Л № 13. Аритмии сердца. Аритмии – нарушение образования и проведения импульса возбуждения в сердечной мышце. Классификация аритмий. I. Нарушение образования импульса - нарушение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия); - эктопические (ektopos греч.– смещенный) ритмы (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), фибрилляция желудочков. II. Нарушение проводимости – блокады - синоаурикулярная (задержка импульса в синусовом узле); - внутрипредсердная (блокада синусового импульса в предсердиях); - атриовентрикулярная (блокада на уровне атриовентрикулярного соединения); - внутрижелудочковая. III. Комбинированные нарушения ритма (сссу). Этиология. 1. Органические поражения сердца – ИБС, миокардиты, перикардиты, пороки сердца, артериальная гипертензия; 2. Нарушение нервной и эндокринной регуляции – тиреотоксикоз, климакс, заболевания головного мозга; 3. Острые инфекции, интоксикации; 4. Нарушение электролитного баланса (К, Са, Мg); 5. Злоупотребление кофе, алкоголя, курении, физическое и нервное перенапряжение. Патогенез 1. Основной механизм – механизм повторного входа возбуждения (re-entry)круговое движение волны возбуждения в участке проводящей системы сердца. 2. Аномальный автоматизм (образование импульса вне синусового узла, нарушение автоматизма синусового узла). 3. Нарушение функции проводимости – снижение или прекращение проведение по проводящей системе и сократительному миокарду. Диагностика аритмий: исследование пульса, аускультация, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой. Лечение аритмий Различают 4 класса антиаритмических средств. I класс – мембраностабилизирующие препараты Iа - хинидин, новокаинамид, дизопирамид; - удлиняют реполяризацию Iб – лидокаин, дифенин, мексилетин; - укорачивают реполяризацию. Iс – этацизин, пропафенон.- не влияют на реполяризацию. II класс В – адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, эсмолол) III класс Блокаторы калиевых каналов – амиодарон IV класс Антагонисты Cа (верапамил, дилтиазем). Для лечения аритмий применяются также препараты калия, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие метаболизм в миокарде. Синусовая тахикардия – частота сердечных сокращений больше 90 в минуту (до 160-180 ударов) при сохраненном правильном синусовом ритме. Клиника. У больных ощущение сердцебиения, небольшая одышка. Частота пульса более 90. Лечение: лечение основного заболевания, исключение приема крепкого кофе, чая, алкогольных напитков, прекращение курения, применение седативных средств (корвалол, валериана), в-адреноблоокаторов (пропранолол по 10-40 мг каждые 6 часов внутрь) Синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС ниже 60 в 1 минуту при сохранении правильного синусового ритма. Клиника. При выраженной брадикардии больные жалуются на головокружение, обмороки. Лечение: лечение основного заболевания, при выраженной брадикардии – холинолитики: настойку белладонны, капли Зеленина, атропина сульфат, при резко выраженной брадикардии (менее 40 в минуту) электрокардиостимуляция. Синусовая аритмия – неритмичная работа синусового узла. В физиологических условиях - дыхательная аритмия: на вдохе ЧСС увеличивается, на выдохе замедляется (изменения возбудимости блуждающего нерва). Клиника. Жалобы обычно отсутствуют. Изредка – ощущение замирания и дискомфорта в области сердца. ЭКГ Ритм синусовый, но неправильный. Дыхательная аритмия после задержки дыхания исчезает. Лечение при патологической – лечение основного заболевания Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца и его отделов. В зависимости от локализации активного очага, способного «перебить», нарушить работу основного водителя ритма выделяют: - наджелудочковые (суправентрикулярные) – предсердные и атриовентрикулярные; - желудочковые экстрасистолы. Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных комплексов (бигеминия – каждое 2, тригеминия). Жалобы: на перебои в работе сердца, периодически сильные удары сердца с чувством остановки (замирания) сердца. При аускультации выслушивается преждевременное сокращение сердца. При этом пульсовая волна малая, иногда пальпаторно не определяется. ЭКГ Для предсердной экстрасистолы характерны; 1. Преждевременное появление сердечного комплекса 2. Имеется зубец Р(экстрасист), отличный от зубца Р(синус); 3. Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса QRS(с); 4. Компенсаторная пауза (удлинение паузы между экстрасистолическим и последующим нормальным комплексом). Для желудочковой экстрасистолы характерны: 1. Преждевременное появление сердечного комплекса 2. Зубец Р(э) отсутствует; 3. Комлекс QRS(э) > 0,12сек, деформирован; 4. Компенсаторная пауза. Лечение. При предсердной экстрасистолии – лечение основного заболевания, при частой - – верапамил 40-80 мг 3-4 раза в день, пропранолол по 10-40 мг 3-4 раза в день. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является лидокаин 4-6 мл 2% раствора в течение 2 мин. В лечении жэс можно использовать амиодарон, препараты 1С класса. Пароксизмальная тахикардия – приступ сердцебиения, импульсы которого ритмично исходят из эктопического очага. При этом наблюдается резкое учащение сердечного ритма (более 130 ударов в минуту). Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких суток. Суть: появление в миокарде мощного эктопического очага, генерирующего импульсы с частотой 130-250 в минуту, становящегося на какое-то время водителем ритма. Образуются волны повторного входа возбуждения. Бывают: - Наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные); - Желудочковые. Клиника наджелудочковой пароксизмальной тахикардии Сердцебиение, стеснение в груди, слабость. Бледность кожных покровов. Могут появиться и признаки сердечной недостаточности. ЭКГ признаки. 1. Изменяющийся по форме и локализации зубец Р (положительный перед QRS – импульсы из верхней части предсердия, отрицательный Р перед комплексом QRS – импульсы из нижней части предсердия, верхней части АВ- узла; отсутствие зубца Р – из средней части АВ-узла; отрицательный Р сразу после комплекса QRS – из нижней части АВ-узла) 2. Желудочковые комплексы не изменены. Тактика купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. 1. Вагусные пробы (механические приемы раздражения блуждающего нерва): - массаж каротидного синуса справа 5-10 сек; проводится только лежа, нельзя лицам старше 60 лет, с инсультом в анамнезе, при АГ; нельзя производить массаж с двух сторон – возможна остановка сердца; - проба Вальсальвы – проба с натуживанием на вдохе; - метод ныряния – погружение лица в емкость с холодной водой. Если нет эффекта 2. Новокаинамид 5-10 мл 10 % раствора на 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно (возможно в одном шприце с 0,1-0,5 мл 1% р-ра фенилэфрина) – велика вероятность снижения АД. Если нет эффекта 3. Верапамил (изоптин) до 2-4 мл 0,25% внутривенно струйно на физиологическом растворе. Нет эффекта или шок, отек легкого на фоне тахиаритмии – ЭИТ (нанесение разряда 50 Дж после предварительного обезболивания) + экстренная доставка в стационар Желудочковые. Короткий шаг до трепетания и фибрилляции желудочков. Клиника Протекает тяжело, сердцебиения, слабость, боли в области сердца, головокружение, потеря сознания, бледность, акроцианоз, одышка, может быть отек легкого, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД. ЭКГ признаки группа желудочковых экстрасистол, количеством 5 и более. Комплексы QRS уширены, деформированы, зубец Р выявляется с трудом. Тактика купирования. 1. Если протекает тяжело АД< 90, отек легкого – ЭИТ (200-300 Дж). 2. Гемодинамика стабильная - Амиодарон 5% -6 мл в/в болюсно, можно повторно 3 мл через 15 мин при отсутствии эффекта; если не купируется - новокаинамид 5-10 мл на 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно, госпитализация, если не купируется - ЭИТ, госпитализация. ЭКГ Аритмии, связанные с нарушением образования импульса: Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия 1) Дыхательная Экстрасистолия I. Основные виды экстрасистолий: 1) Предсердная 2) Желудочковая 3) Суправентрикулярная = из АВ-соединения II. Варианты аллоритмий: 1) Бигеминия 2) Тригеминия III. Разновидности экстрасистолий: 1) Единичная 2) Парная 3) Групповая = залповая Пароксизмальная тахикардия 1) Предсердная 2) Суправентрикулярная = из АВ-соединения 3) Желудочковая
