1. Организация акушерско-гинекологической помощи в условиях крупного города. Система организации акушерской и гинекологической помощи должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать лечебно-профилактической помощью беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, способствовать сохранению репродуктивного здоровья женщины; кроме того, должны функционировать службы планирования семьи. В настоящее время основными задачами акушеров и гинекологов являются: а)уменьшение материнской заболеваемости и смертности; б)снижение перинатальной и младенческой заболеваемости к смертности; в)работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия; г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов; д)снижение гинекологической заболеваемости; е)оказание социально-правовой помощи. 2. Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерском стационаре. СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в стране положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь — в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную — в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах. Огненные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Акушерские стационары 3 уровней в зависим. от степени риска перинатал. патологии: В отделении участковой больницы, сельской ЦРБ (1 уровень) целесообразно направлять повторнородящих (до 3 родов) с неотягощенным акушерским анамнезом и первобеременных без акушерских осложнений и экстрагенит. патологии. В родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом (II уровен) направляют бееменных с экстрагенитальными заболеваниями, гестозом, повышенным перинатальным риском, осложнениями во время данной или предыдущих беременностей. В акушерские отделения областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, перинатальный центр (III уровень) направляются беременные с экстрагенитальными заболеваниями, тяжело протекающим гестозом, прилежанием и отслойкой плаценты. Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения: пр-емно-пропускной блок, физиологическое (первое) акушерское отделение (50—55 % от общего числа акушерских коек); отделение (палаты) патологии беременных (25-30 % от общего числа акушерских коек); отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений; обсервационное (второе) акушерское отделение (20—25 % от общего числа акушерских коек); гинекологическое отделение (25—30 % от общего числа коек родильного дома). Приемно-пропускное отделение предназначено для первичного обследования беременных и рожениц с последующим направлением их либо в физиологическое, либо обсервационное отделение (с признаками инфекции). Из приемно-пропускного отделения беременную можно направить в специализированный стационар при наличии мертвого плода, явного очага гнойновоспалительной инфекции, экстрагенитальной патологии. Отделения патологии беременных организуются в родильных домах (отделениях) на 100 акушерских коек и более. В отделение патологии госпитализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, почек и др.); осложнениями беременности (ранние токсикозы, гестозы беременных, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.), с неправильным положением плода, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работаютакушеры-гинеологи, терапевт родильного отд-я. Предусматривается кабинет функциональной диагностики, оснащённый аппаратами ФКГ, ЭКГ, КТГ, УЗИ. В отделении оборудована операционная, где кордо- и амниоцентез, налож. швов на шейку. Физиологическое (1-е) отделение включает в себя сан пропускник, вх-й в сост. приёмнопропускного отд-я, родовое отделение, послерод. палаты, отделение для новорожденных, выписную комнату. Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока, включающего большую операционную; предоперационную, наркозную, малые операционные, помещения для хранения донорской крови, плазмы, переносной аппаратуры и др. Основные палаты родового отделения (предродовые, родовые, малые операционные) должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Родовые палаты (родильные залы) должны закрываться для санитарной обработки не реже чем через 3 дня работы. Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. Предродовые палаты должны быть оборудованы подводкой кислорода, закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обезболивания родов. На 1 койку в предродовой палате следует предусмотреть 7—9 м2 площади. В родильном зале родильница 2 ч находится под наблюдением медицинского персонала в связи с опасностью раннего послеродового кровотечения, затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания. Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для беременных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, эклампсия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь и др.). В палате на 1—2 койки площадью не менее 26 м2 с тамбуром для изоляции больных от шума должны быть централизованная подача кислорода, закиси азота, наркозная аппаратура, необходимые медикаменты. Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м-) с предоперационной (не менее 22 м2) и наркозной, двух малых операционных и подсобных помещений. В большой операционной родового отделения производят в основном кесарево сечение и другие чревосечения. В малых операционных родового блока (2 комнаты площадью не менее 24 м2) выполняют акушерские операции, не связанные с чревосечением (операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечения плода за тазовый конец, осмотр родовых путей, зашивание разрывов мягких родовых путей и др.). Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ, процедурную, бельевую, комнату гигиены, столовую и комнату дневного пребывания родильниц. В физиологическом послеродовом отделении развертывается 45 % всех акушерских коек родильного дома (отделения). В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при заполнении палат, т.е. заполнение палат родильницами "одного дня" с тем, чтобы на 5—6-й день их одновременно можно было выписать. Если по состоянию здоровья женщины задерживаются в стационаре, их переводят в "разгрузочные" палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5—6 дней. Обсервационное (2-е) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Каждое обсервационное отделение имеет приемно-смотровую, предродовую, родовую, послеродовую палаты, палаты для новор-х (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санузлы, выписную комнату. В обсервационном оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницами новор-м с заболеваниями, которые могут являться источникам инфекции и представлять опасность для окружающих. Особое внимание обращается на организацию медицинской помощи новорожденным в акушерском стационаре. В родильном отделении организуют манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. В этих помещениях обрабатывают новорожденных, им оказывают реанимационную помощь. Комнаты должны быть оборудованы специальными столами с подогревом и набором дыхательной аппаратуры, инфузоматами и лекарственными средствами; необходимы детский ларингоскоп, аппараты для отсасывания слизи, набор интубационных трубок и др. В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных должны быть ванна для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала. Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных устанавливают пост для недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, с клинической картиной церебральных и дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся при оперативных родах, переношенной беременности. В родильных домах для интенсивной терапии и выхаживания недоношенных следует выделять 15—20 % от числа коек для новорожденных. Число коек для новорожденных в обсервационном отделении должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре. В отделении новорожденных выделяют отдельные помещения для пастеризации грудного молока. При физиологическом течении послеродового периода целесообразно шире использовать совместное пребывание новорожденных вместе с родильницами. В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, рентгеновский). 3. Роль ж.к. в профилактике осложнений бер-сти и родов. 4. Содержание и методы работы женской консультации. АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Женская консультация, являясь основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь, входит в структуру поликлиники, медико-санитарной части или родильного дома, реже является самостоятельной, Женские консультации проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, санитарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин. Как правило, женские консультации объединены с родовспомогательным учреждением, гинекологическим стационаром, что дает возможность осуществлять преемственность в наблюдении за беременными, родильницами и гинекологическими больными. Данные о наблюдении за беременными (обменная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено. Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, венеролога окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста). В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации, которые осуществляют консультативную помощь и распространяют передовой опыт работы. В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагени-тальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными и др.) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием. Специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генетических консультациях. Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболевании; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболеваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезнями, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики. Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализированных приемов. Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой кабинетами функциональной (УЗИ, К7Т, ЭКГ) и рентгенологической диагностики физиотерапевтическим отделением. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в св с чем важна ранняя явка патциенток - до 11-12 нед. При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности при экстраген. заболеваниях или у женщин с осложнён. анамнезом. При первом обращении на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы», куды заносят всё. В 1 пол. бер-сти ж-на посещает 1 раз месяц, во 2-й – 2 раза в месяц. Карта помещается помещается в "гнездо", которое соответствует дню её будущей явки. Если беременная не является в назначенный срок, то ее вызывают к врачу или на дому ее посещает акушерка, т.е. осуществляется активный патронаж. При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстра-генитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентку на протяжении беременности необходимо госпитализировать (иногда несколько раз) либо в терапевтическое отделение, либо (чаше) в палату патологии беременных родильного дома. Для госпитализации целесообразно использовать специализированные родовспомогательные учреждения. Развитие и исход беременности и родов в значительной степени определяются наличием факторов, которые неблагоприятно влияют на мать и плод. Своевременное выявление факторов риска нарушений состояния плода и беременности позволяет осуществлять дифференцированный подход к оказанию акушерской и неонатологической помощи, а также уменьшить перинатальные потери. При первом обращении беременной в женскую консультацию необходимо определить степень риска развития акушерской и перинатальной патологии. Детальное обследование различными специалистами позволяет отнести беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индивидуальный план ведения пациентки в женской консультации. Все факторы риска развития перинатальной патологии разделены на две группы — антенатальные и интранатальные. К антенатальным факторам относятся: 1) социально-биологические (юный и пожилой возраст беременных, вредные привычки, профессиональные вредности, низкий уровень культуры, конституция родителей); 2) особенности акушерско-гинекологи-ческого анамнеза; 3) экстрагенитальные заболевания; 4) осложнения настоящей беременности; 5) нарушение состояния плода. Интранатальные факторы риска оказывают неблагоприятное влияние во время родов, их действие обусловлено состоянием матери, плода и плаценты. По мере увеличения гестационного срока число беременных женщин группы высокого риска возможных осложнений для матери и плода возрастает более чем в 2 раза. Степень риска определяется суммой баллов. Балльная оценка факторов риска позволяет определить вероятность неблагоприятного исхода и удельный вес каждого фактора в развитии осложнений беременности. Разработанные шкалы (схемы) используются в основном для прогноза перинатальной патологии и ее предупреждения. Kjpynne беременных высокого риска относят женщин с суммарной оценкой петшнататьттш факторов ГО баллов и более, к группе среднею риска — 5—9 баллов, низкого — до 4 баллов. 5. Роль женской консультации в перинатальной охране плода. Медико-генетическое консультирование (МГК) – вид специализированной медицинской помощи, ставящей своей целью профилактику наследственной патологии путём прогнозирования вероятности рождения потомства с генетически обусловленными болезнями или дефектами. МГК предусматривает определение степени риска появления или повторного рождения детей с наследственными заболеваниями, разъяснение ближайшим родственникам природы генетических дефектов, информирование их о степени риска в понятной и доступной форме. Кроме того, в процессе МГК даются советы по выбору оптимального решения вопроса о дальнейшем деторождении с учётом степени риска, природы и тяжести генетического дефекта, существующих способов его диагностики и лечения, а также социально-бытовых, психологических и других особенностей семьи. МГК, являясь важной составной акушерской и педиатрической служб, решает многообразные задачи, включающие как чисто медицинские проблемы, так и аспекты морально-этического и социального плана. Хотя врач-консультант в предельно ясной форме разъясняет родителям степень генетического риска для их последующего потомства, даёт соответствующий этой степени риска совет по поводу рождения будущего ребёнка, окончательное решение в отношении деторождения принадлежит родителям. Основными показателями направления супружеских пар на МГК служат: 1) рождение ребёнка с наследственными заболеваниями или врождёнными пороками развитиями; 2) наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития; 3) кровно-родственный брак; 4) возраст матери старше 35 лет; 5) неблагоприятное воздействие факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии; массивная лекарственная терапия; рентгенодиагностические процедуры; производственные вредности); 6) наличие самопроизвольных выкидышей, бесплодия, аменореи. При МГК точный диагноз устанавливают с помощью генетического анализа. Для этой цели используют генеалогический метод, цитогенетические, биохимические и иммунологические методы, данные по сцеплению генов, методы генетики соматических клеток, проводят тесты на гетерозиготность. Определение прогноза для будущего потомства основывается либо на точных теоретических расчётах повторного риска, либо на эмпирических данных. Точный клинический и генетический диагноз заболевания и установление степени генетического риска определяют следующий этап МГК: выбор эффективных методов перинатальной диагностики или профилактического лечения. Консультирование по прогнозу потомства бывает 2-х видов: 1) проспективное – наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, при котором риск рождения больного ребёнка определяется ещё до наступления беременности или в ранние её сроки, в семьях, где отсутствует ребёнок с наследственной патологией; 2) ретроспективное – консультирование после рождения больного ребёнка в семье для определения здоровья будущих детей. Основной элемент, без кот. невозможен точный генетический прогноз, - анализ медицинской родословной, кот. позволяет выявить предрасположенность членов семьи к той или иной патологии и установить характер наследования генетического дефекта. Для этого необходимо определить состояние здоровья возможно большего числа ближайших родственников. При этом следует учитывать не только больных с однотипными заболеваниями, но также родственников с другими наследственными поражениями. Хроническими болезнями или врожденными дефектами. Устанавливают также возраст больных членов семьи, поскольку от возраста зависит частота проявления многих генетически обусловленных заболеваний. Большое внимание необходимо уделять наличию родственных браков, преждевременных родов, спонтанных абортов и мёртворождений, т.к. эти факторы могут служить показателем отдельных видов наследственной патологии. Огромную роль при определении генетического прогноза играет точный диагноз заболевания. Однако идентификация поражения нередко бывает затруднена вследствие генетической гетерогенности многочисленных наследственных синдромов. Выраженного клинического полиморфизма большинства из них, огромного числа фенокопий (приобретённых болезней), имитирующих наследственные заболевания. МГК необходимо при однотипных заболеваниях, имеющихся у нескольких членов семьи, при рождении детей с установленными наследственными болезнями, как у обратившейся супружеской пары, так и у их родственников, при беременности у женщины в возрасте старше 35 лет. Оно должно проводится также при кровном родстве родителей, контакте их с профессиональными вредностями, при повторных выкидышах, мёртворождениях, повторных случаях раннеё гибели детей в семье даже от установленных причин, при рождении детей с множественными врождёнными пороками развития, с отставанием умственного развития, глухих или слепых, с нервно- мышечными заболеваниями. Т.к. в практических учреждениях здравоохранения точный диагноз наследственного заболевания ставят не во всех случаях, консультирование семей в отношении прогноза здоровья будущего ребёнка обосновано при наличии в семье детей, страдающих различными хроническими заболеваниями, отстающих в умственном и физическом развитии. Однако в этих случаях предпринимаются дополнительные исследования для более точной диагностики (напр., определение кариотипа, комплексное биохимическое обследование для выявления наследственных болезней обмена или иммунологических состояний). Потребность в диагностических мероприятиях обуславливает основной принцип организации генетических консультаций – тесную связь МГК с различными специализированными учреждениями. Наиболее целесообразно располагать медико-генетические центры на базе крупных многопрофильных больниц, кот. могут обеспечить идентификацию наследственной патологии. Результаты обследования семьи и данные семейной родословной дают возможность консультанту-генетику установить генетический риск. Основой для решения являются классические законы генетики, методы теории вероятности и вариационной статистики, а также эмпирические сведения. Все известные наследственные болезни подразделяются на 3 основные группы: 1) моногенные болезни (хондродистрофия, синдром Морфана, нейрофиброматоз, фенилкетонурия, адреногенетальный синдром); 2) хромосомные заболевания (болезнь Дауна, синдромы Патау и Эдвардса); 3) полигенные (мультифакториальные) болезни (заболевания с наследственным предрасположением). Для человека характерны все известные в генетике типы наследования признаков (заболеваний): - доминантный (хондродистрофия, с-м Морфана, нейрофиброматоз); - рецессивный (фенилкетонурия, андрогенетальный с-м); - сцепленный с половыми хромосомами (гемофилия А и В, мышечная дистрофия Дюшена). По степени генетического риска наследственная патология делится на: 1) заболевания с высоким риском (более 1:10). В эту группу входят моногенные болезни, наследование кот. подчиняется законам классической менделеевской генетики (аутосомнодоминантные, аутосомно-рецисивные, сцепленные с Х-хромосомой), некоторые формы хромосомных аномалий и болезней с полигенным наследованием; 2) заболевания с умеренным или низким риском (мене 1:10). Они включают большинство хромосомных аномалий и многие полигенно наследуемые болезни. Принципы генетического консультирования различны при обследовании больных с разной степенью риска: 1. Консультируя больных с моногенными заболеваниями, принимается во внимание, что при аутосомно-доминантном типе наследования один из родителей обычно болен. Патологический признак (болезнь) в семье передаётся из поколения в поколение, «по вертикали», когда с одинаковой частотой этот признак наследуют оба пола. При этом вероятность наследования мутантного гена больного родителя для будущего ребёнка составляет 50%. Больные родители передадут мутантный ген половине своих детей, в то время как дети, унаследовавшие мутантный ген, редко передают его следующим поколениям; 2. Многие болезни наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При генетическом кон- сультировании семей с подобными заболеваниями принимается во внимание, что оба родителя больного клинически здоровы, но являются носителями мутантных генов. При этом шанс передать мутантный ген ребёнку для каждого родителя составляет 50% и, следовательно, возможность унаследовать одновременно мутантные гены обоих родителей равна 25%. Таким образом, рождение больного ребёнка в этой семье составляет 25%, а половина клинически здоровых детей будут носителями рецессивного патологического признака. Однако в любой семье могут наблюдаться значительные отклонения генетического прогноза от ожидаемых статистических отношений. 3. При аутосомно-рецессивном типе наследования риск для родственников более дальних, чем братья и сёстры, невелик, если в браке они не встретятся с носителем идентичного гена. Возможность встречи 2-х носителей значительно увеличиваются при родственных браках, когда оба супруга имеют общего предка. Это свидетельствует о необходимости тщательного выяснения вопроса, не состоят ли супруги между собой хотя бы в отдалённом родстве. 4. Заболевания, при кот. мутантный ген локализован в Х-хромосоме (гемофилия, агаммгглобулинемия), наследуют, как правило, мальчики (мужчины); женщины являются носителями мутантного гена в одной из своих Х-хромосом. Носители передают свой мутантный ген половине своих детей, при этом 50% дочерей становятся в свою очередь носителями гена, а 50% сыновей рождаются больными. Для болезней с таким типом наследования характерно отсутствие передачи заболевания по мужской линии – от отца к сыну. Больной мужчина. Наследующий патологический ген от матери – носительницы гена, передаёт с Х-хромосомой мутантный ген дочерям, кот. будут носительницами его, но не сыновьям. 5. Генетическое мутирование при болезнях, связанных с хромосомными аномалиями, имеет свои особенности. Они обусловлены тем, что эти аномалии чаще всего являются результатом свежих или новых мутаций, вероятность повторения кот. крайне редка. Поэтому генетический риск при большинстве хромосомных болезней невелик. Общий принцип генетического консультирования болезней, обусловленных хромосомными аномалиями, состоит в том, что генетический прогноз при них определяется только после исследования кариотипа ребёнка, а при необходимости и родителей. 6. Генетическое консультирование при болезнях с полигенной наследственностью (бронхиальная астма, врожденные пороки) представляет значительные трудности. Причина этих заболеваний, как правило, зависит от взаимодействия полигенно детерминированного наследственного предрасположения и неблагоприятных экзогенных факторов. В каждом отделенном случае большую сложность представляет анализ роли наследственных и средовых воздействий, в совокупности вызывающих болезнь. Поэтому в отличие от моногенных болезней величина риска при мультифакторных заболеваниях меняется от одной пары к другой : риск наследования выше в тех семьях, в кот. больше родственников, предрасположенных или имеющих наследственные поражения. При оценке генетического риска для этой обширной категории применяют эмпирические данные, полученные в результате анализа большого числа родословных семей, поражённых той же болезнью. В среднем величина риска для этой группы заболеваний не высока (5-10%). 6. Роль женской консультации в профилактике, диагностике и лечении гинекологических заболеваний. В профилактике, диагностике и лечении венерических заболеваний акушерскогинекологической службе принадлежит следующая роль: 1) при обращении женщины к врачу-гинекологу ей производится забор материала (мазок) и на бактериоскопическое, а при необходимости бактериологическое исследование, что способствует ранней диагностике, установлении диагноза при отсутствии выраженных клинических проявлений; 2) при постановке женщины на учёт в Ж.К. по поводу беременности проводится ряд исследований, в том числе, кот способствуют установлению диагноза венерического заболевания. Полученные данные заносятся в обменную карту, с кот. беременная поступает в родильный дом. В случае установления во время беременности диагноза венерического заболевания беременной женщине проводится соответствующее лечение; 3) при поступлении необследованной роженицы в родильный дом (без обменной карты) её госпитализируют во 2-е (обсервационное) отделение, при необходимости в отдельную палату, что предупреждает инфицирование других пациенток. Одновременно ей проводятся необходимые для исключения или установления диагноза венерического заболевания исследования; 4) при поступлении женщины в гинекологический стационар ей также проводятся вышеуказанные исследования; 5)т.к. при ряде венерических заболеваний (напр., гонореи) поражаются и женские половые органы, то в лечении таких больных принимают участие гинекологи; 6) в акушерских стационарах в обязательном порядке проводят профилактику гонореи всем рождающимся детям (путём закапывания 30% р-ра сульфацила натрия в конъюктивальный мешок ив половую щель0; 7) санитарно-просветительная работа среди девочек обязательно должна включать правила личной гигиены (дети должны иметь отдельную постель и предметы личной гигиены). 7. Роль женской консультации в профилактике поздних токсикозов. 8. Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности 9. Группы высокого риска осложнений беременности и родов. 10. Пути снижения перинатальной смертности. Перинатальная смертность — смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живорожденных. Погибшие анте- и интранатально — мертворожденные, их число определяет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней — понятие "неонатальная смертность". Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах. В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет меньше 1,0 %о (0,5-0,45 %о). В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность составляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 V., в 1995 г.- 16,1 %о). Для правильного исчисления перинатальной смертности (ПС) чрезвычайно важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении. В течение длительного времени в СССР критерием живорожденностн считалось появление у ребенка дыхания после рождения. Если он рождался с сердцебиением, но без дыхания, то его считали мертворожденным. Кроме того, рождение плодов массой от 500 до 1000 г нигде не учитывалось. Это приводило к тому, что даже при наличии признаков жизни у плодов массой до 1000 г не проводили реанимационных мероприятии. В 1992 г в Российской Федерации было принято положение, по которому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, подлежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа. Новорожденные с массой тела до 2500 г, считайся плодами с низкой массой, до 1500 г —с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни. В органах загса регистрации подлежат: ●родившиеся живыми пли мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах; ●все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут). На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более). В отраслевую статистику перинатальной смертности (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более, при сроке 22 нед и более). В целях сопоставимости международной и отечественной статистики учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений: ● Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности, беременности, причем плод после такого отделения дышит и проявляет признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мускулатуры, незав от того перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. ● Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры. Масса при рождении. Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом положении на горизонтальном ростомере. Задачей акушеров-гинекологов всех стран мира является снижение перинатальной смертности. Однако не только перинатальная смертность имеет социальное значение. Не меньшую (если не большую) значимость представляет собой перинатальная заболеваемость, которая существенно сказывается на здоровье будущих поколений. Здоровье новорожденных тесно связано со здоровьем родителей, особенно женщин, течением беременности, родов и раннего периода новорож-денности. Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и медицинский, которые тесно связаны между собой. К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам. Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представляется возможным. Медицинские же аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности являются чрезвычайно важными для ученых, организаторов здравоохранения, для практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков. В последние годы в поликлинических условиях и в стационарах создаются службы пренатальной (ранние сроки гестации), анте-, интра- и постнатальной охраны здоровья плода и новорожденного. При этом необходимо оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимическими лабораториями, лабораториями по определению бактериальном флоры, вирусов, иммуноглобулинов. Начиная с ранних сроков беременности, у женщин групп риска следует пытаться выявить генетическую и инфекционную патологию для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Не менее важным является определение совместимости крови матери и плода по группе и резус-фактору. Во многих крупных базовых консультациях организуются кабинеты пренатальной диагностики. Антенатальная охрана плода заключается в систематическом наблюдении за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, КТГ), лечении !кстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, которые неблагоприятно влияют на фетоплацентарную систему. Охрана здоровья ребенка в интранатальном и постнатальном периодах определяется уровнем квалификации врачей и техническим оснащением родовспомогательного стационара. На показатель перинатальной смертности значительно влияют преждевременные роды. Ро^ение недоношенных детей, особенно с низкой массой (менее 1500 г) сопровождается очень высокой перинатальной смертностью. Чрезвычайно важным для здоровья плода является репродуктивное здоровье матери, которое может нарушаться при гинекологических заболеваниях в детском и подростковом возрасте. Отсюда вытекает необходимость профилактики гинекологических заболеваний (профилактические осмотры в детских садах и школах), сексуальное воспитание молодежи. Огромную роль в сохранении репродуктивного здоровья родителей имеют центры планирования семьи, деятельность которых направлена на предотвращение абортов, а следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин. Снижение перинатальной смертности в нашей стране является особенно важным потому, что рождаемость в настоящее время чрезвычайно низкая. 11. Практическое значение выделения групп риска среди беременных. 12. Влияние факторов внешней среды на плод. 13. Структура и организация работы родильного дома. ВОПРОС 2 14. Задачи и методы работы женской консультации. Женская консультация – основное лечебно-профилактическое учреждение, обслуживающее беременных женщин и гинекологических больных. Задачи женской консультации: - диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; - участие в проведении всеобщей диспансеризации женского населения; - оказание лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным; - осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике аборта; - изучение условий труда работниц промышленных предприятий, сельского хозяйства в целях охраны здоровья беременных женщин и снижения гинекологической заболеваемости; - работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний; - санитарно-просветительская работа по пропаганде здорового образа жизни. Врачи Ж.К. работают по участковому принципу и оказывают помощь женщинам прикреплённого района. Участок Ж.К. по численности соответствует 2-м терапевтическим участкам (3400 чел.) Главным принципом работы Ж.К. является её профилактическая направленность. Поэтому выявление ранних форм гинекологических заболеваний, особенно при проведении массовых проф. осмотров, служит основным критерием работы этих учреждений. Не меньшее значение имеет диспансерный метод обслуживания населения, кот. предусматривает активное наблюдение, а при необходимости и лечение больных в условиях Ж.К. В Ж.К. проводятся и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспособности больных после перенесённых гинекологических заболеваний. В Ж.К. осуществляется амбулаторная гинекологическая помощь. Здесь проводят гистеросальпингографию, биопсию, кольпоскопические и лечебные мероприятия; осущесвтляется ультразвуковое исследование больных, позволяющее во многих случаях уточнить диагноз. В некоторых Ж.К. имеются так называемые «дневные стационары», где проводят наблюдение за беременной женщиной , профилактические курсы лечение и др. Качество лечебно-профилактической работы в Ж.К. во многом зависит от оказания специализированной помощи. Для этого в Ж.К. организуют специализированные приемы онкогинеколога, эндокринолога, специалистов по бесплодию, контрацептивам, гинекологии детского возраста. Врачи Ж.К. решают вопросы о необходимости курортного лечения при воспалительных и др. формах заболеваний и дают рекомендации относительно типа курорта. Ж.К. приходится решать также такие социально-прововые вопросы, как экспертиза нетрудоспособности женщин, страдающих или перенёсших тяжёлое гинекологическое заболевания. При Ж.К.работают комиссии по экспертизе трудоспособности гинекологических больных. Важной особенностью Ж.К. является приемственность в работе с гинекологическим отделением больницы. В последние годы получили развитие консультации «Брак и семья», являющиеся поликлиническими учреждениями, в кот. в полном объёме оказывают лечебную и консультативную помощь по вопросам планирования семьи, лечения женского и мужского бесплодия, ведут специализированный приём по гинекологической эндокринологии, дают советы по сексологии. В крупных городах созданы медико-генетические консультации, где осуществляется изучение наследственных заболеваний и прогноз для потомства. Женщины, работающие на фабриках и заводах, получают гинекологическую помощь в медико-санитарных частях и здравпунктах предприятий. Помимо лечебной работы, гинеколог изучает влияние профессиональных вредностей на специфические функции женского организма. Специализированная помощь женщинам, работающим на производстве, оказывается по месту жительства. В базовых Ж.К. осуществляется повышение квалификации врачей, оказание специализированной помощи женскому населению. Базовые Ж.К. оказывают методическую и консультативную помощь врачам-гинекологам всех Ж.К., расположенных в районе, где имеется базовая Ж.К. 15. Методы исследования беременных женщин в разные сроки гестационного периода. Методы обследования беременных в ранние сроки. Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы женщины обмывают слабым раствором перманганата калия (1:6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желез преддверия и промежность. Исследование при помощи зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. II и I пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; II и III пальцы правой руки вводят во влагалище, I палец отведен кверху, IV и V — прижаты к ладони, а тыльная сторона их упирается в промежность. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (форма, консистенция) и наружного зева канала шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная и т. д.). Двуручное (бимануальное) исследование беременной. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам газа. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза: внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен. Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату. Методы обследования беременных в поздние сроки. К основным методам акушерского исследования во второй половине беременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование. Пальпация живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.). Беременная лежит на спине, ноги согнуты в суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу. Первый прием наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка. Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде. Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Чем выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует. Третий прием производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Четвертый прием являющийся продолжением третьего позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом: если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвертого приема можно определить также величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов. Сегменты головки. При исследовании в конце беременности и во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. По И. Ф. Жорданиа, понятие «большой сегмент» является условным потому, что при различных предлежаниях наибольшая окружность головки, которая проходит через таз, будет различной. При затылочном предлежании большим сегментом является окружность, проходящая по плоскости малого косого размера, при переднеголовном — по плоскости прямого, при лицевом — вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым. О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук. Аускультация. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины. При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы. К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно. Сердечные тоны плода служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода во время родов. Сердечные тоны прослушиваются с начала 2й половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-140 раз в минуту. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов матки сокращающейся мышцей. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обычная частота сердцебиений. Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110-100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода. Исследование таза. Во время беременности производят тщательное исследование таза. Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования. Во 2-й половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод влагалища определяется предлежащая часть, поэтому при влагалищном исследовании можно уточнить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в период родов и оказать нужную помощь. Исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача и наружные половые органы беременной. При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных и раздвинуты. I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в определенном порядке. 1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других пат-х изменений. 2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена). 3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см). Раскрытие на 10—12 см считается полным. 4. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен). 5. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов. 6. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об ёмкости таза. 7. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении головки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пискачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища. Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) располагают через стерильную марлю циркулярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV — между анусом и копчиком. Вне схватки производят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она определяется легко, если в широкой части — с трудом. Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглаживания шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей части и опознавательных пунктах, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследование производят в перчатках. Смазанный вазелином 2 палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза. Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев. Рентгенологическое исследование. Можно определить положение и членорасположение плода, наличие многоплодия, особенности строения таза и его размеры. Однако к рентгенографии прибегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищное исследование и др.) не получают убедительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувствительностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях развития. Поэтому в конце беременности и в родах допустимо одно- кратное исследование с диагностической целью. Фонокардиография и электрокардиография. Аускультация сердечных тонов плода осуществима лишь во второй половине беременности. Поэтому используют методы объективной регистрации сердечной деятельности плода. Фонокардиография позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходящие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отражает режим сердечной деятельности (учащение, урежение, аритмия и др.), в частности ранние признаки асфиксии, которые аускультацией не выявляются. Электрокардиография позволяет регистрировать сердечную деятельность плода с 14-16 нед беременности, когда аускультация и ФКГ не дают необходимой информации. Этот метод можно использовать для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременности, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. Особенно ценна электрокардиография для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятельности плода, возникающих при асфиксии и заболеваниях плода. Существуют следующие методы электрокардиографии плода: 1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери; 2) комбинированный — один электрод вводят во влагалище, в прямую кишку или в матку, другой располагают на брюшной стенке; 3) прямой — электроды фиксируются на головке плода. Ультразвуковое исследование. Применение специальных ультразвуковых аппаратов позволяет установить наличие сердечной деятельности плода в ранние сроки (8-10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода, место прикрепления плаценты, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию. Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и околоплодных вод, которые видны через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион), прилегающие к внутреннему зеву. Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амниоскоп — специальный инструмент, снабженный осветительным прибором, при помощи которого изучается состояние нижнего полюса плодного пузыря, содержащего часть околоплодных вод. При нормально протекающей беременности воды прозрачны или слегка мутноватые («молочные») вследствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса, пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесенную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммунологической несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болезни плода воды нередко окрашены в желтый цвет. Амниоскопия позволяет также уточнить наличие многоводия, преждевременное излитие околоплодных вод и выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода. Амниоскопию применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемолитическую болезнь, маловодие, переношенность и др.). Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для исследования производят по строгим показаниям (подозрение на тяжелую форму гемолитической болезни). Тщательное биохимическое и морфологическое исследование вод позволяет уточнить клинический диагноз и состояние плода. О состоянии плода можно судить по содержанию в водах эстриола (снижение его указывает на нарушение важных функций плода), показателям кислотноосновного состояния вод, содержанию в них креатинина, глюкозы, белка (альфа-фетопротеинов) и других составных частей. Генетическое исследование клеточного состава вод позволяет определить пол плода (по содержанию полового хроматина), наличие хромосомных аберраций. Спектрофотометрическим методом определяют уровень билирубина в водах, что позволяет судить о тяжести гемолитической болезни плода. При патологических родах в некоторых случаях возникает необходимость исследования крови плода для выявления степени кислородного голодания, ацидоза и других нарушений. Кровь (в минимальных количествах) получают специальным инструментом из предлежащей части рождающегося плода. Определяют показатели кислотноосновного состояния. В соответствии с полученными данными исследования крови решают вопрос о проведении необходимых мероприятий (ингаляция кислорода, введение щелочей и др.). Метод исследования плаценты. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогестерона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола и других гормонов. Электрогистерография и механогистерография. С помощью этих исследований изучается характер сократительной д-сти матки. Для этой цели используют специальную аппаратуру. Радиотелеметрия. Данный метод дает возможность получения информации о внутриматочном давлении с помощью миниатюрного радиопередатчика (радиокапсулы), введенного внутриматочно (экстраовулярно) или же при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула. Термография. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организма. По результатам тепловидения можно судить о ряде физиологических и патологических процессов. Определение срока беременности представляет собой сложную задачу, потому что трудно определить время овуляции и оплодотворения; беременные не всегда помнят срок последней менструации и начало движения плода. Увеличение матки иногда превышает (многоводие, крупный плод, двойня) или отстает (гипотрофия плода, маловодие) от средних размеров в соответствующие сроки беременности. Несмотря на встречающиеся затруднения, срок беременности и время предоставления дородового отпуска определяются обычно правильно. Для более точной диагностики срока беременности и родов необходимо: в самые ранние сроки беременности брать женщину на учет и исследовать ее 1-2 раза в месяц; учитывать данные анамнеза и всю совокупность данных объективного обследования беременной. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. С этой целью определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Чтобы определить это время, врачу необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода — признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движения плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак. Для распознания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании. После III месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода. Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. В конце I акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определение беременности почти невозможно. В конце II акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце III акушерского месяца беременности (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги. Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупывается через брюшные стенки и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки . При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление плода и др.). В конце IV акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза). В конце V акушерского м е с я ц а (20 нед) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце VI акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка. В конце VII акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка. В конце VIII акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце IX акушерского месяца (36 нед) дно матки Срок береВысота стояподнимается ДО мечевидного отростка и реберных дуг - менности в ния дна матки это наивысший уровень стояния дна беременной матки. мес. над лобком, см. Окружность живота - 90 см. Пупок сглажен. 4 6-7 В конце X месяца (40 нед) дно матки опускается до 5 12-13 уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца. 6 20-24 Пупок выпячивается. Окружность живота 95 - 98см, го7 24-28 ловка плода опускается, у первобеременных прижима8 28-30 ется ко входу в таз или стоит малым сегментом во вхо9 32-34 де в таз. 10 28-32 При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 8085 см, на X месяце - 95-98 см), по положению головки (на VIII месяце - высоко над входом в таз, баллотирует, на X месяце - опущена, у первобеременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII месяце — сглаживание, на X месяце — выпячивание). В конце X месяца беременности отмечают, что живот опустился, стало легче дышать. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазомером. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследованием нужно опорожнить. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Высота стояния дна матки при одном и том же сроке беременности у разных женщин варьирует в пределах 2-4 см, поэтому указанные сведения при определении срока беременности имеют относительное значение. Во второй половине беременности измеряют окружность живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади – на середину поясничной области. При измерении длины плода выясняют дополнительные данные для определения срока беременности. Измерения производят с помощью обычного тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода. Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода (от темени до пяток). Из полученного числа вычитают 3 - 5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности. Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине. По возможности тщательно ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся ее пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки плода в конце VIII месяца беременности (32 нед) в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35 - 36 нед) — 11 см. ТИП ЖЕНЩИНЫ 1-й (маленькие, инфантил. астенич. конституции) 2-й (среднего роста) ОКР. ЖИВОТА СМ. РАЗМЕР ГО- СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ ЛОВКИ ПЛОДА СМ. Маленький (9-10) В полости малого Резко укороче- 23-25 таза на Средняя (85-90) Средний (10-10,5) Прижата ко входу Немного уко- 27-28 или плотно во входе рочена малого таза Над входом малого Не укорочена 30-32 таза Небольшая (80) ВЛАГАЛИЩ. В.Д.М. ЧАСТЬ ШЕЙКИ СМ МАТКИ 3-й (крупные Большая Большой женщины, вы- (95-100) (10,5-11) сокие, упитанные) Разработана схема определения 32-недельной беременности с учетом типа конституции беременных. Более информативны результаты ультразвуковой фотометрии. В срок беременности 32 нед бипариетальный размер головки плода в среднем 8 см (4,5 — 8,5), диаметр грудной клетки — 8,2 см (7,5 — 9 см), живота 8,4 (7,8 — 9,3). При 36-недельной беременности начинается сглаживание пупка. При тазовых предлежаниях дно матки стоит на 2 — 3 см выше, чем при головном. 16. Малый таз, его плоскости и размеры. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения. Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия, ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками и связками (lig. sacrotuberale, lig sacrospinale). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие, имеющее форму треугольника с округленными углами. В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости. Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков - дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму овала. В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истин- ной или акушерской конъюгаты (conjugatа vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugatа anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты 11,5 см. Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0-13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Они колеблются от 12 до 12,5 см. Плоскость широкой гости полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер— расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см). Плоскость узкой гасти полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см. Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см. Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Прямой размер - расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5 - 2 см и становится равным 11 -11,5 см. Поперечный размер расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11 см. При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных. В акушерстве используют систему параллельных плоскостей Годжи. Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см. По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16-20 нед. беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32-34 нед. поясничный лордоз достигает 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3-4°, составляя 48-50°. Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Микеладзе, Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит — угол наклонения таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами. Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45-50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы. Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу. Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается. 17. Топография органов малого таза. СМ. ВОПРОС 1 ГИНЕКОЛОГИЯ 18. Истинная коньюгата, ее акушерское значение, способы определения. СМ. ВОПРОС 16 19. Методы диагностики беременности. Диагноз беременности является несомненным, если определяются сердцебиение, шевеление и части плода, а на рентгенограмме и эхограмме - скелет плода. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале, а в более поздние сроки (V—VI месяц). Только сердечные тоны плода можно зафиксировать раньше при помощи электрофонокардиографии с 16 - 17 нед, ультразвуковым аппаратом — с 8 -10 нед. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают обычно на основании предположительных и вероятных признаков. Предположительные (сомнительные) признаки беременности: 1. Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота по утрам. 2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачном дыму и др.). 3. Изменения со стороны нерв. системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков. Вероятные признаки беременности: 1. Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании,в результате отрицательных эмоций. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности. 2. Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы. 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. 4. Изменение величины, формы и консистенции матки. Выявление вероятных признаков беременности производят путем: а) опроса; б) ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; в) осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; г) исследования при помощи зеркал; д) влагалищного и двуручного исследования. О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки: ● Увеличение матки заметно уже на 5 - 6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его. ● Симптом Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности. ● Признак Снегирева. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию. ● Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. ● Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значит. размягчением перешейка. ● Признак Гентера. В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда. Таким образом, если в результате исследования выявляются перечисленные признаки, то на основании этого устанавливают диагноз беременности. Учитывается вся сумма предположительных и вероятных признаков, выявленных при всестороннем обследовании женщины. Если диагноз беременности сомнителен, следует предложить женщине явиться на повторный осмотр через 1 - 2 нед. В течение этого времени матка увеличивается и все другие признаки беременности становятся более выраженными. Биологические методы диагностики беременности. При распознавании некоторых видов патологической беременности нередко возникают затруднения. В подобных случаях, кроме тщательного клинического исследования используют гормональные методы диагностики. Гормональная реакция Ашгейма—Цондека. Уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хорионического гонадотропина, который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызывает у этих животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. Различают три типа реакции: I — рост рогов матки и фолликулов в яичниках; II — кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид «кровяных точек» на поверхности яичников; III — лютеинизация фолликулов, превращение их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии II и III типа реакции (I реакция может возникнуть под влиянием эстрогенного гормона и неспецифична для беременности). Достоверность реакции Ашгейма - Цондека составляет около 98 %. Реакция Фридмана. Является модификацией Ашгейма-Цондека. Мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в теч. 6-8 нед. При наличии беременности (и экскреции ХГ) в яичниках возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. Гормональная реакция на лягушках. Самцы некоторых пород лягушек и жаб выделяют сперматозоиды под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременных. Мочу беременной женщины (2,5мл) вводят в спинной лимфатический мешок лягушки. Через 1-2 ч. из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды. Иммунологический метод. В последние годы для определения беременности пользуются иммунологическим методом, который основан на реакции между ХГ мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных (Виде и Гемзелла). Точность этой реакции 98 - 99%. Основные этапы метода. 1. Иммунизация кроликов хорионическим гонадотропином с последующим получением антисыворотки к данному гормону. 2. Обработка антисыворотки. Взятую у иммунизированной крольчихи из вены уха кровь оставляют на сутки в холодильнике при 4°С. Через сутки верхний слой (антисыворотку) подвергают специальной обработке, а затем замораживают. Перед применением антисыворотку подвергают «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и оставляют при комнатной температуре. 3. Обработка эритроцитов. Она заключается в специальной обработке эритроцитов овцы хорионическим гонадотропином. 4. Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1:5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контрольную — 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1]/2~2 ч анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин), то реакции гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела). Если моча принадлежит небеременной, произойдет агглютинация эритроцитов. Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки, — достоверные, или несомненные, признаки беременности. Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода. Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19-й недели беременности. Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во 2-й половине беременности. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели (повторнородящие раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Диагноз беременности ясен не только при наличии всех перечисленных признаков, но даже в том случае, когда имеется один из достоверных признаков. 20. Определение срока предоставления дородового отпуска. Длительность отпуска после родов. С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе. При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес. Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беременности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и Правильного определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения срока родов, но и для своевременного предоставления дородового отпуска. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушеромгинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием. ▲ Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со ставляет 180 дней. ▲ При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней, ▲ При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней. ▲ Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней. ▲ Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения. ▲ При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беременности. 21. Ведение физиологических родов при головном предлежании. Различают три периода родов: первый — период раскрытия, второй — период изгнания, третий — последовый период. Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка. Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. КЛИНИКА: Первый период является самым продолжительным, начало родов характеризуется возникновением регулярных схваток и типичными изменениями в шейке матки (сглаживание, раскрытие). Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Наиболее клинически выражены нерегулярные сокращения матки, схваткипредвестники или подготовительные схватки. Они возникают рефлекторно, бывают нерегулярными, слабыми и короткими, усиливаются ко времени наступления родов. В начале периода раскрытия схватки редкие (через 15-20 мин), слабые и короткие (15-20 с). Постепенно они учащаются, усиливаются. К концу периода раскрытия паузы между схватками сокращаются до 3 - 5 мин., продолжительность их возрастает до 60-80 с. Интенсивность схваток определяется при пальпации по степени уплотнения и напряжения матки; более точно и объективно позволяет оценить интенсивность сокращений матки гистерография. Родовые схватки обычно болезненны, но степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы рожениц. У многих женщин ощущения терпимы, некоторые испытывают мучительные боли, сопровождающиеся рефлекторно возникающей тошнотой, рвотой, головокружением и другими расстройствами. Наблюдаются также малоболезненные и безболезненные роды. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. При сильных схватках дно матки поднимается, увеличивается ее передне-задний размер и несколько уменьшается поперечный размер. Возрастающее внутриматочное давление передается на тазовый конец и позвоночник плода, а через него на головку. По мере усиления схва- ток все яснее определяется пограничное (контракционное) кольцо, определяемое путем пальпации. Пограничное кольцо к концу периода раскрытия стоит на 6 - 8 см выше лобка и при нормальных родах располагается поперечно. Процесс сглаживания шейки матки и раскрытия зева определяется отчетливо при влагалищном исследовании. Обращает на себя внимание размягчение шейки матки, постепенное истончение краев зева и нарастающее во время схваток напряжение плодного пузыря. В паузах между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает и через неповрежденные плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на предлежащей части плода. Слизистый секрет (слизистая пробка) из канала шейки матки вытесняется в начале периода раскрытия вклинивающимся плодным пузырем. Слизь обычно содержит небольшую примесь крови в связи с тем, что при раскрытии шейки матки возникают неглубокие надрывы краев зева. Незначительные сукровичные выделения из этих мелких повреждений могут появиться после отхождения слизи, к концу периода раскрытия; сукровичные выделения могут возникнуть в результате отслойки оболочек плодного пузыря от отпадающей оболочки. Плодный пузырь разрывается на высоте одной из схваток при полном (или почти полном) раскрытии зева; при этом отходит 100 - 200 мл. околоплодных вод. Реже наблюдается несвоевременное отхождение вод (преждевременное или запоздалое). В редких случаях плотные оболочки не разрываются и головка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яйца (рождается «в сорочке»). После своевременного отхождения околоплодных вод вскоре возникают изгоняющие схватки и потуги. ВЕДЕНИЕ 1 ПЕРИОДА В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т.д.) и детальное акушерское обследование. Обязательно определяют группу крови, резусфактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Все данные заносят в историю родов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз. Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при неотошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при условии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгибанию головки и опущению ее в таз. На спине рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз и лучшему использованию родовых сил. В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие, состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют АД, причем неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 - 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография. Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия применяется многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отношение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нормальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо определяется в виде слабовыраженной поперечно расположенной бороздки. В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до мечевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмента, чтобы выяснить, нет ли его истончения. Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15 -20 мин, а после отхождения вод — через 5-10 мин. Необходимо не только выслушивание, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода. В норме ЧСС в пределах 120-140 (во время схваток до 160) в минуту. Непосредственно после схватки отмечается временное замедление до 100 - 110 ударов вследствие изменения плацентарного кровообращения при сильном сокращении матки. Через 10-15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до 110 и менее являются признаками угрожающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они представляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие пат. процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает затруднение или препятствие для изгнания плода. Влагалищное исследование. При наличии современных антибактериальных препаратов и строгом соблюдении правил асептики и антисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако многократно проводить его не следует. Влагалищное исследование производят при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов. Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанавливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость родовых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании — швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый родничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асинклитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), определяют, в какой части таза находится головка. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения). Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского исследования и позволяет получить новые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, выявляются многие осложнения, распознать которые наружными методами не удается. Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2 -3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12-15 ч, ставят очистительную клизму. Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5-6 ч, а также каждый раз после мочеиспускания и дефекации. Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легкоусвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др.) дают небольшими порциями. Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голодания и важность своевременного принятия пищи. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов. Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происходит разрыв плодного пузыря и изливаются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом. МЕХАНИЗМ: В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращения мышечных волокон — контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения — ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх — дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки производит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное повышение внутриматочного давления. Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки. Схватки обусловливают дистракцию шейки матки и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон. Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сползание ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочного аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу. При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца). Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у повторнородящих происходят неодинаково. Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3 - 4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11 - 12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода. Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод. Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движе- ниям в периоде изгнания. Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение). Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более длительного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для матери и плода. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей части. 2 ПЕРИОД РОДОВ: После полного раскрытия шейки начинается изгнание плода из полости матки. После отхождения вод схватки стихают; через 15 - 20 мин мускулатура матки приспособляется к уменьшенному объему и схватки возобновляются. Стенки матки после отхождения вод становятся толще. Маточные сокращения усиливаются. Опускающаяся головка надавливает на нервные сплетения сильнее, чем плодный пузырь. Поэтому сила и продолжительность изгоняющих схваток нарастают, а паузы между ними становятся все короче.) При схватках матка сильно напрягается, уплотняется, выпячивает брюшную стенку. К изгоняющим схваткам вскоре присоединяются рефлекторно возникающие потуги. Роженица задерживает дыхание, упирается руками и ногами и сильно тужится, напрягая мышцы живота. Во время потуги лицо роженицы краснеет; при сильных потугах появляется синюшность лица и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются; во время паузы утомленная роженица отдыхает до наступления новой потуги. Под влиянием одновременно действующих изгоняющих схваток и потуг головка опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. Когда головка доходит до дна таза и начинает оказывать на него все нарастающее давление, потуги становятся неудержимыми, резко усиливаются и учащаются; промежутки между потугами укорачиваются до 2 - 3 мин. С момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. Если прямая кишка не освобождена перед родами, непроизвольно отходит кал. При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки. После окончания потуги поступательное движение плода прекращается, головка скрывается, половая щель смыкается. При следующей потуге выпячивается более значительный участок головки, но в паузе она снова скрывается. Это появление головки из половой щели только во время потуги называется врезыванием головки. С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, широко зияет. Когда головка продвигается вперед настолько, что она не скрывается после потуг, говорят о прорезывании головки, Вначале прорезывается затылочная область плода; в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры; напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и лицо плода. После рождения всей головки наступает кратковременный перерыв в потугах. Родившаяся головка обращена лицом кзади она синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к симфизу, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под симфизом, над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Вытекают мутноватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки плода. Иногда задние воды содержат примесь крови из небольших разрывов мягких родовых путей. Родившийся ребенок начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями, кожа его розовеет. Мать испытывает сильное утомление, отдыхает, ускоренный пульс постепенно выравнивается. У роженицы после рождения ребенка нередко возникает озноб, зависящий от большой потери тепла во время сильной потужной деятельности. Ведение: В периоде изгнания организм роженицы испытывает большое напряжение: нервная, сердечно-сосудистая и мышечная системы, органы дыхания и другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. В связи с этим у женщин с заболеваниями сердца, сосудов, легких и других органов во втором периоде может наступить расстройство сердечной деятельности и газообмена. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода. Во втором периоде родов иногда возникают проявления токсикоза, ранее малозаметные признаки клинически узкого таза и других видов акушерской патологии. Поэтому наблюдение за состоянием роженицы во втором периоде родов должно быть усилено. В этом периоде наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, справляются о ее самочувствии (нет ли головокружения, головной боли, расстройства зрения и др.), сосчитывают пульс, измеряют АД. Необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпацией определяют степень сокращений матки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния пограничного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его истончения и болезненности). В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследование, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования определяют отношение головки к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом. 1. Головка над входом в малый таз. Вся головка помещается над входом в малый таз; она подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; сагиттальный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички — на одном уровне(при затылочном предлежании). 2. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Головка неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна,к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже болыного (сгибание). Сагиттальный шов стоит в поперечном или слегка косом размере. 3. Головка во входе в малый таз большим сегментом. При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров. 4. Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительнаячасть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза;две трети внутренней поверхности лобкового соединения и верхняя половинакрестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит в одномиз косых размеров. 5. Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхниетрети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соедине ния и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальныйшов стоит в одном из косых размеров. 6. Головка в выходе таза . При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза. Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека — Гентера. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода; с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в историю родов. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кровянистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв) мягких тканей родовых путей. В периоде изгнания роженица лежит на родильной кровати в удобном для нее положении на спине. К концу периода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати приподнимают; возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода. Если роды ведутся не на родильной кровати, под голову и плечи роженицы подкладывают дополнительную подушку. Во время потуг роженица ступнями (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах) упирается в кровать, руками держится за края кровати. С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Под крестец роженицы подкладывают валик; при этом выпрямляется позвоночник, что способствует лучшему использованию изгоняющих сил; головка направляется больше кпереди и меньше напирает на промежность. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи; следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), упираться ногами и др. Как только головка прорезалась, приступают к акушерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, потому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Поэтому при акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. 1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно. Постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей промежности без повреждений. 2. Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. Необходимо учитывать, что припрорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стенками родового канала. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5см, окружность 32см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо. Врач стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки: а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию; б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии. Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. 1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке. Касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают ее преждевременное разгибание. Лучше, если рукой не касаются промежности. Надавливание на промежность ведет к нарушению кровообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разрывов. В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки. 2. Выведение головки. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки роженица дышит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание (без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Роженице следует еще раз объяснить смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекомендаций. Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и постепенно осторожно ее разгибают, в то же время правой рукой сводя с головки ткани промежности. При постепенном разгибании над промежностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок. При освобождении затылка и теменных бугров растяжение промежности достигает высшей степени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), производят перинеотомию. После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеетсяпетлю пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее перерезают между двумя зажимами. 3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка поворачивается лицом к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задер- живается, роженице предлагают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует особенного внимания потому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). Затем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого головку приподнимают кверху и над промежностью выкатывается заднее плечико. Вывести заднее плечико можно и следующим приемом: головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечиков ткани промежности. Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спины в подмышечную впадину переднего плечика; роженице предлагают потужиться и в это время подтягивают за плечико, пока оно не подойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико. 4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху; при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Вслед за рождением ребенка начинается последовый период, требующий особого наблюдения. Около роженицы неотлучно находится врач или акушерка. Тотчас после окончания периода изгнания приступают к первичной обработке ребенка. Первичная обработка новорожденного. Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением. Тщательный осмотр необходим потому, что ребенок может родиться в состоянии апноэ или асфиксии (необходима немедленная помощь), с родовыми травмами или аномалиями развития. Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями, нередко вскоре мочится. У недоношенного ребенка крик слабый, движения менее активные. Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают стерильные перчатки; нос и рот закрывают стерильной маской. Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования глаз новорожденного при прохождении его через родовые пути. Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором нитрата серебра. Раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой. Он должен меняться ежедневно. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку. В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи используется 30% раствор сульфацил-натрий. Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и вытирания их стерильной марлевой салфеткой и шариком со спиртом. Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю альбуцида. Промывания глаз после закапывания не производится. Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в два этапа. Перед приемом родов акушерка обрабатывает руки, как перед хирургической операцией одним из принятых методов. Первый этап обработки пуповины: После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его. Второй этап обработки пуповины. Отделенного от матери ребенка переносят на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5 - 0,7см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания. Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пуповины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. Производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Очень бережно проводят первичную обработку недоношенных детей, перенесших асфиксию, с признаками нарушения мозгового кровообращения (снижение физиологических рефлексов, нерегулярное дыхание, судороги и др.), кефалгематомой и другими родовыми травмами. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макушки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из белой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фамилию, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в стерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 ч под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных Механизм: Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через родовые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче. К схваткам вскоре присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода. Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Усиливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влиянием этих сил происходит «формирование» плода. Позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки. Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца. Последовый период. СМ. ВОПРОС 27 Третий период родов самый короткий. В последовом периоде роженица отдыхает, у нее исчезает тахикардия; если во втором периоде родов АД повышалось, то в последовом оно достигает исходного уровня. Ощущение озноба прекращается, температура тела обычно бывает нормальной, так же как окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений; умеренно болезненными они иногда бывают у повторнородящих. Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка; во время схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется в сторону от средней линии. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Измерение уровня стояния дна и одновременное уплощение и уменьшение поперечного размера матки связаны с тем, что плацента отделилась от плацентарной площадки и опустилась в нижний сегмент матки, увлекая за собой отслаивающиеся оболочки. Область нижнего сегмента при пальпации мягковатая, а тело матки имеет плотную консистенцию. Когда отслоившаяся плацента опускается во влагалище, у роженицы возникает желание тужиться. Отслоившийся послед рождается при потуге. В последовом периоде нормальных родов из половых путей выделяется 100 - 300 мл (в среднем 250) крови. Если плацента отделилась в центре и рождается плодовой поверхностью наружу, кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты начинается с края, часть крови выделяется до рождения последа, часть — вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, она не оказывает отрицательного влияния на организм. После рождения последа женщина называется родильницей. 22. Тазовое предлежание, механизм рождения плода и ос-сти течения. Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3-5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особенно у плода. Перинатальная смертность в 4-5 раз выше, чем при головных предлежаниях. Тазовое предлежание — понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодичноножное, предлежание и ножное предлежание. Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых преддежаний, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное — в 10%, чаще у повторнородящих. Этиология. Считается, что плод при правильном членорасположении, имеющий овоидную форму, должен соответствовать овоиду полости матки; более объемистый тазовый конец занимает обширную верхнюю часть полости матки. При этом и плод, и матка являются активными участниками процесса приспособления: плод — за счет нервнорефлекторных реакций на гравитационные и механические раздражители, матка — за счет пластического тонуса мускулатуры, особенно в области нижнего сегмента. При нарушении этих механизмов формируются тазовые предлежания и поперечные положения плода. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие. Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности. Диагностика. Тазовое предлежание диагностируют без особых затруднений. Применив приемы Леопольда-Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодичноножном предлежаний). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии; ножное и ягодично-ножное — от косого и поперечного положения плода. К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определения характера предлежания, но и для оценки состояния плода. Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональных возможностях. Желудочковый комплекс, обращенный книзу, свидетельствует о тазовом предлежаний плода. Больше всего информации можно получить с помощью УЗИ. Уточняют характер предлежания и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пуповины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в коленных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать прохождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро преодолеть костное кольцо малого таза. Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов. 1-й момент — вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид). 2-й момент — опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении. 3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза. 4-й момент — внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза. 5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области по- звоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики. 6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия. 7-й момент — рождение головки. Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах. Течение родов. Рождение плода в тазовом предлежании может произойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода. I период могут осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опасность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать ее невозможно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой травме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному кровоизлиянию. Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой деятельности. Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков беременности — с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33—34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку. Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку — в сторону головки, головку — в сторону животика ко входу в малый таз. Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, многоводие, рубец на матке, миома). Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беременную направляют в стационар. В дородовом отделении после тщательного обследования беременной составляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания — более 3500г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет). Глубоконедоношенный плод тоже плохо переносит роды в тазовом предлежании. Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблюдения. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева сечения. Только хорошая родовая деятельность может привести к благоприятному исходу родов через естественные родовые пути. Во II периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, которое предложил Н. А. Цовьянов еще в 1929г. Это пособие выдержало проверку временем. Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией. Профилактика. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода необходимо своевременно выявлять эту патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании — госпитализировать в дородовое отделение для выработки оптимального плана ведения родов и подготовки к его осуществлению. 23. Ручные пособия при ягодичном предлежании. При чистом ягодигном предлежании проводят пособие по Цовьянову, которое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие по Цовьянову обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно. Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей. Этот способ может быть использован и при ягодично-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза. Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин. Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке. Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая. Следующий этап пособия — выведение головки плода способом Морисо-Левре-Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции — левая, при второй — правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывют плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры. Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые манипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга. При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельности, когда нет условий для оказания пособия по Цовьянову или для классического ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматично. 24. Механизм раскрытия шейки матки у первородящих, определение степени раскрытия маточного зева. 25. Механизм раскрытия шейки матки у повторнородящих, определение продвижения предлежащей части. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится полным. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца—Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стоянии на 4—5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо). Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином. У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки. 26.Обезболивание родов в 1 и 2 периодах. Влияние обезболивающих препаратов на плод и новорожденного. Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженноси. Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правильного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, индивидуальных особенностей, эмоциональной настроенности и отношения роженицы к предстоящему материнству. Болевое ощущение и ответные реакции на боль формируются в ЦНС (область гипоталамуса, ретикулярная формация, лимбическая система). Боль во время схватки обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдаачением нервных окончаний, натяжением маточных связок. В начале первого периода родов причиной возникновения боли являются сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере прогрессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза. Периферическими нервными образованиями, проводящими болевые импульсы во время родов, являются главным образом нервные сплетения тела матки, широких связок и шейки матки (особенно важная роль принадлежит парацервикальному сплетению Франкенгаузена). Чувствительные волокна от тела и шейки матки входят в составе задних корешков в спинной мозг на уровне Th11- Th12 и L1; от влагалища, вульвы и промежности — через срамной нерв на уровне S2—S4. В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге - через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину. Под воздействием родовой боли меняется функция сердечнососудистой системы: возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление. Возможно развитие нарушении сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления. Изменяется функция дыхания: развивается тахипноэ, снижается ДО, но нарастает МОД, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Боль может нарушать функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту. Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению, нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. В последнее десятилетие большое значение в генезе болевых ощущений придается природным "глушителям боли" — эндорфинам и энкефалинам, которые вырабатываются хромаффиноцитами надпочечников, головного мозга и кишечника. К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода; простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа. Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания физиопсихопрофилактика, гипноз. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза лекарственных препаратов для обезболивания родов. Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания чрескожная электронейростимуляция, гидротерапия (теплые ванны) и др. К. недостаткам метода гидротерапии относится трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др. Во многих клиниках для обезболивания родов используют акупунктуру и акупрессуру. При акупунктуре блокируются сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но ее механизм недостаточно ясен. Эффективной в плане обезболивания первого периода родов является акупунктура в биологически активных точках (БАТ): на животе, в области кисти, в верхней трети голени, в нижней трети голени. Во втором периоде родов эффективно использование БАТ в области крестца. Акупунктура и акупрессура позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени. С успехом применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). Используют одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. При данной методике идет "бомбардирование" афферентных волокон и ''закрываются ворота" для боли. Полагают, что при этом возрастает уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости. Обезболивающий эффект достигает 80,6 %. ЧЭНС не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки сердечную деятельность плода, состояние новорожденного. Медикаментозные методы. Нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3—4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9—10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод. Схематически последовательность действий при проведении обезболивания во время родов можно представить следующим образом. 1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3—4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин — 0,6 г или элениум — 0,05 г, седуксен — 0,005 г и др.). 2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной электронеиростимуляции. В случае неэффективности указанных методов целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов: • 20-40 мг промедола +20 мг димедрола + 40 мг но-шпы • 20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина • 2мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы • 50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина. Обезболивание начинают при выраженной болезненности схваток (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода (по данным КТГ), родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30 — 60 % рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, повышенной кровопотери в родах. Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординаиия родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20 % раствор натрия оксибутирата, 2% раствор промедола (1 мл) или 2,5% раствор пипольфена (1 мл), 1 % раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора из расчета 50—65 мг/кг через 5—20 мин после премедикации. Сон наступает через 3—8 мин после введения препарата и продолжается обычно в течение 2,5 ч. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог. Натрия оксибутират обладает антигипоксической активностью, вызывает стабилизацию трансмембранного градиента клетки и улучшает функцию калий-натриевого насоса. Препарат способствует более быстрому раскрытию маточного зева и уменьшению токсических явлений у плода. При лечебном акушерском наркозе снижаются интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии. Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа "НАПП-2". Трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью специальных портативных приборов. Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии закисью азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит подобранной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Для обезболивания родов следует пользоваться смесью, содержащей 40—60 % закиси азота и 60—40 % кислорода. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться. Длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода небольшие. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом. Аналгезирующий эффект закиси азота может быть значительно усилен промедолом, сибазоном. Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный, чем закись азота, эффект. Оптимальный вариант применения - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 %. Превышение концентрации вследствие его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности и возникновению у рожениц тахипноэ и нарушению ритма сердца. Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых, но в то же время токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро ввести больную в наркоз на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклампсия эклампсия) или остановить родовую деятельность у рожениц с дискоординированными схватками, а также при угрозе разрыва матки. В высоких концентрациях (более 2 % по объему) фторотан оказывает выраженное угнетающее действие на миокард и миометрий. Применение фторотана в качестве единственного анестетика не оправдано, должен применяться в смеси с NO и О2. Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92—95 %), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода. ДПА показана при сильных болях в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне L2-4. Дозу местного анестетика (маркаин спинал) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу, затем в зависимости от массы тела и роста — основную дозу. При ДПА возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки и др. Пудендальная анестезия. Данный вид анестезии применяется для обезболивания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целости. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5—1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5—1,0% раствора новокаина или 10 мл 1 % лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны. Существует два метода прове- дения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища. 27. Течение и ведение последового периода. Ведение: В третьем периоде родов происходят отслойка плаценты и изгнание ее из половых путей. Уже упоминалось, что процесс отделения плаценты сопровождается небольшой кровопотерей, которая считается физиологической (до 300 мл). При нормальном течении последового периода состояние роженицы хорошее, схватки обычно не беспокоят. Пульс, учащенный в период изгнания, становится ритмичным, полным, тахикардия исчезает, артериальное давление нормализуется. Изменение самочувствия (вялость, головокружение), побледнение кожи и слизистых оболочек, учащение пульса, снижение АД свидетельствуют обычно о кровопотере и требуют принятия срочных мер. Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять АД, справляться о самочувствии (нет ли головокружения, звона в ушах и др.). Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для этого под ее таз подкладывают специальное плоское эмалированное блюдо или прокипяченное судно. Однако количество крови, излившейся наружу, не всегда свидетельствует об истинной кровопотере. В последовом периоде возможна значительная кровопотеря без наружного кровотечения вследствие скопления крови между плацентой и стенкой матки. Наблюдение за формой матки и высотой стояния ее дна позволяет судить об отслойке плаценты, а также предполагать возникновение позадиплацентарной гематомы. В последовом периоде надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки, нарушает процесс отслойки и изгнания последа. Попытки ускорить процесс изгнания (массаж матки, потягивание за пуповину и т.д.) нарушают физиологический процесс отслойки последа, изменяют ритм сокращений матки и могут быть причиной кровотечения. При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 1 - 11/2 ч. Активные меры для удаления ее требуются при кровопотере свыше 300 мл и ухудшении состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке (свыше 2 ч). В таких случаях послед удаляют наружными приемами или рукой, введенной в полость матки. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Длительная задержка последа в матке или во влагалище приводит к утомлению роженицы, препятствует сокращениям матки, необходимым для закрытия просвета зияющих сосудов плацентарной площадки, а также способствует проникновению микроорганизмов в полость матки. Для ведения последового периода важно знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от стенок матки и находится в ее нижнем отделе или во влагалище. Важнейшие признаки отделения плаценты следующие. 1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо. 2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см (признак Альфельда). 3. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом. 4. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича). 5. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна). 6. Признак Кюстнера— Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 1/2 ч после рождения плода. Реже время выделения отслоившейся плаценты и оболочек составляет l/2 — 1 ч и еще реже — больше 1 ч. Если рождение последа не происходит через 1/2 ч, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился, кровотечения нет и состояние роженицы хорошее, продолжают выжидать до 11/2 ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 1/2 ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами. Способ выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко. Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица не должна тужиться. Метод Гентера применяется сравнительно редко. Способ Креде - Лазаревича. Он менее щадящий, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки ; д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. Невыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1 % р-ра сульфата атропина или но-шпу, апрофен или наркоз. Обычно послед рождается сразу полностью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой — кверху. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру, в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. Чем ближе к краюплаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшиеся части оболочек не требуют внутриматочного вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями из матки. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. Особенно внимательно следует осматривать шейку матки у первородящих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец и др.). Разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпаданию половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно ушивать непосредственно после родов. Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний. За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч (ранний послеродовой период). При этом обращают внимание на общее состояние женщины, определяют пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи. МЕХАНИЗМ Главным условием, способствующим отслоению плаценты, являются последовые схватки; в изгнании отделившегося последа, кроме схваток, участвует брюшной пресс. После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки — последовые схватки. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацентарной площадкой. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое; в области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточноплацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края. Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, то между отделившимися участками и стенкой матки образуется скопление крови — ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Окончательно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу; оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка располагается снаружи, децидуальная — внутри). Вывернутые оболочки располагаются на стороне материнской поверхности плаценты. Если отделение начинается с периферии плаценты, обычно с нижнего края, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. С каждой схваткой отслаиваются все новые, расположенные выше участки плаценты. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочки, которые тоже отделяются от матки. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед; расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке (водная — внутри, децидуальная — снаружи). Такое отделение плаценты встречается реже. Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома. При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и во втором периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в периоде изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление. Последовый период характеризуется выделением крови из маточно-плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 100 — 300 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов, в связи с чем кровотечение прекращается. 28.Травмы промежности, влагалища, шейки матки, диагностика и терапия. Наиболее частыми травматическими повреждениями мягких родовых путей в родах являются разрывы шейки матки и промежности. Разрывы шейки матки Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и переходящих на него, наблюдается, как правило, обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища в основном при осмотре с помощью зеркал, который проводится как у первородящих, так и у повторнородящих в течение первого часа после родов. Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в такой последовательности: - осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов; - сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва; - наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева; - проверка гемостаза. Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом, при этом алгоритм действий акушера должен быть следующим: - осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов; - при разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов накладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва; - при разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обязательно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев; - проверка гемостаза. Разрезы и разрывы промежности Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Целость промежности должна быть восстановлена под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5 % раствор новокаина или 1 % раствор тримекаина) или внутривенным наркозом анестетиками короткого действия после обработки наружных гениталий родильницы. Последовательность действий акушера при восстановлении целости промежности зависит от степени повреждения промежности. 1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены задняя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища): - наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище; - наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности; - обработка швов йодонатом. 2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности): - наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища; - наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна; - наложение шелковых швов на кожу промежности; - обработка раны йодонатом. 3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинктер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности: - обработка обнаженного участка слизистой кишки спиртом или р-ром хлоргексидина; - наложение шелковых лигатур на поврежденный участок кишки (через всю толщу стенки); - замена перчаток и инструментов; - восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложением кетгутовых швов; - наложение кетгутовых швов на стенку влагалища; - ушивание мышц тазового дна; - наложение шелковых швов на кожу промежности; - обработка швов йодонатом. 29.Показания и методы досрочного родоразрешения в интересах плода при патологическом течении беременности. Под 30. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности. плацентарной недостаточностью понимают функциональную недоста- точность плаценты, чаще всего возникающую вследствие морфологических изменений в ее тканях в ответ на осложненное течение беременности, экстрагенитальные заболевания или воздействие неблагоприятных факторов внешней среды. Плацентарная недостаточность (функциональная несостоятельность плаценты) служит основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов. Плацентарная недостаточность приводит к увеличению перинатальной смертности. Классификация. 1я плацентарная недостаточность развивается в сроки формирования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе. 2я плацентарная недостаточность возникает после формирования плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями. Острая плацентарная недостаточность возникает, как правило, вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. В развитии хронической недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма. В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Относительная недостаточность характеризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания беременности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст) и, как правило, хорошо поддается терапии. Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная нед-сть хар-ся срывом компенсаторно-приспособительных мех-мов и разв. при гипертензив. формах гестоза, приводя в конеч. итоге к задержке разв-я и гибели плода. Этиология и патогенез. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокращающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плаценты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации — простациклина и оксида азота. Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, когда инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и способность реагировать на вазоактивные стимулы. Такие участки плацентарных сосудов становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного кровообращения. Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности. При угрозе выкидыша или преждевременных родов частота развития этой патологии составляет от 50 до 70%, при гестозах — 32%, экстрагенитальной патологии — 25-45%. Особое место в этиологии плацентарной недостаточности (более 60%) принадлежит инфекционным заболеваниям, передающимся половым путем. Причиной плацентарной недостаточности могут быть гармональные нарушения репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гиперпролактинемия и др. К факторам риска развития плацентарной недостаточности относят влияние природных и социально-экономических условий, стрессовых ситуаций, тяжелых физических нагрузок, употребление алкоголя, наркотиков, курение, возраст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные заболевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт). Доказано, что важным механизмом экологически зависимых повреждений является отложение в плацентарной ткани иммунных комплексов. Состав иммунных комплексов может меняться в зависимости от конкретного характера неблагоприятных воздействий (инфицирование, производственные вредные факторы, аутоиммунные процессы). Фиксация иммунных комплексов на мембранных образоваиях плаценты снижает ее компенсаторно-приспособительные реакции. Привычное невынашивание или повторяющиеся случаи антенатальной гибели плода могут быть проявлением «антифосфолипидного синдрома». Обнаружение антифосфолипидных антител (к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт и др.), эпизоды тромбозов, тромбоцитопения указывают на возможность аутоиммунного поражения плаценты. Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся: —регулярное общеакушерское наблюдение; —динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах; —допплерометрия; —исследование гемостаза; —определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фе-топротеина в крови; —кольпоцитологическое исследование; —КТГ плода. Важное место в диагностике плацентарной недостаточности и задержки развития плода принадлежит определению высоты стояния дна матки. Диагностическая ценность этого простого метода при сроке более 32 нед. составляет в среднем 76%. При узи обращают внимание на характер двигательной и дыхательной активности плода, объем околоплодных вод, локализацию плаценты, ее толщину и степень «зрелости», признаки расширения межворсинчатого пространства, наличие варикозного расширения вен матки, признаки локального напряжения стенок матки. Непременным компонентом исследования является фетометрия. Основным показателем для диагностики задержки внутриматочного развития плода является окружность живота. Прирост окружности живота менее 10 мм за 14 дней свидетельствует о замедлении темпов роста. Прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недостаточности в I триместре являются: —низкая имплантация плодного яйца; —отставание его размеров от гестационного возраста; —нечеткая визуализация эмбриона; —наличие участков отслойки хориона. Клиническая картина угрозы прерывания беременности у женщин с плацентарной недостаточностью характеризуется напряжением матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение настоящей беременности у женщин с формирующейся первичной плацентарной недостаточностью вследствие угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, аутоиммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом. Появление клинических признаков гестоза во второй половине беременности всегда сопровождается развитием плацентарной недостаточности. Существует устойчивая корреляция между степенью выраженности гестоза и плацентарной недостаточностью. При тяжелых формах гестоза и плацентарной недостаточности появляются показания для досрочного родоразрешения. Лечение и профилактика. Определяется своевременной диагностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пониженным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов. При низком базальном уровне ХГ вводят соответствующие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16-20 нед.). Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витамины, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон. Целесообразно применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения беременности после 20 нед., являются β -адреноблокаторы, сульфат магния, метацин. Эффективным оказывается применение β-адреноблокаторов с актовегином и энзимотерапией. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, действующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипербарической оксигенации. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (аспирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобулины. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза. 31. Методы определения состояния плода. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода. Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл, 18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной си- стемы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфафетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода. При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинатальном медицинском центре. УЗИ в настоящее время во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения. При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового ультразвукового исследования: 1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки; 2) при сроке беременности 16—18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности; 3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия- сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы. При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3—0,5 см. ВI триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна». Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей: 1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода; 2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ); 3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины (ДБ). На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепринятых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г. Для качественной оценки количества околоплодных вод используется измерение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии. В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нуж- но использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии. Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта ). Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультразвуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик — в области дна матки. Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление. Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода. Анализ КТГ включает оценку следующих показателей: 1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120-160 уд/мин); 2) вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариабельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения ЧСС плода от средней ее частоты (в норме — 10-30 уд/мин); 3) миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы; 4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается); 5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм. Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех перечисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравноценность их клинического значения. При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой и др.. Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала используют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочевого пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной. Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных жен- щин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин. Амниоцентез — пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода. Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения. Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода. Биопсия кожи плода — получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др. Биопсия печени — получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени. Биопсия тканей опухолевидных образований — проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности. Аспирация мочи при обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции. 32. Особенности ведения беременности и родов у женщин с ревматическими заболеваниями сердца. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин наиболее часто встречаются пороки сердца; они наблюдаются у женщин в 2 — 3 раза чаще, чем у мужчин. Исход беременности у больных с пороками сердца далеко не всегда благоприятен; патология сердечно-сосудистой системы и прежде всего пороки сердца занимают видное место среди причин материнской смертности от эк-страгенитальных заболеваний. Причинами подобных неблагоприятных исходов являются следующие: недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации и незнание некоторыми терапевтами особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы беременных, отсутствие комплексного наблюдения больных акушером и терапевтом, сознательный отказ некоторых беременных, страдающих пороками сердца, от врачебного наблюдения ввиду стремления к материнству без учета возможности опасных последствий беременности для здоровья, а иногда и жизни, неэффективные лечебные мероприятия, ошибки в процессе ведения родов и послеродового периода. Вместе с тем опыт ряда авторов убедительно свидетельствует о том, что' своевременное выявление порока сердца у беременной, создание специализированных кардиологических акушерских отделений и консультативно-диагностических центров, тщательное лечение с повторной госпитализацией во время беременности, правильное ведение родов и послеродового периода позволяют резко снизить летальность среди беременных с пороками сердца. Диагностика пороков сердца у беременных и решение вопроса о возможности сохранения беременности могут быть весьма сложными. Это связано прежде всего с изменениями, возникающими в сердечно-сосудистой системе в связи с беременностью (появление шумов над верхушкой сердца, усиление II тона, сердце гиперстеника, или лежачее сердце, при высоком стоянии диафрагмы). Основные задачи при обследовании таких беременных включают: 1) тщательное собирание анамнеза (возникновение и развитие заболевания, акушерский анамнез); 2) установление акушерского диагноза; 3) распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда, других органов (сосудистая система, легкие, печень, почки); 4) выявление признаков нарушения кровообращения; 5) распознавание ревматизма, его активности; 6) выявление очаговой инфекции (тонзиллит, гайморит, другие заболевания); других сопутствующих патологических нарушений (анемия, тиреотоксикоз). Важное значение имеют анамнестические данные: указания на боли в суставах (возникшие после ангины), одышку, слабость, сердцебиение, появляющееся после физической нагрузки (еще до беременности). При установлении акушерского диагноза необходимо предусмотреть вероятность акушерских осложнений в родах (например, беременность у первородящей старше 30 лет, тазовое предлежание, поперечное положение плода, узкий таз), а также срок беременности. Крайне желательно решить вопрос о возможности продолжения беременности при сроке ее до 12 нед, так как только в этот период производится искусственный аборт, для прерывания беременности в поздние сроки прибегают к более серьезным вмешательствам (малое кесарево сечение, возбуждение родовой деятельности). Для диагностики порока сердца у беременной, кроме аускультации и перкуссии, применяются ультразвуковое исследование, рентгенография сердца, электрокардиография, фонокардиография, определение скорости кровотока и венозного давления. Однако, учитывая опасность нарушений развития эмбриона, следует избегать рентгенологического исследования в ранние сроки беременности (до 8 нед). При определеннии степени недостаточности кровообращения следует пользоваться классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Причины сердечной недостаточности при беременности разнообразны и не всегда ясны. К ним относятся: 1) увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца (особенно на VII — VIII месяце беременности); 2) возникновение поздних токсикозов беременных, 3) обострение ревматизма, возникновение септического эндокардита; 4) инфекция верхних дыхательных путей, грипп, пневмония, обострение очаговой инфекции, эмболии ветвей легочной артерии; 5) наличие легочной гипертензии и легочного сердца. Признаки сердечной недостаточности при беременности: одышка, изменение времени кровотока, тахикардия, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма. У здоровых беременных увеличивается минутный объем легких, что может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку. Если одышка сопровождается кашлем, отделением мокроты, появлением стойких хрипов у основания легких, это свидетельствует о возникновении сер-цечной недостаточности. Особую тревогу должны вызывать приступы тахикардии или удушья с сердцебиением, цианоз губ и конечностей, набухание ценных вен, увеличение и болезненность печени. Жизненная емкость легких шачительно уменьшается при возникновении застоя в них. При гипертрофии тевого желудочка время кровотока (появление чувства жара во рту после внугривенного введения 5 мл 10% раствора сульфата магния) удлиняется : 14-16 до 18-20 с. Для легочного сердца характерны застой в венозной системе, печени, по-[кал, желудке (застойный гастрит), периодические отеки. Учащение пульса до 100-110, а особенно свыше 110 в минуту, может говорить о возникновении декомпенсации, если отсутствуют сильное нервное юзбуждение и т-ра не повышена. Часто повторяющиеся и длительные приступы пароксизмальной тахикардии угрожают тяжёлыми нарушениями и требуют специального лечения. Такое же значение имеет учащение дыхания свыше 24 в минуту; оно может быть признаком начинающегося застоя в легких. Экстрасистолы, единичные и групповые, обычно имеют неврогенное происхождение, и у беременных наблюдаются часто. Мерцательная аритмия (тахикардическая форма) возникает чаще всего при митральном пороке и является признаком серьезного поражения миокарда; она представляет большую опасность для беременной ввиду возможности эмболии. Определение активности ревматического процесса во время беременности атруднено, так как субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево ейкоцитарной формулы наблюдаются и у здоровой беременной. Лабораторные признаки активной формы ревматизма (в комплексе с другими признаками): количество лейкоцитов свыше 11•109'л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Определенное диагностическое значение имеют также длительная недостаточность кровообращения, несмотря на активное лечение, гипохромная анемия, протеинурия, цилиндрурия, снижение содержания количества ретикулоцитов. Диагностическое значение имеет определение титра анти-О-стрептолизина (в норме 1:250) и антигиалуронидазы (в норме титр ее 1:350) в крови. У больных ревматизмом в активной фазе эти титры достигают 1:800 — 1:1000 и выше. После установления диагноза и стадии развития порока сердца у беременной необходимо решить вопрос о возможности продолжения беременности, при этом необходимо учитывать степень активности ревматического процесса, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. Следует считать ошибочным распространенный взгляд на недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) как на безопасный порок при беременности и родах. Необходимо учитывать также, что «чистая» митральная недостаточность наблюдается сравнительно редко, часто встречается сочетание недостаточности и стеноза с преобладанием одного из этих пороков. Сохранение беременности допустимо только при пороке сердца без выраженных признаков недостаточности кровообращения и обострения ревматического процесса — I степень риска (по Л. В. Ваниной) — в начальных стадиях развития митральной недостаточности (одышка, тахикардия), когда нет еще гемодинамических нарушений; при наличии признаков активной фазы ревматизма — AI стадии (по Нестерову) — II степень риска. При выраженной митральной недостаточности со значительной регур-гитацией (обратный ток крови), при активной фазе ревматизма (АП стадия), све- жевозникающей мерцательной аритмии, легочной гипертензии (II стадия) — III степени риска, при декомпенсированных пороках сердца с признаками недостаточности кровообращения, при наличии активной фазы ревматизма, атрио- и кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензии (III стадия — IV степень риска) сохранение беременности противопоказано, так как велика опасность быстрого нарастания недостаточности кровообращения, особенно в процессе .родов. В течение ряда лет стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) считали противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время вопрос решается индивидуально в зависимости от стадии порока. При клиническом определении целесообразно пользоваться классификацией А. Н. Бакулева и Е. А Дамир. Согласно этой классификации, различают пять стадий развития митрального стеноза. В I стадии, когда отсутствуют признаки декомпенсации, допустимы и беременность, и самопроизвольные роды. Во II стадии развития порока, сопровождающейся начальными симптомами сердечно-сосудистой недостаточности (появление одышки после физической нагрузки), возможно сохранение беременности при условии постоянного врачебного наблюдения. При родах необходимо выключение потуг с помощью акушерских щипцов. В III стадии возникает застой в легких, повышается венозное давление, увеличивается печень. В IV стадии явления застоя в малом и большом круге кровообращения резко выражены, значительно повышено венозное давление, печень резко увеличена, плотна, отмечаются асцит, периферические отеки. V стадия соответствует дистрофической стадии по классификации Стражеско--Василенко. В III, IV и V стадиях беременность категорически противопоказана. При аортальных пороках вопрос допустимости беременности должен решаться в зависимости от наличия периферических симптомов порока (повышенное артериальное давление, pulsus celer, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова —Дюрозье)> и признаков нарушения кровообращения. В период компенсации порока допустимы беременность и самопроизвольные роды; в стадии декомпенсации аортального порока беременность категорически противопоказана. Больным, страдающим сочетанными пороками сердца, беременность, как правило, противопоказана. Вопрос о возможности сохранения беременности у больных с врожденными- пороками сердца следует решать индивидуально с учетом формы порока, фазы развития (наличие и степень выраженности синдрома легочной гипер-тензии) и возможных осложнений (сопутствующие ревматические пороки, аневризмы сердца и сосудов и т. д.). При так называемых синих пороках — тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера, значительном дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки, резкой коарктации аорты беременность категорически противопоказана. В настоящее время акушерам нередко приходится решать вопросы о допустимости беременности и способах ведения ее после операций на сердце, чаще всего после митральной комиссуротомии. Необходимо иметь в виду, что восстановление кровообращения наступает не раньше чем через 1 — 1}/2 года после успешно выполненной митральной комиссуротомии. Прогноз операции и отдаленные результаты ее во многом зависят от того, какая стадия порока была у больной до операции, от успешности самой операции, а также от влияния социальных факторов (профессия, семейно-бытовые условия и др.). Заслуживают большого внимания данные ряда авторов о сравнительно невысоком (40 — 50) проценте восстановления трудоспособности у больных, перенесших митральную комиссуротомию. Вопрос о допустимости беременности следует решать не раньше чем восстановится кровообращение; однако разрешение беременности только через несколько лет после операции на сердце нерационально, так как за это время у больной могут возникнуть рестеноз, дальнейшее прогрессирование ревматического процесса. Беременность противопоказана при неблагоприятных результатах операции, развитии возвратного ревмокардита, подострого септического эндокардита, митральном рестенозе. Беременность у больных после протезирования клапанов сердца, как правило, противопоказана. Методы преждевременного прерывания беременности у беременных с пороками сердца. При наличии показаний к прерыванию беременности при сроке до 12 нед целесообразно расширить канал шейки матки не металлическим расширителем, а вибродилататором с последующим выскабливанием. Обезболивание производят с помощью парацервикальной новокаиновой анестезии, наркоза закисью азота с кислородом или внутривенного наркоза пропаниди-дом (сомбревин). При наличии показаний к позднему искусственному аборту (IV — VI месяцев) производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов короткого действия (листенон). Применение влагалищного кесарева сечения нецелесообразно, так как эта операция производится в крайне невыгодном положении больной: ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Подобное положение существенно изменяет частоту пульса, дыхания, величину артериального и венозного давления; при переводе больной в горизонтальное положение после операции могут возникнуть тяжелые реакции (учащение пульса, падение артериального и особенно венозного давления, снижение кислородной насыщенности крови), вплоть до коллапса. Применение заоболочечного вливания жидкости и операция метрейриза с целью стимуляции родовой деятельности у больных с пороками сердца категорически противопоказаны, так как они связаны с опасностью развития острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, эмболии, интоксикации. Лечение беременных с пороками сердца и подготовка их к родам должны проводиться при участии акушера и терапевта, а иногда и кардиохирурга. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца должен состоять из следующих моментов: 1) соответствующий гигиенический режим; 2) лечебная физкультура; 3) лечебное питание; 4) психопрофилактическая подготовка к родам; 5) оксигенотерапия; 6) медикаментозное лечение. Беременным с пороками сердца рекомендуются отдых днем в постели в течение 1—2 ч, продолжительный сон (9—10 ч). При сердечной недостаточности режим определяется индивидуально. Для улучшения кровообращения рекомендуются упражнения, сопровождающиеся глубоким дыханием и движениями в мелких суставах конечностей. При назначении диеты необходимо учитывать роль витаминов (свежая капуста, отвар шиповника, лимоны, раствор пекарских дрожжей, кукурузное и подсолнечное масло). При недостаточном диурезе и применении диуретических средств рекомендуют продукты, богатые калием (картофель, курага, изюм). В случае появления позднего токсикоза соответственно изменяется питание больной (см. главу XVI). Большое значение для беременных с пороками сердца имеют систематическая (с первых недель беременности) психопрофилактическая подготовка к родам, устранение страха перед родами, внимательное отношение к больной всего медицинского персонала. Беременная с пороком сердца нуждается в плановой госпитализации в начале беременности для детального обследования, на 25 —26-й, 32-й и на 37 —38-й неделе беременности для подготовки к родам. Конечно, при появлении признаков декомпенсации больная должна быть срочно госпитализирована при любом сроке беременности. При выраженной кислородной недостаточности рекомендуется длительное применение увлажненного подогретого кислорода (через носовой катетер). Все указанные выше мероприятия должны проводиться в комплексе с систематической медикаментозной терапией, сердечно-сосудистыми, антиревматическими, десенсибилизирующими средствами. Беременным с недостаточностью кровообращения I — ПА стадии целесообразно длительно назначать малые дозы наперстянки (0,03 — 0,05 г 2 — 3 раза в день) с последующим снижением дозы до 0,02 г 2 раза в день. Ввиду кумулятивного действия наперстянки целесообразно за 10—15 дней до родов перейти на лечение строфантином (предварительно необходимо отменить на 2—3 дня наперстянку). Если роды наступили внезапно, без перерыва в лечении наперстянкой можно применить целанид (изоланид) внутривенно капель-но (0,5—1 мл, т. е. 0,12 — 0,25 мг) в 5% растворе глюкозы. В I стадии нарушения кровообращения вместо наперстянки можно назначить сердечные гликозиды — дигоксин, целанид или коргликон. Дигоксин применяют по 1 — 3 таблетки в день (0,2 — 0,6 мг), а затем каждые 6 ч по 0,1—0,2 мг в сутки до полной компенсации, которая обычно наступает через 5 — 10 дней. Длительность лечения определяется индивидуально. Целанид назначают по 1 таблетке (0,25 мг) или в каплях по 5—10 капель 3 раза в день. Эффект достигается быстро. Препарат обладает кумулятивными свойствами, поэтому после достижения эффекта его доза снижается. Коргликон применяют длительно внутривенно по 0,5 мл 0,06% раствора в 10 мл 40% раствора глюкозы. При недостаточности кровообращения I стадии в первой половине беременности можно применять в течение 2—3 нед настойку травы горицвета (по 1 столовой ложке 4 раза в день). При декомпенсации ПБ, III стадии назначают строфантин. Его вводят внутривенно медленно в течение 2 мин по 0,5 — 0,75 мл 0,05% раствора в 10 — 20 мл 20% раствора глюкозы. Препарат особенно эффективен при острой сердечной недостаточности. Из диуретических средств целесообразно назначение нертутного препарата дихлотиазида (гипотиазид) по 1—2 таблетки (0,025 г) в сутки в течение 2 — 3 дней. Учитывая возможность наступления гипокалиемии, одновременно назначают хлорид калия (per os) no 0,5 г 3 — 5 раз в день и вводят в рацион продукты, богатые солями калия (картофель, изюм, курага). Противоревматическую терапию назначают во время беременности как в острой фазе, так и вне обострения заболевания. Вне обострения назначают ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г в день, в острой фазе — до 4 г в сутки. Салицилат натрия принимают при бессуставном течении ревматизма по 5 —6 г в день с последующим уменьшением дозы до 3 — 4 г в сутки. При острой форме ревматизма во время беременности применяют (но не в первые ее недели) салицилаты и преднизолон по 0,03 — 0,05 г в день с постепенным снижением суточной дозы до 0,01 г. Из десенсибилизирующих средств назначают глюконат кальция (в таблетках по 0,5 г 3 раза в день), димедрол (по 0,05 г) на ночь. При повышенной возбудимости применяют настойку пустырника (по 40 капель 3 раза в день). Одновременно с медикаментозной терапией систематически вводят витамины: С по 100 — 300 мг в день per os; Bi в ампулах по 1 мл 5% раствора (0,025 — 0,03 г), эревит по 1 мл (0,03 г) в сутки внутримышечно. При тяжелом нарушении компенсации, вплоть до отека легких, при беременности свыше 12 нед искусственное прерывание ее (малое кесарево сечение) опаснее, чем срочная комиссуротомия. Успешные результаты подобной операции при беременности не больше 32 нед описаны рядом отечественных авторов. Ведение родов и послеродового периода. Ведение родов и послеродового периода у беременных с пороком сердца представляет очень ответственную задачу и соответствующий план необходимо разработать заблаговременно. К сожалению, некоторые больные с пороком сердца поступают под наблюдение врача женской консультации или родильного дома лишь в конце беременности или в процессе родов, что ограничивает возможности лечения. Вопрос о целесообразности родоразрешения путем операции кесарева сечения подвергается в последние годы значительному пересмотру. Систематическое комплексное лечение во время беременности, применение весьма эффективных кардиотонических средств, достижения в обезболивании родов, использование спазмолитических средств — все это позволило значительно ограничить показания к кесареву сечению у беременных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями. Наряду с этим установлено, что быстрое опорожнение матки создает резкие изменения гемодинамики. Тяжело переносят кесарево сечение беременные с выраженной легочной и первичной легочной гипертензией, мерцательной аритмией, поэтому следует считать эти нарушения противопоказанием для операции. В настоящее время показания к родоразрешению путем кесарева сечения возникают в следующих случаях: 1) при возвратном и подостром септическом эндокардите; 2) при митральной недостаточности с резко выраженной регур-гитяцией и нарушением кровообращения, плохо поддающимся терапии, при митральном стенозе и противопоказаниях к его хирургической коррекции, аортальных пороках в стадии развития недостаточности кровообращения; 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз). Наилучшим методом анестезии при операции является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с интубацией и применением релаксантов короткого действия. Местная анестезия может быть применена лишь при невозможности ингаляционного наркоза. В последние годы в нашей стране роды у женщин с врожденными пороками сердца синего типа проводятся в условиях гипербарической оксигенации с благополучным исходом для матери и плода. Если по плану заранее решено вести роды через естественные пути, то до начала родовой деятельности вводят промедол (1 — 2 мл 1 — 2% раствора подкожно), спазмолитические средства, витамин В! (до 0,01—0,02 г в первом периоде родов). В качестве болеутоляющего средства дают вдыхать закись азота с кислородом (1:1 или 1 : 2) с помощью аппарата НАП-60 прерывистого действия. При утомлении роженицы применяют лечебный наркоз с ПОМОЩЬЮ ГОМК, предиона (виадрил). Во втором периоде родов применяют анестезию срамных нервов, делают инъекции лидазы. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород через носовой катетер; при нарастании гемодинамических нарушений вводят внутривенно кардиотонические средства (строфантин, дигоксин, целанид). Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы цод закисно-кислородным наркозом (75% закиси азота). Проведение операции вакуум-экстракции плода противопоказано, так как оно не исключает потуг. При необходимости наложения швов в случае повреждения шейки матки или промежности наркоз продолжается. При явлениях застоя в большом круге кровообращения после рождения плода на живот матери кладут тяжесть (мешок с песком массой 800—1200 г). Для уменьшения кровопотери в третьем периоде родов вводят сразу же после рождения плода внутримышечно 1 мл (0,2 мг) эргометрина или внутривенно 0,25 — 0,5 мл (0,05 — 0,1 мг) метилэргометрина в 10 мл 40% раствора глюкозы и выжидают самопроизвольного выделения последа. При большой кровопотере производят переливание крови (кровь со сроком хранения не более 5 сут вводят капельно) и кровезаменителей. В раннем послеродовом периоде равномерно согревают больную лампой соллюкс, грелками. Ведение послеродового периода требует большого внимания, так как возможно нарастание гемодинамических нарушений, обострение ревматического процесса. При компенсированных пороках и нормальном течении послеродового периода показаны дыхательная гимнастика и движения в суставах конечностей при соблюдении постельного режима не меньше 12—14 дней после родов. При декомпенсированных пороках срок постельного режима определяется в зависимости от степени декомпенсации и активности ревматического процесса. Принципы лечения при декомпенсации в послеродовом периоде те же, что и во время беременности. Ввиду опасности обострения всем родильницам с приобретенными пороками сердца проводят противоревматическую и десенсибилизирующую терапию; при активном ревматическом процессе дополнительно назначают преднизолон. Новорожденный требует особого внимания, так как нередко у него определяются гипотрофия, нарушения развития. Кормление ребенка грудью противопоказано, если у матери нарастает декомпенсация и выявлена активная форма ревматизма. Остальным родильницам с пороками сердца разрешают кормление ребенка, но у больных с декомпенсацией исключают ночное кормление. После выписки из стационара больных направляют под наблюдение женской консультации и районного терапевта. Профилактика осложнений при беременности и родах заключается в следующем: 1) раннее выявление порока сердца; 2) своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности; 3) диспансерное наблюдение акушером и терапевтом; 4) повторная госпитализация; 5) систематическое выполнение комплекса лечебных мероприятий, описанных выше. 33.Особенности ведения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь у беременных встречается нередко. По некоторым данным, гипертоническая болезнь была выявлена у 1,2% беременных в акушерском стационаре. Распознавание гипертонической болезни не представляет особых затруднений, если она возникла до беременности. Диагноз основывается на следующих данных: 1) головные боли в анамнезе, гипертоническая болезнь выявлена до наступления беременности; 2) повышение артериального давления с ранних сроков беременности; 3) снижение артериального давления в середине беременности и повышение его в последние 3 мес беременности и в послеродовом периоде; 4) обнаружение патологических изменений со стороны сердца (акцент II тона над основанием сердца и над аортой, гипертрофия левого желудочка); на ЭКГ левограмма, высокий вольтаж зубцов комплекса QRS, снижен или отрицателен зубец Ти, глубокий зубец Sm; 5) наличие неврологических и церебральных симптомов; 6) изменения глазного дна (сужение, извитость, неравномерность калибра сосудов сетчатки, симптомы Салюса, Гвиста). Диагноз гипертонической болезни во время беременности представляет значительные трудности, если он не был установлен до ее наступления. Он основывается на следующих признаках: раннее (в первые 4 мес беременности) повышение артериального давления и отсутствие симптомов, характерных для токсикоза беременных (отеки, протеинурия, цилиндрурия). При постановке диагноза необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертензии, хронического пиелонефрита, позднего токсикоза беременных. После распознавания гипертонической болезни у беременных необходимо установить стадию заболевания и решить вопрос о допустимости продолжения беременности. В I стадии беременность не противопоказана, во II стадии, особенно в фазе Б (по А. Л. Мясникову), беременность рекомендуется прервать. Однако при настойчивом желании больной иметь ребенка беременность может быть сохранена, но больная нуждается в систематическом наблюдении и лечении. Беременность в III стадии заболевания наблюдается редко и ее следует считать категорически противопоказанной. Течение беременности при гипертонической болезни часто бывает осложненным. Наиболее часто встречаются недонашивание, возникновение позднего токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровоизлияние в мозг, гипоксия и гипотрофия плода, мертворождаемость. Установлено, что процент осложнений беременности у больных во II стадии гипертонической болезни значительно выше, чем в I стадии. Так, поздние токсикозы наблюдаются в 41,2 — 53% случаев, преждевременная отслойка плаценты — в 1,2%, внутриутробная асфиксия плода — в 5,3—13%, поздний выкидыш — в 8,8%, гипертоническая энцефалопатия — в 2%. Течение гипертонической болезни во время беременности также имеет характерные особенности. Так, почти у половины больных артериальное давление в первые 14 нед беременности повышается. В середине беременности оно часто понижается (в Т стадии болезни нередко до нормального уровня, во II стадии незначительно). В последние 3 мес беременности артериальное давление в большинстве случаев повышается. В случае обострения заболевания, которое может возникнуть при любом сроке беременности, артериальное давление значительно повышается. Особенно неблагоприятно для женщины обострение заболевания в середине беременности, так как оно часто осложняется возникновением токсикоза, самопроизвольным прерыванием беременности, внутриутробной гибелью плода. Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей. кризами, изменениями глазного дна (иногда появляется симптом Салюса). Гипертонический криз необходимо дифференцировать от преэклампсии: 1) криз может возникать при любом сроке беременности, реже во время родов и в послеродовом периоде; преэклампсия развивается во второй половине беременности, в процессе родов, реже в послеродовом периоде; 2) при гипертоническом кризе не всегда отмечаются протеинурия, цилиндрурия; преэклампсия часто возникает на фоне выраженных симптомов нефропатии (отеки, протеинурия, цилиндрурия); 3) при кризе нередко наблюдаются парестезии — онемение пальцев, покраснение лица; ощущение жара, усиленное потоотделение; для преэклампсии эти признаки нехарактерны. Течение родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью, также имеет свои особенности: часто возникает преэклампсия, эклампсия, отмечается повышенная кровопотеря в третьем периоде родов. В первые часы после родов артериальное давление часто значительно снижается (на 90—105 мм рт. ст.), а в последующие дни вновь повышается. Лечение гипертонической болезни у беременных проводится индивидуально и зависит от стадии заболевания. Оно должно быть комплексным: охранительный режим, диетотерапия (до- статочное количество углеводов и белков в рационе), медикаментозное лечение: дибазол по 2 мл 2 % раствора внутримышечно 1 — 2 раза в день, эуфиллин по 0,1 — 0,2 г 3 раза в день, резерпин по 0,1—0,25 мг 2 —3 раза в день. Важное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам и обезболивание их. При повышении артериального давления показано введение 2 мл 2% раствора дибазола. При ухудшении состояния беременной во втором периоде родов показано извлечение плода с помощью акушерских щипцов. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности или в первом периоде родов показано абдоминальное кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов. На основании данных наблюдений установлено, что после родов заболевание прогрессирует у женщин, страдающих гипертонической болезнью II стадии; в стадии 1Б этого не происходит. 34. Особенности ведения беременности и родов у женщин с артериальной гипотонией. 35.Особенности ведения беременности и родов у женщин при сахарном диабете. Сахарный диабет может возникнуть в различные периоды жизни до наступления беременности или же впервые проявиться во время беременности. Клиническая картина сахарного диабета характеризуется сухостью во рту, жаждой, поллакиурией и полиурией, повышенным аппетитом и вместе с тем похуданием и общей слабостью. При лабораторном исследовании обнаруживают сахар не только в моче, но и повышенное содержание его в крови, а также характерную сахарную кривую после нагрузки сахаром. При обнаружении сахара в моче необходимо исключить почечную глюкозурию. Течение сахарного диабета при беременности имеет свои особенности. В первой половине беременности и в последние недели уровень сахара в крови и моче снижается; во второй половине беременности, во время родов и послеродовом периоде (кроме первых дней) уровень сахара в крови и моче у значительного большинства больных резко повышается; нередко возникает ацидоз. Беременность у больных сахарным диабетом часто протекает патологически. При сахарном диабете повышается процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, поздних токсикозов, нередко возникает многоводие, повышается число мертворожденных. Ввиду опасности перечисленных выше осложнений беременность некоторым больным сахарным диабетом противопоказана. Безусловные противопоказания к беременности возникают в следующих случаях: 1) тяжелая форма сахарного диабета с частым возникновением ацидоза; 2) осложнение сахарного диабета диабетическим гломеруло-склерозом или ретинопатией; 3) внепанкреатический диабет; 4) заболевание сахарным диабетом обоих супругов (опасность наследственного сахарного диабета, врожденных пороков развития ребенка); 5) инсулинорезистентная и лабильная форма диабета; 6) сочетание диабета и резус-сенсибилизации матери; 7) сочетание диабета и активного туберкулеза; 8) наличие в анамнезе при компенсированном во время беременности диабете повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития. При первой явке беременной в женскую консультацию в ранние сроки (до 12 нед) необходимо предупредить больную о возможных осложнениях беременности, ухудшении течения диабета и сомнительном прогнозе для плода и предложить прерывание беременности. Если все же женщина настаивает на сохранении беременности, то она должна быть немедленно госпитализирована для всестороннего обследования и выбора лечения. Лечение беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть комплексным и проводится совместно акушером и эндокринологом. Суточный пищевой рацион должен включать в среднем 300 — 350 г углеводов, 120 г белков, 50 г жиров, витамины С, группы В; рекомендуются также свежий творог (содержащий метионин) по 200 — 250 г в день, овсянка. Беременным, страдающим сахарным диабетом, чаще всего назначают инсулин: дозировка зависит от показателей глюкозурического и гликемического профиля больных. Каждая больная должна быть госпитализирована во второй половине беременности не позже 32 нед беременности для детального обследования и решения вопроса о сроке родоразрешения. Искусственные преждевременные роды (не ранее 36 нед беременности) показаны при крупном плоде и снижении сахара в крови матери (опасность внутриутробной гибели плода, родовой травмы), прогрессирующем позднем токсикозе беременных, значительном многоводии. Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути; нередко возникают затруднения при извлечении плечевого пояса плода в связи с большой массой, диспропорцией между размерами его головки и туловища. Кесарево сечение производится в основном по акушерским показаниям. Во время родов необходимо введение инсулина. Лечение инсулином продолжается и в послеродовом периоде с учетом уровня сахара в моче и крови. Новорожденные от матерей, больных сахарным диабетом, требуют тщательного обследования и при резком снижении сахара в крови — введения глюкозы; в дальнейшем необходимо проверять у них каждые 3 мес мочу на сахар, ограничивать углеводы. З6. Ведение и лечение беременных с хроническим пиелонефритом. 37. Ведение и лечение беременных с гестационный пиелонефритом. Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит представляет собой инфекционнобактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беременных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме. Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса. Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленными периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происходит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже формируется абсцесс или карбункул почки. Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу. Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов. Диагностика. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечнолоханочной системы. Лечение. Используются общие принципы терапии воспалительного процесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная. Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем. Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксолин, невиграмон. Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии. Ведение беременности и родов при гестационном пиелонефрите. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям. Беременность на фоне хронигеского пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода. В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существовавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозированием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболевания способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиелонефрита. С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям относятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода. Клиническая картина. Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает картину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонефрита, и диагностика не представляет особых трудностей. Диагностика. При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают лабораторные методы исследования. В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов влево. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке — ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентрационной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга помогает исследовать клубочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обязательно УЗИ почек. Лечение. При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кислоту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10—15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита проводят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите. Ведение беременности и родов. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиелонефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска. В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; II степень — больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень — беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопоказана. Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хронического пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетопла-центарной недостаточности. 38.Особенности течения беременности при заболевании почек. 39. Особенности течения и ведения переношенной беременности и запоздалых родов. Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте. При отсутствии правильного наблюдения за беременной она встречается в 4% родов. Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей, отсутствием сыровидной смазки, выраженным слущиванием эпидермиса, мацерацией кожи, ее высыханием, изменением цвета (зеленый, желтый), повышенной плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками черепа. Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и более, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков перезрелости. Такая беременность называется пролонгированной. Она встречается в 2 раза реже переношенной. Роды при переношенной беременности называют запоздалыми. Они относятся к числу патологических. При пролонгированной беременности роды называются своевременными, т. е. физиологическими. Этиология и патогенез. В основе перенашивания лежит отсутствие биологической готовности организма к родам. С современных позиций вопрос о наступлении родов рассматривают как сложный многозвеньевой процесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а также с регулирующей функцией плаценты. У женщин с перенашиванием беременности имеются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздраже- ния в высшие отделы нервной системы. При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последних. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыворотке крови беременных. Концентрация простагландина Р2 в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных энергетических процессов. Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В. Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке. Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плаценты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов. Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рассматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты. Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный биоритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов. Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процессов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек. Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менструального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приводящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы. Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выраженных клинических проявлений, поэтому диагностика ее затруднена. Диагноз ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию (см. главу 9). Динамическое наблюдение за беременной в женской консультации помогает обнаружить прекращение прироста или снижение массы тела женщины, уменьшение окружности живота и высоты стояния дна матки. Эти симптомы во многом связаны со снижением объема околоплодных вод. Матка плотнее охватывает плод, ограничивает его движения. Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и подтвердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед., может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности. Предполагаемая масса плода не имеет определяющего значения в диагностике перенашивания беременности, так как возможно рождение переношенных детей разной массы, хотя имеется некоторая тенденция к рождению крупных. Оценка сердечной деятельности плода при помощи простой аускультации или с привлечением электро- и фонокардиографии дает представление о его состоянии, но не позволяет диагностировать перенашивание беременности. Данные ФКГ необходимо сопоставлять с результатами других исследований: амниоскопией, амниоцентезом, исследованием уровня гормонов, данными иммунологических исследований. При переношенной беременности с помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может свидетельствовать о перекошенности. Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2—3 раза по сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании. При диагностике перенашивания можно провести кольпоцитологический тест. Признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III и IV цитотипа влагалищного мазка после 40-недельного срока. Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при ультразвуковом сканировании. Определяют рост, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание беременности нередко сочетается с дефектами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, уменьшение толщины плаценты, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз и др. Дополнительные данные о функциональной недостаточности плаценты можно получить при определении в сыворотке крови беременной эстриола, плацентарного лактогена, а в моче — прегнандиола. Многочисленность методов и способов диагностики переношенной беременности свидетельствует о трудности ее определения, об отсутствии каких-либо патогномоничных признаков. Течение беременности и родов. У женщин с перенашиванием беременности чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самым частым осложнением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональными и структурными изменениями в плаценте. Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Ведение, беременности и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. В процессе обследования беременной и оценки состояния плода приступают к подготовке организма женщины к родам, которая включает в себя целый комплекс мероприятий. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения (содержат предшественники простагландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А. Учитывая роль центральных структур мозга в формировании родовой доминанты, назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку, анодическую гальванизацию головного мозга. На матку воздействуют посредством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглореф-лексотерапии. Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е2, эстрогены, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода. Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода). При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указывающих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через естественные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят простагландин Е2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, II, III и раннем послеродовом периодах. При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения. Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждающей терапии. Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, бесплодие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д. Такое расширение показаний к операции кесарева сечения обусловлено интересами плода. Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы. Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурабельностью головки перезрелого плода понижает его толерантность к родовому акту и приводит к увеличению числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатии у новорожденных. Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается после рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, желтый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выраженными явлениями кальциноза и белых инфарктов. 40.Особенности течения и ведения преждевременных родов. Преждевременные роды представляют серьезную проблему для практического акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для матери и плода (новорожденного). Перинатальная смертность при преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных, что объясняется общей физиологической незрелостью организма ребенка. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). Чем чаще между собой сочетаются факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преждевременных родов. Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе. Диагностика. Диагноз преждевременных родов не представляет сложностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии. Ведение. Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики. Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексе- и психотерапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, ношпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токолитического действия — β-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после достижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное лечение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током. При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить. Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излитая околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28—34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных, половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия. В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений. Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное течение родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при наличии реанимационной неонатальной службы. У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе. Оценка недоношенного новорожденного. Рождение плода до 28 нед. беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах. Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности — 2500—2001 г; II — 2000— 1501 г; III — 1500—1001 г; IV — 1000 г и менее. Несмотря на удобство подобной группировки, следует помнить, что масса тела не является универсальным критерием недоношенности. Исследования последних лет показали, что 18—30% новорожденных, родившихся с массой тела менее 2500 г, являются доношенными, а 4—8% новорожденных с массой тела более 3000 г — недоношенными. При определении зрелости и незрелости следует принимать во внимание не только продолжительность беременности (от 28 до 36 нед.), массу тела и длину ребенка (от 35 до 45 см), но и учитывать другие признаки незрелости. Внешний вид недоношенного ребенка своеобразный: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку. Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции. Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных предложена шкала Сильвермана— Андерсена [Silverman W.Anderson В., 1956]. Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1—2 дней (табл. 19). Каждый симптом в графе «стадия 0» оценивается в 0 баллов; в графе «стадия 1» — в 1 балл; «стадия 2» — в 2 балла. Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР). Оценка от 1 до 3 баллов — начальные признаки СДР. Оценка 4—5 баллов — средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств. Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом. 41. Оценка состояния новорожденного. Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар (табл. 12). Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую Параметр Баллы 0 1 2 ЧСС нет 100 100 Дыхание нет Брадипное, нереНорма, громгулярное кий крик Кожа Генерализов. Акроцианоз Розовая бледность или цианоз Мыш. тонус нет Лёгкая степень Актив. движесгибания конечно- ния стей Рефлексы (р-ция наа отОтсутствует Гримаса Кашель сос слизи из ВДП, раздра- жение подошв) минуту получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8—10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0—3 балла — тяжелой асфиксии. 42. Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей. Понятие недоношенности и незрелости. 43. Ведение беременных с Rh-отрицательной принадлежностью крови. Профилактика гемолитической болезни плода. Частота несовместимости в супружеских парах ок. 13%. Частота Гемолитической Болезни Новорожденных ок.0.5%. Антенатально погибает 13% детей, интранатально 1% , постнатально- 40%. В последующих периодах высок процент инвалидизации детей, отставание в физическом и психическо развитии. Ребенок наследует группу крови и резус от обих родителей. В системе АВ0 существует 4 оснсвные группы и 15 подгрупп. В системе Rh - 3 под- группы: Rh(+) = C,D,E ; Rh(-) = c,d,e. На плодные антигены (АГ) вырабатываются антитела (АТ) матери → комплекс повреждений кроветворной сисемы плода. Гемолиз → увеличение числа молодых эритроцитов, увеличение билирубина → интоксикация и повреждения внутренних органов. Сердечно-сосудистая недостаточность, белковообразвательная недостаточность печени, недостаточнось мочевыделительной системы, билирубиновая энцефалопатия. Клинически выделяют 3 формы ГБН. АНЕМИЧЕСКАЯ форма -- снижен Hb ( в норме до 120 г/л). Одновременно снижается объем гематокрита ( в норме 30-40% ). Изменяются белковые фракции крови, уровень глюкозы и снижается pH крови( в норме 7,45 (в/у); сниженной считают ниже 7.35) ЖЕЛТУШНАЯ---прокрашиваются все органы, покровы и воды.В водах зелноватый меконий ( в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель. ОТЕЧНАЯ ---отек клетчаткии кожи, асцит, сердечно-сосудистая недостаточность, билирубиновая энцефалопатия. По классификаци ВОЗ различают: -- гемолитическая анемия без желтухи и анасарки -- гемолитическая анемия с желухой -- гемолитическая анемия с анасаркой. АТ в основном приобретают во время беременности Rh(+) плодом. Во время первой беременности титр АТ незначительный. При попадании 0.25 мл крови плода матери иммунизируются 9% женщин, при попадании 3мл -- 20%. Попаданию АГ способствуют инфекционные заболевания-- изменяют проницаемость сосудистой стенки. ГБ м.б. и по лейкоцитарным и лимфоцитарным АГ. ТЕЧЕНИЕ КОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Самопроизвольные выкидыши на любом сроке (0-- 28 нед.). Преждевременые роды 2236нед. Преждевременные роды неравноценны по массе и жизнеспособности плода. Недоношенные дети массой от 500 до 2600 грамм, длиной до 46 см. С незрелой ЦНС, сердечнососудистой системой, дыхательной стемой. К тому же они страдают гемолитической болезнью. Недоношенных детей делят на три группы: 22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36 см 28-33(34) нед. --- 1000-1900 гр.--- уже способны выжить 33-36 нед. , 1900- 2600 гр. --- почти зрелые плоды. Возможно привычное невынашивание -- 2 и более. Часто присоединяются тяжелые формы гестозов, многоводие и отек плода, пороки развития плода; анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л; 2я -- 100-90 г/л; 3я -- 90-80г/л . В родах несвоевременное отходение вод, слабость родовой деятельности (до 20% ) , кровотечения и ДВС. В послероовом периоде - инфекцинные осложнения у матери и новороженного, м.б. сепсис. ДИАГНОСТИКА 1. УЗИ - многоводие , в/у пороки развития( ВПР), утолщение плаценты за счет обильного развития ворсин ^#& фетоплацентарная недостаточность → гипотрофия плода, симетричное и несиметричное прогрессирующее отставание в развитии. Асцит , двойной контур на головке, увеличение печени и селезенки. 2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГ плода. 3. Хорионбиопсия и плацентобиопсия - определяю пол и группу крови ребенка на 8-9 неделе. На 9-10 нед. определяют Rh плода. 4. Амниоцентез - оптическая плотность ( билирубин), б/х исследование белков в около- плодных водах ( белок ; сахар/ в норме 1.2 ммоль/л / pH, в норме 7.45-7.35 ; креатинин. 5. Хордоцентез (пункция пуповны ) -- производится при сроках более 20 нед. Под контролем УЗИ видны сосуды пуповины, иглой дианетром 1мм производят забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови, Rh, Hb, гематокрит. Можно перелить кровь или эритроцитарную массу внутриутробному плоду. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Конфликты по системе АВ0 , Rh. Всем женщинам определяют группу крови и резусфактор. При отрицательном Rh исследуют Rh мужа. В 8-9 недель хорионбиопсия, параллельно диагностируется тромбоцитарная пурпура. В 20 нед. при благоприятном течении беременности - УЗИ. Если существует конфликт выявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16 - легкая степень гемолитической болезни, титр 1/32 и более - госпитализация( в сроки 8-12 нед, 16,20,24,28,32 нед- проводят десенсибилизирующую трапию). Витамины А,В,С,Е - улучшают состояние сосудистой стенки. Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. ( особого значения не играет).Можно провести УФО терапию, подсадка кожного лоскута от мужа к жене( лимфоциты мужа супрессируют конфликт ). Начиная с 20й нед. делаю УЗИ. При нарастании асцита, отека и т.п. --- хордоцентез. Делают обменное переливание крови плоду( Н., 250 мл забирают и после этого вливают 250 мл свежей крови). обменное переливание делаю несколько раз по мере необходмости. В 33-34 нед. женщину дгоспитализируют и в 37 нед. родоразрешают. Иногда возрасти плода определяют по УЗИ - бипариетальный размер головки, длина бедреной кости. Если в анамнезе есть мертворождения или гибель детей от гемолитической болезни женщину госпитализируют в 32 нед. Родоразрешение ведут самым щадящим способом. ИММУНИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. В ЕВРОПЕ если была конфликтная беременность, в первые 72 часа после ее окончания вводят Ig D -- снижение титра АТ. 44. Признаки гемолитической болезни плода. Диагностика и лечение. Дородовая диагностика включает следующие моменты: выявление женщин, угрожаемых по развитию ГБН - наличие резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной у отца, указание в анамнезе на предшествующие гемотрансфузии без учета резус-фактора сбор акушерского анамнеза у таких женщин - наличие мертворождений, самопроизвольных выкидышей, рождение предыдущих детей с ГБН или с отставанием в психическом развитии все женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее 3 раз исследуются на наличие титров антирезусных антител (на 8-10, 16-18, 24-26 и 32-34 неделях). Если титр резус-антител 1:16 - 1:32 и больше, то в 26-28 недель рекомендовано проведение амниоцентеза для определения билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам оценивается оптическая плотность билирубина (белка, сахара, активность урокиназы) для определения тяжести гемолиза у плода: если оптическая плотность более 0,18, то необходимо внутриутробное ЗПК. Если плод старше 32 недель гестации, то внутриутробное ЗПК не делают. ультразвуковое исследование плода, выявляющее отек тканей плода и утолщение плаценты при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае делают кордоцентез с помощью фетоскопии для определения уровня фетального гемоглобина и по показаниям делают ЗПК. После рождения при подозрении на ГБН проводятся следующие мероприятия: определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка анализ периферической крови ребенка (уровень гемоглобина, количество ретикулоцитов) определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка в динамике с подсчетом его почасового прироста определение титра резус-антител в крови и молоке матери, а также постановка реакции Кумбса в модификации Л.И. Идельсона (прямая реакция с эритроцитами ребенка и непрямая реакция Кумбса с сывороткой крови матери), при которой отмечается выраженная агглютинация уже через минуту при АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери. Реакция проводится в белковой и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу, относятся к классу Ig M, через плаценту не проникают) от иммунных (малая молекулярная масса, класс Ig G, легко проникают через плаценту). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на 2 ступени выше (то есть в 4 раза), чем в солевой дальнейшее лабораторное исследование ребенка включает регулярное определение уровня НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ), глюкозы (не менее 3-4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, активности трансаминаз (в зависимости от особенностей клинической картины) Лечение. При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН с 1963 года производилось внутриутробное интраперитонеальное переливание эритроцитарной массы (А.У.Лили), а с 1981 года - заменное переливание крови или эритромассы в вену пуповины после кордоцентеза (С.Родик). Летальность при данной форме ГБН у детей после внутриутробных ЗПК составляет 20-70%. После рождения таким детям немедленно пережимается пуповина во избежание гиперволемии, проводится температурная защита и дополнительная дача кислорода. В течение первого часа переливают 10 мл резус-отрицательной эритромассы, взвешенной в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит составлял 0,7. Затем очень медленно проводят первое ЗПК в уменьшенном объеме (75-80 мл/кг), а повторное ЗПК - в полном объеме (170 мл/кг), причем выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Симптоматическая терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, раствора альбумина, введение дигоксина и со 2-3 дня назначение диуретиков (фуросемид). После ЗПК начинается инфузионная терапия по общим правилам. При желтушной форме кормление проводят через 2-6 часов после рождения донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту в течение 2 недель (до исчезновения изоантител в молоке матери). Медикаментозное лечение направлено на быстрое удаление из организма ребенка токсического НБ и антител, способствующих гемолизу, а также на нормализацию функций жизненно важных органов. При высокой гипербилирубинемии наиболее эффективным методом является заменное переливание крови (ЗПК). Показаниями к ЗПК, гемосорбции, плазмаферезу являются критические уровни НБ в зависимости от возраста (оцениваем по диаграмме Полачека). Показаниями к ЗПК в первые сутки являются: 1. наличие тяжелого и крайне тяжелого состояния в первые часы жизни (появление желтухи или выраженной бледности кожи у ребенка с увеличением размеров печени, селезенки, наличием отеков) 2. наличие симптомов билирубиновой интоксикации 3. почасовой прирост билирубина 6 мкмоль/л/час (у здоровых детей в первые дни жизни он составляет 1,7-2,6) 4. наличие тяжелой анемии - гемоглобин менее 100 г/л на фоне нормобластоза и ретикулоцитоза 5. содержание НБ в пуповинной крови более 60 мкмоль/л Также учитывается высокий титр антител в крови матери (1:16 и выше) и отягощенный акушерский или трансфузионный анамнез. Абсолютными показаниями у доношенных детей для ЗПК являются следующие критические уровни НБ: в первые сутки - 171 мкмоль/л вторые сутки - 255 мкмоль/л с конца 3-х суток - 291-342 мкмоль/л. Для заменного переливания крови используется неантигенная кровь: a) при резус-конфликте используется резус-отрицательная кровь одногрупная с кровью ребенка (не более 2-3 дней консервации) b) при АВО-конфликте ребенку переливают кровь 0(I) группы с низким титром - и агглютининов в соответствии с резус-принадлежностью крови ребенка: смешивают плазму АВ(IV) группы и эритроциты 0(I) группы c) при одновременной несовместимости по резус и АВО-антигенам переливают кровь 0(I) группы резус-отрицательную d) при конфликте по редким факторам используется одногрупная однорезусная кровь как у ребенка, не имеющая «конфликтного» фактора (то есть после индивидуального подбора). Объем крови для ЗПК равен 170-180 мл/кг, то есть равен 2 ОЦК (средний ОЦК у новорожденного 85 мл/кг), что обеспечивает замену 85% циркулирующей у ребенка крови. При запредельной концентрации НБ (более 400 мкмоль/л) объем переливаемой крови увеличивается и составляет 250-300 мл/кг, то есть в объеме 3 ОЦК. Операция проводится со строжайшим соблюдением асептики и антисептики. Переливаемая кровь должна быть подогрета до 35-37С. Операция проводится медленно 3-4 мл в минуту чередованием выведения и введения по 20 мл крови с длительностью всей операции не менее 2 часов. Количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. В течение 2-3 дней после ЗПК назначается ампициллин. После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия, включающая фототерапию, инфузионную терапию и другие методы лечения. Фототерапия является наиболее безопасным и эффективным методом лечения и начинается в первые 24-48 часов жизни доношенным новорожденным при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным 171 мкмоль/л и более. Положительный эффект фототерапии заключается в уменьшении токсичности непрямого билирубина (фотоокисление) за счет перевода его в водорастворимый изомер и конфигурационных и структурных изменений молекулы НБ. Это увеличивает экскрецию билирубина из организма со стулом и с мочой. Обычно источник света располагают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см2/нм. Считается необходимым прикрывать защитной повязкой глаза и половые органы. Побочными эффектами фототерапии могут быть следующие: большие чем в норме неощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать жидкость из расчета10-15 мл/кг/сутки диарея с зеленым цветом стула (из-за фотодериватов НБ), не требующая лечения транзиторная сыпь на коже, растяжение живота, некоторая летаргия, не требующие лечения синдром «бронзового ребенка», тромбоцитопения, транзиторный дефицит рибофлавина Длительность фототерапии определяется ее эффективностью - темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность 72-96 часов. Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией, вызывающей стимуляцию диуреза и ускорение выведения водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первые сутки обычно вливают 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, добавляя каждые последующие сутки по 20 мл/кг и доводя к 5-7 суткам объем до 150 мл/кг. Со вторых суток на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляем 1 мл 10% раствора глюконата кальция, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотонического раствора хлорида натрия) и 1 ммоль калия (1 мл 7% раствора хлорида калия). Скорость вливания 3-4 кап в минуту. Добавление раствора альбумина показано при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказаны. Назначение индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитала, зиксорина) детям с ГБН способствует активации глюкуронилтрансферазной функции печени, активации образования диглюкуронида билирубина (ДГБ) и улучшению оттока желчи. Эффект наступает на 4-5 день лечения. Для достижения терапевтической дозы фенобарбитала в крови (15 мг/л) он назначается в первые сутки из расчета 20 мг/кг за 3 приема и затем 3,5-4 мг/кг/сутки в последующие дни. При высоком риске неонатальной желтухи также проводится антенатальное лечение фенобарбиталом. Его назначают матери в дозе 100 мг в сутки за 3 приема за 3-5 дней до родов, что резко уменьшает выраженность гипербилирубинемии и необходимость в ЗПК. Побочные эффекты применения фенобарбитала включают повышенную частоту геморрагического синдрома, угнетение дыхательного центра и гипервозбудимость у детей. Однако, основным ограничением является то, что перинатальная терапия фенобарбиталом может привести к дефициту нейронов, нарушению развития репродуктивной системы, особенно у недоношенных детей, а также изменению метаболизма витамина Д (вызывает гипокальциемию). Остальные методы лечения включают препараты, адсорбирующие НБ в кишечнике или ускоряющие его выведение. К ним относятся очистительная клизма в первые 2 часа жизни, прием сернокислой магнезии (12,5% раствор по 1 ч.л. 3 раза в день), сорбита, ксилита, аллохола (1/4 табл 3 раза в день). Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначаемые в первые дни жизни уменьшают вероятность развития высокой гипербилирубинемии, увеличивают эффективность фототерапии и снижают ее длительность. Профилактика. Важное место в неспецифической профилактике отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта, в осуществлении широкого комплекса социальных мероприятий по охране здоровья женщин, а также в назначении гемотрансфузий только по жизненным показаниям. Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем резус-отрицательным женщинам в первый день после родов или аборта необходимо ввести анти-D-иммуноглобулин (200-250 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери и предотвращает синтез резус-антител матерью. Считается, что 100 мкг препарата разрушают эритроциты 5 мл крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту. При большой плацентарной трансфузии доза иммуноглобулина пропорционально увеличивается. Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН проводят неспецифическое лечение (внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, В 6, глюконат кальция, кислородную, антигистаминную и антианемическую терапию), эндоназальный электрофорез витамина В 1, делают подсадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут размером 2х2 см для фиксации антител на антигенах трансплантата), а также на 16-32 неделе беременности 2-3-кратно через 46-8 недель проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). Родоразрешение таких женщин проводят досрочно, на 37-39 неделе беременности путем операции кесарева сечения. 45. Диагностика гипотрофии плода. Лечение. Выделяют 3 варианта задержки внутриутробного развития - гипотрофический, гипопластический и диспластический. Имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений у матери или в плаценте, продолжительностью их действия и степенью дефицита массы и длины тела при рождении. Причинами гипотрофического варианта ЗВУР являются вредные факторы, замедляющие внутриутробное развитие ребенка в последние 2-3 месяца беременности. К ним относятся тя- желый токсикоз II половины беременности, синдром недостаточности плаценты, нарушение питания и профессиональные вредности в последнем триместре. Гипопластический вариант возникает при действии вредных факторов во II, III триместрах. Причинами являются многоплодие, семейная маловесность при рождении, проживание в условиях высокогорья, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов во II, III триместрах. Диспластический вариант встречается у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при действии профессиональных вредностей и тератогенных факторов на плод (алкоголизм и наркомания матери, применение антиметаболитов, антикоагулянтов и противосудорожных средств во время беременности). У этих детей перечисленные факторы начинают действовать в первом триместре беременности. Классификация. В диагнозе ЗВУР выделяют этиологические факторы со стороны матери и плода, состояния риска, клинические варианты ЗВУР, степени тяжести, течение антенатального и неонатального периодов. Клиника. Гипотрофический вариант ЗВУР (пренатальная гипотрофия) отмечается у новорожденных, имеющих массу тела меньше должной для данного срока гестации, то есть имеется дефицит в массе без отставания в росте. Оценка степени тяжести этого варианта проводится по оценке толщины подкожно-жирового слоя, тургора тканей и массы мышц, окружности головы и наличию трофических расстройств кожи. Обычно эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе, медленному заживлению пупочной ранки, отсутствию явлений гормонального криза. После периода гипервозбудимости у них часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности» со снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния. Даже нормальное течение родов для них часто оказывается травматичным, поэтому у них часто развивается асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга. У этих детей часто отмечается синдром гипервозбудимости, явления полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, а также гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. У них часты расстройства дыхания из-за нарушения гемоликвородинамики (синдром «утечки воздуха», аспирация), проявления дефицита витамина К. У подавляющего большинства детей антенатальных поражений мозга нет, масса и структура его соответствует гестационному возрасту. Этот вариант в англоязычной литературе еще называют асимметричной ЗВУР, так как масса тела уменьшена непропорционально по отношению к длине тела и окружности головы. Эти дети выглядят худыми, у них уменьшена окружность живота по сравнению с окружностью головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена. Гипопластический вариант ЗВУР отмечается у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы и роста от должных для данного срока гестации. Эти дети имеют пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития на 2 и более сигмы (ниже 10% центиля). Они выглядят пропорционально сложенными, но маленькими, у них могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3-4). Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра. В раннем неонатальном периоде эти дети склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемии, гипогликемии, гипербилирубинемии, дыхательным расстройствам и наслоению инфекции. Этот вариант еще называют симметричной ЗВУР, так как окружности головы, длина и масса тела пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста. Диспластический вариант ЗВУР отмечается у детей, имеющих помимо отставания массы еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для таких детей является наличие пороков развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (диагностическое значение имеет обнаружение у больного 5 и более стигм одновременно). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к анемизации и инфицированию. Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР будут являться: асфиксия и признаки внутриутробной хронической гипоксии, синдром аспирации мекония персистирующая легочная гипертензия гипотермия, полицитемия, гипокальциемия, гипогликемия геморрагическая болезнь новорожденных и внутричерепные кровоизлияния гипербилирубинемия наслоение вторичной инфекции. В позднем неонатальном периоде дети со ЗВУР имеют следующие осложнения: склонность к развитию анемии, повторным инфекциям, геморрагическим расстройствам возможно развитие дисбактериоза с признаками мальабсорбции метаболические нарушения признаки постгипоксической энцефалопатии Полицитемический синдром наблюдается в первые дни жизни у 10-15% детей со ЗВУР. Лабораторным подтверждением этого синдрома является повышение гематокритного числа до 0,65 и более, а гемоглобина - до 220 г/л и более. Причиной этого синдрома является активация эритропоэза под влиянием внутриутробной гипоксии. Клиническими проявлениями его являются периферический вишневый цианоз и другие проявления сердечной недостаточности (тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, увеличение размеров печени, отеки), респираторные расстройства (одышка, «хрюкающее» дыхание, западение межреберий), гипербилирубинемия, судороги или сонливость, олигурия. Другим типичным осложнением раннего неонатального периода является гипогликемия, о которой следует говорить при снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л и менее в любые сроки после рождения. Причиной ее развития являются низкие запасы гликогена и подкожного жира у детей со ЗВУР. Клиническая симптоматика неонатальных гипогликемий несколько иная по сравнению с детьми старшего возраста из-за того, что мозг новорожденного в 40 раз более активно утилизирует кетоновые тела, за счет которых черпает до 15-30% энергетических потребностей. Характерно появление глазной симптоматики (плавающие, круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц), слабый высокочастотный неэмоциональный крик, адинамия, срыгивания, приступы цианоза, тахикардии, одышки, тремор, бледность, потливость, анорексия, склонность к гипотермии, судороги. О гипокальциемии говорят при снижении уровня кальция в сыворотке крови менее 2 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л у недоношенных или уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л у недоношенных. Ранняя гипокальциемия развивается в первые 72 часа жизни из-за усиленной секреции кальцитонина или снижении секреции паратгормона. Клинические симптомы проявляются в виде гипервозбудимости, гиперестезии, тремора, мышечных подергиваний, пронзительного высокочастотного крика, тахикардии с периодами цианоза. Возможны ларингоспазм, инспираторный стридор, рвота, растяжение живота, желудочно-кишечные кровотечения, тонические судороги. Подтверждает гипокальциемию электрокардиографическое исследование: удлинение интервала QT более 0,3 секунд. Гипомагниемию диагностируют при уровне магния в сыворотке менее 0,62 ммоль/л. Клиническая симптоматика напоминает клинику гипокальциемии: гипервозбудимость, тремор, мышечные подергивания, ригидность мышц или гипотония, остановка дыхания, отеки, высокочастотный крик. Реже отмечается вялость, брадикардия, остановка дыхания, глазные симптомы, потемнение цвета кожи, отеки. На ЭКГ выявляется инверсия зубца Т, снижение или удлинение интервала S-T. Диагностика. Для уточнения гестационного возраста наиболее распространен морфологический метод его определения, при котором его оценка производится по сумме баллов, отражающих состояние морфологической и нейромышечной зрелости ( по таблицам Дж.Болларда). Для выявления степени истощения (гипотрофии) высчитываются следующие показатели: массо-ростовой коэффициент (индекс Пондерала), при котором массу тела в граммах делят на длину тела в см. В норме он равен 60-70. При I степени гипотрофии он составляет 59-55, при II - 54-50, при III - менее 50. дефицит массы тела, превышающий 10%. У доношенных детей он составляет при I степени 11-20%, при II - 20-30%, при III - более 30%. У недоношенных детей показатели несколько иные: при I степени дефицит массы до 10%, при II - 10-20%, при III - 20-30% и при IV - более 30%. Для выявления степени тяжести гипопластического варианта определяют дефицит длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: при I степени - 1,5-2 сигмы (менее 10% центиля), при II - 2-3 сигмы (менее 5% центиля), при III - более 3 сигм (менее 1% центиля). Степень тяжести диспластического варианта определяется не только и не столько дефицитом массы и длины тела, сколько наличием пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС. Диагностическое значение имеет, если количество стигм дизэмбриогенеза больше 5. Помимо этого, в диагностике ЗВУР помогает УЗ-исследование беременной женщины в разные сроки гестации, при котором определяются бипариетальный размер головки плода, длина бедра, наличие признаков старения плаценты в сочетании с маловодием, а также наличие пороков развития плода. После рождения ребенок обследуется на выявление заболеваний, симптомом которых может быть ЗВУР, и наиболее типичных осложнений. Поэтому таким детям необходимы общий анализ крови, определение КОС, гематокрита, гликемии, билирубина, уровня общего белка и его фракций, мочевины, калия, натрия, кальция, магния, общий анализ мочи, скрининг на наиболее распространенные наследственные аномалии обмена веществ. Такому ребенку необходим также осмотр окулиста, невропатолога и проведение нейросонографии. Лечение. Если у беременной выявляются дефициты питания, гиповитаминозы, то их необходимо корригировать. При маточно-плацентарной недостаточности рекомендованы абдоминальная де- компрессия, кислородотерапия и курсы пирацетама для улучшения роста плода. Сразу после рождения такие дети должны находиться под источником лучистого тепла, учитывая склонность к быстрому охлаждению. При наличии сосательного рефлекса, отсутствии асфиксии, срыгиваний, выраженных неврологических изменений, ребенка начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки не позднее, чем через 2 часа после рождения. Количество молока определяют по тем же принципам, что и у недоношенных детей. Срок прикладывания к груди зависит от массы тела при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений. Объем медикаментозной терапии при рождении определяется наличием или отсутствием признаков асфиксии. Всем детям со ЗВУР сразу после рождения парентерально вводится 1-2 мг витамина К, а также с первого дня жизни назначается бифидумбактерин внутрь по 1 дозе 2 раза в день. При рождении ребенка в асфиксии с первых часов жизни ежедневно вводится витамин Е внутримышечно по 20 мг/кг в течение 3-5 дней. Дальнейший объем терапии зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Так, при гипогликемии внутривенно вводится сначала 20% раствор глюкозы по 2-4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин, а затем внутривенно капельно 10% раствор глюкозы из расчета 80 мл/кг в сутки со скоростью 2,4-4,8 мл/кг/час. Однако, при этом методе имеется опасность развития гипергликемии. Чаще применяется другой метод введения глюкозы, не вызывающий гипергликемию: сначала внутривенно струйно вводится 10% раствор глюкозы со скоростью 2 мл/мин (200 мг/кг/мин), а затем этот раствор вводится капельно в дозе 3,6-4,8 мл/кг/час (6-8 мг/кг/мин). Со 23 суток к каждым 100 мл 10% раствора глюкозы добавляется 2 мл 10% раствора глюконата кальция, 13 мл изотонического раствора хлорида натрия и 1,5 мл 7% раствора хлорида калия. При симптоматической полицитемии и венозном гематокрите более 0,7 делают кровопускание (10 мл/кг при массе тела менее 4 кг и 15 мл/кг при большей) и вводят такое же количество 5% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. При лечении полицитемии категорически запрещаются мочегонные препараты, а для улучшения реологических свойств крови и перфузии мозга рекомендовано добавление пирацетама (50-200 мг/кг) и никотиновой кислоты. При выраженной гипокальциемии с четкой клинической симптоматикой внутривенно медленно (!) вводится 10% раствор глюконата кальция из расчета 1-2 мл/кг. Далее препараты кальция дают внутрь: 10% раствор глюконата кальция по 1/2 чайной ложке 3 раза в день. При гипомагниемии рекомендовано внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния в первые сутки по 0,4 мл/кг 2-3 раза в сутки, а в последующие - по 0,2 мл/кг 1-2 раза в сутки. Внутривенно вводить препараты магния опасно из-за возможности остановки дыхания, сердца, артериальной гипотонии. При геморрагическом синдроме рекомендовано переливание свежезамороженной плазмы, реже свежей гепаринизированной крови из расчета 10-15 мл/кг. Помимо этого, дети со ЗВУР нуждаются в назначении препаратов, улучшающих трофику мозга (пирацетам, энцефабол, липоцеребрин, аминалон, парентеральное введение витаминов А, В1, В6, В12). При недостаточных прибавках массы тела у новорожденного необходимо сделать копрограмму и по ее результатам выявить необходимость заместительной ферментотерапии (фестал, панкреатин и другие). БЦЖ проводят при достижении массы тела 2000 г и отсутствии противопоказаний для вакцинации. 46. Хроническая гипоксия плода. Этиопатогенез. Диагностика и лечение. 47. Острая гипоксия плода, причины. Акушерская тактика. 48. Диагностика и лечение гипоксии плода во время родов. Под гипоксией плода подразумеваются патологические состояния, развившиеся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах. В структуре перинатальной смертности гипоксия плода и новорожденного занимает одно из первых мест. Частота гипоксии плода составляет 4—6%, а в структуре перинатальной заболеваемости — 21—45%. Классификация. Гипоксия плода возникает в результате нарушения доставки кислорода к тканям и (или) его использования. В соответствии с этим можно различать следующие виды гипоксии: 1) гипоксическая гипоксия, когда насыщение гемоглобина кислородом ниже нормального уровня; 2) циркуляторная гипоксия, когда кислород не поступает к тканям в достаточном количестве, несмотря на нормальное его напряжение в артериальной крови; 3) гемическая (анемическая) гипоксия при значительном уменьшении эритроцитов (например, гемолитическая болезнь плода) или низком содержании гемоглобина в эритроцитах, а также при снижении способности гемоглобина связывать кислород; 4) тканевая гипоксия при нарушениях клеточного гомеостаза, когда клетки не в состоянии в полной мере использовать кислород. При развитии тяжелого кислородного голодания у плода наблюдается смешанный тип гипоксии, характеризующийся одновременным нарушением функции нескольких систем, обеспечи- вающих снабжение тканей кислородом. Этиология и патогенез. Различают острую и хроническую гипоксию плода. Причинами хронической гипоксии плода являются следующие: 1) заболевания матери, ведущие к развитию у нее гипоксии (декомпенсированные пороки сердца, сахарный диабет, анемия, бронхолегочная патология, интоксикации, в том числе инфекционные) и неблагоприятные условия труда (профессиональная вредность); 2) осложнения беременности (и связанное с ними нарушение развития плаценты) и расстройство маточно-плацентарного кровообращения (поздний гестоз, перенашивание, многоводие); 3) заболевания плода (тяжелые формы гемолитической болезни, генерализованной внутриутробной инфекции, пороки развития). Острая гипоксия плода возникает в результате: 1) неадекватной перфузии крови к плоду из материнской части плаценты; 2) отслойки плаценты; 3) прекращения тока крови по пуповине при ее пережатии; 4) истощения компенсаторно-приспособительных реакций плода и его неспособности переносить изменения оксигенации, связанные с сократительной деятельностью матки даже в условиях нормального родового акта. Подобное состояние возникает в связи с нарушением развития плода (гипотрофия, анемия) или в результате медикаментозных воздействий (обезболивание родов). Плод более резистентен к гипоксии, чем взрослый. Факторами, обеспечивающими адаптацию плода к гипоксии, являются: 1) увеличенное сродство к кислороду фетального гемоглобина; 2) повышенная способность тканей поглощать кислород из крови; 3) высокая тканевая резистентность к ацидозу. Патогенез внутриутробной гипоксии плода можно представить следующим образом. Нарушение трансплацентарной диффузии кислорода и транспорта кислорода от матери к плоду ведет к гипоксемии плода, в результате чего активируются его компенсаторно-приспособительные механизмы. Последовательно происходят следующие процессы: 1) увеличение интенсивности маточно-плацентарного кровотока; 2) возрастание продукции катехоламинов, ренина, вазопрессина, глюкокортикоидов; 3) повышение сосудистого тонуса и за счет этого — сокращение значительной части сосудистого русла; депонирование крови в печени облегчает системное кровообращение плода; 4) перераспределение крови с преимущественным снабжением мозга, сердца, надпочечников и уменьшением кровотока в легких, почках, желудочно-кишечном тракте и теле плода; 5) увеличение сердечного выброса; 6) возрастание систолического артериального давления и центрального венозного давления. При длительно сохраняющейся гипоксии плода или при дополнительном резком уменьшении поступления кислорода наступает следующий этап реакции плода, характеризующийся максимальным вовлечением биохимических функциональных резервов и появлением первых признаков истощения компенсаторно-приспособительных реакций. Наблюдается усиление анаэробного гликолиза, мобилизация гликогена из депо (печень, сердце, почки) и активация фосфолипаз. Вслед за усилением отдачи кислорода уменьшается его потребление тканями плода, что способствует развитию гипоксии тканей. Характерной чертой данного этапа является появление ацидоза крови. В условиях прогрессирующей гипоксии наблюдается отхождение мекония в околоплодные воды. Появляется брадикардия плода, вследствие которой увеличивается продолжительность диастолы, что способствует улучшению наполнения левого желудочка и поддержанию силы сердечных сокращений. Это позволяет временно сохранить нормальными сердечный выброс и систолическое артериальное давление. В этих условиях мозговой кровоток еще достаточен для функции органа, хотя возникает перераспределение крови в мозге с преимущественным снабжением подкорковых отделов. На последнем этапе адаптации к гипоксии происходит истощение компенсаторноприспособительных реакций, что ведет к значительному снижению напряжения кислорода и возрастанию РС02> развитию и прогрессированию метаболического ацидоза. В условиях метаболического ацидоза наступает падение сосудистого тонуса, повышается проницаемость сосудистой стенки. Вначале возникает внутриклеточный отек, затем отек тканей — за счет выхода жидкости из сосудистого пространства. Нарушается синтез простагландинов, что способствует изменению сосудистого тонуса и усилению агрегации тромбоцитов, нарушению микроциркуляции и ишемии ткани мозга. Продолжает повышаться центральное венозное давление, падает системное артериальное давление, уменьшается сердечный выброс, возникает гипоперфузия мозга, что ведет к еще более глубоким нарушениям метаболизма в нервной ткани. Истощение энергетических ресурсов изменяет функциональную активность АТФаз. В результате увеличивается выход из клетки калия и повышается внутриклеточное содержание натрия, что способствует деполяризации клеточных мембран. Увеличение кальциевых каналов и повышение внутриклеточного кальция вызывает активацию фосфолипазы А2, что способствует усилению перекисного окисления липидов, увеличению продукции свободных радикалов кислорода и эндоперекисей, вызывающих повреждение клеточных мембран и усугубляющих расстройство микроциркуляции, особенно в мозге. Там появляются участки ишемии с последующим некрозом, что ведет к необратимым изменениям нервной ткани и смерти плода. Диагностика. При диагностике гипоксии плода необходима комплексная оценка результатов различных методов исследования. Одним из наиболее простых и распространенных методов контроля за функциональным состоянием плода во время беременности и в родах является регистрация его сердечной деятельности. Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода определяют частоту, ритм, вариабельность сердцебиения во время функциональных проб, к которым относят нестрессовый (НОТ), степ-тест и контрактильный стрессовый (КСТ) тесты. Оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС) необходимо проводить с учетом срока беременности (брадикардия в I, тахикардия во II и нормокардия в III триместрах). Урежение ЧСС до 80 уд/мин и менее указывает на тяжелую гипоксию плода, а стойкость этого симптома является плохим прогностическим признаком. Достаточно ранние и четкие критерии гипоксии плода можно получить при анализе ЭКГ и ФКГ плода: деформация комплекса ОК5, его увеличение свыше 0,07 с, увеличение интервала Р0.до 0,12 с и появление шумов на ФКГ. Для суждения о характере ЧСС необходимо использовать длительное мониторное наблюдение, выявляющее нормальные колебания ЧСС от 120 до 160 уд/мин. Низкий вариационный размах ЧСС в течение не менее часа наблюдения (монотонный сердечный ритм) свидетельствует о высоком риске для плода. Анализ сердечного ритма и его реактивности у плода в последнем триместре беременности должны проводиться с учетом его функционального состояния (активное или спокойное). Поскольку фаза спокойного сна может продолжаться до 30— 40 мин, продолжительность регистрации сердечного ритма должна быть не менее 60 мин. Учащение сердцебиений плода на 15—35 ударов в ответ на шевеление (положительный «миокардиальный рефлекс» или реактивный НСТ-тест) характеризует нормальное его состояние. НСТ-тест свидетельствует о гипоксии плода при наличии брадикардии, которая определяется как снижение ЧСС на 40 уд/мин по сравнению с базальной ЧСС (90 уд/мин), зарегистрированной в течение минуты. В тех случаях, когда учащение сердцебиения плода выражено слабо или отсутствует (нереактивный НСТ-тест), производится проба с функциональной нагрузкой: беременная в течение 3—4 мин поднимается и спускается по двум ступенькам. До и после нагрузки регистрируют сердечную деятельность плода. При этом происходит уменьшение объема кровотока в матке, но ЧСС остается в физиологических границах 120—160 уд/мин. При гипоксии плода либо возникает монотонность ритма ЧСС без физиологических ее колебаний, либо появляется тахикардия, либо развивается стойкая брадикардия. Окситоциновый тест позволяет создать модель, близкую по воздействию на плод родовой деятельности. Под влиянием окситоцина уменьшается кровоток в межворсинчатом пространстве, что проявляется, в свою очередь, реакцией ЧСС плода. При гипоксии внутриутробного плода ЧСС либо возрастает (более 160 уд/мин), либо (при выраженной гипоксии) снижается (менее 120 уд/мин). Наиболее неблагоприятно появление монотонности ритма (10—50% тахограммы). При своей распространенности окситоциновый тест имеет ряд противопоказаний: угроза прерывания беременности, рубец на матке, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего гестоза. Проводятся пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. В норме задержка дыхания сопровождается изменением ЧСС в среднем на ±7 уд/мин. Задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение ЧСС плода. Особенно показательна проба «на выдохе». При гипоксии плода наблюдается парадоксальная реакция или отсутствие изменений ЧСС. При холодовом тесте (термическая проба) происходит уменьшение ЧСС в пределах 10 уд/мин, при гипоксии изменения ритма отсутствуют или реакция бывает извращенной. При всех перечисленных тестах наиболее показательны длительность и скорость изменений ритма, амплитуда учащения или замедления ритма сердечных сокращений плода. Весьма информативным следует считать окситоциновый тест. В настоящее время разработан способ определения функционального состояния плода, основанный на изменении ЭКГ и ФКГ при непосредственном воздействии на плод звуком [Айламазян Э. К., 1984]. В качестве звукового раздражителя служит звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 с, интенсивностью 95—100 дБ. При физиологически протекающей беременности воздействие звуковым раздражителем на плод вызывает изменение ЧСС в пределах 15— 20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение (не более чем на 1—8 уд/мин) свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест, являющийся в настоящее время единственной функциональной пробой, неопосредованной через организм матери, реализуется через слуховой анализатор плода и может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторноприспособительных механизмов и слухового порога плода, коррелирующего с насыщением крови кислородом. В настоящее время установлено, что значительное снижение двигательной активности плода является угрожающим признаком. Большую информативность несут ощущения самой беременной шевелений плода, поскольку совпадение ее субъективных ощущений с данными объективного исследования наблюдается в 82—87% случаев. Беременная в течение 30 мин подсчитывает движения плода (5 или более движений плода — показатель хорошего состояния плода). Достоверность оценки состояния плода повышается при комплексном анализе различных характеристик. В 1980 г. Р. Маппищ и соавт. предложили оценивать биофизический профиль плода на основании 5 переменных величин (табл. 22) и рекомендовать лечение (табл. 23). В последние годы в связи с разработкой и внедрением ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины, маточной артерии и на основании полученных данных выявлять ранние признаки нарушения кровообращения в системе мать—плацента—плод. Первое исследование рекомендуется проводить уже на 16—20-й неделе беременности, так как в этот период можно вы- явить нарушение в системе кровообращения плода еще до того, как возникли изменения фетометрических показателей. Допплерография позволяет выявить критическое состояние плода раньше, чем оно может быть установлено на основании КТГ плода. Допплерометрия помогает установить качественные изменения кровообращения плода. С помощью кордоцентеза (пункция пуповины), анализируя полученные пробы крови, можно получить количественные данные рН крови, гликемии, Рсо , Р0 . Однако применение этого метода, кроме наличия аппаратуры, требует высокой квалификации врача, поэтому пока используется в крупных акушерских стационарах. Применение наиболее информативных биофизических методов контроля за состоянием плода не исключает параллельную оценку биохимических маркеров фетоплацентарной системы. Определение уровня активности окситоциназы (ОЦ) сыворотки крови дает возможность своевременно выявить плацентарную недостаточность и провести ее коррекцию, а также выбрать время для досрочного прерывания беременности. Прогностически неблагоприятным яв- ляется отсутствие роста активности ОЦ по мере прогрессирования срока беременности, повышение ее по сравнению с уровнем у здоровых женщин, а также резкое понижение активности ОЦ сыворотки крови. Внедрение в практику радиоизотопных методов диагностики позволило определять содержание плацентарного лактогена в сыворотке крови беременной. Концентрация его зависит от массы плаценты и срока беременности (в норме — 10 мгк/мл в 36 нед., с некоторым снижением к моменту родов). При плацентарной недостаточности уровень лактогена снижается в 2 раза, а при гипоксии плода — в 3 раза. К современным методам оценки состояния плода относится и ультразвуковая диагностика, позволяющая определить величину бипариетального размера головки плода, толщину и площадь плаценты. Указанные методы диагностики гипоксии плода применимы во время беременности и в I периоде родов, но наибольшее значение приобретают электро- и фонокардиография плода. Наиболее информативным является изменение ЧСС в ответ на схватку. Тахикардия (выше 180 уд/мин) и брадикардия (ниже 100 уд/мин) должны расцениваться как симптом тяжелой гипоксии. В то же время только постоянное мониторное наблюдение или прямая электрокардиография позволяют четко выявить ранние симптомы начинающейся асфиксии плода. На фоне периодически изменяющейся базальной ЧСС плода выделяют 3 типа реакции сердечного ритма плода на шевеление или на схватку. 1. Раннее снижение ЧСС плода, синхронное со схватками, выражается замедлением ритма сердцебиения, возникает одновременно с началом схватки. В конце схватки восстанавливается первоначальная основная ЧСС. Этот чисто рефлекторный процесс является следствием повышения внутричерепного давления у плода во время схватки. Повышение давления оказывает возбуждающее действие на центр блуждающего нерва плода, что и приводит к временному замедлению ЧСС, не связанному с нарушением газообмена. 2. Позднее замедление ЧСС плода, возникающее после начала схватки и заканчивающееся с восстановлением базальной ЧСС через 20—40 с после завершения схватки. Эти изменения ритма сердечных сокращений плода связаны с нарушением маточно-плацентарного кровообращения. На развитие стаза в межворсинчатом пространстве, гипоксии, гиперкапнии требуется время, так же как и на восстановление первоначального уровня газообмена, что и проявляется изменением ЧСС плода. 3. Существует изменчивая форма снижения частоты; ее связывают с патологией пуповины. Признаком гипоксии плода является позднее замедление ЧСС плода. Ценность этого признака состоит в возможности получения ранней информации о состоянии плода, когда ЧСС в паузе между схватками нормальна. Дополнением к электрокардиографии в родах в группах высокого риска является обнаружение мекония в околоплодных водах при головном предлежании плода, а также определение КОС крови плода, полученной из предлежащей головки. Повторное подтверждение ацидоза (рН <7,2) является показанием к немедленному родоразрешению. Профилактика и лечение. Профилактика гипоксии плода заключается в выявлении и лечении осложнений беременности (поздние гестозы, резус-конфликт, перенашивание), эксграгенитальной патологии. В то же время имеется целый комплекс мероприятий, непосредственно направленных на улучшение плацентарно-маточного кровообращения, снятие метаболического ацидоза у плода. Одним из компонентов лечения гипоксии плода остается кислородотерапия. Кислород необходимо вдыхать по 10—15 мин в количестве 10—12 л/мин с такими же интервалами. Длительное (более 30 мин) вдыхание чистого кислорода может привести к гипероксидации и к окислению сурфактанта, что снижает поверхностное натяжение альвеол и полноценное расправление легких. Чрезмерное насыщение крови плода кислородом приводит к снижению кровотока через артериальный проток, уменьшению сопротивления легочных сосудов плода, сужению сосудов пуповины. С целью активации окислительно-восстановительных процессов, улучшения маточноплацентарного кровообращения беременной или роженице внутривенно вводят глюкозу: либо 20—40 мл в виде 40% раствора струйно, либо 200—300 мл в виде 10% или 5% раствора капельно с добавлением 2—4 мл 1% раствора сигетина и соответствующих количеств инсулина или 3 мл 5% раствора унитиола и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. К средствам, улучшающим маточно-плацентарный кровоток, относятся токолитики (βадреномиметики) — гинипрал, партусистен, беротек, алупент, а также эуфиллин, курантил, трентал. С целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких и профилактики дыхательной недостаточности новорожденных при лечении гипоксии плода у женщин с угрозой прерывания беременности до 36-недельного срока и при подготовке к досрочному родоразрешению необходимо использовать синтетический глюкокортикоид дексаметазон 4 раза в день в течение 3 сут. Последний прием "должен быть не позднее чем за 24 ч до родоразрешения. Разовая доза — 1 мг, суточная — 4 мг, курсовая — 12 мг. При затянувшихся преждевременных родах дексаметазон назначается по 1 мг через 6 ч. Последний прием дексаметазона должен быть проведен не менее чем за 6 ч до родоразрешения. Для ускорения созревания легких плода используют также этимизол либо в виде ежедневных внутривенных инъекций — 1 мл 1,5% раствора в 1ОО мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы, либо по 1/4 таблетки (0,025 г) 2 раза в день. За 3—4 ч до родоразрешения при выявлении гипоксии плода можно ввести внутривенно капельно 2 мл 1,5% этимизола в 200 мл 5% раствора глюкозы, тем самым уменьшить вероятность развития дыхательной недостаточности у новорожденных. Назначение дексаметазона и этимизола особенно важно при проведении преждевременных родов, осложнившихся гипоксией плода. Основными сурфактантами, участвующими в становлении функции внешнего дыхания, являются лецитин и сфингомиелин, о зрелости легких внутриутробного плода можно судить по коэффициенту лецитин/сфингомиелин (Л/С) после определения этих липидов в околоплодных водах. Соотношение 2:1 считается показанием к проведению профилактики синдрома дыхательной недостаточности. При хронической гипоксии и гипотрофии плода дети рождаются с дефицитом массы за счет потери липидов, что предопределяет потребность в последних. Неблагоприятное соотношение между массой тела и его поверхностью вызывает необходимость в больших затратах энергии, основным источником которой у новорожденных также являются липиды. Увеличенный расход липидов способствует развитию гликемии. На этом основано использование экзогенных фосфолипидов (в виде эссенциале). Эссенциале способствует улучшению плацентарно-маточного кровообращения, транспортной функции плаценты и более быстрому становлению обменных процессов у плода, что выражается увеличением его массы. Схема применения эссенциале при хронической гипоксии и гипотрофии плода в III триместре беременности: 10 дней по 10 мл препарата (в ампулах) внутривенно в 200 мл 5% раствора глюкозы с одновременным применением его внутрь по 5 капсул ежедневно до родоразрешения. После родов показано продолжение лечения новорожденного: по 1—2 мл раствора эссенциале внутривенно в 5—10 мл 5% раствора глюкозы в течение 7 дней. Применение в общем комплексе эссенциале позволяет значительно повысить эффективность лечения хронической гипоксии на фоне отставания плода в развитии. 49. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод! Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение). Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более длительного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для матери и плода. 50. Особенности ведения беременности при заболевании почек. Хронический пиелонефрит – ВОПРОС 36 Гестационный пиелонефрит – Вопрос 37 Беременность и мочекаменная болезнь. Эта патология у беременных встречается довольно часто. В развитии ее играют роль изменения фосфорно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Большое значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% больных, при мочекаменной болезни в 60—80% случаев присоединяется пиелонефрит. Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особенно в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут возникать в послеродовом периоде. Клиническая картина. Заболевание проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Несмотря на выраженное беспокойство, общее состояние беременных остается удовлетворительным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом поколачивания поясницы положителен на больной стороне поясницы. При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование крайне затруднительно. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов. Из инструментальных методов исследования можно использовать УЗИ, хромоцистоскопию, пробу с индигокармином. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое количество кристаллов солей. Лечение почечной колики. Для купирования почечной колики можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (анальгин, трамал), антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики (галидор, ганглерон, папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной колики. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Показанием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, так как ожидание самостоятельного отхождения камня чревато опасностью стойкого нарушения функции почки. Кроме того, показанием для операции является состояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязательно сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков. Течение и ведение беременности и родов. Болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии. Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающимися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременности, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода благоприятный. 51.Кровотечения во второй половине беременности, причины, дифф. диагностика. Тактика. 52. Кровотечения в последовом периоде. Причины. Тактика. Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются: - аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения): - неполное предлежание плаценты; - задержка в полости матки последа вследствие спазма внутреннего зева; - гипотония матки; - разрывы мягких родовых путей; - коагулопатии. Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наружными приемами). Операция показана также и при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода. Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде: - оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции; - начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков; - обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы; - провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа; - при выведении руки из полости матки внутривенно одномоментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изотонического раствора); - осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения; - оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери; - возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита); - продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции; - осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери; - перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери. - Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом: - после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки; - пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки; - проводят обследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани; - оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку); - выводят правую руку из полости матки; - осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: - осложнения последового периода; - нарушение сократительной активности матки (самая частая причина); - разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности); - врожденные и приобретенные коагулопатии. 53. Кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников. Последовательность действий врача-акушера при кровотечении: - оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери; - наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота); - внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту); - одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора); - ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия; - осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина); - повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери; - возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1). При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение - шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения. Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников. Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются: - сомнение в целости последа; - задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек; - наличие рубца на матке; - проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции); - гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде; - разрыв шейки матки III степени; - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания. Алгоритм выполнения этой операции следующий. 1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке. 2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек. 3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора). 4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов. 5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю. 6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки). 54. Атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Их частота составляет 3—4% от общего числа родов. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению. Этиология. Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др. Клиническая картина. Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения в раннем послеродовом периоде. Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, возникшая первично,— явление редкое. Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка перестает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значительно чаще первого. Лечение. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями делятся на медикаментозные, механические и оперативные. Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки, а окситоцин — привести к нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о местной гипотермии (лед на живот). Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопотеря достигла 250 мл, то необходимо, не мешкая, приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция дает надежный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с запозданием. Во время операции можно определить степень нарушения моторной функции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекарственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. Осторожность необходима для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбопластина. Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина Р 2а. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с инфузионнотрансфузионной терапией, адекватной кровопотере. В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемо- динамических нарушений (при АД 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода. Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свертывания крови. Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи. 55. Свершившийся разрыв матки в родах. Этиология, клиника, лечение. 56.Угрожающий разрыв матки в родах. Этиология, диагностика, лечение. Частота разрывов матки составляет 0,1—0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест. Каждый случай разрыва матки у беременной или роженицы подлежит раэбору для выяснения обстоятельств, которые привели к тяжелому акушерскому травматизму матери (). Классификация.. I. По времени происхождения. 1. Разрыв во время беременности. 2. Разрыв во время родов. П. По патогенетигескому признаку. 1. Самопроизвольные разрывы матки: а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки). 2. Насильственные разрывы матки: а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клинигескому тегению. Угрожающий разрыв. Начавшийся разрыв. Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения. Трещина (надрыв). Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации. Разрыв дна матки. Разрыв тела матки. Разрыв нижнего сегмента. Отрыв матки от сводов. Этиология и патогенез. В настоящее время доказано, что в патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва. По теории L Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки. Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,— «биохимическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца. Клиническая картина угрожающего разрыва матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы» (рис. 92), напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря. При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для рождения плода описал Л. Бандль (1875). Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожавших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности. Клиническая картина начавшегося разрыва матки та же, что и при угрожающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Нередко клинические признаки начавшегося разрыва матки трудно дифференцировать от угрожающего разрыва, и точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции, что позволило некоторым акушерам отказаться от разделения этих состояний, объединив их в одну группу — угрожающий разрыв матки. Особенно трудно дифференцировать угрожающий и начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после кесарева сечения. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследовании иногда выявляется повышенный тонус матки и всегда — болезненность по ходу рубца. У некоторых женщин можно пальпировать истончение некоторых участков рубца. У многих женщин (не у всех!) состояние рубца можно определить при ультразвуковом сканировании. Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения β-адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребенка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть. Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного. При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом. Клиническая картина совершившегося разрыва матки. Симптомы достаточно ярко выражены, и диагноз, в отличие от угрожающего разрыва, не представляет затруднений. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Если не оказать роженице срочную медицинскую квалифицированную помощь, больная погибнет. Материнская летальность при совершившихся разрывах матки достигает 80%. Причиной смерти является геморрагический и травматический шок. Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровяные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки. Клиническая картина разрывов матки по рубцу в нижнем сегменте после перенесенного кесарева сечения имеет свои особенности. Симптомы могут быть не очень яркими, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Так происходит, если разрыв ограничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным мочевым пузырем. Трудно диагностируются неполные разрывы матки в нижнем сегменте, когда не нарушается целостность брюшины пузырно-маточной складки, а сам разрыв является продолжением разрыва шейки матки. Одним из главных признаков такого разрыва является возникновение и увеличение забрюшинных гематом, которые обнаруживают рядом с маткой. У больных появляются симптомы внутреннего кровотечения вплоть до развития геморрагического шока. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, переходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки. Главной причиной разрыва матки во время беременности являются гистопатологические изменения миометрия в результате ранее перенесенных оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение, миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия после аборта), реже после тяжелых воспалительных процессов в матке. Клиническая картина разрывов матки во время беременности не имеет выраженных симптомов, протекает атипично. Облегчает диагностику тщательно собранный анамнез, на основании которого можно заподозрить неполноценность рубца. Эту патологию можно предположить, если при предыдущих родах или в послеродовом периоде у больной были признаки инфицирования. К ним относятся: затяжное течение родового акта, длительный безводный промежуток, повышение температуры в послеоперационном периоде, заживление раны брюшной стенки вторичным натяжением. Больная жалуется на неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. При объективном обследовании выявляют бледность кожных покровов, тахикардию, иногда понижение артериального давления. Детальная пальпация всех отделов живота обнаруживает локальную болезненность в области старого рубца. При аускультации сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии. В некоторых случаях помогает поставить правильный диагноз ультразвуковое исследование, выявляющее неравномерную толщину рубца. Подробности о клиническом течении и диагностике разрыва матки по старому рубцу смотри в главе 38. Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типигной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в дватри этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком. Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода. 57. Клиника и ведение послеродового периода. Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойносептических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Проникновение инфекции в половые пути и молочные железы представляет большую опасность для здоровья родильницы и новорожденного. Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолировать во 2-е (обсервационное) акушерское отделение. Перед заполнением послеродового отделения палаты и мебель тщательно моют дезинфицирующим раствором; матрацы, подушки и одеяла подвергают обработке в дезинфекционной камере. Помещение проветривают и облучают бактерицидными лампами. Кровати застилают стерильным бельем. Все инструменты, материалы и предметы ухода также должны быть стерильными. При каждой койке должно быть продезинфицированное подкладное судно, имеющее тот же номер, что и кровать, для исключения возможного распространения инфекции. За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка (медицинская сестра). У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние, из.черяют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений. При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Для этого оборудуются комнаты гигиены. Постельное белье меняют каждые 2—3 дня. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов. При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожденного их переводят в обсервационное отделение. Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количество. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной характер, с 4-го по 8—9-й дни становятся серозносукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии очень скудные, а к 5—6-й неделе выделения из половых путей прекращаются. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15—16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболивающие и спазмолитические средства. Более достоверную информацию об инволютивных процессах в матке в послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки. Отмечаются существенные различия в темпах инволюции отдельных размеров матки в первые дни послеродового периода. В первые 8 сут после родов инволюция матки в основном происходит за счет изменения длины, ширины и в значительно меньшей степени переднезаднего размера матки. Наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2-х по 5-е сутки, ширины — со 2-х по 4-е сутки послеродового периода. При исследовании полости матки оценивают ее размеры и содержимое. Полость матки в первые 3 сут после родов определяется при эхографии в виде структуры щелевидной формы с четкими контурами. На 5—7-е сутки неосложненного послеродового периода полость матки идентифицируется у 66,7 % родильниц после самопроизвольных родов и у 77,8 % — после кесарева сечения. Переднезадний размер полости матки составляет. на 2—3-й сутки — 1,5+0,3 см; на 5—7-е сутки — 0,8±0,2 см; на 8—9-е сутки — 0,4±0,1 см. К 3-м суткам послеродового периода содержание полости матки при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на 1—3-й сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения эхоструктур в полости матки снижается. При этом к 5—7-м суткам послеродового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки в непосредственной близости к внутреннему зеву. Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний маточный сегмент). В проекции шва визуализируется зона с неоднородной эхоплотностью, шириной 1,5—2,0 см, в структуре которой идентифицировали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости — отражение от лигатур. Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется методом пальпации — в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем — молоко. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин. В послеродовом отделении организуется кормление новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом. Рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом не менее 2 раз в сутки или перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, просушивать стерильной ватой или марлей. После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя молока (это способствует улучшению лактации и является профилактикой нагрубания и инфицирования желез). Начиная с 3-х суток родильница пользуется бюстгалтером для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез. При появлении значительного нагрубания, что бывает нередко на 3—4-е сутки после родов, ограничивают питье, назначают слабительные, диуретические средства, но-шпу. Первое прикладывание здорового ребенка к груди здоровой родильницы рекомендуется сразу после родов. В последующем кормление проводится 6 раз в сутки. При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписывают на 4—6-е сутки под наблюдение врача женской консультации. 58.Тромбогеморрагический синдром в акушерстве во 2 половине беременности. Термином ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) обозначают неспецифический общебиологический процесс, характеризующийся комплексом защитно-приспособительных и паталогических механизмов организма на патологическую активацию системы ге-мостаза. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике чаще всего встречается при тяжелых формах гестоза, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами, геморрагическом шоке, вызванном разными причинами, при сепсисе, у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и печени, при резус-конфликте, переливании несовместимой крови. Пусковым механизмом в развитии ДВС-синдрома является активация кровяного или тканевого тромбопластина за счет гипоксии и метаболического ацидоза любого происхождения, травмы, поступления в кровеносное русло токсинов и т. д. Образование активного тромбопластина — самая продолжительная I фаза гемостаза, в которой принимают участие многие факторы свертывания крови; II фаза — тромбинообразование; III фаза — фибринообразование. Кроме изменений в прокоагулянтном звене гемостаза, происходит активация тромбоцитарного звена, приводящая к адгезии и агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, гистамина, катехоламинов и т. д. Эти вещества меняют сосудистую проницаемость, вызывают спазм сосудов, открытие артериовенозных шунтов, замедляют кровоток в системе микроциркуляции, способствуют стазу, развитию сладж-синдрома, депонированию и перераспределению крови, образованию тромбов. В результате этих процессов происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов, в том числе жизненно важных: печени, почек, легких, некоторых отделов мозга. В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы, направленные на восстановление нарушенной регионарной тканевой перфузии (повышение антикоагулянтной, ингибиторной и фибринолитической активности). Таким образом, на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость, формируется тромбогеморрагический синдром. Классификация. ДВС-синдром протекает в виде сменяющих друг друга последовательных фаз. Выделяют 4 стадии (Мачабели М. С., 1982): I стадия — гиперкоагуляция, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина; II стадия — коагулопатия, связанная с уменьшением количества прокоагулянтов; одновременно активизируется фибринолиз; III стадия — резкое снижение в крови количества всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза; эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями; если больная не погибает, то ДВС-синдром переходит в следующую стадию; IV стадия — восстановительная, при которой происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови; однако иногда в этот период могут развиваться острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и (или) нарушения мозгового кровообращения. В клинической практике ДВС-синдром нечасто проявляется в такой классической форме. В зависимости от причины, вызвавшей его развитие, продолжительности патогенного воздействия, состояния здоровья женщины одна из стадий может быть продолжительной и не переходить в другую. В одних случаях имеет место преобладание гиперкоагуляции на фоне нерезко выраженного фибринолиза, в других — фибринолиз является ведущим звеном патологического процесса. Существует классификация течения ДВС-синдрома, более удовлетворяющая практических врачей (Федорова 3. Д., 1985): I стадия гиперкоагуляции; II стадия гипокоагуляции без генерализованной активации фибринолиза; III стадия гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза; IV стадия полного несвертывания крови. В фазе гиперкоагуляции укорочено время свертывания крови, снижена фибринолитическая и антикоагулянтная активность. Во II фазе снижены число тромбоцитов, протромбиновый индекс, активность факторов свертывающей системы крови — V, VII, VIII. Повышение содержания свободного гепарина и появление продуктов деградации фибрина (ПДФ) свидетельствуют о локальной активации фибринолиза. Фаза гипокоагуляции характеризуется уменьшением числа тромбоцитов, снижением концентрации, активности и повышением уровня свободного гепарина. Фазе полного несвертывания крови присуща крайняя степень гипокоагуляции с чрезвычайно высокой фибринолитической и антикоагулянтной активностью. Острая форма ДВС-синдрома. Клиническая картина. Клинические признаки остро протекающего ДВС-синдрома обусловлены тромботическими и геморрагическими нарушениями, которые проявляются: 1) кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки из мест инъекций, травм, операционных ран, матки; 2) некрозами некоторых участков кожи и слизистых оболочек; 3) изменениями функций ЦНС в виде эйфории, дезориентации, потемнения сознания; 4) острой почечной, печеночной и легочной недостаточностью. Степень выраженности клинических проявлений зависит 6т стадии ДВС-синдрома. При этом следует помнить, что причинные факторы, вызывающие развитие ДВС-синдрома, во многом определяют характер нарушений свертывающей и антисвертывающей систем. При преждевременной отслойке плаценты активация фибринолиза незначительна, а иногда полностью отсутствует. При гипо-и атонических кровотечениях резко снижено количество тромбоцитов, фибриногена и других прокоагулянтов, значительно повышена фибринолитическая активность, сохранена толерантность плазмы к гепарину. При предлежании плаценты имеют место нерезкая тромбоцитопения, гипофибриногенемия при значительном повышении фибринолитической активности. При разрыве матки ДВС-синдром развивается редко, характеризуется незначительным снижением содержания прокоагулянтов и высокой фибринолитической активностью. Диагностика. Клиническая диагностика ДВС-синдрома трудна, с одной стороны, потому, что все симптомы не являются специфическими для данной патологии, с другой — потому, что чрезвычайно разнообразна симптоматика основных заболеваний и состояний, на фоне которых он развивается. Поэтому на первый план в диагностике острого ДВС-синдрома выступают лабораторные исследования системы гемостаза. Для острой формы ДВС-синдрома характерны: удлинение времени свертывания крови (более 10 мин), падение числа тромбоцитов и уровня фибриногена, увеличение времени рекальцификации плазмы, протромбинового и тромбинового времени, повышение концентрации продуктов деградации фибрина и растворимых комплексов мономеров фибрин/фибриногена. Для установления стадии течения ДВС-синдрома предлагают следующие тесты экспрессдиагностики: время свертывания крови, спонтанный лизис сгустка, тромбин-тест, определение ПДФ (этаноловый тест и иммунопреципитация), число тромбоцитов, тромбиновое время, тест фрагментации эритроцитов. Для I стадии характерны укорочение времени свертывания крови и тромбинового времени, положительный этаноловый тест. Во II стадии при ДВС-синдроме происходит умеренное снижение числа тромбоцитов (120х10 9/л), тромбиновое время удлиняется до 60 с и более, определяются ПДФ и поврежденные эритроциты. В III стадии происходит удлинение времени свертывания крови, тест-тромбина и тромбинового времени, снижается число тромбоцитов до 100х109/л, происходит быстрый лизис образовавшегося сгустка крови. Для IV стадии характерны следующие показатели: сгусток не образуется, тромбин-тест — более 60 с, число тромбоцитов — менее 60х109/л. Лечение. Ведущая роль в диагностике и лечении ДВС-синдрома принадлежит врачамкоагулологам. Однако врачи-акушеры первыми оказываются лицом к лицу с этой грозной патологией, поэтому они должны иметь необходимые знания, чтобы до оказания лечебной и реанимационной помощи специалистами-коагулологами приступить к правильному, патогенетически обоснованному лечению. Терапия ДВС-синдрома должна быть строго индивидуальной, направленной на: 1) ликвидацию основной причины, вызвавшей его; 2) нормализацию гемодинамики; 3) нормализацию свертывания крови. Методы, применяемые для устранения причины ДВС-синдрома, вытекают из характера акушерской патологии. Причина развития острого ДВС-синдрома в акушерстве практически всегда связана с патологией матки. Именно из матки поступают тромбопластические продукты в кровоток материнского организма. Не ликвидировав этот источник тромбопластина, нельзя нормализовать гемостаз, ликвидировать ДВС-синдром, поэтому показана срочная операция — экстирпация матки. Острые формы ДВС-синдрома, как правило, сочетаются с геморрагическим шоком, поэтому мероприятия по восстановлению центральной и периферической гемодинамики имеют много общего. Для инфузионно-трансфузионной терапии в таких случаях отдают предпочтение эритромассе и плазме. Режим управляемой гемодилюции осуществляется в пределах, не превышающих 15—25% ОЦК, за счет желатиноля, альбумина, гемофузина и кристаллоидов типа раствора Рингера (лактата натрия, лактасола). Самой сложной задачей при лечении острой формы ДВС-синдрома является восстановление нормальных коагуляционных Свойств крови, для чего необходимо остановить процесс внутрисосудистого свертывания, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционный потенциал крови. Эту задачу должен решать специалист-гематолог под контролем коагулограммы. Для успеха терапии, помимо устранения главной причины кровотечения — удаления матки, необходима точная лабораторная диагностика дефекта коагуляции. Для торможения утилизации фибриногена как начального звена развития тромбогеморрагического синдрома применяют гепарин. Гепарин дозируется в зависимости от стадии ДВСсиндрома: в I стадии допустимо вводить до 50 ЕД/кг, во II стадии — до 30 ЕД/кг, в III и IV стадиях гепарин вводить нельзя. При передозировке гепарина используют протамина сульфат: 100 ЕД гепарина нейтрализуют 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Не рекомендуется использовать гепарин при обширных раневых поверхностях. Торможение фибринолитической активности осуществляется с помощью ингибиторов животного происхождения типа контрикала, трасилола, гордокса. В I стадии ДВС-синдрома ингибиторы фибринолиза не требуются. Доза контрикала во II стадии 20 000-60 000, в III стадии 60 000100 000, в IV - более 100000 АТрЕ. Дозы гордокса следующие: 200000-600000 Е во II стадии, 600 000-1 000 000 Е в III стадии и более 1 000 000 Е в IV стадии. Не рекомендуется применять внутривенно синтетические ингибиторы протеолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота), потому что они вызывают изменения в системе микроциркуляции и приводят к тяжелым нарушениям кровообращения в почках, печени, мозге. Эти препараты можно применять только местно. Ингибиторы фибринолиза применяются по строгим показаниям, ибо резкое снижение фибринолитической активности может привести к усилению внутрисосудистого отложения фибрина с последующим некрозом ткани почек, печени и других органов. Наилучший эффект дает введение данных препаратов в III и IV фазах ДВС-синдрома. При назначении ингибиторов фибринолиза особую осторожность необходимо соблюдать при ДВС-синдроме, вызванном преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Самым апробированным способом восстановления коагуляционных свойств крови при острой форме ДВС-синдрома является замещающая терапия. С этой целью используется свежезамороженная плазма в количестве 10—15 мл/кг во II стадии ДВС-синдрома, 15—20 мл/кг в III стадии и 20—30 мл/кг в IV стадии. Ликвидация острых проявлений ДВС-синдрома не должна служить сигналом к окончанию интенсивной терапии. В период реабилитации необходимо продолжать лечение, направленное на устранение возможных проявлений почечной и печеночной недостаточности, коррекцию дыхательных нарушений, восстановление белкового и электролитного гомеостаза, профилактику инфекционных осложнений. При наблюдении за этими больными необходим строгий контроль за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови. Хроническая форма ДВС-синдрома. Физиологически протекающая беременность создает предпосылки для развития ДВС-синдрома вследствие увеличения концентрации фибриногена и некоторых других факторов свертывания крови, снижения фибринолитической активности, увеличения адгезивности тромбоцитов. В развитии некоторых осложнений беременности хроническая форма ДВС-синдрома участвует как патогенетическое звено. В патогенезе ОПГ-гестозов, наряду с генерализованным спазмом артериол, определенную роль играет ДВС-синдром, главным образом его хроническая форма, для которой характерна длительная умеренно выраженная внутрисосудистая гиперкоагуляция с образованием тромбоцитарно-фибриновых микросвертков в капиллярной сети. Связанные с этим нарушения микроциркуляции при тяжелых формах гестоза приводят к некрозам и кровоизлияниям в почках, легких, печени, мозге, в частности в передней доле гипофиза. Эти изменения могут привести к развитию ОПН, ОДН, печеночной недостаточности, мозговых симптомов. Подобным механизмом объясняется развитие ишемических, тромботических и склеротических процессов в плаценте у женщин с поздним токсикозом, что может приводить к формированию недостаточности плаценты, а при развитии локальной острой формы ДВС-синдрома — к преждевременной отслойке плаценты. Сходные изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови наступают у бе- ременных с резус-конфликтом, внутриутробной гибелью плода, антифосфолипидным синдромом, экстрагенитальной патологией, например при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени. При этом печеночная патология нередко сопровождается недостаточной выработкой большинства прокоагуляторов белковой природы. Хроническая форма ДВСсиндрома во время родов может перейти в острую форму. Клиническая картина. Клинические признаки хронического ДВС-синдрома не выражены. Иногда наблюдаются внутрикожные и подкожные кровоизлияния, кровотечения из десен, носовые кровотечения. Диагностика. При этой патологии диагноз основывается на лабораторных данных. У беременных группы риска исследуют коагулограмму. Для хронической формы ДВС-синдрома характерно нормальное или умеренное число тромбоцитов, нормальное или даже увеличенное количество фибриногена, нормальный или несколько сниженный показатель протромбинового времени, уменьшенное время свертывания крови, увеличенное число ретикулоци-тов. Особое значение в диагностике ДВС-синдрома придается появлению продуктов деградации фибрина и растворимых комплексов мономеров фибрин/фибриногена. Лечение. При хронической форме ДВС-синдрома у беременных с поздними гестозами в комплекс лечебных мероприятий включают введение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез) в сочетании со спазмолитическими средствами. Этим достигается улучшение реологических свойств крови, препятствующих микротромбозу и способствующих оптимизации тканевой перфузии. Важным средством для лечения этой формы ДВСсиндрома является гепарин или низкомолекулярный фраксипарин. Гепарин вводят подкожно по 5000—10 000 ЕД каждые 12 ч до нормализации числа тромбоцитов и уровня фибриногена. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, он уменьшает адгезивность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе. Прогрессирующая хроническая форма ДВС-синдрома у беременных с поздними гестозами, резус-конфликтом или мертвым плодом диктует необходимость родоразрешения. 59. Невынашивание беременности. Обследование, клиника, лечение. Понятие невынашивания беременности включает: самопроизвольный выкидыш в ранние и поздние сроки беременности, преждевременные роды и замершую беременность. Для каждого триместра беременности имеют значение определенные факторы риска. Основными причинами прерывания беременности в I триместре являются: - генетические факторы; -эндокринные: нарушения функции яичников, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и надпочечников; - пороки развития матки; - соматические и инфекционные заболевания матери, особенно латентно протекающие микоплазменные, хламидийные, вирусные, токсоплазменные, уреаплазменные и бактериальные инфекции мочевыводящих путей. Во II триместре особую значимость в прерывании беременности в сроки с 15 до 28 нед приобретают: истмико-цервикальная недостаточность, миома и пороки развития матки, плацентарная недостаточность, а также инфекционные заболевания и соматическая патология матери. В III триместре первое место среди причин невынашивания беременности занимают причины, связанные с акушерской патологией (гестозы, многоплодие, многоводие, аномалии прикрепления плаценты). Обследование женщин с невынашиванием беременности в анамнезе следует начинать еще до наступления у них беременности. Оно должно включать: - обследование у терапевта с целью диагностики очагов хронической инфекции, их санации, а также лечения выявленной соматической патологии; - консультацию в медико-генетическом центре; - обследование функции яичников и других желез внутренней секреции (по тестам функциональной диагностики и уровню гормонов в крови); - цервико- и гистеросальпингографию для исключения пороков развития матки, истмикоцервикальной недостаточности и опухолей матки; - УЗИ органов малого таза; - выявление урогенитальной инфекции, последующее ее лечение. Во время беременности женщины, имевшие в анамнезе самопроизвольные аборты или преждевременные роды, должны пройти - обследование у терапевта с целью диагностики очагов хронической инфекции, их санации, а также лечения выявленной соматической патологии; - медико-генетическое обследование; - диагностику истмико-цервикальной недостаточности (оценка области внутреннего зева и длины цервикального канала при ультразвуковом и влагалищном исследовании); - УЗИ органов малого таза для установления срока беременности, локализации и особенно- стей плаценты, тонуса матки, пороков развития плода; - исследование экскреции гормонов (эстрогены, прогестерон, гонадотропин хорионический, плацентарный лактоген, 17-кетостероиды); - кольпоцитологическое исследование, контроль базальной температуры в ранние сроки беременности; - бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого носоглотки, уретры, цервикального канала и мочи; - обследование на скрытые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и др.). Лечебные назначения при угрожающем выкидыше Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным, этиопатогенетическим, с учетом индивидуальных особенностей женского организма и включать следующее. 1. Постельный режим, диета по выбору беременной. 2. Седативная терапия (настойка пустырника - по 20-30 капель 3 раза в день, экстракт валерианы - по 2 таблетки 2 раза в день, ново-пассит - по 5-10 мл 2-3 раза в день, диазепам - по 0,002 г 2 раза в день, феназепам - по 0,0005 г 2 раза в день или саносан - по 2-3 таблетки перед сном). 3. Гормональная терапия гестагенами и их сочетанием с эстрогенами и гонадотропином хорионическим. При гипофункции яичников и генитальном инфантилизме гормональное лечение следует начинать с 5-й недели беременности; оно может продолжаться до 27—28 нед беременности, в зависимости от функциональной активности плаценты и эффективности лечения. Применяемые препараты: - прогестерон (внутримышечно 1 мл 1 % раствора 1 раз в день в течение 10 дней под контролем кольпоцитологических данных); при сохраняющейся прогестероновой недостаточности вводят внутримышечно 1 мл 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната 1 раз в неделю (не рекомендуется применять туринал из-за влияния его на плод); - дюфастон (по 10 мг 2-3 раза в день с продолжением лечения в течение недели после исчезновения симптомов угрожающего выкидыша); - этинилэстрадиол (микрофоллин) по 1 таблетке в день или по V2 таблетки 2 раза в день до срока беременности 12-14 нед (при кровянистых выделениях из половых путей обязательно назначается в сочетании с гестагенами); - гонадотропин хорионический (профаза) внутримышечно в дозе 500-1000 ЕД 2 раза в неделю до срока беременности 12-14 нед (показан при низкой экскреции гонадотропина хорионического). 4. Подавление сократительной деятельности матки (токолитическая терапия), которое направлено на: - снижение тонуса миометрия за счет стимуляции β-рецепторов матки β-адреномиметиками начиная с 16-й недели беременности (гинипрал, бриканил, партусистен и др.). Чаще применяют гинипрал (0,0005 г 3-4 раза в день или в виде инфузий 2 мл 0,005 % раствора в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью введения 10-12 капель в минуту); - снижение миогенного тонуса матки (но-шпа по 1-2 таблетки 2-3 раза в день или 2-4 мл 2 % раствора внутримышечно или внутривенно; папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в день; баралгин по 1-2 таблетки 2-3 раза в день или внутримышечно по 5 мл 1—2 раза в день; магния сульфат 10 мл 25 % раствора внутримышечно 2 раза в день или внутривенно 10 мл в 300 мл 5 % раствора глюкозы); - снижение тонуса миометрия за счет блокады м-холинорецепторов матки (метацин 1 мл 0,1 % раствора внутривенно 2 раза в день или 2 мл в 400 мл изотонического раствора; платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2 % раствора внутримышечно 2-3 раза в день); - снижение тонуса миометрия за счет ингибирования простагландин синтетазы (диклофенакнатрий по 0,05 г или 3 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1 раз в день; индометацин по 0,025 г 3-4 раза в день; кислота ацетилсалициловая по 0,25 г 2 раза в день). 5. Улучшение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе: - аскорбиновая кислота (внутривенно 3-5 мл 5 % раствора в 100 мл изотонического раствора); -токоферола ацетат (витамин Е) (по 1 капсуле 1-2 раза в день или 1 мл 10 % раствора внутримышечно 2 раза в день); - поливитаминные препараты. 6. Антибактериальная терапия: - ампициллин (по 1 г внутримышечно 4 раза в сутки в течение 7 дней), - цефазолин (по 1 г внутримышечно 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней). При выявлении хламидиоза, микоплазмоза или уреаплазмоза лечение следует начинать с 14-й недели беременности. При хламидиозе назначают рулид по 150 мг 2 раза в день или ровамицин по 3 000 000 ЕД 3 раза в день в течение 10 дней, при микоплазмозе и уреаплазмозе — макропен по 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней 7. Хирургическая коррекция при истмико-цервикальной недостаточности: - наложение циркулярного шва на шейку матки (наиболее эффективно в 13-17 нед беременности на фоне сохраняющей терапии) со снятием шва в сроки беременности 37—38 нед; - введение акушерского пессария. 60. Внебольничный аборт. Клиника, лечение, осложнения. В зависимости от срока беременности, в котором произошло её самопроизвольное прерывание, различают: 1) Самопроизвольные аборты – до 28 недели беременности (родившийся плод при этом нежизнеспособен): - ранний аборт (выкидыш) – до 14-15 недели беременности; - поздний аборт (выкидыш) – с 15 по 28 неделю; 2) Преждевременные роды. Причины невынашивания: 1) В малых сроках беременности (первая половина): - патология матки (инфантильная матка, пороки развития матки); - нарушение формирования плодного яйца; - нарушение сократительной способности матки; 2) Эндокринная патология (гиперэстрогенемия, гиперандрогенемия надпочечникового или яичникового генеза и др.) 3) В поздние сроки: - воспаление; - ИНЦ. Группы риска по невынашиванию (таким женщинам проводят профилактические курсы лечения): 1) Нарушение менструального цикла до беременности; 2) Бесплодие; 3) Аборты в анамнезе (искусственные и самопроизвольные); 4) Осложнения беременности; 5) Осложнения в родах; 6) Миома матки. Во время беременности действующий в периоды, кратные 4 неделям (4-8-12 и так далее недель), повреждающий фактор сильнее проявляет себя. Клиническая картина: 1. В зависимости от срока беременности: - до 16 недель беременности (плацента ещё не сформирована) – боли внизу живота кровянистые выделения из влагалища, повышение тонуса матки, открытие цервикального канала; - после 16 недель – кровотечения нет, появляется симптоматика подтекания вод, боли внизу живота, раскрытие шейки матки, рождение плода с оболочками плаценты. 2. В зависимости от стадии: 1) Угрожающий самоаборт – боли в животе, кровомазание, динамика шейки матки. Плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки, связь может быть нарушена лишь на незначительном участке; 2) Начавшийся самоаборт – боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, цервикальный канал открыт. Плодное яйцо при этом отслоилось на небольшом участке, но находится в полости матки; 3) Самоаборт в ходу – отслоившееся плодное яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал; 4) Свершившийся самоаборт: - неполный – если часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки; - полный – плодное яйцо полностью вышло из полости матки. Лекарственные препараты, применяемые при невынашивании беременности: 1) Спазмолитики; 2) Гормональные препараты: - прогестерон – блокирует сокращение матки в малом сроке; - туринал – предшественник прогестерона, используемый с 8-9 недели беременности, т.к. в этом сроке прогестерон начинает разрушаться плацентой; 3) Витамины – фолиевая и глутаминовая кислота. Витамины группы В, С, Е; 4) ИРТ. Вышеуказанные препараты используют в качестве профилактических и лечебных курсов. 5) Бетта-адреномиметики – с 16-17 недель беременности. Тактика врача при самопроизвольном аборте: 1. Угрожающий аборт: - сохранение беременности возможно; - в ранние сроки беременности (до 12 недель) – гормональные препараты под контролем базальной температуры, цитологии влагалищного мазка; - в поздние сроки – противовоспалительное лечение, физический и половой покой, спазмолитики, бетта-адреномиметики. 2. Начавшийся аборт: - сохранение беременности проблематично; - для лечения используют те же препараты, что и при угрожающем самоаборте. 3. Аборт в ходу – производят выскабливание полости матки. 4. Неполный аборт – сопровождается профузным кровотечением, необходимо произвести выскабливание. 61. Предлежание плаценты. Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего числа родов. Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровождаться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием. Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты: 1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева (рис. 85). Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как отражает взаимоотношения при сохраненной шейке матки во время беременности или в самом начале родов, В клинической практике лишь при большом рас« крытии маточного зева (около 5—6 см) удается диагностировать вариант предлежания. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное). Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный канал. В силу неполноценности развития децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности хорион глубоко врастает в подлежащую ткань: возникает приращение плаценты (рис. 86). Этиология и патогенез. К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические изменения матки. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия. Подобные изменения нередко являются следствием многократных родов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75%) и значительно реже — у первородящих (около 25%), имея явную тенденцию к учашению с увеличением возраст женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут возникать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в связи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причиной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недостаточность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому. Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацентации и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени. Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плаценты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности проследить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место ее расположения (на передней, задней и боковой стенках матки). Нередко определяемое в I триместре центральное предлежание ворсинчатого (ветвистого) хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке матки. Клиническая картина. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты, в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и краевом (неполном) — в III триместре или во время родов. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Иногда первое кровотечение может быть столь интенсивным, что сопровождается смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (хроническая анемизация больных), по исходу могут быть более благоприятными. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды. В начале I периода родового акта при предлежании плаценты сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения. Следует обратить особое внимание на то, что у ряда беременных имеются указания на наличие еще в I триместре кровянистых выделений из влагалища. Это весьма тревожный сигнал, свидетельствующий об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов. Данный признак встречается не только при предлежании плаценты, но и при еще более грозной патологии — шеечно-перешеечном предлежании плаценты, а также при шеечной и перешеечно-шеечной беременности. Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки плаценты и ее темп. При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровопотерями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые через влагалище. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возрастают в несколько раз. Диагностика. Различные варианты предлежания плаценты обычно диагностируют без особых трудностей. Если у женщины во II—III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты. Даже при хорошем состоянии и самочувствии, произведя лишь бережное наружное акушерское обследование, больную незамедлительно, обязательно в сопровождении медицинского персонала, госпитализируют. Проведение влагалищного обследования в амбулаторных или домашних условиях является грубой ошибкой: оно может привести к усилению кровотечения, инфицированию. У беременных с предлежанием плаценты при наружном акушерском обследовании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследованием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и восхождения инфекции: в случае необходимости его производят в операционном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Даже при непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягковатую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку. В современных условиях ведущим диагностическим методом, подтверждающим с высокой точностью наличие и вариант предлежания плаценты, является ультразвуковое сканирование. Ультразвуковое исследование не только позволяет диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту. Дифференциальную диагностику (табл. 20) проводят с заболеваниями, сопровождающимися кровотечением: 1) шеечно-перешеечным предлежанием плаценты; 2) шеечной и перешеечно-шеечной беременностью; 3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; 4) разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как они обычно легко диагностируются при обязательном в акушерской практике осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах. Наибольшие трудности встречаются при диагностике шеечной, перешеечно-шеечной беременности и шеечного предлежания плаценты. При перечисленных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; если это относится к влагалищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при осмотре в зеркалах: если прорастание, отмеченное выше, проникает в параметрий, то этот вариант диагностировать труднее, так как клиника его сходна с разрывом нижнего сегмента матки. Лечение, Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, лечение их сугубо индивидуальное. В дородовом отделении, сразу после первичного обследова- ния, следует наметить предварительный план ведения больной и передать ее под особое наблюдение медицинского персонала и дежурной бригады врачей. В дальнейшем после уточнения диагноза план подтверждается или изменяется. У одних женщин могут применяться консервативные методы лечения, у других плановое или срочное хирургическое вмешательство. Избирая тот или другой метод лечения беременной, необходимо учитывать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, а также плода, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую патологию, исходы прошлых беременностей, но определяющим фактором является характер кровотечения. Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода. Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование), позволяющие рано и с высокой степенью точности диагностировать предлежание плаценты или низкое прикрепление ветвистого хориона, открыли новые возможности лечения подобных больных. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось снизить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность —в 4 раза. Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией. Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250 мл, после чего резко меняется тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непредсказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока. Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального подхода. Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном — обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию. Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом. Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3—4 см, то бравшей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10— 15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинатальной смертности. Применяется типичная техника оперативного вмешательства: матка, как правило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая плацента не рассекается, а отслаивается, так как плод плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент матки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки. В некоторых случаях — при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении при частичном предлежании плаценты — можно провести роды через естественные родовые пути, применяя кожно-головные щипцы по Уилту—Гауссу—Иванову с целью тампонады кровоточащей плацентарной площадки. После вскрытия плодного пузыря на складку кожи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая перекидывается через блок, и к ее концу привязывается небольшой груз — до 300 г, так как применение большого груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента матки. Вместо кожно-головных щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой вакуум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода можно низвести ножку плода, закрепив ее петлей из марлевого бинта, через блок подвешивается груз 300 г. Обильное кровотечение требует абдоминального родоразрешения даже при наличии мертвого плода. Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не меньшую, а даже большую опас- ность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить приращение ее, а тщательное обследование стенок матки — диагностировать гипотонию или разрыв нижнего сегмента. Своевременное выявление этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика позволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину. Исходы для плода (новорожденного). Патологическое расположение плаценты представляет большую опасность не только для матери, но и для плода (новорожденного). При нредлежании плаценты имеет место ограничение дыхательной поверхности, что нередко приводит к гипоксии, гипотрофии и аномалиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и синдром задержки развития плода наблюдаются в 18—20% случаев. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты. Новорожденные нередко рождаются с анемией. 62. Интимное прикрепление и истинное приращение плаценты. Клиника, тактика врача. Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и ее приращение (р1аcenta accreta). Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты встречается крайне редко: 1 случай на 24 000 родов. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих. Некоторые акушеры выделяют еще 2 варианта приращений плаценты: врастание плаценты (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta), которые различаются только по глубине прорастания ворсин в толщу миометрия. Это не имеет никакого практического значения. Р1acenta percreta прорастает насквозь стенку матки и может привести к разрыву ее с соответствующей клинической картиной кровотечения в брюшную полость. Врастание и прорастание плаценты относятся к чрезвычайно редко встречающейся патологии. Этиология и патогенез. Причины плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одними и теми же факторами, которые можно разделить на следующие группы: 1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов; 2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой; 3) обусловленные патологией расположения плаценты. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором —кровотечение начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью. Клиническая картина. Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или приращение). В первом случае тщательное наблюдение за роженицей в III периоде родов позволяет обнаружить начавшееся кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Степень его во многом определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови. Реакция организма зависит от количества потерянной крови и состояния роженицы до начала кровотечения (наличие гестоза, соматических заболеваний, осложненного течения родов, анемии). Полное плотное прикрепление или приращение плаценты можно заподозрить, если в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты и нет кровотечения. Диагностика. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл. Ручное вхождение в полость матки производят под внутривенным обезболиванием. Одно- временно с началом операции приступают к капельному вливанию глюкозы или кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз: Placenta accreta. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери. Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока. Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в матке отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, чему способствуют переполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, а также слаборазвитые мышцы брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стенки. Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде—Лазаревичу, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге — кровотечению. В тех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Если произошло отделение плаценты, но послед без ущемления задержался в полости матки, матка имеет форму и все признаки отделения плаценты. В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же приступают к ручному удалению последа. При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться, а при неэффективности попытки — выделить послед при помощи метода Абуладзе или Креде—Лазаревича. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имеющих дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа. Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкой, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно предположить, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случае задержки частей плаценты или большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Заканчивается операция парентеральным введением сокращающих матку средств. 63.Поперечное и косое положение плода. Клиника, диагностика, тактика ведения беременности и родов. Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus). Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2—0,4% случаев. Этиология. Причины формирования неправильных положений плода имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе. Диагностика. Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруднений. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда—Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны — круглую плотную, с другой — мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй — справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди — передний вид, спинка кзади — задний. Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4—5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине — позицию: если впадина обращена вправо, то позиция — первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Течение и ведение беременности и родов. Диагноз поперечного или косого положения плода необходимо установить во время беременности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому сканированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32недельного срока. Наружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное ро-доразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения начинаются уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи происходит ее разрыв. Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление. Во избежание подобных осложнений за 2—3 нед. до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и подготавливают к завершению беременности. В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения. Ранее широко применявшаяся операция классического поворота плода на ножку с последующим извлечением дает неудовлетворительные результаты. В настоящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родоразрешении второго плода из двойни. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией. После классического поворота плода на ножку и после плодоразрушающей операции в обязательном порядке под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки. 64.Разгибательное предлежание головки (переднеголовное, лобное, лицевое), диагностика, врачебная тактика, влияние на плод. Разгибательные предлежания плода встречаются в 0 5-1 0 % родов, преимущественно у повторнородящих. Степени разгибания головки: 1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр кот 12 см. Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка - надбровье, плос- кость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см. Третья степень разгибания — лицевое предлежание. Ведущей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см. Самым неблагоприятным предлежанием является лобное. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные переходные состояния. Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и, следовательно, временным состоянием. Переднеголовное предлежание может превратиться в затылочное, или в лобное. Лишь в отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется. Разгибательные предлежания возникают иногда еще до родов. Обычно с началом родов устраняются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистевидной гигроме шеи плода, при крупных подслизистых миомах матки разгибательное состояние может сохраниться во время родов. В большинстве случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов. Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плаценты аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины. Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется следующими отличительными моментами: первый момент - разгибание головки; второй момент — в процессе внутреннего поворота, как правило, образование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечивает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины. ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности представляет определенные трудности. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую информацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в процессе родов. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и заднего (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен я сразу после рождения плода по конфигурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки называют брахицефалической. Первый момент механизма родов — умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ведущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер — от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см. По мере продвижения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит второй момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленение подходит надпереносье, кот. является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу. Третий момент - сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край симфиза, происходит сгибание головки в шейной части, рождаются теменные бугры и затылок. Четвертый момент— разгибание головки. Происходит после образования 2й точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки. Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородное излитие околоплодных вод. 1й и 2й период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При переношенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода. Ведение родов При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соответствия головки плода размерам таза. По- пытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем может нанести вред. Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции. ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Лобное предлежание встречается очень редко. Иногда лобное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое. Диагностика затруднительна. Можно предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой — большим родничком. После рождения по конфигурации головы новорожденного можно подтвердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды. Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ. Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возникают признаки клинически узкого таза. Первый момент родов — разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскости широкой части в узкую, начинается второй момент — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобкового сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент — сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка. Четвертый момент – разгибание головки. Вокруг образованных точек фиксации происходит разгибание головки в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время беременности и первого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. При длительном безводном промежутке может присоединиться инфекция и гипоксия. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельности превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей). При подозрении или выявлении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течение первого периода при сохраненных водах может измениться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при головке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить профилактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке — а/б терапию. При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щипцов однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаше приходится производить плодоразрушаюшую операцию даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке над входом в малый таз результата, как правило, не дает. ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Лицевое предлежание встречается чаше предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки. Причины те же. Довольно часто лицевое возникает из лобного. Головка плода разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежаний выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки. При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случай необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при кот-м могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании — наружных половых органов. По подбородку можно определить позицию и вид плода При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева — первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слоил, спинка — справа. Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди — передний вид. Первый момент — максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. Второй момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть. и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения. Это способствует врезыванию головки При образовании переднего вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок — в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания — сгибание головки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лобкового сочленения. Вслед за родившимся подбородком последовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует прорезыванию и рождению головки. Четвертый момент— внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежаний. Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипоксии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины. Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доношенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылочного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рождение головки над промежностью происходит большим поперечным размером возможна внутричерепная травма плода. Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование. Внешний вид головки плода очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета. При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для обследования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития околоплодных вод. Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и некрупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве случаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение. Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности. При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за головку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удерживает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предохраняя тем самым ее от сдавления). К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беременности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания. В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невозможность извлечения головки при кесаревом), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция, даже если плод живой. 65. Анатомически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов. 66. Клинически узкий таз. Клиника, диагностика, акушерская тактика. Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз. Анатомигески узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким. К клинигески узкому относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным. Анатомически узкий таз встречается в 1—7% случаев. Классификация. Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения (рис. 71). В отечественном акушерстве принята следующая классификация. А. Часто встрегающиеся формы: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. 3. Общеравномерносуженный таз. Б. Редко встрегающиеся формы: 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты. I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см; II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см; III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см; IV степень — истинная конъюгата меньше 5 см. Эта классификация не лишена недостатков: III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются; судить по истинной конъюгате о степени сужения поперечносуженного таза невозможно. Этиология. Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину. Диагностика. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследований. Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, занятия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери). Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета. При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз. С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращает на себя внимание необычная форма и уменьшенные размеры поясничнокрестцового ромба. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза. Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза. С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, ядерномагниторезонансной томографии, ультразвуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую практику. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании данных рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол. Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличения прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде. Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum — 25 см; distantia cristarum — 28 см; distantia trochanterica — 31 см; conjugata externa — 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-по-ясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины. Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере. Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 27 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен. При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно. Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза. Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием. Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugata externa — 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании определяют равномерное уменьшение емкости малого таза. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе. Течение родов. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода. Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции. Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки. Ведение родов. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. ДО родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию. Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения: 1) сужение таза III—IV степени; 2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; 3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; 4) сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке. В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод. Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры. При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода. Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводится в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь. Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых выявляются затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути. Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании. Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положи- тельный признак Вастена. Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благополучным. Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена (рис. 72). Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода. Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение. Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера. Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В настоящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать. 67. 3апущенное поперечное положение плода. Клиника. Лечение. Потеря подвижности плода .при поперечном положении вследствие излитие вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис 18.3). При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки "вколачивание в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является грозным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса. 68. Общеравномерносуженный таз. Особенности клинического течения и ведения родов. СМ. ВОПРОС 66 69.Аномалии родовой деятельности. Классификация. Этиология, диагностика. Основными вариантами аномалий родовой деятельности являются следующие: → патологический прелиминарный период, → первичная слабость родовой д-сти (1-я гипотоническая дисфункция матки) → вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункции матки), которая может быть как в 1м периоде, так и во 2м. → чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) → гипертоническая дисфункция матки, → дискоординация родовой деятельности и тетанус матки. Этиология аномалий родовой деятельности разнообразна. Основными причинами являются следующие; 1) чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции); 2) эндокринные и обменные нарушения в организме беременной; 3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки; 4) перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; 5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия; 6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет); 7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода; 8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующнх, токолитических, спазмолитических и аналгезирующих средств. Все эти разнообразные причины вызывают следующие нарушения: снижение эстрогенной насыщенности организма, в результате чего не происходит достаточного "созревания" шейки и развертывания нижнего сегмента матки; нарушение образования и плотности специфических и α-адренорецепторов, что делает миометрий малочувствительным к сокращающим веществам; подавление каскадного синтеза простагландинов и ритмического выброса окситоцина в организм матери и плода; изменение необходимого соотношения (равновесия) между плодовыми (ПГЕ2) и материнскими (ПГF2a) ПАГами, между продукцией окситоцина и простагландинами, между медиаторами симпатической и парасимпатической системы. Снижение активности биохимических процессов в клетках, обеспечивающих энергетику сократительной деятельности матки, синтез и ресинтез сократительных белков. изменение локализации так называемого водителя ритма; нарушение нейроэндокринного и энергетического обеспечения матки, в результате чего снижается интенсивность окислительно-восстановительных и других биохимических реакций, переводящих энергию химических реакций в механическую работу матки. Патологический прелиминарный период Критериями диагностики патологического прелиминарного периода служат: - длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины; - отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «незрелая» шейка матки); - появление признаков гипоксии плода. Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников. Медикаментозный сон-отдых беременной обеспечивают применением препаратов по нижеприведенным схемам. Схема 1. Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально) Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно) Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно). Схема 2. Sol. Natrii oxybutyratis (внутривенно 10 мл 20 % раствора в 10 мл 20 % раствора глюкозы) Sol Phentanyli (2 мл 0.005 % раствора внутривенно) Sol Pipolpheni (2 мл 2.5 % раствора вну1ривенно) Схема 3. Tab. Phenobarbitali (по 0,1 г перорально) Sol Promedoli (2 мл 2 % раствора внутривенно) Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутривенно) Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен) вводят внутривенно или внутримышечно в ранее указанных дозах. Регуляция сократительной деятельности матки достигается внутривенным введением одного из перечисленных ниже β-адреномиметиков (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) в сочетании с пероральным его применением: Sol Giniprali (10 мкг-2 мл) Sol Partusisteni (10 мл 0,005 % раствора) Sol. Bricanyli (1 мл 0,05 % раствора) Sol Astmopenti (Alupenti) (1 мл 0,05 % раствора) За 20-30 мин до начала инфузии β-адреномиметиков необходим прием 80 мг финоптина. При наличии противопоказаний к лечению β-адреномиметиками применяют антагонисты кальция - финоптин или коринфар (по 10 мг 3 раза с интервалом 15 мин). Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов. 70. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Причины, тактика ведения родов. Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил, преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов у 8—9% рожениц. Клиническая картина. Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 м («затяжные роды»), при средней продолжительности родов у первородящих — 11—12 ч, у повторнородящих — 7—8 ч. Признаком данной патологии является наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые, короткие, редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части по родовому каналу. Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, через 16 ч исчерпываются энергетические ресурсы материнского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу. Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели. Первичная слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и переходить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются неблагоприятные для плода исходы родов. Диагностика. Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2—3 ч наблюдения за роженицей. Традиционными методами определяют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная (рис. 70). За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. Использование гистерографии облегчает и ускоряет диагностику. При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и частоту, также наблюдается снижение тонуса матки. Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологического прелиминарного периода, так как коррекция этих состояний проводится с принципиально разных позиций. Нерегулярный характер схваток и отсутствие «структурных» изменений шейки матки являются главными отличиями патологического прелиминарного периода. Лечение. При первичной слабости родовой деятельности следует начинать лечение как можно раньше. Чтобы создать благоприятный фон для действия родостимулирующих средств, роженице вводят эстрогены (эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол), аскорбиновую кислоту, витамин В^ кальция хлорид, рибоксин, фосфолипиды (эссенциале), спазмолитики (например, сочетание центральных и периферических н-холинолитиков — спазмолитик и ганглерон). При многоводии или маловодий на фоне раскрытия шейки матки 3—4см вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению родовой деятельности. Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утомлена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды. Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковременный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который вводится внутривенно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия оксибутират обладает антигипоксическим действием. При выраженном болевом синдроме введению натрия оксибутирата предшествует введение промедола или пипольфена в средних дозах. Обычно сон продолжается 2—3 ч. После пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спонтанно. При отсутстии самостоятельного усиления схваток проводится родостимуляция. Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушерстве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутривенно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли окситоцин и простагландины. Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным фармакологическим свойством является способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают с 6— 9 кап/мин, затем каждые 10 мин число капель увеличивают на 5 (но не более 40 кап/мин!). Если эффекта нет, то не следует продолжать вливание препарата более 2 ч. Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно использовать трансбуккальную форму окситоцина — дезаминоокситоцин. Таблетки (25 ЕД) каждые 30 мин вводят за щеку; при недостаточном эффекте дозу дезаминоокситоцина увеличивают вдвое. Простагландины — биогенные физиологически активные вещества, являющиеся «местными» гормонами, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины Е2иР2а. Внутривенное введение простагландина Е2 (1 мг) и F2а (5 мг) осуществляют капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают введение с 6—8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в зависимости от получаемого эффекта. Простагландин Е2 используют в латентную, а простагландин Р. — в активную фазу I периода родов. Окситоцин (2,5°ЕД) можно комбинировать с простагландином F2а (2,5 мг). Тогда их действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое. Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода, назначают спазмолитические средства и обезболивающие препараты (промедол); при длительном (более 12 ч) безводном промежутке добавляют антибактериальные препараты. Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта и заканчивается через 30—40 мин после рождения последа. Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показанием для оперативного родоразрешения. У ряда рожениц кесарево сечение производят сразу, как только установлен диагноз первичной слабости родовой деятельности, без попыток консервативного лечения, которое им противопоказано. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцами на матке и Рубцовыми изменениями на шейке матки, при наличии крупного плода, при неправильных положениях и предлежаниях, гипоксии плода, отягощенном акушерском анамнезе и старшем возрасте первородящей. ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Эта патология встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2% родов. При указанной патологии имеет место вторичное ослабление схваток — обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. До проявления данной аномалии родовая деятельность развивается в хорошем или удовлетворительном темпе. Этиология. Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме того, вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продвижению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндометрит часто сопровождаются вторичной слабостью. Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное происхождение: беспорядочное назначение сокращающих, обезболивающих и спазмолитических препаратов. Слабость родовой деятельности, проявляющуюся непродуктивными потугами, некоторые акушеры выделяют в отдельный вариант родовой деятельности. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение — все это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от характера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки. Клиническая картина. Вторичная слабость родовой деятельности проявляется ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлинением интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность периода раскрытия, замедляется или приостанавливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза (более 2 ч) может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей. Отмечается выраженное утомление роженицы. Могут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) гипоксии плода. Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере схваток и одновременно помогают обнаружить малейшие признаки неблагополучия плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов. Очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода. Тактика ведения родов. Тактика зависит от степени раскрытия маточного зева, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутствующей акушерской или соматической патологии. Во всех ситуациях лечение вторичной слабости родовой деятельности следует начинать с энергетического обеспечения организма и профилактики гипоксии плода (инъекции глюкозы, витаминов В1 В6, С, сигетина, препаратов кальция, вдыхание кислорода). Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно, это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется. Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I периоде родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом во входе в малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предоставления короткого отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуляцию внутривенным введением сокращающих матку средств. Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родостнмулирующую терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее должна быть стимуляция (внутривенное введение простагландина Р2а и окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окситоцина. Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на активную. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят перинео- или эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установления диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родостимулирующей терапии 71.Дискоординированая родовая деятельность, диагностика, лечение. Эта патология наблюдается редко (лишь 1% от общего количества родов). Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистопия шейки матки). Этиология. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия миомы матки. Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности является полное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сокращений по вертикали и при дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются толстыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в виде струны*-. При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки матки. При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода. Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей. Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и состояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в I периоде родов. Лечение. При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмолитиков. В результате такого лечения во время сна или после пробуждения наступает нормализация родовой деятельности. Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию β-адреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу. Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного родоразрешения. Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипоксия плода. Профилактика. Главная роль в профилактике аномалий родовой деятельности принадлежит женским консультациям. Необходимо выявлять женщин группы риска и своевременно начинать готовить их к родам. Важной профилактической мерой является психопрофилактическая подготовка беременных к родам с целью устранения неблагоприятных условнорефлекторных факторов, снятия страха перед родами, развития и укрепления положительных эмоций, а также для дисциплинирования женщины. С 36 нед. беременности назначают витамины А, С, В6, В^ галаскорбин. В 38 нед. беременная госпитализируется в дородовое отделение, где проводят комплексную подготовку организма к родам. 72.Быстрые, стремительные роды. Тактика ведения родов. Влияние на плод. В результате чрезмерно сильной родовой деятельности ("гиперактивность матки") роды могут быть стремительными. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается у возбудимых, нервных рожениц. Для стремительных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги. Процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1-2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1-3 ч. Такие роды представляют значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травмаческие повреждения. Стремительные роды иногда застают женщину на работе, на улице, в поезде (так называемые уличные роды). При этом кроме указанных осложнений, возможны разрыв пуповины и падение ребенка на пол, что причиняет ему тяжелую травму вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью исключения насильственной смерти плода. Лечение при сильной родовой деятельности. При поступлении роженицы с очень сильными родовыми схватками необходимо срочно уложить ее на бок, противоположный позиции плода. Не следует назначать очистительную клизму. Вставать роженице не разрешают. Для ослабления потуг целесообразно внутривенное введение 10% раствора сернокислого магния и назначение токолитических препаратов в положении роженицы на боку. Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, бреканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина, или 5 % раствора глюкозы и вводят первые 15 мин со скоростью 8 кап/мин, каждые 10 мин число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3—5 за 10 мин. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус 8—10 мм рт.ст.). Максимальное число капель в минуту не должно превышать 40. При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекращают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательным компонентом ведения таких родов является профилактика гипоксии плода современными средствами и профилактика гипотонического (атонического) кровотечения. 73. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерская тактика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0,05 до 0,5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью. Этиология и патогенез. Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение 'в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией. Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение. Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки крови («острая» отслойка). Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются раз- личные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для возникновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв децидуальных артерий. Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой. При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель. Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис. 87). Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрий, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид «мраморной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВСсиндрома за счет проникновения тром-бопластических субстанций в материнский кровоток. Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности — коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере. Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных. Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов. Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты. В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы. Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности. Диагностика. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца. Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы. Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 20). Сходные симптомы иногда имеет синдром сдав-ления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию. Тактика ведения беременности и родов. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВСсиндрома, а при их возникновении — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВСсиндрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки. 74.Послеродовый септический метроэндометрит. Наиболее часто в послеродовом периоде наблюдаются осложнения со стороны молочных желез (лактостаз, мастит) и воспалительные заболевания матки. Послеродовой метроэндометрит Метроэндометрит является самым частым гнойно-септическим послеродовым заболеванием, которое чаще протекает в легкой форме, но может иметь и тяжелое течение с развитием послеродового сепсиса. Метроэндометрит после операции кесарева сечения, как правило, протекает в тяжелой форме, с выраженной интоксикацией и парезом кишечника. Заболевание диагностируют на основании следующих данных (табл. 6): - оценки общего состояния и степени выраженности интоксикационного синдрома; - результатов обследования родильницы (термометрия каждые 3 ч, измерение АД не реже 2 раз в день, измерение суточного или Таблица 6 Клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести метроэндометрита Степень тяжести Критерии оценки степени тяжести легкая тяжелая Факторы риска развития Могут иметь место Заболевание чаще развиваетгнойно-септических заболеся на фоне осложненного теваний чения беременности и родов Появление клинических На 5-12-е сутки после родов На 2-3-е сутки после родов признаков заболевания Состояние больной Удовлетворительное Средней тяжести или тяжелое Симптомы общей интоксика- Отсутствуют или слабо Выражены ции выражены Температура тела Субфебрильная, возможно 39 °С и выше, с ознобом повышение до 38,5 °С, без ознобов Кожные покровы, видимые Обычной окраски Гиперемированы или бледные слизистые оболочки Язык Чистый, влажный Сухой, с белым налетом Тахикардия В пределах 90 уд/мин Выражена, может наблюдаться брадикардия Тахипноэ Одышка отсутствует Одышка Живот Мягкий, обычно безболез- Мягкий, болезненный в нижних ненный отделах Парез кишечника Отсутствует Может иметь место после операции кесарева сечения Матка Пальпируется увеличенная болезненная матка с нечеткими контурами, мягковатой или неоднородной консистенции, размеры не соответствуют дню послеродового периода (субинволюция) Лохии Сукровичные или кровяни- Гноевидные, с ихорозным застые, с примесью гноя пахом Осмотр с помощью зеркал Гноевидные выделения из цервикального канала; гнойный налет на швах влагалища и шейки матки Влагалищное исследование Цервикальный канал прохо- Цервикальный канал проходим дим для пальца за область для пальца за область внутвнутреннего зева Матка уве- реннего зева. Матка увеличеличена, мягковатой или не- на, мягковатой или неоднооднородной консистенции, не родной консистенции, не сосоответствует темпам ее ин- ответствует темпам ее инвоволюции после родов, не- люции после родов, резко бомного болезненна при лезненна при пальпации, папальпации; придатки не раметрии инфильтрированы, определяются, своды сво- придатки матки могут быть бодны увеличены и болезненны Данные УЗИ Матка неоднородной эхоструктуры, обычно увеличена, полость ее расширена и содержит гиперэхогенные включения на всем протяжении и жидкость Динамика заболевания на Состояние родильницы Симптомы исчезают постефоне лечения улучшается на 2-3-й день пенно, в течение 5-7 дней Анемия Легкой степени Тяжелой степени Лейкоцитоз До 9,0-12,0- 109/л 14,0-30,0 109/л Сдвиг лейкоцитарной фор- Незначительный Выраженный мулы влево Токсическая зернистость Отсутствует Имеет место нейтрофилов СОЭ Повышена Резко повышена Протеинограмма Содержание общего белка в Гипопротеинемия и диспротеграницах нормы или немного инемия снижено Коагулограмма Тенденция к гиперкоагуляции Гиперкоагуляция, возможно снижение уровня фибриногена почасового диуреза, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологические посевы крови, мочи, грудного молока, содержимого цервикального канала и носоглотки, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ). Основное место в лечении послеродового метроэндометрита занимает антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; оно также должно включать витамины, спазмолитики, антигистаминные средства, иммуномодуляторы, антиоксиданты, препараты для коррекции системы гемостаза и физиотерапевтические методы - местную гипотермию, электрофорез сернокислой магнезии или сернокислого цинка (7-12 процедур). Длительность терапии зависит от степени тяжести заболевания и составляет при легкой форме 7-10 дней, при тяжелой форме - не менее 14 дней. Антибактериальная терапия На фоне проведения антибактериальной терапии обязателен прием противогрибковых препаратов (нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день, дифлюкан по 1 капсуле в день) и эубиотиков после окончания курса лечения антибиотиками. Лечение легкой степени метроэндометриоза проводят по одной из нижеприведенных схем. Схема 1. Ампициллин (внутривенно 2 г в 200 мл изотонического раствора 2 раза в день и внутримышечно по 1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день). Схема 2. Цефамезин (внутривенно 2 г в 200 мл изотонического раствора 2 раза в день и внутримышечно по 1 г 2 раза в день) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день). Схема 3. Аугментин (внутривенно 1,2 г в 200 мл изотонического раствора 2 раза в день) в сочетании с метрогилом (100 мл внутривенно капельно). При лечении тяжелой формы метроэндометрита применяют одну из следующих схем. Схема 1. Метрогил (100 мл 2 раза в день внутривенно) Карбенициллина динатриевая соль (2 г в 200 мл изотонического раствора 2 раза в день внутривенно и по 2 г 2 раза в день внутримышечно) Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно). Схема 2. Метрогил (100 мл 2 раза в день внутривенно) Диоксидин (60 мл 10 % раствора внутривенно) Зинацеф (1,5 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно) Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно) Схема 3. Метрогил (100 мл внутривенно) Аугментин (1,2 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно и через 8 ч 0,6 г внутривенно струйно) Схема 4. Тиенам (0,5 г в 200 мл изотонического раствора 3 раза в день внутривенно) Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно) После окончания парентерального введения антибиотиков показан пероральный прием препаратов в течение 7 дней - ципрофлоксацина (по 0,5 г 2 раза в день) или препаратов из группы антибиотиков-макролидов (макропен, клацид, рулид). Дезинтоксикационная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия при легкой степени метроэндометрита проводится в объеме 1—1,5 л в сутки в течение 5— 7 дней, при тяжелой форме - в объеме не менее 2-2,5 л в сутки в течение 7-10 дней с введением растворов 2 раза в сутки. При легкой степени заболевания вводят: - изотонический раствор натрия хлорида (0,9 % 400 мл); - раствор глюкозы (5 % 500 мл); - аскорбиновую кислоту (5 % 5 мл); - витамин B1 (5 % 1 мл); - раствор кальция хлорида (1 % 200 мл); - раствор «Трисоль» (400 мл). При тяжелой степени метроэндометрита вводят: - изотонический раствор (0,9 % 400 мл); - раствор глюкозы (5 % 500 мл); - раствор «Ацесоль» (400 мл); - гемодез (400 мл); - раствор кальция хлорида (1 % 200 мл) - аскорбиновую кислоту (5 % 5 мл); - витамин В1 (5 % 1 мл); - эуфиллин (2,4 % 10 мл). По показаниям применяют плазму крови (200 мл), альбумин (10 % 100 мл) и гемотрансфузию. 75.Локализованные формы септической инфекции. Клиника. Лечение. Инфекционные заболевания половых органов часто осложняют течение послеродового периода. Разные их формы встречаются в 2—10% родов. Классификация. В настоящее время нет единой классификации инфекционных осложнений послеродового периода. Их различают по распространенности (локальные, генерализованные формы); локализации огага инфекции (влагалище, матка, придатки, параметральная клетчатка, вены малого таза, молочные железы); характеру инфекции (аэробная, анаэробная, грамположительная, грамотрицательная, микоплазмы, хламидии, грибы). Этиология и патогенез. Возникновению послеродовой инфекции способствуют следующие факторы: изменение биоценоза влагалища и развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. На частоте послеродовых инфекционных заболеваний отражается характер течения родов. В послеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, которая легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. У некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хориоамнионита, осложнявшего течение родов. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником воспалительных процессов в половых органах. В качестве возбудителей могут быть аэробы: энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто флора бывает представлена анаэробами: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококк. Нередко тяжелое течение воспалительного процесса обусловлено наличием аэробно-анаэробных ассоциаций. В современном акушерстве возросла роль хламидийной и микоплазменной инфекции, грибов. Характер инфекции отражается на клиническом течении послеродовой инфекции. Анаэробные грамположительные кокки не отличаются особой вирулентностью. Анаэробные грам-отрицательные палочки способствуют развитию тяжелой инфекции. Самым распространенным возбудителем акушерской септицемии является Е. соlli. Золотистый стафилококк вызывает раневую инфекцию и послеродовой мастит. Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: железодефицитная анемия, ОПГ-гестоз, предлежание плаценты, пиелонефрит и др. Затяжные роды, длительный безводный промежуток, большая кровопотеря, оперативные вмешательства способствуют осложненному течению послеродового периода. Послеродовая язва. Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильницы остается удовлетворительным. Диагностика заболевания затруднений не вызывает: гиперемия, отек, некротический или гнойный налет на ранках говорят сами за себя. Местное лечение оказывается достаточным. В эту же группу заболеваний включают нагноение раны после перинеотомии или разрыва промежности. В таких случаях распускают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы. Послеродовой эндомиометрит. Это самый частый вариант инфекционных осложнений, он протекает в двух формах: острой и стертой. Острая форма возникает на 2—5-й день послеродового периода с подъема температуры, озноба, появления болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого. Выраженная интоксикация может симулировать послеродовой психоз. Анализ крови свидетельствует о наличии анемии, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, лимфоцитопении, анэозинофилии. Отмечается субинволюция матки. При диагностике используют УЗИ, на основании которого можно судить о размерах матки, тонусе стенок, величине полости, ее содержимом. Длина матки при нормальной ее инволюции равна в первые сутки 15 см, на вторые — 13,5, на пятые — 11 см, на седьмые — 10,5 см. Эхографическими признаками эндометрита являются снижение тонуса матки, расширение полости, наличие в ней газа, инфильтрация миометрия, отложение фибрина, возможно наличие плацентарной и децидуальной ткани. Лечение. Необходимо начинать лечение как можно раньше и в полном объеме. Назначают постельный режим и лед на низ живота. Антибактериальная терапия проводится с учетом возможного попадания препарата с молоком матери ребенку. Обычно используют полусинтетические пенициллины или цефалоспорины с метронидазолом, стараясь перекрыть возможный спектр инфекции. В дальнейшем проводится коррекция на основании результатов бактериологического исследования. При выраженной интоксикации назначают инфузионную терапию: коллоидные и кристаллоидные кровезаменители. Применяют десенсибилизирующие средства, препараты кальция, мягкие сокращающие матку средства. Для улучшения оттока лохий используют спазмолитики. Обязательна витаминотерапия. Хороший результат дает внутриматочный лаваж с помощью различных антисептических растворов. Не следует забывать о назначении иммуномодуляторов. Если в полости матки выявляется ткань плаценты или остатки оболочек, то на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии их удаляют при помощи вакуум-аспирации или выскабливания полости матки. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через 1—2 дня. Такая форма эндомиометрита называется абортивной. Тяжелее протекает эндомиометрит, осложнивший послеоперационный период у родильниц после кесарева сечения. Несмотря на правильно проводимую терапию, не всегда удается предупредить распространение инфекции и развитие перитонита. Стертая форма эндомиометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно: с 7—9-го дня послеродового периода. Основным признаком его является субинволюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и ультразвуковом сканировании. Нередко к такой форме эндомиометрита приводит микоплазменная и хламидийная инфекция. Это необходимо учитывать, назначая антибактериальную терапию (тетрациклин, эритромицин). Воспаление маточных труб и яичников. Это заболевание в послеродовом периоде наблюдается редко. Чаще поражаются придатки с одной стороны. Клиническая картина имеет сходство с проявлениями эндомиометрита, продолжением которого является сальпингоофорит. Состояние больной ухудшается, боли локализуются в подвздошных областях. Поднимается температура, при нагноении она принимает гектический характер. Могут появляться симптомы раздражения брюшины. Интенсивная антибактериальная, детоксикационная терапия с применением средств, стимулирующих неспецифические защитные силы организма, обычно оказывается эффективной. При угрозе разрыва пиосальпинкса или пиовара показана операция. Параметрит. Процесс обычно развивается при наличии травмы или инфекции в шейке матки. Чаще поражаются боковые отделы параметральной клетчатки, реже — задний. Передний параметрит (после родоразрешения через естественные родовые пути) встречается редко. Распознается параметрит при влагалищном обследовании: инфильтрат доходит до стенок таза, слизистая оболочка влагалищного свода на стороне поражения становится неподвижной. Лечение такое же, как при воспалительных процессах иной локализации. Если происходит нагноение параметральной клетчатки, показано вскрытие гнойника через влагалищные своды. Тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовой инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях. При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы обычно не изменяется. Превалируют локальные симптомы: гиперемия, болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен. Больной предписывают недельный покой, назначают аспирин, троксевазин. Местно применяют гепариновую или троксевазиновую мазь. Хорошо помогает трудотерапия. Тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей. Процесс протекает тяжело, с высокой температурой, интоксикацией. При влагалищном обследовании определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка; по стенкам таза пальпируются плотные, болезненные шнуры вен. Если в патологический процесс вовлечены глубокие вены бедра, то нога отекает, бледнеет. По ходу сосудистого пучка отмечается болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения — тромбоэмболии легочных артерий. Больная должна выдержать трехнедельный постельный режим с приподнятой нижней конечностью. Проводится антибактериальная терапия. Внутривенно назначают реологически активные кровезаменители, например реополиглюкин с тренталом. Родильнице назначают спазмолитики, никотиновую кислоту. Существенной частью лечения тромбофлебита является антикоагулянтная терапия. Не менее недели больной проводится гепаринотерапия. Затем, постепенно снижая дозу гепарина, ее переводят на антикоагулянты непрямого действия. При выявлении эмбологенных (флотирующих) тромбов в системе нижней полой вены с целью профилактики ТЭЛА прибегают к хирургическим методам лечения — установке каваклипсы или кавафильтра. Акушерский перитонит. Это тяжелейшее осложнение послеродового периода. Он может быть следствием метроэндометрита, перфорации воспалительного тубо-овариального образования или пиосальпинкса, перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы. Однако самой частой причиной акушерского перитонита является инфицированное расхождение швов на матке после кесарева сечения. Такие перитониты встречаются в 0,5—1,0% случаев. Этиология и патогенез. Перитониты обычно вызываются микробными ассоциациями, где ведущая роль принадлежит кишечной палочке. В последние годы обнаружено постоянно возрастающее значение неспорообразующих анаэробных бактерий. Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями. Акушерский перитонит является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Патогенетические механизмы развития интоксикации до конца не изучены. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов, образующиеся при этом продукты оказывают патологическое воздействие на центральную нервную систему, миокард и другие органы, способствуют дальнейшему угнетению обменных процессов в тканях, дальнейшему нарушению функции жизненно важных органов и систем: сердечнососудистой, дыхательной, гемостаза. Все это приводит к быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Особое место в патогенезе перитонита занимает парез кишечника. Нарушается двигательная, секреторная, всасывательная функции. В просвете тонкой кишки скапливаются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов. Перерастяжение и ишемия стенки кишки приводят к нарушению барьерной функции кишечника и дальнейшему усилению интоксикации. Акушерский перитонит, как и хирургический, отличается стадийностью течения. При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. В крови выявляется лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Токсигеская фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы. Нарастает лейкоцитоз. При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер, преобладают симптомы поражения ЦНС. Общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушиваются. Клиническая картина. Перитонит, возникший после кесарева сечения, по клиническому течению может проявляться в 3 вариантах в зависимости от пути распространения инфекции. При первом варианте симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток. О тяжести состояния свидетельствуют высокая температура, тахикардия, вздутие живота, рвота. Кратковременная реактивная фаза быстро переходит в токсическую. Состояние больной быстро и прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную терапию. Только срочная релапаротомия и удаление матки дают какой-то шанс на спасение женщины. Такой вариант течения перитонита наблюдается в тех случаях, когда кесарево сечение проводилось на фоне хориоамнионита или эндометрита. Второй вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. У женщин этой группы беременность и роды осложнялись пиелонефритом, кольпитом, длительным безводным промежутком, затяжным течением родов и др. Состояние больной после кесарева сечения остается относительно удовлетворительным: субфебрильная температура тела, умеренная тахикардия, отсутствие болей в животе. Единственным настораживающим симптомом является рано появившийся парез кишечника. Проведение лечебных мероприятий дает эффект: отходят газы и каловые массы. Однако через 3—4 ч возобновляется вздутие живота, присоединяется рвота. Несмотря на интенсивную терапию, которая якобы давала эффект, через 3—4 дня наступает резкое ухудшение состояния больной: реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Картина перитонита становится явной, но диагноз ставится с запозданием. Третий .вариант перитонита развивается вследствие недостаточности швов на матке. Клинические симптомы обычно проявляются с первых суток в виде болей в нижних отделах живота, там же отмечается болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. Обращает на себя внимание скудость выделений из матки. Быстро присоединяется рвота, частый и жидкий стул, вздутие живота. Интоксикация наступает довольно быстро. Уточнению диагноза помогает влагалищное обследование, при котором определяются пониженный тонус шейки матки, свободно проходимый цервикальный канал. Можно осторожно прощупать шов: выявляется его несостоятельность. Диагностика. Акушерский перитонит отличается от хирургического некоторой стертостью клинической картины. Только оценивая все симптомы в совокупности и динамике, можно правильно и своевременно установить диагноз, не ожидая ярких проявлений перитонита (как общих, так и локальных). Из местных проявлений ориентируются на боль в животе, симптом раздражения брюшины Щеткина—Блюмберга и, главное, упорный парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащение дыхания, рвота, беспокойство или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменения некоторых лабораторных показателей. К ним относят выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов. Лечение. Поставив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка занимает 2 ч. За это время производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить полное удаление очага инфекции: производят экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюшную полость. Обязательно проводится дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде длительное время продолжается интенсивная терапия. Основным методом лечения является инфузионнотрансфузионная терапия, преследующая следующие цели: 1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови; 2) коррекция ацидоза; 3) обеспечение энергетических потребностей организма; 4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепарина и контрикала); 5) обеспечение форсированного диуреза; 6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия); 7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы; 8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза. Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторноэвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Прово- дят длительную перидуральную анестезию. Для усиления эффективности проводимой терапии используют ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию и гипербарическую оксигенацию. Лечение больных проводят совместно акушеры, хирурги и реаниматологи. 76.Генерализованные формы септической инфекции. Клиника. Лечение. Сепсис. Генерализация инфекции, или сепсис, в акушерской практике в 90% случаев связана с инфекционным очагом в матке и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета. К развитию сепсиса предрасполагает осложненное течение беременности (ОПГгестоз, железодефицитная анемия, вирусные инфекции и др.). Длительное течение родового акта с безводным промежутком, превышающим 24 ч, травмы мягких родовых путей, оперативное родоразрешение, кровотечение и другие осложнения родов способствуют снижению неспецифических защитных сил организма и создают условия для генерализации инфекции. Сепсис протекает в двух формах: септицемии и септикопиемии, которые встречаются приблизительно с равной частотой. Септицемия возникает у ослабленных родильниц через 3—4 дня после родов и протекает бурно. В качестве возбудителя выступает грамотрицательная флора: кишечная палочка, протей, реже синегнойная палочка, нередко в сочетании с неспорообразующей анаэробной флорой. Септикопиемия протекает волнообразно: периоды ухудшения состояния, связанные с метастазированием инфекции и образованием новых очагов, сменяются относительным улучшением. Развитие септикопиемии обусловлено наличием грамположительной флоры, чаще всего золотистого стафилококка. Диагностика. Диагноз ставят с учетом следующих признаков: наличие очага инфекции, высокая лихорадка с ознобами, обнаружение возбудителя в крови. Хотя последний признак выявляется только у 30% больных, при отсутствии его диагноз сепсиса не должен отрицаться. При сепсисе наблюдаются нарушения функций ЦНС, проявляющиеся в эйфории, угнетенности, нарушении сна. Одышка, цианоз могут быть проявлением генерализованной инфекции. Бледность, серость или желтушность кожных покровов свидетельствуют о наличии сепсиса. Тахикардия, лабильность пульса, склонность к гипотензии также могут быть проявлениями сепсиса. Увеличиваются печень и селезенка. Важную информацию дает обычный клинический анализ крови: снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов; высокий лейкоцитоз или лейкопения с резким сдвигом формулы влево, значительная лимфоцитопения, отсутствие эозинофилов, появление токсической зернистости в нейтрофилах. Нарушенный гомеостаз проявляется гипои диспротеинемией, гипогликемией, гиповолемией, гипонатриемией, гиперосмолярностью. Лечение. Больных с сепсисом лечат с учетом двух направлений: ликвидация очага инфекции и комплексная терапия, включающая антибактериальный, детоксикационный, иммунокорригирующий, десенсибилизирующий, общеукрепляющий компоненты. Лечение сепсиса — дело трудоемкое и дорогостоящее, но иных путей для спасения больной нет. При необходимости прибегают к эфферентным методам лечения (плазмаферез, плазмо- и гемосорбция, плазмо- и гемофильтрация, спленоперфузия). Если очагом инфекции является матка, то через 3 дня безуспешной консервативной терапии производят ее экстирпацию с удалением маточных труб. 77.Септический шок в родах и в раннем послеродовом периоде. Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Особенности патогенеза: 1. Изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок): - грам «+» флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокининов. В результате действия последних развивается паралич сосудов и гипотензия по изоволемическому типу; - грам «-» флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов. 2. Нарушения сократительной функции миокарда – наступают на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови. 3. Дыхательная недостаточность – обусловлена: - синдромом «шокового лёгкого», зависящего от нарушений микроциркуляции - ухудшением сократительности дыхательных мышц - несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции 4. Печёночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия. 5. Нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется, и создаются условия для возникновения ДВС – синдрома 6. Почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза 7. Повреждения поджелудочной железы – имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает: - гипергликемию - избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление - геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышения секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе) 8. Возникает вторичный иммунодефицит Критериями диагностики инфекционно – токсического шока являются: - гипертермия выше 38 0С после аборта - эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях - поражение слизистых оболочек – конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища - артериальная гипотония – систолическое давление ниже 90 мм. рт. ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания - синдром полиорганной недостаточности: а) желудочно – кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея; б) центральная нервная система – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики; в) почки – повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия; г) печень – содержание билирубина в 1.5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов более чем в 2 раза; д) кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперосмолярность, снижение коллоидно–онкотического давления, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия , метаболический ацидоз; е) лёгкие – респираторный дистресс–синдром (интерстициальный отёк лёгких), тахипноэ, гипоксемия; ж) сердечно – сосудистая система – гипер – и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции - хирургическое вмешательство (аборт), произведённое в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния Основные принципы комплексной интенсивной терапии: →устранение артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидных препаратов, налоксона; →детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое) →антибактериальная терапия: - предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), эффективны производные фторхинолона, карбапенемы - целесообразно назначать бактериостатические средства (тетрациклины, левомицетин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма - дозы антибиотика должны быть высокими →удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анестезии; →проведение искусственной вентиляции лёгких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической оксигенации; →коррекция тромбогеморрагического синдрома; →проведение терапии, направленной на устранение синдрома полиорганной недостаточности 78.Послеродовый мастит. Этиопатогенез. Клиника. Лечение. Лактостаз Диагностическими критериями лактостаза являются: - боли, резкое нагрубание обоих молочных желез на 3-4-е сутки после родов, затрудненный отток молока при сохраненной лактационной функции; - умеренная болезненность молочных желез при пальпации, отсутствие участков локального уплотнения и гиперемии кожи; - удовлетворительное общее состояние родильницы, возможно кратковременное повышение температуры тела до 38 °С. При лактостазе показаны мероприятия, направленные на: - активное кормление грудью ребенка, без ручного сцеживания молока (молокоотсос применяют в исключительных случаях); - улучшение оттока молока; - нормализацию выработки молока; - профилактику мастита. Лечение лактостаза должно быть комплексным и включать применение антибактериальных и дегидратационных средств, а также препаратов, улучшающих отток молока и нормализующих лактационную функцию Лечебный эффект обычно проявляется на 2-3-е сутки. Антибиотики (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) применяют в течение 5 дней у родильниц из группы повышенного риска развития мастита. Лечение проводят по одной из схем. Схема 1. Внутримышечное введение ампициллина (1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (80 мг 3 раза в день). Схема 2. Цефазолин (внутривенно 1 г в 200 мл изотонического раствора в течение 2-3 дней в сочетании с внутримышечным введением 1 г препарата 2-3 раза в день). Дегидратационная терапия направлена на снижение притока молока, снятие отека молочных ходов и включает: - небольшое ограничение потребления жидкости (до 1—1,5 л); - прием эуфиллина (по 1 таблетке 3 раза в день) или внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина; -локальную гипотермию после кормления (лед к молочным железам на 20 мин). Улучшение оттока молока достигается применением: - но-шпы (внутримышечно 2 мл 2 % раствора за 20 мин до кормления грудью 2 раза в день); - окситоцина (подкожно 0,5-1 мл 2-3 раза в день или эндоназально по 1-2 капли непосредственно перед кормлением грудью); - воздействия ультразвуком на молочные железы. Нормализацию выработки молока (при избыточной лактации) осуществляют с помощью: - эндоназального электрофореза витамина В1; - внутримышечного введения небольших доз эстрогенов; - перорального приема бромокриптина (парлодела) по 1 таблетке в день в течение 3 дней (для подавления лактации - по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10-14 дней). Лактационный мастит Клиническая картина мастита и выраженность интоксикационного синдрома определяется стадией заболевания (серозный, инфильтративный, гнойный, флегмонозный, гангренозный). Диагностическими критериями мастита являются: - острое начало заболевания на 2-4-й неделе после родов; - ухудшение общего состояния, подъем температуры тела до 38-39°С с ознобом; - боли, появление локального уплотнения и покраснения одной из молочных желез; - увеличение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения; - лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ; - патогенная флора при цитологическом и бактериологическом исследовании молока; - сдвиг рН молока в щелочную сторону; - наличие инфильтрата при УЗИ молочной железы. Лечение серозного и инфильтративного мастита начинают при появлении первых признаков заболевания. Длительность и объем терапии определяются стадией процесса, характером возбудителя и ответной реакцией организма на проводимое лечение. Применяют антибактериальные препараты, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию, нормализацию лактации, витаминотерапию, антигистаминные средства и антиоксиданты. Антибактериальную терапию проводят по одной из следующих схем. Схема 1. Внутримышечное введение ампиокса (по 1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (80 мг 3 раза в день). Схема 2. Линкомицин (внутривенно капельно 1 мл 30% раствора в 200 мл изотонического раствора и внутримышечно по 1 мл 2 раза в день). Схема 3. Цефазолин (1 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно 2 раза в день) в сочетании с внутримышечным введением гентамицина (80 мг 3 раза в день). Схема 4. Аугментин (1,2 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно медленно 2 раза в сутки в течение 3 дней, с последующим приемом препарата по 0,125 мг 2-3 раза в день). Инфузионния терапия проводится в объеме 1,2-1,5 л в течение 3 дней по одной из нижеуказанных схем. Схема 1 Схема 2 Раствор Рингера (400 мл) Раствор глюкозы (5 % 500 мл) Раствор глюкозы (5 % 500 мл) Гемодез (400 мл) Раствор кальция хлорида (1 % Раствор кальция хлорида (1 % 200 мл) 200 мл) Эуфиллин (2,4 % 10 мл) Эуфиллин (2,4 % 10 мл) Нормализация лактации достигается частым кормлением грудью (без ручного сцеживания молока) и применением местной гипотермии (лед на молочную железу на 20-30 мин после кормления). При необходимости уменьшения лактации можно использовать парлодел по ранее приведенной схеме. Для повышения иммунологической резистентности организма применяют: - антистафилококковый гамма-глобулин (5 мл внутримышечно 3 раза через 1-2 дня); - полиглобулин (3 мл внутримышечно через 1-2 дня); - метилурацил (по 0,5 г 3 раза в день); - пентоксил (по 0,025 г 3 раза в день); - тактивин (внутримышечно 1 мл 0,01 % раствора 1 раз в день). Ежедневно оценивают результаты проводимой терапии. При появлении у роженицы симптомов нагноения показано хирургическое лечение на фоне продолжающегося медикаментозного лечения. 79. Беременность, особенности ведения родов при инф. гепатите. Вирусный гепатит. Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е. Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1— 2—3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант — темная окраска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических предвестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания развивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хронический гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3—4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью. Диагностика острого вирусного гепатита. Для диагностики заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночноклеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других методов у беременных используют УЗИ печени. Обследование беременных должно быть по возможности более полным, так как во время беременности желтуха нередко является симптомом различных по этиологии заболеваний, в том числе ОПГгестозов. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером. Течение беременности. У больных возникают признаки угрозы прерывания беременности, возможны самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается. В родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВСсиндрома. Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной. Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген НВsАg. Имеет значение срок беременности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развивается в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности — число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках. Тактика ведения б е р е м е н н о с т и. Главный принцип ведения беременности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохранении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естествен- ные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям. Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3^-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того/ что в данном случае речь идет о кишечной инфекции. Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выявляют носительниц НВsАg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины должны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с использованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вакциной и гипериммунным гамма-глобулином. 80.Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются. К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений. В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникающих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) легкую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося патологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести — фазе интоксикации (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением дистрофических процессов (фаза дистрофии). Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беременной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. Наблюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегетативного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением аппетита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота повторяется несколько раз (2—4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормальная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), артериальное давление держится в пределах нормы. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют, диурез нормальный. Иногда отмечаются неустойчивое настроение, сонливость, упадка сил нет. Рвота наблюдается в первые 2 — 3 мес беременности, легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. У 10—15% беременных рвота усиливается и токсикоз переходит в следующую фазу. Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных нарушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в результате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятельности желез внутренней секреции — гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Клиническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфе-брильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90—100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апатия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры. В крови значительных изменений нет, возможно некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также уменьшение содержания хлоридов. При правильном лечении в условиях стационара рвота прекращается и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. Иногда возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально. В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию — чрезмерную рвоту. Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной организации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота — тяжелое общее заболевание, характеризующееся нарушением функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают гиповитаминоз, накопление в орга- низме токсически действующих продуктов нарушенного обмена веществ; изменяется кислотноосновное состояние, возникает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические изменения в печени, почках и других органах. Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безуспешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшается, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизистой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возникают выраженная тахикардия (100—120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билирубина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия. Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности следующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы. Диагностика рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.). Лечение рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью восстановления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов. Особое значение имеют меры воздействия на центральную нервную систему, способствующие восстановлению корковой динамики и вегетативных нарушений. В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, длительный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно проходит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом натрия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкоркой. Бромид натрия можно вводить в виде микроклизм (30—50 мл 4% раствора один раз в сутки). Кофеин вводят по 1 мл 10% раствора 2 раза в день подкожно. Если больная удерживает пищу, кофеин назначают внутрь (0,1 г 1—2 раза в день). Изучается действие иглоукалывания. Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седа-тивное действие. Если больная удерживает часть пищи и воду, аминазин рекомендуется назначать внутрь в таблетках или драже (аминазина 0,025 г, глюкозы 0,5 г) по 1 — 2 таблетки 2 раза в день. При чрезмерной рвоте аминазин применяют внутримышечно (1 мл 2,5% раствора аминазина вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина 1 — 2 раза в день) или внутривенно. Внутривенно капельным способом вводят 1 — 2 мл 2,5 % раствора аминазина вместе с 500 мл 5% раствора глюкозы однократно в течение суток. Как только в состоянии больной наступает улучшение, аминазин вводят внутрь. Лечение продолжается 7 — 8 дней. Хорошее противорвотное действие оказывает этаперазин, назначаемый внутрь по 0,002 — 0,004 г 2—3 раза в день. При лечении аминазином и этаперазином нужно внимательно следить за уровнем артериального давления. После внутримышечного и внутривенного введения аминазина больная должна лежать (возможен ортостатический коллапс). Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства: пропазин внутрь (по 0,025 г 1 — 2 раза в день), дроперидол (при наличии анестезиолога), новокаин внутривенно (ежедневно 10 мл 0,5% раствора), хлорид кальция внутривенно (10 мл 10% раствора), гормоны коры надпочечников, АКТГ, пред-низолон и др., витамины (С, Bi, Bg, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область „воротника" или чревного сплетения и др.]. Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит медицинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30—50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хлорида натрия, который вводят путем капельных клизм. Капельные клизмы из изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой (на 1 л изотонического раствора 100 мл 40% раствора глюкозы) применяют широко, так как они предохраняют организм от обезвоживания и способствуют усвоению питательных веществ. Путем капельных клизм вводят 1,5 —2 л изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой. При длительном применении глюкозы рекомендуется введение небольших доз инсулина. Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюкозой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20—40 мл 40% раствора со 100—200 мл аскорбиновой кислоты). Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют растворы более сложного состава (Рингера, Рингера—Локка, Тироде), содержащие, кроме хлорида натрия, ряд других солей. Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить растворы гидрокарбоната (бикарбоната) натрия внутривенно (100—150 мл 5% раствора) или в клизме. При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80— 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы. После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее лечение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных. Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. Хорошо поддаются лечению не только легкая, но и средней тяжести рвота. Чрезмерная рвота при правильном применении комплексной терапии также в большинстве случаев поддается излечению. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии непрекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии, прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии. В таких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и общеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению сопутствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выздоравливания беременность развивается нормально. 81.Клиника, диагностика токсикозов беременных. Наиболее частыми осложнениями беременности являются ранние и поздние токсикозы, анемия, угроза прерывания беременности Диагностика осложнений основывается на клинических и лабораторных критериях. Лечение проводится индивидуально, комплексно, с учетом этиопатогенеза осложнений 82.Водянка беременных. Клиника, диагностика, лечение. Для выявления отеков при каждом посещении беременной женской консультации врачакушер обязан правильно оценивать величину прироста массы тела женщины и учитывать ряд факторов, влияющих на него (возраст, исходную массу тела до наступления беременности, потерю массы в связи с ранним токсикозом, особенности конституции, режим питания, труда и отдыха, некоторые показатели лабораторных исследований и т. д.). Общепринято считать, что начиная примерно с 32 нед. беременности масса женщины должна нарастать на 50 г в сутки, 350—400 г в неделю, или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность — не более 10—12 кг. Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщины можно использовать специально составленную номограмму с учетом отношения массы тела к росту или шкалу средней физиологической прибавки массы в III триместре беремен- ности. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной. Таким образом, если рост беременной равен 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при исходной массе, равной 60 кг,— 330 г. С целью выявления скрытых отеков можно анализировать показатель относительной плотности (удельного веса) крови по методу Филлипса—Ван-Слайка—Барашкова. Повышение относительной плотности крови до 1060—1062 указывает на наличие скрытых отеков, а при величине этого показателя выше 1062 следует говорить о явных отеках и об отчетливо выраженном гестозе. Для раннего выявления скрытых отеков применима проба на гидрофильность тканей по Мак-Клюру и Ордричу: «волдырь» после внутрикожного введения изотонического раствора натрия хлорида рассасывается менее чем за 35 мин. Клинически определяемые отеки принято оценивать по степени тяжести: I степень — локализация отеков только на нижних конечностях, II — распространение их на брюшную стенку, III — генерализация отеков вплоть до анасарки. Водянка беременных в 20—24% случаев переходит в нефропатию. Водянка беременных (hydrops gravidarum). В поздние сроки беременности иногда возникают незначительные и нестойкие гипостатические отеки в виде пастозности в области стоп и голеней. Эта пастозность, полностью исчезающая после отдыха в постели (горизонтальное положение), не является токсикозом. Водянка беременных характеризуется возникновением отечности, имеющей более стойкий характер. Заболевание начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии водянки отекают бедра, наружные половые органы (рис. 143). При тяжелом течении заболевания отек распространяется на туловище и лицо. Обычно отеки развиваются постепенно. Только у некоторых больных отеки достигают больших размеров в течение короткого времени. Различают четыре степени распространения отеков при водянке беременных: I степень — отеки нижних конечностей, II степень — отеки нижних конечностей и стенки живота, III степень — отеки ног, стенки живота и лица, IV степень — общая отечность. Такое деление отеков признается не всеми акушерами. Вследствие задержки жидкости в организме масса тела беременной быстро возрастает. Во второй половине беременности при нормальном ее течении увеличение массы тела составляет 200 — 350 г в неделю, при отеках — 500 — 700 г и более. Иногда при небольшой отечности ног и пастозности масса тела значительно возрастает за счет скрытых отеков. В подобных случаях водянка выявляется при систематическом возвешивании беременной (не менее одного раза в неделю), измерения суточного диуреза (который обычно уменьшается), применение волдырной пробы Мак-Клюра — Олдрича. При водянке беременных жидкость накапливается в тканях, главным образом в подкожной клетчатке; скопления жидкости в серозных полостях (брюшинная, плевральная и др.) обычно не бывает. Накопление жидкости связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. В тканях задерживаются хлористый натрий и жидкость, поступающая из сосудов, проницаемость которых повышена. В морфологической картине крови особых изменений нет; при выраженной водянке наблюдается гипопротеинемия и повышается содержание хлоридов. При водянке беременных изменений в деятельности сердца, печени, почек и других органов не наблюдается. Артериальное давление нормальное, функция почек не нарушена, белок в моче отсутствует. При нарастании отеков значительно снижается диурез. Общее состояние беременной не нарушается; только при сильных отеках бывают жалобы на чувство тяжести, усталость, нередко бывает повышенная жажда. Течение водянки беременных затяжное: отеки то уменьшаются, то вновь нарастают. Обычно они исчезают при соблюдении постельного режима и соответствующей диете, но могут появиться вновь в связи с переходом к обычному образу жизни. Иногда отеки исчезают до родов. В большинстве случаев водянка проходит бесследно после родов. Примерно у 20% беременных при неправильном режиме водянка может перейти в следующую, более тяжелую стадию токсикоза — нефропатию. Лучшими мерами профилактики водянки беременных являются соблюдение гигиенических правил, соответствующее питание, нормальный образ жизни. Для своевременного выявления водянки необходимо систематическое наблюдение за беременной; большое значение имеет еженедельное взвешивание. Лечение заключается в ограничении жидкости и солей. Назначается гипохлоридная диета (3 — 5 г соли в сутки), количество жидкости ограничивается до 700 — 800 мл в день. Рекомендуют пищу, содержащую много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо и рыба и др.), углеводы (300—500 г в сутки); употребление жиров ограничивают (до 50 г в сутки). При выраженных или небольших, но стойких отеках беременных направляют в стационар. При значительных отеках необходимы постельный режим, строгое ограничение жидкости (до 300—500 мл), «разгрузочные дни» один раз в неделю, когда больная получает творог (до 1 кг) с сахаром (150 — 200 г) или яблоки (1 — 1,5 кг). Назначают витамины, внутривенно — глюкозу (20—40 мл 40% раствора), внутрь хлорид аммония (по 1 столовой ложке 5% раствора 3 — 4 раза в день). При значительных отеках назначают дихлотиазид (гипотиазид) по 0,025 г 1 — 2 раза в день в течение 3 — 4 дней; после 2 —3-дневного перерыва дихлотиазид дают снова в течение 3 — 4 дней. В дни приема дихлотиазида назначают хлорид калия (по 1 г 3 раза в день для предупреждения гипокалие-мии). В те дни, когда дихлотиазид отменяют, применяют хлорид аммония или диакарб (фонурит) по 0,25 г 1 — 2 раза в день. Рекомендуются препараты валерианы, настойка пустырника и другие седативные средства (по показаниям). 83.Нефропатия. Клиника, диагностика, лечение. Нефропатия является наиболее частой формой позднего гестоза. Ее доля среди всех вариантов гестозов превышает 60%. Чистые формы ОПГ-гестоза осложняют III триместр беременности, чаще всего они встречаются в последние 3 нед. Выделяют три степени тяжести заболевания. Под нефропатией I степени следует понимать состояние, обусловленное наличием небольших' отеков только на нижних конечностях, появлением в моче следов белка, повышением АД до 150/90 мм рт. ст., неравномерностью калибра сосудов сетчатки глазного дна. При II степени обнаруживаются распространение отеков на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, содержание белка в моче от 1 до 3 г/л, повышение АД более чем 150/90 мм рт. ст., но не выше 170/100 мм рт. ст.; появляется отек сетчатки глаз. При нефропатии III степени обнаруживаются универсальные отеки с выраженной одутловатостью лица, содержание белка в моче более 3 г/л, АД выше 170/100 мм рт. ст.; на глазном дне могут появляться кровоизлияния и дистрофические изменения. В реальной жизни проявления ОПГ-гестоза не всегда укладываются в указанные рамки, поэтому существуют другие методы оценки тяжести нефропатии, например использование шкалы Виттлингера. Тяжесть токсикоза определяется по 6 основным клиническим признакам, таким как отеки, прибавка массы тела, артериальная гипертензия, величина диуреза, протеинурия и субъективные симптомы. Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжести нефропатии (табл. 14). Если сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степени нефропатии, от 11 до 20 — о средней степени тяжести, то при сумме баллов 21 и выше нефропатию следует считать тяжелой. Кроме того, тяжесть нефропатии оценивается с помощью усовершенствованной таблицы, предложенной А. С. Слепых и М. А. Репиной (1977) (табл. 15). Клиницистам известно, что тяжесть позднего гестоза определяется не только выраженностью симптомов, но и длительностью его течения. Так, если признаки токсикоза, даже выраженные умеренно, продолжаются более 2 нед. при активном лечении беременной, то заболевание следует считать тяжелым. Успех лечения нефропатии и предупреждение перехода легких вариантов гестоза в более тяжелые во многом зависят от ранней диагностики. Важнейшим симптомом клинически выра- женных форм гестоза является артериальная гипертензия, поэтому для ранней диагностики необходимо выявлять беременных с неустойчивым сосудистым тонусом, склонных к развитию артериального гипертонуса. При оценке АД следует иметь в виду ряд обстоятельств: 1) в течение первой половины беременности наблюдается отчетливая тенденция к снижению его (особенно систолического), это важно учитывать при проведении дифференциального диагноза между поздним токсикозом и гипертонической болезнью; 2) повышение систолического давления на 15—20%, а диастолического — на 10% и более по сравнению с исходным является четким показателем прогрессирования гестоза; 3) понижение пульсового давления до 35 мм рт. ст. и менее (чем меньше пульсовое давление, тем больше выражен спазм периферических сосудов, особенно прекапилляров); 4) асимметрия показателей АД, появление разницы между АД на правой и левой верхних конечностях более чем на 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании позднего гестоза; 5) определение АДср помогает выявлению гипертензии. Для суждения о тонусе внутричерепных сосудов полезную информацию дает офтальмоскопическое исследование глазного дна. Появление признаков гипертонической ангиопатии, и особенно ретинопатии и отека сетчатки, говорит об увеличении внутричерепного давления, перехода гестоза в тяжелейшие формы: преэклампсию и эклампсию. Известно, что функции почек при позднем гестозе претерпевают значительные изменения: прогрессивно снижается почечный кровоток и возрастает общее сопротивление сосудов при относительной ишемии коры почек, по мере утяжеления гестоза уменьшается клубочковая фильтрация, при тяжелой форме нефропатии нарушаются концентрационная и водовыделительная функции. Поэтому важнейшее значение для распознавания позднего токсикоза и уточнения степени тяжести его имеет исследование моги. Существенно помогает диагностике учет суточного диуреза. У здоровых женщин во II и III триместрах беременности диурез составляет 1200—1100 мл. Снижение суточного диуреза при одновременной избыточной прибавке массы тела беременной свидетельствует о начинающемся гестозе. При этом следует обращать внимание на колебания относительной плотности мочи, которая у здоровых женщин обнаруживает четкую обратную корреляцию с количеством выделяемой мочи. Традиционное значение для выявления позднего гестоза имеет обнаружение белка в моче. При повторном подтверждении даже минимальной протеинурии необходимо госпитализировать женщину для выяснения причины наличия белка в моче. Клиническое и лабораторное обследование позволит провести дифференциальную диагностику между ОПГ-гестозом и заболеванием почек (гломерулонефритом, пиелонефритом). При нефропатии обычно выявляются уменьшение диуреза, сохранение нормальной относительной плотности мочи, нарастающая суточная потеря белка, отсутствие в моче «активных» лейкоцитов (клеток Штернгеймера—Мальбина). Для этого используются такие распространенные и достаточно информативные методы, как контроль за диурезом с учетом поступления жидкости, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Тареева—Реберга, бактериологические исследования мочи. Диагностическое значение имеет ряд биохимигеских показателей крови. Анализ электролитного состава плазмы дает возможность судить не только о .тяжести течения токсикоза, но и об эффективности проводимой терапии, глубине нарушений гомеостаза, требующих коррекции. Следует отметить, что водно-электролитный гомеостаз отличается относительно высокой стабильностью. При неосложненной токсикозом беременности в плазме крови содержится: натрия до 142 ммоль/л, калия — 4,4 ммоль/л, кальция — 2—3 ммоль/л, хлора — 103 ммоль/л. От концентрации ионов электролитов, главным образом натрия, зависит осмотическое давление (осмолярность). При нефропатии наблюдается задержка электролитов (особенно натрия) в тканях и уменьшение выделения их с мочой. Большое значение для диагностики гестоза и оценки тяжести его течения придается определению белкового состава сыворотки крови. Для гестоза, особенно тяжелого, характерны гипо- и диспротеинемия в виде гипоальбуминемии и гиперглобулинемии. Снижение концентрации общего белка ниже 70 г/л и количества альбуминов ниже 50% должно настораживать относительно возможного появления позднего токсикоза. Чем тяжелее и продолжительнее токсикоз, тем больше выражены явления гипо- и диспротеинемии. Так, при тяжелой нефропатии, как правило, наблюдается гипопротеинемия до 60 г/л и менее и значительно уменьшено содержание альбуминов с понижением альбумино-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже. Снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л и стойко нарастающая диспротеинемия свидетельствуют об очень тяжелом течении позднего токсикоза и являются неблагоприятным прогностическим показателем для матери и плода. Определенное диагностическое значение имеет учет суточной потери белка с мочой. О серьезном поражении почек свидетельствует нарастание суточной протеинурии выше 0,5 г. Потеря белка свыше 4 г/сут представляет непосредственную угрозу для жизни плода. Определенное диагностическое значение для уточнения степени тяжести нефропатии имеет исследование некоторых показателей свертывающей системы крови, в первую очередь числа тромбоцитов и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ). Количество тромбоцитов снижается от 200х109/л (при нефропатии I) до 120х109/л (при нефропатии III). ПДФ отсутствуют при легких формах и появляются в тяжелых случаях. По мере нарастания тяжести нефропатии отмечено увеличение гематокритного числа: при нефропатии I оно составляет 0,36—0,38; при нефропатии II — 0,39—0,42; при нефропатии III — свыше 0,42. При позднем гестозе следует проводить тщательное наблюдение за состоянием плода: для выявления гипоксии прибегать к кардиомониторингу, для диагностики гипотрофии — к фетометрии с помощью УЗИ. Кроме того, УЗИ помогает оценить состояние плаценты. Функциональные нарушения фетоплацентарного комплекса можно выявить с помощью динамического наблюдения за уровнем плацентарного лактогена и эстриола. Смешанные формы гестоза всегда вызывают особую настороженность у акушеров. Они возникают значительно раньше чистых форм (на 24—28-й неделе), труднее поддаются диагностике, резистентны к проводимой терапии, чаще приводят к неблагоприятным исходам для матери и плода. Поэтому их всегда расценивают как тяжелую патологию. Несвоевременная диагностика, неправильная оценка степени тяжести гестоза приводят к развитию преэклампсии и эклампсии — тяжелейших форм, представляющих реальную опасность для жизни больной. Преэклампсия относится к тяжелым формам токсикоза. На фоне триады ОПГ-гестоза появляются признаки гипертензивной энцефалопатии. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. Тошнота, рвота, боль в эпигастральной области свидетельствуют о циркуляторных расстройствах в желудке и печени. Преэклампсия — нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка — эклампсии. Жалобы, предъявляемые больной, являются внешними и поздними проявлениями синдрома полиорганной недостаточности. У подобных больных имеет место выраженная гиповолемия, дефицит объема циркулирующей плазмы составляет 30%. Как следствие этого, нарушается гемодинамика: увеличивается артериальное давление (особенно диастолическое), возрастает общее периферическое сопротивление сосудов (СПС), тахикардия, снижается центральное венозное давление. Нарушение реологических свойств крови, прогрессирование хронического ДВС-синдрома резко нарушают микроциркуляцию в жизненно важных органах матери (почки, печень, легкие, мозг, сердце), ухудшают маточ-но-плацентарный кровоток и функцию плаценты. 84.Преэклампсия. Клиника, диагностика, лечение. Преэклампсия (praeeclampsia). При неправильном режиме и лечении не-фропатия может перейти в преэклампсию. Иногда преэклампсия развивается быстро на фоне предшествовавшей водянки. Клиническая картина характеризуется наличием отеков, гипер-тензии и протеинурии. Обычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функций центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления и отеком мозга. К гипертензии, отекам и протеинурии присоединяются головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек и т. д.); заторможенность или возбужденное состояние. Иногда бывают боли в подложечной области. Головная боль и расстройство зрения указывают на нарушение мозгового кровообращения; нарушение зрения может быть связано с изменениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Нарушения функций кровеносных сосудов, почек, печени и обмена веществ при преэклампсии более выражены, чем при нефропатии. Нарастают степень кислородного голодания тканей и ацидоз. Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы (без перехода в эклампсию). Могут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может вызвать его гибель до рождения или во время родов. Лечение основано на принципах, принятых для терапии эклампсии в связи с единством сущности патологических процессов, совершающихся в организме беременной (роженицы) при указанных формах тяжелого позднего токсикоза. Необходима немедленная госпитализация. В стационаре больную помещают в специальную комнату, устанавливают постоянное дежурство (больную ни на минуту не оставляют одну), устраняют все раздражители (шум, яркий свет, волнующие моменты). , В течение первого дня дают только фруктовые соки в небольших количествах (300-400 мл в сутки) или фрукты (500-800 г); другая пища не разрешается. При правильном лечении обычно удается предотвратить переход в эклампсию и состояние женщины улучшается настолько,что она может доносить беременность. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в течение 4—5 дней, а также при возникновении кровоизлияния в глазное дно, резкой олигурии и протеинурии показано прерывание беременности. 85.Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение. Эклампсия (eclampsia). Эклампсия — высшая стадия развития позднего токсикоза, возникающая обычно на фоне преэклампсии и нефропатии. Это тяжелое состояние характеризуется комплексом сложных симптомов, указывающих на нарушение деятельности всех важнейших систем и органов. Самым ярким симптомом эклампсии являются судороги мускулатуры тела, сопровождающиеся потерей сознания (кома). Эклампсия чаще возникает во время родов (48 — 50 случаев из 100), реже — во время беременности (28 — 29%) и после родов (22—23%), чаще встречается у первородящих, а также у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нейроэндокринными и другими нарушениями, причем у первородящих (особенно пожилых) наблюдается чаще, чем у повторнородящих. Клиническая картина характеризуется приступами судорог, которые наслаиваются на существующие симптомы преэклампсии или нефропатии. Перед началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение артериального давления и белка в моче. Каждый припадок эклампсии продолжается 1 — 2 мин и слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов. 1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опускаются. Этот период длится 20 — 30 с. 2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет (тоническая судорога). Продолжительность этого периода 20 — 30 с.Он наиболее опасен для матери и плода. 3. Период клонических судорог. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, продолжающиеся 20—30 с. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изорта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикусывания языка. 4. Период разрешения припадка. После прекращения судорожного припадка больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит. Продолжительность коматозного состояния различна, иногда оно длится часами. Припадки эклампсии часто сопровождаются повышением температуры, дальнейшим подъемом артериального давления. Иногда у больной, находящейся в коматозном состоянии, начинается новый припадок судорог. Количество припадков бывает различным: от 1—2 до 10 и более. При современных условиях лечения эклампсии число припадков обычно не превышает 1— 2. Иногда эклампсия протекает без судорог и больная сразу впадает в коматозное состояние. Бессудорожная форма эклампсии наблюдается редко и прогноз при ней неблагоприятен. Припадки эклампсии, начавшиеся во время беременности и родов, прекращаются при правильном лечении. Клинические наблюдения показывают, что при эклампсии, начавшейся во время родов, прогноз благоприятнее по сравнению с заболеванием, возникшим во время беременности. Прогноз хуже при повторных (особенно многократных) припадках, продолжительной коме, возникновении значительных кровоизлияний в мозг и другие органы. Эклампсия характеризуется глубоким нарушением важнейших функций организма, в том числе центральной нервной системы — резко повышается ее возбудимость. В связи с этим все раздражители (боль, шум, яркий свет и др.) могут вызвать новый припадок эклампсии. Для эклампсии характерны нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, кровоизлияния в мозг и его оболочки; нередки кровоизлияния в желудочки. Резко возрастают гипоксия и нарушение обмена веществ, связанное с кислородным голоданием и расстройством функций печени, нервной, эндокринной и других систем. В организме накапливаются недоокисленные продукты обмена белков и жиров, возникает ацидоз. Нарушения кровообращения и кровоизлияния наблюдаются в ЦНС, в печени, почках, плаценте, желудочно-кишечном тракте и других органах. Особенно часты множественные кровоизлияния в печени. При эклампсии часто возникают дистрофические изменения в печени, почках, плаценте и других органах. Кровоизлияния, тромбозы, дистрофические изменения, некрозы достигают значительной степени в печени. Значительно ухудшается функция почек, нарастает олигурия, содержание в моче белка и цилиндров повышается. В плаценте нередко возникают застойные явления, кровоизлияния, некрозы, инфаркты и другие изменения, ведущие к кислородному голоданию плода. При эклампсии нередко происходит частичная (редко полная) отслойка плаценты. При отслойке значительного участка плаценты возникает опасность для жизни матери (анемия) и плода (асфиксия). Эклампсия опасна как для матери, так и плода. Женщина может умереть во время припадка (даже первого) или после припадка. Главными причинами смертельных исходов при эклампсии являются кровоизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких. Без соответствующей помощи во время припадка могут возникнуть повреждения: прикусывание языка, ушибы, переломы. После прекращения припадков иногда наблюдается аспирационная пневмония, нарушается функция почек, иногда возникают явления острой почечной недостаточности, для устранения которых производят гемодиализ. После прекращения припадков эклампсии и комы иногда возникают психозы, которые сравнительно быстро поддаются лечению. В последние годы установлена возможность длительного проявления последствий эклампсии, выражающихся чаще всего в нарушениях функции сердечно-сосудистой системы (гипертензия), нервной системы (головные боли, ухудшение памяти и др.) и почек. Изменения, возникающие при эклампсии в организме беременной и в плаценте, приводят к нарушению условий развития плода. Он нередко рождается недоношенным. У детей, родившихся в срок, иногда наблюдаются признаки гипотрофии и функциональной незрелости. Во время припадков эклампсии кислородное голодание плода возрастает и он может погибнуть. Дети нередко рождаются в состоянии асфиксии; заболеваемость в период но-ворожденности у этих детей выше обычной. В настоящее время смертность женщин от эклампсии снизилась благодаря правильной системе профилактики и ее лечения. Диагностика при типично протекающей эклампсии не представляет особых затруднений. Распознаванию заболевания способствует наличие признаков предшествовавшей нефропатии или преэклампсии. Эти признаки иногда бывают мало выражены, но при тщательном обследовании больной выявляются всегда. В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между эклампсией и гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и другими заболеваниями центральной нервной системы. Коматозное состояние при эклампсии следует отличать от диабетической и уремической комы. Профилактика эклампсии является главным способом борьбы с этой патологией. Этой работе в родовспомогательных учреждениях уделяется очень большое внимание. Профилактика эклампсии основывается на следующих принципах: 1) строгое соблюдение правил гигиены и диетологии во время беременности; 2) систематическое и тщательное наблюдение за беременной в консультации и во время патронажных посещений; 3) особо тщательное наблюдение и правильное лечение беременных, у которых имеется риск возникновения токсикозов (гипертоническая болезнь, пороки сердца, гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, тиреотоксикоз, заболевания гепатобилиарной системы, анемия и др.); 4) своевременное выявление и правильное лечение предшествующих стадий позднего токсикоза: водянки беременных, нефропатии, преэклампсии. При правильном лечении указанных форм токсикоза обычно удается предупредить возникновение эклампсии. Лечение должно проводиться с учетом тяжести клинической картины и неблагоприятных последствий эклампсии для матери и плода. Известно огромное число методов, предлагавшихся в прежние годы многими авторами разных стран. Некоторые из них сохранили лишь исторический интерес как показатель эволюции взглядов по вопросу этиологии и патогенеза эклампсии, а многие вообще утратили всякое значение. Перечислить все существовавшие способы лечения эклампсии не представляется возможным, поэтому следует отметить лишь главные направления. Для первого направления характерны крайний консерватизм, невмешательство в родовой процесс при одновременном проведении медикаментозной терапии. Сторонники этого направления применяли наркотики, потогонные и мочегонные средства, а также кровопускание. Другое направление — активная терапия, стремление к немедленному родоразрешению путем применения той или иной акушерской операции. Статистические данные указывают, что оба упомянутых крайних направлений терапии эклампсии себя не оправдали. Неблагоприятные исходы указанных направлений послужили основанием для определения новой тактики, сущность которой заключается в сочетании консервативного лечения с методами, ускоряющими родоразрешение. В истории лечения эклампсии отмечается поворотный пункт, связанный с именем крупного русского ученого-акушера В. В. Строганова. Его метод коренным образом изменил тактику клинического ведения и лечения эклампсии и сыграл большую роль в отказе и от родоразрешения, и от крайнего консерватизма. Лечение эклампсии по Строганову представляет собой совокупность сле дующих мероприятий. 1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражителей; помещение больной в отдельную затемненную, хорошо проветриваемую комнату;проведение клинических исследований, инъекций, катетеризации и других процедур под легким ингаляционным наркозом. 2. Купирование припадков морфина гидрохлоридом и хлоралгидратом по определенной схеме (0,015 г морфина гидрохлорида, через 1 ч — 2 г хлоралгидрата в клизме, через 3 ч от начала лечения — 0,015 г морфина гидрохлорида, через 7 ч — 2 г хлоралгидрата, через 13 н 21 ч — по 1,5 г хлоралгидрата; в течение суток 0,03 г морфина гидрохлорида и 7 г хлоралгидрата). 3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение (разрыв плодных оболочек, наложение акушерских щипцов, поворот и извлечение плода). 4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и других органов. 5. Кровопускание в пределах 400—300 мл. В учреждениях, применявших данную схему лечения, смертность от эклампсии быстро снизилась в 5 —6 раз. С развитием акушерской науки в схему лечения по Строганову были внесены усовершенствования, не меняющие основных принципиальных положений данного метода. Прежде всего потребовалась замена наркотиков, которые угнетают центральную нервную систему и снижают диурез, что является чрезвычайно неблагоприятным обстоятельством при эклампсии. Хлороформ и хлоралгидрат могут оказать отрицательное влияние на паренхиматозные органы, функции которых при эклампсии угнетены. Исходя из этих соображений, морфин и хлоралгидрат были заменены сульфатом магния; вместо хлороформного наркоза применяют эфир с кислородом. Большое значение имеет одновременная ингаляция кислорода с целью профилактики кислородного голодания матери и плода. Современные методы лечения преэклампсии и эклампсии сводятся к следующему. 1. Сенсорные и моторные центры головного мозга при преэклампсии и эклампсии находятся в состоянии резкой возбудимости, и различные раздражители (свет, шум, боль и др.) могут рефлекторно вызвать припадок судорог. На учете данной особенности основан важнейший принцип лечения — обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений. Больную помещают в специальную затемненную, хорошо проветриваемую палату, где не допускаются шум и лишние движения персонала. Подобные палаты для больных преэклампсией и эклампсией предусмотрены в типовых планах строительства родильных домов. Около больной безотлучно должна находиться акушерка, которая под руководством врача осуществляет комплекс лечебно-гигиенических мероприятий, а также тщательный уход, имеющий большое значение. Внутримышечно вводят 25 % раствор сульфата магния по 20 мл (не более 25 мл) каждые 6 ч в течение суток. В последующие дни количество вводимого препарата обычно уменьшается. Имеется положительный опыт лечения эклампсии препаратами фенотиа-зинового ряда, особенно аминазином, который оказывает седативное, проти-восудорожное и гипотензивное действие (аминазин вводят внутривенно по 1 — 2 мл 2,5% раствора вместе с 50 мл 40% раствора глюкозы). Повторные инъекции (по 1 мл 2,5% раствора проводят 2-3 раза через 5 —8 ч в зависимости от состояния больной). Для обеспечения лечебно-охранительного режима в некоторых родовспомогательных учреждениях применяют дроперидол (1 — 2 мл 0,25% раствора) в сочетании с диазепамом (2 мл 0,5% раствора), а также другие нейролептические и транквилизирующие препараты. При появлении признаков нового припадка (подергивание мышц лица, век) вводят между коренными зубами роторасширитель, чтобы не допустить прикусывания языка; если припадок наступает, принимают меры, предупреждающие ушибы. При первом же вдохе необходима ингаляция кислорода или его смеси с закисью азота (1 : 1). 2. Важным принципом лечения преэклампсии и эклампсии является устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии. Гипотензивный эффект достигается в процессе лечения сульфатом магния, аминазином, а также в результате применения эуфиллина, который вводят внутривенно (5—10 мл 2,4% раствора с 10 мл 20% глюкозы) или внутрь (0,1—0,15 г 2 — 3 раза в день) в зависимости от состояния больной. Назначают также дибазол, папаверин, по показаниям пентамин и др. При необходимости, например при развитии эклампсии во время родов, применяют «управляемую гипотонию» путем капельного внутривенного введения арфонада (0,05 — 0,1% раствора арфонада в 5% растворе глюкозы). 3. Дегидратационные средства занимают важное место в комплексной патогенетической терапии преэклампсии и эклампсии. Дегидратационная терапия способствует усилению диуреза, предупреждает гипертензию и отек мозга. С этой целью используют маннитол (100—150 мл 10—15% раствора вну тривенно медленно) при отсутствии гипертензии и нарушения выделительной функции почек или фуросемид (лазикс) 20—40 мг один раз в день (при необходимости дают повторно). Применяют и другие диуретические и дегидратационные средства. 4. Для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии, которые сопутствуют тяжелым формам позднего токсикоза, назначают белковые препараты (альбумин, протеин, растворы сухой плазмы). Для улучшения кровотока в системе капилляров и дезинтоксикации применяют глюкозоновокаиновую смесь (100 — 200 мл 10 — 20% раствора глюкозы, 10 мл 0,25% раствора новокаина) реополиглюкин, гемодез (неокомпенсан). Указанная инфузионная терапия проводится при наличии у больной стабилизации диуреза и стабилизации артериального давления на невысоком уровне. 5. В комплекс лечебных мероприятий входит оксигенотерапия, способствующая профилактике гипоксии у матери и плода, а также борьба с ацидозом (внутривенное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия). Необходимо соблюдать принцип применения умеренных доз фармакологических препаратов в определенной последовательности. Первоочередной является нейротропная терапия, способствующая устранению возбудимости нервной системы, а также снижению артериального давления и повышению диуреза. При недостаточном снижении артериального давления и отрицательном диурезе используют средства, устраняющие спазм сосудов и гипертензию, а также применяют диуретические препараты. Гипотензивная терапия предшествует трансфузионной. Кровопускание как метод лечения преэклампсии и эклампсии в настоящее время не при- меняется (риск сосудистого шока; усиливаются гиповолемия и гипопротеинемия). В результате комплексной интенсивной терапии удается устранить тяжелые проявления преэклампсии и эклампсии, сохранить беременность при наблюдении и поддерживающем лечении в условиях стационара. При недостаточной эффективности лечения (выраженная гипертензия и протеинурия, общемозговые симптомы, кровоизлияния в глазное дно и др.) показано досрочное родоразрешение. При эклампсии, начавшейся во время родов, необходимо проводить лечение и стремиться к ускорению родоразрешения бережными методами. Цел есообразно производить раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии зева на 3 — 4 см); при соответствующих условиях накладывают акушерские щипцы, делают поворот, экстракцию за тазовый конец. Кесарево сечение производят по строгим показаниям, когда другие методы лечения не дают эффекта. Показаниями к этой операции служат не прекращающиеся, несмотря на лечение, припадки эклампсии, длительное коматозное состояние, кровоизлияния в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки, анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией), преждевременная отслойка плаценты и другие грозные осложнения при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. При эклампсии, начавшейся после родов, проводят такое же лечение, как в период беременности. Правильный выбор методов лечения эклампсии значительно улучшил исход для матери и плода. В последние десятилетия отмечено значительное снижение материнской и перинатальной смертности. За последние десятилетия в нашей стране произошло значительное снижение случаев эклампсии. Беременные, перенесшие эклампсию, нуждаются в особо внимательном наблюдении и тщательном уходе. После родов ежедневно измеряют артериальное давление, каждые 2 — 3 дня делают анализ мочи. Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, деятельностью сердечно-сосудистой системы, состоянием дыхательных путей и процессов инволюции половых органов. Нужно помнить о возможности возникновения септических послеродовых заболеваний, воспаления легких и других осложнений. После выписки из родильного дома производится детальное обследование женщин и их детей, при необходимости назначается терапия, корригирующая нарушенные функции нервной, сосудистой, выделительной и других систем организма. У детей, родившихся от матерей, перенесших эклампсию и другие токсикозы, нередко бывает понижена сопротивляемость инфекции, охлаждению и другим неблагоприятным воздействиям среды. Поэтому такие новорожденные нуждаются в тщательном уходе и внимательном наблюдении. 86.Возможные осложнения, особенности ведения тяжелых форм токсикозов. 87.Сочетанные поздние токсикозы. Клиника, особенности обследования, лечение. 88.Тактика ведения родов при тяжелых формах позднего токсикоза. Термин HELLP – синдром ( гемолиз-Н (hemolysis), увеличение активности печеночных ферментов-EL (elevated liver enzimes), тромбоцитопения - LP ( low platelets)) впервые предложил в 1985 году L. Weinstein, связывая приведенные нарушения с тяжелой формой пре-эклампсии и эклампсии. При тяжелых формах гестоза он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной (79 случаев на 1000 рождений) смертностью. Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом - основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах гестоза. HELLP-синдром возникает в 3 триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализующие в правом подреберье или диффузные. Затем появляется рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются: повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л. АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л); тромбоцитопения (< 100 х 10*9/л); снижение уровня антитромбина - 3 ниже 70%; внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) или острая жировая дистрофия печени — это достаточно редкое заболевание, которое обычно развивается в третьем триместре беременности, чаще бывает у первобеременных. Причина острой жировой дистрофии печени не ясна. Некоторые исследователи (Treem W R) указывают на генетическую предрасположенность к этому заболеванию: трансмутацию по альфа-субъединице белка (гуанозин меняется на цитозин), отвечающего за последние стадии бега-окисления липидов. Поэтому у таких женщин заболевание может повториться и при последующих беременностях. Острый жировой гепатоз беременных развивается обычно между 32-й и 38-й неделями беременности. В самых ранних сообщениях говорится об очень высокой материнской и перинатальной смертности (70 и 90% соответственно), однако в последние годы эти показатели значительно снизились. Это связано с более ранней и точной диагностикой, что позволяет раньше начать лечение и своевременно предпринять родоразрешение. В клинике заболевания различают два периода. Первый безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй, желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия (<60г/л); гипофибриногенемия (<2 г/л); невыраженная тромбоцитопения; незначительный прирост трансаминаз. При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов. Диагноз ОЖГБ можно предположить на основании клинических данных, анамнеза, данных физикального исследования, срока беременности и лабораторных данных. Поскольку ОЖГБ является критическим состоянием, ставить диагноз надо очень быстро, поскольку жизнь беременной зависит от своевременного прерывания беременности. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени, исключение вирусного и лекарственного гепатитов, нарушений со стороны желчевыводящих путей. Очень часто у беременных невозможно выполнить срочную биопсию печени, особенно если у них присутствуют тяжелые нарушения свертывания крови. Поэтому во многих случаях приходится опираться только на клинические данные, опыт терапевта и акушера, что позволяет быстро провести дифференциальную диагностику с другими часто встречающимися болезнями печени. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ В настоящее время очевидна необходимость дифференциального подхода к выбору объема и специфических компонентов терапии, сроков и методов родоразрешения больных с гестозом с учетом: длительности и тяжести течения осложнения: - срока беременности; данных мониторного контроля и параклинических исследований: массы тела и зрелости внутриутробного плода; выраженности плацентарной недостаточности; эффективности проводимого лечения: коррекция иммунодефицита. Базисной терапией для лечения гестоза любой степени тяжести является назначение антиоксидантов, метаболическая терапия с применением антигипоксантов. а также препаратов, купирующих проявления микроциркуляторной дезадаптации. Основными принципами лечения беременных с гестозом являются следующие: 1. Лечение должно быть патогенетически обоснованным, индивидуальным, дифференцированным, лечение проводится совместно акушером-гинекологом и анестезпхиюгомреаниматологом только в стационаре в условиях палаты интенсивной терапии. 2. Терапию следует начинать по возможности рано, с появлением первых клинических признаков начавшегося гестоза, проводить непрерывно, практически вплоть до родоразрешения. 3. При уменьшении клинических симптомов и при выписке беременной из стационара, лечение не прекращать и проводить его под наблюдением наиболее квалифицированных специалистов женской консультации. 4. При угрозе преждевременных родов, преждевременном созревании плаценты не назначать терапию, направленную на дальнейшее сохранение беременности (опасность истощения адаптационных возможностей, развития критических состояний матери и плода). 5. Следует исходить из реального положения, что вылечить развившийся и прогрессирующий гестоз (на современном уровне знаний) мы не можем. Поэтому важно остановить его дальнейшее развитие, предупредить более тяжелые формы. 6. Гестоз прекращается с прекращением беременности, однако, после родоразрешения лечение следует продолжать в течение 2-х недель для ликвидации последствий гестоза. 7. При прогрессирующем течении гестоза терапия должна быть направлена на подготовку к родам, быстрое и бережное родоразрешение в интересах матери и плода. В настоящее время в комплекс лечения входят: 1. Создание лечебно-охранительного режима. 2. Восстановление функции жизненно важных органов. А)гипотензивная терапия; Б) инфузионно-трансфузионная и дезинтоксикационная терапия; В) нормализация водно-солевого обмена; Г) нормализация реологических и коагуляционных свойств крови; Д) нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран; Е) нормализация маточно-плацентарного кровообращения. 3. Быстрое и бережное родоразрешение. Сроки родоразрешения определяются степенью тяжести гестоза и имеют большое прогностическое значение: — при эклампсии — родоразрешение проводится в ближайшие часы с момента поступления больной; — при преэклампсии — в случае неэффективности проводимой терапии показано родоразрешение в течение 4-6 ч.; — при нефропатии тяжелой степени - при отсутствии эффекта от проводимой терапии - в течении 1-2 суток; — при нефропатии средней степени тяжести - при отсутствии эффекта терапии - 5-7 дней (пересмотреть степень тяжести -вести как нефропатию тяжелой степени). Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем ЦВД (в пределах 5-10 см. вод. ст.), диуреза (не менее 35 мл в I час), концентрационных ( гемоглобин не менее 70 г/л, гема-токрит не менее 25%, количество эритроцитов не менее 2,5x1 Ох 12/л и тромбоцитов не менее 100х10х9/л ) и биохимических показателей крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы ACT, AJ1T, общий билирубин, креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения), электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130159 ммоль/л). Интенсивная терапия тяжелого гестоза. преэклампсии проводится только в отделении реанимации и интенсивной терапии или в палате интенсивной терапии анестезилогомреаниматологом с обязательным обеспечением анестезиологического, лабораторного, акушерского, неврологического мониторинга. При эклампсии все анестезиологические и реанимационные мероприятия проводятся в операционной. Задача акушера-гинеколога - оценить акушерскую ситуацию, определить состояние внутриутробного плода, обозначить акушерскую тактику и метод родоразрешения. Необходимо строго придерживаться стандартов в проведении интенсивной терапии. Необходимо избегать полипрагмазии. В назначения врача должны присутствовать только те медикаменты, которые необходимы для поддержания витальных'функций. Основной задачей интенсивной терапии критических состояний является обеспечение потребностей органов и тканей в доставке и потреблении кислорода, то есть коррекции волемического объема и улучшении микроциркуляции. ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ HELLP-СИНДРОМЕ И ОЖГБ 1. Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия). 2. Срочное абдоминальное родоразрешение. 3. Заместительная и гепатопротекторная терапия. 4. Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде. 5. Антибактериальная терапия. Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях проводится с дополнительным контролем через каждые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, времени свертывания крови, печеночных трансаминаз. Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут), заместительной терапией свежезамороженной плазмой не менее 20 мл/кг в сутки, переливанием тромбоконцентрата (не менее 2-х доз). При повышении систолического давления выше 140 мм ртст. показано проведение управляемой гипотензии. С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в пред- и интраоперационных периодах показано введение не менее 750 мг трансамина внутривенно. Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введения глюкокортикоидов ( преднизолон не менее 500 мг в сутки внутривенно). В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глютаминовая кислота) на фоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводится плазмаферез. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В результате комплексной терапии беременных с гестозоми может быть достигнут положительный эффект, частичный либо отрицательный (отсутствие эффекта). В случае достижения положительного эффекта от проводимой терапии беременность продолжается до срока жизнеспособности плода или срока наступления родов. При частичном эффекте от терапии допустимо пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано досрочное прерывание беременности. Показания к досрочному родоразрешению: 1. Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии: А) В течение 7-10 дней - при недлительном течении ( не более 2-х недель); Б) 5-7 дней - при длительном течении (3 и более недель, пересматривается степень тяжести гестоза в пользу тяжелого). 2. Гестоз тяжелой степени при безуспешности проведения комплексной интенсивной терапии в течение 1-2 суток. 3. Преэклампсия - при неэффективности терапии в течение 4-6 часов. 4. Эклампсия - немедленное родоразрешение. 5. Атипичные формы гестоза: HELLP-синдром, ОЖГБ - показания к безотлагательному родоразрешению в день установления диагноза (4 часа на предоперационную подготовку). 6. Гестоз, осложненный абсолютной фетоплацентарной недостаточностью (СЗРП 2-3 степени, хроническая гипоксия плода). При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или задний свод влагалища вводится простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейки матки проводится амниотомия с последующим индуцированием родовой деятельности внутривенным капельным введением простагландинов. При принятии решения о родоразрешении через естественные родовые пути необходимо в родах наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря, коррекция артериальной гипертензии методом управляемой нормотонией, ограничение объема инфузионной терапии до 600 мл, выключение потуг с помощью акушерских щипцов при тяжелых гестозах) проводить адекватное обезболивание. Методом выбора является пролонгированная эпидуральная анестезия. Этот метод обеспечивает адекватную защиту роженицы, создает благоприятные условия для стабилизации гемодинамики и не имеет депрессивного влияния на плод. Оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии вплоть до 3 периода родов. Родильницы с тяжелым гестозом относятся к группе высочайшего риска по кровотечению в раннем и позднем послеродовом периодах. Даже предельно допустимая послеродовая и послеоперационная «физиологическая» кровопотеря может спровоцировать переход гиперкоагуляционной фазы хронического ДВС-синдрома в фазу гипокоагуляции. При наличии же у больной исходной анемии на фоне гестоза кровопотеря 200 мл может быть патологической. Необходима тщательная профилактика кровотечения, включающая не только введение тономоторных средств (метилэргометрил, окситоцин) в конце 2 периода, в раннем послеродовом периоде, но и инфузию свежезамороженной плазмы, начиная с конца первого периода родов. В послеродовом периоде комплексная терапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3—5 суток в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем клинико-лабораторных данных. Показания к операции кесарева сечения при гестозах во время беременности и родов: 1.Эклампсия - при отсутствии условий для быстрого родораз-решения через естественные родовые пути. 2. Преэклампсия - при неэффективности интенсивной терапии на протяжении 4-6 часов, при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути. 3. Гестоз тяжелой степени - при безуспешном проведении терапии в течении суток и неподготовленных родовых путях. 4. Атипичные формы тяжелого гестоза: HELLP-синдром, ОЖГБ -показания к безотлагательному родоразрешению в течение ближайших 4 часов. 5. Осложненные формы гестоза: кровоизлияния в мозг; кровоизлияния в сетчатку; амавроз; отслойка сетчатки; коматозное состояние; острая почечная недостаточность; острая левожелудочковая недостаточность; -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 6. Гестоз, сопровождающийся абсолютной фетнлацет арной недостаточностью. 7. Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждепня. сочетание гестоза с акушерской патологией. Операция кесарева сечения у беременных и рожениц с гестозом тяжелой степени является важным инструментом снижения перинатальной детской смертности. Чрезвычайно актуальной является проблема медицинской реабилитации родильниц, перенесших гестоз тяжелой и средней степени тяжести. Отсутствие адекватной патогенетической терапии этим больным в послеродовом периоде приводит к развитию последующих осложнений, стойкой артериальной гипертепзии. патологии центральной нервной и мочевыводящей систем. Вот почему этот контингент родильниц требует самого пристального внимания к себе и после родов не только со стороны акушера-гинеколога, по и нефролога, терапевта, невропатолога. Оптимальным является проведение медицинской реабилитации в 3 этапа: 1 этап - в родильном доме, от 10 до 14 дней; 2 этап - при стойкой гипертонии и протеинурии- в специализированном нефрологическом отделении; 3 этап — наблюдение участкового акушера-гинеколога и терапевта в течение 1 года. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА Ключом к предупреждению преэклампсии является ранняя профилактика, начиная с конца 1 триместра. Профилактическое наблюдение и лечение более чем в 75% случаев позволяет предотвратить прогрессирование или развитие гестоза за счет обеспечения устойчивой адаптации, которую необходимо поддерживать на протяжении всей беременности. К группе высокого риска развития гестоза следует относить следующие факторы: а) экстрагенитальная патология; б) многоплодие; в) наличие гестоза при предыдущей беременности; г) возраст менее 17 и более 30 лет. Профилактический комплекс включает в себя: 1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 120 г в сутки), жиров 80 г, углеводов 400 г, витаминов, минеральных веществ. Количество жидкости ограничено до 1300-1500 мл, соли 6-8 г в сутки, с исключением острых и жирных блюд. 2. Дозированный постельный режим «bed rest» способствует снижению общего периферического сопротивления, увеличения ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации ма-точно-плацентарного кровообращения. Метод заключается в пребывания беременных в положении на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующим повышенным пикам артериального давления. 3. Витаминотерапия. Назначаются витаминные фитосборы или витамины принимаются в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в день, матерна 1 таб., элевит 1 др. в день и др.). 4. Фитосборы: а) седативные ( настой валерианы или таблетки, настой пустырника, сборы успокоительные, ново-пассит); б)улучшающие функцию почек ( почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цвети василька синего, фитолизин); в) нормализующие сосудистый тонус (боярышник). 5. Применение спазмолитиков. Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышенный тонус сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (эуфиллин по 1 таб. 2 раза, папаверин по 1 т. 2 раза, но-шпа 1 т. 3 раза в день). 6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используют аспаркам по 1 т. 3 раза, панангин по 1т. 3 раза в день и другие препараты. содержащие микроэлементы. 7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегентов ( трентал по 1 т. 3 раза, курантил по 2 таб. 3 раза в день, агапурим по 1 т. 3 раза ) или аспирин по 60 мг/сутки ежедневно. 8. С учетом важности перекисного окисления линндов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Г (300 мг/сут.). аскорбиновая кислота (100 мг/сут.), глютаминовая кислота (3 г/сут.). 9. Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяют мембраистабилизторы. препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2капс. 3 раза, липостабил 2 капе. 3 раза, пищевую добавку эйконол по 1 капе. 1-2 раза в день. 10. Лечение экстрагениталыюй патологии, по показаниям. Профилактические мероприятия проводятся поэтапно, с учетом фоновой патологии: - с 8-9 педель всем беременным, входящих в группу риска назначается соответствующая диета, режим «Bed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагениталыюй патологии: -с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицесгигом, хо-лангитом, нарушением жирового обмена 12 степени, дополнительно в профилактический комплекс добавляю! фитосборы: растительные сборы с седативпым и улучшающим функцию печени и почек механизмом; -с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерупонефритом, нарушением жирового обмена2-3 степени, эндокринопатиями. сочетанной эк- страгенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или аптикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и метаболические препараты чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты. антиоксиданты и мембраностабилизаторы применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней. Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома. 89.Многоплодие. Особенности ведения родов. Влияние на плод. Многоплодная беременность встречается у 0,5—2% женщин и заканчивается рождением чаще всего двойни, реже тройни. Возможно рождение и большего числа детей. По общепризнанной формуле, двойни встречаются 1:80 родов, тройни — 1:802 (6400) родов, четверни 1: 803 (512 000) родов, пятерни — 1:804 (40 960 000) родов. В последнее время отмечается увеличение числа двоен у женщин, применявших гормональные контрацептивы, при экстракорпоральном оплодотворении и индукции беременности. Этиология и патогенез. Общепризнанной причиной наступления многоплодной беременности считают наследственные факторы: по линии матери — 7,5%, по линии отца — 1,7%. До последнего времени считалось, что одной из предпосылок к развитию многоплодной беременности является возраст женщины — старше 35 лет. В настоящее время среди рожениц с двойнями почти в 3 раза увеличился удельный вес первородящих в возрасте 26—28 лет. Возможно, это связано с методами лечения бесплодия. Многоплодная беременность является или результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток, или в оплодотворенной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей. В связи с этим различают два типа близнецов: дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). У дизиготных близнецов имеются две амниотические и две хориальные оболочки, две плаценты — бихориальный биамниотический тип плацентации (рис. 80, а). У монозиготных близнецов имеются две амниотические и одна хориальная оболочки, одна плацента — монохориальный, биамниотический тип плацентации (рис. 80, б). Диагностика. Распознать многоплодную беременность в I триместре беременности можно только с помощью ультразвукового сканирования. Во II триместре из-за размеров матки, несколько превышающих ожидаемый срок беременности, можно заподозрить многоплодие. Окончательный диагноз устанавливают при ультразвуковом исследовании. С начала III триместра уже более отчетливо определяют увеличение объема матки, опережающее срок беременности. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют размерам пальпируемой головки, что заставляет врача искать вторую и третью крупные части. Чем больше срок беременности, тем легче это удается. При беременности, близкой к доношенной, данные наружного акушерского обследования оказываются достаточно информативными. Окружность живота превышает 100 см. Высота стояния дна матки — более 40 см. Приемами Леопольда—Левицкого удается прощупать 3 и более крупные части плода и много мелких частей. Варианты расположения крупных частей разнообразны, что связано с положениями и предлежаниями плодов (рис. 81). При аускультации определяют 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины. Разница в частоте сердцебиений, превышающая 8 уд/мин, подтверждает диагноз двойни. Ультразвуковое сканирование не только дает возможность точно диагностировать многоплодие (двойня, тройня, четверня...), но и установить точные размеры плодов. Регистрация КТГ подтверждает наличие многоплодной беременности и помогает оценить состояние плодов. Дифференцируют многоплодие, от беременности крупным плодом, многоводия, иногда пузырного заноса. Течение и ведение беременности. Физиологическое течение беременности отмечается лишь в 11% случаев. Аномалии положения плодов встречаются в 16 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Ранний и особенно ОПГ-гестоз наблюдаются в 4 раза чаще; особенно тяжело они протекают при дизиготных близнецах. Одним из характерных признаков многоплодия является многоводие одного из плодов. Почти у половины беременных с многоплодием наблюдается отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели. У каждой третьей женщины развивается угроза прерывания беременности, особенно часто в сроки 34—37 нед. У 40% беременных выявляется анемия. Врачебное наблюдение за беременными с многоплодием осуществляется с учетом возможных осложнений. Даже при благоприятном течении беременности показано стационарное обследование на 28—30-й неделе с целью выявления угрожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентарного комплекса в целом, коррекции выявленных осложнений. Своевременное лечение угрожающего прерывания беременности может предотвратить начало родов в критический для многоплодия период: 34—37 нед. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2—3 нед. до срока родов. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация, возможно до родоразрешения. Угроза преждевременных родов параллельно с ее лечением требует от врача проведения комплекса мероприятий, направленных на ускорение созревания плодов (в первую очередь, легких и мозга). Назначают кортикостероиды, фосфолипиды, реологически активные препараты, антиоксиданты, проводят гипербарическую оксигенацию. Течение и ведение родов. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно: более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г. весьма часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании, а в 10% случаев — в поперечном положении. В 60% случаев наблюдается несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые преддежания и малые размеры плодов. В 20—30% родов выявляются аномалии родовой деятельности, чаще в виде слабости сокращений матки. Период изгнания может осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты второго плода. Все перечисленные осложнения увеличивают возможность гипоксии и родовой травмы плодов. При многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового периодов: в 24% наблюдается патологическая кровопотеря. Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации, высокой квалификации, дающей возможность выполнить любые акушерские операции. В современном акушерстве роды через естественные родовые пути проводят только при наличии двойни. Тройня, четверня и т. д., как правило, требуют абдоминального родоразрешения в интересах плодов. Роды двойней проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТГ позволяет следить за характером родовой деятельности и состоянием плодов. При нормальном течении родов двойней в начале периода раскрытия на гистерограм-ме фиксируется отчетливая тенденция к увеличению частоты схваток при небольшой амплитуде сокращений матки. Тройной нисходящий градиент сохраняется только у 28,5% рожениц. По мере прогрессирования родов несколько снижается сократительная деятельность, которая распространяется на II период и усугубляется перерастяжением мышц брюшной стенки. Базальный тонус матки остается нормальным на протяжении всего родового акта. Такой характер родовой деятельности, достаточный для периода раскрытия, не всегда обеспечивает изгнание обоих плодов. Поэтому при срочных родах оправдано профилактическое внутривенное капельное введение простагландина Р2а и/или окситоцина с конца I периода до окончания раннего послеродового периода. После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это время проводится наружное акушерское обследование, определяются положение и предлежание второго плода, выслушивается его сердцебиение. Черед 4—5 мин схватки возобновляются, врач производит влагалищное обследование для вскрытия плодного пузыря, и роды предоставляются естественному течению. При многоплодной беременности III период родов по своей значимости не уступает I и II периодам и поэтому требует от врача максимального внимания. Недостаточная активность сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания плодов продолжается и во время отделения плаценты и выделения последа. Физиологическая кровопотеря наблюдается только у половины рожениц; у 32% родильниц кровопотеря достигает пограничных величин, а у 24% имеется патологическая кровопотеря. В раннем послеродовом периоде вследствие гипоактивности матки может развиться клиническая картина гипо- и атонических кровотечений. Все сказанное определяет активный характер ведения последового и раннего послеродового периодов с применением сокращающих матку средств. С последней потугой во II периоде родов (если роды ведут без внутривенного вливания простагландина Р2а и/или окситоцина) с целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах одномоментно вводят сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин). После рождения плаценты ее осматривают, обращают внимание на размер плацентарной площадки, строение оболочек и межплодовой перегородки. При наличии бихориальной биамниотической двойни перегородка должна состоять из 4 листков, при наличии монохориальной биамниотической двойни — из 2 листков. При осложненном течении родов своевременно принимают адекватные меры. Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности сроком 28—34 нед. и головном предлежании первого плода требует пролонгации беременности на 3 дня для проведения профилактики дистресс-синдрома у плодов. Важным условием такой тактики является отсутствие инфекции любой локализации. В дальнейшем проводится родовозбуждение, или роды начинаются спонтанно. При беременности, превышающей 37 нед., плоды являются зрелыми, поэтому родовозбуждение назначают через 2—3 ч после излития вод. Во всех случаях важно оценить «зрелость» шейки матки. Родовозбуждение проводится с помощью внутривенного введения простагландинов или окситоцина на фоне применения спазмолитиков. Те же средства используют при диагностированной слабости родовой деятельности. Внутривенное введение препаратов продолжают во II, III и раннем послеродовом периодах. В случае преждевременных родов период изгнания проводится без защиты промежности. После рождения первого плода обязательно накладывают зажим на пуповину, так как при наличии общей плаценты второй плод может терять кровь. Период изгнания представляет большую опасность для второго плода. После рождения первого плода могут возникнуть ситуации, требующие от врача быстрых и точных действий. Так, второй плод может оказаться в поперечном или косом положении. Акушер должен осторожно перевести его в продольное положение, применив наружный поворот на головку или тазовый конец. После наружного акушерского поворота вскрывают плодный пузырь, и роды предоставляют естественному течению. Если наружный акушерский поворот не удается, то роженице дают наркоз и производят классический наружно-внутренний поворот плода за ножку с последующим извлечением. Несмотря на применение родостимулирующей терапии, продвижение второго плода по родовому каналу может резко замедлиться или остановиться. В таких случаях при тазовых предлежаниях производят извлечение плода за ножку или тазовый конец; при головном вставлении и наличии условий осуществляют вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы, при подвижной головке выполняют классический наружно-внутренний поворот на ножку с последующим извлечением. В период изгнания всегда необходимо помнить о факторе времени. Чем больше промежуток между рождением плодов, тем хуже прогноз для второго плода. Гибель плода наступает от асфиксии, в том числе связанной с преждевременной отслойкой плаценты. После рождения первого плода может наступить отделение плаценты, что приведет к развитию клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты второго плода. Об этом свидетельствуют появления кровянистых выделений из половых путей и ухудшение состояния плода. Спасти его может только срочное извлечение акушерскими щипцами, вакуумэкстрактором или за ножку — в зависимости от акушерской ситуации. В случае применения акушерских операций во II периоде родов не следует забывать о проведении ручного обследования матки для проверки ее целости. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода. Показаниями для кесарева сечения, непосредственно связанными с многоплодием, являются следующие: тройня или большее количество плодов; поперечное положение обоих или одного плода; тазовое предлежание обоих или первого плода. Кесарево сечение предупреждает хотя и редкое, но тяжелое осложнение — коллизию (сцепление) головок плода, возможную при моноамниотической двойне. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иногда с перфорацией одной из головок (рис. 82). Существуют показания к операции кесарева сечения при многоплодии, впрямую с ним не связанные: гипоксия плода, выпадение пуповины, упорная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии вод, экстрагенитальная патология матери, тяжелые формы ОПГ-гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты. Профилактика. Высокая перинатальная смертность, большое число осложнений беременности и родов заставляют искать пути снижения частоты развития многоплодной беременности. Современные технологии, связанные с развитием экстракорпорального оплодотворения с последующей пересадкой эмбриона в матку, позволяют подвергать редукции «лишние» плоды и оставлять одного. Однако такая профилактика многоплодия — дело будущего. В настоящее время задача практических врачей состоит в предупреждении или уменьшении числа осложнений при многоплодной беременности. 90. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке. ВОПРОС 115 91. Акушерская терминология (членораспо-е, положение, позиция, вид). Положение плода в полости матки, Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположе-ние, положение, позицию, вид предлежание плода. Членорасположение плода — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты В тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположе-ния плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разги- бание головки и др.) встречается в 1 — 2% родов и затрудняет их течение. Положение плода — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода: а) продольное — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода - линия, проходящая от затылка до ягодиц; б) поперечное — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения — патологические, встречаются в 0,5% родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. В этих случаях необходима помощь врача. Позиция плода — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка~обращена кпереди говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем. Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — пред-лежание тазовое (рис. 49 и 50). Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений. При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание). Вставление головки — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки. Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асин-клитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем а с и н -клитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу —о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость). Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое. Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода; он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним. В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки. 92. Определение положения головки плода по родовым путям в динамике родов. 93. Характеристика доношенного плода. Определение зрелости. Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов. Доношенным считается плод , родившийся после 37т недель гестации с массой тела500г и более ( в среднем 3500 г )и длиной 35 см и более ( в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик. Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа ,волосы на голове длиной 2-3 см . Пушок сохранен только на плечевом поясе в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку , у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. Признаки зрелости плода. О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков. 1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 — 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 — 3500 г (колеблется от 2600 до 5000 и выше). Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода. Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных больше, чем в прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г). На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном питании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса детей меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери. Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок. При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процессов. Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше — незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45 — 47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым. 2. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком. 3. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. 4. Ушные и носовые хрящи упругие. 5. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. 6. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от крыты, он хорошо берет грудь. Головка зрелого плода. Изучение формы и размеров голо'вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений — поворотов. Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые, пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25). Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади — в задний. Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными. В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички. Передний (большой) родничок находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы венечного шва. Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва. Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных. Размеры головки зрелого плода . 1. Прямой размер — от надпереносья, глабеллы , до затылочного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру , 34 см. 2. Большой косой размер — от подбородка до затылочного бугра 13—13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размер, 38 — 42 см. 3. Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру , 32 см. 4. Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см. 5. Отвесный, или вертикальный, размер— от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см. 6. поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 — 9,5 см. 7. Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см. Размеры туловища. 1. Размер плечиков— поперечник плечевого пояса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см. 2. Поперечный размер ягодиц 9 — 9,5 см. Окружность 28 см . 94. Наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании. СМ. ВОПРОС 22 95. Извлечение плода за тазовый конец. Показания, условия, влияние на плод. Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала. Показаниями к операции являются: 1) акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины); 2) экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.); 3) извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку. Условиями, необходимыми для извлечения плода за тазовый конец, являются следующие: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) соответствие размеров плода (головки) и таза матери; 3) отсутствие плодного пузыря. В некоторых случаях (в отличие от операции наложения акушерских щипцов) извлечение плода за тазовый конец может быть предпринято и при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роженицы. Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки. Техника операции вклю- чает 4 этапа . Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца. Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции постепенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем передней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избегая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоятельно. Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин. Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последующей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода. Извлечение плода при полном ножном предлежании. Первый этап извлечения (до пупка) начинают низведением обеих ножек плода. При дальнейшем извлечении большие пальцы лежат вдоль икроножных мышц плода, а остальные обхватывают голень спереди. Прорезывание ягодиц и последующие этапы операции производят так же, как и при извлечении плода при неполном ножном предлежании. Извлечение плода при чистом ягодичном предлежании. Если ягодицы находятся над входом в таз, производят низведение передней ножки и затем извлечение выполняется, как при неполном ножном предлежании. Если произошло вставление ягодиц в плоскость входа в таз, то извлечение производится за паховые сгибы и часто представляет значительные трудности. Во влагалище вводят указательный палец руки, которой врач лучше владеет, и располагают в паховом сгибе плода, обращенном к лобку (рис. 117). Этим пальцем производят тракции круто вниз, ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Двумя пальцами легче производить влечения. После нескольких тракции ягодицы начинают врезываться, ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции выполняются в том же порядке, как и при извлечении за ножки. Извлечение плода при смешанном ягодичном предлежании в основном выполняется так же, как и при ножных предлежаниях. Некоторое различие будет только на первом этапе извлечения, который всегда начинается низведением ножки. Для этого захватывается впереди лежащая ножка рукой, соответствующей позиции плода. Низведением ножки смешанное ягодичное предлежание переводится в неполное ножное, и в дальнейшем манипуляции выполняются так же, как при неполном ножном предлежании. Трудности и осложнения при извлечении плода за тазовый конец. На первых этапах операции трудности обычно встречаются при извлечении плода в чистом ягодичном предлежании. Затруднения при пальцевом извлечении ягодиц обусловлены тем, что нередко даже один палец трудно ввести между ягодицами и плотно обхватывающими их стенками таза. При этом не следует торопиться с пальцевым извлечением ягодиц, надо дождаться, пока они под влиянием родовых сил опустятся как можно ниже. При неправильном захвате ножки, когда палец врача оказывает давление не на паховую область, а на бедро, возможен его перелом. Во избежание этого осложнения необходимо осуществлять правильный захват плода за паховый сгиб. Третий этап извлечения — освобождение плечевого пояса и ручек — нередко сопровождается значительными трудностями. Трудности возникают при запрокидывании ручек, когда они теряют типичное расположение на грудке и отходят вверх. При этом ручки располагаются впереди лица, по бокам головки или запрокидываются за затылок (3 степени запрокидывания ручек). Запрокидывание ручек обычно связано с техническими погрешностями выполнения операции (попытки извлечения плода при неполном раскрытии маточного зева, извлечение при узком тазе и др.). В некоторых случаях при нормальных размерах таза и небольших размерах плода удается вывести запрокинутую ручку 2—4 пальцами (или всей рукой), введенными со стороны спинки. Если этот прием не удается, то приступают к другому приему — повороту плода в направлении запрокинутой ручки, позволяющему исправить положение ручки. Если запрокидывается впереди лежащая ручка, то после обычного освобождения задней ручки туловище плода поворачивается таким образом, чтобы под симфизом прошла грудка плода, а не спинка, как при неосложненном извлечении. После исправления положения ручки ее освобождают обычным способом. Если запрокинутой окажется задняя ручка, то плод поворачивают вокруг его продольной оси в направлении, обратном происшедшему скручиванию, т. е. спинкой под симфизом. Незапрокинутая передняя ручка оказывается сзади и освобождается обычным путем. После этого выполняется еще один поворот плода с тем, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка повернулась вновь кзади, где производят ее освобождение обычным способом. Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде плода, возможность образования которого должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода. При извлечении последующей головки могут встретиться значительные трудности. Технические погрешности при применении приема Морисо—Левре (отклонение туловища кпереди раньше образования точки фиксации на головке) приводят к разгибанию головки. При возникновении разгибания головку стремятся согнуть, для этого акушер вводит II или III палец в рот плода, а ассистент надавливает на головку сверху. Трудности при освобождении головки встречаются при попытке провести ее в прямом размере входа в малый таз, что вызывает несоответствие размеров головки плода и таза матери. Плоскость входа в малый таз головка плода может пройти только в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным или косым размером таза. Операция извлечения плода за тазовый конец может сопровождаться травматигескими повреждениями родовых путей матери: разрывами шейки матки, промежности, иногда повреждениями сочленений малого таза. Еще в большей степени операция травматигна для плода, у которого могут возникнуть различные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и головки. Переломы костей нижних и верхних конечностей связаны с техническими погрешностями и грубыми манипуляциями во время извлечения. Повреждения туловища (внутренних органов, позвоночника) обычно встречаются при неправильном его захвате. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют повреждения головки, сопровождающиеся переломами костей черепа, кровоизлиянием в мозг. Исходы операции для плода в целом неблагоприятны, чем объясняется ограниченное применение в современном акушерстве извлечения плода за тазовый конец. 96.Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия. Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения. Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании. В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки. При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания. Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери. Противопоказаниями являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излитая околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; 2) наличие рубцовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки 4) сужение размеров таза, 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др .) Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло. Техника: операция имеет 3 этапа: 1 этап – введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами — рука акушера — вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи. Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) — вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний. Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке. Этап III — непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ. После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными. При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели. Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция. 97. Ведение послеродового периода. Осмотр родовых путей. Послеродовой (пуэрперальный) период— заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед. Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников. Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией. Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две пары окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал. Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке: - обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца; - введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища; - обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану), - осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал; - осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва; - оценка общего объема кровопотери; - выведение мочи. Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности. 1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической патологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких 2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока. 3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки. 4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются. 5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку. 6. Уточняют физиологические отправления. При физиологическом течении послеродового периода рекомендуется диета с ограничением цитрусовых, шоколада, клубники, меда (энергетическая ценность суточного рациона - 3200 ккал). Количество жидкости должно составлять не менее 2 л в сутки. Со 2-х суток показаны: лечебная гимнастика, ежедневный душ. Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов. Необходимо выполнение гигиенических требований по уходу за молочными железами. Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности. Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму). Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки). В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики инфекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая и беноптеновая мази, масло облепихи, шиповника), кормление грудью осуществляют через специальную накладку. При гипогалактии рекомендуются: - частое кормление грудью; - достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи; - внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней); - метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день); - апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней); - кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью); - УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибрационный массаж. При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней: - окситоцина (2 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно по 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида); - эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день); - эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день); - хинина (по 0,1 г 3 раза в день); - настойки водяного перца (по 20 капель 3 раза в день). Возможно назначение диодинамика на низ живота. 99. Операция наложения акушерских щипцов. Показания, условия. Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента. Акушерские щипцы были изобретены в начале XVII века шотландским врачом Чемберленом, который сохранял свое изобретение в строгой тайне, и оно не стало достоянием акушерской практики. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит французскому хирургу Пальфину, который в 1723 г. опубликовал свое сообщение. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России шипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Эразмусом. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Н. М. Маскимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов. В современном акушерстве, несмотря на нечастое применение этой операции, она имеет важное практическое значение, так как при некоторых акушерских ситуациях является операцией выбора (рис. 108). Строение акушерских щипцов. Основная модель щипцов, применяемая в нашей стране, это щипцы Симпсона—Феноменова. Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) — правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей: собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка — полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком — 15 см, ложки — 20 см. Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую. Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая — крестцовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза. В щипцах Симпсона—Феноменова расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, верхушки щипцов находятся на расстоянии 2,5 см. Существуют модели щипцов только с одной, головной, кривизной (прямые щипцы Лазаревича). Замок служит для соединения ветвей. Строение замков неодинаково в различных моделях щипцов: замок может быть свободно подвижным, умеренно подвижным, неподвижным и вовсе неподвижным. Замок в щипцах Симпсона — Феноменова имеет простое строение: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Такое строение замка обеспечивает умеренную подвижность ветвей — ложки не расходятся кверху и книзу, но имеют подвижность в стороны. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буши. Когда щипцы сложены, должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует поперечному или одному из косых размеров таза, в котором расположены собственно ложки щипцов. Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверхность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Ветви щипцов различаются по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой — снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат на столе) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) рукоятка левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу) обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви — к правой руке хирурга. Левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая — правой рукой в правую половину таза. К другим наиболее известным моделям щипцов относятся: 1) щипцы Лазаревича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещивающиеся ложки; 2) щипцы Левре (французская модель) — длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который наглухо завинчивается; 3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основные качества моделей щипцов Симпсона-Феноменова (английские щипцы) и Левре. Показания к наложению акушерских щипцов. Наложение щипцов применяется в случаях, когда требуется срочное окончание родов в периоде изгнания и имеются условия для выполнения этой операции. Выделяются 2 группы показаний: связанные с состоянием плода и состоянием матери. Нередко наблюдаются их сочетания. Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия, развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипоксии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе определение способа родоразрешения. В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показаниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии); 3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины; 4) болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) заболевания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая температура у роженицы. Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги. Применение акушерских щипцов в некоторых случаях может быть показано при туберкулезе, заболеваниях нервной системы, почек, органов зрения (наиболее частым показанием для наложения щипцов является миопия высокой степени). Таким образом, показания для наложения акушерских щипцов в интересах роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного окончания родов или необходимостью исключения потуг. Перечисленные показания во многих случаях являются сочетанными, требующими экстренного окончания родов в интересах не только матери, но и плода. Показания для наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показаниями и для других операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, плодоразрушающие операции). Выбор родоразрешающей операции во многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию. Эти условия имеют существенные различия, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора способа родоразрешения. При наложении щипцов необходимы следующие условия: 1. Живой плод. В случае гибели плода и наличия показаний для экстренного родоразрешения выполняются плодоразрушающие операции, в редких экстремальных случаях — кесарево сечение. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. 2. Полное раскрытие матогного зева. Отступление от этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки. 2. Отсутствие плодного пузыря. Это условие вытекает из предыдущего, так как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточного зева плодный пузырь должен быть вскрыт. 4. Головка плода должна находиться в узкой гасти полости или в выходе из малого таза. При других вариантах положения головки применение акушерских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в малом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обязательно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов такое положение головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завершен, когда головка опустится на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. При головке, находящейся в узкой части полости малого таза, сагиттальный (стреловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как головка опустится на тазовое дно, при влагалищном обследовании сагиттальный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость малого таза выполнена головкой, его отделы не доступны для пальпации. При этом головка закончила внутренний поворот, затем следует следующий момент биомеханизма родов — разгибание головки (если имеет место передний вид затылочного вставления). 5. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода, т. е. не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, крупный или гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода средних размеров, применение их в противном случае становится травматическим для плода и для матери. 6. Достаточные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипцам головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано. Операция наложения акушерских щипцов требует наличия всех перечисленных условий. Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ориентироваться в том, какие моменты биомеханизма родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с помощью щипцов. Щипцы являются влекущим инструментом, заменяющим недостающую силу потуг. Применение щипцов с другими целями (исправление неправильных вставлений головки, заднего вида затылочного вставления) как исправляющего и ротационного инструмента давно исключено. Подготовка к наложению акушерских щипцов. Щипцы накладываются в положении роженицы на операционном столе (или на рахмановской кровати) на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией должны быть опорожнены кишечник и мочевой пузырь, продезинфицированы наружные половые органы. Перед операцией проводится тщательное влагалищное обследование с целью подтверждения наличия условий для наложения щипцов. В зависимости от положения головки определяется, какой вариант операции будет применен: полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости ма- лого таза, или выходные акушерские щипцы, если головка опустилась на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. Применение наркоза при наложении акушерских щипцов желательно, а во многих случаях обязательно. У повторнородящих (как исключение) выходные акушерские щипцы могут быть наложены без анестезии. Операция полостных акушерских щипцов требует применения наркоза, так как введение ложек, одна из которых «блуждает» в малом тазу, является сложным моментом операции, особенно при сопротивлении мышц тазового дна, которое устраняется с помощью наркоза. Кроме того, во многих случаях применение акушерских щипцов обусловлено необходимостью исключения потужной деятельности у роженицы, что может быть достигнуто только при адекватной анестезии. Наркоз требуется и для обезболивания этой операции, что само по себе очень важно. При наложении щипцов применяется ингаляционный, внутривенный наркоз или пудендалъная анестезия. В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов, как правило, сочетается с перинеотомией. Выходные акушерские щипцы. Выходными акушерскими щипцами называется операция, при которой щипцы накладываются на головку плода, находящуюся в выходе малого таза.; При этом головка завершила внутренний поворот, и последний до ее рождения момент биомеханизма родов осуществляется с помощью щипцов. При переднем виде затылочного вставления головки этим моментом является разгибание головки, а при заднем виде — сгибание с последующим разгибанием головки. Выходные акушерские щипцы называются также типичными в отличие от полостных, атипичных, щипцов. Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает следующие моменты: 1) введение ложек, которое всегда осуществляется в соответствии со следующими правилами: первой вводится левая ложка левой рукой в левую сторону («три левых»), второй — правая ложка правой рукой в правую сторону («три правых»); 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция, позволяющая убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания; 4) собственно тракции — извлечение головки щипцами в соответствии с естественным биомеханизмом родов; 5) снятие щипцов в порядке, обратном их наложению: первой снимается правая ложка правой рукой, второй — левая ложка левой рукой. Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления. Первый момент — введение ложек. Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно определить левую и правую ложки. Первой вводится левая ложка, так как при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проникновения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности. Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов ассистенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой в правую половину таза (рис. 109, б). Правая ложка щипцов всегда должналежать на левой. Правильно наложенные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, ложки лежат несколько впереди ушей по направлению от затылка через уши к подбородку. При таком размещении ложки захватывают головку в наибольшем ее поперечнике, линия рукояток щипцов обращена к проводной точке головки. Второй момент — замыкание щипцов . Отдельно введенные ложки необходимо замкнуть так, чтобы щипцы могли выполнить роль инструмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а остальные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замкнуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное расположение обеих ложек. При замыкании ложек могут встретиться следующие затруднения: 1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости, вследствие чего замковые части инструмента не совпадают. Это затруднение обычно легко устраняется при надавливании большими пальцами на боковые крючки; 2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Глубжестоящую ложку перемещают несколько наружу, чтобы крючки Буша совпа- ли друг с другом. Если, несмотря на это, щипцы не замыкаются, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново; 3) замок закрылся, но рукоятки щипцов расходятся. Это связано с тем, что размер головки несколько превышает расстояние между ложками в головной кривизне. Сближение рукояток в этом случае вызовет сдавление головки, избежать которого можно, заложив между ними сложенное полотенце или пеленку. Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться, что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная точка головки находится в плоскости щипцов. Третий момент — пробная тракция (рис. 111). Это необходимый проверочный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следующая: правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой, и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области проводной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией должны следовать" щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указательным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. Четвертый момент — извлегение головки щипцами (собственно тракции). При тракциях (рис. 112) щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона — Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы — на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Основная сила тракций развивается правой рукой. Существуют и другие способы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позволяющий одновременно производить тракций и отведение головки в крестцовую впадину (рис. 113). При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, согнутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верхнюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, а ногтевые фаланги — на верхней поверхности рукоятки противоположной ложки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком захвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов головка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракций, их характер и силу. Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при выходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации —подзатылочной ямки. Первые тракций производятся горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракций должны производиться в одном направлении. Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракции_соответствует длительности потуги, тракций повторяют с перерывами 30—60 с После 4-5_тракций производят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракций имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нарастающей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу. Тракций выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки. Пятый момент — размыкание и снятие щипцов. Головка плода выводится в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем случае осуществляется после прорезывания наибольшей окружности головы. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка 1, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. Полостные акушерские щипцы. Полостные щипцы применяются в тех случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного вставления). В связи с незавершенностью внутреннего поворота сагиттальный (стреловидный) шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные трудности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракций, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем производится разгибание головки. Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления, первой позиции плода. При первой позиции сагиттальный шов находится в правом косом размере. Для того чтобы головка была захвачена ложками бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом, размере, Первый момент — введение ложек. При наложении полостных щипцов сохраняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза, второй вводится правая ложка правой рукой в правую половину таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки-проводника в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди) пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляется осторожным надавливанием II йальца левой руки на ее нижнее ребро,рукоятка щипцов смещается несколько кзади и по ходу часовой стрелки. Второй момент — замыкание щипцов — выполняется, когда щипцы легли на головку бипари-етально и находятся в левом косом размере таза. Третий момент — пробная тракция — выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах. Четвертый момент — извле-гение головки (собственно трак-ции). Завершая внутренний поворот, головка одновременно проделывает два движения: она все более продвигается книзу и в то же время поворачивается затылком кпереди. Головка достигает тазового дна, проделав поворот против часовой стрелки примерно на 45°, и располагается сагиттальным швом в прямом размере выхода из таза. Для имитации естественного биомеханизма тракции производят сначала вниз и несколько кзади. По мере продвижения головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрелки, пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном размере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же щипцов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере продвижения по родовому каналу. После того как головка достигла тазового дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских щипцах: сначала горизонтально до появления изпод лобковой дуги подзатылочной ямки, затем кпереди вверх, чтобы произошло разгибание головки. Пятый момент — размыкание и снятие щипцов — выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах. Техника операции при второй позиции плода. При второй позиции сагиттальный шов находится в левом косом размере, щипцы должны быть наложены в противоположном размере таза, т. е. в правом косом. Первый момент — введение ложек осуществляется в обычной последовательности, т. е. первой вводится левая ложка, второй — правая. Для того чтобы ложки легли в правом косом размере, в переднебоковом отделе таза должна располагаться левая .ложка, следовательно, в данном случае эта ложка будет «блуждающей». После обычного введения в заднебоковой отдел таза левую ложку перемещают .кпереди;. Правая ложка вводится сразу в необходимое положение — в заднебоковой отдел правой половины таза. В итоге ложки располагаются бипариетально в плоскости правого косого размера. Второй и третий моменты операции выполняются типично. Четвертый момент — собственно тракции — производятся так же, как и при первой позиции. Различия заключаются в том, что по мере продвижения головка вместе с щипцами будет проделывать поворот не, против, а по часовой стрелке на 45°. Пятый момент выполняется типично. Трудности, возникающие при наложении акушерских щипцов. Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и резистентностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцами руки-проводника. Иногда затруднения при введении ложек вызываются резкой конфигурацией головки при возникшем несоответствии головной кривизны ложки изменившейся форме головки. Осторожно преодолевая это затруднение, удается правильно ввести и наложить ложку. В некоторых случаях могут встретиться трудности и при замыкании ложек, обычно возникающие, если ложки лежат не в одной плоскости. В таких случаях рукоятки щипцов нужно опу- стить кзади по направлению к промежности и попытаться замкнуть щипцы. Если это не удается, то под контролем пальцев, введенных во влагалище, ложки перемещаются до тех пор, пока они не окажутся в одной плоскости. Если и этот прием не приводит к цели, необходимо щипцы извлечь и наложить повторно. Если рукоятки щипцов при попытке их замыкания расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим обхватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые повреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобнозатылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на голове, поэтому для его устранения необходимо повторное влагалищное обследование и соответствующее перемещение или повторное введение ложек. Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от неправильного их направления. Тракции всегда должны соответствовать направлению проводной оси таза и биомеханизму родов. При тракциях может произойти соскальзывание щипцов — вертикальное (через головку наружу) или горизонтальное (вперед или назад). Причинами соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода (маленькая или чрезмерно большая головка). Соскальзывание щипцов опасно возникновением серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища, клитора, повреждений прямой кишки. Поэтому при первых признаках соскальзывания щипцов (увеличение расстояния между замком щипцов и головкой при продвижении ложек) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и наложить их вновь, если для этого нет противопоказаний. Осложнения. Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники операции обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений, основными из которых являются следующие: 2. Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щипцов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцовокопчикового сочленения. 3. Осложнения для плода. После наложения акушерских щипцов на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв в области foramen stylomastoideum может вызвать парез лицевого нерва. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг. 4. Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. 100. Операция кесарева сечения. Разновидности, показания, условия. Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (section caesarea) является сочетанием двух слов: secare -резать и caceelere — рассекать. Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVI века была опубликована монография Ргапхо15 Кош$е1, в которой впервые подробно описывалась техника и показания к абдоминальному родоразрешению. До конца XIX столетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного маточного шва, впервые использованного F. Kehrer в 1881 г. для ушивания разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сечения в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годов XX столетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам анестезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились. Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдоминального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми являлись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразрушающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся также показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким образом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение является методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного выполнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании. В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Классификация показаний к кесареву сечению: А. Абсолютные показания: I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение: 1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше; 2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.); 3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями; 4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз; 5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути; 6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; 7) полное предлежание плаценты. II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора: 1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения; 2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути; 3) поперечное и устойчивое косое положение плода; 4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ); 5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем; 6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; 7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2-3 ч); 8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружныx половых органов; 9) угрожающий разрыв матки; 10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря; 11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде. Б. Относительные показания: 1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.); 2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва; 3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава; 4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений; 5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода; 6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями; 7) тазовые предлежания плода; 8) случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов; 9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути; 10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями; 11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища; 12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами; 13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.); 14) крупный плод; 15) выпадение пуповины; 16) пороки развития матки; 17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути. Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанными. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, некоторые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беременность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в В современном акушерстве кесарево сечение — наиболее часто производимая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10— 15% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагенитальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалификация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания к кесареву сечению. Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин производства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выполнении кесарева сечения при III и IV степенях сужения таза обычно решается заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности. Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения при I и II степенях сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (крупный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородящая старшего возраста и т. п.) методом выбора становится кесарево сечение. Однако нередко необходимость окончания родов операцией кесарева сечения возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угрозой образования мочеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роженицы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционального, клинически узкого таза, а при его наличии — немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клинически узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, применив плодоразрушающую операцию. Предлежание плаценты в настоящее время часто является показанием для операции кесарева сечения. Абсолютным показанием является полное предлежание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны. Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кро-вопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение становится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном предлежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полностью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кесарева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании плаценты являются: 1) возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода родов; 2) кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения; 3) большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношенных, но жизнеспособных детей; 4) предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует немедленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через естественные родовые пути показана операция кесарева сечения независимо от состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешательство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, кото- рые являются основными причинами материнской летальности. Налигие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случаях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью менее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление рубца на матке; 4) два и более кесарева сечения в анамнезе. Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано плановое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения, как правило, производится стерилизация. Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в плановом порядке , однако такие операции являются редким, исключением так как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией. При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение является операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои. Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном родоразрешении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в процессе родов. Высокая перинатальная смертность при косых и поперегных положениях плода в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обусловливает применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоминальное родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде, если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможностью разрыва матки. Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, задний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сечении решается положительно при сочетании с другими осложнениями беременности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Диспропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при неправильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление признаков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразрешения. Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за сдавления пуповины и нарушения маточноплацентарного кровообращения. На благоприятный исход родов можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевременное излитие околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). При сочетании тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение таза I—II степени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная беременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и выпадение пуповины, наличие позднего гестоза, неполного пред-лежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению. В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может являться основным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков гипоксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение. Сопутствующим показанием к кесареву сечению гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, позднем гестозе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перенашивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих слу- чаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесарева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений состояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо проводить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрин, амниоскопии, определения характера родовой деятельности (наружная или внутренняя гистерография), определения КОС плода и роженицы, исследования рН околоплодных вод. Согетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случаев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается примерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение: поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложнениями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показаниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика ведения родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой — от особенностей течения родового акта. Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности консервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увеличивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родостимулирующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к кесареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п. Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неизбежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения периферического кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхиматозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с поздним гестозом, при неэффективности его лечения, остается ведущим компонентом мероприятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие условий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности терапии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родоразрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении 800—1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркуляторной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после оперативного родоразрешения. Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется как метод досрочного родоразрешения или как компонент реанимационных мероприятий при тяжелых формах заболевания. Заболевания внутренних органов, хирургигеская патология, нервно-психигеские заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболевания резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины. Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным ро-доразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях часто выполняется малое кесарево сечение — абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед., когда плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерывания беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабатывается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится данное заболевание. К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кесарева сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повторными приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными средствами отеком легких. Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревматизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией III степени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трехстворчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагоприятен. При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родоразрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении церебральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием легочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет притока крови из матки, что может привести к острой правожелудочковой недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением большого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию, протекают благополучно. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится досрочно в сроки беременности 35—37 нед., когда плод достаточно жизнеспособен и еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза. При наличии диабетической ретинопатии, гестозе, крупном плоде, гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения. В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть извлечен живым в течение ближайших минут после смерти матери. Операция проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики. Противопоказания к кесареву сечению. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах сохранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интранатальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или постнатальную гибель. Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длительный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах. В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о возможности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибактериальная терапия, иммунокоррекция и т. д. Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение. Подготовка к операции. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр другими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестезиологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотранс-фузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода. Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения является живой и жизнеспособный плод. Другим условием является определение оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на операцию. До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты, седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.); 4) профилактика и лечение гипоксии плода. В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, акушерка, врач-неонатолог. На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади обрабатывается антисептическим раствором. Хорошие результаты дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% раствором роккала или дегмицида, йодопирона и др. Техника операции кесарева сечения. В настоящее время методикой выбора является интраперитонеальное кесарево сечение с поперегным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца. Так называемое классигеское (корпоральное) кесарево сечение, при котором тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении. При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода (рис. 118). К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеалъного кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы матки, необходимости выполнения стерилизации. Основным показанием для его выполнения являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному доступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути. Кроме того, операция экстраперитонеального кесарева сечения технически сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопровождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми перечисленными особенностями экстраперитонеального кесарева сечения эта методика имеет ограниченное применение. Прежде чем перейти к описанию техники операции кесарева сечения, необходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз, брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По форме матка представляет овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро матки — к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет подлежащей клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей белесоватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сегмента. Задняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и более. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и располагается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже опорожненный мочевой пузырь лежит выше лобкового сочленения, поднимаясь иногда на 5—6 см выше лобка. Топография нижнего сегмента матки меняется в зависимости от периода родов. В конце беременности и в начале I периода родов нижний сегмент находится в малом тазу. В конце I периода и начале II периода родов нижний сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз. Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки. Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки. Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. Рассмотрим подробнее технику операции (рис.119). Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичек, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2—3 см. Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря. Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо—Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки. Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При наложении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова—Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказываются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб). Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгу- товым швом на 1,5—2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией перитонизации. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается непрерывный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами. В некоторых случаях после абдоминального кесарева сечения выполняется надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Показаниями к гистерэктомии, производимой вслед за операцией кесарева сечения, являются следующие: 1) миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного размерами, топографией узлов, наличием осложнений; 2) разрывы матки, исключающие возможность ушивания; 3) маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера); 4) истинное приращение плаценты; 5) атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к сокращению матки и остановке кровотечения; 6) в редких случаях массивная инфекция матки. Ведение послеоперационного периода. Сразу после операции на низ живота кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства. Через 6—10 ч больная должна активно поворачиваться в постели, при отсутствии противопоказаний через сутки больную следует поднимать. В неинфицированных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных осложнений антибиотики можно не назначать. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции антибиотики назначаются во время или сразу после операции. Во время операции кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800— 1000 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (гемодез, полидез, реополиглюкин, электролитные растворы, белковые препараты). При недостаточной инволюции матки назначаются сокращающие средства, в некоторых случаях — лаваж матки, физиотерапия. В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возможность развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики пареза кишечника назначается подкожное введение 0,5 мл 1% раствора прозерина, к концу 2-х суток — клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида. При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2—3-й день после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода родильница выписывается на 11—13-й день после операции. Если у больной имелись осложнения беременности, родов или послеоперационного периода, то после операции ей назначается терапия, направленная на устранение этих осложнений и их последствий. Осложнения при абдоминальном кесаревом сечении. При разрезе брюшной стенки затруднения обычно возникают при повторном чревосечении в связи со спаечным процессом. Мочевой пузырь у женщин, имевших кесарево сечение в анамнезе, может располагаться выше обычного, поэтому необходимо хорошо разобраться в топографии, чтобы избежать ранения органа. Ранение могевого пузыря является наиболее серьезным осложнением, которое может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю. Значительные затруднения могут вызвать спайки матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником. Редким и очень опасным осложнением является эмболия околоплодными водами. Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацентарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония матки. При неэффективности терапии этого осложнения может наступить летальный исход. После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступления гипо- и атонии матки. Гипо- и атонические кровотечения во время кесарева сечения чаще встречаются при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При гипотонии матки проводят следующие консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, внутривенное капельное введение окситоцина, что в большинстве случаев дает эффект. При атоническом кровотечении терапия не помогает, и промедление с применением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевязка маточных сосудов, гистерэктомия) может привести к смертельному исходу от острой кровопотери. Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при операции кесарева сечения иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при вводном наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и аспирация рвотных масс с развитием синдрома Мендельсона). Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения для матери и плода. Благодаря ши- рокому внедрению в акушерскую практику достижений медицины (гемотрансфузиология, антибиотикотерапия, новые методы анестезии, лечение тромбоэмболии, улучшение техники операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось снижение материнской летальности. Значительно изменилась структура материнской летальности. Раньше самой частой причиной были септические осложнения, в последнее время ими стали экстрагенитальные заболевания и акушерская патология (тяжелые формы позднего гестоза, кровотечения или преддежания плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки), потребовавшие производства кесарева сечения. Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10—40% родильниц. Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалительные процессы различной локализации. К более частым осложнениям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток, крово-потеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятным по своим последствиям является хориоамнионит в родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей, характерные изменения в анализах крови являются противопоказаниями для кесарева сечения, а если оно необходимо, то должно заканчиваться гистерэктомией. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной летального исхода. В послеоперационном периоде нередким осложнением является тромбоэмболия, которая может возникнуть после технически безупречно проведенной операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных методов предрасположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые методы профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, бинтование ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее вставание после операции, гимнастика. Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются постгеморрагические анемии. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого осложнения. С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родильниц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения. В связи с этим возникла новая акушерская проблема — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки. Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов определены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, плохая техника ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длительный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения, прорастание трофобласта в область рубца. Длительный промежуток между беременностями приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляризации, обусловливая все большую его неполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией кесарева сечения встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность которого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает. Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка является достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричерепные кровоизлияния. Естественно, что травматические повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погрешностями операции кесарева сечения. Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преимущества с точки зрения исхода для плода перед такими способами родоразрешения, как вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец. 101. Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической беременности. Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода, которые выводятся выделительными органами беременной. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов. Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные и сложные физиологические, адаптационно-защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного. Перестройка деятельности организма, связанная с беременностью, регулируется центральной нервной системой при активном участии желез внутренней секреции. Растущее плодное яйцо является раздражителем нервных окончаний матки. Эти раздражения передаются по нервным путям в центральную нервную систему, где в коре, подкорковых отделах, в частности в гипотала-мической области, возникают соответствующие реакции, под влиянием которых происходят изменения в деятельности желез внутренней секреции и других органов и систем. Изменения в центральной нервной системе осуществляются не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов. С самого начала беременности изменяется деятельность ряда органов внутренней секреции. В связи с этим меняется соотношение в крови гормонов, циркулирующих в организме. Эти гормональные сдвиги также оказывают существенное влияние на деятельность нервной системы и других органов. Нервная система. Во время беременности в нервной системе происходят сложные изменения, имеющие физиологический характер. В коре большого мозга наблюдаются периодические колебания (повышение и понижение) интенсивности нейродинамических процессов. В первые месяцы беременности и в конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга. К этому же периоду резко возрастает возбудимость подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов беременной матки. Указанные изменения способствуют началу родовой деятельности. В течение почти всей беременности (до 38 — 39 нед) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность («покой») малки и способствует правильному течению беременности. Во время беременности наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (в начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва), в связи с чем нередко возникают различные явления: изменение вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению. Эндокринная система. В деятельности желез внутренней секреции во время беременности происходят существенные изменения, способствующие ее наступлению, развитию и правильному течению родов. В яичнике развивается новая железа внутренней секреции — желтое тело беременности, гормон которого (прогестерон) способствует имплантации яйца и развитию беременности. Желтое тело беременности с III — IV месяца подвергается регрессу и функции его выполняет плацента. Фолликулы в яичнике не созревают, овуляция прекращается. Процесс созревания фолликулов тормозится гормоном желтого тела и изменением го-надогропной функции гипофиза. Важнейшее значение для развития беременности имеют гормоны, вырабатываемые в плаценте. В первые недели и месяцы происходит усиленный синтез хорионического гонадотропина. Этот гормон, поступая в кровь, способствует функционированию желтого тела, а следовательно, физиологическому течению всех процессов, возникающих в матке в ранние сроки беременности. В плаценте вырабатываются эстрогенные гормоны: эстриол, эстрон, эстрадиол. Особенно много образуется эстриола, который играет важную роль при беременности (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон матки, синтез сократительного белка и др.). В конце беременности усиливается образование эстрона и эстрадиола, повышающих возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и другим веществам, вызывающим сокращение мускулатуры. В плаценте образуются и другие гормоны. Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в 2 — 3 раза, в ней образу- ются крупные клетки с ацидофильной зернистостью (клетки беременности). Другие клетки (ацидофилы, базофилы) заметно не изменяются. Во время беременности значительно усиливается продукция г о н а д о -г р о п н ы х гормонов, особенно лютей визирующего илютеотроп-н о г о (пролактин). Эти гормоны усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела, а также вместе с эстрогенами и прогестероном способствуют подготовке молочных желез к лактации. Повышается образование тиреотропного и адренокортико-тропного гормонов, воздействующих на щитовидную железу и надпочечники, а также гормона роста (соматропного), который влияет на процессы роста матки и других отделов полового аппарата; допускают, что этот гормон переходит к плоду и стимулирует его рост. Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин (питоцин) накапливается в задней доле гипофиза; синтез этого гормона возрастает в конце беременности и он поступает в кровь в значительных количествах во время родов. На высоте родовой деятельности окситоцина в крови больше, чем в начале родов. В задней доле гипофиза накапливается также в а з о -п р е с с и н (антидиуретический гормон). Щитовидная железа во время беременности более или менее заметно увеличивается у 35 — 40% женщин. Это происходит за счет гиперемии и гиперплазии железистых элементов, увеличения фолликулов и содержания в них коллоида. В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, а во второй половине иногда возникает гипофункция ее. Однако содержание белково-связанного йода в плазме не уменьшается. Впаращитовидных железах нередко возникают изменения, выражающиеся в склонности к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, в результате чего возникают спастические явления (судороги в икроножных мышцах и др.). Надпочечники в связи с беременностью подвергаются значительным изменениям. Кора их утолщается за счет гиперплазии клеточных элементов и усиления васкуляризации, повышается синтез стероидных гормонов и выделение их в кровь. Усиливается образование глюкокортикоидов (корти-костерон, гидрокортизон), регулирующих углеводный и белковый обмен, а также минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен. Имеются данные, что во время беременности в коре надпочечников усиливается синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов. С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов, а также пигментация кожи во время беременности. Морфологических изменений в мозговом веществе не обнаружено. Кора и мозговое вещество при взаимодействии с АКТГ способствуют созданию высокого тонуса органов и тканей к началу родов. Иммунная система. В иммунной системе возникают изменения, связанные С антигенной неоднородностью организма матери и плода. Возникающие в материнском организме иммунные реакции не ведут к отторжению плода и оболочек (по типу реакций против аллотрансплантата). Это объясняют незрелостью антигенной системы плода, снижением активности иммунных реакций беременной, наличием иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента, плодные оболочки и околоплодные воды. Обмен веществ. Обмен веществ при беременности значительно изменяется, это связано с перестройкой функций нервной системы и желез внутренней секреции. Во время беременности повышаются количество ферментов и активность ферментных систем, в обмене веществ преобладают процессы ассимиляции. Вместе с тем увеличивается количество продуктов обмена (углекислый газ, азотистые соединения и др.), подлежащих выведению из организма. Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода во время беременности возрастают, особенно во второй ее половине и во время родов. Повышение потребности в кислороде компенсируется за счет увеличения частоты дыхания, легочной вентиляции, проходимости бронхов. Белковый обмен. У беременных происходит накопление азота, запас которого необходим для организма матери и плода. Накопленные белки расходуются на рост матки и молочных желез, построение органов и тканей растущего плода и часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов в связи с кормлением ребенка. Содержание белков в сыворотке крови во время беременности немного понижается за счет аминокислот и альбуминов (глобулиновая фракция возрастает). Предполагают, что это связано с выходом мелкодисперсных альбуминов через сосудистые стенки капилляров в ткани (проницаемость капилляров во время беременности увеличивается) или усиленным расходом ИХ ДЛЯ организма плода. Применение современных методов исследования позволило обнаружить в крови специфические белковые компоненты, свойственные периоду беременности (белки зоны беременности). Они синтезируются в плаценте (в хорионе, амнионе и в децидуальной оболочке) и организме плода (альфа- и бета-протеины) и поступают в кровь беременной. Физиологическое значение специфических белков беременности изучается. Углеводный обмен. Углеводы, являющиеся энергетическим материалом при беременности, хорошо усваиваются; концентрация сахара в кропи обычно нормальная. Во время родов со- держание сахара в крови умеренно возрастает. Углеводы в виде гликогена откладываются не только в печени и мышцах тела, но также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма беременной переходят через плаценту к плоду в виде глюкозы. При перегрузке организма углеводами у беременных иногда появляется сахар в моче, что объясняется повышением проницаемости почечного эпителия, изменением тонуса вегетативной нервной системы и усилением функции надпочечников. Подобная глюкозурия быстро проходит при установлении правильного режима питания. Липидный (жировой) обмен. В крови беременных повышено количество нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов и других липидов. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах. Нередко при беременности увеличивается подкожный жировой слой. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, нейтральный жир является энергетическим материалом. Большим количеством липидов в крови объясняли легкость наступления эфирного и других видов наркоза у беременных. В процессе обмена жиры расщепляются до конечных продуктов — углекислого газа и воды. В случае нарушения режима питания беременной, особенно при избыточном введении жиров, может измениться процесс их расщепления. В подобных случаях в организме беременной накапливаются вредно действующие кислые продукты неполного сгорания жиров. Поэтому количество белков и жиров в пищевом рационе беременных должно быть достаточным для организма матери и плода, но не чрезмерным. Минеральный и водный обмен. Во время беременности происходит задержка в организме и расходование солей кальция на построение костной системы плода. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме матери. От матери плоду переходит железо, являющееся составной частью гемоглобина. В период внутриутробного развития у плода накапливается железо в печени и селезенке. При недостаточном введении железа с пищей у беременных возникает анемия, а у плода нарушается! развитие. Отмечается задержка в организме беременной других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других микроэлементов. Эти вещества также переходят к плоду и определяют нормальное течение процессов обмена и роста. Задержка неорганических веществ имеет биологическое значение для организма матери, в частности для подготовки его к родам и лактации. Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется при беременности склонностью к задержке воды в организме. Задержка воды, связанная главным образом с замедлением выведения хлорида натрия, обусловливает сочность тканей во время беременности. Она зависит в основном от увеличения межтканевой жидкости. Присущая беременности сочность тканей определяет их легкую растяжимость, что имеет существенное значение для прохождения плода через родовые пути. В регуляции водного обмена при беременности важную роль играют гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды), альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор; задержка воды, возможно, зависит от действия антидиуретического гормона. При нормальном течении беременности не бывает значительной задержки воды и хлоридов, жидкость быстро выводится из организма. При патологическом течении беременности (поздние токсикозы) выделение жидкости замедляется, накопление хлоридов и воды нарастает и возникают отеки. Витамины. В общем обмене веществ при беременности важнейшее значение имеют витамины. Потребность в них организма беременной возрастает в связи с необходимостью снабжения витаминами плода и поддержания собственного обмена веществ на физиологическом уровне. Повышена потребность в витаминах А, Вь В, Е, К, РР и особенно С. Суточная потребность в витамине С возрастает в 2 — 3 раза; он имеет большое значение, в частности, для развития плода, зародышевых оболочек и плаценты. Велика роль витамина А в процессе роста плода, витамина В] — в регулировании функций нервной, ферментной и других систем. Витамин О необходим для полноценного развития скелета плода, витамин Е способствует правильному развитию беременности (при его недостатке происходит выкидыш); его действие связано с гормонами передней доли гипофиза. При нерациональном питании беременной легко возникает недостаток витаминов, который может привести к нарушению физиологических процессов, присущих правильно развивающейся беременности. При гиповитаминозе нарушается развитие плаценты. Профилактическое применение витаминов (особенно зимой и весной) способствует нормальному течению беременности, правильному развитию плода. Сердечно-сосудистая система. При беременности к сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой Сети Матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением нового плацентарного круга кровообращения. Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия .левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности сердце располагается более го- ризонтально и ближе к грудной клетке; границы его при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти1 изменения функциональные и полностью исчезают после родов. Во время беременности резко увеличивается сеть сосудов малки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище и на ниж- них конечностях нередко наблюдается некоторое расширение вен, иногда образование варикозных узлов. Увеличивается проницаемость капилляров, что способствует переходу в ткани воды, солей, альбуминов и других веществ. Имеются наблюдения, свидетельствующие о расширении капилляров и некоторое замедление в них тока крови при беременности. Артериальное давление при физиологической беременности не изменяется или имеет место некоторое его понижение в первой половине. Во второй половине беременности отмечается склонность к ги-пертензии, что связано с повышением сосудистого тонуса. Принято считать, что подъем артериального давления выше 120—130 мм рт. ст. и понижение до 100 мм рт. ст. и менее сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Важно иметь данные об исходном уровне артериального давления. Повышение этого показателя (особенно стабильное) учитывают как начало патологического процесса. Частота сердечных сокращений во второй половине беременности умеренно возрастает (75 — 80). Кровь. Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается в первые месяцы беременности и продолжается до VII —VIII месяца; перед родами интенсивность кроветворения понижается. Объем циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35 — 40%, а циркулирующих эритроцитов — на 15-20%. Увеличение объема плазмы превосходит процесс нарастания массы эритроцитов, поэтому при активном эритропоэзе и нарастании числа эритроцитов содержание их в 1 л крови у беременных может быть ниже, чем у небеременных. У большинства здоровых беременных нередко отмечается небольшой лейкоцитоз (за счет нейтрофилов), содержание моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов не изменяется. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности возрастает до 20 — 30 мм/ч. Увеличение массы крови, количества эритроцитов и гемоглобина имеет важное значение в отношении доставки к плоду и тканям беременной питательных веществ и кислорода. В свертывающей системе крови происходят изменения, имеющие приспособительный характер. Большинство исследователей указывают на увеличение потенциала свертывания, особенно в последние месяцы беременности. Начиная с IV —V месяца постепенно увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII, X; содержание фибринстабилизирующего фактора уменьшается, особенно к концу беременности. Незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагулянтный потенциал снижается, фибринолиз тормозится. При этом внутрисосудистого свертывания не происходит. Эти изменения способствуют гемостазу и предотвращению значительной кровопотери в родах (при отслойке плаценты) и в раннем послеродовом периоде. Система органов дыхания. Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается. Иногда отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов. Это повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим распространенным инфекционным заболеваниям. Система органов пищеварения. У многих женщин в начале беременности отмечаются изменения вкусовых ощущений, появление прихотей (тяготение к кислому, соленому и др.), отвращение к некоторым видам пищи (например, к мясу, жирам и др.); у некоторых беременных значительно повышается аппетит, что связано с изменениями функций нервной (диэнцефальная область) и пищеварительной систем. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется, однако иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока. Желудок смещается растущей маткой вверх и кзади. Кишечник также оттесняется от передней брюшной стенки; у некоторых беременных возникает гипотония нижнего отдела кишечника. Печень участвует в регулировании всех видов обмена веществ и обезвреживает токсические продукты обмена. В последние месяцы беременности печень смещается вверх и кзади, кровоснабжение ее усиливается, структура не меняется. В связи с изменениями обмена и необходимостью обезвреживания продуктов метаболизма не только матери, но и плода нагрузка на печень во время беременности возрастает. Некоторые исследователи отмечали понижение антитоксической и неустойчивость углеводной функций печени. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности печень справляется с повышенной нагрузкой и функции ее не нарушаются. Мочевыделительные органы. Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена организма самой женщи- ны и растущего плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникают ни морфологические, ни функциональные изменения. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения серьезного патологического состояния — токсикоза беременных. Прежнее представление о физиологическом характере маловыраженной протеину-рии в настоящее время не поддерживается. Даже следы белка в моче нужно считать сигналом преморбидного состояния. Иногда у беременных возникает преходящая глюкозурия, особенно при избытке в пище углеводов. При появлении глюкозурии у беременной необходимо ее тщательно обследовать. В первые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы на мочеиспускание в связи с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется; тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание. Система опорно-двигательных органов. Во время беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных соединений. Эти физиологические изменения происходят под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединении и в меньшей степени — в крест-цово-подвздошном. В результате возникающих изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0,5 — 0,6 см" (рис. 29). Более значительное расхождение (1 — 2 см и более) считается патологическим, особенно при возникновении болевых ощущений. Физиологические изменения в суставах таза дают некоторое увеличение прямого размера входа в таз, что способствует нормальному течению родов (приспособительный фактор). Во время беременности грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Изменяется осанка беременной: по мере роста матки и увеличения живота позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается («гордая походка» беременной). Кожа. Кожа при беременности подвергается своеобразным изменениям. Довольно часто наблюдается отложение пигмента коричневого или кофейного цвета в определенных областях: по белой линии живота., на сосках и околососковых кружках (рис. 30), а также на лице. Особенно часто пигментные пятна (сЫоазта н1еппит) образуются на лбу, переносье, верхней губе (рис. 3.1). Пигментация сильнее выражена у брюнеток. Происхождение пигмента связано с изменением деятельности коры надпочечников, в частности с усилением образования в ретикулярной зоне коричневого пигмента. Брюшная стенка в связи с увеличением беременной матки постепенно растягивается. Особенно значительно это выражено при крупном плоде, многоводии и многоплодной беременности. При значительном растяжении стенок живота у женщин с недостаточно эластичной кожей появляются рубцы беременности — кгпае §гау!ёагит (рис. 32, см. цветн. вклейку). Рубцы беременности образуются вследствие расхождения соединительнотканных и эластических элементов кожи. Рубцы беременности имеют вид розовых, красноватых или синевато-багровых дугообразных полос. Располагаются они обычно на коже живота, реже на коже молочных желез и бедер. После родов рубцы, беременности приобретают вид белых блестящих полосок. При последующей беременности могут образоваться свежие красновато-синеватые рубцы беременности при наличии старых, поблекших рубцов. Во время беременности происходят изменения в области пупка. Во второй половине беременности он сглаживается, на X месяце выпячивается. У многорожавших женщин, при многоплодной беременности и избыточном накоплении околоплодных вод нередко происходит расхождение прямых мышц живота. У некоторых беременных появляется рост волос на лице, ногах, по боковой линии живота (гипертрихоз). Этот рост волос на необычных местах связан с изменением деятельности желез внутренней секреции и эндокринной функции плаценты. Гипертрихоз обычно исчезает через несколько месяцев после родов. Масса тела. Увеличение массы тела во время беременности связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод, обшей массы крови. Нарастание массы тела связано также с отложением жира и серозным пропитыванием тканей беременной; некоторое значение имеет увеличение молочных желез. В течение первых месяцев прирост массы тела малозаметен или отсутствует. После III месяца масса тела постепенно нарастает, особенно заметно это во второй половине беременности. Масса тела женщины во второй половине беременности возрастает в норме на 300 — 350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г). Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, что наблюдается при токсикозах. За время беременности масса тела женщины обычно возрастает на 10—12 кг. Молочные железы. Во время беременности молочные железы подвергаются значительным изменениям, в результате которых происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает. Эпителиальные клетки в железистых дольках увеличиваются, в их протоплазме образуются жировые капельки; в первые месяцы на поверхности сосков появляются капельки молозива (со1о81гит), во второй половине беременности молозиво может выделяться самостоятельно. Кровоснабжение молочных желез усиливается, подкожные вены расширяются в объеме и становятся напряженными, в них нередко ощущается покалывание. Соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком, рудиментарные железы околососкового кружка (Монтгомери) выступают резче. Усиливается возбудимость гладких мышц, заложенных в соске; при механическом раздражении соска мышцы сокращаются, околососковый кружок уменьшается, сосок выступает резче. Рост молочных желез и подготовка их к лактации происходят под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон); секреция активируется соматотропным гормоном плаценты (плацентарный лакто-ген). Половые органы. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, однако наиболее значительны они в матке. Во время беременности изменяются величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки. Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небеременной матки равна 7 — 8 см, а к концу беременности — 37 — 38 см. Поперечник увеличивается с 4 — 5 до 25 — 26 см, переднезадний размер — до 24 см. Масса небеременной матки — 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беременности — 1000— 1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертрофии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз; одновременно происходят размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов, сетчато-во-локнистого и аргирофильного «каркаса» матки, который неразрывно связан с ее мускулатурой. Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в первой половине беременности (в течение первых 18 — 20 нед). Стенки матки достигают наибольшей толщины (3 — 4 см) к концу первой половины беременности. В более поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок растущим плодом, его оболочками и водами. Увеличению полости матки способствует вертикальное вытяжение спиралевидно располагающихся мышечных волокон матки (рис. 33). К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5 — 1 см. Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возоуди-мость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) оболочку. Сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются; особенно удлиняются вены и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях (рис. 34). Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения артерий и вен, но также путем образования новых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются. Во время беременности кровоснабжение матки резко возрастает, во много раз увеличивается количество крови, протекающей через ее сосуды. В матке сохраняется относительно постоянное и оптимальное кровоснабжение, не подвергающееся особым изменениям при возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (шок, кровопотеря и др.). Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное! депо крови Эти изменения в сосудистой системе и кровоснабжении матки имеют важное значение в отношении доставки плоду питательных веществ и кислорода не только в миометрии, но и в материнской части плаценты (с!еаа!иа ЬазаНз). Нервные элементы матки гипертрофируются и увеличиваются в числе, резко возрастает количество чувствительных рецепторов. Эти рецепторы имеют важное значение в передаче импульсов от плода в центральную нервную систему матери. В стенке беременной матки возрастает содержание кальция, микроэлементов, гликогена и фосфокреатинина, необходимых для сократительной деятельности ее во время родов. Отмечено наличие в матке биологически активных веществ — серотонина и катехоламинов. В мускулатуре матки с развитием беременности увеличивается количество нуклеиновых кислот и ферментов, усиливается синтез сократительного белка (актомиозин), что имеет существенное значение для правильного течения родов. Количество актомиозина возрастает с развитием беременности и к концу ее увеличивается более чем на 25 % по сравнению с содержанием его в небеременной матке. Наибольшее количество сократительного белка содержится в мускулатуре тела матки. Синтезу актомиозина в матке способствуют эстро-генные гормоны. В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены значительно слабее, чем в теле матки; соединительная ткань разрыхляется, количество эластических волокон возрастает. В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле; процесс гипертрофии в них выражен незначительно, число эластических волокон увеличивается, соединительная ткань разрыхляется, сосудистая сеть резко возрастает. Артерии и вены удлиняются, вены расширяются. Сосудистая сеть (главным образом венозная) развивается настолько сильно, что шейка матки напоминает о развиваются застойные явлениякавернозную (губчатую) ткань. В шейке матки постепенн, она становится синюшной, отечной, размягченной, шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка). До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца беременности нижний полюс растущего плодного яйца растягивает перешеек матки и помещается в нем. С этого момента перешеек входит в состав плодовместилища и превращается в нижний сегмент матки. Во время родов перешеек вместе с шейкой матки превращается в выходную трубу. Шейка матки в конце беременности кажется укороченной в связи с тем, что головка плода опускается во вход малого таза (у первородящих) и укорачивает влагалищные своды. Длина канала шейки матки при этом не изменяется. Серозный покров матки растягивается, но в то же время не истончается. Наружный и внутренний зев матки у первобеременных остается закрытым до родов; у повторнобеременных канал шейки матки в последние месяцы беременности расширяется и нередко пропускает палец. Форма беременной матки также изменяется. В ранний срок беременности отмечается выпячивание того угла матки, где произошла имплантация яйца. С III месяца беременности матка округляется, становится шаровидной, а в дальнейшем яйцевидной. Положение матки меняется в соответствии с ее ростом. В самом начале беременности перегиб матки кпереди увеличивается, а в дальнейшем угол между телом и шейкой матки исчезает, матка выпрямляется, нередко наклоняется вправо и немного поворачивается левым ребром кпереди, правым — кзади. По истечении II месяца беременности дно матки поднимается выше плоскости входа в малый таз, в конце IX месяца оно достигает подреберья. Возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена; с увеличением срока беременности она возрастает, достигая наивысшей степени к родам. По данным некоторых авторов, увеличение возбудимости матки наблюдается в первые месяцы беременности и в конце ее. Во время беременности происходят нерегулярные слабые безболезненные сокращения матки, способствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. Эти сокращения женщины почти не ощущают. С VIII —IX месяца беременности сократительная деятельность матки усиливается, а к концу беременности сокращения становятся чаще и сильнее. Маточные трубы во время беременности утолщаются, становятся сочными вследствие гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере роста матки положение труб становится все более отвесным; к концу беременности они свисают вниз по ребрам матки. Яичники несколько увеличиваются, становятся мягче; овуляция в них прекращается; в одном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости. Связки матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует удержанию матки в правильном положении во время родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей. По расположению круглых связок можно судить о месте прикрепления плаценты, Если плацента располагается на передней стенке, то круглые связки идут параллельно или расходятся книзу. Если плацента прикреплена к задней стенке матки, круглые связки идут вниз в сходящемся направлении. Во время беременности клетчатка таза становится рыхлой, сочной, легкорастяжимой. Влагалище в связи с беременностью подвергается существенным изменениям. Кровоснабжение его стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища разрыхляются, становятся сочными и легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску. Во время беременности происходят гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища; в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию. Поэтому во время беременности опасны спринцевания растворами токсических веществ (например, сулемы). Во время беременности содержимое влагалища увеличивается в связи с гиперемией и усилением транссудации. К транссудату примешиваются секрет желез шейки матки, отторгающиеся клетки покровного эпителия влагалища, лейкоциты и микроорганизмы. В протоплазме эпителиальных клеток много гликогена, к концу беременности наблюдается много распадающихся клеток. В содержимом влагалища здоровых беременных преобладают влагалищные палочки (I —II степень чистоты), реакция кислая. Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы, секреция сальных желез вульвы усиливается. Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характер. В подготовке к беременности и в обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины. Все возникающие изменения имеют приспособительный характер, совокупность их определяет процесс продолжения рода. Полагают, что в центральной нервной системе во время беременности возникает доминантный очаг возбуждения (доминанта беременности, геста-ционная доминанта), обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований в организме матери, необходимых для развития плода. 102. Современные методы оценки состояния плода. 105. УЗИ в акушерской практике. СМ ВОПРОС 14 ГИНЕКОЛОГИЯ 106. Критические периоды развития эмбриона и плода. Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П. Г. Светловым. Индивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за которым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития критические периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных органов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные формообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут существенным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент. Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействиям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития. Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствующий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критигеский период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов. Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на зародыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго. В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характерно возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при длительном — множественные. 107. Родовые изгоняющие силы; феномен "тройного нисходящего градиента ". Родовые изгоняющие силы включают: 1) периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки — схватки; 2) присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса — потуги. Схватки. Волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки (схватки) являются главной родовой изгоняющей силой. Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки (раскрывающие схватки), необходимое для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки способствуют изгнанию плода (изгоняющие схватки). После раскрытия шейки матки к схваткам присоединяются потуги. Процесс изгнания плода является результатом одновременного действия обеих родовых сил. Схватки способствуют также отделению от стенок матки плаценты и изгнанию ее (последовые схватки). Наконец, ритмические сокращения матки наблюдаются некоторое время после родов (послеродовые схватки). Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени; промежутки между схватками называются паузами. Сокращения матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах. Сокращения матки начинаются в области дна и быстро захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента. Полагают, что в матке существует доминирующий очаг возбуждения, локализующийся чаще в правом углу ее («водитель ритма»); отсюда волна сокращений распространяется на всю мускулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сегмент растягивается и истончается. Каждая схватка развивается в определенной последовательности; сокращения матки постепенно нарастают (stadium incrementi), достигают наивысшей степени (acme), затем происходит расслабление мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу. При исследовании рукой легко улавливается, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется. В начале родов каждая схватка продолжается 10—15 с, к концу их — в среднем П/2 мин (60 — 80 с). Паузы между схватками в начале родов длятся 10—15 мин, затем укорачиваются; к концу периода изгнания плода схватки наступают через 2 — 3 мин и даже чаще (рис. 73). Во время схваток возрастает внутриматочное давление. Потуги. Вторым компонентом изгоняющих сил являются потуги — сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы (см. рис. 73). Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, параме-тральной клетчатке и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать потугу или тормозить ее). Потуги играют роль только в периоде изгнания плода и в последовом периоде. Во время потуг повышается внутрибрюшное давление. Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки устремляется в сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. 108. Понятие " готовности " организма к родам. Предвестниковый период. Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца. До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контролирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фётоплацентарного комплекса. К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или даже отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовом доминанты, которая является необходимым условием для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферентной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазовым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга. Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия. Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократительного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активируют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноаминооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электролитные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (К+: Nа+= 5:3), изменяется мембранный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия. В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родовой деятельности играют, простагландины ЩГЕ„ ПГ2й), синтез которых в децидуальной и амниотической обо- лочках значительно повышается перед родами. Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гормонами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, продуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплодные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют родовой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона. Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимущественно в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повышение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способности матки во время родов. Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сократительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадреналину, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе. Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызывает деполяризацию клеточных мембран. Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократительную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (возбуждая их) и (3адренорецепторы (тормозя их). Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпифизу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в периферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотонином существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее действие меланотонина на моторную функцию матки. Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу. В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отводится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипоталамо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезируются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте. Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезируемого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превращается в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым вазопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортикотропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобождением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве. В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и радренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и О-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы. Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулируют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая β-адренорецепторы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы. Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечивающих сокращение миометрия. При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генерировать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуждение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне матки, ближе к правому трубному углу. Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов. ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган. Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ «Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими механизмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, биохимическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала. Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения состава основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов. При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. По совокупности этих признаков (классификация Хечинашвили) различают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая». Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, предложенная Е. X. Бишопом . Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38). Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2, суток и 3 мл (0,03 ЕД) - через 3 суток. Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувствительности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4— 0,6 — позже 5 сут. Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода. Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки. Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности. Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам. / цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3 :1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер— 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней. II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра — 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4—8 дней. 3 цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60—80%) и поверхностного (25—40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3—10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток —8%, с пикнозом ядра — 15—20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в). 4 цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40—80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозинофильных клеток — 20%, с пикнозом ядер — 20—40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней. Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном использовании. ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ О приближении родов можно судить по ряду следующих предвестников. 1. В конце беременности (обычно за 2 — 3 нед до родов) дно матки опускается; в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать. 2. Предлежащая часть плода опускается; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. Накануне родов хорошо выражены признаки «зрелости» шейки матки; она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищную часть, укорочена; у повторнородящих шеечный канал пропускает палец. Усиливается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в ней белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает. 3. Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущегося, слизистого секрета желез шейки матки. 4. В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимаю- щие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схваткипредвестники отличаются от родовых схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря. 5. При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма. Наиболее явные предвестники родов — нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка). Началом родов считают: а) появление регулярных сокращений мускулатуры матки — схваток; в самом начале родов схватки наступают каждые 10—15 мин, в дальнейшем они становятся чаще и сильнее; б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, слегка окрашенной кровью; г) образование плодного пузыря. С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей. 109. Плацента функции. Значение УЗИ в диагностике патологии плаценты. Плацента (placenta — детское место). Плацента является чрезвычайно важным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500—600 г, диаметр — 15—18 см, толщина — 2—3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона. Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиледон (плацентой) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I порядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами II и III порядка (рис. 18). Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; большинство — свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве. В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в центральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам). Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделяют 7 слоев различной электронной плотности. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наиболее благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину беременности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилегают к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен. Функции плаценты сложны и многообразны. Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляется по законам простой диффузии. Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов. Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гликопротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 — фосфолипиды, наибольшую часть — нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе белков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через плаценту путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, поступающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери. Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты. Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функциями в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты. Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременности важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плаценты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью. Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия. Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др. Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммунoкомпетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммунобиологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и антитела класса 1gС. Плацента обладает способностью защищать организм плода от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсические вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Однако барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной. 110. Биологическая роль околоплодных вод. Околоплодные воды. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ними и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимости от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.). Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты, составляя к 38 нед. беременности 1000—1500 мл. В течение часа обменивается третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут. Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его нарушения изменением физических свойств и биохимического состава. рН вод составляет 6,98—7,23. Парциальное давление кислорода в норме выше парциального давления углекислого газа. Минеральные вещества околоплодных вод представлены ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди. Осмотическую концентрацию околоплодных вод, кроме минеральных веществ, обусловливают глюкоза и мочевина. Околоплодные воды участвуют в обмене белков, они содержат 17 аминокислот (в том числе незаменимые), белки, фракционный состав которых сходен с их составом в крови плода, продукты катаболизма и ресинтеза белков. Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизнедеятельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной беременности отношение уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2:1. Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, прогестерон, эстрогены, кальцитонин, паратиреоидный гормон, тироксин, трийодтиронин). Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, околоплодные воды накапливают иммуноглобулины классов А, С, О, Е, лизоцим, β-лизины, а также основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации — комплемент. 111. Показания к госпитализации в обсервационное отделение. 1. 2. 3. 4. 5. Женщины с повышенной температурой --- с признаками острого инфекционного заболевания --- с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями --- кожными заболеваниями --- с мертвым плодом 112. Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты жизни (шка- ла Апгар). Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар (табл. 12). Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую Параметр ЧСС Дыхание Кожа Мыш. тонус Баллы 0 нет нет Генерализов. бледность или цианоз нет 1 100 Брадипное, нерегулярное Акроцианоз 2 100 Норма, громкий крик Розовая Лёгкая степень сгибания Актив. движеконечностей ния Гримаса Кашель Рефлексы (рОтсутствует ция наа отсос слизи из ВДП, раздражение подошв) минуту получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8—10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0—3 балла — тяжелой асфиксии. 11З. Асептика, антисептика в родильном доме. Понятие о цикличности заполнения палат. 114. Санитарно-эпидемиологический режим в акушерских стационарах (приказы 696, 55 ). ВОПРОС 2 115. Ведение беременности и родов при рубце на матке. В последние годы отмечается увеличение числа беременных с рубцами на матке. К этому приводит, с одной стороны, расширение показаний для кесарева сечения, с другой стороны, внедрение новых пластических операций. Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются операции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки образуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и соматическим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субмукозных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах развития матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, например, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации матки. У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, у других — преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиброзирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2—4-м году состояние рубца самое благоприятное. Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятельность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценного рубца. Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки. Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки. Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды. В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны. У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод. Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода. Первое, что необходимо сделать, — это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выписка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозирование предстоящей беременности. Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия. Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей, желание или нежелание сохранять беременность. При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32недельного срока его осуществляют каждые 7— 10 дней. Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхоструктуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3—4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспомогательным методом. При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36—37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок родоразрешения. До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево — всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет. Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на 38й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беремен- ной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости. Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки. При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению. В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки. Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал. 116. Родильный блок. Структура. санэпидрежим. ВОПРОС 2
