Женщина 38 лет с изнуряющими предменструальными болями Предыстория Женщина 38 лет поступила с 2-летней историей образования на брюшной стенке, которое недавно увеличилось в размерах. Она сообщает о необычных ощущениях болезненности и боли в животе, связанных с образованием. Симптомы преимущественно предменструальные и прогрессируют до изнеможения. Никаких других образований или повреждений на теле пациентка не заметила. За три года до обращения пациентка начала испытывать меноррагию и дисменорею. В гинекологическом анамнезе пациентки отмечается менархе в возрасте 10 лет, плановый аборт в возрасте 18 лет и внематочная беременность, леченная левой сальпингэктомией в возрасте 25 лет. Она никогда не принимала гормональные контрацептивы. В возрасте 25 лет она прошла стимуляцию яичников и подготовку матки к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Перед стимуляцией яичников пациентка принимала леупролид; она также принимала прогестерон для смягчения климактерических симптомов, связанных с леупролидом. Была проведена стимуляция яичников, после чего последовало успешное извлечение яйцеклеток. Позже пациентке было проведено 4 трансвагинальных переноса эмбрионов в рамках ЭКО, в результате чего наступили 3 беременности и родились 4 ребенка. Первые двое детей родились в результате нормальных спонтанных вагинальных родов в возрасте 26 и 28 лет. В возрасте 30 лет она родила близнецов, одного через нормальные вагинальные роды, а другого через кесарево сечение из-за отсутствия развития родов. Во время кесарева сечения не было отмечено никаких необычных проявлений. У пациентки не было других операций. У нее нет другой важной медицинской истории. Она отрицает наличие аллергии и на момент родов не принимала никаких лекарств. Она отрицает недавнюю потерю веса, лихорадку или озноб. Физикальный осмотр и обследование При первичном осмотре ее температура составляет 97,6 ° F (36,4 ° C), кровяное давление составляет 126/83 мм рт. ст., частота сердечных сокращений составляет 67 ударов в минуту, частота дыхания составляет 12 вдохов / мин, а насыщение кислородом составляет 99% от комнатного воздуха. Слева от пупка пальпируется твердое, неподвижное, не пульсирующее, нечетко очерченное, болезненное образование. Опухоль удалена от ее предыдущих хирургических разрезов. Остальная часть ее обследования, включая гинекологический осмотр, ничем не примечательна. Предоперационные лабораторные данные в пределах нормы. МРТ демонстрирует образование размером 3,2 × 2,4 × 1,8 см в левой прямой мышце живота, которое деформирует заднюю фасцию прямой мышцы. Рентгенологические признаки интерпретируются как наиболее совместимые с фиброматозом брюшной стенки. Пациентке предлагается хирургическое иссечение. Интраоперационно опухоль иссекается изнутри мускулатуры прямой мышцы, не затрагивая заднюю фасцию прямой мышцы. Обнаружена масса размером 3,7 × 3,3 × 1,4 см, состоящая из желтовато-коричневой, мягкой, дольчатой, волокнистой жировой ткани. Показаны гистологические срезы (рисунки 1 и 2). Обсуждение Диагноз эндометриоза был подтвержден гистологическим исследованием хирургического образца и соответствовал клинической истории пациентки с обострением предменструальных болей. На гистологических срезах были видны нерегулярные эндометриальные железы и строма, перемежающиеся в мышечной и других мягких тканях (рис. 1). Железы были выстланы столбчатым эпителием, окруженным эндометриальной стромальной тканью. Наблюдались кровоизлияния и макрофаги, содержащие гемосидерин, что соответствует изменениям менструального цикла (Рисунок 2). Наличие холестериновых расщелин и гигантских клеток также свидетельствует о кровоизлиянии в прошлом. Железистая ткань была эстроген-рецепторной положительной, что еще больше подтверждало эндометриозное происхождение матки. Диагноз эндометриоза был поставлен на основании типичного гистологического вида. Впервые описанный в 1860 году, эндометриоз остается доброкачественным, но изнурительным заболеванием, от которого ежегодно страдают миллионы женщин. Это хроническое гинекологическое заболевание, основными проявлениями которого являются хроническая боль и бесплодие. Тазовый эндометриоз - это наличие эндометриальных желез и стромальной ткани вне полости матки, но в тазу. Экстрапельвикальный эндометриоз - это эндометриальная ткань, находящаяся в любом месте тела за пределами полости таза.[1,2] Хотя патофизиология эндометриоза плохо изучена, было предложено несколько теорий. Первой и наиболее подтвержденной является теория имплантации, которая предполагает, что ткань эндометрия проходит через фаллопиевы трубы ретроградно, прикрепляется и пролиферирует в эктопических местах в полости брюшины. Эта теория наблюдалась у менструирующих женщин во время лапароскопической операции, а также в животных моделях, имитирующих ретроградный поток. Эти исследования не только продемонстрировали ретроградный поток, но и поддержали идею о том, что слущенные клетки эндометрия могут реимплантироваться и выживать вне полости малого таза[3]. Вторая предложенная теория - теория прямого распространения, которая утверждает, что эндометриоз возникает в результате прямого вторжения эктопического эндометрия через мускулатуру матки. Однако исследования до сих пор не показали связи между прямой инвазией и эктопическими эндометриальными имплантатами.[3] Третья теория, теория лимфатических/сосудистых метастазов, предполагает, что клетки эндометрия могут метастазировать по лимфатическим и гематогенным путям. Эта теория была поддержана несколькими исследованиями, продемонстрировавшими наличие эндометриальной ткани в тазовых лимфатических узлах и обнаружение эндометриальной ткани в кровеносных сосудах матки.[3] Были предложены и другие теории, включая койломическую метаплазию, но большинство доказательств, по-видимому, поддерживают теорию имплантации. По оценкам, распространенность эндометриоза в общей популяции составляет 10%, и он является одной из основных причин госпитализации по гинекологическим показаниям.[4] В 2002 году стоимость медицинского и хирургического лечения этого заболевания оценивалась в 22 миллиарда долларов.[5] Однако истинная распространенность эндометриоза, скорее всего, недооценена, поскольку заболевание может протекать бессимптомно или проявляться лишь минимальными симптомами, и его трудно диагностировать без хирургического вмешательства.[2] У пациенток с эндометриозом часто встречаются несколько клинических признаков, включая возраст от 30 до 40 лет, отсутствие беременности и вынужденное бесплодие. Они также могут иметь дисменорею, диспареунию и классический симптом - тазовую боль.[2] Боль и бесплодие являются наиболее распространенными последствиями этого заболевания и могут оказывать разрушительное воздействие на физическое, психическое и социальное благополучие больных женщин.[6] Из-за отсутствия достаточного количества исследований истинная распространенность экстрапельвикального эндометриоза остается неизвестной. Сообщалось об экстрапельвикальном эндометриозе в желудочно-кишечном тракте,[7] аппендиксе,[8] паховом канале,[9] печени,[10] легких,[11] пуповине,[12] кесаревом рубце,[13] и прямой мышце живота.[1] Также сообщалось о случаях эндометриоза брюшной стенки после введения иглы при амниоцентезе.[14,15]. Бланко и коллеги[16] отметили 4% распространенность эндометриоза брюшной стенки в ретроспективном исследовании 297 пациенток с эндометриозом. Общие клинические симптомы этих случаев эндометриоза включали пальпируемое образование, диспареунию, меноррагию и дисменорею. Первоначальное обследование при возможном экстрапельвикальном эндометриозе должно включать подробный анамнез и физикальное обследование, рассмотрение различных методов визуализации (ультрасонография, МРТ, КТ) и/или тонкоигольную аспирацию (FNA). FNA эндометриотического образования демонстрирует тубулярные и веретенообразные стромальные клетки, наблюдаемые при эндометриозе. На образцах, окрашенных гематоксилин-эозином, также можно увидеть эндометриоидные железы с эндометриоидной стромой.[17] Методы визуализации, используемые для определения степени эндометриотических образований для хирургического вмешательства, включают ультразвуковое исследование, КТ и МРТ. Классический эндометриоз демонстрирует низкоуровневые однородные внутренние эхосигналы при ультразвуковом исследовании и встречается в 95% случаев.[18] Компьютерная томография этих образований неспецифична, при этом обнаруживаются от простых до сложных кистозных структур и контрастное усиление за счет сосудов и геморрагических компонентов. [19] МРТ является наиболее специфичным методом исследования, поскольку позволяет обнаружить геморрагические узлы, содержащие дегенерированный продукт крови, при этом на Т2-взвешенных изображениях наблюдается прогрессирующая потеря сигнала в зависимой части поражения в результате накопления хронических продуктов крови при циклических кровотечениях.[20] Основу лечения эндометриоза составляют медикаментозное и/или хирургическое лечение.[6] Медикаментозная терапия чаще всего заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), прогестагенов, оральных контрацептивов или агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Прогестины длительного действия действуют путем атрофирования желез, а аналоги ГнРГ подавляют эндогенный эстроген. Хирургические процедуры также могут быть проведены либо в качестве первой линии лечения, либо когда пациентки не поддаются медикаментозной терапии. Варианты лечения могут включать лапароскопическое или открытое иссечение с фульгурацией или лазерную абляцию эндометриоза, резекцию ректовагинальных узлов, лизис спаек и/или прерывание нервных путей для достижения обезболивания.[21] Рецидив симптомов наблюдается у 60% пациенток, несмотря на хирургические усилия, и послеоперационная медикаментозная терапия обычно продолжается агонистами ГнРГ, даназолом или комбинированными оральными контрацептивами.[21]. Роль ЭКО, приводящая к обострению эндометриоза, в настоящее время изучается и является спорной по своей природе. Приводит ли стимуляция яичников к прогрессированию заболевания у этих пациенток из-за неконтролируемого эстрогена, неясно. В нескольких историях болезни и ретроспективных исследованиях были представлены данные в пользу обеих сторон.[22,23,24,25] В обзорной статье Dechaud и коллег[26] авторы признали, что необходимо получить больше данных, чтобы окончательно определить, играет ли ЭКО роль в обострении эндометриоза. В данном случае у пациентки не было известно о наличии эндометриоза малого таза, но поскольку симптомы усиливались с менструальным циклом, диагноз можно было заподозрить до операции. Пациентка перенесла операцию без осложнений и в тот же день была выписана домой. После операции она хорошо перенесла операцию и не испытывает боли. Поскольку у нее был изолированный узелок и болевые симптомы не вернулись, она продолжает прекращать медикаментозную терапию.
