Презентация по дисциплине Основы патологии на тему Патофизиология печени

ГАПОУ СО «Балашовский медицинский колледж»
Патофизиология печени.
Презентация к лекции
Преподаватель учебной дисциплины
«Основы патологии» Сокор А.В.
План лекции
1. Определение понятия печеночно-клеточной
недостаточности.
2. Типовые патогенетические пути нарушения
функции печени.
3. Этиология и патогенез печеночно-клеточной
недостаточности.
4. Типовые формы патологии печени.
5. Клинико-лабораторные синдромы печеночноклеточной недостаточности.
6. Желтухи: причины, механизмы и проявления.
ПЕЧЕНОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
патологическое состояние,
характеризующееся
нарушениями одной,
нескольких или всех
функций печени.
ТИПОВЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗВЕНЬЯ
ТОТАЛЬНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 НАРУШЕНИЕ СИТЕМНОГО ИЛИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
 ПРЯМОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГЕПАТОЦИТОВ
 НАРУШЕНИЕ ОТТОКА ЖЕЛЧИ
Виды печеночной недостаточности:

Абсолютная (эндогенная) форма
прямое поражение гепатоцитов (дистрофия или некроз)
разрушение значительного количества гепатоцитов
(острый или хронический гепатит, гепатоз, цирроз и т.д.)
 Относительная (экзогенная) форма
кишечная аутоинтоксикация
значительный транспорт токсичных продуктов
полостного пищеварения, поступающих из портальной
вены в общий кровоток, минуя печень при портальной
гипертензии.
Этиологические факторы патологии печени
 Инфекционные агенты
• гепатотропные вирусы (A,B,C,D,E,F,G,TTV*…)






Острая и хроническая алкогольная интоксикации
Гепатотоксические вещества-ксенобиотики
Повреждение при включении ИКС
Паразитарные, опухолевые поражения печени
Нарушение оттока желчи
Нарушение кровоснабжения, длительный венозный
застой в печени (гипоксия гепатоцитов)
 Наследственные нарушения метаболизма
TTV* - transfusion-transmitted-virus
Патогенез повреждения гепатоцитов
 Вирусное поражение печени
 Прямое повреждение лимфоцитами
• цитолитическое действие
• цитопатическое действие
 Иммунопосредованное повреждение
• активация резидентских макрофагов, индукция специфическогоТ- и/или
В-иммунного ответа
• активация цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ-CD8+) и Тгзт - CD4+
• активация гуморального иммунного ответа (Ig M,G)
• высвобождение мембранного липопротеина при воздействии вируса +
• генетический дефект ИКС (↓Тs) →Ig M,G – маркеры аутоиммунного
гепатита
 Индукция избыточного апоптоза гепатоцитов
• цитотоксическими лимфоцитами инфицированных клеток
• вирусными белками (Х-белок гепатита В, core-белок вируса гепатита С)
• повышение чувствительности инфицированных гепатоцитов к
цитокинам
Патогенез повреждения гепатоцитов
 Повреждение гепатоцитов
токсическими агентами
 Прямое повреждение (яд бледной
поганки)
 Повреждение метаболитами
ксенобиотиков (тетрациклин,
салицилаты, этанол)
 Повреждающее действие этанола
•
•
•
•
•
Задержка ацетальдегидом белка и воды
(баллонная дистрофия)
Усиление перекисного окисления липидов
Нарушение функции митохондрий
Подавление репарации ДНК и активация
апоптоза
Активация системы комплемента и стимуляция
продукции супероксида нейтрофилами
 Повреждение при включении ИКС (ЛС и
метаболиты как гаптены)
Типовые формы патологии печени
Гепатиты
 по этиологии
 Вирусные
 Алкогольные
 Лекарственные
 Аутоиммунные
 по течению
 Фульминантные
 Острые
 Хронические
 клинико-морфологические формы
 Острый вирусный гепатит
 Циклическая желтушная
 Безжелтушная (80% гепатит С, 70%
гепатит В)
 Субклиническая
 Молниеносная (с массивным
некрозом)
 Хронический гепатит
-Вирусный
Метаболический -Неспецифический
-Лекарственный
- Алкогольный
-Вторичный билиарный
-Токсический
Идиопатический (аутоимм.)
Циррозы печени








по этиологии
Вирусные
Алкогольные
Лекарственные
Аутоиммунные
Токсические
Кардиальные
Вследствие внутрипеченочного
холестаза
 по происхождению

приобретенный
- Токсический (алкогольный)
- Инфекционный
-Билиарный (с поражением внутри-и
внепеченочных желчных протоков)
-Обменно-алиментарный
-Дисциркуляторный (при застойной
сердечной нед-сти)
-Смешанный

наследственный
-Гемохроматоз
-Болезнь Вильсона-Коновалова
-Недостаточность α₁-антитрипсина
Виды печеночно-клеточной
недостаточности
 Острая печеночная
недостаточность – синдром,
связанный с массивным
некрозом гепатоцитов:
• фульминантная форма
острого вирусного или
токсического гепатита
• острый гепатоз беременных
• синдром Рея
(энцефалопатия с отеком
мозга и жировой
инфильтрацией печени)
 Хроническая печеночная
недостаточность – синдром,
развивающийся при
хронических заболеваниях
инфекционной и
неинфекционной этиологии:
• малая печеночная
недостаточность –
гепатодепрессивный
синдром
• большая печеночная
недостаточность –
гепатаргия (+ печеночная
энцефалопатия)
Некоторые клинические формы
парциальной печеночной недостаточности

обусловленные мембранопатиями:
* III тип гиперлипидемии (АР дефект апо-Е рецепторов)
* синдром Жильбера I (АД )
* синдром Дабина-Джонсона, Ротора (АР)

обусловленные ферментопатиями:
* гликогеноз I типа ( болезнь Гирке) (АР)
* IIа тип гиперлипидемии (АД дефицит/дефект апо - В100)
* синдром дефицита ₁-антитрипсина (АР)
* синдром Криглера-Найяра (АР)
* гемофилии (Х-рец)
* фенилпировиноградная олигофрения (АР)
АР - аутосомно-рецессивный тип наследования
АД -аутосомно-доминантный тип наследования
Основные клинико-лабораторные синдромы печеночноклеточной недостаточности
 Астеновегетативный синдром
 Синдром лихорадки
 Синдром желтухи (при билиарном
 Синдром геморрагического
диатеза
• дефицит I, II, V, VII, IX, X
• неадекватная абсорбция вит.К
• ↑ фибринолитической системы
• тромбоцитопения
циррозе всегда!)
 Синдром эндокринных
расстройств
•
•
•
•
снижение либидо, атрофия тестис,
бесплодие, гинекомастия
атрофия молочных желез, матки,
нарушение менструального цикла
сахарный диабет
вторичный альдостеронизм
 Лабораторные показатели
•
•
•
•
•
 Синдром нарушения
гемодинамики (отечно-асцитический
синдром)
 Fetor hepaticis (метилмеркаптан)
 Кожный зуд
 «Печеночные знаки»
•
•
•
•
•
гиперпигментация
печеночные пигментные пятна
Гиперкератоз, ксантоматоз
спайдеры
пальмарная эритема
↓ содержания альбумина !
↓ уровень холестерина
↑ содержание билирубина
↑ активности аминотрансфераз
накопление фенола, аммиака
 Портальная гипертензия
•
•
•
Надпеченочная - затруднение венозного
оттока от печени
Внутрипеченочная
Подпеченочные
↓
спленомегалия, гиперспленизм, асцит,
портокавальный шунт
Основные механизмы развития асцита
при циррозе печени
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
СНИЖЕНИЕ
СИНТЕЗА
АЛЬБУМИНОВ
СНИЖЕНИЕ
ОНКОТИЧЕСКО
ГО ДАВЛЕНИЯ
КРОВИ
НАРУШЕНИЕ
ПОРТАЛЬНОГО
ОТТОКА КРОВИ
ПОРТАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
УСИЛЕНИЕ
ЛИМФООБРАЗОВАНИЯ
ДЕПОНИРОВАНИЕ
КРОВИ
В ПОРТАЛЬНОЙ
СИСТЕМЕ
ВЫХОД ЛИМФЫ ЧЕРЕЗ
ГЛИССОНОВУ КАПСУЛУ
В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
СНИЖЕНИЕ ОЦК:
•АКТИВАЦИЯ РААС
•ЗАДЕРЖКА Na⁺и Н₂О
АСЦИТ
УМЕНЬШЕНИЕ
ДЕСТРУКЦИИ
АЛЬДОСТЕРОНА В
ПЕЧЕНИ
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Желтуха (icterus)
Симптомокомплекс, характеризующийся
желтой окраской кожи, склер, более
глубоко расположенных тканей
и сопровождающийся повышенной
концентрацией желчных
компонентов в сыворотке крови и в
некоторых биологических жидкостях
Виды желтух
1. НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ /гемолитические/
формы: наследственная, приобретенная
2. ПЕЧЕНОЧНЫЕ
формы: печеночно-клеточная, энзимопатическая
3. ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ /обтурационные/
Печеночноклеточная желтуха
Конъюгация (глюкуронизация)
билирубина в гепатоците
Захват
непрямого
билирубина
гепатоцитами
I
II
Образование прямого
билирубина в ЭПР
III
IV
IV
III
Инактивация
уробилиногена,
поступающего в
гепатоцит по v. porta
I
Экскреция
прямого
билирубина
из
гепатоцита в
желчные
протоки
II
Последовательность расстройств пигментного обмена в гепатоците
Энзимопатические желтухи
Виды синдрома холестаза
По первичному
патогенетическому
звену:
o Нарушение желчеобразования
o Нарушение секреции желчи
 всех ее компанентов
 только желчных кислот
(диссоциированная форма,
без желтухи)
o Нарушение дуктулярного тока
желчи
o Нарушение канакулярного
тока желчи
o Нарушение поступления
желчи в дуоденум
По степени нарушения
оттока желчи:
o Частичный холестаз
 Функциональный –
снижение канальцевого
тока желчи
 Накопление желчи в
дуктуло-канакулярном
секторе
o Полный холестаз
По уровню первичного
поражения печени:
o Внепеченочный холестаз
o Внутрипеченочный холестаз
Проявления печеночной недостаточности
при холестазе
Нарушение поступления желчи в
дуоденум (синдром ахолии)
Диффузия желчи в кровь (синдром
холемии)
 Нарушение полостного
пищеварения, прежде всего –
расщепления жиров
 Нарушение всасывания жирных
кислот и жирорастворимых
витаминов
 Стеаторея
 Авитаминоз АДЕК
 Нарушение моторики кишечника
 Дисбактериоз
 Метеоризм
 Ахоличный стул













Желтуха
Кожный зуд
Гиперхолестеринемия
Сердечно-сосудистые нарушения
Артериальная гипотензия
Брадикардия
Нарушение проводимости
Анемия
Геморрагии
Неврологические нарушения
Заторможенность
Снижение сухожильных рефлексов
Энцефалопатии (особенно при
гепатоцеллюлярной форме)
Основные причины и механизмы развития клинических
проявлений печеночно-клеточной недостаточности и комы
Острый вирусный гепатит, гепатотропные
яды, шоковая почка и др.
Повреждение гепатоцитов
Гипогликемия
Снижение
потребления
мозгом
глюкозы и О₂
Ослабление
биоокисления
Дефицит про- и
антикоагулянтов
Метаболический
ацидоз
ДВС-синдром
Повышение
проницаемости
мембраны
Респираторный
алкалоз
Отек
мозга
Падение
мозгового
кровотока
Гипоксия мозга
Энергетическая
необеспеченность
мозга
Печеночная кома
Интоксикация:
•производными
аммония;
•низкомолекулярными
жирными кислотами;
•ложными
медиаторами;
•непрямым
билирубином;
•лактатом, пируватом
Церебральная
интоксикация
Нарушение
системной
гемодинамики
Расход АТФ
на связывание
аммонийных
соединений
Патогенез печеночной энцефалопатии и
комы
 I Теория токсического действия аммиака
• Несостоятельность орнитинового цикла (85%)
• Несостоятельность глютаматсинтетазы
• Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера для
NH₄⁺
 II Теория ложных нейротрансмиттеров
• ↓концентрации а/к с разветвленной цепью (валин, лейцин,изолецин)
• ↑ концентрации ароматических а/к → усиленный транспорт в мозг→
• ↓ синтеза дофамина и норадреналина
• + ложные нецромедиаторы (октопамин, β-фенилэтиламин ..)
 III Теория усиленной ГАМКергической передачи
• Нарушение клиренса→ ингибирующее действие на нейроны