ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН «САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА Защищена «___»______________20_г. Методический руководитель _________________________ Ф.И.О. студента ____________________________ курс ______________ группа _________________ Название МО ______________________________ Отделение_________________________________ Время прохождения практики ___________________________________________ Салават, 2022 Заполните сестринскую историю болезни курируемого пациента. Прежде чем Вы приступите к заполнению сестринской истории болезни, еще раз повторите основные направления в работе: 1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией. 2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (потеря аппетита, кашель, запор и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.). 3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему. 4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом). 5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута. 6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Нормальное дыхание Адекватное питание и питье Физиологические отправления Движение Сон Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена (быть чистым). Поддержание нормальной температуры тела Поддержание безопасности окружающей среды Общение Труд и отдых. Лист сестринской оценки состояния пациента Отделение Дата поступления № палаты Дата выписки Информация о пациенте Ф.И.О. пациента Возраст: Врачебный диагноз: Аллергический анамнез: непереносимость пищи (какой)____________________________________________________________ лекарственных препаратов (каких) ________________________________________________________ предметов бытовой химии (каких) _________________________________________________________ другие аллергены_______________________________________________________________________ Домашний адрес: Телефон: Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): Социальные сведения: Страховка____________________________________________________________ Семейное положение___________________________________________________ Профессия____________________________________________________________ Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное Факторы риска: Профессиональные _____________________________________________________ Экологические _________________________________________________________ Наследственные _______________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________ Другие Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) Краткая история жизни: Место рождения______________________________________________________________________ Образование__________________________________________________________________________ Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)_______________ _____________________________________________________________________________________ С кем проживает в настоящее время______________________________________________________ Условия труда________________________________________________________________________ Профессиональные вредности Отношение к интоксикациям: алкоголь_________________________________наркотики___________________________________ табакокурение___________________________ злоупотребление кофе ________________________ токсикомании _______________ злоупотребление лекарственными препаратами_______________ Наследственность (АГ, сахарный диабет и т.д.)_____________________________________________ Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз________________________________гепатит____________________________________ другие инфекции ________________________________________________________________________ инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации ____________________________________________ Увлечение, хобби: Состояние пациента при поступлении (первичном осмотре) 1. Дыхание Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: Да Нет Одышка: Замечания: Да Нет АД Частота пульса в 1 мин симметричность __________________________________ ритмичность ______________________________________ частота __________________________________________ наполнение _________________________________________ напряжение ________________________________________ ЧДД в 1 мин Замечания: Является ли курильщиком Замечания: Да Нет Кашель Замечания: Да Нет Требуется ли кислород? Замечания: Да Нет Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: Да Нет 2. Питание и питье Является ли больным сахарным диабетом? Если да, то как регулируется заболевание: Диета Инсулин Сахаропонижающие таблетки Замечания: Да Нет Хороший ли аппетит? Замечания: Да Нет Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: Да Нет Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: Да Нет Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Да Нет Ограничение жидкости Замечания: Да Нет Пьет много жидкости Замечания: Да Нет Водный баланс (оценка) Замечания: Да Нет Употребление алкоголя Замечания: Да Нет Имеются ли зубы? Замечания: Верх: Полностью Низ: Имеются ли съемные зубные протезы? Замечания: Верх: Низ: Полностью Да Нет Да Нет 3. Физиологические отправления Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Да Нет Замечания: Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Да Нет Замечания: Постоянный катетер: Замечания: Да Нет Недержание мочи: Замечания: Да Нет Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Да Нет Замечания: 4. Двигательная активность Зависимость Замечания: Полностью Частично Независим Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: Да Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: Да Нет Нет Как далеко может ходить по отделению? Замечания: С помощью 1-го человека Без посторонней помощи С помощью 2-х человек С помощью 1-го человека Без посторонней помощи Передвижение: Замечания: С помощью 2-х человек Ходьба пешком Замечания: 5. Сон. Отдых. Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть Нет Замечания: В кровати В кресле Спит: Замечания: 6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену. Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: Да Нет Зависимость при одевании и раздевании Да Замечания: Нет Пользуется ли помощью? Да Замечания (какая помощь необходима): Нет Заботится ли о своей внешности? Да Замечания: Нет Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Замечания: Гигиена рта (состояние рта) Замечания: Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: Провести оценку риска развития пролежней: Нет Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: 7. Способность поддерживать нормальную температуру тела. Температура тела: В момент обследования: Замечания: Повышена Понижена Нормальная 8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду. Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: Имеются ли трудности в понимании? Замечания: Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет 9. Потребность трудиться и отдыхать. Да Трудоспособность сохранена? Нет Замечания: Если потребность в работе? Да Замечания: Нет Приносит ли работа удовлетворение? Да Нет Замечания: Увлечения: Да Замечания: Нет Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Да Замечания: Нет 10. Возможность общения. Разговорный язык: Замечания: Имеются ли трудности при общении? Замечания: Имеются ли трудности со слухом? Замечания: Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Да Нет Да Нет Да Нет Замечания: Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Да Нет Да Нет Да Нет Замечания: Нарушенные потребности __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Лист наблюдения Ф.И.О. больного_______________________________________________________________________________ Дни в стационаре 1 2 3 4 5 6 Дата Сознание: Сон: ясное Спутанное Отсутствует нормальный нарушенный Настроение Температура Кожн. покр.: б/ изм. Бледные/гиперемия Цианоз/желтушность Дыхание / ЧДД Кашель Пульс АД правая левая Суточный диурез. Аппетит Личная гигиена: Самостоятельно Требуется помощь Прием пищи: Самостоятельно Требуется помощь Д/активность: самостоятельно Требуется помощь: Кресло-каталка Костыли/ Трость Смена белья: Самостоятельно Требуется помощь Физиологические отправления: стул Мочеиспускание Купание: ванна/душ Частично в постели Полная независимость Осмотр на педикулез Посетители Условные обозначения: (+) наличие (-) отсутствие симптома действия; настроение и аппетит – N Цвета кожных покровов – Г(гиперемирована), Ц (цианоз), Ж (желтушность), Б (бледная). Температура тела обозначается цифрой – 36,8 7 8 9 10 11 12 ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ Дата Проблемы пациента на сегодняшний день, а также психологические План наблюдения Мероприятия по уходу Оценка работы ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ Дата Проблемы пациента на сегодняшний день, а также психологические План наблюдения Мероприятия по уходу Оценка работы ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ Дата Проблемы пациента на сегодняшний день, а также психологические План наблюдения Мероприятия по уходу Оценка работы Сестринский эпикриз • За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ • Из них являются действительными __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ • Из них являются потенциальными __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ • Приоритетными могут быть __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ • Решены следующие проблемы __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ • Остались не решенными __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
