Хронический панкреатит (осложнения,свищи и кисты поджелудочной железы

Хронический панкреатит
(осложнения,свищи и кисты
поджелудочной железы)
Выполнила: студентка 3 курса 20
гр. стом.ф. Касымалиева Элиза
 Поджелу́дочная железа́ человека — орган пищеварительной
системы обладающая внешнесекреторной и внутреннесекреторной
функциями. Внешнесекреторная функция органа реализуется
выделением панкреатического сока, содержащего
пищеварительные ферменты. Производя гормоны, поджелудочная
железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового
и белкового обмена. Поджелудочная железа человека представляет
собой удлинённое дольчатое образование серовато-розоватого
оттенка и расположена в брюшной полости позади желудка, тесно
примыкая к двенадцатиперстной кишке. Орган залегает в верхнем
отделе на задней стенке полости живота в забрюшинном
пространстве, располагаясь поперечно на уровне тел I—II поясничных
позвонков.
 Длина железы взрослого человека — 14—22 см, ширина — 3—9 см (в
области головки), толщина — 2—3 см. Масса органа — около 70—80 г.
 В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост.
 Хронический панкреатит – персистирующее воспалительное
заболевание поджелудочной железы, характеризующееся
непрерывным разрушением паренхимы с развитием фиброза
и протоковых стриктур с развитием экзокринной и
эндокринной недостаточности.
 Хронический панкреатит является довольно распространенным
заболеванием, которое проявляется постоянными или
периодически возникающими болями и признаками
экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него
характерны необратимые патологические изменения
паренхимы поджелудочной железы — сморщивание ее,
местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз,
а также стриктура потока, формирование конкрементов в нем
или в ткани железы. Он может протекать с минимальными
клиническими проявлениями или под маской других болезней
органов брюшной полости (хронический холецистит,
дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту
данного заболевания не представляется возможным.
 Этиология
В этиологии хронического панкреатита в индустриально развитых странах ведущую
роль играет чрезмерное употребление алкоголя. Значительно реже причинами
данного страдания являются желчнокаменная болезнь и ее осложнения
(холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка). Также причинами
панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и
эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются
различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное
перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также
мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним
из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение.
 Патогенез
Патогенез заболевания недостаточно изучен, хотя в настоящее
время твердо установлено, что его ключевым звеном является
замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной
железы соединительной тканью. По данным научных работ
последнего десятилетия, немаловажная роль принадлежит также
цитокинам (медиаторам воспаления).
 Классификация
К настоящему времени предложено множество классификаций
хронического панкреатита и его осложнений. Это свидетельствует лишь о
том, что до сих пор не создана ни одна универсальная схема клиникоморфологического подразделения различных вариантов течения данного
недуга.
-По характеру морфологических изменений в ткани поджелудочной
железы выделяют хронический индуративный панкреатит,
псевдотуморозный, псевдокистозный и кальцифицирующий панкреатит.
-У больных с кальцифицирующей формой заболевания отмечается либо
вирсунголитиаз (конкременты в просвете расширенного вирсунгова
протока), либо кальциноз паренхимы поджелудочной железы.
-Выделяют две основные формы заболевания: хронический
рецидивирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические
обострения болезни в виде острого панкреатита, сопровождающиеся
периодами ремиссии, и первично-хронический панкреатит,
протекающий без явных признаков острого воспалительного процесса в
поджелудочной железе.
 Патологоанатомическая картина
При хроническом панкреатите различной этиологии наблюдают явления фиброза и
склероза, что может приводить к уменьшению или увеличению размеров
поджелудочной железы. Особое место занимает калькулезный (кальцифицирующий)
панкреатит, при котором соли кальция откладываются в ткани поджелудочной железы
или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации мелких
выводных протоков вследствие воспалительного или склерозирующего процесса
иногда образуются мелкие кисты.
 Клиническая картина и диагностика
Ведущими симптомами хронического панкреатита являются тупые боли
в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в
зависимости от локализации основного очага поражения железы),
опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете,
диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным количеством
желудочного содержимого), чередование запоров и поносов (при
выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной
железы). Реже наблюдается обтурационная желтуха, возникающая при
сдавлении терминального отдела общего желчного протока
увеличенной, рубцово-измененной головкой поджелудочной железы.
Довольно часто отмечается снижение массы тела, связанное с
внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы,
нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема
потребляемой пищи (боязнь усиления боли после еды). При выраженных
морфологических изменениях органа и длительном течении
заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диабет,
особенно часто выявляемый при кальцифицирующем панкреатите
(около 75 %).
 Объективное исследование в фазе обострения заболевания
выявляет характерные для острого панкреатита симптомы. В фазе
ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы.
У худощавых субъектов можно пропальпировать плотную
болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы
целесообразно производить в трех положениях: лежа на спине с
подложенным под спину валиком, стоя с наклоном туловища
вперед на 45° и лежа на правом боку. Изменение положения тела
во время пальпации создает возможность для смещения
заполненной или раздутой газами поперечной ободочной кишки и
прикрывающих железу органов, обеспечивает оптимальные условия
для ее пальпации. При преимущественном поражении головки
поджелудочной железы и сдавлении терминального отдела общего
желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье,
характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой,
увеличением желчного пузыря, отсутствием боли при его пальпации.
Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания)
определяется положительный симптом Мейо-Робсона.
 Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб
больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и
инструментальных методов исследования. При обострении заболевания и
нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе)
отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы
в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической
рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация
ферментов поджелудочной железы в крови и моче обычно не изменена,
поэтому в данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности.
Концентрация протеолитических и липолитических ферментов в
дуоденальном содержимом, как правило, снижена. У ряда больных
ферменты в дуоденальном соке отсутствуют. При копрологическом
исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О нарушении
инкреторной функции железы свидетельствует умеренная гипергликемия,
снижение концентрации инсулина и глюкагона в крови. Примерно у 25 %
больных по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой отмечают
нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота
недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает
до 60—80 %; при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить
тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы.
 Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают выявить
увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расширение
главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обусловленный
нарушением оттока сока поджелудочной железы). Следует отметить, что оба
метода исследования не позволяют отличить хронический панкреатит от
опухолевого поражения поджелудочной железы. Для уточнения диагноза
используют прицельную пункцию железы под контролем УЗ И или КТ с
последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.
 Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического
панкреатита является медикаментозный. Назначают диету с
исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и
т. п.), обеспечивающую функциональный покой железе, пероральный
прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод.
Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение
болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотических
анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств,
ганглиоблокаторов. При выраженном снижении массы тела
применяют парентеральное питание (растворы аминокислот,
концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). Больным
с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы
назначают препараты, содержащие ее ферменты (панкреатин,
панзинорм и др.). Важная роль принадлежит также комплексному
лечению фоновых заболеваний внутренних органов —
желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. При обострении хронического
панкреатита лечение проводят по тем же принципам, что и при
остром панкреатите.
 При тяжелых формах болевого хронического панкреатита, не
поддающегося длительному медикаментозному лечению, при
нерасширенном главном панкреатическом протоке производят
дистальную резекцию поджелудочной железы или
панкреатодуоденальную резекцию в зависимости от зоны локализации
наиболее значительных морфологических изменений в ткани железы.
Больным с высокой степенью операционного риска для ликвидации
болей в последние годы с успехом применяют торакоскопическую
резекцию большого и малого чревного нервов.
 Осложнения
Осложнения ХП появляются в разное время от начала
заболевания и в большинстве случаев требуют эндоскопического
или хирургического лечения.
1. Псевдокисты поджелудочной железы →у 20–40 % больных.
2. Сужение или непроходимость общего желчного протока: у 5–
10 % больных; характерно появление боли после приёма пищи и
наличие холестатического повреждения печени (повышена
активность маркеров холестаза с прямой
гипербилирубинемией); в случае сужения двенадцатиперстной
кишки преждевременное ощущение сытости.
3. Панкреатический асцит: следствие разрыва протока
поджелудочной железы с образованием свища в брюшную или
в плевральную полости или разрыва псевдокисты в брюшную
полость. Характерна высокая активность амилазы (>1000 ЕД/л)
в асцитической жидкости.
4. Тромбоз селезёночной вены: у 2–4 % больных; вторично
появляются изолированная портальная гипертензия и
варикозное расширение вен желудка, с вероятностью
кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта.
5. Псевдоаневризмы сосудов, находящихся вблизи
поджелудочной железы (напр. селезёночной,
гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерии):
редко.
6. Рак поджелудочной железы → у 4 % больных с ХП; при
наследственном ХП даже у 44 % больных в возрасте до 70 лет
(у больных с наследственным ХП рекомендуется проведение
онкологическое наблюдение).
 Свищи поджелудочной железы
Свищи поджелудочной железы, возникшие при хроническом
панкреатите, подразделяются:
1) по характеру проявлений- наружные и внутренние. Устье наружного
свищевого хода расположено на коже. Внутренний свищ открывается в
полые органы живота или в плевральную полость;
2) по локализации — исходящие из головки, тела или хвоста;
3) по срокам функционирования – первичные и рецидивные
(несформированные, существующие до 3 мес. и сформированные);
4) по характеру течения -неосложненные и осложненные;
5) по сообщению с внешней средой — полные, при которых весь секрет
поджелудочной железы выделяется наружу, и неполные.
 Наружные свищи сопровождаются выделением через наружное отверстие
свищевого хода секрета поджелудочной железы. У больных хроническим
панкреатитом с полными свищами количество секрета может достигать
1,5 л,а при неполных свищах — всего лишь несколько миллилитров.
Длительная потеря панкреатического сока сопровождается расстройством
пищеварения, что находит свое отражение в нарушении всех видов
обмена веществ, дефиците воды и электролитов. Больные постепенно
истощаются.Течение внутренних свищей более благоприятное и не
приводит к каким-либо существенным нарушениям в состоянии
организма.
 Для диагностики панкреатических свищей проводятся лабораторное
исследование отделяемого из свищевого хода и
фистулография.Несформированные, а также неполные свищи поджелудочной
железы хорошо поддаются консервативному лечению. Оно включает
диетотерапию (пища содержит повышенное количество белков и мало
углеводов), ферменты поджелудочной железы, спазмолитики,
противовоспалительные и антиферментные препараты, блокаторы
Н2~рецепторов гистамина. Несколько раз в сутки проводится активная санация
свищевого хода и окружающей его кожи с последующим введением
склерозирующих препаратов.
 Хирургическое лечение показано в случаях, если безуспешны консервативные
мероприятия у больных со свищами, сопровождающимися ежесуточной потерей
около 200—500 мл панкреатического сока на протяжении 4—6 недель, а также
при рецидивных свищах, самостоятельное закрытие которых вызывает появление
боли. Применяются выскабливание полости свища, анастомозирование свища с
полым органом брюшной полости (наложение вне- или внутрибрюшинного
анастомоза свища с желудком или тощей кишкой), иссечение свища с
последующим формированием панкреатоеюностомы, резекция поджелудочной
железы со свищом. При панкреатических свищах, исходящих из дистального
отдела поджелудочной железы, может быть выполнена окклюзия свищевого хода
полимерными материалами.
 Различают несколько типов кистозных образований в поджелудочной железе:
Истинные кисты - чаще всего бывают врожденного характера. Возникают
вследствие отшнуровки мелких протоков (внутридолькового или междолькового),
и постепенно в этой полости накапливается панкреатический секрет. Такие кисты
всегда имеют стенку, выстланную протоковым эпителием.
Застойные (ретенционные) кисты возникают в результате расширения участка
панкреатического протока после закупорки камнем или сдавления кальцинатами
(что достаточно часто встречается при хроническом панкреатите).
Псевдокисты (посттравматические или поствоспалительные). Они возникают после
травмы поджелудочной железы или перенесенного острого панкреатита.
Паразитарные кисты обнаруживаются в поджелудочной железе в результате
инфицирования эхинококком, человеческой аскаридой и при шистосомозе.
Опухолевые кисты (в литературе чаще описываются как «кистозные
опухоли») составляют почти половину всех жидкостных образований в
поджелудочной железе. Они могут носить доброкачественный характер
(цистаденомы), быть злокачественными (цистаденокарциномы) или иметь риск
злокачественной трансформации (интрадуктальные папиллярные муцинозные
опухоли, муцинозные кистозные опухоли). На долю кистозных опухолей приходится
около 10-15% всех кистозных и 1,5-2% опухолевых поражений поджелудочной
железы.
 В последнее время частота обнаружения
кист в поджелудочной железе увеличилась в несколько раз, значительно чаще
стали выявляться кисты у людей молодого возраста. Это связано не только с
развитием диагностической аппаратуры и широкой доступностью компьютерной и
магнитно-резонансной томографии. Гастроэнтерологи считают, что существует и
истинный рост заболеваемости кистами поджелудочной железы. В связи с
увеличением заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами
различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической).
 Причины возникновения кист поджелудочной железы
Самая частая причина их развития - это воспалительные
процессы (острый или хронический панкреатит). При остром воспалении
поджелудочной железы формирование кист осложняет от 5 до 20%
случаев заболевания. Полость при этом обычно образуется через 3-4
недели после острого приступа.
При хроническом процессе кисты формируются в 40-75% случаев. Чаще
основной причиной подобных изменений является хроническое
употребление пациентом алкоголя, что приводит к хроническому
кальцифицирующему панкреатиту.
Реже кисты возникают после получения травм поджелудочной железы.
Возможно формирование кист как осложнение
желчнокаменной болезни, вызвавшей нарушение
оттока панкреатического сока в результате закупорки вирсунгова протока
конкрементом, или при возникновении рубцового стеноза сфинктера
Одди, или опухоли большого дуоденального сосочка. Нарушение оттока
панкреатического секрета в русле общего протока поджелудочной
железы приводит к образованию истинных кист, так как стенки их имеют
выстилку из эпителия. Кисты образуются, благодаря значительному
нарастанию давления внутри протока, возникает гипертензия, значение
которой превышает обычное в 3 раза.
 Ложные кисты при воспалении и травме образуются
совсем иначе. Клетки органа разрушаются от
воздействия повреждающего фактора, развивается
воспаление, возникает приток нейтрофилов,
лимфоцитов, отвечающих за воспаление. Возникает
отек и отграничение поврежденного участка от
здоровой ткани. На границе между ними активно
растет соединительная ткань, образуются грануляции
и рубцовая ткань. Поврежденные участки постепенно
уничтожаются клетками иммунной системы, и на их
месте возникает полость. В ней может накапливаться
воспалительный экссудат или сок поджелудочной
железы, если имеется сообщение с её протоками, а
иногда при вовлечении в процесс сосудов - кровь.
 Клинические проявления
1. Болевой синдром
Появление боли характерно для кист большого размера, так как они
сдавливают окружающие ткани и, в том числе нервные сплетения. Кисты
небольшого размера подобного давления не оказывают, поэтому, как
правило, жалобы на боль отсутствуют. Особенно характерен этот
симптом для периода формирования ложных кист при остром и
обострении хронического панкреатита, и вызывается он в большей
степени деструктивными процессами. Со временем интенсивность боли
снижается, она характеризуется как «тупая» или скорее - как
«дискомфорт». Характерным бывает симптом «светлого промежутка»
(временного улучшения и отсутствия болей после острого панкреатита
или травмы). Наиболее сильные боли вызывают кисты, расположенные по
задней поверхности железы и сдавливающие зону солнечного сплетения.
Воздействие на это нервное сплетение создает у пациентов очень
интенсивную, длительную жгучую боль, которая отдает в спину. Движение,
сдавление одеждой, пояс, ремень усиливают её интенсивность.
Состояние несколько облегчается при принятии коленнолоктевого положения («на четвереньках»). Выраженное усиление боли «кинжальная» боль может говорить о возникновении осложнений
(например, разрыв кисты), постепенное прогрессирование боли вместе
с повышением температуры тела и появлением интоксикации - о ее
нагноении.
2.Диспепсия
Другими проявлениями кист поджелудочной железы могут быть диспептические
нарушения: тошнота, рвота (ею может завершаться приступ боли),
непостоянство стула. В результате того, что уменьшается количество
панкреатического сока, поступающего в кишечник, нарушается переваривание
пищи и всасывание питательных веществ. В итоге больной худеет, снижается вес,
появляется слабость.
3.Кишечная непроходимость
Иногда крупные кисты поджелудочной железы вызывают сдавление соседних
органов с нарушением их проходимости. При нахождении кисты в головке
железы может возникнуть механическая желтуха (появляется желтизна кожи,
склер, кожный зуд); если сдавливается воротная вена - развиваются отеки на
ногах или асцит. Очень редко крупные панкреатические кисты производят
сдавление просвета кишечника (12-перстную кишку), из-за чего нарушается
прохождение пищи. В этих случаях может сформироваться неполная высокая
кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
При осмотре живота возможна его асимметрия: появление выбухания или
выпячивания в зоне расположения образования.
Лабораторные исследования дают небольшое повышение лейкоцитов в крови,
увеличение СОЭ, иногда увеличивается уровень ферментов в крови: амилазы,
фосфатазы и билирубина, что связывают с обострением панкреатита и
повреждением работающей ткани поджелудочной железы.
Более конкретную и значимую информацию можно получить при
использовании инструментальных методов диагностики.
 Ультразвуковое исследование позволяет не только обнаружить
образование, увидеть его расположение, измерить размеры, оценить его
содержимое, но также выявить косвенные признаки осложнений: например,
в случае нагноения кисты при УЗИ можно увидеть
неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации
(озлокачествлении) - неоднородность контуров.
 Магнитно-резонансная томография и компьютерная
томография дают более детальные сведения о размерах, локализации
кисты, связи её с руслом протоков. Контрастирование при
томографическом исследовании помогает распознать кистозные опухоли.
 Эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) отводится уникальное место в
диагностике кист поджелудочной железы. Это эндоскопическое
исследование дает подробные сведения о связи кисты с протоками
железы, что определяет тактику лечения. Однако данное обследование
требует введения контрастного вещества непосредственно в
панкреатический проток, что вызывает протоковую гипертензию и
сопровождается высоким риском инфицирования. Поэтому в
настоящее время ЭРХПГ проводится по строгим показаниям:
например, при подозрении на обтурационный характер кисты, с
целью удаления конкремента из панкреатического протока или
установку стента в зону обтурации.
 Эндосонография (современный диагностический метод,
совмещающий преимущества эндоскопии и ультразвукового
исследования) позволяет не только четко визуализировать
расположение, размеры кисты и характер ее содержимого, но и взять
прицельную биопсию при подозрении на наличие кистозной опухоли.
 Возможны следующие методы лечения кист:
 Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной
железы.
 Внутреннее дренирование кисты.
 Наружное дренирование кисты.