовании: в ОАМ – белок 6,6 г/л, уд вес 1005, эритроциты – 1-3 в п.зр., лейкоциты – 7-8 в п.зр., пл эпителий – 1-2 в п.зр. В ОАК – Нв – 110 г/л, эритроциты – 4,5*1012/л, лейкоциты – 3*109/л, СОЭ – 46 мм/час. Биохимия крови – о. билирубин – 15,5 мкмоль/л, неконъюгированный – 10,5 мкмоль/л, конъюгированный – 5,0 мкмоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 10,7 ммоль/л, АлАТ – 0,3 ед, креатинин – 120 мкмоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки асцита. При УЗИ почек: правая почка – 145*65 мм, паренхима 20 мм, левая почка – 150-*67 мм, паренхима 21 мм. 331 Вопросы: • Оцените мочевой осадок, определите возможные приичны его изменения • Поставьте предварительный диагноз • С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? • Какова дальнейшая диагностическая и лечебная тактика? Задача 4. Больной Г. 47 лет поступил в отделение нефрологии с лёгкими отёками нижних конечностей, с жалобами на лихорадку (38ºС) с подъёмами в вечернее время, отсутствие аппетита. Заболел 6 мес назад, когда без видимых причин стал пропадать аппетит, в вечерние часы повышалась температура до 37-37,2ºС, стал худеть. При обследовании участковым терапевтом высказалось предположение о хроническом пиелонефрите вследствие наличия в 3 ОАМ эритроцитурии до 10 в п.зр. Больной принимал антибиотики: цефазолин, цефобид, нолицин, гентамицин, каждый по 3 нед без особого эффекта. При объективном обследовании: АД 160/90 мм рт ст, пульс 90 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, приглушены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При пальпации живота без признаков патологии. Диурез 900 мл/сут. Частые запоры. При лабораторном обследовании: в ОАМ – белок 0,99 г/л, уд вес 1015, эритроциты – 20-25 в п.зр., лейкоциты – 2-3 в п.зр., пл эпителий – 1-2 в п.зр. В ОАК – Нв – 110 г/л, эритроциты – 3,8*1012/л, лейкоциты – 6*109/л, СОЭ – 26 мм/час. Биохимия крови – о. билирубин – 15,5 мкмоль/л, неконъюгированный – 15 мкмоль/л, конъюгированный – 0,5 мкмоль/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, холестерин – 6,1 ммоль/л, АлАТ – 0,4 ед, креатинин – 100 мкмоль/л. При УЗИ органов брюшной полости и почек патологии не выявлено. Вопросы: 332 • Оцените мочевой осадок, определите возможные приичны его изменения • Поставьте предварительный диагноз • С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? • Какова дальнейшая диагностическая и лечебная тактика? Задача 5. Больной С. 20 лет поступил в отделение кардиологии с отёками нижних конечностей, одышкой, жалобами на периодические боли в области сердца, перебои в его работе. Заболел 2 мес назад, когда после перенесённой ангины появились отёки, головные боли и боли в области сердца давящего характера, лихорадка до 39. За медицинской помощью не обращался. Принимал ампициллин без особого эффекта. Неделю назад появились боли в суставах, лихорадка исчезла, усилились отёки. При объективном обследовании: АД 120/50 мм рт ст, пульс 90 уд/мин, аритмичный. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над аортой. Притупление перкуторного звука ниже 4 ребра слева, там же ослабление везикулярного дыхания, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии живота – признаки асцита. Диурез 850 мл/сут. При лабораторном обследовании: в ОАМ – белок 0,66 г/л, уд вес 1013, эритроциты – 1-3 в п.зр., лейкоциты – 2-3 в п.зр., пл эпителий – 1-2 в п.зр. В ОАК – Нв – 100 г/л, эритроциты – 3,9*1012/л, лейкоциты – 26*109/л, СОЭ – 56 мм/час, эозинофилы – 1, палочкоядерные –8, сегментоядерные – 80, лимфоциты – 10, моноциты – 1. Биохимия крови – о. билирубин – 15,5 мкмоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 8,9 ммоль/л, АлАТ – 0,4 ед, креатинин – 234 мкмоль/л. Вопросы: • Оцените мочевой осадок, определите возможные приичны его изменения 333 • Поставьте предварительный диагноз • С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? • Какова дальнейшая диагностическая и лечебная тактика? 334 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний кишечника» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часов. 2. Цель занятия: научить студентов проводить диагностический поиск и дифференциальную диагностику, формулировать клинический диагноз и назначать комплексное лечение заболеваний, сопровождающихся кишечной диспепсией. 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • наборы тестов и клинические задачи по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с заболеванием кишечника (из клинических задач) • примеры результатов клинико-биохимического и инструментальных методов диагностики (из клинических задач) 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Анатомия и физиология тонкой и толстой кишки. 2. Современные представления об этиологии, механизме возникновения и морфогенезе воспалительных заболеваний кишечника. 3. синдрома Клиническая картина болезни Крона (БК), язвенного колита (ЯК), раздраженного кишечника (СРК), целиакии, ишемического, микроскопического и псевдомембранозного колитов. 4. Классификация заболеваний кишечника. 5. Диагностика, рентгенологических роль методов эндоскопических, исследования, ультразвуковых компьютерная и томография, морфологические исследования для подтверждения диагноза. 335 6. Дифференциальная диагностика и осложнения заболеваний кишечника. 7.Основные принципы лечения заболеваний кишечника. 5. Студент должен знать: 1. Общие представления о хронических болезнях кишечника клинику, осложнения ифекционной и неинфекционной этиологии. 2. Этиологию, патогенез, классификацию, болезни Крона, язвенного колита, а также синдрома раздраженного кишечника, целиакии, ишемического, псевдомембранозного колита. 3. Лабораторную и инструментальную диагностику для верификации диагноза. 4. Дифференциальную диагностику язвенного колита с болезнью Крона, другими болезнями толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез), глистными инвазиями, антибиотико- ассоциированными поражениями кишечника, псевдомембранозным колитом, раком толстой кишки, синдромом раздраженного кишечника. 5. Принципы лечения, профилактику и прогноз заболевания. 6. Студент должен уметь: 1. Владеть методами сбора анамнеза и физикального обследования больного с хроническим колитом. 2. Выделить синдромы мальабсорбции и мальдигестии. 3. Пользоваться алгоритмом диагностики БК и ЯК, СРК, целиакии, ишемического микроскопического и псевдомембранозного колитов. 4. Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его. 5. Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинического исследования. 6. Сформулировать и обосновать окончательный клинический диагноз. 336 7. Назначить лечение при болезни Крона, язвенном колите, синдроме раздраженного кишечника, целиакии, ишемическом и псевдомембранозном колитах. 8. Оказать первую врачебную помощь при инфекционной и неинфекционной диарее. 9. Оформить фрагмент истории болезни. Дифференциальная 7. Содержание занятия диагностика проводится между различными заболеваниями кишечника. Для диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК) используют Римские критерии IV. в сочетании Боли и дискомфорт в животе, которые: - проходят после акта дефекации - связаны с изменениями частоты стула (запорами, поносами или их чередованием) - связаны с изменениями консистенции стула Два или более следующих симптома на протяжении ¼ этого времени - изменения частоты стула (чаще чем 3 раза в день или реже, чем 3 раза в неделю) - изменение формы кала (жидкий, твердый) - изменения акта дефекации - императивные позывы - чувство неполного опорожнения - дополнительные потуживания, усилия - выделение слизи - метеоризм/вздутие живота Симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК. Жалобы и анамнез - немотивированная потеря массы тела - ночная симптоматика - постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ - начало в пожилом возрасте - рак толстой кишки у родственников Физикальное обследование - лихорадка - изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели: - кровь в кале - лейкоцитоз - анемия - увеличение СОЭ - изменения в биохимии крови Дифференциально-диагностические различия болезни Крона и язвенного колита. Признаки Болезнь Крона с локализацией в толстой Язвенный колит. 337 Глубина поражения стенки кишки Кровавый стул Поражение прямой кишки Патологические изменения вокруг анального отверстия Наружные и внутренние свищи Определение при пальпации живота опухолевидного образования (спаечные сращения петель). Поражение илеоцекальной области Рецидив после хирургического лечения Эндоскопические данные: - Афты - Продольные язвы - Непрерывное поражение - Микроскопия биоптатов кишки – наличие эпителиоидной (саркоидоподобной) гранулемы. кишке (гранулематозный колит). Трансмуральное поражение Может быть, но реже, чем при ЯК Редко (в 20% случаев) Характерны Воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке и в подслизистом слое Типичный признак Очень часто Бывают редко Характерны Не характерны Характерно Не характерно Очень характерно Не характерно Наблюдается часто Как правило, не бывает Типичны Типичны Редко Типичный признак Нет Не характерны Характерно Не характерно Для болезни Крона выявляются антитела к Saccharomyces cerevisiae IgG и IgA + Panca – антитела к перинуклеарному антигену гранулоцитов. Для язвенного колита обнаруживаются аутоантитела к перинуклеарным антигенам гранулоцитов (pANCA) Для целиакии характерны хроническая диарея, утомляемость, у детей – отставание в развитии, лабораторные тесты: IgA – тканевые трансглютаминазные антитела (IgA, тТГ) IgA – антиглиадиновые антитела (IgA, АГА) Антиэндомизиальные антитела. При биопсии выявляется атрофия ворсинок тонкой кишки, гипертрофия крипт, увеличение числа лимфоцитов и плазматических клеток в собственной 338 пластинке слизистой оболочки тонкой кишки. Эндоскопия с биопсией тонкого кишечника в сочетании с положительными лабораторными тестами на целиакию дают основание поставить диагноз. В пользу микроскопического колита (МК), который может существовать в трех формах: коллагенозный колит, лимфоцитарный колит и неполный микроскопический колит, свидетельствуют интермиттирующая или персистирующая, а так же ночная водянистая диарея в течение нескольких недель, возраст старше 60-70 лет, преимущественно женский пол, недержание кала, курение, сопутствующее лечение лансопрозолом, НПВС, ранитидином, тиклопидином, сопутствующая аутоиммунная патология. С целью подтверждения или опровержения диагноза МК необходима колоноскопия и биопсия толстой кишки. Характерной особенностью лимфоцитарного колита является увеличение пропорции поверхностных интраэпителиальных лимфоцитов до значений более, чем 20 (ИЭЛ) на 100 эпителиальных клеток. Когда количество ИЭЛ находится в промежутке между 10 и 20 на 100 эпителиоцитов пациенту может быть поставлен диагноз неполный микроскопический колит. Диагноз коллагенозного колита основывается на гистологическом подтверждении того, что глубина субэпителиальной коллагеновой пластинки составляет более 10 мкм. Для колоректального рака характерен пожилой возраст, примесь крови в кале, необъяснимое снижение массы тела, анемический синдром при поражении правой половины ободочной кишки, симптомы интоксикации, при локализации в левой половине ободочной кишки признаки нарушения пассажа. Для подтверждения диагноза проводится фиброколоноскопия. При лактазной недостаточности повышенное газообразование, вздутие, боли в животе, диарея связаны с употреблением молочных продуктов. Положительный дыхательный 339 водородный тест после приема лактозы, которая полностью в норме всасывается в тонкой кишке подтверждает диагноз лактазной недостаточности. Острая инфекционная диарея характеризуется острым началом, для диагностики проводится бактериологическое исследование кала, исследование на яйца глистов, простейших. Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией её проксимальных отделов дает возможность диагностировать болезнь Уиппла, целиакию, лимфому, болезнь Крона. При ишемическом колите наблюдается болевой синдром, появляющийся через 15-20 минут после еды и продолжающийся от 1-го до 3-х часов и локализующийся в левой подвздошной области, проекции селезеночного изгиба ободочной кишки. Нередко отмечаются нарушения стула, похудание больных, диспепсические кишечные расстройства, кровотечения. При колоноскопии определяются участки отечной слизистой оболочки синебагрового цвета, язвенные дефекты, стриктуры в области селезеночного изгиба ободочной кишки. При микроскопии наличие множественных макрофагов, отек, утолщение и фиброз подслизистого слоя. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет повышение количества воздуха в селезеночном углу толстой кишки. Ангиография и допплеровская ультрасонография выявляет уменьшение просвета мезентериальных артерий. Псевдомембранозный колит развивается под влиянием длительного применения антибиотиков: ампициллина, линкомицина, клиндамицина, цефалоспоринов, характерны водянистые в тяжелых случаях кровавые поносы, боли схваткообразные в животе, повышение t тела до 38С, симптомы обезвоживания, электролитные нарушения. Бактериологический анализ – выявление токсинов Clostr.difficile, при колоноскопии обнаружение бледножелтых налетов на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок. 340 Лечение ЯК и БК включает диетическое питание, препараты 5аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, антибиотики, пребиотики и пробиотики, биологическую терапию – ингибиторы ФНО-a: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб пэгол/симзия/ Показанием к оперативному вмешательству при ЯК и БК служат острые и хронические осложнения, неэффективность консервативной терапии. Лечение псевдомембранозного колита включает отмену антибактериальных средств, назначают ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза, метронидозол 500 мг внутрь или в/в в течение 7-10 дней. При ишемическом мезентериальных колите, артерий при придают атеросклеротическом значение поражении прекращению курения, диетотерапии, витаминам группы В. При болях применяют нитраты, антагонисты кальция, миотропные препараты, используют трентал, курантил, реополиглюкин. При отсутствии эффекта возможна хирургическая коррекция нарушенного кровотока. Больным с целиакией пожизненно назначают строгую аглютеновую диету с исключением продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень. Проводят мероприятия, направленные на устранения белковой, витаминной недостаточности, расстройство водно-электролитного баланса. Лечение больных СРК с преобладанием болевого синдрома и метеоризмом. 1. Bifidobacterium infantis 35624 – капсула в день 2. Спазмолитические средства (бускопан, мебеверин, тримебутин) 3. Трицеклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам) 4. Рифаксимин 400 мг 3 раза в день 5. Коррекция диеты Лечение больных СРК с преобладанием диареи 1. Диета 341 2. Лоперамид, смекта 3. Восстановление моторики, снижение висцеральной гиперчувствительности: тримедат 200 мг 3 раза в день до еды 3-4 недели 4. Мероприятия, направленные на нормализацию кишечной микрофлоры 5. Бактистатин по 1 капс. 2 раза в день – 3 недели 6. Психотропные средства (спитомин). Лечение больных СРК с преобладанием запора. 1. Диета 2. Спитомин 10 мг 2 раза в день длительно до исчезновения тревоги 3. Миотропные спазмолитики 4. Лактулоза, форлакс 5. Тримедат 6. Мероприятия, направленные на восстановление кишечной микрофлоры (эрсефурил) с последующим назначением пробиотиков. 7. Мукофальк 2 пакетика 3 раза в сутки, курс 2-4 недели 8. Резолор 1 табл. в сутки до 3-х месяцев Для лечения микроскопического колита рекомендуют будесонид 9 мг в сутки в течение 2-х месяцев. 8. Тесты для контроля: 1. Правильным является утверждение: A) болезнь Крона никогда не поражает толстую кишку; B) язвенный колит никогда не поражает тонкую кишку; C) колонэктомия является хорошим методом лечения болезни Крона; D) рак толстой кишки является редким заболеванием. 2. Симптом, наиболее характерный для язвенного колита: A) разлитая боль в животе; B) жидкий стул; 342 C) частые кровянистые испражнения; D) узловая эритема; E) боли в суставах. 3. Антибиотик, применение которого чаще других может привести к развитию псевдомембранозного колита: A) Клиндомицин; B) Эритромицин; C) Ванкомицин; D) Кларитромицин. 4. Лабораторные показатели, наиболее характерные для язвенного колита: A) гиперальбуминемия; B) повышение СОЭ; C) понижение СОЭ; D) ретикулоцитоз. 5. Заболевания, при которых биопсия слизистой оболочки тонкой кишки является ценным диагностическим методом: A) болезнь Уипла; B) глютеновая болезнь; C) склеродермия; D) болезнь Крона; E) всё перечисленное. 6. Основными клиническими симптомами язвенного колита являются все перечисленные, кроме A) кишечных кровотечений; B) болей в животе; C) поносов; D) перианальных абсцессов; E) лихорадки. 343 7. Причины обострения язвенного колита: A) прекращение поддерживающей терапии; B) беременность; C) нарушение диеты; D) интеркуррентная инфекция; E) все перечисленное. 8. Методы профилактики рецидивов язвенного колита: A) щадящая диета; B) прием сульфосалазина в дозе 1-2 г в сутки; C) ограничение физической нагрузки; D) прием седативных средств; E) ничего из перечисленного. 9. Для псевдомембранозного колита не характерно поражение правой половины толстой кишки: A) да; B) нет. 10. Типичные микроскопические изменения кишки при ишемическом колите: A) слизистая оболочка между язвами с очагами атрофии и косым расположением волокон в мышечном слое; B) некроз слизистой оболочки, дно язвенного дефекта состоит из грануляционной ткани; C) в подслизистом слое клеточная инфильтрация с наличием макрофагов, нагруженных гемосидерином; D) все изменения перечисленные типичны. 11. Область живота, в которой возникают боли при болезни Крона: A) эпигастральная; B) правое подреберье; 344 C) левое подреберье; D) нижние отделы; E) различные отделы живота. 12. Наиболее вероятный диагноз при наличии диареи, схваткообразных болей в животе, алой крови в кале: A) дизентерия; B) иерсиниоз; C) язвенный колит; D) псевдомембранозный колит; E) болезнь Крона. 13. Не характерной локализацией язвенного колита является: A) проктит и проктосигмоидит; B) левосторонний колит; C) тотальный колит; D) дуоденит; E) илеит. 14. Рентгенологический признак, не характерный для болезни Крона: A) симптом «ригидной трубки»; B) симптом «шнура»; C) чаши Клойбера; D) симптом «водопроводной трубы»; E) симптом «булыжной мостовой». 15. Эндоскопический признак, не характерный для болезни Крона: A) эрозии; B) язвы-трещины; C) раковая опухоль; D) образовавшиеся свищи; E) рубцы и участки стеноза. 345 16. Заболевание, с которым не следует дифференцировать болезнь Крона: A) язвенный колит; B) синдром раздраженного кишечника; C) дизентерия; D) бруцеллез; E) язвенная болезнь 12-п кишки. 17. При ишемическом колите практически никогда не вовлекается в процесс прямая кишка: A) да; B) нет. 18. Симптом, не характерный для тяжелой формы язвенного колита: A) тяжелая диарея (больше 8 раз в сутки); B) значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; C) лихорадка от 37 до 38 0С; D) брадикардия; E) анемия. 19. Симптом, не являющийся общим при болезни Крона и язвенном колите: A) диарея; B) артриты; C) узловая эритема; D) кишечная непроходимость; E) желтуха. 20. Причиной высокой летальности у пациентов с язвенным колитом не является: A) токсический мегаколон; B) перфорация толстой кишки; C) стриктура прямой или толстой кишки; D) профузное кишечное кровотечение; 346 E) рак толстой кишки. 9. Ситуационные задачи Задача 1. К врачу обратилась женщина Б., 33 года, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка и левой части живота, возникающие через 3 часа после еды, вздутие и сильное урчание в животе, обильный жидкий стул до 4 раз в день, слабость, повышенную утомляемость, похудение. Вышеперечисленные симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи. Объективно: Т тела - 37,4 0С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. В углах рта определяются «заеды». Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и сердца патологии нет. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. При осмотре окулистом выявлен иридоциклит. На фиброколоноскопии: гиперемия, отек, отсутствие слизистого рисунка, микроабсцессы, мелкоточечные геморрагии. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Задача 2. Мужчина Ф., 36 лет. При обращении в поликлинику предъявляет жалобы на неоформленный стул с примесью крови до 12 раз в сутки, схваткообразные боли внизу живота перед дефекацией, похудение на 8 кг за 3,5 месяца. Из анамнеза наличие примеси крови в кале и неоформленный стул в течение 3,5 месяцев. 347 Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил. Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных вредностей нет. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7 °С. Кожные покровы бледные, влажные. Рост – 175 см, вес – 58 кг. В лёгких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации – ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС – 98 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в левой фланговой и левой подвздошной области. Печень по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 6×4 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ крови: эритроциты – 2,7×1012, Hb - 108 г/л, цветовой показатель – 0,6, тромбоциты – 270×1012, лейкоциты – 7,0×109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты – 5%, СОЭ – 22 мм/ч. Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейкоциты – 10-15 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения. Фиброколоноскопия: слизистая нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые фибрином. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 348 4. Препараты каких групп показаны для лечения пациента в данной ситуации? Обоснуйте свой выбор. 5. Через 2 недели терапии отмечено уменьшение частоты стула до 2 раз в сутки, нет примесей крови в кале. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Задача 3. Больной С., 30 лет, программист, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах живота ближе к левому флангу, возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся сразу после опорожнения кишечника, длящиеся около 30-40 минут, разжиженный стул с примесью слизи и небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в том числе, в ночное время, ложные позывы на дефекацию с выделением из прямой кишки только слизи с примесью алой крови, ощущение урчания, бурления в животе в течение дня, снижение веса на 6 кг за прошедшие 4 месяца. Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на юг в летнее время и связал указанный симптом с особенностями питания (употребление больших количеств овощей и фруктов). Диарея сохранялась, прогрессировала и после возвращения из отпуска. Самостоятельно принимал смекту, мезим с незначительным и нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови, затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал прием но-шпы. По совету родственницы 2 недели назад в течение 5 дней принимал левомицетин по 3 таблетки в день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то инфекционное заболевание кишечника и опасался госпитализации в инфекционное отделение, предпочитая лечиться 349 самостоятельно. В прошлом в период студенчества имели место неоднократные эпизоды жидкого стула, появление которых пациент связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило, самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств. При осмотре: состояние удовлетворительное, t – 36,8 °С, рост - 178 см, вес - 61 кг, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 мин. АД – 120/85 мм рт.ст. Язык умеренно диффузно обложен сероватым налётом, влажный. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность по левому флангу живота, при глубокой пальпации отчетливая болезненность в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная, плотноэластическая, болезненная сигмовидная кишка; остальные отделы толстой кишки безболезненны. Пальпация эпигастральной и подрёберных областей безболезненна Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезёнки по Курлову: 10х8х7 см и 6×4 см, соответственно. Край печени не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. В анализах: эритроциты = 3,02 ×1012/л, Hb = 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC– 300 g/l, лейкоциты = 12,6×109/л. СОЭ = 38 мм/час. Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал внутриклеточный в небольшом количестве, лейкоциты до 30-40 в поле зрения, эритроциты в значительном количестве, слизь в большом количестве. Фекальный кальпротектин 532 мкг/г. Общий белок сыворотки 62,3 г/л, альбумины – 49,3%, глобулины 50,7%, СРП – 95 мг/л. Ректороманоскопия без подготовки: аппарат введен до 18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отёчна, выраженная 350 контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью, и жидкие каловые массы в небольшом количестве. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту? 4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов. Задача 4. Больной Б., 28 лет, военнослужащий, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоят выраженная слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6 °С ежедневно, особенно к вечеру. Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38,0 °С. Доставлен в приёмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию. При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отёчной рыхлой стенкой, увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменён. Произведена аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5 °С, на фоне введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. 351 Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 кг массы тела. Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные: Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты 3,2×1012/л, лейкоциты - 12,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%. Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: альфа1 - 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306). RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая и сигмовидная кишки, слизистая на всем протяжении без патологических изменений. 352 Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и восходящей кишках. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Каков прогноз при данном заболевании? Задача 5. Больной П. 30 лет, жалуется на резкие боли в правой подвздошной области, возникшие остро в предшествовавший день после обильного приема пищи за праздничным столом. Также беспокоит тошнота, урчание в животе, неустойчивый стул, повышение температуры до 37,3 С. При пальпации живота выявляется умеренная локальная болезненность, а также плотное опухолевидное образование в этой области. При обследовании в анальной области диагностирован параректальный свищ. При ФКС обнаружены множественные афтоидные язвы, диффузно расположенные на гиперемированной слизистой оболочке подвздошной кишки. Вопросы: 1. Назовите предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Назовите дополнительные методы обследования. 353 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 354 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика желтух. Доброкачественные гипербилирубинемии (пигментные гепатозы)» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: научить студентов проводить диагностический поиск, дифференциальную диагностику, правильной трактовке результатов дополнительных методов исследования, формулировать клинический диагноз и назначать комплексное лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом желтухи. 3. Оснащение занятия: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с заболеваниями, сопровождающимися синдромом желтухи (из клинических задач) • набор данных лабораторных и нструментальных методов обследования • наборы тестовых заданий и ситуационных задач. 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей. 2. Методы обследования больных. 3. Классификация желтух. 4. Диагностические критерии надпеченочной, печеночной и подпеченочной желтух, функциональной гипербилирубинемии. 5. Дифференциальная диагностика между различными видами желтух. 6. Лечение заболеваний с синдромом желтухи. 7. Механизм развития пигментных гепатозов. 355 5. Студент должен знать: 1. Определение желтух. 2. Обмен билирубина. 3. Клиническую классификацию желтух. 4. Основные причины гипербилирубинемий. 5. Методы лабораторно-инструментальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием желтухи. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики желтух. 7. Принципы лечения заболеваний, сопровождающихся развитием желтухи. 6. Студент должен уметь: 1. Владеть методами сбора анамнеза и физикального обследования больных. 2. Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований. 3. Пользоваться алгоритмом диагностики желтух. 4. Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его. 5. Сформулировать и обосновать окончательный клинический диагноз. 6. Назначить лечение. 7. Содержание занятия Классификация желтух: 1. Надпеченочные желтухи. 2. Печеночные желтухи. 3. Подпеченочные желтухи. При надпеченочной желтухе первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция билирубина и недостаточный захват его печенью. 356 При печеночной желтухе патологический процесс локализуется в гепатоцитах, холангиолах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени. При подпеченочной желтухе патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцидов (таб. 1). Таблица 1 Причины желтух Типы желтух Надпеченочная Гемоглобинопатия Ферментопатия Нарушение строения эритроцитов Неэффективный эритропоэз Лекарственные препараты и другие химические соединения Инфекции Несовместимость крови и резус-фактора Травма форменных элементов крови (разрушение) Аутоимунные приобретенные заболевания Злокачественные новообразования Печеночная Инфекция, интоксикация, лекарства Нарушение конъюгации билирубина, непрямая фракция Нарушение экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия (внутриклеточный холестаз) Повреждение клеток печени (некрозы, дистрофия), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции. Причинно-следственные связи Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция Серпевидно-клеточная анемия Дефицит глюкозо-6-фосфатдегирогиназы Сфероцитоз Сидеробластная и В12- дефицитная анемия Допегит, алкоголь Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис Переливание крови Искусственные клапаны сердца, переохлаждения Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты Лейкозы Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция Постгепатическая гипербилирубинемия Синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, гепатиты Синдромы Дабина-Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) доброкачественная желтуха беременных Гемохроматоз. Дефицит α1-антитрипсина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты (острые, хронические). Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени (первичный, метастический). Абсцессы печени. 357 Нарушение оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутриклеточный холестаз) Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты Нарушение оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха) Восходящий холангит Холедохолитиаз Доброкачественная структура желчного протока Рак желчного протока, в т.ч. дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы. Подпеченочная Инфекционные заболевания Желчнокаменная болезнь Травма Злокачественные образования Основные диагностические критерии надпеченочной желтухи: • желтушность склер и кожи умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок; одновременно имеется бледность кожи (из-за анемии); физикальное исследование: увеличение печени, как правило, незначительное; значительное увеличение селезенки • ОАК: анемия различной степени выраженности; выраженный ретикулоцитоз в периферической крови; • Снижение осмотической стойкости эритроцитов; • БАК: функциональные пробы печени (содержание в крови АсАТ, АлАТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальные; гипербилирубинемия редко превышает 85,5 мкмоль/л, преобладает непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билирубин; • ОАМ: в моче резко увеличено содержание уробилина. Отсутствует билирубин; • Копрограмма: плейохромия (резкое окрашивание в темный цвет) кала за счет большого количества стеркобилина; Инструментальное исследование: 1. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей: выявляет камни; 2. Пункционная биопсия обнаруживает вторичный гемосидероз печени; 358 3. Радиоизотопное исследование (продолжительность жизни эритроцитов укорочена (по данным исследований с 51 Cr)). Печеночная (паренхиматозная) желтуха В основе печеночной желтухи лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени, а также его регургитация (обратное поступление в кровь). В настоящее время в зависимости от уровня, на котором происходит нарушение метаболизма и транспорта билирубина печеночную желтуху подразделяют на гепатоцеллюлярную гепатоцеллюлярную – и постгепатоцеллюлярную, дополнительно на а премикросомальную, микросомальную и постмикросомальную. Постгепатоцеллюлярная печеночная желтуха наблюдается при внутрипеченочном холестазе. Ее первичное патогенетическое звено – возврат связанного билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных ходов. Основные диагностические критерии печеночной (паренхиматозной) желтухи: • желтуха имеет красноватый оттенок; • может отмечаться кожный зуд и обнаруживаться следы расчесов на • нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени) имеются коже; малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминово-красные губы); • признаки портальной гипертензии; • при физикальном исследовании: увеличение печени; увеличение селезенки (не всегда); • ОАК: может быть умеренно выраженная анемия; отсутствуют признаки гемолиза; 359 • БАК: содержание билирубина в крови увеличено, в основном, за счет конъюгированного (прямого) билирубина; выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз); • ОАМ: на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он исчезает; уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и вновь исчезает; • Инструментальная диагностика: пункционная биопсия печени и лапаскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени. Особенности постгепатоцелллюлярной печеночной желтухи (внутрипеченочного холестаза): • Интенсивная желтуха; • Упорный кожный зуд; • Часто ксантелазмы, ксантомы; • Ахолия кала; • БАК: (синдром холестаза: ЩФ, γ- ГТП, 5-нуклеотидазы, холестерина, β-ЛП, желчных кислот, меди); гипербилирубинемия в основном за счет прямого (конъюгированного) билирубина; • отсутствие уробилина в моче; • Инструментальная диагностика: стаз желчи во внутрипеченочных желчных ходах по данным пункционной биопсии. Подпеченочная (механическая) желтуха В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Причины подпеченочной желтухи: 360 • опухоль, обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием); • сдавление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенный лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит); • сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками; • атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей; • обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах. Диагностические критерии подпеченочной (механической) желтухи: 1. Наиболее часто встречается у лиц старше сорока лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (≈40%) или вследствие желчнокаменной болезни (≈30-40%). 2. Желтуха зеленоватого оттенка. 3. Развитию желтухи часто предшествует болевой синдром. 4. Отсутствие аппетита. 5. Снижение массы тела. 6. Повышение температуры тела. 7. Резко выраженный кожный зуд. 8. Потемнение мочи, обесцвечивание кала (ахолия). 9. При физикальном исследовании отмечается значительное увеличение печени, нередко выявляется симптом Курвуазье. 10. Лабораторная диагностика: • гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина; 361 • синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночно- специфических ферментов, альдолазы) – в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе; • синдром холестаза: повышение в крови ЩФ, γ- ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы; • Уробилин в моче отсутствует; • Стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала); 11. Инструментальная диагностика: • УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и ЭРПХГ выявляет камни в желчевыводящих путях, опухоли панкреатодуоденальной зоны, расширение общего желчного протока и внутрипеченочных желчных протоков. 12. Лабораторная диагностика желтух должна включать исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, иммунологическое обследование – определение АМА, АГМ, АNА, ДКМ (антитела к печеночно-почечным микросомам), антитела к растворимому печеночному антигену SLA/LP. При аутоиммунном гепатите и первичном билиарном циррозе печени определение раково- эмбрионального антигена (РЭА) при подозрении на метастазы рака толстой кишки в печень, определение уровня железа и ферритина в сыворотке для диагностики гемохроматоза, определение уровня церулоплазмина для диагностики болезни Вильсона. Лечение определяется причиной развития желтухи. Функциональные гипербилирубинемии Доброкачественные (функциональные) гипербилирубинемии (пигментные гепатозы) – заболевания, связанные с наследственными нарушениями обмена билирубина (энзимопатиями), проявляющиеся хронической и перемежающиеся желтухой без выраженного первичного изменения структуры и функции печени 362 без явных признаков гемолиза (кроме первичной гипербилирубинемии) и холестаза (кроме синдрома Байлера). Частота различных вариантов составляет 3-15% в различных странах. К функциональным гипербилирубинемиям относят: • Синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типов; • Синдром Жильбера; • Синдром Мейленграхта; • Синдром Дабина-Джонсона; • Синдром Ротора; • Синдром Люси-Дрисколл; • Синдром Аагенеса; • Синдром Байлера; • Первичную гипербилирубинемию Диагностика функциональных гипербилирубинемий зачастую вызывает сложности практического врача. Обычно пациенты с наследственными особенностями билирубина длительно лечатся по поводу необоснованно и неправильно диагностированных хронического гепатита и гемолитической желтухи. Прогноз большинства функциональных гипербилирубинемий благоприятен (исключение составляют синдромы Криглера-Найяра 1 типа, Байлера). Дифференциальная диагностика функциональных гипербилирубинемий Синдром исследования КриглераНайяра 1-го типа (по А.С. Кузнецову с соавт., 2001г.) Клинические Тип Патогенез проявления Манифестация в первые часы, АутосомноОтсутствие ядерная желтуха рецессивный УДФГТ тяжелого течения, билирубиновая Лечение Фототерапия, трансплантация печени 363 КриглераНайяра 2-го типа Жильбера ДабинаДжонсона Ротора Аутосомнорецессивный Аутосомнодоминантный Аутосомнодоминантный Аутосомнодоминантный Люси-Дрисколл Неизвестен Аагенеса Аутосомнорецессивный Снижение активности УДФГТ Снижение активности УДФГТ, нарушение захвата билирубина гепатоцитом Нарушение транспорта билирубина в гепатоцит и из него Тот же, что при синдроме ДабинаДжонсона, и нарушение конъюгации билирубина Наличие ингибитора УДФГТ в молоке матери энцефалопатия. Билирубин >200 мкмоль/л Манифестация в первые часы, ядерная желтуха средней степени тяжести, билирубиновая энцефалопатия. Билирубин <200 мкмоль/л Чаще у мальчиков, манифестация в возрасте от 7 до 30 лет. Интермиттирующая иктеричность склер и кожи, редко диспепсия, астенизация Чаще у мужчин в возрасте 25-30 лет. Желтуха, боли в правом подреберье, увеличение печени и селезенки Чаще у мальчиков в пубертатном периоде. Желтуха, диспепсия, боли в правом подреберье У детей первых дней жизни, находящихся на грудном вскармливании. Билирубиновая энцефалопатия Манифестация в неонатальном Гиперплазия периоде. лимфатических Интермиттирующее сосудов печени с течение желтухи. развитием Могут быть холестаза дегенеративные изменения ЦНС Фенобарбитал, фототерапия Фенобарбитал Нет Нет Отказ от грудного вскармливания Нет 364 Байлера Неизвестен Манифестация в Перипортальный первые недели фиброз с жизни. Выраженная нарушением желтуха. Билирубин оттока желчи до 300 мкмоль/л Нет 8. Тесты для контроля: 1. Какие показатели крови имеют диагностическое значение при печеночной желтухе: A) общий билирубин; B) АлАТ (аланинаминотрасфераза); C) щелочная фосфатаза; D) протромбиновое время; E) все перечисленные. 2. Какой показатель крови не имеет диагностического значения при подпеченочной (механической) желтухе: A) прямой (связанный) билирубин; B) альбумин; C) щелочная фосфатаза; D) ГГТП (γ-глутамилтрасфераза); E) АлАТ (аланинаминотрансфераза). 3. Какие показатели характерны для развития надпочечной желтухи, кроме: A) гемоглобинопатии; B) рак головки поджелудочной железы; C) нарушение строения эритроцитов; D) неэффективный эритропоэз; E) ферментопатии. 4. Какое из указанных патологических состояний не является причиной развития паренхиматозной желтухи: 365 A) функциональная гипербилирубинемия; B) первичный рак печени; C) первичный билиарный цирроз; D) доброкачественная желтуха беременных; E) рак головки поджелудочной железы. 5. Какое из патологических состояний способно привести к развитию подпеченочной желтухи: A) опухоль дуоденального сосочка; B) синдром Жильбера; C) хронический вирусный гепатит С; D) приобретенные аутоиммунные заболевания; E) доброкачественная желтуха беременных. 6. Какой клинико-лабораторный синдром не укладывается в картину функциональной гипербилирубинемии: A) синдром Жильбера; B) синдром Ротора; C) синдром Иценко-Кушинга; D) синдром Дабина-Джонсона; E) синдром Мейленграхта. 7. Для клиники синдрома Дабина-Джонсона не характерно: A) наличие постоянной желтухи; B) наличие болей в правом подреберье по типу желчных колик; C) наличие субфебрилитета; D) наличие плотной бугристой печени, определяемой пальпаторно; E) наличие гепатомегалии или гепатоспленомегалии. 8. Для диагностики синдрома Жильбера используются все указанные пробы, кроме: A) пробы с никотиновой кислотой; 366 B) пробы с голоданием; C) пробы с физической нагрузкой; D) пробы с фенобарбиталом; E) пробы с рифампицином. 9. Развитие синдрома Жильбера связано: A) с недостаточностью белков-лигандов, отвечающих за перенос билирубина к микросомам; B) с дефицитом фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей перенос глюкуроновой кислоты к билирубину; C) с недостаточностью билитранслоказы, отвечающей за захват билирубина крови и его транспорт в гепатоцит; D) со всеми вышеуказанными факторами. 10. Для первичного рака печени не характерно: A) развитие эпизодов спонтанной гипогликемии; B) развитие стойкой интенсивной желтухи, сопровождающейся кожным зудом; C) развитие асцита, рефрактерного к терапии; D) наличие высокой лихорадки с ознобами; E) наличие в крови гипербилирубинемии с преимущественным увеличением неконъюгированной фракции. 11. Какая из нижеперечисленных желтух не сопровождается неконъюгированной гипербилирубинемией: A) паренхиматозная; B) гемолитическая; C) синдром Жильбера; D) синдром Криглера-Найяра. 12. Какие из перечисленных изменений в биохимическом анализе крови характерны для механической желтухи: 367 A) неконъюгированная гипербилирубинемия, увеличение АЛТ, АСТ; B) конъюгированная гипербилирубинемия, резкое увеличение АЛТ, АСТ; C) неконъюгированная гипербилирубинемия, увеличение щелочной фосфатазы; D) неконъюгированная гипербилирубинемия; E) все перечисленное. 13. Какие из перечисленных биохимических изменений характерны для синдрома Жильбера: A) конъюгированная гипербилирубинемия, увеличение АЛТ, АСТ; B) конъюгированная гипербилирубинемия; C) неконъюгированная гипербилирубинемия; D) неконъюгированная гипербилирубинемия, увеличение щелочной фосфатазы. 14. Гемолитические желтухи проявляются: A) конъюгированной гипербилирубинемией, увеличением АЛТ, АСТ, ЛДГ; B) неконъюгированной гипербилирубинемией, увеличением АЛТ, АСТ, ЛДГ; C) неконъюгированной гипербилирубинемией; D) конъюгированной гипербилирубинемией; E) ни одним из перечисленных. 15. Паренхиматозная желтуха не наблюдается при: A) вирусном гепатите; B) раке печени; C) болезни Минковского-Шоффара; D) циррозе печени; E) при всех перечисленных заболеваниях. 16. Для какого вида блока характерен синдром Курвуазье: 368 A) надпеченочного; B) печеночного; C) подпеченочного. 17. Для какого из перечисленных синдромов характерен кожный зуд, увеличение конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина: A) печеночно-клеточной желтухи; B) внутрипеченочного холестаза; C) синдром Жильбера; D) синдром Криглера-Найяра; E) гемолитической желтухи. 18. В диагностике какого заболевания имеет значение увеличение уровня альфа-фетопротеина: A) хронического гепатита; B) эхинококкоза печени; C) гепатоцеллюлярного рака; D) острого вирусного гепатита; E) всех перечисленных заболеваний. 19. Гектическая лихорадка у больного с гепатомегалией, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом лейкоформулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов указывает на вероятность: A) острого вирусного гепатита; B) хронического гепатита; C) абсцесса печени; D) холестатического гепатита; E) цирроза; F) рака печени; G) всех перечисленных заболеваний; H) ни одного из перечисленных заболеваний. 369 20. Куполообразное увеличение печени, аллергические реакции, субфебрилитет наиболее характерен для: A) цирроза печени; B) первичного рака печени; C) активного гепатита; D) эхинококкоза печени. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Мужчина Б., 50 лет, обратился к терапевту с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, отрыжку воздухом, тошноту, снижение аппетита, похудение и периодически возникающий кожный зуд. Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в сутки) в течение 20 лет. Пять лет назад появились боли ноющего характера в области правого подреберья, повышенная утомляемость, тошнота, кожный зуд, усиливающийся в вечернее время. За медицинской помощью пациент не обращался. Периодически принимал антигистаминные препараты, баралгин, креон по 25000 Ед. два раза в сутки. Эффекта от принимаемых препаратов не было. Настоящее обострение в течение последних двух недель, когда после употребления алкоголя появились слабость, почти постоянные тупые боли в области правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий не было. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 175 см, вес 79 кг. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются телеангиэктазии на лице, груди, спине, плечах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 69 в 1 мин; АД - 125/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот 370 мягкий, при поверхностной пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 9(+3)×8×7 см. При глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность. Селезёнка не пальпируется. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Результаты исследований: Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×10¹²/л; лейкоциты – 6,5× 109/л; нейтрофилы сегментоядерные – 63%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 29%; моноциты – 4%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; Нb – 147 г/л; тромбоциты – 218×109/л; СОЭ – 20 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин – 27 мкмоль/л; непрямой билирубин – 24,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,5 мкмоль/л; АЛТ – 215 ед/л; АСТ – 218 ед/л; ГГТП – 89 ед/л; ЩФ –279 ед/л; ТГ – 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,9 ммоль/л; ХСЛПВП – 1,4 ммоль/л; глюкоза –5,1 ммоль/л; креатинин – 65 мкмоль/л; мочевина – 2,9 ммоль/л; альбумин – 44 г/л; общий белок – 72,5 г/л; альфа-1-глобулины – 3,3 г/л; альфа-2-глобулины – 5,7 г/л; бета-глобулины – 7,2 г/л; γ-глобулины – 12,5 г/л; альфа-фетопротеин – 3,1 ед/л; ферритин – 55 мкг/л; трансферрин – 2,7 г/л; калий– 3,7 ммоль/л; Na– 139,5 ммоль/л; железо – 22,5 мкмоль/л; амилаза – 45 ед/л; ХС – 5,4 ммоль/л. ПТИ – 86%. Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркёры гепатитов В, С): НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); антиНВсIgМ (-); анти-HCV – отриц. Эластометрия печени: определена стадия F2 (по шкале МETAVIR), умеренный фиброз. Кал на скрытую кровь – отриц. Рентгенологическое исследование лёгких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений. Общий анализ мочи: в пределах нормы. 371 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назначение лечение. Ззадача 2. Пациентка А., 30 лет, на приеме терапевта жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд и повышение температуры тела до 37,7 °С. Пациентка считает себя больной в течение нескольких лет, когда впервые появилась слабость, стала нарастать утомляемость, снижаться работоспособности. В течение года беспокоят тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, нарушение менструальной функции. Периодически отмечала боли в коленных суставах, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Объективное обследование: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Питание пониженное (рост – 176 см, вес – 56 кг). Кожные покровы со следами расчесов, лицо и ладони гиперемированы. Склеры иктеричны, на лице, груди и шее – сосудистые звездочки, на голенях – мелкие геморрагические высыпания. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 86 ударов в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 372 12 Общий анализ крови: эритроциты 3,9×10 /л, гемоглобин – 122 г/л, 9 лейкоциты 6,3×10 /л, СОЭ - 55 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин - 120,0 мкмоль/л (прямой - 88,0 мкмоль/л, непрямой - 32,0 мкмоль/л), холестерин - 7,9 ммоль/л, альбумины - 36%, γ- глобулины - до 3 верхней границы нормы (ВГН), повышение АЛТ - до 7 ВГН, АСТ – до 6 ВГН, щелочная фосфатаза – до 2 ВГН, глюкоза - 5,5 ммоль/л, сывороточное железо - 25 мкмоль/л, LE-клетки в низком титре, тканевые антитела к гладкой мускулатуре (SMA) - 1 : 160. Маркеры вирусных гепатитов В, С и D отрицательные. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз? 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Обоснуйте назначение лечения данной пациентки. Задача 3. Больной 18 лет. Со слов матери страдает желтухой с раннего детства, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин-32,1 ммоль/л, непрямой-28,5 ммоль/л, АсАТ-0,32 ммоль/л, АЛТ-0,40 ммоль/л. Вопросы: 1) Сформулируйте предварительный диагноз. 2) Как объяснить появление желтухи? 3) Какую другую желтуху следует исключить? 373 4) Тактика лечения? Задача 4. Женщина С., 48 лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. В течение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных, межфаланговых суставов, выпадение зубов, определяются ксантелазмы и темно-коричневая пигментация ногтей. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка - 16×12 см. Анализ крови: связанный билирубин – 144 нмоль/л, свободный – 57 мкмоль/л, АсАТ – 216 нмоль/л, АлАТ – 283 нмоль/л, ЩФ – 222мкмоль/л, холестерин – 9,1 ммоль/л, протромбин – 65%, γ-глобулины – 22%, АМА в титре 1:80. Вопросы: 1) Какой ведущий синдром у данной больной? 2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 3) Сформулируйте предварительный диагноз. 4) Что может способствовать развитию заболевания? Задача 5. Больная А., 48 лет, жалуется на зуд кожи, нарушения менструального цикла, желтушность кожных покровов, снижение аппетита, похудение, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Считает себя больной в течении 4 лет. Лечилась у дерматолога по поводу нейродермита и у гинеколога по поводу климактерической дисфункции яичников. При обследовании выявлены субиктеричность склер, пигментные пятна и множественные следы расчёсов на коже туловища. В лёгких дыхание 374 везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 78 ударов в минуту. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 7 см, край плотный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Дизурии нет. Сиптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 87,5 мкмоль/л, щелочная фосфотаза – 413 Ед/л, ГГТП – 62 Ед/л. В общем анализе крови: СОЭ – 25 мм/час. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3. Какое лечение следует назначить пациентке? 375 Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Дифференциальная диагностика при синдроме «острого живота» в практике терапевта» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: систематизировать и углубить знания и умения по общим принципам диагностики, дифференциальной диагностики, клиническим проявлениям желудочно-кишечных кровотечений и синдрому «острого живота», с акцентом на алгоритмах оказания медицинской помощи при острой патологии органов брюшной полости. 3. Оснащение занятия: • презентация, таблицы и схемы по теме занятия • рентгенограммы и УЗИ органов грудной и брюшной полости, ЭКГ, результаты общего анализа крови, биохимических исследований, данные ФГДС, ФКС- исследований • наборы тестов для контроля усвоения полученных знаний и умений • ситуационные задачи. 4. Контрольные вопросы: 1. Классификация желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). 2. Причины гастродуоденальных и кишечных кровотечений. Особенности сбора анамнеза и клинического осмотра при ЖКК. Определение степени тяжести кровопотери. 3. Клинико-лабораторные проявления ЖКК. Методы лабораторной диагностики скрытых ЖКК. Диагностика и дифференциальная диагностика ЖКК. 4. Роль эндоскопии в диагностике и лечении ЖКК. Показания к экстренной и плановой эндоскопической диагностике при ЖКК. 376 5. Принципы консервативного лечения при желудочно-кишечных кровотечениях. Терапевтический прогноз. 6. Определение понятия «острый живот». Классификация заболеваний, приводящих к развитию острого живота. Основные симптомы «острого живота». Понятие о соматической и висцеральной боли: механизм возникновения и причины. 7. Методы физикального исследования больных с «острым животом». Инструментальные и лабораторные методы исследования при подозрении на «острый живот». Часто встречающиеся ошибки при диагностике состояния «острого живота». Дифференциальная диагностика. 8. Лечебная тактика на догоспитальном этапе и в стационаре у больных с «острым животом». 5. Студент должен знать: 1. Классификацию ЖКК кровотечений в зависимости от уровня локализации источника кровотечения, наиболее частые причины ЖКК. 2. Диагностику и дифференциальную диагностику ЖКК в зависимости от локализации источника кровотечения. 3. Клинико-лабораторные проявления ЖКК. Диагностическую ценность лабораторных и инструментальных методов исследования (анализ гемограмм, серологических, иммунологических, биохимических, морфологических, генетических исследований, копрограммы, эндоскопических, ультразвуковых и лучевых методов диагностики). 4. Основные причины и симптоматику «острого живота». 5. Дифференциальную диагностику «острого живота» и псевдоабдоминального синдрома. 6. Дополнительные методы исследования при подозрении на синдром «острого живота». 7. Причины диагностических ошибок у больных с синдромом «острого 377 живота». 8. Тактика врача (терапевта) на догоспитальном этапе и в стационаре по отношению к больным с подозрением на «острый живот». 6. Студент должен уметь: 1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез жизни и заболевания с соблюдением деонтологических и этических норм у пациентов с проявлениями ЖКК и симптомами «острого живота». 2. Проводить объективное обследование пациента с ЖКК и симтомами «острого живота», оценивать общее состояние, выявлять и описывать характер изменений со стороны органов и систем. 3. Составлять план обследования пациента при острой патологии органов брюшной полости, определять диагностическую ценность, достоинства и недостатки методов с учетом принципов доказательной медицины. 4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с клинико-анамнестическими особенностями заболевания. 5. Поставить диагноз согласно классификации и проводить дифференциальную диагностику. 6. Определять тактику ведения и лечения больного, в том числе диетотерапию, после постановки клинического диагноза, составлять план диспансерного наблюдения и реабилитации. 7. Содержание занятия Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, 378 например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость. Никогда не надо недооценивать ЖКК, так как они относятся к самым опасным хирургическим заболеваниям. Уровень смертности в среднем колеблется от 5 до 15 %, достигая 35–50% при тяжелых кровотечениях, а также при рецидивах. По локализации источника ЖКК делят на кровотечения из верхних (проксимальнее связки Трейца) и из нижних отделов ЖКТ. Последние могут располагаться в тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана) и толстой кишке (дистальнее илеоцекального клапана). В отдельную группу выделяют ректальное кровотечение. Если источник не идентифицирован, кровотечение рассматривают как с неуточненным источником. В зависимости от источника и характера изменения слизистой кровотечения из верхних отделов подразделяются на язвенные и не язвенные. Язвенные кровотечения — осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Причинами не язвенных ЖКК чаще являются: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагический, эрозивный гастродуоденит, острые (симптоматические) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори–Вейса, опухоли желудка и пищевода, синдром Делафуа. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 1. По локализации: - Из верхних отделов ЖКТ — до связки Трейтца (пищевод, желудок, 12-перстная кишка). - Из нижних отделов ЖКТ — ниже связки Трейтца (тощая и под- вздошная кишка, толстая и прямая кишка). 2. По этиологии: 379 Язвенные (из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки): — кровотечение из острой язвы; — кровотечение из хронической язвы; 3. По локализации язвенные кровотечения разделяются на: • Язвы желудка (кардиальные, тела, антрального отдела, пилорического канала; малой, большой кривизны; передней, задней стенки). • Язвы 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарная, нисходящего отдела; передней, задней, верхней, нижней стенки). • Неязвенные: — синдром Меллори — Вейсса; — варикозное расширение вен пищевода и кардии; — эрозивный геморрагический гастрит, эзофагит; — доброкачественные и злокачественные опухоли с распадом; — болезни сосудов (острая эрозия Дьелафуа, болезнь Рандю — Вебера — Ослера); — болезни крови (Шенлейн — Геноха, гемофилия и т. д.); — дивертикулы пищевода и 12-перстной кишки. 4. По характеру кровотечения: • Продолжающееся (струйное (профузное), ламинарное, капиллярное). • Остановившееся (состоявшееся): — с высоким риском рецидива; — с низким риском рецидива. 5. По степени тяжести (величине кровопотери): ¾ легкая; ¾ средняя; ¾ тяжелая. Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта приведены в таблице 1 (по В. С. Савельеву, 2006). 380 Таблица 1 — Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта Причины Частота I. Язвенные кровотечения 44–49 % 1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 42–46 % 2. Рецидивные язвы после операций на желудке 2–3 % II. Неязвенные кровотечения 51–56 % IIа. Заболевания пищевода, желудка и 12-перстной кишки: 49–53% 1. Острые язвы 12–15 % 2. Эрозивные поражения слизистой оболочки 7–18 % 3. Синдром Меллори — Вейсса 8–11 % 4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные) 4–7 % 5. Варикозно расширенные вены 9–17 % 6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы Менее 0,1 пищевода % 7. Ожоги, механические травмы, инородные тела 0,1–0,5 % 8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических и 1,2–1,8 % эндоско-пических операций) IIб. Заболевания печени, желчевыводящих путей и 0,3–0,5 % поджелудочной железы (травма, опухоли, кисты). IIв. Заболевания кровеносных сосудов (синдром Дьелафуа, 0,1–1,4 % аневризма аорты, гемангиомы, телеангиэктазии) IIг. Заболевания крови (гемофилия, лейкозы, болезнь 0,3–0,9 % Верльгофа, бо-лезнь Шенлейн — Геноха) IIд. Системные и другие заболевания (уремия, амилоидоз). 0,6–1,1 % КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 381 Клиника ЖКК из верхних отделов ЖКК складывается из местной и общей симптоматики. К местным симптомам относят гематемезис и мелену, причем мелена является более постоянным проявлением ЖКК. Гематемезис (кровавая рвота) — выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови. Мелена (черный, дегтеобразный стул) — выделение измененной крови с каловыми массами (при объеме кровопотери свыше 100 мл). При массивном кровотечении стул может быть темно-вишневым ввиду быстрого продвижения крови по кишечнику (кровь в просвете кишки стимулирует перистальтику). Милена обычно возникает при кровотечении проксимальнее связки Трейтца, но может происходить и из восходящей толстой кишки, а также при кровотечениях из верхних отделов при медленном пассаже. Гематохезия — наличие неизмененной крови в кале, при этом ее цвет и количество будет зависеть от характера заболевания. Считается, чем ярче выделяющаяся при дефекации кровь, тем дистальнее расположен источник. При его локализации проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки кровь, как правило, перемешана с каловыми массами. Дивертикул Меккеля, кровоточащие опухоли и полипы подвздошной кишки, а также высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле. При массивном кровотечении формирование мелены не происходит, а из прямой кишки может выделяться малоизмененная алая или «вишневая» кровь. Прожилки алой крови в кале обычно наблюдаются при поражении сигмовидной кишки. При кровотечениях вследствие поражения перианальной зоны (геморрой, анальные трещины) выделяющаяся кровь в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза, обычно не смешана с калом. 382 Несформированные каловые массы, перемешанные с жидкой кровью разного цвета, нередко с примесью слизи, свидетельствуют о воспалительном поражении слизистой, которое может сопровождать неинфекционные (болезнь Крона, язвенный колит, аллергический колит и другие) и инфекционные колиты. При инвагинации кишечника в первые часы заболевания стул может быть самостоятельный и без патологических примесей. Через 3–6 часов от начала заболевания у пациента появляется стул с примесью темной крови без каловых масс и с примесью слизи. Иногда выделения из прямой кишки выглядят как кровянистая желеобразная масса (стул по типу «малинового желе»). Общие симптомы кровопотери — бледность кожных покровов, слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тремор рук, холодный пот, сухость во рту, тахикардия, слабый пульс, снижение АД. При острой массивной кровопотере наблюдаются спутанное сознание коллапс, шок. При язвенной болезни кровотечение возникает в период обострения. Предвестником кровотечения может служить усиление болевого синдрома. После начала кровотечения наблюдается исчезновение болей, так как кровь нейтрализует соляную кислоту. Боли, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки. Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него характерны для геморроя или трещины заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазиях. Необходимо помнить о наличии ложных гастроинтестинальных кровотечений при употреблении продуктов, лекарственных средств и других субстанций, которые изменяют цвет кала, что пациентами ошибочно может восприниматься как проявление гастроинтестинальных кровотечений. К ним 383 относятся препараты железа, висмута, активированный уголь, лакрица и лакричные конфеты, черника, шпинат, свекла, кровяная колбаса, а также как проявления геофагии при поедании земли, грязи, глины и т. д. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ Для ориентировочной оценки степени тяжести кровопотери можно рассчитывать шоковый индекс Альговера — Бурри — отношение частоты пульса к величине систолического АД (в норме 0,5). У пациента, не страдающего расстройствами системы кровообращения, индекс Альговера — Бурри 1,0 соответствуют потере около 20 %, а 1,5 — около 40 % общего объема крови. Зависимость значения шокового индекса Альговера — Бурри от степени дефицита ОЦК приведена в таблице 2. Таблица 2 — Зависимость значения шокового индекса Альговера — Бурри от степени дефицита ОЦК Индекс Альговера — Бурри Дефицит ОЦК, % 0,4–0,6 0 0,7–0,8 10 0,9–1,2 20 1,3–1,4 30 > 1,5 > 40 Существует несколько классификаций по степени кровопотери, но наибольшее распространение получила клиническая по Е.Л.БЕРЕЗОВУ и по гематокриту - автор А.И.ГОРБАШКО. В объединенном виде классификация Березова-Горбашко выглядит следующим образом: 1 степень (легкая) Дефицит ОЦК до 20%. Ps- 80-90. АД – нормальное или незначительно сниженное, до 100/60. Однократный черный стул или однократная кровавая рвота. Общее состояние не страдает или страдает незначительно. Гематокрит не ниже 30% (0,30). Эритроциты – до 3,5 млн. 384 2 степень (средней степени тяжести) Дефицит ОЦК 20-30%. Ps – 100-130. АД – снижается, но не ниже 80/50. В клинической картине повторная кровавая рвота или повторный черный жидкий стул. Резкая слабость, бледность кожных покровов, липкий пот. Возможна кратковременная потеря сознания. Дыхание учащенное, поверхностное. Олигурия. Гематокрит 30-25% (0,30-0,25). Эритроциты – 3,5 – 2,5 млн. 3 степень (тяжелая) Дефицит ОЦК 30-50% и более. Состояние очень тяжелое. Ps - 130-140 и чаще, слабого наполнения. Падение систолического АД ниже 80-60. Повторные случаи кровавой рвоты, неоднократный дегтеобразный или вишневый стул. Кожные покровы бледно-цианотичные, иногда пятнистые. Двигательная реакция снижена. На вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание. Дыхание частое, поверхностное. При угнетении дыхательного центра может стать редким. Температура тела снижена, конечности холодные. Появляется признак Бурнштейна: при надавливании на конечность появляется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Гематокрит ниже 25% (0,25). Эритроциты ниже 2,5 – 2,0 млн. Кроме того, тяжесть кровотечения можно оценивать, учитывая одновременно величину артериального давления, частоту пульса, данные пульсоксиметрии: – при дефиците ОЦК до 10 % — слизистые оболочки клейкие, тургор кожи тестообразный, диурез снижен, конечности до кистей и стоп теплые, психическое состояние нормальное, симптом «бледного пятна» не более 2 с, пульс не изменен, АД в пределах возрастной нормы, ЧСС не изменена; – при дефиците ОЦК до 20 % — слизистые сухие, тургор кожи в форме «шатра», диурез резко снижен, конечности теплые до локтевых и коленных суставов, раздражительность или тревога, симптом «бледного пятна» более 2 с, периферический пульс ослаблен или отсутствует, АД снижается в ортостатическом положении, ЧСС повышена до 10–20 % относительно нормы; 385 – при дефиците ОЦК до 30 % — слизистые сухие, тургор кожи в форме «шатра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубессознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30–40 % относительно нормы; – при дефиците ОЦК 50 % и выше — слизистые сухие, тургор кожи в форме «шатра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубессознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30–40 % относительно нормы. Очередная классификация степени тяжести кровопотери, учитывающая клинические проявления и данные объективного осмотра, предложена Лыткиным М.И., и Румянцевым В.В., 1972. - Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст.; диурез >2 л/сут. - Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст.; диурез <2 л/сут. - Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз. Лабораторное исследование имеет важнейшее значение в диагностике степени кровопотери. Учитываются концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, гематокритное число. К сожалению, классификации острой кровопотери, основанные только на лабораторных данных, несостоятельны ввиду невозможности применения в ранние сроки кровотечения. При массивном 386 кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, так как аутогемодилюция не успевает развиться. Лишь спустя 12–24 ч вследствие аутогемодилюции и заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объем кровопотери (таблица 3). Таблица 3 — Критерии оценки степени тяжести кровопотери Показатель Тяжесть кровопотери легкая средняя тяжелая Дефицит ОЦК, (%) до 20 до 30 свыше 30 Дефицит ОЦК, мл до 1000 до 1500 свыше 1500 Пульс (уд/мин) до 100 до 110 свыше 110 выше 90 ниже 90 > 3,5 × 1012/л 3,5–2,5 × 1012/л < 2,5 × 1012/л Гемоглобин (г/л) Выше 100 80–100 Ниже 80 Гематокрит, % > 30 25–30 < 25 ЦВД (см вод. ст.) 5–15 Ниже 5 Ниже 0 Сист. АД (мм рт. норма ст.) Количество эритроцитов ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ПРИ ЖКК. В диагностике заболеваний, сопровождающихся ЖКК, как при любой другой патологии, важен тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента, так как на этапе первичного осмотра уже можно предположить причину заболевания. Важно установить, что параметры гемодинамики у пациента стабильны, поскольку при острых кровотечениях диагностическая и терапевтическая стратегия будет иной, чем у пациента с кровянистыми прожилками в стуле при анальных трещинах как следствие запора. 387 При сборе анамнеза наряду с клиническими проявлениями ЖКК и объемом кровопотери необходимо учитывать спектр наиболее частых причин ЖКК. Уточняется: – характер стула (запор/понос); – наличие тошноты/рвоты; – локализация и характер абдоминальных болей; – наличие заболеваний печени, крови, неоплазий, аллергопатологии; – операции на органах ЖКТ; – лучевая и химиотерапия; – травмы брюшной полости, челюстно-лицевой области, органов дыхания; – прием антибактериальных препаратов и препаратов ульцерогенного действия; – выезды в страны с неблагоприятной ситуацией по кишечным инфекциям; – наследственная отягощенность по язвенной болезни, воспалительным заболеваниям кишечника, онкопатологии; – прием лекарственных средств, продуктов, субстанций, изменяющих цвет каловых масс; – медицинские манипуляции в полости рта и носа, частые носовые кровотечения; – нарушения пищевого поведения (например, при анорексии прием слабительных, очистительные клизмы, вызывание рвоты и т. д.); – характер менструального цикла у женщин; – употребление алкогольных напитков, наркотических средств. В медицинской документации при осмотре пациента должен быть отражен уровень сознания, а также состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, характер мочеиспускания. При этом обращается внимание на цвет и температуру кожного покрова, время капиллярного наполнения (свыше 2 сек.), наличие тахикардии, проявлений ортостатической гипотензии. Например, 388 показатели пульса более чем на 20 ударов в минуту и снижение систолического давления более 10 мм рт. ст. при переходе из положения лежа в положение стоя могут свидетельствовать о снижении ОЦК более 20 %. При осмотре кожи и слизистых могут выявляться телеангиоэктазии или пигментные пятна на губах и слизистых оболочках, что может свидетельствовать о наличии у пациента болезни Ослера–Вебера–Рандю, синдрома Пейтца–Егерса или сосудистых эктазий желудочно-кишечного тракта; геморрагическая сыпь — о наличии геморрагических диатезов, звездчатые ангиомы — хронических заболеваний печени. При осмотре области живота учитывается его форма, цвет кожи, наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, видимой перистальтики, сосудистой сети, размер печени и селезенки, наличие послеоперационных рубцов, болезненности и т. д. Оценивается физическое развитие, нутритивный статус, проводится визуальный осмотр анальной зоны для диагностики анальных трещин, анита, геморроидальных узлов, пальцевое исследование прямой кишки для выявления полипов; по возможности осматриваются каловые массы. Обязательные лабораторные показатели • Гемоглобин крови (г/л) • Количество эритроцитов крови (х1012/л) • Гематокрит (Ht, %) • Количество лейкоцитов (х109 /л) • Количество тромбоцитов • Дефицит объема циркулирующей крови (мл) • Группа крови • Rh-фактор Биохимические показатели • Мочевина крови, ммоль/л 389 • Креатинин сыворотки, мкмоль/л • Билирубин, мкмоль/л • Глюкоза крови, ммоль/л • Состояние свертывающей системы (показатели в норме/гиперкоагуляция/гипокоагуляция) Электролиты и газы крови • Натрий сыворотки, ммоль/л • Калий сыворотки, ммоль/л • рН артериальной крови • А-аDO2 • PaO2, мм.рт. ст. • FiO2 • PaO2/FiO2 мм.рт. ст. • HCO3 сыворотки, венозной, ммоль/л По показаниям проводится серологический скрининг на целиакию, аллергодиагностика, диагностика инфекции Helicobacter pylori (гистологический метод, 13С-дыхательным тестом, определение Н. рylori в стуле), определяются маркеры воспаления в стуле (кальпротектин, лактоферрин) и другие. «Скрытая» кровь в стуле. При подозрении на скрытое ЖКК проводят копрологическое обследование для идентификации «скрытой» крови, не видимой при визуальном осмотре фекалий. В настоящее время для проведения данного обследования используют различные модификации биохимических (пероксидазные пробы) и иммунохимических тестов. Пероксидазные пробы (гваяковая проба Вебера–ВанДеена, бензидиновая проба («реакция Грегерсена»)) основаны на выявлении в кале гема, обладающего свойствами катализатора окислительно-восстановительных реакций (пероксидазоподобная активность гема). В гваяковой пробе используется гваяковая смола, а гем катализирует реакцию окисления между ней и перекисью водорода, что визуально приводит к изменению окраски в синий цвет. Данная реакция лежит в основе различных вариантов скрининговых тест-систем, так называемых гемоккульт-тестов 390 (Hemoccult, Hemoccult II, Hemoccult SENSA), обладающих различной чувствительностью и специфичностью в зависимости от модификации (реак- ция будет положительной при кровопотере от 10–50 мл мл/сут). Недостатком метода является наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Последние могут быть связаны с употреблением аскорбиновой кислоты, блокирующей пероксидазные реакции, а ложноположительные наблюдаются при употреблении продуктов животного происхождения, содержащих в своем составе значительное количество гемового железа, а также овощей и фруктов с большим содержанием растительных пероксидаз. Для уменьшения вероятности ложноположительных результатов скрининга рекомендуется в течение 7 дней до исследования не использовать нестероидные противовоспалительные средства, пероральные формы препаратов железа, а также в течение 3 дней не употреблять в пищу красное и полусырое мясо, некоторые овощи (редис, капуста, хрен), а также аскорбиновую кислоту, как в составе витаминных комплексов, так и соковой продукции. Следует помнить, что тест неспецифичен для идентификации источника кровотечения. В иммунохимическом тесте на скрытую кровь используются моно- и/или поликлональные человеческие антитела, взаимодействующие с белковой частью молекулы гемоглобина — глобином. В отличие от пероксидазных проб для иммунохимического теста не требуется диетической подготовки. Тест более специфичен в отношении кровотечений из нижних отделов ЖКТ, так как в них отсутствуют условия для деградации глобина пищеварительными ферментами. Существуют различные модификации иммунохимических тестов, в которых наряду с гемоглобином могут идентифицироваться комплексы гемоглобин/гаптоглобин и трансферрин, что повышает их диагностическую предсказательную ценность. РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 391 Экстренная ФГДС является основным методом диагностики кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. В качестве подготовки к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта производится отмывание желудка от сгустков крови через толстый желудочный зонд. Основными задачами эндоскопического исследования при ЖКК являются: • Установить источник кровотечения. • Определить продолжается кровотечение или остановилось. • Провести эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения. Имеются данные, что кровотечение чаще рецидивирует при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см и глубине свыше 4 мм, а желудочной — при диаметре более 1,3 см и глубине свыше 6 мм. Эндоскопический метод применяется как для окончательного гемостаза, так и для временного в качестве подготовки к хирургическому вмешательству, а также для профилактики рецидива при состоявшемся кровотечении. Эндоскопическая характеристика интенсивности язвенных кровотечений по J. Forrest: Тип: Forrest I это активное кровотечение, которое происходит на момент осмотра. 1. Forrest IА. Активное струйное (артериальное, пульсирующее) кровотечение. 2. Forrest I B. Подтекание крови из язвы или другого источника. Тип Forrest II – остановившееся кровотечение, но это остановка не надежна и высока вероятность рецидива ЖКК. 1. Forrest IIA. Кровотечение остановилось, но прямо из язвы торчит артериальный сосуд с тромбом на конце. 2. Forrest II B. Кровотечение остановилось, но в области язвы имеется рыхлый сгусток крови 392 3. Forrest II C. Кровотечение остановилось, но дно язвы черного цвета, за счет мелких сгустков и гемосидерина. Тип Forrest III – ЖКК остановилось и вероятность риск развития рецидива кровотечения отсутствует, дно язвы покрыто желтоватым фибрином без всяких тромбов и следов черного цвета. Рис. 1. Язва слизистой оболочки. Отсутствие кровотечения. Forrest III Рис. 2, 3. Мелкие тромбированные сосуды в виде темных пятен (F-IIc) 393 Рис. 4. Видимый сосуд (F-IIa) Рис. 5. Фиксированный тромб-сгусток (F-IIb) Рис. 6. Продолжающееся струйное Рис.7. Диатермокоагуляция кровотечение (F-Iа) На основании установленного типа кровотечения выбирается соответствующая хирургическая тактика, т.е. решается оперативно или консервативно лечить данного больного. Эндоскопический гемостаз показан пациентам с кровотечениями Forrest Ia, Ib, IIa. При кровотечениях Forrest IIc, III эндоскопический гемостаз не 394 проводится. При кровотечениях Forrest IIb проведение эндоскопического гемостаза возможно, но имеются данные об эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы. Применяются следующие виды эндоскопического гемостаза. • Моно- и биполярная диатермокоагуляция. • Аргоно-плазменная коагуляция. • Лазерная фотокоагуляция. • Инъекции адреналина. • Инъекции этанола. • Эндоклипирование сосудов. • Эндолигирование сосудов. • Орошение растворами медикаментов. • Клеевые аппликации. • Комбинированные методы. Чаще всего применяются диатермокоагуляция и инъекционные методы, однако наибольшей эффективностью обладает клипирование сосудов. Показаниями для экстренной колоноскопии: • обнаружение источника и определение интенсивности кишечного кровотечения; • определение причин кишечной непроходимости; • инородные тела. Противопоказания для проведения экстренной ЭГДС и колоноскопии в каждом конкретном случае определяются индивидуально. При наличии крови в кишечнике, затрудняющей визуализацию, обследование может быть ограничено осмотром ректосигмоидного отдела. ДИАГНОСТИКА ТОНКОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 395 Тонкая кишка является самым сложным для эндоскопического осмотра отделом ЖКТ. Часто больные с кровотечением из тонкой кишки длительно наблюдаются по поводу железодефицитной анемии неясного генеза. ЭГДС и колоноилеоскопия не позволяют осмотреть все отделы тонкой кишки. Исключение составляют начальный отдел двенадцатиперстной и терминальный отдел подвздошной кишки, которые доступны традиционной эндоскопии. Остальные отделы (тощая и подвздошная кишка) остаются труднодоступными для инструментальных методов диагностики. Их визуализация является особенно актуальной при кровотечениях с неустановленным источником. На сегодняшний день единственным методом высококачественного неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем её протяжении служит видеокапсульная энтероскопия (ВКЭ). Показаниями для проведения ВКЭ являются: подозрение на тонкокишечное кровотечение, полипозы кишечника, тонкокишечная форма болезни Крона, целиакия, новообразования. Один из основных недостатков ВКЭ — отсутствие возможности получения биопсийного материала с последующей морфологической верификацией выявляемых изменений. Управляемый доступ в глубокие отделы тонкой кишки при наличии показаний на сегодняшний день способна обеспечить баллонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ). БАЭ, являясь инвазивным методом диагностики, позволяет оценить состояние слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, просвета, выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения, осуществлять баллонную дилатацию стриктур и другое. Показаниями для БАЭ являются: • подозрение на тонкокишечные кровотечения с возможностью эндоскопической остановки кровотечения; • подозрение на опухоли тонкой кишки с возможной биопсией; 396 • уточнение диагноза при болезни Крона с поражением тонкой кишки; • множественные полипы в тонком отделе кишечника; • проведение баллонной дилатации стриктур тонкой кишки; • проведение эндоскопической полипэктомии из тонкой кишки. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Лучевые методы (обзорная рентгенография, рентгеноконтрастное исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, селективная ангиография и др.) в диагностике гастроинтестинальных кровотечений, как правило, не используются в качестве основных. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома, результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований. Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, перфорации полого органа, рентгенконтрастные камни, инородные тела и т. д. Основное назначение трансабдоминального УЗИ — выявление заболеваний паренхиматозных органов, патологических изменений рельефа слизистой оболочки полых органов, двигательной дисфункции, скоплении газа и жидкости в кишечнике, брюшной полости и т. д. Трансабдоминальное УЗИ кишечника позволяет провести ориентировочную оценку протяженности поражения, оценить вовлеченность тонкой кишки, определить локализацию поражения. Перспективными методиками в этой связи являются чреспищеводное и эндоскопическое УЗИ. Ирригоскопия и ирригография с дозированным введением через прямую кишку воздуха проводятся при инвагинации. Рентгенологические методы исследования толстой кишки с барием, в том числе ирригография, самостоятельного значения в поиске местоположения источника кровотечения не 397 имеют. В число методов диагностики ЖКК входят радиоизотопное сканирование и ангиография. Сканирование может быть осуществлено с помощью коллоидного сульфата 99mТс или эритроцитов, меченных 99mТс пертехнетатом. Сканирование с мечеными эритроцитами — чувствительный метод для выявления источника с низким темпом кровотечения (более 0,1 мл/мин). Недостаток метода — неточное определение локализации источника кровотечения из-за наложения петель кишечника и перемещения крови в просвете кишки вследствие перистальтики. Поздний положительный результат сканирования малоинформативен в отношении выявления точной локализации источника кровотечения, но может подтвердить продолжающееся или интермиттирующее кровотечение при небольшом объеме кровопотери. При негативном результате сканирования нет необходимости выполнять ангиографию в связи с ее меньшей чувствительностью. Для выявления источника кровотечения при ангиографии (селективной мезентерикографии) необходим более высокий его темп, чем в случае сканирования, — не менее 0,5–1,0 мл/мин. Чувствительность метода оценивают в 30 % при рецидивирующем кровотечении и в 47 % при продолжающемся кровотечении, специфичность достигает 100 %. Венозное кровотечение при ангиографии обычно выявить не удается. Возможно использование КТ-ангиографии, достоверность которой в определении источника кровотечения достигает 60–80 %, но маленькие и плоские мальформации при этом обнаруживаются плохо. Например, ангиодисплазию диаметром 1–2 см этим методом обычно выявить не удается. Рентгеноконтрастные методы исследования с введением контрастного вещества перорально при остром кровотечении противопоказаны. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЖКК Хирургические методы диагностики и лечение являются методами выбора при массивных кровотечениях, продолжающемся кровотечении, повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии. 398 Все больные с признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови. Дифференциальная диагностика при эндоскопическом исследовании. Эрозии и острые язвы желудка и ДПК. Дифференциальная диагностика при эрозиях и острых язвах желудка и ДПК представляет большие трудности, которые составляют 1% и 13%. Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и факторами зашиты слизистой оболочки в результате, разнообразных причин (стресс, шок, прием улъцерогенных препаратов, заболевания ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.). Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 35-е сутки после операции. Особенно велик риск образования острых эрозий и язв в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью. Оптимальным является проведение профилактического противоязвенного лечения этих больных в послеоперационном периоде, особенно при снижении рН желудочного сока ниже 4. Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых эрозивно-язвенных поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, и сосуды не успевают тромбироваться. Кровотечение из острых язв часто носит профузный характер и трудно поддается эндоскопическим методам лечения. При эндоскопическом осмотре в фазе активного кровотечения острые эрозии и язвы имеют вид кровоточащих пятен. Кровотечение из эрозий - 399 капельное или потоком, из язв - потоком или даже струйное. Поражения носят обычно диффузный характер. Острые эрозии одинаково часто локализуются в пищеводе и желудке, острые язвы - преимущественно в желудке. Описаны случаи локализации острых язв в тощей и даже подвздошной кишке. Лекарственные язвы чаще локализуются на большой кривизне желудка. В постгеморрагическом периоде эндоскопическая картина также имеет полиморфный характер: это может быть геморрагическая эрозия (в виде черного пятна) или афтоидная эрозия с вкраплениями гематина (в виде желтого пятна с вкраплениями черных точек или пятен). Синдром Меллори-Вейсса. В 1929 г. Mallory и Weiss описали 4 случая желудочно-кишечного кровотечения, когда на вскрытии в области пищеводно- желудочного соустья обнаружили линейные трещины слизистой оболочки, служащие источником кровотечения. Частота синдрома Меллори-Вейсса среди причин желудочнокишечного кровотечения, по данным различных авторов, составляет 6-16%. Заболевание развивается в основном у мужчин в возрасте 25-40 лет, страдающих хроническим алкоголизмом. Механизм образования трещин слизистой оболочки обычно связывают внутрижелудочного с рвотой, давления и что обусловливает разрыв резкое повышение кардиоэзофагального перехода вследствие ограниченной растяжимости слизистой оболочки этой зоны (в силу ее особого строения). Считают, что возникновению разрыва способствует наличие хиатальной аксиальной грыжи, гастрита, эзофагита. Разрывы кардиоэзофагальной зоны обычно носят линейный характер и располагаются вдоль оси пищевода. Разрыв чаще захватывает только слизистую оболочку, но иногда и подслизистый и даже мышечный слои. Длина разрыва - чаще в пределах 1-2 см, но может составлять и 6-10 см. Ширина - 3-8 мм. Чаще наблюдается 1 трещина, но может быть и 2-3. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрыва стенки. Чаще отмечается умеренное кровотечение, которое в большинстве 400 случаев останавливается самостоятельно. При глубоких разрывах и повреждении крупных сосудов (артерий и вен) кровотечение может быть массивным. Кровотечения локализации из составляют злокачественных 6-12% от всех новообразований причин различной желудочно-кишечных кровотечений. Среди причин кровотечений опухолевого генеза распадающаяся аденокарцинома составляет 50%. Преимущественной локализацией опухоли является желудок. Кровотечение в основном наблюдается при III (27%) и IV (65,3%) стадиях заболевания, но может развиться и при I (29%) при П (4,8%) стадиях. Обычно кровотечение происходит из множества мелких сосудов распадающейся опухоли и не является массивным. Профузное кровотечение из аррозированной артерии при распаде опухоли встречается редко. Основным методом эндоскопического гемостаза из распадающейся злокачественной опухоли является коагуляционный метод. Среди больных с полипами ЖКТ кровотечение имеет место у 8,6%, что составляет 3,2% среди причин неязвенных кровотечений. Оно обычно не бывает обильным, но в отдельных случаях носит упорный характер. Доброкачественные подслизистые опухоли среди причин кровотечений неязвенной этиологии составляют 13%. Наиболее часто кровотечением осложняются лейомиомы. У ряда больных кровотечение служит первым клиническим симптомом опухоли. При эндоскопическом осмотре обычно выявляется глубокое изъязвление с приподнятыми краями. Изъязвление подслизистой опухоли может дать обильное кровотечение. Среди различных видов сосудистой патологии кровотечением наиболее часто осложняются очаги ангиодисплазий, имеющиеся на слизистых оболочках при болезни Рандю-Вебера-Ослера (телеангиэктазии) или появляющиеся у пожилых больных с различными хроническими заболеваниями (ангиоэктазии). Ангиодисплазии являются редкой причиной кровотечений в желудочнокишечный тракт в популяции в целом, однако при хронической почечной 401 недостаточности встречаются довольно часто (7%). Ангиодисплазии обычно носят множественный характер и могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Ангиоэктазии чаще располагаются в правой половине толстой кишки. Они развиваются в основном у пожилых людей с хроническими заболеваниями почек. Ангиодисплазии характеризуются частыми повторными кровотечениями, иногда массивными. Макроскопически ангиодисплазия имеет вид яркокрасного пятна на слизистой оболочке, иногда несколько приподнятого над поверхностью слизистой оболочки с радиально отходящими от нее тонкими "усиками". Диаметр, в среднем, составляет 0,2-0,5 см. При ближайшем рассмотрении виден сосудистый характер образования. В интрагеморрагический период обычно определяется кровоточащий участок слизистой оболочки в диаметре от 0,2 до 0,5 см (кровоточащее пятно). В случаях, когда при первой ЭГДС источник кровотечения не обнаружен, рекомендуется повторный осмотр после восполнения кровопотери у пациента. Редкой причиной кровотечения из желудка является антральная сосудистая эктазия - так называемый "арбузный желудок". При этой патологии в антральном отделе желудка имеются необычно крупные сосуды, располагающиеся близко к поверхности слизистой оболочки. Визуально в антральном отделе определяются выступающие в просвет желудка яркокрасного цвета полосы, радиально сходящиеся к привратнику. Эндоскопические методы лечения не разработаны. Кровотечение обычно не носит массивного характера. Изъязвление Дьелафуа - редкая причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., охарактеризовал ее как "exulceratio simlex" ("простое изъязвление") французский хирург Дьелафуа в 1987 г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке. 402 Этиология изъязвлений исследование Дьелафуа макропрепарата неизвестна. выявляет Патогистологическое патологически увеличенные мускулярные артерии подслизистого слоя. Эти увеличенные артерии могут вызвать сдавление вышележащей слизистой оболочки с нарушением ее трофики и эрозированием поверхности. К тому же эти артерии имеют необычный ход и располагаются слишком близко к слизистой оболочке. Эти изъязвления выявляются в основном у пожилых больных. Считают, что это возрастные изменения. Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа: активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с крошечным дефектом слизистой оболочки вокруг него; фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре. В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания желудка рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменение положения больного на столе. Отдельные авторы считают, что эта патология встречается чаще, чем диагностируется. Кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является причиной кровотечений из ВОПТ в 8,2-65,3% случаев. Основной причиной развития ВРВ является портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени. Наиболее часто ВРВ обусловлено формированием портокавалъных анастомозов и повышением давления в венах пищевода. ВРВ желудка встречаются значительно реже. Варикоз желудка локализуется только в зоне кардии и в своде. ВРВ желудка могут сочетаться с ВРВ пищевода или быть изолированными. Описаны единичные ВРВ ДПК. ЭГДС является первичным методом диагностики и лечения кровотечений из ВРВ. Обязательному осмотру подлежит пищевод, желудок и ДПК, так как у 40% больных с ВРВ пищевода обнаруживается другой источник кровотечения. Кровотечение при варикозе 403 пищевода и желудка развивается из дефекта в стенке варикозного узла (часто на фоне эрозивного эзофагита или гастрита) и обычно носит струйный характер. При большой потере крови и снижении портальной гипертензии выбухание в просвет варикозных вен и узлов может значительно сгладиться, что иногда затрудняет диагностику. Необходимо отметить, что кровотечение при ВРВ пищевода развивается в основном из узлов, расположенных в дистальном отделе пищевода на протяжении 5 см. Диагностировать кровотечение из ВРВ кардии и свода желудка сложнее, так как часто при наличии гастрита вены принимают вид утолщенных складок. О варикозе свидетельствует наличие в своде желудка узловатых нерасправляющихся складок, иногда с эрозиями по их вершинам. Кровотечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) осложняются кровотечением в 0,5-30% случаев. Источником кровотечения могут служить эрозии пищевода при рефлюкс-эзофагите, осложняющем грыжу, а также венозный застой в наддиафрагмальной части желудка за счет сдавления его ножками диафрагмы с последующим диапедезным кровотечением. Массивные кровотечения при данной патологии бывают редко. Кровотечение в основном носит капиллярный характер, бывает маловыраженным и скрытым, но постепенно ведет к развитию анемии. Кровотечение из дивертикулов пищеварительного тракта возникают в 33% случаев. Кровотечение в основном носит умеренный характер и обусловлено эрозивным дивертикулитом. В диагностике дивертикулов используют рентгенологический и эндоскопический методы, однако кровотечение диагностируется только эндоскопически. Кровотечение из дивертикулов пищевода наблюдается у 1/3 больных с кровотечением из дивертикулов пищеварительного тракта. Лечение в основном носит консервативный характер. Дивертикулы желудка, по данным рентгенологического обследования больных с заболеваниями желудочнокишечного тракта, встречаются редко - в 0,01-2,9%. Среди кровотечений из дивертикулов они составляют 3,6%. Лечение 404 осложненного кровотечением дивертикула желудка - хирургическое (иссечение дивертикула, резекция желудка). Среди больных с дивертикулами ДПК осложнение их кровотечением наблюдается у 18% пациентов. Это одно из наиболее частых осложнений дивертикулов ДПК. Кровотечение может быть тяжелым и проявляется клинически как кровавой рвотой, так и меленой. Кровотечение обычно удается остановить консервативными мероприятиями. Дивертикулы больших размеров с рецидивами кровотечения подлежат оперативному лечению. Кровотечение из дивертикулов тонкой кишки составляет 3% всех кровотечений при дивертикулезе пищеварительного тракта. Наиболее частой причиной кровотечения из толстой кишки является дивертикулез. Дивертикулез толстой кишки в 10-30% случаев осложняется кровотечением, причем в 2-6% случаев оно бывает тяжелым. Гематобилия - это кровотечение в желчные пути. Она встречается редко, в основном при опухолях желчных протоков. Активное кровотечение клинически обычно проявляется желтухой и желчной коликой. При эндоскопическом осмотре в случае наличия дуоденогастрального рефлюкса в желудке определяется кровянистая жидкость необычного вида (желчь с примесью крови). Диагноз может быть поставлен точно только при визуализации БДС и поступлении из него желчи, смешанной с кровью. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ составляют 15–20 % всех ЖКК. Встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста. Наиболее частыми причинами кровотечений из нижних отделов являются: 1. Геморрой. 2. Колиты (неспецифический язвенный, ишемический, псевдомембранозный, инфекционный, радиационный). 3. Дивертикулез ободочной кишки. 4. Опухоли толстой и тонкой кишки. 5. Врожденные ангиодисплазии. 405 6. Полипы. 7. Другие причины. По данным некоторых авторов в 20 % случаев источник кровотечения установить не удается. В диагностике основным методом является колоноскопия. Дополнительно по показаниям выполняют ирригоскопию, селективную ангиографию. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Известно, что более 3/4–4/5 язвенных, а также большинство неязвенных кровотечений останавливаются консервативными способами. Таким образом, основой лечебной тактики при острых ЖКК является консервативная терапия. Она в обязательном порядке сочетается с рядом диагностических и лечебных мероприятий. Учитывая большое разнообразие при-чин кровотечений, невозможно однозначно описать общую, единую тактику. Основные положения консервативной терапии следующие: 1. Строгий постельный режим, при низком АД подъем ножного конца кровати. 2. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, транексамовая кислота, викасол, свежезамороженная плазма, криопреципитат). 3. Инфузионная терапия (коллоидные, кристаллоидные растворы). 4. Коррекция анемии (эритроцитарная масса). 5. Местная гипотермия (холод на живот). 6. По показаниям для контроля может быть установлен назогастральный зонд. В зависимости от причины кровотечения могут применяться различные виды медикаментозной коррекции: 1. При кровотечениях язвенной этиологии — антисекреторная терапия (омепразол, эзомепразол, квамател, фамотидин). Антисекреторная терапия 406 обоснована и при кровотечениях другой этиологии — для уменьшения лизирования тромбов на источниках кровотечений в просвете верхних отделов ЖКТ. 2. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода целесообразны лекарственные препараты, направленные на снижение давления в портальной системе (нитроглицерин, соматостатин, вазопрессин). 3. С целью нормализации моторики желудка и кишечника применяются прокинетические препараты (метоклопрамид, церукал и т. п.). 4. При язвенных кровотечениях, а также при многих видах неязвенных показано раннее кормление больных (начиная со 2–3-х суток от момента остановки кровотечения). При этом протертая, пюреобразная, калорийная пища дается малыми порциями не реже 5–6 раз в день. Итак, патогенетическая терапия включает целый ряд лечебных мероприятий. Восполнение потерь ОЦК должно решить три основные задачи: а) восстановление объема циркулирующей плазмы; б) восстановление массы циркулирующих эритроцитов до уровня, достаточного для обеспечения необходимого потребления кислорода; в) восстановление потребляемых факторов свертывания крови (тромбоцитов и плазменных факторов) для профилактики гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома. Для восполнения острой кровопотери следует использовать переливание кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в сочетании с переливанием эритроцитов, плазмы (нативной и свежезамороженной), в которой сохраняются все факторы коагуляции, в том числе лабильные V и VIII. Плазма должна применяться при доказанном дефиците коагуляционных белков. Объем переливаемой плазмы при этом должен достигать при коагулопатиях 800-2000 мл (30-40 мл в минуту). 407 Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые при острой кровопотере подразделяются на 3 группы: • кровь и её компоненты; • коллоиды; • кристаллоиды. Кроме того, они разделяются по функциональному предназначению на: • гемодинамические; • дезинтоксикационные; • дезагрегирующие; • цитопротекторные; • кислородпереносящие Трансфузиологическая тактика при острой кровопотере зависит от ее объема. Качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере Дефицит ОЦК в % Состав инфузионной терапии 10-12% (500-700 мл) Объём вводимой жидкости составляет 150-200% кровопотери и включает коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1,2:1 15-20% (1000-1400%) Трансфузия осуществляется в объёме 200-250% кровопотери, инфузионная терапия состоит из крови (около 50% потерянной) и кристаллоидных коллоидных и растворов в соотношении 2:1 408 25-40% (1500-2000 мл и более) Общий объём переливаемой жидкости должен быть не менее 300% дефицита ОЦК; кровью возмещается на 80% потерянной, коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2,4:1 50-60% и более (2500-3000 мл и более) Общий объём вводимой жидкости на 300% превышает кровопотерю, возмещение кровью осуществляется на 100% потерянной, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3,4:1 Организм человека способен выдержать острую потерю 2/3 объема эритроцитов, но утрата 1/3 объема плазмы приводит к летальному исходу. Учитывая этот факт, первоочередной задачей при кровотечениях является устранение дефицита ОЦК. ЦВД ниже 3–5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. Инфузионную терапию проводят до достижения уровня ЦВД 10– 12 см водного столба, а почасового диуреза до 25–30 мл в час. Инфузионные среды. Массивная кровопотеря сопровождается гипоонкотическим состоянием, что связано как с потерей значительного объема плазменного белка, так и с повышенной проницаемостью сосудистой стенки и гиперкатаболизмом. Причем, гипоонкотическое состояние сочетается с выраженным дефицитом жидкости в экстрацеллюлярном жидкостном секторе. Это является основанием для переливания больших объемов кристаллоидов. К положительным свойствам растворов кристаллоидов относится их дешевизна, отсутствие побочных эффектов, характерных для коллоидных растворов 409 (нарушения свертывающей системы, анафилактические реакции). Среди кристаллоидных растворов наболее часто применяют 0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол. Несмотря на очевидную необходимость применения у больных с массивной кровопотерей как коллоидных, так и кристаллоидных растворов, часто встает вопрос об оптимальных дозах их сочетания. Основными критериями этого выбора являются параметры коллоидно-осмотического состояния. С помощью методов осмометрии и онкометрии по изменениям осмолярности и ее составляющих судят в основном о величине кристаллоидной фракции плазмы, а по величине коллоидно-осмотического давления и его составляющих - о коллоидной фракции. Одновременное определение этих показателей дает возможность предупредить или корригировать гипер-, гипоосмотическое и гипоонкотическое состояния, оценивать эффективность проводимой терапии, правильно подобрать соотношение между вводимыми растворами кристаллоидов и коллоидов. Для восполнения кровопотери применяются коллоидные растворы из группы кровезаменителей гемодинамического действия. Наиболее известными в этой группе являются препараты на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Распространенные полиглюкин и реополиглюкин обладают рядом негативных побочных эффектов: аллергические реакции, снижение коагуляционных свойств крови. В настоящее время разработаны новые перспективные кровезаменители с выраженным гемодинамическим эффектом. Полиглюсоль — декстран с молекулярной массой 60000-80000 Д, содержащий Na+, K+, Са++, Mg++. Он позволяет, наряду с коррекцией гемодинамики, осуществить коррекцию электролитного дисбаланса. Плазмастерил (фирма Fresenius), Рефортан, Рефортан-плюс, Стабизол (фирма Berlin-Chemie), Волекам (Россия) широко применяются при массивной кровопотере и шоке. Они улучшают системную гемодинамику (увеличивают объем крови, коллоидно-осмотическое давление, среднее артериальное давление, 410 центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии, ударный объем и сердечный выброс; снижают общее периферическое сосудистое сопротивление и тонус сосудов легких). Препараты улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию, оксигенацию крови; устраняют нарушения кислотно-щелочного состояния и метаболизма. Препараты на основе желатина действуют аналогично декстранам и позволяют возместить дефицит ОЦК, но по сравнению с ними эффект их менее продолжителен (не более двух часов). В проблеме коррекции кровопотери наряду с коррекцией гиповолемии большую роль играют способы восстановления кислородного обеспечения тканей. Кровопотеря оказывает влияние на все факторы, обеспечивающие транспорт кислорода и его экстракцию тканями. В частности, она уменьшает кислородную емкость крови за счет потерь эритроцитов. При этом, следует ориентироваться на показатели гематокрита и гемоглобина, а не на степень гиповолемии. Использовать переливание крови для поддержания гемодинамики не рационально. Переливание крови требуется пациентам с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. При наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний порог может быть увеличен. Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопотере служат: уровень САД – 80-100 мм рт.ст., величина ЦВД – не более 12 см вод. ст., скорость диуреза – не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2<0,3). Важным элементом лечебной программы при язвенных гастродуоденальных кровотечениях является своевременное восстановление нарушенных в результате кровотечения функций органов и систем. Основные задачи этой терапии сводятся к нормализации и поддержанию функции миокарда, легких, печени и почек, коррекции кислотно-щелочного состояния, ионного и осмотического баланса, энергетики организма. С целью нормализации 411 функции сердца и поддержания центральной гемодинамики необходимы меры, направленные на рациональное перераспределение жидкости внутри организма. Наилучшим способом является физиологическая гемодилюция, обеспечиваемая назначением осмодиуретиков: маннитол, сорбитол, лазикс, фуросемид. У больных с гипокинетическим типом нарушений гемодинамики в ряде случаев полезно назначение гормонов. Внутривенное введение глюкокортикоидов обеспечивает не только заместительную терапию при истощении функции надпочечников, но улучшает сократительную функцию миокарда и нормализует сосудистый тонус. Использование кардиотонических средств (корглюкон, дигоксин) у больных с кровопотерей допустимо лишь при нормальном уровне центрального венозного давления. С целью нормализации метаболических нарушений применяются белковые гидролизаты, растворы аминокислот, 10% и 20% растворы глюкозы. Применение антикоагулянтных препаратов необходимо лишь при клинических и лабораторных признаках ДВС-синдрома. С этой целью вместо использования стандартного нефракционированного гепарина в суточной дозе 5000 ЕД внутривенно капельно, в настоящее время целесообразно введение препаратов низкомолекулярного гепарина — фраксипарина, фрагмина. Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»: • возраст старше 60 лет; • неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена; • коллапс, потеря сознания; • тахикардия – частота сердечных сокращений ≥ 100 в мин; • гипотензия – систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.; • концентрация гемоглобина менее 100 г/л; 412 • поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду; • наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного. Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ – блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар. При задержке выполнения ФГДС (при задержке госпитализации, при длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение: - При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Маллори-Вейсс - в/в медленно, в течение 2 мин инфузионных форм блокаторов протонной помпы (4080 мг) или Н2-гистаминоблокаторов 40 мг (предварительно развести в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида). - При кровотечении предположительно из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка – в/в болюсно синтетический аналог вазопрессинатерлипрессин в дозе 2 мг или синтетические аналоги соматостатина - октреотид (сандостатин) в дозе 0,1 мг в/в капельно (допустимо п/к введение), что отражено в зарубежных международных и национальных рекомендациях. - При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физ. р-ра, однако её эффективность при профузном кровотечении не доказана в рандомизированных клинических исследованиях и не подтверждена в многоцентровых исследованиях, международных и 413 зарубежных национальных рекомендациях Пациенты, отнесенные к группе «нетяжелое ЖКК», подлежат обследованию в условиях стационара и кабинета ФГДС (ФГДС, ФКС в течение 24 часов), а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении. После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и установления источника кровотечения больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II c и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения. Согласно Международным рекомендациям, пациенты с острым кровотечением и низким риском рецидива кровотечения и летального исхода, согласно заключению, эндоскопических сделанному критериев, могут на быть основании клинических выписаны сразу и после эндоскопического исследования. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА» Боль - это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. В основе развития абдоминальной боли лежат различные патофизиологические процессы: • спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.); 414 • растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата; • ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм, атеросклеротическое, врожденное или другого происхождения стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, застой в системе воротной и нижней полой вены, нарушения микроциркуляции и др.); • структурные изменения и повреждения органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост); • перфорация, пенетрация и переход воспалительных изменений на брюшину (перитонеальная боль). КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация по патогенезу: 1. Спастические боли (колики): • вызываются спазмом гладкой мускулатуры; • возникают при органической патологии (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.); • возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа; • при длительной спастической боли ее интенсивность изменяется — она уменьшается после применения тепла и антиспастических средств; • сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности; • поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное 415 положение; • часто наблюдаются сопутствующие явления, которые вызываются по механизму висцеральных рефлексов (рвота, метеоризм, появление аритмий сердца, нарушение коронарного кровообращения и т.д.). 2. Боли от растяжения полых органов – отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации. 3. Боли, зависящие от нарушения местного кровообращения: • ангиоспастические — отличаются приступообразностью; • стенотические — более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»); • в случае тромбоза или эмболии сосуда боль приобретает жестокий, нарастающий характер). • 4. Перитонеальные боли: • возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно; • отличаются более четкой локализацией; • при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки; • усиливаются от механического воздействия (при кашле, движении, пальпации); • вызывают защитный рефлекс в виде выраженного напряжения мышц брюшной стенки; • больной принимает наиболее покойное положение, избегая незначительных движений. 416 5. Отраженные боли – речь идет как об иррадиации болей, возникающих в пищеварительных органах, так и, напротив, об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем Классификация по механизму возникновения болевого синдрома: Различают следующие виды боли, в зависимости от механизма возникновения боли в брюшной полости: • висцеральные, париетальные (соматические), • отраженные (иррадиирующие) • психогенные. Органы брюшной полости иннервируются от двух нервных систем. Внутренние органы и висцеральная брюшина иннервируются вегетативной нервной системой и их расстройство приводит к «висцеральным» болям, а брюшную стенку, включая париетальную брюшину и брыжейку, – центральная нервная система (вызывают «париетальные» боли). Дифференциальная диагностика висцеральных и соматических болей Характеристика Висцеральные боли Париетальные боли Источник Все внутренние полые Вся брюшина, включая органы брюшную стенку и забрюшинное пространство Проведение Nervi splanchnici (c 2-х Сегментальные сторон) сенситивные волокна (односторонние) Пусковой механизм При растяжении и При любом спазмах повреждении тканей 417 Характер болей Сжимающие, сверлящие От резких до тупых боли болей постоянного характера Локализация Симптомы Неопределенная, Ограниченная, симметричная, около асимметричная, часто средней линии живота односторонняя Беспокойство, тошнота, Зависимость от рвота, бледность, положения и движения потливость Факторы облегчающие Движение Постельный режим Спокойное положение Тряска, чихание и боль Факторы, усиливающие боль кашель, движение 1. Висцеральная боль — возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах, проводится симпатическими волокнами, как правило, бывает диффузной, плохо локализованной. Основные причины ее возникновения — внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (в большинстве случаев), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией). Обычно висцеральные боли возникают вдоль белой линии живота или возле неё. Висцеральные боли от полых органов и всего кишечника являются коликообразными, т.е. интермиттирующими, возрастающими и убывающими по интенсивности. В то же время, к висцеральным болям можно отнести боли, не являющиеся коликами и носящие острый резкий характер. Иррадиация висцеральных болей происходит в области соответствующего нейросегмента, принадлежащего больному органу 418 2. Париетальная (соматическая) — боль, возникающая при вовлечении в патологический процесс брюшины, брюшной стенки, носит острый характер, четко локализована (4 квадранта живота), сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. 3. Отраженная (иррадиирующая) — возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки), передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости. Так, при повышении давления в кишечнике возникает висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при билиарной колике — в спину, правую лопатку и плечо. 4. Психогенная боль — возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или же последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, и в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Основные признаки данного вида боли: длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Классификация по локализации боли: Разделение болей по областям (в верхней, средней или нижней части живота) Области преимущественной локализации боли в зависимости от поражения внутренних органов Области преимущественной Пораженные органы локализации боли Правый верхний отдел живота Печень, желчный пузырь, (правое подреберье) желчевыводящие пути, 419 двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, печеночный угол ободочной кишки, необычно расположенный аппендикс, правая почка и мочеточник, правое легкое и плевра Левый верхний отдел живота (левое Желудок, хвост поджелудочной подреберье) железы, селезенка, селезеночный угол ободочной кишки, левая почка и мочеточник, левое легкое и плевра Под мечевидным отростком Поджелудочная железа, печень, (эпигастральная область) желчевыводящие пути, желудок, сальник, нижний отдел пищевода, органы грудной клетки (трансференция боли), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, неврит чревного сплетения Правая нижняя половина живота Аппендикс, терминальный отдел (правая подвздошная, область) подвздошной кишки слепая и восходящая ободочная кишка, правая почка и мочеточник, правый придаток матки Левая нижняя половина живота Нисходящая и сигмовидная (левая подвздошная область) ободочная кишка, левая почка и мочеточник, левый придаток матки Околопупочная область Тонкая кишка, поперечно-ободочная кишка, медиально расположенный 420 аппендикс, поджелудочная железа, сосуды брюшной полости Лобковая и паховая области Мочевой пузырь, женские половые органы, прямая кишка Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. Этот термин объединяет целый ряд хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих внезапно, протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющихся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и в большинстве случаев требующих экстренного или срочного оперативного лечения. Этот термин не следует рассматривать как медицинский жаргон, он может быть вполне приемлем на догоспитальном этапе, так как всегда требует от врача решительных действий. Таким образом, термин "острый живот" является чисто хирургическим понятием, и определяет единственно правильную тактику ведения больного и обязательную госпитализацию в хирургическое отделение. Причины острого живота могут быть подразделены на следующие группы: 1. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства. 2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т.ч. перитонит). 3. Перфорация органов ЖКТ. 4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ЖКТ. 5. Непроходимость кишечника. 6. Острые нарушения мезентериального кровообращения. 7. Заболевания половых органов у женщин. 8. Псевдоабдоминальный синдром. 421 СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА. Клиническая картина острого живота весьма разнообразна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторов. Ряд жалоб, предъявляемых больным, имеют наибольшее значение. При этом болевой синдром является ведущим в клинической картине острого живота. Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. При этом следует учитывать, что объективная оценка боли у человека затруднена и их интенсивность зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности данного больного, его психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы: I. Локализация боли. Дифференциальный диагноз, основанный на локализации боли. 1. Правое подреберье: • Легкие и грудная клетка - правосторонняя нижнедолевая пневмония; - переломы правых нижних ребер; - эмболия легочной артерии и инфаркт легкого. • Печень: - острый гепатит (любой этиологии); - гепатомегалия (любой этиологии); - секвестрационный криз с депонированием крови в печени; - опухоли печени (доброкачественные и злокачественные); - абсцесс печени; - травма печени. 422 • Желчные пути: - острый холецистит и желчная колика; - хронический холецистит; - дискинезия желчных путей; - калькулезный панкреатит. • Желудок: - обострение язвенной болезни желудка; - гастрит; - острое расширение желудка; - прободная язва желудка. • Двенадцатиперстная кишка: - обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; - прободная язва двенадцатиперстной кишки; • Поджелудочная железа: - острый панкреатит; - рак головки поджелудочной железы. • Почки: - пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу); - почечная колика. • Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда; - перикардит. • Кишечник: - ретроцекальный аппендицит. • Другие причины: - опоясывающий лишай; - поддиафрагмальный абсцесс. 2. Эпигастральная область. 423 • Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда; - перикардит. • Пищевод, желудок и кишечник: - эзофагит; - гастрит; - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения; - перфорация пищевода; - ахалазия кардии. • Поджелудочная железа: - острый панкреатит; - рак головки поджелудочной железы. • Другие причины: - переломы грудины; - синдром Титце (реберный хондрит). 3. Левое подреберье. • Легкие и грудная клетка - левосторонняя нижнедолевая пневмония; - переломы левых нижних ребер; • Селезенка: - спленомегалия (любой этиологии); - травма селезенки; - абсцесс селезенки; - аневризма селезеночной артерии. • Желудок: - опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные); - гастрит; 424 - обострение язвенной болезни желудка; - прободная язва желудка. • Поджелудочная железа: - острый панкреатит; - рак головки поджелудочной железы. - киста и ложная киста поджелудочной железы. Д. Почки: - пиелонефрит; - почечная колика. • Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда • Кишечник: - опухоли ободочной кишки в области левого изгиба. 4. Пупочная область. • Поджелудочная железа: - панкреатит; - опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные). • Кишечник: - механическая непроходимость кишечника; - аппендицит (ранняя стадия); -тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя стадия); - ущемление паховой грыжи; - пупочная грыжа; - расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы; - диверикулит (тонкой и толстой кишки); - гастроэнтерит; - заворот большого сальника. 425 • Другие причины: - уремия и другие нарушения метаболизма; - лейкоз; - болевой криз (серповидноклеточная анемия и др.). 5. Правая подвздошная область. • Кишечник: - острый аппендицит; - острый мезаденит; - ущемление паховой грыжи; - грыжа полулунной (спигелевой) линии; - илеит (болезнь Крона); - прободение слепой кишки (новообразование, инородное тело, дивертикулит); - воспаление дивертикула Меккеля; - тифлит (при нейтропении); - диверикулит сигмовидной кишки (при долихосигме); - прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки; - пельвиоректальный парапроктит. • Почки: - пиелонефрит; - почечная колика. • Женские половые органы: - острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар; - внематочная беременность; - перекрут ножки кисты яичника; - эндометриоз; - овулярные боли. • Сосуды: 426 - аневризма подвздошной артерии. • Другие причины: - псоас-абсцесс; - гематома влагалища прямой мышцы живота. 6. Левая подвздошная область. • Кишечник: - дивертикулит сигмовидной кишки; - прободение нисходящей ободочной кишки (новообразование, инородное тело); - ущемление паховой грыжи; - грыжа полулунной линии; - пельвиоректальный парапроктит. • Женские половые органы: - острый сальпингит; - внематочная беременность; - перекрут ножки кисты яичника; - эндометриоз. • Почки: - пиелонефрит; - почечная колика. • Другие причины: - псоас-абсцесс; - разрыв аневризмы брюшной аорты; - гематома влагалища прямой мышцы живота; - заворот жирового подвеска толстой кишки; - аневризма подвздошной артерии. Одним из редких осложнений, который может симмулировать клинику острого живота, является аддисоновый криз. 427 Аддисоновый криз при хронической недостаточности коры надпочечников также часто сопровождается отсутствием аппетита, сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, поносами, обезвоживанием. При этом возможны ошибочные лапаротомии, которые без специальной подготовки больных глюкокортикоидами чрезвычайно для них опасны. Данное состояние пациента диктуют важность предоперационного анамнеза. Для аддисоновой болезни, особенно при недостаточной дозе глюкокортикоидов, характерны типичные симптомы даже при общем осмотре: похудение, выраженная мышечная слабость, тошнота, боли в животе, тёмная окраска кожи с резкой гиперпигментацией сосков, складок ладони, шеи, послеоперационных рубцов, пальцев рук, что сообщает им «грязный» вид. Патогномоничный симптом при этом — пигментные пятна на слизистой ротовой полости. Как правило, наблюдается выраженное снижение АД с самого начала развития аддисонова криза, когда абдоминальный синдром может пока отсутствовать. Живот при аддисоновом кризе обыкновенно не вздут, он мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, вследствие выраженной гипонатриемии и соответствующего обезвоживания больных, свободной жидкости в полости брюшины никогда не бывает. - Геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна –Геноха) Это заболевание наблюдается почти исключительно у детей (заболеваемость 135–180 на 1 млн/год) и редко у взрослых (заболеваемость 13 на 1 млн/год). Заболевание характеризуется кожным васкулитом (пурпурой) с отложениями IgA‑содержащих иммунных комплексов в ткани и уменьшением количества белков комплемента в сыворотке. Заболевание может осложняться поражением почек и желудочно-кишечного тракта (мезангиопролиферативный гломерулонефрит, желудочно-кишечные кровотечения из-за эрозий и язв) Абдоминальный синдром доминирует при геморрагическом васкулите примерно у 1/3 больных. При этом в ряде случаев он предшествует геморрагическим 428 проявлениям на коже. Ведущий признак — сильнейшие боли в животе, приступообразные или постоянные, достигающие иногда настолько выраженной интенсивности, что пациенты корчатся от болей и в течение нескольких часов стонут и кричат. Боли связаны с кровоизлияниями в стенку кишки и в брыжейку, которые могут пропитывать всю толщу стенки кишки и проявиться кровавой рвотой или рвотой «кофейной гущей», примесью свежей крови в кале или чёрным стулом — как частым, так и редким (запоры). С самого начала заболевания определяются высокая лихорадка, ознобы. Наиболее часто этот абдоминальный синдром сопровождается кожными проявлениями геморрагического васкулита: симметричным высыпанием на коже конечностей, ягодиц и, реже, туловища геморрагической сыпи с элементами крапивницы. Часто одновременно возникают боли в крупных суставах как следствие кровоизлияний в суставные сумки. Чаще страдают коленные суставы. Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита на догоспитальном этапе весьма затруднена, так как само заболевание может стать причиной развития острых заболеваний органов брюшной полости: панкреатита, аппендицита, острой кишечной непроходимости в связи со сдавлением кишечника гематомой (наблюдается у детей до 2 лет). Нередко часть больных геморрагическим васкулитом подвергается ошибочно оперативным вмешательствам. У лиц более старшего возраста абдоминальный синдром при васкулите не всегда сопровождается выраженными болями в животе, но в то же время богат упорными кишечными кровотечениями. Прогноз хуже у взрослых, чем у детей из-за высокой частоты поражения почек. Внематочная беременность — патологическая беременность, когда оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки. Это происходит чаще всего в фаллопиевых трубах (трубная беременность). Так как в фаллопиевой трубе отсутствуют нормальные условия для развития плодного яйца, то беременность прерывается обычно на 4–6 неделе, что сопровождается 429 разрывом трубы и её сосудов с сильным кровотечением в полость брюшины, острым малокровием и даже перитонеальным шоком. Это происходит внезапно или после небольшой физической нагрузки. Возникают сильные боли внизу живота, которые иррадиируют в поясницу, задний проход, наружные половые органы и даже в плечо и лопатку. При этом быстро нарастает постгеморрагическая анемия: одышка, дыхание поверхностное, частое, кожа бледная, падает АД с тахикардией, головокружением, обмороком и даже коллапсом. Живот болезненный при пальпации (обычно на стороне разорвавшейся трубы) с положительным симптомом Щёткина–Блюмберга. Обильное, угрожающее жизни внутреннее кровотечение при внематочной беременности можно остановить только в операционной, поэтому такую женщину необходимо немедленно доставить на операционный стол гинекологического или хирургического отделения. II. Иррадиация боли. III. Характер боли. IV. Продолжительность боли. V. Интенсивность боли. VI. Возникновение боли. 430 Схемы иррадиации болей: Рис.1 Иррадиация болей при желчной колике (слева) и остром холецистите (справа) Рис.2 Иррадиация болей при остром панкреатите Рис. 3 Иррадиация болей при ущемленной диафрагмальной грыже Рис.4 Иррадиация болей при почечной колике РВОТА следующий по частоте симптом острого живота. По механизму периферическая развития (рефлекторная). различается При остром рвота центральная животе рвота и носит рефлекторный характер и связана с раздражением рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тошнота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутсвует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возникает при перитоните, вследствии паралитической кишечной непроходимости. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА. Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или функциональной кишечной непроходимости. Необходимо помнить, непроходимости, особенно в начале что заболевания, при тонкокишечной стул может быть нормальным. При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обычен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перитонитом или абсцессом возможна диаррея. ДРУГИЕ ДАННЫЕ. 1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. 2. Лекарственный анамнез: - некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости; - лекарственные заболевания, облегчающие боль. 3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Существенное значение имеет гинекологический анамнез. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только детальным обследованием органов брюшной полости. Недопустимо обследование в спешке, осмотр "наскоком". При этом неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью обнаженным животом, белье должно быть поднято вверх до уровня сосков, вниз до средней трети бедер. Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований лишь 10-15% такой информации. Общее состояние и основные физиологические показатели: 1. Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть состояния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно. 2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, тоже важный диагностический признак (например при перфоративной язве, почечной колике и т.д.). 3. Обязательна оценка показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием, кровопотерей. 4. Причина тахипное при боли в животе - уменьшение дыхательного объема. 5. Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен. Исследование живота. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства. Основная цель первичного физикального исследования установить, к какой группе относится данный больной. Исследование живота проводят в определенной последовательности 1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки: а. рубцы и их локализация; б. вздутие живота; в. участие в акте дыхания; 2. Следующий этап - аускультация: а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости; б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости; в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий. 3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки: а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника. б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике. в. смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита. г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа. 4. Пальпация завершающий этап исследования живота. а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка. б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности и напряжение мышц живота. в. исследование завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С ее помощью исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов. 5. Другие симптомы: характерные для заболеваний тех или иных органов брюшной полости и перитонита. 6. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам. а. мужчинам проводят: - осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж; - осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала. б. женщинам проводят: - бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников; - ректовагинальное исследование; - осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования; - осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж. 7. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое проводят и мужчинам и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. "Лечить нужно больного, а не анализ крови или рентгенов ский снимок". К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относят: - анализ мочи; - общий анализ крови; - активность амилазы и липазы сыворотки. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Женщинам рентгенологические исследования проводят только после исключения беременности. 1. Рентгенологические исследования: - рентгенограмма грудной клетки; - рентгенограмма брюшной полости. 2. ЭКГ - исследование 3. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости: - исследование верхних отделов ЖКТ; - ирригоскопию; - исследование пассажа бария по кишечнику. 4. УЗИ - метод выбора в диагностике ЖКБ, заболеваний поджелудочной железы, печени, органов малого таза у женщин. 5. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в ведение контрастных веществ). 6. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочнокишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки. 7. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику. 8. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом его преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правом подвздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий являются ошибочными. 9. Диагностическая лапаротомия. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ. 1. Заболевания органов дыхания: - пневмония; - плеврит; - пневмоторакс; - абсцесс или инфаркт легкого; - туберкулез легких. 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы: - стенокардия; - инфаркт миокарда; - эндокардит, перикардит; - острый миокардит; - острая правожелудочковая недостаточность - хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis); 3. Заболевания центральной и периферической нервной системы: - повреждения головного и спинного мозга; - менингит, энцефалит; - полиомиелит; - субарахноидальное кровоизлияние; - tabes dorsalis; - инсульт, тромбоз мозговых сосудов; - истерия; - мигрень; - опоясывающий лишай; - острый пояснично-крестцовый радикулит; - межреберная невралгия. 4. Урологические заболевания: - почечная колика; - острый пиелит или острый гидронефроз; - МКБ; - паранефрит; - острая задержка мочеиспускания; - эктопия почек. 5. Системные заболевания соединительной ткани: - ревматизм; - СКВ; - узелковый периартериит; - дерматомиозит и др. 6. Гинекологические заболевания. 7. Эндокринные заболевания: - сахарный диабет; - тиреотоксикоз; - недостаточность надпочечников; - недостаточность паращитовидных желез; - феохромоцитома. 8. Инфекционные болезни: - дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз; - пищевая токсикоинфекция; - ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа; - малярия, вирусный гепатит и др. 9. Болезни системы крови: - лейкозы; - эритремия; - гемолитическая анемия; - ЛГМ. 10. Интоксикации: - свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием; - уремия. 11. Травмы: - грудной клетки; - передней брюшной стенки; - позвоночника и таза. 12. Геморрагические диатезы: - геморрагический васкулит. Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА. При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, кровезамещающих растворов при снижении внутривенное давления, препаратов. В хирургическом стационаре для уточнения вливание сердечных диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, если невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму - является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана Дальнейшее выжидание, диагностическая лапаротомия. динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ На догоспитальном этапе при подозрении на острый живот: Не кормить пациента перорально. При необходимости дать кислород. Наладить внутривенное введение жидкости при наличии оборудования; при выявлении признаков шока выполнить это немедленно. При наличии навыков поставить назогастральный зонд при сильной рвоте, признаках кишечной непроходимости или у тяжелых пациентов, когда существует опасность аспирации. Назначение НПВС для болеутоления не допускается Противорвотные средства: по возможности избегать их использования в качестве симптоматического лечения без учета диагноза в амбулаторных условиях. Возможно внутривенное назначение ондасетрона и метоклопрамида при выраженной тошноте и рвоте. Антибиотики: если предполагается наличие сепсиса, перитонита или тяжелой инфекции мочевыводящих путей. Цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом обычно используются при подозрении на наличие перитонита. При доступности консультативной помощи врачей-специалистов организовать срочную консультацию хирурга / гинеколога. При подозрении на ОКС показано срочное выполнение ЭКГ. Госпитализировать при подозрении на острые заболевания органов брюшной полости. «Красные флаги» (подозрение на угрожающие жизни состояния). • Гипотония (САД ниже 90 мм рт ст) • Спутанность / нарушение сознания. • Признаки шока. • Общее тяжелое состояние / сепсис. • Признаки обезвоживания. • Доскообразный живот. • Совершенно неподвижное положение пациента или пациент корчится от боли. • Отсутствие или измененные кишечные шумы. • Связь с патологией яичек. • Отмечается непроизвольное напряжение живота / раздражение брюшины. • Болезненность при перкуссии живота. • Рвота кровью / мелена или подтверждение последнего при пальцевом ректальном исследовании. Алгоритм оказания помощи при острой хирургической патологии органов брюшной полости представлен на рисунке1. Рис.1 8. Тесты для контроля: 1. Гематемезис — это: A) кровавая рвота; B) каловые массы черного цвета; C) мелкие кровоизлияния в кожу и слизистые; D) прожилки крови в каловых массах. 2. Основными клиническими симптомами неспецифического язвенного колита являются: A) боли в животе; B) наличие крови в кале; C) нарушение функции кишечника; D) анемия; E) все перечисленные выше симптомы. 3. Какие из отделов пищеварительного тракта поражаются при болезни Крона? A) толстая кишка; B) тонкая кишка; C) пищевод; D) желудок; E) все отделы пищеварительной трубки. 4. При колоноилеоскопии возможен осмотр следующих отделов кишечника, кроме: A) дистального отдела прямой кишки; B) сигмовидной кишки; C) нисходящего отдела толстой кишки; D) поперечно-ободочной кишки; E) нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. 5. При кровотечении вследствие кишечного полипа верно всё, кроме: A) кровь обычно алой окраски; B) скудное количество крови; C) кровь определяется в конце дефекации; D) положительны симптомы раздражения брюшины. 6. Мелена характерна для: A) кровоточащего геморроя; B) язвенного колита; C) желудочного кровотечения; D) трещины ануса; E) рака сигмы. 7. Кал принимает черный цвет: A) при кровотечении из толстого кишечника; B) при анацидном гастрите; C) при желтухе; D) после приема внутрь препарата железа; E) при кровотечении из геморроидальных узлов. 8. Какая основная причина кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени: A) снижение протромбина; B) снижение проконвертина, проакцелерина; C) портальная гипертензия; D) уменьшение тромбоцитов; E) угнетение фибринолиза. 9. При каких заболеваниях наблюдается профузное желудочнокишечное кровотечение? A) цирроз печени; B) язвенный эзофагит; C) диафрагмальная грыжа; D) геморрагический панкреатит. 10. Синдром Мэллори–Вейса характеризуется: A) перемежающейся желтухой; B) метеоризмом и изжогой; C) повторной кровавой рвотой; D) приступообразной болью и чувством полноты в эпигастрии; E) рецидивирующей лихорадкой. 11. Основным рентгенологическим признаком повреждения полого органа является: A) дефект наполнения; B) деформация контуров мочевого пузыря; C) свободный газ под куполом диафрагмы; D) клюв «Пингвина». 12. К симптомам перитонита относятся: A) участие живота в акте дыхания; B) упорная икота, сухой язык; C) урчание в животе; D) боли в эпигастральной области; E) резкое повышение температуры. 13. Характерное положение больного при прободении язвы: A) полусидячее, неподвижное; B) двигательное возбуждение; C) вынужденное, с приведёнными к животу коленями; D) опистотонус; E) расслабленное. 14. К симптомам «острого живота» относятся: A) лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формула влево; B) лейкопения; C) тромбоцитоз; D) эозинофиллия; E) сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. 15. При синдроме "острого живота" необходимо: A) сделать очистительную клизму; B) ввести обезболивающее; C) промыть желудок; D) применить холод, срочно госпитализировать больного. 16. Характер и локализация болей при остром холецистите: A) постоянные, сильные в правой подвздошной области; B) постоянные, резкие боли в правом подреберье; C) опоясывающие, тупого характера; D) "кинжальные" в эпигастрии. 17. "Доскообразный" живот наблюдается при: A) повреждении печени; B) перфоративной язве желудка; C) желудочном кровотечении; D) остром аппендиците. 18. Тактика терапевта при остром холецистите: A) холод на живот, госпитализация; B) грелка на область печени; C) "слепое зондирование"; D) желчегонные средства в амбулаторных условиях. 19. Характер и локализация болей при перфоративной язве желудка: A) постоянные, сильные в правой подвздошной области; B) постоянные, резкие боли в правом подреберье; C) опоясывающие, тупого характера; D) "кинжальные" в эпигастрии. 20. Показаниями для срочной госпитализации в хирургическое отделение больных с осложненной язвенной болезнью являются все, кроме: A) перфорации язвы B) пенетрации язвы C) субкомпенсированного стеноза привратника D) кровотечения из язвы 9. Ситуационные задачи Задача 1. Больной С., 72 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к врачутерапевту участковому с жалобами на тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъём на 2-й этаж), купируются приёмом нитраминта и при прекращении нагрузки. Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько уменьшаются после приёма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил эпизод появления чёрного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет диагностировали язвенную болезнь 12-перстной кишки, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС, 1,5 года назад перенёс инфаркт миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбо-асс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приём крестора. При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м2, кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 минуту. Сердце – тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны. Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезёнки по Курлову: 11×9×8 см и 6×4 см соответственно. Край печени плотно-эластической консистенции определяется на 2 см ниже рёберной дуги, безболезненный. Пальпация отделов толстой кишки безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. В анализах: эритроциты - 3,11×1012/л, Hb - 103 г/л, MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l, лейкоциты - 5,6×109/л. СОЭ - 8 мм/час. Общий холестерин - 7,8 ммоль/л, триглицериды - 2,6 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 минуту; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q > 1/3 зубца R, зубец T отрицательный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования назначили бы данному пациенту? 4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. 5. Укажите препараты из группы ингибиторов протонной помпы, которые Вы выбрали бы в данном случае. Обоснуйте выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной терапии. Задача 2 Больной Т., 48 лет, электросварщик, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лёжа, плохой сон из-за изжоги. Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит. Лечился самостоятельно, по советам родственников периодически принимая Но-шпу и ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов пищеварения не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные жалобы появились два года назад после длительного периода значительных физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психоэмоционального стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение 10-14 дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к врачам не обращался, использовал Альмагель, Омез короткими курсами с кратковременным эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приёма привычного набора препаратов в течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение прекратил. Через 5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место однократный эпизод чёрного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 175 см, вес – 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чистая. В лёгких везикулярное дыхание. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту, АД – 130/85 мм рт.ст. Язык густо обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в эпигастрии слева от средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других отделов живота практически безболезненна. консистенции, Печень 10,5×8×7 безболезненный. см. Край Пузырные закруглен, симптомы эластичной отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В анализах: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC – 346 g/l, лейкоциты – 5,2×109/л: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 23%, моноциты – 6%. СОЭ – 5 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим. Слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка отечна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования назначили бы данному пациенту? 4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов. 5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с указанием доз, продолжительности приема. Выберите схему поддерживающей терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор. Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования. Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента. Задача 3 Мужчина А., 56 лет, находится в клинике с диагнозом «цирроз печени», портальная гипертензия. Состояние стало прогрессивно ухудшаться. Умеренная тахикардия и нормальное артериальное давление сменились выраженной тахикардией и снижением АД до 75/40 мм рт.ст.. Увеличилась одышка, значительно уменьшился диурез. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, обильно покрыты липким холодным потом. Тоны сердца глухие. Пульс очень частый, слабый. Центральное венозное давление 11 мм вод.ст. Дважды отмечалась кровавая рвота. Нв упал до 52 г/л, Нt – 21%. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования следует провести? 3. Какие методы лечения? Когда возникает необходимость в переливании препаратов крови? Задача 4. Мужчина Е., 42 лет, почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка, по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное - лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. Задача 5. Вызов участкового терапевта к больному 20 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7 0 С. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс 120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом. Острая печеночная недостаточность» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: приобретение знаний по вопросам этиопатогенеза, клинических проявлений, диагностике и лечению при патологиях, сопровождающихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом. 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • наборы тестов и клинические задачи по теме занятия • примеры историй болезни пациентов (из клинических задач) • примеры результатов лабораторно-инструментальных исследований. 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Этиология, патогенез, классификация хронических гепатитов. 2. Морфологические критерии гепатитов. 3. Серологическая диагностика хронических вирусных гепатитов. 4. Основные клинико-диагностические критерии хронических гепатитов. 5. Этиология, патогенез, классификация циррозов печени. 6. Морфологические критерии циррозов печени. 7. Клинико-диагностические особенности различных форм циррозов печени. 8. Принципы терапии гепатитов и циррозов печени. 9. Этиология, патогенез острой печеночной недостаточности. 10. Клиника и диагностика осложнений 11. Принципы терапии острой печеночной недостаточности. 5. Студент должен знать: 1. Этиологию и патогенез заболеваний, проявляющихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом. 2. Клинические проявления, осложнения. 3. Основные методы диагностики заболеваний, проявляющихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом. 4. Основные принципы терапии. 6. Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с гепатолиенальным синдромом. 2. Сформулировать и обосновать клинический диагноз. 3. На основании лабораторно-инструментальных методов исследования оценивать активность патологического процесса, наличие и тяжесть осложнений. 4. Определить схему рационального лабораторного и инструментального обследования больного. 5. Составить план медикаментозного лечения пациента в соответствии с диагнозом. 6. Оценить эффективность проводимой терапии. 7. Разработать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболевания и его осложнений, образа жизни и другие мероприятия. 7. Содержание занятия Хронический гепатит — это группа воспалительных заболеваний печени, вызванных первичным поражением гепатоцитов (дистрофия, некроз), не разрешающихся в течение шести месяцев и эволюционизирующих в цирроз печени. В настоящее время известны вирусы гепатитов А, В, С, D, E, F, G, TTV, SENV, способных вызвать поражение печени. Классификация хронического гепатита по МКБ-10 (К73.0-К73.9) К73.0. Хронический персистирующий гепатит. К73.2. Хронический активный гепатит. К73.1. Хронический лобулярный гепатит. К73.9. Хронический гепатит неуточненный. Клиническая классификация хронических гепатитов. 1. По этиологии: – вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит В, С, D, хронический вирусный гепатит неопределенный (F, G, и др.); • – АИГ; • – хронический медикаментозный гепатит; • – алкогольный гепатит; • – токсический гепатит; • – криптогенный (идиопатический) хронический гепатит. 2. Морфологически: • –ХАГ (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью; • с резко выраженной активностью; • некротизирующая форма; с внутрипеченочным холестазом); • хронический лобулярный гепатит; • хронический персистирующий гепатит. По фазе течения: – обострение; – ремиссия. Этиологический фактор. Этиологическим фактором хронических вирусных гепатитов являются гемоконтактные гепатотропные вирусы: В, С, D, G, F. Вирусные гепатиты составляют 70–80 % всех гепатитов и развиваются как иммунокомплексные заболевания с различными вариантами соотношений вируса и клетки печени: 1) литическая инфекция — лизис гепатоцитов, образование большого количества антигенов, запуск иммунной реакции, образование аутоантиге- на, формирование аутоиммунного процесса; 2) персистирующая инфекция — лизис гепатоцитов сопровождается их делением, сохранением вируса внутри делящейся и дочерней клетки, однако антигенообразование и аутоиммунные реакции менее выражены; 3) латентная инфекция — также происходит проникновение вируса в клетку, однако гепатоцит при делении копирует и себя и вирус; образуется большое количество клеток печени, содержащих вирус с латентным течением гепатита, и только на определенном этапе происходит взрыв размножения вируса и его выброс, то есть развивается вариант литической инфекции. Клиническая картина хронических вирусных гепатитов. Характер клинической симптоматики при хронических вирусных гепатитах зависит от степени активности воспалительного процесса в печени и длительности течения заболевания. Часто выявляется астеновегетативный синдром. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Диспептический синдром при хроническом вирусном гепатите возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных. Геморрагический синдром отмечается у половины больных. Характеризуется кожными кровоизлияниями в виде синяков, носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. Сосудистые проявления (так называемые внепеченочные знаки) встречаются у 70 % больных. К ним относятся телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), капилляриты и пальмарная эритема. Гепатомегалия может быть единственным клиническим признаком хронического вирусного гепатита. Печень пальпируется из-под реберного края в пределах от 0,5 до 8 см, а верхняя граница перкуторно определяется в VI–V межреберьях. Конси- стенция органа варьируется от плотноэластической до плотной в зависи- мости от степени активности хронического вирусного гепатита и стадии процесса (обострение или ремиссия). У многих больных отмечается чувствительность и даже болезненность печени, особенно в периоде обострения заболевания, а также при наличии воспалительных изменений со стороны желчевыводящих путей. Поверхность органа обычно гладкая, край закруг- ленный или острый. В большинстве случаев отмечается равномерное уве- личение правой и левой долей печени. Спленомегалия типична для хронического вирусного гепатита, но не столь постоянна, как увеличение печени. Поэтому отчетливый гепатолиенальный синдром наблюдается не у всех больных, с большей закономерностью проявляясь при умеренно выраженной степени активности хронического вирусного гепатита. Селезенка может выступать из подреберья на 0,5–5 см и больше, имеет плотноэластическую или плотную консистенцию с ровной поверхностью. В период обострения хронического вирусного гепатита гепатолиенальный синдром обнаруживается наиболее часто. Диагностика хронических вирусных гепатитов. Хронический вирусный гепатит диагностируют на основании длительно протекающего (более 6 месяцев) воспалительного процесса в печени, обусловленного вирусами гепатита В, С, D, F и G, при этом ведущим клиническим симптомом является различной степени выраженности гепатоспленомегалия в сочетании с признаками астенического и диспептического синдромов, а также сосудистыми изменениями. Критерии ранней диагностики хронического вирусного гепатита: • стойкое увеличение печени (плотная, реже болезненная); • стойкое увеличение селезенки; • стойкое или волнообразное повышение активности ферментов, би- лирубина, β-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогресси- рующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, частое обнаружение маркеров гепатита В, С, D, F и G. Для диагностики особенное значение имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь — определение в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов В, С, D, F и G. С большим постоянством при хроническом вирусном гепатите повышается содержание общего холестерина и возрастает активность щелочной фосфатазы, нередко отмечается снижение протромбина и фибриногена. Из дополнительных для диагностики хронического вирусного гепатита большое значение имеют методы гепатоэластографии и реогепатографии. Первый отражает степень уплотнения и склерозирования пече- ночной паренхимы, так как склерозированная ткань более интенсивно отражает ультразвук, чем непораженная или воспалительная ткань без выраженных признаков фиброза. Этот метод дает информацию о циррозе на поздних стадиях гепатита. Метод реогепатографии позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения. Пункционная биопсия печени, которая должна проводиться на заключительном этапе обследования больного и главным образом при решении вопроса о характере активности патологического процесса в печени. Результат биопсии необходимо учитывать в совокупности с клинической симптоматикой и результатами лабораторного обследования. Дифференциальная диагностика. Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится дифференцировать: • • с так называемыми остаточными явлениями острого гепатита; наследственными пигментными гепатозами; гемохроматозом, болезнью Вильсона–Коновалова и другими на- • следственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.); • фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом; АИГ; • • алкогольным гепатитом; • жировым гепатозом (стеатозом печени). Лечение хронических вирусных гепатитов. Цели лечения: • снижение смертности; • предотвращение осложнений (цирроз, рак печени); • ликвидация или снижение воспалительной активности (гистологической и биохимической); • сероконверсия HВeAg → анти-HВe; • элиминация сывороточной HBV ДНК. При хроническом вирусном гепатите в фазе ремиссии больным не требуется лечения. Необходимо соблюдать режим и диету. С целью профилактики обострений можно назначать периодически прием гепатопротекторов, поливитаминов и желчегонных средств. При обострении хронического гепатита больного нужно госпитализировать в стационар и проводить адекватную терапию. Базисная терапия включает диету — стол N 5 с индивидуальными модификациями, ограничением соли, минеральной воды; показаны витамины С, Р, Е и др. Лекарственная терапия вирусных гепатитов. Лекарственными препаратами, применяемыми для лечения вирусных гепатитов, являются интерфероны (реаферон, интрон А, роферон А, виферон), индукторы интерферонов (циклоферон, амиксин, полудан, полигуацил, ридостин, ларифан), противовирусные препараты (аденин-арабинозид (видарабин)), синтетические нуклеотиды, ингибиторы обратной транскриптазы (рибавирин (вираза), ламивудин, ретровир (зидовудин), адефовир), препараты тимуса (имунофан, миелопид). В качестве вспомогательной терапии при хронических вирусных гепатитах целесообразно использовать лактулозу, энтеродез, энтерол, при необходимости — панкреатин, энзистал, фестал, креон и др. Холестатический синдром купируют путем назначения адсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (полифенам, карболен), препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.). Определение цирроза печени основано на морфологических критериях. Признаками цирроза принято считать генерализованное вовлечение печени в одновременный процесс паренхиматозного некроза, диффузного фиброза, появления структурно аномальных узлов регенерации, в результате чего происходит перестройка дольковой архитектоники печени и нарушение ее функций. Основными клиническими проявлениями цирроза печени являются синдромы гепатоцеллюлярной (печеночно-клеточной) недостаточности, портальной гипертензии (асцит), портосистемной энцефалопатии. Этиология. Основными причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (40–60 %) и вирусные гепатиты В, С, Д (30– 40 %). Ведущие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени — ОАлГ и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Этиологическая роль вирусных гепатитов доказана случаями непосредственного перехода ОВГ с массивным некрозом паренхимы печени в цирроз (ранняя форма) и медленного развития цирроза при ХАГ вирусной этиологии (поздняя форма). Существенно реже в развитии цирроза играют роль болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность альфа- 1антитрипсина) и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Патогенез. Цирроз печени формируется в течение многих месяцев или лет. За это время изменяется генетический аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот патологический процесс в печени можно охарактеризовать как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза — повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленное прямым цитотоксическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Основной индуктор иммунопатологических сдвигов — алкогольный гиалин (тельца Маллори). Определенное значение придают сенсибилизации иммуноцитов к печеночному липопротеиду. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма — важный фактор патогенеза и при циррозе, развившемся у больных вирусными гепатитами. Важнейший фактор патогенеза застойного цирроза — некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем. Некроз гепатоцитов отмечается преимущественно в центре долек, где наблюдается наибольшее снижение содержания кислорода. Механизмы прогрессирования цирроза определяются основными звеньями его пато(морфо)генеза — некрозом гепатоцитов, регенерацией, воспалительной реакцией и фиброзом. Некроз гепатоцитов — основная причина воспалительной реакции. Вокруг поврежденных гепатоцитов происходит интенсивное образование коллагеновых волокон. Следствием высокой фибротической активности является нарушение кровоснабжения клеток печени. Сдавление узлами регенерации портальных трактов ведет к развитию портальной гипертензии. Последняя, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Классификация циррозов печени. По этиологии: • вирусные (В, С, Д); • алкогольные; • токсические, в том числе лекарственные; • неалкогольный стеатогепатит; • болезнь Вильсона–Коновалова; • вследствие дефицита α-1-антитрипсина; • первичный билиарный цирроз; • вторичный билиарный цирроз. По морфологии: • крупноузловой (диаметр узлов более 3 мм); • мелкоузловой (диаметр узлов от 1 до 3 мм); • неполный септальный; • смешанный. Клиника цирроза печени. В клинической картине цирроза печени выделяют: 1. Общие симптомы — слабость, пониженная трудоспособность, диспептические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечается метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. 2. Болевой синдром — как правило связан с дискинезией желчевыводящих путей или с некротическими изменениями в печени, особенно подкапсульными. 3. Синдром желтухи — обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи вследствие внутрипеченочного холестаза, либо некротическими изменениями и всасыванием связанного билирубина в кровь. 4. Синдром гепатомегалии. 5. Синдром портальной гипертензии — обусловлен повышением давления в системе воротной вены. Он проявляется варикозным расширением вен в пищеводе, прямой кишке и на передней брюшной стенке, асцитом и спленомегалией. 6. Спленомегалия — может сопровождаться гиперспленизмом (лейкопения, тромбоцитопения и в тяжелых случаях — анемия). 7. Гепатопанкреатический синдром — снижение функции поджелудочной железы, приводящее к нарушению нормального пищеварения. При осмотре выявляют увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен. В начальной стадии обычно отмечается увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией. В развернутой стадии цирроза печени клиническая картина разнообразна и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех органов и систем. Основные, наиболее характерные симптомы связаны с наличием печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы — слабость, быстрая утомляемость, снижение работо- способности, ухудшение аппетита, диспептические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпигастрии, импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия. Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У 30 % больных пальпируют узловатую поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Спленомегалия выявляется у 50 % больных. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего, отеки ног), внешние венозные коллатерали. Варикозные расширения вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе и 12-перстной кишки, других венозных коллатеральных сосудов, включая мезентериальные расширения, выявляемые только при ангиографическом исследовании или оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных внутренних кровотечений с летальным исходом. Диагностика цирроза печени. Диагноз «цирроз печени» ставится на основании ряда признаков: 1. Физикальные признаки: 1) прямые: • желтуха; • увеличение размеров печени и уплотнение ее ткани; • увеличение селезенки; • асцит; • венозные коллатерали на передней брюшной стенке; • сосудистые звездочки, пальмарная эритема; 2) косвенные: • снижение массы тела или другие признаки нарушения статуса питания; • геморрагические проявления; • отеки; • гидроторакс; • гинекомастия. 2. Данные инструментальных исследований (УЗИ, КТ): • увеличение размеров печени, изменение структуры ее ткани и сосудистого рисунка; • расширение сосудов портальной системы; • увеличение селезенки; • асцит; • венозные коллатерали (пищевод, желудок, эктопические локализации); • снижение поглощения и неравномерное накопление печенью радиофармпрепарата; • изменение слизистой оболочки желудка (ПГГП — «печеночный желудок»). 3. Лабораторные признаки цирроза печени: 1) прямые: • повышение билирубина; • повышение АСТ, АЛТ; • повышение ЩФ, ГГТП; • серологические маркеры вирусов гепатитов; 2) косвенные: • снижение альбумина; • ускорение СОЭ; • анемия; • снижение ПТИ. Первичная диагностика цирроза печени на амбулаторном этапе: • анализ крови клинический; • анализ крови биохимический: АлАТ, АсАТ, протеинограмма, тимоловая проба, ЩФ, ГГПТ, альбумин, ПТИ, глюкоза крови; • Анализы крови на маркеры вирусных гепатитов; • ультрасонография; • ЭГДС (варикозное расширение вен пищевода). Терапия цирроза печени заключается в устранении этиологического фактора, профилактики и лечении осложнений. При компенсированном циррозе печени пятилетняя выживаемость составляет 55-75%, при развитии первых признаков декомпенсации 15-25%. На стадии декомпенсированного поражения печени радикальным лечением считают трансплантацию печени. Острая печеночная недостаточность (ОПН) – быстро развивающаяся дисфункция синтетической способности печени, сочетающееся с выраженной коагулопатией: снижением протромбинового индекса и фактора V более чем на 50% от нормальных величин. С учетом времени развития печеночной энцефалопатии после появления желтухи выделяют: 1.сверхострую печеночную недостаточность - менее 7 дней. 2.острую печеночную недостаточность – от 8 до 28 дней; 3. подострую печеночную недостаточность – от 4 до 12 недель. Причины развития ОПН. 1.Вирусные: вирусы гепатита A,B+D,C,E, геморрагической лихорадки, простого герпеса,Эбштейн-Барра, цитомегаловирус. 2.Лекарственные препараты и токсины: парацетамол, СС14, отравления грибами, изониазид, рифампицин, НПВП и др. 3.Метаболические: болезнь Вильсона, дефицит α1-антитрипсина. 4.Неопластические: лимфома, метастазы в печень, меланома, рак молочной железы или легкого. 5. Связанные с беременностью: острая жировая печень беременных. 6.Другие причины: Синдром Бадда-Киари, аутоиммунный гепатит, ишемическая шоковая печень. 7.Криптогенные. Клинический синдром ОПН реализуется за счет гепатоцеллюлярного повреждения,массивного некроза паренхимы печени и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени с возможным переходом в эндогенную печеночную кому. Клиника ОПН обусловлена этиологическим фактором. Основной клинический признак ОПН – печеночная энцефалопатия. Клинические проявления печеночной энцефалопатии. - нарушение психического состояния. - нервно-мышечные расстройства - нарушения ЭЭГ - гипераммониемия - печеночный запах и гипервентиляция. Стадии острой печеночной энцефалопатии. I стадия- легкая Нарушение ритма сна, поведения и настроения, адинамия, геморрагии, желтуха. II стадия-средняя Сонливость, неадекватное поведение, дезориентация во времени, «печеночный» запах изо рта, «хлопающий» тремор. III стадия-тяжелая Ступор, бессвязная речь, выраженнаяспутанность сознания. IV стадия-крайне тяжелая Кома-потеря сознания, отсутствие зрачковых реакций, патологические рефлексы, судороги, ригидность. Осложнения ОПН: - отек мозга - почечная недостаточность - метаболические расстройства - коагулопатия - сепсис. Современные методы коррекции печеночной энцефалопатии (ПЭ)особенности консервативной терапии и методы активной детоксикации: -Устранение факторов риска, способствующих прогрессированию ПЭ. - Диета за счет увеличения углеводов, временного ограничения белка ( 1500 ккал/день).При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20-30г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3дня на 10г. - Лактулоза в виде очистительных клизм (от 300 до 700мл лактулозы на 1литр воды) через каждые 6-8часов, затем внутрь по 15-30мл 3-4р в день. -Антибиотики: цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин и ванкомицин. -Гепа-Мерц при первой и второй стадиях ПЭ препарат вводят в течение 7дней в/в по г в сутки с последующим переходом на прием per os 18г/сутки. При второй и третьей стадии 14 дней в/в 20-40г в сутки, затем за 1 час до приема пищи. - Форсированный диурез - Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия (α-токоферол, витамины группы B, C, гептрал, эссенциальные фосфолипиды). - Коррекция нарушений белкового обмена, гипопротеинемия и аминокислотного дисбаланса, анемии. - Гипербарическая оксигенация. -Плазмаферез и плазмасорбция. 8. Тесты для контроля: 1.Ведущий этиологический фактор хроническоого гепатита: А) алиментарный; B) лекарственный; C) наследственный; D) вирусный. 2.Определение хронического гепатита: А) воспалительное заболевание печени, длящееся более 6 месяцев; B) воспалительное заболевание печени, длящееся более 1 года; C) воспалительное заболевание печени, длящееся менее 6 месяцев. 3.Классификационные критерии хронических гепатитов: А) этиология; B) степень активности воспалительного процесса; C) стадии фиброза; D) все перечисленное верно. 4.Биохимический показатель, не являющийся маркером холестатического синдрома: А) щелочная фосфатаза; B) неконъюгированная фракция билирубина; C) холестерин; D) желчные кислоты; E) 5-нуклеотидаза. 5.Определение иммунной реакции организма: А) комплекс иммунных процессов, направленных на элиминацию вируса; B) комплекс иммунных процессов, направленных на интеграцию вируса; C) комплекс иммунных процессов, направленных на репликацию вируса. 6.Иммунная реакция организма, при которой развивается хронический гепатит: А) нормальная; B) чрезмерная; C) несовершенная; D) отсутствие реакции. 7.Серологический маркер полной элиминации вируса гепатита В: А) присутствие HBeAg; B) исчезновение HBeAg; C) исчезновение HBeAg и HBsAg. 8.Решающий фактор в постановке диагноза хронического гепатита: А) вирусный гепатит в анамнезе; B) данные гистологического исследования печени; C) выявление в сыворотке крови австралийского антигена; D) периодический субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подреберье, умереннаягепатомегалия. 9.Синдром, не характерный для хронического гепатита: А) портальной гипертензии; B) геморрагический; C) гепатомегалии; D) диспептический; E) желтуха. 10.Степень тяжести цирроза печени оценивают по шкале: А) Бадда-Киари; B) Чайлд-Пью; C) Вильсона-Коновалова. 11.Признак, не характерный для цирроза печени: А) портальная гипертензия; B) спленомегалия; C) острая боль в эпигастрии и правом подреберье; D) асцит; E) геморрагический синдром; F) пальпируемая плотная, с заостренным краем печень. 12.Метод верификации цирроза печени: А) биохимическое исследование крови; B) УЗИ печени; C) пункционная биопсия печени; D) гепатосцинтиграфия. 13.Морфологические признаки, характерные для цирроза печени: А) распространенный фиброз, узловая регенерация печеночных долек, перестройка портальногососудистого русла; B) жировая дистрофия печеночных долек; C) выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов; D) ни один из перечисленных. 14.Признак, не характерный для портальной гипертензии: А) асцит; B) спленомегалия; C)желтуха; D) варикозное расширение вен пищевода; E) «голова медузы». 15.Пальпаторная характеристика печени при циррозе: А) печень плотная, край ее заострен; B) уплотнена, край закруглен; C)увеличена, обычной консистенции; D) печень не изменена. 16. Патологический процесс, объясняющий развитие анемии и тромбоцитопении у больного, страдающего циррозом печени со спленомегалией: А) синдром холестаза; B) кровопотеря израсширенных вен пищевода; C) гиперспленизм; D) нарушение всасывания железа. 17. Причина синдрома Бадда-Киари: А) хроническая сердечная недостаточность; B) генетически обусловленные нарушения обмена веществ; C) обтурация внутрипеченочных желчных протоков; D) окклюзия вен печени или нижней полой вены. 18. Первичным билиарным циррозом чаще болеют: А) мужчины; B) женщины; C) мужчины и женщиныс одинаковой частотой. 19. Синдром, доминирующий в клинике первичного билиарного цирроза печени на всем протяжении: А) геморрагический; B) внутрипеченочный холестаз; C) болевой; D) печеночно-клеточной недостаточности. 20. Для синдрома внутрипеченочного холестаза не характерен: А) кожный зуд; B) высокий уровень щелочной фосфатазы; C) желтуха; D) астенизация. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Больной С., 44 года, предъявляет жалобы терапевту на пожелтение склер и кожи, слабость, тёмную мочу, отвращение к пище, лёгкую тошноту. Считает себя больным около 14 дней. В течение этого времени температура тела держалась в пределах 37,1–37,4 °С, болели суставы, исчез аппетит, а в последние 3 дня отмечает тёмную мочу, желтушность склер и кожи. Принимал анальгин, витамины. Три месяца назад лечился в неврологическом отделении по поводу функционального расстройства нервной системы, получал лекарства в виде таблеток, подкожных и внутривенных инъекций. Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,9 °С. Объективно: склеры и кожные покровы умеренно желтушные. Периферические лимфоузлы не изменены. Пульс – 55 ударов в мин, АД – 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, пальпируется нижний полюс селезёнки. Моча тёмно-коричневого цвета, кал серый. Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных с учётом синдромального подхода и обоснуйте его. 2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, а также назовите источники инфекции и пути заражения. 3. Укажите основные методы лабораторной диагностики. 4. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Задача 2. У больного А., 55 лет, при обследовании по эпидемическим показаниям был обнаружен HBsAg в крови. Из анамнеза установлено, что впервые HBsAg был обнаружен год назад, когда больной лечился в стационаре по поводу язвенной болезни желудка. Несколько лет отмечает быструю утомляемость, снижение трудоспособности, чувство тяжести в правом подреберье. Перенесенный в прошлом вирусный гепатит отрицает. Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела - 28 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 62 удара в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги, размеры по Курлову 12х10х9 см В общем анализе крови и мочи отклонений не выявлено. HBsAg +, HBеAg (+), HBV ДНК 3000 МЕ/мл. В биохимическом анализе крови отмечается повышение АЛТ в 5 раза выше нормы, АСТ в 4 раза выше нормы, при нормальных значениях общего белка, протромбина, холестерина, мочевины, креатинина, билирубина. По данным УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны диаметр портальной и селезеночной вены в пределах нормальных значений. Площадь селезенки 45 см2. Эластография печени: соответствует фиброзу F2 (по шкале МETAVIR). Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз? 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента. Задача 3. Мужчина С., 46 лет, жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области правого подреберья, тошноту и нарушение сна. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого подреберья, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. За медицинской помощью не обращался. При появлении болевого синдрома принимал эссенциале - форте по 2 капсуле 3 раза в день, ферментные препараты (креон по 10000 Ед. 2 раза в сутки) и ношпу. Улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца, когда после перенесенного гриппа усилились боли в области правого подреберья, увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 70 кг, ИМТ – 25,7 кг/м2. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 74 в 1 мин; АД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12(+3)×8×7 см. При глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность при пальпации. Селезёнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Результаты исследований: Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л; лейкоциты –6,7×х109/л; нейтрофилы сегментоядерные – 63%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 29%; моноциты – 4%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; Нb – 144 г/л; тромбоциты – 242×109/л; СОЭ – 22 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 36 мкмоль/л; непрямой билирубин – 30,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 218 ед/л; АСТ – 157 ед/л; ГГТП – 82 ед/л; щелочная фосфотаза –142 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; альбумин – 38 г/л; общий белок – 70,2 г/л; альфа-1-глобулины – 2,8 г/л; альфа2-глобулины – 5,7 г/л; бета-глобулины – 6,7 г/л; γ-глобулины – 17 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л; альфа-фетопротеин – 3,3 ед/л; ферритин – 55 мкг/л; трансферрин – 2,4 г/л; калий – 3,6 ммоль/л; Na–137 ммоль/л; амилаза – 42 ед/л; железо – 20,7 мкмоль/л; ХС – 5,2 ммоль/л; церулоплазмин – 188 мг/л. ПТИ – 57%. Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-HCV–положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); антиНВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-ВИЧ – отрицательный. Генотипирование HCV: генотип 1 –положительный. Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса G в сыворотке крови -7,3 г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС – положительный; количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл. Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени. Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный. Общий анализ мочи: в пределах нормы. Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента. Задача 4. Больной П., 42 лет, госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объёме, отёки на нижних конечностях в области стоп и голеней. Тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху. Употребляет водку по 200 мл ежедневно в течение последнего года, наблюдается у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было. Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отёки стоп и нижней трети голеней. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объёме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лёжа живот распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезёнки - 15×12 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тёмно-жёлтая. Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л; Нв– 122 г/л; цветовой показатель – 0,9%; тромбоциты – 98×109/л, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты –3%, СОЭ – 22 мм/ч. Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин – 100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л. Фиброэзогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст. УЗИ органов брюшной полости: переднезадний размер правой доли печени – 170 мм, контуры чёткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезёнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезёнки – 36,1 см2. Свободная жидкость в брюшной полости. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении. Задача 5. Больной Б, 58 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузке, носовые кровотечения. Из анамнеза выявлено употребление спиртных напитков в большом количестве в течение многих лет. Объективно: температура тела 36.9 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Язык гладкий, влажный не обложен. На коже груди есть стойкие локальные расширения мелких сосудов кожи, состоящее из центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов. Грудные железы увеличены. Дыхание ослаблено в нижне-боковых отделах легких. ЧД 23в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 140/90мм рт ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 5см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, умеренно болезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из – под края реберной дуги на 2см, безболезненная. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Назовите дополнительгный методы обследования. Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Рак желудка». 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: систематизировать и углубить знания и умения по общим принципам диагностики, дифференциальной диагностики, клиническим проявлениям и алгоритмам оказания медицинской помощи при эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Сформировать представление об основных и в том числе неспецифических клинических симптомах при опухоли желудка. Закрепить и отработать методологию сбора анамнеза заболевания, первичного осмотра пациента, последовательность проведения диагностических процедур для выявления и уточнения распространённости и современных подходов к лечению рака желудка. 3. Оснащение занятия: • презентация, таблицы и схемы по теме занятия • рентгенограммы и УЗИ органов грудной и брюшной полости, ЭКГ, результаты общего анализа крови, биохимических исследований, данные ФГДС-исследования • наборы тестов для контроля усвоения полученных знаний и умений • ситуационные задачи. 4. Контрольные вопросы: 1. Определение язвенной болезни. 2. Этиологию и механизмы развития язвенной болезни желудка и 12перстной кишки. 3. Классификацию язвенной болезни. 4. Клиническую локализации язвы. картину язвенной болезни в зависимости от 5. Методы диагностики язвенной болезни. 6. Дифференциальную диагностику язвенной болезни с раком желудка и симптоматическими язвами желудка. 7. Осложнения язвенной болезни. 8. Современные подходы к профилактике и лечению язвенной болезни. 9. Показания к оперативному лечению язвенной болезни. 10. Классификация, факторы и группы риска развития желудка, клиника, лечение и профилактика рака желудка. 11. Основы канцерогенеза, пути метастазирования, понятие о наиболее частых локализаций метастазов. 12. Скрининг и ранняя диагностика опухолей желудка, понятие визуальных локализаций опухолевого процесса, понятие диспансеризации, профосмотрах населения и динамического наблюдение за онкологическими больными. 13. Роль КТ в диагностике и планировании лечения рака желудка, принципы лечения рака желудка. 5. Студент должен знать: 1. Определение язвенной болезни. 2. Патогенез, клиническую симптоматику, особенности клинического течения язвы желудка и 12-перстной кицки, особенность осложнений в зависимости от локализации язвы, прогноз заболеваний желудка и 12перстной кишки. 3. Классификацию язвенной болезни. 4. Диагностическую значимость, условия проведения, показания и противопоказания лабораторных, биохимических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, электрофизиологических и других методов исследования применительно к диагностике и ведению больных с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки 5. Дифференциальную диагностику язвенной болезни с раком желудка и симптоматическими язвами желудка. 6. Осложнения язвенной болезни. 7. Клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств для лечения язвенной болезни желудка и 12 п.к., принципы физиотерапии, лечебного питания, показания и противопоказания к хирургическому лечению заболеваний органов желудочно-кишечного тракта; 8. Классификацию, факторы и группы риска развития, клиническую картину, лечение и профилактику рака желудка. 9. Основы канцерогенеза, пути метастазирования, понятие о наиболее частых локализаций метастазов. 10. Роль КТ в диагностике и планировании лечения рака желудка, принципы лечения рака желудка. 6. Студент должен уметь: 1. собирать и оценивать жалобы, анамнез жизни и заболевания с соблюдением деонтологических и этических норм; 2. проводить объективное обследование пациента с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, оценивать общее состояние, выявлять и описывать характер изменений со стороны органов и систем; 3. составлять план обследования пациента с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки; определять диагностическую ценность, достоинства и недостатки методов с учетом принципов доказательной медицины; 4. оценивать серологических, данные исследований иммунологических, (анализ биохимических, гемограмм, морфологических, генетических исследований, копрограммы, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноилеоскопии, капсульной энтеро- и колоноскопии); - оценивать лабораторно-инструментальные данные и морфологические изменения слизистой оболочки ЖКТ у больных с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки; – оценивать состояние больного и результаты инструментальных исследований в динамике заболевания; лабораторно- – ставить диагноз согласно классификации и проводить дифференциальную диагностику; – определять тактику ведения и лечения больного после постановки клинического диагноза; - составить план обследования и уточняющей диагностики для дооперационного стадирования рака желудка; - составить план лечения рака желудка на основании данных обследования; – назначать лечение, в том числе диетотерапию при заболеваниями желудка и 12-перстной кишки; – составлять план диспансерного наблюдения и реабилитации. 7. Темы реферативных сообщений: 1. Хронические гастриты. Общие вопросы и классификация. Сиднейская система, Хьюстонская классификация; 2. Особые формы гастрита. Диагноз и дифференциальный диагноз, медикаментозная терапия, диетотерапия, фитотерапия и санаторно-курортное лечение. 3. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация, диагностика и дифференциальная диагноз. Тактика ведения пациентов. 4. Эндокринные язвы: при гиперпаратиреозе, при тиреотоксикозе, ульцерогенной аденоме поджелудочной железы – синдроме ЗоллингераЭллисона. Диагностика и дифференциальная диагноз. Тактика ведения пациентов. 5. Расстройства, связанные с воспалительно-дистрофическим процессом: гастрит культи желудка, анастомозиты, пептические язвы культи желудка, анастомоза тонкой кишки, холециститы, панкреатиты. 6. Лекарственные средства, влияющие на процессы регенерации, биогенные стимуляторы Классификация. Показания, противопоказания и тактика применения в гастроэнтерологии 7. Классификация канцерогенов, их влияние в онкогенез. 8. Содержание занятия По данным многочисленных исследований установлено, что, по меньшей мере, около 20 % всей человеческой популяции имеют хронические симптомы, связанные с нарушением гастродуоденальной функции, причем у большинства этих людей не отмечается каких-либо структурных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта. Согласно Римским критериям IV, функциональные гастродуоденальные расстройства классифицируются на 4 категории: функциональная диспепсия (ФД), расстройства отрыгивания, тошнотные и рвотные расстройства и руминационный синдром. Как известно, Римские критерии III (2006) предусматривали разделение синдрома диспепсии на два варианта: органическую (при язвенной болезни, опухолях желудка и т. д.) и функциональную, что можно было считать вполне логичным. В Римских критериях IV термин «органическая» заменен прилагательным «вторичная». Этот термин менее удачный, поскольку его напрашивающийся антипод («первичная») в новых критериях отсутствует. ФД страдает, по разным данным, 10–30% всего населения (чаще женщины). Диагноз ФД – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного. В табл.1 представлены основные заболевания, входящие в группу органической диспепсии, которые необходимо исключать при постановке диагноза ФД. Таблица 1. Заболевания, входящие в группу органической диспепсии Эндогенные заболевания Частые ü язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ü гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Менее частые ü заболевания желчевыводящих путей ü хронический панкреатит Редкие ü злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки ü другие инфильтративные поражения желудка ü синдром мальабсорбции ü сосудистые мальформации Экзогенные поражения ü лекарственные (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки, железа) ü алкоголь Другие ü сахарный диабет ü гипер- или гипотиреоз ü гиперпаратиреоз ü электролитные нарушения ü заболевания соединительной ткани ü заболевания печени Как видно из таблицы, синдром диспепсии так же может встречаться у больных сахарным диабетом (чаще всего вследствие диабетического гастропареза), системной склеродермией, пациентов с инфильтративными поражениями желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), а также при приеме лекарственных препаратов (в первую очередь, при НПВП-ассоциированной гастропатии), алкогольной гастропатии, хронической сердечной недостаточности (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни, постваготомических расстройствах и других заболеваниях, а также при беременности. В числе заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ФД, часто упоминается и идиопатический гастропарез. Этим термином обозначают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции желудка и которое проявляется чувством переполнения в подложечной области, тошнотой и повторными эпизодами рвоты. Данное заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции желудка может быть у них нередко обусловлено психопатологическими факторами (в частности, скрыто протекающей депрессией). Желудочная диспепсия – это совокупность симптомов, возникающих при функциональных расстройствах и органических заболеваниях желудка и 12-перстной кишки. Какие именно симптомы имеются у того или иного больного зависит прежде всего от основного заболевания, а также от состояния желудочной секреции. Так, при повышенной секреторной функции желудка обычно выявляются боли в эпигастрии и/или пилородуоденальной зоне, отрыжка кислым, рвота, иногда изжога. При ахлоргидрии и ахилии желудочная диспепсия проявляется чувством тяжести в эпигастрии после еды, отрыжкой воздухом и пищей, тошнотой, снижением аппетита. Перечень заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдается желудочная диспепсия 1. Неязвенная (функциональная) диспепсия 2. Острые и хронические гастриты 3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 4. Симптоматические язвы желудка и 12-перстной кишки 5. Доброкачественные опухоли желудка 6. Рак желудка Неязвенная диспепсия (НД) – это симптомокомплекс, включающий боли или ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое заболевание. В настоящее время различают 3 варианта НД. Если в клинической картине преобладает боль, то говорят о язвенно-подобном варианте. При язвенно-подобном варианте НД боли локализуются в подложечной области, носят "голодный" характер, возникают натощак и ночью, стихают после приема пищи, антацидных и антисекреторных препаратов. Преобладание ощущения дискомфорта в верхней части живота обозначают как дискинетический вариант. При этом под дискомфортом понимают чувство переполнения, распирания в эпигастрии, быстрое насыщение, тошноту, снижение аппетита. Симптомы НД нередко усиливаются после еды, но могут возникать и независимо от приема пищи. Если симптомы диспепсии не укладываются полностью ни в язвенноподобный, ни в дискинетический варианты, то говорят о неспецифическом варианте. В соответствии с Римскими IV диагностическими критериями для ФД характерны 3 патогномоничных признака: ü постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев; ü отсутствие подтверждаемое доказательств тщательным сбором органического анамнеза, заболевания, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости; ü или отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией связана с изменением частоты или формы стула (последние отличительные особенности характерны для синдрома раздраженного кишечника). Таким образом, установление диагноза НД возможно только методом исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной. С этой целью проводится комплекс общеклинических фиброгастродуоденоскопия, и биохимических рентгенологическое анализов, исследование, а по специальным показаниям компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН, электрогастрография, сцинтиграфия желудка с радиоактивными изотопами технеция и индия. При язвенно-подобном варианте проводится тестирование на наличие H. pylori. Лечение пациентов с НД должно быть комплексным и включать в себя нормализацию образа жизни, диетические рекомендации и медикаментозную терапию. Нормализация образа жизни подразумевает отказ от вредных привычек, устранение по возможности стрессовых факторов. Некоторым больным показана консультация психотерапевта. Возможно применение психотропных препаратов, в частности седативных средств (диазепам и др.) и трициклических антидепрессантов (малые дозы амитриптилина). Питание дробное (5-6 раз в день), небольшими порциями, со сниженным содержанием жира, так как жир стимулирует выделение холецистокинина, замедляющего моторно-эвакуаторную функцию желудка. Медикаментозная терапия при язвенно-подобном варианте диспепсии включает Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол). При выявлении Н. pylori возможно проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии по одной из принятых схем тройной терапии или квадро-терапии, рекомендованных Маастритским соглашением и Российской назначают прокинетики гастроэнтерологической ассоциацией. При дискинетическом варианте НД, центрального (церукал) и периферического (мотилиум) действия. Последний препарат предпочтительнее в связи со значительно меньшим количеством побочных эффектов. Гастрит острый – острое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся в ряде случаев дистрофическими и некротическими изменениями. Различают острый простой, коррозийный и флегмонозный гастрит. По этиологии выделяют экзогенные гастриты, возникающие при термическом, химическом и механическом повреждении, бактериальных (пищевые токсикоинфекиии, бактериальные токсины) и лекарственных воздействиях, а также эндогенные, как следствием обменных нарушений в организме и интоксикаций различного происхождения. Острый катаральный гастрит чаще всего возникает в результате пищевой интоксикации, воздействия лекарственных препаратов, аллергии, различных инфекций. Симптомы появляются быстро, обычно спустя несколько часов после воздействия патологического агента. Сначала тошнота, слюнотечение, отрыжка, неприятный привкус во рту, может быть жидкий стул 1-2 раза в сутки, затем схваткообразная боль в эпигастрии, на высоте которой нередко возникает рвота. Эти явления сопровождаются слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, иногда повышением температуры тела. эпигастральной Язык области. обложен, В крови живот может мягкий, болезненный в лейкоцитоз с выявляться палочкоядерным сдвигом, в моче при тяжелом течении заболевания появляются белок и цилиндры. Длительность заболевания 2-6 дней. Лечение: в течение первых дней заболевания постельный режим. Проводят промывание желудка теплой водой, физиологическим или 0,5% содовым раствором. На 12 дня голод, затем щадящая диета, пищу подают небольшими порциями в теплом виде (слизистые супы, отвары); питьевой режим, наоборот, расширяют (некрепкий чай, морс, дегазированный боржом). Внутрь назначают адсорбенты и активированный уголь, обволакивающие средства (препараты висмута, альмагель и др.). Внутримышечно или подкожно - атропин, платифиллин, церукал, папаверин. При обезвоживании внутривенно физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, при хлоропеническом синдроме – 10% раствор натрия хлорида (10—20 мл). При аллергических реакциях – супрастин, диазолин, в случаях инфекции – антибиотики. Острый коррозийный гастрит развивается при попадании в желудок крепких кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, в результате чего возникают повреждения покровного эпителия различной выраженности: от поверхностных до некроза всей стенки желудка. Сразу после приема токсичного вещества появляются чувство жжения и сильная боль во рту, за грудиной и в эпигастральной области. Рвота со слизью, кровью, иногда с кусочками поврежденной ткани, обильная саливация. На губах, слизистой оболочке рта, зева, гортани отмечаются гиперемия, отек, изъязвления. Быстро нарастают признаки интоксикации, прогностически неблагоприятны коллапс и шок. Почти у всех больных с коррозивным гастритом обнаруживается поражение почек, в тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность. У 10-15% больных наступает перфорация желудка, сопровождающаяся перитонитом. Лечение. Немедленное промывание желудка большим количеством теплой воды через зонд, смоченный растительным маслом (в отсутствие деструкции пищевода, коллапса). При отравлении кислотами к теплой воде добавляют молоко, оксид магния, известковую воду, 12 при поражении щелочами – разведенную лимонную или уксусную кислоту. Питание вначале парентеральное, затем щадящее: растительное масло, взбитые яичные белки, протертые пюре, каши, соки. Парентерально вводят анальгетики вплоть до применения морфина, антибиотики широкого спектра действия, при коллапсе кордиамин, мезатон. Проводят дезинтоксикацию, нормализацию метаболических сдвигов в организме. При перфорации желудка – хирургическое лечение. Острый флегмонозный гастрит развивается при внедрении инфекции (стафилококк, пневмококк, гемолитический стрептококк, кишечная палочка, протей) непосредственно в стенку желудка (первичный), а также гематогенно или per continuitateir (вторичный). Флегмона может быть ограниченной или диффузной, гнойники иногда прорываются в просвет желудка или в брюшную полость. Заболевание развивается остро: резкий подъем температуры тела с ознобом, сильные разлитые боли в верхних отделах живота, повторная рвота, иногда с кровью, гноем. Больной адинамичен, с осунувшимся лицом, тахикардия, пульс слабого наполнения. Язык сухой, обложен, живот при пальпации болезненный в эпигастральной области; иногда отмечаются симптомы раздражения брюшины. Нейтрофильный лейкоцитоз достигает 2030 Г/л. Помимо перфорации желудка, у больного могут развиться гнойный плеврит, медиастинит, поддиафрагмальные и печеночные абсцессы, сепсис. Лечение преимущественно хирургическое с применением массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия. Гастрит хронический (ГХ) - воспалительное и дисрегенераторное поражение желудка с характерными морфологическими изменениями слизистой оболочки, секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями. Клинические симптомы при хроническом гастрите не являются специфическими. Однако на основании клинических проявлений можно предположить вид гастрита, локализацию патологических изменений и даже этиологические причины, которые в последующем необходимо подтвердить или отвергнуть с помощью специальных методов исследования. Различают 3 основных варианта развития гастрита. Аутоиммунный гастрит (гастрит типа А) обусловлен образованием аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. Патологический процесс при этом локализуется в дне и теле желудка, быстро прогрессирует и приводит к атрофии слизистой оболочки, что сопровождается ахлоргидрией, гипергастринемией и B12-дефицитной анемией. Хронический гастрит типа А встречается редко. В развитии этой формы гастрита важное значение придается наследственному фактору. Клинически проявляется синдромом желудочной диспепсии (тяжесть, дискомфорт и давление в подложечной области после приема пищи, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, отрыжка воздухом и тухлым и др.). Боль часто отсутствует или носит тупой характер. Заболевание протекает латентно. В клиническую картину этой формы гастрита могут включаться симптомы В12дефицитной анемии, обусловленной дефицитом внутреннего фактора, что ведет к нарушению абсорбции витамина В12. Желудочная секреция снижена или отсутствует. При гастроскопии выявляется бледность, истончение, выраженный сосудистый рисунок в области дна и тела желудка; структура слизистой оболочки антрального отдела сохранена, в ней наблюдается лишь картина поверхностного гастрита. Гистологически определяется выраженная атрофия фундальных желез, кишечная метаплазия. Типичный признак аутоиммунного гастрита – гиперплазия гастринпродуцирующих клеток с гипергастринемией. При иммунологическом исследовании определяется наличие антител против париетальных клеток и внутреннего фактора Касла, вызывающих атрофию слизистой оболочки в области дна и тела желудка. Хронический гастрит, ассоциированный с HP (гастрит типа В), характеризуется лимфоцитарно-плазмоклеточной инфильтрацией слизистой оболочки, локализуется в антральном отделе, и секреторная функция желудка остается сохранной. генерализация При процесса, прогрессировании присоединение заболеваания нарушений возможна регенерации и дифференцировки эпителиальных элементов слизистой оболочки, что приводит к ее атрофии и снижению секреторной функции желудка. Хронический гастрит типа В встречается более чем в половине всех случаев данного заболевания. Клинически проявляется изжогой, кислой отрыжкой, кислым привкусом во рту, болью в эпигастральной и/или пилородуоденальной зоне, возникающей через 1-1,5 ч после еды и нередко уменьшающейся после приема пищи. Язык обложен белым или желто-белым налетом, живот мягкий, иногда умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Кислотопродуцирующая функция желудка сохранена или повышена. При фиброгастроскопии выявляется гиперемированная, отечная, покрытая слизью слизистая оболочка антрального отдела. Складки извиты, утолщены, нередко с явлениями очаговой гиперплазии, могут быть эрозии. Главная особенность хеликобактерного гастрита – наличие на слизистой оболочке HP, выявляющихся при исследовании мазков-отпечатков (1- 2 и более), полученные из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями (отек, гиперемия), но не из эрозий и язв. Мазки красят по Папенгейму или красителем Романовского-Гимзы, НР при этом окрашивается в темно-синий цвет, они хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок. Выделяют три степени обсемененности слизистой оболочки HP: слабая степень (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (++) – 20-40 микробных тел, выраженная степень (+++) – более 40 микробных тел в поле зрения. Кроме того, в мазках-отпечатках обычно выявляют также и клеточную инфильтрацию (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки), позволяющую судить об активности и выраженности воспаления, наличии пролиферативных процессов, метаплазии, дисплазии, клеток злокачественного новообразования. Однако в широкой клинической практике обычно применяют экспресс-методы. Они основаны на уреазной активности HP. Биоптат слизистой оболочки помещают в специальный раствор. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы НР происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Появление малинового окрашивания в течение первого часа свидетельствуете значительной инфицированности HP, в течение последующих двух часов – об умеренной, к концу суток – о незначительной, в более поздние сроки – об отрицательном результате. Химический (реактивный) гастрит (гастрит типа С) обусловлен цитотоксическим действием на слизистую оболочку желчных кислот и лизолицетина, попадающих в желудок при дуоденогастральном рефлюксе, а также многих лекарственных агентов (преимущественно НПВП). Процесс при этом носит очаговый характер, и желудочная секреция остается сохраненной. В конечном итоге все три формы хронического гастрита приводят к диффузной атрофии слизистой оболочки желудка и ахлоргидрии. Хронический гастрит типа С встречается примерно у 25 % больных хроническим гастритом. Чаще всего развивается вследствие дуоденогастрального рефлюкса. Характерны следующие симптомы: боль в эпигастрии, усиливающаяся после приема пищи; рвота желчью, приносящая облегчение; снижение массы тела и нередко развитие анемии. При поэтажной манометрии в двенадцатиперстной кишке обнаруживается повышенное давление. Оно может достигать 200-240 мм вод ст (норма 80-130). Рентгенологически визуализируется заброс контраста из 12-перстной кишки в желудок. Эндоскопически, кроме рефлюкса и наличия желчи в желудке, выявляются воспалительные изменения слизистой оболочки, нередко с эрозиями в антральном отделе, и очаговая атрофия в теле. Выделяют также особые формы ХГ: ü лимфоцитарный, ü гранулематозный, ü эозинофильный. Эозинофильный гастрит наблюдается у больных с аллергическими заболеваниями, характеризуется выраженной инфильтрацией стенки желудка эозинофилами и имеет рецидивирующее течение. При гранулематозном гастрите в слизистой оболочке обнаруживаются эпителиоодноклеточные гранулемы. Такие формы гастрита наблюдаются при саркоидозе, болезни Крона, туберкулезе и некоторых других заболеваниях. Главный признак лимфоцитарного гастрита - инфильтрация эпителия (число лимфоцитов превышает 30 на 100 эпителиоцитов). На его долю приходится около 4,5% всех гастритов. Этиология лимфоцитарного гастрита неизвестна. Лечение. При значительном обострении хронического гастрита (выраженный болевой синдром, нарушение пищеварения, снижение массы тела и др.) целесообразна госпитализация больного на 10-14 дней. В более легких случаях лечение осуществляют в амбулаторных условиях. При обострении хеликобактерного гастрита назначается диета №1 (механически, термически и химически щадящая). Согласно «Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых 2017г», хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, в том числе у больных с ее бессимптомным течением, можно рассматривать как показание к проведению эрадикационной терапии инфекции Н. pylori. Терапией первой линии для эрадикации H. pylori служит стандартная тройная терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. ИПП в составе эрадикационной терапии применяют в следующих дозах: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 2 раза в сутки, рабепразол 20 мг 2 раза в сутки или эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки. Применение ИПП в высокой дозе (удвоенной по сравнению со стандартной) способствует повышению эффективности лечения. Стандартную тройную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность. Как альтернативный вариант эрадикационной терапии первой линии может быть назначена классическая четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки. Другой альтернативный вариант эрадикационной терапии первой линии — квадротерапия без препарата висмута, которая включает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и метронидазол 500 мг 3 раза в сутки. Продолжительность всех схем лечения H. pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность. Включение ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки в состав эрадикационной терапии инфекции H. pylori приводит к повышению ее эффективности. Защитные свойства ребамипида позволяют рекомендовать его не только для проведения курса эрадикационной терапии инфекции H. pylori, но и для продолжения лечения, особенно при эрозивноязвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки. Продолжительность курса постэрадикационной терапии ребамипидом составляет 4–8 нед. Ребамипид обеспечивает защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта благодаря стимулированию синтеза простагландинов и ингибированию продуктов окислительного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов. Препарат способствует улучшению кровоснабжения слизистой оболочки желудка, повышает синтез гликопротеинов и бикарбонатов, усиливает пролиферацию эпителиальных клеток желудка Эффективность лечения возрастает при включении в комплекс физиотерапевтических процедур. При обострении ХГ типа А назначается диета №2 (механически и термически щадящая с химической стимуляцией секреторной активности желудка), заместительная терапия (ацидин-пепсин, полиферментные препараты: фестал, панзинорм и др.), витамины группы В, аскорбиновая кислота. Для никотиновую улучшения кислоту. тканевого При обмена выявлении применяют рибоксин, мегалобластной анемии, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (менее 150 пг/мл), лекарственное лечение включает внутримышечное введение 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее – в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 месяца. Медикаментозное лечение при рефлюкс-гастрите включает назначение прокинетиков: домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс), препаратов, связывающих желчные кислоты: холестирамин в суточной дозе 6-10 г и антацидов (альмагель и др.), урсодезоксихолиевой кислоты. В случаях, когда дуоденогастральный рефлюкс непроходимости перстной 12- является кишки, следствием должен органической решаться вопрос о хирургическом лечении. Терапия особых форм гастритов строится на общих принципах с использованием симптоматических средств. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и вовлечению в процесс других органов пищеварения. ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении которого играют роль: Helicobacter pilori (НР), нарушение взаимоотношений между факторами агрессии и факторами защиты в желудке, наследственная предрасположенность. Установлена взаимосвязь между ЯБ и ХГД. Эпидемиология. Частота ЯБ составляет 1 случай на 600 детей. В последние годы отмечается как увеличение количества детей с ЯБ, так и «омоложение» заболевания. Инфицированность НР у детей 5-7 лет составляет 40-50%. Этиология. Нарушение нейрогуморальной функции желудка, дефекты питания, стрессы, отрицательные эмоции, наследственная предрасположенность, хеликобактерная инфекция. Патогенез. В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение взаимоотношений между факторами агрессии и факторами защиты. Факторы агрессии: соляная кислота, пепсины, гистамин, желчные кислоты, дуоденогастральный рефлюкс. Факторы защиты: слизь, щелочи, регенераторная способность слизистой оболочки желудка, простагландины. Под влиянием нервно-психических нарушений, заболеваний системы пищеварения, эндокринных заболеваний, алиментарных факторов происходит сдвиг в сторону факторов агрессии, что приводит к повреждению слизистой оболочки. Важным моментом в патогенезе ЯБ является колонизация слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Под влиянием Helicobacter pylori происходит запуск каскадных реакций цитокинового ряда IL-8 с модулированием хемотаксиса, хемокинеза, агрегацией и высвобождением ферментов из нейтрофилов, что усугубляет повреждение эпителия слизистой оболочки желудка. Влияние Helicobacter pylori приводит к замедлению миграции эпителия в случае образования дефекта, с последующей стимуляцией апоптоза. Это усиливает гибель клеток в краях язв и затрудняет их заживление. Снижение уровня эпидермального фактора роста при персистенции Helicobacter pylori вызывает задержку репарации, уменьшение синтеза простагландинов (PGE2), что приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей. Рис.1 Схема патогенез ЯБ Классификация язвенной болезни (Мазурин А.В., 1984)* 1. Клинико-эндоскопическая стадия: а) свежая язва, б) начало эпителизации язвенного дефекта, в) заживление язвенного дефекта слизистой оболочки сохранившемся дуодените, г) клинико-эндоскопическая ремиссия. 2. Фаза течения: а) обострение, б) неполная клиническая ремиссия, в) клиническая ремиссия. 3. По локализации: а) желудок, б) двенадцатиперстная кишка (луковица и постбульбарный отдел), в) двойная локализация. при 4. Форма: ü Неосложненная. ü Осложненная: а) кровотечение, б) пенетрация, в) перфорация, г) стеноз привратника, д) перивисцерит. 5. Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика: а) повышены, б) понижены, в) нормальные. 6. Сопутствующие заболевания: а) панкреатит, б) гепатит, в) энтероколит (колит), г) эзофагит, д) холецистохолангит. * В диагнозе следует указывать результаты исследования на хеликобактер. Исследования: общий анализ крови и мочи, копрограмма, ФГДС, ЭКГ. По показаниям: протеинограмма, трансаминазы, щелочная фосфатаза, сывороточное железо, анализ кала на скрытую кровь, исследование на хеликобактер, анализ желудочного сока, рентгенография желудка, УЗИ органов брюшной полости, цитологическое исследование биоптата. Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ №241: ФГДС, общий анализ крови, измерение АД. По показаниям: УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы, контрастная рентгенография желудка и 12 перстной кишки, исследование кислотообразующей функции желудка, рН-метрия, кал на скрытую кровь, биопсия слизистой желудки и 12 перстной кишки, тромбоциты крови, исследования на НР. Анамнез, клиника. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: рвоту (особенно «кофейной гущей»), вздутие живота, дегтеобразный стул, связь боли с приемом пищи, наличие ритмичности болей, голодные (ночные) боли, интенсивность болей, склонность к запорам. В анамнезе выявляют нарушение режима, питания, стрессы, заболевания желудка у близких родственников. Основным проявлениям ЯБ является болевой синдром, для которого характерны: выраженность болей, «язвенноподобный» ритм болей (голод – боль – прием пищи – облегчение болей), наличие ночных и голодных болей (для ЯБДПК). Выделяют ранние боли (появляются через 0,5-1 ч после еды и сохраняются в течение 1-2 часов). Характерны для язв тела желудка. Поздние боли возникают через 1,5-2 часа после еды. Эти боли постепенно усиливаются по мере продвижения желудочного содержимого в 12 п.к. (характерны для язв тела желудка). Голодные (ночные боли) возникают через 1,5-2 часа после еды, постепенно усиливаются по мере продвижения желудочного содержимого в 12 п.к., исчезают после очередного приема пищи. Характерны для язв 12 п.к. Диспепсия проявляется изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Изжога может быть единственным симптомом заболевания. Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болевого синдрома, и облегчает на время состояние больного. Описанная клиническая картина встречается при пилородуоденальной локализации язвы. При язве медиогастральной зоны болевой синдром выражен меньше и наблюдается снижение аппетита, а у ряда больных и массы тела. При объективном исследовании выявляется болезненность или в области эпигастрия, или в области проекции луковицы 12 п.к. (в зависимости от локализации язв). Для язвенной болезни характерно цикличное течение заболевания, сезонность обострений (весна и осень) Обострения чаще появляются после стрессов, нарушения питания, изменений погоды. Диагноз ЯЗ устанавливается на основании учета данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментальных исследований. У детей самая частая локализация ЯБ у детей - луковица двенадцатиперстной кишки. Лабораторная диагностика Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы). Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения. Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка. Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, локализации язвы в нарушения желудке гастродуоденальной проводится биопсия моторики. с При последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. Диагностика инфекции Н.pylori Референсными методами диагностики инфекции H. pylori служат дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом. В качестве метода первичной диагностики у лиц, у которых имеются показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии, может быть использован быстрый уреазный тест с получением биоптата из антрального отдела и тела желудка. Необходимо учитывать, что при лечении с применением ИПП могу быть получены ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэтому рекомендуется отменить ИПП не менее чем за 2 нед до проведения диагностических мероприятий. Антибиотики и препараты висмута следует отменить не менее чем за 4 нед до выполнения диагностических тестов. Серологические методы определения антител к H. pylori могут быть назначены в качестве первичной диагностики инфекции, в том числе в случае снижения степени колонизации бактерией слизистой оболочки желудка, например после недавнего приема антисекреторных или антибактериальных лекарственных средств, при язвенном кровотечении, атрофическом гастрите Дифференциальный диагноз Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и лекарственные язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других заболеваниях внутренних органов. К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у больных с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях. Стрессовые язвы часто протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям (их частота достигает 40-45%) и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания. Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения - более чем у 50% пациентов, К факторам риска их развития относятся пожилой возраст больных, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов. . Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4-5 раз. К язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающим на фоне эндокринных заболеваний, относят гастродуоденальные язвы у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и гиперпаратиреозом. Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у больных гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты с (секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы. Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо тяжелого течения с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании определения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств. Кроме того, выделяют симптоматические язвы при хронических заболеваниях внутренних органов: у больных с циррозами печени (гепатогенные язвы), хроническим панкреатитом (панкреатогенные), хроническими неспецифическими заболеваниями легких, распространенным атеросклерозом, полицитемией, системным мастоцитозом, карциноидным синдромом. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, на самом деле представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и инфильтративноязвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения свидетельствуют его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани. Дифференциальный диагноз также необходимо проводить с ХГ, функциональной диспепсией. Табл. 1. Дифференциальный диагноз язвенной болезни и ХГ Признак Язвенная болезнь 12 п.к ХГ Боль Ночная, голодная Ритмичность болей Мойнигановский ритм болей Высокоинтенсивные Характерны Слабые, умеренные Характерны Характерны Характерны Иногда постгеморрагическая анемия Выявление язвенного дефекта Часто без изменений Интенсивность болей Диспептические проявления Вегетативные нарушения Общий анализ крови ФГДС Часто связанная с приемом пищи Не характерно Воспалительные изменений разной локализации Течение и осложнения В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, к ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы). Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм [15]. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови, Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния, При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита. Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически. Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения. Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы. Лечение Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторнокурортное лечение. Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большнистве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигнатские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов. Диета Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка. В большинстве случаев показано назначение диеты № 1 по М.И.Певзнеру. Прежде рекомендовавшиеся диеты 1а и 1б как физиологические неполноценные в настоящее время практически не применяются. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. Фармакотерапия Проведение эрадикации инфекции Н.pylori у больных ЯБ приводит прежде всего к снижению частоты последующий рецидивов ЯБ в течение года с 70% до 4-5% , и эта частота остается столь же низкой и в последующие годы. Кроме того, проведение эрадикации Н.pylori у больных с язвенными кровотечениями (сразу после перевода на пероральный прием лекарственных препаратов) способствует значительному снижению риска возникновения ранних рецидивов таких кровотечений. После эрадикации Н.pylori уменьшается также частота рецидивов язв после хирургического лечения. Успешное проведение эрадикации Н.pylori у больных ЯБ в соответствии с утвержденным протоколом впервые сделало реальным обсуждение вопроса о ее принципиальной излечимости. Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя наряду с антибиотиками ИПП. Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н.pylori в данном регионе к кларитромицину, Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 10%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительтного тестирования. Если показатели устойчивости находятся в пределах 10-50%, то вначале определяется чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени). Поскольку показатели устойчивости штаммов Н.pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии: 1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной). 2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней. 3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки. 4. Согласно «Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2017г» включение пробиотиков, в том числе комбинированного пробиотика, содержащего Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, Lactobacillus rhamnosus, в состав эрадикационной терапии инфекции H. pylori приводит к повышению ее эффективности и снижению частоты возникновения нежелательных явлений, включая развитие C.difficileассоциированной болезни. Механизм действия пробиотиков на инфекцию H. pylori и их синергизма с эрадикационной терапией полностью не раскрыт. Снижение колонизационной способности H. pylori при наличии пробиотиков показано в эксперименте. Предполагают, что пробиотические штаммы способствуют блокаде уреазы H. pylori, снижению адгезии H. pylori к желудочным эпителиоцитам (доказано для Lactobacillus) и подвижности H. Pylori 5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств. Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям. Как альтернативные варианты терапии первой линии предложены также последовательная терапия и квадротерапия без препаратов висмута. При последовательной терапии больной получает первые 5 дней ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в сутки), а в последующие 5 дней – ИПП (в стандартной дозе 2 раз в сутки) в комбинации с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки). Квадротерапия без препаратов висмута включает в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки). Оба альтернативных варианта эрадикационной терапии применяются и в случаях устойчивости штаммов НР к кларитромицину, однако, подтверждение эффективности этих схем с России нуждается в проведении собственных исследований. Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori антибиотикам. Неэффективность консервативного лечения ЯБ проявляется в двух вариантах: часторецидивирующим течением заболевания (с частотой рецидивов более 2 раз в год) и формированием труднорубцующихся язв, не заживающих в течение 12 недель непрерывного лечения. К факторам, способствующим частым рецидивам язв и их замедленному заживлению, относятся: персистирование инфекции Н.pylori, прием НПВП, наличие у больного скрыто протекающего синдрома Золлингера-Эллисона и низкая приверженность больных к лечению (курение, злоупотребление алкоголем, неправильный прием лекарственных препаратов). К наиболее типичным ошибкам при проведении эрадикационной терапии относится прежде всего отсутствие тестирования на наличие инфекции Н.pylori у больных ЯБ, в результате чего такие пациенты получали только антисекреторную терапию. Другой частой ошибкой служит неправильное признание язвенной болезни Н.pylori-негативной. Как показали наши собственные наблюдения, частота указанных язв зависит от того, сколько различных способов диагностики инфекции Н.pylori было применено у больного. Так, если пациенту с ЯБ проводится только эндоскопический уреазный тест (на практике диагностика инфекции Н.pylori у больных ЯБ часто ограничивается только этим методом), то частота Н.pylori -негативных язв составляет 37,5%. Если у одного больного применяется параллельно 2 метода диагностики (например, быстрый уреазный тест + гистологический метод), частота Н.pylori -негативных язв уменьшается до 12,4%, а если добавляется еще и 3-й метод (быстрый уреазный тест + гистологический метод + полимеразная цепная реакция для выявление Н.pylori в кале), то частота Н.pylori-негативных язв снижается до 4,2%. Поэтому признанию язвенной болезни Н.pylori негативной должно предшествовать проведение, как минимум, двух (а еще лучше – трех) различных методов диагностики инфекции Н.pylori. К распространенным ошибкам эрадикационной терапии относится и использование в схемах эрадикации лекарственных препаратов, не входящих в утвержденные схемы (например, Н2-блокаторов вместо ингибиторов протонной помпы, метронидазола в тройных схемах эрадикации и др.) или их применение в недостаточных дозах. К снижению эффективности эрадикации приводит и назначение 7-дневных курсов эрадикации в тех случаях, когда следовало бы использовать 10-14 дневные (например, при проведении повторных курсов эрадикации). Одной из наиболее частых ошибок является отказ (по разным причинам) от проведения контроля эрадикации в установленные сроки. Поэтому, когда спустя какое-то время у больного язвенной болезнью вновь возникает рецидив заболевания и вновь выявляется инфекция Н.pylori, эта ситуация расценивается как результат повторного инфицирования Н.pylori, хотя на самом деле речь в таких случаях чаще всего идет о неэффективной предшествующей эрадикации. Таким образом, прежде чем вынести заключение о неэффективности консервативного лечения язвенной болезни у того или иного пациента, необходимо убедиться, что это лечение (в частности, обследование на наличие инфекции Н.pylori и ее эрадикация) было проведено в строгом соответствии с существующим протоколом. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно 12-перстной кишки, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии: 1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина. Показаниями к этому виду терапии являются: неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивноязвенный рефлюкс-эзофагит; больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию. 2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной – в течение 2 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении. Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР. Отсутствие «эффекта заживления» (рубцевания) язвы в процессе 6-недельного лечения дуоденальных язв и 8-недельного лечения желудочных язв обязывают врача исключить аденокарциному, лимфому, пенетрацию, периульцерозные склерозирующие изменения («калезную язву»), синдром ЗоллингераЭллисона, гиперпаратиреоз, системный мастоцитоз и внести соответствующие коррективы в тактику лечения: дисциплинировать больного (соблюдение режима и ритма питания, приема лекарств, прекращения курения и т.д.), увеличить дозу или назначить более мощный антисекреторный препарат, добавить цитопротектор (сукральфат по 0,5-1,0 г 3 раза за 30 минут до еды и 4 раз натощак вечером перед сном или сайтотек по 200 мкг 4 раза в день после приема пищи), спазмолитики (но-шпа, дицетел), про- 18 кинетики (мотилиум), присоединить немедикаментозную терапию (ГБО, иглорефлексотерапию и др.). Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ, то к ним в настоящее время относятся только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума. Общие показания к хирургическому лечению независимо от локализации язвы: 1. Продолжительные, рецидивирующие и массивные кровотечения несмотря на адекватную терапию. 2. Перфорация. 3. Стеноз привратника. 4. Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение) несмотря на проводимую адекватную противорецидивную терапию. Рак желудка (РЖ) – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток слизистой оболочки желудка. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) РЖ является полиэтиологичным заболеванием; в качестве основных факторов выделяют следующие: 1) наследственность. Выделяют следующие наследственные раки и наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ: a. наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при котором имеются мутации в гене CDH1, обеспечивающем клеточную адгезию за счет молекулы Е-кадгерина. Приводит к развитию перстневидноклеточного рака, который обнаруживается в 30–50 % случаев. Риск развития РЖ к 80 годам достигает 67 % для мужчин и 83 % для женщин, средний возраст выявления РЖ – 37 лет; b. синдром Линча (Lynch) (наследственный неполипозный рак толстой кишки, ННРТК). Риск развития РЖ – от 1 до 13 %; c. синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21 %; d. синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers). Риск развития РЖ достигает 29 %; e. семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2 %; 2) инфицирование Helicobacterpylori; 3) вредные привычки – курение; 4) алиментарные – алкоголь, злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и витаминов. Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит). Эпидемиология. РЖ, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает 5-е место в структуре заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и 3-е в структуре смертности от злокачественных новообразований. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – в США, Австралии, Новой Зеландии. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет Предраковые заболевания и предраковые изменения слизистой желудка. В соответствии с рекомендациями ВОЗ следует различать два понятия: предраковые состояния или фоновые заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки желудка. Первые представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к раку (хронический гастрит, полипы желудка, хроническая язва желудка и др.). Предраковые состояния, это клиническое понятие, ассоциированное с повышенным риском заболеть раком желудка. Вторые – это гистологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент (дисплазия эпителия и метаплазия по кишечному типу). Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями реально повышает риск развития рака желудка, при чем последние имеют решающее значение. Предраковые заболевания Основным и наиболее распространенным фоновым предшественником РЖ является хронический атрофический гастрит (ХАГ). В структуре фоновых состояний у больных с уже диагносцированным раком желудка доля хронического атрофического гастрита приближается к 90%. На основании результатов эндоскопических исследований выделяют две формы атрофического гастрита: с очаговыми изменениями слизистой и без таковых. Визуально участки гиперплазии характеризуются округлыми или полиповидными образованиями размером от 0,5 до 1,5 см с бледной или равномерно гиперемированной слизистой оболочкой. Больные атрофическим гастритом и очаговой гиперплазией слизистой заслуживают особого внимания ввиду высокого риска развития рака желудка, который обнаруживается у 1,2 % таких пациентов (Соколов Л.К. и др. 1990). При тяжелом атрофическом гастрите антрального отдела и тела желудка риск возникновения опухоли, по сравнению со здоровыми лицами возрастает многократно: в 18,1 и 4,6 раз соответственно. При длительном динамическом наблюдении за больными с ХАГ обнаружено, что приблизительно через 10 лет рак желудка развивается у примерно 1 из 150 наблюдаемых пациентов, а через 15 лет раком заболевает почти каждый 10 больной. Наибольший риск заболевания раком желудка отмечен у лиц, страдающих ХАГ с молодого возраста. В связи с отсутствие специфических клинических проявлений ХАГ, основным методом диагностики является эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка. При этом у большинства больных ХАГ выявляют ту или иную степень кишечной метаплазии желудочного эпителия. Больные с ХАГ должны находится под диспансерным наблюдением с регулярным (2 раза в год) прохождением эндоскопического исследования. Сам по себе факт наличия метаплазии еще не указывает на повышенный риск развития рака желудка, однако если на фоне описанных изменений появляются очаги тяжелой дисплазии или незрелой кишечной метаплазии, то такие изменения можно трактовать как предрак. Пернициозная анемия. Давно известна повышенная частота развития рака желудка у больных с пернициозной анемией. Пернициозная анемия обусловлена нехваткой в организме витамина В12, в результате нарушения синтеза гастромукопротеина (внутреннего фактора Касла) в результате атрофии железистого эпителия желудка. Считается, что в основе этого лежат аутоиммунные процессы. При пернициозной анемии, также как у больных с ХАГ возникновению рака желудка способствует усиленное образование в желудке нитроаминов в результате повышенной бактериальной нитроредуктазной активности. По данным большинства исследований риск заболеть раком желудка больным пернициозной анемией и атрофическим гастритом составляет 10%, однако поскольку большинство больных пернициозной анемией не предъявляют никаких жалоб, истинную частоту возникновения рака в этой категории больных установить трудно. Полипы и полипоз желудка. Полипы представляют собой выступающие в просвет желудка экзофитные образования обычно округлой или шаровидной формы, реже в виде цветной капусты. Полип может иметь выраженную ножку или располагаться на широком основании. Различают одиночные, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в тех случаях, когда их трудно сосчитать. Полипы исходят из слизистой оболочки желудка. Локализуется преимущественно в антральном отделе и теле желудка. Размеры их различны от нескольких мм до 5 см. Приводимые различными авторами данные о частоте озлокачествления полипов колеблется в широких пределах от 0 до 60%, при множественном полипозе до 100%. Разноречивость данных, по-видимому, обусловлена тем, что в морфологическом плане полипы представляют собой неоднородную группу. Выделяют следующие виды полипов: неопластические полипы (плоская аденома, аденоматозные полипы) и неопухолевые полипы (гиперпластические полипы фундальных желез, воспалительные, ювенильные и некоторые другие ). Гиперпластические или регенерационные полипы составляют подавляющие большинство полипов, которые редко подвергаются злокачественному перерождению. Опухоль возникает, как правило, не в самом полипе, а в окружающей слизистой, где может быть дисплазия метаплазированного эпителия. Наибольшую опасность перерождения в злокачественную опухоль имеют аденоматозные полипы. Аденома – это истинная доброкачественная опухоль из железистой ткани. По своему гистологическому строению аденома может быть папиллярной, тубулярной или виллезной. Риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размеры. Единичные полипы размером более 2 см подвергаются злокачественной трансформации в 40%, такие же, но множественные в 55%. При размерах полипа до 1 см малигнизацию выявляют в 5%, при диаметре 3 см и более - почти в 50%. Поскольку полипы желудка не имеют патогмоничных симптомов, их обычно выявляют при обследовании больных по поводу других заболеваний желудка – чаще всего хронического гастрита. Основные методы диагностики полипов желудка – эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Поскольку результаты биопсии полипа не всегда отражают истинную его природу, необходима полипэктомия с детальным гистологическим исследованием удаленного образования. В настоящее время для этого применяют метод эндоскопической полипэктомии. Болезнь Менитрие Менетрие редкое (гипертрофическая идиопатическое гастропатия). заболевание, Болезнь характеризующееся гипертрофией слизистой оболочки желудка с образованием дополнительных, крупных складок. Ширина и высота последних колеблются от 0,5 до 3,5 см, возможны полиповидные разрастания. Помимо этого, заболевание характеризуется снижением кислотопродуцирующей функции, повышенной продукцией слизи и экссудацией белка, в связи с чем, развивается гипопротеинемия. Заболевание имеет хроническое течение, ремиссии у некоторых больных могут чередоваться с обострениями. Возможно как самопроизвольное излечение, так и исход в хронический атрофический гастрит. Поскольку в ряде исследований было продемонстрировано, что у 1015% больных заболевание может трансформироваться в рак, большинство авторов расценивают болезнь Менетрие как предраковое состояние. Диагноз устанавливается на основании характерной эндоскопической картины и биопсии, а также данных рентгенологического исследования. Больные гигантским гипертрофическим гастритом нуждаются в диспансерном наблюдение с ежегодным эндоскопическим контролем. Язвенная болезнь желудка. В конце 19 столетия была выдвинута концепция язва-рак, то есть развитие рака из язвы. На протяжении длительного времени считалось, что хроническая язва желудка часто малигнизирует и это заболевание рассматривалось как предраковое. В литературе много лет дискутировались вопросы о том, язва каких размеров, какой локализации и у каких категорий больных наиболее часто перерождается в рак. Исследования последних лет продемонстрировали, что истинная малигнизация язв желудка относительно невелика и составляет не более 1 %. Более того, рак развивается не из самого язвенного дефекта, а опухолевой трансформации подвергается слизистая в периульцерозной зоне, в которой могут быть явления метаплазии и дисплазии. Большинство наблюдений прежних лет о трансформации язвы в рак, по-видимому, на самом деле являлись первично-язвенной формой рака. Раннее изъязвление опухоли может быть обусловлено несколькими причинами. Это и воздействие кислотно-пептического фактора, к которому опухолевые клетки обладает низкой толерантностью, так и следствием иммунных реакций. Заживление такой «язвы» возможно, как и самопроизвольно, в результате эпителизации дефекта за счет наползания окружающей слизистой, так и под действием консервативной терапии. Возможно несколько циклов «заживления» и «обострения» такой псевдоязвы, что может вводить в заблуждение лечащего врача. Дифференциальный диагноз между язвой и ранним изъязвленным раком представляет значительные трудности, поскольку и эндоскопическая и рентгенологическая картина схожи, а данные гастробиопсии могут дать ложноотрицательные ответ. Поэтому диагностические ошибки, к сожалению, могут встречаться довольно часто, и больные с зарубцевавшейся язвой должны находится эндоскопическими под диспансерным исследованиями, наблюдением чтобы не с упустить повторными время из-за прогрессирования первично-язвенного рака. Рак культи желудка. Возможность возникновения рака в оперированном желудке известна давно. Больные раком культи желудка составляют около 5% пациентов, заболевание обычно диагностируется поздно. Резектабельность рака культи желудка и отдаленные результаты оперативного лечения, как правило, неудовлетворительные. Следует различать рецидив (возврат) опухоли культи желудка после предшествующей операции по поводу рака, и возникновение опухоли, после ранее выполненной резекции по поводу доброкачественного заболевания, о чем впервые сообщил Balfur в 1922 г. Считается, что риск рецидива рака культи желудка максимален в первые два года после онкологической операции, и ,обычно обусловлен оставшимися после операции раковыми клетками. Рецидив рака культи желудка в сроки 10 лет и более после операции, повидимому, является самостоятельной опухолью. Резекция желудка по поводу доброкачественного заболевания, вне зависимости от первичной нозологии, по поводу которой было предпринято вмешательство, в отдаленные сроки после операции (более 20 лет) значительно (в 3-4 раза) повышает риск развития рака. В сроки до 20 лет риск развития рака культи желудка даже меньше, чем в популяции в целом, поскольку в результате операции удаляют те отделы желудка, где наиболее часто выявляют опухоли (антральный отдел и часть тела желудка). Чем в более молодом возрасте выполнена операция, тем больше шансов, что у пациента возникнет рак культи желудка. Таким образом, эта многочисленная группа пациентов нуждается в пристальном медицинском контроле и диспансерном наблюдении. В результате резекции желудка (в наиболее распространенных модификациях по Б1 и Б-11) возникают условия, при которых в культю желудка забрасывается дуоденальное содержимое (дуоденогастральный рефлюкс), содержащие желчь и панкреатический сок. В результате длительного воздействия агрессивного дуоденального содержимого на слизистую культи желудка, в последней развиваются явления хронического атрофического гастрита с метаплазией и дисплазией эпителия. Определенную роль могут играть, возникающие в результате операции, нарушения интрамурального нервного аппарата желудка, и выключение гуморальных стимуляторов в результате удаления вырабатывающей гастрин отдела желудка. Однако, главенствующая роль дуоденогастрального рефлюкса в опухолевом перерождении слизистой культи желудка подтверждена как клиническими наблюдениями, так и данными экспериментальных исследований. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка. При формировании групп повышенного риска важное значение придают предраковым изменениям слизистой, которые обозначаются терминами метаплазия и дисплазия. Кишечная метаплазия. Метаплазия - развитие нормальных зрелых клеток, нетипичных для данной локализации. Метаплазия слизистой оболочки желудка возникает как дисрегенераторный ответ на длительное повреждение. Особенно часто она встречается у больных с тяжелыми формами хронического атрофического гастрита. Выделяют неполную (тонкокишечную) и полную (толстокишечную) кишечную метаплазию. Считается, что развитие опухоли связано с полной или толстокишечной метаплазией. Толстокишечная метаплазия характеризуется появлением большого количества крупных бокаловидных клеток, примыкающих одна к другой, которые секретируют сиало- и сульфомуцины, характерные для толстокишечного эпителия. Кишечная метаплазия характерна для интестинальных раков, в то время как при диффузных опухолях частота ее выявления незначительна. Считается, что фактором высокого риска развития рака желудка является не только тип метаплазии, но и объем поражения слизистой, о котором можно судить при эндоскопии, после предварительного окрашивания метиленовым синим. Дисплазия. Согласно принятой ВОЗ (1978 г.) гистологической классификации предраковые изменения слизистой оболочки обозначаются термином дисплазия. функциональной и Дисплазия морфологической характеризуется нарушением дифференцировки клеток, дезорганизации структуры эпителия слизистой и появлении атипичных клеток. В зависимости от выраженности указанных изменений предложено различать три спепени дисплазии – легкую, умеренную и тяжелую (обозначаются как D1,D11 и D111). Они определяются интенсивностью воспалительных, ренегераторных и дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка. Клеточная атипия характеризуется увеличением размера клеток, полиморфизмом, гиперхроматозом и укрупнением ядер, нарушением полярности их расположения и некоторыми другими признаками. При нарушении дифференцировки уменьшается или прекращается секреция желудочного эпителия, изменяется ее характер, исчезают отличия между различными типами клеток. Тяжелые формы дисплазии очень непросто дифференцировать от так называемой carcinoma in situ даже опытному морфологу. Последняя, подразумевает полное замещение эпителиального пласта атипичными клетками. Роль Helicobacter pylori в возникновении патологических изменений слизистой желудка В настоящее время этот вид микроорганизмов считается одной из основных причин возникновения хронического гастрита, а в 1994 г Международным агентством по изучению рака (IACR) ВОЗ H. Pylori отнесен к канцерогенам 1 группы. Канцерогенами 1 группы IACR считает факторы внешней среды, в отношении которых имеются достаточные доказательства канцерогенности для человека. Считается, что H. Pylori синтезирует ряд веществ (вакуолизирующий токсин, ацетальдегид, муколитические факторы), которые раздражают слизистую желудка, вызывают воспаление с неизбежной инфильтрацией тканей нейтрофилами. Последние при воспалительной реакции выделяют свободные радикалы и цитотоксины, которые могут непосредственно вызывать повреждение ДНК, способствовать появлению аномальных генов мутаций клеток. Большое внимание исследователей привлекает вакуолизирующий токсин, который продуцируется не всеми штаммами микроорганизма. Этот токсин способен значительно увеличивать пролиферацию клеток, но в тоже время мало влияет на апоптоз (механизм гибели клеток), и как следствие этого значительное увеличение жизни клеток, в том числе незрелых, подвергшихся метаплазии. Показано, что геликобактерная инфекция ассоциируется в основном с интестинальным раком, в возникновении которого основное значению придают факторам внешней среды, а не с диффузным раком. Классификация и патологическая анатомия рака желудка. Рак желудка возникает в одном или нескольких участках слизистой (мультифокальный рост), которые обычно расположены рядом и в последующем сливаются между собой. Значительно реже участки опухолевого роста расположены на значительном друг от друга расстоянии и тогда говорят о первично множественном синхронном раке желудка. Рак желудка распространяется путем инвазии стенки желудка и окружающих его тканей, лимфогенным, гематогенным путем, путем имплантации свободных раковых клеток по брюшине (канцероматоз). Чаще всего встречается лимфогенное метастазирование. Лимфогенные метастазы обнаруживаются у более 50% больных раком желудка (прежде всего в регионарных лимфатических узлах). В отдаленных лимфатических узлах метастазы обнаруживают значительно реже, при этом метастазирование может осуществляться как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам имеющим важное диагностическое значение при раке желудка относятся метастазы в надключичные узлы обычно левые («вирховские метастазы» или «вирховская железа» - у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол); в лимфатические узлы параректальной клечатки(«шницлеровские метастазы»). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов является так называемый крукенберговский рак яичников (как правило двустороннее поражение яичников). Канцероматоз брюшины – частый спутник рака желудка, при этом лимфогенное распространение по брюшине дополняется имплантационным путем. Брюшина становится усеянной различной величины опухолевыми узлами, сливающимися, на поздних стадиях в конгломераты, замуровавшие петли кишок. Обычно канцероматозу сопутствует асцит, различной степени выраженности. Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень, где они обнаруживаются в 25-30% случаев рака желудка. Это единичные или множественные узлы различной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Гематогенные метастазы встречаются также в легких, почках, надпочниках, костях, поджелудочной железе. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарный канцероматоз легких и плевры. По мере роста опухоль прорастает все слои стенки желудка и может распространятся на соседние органы: поджелудочную железу, печень, большой и малый сальник, диафрагму и др. При прорастании в круглую связку печени рак желудка может метастазировать в пупок (метастаз сестры Марии Жозеф Mary Joseph's) Рак желудка чаще локализуется в антральном и пилорическом отделах (60-70%), в области малой кривизны тела желудка (10-15%), в области кардильного отдела (8-10%), рак передней и задней стенок тела желудка составляет 2-5%. Попытки классифицировать опухоли желудка предпринимали неоднократно, для чего использовали самые разнообразные критерии. ü В настоящее время, находят применение следующие классификации: по макроскопической структуре опухоли (Bormann и Японская ассоциация по изучения рака); ü по гистиобиологическим свойствам опухоли (Lauren); по морфологическому строению опухоли; ü международная классификация по системе ТNМ. Последнюю классификацию используют в большинстве стран мира, тогда как в Японии, стране, добившейся грандиозных успехов в профилактике, диагностике и лечении рака желудка, применяют национальную классификацию. Клиническая картина заболевания или состояния. Для РЖ не существует так называемых патогномоничных симптомов, и его диагноз базируется на комплексе неспецифических признаков. При этом, чем раньше больной обращается к врачу, тем труднее диагностика РЖ. Опухоли желудка часто возникают на фоне предшествующих хронических заболеваний желудка, поэтому клинические проявления РЖ маскируются симптомами этих заболеваний. Все это требует тщательного выяснения для анализа жалоб больного. Местные проявления. Наличие болей - уточняют их локализацию, характер, иррадиацию, связь с приемом пищи. Для рака желудка характерны боли в эпигастральной области. Изменение характера болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы. В частности: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу, типа стенокардии - часто бывают при прорастании опухоли в диафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула – при прорастании в поперечную ободочную кишку. Наличие дисфагии, возникающей при приеме пищи, характерно для локализации опухоли в области кардии. Сужение выходного отдела желудка проявляется появлением чувства тяжести в эпигастрии после еды, нарастанием его к концу дня, схваткообразными болями в эпигастрии вследствие усиления перистальтики желудка, вздутием живота в верхней половине, ощущением шума плеска жидкости в желудке, отрыжкой тухлым, рвотой непереваренной и съеденной накануне пищей (необходимо выяснить частоту рвоты, объем рвотных масс). Общие проявления. К ним относятся: потеря аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, (выясняют величину потери массы тела, и за какой срок), нарастающая слабость, утомляемость, иногда может быть отмечено отсутствие чувства насыщения (булимия), обусловленное зиянием привратника при опухолевой его инфильтрации. Общие расстройства при РЖ, такие как слабость, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, похудание, анемия, психическая депрессия, выделены А.И.Савицким в так называемый "синдром малых признаков", однако данный симптомокомплекс как проявление раннего РЖ встречается довольно редко, увеличивается по мере прогрессирования опухолевого процесса. Симптомы осложнений. частота его Кровотечение сердцебиением, проявляется утомляемостью, слабостью, обморочными головокружением, состояниями, рвотой неизмененной кровью или жидкостью типа "кофейной гущи", меленой (дегтеобразным калом). Инфицирование опухоли проявляется лихорадкой, интоксикацией. Для перфорации характерны "кинжальные" боли, усиление болей при движении, выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания. 6.1.4. Симптомы метастазирования в другие органы. Желтуха, кожный зуд при метастазах в печень, сдавлении внепеченочных желчных протоков опухолью или метастазами. Отмечаемое больным увеличение живота может быть следствием асцита, обусловленного карциноматозом брюшины и(или) сдавлением воротной вены. Нарушение дефекации свидетельствует о возможности метастаза Шницлера. Критерии установления диагноза/состояния: 1) данные анамнеза; 2) данные физикального обследования и инструментального исследования; 3) данные патолого-анатомического исследования. Жалобы и анамнез ▪ Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с предполагаемым диагнозом рак желудка с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Физикальное обследование ▪ Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом рак желудка провести тщательное физикальное обследование, включая оценку общего состояния по шкале ECOG и оценку нутритивного статуса пациента по шкале NRS-2002 (см. приложение Г2) с целью определения тактики сопроводительной терапии и программы нутритивной поддержки. Лабораторные диагностические исследования ▪ Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак желудка выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения ▪ Определение опухолевых маркеров: РЭА, Са19-9, Са 72-4 в сыворотке крови Инструментальные диагностические исследования ▪ Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак желудка выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с мультифокальной биопсией опухоли в 6–8 участках с целью определения локализации первичной опухоли в желудке и получения морфологической верификации. Гастроскопическая картина поздних стадий рака желудка достаточно характерна. Выделяют 2 основных типа рака: рак с преимущественно экзофитным ростом (полипозный и изъязвленный) и рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный и диффузный). Полипозный рак – четко отграниченная опухоль с широким основанием, выступающая в просвет желудка. Поверхность опухоли неровная, бугристая, нередко на вершине узла отмечается некроз. Изъязвленный рак характеризуется язвой с высокими и широкими краями. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид вала, значительно возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. Дно раковой язвы, как правило, неровное, покрыто грязно-серым или темно-коричневым налетом. В дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные со- 23 суды. Инфильтративно-язвенный рак имеет вид изъязвления, расположенного в центре инфильтративного участка слизистой оболочки. Вал нередко отсутствует или нерезко выражен и не окружает всю язву. Складки обрываются у края изъязвления, не изменяются при раздувании воздухом. Слизистая оболочка в этой зоне бледно-серого, иногда желтовато-красного цвета. Диффузный рак не имеет четких границ. При подслизистом росте эндоскопическая диагностика рака довольно трудна и основывается на таких косвенных признаках, как ригидность стенки в зоне поражения, едва уловимые изменения рельефа и окраски слизистой оболочки. ▪ Рекомендовано ЭГДС дополнить эндосонографией с целью определения дистальной и проксимальной границы опухоли, индекса T и N. ▪ Пациентам с «ранним» РЖ (T1N0–3M0) рекомендуется выполнять эндосонографию желудка в случаях, когда планируется выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка. ▪ Рекомендуется выполнять рентгеноскопию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при распространении опухоли на пищевод и/или двенадцатиперстную кишку для планирования доступа и объема операции или при наличии симптомов опухолевого стеноза К наиболее важным рентгенологическим признакам относятся: ü наличие минимальных, ограниченных по площади участков перестройки рельефа слизистой оболочки желудка с утолщением, хаотичным расположением складок, стойким утолщением одной из них; ü наличие повторяющегося на рентгенограммах депо бария среди утолщенных или деформированных складок; ü выявление на небольшом участке сглаженности складок слизистой оболочки, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка. Рис.2 Рак дна желудка, экзофитная форма (метод двойного контрастированиия). На фоне газового пузыря видна экзофитная опухоль. ▪ Всем пациентам с диагнозом рак желудка с целью первичной оценки распространенности опухоли рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) надключичных зон и при невозможности своевременного выполнения КТ/МРТ - брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза ▪ Всем пациентам с диагнозом рак желудка рекомендуется выполнять компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и планирования лечения Рис.3 Рак тела желудка, субтотальное поражение, КТ (аксиальная проекция), в просвет желудка введен воздух. Стенки желудка значительно утолщены, просвет желудка в области тела сужен, воздухом расправляется плохо. ▪ Пациентам с диагнозом рак желудка IB–III стадией рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию с забором смывов с брюшины для цитологического исследования (определения) свободных опухолевых клеток в лаваже и забором материала обнаруженных изменений для патологоанатомического исследования. ▪ С целью оценки распространенности опухолевого процесса при планировании специфического противоопухолевого лечения всем пациентам с диагнозом рак желудка рекомендуется оценить статус лимфатических узлов шеи с помощью УЗИ Рис. 4 Интраоперационное УЗИ, метастатическое поражение лимфатических узлов (метастазы в парааортальные лимфатические узлы) ▪ Рекомендуется при выявлении по данным КТ или магнитнорезонансной томографии (МРТ) очагов, подозрительных на метастатические, выполнить их биопсию под контролем УЗИ/КТ. ▪ Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию, ассоциированную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения - с целью подтверждения M1 и определения показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии Лечение. Единственным радикальным методом лечения рака желудка остается хирургический. Химиотерапия как самостоятельный метод применяется только при невозможности выполнить операцию. Лучевая терапия малоэффективна. Симптоматическая терапия Целью ОСТ (от англ. Best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака желудка, меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни. Кровотечение является частым осложнением рака желудка. Пациентам с острым кровотечение (рвота кровью или мелена) необходимо выполнить срочное эндоскопическое исследование. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения, при ее неэффективности - или хирургическое вмешательство Опухолевый стеноз - Эндоскопическое устранение обструкции (реканализация, бужирование). - Баллонная дилятация. - Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза. - Оперативное лечение (гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия у отдельных пациентов). - Чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания больных с дисфагией. - Эндоскопическая или хирургическая еюностомия у больных со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка. Лечение болевого синдрома - Дистанционная лучевая терапия. - Медикаментозная терапия. - Локорегионарная анестезия. Лечение асцита - Диуретики. - Лапароцентез. - Внутрибрюшинное введение химиотерапии. Обычно применяется цисплатин в дозе 50 - 80 мг. 4. Реабилитация - Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии Динамическое наблюдение после первичного лечения рака желудка Под динамическим наблюдением подразумевают регулярный сбор жалоб и физикальный осмотр больных (после мукозэктомий в дополнение к этому рекомендуется выполнение ЭГДС) по определенному графику: каждые 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно. Инструментальное обследование показано при подозрении на рецидив или метастазирование. 9. Тесты для контроля 1. Какой прямой рентгенологический признак, характерный для язвенной болезни? 1) ниша 2) деформация луковицы 3) спазм привратника 2. Возраст, в котором наиболее часто наблюдается язвенная болезнь: 1) юношеский 2) зрелый 3) пожилой 4) старческий 3. Характер и интенсивность боли при язвенной болезни, осложненной кровотечением: 1) усиливается 2) становится постоянной 3) исчезает 4. Метод, наиболее информативный в диагностике язвенной болезни: 1) фиброгастродуоденоскопия 2) ультразвуковое исследование 3) R-скопия желудочно-кишечного тракта 5. Препарат, блокирующий Н2-гистаминорецепторы: 1) фамотидин 2) атропин 3) альмагель 6. Осложнение язвенной болезни желудка, проявляющееся отрыжкой «тухлым яйцом», рвотой принятой накануне пищей: 1) пенетрация 2) стеноз привратника 3) кровотечение 4) перфорация 7. Наиболее вероятный диагноз в случае, когда выявляются множественные дуоденальные язвы, не отвечающие на антациды: 1) рак 12-типерстной кишки 2) гастринома 3) карциноидный синдром 4) железодефицитная анемия 8. Признак, характерный для обострения язвенной болезни 12-типерстной кишки: 1) боли натощак 2) боли через 30 минут после еды 3) боли через 2,5 часа после еды 4) изжога 9. Осложнение язвенной болезни желудка, проявляющееся постоянными болями с иррадиацией в спину: 1) стеноз привратника 2) пенетрация 3) малигнизация 4) перфорация 10. Для лечения язвенной болезни используются все перечисленные препараты, кроме: 1) холинолитики 2) симпатомиметики 3) висмутсодержащие препараты 4) Н2-гистаминоблокаторы 11. Наиболее надежный метод для исключения малигнизации язвы желудка: 1) рентгенологический 2) эндоскопический 3) кал на скрытую кровь 4) эндоскопия с биопсией 12. К патологическим состояниям, характерным для декомпенсированного стеноза привратника желудка, относятся все, кроме: 1) гипохлоремия 2) железодефицитная анемия 3) сгущение крови 4) гипокалиемия 13. Признаки, характерные для кровоточащей язвы 12-типерстной кишки: 1) рвота цвета «кофейной гущи» 2) усиление болей в животе 3) повышение гемоглобина 4) мелена 5) верно 1) и 4) 14. Метод, позволяющий установить источник гастродуоденального кровотечения: 1) рентгенологическое исследование желудка 2) лапароскопия 3) фиброгастродуоденоскопия 4) повторное определение гемоглобина и эритроцитов 15. Наиболее частое осложнение язвы передней стенки 12-типерстной кишки: 1) перфорация 2) кровотечение 3) малигнизация 4) пенетрация 16. Препарат, обладающий наиболее мощным угнетающим действием на желудочную секрецию: 1) омепразол 2) ранитидин 3) гастроцепин 4) вентер 17. Стресовая язва желудка проявляется чаще: 1) перфорацией 2) малигнизацией 3) пенетрацией 4) кровотечением 18. К признакам, характерным для симптоматических язв, относятся все, кроме: 1) локализация язв 2) определенность этиологии 3) отсутствие рецидивирующего течения 4) часто пенетрируют 19. К какой группе препаратов относится альмагель? 1) блокатор Н2-гистаминовых рецепторов 2) холиноглитик 3) антацид 4) ингибитор протонной помпы 20. Препарат, применение которого оправдано при обострении язвенной болезни 12-типерстной кишки, проявляющемся сильными болями и рвотой кислым содержимым: 1) церукал 2) промедол 3) атропин 4) анальгин 21. Характерным признаком болевого синдрома при язвенной болезни является: 1) постоянный характер 2) мойнигановский ритм 3) беспорядочное появление боли 22. Основной диетой при язвенном кровотечении является; 1) стол 1- язвенный 2) стол 5 3) стол 1а 4) стол 4 23. Основным методом диагностики заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки является: 1) обзорный снимок брюшной полости 2) колоноскопия 3) ФГДС 4) УЗИ 24. Причинно значимыми факторами при язвенной болезни являются все, кроме: 1) психоэмоциональный стресс 2) повышение агрессивности кислотно-пептического фактора 3) снижение естественной резистентности слизистой оболочки 4) хеликобактериоз 5) непереносимость белка коровьего молока 25. Основным патогенетическим звеном в развитии язвенной болезни является: 1) психоэмоциональное напряжение 2) нарушение режима питания 3) дисбактериоз кишечника 4) аллергия 5) снижение резистентности слизистой оболочки желудка 26. Наиболее типична иррадиация болей при язвенной болезни: 1) в правое плечо 2) в левое плечо 3) в правую лопатку 4) в поясничную область 27. В лечении язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерией, применяются все, кроме: 1) омепразол + кларитромицин + метранидазол 2) омепразол + кларитромицин + амоксициллин 3) субцитрат висмута + амоксициллин +метранидазол 4) субцитрат висмута + амоксициллин +метранидазол + омепразол/ранитидин 5) антациды + ранитидин + лактобактерин 28. Для язвенной болезни желудка характерно все, кроме: 1) эпигастральные боли 2) рвота, приносящая облегчение 3) сезонность обострений 4) френикус-симптом 29. Противорецидивная терапия «по требованию» при язвенной болезни показана при: 1) появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации возбудителя 2) неэффективность эрадикационной терапии 3) прогрессирующее течение ЯБ 4) рецидив заболевания 30. При язвенном кровотечении отмечается все, кроме: 1) снижение гемоглобина 2) снижение гематокрита 3) снижение АД, повышение температуры 4) появление мелены 5) положительная реакция Грегерсена 31. При лечении язвенной болезни 12-перстной кишки используются антисекреторные препараты: 1) де-нол 2) омепразол 3) ранитидин 4) фамотидин 5) фосфалюгель 32. Для язвенной болезни 12-перстной кишкинаиболее характерны боли в животе: 1) ранние 2) поздние 3) ночные 4) ранние и поздние 5) ранние и ночные 6) поздние и ночные 33. Пептический эзофагит (рефлюкс-эзофагит) возникает вследствие заброса в пищевод: 1) желудочного сока 2) желчи 3) кишечного содержимого 4) верно а) и б) 5) всего перечисленного 34. Патологические механизмы рефлюкс-эзофагита включают: 1) рефлюкс желудочного содержимого в пищевод 2) воспаление дистальной части пищевода 3) недостаточность кардии (ахалазия) 4) верно а) и б) 5) все перечисленное 35. Укажите основную цель антихеликобактерной терапии при язвенной болезни: 1) снижение секреции соляной кислоты. 2) уменьшение выраженности болевого синдрома. 3) ускорение рубцевания язвы. 4) уменьшение риска прободения язвы. 5) снижение частоты рецидивов язвенной болезни. 36. Метастаз сестры Марии Жозеф - Mary Joseph's – это: 1) метастазирование в пупок 2) метастазирование в яичник 3) метастазирование в левый надключичный узел 4) метастазирование в параректальную клетчатку 37. Что нехарактерно для хронического гастрита типа А: 1) Наличие антител к париетальным клеткам желудка. 2) Гастринемия. 3) Ахлоргидрия. 4) Вовлечение антрум. 5) Пернициозная анемия. 38. Хронический антральный гастрит (тип В) характеризуется следующими признаками, кроме: 1) Атрофией желез с наличием небольшого числа кистозно-расширенных желез. 2) Циркулирующими антителами к париетальным клеткам и внутреннему фактору. 3) Частым сочетанием с дуоденальными язвами. 4) Ассоциируется с инфекцией H.pilori. 5) Уровень гастрина в норме или незначительная гипергастринемия. 39. Механизм болей при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки обусловлен 1) кислотно-пептическим фактором 2) спазмом пилородуоденальной зоны 3) повышением давления в желудке и двенадцатиперстной кишке 4) периульцерозным воспалением 5) всем перечисленным 40. К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся 1) стрессовые 2) эндокринные 3) медикаментозные 4) язвы при патологических состояниях других внутренних органов 5) все перечисленные язвы 6) правильно 1, 2, 3. Ответы к тестовым вопросам Номер вопрос а № правильно го ответа Номер вопрос а № правильно го ответа Номер вопрос а № правильно го ответа Номер вопрос а № правильно го ответа 1 2 11 5 21 2 31 2 2 3 12 1 22 3 32 6 3 1 13 4 23 3 33 4 4 1 14 4 24 5 34 5 5 5 15 4 25 5 35 5 6 4 16 4 26 4 36 1 7 5 17 4 27 5 37 2 8 5 18 6 28 4 38 2 9 4 19 4 29 2 39 5 10 5 20 2 30 2 40 5 10. Ситуационные задачи Задача 1. Больной К. 44 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, которые возникают через 20-30 минут после приѐма пищи; на тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение; на снижение аппетита. Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад, но боли купировались приемом Алмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи. Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь. Курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца – язвенная болезнь желудка. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налѐтом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезѐнка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без патологических примесей. Данные дополнительных методов исследования. Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л. 1, лейкоциты – 6,5×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, эпителий – 2-4 в поле зрения, белок, цилиндры, соли - не определяются. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л. ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки обычной формы и размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется язвенный дефект 1,0-1,5 см, с ровными краями, неглубокий, дно прикрыто фибрином. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета. Выявлен Helicobacter pylori. Вопросы: 1. Выделите основные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Обоснуйте диагноз. 4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 5. Перечислите основные принципы лечения. Задача 2. Больная В. 37 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту, приносящую облегчение. Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью. Самостоятельно принимает соду, Алмагель, вызывающие положительный эффект. Настоящее обострение связывает с приѐмом Вольтарена по поводу болей в поясничной области. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная. Пульс – 60 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня). Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×109/л; лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты - 27%, моноциты - 5%. Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед. ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак содержится большое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые, диффузно гиперемированы. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой оболочки до 0,7 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Хелик-тест: базальный уровень – 4 мм; нагрузочный уровень – 10 мм; показатель прироста – 6 мм; Нр (+). Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного заболевания. 3. Показания к госпитализации. 4. Осложнения данного заболевания. 5. Назначьте лечение. Задача 3. Мужчина 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за месяц на 7 кг. Боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Размеры - 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется. Проведена фиброгастродуоденоскопия: в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре, взята биопсия. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дифференциального диагноза. 4. Составьте план дополнительного обследования. 5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. Задача 4. Мужчина 48 лет, по профессии программист, обратился к врачутерапевту участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту. Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трѐх лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию). При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 32,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учѐт? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни? Задача 5. Больная С. 55 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приѐма пищи, тошноту, рвоту «кофейной гущей», однократно чѐрный «дегтеобразный» стул. Лечится по поводу ревматоидного артрита, длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин по 1 таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного питания. Язык обложен белым налѐтом, влажный. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот напряжѐнный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул чѐрный «дегтеобразный». Мочеиспускание не нарушено. Клинический анализ крови: гемоглобин – 100 г/л; эритроциты – 3,0×1012/л; лейкоциты 8,4×109/л; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 61%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 30%; моноциты – 4%; СОЭ – 20 мм/час. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какой группы противоязвенных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в стартовой терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Через 2 недели терапии выявлены признаки рубцевания язвы. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Задача 6. Больной 57 лет, обратился с жалобами на слабость, похудание за 2 месяца на 10 кг, неприятные ощущения при проглатывании пищи в подложечной области, затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу. В анамнезе у больного хронический гастрит в течение 8 лет. Курит, злоупотребляет алкоголем. Вопросы: 1) О какой болезни можно подумать в данном случае? 2) Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3) Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4) При ФГДС с биопсией получено морфологическое заключение аденокарцинома, при УЗИ в брюшной полости в проекции ж елудка определяются опухолевидное образование 6x4 см, увеличенные до 1,5 см перигастральные лимфатические узлы, незначительное количество свободной жидкости. О чём можно думать? 5) Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Задача 7. Пациент Б., 67 лет, жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольших физических нагрузках, преходящее ощущение онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи. Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят около трех месяцев. Пациент наблюдается в онкологическом диспансере в связи с субтотальной резекцией желудка по поводу рака, проведенной шесть лет назад (данных о рецидиве заболевания нет). Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание пониженное. Кожные покровы и склеры бледные, с желтушным оттенком, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 96 уд./мин. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см по среднеключичной линии, безболезненна, край ровный, поверхность гладкая. В общем анализе крови: гемоглобин 85 г/л, эритроциты 2,1 1012/л, ЦП 1,2, выраженный анизоцитоз, лейкоциты 3,15 109/л, тромбоциты 98,7 109/л, ретикулоциты 6 %, СОЭ 18 мм/ч. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите тактику ведения пациента. 3. Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания. 4. Определите принципы лечения. 5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике. Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика при лимфоаденопатии и спленомегалии» 1. Продолжительность занятия – 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний и умений по современным подходам к диагностике и лечению больных с лимфопролиферативными состояниями. 3. Оснащение занятия: • презентация, рекомендации по теме занятия; • ситуационные задачи с результатами диагностических исследований больных; • наборы тестовых заданий. 4. Контрольные вопросы: 1. Методы исследования лимфоидной ткани. 2.Правила проведения пункции лимфоузла, стернальной пункции. 3.Интерпретация результатов исследования ткани лимфоузла, костного мозга. 4.Лимфомы, классификация, характеристики, дифференциальная диагностика. 5.Лимфаденопатии, классификация, характеристики, дифференциальная диагностика. 5. Студент должен знать: 1. Методы лимфоидной ткани, костного мозга. 2. Подходы к дифференциальной диагностике лимфопролиферативных состояний. 3. Подходы к дифференциальной диагностике лимфаденопатий. 4. Подходы к дифференциальной диагностике лимфом. 6. Студент должен уметь: 1. Собирать жалобы и анамнез, проводить физикальноеобследование больного с лимфопролиферативными состояниями. 2. Интерпретировать результаты лабораторных исследований при лимфопролиферативных состояниях. 3. Интерпретировать результаты инструментальных методов исследования прилимфопролиферативных состояниях. 4. Формулировать диагноз при лимфопролиферативных состояниях. 5. Выбирать препараты, необходимые для лечения различных вариантов патологии, сопровождающейся лимфопролиферацией. 7. Содержание занятия Лимфопролиферативные синдромы и заболевания - это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями в клеточной системе иммунитета в виде контролируемой или неконтролируемой пролиферации клеток лимфоидной ткани в ответ на антигенное воздействие. Этиологическая классификация лимфопролиферативных синдромов и заболеваний: • Реактивные иммунолимфопролиферативные заболевания и синдромы:вирусные, бактериальные, паразитарные, • при аутоиммунных заболеваниях • Злокачественные иммунолимфопролиферативные неходжкинскиелимфомы, пролиферации, лейкемические злокачественные заболевания: злокачественные гранулематоэныелимфомы; злокачественные гистиолимфопролиферации других типов • Пограничные ретикулолимфопролиферации: гигантофоликулярнаялимфома, ангиоиммунобластома, реактивная саркоидоз, лимфомаБеркитта, гранулематозВегенера, иммунолимфопролиферации при дисгаммаглобулинемиях • Ретикулогистиоцитозыдисметаболического генеза: болезнь НиманПикка; гистиоцитоз X; гемохроматоз Общие признаки лимфопролиферативных заболеваний и синдромов: • Разнообразная клиническая симптоматика, имеющая одну и туже патофизиологическую основу. • Локализованный или диффузный характер патологического процесса, протекающий с явлениями гиперреактивности или иммунологического дефицита. • Сходство клинических проявлений в основе которых лежит пролиферация клеток лимфоидной ткани. Синдром сдавления верхней полой вены: • Равномерный отек шеи. • Кратковременные приступы потери сознания. • Гидроторакс, гидроперикард. Синдром сдавления нижней полой вены: • Прогрессирующая гепатоспленомегалия. • Асцит. • Отеки нижних конечностей. Методы исследования лимфоидной ткани: • Инцизионная биопсия (ошибка заключения цитологического исследования 30-85%) • Эксцизионная биопсия: • - гистологическое исследование • - иммуногистохимическое исследование Протокол обследования пациентов с лимфопрролиферативными синдромами и заболеваниями: • Общий анализ крови (абсолютный лимфоцитоз, морфология лимфоцитов). • РКТ иили МРТ висцеральных лимфатических узлов. • Инцизионная биопсия лимфатических узлов. • Эксцизионная биопсия лимфатических узлов. • ИФА к индукторам синдрома инфекционного мононуклеоза (при необходимости ПЦР). • Рентгенограмма органов грудной клетки. • УЗИ органов брюшной полости. • Остеосцинтиография. • Эксцизионная биопсия костного мозга с иммунофенотипированием лимфоцитов. В-клеточнаялимфома. Дифференциальная диагностика • Диффузная В-крупноклеточнаялимфома (Ходжкинскаялимфома) • Неопухолевые процессы o реактивный иммунобластный процесс o Kikuchi лимфаденит • Бластнаялимфома o лимфомаBurkitt o лимфобластнаялимфома • Другие В-клеточныелимфомы o диффузная смешанная лимфома o параиммунобластнаяSLL/CLL o крупноклеточная трансформация из SLL/CLL o плазмобластнаялимфома o лимфоплазматическаялимфома (макроглобулинемияWaldenstrom) o KSHV-ассоциированное герминотрофноелимфопролиферативное расстройство • Другие лимфомы o истинная гистиоцитарнаялимфома o Классическая лимфомаHodgkin o лимфоцитарнаяпредоминантнаялимфомаLymphocyteHodgkin o апластическая крупноклеточная лимфома Диффузная В-крупноклеточнаялимфома Определение: лимфома, характеризующаяся диффузным ростом крупных Вклеток Синонимы: диффузнаягистиоцитарнаялимфома, диффузная смешанная лимфоцитарная или гистиоцитарнаялимфома, центробластнаялимфома В 40% экстранодулярные поражения: ЖКТ, реже другие. 30% всех лимфом, средний возраст60 лет, может быть любой Поражение лимфоузлов диффузное с сохранением нормальной архитектуры, большие клетки составляют более 50% популяции или доминируют в сливных очагах, цитоплазма обычно умеренной окраски до интенсивной от эозинофильной до базофильной. Если более 50% клеток малых размеров, то говорят о смешанной В-клеточной лимфоме. Если более 90% Т-клеток илигистиоцитов, то говорят о лимфоме, обогащенной Т-клетками или гистиоцитами Неходжкинскаялимфома (лимфосаркома) Гетерогенная группа лимфопролиферативных расстройств В-, Т- и NK (naturalkiller) лимфоцитов. 30 разновидностей В-клеточныелимфомы – 80-85%, Т-клеточные – 15-20%, NK-клеточные – очень редко Пик заболеваемости – 60-70 лет Реактивный иммунобластный процесс В большинстве случаев мононуклеоз, вирусная инфекция, вакцинация, лекарственная болезнь Факторы, ассоциирующиеся: • анамнез или клиника мононуклеоза и др. • возраст менее 20 лет • полиморфные инфильтраты с большими иммунобластными клетками • частичное вовлечение лимфоузлов • смешанный В и Т фенотип больших клеток • политипия легких цепей больших клеток CD30 могут обнаруживаться как при неопластических, так и реактивных процессах Вирус Епштейн-Барр редок при исключениемиммуносупрессированных дифф. В-клеточнойлимфоме, больных мононуклеозе и иных реактивных состояниях. он присутствует за при Исследование генов иммуноглобулинов может помочь в сложных случаях. Kikuchi лимфаденит Местами бледные очаги состоят из гистиоцитов и продуктов кардиорексиса Атипичные активированные большие лимфоциты преимущественно периферически расположенные. Большие клетки Т-линии. Плазмоидные дендритные клетки (плазмоцитоидные моноциты) могут присутствовать. Нет отпечатков больших В-клеток в зоне CD20. Экстракапсулярное распространение редко. Лимфоплазматическаялимфома – LPL (макроглобулинемияWaldenstrom) Медленно прогрессирующее клональное расстройство В-клеток с признаками дифференцировки клеток плазмы. Часто наблюдается парапротеинемия (особенно IgM), которая может вызывать гипервискозный синдром. У некоторых больных это ассоциируется с периферическойнейропатией. Спленомегалия и лимфаденопатия – частые симптомы. При анализе крови отмечается формирование столбиков, вариабельно количество мелких лимфоцитов, лимфоплазмоцитоидных клеток и плазмоцитов. Анемия, нейтропения и тромбоцитопения – частые симптомы вследствие гиперспленизма или недостаточности костного мозга. ЛимфомаBurkitt Определение: высоко агрессивная В-клеточнаялимфома, часто имеющая внеузловые проявления и протекающая как лейкемия, характеризующаяся появлением мономорфных клеток средней дифференцировки с высокой скоростью пролиферации Три типа: • эндемичная для экваториальной Африки Папуа Новой Гвинеи • Спорадические случаи • Ассоциированная с иммунодефицитом При цитологическом исследовании: • Однотипные круглые ядра средних размеров (плазмоцитоидные и атипичные варианты могут иметь ядерный полиморфизм), в цитоплазме мало вакуолей, легкаябазофильность • Экстранодулярные поражения: ЖКТ, яичники, почки, ЦНС, кости лицевого черепа Лимфобластнаялимфома из предшественников В-клеток Определение: лимфома с морфологическими и иммунологическими признаками предшественников В-клеток Диагностические критерии: Наличие образования, менее 25% бластов в костном мозге Более 80% В-клеток в неоплазме являются бластными Нет истинных нодулярных поражений, могут быть псевдонодулярные проявления в виде зон фиброза, редко встречаются паракортикальные и паранодулярные инфильтрации Частое поражение мягких тканей Лимфобластнаялимфома / лейкоз из предшественников Т-клеток Определение: неоплазия из Т-клеточной линии лимфобластов, с разрастанием лимфоматозных масс и/или с поражением крови и костного мозга Лимфома: Поражаются лимфоузлы переднего средостения, в костном мозге менее 25% лимфобластов Лейкемия: более 25% лимфобластов в костном мозге или отсутствие массивного поражения Тканевая биопсия обычно эффективна в диагностике, окрашенные макрофаги придают «вид звездного неба» Мелкоклеточная лимфоцитарнаялимфома / хроническая лимфоцитарная лейкемия Определение: неоплазма, состоящая в основном из небольших круглых лимфоцитов, которые могут варьировать от солидных (мелкоклеточная лимфоцитарнаялимфома - SLL) лимфоцитарная лейкемия - CLL) до бластных форм (хроническая Синонимы: мю-болезнь тяжелых цепей, высоко дифференцированная лимфоцитарнаялимфома Плазмобластнаялимфома Определение: лимфома с плазмоклеточным субстратом, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией. Синоним: иммунобластнаялимфома Лимфаденопатия В организме человека 600 лимфоузлов, но только некоторые группы можно пропальпировать0,6% - распространенность лимфаденопатии в популяции Таблица 1. Причины лимфаденопатии 8. Тестовый контроль. 1. Характеристика лимфоузлов при неходжкинскихлимфомах в начальных стадиях заболевания: А) резкая болезненность Б) "деревянная" плотность В) плотноэластическая консистенция Г) спаянность с кожей и между собой Д) мягкие, безболезненные 2. Рецидивирующий Herpeslabialis характерен для: А) множественной миеломы Б)мегалобластной анемии В)апластической анемии Г)лимфопролиферативных заболеваний Д) железодефицитной анемии 3. К реактивным лимфорполиферативным заболеваниям/состояниям относятся: А) вирусные и бактериальные лимфопролиферации Б) неходжкинскиелимфомы В) ангиоиммунобластома Г) лимфомаБеркитта Д) гемохроматоз 4. Признаки синдрома сдавления верхнеф полой вены А) гидроторакс, отек шеи Б) отек нижних конечностей В) асцит Г) боли в животе 5. Признаки синдрома сдавления нижней полой вены А) гидроторакс Б) прогрессирующаягепатоспленомегалия, асцит В) приступы потери сознания Г) судорожный синдром 6. Причина лимфаденопатии при укусе клеща А) лаймская болезнь Б) туляремия В) лептоспироз Г) брюшной тиф Д) дизентерия 7. Причина лимфаденопатии при укусе или кошачьих царапинах А) болезнь кошачьих царапин Б) токсоплазмоз В) цитомегаловирусная инфекция Г) вирусный гепатит В 8. Причина лимфаденопатии при недавней гемотрансфузии или трансплантации А) цитомегаловирус, ВИЧ Б) гепатит А В) сыпной тиф Г) контагиозный моллюск 9. Какие утверждения справедливы в отношении В-лимфобластнойлимфомы А) дети болеют чаще, чем взрослые Б) выявляются CD5 Ki-67 В) в миелограмме выявляются крупные клетки с зернистой цитоплазмой 10. Какие утверждения справедливы в отношении диффузной крупноклеточной В-лимфомы А) дети болеют чаще, чем взрослые Б) выявляются CD-20, клетки в миелограмме имеют большие овальные ядра В) выявляются CD-5 и CD-6 9. Ситуационные задачи. Задача №1 Мужчина, 70 лет, жалоб не предъявляет, при диспансеризации выявлены изменения в общем анализе крови: лейкоциты – 9,9*109/л, эритроциты – 4,41*1012/л, гемоглобин – 127 г/л, гематокрит – 38,2%, средний объем эритроцита – 87,0 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците – 28,8 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе – 331 г/л, ширина распределения эритроцитов – 13,5%, тромбоциты – 185,0*109/л. В лейкоцитарной формуле 73% составляют зрелые лимфоциты, значительное число клеток цитолиза. Какой диагноз наиболее вероятен? Задача №2 Пациент, 54 года, жалуется на быструю утомляемость, повышенную потливость, увеличение шейных лимфатических узлов. Общий анализ крови: лейкоциты – 15,9*109/л, эритроциты – 4,7*1012/л, гемоглобин – 113 г/л, гематокрит – 35,2%, средний объем эритроцита – 86,4 фл, тромбоциты – 337,0*109/л, пролимфоциты – 3,0%, лимфоциты – 78,0%. Поставлен предположительный диагноз: “Хронический лимфолейкоз”. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Задача №3 Пациент поступил в травматологическое отделение больницы с множественными переломами костей таза, полученными при падении на горнолыжной трассе. При обследовании выявлена гиперпротеинемия, протеинурия с наличием белка Бенс-Джонса. Общий анализ крови: лейкоциты – 7,5*109/л, эритроциты – 3,07*1012/л, гемоглобин – 85 г/л, средний объем эритроцита – 85,0 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците – 27,8 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе – 339 г/л, тромбоциты – 225,0*109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 75%, эозинофилы – 1%, моноциты – 2% лимфоциты – 20%.СОЭ – 140 мм/ч. Морфология клеток костного мозга представлена плазмоцитами. Задача №4 Пациент поступил в нефрологическое отделение с выраженной протеинурией. При микроскопии осадка мочи обнаружены единичные лейкоциты, гиалиновые цилиндры. В общем анализе крови отмечается ускоренная до 150 мм/ч СОЭ, нормохромнаянормоцитарная анемия. При биохимическом исследовании выявлено увеличение общего белка (90 г/л), на электрофореграмме белковых фракций – М-градиент. Какое исследование лишнее для установления диагноза миеломной болезни? Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Дифференциальная диагностика гемобластозов» 1. Продолжительность занятия: 4 академических часа. 2. Цель занятия: формирование знаний о причинах и механизмах развития, принципах дифференциальной диагностики гемобластозов с учетом клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований. 3. Оснащение: • иллюстрированная презентация лекционного материала по теме занятия • методические рекомендации для студентов по теме занятия • примеры историй болезни пациентов с гемобластозами (из клинических задач) • набор данных лабораторных и нструментальных методов обследования больных с различными формами гемобластозов • наборы тестовых заданий и ситуационных задач 4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: 1. Определение понятия гемобластозов. 2. Этиологические факторы гемобластозов. 3. Современные представления о патогенезе опухолевых заболеваний кроветворной ткани. 4. Классификация гемобластозов. 5. Характерные клинические синдромы гемобластозов. 6. Особенности клинических проявлений в зависимости от формы гемобластоза. 7. Особенности гематологической картины при различных пролиферативных заболеваниях крови. 8. План обследования пациента с опухолевым заболеванием кроветворной ткани. 9. Принципы верификации диагноза при опухолевых заболеваниях кроветворной ткани. 5. Студент должен знать: 1. Определение гемобластозов. 2. Этиологические факторы, патогенез, классификациию опухолевых заболеваний кроветворной ткани. 3. Основные клинические синдромы гемобластозов. 4. Клинико-лабораторные характеристики различных гемобластозов. 5. Методы верификации диагноза. 6. Студент должен уметь: 1. Собрать жалобы и анамнез пациента. 2. Провести физикальное исследование. 3. Предположить вид гемобластоза. 4. Обосновать и сформулировать предварительный диагноз. 5. Составить план обследования больного. 6. Правильно трактовать результаты исследований. 7. Сформулировать клинический диагноз больного с пролиферативным заболеванием кроветворной ткани. 7. Содержание занятия Гемобластозы (от др.-греч. αἷμα — кровь, βλαστός —росток, зародыш) — новообразования, возникающие из гемопоэтических клеток. Этиология гемобластозов на сегодняшний день полностью не установлена, однако существует четко доказанная причинно-следственная связь между воздействием канцерогенов на генетический аппарат кроветворных клеток и возникновением опухолевой пролиферации. Основная мишень канцерогенных агентов – ДНК кроветворной клетки— подвергается либо прямому действию физических канцерогенов, либо через образующиеся свободные радикалы кислорода, липидов и других органических и неорганических веществ. Канцерогены подразделяются на химические, физические и биологические. К химическим относятся, в том числе, и ряд лекарственных веществ, из них наиболее сильным мутагенным эффектом обладают препараты для проведения высокодозной химиотерапии (хлорамбуцил, прокарбазин, циклофосфам, ломустин, тенипозид, этопозид). Также к химическим канцерогенам относятся и соединения, входящие в состав продуктов питания. К физическим факторам принадлежат различные виды излучения: радиоактивное и рентгеновское излучения, ультрафиолет, поток нейтронов, альфа-, бетта- и гамма-лучи. Биологические канцерогены представлены главным образом онкогенными вирусами (Эпштейн-Барр, аденовирусы, ретровирусы и другие). ДНК- или РНК-содержащие вирусы встраиваются в геном кроветворной клетки, вызывая онкогенную трансформацию нормальное клетки человека Кроме непосредственного воздействия канцерогенов на организм человека большое значение в развитии гемобластозов имеют факторы риска, которые сами по себе могут не вызывать развитие лимфопролиферативных заболеваний, но существенно повышают эффект воздействия канцерогенных агентов. Доказана роль генетического фактора, а именно: - аномалии генов репарации ДНК (определяют повышенную «чувствительность» к канцерогенным факторам); - дефекты генов-супрессоров опухолевого роста (например дефект белка p53, который определяется при многих гемобластозах); - генные и хромосомные дефекты, выявляемые при лейкозах (при хроническом миелолейкозе определение филадельфийской хромосомы). При B-клеточных лимфомах и лейкозах частое обнаружение разрывов в хромосоме 14 в локусе 32q, где локализуются гены, кодирующие синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов. Более высокая заболеваемость лимфопролиферативными заболеваниям регистрируется при генетически опосредованных заболеваниях: врожденный агранулоцитоз, целиакия, анемии Фанкони, синдром Дауна, синдром Вискотта–Олдрича, нейрофиброматозе Реклингхаузена и других. Патогенез гемобластозов. Трансформация нормальной гемопоэтической клетки в опухолевую – результат изменения в ее генетической программе. В результате действия канцерогенов, наличии факторов риска в клеточном геноме происходит взаимодействие онкогенов (их экспрессия) и антионкогенов (их супрессия). В данном процессе выделяют несколько этапов. - Изначально происходит взаимодействие канцерогенов с протоонкогенами и торможение онкусупрессоров. Протоонкогены – это нормальные, неповрежденные гены, которые контролируют деление здоровой клетки. К протоонкогенам относятся гены, контролирующие образование и работу ростовых факторов, мембранных рецепторов к ростовым факторам (например тирозинкиназных рецепторов), Ras-белков, МАР-киназ, участниц МАР-киназного каскада, транскрипционных факторов АР-1. - В результате происходит трансформация протоонкогенов в онкогены. - Онкогены начинают синтезировать свои белки (онкобелки), происходит экспрессия активных клеточных онкогенов. Онкобелки - аналоги белков протоонкогенов (ростовые факторы, Ras-белки, МАР-киназы, транскрипционные факторы), но имеющие от них количественные и качественные отличия. Онкобелки соединяются с рецепторами для факторов роста и образуют комплексы, постоянно генерирующие сигналы к делению клетки, повышают чувствительность рецепторов к факторам роста или понижают чувствительность к ингибиторам роста, а также могут сами действовать как факторы роста. В результате синтеза и реализации эффектов онкобелков кроветворная клетка приобретает опухолевый фенотип. - В дальнейшем опухолевая клетка начинает делиться и образуется пул (клон) опухолевых клеток. Клинические и гематологические проявления гемобластозов Универсальным признаком любого опухолевого заболевания является симптом «плюс-ткань», который обнаруживается как в очаге первичного поражения, так и в зонах метастазирования в зонах лимфо- и кровотока. В зависимости от локализации первичного очага возникновения опухолевого роста гемобластозы подразделяют на лейкозы и гематосаркомы. Лейкоз — это опухоль гемопоэтической ткани с первичным поражением или опухолевым ростом в костном мозге. Гематосаркома — это опухоль гемопоэтической ткани с внекостномозговым первичным поражением или опухолевым ростом. Местом возникновения гематосаркомы прежде всего являются периферические лимфоидные органы (лимфатические узлы, селезенка, пейеровы бляшки ЖКТ, лимфоидная ткань кожи и слизистых), а также любой орган или ткань, где с периода эмбриогенеза могут сохраняться или куда с током крови могут попадать гемопоэтические клетки. По принадлежности подразделяют на к миелоидные отделу и кроветворения лимфоидные. гемобластозы Подавляющее число миелоидных гемобластозов — это острые и хронические миелолейкозы. Для обозначения лимфоидных гемобластозов используют термин «лимфома». Следует помнить, что термин «лимфома» может применяться для обозначения как лимфолейкозов, так и, собственно, лимфом — лимфатических опухолей с первичной внекостномозговой локализацией. В зависимости от клетки предшественницы лейкоза с учетом степени ее дифференцировки выделяют острые и хронические лейкозы. Чем менее дифференцирована клетка, тем более злокачественное течение и более быстрая прогрессия заболевания. Как правило, субстратом острого лейкоза является бластная клетка, хронического – более дифференцированная клетка. В клинической картине всех гемобластозов выделяют несколько синдромов, характерных приактически для всех пролиферативных заболеваний кроветворной ткани. Гиперпластический синдром обусловлен появлением пула опухолевых клеток либо в костном мозге, либо внекостномозговой локализации. Более активно делящиеся опухолевые клетки со временем занимают большее пространство, постепенно вытесняя нормальные кроветворные клетки из костного мозга и со временем выходят в периферическую кровь, обуславливая гематологическую картину, как правило, характерную и особенную для каждого лимфопролиферативного заболевания. Тем не менее, существуют и общие гематологические изменения, присущие лейкозам. Прежде всего, это касается изменения общего количества лейкоцитов в периферической крови. В зависимости от этого выделяют 4 формы лейкозов: лейкемические (более 50—80×109/л лейкоцитов, в том числе бласты), сублейкемические (50—80×109/л лейкоцитов, в том числе бласты), лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты), алейкемические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют). Анемия, как правило, является частым спутником гемобластоза и обусловлена вытеснением клеток эритропоэза разрастающимся пулом опухолевых клеток. Геморрагический синдром лимфопролиферативных может заболеваний быть и клиническим является дебютом следствием как тромбоцитопении (вследствие увеличения клона опухолевых клеток в костном мозге), так и нарушениями в свертывающей системы крови. Синдром вторичных иммунных нарушений проявляется частыми заболеваниями, сопряженными агентами, пневмониями, Вторичная иммунная нормальных с неспецифическими активацией недостаточность иммунокомпетентных инфекционными оппортунистической обусловлена клеток, так и как инфекции. замещением функциональной неполноценностью опухолевых клеток миелоидного или лимфоидного ряда. Тем не менее, существуют определенные особенности картины периферической крови, позволяющие предположить конкретную формы гемобластоза. Выявление в лейкоцитарной формуле достаточного количества бластных клеток как правило свидетельствует об остром лейкозе, особенно при лейкемической и сублейкемической его формах. Наибольшие трудности для диагностики может представлять алейкемическая форма лейкоза, при которой отсутствуют бласты в периферической крови. Данное состояние необходимо дифференцировать с апластической анемией, агранулоцитозом, иногда В-12 дефицитной анемией. Для острых лейкозов характерен возраст (либо молодой, либо пожилой), остаточно агрессивное течение заболевания, присутствие анемического, геморрагического синдромов, вторичных иммунных нарушений, а также зачастую синдром опухолевой интоксикации (похудание, субфебрилитет, повышенная потливость). В пользу апластических анемий может указывать наличие аутоиммунных заболеваний, предшествующее применение цитостатиков. Для В-12 дефицитной анемии характерно наличие в анамнезе заболеваний желудка, присутствие неврологической симптоматики, гиперхромная макроцитарная анемия. Однако окончательный клинический диагноз возможен только после исследования костного мозга и выполнения определенного диагностического алгоритма, приведенного ниже. Определенные трудности возможны при дифференцировании сублейкемической формы лейкоза и лейкемоидных реакциях, наблюдаемых при тяжелых гнойно-септических процессах, когда вследствие раздражения костного мозга из-за потребности в (лейкоцитах), необходимых для борьбы иммунокомпетентных клетках с бактериальной инфекцией, в периферическую кровь могут выходить незрелые формы лейкоцитов, вплоть до бластов. Однако, в отличие от лейкозов, при лейкемоидных реакциях в анализах периферической крови присутствуют все переходные формы лейкоцитов и принято говорить «о лейкоцитозе со сдвигом влево до бластов» (или до миелоцитов). При остром, как правило миелоидном, лейкозе наблюдается пролиферация опухолевой (бластной) клетки, в то время как дифференцировка и созревание остальных, нормальных клеток гемопоэза не нарушена, соответственно и периферическая кровь представлена группой бластных и «нормальных» клеток и в ОАК наблюдается так называемый лейкемический провал (hiatus leukaemicus, лейкемические «ворота», или лейкемическое «зияние») – отсутствие одной или нескольких переходных форм лейкоцитов между бластами и зрелыми формами. Увеличение количества лейкоцитов за счет лимфоцитов, или абсолютный лимфоцитоз — лимфоцитов более 5,0 тыс./мкл — требует исключения лимфолейкоза или лейкемизированных стадий зрелоклеточных лимфом. Также заподозрить лимфолейкоз возможно и при относительном лимфоцитозе периферической крови. Лейкоцитоз за счет клеток гранулоцитарного ряда (нейтрофилов) всех стадий дифференцировки от миелобластов до сегментированных нейтрофилов, часто в сочетании с повышением базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация), характерен для хронического миелолейкоза. Проявлением гиперпластического синдрома при гемобластозах являются не только изменения периферической крови, но и изменения в органах, участвующих в гемопоэзе: лимфоузлах, селезенке, печени, пейеровых бляшках. При острых лейкозах увеличение селезенки, лимфоузлов, инфильтрация других органов и тканей служат признаками далеко зашедшей стадии заболевания. Для хронических лейкозов спленомегалия и лимфаденопатия являются характерными признаками, причем преимущественное увеличение лимфоузлов в сочетании с абсолютным или относительным лимфоцитозом периферической крови наиболее характерно для хронических лимфолейкозов, а преимущественное увеличение селезенки в сочетании с нейтрофилезом периферической крови, особенно в сочетании с базофильно-эозинофильной ассоциацией может указывать на наличие хронического миелолейкоза. При гематосаркомах (лимфомах) первичный рост опухолевых клеток начинается вне костного мозга, чаще всего в лимфатическом узле или селезенке, или в печени — органах, имеющих сродство к процессам кроветворения, где с эмбриогенеза сохраняются покоящиеся гемопоэтические клетки. Первым проявлением гиперпластического синдрома в данной ситуации будет локальная опухоль — увеличение лимфатического узла или селезенки без изменений в анализе крови и тем более в костном мозге. В данном случае лимфаденопатию, обусловленную заболеваниями крови необходимо дифференцировать от увеличения лимфоузлов другой этиологии, в первую очередь, вызванной метастазированием других злокачественных опухолей. Не смотря на определенные особенности в клинической картине, изменения в периферической крови, окончательный диагноз определяется после исследования костного мозга. Материал для исследования получают посредством пункционной биопсии плоских костей ( грудина и подвздошные кости). Пункцию проводят специальной иглой с мандреном, после извлечения которого осуществляют аспирацию костного мозга шприцем. Костномозговая взвесь состоит из эритроцитов периферической крови, жировой ткани костного мозга, ядросодержащие клетки паренхимы и стромы костного мозга (миелокариоциты и мегакариоциты). Обязательной составляющей исследования пунктата костного мозза является миелограмма — процентное содержание различных видов ядросодержащих клеток костного мозга соответствующих рядов (линий) кроветворения. Алгоритм оценки миелограммы включает оценку клеточности пунктата (абсолютное количество миелокариоцитов и мегакариоцитов), определение наличия или отсутствия патологических клеток костного мозга, подсчет суммарного количества клеток каждой линии дифференцировки (гранулоцитопоэза, эритропоэза, лимфопоэза, моноцитопоэза) а также процентного соотношения клеток гранулоцитопоэза и эритропоэза (индекс «лейко/эритро»), подсчет процентного состава клеток разных стадий дифференцировки внутри каждой из лини и выявление признаков дисплазии кроветворения. Кроме миелограммы используется цитохимическое исследование костного мозга, которое имеет большое диагностическое значение в начальной дифференциации бластных клеток при остром лейкозе (миелобласты, монобласты, эритробласты, лимфобласты). Данный метод исследования основан на сохранении лейкозными клетками, особенно до начала химиотерапии, особенностей метаболизма (ферменты и субстраты), присущие их нормальным аналогам. Наибольшее диагностическое значение имеют ферменты — миелопероксидаза, кислая и щелочная фосфатаза, неспецифические эстеразы, а также субстраты — липиды и углеводы, которые являются маркерами острых миело- и лимфобластных лейкозов. Другим методом, используемом для диагностики заболеваний крови является гистологическое исследование костного мозга, дающее наиболее информативную картину костномозгового кроветворения. Материал костного мозга для гистологического исследования забирают посредством трепанобиопсии подвздошных костей. В гистологическом препарате костного мозга оценивают: 1) состояние костной, соединительной, жировой (желтый костный мозг) и гемопоэтической (красный костный мозг) тканей; 2) клеточный состава кроветворной ткани: полиморфный, мономорфный; наличие патологических клеток (лейкозные бласты, клетки Березовского– Штернберга, опухолевые клетки при метастаах рака в костный мозг и др.); 3) особенности роста, распределения клеток костного мозга; 4) характер роста опухолевых инфильтрация, клеток гемопоэтического нодулярная, очаговая, с происхождения (диффузная образованием лимфоидных фолликулов); 5) морфологические признаки опухолевых клеток. Обязательным для дифференциальной диагностики лейкозов является использование иммунологических методов исследования: радиоиммунологический анализ (РИА); иммуноферментный анализ (ИФА) и метод иммунофенотипирования. Радиоиммунологический анализ (РИА), Radioimmunoassay (RIA), или изотопный иммунологический анализ, позволяет осуществлять количественное определение биологически активных веществ, меченных радионуклидом, в биологических жидкостях с последующей детекцией их специальным счетчиком — радиоспектрометром. Иммуноферментный анализ (ИФА), или enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) — лабораторный иммунологический метод качественного определения и количественного измерения антигенов и антител. В основе ИФА лежит принцип специфического взаимодействия антиген-антитело. Выявление образовавшегося комплекса осуществляют с помощью конъюгата, соединённое с ферментной меткой. На заключительном этапе проходит ферментативная реакция (цветная реакция). Результат ее оценивается спектрофотометрически или визуально. Интенсивность окрашивания зависит от количества выявленных специфических антител. Иммунофенотипирование — метод дифференциации клеток в образцах крови, костного мозга и других органов и тканей. Каждая клетка имеет на свое поверхности антигены, свидетельствующие о степени ее зрелости и принадлежности к определенному типу клеток, так называемые кластеры дифференцировки (CD), которые возможно определить при помощи флюоресцентно меченных моноклональных антител на основе реакции «антиген–антитело». Флюоресцентную метку, проявляющую состоявшуюся реакцию «антиген–антитело», обнаруживают с помощью специальных приборов — проточного цитофлюориметра или люминесцентного микроскопа. Каждую молекулу мембраны (или поверхностынй антиген) принято обозначать как CD, ей присваивается соответствующий номер. Метод иммунофенотипирования включает две технические разновидности исследований: проточную флюориметрию и иммуногистохимию. Методом проточной иммунофлюоресценции осуществляют идентификацию лейкоцитов периферической крови, ядросодержащих клеток костного мозга. Методом иммуногистохимии проводят типирование клеток в гистологических препаратах костного мозга, лимфатических узлов, биоптатов органов и тканей. Важный метод, цитогенетическое обязательный исследование, в имеющий диагностике наибольшее лейкозов значение для диагностики опухолей кроветворной системы, в основе развития которых лежат генетические изменения в клетке-предшественнице — гемопоэтической стволовой клетке. Как правило, цитогенетические изменения представлены мутациями хромосом, которые представлены: • транслокацией — обменом участками негомологичных хромосом; • инверсией— поворотом отдельных участков хромосомы на 180°; •инсерцией — вставкой в каком-либо участке хромосомы нуклеотидной последовательности; • делецией — утрата концевого (терминальная) и/или внутреннего (интеркалярная)участка хромосомы; • появлением дополнительных хромосом и др. Генетические перестройки обнаруживаются с помощью цитогенетического метода при микроскопическом исследовании метафазных пластинок. Важность цитогенетической диагностики обусловлена специфическим и прогностическим характером ряда хромосомных аномалий. Специфический характер цитогенетических аномалий означает преимущественное или абсолютное сочетание аномалии с определенным иммунофенотипом опухолевых клеток, определяющих вид лейкоза, так t(9;22) — абсолютный критерий хронического миелолейкоза, а t(15;17) — острого промиелоцитарного лейкоза. Еще одним методом исследования, имеющим важное диагностикие значение является молекулярно-биологическое исследование, которое основано на определении в периферической крови или костном мозге онкопротеина, появление которого является закономерным следствием хромосомной аномалии и образования онкогена, а результатом его деятельности — синтез онкопротеина. Таким образом, при всем многообразии клинических и лабораторных проявлений гемобластозов установление окончательного диагноза предполагает выполнение определенного объема обследования, который предполагает: 1) исследование морфологического субстрата опухоли с изучением морфологических и иммуногенетических маркеров опухолевых клеток; 2) исследование функционального состояния системы кроветворения и всех жизненно важных органов, особенно печени и почек; 3) определение объема опухолевых клеток в организме. Диагностический алгоритм онкогематологического заболевания (объем лабораторно-инструментального обследования) включает: 1. Развернутый общий анализ крови с определением ретикулоцитов тромбоцитов. 2. Биохимические исследования, определяющие функциональное состояние печени (билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ), почек (креатинин, мочевина), обмен электролитов, маркеры клеточного цитолиза (ЛДГ, мочевая кислота), исследование эритропоэза (ферритин, трансферин, сыворооточное железо, ОЖСС), содержание цианкобаламина, фолиевой кислоты. 3. Исследование гемопоэтической ткани (субстрата болезни) в цитологических препаратах (пункция), гистологических препаратах (биопсия): • морфологическое спинномозговой исследование жидкости, трепаната пунктата костного костного мозга, мозга, биоптата лимфатического узла, печени. Цитохимическое исследование бластных клеток, эритрокариоцитов (сидеробласты). Гистологическое исследование биопсийного материала предполагает обязательное описание морфологической структуры исследуемого органа (сохранена или исчезла нормальная структура) и характера роста опухолевых клеток; • иммунологическое исследование кластеров дифференцировки опухолевых клеток с помощью моноклональных антител; • цитогенетическое исследование хромосомного состава опухолевых клеток. Является обязательным исследованием для дифференциальной диагностики острых лейкозов, хронических миелопролиферативных лейкозов, миелодиспластических синдромов; • молекулярно-биологическое исследование онкогенов, онкопротеинов: ПЦР в реальном времени, FISH. 4. Методы визуальной диагностики для определения объема опухоли: УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография всех возможных зон локализации опухолевой ткани. 8. Тесты для контроля: 1. Лейкемоидные реакции: A) встречаются при лейкозах; B) встречаются при тяжелых вирусных инфекциях; C) встречаются при тяжелых септических состояниях; D) встречаются при иммунном гемолизе. 2. Лейкоз у взрослых: A) в основном острый лимфобластный; B) в основном хронический миелолейкоз; C) часто возникает нейролейкемия; D) с начала болезни имеется генерализованная лимфоаденопатия; E) с начала болезни меется гигантское увеличение селезенки. 3. Синдром угнетения ростков кроветворения выражается при острых лейкозах: A) ДВС-синдромом; B) эритроцитозом; C) анемией; D) иммунным гемолизом E) тромбоцитозом. 4. Для острого миелобластного лейкоза характерно: A) нормо- или микроцитарная анемия; B) макроцитарная анемия; C) эритроцитоз; D) тромбоцитоз; E) ретикулоцитоз. 5. Для хронического миелолейкоза в хронической стадии характерно: A) анемия; B) тромбоцитопения; C) эритроцитоз; D) тромбоцитоз; E) агранулоцитоз. 6. Если у больного имеется анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать о: A) эритремии; B) апластической анемии; C) остром лейкозе; D) хроническом лейкозе; E) В-12 дефицитной анемии. 7. Если у больного 17 лет увеличены лимфатические узлы, в периферической крови лейкоцитоз 20.000, лимфобласты 70%, то следует думать о: A) остром лимфобластном лейкозе; B) хроническом лимфолейкозе; C) лимфогранулематозе; D) хрониечском миелолейкозе; E) эритремии 8. Укажите изменения в ОАК, требующие исключения хронического лимфолейкоза: A) Hb 118 г/л; B) Hb 118 г/л, тромбоциты 100×109/л; C) Hb 80 г/л, абсолютное количество нейтрофилов 1,5×109/л; D) лейкоциты 5,0×109/л, бластов 10%, нейтрофилов 20%, лимфоцитов 70%; E) лейкоциты 25,0×109/л, нейтрофилов 20%, лимфоцитов 78%, моноцитов 2%. 9. Хронический миелолейкоз: A) возникает у больных с острым миелобластным лейкозом; B) относится к миелодиспластическому синдрому; C) характеризуется панцитопенией; D) характеризуется увеличение лимфоузлов, предшествующее спленомегалии; E) характерно увеличение селезенки 10. Какие изменения в ОАК в первую очередь требуют исключения острого лейкоза: A) анемия; B) анемия и нейтропения; C) анемия и тромбоцитопения; D) бластемия; E) абсолютный лимфоцитоз. 11. Острый лейкоз - это опухоль: A) с первичным поражением костного мозга морфологическим субстратом из бластных клеток B) с первичным поражением костного мозга и морфологическим субстратом из зрелых клеток; C) с первичным поражением вне костного мозга с морфологическим субстратом из бластных клеток; D) с первичным поражением вне костного мозга и морфологическим субстратом из зрелых клеток. 12. Если у больного 70 лет имеется лейкоцитоз с лимфоцитозом и увеличение лимфатических узлов, то следует думать о: A) лимфогранулематозе; B) остром лимфобластном лейкозе; C) злокачественной лимфоме; D) хроническом лимфолейкозе; E) миеломной болезни. 13. Увеличение лимфатических узлов в дебюте забоелвания наиболее характерно для: A) болезни Вальденстремма; B) хронического миелолейкоза; C) хронического лимфолейкоза; D) эритремии; E) острого миелобластного лейкоза. 14. Для хронического миелолейкоза в хронической фазе заболевания характено: A) Hb 85 г/л, лейкоциты 100,0×109/л, бластов 15%, промиелоцитов 5%, м/ц 15%, юных 10%, палочек 5%, сегментоядерных 15%, эозинофилов 5%, базофилов 20%, лимфоцитов 4%, моноцитов 6%, PLT 100,0×109/л; B) размер селезенки по УЗИ 100×45 мм; C) лимфоаденопатия шейных, аксиллярных лимфоузлов; D) Hb 125 г/л, лейкоцитов 100,0×109/л, бластов 1%, промиелоцитов 5%, м/ц 15%, юных 15%, палочек 15%, сегментоядерных 35%, эозинофилов 4%, базофилов 5%, лимфоцитов 4%, моноцитов 1%, PLT 400,0×109/л. 15. Если у больного имеется увеличение лимфатических узлов, увеличение селезенки, лейкоцитоз с лимфоцитозом, то прежде всего следует думать о: A) лимфогранулематозе; B) остром лимфобластном лейкозе; C) хроническом лимфолейкозе; D) хроническом миелолейкозе; E) эритремии. 16. Метод, позволяющий определить фенотип опухолевой клетки это: A) миелограмма; B) иммуно-гистолологический; C) молекулярно-биологический; D) цитогенетический; E) гистологическое исследование костного мозга 17. Метод, позволяющий определить ферменты, характерные для определенных типов лейкоза, это: A) миелограмма; B) иммуно-гистологический; C) цитохимический; D) молекулярно-биологический; E) цитогенетический. 18. Метод, позволяющий определить хромосомные мутации в стволовой клетке-предшественнице это: A) миелограмма; B) цитохимический; C) иммунофенотипирование; D) цитогенетический; E) молекулярно-биологический; 19. Метод, определяющий наличие в периферической крови и/или костном мозге наличие или отсутствие онкопротеинов это: A) миелограмма; B) цитохимический; C) Иммунофенотипирование; D) цитогенетический; E) молекулярно-биологический. 20. Отличием лейкемодиной реакции от острого лейкоза по данным ОАК является A) лейкоцитоз; B) сдвиг в лейкоцитарной формуле влево; C) наличие бластных клеток; D) наличие переходных форм лейкоцитов; E) ускорение СОЭ. 9. Ситуационные задачи Задача 1. Мужчина 28 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 39,5°С, озноб, носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление «синячков» на коже без видимых причин, выраженную общую слабость, потливость. Считает себя больным в течение 7 дней, когда появилась лихорадка. Принимал парацетамол с кратковременным эффектом. Прогрессивно нарастала слабость, затем присоединились носовые кровотечения, кровоточивость десен. Из анамнеза жизни: наличие хронических заболеваний отрицает, по наследственным заболеваниям анамнез не отягощен. Имеет специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии на подводной лодке. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 С. Кожные покровы бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы; петехии на коже плеч, предплечий; в ротовой полости – выраженная контактная кровоточивость десен. При аускультации дыхание везикулярное, ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 100/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, размеры по Курлову – 16×10×9 см. Селезёнка пальпируется, эластичная, безболезненная, перкуторные размеры 10×8 см. Общий анализ крови: эритроциты – 1,7×1012, Hв - 75 г/л, тромбоциты 27×109, лейкоциты – 33×109, бласты - 35%, миелоциты – 0%, юные нейтрофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 38, лимфоциты – 20%, СОЭ – 30 мм/ч. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза? 4. Выберите и обоснуйте тактику ведения пациента. 5. Какие осложнения возможны при данном заболевании. Задача 2. На приѐме у врача-терапевта в поликлинике женщина 63 года предъявляет жалобы на безболезненные опухолевидные эластичные образования по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом подреберье, слабость, повышенную потливость, которые начали появляться около года назад и постепенно нарастали. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются конгломераты симметрично увеличенных подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации – эластичные, безболезненные, кожа над ними не изменена до 2-3 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2×1012, Нв – 129 г/л, тромбоциты – 180×109/л, лейкоциты – 35×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 2%, лимфоциты – 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в поле зрения. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз можно поставить? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза? 4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного. 5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения? Задача 3. Больная М. 52 года обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, потливость, быструю утомляемость, тяжесть в левом подреберье, снижение аппетита, чувство быстрого насыщения. Указанные жалобы появились около 7 месяцев назад и постепенно нарастали. Объективно: край селезенки пальпируется на 6 см ниже реберной дуги, эластичный, безболезненный. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС – 75 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Анализ крови: гемоглобин - 97 г/л, цветовой показатель - 0,91, лейкоциты - 57,3×109/л (промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 3%, нейтрофильные метамиелоциты - 7%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные сегментоядерные 58%, лимфоциты - 6%, эозинофилы - 4%, базофилы - 6%, моноциты - 1%), тромбоциты - 440×109/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена. Вопросы: 1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для подтверждения диагноза. 3. Какие лабораторные показатели пациентки не соответствуют хронической стадии заболевания, ответ обоснуйте. 4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию промежуточного риска. Укажите тактику лечения. 5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении данного заболевания. Ответ обоснуйте. Задача 4. Мужчина 35 лет, обратился с жалобами на выраженную слабость, одышку, потливость по ночам, периодическое повышение температуры тела до 38С, появление синяков по всему телу без видимых причин, частые носовые кровотечения, кровоточивость десен, ощущение тяжести в правом подреберье. Считает себя больным около месяца. Существенное ухудшение самочувствия в виде нарастания слабости, присоединения лихорадки, учащения носовых кровотечений в течение последней недели. Ежегодно проходит профосмотры, последний – 4 месяца назад, патологии не выявлено. Объективно: температура тела - 38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, множественные петихии и экхимозы различной локализации разной стадии «цветения». Периферические лимфоузлы не увеличены. Над лѐгкими ясный лѐгочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. АД - 110/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в минуту. Живот мягкий, безболезненны, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Лабораторно. Общий анализ крови: гемоглобин - 76 г/л, эритроциты - 2,1×1012/л, цветовой показатель – 0,75, тромбоциты – 21×109/л, лейкоциты - 39×109/л, бласты – 25%, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 71%, лимфоциты -4%, моноциты - 0%; СОЭ 55 мм/ч. Общий анализ мочи без патологических изменений. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 18 мкмоль/л, креатинин - 0,196 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, общий белок – 76 г/л, Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ – 105%, фибриноген – 6 г/л. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз можно поставить пациенту? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 5. Определите прогноз и трудоспособность пациента. Задача 5. Больная А. 18 лет, поступила на 12 день болезни в терапевтическое отделение в тяжѐлом состоянии. Заболела остро. Повысилась температура до 39°С, появились боли в горле при глотании. Тогда же заметила увеличение шейных лимфоузлов. Лечилась амбулаторно, однако состояние не улучшалось, нарастала слабость. Объективно: общее состояние пациентки тяжелое, говорит с трудом, кожные покровы и слизистые бледные, на коже геморрагическая сыпь, множественные петехии и экхимозы. Температура тела до 40°С. Шейные, заднешейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены в размерах до 1 см, болезненные. Десна разрыхлены. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, отечны, покрыты гнойным налетом, имеются некротические язвы. В легких перкуторно лѐгочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Пульс - 120 в минуту, ритмичный. Язык красный. Живот мягкий, безболезненный. Селезѐнка и печень не пальпируются. Анализ крови: эритроциты - 1,5×1012/л, гемоглобин - 67 г/л, ретикулоциты - 0,1%, цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 5,0×109/л; лейкоциты - 0,8×109/л; эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 7%, ю. - 90%, моноциты - 2%, СОЭ - 72 мм/час. Стернальный пунктат: общее количество миелокариоцитов - 6,8×109/л. Гранулоцитов нет. Группы бластных клеток составляют 70%. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4. Составьте план дополнительных методов обследования. 5. Лечебная тактика, выбор препаратов. Список литературы: 1. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови», том 1, том 2. Под ред. В.Г. Савченко. – Москва : Издательский дом "Практика", 2018. 2. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации: пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи.– СПб.: ИП Шевченко В.И., 2018.– 158с. 3. Алкогольная болезнь печени. Клинические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России и РНМОТ / Л.Б. Лазебник – Москва : Литтерра, 2019 - 31 с. 4. состояние Батюшин М.М. Хроническая болезнь почек: современное проблемы Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020;16(6):938-947. doi:10.20996/1819-6446-2020-11-06. 5. Бекетова Т.В. АНЦА-ассоциированные системные васкулиты: учеб.-метод. пособие / Т.В. Бекетова; под ред. Насонова Е.Л. – Москва, 2016. – 46 с. 6. Бекетова Т.В. Европейские (EULAR/ERA-EDTA) рекомендации по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов2016. Научно-практическая ревматология. 2017; 55(I):12-16 7. Bernhard Hellmich, Ana Agueda, Sara Monti et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020; 79:19–30. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215672 8. Бордин Д.С. Система поддержки принятия врачебных решений. Гастроэнтерология: Клинические протоколы лечения / Составители: Д.С. Бордин, К.А. Никольская, Бакулин И.Г. [и др.]. – Москва : ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 136 с. 9. Верткин А.Л., Наумов А.В., Кнорринг Г.Ю. Лечение пациентов с болью и коморбидной патологией. Рус. мед. журн. 2016; 25: 1683–86. / Vertkin A.L., Naumov A.V., Knorring G.Yu. Lechenie patsientov s bol'yu i komorbidnoi patologiei. Rus. med. zhurn. 2016;25: 1683–86. [in Russian]. 10. Внутренние болезни : учебник: в 2-х т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. - 3-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАРМедиа, 2018. 11. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин, В.А. Сулимов, С.И. Рваненко. – Москва : ГЭОТАРМедиа, 2016. 12. Внутренняя медицина, основанная на доказательствах. Под ред. Вежбицка М., Яремчук-Качмарчик А., Кубец А. Польша. 2018. С. 1009-1011. 13. Волкова С.А. Основы клинической гематологии : учебное пособие / С.А. Волкова, Н.Н. Боровков. — Нижний Новгород : Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. — 400 с. 14. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021) / М.: МЗ РФ, 2021. – С. 91-93. 15. Гасанов М.З., Батюшин М.М., Литвинов А.С., Терентьев В.П. Консенсусный отчет 25-й рабочей группы «Инициативы по качеству острых заболеваний» (ADQI) по COVID-19-ассоциированному острому повреждению почек: перевод рекомендаций. Клиническая нефрология. 2021;1:27–49. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2021.1.27-49. 16. Гостищев В. К. Общая хирургия [Электронный ресурс]: учеб. / В. К. Гостищев. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970432143.html 17. Готье С.В. Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок : руководство / под.ред. С.В. Готье, Я.Т. Мойсюка. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 431с. 18. Duvuru Geetha, J Ashley Jefferson. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020 Jan;75(1):124-137. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.04.031. 19. Злокачественные опухоли / Российское общество клинической онкологии MALIGNANT TUMOURS Russian Society of Clinical Oncology том/ vol. 9 №3s2 • 2019 20. Ивашкин В.Т. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии: справочные материалы / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, М.С Жаркова. – Москва : МЕДпресс-информ, 2016. - с.43-54. 21. лечение 5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., и др., Диагностика и язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества) / Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С., Федоров Е.Д., Шептулин А.А /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70. 22. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(3):63-80. DOI: 10.22416/13824376-2018-28-3-63-80 . 23. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. 2013. 480 с. 24. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, утвержденные в 2013 году Ассоциацией ревматологов России (с дополнениями от 2016 г.) / ред. Совет: Н.Л. Козловская, Н.Б. Гордовская, Ю.В. Коротчаева. – Москва, 2013. – 29 с. 25. Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей (взрослые) Ассоциация онкологов России 2018 АОР "Рак желудка" (утв. Минздравом России) http://oncologyassociation.ru/docs/recomend/may2015/13vz-rek.pdf 26. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ANCA- ассоциированных гломерулонефритов (поражение почек при ANCA- ассоциированных васкулитах) / ред. Совет: Н.Л. Козловская, Н.Б. Гордовская, Ю.В. Коротчаева. – Москва, 2014. – 24 с. 27. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. Переводное издание. 2019. 1368 с. 28. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром животе. Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани. 29. Котенко О.Н. Система поддержки принятия врачебных решений. Нефрология: Клинические протоколы лечения / Составители: О. Н. Котенко, Е. М. Шилов, Н. А. Томилина [и др.] – Москва : ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 66 с. 30. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Бектемирова Л.Г. Аутоиммунный гепатит. Учебно-методическое пособие для врачей. Москва : 2018, 44 с. 31. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Парцвания-Виноградова Первичный склерозирующий холангит. Пособие для врачей. Москва : 2018, 30 с. 32. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Бектемирова Л.Г. Первичный билиарный холангит. Пособие для врачей. Москва : 2017, 50 с. 33. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И. Алкогольная болезнь печени с позиций современной медицины. Учебнометодическое пособие для врачей. Москва : 2017, 60 с. 34. Максимов В.А. Патология гепатобилиарной системы и билиарная недостаточность : руководство / В.А. Максимов. – Москва : Издательство «Адамант», 2013 – 494 с. 35. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы: руководство для врачей / ред. А. И. Карпищенко. 3-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2014. 696 с. 36. Моисеев В.С. Кардиомиопатии и миокардиты / В.С. Моисеев, Г.К. Киякбаев, П.В. Лазарев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 512 с. 37. Моисеев В.С. Лечение болезней сердца: руководство / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев. – Москва : МИА, 2016. - 598 с. 38. Мухин Н.А. Диагностика и лечение болезней почек. М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2011. С. 103-111. 39. Max Yates, Richard Watts. ANCA-associated vasculitis. Clin Med (Lond). 2017 Feb;17(1):60-64. doi: 10.7861/clinmedicine.17-1-60. 40. Navin Jaipaul. Справочник MSD. Обзор нефротического синдрома. 41. Острый пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации МЗ 2018. РФ. Москва. - 2019. 29 с. 42. Практическое руководство по клинической гемостазиологии (физиология системы гемостаза, геморрагические диатезы, тромбофилии, экстренная диагностика и терапия коагулопатических кровотечений) / И.Г. Дуткевич, Е.Н. Сухомлина, Е.А. Селиванов. – Санкт-Петербург : Фолиант, 2018. – 296 с. 43. Рукавицына О.А. Гематология : национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. - Москва : ГЭОТАР-Меди, 2019. - 783 с. 44. Усанова А.А. Ревматология : учебное пособие / А.А. Усанова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 407 с. 45. Richard Kitching A, Hans-Joachim Anders, Neil Basu et al. ANCA- associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020 Aug 27;6(1):71. doi: 10.1038/s41572-020-0204-y. 46. Смирнов А.В., Румянцев А.Ш. от имени рабочей группы. Острое повреждение почек. Часть I. Нефрология 2020;24(1):67-95. doi: 10.36485/15616274-2020-24-1-67-95. 47. Смирнов А.В., Румянцев А.Ш. от имени рабочей группы. Острое повреждение почек. Часть II. Нефрология 2020;24(2):96-128. doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-2-96-128. 48. in Selcan Demir, Hafize Emine Sönmez, Seza Özen. Vasculitis: Decade Review. Curr Rheumatol Rev. 2019;15(1):14-22. doi: 10.2174/1573397114666180726093731. 49. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. «Острый живот» в практике врача- терапевта. Справочник поликлинического врача. 2014; 2: 51–5. 50. Харьков А.С. Актуальные вопросы пульмонологии. Бронхообструктивный синдром : учебное пособие / А.С. Харьков, Н.С. Скаржинская, А.И. Чесникова, под ред. А.И. Чесниковой. – Ростов-на-Дону : Изд-во РостГМУ, 2018. – 191 с. 51. Хроническая болезнь почек у взрослых. Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России / М.: МЗ РФ, 2019. – 169 с. 52. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083 53. Шостак Н.А. Системные васкулиты: новое в классификации, диагностике и лечении / Н.А. Шостак, А.А. Клименко // Клиницист. – 2015. № 2. – С. 8-12. 54. Чучалин А.Г. Респираторная медицина : руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : Литтерра, 2017. 55. Цистит бактериальный у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. Москва. - 2019. 32 с. 56. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Максимов С.Л., Маев И.В. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. Москва : ГЭОТАР-Медиа. 2018.384 с. Кафедра внутренних болезней № 1 Кафедра внутренних болезней № 2 ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЧАСТЬ IV Учебное пособие для обучающихся Под редакцией профессора А.И. Чесниковой, профессора А.А. Кастанаяна Ростов-на-Дону: ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава РФ 2021.
