ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЛЕКЦИИ
advertisement
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 1.1.Объект, предмет и разделы клинической психологии Содержание медицинской психологии, ее место и объем до сих пор поразному понимаются специалистами и столь же неоднозначно освещены в учебниках. Общим является лишь то, что медицинская психология, по мнению авторов, занимает область, пограничную между медициной и психологией. При этом она изучает проблемы медицины в психологическом аспекте и методами психологии. По мнению Константина Константиновича Платонова клиническая психология является частью медицинской психологии. В медицинскую психологию К.К. Платонов включал, помимо клинической психологии, также психогигиену и психопрофилактику. Клиническая психология раздел психологии, изучающий психические явления с точки зрения их взаимосвязи с болезнями. Клиническая психология – наука, изучающая психологические особенности людей, страдающих различными заболеваниями, методы и способы диагностики психических отклонений, дифференциации психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов, психологию взаимоотношений пациента и медицинского работника, психопрофилактические, психокоррекционные и психотерапевтические способы помощи пациентам, а также теоретические аспекты психосоматических и соматопсихических взаимовлияний (О.В. Оконешникова). Медицинская психология рассматривает применение знаний и методов психологии для решения медицинских проблем; предметом медицинской психологии являются эмоции и поведение в состоянии болезни и все формы предупреждения болезни. На первом месте в медицинской психологии стоят нарушения пациента и взаимоотношения врача и пациента. Термины «клиническая психология» и «медицинская психология» употребляются как синонимы. Термин «клиническая психология» используется чаще специалистами, ориентированными психологически, работающими в области психологии. Термин «медицинская психология» чаще используется специалистами медицинского профиля, работающими в области медицины. Клиническая психология тесно связана с психологией здоровья – это междисциплинарная область исследований, которая занимается повышением общего уровня здоровья населения, способами продления жизни, улучшения самочувствия посредством общественных мероприятий и влияния на систему здравоохранения в целом. Человек не только формирует свое отношение к заболеванию, он может также позитивно или негативно повлиять на течение своей болезни, и на ее исход. Известную пословицу можно перефразировать следующим образом: «Скажи мне, какой ты, когда болеешь, и я скажу, кто ты». Что же является объектом клинической психологии? Борис Дмитриевич Карвасарский считает, что объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Б.Д. Карвасарский в качестве предмета клинической психологии выделил особенности психической деятельности больного в их значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болезни, оптимизации ее лечения, а также предупреждения и укрепления здоровья. Клиническая психология детей и подростков – дисциплина, изучающая с помощью психологических методов влияния различных отклонений и нарушений в психическом и соматическом развитии на личность и поведение ребёнка, а так же их профилактику и коррекцию. Детская психология - отрасль психологии, изучающая содержание развития ребенка в каждом психологическом возрасте, закономерности перехода от одного психологического возраста к другому и движущие причины, от которых зависит этот процесс. Объект клинической психологии детей и подростков – ребенок или подросток с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предмет клинической психологии детей и подростков – закономерности нарушенного развития (дизонтогенеза), вызванного органической патологией (центральной нервной системы и соматической), психическими расстройствами, нарушениями условий созревания и воспитания. Направленность разделов клинической психологии на конкретные клиники: - на психиатрическую клинику - патопсихология; - на неврологическую - нейропсихология; - на соматическую - психосоматика. Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов при разных расстройствах (болезнях), а также факторы, способствующие созданию эффективных коррекционных методов лечения. По мнению Блюмы Вульфовны Зейгарник, патопсихология изучает нарушения психической деятельности, закономерности распада психики по сравнению с нормой. Она отмечает, что патопсихология оперирует понятиями общей и клинической психологии и использует психологические методы. Патопсихология работает как над проблемами общей клинической психологии (когда исследуются изменения личности психических больных и закономерности распада психики), так и частной (когда исследуются нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведения трудовой, судебной или военной экспертизы). В практические задачи патопсихологии входит анализ структуры психических расстройств, установление степени снижения психических функций, дифференциальная диагностика, изучение особенностей личности и исследование эффективности терапевтических воздействий. Теоретическим основанием клинической психологии детей и подростков является учение об общих закономерностях нарушенного развития (дизонтогенеза). Патопсихология детского и подросткового возраста представляет собой часть общей патопсихологии, в отечественной практике неразрывно связана с именами Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейна, В. В. Лебединского. Предметом патопсихологии детей и подростков являются закономерности нарушенного психического развития у детей в связи с наличием душевных заболеваний, патологии мозга и особых условий развития. Теоретические проблемы патопсихологии детского возраста связаны с вопросами соотношения биологического и социального в психике человека, нормы и патологии, развития и распада психики и др. Практическими задачами детской патопсихологии являются диагностика уровня развития, квалификация видов дизонтогенеза, решение экспертных вопросов, в частности, в связи с проблемой школьного обучения, профилактика нарушений в детском возрасте, работа с семьей и психологическая коррекция и реабилитация детей и подростков с нарушенным развитием. В детской патопсихологии особое внимание уделяется изучению возрастно-специфических видов отклонений развития, психологическим характеристикам отдельных форм психических расстройств в детском возрасте, методам работы и областям применения патопсихологической диагностики и коррекции в детском и подростковом возрасте. Разрабатываются подходы к анализу патологических факторов ситуации развития ребенка (по данным истории болезни или другим анамнестическим источникам). Патопсихологию следует отличать от психопатологии. Психопатология является частью психиатрии и изучает симптомы психического заболевания клиническими методами, используя медицинские понятия: диагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром и др. Основной метод психопатологии – клинико-описательный. Психопатология – изучает и оказывает помощь больным с психическими заболеваниями (психотические больные – шизофрения, эпилепсия, маниакально-дерессивный психоз, олигофрения, психозы, последствия травм мозга и др.). Такие больные являются пациентами психиатрической клиники. Нейропсихология – изучает мозговые механизмы психической деятельности на основе изучения нарушений психической деятельности у больных с локальными поражениями головного мозга (последствия мозговых инсультов, травм и опухолей мозга, воспалительных заболеваний, нарушений мозгового кровообращения), разрабатывает методы диагностики и восстановительного обучения больных с поражениями мозга. Такие больные являются пациентами нейрохирургической и неврологической клиники. Объектом изучения нейропсихологии служат заболевания ЦНС (центральной нервной системы), преимущественно локально-очаговые поражения головного мозга. Нейропсихология детей и подростков представляет собой часть нейропсихологии, изучающей мозговые механизмы высших психических функций и эмоционально-личностной сферы. Теоретическую основу нейропсихологии составляет представление о том, что все психические процессы имеют сложное многокомпонентное строение и опираются на работу многих мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в их протекание. В детской нейропсихологии при изучении взаимосвязи формирования высших психических функций и созревания нервной системы опорными являются те же основные принципы, разработанные в школе Л.С. Выготского - А.Р. Лурия, что и в нейропсихологии вообще. Базовым является представление о высших психических функциях и их системной динамической локализации. Существенное отличие детской нейропсихологии от взрослой связано с тем, что высшие психические функции (прижизненно формирующиеся) находятся в развитии на основе созревания ЦНС. Детский мозг отличается высокой пластичностью, позволяющей преодолевать и компенсировать разнообразные отклонения в его работе. Чем обусловлена пластичность? Гетерохронией созревания различных функциональных систем. В результате чего незаконченный процесс формирования связей в более молодой функциональной системе позволяет компенсировать уже имеющиеся дефекты в функциональных системах предыдущих стадий. Это внешний вид компенсации, так как не сама система перестраивает себя, а извне вносятся изменения. Детские нейропсихологи изучают мозговую локализацию высших психических функций в возрастном аспекте, специфику расстройств, при органических повреждениях и других нарушениях работы мозга в детском возрасте. Метод синдромного анализа является одним из наиболее успешных при решении задач диагностики и коррекции детей с отклонениями в развитии и позволяет наиболее эффективно оценить уровень актуального развития ребенка. Использование любого метода, направленного на диагностику отклонений в развитии, требует знания особенностей выполнения проб здоровыми детьми того же возраста. Понимание закономерностей нормального нейроонтогенеза также позволяет не только количественно, но и качественно проанализировать особенности нейропсихологического статуса детей с нарушениями развития. Знание особенностей нейро психологического статуса детей с разными вариантами текущей и резидуально-органической патологии обеспечивает возможность оптимального выбора коррекционных и психотерапевтических техник. Что же происходит, если перинатальное развитие происходит с патологией? Генерализованное перинатальное нарушение: резервные возможности мозга снижены, начало формирования патологической аксодендритной сети с аномальными контактами. 90% детей с поражением нервной системы - это следствие натальной или перинатальной травмы. Психосоматика (психосоматическая медицина) – изучает взаимосвязь психических и соматических явлений, а также соматические заболевания, которые возникли под преимущественным влиянием психического фактора, то есть обусловленных психогенно. Психосоматика изучает, как изменения психики влияют на возникновение соматических заболеваний. В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986) приводят многочисленные описания "трудных" больных, вся жизнь которых подчинена поиску врачей, которые бы вылечили их загадочное заболевание. Авторы отмечают, что эти пациенты попадают в поле зрения врачей самого разного профиля, иногда подвергаются даже хирургическому вмешательству, но и оно не обнаруживает у них признаков явной соматической патологии. Жалобы этих больных обильны, противоречивы, в то же время их не удается объективизировать. "Целые легионы больных, — отмечают авторы, — с психогенными или преимущественно психогенными соматическими нарушениями в структуре аффективных расстройств различного генеза оказываются в итоге на "нейтральной полосе", не получая должной врачебной помощи ни от психиатра, ни от интерниста". Причиной подобных непонятных для врачей и тягостных для пациентов состояний авторы считают субдепрессивные и депрессивные состояния, находящие свое телесное выражение ("соматическую маску") в многочисленных висцеро-вегетативных проявлениях. Психосоматика детей и подростков возникла как область клинической психологии и общей психосоматики относительно недавно. Она дает представление о работе психолога в соматической клинике. Основные задачи детской психосоматики: диагностика психологических особенностей больного ребенка, влияние болезни на развитие психики ребенка. В рамках детской психосоматики освещаются и развиваются следующие проблемы: развитие телесности в онтогенезе; роль социальных факторов в генезе детских психосоматических заболеваний; формирование понятий «внутренняя картина болезни» и «внутренняя картина здоровья» на различных возрастных этапах; влияние детско-родительских отношений на течение заболевания; феномен госпитализма и пути его преодоления. В детской психосоматике можно условно выделить направления диагностической, коррекционной и реабилитационной работы в педиатрическом, хирургическом и онкологическом и других стационарах. Рассматриваются общие закономерности и частные случаи психологической работы в соматической и психосоматической детской больнице. Намечаются пути реабилитационной и коррекционной работы с соматически больными детьми. Значимым направлением работы является оказание психологической помощи семьям больных детей. Психологическая коррекция и психотерапия в течение многих лет обращена в сторону семьи, в том числе семьи, имеющей ребенка с особыми характеристиками. В рамках детской клинической психологии применяется значительное число современных психокоррекционных технологий и психотерапевтических подходов. Соматопсихология – изучает и оказывает помощь больным с соматическими заболеваниями (сома – с греч. тело, соматический – телесный). Это многочисленная группа больных, которые страдают заболеваниями внутренних систем и органов. Это пациенты разных отделений соматической клиники (сердечно-сосудистого, кардиологического, пульмонологического, гастроэнтерологического, акушерско-гинекологического и т.д.). Психогенное влияние болезни на личность выражается в психологической реакции на заболевание и его последствия, изменении личности в ходе болезни. Больной Л , 68 лет, пенсионер, токарь по специальности. В глазном отделении находился с 3 января по 27 января 1971 г. с диагнозом: глаукома левого глаза. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Себя считает спокойным, добродушным, с устойчивым настроением, к своему здоровью всегда относился беспечно. За всю свою жизнь дважды обращался к врачам: сыпной тиф в 19-летнем возрасте и инфаркт миокарда в 62 года. Настоящее обращение к врачам связано с ощущением неловкости, периодическим потемнением в глазах, ухудшением зрения. Данное заболевание расценивает как легкое, не грозящее серьезными последствиями не только для жизни, но и для здоровья. При разъяснении врачами всей серьезности заболевания и необходимости продолжительного и систематического лечения вначале соглашается с их доводами и лечебные назначения выполняет регулярно. Однако через несколько дней вновь начинает считать заболевание легким и несерьезным, ввиду этого лечебные процедуры пропускает, считая их необязательными и даже ненужными. В общем рисунке « поведения и высказываний прослеживается добродушный фон настроения, с оттенком благодушия, элементы поверхностности в суждениях, отсутствие в них глубины. Выписан в состоянии компенсации без сужения полей зрения. В этом случае просматривается недооценка тяжести заболевания и возможных его последствий, связанная с особенностями преморбида и, видимо, возрастными изменениями. Неврозология – изучает и оказывает помощь больным с невротическими расстройствами, к которым по новым классификациям относят соматоформные, обсессивно-компульсиввные и тревожнодепрессивные. Соматоформные расстройства группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Обсессивно-компульсивные (это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают какие-то мысли, страхи, влечения, действия, сомнения (например, навязчивое мытье рук, страх перед числом “3” и т.д.) и тревожно-депрессивные расстройства. Эти группы расстройств возникают при посредничестве нервной системы, которая задействована в процессе реагирования человека на стресс, поэтому данные расстройства называют также невротическими. В клинической психологии по направленности психологических исследований (на выявление общих закономерностей либо на особенности конкретного больного) выделяют общую и частную клиническую психологию. Каждая из них имеет свой предмет и применяет присущие ей методы. Общая клиническая психология включает следующие разделы: 1) особенности психики больного человека (временно измененной и болезненной), психологию врача (медицинского работника), психологию общения врача и пациента, психологическую атмосферу лечебнопрофилактического учреждения; 2) психосоматические и соматопсихические взаимовлияния; 3) психологию индивидуальных различий (темперамент, характер, личность), их эволюцию (включая детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), аффективно-волевые процессы; 4) медицинскую деонтологию, включающую вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны; 5) психогигиену, психологию медицинских советов и консультаций, психологию семьи, психогигиену лиц в кризисные периоды их жизни. Психологию брака и половой жизни. Психогигиеническое обучение, психотренинг взаимоотношений врача и больного; 6) общую психотерапию. Частная клиническая психология, как уже отмечалось, изучает конкретного больного, а именно: 1) особенности психических процессов у психических больных; 2) психику больных на этапах подготовки, выполнения хирургических вмешательств и в послеоперационный период; 3) особенности психики больных, страдающих различными заболеваниями: сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и др.; 4) психику больных с сенсорными дефектами (слепота, глухота и т. п.); 5) особенности психики больных при проведении трудовой, военной и судебной экспертиз; 6) психику больных, страдающих от алкогольной и наркотической зависимости; 7) частную психотерапию. Основными разделами клинической психологии являются: патопсихология, нейропсихология и психосоматика. Специальными: психотерапия, реабилитология, психогигиена и психопрофилактика, психология девиантного поведения, психология пограничных психических расстройств (неврозология). Частными: психология посттравматического стресса, психология инвалидности, психовенерология, психоонкология, социальная психология здоровья и др. Клиническая психология тесно связана с такими дисциплинами, как: психиатрия делает акцент на морфо-функциональной (соматической) стороне психического расстройства, тогда как клиническая психология акцентирует внимание на специфике психологической реальности, возникающей при психических расстройствах. неврологии проявляется в концепции психоневрального параллелизма: каждому событию в психической сфере обязательно соответствует отдельное событие на уровне нервной системы (не только центральной, но и периферической). психофармакологии заключается в изучении психологических эффектов лекарственных средств (плацебо-эффект). с физиологией высшей нервной деятельности и психофизиологией проявляется в поиске корреляций между патопсихологическими процессами и их физиологическими коррелятами. с валеопсихологией и психогигиеной заключается в совместном определении факторов, противостоящих возникновению психических и соматических расстройств, и уточнении критериев психического здоровья. со специальной психологией и педагогикой проявляется в поиске путей коррекции проблемного поведения детей и подростков, вызванного нарушениями психического функционирования или аномалиями личностного развития. Предметом деятельности клинического психолога можно считать психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности. Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи. 1.2. История развития клинической психологии Греческое слово kline (нечто, имеющее отношение к постели), а прилагательное «клиническая» - уход за больным, особенности развития какой-либо болезни или расстройства, а также лечение этих расстройств. Становление клинической психологии как одной из основных прикладных отраслей психологической науки связано с развитием, как самой психологии, так и медицины, биологии, физиологии, антропологии. Уже у Гиппократа (460-377 гг. до н. э.) можно встретить указание на роль адаптационных возможностей организма и на важность межличностных отношений, складывающихся между врачом и больным. Именно этому врачу-философу античности принадлежит известное высказывание о том, что медику гораздо важнее знать, какой человек страдает болезнью, чем знать, какая болезнь имеется у человека. Но от понимания необходимости глубокого изучения психологических аспектов клинических феноменов до возникновения особой отрасли науки – клинической психологии – прошло немало времени. Сам термин «клиническая психология» появился в 1896 году, когда американский психолог Лайтнер Уитмер, обучавшийся в Институте экспериментальной психологии В. Вундта, по возвращении из Лейпцига основал первую в мире психологическую клинику при университете штата Пенсильвания в США. Фактически эта клиника являлась психологопедагогическим центром, в котором обследовались и проходили курс коррекции дети с плохой успеваемостью и другими проблемами в обучении. На европейском континенте, в том числе – в России, термин «Клиническая психология» не имел хождения вплоть до середины XX века. Впервые это словосочетание появилось в Европе в 1946 г. в названии книги немецкого психолога Вилли Гельпаха, в которой он рассматривал изменения психики и поведения у больных соматическими заболеваниями. Первые клинико-психологические исследования возникли именно в медицине – в рамках психиатрии и невропатологии. Интерес и использование психологических знаний всегда характеризовали выдающихся представителей медицинской науки, многие из которых, как, например, З. Фрейд, К. Ясперс, В. Н. Бехтерев, В. Н. Мясищев, даже стали основателями отдельных направлений в психологической мысли и больше известны как психологи, а не как врачи. Владимир Михайлович Бехтерев (1857–1927) являлся основоположником патопсихологического направления в России. Он практиковал гипноз и был одним из самых активных сторонников его применения в экспериментальных и лечебных целях. Первая психологическая лаборатория в нашей стране была основана им в 1885 г. при психиатрической клинике Казанского университета. Большую роль в становлении клинической психологии как науки сыграли идеи Льва Семеновича Выготского, которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками Алексеем Николаевичем Леонтьевым, Александром Романовичем Лурия, Петром Яковлевичем Гальпериным, Лидией Ильиничной Божович, Александром Владимировичем Запорожцем и др. Наиболее разработанными в 60-х гг. ХХ в. были следующие разделы клинической психологии: 1) патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопатологии и психиатрии (Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Поляков и др.); 2) нейропсихология, сформировавшаяся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии (А.Р. Лурия, Евгения Давыдовна Хомская и др.). Важную роль в развитии отечественной клинической психологии сыграл Александр Федорович Лазурский – организатор собственной психологической школы. Благодаря А. Ф. Лазурскому естественный эксперимент был внедрен в клиническую практику, хотя разрабатывался им первоначально для педагогической психологии. 1.3. Психологический аспект заболевания (норма и патология; понятия здоровья и болезни) Норма – средняя величина, характеризующая какую-либо массовую совокупность случайных событий, явлений. Описаны следующие виды норм: Статистическая норма это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. В этом аспекте норма представляется некоторым объективно существующим явлением. Функциональная норма оценивает состояние человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач). Для оценки функционального состояния сердца используют стандартную физическую нагрузку. Общепринятой является нагрузка - 20 приседаний за 30 секунд (МартинэУшелевского). Оценка результатов пробы: в норме, после функциональной пробы, отмечается учащение частоты сердечных сокращений на 25-60% по отношению к исходной величине (пульс не более 150-179 уд. в мин), дыхания - на 4-6 дыханий в минуту, повышение систолического давления на 5-15 мм рт.ст. Возвращение всех этих показателей к исходным величинам - в течение 2-3 минут. Отклонение от нормы - учащение частоты сердечных сокращений более, чем на 80%, значительное учащение дыхания (одышка), увеличение систолического АД более, чем на 15 мм рт.ст., а диастолического - более, чем на 10 мм рт.ст. Время возвращения к исходным показателям более 3 минут. Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Определите, болен человек или нет, если: а) у преподавателя во время лекции болит голова; б) в ситуации конфликта один человек громко кричит, размахивает руками, угрожает другому; в) человека преследуют навязчивые мысли, и он не в состоянии от них избавиться; г) у человека возникает ощущение вздутия живота, колики в кишечнике. В науке выработано несколько разных способов описания нормы, несколько видов ее понимания: – нормальным считается то, что типично; – нормальным считается то, что наиболее приспособлено к окружающей среде; – нормальным считается то, что часто встречается, что бывает у большинства; – нормальным считается то, что является стандартным; – нормальным считается отсутствие патологии (негативный критерий нормы). Рассмотрим некоторые базовые для детской клинической психологии понятия. Онтогенез — развитие в течение жизни, дизонтогенез — нарушенное развитие, которое может иметь очерченные рамки, а может продолжаться в течение всей жизни. Понятие «аномальное развитие» (от греч. anomalos — неправильный) может употребляться в широком и узком смыслах. В широком смысле это любое отклоняющееся от нормативного развитие, т.е. все варианты отклоняющегося развития (в том числе и с ретардацией и с акселерацией). В узком смысле это болезненное по происхождению (генетическая патология, органическая патология и т.д.), ведущее к дезадаптации отклонение в развитии. В целом к аномальным относятся дети, у которых физические или психические отклонения приводят к нарушению общего развития, в том числе и психического. Дефект (лат. defectus — недостаток) с точки зрения психологии — это нарушение одной или нескольких функций или части одной функции, которое изменяет нормальное развитие ребенка (только при определенных обстоятельствах). Наличие того или иного дефекта еще не предопределяет аномального развития. Потеря слуха одним ухом или зрения одним глазом не обязательно ведет к дефекту развития, поскольку в этих случаях сохраняется возможность воспринимать звуковые и зрительные сигналы. Дефекты такого рода не нарушают общения с окружающими, не мешают овладению учебным материалом и об учению в массовой школе. Дети с такими нарушениями развития обычно изучаются и курируются в специальной психологии. Каждый возрастной период характеризуется особым видом деятельности. При переходе из одного периода в другой меняется и ведущая деятельность. Современные психологи выделили следующие виды ведущей деятельности. 1. В возрасте от рождения до 1 года отмечается непосредственное эмоциональное общение ребенка со взрослыми. Новообразование – потребность в общении и хватании. 2. В возрасте от 1 года до 3 лет присутствует предметно-манипулятивная деятельность. Новообразование – самосознание («Я сам»). 3. Детям дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) присуща игровая деятельность, сюжетно-ролевая игра. Новообразования – появляется внутренняя позиция школьника, возникают произвольное поведение, личностное сознание, соподчинение мотивов, первичные этические инстанции, первый схематический абрис цельного детского мировоззрения. 4. Учебная деятельность отмечается у детей младшего школьного возраста (от 6 до 10 лет). Новообразования – идет интенсивное интеллектуальное развитие, «память становится мыслящей, а восприятие думающим», создаются предпосылки к развитию чувства взрослости. 5. Подростковый возраст (от 10–11 до 14–15 лет) характеризуется общением, которое распространяется на различные виды деятельности: трудовую, учебную, спортивную, художественную и др. Новообразованиями являются: появление чувства взрослости, склонность к рефлексии, самопознанию, интерес к противоположному полу, половое созревание, повышенная возбудимость, частая смена настроения; идет развитие волевых качеств, появляется потребность в самоутверждении, самоопределении. Смена ведущей деятельности ведет к наступлению кризиса в развитии. Это связано с тем, что потребности ребенка меняются, но он еще не в состоянии их удовлетворить. Закономерности психического развития. Физиологические особенности развития К закономерностям психического развития относятся неравномерность и гетерохронность, неустойчивость, сензитивность, кумулятивность, дивергентность – конвергентность. Неравномерность и гетерохронность. Неравномерность – это неравномерное развитие различных психических функций, свойств и образований. Данный процесс характеризуется подъемом, стабильным течением и спадом, носит колебательный характер. Когда говорят о неравномерности психического развития, имеют в виду темп, направленность, длительность происходящих перемен. Было замечено, что наибольшая частота колебаний в развитии какой-либо функции приходится на период наивысших достижений этой функции. Е.Ф. Рыбалко говорил, что чем выше уровень продуктивности (достижений) в развитии, тем больше колебательный характер ее возрастной динамики. Гетерохронность означает несовпадение во времени развития отдельных органов и функций. Если причиной неравномерности является нелинейная природа системы развития, то гетерохронность связана с особенностями ее структуры и неоднородностью ее элементов. Отечественный физиолог П.К. Анохин (1898–1974) считал, что гетерохронность заключается в неравномерном развертывании наследственной информации. В качестве примера он приводил такой факт: вначале формируются более древние анализаторы, а затем более молодые. Немецкий педагог и психолог Э. Мейман (1862–1915) показал следующее: чем нужнее та или иная функция, тем быстрее она развивается. Например, ребенок быстрее учится ориентироваться в пространстве, чем во времени. Неустойчивость развития. Данная закономерность, тесно связанная с неравномерностью и гетерохронностью, ярко проявляется в кризисах развития. Это обусловлено тем, что развитие всегда проходит через неустойчивые периоды, в том числе кризисные. Устойчивость возможна при выполнении двух условий: 1) при частых мелкоаплитудных колебаниях; 2) при несовпадении во времени развития разных психических процессов, функций и свойств. Отсюда следует, что устойчивость возможна благодаря неустойчивости. Сензитивность развития. Как говорилось выше, сензитивным периодом развития называется период, когда разумнее всего начинать и вести обучение и воспитание детей. Отечественный психолог Б.Г. Ананьев понимал под сензитивностью временные комплексные характеристики коррелируемых функций, сенсибилизированных к определенному моменту обучения. Данные периоды ограничены во времени, и если в сензитивный период развитию определенного качества не уделялось должного внимания, то потом процесс его развития будет более долгим. Кумулятивность. Эта закономерность развития состоит в том, что результаты развития предшествующего возрастного периода включаются в последующий, но с определенными изменениями. Например, в процессе развития мышления сначала развивается наглядно-действенное, затем наглядно-образное и наконец словеснологическое мышление. Такой процесс свидетельствует о качественном преобразовании психического развития. Дивергентность – конвергентность. Это две противоречивые, но взаимосвязанные тенденции. Дивергентность заключается в повышении разнообразия в процессе психического развития, конвергентность – в усилении избирательности. Уровень нервно-психического развития принято оценивать по 4 группам развития, три из которых — варианты нормального развития, а четвертая — развитие, пограничное с нормой. * 1 -я группа — дети с развитием в пределах нормы или опережающие развитие по одному или нескольким показателям. * 2-я группа — дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок (до года — на 1 месяц, до 2 лет — на 3 месяца, до 3 лет — на 6 месяцев) и дети с негармоничным развитием по одному или нескольким показателям. * 3-я группа — дети с задержкой на 2 эпикризных срока и дети с негармоничным развитием (часть показателей ниже на 1, а часто на 2 эпикризных срока). * 4-я группа — дети с задержкой на 3 эпикризных срока. Кроме того, выделяют три степени задержки нервно-психического развития: * I степень — по 1—2 показателям; * II — по 3—4 показателям; * III — по 5—7 показателям.) Физиологические особенности развития детей разных возрастных групп. Дошкольный возраст (от 3 до 7 лет). к 7 годам Почти все органы тела (за исключением половой системы) приобретают К 6 - 7 годам детей 6-7 лет свойственную им структуру и в дальнейшем их развитие выражается лишь в их росте и усовершенствовании взаимосвязей друг с другом. В нервной ткани заканчивается образование дендритов нервных клеток, в связи с чем улучшаются процессы взаимосвязи между различными отделами мозга. Заканчивающаяся миэлинизация нервных волокон влечёт за собой улучшение их проводимости. Снижается свойственная предыдущему возрасту лёгкая возбудимость нервных центров и усиливаются тормозные процессы. Улучшается работа двигательного участка коры - движения ребёнка дошкольного возраста более координированы и более сложны и разнообразны по сравнению с движениями ребёнка раннего возраста. Ребёнок овладевает основными видами локомоций - ходьбой, бегом, прыганием, лазанием, метанием. Он оказывается способным овладеть такими сложными видами передвижения, как ходьба на лыжах, катание на коньках, фигурное катание и т. д. Вместе с тем улучшается способность к выполнению очень тонких, требующих точной координации движений - держание карандаша и ручки при письме или рисовании, завязывание узла и т. д., выполняемых мелкими мышцами рук. Наблюдается известное несоответствие в развитии сердца и кровеносных сосудов: в своём росте сердце отстаёт от роста сосудов и поэтому хуже справляется с работой, чем в предшествующий и последующий возрасты. В то же время сердце дошкольника отличается лёгкой возбудимостью, т. к. увеличение размеров сердечной мышцы в этом возрасте отстаёт от быстрого развития процессов её иннервации; это создаёт условия, при которых сильное возбуждение сердечной мышцы легко может привести к её истощению. Реагирует на внешние раздражения не диффузно, всем телом, а ребёнок научается отвечать точными (часто специализированными) движениями руки. Увеличивается лабильность нервно- В 5 - 6-летнем возрасте мышечной системы: мышцы и нервы быстрее переходят от покоя к рабочему состоянию и наоборот. Совершенствуется вторая сигнальная система. начинает складываться более или менее определённо тип высшей нервной деятельности. Младший школьный возраст (от 7 до 11-12 лет). Рост Ежегодная прибавка в росте составляет в среднем 5 см, вес же увеличивается на 2 2,5 кг, а за весь период в среднем на 18 кг. Дыхание Заметно увеличивается окружность грудной клетки (до 64 см) и меняется к лучшему её форма, становится более приспособленной к выполнению своей функции. Таким образом, функция дыхания представляется потенциально улучшенной, однако ввиду слабости дыхательных мышц остаётся всё ещё несовершенной: дыхание младшего школьника относительно учащённо и поверхностно, в выдыхаемом воздухе только 2% углекислоты против 4% у взрослого человека. Сердце Масса сердца в отношении веса всего тела приближается к нормам взрослого: 4 г на 1 кг веса всего тела. Однако пульс остаётся учащённым - до 84 - 90 ударов в минуту против 70 - 72 у взрослого; поэтому снабжение всех тканей организма кровью почти в 2 раза больше, чем у взрослого (за счёт убыстрённого кругооборота крови). Сердце лучше справляется с этой работой (по сравнению с предыдущими и последующими возрастами), т.к. просвет артерий в младшем школьном возрасте относительно более широк. Вместе с тем сердце продолжает оставаться легко возбудимым, в его работе нередко наблюдается аритмия под влиянием различных, иногда даже незначительных, внешних влияний. Кровь Кровь содержит меньшее (по сравнению со взрослыми) количество гемоглобина (от 70 до 74% против 80% у взрослого). Мышечная система Мышцы у детей этого возраста ещё слабы, особенно мышцы спины, и не способны длительно поддерживать тело в правильном положении, что может привести к плохой осанке. Правда, мышечная система у учащихся начальной Кости скелета Головной мозг школы способна к интенсивному развитию, что находит своё выражение в увеличении, как объёма мышц, так и мышечной силы, но её развитие происходит не само по себе, а в связи с достаточным количеством движения и мышечной работы. Кости скелета, особенно позвоночника, также отличаются слабостью и большой податливостью внешним воздействиям. Поэтому у младших школьников нередко наблюдается искривление позвоночника, что в свою очередь приводит к задержке развития грудной клетки, к стойким нарушениям работы сердца и лёгких, к уменьшению жизненной ёмкости последних заканчивается анатомическое формирование структуры головного мозга. Однако в функциональном отношении Мозг ещё слабо развит. Его развитие совершается под влиянием и в связи с учебными занятиями в школе, которые требуют длительного напряжения внимания, сосредоточенной умственной работы, заучивания и удерживания в памяти учебного материала, подчинения всей работы и поведения установленному в школе режиму и правилам дисциплины. В связи с этим происходит усиление процессов возбуждения и торможения, улучшаются процессы дифференцировки; постепенно ещё более возрастает роль второй сигнальной системы, хотя первая сигнальная система на протяжении всего возраста сохраняет свое весьма важное значение, что требует правильного применения наглядных методов обучения. Подростковый (средний школьный) возраст (от 11 - 12 до 14 - 15 лет). Скелет Рост тела в длину за счёт роста конечностей. Развитие скелета совершается неравномерно, и установившиеся в предыдущем возрасте пропорции тела изменяются: в то время как кости позвоночника и конечностей растут быстрыми темпами, наблюдается отставание в росте грудной клетки, которая становится очень узкой. По своему общему виду подросток делается Мышцы Сердечно-сосудистая система худощавым, "узкодлинным". Усиленный рост костей позвоночника, таза, конечностей может сопровождаться нарушением их структуры и искривлением в результате тяжёлой мышечной работы, связанной с чрезмерными мышечными напряжениями. Всё это заставляет очень внимательно относиться к постановке физического воспитания подростков, подбирать и дозировать упражнения в соответствии с указанными особенностями их возраста. Наблюдается диспропорция в развитии мышц и костей: в своём развитии мышцы не поспевают за ростом костей и лишь вытягиваются вследствие своей эластичности; это приводит к ухудшению координации движений, которые у подростка становятся неловкими, угловатыми; часто подростки не знают "куда деть руки". Вместе с тем в этот период (полового созревания) увеличивается мышечная сила, которая, однако, ещё не сопровождается развитием мышечной выносливости; это расхождение нередко является причиной мышечного перенапряжения, т. к. подростки, испытывая прилив сил, часто берутся за мышечную работу, которая по своей интенсивности и длительности намного превосходит их возможности. По своим темпам рост сердца перегоняет в этом возрасте рост всего тела; в то время как масса сердца подростка увеличивается более чем в 2 раза, вес тела - лишь в 1,5 раза. Увеличение мощности сердца превосходит те возможности для его работы, которые предоставляются всё ещё относительно небольшими просветами артерий, в результате чего при мышечной работе значительно повышается кровяное давление. Подросткам противопоказаны чрезмерные силовые упражнения, требующие резких сильных движений или натуживания, а также соревнования в скоростном беге. Наиболее пригодны для данного возраста физические упражнения средней интенсивности при относительно длительной мышечной работе (например, ходьба на лыжах по пересечённой местности, катание на коньках и др.). Головной мозг Эндокринная система Половое созревание Продолжается интенсивное функциональное развитие центральной нервной системы, особенно коры головного мозга. Увеличивается количество и сложность ассоциативных путей между различными отделами коры, получают дальнейшее развитие физиологические механизмы речи, чтения и письма, в условно-рефлекторных процессах возрастает роль второй сигнальной системы. Отмечается повышенная возбудимость, неуравновешенность нервных процессов, быстрая утомляемость нервных клеток и вследствие этого резкая, кажущаяся немотивированной, смена настроений и поведения подростка. Всё это в немалой мере объясняется совершающимся в этом возрасте процессом полового созревания, который у девочек начинается с 11-12, а у мальчиков несколько позже, с 12-13 лет, и заканчивается у девочек в среднем к 15, а у мальчиков - к 16-17 годам. В эти годы девочки обгоняют в физическом развитии мальчиков: в 11-15 лет они и по росту и по весовым показателям превосходят мальчиков. Начиная с 15 лет мальчики вновь обгоняют девочек в физическом развитии и сохраняют это преимущество на протяжении последующих лет. Половое созревание вносит резкие изменения в жизнедеятельность организма. Обе эти функции половых желёз активизируются неодновременно: эндокринная деятельность намного опережает выработку половых клеток. В результате, задолго до половой зрелости у подростков появляются вторичные половые признаки - изменение общих форм тела (например, увеличение грудных желёз, интенсивное отложение жира в подкожной клетчатке, быстрый рост тазовых костей у девочек, ломка голоса и появление растительности на лице у мальчиков и т.д.). Одновременно у подростков появляются половые влечения, возникает интерес к сексуальным вопросам и т.п. При этом, поскольку половые влечения и возбуждения наступают ранее полового созревания, резко нарушается внутреннее равновесие организма, что получает своё отражение и в поведении подростка. К концу этого возрастного периода гормоны половых желёз угнетают деятельность гипофиза и зобной железы, ранее стимулировавших рост организма. Юношеский (старший школьный) возраст (от 14 - 15 до 17 - 18 лет). Скелет темпы роста тела в длину замедляются, зато увеличивается прирост в весе, в силу чего в конце периода по пропорциям тела и внешнему виду старшеклассники приближаются постепенно к взрослым. В этом возрасте всё ещё продолжается окостенение скелета (оно заканчивается к 24 - 25 годам), но мышцы достигают уже 43 - 44% веса тела, отмечается большой рост мышечной силы и выносливости, снова улучшается координация движений. В этом возрасте Старшеклассникам доступны все виды силовых упражнений и упражнений на выносливость. Сердечно-сосудистая система Приходит в норму соотношение массы сердца и кровеносных сосудов, частота пульса и высота кровяного давления вплотную приближаются к нормам взрослых, работа сердца становится более устойчивой. Нервная система Завершается развитие центральной нервной системы, достигает высокого совершенства вторая сигнальная система. Симптом, синдром, болезнь, патология: соотношение понятий Симпто́м (от греч. - случай, совпадение, признак) — один из отдельных признаков, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности. В ряде случаев, когда причина появления у больного какого-либо симптома неизвестна и установить и классифицировать вызывающее этот симптом заболевание не представляется возможным, этот симптом называют «идиопатическим», или «эссенциальным», и выделяют в отдельное самостоятельное заболевание. Симптомы подразделяются на специфические — присущие только одному заболеванию, и неспецифические — сопровождающие целый ряд болезней. Иногда выделяют патогномоничные симптомы — присущие только одному заболеванию, например, наличие кристаллов мочевой кислоты в узелках при подагре. Синдро́м (др.-греч. - стечение, скопление; δρόμος — бег, движение) — совокупность симптомов с общим патогенезом. В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов (особенностей, явлений или характеристик), которые часто происходят вместе, таким образом, что присутствие одной особенности предупреждает врача о присутствии остальных. Болезнь, заболевание (лат. morbus) — это возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов. Патоло́гия (от греч. παθος — страдание, боль, болезнь и λογος — изучение) — болезненное отклонение от нормального состояния или процесса развития. К патологиям относят процессы отклонения от нормы, процессы, нарушающего меостаз, болезни, дисфункции (патогенез). В медицине слово патология — часто синоним заболевания. Наша медицина занимается, в основном категорией болезни, а не здоровья, хотя в основе ее была медицина профилактическая. Так, крупнейший русский клиницист М.Я. Мудров (1776-1831) говорил, что «Легче предохранять от болезней, нежели их лечить». Он придавал огромное оздоровляющее значение физическому труду, простой пище и другим гигиеническим мероприятиям. «Взять на свои руки людей здоровых, предохранять их от болезней наследственных или угрожающих, предписать им надлежащий образ жизни, есть честно и для врача покойно... И в сем состоит первая его обязанность» (М.Я.Мудров). Однако, все средства и мышление врачей направлены на поиск и лечение болезней. То есть официальная медицина стала медициной болезней, а не медициной здоровья. Внимание к категории болезни в ущерб изучению состояния здоровья привело к тому, что в нашей медицине здоровье понимается как какое-то одно состояние, для которого достаточно лишь отсутствие болезни. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе, определений здоровья очень много, ниже мы приводим лишь некоторые. «Здоровым человеком может быть назван тот, кто при строго определенных общих жизненных условиях максимально выполняет строго определенную работу, дает жизнеспособное потомство и может в известных границах приспособиться к новым условиям жизни» Н.М. Шустров (1924 г.) «Состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма». Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Более узкие характеристики понятия «здоровье» соотносятся с возможностями физиологической адаптации к среде обитания, в том числе и к относительно экстремальным условиям. Например, Н.Д. Граевская оценивает здоровье уровнем функциональных возможностей организма человека, диапазоном его компенсаторно-адаптационных резервов в экстремальных условиях. По мнению Н.М. Амосова, здоровье организма определяется его «количеством» и резервами: биологическими (избыточность элементов управления, дублирование и взаимозаменяемость элементов регуляции, многофункциональность клеток), физическими (способность выдерживать определенную нагрузку), социальными (быть по жизни ведущим или ведомым), иначе говоря, суммой резервных мощностей основных функциональных систем организма. И.М. Воронцов считает, что при определении здоровья в первую очередь необходимо оценить свойства интеллекта, способность к социализации, творчеству и производству общечеловеческих ценностей, соблюдению нравственных законов и морали, стремление к добру и самопожертвованию. По мнению ученого, нормально сформировавшийся мозг и психика в наибольшей степени отражают общий уровень здоровья человека. Один из представителей гуманистического направления, американский психолог А. Маслоу полагает, что здоровый человек – это, прежде всего, человек счастливый, живущий в гармонии с самим собой, не ощущающий внутреннего разлада, защищающийся, но не нападающий первым ни на кого и пр. Наряду с тем, что определений понятия здоровья много, мы считаем определение ВОЗ «Здоровье - это такое состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических дефектов, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие» наиболее приемлемым. Так как, эту формулировку, как правило, не обходит стороной ни один из специалистов, занимающийся проблемой здоровья человека. При этом чаще всего она подвергается критике, в том числе за ее слабую практическую направленность, однако взамен ничего более универсального и общепринятого на сей счет пока так и не появилось. Попробуем разобраться с тремя взаимосвязанными аспектами здоровья, в структуре которого можно выделить следующие компоненты: 1. Физический – предполагает соматический аспект рассмотрения здоровья. Физическое здоровье – состояние организма человека, характеризующееся возможностями адаптироваться к различным факторам среды обитания, уровнем физического развития, физической и функциональной подготовленностью организма к выполнению физических нагрузок. Распространен взгляд на физическое здоровье как на соответствие параметров организма неким нормальным показателям: нормальная температура, нормальное кровяное давление, нормальная электрокардиограмма и т.д. Также необходимо учитывать резерв организма, который может актуализироваться в экстремальных условиях. От количества резерва организма, который может быть увеличен за счет тренировки, зависит его сопротивляемость болезням и старости. 2. Душевный – душевное здоровье определяется тем, насколько человек доволен собой и насколько успешно справляется со своими ежедневными обязанностями. Душевно здоровый человек нравится самому себе таким, каков он есть и доволен своими достижениями. Душевно здоровый человек — хозяин своей жизни, а не жертва. Он способен брать на себя ответственность, винит за свои ошибки себя, а не окружающих, и старается их исправить. Душевно здоровый человек оптимистичен, верит в будущее и делает всё для того, чтобы это будущее было светлым. Иными словами, душевное здоровье определяется, прежде всего, положительным отношением к себе и окружающему миру. Духовное здоровье человека зависит от системы его мышления, отношения к людям, событиям, ситуациям, своему положению в обществе. Оно достигается умением жить в согласии с окружающими людьми, способностью анализировать различные ситуации и прогнозировать их развитие, а также вести себя в различных условиях с учетом необходимости, возможности и желания. В настоящее время, говоря о душевном здоровье, чаще включают в него два вида здоровья: психическое и психологическое. Так, И.В.Дубровина определяет «психическое здоровье» как нормальную работу отдельных психических процессов и механизмов, а «психологическое здоровье» относит к личности в целом, оно находится в тесной связи с высшими проявлениями человеческого духа и позволяет выделить собственно психологический аспект проблемы психического здоровья в отличие от медицинского, социологического и других аспектов. Именно психологическое здоровье делает личность самодостаточной. Если исходить из определения «Психика - свойство мозга как высокоорганизованной материи, проявляющееся в отражении объективного мира в мозгу человека. Психика существует как деятельность мозга, продуктом которой является психическое отражение. Оно объективно по своему содержанию, однако имеет и субъективные особенности в силу того, что внешние воздействия преломляются через всю совокупность внутренних свойств субъекта.….. Психические процессы являются важнейшей формой отражательной деятельности мозга». Различают три вида таких процессов: 1) познавательные, которые дают нам возможность познавать мир и самих себя (ощущение, восприятие, представление, память, мышление и др.), эти процессы отличаются друг от друга различной степенью полноты и глубины отражения действительности; 2) эмоциональные, в которых мы выражаем свое отношение к окружающей действительности и самим себе в виде различных переживаний удовольствия или неудовольствия; 3) волевые, посредством которых мы регулируем свои действия, поступки, отношение к миру (желания, стремления, намерения, решения и т. п.). Психические свойства включают потребности, интересы, склонности и убеждения, способности, темперамент и характер. Эти свойства — наиболее устойчивые черты личности, характеризующие каждого отдельного человека. Психические состояния — это временные сочетания психических процессов и свойств, особенностей организма, своеобразно переживаемые человеком в данный отрезок времени и оказывающие влияние на его деятельность, поведение (Б.А.Душков, А.В.Королев, Б.А. Смирнов. Энциклопедический словарь, 2005). Исходя из вышесказанного, мы предлагаем детализировать понятия психическое и психологическое здоровье. Психическое здоровье — это временные сочетания психических процессов и свойств, особенностей организма, которые оказывают влияние на деятельность, поведение, эмоциональные и познавательные процессы (ощущение, восприятие, представление, память, мышление и др.). Психологическое здоровье – это устойчивые черты личности, волевые психические процессы и свойства которые включают потребности, интересы, склонности и убеждения, способности, темперамент и характер, направленные на самореализацию человека. 3. Социальный – предполагает рассмотрение социальных факторов как формирующих представления о здоровье; определяет здоровье как общественное явление (здоровье различных социальных групп). Социальное здоровье – характеристика такого здорового общества, где минимален уровень «социальных болезней». В это понятие входят такие факторы как: социальная значимость распространенных в обществе заболеваний и причиняемый ими экономический ущерб, влияние общественного устройства на причины возникновения болезней, характер их протекания и исход, оценку биологического состояния определенной части или всей популяции на основе интегрированных статистических показателей. Благополучие популяции обусловлено эффективным функционированием всех сторон общества. В настоящее время существует более ста определений здоровья. Разные авторы вкладывают в определение здоровья свое видение и составляющие, при этом не всегда учитывают все показатели, определяющие его и поэтому, мы предлагаем свой скорректированный вариант этого определения. Здоровье – это состояние человека, при котором психологические, соматические и психосоматические показатели соответствуют индивидуальной норме, что формирует процесс конструктивной адаптации к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды путем создания динамического равновесия в организме. Психическое расстройство (заболевание) – расстройство психического здоровья пациента, в том числе поведенческое расстройство, обусловленное нарушением работы головного мозга и подтвержденное диагнозом врача-специалиста или врачебно-консультационной комиссией. Понятие «психическое заболевание (болезнь, патология)» используется для определения качественно иных состояний, измененных настолько, что они лишают человека возможности нормального социального функционирования, адекватной адаптации к обычным (нормальным) природным и социальным условиям. Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия: отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством); состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые "дисфункциональные состояния"); типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям. компетентность в преодолении требований окружающего мира. Типы психических заболеваний Существует много различных состояний, которые определяются как психические заболевания. Наиболее частые их типы включают в себя следующее: Расстройства тревожности: Люди с расстройствами тревожности реагируют на определенные предметы или ситуации со страхом или ужасом, а также с физическими признаками тревожности или нервозности, такими как учащенное сердцебиение или потливость. Диагноз расстройства тревожности ставится тогда, когда реакция человека не соответствует ситуации, если человек не может контролировать реакцию, или если тревожность мешает нормальному функционированию. Расстройства тревожности: генерализованное расстройство тревожности, посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD), обсессивно-компульсивное расстройство (Навязчивые состояния (обсессии) – (например, навязчивое мытье рук, страх перед числом “3” и т.д.), панический синдром, расстройство социальной тревожности и специфические фобии. Расстройства настроения: Эти расстройства, называемые также аффективными расстройствами, включают в себя постоянное чувство печали или периоды ощущения избыточного счастья, или колебания от крайнего счастья к непомерной грусти. Наиболее частыми расстройствами настроения является депрессия, мания и биполярное расстройство. Психотические расстройства: Психотические расстройства включают в себя искаженные представления и мышление. Два из наиболее частых симптомов психотических расстройств - это галлюцинации Псевдогаллюцинации (ощущение образов или звуков, которые не являются реальными, такое как слышание голосов) и бредовые идеи (ложные убеждения, которые больной человек воспринимает как истинные, несмотря на предоставляемые ему свидетельства обратного). Примером психотического расстройства является шизофрения. Пищевые расстройства: Пищевые расстройства включают в себя чрезмерные эмоции, отношения и поведения, связанные с весом и пищей. Нервно-психическая анорексия, нейрогенная булимия и расстройство компульсивного переедания являются наиболее распространенными пищевыми расстройствами. Компульсивное переедание является своеобразной защитной реакцией на стрессовую ситуацию. Компульсивное переедание характеризуется приступами неконтролируемого, импульсивного обжорства, которое не связано с чувством голода. Пациент поглощает очень большое количество пищи быстро, не наслаждаясь самим процессом. Такие приемы пищи называются булимические эпизоды. После них у человека возникает сильное чувство стыда и вины. Расстройство контроля побуждений и расстройство зависимости: Люди с расстройствами контроля побуждений неспособны противостоять побуждениям или импульсам и выполняют действия, которые могут быть опасными для них самих или окружающих. Часто люди с такими расстройствами становятся так сильно зависимыми от объектов своей зависимости, что они начинают игнорировать свои обязанности и отношения. Расстройства контроля над побуждениями сопряжены с неспособностью контролировать импульсы, в результате чего происходит вреда себе или другим людям. Группа расстройств контроля над побуждениями включает: клептоманию (кражи); пироманию (поджоги); трихотилломанию (вырывание волос); лудоманию (азартные игры); расстройство прерывистой вспыльчивости; дерматилломанию (сдирание кожи). Расстройства личности: Люди с расстройствами личности имеют экстремальные и негибкие характеристики личности, которые удручают человека и/или приводят к возникновению проблем на работе, в школе и в социальных связях. Кроме того, шаблоны мышления и поведения личности значительно отличаются от ожиданий общества, и являются настолько жесткими, что могут мешать нормальному функционированию человека. Примеры - антисоциальной расстройство личности, обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивость) личности и параноидное расстройство личности. Суть антисоциального расстройства личности в том, что пациент демонстрирует полное неуважение к правам и чувствам других людей. Вероятно это хроническое заболевание в отличие от единичных антисоциальных действий, совершаемых подростками и взрослыми людьми. Анитисоциальное расстройство личости начинается в возрасте до 15 лет, проявляется в подростковом и юношеском возрасте и сохраняется во взрослом состоянии в виде агрессивного и деструктивного поведения. Из вышеизложенного становится ясно, что наличие диагноза антисоциальное расстройство личности влечет за собой неизменные контакты с органами прокуратуры. Однако это не всегда так. Некоторые из этих характеристик являются полезным на высоких должностях в бизнесе. Импульсивное поведение и демонстриративно высокая степень безответственности, готовность идти на риск в некоторых ситуациях оказывается ценным качеством. Нечувствительность к чужим интересам, "корпоративный" эгоцентризма, "амбиции" и мания величия в сочетании с поверхностно-очаровательным поведением дает этим людям шанс добиться успеха. Отсутствие уважения и нарушение прав других лиц у подростков пятнадцатилетнего возраста, о чем свидетельствуют три (или более) из следующих действий: 1. люди с антисоциальным расстройством личности не в состоянии соответствовать социальным нормам, не соблюдают закон, о чем свидетельствуют неоднократные акты антисоциальных действий, являющиеся поводом для ареста 2. обман, использование фальшивых имен и другие способы мошенничества и манипуляций людьми для получения собственной выгоды или для удовольствия 3. импульсивность или неспособность планировать будущее 4. раздражительность и агрессивность, провокация драки или насилия 5. пренебрежения безопасностью себя и других 6. безответственность, на что указывает неспособность удержаться на постоянной работе или неоднократное невыполнение финансовых обязательств 7. демонстративное отсутствие чувств, о чем свидетельствует игнорирование или рационализация переживаний боли другими, при жестоком обращении или ограблении Параноидное расстройство личности – это аномалия характера, проявляющаяся в излишней подозрительности, недоверием к окружающим, склонности неоправданно обвинять других людей и усматривать в их поведении враждебность. При этом у параноиков часто формируются сверхценные идеи, которые оказывают влияние на их собственное поведение. Часто первые симптомы психического заболевания дают о себе знать еще в детстве, принимая форму повышенной чувствительности к даже незначительным неудачам и излишней обидчивости. Другие, менее частые виды психических заболеваний включают в себя: Расстройство приспособляемости: Расстройство приспособляемости возникает, когда у человека развиваются эмоциональные или поведенческие симптомы в ответ на стрессовое событие или ситуацию. Стрессовыми факторами могут быть стихийные бедствия, такие как землетрясение или торнадо; события или переломные моменты жизни, такие как авария автомобиля или диагноз неизлечимой болезни; или межличностные проблемы, такие как развод, смерть горячо любимого человека, потеря работы или проблема злоупотребления наркотиками или алкоголем. Расстройство приспособляемости обычно начинается в течение трех месяцев с момента события или ситуации и прекращается в течение шести месяцев с момента, когда стрессовый фактор пропадает или его устраняют. Диссоциативные расстройства: Люди с этими расстройствами страдают серьезными нарушениями или изменениями в памяти, сознании, индивидуальности и общем понимании того, кто они такие, а также своего окружения. Эти расстройства обычно связаны с трудно переносимым стрессом, который может быть результатом травмирующих событий, несчастных случаев или стихийных бедствий, которые человек пережил или свидетелем которых он оказался. Диссоциативное расстройство личности, ранее называемое множественным расстройством личности, или расстройством «расщепленной личности», и расстройство деперсонализации являются примерами диссоциативных расстройств. Диссоциативное расстройство личности – психическое состояние, при котором в одном человеке уживаются как минимум две личности, альтер-личности, у каждой из которых свой собственный взгляд на мир и пути взаимодействия с окружающей действительностью. У некоторых людей с множественным расстройством каждая из личностей совершенно определенным и уникальным образом реагировала на внешние события, проявляла эмоции, даже такие физиологические характеристики, как артериальное давление и пульс, заметно варьировали у разных личностей в одном человеке. Деперсонализация – это синдром, при котором нарушается нормальное восприятие себя и окружающего мира. Сознание человека будто раздваивается: одна часть личности становится нейтральным наблюдателем, который смотрит на все происходящее со стороны, а вторая часть испытывает дискомфорт и панику из-за кажущегося ощущения потери контроля над собственным телом и разумом. Подобное состояние нередко возникает как защитная функция психики на сильное потрясение и стресс, может быстро пройти само собой, не вызывая патологии, и не требовать специального лечения. Однако затяжной синдром опасен неадекватным поведением, причинением вреда себе и окружающим и склонностью к суицидальному настроению. При глубоком неврозе человеку требуется медикаментозная и психотерапевтическая помощь. Искусственные расстройства: Искусственные расстройства – это состояния, при которых чувствуют физические и/или эмоциональные симптомы для того, чтобы представить человека в роли пациента или лица, нуждающегося в помощи. Искусственные расстройства – группа психических расстройств, при которых пациент симулирует соматическое или психическое заболевание, вызывая симптомы болезни у себя или у другого человека (родственника, пациента). Целью симуляции является получение заботы, внимания и моральной поддержки. Корыстные интересы отсутствуют. Диагностика расстройств очень сложна, поскольку больные лгут, скрывают информацию и предпринимают целенаправленные действия для создания нужного впечатления. Диагноз выставляется с учетом большого количества критериев (как симптоматических, так и анамнестических). Лечение – психотерапия. Сексуальные расстройства и нарушения половой идентификации: Включают в себя расстройства, которые могут повлиять на сексуальное желание, способность и поведение. Сексуальная дисфункция, нарушение половой идентификации и половое извращение являются примерами сексуальных расстройств и нарушений половой идентификации. Соматоформные расстройства: Человек с соматоформным расстройством, ранее называвшимся психосоматическим расстройством, переживает физические симптомы болезни, притом, что врач не может обнаружить никакой медицинской причины симптомов. Соматоформное расстройство (иначе говоря, соматизированная психическая реакция) – психосоматическое расстройство, проявляющееся различными жалобами при отсутствии объективных подтверждений наличия серьезного заболевания. Не стоит думать, что такие люди являются симулянтами, сами выдумывают проблемы, чтобы привлечь к себе внимание, на самом деле они действительно больны и нуждаются в квалифицированной помощи. Расстройства тика: Люди с расстройствами тика издают звуки или делают движения телом, которые являются повторяющимися, быстрыми, неожиданными и/или неконтролируемыми. (Звуки, которые издаются непроизвольно, называются вокальным тиком) Синдром Туретта является примером расстройства тика. Синдромом Туретта (Жиля де ля Туретта) называют неврологическое расстройство, которое проявляется различными видами тиков – моторными, вокальными или механическими; у 10% больных синдром проявляется также и копролалией – неконтролируемым выкрикиванием нецензурной брани. Заболевание начинает проявляться обычно у детей до 18 лет. Патология не влияет на продолжительность жизни и умственное развитие. Причины Синдром является наследственным, то есть передается от родителей к детям как аутосомным путем - как доминантным, так рецессивным. Считают, что пол может влиять на выраженность заболевания, так как страдают больше мужчины. Зачастую синдром Туретта возникает после ряда провоцирующих факторов. К ним относятся: инфекции (особенно стрептококковая); интоксикации; состояния, протекающие с повышением температуры; эмоциональные нагрузки; назначение психотропных веществ детям с различными неврологическими расстройствами. В основе синдрома – сбой в системе, регулируемой таким гормоном, как дофамин (предшественник адреналина и норадреналина): или дофамина становится много, или у рецепторов, с ним взаимодействующих, повышается к нему чувствительность. Другие заболевания или состояния, включая различные проблемы, связанные со сном, и многие формы слабоумия, включая болезнь Альцгеймера, иногда классифицируются как психические заболевания, поскольку в них задействован мозг. Болезнь Альцгеймера — нередко в разговоре ее не совсем верно называют старческим маразмом, — это болезнь, при которой определенные системы клеток мозга (нейронов) как бы отмирают, что приводит к развитию старческого, или сенильного слабоумия (деменции). Болезнь Альцгеймера - это неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся постепенной потерей умственных способностей (память, речь, логическое мышление), риск развития которого повышается после 65 лет. Симптомы болезни Альцгеймера. На ранней стадии: забывчивость, неспособность вспомнить недавние события, которая постепенно прогрессирует; неспособность узнавать знакомые предметы; эмоциональные расстройства, депрессия, беспокойство; дезориентация; апатия (безразличие) к окружающим предметам, людям и событиям. На поздней стадии: галлюцинации, бредовые идеи; неспособность узнать знакомых людей, даже близких родственников; проблемы с движением (хождением), которые постепенно переходят в «шаркающую походку»; потеря способности к самостоятельному мышлению и движению; в некоторых случаях судороги. Под нездоровьем понимаются медицинский, психологический и социальный аспекты протекания болезни во всей их совокупной многомерности. Нездоровье характеризует состояние, которое побуждает (или может побудить) отдельного человека обратить внимание на симптомы болезни и искать помощи. Это состояние в результате вызывает множество социальных реакций, обусловливающих кратко- или долгосрочное отклонение от социального статуса человека. Понятие «болезнь» используется для характеристики таких состояний человека, которые уже не выглядят как нормальные и поэтому нуждаются в специальном объяснении. Используя понятие «болезнь», мы объясняем изменения состояния человека. Они являются результатом изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Изменившееся субъективное состояние обозначается как «плохое самочувствие». Таким образом, болезнь описывается в трех измерениях: Телесно-биологическое измерение → болезнь. Психологическое измерение → плохое самочувствие. Социальный аспект → изменившееся поведение, роль больного. Факторы отношения человека к болезни. От чего зависит отношение человека к своей болезни? Какие причины и условия его определяют? Существует несколько групп факторов, которые определяют отношение человека к болезни. Мировоззренческие установки в отношении происхождения заболевания – каким образом человек с мировоззренческих позиций объясняет для себя самого причины своей болезни, почему и отчего он заболел? 1. Объективные объяснения: болезнь рассматривается человеком как неизбежность («все люди рано или поздно заболевают, такова жизнь»), болезнь как стечение обстоятельств («так получилось, что я оказался в том месте, где оборвались провода, которые упали мне на голову»), а также как результат собственных ошибок («не надо было так быстро бегать, не упала бы и не сломала бы ногу»). 2. Болезнь дана человеку свыше: болезнь как кара («меня Господь наказал»), болезнь как испытание («Господь дает человеку такие испытания, которые человек может выдержать»), болезнь как назидание другим («пусть молодежь видит, что не надо курить, а то будет рак легких, как у меня»), болезнь как расплата за грехи предков («мой отец вел неправедный образ жизни, и вот я расплачиваюсь за его грехи»). 3. Болезнь как результат нарушения межличностных отношений: болезнь как зависть («мне подруга позавидовала, что у нас в семье все хорошо»), болезнь как следствие ревности («это его бывшая пассия мне накликала эту болезнь»). В зависимости от мировоззренческих установок человек определяет и тактику своего поведения в отношении лечения заболевания. Ответ на вопрос «Что означает болезнь для самого больного?» является важнейшим фактором, определяющим отношение человека к своему заболеванию. Чем является болезнь для человека? Это может быть: опасность, угроза, наказание, преимущество, переоценка ценностей, реализация новых возможностей, старых планов. Характер самой болезни во многом определяет отношение человека к ней: хроническая болезнь, острая болезнь, опасная для жизни болезнь. Болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности. На основании следующих параметров оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней: вероятность летального исхода; вероятность инвалидизации и хронификации; болевая характеристика болезни; необходимость радикального или паллиативного лечения; влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения; социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме; влияние болезни на семейную и сексуальную сферы; влияние болезни на сферу развлечений и интересов. Какой орган затронут (это определяет значимость органа для человека, ограничения человека, возможность продолжать прежний образ жизни или необходимость его перестройки, а также социальную значимость болезни с точки зрения общественного мнения): сердце, желудочно-кишечный тракт, лицо, разум (психические расстройства), кисть руки, нога. Физическая болезнь или увечье значительно изменяют субъективную ценность различных частей тела. Отношение к болезни зависит от возрастных, гендерных, профессиональных характеристик больного. Психологические факторы, общие для здоровья и патологии: – установка на безнадежность и беспомощность оказывает разрушительное воздействие на функционирование органов в организме; – оптимистическая установка служит буфером, который предотвращает развитие заболеваний, что связано с ощущением собственной эффективности, способности справиться с проблемой; – стойкий негативный аффект представляет опасность для здоровья человека; – эффект плацебо: выживание и процветание профессии врача с древнейших времен в значительной степени служит примером силы, которая заложена в вере человека в возможность исцеления. ГЛАВА 2 ПСИХОСОМАТИКА "Плачет мозг, а слезы - в сердце, печень, желудок..." - писал известный отечественный учёный, врач и психолог Александр Лурия. Зигмунд Фрейд писал: "Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно". Психосоматика в традиционном понимании - это раздел клинической психологии, где рассматриваются взаимоотношения души и тела, психического и соматического. Именно поэтому Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. Психосоматика (др.-греч. психо - душа и сома - тело) - направление в медицине (психосоматическая медицина) и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний. Психотерапевт понимает под психосоматикой заболевания внутренних органов и систем организма, возникающие вследствие воздействия психических или эмоциональных факторов. Как говорят в народе, это те заболевания, которые появляются «на нервной почве». Психосоматические болезни - это болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Человек постоянно существует в условиях стресса, т. к. он не изолирован от влияния окружающей среды. Г. Селье утверждал, что даже «спящий человек испытывает стресс… Полная свобода от стресса означает смерть». Поэтому различают два вида корреляций: психосоматические и соматопсихические в зависимости от того, что является причиной, а что следствием. Механизм возникновения: Производственный стресс => нарушение адаптации (приспособление, защита) организма => аффективное напряжение (решающее значение имеют чаще всего не столько тяжкие потрясения, сколько длительно действующие мелкие воздействия "укусы") => воздействие на вегетативную и нейроэндокринную нервную систему => сильное кратковременное эмоциональное состояние (психическое напряжение, чувство фрустрации, тревоги, беспокойства, а в последней стадии – равнодушия и апатии) => конструктивные попытки противостояния ситуации и проработки негативных эмоций => невротические защитные механизмы (ценой невротических симптомов) => при продолжительном аффекте не удается преодолеть безнадежную ситуацию невротическим путем => попытка преодолеть конфликт при помощи вовлечения в патологический процесс тела в форме функционального расстройства (соматизация) => психосоматический процесс приводит к поражению определенного внутреннего органа (на выбор органа влияет приобретенная в детстве предрасположенность или имеющая патология). П.К. Анохин указывал, что длительное переключение эмоционального напряжения внешнего реагирования на внутреннее создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов. А сигналы с внутренних органов формируют патологическую обратную связь и способствуют усилению психосоматических расстройств. Возникает замкнутый круг. В сочетании с негативными эмоциями эти процессы длительно фиксируются в центральной нервной системе (ЦНС), а в органах и тканях появляются уже не функциональные, а органические изменения. 2.2. Концепции и основные психосоматические расстройства Психоанализ (3. Фрейд, К. Юнг, А. Адлер). Это нерешенный конфликт при отсутствии или недостатке защитных механизмов личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов». Теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был Франц Габриэль Александер, показавший влияние специфических эмоциогенных конфликтных ситуаций на нарушения во внутренних органах, которые тем самым «выражают» конфликт на своем «языке». Концепция специфических личностных «профилей» (Фландерс Данбар), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов (паттернов и стереотипов поведения). Данбар выделила коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Ее теория нашла продолжение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Д. Фридман, Р. Розенман). Теория «алекситимии» (психологическая проблема, неспособность к выражению эмоций в устной форме) (Дж. Немиа, П. Сифнеос). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения. Теория эмоционального стресса (Г. Селье, Р. Лазарус, Ф. 3. Меерсон и др.), устанавливающая влияние экстремальных стрессовых ситуаций на уязвимость и особенности течения психосоматических заболеваний. В данном направлении существует несколько самостоятельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и др.). Нейрофизиологическое направление (И. Т. Курцин, П. К. Анохин, Н. П. Бехтерева, В. Д. Тополянский). Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбикоретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. Психофизиологическое направление (А. X. Гевинс, Р. Джонсон, Ф. Б. Березин, Ю. М. Губачев, П. К. Анохин, К. В. Судаков и др.). В его основе лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими феноменами и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Психоэндокринное и психоиммунное направления исследований у больных психосоматическими заболеваниями. Интегративные теории (Г. Вайнер, Т. Икскюль, В. Вайцзеккер). Интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые влияют на предрасположенность, проявление, поддержание и различное течение расстройств и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живет. К сожалению, стройной теоретической системы относительно происхождения всех психосоматических расстройств пока нет. В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Основные психосоматические расстройства (заболевания), выделяемые на современном этапе развития медицины: 1. Гипертоническая болезнь; 2. Ишемическая болезнь сердца; 3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 4. Бронхиальная астма; 5. Ревматоидный артрит; 6. Нейродермит; 7. Инфаркт; 8. Сахарный диабет; 9. Сексуальные расстройства; 10. Зоб; 11. Онкозаболевания. ПСИХОСОМАТИКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С точки зрения разработки патогенетической терапии психосоматических расстройств, различающихся не только локализацией, степенью клинической выраженности, но и за счет особенностей нейрофизиологических (нейродинамических) сдвигов характером психических (аффективных) проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и потому в настоящее время остается открытым. 2. Факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков: 1. Генетические 1.Наследственная отягощенность психическими заболеваниями; - психотического характера; - непсихотического характера. 2.Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами. 3.Личностные особенности родителей. 4.Личностные особенности больных. 2. Церебрально-органические 1.Патология беременности и родов. 2.Нарушение вскармливания. 3.Нарушения психомоторного развития. 4.Травмы, операции, интоксикации. 5.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС. 6. Вредные привычки (патологически привычные действия - ППД сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.). 3. Микросоциальные 1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье. 2. Нарушение системы мать-дитя. 3. Дефекты воспитания. 4. Посещение детских учреждений. 5. Наличие сестер и братьев. 6. Неполная семья. 7. Курение и алкоголизм у родителей. 8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников. 9. Изменение стереотипа общения. 10.Психоэмоциональные перегрузки. Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются: - срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения); - неправильное построение режима для ребенка; - неправильные воспитательные приемы; - отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; - создание односторонней аффективной привязанности; - отсутствие единого подхода к ребенку. К школьным стрессовым ситуациям можно отнести: • отсутствие дружеских отношений или неприятие детским коллективом; • неспособность ребенка соответствовать настроениям, желаниям и деятельности; сверстников; • смена школьного коллектива; • негативное отношение учителя; • пребывание в закрытых детских учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, санаториях и т.д.); • неспособность справиться с учебной нагрузкой. Жалобы, предъявляемые больными, касаются тех органов или систем, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими (Идиосинкрази́я (от греч. ίδιος — своеобразный, особый, необычайный и σύνκρασις — смешение) — болезненная реакция, возникающая у некоторых людей в ответ на определённые неспецифические (в отличие от аллергии) раздражители. В основе идиосинкразии лежит врождённая повышенная реактивность и чувствительность к определённым раздражителям или реакция, возникающая в организме в результате повторных слабых воздействий некоторых веществ и не сопровождающаяся выработкой антител), субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы. Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе, озабоченность и огорчение по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными; отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. Классификация психосоматических расстройств у детей Классификация психосоматических расстройств у детей строилась на разных принципах: патогенетическом, анатомо-физиологическом (локализованном), возрастном, синдромальном и т.д. По локализации – психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, нарушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алгические проявления психосоматического характера с относительно кратковременной фиксацией в каком-либо органе или системе. По качественным и количественным особенностям патологических проявлений - психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания. По распространенности - условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, т.к. при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера. По степени клинической выраженности депрессивных проявлений субдепрессия, скрытая депрессия, средневыраженная депрессия (дистимия «Дистимия — это хроническая депрессия, расстройство настроения с теми же когнитивными и физическими проблемами, как и депрессия, но менее тяжёлое и более продолжительное. Во время эпизодов пониженного настроения наблюдаются два или более из следующих симптомов: сниженный аппетит или переедание; бессонница или гиперсомния «Гиперсомния — существенное увеличение продолжительности сна, обычно сопровождающееся дневной сонливостью. Основными признаками гиперсомнии являются: длительность ночного сна более 10 ч»; усталость или недостаток энергии; сниженная самооценка; сниженная концентрация внимания или затруднения в принятии решений; пессимизм или чувство безнадёжности», дисфория «Дисфори́я — форма болезненно-пониженного настроения (антоним слова «эйфория»), характеризующаяся мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим. Для лёгкой дисфории характерны придирчивость, ворчливость, обидчивость, а также иногда ирония и язвительность. Обычно лёгкую дисфорию окружающие принимают за присущую индивидууму характерологическую особенность. Тяжёлая дисфория проявляется тоской, злобой, чувством отчаяния и безысходности, а также вспышками ярости») и выраженная депрессия. По генезу депрессивных нарушений - эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия «В этиологии резидуально-органических расстройств основная роль отводится факторам, неблагоприятного воздействия на плод в период беременности (интоксикации, инфекции, гипоксии), родовым травмам черепа, асфиксии новорожденного, иммунологической несовместимости матери и плода, а также постнатальным мозговым инфекциям, травмам и интоксикациям. В одних случаях это раздражительность, возбудимость, лабильность эмоций, эйфорический фон настроения, чередующийся с дисфориями - в других, апатия и безразличие - в третьих. Кроме того, часто встречаются расстройства волевой деятельности, усиление примитивных влечений, повышенная психическая истощаемость. Все перечисленные нарушения свойственны и детям с психоорганическим синдромом». По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, - астеническая, тоскливая, тревожная и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии. Большинство врачей группируют психосоматические расстройства по возрастному признаку. В младенческом возрасте к этим расстройствам относят колики третьего месяца, метеоризм, аэрофагию (Аэрофагия – систематическое заглатывание воздуха во время или вне приема пищи, которое приводит к последующему его отрыгиванию), срыгивания, жвачку (мерицизм), анорексию грудного возраста, извращение аппетита (симптом Пика Болезнью Пика называют заболевание, возникающее в пожилом возрасте, связанное с процессами атрофии отдельных участков головного мозга. В большинстве случаев патологический процесс охватывает лобную, височные и теменные доли. Женщины болеют чаще мужчин, однако эта разница не столь существенна, как при других возрастных атрофических процессах в мозге. Средняя продолжительность жизни при болезни Пика составляет 6, иногда – 8 лет, причем глубокие изменения личности больного отмечаются уже на ранних ее стадиях. Симптомы: эмоциональное притупление, пассивность, безразличие, бездеятельность; обеднение моторики и речи; резкое снижение критики; эйфория; утрата моральноэтических установок; сексуальная раскрепощенность; стереотипии поступков, письма и речи), недостаточную прибавку массы тела, тучность, приступы нарушения дыхания, спастический плач, нарушения сна, запор (констипация), энкопрез (Энкопре́з — недержание кала, неспособность контролировать акт дефекации. Наблюдают, как правило, у детей. У взрослых энкопрез обычно имеет органическую природу (травма, опухоль, выпадение прямой кишки), внезапную смерть младенца. В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, "раздраженный кишечник", боли в животе, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булемия, энкопрез, энурез (Энурез – это недержание мочи. А ночной энурез означает, что человек во время сна не в состоянии контролировать процесс мочеиспускания), ожирение, нарушение сна, лихорадка и др. У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, "ростовые боли", нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, бронхиальную астму, нервную анорексию, булемию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энкопрез, энурез, расстройства менструального цикла и др. В основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомофизиологический принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам. На основе анатомо-физиологического (локализационного) принципа у детей и подростков следует выделять психосоматические расстройства: • пищеварительиой системы: - нарушение аппетита (снижение или повышение), - аэрофагия, - тошнота, - рвота, - боли в животе (абдоминалалгии), - метеоризм, - нарушения стула (запоры, понос), • кожных покровов: - аллергические проявления в виде высыпаний, - кожный зуд, - угревая сыпь, - выпадение волос, • двигательной системы: - тики, - гиперкинезы, - кривошея (Кривошея — заболевание, вызванное изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи, выраженное наклонным положением головы с поворотом её в противоположную сторону), торзионная дистония (Торсионная дистония — заболевание, характеризующееся нарушением мышечного тонуса и своеобразными двигательными расстройствами), - псевдопарезы, нарушения походки, - астазия-абазия (Астазия-абазия расстройство движений, проявляющееся невозможностью стоять и ходить без поддержки; наблюдается при поражениях лобной доли головного мозга, а также при истерии), - псевдоэпилептические проявления, • эндокринной системы: - нарушение менструального цикла, - углеводного обмена, - изменение массы тела, • респираторной: - одышка, - навязчивый кашель, - затруднение вдоха, • выделительной: - энурез, - энкопрез, - обменная нефропатия, • сердечно-сосудистой: - нарушение ритма сердца (тахикардия, брадиаритмия), - боли в сердце (кардиалгии), - повышение или понижение артериального давления, • нарушения терморегуляции: - субфебрилитет (Субфебрилитет повышение температуры тела в пределах 37— 37,9°, выявляемое постоянно или в какое-либо время суток на протяжении нескольких недель либо месяцев, иногда лет), - гипертермия, - гипотермия, • нарушения речи: - запинки, - заикание, - более детская речь, - трудности в разговоре, • алгические нарушения: - головные боли (цефалгии), - боли в мышцах (миалгии), - суставах (артралгии), - мочевом пузыре и других органах. Клинические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разделить на 3 группы: 1. Преневротические: - нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение «Сноговорение или somniloquy (сомнилоквия) – это расстроенность сна (парасомния), когда спящий говорит во сне, не подозревая об этом», кошмарные сновидения) - тики (двигательные и вокальные) - патологически привычные действия (ППД) – онихофагия «Онихофагия – психическое расстройство, при котором человек кусает ногтевую пластинку и кожу вокруг нее», сосание пальцев, яктация (Яктация — произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем или головой), трихотилломания «Трихотилломания – это психическое расстройство, возникающее чаще всего на фоне стресса и характеризующееся потребностью человека вырывать собственные волосы, а иногда и их последующим поеданием. Чаще всего заболевание встречается у лиц женского пола, также в детском возрасте» и др.) - навязчивости - непослушание - враждебное отношение к окружающим - безучастность - трудности в разговорной речи - страх - беспричинный плач и др. 2. Вегетодистонические: - потливость - головные боли - сердцебиение - головокружение - одышка - обмороки - повторные боли в различных частях тела - гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность) - отрыжки воздухом - тремор - алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем 3. Соматические: - повышенная жажда - нарушение аппетита (повышение или понижение) - рвота после еды - непереносимость отдельных видов пищи - ожирение - субфебрилитет неясного происхождения - гиперпирексия «Гиперпирексия лихорадочное состояние, состояние организма, характеризующееся повышением температуры тела выше 41...» - эпизодический кожный зуд - неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др. Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии). Характерно: - периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать; - чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих; - нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены; - тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них". Умеренно выраженная депрессия встречается у детей и подростков относительно редко. Протекает с явлениями: - дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность); - дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность); - тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле; - двигательной и идеамоторной заторможенностью. Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию. Характеризуется: - значительным снижением двигательной активности; - покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях); - амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми. - отсутствием жестикуляции; - изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой); - ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего. Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость. По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии: - тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени. При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти. Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением. - астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда - недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени. - тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых. Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобнопросительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть. - смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый): - астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические. - тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства. Определение психотерапии и психологической коррекции. В научной литературе насчитывается несколько сот определений понятия «психотерапия», одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на ее психологических сторонах. По мнению Карвасарского Б. Д. отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, т. е. входит в компетенцию медицины. Обе позиции являются объяснимыми. Так, с одной стороны, психотерапия дословно означает лечение души, т. е. указывает на объект воздействия. С другой стороны, сходные по образованию понятия «физиотерапия, иглотерапия и др.» указывают на средства воздействия. Медицинский подход к пониманию психотерапии иллюстрируют такие определения, которые обязательно включают в себя понятия «здоровье», «болезнь», «больной», «лечебное воздействие». Определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы включают в себя такие понятия, как «межличностное взаимодействие», «психологические средства», «психологические проблемы и конфликты», «отношения», «установки», «эмоции», «поведение». В известной мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочивание нарушенной деятельности организма психологическими средствами». Таким образом, процесс развития психотерапии, как научной дисциплины, предполагает все более четкое определение ее категориального аппарата и сущности самого понятия «психотерапия». Однако, термины «воздействие», «вмешательство», «интервенция» входят в самые различные определения психотерапии и психокоррекции. Психотерапевтическое вмешательство – это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выборов средств воздействия, т. е. методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и т. д., а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией. На основании этого выделяют три основных типа сихотерапевтического вмешательства, соответствующих трем направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами. Клинико-психологические вмешательства с точки зрения Перре и Бауманна характеризуются: выбором средств (методов); функциями (профилактика, лечение, реабилитация, развитие); целевой ориентацией процесса на достижение изменений; теоретической базой; эмпирической проверкой; профессиональными действиями. Термин «клиникопсихологическое вмешательство» широко распространен в зарубежной литературе, а у нас используется редко. Более употребительным является термин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, однако, мы можем рассмотреть две основные точки зрения на него. Одна из них, заключается в признании полной идентичности этих понятий. При этом, не учитывается, что психологическая коррекция как направленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине, но и в других сферах человеческой практики, например в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи спихопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах. Психотерапия и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают одна другую. Психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении или поиске путей разрешения возникающих у него проблем и затруднений психологического характера. ПРОФИЛАКТИКА психосоматических расстройств Осуществление профилактики и успешного терапевтического вмешательства при психосоматических расстройствах у детей требует создания необходимых условий. Организация помощи должна основываться на представлениях о возникновении описанных расстройств, являющихся по существу болезнями адаптации. В связи с этим на первое место должен быть поставлен принцип раннего выявления детей высокого риска, на второе — организация помощи этим пациентам в рамках педиатрической службы. Втретьих, ведение психосоматических больных должно осуществляться педиатром совместно с психотерапевтом, психологом и психиатром. Вчетвертых, лечение необходимо направлять как на соматические и нервнопсихические системы, так и корригировать действие социальнопсихологических факторов, а также реакцию ребенка на заболевание. Осуществление профилактики и успешного терапевтического вмешательства при психосоматических расстройствах у детей требует создания необходимых условий. в связи с этим на первое место должен быть поставлен принцип раннего выявления детей высокого риска. на второе — организация помощи этим пациентам в рамках педиатрической службы. в-третьих, ведение психосоматических больных должно осуществляться педиатром совместно с психотерапевтом, психологом и психиатром. в-четвертых, лечение необходимо направлять как на соматические и нервно-психические системы, так и корригировать действие социальнопсихологических факторов, а также реакцию ребенка на заболевание. Основываясь на указанных принципах, психосоматическая помощь могла бы взять на себя следующие задачи. 1. Проведение мероприятий по предупреждению возникновения психосоматических расстройств. В частности, осуществляя диспансеризацию предполагаемых контингентов повышенного риска (детей от родителей, страдающих тяжелыми ранними психосоматическими заболеваниями, из неблагополучных семей и так далее). 2. Создание условий для предупреждения соматогенных нервнопсихических расстройств и коррекция неадекватных личностных реакций на заболевание. Назначение с этой целью соматически больным детям с акцентуациями характера, особенностями личности или из неблагоприятных микросоциальных условий седативных, транквилизирующих средств и психотерапии. 3. Предупреждение возникновения неадекватных (депрессивных, тревожных, ипохондрических, истерических, эйфорических и других) личностных реакций у детей, страдающих хроническими, в том числе инкурабельными, заболеваниями и инвалидов. В частности, это может быть достигнуто разработкой соответствующих щадящих режимов в закрытых детских учреждениях (санаториях, специализированных школахинтернатах). 4. Разработка медикаментозных, психотерапевтических и лечебнопедагогических воздействий при различного типа психосоматических расстройствах, реакциях личности на заболевание, приближающемся летальном исходе, с учетом личностных особенностей больных и их микросоциальных условий. 5. Осуществление необходимых изменений в существующей практике поступления детей в больницы и другие закрытые детские учреждения, оптимизация условий их пребывания в стационарах, особенно при длительном лечении. Необходимо также проводить предварительную психологическую подготовку, а при показаниях — и премедикацию детей перед поступлением в стационар, при переводе в другое учреждение, в случаях проведения оперативных вмешательств или других манипуляций. 6. Предоставление родителям помощи по созданию для детей в семье благоприятного психологического климата, адекватного с ними обращения и воспитания. С помощью бесед, консультаций и лекций воспитание у родителей умения создавать доверительные, ободряющие и эмоционально теплые отношения с детьми, столь необходимые для предупреждения психосоматических расстройств (болезней адаптации) и нервно-психических заболеваний. 7. Распространение среди всех детских врачей разных специальностей и среднего медперсонала необходимых знаний и умений, относящихся к психосоматическим расстройствам, реакциям детей на хронические, в том числе и инкурабельные заболевания. Подготовка участковых педиатров к ранней диагностике психосоматических расстройств, выявлению контингентов повышенного риска, лечению и, по возможности, психотерапевтическому подходу к больным. Создание в процессе практической деятельности тесного контакта между педиатрами, с одной стороны, и психологами, психоневрологами, психотерапевтами, психиатрами — с другой. 8. Изучение распространенности известных форм психосоматических расстройств среди различных контингентов детей (в неблагополучных семьях, интернатах), в определенных регионах (сельский, промышленный), в зависимости от экологических и других условий жизни. Для наиболее эффективного осуществления поставленных задач можно предложить следующую структуру организации помощи детям с психосоматическими расстройствами. При этом следует оговорить, что такая система должна быть преемственной, многостепенной, специализированной и доступной. Первым этапом помощи может быть городской межрайонный или районный психосоматический кабинет, консультирующий детей с функциональными соматическими заболеваниями или болезнями, резистентными к традиционному биологическому лечению, а также из неблагополучной микросреды. Его задача — выявление, лечение клинически выраженных заболеваний и диспансерное наблюдение больных в стадии ремиссии. Второй этап — палаты или койки для детей с психосоматическими расстройствами в специализированных (кардиоревматологических, гастроэнтерологических, эндокринологических, пульмонологических и др.) или общих педиатрических отделениях. Возможно также выделение специальных отделений в детских многопрофильных больницах. Задача стационара — углубленное обследование и комплексное лечение наиболее тяжелых случаев. Третий этап — психосоматические санатории или отделения в специализированных санаториях (кардиоревматологических, пульмонологических и др.) для детей. Санаторное лечение особенно показано тем больным, которых необходимо временно вывести из неблагоприятной семейной ситуации, а также тем, кому необходимо более длительное лечение. Принципы психологической коррекции Эффективность психологической коррекции в значительной степени зависит от анализа психологической структуры дефекта и его причины. Сложность и своеобразие аномального развития ребенка требуют тщательного методологического подхода к его анализу и психокоррекционным воздействиям. Разработка принципов как основополагающих, отправных идей, является чрезвычайно важным в теории и практике психологической коррекции. Принципы как основополагающие идеи психологической коррекции базируются на следующих фундаментальных положениях психологии: • Личность — это целостная психологическая структура, которая формируется в процессе жизни человека на основе усвоения им общественных форм сознания и поведения (Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович, Л. С. Выготский, П. Я. Гальперин, В. В. Давыдов, А. В. Запорожец, Леонтьев, С. Л. Рубинштейн, Д. Б. Эльконин). • Психическое развитие и формирование личности ребенка возможны только в процессе общения со взрослыми (Лисина, Ломов и др.). • Важную роль в психическом развитии ребенка играет формирование ведущего вида деятельности (в дошкольном детстве — игра, в младшем школьном детстве — учебная деятельность) (Д. Б. Эльконин и др.). • Развитие аномального ребенка происходит по тем же законам, что и развитие нормального ребенка. При наличии определенных, строго продуманных условий все дети обладают способностью к развитию (Л. С.Выготский, М. Монтессори). Важным принципом психологической коррекции аномального развития является принцип комплексности психологической коррекции, которую можно рассматривать как единый комплекс клинико-психологопедагогических воздействий. Эффективность психологической коррекции в значительной степени зависит от учета клинических и педагогических факторов в развитии ребенка. Например, коммуникативные тренинги, которые проводит психолог в клинике с целью оптимизации процесса общения детей, не будут действенны, если он не учитывает клинические факторы и ту социальную среду (медперсонал клиники, педагоги, родители), в которой дети находятся. Второй принцип психологической коррекции — это принцип единства диагностики и коррекции. Прежде чем решать, нужна ли психологическая коррекция ребенку, необходимо выявить особенности его психического развития, уровень сформированности определенных психологических новообразований, соответствие уровня развития умений, знаний, навыков, личностных и межличностных связей возрастным периодам. Задачи коррекционной работы могут быть правильно поставлены только на основе полной психологической диагностики как зоны актуального, так и ближайшего развития ребенка. Л. С. Выготский подчеркивал, что «...в диагностике развития задача исследователя заключается не только в установке известных симптомов и их перечислении или систематизации и не только в группировке явлений по внешним, сходным чертам, но исключительно в том, чтобы с помощью мыслительной обработки этих внешних данных проникнуть во внутреннюю сущность процессов развития». Д. Б. Эльконин отмечал, что психологическая диагностика должна быть направлена не на отбор детей, а на контроль за ходом их психического развития с целью коррекции обнаруживаемых отклонений. Он подчеркивал, что контроль за процессом развития должен быть особенно тщательным, чтобы исправление возможных отклонений в развитии начиналось как можно раньше. Схема и подбор диагностических и психокоррекционных методов должны соответствовать нозологии заболевания ребенка, особенностям его возрастных характеристик, спецификой ведущей деятельности, характерной для каждого возрастного периода. Психологическая диагностика и коррекция являются взаимодополняющими процессами. В самой процедуре психологической коррекции заложен огромный диагностический потенциал. Например, ни при каком психологическом тестировании так не раскрываются коммуникативные способности личности, как в процессе групповых психокоррекционных занятий. В ходе игровой психокоррекции с наибольшей глубиной отражаются психогенные переживания ребенка. В то же время, психологическая диагностика содержит в себе коррекционные возможности, особенно при использовании обучающего эксперимента. Третий принцип психологической коррекции — принцип личностного подхода. Личностный подход — это подход к ребенку как целостной личности с учетом всей ее сложности и всех ее индивидуальных особенностей. В процессе психологической коррекции мы рассматриваем не какую-то отдельную функцию или изолированное психическое явление у человека, а личность в целом. К сожалению, этого принципа не всегда придерживаются в процессе групповых тренингов, психорегулирующих тренировок. При использовании разнообразных приемов психокоррекционных воздействий психолог не должен оперировать такими понятиями, как обобщенная норма (возрастная, половая, нозологическая). В процессе психологической коррекции мы ориентируемся не на один какой-то параметр, а, как справедливо подчеркивает А. С. Спиваковская, «...на создание условий для развития тех или иных психологических качеств каждого участника психокоррекции». Четвертый принцип — принцип деятельностного подхода. Личность проявляется и формируется в процессе деятельности. Соблюдение этого принципа является чрезвычайно важным в процессе психологической коррекции детей и подростков. Психокоррекционная работа должна строиться не как простая тренировка умений и навыков ребенка, не как отдельные упражнения по совершенствованию психической деятельности, а как целостная, осмысленная деятельность ребенка, органически вписывающаяся в систему его повседневных жизненных отношений. Психокоррекционный процесс должен проводиться с учетом основного ведущего вида деятельности ребенка: если это дошкольник — в контексте игровой деятельности, если школьник - в учебной деятельности. Однако, исходя из специфики и задач психокоррекционного процесса, мы должны ориентироваться не только на ведущий тип деятельности ребенка, а также на тот вид деятельности, который является личностно значимым для ребенка и подростка. Это особенно важно при коррекции эмоциональных нарушений у детей. Эффективность коррекционного процесса у детей в значительной степени зависит от использования продуктивных видов деятельности ребенка, например рисования, конструирования, танцев, драматизации и других. Пятый принцип — это иерархический принцип психологической коррекции, базирующийся на положениях Л. С. Выготского, который считал, что в качестве основного содержания коррекционной работы необходимо создание зоны ближайшего развития личности и деятельности ребенка. Поэтому психологическая коррекция должна строиться как целенаправленное формирование психологических новообразований, составляющих сущностную характеристику возраста. Упражнение и тренировка уже имеющихся у ребенка психологических способностей не делает коррекционную работу эффективной, так как обучение в этом случае лишь следует за развитием, совершенствуя способности в чисто количественном направлении, не поднимая их на более перспективный качественный уровень. Например, коррекция умственного развития ребенка по мнению представителей ассоциативной психологии должна протекать в форме специальных упражнений для развития сенсомоторных способностей у ребенка (М. Монтессори). В центр коррекции помещается наличный уровень психического развития ребенка, понимаемый как чисто количественный процесс усложнения сенсомоторных функций. Коррекция с ориентацией на зону ближайшего развития ребенка требует максимальной активности ребенка, и носит опережающий характер. Так, для коррекции мнемических функций у ребенка необходимо развивать мыслительные операции: анализ, синтез, обобщение. Обучение ребенка использованию мыслительных операций в процессе запоминания материала повысит эффективность запоминания лучше, чем просто тренировка памяти. Шестой принцип — каузальный принцип психологической коррекции, реализация которого направлена на устранение причин и источников отклонений в психическом развитии ребенка. Сложная иерархия отношений между симптомами и их причинами, структура дефекта определяют задачи и цели психологической коррекции. Например, первопричиной эмоциональных и поведенческих нарушений у детей могут быть как социальные факторы, так и биологические или их сочетание. Первопричина определяет стратегию психокоррекции. Если причиной эмоционального неблагополучия ребенка являются семейные конфликты, то психокоррекционный процесс должен быть направлен на нормализацию семейных отношений. Если причиной эмоциональных нарушений являются резидуально-органическая недостаточность центральной нервной системы, то главным звеном психологической коррекции должно быть снижение эмоционального дискомфорта ребенка специальными методами психорегулирующих тренировок на фоне медикаментозной терапии. Психотерапия психосоматических расстройств у детей и подростков Психотерапия предполагает: обязательный учет при составлении индивидуальной программы всех основных характеристик, как личности пациента, так и клинической картины психосоматического расстройства (клиническая форма, этап заболевания и ведущий психосоматический синдром, психопатологическая типология аффективного расстройства (депрессии), лежащего в его основе, сопутствующая психопатологическая и соматоневрологическая симптоматика, характеристика внутренней картины болезней). Индивидуальная — разговорная психотерапия (глубиннопсихологическая или конфликт центрированная) основана на взаимодействии врача и личности больного. Этот метод целесообразно использовать на этапе индивидуального психологического консультирования, при выявлении психосоматических расстройств, а также при амбулаторных приемах во время катамнестического наблюдения. Основные задачи: — глубокое изучение личности больного; — выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния; — достижение осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; — помощь в разумном разрешении психотравмирующей ситуации; — изменение взаимоотношений больного с окружающими, коррекция неадекватных реакций и форм поведения. Практически во всех случаях индивидуальная психотерапия у детей и подростков должна сочетаться с семейной психотерапией, которая направлена на изменение совокупных и взаимосвязанных взаимоотношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Многие из психологических факторов, вызывающих отрицательное эмоциональное реагирование, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем дошкольном и младшем школьном возрастах. Поэтому проведение семейной психотерапии при психосоматических расстройствах является почти всегда обязательным. Цель семейной психотерапии – ориентация родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющих значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и, как следствие этого, в возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффективных реакций. Суггестивная психотерапия в форме внушения в гипнотическом или бодрствующем состоянии, аутогипноз направлена на улучшение настроения, ослабления болезненных ощущений и переживаний, оптимизацию состояния отдыха и мобилизацию ресурсных сил организма. Весьма эффективными методами, суггестивной психотерапии, детей дошкольного и младшего школьного возраста являются: психическая саморегуляция с рекомендацией кратких и простых формул самовнушения, которую можно применять с 5-летнего возраста и внушение устами матери («материнский гипноз»). Рациональная психотерапия предполагает логическое воздействие на психику больного с целью изменить неправильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяжести, выработать лучшее понимание собственной жизненной ситуации и избрать более эффективные способы реагирования на них. Нервно-мышечная релаксация и аутотренинг направлены на релаксацию мускулатуры, нормализацию деятельности вегетативной нервной системы, эмоциональное равновесие. Поведенческая (бихевиоралъная) терапия модифицирует осознаваемые и неосознаваемые неадаптивные формы поведения по заранее составленной программе с помощью методов поощрения, наказания, принуждения и вдохновения. Игровая психотерапия включает невербальные игры и основана на вербальных контактах с «десенсибилизирующим» характером. Способствует адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. К методам игровой психотерапии может быть отнесена сказкотерапия. Сказкотерапия – один из наименее травмоопасных и безболезненных способов психотерапии. Возможно, потому что, с помощью сказок (или под их влиянием) сформировался жизненный сценарий и с помощью сказки же можно попытаться из этого неудачного жизненного сценария человека извлечь. (См. приложение №1) Арттерапия (терапия изобразительным творчеством) используется в качестве средства общения, для получения расслабления, улучшения самооценки, преодоления страхов и психотравмирующих ситуаций, улучшения понимания и отреагирования проблем. Средства могут быть различны: рисунок, лепка, танец и т.д. Имаготерапия (символ-драма) позволяет детям и подросткам в различных образах реализовать свои измененные представления, что имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение. Методы групповой психотерапии применяются для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогают им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая психотерапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их. На всех возрастных этапах эффективно проведение музыкотерапии, оказывающей успокаивающее или активизирующее влияние на эмоциональный статус ребенка, т.е. непосредственное лечебное воздействие, или выступающей в качестве вспомогательного приема, сопровождающей другие психотерапевтические методы. Психоанализ используется для понимания и интерпретации расстройств в целом и отдельных его проявлений, выявления подавленных или вытесненных комплексов, влечений, переживаний. Контрольные задачи: 1. Больной 34 года наблюдается гастроэнтерологом по поводу язвенной болезни желудка, последние 2 года обострений не отмечалось, ухудшение самочувствия около 10 дней назад – характерные боли, плохо спит, днем – сонлив, рассеян, раздражителен, быстро устает, плохо справляется с работой. Живет один, около полугода назад развелся с женой, отношения с бывшей семьей не поддерживает. В беседе аффективный фон ровный, несколько замкнут, жалоб эмоционального характера не предъявляет. Какие личностные особенности пациента можно предположить? В какой психопатологический синдром укладываются жалобы? Рекомендации по терапии. Комментарии: Личностные особенности, важен психотравмирующий фактор (изменившаяся семейная ситуация, длительный период одиночества). Перечисленные жалобы укладываются в астенический синдром (скорее, в варианте астено– невротического или астено–депрессивного). 2. Больная 48 лет, отмечает, что успешна в работе, стабильная семейная ситуация, обратилась к терапевту с жалобами на подъемы артериального давления до 160\90 мм рт.ст., головные боли, головокружение. Подъемы АД с психо–эмоциональными нагрузками не связывает. Испугана колебаниями АД, многократно в течение дня его измеряет, аппараты для измерения АД приобрела для дома, для работы, носит с собой в транспорте, на улице. Стала тревожна, ранима, обидчива, ждет повышения АД, убеждена в наступлении негативных последствий этого (инфаркт, инсульт). Какие личностные особенности можно ожидать у пациентки? Какие психопатологические симптомы формируются? Какие психосоматические механизмы колебания АД можно предположить? Чем дополнить традиционную антигипертензивную терапию? Комментарии: Формируются тревожно – фобический и тревожно – ипохондрический синдромы, имеет место астеническая симптоматика. 3. Женщина 45 лет обратилась к психиатру после безуспешного лечения у терапевта по поводу непрекращающихся приступов рвоты. Рвота и раньше появлялась у нее в ответственные периоды жизни, последнее же обострение было связано с радостным событием – получением новой квартиры. Характерно, что пациентка давно страдает от язвы желудка, однако рвота возникала вне обострения основного заболевания. Несмотря на то, что предложенное психиатром лечение привело к значительному улучшению самочувствия и прекращению рвоты, больная крайне негативно относится к своему пребыванию в стационаре и не желает даже гипотетически обсуждать возможные психологические факторы, повлиявшие на возникновение ее проблемы. 4. Женщина 38 лет была вынуждена пройти многочисленные обследования, а затем и обратиться к психиатру по поводу упорного кожного зуда, нарушений в работе кишечника, приступов учащенного сердцебиения. Проведенные обследования соматической патологии не выявили. Понятие внутренней картины болезни (по Р.А. Лурия). Психология соматического больного и типы реагирования на болезнь Важный аспект изучения взаимосвязи личности и болезни представляет описание целостного отражения заболевания с позиции монистического понимания организма, когда сома и психика не противопоставляются. Соматическое заболевание сопровождается у больного развитием определенного видения болезни и отношения к новым обстоятельствам жизни в условиях болезни и лечения, т.е. формированием внутренней картины болезни (ВКБ). Понятие «внутренняя картина болезни» ввел в 1935 г.известный русский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944) и которое соответствует понятию «аутопластическая картина болезни» (А.Гольдшейдер, 1929). Различаясь в деталях, данные понятия описывают «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах». Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкнутого круга". Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Однако в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней): 1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; 2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; 3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; 4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. Участие заболевания в построении ВКБ: 1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. 2. Болезнь создает трудную для Больного жизненнопсихологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болезни" для больного: 1. болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная); 2. болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима; 3. болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу; 4. болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева. В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы: 1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью. 2. Фаза ломки жизненного стереотипа - переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог. 3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания. 4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым. 5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки). Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга (Виноградова Т.В.). Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Пол. Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности. Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения. Возраст. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций. В зрелом возрасте. Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства). У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической. Профессиональный статус. Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот. Особенности темперамента. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности. Известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Ганса Юргена Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты. Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии. Фактор воспитания. В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении. Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все. Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубареву). Уровни внутренней картины болезни (по Валентина Васильевна Николаева). Характеризуя отношение человека к болезни, важно учитывать этап ее течения. 1. Премедицинская фаза – характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. 2. Острая манифестация болезни – часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис. Чтобы помочь пациенту, медицинские работники должны в этот момент проявить невозмутимость и спокойствие, уверенность в себе. Их инструкции должны быть предельно краткими и четкими: «Не волнуйтесь! Вы в руках профессионалов, и мы знаем, как вам помочь. Точно выполняйте все наши команды, не суетитесь, и тогда все будет хорошо …». 3. Период активной адаптации наступает не позднее, чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновение острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопустимости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной. 4. Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации. На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. 5. При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдаются этап пассивной адаптации (капитуляции). Этот этап характеризуется лотереей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Задача врача на этом этапе – это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты). В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь. При разработке типологии отношений к болезни используется классификация, предложенная А.Е. Личко и Н.Л. Ивановым. Эта типология включает следующие 13 типов. Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации Гармоничный - трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Эргопатический - «Уход от болезни в работу». При объективной тяжести болезни и страданиях больные стараются, во что бы то ни стало продолжать работу. Анозогнозический - активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами». Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту Ипохондрический - сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Переоценка действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться с неверием в успех. Требования тщательного обследования в сочетании с боязнью вреда и болезненности диагностических процедур. Тревожный - непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск медицинских «авторитетов». Меланхолический или депрессивный - удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Апатический - апатия в подлинном смысле - это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению только при настойчивом побуждении извне. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту Эгоцентрический - «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Неврастенический - поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, а завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Обсессивно-фобический, или дисфорический - тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных: осложнений, неудач лечения, плохого исхода, а также возможных (но тоже малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасения волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Сенситивный - чрезмерная озабоченность пациента возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболевания. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью. Эйфорический - необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Паранойяльный - уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвинения и требования наказаний в связи с этим. Психосоматические расстройства у подростков сопровождаются определенной симптоматикой и внутренним переживанием болезни. При разных хронических заболеваниях у детей формируется своеобразное отношение к своей болезни. В определенном возрасте у детей, страдающих хроническими заболеваниями, возникает кризис осознания болезни, характеризующийся особыми негативными переживаниями и наибольшим развитием механизмов психологической защиты. Подросток и его семья обычно относят симптомы к органическому заболеванию, не задумываясь о социальных и психологических факторах. А ведь зачастую направленность вмешательства именно на эти факторы очень важно для улучшения симптоматики. У детей еще нет психологической внутренней картины переживания болезни как таковой, они не подозревают опасности заболевания. У детей складывается только внешняя картинка переживания: внешний страх, непонятные запреты. Ребенок боится уколов, горчичников и других способов лечения. В подростковом возрасте уже начинает формироваться внутренняя картина заболевания, усиливается тревожность, дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья. При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в прошлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тогда болезнь воспринимается как временная преграда). Д.Н. Исаев отмечал, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу внутренней картины болезни. В такой ситуации ребенок оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся о его благополучии. Ю.Е. Куртанова в своем исследовании пришла к выводу, что при наличии серьезного соматического заболевания адекватное отношение к своему здоровью ребенка и его родителей является значимой составляющей для благополучного личностного развития таких детей. Это проявляется в своеобразии формирования самооценки, ценностей и интересов, развития коммуникативной сферы и восприятия ребенком внутрисемейных отношений. Понимание проблемы психосоматических заболеваний у подростков напрямую связано с ее решением. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание: аггравация, симуляция, диссимуляция, анозогнозия. Аггравация – это намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства в расчете на получение выгод и льгот. Как и в симуляции, имеются определенная цель и стремление к материальному результату. Однако при объективном обследовании четко обнаруживаются явные признаки заболевания, определить истинную тяжесть которого бывает не всегда просто. Аггравация должна быть предметом анализа врачей – специалистов высшего класса. Только большой опыт и наблюдательность позволят точно оценить выраженность болезненного дефекта. Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы). Диссимуляция – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасением за свою судьбу. В основе диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять любимую работу, стремление избежать конфликта в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией или другим активным методом лечения. Анозогнозия – называют отсутствие чувства болезни, полное отрицание самого факта ее существования, уверенность в своем здоровье и благополучии. Крайняя степень анозогнозии свидетельствует о наличии психического расстройства (маниакальный синдром, бред, деменция). У онкологических больных, довольно часто, анозогнозия становится единственным способом защиты своей психики от постоянной угрозы смерти. Примеры ...Перед профессором сидит молодой человек 32 лет. Говорит, что он уже много лет страдает стенокардией. Из анамнеза — не курит, алкоголь почти не употребляет, ожирения нет, работа спокойная, стрессов нет, диабетом не страдает. Следовательно, нет оснований (или, как говорят врачи, «факторов риска») для раннего развития атеросклероза. Возникает сомнение в диагнозе. После сложного обследования была наконец найдена причина всех его жалоб — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Врач радуется, что смог наконец снять такой грозный диагноз, приглашает больного и говорит ему, что никакой у него стенокардии нет. Вопреки всем его ожиданиям врач не видит радости на лице пациента. — Ну что вы, доктор,— говорит он,— мне же диагноз стенокардии еще много лет назад в Москве поставили. Есть у меня стенокардия, это я твердо знаю. Врачам периферии известно, как трудно бороться с таким авторитетом: «В самой Москве диагноз поставили». Но врач не отступает: — Выявляли ли грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в Москве? — Я слышу этот диагноз впервые, да и какое отношение имеет пищевод к моему сердцу? У меня же не диафрагма или пищевод болят, у меня сердце болит. Понимаете — сердце! Врач пытается пробиться еще раз сквозь «броню» московского диагноза и объясняет, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто симулирует стенокардию и на этом диагнозе спотыкаются даже опытные врачи. Больной мнется, тоскливо отводит глаза. — Как же так,— говорит он, и в голосе его звучит смертельная тоска и обида,— уже десять лет у меня признают стенокардию, и теперь, выходит, ее нет? Вдумаемся в психологию этого человека. Действительно, много лет все окружающие (и дома, и на работе) знают, что у него стенокардия, и соответственно относятся к нему. Он имеет какие-то бытовые и трудовые привилегии. Более того, все считают его чуть ли не героем, отдающимся труду, несмотря на грозный диагноз. Так в состоянии ли он при данной ситуации радоваться тому, что этот диагноз оказался ложным? Едва ли. Настаивать было бессмысленно, и врач отпустил больного с рекомендацией временно не принимать никаких лекарств и проследить за характером болей. В последующем он виделся с этим больным, однако тот больше не заговаривал о своих недугах. Из чего врач заключил, что молодой человек остался при своем мнении и продолжает по-прежнему «болеть» стенокардией. Психоэмоциональная сфера «организовала» болезнь. Доминанта стенокардии оказалась прочно сформированной, и врачу при всех его усилиях не удалось ее расшатать. История медицины знает поистине достойные удивления примеры влияния психоэмоциональной сферы на тело человека. В 1899 году в журнале «Архив индийской медицины» был опубликован следующий случай (приводим его здесь, оставляя в стороне морально-этическую оценку действий врача). Известный индийский врач добился разрешения властей провести эксперимент над осужденным на казнь преступником. В день казни последнему объявили, что казнь через повешение будет заменена менее позорной смертью — медленным обескровливанием в стенах тюрьмы. Осужденному завязали глаза и привязали его к столу. Затем на руках и ногах сделали легкие царапины специальным пером и в ту же минуту из заранее приготовленных сосудов в тазы стали по каплям лить воду. Вначале находящиеся возле осужденного люди разговаривали громко, ходили, затем стали говорить и ходить все тише и постепенно заглушили все звуки. Несчастный осужденный, думая, что в тазы течет его кровь и что затихание звуков связано с его обескровливанием, впал в шоковое состояние и умер, хотя ни единой капли крови его пролито не было. 2.4. Соматоформные расстройства Соматоформные расстройства – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам (Фролова Ю. Г.). Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты соматоформных расстройств: 1. Соматизированное расстройство 2. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (неврозы внутренних органов). 3. Ипохондрическое расстройство. 1. Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации. Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм). По статистике частота больных с депрессиями в практике врачей общей практики достигает 70%. 2. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием: 1. Специфические жалобы (жалобы на расстройство определенной системы органов, например, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания); 2. Жалобы неспецифического характера (общей вегетативной лабильности); 3. Эмоциональных нарушений. 3. Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности. К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии (ощущение тотального физического недомагания). По статистике ипохондрические состояния составляют от 3 до 10% среди пациентов врачей общей практики. Приведем пример: Женщина 50 лет обратилась к психиатру с жалобами на тревогу и нарушения сна. Помимо этого, она отмечает большое количество неприятных ощущений в области желудка. Пациентка убеждена, что эти ощущения вызваны хронической болезнью (у нее имеется группа инвалидности по заболеванию желудочно-кишечного тракта). Она фиксирована на своих недугах, в рассказе о жизненном пути упоминает в основном о своем самочувствии, операциях и врачах, которые ее лечили. Несмотря на разъяснения специалистов, что болевые ощущения на данном этапе не связаны с патологией желудка, она остается тревожной и депрессивной, полагая, что ее хроническое заболевание продолжает развиваться. Круг нозологических форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк: Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка или уродства, расстройство невротического уровня. Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым расстройством. Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются, что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками). В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов: симптом «зеркала» (пристальное, занимающее много времени разглядывание себя в зеркале) и «фотографии» (избегание фотографирования). Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам. 2.5. Расстройства пищевого поведения В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома: 1. Нервная анорексия 2. Нервная булимия Нервная анорекси́я (лат. anorexia nervosa) (от др.-греч. ἀν- — «без-», «не-» и ὄρεξις — «позыв к еде, аппетит») — расстройство приёма пищи, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом, в целях похудения или для профилактики набора лишнего веса. Чаще встречается у девушек. При анорексии наблюдается патологическое желание потери веса, сопровождающееся сильным страхом ожирения. У больного наблюдается искажённое восприятие своей физической формы и присутствует беспокойство об увеличении веса, даже если такого в действительности не наблюдается. Общая распространённость нервной анорексии составляет 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Около 80 % больных анорексией — девушки в возрасте 12—24 лет. В остальные 20 % входят мужчины и женщины более зрелого возраста вплоть до менопаузы. Причины анорексии делятся на биологические (генетическая предрасположенность), психологические (влияние семьи и внутренние конфликты), а также социальные (влияние окружающей среды: ожидания, подражания, в частности диеты). Анорексию принято считать женским заболеванием, которое проявляется в подростковом возрасте. Факторы риска 1. Генетические факторы. Генетическая уязвимость, вероятно, заключается в предрасположенности к определённому типу личности, к психическому расстройству (аффективное расстройство или тревожное расстройство) или к дисфункции нейромедиаторных систем. Следовательно, генетическая предрасположенность и уязвимость могут проявиться в неблагоприятных условиях, например при неправильной диете или после эмоционального стресса. 2. Биологические факторы — избыточная масса тела и раннее наступление первой менструации. Кроме того, причина заболевания может крыться в дисфункции регулирующих пищевое поведение нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин, норадреналин. Пищевые дефициты — дефицит цинка играет роль в анорексии, но не является причиной болезни. Есть доказательства, что это может быть фактор, который углубляет патологию анорексии. В 1994 году исследование с плацебо показало, что цинк (14 мг в день) удвоил скорость увеличения массы тела по сравнению с пациентами, принимающими плацебо. 3. Семейные факторы — больше шансов возникновения расстройства пищевого поведения у тех, кто имеет родственников или близких, страдающих нервной анорексией, нервной булимией или ожирением. При наличии члена семьи или родственника, страдающего депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками или зависимостью от них, также повышается риск возникновения расстройства. 4. Личностные факторы — к психологическим факторам риска относятся: низкая самооценка, чувство собственной неполноценности, неуверенности и несоответствия требованиям являются факторами риска развития нервной анорексии. 5. Культуральные факторы — к ним относятся: проживание в индустриально развитой стране и акцент на стройности (худобе) как главном признаке женской красоты. Стрессовые события, такие как смерть близкого родственника или друга, сексуальное или физическое насилие, также могут быть факторами риска развития расстройства пищевого поведения. 6. Возрастной фактор — с точки зрения психологов отечественной патопсихологической школы возраст является одним из важнейших условий определяющих предрасположенность к нервной анорексии. Группой риска является подростковый и юношеский возраст. В последние десятилетия наметилась динамика снижения возраста манифестации заболевания. 7. Антропологические факторы — с точки зрения В.Ротенберга, главным побудительным мотивом к отказу от пищи является активная борьба с препятствиями, с тем вызовом, который бросает девушкам их собственный аппетит и все, кто хочет заставить их нормально есть. Каждый несъеденный кусок пищи это победа, и она тем ценнее, чем в более напряженной борьбе одержана. Диагностика Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого; б) потеря веса вызывается самим пациентом за счёт избегания пищи и вызывания у себя рвоты, приема слабительных средств, чрезмерных гимнастических упражнений, использования средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков; в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес; г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамусгипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). Прочие симптомы нервной анорексии В признаки анорексии принято включать: Отрицание больным проблемы. Постоянное ощущение больным собственной полноты. Нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки). Нарушения сна. Панический страх поправиться. Депрессивность. Необоснованный гнев, чувство обиды. Увлечение темами, связанными с едой: внезапно появившийся интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр кулинарных книг, увлечение кулинарией и приготовление роскошных трапез для родственников и друзей без участия самого больного в приёме пищи; интерес к разным диетам. Изменения в социальной и семейной жизни: нежелание присутствовать на встречах и общих трапезах, прекращение общения с близкими, частые и долгие посещения ванной комнаты или чрезмерные занятия спортом вне дома. Изменения в поведении: раздражительность и грусть, сменяющие эйфорию; пониженная активность. Стадии заболевания 1. Дисморфоманический — преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности, в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты. 2. Аноректический — возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса 20—30 %, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть ещё больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя большими физическими нагрузками. Также нарушается функция надпочечников вплоть до надпочечниковой недостаточности. Из-за активного распада тканей подавляется аппетит. 3. Кахектический — период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5—2 года. В этот период снижение веса достигает 50 и более процентов своей массы. При этом возникают безбелковые отёки, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим. Дистрофические изменения приводят к необратимому угнетению функций всех систем и органов и смерти. Физические последствия 1. Нарушения работы сердечно-сосудистой системы — сердечная аритмия (чаще всего брадикардия), нередко приводящая ко внезапной сердечной смерти (ВСС) из-за отсутствия калия и магния, а также прочих минеральных веществ и общего нарушения баланса электролитов; приступы обморока; головокружение; постоянное ощущение холода из-за замедленного пульса. 2. Прочие последствия: остеопороз и частые, болезненные переломы костей, позвонков, уменьшение массы мозга. 3. Психические последствия: неспособность сосредоточиться; депрессия; обсессивно-компульсивное расстройство; самоубийство. Лечение нервной анорексии В лечении нервной анорексии ключевыми элементами являются улучшение соматического состояния, поведенческая, когнитивная и семейная психотерапия. Фармакотерапия в лучшем случае представляет собой дополнение к другим видам психотерапии. Неотъемлемыми компонентами лечения являются алиментарная реабилитация и меры, направленные на восстановление массы тела. Поведенческая психотерапия приводит к увеличению массы тела. Когнитивная психотерапия направлена на исправление искаженных когнитивных образований в виде восприятия себя толстым, определения собственной ценности исключительно в зависимости от образа собственного тела и глубокого чувства неэффективности и неполноценности. Семейная психотерапия особенно эффективна у людей младше 18 лет. Направлена на коррекцию нарушения отношения в семье, приводящую к развитию заболевания у ребёнка. Фармакотерапия — при нервной анорексии используется ограниченно. Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая. Существует несколько схем наращивания питания, соблюдение которых гарантирует отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде отеков, нарушения минерального обмена, поражения органов пищеварения. Исход болезни Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, 30% - периодически рецидивирующее течение, 30% - хроническое течение. Не́рвная булими́я Не́рвная булими́я (от греч. βοῦς — бык и λῑμός — голод, также во́лчий го́лод, кинорекси́я) — расстройство приёма пищи, характеризующееся резким усилением аппетита, наступающим обычно в виде приступа и сопровождающееся чувством мучительного голода, общей слабостью, болями в подложечной области. Булимия встречается при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, эндокринной системы, психических расстройствах. Часто булимия приводит к ожирению. Люди могут иметь нарушенное пищевое поведение по одной из схем: приступообразное поглощение огромного количества еды (аппетит появляется внезапно); постоянное питание (человек ест, не переставая); ночное питание (приступ голода случается ночью). Пациенты, страдающие булимией, также часто прибегают к активному контролю веса с помощью вызывания рвоты или использования слабительных средств, однако это не является симптомом заболевания. Чрезмерная еда и принудительная очистка желудка в сочетании со слабостью нервной системы или характера могут привести к серьёзным осложнениям: от неврастении, разрушения взаимоотношений с близкими и потери интереса к жизни до лекарственной или наркотической зависимости и смерти. Булимия может также вызывать острую сердечную недостаточность. Справочник психических заболеваний выделяет следующие симптомы булимии: Частые приступы переедания; Полная потеря контроля за процессом питания; Возможность употребления более 5000 ккал за один прием пищи, поглощение не сочетаемых по вкусу продуктов вроде печенья и соленых огурцов; Механический процесс питания – человек не может вспомнить, что именно он ел, когда и сколько; Постоянная озабоченность фигурой, попытки то и дело сесть на диету, злоупотребление физическими упражнениями; Восприятие любой физической активности как «наказания» за принятую пищу; Обязательные попытки «очиститься» после еды – вызывание рвоты, прием слабительных, тренировки до изнеможения, чтобы сжечь калории. Полнота или худоба не могут считаться определяющими симптомами булимии. Больные булимией, особенно женщины, могут быть как очень худыми, так и иметь нормальный или повышенный вес. Лечение булимии Больные булимией едят по расписанию, под надзором младшего медперсонала, их никогда не оставляют одних, чтобы исключить возможность вызывания рвоты. Лечение булимии предполагает применение антидепрессантов и других медикаментов, однако не во всех случаях таблетки снимают тягу к пище, иногда происходит с точностью да наоборот. Альтернативные методики лечения, как правило, связаны с посещением групп поддержки, созданных самими больными, работой по книгам для самостоятельной помощи. Однако клинические психологи не рекомендуют заниматься самолечением булимии, в силу реального вреда, который заболевание наносит здоровью. Последствия булимии Булимия приводит к механическому повреждению желудка, несварению, воспалениям ЖКТ, гастритам, язвам. Частое вызывание рвоты может повредить голосовые связки и носовую перегородку. Злоупотребление слабительными ведет к запорам. Возможны кровотечения из-за механического повреждения ЖКТ. Кроме того, она оказывает негативное влияние на сердце – вызывает тахикардию, повышенное давление. Булимия иссушает и истончает кожу. Выпадают волосы, слоятся ногти, проявляется кариес из-за частого контакта зубной эмали с кислотой желудочного сока. Однако самые тяжелые последствия булимия влечет для психики человека – он теряет веру в себя, погружается в тяжелую депрессию и самообвинения. Аналогично аноректикам, пациенты с булимией придают огромное значение соответствию своей фигуры избранному идеалу. Изменения внешности сразу же сказываются на их самооценке, что можно проиллюстрировать следующим примером: Пациентка: …Когда я примеряла слаксы, они оказались слишком тесными. Я почувствовала себя действительно жирной, и я также ощущала себя ничтожеством весь остаток дня. Терапевт: Рассматривали ли Вы другие объяснения тому, что произошло? Пациентка: Какие? Терапевт: Может быть, слаксы сели во время стирки… Может быть, они были малы с самого начала? Пациентка: … Не знаю. Я имею в виду, раньше они мне были в пору. Я подумала, что действительно поправилась. Терапевт: О-кей. Давайте скажем, что Вы действительно поправились на несколько фунтов. Так что же? Пациентка: Что?! Это значит, я должна сесть на диету, пока я не стала жирной. Терапевт: Звучит так, как будто у вас нет «средней» оценки своего веса. Задачи: 1. Больная 18 лет, на прием к гастроэнтерологу привели родители, последние 2 года соблюдала разнообразные диеты, усиленно занималась спортом, за последние месяцы значительно похудела (вес 43 кг), жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, обследовалась по настоянию родителей, причина потери веса обнаружена не была. В беседе замкнута, отвечает односложно, контакт формальный, снижение веса значительным не считает, боится «толстеть», соглашается лишь, что «худеть дальше пока не надо», своей фигурой не довольна. Объяснить снижение веса не может, уверяет, что питается достаточно, перечисляет блюда, съеденные вчера. Потеряла интерес ко всему, не связанному со здоровым образом жизни, правильным питанием, перестала общаться с друзьями, с трудом закончила школу, конфликтует с родителями. О каком расстройстве пищевого поведения можно думать? С чем связаны предъявляемые жалобы, о чем не говорит пациентка? Что, вероятнее всего, лежит в основе патогенеза расстройства пищевого поведения? Настороженность в плане дебюта какого эндогенного психического расстройства необходимо и нужно ли настаивать на консультации психиатра? Комментарии: У пациентки, вероятно, имеет место нервная анорексия. Снижение веса связано с осознанным отказом от еды, уменьшением количества съеденного, провоцированием рвоты после приема пищи. В основе нарушения пищевого поведения – переживания дисморфофобического и дисморфоманического круга, дифферецировать в данном случае сложно из-за формальности контакта с больной, свои переживания не раскрывает. Консультация психиатра и участие в терапии являются обязательными. Состояние низкокурабельно в амбулаторном или неспециализированном стационарном варианте терапии, высока частота рецидивов, высок риск необратимых последствий. Нельзя исключить дебют шизофрении. 2.6. Основы неврозологии Понятие «невроз» употребляется с 1776 г. Это позволило выделить из ряда соматических заболеваний психосоматические расстройства и связать их с нарушением нервной деятельности. Неврозы – группа функциональных расстройств, проявляющихся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными нарушениями, которые по своим качественным характеристикам и интенсивности не соответствуют тяжелой психической патологии, то есть могут быть отнесены к категории «пограничных» состояний. Невроз – преимущественно психогенное (конфликтогенное) нервнопсихическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений личности (психогенного фактора) и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотической симптоматики. Неврозы – психогенные заболевания, представляющие собой реакцию личности на психическую травму (острую, внезапную или длительную психотравмирующую ситуацию). Что провоцирует причины неврозов у детей: Основными причинами детских неврозов являются эмоциональная психическая травма, наследственность, перенесенные заболевания, семейные отношения родителей, и окружающих, физические и эмоциональные перегрузки, недосыпание, ошибки в воспитание. Симптомы неврозов у детей: Симптоматические проявления неврозов зависят от характера психической травмы и от особенностей личности больного. Наличие у ребенка определенных личностных особенностей, проявление тех или иных черт характера (сенситивность, истероидность, тревожная мнительность и др.) указывают на форму неврозного состояния: неврастению, истерию, невроз навязчивых состояний. Истерия. Для истерического невроза характерны повышенная чувствительность и впечатлительность, внушаемость и самовнушаемость, неустойчивость настроения, эгоизм и эгоцентризм. Одним из основных свойств истерической личности является требование признания. Основа психологического конфликта при истерии – высокий уровень притязаний, не соответствующий возможностям личности (обычно как результат эгоцентрического воспитания — «кумир семьи»). Неврастения. Основным клиническим синдромом неврастении является раздражительная слабость. Ребенок становится раздражительным, плаксивым, по малейшему поводу дает аффективные бурные вспышки с последующим раскаянием. Невроз навязчивых состояний. Для этого невроза большое значение имеют такие психологические особенности, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость. Детям чаще свойственны разнообразные фобии – страх смерти, заражения, острых предметов, животных и др. Невротическое заикание (логоневроз). Заикание – нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Обычно заикание впервые возникает в 2-4 года под влиянием какого-нибудь сильного впечатления, испуга. Энурез, или ночное недержание мочи, может быть продолжением физиологического энуреза, когда из-за чрезмерной глубины сна длительно не вырабатывается «сторожевой пункт» в коре головного мозга. К неврозуследует относить только те случаи энуреза, которые возникают под воздействием психической травмы, при внезапном изменении жизненного стереотипа (посещение яслей, детского сада, появление второго ребенка в семье и др.). Диагностика неврозов у детей: Очень важно диагностировать невроз в раннем возрасте ребенка. Ведь чем раньше удастся распознать невроз, тем легче его будет вылечить в дальнейшем. Диагностика детских неврозов состоит из нескольких этапов: • Психологического анализа жизни ребенка. • Анализа отношений в семье между родителями и ребенком, а также его поведением с другими детьми и родственниками. • Проведения бесед с ребенком на заранее разработанные вопросы в процессе игрового общения с малышом. • Наблюдение за поведением ребенка во время игры (спонтанной или заранее организованной). • Анализ рисунков ребенка. Благодаря рисункам можно понять чувства, переживания и желания ребенка. • Обследование родителей, а также бабушек-дедушек. • Разработка доктора совместно с родителями индивидуальной психотератии ребенка. При всех формах неврозов у больного сохраняется критическое отношение к болезни. Если неврозы у детей встречаются только определенного типа и связаны больше с поведением родителей, то неврозы у подростков – проблема куда более глобальная. Мало того, что в подростковом возрасте любая мелочь способна причинить человеку психическую травму, так еще и всевозможные нагрузки и обязательства подростков способствуют существенному подрыву психики. Подростковый невроз: симптомы Как уже упоминалось, если причинами детских неврозов чаще всего выступают сами родители, а значит – при правильном подходе их можно попытаться избежать, неврозы у подростков имеют несколько другой характер куда более серьезные последствия. Прежде, чем описывать симптоматику подростковых неврозов, следует заметить, что их классификация уже полностью будет совпадать с формами болезни у взрослых. Проще говоря, у подростков диагностируют и неврастению, и истерический, и желудочный неврозы, а также невроз сердца. Разумеется, в зависимости от той формы, которая свойственна конкретному подростку, будут отличаться и симптомы, однако несколько общих моментов все же можно выделить – даже если это не поможет поставить точный диагноз, то уж точно заставит обратиться к врачу за детальной консультацией. О том, что у вашего ребенка развивается невроз в подростковом возрасте, вы можете заподозрить по следующим проявлениям: - Повышенная утомляемость, постоянная раздражительность, невозможность долго заниматься одним делом; - Появление головных болей, для которых не существует физиологических предпосылок; - Несмотря на кажущуюся усталость, подросток плохо спит, много раз за ночь просыпается; - Начинаются проблемы с учебой – больной ребенок не в состоянии справиться с элементарной школьной программой; - Появляются боли в сердце, животе, головокружение; - Низкая самооценка, полная неуверенность в своих силах. Лечение неврозов у подростков В первую очередь, следует осознать, что любые неврозы у подростков лечатся исключительно врачом. Ни в коем случае не допускается самостоятельно назначать себе препараты, даже если вы знаете о положительном эффекте от применения их у других людей. Если ваш ребенок плохо спит, — не следует «кормить» его снотворным, в том числе и растительного происхождения. Обязательна помощь психотерапевта, при этом, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого из пациентов, врач решает, проводить ему индивидуальные, семейные или групповые занятий. Помимо сеансов психотерапии, для лечения неврозов у подростков применяются некоторые группы медикаментов. В первую очередь, речь идет об общеукрепляющих препаратах, которые помогают поддерживать организм. Показана также витаминная терапия, а в исключительных случаях, если заболевание запущено и причиняет существенный дискомфорт подростку, могут применяться транквилизаторы или седативные препараты в строго индивидуальной дозировке. Очень важно выявить причину появления подросткового невроза и устранить ее, иначе любое лечение окажется только временным: состояние стабилизируется, однако при очередном воздействии провоцирующего фактора, оно вновь способно обостриться, протекая в более тяжелой форме. Неврастения Неврастения является наиболее частой формой неврозов. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические нарушения: бессонница, головные боли и различные вегетативновисцеральные симптомы. Неврастения (от греч. asthenos – «слабый») – слабость нервов. Выделяют три стадии данного заболевания: 1) нарушение активного торможения (проявляется в виде раздражительности и возбудимости); 2) лабильность возбудительных процессов (раздражительная слабость); 3) преобладание слабости, истощаемости, вялости, апатии, пониженного настроения, сонливости и т. д. Слабость при неврастении выражается в постоянном чувстве усталости. При этом у больного возникает ощущение, как будто он совершал физическую работу, появляются жалобы на головную боль, учащенное сердцебиение, боли в животе, расстройства половой сферы и т. п. Считается, что неврастенией чаще страдают люди, занимающие руководящие должности, так как на работе они пребывают в постоянном напряжении. Стадии течения. Разделяют гиперстеническую, переходную (или раздражительную слабость) и гипостеническую формы неврастении, которые одновременно рассматривают как стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания. При раздражительной слабости наблюдаются повышенная возбудимость, истощаемость, легкие переходы от гиперстении к гипостении. Гипостеническая форма характеризуется выраженной астенией (психической и физической). Снижается работоспособность, пациенты постоянно вялы, утомлены, жалуются на сонливость. Симптомы. Почти облигатными являются симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз конечностей, лабильность пульса, чаще тахикардия, равномерное повышение сухожильных рефлексов, мышечные боли, тремор пальцев вытянутых рук и вегетативные кризы). Психологический смысл симптомов. При поступлении внешних и внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представлений больного о собственной личности, актуализируется конфликт между чрезмерной требовательностью к себе и недостаточностью личностных ресурсов. Это приводит к нарастанию неврастенических симптомов (невротическая депрессия, астеноипохондрические симптомы). В результате больной уходит от продуктивного решения внутриличностного конфликта и от восприятия несоответствия «образа Я» и действительных черт личности, обосновывая свою пассивность наличием у него заболевания. Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства) Навязчивые состояния (обсессии) – это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают какие-то мысли, страхи, влечения, действия, сомнения (например, навязчивое мытье рук, страх перед числом “3” и т.д.) Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (от франц. отсутствие). Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тем, что навязчивости (как правило, фобии) являются наиболее выраженной частью клинической картины. Больные вне и даже во время обострения симптомов достаточно активны, собраны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей. Обсессивно-компульсивные расстройства как отдельная форма развиваются не только при психастенических чертах характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях могут быть выявлены сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций, что приводит к постоянной фиксации на значимых для них и сложных жизненных обстоятельствах. Характерный внутриличностный конфликт. Противоречивые внутренние тенденции выражаются в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. В целом, конфликт при неврозе навязчивых состояний можно выразить как «хочу, но не имею права». Невротические расстройства внутренних органов (системные неврозы) Наиболее частыми среди проявлений невротических расстройств внутренних органов являются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Их картина может быть сведена к следующим основным синдромам: кардиалогическому, нарушениям ритма и сосудистой дистонии. Кардиалгия – ноющее или колющее ощущение в области сердца, как правило, без иррадиации, либо очень кратковременное, либо, наоборот, длительное, провоцируемое психотравмирующими ситуациями, обычно купируемое нитратами и сопровождающееся чувством страха. Синдром нарушения сердечного ритма при неврозах проявляется в виде субъективного ощущения учащения, замедления или перебоев сердца, причем реальные нарушения встречаются, только в половине случаев. Ощущения характеризуются необычностью и сопровождаются страхом смерти. Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется транзиторным повышением в основном давления, сопровождающегося субъективно тягостными ощущениями (головной боли, боли в области сердца, нехватки воздуха), а также страхом смерти, например, от инсульта или других заболеваний. Состояния возникают, как правило, в связи с психотравмирующей ситуацией. Расстройства дыхания при неврозах могут быть разделены на два варианта: Ларингоспазм. Как правило, фиксация симптома происходит при поперхивании едой или пищей. В дальнейшем это состояние может возникать либо как реакция на психотравмирующую ситуацию, либо – в виде постоянного избегания приема пищи и жидкости из-за боязни поперхнуться и умереть. Невротическая одышка – субъективно переживается как чувство нехватки воздуха. Больным кажется, что воздух не проходит в легкие, что-то мешает этому. Характерно частое поверхностное дыхание с затрудненным вдохом. Наиболее типичным психогенным нарушением функции пищевода является его спазм, возникающий на фоне психической травмы. Далее возможна невротическая фиксация этой реакции. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся неприятными ощущениями в загрудинной области. Пищевой комок некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится рвотой. Характерно, что больные легче проглатывают твердую пищу, чем жидкую. Затем подобные ощущения возникают независимо от приема пищи при мыслях или виде еды. Эти состояния сопровождаются тревогой и страхом. Симптомы нарушения функции желудка при неврозах включают аэрофагию, отрыжку, срыгивание, рвоту и гастралгии. Задачи 1. Пациентка 29 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, дурноты, головокружением. Впервые подобный пароксизм возник при поездке в метро (в вагоне было много пассажиров, душно) около месяца назад, затем дважды повторялся при спуске по эскалатору метро. Поездок в метро избегает, боится повторения таких эпизодов, добирается наземным транспортом, тревожится по поводу состояния своего здоровья, не может избавиться от размышлений о том, что может произойти («никто не окажет помощь, упаду, серьезные осложнения и т.д.»), убеждена в наличии серьезной патологии со стороны сердечно – сосудистой системы. О формировании какого невротического синдрома можно думать? Генез пароксизмов вегетативной дисфункции? Рекомендации по терапии? Комментарии: Тревожно–фобический синдром. Вегетативная дисфункция (учащенное седцебиение, нехватка воздуха, специфическая дурнота, головокружение) носят характер пароксизма тревоги (паническая атака), на этом фоне сформировались переживания фобического спектра («тревога ожидания» приступа, страх за свое здоровье, возможные негативные последствия, избегание «опасной ситуации»). 2. Больной 48 лет, за последний год – порядка 10 госпитализаций в соматические стационары на отделения различного профиля. Жалобы разнообразны, относительно всех органов и систем, центральная – «чувствую себя очень плохо», выписка из стационаров, чаще по настоянию самого больного, т.к. проводимым обследованием и его результатами, а также терапией всегда не доволен. Убежден в существовании серьезного недиагностированного заболевания, обижен недостаточным вниманием врачей. Потерял работу, живет с мамой. Подавлен, угрюм, плохо спит, плохой аппетит, заметно похудел (около 15 кг за год). О каком невротическом синдроме можно думать? Возможные варианты невротического конфликта? Рекомендации по терапии. Комментарии: Депрессивно–ипохондрический синдром. В терапии необходимы антидепрессанты курсом несколько месяцев, атипичные нейролептики. Дзятковская Елена Николаевна д.б.н., профессор А теперь представьте свое общение с ребенком в течение дня, и, может быть, некоторые следующие советы Вам тоже пригодятся. Будите ребенка спокойно. Проснувшись, он должен увидеть вашу улыбку и услышать ласковый голос. Не подгоняйте его с утра, не дергайте по пустякам, не укоряйте за ошибки и оплошности, даже если что-то с вечера он не доделал («я же вчера предупреждала!»). Не торопите ребенка. Рассчитывать время - это ваша задача, если это не удается - не вина ребенка. Не отправляйте ребенка в школу без завтрака. Для эффективной учебной деятельности мозгу необходимы и калории, и белки. Поэтому завтрак обязательно должен быть белковым (творог, котлета, йогурт, сыр, сметана) и питательным. Прощаясь с ребенком перед школой, не напутствуйте его: «Не балуйся», «Веди себя хорошо», «Смотри, не нахватай двоек», а лучше пожелайте хорошего настроения, удачи, подбодрите его, найдите несколько ласковых слов. Вообще, каждый родитель должен знать тот уровень учебной ответственности, который повышает продуктивность работы его собственного ребенка без его невротизации. Помните, что за «леностью» ребенка часто скрывается защитная реакция мозга, «закрывающегося» от непосильной нагрузки. Если вы считаете, что нужно повысить уровень ответственности ребенка, делайте это не угрозой, не запугиванием. Попробуйте вызвать у самого ребенка желание приложить усилия к работе, постараться. Даже дрессировщики животных знают, что через поощрение можно добиться большего, чем через наказания. Вообще, добро сильнее зла. Забудьте фразу «Что ты сегодня получил?» Встречайте ребенка после школы спокойно, не обрушивайте на него тысячу вопросов, дайте расслабиться. Если же ребенок перевозбужден, хочет поделиться с Вами, не отмахивайтесь, не откладывайте на потом, а выслушайте, это не займет много времени. Если ребенок огорчен, но молчит, не допытывайтесь, подождите, когда расскажет сам. Или помогите ему, создайте ситуацию доверия. Выслушав замечания учителя, не торопитесь устраивать ребенку взбучку. Абсолютной истины не существует. Любая ситуация разными людьми может быть описана по-разному. Всегда нужно выслушать обе стороны и лишь, потом делать выводы. После школы не торопитесь сажать ребенка за уроки, ему нужно отдохнуть часа два для восстановления сил (а в первом классе - и поспать часа полтора). Не заставляйте ребенка делать уроки в один присест. Через 15-20 минут занятий нужно делать 10-15 минутные переменки, лучше подвижные. Какой бы ни был гениальный Ваш ребенок, мозг работает по своим законам: ему нужен периодический отдых. Во время выполнения уроков не сидите над душой ребенка. Дайте ему поработать самому. Если что-то не получилось, не разрешайте переписывать. Это - большая дополнительная нагрузка, да и результат в конце концов хуже, чем в начале. Важно, чтобы ребенок был настроен сразу на качественную внимательную работу. Лучше увеличить время на подготовку к урокам, концентрацию, психологическую настройку. Не торопите делать уроки. «Сначала подумай, а потом приступай к делу». Если ребенок, выполняющий домашнее задание, обращается к Вам за помощью, постарайтесь уточнить, что именно у ребенка не получается. Например, он говорит, что не получается задачка. Выясните, понимает ли он вопрос задачи, может ли рассказать условие, может ли составить рисунок к тексту и в чем, собственно, затруднение ребенка? Начиная помогать ребенку, придерживайтесь спокойного тона («Не волнуйся», «давай разберемся вместе»). И еще: процесс обучения - не повинность, а радость. Знание, полученное без радости, не усвоено. Создавайте у ребенка мотивацию достижения успеха: ребенок должен быть уверен в своих силах и в том, что у него все получится. В течение дня нужно найти хотя бы полчаса, чтобы побыть наедине с ребенком, когда вы принадлежите только ему одному. Пошепчитесь с ним, приласкайте. У ребенка - всепоглощающая потребность в Вас. Она включает в себя физический контакт, эмоциональное, чувственное, словесное общение. В раннем детстве - потребность во взрослом, как носителе социального опыта. В дошкольном возрасте - потребность во взрослом, как в источнике знаний. В школьном возрасте - потребность в понимании и поддержке, в юности — потребность во взрослом, как близком друге. И во все возрасты — огромная потребность в биологических связях: прикосновении, родном голосе, родном взгляде ... Требования к ребенку нужно гибко изменять в зависимости от самочувствия ребенка. Наиболее трудными для школьника являются первые полтора-два месяца учебы в первом и пятом классе, 2-4 первых недели учебы у детей других классов, у всех - декабрь, первая неделя после зимних каникул, февраль и май. В эти периоды нужно особенно внимательно следить за состоянием здоровья и работоспособностью ребенка. При первых признаках переутомления следует сразу корректировать его режим, питание, характер общения с ним. Первыми признаками переутомления являются: появление раздражительности, нарушения сна, неустойчивость настроения, ухудшение аппетита. Изменяется почерк: усиливается сила надавливания ручки на бумагу, буквы начинают подпрыгивать на строке, теряют привычный наклон, появляются несистематические ошибки, связанные с ухудшением внимания, памяти, произвольного контроля. Не оставляйте без внимания жалобы ребенка на головную боль, усталость, плохое самочувствие, особенно если ребенок высоко ответственный и не прекращает учебной деятельности при недомогании. Но следует помнить и то, что ваше чересчур экзальтированное отношение к болезненному самочувствию ребенка некритически им запечатляется и перенимается. Поэтому излишняя тревожность, беспокойство родителей по поводу болезни ребенка может вызвать у него ненужные страхи. Даже «очень большие» дети (8-10-летние) любят на ночь сказку, колыбельную, телесную ласку. Это успокаивает, помогает снять напряжение, накопившееся за день, спокойно уснуть. Перед сном не следует вспоминать проблемы дня, выяснять отношения, обсуждать завтрашнюю контрольную работу. В целом, уделять внимание ребенку нужно не тогда, когда он «плохой», а когда он «хороший». Старайтесь сделать так, чтобы в вашем общении с ребенком не доминировали слова «не делай», «нельзя», «почему ты так ведешь себя?». Последите за собой (поможет магнитофон или записывание своих фраз): у большинства взрослых общение с ребенком, к сожалению, сводится к бесконечным замечаниям. Не давайте ребенку задания, с которым он наверняка не справится, даже если его сверстники давно ушли вперед. Задания должны быть такими, чтобы они были реально выполнимы, а деятельность ребенка - успешной, с улучшением индивидуальных результатов. Требования и поощрения должны идти рука об руку, направленно на формирование устойчивой мотивации достижения успеха. Если Вы не довольны ребенком, прежде чем разражаться тирадой, вспомните, что лучше выдержать паузу, успокоиться, а потом уже реагировать. При этом «лучше ничего не сказать, чем сказать ничего». Нужно доверять ребенку. Абсолютный, как Вам кажется, контроль над ребенком рано или поздно встретит скрытый или явный протест, У ребенка должна быть определенная доля свободы, он имеет право на тайну. Уважать тайну сложно, но необходимо, искусство держать дистанцию, не отдаляясь от человека - труднейшее. Любовь к ребенку нужно держать не в себе, а выражать, демонстрировать ему, чтобы он ни на минуту, что бы ни совершил, не сомневался, что Вы его любите. Никогда не грозите ребенку, что «отдадите его дяде, в интернат» или т.п.. Ваша любовь к нему должны быть безусловной, то есть без каких-либо условий (Не так: «Если получишь пятерку — тогда полюблю»). Каждый день нужно начинать радостно, а заканчивать миром. Если ребенок провинился, отчитайте его, но не мучайте его и себя в течение всего дня (недели), то и дело вспоминая про проступок. Наказание должно быть разовым, а не постоянным, как дамоклов меч. Ребенок не должен уставать от внушений. Во-первых, мозг непроизвольно начинает защищаться от неприятной информации, захлопывая информационные каналы, закрываясь эмоциональным панцирем или протестным поведением, и поэтому эффективность таких внушений невелика. Во-вторых, постоянный акцент на отрицательных фактах ухудшает семейную обстановку, невротизирует всех его членов. Ребенок должен быть полноправным членом семьи, который имеет право участвовать в ее общих делах, проявлять свои организаторские и другие способности, самостоятельность, предприимчивость. Ребенок не такой, какой Вы. Он - другой, он - индивидуальность. И имеет право быть ею, как, впрочем, и Вы. Многие из Вас скажут, что они именно так и воспитывают ребенка, а вот школа его ломает. И тоже, наверное, будут правы, потому что и в школе не все взрослые научились уважать индивидуальность ребенка или просто не знают, как ее учитывать. Но ребенку-то нужно, чтобы взрослые вокруг него наконец-то договорились! Как же нам, взрослым, понять друг друга и ребенка, а ему - нас? Усилиями одного человека это сделать очень трудно. Будь он родитель, учитель, психолог или какой-то другой специалист, даже очень хороший. Вокруг ребенка необходимо пространство добра и уважения, в котором учителя, родители, врачи, психологи и сам ребенок находят общий язык. Опыт реализации экологосообразного образования позволил сделать следующие заключения по организации основного блока биоуправления. ■ Основным условием сохранения здоровья школьника является демократический, неавторитарный тип взаимоотношений учительученик-родитель. ■ Использование в учебном процессе учебников развивающей системы обучения вовсе не гарантирует сохранения здоровья ребенка, если работа по ним не сопровождается глубокой перестройкой характера отношений между учителем, учащимся и родителем. ■ Оздоровительный эффект от физических упражнений может быть полностью нивелирован хроническим эмоциональным стрессом в случае жесткой, авторитарной регуляции учебной деятельности ребенка. ■ Не случайно, самое большое число сколиозов и кифозов - в классах с авторитарным, властным учителем. Требование, чтобы ребенок сидел прямо, в определенной позе, некоторыми учителями оправдывается заботой об осанке учащегося. Однако при длительном статическом напряжении мышцы ребенка быстро устают, перестают фиксировать прямое положение позвоночника. Этого удается избежать при предоставлении ребенку права свободного выбора поз в течение урока. ■ Ребенка нельзя заставлять выполнять задания (в т. ч. домашние), заставлять сидеть неподвижно, заставлять осуществлять действия, унижающие его собственное достоинство. Ребенок не солдат, а школа не казарма и не исправительная колония: ребенок имеет право на выбор, на шалость, на игру, на детство. Убив в душе шалуна, не вырастить свободную, творческую личность. ■ Ребенок имеет такое же право на уважение, право быть самим собой, оставаться непохожим на других, что и взрослый. ■ Не пытайтесь переделать природу ребенка: не делайте вишню из яблони потому, что Вам больше нравится вишня. ■ Дорогие учителя! Часто ли у вас появляется мысль, что вы ведете урок «как надо», а не так, как хотелось бы вам и вашим ученикам? Если вы задумались над этим, вы на правильном пути. ■ В условиях авторитарного воспитания у многих детей при выполнении контрольных работ, написании диктантов регистрируется намного больше ошибок, чем в классных и домашних работах. Обследование таких детей показало, что у всех у них в условиях стресса резко нарушается регуляция сердечно - сосудистой деятельности, повышается или падает артериальное давление, появляются спазмы в желудочно-кишечном тракте, возможна тошнота, даже рвота, отмечается повышенная потливость, резко падает внимание и снижается работоспособность. ■ Авторитарный стиль общения с ребенком в семье является наиболее распространенной причиной ухудшения его здоровья в процессе обучения. ■ Только на первый взгляд, кажется, что авторитарный тип воспитания может сформировать у ребенка желаемые качества личности, характер. Сопротивление ребенка авторитарному давлению будет возрастать пропорционально его взрослению. С каждым годом вы будете чувствовать, что ребенок становится все дальше и дальше от вас, что ваш авторитет уже не такой беспрекословный, а «ежовые рукавицы» должны становиться все более и более жесткими. Ребенок начнет грубить, протестовать, проявлять агрессивность. Наконец, вы поймете, что теряете его. ■ Нельзя унижать ребенка в его собственных глазах, глазах детей, учителей, родителей. Нельзя допускать психологическое насилие над ребенком, строить отношения с ним, исходя из успешности освоения им учебных программ: «Люблю тебя, если ты хорошо учишься». ■ Не ломать индивидуальность ребенка, даже если усредненный, среднестатистический подход к детям облегчает работу педагогу. Учителю необходимо постоянно рефлексировать.
