Кровотечения во время беременности и в родах д.м.н., и.о. доцента Макенжан уулу Алмаз Кафедра акушерства и гинекологии №1 КГМА им. И.К.Ахунбаева Акушерские кровотечения • Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. • КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ • КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ • КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ • • • • • • Самопроизвольный аборт Внематочная беременность Трофобластическая болезнь Полипы шеечного канала Травма Рак шейки матки ОПРЕДЕЛЕНИЯ • Самопроизвольный аборт непроизвольная потеря во время первых 20-и нед.,”выкидыш” • Угрожающий аборт маточное кровотечение, закрытая шейка, не прошли продукты оплодотворения • Неполный аборт некотрые продукты прошли, но не все • Неизбежный аборт расширение шейки, продукты не прошли ПАТОФИЗИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА • Серьезная генетическая аномалия • Факторы внутренней среды Матка: аномалии, лейомиомы, недостаточность шейки Воздействие диэтилстильбэстрола на мать Дефект фазы лютеинизации Иммунологические факторы • Факторы внешней среды Использование вредных веществ (табака, алкоголя и др) Облучение Инфекция Профессиональный контакт с химикатами • Преклонный возраст у матери КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ АБОРТА • Прекращение менструаций, симптомы беременности в анамнезе • Положительный бета-гонадотропин хорионический (ХГЧ) • Кровотечение из влагалища • ХГЧ снижается или не изменяется • Спазмы в области нижней части живота, боли в спине • Выкидыш продуктов оплодотворения •ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ •Исследование живота •- Локализация боли, вздутие •- Осмотр в зеркалах: оценка раскрытия • Бимануальное исследование: размер матки, чувствительность придатков ВЕДЕНИЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА • При кровотечении 50% потерь • Обнадеживает наличие сердечных тонов у плода • В большинстве случаев не требуется терапевтического или хирургического вмешательства • Выявить пациенток с риском кровотечения, инфекции • Уделить внимание контрацепции УЗИ ВО ВРЕМЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА • Лучше всего в сочетании с анамнезом, физикальным исследованием и необходимыми лабораторными тестами • Часто применяется как первичный метод для оценки осложнений первого триместра • Cочетание трансвагинального и трансабдоминального УЗИ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ • Беременность за пределами матки - Обычно в маточной трубе • Происходит при >1:100 беременностей • Вторая из наиболее частых причин материнской смертности • Ранний диагноз имеет решающее значение! ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ • В анамнезе предыдущая внематочная беременность • Предшествующая трубная операция • Предшествующая(ие) трубная(ые) инфекция(ии) • Контрацепция только прогестероном • Контрацептивные внутриматочные средства • Внутриматочное воздействие диэтилстильбестрола Часто появляется у женщин без факторов риска! КЛАССИФИКАЦИЯ Клинические формы трубной беременности: • прогрессирующая • нарушенная: по типу трубного «аборта» (внутреннего разрыва плодовместилища) по типу разрыва трубы (наружного разрыва плодовместилища) • При нарушенной эктопической беременности клиническая картина и состояние пациентки зависят от варианта прерывания, интенсивности и величины кровопотери. • Клинические проявления прогрессирующей беременности крайне скудны КЛИНИКА Основные жалобы больных с эктопической беременностью: • задержка менструации • кровянистые выделения из половых путей • боли различного характера и интенсивности • тошнота • нарушение функций (возникают затруднённое мочеиспускание, позывы на дефекацию, иногда диарея) При нарушенной эктопической беременности может отмечаться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ • ХГЧ не удваивается в течение 48-72 часов • В сыворотке низкий прогестерон • УЗИ (трансвагинальное) – Внутриматочное давление исключает эктопию – Нет плодной оболочки + ХГЧ>1800 - очень типично – Плодная оболочка / плод за пределами матки подтвержают эктопию – Ошибки: псевдоплодная оболочка, разорванное желтое тело • Лапароскопия – золотой стандарт ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ матка Внематочная масса ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА Критерии включают: - Минимальная боль и кровотечение - Надежное последующее наблюдение - Нет признаков трубного разрыва - ХГЧ<1000 и снижается - Придаточная масса <3 cм или отсутствует - Нет сердцебиения у плода КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ: МЕТОТРЕКСАТ • Надежный, эффективный и дешевле, чем операция • Равное или лучшее сохранение фертильности • Критерии для применения: – Стабильные витальные признаки, мало симптомов – Нет протвопоказаний к применению – Внематочная беременность без разрыва – Отсутствие сердечной деятельности у плода – Эктопическая масса <4 cм – ХГЧ<5000 мМЕ/мл ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основа лечения • Консервативное – сохранение трубы • Тубэктомия – удаление трубы • Критерии выбора операции – Нестабильность витальных признаков или гемоперитонеум – Неопределенный диагноз – Прогрессирующая внематочная беременность – Ненадежное последующее наблюдение – Противопоказание к ожидаемому лечению метотрексатом ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ • Частота = 1:1000-1500 беременностей • Предрасполагающие факторы – предшествующий пузырный занос – беременность к концу детородного возраста • Полный пузырный занос – Пролиферация плаценты при отсутствии плода; 46XX – Набухшие ворсины плаценты, гроздевидные • Частичный пузырный занос – плацента с пузырным заносом + не жизнеспособный плод; 69XXY • Хорионкарцинома КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Вагинальное кровотечение – 1-й, ранний 2-й триместр • Более высокие уровни ХГЧ чем ожидалось • Размер матки больше, тоны сердца плода не выслушиваются • Неукротимая рвота • Ранняя гипертензия, вызванная беременностью • Тиреотоксикоз • Увеличение яичников УЗИ ПРИ ПУЗЫРНОМ ЗАНОСЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ • Срочное опорожнение матки • Серийный мониторинг ХГЧ • Контрацепция в течение одного года • Рецидив - Возникает у 20% в виде полного пузырного заноса - Поражает миометрий или становится метастатическим - Лечить метотрексатом • Большинство может забеременеть, беременность протекает нормально КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ • • • • • • • • Предлежание плаценты Отслойка плаценты Разрыв сосудов пуповины Расхождение шва матки Полип шеечного канала Цервицит или эктропион шейки Травма влагалища Рак шейки матки ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежащие плаценты (placenta praevia) – аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частичного или полностью перекрывая его. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ • Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) внутренний зев полностью покрыт плацентой; • Неполное предлежание плаценты (placenta praevia partialis) - внутренний зев частично перекрыт плацентой или край плаценты располагается у края внутреннего зева. • Краевое предлежание плаценты – расположение края плаценты на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева, но без его перекрытия (край плаценты располагается близко к внутреннему зеву) • Низкое предлежание плаценты - плацента имплантируется в нижнем сегменте, а край плаценты не достигает внутреннего зева и располагается на расстоянии менее 7см и более 3 см от внутреннего зева. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Низко лежащее Краевое Полное ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Возникает в 1/200 беременностей, которые достигают третьего триместра • Низко расположенная плацента видна в 5% ультразвуковых сканограммах при сроках беременности 16-20 недель – 90% будут иметь нормальную имплантацию при повторении сканирования во время срока беременности >30 недель – Нет доказанной пользы рутинного использования УЗИ в целях диагностики ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ • Предшествующее кесарево сечение • Предшествующее применение инструментальных вмешательств • Многоплодие • Материнский возраст • Курение • Многочисленные роды ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ • Кровотечение у матери • Осложнения оперативного родоразрешения • Гемотрансфузия • Плацента приросшая, врастающая или прорастающая • Недоношенность КЛИНИКА - ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ • Безболезненное кровотечение • 2-ой или 3-ий триместр или в срок • Часто после полового акта • Может иметь преждевременные схватки ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • Жизненно важные признаки • Оценить высоту стояния дна матки • Положение плода, веса плода, сердцебиение плода • НЕ делать пальцевого влагалищного исследования, если расположение плода не известно ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ • общий анализ крови, группа крови и резус‐ фактор • исследования свертываемости (по Ли-Уайту) ТАКТИКА – ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ • Отсутствие активного кровотечения – Выжидательная тактика – Никаких половых сношений, пальцевых исследований • Кровотечение при поздних сроках беременности • Оценить общее состояние, стабильность кровообращения • Рассмотреть перевод матери, если преждевременные роды • Могут понадобиться кортикостероиды • Полная доза препарата Rh (D)-иммуноглобулина], если резус отрицательный ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ • Преждевременное отделение плаценты от стенки матки • Легкая степень - нет признаков ухудшения состояния матери и плода • Средняя степень - признаки ухудшения состояния матери и плода • Тяжелая степень – с гибелью плода - А – без коагулопатии (2\3) - Б – с коагулопатией (1\3) •Возникает у 1-2% беременных • Факторы риска – гипертензивные нарушения беременности – курение или злоупотребление лекарственными препаратами –травма – перерастяжение матки – в анамнезе предшествующая отслойка – плацентарная недостаточность – материнская тромбофилия – метаболические нарушения КРОВОТЕЧЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ОТСЛОЙКИ • Кровотечение становится наружным - из половых путей • Кровянистая амниотическая жидкость • Ретроплацентарный сгусток - в 20% случаев - скрытый • Кровоизлияние в миометрий • “маточно-плацентарная апоплексия” или “матка Кувелера” • Опасаться коагулопатии потребления КЛИНИКА – ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ • Боль - отличительный симптом – От незначительных спазмов до резкой боли – Боль в спине – думать о задней отслойке – Женщины, находящиеся в процессе активных родов, не должны ощущать болезненность между схватками, если у них нет отслойки или хориоамнионита • Кровотечение – Может не отражать объем кровопотери – Различать от появления избыточных кровянистых выделений • Травма • Другие факторы риска (например, гипертензия) • Разрыв оболочки ДИАГНОСТИКА – ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ • Признаки нестабильности кровообращения – Умеренная тахикардия – Признаки и симптомы шока указывают на потерю > 30% ОЦК • Материнский живот – уровень стояния дна матки – предпологаемая масса плода, положение плода – локализация повышенной чувствительности – Сердечные сокращения плода • УЗИ: локализация и вид плаценты - Ретроплацентарная эхоосвещенность - Аномальное утолщение плаценты - “Порванный” край плаценты ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ является клиническим диагнозом! ЛЕЧЕНИЕ • Оценить стабильность плода и матери •Быстрое оперативное или вагалищное родоразрешение • Поддерживать диурез > 30 мл/ч •Энергичное замещение жидкости и компонентов крови • Быть готовым к реанимации новорожденного РАЗРЫВ МАТКИ • • У 0.03-0.08% всех женщин • У 0.3-1.7% женщин с маточным рубцом • Наиболее частой причиной расхождениия рубца является разрез при предыдущем кесаревом сечении • Другие причины: предыдущее выскабливание матки или её перфорация, ошибочное применение окситоцина, травма ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ • У матери - кровотечение с развитием анемии - разрыв мочевого пузыря - гистерэктомия - смерть матери • У плода - расстройство дыхания - гипоксия - ацидемия - смерть новорожденного КЛИНИКА • Кровотечение из влагалища • Боль (острая, непрерывная) • Прекращение схваток • Отсутствие сердечных сокращений у плода • Пальпируемые через живот матери части плода • Выраженные тахикардия и гипотензия у матери РАЗРЫВ МАТКИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ • Наиболее частым признаком является внезапное нарушение сердечных сокращений у плода • В разрыве матки может играть роль плацента - Чрезвлагалищное УЗИ для оценки стенки матки • Лечение - Симптомы разрыва - неотложное кесарево сечение ПРЕДЛЕЖАНИЕ СОСУДОВ (VASA PRAEVIA) • Наиболее редкая причина кровотечения • Начинается с разрыва оболочек • Кровопотеря у плода, летальность 50% • Наблюдается при низко расположенной плаценте, внедрении пуповины в оболочку, наличии добавочной дольке плаценты • Предродовая диагностика - допплеровское УЗИ - во время вагинального исследования пальпируются сосуды ВНЕДРЕНИЕ В ОБОЛОЧКУ Частичное раскрытие шейки, вид сверху ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ • ПРК страдает 2% рожающих женщин • Ежегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев акушерских кровотечений, большинство из которых возникают в послеродовом периоде • В результате, около 143,000 женщин умирают • На его долю приходится почти четверть всех случаев материнской смертности во всем мире • Это первая причина материнской смертности в странах с низкими доходами • Послеродовые кровотечения – основная причина перинатальной гистерэктомии 42 Определение ПРК, как правило, определяется как: • кровопотеря более или равная 500 мл в течение 24 часов после родов, • тяжелое ПРК – кровопотеря более или равная 1000 мл в течение 24 часов. • Раннее ПРК происходит в первые 24 часа после родов • Позднее ПРК развивается в период от 24 часов до 12 недель после родов Факторы риска на развитие кровотечения во время беременности: • • • • • • • • • • Преждевременная отслойка плаценты. Диагностированное предлежание плаценты. Многоплодная беременность. Преэклампсия. Применение антикоагулянтов. ОРВИ, бронхопневмония Септические состояния. Гепатозы , HELLP-синдром. ОАА – отягощенный акушерский анамнез Кровотечения при предыдущей беременности Факторы риска на развитие кровотечения во время родов: • • • • • • • • • • • Родоразрешение путем кесарева сечения. Задержка последа. Эпизиотомия Оперативные пособия при влагалищном родоразрешении. Продолжительные роды > 12 час. Крупный плод > 4 кг. Лихорадка во время родов. Применение антикоагулянтов. Родоразрешение при преэклампсиях. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Гепатозы, HELLP-синдром. Основные причины неудач при акушерских кровотечениях • Отсутствие готовности – при высоких факторах риска • Неправильная оценка кровопотери • Несвоевременный гемостаз: – Промедление хирургического гемостаза – Промедление повторными операциями • Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия; – Медленное или неполное восстановление ОЦК 46 Принципы коррекции ПРК • • • • 1. 2. 3. 4. Раннее распознавание Первоначальная оценка и лечение Поиск причины и адекватное лечение Восполнение кровопотери Раннее распознавание • Тщательный мониторинг кровопотери и других клинических параметров после родов • Оценка кровопотери – Клинические методы – Количественные методы Тактика • • • • • • Оксигенация. Достижение гемостаза – остановка кровотечения. Восполнение ОЦК. Медикаментозная терапия. Оценка эффективности терапии. Профилактика и терапия возможных осложнений 49 Первоначальная оценка и начало базового лечения • Позвать кого-нибудь на помощь • Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, циркуляцию крови • Установить один или два внутривенных катетера большого диаметра (размер 16 или больше) • Провести общий анализ крови, анализ на свертываемость, группу крови и совместимость • Немедленно начать быстрое введение теплой жидкости • Обеспечить подачу кислорода через маску (6-8 л/ • мин) Определение причины постановка диагноза 4 «Т» Специфическая причина Частота Тонус Атония матки 70% Травма Разрывы, гематомы, выворот матки, разрыв матки 20% Ткань Остатки последа, приращение плаценты 10% Тромбин Коагулопатии 1% 51 Кровотечение вследствие атонии матки(1) • Окситоцин внутривенно в адекватной дозировке – 20–40 МЕ в 1 л физиологического раствора внутривенно (60 капель в минуту) и 10 МЕ внутримышечно – Продолжать инфузию окситоцина (20 МЕ в 1 л физиологического раствора, 40 капель в минуту) до остановки кровотечения Коррекция атонии матки, не поддающейся лечению окситоцином • Алкалоиды спорыньи: – Эргометрин • Простагландины: – Карбопрост (15-метил ПГ F2α) – Мизопростол (ПГ E1) ТКАНЬ: ЗАДЕРЖКА ПЛАЦЕНТЫ • Если плацента ещё не родилась: - Введите 10 единиц окситоцина в/м, если это еще не было сделано - Проведите массаж матки, если матка сократилась - Если не удалось извлечь плаценту, проведите вагинальный осмотр (если плацента находится в шейке матки осторожно ее удалите) - Если плаценты нет во влагалище или в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа - Если невозможно отделить плаценту (приращение) – хирургическое лечение ВАРИАНТЫ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ • врастание – increta • приращение – accreta • прорастание – percreta • нормальное прикрепление плаценты ТРАВМА • Разрывы и гематомы от родовой травмы могут стать причиной значительной кровопотери, которую можно уменьшить при помощи гемостаза или своевременного устранения (сшивания). • Выворот матки • Разрыв матки • В случае разрыва матки - лапаротомия ТРОМБИН • Нарушение свертываемости крови является редкой причиной послеродовых кровотечений, при котором все меры, описанные выше не имеют эффекта. •тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда • Акушерские причины •HELLP -синдром • тяжелая преэклампсия • эмболия амниотической жидкостью • Сепсис • отслойка плаценты •мертвый плод СДАВЛЕНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ WHO, 2000 ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ • Проведение хирургического лечения нельзя откладывать ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!! • Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию • Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ -Компрессионные швы на матку - Билатеральная перевязка маточных артерий -Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий - Гистерэктомия Восполнение кровопотери • Наилучшим средством является физиологический раствор (в соотношении 3:1) • Коллоиды не имеют преимуществ перед кристаллоидами • Существуют строгие показания к применению эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы Инфузионная терапия • Начать болюсное введение кристаллоидного раствора в объеме по меньшей мере в три раза больше потерянного • Внутривенное введение теплой жидкости как можно быстрее до максимума 3,5 л пока ожидается совместимая кровь • – Изотонические кристаллоиды следует предпочесть коллоидам • Если кровопотеря>1000 и кровотечение продолжается, необходимо подготовить эритроцитарную массу для трансфузии ВЫВОДЫ • Обеспечьте наличие необходимого оборудования, лекарственных препаратов и подготовленного медицинского персонала на случай ПРК • Раннее распознавание и своевременное начало мероприятий по остановке кровотечения являются жизненно важными в лечения ПРК • Кристаллоиды являются средством первого выбора при восполнении объема потерянной жидкости •К хирургическим вмешательствам следует приступать безотлагательно ЛИТЕРАТУРА 1. RCOG (2009) Postpartum haemorrhage, prevention and management. Greentop Guideline No. 52 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/ gt52postpartum haemorrhage0411.pdf (Accessed on June 10, 2015). 2. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage. 2012. www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal perinatalhealth/9789241548502/en/www.who.int. www.health.qld.gov.au/qcg 3. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 4. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. Клинический протокол для родовспомогательных учреждений I – III уровней организаций здравоохранения. Бишкек, 2014. – 30 с. 5. Ведение неотложных состояний во время беременности и родов на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики. Сборник протоколов. Бишкек, 2013. – 82 с. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
